TRATAMENTUL ANTIBACTERIAN (ETIOLOGIC)

nsumeaz toate msurile destinate anihilrii agentului patogen inclusiv a toxinelor elaborate de agenii infecioi primul antibiotic, Penicilina - Fleming, !"!- !#$, care a observat efectul inhibitor al coloniilor de mucegai asupra dezvoltrii culturilor de germeni bactericide - distrugerea bacterian bacteriostatice - stoparea procesului de multiplicare bacterian PRINCIPALELE CLASE DE ANTIBIOTICE I. BETALACTAMINELE % Penicilina & !' ( cel mai des folosit n zilele noastre % inelul betalactamic &dibactami, monobactami, tribactami( PENICILINELE NATURALE spectrul de aciune al Penicilinelor este legat de capacitatea de penetrare n celula bacteriei, inegal de la o specie la alta Penicilina activ in vitro pe) coci gram pozitivi &streptococi, pneumococi, streptococi anaerobi(* coci gram negativi &meningococi, gonococi(* bacili gram pozitivi) aerobi &crbunos, difteric(* anaerobi &clostridiile tetani( spirochetacee &treponema, leptospire, borelia(+ Penicilina G: doza) ,$+$$$ - - ",$+$$$ -./gc.zi fracionat n "-# prize, i+m+, i+v+ eliminare renal penetrabilitate inegal, excelent n tractul respirator superior, inferior, nul n oase, articulaii, ochi, saliv, limf neurotoxic n doze mari Penicilinele orale) Penicilina 0 - administrare p+o+ n absena alimentelor Penicilinele cu aciune prelungit) Procain-penicilina 1enzantin-penicilina 2oldamin, 3fitard Penicilinele cu spectru lrgit) a+ 4minopenicilinele 5pectrul de aciune) tulpini nesecretorii de penicilinaze ale enterobacteriaceelor uzuale &5almonella, 5chigella, 3+ coli, 6lebsiella, 7+ influenzae, 1ordetella pertussis i parapertussis( 4mpicilin) oral, parenteral

doze) ,$- $$ mg./gc.zi difuziune excelent n esuturi resorbie mai bun i rapid neinfluenat de alimentaie doza) "$-'$ mg./g.zi la copii ",$-,$$ mg-'x.zi la aduli

b+ 8arboxipenicilinele 8arbenicilina) activitate) Pseudomonas, Proteus, 3nterobacter, 2organella, Providencia 9icarcilina) spectru asemntor, mai activ pe Pseudomonas doza) ,$mg g "$$-mg/g.zi n infecii sistemice c+ -reidopenicilinele 4zlocilina gram pozitivi, enterobacteriacee, 4cinetobacter, 5erraia marscescens doza) "- :g.zi la : ore 2ezlocilina) ,$mg./g.zi Piperacilina) activ) piocianic, Proteus 9azobactam ; 9azocilina &9azocin( doza) ,$- $$mg./gc.zi "$$-#,$mg./g.zi d+ 4mino-penicilinele 2ecilinam Pirmecilinam activ) 3+ coli, 6lebsiella, 3nterobacter, Proteus administrare) oral, parenteral) "$$-:$$mg #x.zi e+ Penicilinele asociate cu inhibitori naturali de betalactamaze 4ugmentin &4moxicilin cu acid clavulanic( 9imentin &9icarcilin cu 5ulbactam( -nas<n &4mpicilin cu 5ulbactam( 9azocilin &Piperacilin cu 9azobactam(

4ugmentin) aciune) 7+ =nfluenzae, 1ranhmanella &infecii respiratorii( doza) #$-,$mg./gc.zi "-# adm

"

9imentinul) activ n infeciile genitourinare, abdominale, pelviene gram negativ doza) #, gr la : ore 9azobactamul) difuzeaz excelent >8?, bacili gram negativi f+ 8arbapenemele) 9ienamicina @ 8ilastatin - 9ienam inactiv pe 542?, Pseudomonas doza) ,-",mg./g.zi, iv+ >a A ore 2eronem) mai activ decBt anteriorul pe piocianic, penetrare antibacterian mai rapid i mai intens doza) #$-'$mg./g.zi iv la A ore BETALACTAMINE 83F323>3 sunt incadrate ntre betalactamine ca dibactami sunt cunoscute sub denumirea de cefalosporine 8efalosporinele de generaia = Administ a e !a ente al" Ce$al#tina Ce$al# idina Ce$a&#lina Ce$acet il Ce$an#na 5pectru aciune) coci, bacili gram pozitivi inclusiv 5tafilococul secretor de penicilinaz gram negativi) 3+ coli, Proteus, 6lebsiella absorbie digestiv bun, difuziune tisular bun, toleran bun ineficiente pe enterococi, listeria, 542? Administ a e # al" 8efaclor 8efuroxim-axet<l 8efproz<l Administ a e # al" Ce$ale%ina Ce$ad #%il Ce$at i&ina Ce$ adina

Ce$al#s!# inele de 'ene a(ia a II)a Administ a e !a ente al" 8efamandola 8efonicid 8efuroxim 8efotiam 8efoxitina

au o activitate antibacterian mai puternic fa de stafilococii patogeni, streptococi, enterococi i pe unii bacili gram negativi &7aemophilus(, coci gram negativi &Ceisseria spp+( penetrabilitate tisular bun, exceptBnd 5C8

Ce$al#s!# inele de 'ene a(ia a III)a spectru antibacterian larg, difuziune tisular prin membrane, stabilitate la aciunea betalactamazelor cefalosporinele de extrem stBng - active pe bacili gram negativi i coci gram pozitivi &8eftriaxona( cefalosporinele de centru cu activitate pe bacilul piocianic &8eftazidima i 8efoperazona( cefalosporinele de extrem dreapt - activitate deosebit pe bacilii gram-negativi anaerobi &1acteroides fragilis( nu sunt active pe enterococ, >isteria, 5+4+2+?+ penetrabilitate excelent tisular, >8? Administ a e !a ente al" Administ a e # al" Ce$#ta%ime Ce$ti&#%ime Ce$t ia%#n" Ce$#!e a&#n" Ce$ta&idima Ce$s+l#dina M#%alactam ,lem#%e$ Ce$i%ima Ce$!#d#%ima Ce$etamet Ce$ti*+ten

Ce$al#s!# inele de 'ene a(ia a I-)a activitate pe) 8itrobacter, 3nterobacter, Piocianic cuprind) 8efepim 8efpiramida 8efpirom ANTIBIOTICELE MACROLIDE primul reprezentant al seriei, 3ritromicina & !,"( toate macrolidele acioneaz intracelular 3ritromicina - bacteriostatic n doze mici, bactericid n doze mari spectru de aciune) coci i bacili gram pozitivi aerobi i anaerobi, coci gram negativi bacili gram-negativi - 1ordetella pertussis, haemophili, >egionella, 7elicobacter micobacterii atipice spirochete 8hlam<dia pneumoniae, ric/etssii 9oxoplasma gondii De extracie natural De semisintez

'

8u " atomi 8 8u ' atomi 8 8u , atomi 8 8u : atomi 8 8u G atomi 8

2etilmicina 3ritromicina Eleandomicina 5piramicina Fosamicina >ancacidina 2io/acina 9rioleandomicina ?oxitromicina 8laritromicina 4zitromicina ?o/itamicina

3ritromicina) #$-,$mg./gc.zi p+o+ 5piramicina) ,$mg./gc.zi p+o+ 8laritromicina) ",$-,$$mg "x.zi p+o+, parenteral & ,mg./gc.zi( LINCOSAMIDELE Clindamicina Linc#micina mai active pe 1acteriodes, penetreaz n os i articulaii, plmBni, sinusuri, ci biliare, >8?+ =ndicate) n tratamentul osteomielitelor i osteoartritelor stafilococice i n infeciile cu bacili gram negativi anaerobi - pulmonare sau genito-abdominale-pelvine Linc#micina: oral, parenteral doza) #$-,$mg./g.zi, "-#x.zi Clindamicina: derivat de semisintez a lincomicinei doza) ,-'$mg./gc.zi la copii $,:-",'g.zi la aduli efecte adverse) colite secundare, ulceromembranoase cu 8lostridium difficile GLICOPEPTIDELE mecanism de aciune) inhib sinteza peretelui celular bactericide spectru) stafilococ patogen i epidermidis inclusiv tulpinile rezistente la meticilin, streptococi de grup 1, enterococi, pneumococi, germeni anaerobi gram pozitivi i negativi, >isteria monocitogenes indicate n infeciile severe cu 5+4+2+?+ 9eicoplanina) : mg./gc.zi prima zi g # mg./gc.zi 0ancomicina) $-'$ mg./gc.zi AMINOGLICO.IDELE bactericide administrare i+m+, i+v+ reacii adverse) ototoxicitate, nefrotoxicitate, blocad neuromuscular spectru) larg) bacili gram negativi, coci grampozitivi, micobacterii tipice, atipice AMINOGLICO.IDE /I ANUL DESCOPERIRII ,

!''

!:#

!G" !G, !GA

5treptomicina Ceomicina 6anamicina Hentamicina 9obramicina 5isomicina Dibe/acina 4mi/acina Cetilmicina =sepamicina ,-3pisisomicina 5agamicina

ANTIBIOTICELE POLIPEPTIDE sunt antibiotice de extracie natural din bacterii din genul 1acillus, Polimixinele 1 i 3, 1acitracina, 9irotricina antibiotice bactericide - nu se absorb din intestin, prezint aciune local - toxicitate renal C#limicina (C#listina0 P#limi%ina E): cea mai puin toxic administrare oral, doza) ",$+$$$ -./g.zi n 1+D+4+ cu germeni sensibili administrat parenteral este indicat n infecii urinare, genitale, sistemice CLORAM,ENICOLUL bacteriostatic, oral, parenteral spectru larg) streptococi gr+ 4,1 i viridans, pneumococi, gonococi, meningococi, >isteria, 5almonella, 5higella, 7aemophilus, 0ibrio penetrare n >8? - meningite, abcese cerebrale doza) ",-,$ mg./gc.zi efecte secundare) anemie hemolitic, aplastic ireversibil i fatal SUL,AMIDELE preparate bacteriostatice spectru extins) 7aemophilus, 5higella, >isteria, pneumococ, Pneumocistis efectele secundare) anemie aplastic, neutropenie, reacii alergice sindr 5tevens-Fohnson 8otrimoxazolul &1=53P9E>( cuprinde 9rimetoprim % 5ulfametoxazol administrare oral parenteral doza) '-:mg "x.zi Pirimetamin @ 5ulfadoxin ; Fansidar ,LUOROC1INOLONELE !:" - 4cidul nalidixic antibiotice bactericide :

spectru de aciune) coci gram pozitivi &5tafilococi, enterococi(, Hram negativi &Ceisserii(, enterobacteriacee, bacili gram negativi inclusiv Ps+ aeruginosa, m<cobacterii, m<coplasme, chlam<dii administrare oral, parenteral eliminare urinar, biliar efecte secundare) sunt contraindicate la copii, hematologice, nervoase, hepatice Corfloxacina Pefloxacina 8iprofloxacina Efloxacina >omefloxacina 5parfloxacina 8atifloxacina >evofloxacina Coxifloxacina

METRONIDA.OLUL spectru) anaerobi gram pozitivi i negativi efect bactericid, oral, parenteral indicaii) parazitoze, tetanos, 7elicobacter &ulcer(, colita ulceroas, chirurgie doza) ,$mg./gc.zi #x.zi

BOLI CU POART2 DE INTRARE RESPIRATORIE

SCARLATINA
Definiie 1oal infecto-contagioas specific uman autolimitant, caracterizat prin febr, angin, enantemi exantem caracteristic i imunitate specific pe via+ Etiologie 4gentul etiologic, streptococul betahemolitic grup 4, coc gram-prozitiv, aerob, aezat caracteristic n lanuri+ 8onform clasificrii lui >ancefield, face parte din grupul 4 cu hemoliz complet &beta(+ Patogenitatea streptococilor este dat de o sum de constitueni de perete celular i de numeroase enzime i toxine secretate de acetia+ Patogenie 9oxina eritrogen eliberat de streptococul cantonat la poarta de intrare difuzeaz cu uurin n organism i determin alterrile specifice cutanate i mucoase* antigenic, duce la apariia de anticorpi specifici ce induc imunitate antitoxic durabil+ Epidemiologie S+ sa de in$ec(ie este omul, fie bolnav, fie purttor sntos de streptococi la nivel faringian &portaIul este deosebit de frecvent(+ Pe lBng portaIul faringian semnalm i prezena streptococului la nivelul tegumentelor, cu rol epidemiologic la fel de mare+ Calea de t ansmite e este aerogen &prin picturi de secreie nazofaringian(, prin contact direct i mai rar indirect &prin obiecte proaspt contaminate de bolnav(+ P#a ta de int a e este faringian+ Rece!ti3itatea ncepe dup primele :- " luni de la natere, cu un maximum n prima copilrie+ C#nta'i#&itatea pacientului se ntinde ntre o zi naintea debutului i -" zile dup nceperea tratamentului+ Tablou clinic Inc+*a(ie) #-, zile+ In3a&ie: -" zile* debuteaz brusc cu febr #A-'$J8, frisoane, odinofagie, curbatur moderat i cefalee, afectare digestiv &grea, vom, inapeten( i stare de curbatur, iar la examenul obiectiv se depisteaz angina &roie sau cu exudat purulent(, adenopatii submandibulare, hepatosplenomegalie+ ,a&a de sta e: ncepe odat cu apariia exantemului i completarea enantemului &prin ciclul lingual(+ E%antem+l: apare ntr-un puseu, este caracteristic, micropapulos &dimensiuni cBt un vBrf sau gmlie de ac( aspru la atingere, nepruriginos &aspect clasic de Kpiele de rac fiertL(+ Cu apare niciodat pe fa+ 3ste prezent la nivelul trunchiului, gBtului, membrele superioare, regiunile axilare, treimea superioar a coapselor+ Mn absena unui tratament antibiotic, exantemul se remite i las loc unei descuamri+ Descuamarea este fin pe trunchi i uneori pe fa, dar poate forma lambouri compacte pe palme i plante+ 8u o valoare diagnostic definitorie amintim)

o KmascaL descris de Filatov, figura bolnavului fiind asemuit cu un facies plmuit) hiperemie intens a obraIilor care vine n contrast evident cu paloarea perioronazal i buzele carminate+ o semnul Hrozovici-Pastia % constBnd din dungi hemoragice orizontale la nivelul plicilor de flexiune &cot, pumn, genunchi, abdomen, regiunile axilare(+ 4cestea sunt considerate patognomonice, dureaz i dup retragerea exantemului+ Enantem+l este prezent chiar de la debut &prin angin(, dar se completeaz n faza de stare prin modificri la nivelul limbii, descrise ca ciclu lingual+ Mn prima zi a fazei de stare limba este acoperit integral de un depozit sabural, alb, aderent &limb de KporelanL( dup "'h ncepe un proces lent de descuamare iniial pe margini i vBrf &faza de K0L lingual( de unde progreseaz ctre baza limbii, iar n Iurul zile a cincea ntreaga suprafa apare denudat, de un rou intens, iar papilele gustative sunt proeminente % aspect ce a sugerat denumirea de Klimb zmeurieL+ 3nantemul are o mare valoare dignostic+ Mn faza de stare persit febra n platou sau cu mici oscilaii, starea general se remite treptat, iar n ,-G zile se instaleaz faza de convalescen+ Mn aceast faz pacientul preznt astenie, fatigabilitate, stare subfebril, desuamare furfuracee pe trunchi sau n lambouri la nivelul palmelor i plantelor+ 8onvalescena determin o scdere a capacitii de aprare la infecii n general pentru G- ' zile+ Forme clinice Forma clasic este rar, predomin formele atenuate &fruste i abortive( i uoare uneori nesesizate de prinii copilului+ 4dulii fac mai frecvent forme clinice medii, bine manifestate+ 4le forme mai rare sunt) o scarlatina extrafaringian cu poart de intrare la nivelul altor mucoase sau al unor plgi cutanate infectate+ o scarlatina sever, malign, n cursul creia se dezvolt o stare toxemic intens cu complicaii cardiocirculatorii renal, chiar oc septic, necesitBnd tratamente intensive cu corticoterapie, susinere cardiac, reechilibrare hidroelectrolitic i acidozabic, etc+ Diagnosticul 5e spriIin pe date epidemiologice, clinice i de laborator+ E!idemi#l#'ic0 este sugestiv contactul cu orice form de boal streptococic, frecventarea de ctre copil a unei colectiviti+ Anamnestic, este important s tim dac exist aceast boal n antecedentele personale patologice+ Clinic au semnificaie urmtoarele aspecte) o evoluia ciclic o triada) febr, angin i vrsturi o n faza de stare) febra, exantemul i enantemul caracteristic o n convalescen) limba lcuit, descuamarea i restul de semn Pastia La*# at# +l poate contribui la completarea diagnosticului prin) o evidenierea prin culturi de la poarta de intrare a steptococului betahemolitic de grup 4 o evidenierea sindromului biologic inflamator &leucocitoz cu neutrofilie i eozinofilie, 057 accelerat, fibrinemie crescut( i afectarea altor sisteme i organe &sindrom urinar patologic(

5erodiagnosticul este mai puin util, pe de o parte, pentru c elementele clinice sunt prioritare, iar cele bacteriologice i de laborator completeaz diagnosticul n cele mai multe cazuri+ 9itrul 45>E nu este modificat n boala acut, dar creterea dup boal exprim evoluia ctre sind #m !#stst e!t#c#cic sau ctre complicaii tardive+ Pentru creterea anselor de diagnostic serologic retroactiv % n convalescena scarlatinei, a fost lansat testul 5treptoz<m care evideniaz prezena concomitent a anticorpilor specifici pentru , determinani antigenici aparinBnd enzimelor streptococice) o antistreptolizinele E % 45>E o antihialuronidaza o antistreptodornaza o antistrepto/inaza o anti-dezoxiribonucleaza 1 Mn cazuri particulare mai pot fi folosite n scop diagnostic) o n faza de stare semnul de stingere &5hultz - 8harlton(, inIectarea a $,"ml de ser de convalescent intradermic, ntr-o regiune de exantem, va fi urmat n "'h de o palidizare circualar bine circumscris locului de inIecie datorit anulrii locale a toxinei eritrogene prin anticorpii specifici antitoxici administrai+ o n convalescen, semnul Dic/) inIectarea ntr-o zon de piele sntoas a $,"ml de toxin Dic/ &toxin eritrogen purificat(* n absena imunitii specifice, n "'-'Ah se va dezvolta n Iurul locului de inIecie o zon de exantem scarlatiniform, deci exprim o stare de receptivitate, semn c pacientul nu a fcut scarlatin nici n prezent, nici alt dat+ Diagnosticul diferenial =ntr frecvent n discuie) o exantemele alergice &de obicei pruriginoase, corelate cu administrarea unui medicament( o dermitele de contact dup aplicarea local a unor substane, pomezi o arsurile actinice o alte boli eruptive &rubeola, exanteme virale( o dermita exfoliativ stafilococic o sindromul ocului toxic stafilococic cu evoluie extrem de grav, chiar letal, pe lBng eritemul difuz se produce rapid oc, 8=D, febr, detres respiratorie, =?4, =74, com Complicaiile 5e grupeaz dup momentul apariiei i mecanismul patogenic n) o t#%ice care apar n plic faz de stare) nefrit n focare, miocardit i afectare vascular cu colaps, microhemoragii, rar hepatit sau encefalit o se!tice) prin depirea porii de intrare, streptococul afecteaz esuturile nvecinate &flegmon paramigdalian, al planeului bucal, sinuzite, otite acute( migreaz limfatic la distan &adenoflegmoane( i chiar hematogen &meningite, septicemii, endocardite, abcese metastatice(, se manifest n perioada de convalescen+ o ale 'ice la mai mult timp dup boal & -" luni( prin diverse mecanisme imunologice) cardita reumatismal $

reumatismul articular acut glomerunonefrita acut difuz poststreptococic vasculite % purpura 7enoch-5honlein eritemul nodos coreea acut 5<denham

Tratament Mn orice form de boal scarlatina se spitalizeaz obligatoriu+ 9ratamentul ncepe prin msuri etiologice+ 5e va administra Penicilina H n dozele uzuale ,$+$$$ % $$+$$$ -./g corp.zi, $ zile pentru a asigura sterilizarea focarelor de infecie+ 5e obinuiete nlocuirea cu Penicilina 0 n ultimele zile, i cu 2oldamim n ziua G-a sau a $-a, repetBndu-se .sptmBn, nc "-# sptmBni+ Persoanele sensibilizate la Penicilin vor primi 3ritromicin, cefalosporine de generaie =, ==, n dozele recomandate, macrolide de generaie nou &4zitromicina, 8laritromicina(+ Mn funcie de gravitate se vor aduga i alte msuri terapeutice) o repaus la pat o diet de cruare n perioada de intolera gastric, aport lichidian, caloric, electrolitic, alimente bogate n vitamine i sruri minerale o terapie antiinflamatoare local &calmante decongestionanate ale mucoasei bucofaringiene, antitermice( Formele severe vor fi tratate intensiv cu doze ridicate de antibiotic, gamaglobuluine standard i terapie antiinflamatorie steroidian, inclusiv asigurarea funciilor vitale i a echilibrelor hidroelectrolitic, azotat, acidobazic+ Profilaxie Dup scoaterea bolnavului din focar se face dezinfecie termian i se supravegheaz contacii pe toat perioada maxim a incubaiei probabile+ Mn colectiviti se impune cercetarea strii de portaI+ Purttorii vor fi sterilizai cu Penicilin sau cu 3ritromicin+

Alte in$ec(ii st e!t#c#cice

Infecii de suprafa a. Pi#de mitele streptococice pot mbrca diverse forme clinice) o intertrigo % epidermite favorizate de umiditatea plicilor cutanate &submamare, perineale, retroauriculare, etc+( putBnd fi puncte de plecare pentru dermite extensive de tip erizipel o impetigo % este o form deosebit de contagioas a infeciei prin contact direct sau indirect ce se manifect prin leziuni buloase, zemuinde cu evoluie scuamoas, cu aspect caracteristic meliceric cu diverse localizri, mai ales pe zone descoperite o ectima % o form sever ulceratic de piodermit pe teren cu deficit de aprare &boli cronice( sau de igien personal defectuoas o suprainfecia plgilor cutanate &arse, contuzii, tiate, mucate( o limfangita % este satelit unei pori de intrare cu afectarea unui traseu limfatic+ 9oate formele prezentate trebuie tratate cu Penicilin H, 3ritromicin #$mg./g corp pe o durat de G- $ zile sau chiar mai mult n funcie de evoluia clinic sau de constantele biologice+ *. E i&i!el+l este o form clinic de piodermit caracterizat prin tendinaa extensiv n suprafa, placardul fiind delimitat tranat de pielea sntoas din Iur, de multe ori printr-un burelet caracteristic+ Durerea este ntotdeauna prezent n zona n care urmeaz s apar placardul precedat de frisoane, febr nalt, stare general infleunat+ Cu las imunitate+ Mn patogenia erizipilelului i mai ales a formelor recidivante este acceptat o component de sensibilizare, explicBnd rapiditatea evoluiei i intensitatea fenomenelor generale &brusc frison intens, hipertemie, stare toxic(+ Mn timp recidivele adaug progresiv tot mai multe tromboze microvasculare, ducBnd la tulburri trofice maIore &edeme cronice, elefantiazis(+ 3rizipelul recidivant poate fi declanat i de ali germeni &stafilococi, pneumococi, bacili gram-negativi(+ ,# me clinice: o erizipel pustulos, bulos o flegmonos o erpiginos o erizipel hemoragic o erizipel necrotic, o form mai rar, sever, care evolueaz spre necroz+ Mn toate cazurile este determinat de asocieri bacteriene, streptococ @ bacili gram-negativi+ L#cali&a e: cele mai frecvente localizri sunt membrele inferioare, superioare, fa &aspect de KflutureL(, scalp, periombilical al nou nscuilor+ C#m!lica(ii) o locale) necroze, gangrene, abcese, flegmoane, flebite, suprainfecii, edemul cronic o generale) septicemie, limfangite, adenite, pleurezii, HC4, ?44 Dia'n#stic Diagnosticul pozitiv se bazeat pe debutul brusc cu frison i febr nalt urmat de apariia unui placard unic de dermit, cu KbureletL i cu extensie rapid n suprafa+ "

Dia'n#stic di$e en(ial: eriteme actinice, solare, medicamentuase, herpes zoster, stafilococia malign a feei, crbunele cutanat, flegmoane, abcese, erizipeloidul ?ozembach+ T atament o i&#la e 4i e!a+s o t atament eti#l#'ic) Penicilina H) ,$+$$$- $$+$$$ -./g corp.zi, 3ritromicina) #$mg./g corp.zi, 4zitromicin, 8laritromicina, 4moxicilin@4cid 8lavulanic, 8efalosporine de generaie === &la cei alergici la Penicilin, cu forme severe(+ Mns Penicilina constituie tratamentul de elecie a erizipelului+ 2oldaminizarea pacinetului) '-: sptmBni+ o t atament !at#'enetic) antiinflamatoare nesteroidiene n formele uoare, corticoterapie n cazurile severe o t atament sim!t#matic) antitermic, antialgic, aplicaii locale cu soluii antiseptice &prisnietz cu ?ivanol, acid boric, ceai de mueel(, antiagregante &4spenter(, trofice vasculare &Detralex, Hinco forte(+ c+ ,asceita nec #&ant" este forma cea mai grav prin evoluia rapid extensiv &pe ci preformate % teci, fascili( n ore, prin evoluie necrotizant i prin starea toxic deosebit de sever comparabil cu cea din gangrena gazoas+ Pacientul este n stare de sepsis sever cu tendina de a evolua rapid spre 5DE2 &5indrom de Disfuncie Erganic 2ultipl( i moarte, tratamentul antibiotic fiind de multe ori depit de severitatea bolii+

RU5EOLA
Definiie 3ste o boal acut foarte contagioas, specific uman, produs de virusul ruIeolic, caracterizat printr-o evoluie autolimitat cu febr, exantem i enantem caracteristice, complicaii frecvente severe i imunitate durabil dup boal+ 3ste cunoscut de populaie sub numele de KpoIarL+ Etiologie: mixovirus, 4?C cu un singur tip antigenic+ Epidemiologie 1oala este rspBndit pe tot globul+ S+ sa de in$ec(ie: exclusiv uman prin bolnavii acui cu diverse forme de boal+ Perioada de contagiozitate a acestora se ntinde de la ultimele dou zile de incubaie pBn n convalescen+ Calea de t ansmite e: este aerogen prin contact direct i mai rar indirect, virusul putBnd fi transportat la distan prin obiecte, lenIerie, cureni de aer+ ?ezistena n mediu a virusului este mic+ Rece!ti3itatea este general, cu excepia nou-nscuilor care dobBndesc anticorpi materni, tip de '-: luni+ Indicele de c#nta'i#&itate este foarte mare de cca+ $$N+ Dup introducerea pe scar larg a vaccinrii, morbiditatea a sczut semnificativ+ Patogenie 0irusul ptrunde pe cale respiratorie, se multiplic la nivelul tractului respirator, de unde difuzeaz dup o perioad de viremie n tot organismul+ 2ucoasa respiratorie sufer o agresiune soldat cu denudri, infiltrate inflamatorii, scderea secreiei de mucus cu risc de suprainfecie bacterian secundar+ Tablou clinic Inc+*a(ie cu durat aproape fix) $ zile+ In3a&ie) #-' zile, debut brusc cu febr #A-#!O8, alterarea important a strii generale, astenie, inapeten, cefalee, vrsturi, diaree, catar ocular, nazal, respirator &conIunctivit seroas, rinoree apoas, faringo-laringo traheit, bronit(+ >a examenul obiectiv faciesul are un aspect caracteristic) Kfacies plBnsL iar la examinarea cavitii orale se constat enantemul caracteristic) semnul 6oplic/, puncte albe, mici, sidefii, pe mucoasa Iugal, roie n dreptul molarilor superiori, inferiori hiperemia intens a mucoasei bucale, mai ales palatal, cu prezena unui picheteu hemoragic+ Pe i#ada de sta e ncepe odat cu apariia exantemului caracteristic ce este constituit din maculopapule hiperemice, uor reliefate, cu contur neregulat, catifelate la atingere, uor pruriginoase* primele elemente apar la nivelul extremitii cefalice, retroauricular, care se extind treptat cuprinzBnd trunchiul i membrele inferioare &n zilele urmtoare(+ Dup generalizare intensitatea culorii scade n aceeai ordine+ E caracteristic important a elementelor eruptive este confluarea formBnd plaIe ntinse cu foarte puine zone de tegument sntos ntre ele+ Post exantem) :-G zile tegumentul prezint zone pigmentate+ Mn faza de stare se menine febra n platou, starea de curbatur, inapetena, catarul traheobronic, iar n zona semnul 6oplic/ rmBn mici ulceraii cu aspect opac &rest de 6oplic/(+ '

Pe i#ada de c#n3alescen(" este caracterizat de scderea febrei i de aspectul cafeniu al elementelor eruptive, deprimarea semnificativ a capacitii de aprare care predispune la reactivarea unor infecii stabilizate &918(, suprainfecii+ 5e accept posibilitatea ca virusul s persiste n organism n stare latent, predispunBnd la complicaii &P355(+ Forme clinice Persoanele vaccinate incomplet pot dezvolta boala tipic dup un interval de A-"$ ani de la prima administrare, din cauza epuizrii proteciei induse+ Pacienii imunodeprimai pot dezvolta forme severe de boal cu complicaii amenintoare de via+ Persoanele care au primit gamaglobulin uman, dup un interval mai mare de G"h de la contactul infectant fac o form clinic atenuat KruIeola mitigatL+ Complicaii 8omplicaiile sunt frecvente, "$-,$N, peste !$N din decese sunt datorate complicaiilor care pot fi provocate de virusul ruIeolic ca atare sau prin suprainfecii bacteriene+ C#m!lica(ii la ni3el+l a!a at+l+i es!i at# : crupul ruIeolic &laringita acut obstruant( broniolita capilar &catar sufocant( pneumonia interstiial bronite purulente de suprainfecie bronhopneumonii bacteriene redeteptarea unor leziuni tuberculoase vechi C#m!lica(ii ne 3#ase: encefalita cu incluzii &determinat de invazia primar a virusului la nivelul 5C8 cu evoluie letal( leucoencefalita posteruptiv &n faza de pigmentaie, manifestat prin reapariia febrei i instalarea sindromului encefalitic( recunoate un mecanism alergic la virus sau la modificri induse de virus* leziunile sunt focale n substana alb, cu demielizri, micohemoragii, edem i infiltrate inflamatorii, evoluia este dependent de promptitudinea i calitatea tratamentului mielita posteruptiv meningomielita poliradiculonevrita panencefalita sclerozant subacut van 1ogaert &P355(, apare rar la - $ ani dup boal prin invazia secundar a virusului n encefal i determin leziuni progresive, ireversibile, invariabil letale* cei mai expui se pare a fi copii care au dezvoltat boala n primul an de via Alte c#m!lica(ii !#si*ile: miocardita acut cheratita morbilioas n timpul sarcinii virusul traverseaz placenta, frecvent moarte fetal, avort spontan, malformaii, nateri premature+ 5e recomand ntreruperea cursului sarcinii n perioada de embriogenez Diagnostic Diagnosticul se spriIin pe date epidemiologice, anamnestice, clinice i paraclinice+ ,

3pidemiologice - dac exist contact cunoscut+ 4namnestic - dac persoana nu a fost vaccinat sau nu a dezvoltat boala+ 8linic - dup manifestrile descrise) triplu catar, semnul 6oplic/, exantemul caracteristic, febra, restul de enantem, pigmentaia rezidual+ >aborator - serologie prin determinarea n dinamic a anticorpilor hemaglutino inhibani i seroneutralizani* tehnica 3>=54 anticorpi antiruIeolici =g2, =gH+ Diagnostic diferenial 3xanteme alergice, alte boli eruptive virale &rubeola, megaeritemul infecios, viroze eruptive(, exantemul din lues, infecii meningococice, salmoneloze, dermatoze, exanteme hemoragice diverse &vasculite infecioase sau autoimune, eritem polimorf(+ Tratament Cu exist tratament etiologic+ 5ingurele msuri sunt cele patogenetice i suportive+ 5pitalizarea este indicat n cazul complicaiilor+ 3ncefalita postruIeolic rspunde la doze mari de cortizon &7emisuccinat de hidrocortizon, Dexametazon(, la fel crupul ruIeolic i catarul sufocant+ 5uprainfeciile bacteriene impun terapie antibiotic &4moxicilin, Penicilin, 4minoglicozoid, 8efalosporin(+ Profilaxie Mn Iurul vBrstei de " luni se recomand vaccinarea antiruIeolic cu vaccin cu virus viu atenuat, intramuscular, cu un rapel n Iurul vBrstei de G ani+ ?ecent a intrat n programul naional de vaccinri trivaccinul ?E?+

RUBEOLA
Definie 1oal infecioas i contagioas specific uman produs de virusul rubeolic caracterizat printr-o evoluie autolimitant cu adenopatii caracteristice laterocervicale, exantem generalizat, afectare moderat a strii generale, cu imunitate durabil dup vindecare+ 1enign n cele mai multe cazuri, poate deveni foarte grav la gravide prin efecteul teratogen asupra ftului, ducBnd la malformaii+ 3ste cunoscut de populaie sub denumirea de KpoIarul micL+ Etiologie: virus 4?C, din familia 9ogaviridae+ Epidemiologie 1oala este universal, indicele de contagiozitate '$N - A$N+ 4pare sporadic sau n mici focare n colectiviti+ Re&e 3# +l de in$ec(ie este exclusiv uman prin bolnavii acui sau inapareni clinic+ Cu exist purttori sntoi de virus+ Durata contagiozitii este limitat, ncepe cu #-G zile naintea exantemului i nceteaz dup ,-G zile de la debut+ Cou-nscuii cu rubeol congenital sunt contagioi toat viaa+ Calea de t ansmite e este aerogen, prin contact direct prin picturile de secreie nazofaringian, sau indirect prin obiecte proaspt contaminate+ P#a ta de int a e este mucoasa respiratorie i cea conIunctival+ Rece!ti3itaea este general+ Tablou clinic Inc+*a(ia este variabil ntre ' i " zile+ De*+t+l. Doar ",N din bolnavi recunosc existena unor mici semne premonitorii) disconfort, subfebrilitate, odinofagie, artralgii+ ,a&a de sta e &#-, zile( ncepe o dat cu apariia exantemului caracteristic) apare ntr-un singur val, este generalizat, cuprinzBnd faa, trunchiul i membrele, este micromaculos, constituit din pete mrunte de dimensiunea unui bob de orez de culoare roz n numr variabil, are o durat variabil de la la ' zile, fr pigmentaie rezidual+ 5tarea general este adesea puin afectat, artralgiile sunt cele mai mari inconveniente n ,-"$N din cazuri, afectBnd adeseori articulaiile mici - impoten funcional de durat+ 5e explic prin depunerea periarticular a unor complexe imune+ Examenul obiectiv relev existena unor adenopatii sensibile n regiunea occipital, retroauricular, larocervical, axilar, inghinal de dimensiuni mici, mobili, care pot s apar naintea debutului i s dispar la cBteva sptmBni dup boal, primul i ultimul semn al rubeolei, adenopatiile &semnul lui Hlantzmann(+ 3nantemul bucal) mucoas hiperemic, uor congestionat+ Convalescena: trece rapid, fr afectarea strii generale, artralgii persistente+ Laborator 5ugestiv pentru diagnostic este hemoleucograma, cu leucopenie moderat, neutropenie+ Mn vederea confirmrii se urmrete dinamica anticorpilor hemaglutinoinhibani sau seroneutralizani+ 3>=54 anticorpi =g2, =gH antirubeolici+

Complicaii 5unt posibile, dar rare) purpura tombocitopenic, anemia autoimun, encefalita posteruptiv, sever cu o rat a mortalitii de '$N+ ubeola la gravide ?idic cele mai mari probleme, infecia se transmite ftului transplacentar+ Dac infecia survine n primul trimestru de sarcin va determina moartea ftului sau apariia unor malformaii) cardiace, oculare, osoase, cerebrale, etc+ Dac survine dup ncheierea organogenezei, dar nainte de formarea sistemului imunitar, va avea loc o toleran imunologic ulterioar, virusul fiind interpretat drept 53>F+ 8opilul va fi incapabil s dezvolte antricorpi protectori i va fi contagios pe toat durata vieii+ Diagnostic 5e stabilete n baza datelor epidemiologice, anamnestice, clinice i de laborator+ 8ontactul n colectivitate, prezena sau nu a bolii n antecedente, adenopatiile, exantemul, prezena anticorpilor antirubeolici de faz acut =g2+ Diagnostic diferenial exanteme alergice alte boli eruptive &ruIeola, scarlatina( rozeola infantum megaleritemul infecios exanteme produse de enterovirusuri pitiriazisul rozat Hilbert Tratament Cu exist tratament etiologic+ Forma comun necesit tratament simptomatic &antitermic, antialgic, antiinflamator nesteroidian(+ 8omplicaiile necesit corticoterapie+ Profilaxie 9rivaccin ?E?+ Durata imunitii induse postvaccinal este de aproximativ ,-"$ ani+ 5e recomand vaccinarea copiilor n Iurul vBrstei de an+ Mnainte de procreere, tinerele vor fi testate, cele care nu mai au titru protector vor fi revaccinate+

-ARICELA
De$ini(ie 1oal infecioas, extrem de contagioas, specific uman, produs de virusul varicelozosterian, caracterizat prin exantem caracteristic, enantem i prin imunitate durabil dup boal+ 3ste cunoscut popular sub numele de Kvrsat de vBntL+ Eti#l#'ie 0irusul varicelo-zosterian, 4DC ncadrat n familia herpes virus tip #+ E!idemi#l#'ie 1oala este rspBndit pe tot globul, apare sporadic sau n mici focare epidemice+ Rezervorul de virus: exclusiv uman, prin bolnavii cu varicel sau herpes zoster+ Dei fotii bolnavi pstreaz virusul n organism sub form latent intracelular, ei redevin contagioi numai dac dezvolt herpes zoster+ Contagiozitatea: se ntinde de la ultimele #-, zile ale incubaiei pBn la faza de cruste, n total de aproximativ ' zile+ Transmiterea) direct, prin picturi de secreii nazo-farinigiene, indirect, prin obiecte proaspt contaminate de pacient+ =ndicele de conatgiozitate este de cca+ !,- $$N+ Receptivitatea: este general cu excepia primelor '-: luni dup natere, cBnd sugarii beneficiaz de anticorpi materni transmii transplacentar+ Poarta de intrare este respiratorie+ Imunitatea: durabil, cu persistena virusului n celulele ganglionilor nervoi ai fibrelor senzitive spinale i craniene pentru o perioad indefinit+ Mn condiii de scdere a imunitii celulare, virusul se poate reactiva prin apariia placardului zosterian cu localizare dermatomeric+ Ta*l#+ clinic Incubaia este variabil $- A-" zile+ Invazia dureaz -" zile, dar de obicei lipsete, boala debutBnd direct cu faza de stare & $,N prezint odinofagie, curbatur, febr, cefalee(+ Faza de stare este marcat de apariia exantemului caracteristic) este constituit din elemente eruptive, macule, papule, vezicule - crust, cu un halou hiperemic apare n mai multe pusee, valuri eruptive, polimorf, fiind nsoite de ascensiune termic este generalizat afectBnd tegumentele n totalitate fa, pielea proas, palme, plante, mucoase elementele sunt nedureroase, dar frecvent pruriginoase 5tarea general poate fi nealterat sau poate aprea febr, disconfort, inapeten, curbatur, cefalee+ 4dolescenii i adulii, n general, dezvolt forme clinice mai severe+ >a persoanele cu deficit imun boala evolueaz sever, letalitate ridicat &exantemul hemoragic, bulos, foarte bogat(+ 3nantemul este prezent la cca+ ,$N din pacieni+ 5e exprim prin existena elementelor eruptive la nivelul mucoaselor cavitii bucale, conIunctivale sau genitale, care ulcereaz rapid transformBndu-se n leziuni aftoase cu contur ciclic, nedureroase, glbui+ 4u valoare n diagnosticul diferenial al bolii+ Cu exist elemente de laborator caracteristice+ 4pare o leucopenie care poate devia ctre leucocitoz n cazul infeciilor bacteriene+

,# me clinice Forme hemoragice prin sindrom de coagulare diseminat intravascular sau prin vasculit infecioas+ Forme necrotice n condiia prbuirii capacitii de aprare+ Dia'n#stic 4u valoare datele anamnestice, epidemiologice &contact cu cazuri de varicel sau herpes( i clinice prin exantemul i enantemul descris+ ?areori este necesar confirmarea virusologic prin izolarea i identificarea virusului pe culturi sau serologic prin titrarea n dinamic a anticorpilor ?F8+ Dia'n#stic di$e en(ial 5e efectueaz cu) exanteme alergice buloase nepturi de insecte hepes simplex generalizat exanteme din enteroviroze dermatoze buloase impetigo streptococic sau stafilococic C#m!lica(ii 8el mai des se produce infecia bacterian secundar a veziculelor, complicaii respiratorii &crup, traheobronite, pneumonie interstiial, bronhopneumonii bacteriene( i nervoase &encefalita posteruptiv sever(+ Hravidele cu varicel pot transmite virusul transplacentar cu efet teratogen &avort, varicel congenital, natere prematur, letalitate neonatal mare(+ 3voluia bolii este mai sever la femeia gravid cu complicaii respiratorii i chiar cu deces+ T atament 8azurile de boal necomplicat se izoleaz la domiciliu, cu asigurarea igienei riguroase a lenIeriei, combaterea pruritului, antitermice i tratament suportiv vitaminic+ >a imunodeprimai se recomand administrarea de gama globuline specifice i tratament antiviral &Povirax, 0alaciclovir, 1rivudin(+ >a pacienii cu complicaii neurologice se instituie tratament etiologic, corticoterapie pe durat scurt, depletive, vitamine+ P #$ila%ie ?ecent a fost introdus vaccinul cu virus viu atenuat administrat =2 la vBrsta de A-"' luni, cu rezultate foarte bune+ =munitatea postvaccinal este bun &peste !AN dezvolt anticorpi protectori(+ Durata imunitii nu este nc dovedit+

"$

1ERPESUL .OSTER
De$ini(ie Dermit acut infecioas determinat de reactivare unei infecii vechi, persistente cu virusul varicelo-zosterian caracterizat printr-o evoluie autolimitant, cu sindrom algic important i exantem delimitat metameric, transformare ciclic, urmat de dureri reziduale i cicatrice definitiv+ Mn condiii de imunodepresie exantemul se poate generaliza+ Pat#'enie ?eactivarea infeciei persistente este semn de ntrerupere a echilibrului dintre gazd i virusul aflat n celulele nervoase ganglionare de pe rdcinile posterioare senzitive ale nervilor spinali sau cerebrali+ 3chilibrul se poate rupe n cazul unei reexpuneri masive la virus &foarte rar(, dar mai ales prin scderea rezistenei imune a gazdei din diverse cauze) ocuri psihoemoionale, depresii maIore boli debilizante intercurente boli cronice debilizante sau consumptive de la neoplazii la 5=D4 8u cBt imunodepresia este mai avansat, cu atBt sporete riscul de evoluie sever sau extins ctre generalizarea variceliform &herpes zoster varicelosum(+ E!idemi#l#'ie 1oala este contagioas, virusul fiind prezent n lichidul vezicular, durata contagiozitii este mult mai scurt fa de cea de la varicel+ Ta*l#+ clinic Debutul: sindrom algic, manifest algic &parestezii, senzaie de arsur la nivelul nervului afectat sau proiectate pe tegumentul de distribuie al acestuia(+ 4cesta poate lipsii la copii i tineri, precede exantemul cu #-G zile+ E antemul: este circumscris n limitele dermatomului afectat, de obicei unilateral, se oprete la linia median+ 3lementele eruptive parcurg acelai ciclu de transformare &macul, papul, vezicul, crust, cicatrice(, dar deosebit de cel varicelos prin urmtoarele) apare un singur puseu eruptiv, maximum dou, iar aspectul este monomorf chiar n cazul generalizrii secundare, dermatomul primar afectat se recunoate prin bogia mai mare a exantremului elementele afecteaz membrana bazal existBnd posibilitatea ca reparaia final s fie fibroas n lipsa suprainfeciei bacteriene &cicatrice definitiv, pigmentat( nu este nsoit de creterea febrei, aceasta sugerBnd o complicaie ,# me clinice 4u fost descrise forme dureroase fr dermit, forme nedureroase, recidivante+ >a persoanele cu imunitate deprimat poate evolua necrotic, cu elemente buloase confluente ce duc la denudri persistente i greu de vindecat+ 3xist forme paralitice prin afectarea unor fibre nervoase motorii+ Pona descris de ?amse< i 7unt afecteaz nervul cranian A cu hemiplegie facial, dar pot fi afectai i unii nervi spinali cu paralizii ce mimeaz poliomielita+ ?ecuperrile motorii sunt dificile i incomplete+ C#m!lica(ii 8el mai frecvent este ntBlnit sindromul algic postherpes pe o durat variabil, uneori toat viaa+ "

5uprainfecii cu piogeni care provoac febr i alte manifestri septice+ Complicaii oculare: /eratit, ulceraii corneene, uveit n localizrile trigeminale oftalmice+ Complicaii neurologice: meningite, encefalite, sindrom Huillaine-1arret i sindromul ?amse<-7unt+ Dia'n#stic !#&iti3 5e bazeaz pe date clinice+ Dia'n#stic+l di$e en(ial herpes simplex dermita de contact i arsuri postcaustice locale exema umed erizipelul streptococic T atament 8azurile necomplicate se izoleaz la domiciliu+ 9ratamentul etiologic se efectueaz cu 4c<clovir, 0alac<clovir, 1rivudin, 5orivudin, G$ zile+ >eziunile herpetice corneene beneficiaz de 4c<clovir local, iar uveita de corticoterapie+ 5indromul algic diminueaz parial sau total sub terapie antiinflamatoare steroidian, vitamine grup 3, 1, antialgice, Paracetamol, 4lgocalmin, Piafen, Perfalgan, etc+ Durerile reziduale pot fi controlate cu carbamazepin, amitriptilin, antialgice diverse+

""

Pa #tidita e!ide mic"

De$ini(ie 1oal infecioas, contagioas, determinat de virusul urlian, caracterizat prin febr, cu afectarea inflamatorie, nesupurativ a glandelor salivare i posibil i a altor organe, pancreas, gonade, meninge, lsBnd imunitate durabil, toat viaa+ Eti#l#'ie 0irusul urlian, param<xovirus 4?C E!idemi#l#'ie 1oala are o rspBndire universal, survenind sporadic i n epidemii+ Receptivitatea este general+ Cou nscuii sunt proteIai de anticorpii materni '-: luni de via+ Indicele de contagiozitate este de '$-,$N+ 1oala nu are un caracter sezonier cert, este mai frecvent iarna i primvara+ Rezervorul de infecie: strict uman, reprezentat de bolnavii acui, cu orice form clinic de boal &chiar i inaparent(+ Cu exist purttor sntos de virus+ Durata contagiozitii se ntinde ntre ultimele , zile de incubaie i A- $ zile n faza de stare+ Calea de transmitere: aerogen, prin picturi de saliv, contact direct, dar i indirect prin obiecte proaspt contaminate de bolnav+ Ta*l#+ clinic Incubaia este cuprins ntre $ i " zile, cu o medie de ' zile+ Invazia nu este manifest decBt n ",-#$N din cazuri, cBnd pot fi prezente) starea sufebril, febr #A-#!O cefalee, disfagie, stare de curbatur+ Faza de stare debuteaz relativ brusc, cu febr #!O8 urmat de instalarea unei tumefacii discret sensibile la nivelul uneia sau bilateral dintre glandele salivare parotide+ Mn ",N din cazuri debutul poate fi extraparotidian, afectarea primar fiind localizat submandibular, meningean i mai rar genital &orhita(+ Parotidita se dezvolt iniial unilateral, dar n peste ,$N din cazuri bilateral n decurs de ' zile+ 9umefacia are toate caracterele clasice inflamatorii tumor, rubor, calor i functio lesa+ Mn forma comun a bolii bolnavul prezint asimetrie facial prin tumefacia important a regiunii retromandibulare, de la ureche pBn spre Iumtatea superioar a gBtului+ >ocal exist tumefiere, glanda parotid se palpeaz, consistena este crescut, elastic i se remite n medie n G zile+ >a examinarea cavitii orale se constat o angin eritematoas, iar n regiunea molarului " superior se vizualizeaz orificiul canalului 5tenon care este burIonat, hiperemic+ Mn afectarea bilateral faciesul capt aspectul de par+ 4fectrile inflamatorii pot surveni n toat perioada de stare fr nicio ordine+ !ubma ilita urlian se traduce printr-o tumefiere relativ bine delimitat, paramedian, submandibular, formaiune elastic, uneori sensibil, uni sau bilateral+ Fiecare nou afectare inflamatorie este anunat de un puseu hipertermic ce se remite n "'h dup exprimarea noii determinri+ 8azurile cu hipertermie pot deteriora starea copilului, aprBnd greurile, vrsturile, nelinitea, agitaia, tulburri ale senzoriului+ Pancreatita urlian se manifest clinic rar n $- ,N din cazuri, debutBnd cu dureri abdominale Kn barL, n etaIul superior, vomismente i intoleran digestiv+ 4firmaia conform creia ar putea determina un diabet zaharat dup mai muli ani este controversat+ "#

"r#ita urlian apare numai dup pubertate+ ?ar primar, orhita apare secundar altor manifestri la aproape ",N dintre bolnavii de sex masculin+ 5e manifest prin tumefierea hemiscrotului, tegumentul fiind infiltrat hiperemic i cu sensibilitate important+ ?ar afectarea poate fi bilateral+ 5uferina este accentuat de ortostatism i mers+ =nflamaia dureaz $- ' zile n absena terapiei patogenetice, sindromul infecios este prezent+ 8reterea n volum a testiculului n spaiul nchis i inextensibil &membrana albuginee neavBnd fibre elastice( antreneaz ischemierea secundar a epiteliului seminifer germinativ, avid de oxigen datorit ratei foarte mari de multiplicare celular+ Persistena condiie de ischemie, n absena tratamentului antreneaz necroza secundar a epiteliului i azoospermie sechelar de acea parte+ $eningita urlean apare la ",-'$N din cazuri, are toate caracterele clinice i de laborator ale meningitelor seroase &>8? clar, proteinorahie uor crescut, pleiocitoz limfocitar( evolueaz spontan spre remisie timp de '-" zile, perioad n care sindromul infecios poate s persiste+ 4lte localizri posibile, dar mai puin ntBlnite sunt) ooforita &ovarita(, tiroidita, miocardita, artrita+ C#m!lica(ii Purpura trombocitopenic, complicaii nervoase, encefalita, mielita i meningomielita, poliradiculonevrita, nevrite diverse, complicaii n sarcin &prin riscul teratogen asupra ftului cu malformaii congenitale aproape "$N dintre copii infectai in utero n primul trimestru de sarcin(+ Dia'n#stic+l !#&iti3 5e bazeaz pe date de tip) - anamnestice &absena bolii sau a vaccinrii( - epidemiologice &contact cunoscut( - clinic &este uor n prezena mai multor afectri succesive i dificil n cazul unei singure determinri( - laborator &n cazurile necomplicate leucopenie cu neutropenie moderat cu excepia arhitei n care apare leucocitaoza cu neutrofilie(+ 8onfirmarea se efectueaz prin izolarea i identificare virusului &pe ou embrionat(+ 5erologic prin urmrirea n dinamic a titrului anticorpilor 74= i F8, anticorpi =g2, =gH+ Dia'n#stic+l di$e en(ial Parotidita trebuie deosebit de) adenite, adenoflegmoane, trismusul antalgic, otita medie, luxaia temporo-mandibular, osteita, de alte parotidite &din colagenoze, toxice, alergice, septice( tumori, litiaz salivar+ !ubma ilita se deosebete de adenoflegmonul submandibular, flegmonul planeului bucal+ "r#ita se deosebete de) orhiepididimita septic, hernia inghinal, varicocel, tumori testiculare, dermite acute+ $eningita de alte meningite cu lichid clar &leptospira, 918, virale, bacteriene pretratate(+ T atament Cu exist tratament etiologic+ =zolarea bolnavului la domiciliu n cazuri necomplicate, repaus, alimentaie adaptat toleranei digestive+ 9ratament simptomatic antiinflamatoare nesteroidiene, antipiretice+ Pancreatita se trateaz prin ntreruperea temporar a alimentaiei orale, antispastice, corticoterapie+

"'

2eningita) corticoterapie, depleie, vitamine grup 1+ Erhita) comprese locale reci, corticoterapie, antipiretice, ,-G zile+ P #$ila%ie 9rivaccinul ?E? cu protecie n medie $- , ani, dup vBrsta de an+

",

T+sea c#n3+lsi3"
De$ini(ie 1oal acut, infecioas, extrem de contagioas, specific uman, determinat de bacili din genul 1ordetella pertussis i parapertussis, caracterizat prin tuse n accese, afectarea strii generale, risc mare de complicaii, cu imunitate durabil+ 3ste cunoscut popular sub numele de Ktuse mgreascL+ Eti#l#'ie 1ordetella pertussis i parapertussis sunt cocobacili gram negativi+ 1ordetella pertussis este implicat n !,N din cazurile de boal+ 8ocobacili cresc greu pe medii speciale cu sBnge, mediul de elecie ar fi) 1ordet-Hengou+ 4tBt in vitro cBt i in vivo germenii parcurg un proces prin care se degradeaz biologic+ Faza corespunde germenilor cu caliti biologice complete &patogenitate i virulen, rezisten n mediu culturabilitate( dup care trec succesiv n fazele ", # i ', forme adaptative care i virulena i chiar infectivitate+ 5ecret o serie de toxine ce le ofer patogenitatea) - toxina clasic pertussis - hemaglutinina filamentoas - citotoxina - toxina dermonecrotic - hemolizina E!idemi#l#'ie ?ezervorul de infecie este strict uman prin bolnavi acui cu forme tipice, atipice de boal+ Contagiozitea ncepe din ultimele zile de incubaie i se extinde n primele dou sptmBni ale perioadei de stare+ 1olnavii transmit germenii direct prin picturi de saliv i indirect prin obiecte contaminate+ Receptivitatea este general chiar i la nou nscui, acetia nu motenesc anticorpi protectori materni, nu traverseaz placenta i nu se elimin prin laptele matern+ Poarta de intrare este respiratorie+ Pat#'enie Hermenul se fixeaz i se multiplic la nivelul mucoasei traheobronice, nefiind invaziv+ =nflamaia local determin iritarea continu a terminaiilor nervoase vagale ce servesc ca aferene reflexului de tuse+ Prin repetarea tot mai frecvent se constituie la nivel cortical un focar de excitaie dominant la nivelul proieciei centrului tusei care va aIunge s atrag alte proiecii corticale, chiar cu formarea unor reflexe condiionate patologice+ 9oxinele eliberate de 1ordetela pertussis difuzeaz n organism determinBnd manifestri de boal general modificri ale hemoleucogramei+ Ta*l#+l clinic Incubaia: -# sptmBni+ Invazia dureaz cca+ " sptmBni cu tuse simpl pBn cBnd aceasta mbrac aspectul caracteristic+ Pacientul este afebril fiind considerat ca o traheobronit banal+ Faza de stare ncepe cBnd tusea devine caracteristic) aceasta este profund, survine n accese, $-"$ n formele medii, #$-,$ n formele severe . "'h+ 4cestea se constituie din chinte repetate, fiecare chint avBnd un inspir profund &repriz(, uiertor din cauza strBmtrii caracteristice a glotei, urmat de o succesiune de sacade expiratorii de tuse care evacueaz cam tot aerul ce se poate disponibiliza* cu sau fr o apnee trectoare se reia chinta cu o nou repriz+ 4ccesul se termin frecvent prin vrsturi+ ":

9usea este chinuitoare, cianogen, emetizant, fr expectoraie, rareori se elimin un mucus aderent i translucid+ =nspirul uiertor a atras denumirea de Ktuse mgreascL prin asemnarea cu rgetul mgarului+ Mntre accese starea general poate fi aparent normal+ Mn formele severe de boal mai frecvent la copiii sub an starea general este afectat prin tulburri ale nutriiei, vomismente, mpiedecarea odihnei, apariia complicaiilor+ Convalescena nu are durat fix, putBnd s se ntind pe o perioad de dou sptmBni, cel mai important aspect este scderea capacitii de aprare la infecii cu risc de complicaie, persistena reflexului condiionat de tuse+ ,# me clinice) uoare, medii i severe+ C#m!lica(ii - mecanice) hernieri ombilicale, inghinale, crurale, diafragmatice hemoragice) conIunctivale, palpebrale, epistaxis pulmonare) pneumotorax spontan, emfizem subpleural, mediastinal, rupturi bronice - nervoase) encefalita prin mecanism mixt alergic, hipoxic, toxic, cu evoluie sever, sechele importante - toxice) apneea cu stop respirator - infecioase) pneumonia pertussis suprainfecii bacteriene Dia'n#stic+l !#&iti3 5e susine) pe) - date anamnestice &absena vaccinrii la copii( - date epidemiologice &contact cunoscut( - date clinice &accesele caracteristice n afebrilitate( - date de laborator &leucocitoz, uneori la valori leucemoide '$+$$$-:$+$$$ . mm# cu limfocitoz, 057 normal sau puin modificat, cultura pozitiv pe mediul 1H(, serologie prin =F=, frotiuri din sput Dia'n#stic di$e en(ial - inhalarea de corpi strini - traheobronite virale - tusea spastic - spasmul glotic din hipocalcemie - criza de astm bronic alergic sau intricat - astmul cardiac nocturn - infecii cu virusul sinciial respirator la sugari T atament 1oala nu implic spitalizare obligatorie, dar se vor interna toate cazurile severe sau complicate+ 2surile terapeutice sunt complexe) - igieno-dietetice) climatul de temperatur i umiditatea calmeaz accesele de tuse, alimentaie rapid digerabil uoar, n cantiti mici repetate, hidratare corespunztoare "G

simptomatice) sedative uoare, antiemetice, antiinflamatorii etiologic) 3ritromicina) #$mg./g corp.zi 4mpicilina, 4moxicilina n doze de ,$- $$ mg./g 4zitromicina) $mg./g corp.zi, , zile

8omplicaiile infeciose necesit asocieri de antibiotice cefalosporine de generaie ==, ===, plus aminoglicozide, n formele severe corticoterapie, gama globuline antipertussis, oxigen, iar la nevoie protezare respiratorie+ P #$ila%ie Profilaxia specific ncepe de la vBrsta de : luni prin vaccinarea D9P prin # inoculri la interval de o lun cu dou rapeluri dup : luni i dup A luni de la aceasta+ 0accinarea nu proteIeaz i mpotriva infeciei cu 1ordetella cu parapertussis+

"A

M#n#n+cle#&a in$ec(i#as"
De$ini(ie 3ste o boal acut infecioas i contagioas produs de virusul 3bstein 1arr i caracterizat printr-o evoluie benign cu febr, angin i adenopatii la care se pot asocia i alte manifestri) hepatomegalie, icter, exantem maculo-papulos+ Eti#l#'ie 0irusul 3bstein 1arr, este un herpes virus 4DC+ Mn zonele tropicale virusul determin sarcomul 1ur/itt, ce afecteaz sistemul limfatic cervico-facial cu invazie osoas+ 4celai virus determin n zonele temperate mononucleoza infecioas+ Persistena virusului n celulele mucoasei faringiene pare responsabil de evoluia ctre carcinom nazofaringian ntBlnit n 3xtremul Erient+ =potez c ar favoriza i alte evoluii ulterioare ctre limfopatii maligne nu este elucidat+ E!idemi#l#'ie Re&e 3# +l de in$ec(ie este strict uman prin bolnavii cu form de infecie acut sau nu+ C#nta'i#&itatea acestora nu este bine cunoscut, n ceea ce privete durata, ncepe n ultimele zile ale fazei de incubaie i se extinde i n faza de stare & '-" zile(+ Rece!ti3itatea este general+ 1olnavul elimin virusul prin saliv, necesitBnd contact foarte apropiat, prin srut &boala KsrutuluiL(+ 8ei mai afectai sunt copiii mari i adolescenii+ Pat#'enie 0irusul se multiplic n celulele mucoasei faringiene+ De aici, prin viremie invadeaz organismul, infectBnd secundar i limfocitele de tip 1+ Mn aceste celule virusul nu se multiplic, dar afieaz antigenele proprii submembranar, transformBnd celulele purttoare n celule int mpotriva crora se vor mobiliza limfocitele 9+ 4tBt limfocitele 9 cBt i 1 sufer procese de hiperplazie i modificri morfologice responsabile pentru aspectul particular al leucogramei+ 4fectarea celulelor 1 va determina i eliberarea pasiv+ Policlonal de imunoglobuline nespecifice % care explic pozitivarea reaciei serologice Paul 1unell % 7ngnuiu % Davidson &cu anticorpi heterofili( util n diagnosticul de laborator al bolii+ 8oncomitent se vor forma i anticorpi specifici mpotriva antigenelor proprii virusului cu valoare diagnostic mare+ Ta*l#+ clinic 8opiii mici dezvolt infecii inaparente, posibile i la vBrste mai avansate+ Inc+*a(ia) variabil ntre minimum # zile i peste #$ de zile+ De*+t+l insidios i rapid progresiv mbrcBnd tabloul unei angine febrile+ 5tarea general influenat, curbatur, cefalee, astenie, inapeten+ 9reptat apar i adenopatiile subangulomandibulare, laterocervicale, axilare+ Hanglionii sunt mrii fr edem sau periadenit, n general nedureroi+ 3xamenul faringelui vizualizeaz o angin de aspect eritematos, iar n aproximativ #$-'$N din cazuri se poate constata o angin cu depozite purulente, confluente n false membrane ce acoper amigdalele putBnd fi extinse i pe luet i pilierii faringieni+ 5e mai pot pune n eviden) splenomegalie, moale, nedureroas, friabil hepatomegalie, moale, nedureroas, sindrom de citoliz i icter &hepatita mononucleozic(

"!

exantem maculo-papulos cu aspect ruIeoliform sau urticarian ce apare mai ales n cazurile tratate cu ampicilin enantem &pete hemoragice pe mucoasa palatal( edeme palpebrale tranzitorii necaracteristice+

E3#l+(ia este variabil n timp+ Dup $- ' zile de la debut febra scade, iar celelalte semne se atenueaz+ ,# me clinice 5e accept faptul c cea mai mare frecven o au cazurile de infecie inaparent sau cu forme clinice necaracteristice, rmase fr diagnostic, existBnd i forme medii i severe+ Dia'n#stic Diagnosticul pozitiv este sugerat de datele clinice &febr, angin, hipertrofii ganglionare, hepatosplenomegalie( i se confirm pe urmtoarele date de laborator) a+ tabloul morfologic sangvin caracteristic) limfocite i monocite n proporie de peste ,$N, dintre care limfocite i monocite KatipiceL n prporie de "$N care persist cel puin $ zile+ b+ anticorpii eterofili n ser fa de hematiile unor animale &testul Paul 1unell(, apare precoce i persist cBteva sptmBni+ 4nticorpii eterofili exist uneori n serul sangvin la persosane normale i apar de asemenea n boala serului, survenit dup administrarea de ser de cal+ Pentru a deosebi aceti anticorpi eterofili de cei din mononucleoza infecioas se practic testul Davidsohn+ Pentru a fi semnificativ, titrul anticorpilor trebuie s fie de cel puin .#" ori i s creasc ulterior+ c+ anticorpii fa de virusul 31 apar n sBngele tuturor bolnavilor de 2= i servesc pentru diagnosticul specific al bolii+ 4nticorpi =gH fa de antigenul capsidic &=gH084( i anticporpi =g2 fa de antigenul capsidic &310-=g2(, indic o infecie acut+ 9ehnica 3>=54 i =F=+ Dia'n#stic di$e en(ial Mn primul rBnd se face cu sindromul mononucleozic ntBlnit n) infecia 820, hepatita acut viral, toxoplasmoza, limfocitoza infecioas, rubeola, limfoame, leucemii, angina difteric, leptospiroza, angina Plaut-0incent, luesul+ P #'n#stic 3ste de obicei favorabil+ -neori convalescena este trenant cu astenie prelungit+ C#m!lica(ii + 7ematologice) anemii hemolitice &mecanism autoimun(, purpur trombocitopenic, agranulocitoz+ "+ 8ardiace) miocardita &modificri 36H discrete i trectoare(, pericardita+ #+ Ceurologice) meningita limfocitar, encefalita, mielita, sindromul cerebelos, singromul Huillain-1arre, paralizii faciale, convulsii, mononevrite multiple, psihoze, demielinizale progresiv+ T atament 5e recomand repaus la pat i izolare $- ' zile, dieta este larg, menaIBndu-se ficatul, este necesar o igien atent a cavitii bucale+ Cu exist tratament etiologic+

#$

9ratamentul este simptomatic, patogenic i de combatere asupra infeciilor bacteriene+ 5e administreaz antitermice i antiinfalamtorii nesteroidiene+ Mn cazurile severe &febr nalt, adenopatii, hepatit(, complicaii nervoase, hematologice, se recurge la tratament corticosteroidian+ Pentru suprainfeciile bacteriene &strepto-stafilococice( se recurge la) Penicilin, 3ritromicin, >incomicin+ Dat fiind friabilitatea splinei se recomand precauie n convalescen i evitarea eforturilor fizice+ P #$ila%ie Cu exist nicio metod de profilaxie+ 5e recomand izolarea cazurilor i cercetarea contacilor+ 1oala face parte din lista bolilor de declarare obligatorie+ Pentru viitor se prevede realizarea unui vaccin, cu o component antigenic a membranei virusului 31+

DI,TERIA
De$ini(ie 3ste o boal infecioas, acut i transmisibil provocat de 8or<nebacterium diphteriae, care rmBne cantonat la poarta de intrare unde se multiplic i provoac fenomene locale, sub form de edem i false membrane, iar prin difuzarea n organism a unei exotoxine foarte puternice provoac fenomene toxice la distan, n variate organe, care constituie esena i gravitatea bolii+ Eti#l#'ie 8or<nebacterium diphteriae este un bacil gram pozitiv, lung, de "-' microni, cu capete ngroate, ca o mciuc, unde se pun n eviden granulaii metacromatice 1abe-3rnst+ Dispoziia bacililor este caracteristic, aezBndu-se n form de litere chinezeti+ 5unt imobili, nu au capsul i nu fac spori+ Pentru cultura bacilului se utilizeaz urmtoarele medii de cultur) mediul >Qeffler, mediul Hundel-9ietz, mediul 8lauberg i mai ales mediul de mbogire E859 &Eu 8istin % 5er % 9elurit(+ Dup caracterele de cultur i biochimice se difereniaz # tipuri de bacili difterici) gravis, intermedius, mitis+ 9oate aceste tipuri pot provoca epidemii, cele mai severe fiind atribuite tipului gravis+ 1acilii difeterici sunt rezisteni n mediul extern, acetia persistBnd timp ndelungat la uscciune i adpost de lumin+ Exotoxina produs de bacilii difterici este solubil, filtrabil i difuzabil+ 9oxina diferic acioneaz asupra celulelor sensibile printr-o blocare ireversibil a sintezei proteinelor+ 4cestei toxine i se datoresc manifestrile difteriei ca i leziunile de degenerescen din miocard, rinichi, ficat i sistem nervos+ >ocal toxina produce edem, hemoragii i necroz, pe cale general toxina produce congestia tuturor organelor, leziuni de degenerescen i hemoragii+ 9oxina difteric este distrus prin cldur i formolizare, cu pstrarea calitii imunizante, rezultBnd anatoxina difteric+ 9oxina difteric este o polipeptid cu o greutate molecular de :"$$$ daltoni+ Prin clivaI enzimatic toxina se desface n dou componente) fragmentul 4 &"'$$$ daltoni(, care deine rolul activ n toxicitatea moleculei de toxin i fragmentul 1 &#A$$$ daltoni(, care permite intrarea fragmentului 4 n celulele sensibile &cuprinde o hialuronidaz, un factor primar necrotic, i un factor hemolitic(+ 3xist tulpini extrem de toxigene, tulpini slab toxigene, i tulpini netoxigene+ E!idemi#l#'ie Re&e 3# +l de in$ec(ie este strict uman, prin bolnavii de difterie, dar mai ales prin purttorii sntoi de bacili difterici la nivel faringian+ T ansmite ea este direct, aerogen prin picturi de secreie salivar, indirect, prin obiecte proaspt contaminate de bolnav+ D+ ata perioadei de contagiozitate este dictat de starea de purttor+ P#a ta de int a e este de obicei faringian, dar este posibil i prin alte mucoaase sau plgi contaminate+ Rece!ti3itatea este general, dar mult mai restrBns prin vaccinare+ 4precierea receptivitii sau imunitii fa de difterie se face prein testul 5chic/+ Ta*l#+ clinic =ncubaia) "-: zile+ An'ina di$te ic" >ocalizarea faringian reprezint tabloul clinic cel mai frecvent al infeciei difterice+ #"

De*+t: treptat, insidios, n contrast cu debutul KfurtunosL al celorlalte angine bacteriene+ 5indromul infecios este moderat crescBnd gradat nsoit de) oboseal, grea, vrsturi, anorexie, odinofagie+ Ebiectiv, se constat o roea de nuan nchis cu formarea unui exudat opalin, care se transform rapid n false membrane, de culoare alb sidefie, glbuie, foarte consistente &ca un KoriciL(, ncBt nu se dezagreg dac sunt agitate n ap+ Pe i#ada de sta e Falsele membrane se extind rapid putBnd cuprinde tot faringele, sunt greu de detaat, iar dup detaare se produc sBngerri locale, refcBndu-se apoi repede+ Falsele membrane se nsoesc de un edem faringian intens, care se poate extinde i regiunea submaxilar i cervical+ Hanglionii limbatici regionali se mresc considerabil, sunt sensibili la presiune* n difteriile hipertoxice mpreun cu periadenita se realizeaz aspectul de KgBt proconsularL+ Mn funcie de intensitatea procesului difteric, apar simptome i semne generale de toxemie) febr #!J, greuri, vrsturi, astenie intens, paloare, ochi ncercnai, buze livide, tahicardie, hipotensiune arterial+ ,# me clinice + Forme atipice, apar mai ales la vaccinai, care pstraz un grad de rezisten specific+ "+ Difteria larvat i adenoidita difteric+ #+ 4ngina difteric malign prezint o simptomatologie local i general intens+ Debutul este brusc, cu alterarea strii generale+ Mn faringe edemul este considerabil, falsele membrane se extind rapid n tot istmul faringian, inclusiv lueta &aspect de limb de clopot( i sunt de aspect brun din cauza hemoragiilor locale, care nsoesc difteria malign+ 1olnavul exal un miros fetid+ 3demul periganglionar cervical este intens, aIungBnd pBn la torace, gBtul pare c se continu cu faa+ 4par hemoragii multiple, cutanate i mucoase, insuficiena cardiocirculatorie este maxim, hepatomegalie, oligurie+ Decesul se produce rapid, uneori cu tot tratamentul administrat precoce+ Di$te ia e%t a$a in'ian" 3ste vorba de forme clinice cu poart de intrare extrafaringian, unde se dezvolt local o leziune primar caracteristic, cu false membrane i necroz local+ 4stfel au fost descrise) difteria laringian, crupul difteric apare mai ales la copii, tabloul clinic este de laringit obstructiv, la care se adaug i simptomatologia de toxemie+ difteria na!al% cu rinoree seroas, apoi hematopurulent, fetid i dezvoltarea de false membrane n vestibul i periorificial+ difteria cutanat cu diverse pori de intrare &obilical, auricular, plgi(+ difteria mucoas &genital, conIunctival( cu tablou clinic identic difteriei faringiene+ 9oate aceste forme sunt dificil de recunoscut, au acelai potenial evolutiv ctre complicaii imediate i tardive dac nu sunt tratate precoce+ C#m!lica(ii 8omplicaiile difteriei se datorec fie toxinei, fie suprainfeciilor bacteriene+ 8omplicaiile toxice survin cel mai frecvent dup angina difteric i dup crupul difteric+ &' Complicaiile toxice cardiovasculare 6 sunt cele mai grave+ a+ $iocardita difteric este de dou feluri) 2iocardita precoce % apare n primele $ zile de boal, se manifest cu) puls rapid, tulburri de ritm, insuficien ##

circulatorie, moarte fulgertoare+ 4cest tablou de oc este determinat de leziunile toxice produse n toate organele, cuprinzBnd i suprarenalele i endoteliul vascular+ 2iocardita tardiv % apare n a doua i a treia sptmBn de boal cBnd leziunile locale s-au vindecat+ 5e manifest prin) paloare accentuat, hipotensiune arterial, colaps, puls slab filiform, semne de suferin cardiac) zgomote asurzite, ritm neregulat i tahicard, insuficien circulatorie grav+ 1olnavul este dispneic, prezint dureri epigastrice, vrsturi+ Decesul poate surveni brusc+ Pe traseul 36H apar modificri, negativarea undei 9, interval P-? mrit, bloc complet 4-0+ (' Complicaii toxice nervoase % acestea sunt frecvente i afecteaz nervii carniei i periferici realizBndparalizii sau nevrite periferice+ 4ceste complicaii apar ntr-o anumit ordine cronologic+ a' Paralizia vlului palatin % este cea mai frecvent complicaie nervoas a difteriei, apare ntre a '-" zi de la debutul bolii+ 5e manifest prin) voce nazonat, regurgitarea lichidelor pe nas, obiectiv, vlul palatin apare imobil i flasc+ b' Paraliziile oculare &oculo motorul comun i extern, muchi ciliari % slbirea sau pierdera reflexelor de acomodare la distan( apar ntre a '-, %a sptmBn+ c' Paralizii ale musculaturii faringiene% laringiene% respiratorii% faciale' d' )evritele periferice ale e tremitilor membrelor apar ntre a G$%a sptmBn, fiind cele mai tardive *' "lte complicaii toxice % leziuni renale mai frecvent la nivelul tubilor renali, glanda suprarenal, leziuni degenerative de tip hemoragic+ 3voluia complicaiilor nervoase este favorabil, obinBndu-se retrocedarea complet, pericolul l prezint paraliziile muchilor respiratori i faringieni+ Dia'n#stic+l Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe datele clinice &existena falselor membrane nedetaabile, extensibile, gBtul proconsular, coloratura toxic, existena unor complicaii precoce(, epidemiologice &focar sau contact cunoscut( i de laborator+ Datele clinice nu sunt suficiente pentru precizarea etiologiei i avBnd n vedere formele atipice, la orice suspiciune clinc de difterie se recurge la tehnici de laborator+ 5e vor recolta # tampoane de exudat faringian de la nivelul falselor membrane+ Primul va servi efecturii de frotiuri colorate gram i albastru de metilen, pentru punerea n eviden a corpusculilor metacromatici+ 8u al doilea tampon se efectueaz culturi pe medii selective &>Qefler-8lauberg, Hundel 9ietz( ce se incubeaz la termostat "'h+ 4l treilea tampon se scufund "'h ntr-un mediu de mbogire &E859(, de pe care se vor face culturi pe medii selective+ Dia'n#stic+l di$e en(ial Pentru an'ina di$te ic" se face cu celelalte angine) angina streptococic, angina din mononucleoza infecioas, Plaut-0incent, angina necrotic 7enoch, anginele micotice, bolile hematologice i cele din bolile hematologice+

#'

Pentru c +!+l di$te ic se face cu) laringitele obstructive virale, epiglotita acut, crupul spasmodic, edemul glotic alergic, abcesul retrofaringian+ Pentru di$te ia c#n7+ncti3al" se face cu adenoviroza conIunctival+ P #'n#stic Mnaintea seroterapiei, difteria avea mortalitate de #$-,$N+ 4stzi prognosticul este rezervat, proporia de decese fiind de ,- $N+ Prognosticul depinde de forma clinic, de tipul de bacil difteric, de localizare i de precocitatea aplicrii terapiei+ T atament Mn caz de difterie, spitalizarea este obligatorie+ 5eroterapia trebuie aplicat precoce, este esenial n terapia difteriei i const n) ser antidifteric n doz proporional cu gravitatea i masa corporal+ Pentru formele uoare se administreaz $$$$-"$$$$ uniti, pentru cele grave ,$$$$$$$$$ uniti+ Fiind ser heterolog, se vor lua msuri de prevenire a unui eventual oc la proteina strin &efectuarea desensibilizrii, administrarea de antihistaminice, corticoterapie(+ 5erul blocheaz toxina nc liber n circulaie i pe cea viitoare, dar nu acioneaz asupra celei deIa fixat n esuturi, acesta asugur o protecie pasiv pentru o durat de '- : zile+ anatoxina difteric se administreaz dup G zile de la aplicarea serului+ 5e ncepe cu $, ml, $,' ml n alt loc decBt locul unde s-a administrat serul+ tratamentul antimicrobian se administreaz pentru sterilizarea organsimului de bacili difterici+ 4ntibioticul cel mai adecvat este 3ritromicina #$-'$ mg./gc, G- $ zile, Penicilina H $$+$$$ -./gc.zi, lincosamide, 8lindamicina, >incomicina+ tratamentul patogenetic n formele hipertoxice se utilizeaz corticoterapia+ msuri igieno-dietetice sunt eseniale, repausul la pat, obligatoriu #$ zile, diet adaptat n funcie de tolerana digestiv+ tratament suportiv cu vitamine din grupul 1 i 8a+ P #$ila%ie Protecia populaiei este realizat prin vaccinare+ 4natoxina difteric este cuprins n trivaccinul D9P, vaccinarea ncepBnd de la vBrsta de : luni prin # inoculri intramusculare la interval de o lun+ Primul rapel se va face la vBrsta de A luni, iar al doilea n primul an de coal cu D9+

#,

GRIPA
De$ini(ie 1oal infecioas acut determinat de virusul gripal, caracterizat clinic prin manifestri respiratorii i generale severe, iar epidemiologic printr-o mare contagiozitate+ Eti#l#'ie 0irusul gripal &2<xovirus influenzae(, este un virus 4?C care face parte din familia Erthomixoviridae+ 0irusul gripal se cultiv pe oul embrionat i pe culturi celulare+ 5e cunosc trei tipuri de virus gripal antigenic distincte) 4, 1, 8+ 9ipul 4 de virus prezint urmtoarele subtipuri) 4$, 4 , 4" % sunt cele mai patogene, responsabile de cele mai extinse epidemii+ 9ipul 1 de virus gripal, este mai slab patogen+ 9ipul 8 de virus gripal este cel mai puin patogen+ E!idemi#l#'ie Hripa evolueaz sporadic, epidemic i pandemic pe ntregul glob+ 3pidemiile i pandemiile sunt provocate de tipul 4 de virus gripal+ 0ariaiile antigenice ale virusului sunt frecvente i de dou feluri) variaii antigenice ma+ore &antigenic shift( variaii antigenice minore &antigenic drift( Mn structura virusurilor gripale se afl dou proteine cu mare putere antigenic) #emaglutinina i neuraminidaza, a cror aezare este variabil de la o epidemie la alta+ Erice modificare survenit n structura intern sau extern face ca virusul gripal s apar ca nou necunoscut de anticorpii umani astfel se creaz condiiile unei noi epidemii+ 1ema'l+tinina &74( reprezint elementul de ataare a virusului la receptorii de pe membrana celular a gazdei, iniiind astfel infecia, sau de receptorii specifici din membrana eritrocitelor, producBnd hemaglutinare+ 5e cunosc : subtipuri de 74+ 4ceasta conine antigene comune de subtip i specifice de tulpin+ 3ste glicoproteina cea mai frecvent implicat n variaile antigenice+ Ne+ #aminida&a &C4( reprezint al doilea antigen maIor specific de tulpin+ 5e cunosc ! subtipuri de C4 la virusurile umane+ 4ceasta intervine i n eliberarea virionilor maturi din celula infectat+ 4stfel C4 previne agregarea virionilor la suprafaa celulei gazd prin ndeprtarea resturilor de acid sialic, eliminBnd astfel receptorii de suprafa ai 74+ 4nticorpii anti-C4 diminu numrul de virioni patogeni eliberai din celula infectat+ Comenclatura unui virus gripal cuprinde) tipul proteinei interne &4, 1, 8(, gazda de origine, originea geografic, numr de ordine al tulpinii izolate, anul primei izolri, tipul 74 i C4+ 3xemplu) virus gripal 4.8alifornia. $.GA.7 C" S+ sa de in$ec(ie este strict uman, reprezentat de bolnavi, infecii inaparente i purttori de virus+ Cu exist purttori cronici+ T ansmite ea este aerogen, direct prin picturi de secreie nazo-faringian i indirect prin obiecte proaspt contaminate de bolnav+ C#nta'i#&itatea este ridicat, indicele de contagiozitate fiind de aproximativ $$N+ Durata contagiozitii unui caz de grip este de #-, zile+ Rece!ti3itatea este universal, toate grupele de vBrst putBnd fi afectate+ Pat#'enie

#:

=nfecia cu virusul gripal afecteaz mucoasa cilor respiratorii prin multiplicarea virusului n celulelele epiteliale+ Ceuraminidaza viral scade vBscozitatea stratului mucos, lsBnd descoperii receptorii de la suprafaa celulelor, pentru ptrunderea virusului+ 5e realizeaz leziuni distructive locale, infiltraie local cu celule mononucleare i edem submucos+ 0irusul gripal i exercit aciunea predominant asupra mucoasei respiratorii, avBnd i o aciune toxic general asupra ntregului organism+ Ta*l#+ clinic =ncubaia este scurt de "'-G"h+ Debutul este n general brusc, uneori brutal cu frisoane, febr nalt &#!J-'$J8(, mialgii intense, cefalee, astenie marcat+ Mn formele severe, debutul este cu hipotermie, colaps, deces la persoanele cu boli cronice i imunodeprimate+ Perioada de stare domin simptomatologia toxic general, catarul respirator este mai discret, sindromul infecios se menine i poate dura #-, zile+ 8urba termic prezint deseori un aspect difazic, denumit K0L-gripal+ Faciesul bolnavului este vultuos, cu conIunctive inIectate, prezentBnd fotofobie+ 8efaleea este intens, dominBnd n regiunea frontal i supraorbital+ 2ialgiile sunt puternice, generalizate, comparate uneori de bolnavi cu senzaia de Rzdrobire muscularL, este prezent astenia i adinamia+ 5e pot asocia, de la nceput sau pe parcurs semne de afectare respiratorie) tuse iritativ, arsuri retrosternale, Iunghi toracic, dispnee, spute sangvinolente+ Frecvent bolnavii cu grip prezint bradicardie, scderea tensiunii arteriale, constatBndu-se uneori modificri 36H % alterarea undei 9+ Din punct de vedere a aparatului digestiv se remarc) greuri, vrsturi, anorexie+ Ebiectiv limba este acoperit de depozite albicioase aderente, realizBnd aspectul de Rlimb de porelanL+ ,# me clinice Dup intensitatea simptomelor exist forme atipice uoare, forme comune i forme severe hipertoxice+ 4cestea din urm apar la persoanele cu risc crescut) sugari, copii, vBrstnici, bolnavi cronici pulmonari, cardiovasculari, diabetici i alte persoane imunodeprimate+ C#m!lica(ii + 8omplicaii respiratorii ,aringita gripal cu catar sufocant produce obstruarea cilor respiratorii cu secreii dificil de eliminat+ -ron.ita capilar reprezint o complicaie extrem de grav cu letalitate ridicat la sugari, copii i vBrstnici+ Pneumonia gripal este clinic sever, apare n primele ore de la debutul bolii i se manifest prin) dispnee intens, tuse cu expectoraie mucosangvinolent, cianoz+ ?adiologic se constat aspect de infiltrate intestiiale, nodulare diseminate dar i focare multiple de aspect vtos, edematos+ Pneumonia prin suprainfecie bacterian' 4genii cei mai frecvent incriminai sunt) Pneumococul, 5treptococul, 5tafilococul, 7aemophilus influenzae+ "+ 8omplicaii cardiovasculare $iocardita acut gripal poate avea grade variate n funcie de terenul pe care s-a grefat+ 3ste evideniat prin modificri 36H &unda 9 i segmentul 59( #+ 8omplicaii neurologice

#G

$eningita% encefalita% mielita% paralizii de nervi cranieni% poliradiculonevrita' -nele din aceste complicaii apar precoce, cum ar fi encefalita, meningita, altele tardiv, mielita, poliradiculonevrita avBnd probabil un mecanism alergic+ !indromul Re/e &encefalopatie cu degenerescen gras hepatic( poate s apar uneori n convalescena gripei la pacienii tratai cu acid acetilsalicilic &4spirina(+ Din acest motiv este contraindicat administrarea acestui preparat la persoanele cu gripa i alte viroze respiratorii+ Dia'n#stic Diagnosticul se bazeaz pe datele clinice n proporie de !$N fiind uor de stabilit n condiii de epidemii+ Diagnosticul de certitudine se asigur numai prin determinri paraclinice &virusologice i serologice(+ 0irusul se poate izola din lichidul de spltur nazofaringian prin inoculri pe oul embrionat sau pe culturi de esuturi+ Prin tehnica imunoflorescenei, virusul gripal poate fi evideniat n cBteva ore+ 3xamenele serologice) titrarea anticorpilor fixatori de complement &?F8( testul de neutralizare &?C( testul de hemaglutinoinhibare &74=( sau testul 7=?59+ E cretere de ' ori a titrului anticorpilor, n dinamic este semnificativ pentru diagnostic+ Dia'n#stic+l di$e en(ial 5e efectueaz cu alte viroze respiratorii sau alte boli acute febrile+ T atament PBn n urm cu cBiva ani nu a existat o terapie etiologic+ 4ctual au fost lansate mai multe antivirale din grupa inhibitorilor specifici de neuraminidaz cum ar fi) Panamivir &?elenza( i Eseltamivir &9amiflu(, active asupra virusului gripal tip 4 i 1, cu mare eficacitate administrate chiar imediat dup un contact cu un bolnav cunoscut cu grip+ Mn absena terapiei etiologice se recomand) izolare i repaus la domiciliu, internarea se efectueaz doar n formele grave complicate diet hidro-lacto-zaharat sau n funcie de tolerana individual tratament simptomatic, antiinflamatoare nestroidiene, antipiretice, antialgice, antitusive terapie suportiv, vitaminic+ Formele severe se spitalizeaz beneficiind de terapie antibacterian pentru combaterea sau tratarea suprainfeciilor bacteriene, antiinflamatoare parenterale, chiar i corticoterapie la nevoie, oxigen, susinere cardiocirculatorie+ P #$ila%ie 0accinarea antigripal este singura metod de profilaxie efectiv, prevenirea gripei este dificil la nivel mondial+ 3xist dou tipuri de vaccinuri antigripale) + vaccin cu virus viu atenuat care conine un singur virus i se administreaz local prin inhalare cu imunizare la nivelul mucoasei respiratorii+ 4re eficien relativ, doar asupra tipului cuprins n preparat+ Cu se administreaz gravidelor+ "+ vaccin cu virus omorBt+ 5e recomand persoanelor cu risc crescut &extremele de vBrst, pacieni imunodeprimai prin boli cronice, neoplazii, infecie 7=0(+ Mn componena acestuia sunt incluse mai multe virusuri, imunitatea se produce prin

#A

anticorpi circulani i are o durat mai mare+ 5e administreaz intramuscular sau subcutanat i se poate administra i la gravide+ 8himioprofilaxia este costisitoare, rar utilizat i const din administrarea de) 4mantadin, ?imantadin, Eseltamivir+

#!

-IRO.E RESPIRATORII
=nfeciile acute respiratorii ocup primul loc n cadrul morbiditii prin boli acute constituind n regiunile temperate ,$-A$N din totalul mbolnvirilor prin boli acute+ E!idemi#l#'ie =nfeciile acute respiratorii reprezint '$-:$N din bolile copilului+ =ncidena acestora este ridicat n colectivitile de copii datorit unei receptiviti mai mari a acestora+ 5imptomatologia virezoler respiratorii se complic i se intric frecvent cu simptomatologia creat de suprainfeciile bacteriene+ 0irozele respiratorii sunt rspBndite pe tot globul+ Dup unii autori incidena acestora este de :-G viroze . an la copil i "-# viroze . an la adult+ Eti#l#'ie 3ste extrem de divers i variaz de la o zon geografic la alta, de la un sezon la altul+ 5unt incriminai peste "$$ de ageni etiologici n virozele acute, prezentai n tabelul de mai Ios) B#li ale a!a at+l+i es!i at# la s+'a 4i c#!il B#ala 8rup 1roniolit A'en(i ! inci!ali Al(i a'en(i 0irusuri 0irusul gripal 4 i 1 paragripale 4denovirusuri 0irusul respirator sincial 0irusul respirator 0irusul paragripal # sinciial 0irusul gripal 4 i 1 4denovirusuri 2<coplasma pneumoniae 0irusul respirator =dem sinciial S 0irusul respirator sincial 0irusuri paragripale -# 0irusul gripal 4 i 1 4denovirusuri 2<coplasma pneumoniae es!i at# ii la ad+lt

Pneumonie 1ronit

Eti#l#'ia 3i #&el#

A'ent 3i al 0irusul gripal 4 &7#C", 7 C ( 0irus gripal 1 4denovirusuri 0irus respirator sinciial 8oronavirus 0irus paragripal # Pat#'enie

'$

Penetrarea virusurilor n celulele mucoasei tractului respirator se face dup virusul n cauz i dup segmentul pe care l afecteaz % de la mucoasa nazal pBn la bronchiole i alveole+ Mn funcie de acest tropism virozele respiratorii se clasific n dou categorii) viroze ale cilor repiratorii superioare viroze ale cilor respiratorii inferioare+ Mn cursul infeciei virale celulele mucoasei respiratorii sunt distruse % prin multiplicarea viral % rezultBnd pori de intrare propice pentru bacterii+ Din acest motiv virozele respiratorii prezint o faz iniial &viral( i o faz secundar &de suprainfecie bacterian(+ Ta*l#+ clinic 3ste variat alctuit dintr-o serie de sindroame) + 8onIunctivita viral este determinat de unele serotipuri de adenovirusuri i de virusul pseudopestei aviare &CeT 8astle( "+ 6eratita i 6eratoconIunctivita viral este determinat de) adenovirusuri i virusul herpetic #+ ?inita acut se manifest cu rinoree, tuse, indispoziie, este provocat de) rinovirusuri, virusuri 3cho, virusuri paragripale, adenovirusuri, virusul sinciial respirator '+ Faringita acut este determinat de) adenovirusuri, virusurile gripale i paragripale, enterovirusuri+ Faringita acut const n inflamaia nazofaringelui i a amigdalelor, trebuie difereniat de angina streptococic ,+ 7erpangina este provocat de) virusul 8oxsac/ie subgrupul 4, iar clinic se constat eritem faringian, presrat cu vezicule care pot ulcera transformBndu-se n afte+ :+ >aringita acut obstructiv % crupul viral este determinat de virusuri paragripale, virusul gripal 4 i 1, virusul sinciial respirator, adenovirusuri, virusul 8oxsac/ie 4! G+ >aringotraheita acut+ 5unt incriminate virusurile paragripale i gripale* reprezint inflamaia acut a laringelui i traheei nsoit de dureri retrosternale A+ 1ronita acut determinat de virusurile gripale, paragripale, adenovirusuri !+ 1roniolita acut % catarul sufocant, este determinat de virusul sinciial respirator, virusurile gripale i paragripale i adenovirusuri $+ Pneumonia interstiial viral % sunt incriminate adenovirusuri, virusurile gripale i paragripale, virusul sinciial respirator + Pleurodinia i mialgia epidemic determinat de 8oxsac/ie subgrup 1 % se caracterizeaz prin mialgii puternice, uneori toracice "+ 1oala febril de tip gripal determinat de virusurile gripale, adenovirusuri i enterovirusuri+ 5e manifest cu febr, cefalee, mialgii, astenie, curbatur, catar respirator discret #+ 1oala febril cu exantem &rubeoliform, ruIeoliform( este realizat de virusuri din grupul 3cho, adenovirusuri, virusuri 8oxsac/ie Dia'n#stic Diagnosticul etiologic al virozelor nu este posibil numai prin examen clinic+ Diagnosticul clinic poate fi uor n situaii i date epidemiologice+ Diagnosticul etiologic se efectueaz prin examene virusologice i teste serologice+ 9ehnica cu anticorpi fluoresceni+ 5e mai pot utiliza metodele de diagnostic citologic, histopatologic, radiologic+ 4ceste determinri nu se efectueaz de rutin n general+ Dintre testele serologice anticorpii =g2 &3>=54( reprezint un indiciu de infecie recent n timp ce =gH mar/er de infecie tardiv+ Mn lipsa diagnosticului etiologic, curantul va stabili diagnosticul de sindrom clinic) rinit, laringit, bronit, pneumonie, etc+ '

T atament 5e bazeaz pe medicaie patogenetic &antiinflamatoare nesteroidiene(, simptomatic &antipiretice, antialgice(, susinere i de cretere a rezistenei generale &vitamine(+ Mn cazurile cu grad ridicat de serveritate &hiperpirexie, dispnee( se recomand spitalizarea pentru supraveghere, monitorizare, terapie antibacterian pentru a evita suprainfeciile sau pentru o compicaie pulmonar deIa constituit+ P #$ila%ie Profilaxia primar se restBnge de cele mai multe ori la msuri nespecifice de izolare, suportiv % bogat n vitamine, evitarea expunerii la intemperii+ >a pacienii imunodeprimai se recomand imunoterapie nespecific cu diverse preparate) 1ronhovaxon i imunostimulatoare % =zoprinozina+

'"

SINDROMUL RESPIRATOR ACUT SE-ER (SARS)

54?5 % boal respiratoprie viral emergent cu morbiditate i mortalitate ridicat, produs de un coronavirus caracterizat clinic prin) febr, frisoane, mialgii, tuse uscat, dispnee i deteriorarea sever a funciei respiratorii+ Eti#!at#'enie 8oronavirusurile &8o0( sunt virusuri 4?C care produc boli umane i animale+ 54?5- 8o0 % identificat n anul "$$# este un virus din familia 8ornoaviridae, alctuit dintr-o nucleocapsid i o membran extern glicoproteic i un nveli extern cu spiculi &coroana(, avBnd rol n ataarea i fuzionarea virusului cu membrana celulei gazd+ 5e pare c virusul are origine animal+ 54?5- 8o0 supravieuiete mai multe zile pe suprafee uscate % n produse patologice, la temperaturi sczute, rezist pBn la " de zile+ 3ste sensibil la cldur i la dezinfectante uzuale+ Pat#'enie ?eceptorul celular este enzima " de conversie a angiotensinogenului , iar inta maIor este plmBnul, dar virusul se gsete i la alte nivele &fecale, sBnge, urin, >8?(+ Mn 54?5 se produce o cretere progresiv a ncrcturii virale pBn spre ziua a $-a de boal, cu scdere ulterioar concomitent cu apariia anticorpilor, dar n aceast perioad pacienii pot prezenta o deteriorare respiratorie, sugerBnd un mecanism imunopatologic al leziunilor pulmonare+ E!idemi#l#'ie Primul caz a fost nregistrat n noiembrie "$$" n 8hina, n provincia Huandong+ Mn urmtoarele luni boala a fost raportat la peste A$$$ de persoane din "! de ri de pe , continente, fiind considerat prima pandemie a secolului UU=+ #ursa de infecie este reprezentat de omul cu infecie simptomatic, persoane cu infecie, asimptomatice+ Transmiterea 54?5-8o0 se face prin contact direct sau indirect al mucoaselor &oral, nazal sau ocular( cu picturi salivare provenite de la bolnav sau indirect prin obiecte proaspt contaminate de acesta+ Mani$est" i clinice =ncubaia) #-G zile+ Debutul este nespecific i nu poate fi difereniat de manifestrile altor boli virale+ =niial % n faza de replicare, bolnavul prezint) febr, frisoane, mialgii, indispoziie, anorexie+ ?adiografia pulmonar n aceast perioad evideniaz infiltrate pulmonare inferioare i periferice+ Dup o perioad de ameliorare % n faza de leziuni imunopatologice reapare febra i apare tusea neproductiv, hipopnea, hipoxemia+ 2odificrile stetacustice pulmonare sunt minime, doar o treime din bolnavi prezint raluri+ 5e poate asocia i diarea+ 2odificrile pulmonare pot progresa spre multifocalizare i bilateralizare+ E3#l+(ie % variabil) "$-",N din bolnavi evolueaz spre insuficien respiratorie acut, care impune internarea n seciile de terapie intrensiv i se nsoete o mortalitate ridicat, peste ,$N+ 2ortalitatea general este de $N+

'#

,# me clinice Dup severitate % asimptomatice, uoare, moderate i severe+ Dia'n#stic 5e stabilete n baza datelor) + epidemiologice % contact n ultimele $ zile anterior debutului cu cazuri confirmate sau suspecte de 54?5, cltorii n zone endemice* "+ clinice % febr, frisoane, mialgii, cefalee, dispnee, insuficien respiratorie acut sever* #+ biologice nespecifice % leucopenie cu limfopenie, trombocitopenie, creteri >D7, 8P6, 4549* '+ modificri radiologice % n funcie de distana fa de debutul clinic se evideiaz pneumonie uni sau bilateral de tip periferic interstiial, abcedri sau revrsat pleural* ,+ diagnosticul etiologic se bazeaz pe) examene serologice 3>=54, imunoflorescen indirect, reacia de neutralizare, care evideniaz anticorpii specifici* P8? % detecia 4?C-ului viral* izolarea virusului n culturi celulare dintr-un prelevat patologic de la bolnav+ P #'n#stic 4u fost asociai cu prognostic i evoluie sever) vBrsta peste ,$ de ani, bolile cronice asociate, leucopenia+ T atament =gienodietetic, simptomatic, patogenetic i de susinere+ 9ratamentul etiologic) nu exist o medicaie eficient, s-au ncercat mai multe substane, ?ibavirina, >opinavir.?itonavir, =nterferonul, =munoglobulinele umane dar cu rezultate contradictorii+ 4ntibioticele utilizate cel mai frecvent pentru combaterea suprainfecilor sunt) macrolidele, ciclinele, florochinolonele+ 9ratamentul patogenetic vizeaz atenuarea procesului inflamator &puls terapie cu corticoizi n doze mari( i susinerea funcilor vitale, oxigenoterapie, ventilaie asistat+ P #$ila%ie Cu exist msuri de profilaxie specific, dar msurile energice de prevenie la nivel spitalicesc, comunitar i internaional pot controla extinderea n rBndul populaiei+

''

GRIPA A-IAR2
Hripa aviar la om difer de cea produs de virusurile umane cunoscute+ Eti#!at#'enie 0irusurile gripale aviare sunt similare structural cu virusul gripei umane tip 4, caracteristic hialuronidaza aparine tipurilor 7,, 7G, 7!, iar neuraminidaza aparine tipurilor C % C!+ 0irulena crescut a virusului 4 &7,C ( este legat de prezena unei 74 nalt clivabile, capacitii de replicare crescute, rezistenei in vitro la inhibiia alfa-9CF i =CF, generrii mai ample de ctre citochine i macrofage+ E!idemi#l#'ie Mn anul !!G, 8D8 a nregistrat primul caz de grip aviar la om, n 7ong 6ong+ PBn n noiembrie "$$,, E25 a recunoscut oficial #$ de cazuri de grip 4 &7,C ( la om raportate din 0ietnam, 9hailanda, 8ambodgia, =ndonezia i 8hina+ #ursa de infecie: psrile domestice &gini, rae, curcani( i probabil ns n mai mic msur i omul infectat+ Transmiterea se face prin inhalarea de picturi contaminate direct sau indirect+ 9ransmiterea de la animale la om) contact direct cu psrile infectate, n special cu rae cu infecii asimptomatice+ Cu exist un risc semnificativ asociat cu consumul sau prepararea produselor de pasre+ 9ransmiterea interuman este sugerat de existena unor focare familiale+ 8ontagizotatea % sczut, nu s-au semnalat cazuri de contagiune interuman la mai mult de o persoan+ ?eceptigitatea % general+ 9ipul 7,C sufer rapid mutaii comparativ cu celelalte tipuri i poate achioziiona material genetic de la alte tulpini virale+ Hrupe de risc) pesoane ce lucreaz n zootehnie, cresctori de psri, veterinari+ Mani$est" i clinice =ncubaia) "-, zile+ Debut) febr, fenomene de tip gripal &indispoziie, cefalee, mialgii, disfagie, dispnee, tahipnee(+ 1olnavii mai pot prezenta diaree, vrsturi, dureri abdominale, toracice, epistaxis, gingivoragii+ 2odificrile radiologice pulmonare apar la G"h % G zile de la debutul febrei i constau n infiltrate difuze intestiiale, condesnri segmentale sau lobulare+ 8onvalescena dureaz # sptmBni i este nsoit de tuse, dispnee, indispoziie, astenie+ C#m!lica(ii 5indrom de detres respiratorie acut, insuficien multiorganic, hemoragii pulmonare, pneumotorax, sindrom ?e<e, suprainfecii bacteriene, encefalit, miozit+ Dia'n#stic+l este susinut de datele epidemiologice, clinice, biologice i de diagnosticul etiologic+ T atament 3tiologic, clasa inhibitorilor de neuraminidaz, Eseltamivir, Panamivir, active pe virusul gripal aviar+ =nhibitorii 2" 4mantadina i ?imantadina nu sunt eficace+

',

P e3en(ie 8arantinarea fermelor afectate i sacrificarea psrilor infectate i a celor potenial expuse, cltoriile n zonele afectate de grip aviare nu sunt interzise, dar cltorii sunt sftuii s evite vizitele n fermele de profil i n pieele de psri, ca i consumul de carne i ou insuficient preparate termic+ 5e interzice importul de carne de pasre din rile care au semnalat cazuri de grip aviar+ Mn unitile de ngriIire a bolnavilor de grip aviar se aplic msurile standard de protecie+ 2surile se aplic minimum G zile de afebrilitate n cazul pacienilor aduli i minimum " zile pentru copii sub " ani+ Dei vaccinarea antigripal nu proteIeaz contra variantei aviare, ea trebuie aplicat sistematic populaiei din zonele afectate de grip aviar i personalului de ngriIire a bolnavilor+

':

BOLI CU DI-ERSE POR8I DE INTRARE

MENINGITE

2eningitele constituie cele mai frecvente i importante infecii ale sistemului nervos central, sunt boli grave cu mortalitate ridicat, necesitBnd diagnostic i tratament de mare urgen+ Eti#l#'ia 9eoretic, orice agent poate nsmBna leptomeningele, producBnd meningita+ Mns meningitele sunt boli rare care apar atunci cBnd agenii infecioi cu caliti patogenice specifice ntBlnesc organisme susceptibile, datorit unor factori favorizani) imunologici, legai de vBrst sau de condiii externe+ 4genii infecioi ce pot determina meningite figureaz n tabelul + 8ele mai frecvente meningite virale sunt produse de enterovirusuri &A$N(, iar dintre cele bacteriene sunt produse de pneumococ, meningococ, haemoph<lus influenzae &G$N(+ 4lte etiologii intr n discuie mult mai rar &9abel "(, n funcie de anumii factori favorizani &9abel #(+ 9abel -i +s+ i 4geni infecioi care produc meningite 4DC-virusuri) 7erpes virusuri 7erpes simplex tip 0aricelo-zosterian 3pstein-1arr 8<tomegalovirus i "

4?C-virusuri

4denovirusuri 3nterovirusuri

Polio, 387E 8oxac/ie i neclasificate 9ogavirusuri) virusul rubeolic 4renavirusuri) virusul 4rmstrong 2<xovirusuri) urlian, ruIeolic, gripale i paragripale ?habdovirusuri) virusul rabic ?etrovirusuri) 7=0

Bacte ii

8oci gram pozitivi

8oci gram negativi 1acili gram pozitivi 1acili gram negativi

5treptococus pneumoniae 5tafilococus aureus Caisseria meningitidis ><steria monoc<togenes, 1+ 4nthracis 7aemophilus

'G

2<cobacterii 5pirochetales ,+n'i 8r<ptococus neoformans, 8andida P #t#&#a e 9oxoplasma gondii, Plasmodium falciparum C9am:dia 8hl+ 5ittaci M:c#!lasma 2+ Pneumoniae Ric;ettsia Diverse specii Meta&#a e 8<sticercus cellulosae, 4ng<ostrongillus cantonensi

influenzae, enterobacterii, pseudomonaceae 2<cobacetrium tuberculosis 1orrelia, 9reponema, leptospire

9abelul " 3tiologia meningitelor n funcie de vBrst Cou-nscut i V " luni 1acili gem negativi aerobi &:$N( 5terptococi grup 1 ><steria monoc<togenes 5treptococus grup 1 7aemoph<lus influenzae &#,-G$N( Ceisseria meningitidis &#$-'$N( 5treptococus pneumoniae & $-"$N( 5treptococus pneumoniae &#$-,$N( Ceisseria meningitidis & $-#$N( 5taphilococus aureus &,- ,N( 5treptococus pneumoniae &'AN( ><steria monoc<togenes 1acili gram negativi

8opii " luni % , ani 4duli 0Brstnici

9abel # 3tiologia meningitelor dup factorii favorizani Defecte anatomice 8ongenitale &spina bifida, meningomielocel, fistule congenitale( 8Btigate &posttraumatice, postchirurgicale( 8omunicri cu tegumentul &shunturi( 5taph<lococcus aureus, epidermidis 1acili gram negativi 5treptococcus pneumoniae 7aemoph<lus influenzae Ceisseria meningitidis 5taph<lococcus aureus, epidermidis 5treptococcus pneumoniae 'A

=nfecii E?> &otite,

sinuzite, mastoidite( =nfecii genitale ale mamei =nfecii localizate de vecintate &abcese epidurale, subdurale(

7aemoph<lus influenzae 5taph<lococcus aureus 4naerobi 5treptococcus grup 1 >isteria monoc<togenes 7erpes simplex tip " 5taph<lococcus aureus, epidermidis 1acili gram negativi 4naerobi

9abel ' 3tiologia meningitelor n funcie de statusul imun Deficite imunologice umorale &mielom 5teptococcus pneumoniae multiplu, leucemii( 7aemoph<lus influenzae Ceisseria meningitidis Deficite imunologice celulare >isteria monoc<togenes &limfoame, 5=D4, corticoterapie( 2<cobacterium tuberculosis &sau atipice( 8r<ptococcus neoformans Deficit de complement &8,-8!( Ceisseria meningitidis 4splenii &splenectomie, thalasemie( 5treptococcus pneumoniae 3tilism cronic, ciroz 5treptococcus pneumoniae Ceutropenii 1acili gram negativi, stafilococi patogeni, pneumococi E!idemi#l#'ie 2eningitele sunt boli sporadice, putBnd evolua n mici epidemii &colectiviti(+ 2eningita meningococic evolueaz endemic n 4frica saharian+ #ursa de infecie este de obicei omul) purttor sau bolnav+ Calea de transmitere este aerogen &meningococ(, digestiv &enterovirusuri(, mucocutanat &leptospiroza, herpes simplex(+ eceptivitatea ine de vBrst, sistem imunitar, factori favorizani+ Imunitatea este slab sau absent, dat fiind absena anticorpilor n spaiul subarahnoidian, unele meningite evolueaz recurent cum ar fi cea pneumococic datorit persistenei factorilor favorizani+ Pat#'enie 4+ Patogenia meningitelor bacteriene -n germen ptrunde n spaiul subarahnoidian dup ce strbate mai multe bariere) + bariera KanatomicL) mucoase i mecanisme de aprare local, poarta de intrare "+ bariera KimunologicL) aprarea nespecific &fagocitoz, complement( i imunitatea specific) umoral i celular #+ bariera KhematomeningeanL) care este parial alterat prin eliberarea de cito/ine &=>- beta, 9CF alfa(, lipopolizaharide sau alte componente ale peretelui bacterian+ Pentru a depi aceste bariere, bacteriile trebuie s posede trsturi de virulen proprii, cele mai importante fiind) prezena capsulei &cu rol antifagocitar(, fimbriile &realizeaz aderena(, etc+Edat aIuni n spaiul subarahnoidian, germenii supravieuiesc datorit condiiilor locale favorabile) nivel sczut de complement i imunoglobuline, leucocite ineficiente datorit obsonizrii sczute+ '!

Cile de $nsm%nare ale leptomeningelor pot fi: 8alea hematogen) arterial, venoas 8alea limfatic) limfaticele care nconIoar filetele olfactive ce strbat lamina cribrosa a osului etmoid sau legate de caviti nvecinate+ 8alea direct) iatrogen &post puncii lombare, intervenii neurochirurgicale(, posttraumatic, abces cerebral &fistulizat n spaiul subarahnoidian(, osteomielita de vecintate+ 1+ Patogenia meningitelor virale 0irusurile aIung n spaiul subarahnoidian dup depirea acelorai bariere, cile de nsmBnare pot fi) 8alea hematogen &viremia( 8alea nervoas) nervi olfactivi &herpes simplex(, nervi periferici &virus rabic, poliomielitic( Ta*l#+ clinic 2eningita ca infecie a leptomeningelor, comport asocierea a dou sindroame) sindromul infecios i sindromul meningean+ 4cestora li se adaug n mod variabil sindromul de hipertensiune intracranian &7=8( i numeroase alte manifestri neurologice difuze &sindromul encefalitic( sau localizate &deficite motorii, n general(+ !indromul infecios se manifest prin febr, frisoane, mialgii,curbatur+ Febra este nalt i se nsoete de bradicardie relativ, poate avea o evoluie difazic+ !indromul meningean are la baz simptome a cror intensitate este legat n parte de gradul de 7=8) cefalee &continu, violent, nsoit de rahialgii(, vrsturi n Iet, fotofobie* i semne fizice) hiperestezie cutanat, tulburri vasomotorii, semne de iritaie meningeal+ 5emnele de iritaie meningean specifice bolii se datoresc inflamaiei meningelor care nvelesc rdcinile nervilor spinali+ Mn meningit rahialgiile sunt atBt de intense ncBt bolnavul adopt poziii antalgice, poziia n Kcoco de pucL, cu capul n extensie i genunchii flectai &decubit lateral(, iar n ezut Kpoziia trepieduluiL, se menine pe pat cu mBinile n spatele trunchiului+ 5emnele de contractur muscular sunt) redoarea de ceaf ncercBnd examinatorul s efectueze flexia pasiv a capului pe trunchi, se constat limitarea sau imposibilitatea acesteia+ semnul 6erning se efectueaz cu bolnavul n poziie culcat o 6erning pozitiv) ncercarea de ridicare a trunchiului n poziie ezBnd, produce flexia genunchilor o 6erning " pozitiv) ncercarea de ridicare a membrelor la verticala planului patului produce flexia gambelor pe coapse semnul 1rudzins/i se efectueaz cu bolnavul n poziie culcat o 1ruzins/i ) cu membrele inferioare n extensie, flexia pasiv forat a capului antreneaz flexia gambelor pe coapse o 1rudzins/i ") cu membrele inferioare n extensie, tripla flexie a unui membru inferior produce rspuns similar la membrul contralateral !indrom de #ipertensiune intracranian Presiunea intracranian este rezultatul unui echilibru constant care se stabilete ntre volumul sBngelui cerebral, volumul masei nervoase i volumul >8?+ 8reterea n volum a uneia din componentele amintite duce la apariia sindromului 7=8 ale crei

,$

consecine fiziopatologice sunt ischemia cerebral i hernierea substanbei cerebrale+ 8linic sindromul 7=8 se manifest prin) cefalee, exacerbat n ortostatism sau la micrile capului vrsturi n Iet somnolen bradicardie, tulburri ale strii de contien, convulsii+ 5indromul 7=8 n meningite are la baz) creterea n volum a >8? prin componenta inflamatorie edemul cerebral cu patogenie multipl) citotoxic, vasogenic, interstiial tulburarea homeostaziei vasculare) vasodilataie arterial, staz obstrucia circulaiei >8?) cazul cloazonrilor 5indromul de 7=8 nsoete n grade diferite orice meningit i se poate obiectiva n formele avansate, la examenul fundului de ochi prin apariia stazei papilare, mergBnd pBn la edem papilar+ Prezena acestuia din urm contraindic puncia rahidian datorit riscului de angaIare a substanei cerebrale+ !indromul encefalitic 5e exprim prin tulburri ale strii de contien, com, convulsii, manifestri psihice &halucinaii, agitaie, ipt encefalitic(, sindroame piramidale, extrapiramidale, deficite motorii senzitive, tulburri de reflexe+ ,# me clinice 4+ 2eningitele nou nscutului i sugarului 2eningita la nou nscut are manifestri puin caracteristice i complicaii grave+ Debutul este insidios, sindromul infecios puin accentuat, semnele meningiene lipsesc, fiind nlocuite cu hipotonie generalizat, torpoare, hiperestezie accentuat, agitaie, plBnset continuu, tulburri vasomotorii, bombarea fontanelei nafara perioadelor de plBns+ 5indromul encefalitic este accentuat) tulburri de contien, cu plafonarea privirii, ipt encefalitic, convulsii, com+ 4lteori tabloul clinic poate fi neltor cu manifestri digestive predominante &vrsturi, diaree, icter, sindrom de deshidratare( sau tulburri respiratorii &cianoz, apnee(+ 1+ 2eningitele la vBrstnici 4u de asemenea particulariti de manifestare, prin scderea capacitii de reacie inflamatoare, sindromul meningean poate lipsi+ 9ulburrile de senzoriu pot s apar cu mai mare frecven fr o participare encefalitic real, coma se instaleaz rapid, iar complicaiile neurologice sunt frecvente+ 8+ 2eningitele la imunodeprimai ridic aceleai probleme ca mai sus, elementul comun fiind lipsa de aprare fa de infecii+ Dup intensitatea sindromului inflamator au fost descrise) forme supraacute % de obicei bacteriene, cu sindrom infecios i toxic intens i cu letalitate foarte mare prin componenta encefalitic i prin leziunile de la nivelul unor organe vitale &exemplu) meningococemia cu purpur fulminans, sindrom Waterhouse-Friederic/sen( forme acute, clasice % cu debut brutal n plic stare de sntate aparent, sindrom infecios i meningean forme atenuate % cel mai des de etiologie viral, sindromul infecios este modest iar semnele de iritaie meningean lipsesc sau sunt discrete+ Diagnosticul este susinut de puncia lombar forme fruste % pot trece nediagnosticate, evolia fiind spontan i rapid remisiv, de obicei sunt de etiologie viral+ ,

Dia'n#stic Diagnosticul meningitelor este o mare urgen clinic, condiionat de nceperea cBt mai rapid a terapiei etiologice+ Diagnosticul pozitiv are dou obiective maIore) diagnosticul bolii &recunoaterea meningitei propriu-zise( diagnosticul etiologic &identificarea agentului cauzal(+ Diagnosticul meningitei ca atare se stabilete pe baza datelor clinice &prezena sindromului infecios, de hipertensiune intracranian, semnelor meningiene, de afectare cerebral( i paraclinice de confirmare a meningitei prin examinarea lichidului cefalorahidian obinut prin puncia rahidian) a+ examinarea ncepe chiar din momentul punciei prin aprecierea aspectului >8? i a presiunii de eliminare+ 3liminarea n Iet exprim o stare de hipertensiune a >8?, ntrind suspiciunea de meningit+ 4spectul normo sau hipotensiv nu infirm diagnosticul de meningit b+ examinarea >8? n laborator const n) aprecierea calitativ a proteinorahiei prin reacia Pand< &de obicei negativ(, orice cretere a proteinorahiei se exprim prin turbiditatea reactivului la contactul cu pictura de >8?* numrarea celulelor existente n >8? &pleiocitoza(+ Erice cretere peste numrul &,.mm#( indic o inflamaie+ Cumrul acestor celule poate valoare orientativ n diagnostic) o ntre $ % ,$$ elemente % etiologie viral, fungic, leptospirotic, etc+ o ntre "$$ % '$$ elemente % etiologie specific &918( sau cu protozoare o de ordinul miilor sau zecilor de mii % etiologie bacterian identificarea elementelor prin examinarea frotiilor efectuate din sedimentul obinut prin centrifugarea >8? din care se efectueaz coloraii uzuale &gram, albastru metil(, coloraii speciale &Piehl Cielsen, tu 8hina(, coloraii citologice &Hiemsa(, coloraii flourescente &acridin oranI, implic microscop special(+ Mn acest fel predominana mononuclearelor caracterizeaz meningitelor virale i leptospirale, n timp ce predominana polinuclearelor neutrofile este specific meningitelor bacteriene culturi efectuate la patul bolnavului sau n laborator n condiii sterile pe geloz-sBnge, chocolat, 2ueller-7inton, >oeTenstein, 5abouraud examinarea imunologic are ca scop detectarea antigenelor bacteriene n >8?) contraimunelectroforeza &8=3(, latexaglutinarea, tehnica imunoenzimatic 3>=54, tehnici imunofluorescente, detectarea secvenelor de 4DC specifice n >8? prin metode de amplificare genic &P8?( examen virusologic) se efectueaz n laboratoare de virusologie, avBnd ca scop izolarea i identificarea virusului n >8? examen biochimic al >8?) proteinorahia, glicorahia, clorurorahia, lactacidorahia 4lte examene paraclinice n meningite) ?U pulmonar, examen E?>, examen 89, ?2C, traseu 33H+ E meniune special ar fi hemocultura care este obligatorie la bolnavii cu meningit bacterian sau fungic+

,"

9abel , Particulariti ale >8? n principalele tipuri de meningit 9ipul de meningit >8? normal 2eningite bacteriene 4spectul >8? 8lar 9ulbure 3xamenul citologic V#%, elem.mm# 2ii, zeci de miiYA$N P2C 3xamen bacteriologic 5teril Hermeni pe frotiu 8ulturi pozitive 3xamen biochimic Proteine Hlucoz 8loruri V ',mg X 4prox+ N glicemie G$$mgN 2ult crescut @@@ 2ult sczut Cormale sau sczute

"$$-:$$ 8lar, elem.mm# 8ol+ P-C 2ult 2eningita xantocrom, mononucleare pozitiv crescut 918 vl fin limfocite mici >oTenstein@ @@@@ i miIlocii A$$ % "-#$$$ 2oderat 2eningita 8lar, elem.mm# Cegativ crescut viral opalescent mononucleare @@ polimorfe Fungi pe 5ute col+ Hiemsa 2eningita elem.mm# i tu 8hina 8rescut 8lar fungic 2aIoritatea culturi @@@ limfocite pozitive 5abouraund

2ult sczut

5czut

C sau crescute

-or sczut

Dia'n#stic di$e en(ial Mnainte de efectuarea punciei lombare cu procese expansive intracraniene &abcese, tumori(, care pot avea evoluie febril, dar care n general evolueaz cronic cu semne neurologice de focar i 7=8+ Dup efectuarea punciei lombare diagnosticul diferenial se efectueaz cu) meningismul % sindrom meningean prezent moderat sau intens, dar >8? normal+ Poate apare n unele boli infecioase acute, mai ales la copii &viroze, angine, sinuzite, otite, etc+( reacia meningean % reaciei inflamatorie uoar cu modificri incipiente ale >8? hemoragii cerabrale, subarahnoidian insolaia alte cauze de edem cerebral &iatrogen, toxic( sindromul post puncional C#m!lica(ii 8omplicaiile cele mai frecvente apar n meningitele bacteriene i fungice, se coreleaz cu vBrsta, virulena germenului, deficitele imune, boli asociate, precocitatea i corectitudinea tratamentului+ Complicaii precoce: oc toxico-septic convulsii vasculite cerebrale ,#

 cloazonarea exodatului purulent hidrocefalia abcese cerebrale leziuni de nervi cranieni &===, 0=, 0==, 0===( Complicaii tardive: tulburri de memorie, concentrare retard mental deficit motor surditate hidrocefalie epilepsie

,'

MENINGITA MENINGOCOCIC2 sa+ menin'ita ce e* #s!inal")e!idemic"

2eningita meningococic reprezint o manifestare clinic important a infeciei cu Caisseria meningitidis, care se poate prezenta sub form de meningococemie fulminant &purpura fulminans(, rinofaringite i purttor sntos de meningococ+ Eti#l#'ie 2eningococul &Caisseria meningitidis(, este un diplococ gram negativ de $,: - Z cu aezare caracteristic &n Kboabe de cafeaL care se privesc prin partea concav(, de mrimi diferite i cu localizare extracelular, dar frecvent i intracelular, face parte din genul Caisseria familia Caisseriaceae+ 2eningococul este un germen pretenios, el se dezvolt numai pe medii cu sBnge &agar ocolat, agar ser(+ 2ediul utilizat universal este 2uller 7inton care cuprinde aminoacizi+ 2eningococul este extrem de fragil n mediul exterior, fiind distrus rapid la frig, cldur, uscciune+ 9emperatura optim de dezvoltare este #:-#GJ8+ Pentru a se obine cultura este necesar ca de la punctul de recoltare pBn la termostat, lichidul cefalorahidian &>8?, etc+( s fie transportat la #GJ+ 3ste strict aerob+ Clasi$ica e Dup structura antigenic au fost identificate " serogrupuri) 4, 1, 8, 3, 7, =, 6, >, U, [, P i W- #,+ =dentificarea se face cu antiseruri specifice+ 8el mai frecvent boala meningococic este determinat de 4, 1, 8 i [+ n 4frica i 3uropa tipul epidemic este reprezentat de meningococii din grupul 4, n timp ce grupurile 1 i 8 produc epidemii n alte pri i adesea cazuri sporadice* meningococii din celelalte grupuri sunt mai puin viruleni i prezint o importan mai redus+ 2eningococii conin endotoxine puternice &lipopolizaharide(, cu rol patogenic n purpura meningococic i alte manifestri clinice+ E!idemi#l#'ie =nfecia meningococic este rspBndit pe tot globul+ =nfeciile apar sporadic n tot timpul anului, dar cu o inciden mai mare iarna i primvara+ #ursa de infecie este reprezentat numai de om) purttorii de meningococi i bolnavii cu rinofaringite meningococice i cu alte forme de boal+ Transmiterea se face prin contact direct prin picturi Flugge infectate sau indirect prin obiecte recent contaminate+ Contagio!itatea este ridicat, ns virulena, n general slab i variabil, ceea ce explic numrul redus al mbolnvirilor comparativ cu mulimea celor infectai+ eceptivitatea la infecii este general, maxim la copii i scade cu vBrsta+ Imunitatea& Pe baza studiilor se tie c se produce o imunitate antimeningococic de grup exprimat prin activitatea bactericid a serului i prezena de aglutinine i anticorpi fixatori de complement+ =munitatea se obine i prin vaccinuri cu antigene polizaharidice de grup+ Pat#'enie Poarta de intrare a menincococilor este nazofaringele i mucoasa respiratorie+ ?ezult de obicei o infecie inaparent sau o rinofaringit meningococic+ Prin depirea aprrii organismului poate rezulta o *acte iemie, urmat eventual de diseminarea meningococilor, sub form de metastaze n diferite organe i esuturi) tegument, meninge, articulaii, endocard, plmBn+ 4ctivitaea bactericid a serului fa de meningococi aparine ,,

fraciunii =g2 i deficitul n aceast fraciune favorizeaz verosimil diseminarea+ 4stfel se produce septicemia meningococic* leziunile care apar sunt predominant vasculare, cu leziunea peretelui vascular, necroz i tromboz, rezultBnd peteii ntinse, zone hemoragice+ Forma cea mai grav este meningococemia fulminant cu sindrom Watherhouse % Friderichsen, n care apar hemoragii n glandele suprarenale iar moartea survine n "'h+ sindromul este considerat ca o manifestare similar cu fenomenul experimental 5anarelli 5hTartzman rezultat printr-un proces de coagulare diseminat intravascular &8=D(+ Mn maIoritatea cazurilor de sindrom Watherhouse Friderichsen s-au constatat microtrombusuri n numr mare, n special n rinichi, ficat, plmBni, plexurile coroide+ 8oagularea intravascular diseminat &8=D( este astzi considerat ca u factor patogenic important n producerea decesului rapid n meningococemie+ 5indromul poate fi detectat rapid cu o baterie simpl i accesibil de teste de coagulare) trombocitopenie &"$+$$$-#$+$$$.mm#(, timpul de protrombin crete &peste , secunde(+ 5e realizeaz o coagulopatie de consum cu deficiene importante ale factorilor de coagulare &0, 0==, 0=== i U(+ 4par microtrombusuri intravascular cu dificulti importante n microcirculaie i o diatez hemoragic generalizat+ ?esponsabil de producerea sindromului WF se considera a fi endotoxina meningococului+ Fa de antigenul meningococic pot s apar fenomene de sensibilizare sub form de febr, artrite i exanteme cu aspect de vasculit+ 8omplementul constituie o component important a rezistenei fa de mbolnvirea meningococic+ E scdere a funciei complementului se ntBlnete n formele de infecie invaziv+ 3xist deficiene genetice de complement, 8#, 8,, 8G, 8A care favorizeaz meningitele recidivante cu meningococ+ -n alt factor favorizant patogenic este sexul, afeciunea fiind mai frecvent la sexul masculin+ Ta*l#+ clinic 2anifestrile clinice ale infeciei meningococice sunt variate+ 1oala se poate manifesta sub urmtoarele forme) faringit, sepsis sau meningit+ inofaringita meningococic este manifestarea cea mai frecvent a infeciei meningococice, examenul bacteriologic precizeaz etiologia prin izolarea meningococului+ 4u o importan epidemiologic considerabil+ #epsisul meningococic &meningococemia(+ De obicei se prezint n forma acut cu varianta cea mai grav, fulgertoare, putBnd exista i forme cronice+ $eningococemia acut' Debutul este brusc cu febr, frisoane, mialgii, artralgii, bolnavul devine apatic, halucineaz sau devine comatos+ Pe tegument apare o erupie peteial sau purpuric sub form de pete roii nchise, hemoragice, rspBndite neuniform+ Mn cazuri severe, cu tromboze vasculare se realizeaz aspectul de purpur necrotic sau cangren a tegumentului+ 2eningococii pot fi izolai prin cultura din elementele eruptive+ 1olnavul prezint artralgii sau chiar artrite supurative, herpes labial, splenomegalie+ 1iologic se constat leucocitoz cu neutrofilie iar hemocultura se poate pozitiva pentru meningococ+ Mn "$-#$N din cazuri tabloul este de meningoencefalit+ $eningococemia fulgertoare' Debutul este brutal, cu stare de oc bacterian, purpur masiv sub form de hemoragii ntinse+ 1olnavul poate fi febril sau hipotermic, n stare de oc, cu paloare, cianoz, tahicardie, hipotensiune, obnubilare, agitaie, com+ 8=Dul este prezent de cele mai multe ori, manifestat prin zone largi, hemoragice, cutanate i gastrointestinale+ Decesul poate surveni rapid n cBteva ore+ $eningococemia cronic' Form rar de meningococemie manifestat prin) episoade febrile repetate, frisoane, artralgii, cefalee, peteii i noduli purpurici pe tegument+ 4spectul clinic poate sugera o colagenoz sau o vasculit+

,:

'eningita meningococic& =ncubaia) "-, zile+ Debutul) brusc, cu frisoane, febr nalt, cefalee, greuri, vrsturi, convulsii, com+ Perioada de stare+ 1olnavul prezint tabloul unei meningite acute) persist febra, cefalee, delir, agitaie, hiperestezie cutanat, fotofobie, somnolen, stupor+ Poziia bolnavului este de obicei n Kcoco de pucL, bolnavul prezentBnd semne de contractur muscular &redoare de ceaf, semnul 6erning, 1rudzins/i pozitive(+ Frecvent apare un herpes bucal sau peribucal extins+ 8opiii prezint un strigt plBngtor &iptul meningitic(, frecvent convulsii, bombarea fontanelei+ >ichidul cefalorahidian este hipertensiv, tulbure, purulent, coninBnd sute sau mii de celule.mm#, maIoritatea polinucleare i meningococi intra i extracelulari evideniai pe frotiuri &albastru metilen, gram(+ Mn sBnge se constat leucocitoz cu neutrofilie+ ,# me clinice Forma atenuat Forma comun acut Forma cronic Forma fulgertoare cu sindrom Watherhouse Friderichsen+ Alte mani$est" i clinice menin'#c#cice Penumonia Pericardita 4rtrita 3ndocardita 8onIunctivita+ C#m!lica(ii (loca) al circulaiei LC prin obstruarea gurilor de comunicare ntre spaiul subarahnoidian i ventricule sau blocaI intraventricular rezultBnd hidrocefalia intern, atrofia scoarei cerebrale, sechele psihice+ "fectarea unor nervi cranieni poate fi urmat de sechele importante+ #urditatea dup meningit variaz ntre #-,N putBnd fi acut sau definitiv+ #trabismul &leziuniea perechii a ===-a de nervi cranieni(+ Cecitatea &nevrita optic(+ #ec*ele psi*ice) cefalee persistent, depresie, tulburri de memorie, etc+ Dia'n#stic Diagnosticul po!itiv se bazeaz pe datele clinice &meningit acut, exantem peteial, artralgii, herpes labial(, la care se adaug datele epidemiologice+ Diagnosticul se precizeaz prin date de laborator) examenul >8? &citologie, bacteriologie, frotiuri, culturi, teste latex-aglutinare, contraimunelectroforez(+ Diagnosticul diferenial: meningite purulente de alte etiologii, otogen, cu >8? clar, hemoragia subarahnoidian, meningismul, reacia meningean, tunorile cerebrale, abcesul cerebral+ 3rupia meningococic trebuie difereniat de purpura 7enoch 5chonlein, vasculite diverse, septicemii, endocardite, reumatism articular acut, etc+ P #'n#stic Prognosticul meningitei meningococice depinde de forma clinic &serogrupul de meningococ( i de precocitatea diagnosticului i tratamentului+ Prognosticul rmBne grav ,G

pentru forma fulgertoare, sindromul Watherhouse Friderichsen+ K2eningococemia omoar mai rapid decBt orice alt boal infecioasL+ T atament 9ratamentul trebuie nceput extrem de urgent, succesul terapeutic depinzBnd de acurateea i precocitatea diagnosticului+ Pacientul trebuie izolat ntr-o secie de boli infecioase sau de terapie intensiv+ Penicilina + reprezint antibioticul de elecie n infecia meningococic+ Doza de Penicilin este de $$+$$$ % "$$+$$$ 2- . /g corp . zi iv pe o durat de $- ' zile+ "mpicilina are rezultate similare n doze de ,$-"$$ mg . /g corp .zi iv+ Cloramfenicolul sau Cotrimoxa!olul se utilizeaz n general la cei alergici+ Ceftriaxona n doze de $$mg . /g corp . zi+ 9erapia patogenetic se efectueaz cu antiinflamatoare steroidiene, hidrocortizon hemisuccinat, dexametazon, solumedrol, iar n meningite i depletive manitol, furosemid+ 9ratamentul simptomatic) antipiretice, antialgice, vitamine, neuroroborante+ P #$ila%ie 2eningita meningococic face parte din lista bolilor transmisibile de declarare i internare obligatorie+ Pentru contacii din familie, colectiviti se recurge la chimioprofilaxie cu una din urmtoarele substane antibacteriene) rifampicina n doz de :$$ mg.zi la adult, , zile minociclin n doz de $$ mg "xzi, , zile spiramicin, "g.zi la adult, ,$ mg . /gc . zi la copil, , zile sulfamide numai dac exist date certe de sensibilitate a meningococului la aceast clas Profilaxia specific+ Mn ultima perioad s-au obinut vaccinuri eficace fa de infecia cu meningococi din grupul 4, 8+ 5e administreaz o singur doz subcutan sau intradermic+

,A

MENINGOENCE,ALITA PNEUMOCOCIC2
De$ini(ie 2enincita pneumococic est o meningit cu evoluie extrem de sever determinat de streptococus pneumoniae+ Poate fi primar, cu poart de intrare rinofaringele sau secundar unor focare pneumococice sau parameningeale &n sfera E?>(+ 5unt susceptibili mai ales bolnavii cu splenectomii, traumatisme craniene, boli cronice &ciroz, diabet(, fistule cu comunicri subarahnoidiene, la vBrstnici+ Debutul este n general brusc, cu sindrom infecios, fenomene de hipertensiune intracranian, de afectare encefalic i cu evoluie rapid spre com, convulsii, semne neurologice de focar+ Diagnosticul este susinut de examenul >8?, care evideniaz coci gram pozitivi n diplo, lanceolai, ncapsulai, extracelulari, precum i culturi pozitive+ Pneumococul poate fi evideniat i n hemoculturi+ 3voluia bolii sub tratament este grav, sunt frecvente recderile, n condiii de fistule netratate+ 8omplicaiile cele mai frecvente sunt hidrocefalia, empieme subdurale, vasculita+ >etalitatea, chiar sub tratament este de #$N mai ales n cazul vBrstnicilor+ 9ratamentul este n primul rBnd etiologic din caza dificultilor suplimentare prin) depunerea precoce de fibrin ce conduce la scderea accesului antibioticelor i a concentraiei active sub nivelul bactericid necesar* riscul de rezisten la Penicilin, constatBndu-se n ultima perioad un procent de #$-'$N din cazuri de rezisten a pneumococului la acest antibiotic+ 9ratamentul asociaz de regul dou preparate pBn la sosirea antibiogramei) Penicilina H n doze de ,$+$$$ % "$$+$$$ -./g corp.zi la copii, iar la adult "$$+$$$ - % #$$+$$$ -./g corp.zi administrate iv la : % A ore interval* 8loramfenicol hemisuccinat iv n doze de ,$- $$ mg ./g corp.zi &a nu se depi doza de #g.zi la adult sau ,$mg./g la copii(* 8eftriaxona n doze de " % 'g .zi iv la adult, $$mg . /g corp . zi la copil* 8efotaxima n doze de : % Ag . zi la adult, $$mg . /g corp . zi la copil* 2eropenem n doze de #$ % '$mg . /g corp la Ah n cazuri speciale de rezisten dovedit a tulpinii n cauz+ Durata tratamentului antibacterian este de cel puin $ zile, preferabil ' zile n funcie de evoluia clinic, constantele biologice i modificrile lichidului cefalorahidian+ 9ratamentul patogenetic se efectueaz prin administrarea de antiinflamatoare steroidiene) 7idrocortizon hemisuccinat, 7exametazon, 5olumedrol+ 9ratamentul depletiv const n administrarea de 2anitol, Furosemid+ 9ratamentul simptomatic) antitermice, antialgice i neuroroborante+ P #$ila%ie Pe lBng msurile de prevenire a infeciei pneumococice se acord o atenie deosebit cazurilor cu risc la bolnavii cu condiii favorizante+ >a pacienii cu recidive, boli cronice, splenectomizai se recomand vaccinarea cu vaccinul polivalent, Pneumovax, care cuprinde "# dintre cele mai frecvente i patogene serotipuri+

,!

MENINGITA CU 1AEMOP1ILUS IN,LUEN.AE

3ste caracteristic copiilor sub " ani, cel mai frecvent este implicat tipul 1 &!$N(+ 7aemophilus influenzae este un cocobacil gram negativ, aerob, nesporulat+ Mnafara meningitei, germenul poate s mai determine epiglotite, pneumonii, artrite septice i diverse celulite+ Diagnosticul este susinut pe baza datelor anamnestice, clinice i confirmat de examenul >8? n care se pot evidenia cocobacili gram negativi, pleomorfi precum i culturi pozitive+ T atament Mn tratamentul etiologic s-a impus n ultima perioad o revizuire a datelor clasice determinat de apariia tulpinilor rezistente la ampicilin i cloramfenicol n proporie de #$-'$N+ PBn la sosirea antibiogramei n caz de suspiciune se recomand instituirea unui tratament cu unul din urmtoarele cefalosporine de generaie ===) 8eftriaxon, 8eftazidim, 8efotaxim, 4mpicilin, 4moxicilin+ >a aceasta se adaug terapia cortizonic, depletiv, simptomatic+ Durata terapiei antibacteriene este de ' zile+ P #$ila%ie Mn prezent este comercializat un vaccin &antihaemophilus influenzae tip 1( cu administrare parenteral, cu imunogenitate satisfctoare+ Din pcate reacia imun este apreciat ca bun doar la copii peste vBrsta de ,, ani+ 2surile nespecifice se adreseaz colectivitilor de copii prin evitarea accesului purttorilor faringieni, mai ales n unitile de ngriIire a celor cu boli cronice sau cu handicap imunologic+

:$

MENINGITA CU LISTERIA MONICITOGENES

>isteria monocitogenes este un cocobacil, pleomorf gram-pozitiv, mobil de $,, % ,, microni, nesporulat, aerob i facultativ anaerob+ Posed antigenele E i 7 pe baza crora se difereniaz mai multe serotipuri, cele mai frecvente fiind tipurile = i =0+ Cu secret exotoxine, dar elibereaz o endotoxin cu aciune necrotizant+ E!idemi#l#'ie 3ste rspBndit pe tot globul+ ?ezervorul de infecie este animal, fiind izolat de la '' specii de animale, psri i crustacee+ Emul se infecteaz prin consumul sau contactul cu produse de la animalele bolnave sau prin inhalare de praf contaminat+ =ncidena real a bolii la om nu este cunoscut din cauza numrului mare de infecii inaparente+ Perioada favorabi infeciei este sezonul cald+ 4fecteaz n general persoane cu imunodepresie celular+ Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza datelor epidemiologice, clinice, iar confirmarea este posibil prin izolarea germenului din >8?, sBnge, exudat faringian, secreii conIunctivale+ =dentificarea germenului izolat se efectueaz prin imunofluorescen+ T atament >isteria moncitogenes este n general sensibil la 4mpicilin, 8otrimoxazol, 8loramfenicol+ 3ste clasic rezistent la aciunea polimixinelor i cefalosporinelor+ Mn aceast situaie se recomand biterapia cu 4mpicilin i 8otrimoxazol la care se va asocia antiinflamatoare steroidiene, depletive, simptomatice+

MENINGITA STA,ILOCOCIC2
3ste o meningit deosebit de sever la adult, vBrstnic, nou-nscut+ Eti#l#'ie 5tafilococii sunt coci gram-pozitivi, aerobi, imobili, nesporulai ce se dispun caracteristic n KgrmeziL, KciorchiniL, atBt n produsele patologice cBt i n culturile pe medii solide+ Henul staph<lococcus este mprit n) staph<lococcus aureus, epidermidis i saproph<ticus+ Din punct de vedere clinic este mai important clasificarea patogen care creaz dou mari categorii) 5tafilococii secretori de coagulaz &foarte patogeni(* 5tafilococii coagulazo-negativi &mai puin patogeni, 5+ epidermidis, 5+ saprofiticus(+ Diagnosticul pozitiv este sugerat de recunoaterea, la examenul clinic a unui tablou de septicemie stafilococic sau prin identificarea unei pori de intrare sugestive+ 8onfirmarea este dat de laboratorul bacteriologic prin vizualizarea stafilococilor n >8? i mai ales prin cultivarea din >8?, sBnge sau alte focare metastatice+ T atament 9ratamentul etiologic impune administrarea de antibiotice antistafilococice n asociere Exacilin cu ?ifampicin sau Cafcilin, cefalosporine de generaie === cu 8iprofloxacin sau cu 8otrimoxazol, iar n cazul unei suspiciuni de germen plurirezistent se va recurge la asocierea 2eropenem cu 0ancomicin+ Durata tratamentului este de cel puin ' zile, n funcie de evoluia clinic i biologic+ 9ratamentul patogenetic, depletiv trebuie administrat cBt mai precoce+ Mn cazurile de 8=D se recomand heparinizarea precoce+ P #$ila%ie 5e impun msuri elementare de igien personal, ngriIire corect a leziunilor stafilococice n special a celor cu risc de Kstafilococie malign a feeiL+

:"

MENINGITA CU LEPTOSPIRE
>eptospiroza reprezint o infecie a organismului cu leptospire patogene, care evolueaz difazic) iniial cu manifestri sistemice, apoi n faza a doua cu localizri viscerale, inclusiv meningit+ >8? nu prezint modificri importante &sute de elemente . mm# cu predominena mononuclearelor polimorfe( fr modificri biochimice+ Diagnosticul este sugerat de argumente epidemiologice, coexistena altor determinri viscerale &hepatice, renale( iar confirmarea se efectueaz serologic+ 3voluia n general este favorabil+ 9ratamentul etiologic se efectueaz cu Penicilin H, 4mpicilin, cefalosporine de generaie ===+

MENINGITA CU BORRELIA BURGDOR,ERI

1orrelioza este o spirochetoz transmis prin intermediul cpuelor din genul ixodes+ 4re o evoluie stadial, cutanat, neurologic, articular+ 3voluia este cronic, recurent cu cefalee persistent, paralizii de nervi cranieni &==, ===, 0, 0==( dar cu moderat sau absent sindrom meningean+ >8? este clar, cu zeci sau sute de elemente limfocite cu proteinorahie uor crescut i glicorahie normal+ Diagnosticul de certitudine este cel serologic &anticorpi specifici, anti 1b, n >8?, sBnge( sau prin metode de amplificare genic &P8?(+ 9ratamentul etiologic este reprezentat de Penicilina H, 8eftriaxon, 8efotaxim, 4moxicilin, Doxiciclin+ 9ratamentul patogenetic se efectueaz cu antiinflamatoare nesteroidiene, doar n cazuri maIore se recomand tratamentul corticosteroidian+

MENINGITA CU STREPTOCOCUS AGALECTIAE (de ' +! B)

3ste considerat caracteristic neonatal, dar poate s apar pBn la vBrsta de : luni, explicaia constBnd din) imaturitatea sistemului imunologic al nou-nscutului, absena anticorpilor materni, cunoscBnd faptul c infeciile streptococice la persoanele imunocompetente nu dezvolt anticorpi protectori+ 3volueaz la fel de sever ca i meningitele cu bacili gram-negativi+ Diagnosticul este susinut de datele anamnestice, clinice i confirmat de laborator+ 9ratamentul etiologic const n asocierea de 4mpicilin cu 4minoglicozid sau 8efalosporine de generaie ===, sau 0ancomicin n cazurile de intolera la beta lactamine+ Durata tratamentului este de minimum ' zile n funcie de statusul clinic i biologic+

:#

MENINGOENCE,ALITA TUBERCULOAS2
2eningoencefalita tuberculoas reprezint una dintre cele mai grave forme de tuberculoz extrapulmonar a crei evoluie, n absena tratamentului, este invariabil letal+ De$ini(ie 3ste o meningit produs de bacilul 6och caracterizat printr-o evoluie subacut sau cronic cu sindrom de hipertensiune intracranian i de iritaie meningean intense, sindrom inflamator moderat i asocierea precoce a unor manifestri neurologice sugestive ca afectri de nervi cranieni sau retenie vezical, cu mare valoare diagnostic orientativ+ Eti#l#'ie 2icobacterium tuberculosis i foarte rar 2+ bovis este un germene intracelular cu morfologie de bacil imobil cu perete bogat n structuri lipidice care i confer acido-alcolorezisten+ E!idemi#l#'ie 9uberculoza este astzi cea mai rspBndit boal infecioas din lume, fiind legat stBns de extensia dramatic a bolii 5=D4 n lume+ 5ursa de infecie este reprezentat de om, mai rar de animal+ 8alea de transmitere este aerogen, direct sau indirect, rar digestiv sau cutanat+ ?eceptivitatea depinde de contact, durat+ 3xist perioade de receptivitate maxim, coplrie, adolescen, vBrstnici+ Factorul favorizant cel mai important este imunodepresia celular+ Pat#'enie MnsmBnarea meningelui se face) + pe cale hematogen n cursul infeciei primare &la copil(, dac aceasta se generalizeaz &918-miliar(* "+ pe cale hematogen-limfatic sau contiguitate din focarele Fuxta meningiene sau la distan &osoase, renale, pleuropulmonare(+ Ta*l#+ clinic =ncubaia este lung, cBteva sptmBni n formele reactive, dar poate fi scurt de cBteva zile n formele diseminate primare, mai ales la organismele imunodeprimate+ Debutul este insidios+ PBn la apariia sindromului meningial se scurg "-' sptmBni, perioad n care bolnavul acuz cefalee, astenie, inapeten, somnolen, subfebrilitate+ Perioada de stare) sindromul infecios este moderat, sindromul meningean se accentueaz treptat, redoarea devine extrem &Kceafa de lemnL(, tabloul clinic este dominat de sindromul encefalitic+ 1olnavul este somnolent, confuz, epuizat, pot s apar paralizii de nervi cranieni, n special abducens, oculomotor comun, glob vezical, deficite motorii piramidale+ 5indromul 7=8 este prezent de cele mai multe ori+ Date paraclinice) examenul sangvinn poate fi normal, iar >8?-ul are urmtoarele particulariti) clar, xantocrom* hipertensiv* pleiocitoza cu "-:$$ celule . mm# limfocite cu aspect monomorf*

:'

albuminorahie crescut* glicorahie mult sczut* cloruri sczute* vl de fibrin+

8ulturile se pozitiveaz greu dup '-: sptmBni, iar n frotiul colorat PiehlCielsen se pot evidenia bacili acido-alcolo-rezisteni+ 5usinerea diagnosticului se poate realiza pe baza coloraiei flourescente a frotiului, detectarea de anticorpi micobacterienei n >8?, depistarea fragmentelor de 4DC micobacterian n >8? prin P8?+ 3xamenele paraclinice pot susine diagnosticul, i anume) ?U pulmonar poate evidenia aspectul miliar sau modificri unice pulmonare+ 3xamenul fundului de ochi poate s pun n eviden prezena tuberculilor coroidieni, iar examenul 89 cerebral poate releva edem cerebral, hidrocefalie, zone de ramolisment cerebral+ Dia'n#stic+l !#&iti3 se susine pe baza datelor epidemiologice &antecedente, contact 918, boli imunodeprimante(, datelor clinice, sindromului meningean trenant, encefalitic, paraclinice % aspectul >8?+ Dia'n#stic+l di$e en(ial se efectueaz cu o serie de aspecte particulare, cum ar fi) hipertensiunea intracranian din tumori i alte boli* meningite virale, fungice, bacteriene decapitate* hemoragii subarahnoidiene mai vechi+ T atament 9ratamentul etiologic se instituie cBt mai precoce de la cea mai mic suspiciune, prin asocierea de la nceput a ' preparate tuberculostatice maIore) =zoniazida &7=C( n doze de ,-A mg . /g corp . zi iv, po* ?ifampicina n doze de A- $ mg . /g corp . zi po* Pirazinamida n doze de "$-", mg . /g corp . zi po* 3tambutol n doze de "$ mg . /g corp . zi po* 4ceast schem terapeutic poate fi modificat pe parcurs n dou situaii) n caz de ineficien terapeutic sau prin cercetarea antituberculogramei bacilului izolat, i n cazul unor forme de intoleran sau reacii adverse+ Mn aceste situaii se va recurge la utilizarea unor antituberculoase de rezerv cum ar fi) 8iprofloxacina, 8apreomicina+ Durata administrrii zilnice este de # luni, dup care se va continua cu o schem de administrare intermitent # zile . sptmBn &#.G( sau " zile . sptmBn &".G(, dozele fiind modificate corespunztor, pe o perioad de pBn la ! luni+ 9ratametul patogenetic se efectueaz cu antiinflamatoare steroidiene, depletive+ 9ratamentul simptomatic se efectueaz cu antipiretice, antialgice, vitamine grup 1 trofice cerebrale+

:,

MENINGITELE -IRALE
8aracteristica ntregului grup de meningite virale prin care se difereniaz de celelalte meningite este modul de evoluie autolimitant, cu tendine la vindecare spontan+ Mn acest model definitor se remarc) 8alea de transmitere este predominant respiratorie &mixovirusuri, adenovirusuri, virusuri gripale i paragripale(, digestiv &enterovirusuri( sau mucotegumentar &7=0, herpes virusuri(* =ncubaia difer n funcie de etiologie de la , zile la peste # sptmBni* Faza de invazie dureaz cBteva zile &#-G zile(, prin aceasta deosebindu-se net de meningitele bacteriene, 918, fungice* Mn faza de stare predomin sindromul inflamator, de iritaie meningian n timp ce sindromul 7=8 i sindromul encefalitic este mai atenuat sau absent+ 8omplicaii i sechele) cefalee persistent, manifestri de 7=8, tulburri psihice, arahnoidita, crize comiiale, tulburri de comportament+ 9ratamentul acestor meningite este acelai, indiferent de etiologie, niciunul din virusurile implicate nu beneficiaz de tratament etiologic+ Mn aceste situaii tratamentul const) =gieno-dietetic &izolare, repaus la pat, regim alimentar adaptat toleranei digestive(* Patogenic % n cazurile severe antiinflmator steroidian, terapie depletiv* 5imptomatic % antialgice, sedative, antitermice, antiemetice+ Menin'ita lim$#cita " *eni'n" 3ste considerat prototipul ntregului grup de meningite virale+ Eti#l#'ie: virusul 4rmstrong, virus 4?C sin familia arenavirus+ E!idemi#l#'ie e!ervorul natural este reprezentat de roztoare &n special oarecele( de la care se transmite omului+ Calea de transmitere este respiratorie &aerosoli(+ eceptivitatea nu este cunoscut, boala este mai frecvent la tineri i la personalul care lucreaz cu roztoare+ Ta*l#+l clinic Incubaia dureaz ,- $ zile+ Debutul este de tip pseudogripal cu #-, zile de febr, curbatur, micropoliadenopatie, exantem eritematos tranzitor+ Fa!a de stare survine dup o scurt diminuare a febrei, odat cu reinstalarea strii de ru, a cefaleei intense, cu sindrom meningian clinic manifest+ LC : hipertensiv clar sau opalescent, elemente celulare de ordinul sutelor.mm# cu predominena mononuclearelor de aspect polimorf* proteinorahie moderat crescut sau normal, glicorahie normal sau uor sczut+ 5e poate asocia uneori un sindrom encefalitic+ C#m!lica(ii 2iocardita acut, orhita, artrite reactive la nivelul articulailor mici+ Dia'n#stic+l este susinut pe baza datelor epidemiologice, clinice, paraclinice, certificat de diagnosticul serologic &3>=54(+

::

T atament Patogenetic cu 7idrocortizonn hemisuccinat ,mg./gc, Dexametazon) $, -$,# mg./gc, Prednison) mg./gc, $- ' zile n funcie de statusul clinic i paraclinic+ Depletive) 2anitol "$N, ,mg./gc.zi, Furosemid+ 2edicaie antiacid, antitermice, vitamine grup 1+ Diet hiposodat+ Menin'ite ac+te ente #3i ale 2eningita urlian 2eningoencefalita cu virusul West % Cile 2eningita cu 1orrelia 1urgdorferi 2eningita leptospirotic 2eningitele fungice

:G

ENCE,ALITE
1oli caracterizate prin inflamaia creierului n ntregime sau parial, sunt provocate de variai ageni infecioi, bacterii, fungi, protozoare, ric/ettsii i de toxinele lor* clinic se manifest printr-o simptomatologie neuropsihic n funcie de leziunile produse+ -neori acelai agent infecios afecteaz i meningele, rezultBnd o meningoencefalit i.sau mduva spinrii rezultBnd o encefalomielit+

Clasi$ica e 3ncefalita primitiv apare ca o manifestare esenial i izolat a infeciei respective+ 3ncefalita secundar apare n cadrul unei boli infecioase generale+ 3ncefalitele infecioase pot fi produse de variai ageni infecioi+ 3ncefalitele postinfecioase apar n convalescena unor boli infecioase &ruIeol, varicel( avBnd la baz un mecanism alergic de producere, iar histologic un proces de demielinizare+ 3ncefalitele postvaccinale au un mecanism similar de producere i apar dup imunizri diverse+ 3ncefalitele cu virusuri lente au o evoluie cronic progresiv provocate de ageni virali, insuficient caracterizai &prioni(+ Mn acest grup intr panencefalita subacut sclerozant, boala 6uru, boala 8reutzfeld-Facob, leucoencefalopatia multifoacl progresiv+ Eti#l#'ie: virusuri " ,: arbovirusuri, enterovirusuri, paramixovirusuri, rabdovirusuri* virusuri "D,: herpetovirusuri, poxivirusuri, adenovirusuri+ Ta*l#+ clinic Incubaia '- $ zile+ Debutul: brusc, cu febr nalt % '$J8, cefalee, vrsturi, ame eli, tremurturi, semne meningiene moderate+ Perioada de stare se caracterizeaz prin) stare confuzional, tulburri de vorbire, delir, agitaie, convulsii, apatie, stupor, com, paralizii+ Febra se menine nalt G$ zile, apoi scade treptat+ >8? este clar cu o pleiocitoz minim sau moderat &"$$-,$$ celule.mm#(, proteinorahie ridicat $$-#$$mgN, glicorahie normal+ Evoluia este variabil, n multe cazuri putBnd fi favorabil dup -# sptmBni de febr+ 2ortalitatea) $-"$N+ #ec*ele: ntBrziere mintal, tulburri de comportament, instabilitate emoional, paralizii spastice, atrofii musculare, tremur, rigiditate+ Dia'n#stic+l 5e susine pe baza datelor epidemiologice, clinice i se certific pe baza determinrilor serologice, virusologice din >8? i ser+ 3lectroencefalograma poate fi util pentru diagnostic+ 3xamenul 89, =?2 pot de asemenea susine diagnosticul+ Diagnosticul diferenial: encefalite postinfecioase, postvaccinale, bacteriene, meningita tuberculoas, tumorile, abcesele, toxoplasmoza cerebral, etc+ P #'n#stic Prognosticul encefalitelor virale este foarte grav, mortalitatea este pentru unele "$A$N &encefalita herpetic, encefalita ecvin de est(+

:A

T atament Pe prim plan n terapie se situeaz reducerea edemului cerebral utilizBnd antiinflamatoare steroidiene &Dexametazon, 7idrocortizon hemisuccinat, 5olumedrol, 2anitol, Furosemid(+ 9ratamentul etiologic se instituie doar n cazul encefalitei herpetice &4ciclovir #$ mg./gc.zi, 0alaciclovir, 1rivudin(+ 9ratament simptomatic) antitermice, anticonvulsivante &Diazepam, Fenobarbital, 8arbamazepin(, vitamine grup 1 &1 , 1:, 1 "(, perfuzii endovenoase de rehidratare, repaus i tratament n uniti speciale &49=( n cazurile care necesit protezare respiratorie+

:!

SEPTICEMIILE
5epticemiile reprezint n principal un model evolutiv al multor infecii umane i animale, n cursul crora absena anticorpilor protectori &n principal( explic de ce evoluia bolii nu este ntrerupt prin forele proprii ale organismului+ 8ele mai multe sunt produse de bacterii % coci i bacili, aerobi sau anaerobi, dar pot fi ntBlnite i n infecii fungice sau cu alte categorii de germeni condiionat patogeni+ >ipsind tendina autolimitant, infeciile n cauz evolueaz ctre extindere i agravare cu risc letal important+ Prin aceasta se Iustific cel mai bine accepiunea conceptual, de modalitate evolutiv KsepticemicL caracteristic+ <. De$ini(ie 5epticemiile sunt boli produse de diveri ageni etiologi, caracterizate printr-o evoluie febril fr tendin de autolimitare, de gravitate de obicei progresiv n timp, prin amplificarea i complicarea tabloului clinic i cu risc letal important+ Mn concepia clasic, au valoarea definitorie urmtoarele etape patogenico-clinice) + E istena unei pori de intrare a agentului patogen &aceasta poate fi istoric, consumat fa de momentul dezvoltrii tabloului clinic de septicemie(* "+ Constituirea unui focar primar % locul, situat deseori n vecintatea porii de intrare, unde agentul patogen a reuit s reziste miIloacelor de aprare ale organismului, s-a multiplicat i de unde a diseminat n organism* #+ Diseminarea #ematogen+ Prin aceasta germenii pornesc de la focarul primar, antrenai n circulaie, - n diverse modaliti concrete % i se rspBndesc n diverse alte locuri din organism+ 3ste o etap esenial i % n acelai timp % modelul principal de manifestare a bolii, fiind ntreinut prin participarea i a focarelor secundare* '+ Formarea de focare septice metastatice , secundare grefrii germenilor antrenai n circulaie+ 4ceste focare secundare, nscute din peretele vascular embolizat, vor pstra legtura cu acest vas, pe unde vor continua s verse n circulaie noi contingente de germeni+ Deci, focarele secundare ntrein i amplific prezena n sBnge a germenilor+ 3xistena focarelor septice metastatice este piatra de hotar care deosebete septicemia de bacteriemie &simpla descrcare a germenilor de la nivelul porii de intrare sau a locului de multiplicare primar, fr consecine n plan evolutiv(* - afectarea grav a strii bolnavului prin dou consecine maIore) - participarea la tabloul clinic, pe lBng sindromul inflamator sistemic, a semnelor i a simptomelor unui numr mare de sisteme i organe, afectate direct &metastatic( sau indirect, cu exprimare clinic proprie* - deficite funcionale din partea aparatelor i sistemelor afectate cu dezechilibre maIore ale homeostaziilor, putBnd duce la declanarea unor reacii de aprare ce pot evolua la stadii de oc, coagulare diseminat intravascular, 25EF &de la K2ultiple 5<stem and Ergan FailureL % definit i ca insuficien pluri sau multisistemic( i moarte+ 4ceast definiie se menine foarte util prin sublinierea elementelor patogenice i evolutive, dar este contestat de muli autori moderni pe considerentul c) - acord o prea mare atenie unor elemente nesemnificative sau absente n tabloul clinic actual &poarta de intrare, focarul primar(* - absolutizeaz importana prezenei n circulaie a germenilor &care nu este ntotdeauna actual sau probat, multe septicemii evoluBnd cu hemoculturi negative(* G$

n detrimentul perspectivei, a riscurilor evolutive reale, ctre amplificare i antrenare a reaciilor de aprare ce stau la baza declanrii fenomenelor maIore de oc infecios, 8=D sau 25EF+ 4ceti autori tind s simplifice conceptul, propunBnd un termen =se!sis> pentru toate situaiile de infecie necontrolat de miIloacele de aprare a organismului, toate comportBnd acelai factor de risc de evoluie+ Pe parcursul amplificrii s-ar ealona mai multe stadii evolutive) - sepsis 0 caracterizat n principal printr-un sindrom inflamator febril intens, cu sindrom circulator hiper/inetic i tahipnee* - sindromul septic n care se asociaz unul sau mai multe elemente de decompensare a unor echilibre biologice) - acidoz metabolic compensat* - hipoxemie* - oligurie ctre anurie &sub ,$$ ml."' de ore(* - suferin cerebral secundar+ 4cest stadiu se suprapune peste tabloul clinic al septicemiei din definiia clasic, din care lipsete argumentul circulaiei germenilor n sBnge+ - .ocul septic 0 neobligatoriu, nu face parte din definiia septicemiei% trebuie acceptat ca una dintre modalitile evolutive cele mai grave, alturi de) - sindromul de coagulare diseminat intravascular &care nu se nscrie obligatoriu n tabloul clinic de oc sau poate aprea i n afara sau naintea fenomenelor oc(* - insuficiena multipl organ1sistemic &25EF( este interpretat ca stadiu critic, consecutiv perturbrilor maIore circulatorii i metabolice din oc, i este definit n prezena semnelor de dec#m!ensa e a cel !+(in t ei sisteme ma7# e sa+ # 'ane 3itale: - cardiocirculatorie* - respiratorie* - excretorie* - hematopoietic* - hepatic* - cerebral+ ?. Eti#l#'ie Paleta etiologic este foarte larg+ =nteresant este faptul c nu orice germen poate determina septicemii' Din acest punct de vedere, atBt n concepia clasic, dar mai ales actual, pe terenul unei capaciti de aprare normal &deci n absena unor deficiene maIore nnscute sau dobBndite( nu pot determina infecii cu evoluie septicemic) - germenii cu o foarte bun capacitate antigenic, n msur s determine formarea de anticorpi protectori &situaie n care evoluia va fi autolimitant, chiar n prezena unor etape de bacteriemie sau chiar de metastazare secundar % cazul !almonellelor t/p#i i parat/p#i ce dezvolt tablou de febr tifoid(+ - germenii lipsii de capacitate invaziv &cazul Clostridiilor tetani% botulinum% bacilului difteric(+ Deficiena imun maIor desfiineaz ambele categorii* n prima grup, prin incapacitatea de a dezvolta anticorpi, iar n a doua prin crearea sau augmentarea unor condiii favorizante depirii barierelor locale+ De-a lungul evoluiei istorice a posibilitilor terapeutice, nregistrat mai ales n ultimul secol, s-a produs o schimbare important n spectrul etiologic al septicemiilor+ + Hermenii foarte sensibili la aciunea antibioticelor au disprut aproape total &exemplu !treptococcus p/ogenes i !treptococcus pneumoniae(, locul lor fiind

ocupat de germenii cu sensibilitate mai mic &cazul maIoritii bacililor Hram negativi( i mai ales cei ce pot dezvolta rezisten &cazul stafilococilor patogeni etc+( &Ta*el+l <(+ "+ 8a urmare a dezvoltrii posibilitilor diagnostice curente, deci a unei mai bune cunoateri a germenilor implicai, a crescut mult ponderea germenilor anaerobi i a celor considerai KrariL &serratia% bran#amella% acinetobacter etc+(+ #+ Din cauza sporirii oportunitilor de infecie, unele necunoscute pBn n urm cu #$-'$ de ani &cazul patologiei de transplant(, pe lBng creterea real a incidenei globale a cazurilor de septicemie, a crescut, n loc s scad, i numrul germenilor cauzali, semnalBndu-se tipuri etio-patogenice noi) - septicemiile Kde caracterL, n special cu germeni Kde spitalL plurirezisteni la antibiotice &stafilococi, bacili Hram negativi ca proteus i piocianic% fungi etc+(* - septicemii la toxicomani parenterali &i+v+( cu germeni oportuniti, muli din sfera germenilor saprofii &stafilococcus epidermidis% corinebacterii( sau germeni intestinali* - septicemii pe teren imun-deprimat &prin imunosupresie n chirurgia de transplant, prin imunosupresie cronic n boli autoimune, prin patologie asociat de tip consumptiv sau limfopat, etc+( cu o palet extrem de divers, de la germeni total nepatogeni, la germeni selectai Kde spitalL* - septicemii favorizate de existena unor proteze sau alte dispozitive prostetice, mai ales vasculare, pe care germenii se grefeaz ca focar primar nesterilizabil % cel mai des germeni nepatogeni sau condiionat patogeni* - au aprut n numr din ce n ce mai mare, devenind un fapt obinuit, septicemiile cu mai muli germeni, aerobi i anaerobi &n experiena personal am ntBlnit cazul unei septicemii post-abortum cu , germeni concomitent(, situaii ce exprim nu numai mbuntirea procedurilor tehnice de diagnostic bacteriologic, cBt, mai ales, nmulirea situaiilor clinice favorizante evoluiei septicemice ale infeciilor+ Ta*el+l < 6 E3#l+(ia s!ect +l+i eti#l#'ic al se!ticemiil# la ad+l(ii inte na(i @n s!it. C#lentina de *#li in$ec(i#ase @nt e <AB< 4i <AC? ( e! #d. D+!" M. -#ic+lesc+). Hermenul stafilococi streptococi pneumococi 1acili Hram negativi 4naerobi ali germeni !' . , N '#,: #',! #,A #, $ ',: !:$ . :# N GA,! ",: ," G," $ $ !G$ . G# N ,!,# :,A $ " ,G ',: G,:

D. Pat#'enie Mnc din precizarea definiiei, s-a specificat nsuirea unor etape evolutive eseniale dezvoltrii septicemiei) P#a ta de int a e a 'e men+l+i are valoare de factor patogen primar, dar identificarea ei, chiar retroactiv, capt o mare valoare diagnostic orientativ) n funcie de localizarea i de condiiile n care s-a produs infecia, permite orientarea ctre anumii germeni sau KcalitiL patogene particulare ale germenilor probabili+ De exemplu, o poart cutanat sugereaz implicarea stafilococilor, localizarea genitourinar % a bacililor Hram negativi aerobi sau a enterococilor, o poart de intrare genital mai ales n condiiile de avort septic, ctre toate posibilitile de germeni aerobi i anaerobi, etc+

G"

,#ca +l ! ima de in$ec(ie 5impla penetrare a germenilor poate s nu aib nici o semnificaie dac acetia nu reuesc s supravieuiasc barierelor de aprare ale organismului i s se multiplice suficient pentru a declana etapa urmtoare+ >ocul acestei multiplicri % focarul primar este localizat de obicei 2n vecintatea imediat a porii de intrare &cazul flegmoanelor de pri moi dup plgi penetrante infectate ale membrelor, cazul parametritei formate n cazul endometritei postabortum etc+( sau 2n aval de aceasta pe circuitul limfatic &adenoflegmoanele satelite porii de intrare(+ De cele mai multe ori se trdeaz prin semnele clasice de inflamaie local, ns actuale de cele mai multe ori n tabloul clinic al septicemiei+ Pe lBng valoarea diagnostic, capt de-acum i valoare terapeutic, obligBnd la drenaIul corect ori de cBte ori este accesibil+ Disemina ea @n ci c+la(ie a 'e menil# din focarul primar este posibil pe mai multe ci) - prin erodarea pereilor micilor vene prinse n focarul inflamator, trombozate la acel nivel sub aciunea direct a germenilor &stafilococii sunt secretori de coagulaze( sau prin alte mecanisme locale, trombii infectai detaBndu-se intermitent i, antrenai n circulaia general, vor emboliza la distan, de obicei la nivelul unor bifurcaii vasculare % de data aceasta arteriale, n circulaia sistemic sau n reeaua de distribuie vascular pulmonar+ - pe cale primitiv limfatic .i apoi #ematogen &cazul adenoflegmoanelor(* - prin intermediul unor macro1 .i microfage circulante epuizate' 4ceste celule nglobeaz germenii n vederea fagocitrii lor, dar nu mai pot duce la bun sfBrit liza lor, din cauza epuizrii zestrei de lizozomi sau a resurselor energetice necesare, astfel c, mobilizate n circulaie, vor muri eliberBnd germenii viabili n alte locuri n afara focarului primar &proces dovedit n cazul stafilococilor(+ Diseminarea 0 spre deosebire de bacteriemia simpl 0 este un proces continuu .i3sau repetativ% at4t din focarul primar care1.i continu evoluia% c4t .i din focarele secundare% pe msura formrii lor' ,# ma ea $#ca el# sec+nda e0 metastatice marcheaz, ca i diseminarea ntreinut, completarea tabloului clinic, dar i morfologic i funcional al septicemiei+ ?mBnBnd la modelul predominant al embolusurilor septice, pe locul unde acestea se opresc, foarte repede &#$ min( intima vascular se erodeaz sub aciunea direct a germenilor, acetia insinuBndu-se n grosimea peretelui vascular i dezvoltBnd n cBteva ore un abces adventicial, prima schi a noului focar septic+ 4cestea se formeaz rapid, ntreinBnd permanent legtura cu vasul de drenaI pe care va descrca, la rBndul lui, noi contigente de germeni, nchizBnd astfel cercul vicios+ 9eritoriul cel mai afectat n metastazare este plmBnul &manifest clinic n peste '$:$N dintre cazuri(, din cauza reelei de capilare alveolare, adevrat KfiltruL n calea trombilor septici+ -nii autori condiioneaz chiar diagnosticul de septicemie de existena focarelor septice metastatice bronhopneumonice+ Edat depit aceast barier, diseminarea poate interesa orice teritoriu vascular+ 8u cBt focarele secundare sunt mai multe i mai dispersate n organism, afectBnd i viscerele % inclusiv meningocerebral, i prile moi ale corpului, tabloul clinic devine mai sever, iar costurile pentru organism, mai mari+ Prin aceasta neleg dimensi+nea c#nsecin(el# meta*#lice 4i a dis$+nc(iil# sistemel# 4i # 'anel# a$ectate0 care vor reprezenta ultimul criteriu de diagnostic clinic al septicemiei, dar i placa turnant ctre eventuale decompensri i evoluii nefericite ctre oc i moarte+ Dup autorii clasici, n determinismul unei septicemii un rol important revine capacitii de aprare a organismului' 4stfel, se afirm c)

G#

persoanele cu o foarte bun capacitate de aprare Iuguleaz infecia chiar din stadiile iniiale &poart de intrare i focar primar(, fr s se mai aIung la septicemie* - persoanele cu o capacitate de aprare prbuit evolueaz ctre oc septic i moarte, fr s mai dezvolte tablou clinic de septicemie, infecia evoluBnd fulminant, fr nici o oprelite+ Mn concepia acestor autori &2+H+ 1al(, septicemia aparine persoanelor cu o capacitate de aprare rezonabil% suficient de mare ca s lupte% s dezvolte un proces inflamator general% dar insuficient ca s opreasc% de la 2nceput% mersul infeciei' Sind #m+l in$lamat# se declaneaz printr-o serie de mecanisme ce se activeaz n cascad, la care particip, ca etap esenial, sistemul macrofagic &actuala denumire a vechiului sistem reticuloendotelial(+ 2ecanismele rspunsului inflamator sistemic &?=5( sunt complexe i condiionate de o bun capacitate de aprare din partea gazdei, la a cror descifrare au participat o pleiad de cercettori ncepBnd cu 2ecinicov i continu i n zilele noastre+ &Ta*el+l n . ? prezint principalii mediatori ai inflamaiei(+ Ta*el+l n . ? 6 Mediat# ii in$lama(iei cel mai *ine c+n#sc+(i 23D=49E?-> \ 9CF &caectina( P?E03C=3C]4 macrofag limfocite ^ limfocite 9, C/ neutrofile celule endoteliene macrofag 3F3893 + inhib lipoproteinlipaza "+ hipercatabolism #+ efect pirogen '+ antitumoral + proliferare limfocite 9, 1 i C/ "+ stimuleaz producerea de receptori pentru =>" #+ cel mai important pirogen + crete secreia de anticorpi "+ auto-feed bac/ pozitiv #+ stimulare macrofag + stimulare limfocite 1 i 9 "+ efect pirogen #+ sintez reactani faz acut + crete rezistena vascular pulmonar "+ implicat n geneza sindromului de detres respiratorie acut + vasodilataie "+ antiagregant plachetar + antagonist PHi" + activare agregare plachetar "+ activare macrofage #+ crete permeabilitatea capilar '+ crete rezistena vascular pulmonar G'

=>

=>" =>: leucotriene

limfocit 9 macrofag limfocit 9 acid arahidonic

PHi" &prostaciclina( 9x4" &tromboxan( P4F &factor de plachetar(

acid arahidonic acid arahidonic trombocite activare macrofage endotelii

 interferon fibronectina radicali liberi endorfine

limfocit 9 colagen defect granulocite

,+ degranulare neutrofile + activare macrofag "+ activare C/ #+ crete sinteza => i a \ 9CF nivel sczut de inflamaie + toxic bacterian "+ toxic celular + crete permeabilitatea capilar

Dinarello a reuit o schem orientativ a etapelor acestor mecanisme+ ?olul esenial revine eliberrii % din macrofagele activate, a celor doi mediatori % Inte le+;ina < i T+m# Nec #sis ,act# 6 al$a, acetia activBnd n continuare centrul hipotalamic al termoreglrii, cu producere de febr &i frisoane, transpiraii etc+(, asigur descrcarea de neutrofile tinere, potente, i stimuleaz procesele de fagocitoz, stimuleaz celulele fibroblaste i histiocitare n direcia depunerii de colagen cu rol de barier i de reparare, dezvolt acidoz % care furnizeaz o nou resurs energetic imediat inimii i ficatului % ambele intens solicitate n aprare, stimuleaz eliberarea hepatic de proteine de faz acut &glicoproteine diverse cu rol n declanarea activrii complementului pe calea alternativ de la 8+#(, stimuleaz limfocitele 9 i 1 ctre eliberarea prompt de limfo/ine i anticorpi specifici+ Mn plus, mai ales n cazurile severe, a fost dovedit i) - declanarea secundar a cascadei de activare a unor mediatori vasoactivi &/ininele, serotonina, proteina P( ce ar iniia evoluia ctre oc* - declanarea cascadei de coagulare % prin intermediul factorului U== &7agemann(, ce poate reprezenta momentul declanrii coagulrii diseminate intravasculare* - la nivelul endoteliilor vasculare agresate direct &sub aciunea germenilor i endotoxinelor acestora( sau indirect, se va elibera o mare cantitate de mono id de azot &CE( cu consecine negative asupra echilibrului circulator &duce la vasoplegie, hiperpermabilizare capilar i deperdiie de lichide n esuturi( i evoluie ctre oc+ B. Ta*l#+l clinic Din obinuin se vorbete de incubaie &dei septicemiile nu urmeaz un model autolimitant ciclic de evoluie( considerat a fi intervalul de timp petrecut ntre existena porii de intrare i primele manifestri generale+ Mn funcie de mrimea inoculului i patogenitatea germenului, dar i de capacitatea de aprare a organismului, acest interval poate msura -" zile sau sptmBni % luni+ 8ele mai scurte incubaii au fost ntBlnite n cazurile cu poart de intrare genital prin endometrite septice postavorturi provocate empiric prin ingestie de diverse toxice &fierturi de plante( sau prin introducerea n col i lsarea pe loc a diverse materiale iritante &inIectare de alcool, ramur de leandru etc+(+ Cecroza local ntins permite n aceste cazuri i o suprafa mare a porii de intrare i o patogenitate crescut % de obicei prin asocieri bacteriene+ Mn acelai timp, organismele tinerelor femei n cauz au o capacitate de lupt antiinfecioas suficient de mare ca sindromul inflamator s fie intens i rapid+ De*+t+l este a! #a!e @nt#tdea+na ! in $e* " c+ $ is#ane e!etate , curba termic putBnd mbrca diverse aspecte % tipul septic, cu oscilaii vesperale mari, dimineaa subfebr, iar peste zi i seara s se ating i '$ de grade sau mai mult, de tip intermitent, cu variaii nesistematizate de la or la or sau de la zi la zi &cunoscut ca i Kfebr neregulatL(, poate fi aparent fixat 52n platou6 % n special n cazurile de osteoartrite sau empieme pleurale metastatice etc+ G,

4cestora li se adaug destul de repede) manifestrile inflamatorii localizatoare din partea focarelor metastatice 0 cel mai frecvent prin sindromul respirator de bronhopneumonie hematogen &tuse frecvent, dispnee, uneori Iunghi, cianoz( sau osteoarticulare &precoce n cazul septicemiilor stafilococice(+ De mare relevan diagnostic sunt emboliile septice cutanate cu aspect pustulos sau trombo#emoragice, diseminate pe trunchi, dar mai ales la nivelul membrelor &degete, palme i plante, pe feele ventrale(+ - alterare important a strii generale % cu astenie, stare de ru nedefinit, curbatur, cefalee, dureri n repaos difuze ale spatelui i cefei, greuri, inapeten i deseori vomismente i nu rareori % o stare de nelinite, de agitaie psihomotorie++ E%amen+l #*iecti30 !e a!a ate0 poate pune n eviden) - examenul tegumentelor prezint aspectul embolic cutanat descris i, nu foarte rar, semne de localizare nc vizibile ale porii de intrare i focarului primar &acestea trebuie chiar cutate cu insisten(+ De multe ori culoarea tegumentelor este palid sau teroas &prin anemie i.sau vasoconstricie periferic(* - tabloul de tip bronhopneumonic amintit &focare izolate de raluri alveolare cu tahipnee, bti ale aripilor nasului, cianoz cald a extremitilor i buzelor( i uneori de revrsat lichidian liber n marea cavitate* - tahicardie sau chiar tahiaritmie, hipotensiune arterial % cu afectarea n primul rBnd a minimei % prin vasodilataia periferic iniial, dar n cazurile avansate, severe, din cauza reaciilor adaptative se pot gsi o tensiune minim ridicat prin vasoconstricie periferic, nensoit i de creterea valorilor maxime &tensiune diferenial pensat(+ 2ai rar, se poate ntBlni un tablou de decompensare circulatorie, de tip congestiv, mai ales n cazuri de insuficien mixt cardiorespiratorie+ -neori exist semne locale de tip vascular &tromboflebite superficiale cu edem inflamator consecutiv, mai rar embolii arteriale mari cu sindrom de ischemie periferic acut* - dimensiunile ficatului i splinei sunt de obicei crescute, cu sensibilitate moderat* se poate icter % de obicei discret, prin diverse mecanisme &cel mai frecvent prin hemoliz toxic, alteori n urma suferinelor celulare toxicbacteriene i nu rareori prin staz(* - urinar se pot ntBlni oligoanurie i deseori hematurie macroscopic* - examenul neurologic poate pune n eviden redoare de ceaf sau chiar semne de iritaie meningean avansat, inegaliti ale reflexelor osteotendinoase i cutanate, hipotonii sau pareze izolate &monopareze i, deseori, chiar la nivelul unui segment de membru(, tremurturi, incoordonare, etc+* - pot fi vizibile suferine de tip encefalitic &obnubilare sau agitaie, delir etc+(+ Datele de la*# at# confirm de obicei) - e istena sindromului inflamator prin 057 foarte accelerat &peste $$mm.or( cu leucocitoz i neutrofilie % dar se ntBlnete des i leucopenie cu neutropenie, fie prin lips de reactivitate, fie prin implicarea bacililor Hram negativi, leucopenia fiind expresia unei inhibiii medulare toxice+ 9oate celelalte teste de inflamaie sunt mult modificate &proteina 8 reactiv, fibrinemia etc+(* - anemie important prin inhibiie medular toxic i de aceea hiporegenerativ la ncercrile de redresare prin fier i acid folic sau vit+ 1 "* - numrul trombocitelor este de obicei foarte crescut &trombocitoze infecioase(, putBnd depi :$$+$$$.mmc(, dar poate fi i mult sczut prin inhibiie toxic medular sau n cazurile avansate ctre 8=D* -

G:

decompensare a bilanului azotat cu hiperazotemie constant cel mai des prin scderea irigatului renal i fraciunii filtrate, dar i prin leziunile nectroticoinflamatorii tisulare, cu eliberare masiv de materiale de catabolism proteic+ 8Bnd se asociaz i afectarea renal cresc i valorile creatininei serice* - decompensare acido1bazic constant% cel mai des ctre acidoz metabolic mult timp compensat, consecutiv leziunilor celulare difuze, cu ieirea din celule a radicalilor acizi i prin devierea arderilor celulare ctre modelul anaerob cu eliberare de acizi tricarboxilici % lactic i piruvic+ Mn momentul apariiei leziunilor bronhopneumonice cu tahipnee, prin asocierea i a acidozei respiratorii, dar i prin epuizarea capacitilor de tamponare existente, acidoza devine mixt i decompensat, p7-ul putBnd atinge valori sub G,"$+ 2ult mai rar se ntBlnete alcaloz, respiratorie sau iatrogen % prin administrare excesiv de bicarbonai* - #iperglicemie tranzitorie reversibil spontan prin ameliorarea condiiei biologice+ 5e explic prin descrcarea suplimentar de glucoz n cadrul reaciei adaptative &prin glicogenoliz i neoglucogenez(, dar i prin scderea ratei de consum periferic, datorit faptului c celulele organismului sub agresiune &hipoxic, toxic bacterian sau endogen etc+( nu mai pot incorpora glucoza i nu o mai consum ca atare &efect Pasteur(* remisiunea spontan a #iperglicemiei se constituie ca cel mai fidel semn evolutiv de remisiune metabolic celular% cu valoare prognostic deosebit7 - dezec#ilibre #idroelectrolitice' 8neori este vorba de retenie #idrosalin' Pot aprea edem cerebral, pulmonar &de tip inflamator(, distale &consecutive insuficienei renale acute(, alteori aspecte de deshidratare &prin febr i tahipnee i scderea aportului(+ 8el mai mult este afectat fondul de electrolii cu tendin la hiperpotasemie &prin eliberare din celulele suferinde, necompensat renal(+ 5cderea fosfailor se ntBlnete frecvent n septicemiile cu bacili Hram negativi* - disproteinemie important prin descrcare de globuline de faz acut &glicoproteine i globuline \ i " i ^(+ Mn suferinele vechi cresc globulinele + Disproteinemia mare i decompensat de la nceput poate sugera un teren modificat prin hepatit cronic sau ciroz* - sindromul de hepatocitoliz poate fi prezent dar discret, rareori intens cBnd orienteaz ctre implicarea unor germeni toxigeni sau a unui teren suferind anterior+ Mntr-o cercetare personal pe #"' septicemii la adult, internate n spitalul de boli infecioase 8olentina n perioada !:A- !GG, am gsit, n ordine descrescBnd, urmtoarele sindroame definitorii) - sindromul inflamator - sindromul dismetabolic - sindromul respirator - sindromul digestiv - sindromul excretor - sindromul circulator - sindromul neuropsihic - sindromul anemic - sindromul hemoragic B.<. $$N $$N A,N A,N ,!N '!N #$N "!N #N

,# me clinice Din punct de vedere evolutiv, exist forme supraacute% cu evoluie rapid spre oc infecios i moarte n cBteva zile de la debut* forme acute &maIoritatea( descrise, dar i

GG

forme subacute, n care pe primul plan pot trece manifestrile metastatice % acestea fiind elementele hotrBtoare n adresarea bolnavului la medic &osteoartrite, flegmoane etc+(+ 2ai important este prezentarea formelor clinico-evolutive din punctul de vedere al etiologiei i porii de intrare+ + Se!ticemiile c+ !#a t" de int a e c+tanat" sunt n maIoritate sta$il#c#cice &cu stafilococ patogen, auriu, hemolitic coagulazo-pozitiv sau, mai rar, cu stafilococi nepatogeni, coagulazo-negativi(+ 5e nscriu printre cele mai severe din cauza patogenitii mari &germen rapid invaziv, toxigen, trombozant i embolizant, cu aciune distructiv-necrotic tisular(, dar i prin riscul de rezisten la tratament+ Prezint dou particulariti clinice care permit un diagnostic etiologic orientativ) a( afectare precoce osteoarticular &cu formare de osteomielite i artrite septice(* b( tablou bronhopneumonic cu aspect radiologic particular &focare necrotice i pneumice KsuflateL diseminate i reacie pleural precoce(+ 3voluia este sever, cu indice de letalitate printre cele mai mari i cu risc important de sechele endocardice i osteoarticulare+ 4li germeni posibili sunt rar ntBlnii) st e!t#c#ci de ' +! A sa+ D i mai rar alte grupuri, c# ine*acte ii % pe teren imundeprimat, *acili c" *+n#4i &cu evoluie fulminant, rapid letal $$N, cu tablou hemoragic( i alii+ ?. Se!ticemiile c+ !#a t" de int a e 3isce al" Pe primul loc se situeaz se!ticemiile 'enitale &postabortum, mai rar postpartum(, de multe ori cu germeni asociai aerobi i anaerobi, dar i monoetiologice &stafilococi, bacili Hram negativi, anaerobi izolai(+ 5unt considerate printre cele mai severe pe considerente deIa prezentate) - suprafa mare a porii de intrare* - afectarea rapid a paramerilor fr condiii de drenaI chirurgical a focarului primar &simpla evacuare instrumental a resturilor endometrice nu rezolv situaia(* - toxicitate mare local &cu evoluie frecvent spre necroz uterin( i general* - asocieri bacteriene cu probleme terapeutice importante+ 4ceste septicemii, din fericire mai rare astzi, au indice de letalitate mare+ Se!ticemiile + ina e % pot fi spontane, dar mai des apar n urma unor explorri instrumentale uretero-vezicale+ 4proape n exclusivitate sunt cu bacili Hram negativi 9Esc#' Coli% Enterobacter% Proteus% Piocianic:+ 4par frecvent ca o complicaie a bolilor soldate cu imobilizare prelungit, cu sondare a demeurre vezical de durat, sau a bolilor neurologice cu parez vezical+ Se!ticemiile c9i + 'icale % sunt rare, complic intervenii diverse mai ales pe tub digestiv, genitale sau cardiovasculare+ 5unt, de obicei, monoetiologice i cu evoluie acut sau subacut, din cauza practicii obinuite de profilaxie antibiotic postoperatorie, care mai degrab KameescL evoluia, decBt s o rezolve+ E categorie special sunt septicemiile contractate n se 3iciile ATI &post manevre de intubaie, cateterizare vascular sau urinar etc+(, prin gravitatea mare, din cauza germenilor de spital, plurirezisteni la tratamentul antibiotic+ E. E3#l+(ie 4i ! #'n#stic Mn lipsa tratamentului, septicemiile evolueaz letal n peste A,-!$N dintre cazuri+ 0indecarea spontan este posibil n unele cazuri, dar cu sechele+ Mn condiii de tratament complex letalitatea a sczut n Iurul a '- GN, iar n cercetarea personal amintit, am calculat o mortalitate de numai !,GN pe lotul de #"G septicemii la adult+

GA

>etalitatea este mai mare la vBrstele extreme &peste ,$-:$N(, la persoane cu deficit imun important i n cazurile prezentate sau diagnosticate cu ntBrziere+ De asemenea, poate varia n funcie de etiologie, fiind mai mare n cazurile cu bacili Hram neagtivi i, uneori, cu stafilococ+ F. Dia'n#stic 5e poate vorbi de dou etape de diagnostic) - diagnosticul pozitiv i diferenial al bolii* - diagnosticul etiologic+ Diagnosticul pozitiv este uor n faa tabloului clinic complet, beneficiind de informaia privind poarta de intrare i condiiile n care s-a produs infecia+ Poate fi mai dificil n cazurile cu evoluie subacut sau n stadiul foarte precoce, nainte s se manifeste semnele afectrilor metastatice+ Diagnosticul diferenial oblig la eliminarea: - altor cauze de febr nalt i persistent &febr tifoid, pneumonii aerogene, boli virale febrile % gripa complicat, dar mai ales boli de sistem % colagenoze, sindroame limfo- i mieloproliferative, neoplazii febrile, supuraii profunde &abdominale, perirenale, pelvine(, tromboflebite profunde mai ales pelvine i cerebrale etc+ - focarele supurative ale prilor moi se pot confunda cu erizipelul, cu pustula malign &crbunele cutanat(, cu impetigo streptococic sau stafilococic, cu dermite acute de contact, cu stafilococii cutanate recidivante, cu celulitele sau flegmoanele pornite de la pori de intrare minore negliIate i % mai rar, chiar cu fasceite necrotice streptococice etc+ - emboliile cutanate pot fi confundate cu melanomul diseminat, cu sarcomul 6aposi, cu impetigo sau ectima strepto- sau stafilococic, cu eritemul polimorf i epidemoliza buloas % accidente frecvente medicamentoase dintre cele mai severe etc+ Mn toate aceste situaii, laboratorul este n mare msur s aIute diagnosticul prin pleiada modificrilor existente &sindromul inflamator intens, dezechilibrele metabolice descrise etc+(+ Dia'n#stic+l eti#l#'ic 3ste o necesitate absolut) "rientativ % dar cu mare valoare n ceea ce privete alegerea tratamentului de prim intenie, diagnosticul are n vedere) - localizarea porii de intrare* - condiia n care s-a produs infecia &n spital, secie 49=, sau comunitar % adic ambulator, la domiciliu(* - existena unor afeciuni intens debilizante* - localizarea unor metastaze septice particulare &cazul osteoartritelor stafilococice( sau aspectul sugestiv &cazul emboliilor cutanate hemoragico-necrotice palmoplanetare, stafilococice(+ Diagnosticul etiologic de certitudine este asigurat de investigaia bacteriologic+ Mn vederea izolrii germenului cauzal se recurge, cBt mai devreme i % mai ales, naintea instituirii tratamentului cu antibiotice, la) - hemoculturi &"-#( pe medii aerobe i anaerobe* - culturi &aerobe i anaerobe( din focarul primar i focarele metastatice &inclusiv revrsatele inflamatorii pleural, peritoneal sau articular(* F.<.

G!

cu multe rezerve n interpretare, culturi de la poarta de intrare &mai ales cele din colul uterin, cu risc de suprainfecii cu ali germeni(+ 8oeficientul de certitudine este mai mare dac se izoleaz acelai germen din mai multe culturi sau dac germenul izolat provine din focare nchise hematogene+ Dup izolarea i identificarea germenului se va recurge obligatoriu la testarea sensibilitii la antibiotice, atBt uzuale cBt i de rezerv, prin antibiograme i determinarea valorii 82= fa de preparatele alese+ C. T atament Poate mai mult decBt n alte situaii de gravitate, se impune un tratament complex &etiologic, patogenic de reechilibrare, simptomatic i igienico-dietetic( energic i cBt mai rapid+ + Te a!ia eti#l#'ic", dei de urgen, trebuie s permit recoltrile prealabile necesare diagnosticului etiologic+ 8omport dou etape) - terapia de prim intenie - pBn la confirmarea etiologic) - se vor lua n considerare criteriile etiologice orientative* - se va recurge obligatoriu la asocieri de " sau # preparate sinergice i complementare din punctul de vedere al spectrului* - calea de administrare va fi, ori de cBte ori este posibil, parenteral % mai ales i+v+ in bolus % pentru asigurarea unor concentraii de vBrf cBt mai mari, n msur s duc la titruri eficiente tisulare+ ) n alegerea preparatelor antibiotice, criteriile hotrBtoare sunt) - probabilitatea etiologic* - probabilitatea statistic a sensibilitii germenului presupus* - o biodisponibilitate n msur s asigure titruri eficiente n toate localizrile tisulare identificate sau probabile* - absena unor contraindicaii prin sensibilizare sau alte situaii* - toxicitate cBt mai mic per dozis sau cumulativ* - disponibilitate pentru o cur de durat mare &#-: sptmBni(* - cBt mai puine incompatibiliti medicamentoase* - pre de cost accesibil pentru asigurarea terapiei pe toat durata necesar+ 8u valoare orientativ, cele mai des folosite formule terapeutice figureaz n ta*el+l n . D &modificat dup 2+ 0oiculescu(+ Ta*el+l n . D 6 ,# m+le te a!e+tice ec#mandate @n se!ticemii de di3e se eti#l#'ii Hermenul cauzal Sta$il#c#c !at#'en penicilinazo secretor 4ntibioticele recomandate Penicilin H de penicilinaz Exacilin &i derivate( 8efalosporine gen+ = i == ?ifampicin >incosamide 9ienam, 2eropenem 0ancomicin Penicilin &de elecie( idem idem Penicilin plus 5treptomicin Ebservaii Doar pentru tulpini nesecretoare 5e asociaz cu un aminoglicozid) &gentamicin, ami/acin i deriv( Pot fi folosite, n rezerv 4ugmentin, 9imentin, -nas<n Mn caz de sensibilizare se pot da 3ritromicin, 8efalosporine = sau

meticilinorezistent 5treptococ ^ hem+ 5treptococ anaerob 5trept+ Pneumoniae 5treptococ viridans

A$

5treptococ grup 1 5treptococ grup D

idem idem sau

>incomicin

2eningococ

Henococ 1ranhamella 4c<netobacter 9ienam 1acillus anthracis ;ctinom/ces ,isteria monoc/togenes Cor/nebacterium acnes Cor/nebact' dip#teriae Esc#eric#ia coli <lebsiella pneum' Enterobacter Providencia Proteus mirabilis 9indol neg: Proteus vulgaris 9indol pozitiv: !almonelle non t/p#i

Penicilin H &de elecie( 8loramfenicol 8otrimoxazol ?ifampicin Penicilin H plus 6anamicin 5pectinomicin &doz unic( fluorochinolone 8otrimoxazol 8loramfenicol 8efalosporine = sau == tetracicline, aminoglicozide Penicilin H 3ritromicin 9etracicline Penicilin H, 8otrimoxazol sau 9etracicline 4mpicilin plus 5treptomicin 8otrimoxazol 3ritromicin Penicilin H idem 4mpicilin, 4moxicilin, 4ugmentin 8efalosporine == 8otrimoxazol Fluorochinolone 8efalosporine == sau === Fluorochinolone Hentamicin sau 8olimicin -reidopenicilin Fluorochinolon 8arbenicilin plus Hentamicin 9icarcilin sau 9imentin 4mpicilin, 4moxicilin, 4ugmentin 8loramfenicol 8efalosporine gen == Flurochinolone 8efalosporin == sau === Fluorochinolone 8loramfenicol -reidopeniciline

4mpicilin plus Hentamicin 8efalosporin = sau ==

8efalosporin = sau ==

&doze mari, prelungite( 3ritromicin sau 9ertracicline, 8loramfenicol 3ventual cefalosporin =

De regul se asociaz un aminoglicozid

De rezerv -reidopenicilin

!erratia marcescens

cu

sau

fr

asociere

de A

aminoglicozid =aemop#ilus infl' Piocianic Pasteurella multocida >ersinia enterocolitica Francisella tularensis -rucella 4mpicilin, 4moxicilin, 4ugmentin 8loramfenicol 9icarcilin &9imentin( 8efalosporin gen+ == sau === Fluorochinolon Penicilin H 3ritromicin 8loramfenicol 9etracicline 5treptomicin 5treptomicin plus idem ca la Francisella tularensis 8otrimoxazol Fluorochinolone Penicilin H 8efalosporin = >incosamide 8loramfenicol 2etronidazol 8iprofloxacin 8laritromicin, 4z<tromicin 8otrimoxazol, 4mpicilin 4mfotericin 1 Flucitozin Fluconazol idem sau =traconazol idem 4mfotericin =traconazol 4mfotericin Fluconazol 4mfotericin 1 1 1 plus Fluorochinolone plus aminoglicozid &8olimicin( plus aminoglicozid plus un aminoglicozid de rezerv tetracicline

tetracicline sau 8loramfenicol

Clostridium -acteroides fragilis i alte spp 2<cobacterii intracelulare )ocardia Candida spp ;spergillus Cr/ptococcus neoformans =istoplasma capsulatum Coccidiodes immitis 2ucormicoz

8efalosporine gen+ === plus ?ifampicin 3tambutol i clofazimin sau tertracicline plus

plus 9ratament chirurgical plus

4flarea sensibilitii germenului izolat va permite atBt eventuala corectare a formulei de antibiotice, dar i eventuala aIustare a dozelor necesare, dup determinarea 82= fa de antibioticele alese+ - Durata administrrii antibioticelor este adaptat evoluiei fiecrui caz, dar nu este mai mic de ' sptmBni* poate fi mai lung n cazul afectrii n procesul septic) - a endocardului % cBnd este necesar o terapie de :-G sptmBni, deoarece absena unei vascularizaii proprii a valvelor nu permite o concentrare mulumitoare a antibioticelor* - a oaselor i articulaiilor % n care tratamentul combinat cu msurile ortopedice de imobilizare poate determina o administrare de peste # luni &cazuri personale cu ' i : luni de tratament medicamentos(+ A"

C#nt #l+l e$icien(ei te a!e+tice se bazeaz pe argumente clinice i de laborator+ + Clinic, conteaz) a( 1 remisiunea febrei' Persistena acesteia peste G zile sub tratamentul verificat in vitro, din punctul de vedere al sensibilitii germenului n cauz, poate avea mai multe explicaii) existena nc a unor focare septice supurate i nedrenate chirurgical &n prile moi, profunde, revrsate lichidiene n seroase etc+(+ 3vacuarea puroiului sau a exsudatului din seroase va remite spectaculos febra* existena unor artrite septice neimobilizate &febra va dispare dup imobilizare(* febr de sensibilizare la unul dintre antibioticele folosite &de obicei, aceasta se manifest iniial prin febr, dar n zilele urmtoare se asociaz i exantem alergic sau alte forme de manifestare specific(+ 5e probeaz prin dispariia febrei odat cu ntreruperea administrrii preparatului n cauz+ Dac nci una dintre aceste situaii nu se verific, este posibil) - fie existena a nc unui germen cauzal asociat, nedescoperit &frecvent cazul germenilor anaerobi, cBnd nu se execut de rutin i hemoculturi n mediu anaerobi(* - fie apariia Kntr-o singur treaptL a unor tulpini rezistente la medicaia folosit+ Pentru elucidare se recomand ntreruperea antibioticelor pentru cel puin 'A de ore i efectuarea a noi hemoculturi, inclusiv anaerobe+ b( 1 remisiunea celorlalte elemente proprii rspunsului inflamator sistemic , a strii generale i simptomatologiei acuzate+ ?. De la*# at# : a( % remisiunea constantelor biologice modificate* b( % verificarea nivelului de eficien inhibitorie &C3=( sau bactericid &C31( a serului, sub tratamentul instituit+ Pentru aceasta se vor recolta dou probe de ser de la pacient* prima n momentul unei concentraii maxime de antibiotic &de obicei la #$ de minute dup ultima administrare( i a "-a n momentul concentraiei minime, adic imediat naintea urmtoarei administrri+ 8ele dou probe de ser se vor servi drept diluie de antibiotic i se vor cerceta in vitro, n tuburi cu diluii binare progresive, ca i n cazul determinrii 82=, puse, fiecare separat, n contact cu o cultur proaspt de : ore a germenului izolat de la bolnav+ Treapta de diluie dup care 2nceteaz aciunea in#ibitorie d msura eficienei' &de ex+, dac ultima diluie inhibitorie a fost .#", nseamn c serul nediluat este de #" de ori mai mare decBt acest titru limit, deci C3= ; #"(+ Pentru definirea C31, din ultimele " tuburi cu aciune inhibitorie &n cazul nostru din diluiile .#" i . :( se va lua cBte un inocul orb ce se va nsmBna pe medii selective, n absena aciunii inhibitorii a antibioticelor &se KrepicL(+ Dac germenii nu se dezvolt, se deduce c au fost omorBi, iar valoarea C31 ; C3=+ Dac se dezvolt inoculul din diluia .#" dar nu i din cea . :, nseamn c C3= ; #" dar C31 va fi doar :+ O ice 3al#a e a NEI de minim G c#n$e " ce tit+dine te a!e+tic" &considerBnduse c va fi n msur s asigure titruri eficiente i n esuturile afectate, unde concentraia este de obicei mai mic decBt cea seric(+ "+ Te a!ia !at#'enic" comport mai multe aspecte) - asigurarea monitorizrii funciilor vitale ntr-o secie 49=, tiind c bolnavii n stare de sindrom septic sever pot dezvolta cu uurin un oc septic sau un sindrom A#

25EF+ 8riteriile clinice de ncadrare n acest sindrom de o deosebit gravitate sunt prezentate n ta*el+l n . B. 5e subnelege astfel c se va acorda aceeai atenie reechilibrrilor hidroelectrolitice, acidobazice, azotate i a homeostaziilor afectate* - n prezena unei curbe febrile de sensibilizare sau n situaii de edem inflamator intens cerebral sau pulmonar, corticoterapia antiinflamatorie s-a dovedit salutar, sub protecie de antibiotice, n cure scurte de '-G zile % cBt se consider necesar* - se poate recurge la hiparinizare n faa perspectivei evolutive ctre 8=D+ Ta*el+l n . B 6 Pa amet ii clinici de de$ini e a ins+$icien(el# # 'anice @n MSO,0 c#n$# m /c#lii $ ance&e de medicin". E?H4C-> =C5-F=8=3C9 8ardiovascular 532C3 8>=C=83 _= P4?48>=C=83 + 40 V ,,.min "+ 94 V A$ mm 7g #+ tahicardie sau fibrilaie atrial '+ p7 arterial V G,", cu pa8E" V ,$ mm 7g + frecven V , min Y ,$. min "+ pa8E" Y ,$ mm 7g #+ paE" . FiE" V "A$ '+ dependen de respiraie artific+ Y "' de ore + creatinin Y #,, mgN "+ uree Y "$ mgN #+ diurez V 'A$ ml . zi + C> V $$$.mm# "+ 7t V "$N #+ C9 V "$+$$$.mm# + 8P V ,N cu factor 0 V '$N "+ 1ilirubin total Y : mgN + scor HlasgoT V : n absena sedrii

?espirator

?enal 7ematologic 7epatic 5C8

D. Alte m"s+ i te a!e+tice +tile: - drenarea chirurgical a coleciilor purulente primare sau secundare accesibile &inclusiv evacuarea exsudatelor seroase(* - imobilizarea articulaiilor afectate n proces inflamator manifest* - creterea capacitii de rezisten nespecific, prin vitaminizare, terapie calcic, anabolizante de sintez i, mai ales la copii i n cazuri de imun deprimat, dar cu beneficiu discutabil, imunoglobuline i+v+, n perfuzie repetat la #-, zile &mai multe administrri(+ '+ Te a!ia i'ienic#)dietetic" se refer la) - asigurarea repaosului la pat* - asigurarea condiiilor de izolare &pentru a preveni unele suprainfecii( i de microclimat comfortabil* - dieta va fi orientat dup tolerana digestiv i necesarul de lichide i calorii, n funcie de vBrsta i febra pacientului* - controlul i ntreinerea igienic a tegumentelor i mucoaselor, a sondelor urinare i a liniilor de abord venos transcutan etc+ T atament+l sec9elel# % va fi recuperator i ortopedic, mai rar n servicii de cardiologie sau chirurgie cardio-vascular n cazul defectelor valvulare reziduale+ A'

G. P #$ila%ia Mn principiu, tratamentul corect al celor mai mici plgi sau infecii ale pielii i mucoaselor nseamn profilaxia septicemiei+ Practic, se disting mai multe posibiliti) - o bun i ntreinut educaie sanitar a populaiei% nu numai n coli, ci i n colectiviti de tineri &cmine muncitoreti, colective n fabrici, antiere, etc+( % n direcia) % adresabilitii mai bune la medic de la primele i micile semne de infecii locale sau de la primele semne de boal n situaiile deIa complicate* - combaterii tendinei ctre rezolvare empiric a micilor infecii localizate &KstoarcereaL coleciilor sau aplicarea de leacuri naturiste(* - urmririi terapiilor recomandate pe toat durata necesar i combaterii tendinei la abandonarea prematur a lor imediat ce apar semnele locale de ameliorare* - asigurrii asepsiei i antisepsiei, mai ales n cazul persoanelor care-i administreaz singuri medicaia &diabeticii insulino-dependeni( sau droguri i+v+ &situaie cu frecven tot mai mare i la noi n ar(* - profilaxie antibiotic n perspectiva unor intervenii sBngerBnde cu risc de bacteriemie &stomatologice, chiuretaIe uterine(, mai ales la persoanele cu risc &valvulari, cirotici, etilici, splenectomizai(, ca i naintea marilor intervenii chirurgicale mai ales pe caviti natural septice &intestin, genitale etc+(+ 4dministrarea se va ncepe cu " ore naintea interveniei i se va continua minimum "-# zile dup aceasta* chiar i drenaIul chirurgical al coleciilor purulente abcedate este bine s se fac o acoperire antibiotic de minim :-A ore &furuncule, abcese radiculare, flegmoane(+ 4dministrarea va continua i dup intervenie, pe o perioad dictat de evoluie+

A,

BOLI CU POART2 DE INTRARE CUTANAT2 LEPTOSPIRO.A

DE,INI8IE) boal infecioas acut determinat de serotipuri din genul >eptospira, transmisibil de la animale la om, caracterizat clinic prin) febr, frisoane mialgii afectare meningean afectare hepatic, renal ETIOLOGIE genul >eptospira, familia 5pirochetaceae cuprinde mai multe tipuri de >eptospire " specii cuprinzBnd fiecare mai multe grupuri serologice) >eptospira interrogans % leptospire parazite pentru om i animale, ! serogrupuri, A$ serotipuri >eptospira biflexa % toate leptospirele saprofite i nepatogene, #A serogrupuri, :$ serotipuri

MOR,OLOGIE lungime : microni structur elongat cu extremiti ndoite, asemntoare literei KFL sau K5L se vizualizeaz microscopic pe cBmp ntunecat culturi) mediul F>39873? sau 6E?97EF sunt omorBte n mediul acid mediul favorit) pmBntul umed, apa cald stagnant rezist la temperaturi Ioase sunt distruse de apa clorinat i raze -0 PATOGENIE prezint proprieti pirogenice i o endotoxin comun care este dermonecrotic i letal EPIDEMIOLOGIE rezervor de infecie) animale slbatice, domestice &obolan, oareci, rumegtoare, carnivore, insectivore( roztoarele dezvolt o boal inaparent excretBnd prin urin leptospire toat viaa animalele dezvolt o boal clinic cu forme variate, uoare, letale leptospiroza are frecvent un caracter de boal profesional, cei mai expui fiind zootehnicienii, veterinarii, lucrtorii din abatoare, ngriIitorii de animale de laborator sexul masculin este cel mai expus sezonul preferenial) var-toamn transmiterea) prin contact direct cu urina, organele unui animal infectat, solul, apa contaminat ptrund n organism prin soluii de continuitate, excoriaii, plgi, mucoas conIunctival receptivitatea este general A:

TABLOU CLINIC inc+*a(ia) G- ' zile ma e !#lim# $ism clinic, se delimiteaz urmtoarele sindroame clinice) sindromul febril sindromul hepatic sindromul renal sindromul meningean sindromul hemoragic e3#l+(ia clinic" este *i$a&ic") faza de diseminare &septicemic( faza de localizare &organic( + Fa!a septicemic) debut brusc, cu) febr, cefalee, mialgii, din cauza leziunilor degenerative musculare congestie conIunctival A$-!$N fotofobie facies congestiv erupii tegumentare eritematoase, hemoragice manifestri pulmonare) tuse, expectoraie, ?x) opaciti interstiiale puls bradicardic tulburri digestive) anorexie, grea, vrsturi hepatomegalie &icter n formele severe % serotipul =cterohaemoragiae(, splenomegalie cefalee, redoare de ceaf, agitaie, sindrom meningean aparatul urinar) oligurie, albuminurile, cilindri hematici "+ Fa!a organic) dup o scurt perioad de afebrilitate, febra reapare, concomitent cu diferite manifestri de localizare meningita % cea mai frecvent clinic) cefalee, fotofobie, rahialgii, redoare de ceaf >8?) clar, xantocrom, pleiocitoz & $$"$$$ elemente(, limfocite alte manifestri neurologice) nevrite, mielite, encefalite survin manifestri hemoragice) hemoptizie, melen, epistaxis, echimoze tegumentare, hemoragii conIunctivale ,ORME CLINICE + forma sever) determinat de obicei de serotipul icterohemoragic, dar canicola i pomona, forme severe, adesea letale tabloul clinic al acestor forme este dominat de sindromul renal % =?4, sindromul icteric. sindromul *emoragipar. la care se adaug tulburri neuropsihice, com debutul) de obicei brutal, stare general grav prin afectare renal, hepatic i sindrom hemoragipar AG

"+

#+

'+

afectarea renal) insuficien renal acut) oligurie accentuat, anurie, retenia azotat, tulburri hidroelectrolitice, hiperpotasemie, acidoz marcat, prognostic sever+ 8reterea mare a ureei se explic prin procesul de miozit generalizat &8P6 mult crescut( afectarea hepatic) hepatomegalie, icter franc, intens rubiniu i portocaliu, bilirubin mult crescut &pBn la #$ mg N(, fosfataza alcalin crescut, teste de disproteinemie pozitive, citoliz moderat crescut, electroforeza) hipoalbuminemie i gamaglobuline crescute sindromul hemoragic) leziuni capilare i hepatice, hemoragii cutanate i ale mucoasei oculare, epistaxis, hemoptizii, hemoragii digestive, trombocitopenie manifestri pulmonare) tuse, expectoraie, microhemoptizii, ?x) infiltrate interstiiale, tramit generalizat afectare cardiac) nsoete formele severe, tablou de miocardit acut, oc cardiogen manifestri neuropsihice) stare confuzional, obnubilare, agitaie psihomotorie, stupor, com n formele severe se realizeaz un tablou tipic de oc infecios la care contribuie componenta endotoxinic a leptospirelor forme benigne) asemntoare unei gripe sau viroze respiratorii febr, frisoane, mialgii, cefalee, congestie conIunctival febra de ap, de mlatin, de orezrii forma meningean) meningit seroas observat frecvent la pzitorii de porci Kmeningita tinerilor porcariL determinat de serotipul pomona forme atipice) mare polimorfism clinic forme fruste infecii inaparente

COMPLICA8II oculare) conIunctivit, paralizie ocular, uveit, nevrit neurologice) meningita, encefalita, encefalomielita, nevrita suprainfecii bacteriene la gravide avort cu ft mort DIAGNOSTIC date epidemiologice, clinice laborator) metode serologice % ?F8, ?4>, imunofluorescen, 3>=54 DIAGNOSTIC DI,EREN8IAL gripa, hepatita viral, febra tifoid, bruceloza, meningite, sindroame abdominale acute, pneumonii PROGNOSTIC n leptospiroza anicteric mortalitatea este practic nul

AA

n leptospiroza icterohemoragic) mortalitate ,-"$ N

TRATAMENT medicaie antimicrobian) Penicilina H % antibioticul de elecie aminopenicilinele, tetraciclinele, cefalosporine medicaie simptomatic i de susinere) 775 &n formele severe(, vitaminoterapie, depletive n forme severe internarea este obligatorie n secii de terapie intensiv

A!

RABIA (TURBAREA0 LHSSA)

DE,INI8IE) boal infecioas caut determinat de virusul rabic transmis de la animale la om prin muctur, caracterizat printr-o encefalo-mielit cu evoluie letal+ ETIOLOGIE) virusul rabic face parte din familia ?habdoviridae este virus 4?C aspect cilindric, cu vBrf alungit &profil de glonte( avBnd n interior o nucleoprotein filamentoas msoar "$-"$$ nanometri, se conserv n timp ndelungat la temperaturi Ioase este distrus de -0, fiind omorBt n , minute la :$ grade 8elsius sensibil la alcool, bromocet EPIDEMIOLOGIE) boala este rspBndit pe tot globul, excepie 4ustralia, 4ntarctica este o boal a animalelor care constituie rezervorul de virus se deosebesc dou tipuri de rezervoare de virus rabic) + rezervorul domestic) cBine, pisic, bovine, cabaline, porcine "+ rezervorul silvatic) vulpi, lupi, bursuci, coiote, sconx, vidre, obolani, oareci, iepuri, vampirii hematofalci) liliecii+ mod de transmitere) Ra*ia este t ansmis" la #m prin muctura animalelor turbate care conin n saliva lor virusul rabic saliva poate infecta omul i prin contact cu soluii de continuitate a tegumentului virusul se elimin prin saliv nc din incubaie mucturile de lup prin profunzimea lor sunt cele mai grave, risc 'G-,$N virusul rabic se elimin prin urin, laptele animalelor turbate rabia nu este practic transmisibil de la om la om, dar o modalitate de infecie ar fi prin transplant de cornee, , cazuri n lume Ra*ia la animale incubaia variaz ntre '-:$ zile, :-A luni cBinii imunizai activ nu se mbolnvesc de rabie vaccinarea antirabic mpiedic mbolnvirea dar nu i infectarea lor rabia la vulpi) schimbri de caracter intr n sate, pierd teama de om, se las prinse, infecii inaparente cu prezena virusului n creier au fost puse n eviden la vulpile argintii turbarea la animale comport " forme+ forma furioas, observat mai frecvent la cBine care devine agitat, rtcete peste tot, muc, sare dup obiecte imaginare forma paralitic aprBnd la nceput o paralizie a trenului posterior i a muchiului masticator PATOGENIE virusul rabic introdus n organism printr-o poart de intrare cutanat se propag centripet spre 5C8 prin nervii periferici cu o vitez de # mm.or virusul rabic se gsete n mduva spinrii dup 'A ore i n creier dup G" ore de la inoculare &experimental oarece( infecia local nu duce ntotdeauna la boal deoarece din persoanele mucate de animale turbate numai o parte fac rabie !$

mbolnvirea de rabie depinde de doza infectant, de numrul mucturilor, de profunzimea i sediul lor cele mai rabigene sunt mucturile la gBt i cap mecanismul morii n rabie se explic prin encefalita rabic i predominant prinderea trunchiului prin insuficien respiratorie i tulburri circulatorii histopatologic patognomonici pentru encefalita rabic sunt corpusculii 1abe % Cegrii TABLOUL CLINIC incubaia "$-:$ zile, extreme A zile % " ani, cazuri citate cu incubaie "$ ani faza prodromal bolnavul prezint) modificri de caracter, cefalee, indispoziie, depresie, excitaie la nivelul rnii) iritaie local, durere intermitent hiperestezie cutanat i sensibilitate fa de lumin i zgomot voce rguit, anorexie, hipersecreie salivar, tulburri la nghiire perioada de excitaie) bolnavul prezint uneori forma furioas hidrofobie, teama de a nghii ap, contractur dureroas a musculaturii faringiene excitabilitate extrem, agitat furios aerofobie, apariia spasmului la un curent de aer hiperacuzie, miros exagerat halucinaii, insomnie crizele spasmodice devin dese, dispnee, voce rguit, neputBnd nghii, saliva curge din gur febr, tahicardie rabia paralitic) rabia transmis de vampiri, evoluia paralitic de la nceput bolnavul are parastezii, zace, somnolent, nu are hidrofobie paraliziile au caracter ascendent >andr<, contiena pstrat >8?) citologie crescut !$N mononucleare evoluia rabiei se poate prelungi '-" de zile n cazurile tratate intensiv DIAGNOSTIC date clinice, epidemiologice, laborator examene laborator) izolarea virusului rabic din saliva bolnavilor, inoculare intracerebral la oarece, paralizie, histopatologic incluziile 1abe-Cegrii prezente imunofluorescena rezultate rapide DIAGNOSTIC DI,EREN8IAL rabiofabia encefalite acute diverse poliomielita psihoze tetanosul delirium tremens encefalo-mielita postvaccinal care apare dup vaccinarea antirabic

PROGNOSTIC infaust orice caz de rabie se termin prin deces TRATAMENT izolare, camer individual imobilizare, legturi speciale personal extrem de proteIat toate obiectele atinse de bolnav i contaminate cu saliv vor fi distruse dezinfecia final a camerei reprezint o urgen tratamentul simptomatic urmrete calmarea bolnavului, sedative, tranchilizante, fenotiazinice, barbiturice, terapie intensiv, imunostimulare PRO,ILAIIE msuri n cazul unor plgi rabigene) tratament local al plgii) soluii dezinfectante, ap i spun, alcool, cauterizarea plgii n cazuri bine motivate aplicri locale cu ser antirabic sau infiltraie cu ser antirabic sau imunoglobuline specifice plaga nu se sutureaz cBteva zile profilaxia specific se face cu) ser antirabic % '$ -=.6g corp sau =munoglobuline "$ -=.6gcorp vaccin antirabic % se ncepe imediat dup muctura rabigen n G inIecii subcutane zilnic urmate de " doze a $,", ml i+d+ n ziua $ i '+ ?apel #$-!$-a zi REAC8II /I COMPLICA8II POST-ACCINALE reacii alergice, locale reacii neurologice grave ca encefalita postvaccinal, mielita, polinevrita sau nevrite periferice frecvena complicaiilor crete cu cBt numrul inIeciilor este mai mare patogenia acestor reacii este alergic prin sensibilizare la substana nervoas din vaccin tratamentul) corticoterapie, plasmaferez

!"

B# eli#&a L:me Printre bolile transmisibile &emergente.reemergente( cu carese confrunt omenirea n momentul actual se numr i borrelioza ><me, o boal cu focalitate natural, transmis de artropode din clasa =xodes, produs de bacterii din genul 1orrelia, caracterizat clinic prin manifestri multisistemice cu evoluie stadial i tablou clinic polimorf+ 1orrelioza ><me este cea mai frecvent infecie transmis de =xode n 5tatele -nite ale 4mericii iar n 3uropa, regiunile endemice cu cele mai multe cazuri documentate sunt n nordul, estul i prile centrale ale continentului+ 4gentul patogen vehiculat de cpu induce iniial manifestri patologice la nivelul tegumentului sub forma eritemului migrator, nsoit sau nu de simptome constituionale, realizBnd stadiul primar al infeciei+ 3ritemul migrator este urmat de diseminare hematogen cu interesarea sistemului nervos central i periferic &producBnd leziuni meningiene, encefalice, radiculare, medulare(* cardiovascular &miopericardit, vasculit( i articular &artrit(+ =nfecia sistemului nervos central i sistemului nervos periferic cu spirocheta 1orrelia burgdorferi poart denumirea de neuroborrelioz+

E!idemi#l#'ie 1orrelioza ><me &1>( are o rspBndire universal cu evoluie endemic sau n mici focare epidemice+ 5pirocheta face parte din genul 1orrelia, specia 1orrelia burgdorferi &1b(+ Henul 1orrelia este ncadrat taxonomic n familia 5pirochetaceae, ordinul 5pirochetales+ 5pirocheta a fost evideniat de Will< 1urgdorfer n !A" din intestinul cpuei =xodes dammini, fiind izolat de la bolnavi din) sBnge, >8?, tegument, ficat, splin, muchi, oase, miocard+ Pornind de la diversitatea antigenic a proteinelor 4 de suprafa &Esp4(, au fost descrise apte tipuri antigenice sau serotipuri+ 1b sensu lato este clasificat n opt subspecii i dou grupuri genomice+ Folosind criterii genetice i imunologice, dintre acestea au fost identificate trei subspecii patogene pentru om) 1orrelia burgdorferi sensu stricto sau serotip Esp4 , tulpina " " n 3uropa i 1# n 5-4 1orrelia garinii sau serotip Esp4#-G, tulpina "$$'G n 3uropa+ 1orrelia afzelii sau serotip Esp4", tulpina 05 ': n 3uropa+ 5pirocheta 1orrelia burgdorferi este un germen Hram negativ, cu dimensiuni ntre '-#$ micrometri, n medie cu Gflageli la fiecare extremitate, mobil, microaerofil, catalazonegativ, se multiplic lent la #$-#GJ8+ 8a toate spirochetele posed un cilindru protoplasmatic nconIurat de membran citoplasmatic, apoi de flageli i de membrana extern+ 1orrelia este mai lung i mai puin ncolcit decBt alte spirochete+ 2embrana extern a 1b are o structur trilaminar i este fluid+ 2ediile de cretere utilizate pentru cultura spirochetei sunt medii lichide, complexe, dup formula 1arbour-5tonner-6ell< &156( original din !A' sau modificat cu sau fr ageni microbieni n cazul prelevatelor potenial contaminate &cpue, tegument(+ 1orrelia burgdorferi a fost izolat de la "' de specii diferite de mamifere sau psri+ ?ezervorul potenial de infecie este reprezentat de animale ce pot constitui gazde pentru agentul vector, fiind foarte vast &pentru =xodes persulcatus de "'$ specii

!#

diferite iar pentru =xodes ricinus de peste #$$ specii de animale) mamifere slbatice, domestice, psri, reptile(+ 9ransmiterea 1orrelia burgdorferi ntre animale i accidental de la acestea la om se realizeaz prin intermediul cpuei aflat n diferite stadii de via &larv, nimf sau form adult(+ 8pua din specia =xodes rmBne infectat pe toat durata vieii ei, netransmiBnd agentul cauzal la descendeni+ Diferitele specii de cpu transmit spirocheta 1b) primar &roztor- roztor, roztor - animal domestic( i secundar &roztor % animal domestic - infecie accidental la om(+ Pentru transmiterea infeciei cu 1b sunt necesare mai multemucturi ale artropodului infectat, modalitate ntBlnit n stadiul de larv sau aderarea prin neptura artropodului la gazd s fie prelungit, minimum "' ore+ Mn ?omBnia se ntBlnesc specii de =xodine aparinBnd urmtoarelor genuri) =xodes h<alloma, rhipicephalus, dermacentor, haemaph<salis, margaropus+ 5pecia cea mai rspBndit este reprezentat de Ixodes ricinus& Principalul factor de risc pentru borrelioza ><me este prezena omului permanent sau temporar n arii cu cpue cu nivel ridicat de infecie cu spirocheta 1b+ ]inBnd seama de natura rezervorului de germeni i de vectorii borreliozei ><me, persoanele care fac parte din grupele de risc sunt) muncitori forestieri, personalul care lucreaz n agricultur, silvicultur, vBntori, veterinari, excursioniti, persoane care frecventeaz biotopul n care se ntBlnesc atBt sursa de infecie cBt i vectorii specifici+

St +ct+ a anti'enic" a B# eliei *+ 'd# $e i proteinele maIore ale suprafeei externe - Esp4 i Esp1, sunt specifice ns rar detectate i numai n stadiul tardiv al infeciei &peste ase luni de evoluie(+ alte proteine identificate la suprafaa celular sunt reprezentate de un grup de proteine cu greutatea molecular "$-", /Da+ 4cestea includ i proteina 8 &p8(, """, /Da, evideniat la tulpinile izolate n 3uropa i grupul " -", /Da observat la unele tulpini izolate n 4merica de Cord+ Pat#'enie Dup ce depete nivelul cutanat, 1b penetreaz n curentul sanguin i invadeaz diferitele compartimente tisulare generBnd astfel o infecie sistemic+ 5pirocheta poate migra i centrifug la nivelul dermului+ Dificultatea n izolarea spirochetei din sBnge sugereaz faptul c spirochetemia este tranzitorie i are un nivel redus+ 5tudiile experimentale au demonstrat c 1b este capabil s adere la o multitudine de celule umane cum ar fi) celulele endoteliale, celulele sistemului nervos central &celulele microgliale, celulele 5chTann( celulele cardiace, sinoviale+ 4taarea spirochetei la celulele esuturilor gazde constituie pasulce iniiaz infecia* aceast ataare presupune o interaciune ntre structurile glicozaminozidice de la suprafaa celulelor gazd i cele trei proteine) :G /Da, :" /Da i ' /Da &flagelina(+

!'

Ta*l#+ clinic IN,EC8IE PRECOCE Stadi+l ! ima 3ritem cronic migrator &382( Stadi+l sec+nda 382 multiplu+ >imfocitom benign IN,EC8IE TARDI-2 Stadi+l te (ia 4crodermatit cronic 4trofiant Ceuroborrelioz tardiv &encefalomielit cronic progresiv, polineuropatie tardiv(

cutanat

Ceuroborrelioz precoce &radiculite, meningit, encefalit, mielit( 8ardit 4rtrit

4rtrit cronic

E item+l c #nic mi' at# 3ritemul cronic migrator &er<thema cronicum migrans( apare precoce, de regul la -#$ de zile dup muctura de cpu infectat cu spirocheta 1b+ >a nivelul tegumentului apare un element maculos sau papulos care se extinde treptat, n centru prezentBnd o zon clar, iar zona periferic bine delimitat mai nchis la culoare, reliefat uneori, avBnd o form inelar de unde i denumirea de eritem cronic inelar+ 382 poate prezenta o culoare roieviolacee cu tegument indurat, veziculos sau necrotic fr a prezenta sensibilitate dureroas+ 382 constituie afectarea cutanat tipic, diagnosticul clinic al 1> poate fi stabilit prin identificarea corect a acestei leziuni+ 8ele mai frecvente localizri la adult sunt membrele inferioare &fosa poplitee, regiunile inghinale, coapse( i trunchiul n ,$N din cazuri, iar la copii cea mai des ntBlnit localizare o reprezint extremitatea cefalic &",N din cazuri( i membrele inferioare+ >eziunile de 382 sunt de regul asimptomatice dar pot fi i pruriginoase sau dureroase+ 2rimea i viteza expansiunii 382 sunt de asemenea variabile, maIoritatea leziunilor demonstreaz o mrire centrifug gradual+ Mn medie suprafaa eritemului crete cu aproximativ "$ cm".zi, vitez probabil determinat de rspBndirea microorganismului centrifug fa de punctul de inoculare+ 2anifestrile cutanate de 382 dureaz aproximativ #-' sptmBni dup care se remit treptat+ Mn perioada de spirochetemie bolnavii pot prezenta) manifestri sistemice generale &febr moderat pBn la #AJ8, frisoane, mialgii, artralgii, coriz, nensoite de fenomene inflamatorii acute locale( care survin ca urmare a afectrii acute sau subacute a organelor vitale &artralgii, cefalee, disfagie, fatigabilitate, adinamie, sindrom tranzitor de iritaie meningean(, adenopatie, hepatosplenomegalie, tulburri de ritm cardiac, miozit, hepatit, afectare tranzitorie a 5C8 n afara oricror determinri+ 3ritemul migrator multiplu >imfocitomul cutanat benign 4crodermatita cronic atrofic

!,

2anifestri cardiace % 8ardita din 1> se manifest cel mai frecvent prin apariia tulburrilor de conducere, a blocului atrioventricular de diverse grade, acesta fiind cel mai frecvent ntBlnit+ 9ulburri de conducere 1loc 40 grad =, ==, === 1locuri maIore de ramur 1locuri minore de ramur sau intraventriculare 9ahiaritmii 0entriculare) rare, datorate miocarditei 4triale) datorate pericarditei 2odificri 59-9 ale segmentului

2iopericardita Disfuncia miocardic uoar 8ardiomiopatie congestiv cronic

Mani$est" i #ste#a tic+la e 4fectarea articular a fost n 5-4 la originea descrierii acestei boli, care iniial a fost numit Kartrit ><meL+ =nteresarea aparatului osteoarticular n cadrul 1> poate s apar la orice vBrst dar s-a constatat frecvena mai ridicat la copii, aceasta putBnd s apar atBt n stadiul precoce cBt i n stadiul tardiv al bolii+ Mani$est" i #$talm#l#'ice 6eratita este una din cele mai frecvente manifestri oculare aprBnd n lunile sau anii ce urmeaz debutului bolii+ De asemenea, au fost descrise i cBteva cazuri de uveite, corioretinite n cadrul infeciei cu 1b+ Mani$est" i ne+ #l#'ice 6 ne+ #*# eli#&a L:me =nfecia sistemului nervos central &5C8( i a sistemului nervos periferic &5CP( cauzat de spirocheta 1b a fost definit neuroborrelioz ><me - C1>+ 5pirocheta a fost evideniat n structurile nervos centrale atBt n stadiile acute i subacute ale bolii cBt i n stadiul tardiv, motiv pentru care se consider c este necesar a se efectua distincia ntre neuroborrelioza precoce acut, subacut, ce apare n sptmBni respectiv luni &:- " luni(, de la contactul organismului cu artropodul infectat i neuroborrelioza cronic, tardiv, afeciune ce se declaneaz dup o perioad de peste " luni, chiar i dup ani de zile de la infecie+ 5-a evideniat faptul c patogenia neuroborreliozei ><me este complex, fiind implicate urmtoarele aspecte) % 1b penetreaz direct n 5C8, implicBnd o combinaie ntre aciunea direct a spirochetelor i reaciile indirecte imunologice* % spirocheta penetreaz precoce bariera hematoencefalic n timpul infeciei dup interaciunea cu suprafaa intraluminal i apoi se localizeaz n arii cu posibile leziuni vasculare, via astrocite, cauzBnd un proces de vasculit focal cu infiltrate de celule mononucleare &n principal celule 9 % helper(* !:

% % % % %

determinBnd modificri focale leptomeningiene cu eliberare de mediatori ai inflamaiei* s-a constatat o scdere a perfuziei sanguine cerebrale ndeosebi la nivelul substanei albe, fapt demonstrat prin tehnici neuroimagistice i funcionale* studiile efectuate n laboratoarele de cercetare au relevat de nenumrate ori c spirochetele prezint o aciune preferenial pentru oligodendrocite* n afectarea 5C8 s-au evideniat modificri vasculare directe, localizate cu predilecie la nivelul 548* s-a demonstrat la pacienii cu C1> aflai n ambele stadii de boal aspectul de encefalopatie toxic metabolic indus de limfo/ine* a fost remarcat i implicare altor factori imunologici cum ar fi =>-:, interferonul ` i matricea metalproteic &22P(*

Ne+ #*# eli#&a L:me ! ec#ce ) ac+t" 2eningita acut ><me 3ncefalomielita acut ><me >eziuni ale nervilor cranieni Cevrita optic >eziuni radiculare cu predominen senzitiv >eziuni motorii periferice Ne+ #*# eli#&a L:me ta di3" ) c #nic" 2eningita limfocitar cronic 3ncefalomielita borreliozic progresiv 3ncefalopatia ><me Polineuropatia tardiv i neuropatia asociat leziunilor sclerotice 9ulburri psihice n borrelioza ><me Dia'n#stic Met#de de detecta e di ecte 3xamen microscopic Met#de de detecta e indi ecte

Met#de se #l#'ice testul de hemaglutinareindirect 974=reacia de fixare a 8ultura complementului ?F8 imunofluorescena indirect =F= =munohistologia tehnica imunoenzimatic 3>=54 tehnica Western 1lot 2etode de captur a antigenelor metoda studiului proliferrii Detectarea 4DC-ului bacterianlimfocitelor 9 prin P8? &Polimerase 8hain ?eaction(

Determinrile de baz din >8? n C1> acut necesit a demonstra) % pleiocitoza limfocitar* % disfuncia barierei hematoencefalice* % predominena produciei intratecale de anticorpi de tip =g2, detectarea de limfocite 1 activate coninBnd toate cele trei clase de imunoglobuline &=g( cu predominena =g2+ T atament !G

Anti*i#tic Betalactamine Penicilina H 4moxicilina 8efuroxim 8eftriaxon 8efotaxim =mipenem 8efaclor Mac #lide 3ritromicina 4zitromicina Cicline 9etraciclina Doxiciclina Florochinolone 8loramfenicol 4minoglicozide ?ifampicina 9rimetoprimsulfametoxazo l

Acti3itatea in 3it # (CMI AJ K'Lml)

Acti3itatea @n m#dele animale

@ &'+$( @@ &$+,( @@ &$+",( @@@ &$+$:( @@@ &$+ "( @@ @@ &:+$( @@@ &$+$:( @@@ &$+$ ,( @@ & +$( @@ &$+,( @ @ $ $ $

@ @@ @@ @@ @@ @@

@ @ @@ @@ C C C C C

C#m!lica(ii 4i ! #'n#stic @n ne+ #*# eli#&a L:me ?iscul complicaiilor n C1> acut este cu atBt mai redus cu cBt terapia antibacterian se instituie mai precoce, n vederea evitrii progresiei din stadiul acut spre stadiul tardiv al bolii+ Mn cazurile de C1> precoce cu afectare 5C8, 5CP n aproximativ $N din cazuri au fost comunicate sechele motorii, simptome clinice neurologice reziduale, cum ar fi) cefalee, ameeli, parestezii, mialgii, artralgii, anxietate+ P #$ila%ie 2edicii care sunt nevoii s decid privind atitudinea terapeutic n faa unui pacient nepat de cpu au trei alternative) % s trateze pacientul* % s supravegheze pacientul i s instituie terapia dac apar semne sau simptome de boal*

!A

s aprecieze dinamica serologiei &sBnge, >8?( imediat i ulterior dup #-: sptmBni, tratBnd numai dac apar semne clinice, serologice de infecie+

2suri nespecifice de profilaxie M"s+ i $i&ice % 2surile fizice se refer la evitarea zonelor cu densiti mari de cpue, folosirea de mbrcminte adecvat pentru evitarea fixrii cpuelor la nivel tegumentar, controlul regulat al prezenei eventualelor cpue i nlturarea lor+ C#nt #l c9imic 5e efectueaz prin utilizarea) % acaricidelor sub form de praf pulverizat n zonele endemice, dar acestea prezint limite i anume) poluarea mediului, efecte secundare, durat de aciune limitat n timp, costuri ridicate, imposibilitatea de a le utiliza n cazul animalelor slbatice* -accina ea c+ ADN Progresele recente ale biologiei moleculare au condus la dezvoltarea unei noi tehnici de inducere a rspunsului imun prin utilizarea plasmidelor+ 4ceast vaccinare const n administrarea plasmidelor ce codific proteina de suprafa Esp4 a 1orreliei burgdorferi folosind un promotor eucariotic i.sau viral, sau bacteria nsi+ 0accinul aprobat de comisia 48=P &4dvisori 8ommittee on =mmunisation Practice( a 8entrului pentru 8ontrolul 1olilor 9ransmisibile &8D8, 4tlanta, 5-4( i utilizat momentan pe teritoriul 5-4, poart denumirea de ><m 3rix, un vaccin recombinat realizat prin tehnici de inginerie genetic+

!!

ANTRAIUL (C" *+nele)

De$ini(ie 3ste o boal acut infecioas i foarte contagioas produs de -acilus antracis, transmis omului direct sau indirect de la ierbivorele bolnave sau decedate, evoluBnd cel mai frecvent printr-o form cutanat cu evoluie benign i aspect caracteristic de Kpustul malignL i, mai rar, prin forme viscerale gravissime de tip bronhopneumonie sau enterocolit hemoragice, septicemie sau meningoencefalit hemoragic, cu evoluie invariabil letal+ Denumirile populare frecvent ntBlnite n ara noastr sunt) KcrbuneL, KdalacL, KrsfugL i chiar Kbuba neagrL+ Eti#l#'ie -acillus antracis este un bacil Hram pozitiv aerob, teluric, sporulat, imobil, aerob i anaerob facultativ, ncadrat n familia 1acillaceae, genul 1acillus+ 5e prezint n natur n dou forme) - sub forma de spori % pe care-i formeaz rapid la suprafaa solului n condiii aerobe, dar nevaforabile de umiditate i temperatur, supravieuind astfel ani i zeci de ani* - n form vegetativ % bacili cu dimensiuni mari &'-A microni( i capete tiate drept, dispui n lanuri lungi, atBt n culturi, cBt i n produsele patologice, uneori cu un spor vizibil central i cu capsul+ Formele vegetative secret mai multe toxine, care n condiii experimentale produc edem gelatinos i hemoragii n esuturile animale+ 4u fost identificate trei componente &toxina edemaiant, toxina letal i polipeptidul capsular(+ Posed trei antigene distincte) - o protein somatic % ce pare a fi cuprins n structura toxinei, pentru c stimuleaz apariia imunitii la animale i poate fi neutralizat de serurile antitoxice* - un polizaharid somatic* - un polipeptid capsular+ 5e cultiv pe medii uzuale+ Pentru cultivare din produsele biologice septice &ex+ din fecale( se procedeaz la o scurt nclzire prealabil la temperatura de fierbere a produsului, care s distrug flora concurent, supravieuind doar sporii de crbune, acetia dezvoltBnd ulterior colonii de suprafa, albicioase i nehemolitice+ Mn timp de sporii sunt deosebit de rezisteni &la temperatur uscat la '$ de grade rezist mai multe ore, dar la fierbere doar $ min(, formele vegetative sunt sensibile la temperatur, ultraviolete i dezinfectante uzuale+ E!idemi#l#'ie 1oala are o rspBndire universal prin componenta epizootic, dei incidena n prezent este inegal &n rile cu standard economic ridicat aproape a disprut, dar se menine la cote ridicate n rile mai srace(+ 4stfel se poate aprecia c este endemic, iar cazurile la om sunt doar sporadice, secundare mbolnvirii animalelor+ Rezervorul de infecie este teluric % prin spori+ 8ircuitul n natur al germenilor se ncheie la nivelul animalelor ierbivore &ovine, caprine, bovine, cabaline, dar i altele, inclusiv unele roztoare i psri % care nu fac boala, dar pot elimina germeni(+ 5porii sunt ingerai i dezvolt forme vegetative intestinale, cu evoluie septicemic hemoragic, rapid letal &popular se spune c animalul Kse sBngereazL(+ Hermenul se ntoarce pe sol prin deIectele hemoragice, dar mai ales prin dispersia natural de la cadavru % cu aIutorul i al insectelor i al nevertebratelor din sol, dar i al ploilor i curenilor de aer+ $$

Calea de transmitere la animale este digestiv+ Om+l se mbolnvete accidental, de obicei prin contact cu animalul bolnav sau decedat cu produse ale acestora+ 5unt posibile mai multe pori de intrare) - cutanat, prin forme vegetative de la animalul bolnav sau decedat de curBnd, n cursul manipulrilor de degradare sau % mai grav, de recuperare de la cadavru a unor produse % pielea, lBna etc+ 2ai rar este posibil i infecia cu spori, aIuni accidental la nivelul unor plgi cutanate+ =nfecia cutanat va dezvolta o form de antrax extern sau cutanat* - respiratorie % prin inhalarea de spori &cu deosebire n cazul industriei lBnii, estoriilor, al industriei pieilor etc+(+ 0a determina o form gravissim de crbune KinternL &bronhopneumonie hemoragic, cu evoluie letal(* - digestiv % prin ingestia de spori % posibil n aceleai profesiuni expuse, cu evoluie ctre o alt form de crbune KinternL % de enterocolit hemoragic i evoluie septicemic secundar, letal &tablou similar cu cel de la animale ierbivore(+ 8onform observaiilor recente din ultima epidemie african, s-a observat c ingestia de carne de la animalul bolnav poate avea consecine diferite) - enterocolit hemoragic % dac consumul crnii insuficient preparate termic a permis persistena unor forme vegetative* - enterocolit sever dar benign, nonhemoragic % probabil doar prin toxinele persistente, dar fr forme vegetative* - nici un fel de simptome % dup o preparare termic ndelungat sau n caz de inocul mic+ Receptivitatea este general+ Mn scara animal omul este mai puin sensibil decBt ierbivorele+ Pat#'enie Formele vegetative penetreaz pielea pe la nivelul unor mici soluii de continuitate % iar dup unii autori chiar prin tegumentul intact, iar la poarta de intrare se va forma o leziune lent progresiv caracteristic+ Hermenii se dovedesc relativ slab invazivi, nu invadeaz n torentul circulator, dar e posibil s aIung n ganglionii limfatici regionali, unde are loc un proces inflamator intens+ 9recerea mai departe de sBnge poate fi ns favorizat de orice tentativ de tratament chirurgical &excizie, drenaI etc+( cu evoluie septicemic letal+ Mn cazurile de crbune intern, sporii vor dezvolta forme vegetative, eclozarea fiind rapid n condiii de umiditate, temperatur, aerobioz i mediu nutritiv favorabile+ Formele vegetative determin local leziuni mucoase necrotico-hemoragice, cu deversare n circulaia general i evoluie septicemic letal+ 9oxinele au efecte edematoase, hemoragice i letale &n experiment pe animale(, n timp ce materialul capsular are efect invaziv i de protecie &aciune antifagocitar(+ Ta*l#+l clinic Mn funcie de poarta de intrare, se difereniaz mai multe forme anatomo-clinice de antrax) 8rbunele cutanat &extern( cu formele) pustula malign &cea mai frecvent(* edemul malign+ 8rbunele visceral &intern( cu formele) digestiv* pulmonar*

septicemic* meningocerebral+

P+st+la mali'n" se formeaz n cazurile de poart de intrare cutanat, prin contact direct cu formele vegetative &cazul celor care ngriIesc animalul bolnav sau care manipuleaz cadavrul n scop de degradare sau de recuperare post mortem a unor produse animale % pielea, blana, lBna etc+(+ 3ste posibil s se formeze i prin contaminarea cu spori a unor leziuni cutanate deschise, eclozarea fcBndu-se n plag &cazul unor muncitori agricoli(+ Hermenii n forma vegetativ penetreaz pielea beneficiind de existena celor mai mici soluii de continuitate &unii autori accept penetrarea i prin pielea intact(+ Incubaia este scurt % de "-# zile+ Debutul este insidios, local, prin formarea la locul de inoculare a unei papule pruriginoase, mici % evocBnd o neptur de Bnar+ Mn "-' zile aceasta se transform i se extinde n suprafa+ Din papul se formeaz o pustul cu coninut seros i.sau hemoragic, care se mrete i formeaz n zona central o crust de culoare neagr, rigid, adBncit n planul leziunii, cu aspect de escar, foarte aderent+ 4cest aspect a sugerat i denumirile populare de KcrbuneL sau de Kbuba neagrL+ Mn forma complet, pustula malign se caracterizeaz prin) - localizarea n zona de acces a germenilor direct &mBini( sau purtai cu mBna contaminat &cap, fa, ochi(+ Poate fi unic sau multipl* - aspect n cocard, fiind constituit din mai multe zone concentrice) - central % crusta neagr i aderent, nfundat n planul pielii* - nconIurat de o coroan periferic de vezicule clare sau hemoragice &coroana lui 8haussier(* - periferic % un pat de edem gelatinos, elastic, ce se pierde n tegumentele din Iur+ Mn ansamblu, sugereaz relieful unui crater vulcanic* - dimensiuni de mai muli cm ptrai % rareori mai extins* - contur regulat, de obicei ovalar* - este total nedureroas % element esenial de diagnostic pozitiv i diferenial+ Mn faza de stare, dup constituirea leziunii caracteristice, bolnavul mai prezint) - regional, adenit palpabil i sensibil &spontan i la palpare(* - semne de boal general &febr relativ nalt, deseori nsoit de frisoane, astenie cu ameeli n formele mai severe, curbatur, cefalee, inapeten i greuri, stare de ru general(+ 4cestea sunt puse atBt pe seama toxinelor bacteriene, cBt i pe seama materialului capsular care induce sindromul inflamator+ Durata evoluiei este de "-' sptmBni) treptat se remit ntBi fenomenele generale &mai rapid sub tratament etiotrop( i apoi cele locale &scade edemul nsoitor, veziculele se deprim i se usuc, crusta central ncepe s se delimiteze dinspre periferie spre centru, cu decolare complet fr cicatrice fibroas retractil(+ Dup boal se dezvolt imunitate specific &antitoxic i posibil i antibacterian( durabil+ Edem+l mali'n este o variant evolutiv a pustulei maligne localizate la gBt i fa, zone foarte bogate n esut lax subcutanat+ Pe parcursul evoluiei, pe primul plan se va situa edemul monstruos, care deformeaz aspectul normal al regiunii, n timp ce crusta neagr poate lipsi sau se formeaz cu ntBrziere+ 3demul este imens, moale gelatinos, nu las godeu &elastic(, cu pielea ntins i lucioas, nedureros+ Prin extindere la viscerele gBtului poate duce la deces prin asfixie, iar

$"

starea general a pacientului este aparent mai sever, pe primul plan situBndu-se fenomenele toxice+ 4denopatia locoregional poate fi mascat de edemul zonei+ 5ub tratament etiotrop i antiinflamator &corticoterapie( evoluia este rapid influenat favorabil, edemul sczBnd n cBteva zile % dar fr s dispar n totalitate+ Mn absena tratamentului poate involua lent n "-# sptmBni, cu vindecare ca i n cazul pustulei maligne+ Ant a%+l !+lm#na este deosebit de grav, letal+ 5e ntBlnete rar la persoane ce lucreaz n atmosfer poluat n industria lBnii i pieilor animale+ =nfecia este aerogen, prin inhalarea sporilor+ 3ste posibil ca mrimea inoculului s fie determinant de producerea bolii+ Incubaia este scurt 0 de (1* zile' 3voluia este bifazic 0 iniial mai bl4nd% cu agravare brusc .i rapid letal' =niial, apar semne de afectare respiratorie banal, cu febr mic i stare general moderat alterat+ Dup "-# zile apar ns semne de bronhopneumonie sever, hemoragic, rezistent la tratament, ce se complic rapid cu hemotorax, mediastinit edematoas i hemoragic, putBnd aIunge i la edem subcutanat toracic i la baza gBtului+ 2oartea poate surveni fie prin fenomene respiratorii de edem pulmonar acut hemoragic, fie prin septicemie i oc toxicoseptic+ E variant clinic este forma nalt, orofaringian, prin fenomene locale asfixice &angin ulcerohemoragic cu edem invaziv submucos i insuficien respiratorie obstructiv(+ Ant a%+l di'esti3 reprezint o manifestare la fel de grav, n urma ingestiei de spori, la persoanele cu acelai factor de risc profesional de infecie ca i n antraxul pulmonar+ Incubaia pare ceva mai lung % de #-G zile+ _i n acest caz evoluia este bifazic+ Mn urma ingestiei sporilor, formele vegetative aprute vor determina la nceput leziuni mucoase extinse, cu tablou de enterocolit hemoragic de o mare severitate+ Pe parcurs se produce peritonit hemoragic secundar i evoluie septicemic rapid letal+ Se!ticemia c" *+n#as", considerat de muli autori ca o complicaie, pare a fi doar o etap evolutiv intrinsec a crbunelui intern+ 5e poate aIunge la septicemie i de la forme de crbune extern, mai rar spotan, de obicei prin ncercrile de tratament empiric sau KcalificatL, chirurgical, al pustulei maligne+ 5e pare c trombozele masive din patul pustulei maligne reduc substanial riscul de diseminare, pe cBnd deschiderea instrumental a vaselor locale va favoriza diseminarea+ Menin'ita c" *+n#as" este o complicaie a septicemiei, putBnd aprea dup oricare dintre formele clinice iniiale+ 3ste foarte rar i se manifest deosebit de sever, cu evoluie fulminant letal n "-# zile+ Prin cointeresarea encefalitic rapid, n com profund, ca i prin aspectul net hemoragic, incoagulabil al >8?, sugereaz n primul rBnd o hemoragie cerebromeningee cu evoluie secundar febril+ Mn faa tabloului clinic, poarta de intrare poate scpa observaiei sau poate s nu i se acorde semnificaia diagnostic real+ Diagnosticul este posibil prin prelucrarea n laborator a >8?+ 4ceasta va demonstra un numr mare de elemente celulare &peste "$$$- $+$$$.mmc( cu polinucleare neutrofile $$ , iar pe sediment se pot vizualiza germenii* culturile sunt pozitive dup o incubare de "'-#: de ore la termostat+

$#

Dia'n#stic+l !#&iti3 de la*# at# *acte i#l#'ic 5e susine pe datele clinice completate cu cele epidemiologice n primul rBnd, datele fiind doar complementare+ Clinic, n cazurile de pustul malign sunt semnificative) - aspectul n cocard* - absena durerii* - adenita sensibil regional* - semnele inflamatorii nsoitoare+ Epidemiologic % confirmarea contactului recent cu animale bolnave sau decedate, sau cu produse ale acestora+ ,aboratorul va arta un sindrom inflamator intens &057 accelerat, leucocitoz cu neutrofilie( i alterarea variabil a homeostaziilor &acidoz metabolic, hiperzotemie etc+( cu valoare diagnostic nesemnificativ+ Poate aprea i un sindrom urinar patologic tranzitor+ -acteriologic % frotiurile din plag sau din lichidul veziculelor marginale evideniaz germenii n perioada de formare a pustulei, dar pot s fie negative n stadiile evolutive mai avansate, germenii fiind prezeni doar 2n profunzimea leziunii% sub crust' 4celeai dificulti le ntBmpin i culturile+ Mn plus, la circa " ore dup nceperea tratamentului nu mai pot fi gsii germeni liberi+ 8u toate acestea, semnificativ pentru diagnostic poate fi rezultatul invers, adic absena altor germeni pe frotiu sau culturi & din motive mai puin clare, nu exist nici asocieri de germeni, saprofii sau patogeni(+ Mn toate cazurile se vor face i hemoculturi+ Hermeni izolai n culturi se identific dup aspectul coloniilor i morfologia bacterian &absena motilitii pe preparatul umed, prezena capsulei, aezarea n lanuri, coloraia Hram(, dar i prin tehnici speciale &biochimice, testul catalazei pozitiv, susceptibilitatea la bacteriofagi, sensibilitatea la penicilin i producerea de spori n aerobioz(+ 5e mai poate recurge la testul 4scoli &reacia la aglutinare a lichidului din vezicule cu antiser specific(, ca i la teste rapide pe benzi de hBrtie impregnate prin imunofluorescen direct+ 3demul malign % diagnosticul se susine n mod similar, pe aspectul clinic i pe datele epidemiologice i de laborator+ 8azurile de crbune visceral se diagnosticheaz greu i de obicei tardiv+ 8linic, evoluia bifazic, relativ blBnd n primele "-# zile, conduce la diverse alte ipoteze de diagnostic etiologic, neverificate prin terapia instituit+ 4gravarea brusc i evoluia extrem de sever, rapid letal din partea a doua, ofer un diagnostic tardiv+ Dia'n#stic+l di$e en(ial ;ntra ul cutanat trebuie deosebit de: pustula stafilococic, deseori cu aspect hemoragic+ 3lementul esnial de diagnostic este durerea % intens n cazul stafilocociei &ncBt pacientul nu suport examinarea local(+ Mn acelai context pot intra n discuie i alte forme clinice &celulita i flegmonul stafilococic, limfangita, stafilococia malign a feei etc+(* dermite bacteriene diverse % mai ales cu erizipelul pustulos i necrotic* dermite de contact i leziuni postcaustice locale* edemul alergic dup nepturi de insecte+ Mn cazul localizrii la fa % cu parotidita epidemic, flegmonul radicular etc+ ;ntra ul visceral % cu formele cele mai severe ale afectrilor similare de alte etiologii+

$'

T atament 5ingurele forme ce se bucur de tratament sunt cele cutanate, n timp ce antraxul visceral, chiar precoce tratat, nu este tratabil prin miIloace actuale+ 4ntraxul este o boal infecioas din grupa 4, cu spitalizare i tratament obligatorii, precum i cu declarare nominal* ca atare bolnavul va primi) - tratament etiologic, cu cBt mai precoce cu atBt mai eficient+ 5e recomand Penicilin" G n doze de : milioane.zi pentru a fora penetrarea n teritoriile trombozate din patul leziunii, timp de G- $ zile+ 8a alternativ la persoanele intolerante se pot administra, pentru aceeai durat de tratament, E it #micin" sau Cl# am$enic#l % la doze apropiate de nivelul maxim terapeutic+ 5-a renunat la serul anticrbunos, pentru ineficiena sa % fa de riscurile proprii oricrui ser heterolog+ tratament patogenic % local i general+ alocal % se va adopta o atitudine conservatoare, cu pansament protector, fr s se ncerce vreo rezolvare chirurgical+ ageneral % terapie antiinflamatoare, nesteroidian n cazurile moderate, corticosteroizi n formele mai severe % pentru o perioad n funcie de evoluie &obinuit ,- $ zile(* - tratament igienico-dietetic % repaus la pat pe toat durata evoluiei+ Dieta va fi adaptat toleranei individuale+ P #$ila%ie 2surile privesc n special fondul enzootic de infecie) - sacrificarea ntregului eptel la apariia unui caz de boal la animale* vaccinarea animalelor este posibil, dar nu totdeauna disponibil* - arderea punilor i nefolosirea lor n acest scop timp de " ani* - animalul decedat va fi incinerat &preferabil( sau ngropat la o adBncime de " metri &pentru a depi nivelul de acces al animalelor i insectelor telurice(, n groap fiind acoperit de un stat de var cloros sau cu alt dezinfectant puternic+ Personalul muncitor cu animalele sau n industriile la risc citate vor beneficia de echipamente de protecie corespunztoare, amenaIri de ventilaie i asigurarea condiiilor de lucru fr risc+ 0accinarea personalului la risc este n curs de aplicare, folosindu-se fie vaccinuri omorBte, fie vii atenuate+ Mn cazuri particulare se poate recurge la chimioprofilaxie cu penicilin H, ,-G zile+

$,

TETANOSUL
De$ini(ie 3ste o boal infecioas acut, avBnd ca agent etiologic bacilul tetanic &clostridium tetanic( care determin o infecie localizat la poarta de intrare, de unde toxina tetanic difuzeaz n organism provocBnd o stare de contractur tonic a musculaturii i crize de contracturi paroxistice cu evoluie grav i o letalitate de #$-'$N+ Eti#l#'ie 8lostridium tetani este un bacil anaerob, gram pozitiv, mobil cu cili peritrichi, avBnd la un capt un spor+ 5porii sunt foarte rezisteni n natur, trind ani la adpost de lumin* sunt rezisteni la alcool precum i la multiple antiseptice+ 1acilul tetanic secret o toxin extrem de puternic+ 5porii de bacili tetanici sunt extrem de rspBndii n pmBnt &grdini, praful strzilor, ogoare, blegar(+ 1acilul tetanic este un oaspete normal n intestinul bovinelor, cailor, oilor i ai altor animale domestice+ E!idemi#l#'ie 9etanosul este rspBndit pe tot globul+ 8el mai nalt indice de mortalitate n tetanos se ntBlnete n zonele tropicale, urmate de zonele temperate+ ?egiunile rurale populate cu turme de animale au o inciden mai mare de tetanos+ 3ste mai frecvent n lunile calde, brbaii sunt mai des afectai, iar dup profesiune, agricultorii i grdinarii+ 9oate vBrstele sunt receptive+ Mn zonele tropicale lipsite de materniti i de igiena necesar condiiilor de natere, teteanosul nou-nscuilor continu s fie frecvent+ 2orbiditatea prin tetanos este puternic influenat prin programele de imunizare activ antitetanic+ e!ervorul de infecie sunt animalele i omul, excretele acestora contaminBnd solul i praful strzilor+ Transmiterea se face prin contact direct cu solul sau cu praful contaminat cu bacili tetanici sau cu spori, introdus n organism prin plgi ale tegumentului sau ale mucoaselor+ -lcerele varicoase la membrele inferioare pot servi ca poart de intrare+ Plaga ombilical a nou-nscutului tratat septic constituie poart de intrare n tetanosul neonatal+ 9etanosul nu se transmite de la om la om+ eceptivitatea este universal+ Cou-nscuii din mame neimunizate sunt receptivi din prima zi de via+ ?embolnvirile de tetanos sunt posibile+ =munitatea activ obinut dup imunizarea activ cu anatoxin tetanic, persist cel puin $ ani+ Pat#'enie 9etanosul este o boal de inoculare, poarta de intrare n organism a sporilor sau a bacilului tetanic poate fi evident sau neobservat+ Plgile cu risc tetanigen) Plgile murdrite cu pmBnt, n special plgile contuze, profunde, anfractoase, coninBnd corpi strini* Plgile prin nepturi profunde &spini, achii(* Plgile cu condiii de anaerobioz* Plgile de rzboi* Plgile prin accidente de circulaie* Plgile contuze i profunde ale copiilor+ $:

9etanosul prin plgi accidentale constituie ,$Ndin cazuri+ Tetan#s+l !#st#!e at# Poate surveni dup variate operaii, fie printr-o infecie endogen &intestin gros( sau dup operaii pe colecist, chirurgie anorectal, fie printr-o infecie exogen n sala de operaie &praful de pe lampa scialitic, talcul(+ Mn cicatricile dup plgi vechi s-au evideniat spori de bacili tetanici, care au rmas ani n stare latent+ E poart de intrare periculoas este plaga uterin infectat prin manopere murdare &avort provocat, natere n condiii improprii(+ Plaga ombilicala la nou-nscut poate fi contaminat printr-o seciune a controlului cu instrumente septice+ 4lte ci de intrare pentru infecia tetanic sunt) ulcerele varicoase, plgile dup extracii dentare, arsurile, degerturile, fracturile deschise, de asemenea sporii sau bacilii tetanici pot fi introdui n organism prin inIecii septice+ 2ultiplicarea bacililor tetanici se face la locul inoculrii, infecia rmBnBnd cantonat la poarta de intrare &bacilul tetanic nu are putere invaziv(+ Mn organism difuzeaz numai exotoxina tetanic, o neurotoxin cu putere toxic considerabil, responsabil de simptomatologia bolii+ ?spBndirea toxinei spre sistemul nervos se face predominant pe calea nervilor periferici+ 9oxina tetanic are o afinitate deosebit pentru sistemul nervos, pe care se fixeaz acionBnd n mod deosebit asupra centrilor motori &tetanospasmina(+ 1acilul tetanic mai secret i o hemolizin cu aciune necrotic i cardiotoxic+ 2ecanismul de aciune a exotoxinei asupra 5C8 nu este bine cunoscut+ 5e pare c toxina ar aciona reducBnd sau blocBnd inhibiia la nivelul sinapselor n mduva spinrii+ 4stfel s-ar explica excitabilitatea crescut neuromotorie i tendina la crize paroxistice de contractur la cea mai mic excitaie+ Dup cercetri recente, toxina sar fixa n sistemul nervos pe gangliozizi legai de cerebrozizi+ 5tarea de contractur muscular i crizele paroxistice de contractur determin un metabolism excesiv, urmat de tulburri generale i metabolice, proporionale cu gravitatea intoxicaiei tetanice) febr, acidoz prin aport insuficient de oxigen, transpiraii profuze, dezechilibre hidroelectrolitice agravate de dificultile de hidratare a bolnavilor+ 8ercetri recente au descris o stare de supraactivitate a simpaticului n cursul tetanosului fie prin aciunea catecolaminelor fie prin aciunea direct a toxinei asupra celulelor din tractul lateral al mduvei spinrii+ 8heltuielile energetice ale bolnavului de teatanos sunt considerabile, pierderile azotate sunt duble fa de un organism normal+ Cecesarul de calorii se apreciaz la ",$$,$$$ calorii."'h+ Ta*l#+ clinic Incubaia variabil, #-#$ zile n funcie de intensitatea infeciei tetanigene+ 8u cBt incubaia este mai scurt, cu atBt severitatea este mai mare+ Debutul poate fi brusc sau cu unele prodroame) sensibilitate la frig, parestezii i dureri sub form de arsur la nivelul plgii, tresriri musculare, anxietate, iritabilitate, insomnie+ -nul din primele semne caracteristice ale bolii este trismusul % imposibilitatea de a deschide gura din cauza contracturii muchilor maseteri+ Perioada de stare& 4proape concomitent cu trismusul se instaleaz contractura tonic a musculaturii scheletice, predominant la ceaf, trunchi, muchii spatelui, abdomenului i ai membrelor, lsBnd puin afectate extremitile acestora+ 8ontractura musulaturii faciale d o expresie caracteristic feei % risus sardonicus, caracterizat prin ncreirea frunii, pleoapele pe Iumptate nchise i colurile gurii trase, ca un rBs silit,

$G

grotesc+ Dup cum domin contractura muscular, bolnavul poate lua diferite poziii) opistotonus &bolnavul st pe spate n Karc de cercL(* emprostotonus &contractura domin pe flexorii trunchiului, amintind pe cea a ftului n uter(* ortotonus &contractura este egal pe flexori i pe extensori % tetanos rigid(+ Pe acest fond de contractur tonic, orice excitaie poate provoca din cauza strii de excitabilitate neuromuscular mult crescut, crize paroxistice de contracturi musculare extrem de dureroase+ Mn timpul acestor crize nsoite de spasme glotice i ale muscuaturii respiratorii, bolnavul se sufoc, se cianozeaz sau i poate obstrua cile aeriene prin intrarea secreiilor nazofaringiene n laringe+ 8rizele paroxistice pot provoca rupturi musculare, deplasri sau fracturi osoase+ 4ceste pot fi provocate de excitaii variate) cutanate, zgomot, lumin, cureni de aer+ Durata crizelor poate fi scurt, alteori prelungit+ Mn timpul tetanosului contiena bolnavului rmBne clar+ 8u cBt gravitatea tetanosului ets emai mare, cu atBt apar manifestri generale mai severe) hiperpirexie, tahicardie, tulburri respiratorii+ 9ranspiraiile sunt abundente+ 1olnavul este chinuit de sete, dar nu poate nghii din cauza contracturii faringiene+ Frecvent se instaleaz constipaia, oliguria i retenia vezical+ 4ceste modificri au fost atribuite unei supraactiviti a simpaticului prin aciunea direct a toxinei sau prin creterea catecolaminelor+ ,# me clinice Tetanosul generali!at& 4ceast form prezint contractura ntregii musculaturi+ 8u cBt generalizarea contracturii se face mai rapid fa de debut, cu atBt tetanosul este mai grav+ Heneralizarea contracturii n mai puin de 'Ah anun un tetanos fatal+ 3xist forme supraacute, acute, uoare i cronice+ Tetanosul frust 4pare la persoane parial imunizate cu anatoxin sau cu ser i se caracterizeaz printr-o simptomatologie discret &rigiditate, trismus, reflexe exagerate(+ Tetanosul splan#nic 3ste o form sever de tetanos, survine dup plgi traumatice sau operatorii ale tubului digestiv sau dup o plag infectat post abortum+ Tetanosul nou1nscuilor ?eprezint una din formele cele mai grave de tetanos+ Poara de intrare este plaga ombilical infectat+ 8opilul prezint trismus, nu mai poate suge i se instaleaz simptomatologia tetanosului generalizat+ Tetanosul locali!at Tetanosul cefalic 5urvine dup plgi n regiunea cefalic+ 4ceast form de tetanos se poate generaliza+ 5e descriu urmtoarele) Tetanosul cefalic cu paralizie prezint trismus i paralizie facial de tip periferic, de aceeai parte cu plaga+ Tetanosul cefalic cu diplegie facial Tetanosul cu oftalmoplegie Tetanosul cefalic form #idrofobic prezint trismus i spasme faringiene+ Tetanosul cerebral

$A

Tetanosul localizat la un membru, unde se afl plaga tetanigen, este caracterizat prin contractura localizat a membrului respectiv+ Dia'n#stic Diagnosticul pozitiv se face pe baza datelor clinice, anamnestice &plaga tetanigen( i paraclinice care nu sunt de uz practic+ =zolarea bacilului tetanic se poate face prin culturi efectuate din plaga tetanigen pe medii speciale pentru anaerobi+ Diagnosticul diferenial+ 9rismusul se difereniaz de) abcesul molarului de minte, osteita mandibualr, artrita temporomandibular, flegmonul amigdalian, adenopatia submandibular, parotidita supurat+ Mn perioada de stare, de contractur generalizat cu) meningita acut, tetania, rabia, intoxicaia cu stricnin, poliartrita reumatismal, isteria+ E3#l+(ie 9etanosul netratat evolueaz frecvent letal) cu tot arsenalul terapeutic, astzi, mortalitatea este mare, variind ntre ' -G$N+ C#m!lica(ii 4i sec9ele Mn cursul bolii pot s apar tulburri circulatorii, instabilitatea tensiunii arteriale i tahicardia* complicaii pulmonare &bronhopneumonii(, gastrointestinale &dilataie gastric, ileus paralitic(, osteoporoz i deformaii osoase+ -neori se produc fracturi sau tasri vertebrale+ P #'n#stic Prognosticul este sever n tetanosul cu incubaie scurt* foarte sever atunci cBnd generalizarea contracturii tetanice se face rapid, contracturile paroxistice sunt frecvente i cBnd sindromul infecios este nalt, persistent+ T atament 9ratamentul tetanosului cuprinde tratamentul etiotrop i cel simptomatic+ Tratamentul etiotrop const n) 3liminarea focarului tetanigen din organism pentr a mpiedeca formarea unor noi cantiti de toxin* Ceutralizarea imediat a toxinei tetanice circulante pentru a mpiedeca fixarea acesteia n esutul nervos* Mncercri de a desprinde toxina fixat+ Tratamentul simptomatic const n) 5edarea bolnavului i contraolul contracturilor paroxistice musculare* 2eninerea cilor aeriene libere* 2eninerea echilibrului hidroelectrolitic i nutritiv a bolnavului* 'i)loace terapeutice 1olnavul trebuie aezat ntr-o camer linitit n semiobscuritate+ 5e vor evita micrile sau manevrele inutile+ 5e instaleaz o sond gastric permanent i un cateter urinar+ 1olnavul trebuie supravegheat permanent, zi i noapte+ 9ratamentul specific se aplic concomitent cu sedarea bolnavului i const din administrarea se +l+i antitetanic &antitoxina tetanic( care se administreaz n doze de

$!

"$$$$ ui la adult i #$$$- $$$$ ui la copii+ 5erul se administreaz imediat n parte iv, n parte im dup testarea sensibilitii la ser &desensibilizarea 1ezret/a(+ -nele ri utilizeaz imunoglobuline umane specifice n doz de #$$$-:$$$ -= im, evitBndu-se astfel reaciile postseroterapie+ Anat#%ina tetanic se asociaz de obicei la tratamentul specific, avBnd n vedere c tetanosul nu imunizeaz+ 5e administreaz n alt regiune anatomic decBt serul+ se administraez cBte "ml anatoxin tetanic la , zile interval pBn la cantitatea total de Aml &' administrri(+ S+! ima ea $#ca +l+i tetanigen se realizeaz prin toaleta chirurgical a plgii n vederea supreimrii condiiilor de anaerobioz favorabile multiplicrii bacilului tetanic+ =ntervenia chirurgical se face dup administrarea serului i antibioticoterapiei+ 4ntibioticul de elecie este Penicilina H n doze de "-' 2-."'h+ 5edarea i controlul crizelor de contracturi paroxistice musculare reprezint msuri de importan vital pentru bolnav+ 5e utilizeaz Diazepamul de la :$ % '$$ mg."'h n formele severe+ >a aceasta se poate asocia Fenobarbital, 2ialgin, Plegomazin, relaxante cum ar fi 2efenezina, Dantroleme-5odium &Dantrium(+ Mn formele severe pacientul va fi monitorizat ntr-o secie 49=+ P #$ila%ie =munizarea activ cu anatoxin tetanic confer o imunitate solid i de lung durat+ 5e aplic din prima copilrie n maIoritatea rilor cu trivaccin &D=-93-P3?( antidifteric, antitetanic, antipertusis+ =munizarea activ se face cu anatoxina tetanic purificat i absorbit &49P4(+ Civelul minim protector este $,$ -4.ml ser+ Mn ara noastr imunizarea activ se face cu trivaccinul) D=-93-P3? &primovaccinarea( la vBrsta de # luni n # doze a $,,ml la ' sptmBni interval* revaccinarea = se face dup : luni de la terminarea primovaccinrii* revaccinarea a ==-a dup A luni de la prima vaccinare* revaccinarea a ===-a se face la vBrsta de :-G ani cu D=93+ Hravidele depistate ca nevaccinate vor face primovaccinarea antitetanic+ ?evaccinarea gravidelor se face dup vBrsta sarcinii &G luni( cu 49P4 $,,ml+ Durata efectului protector alimunitii antitetanice poate persista $- , ani+

SINDROMUL DE IMUNODE,ICIEN82 DOBMNDIT2 (S.I.D.A.) Dac primele informaii despre aceast boal se situeaz n timp pe la nceputul anilor bA$, odat cu cercetrile colectivelor de la Paris &sub conducerea Prof+ >uc 2ontagnier( i din 5-4 &condus de ?obert Hallo(, fcute publice n anii !A#- !A', studierea ulterioar a unor seruri pstrate la freezing de la anumii bolnavi decedai fr diagnostic a permis diagnosticarea retroactiv a infeciei nc din !,$+ Mn urma unui studiu matematic de probabilitate statistic privind dinamica procesului epidemic, s-a putut conchide c primele cazuri ar fi aprut cu ,$- :$ de ani anterior n 4frica 8entral, cu extindere ulterioar n restul lumii &la nceput n zonele rurale, apoi i urbane(+ Descoperirea primelor cazuri n afara 4fricii este doar consecina evoluiei deosebite a capacitii de diagnostic n momentul amintit n rile cu dezvoltare socio-economic foarte mare+ 5=D4 este expresia clasic i biologic a unei perioade avansate n evoluie a infeciei cu virusul 7=0+ <. DE,INI8IE =nfecia cu virusurile imunodeficienei umane 7=0 & i "( este specific uman i foarte contagioas, caracterizat printr-o evoluie stadial, ndelungat, cu manifestri clinice iniiale de boal acut benign, urmate de o lung perioad de sntate aparent i n final de reexprimarea clinic de graviditate progresiv cu sfBrit letal+ =nfecia produce degradarea specific, lent progresiv, a mecanismelor de aprare la infecii, ceea ce explic uurina cu care, sub un anumit prag de decifit imun, pacientul contracteaz diverse infecii oportuniste, poate dezvolta diverse tumori sau poate suferi afectri ale sistemului nervos central, care antreneaz sfBritul letal+ ?. ETIOLOGIE -i +s+l 0irusul 7=0 a fost descoperit aproape concomitent de ctre >uc 2ontagnier & !A#(, care l-a denumit >40 &>imphadenopath< 4ssociated 0irus( i de ctre ?obert Hallo & !A'(, care i-a dat numele de 79>0-# &7uman 9 >imphotropic 0irus % #(+ 4ctuala denumire 7+=+0+ &K0irusul imunodeficienei umaneL( dateaz din !A:, n urma deciziei unui comitet internaional de nomenclatur % rezolvBnd prin consens atBt problema prioritii cercetrilor, cBt i deruta creat prin circulaia paralel a celor dou denumiri+ 7=0 " afost descoperit mult mai recent la pacieni provenii de pe coasta occidental a 4fricii i se deosebete de 7=0 i antigenic i printr-o evoluie mai lent a bolii+ 7=0 este un virus 4?C din familia retrovirusurilor &denumire dat tuturor virusurilor purttoare de Krevers-transcriptazL(+ 2ai exist n patologia uman i alte retrovirusuri dintre care, nc din !A$, deci anterior descoperirii 7=0, erau cunoscute 79>0- i 79>0-", implicate n etiologia unor boli mai rare &79>0- este cauzator al unor limfoame i leucemii ale celulelor 9 i al paraparezei spastice a adultului rspBndit n Faponia i n alte ri orientale, iar 79>0 " provoac leucemia Kcu celule proaseL(+ ?etrovirusurile formeaz trei mari familii) - oncovirusuri &79>0- i 79>0-", 79>0-,(*

lentivirusuri &7=0 i 7=0 "(, ale cror caracteristici sunt figurate n ta*el+l n . <N spumavirusuri % cu circulaie la animale+ 0irusurile 7=0 au mai multe subtipuri difereniate n baza secvenelor genei env' 4stfel, 7=0 formeaz) grupul 2aIor cu A subtipuri notate de la 4 la 7* grupul E &outgroup( cu # subtipuri E+ , E+ " i E+ # % caracteristice bolnavilor dintr-o arie central african &8amerun i alte ri(+ 7=0 " are mai multe subtipuri filogenetice, notate de la 4 la 3+ Ta*el+l n . < 6 Ca acte ele 'ene ale ale lenti3i +s+ il#

4spect molecular)

genom mare &depind ! /b( prezena genelor clasice i accesorii-reglorii polimorfism prin variabilitatea n reg+ env glicozare nalt a proteinelor de suprafa nucleocapsid de form conic nu sunt oncogene se dezvolt pe gazd strict specific citopatogene pentru maIoritatea limfocitelor infectate noncitopatogene pentru macrofagele infectate acumularea moleculelor neintegrate de DC4 viral n celulele infectate posibilitatea persistenei latente n unele celule infectate perioad lung de incubaie aparent induc supresie imun afecteaz sistemul hematopoietic afecteaz 5C8 induc o sum de dereglri de tip autoimun

4spect biologic)

4spectul clinic)

7=0 este relativ puin rezistent n mediu* este distrus la cldur la :$ de grade n #$ de minute, ca i la aciunea celor mai muli dezinfectani n uz &detergeni, ap oxigenat, alcool, clorhexidin etc+(+ St +ct+ a: virusul 7=0 posed o nucleocapsid n form conic i de structur proteic &ce difereniaz antigenic proteinele P+ G la exterior i P+ "' mai profund(, ce nchide n interior dou lanuri de 4?C viral, nucleoproteinele pG i p! % implicate n reglarea expresiei genelor % i mai multe enzime % proteaza, integraza i reverstranscriptaza* nucleocapsida este nvelit la exterior de o anvelop de natur lipidic, la suprafaa creia strbat G" de formaii aciculare formate din dou glicoproteine % Hp+ ' i Hp+ "$ % legate ntre ele necovalent i eseniale penetrrii virusului n celulele gazd+ 4?C viral este constituit din trei gene comune tuturor retrovirusurilor &denumite KclasiceL % i anume 'a' !#l 4i en3( i mai multe gene specifice, proprii &tat i e30 3i$0 ne$0 3! i, doar la 7=0 ", 3!%(+ 3ste remarcabil variabilitatea genomului 7=0, atBt pe parcursul infeciei la acelai bolnav, cBt i de la un pacient la altul+ 8ea mai variabil dintre genele clasice este gena env, care codeaz glicoproteinele anvelopei &Hp+ $, Hp+ "$ i Hp+ :$(, iar dintre genele specifice % gena nef 95negative factor6:' 4ceast variabilitate pare a explica n bun msur atBt persistena infeciei intracelulare, cBt i eludarea rspunsului imun al organismului sau rezistena medicamentoas+

"

Mn urma aciunii intracelulare a reverstranscriptazei, va lua natere un DC4 viral care posed la capete dou secvene genetice denumite K>ong 9erminal ?epeatL &>9?(, care i-ar permite s se insereze n 4DC-ul celulei gazd+ 4ceast integrare n genomul celulei ar explica atBt replicarea viral, cBt i perpetuarea infeciei la celulele fiice ale gazdei % iar pBn de curBnd se considera c ar conferi i o capacitate de a persista latent i inactiv ca un viroid % ipotez abandonat dup cercetri ulterioare+ D. PATOGENIE Mn infecia 7=0 au loc o sum de procese biologice congruente, ce pot fi ncadrate n trei aspecte eseniale) % replicarea viral n celulele gazdei* " % repercursiunile infeciei extensive celulare asupra sistemului de aprare imun* # % consecinele prbuirii capacitii de aprare imun+ Re!lica ea 3i al". Cel+lele (int" s+sce!ti*ile in$ec(iei 1I9oate celulele umane ce posed antigenul de histocompatibilitate 8D+ ' sunt susceptibile infeciei, atBt in vivo, cBt i in vitro % rolul central avBndu-l ns limfocitele 9 % helper+ 4lturi de acestea au fost identificate i alte celule neposesoare de receptori 8D+ ' &vezi ta*el+l n . ?(+ Ta*el+l n . ? 6 Cel+lele s+sce!ti*ile in$ec(iei 1I8elule ale sistemului imun) limfocite 9, limfocite 1 i celule C6 epiteliul timic megacariocite, promielocite i celula 5932 n mduv macrofage i celulele dendritice din ganglionii limfatici fibroblati pulmonari celule endoteliale ale capilarelor 5C8 astrocite, microgii cu rol de macrofage, oligodendrocite celule plexurilor coroide celule neuroblastomatoase celule entrocromafine celule carcinomatoase intestinale celule 6upffer i celulele epiteliilor sinusoide celule carcinomatoase hepatice celule miocardice celule tubulare renale celule epiteliale cervicale uterine celule retiniene celule osteosarcomatoase celulele membranei sinoviale celulele carconomului adrenal celulele prostatice trofoblatii placentei fibroblati D.<.

8elule nervoase

8elule digestive 8elule hepatice 4lte celule

celule >angerhans din piele Cicl+l e!licati3 ncepe imediat dup ptrunderea virusului n organism i parcurge mai multe etape) - etapa iniial, de penetrare intracelular este realizat prin interaciunea complex dintre glicoproteinele anvelopei virale i receptorul 8D+ ', alturi de ali coreceptori aflai la suprafaa membranei celulare) % gp+ ' intr n membrana celulei gazd cu fuziunea celor dou membrane* - virusul pierde anvelopa i nucleocapsida penetreaz celula* - nucleocapsida se dezintegreaz eliberBnd ?C4 retroviral* - 4?C viral este transcris ntr-un DC4 complementar sub aciunea reverstranscriptazei* - acest DC4 proviral se integreaz n genomul celulei gazd* - sinteza noilor virioni este diriIat de DC4 celulei infectate) - prin intermediul unui ?C4 mesager eliberat n citoplasm, iniiaz sinteza proteinelor virale* - proteinele virale se asambleaz cu ?C4 din genomul viral, formBnd nucleocapside fiice* - ieirea din celul a noilor virioni se face prin nmugurire, astfel completBndu-se structura i cu un nveli lipidic* - noii virioni sunt gata de a infecta alte celule+ Dinamica 3i al" 4i cel+la " Folosind un model matematic de analiz a ncrcrii virale, s-a putut preciza c durata supravieuirii unei celule productoare infectate 0 .i deci% a unui ciclu replicativ% este de (%( zile &9 X ; ,: zile(+ 3ste, astfel, evident c turn-overul celular este foarte rapid iar scderea acestei rate nu este consecina infeciei+ 4ceasta sugereaz c prbu.irea numrului de celule CD' ?% caracteristic 2n evoluia pacienilor infectai este doar consecina replicrii virale .i distruciilor celulare .i nu se datoreaz scderii ratei de multiplicare celular' 8oncluzia este optimist, presupunBnd pstrarea, chiar n stadii avansate ale bolii, a capacitii de recuperare a fondului celular prin multiplicarea celulelor sntoase restante, dac se reuete stoparea terapeutic a replicrii virale+ 9ot prin modele matematice s-a aIuns i la alte concluzii) % n+m" +l n#il# 3i i#ni a!" +(i de!"4e4te <J milia de &ilnic. 8irca #$-,$N din virionii existeni la un moment dat provin din celulele infectate n ziua precedent* " % durata medie a unui ciclu replicativ al 7=0 in vivo este de ," zile, &din care persistena n plasm este de $,# zile &:-A ore(, iar durata intracelular de $,! zile(* # % timpul necesar formrii unei noi generaii virale este pentru 7=0 de ",: zile % cu ceva mai mult decBt supravieuirea unei celule* ' % nivelul plasmatic de ?C4 viral este foarte mare n cursul fazei de primoinfecie clinic manifest &minim #$+$$$ i maxim G,+$$$+$$$ copii virale.ml, cu o medie de "#+$$$+$$$.ml( i scade semnificativ n urmtoarele " luni &cu -# log( pentru a se pstra apoi la un nivel detectabil, dar n permanen superior titrului infectant minim &:$+$$$(+ Mn stadiile == i === &clasificarea 8D8(, numrul mediu al copiilor virale este n Iurul a A$+$$$.ml, pentru ca s creasc la "+',$+$$$.ml n stadiul =0+8+ cu scdere preterminal+ , % rata de multiplicare nu este acceai la toi pacienii+ Mn funcie de rata de multiplicare i, implicit, de durata evoluiei infeciei, pacienii sunt de trei categorii)

'

pacieni non-progresivi % cu o rat de multiplicare la valori minime, care reuesc s controleze replicarea viral fr intervenia citotoxic a limfocitelor supresoare 8D+ A* - pacienii asimptomatici pe termen lung &4>9(, cu o rat medie de multiplicare, ce reuesc s compenseze procesul imun prin intervenia celulelor 8D+ A* - pacienii rapid-progresivi, cu o rat foarte mare de multiplicare ce nu poate fi compensat+ : % devine, astfel, posibil ca la aceeai persoan s existe la un moment dat mili#ane de 3a iante 3i ale distincte genetic, cunoscute ca Kcuasi-speciiL+ 2aIoritatea persoanelor infectate produc o populaie 7=0 polimorf+ 0ariantele 7=0 identificate sunt de ' categorii) - variante antigenice* - variante care induc sau nu formare de sinciii &5= i C5=(* - variante neurotrope sau nonneurotrope* - variante sensibile sau rezistente la medicaii+ -n pacient infectat prezint zilnic ntre $ i $$ de mii de mutante ale ?C4 viral &cuasispecii( aprute spontan &i nu sub presiunea terapiei antiretrovirale(+ Mn absena terapiei, acestea nu se perpetueaz prin cicluri replicative succesive, decBt dac nivelul lor de cretere este cel puin egal cu cel al populaiei virale sensibile, astfel ncBt O+asis!eciile c+ e!lica e lent" s+nt ! #' esi3 eliminate. G % n condiii de tratament antiretroviral tardiv, apare riscul de selecie a mutantelor rezistente aprute deIa nainte de iniierea terapiei, ncBt 2n doar dou sptm4ni totalitatea populaiei virale e istente va fi rezistent' 8a atare, c+ cPt se 3a @nce!e mai de3 eme te a!ia anti et #3i al" 4i0 deci0 se 3a e+4i mai de3 eme s+! esia 3i al" medicament#as"0 c+ atPt 3a sc"dea mai e!ede isc+l de&3#lt" ii 3a iantel# e&istente. Re!e c+si+nile in$ec(iei as+! a sistem+l+i de a!" a e im+n" 3ste bine cunoscut faptul c organismul uman este foarte bine dotat cu un sistem de aprare la infecii, complex i bine echilibrat, n care se recunosc) - # ! im" linie de a!" a e0 constituit din structurile anatomice de nveli i funciile lor &denumite sugestic i Kbariere naturaleL() - !ielea 6 pe lBng nveliul complet asigurat de integritatea ei, mai este dotat cu capacitatea de rennoire i eliminare perpetu a stratului superficial cornos, infectat, cu un p7 constant alcalin, cu o secreie seboreic cu aciune protectoare, cu o flor bacterian saprofit % competitiv fa de eventuala flor patogen* - m+c#asele 6 ca i pielea, au funcie de nveli, avBnd n plus i alte mecanisme locale de aprare) - funcie motorie de evacuare a particulelor strine &micarea cililor vibratili la mucoasa respiratorie, peristaltismul i micrile antiperstaltice la mucoasa digestiv(* - existena mucusului &rol de ntreinere a troficitii, de izolare a receptorilor celulari, protecie fizic i chimic etc+(* - zestrea de celule imunologic competente &macrofage, limfocite( din submucoas, cu rol de KsentinelL i mobilizare imediat n procesele de aprare local+ 9ot aici intr i prezena unor polipeptide i proteine cu rol de aprare &lisozim+ =g4 secretor, interferoni(* - existena unei flore bacteriene saprofite cu rol competitiv % ca i n cazul pielii, important mai ales n cazul mucoasei digestive* D.?.

p7 acid cu rol bactericid din secreia gastric % adevrat filtru la intrarea n tubul digestiv+ - a!" a ea *i#l#'ic" nes!eci$ic" 6 9+m# al" 4i cel+la ". 4ici sunt amintite) - humoral ; complementul, properdina, lisozismul, interferonul* - celular ; fagocitoza % asigurat de macrofage &monocitele circulante, dar mai ales celulele KfixeL din toate esuturile &histiocitele din esutul conIunctiv, celule alveolare pulmonare, celule >angerhans din piele, celule 6upffer i celule sinusoidale splenice i hepatice, alte celule endoteliale, microglia etc+( dar i de KmicrofageL % adic de celule polinucleare neutrofile circulante+ Dintre acestea, un rol esenial l Ioac macrofagele, acestea avBnd rolul primordial n evidenierea fraciunii antogenice specifice unui agent strin, dar i rol declanator n procesele de aprare imun imediat &Krspunsul la faza acutL(+ - a!" a ea *i#l#'ic" s!eci$ic"0 cel+la " 4i 9+m# al". 4cestea se bazeaz pe mecanismul de apare imun self % nonself, care se formeaz nc din perioada embrionar, odat cu diferenierea din celulele primordiale 5932 a primei populaii de limfocite &n Iurul vBrstei de ,-: luni intrauterine( 4ceste limfocite primare vor popula pentru un timp timusul, unde vor cpta anumite competene funcionale, dup care se rspBndesc n tot organismul populBnd maIoritatea formaiilor lifoide viitoare &ganglioni, foliculi limfatici etc+(+ 3le vor fi lim$#citele T0 din care se vor diferenia ulterior linii celulare cu anumite funciuni bine precizate, corespondente cu anumite antigene membranare din clasa a doua de histocompatibilitate+ 8aracteristica principal a limfocitelor 9 % considerate global % este capacitatea de a primi de la macrofage informaia antigenic &aparinBnd agentului patogen fagocitat i digerat de acestea( i de a reaciona adecvat n mai multe direcii &cum se va vedea n continuare(+ E alt linie de limfocite ocolesc timusul i vor forma lim$#citele B care % i ele, vor fi distribuite n tot organismul &cu precdere n ganglioni, splin, submucoase etc+(+ 3le pot primi informaia antigenic de la limfocitele 9 &prin linia de limfocite 9+ '( sau direct de la macrofage+ =mediat ce sunt astfel KnzestrateL, ele devin plasmocite secretorii de im+n#'l#*+line s!eci$ice &de tip =g 2, =g H sau =g 4(, cu rol 2n recunoa.terea antigenelor agentului patogen intrus .i 5marcarea6 acestuia% servind ca verig de legtur 2ntre antigen .i un mecanism litic 9complementul sau limfocitele citotoxice(+ >imfocitele 9 Kimunologic competenteL &adic sensibilizate dup primirea informaiei antogenice de la macrofage(, dup transformri morfologice i calitative, vor secreta i ele anumite polipeptide cu roluri diverse biologic, denumite principal =lim$#;ine> &acestea au aciuni diverse % promotoare i.sau mobilizatoare ale altor celule cu rol de aprare, activatoare a unor procese nespecifice, frenatoare-citotoxice etc+(+ Printre celulele cel mai bine difereniate n procesele de aprare sunt cunoscute) - celulele 8D+ ' &sau prescurtat 9+ '(, cunoscute ca celule =elper 0 cu rol de mobilizare i antrenare a celulelor limfatice 1* - celulele 8D+ A &9+ A( cu rol invers, de frenare &supresoare sau chiar citotoxice(* - celulele C6 9)atural <iller: cu funcie citolitic direct asupra agentului patogen strin* - celulele 6 9<iller: citolitice doar n combinaie cu anticorpii specifici &imunoglobulinele amintite(, care recunosc agentul patogen intrus+ Dup toat desfurarea de fore declanat de macrofagul ce a izolat structura antigenic intrus, presupunBnd c organismul a ieit nvingtor i infecia a fost Iugulat, procesul se dezactiveaz ! in inte 3en(ia +n# mecanisme de c#nt #l al procesului imun, doar parial cunoscute) un autocontrol :

- prin epuizarea rapid a factorilor de antrenare i mobilizare amintite, astfel c odat cu dispariia cauzei, acetia nu se vor mai forma* - existena factorilor KperecheL cu aciune opus n sistem cibernetic &exemplul clasic al limfocitelor 9+ '.9+ A(, care adapteaz aciunea exact pe dimensiunea necesarului* - existena anticorpilor anti-idiotipici &pentru descoperirea crora Ferne a primit premiul Cobel(, cu aciune mpotriva autoanticorpilor, dar, cu siguran, i n patologia imun curent* un supracontrol neurohormonal - prin existena unor frenatori biologici de tipul alphaglobulinelor imun-regulatoare plasmatice &din care dou sunt izolate i bine cunoscute(* - prin hormonul timic, prin corticosteroizi, tiroxin, hormonii gonadici* - dar i prin axul neuroendocrin hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal de rspuns la stresurile de orice fel* un control genetic % a crui deficien duce la o gam larg de sindroame clinice de imunodeficit congenital+ Mn urma stingerii proceselor de aprare, informaia antigenic nu dispare% ci va fi 2nmagazinat 2n memoria limfocitelor T .i - care au fost antrenate n proces, redevenite limfocite de dimensiuni mici Kcu memorieL &i care asigur pstrarea de durat a imunitii fa de infecia respectiv(+ =nfecia 7=0 a celulelor implicate n procesul imun conduce la efecte dezastruoase (ta*elele n . D0 B0 4i E). Ta*el+l n . D 6 E$ectele 1I- as+! a lim$#cit+l+i T. B. - directe - distrucia final a celulei infectate i reproductoare prin efect citopatogen direct* - efect citopatogen indirect prin acumulare de DC4 viral neintegrat sau prin inhibiia sintezei proteinelor celulare+ - formare de sinciii &celula infectat fuzioneaz cu celule vecine neinfectate % mai frecvent in vitro(* - citotoxicitate anticorp-dependen &celulele neinfectate fixeaz anticorpi citotoxici anti-gp+ "$ la nivelul receptorilor 8D+ ' devenind celule int(* - mecanisme autoimune &anticorpii anti gp+ "$ i anti gp+ ' pot agresa anumite structuri de membran limfocitar prin asemnarea structural a acestora cu glicoproteinele virale - ducBnd la fenomene de autoagresiune* - anergie &celula infectat ar emite un semnal negativ(* - prin superantigene &antigene virale sau bacteriene capabile s se lege pe aproape toate limfocitele 9 care posed o regiune variabil la nivelul receptorului pentru antigen* ele stimuleaz masiv i grbesc depleia i anergia limfocitelor(* - prin apoptoz &Kmoarte programatL a celulei, declanat chiar din momentul legrii virusului de receptorul de membran, fr a mai fi necesar penetrarea(+

- indirecte

Dup cum se observ, infecia determin scderea numrului limfocitelor 9+ ', ceea ce va deregla ntreaga desfurare a mecanismelor de aprare+ CPnd acest n+m" 3a sc"dea !Pn" s+* +n an+mit ni3el minim necesa 3# a!" ea mani$est" i clinice

! #! ii $a&ei de SIDA a in$ec(iei. >a aceasta se adaug i efectele % mai puin manifeste, ale afectrii i a altor celule participante la mecanismele de aprare (ta*el+l n . B). Ta*el+l n . B 6 E$ectele 1I- as+! a alt# cel+le im!licate @n ! #cesele de a!" a e im+n" 2acrofagele - se constituie 5rezervoare6 de virus &poart virusul fr s exprime multiplicare sau DC4 integrat(+ De aici virusul poate infecta limfocite 9+ ' gp+ "$ a 7=0 este asemntoare i cu receptorul 7>4+ D? de pe macrofage, astfel c anticorpii anti-gp+ "$ se pot fixa pe aceti receptori determinBnd in9i*a ea ca!acit"(ii de ec+n#a4te e a >imfocitele 1 !a tic+lel# anti'enice st "ine. ) sufer o activare policlonal indirect &prin aciunea =nterleu/inei-:( ducBnd i la o descrcare excesiv de imunoglobuline policlonale i la >imfocitele 9+ A risc de proliferare ctre limfom cu celule 1+ &supresoare( - numrul lor crete precoce &ca rspuns la virusurile oportuniste( ducBnd la inversarea, ntr-o faz iniial a raportului celulelor 9+ '.9+ A &caracteristic evoluiei infeciei 7=0 n perioada asimptomatic(, i 8elule C6 scade tBrziu n fazele terminale+ - scade citotoxicitatea direct, KnaturalL ca efect indirect al scderii controlului asigurat de =nterferonii alfa i gama i a ==+ "+ 5cderea va permite, pe lBng deprecierea aprrii la infecii i expansiunile tumorale+ 8onsecina tuturor acestor perturbri n numrul i comportamentul celulelor afectate direct sau indirect de ctre virusul 7=0 este % cum s-a mai spus, o dereglare profund a capacitii de aprare la infecii+ E parte dintre aceste dereglri figureaz n ta*el+l n . E % recunoaterea lor oferind informaii nu numai diagnostice dar i prognostice+ Ta*el+l n . E 6 M#di$ic" ile $+nc(i#nale la ni3el+l sistem+l+i im+n @n in$ec(ia 1I;lterarea 5cascadei cito@inice6 prin) - scderea secreiei ==+ " de ctre limfocitele 9* - eliberarea n umori de receptori pentru ==+ "* - scderea sensibilitii la ==-" a receptorilor specifici de pe limfocitele 9 infectate 7=0* - este potenat funcia inhibitorie a limfocitelor supresoare 9+ A* - funcia limfocitelor citotoxice 9+ A este sczut sau chiar refractar+ !cderea funciilor macrofagelor prin) - scderea chemotactismului* - scderea prelucrrii antigenelor n macrofage* - scade rspunsul la antigene i mitogene* - scade ==- i aprarea fa de patogenii intracelulari* - sinteza unor mono/ine toxice pentru celula nervoas* - scade rolul de transport al gazelor n plmBni, al substanelor nutritive prin epiteliul intestinal etc+ !cderea p4n la zero a recunoa.terii antigenice 2n rspunsul imun #umoral prin)

scderea funciei KhelperL a limfocitelor 8D+ ' infectate cu 7=0 mascarea receptorilor de pe suprafaa celulelor prezentatoare de antigen, de ctre anticorpii anti-gp+ "$ fixai prin asemnarea structural+ !e compromite imunitatea umoral: - apar anticorpi =g+ H nefuncionali n exces n infeciile acute* - n ciuda creterii aparente a secreiei de imunoglobuline limfocitele 1 nu rspund la stimularea specific cu mitogene sau neo-antigene* - scade nivelul de =g+ H+ " care rspunde de eliminarea bacteriilor ncapsulate &pneumococ, haemophilus etc+(+ !cderea global a rspunsului imun celular% cu consecinele: - scade imunitatea antiinfecioas* - scade imunitatea antitumoral* - scade imunitatea antituberculoas+ In#ibiia citoto icitii naturale: - prin celulele C/ &perturbarea relaiilor de cooperare ntre celulele C/ receptorii celulei int( permiBnd expansiunea tumorilor* - prin celulele 9 + A citotoxice % mediate prin anticorpi, secundar deficitului de =F i ==+ "+ C#nsecin(ele de$icit+l+i de a!" a e im+n" Pe msura scderii numrului de celule .i a instalrii perturbrilor funcionale disimune% c e4te c# es!+n&"t# s+sce!ti*ilitatea la di3e se in$ec(ii =#!# t+niste> 4i la de&3#lta ea cance el# 6 cele mai multe fc4nd parte din tabloul clinic sugestiv sau definitor pentru !ID;' 5e va avea n vedere, n acelai timp, c infecia 7=0 este propagat de la nceput i la nivelul 5C8, i la sistemul ganglionar limfatic, ceea ce mrete i mai mult complexitatea manifestrilor patologice, dup cum se va vedea n capitolul manifestrilor clinice, i care au servit clasificrii stadiale a evoluiei bolii+ B. EPIDEMIOLOGIE Dup cum s-a spus de la nceput, infecia 7=0 este o pandemie care afecteaz % cu diverene mari de prevalen, practic toate rile lumii+ 9oate statisticile actuale nregistreaz cazurile cumulativ, ncepBnd cu primul bolnav diagnosticat i pBn n prezent, astfel c aprecierea numrului real de cazuri ntr-o anume regiune i ntr-un moment dat are n vedere doi factori de corecie) - scderea numrului cazurilor decedate &doar cei n via intrBnd n calculele de risc epidemiologic(* - n toate statisticile exist o subevaluare a numrului real de cazuri, fie prin insuficiena tehnicilor de diagnostic, fie prin disimularea contient a bolii de ctre bolnavul nsui, fie % cel mai grav % prin subraportarea cazurilor la nivel instituional+ Cumrul de cazuri este n continu cretere+ >a sfBritul anului !!: prevalena mondial a infeciei 7=0 raportat era de "",: milioane de pacieni infectai &cu "$N mai mult decBt la finele anului !!,(, din care ,,'' milioane de cazuri raportate de 5=D4+ 8ifra estimativ prin calcule matematice de probabilitate se situeaz, ns, n Iurul a :,G milioane de cazuri de 5=D4 n toat lumea+ ?epartia geografic este figurat n ta*el+l n . F. D.D.

Ta*el+l n . F 6 Re!a ti(ia ca&+ il# de in$ec(ie 1I- 4i de SIDA la $inle an+l+i <AAF C#ntinent+l 4frica 4merica 4sia 3uropa Eceania TOTAL In$ec(ia 1IQ :",! ," "#,' ",' $, ??.FJJ.JJ SIDA a!# tat" n Q ,,#,"! #: G'!,A$$ '! ,#,!G' # G!,##! " G,,!: sub <.EBB.JFC F.CJJ.JJJ SIDA estimat" Q G, , : ' sub

Mn funcie de gradul de propagare a infeciei n populaie, se difereniaz trei zone) Pona = &5-4, 3uropa de 0est i 4ustralia(, cu o seroprevalen sub &A n populaia general+ 4ici predomin cile de transmitere homosexual i parenteral la toxicomanii i+v+, &peste ,$N din totalul homosexualilor(, raportul brbai.femei infectate fiind de $. iar transmiterea maternofetal este redus & ,,N din totalul copiilor nou nscui(+ Pona == &4frica i bazinul 8araibelor(+ 4ici seroprevalena n populaia general este 2ntre & .i (BA% predominBnd calea de transmitere heterosexual &raportul afectrii sexelor . ( i parenteral, i cu rat foarte mare de transmitere maternofetal &#,N din totalul nou-nscuilor(+ Pona === &orientul 2iIlociu, 4sia, 3uropa de 3st, bazinul Pacific(, n care lipsesc datele necesare aprecierilor statistice+ Mn 4sia se apreciaz c asistm la un ritm dintre cele mai rapide de extindere a epidemiei+

Rezervorul de infecie este strict uman, prin pacienii n orice stadiu de evoluie a infeciei &contagiozitatea ncepBnd dup circa # sptmBni de la infecie i dureaz toat viaa, cu perioade maxime i minime de risc(+ 8ontagiozitatea pare a fi mai mic pentru 7=0 " decBt pentru 7=0 + Cile de transmitere cunoscute sunt orizontale i verticale) + orizontal) - !e cale !a ente al" prin) % transfuzii de sBnge sau derivate, cu excepia imunoglobulinelor i+m+ i a albuminei umane+ Mn ciuda unui triaI riguros al donatorilor, riscul este nc prezent prin posibilitatea ca donatorul s fi fost sBngerat naintea apariiei n circulaie a anticorpilor care permit diagnosticul de infecie &naintea KseroconversieiL(* - folosirea nesterilizat a instrumentelor tietoare i neptoare contaminate &valabil mai ales la toxicomanii de uz i+v+, dar i n cadru sanitar(* - !e cale se%+al" % cea mai frecvent n lume, virusul fiind prezent n titru infectant n secreiile vaginal i spermatic+ O ice $# m" de a!# t se%+al ne! #te7at !#ate t ansmite in$ec(ia &heterosexual, homosexual, oral, anal etc+(+ "+ vertical - mate n#$etal - transplacentar &deci nc intrauterin, sub ,N dintre cazuri(* - perinatal &calea principal % incriminat n peste !$N dintre cazuri(* - postnatal cu ocazia suptului &fie datorat unor mici sBngerri mamelonare, fie direct prin lapte, unde virusul se gsete n titru infectant(, dar i prin ngriIiri neadecvate ulterioare+ Mntre aceste ci, cele mai importante % prin gradul mare de risc, se dovedesc) "$

transfuziile de sBnge infectat sau cu subproduse ale acestuia* transmiterea perinatal* raporturile homosexuale i cele heterosexuale sBngerBnde &femei la ciclu, raporturi brutale, violuri etc+( sau n cazul transmiterii concomitente a mai multor boli venerice % printr-un fenomen de potenare reciproc* - raporturi sexuale repetate cu acelai partener seropozitiv sau mai muli parteneri &cazul prostituatelor care nu se proteIeaz(* - raporturi sexuale cu bolnavi n stadii de viremie maxim+ ?iscul de infecie este mai mic &de aproape $ ori( n cazurile de) - raporturi heterosexuale ntBmpltoare, nerepetate+ ?iscul este considerat mai mare pentru o femeie care are un singur raport cu un singur partener seropozitiv decBt invers &pentru un brbat n aceeai situaie(, fr a se cunoate explicaia acestei diferene de susceptibilitate+ Cu exist risc de transmitere prin insecte neptoare &Bnari, pduchi, pureci, cpue etc+( pe cale digestiv sau aerogen+ Dei prezent n saliv, virusul nu are titru infectant, astfel c un pacient seropozitiv nu este contagios prin srut i poate s-i desfoare o via social i familial normal % cu respectarea normelor elementare de higien personal+ Receptivitatea este general' &Dei exist n literatura de specialitate( cBteva cazuri cu rezisten aparent la infecie % soi care convieuiesc ani de zile, cu raporturi sexuale normale, neproteIate, cu partenere seropozitive i care se menin n stare de sntate aparent i cu probe negative de diagnostic serologic(+ Pandemia actual este nc n cretere accelerat, ritmul cel mai mare nregistrBnduse n rile 4siei de 5-3 i 4fricii sub sahariene+ Printre factorii demografici care favorizeaz extinderea infeciei se numr) - migraia populaiei &naional i internaional(* - urbanizarea &cea mai accentuat i rile srace(* - nivelul sczut socio-economic* - gradul sczut de dezvoltare a asistenei medicale* - nivelul mare de morbiditate prin boli cu transmitere sexual* - preponderena n populaie a persoanelor intens transmitoare &prostituate, homosexuali, toxicomani(+ 8a perspectiv, cele mai simple calcule de probabilitate, luBnd ca baz factorii demografici, cile de transmitere cunoscute, durata medie de via a pacienilor i posibilitile actuale terapeutice reduse, antici!ea&" !ent + an+l ?JJJ +n ni3el de: - ci ca BJ mili#ane de !e s#ane in$ectate0 dint e ca e cel !+(in <E mili#ane de $emei (c+ tendin(" mani$est" c"t e e'ali&a ea a!# t+l+i @nt e se%e 6 actualmente fiind mai mare numrul bolnavilor de sex masculin &:$N( % prin ponderea nc foarte mare a homosexualilor(+ - @nt e E 4i <J mili#ane dint e c#!ii 3# !ie de ! in SIDA +n+l sa+ am*ii !" in(i. 2ortalitatea prin 5=D4 tinde s devin predominant n unele ri, aIungBnd deIa n multe regiuni pe primul loc ntre cauzele generale de moarte+ De exemplu, n regiunea sudic a -gandei, peste ',N dintre decese &circa !$N ntre persoanele de vBrst ntre ", i #, de ani( sunt prin 5=D4+ SIDA @n R#mPnia Primul caz clinic diagnosticat i raportat a fost n !A,, iar pBn n decembrie !A! au fost raportate doar G$ de cazuri % cu mult sub numrul real+ Dovada a fost adus B.<.

"

ulterior, cBnd ntre !!$ i !!, au fost raportate peste #,,$ de cazuri de infecie cu 7=0+ Cumrul acestora a continuat s creasc i dup aceea &vezi ta*el+l n . C(+ Ta*el+l n . C 6 Sit+a(ia ca&+ il# de in$ec(ie 1I-LSIDA @n R#mPnia la < -III <AAC Cumr de cazuri total Cr+ de cazuri G+!$' din care nr+ decese +:"A n via :+ !# pierdui din eviden infecie 7=0 asimptomatic 5=D4 clinic manifest 8azuri noi n !!G #'A de infecie 7=0 asimptomatic stadiu de 5=D4 la copii :+!# +'GG ,+#!# : "+G$: "+:AG "!$ $$ !$ la aduli !G# , A$$ " 'G# #"G ,A , '#

E!idemia din (a a n#ast " ! e&int" +nele !a tic+la it"(i: -na dintre cele mai importante este numrul deosebit de mare de cazuri la copii% Rom4nia dein4nd tristul record de a avea peste +umtate din copiii infectai =IC din Europa' >a originea acestui aspect stau o seam de caracteristici ale asistenei medicale n general i pediatrice n special, din ultimii ani ai perioadei comuniste &nivel extrem de sczut al dotarilor cu instrumentar sanitar, ceea ce a determinat folosirea n colectiviti i centre medicale a seringilor i acelor existente n mod repetat dup sterilizri de multe ori Kde faadL, lipsa de reactivi necesari diagnosticului de screening al infeciei 7=0 n centrele de recoltare a sBngelui % concomitent cu indicaiile de a spori cu orice pre cantitile de sBnge din bncile de produse, numrul foarte mare de copii nedorii % cu o calitate biologic precar i de cele mai multe ori abandonai de familii n cree i leagne % n condiiile n care una dintre cerinele cele mai rigide impune ntreinerea n via, cu orice pre, a acestor copii cu handicap biologic pentru ameliorarea indicilor dezastruoi de mortalitate infantil din ara noastr, i ali muli factori socio-economici(+ - =nfecia a intrat n ara noastr prin persoane care au fcut deplasri n stintate, n special marinarii ocazionali sau profesioniti+ &4cest fapt este sugerat de ponderea cazurilor n Iudeele cu ieire la mare i la Dunre, cu cele mai mari cifre de morbiditate din ar(+ - Cirusul s1a e tins aproape e clusiv transfuzional% tiind c acestor persoane, pentru reangaIare, li se KcondiionaL contractul de o donare de sBnge+ De aici, n condiia folosirii materialelor sanitare insuficient sterilizate, ca i abuzului de transfuzii de sBnge, virusul a penetrat i s-a extins mai ales n colectivitile de copii &cmine(+ Prin spitalizarea repetat a celor cu probleme mari de sntate, epidemia a cuprins rapid i alte categorii de copii spitalizai n aceeai perioad+ 3voluia ultimilor ani arat, pe lBng scderea marcat a curbei epidemice la copii, i unele modificri ale procesului epidemic) - a sczut aproape la zero numrul cazurilor cu infecie parenteral la copii, ca urmare direct a introducerii pe scar naional a materialelor de unic folosin n toate unitile sanitare i colectivitile de copii+ ?arele cazuri care mai apar nc provin n urma unor tratamente la domiciliu n condiii necorespunztoare de sterilizare a materialelor* ""

crete numrul de copii infectai Kdin familiiL, cu reducerea aproape de zero a cazurilor din colectiviti* - crete numrul cazurilor de infecie cu transmitere vertical, de la mame bolnave+ Di epidemia de la aduli are unele particulariti: - pBn de curBnd, nu s-au nregistrat cazuri de transmitere orizontal la toxicomani &care au aprut doar n acest an(* - cazurile la homosexuali sunt puine &sub '$( % dar e posibil s fie o subraportare a lor, din pricina legislaiei actuale care nu permite acest gen de relaii sexuale* - cele mai multe cazuri sunt cu transmitere hetero sau bisexual, n cretere ngriIortoare* - cazurile de transmitere transfuzional sau parenteral sunt nesemnificative numeric+ ?epartiia pe Iudee ale cazurilor din ar arat diferene foarte mari, atBt la copii cBt i la aduli, primele locuri fiind ocupate de Iudeele 8onstana i Hiurgiu i de 2unicipiul 1ucureti+ E!idemia c+ 1I- ? Descris pentru prima dat n !A:, virusul pare a proveni din regiunea vestic a 4fricii, existBnd indicii c boala are o vechime local mult mai mare &IudecBnd dup faptul c n Da/ar i 5enegal, fostele prostituate, acum trecute de ,$ de ani, sunt infectate n proporie de $$N(+ Cumrul cazurilor raportate n 3uropa i 4merica este nc mic+ 3pidemia cu 7=0 ", comparativ cu 7=0 , se deosebete prin anumite aspecte clinico-evolutive) - are o rat de transmitere sexual mai mic decBt 7=0 * - transmiterea materno-fetal este sub $N* - nivelul de viremie este mai sczut, ceea ce ar putea explica diferenele citate ca i faptul c) - i contagiozitatea pare a fi mai mic* - evoluia ctre 5=D4 este mai lent i de durat mai lung* - progresia fazei clinice de 5=D4 ca atare este mai lent+ E. E-OLU8IA /I TABLOUL CLINIC AL IN,EC8IEI 1IIn$ec(ia ac+t" (! im#in$ec(ia) Primele manifestri ale infeciei se exprim clinic doar la "$-#$N dintre persoanele infectate i caracterizeaz KprimoinfeciaL+ >a aceste persoane, dup un interval de #-' sptmBni de la contactul infectant, apare o stare subfebril sau u.or febril% 2nsoit de manifestri clinice necaracteristice% care pot simula o grip sau o mononucleoz infecioas u.oar: - poliadenopatii, artralgii moderate, sudoraii, astenie discret* - uneori exanteme trectoare* - alteori afectri ale mucoasei orofaringiene &odinofagie, angin eritematoas, mai rar ulceroas, candidoz(* - foarte rar manifestri neurologice &neuropatii periferice, encefalopatii, meningite cu aspect seros(+ 4ceste simptome se remit ntre " i ' sptmBni de evoluie+ 5tatistic, s-a observat o relaie direct ntre apariia i gravitatea acestor manifestri i evoluia ulterioar mai rapid i.sau mai sever a infeciei+ Primoinfecia reprezint stadiul = n clasificrile actuale ale bolii+ E.<. B.?.

"#

Pe i#ada in$ec(iei c #nice asim!t#matice -rmeaz o lung perioad de evoluie asimptomatic, de durat ntre " i peste $ ani, variabil n funcie de) - calea de inoculare i masivitatea infeciei &mai scurt la cel cu infecie posttransfuzional sau perinatal(* - vBrsta &mai scurt la sugari, mai lung la copii contaminai mai tBrziu i la aduli(* - cu tipul i virulena virusului &mai lung pentru 7=0+ "(* - cu ali factori de interferen &cum ar fi coinfecia cu virusurile hepatitice parenterale, cu alte boli cu transmitere sexual, cu factori nutriionali, cu abuzul de droguri % mai ales i+v+, cu homosexualitatea etc+(+ 8orelBnd aceast faz cu evoluia mar/erilor de infecie, se disting dou perioade consecutive) - perioada de laten% n care pacientul este contagios, dar fr anticorpi circulani decelabili prin testele uzuale &diagnostic serologic negativ( % durata nscriindu-se ntre i # luni % dar s-au descris durate i ntre i ' ani la homosexuali, dup care urmeaz - perioada de seroconversie% caracterizat prin pozitivarea testelor de diagnostic curent+ 8ontagiozitatea se menine tot timpul la nivel ridicat+ E.D. Pe i#ada sim!t#matic" a in$ec(iei c #nice + >a maIoritatea bolnavilor aduli, faza de evoluie simptomatic ncepe cu un sind #m de lim$aden#!atie 'ene ali&at" !e sistent" (LAG)0 afectBnd cel puin dou grupe ganglionare superficiale extrainghinale ca nivel minim de diagnostic clinic+ 9umefaciile sunt de obicei nedureroase, nu se nsoesc de periadenit i dureaz cel puin "-# luni, dar posibil i un an, cu remisiune spontan+ 8el mai des sunt interesate grupele cervicale i submaxilare, axilare, mai rar occipitale+ Mn aceast perioad pacientul pstreaz o stare de sntate aparent+ 7istopatologic, este vorba de o hiperplazie folicular, nespecific, a celulelor >1+ Dup rezoluie, pacientul se rentoarce la un aspect clinic asimptomatic+ 4cest sindrom poate lipsi, boala manifestBndu-se doar mai tBrziu, prin alte semne clinice+ "+ Dup un interval mai scurt % de luni, rareori peste an % dup remisiunea sindromului >4H &dar posibil i ca prim manifestare clinic(, pot aprea unele simptome i semne clinice s+'esti3e0 da n+ de$init# ii pentru infecia 7=0, reunite de ctre primii autori care au descris boala sub termenul de ARC &4=D5 Related Comple (+ 4utorii actuali tind s defineasc acest grup de manifestri ca =$# me clinice min# e ale in$ec(iei 1I->. Mn aceast accepiune intr dou categorii de manifestri clinice sugestive) 4 % manifestrile nespecifice sugestive* 1 % infeciile oportuniste sugestive pentru infecia 7=0+ 4+ $anifestrile nespecifice sugestive sunt) - $e* a !e sistent"0 cu durat ce depete #-' sptmBni i fr alte cauze clinic aparente* - sc"de e !#nde al" c+ !este <JQ din ' e+tatea ante i#a "0 neIustificat n contextul clinic* - dia ee !e sistent" !este < l+n" &scaunele sunt moi, nensoite de manifestrile clinice obinuite enterocolitelor acute, cBte -# zilnic(+ >a acestea, variabil, se pot asocia) - astenie neIustificat, cu fatigabilitate evident*

E.?.

"'

transpiraii nocturne* limfadenopatie generalizat* splenomegalie* cefalee, disconfort general etc+* n cazurile de afectare precoce a 5C8 de ctre infecia 7=0, de pe acum pot aprea i alte manifestri sugestive &tulburri amnezice sau alte elemente subclinice de encefalopatie, neuropatie periferic etc+(+ Mn aceast perioad au mai fost descrise i o seam de manifestri disimunitare &sindromul ?a<naud, sindromul 5Iogren, artrite reactive, trombopenii idiopatice i alte manifestri mai rare(+ La c#!ii, printre primele manifestri clinice sugestive s-au descris mai ales) - !a #tidita c #nic" *ilate al"N - #! i ea @n de&3#lta ea stat+ #)!#nde al". 1+ Infeciile oportuniste sugestive pentru aceast faz evolutiv sunt expresia scderii capacitii de aprare la infecii) - manifestri respiratorii &pneumonii recidivante, dar i alte afeciuni(* - afectri mucoase bucale &candidoz orofaringian % deseori i.sau genital, leucoplazia proas a limbii, infecii gingivale etc+(* - afeciuni cutanate &herpes simplex genital recidivant, herpes zoster % mai ales recidivant sau multidermatomic, moluscum contagiosum% stafilococii persistente, veruci vulgare, condiloma acuminatum perigenitale% acnee, micoze, dermatit seboreic i chiar prurigo persistent(+ #+ SIDA &-ltima faz( 9reptat, pe fondul acestor manifestri prezente tot mai frecvent .i la intervale tot mai scurte% se instaleaz manifestrile clinice definitorii stadiului evolutiv de 5=D4, considerat ca ultima faz evolutiv, cea mai grav i de obicei fr ntoarcere+ Durata acestei faze variaz de la cBteva luni la -" ani &n cele mai fericite situaii(+ 5e manifest cel mai frecvent prin efectele directe ale incapacitii de aprare la infecii i la tumori, consecin a depleiei celulelor limfocitare 9+ ' &helper(, la care se pot aduga manifestri ale encefalopatiei 7=0 care evolueaz paralel+ T#ate aceste mani$est" i s+nt c#nside ate =indicat#a e sa+ de$init# ii>0 a3Pnd 3al#a e dia'n#stic" c9ia @n c#ndi(ia +n+i dia'n#stic se #l#'ic ince t. -na dintre manifestrile clinice nespecifice indicatoare n acest stadiu este sind #m+l ca4ectic (Rastin' s:nd #m)0 mai frecvent la copii i ceva mai rar sau mai tardiv la aduli+ - in$ec(iile #!# t+niste indicat#a e pentru diagnosticul clinic de 5=D4 sunt de fapt reactivri &Kscpri din frBuL( ale unor infecii cronice latente ale pacientului i mai rar % mai ales n cazul copiilor, infecii nosocomiale pe teren imundeprimat+ 3le pot afecta ntregul organism, inclusiv 5C8, i pot fi grupate) - fie luBnd ca baz de discuie aparatul sau sistemul afectat (ta*el+l n . G)N - fie n funcie de tipul agenilor patogeni (ta*el+l n . A)N - fie % cum exist tendina actual de a discuta aceste manifestri 2n funcie de momentul lor de apariie 0 corelat cu nivelul deficitului de limfocite 8D+ '+ 4ceast corelaie st la baza ultimei clasificri a evoluiei infeciei 7=0 propus de 8D8 4tlanta+ Mntre statisticile diverilor autori apar frecvent unele deosebiri care atest faptul c exist diferene regionale importante 2ntre prevalena acestor manifestrii definitorii' De exemplu, pneumocistoza este considerat printre cele mai frecvente n 5-4 i n rile 3uropei occidentale, n timp ce n ara noastr este mult mai rar ntBlnit+ &4supra acestor

",

aspecte vom mai reveni(+ Printre cele mai obinuite explicaii sunt amintii factorii demografici i de dezvoltare socio-economic i de sanitaie regionali sau naionali+ 0aloarea diagnostic a unora dintre aceste infecii sau manifestri tumorale este relativ % n contextul clinic i.sau al serologiei pozitive, iar al altora este absolut % chiar n absena serologiei, dar cu condiia unui diagnostic de certitudine i al unui nivel de limfocite 8D+ ' sub '$$.mmc+ Ta*el+l n . G 6 Lista mani$est" il# clinice de$init# ii ' +!ate d+!" a!a at+l sa+ sistem+l a$ectat d#minant 4paratul 4paratul respirator 9ipurile de manifestri definitorii Pneumonia cu Pneumoc/stis carinii Pneumonia cu virusul citomegalic =nfecii cu m<cobacterii atipice &nontuberculoase( 9uberculoz pulmonar =nfecii recidivante diverse &cu pneumococ i #aemop#ilus datorit deficitului de aprare mpotriva germenilor ncapsulai, dar i cu ali germeni bacterieni, fungi sau protozoare % criptococcus neoformans% #istoplasma capsulatum% candida% critosporidium% toplasma gond/' 2anifestri disimune neinfecioase) - pneumonia cronic limfocitar &la copii i la rasa neagr n special( - sarcom 6aposi pulmonar+ 3ncefalite % cu virus citomegalic sau cu 7=0 - leucoencefalita multifocal progresiv &cu v+ Papova F8( 2eningite % cu 7=0 - cu fungi & candida spp% criptococcus% etc':, dar i cu germeni mai rari, inclusiv 1/ >eziuni focale &toxoplasmoz cerebral, limfom cerebral primar, limfoame non-7odghiniene i foarte rar sarcom 6aposi cerebral(+ 2ielopatii i neuropatii periferice+ 8andidoz esofagian -lceraii esofagiene cu virusuri herpetice sau 820 diaree cronic cu criptosporidium sau microsporidium sau fr cauz infecioas aparent+ 8olite cronice sau localizate &cu v+ 8itomegalic, herpetic sau cu clostridia difficile% mai rar micotice(+ =nfecii bacteriene persistente, recidivante &cu salmonelle sau camp/lobacter% dar i cu micobacterii atipice i rar b6(+ 4fectri hepatobiliare &angiocolite micotice sau cu 820, hepatite cronice cu micobacterii, protozoare sau virusuri % inclusiv virusurile hepatitice 1 sau 8(+ =nfecii virale &herpetice % simplex, zona, veruci vulgare i veneriene &cu v+ Papiloma(, moluscum contagiosum &cu papovavirus(, leucoplazia proas a limbii &v+ 3pstein 1arr(+ =nfecii bacteriene &stafilococii, impetigo streptococic, micobacteriene, leutice, sau cu 1artonella % angiomatoz bacilar(+ =nfecii fungice 9candida% tricofiton% criptococcus etc':' 9umori &sindrom 6aposi, limfoame cu celule 1 sau 9, carcinoame

5istemul nervos

5istemul degestiv

cutaneo-mucoase

":

vasculare

epidermoide, carcinom spino % sau bazocelular(+ 4lte dermatoze &dermita seboreic, dermite medicamentoase i atopice, psoriazis% xeroz, erupii pustuloase, prurigo, aftoz recidivant, sdr+ ?e<ter(+ 5indrom 6aposi cu diverse localizri de suprafa sau sistemice, angiomatoza bacilar+

Ta*el+l n . A 6 A'en(ii eti#l#'ici ai in$ec(iil# #!# t+niste din SIDA A'ent+l !at#'en 0irusuri L#cali&a ea mani$est" ii in$ec(i#ase citomegalic 5C8, retin, plmBn, tub digestiv herpetice cutaneomucoase, digestive, respiratorii papiloma cutaneomucoase papova 5C8, cutaneomucoase m<cobacterii atipice % multiple % respiratorii i extra pulmonare b6 pulmonare i extrapulmonare salmonelle digestive i mai ales septicemice candida spp septicemice( criptococcus histoplasma aspergillus digestive, respiratorii, i sistemice &5C8, 5C8, respiratorii, septicemice diseminate respiratorii, diseminate

1acterii

Fungi

protozoare pneumoc/stis carinii % pulmonar toxoplasma gond< % 5C8, retin, respiratorii, septicemice criptosporidium 0 respiratorii isospora belii 1 digestive F. PARTICULARIT28ILE SIDA LA COPII (S+* 3P sta de <D ani) 3voluia infeciei este mai rapid n cazurile de infecie perinatal, pBn la stadiul de 5=D4 putBnd trece doar "-' ani* ulterior, evoluia clinic este de asemenea accelerat i sever+ =nfecia contractat la vBrst mai mare evolueaz mult mai apropiat de modelul de la aduli, cu o perioad asimptomatic lung, n Iur de G- $ ani+ 1iologic, depleia celulelor 9 8D+ ' i inversarea raportului 8D+ '.8D+ A sunt mult mai tardiv observate decBt la aduli+ Mn faza de infecie cronic manifest clinic apar, ca i la adult, n faza iniial, unele manifestri sugestive nespecifice i infecii oportuniste+ Mntre acestea, cu o frecven mai mare se nregistreaz) - parotidita cronic* - pneumonia limfatic interstiial primar &pare determinat de virusul 3pstein1arr(, corelat cu un prognostic ceva mai bun privind riscul altor infecii oportuniste* - ntBrzierea dezvoltrii staturo-ponderale* - hepato-splenomegalie asociat de obicei cu limfadenopatie generalizat*

"G

debutul neurologic pare mai frecvent &cu diverse forme clinice % ca deficite motorii progresive, simetrice, ataxie, microcefalie etc+(* - au mai fost semnalate cardiomiopatii, hepatite cronice, nefropatii cronice+ Mn schimb, se observ mai rar decBt la adult) - tumorile maligne % inclusiv sarcomul 6aposi* - infeciile oportuniste % acestea fiind nosocomiale i nu reactivri+ Mn acest context, se tie c unele infecii pot fi congenitale, manifestBndu-se nc din prima lun de via &infecia cu virusul citomegalic, toxoplasmoza congenital, infecii herpetice sistemice etc+(+ De aceea% pentru a avea valoare diagnostic sugestiv pentru infecia =IC% acestea trebuie s se manifeste mai t4rziu' 8u frecven mai mare sunt semnalate infeciile bacteriene repetate cu pneumococi, #aemop#ilus, stafilococi patogeni, salmonelle i alte enterobacteriacee % inclusiv cu piocianic &septicemii, meningite, pneumonii etc+(+ Mn acealai timp, se semnaleaz evoluii mai severe n cazul bolilor eruptive virale curente+ C. DIAGNOSTICUL IN,EC8IEI CU 1I8a i n cazul celorlalte infecii, diagnosticul se spriIin pe date clinice, epidemiologice i de laborator, n procesul de diagnostic existBnd mai multe etape) - etape de suspiciune a infeciei cu 7=0 &clinic i epidemiologic, rareori n urma depistrii unor anomalii biologice de deficit imun, prin probe de laborator(* - confirmarea etiologic a acesteia &prin imunodiagnostic de laborator(* - diagnosticul de etap evolutiv, inclusiv de ncadrare ntr-una dintre clasificrile recomandate de E25, cu precizarea stadiului dar i a infeciilor oportuniste sau a altor manifestri tumorale sau neurologice din tabloul clinic+ Epidemiologic 0 pot fi sugestive: - la copii % proveninena dintr-o colectivitate instituionalizat &cre, cmin( sau existena infeciei dintre prini sau frai* - la aduli % toxicomania de uz i+v+* % via sexual dezordonat i neproteIat, homosexualitatea, ca i coexistena altor infecii cu transmitere sexual* % diagnosticarea infeciei la unul dintre fotii parteneri sexuali* % existena n antecedente a unor transfuzii n perioada cBnd a fost pus n circulaie sBnge necontrolat serologic &perioada !AG- !$(+ Clinic 0 prin elementele de+a descrise 2n detaliu 0 atBt pentru primoinfecie, cBt i pentru manifestrile tardive ale infeciei cronice+ C.<. Dia'n#stic+l de la*# at# 3xist) + unele teste hematologice orientative % cazul leucopeniei sub '+$$$.mmc i limfopeniei sub +,$$.mmc, a neutropeniei, anemiei, trombocitopeniei, a unor anomalii morfologice ale elementelor circulante &monocite vacuolizate, poichilocitoz, celule limfoplasmocitoide(, ca i a perturbrilor titrului imunoglobulinelor+ 2ielograma poate arta o celularitate sczut sau hiperplazic pe toate sau doar pe unele linii % megacariocitar, plasmocitar, eozinofilic etc+, alteori aplazie sau mielofibroz+ "+ teste ce pun n eviden perturbri ma+ore 2n sistemul de reacie imun% aparinBnd strilor de imunodeficien de orice natur, dar fr capacitate de diagnostic

"A

etiologic' &Mn contextul clinico-epidemiologic, unele au o corelaie deosebit de frecvent cu infecia avansat cu 7=0 i de aceea au fost botezate Kteste surogatL(+ Dintre acestea, unele sunt folosite mai ales n urmrirea evoluiei clinice sub tratament, ca indicatori nespecifici ai severitii deficitului imun+ cazul beta1(1microglobulinei serice mai mari de * mg3l7 limfopenie T' ? sub EBB3mmc' Cumrul normal variaz ntre ,$$ i +,$$.mmc, adic #,-,,N din totalul limfocitelor circulante+ Dac numrarea lor direct nu este posibil, se recurge la aprecieri deductive n funcie de numrul total al limfocitelor.mmc &peste "+$$$ total.mmc corespunde la ,$$ 9+ ', ntre +$$$ i "+$$$ totale % la "$$ 9+' , iar sub +$$$.mmc % la sub "$$ 9+ ' .mmc(+ Mn funcie de numrul gsit se poate aproxima gradul de risc de atingere a stadiului de 5=D4 n urmtorii # ani &dup autori francezi() peste ,$$ ; risc :N ntre "$$-,$$ ; ':N sub "$$ ; AGN - raport limfocitar T' ?3T' F subunitar &normal ntre i "(+ 2ai puin cercetate i urmrite sunt) - hiporeactivitatea transformrii limfoblastice la neoantigene i mitogene* - anergie la intradermocorecii &la tuberculin, etc+(* - hipergammaglobulinemie policlonal &mai ales =g+ H i =g+ 4(* - prezena de autoanticorpi &antifibr neted, antinucleari(+ #+ n sfBrit, testele de dia'n#stic s!eci$ic. 3le sunt de mai multe categorii i generaii) 4+ % metode de detectare n ser a anticorpilor specifici anti-7=0 Din punctul de vedere a fiabilitii, se mpart n dou categorii) - testele de de!ista e &relativ facile, de larg disponibilitate actual, dar cu un grad de inexactitate(* - testele de c#n$i ma e 6 mai dificile i costisitoare, accesibile doar unor laboratoare de referin+ 1 % metode de detectare n sBnge a unor antigene virale circulante sau a genomului viral+ 4+ Detecta ea antic# !il# s!eci$ici anti)1I- este posibil prin mai multe tehnici) - imunofluorescen indirect &metod nefolosit, fiind greu de standardizat i nefiabil(* - latex-aglutinare % citit sub lup, posibil doar pentru 7=0 , &nefolosit(* - gama de teste E,I!;% apte s evidenieze atBt 7=0 cBt i 7=0 "+ Din punct de vedere al sensibilitii i fiabilitii, se mparte n) - teste pestru depistare de generaia =* de generaia a ==-a* - teste de confirmare &Western blot( tot cu " generaii+ Test+l ELISA &3nzime->in/ed =mmuno-5orbent 4ssa<( folosete diverse antigene, proprii nveliului viral &generaia =( sau ale miezului acestuia &gen+ a ==-a(, obinute prin inginerie genetic &tip recombinant(+ 9ehnicile sunt multiple &indirect, competitiv, sandTich(, rezultatele fiind calitative % n funcie de viraIul de culoare, de tip KnegativL sau KpozitivL+ 3ste considerat cu valoare doar de depistare din mai multe motive)

"!

poate da rezultate fals pozitive &sub ,N(, fie prin imperfeciuni tehnice, fie prin contaminare cu auto-anticorpi &fa de alloantigenele 7>4 de clasa = sau == la femei multipare, la politransfuzai, n boala 7odg/in, n infestri cu echinococcus, dup abuz de heroin etc+(* - poate avea rezultate fals negative) fie datorit existenei unor perioade Kde eclipsL* fie din cauza dispariiei progresive a anticorpilor+ De aceea, la persoanele cu suspiciune clinico-epidemiologic, n caz de rezultat negativ se recomand repetare dup # luni+ - poate fi fals pozitiv la nou-nscui pBn la vBrsta de A luni, din cauza transferului transplancentar de anticorpi materni care sunt de tip =g H+ - titrul anticorpilor este mai mic la copii decBt la aduli+ Pentru sigurana diagnosticului, un rezultat 3>=54 pozitiv &persoan Kserologic reactivL( trebuie confirmat prin efectuarea a nc -" teste 3>=54, folosind alte antigene virale, sau % preferabil, prin testul Western blot+ Test+l Reste n *l#t este echivalent cu o adevrat KamprentL antigenic, permiBnd evidenierea concomitent a mai multor anticorpi anti1antigene virale proteice sau glicoproteice dup greutatea lor molecular' 9estul este i costisitor i dificil de executat &i uneori i de interpretat( i de aceea este accesibil doar unor laboratoare specializate+ Cu este folosit decBt pentru confirmare, niciodat ca test de depistare din cauza costurilor foarte mari+ 1+ Te9nici de de!ista e a 3i +s+l+i ca ata e sa+ a c#m!#nentel# sale &proteice sau genomice( n sBngele pacientului, utile mai ales n perioada de contagiozitate dinaintea fazei de seroconversie &primele "-' luni de infecie( i la nou-nscuii din mame seropozitive &la care prezena anticorpilor materni determin rezultate fals pozitive la metodele de serodiagnostic uzuale() - te#nici de cultivare in vitro a virusului pe culturi celulare umane &folosind limfocitele obinute de la persoane neinfectate ca celule indicatoare(+ 5e pot folosi pornind de la prelevate de sBnge sau de esut limfoid i necesit o incubare de '-: sptmBni n prezena =nterleu/inei-"+ 0irusul crescut va fi apoi identificat prin detectarea antigenului p+ "' n supernatantul din mediul de cultur+ - detectarea unor antigene virale proteice prin metode E,I!; sandGic# &dar cu sensibilitate redus, cu risc de reacii fals pozitive(+ 2ai folosite sunt cele de depistare a 4g+ p "' &7=0 ( i p+ ", &7=0 "(+ 5e pozitiveaz precoce, nc din faza de primoinfecie &la circa G,N dintre bolnavi, sczBnd apoi la $-"$N - prin mascare n complexe imune i cu recretere la G$-A$N n ultima faz, datorit scderii, titrului de anticorpi(+ - depistarea proteinei ne$ &aprut precoce n celulele infectate cu 7=0(* - tehnici de amplificare enzimatic a unor gene virale sau a ntregului ?C4 sau DC4 proviral, prin hibridare in situ sau prin P8? &Polimerase 8hain ?eaction(+ 8ele mai multe dintre aceste teste erau folosite aproape exclusiv ca tehnici de cercetare i nu n diagnosticul curent+ ?ecent, ns, au devenit indispensabile n precizarea Kncrcturii viraleL &viral load(, n vederea) - diagnosticului infeciei n momente de seropozitivitate absent sau incert* - monitorizarea evoluiei bolii, spontan sau % mai ales % n condiii de tratament antiretroviral, prin raportarea numrului de uniti infecioase &copii replicative(. milion de celule+ #$

C#nd+ita ! actic" de dia'n#stic 9estarea se va face n urmtoarele condiii) % c+ c#nsim("mPnt+l !acient+l+i &prevzut n baza reglementrilor internaionale privind respectarea drepturilor omului) - la cererea nsui a pacientului* - n baza unor elemente de suspiciune clinico-epidemiologic* - transfuzii efectuate n perioada amintit de risc+ 5e recomand efectuarea n scop de depistare i prenupial, la recrui, la chirurgi i stomatologi, ca i la personalul sanitar ce ngriIete astfel de bolnavi sau din uniti anexe % laboratoare de analize, morg etc+( ca i pentru supravegherea epidemiologic a copiilor instituionalizai sau de tip sentinel n grupe mai mari populaionale+ " % screening obligatoriu la) - gravide* - bolnavi cu alte boli cu transmitere sexual* - persoane cu parteneri sexuali multipli &persoane prostituate de ambe sexe(* - sBngele donat la centrele de transfuzii* - persoane din grupe speciale de risc &homosexuali, toxicomani i+v+, deinui, politransfuzai(+ # % pacienii cu teste de depistare pozitive vor fi supui la a doua testare n vederea confirmrii infeciei+ 2edicul are obligativitatea informrii pacientului asupra rezultatului definitiv % alturi de conseierea acestuia despre perspectiva evolutiv, a riscului de transmitere la alte persoane, a situaiei familiale, ca i asupra drepturilor sale sociale etc+ ' % toate cazurile seropozitive se bucur de c#n$iden(ialitate &prelevatul de sBnge este cercetat n condiii de anonimat, sub un numr de ordine din fiier % sau numrul foii de obsevaie clinic pentru cei internai(+ Pacienilor cu manifestri clinice de infecie &i nu celor seropozitivi asimptomatici( li se completeaz fie de declarare a bolii tip 2+ 5+ de asemenea anonime &important fiind existena cazului i nu identitatea acestuia(+ 4cest neaIuns este compensat de nregistrarea informatizat a cazului &pe computer( n evidena centralizat de la 2+ 5+, n care fiecare caz este identificat prin iniiale, data naterii, i adres n vederea msurilor de ordin epidemiologic+ G. CLASI,ICAREA INTERNA8IONAL2 A IN,EC8IEI 1IDin cauza variabilitii foarte mari a strilor clinice i biologice a pacienilor n cursul evoluiei naturale a infeciei i % mai ales % n vederea gsirii unor parametri n funcie de care s se adopte anumite atitudini terapeutice, s-au produs mai multe scheme de ncadrare stadial a pacienilor, iniial din ce n ce mai detaliate &de ex+ clasificarea de la spitalul Walther ?eed astzi abandonat(, apoi din ce n ce mai complexe i sintetice+ Clasi$ica ea CDC <AGC % 8entrul de 8ontrol al bolilor &8D8 % 8enter for Diseases 8ontrol( din 4tlanta &Heorgia 5-4( a elaborat n !AG o clasificare bazat n principal pe criterii clinice de diagnostic, adoptat ulterior n toat lumea % cu dou variante &una pentru copii i alta pentru aduli(+ 4ceasta continu s fie folosit i n ara noastr, fiind mai la ndemBn decBt ultima variant % propus n !!#+ 8lasificarea se bazeaz pe ncadrarea n grupe &notate =-=0(, subgrupe &notate 4-3( i categorii &notate , "() =+

C.?.

G +!a I 6 primoinfecia manifest clinic G +!a II 6 infecia asimptomatic subgrupa ==+ 4 % cu bilan biologic nealterat* subgrupa ==+ 1 % bilan biologic modificat+ G +!a III 6 limfadenopatia generalizat persistent subgrupa ===+ 4 % cu bilan biologic normal subgrupa ===+ 1 % cu bilan biologic alterat G +!a I- 6 alte patologii nsoitoare subgrupa =0+ 4 % cu afectare general &corespunde n mare la 4?8( scdere ponderal $N din greutatea anterioar* diaree cu durat peste lun* febr cu durat peste lun+ subgrupa =0+ 1 % cu afectare neurologic &=0+ 1+ ( central &=0+ 1+ "( periferic subgrupa =0+ 8 % cu infecii secundare% oportuniste &=0+ 8+ ( % pneumocistoz pulmonar, criptosporidioz cronic toxoplasmoz visceral, candidoz &esofagian, bronic, pulmonar(, criptococoz, histoplasmoz diseminat, infecii cu micobacterii atipice, cu 820, herpetice, leucoencefalopatia multifocal progresiv, strongiloidoza extraintestinal, isosporidiaza cronic+ &=0+ 8+ "( % leucoplazia proas a limbii, zona multimetameric, tuberculoza extrapulmonar, bacteriemie recidivant cu salmonelle, nocardioza, candidoza oral, pneumonia cu =aemop#ilus sau cu pneumococ+ subgrupa =0+ D % cu cancere secundare &sarcom 6aposi, limfom non7odg/inian, limfom cerebral primitiv( subgrupa =0+ 3 % cu alte patologii purpura trombocitopenic idiopatic* pneumonie limfoid interstiial+ Clasi$ica ea CDC 6 <AGC !ent + in$ec(ia 1I- la c#!iii s+* <D ani: Clasa P)O 6 in$ec(ie nedete minat" &cazul copiilor sub A luni seropozitivi, fr posibilitate de depistare a antigenelor sau componentelor virale( Clasa P)< 6 In$ec(ie asim!t#matic" subclasa P+ + 4 % cu funcie imun normal subclasa P+ + 1 % cu funcie imun alterat subclasa P+ + 8 % cu funcie imun netestat Clasa P)? 6 In$ec(ie sim!t#matic" subclasa P+ "+ 4 % cu manifestri nespecifice subclasa P+ "+ 1 % cu manifestri neurologice progresive subclasa P+ "+ 8 % cu pneumonie limfoid interstiial subclasa P+ "+ D % cu infecii secundare &P+ "+ D+ +( infecii secundare menionate n definiia 8D8 a 5=D4 &P+ "+ D+ "+( infecii bacteriene repetate severe &P+ "+ D+ #+( alte boli infecioase subclasa P+ "+ 3 % cancere secundare &P+ "+ 3+ ( % cancere menionate n definiia 8D8 a 5=D4 &P+ "+ 3+ "( % alte cancere subclasa P+ "+ F % alte boli datorate infeciei 7=0 II.

#"

===+

De$ini(ia CDC Atlanta din <AAD0 n curs de adoptare n toat lumea, definete boala atBt din punctul de vedere al stadialitii clinice, cBt i al numrului de celule 8D+ '+ 5chema general este reprodus n ta*el+l n . <J pentru aduli i n ta*elele n . << 4i <? pentru copii+ Ta*el+l n . <J 6 Clasi$ica ea CDC Atlanta <AAD !ent + in$ec(ia 1I-

Cr+ limfocite 8D+ '

Y ,$$.mmc "$$-'!!.mmc V"$$.mmc

4 asimptomatic primoinfecie limfadenopatie cr+ 4+ 4+" 4+#

8493HE?== 8>=C=83 1 simptomatic dar fr 5=D4 criterii de categoria 4 sau 8 1+ 1+" 1+#

8+ 8+" 8+#

8ategoriile clinice la care se refer schema de mai sus sunt urmtoarele) Categoria ; infecie asimptomatic primoinfecie limfadenopatie generalizat Categoria angiomatoza bacilar candidoza orogaringian candidoza vaginal recidivant sau persistent displazie de col sau carcinom in situ sindrom general &4?8( leucoplazie proas a limbii zon recurenial sau multimetameric purpur trombopenic idiopatic salpingit complicat cu abces tuboovarian neuropatie periferic Categoria C candidoz traheobronic sau pulmonar candidoz esofagian cancer invaziv de col uterin &a( coccidioidomicoz diseminat, extrapulmonar criptococcoz extrapulmonar critopsporidioz sau isosporiaz intestinal infecie 820 alta decBt la ficat, splin, ganglioni encefalopatie 7=0 infecie herpetic persistent histoplasmoz diseminat sau extrapulmonar sarcom 6aposi limfom 1ur/itt limfom imunoblastic i limfom cerebral primar ##

infecii cu micobacterii atipice tuberculoza cu orice localizare &a( pneumonie cu Pneumoc/stis carinii pneumonie bacterian recurenial &a( leucoencefalita multifocal progresiv septicemie cu salmonellanon1t/p#i% recurenial toxoplasmoz cerebral sindrom caectic &Wasting s<ndrom( C1+ Patologiile notate cu &a( au fost introduse recent, doar n !!#+ Mn accepiunea acestei clasificri, n categoria de 5=D4 vor intra 8+ , 8+ ", 8+ #, dar i 4+ # i 1+ #, care prezint numrul de 8D+ ' sub "$$.mmc+ I-. Ta*el+l n . << 6 Clasi$ica ea in$ec(iei 1I- la c#!iii s+* <D ani ( e3i&+it" @n <AAB) C asimptomatic C+ C+" C+# 8ategorii clinice 4 1 5imptome 5imptome minore moderate 4+ 1+ 4+" 4+# 1+" 1+# 8 5imptome severe 8+ 8+" 8+#

8ategorii imunologice + Fr dovezi de imunodepresie "+ =munodepresie moderat #+ =munodepresie sever

C1+ 8ategoriile imunologice sunt declarate n funcie de numrul de limfocite 8D+ ' raportat la normalul vBrstei (Ta*el+l n . G). Ta*el+l n . <? 6 cate'# iile im+n#l#'ice la c#!ii a!# tate la n+m" +l n# mal de lim$#cite CD. B 8ategoria imunologic Fr dovezi imunodepresie =munodepresie moderat =munodepresie sever Cr+ 8D+ '.mmc &i N fa de normal( n funcie de vBrst sub an -, ani :- " ani Y +,$$ &Y",N( Y +$$$ &Y",N( Y,$$ &Y",N( G,$- '!! & ,-"'( YG,$ &Y ,N( ,$$-!!! & ,-"'( Y,$$ &Y ,N( "$$-'!! & ,N( Y"$$ &Y ,N(

de

8ategoriile clinice sunt urmtoarele) ) 0 asimptomatic ; 0 simptomatologie minor 0 adic cel puin dou dintre urmtoarele semne, fr s fie posibil ncadrarea n categoriile 1 sau 8) - limfadenopatie - hepatomegalie - splenomegalie - dermatite #'

- infecii respiratorii superioare, sinuzite i otite medii, persistente sau recidivante - 0 simptomatologie moderat: - anemie sub A g7bN, neutropenie sub $$$.mmc sau trombopenie sub $$+$$$.mmc timp de minim lun - meningit, pneumonie sau septicemie bacterian - candidoz orofaringian % de durat peste " luni - cardiomiopatie - infecie cu 820 debutBnd sub vBrsta de lun - diaree recidivant sau cronic - repatit cronic - stomatit herpetic persistent sau recidivant &peste " recidive.an( - infecie herpetic bronic, pulmonar sau digestiv, debutBnd sub vBrsta de lun - zon recidivant &cel puin dou episoade( sau multimetameric - varicel diseminat - pneumonie interstiial limfoid - febr de durat peste lun - nefropatie - toxoplasmoz debutBnd sub vBrsta de lun - nocardioz - leiomiosarcom - n aceast categorie mai poate fi ncadrat orice patologie ce nu figureaz n categoriile 4 sau 8 C 0 simptomatologie sever 8uprinde toate patologiile din categoria 8 de la adult &fr cancerul de col uterin( i la care se adaug infeciile bacteriene severe, multiple sau recidivante+ 8onform acestor clasificri, +n !acient @ncad at #dat" @nt )# an+mit" ' +!"0 s+*' +!" 4i cate'# ie0 n+ se !#ate @nt#a ce @nt )# ' +!" sa+ clas" ante i#a " decPt dac"0 s+* t atament0 stat+s+l s"+ *i#l#'ic s)a ameli# at s+*stan(ial. A. SUPRA-EG1EREA CLINICO)BIOLOGIC2 A PACIEN8ILOR IN,ECTA8I CU 1IPacientul cu infecie 7=0 are n prezent o situaie particular fa de bolnavii obinuii, chiar cu boli severe cu potenial letal, determinat atBt de factori clinicoevolutivi, cBt i socio-familiali+ Mn plan familial % de cele mai multe ori, infecia unui partener duce la desfacerea familiei, chiar dac este tardiv, dup ce infecia s-a transmis i celuilalt+ Din cauza fricii % izvorBte din ignoran, din necunoaterea modalitilor reale de transmitere a bolii, societatea n care triete pacientul are deseori tendina de respingere i ostracizare a acestuia, aIungBndu-se chiar la excluderea copiilor infectai din colectivitile de copii sau a bolnavilor aduli din formele de activitate de pBn atunci+ Din aceste motive de protecie social, s-a aIuns la recomandarea unui regim de confidenialitate total n relaiile medicului cu aceti pacieni, ncepBnd cu regimul anonim codificat al testrii serologice i sfBrind cu raportarea ctre 2+ 5+

#,

=deal ar fi ca i pacientul s rspund cu aceeai griI fa de sntatea celor din Iur, pentru a evita cu desvBrire riscurile la care s-ar expune acetia n condiiile de necunoatere a diagnosticului real+ Din nefericire, aceast preocupare este nc rar ntBlnit+ Mn primul rBnd, persoanele seropozitive aflate n perioada asimptomatic a infeciei accept cu greu diagnosticul, consult diveri medici, repetat, disimulBndu-i rezultatele anterioare sau % mai ru, pot dezvolta anumite perturbri de comportament, de la izolare i tendin la suicid, pBn la revolt pe societate i chiar acte de provocare cu bun tiin a infeciei altor persoane la ntBmplare, sexual sau prin inoculare+ 4ceste manifestri sunt mai frecvente la persoanele tinere, cu un grad redus de educaie civic i de colarizare+ !upraveg#erea clinico1evolutiv a acestor pacieni trebuie% din aceste motive% s 2nceap cu un serviciu de consiliere a pacientului 2nsu.i .i la nevoie cu aparintorii acestuia 9cu consimm4ntul pacientului:' Practica a demonstat necesitatea cooptrii n aceste programe a specialitilor psihologi, sociologi, de asisten social etc+ i creerea unor reele teritoriale de astfel de puncte de supraveghere ambulatorie+ Mn plan clinico-evolutiv, p4n de cur4nd s1a recomandat o e pectativ 0 cu reinerea de la tratament .i sub control periodic a pacientului% pe toat durata evoluiei asimptomatice' Prin controale repetate la : luni, apoi la # luni ale nivelului celular 8D+ ', se putea astfel decide momentul de intervenie terapeutic n scop profilactic a infeciilor oportuniste sau de tratament de ntreinere a unor manifestri deIa instalate+ Mn lumina noilor achiziii, @nce!Pnd din anii SAF)AC se ec#mand" @nce!e ea t atament+l+i anti et #3i al c#m!le% imediat ce este de!istat" in$ec(ia 6 indiferent n ce stadiu evolutiv se afl pacientul &vezi capitolul de tratament ( % pstrBndu-se recomandarea de control periodic clinic i biologic la intervale dictate de evoluie+ 9ratamentul se face ambulator cBt mai mult timp posibil i trebuie urmat fr ntrerupere+ Pe toat durata evoluiei, pacientul va putea fi internat de necesitate &n seciile de specialitate de boli infecioase sau de pediatrie unde este nregistrat i urmrit % n cazul apariiei unor complicaii n fazele avansate ale bolii( sau n orice spital i de orice profil n oricare alte condiii ce necesit intervenii de urgen+ <J. TRATAMENT I PRO,ILAIIE 2ai mult decBt n orice alt boal, tratamentul pacienilor cu infecie 7=0 este complex i de o mare diversitate+ Mn principal, se disting dou obiective terapeutice) + tratamentul etiologic al infeciei 7=0* "+ tratamentul manifestrilor oportuniste &infecii, cancere, neuropatii(+ I& Tratamentul etiologic antiretroviral A. P e!a ate anti et #3i ale Precizm nc de la nceput c aceast terapie etiologic este pBn n prezent nerezolvat* n condiia celor mai bune scheme terapeutice nu s-a reuit decBt) - ameliorarea calitii vieii pacientului, cu prelungirea fazei de evoluie asimptomatic* - scderea frecvenei i severitii infeciilor oportuniste i a altor manifestri secundare* - dup maIoritatea autorilor % chiar prelungirea supravieuirii persoanelor infectate+ 9ratamentul nu a putut ns rezolva o serie de multe alte aspecte) - pe plan individual, n ciuda ateptrilor, chiar la pacienii la care titrul virusului circulant a atins cote nedetectabile i cu respectarea cu rigurozitate a terapiei, nu s1 a reu.it eradicarea infeciei% aceasta reaprinzBndu-se la ntreruperea tratamentului*

#:

nici cele mai ndrznee formule terapeutice nu pot menine pacienii ntr-un stop evolutiv % cum preau s preconizeze rezultatele iniiale ale terapiei combinate, din cauza instalrii % mai devreme sau mai tBrziu, a unor incidente sau accidente terapeutice &efecte adverse i intoleran medicamentoas, secia de mutante rezistente etc+(* - chiar sub tratament aparent eficient, pacientul 2.i pstreaz infeciozitatea% deci poate transmite infecia+ 9ratamentul nu poate controla i procesul epidemic* - tratamentul infeciei la copii a fost mult mai puin studiat decBt la aduli, astfel c schemele pediatrice sunt de cele mai multe ori adaptri ale schemelor de la adult, cu rezultate discutabile+ 4bia acum &sept+ !!G( au loc dezbateri pe acest tem, organizate de factorii responsabili din 5-4+ 5e va nelege mai uor amploarea eforturilor pentru) - descoperirea de noi preparate, mai puin toxice, mai bine tolerate* - gsirea celor mai bune formule de asocieri medicamentoase &cu eficien sporit, toleran mai bun n condiiile administrrii de lung durat i fr risc de inducere a rezistenei(+ 9oate preparatele antiretrovirale cunoscute i folosite pBn n prezent realizeaz blocarea replicrii virale ntr-o anume etap a ciclului de multiplicare intracelular &vezi ta*el+l n . <D(+ -nele sunt n diverse faze de cercetare, n timp ce altele au intrat deIa n patrimoniul terapeutic+ 2aIoritatea se confrunt cu inconvenientul unei tolerane deficitare % mai ales n administrarea ndelungat, ducBnd la apariia unor efecte adverse redutabile sau la instalarea rezistenei virale+ Ta*el+l n . <D 6 Eta!ele anti et #3i ale e!lic" ii 1I- 4i ac(i+nea +n# ! e!a ate

Eta!a de e!lica e P#si*ilit"(i te a!e+tice + 4taarea virusului de receptorii 8D+ ' ai - receptori 8D+ ' solubili celulei gazd - Dextran sulfat i ali polisulfii Polisulfonai, policarboxilai i polihidrocarboxilai - 4nticorpi monoclonali - =munadezin i compuii 8D+ ' % albumin - 4cidul tannic i lovonoizi "+ Desfacerea virusului i eliberarea n - 7<pericin celul a genomului viral - biciclami &F2 "G:# i F2 # $$( #+ 9ranscripia invers - inhibitori ai reverstranscriptazei analogi nucleotidici &4P9, DD=, DD8, #98, D'9, F98 i Fdd8=-rd( i nucleozizii fosfai aciclici - nonnuclezidici &Foscarnet, Cevirapina, Delavirdina, >ovirid( '+ 4utodegradarea ?C4 - 0anadium complex ,+ 5inteza DC4 dublu catenar :+ 2igrarea n nucleu G+ =ntegrarea n nucleu - inhibitori de integrare &riboz<mi( A+ 9ranscrierea viral - oligodeoxinucleotide antisens !+ 4ctivarea virusului $+ 9ranscripia virusului - 2utante transdominante &gene mutante inactive dar capabile de a perpetua #G

+ 5inteza proteinelor virale "+ Hlicozilarea #+ 2aturarea proteinelor poliproteinei 7=0( '+ 4samblarea virusului ,+ 3liberarea virusului

replicarea normal a virusului( - oligonucleotide antisens &H>d ""#, H32! etc+( - 8astanospermina, 2D>-"A+,G', C 1ut<l DCF etc+ &clivaIul - inhibitori de proteaze &5acuinavir, =ndinavir, ?itonavir i Celfinavir( - analogi al acidului m<ristic - =nterferon alpha, 7<pericin, roz-bengal i analogi ciclosporinici non-imunsupresori+

Primul preparat descoperit i intrat n !AG n terapeutic a fost P=DE0-D=C4 &cunoscut i ca 4P9, 4zidotimidin sau Retrovir(, urmat la scurt timp i de alte preparate cu aciune similar din categoria analogilor de nucleotide &DD= i DD8, apoi % mai recent % #98 i D+ ' + 9 i % ultimul % 4F98(, iar din !!: au aprut i inhibitorii de proteaze virale+ 8ontinu ns cercetarea cu asiduitate a unor noi clase de produse, inclusiv a unor miIloace de aciune biologic care s poat deplasa locul aciunii de la KcBmpul de luptL intracelular la etapele predecesoare penetrrii virusului i chiar de cretere a rezistenei la infecie+ Perspectivele acestor posibiliti terapeutice azi n curs de cercetare sunt enunate n ta*el+l n . <B. .id#3+dina rmBne i azi principalul in#ibitor de reverstranscriptaz% avBnd % fa de celelalte preparate, o serie de avantaIe) - toleran superioar pe termen lung* - difuziune mai bun n esuturi &penetreaz i n 5C8 n proporie de :$N(* - induce rezisten n msur relativ mai mic decBt alte preparate similare+ Efectele terapeutice se spriIin pe scderea antigenemiei p"' &i, probabil, i a numrului de copii virale( concomitent cu creterea consecutiv a numrului de celule 8D+ '.mmc+, ceea ce duce la) - prelungirea perioadei de evoluie asimptomatic* - scderea frecvenei infeciilor oportuniste* - ameliorarea calitii vieii pacienilor n faza de 5=D4 % fr ns a prelungi semnificativ durata de supravieuire a acestora* - scderea riscului de infecie materno-fetal i % posibil % i a riscului de infecie post-accident la personalul sanitar+ Doza activ .i sc#ema de administrare ; "$$ mg de # ori pe zi &la adult( % n diverse formule de terapie asociat &tripl sau dubl(, doza minim activ fiind de #$$ mg.zi &n cazul copiilor(+ ,u se va administra niciodat $n monoterapie& Efectele adverse sunt multiple: - hematologice &cele mai frecvente( % leucopenie, anemie % obligBnd la ntreruperea administrrii la pragul de +,$$ leuc+.mmc sau de G,$ neutrofile.mmc i de G,, g hemoglobin N* - neurologice % inclusiv polimiozit* - pigmentarea unghiilor+ Indicaiile administrrii: - te a!e+tic 6 tuturor persoanelor infectate 7=0, indiferent de faza evolutiv, n discuie fiind doar posibilitatea reinerii de la terapie la persoanele cu peste ,$$

#A

celule 8D+ '.mmc i cu un numr foarte mic de copii ?C4.ml % sub $$$.ml &vezi i ta*el+l n . <B)N ! #$ilactic 6 pentru protecia nou-nscuilor din mame seropozitive, cBnd se va administra gravidelor respective n ultimul trimestru de sarcin* posibil % postaccident de inoculare la personalul sanitar &eficien nc nedovedit( n administrare de : luni+

Didan#&ina &Di-deoxi-inosina, D+ D+ =+, Cide ( este tot un inhibitor analog nucleozidic, de reverstranscriptaz cu efecte similare, dar inferior Pidovudinei prin) - difuziune n esturi mai slab &5C8 ptrunde doar "$N(* - resorbie slab din tubul digestiv &#$-'$N(* - toxicitate pancreatic i nervoas &#"N( i intoleran gastro-intestinal relativ rapid* Doza activ recomandat ; $$-#$$ mg de " ori pe zi+ 5chem de administrare % niciodat singur, se asociaz cu alt preparat % cel mai frecvent cu 4P9+ .alcita*ina &Di-deoxi-citidina, D+ D+ 8+, =ivid( % inhibitor de reverstranscriptaz de tip analog de nucleozid, cu o poziie intermediar ntre DD= i 4P9, avBnd o mai bun resorbie, dar difuziune n esuturi la fel de redus ca i DD= &n 5C8 doar "$N(+ Pe lBng intoleran digestiv, poate determina stomatite i % nc i mai frecvent &#$-#,N(, neuropatii periferice care oblig la ntreruperea administrrii+ Doza activ ; G, mg de # ori pe zi* Indicat 2n asocieri 0 mai ales cu 4P9 n scheme de biterapie sau triterapie la aduli % asociaie preferat de unii autori+ Cu se administreaz n monoterapie i nici la copiii sub # ani+ Lami3+dina &#98, ;pivir( % n aceeai categorie de inhibitor analog nucleozidic de reverstranscriptaz &di-deoxi-thio-c<tidin(, are activitate antiviral i fa de virusul hepatitic 1+ 5ufer de aceeai limite &difuzare slab tisular % doar $N n 5C8, efecte adverse pancreatice i intoleran digestiv(+ Doza activ recomandat este de ,$ mg de " ori pe zi+ Indicat 2n asocieri' PBn la ora actual nu exist experien terapeutic suficient pentru a se trage concluziile corespunztoare+ 8Bteva studii controlate recomand asocierea ca biterapie cu 4P9 sau n tripl asociere i cu un inhibitor de proteaz+ 3ste considerat ca preparat de rezerv, util n situaii de ineficien sau intoleran a altor preparate similare+ Sta3+dina &d'9, Herit% di-deoxitimidin( % inhibitor analog nucleozidic de reverstranscriptaz, introdus recent n terapie, are o poziie nc n studiu, asemntoare precedentului+ Difuzeaz tisular mai bine &n 5C8 pBn la '$N(+ Doza activ este n funcie de greutatea corporal) de " ori.zi cBte #$ mg &sub :$ /g( sau '$ mg &la peste :$ /g(+ Poate da intoleran digestiv i neuropatie periferic &dei mai rar, la ,-"$N dintre bolnavi(+ Indicaii 0 preparat de rezerv, se recomand n cazuri de ineficien sau intoleran la alte asocieri+ ==+ In*ibitori nonnucleo!idici de reverstranscripta! sunt inferiori analogilor nucleozidici, avBnd i o eficien mai redus i un potenial toxic mai mare+

#!

Formeaz obiectul unor cercetri asidue privind diversele formule de asocieri terapeutice alternative, mai ales n fazele avansate de evoluie a bolii+ ===+ In*ibitori de protea!e au intrat n terapeutic dup !!:+ 3xperiena este nc redus, astfel c recomandarea unuia sau altuia dintre preparate este nc supus unei doze de relativitate+ 9oate sunt recomandate ca parteneri de tripl sau cuadrupl asociere, mpreun cu " &#( inhibitori de reverstranscriptaz+ 4ceste preparate sunt)

SaO+ina3i 9Invirase:, n doze de :$$ mg de # ori.zi, are o resorbie slab din tubul digestiv &doar 'N( i o difuziune slab n 5C8* d intoleran digestiv i relativ puine efecte adverse+ Cu este recomandat copiilor sub # ani+ Nel$ina3i pare preparatul cel mai bine primit de copii &sub form de pudr poate fi amestecat n alimente(, dei sub vBrsta de " ani nici unul dintre aceste preparate nu este recomandat+ Cu s-a precizat nc doza optim eficient+ Rit#na3i 9)orvir: n aceeai doz de :$$ mg de # ori.zi, cu o resorbie intestinal mult mai bun &pBn la !$N(, dar la fel de slab difuzibil tisular+ Cu pare superior precedentului+ Poate fi administrat la copii sub form lichid, ca prim alternativ n cazul ineficienei nelfinavirului+ Indina3i 9Cri avir% Cri ivan: se administreaz cBte A$$ mg de # ori pe zi % cu resorbie bun n tubul digestiv &G$N(, dar are aceeai difuziune tisular slab+ Dei poate determina intoleran digestiv i unele efecte adverse, tolerana n administrri de durat pare mai bun decBt a precedentelor+ Cu este acceptat n terapia pediatric, decBt ca alternativ de rezerv la copii mari+ "lte posibiliti terapeutice actuale 0i de perspectiv 8ele mai multe cercetri actuale intesc ameliorarea i perfectarea unor noi ci de abordare a lanului de transformri proprii replicrii virale n nucleul celulei gazd+ Mn acelai timp, se caut cu asiduitate noi posibiliti de control biologic al procesului infecios, inclusiv elaborarea de vaccinuri (ta*el+l n . <B). Ta*el+l n . <B 6 Di ec(ii de ce ceta e @n a*# da ea ! #ces+l+i in$ec(i#s 1I1 #cderea infecio!itii virusului. prin inhibarea n celul a glicozilrii gp+ "$ i gp+ ' - In*ibarea eliberrii virionilor noi din celula infectat &prin =nterferon-a, antithiolai( - (locarea receptorilor 0i coreceptorilor virali &prin b-chemo/ine naturale eliberate n organism sub aciunea unor cito/ine naturale proinflamatorii % =nterleu/inele i ", 9CF-\ i =FC`, ca i a unor lipopolizaharide bacteriene, sau prin folosirea direct a unor chemo/ine sintetice% a unor substane ce leag competitiv receptorii virali, a anticorpilor specifici monoclonali solubili etc+( - eec*ilibrarea cito2inic - tiind c dezechilibrul &KshiftL( indus de 7=0 &care infecteaz predominant celulele 9+h+" n detrimentul 9+h+ ( este adBncit de infeciile intercurente oportuniste+ Reec#ilibrarea acestui raport ar 2mpiedica e tensia infeciei virale' 5e ncearc) - cito/ine naturale tip 9+h+ * - cito/ine sinteice tip 9+h+ * I/&

'$

- preparate cu rol modulator &9halidomida, pentoxifilina, rolipram, peptida 9(* - Terapia de prevenire a apopto!ei &morii celulare programate(* - (locarea replicrii 3I/ prin folosirea terapeutic a C"F &>imfocit 9+ A 8ell 4ntiviral Factor( care inhib procesele de transcripie a acidului nucleic - Imunoprofilaxia infeciei - prin vaccinuri) - vaccin cu 7=0 viu atenuat &cercetri avansate* prezint riscul de apariie n celul de mutante agresive(* - vaccin cu 7=0 integrat, omorBt % cu imunogenitate slab* - vaccin preparat din proteinele de nveli ale 7=0 % slab, imunogen* - vaccin cu polipeptide sau subuniti sintetice similare celor din anvelopa 7=0 &n faze avansate de lucru % cu rezultate bune(* - vaccin din proteine interne ale nucleului 7=0 &p"', p A i subunitatea 7PH+ #$( experimentat n 5-4 i 4nglia* - vaccin recombinant prin recurgerea la vectori &virusuri nevirulente(* - vaccin DC4-recombinant &folosirea unei plasmide extrase din E' Coli(+ B. St ate'ia te a!e+tic" 4i sc9emele ec#mandate Dei literatura abund n informaii terapeutice, nc nu s-a aIuns la un consens deplin privind tratamentul infeciei 7=0, n ciuda accepiunii generale c t atament+l t e*+ie @nce!+t cPt mai de3 eme. 4rgumentele n favoarea acestei orientri terapeutice moderne pornesc de la date teoretice &odat cu descoperirea c virusul nu parcurge o perioad iniial de laten, cum se credea pBn de curBnd, situaie n care o terapie precoce ar fi prut sortit eecului n absena unor procese de replicare viral( i practice, pe studii tot mai numeroase pe grupuri mari de pacieni tratai cu diverse scheme terapeutice+ 4stfel, sunt nc puse n balan avantaIele unei terapii precoce+ "vanta)ele ar fi) - tratamentul precoce surprinde o populaie viral mult mai omogen) - nu au aprut nc mutantele spontan rezistente la terapia antiretroviral &situaie ce caracterizeaz stadiul de 5=D4(* - preparatele antiretrovirale nu induc, ci selectea&" tulpinile rezistente deIa aprute, deci o terapie precoce poate evita sau ntBrzia acest fenomen, mai ales n cazul asocierilor medicamentoase* - posibilitatea realizrii unui sine 'ism de ac(i+ne anti3i al" cu sistemul imun propriu nc potent, cu anse de eficien terapeutic mai mari* - nivelul celulelor 8D+ ' poate fi controlat mai uor n condiii de tratament precoce, naintea distrugerii arhitectonicii ganglionilor limfatici+ De!avanta)ele - sau dificultile tratamentului precoce in de mai muli factori) - din cauza riscului de efecte adverse posibile n cazul terapiilor prelungite, se poate aIunge la situaia de epuizare a arsenalului terapeutic tocmai n perioada cea mai necesar a fi tratat &faza simptomatic a bolii(* - costurile mari i foarte mari, direct proporionale cu numrul asocierilor i durata administrrii &a nu se uita c se adaug i terapia manifestrilor secundare, oportuniste(+ 5chema de tripl asociere depete n prezent costul de "+$$$ dolari 5-4.an* - cooperarea redus a unor pacieni privind respectarea riguroas a indicaiilor terapeutice &greu de suportat n condiiile de sntate aparent a fazei asimptomatice(, fapt ce atrage scderea eficienei &terapii intermitente(, apariia rezistenei i chiar a efectelor adverse, toate depreciind calitatea schemei terapeutice+

'

De!ideratele - din dorina gsirii celor mai bune soluii terapeutice s-a aIuns la recomandarea ca tratamentul antiretroviral s fie) - obligatoriu asociat &se interzice monoterapia(* - n asociere s intre cel puin dou preparate inhibitoare de reverstranscriptaz % cazul biterapiei, preferabil triterapie, i cu un preparat antiproteaz viral* - schema s fie adaptat evoluiei biologice, n condiii de monitorizare a nivelului celulelor 8D+ ' i &n msura posibilului( a numrului de copii replicative 4?C viral &vezi ta*el+l n . <E(* - n cazul instalrii unor efecte adverse sau a intoleranei la unul dintre preparatele asociate nu se va 2ntrerupe terapia% ci se recomand nlocuirea celor folosite i compromise cu altele de rezerv+ Ta*el+l n . <E 6 St ate'ia te a!e+tic" anti et #3i al" @n $+nc(ie de indicat# ii *i#l#'ici 5tadiul clinic 4simptomatic 8elule 8D+ '.mmc Y,$$.mmcV "$$-,$$.mmc $$-"$$.mmc 5imptomatic V $$.mmc indiferent Cr+ copii 4?C.ml $+$$$.ml Y $+$$$.ml indiferent V#$+$$$.ml Y#$+$$$.ml indiferent indiferent 9erapia abinereS biterapie biterapie biterapie triterapie triterapie triterapie

Formulele de asociere cel mai des recomandate pBn n prezent sunt) *ite a!ia iniial 4P9 cu DD= sau 4P9 cu DD8 &asocierea 4P9 cu #98 pare suboptimal, permiBnd selecia rapid a rezistenei % n circa #-' luni( triterapia 4P9 cu DD= &sau DD8( plus =ndinavir &5acuinavir, ?itonavir( la aduli, Celfinavir la copii+

9erapia iniial poate fi modificat) nlocuirea de necesitate a unor parteneri de asociere n caz de) ineficien clinic sau biologic &creterea numrului de copii 4?C, scderea 8D+ '.mmc(* - toxicitate &hematologic, pancreatic sau nervoas(* - intoleran+ Mn aceste situaii se tatoneaz tolerana altor preparate % mai ales a inhibitorilor nonnucleozidici de reverstranscriptaz(* restrBngerea terapiei n cazurile fericite n care s-a reuit scderea pBn aproape de pragul detectabil a numrului de copii replicative a 7=0 i remisiunea numrului 8D+ ' % cu continuarea monitorizrii acestora la intervale de #-l luni i, mai ales, revenirea la terapii complexe n cazul unor suprainfecii+ Mn ?omBnia au luat fiin, n vederea unei mai bune coordonri pe plan naional a luptei anti-5=D4) - un organism de supraveghere a 5=D4 pe lBng 25 &8omisia Caional 5=D4( cu atribuii de for auxiliar de supraveghere epidemiologic, coordonare i control* -

'"

un grup de specialiti &n principal de cadre universitare din specialitatea de boli infecioase i epidemiologice( cu atribuii de for metodologic, de orientare terapeutic % n conformitate cu recomandrile i cercetrile actuale internaionale+ <<. TRATAMENTUL IN,EC8IILOR OPORTUNISTE /I A ALTOR MANI,EST2RI SECUNDARE

De la bun nceput trebuie precizat faptul c terenul profund deficient imun ridic mari probleme terapeutice pentru toate aceste infecii, care) - evolueaz deseori atipic, cel mai frecvent sever, cu tendin marcat invaziv, ctre diseminare visceral* - au tendin marcat la recidiv curBnd dup ncetarea tratamentului % deseori obligBnd la meninerea unor terapii Kde consolidareL de lung durat % uneori pe via* - deseori se suprapun i evolueaz concomitent mai muli ageni infecioi oportuniti* - oblig uneori la asocieri medicamentoase pentru a evita eecurile terapeutice i apariia de tulpini rezistente &cazul infeciilor bacteriene, fungice(* - au evoluie mult mai lent regresiv sub tratament+ <<.<. T atament+l in$ec(iil# 3i ale Infeciile cu virus #erpes simple se trateaz cu Ac:cl#3i 9Hovira : p+ o+ g.zi &"$$ mg de , ori.zi( sau chiar i+v+ n cazurile severe & ,-#$ mg./g.zi n # perfuzii.zi( pe o durat minim de " sptmBni cu o terapie ulterioar de ntreinere de :$$-A$$ mg.zi n ' prize orale % practic pe via+ 8a alternativ se poate ncerca -ida a*ina &4ra-4( i+v+ n doz de , mg./g.zi, timp de $ zile &terapia de ntreinere nu este recomandat pentru c induce rezisten(+ Infecia cu virus varicelo1zosterian se trateaz tot cu Ac:cl#3i i+v+ n doz mai mare &#$-'$ mg./g.zi( timp de $- ' zile+ Dac recidiveaz, se va institui dup tratament o profilaxie a recidivelor cu 4c<clovir p+o+ cBte "$$ mg de , ori.zi % pe o durat indefinit+ 8a alternativ s-au ncercat ,#sca net '$ mg./g de # ori.zi timp de $ zile % cu toxicitate mai mare % nu se preteaz la profilaxie de durat a recidivelor+ Infecia cu virusul citomegalic se trateaz cu Gancicl#3i i+v+ n doz zilnic de $ mg./g % n " perfuzii lente.zi timp de " zile sau direct n corpul vitros cBte #$$ micrograme de " ori.sptmBn, timp de trei sptmBni+ 5e pot asocia factori de cretere leucocitar &H-85F sau H2-85F(, din cauza marii toxiciti hematologice+ -tilitatea unei profilaxii continue a recidivelor cu Gancicl#3i oral # g.zi este nc n stadiu % la cazurile cu 8D+ ' sub $$.mmc i viremie 820 dovedit+ 8a alternativ, unii autori recomand asocierea &sau nlocuirea( cu ,#sca net "$$ mg./g.zi i+v+ n " perfuzii lente.zi timp de " zile+ <<.?. In$ec(iile *acte iene In$ec(iile c+ !ne+m#c#ci i 1aem#!9il+s % pneumonii % mai ales recidivante i severe, i meningite purulente, septicemii &rar( se vor trata cu asocieri sinergice de dou antibiotice A+'mentin sau cefalosporine de gen+ a ==-a sau a ===-a cu un aminoglicozid % respectiv Gentamicin" sau Ami;acin" % n dozele uzuale pe o perioad de ' zile, iar

'#

pentru =aemop#ilus chiar " de zile+ Cu necesit tratament de ntreinere pentru profilaxia recidivelor+ =nfeciile cu salmonelle non tifoidice 0 mult mai frecvente n rile srace, africane n special, mbrac forme sistemice % septicemice* se trateaz cu betalactamine (A+'mentin0 Unasin), cu chinolone (Pe$l#%acin" sau Ci! #$l#%acin") sau cefalosporine de generaia a ==-a+ Cl# am$enic#l+l nu se recomand de elecie din cauza riscurilor de efecte adverse hematologice+ In$ec(iile c+ mic#*acte ii Tuberculoza pulmonar .i e trapulmonar se trateaz cu patru preparate tuberculicide &1IN , mg./g o dat pe zi, Ri$am!icin" $ mg./g o dat pe zi, Etam*+t#l "$ mg./g.zi, Pi a&inamid" "$-#$ mg./g.zi( % sau asocierile moderne Ri$ate &7=C, ?ifa i Pirazinamid( sau Ri$ina9 &7=C i ?ifa(, avBnd ca alternative St e!t#micina , mg./g.zi % nu mai mult de g.zi i nu mai mult de o lun, Ri$a*+tin &#$$-:$$ mg.zi(, Ci! #$l#%acin" sau Et9i#namid" n situaii de germeni resisteni+ 5chemele i durata administrrii vor fi adaptate evoluiei i n concordan cu normele n vigoare+ In$ec(iile c+ mic#*acte ii ati!ice int acel+la e se trateaz cu azalide &Cla it #micin" g de " ori.zi, A&:t9 #micin" g.zi( n asociere cu Etam*+t#l "$ mg./g.zi, Cl#$a&imin" $$-"$$ mg.zi i Ami;acin" G,$ mg.zi % maxim lun % n scheme asociate de # sau ' preparate concomitent+ Durata este n funcie de evoluie, ntre : i " luni+ 8a alternativ poate fi folosit i Ci! #$l#%acina. 3ste recomandat continuarea unei terapii cronice de profilaxie a recderilor, cu Ri$a*+tin #$$ mg.zi sau cu Cla it #micin" g.zi+ <<.D. In$ec(ii $+n'ice Candidozele profunde &esofagian, bronhopulmonar( i sistemice &septicemii, meningite( se trateaz cu derivai de imidazoli cu bun resorbie de tip Tet#c#na&#l 9)izoral% !ostatin: pentru formele mai uoare % n doz de "$$-'$$ mg.zi p+o+ la adult &,$ mg./g. zi la copil( pe timp indefinit, iar cele sistemice cu ,l+c#na&#l 9Diflucan% Triflucan: n doz de "$$-'$$ mg./g.zi i+v+ timp de : sptmBni % cu doz perpetu de ntreinere de $$ mg.zi n scopul profilaxiei recderilor+ 2ai recent se folosete It ac#na&#l 9!porano : cBte '$$ mg.zi p+o+ i terapeutic i ca doz de ntreinere+ Criptococcoza nu rspunde la imidazoli+ 5e va recurge la Am$#te icin" B n doze lent progresive i+v+ $,'-$,: mg./g.zi &sau la preparatele moderne lipozomale mult mai bine tolerate( asociat cu ,l+cit#&in" 9;ncotil: ,$ mg./g.zi % timp de : sptmBni+ Pentru profilaxia recidivelor s-ar putea ncerca ,l+c#na&#l zilnic $$-"$$ mg sau Am$#te icin" i+v+ o dat pe sptmBn+ =istoplasmoza se trateaz cu aceeai schem de Am$#te icin" B &Fluconazolul este nc n studiu(+ Profilaxia recidivelor se poate face cu Tet#c#na&#l zilnic '$$-A$$ mg.zi p+o+ sau cu ,l+c#na&#l $$-"$$ mg.zi % p+o+ sau chiar cu Am$#te icin" B i+v+ sptmBnal+ <<.B. In$ec(ii c+ ! #t#&#a e 4i meta&#a e Pneumocistoza 0 se trateaz cu C#t im#%a&#l i+v+ &posibil i p+o+( timp de '-" de zile n doz de "$ mg+ 9rimetroprim./g.zi &n primele :-G zile asociindu-se i corticoterapie( i continuBndu-se apoi cu o doz de ntreinere de " compartimente.zi la adult sau Iumtate din aceast doz la copii+ 8a alternative se poate recurge la Pentamidin" iseti#nat i+v+ &' mg./g.zi( sau n aerosoli &'-A mg./g.zi timp de " zile, cu ntreinere prin administrare o dat la "-'

''

sptmBni n aerosoli A mg./g.zi* se mai poate folosi Da!s#na as#ciat" c+ Pi imetamin" &,$ mg, respectiv ",-,$ mg zilnic( sau preparatul At#3aO+#ne, cBte G,$ mg de # ori pe zi+ To oplasmoza &cerebral( % se recurge la Pi imetamin", ,$-G, mg./g.zi, asociat cu S+l$adia&in" &'-A g.zi( i cu acid $#linic, $ mg.zi sau ,$ mg de " ori pe sptmBn % n cur indefinit, dar cu scderea la Iumtate a dozelor la A sptmBni de la nceputul terapiei+ 8a alternative, se folosesc asocierile de Pi imetamin" ,$-G, mg.zi cu Dalacin" ",'-#,: g.zi sau Pi imetamin" cu Da!s#n" ,$ mg sau antibioticele Cla it #micin" g.zi cu D#%icilin" "$$ mg.zi+ Isosporiaza rspunde la C#t im#%a&#l ' cp+.zi timp de '-" zile sau la asocierea de Pi imetamin" ,$-G, mg.zi cu acid $#linic "$-,$ mg.sptmBn+ 9ratamentul de ntreinere nu este obligatoriu, dar se poate recurge la C#t im#%a&#l &zilnic " cp+(, la ,ansida cp.sptmBn sau la asocierea de Pi imetamin" cu acid $#lic o dat pe sptmBn+ Criptosporidiaza nu are tratament eficient % dar se poate ncerca cu S!i amicin" 9Rovamicin: #-' g.zi sau cu E it #micin" " g.zi sau cu asocierea de C9inin" g.zi cu Clindamicin" +"$$ mg.zi % toate n administrri fracionate la : ore+ !trongiloidoza extraintestinal % cu derivai de imidozoli % respectiv cu Tia*enda&#l ,$ mg./g.zi &mprite la " ore( sau Me*enda&#l #$$ mg.zi &tot n " prize( timp de ,-G zile+ 9ratamentul se va repeta dup "-' sptmBni+ +,+ Cance ele vor fi tratate corespunztor n servicii de specialitate+ E poziie particular ocup sarcomul 6aposi+ 5ub , determinri cutaneomucoase, de obicei nu se iau msuri terapeutice+ Mn cazul unei diseminri mai ample se poate ncerca un tratament cu alpha-=nterferon, cu citostatice i chiar cu ?ongen-terapie sclerozant+ <?. PRO,ILAIIA =nfecia cu virusul 7=0 este exemplul ideal pentru concretizarea celor trei forme principale de profilaxie) - profilaxia primar % prevenirea infeciei* - profilaxia secundar % prevenirea agravrii i complicaiilor* - profilaxia teriar % prevenirea evoluiei letale+ P #$ila%ia ! ima " c+m+lea&" t#ate m"s+ ile destinate ! e3eni ii in$ec(iei. Rezervorul de infecie% cel puin pBn n prezent, nu poate fi eradicat' Mn unele pri ale lumii s-au luat msuri de izolare forat a celor infectai n lagre speciale, dar fr nici un rezultat+ Principalul neaIuns % strict din punct de vedere epidemiologic, nemaivorbind de nclcarea grosolan a drepturilor omului, const n faptul c aceast izolare a intrat n funciune dup depistarea cazului % existBnd cu probabilitate nc foarte muli pacieni contagioi, dar nc seronegativi, sau chiar pacieni seropozitivi care au scpat screeningului+ Receptivitatea la infecie 0 la fel, nu este nc posibil a fi modificat pBn n prezent+ 5ingurele msuri ce pot controla ntr-o oarecare msur procesul epidemiologic sunt cele ce se adreseaz cilor de transmitere a infeciei' Mn aceast direcie se recurge la msuri nespecifice)

',

&' In scopul diminurii riscului de transmitere a virusului prin s4nge .i produse de s4nge: - centrele de recoltare au fost dotate n toat ara cu aparatur i reactivi de depistare a pacienilor seropozitivi &prin metode 3>=54 diverse i Western blott(+ Pot scpa acestui control pacienii cu potenial contagios, dar nc seronegativi % aflai n primele #-: luni de la infecie* - restrBngerea la maximum a recomandrilor de transfuzii de sBnge, fiind permise doar n situaii de risc vital &se evit transfuziile Kde luxL(* - se recomand ca un pacient s primeasc % pe cBt posibil, sBnge de la un singur donator, evitBndu-se la maximum amestecul de produse de la mai muli donatori* - n cazul interveniilor chirurgicale intens sBngerBnde programate, se recomand acumularea din vreme a unei cantiti de sBnge necesar chiar de la pacientul n cauz, cu pstrarea la freezing pBn la intervenie &autotransfuzie(* - n multe ri se preconizeaz folosirea unor preparate sintetice nlocuitoare de sBnge &compui capabili s lege reversibil oxigenul i s-l elibereze la fel de uor doar prin Iocul presiunilor pariale n soluie(+ "+ Transmiterea parenteral prin instrumentar contaminat poate fi controlat prin) - folosirea de materiale de unic folosin &seringi, ace, lame de bisturiu etc+(, atBt n uniti sanitare, cBt i n ambulator &mai ales n cazul tratamentelor la domiciliu(+ Personalul sanitar va folosi n permanen materiale de protecie n contactul cu pacienii &mnui, eventual masc, halat de protecie % i acestea de unic folosin ori de cBte ori este posibil(* - materialele sanitare condamnate la folosin repetat &aparatur, ace speciale de biopsii etc+( trebuie s fie riguros sterilizate prin autoclavare, cldur uscat sau dezinfectante moderne, active pe 7=0 % gen clorhexidin, hipoclorit de Ca . $, glutaraldehid "N, formol $,,N, ap oxigenat :N* - tocmai din cauza riscului de control insuficient al tratamentelor ambulatorii se recomand en+n(a ea la t atamentele in7ecta*ile0 atBt n spitale, cBt i dup externare* - n rile cu o proporie mare de toxicomani i+v+ se asigur eliberarea gratuit a materialelor de unic folosin n schimbul celor folosite i se duce o campanie asidu de educaie sanitar mpotriva folosirii n comun a acelorai materiale* - educaia sanitar susinut mpotriva proliferrii % mai ales n rBndurile tineretului % a tatuaIelor, implantrii de cercei &n urechi, nas, buze, organe genitale(, ca i mpotriva oricror obiceiuri ce comport risc de sBngerare &ras, manichiur, pedichiur( cu instrumentar mprumutat de la alte persoane* - cu deosebire n colectivitile de copii, este necesar s se acorde cBt mai repede primul aIutor calificat n cazul rnilor sBngerBnde % pentru a preveni riscul de contaminare la celelalte persoane* - msurile recomandate postaccident de inoculare &la personalul sanitar dar nu numai( constau n) - forarea unei sBngerri prelungite la locul nepturii* - splarea prelungit cu ap i spun* - desinfectarea local riguroas cu una dintre substanele citate pentru sterilizarea instrumentarului* - folosirea de 4P9 nu confer certitudine+

':

#+ Transmiterea se ual 0 reprezint modalitatea nc cel mai greu de controlat' 5e fac eforturi de educaie sanitar prin mass-media, prin prelegeri i conferine n coli i n alte colective de tineri, prin dezbateri n direcia) - evitrii contactelor sexuale ntBmpltoare &KaventurilorL(* - folosirii de protecie mecanic &prezervativ( n cazul contactului sexual de orice natur % n cazul unor noi parteneri, necunoscui din punct de vedere al strii de sntate* - combaterea prostituiei i a practicii partenerilor sexuali multipli* - controlului periodic riguros a prostituatelor cunoscute &i autorizate n multe ri(* - educaie sanitar i civic a persoanelor seropozitive asupra modalitilor de transmitere i contientizarea lor pentru a proteIa pe cei cu care vin n contact+ '+ Transmiterea vertical 0 materno-fetal % se va controla prin) - screeningul serologic obligatoriu al tuturor gravidelor odat cu luarea n eviden* - recomandarea de teste serologice nc din vreme, cu ocazia certificatului prenupial* - tratamentul cu 4P9 pe durata ultimului trimestru de sarcin a sczut cu '., riscul transmiterii virusului la ft, atBt prenatal cBt i perinatal* - evitarea alptrii de ctre mamele seropozitive+ 5e poate trece peste aceast cerin doar n condiii de mare srcie, cBnd nu exist posibilitatea asigurrii hrnirii alternative &cazul rilor srace africane(+ P #$ila%ia sec+nda " a infeciilor oportuniste i evoluiei spre agravare devine posibil prin) - tratamentul precoce antiretroviral, care previne sau ntBrzie deprecierea capacitii de aprare la infecii* - evitarea % n cazul copiilor, la care maIoritatea acestor infecii oportuniste sunt primoinfecii, a contactelor cu risc de infecie* - administrarea periodic la copii de gammaglobuline intravenoase &lunar cBte "$$'$$ mg./g.corp(* - vaccinarea preventiv conform calendarului vBrstei sau n caz de necesitate, n toat perioada asimptomatic de evoluie &nu au contraindicaii absolute nici chiar vaccinurile cu virus viu atenuat(+ 5ingurul vaccin contraindicat este 18H la naterea copiilor din mame seropozitive, cu eventuala decizie de vaccinare dup vBrsta de A luni, n cazul n care se dovedete c sugarul nu este infectat+ Cu se va efectua vaccinare 18H la cei infectai, indiferent de vBrst+ Pentru pacienii asimptomatici i cu 8D+ ' peste '$$.mmc, se poate recomanda vaccinare antitific cu germeni atenuai sau antiamaril &n cazul deplasrilor n zone endemice(+ 5ub acest nivel vaccinarea este contraindicat+ -tilitatea vaccinrilor trebuie bine Iudecat, tiind c dup fiecare stimulare antigenic &prin vaccinare( are loc o KbiciuireL, o sporire a ncrcturii virale n circulaie, cu risc de accelerare a evoluiei infeciei 7=0 ctre decompensare) - pentru unele infecii severe &pneumocistoza, tuberculoza etc+( se recomand profilaxia lor specific la pacienii cu un nivel avansat de deficien imun, msurat prin ncrctura viral mare i numrul sczut de celule 8D+ '.mmc+ P #$ila%ia te (ia " a fost deIa prezentat % const n tratamentul complex al tuturor manifestrilor patologice din faza de 5=D4 % inclusiv cu tratamentele de ntreinere ce previn recidivele acestora+

'G

=nfecia 7=0 nu se spitalizeaz obligatoriu+ Pe parcursul perioadei de infecie asimptomatic % i de multe ori i n cazurile de afectare uoar din perioada simptomatic iniial, pacientul i poate duce o via normal n familie i societate+ 5pitalizarea poate fi motivat de) - necesitatea unor investigaii diagnostice* - tratamente periodice sau de ntreinere &se recomand serviciile cu paturi Kn regim de ziL sau chiar de tip dispensar(* - apariia unor decompensri sau infecii intercurente severe, n vederea unui tratament corespunztor+ Mn funcie de specificul acestor complicaii, pacientul va fi internat n orice serviciu cu paturi de profil &chirurgical, pediatric, stomatologic, hematologic, neurologic, pneumologic, 49= sau de boli infecioase(+ Pe perioada spitalizrii se va asigura luarea tuturor msurilor de izolare i de protecie a personalului expus la risc &personal mediu i de ngriIire necalificat, medici, personal de laboratoare etc+(+ 3fectele contaminate ale pacientului vor fi arse &se recomand, mai ales la copii, lenIerie special de unic utilizare ce poate fi degradat( sau se va asigura o desinfecie riguroas a acestora+ >a cerere insistent, pacienii muribunzi pot fi luai de familie n ngriIire la domiciliu, asigurBndu-se i n aceste cazuri instruirea necesar i protecia celor care vin n contact apropiat cu pacientul+ Postmortem, aceleai msuri de protecie se recomand i celor care pregtesc cadavrul &mblsmarea, toaleta etc+( i se va asigura dezinfecia terminal a spaiului eventual contaminat+

'A