'

Manual de Anatomie patologica

Vol. 3
I.BOLILE APARATULUI CARDIOVASCULAR Importana capital a bolilor aparatului cardio-vascular const n faptul c n rile cu standard ridicat de via, inclusiv n ara noastr, ele reprezint principala cauz de mortalitate. Cei mai muli oameni mor n urma unor tulburri de circulaie grave interesnd inima sau alte organe importante sau n urma unor distro ii cardiace. Se ntlnesc mai rar astzi i! la"aii ale inimii i vaselor, tu"orile sunt rare la nivelul inimii, mai frecvente la nivelul diferitelor tipuri de vase. Se ntlnesc de asemenea, rar dar nu e cepional, "al or"aii ale inimii i vaselor sanguine. !ntruct cea mai frecvent boal a inimii, isc#e"ia "iocardului sau boala coro!aria! este de cele mai multe ori urmarea arteriosclero$ei, studiul patologiei cardio-vasculare este mai uor dac se ncepe cu o discuie asupra acestei boli. ". ARTERIOSCLERO%A Arteriosclero$a este o boal cronic cu caracter distrofic producnd ngroarea progresiv a pereilor arteriali pe seama nmulirii esutului con#unctiv determinat sau urmat de depunerea a diferite substane. Strmtarea concomitent a lumenului arterial determin tulburri de circulaie din ce n ce mai grave , pn la urm fatale, e plicnd faptul c n multe ri, cei mai muli oameni mor n urma arteriosclerozei. !n funcie de dimensiunile arterelor interesate, boala prezint aspecte structurale deosebite, implicnd cauze, mecanisme de producere i consecine diferite. Se recunosc n acest sens $ forme% atero"ato$a sau aterosclero$a interesnd cu predilecie artera aort, arterele coronare, cerebrale i renale, dar i alte artere, sclero$a calci ica!t a "ediei interesnd arterele de tip mi#lociu i arteriolosclero$a sau scleroza arterelor mici, a arteriolelor i a capilarelor. &e obicei, la aceeai persoan se ntlnesc toate $ tipurile de leziuni i anumite artere pot fi interesate concomitent de mai multe tipuri de leziuni. '. Aterosclero$a Se caracterizeaz prin depunerea de substane grase n intima arterial sub form de plci glbui numite ateroame, n #urul crora se constituie un esut con#unctiv fibros,

aparnd un proces de scleroz. (ste principala form de manifestare a arteriosclerozei i cea mai grav component a acestei boli. Etiolo&ie 'i (ato&e!e$ )aptul c, fa de anul '*$+, cnd doar ',- din totalul deceselor fuseser urmarea ateromatozei, n anul '*./, in Statele 0nite, 1,- din decese au fost produse de aceast boal, a determinat, n urmtorii 23 ani, studii insistente i sistematice asupra cauzelor i mecanismului de producere a leziunilor. "ceste studii au confirmat faptul c boala este caracteristic vrstei naintate i intereseaz cu predilecie se ul masculin, dar apariia leziunilor este favorizat i evoluia lor este accelerat de o serie de condiii care in de modul de via a diferitelor colectiviti umane. &in aceast cauz, ateroscelroza apare mai repede i produce efecte mai grave n anumite ri, dect n altele. "stfel, n comparaie cu Statele 0nite, boala este mai grav doar n Scoia i )inlanda i ceva mai puin e primat n alte ri industrializate cum sunt Canada, )rana sau celelalte ri scandinave. !n contrast, indicele de decese prin ateroscelroz este sczut n "sia, "frica sau "merica latin. Semnificativ este faptul c fa de un indice sczut n ara natal, #aponezii care emigreaz in Statele 0nite adoptnd modul de via american, dobndesc n decurs de o generaie predispoziia pentru boal, caracteristic populaiei respective. 4ara noastr se situeaz pe o poziie mi#locie, ntre rile occidentale i cele ale lumii a III-a, relativ la frecvena i gravitatea ateroslerozei. !n ce privete )*rsta, manifestrile bolii devin evidente dup ,3 de ani, n mod constant dup 13 de ani, accentundu-se progresiv cu naintarea n vrst. "teroscleroza este boala vrstei mi#locii i naintate, n ciuda faptului c modificri asemntoare ale pereilor arteriali se ntlnesc nc din copilrie. &up 23 de ani aceste modificri devin din ce n ce mai frecvente i mai numeroase i prezint tendin de permanentizare5 leziuni caracteristice, generatoare ale bolii i complicaiilor sale apar ns, de obicei, numai dup ,3 ani. ( ist, de asemenea, o evident predilecie a bolii pentru se+ul "asculi!, mai ales la o vrst mai puin naintat. !n general, femeile, nainte de instalarea menopauzei, sunt prote#ate mpotriva bolii, probabil prin aciunea 6ormonilor ovarieni. !ntre ,1-11 ani mortalitatea produs de ateroscleroz este de 1 ori mai mare printre brbai. &up menopauz, aceast diferen tinde s se atenueze, dar c6iar peste +3 ani numrul brbailor care mor prin ateroscleroz este aproape dublu. Castrarea terapeutic a femeilor produce creterea lipidelor sanguine ca i a coagulabilitii sngelui. &e asemenea, e perimental, pe animale, producerea aterosclerozei poate fi prevenit prin administrare de 6ormoni ovarieni. )a de aceste 2 condiii constant ntlnite n ateromatoz, diferenele geografice apar ca urmare a e istenei unor actori de risc mai activi n anumite regiuni. !n special studiul e ecutat n districtul )raming6am din statul 7assac6usetts a pus n eviden e istena a , factori eseniali de risc, actori duri n producerea ateromatozei% 6iperlipidemia, 6ipertensiunea arterial, fumatul i diabetul, pe lng multipli factori de importan secundar, factori blnzi. ,i(erli(ide"ia, sub forma 6ipercolesterolemiei i a altor anomalii ale metabolismului lipidic, apare ca un factor ma#or de risc demonstrat de bogia plcilor ateromatoase n colesterol i esteri de colesterol, derivai ai lipoproteinelor sanguine cu densitate #oas, 8cu grad redus de dispersiune9.

Importana leziunilor la persoane cu tulburri congenitale ale metabolismului lipidelor sau alte boli producnd astfel de tulburri 8nefroze, boli endocrine n special 6ipotiroidismul9 pledeaz n acelai sens. Se e plic predilecia bolii pentru populaii cu un regim bogat n grsimi ct i posibilitatea reproducerii ei la multe specii animale, inclusiv la maimue, prin regim care determin 6iperlipidemie, n special 6ipercolesterolemie. :bservaiile au subliniat nocivitatea unui regim bogat n colesterol i lipide saturate, coninute n special de glbenuul de ou, grsimile animale i unt, care produce 6ipercolesterolemie n contrast cu cel srac n colesterol, coninnd predominant grsimi vegetale nesaturate, cu efect invers. (ste semnificativ incidena sczut a ateromatozei la esc6imoi, n ciuda regimului bogat n ulei de pete, datorit coninutului ridicat al acestuia n acizi grai de tipul omega-$ care scad concentraia sanguin a lipidelor cu densitate #oas. ,i(erte!siu!ea arterial apare, dup ,1 de ani, un factor mai nociv dect 6iperlipidemia, favoriznd apariia leziunilor c6iar n condiiile unei lipidemii normale. (ste concludent faptul c nu se produc leziuni ateromatoase pe artera pulmonar i ramurile sale dect n condiiile unei 6ipertensiuni n circulaia mic. ;ratamentul eficient al 6ipertensiunii diminu mult riscul infarctului de miocard i al 6emoragiei cerebrale, principalele complicaii ale ateromatozei. -u"atul dubleaz riscul decesului prin complicaii ale aterosclerozei. &ac mai e ist alt factor dur, acest risc este triplu sau c6iar mai mare. 7a#oritatea femeilor care mor de inim sunt fumtoare. )umatul este mai puin nociv la cei fr 6iperlipidemie iar renunarea la fumat are un evident efect favorabil asupra evoluiei bolii. <ocivitatea fumatului este pus pe seama inducerii unei alergii tabagice, producerii de anticorpi fa de anumite substane coninute n fumul de igar care se depun pe suprafaa endoteliului arterial producnd leziuni progresive. Diabetul, prin importana tulburrilor de metabolism glucidic i lipidic care l caracterizeaz, agraveaz evoluia aterosclerozei dublnd de e emplu incidena infarctului de miocard, crescnd frecvena gangrenei e tremitilor inferioare. &intre actorii bl*!$i aterogeni trebuie men=ionai ali"e!taia e+cesi) 'i e+erciiul i$ic i!su icie!t ducnd la obe$itate, strile de .!cordare !er)oas, utilizarea cronic a unor co!trace(ti)e, tulburrile metabolismului nucleoproteinelor ducnd la #i(erurice"ie, tulburri ale metabolismului cistei!ei. Etiolo&iei "ulti(le a bolii i corespunde o (ato&e!e$ co"(le+% ateroscleroza apare ca re$ultatul tulburrii ec#ilibrului !or"al di!tre (ro(rietile u!cio!ale 'i structurale ale (eretelui arterial/ n special ale intimei i (ro(rietile "eca!ice/ bioc#i"ice 'i biolo&ice ale s*!&elui. "cest fenomen a fost observat nc de marii antomopatologi de la mi#locul secolului trecut. >o?itans?@, n '/12 pune ateroscleroza pe seama depunerii pe suprafaa intimei arteriale a unor trombi, care ulterior sunt nglobai n grosimea acestei tunici producnd 6emoragie i eliberare de colesterol 8ipoteza incrustaiei9. Airc6oB, n '/1. considera boala ca fiind urmarea unei imbibiii a peretelui arterial lezat cu plasm, cu depunerea de lipide n substana fundamental a intimei 8ipoteza imbibiiei9. >olul esenial al colesterolului n geneza leziunilor a fost demonstrat e perimental de "nici?ov, la nceputul secolului nostru, prin producerea de ateroame pe aorta iepurilor obligai s ingereze alimente coninnd n e ces aceast substan. "stzi este acceptat, n general, ipoteza reaciei arteriale la aciunea multiplilor factori patogeni, emis n special de ctre >oss. "teroamele apar n urma interesrii repetate sau permanente a intimei arteriale de ctre factori mecanici 86ipertensiune9, bioc6imici

86iperlipidemie9, comple e imune, to ine microbiene sau de alt natur, radiaii. !n apariia leziunilor prezint importan comportarea endoteliului, a macrofagelor i a altor celule inflamatoare, a celulelor musculare, dar i lipidemia i fenomenele de tromboz. !n ceea ce privete e!doteliul, tulburri funcionale ducnd la o cretere a permeabilitii, sau tulburri structurale, permit o ptrundere crescut de lipoproteine n spaiul subendotelial, mai ales n condiii de 6iperlipemie i 6ipertensiune, asociat cu o ptrundere crescut de monocite i alte leucocite. 0o!ocitele provenite din snge dar i #istiocite din delicatul esut con#unctiv subendotelial se multiplic i ncep s nglobeze picturi de grsime transformndu-se n celule spumoase caracteristice ateromului. <u se cunoate e act semnificaia prezenei constante a unor limfocite ; la nivelul acestei leziuni. 0n rol deosebit n formarea ateromului au i celulele "usculare !etede din tunica mi#locie a arterelor. "ceste celule dotate cu proprieti contractile dar i de secreie de substan fundamental trec n intim, prin limitanta elastic intern a arterei, de cito?ine produse de celulele endoteliale i de ctre macrofage. (le se multiplic i nglobeaz activ lipide, transformndu-se n celule spumoase care formeaz cea mai mare parte a ateromului. : parte din ele provin ns din celule musculare netede indigene n intim, aa numitele celule miointimale. Secreia de substan fundamental contribuie la ngroarea intimei la nivelul plcii ateromatoase. &up Cenditt, intensa 6iperplazie de celule musculare, cu rol att de important n formarea ateroamelor, ar fi urmarea unei mutaii aprute n aceste celule, sub aciunea unor virusuri sau poate c6iar a colesterolului, care le confer proprieti de proliferare asemntoare tumorilor benigne. !n acest sens pledeaz particularitile metabolice identice ale acestor celule sugernd descendena lor dintr-o singur celul mutant, constituind deci o clon. ,i(erli(ide"ia este una din cele mai importante condiii n apariia ateromatozei. Dipidele circul n snge sub form de comple e lipoproteice, constituite dintr-un nucleu de trigliceride i esteri de colesterol, ncon#urat de un nveli de fosfolipide, colesterol i proteine. !n funcie de gradul lor de dispersie se clasific n lipoproteine cu densitate #oas sau beta-lipoproteine i proteine cu densitate ridicat sau alfa-lipoproteine, e istnd i o categorie de lipoproteine cu densitate foarte #oas sau pre-betalipoproteine. !n mod normal, prin celulele endoteliale i prin spaiile intercelulare filtreaz o anumit cantitate de lipoproteine care a#ung n stratul subendotelial, dar sunt metabolizate sau se ntorc n snge sub forma unui flu lipidic. Creterea concentraiei acestor substane n snge, ca i leziuni funcionale sau structurale ale endoteliului determin o depunere crescut a acestor substane n stratul subendotelial. Se depun n special beta-lipoproteine, bogate n colesterol i o mic cantitate de pre-betalipoproteine. !n ce privete alfa-lipoproteinele, dimensiunile lor mici favorizeaz mobilizarea lor rapid din intima arterial, uneori c6iar pe cale limfatic, trecerea lor prin ficat permind metabolizarea colesterolului coninut de aceste particule. &e aici denumirea de Ecolesterol bunF atribuit celui coninut de alfalipoproteine. Gredominena alfa-lipoproteinelor la femeie ar fi unul din motivele principale ale rezistenei acestui se la ateromatoz, dup cum creterea acestui tip de lipoproteine e plic eficiena unor medicamente antiaterogene. Hiperlipemia apare n general dup ,3 de ani, de multe ori ns n legtur cu e cese alimentare, dar i cu scderea activitii glandelor se uale, ca i a altor boli endocrine sau de alt natur. <u rar, apare i la persoane tinere, ca e presie a unor tulburri ereditare ale metabolismului lipidelor, ducnd la 6iperlipemii sau 6ipercolesterolemii cu e primat caracter familial. &intre acestea, 6ipercolesterolemia familial este urmarea formrii defectuoase pe suprafaa celulelor din organism a

receptorilor pentru lipoproteine cu densitate #oas, care asigur transportul i metabolismul normal al colesterolului. Hipercolesterolemia consecutiv este responsabil de apariia timpurie a ateromatozei, cu manifestri predominant coronariene i cerebrale, putnd duce la infarct de miocard nainte de 23 de ani. ( istena acestei boli de rece(tori a stimulat cercetri n vederea descoperirii unor medicamante care s stimuleze formarea receptorilor pentru beta-lipoproteine i s scad concentraia colesterolului 8levostatin9. Tro"bii de ibri! care se depun pe suprafaa endoteliului arterelor lezate i sunt apoi nglobai n structura intimei contribuie i ei la geneza plcii ateromatoase. )ormarea trombilor este determinat de leziuni minime ale endoteliului, care devin mai impportante pe msura naintrii n vrst i la cei cu 6ipertensiune. Creterea coagulabilitii sanguine crete tendina de apariie a leziunilor ateromatoase iar 6iperlipemia favorizeaz acest fenomen printr-o in6ibare a capacitii fibrinolitice a plasmei sanguine. ( periena clinicii demonstreaz leziuni ateromatoase mai grave la cei cu diatez trombotic precum i efectele favorabile ale unui tratament anticoagulant. Gatogeneza comple a bolii e plic apariia ei la persoane cu lipidemie normal, dar suferind de 6ipertensiune sau diatez trombotic, dup cum leziuni de intensitate similar pot apare la persoane fr astfel de boli dar prezentnd 6iperlipemie. "socierea mai multor factori produce desigur leziuni mai grave prin declanarea mai multor mecanisme patogenice. A!ato"ia (atolo&ic a aterosclero$ei Deziunea caracteristic aterosclerozei este atero"ul sau (laca atero"atoas, leziune multipl aprut cu predilecie pe intima arterei aorte mai ales pe poriunea abdominal, dar i pe traiectul unor ramuri ale sale, n special pe poriunea pro imal a coronarelor, pe arterele carotide i cerebrale, pe arterele e tremitilor inferioare. Got fi interesate ns i arterele mezenterice, renale, foarte rar cele ale e tremitilor superioare. "spectul ateroamelor variaz n funcie de stadiul leziunii, ntlnindu-se ateroa"e li(idice sau si"(le, ateroa"e ibroli(idice i ateroa"e co"(licate. ;oate cele $ aspecte se pot observa pe traiectul arterelor aceleeai persoane, uneori pe traiectul aceleeai artere. "pariia lor este precedat la tineri i c6iar la copii de aa numitele striaii &soase, striaii glbui pe intima arterelor, asemntoare dar nu identice cu ateroamele. Ateroa"ele li(idice sau si"(le sunt primele leziuni produse de ateroscleroz. !ncep s apar dup $3 ani, mai ales dup ,3 ani, sub form de mici pete glbui, uor ridicate, pe intima arterelor menionate, de form rotund sau oval, cu diametrul de 3,1',1 cm. Da microscop, apar constituite din grmezi de celule mari, cu citoplasm clar, vacuolar, cu aspect spumos 8celule spumoase9, nucleu mic, 6ipercom. Cu metode 6istoc6imice, n citoplasma lor pot fi puse n eviden grsimi neutre i colesterol. "ceste celule sunt fie monocite sanguine sau 6istiocite subendoteliale, fie celule musculare netede provenite din media arterei sau originare din esutul subendotelial 8celule miointimale9. ;oate aceste celule au nglobat lipide care infiltreaz n e ces zona respectiv 8celule lipofage9, datorit unei disfuncii endoteliale. 7ai rar se observ n acest stadiu timpuriu spaii intercelulare umplute cu material amorf, reprezentnd lipide e tracelulare sau substan fundamental colagen produs de celulele musculare activate. Ateroa"ele ibroli(idice reprezint un stadiu mai avansat, caracterizat prin dimensiuni mai mari, uneori prin confluen sub form de plci de form policiclic, de

consisten mai ferm, datorit unui nveli subire, albicios care conine un material glbui, granular, cu aspect de terci, de unde denumirea leziunii 8n grecete at6eros nseamn terci9. 7icroscopic, coninutul ateromului este constituit preponderent din material amorf,de natur lipidic, depus n e ces sub endoteliu sau provenind din necroza unor lipofage ncrcate e cesiv, cu prezena de cristale aciculare de colesterol i acizi grai. Se ntlnesc mai puine celule spumoase. !n #ur se observ o capsul de esut granulativfibros, bine evideniat n special sub endoteliu, rezultat n urma iritaiei produse n materialul lipidic acumulat. )oarte probabil e istena acestui nveli fibros face ca leziunea arterial s devin ireversibil. Ateroa"ele co"(licate sunt forme avansate ale leziunii n care apar o serie de modificri, de multe ori cu urmri grave. "stfel de(u!erea #iali!ului n materialul amorf al leziunii i confer o consisten crescut i o culoare albicioas, n timp ce calci icarea confer ateromului rigiditatea i consistena co#ii de ou. 1ecro$a plcii ateromatoase produce fisuri sau ulceraii de form neregulat. Grin urmrile lor ele sunt o cauz frecvent ale formelor de isc6emie acut a miocardului. 7aterialul desprins de la nivelul respectiv poate fi cauza unei embolii i a unui infarct. !n special la nivelul unor astfel de ulceraii se produc de multe ori tro"bo$e, care, cnd au un caracter obliterativ sunt o cauz caracteristic a infarctului diferitelor organe. &esprinderea unui tromb parietal poate fi de asenmenea originea unei e"bolii, cu urmri grave, uneori fatale. ,e"ora&ia este urmarea ruperii unor vase din esutul de granulaie al ateromului. Cnd acest accident duce la creterea brusc n volum a ateromului, acesta poate deveni obliterativ, producnd infarct. "ceast complicaie se ntlnete mai ales la nivelul arterelor coronare. !n sfrit, leziunile ateromatoase pot produce a!e)ris"e/ dilatri circumscrise ale lumenului arterial. ( tinderea procesului periferic de fibroz n profunzimea mediei duce la nlocuirea progresiv a esutului elastic sau muscular al acesteia cu esut fibros, mai puin elastic, acesta se dilat progresiv sub fora presiunii sanguine. Striaiile &rsoase sunt mici pete glbui cu diametrul n #ur de 'mm sau dungi subiri cu lungimea pn la ' cm care se ntlnesc la unii copii n vrst sub ' an i constant la copiii peste '3 ani, pe intima aortei, dar i pe ramurile emergente, coronare, carotide, cerebrale, iliace. !n aort se observ nc de la nivelul valvelor sigmoide, cobornd n iruri paralele spre aorta abdominal i formnd inele n #urul emergenei arterelor intercostale. Sunt puin proeminente dar apar mai evidente prin badi#onare cu colorani pentru grsimi, n special cu Sudan. &e fapt, microscopic, sunt formate din aglomerri de celule spumoase, cu coninut lipidic, cu mici cantiti de grsime e tracelular, limfocite sau substan colagen. "par n legtur cu diferite condiii patologice, n special n cursul unor boli infecioase, enterocolite, bron6opneumonii, tuberculoz, dar i n legtur cu stri de ncordare nervoas 8la soldai n condiii de rzboi9. "par ca urmare a unor tulburri trectoare de metabolism legate de condiiile menionate i foarte probabil, n ma#oritatea cazurilor, n copilrie i adolescen, sunt reversibile, disprnd dup ncetarea condiiilor care le-au generat. >aportul dintre aceste modificri i ateromatoz nu este perfect lmurit. Caracterul lor reversibil, lipsa unei predilecii de se sau regiune geografic subliniaz diferena dintre cele 2 categorii de leziuni. )aptul c dup 23 de ani, mai ales dup $3 de ani, apar din ce n ce mai frecvent, mai des n zonele caracteristice ateroamelor la brbai

i la persoane cu risc la ateromatoz i mai ales o tendin de prelungire sau c6iar o permanentizare a lor, sugereaz c striaiile grsoase reprezint totui stadiul iniial, nc reversibil al ateromatozei. Co"(licaiile atero"ato$ei. Calitatea de principal cauz de mortalitate a ateromatozei este consecina tulburrilor produse de ateroamele complicate. Cea mai frecvent cauz de mortalitate sunt i! arctele, n special cele miocardice, dar i cele cerebrale sau mezenterice, urmare a trombozelor, uneori a emboliilor. Da nivelul e tremitilor aceleai tulburri de circulaie duc la apariia de &a!&re!e. ,e"ora&ia cerebral este urmarea ru(erii peretelui arterelor cererbrale n cazuri cu ateromatoz avansat cu 6ipertensiune. Hemoragii fatale pot fi i urmarea unor ru(eri de a!e)ris"e, n special la nivelul arterei aorte. )a de aceste accidente acute, isc6emia cronic produs de ateromatoz este cauza bolii coronariene putnd duce la insuficien cronic a inimii ca i a unei scleroze progresive a creierului caracterizat prin tulburri de inteligen mergnd pn la demen. &e fapt, ateromatoza este cauza principal a involuiei senile a organismului, n legtur cu isc6emia progresiv i generalizat pe care o determin. 2. Sclero$a calci ica!t a "ediei Sclero$a calci ica!t a "ediei sau arteriosclero$a 0o!2eber& const n calcificarea segmentar a unor artere mi#locii sau mici. Intereseaz cu predilecie arterele femurale, tibiale, radiale, cubitale, ca i arterele organelor genitale. )oarte rar pot fi interesate i arterele coronare. Se ntlnete la persoane de ambele se e, dup 13 de ani, fr s e iste vreo legtur evident cu ateromatoza. Coe istena celor 2 tipuri de leziuni la aceeai persoan, inclusiv pe traiectul aceleeai artere este un fenomen obinuit. ( ist tendina ca leziunile s fie mai frecvente i mai e tinse la fumtori i 6ipertensivi. Segmente ale mediei musculare se fibrozeaz, apoi se calcific, putnd duce la apariia de inele calcare succesive, care la palpare produc senzaia de gt de pasre5 contopirea mai multor astfel de inele transform artera pe o anumit poriune ntr-un tub rigid cu aspect de eav de pip. 0neori zonele calcificate se pot transforma n esut osos n lacunele cruia poate apare esut 6ematogen. <u se ntlnesc fenomene inflamatoare i de obicei intima i adventiia nu sunt interesate. Dipsa de tendin obliterativ a leziunii i confer o importan clinic redus5 scleroza calcificant este mai degrab un semn de btrnee, dect o boal grav. ;rombozele urmate de gangren a e tremit=ilor sunt cu totul e cepionale. $.Arteriolosclero$a 7anifestarea arteriolosclero$ei la nivelul arteriolelor i capilarelor se traduce printr-un proces de #iali!o$ i ibro$ a pereilor acestor vase. &e cele mai multe ori aceste modificri se ntlnesc la persoane suferind de 6ipertensiune arterial, dar pot apare i n alte condiii. ,iali!o$a arteriolar sau arterioloscleroza 6ialin se ntlnete n special la persoane n vrst cu forme benigne de 6ipertensiune, dar i la cei cu diabet sau boli cronice ale rinic6iului. Geretele arteriolelor i pierde structura i devine omogen, ngrondu-se cu diminuarea pn la obliterarea lumenului n urma depunerii 6ialinului. "cesta este format pe seama proteinelor plasmatice depozitate n peretele vascular n condiiile unei permeabiliti mrite din 6ipertensiune sau diabet. Concomitent se poate

ntlni o #i(er(la$ie de ibre elastice la nivelul limitantei interne care apare ngroat i format din mai multe straturi printre care ptrund celulele endoteliale 6iperplaziate. "ceast elasto$ intereseaz la nceput numai intima dar poate ptrunde ulterior i n medie conferind arteriolelor aspectul unor artere de tip elastic i demonstrnd prin aceasta c dezvoltarea esutului elastic n peretele arterial este condiionat de presiunea sngelui care circul prin vase. "ceste modificri se ntlnesc cu predilecie n rinic6i, unde pe lng 6ialinoza arteriolelor, capilarele glomerulare se transform n blocuri de 6ialin fiind scoase din funcie. Got fi interesate i arterele mici din pancreas, vezic biliar, glande suprarenale, mezenter. -ibro$a arteriolar sau arterioloscleroza 6iperplazic este caracteristic persoanelor de diferite vrste suferind de 6ipertensiune grav. Da microscop peretele ngroat al arteriolelor reproduce structura foielor de ceap datorit disocierii membranei bazale de o proliferare de celule con#unctive i miointimale, ca i de fibre colagene. Da aceasta se adaug zone de !ecro$ ibri!oid G"S -pozitive ale peretelui arteriolar la nivelul crora el i pierde orice structur fcnd impresia unei picturi proaspete care a fost tears 8arteriolit necrotic9. S-a presupus c fenomenul ar fi e presia unei reacii autoimune5 cel puin o parte din fibrinoid este venit din plasm i conine fibrinogen. Deziunea se observ n special n rinic6iul pe cale de scleroz al bolnavilor cu 6ipertensiune malign. <u rar, e amenul microscopic al unor organe, n special al rinic6iului, pune n eviden ambele categorii de leziuni arteriolare, fenomene de 6ialinizare coe istnd cu 6iperplazia con#unctiv a peretelui vascular. !n aceste cazuri de cele mai multe ori este vorba de suprapunerea unei forme maligne de 6ipertensiune pe o form benign care a evoluat de muli ani. "rterioloscleroza, atunci cnd este e primat, poate s afecteze grav funcia diferitelor organe, n special a rinic6iului, contituind n cazul sclerozei renale substratul morfologic principal al insuficienei funcionale a organului. C. PATOLO3IA I1I0II '. Tulburri de circulaie Isc#e"ia cardiac 4boala coro!aria!5 Cea mai frecvent cauz a bolilor de inim sunt tulburrile de circulaie determinate n special de ateroscleroz la nivelul miocardului, producnd isc#e"ie cardiac. (a constituie boala numit cardio(atie isc#e"ic sau boala coro!aria!, urmare a isc6emiei esutului miocardic de ctre leziunile arterelor coronare. "ceste artere sunt de tip terminal, prezentnd anastomoze puine, de cele mai multe ori insuficiente pentru realizarea unei circulaii colaterale satisfctoare. "rtera coronar stng se mparte, curnd dup emergen, n 2 ramuri. >amura descendent anterioar coboar prin anul longitudinal anterior pn la vrful inimii i aduce snge #umtii interne a peretelui anterior al ventriculului stng i celor 2 treimi anterioare ale septului interventricular. >amura circumfle care traverseaz partea stng a anului coronar anterior trece pe faa posterioar a inimii pn la nivelul anului longitudinal posterior, irignd poriunea lateral a ventriculului stng i marginea sa stng. "rtera coronar dreapt strbate partea dreapt a anului coronar anterior, trecnd pe faa

posterioar a inimii pn la nivelul anului longitudinal posterior% ea furnizeaz snge restului peretelui anterior i totalitii peretelui posterior al ventriculului drept, dar i poriunii nvecinate a peretelui posterior al ventriculului stng i treimii posterioare a septului. "triile primesc snge de la ramuri plecate din zonele nvecinate ale celor $ trunc6iuri coronare principale. &e la aceast dispoziie obinuit, e ist variaii caracterizate printr-o e tindere a teritoriului irigat de ramura stng circumfle , mai frecvente, sau a teritoriului coronarei drepte, care sunt mai rare. "ceste variaii e plic anumite contradicii topografice ntre leziunea coronarian i zona miocardului interesat de diferite modificri. &ei arterele coronare sunt considerate a fi de tip terminal, n ultimul timp ntre diferitele ramuri s-au pus n eviden constante anastomoze nguste cu lumen avnd diametrul de ordinul zecilor de microni, prin care n condiii normale nu circul sngele. Creterea presiunii sanguine deasupra unei strmtri a arterei coronare duce la desc6iderea i lrgirea acestor anastomoze, e plicnd uneori lipsa necrozei miocardului distal unei poriuni obstruate de arter coronar sau apariia infarctului pe un teritoriu care nu corespunde arterei respective. !n ce privete cau$ele care determin leziunile coronariene, n *3-*1 - din cazuri ele sunt e presia aterosclerozei, uneori complicat cu ulceraii, 6emoragii i tromboze, doar rar se ntlnesc leziuni inflamatoare, coro!arite de natur sifilitic 8aortit sifilitic cu strmtarea orificiilor coronariene9, reumatism acut, poliarterit nodoas., lupus, trombangeit obliterant, diferite boli infecioase 8febr tifoid, tifos e antematic9. Deziunile coronariene pot fi i urmarea unor traumatisme ce produc rupturi, 6emoragii tromboze, a unui anevrism disecant sau a unor anomalii congenitale ale acestor vase, dintre care unele incompatibile cu o supravieuire mai ndelungat. Deziunile miocardice ncep s apar cnd calibrul arterial este ngustat cu cel puin 13-+3-. (le sunt favorizate de e istena unor stri patologice care diminu cantitatea de snge sau o igen care vine la esutul miocardic 8stri de oc, insuficien cardiac cronic, scleroz pulmonar, boli cardiace congenitale, anemii grave9. &e asemenea ele sunt favorizate de condiii n care metabolismul miocardului este intensificat 8efort fizic, sarcin9 sau tulburat 86ipertiroidism, beri-beri sau alte tulburri metabolice9. !n corelaie cu condiiile de producere, isc6emia miocardului poate avea un caracter cronic, ducnd n mod lent la fibroz difuz, mai mult sau mai puin e primat a muc6iului cardiac, sclero$ cardiac. "lteori se prezint ntr-o form acut, care n funcie de caracterul trector sau prelungit determin a!&i! (ectoral, n prima eventualitate i i! arctul de "iocard sau "oartea cardiac subit, n a doua eventualitate. Sclero$a cardiac Sclero$a cardiac, numit boala cardiac isc#e"ic cro!ic este urmarea ngustrii lente i progresive a lumenului arterelor coronare timp de ani de zile, ducnd la diminuarea progresiv a cantitii de snge n anumite zone ale miocardului. !n consecin, se produce distrofia i necroza fibrelor respective i nlocuirea lor cu esut con#unctiv fibros. Grocesul de fibroz intereseaz ntr-o anumit msur i endocardul, fiind evident la nivelul aparatului valvular, care la btrni se ngroa, devine opac, uneori se calcific. "ceste modificri nu produc mult timp simptome clinice, cnd sunt avansate pot fi cauza unei insuficiene cardiace cronice, dup .3-+3 de ani, n funcie de

'3

condiiile individuale de manifestare a aterosclerozei. Ge fondul acestei scleroze cronice a miocardului pot apare ns, oricnd, fenomene de isc6emia acut. Scleroza cardiac se caracterizeaz deci prin leziuni ateromatoase ale arterelor coronare asociate cu distrofia isc6emic i fibroza consecutiv a miocardului. Deziunile coronariene sunt de obicei moderate, i intereseaz toate ramurile principale. &ei se ntlnesc zone de calcificare ale ateroamelor, fisurile, ulceraia i tromboza sunt rare i puin importante n formele necomplicate cu accidente acute. !n formele timpurii, fibroza miocardic este puin evident cu oc6iul liber. !n forme mai avansate apare ca striaii albicioase-cenuii sau ca zone de aceeai culoare printre fasciculele de fibre musculare de culoare brun-nc6is, datorit depunerii de lipofuscin. Cnd aceste zone sunt mai voluminoase sugereaz infarcte cicatrizate. (picardul este de obicei neted, dar poate prezenta pete albicioase, opace, indicnd interesarea sa de ctre fibroza miocardic subiacent. )ibroza valvular este inconstant i intereseaz cu predilecie orificiul aortic. !n general sunt fibrozate valvele, coardele tendinoase fiind mai puin modificate 8ngrori mai evidente ale acestor structuri fiind de obicei amprenta reumatismului9. Se pot ntlni depozite calcare n inelul tendinos, ct i n valve. Grocesul poate produce stenoza sau insuficiena orificiului respectiv. 7icroscopic se observ cum fibroza intereseaz cu predilecie zonele perivasculare, dar ntr-un stadiu mai avansat, disociaz fasciculele de fibre musculare sau c6iar ptrunde printre ele, producnd atrofia lor. &ac de cele mai multe ori scleroza cardiac este urmarea arteriosclerozei, uneori leziuni asemntoare sau identice pot fi produse i de alte boli care lezeaz arterele coronare, cum sunt reumatismul, sifilisul, diferite boli infecioase5 n aceste cazuri e ist i alte modificri semnalnd bolile respective. !n cazul unor leziuni coronariene minime, la persoane tinere, scleroza poate fi urmarea unor tulburri de metabolism genernd modificri distrofice i fibroase asemntoare celor din arterioscleroz. !n general, ns, scleroza cardiac constant ntlnit la persoane n vrst, numit i inim senil sau cardiomiopatie senil, este n marea ma#oritate a cazurilor produs de arterioscleroz. Scleroza cardiac poate evolua mult timp asimptomatic. Got apare ns tulburri de ritm, crize de angin pectoral, infarct i uneori moarte subit. ( ist i persoane care mor de alte cauze, la vrst naintat, i la care numai e amenul anatomopatologic pune n eviden modificri nete de scleroz cardiac. A!&i!a (ectoral A!&i!a (ectoral este e presia unei isc6emii acute trectoare a miocardului, fiind mai bine caracterizat clinic dect anatomo-patologic. Clinic se traduce prin crize de durere precardiac cu iradiere n umrul stng aprute uneori n legtur cu emoii sau eforturi. Crizele trec uneori spontan, de obicei dup repaus i administrarea de substane vasodilatatoare. "natomo-patologic, n mod constant n inima acestor bolnavi se ntlnesc leziuni ateromatoase de intensitate moderat, e cepional se ntlnesc leziuni coronariene de alt natur. !n funcie de simptomatologia clinic se descriu $ forme de angin pectoral% A!&i!a stabil sau ti(ic este forma obinuit a bolii care apare de obicei n eforturi sau emoii i trece n cteva minute n urma repausului sau a administrrii de medicamente vasodilatatoare. (ste e presia dezec6ilibrului ntre necesitile n snge i

''

o igen ale miocardului i cantitatea insuficient de snge care vine prin arterele coronare strmtate de ateromatoz, la care se poate aduga i aciunea unui spasm al peretelui arterial lezat. (lectrocardiografic se traduce prin modificarea intervalului S; e primnd isc6emia ma im a zonei subendocardice a ventriculului stng. A!&i!a Pri!$"etal apare n repaus i, de asemenea, cedeaz la administrare de vasodilatatoare sugernd importana spasmului arterial n producerea ei, dei e ist i leziuni ateromatoase. Isc6emia are mai mult o localizare transmural caracterizat prin supradenivelarea intervalului S;. !n sfrit, a!&i!a i!stabil definete forma de angin caracterizat prin apariia din ce n ce mai frecvent i fr legtur cu efortul producnd crize din ce n ce mai lungi i mai renitente la tratament. Ge fondul ei apare, nu rar infarctul, #ustificnd denumirea de a!&i! de (rei! arct. )a de primele 2 forme de angin care apar ca urmare a dezec6ilibrului menionat, favorizat de interevenia spasmului, e amenul inimii bolnavilor care au prezentat forme instabile de angin, arat de obicei prezena de fisuri sau ulceraii ale ateroamelor coronariene, cu formare de trombi parietali. Groducerea de embolii i asocierea spasmului vascular par responsabile de faptul c pe poriuni limitate ale miocardului se produc microinfarcte. !n acest sens, dei n ma#oritatea cazurilor, angina pectoral este e presia unor stri trectoare de isc6emie acut a miocardului, care nu produc necroze sau acestea sunt limitate, ea atrage atenia asupra posibilitii instalrii unei isc6emii acute, prelungite, ducnd la infarct. "supra acestei eventualiti atrage atenia n special forma instabil, numit n mod #ustificat angin de preinfarct. I! arctul "iocardic 0rmarea unei isc6emii acute prelungite depind 23 minute, i! arctul "iocardic este necroza unei poriuni a acestui organ n urma suprimrii circulaiei prin ocluzia ramurii respective a arterelor coronare. >eprezint de obicei substratul cri$ei cardiace. (ste o cauz frecvent de deces n rile cu nivel economic ridicat. !n ce privete i!cide!a, ca i arterioscleroza care are rolul esenial n producerea sa, infarctul apare dup ,3 ani, n special dup 13 ani, frecvena sa crescnd dup .3-+3 ani, ,1- din cazuri aprnd ns sub .1 ani. Grezint aceeai predilecie pentru se ul masculin, n general de 2%'. !ntre ,1-1, ani aceast predilecie este de 1%', subliniind importana unor factori 6ormonali ovarieni cu rol protector. &up aceast vrst diferena se atenueaz progresiv, meninndu-se ns predilecia masculin de 2%' i dup +3 ani. Cei , factori duri n geneza aterosclerozei se regsesc n antecedentele persoanelor care au suferit de infarct. Grezena unui factor produce un risc dublu de infarct, aspocierea a 2 factori crete de , ori acest risc, a $ din ei de + ori. "li factori, ca sedentarismul, viaa agitat, bolile metabolice 8nefroza, tulburri familiale ale metabolismului lipidic, stri de 6ipercolagulabilitaste9 au de asemenea rol favorizant. "socierea mai frecvent a acestor factori n anumite colectiviti e plic incidena ridicat a bolii n unele regiuni geografice, n special n rile anglo-sa one i incidena sczut n altele 8Iaponia, Italia, Suedia, (lveia9. !n cele 1 - cazuri aprute sub ,3 ani e ist tulburri familiale ale metabolismului lipidic 86ipercolesterolemie sau alte forme de 6iperlipoproteinemie9, dar i 6ipertensiune, fumat sau diabet. &e cele mai multe ori leziunea apare n urma suprimrii subite sau aproape subite a circulaiei ntr-o anumit zon a muc6iului cardiac prin obstruarea unei ramuri

'2

importante din sistemul coronarian. ;romboza complet sau aproape complet a lumenului arterial la nivelul unei leziuni ateromatose este considerat cea mai frecvent cauz de infarct i, de fapt, n ma#oritatea cazurilor, un e amen atent pune n eviden trombul, precum i fisurarea sau ulceraia care a determinat apariia lui. !n unele cazuri, intumescena ateromului n urma unei 6emoragii poate constitui cauza obliterrii. )oarte rar arterele coronare sunt obliterate de leziuni reumatismale, sifilitice, arterite imunoalergice sau embolii. !n '1-23- din cazurile de infarct n care nu se pune n eviden ocluzia arterial se presupune e istena unui spasm prelungit la nivelul leziunii ateromatose, demonstrat n ultimul timp prin arteriografie sau o scdere brusc a tesiunii arteriale. S-a sugerat c unele infarcte sunt urmarea unui dezec6ilibru acut ntre necesitile n snge ale muc6iului cardiac i cantitatea diminuat de snge furnizat de artera ngustat. 0nele observaii insist i asupra posibilitii topirii trombului de ctre activitatea fibrinolitic a sngelui n intervalul dintre producerea infarctului i deces. A!ato"ie (atolo&ic. &up cum s-a menionat, n ma#oritatea cazurilor se pune n eviden ocluzia unei ramuri coronariene printr-un tromb sau prin intumescena plcii ateromatoase interesate de o 6emoragie. 7ai rar, ocluzia este produs de materialul provenit dintr-un aterom ulcerat situat pro imal. :cluzia intereseaz de cele mai multe ori cele 2 ramuri principale, descendenta anterioar a coronarei stngi 8,3-13-9, coronara dreapt 8$3-,3-9, mai puin circumfle a 8'1-23-95 ocluzia se ntlnete n ma#oritatea cazurilor la 1-. cm de emergena lor. Infarctul intereseaz de obicei teritoriul irigat de ramura respectiv. ( istena unui i! arct (arado+al, situat pe teritoriul altei ramuri, presupune c obstrucia arterei s-a produs lent permind dezvoltarea unei circulaii colaterale eficiente5 tocmai obstrucia acesteia a determinat de fapt apariia acestui tip de infarct. Se poate observa ntr-o inim interesat de infarct i prezena unor infarcte vec6i, cicatrizate, de dimensiuni mai mici. 0neori infarcte cicatrizate din ce n ce mai e tinse pot fi observate mergnd spre emergena unei artere, ultimul, cel recent, fiind cel mai e tins i fatal 8i! arcte (ro&resi)e9. Indiferent de artera obstruat, leziunile intereseaz cu predilecie peretele ventriculului stng i septul interventricular. Deziuni concomitente zonelor nvecinate ale ventriculului drept i ale atriilor sunt rare 81- din cazuri9. )enomenul ar fi urmarea faptului c ventriculul drept, mai subire, primete o igen suficient pe calea suplimentar a sistemului lui ;6ebesius sau prin imbibiie prin endocard5 6ipertrofia lui i crete de fapt susceptibilitatea la infarct. !n ultimul timp se recunosc 2 tipuri de leziune, cu morfologie i semnificaie clinic diferit. !n ma#oritatea cazurilor se produce i! arctul tra!s"ural n care necroza intereseaz peretele ventricular n ntreaga lui grosime sau aproape, produs de obicei de ruptura de aterom complicat cu tromboz a unei anumite artere. !n i! arctul sube!docardic zonele de necroz intereseaz treimea sau #umtatea peretelui ventricular fr s coincid cu teritoriul unei artere. &e multe ori nu e ist ruptur de aterom i tromboz, ci numai leziuni ale arterelor coronare responsabile de diminuarea circulaiei n poriunea profund a miocardului. (l ar reprezenta i faza timpurie a unui infarct transmural n care ocluzia s-a remediat printr-o topire a trombului. !n astfel de cazuri se pot uneori ntlni fisuri i trombi pe o arter coronar principal. &imensiunile infarctului variaz n funcie de locul obstruciei. "spectul macroscopic depinde de timpul care a trecut de la instalarea isc6emiei. !n primele .-'2 ore nu se observ modificri caracteristice. Imersia unor felii de miocard suspect ntr-o

'$

soluie de clorur de fenil tetrazol permite punerea n eviden a unei zone palide de esut necrotic lipsit de de6idrogenaze, n contrast cu esutul viu, colorat n rou. &up '/-2, ore se observ o zon mai palid, mai aparent pe feliile de miocard fi ate. !n urmtoarele 2 zile, zona palid devine glbuie, de consisten mai molae 8miomalacie9, evideniat de o zon ngust congestiv-6emoragic care o ncon#oar. Culoarea glbuie se accentueaz progresiv pn n ziua a '3-a, n aceast perioad fiind ma im pericolul rupturii miocardului necrotic. !n urmtoarele 2-, sptmni, resorbia esutului necrotic i nlocuirea lui cu esut de granulaie i apoi cu esut con#unctiv care se fibrozeaz duce pn la urm la apariia cicatricii fibroase albe-cenuii, dure, uneori retractile, caracteristice infarctului cicatrizat. 0icrosco(ic, n primele '2 ore nu apar modificri vizibile pe preparate convenionale, cu e cepia, uneori, a prezenei de fibre musculare ondulate, la periferia zonei de necroz, ca urmare a compresiunii esutului necrotic intumescent. ( amenul electronooptic pune ns n eviden intumescena mitocondriilor i distorsiunea cristelor, ca i rupturi ale sarcolemelor5 e amenele 6istoenzimatice demonstreaz scderea pn la dispariie a glicogenului ca i a activitii o idazelor i de6idrogenazelor ca i intensificarea activitii 6idrolazelor. &up '2 ore devin ns evidente fenomene de intumescen i fragmentare a fibrelor miocardice, cu dispariia striaiilor i edem interstiial. !n urmtoarele zile aceste modificri se accentueaz aprnd fenomene de necroz cu dispariia nucleilor, pe lng congestia i 6emoragia de la periferia leziunii. 4esutul necrotic este invadat de leucocite polinucleare i macrofage al cror numr crete progresiv. !ncepnd din ziua a +-a ncepe procesul de granulaie care nlocuiete, n apro imativ . sptmni esutul necrotic cu esut con#unctiv fibros. 7odificri particulare au fost ns ntlnite n ultimul timp n cazul unor i! arcte care au fost tratate (ri! tro"boli$% se ncearc n primele momente ale crizei cardiace topirea trombului i restabilirea circulaiei n teritoriul isc6emic dar nc viu. Cnd re(er u$ia s-a produs suficient de timpuriu, n primele '1-23 minute, ea poate preveni necroza. &up acest interval ea poate salva doar unele fibre musculare, prezena necrozei altora, ct i a structurilor venulare, poate conferi zonei reperfuzate de infarct un caracter 6emoragic5 fibrele ireversibil lezate prezint microscopic aceleai benzi de contracie observate n strile de oc. 0neori, aplicat cu ntrziere reperfuzia poate s duc c6iar la e tensia zonei de necroz i distrofie, producndu-se o le$iu!e de re(er u$ie. &e asemenea, fibrele miocardice salvate prin reperfuzie prezint nc un anumit timp semne de deficien funcional. Co!seci!e 'i co"(licaii. "pro imativ '3-'1- din bolnavi mor n primele minute sau ore dup producerea infarctului, prin oprirea inimii n urma unor tulburri grave de conductibilitate 8"oartea cardiac subit9 sau n urma unei i!su icie!e acute a )e!triculului st*!&, cu edem pulmonar i stare de oc 8oc cardio&e!9. Supravieuitorii pot prezenta o serie de complicaii. Interesarea pericardului duce la apariia unei (ericardite ibri!oase sau ibri!o#e"ora&ice care apare a doua sau a treia zi i se manifest prin frectur pericardic. Deziunile endocardice pot determina tro"bo$e (arietale ale ventriculului stng, surs de e"bolii n special cerebrale sau renale. Da sfritul primei sptmni se pot produce ru(turi "usculare, ducnd la revrsarea sngelui n cavitatea pericardic 86emopericard95 coagularea unei cantiti de 233-$33 cc snge poate comprima inima oprindu-i activitatea 8ta"(o!a"e!t cardiac9. "lteori insuficiena acut a inimii este produs de perforaii interventriculare sau de ruperi ale stlpilor aparatului valvular.

',

7ai trziu, esutul fibros abundent care nlocuiete un infarct e tins se poate dilata sub aciunea presiunii sngelui, aprnd un a!e)ris" )e!tricular,care de asemenea se poate rupe. !n sfrit, infarctele e tinse sau repetate, nlocuind o parte important a esutului muscular cu esut fibros, pot constitui o cauz a i!su icie!ei cardiace cro!ice. $1- din bolnavi mor n primul an n urma unor astfel de complicaii, cte $-,-,n urmtorii ani. !n ultimul timp s-au obinut totui succese importante n prevenirea i tratamentul infarctului miocardic prin combaterea aterosclerozei, mai ales cnd produce semne de isc6emie cardiac i prin aplicarea unor metode eficiente de restabilire i meninere a funciei cordului, mai ales n primele minute i ore dup instalarea isc6emiei. 0oartea cardiac subit (ste decesul care se produce subit sau n cteva minute pn la o or de la instalarea unei aritmii, de obicei fibrilaie ventricular. !n cele mai multe cazuri nu se pune n eviden o tromboz coronarian recent sau semnele unui infarct recent, dar e ist stenoze ateromatoase e primate ale arterelor respective, uneori infarcte cicatrizate. Se presupune c isc6emia cronic determinat de ateromatoz produce n anumite condiii o instabilitate grav electromecanic n funcia miocardului, cu repercusiuni asupra sistemului e citoconductor, ducnd la aritmie grav i la oprirea activitii inimii. Se atribuie o importan deosebit 6iperstimulrii simpatice n declanarea acestei tulburri grave. 7ult mai rar se observ i n lipsa ateromatozei. !n acest sens, "oartea cardiac subit apare de obicei ca o e presie a bolii coronariene ateromatoase, mpreun cu scleroza, angina pectoral i infarctul de miocard. Degtura dintre cele , manifestri este subliniat de lungul istoric de atacuri anginoase care precede de obicei producerea infarctului. &e asemenea, isc6emia cronic a miocardului constituie fundamentul caracteristic pe care apar angina pectoral, infarctul i moartea subit cardiac. 2. Distro iile cardiace ;ulburrile de metobolism ale inimii intereseaz cu predilecie, dac nu e clusiv miocardul, fiind vorba de obicei de distro ii "iocardice, numite i "iocardo$e. Sunt urmarea aciunii a numeroi factori patogeni e ogeni i endogeni. Cnd cauzele unor astfel de distrofii sunt necunoscute sau puin cunoscute se vorbete de cardiomiopatii. !n ce privete etiolo&ia/ unele distrofii miocardice sunt e presia unor de ecte co!&e!itale de "etabolis", cum se ntmpl n unele forme de glicogenoze, n special n boala Gompe, dar i n mucopoliza6aridozele Hurler sau Hunter sau unele forme primare de amiloidoz. 7ult mai des apar leziuni distrofice miocardice n cursul unor (rocese i! la"atoare de natur microbian, parazitar sau imunoalergic. Inflamaiile miocardului asociate cu importante leziuni distrofice se numesc miocardite parenc6imatoase, fiind mult mai grave dect miocarditele simple, interstiiale, cu modificri distrofice discrete. &intre substa!ele to+ice, n special alcoolul sub forma ingerrii cronice de buturi tari, dar i de vin sau bere, produce distrofii miocardice mergnd pn la insuficien cardiac. "ceeai aciune au i fosforul, arsenul, cloroformul. !n ultimul timp

'1

se ntlnesc din ce n ce mai des distrofii miocardice, uneori grave, aprute n urma tratamentului cu citostatice, n special cu adriamicin sau daunorubicin. !n #i(o)ita"i!o$e/ leziuni distrofice grave mergnd pn la insuficien cardiac se ntlnesc mai ales n beri-beri. !n a!e"ii, n special n cele pernicioase, distrofia miocardic determinat de 6ipo ia cronic este cauza tulburrilor cardiace ntlnite la aceti bolnavi. &intre bolile e!docri!e, disfunciile tiroidiene, 6ipofizare sau suprarenaliene pot fi asocite cu leziuni miocardice. "tt n 6iperfuncia tiroidian ct i n insuficiene, tulburrile metabolice pot duce la insuficien cardiac ce se remite n urma unui tratament adecvat. "ceeai situaie se poate ntlni n cae ia 6ipofizar sau n boala Cus6ing ca i n boala "ddison. Secreia crescut de catecolamine n 6iperfuncia medulosuprarenalei poate produce distrofii i necroze ale fibrelor miocardice, responsabile de anumite mori subite. !n aceeai categorie trebuie ncadrat i cardiomiopatia gravidic ce apare la unele femei n ultimele luni ale sarcinii, mergnd pn la dilatarea inimii cu semne de insuficien, care dispar de obicei n primele luni dup natere, dar pot reapare la o nou sarcin. )oarte interesante sunt urmrile unor tulburri ale "etabolis"ului io!ic, n special ale potasiului. "stfel, n stri de 6ipopotasemie aprute dup des6idratri masive 8vrsturi, diaree9 sau n tulburri endocrine 8Cus6ing, aldosteronism, tratament cu corticosteroizi9 se pot produce leziuni miocardice ducnd la tulburri de ritm i c6iar la oprirea inimii. &e asemenea, 6iperpotasemia din insuficiene renale acute, din unele boli endocrine 8"ddison9, din stri de acidoz sau n urma administrrii n scop terapeutic a unor cantiti e agerate de potasiu produc tulburri de ritm mergnd pn la oprirea inimii n lipsa unor leziuni structurale evidente ale fibrelor miocardice. !n ce privete caracterul structural al leziunilor distrofice produse, ele variaz n funcie de natura i timpul de aciune ale agenilor patogeni. Se pot ntlni toate tipurile de distrofii, ncepnd de la cele mai uoare, reversibile, pn la cele mai grave, asociate cu necroz. !n strile febrile din boli infecioase benigne, miocardul prezint fenomene de distro ie &ra!ular sau )acuolar devenind mai flasc i mai friabil, cu aspect de carne fiart.Inima i recapt n scurt timp aspectul normal dup trecerea bolii.!n to iinfecii mai grave 8febra tifoid,difterie,septicemii,forme grave de pneumonie sau grip9,se ntlnesc fenomene de distro ie #iali! ale fibrelor miocardice, care i pierd structura devenind omogene i amintesc degenerescena ceroas Jen?er. !n forme mai grave apar distro ii &rase difuze ale miocardului putnd duce la insuficiena acut i deces. Inima se dilat, este flasc, moale, palid, n fibrele miocardice sunt evidente picturi de grsime. &istrofii grase difuze putnd duce la insuficiena cardiac pot apare i n into icaii cronice, n special n alcoolism, dar i n anemii grave cnd apare aspectul caracteristic de inim tigrat. !n tulburrile metabolice ereditare, miocardul se ncarc progresiv cu &lico&e!/ "uco(oli$a#aride sau a"iloid, dup cum #e"osideri!a se depune n tulburri ale metabolismului fierului sau calciul n cazuri de 6iperparatiroidism sau 6ipervitaminoza &, dar i n uremii i into icaii cu sublimat. !n sfrit,n cadrul tulburrilor de metabolism se ntlnete frecvent atro ia i!i"ii, n special la persoane n vrst n legatur cu isc6emia produs de ateroscleroz. &e cele mai multe ori depunerea masiv de li(o usci! produce coloraia brun nc6is a miocardului i #ustific denumirea de atro ie bru!. (ste caracteristic n aceste cazuri,pe lng volumul redus al inimii,traiectul sinuos al arterelor coronare.7odificri similare se pot ntlni i la persoane mai tinere n stri de inaniie,tulburri endocrine8boala "ddison,boala Simmonds9, n stri caectice 8tuberculoz, cancer, SI&"9.

'.

Cardio"io(atiile Cardio"io(atiile sunt boli rare dar nu e cepionale producnd de cele mai multe ori n decurs de cteva luni pn la doi ani o insuficiena ireductibil a inimii, pe baza unor modificri distrofice de cauze imprecis cunoscute. &iagnosticul se stabilete numai dup ce e istena unor distrofii de cauz evident a fost e clus, dup cum s-a e clus e istena altor boli care pot afecta miocardul% boala coronarian, 6ipertensiunea arterial, leziuni valvulare, malformaii congenitale, scleroz pulmonar. !n confirmarea diagnosticului de cardiomiopatie i precizarea diferitelor tipuri pe care le poate mbrca boala, un rol important i revine bio(siei e!do"iocardice. Cardio"io(atia co!&esti) sau cu dilataie este forma cea mai frecvent 8*3 din cazuri9. Da 23 - din aceti bolnavi boala are un caracter familial. Se ntlnete la orice vrst, mai frecvent ntre 23 i .3 de ani i duce la deces prin insuficien cardiac ireductibil sau embolie, n lipsa efecturii unui transplant cardiac. Inima crete progresiv n volum, a#ungnd s cntreasc 133-'333 de grame, pe seama unei ngrori a pereilor, dar mai ales a dilatrii cavitilor. Sunt caracteristici trombii parietali n ambii ventriculi, surs de embolii. <u e ist leziuni valvulare, dar orificiul mitral poate prezenta insuficien funcional, pe seama dilatrii inimii stngi. Se observ subendocardic, ca i n miocard, zone albicioase de fibroz, fr s e iste leziuni ale arterelor coronare. 7icroscopic, se observ 6ipertrofia sau atrofia fibrelor musculare i nlocuirea lor progresiv cu esut con#unctiv fibros 8fibroz de nlocuire9, n care e ist uneori infiltrate limfomonocitare discrete.!n unele forme familiale,e ista predilecia leziunilor pentru ventriculul drept 8cardio"io(atie )e!tricular drea(t5/ asociat cu o e primat distrofie gras a miocardului. Grezena discretelor infiltrate limfomonocitare, asociat cu prezena la $3-,3- din bolnavi a unor anticorpi fa de virusul Co sac?ie C a sugerat c boala ar fi, cel puin n aceste cazuri,urmarea unui lent proces autoimun declanat de infecia cu virusul respectiv. !n unele cazuri, de fapt, instalarea bolii este precedat de un sindrom febril cu aspect de infecie viral. Cardio"io(atia #i(ertro ic, numit nc ste!o$a subaortic #i(ertro ic se caracterizeaz printr-o 6ipertrofie important a miocardului, n contrast cu forma precedent flasc, 6ipocontractil5 inima a#unge la o greutate de 133-'233 de grame. &e cele mai multe ori se produce n special 6ipertrofia asimetric a septului ventricular, n contrast cu restul inimii5 mai rar 6ipertrofia intereseaz global ventriculii. !n urma acestor fenomene, cavitile ventriculare i pierd forma normal, ovoid-rotund, septul ventricular proeminent conferindu-le o form de banan. 0neori orificiul mitral poate fi stenozat iar valvele se fibrozeaz n urma iritaiei cronice produs de friciunea cu septul 6ipertrofiat n timpul sistolei. 7icroscopic se observ o important 6ipertrofie a fibrelor musculare, care o depete pe cea ntlnit n alte condiii,diametrul lor a#ungnd pn la ,3 de microni, n contrast cu cel normal de apro imativ '1 microni. Se asociaz o impresionant dezordine a fasciculelor, care sunt disociate de esutul con#unctiv nmulit. "ceast modificare intereseaz cu predilecie septul interventricular, mai puin restul peretelui ventricular. !n #umtate din cazuri boala prezint un caracter familial, cu transmiterea autozomal dominant. !n restul cazurilor este vorba probabil de un caracter recesiv de transmitere al defectului sau de o mutaie care altereaz structura lanurilor grele de miozin cardiac, principala protein contractil din filamentele groase ale sarcomerului. (voluia este variabil. !n unele cazuri boala ramne staionar sau c6iar se amelioreaz,dar pot surveni complicaii grave, ducnd la deces, n urma unor tulburri

'+

grave de ritm, ducnd la tromboze i embolii, sau la instalarea unei insuficiene cardiace cronice. Se obin ameliorri prin lrgirea c6irurgical a cavitilor ventriculare sau printro medicaie stimulnd rela area ventricular. Cardio"io(atia restricti) se caracterizeaz prin instalarea unei rigiditi progresive a pereilor ventriculari,uneori numai a ventriculului stng,afectnd umplerea normal cu snge a acestor caviti i producnd staz pulmonar. 7acroscopic, ventriculii apar de grosime normal sau uor ngroai, cavitile ventriculare de dimensiuni normale,consistena muc6iului ventricular crescut. 7icroscopic, se pune n eviden o fibroz interstiial mai mult sau mai puin e tins, localizat sau difuz. Grezint mai multe aspecte. Grincipala form este ibro$a e!do"iocardic ntlnit la copii i tineri din ri tropicale,n special din "frica. Groliferarea de esut con#unctiv intereseaz endocardul ventricular i esutul subendocardic,putnd afecta i valvulele atrioventriculare. Grocesul de fibroz reduce progresiv dilatarea funcional diastolic a ventriculilor. Grezena de trombi parietali sugereaz importana acestora n e tensiunea fibrozei endocardice. <u se cunoate cauza bolii. ( istena unor leziuni similare,produse de virusuri la unele animale,inclusiv la maimue, sugereaz o eventual etiologie viral i n boala uman5nu e ist ns observaii concludente n acest sens. !n cazul e!do"iocarditei Loe ler/ o fibroz endomiocardic similar celei descrise anterior, cu prezena de trombi parietali, este asociat cu o important eozinofilie sangvin, fr s e iste cauzele obinuite ale acestei modificri 8parazii, reacii alergice sau autoimune, tumori9. &e multe ori eozinofilele sangvine prezint evidente anomalii structurale i funcionale, apar degranulate, permind presupunerea c anumite proteine to ice produse de aceste celule ar fi cauza leziunilor endocardice ducnd la fibroz i tromboz. !n unele cazuri boala s-a asociat cu leucemie cu eozinofile. Ciopsia endomiocardic pune n eviden n endocard, apoi n miocard, focare de necroz i infiltrate inflamatoare cu macrofage, mastocite, eozinofile, ducnd la formarea de esut de granulaie i apoi de fibroz progresiv, uneori cu depozite de calciu. !n ma#oritatea cazurilor, boala are o evoluie nefavorabil, ducnd la deces. -ibroelasto$a e!docardic este o forma rar de boal care produce ngroarea circumscris sau difuz a endocardului pe seama unor proliferri de esut con#unctiv i elastic. "pare n primii doi ani de via, putnd fi nsoit i de alte defecte cardiace, cum ar fi stenoza aortic. Cnd este limitat poate s nu produc tulburri, dar forma difuz duce rapid la deces prin insuficien cardiac. 3.Procese i! la"atorii cardiace !n funcie de structura interesat de procesul inflamator se vorbete de "iocardite, e!docardite i (ericardite.Interesarea global a inimii este denumit cardit sau (a!cardit. 0iocarditele Inflamaia miocardului poate fi determinat de numeroi factori i poate mbrca aspecte anatomo-patologice i clinice variate. "stzi, n ma#oritatea cazurilor sunt urmarea unor infecii cu virusuri, mai rar cu bacterii sau parazii, dar i a unor reacii imunoalergice. Survin la orice vrst, dar sunt mai frecvente la copii mici, la femei gravide i la imunodeficieni. Ki n cazul miocarditelor, biopsia endomiocardic este

'/

foarte important5 pn la '3- din insuficienele cardiace fr o cauz evident clinic sunt urmarea unei inflamaii a miocardului. !n funcie de faptul c miocardul este singurul organ interesat de procesul inflamator, ceea ce se ntmpl mai rar, sau leziunile apar ca un simptom n cursul unei boli infecioase, se vorbete de "iocardite (ri"iti)e i secu!dare. &up evoluie pot fi clasificate n or"e acute i cro!ice. !n funcie de natura agentului patogen, care determin caracterul procesului inflamator, formele acute mbrac un caracter seros sau,foarte rar astzi, su(urate. 0iocarditele seroase sunt produse de virusuri, mai ales de virusuri Co sac?ie " i C, (CH:, ca i de virusuri gripale, dar pot apare i n cazul ru#eolei, oreionului sau poliomielitei. 7iocardite primitive, de obicei cu evoluie benign, sunt mai frecvente n infecii cu Co sac?ie sau (CH:, s-a menionat posibilitatea ca unele astfel de infecii cu virus Co sac?ie s declaneze o reacie autoimun ducnd la apariia unei cardiomiopatii congestive. !n general inima i pstreaz dimensiunile normale, dei poate apare mrit i este mai flasc. 7icroscopic, miocardul este interesat de un proces inflamator seros difuz sau n focare, caracterizat printr-un uor edem interstiial, coninnd infiltrate limfoplasmocitare. Deziunile fibrelor miocardice sunt minime sau lipsesc. "stfel de "iocardite i!terstiiale au n mod curent o evoluie benign. Da bolnavii cu SI&", la care se ntlnesc destul de des astfel de leziuni, interesarea fibrelor musculare poate s fie mai important. 7iocarditele interstiiale seroase pot s fie i e presia unei reacii imune. "stfel, ele pot apare la cteva sptmni dup un infarct al miocardului, asociate cu pericardit, ca urmare a unei sensibilizri a organismului fa de structurile miocardice din zona de necroz 8si!dro"ul "iocardic (osti! arct Dressler5 , dar i du( i!ter)e!ii c#irur&icale (e i!i"5. &e asemenea ele pot fi e presia unor reacii de #i(erse!sibilitate a de a!u"ite "edica"e!te, antibiotice, diuretice, 6ipotensoare. 7odificri similare se ntlnesc i n cursul unor reacii de respingere a transplantului de inim. Se ntlnesc mai rar n ultimul timp miocardite seroase, n care n contrast cu formele menionate, se importante i e tinse modificri distrofice ale fibrelor miocardice mergnd pn la necroz. "stfel de "iocardite (are!c#i"atoase, putnd duce la insuficien cardiac acut i la deces se observau nainte n cursul difteriei, febrei tifoide sau al tifosului e antematic. Se ntlnesc i azi, n special la copii i btrni cu forme grave de pneumonie sau grip to ic. 0iocardita -iedler este o form rar de boal inflamatoare a miocardului putnd evolua acut i produce insuficien cardiac i moarte subit. 0neori aspectul inimii nu difer de cel descris anterior, dar e ist i cazuri n care pe suprafaa i n grosimea miocardului se observ focare de culoare glbuie sau cenuie, precum i trombi parietali n caviti. 7icroscopic, mai frecvent se observ o inflamaie interstiial difuz cu limfocite, plasmocite, macrofage dar i neutrofile, uneori eozinofile, asociat cu leziuni distrofice ale fibrelor musculare mergnd pn la necroz. 7ai rar apare o form granulomatoas n care se ntlnesc noduli celulari,uneori cu celule gigante multinucleate asemntori celor din tuberculoz sau sarcoidoz. Cnd aceste celule gigante sunt numeroase, unii specialiti consider c este vorba de o form particular de "iocardit cu celule &i&a!te. 0iocarditele su(urate sunt rare astzi,datorit e istenei unei terapii antibacteriene eficiente. "par ca o complicaie a septicemiilor, mai rar ca o complicaie a unor leziuni supurate din vecintate produse de coci piogeni 8stafilococi, streptococi, pneumococi9, de bacterii Lram negative sau ciuperci. 7ai frecvent apar abcese vizibile

'*

cu oc6iul liber, care uneori se desc6id pe suprafaa epicardului constituind un ulcer acut al inimii i complicndu-se cu pericardite purulente. 0iocarditele cro!ice prezint de multe ori aspecte caracteristice. 0iocardita reu"atis"al se ntlnea frecvent nainte n cursul crizelor de reumatism la copii i tineri,uneori asociat cu leziuni endocardice i pericardice 8pancardit reumatismal9. ( amenul microscopic pune n eviden noduli "sc6off n diferite faze de evoluie spre fibroz. "ceste leziuni apar cel mai frecvent,mai e tins i mai caracteristic la nivelul miocardului i ele e plic posibilitatea apariiei sclerozei cardiace i a insuficienei cronice,dar i a morii subite n legtur cu reumatismul. 7iocardul este mult mai rar interesat n reu"atis"ul cro!ic. Got fi ntlnii ns la unii bolnavi noduli reumatoizi dispui preferenial n #urul orificiilor cardiace stngi. ( ist un raport direct ntre intensitatea leziunilor articulare i intensitatea celor cardiace. 0rmrile sunt mai puin grave dect n reumatismul acut, leziunile reumatoide putnd fi eventual cauza unor tulburri de ritm. 0iocardita si ilitic este astzi foarte rar, la bolnavi n faza teriar. Goate mbrca o form granulomatoas, ca mici gome, dar i o form difuz. "mbele tipuri de leziuni duc la fibroza miocardului. )oarte rar se pot ntlni i gome mari interceptnd septul interventricular sau fasciculul e citoconductor. "stfel de leziuni pot fi ntlnite i n cazul sifilisului congenital. 0iocardita tuberculoas este rar fiind rezultatul unei diseminri 6ematogene sau al propagrii unei infecii din vecintate, n special de la pericard. "pare sub form de noduli cu aspect microscopic caracteristic, mai rar ntr-o form difuz. Deziuni granulomatoase caracteristice s-au descris uneori i n cursul sarcoido$ei sau al brucelo$ei. !n ultimul timp, la persoane cu imunodeficiene, au devenit mai frecvente "iocarditele "icotice, mai ales n cursul actinomicozei, 6istoplasmozei sau aspergilozei. !n to+o(las"o$a congenital sau ctigat se pot ntlni leziuni miocardice sub form de focare de necroz, ncon#urate de infiltrate inflamatoare5 parazitul apare sub form de psudoc6isturi n fibrele musculare sau n esutul interstiial. Interesarea miocardului n tric#i!o$ poate fi cauza unei insuficiene cardiace, n ciuda faptului c parazitul nu se nc6isteaz n acest organ. Se pot ntlni ns c#isturi #idatice 8ec6inococoz9. !n rile tropicale, n special n Crazilia, n boala lui C#a&as, ;ripanosoma Cruzi, produce o miocardit cu aspect microscopic caracteristic%prezena parazitului n interiorul fibrelor musculare asociat cu o reacie inflamatoare interstiial cu neutrofile,uneori eozinofile, limfocite, macrofage. 7a#oritatea proceselor inflamatoare ale miocardului produc leziuni mai mult sau mai puin e tinse ale fibrelor miocardice, nlocuite de esut con#unctiv fibros i pot fi cauza unei sclero$e a "iocardului, care la rndul ei pot cauza insuficiena cardiac. E!docarditele Inflamaiile endocardului sunt importante n special prin repercusiunile pe care leziunile caracteristice,n special ale structurilor valvulare, le au asupra funciei miocardului, putnd duce la insuficien cardiac. !n general,inflamaia endocardului se traduce prin apariia pe suprafaa sa a unor mici e crescene, numite veruci, care prin progresul bolii pot deveni mai mari i mai neregulate, vegetaii, interesnd cu predilecie endocardul valvular, uneori i cel parietal5 n cazuri mai grave pot aprea i ulceraii sau perforaii. Cicatrizarea acestor leziuni poate produce de multe ori importante deformri

23

ale valvulelor urmate de tulburri funcionale grave. !n funcie de faptul c de la nivelul leziunilor endocardice nu se izoleaz agenii patogeni sau acetia pot fi pui n eviden, endocarditele se clasific n !ei! ecioase sau !e"icrobie!e i i! ecioase sau "icrobie!e 4bacterie!e5. E!docardita caracteristic reu"atis"ului acut este cea mai important form de endocardit nemicrobian, n ciuda faptului c apare totdeauna n legtur cu o infecie faringian cu streptococi 6emolitici. >eumatismul acut este e presia unei reacii imune a organismului mpotriva microbului respectiv, cu care ocazie sunt lezate structuri tisulare prezentnd identitate cu componentele microbiene% glicoproteinele din esutul fibroelastic valvular i 6ialuronatul din capsula streptococului, sarcolema fibrelor miocardice i proteina 7 streptococic. !n acest sens, boala apare ca o reacie autoimun determinat de identitatea antigenic dintre streptococul 6emolitic i anumite structuri din organism. >eacia respectiv produce congestia i intumescena endocardului,n special a endocardului valvular, care prin friciunea valvelor ntre ele determin mici eroziuni. "cestea sunt caracteristice inimii stngi unde presiunea fiind de +-/ ori mai mare, friciunea este mai puternic. (ste interesat n mod curent valvula mitral izolat sau concomitent cu valvula aortic. Deziuni aortice izolate sunt mai rare. &e asemenea, sunt e cepionale leziuni ale orificiilor drepte, tricuspidian sau pulmonar5 cnd apar sunt concomitente unor malformaii cardiace n urma crora este crescut presiunea n circulaia pulmonar. Ge suprafeele erodate se precipit mici depozite de fibrin, cu aspect de veruci, de unde denumirea de e!docardit )erucoas atribuit primei manifestri a reumatismului. Aerucile se ntlnesc pe suprafaa atrial a valvulelor atrioventriculare i cea ventricular a valvulelor arteriale, n apropierea marginilor libere. Deziuni similare pot aprea i pe taiectul corzilor tendinoase sau pe endocardul parietal, mai ales n atriul stng, unele se prezint ca plci albicioase, de form neregulat, plcile lui 7acCallum. Sunt constituite din depozite de fibrin pe cale de organizare, ntlnindu-se uneori granuloame "sc6off. Deziunile verucoase se pot resorbi complet, dar cnd atacurile de reumatism se repet, depunerea de noi cantiti de fibrin le transform n formaiuni mai voluminoase i mai neregulate, n vegetaii 8endocardit vegetant sau recidivant9. :rganizarea acestor depozite fibrinoase, transformarea lor n esut con#unctiv, este nsoit de cele mai multe ori de leziuni permanente ale aparatului valvular, de le$iu!i )al)ulare. !n funcie de predilecia leziunilor verucoase i vegetante pentru inima stng i leziunile valvulare sunt caracteristice acestui compartiment al inimii, fiind e cepionale n inima dreapt. !ntr-un stadiu avansat de cicatrizare, cnd valvula lezat capt un aspect de gur de pete sau nc6iztoare de nasture 8de multe ori n esutul cicatricial se depune calciu9, nu se mai ntlnesc modificrile microscopice ale reumatismului acut. >epetarea crizelor acute poate produce ns apariia de noi vegetaii pe leziuni vec6i,fibroase. )oarte rar, n astfel de cazuri de endocardit vegetant se pun n eviden microscopic granuloame reumatoide artnd c de fapt este vorba de o e!docardit reu"atoid, aprut n cadrul unui reumatism cronic. E!docardita )erucoas ati(ic Lib"a!6Sac2s se ntlnete la unii bolnavi cu lupus eritematos sub form de mici e crescene roz-albicioase de '-, mm rspndite pe ntreaga suprafa a valvelor atrioventriculare, pe coardele tendinoase sau endocardul parietal. (le sunt constituite de agregate de trombocite i depozite de fibrin depuse pe suprafaa unor mici ulceraii rezultate n urma focarelor de necroz fibrinoid i inflamaii caracteristice bolii5 uneori

2'

conin corpusculi 6emato ilinofili. Ki aceast form de endocardit aseptic evolueaz spre fibroz. E!docardita tro"botic se ntlnete n cazuri de boli cronice grave n perioada terminal, de unde i numele de e!docardit ca'ectic sau "ara!tic. "pare sub form de vegetaii unice sau multiple n apropierea marginii libere a valvelor inimii stngi, mai rar ale celei drepte, mai ales pe fondul unor leziuni fibroase anterioare. (ste urmarea unei stri de 6ipercoagulabilitate caracteristic strilor preagonale, putnd fi cauza unor embolii. (ste caracteristic bolnavilor cu forme avansate de cancer, urmarea ptrunderii n snge de esut necrotic tumoral, fenomen responsabil i de producerea trombozei migratoare ;rousseau. E!docarditele i! ecioase sunt urmarea infectrii endocardului, de multe ori lezat anterior, cu diferii microbi, care produc ulceraii de multe ori profunde, acoperite de depozite voluminoase de fibrin 8e!docardite ulcero)e&eta!te5. Cu metode adecvate, din aceste leziuni se izoleaz microbii respectivi, care pot fi izolai de obicei i din snge. !ntruct, n ma#oritatea cazurilor, sunt produse de bacterii, se utilizeaz mai des termenul de e!docardit bacteria!. Ca evoluie, mbrac forme acute i subacute. E!docardita bacteria! acut apare ca o complicaie endocardic a unei septicemii cu diverse puncte de plecare 8pneumonii, supuraii cutanate, infecii minore9, cu diferii germeni, n special stafilococi, dar i streptococi, pneumococi, uneori c6iar cu bacterii mai puin virulente 8bacili coli9. ( istena unor leziuni valvulare prealabile, mai ales reumatismale, favorizeaz producerea leziunilor% apar caracteristic n inima stng, mai ales pe mitral, uneori n asociere cu aorta5 interesarea inimii drepte este rar. Aalvele lezate prezint zone e tinse de necroz cu ulceraii i supuraii, putnd apare perforaii i rupturi, cu eliberarea de emboli septici. >uperea valvelor i a corda#elor tendinoase poate produce insuficien cardiac acut. 7icroscopic, n depozitele fibrino-leucocitare polipoide, care acoper ulceraiile, pot fi puse n eviden conglomerate de bacterii. Gosibilitatea de control al strilor septicemice cu antibiotice a fcut ca aceast form de endocardit s fie ntlnit astzi e cepional. E!docardita bacteria! subacut sau le!t 8boala Iacoud-:sler9, prin contrast, continu s constituie o problem foarte actual de patologie, datorit unor condiii particulare etiopatogenice. Caracteristic pentru aceast boal este faptul c este produs de germeni cu virulen redus care se nsmneaz, n anumite mpre#urri, pe un endocard de obicei, dar nu e clusiv, lezat anterior. : stare de imunodeficien favorizeaz acest fenomen. !n ce privete microbii, n mai mult de #umtate din cazuri, sau pus n eviden streptococi viridans, dar i stafilococi aurii, pneumococi, bacili coli, bacili Gfeiffer, bacili piocianici, brucelle, ciuperci. !n 1-23- din cazuri nu se poate izola agentul patogen prin 6emocultur 8endocardite cu 6emocultur negativ9 ntruct microbul a fost distrus de antibioticele administrate sau este adnc ngropat n grosimea vegetaiilor i nu ptrunde n snge. &up cum s-a menionat, nsmnarea acestor microbi este favorizat de e istena leziunilor endocardice, produse mai ales de reumatism, dar i de leziuni cardiace congenitale 8comunicri anormale ntre cavitile cardiace, valv mitral mi omatoas9 sau proteze valvulare. Gtrunderea microbilor n snge se face frecvent cu ocazia unor e tracii dentare sau rezecii de granulom dentar, dar i de la nivelul unor infecii cutanate, intestinale, respiratorii, urinare, genitale 8avorturi septice9. Interveniile c6irurgicale pe cord, cateterismul cardiac i c6iar in#eciile intravenoase pot determina i ele astfel de urmri. Da persoane cu imunitate normal, aceste mici bacteriemii sunt rezolvate n scurt timp de o reacie eficient. !n caz contrar, microbii persist mai mult

22

timp n snge, ncep s se nmuleasc i se pot nsmna pe endocard, mai ales dac acesta este lezat. Coala apare deci mai frecvent la persoane cu tulburri de imunitate, cum sunt persoanele cu organe transplantate sau suferind de SI&", dar i la drogai, diabetici, alcoolici. Ca i n alte endocardite, valvele mitral i aortic sunt interesate preferenial, de multe ori concomitent5 valvele inimii drepte sunt lezate mai rar. Ge endocardul valvular apar mici vegetaii de fibrin, de dimensiuni mai moderate dect n formele acute, interesnd mai des marginile libere dar i suprafaa valvelor. Se pot ntlni ulceraii, mai rar dect n formele acute. Deziunile duc de cele mai multe ori la insuficiena orificiilor. !n urma unui tratament eficient, care sterilizeaz infecia, valvele lezate se fibrozeaz i c6iar se calcific 8endocardite vindecate9, persistnd ns uneori perforaii. 7alignitatea bolii este condiionat de tendina de rspndire a infeciei endocardice n ntreg organismul pe calea embolilor septici 8visceralizarea infeciei cardiace9. Ge lng interesarea miocardului 8microabcese Crac6t-Mac6ter9 i a aortei pro imale 8endaortit bacterian9, sunt interesate i alte organe ca rinic6iul, splina, ficatul, creierul, cu apariia de infarcte sau abcese. !n rinic6i apare o nefrit n focare, urmare a multipli emboli, mai rar o glomerulonefrit difuz pus pe seama unor comple a imune. !n piele pot apare mici granuloame 6emoragice 8petele lui IaneBa@9 sau c6iar microabcese 8nodulii lui :sler9, interesnd cu predilecie palmele, plantele sau patul ung6ial. "stfel de endocardite septice au fost cauza de6iscenei unor proteze valvulare. &ei n ultimul timp, un tratament eficient cu antibiotice a ameliorat mult prognosticul bolii 8supravieuiri dup 1 ani n 13-*3- din cazuri, mai frecvent n formele streptococice dect n cele stafilococice sau micotice9, ea continu s rmn o problem. ;ratamentul cu antibiotice trebuie completat cu stimularea imunologic a bolnavilor. Se ntlnesc astzi din ce n ce mai rar e!docardite si ilitice, urmare a transmiterii infeciei de la aort la aparatul valvular al orificiului respectiv care se fibrozeaz ducnd, de obicei, la insuficien. &e asemenea, sunt e cepionale azi e!docarditele tuberculoase, cnd, n cazul unei tuberculoze miliare, se pot ntlni tuberculi miliari pe suprafaa endocardului. Le$iu!ile )al)ulare Le$iu!ile )al)ulare sunt deformri permanente ale endocardului valvular rezultate n urma fibrozei cicatriciale consecutiv unor inflamaii. 7ai rar pot fi de natur distrofic, uneori cu caracter congenital. (le produc importante tulburri ale funciei inimii, putnd duce cu timpul la insuficien cardiac. &up caracterul lor, aceste deformri mpiedic desc6iderea complet a orificiului datorit aderenelor dintre valvule 8ste!o$9 sau retracia valvelor nu permite nc6iderea complet a orificiului 8i!su icie!9. Coe istena ambelor defecte constituie boala orificiului respectiv. !n cazul n care dilatarea unor caviti cardiace face ca aparatul valvular s devin insuficient dei nu este modificat structural se vorbete de i!su icie! u!cio!al. Cele mai frecvente cauze ale leziunilor valvulare au fost mult timp reumatismul i sifilisul. "stzi ele sunt mai frecvent urmarea unor endocardite septice sau a aterosclerozei. Se ntlnesc i leziuni valvulare congenitale. Aalva mitral este cea mai frecvent afectat, apoi cea aortic, cele dou orificii putnd fi de multe ori interesate concomitent. Dezarea orificiilor drepte este rar. Consecinele leziunilor valvulare sunt 6ipertrofia i dilatarea inimii.

2$

,i(ertro ia este creterea masei musculare cardiace pe seama creterii n volum i a forei de contracie a fibrelor spre a face fa unei cantiti crescute de snge n cavitatea supraiacent unei valvule lezate% stenoza nu permite evacuarea complet a cavitii n timpul sistolei, n timp ce insuficiena permite refluarea de snge n e ces, n timpul diastolei. Grin acest mecanism, cel puin un timp, miocardul se adapteaz situaiei, leziunea valvular fiind astfel compensat. Da e aminarea inimii, miocardul este ngroat, cavitatea respectiv aprnd diminuat 8#i(ertro ie co!ce!tric9. &up un timp, mai ales dup 13 de ani, cnd ncep manifestrile aterosclerozei, capacitatea de 6ipertrofie a miocardului este depit i cavitatea respectiv se dilat. ,i(ertro ia devine e+ce!tric i apar semne de insuficien cardiac. Deziunile valvulare constituie o cauz important a insuficienei cardiace. 7ai rar se ntmpl ca miocardul s sufere un proces de atrofie, atunci cnd primete n mod cronic o cantitate diminuat de snge printr-un orificiu stenozat% de e emplu, ventriculul stng n unele forme de stenoz mitral. Deziunile valvulare produc semne clinice i imagistice caracteristice. Ste!o$a "itral determin 6ipertrofia i mai ales dilatarea enorm a atriului stng, cu ngroarea fibroas a endocardului respectiv, staz i fibroz pulmonar progresiv, ducnd la 6ipertrofia i dilatarea consecutiv a inimii drepte. Aentriculul stng este de aspect normal sau c6iar atrofic. I!su icie!a, ca i boala "itral, produc 6ipertrofia i dilatarea inimii stngi cu aceleai consecine. 0neori, cauza insuficienei mitrale poate fi un defect congenital, (rola(sul de )al) "itral, care se ntlnete cam la 1-'3- din populaie, mai frecvent la femei. &efectul const ntr-o structur la a valvelor i corzilor tendinoase ale dispozitivului mitral, n urma unei distrofii mucoide a fibrelor elastice. !n urma acestui fenomen, una 8mai frecvent cea posterioar9 sau ambele valve mitrale proemin n cavitatea atrial, n timpul sistolei 8prolaps, valv balant9, primul zgomot cardiac aprnd accentuat. Cu timpul, ns, valvula poate deveni insuficient i s apar un suflu sistolic. &efectul, foarte caracteristic ecografic, poate predispune mai rar, pe lng instalarea insuficienei, la constituirea de vegetaii complicate cu endocardit i embolii. &efectul pare s fie e presia unei forme fruste a sindromului 7arfan, o distrofie generalizat a esutului elastic. Ste!o$a 'i i!su icie!a aortic determin de asemenea 6ipertrofia i dilatarea inimii stngi, cu staz pulmonar i afectarea, pn la urm, a inimii drepte. Stenoza aortic are uneori un caracter congenital. Insuficiena aortic este de natur reumatic, la tineri, sifilitic la aduli i arteriosclerotic la btrni5 ultima variant fiind din ce n ce mai frecvent n ultimul timp i este favorizat de e istena unei )al)ule aortice bicus(ide. : particularitate lezional n unele cazuri de insuficien aortic sunt plicile formate de endocardul parietal lovit de regurgitarea sangvin prin orificiul insuficient, simulnd nite valve i numite buzunraele lui Ja6n. Ste!o$a 'i i!su icie!a tricus(idia! sau (ul"o!ar sunt leziuni rare. (le produc modificri analoge 86ipertrofie i dilatare9 ale inimii drepte, cu staz n circulaia mare, n special 6epatic. Insuficiena pulmonar poate avea un caracter funcional, consecin a dilatrii inimii drepte n 6ipertensiunea pulmonar. 0nele stenoze pulmonare pot fi congenitale. Deziuni valvulare ale inimii drepte, n special stenoza, pot apare n cadrul sindromului carcinoid. Cantitatea mare de serotonin secretat de tumoare n sngele venos produce congestia i fibroza consecutiv a endocardului cavitilor drepte cu

2,

instalarea de leziuni valvulare5 neutralizarea e cesului de serotonin n timpul traversrii plmnului e plic raritatea e cepional a unor astfel de leziuni n inima stng. Pericarditele Inflamaiile cavitii pericardice sunt de cele mai multe ori urmarea e tensiunii unor inflamaii de vecintate, n special miocardice, endocardice sau pleuro-pulmonare. Got surveni ns i n cadrul unei boli generale. Gericarditele primitive sunt rare. (volueaz acut sau cronic, cele acute mbrcnd diferite forme e udative, n cele cronice predominnd fenomenele proliferative. (tiologia este infecioas 8virusuri, bacterii, ciuperci9 dar i neinfecioas 8recii imune, tulburri de circulaie i metabolism, traumatisme, tumori9. Pericardita seroas este o form uoar de inflamaie, cu o cantitate moderat 813-233ml9 de e udat sero-citrin coninnd o cantitate redus de celule de tip inflamator 8polinucleare, 6istiocite, limfocite9. >areori produce tulburri ale funciei cardiace i de obicei se vindec fr urmri, prin resorbia e udatului. Goate fi e presia unei infecii primitive a pericardului, posibil asociat cu miocardit, cu virusuri Co ac?ie sau (CH:, sau cu determinare pericardic n cadrul altor infecii virale 8adenovirusuri, oreion, mononucleoz9. 7ai des reprezint complicaia unei pleurezii purulente sau tuberculozei. Cnd este asociat cu revrsri seroase pleurale i peritoneale se vorbeete de (olisero$it Co!cato. Pericardita ibri!oas 'i sero6 ibri!oas este cea mai frecvent form de pericardit. !nainte se ntlnea ca o component a pancarditei din reumatismul acut, la copii, cu depunerea pe suprafaa epicardului a unor depozite filamentoase, albe-cenuii de fibrin, conferind inimii un aspect pros 8inim proas9. Se putea asocia i unor forme de tuberculoz pleuro-pulmonar. "stzi apare mai ales n legtur cu infarctul de miocard cu determinare pericardic, dar i ca o e presie a sindromului &ressler, recie autoimun care apare la cteva sptmni dup un infarct sau intervenii pe miocard. "pare i n legtur cu boli de esut con#unctiv, n special lupus eritematos, n uremie, dup radioterapie i dup traumatisme ale inimii, inclusiv intervenii pe cord. Cnd e udatul este redus 8pericardit uscat9, se manifest ascultatoric prin frectur pericardic. Grezint tendin la sec6ele% cnd depozitele de fibrin sunt abundente, nu se pot resorbi ci se organizeaz, producnd aderene mai mult sau mai puin e tinse. Pericardita (urule!t este urmarea infectrii cu germeni piogeni de la un proces de vecintate 8empiem pleural, pneumonie, mediastinit9 cnd transmisia se face pe cale limfatic. Goate fi ns i urmarea unor infecii pe cale 6ematogen sau apare n legtur cu intervenii c6irurgicale pe cord. (ste mai frecvent la persoane cu tulburri de imunitate. ( udatul purulent poate depi volumul de 133cc, seroasa pericardic apare roie i granular. Ge lng semnele unui proces infecios, pot apare tulburri ale funciei cardiace. ( ist tendina ca leziunea s se complice cu miocardit i pleurezii, ca i de a se forma aderene e tinse. Cnd infecia este produs de germeni anaerobi i puroiul este fetid se vorbete de (ericardit (utrid sau &a!&re!oas. Pericardita #e"ora&ic prezint un e udat 6emoragic, care nu trebuie ns confundat cu revrsrile de snge n cavitatea pericardic. Se ntlnete n forme grave de grip, uneori n tuberculoz. Da persoane trecute de 13 de ani, e udatul 6emoragic semnaleaz nu rar e istena unor metastaze tumorale. 0neori e udatul este foarte bogat n

21

colesterol, provenit din degradarea eritrocitelor 8pericardite cu colesterol9. "stfel de e udat se ntlnete la cei cu mi edem sau diatez 6emoragipar. Pericardita ca$eoas este o form cu evoluie subacut sau cronic n care pericardul este interesat de noduli sau depozite cazeoase. >eprezint de cele mai multe ori e tensia unei limfadenite tuberculoase tra6eo-bronice. 7ai rar, un aspect similar poate fi reprodus de o infecie micotic. !n mod constant produce simfize e tinse ale cavitii. Pericarditele cro!ice reprezint de fapt sec#elele (ericarditelor e+udati)e, n urma resorbiei incomplete a e udatului i a transformrii sale n esut fibros. Cnd apar doar plci albicioase circumscrise pe suprfaa pericardului, semn al unor leziuni limitate, de multe ori asimptomatice, se numesc (lci de soldat, ntruct au fost frecvent ntlnite la cei czui n primul rzboi mondial. &up pericardite supurate sau cazeoase se stabilesc si" i$e sau si!ec#ii (ericardice, care cnd sunt e tinse #eneaz funcia inimii 8(ericardit ade$i)9. !n formele grave, n esutul con#unctiv se depune calciu i inima este strns ntr-o carapace rigid, cu o grosime de 3,1-'cm 8(ericardit co!stricti), inim n plato9. Cnd proliferarea de esut con#unctiv depete foia parietal, intersnd mediastinul i producnd aderene cu peretele toracic apare "ediasti!o6(ericardita ade$i). "mbele complicaii produc tulburri cardiace mergnd pn la insuficien, care, ns, de obicei pot fi remediate c6irurgical. !n cadrul unei pericardite constrictive, compresiunea important a venei cave inferioare poate duce la staz i fibroz 6epatic asemntoare celei din ciroza cardiac, constituind boala lui Pic2. Re)rsrile (ericardice Cavitatea pericardic poate fi i sediul unor re)rsri de lic#ide care nu au caracter inflamator i trebuie deosebite de e udate. ,idro(ericardul este acumularea de lic6id seros, glbui, n cantitate de pn la 133ml. Se ntlnete n condiii asociate cu edem generalizat 8insuficien cardiac, boli renale, 6ipoproteinemie9. Dic6idul de transudat, identic macroscopic cu e udatul pericarditelor seroase, este srac n proteine i nu conine celule inflamatorii. Goate ns tulbura funcia inimii i persistena lui ndelungat duce la ngroarea foielor pericardice prin iritaie mecanic. ,e"o(ericardul este urmarea unei 6emoragii n sacul pericardic. Se ntlnete n cazul unor plgi penetrante ale inimii, a rupturii miocardului n urma unui infarct sau a aortei toracice interesate de un anevrism sau, mai rar, n urma punciilor cardiace. "cumularea sngelui, c6iar n cantiti mici de 233-$33ml, poate avea urmri fatale, ntruct sngele coagulat comprim inima oprindu-i activitatea 8tamponament cardiac9. ,. Tu"orile i!i"ii Tu"orile (ri"iti)e ale inimii sunt rare, n contrast cu tu"orile "etastatice, care se ntlnesc la cel puin 1- din bolnavii cu cancer. )iecare tunic a inimii i are tumoarea caracteristic, care c6iar cnd este benign, poate produce complicaii fatale prin tulburarea grav a funciei cardiace. 0i+o"ul, tumoarea caracteristic endocardului, este cea mai frecvent tumoare primitiv a inimii. Goate apare n orice cavitate, dar cu predilecie n atrii, n special n cel stng. "pare pe suprafaa endocardului ca o mas polipoid, cu suprafaa neted,

2.

albicioas, strlucitoare, putnd atrna n cavitate prin intermediul unui pedicul i, prin obstruarea unui orificiu, determinnd decesul. &e consisten moale, pe suprafaa de seciune se observ striaii 6emoragice. Da microscop se recunoate un esut mi omatos, ceea ce permite diferenierea de un tromb pe cale de organizare, cu care ar putea fi confundat macroscopic. Crete ncet, nu produce metastaze, dar recunoaterea lui ecografic implic ndeprtarea c6irurgical urgent, pentru evitarea accidentului menionat. >ar, pe suprafaa valvelor endocardice, se ntlnete, uneori ca surpriz de necropsie, ibroelasto"ul (a(ilar, sub forma unei e crescene papilare cu aspect pros, cu diametrul n #ur de 'cm. (ste constituit din esut con#unctiv mucoid, bogat n fibre elastice, tapetat la suprafa de celule endoteliale. Rabdo"io"ul este cea mai frecvent tumoare primitiv cardiac la copil, nu rar fiind descoperit n primul an de via. Se prezint ca un nodul bine delimitat dar lipsit de capsul, de culoare brun, mai palid dect restul miocardului. 7icroscopic este constituit din celule rotunde sau poligonale, cu nucleu central, coninnd vacuole mari de glicogen care reduc citoplasma la filamente situate n #urul nucleului ca nite piciorue 8celule n pian#en9. "re o evoluie lent, c6iar staionar, fiind considerat de unii specialiti 6amartom sau malformaie, datorit asocierii frecvente cu scleroza tuberoas a creierului. Goate produce decesul prin oprirea activitii inimii, recunoaterea sa clinic sau imagistic impunnd transplantul cardiac. ( cepional, la nivelul miocardului, pot fi ntlnite fibroame, angioame, rabdomiosarcoame. ;umoarea caracteristic pericardului este "e$otelio"ul, avnd de cele mai multe ori o comportare malign, cu obstrucia cavitii i invazia miocardului. 7icroscopic se observ o proliferare concomitent de structuri epiteliale 8papile, glande9 i esut con#unctiv. )oarte rar, la pericard pot apare lipoame, fibroame, 6emangioame sau fibrosarcoame. !n ce privete tu"orile secu!dare, inima i, n special, pericardul sunt destul de des interesate de diseminri metastatice plecate n special din carcinomul bron6opulmonar sau mamar, din limfoame sau melanoame maligne. 7. 0al or"aiile cardio)asculare Colile congenitale ale inimii i vaselor mari reprezint 2- din bolile cardiovasculare, fiind ns cele mai frecvente boli ale aparatului respectiv pn la vrsta de , ani. !n producerea lor se presupune intervenia unor factori genetici, dar i de mediu 8virusuri, substane c6imice, radiaii9. "stfel e ist o evident predispoziie familial pentru defectele de sept atrial, mai puin n cazul defectelor de sept interventricular, stenoz pulmonar sau tetralogie )allot. &intre virusuri, n special rubeola, n primele / sptmni de sarcin produce de multe ori malformaii cardiace, mai puin infeciile cu alte virusuri. Cnd aceste malformaii sunt grave produc moartea intrauterin a ftului. &e multe ori, ns, copilul se nate iar malformaia se manifest clinic imediat sau curnd dup natere. 0nele dintre ele sunt descoperite numai incidental prin e amene imagistice sau la necropsie.

2+

<umeroasele tipuri de malformaii cardiovasculare pot fi clasificate n trei tipuri principale% anomalii de genez i poziie a inimii i vaselor mari, comunicri arteriovenoase anormale i stenoze ale orificiilor cardiace i ale vaselor. a. A!o"alii de &e!e$ 'i (o$iie a i!i"ii 'i )aselor 0nele malformaii cardiovasculare grave cum sunt lipsa de formare a inimii 8acardia9, #i(o(la$iile grave ale inimii sau (o$iii #etero(to(ice e+tratoracice ale organului 8inim cervical sau abdominal9 sunt incompatibile cu viaa. &impotriv, dispoziia inimii la dreapta, de+trocardia, solitar sau asociat cu inversarea altor viscere 8situs i!)ersus9, nu produce de obicei tulburri. Tra!s(o$iia )aselor "ari este anomalia care rezult din deficiena poriunilor pro imale ale aortei i pulmonarei, rezultate din diviziunea trunc6iului arterial, de a e ecuta rotaia necesar stabilirii cone iunilor corecte cu cele dou ventricule. !n consecin, aorta pleac din ventriculul drept i pulmonara din cel stng. "ceast malformaie este incompatibil cu viaa e trauterin, dar tocmai e istena altor defecte realiznd comunicri ntre circulaia arterial i cea venoas 8defect septal atrial sau ventricular, persistena canalului arterial9 permit supravieuirea. !n aceste cazuri, problema principal nu este 6ipertensiunea pulmonar ci cantitatea prea redus de snge o igenat care a#unge la esuturi. &in aceast cauz, cu ct este mai larg comunicarea i mai important amestecul de snge arterial i venos, cu att este mai puin pronunat cianoza. ( ist i o form corectat a acestei anomalii, cnd prin inima dreapt curge snge arterial. Se ntlnesc i a!o"alii ale arterelor coro!are sub form de artere coronare triple sau emergene i traiecte anormale ale celor dou artere coronare, uneori fr simptome clinice. "cestea apar cnd una sau ambele coronare pleac din artera pulmonar, ceea ce duce la 6ipo ia i fibroza inimii, posibil cu fibroelastoz endocardic. Grezena unor coarde te!di!oase sau "u'c#i (a(ilari su(ra!u"erari poate fi cauza unor sufluri sau tromboze. : astfel de reea anormal, reeaua lui C#iari, n atriul drept, n apropierea desc6iderii venei cave superioare, poate produce tromboza acestui orificiu. Dipsa pericardului parietal, cu e istena unei caviti comune pleuro-pericardice, poate evolua asimptomatic pn cnd este relevat de o pleurezie e udativ care spal suprafaa epicardului. Ki alte artere pot prezenta a!o"alii de !u"r, n special dedublri, sau de (o$iie, de multe ori fr importan clinic, alteori cu urmri favorabile sau defavorabile. &e e emplu, dedublarea arterei renale previne uneori infarctul renal 8cnd se trombozeaz o ramur cealalt suplinete circulaia95 o arter renal suplimentar care ncrucieaz faa anterioar a ureterului poate fi ns cauza unei 6idronefroze. Gosibilitatea e istenei anomaliilor de numr i poziie ale vaselor sangvine trebuie avut n vedere de ctre c6irurg n timpul diferitelor intervenii. b. Co"u!icri arterio6)e!oase a!or"ale Sunt cele mai frecvente anomalii cardiovasculare congenitale, caracterizate prin e istena unor comunicri anormale ntre sngele arterial i cel venos. !n funcie de tipul i gravitatea anomaliei, cianoza apare mai trziu sau nu apare deloc, sau este prezent imediat dup natere.

2/

0al or"aii cu cia!o$ tardi) !n aceste boli sngele circul mult timp, prin intermediul defectului, din sistemul arterial, unde presiunea este mai ridicat, n sistemul venos. Creterea presiunii n circulaia pulmonar produce, mai repede sau mai trziu, n funcie de dimensiunile comunicrii, scleroza arterelor pulmonare, cu creterea progresiv a presiunii, care, la un moment dat, ntrecnd-o pe cea din inima stng sau din artere, flu ul sangvin se inverseaz% ptrunderea sngelui venos n circulaia arterial duce la apariia cianozei. Co"u!icarea i!teratrial const, de obicei, n persistena dup natere a gurii ovale care, n mod normal, se nc6ide n primele $ luni ale vieii5 mai rar comunicarea este situat deasupra valvulei mitrale sau n apropierea sinusului venos. Cnd defectul este mic, curgerea sngelui de la stnga la dreapta este puin important, nu determin creterea presiunii n circulaia pulmonar i scleroza sistemului arterial pulmonar, defectul putnd rmne mut toat viaa. Cnd ns comunicarea este mai larg, n urma sclerozei pulmonare consecutive i a creterii presiunii n circulaia respectiv, curentul sangvin i inverseaz direcia trecnd din inima dreapt n cea stng i apare cianoza 8cianoz tardiv9. )enomenul se produce cu att mai timpuriu cu ct diametrul defectului este mai mare. !n unele cazuri lipsa complet sau aproape complet a septului interatrial permite s se vorbeasc de inim triulocular biventricular. !n unele cazuri se poate ntlni co"u!icarea i!teratrial asociat cu ste!o$ "itral sau boala Lute"bac#er. stenoza mitral este de obicei congenital dar poate fi i urmarea reumatismului. Gresiunea mare din atriul stng face ca cianoza s apar mai trziu dect n alte cazuri de comunicare interatrial, dar scleroza pulmonar determinat de 6ipertensiunea din circulaia mic este mai grav. Co"u!icarea i!ter)e!tricular sau boala lui Ro&er este cea mai frecvent malformaie cardiac congenital, fiind uneori asociat cu alte defecte5 n $3- din cazuri constituie ns singura anomalie. !n funcie de dimensiunile defectului poate produce tulburri imediat dup natere, c6iar decesul n prima copilrie dac nu este operat sau produce tulburri mai trziu. !n ma#oritatea cazurilor intereseaz septul membranos, mai rar intereseaz septul muscular sau zona din apropierea emergenelor arteriale. Gtrunderea sngelui mpins cu putere n ventriculul drept poate produce ngroarea fibroas a endocardului la nivelul marginilor orificiului patologic i n special pe peretele ventricular opus acestuia, de care se lovete #etul de snge 8leziune de #et95 n aceste zone se pot produce depozite trombotice, surse de embolii sau endocardite bacteriene. Cnd septul lipsete complet sau aproape complet se vorbete de inim trilocular biatrial. )oarte rar se poate ntlni i o inim bilocular n care septul longitudinal lipsete complet. Ca i n cazul bolii precedente, suprancrcarea cu snge a inimii drepte duce la 6ipertrofia ventriculului drept, 6ipertensiune i scleroz sistemului arterial pulmonar, care, pn la urm, poate determina inversarea flu ului sangvin ntre cele dou ventricule, cu apariia cianozei. Goate apare endocardit bacterian pe leziunea de #et, surs de embolii i diseminri infecioase variate, uneori abcese cerebrale. Scleroza pulmonar i face pe aceti bolnavi forte susceptibili la infecii pulmonare. Persiste!a ca!alului arterial poate fi ntlnit ca leziune solitar, dar mai des este asociat cu alte malformaii 8coarctaia aortei, tetralogia )allot9. !n mod normal

2*

canalul arterial se nc6ide n primele $ luni dup natere. "nomalia este de trei ori mai frecvent la se ul feminin. 7alformaia se prezint sub forma unui canal vascular lung de '-2cm, cu diametrul variind ntre 'mm i 'cm, dispus ntre cele dou trunc6iuri arteriale. 7ai rar comunicarea se realizeaz printr-un orificiu ntre cele dou artere care se ating prin suprafeele lor. Ca i n formele precedente de comunicare arterio-venoas, boala evolueaz fr cianoz atta timp ct sngele curge din sistemul arterial n cel venos, clinic fiind ns foarte caracteristic un suflu continuu sistolo-diastolic, suflu de tunel. Cu timpul, mai ales cnd comunicarea este larg, suprancrcarea cu snge a arterei pulmonare duce la 6ipertrofia i dilatarea inimii drepte, 6ipertensiune i scleroz pulmonar, inversarea flu ului i apariia cianozei. !n aceste cazuri, bolnavii sucomb n lipsa unei intervenii c6irurgicale, prin insuficien cardiac 8vrsta medie la care a#ung bolnavii neoperai este de ,3 de ani9. 0al or"aii cu cia!o$ co!&e!ital !n cazul acestor boli, prezena cianozei nc de la natere este urmarea e istenei unor comunicri anormale arterio-venoase cu alte defecte n formarea inimii i a vaselor mari, care determin scurgerea sngelui din sistemul venos n cel arterial. Tetralo&ia -allot este cea mai frecvent i importrant anomalie cardio-vascular asociat cu cianoz congenital. Const ntr-o comunicare interventricular nalt, transpoziia aortei spre dreapta clare pe defectul septal, stenoza orificiului arterei pulmonare comprimate de aort, 6ipertrofia consecutiv a ventricolului drept. Se pare c defectul septului interventricular, n special a formaiunii membranoase a acestuia, determin n cursul vieii intrauterine defect de poziii ale vaselor mari. !ntruct aorta primete snge din ambii ventriculi, cianoza este e primat nc de la natere, de unde denumirea de boal albastr 8morbus coeruleus9. Da apariia acestui simptom contribuie n mare msur i stenoza pulmonar care diminu cantitatea de snge care a#unge n plmn spre a fi o igenat5 cnd stenoza este foarte e primat, micul bolnav nu poate supravieui dect n prezena unui canal arterial permeabil prin care o parte din snge poate a#unge din aort n pulmonar ocolind aceast stenoz. Ge lng cianoz, urmrile 6ipo iei generalizate se traduc prin apariia degetelor 6ipocratice, a policitemiei, printr-o ntrziere n dezvoltare fizic i intelectual, la nivelul inimii se percepe un suflu sistolic, imaginea inimii este modificat n mod caracteristic de 6ipertrofia ventriculului drept. Grognosticul, n lipsa unei intervenii c6irurgicale, este defavorabil cei mai muli bolnavi murind n copilrie sau tineree 8vrsta medie este de '2 ani9, n urma insuficienei cardiace, a unei endocardite septice, prin embolii i abcese cerebrale, prin infecii pulmonare intermitente. "meliorri importante se obin prin favorizarea sau crearea unui scurt-circuit aorto-pulmonar 8operaia clasic Claloc?;aussig9, dar i prin alte procedee. Se poate ntlni i o trilo&ie -allot 8comunicare interatrial, stenoz pulmonar i 6ipertrofia ventriculului drept9 n care cianoza este de obicei mai redus, simptomatologia clinic este identic i numai cateterismul cardiac permite recunoaterea defectului septal atrial. Co"(le+ul Eise!"e!&er este varianta tetralogiei )allot lipsit de stenoz pulmonar. &ei simptomatologia este asemntoare i cianoza prezent de la natere, pronosticul este mai bun, vrsta medie a bolnavilor fiind de 21 de ani.

$3

"nomalia ;aussig-Cing se caracterizeaz printr-o aort care pleac n ntregime din ventriculul drept, n timp ce pulmonara este implantat clare pe defectul septului interventricular. !n sfrit, cianoza este prezent la natere i n cazul tru!c#iului arterial co"u!, anomalie n care nu se produce separarea trunc6iului arterial primitiv din viaa intrauterin n arterele aort i pulmonar. >ezult o structur arterial unic, care primete sngele din ambii ventriculi, e istnd i comunicare interventricular sau alte anomalii. &efectul trebuie operat nainte de instalarea sclerozei pulmonare. c. Le$iu!i ste!o$a!te Sunt defecte caracterizate prin stenoze congenitale ale orificiilor cardiace sau ale vaselor mari. Ste!o$a ist"ului aortic sau coarctaia aortic este o malformaie ntlnit de , ori mai frecvent la brbai . !n or"e i! a!tile/ strmtarea deasupra emergenei canalului arterial este foarte e primat nct bolnavul nu supravieuiete dac nu este desc6is canalul arterial. 7uli copii cu acest defect mor n primul an dac nu se intervine c6irurgical. !n or"a adult, strmtarea este mai puin grav, diametrul fiind peste 1 mm i se afl sub canalul arterial care de obicei este nc6is. Supravieuirea mai ndelungat duce la apariia unor modificri caracteristice 6ipertensiunii n sistemul arterial pro imal stenozei i a 6ipotensiunii n poriunea distal% 6ipertensiune cerebral cu cefalee, ameeli epista is5 se dezvolt circulaie colateral5 arterele intercostale plecate din poriunea stenozei se dilat i produc eroziuni ale coastelor supraiacente. !n cele dou treimi inferioare ale organismului se produce isc6emie cu 6ipotensiune, e tremitile inferioare sunt reci i prezint senzaie de amoreal. &efectul se observ cu uurin. &ecesul poate fi produs de 6emoragie cerebral, infecia zonei stenozate, uneori de anevrisme. Ste!o$a ori iciului (ul"o!ar se poate ntlni ca o leziune solitar care intereseaz valvele orificiului 8forme valvulare9 sau infundibulul pulmonar 8forma infundubular sau prepulmonar9. Groduce 6ipertrofia i dilatarea inimii drepte cu tulburri importante de 6ematoz 8cianoz,policitemie9. Ste!o$a aortic congenital se ntlnete rar. Cnd este pronunat poate produce decesul n prima sptmn de via, e primnd un sindrom de inim stng 6ipoplazic. Ste!o$ele "itrale i tricus(idie!e sunt e cepionale n form solitar 8prima se ntnete n cadrul bolii Dutembac6er9. Dipsa de desc6idere a orificiilor cardiace constituie atre$iile cardiace, incompatibile cu viaa. 7ulte din malformaiile cardio-vasculare congenitale sunt susceptibile astzi unor intervenii c6irurgicale care le rezolv de multe ori. Succesul acestor intervenii c6irurgicale este ns condiionat de starea funcional, structural a esutului pulmonar, de modificrile pe care 6ipertensiunea le-a produs, n cazurile respective. !n acest sens, utilitatea i succesul interveniei c6irurgicale pot fi apreciate i prevzute de e ecutarea unei biopsii pulmonare. Heat6 i (dBards au stabilit . grade care e prim intensitatea modificrilor microscopice din pereii vaselor sistemului arterial pulmonar la aceti bolnavi% '. 6ipertrofia mediei musculare arteriale, 2. ngroarea intimei pe seama proliferrii celulare intimale, $. fibroz intimal progresiv cu tendine de ocluzie a lumenului, ,. dilatri progresive ale arterelor pulmonare ntre poriuni trmbozate, pe cale de organizare, simulnd structuri venoase5 1. 6emoragii periarteriale cu depunere de 6emosiderin5.. necroze fibrinoide ale pereilor arterelor. (voluia

$'

postoperatoare este n mare parte condiionat de aceste aspecte% bolnavii ncadrai n primele trei grade prezint perspectiva unei recuperri importante, n timp ce ultimele trei grade contraindic intervenii operatorii din cauza strii avansate de fibroz pulmonar. C. I!su icie!a cardiac (ste boala n care inima lezat nu mai reuete s asigure aprovizionarea cu o cantitate normal de snge a diferitelor esuturi i organe. (a se produce n dou condiii principale% 8'9 cnd scade fora n contracie a miocardului 829cnd crete rezistena pe care o prezint masa sangvin la aceast contracie. Se caracterizeaz scderea cantitii de snge, o isc6emie n sistemul arterial i o cretere a cantitii de snge, o staz n sistemul venos. Scderea forei de contracie a miocardului apare mai ales n urma sclerozei produse de isc6emia cronic sau necroza consecutiv isc6emiei acute determinate n boala coronarian, dar i n legtur cu procese distrofice sau inflamatoare ale miocardului. Contracia normal a muc6iului cardiac poate fi tulburat ns i de pericardite e udative sau constrictive, de tamponamentul cardiac, de e istena unor leziuni tumorale i desigur n urma unui traumatism care intereseaz inima. Creterea rezistenei masei sanguine apare n cazul leziunilor orificiilor congenitale sau ctigate sau n 6ipertensiunea aprut n circulaia mare sau n cea pulmonar. !n funcie de condiiile de producere, insuficiena cardiac poate avea un caracter acut sau s evolueze cro!ic. (a poate interesa i!i"a st*!&/ i!i"a drea(t sau organul n totalitate 8 i!su icie!a cardiac &lobal 9 I!su icie!a acut a i!i"ii st*!&i este urmarea infarctelor miocardice e tinse, mai ales asociate cu oc cardiogen i eventuale rupturi de corzi sau c6iar de valve. Simptomul caracteristic este staza pulmonar acut, complicat de obicei cu edem pulmonar. "plicarea unei terapii necorespunztoare sau tardive duce de multe ori la deznodmnt fatal. Se poate ntlni i n legtur cu un anevrism disecant al arterei aorte. I!su icie!a acut a i!i"ii dre(te este e presia emboliei pulmonare ducnd la staz generalizat cu cianoz e primat i producnd de obicei decesul prin tulburri de circulaie i respiraie care se instaleaz subit n plmn. "tunci cnd miocardul devine deficient n urma unor leziuni distrofice difuze, cum se ntmpla nainte n boli to iinfecioase cu febr tifoid sau difterie i se observ n continuare n forme grave de pneumonii sau grip, deci n miocardite acute cu caracter parenc6imatos, i!su icie!a acut a cordului este &lobal, edemul pulmonar fiind nsoit de evident staz i cianoz. "ceeai situaie se ntlnete i n tamponamentul cardiac consecutiv ruperii miocardului interesat de un infarct sau de o plag penetrant. >ar, insuficiena acut poate fi determinat de obstrucia unui orificiu valvular de o tumoare cardiac, n special de un mi om endocardic. I!su icie!a cro!ic este de cele mai multe ori urmarea isc6emiei cronice caracteristice bolii coronariene ateriosclerotice i intereseaz persoane n vrst. Goate apare mai timpuriu n legtur cu boli infecioase sau tulburri de metabolism care au afectat progresiv fora de contracie a miocardului. !n aceste condiii intereseaz ambele #umti ale inimii, putnd prezenta simptome predominante ale uneia dintre ele. "lteori, ns, insuficiena cronic poate interesa inima stng sau dreapt. I!su icie!a cro!ic a i!i"ii st*!&i apare n legtur cu leziunile valvulare ale aortei i

$2

mitralei, produse n special de reumatismul acut, dar i de alte boli, inclusiv de endocardite bacteriene dar i n cazul unor malformaii cardiovasculare congenitale. Hipertensiunea arterial favorizeaz instalarea acestui tip de insuficien (ste caracteristic producerea unei staze pulmonare cronice progresive,tradus prin dispnee i astm cardiac, dup cum celelalte organe, n special rinic6iul i creierul, se resimt pe seama diminurii debitului sanguin. Isc#e"ia re!al duce la scderea capacitii funcionale a rinic6iului, cu reducerea filtraiei glomerulare. Secreia crescut consecutiv de renin i angiotensin,dar i de mineralocorticoizi, n special aldosteron, duce la 6ipertensiune i retenie de sodiu i ap. Insuficiena irigrii renale se e prim prin scderea capacitii de epurare i apariia unei azotemii e trarenale. Hipo ia cerebral produce n formele avansate de boal simptome ca iritabilitate, agitaie, urmate de o stare depresiv mergnd pn la stupoare i com. I!su icie!a cro!ic a i!i"ii dre(te este de multe ori consecina fibrozei pulmonare determinate de insuficiena cronic a inimii stngi. (ste ns i rezultatul unor boli care produc 6ipertensiune n circulaia pulmonar i scleroza esutului pulmonar, cum sunt bronitele cronice, broiectezia, scleroemfizemul, astmul bronic, supuraiile pulmonare, pneumoconiozele, simfizele pleurale e tinse, deformaiile importante ale cavitii toracice. Cnd este urmarea acestor leziuni pulmonare boala poart numele de cord (ul"o!ar. 7ai rar insuficiena inimii drepte este urmarea unor leziuni valvulare ale inimii drepte, inclusiv n cadrul unui sindrom carcinoid. Ge lng dilatarea cavitilor drepte, este caracteristic staza n diferite organe, n special n ficat unde modificrile pot evolua spre constituirea unei ciroze cardiace. Sunt interesate i rinic6iul, creierul, splina. 4esuturile moi sunt interesate de staz i edem cianotic progresiv, dependent de gravitaie. !n formele grave edemul devine generalizat 8anasarc9 i se insoete de revrsri n cavitile seroase 8peritoneu, pleur, pericard9. S-a menionat situaia frecvent ntlnit cnd insuficiena cronic a inimii drepte este consecina fibrozei pulmonare determinate de insufuciena cronic stng. !n acest caz, i!su icie!a cardiac cro!ic este &lobal, interesnd inima n totalitate, uneori 6ipertrofia, prezint dimensiuni importante, comparabile cu cele ale bovinelor, de unde denumirea de i!i" bo)i!. "celai aspect poate fi realizat n procese inflamatoare sau distrofice care afecteaz concomitent ambele #umti ale inimii. Tra!s(la!tul de i!i" Tra!s(la!tul de i!i" a devenit o metod frecvent ntlnit astzi n boli care depesc alte posibiliti terapeutice, n special n cardiomiopatia dilatativ i n forme grave de boal coronarian. >ezultatele ameliorate obinute n ultimii ani 8peste /3supravieuiri n primul an, peste .3- supravieuiri dup 1 ani n cele apro imativ 2133 operaii efectuate anual9 sunt urmarea unor selecii mai riguroase a donatorilor, n ce privete 6istocompatibilitatea, unei terapii imunosupresoare postoperatoare delicate i posibilitii apecierii unui eventual proces de respingere prin efectuarea de biopsii endomiocardice. !n cazul unei respingeri acute, n primele zile, inima prezint o culoare mai nc6is, o consisten edematoas, suculent, pe pericard aprnd depozite fibrinoase. Sunt evidente 6emoragii subepicardice i subendocardice. 7icroscopic, fibrele miocardice apar umflate, i pierd structura, prezint fragmentri, n vasele mici observndu-se fenomene de tromboz. Consecutiv apar infitrate interstiiale cu limfocite

$$

i focare de necroz ale fibrelor. Cnd aceste modificri, semnalnd fenomenul de respingere, sunt recunoscute timpuriu ele pot fi controlate cu succes printr-o intensificare a terapiei imunosupresoare. Cnd leziunile progreseaz, infiltratele de necroz se e tind, complicndu-se cu edem i 6emoragii interstiiale5 ele pot duce la deces. )enomenele de respingere cronic apar dup cteva luni sau ani, sub form de infiltrate limfoide att interstiiale ct i in peretele ramurilor arterelor coronare. (le produc necroz a fibrelor cu un proces de fibroz interstiial progresiv, favorizat i de isc6emia rezultat din proliferarea i fibroza intimei arteriale i ateriolare 8arterioscleroz de transplant9. "ceste leziuni sunt principala cauz a limitrii supravieuirii bolnavilor cu trasplant cardiac, putnd duce la insuficien cardiac cronic sau c6iar la infarct, n lipsa unor simptome subiective 8din cauza lipsei de inervaie a transplantului9. Informaii asupra e istenei acestui proces pot fi obinute numai prin efectuarea periodic a unei biopsii endomiocardice. : anumit asemnare a leziunilor arteriale cu cele produse de ateromatoz a sugerat e istena unei componente imune n patogeneza celei din urm.Aascularizaia redus a endocardului valvular face ca acesta s fie puin afectat de astfel de reacie de respingere, c6iar n cazul unor alogrefe de valv 8se observ totui infiltrate limfoide mai discretete i fenomene de fibroz9. <u trebuie uitat, n legtur cu aceti bolnavi, posibilitatea apariiei altor complicaii, n special a infeciilor i tumorilor oportuniste. D. Patolo&ia )aselor 8. Bolile arterelor Cele mai importante structuri vasculare, arterele, pot fi interesate de procese inflamatoare, arterite. Interesarea concomitent i a altor structuri vasculare, capilare, vene, permite i utilizarea termenului de )asculite sau a!&eite pentru astfel de leziuni inflamatoare cu manifestri mai largi. (le apar n diverse condiii cum ar fi diferite boli infecioase, arterite sau )asculite i! ecioase, dar pot fi nu rar i e presia unor tulburri imunologice cnd sunt denumite arterite sau )asculite i"u!e. Arterite i! ecioase Sunt rezultatul aciunii directe asupra perelelui vascular a diferii ageni infecioi, virusuri, ric?etsii, bacterii, ciuperci, interesnd anumite organe sau regiuni din organism, dar putnd prezenta tendin de generalizare cnd e ist condiiile rspndirii infeciei n ntreg organismul sub form de emboli infecioi. (ste caracteristic fenomenul c e istena leziunilor vasculare, focarele de inflamaie i necroz a peretelui vascular, asociate cu 6emoragii, tromboze i microinfarcte, agravaz evoluia procesului inflamator respectiv. Sunt elocvente n acest sens producerea de multiple dilatri circumscrise ale lumenului, anevrisme micotice, complicate cu 6emoragii. "stfel de leziuni se ntlnesc n pneumonii, n #urul abceselor cu diferite localizri sau al leziunilor tuberculoase. !n meningitele bacteriene sau tuberculoase, inflamaia vaselor superficiale din creier complicat cu fenomene de tromboz poate duce la focare de infarct i supuraie n substana cerebral. Cnd infecia are tendina de generalizare septicemic, multiple focare 6emoragice se produc n ntreg organismul. "a se ntlnete n cazul septicemiilor cu

$,

coci piogeni, n special cu meningococi 8sindromul Mater6ouse-)riedric?sen9, sau ric?etsioze 8tifos e antematic, febra ptat9 i, n rile tropicale, n diferitele febre 6emoragice produse de virusuri 8febra galben, denga, boala (bola i boala 7arburg, etc.9. S-a menionat deosebita predilecie a i! eciei si ilitice, n perioada teriar, de a produce leziuni vasculare. 7anifestarea caracteristic este aortita, complicat cu insuficiena orificiului i apariia de anevrisme. Deziunile ncep n adventiie, sub form de focare de proliferare vascular ncon#urate de infiltrate limfoplasmocitare. "cestea ptrund n medie i, evolund spre fibroz, nlocuiesc lamelele elastice ale acestei tunici cu esut con#unctiv. 0rmarea acestor modificri este apariia anevrismului. ( tinderea leziunilor la valvele orificiului aortic, cu fibroz i deformare a acestora, produce insuficiena acestui orificiu. 7ai rar sifilisul determin n peretele aortei apariia unor gome 8aortit gomoas9. "rteriolele i capilarele pot fi de asemenea interesate de leziuni ducnd la obliterarea lor 8endarterit obliterant9. "ceste modificri sunt urmate de importanzte leziuni fibroatrofice ale organelor respective, n special cerebrale 8arterita Heubner9 sau 6epatice. Arterite 'i )asculite i"u!e !n alte cazuri, leziuni inflamator-necrotice ale arterelor i celorlalte vase apar n lipsa unor infecii evidentre, fiind rezultatul unor fenomene patologice de natur imun sau posibil imun 8vasculite neinfecioase9. !n unele cazuri s-a demonstrat depunerea n pereii vaselor a unor comple e imune, generate de diferii factori, inclusiv de infecii virale. "lteori, n special la bolnavii cu lupus, dar i cu alte boli, s-au pus n eviden autoanticorpi antinucleari, diri#ai mpotriva diferitelor componente nucleare, inclusiv a nucleilor celulelor endoteliale. 7ai recent s-au observat autoanticorpi care reacioneaz cu anumite structuri din citoplasma granulocitelor neutrofile, numii "<C" 8antineutrop6il c@toplasmic autoantibodies95 n funcie de localizarea (eri!uclear sau strict cito(las"atic a structurilor respective au fost denumii G-"<C" i C-"<C". !n alte cazuri, importana infiltratelor vasculare constituite predominant din limfocite ; sugereaz e istena unor fenomene autoimune de tip celular. !n sfrit, susceptibilitatea la unele din aceste boli, apare legat de tipul de reacie imun al persoanelor respective, e primat prin frecvena semnificativ a anumitor antigene de 6istocompatibilitate. !n funcie de condiiile de producere, n diferitele tipuri de arterite i vasculite imnune sunt interesate cu predilecie arterele mari, arterele de tip mi#lociu sau arterele mici i celelate tipuri de vase mici. Boala arcului aortic sau arterita Ta2a9asu reprezint prin e celen predilecia procesului patologic pentru structurile arteriale mari. Coala se ntlnete la persoane tinere, n special de se feminin i este foarte frecvent n ( tremul :rient, mai ales n Iaponia. <u se cunoate natura presupusului mecanism imun de producere. Deziunile intereseaz mai frecvent arcul aortic dar i alte poriuni ale arterei. !ngroarea de ,-1 ori a peretelui aortic determin strmtarea orificiilor arterelor emergente de la acest nivel. Se produce scderea progresiv a tensiunii arteriale n e tremitatea cefalic i e tremitile superioare, cu tulburri de vedere i scderea pn la dispariie a amplitudinii pulsului 8boala r (uls95 apare deci o tulburare de circulaie invers celei ntlnite n coarctaia de aort. Se poate ntlni i interesarea concomitent a arterei pulmonare. 7icroscopic leziunile ncep la limita dintre adventiie i medie sub forma unor infiltrate cu celule mononucleare n #urul vaselor de la acest nivel, amin#tind ntructva leziunile sifilitice.

$1

Spre deosebire de aceast boal, cu timpul se constituie n medie granuloame cu polinucleare, mononucleare i celule gigante multinucleate. Gn la urm peretele aortei, n special media, se fibrozeaz, devenind de patru ori mai gros. Ca urmare orificiile arterelor emergente se strmteaz, aprnd tulburrile caracteristice. Coala evolueaz progresiv, cronic, cu tulburri cerebrale i oculare i poate duce la insuficien cardiac. Arterita cu celule &i&a!te sau arterita te"(oral este o form frecvent de arterit interesnd arterele craniului, n special arterele temporale i oftalmice, la indivizi n vrst. !n unele cazuri sunt afectate i alte artere, arcul aortei sau c6iar arterele muc6ilor sc6eletici 8polimiozit arteritic9. Segmentul arterial lezat se percepe ca o formaiune nodular pe traiectul vasului. 7icroscopic, n #urul limitantei elastice interne, fragmentate i degenerate, ca i n #urul fibrelor musculare din medie, apare un infiltrat cu polinucleare, limfocite i celule gigante de tip Dang6ans. Deziunea se complic cu tromboz i evolueaz spre fibroz. "spectul microscopic sugereaz o reacie autoimun fa de fibrele elastice i musculare din peretele arterei5 la unii bolnavi imunoglobulinele serice sunt crescute iar tratamentul cu cortizon are un afect favorabil. Gatogeneza imun este sugerat i de incidena predilect a bolii la persoane purttoare ale antigenului de 6istocompatibilitate &>,. Poliarterita !odoas, dup cum s-a menionat n legtur cu bolile esutului con#unctiv, intereseaz arterele mi#locii i mici din rinic6i, inim, ficat sau tubul digestiv, dar i arterele periferice, la nivelul crora leziunile pot fi percepute ca nite noduli pe traiectul lor. Coala intereseaz mai frecvent adulii tineri, dar poate fi ntlnit i la copii sau persoane n vrst, evolund acut, subacut sau cronic. <odulii, de culoare cenuieroiatic, dispui fr nici o ordine, sunt constituii microscopic din focare de necroz fibrinoid a mediei, care progreseaz i spre intim, producnd tromboz. !n #ur se produce o important infiltraie cu polinucleare, monocite, limfocite, plasmocite, care evolueaz spre granulaie i fibroz. !ntruct leziunile se complic n mod curent cu 6emoragii i infarcte, formele grave de boal pot duce la deces prin insuficien renal, cardiac sau 6emoragii digestive grave. "vnd n vedere faptul c peste $3- din bolnavi prezint n snge antigene ale virusului 6epatitei C i anticorpi fa de aceste antigene, boala apare ca urmare a depunerii n pereii arterelor a unor comple e imune generate de persistena infeciei cu acest agent, dar i cu alii, la persoane cu tulburri de imunitate. Se obin bune rezultate prin tratament imunodepresor. Si!dro"ul C#ur&6Strauss sau &ra!ulo"ato$a aler&ic este o boal cu leziuni asemntoare dar care se produce cu predilecie n plmni, care sunt evitai de obicei de poliarterita obinuit. !n plus, bolnavii prezint fenomene de astm bronic i eozinofilie. Se observ i leziuni n vasele mici din splin, piele i nervii periferici. !n +1- din cazuri e ist anticorpi de tip G-"<C". Si!dro"ul "ucocuta!at li" o!odular :a;asa2i se observ la copii mici 8/3sub , ani9. !n cadrul unei boli acute febrile, asociat cu eritem i eroziuni con#unctivale i bucale, erupie eritematoas cutanat i 6ipertrofia nodulilor limfatici cervicali, se produc leziuni ale arterelor mi#locii i mici5 interesarea frecvent a arterelor coronare cu 6emoragii i tromboz poate produce infarcte fatale. Coala se ntlnete n special n ( tremul :rient, dar i n alte ri. 7icroscopic, leziunile sunt asemntoare celor din poliarterit, prin caracterul lor necrotic-inflamator. Caracterul uneori epidemic al bolii sugereaz o etiologie viral, care n-a putut fi demonstrat, cu inducerea de comple e imune5 se obin ameliorri prin administrare de aspirin i imunoglobuline. Arterita lu(ic, dup cum s-a menionat, constituie leziunea principal i caracteristic n lupusul eritematos. Structurile arteriale, n special capilarele i ateriolele

$.

sunt interesate de fenomene de necroz fibrinoid cu infiltraie inflamatoare, n special cu limfocite i polinucleare, ducnd la tromboz i fibroz obliterativ. Sunt interesate n special vasele din rinic6i, miocard, splin, ficat, sistem nervos, plmn. "ceste leziuni viscerale sunt caracteristice formelor cu evoluie acut i subacut. !n formele cu evoluie cronic, n care leziunile viscerale pot lipsi, la rdcina nasului i pe poriunile alturate ale obra#ilor apare o erupie maculo-papuloas cu aspect de fluture. )ibroza obliterativ a capilarelor glomerulare le confer acestora aspectul de anse de srm, dup cum arteriolele splenice fibrozate prezint microscopic aspectul unui bulb de ceap pe seciune. Coala, caracterizat constant prin prezena n snge a anticorpilor antinucleari, ca i a celulelor i rozetelor lupice, apare ca urmare a unei recii autoimune condiionat n primul rnd de deficiena genetic a celulelor ; supresoare. 0neori, simptome asemntoare, asociate cu preezena de anticorpi antinucleari, apar n legtur cu administrarea unor medicamente 8procainamid, izoniazid, penicilin9. &ecesul poate fi urmarea e tinderii leziunilor viscerale, n special a celor renale. 3ra!ulo"ato$a <e&e!er este e presia unor leziuni multiple necroticinflamatorii ale arterelor mici i arteriolelor din cile respiratorii superioare, plmni i rinic6i, uneori i din alte organe, ducnd de nulte ori la deces prin insuficien renal i 6emoragii pulmonare. "rterele, uneori i venele, sunt interesate de necroz fibrinoid i infiltrate polimorfe, cu celule gigante multinucleate5 leziunile granulomatoase evolueaz spre fibroz. "semnarea leziunilor cu cele din poliarterit sugereaz o patogenez imun, probabil o reacie de 6ipersensibilitate fa de unii ageni infecioi sau c6imici, cu formare de comple e imune5 in marea ma#oritate a cazurilor se pun n eviden anticorpi C-"<C", iar tratamentul imunodepresor are efect benefic. Deziunile seamn microscopic cu cele din granulomatoza limfomatoid, boal limfoproliferativ cu tendin de trasformare limfomatoas. Vasculite i"u!e interesnd vasele mici 8arteriole, capilare,venule9 din piele, mucoase, plmni,creier, inim, tubul gastrointestinal, rinic6i, muc6i, produse de comple e imune sau diferite tipuri de autoanticorpi, inclusiv "<C" se ntlnesc n (ur(ura !etro"bocito(e!ic ,e!oc#6Sc#=!lei! sau n )asculitele cu crio&lobuli!e. )recvent n stri de 6ipersensibilitate la diferite substane 8microbi, medicamente, antigene tumorale9 apar astfel de leziuni n care, n infiltratele polimorfe perivasculare, sunt caracteristice fenomene de fragmentare a leucocitelor polinucleare 8vasculite leucocitoclastice9. Tro"ba!&eita oblitera!t sau boala lui Buer&er apare la brbai tineri, de obicei mari fumtori, interesnd arterele i venele e termitilor, dar i alte vase5 n ultimul timp se ntlnete i la femei, de asemenea fumtoare. Gredilecia bolii pentru fumtori, ca i ameliorrile evidente i constante n urma renunrii la fumat, sugereaz un mecanism imun, o sensibilizare la anumite substane din fumul de igar 8alergie tabagic9 n producerea bolii. (a este mai frecvant printre purttorii anumitor antigene de 6istocompatibilitate, din care cauz se ntlnete mai des printre evrei. Deziunile intereseaz segmente ale arterelor mi#locii i mici, producnd tromboz obliterativ. Da nceput se observ n peretele arterei o infiltraie difuz cu polinucleare, producnd tromboz cu obliterarea lumenului. Se pot contitui microabcese incon#urate de celule epiteloide i celule Dang6ans. Cu timpul, peretele arterial i trombul se trasform n esut fibros. !n mod similar, aceleai modificri pot interesa vena satelit 8de unde i numele de trombangeit9, procesul de fibroz putnd ingloba i structurile nervoase. Coala se traduce prin dureri, n special n e tremitile inferioare, producnd tulburri de

$+

mers 8claudicaie intermitent9. Cu timpul pot apare gangrene ale e tremitilor sau infarcte ale organelor interne. !n legtur cu leziunile arteriale ducnd la apariia de necroze ale e tremitilor, n special ale degetelor de la mn sau picior se utilizeaz denumirea de e!o"e! sau si!dro" Ra9!aud pentru astfel de modificri consecutive arteriosclerozei, trombangeitei, lupusului, sclerodermiei sau unor tromboze i embolii de natur diferit. "celeai modificri se ntlnesc i n boala Ra9!aud, la degetele de la mini i picioare, mai rar la nas i urec6i, de obicei la femei tinere. Coala apare ca o constricie e agerat a arterelor i arteriolelor sub aciunea unor factori ca frigul i emoiile, la persoane cu 6ipertonie simpatic 8diferitele procedee de simpatectomie avnd efect benefic9. Da nceput, structurile arteriale nu prezint modificri, ulterior se produce o ngroare a intimei. Se numete acrocia!o$ coloraia albastra a e tremitilor nsoit de rcirea lor i aprut de asemenea n urma unor tulburri vegetative 8constricia arteriolelor cu staz capilar i venoas9. A!e)ris"ele A!e)ris"ele sunt dilatri segmentare i permanente ale pereilor arteriali produse de leziuni degenerative i inflamatorii. Got apare i n urma unor traumatisme sau pot fi congenitale. Intereseaz orice arter, dar au predilecie pentru arterele mari, n special pentru aort. A!e)ris"ele ade)rate, care sunt delimitate de peretele dilatat al arterei, trebuie deosebite de a!e)ris"ele alse, n care dilatarea este mrginit de esutul con#unctiv rezultat n urma organizrii unui 6ematom perivascular, de obicei urmare a unui traumatism 8anevrisme traumatice9. A!e)ris"ele ade)rate, interesnd n special aorta, dup forma lor pot fi mprite n mai multe categorii. "nevrismul sacciform are o form sferic cu diametrul de '3-23 cm, comunicnd cu vasul printr-o desc6idere de aceeai dimensiune sau mai strmt. Cavitatea este de multe ori obstruat de un tromb parietal. "nevrismul fuziform produce dilatarea progresiv a peretelui arterial, n form de fus, pe o lungime variabil. Da aort poate a#unge la un diametru de 23 cm. Cnd trecerea de la calibrul normal la cel dilatat nu se face progresiv ci brusc se realizeaz forma de anevrism cilindroid. !n general, anevrismele adevrate sunt produse de arterioscleroz i sifilis. A!e)ris"ul arterio6sclerotic apare dup 13 de ani, incidena lui crescnd progresiv cu vrsta. (ste mai frecvent la brbai i intereseaz n special aorta abdominal i iliacele comune, mai rar arcul sau poriunea descendent toracic. Caracteristic pentru arterioscleroz este anevrismul fuziform, cilindroid sau sacciform al aortei abdominale, dispus ntre emergena arterelor renale i bifurcaie. &e cele mai multe ori se complic cu tromboz, ducnd la tulburri de circulaie n membrele inferioare. >uperea anevrismului n cavitatea peritoneal duce la 6emoperitoneu i moarte, dar pot apare tulburri i n lipsa acestui accident prin compresiunea organelor nvecinate i tromboza ramurilor emergente 8renale, mezenterice9, urmate de embolii. "nevrismele cu diametru mai mare de . cm prezint o tendin mult crescut de rupere, e istnd n aceste cazuri indicaia rezolvrii c6irurgicale 8nlocuirea segmentului dilatat cu o protez9. A!e)ris"ul si ilitic se ntlnete de asemenea mai frecvent la brbai, uneori sub 13 de ani, interesnd cu predilecie aorta toracic, rar cea abdominal. " fost cea mai frecvent form de anevrism, astzi incidena sa a sczut mult. !mbrac mai des forma sacciform, dar i cea fuziform sau cilindroid. Goate eroda peretele toracelui e terioritzndu-se subcutanat ca o tumoare pulsatil. Groduce durere, tulburri respiratorii 8tuse9, digestive8tulburri de deglutiie9. Goate perfora n cile respiratorii,

$/

esofag, mediastin, cavitatea pericardic sau pleural i la e terior, producnd moartea prin 6emooragie masiv. Se ncearc, i n aceste cazuri, refacerea c6irurgical a aortei lezate. Alte )arieti de a!e)ris". Ge traiectul ramurilor arteriale care formeaz poligonul lui Millis, ca i pe ramurile precedente sau emergente, se pot ntlni anevrisme sacciforme mai mici, cu diametrul de 3,1-2 cm, de form sferic, numite a!e)rius"e .! boab. Intereseaz mai ales #umtatea anterioar a poligonului, dar i ramurile comunicante posterioare, carotidele interne sau cerevbralele mi#locii, avnd predilecie pentru bifurcaii. !n peretele arterial e ist de obicei o dezvoltare insuficient a stratului muscular, posibil cu caracter congenital, de unde i numele de a!e)ris" co!&e!ital. &e fapt se ntlnete i la copii, dar de obicei devine evident la aduli cnd 6ipertensiunea arterial determin dilatarea peretelui vascular la nivelul acestor defecte structurale. "rterioscleroza favorizeaz apariia acestei varieti de anevrism i este probabil cauza anevrismului fuziform care se ntlnete uneori la nivelul arterei bazilare. "nevrismele n boab pot fi cauza unor 6emoragii cerebrale de multe ori mortale la aduli 6ipertensivi5 alteori produc 6emoragii subara6noidiene mai limitate. A!e)ris"ele "icotice sunt mici anevrisme aprute n cursul septicopiemiilor n urma lezrii peretelui arterial, n special al arterelor cerebrale, de ctre emboli infecioi. "nevrismele produse de tuberculoz la nivelul arterelor pulmonare, avnd dimensiunile unor boabe de linte, se numesc a!e)ris"ele lui Ras"usse!. "nevrismele de dimensiuni microscopice se numesc "icroa!e)ris"e i se ntlnesc n arterele cerebrale 8anevrismele C6arcot-Couc6art9 sau retiniene la persoane cu 6ipertensiune arterial. Se ntrebuineaz termenul de a!e)ris" arterio6)e!os sau a!asto"otic pentru fistula arterio-venoas care poate apare n urma unui proces inflamator sau a unui traumatism. !n unele forme congenitale comunicarea este realizat de un canal vascular. )orma ramificat i sinuoas a unei astfel de leziuni se numete a!e)ris" cirsoid, ser(i&i!os sau race"os. Cnd dilatarea peretelui arterial ia natere n urma fi rii de un organ nvecinat se vorbete de a!e)ris" de traciu!e. A!e)ris"ul diseca!t este o boal particular a aortei i a ramurilor emergente n cursul creia sngele ptrunde ntre intima i adventiia acestor vase disecnd media pe o anumit lungime. "pare de obicei la indivizi 6ipertensivi la care aorta i ramurile sale sunt interesate de o distro ie "ucoid a "ediei care permite dezlipirea cu uurin i pe mare ntindere a intimei de adventiie. 7icroscopic, lamelele elastice sunt separate i nlocuite de un material amorf cu aspect mucoid, realiznd pseudoc6isturi 8necroz c6istic sau boala lui (rd6eim9. <u se cunoate cauza acestei distrofii. !n unele cazuri ea apare n cadrul si!dro"ului 0ar a!, o distrofie ereditar generalizat a fibrelor elastice ducnd la tulburri de acomodare a vederii i tendin la lu aii n urma deficienei aparatului suspensor al cristalinului, ca i a capsulei sau ligamentelor articulare. Cazurile n care se ntlnesc numai leziuni arteriale ar fi forme fruste ale acestui sindrom. <u se e clude, n unele cazuri, intervenia unor factori e ogeni. >egimul alimentar bogat n aminopropionitrili 8coninui n unele varieti de mazre9 produce distrofia fibrelor con#unctive i elastice la animale de e perien, cu inciden ridicat de anevrisme disecante. "celai efect poate fi obinut prin administrarea de 6ormoni ovarieni 8la femei anevrismul disecant se ntrlnete mai ales n cursul graviditii9. Carena de cupru ar avea de asemenea un rol favorizant. )r importan clinic prin ea nsi, distrofia mucoid a mediei arteriale predispune la producerea anevrismului disecant. "ccidentul apare de multe ori pe o aort de calibru normal, mai rar uor dilatat. Deziunea ar ncepe prin 6emoragii la nivelul

$*

micilor vase din medie, lipsite de protecia constituit de lamele elastice. ( tensiunea acestor 6emoragii duce la lezarea i ruperea intimei, mai ales n condiii de 6ipertensiune i ateromatoz% prin intima rupt sngele ptrunde i dilacereaz media. "celai efect l poate avea i ruptura direct a intimei la nivelul unui aterom. Hemoragia se produce de obicei la nivelul poriunii ascendente a aortei, e tinzndu-se att pro imal, cu interesarea carotidelor i coronarelor, ct i distal, pn la renale, mezenterice, iliace i femurale. >uptura adventiiei poate duce la moarte prin 6emoragie pericardic, pleural sau peritoneal. Supravieuirea se ntlnete la cei la care sngele, dup un traiect de lungime variabil prin peretele aortic, reintr n vas printr-o nou ruptur, realiznd aspectul de aort n Npuc cu dou eviN. :bstrucia ramurilor emergente poate fi i ea o cauz a decesului 8infarct miocardic, renal, mezenteric9. &up &e Ca?e@, evoluia este deosebit de grav n tipul " de anevrism cnd disecia intereseaz poriunea pro imal, ascendent a aortei, fa de tipul C, distal, care nu intereseaz aceast poriune. ,i(erte!siu!ea arterial ,i(erte!siu!ea arterial este boala caracterizat prin creterea permanent a tensiunii sngelui din artere. (a produce, dup cum s-a amintit de#a, leziuni ale arterelor i ale diferitelor organe. !n funcie de mpre#urarea c apare ca o boal independent sau ca un simptom n cadrul altei noli, se distinge o 6ipertensiune esenial sau primar i o 6ipertensiune simptomatic sau secundar. ,i(erte!siu!ea ese!ial se ntlnete la *3-*1- din aceti bolnavi, interesnd n unele ri occidentale 1- din populaia adult i pn la 21-,3- din populaia trecut de 13 de ani. (ste mai frecvent la femei i e ist o predispoziie familial pentru boal. (a apare ca urmare a aciunii unor factori multipli, un rol important #ucnd rectivitatea deosebit a sistemului nervos cortico-subcortical i organo-vegetativ fa de stimulrile mediului social% 6ipertensiunea esenial este caracteristic societilor cu un mod de via agitat i se obin rezultate terapeutice importante printr-o medicaie care sedeaz scoara i modereaz activitatea sistemului nervos organo-vegetativ. Se asociaz i tulburri ale metabolismului sodiului sau o reactivitate particular a pereilor arteriali. &e cele mai multe ori 6ipertensiunea esenial evolueaz lent, creterea progresiv a valorilor tensionale fcndu-se n decurs de ani de zile i producnd cu timpul tulburri cardiace, cerebrale i n alte organe. Coala este sensibil la tratament, de unde i numele de #i(erte!siu!e be!i&! i se ntlnete n special la oamenii n vrst, mai degrab corpoleni, cu o culoare roie a feei 86ipertensiune roie9. 7ai rar, indiferent de vrst i de multe ori la indivizii tineri, 6ipertensiunea prezint de la nceput sau la un moment dat o evoluie accelerat, cu creterea rapid a valorilor, n special a celei diastolice, din cauza rezistenei la tratament, poate duce la moarte prin insuficien cardiac sau renal, eventual prin 6emoragie cerebral 86ipertensiune malign9. Gentru aceti bolnavi este caracteristic paliditatea tegumentelor datorit vasoconstriciei 86ipertensiune palid9. <u se cunoate cauza pentru care boala evolueaz astfel la anumite persoane 8ar fi vorba de secreia unor factori vasotropi n genul reninei i angiotensinei9. ,i(erte!siu!ea secu!dar apare n legtur cu diferite boli. !n primul rnd, este urmarea unor boli renale n care e istena isc6emiei la nivelul glomerulului determin o secreie crescut i persistent de renin i angiotensin 8glomerulonefrit acut i cronic, pielonefrit, rinic6i polic6istic, tumori renale, 6idronefroz, arterioscleroz i alte leziuni ale arterelor renale9. "pare i ntr-o serie de boli e!docri!e legate de

,3

6iperplazii i tumori ale glandelor suprarenale 8aldosteronism, boala Cus6ing, feocromocitom9, mai puin constant n acromegalie sau 6ipertiroidism. Se ntlnete i n boli cardio)asculare 8coarctaia aortei, arterioscleroz grav9 sau ale siste"ului !er)os ce!tral 8procese care produc creterea presiunii intracraniene, n special tumorale9, ca i n urma utilizrii ndelungate a anticoncepionalelor i a amfetaminei. ;ensiunea crescut produce cu timpul efecte nocive asupra inimii i arterelor, n special coronare, cerebrale, retiniene, renale5 leziunile arteriale deetermin importante modificri ale organelor respective. Cardio(atia #i(erte!si), prin creterea n volum a inimii pe seama 6ipertrofiei ventriculului stng, al crui perete poate depi grosimea de 23 mm, a#unge pn la urm la o stare de insuficien cardiac. Da nceput 6ipertrofia este concentric, cu timpul se produce dilatarea inimii stngi, urmat de cea a inimii drepte, aa nct organul care, n perioada iniial a bolii cntrea 133-.33 g, a#unge la o greutate de peste '333 g. Da aceste modificri se adaug o fibroz a miocardului, consecin a arteriosclerozei favorizate de 6ipertensiune5 uneori apare infarctul de miocard. !n celelalte organe, modificrile structurale sunt consecina leziunilor arteriale favorizate de 6ipertensiune 8ateromatoz, arterioloscleroz9. Cele mai grave sunt cele re!ale, care duc la 6ialinizarea glomerulilor i scleroza rinic6iului cu apariia insuficienei renale. !n creier, 6ipertensiunea favorizeaz producerea ateromatozei care se complic cu infarcte i 6emoragii cerebrale. Creterea rapid a tensiunii poate determina accidente acute, sub forma encefalopatiei 6ipertensive, cu edem, convulsii i com, putnd duce la moarte. )orma malign a 6ipertensiunii determin de asemenea leziuni retiniene i coroidiene sub form de edem i 6emoragii care pot fi puse n eviden printr-un e amen de fund de oc6i 8retinopatie 6ipertensiv9. <u trebuie uitat c n general, fa de 6ipertensiunea benign care determin 6ialinoza arterelor mici, forma malign produce 6iperplazia fibroas i necroza fibrinoid a peretelui acestor vase. !n co!clu$ie 6ipertensiunea arterial, boal produs de multe ori de tulburri funcionale neuroendocrine, determin leziuni structurale caracteristice i grave, care pot duce la moarte prin insuficien cardiac, insuficien renal sau leziuni cerebrale. 2.Bolile )e!elor &ei bolile venelor reprezint ntmplri obinuite, ele se reduc n ma#oritatea cazurilor la 2 entiti, varicele i flebitele, care determin de cele mai multe ori tromboza acestor vase. Varicele sunt dilatri circumscrise i permanente ale lumenului venos, putnd interesa oricare ven din organism dar fiind frecvente pe traiectul venelor superficiale ale membrelor inferioare, n special la femei n vrst. !n afar de se , care are rol favorizant prin staza repetat din cursul sarcinilor i vrst, prin pierderea elasticitii peretelui venos, apariia varicelor este condiionat de factori familiali 8sunt mai frecvente n anumite familii9 i de profesiunile care oblig la statul indelungat n picioare. Aaricele pot aprea de asemenea ori de cte ori e ist staz pe traseul unor vene, putnd interesa i ramurile dilatate n cadrul unei circulaii colaterale. Da nivelul dilatrilor, peretele venos este interesat de un proces de fibroz. Ge lng varicele care apar pe safen i ramurile sale, aceste leziuni se ntlnesc i n venele periuterine sau prostatice, ca i n alte vene din abdomen. Aaricele venelor 6emoroidale, #e"oroi$ii/ sunt favorizate de viaa sedentar i constipaie, dar pot apare i ca urmare a 6ipertensiunii portale din ciroza 6epatic. Aaricele eso a&ie!e apar de

,'

asemenea la bolnavi cu ciroz la nivelul e tremitii distale a organului, ruperea lor putnd produce 6emoragii grave, c6iar mortale. Aaricele venelor spermatice poart numele de )aricocel. Aaricele favorizeaz staza n regiunea respectiv, cu tulburri trofice mergnd pn la necroz i ulceraii 8ulcer varicos al gambei9. )ibroza peretelui i staza favorizeaz apariia trombozei venoase cu toate complicaiile sale. S-au amintit 6emoragiile grave care pot apare la nivelul varicelor unor vene viscerale. -lebitele, inflamaiile venelor, reprezint de cele mai multe ori complicaia unei tromboze venoase 8tro"bo lebit9. ;romboza unei vene este de o reacie inflamatoare. 7ai rar se ntlnesc flebite i tromboflebite secundare unor lezuni traumatice sau ptrunderii microbilor n circulaia venoas% tro"bo lebite (osto(eratorii interesnd n special venele bazinului i ale membrelor inferioare, tro"bo lebite i! ecioase complicnd diferite boli infecioase 8febr tifoid, scarlatin, septicemii9, tro"bo lebite obstetricale reprezentnd compicaiile unor intervenii obstetricale. : form special din acest ultim grup este (#le&"atia alba dole!s 8inflamaie alb dureroas9 care intereseaz membrele inferioare ale femeilor n ultima perioad de sarcin sau imediat dup natere ducnd la tumefierea palid i durearoas a lor. "spectul particular este urmarea asocierii la tromboflebita veneler respective a unei reacii inflamatoare n esutul la perivenos producnd staz limfatic. Gredilecia pentru gravide i parturiente a fost considerat urmarea unor infecii cu poart de intrare uterin. Gare ns mai verosimil c este vorba de o tromboz produs de staza venoas prin compresiunea uterului gravid asociat strii de 6ipercoagulabilitate caracteristic graviditii. 0n aspect particular al acestui grup de boli este tro"bo lebita "i&ratoare n care n venele superficiale apar tromboze succesive la diferite intervale de timp i cu localizri diferite n legtur cu prezena unui cancer visceral, de multe ori pancreatic 8semnul lui ;rousseau9. <ecrozele tisulare caracteristice procesului malign induc probabil o stare de 6ipercoagulabilitate snguin. Complicaia de temut a tromboflebitelor este embolia pulmonar care se previne prin imobilizarea bolnavului i tratament anticoagulant. :bstruarea lumenului venos produce staz n teritoriul respectiv care se complic cu tulburri distrofice cu necroz i ulceraie. !n tromboflebitele infecioase, mici emboli septici pot contribui la rspndirea infeciei n organism cu apariia de abcese metastatice i c6iar de septicopiemie. ;romboflebita determin i fibroza peretelui venos 8 ibrosclero$9. Si!droa"e de obstrucie )e!oas :bstrucia prin tromboz sau compresiune e terioar a unor trunc6iuri venoase importante produce un comple de simptome caracteristice venei interesate. Obstrucia )e!ei ca)e su(erioare apare de cele mai multe ori ca urmarea compresiunii produse de tumori mediastinale 8metastaze de cancer bron6opulmonar, limfoame maligne, tumori ale timusului9, dar i n legtur cu un anevrism aortic sau o pericardit e udativ5 tromboza venei cave superioare se ntlnete mai rar. Se traduce prin staz e primat a venelor capului, gtului i e tremitilor superioare, cu dilatarea lor i cianoza teritoriului respectiv. Cu timpul se asociaz edem 8edem n pelerin9. "pare circulaie colateral i e ist predispoziie la infecii pulmonare repetate. Obstrucia )e!ei ca)e i! erioare este produs de tromboze propagate de obicei de la nivelul venelor femurale, ca i de diferite tumori abdominale 8ganglioni paraaortici interesai de limfoame maligne i metastaze9. : situaie particular este realizat de

,2

ptrunderea esutului tumoral provenit dintr-un carcinom renal n vena renal i n vena cav inferioar cu trombozarea acestora. 7ai rar compresiunea poate fi produs de un anevrism al aortei abdominale, de procese inflamatoare de vecintate interesnd i vena, de tromboze ale venelor supra6epatice e tinse la cav, de o pericardit constrictiv 8boala lui Gic?9. 0rmarea este edemul i cianoza e tremitilor inferioare cu apariia unei circulaii colaterale i tulburri ale diferitelor organe abdominale 8ciroz, tromboz9. Obstrucia )e!elor su(ra#e(atice 8sindromul Cudd-C6iari9 apare ca urmarea obstruciei lente i progresive a venelor supra6epatice de ctre un proces de endoflebit i tromboz aprut n legtur cu un cancer primitiv al ficatului sau cu stri de 6ipercoagulabilitate 8policitemie, utilizare ndelungat de anticoncepionale9. >areori apare n legtur cu abcese 6epatice sau cu leziuni parazitare ale organismului, tumori mediastinale sau procese inflamatoare subdiafragmatice. Se produce staz 6epatic cu mrirea dureroas n volum a organului. Cu timpul ficatul este interesat de un proces de ciroz. Goate apare circulaie colateral de tip porto-cav. Obstrucia )e!ei (orte este de cele mai multe ori urmarea cirozei 6epatice, mai rar a unei tromboze sau tromboflebite a acestei vene 8piletromboz, pileflebit9 ce poate apare n legtur cu un infarct intestinal. Se traduce prin simptomele 6ipertensiunii portale 8splenomgalie, ascit, circulaie colateral9. Cazurile de tromboz care supravieuiesc pot prezenta transformarea cavernoas a venei porte rezultat din permeabilizarea trombului prin multiple canale dilatate. $.Bolile )aselor li" atice !n afar de tulburrile circulaiei limfatice discutate n partea general, vasele limfatice pot fi interesate de procese inflamatoare numite li" a!&ite, cu evoluie acut sau cronic. Li" a!&itele acute apar n legtur cu diferite infecii microbiene, n special streptococice i contribuie la rspndirea infeciei de la poarta de intrare, de obicei leziuni cutanate, la ganglionii regionali. Dimfaticele interesate de un proces congestiv-edematos i e udativ apar ca nite linii roii la nivelul pielii i pe traiectul lor pot apare abcese. Da microscop vasele limfatice apar dilatate, cu endoteliu intumescent, pline de leucocite, celule distruse, coninnd conglomerate microbiene, trombi leucocitari. Dimfangita se complic cu inflamaia ganglionilor limfatici regionali 8limfadenit9. Li" ade!itele cro!ice pot fi !es(eci ice, e presie a fibrozei consecutive unei limfadenite acute i s(eci ice. 0ltimele se ntlnesc n cadrul comple ului primar tuberculos sau sifilitic. !n cadrul sifilisului, limfaticele subcutanate interesate de un proces de proliferare endotelial i fibroz se palpeaz canite sfori subiri mergnd de la ancrul de inoculare la ganglionii regionali. ,.Tu"orile )aselor ;umorile vaselor sanguine i limfatice benigne 8#e"a!&ioa"e i li" a!&ioa"e9 i maligne 8#e"a!&iosaroa"e i li" a!&iosarcoa"e9 au fost prezentate n partea general. !n legtur cu tumorile vasculare trebuie menionate telea!&iecta$iile, proliferri anormale de capilare, arteriole i venule, de multe ori dilatate, care apar sub form de pete roii pe suprafaa pielii, a mucoaselor i a unor organe. &ei simuleaz tumorile, de

,$

cele mai multe ori sunt leziuni congenitale cu caracter malformativ . Telea!&iecta$iile .! (ia!>e! apar ca reele de arteriole dispuse radiar n #urul unei structuri vasculare, formnd pete roii de 2-1mm diametru, uneori cu caracter pulsatil. Se ntlnesc pe pielea #umtii superioare a corpului 8fa, torace9 i sunt mai frecvente la femeile gravide i la bolnavii de ficat, n special la cei cu ciroz 6epatic. "ceste condiii leag apariia lor de o cantitate crescut de 6ormoni se uali feminini i prezena lor la brbai atrage atenia asupra unei suferine a ficatului. Telea!&iecta$ia #e"ora&ic ereditar sau boala lui :sler-Meber->endu este o afeciune ereditar caracterizat prin prezena nc de la natere a multiple formaiuni teleangiectatice cutanate i mucoase. Deziunile intereseaz n special cavitatea bucal, tubul digestiv, cile respiratoare i urinare, dar i ficatul, creierul i splina. !n general de diemensiuni mici sub ' cm, pot conflua n mase roii-violacee cu diametrul de civa centimetri. 7icroscopic sunt formate din capilare i venule dilatate mrginite de un perete subire format dintr-un endoteliu i redus esut con#unctiv. )ragilitatea peretelui e plic simptomul caracteristic al bolii, 6emoragia cu diverse origini, n special nazal, digestiv, respiratoare i urinar. Hemoragiile devin din ce n ce mai grave pe msur ce pacientul nainteaz n vrst i uneori pot fi fatale. Ata+ia telea!&iecta$ic sau boala lui Douis-Carr este de asemenea o boal ereditar n care dup vrsta de 2 ani apar fenomene de ata ie 8ncoordonare a micrilor9 i mici teleangiectazii con#unctivale. Cu timpul ata ia se agraveaz, bolnavul devine imobil iar teleangiectaziile se e tind de la oc6i pe fa, urec6i, gt. Da aceasta se adaug o imunodeficien de tip combinat, umoral i celular, pentru care morfologic este caracteristic atrofia timusului. &in aceast cauz se a#unge rar la maturitate, moartea survenind prin complicaii infecioase, n special pulonare sau prin tumori maligne 8limfoame, tumori nervoase sau ovariene9. A!&io"ato$a e!ce alo6tri&e"i!al sau boala lui Sturge-Meber este o boal ereditar n care apar mase angiomatoase venoase n meningele moale i teritoriul cutanat inervat de trigemen de aceeai parte cu lezunile meningeale. ( ist i leziuni degenerative cu ntrziere n dezvoltarea funciei intelectuale. Sarco"ul :a(osi constitue la ora actual una dintre cele mai interesante probleme ale patologiei. " fost descris n secolul trecut ca o tumoare malign a vaselor sangvine, prezentnd particularitatea unui debut multicentric cutanat, a unei evoluii lente i a unei incidene predilecte la persoane n vrst din populaiile cu standard economic sczut din estul (uropei. 0lterior a fost regsit in "frica ecuatorial, interesnd de data aceasta i persoane tinere i c6iar copii. !n ultimii ani afost ns observat la receptorii de trasplant supui unei terapii imunosupresoare i a permis identificarea maladiei SI&" cnd a fost diagnosticat la bolnavii respectivi, n special la 6omose uali. &etermin apariia de multiple pete sau papule cutanate i mucoase de culoare roie-purpurie, cu aspect de peteii, evolund spre structuri nodulare, spongioase, de dimensiuni pn la + cm diametru. 7icroscopic, leziunile timpurii constau dintr-o proliferare de spaii vasculare dilatate, cu perei subiri, intre care se gsesc celule inflamatoare, n special limfocite, dar i eritrocite e travazate i depozite de 6emosiderin, semnnd mai degrab cu un esut de granulaie. 0lterior, n leziunilor nodulare, prolifereaz celule fuziforme, umflate, delimitnd spaii vasculare tapetate parial de celule endoteliale. "tipiile celulare i mitozele mai numeroase confer de data aceasta leziunii un aspect sarcomatos. Deziunile evolueaz lent, luni i ani de zile, uneori producnd moartea prin 6emoragii viscerale, n special digestive5 mai des bolnavii mor prin complicaii infecioase sau n urma apariiei unui limfom% mor cu sarcomul Oaposi i

,,

nu din cauza lui. S-au observat i cazuri de regresiune i vindecare, mai ales la purttorii de transplant la care s-a ntrerupt terapia imunosupresoare. 0ltimele observaii sugereaz c boala este urmarea aciunii unui tip special de virus 6erpetic 86erpesvirusul uman .9 la persoane cu imunitate deprimat. E. I"(orta!a bolilor a(aratului cardio)ascular Importana deosebit a bolilor aparatului cardiovascular reiese din faptul c n rile cu un sistem eficient de asisten medical, inclusiv n ara noastr, ele reprezint principala cauz de deces. "cest fenomen este urmarea prevenirii i tratrii cu succes a celorlalte categorii de boli, n special a celor infecioase, care a dus la creterea mediei de via i e istena unor grupuri din ce n ce mai numeroase de persoane n vrst, susceptibile de arterioscleroz. "cest fenomen este evident i cnd proporia diferitelor forme de boli cardiovasculare n producerea deceselor, evolueaz n timp. "stfel, n '*+3, n Statele 0nite, proporia diferitelor forme de boli cardiovasculare n producerea deceselor aprea n felul urmtor% '. Coala coronarian era responsabil de /3- din decesele de cauz cardiovascular 2. Hipertensiunea arterial - *$. >eumatismul cardiovascular - 2-$,. Colile cardiovasculare congenitale - '-21. (ndocarditele infecioase - '-2.. Sifilisul cardiovascular - '+. Cordul pulmonar - '/. &iferite leziuni cardiovasculare, pericardite i sec6elele lor, boli arteriale diverse, boli ale venelor, tumori cardiovasculare - 1!n '*/1, profila ia i tratamentul eficient, n special al 6ipertensiunii arteriale i al reumatismului acut, precum i al endocarditelor infecioase au modificat sensibil aceast proporie, crescnd media de via i ponderea arteriosclerozei% '. Coala coronarian - *32. Hipertensiunea arterial - '-2$. >eumatismul cardiovascular - '-2,. Colile cardiovasculare congenitale - sub '1. (ndocarditele infecioase - sub '.. Cordul pulmonar - sub '+. Sifilisul cardiovascular - sub '/. "lte cauze 8pericardite, etc.9 - 2<oul aspect al patologiei cardiovasculare subliniaz importana profila iei i tratamentului arteriosclerozei, n special al ateromatozei, principala cauz de deces. !n sensul celor discutate, inima este de cele mai multe ori responsabil i de "oartea subit a unei persoane. Cnd cineva moare n cteva minute, de cele mai multe ori este vorba de leziuni cardiovasculare cum sunt i! arctul e+ti!s al "iocardului prin tromboz coronarian, ru(tura i!i"ii la nivelul unui astfel de infarct sau anevrism, distro ia "iocardului n cursul unor boli to iinfecioase, ru(tura u!ui a!e)ris" aortic sau cerebral, #e"ora&ia cerebral, di&esti) sau cu alte locali$ri, e"bolia arterei (ul"o!are.Cnd aceste cauze nu pot fi puse n eviden, moartea subit poate fi urmarea

,1

unui ede" al &lotei sau a unui cru( lari!&ia! 8obstrucia laringelui prin corpi strini sau e udate9, mai rar a unui s(as" al &lotei, cum se produce la copii cu infecii ale laringelui sau regurgitri ale coninutului gastric. !n aceste cazuri moartea se produce prin asfi ie. ?ocul !euro&e! poate fi de asemenea cauza morii subite la persoanele cu un sistem nervos labil, n urma diferitelor e citaii 8traumatisme, emoii, substane c6imice9. !n unele din aceste cazuri de moarte subit, n special la copii, se poate ntlni o 6ipertrofie a timusului i a celorlalte esuturi limfatice cunoscut sub numele de status ti"ico6li" atic, creia i s-a atribuit mult timp deosebita sensibilitate a unui organism la e citaie. 0lterior s-a vzut c 6iperplazia esuturilor limfatice este urmarea unei #i(o(la$ii a &la!delor su(rare!ale care este de fapt responsabil de incapacitatea acomodrii organismului la aciunea diferitelor e citaii, inclusiv de sensibilitatea la infecii. !ntruct moartea se produce prin in6ibarea funciilor vitale, n special a circulaiei i a respiraiei, se ntrebuineaz uneori termenul de "oarte (ri! i!#ibiie n cazul morilor subite determinate de e citani care nu au urmri grave la ma#oritatea oamenilor. Importana glandelor suprarenale pentru adaptarea organismului rezult din faptul c ndeprtarea lor crete de sute de ori susceptibilitatea la anumite to ice. !n sfrit, aciunea unui to ic, i!to+icaia organismului, trebuie avut n vedere n cazul unei mori subite fr cauz aparent, n acest caz organele trebuind supuse unei e aminri to icologice sistematice.!n cazuri de moarte subit survenite n cteva minute de multe ori nu se ntlnesc leziuni anatomo-patologice caracteristice i decesul trebuie pn la urm e plicat prin confruntarea anamnezei cu semnele clinice i rezultatele necropsiei, avnd n vedere cauzele posibile de moarte subit amintite mai sus.

,.

II.BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

A.Ca)itile !a$ale 'i si!usurile (ara!a$ale 8.I! la"aii Inflamaiile cavitilor nazale, ri!itele, sunt cele mai comune procese patologice care intereseaz acest segment al cilor respiratoare, frecvena lor fiind compensat de faptul c sunt boli mai degrab neplcute dect grave. !n anumite cazuri se pot ns complica cu interesarea faringelui 8ri!o6 ari!&ite9, procesul inflamator putnd descinde la laringe, tra6ee, bron6ii i plmni sau cuprinznd sinusurile ane e 8 si!u$ite9. !mbrac de obicei forme acute, ntlnindu-se ns i forme cronice. Ri!ita acut este produs de diferite virusuri sau bacterii, survenind de mai multe ori n legtur cu e punerea organismului la frig i fiind cunoscut sub numele de guturai. &intre virusuri, adenovirusurile, rinovirusurile, uneori Co sac?ie sau (CH: produc rinite benigne, trectoare, spre deosebire de diferitele tipuri de virus gripal 8", C,

,+

C, &9 care prezint tendin la complicaii bron6opulmonare. Se caracterizeaz prin congestia i edemul mucoasei cu secreie abundent la nceput seroas apoi sero-mucoas 8ri!it cataral5. Suprainfecia cu bacterii, n special pneumococi, streptococi, stafilococi, bacili Gfeiffer, bacili )riedlander duce la intensificarea reaciei i apariia unui e udat muco - purulent, cu tendin mai e primat de e tensiune la sinusuri i restul cilor respiratoare. Se presupune c leziunile produse de infecia viral la nivelul epiteliului ciliat favorizeaz nmulirea bacteriilor5 acelai efect ar fi produs i de modificrile frecvente ale temperaturii mediului, de uscciunea aerului sau de coninutul su n pulberi i diferite substane to ice. Contactul repetat cu anumite substane poate duce cu timpul la sensibilizarea mucoasei rinofaringiene care reacioneaz la noi contacte cu substana respectiv prin congestie, edem i secreie abundent seroas i sero - mucoas bogat n eozinofile i mastocite 8ri!it aler&ic9. >initele acute repetate, inclusiv cele alergice, pot duce cu timpul la apariia unei ri!ite cro!ice, la nceput cu caracter #i(ertro ic, mucoasa ngroat, infiltrat, producnd tulburri de respiraie. Got apare i e crescene circumscrise pediculate numite polipi, n ciuda faptului c nu sunt de natur tumoral. Cnd prin intermediul pediculului atrn n faringe se numesc polipi coanali. Groduc tulburri de respiraie prin obstrucia cavitilor nazale, mai ales la copii. 7icroscopic sunt formai dintr-o strom con#unctiv congestionat i edematoas tapetat de un epiteliu respirator cilindric putnd prezenta zone de metaplazie pavimentoas. <atura inflamatoare a leziunii este demonstrat de constana infiltratelor leucocitare, cu numeroase eozinofile n cazul polipului de natur alergic, care prezint i tendina la recidiv, multiplicitate i bilateralitate. !n formele prelungite de rinit cronic, mucoasa este interesat de un proces de fibroz, ducnd la atrofia epiteliului i a glandelor sero - mucoase5 ea devine subire, uscat, se ulcereaz i se acoper de cruste 8 ri!it cro!ic atro ic sau uscat9. Cnd mucoasa atrofiat i uscat se acoper cu cruste abundente i puroi fetid se vorbete de o$e!. !n ri!ita ca$eoas secreia muco - purulent are un caracter brnzos i leziunile pot fi unilaterale. Grocese inflamatoare repetate la nivelul amigdalei faringiene pot duce la 6ipertrofia acestui esut limfoid 8)e&etaii ade!oide9, care la copii produce tulburri de respiraie i constituie sursa unor infecii respiratoare repetate. Se poate produce obliterarea desc6iderii bursei nazofaringiene a lui Dusc6?a, determinnd acumularea de mucus i puroi n aceast cavitate 8si!dro"ul Tor!;aldt9. !n cursul rinitelor, inflamaia intereseaz de multe ori i sinusurile ane e, n special ma ilare i frontale, producnd si!u$ite catarale sau (urule!te. :bstrucia comunicrilor acestor caviti cu fosele nazale poate duce la acumularea secreiei mucoase 8"ucocel9 sau purulente 8e"(ie" si!usal9 necesitnd intervenia de dega#are. Supuraiile sinusurilor prezint o deosebit tendin de cronicizare. Si!u$itele cro!ice pot mbrca forme #i(ertro ice sau atro ice. 0neori ntreaga cavitate poate fi umplut cu masele polipoide ale mucoasei 6ipertrofiate. >inofaringitele, n special la copii, prezint tendina propagrii, prin intermediul trompei lui (ustac6e, la urec6ea mi#locie, producnd otite "edii catarale sau su(urate. ;ratamentul insuficient poate duce la e tinderea inflamaiei la celulele mastoidiene 8"astoidit9. ( ist i ri!ite s(eci ice. Si ilisul poate interesa cavitile nazale n toate trei perioadele sale, rar sub form de sifilom primar, frecvent sub form de plci mucoase, uneori sub form de gome. Ri!ita le(roas este leziunea de debut a bolii, n care biopsia de mucoas nazal pune n eviden celulele leproase i globii leproi caracteristici. Se pot ntlni i le$iu!i tuberculoase, n legtur cu tuberculoza pulmonar. Sub

,/

ri!osclero" se nelege ngroarea nodular a mucoasei nazale, cu deformarea nasului i tendina de propagare spre cavitatea bucal , laringe i tra6ee, e istnd pericolul de moarte prin asfi ie. 7icroscopic se constat infiltrate inflamatoare cu limfocite i plasmocite 8multe degenerate 6ialin n form de corpusculi >ussell9 i macrofage cu citoplasm spumoas 8celule 7i?ulicz9, pe lng o fibroz progresiv. &in leziuni se izoleaz cu regularitate o varietate de Olebsiella, bacilul )risc6, fr ca boala s poat fi reprodus la animale de laborator. Da persoane cu rezisten sczut pot fi observate ri!ite "icotice produse n special de ciuperci din grupul ficomicomicetelor 8mucor, aspergilus9, de unde denumirea de ico"ico$e !a$ale. !n rile tropicale se ntlnete ri!os(oridio$a determinat de asemenea de o ciuperc 8rinosporidium seeberi9 care produce leziuni ale mucoasei sub form de polipi sngernzi n care ntr-un esut de granulaie se observ microscopic c6isturi pline cu spori. Da nivelul cavitilor nazale se ntlnete i manifestarea caracteristic a &ra!ulo"ato$ei <e&e!er. 7ucoasa nazal, ca i a restului cilor respiratoare, este interesat de granuloame cu centrul necrotic, fibrinoid ncon#urat de polinucleare, celule epiteloide i celule gigante Dang6ans, care evolueaz spre fibroz. Deziuni concomitente n peretele vaselor pulmonare, amintind poliarterita nodoas, ca i o glomerulonefrit necrotic - 6emoragic difuz sau n focare confer deosebit gravitate bolii. "semnarea leziunilor cu cele din boala serului i punerea n eviden a unor comple e imune pe membrana bazal glomerular sugereaz natura imun a bolii rezultat probabil din 6ipersensibilizarea organismului fa de diferite substane. &iagnosticul reiese din asocierea leziunilor necrotic - 6emoragice ale cilor respiratoare cu cele pulmonare i renale 8de multe ori boala ncepe ca o sinusit cronic9. 3ra!ulo"ul "edio acial "ali&! este o leziune rar, cu caracter destructiv i evoluie malign interesnd poriunea median a cilor respiratoare superioare, fosele nazale i masivul facial median, nazofaringele, sinusurile paranazale, palatul. "par ulceraii cu tendin de e tensie n suprafa i profunzime, asociate cu supuraie. &istrugerea masivului osos nazal i a palatului i c6iar interesarea bazei craniului ca i tendina de diseminare 6ematogen a supuraiei poate duce la deznodamnt fatal. !ntr-un numar important de cazuri apar succesiv leziuni asemntoare i n alte organe. ( amenul microscopic pune n eviden modificri variate% uneori ele reprezint leziunile din granulomatoza Megener indicnd o astfel de boala cu manifestare unilocular5 alteori aspectul este de limfom sau de 6iperplazie limfoid de tipul granulomatozei limfomatoide, leziuni asemntoare gsindu-se i n alte organe. !n sfrsit, ntr-un numar de cazuri, caracterul polimorf al infiltratului celular cu zone e tinse de necroz, sugereaz un proces inflamator agresiv evolund pe un teren anergic. @.Tu"ori !a$o ari!&ie!e Da nivelul rinofaringelui apar numeroase varieti de tumori benigne i maligne, leziuni similare putndu-se ntlni i la nivelul sinusurilor paranazale. "cest fenomen pare s fie urmarea e punerii regiunii la numeroase infecii ca i la aciunea unor substante iritante, uneori alergizante, producnd procese inflamatoare, uneori cu aspect tumoral, cum sunt polipii, dar i apariia de adevrate tumori.

,*

&intre tu"orile be!i&!e se pot ntlni (a(iloa"e rezultate din 6iperplazia i metaplazia pavimentoasa a epiteliului cilindric respirator. Got fi multiple i prezint o anumit tendin la recidiv. Se dezvolt de obicei la suprafaa mucoasei dar i n profunzime 8 papiloame intervertite9. A!&io ibro"ul !a$o ari!&ia! >u)e!il apare aproape e clusiv la adolesceni de se masculin sugernd dependena de o stimulare androgenica, confirmat de demonstrarea e istenei de receptori pentru 6ormoni masculini n corionul poriunii posterioare a mucoasei nazale. "pare o mas polipoas care sngereaz uor, uneori crascnd rapid i putnd eroda baza craniului. 7icroscopic, aspectul este benign, observndu-se esut con#unctiv bogat n structuri vasculare, amintind esutul erectil. ;ransformarea sarcomatoas este e cepional, dar s-au semnalat recidive. "lte cazuri au involuat dup pubertate. Plas"ocito"ul solitar apare cu o tumoare limfoida a nazofaringelui sau a sinusurilor, constituit de plasmocite. &ei uneori se complic, dup perioade variabile de timp, cu determinri n alte organe, n special n oase 8plasmocitom multiplu9 de multe ori ndeprtarea tumorii este urmat de vindecare definitiv. &in resturi ale canalului craniofaringian pot apare c6isturi sau tumori cu aspect caracteristic, cra!io ari!&ioa"e, de obicei benigne. 7icroscopic este caracteristic prezena de placarde de celule epiteliale, cu dispoziii de palisad la periferie i prezentnd distrofie 6idropic progresiv spre centru. S-au ntlnit uneori, la acest nivel, i cordo"ul. &intre tu"orile "ali&!e cele mai frecvente i interesante su!t carci!oa"ele. (le constituie n unele regiuni geografice o form deosebit de frecvent de boal malign i prezint predilecie pentru persoane tinere. !n aceste cazuri se pune cu regularitate n eviden infecia cu un virus 6erpetic, virusul (pstein-Carr. !n general, n lume, se ntlnesc carci!oa"ele s(i!ocelulare care apar la persoane trecute de 13-.3 ani, inclusiv forme difereniate de carci!o" )erucos A2er"a!5 prezena infeciei cu virusul mentionat este rara n aceste cazuri. !n "sia de sud-est, inclusiv n partea respectiv a C6inei dar i n unele regiuni din centrul "fricii, mai rar n restul lumii, se ntlnete o form particular de carci!o" !edi ere!tiat al ri!o ari!&elui. ;umoarea poate apare la orice varst dar cu predilecie pentru persoane tinere, ntre '1-21 ani i c6iar pentru copii. !ntruct placardele de celule epiteliale nedifereniate sunt de multe ori ncon#urate de un abundent infiltrat cu limfocite, mult timp tumoarea a fost considerat o proliferare malign mi t, limfoepitelial i a fost numit limfoepiteliom. )a de formele n care aspectul epiteloid este evident 8tipul >egaud9 unele forme sunt greu de difereniat, c6iar microscopic de un limfom, din cauza proliferrii difuze a celulelor neoplazice 8tipul Sc6minc?e9. ;umoarea crete rapid i metastazeaz dintr-un stadiu timpuriu mai ales n nodulii limfatici cervicali. !n celulele tumorale se pune n eviden structuri ale virusului (pstein-Carr, care a avut un rol important n apariia tumoriii la persoane prezentnd o susceptibilitate genetic. Se obin bune rezultate inclusiv vindecri, mai ales la persoane tinere, prin radioterapie.!n nazofaringe se pot ntlni mai rar, ade!ocarci!oa"e, uneori de tipul celor ntlnite n glandele salivare. &intre tumorile neepiteliale este caracteristic !euroblasto"ul ol acti) sau este$io!euroblasto"ul care apare pe tavanul foselor nazale din structurile nervului olfactiv. Se mai pot ntlni li" oa"e "ali&!e/ ibroa"e/ sc#;a!oa"e "ali&!e/ "ela!oa"e. Da copii pot apare rabdo"iosarcoa"e e"brio!are.

13

B.BOLILE LARI13ELUI

Gatologia laringelui este dominat de inflamaii i tumori. >ar se ntlnesc i "al or"aii, sub form de )luri lari!&ie!e 8septuri fibromembranoase subiri care obstrueaz parial sau total laringele9, adere!e lari!&o 6 eso a&ie!e, putnd duce la apariia de fistule sau atre$ii lari!&ie!e care necesit de multe ori e ecutarea tra6eostomiei la nou - nscut. <u trebuie uitai cor(ii stri!i de cea mai divers natur, care la copii mici sau la btrni pot produce moartea prin asfi ie. 8.I! la"aii Inflamaiile laringelui, lari!&itele, sunt acute i cronice. Sunt de cele mai multe ori complicaii ale rinofaringitelor i constituie o etap n descinderea procesului inflamator la tra6ee, bron6ii i plmni. Sunt ns i urmarea aciunii directe asupra laringelui a aerului inspirat cu praf, microbi, substante c6imice, unele putnd produce n timp reacii alergice. 0n rol evident n producerea laringitelor l are frecvent i consumul de alcooluri concentrate. Ki din aceste ultime impre#urri, ct i datorit activitaii n atmosfer impurificat, laringitele sunt mai frecvente la brbai. Lari!&itele acute mbrac de obicei o forma cataral, rar purulent i se traduc clinic prin voalarea vocii i disfonie. : form grav, rar ntlnit astzi, este lari!&ita ibri!oas, o complicaie a anginei difterice, uneori i a infeciei cu ali germeni5 falsele membrane de fibrin pot obstrua laringele producnd crupul difteric care produce asfi ie i necesit intubaie sau tra6eostomie. Ki alte tipuri de larigite acute, mai ales la copii pot produce asfi ie prin provocarea unui s(as" lari!&ia! sau al unui ede" al &lotei, mucoasa edemaiat obstrueaz orificiul producnd ceea ce se numete pseudocrup. 0ltima complicaie survine n special n cazul unor infecii cu streptococi 6emolitici sau bacili Gfeiffer, dar i n cadrul unor reacii inflamator alergice determinate de nepturi de insecte. (ste i urmarea aciunii unor gaze to ice. Da persoanele care au suferit de laringite acute repetate , mai ales la cei ce lucreaz n atmosfer impurificat, dar i la marii fumtori sau consumatori de alcooluri tari apar lari!&ite cro!ice. Ge fondul procesului inflamator, mucoasa se ngroae i la suprafa apar zone circumscrise de c6eratinizare, leucoplazii, de culoare albicioas, la nivelul crora poate s apar dup un timp cancerul. Cnd c6eratinizarea intereseaz suprafee e tinse ale mucoasei laringelui se vorbete de (ac#ider"i$area lari!&elui. ( amenul microscopic furnizeaz preioase informaii asupra unei tendine de apariie a procesului malign, n funcie de importana displaziei, usoar sau grav, care intereseaz mucoasa laringian. Da persoanele suferind de tuberculoz pulmonar, pe laringe pot apare ulceraii tuberculoase, de form neregulat, cu fondul albicios, cazeos. !n sifilis, plcile mucoase care intereseaz mucoasa laringian e plic rgueala din perioada secundar a sifillisului. !n perioada teriar, o gom sifilitic poate produce perforaia organului. @.Tu"ori 'i le$iu!i ase"!toare Da persoanele predispuse pentru laringit cronic, inclusiv la cei care fac eforturi vocale repetate 8oratori, cantrei9, pe mucoasa inflamat pot apare noduli rotunzi, pediculai sau sesili, cu suprafaa neted, cu dimensiuni de ctiva milimetri. Sunt

1'

constituii din esut con#unctiv la sau fibros, acoperit de un epiteliu 6iperplazic, uneori c6eratinizat, rar displazic. Se pot ulcera, producnd 6emoragii, iar cnd intereseaz coardele vocale determin disfonie. <u sunt tumori adevrate i nu prezint tendin de transformare malign. Spre deosebire, la copii i tineri, ca i la aduli, pot apare adevrate (a(iloa"e, constituite de proliferarea circumscris a epiteliului pavimentos. Grezint o suprafa rugoas muriform, din cnd n cnd producnd 6emoragii. Got fi multiplii i apariia lor pare determinat de infecia cu tipul " de virus papiloma. "u o comportare benign, nu recidiveaz dup ndeprtarea c6irurgical i se malignizeaz e ceptional. Da persoane trecute de ,3 de ani, mai ales la brbai mari fumtori, pot apare, la nivelul placilor leucoplazice, (a(iloa"e c#erato$ice, n care e amenul microscopic poate pune n eviden forme grave de displazie. "ceste cazuri prezint o evident tendin de transformare carcinomatoas. >ar, se ntlnesc ibroa"e, !euro ibroa"e, #e"a!&ioa"e. &in cnd n cnd o tumoare laringian poate fi simulat de un nodul amiloid, larigele fiind sediul preferat al amiloidozei localizate. Tu"oarea "ali&! caracteristic a larigelui este carci!o"ul, n ma#oritatea cazurilor s(i!ocelular, rar ade!ocarci!o", ntlnit mai ales la brbaii mari fumatori. 7icroscopic prezint fenomene mai reduse sau e primate de c6eratinizare, uneori simuleaz un sarcom, alteori apare forma verucoas mai puin agresiv. "par ca e crescene crnoase, conopidiforme, imprecis delimitate, de multe ori ulcerate. (voluia este evident influenat de originea tumorii% tumorile cu origine intraglotic sunt mai bine difereniate, cresc mai lent, metastazeaz mai trziu, n contrast cu cele e traglotice, care evolueaz mai agresiv. (ste o form grav de cancer care nu rar produce moartea nainte de apariia metastazelor n nodulii limfatici cervicali, prin erodarea vaselori mari ale gtului cu producerea de 6emoragii fatale sau prin pneumonii grave determinate de aspiraie de material necrotic infectat de pe suprafaa tumorii ulcerate. Sarcoa"ele laringiene sunt e cepionale.

C. PATOLO3IA TRA,EOBRO1?ICA 8.I! la"aii Ca i laringele, tra6eea i bron6iile pot fi parial sau total obstruate de cor(i stri!i. "ccidentul se ntlnete la copii i btrni i uneori poate determina asfi ii fatale. "ceste ci aeriene sunt ns frecvent interesate de procese inflamatoare acute i cronice. Tra#eitele i bro!'itele acute sunt de multe ori complicaii ale rinofaringitelor infecioase i se complic la rndul lor, n special la copii mici i btrni cu inflamaii ale plmnilor. Se ntlnesc mai frecvent ntr-un climat rece i umed i n legtura cu o atmosfer poluat, putnd capt un aspect alergic. !mbrac o form cataral sau "uco(urule!t, fiind produse de microbii amintii n legatur cu rinofaringitele. !n timp ce la aduli reacia inflamatoare intereseaz de obicei numai bron6iile mari i mi#locii i are o evoluie constant benign, la copii mici i btrni se poate e tinde la bron6iile mici i la bron6iole, producnd bro!'iolita. !n aceste cazuri, n special n

12

infecii cu bacili Gfeiffer dar i dup in6alare de gaze to ice, cnd mucoasa i bron6iile sunt obliterate de un e udat mucos sau mucopurulent apar importante tulburri de respiraie, mergnd pn la afi ie 8bro!'iolita oblitera!t9. ( ceptional se mai ntlnesc astzi tra#eobro!'ite ibri!oase, ca o complicaie a formelor grave de difterie, n care tra6eostomia nu mai poate evita asfi ia i uneori bolnavul e pectoreraz adevrate mula#e bronice formate din fibrin. Cronitele acute repetate duc la instalarea unor bro!'ite cro!ice. (le sunt mai frecvente la cei ce triesc i muncesc n atmosfera poluat a localitilor din regiuni cu un climat umed i rece, mai ales printre fumtori. Se consider c sufer de bronit cronic persoana care tuete i e pectoreaz timp de $ luni n 2 ani consecutivi. !n acest sens '323 - din populaia adult urban din rile occidentale sufer de aceast boal. Grocesul inflamator intereseaz cu precadere bron6iile mici, dar nu evit nici bron6iile mari. 7ucoasa apare congestionat i ngroat, umed, acoperit cu o important cantitate de secreie mucoas sau mucopurulent5 aceste secreii pot obstrua complet unele bron6ii mici i bron6iole. 7icroscopic, glandele mucoase apar 6iperplaziate i 6ipertrofiate% indicele >eid, care e prim raportul dintre grosimea stratului glandular i grosimea peretelui bronic ntre epiteliu i cartila# este mai mare de 3.,, n raport direct cu gravitatea procesului inflamator cronic. !n #urul glandelor se observ infiltrate limfoplasmocitare, dar i granulocite. !n formele avansate apare esut de granulaie i nmulirea esutului con#unctiv. (piteliul prezint ulceraie, ca i zone de metaplazie pavimentoas, uneori cu modificari displazice5 acest aspect este mult mai evident la fumtori. !n formele recidivante, numeroase bron6iole sunt obstruate de proliferare de esut con#unctiv 8bro!'iolita oblitera!t ibroas9. Importana bronitelor cronice este subliniat de numeroasele complicaii pe care le produc. Deziunile pereilor bronici pot determina diltari segmentare ale lumenului sau broniectazii i favorizeaz apariia astmului bronic. &escinderea procesului infecios la parenc6imul pulmonar duce la inflamaia acestuia 8bron6opneumonii, supuraii pulmonare9, care, dac se repet produce scleroz pulmonar i emfizem cu reducerea progresiv a capacitii respiratoare a organului 8 boala (ul"o!ar obstructi) cro!ic9 5 urmarea poate fi insuficiena inimii drepte sau cordul pulmonar. 7etaplaziile epiteliului bronic favorizeaz apariia cancerului bron6opulmonar. @.Ast"ul bro!'ic Ast"ul bro!'ic este o boal caracterizat prin accese de dispnee i tuse. Cnd acestea apar pe un fond de dispnee prelungit se vorbete de status astmatic. Simptomele sunt urmarea unei contracii spastice a musculaturii bron6ilor. Coala apare ca urmarea a sensibilizrii organismului la anumite substante din mediul ambiant. (a este mai frecvent la persoane suferind de bronit cronic sau alte leziuni care produc scleroz pulmonar. !n cazul cnd crizele sunt declanate de prezena n mediul ambiant a unor substante sensibilizante astmul se numeste e+tri!sec sau ato(ic. &e cele mai multe ori este vorba de substane de natura organic 8polen, pene, fire de pr, spori de ciuperci, alte structuri de origine vegetal sau animal9 dar i diferite pulberi sau substane c6imice din mediul profesional al bolnavului. ( ist o predispoziie familial pentru pentru aceast form i crizele astmatice pot coe ista cu alte fenomene 8rinit, urticarie, eczem9. >eacia este determinat de contactul antigenului cu imunoglobuline ( de pe suprafaa mastocitelor din mucoasa bronic care elibereaz mediatori c6imici 86istamina,

1$

leucotrine9. "ceste substane determin contracia spastic a musculaturii bronice, edemul mucoasei cu secreie crescut de mucus, uneori 6ipotensiune, sub forma unei reacii de 6ipersensibilitate imediat. In#ectarea intradermic a substanei sensibilizante determin de asemenea o reacie pozitiv imediat. Cealalt form de boal, astmul intrinsec, se caracterizeaz prin crize declanate de efortul fizic, aerul rece, emoii, infecii ale cilor respiratorii n special cu virusuri. &e obicei are caracter familial, imunoglobulinele serice nu sunt crescute, nu e ist alte fenomene alergice, testele cutanate sunt negative. Se pare c este vorba de o labilitate neurovegetativ. "semntoare sunt i crizele de astm determinate la unele persoane de mici doze de aspirin. ( ista i forme n care crizele determinate de substane sensibilizante nu apar dect n condiii de emoii sau efort 8ast" "i+t9. !n timpul crizelor, plmnii apar mrii n dimensiune, coninnd o cantitate crescut de aer, n timp ce unele bron6ii sunt obstruate de o secreie mucoas. "ceasta se elimin ulterior sub forma unor structuri cu dispoziie n spiral, spiralele lui Cursc6mann. (le conin numeroase eozinofile i cristale C6arcot-De@den provenite din membrana acestor celule. 7ucoasa bronic este ngroat, edemaiat, infiltrat cu leucocite pn la 13- din ele eozinofile. Cu timpul structurile glandulare ca i mucoasa bronic se 6ipertrofiaz. 0ltimele modificri favorizeaz instalarea unei bronite cronice, cu toate urmrile sale. >uperea pereilor alveolari n timpul crizelor favorizeaz apariia emfizemului i a sclerozei pulmonare. !n acest sens, i astmul bronic poate fi cauza bolii pulmonare obstructive cronice i a sindromului cardiopulmonar. "ceste complicaii sunt mai frecvente n forma intrinsec, care uneori poate determina decesul bolnavului. 3.Boli c#istice ale bro!#iilor i (l"*!ilor Bro!'ecta$ia este boala cronic caracterizat prin dilatarea segmentar persistent a unor bron6ii. (ste urmarea leziunilor produse de procese inflamatoare repetate, uneori i de obstrucia prin tumori sau corpi strini. Goate fi i urmarea unor defecte congenitale sau ereditare. Se traduce clinic prin tuse matinal cu e pectoraie abundent mucopurulent. Intereseaz ambele se e i poate apare nc din copilrie. : astfel de form timpurie este si!dro"ul :arta&e!er/ n care bronectazia este asociat cu sinusita cronic i situs inversus. Coala este urmarea unei anomalii structurale i funcionale a cililor celulelor epiteliului respirator, care sunt imobili sau puin mobili 8disc6inezie ciliar9 ceea ce favorizeaz infeciile sinusale i bronice. (ste e presia unui defect genetic autosomal transmis recesiv. "cest defect de mobilitate ciliar predispune i la situs inversus iar brbaii sunt sterili din cauza imobilitii spermatozoizilor. !n general, dilatrile segmentare ale lumenului bronic apar ca urmare a prinderii peretelui bronic ntre dou focuri% leziunile mucoase produse de bronitele acute i leziunile adventiiei determinate de bron6opneumonii i scleroze pulmonare. &in secreii se izoleaz microbii obisnuii ai infeciilor respiratoare dar i anaerobi responsabili de fetiditatea unor astfel de secreii. Deziunile intereseaz cu predilecie bron6iile lobilor inferiori, de obicei bilateral, dar i unilateral. Cron6iile lobilor mi#locii i superiori sunt mai rar afectate. Dumenul apare dilatat pn la de , ori diametrul normal, poriunea dilatat avnd o form fuziform, cilindroid sau c6iar sacciform. Cnd intereseaz bron6iile mici, astfel de dilatri pot fi ntlnite pn n apropierea pleurelor. Cavitile dilatate sunt pline cu secreie muco-purulent glbuie-verzuie, uneori 6emoragic5 dup ndeprtarea acesteia, se observ mucoasa ngroat, congestionat, de multe ori ulcerat.

1,

!n special seciunile e ecutate perpendicular pe a ul lung al plmnului pun n eviden bron6iile i bron6iolele cu peretele subiat i lumenul dilatat i plin cu e udat. 0neori poriunile dilatate au un caracter c6istic, conferind plmnului aspectul de fagure de albin, ceea ce preteaz la confuzie cu c6isturile bron6ogene congenitale. !n cazurile n care secreia obstruiaz complet bron6iile, apar zone mai mult sau mai puin e tinse de atelectazie. 7icroscopic se observ interesarea mucoasei de un proces cataral-supurativ, e plicnd e udatul muco-purulent. Se adaug o fibroz care intereseaz toate straturile peretelui bronic dilatat, care tinde s obstrueze bron6iile mici i s se e tind n esutul pulmonar. !n unele cazuri sterilizarea infeciei bronice duce la dispariia secreiei5 n astfel de cazuri cavitile bronectazice seamn cu c6isturile congenitale ale plmnului. Cronectaziile, pe lng atelectazii, se complic frecvent cu bron6opneumonii, abcese pulmonare 8bronectazii abcedate9, fistule bron6o-pleurale ducnd la empiem toracic, bron6o-esofagiene sau bron6o-diafragmatice, ultimele cu producere de abcese subfrenice sau c6iar 6epatice. !n general, toate aceste leziuni duc la scleroz pulmonar i cord pulmonar. Hipo ia consecutiv duce la apariia degetelor 6ipocratice i a cianozei e tremitilor. Got apare abcese metastatice, n special cerebrale i c6iar amiloidoz generalizat. &up cum s-a menionat, bronectaziile nu trebuie confundate cu alte le$iu!i c#istice bro!#o(ul"o!are. ( ist, de e emplu, c#isturi bro!#o&e!e co!&e!itale care pot apare oriunde n plmni sub form de caviti unice sau multiple cu diametrul pn la 1 cm, de multe ori asociate cu c6isturi 6epatice, pancreatice i renale, n cadrul unei boli (olic#istice co!&e!itale. !n cazurile necomplicate, c6isturile sunt tapetate de un epiteliu bronic, dar suprainfecia produce metaplazii i ulceraii ale acestuia. )oarte rar se ntlnesc c#isturi al)eolare, de obicei multiple, n general cu dispoziie centrolobar, rezultate din ruperea pereilor alveolari cu formarea de spaii aeriene largi, interesnd uneori un lob ntreg i producnd atelectazia esutului pulmonar nvecinat5 prin desc6idere n cavitatea pleural pot produce pneumotorace. "mbele leziuni scad apreciabil capacitatea funcional a plmnului, suprainfectarea lor fiind o surs de leziuni pulmonare i e trapulmonare5 pot produce i 6emoragii. !n ibro$a c#istic, boal ereditar care se manifest din copilrie sau adolescen, n glandele bronice se acumuleaz mucus vscos, ducnd la dilatarea lor c6istic, urmat de fibroza peretelui. C6isturile se pot infecta transformndu-se n abcese. Deziuni asemntoare se ntlnesc n glandele salivare, pancreas i ficat. Cauza bolii este vscozitatea crescut a mucusului secretat de glandele din organele respective de unde i numele bolii de "uco)iscido$. &efectul metabolic responsabil de aceast anomalie se e prim i prin tulburri ale concentraiei electroliilor din diferite umori 8concentraie e cesiv a clorurii de sodiu n secreia sudoral, de calciu n celelalte glande9 ceea ce confer un caracter vscos mucusului. Lravitatea bolii variaz n limite largi% la copii mici poate fi mortal n urma infeciilor pulmonare pe care la favorizeaz. (ste cea mai letal boal cu caracter genetic la copii de ras alb, fiind rar la alte rase. &iagnosticul se stabilete pe baza concentraiei e cesive de sodiu i calciu n secreii, pe lipsa enzimelor pancreatice n sucul duodenal, pe prezena infeciilor bron6opulmonare repetate n special cu stafilococi aurei i bacili piocianici, pe caracterul familial al bolii. : terapie adecvat permite supravieuirea pn la vrst adult.

11

D.BOLILE PLA0B1ILOR Tulburri ale aeraiei (ul"o!are Atelecta$ia (ul"o!ar Atelecta$ia (ul"o!ar este lipsa de ptrundere sau scderea pn la dispariie a aerului n alveolele pulmonare. !n prima eventualitate se vorbete de atelecta$ie (ri"ar sau co!&e!ital, care se ntlnete la nou - nscui. !n a doua, se utilizeaz denumirea de atelecta$ie secu!dar sau cola(s (ul"o!ar5 se ntlnete att la nou - nscui, ct i mai trziu, n cursul vieii. Scderea mai moderat a cantitii de aer din alveole se numete distelectazie. Atelecta$ia (ri"ar sau co!&e!ital se ntlnete la nou-nscui n plmni sau n anumite poriuni ale acestor organe, cu lipsa de e pansiune a cavitilor alveolare. Survine n special la prematuri la care centrii respiratori ca i muc6ii respiratori sunt insuficient dezvoltai spre a induce micrile necesare ptrunderii aerului n plmni. "celai efect poate fi produs ns la nou-nscui la termen de ano ia intrauterin rezultat n urma unei 6emoragii retroplacentare, a separrii premature a placentei, a nnodrii cordonului ombilical sau a rsucirii lui n #urul gtului5 6emoragiile cerebrale pot avea aceeai urmare. Da necropsie, plmnii apar colabai, de culoare roie - vnt, de consisten ferm, nu prezint crepitaii la palpare. &ocimazia este negativ 8fragmentele de esut pulmonar cad la fundul unui vas cu ap9. Da microscop, plmnul prezint un aspect fetal, spaiile alveolare sunt colabate, cu perei fibroi groi. (piteliul alveolar este mai nalt, cubic. Atelecta$ia secu!dar a nou - nscuilor apare la copii care au respirat dar ulterior, n urma a diferite mpre#urri aerul din alveole a nceput s dispar. !n general, n aceste cazuri, plmnul nu s-a destins complet la natere din cauza prematuritii i ulterior aerul a fost evacuat n urma ptrunderii de lic6id amniotic sau snge aspirat n cursul traversrii cilor naturale ale naterii. "ciunea depresoare a sedativelor administrate mamei asupra centrilor respiratori ai copilului, ca i unele infecii aprute n primele zile dup natere pot fi de asemenea responsabile. !n aceste cazuri, la necropsie, zone ntinse atelectatice alterneaz cu zone aerate, de culoare roz, de consisten moale i crepitante. Da microscop, zonele atelectatice alterneaz cu zone de alveole pulmonare dilatate compensator. Da persoane de diferite vrste, atelecta$ia secu!dar, n funcie de mecanism, este obstructiv i compresiv. "telectazia obstructiv este urmare a obstrurii complete a bron6iilor cu resorbia progresiv a aerului din teritoriul respectiv i colapsul sau turtirea lui. "trofia esutului atelectatic duce de obicei la e pansiunea mediastinului n aceast zon. Se ntlnete n special n astm bronic, bronite cronice, bronectazii, tumori bronice, dar i dup operaii c6irurgicale n cursul crora s-au aspirat secreii patologice5 n strile comatoase se produce atelectazia prin acelai mecanism. Corpii strini pot i ei produce atelectazie. Atelecta$ia co"(resi) este urmarea comprimrii plmnului de procese patologice de vecintate, n special de pleurezii e udative, pneumotorace, colecii pericardice, procese inflamatoare i tumori mediastinale sau abdominale 8ultimele producnd atelectazie prin ridicarea diafragmului9. Cnd atelectazia intereseaz toi lobii pulmonari 8colaps pulmonar masiv9, cum se ntmpl n traumatisme ale cavitii toracice cu 6emotorace sau pneumotorace bilateral,

1.

poate duce la moarte. &e obicei se produc atelectazii lobare sau segmentare, uni sau bilaterale. Goriunile atelectatice apar colorate rou - albstrui, sunt de consisten ferm, cu suprafa zbrcit, n contrast cu poriunile nvecinate mai destinse prin emfizem compensator. 7icroscopic apare aspectul caracteristic de prea mult esut pentru prea puin aer5 spaiile alveolare sunt turtite, pereii opui putndu-se atinge, ceea ce favorizeaz aderene i fibroza esutului respectiv. &e multe ori se suprapun procese inflamatoare. &in aceast cauz, atelectazia trebuie combtut prin nlturarea factorilor determinani nainte de apariia unor leziuni ireversibile, cu scoaterea din funcie a unor importante pri ale plmnilor. I!su icie!a res(iratorie a !ou6!scutului !n afar de atelecta$ie, aceast tulburare important a aeraiei pulmonare, poate fi urmarea as(iraiei de lic#id a"!iotic, a (!eu"o(atiei cu "e"bra!e #iali!e , a unor (!eu"o!ii i!trauteri!e sau (eri!atale i a dis(la$iei al)eolare co!&e!itale. As(iraia de lic#id a"!iotic se ntlnete n special la prematuri dar i la copii nscui la termen, la care e pulsia se face mai lent. !n aceste cazuri poriuni importante din plmni prezint inundarea cu mari cantiti de lic6id amniotic 8o mic cantitate poate fi gsit n alveole i n mod normal9, aprnd tulburri de respiraie sau c6iar asfi ie. Histologic, prezena lic6idului am6iotic este relevat de coninutul su n precipitate proteice amorfe, celule epiteliale, mucus, fire de pr. P!eu"o(atia cu "e"bra!e #iali!e este o alt cauz frecvent a insuficienei respiratoare a nou - nscutului. Se ntlnete mai ales la prematuri, care curnd dup natere prezint dispnee, 6ipotensiune, cianoz, asfi ie. "parent accidentul se ntlnete mai frecvent la copii nscui din mame diabetice i prin seciune cezarian, probabil n urma faptului c prematuritatea este mai frecvent n aceste condiii. Glmnii prezint un aspect asemntor celui din atelctazii. 7icroscopic, zone atelectatice alterneaz cu zone aerate, c6iar cu alveole dilatate. Capilarele apar congestionate n timp ce arteriolele sunt contractate5 e ist mici 6emoragii interstiiale i alveolare. Se constat de asemenea vase limfatice dilatate. Caracteristic este prezena pe suprafaa peretelui alveolar a unor membrane 6ialine formate din fibrin i celule alveolare necrozate. "pariia leziunilor se pune pe seama lipsei, la prematuri, a surfactantului alveolar, substan care asigur destinderea alveolelor pulmonare. "cesta ncepe s fie produs de celulele alveolare n ultimele 1 sptmni ale sarcinii 8la prematuri lipsesc n celulele alveolare corpusculii lamelari concentrici care produc aceast substan9. "li factori, cum ar fi tulburri n stabilirea circulaiei pulmonare, permeabilitatea vascular crescut, deficiene ale sistemului fibrinolitic ar favoriza precipitarea membranelor 6ialine. 7ortalitatea ridicat produs de aceast form de insuficien respiratoare a diminuat mult n ultimul timp prin administrare prelungit de o igen sub presiune. P!eu"o!iile (eri!atale i i!trauteri!e produc modificri pulmonare identice atelectaziei, la e amenul cu oc6iul liber. <umai e amenul microscopic le poate deosebi de atelectazii, prin punerea n eviden n pereii i lumenul alveolelor a leucocitelor polinucleare sau a macrofagelor, ceea ce indic e istena inflamaiei. "ceasta poate apare n ultimele zile ale vieii intrauterine, imediat dup natere sau n primele zile de via e trauterin. Goate fi urmarea aspiraiei de lic6id amniotic sau secreii infectate de pe cile genitale. Izolarea de microbi din zonele condensate asigur diagnosticul 8prezena

1+

neutrofilelor poate fi i urmarea constituirii unor focare de necroz 6ipo ic9. "dministrarea de o igen i tratamentul cu antibiotice poate salva aceti copii. Cea mai grav, dar din fericire foarte rar cauz de insuficien respiratoare la nou-nscui este dis(la$ia al)eolar sau (ul"o!ar co!&e!ital. Const ntr-o lips de dezvoltare sau dezvoltare insuficient a alveolelor pulmonare, cu prezena de esut con#unctiv interstiial n e ces. Glmnii apar mrii n volum, de culoare roie-vnt, de consisten ferm, prezentnd rare zone cu crepitaii. 7icroscopic este caracteristic abundena esutului con#unctiv peribron6ovascular, cu alveole insuficient dezvoltate delimitate de un epiteliu cubic5 aspectul amintete plmnul unui ft de ,-1 luni. &e obicei aceti copii mor n primele zile n urma 6ipo iei i a infeciilor pulmonare supraadugate. Si!dro"ul de "oarte subit a su&arului !n ultimii ani se discuta mult n clinic i n sala de necropsie problema si!dro"ului de "oarte subit a su&arului . &enumirea definete situaia n care un copil mic, n primul an de via, moare subit, aparent n plin sntate sau prezennd simptome care nu pot e plica decesul 5 o necropsie atent nu poate nici ea descoperi o cauz evident. !ntruct moartea survine de cele mai multe ori n cursul somnului se numete i Emoartea n leagnF. )iindc intereseaz cu predilecie familiile srace se numete i Emoartea n cocioabF. !n Statele 0nite este cea mai frecvent cauz de deces n primul an de via, interesnd /-'3.333 de sugari pe an, n restul lumii este responsabil de decesul a '-1P din sugari. !n marea ma#oritate a cazurilor accidentul survine n primele . luni de via, mai ales ntre 2 i , luni. &ecesul survine de obicei n cursul nopii, aparent n somn, copilul fiind gsit mort. 7ai rar, n prezena mamei sau a unei altei persoane, copilul, aparent sntos sau prezentnd un uor catar respirator, prezint brusc apnee, devine cianotic, inert i moare fr geamt. Cazurile rare reanimate au fost denumite para-sindrom de moarte subit i unele din ele au murit mai trziu n aceleai circumstane. : serie de factori, dintre care unii in de mam, ceilali de copil, par s predispun la producerea accidentului. 7ai frecvent este vorba de mame tinere 8sub 23 ani9, necstorite, avnd mai muli copii la intervale scurte trind n condiii materiale precare5 fumatul i drogurile au aciune favorizant. ;oate aceste condiii se ntlnesc mai ales la femei de rasa neagr. !n ceea ce privete copiii, acest tip de deces este mai frecvent printre biei prematuri sau subponderali, n familii cu mai muli frai, mai ales gemeni5 de obicei cru pe primul nscut dar poate interesa mai muli frai. Survine, de asemenea mai ales la copii care dorm n decubit ventral. <ecropsia pune n eviden, pe lng inflamaia moderat a cilor respiratorii, prezent uneori, diferite alte modificri mai puin semnificative% proliferarea glial n creier, focare de 6ematopoiez e tramedular, o anumit 6ipertrofie a medulosuprarenalei, sugernd tulburri de respiraie tisular. !ngroarea peretelui arterelor pulmonare, 6ipertrofia ventriculului drept i mai ales o 6ipoplazie a sistemului e citoconductor al inimii incrimineaz aparatul cardiovascular. <u se constat ns o cauz evident a morii 8necropsia e clude o pneumonie fulminant, miocardit, 6emoragie intracranian, meningit9. 7ai plauzibil este o disfuncie subit a mecanismelor de control a funciei cardiovasculare la copii prezentnd puin e primate dar multiple defecte de dezvoltare.

1/

E" i$e"ul (ul"o!ar E" i$e"ul (ul"o!ar este dilatarea cavitilor alveolare asociat uneori cu leziuni ale peretelui alveolar. ;ulburarea poate s se instaleze acut sau cronic i s prezinte multiple aspecte. E" i$e"ul acut apare n special n legatur cu condensarea unor poriuni din plmni n cursul proceselor inflamatoare acute sau cu atelectazia lor din motivele amintite anterior. Goriunile rmase aerate ale plmnului se dilat compensator spre a suplini e cluderea din procesul de 6ematoz a poriunilor lezate, de unde i numele de e" i$e" co"(e!sator sau )icaria!t. Se ntlnete n esutul pulmonar restant i n cazul ndeprtrii c6irurgicale a unor segmente sau lobi pulmonari sau a unui ntreg plmn. Se mai numete i 6iperinflaie, este reversibil 8alveolele dilatate i reiau aspectul normal dup dispariia bolii9. 0neori se nsoete de rupturi ale pereilor alveolari ducnd la instalarea formei cronice. : form de asemenea acut de emfizem se poate ntlni i n cursul crizelor de astm bronic sau n unele broniolite obliterative% secreia mucoas din bronsiole mpiedic, printr-un mecanism de supap, evacuarea aerului inspirat 8 e" i$e" obtructi) acut9. Se poate i el nsoi de rupturi ale pereilor alveolari i de alte complicaii. !n aceste cazuri, la necropsie este foarte caracteristic pe suprafaa plmnilor alternana de zone condensate, ferme, de culoare nc6is cu zone roze, proeminente, la nivelul crora se percep crepitaii. E" i$e"ul cro!ic apare din ce n ce mai frecvent la persoane n vrst, trecute de .3-+3 de ani, 8emfizem senil9, mai ales la cei care au prezentat afeciuni bron6opulmonare repetate sau cronice 8bronite, pneumonii, broniectazie, astm bronic9 i la fumtori. (ste asociat cu importante leziuni de fibroz i rupturi ale pereilor alveolari, ducnd la o important atrofie a structurilor respiratoare ale esuturilor pulmonare 8e" i$e" atro ic9. S-a demonstrat ca aciunea favorizant a fumatului este urmarea inactivrii de ctre fumul de igar a unor enzime 8antielastaza, antitripsina9 care impiedic distrugerea fibrelor elastice i proliferarea esutului con#unctiv. Cnd astfel de forme cronice de emfizem apar mai devreme, se vorbete de e" i$e" (recoce sau ti"(uriu i este caracteristic unor persoane de ,3-13 de ani, mari fumatori sau cu o istorie pulmonar ncrcat. >ar, boala se ntlnete la persoane tinere n lipsa condiiilor favorizante menionate, fiind denumit e" i$e" ese!ial. Cercetri recente au artat c de obicei aceste persoane prezint o deficien congenital a enzimelor care prote#eaz fibrele elastice din esutul pulmonar i mpiedic inmulirea esutului con#unctiv. Da copii, astfel de forme cronice se numesc e" i$e" #i(o(la$ic i sunt caracteristice celor care au suferit de bronite, broniolite i pneumonii repetate, producnd tulburri importante n dezvoltarea plmnilor. (ste caracteristic n acest sens la copii sindromul Iames-7cDeod, n care ca o consecin a proceselor menionate, un plmn este mai mic, supraaerat i 6ipertransparent n urma leziunilor pereilor alveolari. !n ce privete formele obinuite de emfizem cronic, n funcie de mpre#urri, leziunile pot prezenta un caracter di u$ sau se&"e!tar. )ormele segmentare, n funcie de e tensiunea leziunilor sunt lobulare sau lobare. !n funcie de interesarea predilect a

1*

unor zone a lobulului, e ist e" i$e" ce!trolobular interesnd n special bron6iolele respiratoare i ductul alveolar, ntlnit mai ales la fumtori sau panlobular, interesnd toate structurile lobulului i fiind caracteristic celor cu deficiene enzimatice. ( ist ns i forme care nu respect aceast dispoziie 8e" i$e" !ere&ulat9. !n funcie de dimensiunea spaiilor dilatate, se vorbete de e" i$e" )e$iculos cu spaii dilatate mai mici, cu aspect de vezicule i e" i$e" bulos sub forma de adevrate beici. (mfizemul aprut n vecintatea unor focare de scleroz se numete (eri ocal sau de traciu!e. &up caracterul segmentar sau difuz al leziunilor, plmnii apar parial sau global mriti n volum, de culoare mai desc6is, cu impresia grila#ului costal pe suprafa, pe lng numeroase deformri veziculoase sau buloase, mai ales la nivelul marginilor i vrfurilor. Consistena organului apare crescut, elasticitatea diminuat. 7icroscopic, cavitile alveolare apar dilatate, delimitate de perei subiri, cu epiteliu atrofic, nu rar rupi, sau dimpotriv, ngroai. 4esutul con#unctiv este nmulit n #urul vaselor i bron6iilor. Infiltrate de inflamaie cronic sunt constant evidente. (mfizemul cronic este o cauz important a bolii pulmonare obstructive cronice, producnd tulburri importante de respiraie i apariia cordului pulmonar. : complicaie frecvent a formelor acute, mai rar a celor cronice, este emfizemul interstiial. (l const n ruperea epiteliului alveolar i ptrunderea aerului n esutul con#unctiv interstiial al plmnului, de unde poate a#unge n mediastin, i c6iar esutul celular subcutanat cervical. Goate apare i n leziuni traumatice ale plmnilor, n in6alare de gaze to ice, n cursul intubrii cu o igen sub presiune din cursul reanimrii. Cnd cantitatea de aer este mic nu apar tulburri clinice importante. : cantitate mai mare poate produce, prin compresiune asupra vaselor pulmonare, tulburri ale circulaiei pulmonare i dispnee. !n regiunea cervical tumefiat se percep la palpare crepitaii. !n cteva zile, resorbia aerului duce la dispariia simptomelor. (mfizemul pulmonar acut asociat cu emfizem interstiial i dureri precordiale simulnd un infarct miocardic constituie si!dro"ul ,a""a!. @.Procese i! la"atoare ale (l"*!ilor P!eu"o!iile Inflamaiile plmnilor se numesc (!eu"o!ii sau (!eu"o!ite i au de cele mai multe ori o evoluie acut. Se deosebesc prin etiologia lor, putnd fi produse de virusuri, ric?ettsii, bacterii, ciuperci i parazii, dar i de corpi strini, substane c6imice sau s apar n cursul unor reacii imunoalergice. !mbrac diferite forme a!ato"ice, seroase, fibrinoase, supurate, gangrenoase, 6emoragice. !n funcie de to(o&ra ia 8structuri pulmonare interesate9 i de e+te!sia procesului inflamator se clasific n lobare, lobulare i interstiiale. !ntruct aceasta clasificare e plic bine i simptomatologia clinic i de multe ori e prim i aspecte etiologice i anatomice, este cea mai potrivit metod de discuie a acestor boli.

P!eu"o!ia lobar

.3

Grocesul inflamator acut intereseaz strict un lob pulmonar sau cea mai mare parte lui 8pneumonie franc lobar95 foarte rar sunt interesai doi sau mai muli lobi. (volueaz n mai multe faze cu leziuni anatomice i semne clinice att de caracteristice nct boala este un model deosebit de potrivit pentru studii elementare de semiologie i anatomie patologic. Se ntlnete de obicei la persoane adulte, mai frecvent la brbai, fiind rar la copii i btrni. !n marea ma#oritate a cazurilor 8*3-*1-9 este produs de diferite tipuri de pneumococi, n rest se pun n eviden stafilococi, streptococi, bacili Gfeiffer, bacili )riedlQnder, rar bacili piocianici sau proteus. Condiiile n care apare demonstreaz faptul c intereseaz organisme cu reacie imun normal dar care a fost n mod trector deprimat de evenimente cum sunt e punerea prelungit la frig, subalimentaia, surmena#ul, into icaia acut etilic. &ispozitia lobar a leziunilor va fi tocmai urmarea raportului care se stabilete ntre infecia microbian masiv i un organism avnd nc resurse de rezisten, n ciuda unei eclipse trectoare a capacitii de reacie. &up introducerea n practic a tratamentului cu antibiotice , boala se ntlnete e cepional pe masa de necropsie, ntruct acest tratament aplicat timpuriu duce prompt la vindecare, evitnd evoluia fazic descris ulterior. Grima faz, de co!&estie, const n congestia e primat a arteriolelor i capilarelor din peretele alveolar, ducnd la inundarea parial a alveolelor cu un e udat seros sau sero-fibrinos coninnd microbi i un numr moderat de celule alveolare descuamate, polinucleare, eritrocite, rare macrofage. Dobul interesat este mai mare, mai rou, mai ferm dar se percep nc la palpare crepitaii. "ceast faz se constituie n 2, de ore care coincid cu debutul clinic acut al bolii. !n a doua faz, de #e(ati$aie ro'ie, care dureaz $-, zile, lobul bolnav are o culoare roie nc6is i consisten ferm asemntoare ficatului. "ceast modificare este urmarea obstrurii complete a alveolelor cu depozite de fibrin care formeaz o reea coninnd o mare cantitate de eritrocite care confer culoarea roie a leziunii i leucocite polinucleare, multe dintre ele coninnd microbi fagocitai. 7ai puin evideni n aceast faz, pereii alveolari sunt de obicei intaci 8aspect de pneumonie crupoas9. 0rmeaz faza a treia de #e(ati$aie ce!u'ie cnd lobul bolnav capt o culoare cenuie, meninndu-se consistena ferm, n urma unui proces de 6emoliz i a abundenei polinuclearelor n spaiile alveolare5 multe din aceste celule sunt de asemenea pe cale de liz. !ntruct e udatul apare contractat, dezlipindu-se de pe suprafaa pereilor alveolari, acetia devin din nou bine vizibili. !n stadiul final, de resorbie, sub aciunea leucocitelor, e udatul fibrinos se topete elibernd progresiv spaiile alveolare, n timp ce leucocitele se elimin prin sput sau revin n vase. Da sfritul acestei faze, lobul afectat i reia aspectul normal. "par rar co"(licaii (ul"o!are, mai rar e+tra(ul"o!are. &intre cele pulmonare, su(uraia, cu constituirea unui abces pulmonar i car!i icarea, lipsa de resorbie a e udatului cu transformarea sa n esut con#unctiv. Got apare i pleurezii fibrinoase, serofibrinoase sau purulente, parapneumonice cnd apar n cursul bolii, metapneumonice, cnd apar dup vindecarea inflamaiei pulmonare. )oarte rar se pot ntlni i co"(licaii e+tra(ul"o!are, pericardite, endocardita, septicemii, abcese metastatice. Ge vremuri, cnd boala evolua n fazele descrise, spre sfrit, de multe ori tocmai n perioadele de resorbie distro ia (ro&resi)a a "iocardului putea duce la insuficiena cardiac acut fatal% bolnavul suferind de plmni, murea din cauza inimii. &in cnd n cnd, particularitile unor ageni patogeni confer particulariti ale

.'

leziunilor. "stfel, pneumoniile lobare cu pneumococ tip III sau bacili )riedlander au o evoluie mai agresiv, abcedarea sau fistulizarea leziunilor fiind mai frecvent, ca i diseminrile e trapulmonare, ducnd la apariia de pericardite, endocardite, peritonite, meningite, artrite, ca i abcese cerebrale, renale, splenice. ( udatul este bogat n mucus, e primat din alveole prezint un caracter filant. Se ntlnesc mai fracvent la persoane mai n vrsta, la alcoolici sau debilitai. &up cum s-a menionat, eficacitatea tratamentului cu antibiotice a dus la scderea importanei bolii, care se mai ntlnete n forma caracteristic numai la persoane care negli#eaz instituirea tratamentului sau n forme produse de germeni rezistenti la antibiotice obinuite, n special stafilococi. P!eu"o!ia lobular 4bro!#o(!eu"o!ia5 (ste cea mai frecvent form de inflamaie acut a plmnului, fiind de multe ori rezultatul e tensiunii la alveole a unui proces inflamator al bron6iilor i bron6iolelor, de unde i numele de bron6opneumonie. Grocesul inflamator intereseaz numeroase zone de parenc6im pulmonar de dimensiunile unor lobuli, care sunt separate de poriuni neafectate. ( tensiunea procesului patologic la mai muli lobi din ambii plmni, de multe ori la toi lobii, confer deosebit gravitate bolii. (a e prim o lips de reactivitate sau o reactivitate sczut a bolnavilor respectivi. !ntr-adevr boala se ntlnete la indivizi cu imunitate mai sczut cum sunt copiii mici i btrnii. Da copii, unele boli infecioase ale vrstei, ru#eola, tusea convulsiv, gripa, predispun la bron6opneumonie, dup cum la btrni staza pulmonar are acelai efect 8bron6opneumonii 6ipostatice9. ( punerea prelungit la frig, eforturile fizice e agerate, surmena#ul, into icaia etilic favorizeaz de asemenea apariia bolii. !n ce privete etiolo&ia, bron6opneumonia este de cele mai multe ori produs de i! ecii bacterie!e primitive sau secundare unor infecii virale, n special gripale. Se ntlnesc de obicei stafilococi, streptococi, pneumococi, bacili Gfeiffer, bacili )riedlander, bacili piocianici, bacili coli, bacili protei. Da persoane foarte debilitate se produc bron6opneumonii cu ciuperci 8mucor, aspergilus, candida9 sau cu Degionella pneumofila, o bacterie recent izolata tocmai din forme grave confluente de astfel de bron6opneumonii. "spiraia de lic6ide sau particule solide 8alimente, mucoziti9 poate fi cauza unor astfel de bron6opneumonii, ca i la i!#alarea de gaze to ice. Glmnii prezint focare de condensare de culoare roie - nc6is sau cenuie interesnd mai muli lobuli 8focare multilobulare9, cu diametrul de $-,cm, de consisten ferm. )ocarele se ntlnesc n mai muli lobi, uneori n toi lobii pulmonari. Goriunile condensate sunt separate de zone indemne, de multe ori dilatate de un emfizem compensator. !n cazuri grave, focarele de condensare confluiaz putnd s cuprind aproape n ntregime unii lobi 8bron6opneumonii confluente sau pseudolobare9. Ge suprafaa pleurei se pot ntlni depozite fibrinoase, mai rar purulente. Ge seciune se poate observa cum focarele condensate sunt centrate de bron6ii i bron6iole. ( ist tendina ca leziunile s intereseze cu precdere lobii inferiori. 7icroscopic, pe lng o important congestie capilar i arteriolar n pereii alveolari care apar ngroai i infiltrai cu polinucleare, macrofage i limfocite, alveolele sunt pline de un e udat seros sau sero - fibrinos, bogat n celule inflamatoare. Cogia n polinucleare poate conferi e udatului alveolar un caracter supurat. !n aceste cazuri, pereii alveolari, care de obicei sunt intaci, pot suferi fenomene de necroz i se constituie mici focare abcedate 8bron6opneumonie abcedat9. !n unele forme, numrul mare de 6ematii confer e udatului alveolar un caracter 6emoragic. "stfel de bron6o -

.2

pneumonii 6emoragice se ntlnesc n cursul pestei, antra ului, morvei sau a complicaiilor cu bacili Gfeiffer. "celai e udat intereseaz lumenul bron6iilor care dreneaz zonele inflamate. Intensitatea reaciei inflamatoare scade progresiv spre periferia focarelor, acestea fiind separate ntre ele prin zone de parenc6im pulmonar prezentnd emfizem compensator. !n funcie de intensitatea leziunilor, bron6opneumonia poate produce dou categorii de co"(licaii (ul"o!are5 abcedarea 8 formarea de abcese la nivelul zonelor supurate9 i car!i icarea 8fibroza unor lobuli cu transformarea lor n esut con#unctiv9. !n general, mai ales n urma tratamentului corespunztor, leziunile se vindec prin reluarea aspectului normal al esutului pulmonar. !n ce privete co"(licaiile e+tra(ul"o!are, pe lng pleurezii seroase, fibrinoase, serofibrinoase sau purulente, pot apare mai rar reacii pericardice de aceeai natur. &e asemenea, rar se mai produc diseminri septicemice, urmate de apariia unor abcese metastatice. ( ist i pericolul unei distrofii miocardice ducnd la insuficien acut a inimii. !n bro!#o(!eu"o!iile de aspiraie, n funcie de natura septic sau steril a materialului aspirat se produc focare de condensaie pulmonar ntru totul asemntoare celor din bron6opneumoniile bacteriene sau focarele sunt mai discrete constnd din congestie i edem, cu rare celule inflamatoare. "stfel de focare congestive sau c6iar congestiv - 6emoragice mai e tinse se ntlnesc n bro!#o(!eu"o!iile de i!#alaie aprute n urma aciunii gazelor to ice. "spiraia de substane grase, diferite uleiuri, la persoane n vrst care i fac instilaii nazale medicamentoase, poate duce la apariia unor bro!#o(!eu"o!ii li(idice, n care grupe de alveole sunt obstruate de macrofage ncrcate cu picturi de grsime. Deziunile evolueaz spre fibroz. 7odificri asemntoare pot fi produse de depunerea colesterolului n focarele de 6emoragie pulmonar. Jone de condensare sero-fibrinoas pulmonar, coninnd eozinofile, se ntlnesc n uremie. Cron6opneumonia, cea mai comun form de inflamaie pulmonar, ntlnit n special la copii mici i persoane n vrst, cu rezisten sczut, poate fi controlat i vindecat cu condiia aplicrii la timp a unui tratament corect 8antibiotice adecvate, stimularea imunitii organismului9. P!eu"o!ii i!terstiiale Spre deosebire de pneumonii lobulare sau lobare n care e ist un e udat alveolar ducnd la dispariia aerului din aceste caviti, n (!eu"o!iile i!terstiiale reacia inflamatoare intereseaz pereii alveolari sau esutul pulmonar interstiial, e istnd numai un redus e udat alveolar. &atorit acestui aspect mai puin obinuit, pneumoniile interstiiale au fost numite mult timp (!eu"o!ii ati(ice. !n contrast cu pneumoniile obinuite care sunt produse de bacterii, eventual de ciuperci, pneumoniile interstiiale sunt urmarea unor infecii cu virusuri sau cu unele forme particulare de microbi situate prin proprietile lor la limita dintre bacterii i virusuri. &intre virusuri, se izoleaz mai ales tipurile " i C de virus gripal, virusurile paragripale, rinovirusurile, virusul sinciial respirator, virusul incluziilor citomegalice. 7ai rar s-au izolat virusul Co sac?ie sau (CH:, rubeol, varicel, sau ageni infecioi asemntori bacteriilor prin ritmul de diviziune i sensibilitatea la antibiotice, dar diferii prin lipsa unor structuri sau proprieti metabolice, cum sunt micoplasmele, ca i unele clamidii i ri?etsii sau c6iar parazii 8Gneumoc@stis carinii9.

.$

!n cazurile destul de numeroase de pneumonie interstiial n care nu s-au putut izola germeni patogeni se presupune o infecie viral. !n ultimii ani datorit unei relative rezistene a agenilor etiologici la antibiotice pneumoniile interstiiale au devenit mai frecvente. Se ntlnesc de multe ori la persoane cu rezisten imun sczut, n special la copii cu imunodeficiene, la btrni sau la persoane supuse unui tratament imunodepresiv. !ntruct boala are n general o evoluie benign, leziunile au putut fi studiate morfologic numai n cazurile grave, fatale. !n aceste cazuri se observ prezena de focare inflamatoare izolate sau interesarea unui lob n ntregime, unilateral sau bilateral. Jonele interesate au o culoare roie - nc6is, cu consisten mai ferm. Ge suprafaa de seciune se scurge puin e udat. Interesarea pleural este rar. 7icroscopic se observ o reacie inflamatoare interstiial. Gereii alveolari apar ngroai n urma unei congestii asociat cu infiltrat cu celule mononucleare 8monocite, limfocite, plasmocite9. !n cazuri grave, cum sunt cele produse de grip, se pot ntlni i infiltrate cu granulocite sau c6iar necroze ale pereilor alveolari cu 6emoragii i tromboze. !n contrast cu intensitatea fenomenelor inflamatoare din peretele alveolar, spaiile alveolare sunt n general libere sau conin numai o redus cantitate de lic6id seros n care se vd rare macrofage i celule epiteliale descuamate. Ge suprafaa peretelui alveolar se pot ntlni depozite de fibrin precipitate sub forma unor membrane 6ialine. ( ist i 6iperplazii ale epiteliului alveolar care poate lua o form cubic. "ceste modificri destul de caracteristice pot fi modificate de infecii bacteriene supraadugate care produc tabloul anatomo - patologic al pneumoniilor obinuite. ( ist anumite particulariti ale leziunilor n funcie de natura agentului etiologic. !n pneumoniile &ri(ale, n cursul unor epidemii grave pot apare forme acute sau supra - acute caracterizate prin leziuni interstiiale edematoase i 6emoragice care duc n scurt timp la moarte, n special la copii 8pneumonii gripale edematoase supraacute, to icoze gripale acute9. !n alte cazuri e ist o e primat de suprainfecie bacterian, n special cu bacili Gfeiffer, )riedlander, stafilococi i apariia de e udat alveolar 6emoragic sau purulent. !n ru>eol, pe lng inflamaia interstiial, n alveole se ntlnesc celule gigante multinucleate coninnd incluzii intranucleare 8celulele lui Mart6in - )in?eld@9, celule alveolare 6ipertrofiate sau macrofage. Da nou - nscui se pot ntlni pneumonii cu virusul bolii cu i!clu$ii cito"e&alice care a infectat probabil organismul nc din timpul vieii intrauterine. Deziunile intereseaz mai ales lobii inferiori i, pe lng fenomene de inflamaie interstiial, se observ o 6ipertrofie a celulelor epiteliale alveolare care conin incluzii nucleare mari5 incluzii identice se gsesc i n celulele epiteliale din glandele salivare, pancreas, rinic6i. !n or!ito$, pe lng edemul i infiltraia pereilor alveolari cu celule mononucleare, n special cu macrofage, epiteliul alveolar apare 6ipertrofiat, cubic, observndu-se incluzii citoplasmatice. Cavitile alveolare pot fi uneori umplute cu un e udat fibrinos coninnd numeroase macrofage. &intre micoplasme, "ico(las"a (!eu"o!iei sau a&e!tul Eto! se rspndete prin picturile de sput i se nsmneaz pe suprafaa celulelor epiteliale ale tractului respirator. Groduce o pneumonie interstiial cu infiltrate limfoplasmocitare. Geste #umtate din bolnavi prezint n ser 6emaglutinine active la temperatura #oas 8crio6emaglutinine9. !n multe cazuri, pe suprafaa pielii i a mucoaselor pot apare erupii buloase i ulceraii 8sindromul Stevens- Io6nson9. !n ebra C, boala produs n urma infeciei pe cale aerian cu >ic?ettsia burneti 8singura ric?etsie care se transmite direct de la om la om9 evoluia este de obicei benign,

.,

se ntlnesc ns i forme grave n care leziunile interstiiale se complic cu necroze, 6emoragii i e udate alveolare. Gneumonia interstiial poate fi ntlnit i la cei infestai cu protozoarul Gneumoc@stis carinii, n special la copii mici cu deficiente imunologice. &epistarea bolii la persoane adulte a fost unul din semnalele e istentei SI&". Ge lng reacia interstiial, alveolele sunt pline cu material spumos, eozinofil, semnnd cu proteine coagulate. "cest material conine formaiuni punctiforme ncon#urate de o aureol clar cu diametrul de ' micron, agregate sub form de c6isturi coninnd pn la / elemente, care reprezint parazitul. &ei se coloreaz cu 6emato ilin, se pun mai bine n eviden cu G"S sau impregnare cu argint-metenamin. !n septurile alveolare se observ un infiltrat cu 6istiocite, limfocite, plasmocite, de multe ori predominnd ultimele 8pneumonie cu plasmocite9, fr ca acest aspect s fie absolut tipic pentru boal. Se ntlnesc i forme cronice granulomatoase, evolund spre fibroz i calcificare, asociate uneori cu leziuni 6epato-splenice i ganglionare. P!e"o!ii subacute sau cro!ice de !atur i"u! sau !ecu!oscut !n contrast cu inflamaiile acute descrise ale plmnilor, mai rar se ntlnesc leziuni cu evoluie subacut sau cronic, aparent urmarea unor tulburri de imunitate. "stfel, se utilizeaz termenul de pneumonie de 6ipersensibilitate pentru a descrie bolile cu manifestare predominant interstiial aparute din cauza e punerii prelungite a persoanelor prezentnd o sensibilitate anormal, la diferite substane din mediul n care n care activeaz. Spre deosebire de astm, n aceste cazuri sunt interesate n primul rnd alveolele pulmonare. (ste important recunoaterea acestei stri de sensibilitate nainte ca leziunile alveolare s progreseze spre o fibroz important. &e cele mai multe ori boala apare n urma in6alarii de pulberi organice coninnd spori sau alte structuri bacteriene sau micotice, dar i proteine de origine animal sau vegetal. "stfel (l"*!ul de er"ier definete astfel de leziuni care apar n condiiile recoltrii fnului sau cerealelor umede pe care se nmulesc rapid microbii i ciupercile. Pl"*!ul a)icultorilor se ntlnete n legatur cu in6alarea de secreii, e creii i pene de psri. !n plmn se observ microscopic infiltrate interstiiale cu limfocite, plasmocite i macrofage, ultimele de multe ori cu citoplasma spumoas, asociate cu fibroz interstiial , broniolit obliterativ i uneori formarea de granuloame. !n unele mpre#urri este caracteristic infiltraia plmnului cu eozinofile 8eo$i!o ilie (ul"o!ar9. I! iltratul eo$i!o il L= ler se caracterizeaz prin apariia periodic de infiltrate pulmonare trectoare, asociate cu eozinofilie sanguin. 7icroscopic, pereii alveolari sunt ngroai i infiltrai cu eozinofile, uneori i cu celule gigante, fr s e iste fenomene de vasculit, necroz sau fibroz. "pare ca e presie a strii de 6ipersensibilitate% unii bolnavi sufer de astm bronic, alii sunt infestai cu parazii intestinali. !n eo$i!o ilia (ul"o!ar cro!ic leziuni asemntoare nu sunt asociate cu eozinofilie sanguin. ( ist i o eo$i!o ilie tro(ical produs n legatur cu diferite infestaii, n special cu filarii sau cu infecii micotice. !n unele cazuri, leziunile pulmonare prezint un caracter #e"ora&ic. (le se ntlnesc la persoane suferind de lu(us, (oliatrit !odoas, inclusiv si!dro"ul C#ur&6 Strauss sau &ra!ulo"ato$a <e&e!er. Si!dro"ul 3ood(asture este rezultatul unei reacii autoimune concomitente contra plmnilor i rinic6ilor, ntlnit mai ales la brbai. !n plmni apare o pneumonie

.1

interstiial cu zone de necroz i 6emoragii, care e plic debutul bolii sub form de 6emoptizii. )ocarele de necroz interstiial duc la inundarea alveolelor cu snge, urmat de scleroza progresiv a plmnilor. Grin imunofluorescen se poate demonstra precipitarea imunoglobulinelor din serul bolnavilor, att IgL ct i Ig", pe membranele bazale ale epiteliului alveolar. "par curnd i leziuni renale, cu caracter de glomerulonefrit cu evoluie rapid, care duc curnd la insuficien renal. Se presupune c procesul autoimun este declanat de leziuni pulmonare produse posibil de o infecie viral, autoanticorpii rezultai atacnd ns ambele organe, fapt pentru care pledeaz debutul de obicei pulmonar al bolii. (ste interesant ns c ndeprtarea rinic6ilor poate duce uneori la vindecarea leziunilor pulmonare. !n ultimul timp s-au obinut importante succese n tratamentul bolii prin corticoterapie sau alte medicamente imunodepresive. ,e"osidero$a (ul"o!ar ar fi o form atenuat a sindromului Loodpasture, fr s arate predilecia acestuia pentru brbai i fr leziuni renale. Se produce fibroza lent a plmnilor n urma unor 6emoragii interstiiale, cu inundarea alveolelor i reacie inflamatoare consecutiv, pentru care este caracteristic prezena de numeroase macrofage ncrcate cu 6emosiderin. P!eu"o!ia i!terstiial descua"ati) este o boal cu evoluie cronic producnd fibroza progresiv a plmnilor n urma unei inflamaii interstiiale asociat cu umplerea alveolelor cu celule mononucleare. !n peretele alveolar apare congestie i edem, ca i infiltrate mononucleare 86istiocite, limfocite, plasmocite, uneori eozinofile9 ducnd la fibroz. !n acelai timp alveolele sunt umplute progresiv cu celule mononucleare, care au fost considerate la nceput celule alveolare descuamate, dar sunt n ma#oritatea lor 6istiocite. Coala ar fi urmarea reaciei imune a organismului fa de factori de natur c6imic sau virusuri. Gentru aceasta pledeaz rezultatele favorabile ale corticoterapiei. Protei!o$a al)eolar (ul"o!ar este de asemenea o boal cronic a plmnilor n care poriuni din organ se condenseaz n urma apariiei n alveole a unui precipitat granular omogen care duce la creterea n volum i greutate a plmnilor, uneori pn la cteva ?ilograme. Grecipitatul este de natur proteic, bogat n glicoproteine i G"S pozitiv5 provine probabil din necroza celulelor alveolare. <u se cunoate cauza bolii, presupunndu-se o infecie, aciunea unor substane iritante sau deficiena surfactantului alveolar. 0icrolitia$a al)eolar (ul"o!ar const n depunerea difuz n alveole a srurilor de calciu sub form de corpusculi cu structur de cercuri concentrice. Deziunile pot mima o tuberculoz miliar. Cu timpul plmnii pot a#unge s cntreasc 2 -, ?g. <u se cunoate cauza bolii. P!eu"o!ia i!terstiial li" ocitar Liebo; se caracterizeaz prin infiltrate limfoide, adesea asociate cu 6istiocite i plasmocite, care intereseaz pereii alveolari, lund uneori un caracter nodular. (ste asociat cu importante modificri ale imunoglobulinelor serice i se ntlnete la persoanele care au suferit de inflamaii pulmonare repetate, dar i la cei suferind de sindrom S#Rgren. !n &ra!ulo"ato$a li" o"atoid, nodulii limfoplasmocitari cresc n dimensiuni i conin celule atipice. Interesarea vaselor sanguine de cteva celule limfoide sugereaz o vasculit imun. : treime din bolnavi pot prezenta leziuni similare n rinic6i, ficat, creier sau alte organe. Geste #umtate din cazuri se transform n limfoame maligne, de unde concluzia ca boala trebuie considerat de la nceput ca o form particular de limfom cu celule ;. P!eu"o!ia cro!ic ibro$a!t sau si!dro"ul ,a""a!6Ric# este o afeciune care duce la fibroza plmnilor n urma unei reacii inflamatoare intestiiale asociat cu 6ipertrofia celulelor alveolare i uneori cu prezena de redus e udat fibrinos alveolar.

..

)ibroza i lrgirea septurilor alveolare duce n decurs de civa ani la tulburri respiratoare importante i c6iar la apariia cordului pulmonar. Coala ar fi urmarea reaciei esutului pulmonar fa de anumii factori sensibilizani, dar ar putea fi i e presia pulmonar a unor boli de colagen 8reumatism cronic, sclerodermie9. Se vorbete i de o form atipic de 6istiocitoz S. (ste mai frecvent la brbai, mai ales dup $3 ani. Deziuni asemntoare pot fi urmarea aciunii asupra esutului pulmonar a unor medicamente to ice, utilizate n tratamentul tumorilor maligne 8bleomicina9 sau a aplicrii terapeutice a iradierilor, de asemenea n cazul tumorilor maligne toracice. Su(uraiile (ul"o!are !n funcie de aspect i evoluie, su(uraiile (ul"o!are pot mbrca dou forme diferite, abcesul i gangrena. Abcesul (ul"o!ar este un proces supurativ circumscris ntlnit la aduli, mai frecvent la brbai. Goate apare ca o complicaie a pneumoniilor i bron6o-pneumoniilor, ca i a altor procese inflamatoare ale bron6iilor 8bronite, broniectazii9, dar i n urma aspirrii de material infectat n cursul anesteziilor generale, n stri comatoase, n into icaii alcoolice. Goate apare i n legtur cu sinuzite sau leziuni gingivo - dentare supurate sau s fie urmarea unei embolii septice i a transmiterii infeciei din vecintate 8empiem toracic, abces subfrenic, supuraii esofagiene, leziuni ale coloanei vertebrale9. Complic evoluia unui neoplasm bron6o - pulmonar. (ste produs de streptococi 6emolitici sau viridans, stafilococi aurei, pneumococi, ca i de unii germeni anaerobi, nu rar asociai. &e obicei unic, rar multiplu, abcesul pulmonar are o form rotund, diametrul variind de la civa milimetrii pn la 1-. cm. Deziunile consecutive aspiraiei sunt mai frecvente n plmnul drept datorit traectului mai vertical al bron6iei respective5 cele consecutive pneumoniilor au tendina de interesare a lobilor inferiori i pot fi multiple. (mbolii septici pot produce supuraii n orice zon a plmnilor. Cavitatea plin cu puroi este delimitat, pe msura trecerii timpului, de un esut de granulaie pe cale de fibroz. Guroiul se poate drena printr-o bron6ie sub form de vomic, fenomen care favorizeaz vindecarea. Cnd abcesul este situat n apropierea cavitii pleurale, se poate desc6ide la acest nivel complicndu-se cu empiem toracic. Suprainfecia abcesului cu flor anaerob, care se ntmpl n forme cu evoluie prelungit la persoane cu rezisten imun sczut, poate duce la apariia abcesului &a!&re!os sau a &a!&re!ei (ul"o!are. Capacitatea proteolitic a anaerobilor este responsabil de distrugerea rapid a pereilor relativi netezi i consisteni ai abcesului, cu transformarea lui ntr-o cavitate de form neregulat cu perei anfractuoi, n care se acumuleaz o secreie murdar, urt mirositoare. Se poate desc6ide n cavitatea pleural. !n #ur apar focare de condensaie pneumonic. "mbele forme de supuraie pulmonar pot avea o evoluie cronic de luni de zile, n care timp leziunea este delimitat de esut con#unctiv transformat ntr-o adevrat capsul. <erezolvarea c6irurgical n astfel de cazuri fr tendin de vindecare spontan duce de obicei la amiloidoz generalizat i la moarte, mai ales prin insuficien renal. Supuraiile pulmonare constituie i o surs de diseminare septic, putnd fi cauza meningitelor supurate sau a abceselor cerebrale. &up vindecare, n plmni se constituie zone mai mult sau mai puin e tinse de fibroz. I! la"aiile s(eci ice ale (l"*!ilor

.+

Tuberculo$a (ul"o!ar Glmnii reprezint organele favorite ale infeciei tuberculoase att n cursul perioadei primare i a complicaiilor postprimare 4co"(le+ul (ri"ar tuberculos/ tuberculo$a (ri"ara e)oluti)9 ct i n cursul perioadelor secundare 8 tuberculo$a (ul"o!ar cro!ic a adultului9. Deziunile pulmonare respective au fost descrise n partea general, unde s-a aratat de asemenea c, n ciuda importantelor progrese obinute n profila ia i tratamentul bolii n ultimii 13 de ani , se observ n ultimul timp n lumea ntreag o anumit recrudescen a incidenei bolii. (a este pus pe seama creterii numrului persoanelor prazentnd tulburri de imunitate, n special a bolnavilor cu SI&" dar i selecionrii unor tipuri de bacili rezisteni la medicamentele antituberculoase uzuale. Sarcoido$a. Glmnii reprezint interesarea predilect a sarcoidozei care evolueaz sub form de leziuni nodulare fibrozate putnd duce uneori la tulburri de respiraie. Deziunile pulmonare sunt nsoite de obicei de 6ipertrofia important a ganglionilor tra6eo - bron6ici, care ating uneori dimensiunile unor cartofi i de leziuni n alte organe. &iagnosticul este stabilit de e amenul 6istopatologic i de e ecutarea probelor biologice 8reacia Oveim9. Si ilisul se ntlnete astzi foarte rar sub forma unor gome n perioada teriar. Se reamintete pneumonia alb, fibroza difuz a plmnilor nou-nscuilor cu sifilis congenital. 0ico$ele (ul"o!are. &up cum s-a artat n partea general a cursului, plmnii reprezint o localizare preferenial i a leziunilor produse de ciuperci. "ceste leziuni au devenit frecvente n ultimul timp n urma unui tratament abuziv cu antibiotice care modific ec6ilibrul ecologic la diverse nivele din organism. Se ntlnesc mai ales la persoane cu rezisten imun sczut, la copii distrofici. Got fi i urmarea suprainfeciei altor leziuni pulmonare 8abcese, caverne tuberculoase, tumori e cavate9. Da sugari i copii mici, mai rar la aduli se ntlnete ca!dido$a (ul"o!ar, complicaie a candidozei cavitii bucale. Ge suprafaa tra6eei i bron6iilor apar membrane cenuii-albicioase, n timp ce n plmn apar abcese mici i numeroase n care e amenul 6istologic pune n eviden ciuperca sub form de granule sferice i bastonae aezate cap la cap. &e obicei se constat abcese i n alte organe 8creier, rinic6i9. Deziuni asemntoare pot fi produse i de alte ciuperci, n general saprofite, cum sunt aspergilus 8as(er&ilo$9 sau c6iar mucor 8"ucor"ico$9. ,isto(las"o$a, aprut n urma in6alrii de praf coninnd spori, determin la nceput o pneumonie fr aspect caracteristic, apoi leziuni granulomatoase imitnd pe cele tuberculoase. &in plmni se poate produce o diseminare septicemic cu interesarea a multiple organe i evoluie fatal. Acti!o"ico$a poate prezenta o form pulmonar sau toracic, rezultat din aspiraia de spori sau din e tensiunea unor leziuni subdiafragmatice. "par abcese pulmonare care pot fistuliza n cavitatea pleural ducnd la empiem. &e aici infecia se poate e tinde la peretele toracic, cu eroziuni ale coastelor i ale coloanei vertebrale sau s ptrund n cavitatea pericardic. Guroiul conine grune glbui, n care la microscop se observ miceliul caracteristic. !n !ocardio$, leziunile pulmonare au un caracter mai degrab cazeos, putnd duce la confuzie cu tuberculoza, mai ales cnd se e caveaz dnd natere unor caverne cu perete fibros. Goate produce moartea n decurs de cteva luni i

./

are, ca i alte micoze, o evident tendin la diseminare 6ematogen. "mbele boli sunt renitente la tratament, fiind rezistente la cele mai multe c6imio-terapeutice. Da bolnavi debilitai, ca cei suferinzi de limfoame maligne sau leucemii se pot ntlni leziuni pulmonare de cri(tococo$, blasto"ico$ sau coccido"ico$, simulnd de multe ori leziuni tuberculoase. ( amenul microscopic elucideaz diagnosticul prin punerea n eviden a ciupercii pe preparate colorate cu metode speciale. C#istul #idatic. Glmnul reprezint dup ficat a doua localizare preferenial a larvei de ;aenia ec6inococcus. Infestaia plmnului se produce pe cale 6ematogen 8larvele care au depit bariera 6epatic a#ung la plmn pe calea venei cave inferioare i a arterei pulmonare9 sau direct prin perforarea n plmn a unui c6ist 6idatic 6epatic 8ec6inococoz pulmonar secundar9. Deziunea este de obicei unic, a#ungnd la dimensiuni de /-'3cm. C6istul poate perfora n bron6ii eliminndu-se sub form de vomic 8materialul seamn cu strugurii zdrobii9, n esofag, n cavitatea pleural sa c6iar la e terior5 mai rar perforeaz n caviatea pericardic sau abdominal. Suprainfecia duce la formarea unei colecii purulente. ( ist i posibilitatea vindecrii spontane a leziunilor mici care se calcific sau a celor care s-au eliminat la e terior. Deziunile pulmonare mai pot fi ntlnite i n cursul to+o(las"o$ei, cisticerco$ei, ca i n alte infestaii. P!eu"oco!io$ele P!eu"oco!io$ele sunt boli produse de in6alarea i depunerea n plmni a pulberilor de diferite naturi, minerale sau organice. &atorit preponderenei pulberilor minerale n producerea pneumoconiozelor s-a spus c aceste boli sunt e presia unui conflict ntre materia vie i lumea mineral. &e multe ori au caracter de boal profesional, aprnd n urma activitii ntr-o atmosfer prfuit. Caracterul i e tensiunea leziunilor depinde de natura prafului, de concentraia sa, de dimensiunile i forma particulelor, de timpul de e punere a organismului. !n funcie de natura lor, unele particule de praf sunt mai nocive pentru esutul pulmonar dect altele. !n acest sens trebuie menionat n primul rnd pulberea de cuar 8bio id de siliciu9, care produce leziuni pulmonare e tinse datorit deosebitei sale to iciti. !n ce privete dimensiunile, cele mai periculoase particule sunt cele sub $-1 microni, ntruct cele mai voluminoase sunt reinute ntr-o proporie de *3- de mucusul din cile respiratoare. Garticulele a#unse n alveolele pulmonare sunt fagocitate de macrofage, care se transform n celule cu praf, n cea mai mare parte eliminate prin sput dar putnd rmne i n plmni. Cnd concentraia prafului este mai mare i aceast ultim barier de aprare a organismului este depit, praful ncepe s se depun n plmni, mai ales n cazul unor contacte prelungite i repetate. <u se cunoate precis modul n care particulele de praf se depun n esutul pulmonar, dac ele ptrund direct prin peretele alveolar pe care l lezeaz datorit proprietilor lor mecanice sau to ice, sau aceste leziuni sunt urmarea necrozei macrofagelor care au ingerat praf i au trecut n peretele alveolar. !n unele cazuri se presupune i inducerea unei reacii de 6ipersensibilitate a organismului responsabil cel puin parial de producerea leziunilor. ( ist o oarecare aciune carcinogen favorizat de depunerea prafului n plmni. A!traco$a este cea mai frecvent pneumoconioz, din fericire fr semnificaie patologic important. Se ntlnete n special la cei care lucreaz n atmosfer cu pulbere de crbune, dar toi locuitorii marilor orae prezint un anumit grad de antracoz. Gulberea de crbune este puin nociv, fiind fagocitat de macrofage care o transport n

.*

interstiiul pulmonar i o depun n ganglionii tra6eo - bronici. Consecutiv, pe suprafaa plmnilor marginile lobulilor ncep s fie desenate de linii negre care se lrgesc progresiv iar ganglionii tra6eo - bronici 6ipertrofiai se coloreaz n negru. Cnd se in6aleaz cantiti mari de crbune , plmnii ncep s devin negri n totalitate, cum se ntmpl la cei care lucreaz n mine de crbuni cu mi#loace de protecie insuficiente 8plmni de mineri, plmni negri9. C6iar i n aceste cazuri, intensitatea modificrilor pulmonare este condiionat de coninutul n bio id de siliciu al prafului5 cu ct acesta este mai mare, cu att scleroza este mai e tins, putndu-se vorbi n astfel de cazuri de antraco - silicoz, a crei complicaie nu rar este cordul pulmonar. !n cazurile mai simple e ist de asemenea un risc mrit pentru diferite inflamaii bron6o - pulmonare, bronite sau bron6o-pneumonii. !n rile occidentale riscul de deces al minerilor din ramura crbunelui este dublu fa de al populaiei generale iar n Statele 0nite mai mare dect cel din orice alt profesiune. Silico$a este cea mai grav form de pneumoconioz. Gulberea de cuar se ntlnete n minele de metale feroase i neferoase, ca i n alte industrii 8cariere de piatr, fabrici de crmizi refractare, ateliere de lustruire a metalelor, fabrici de ceramic9 desigur dac se lucreaz fr o protecie adecvat. !n ultimii $3 de ani, n ara noastr aplicarea unor condiii stricte de protecie a muncii n aceste locuri a dus la rezolvarea favorabil a problemei acestei grave boli profesionale. S-au emis mai multe ipoteze care s e plice aciunea nociv deosebit a pulberii de bio id de siliciu. S-au invocat proprietile fizice ale particulelor de cuar care produc leziuni mecanice ale esuturilor. 7ai verosimil este ipoteza asupra to icitii coarului cu producere de necroz a esutului pulmonar. !n ultimii ani se discut importana enzimelor lizozomale eliberate de macrofagele pe cale de necroz 8 n urma integrrii particulelor de cuar9 n producerea leziunilor. &e asemenea e ist motive s se cread c dup un anumit timp apare un fenomen autoimun, pulberea de siliciu n combinaie cu proteinele rezultate din necroza celular funcioneaz ca un antigen care induce o reacie autoimun. Gentru aceasta pledeaz apariia leziunilor grave numai dup o anumit perioad de timp, de cel puin 2 ani, uneori i dup '3-'1 ani de e punere, ca i n punerea n eviden a unor depozite de imunoglobuline n leziunile fibroase caracteristice silicozei. "#uns n alveolele pulmonare, praful de cuar este fagocitat de macrofagele atrase n alveole i bron6iole de aceti corpi strini. 7acrofagele 6ipertrofiate ncrcate cu pulbere se numesc celule cu praf. : parte din ele se elimin prin sput, o alt parte revin ns n esutul interstiial din peretele alveolar. (ste posibil ca praful s a#ung la acest nivel i prin lezarea direct a epiteliului alveolar. !n orice caz, ntr-o prim perioad, n esutul interstiial al plmnului n special peribron6iolar i perivascular, se gsesc mici noduli celulari formai din 6istiocite ncrcate cu praf. Cu timpul n centrul acestor noduli apare o necroz care este nlocuit progresiv cu esut con#unctiv, nodulii primind o structur fibrocelular i crescnd n dimensiuni. Grogresul leziunilor duce la apariia unor noduli fibroi, cu zone ntinse de 6ialinizare, caracteristici bolii i numii noduli silicotici. ( amenul n lumin polarizat pune n eviden particule birefringente de cuar printre fibrele nodulilor, imunofluorescena indic importante cantiti de imunoglobuline n depozitele 6ialine din noduli. "ceste leziuni apar mai ales peri6ilar i n lobii superiori, dar ulterior intereseaz plmnii n ntregime. Da nceput, fibroza cu dispoziie peribron6ovascular produce imaginea radiologic a unei accenturi a desenului bron6ovascular sub form de picioare de paian#en. 0lterior, confluena leziunilor produce zone de condensare din ce n ce mai

+3

e tins, realiznd un aspect radiologic de fulgi de zpad sau c6iar pseudotumoral. Deziuni fibroase se ntlnesc i n ganglionii tra6eo - bronici, uneori n cei abdominali. Lravitatea bolii const n faptul c de multe ori leziunile evolueaz i dup scoaterea bolnavului din mediul prfuit, ducnd la scleroz pulmonar i cord pulmonar. <u rar, silicoza se complic cu infecia tuberculoas, aprnd silico6tuberculo$, n care infecia bacilar poate produce ramolirea leziunilor silicotice cu apariia de caverne. Silicoza predispune de asemenea la infecii bron6o-pulmonare repetate. &up cum, n funcie de coninutul n pulbere de cuar, n minele de crbuni se produce a!traco6silico$a, n aceleai condiii n minele de fier, poate apare sidero6 silico$a, n care plmnul ncrcat cu pulbere de fier i fibrozat capt o culoare particular ruginie. Silicato$ele sunt boli produse de in6alarea diferitelor pulberi de silicat, a cror nocivitate este mai redus dect a bio idului de siliciu. Cea mai important silicatoz este asbesto$a, aprut la muncitorii din minele de asbest, ca i din fabricile de prelucrare a firelor de asbest 8substana are structura comple de silicat de aluminiu, fier i calciu9. )ibrele de asbest, avnd o lungime de 13 microni i o grosime de o #umtate de micron pot a#unge n bron6ii i bron6iole unde determin producerea unor granuloame cu celule gigante de corp strin, ducnd la formarea de esut con#unctiv fibros care din peretele bronic se e tinde la alveolele pulmonare. !n centrul nodulilor fibroi se ntlnesc corpusculi de asbest, sub form de beioare segmentate cu e tremiti umflate, provenite din depunerea pe suprafaa fibrelor de asbest a unui material proteic i a unor compui de fier. )ibroza pulmonar produs de asbest predispune la infecii bron6opulmonare repetate i poate duce uneori la cord pulmonar. Se suspecteaz rolul asbestului n producerea cancerului bron6opulmonar sau c6iar a mezoteliomului pleural. Talco$a, boala produs de in6alarea pulberilor de talc 8silicat de magneziu9 produce leziuni asemntoare celor din asbestoz, lipsind ns corpusculii de asbest5 n acest caz se ntlnesc granule de talc i leziunile capt din cauza lor o culoare cenuiu desc6is. Berilio$a apare n urma in6alrii de pulbere dar i de vapori de beriliu, substan din ce n ce mai mult utilizat n compoziia alia#elor din care se fac instrumente i aparate, de la lmpi cu fluorescen pn la nave spaiale. !n plmni apar numeroi noduli duri asemntori foliculilor tuberculoi sau sarcoidozici5 necroza este rar la nivelul lor. Se ntlnesc ns celule gigante Dang6ans sau de corp strin, ca i corpusculi Sc6aumann sau corpusculi asteroizi caracteristici sarcoidozei. (voluia rapid a leziunilor la unele persoane i intradermoreacia pozitiv fa de beriliu sugereaz e istena unui fenomen de 6ipersensibilitate. (voluia este asemntoare celorlalte silicatoze, uneori se pot ntlni i o berilioz acut, cnd in6alarea unei cantiti mari de sruri acide de beriliu provoac o bron6opneumonie acut, posibil mortal. Cnd pneumoconioza este produs de fibre vegetale, cum sunt cele de bumbac, in, cnep, tutun boala se numete bisinoz. Se produc leziuni de bronit cronic ducnd de multe ori la apariia astmului. !ntruct crizele de astm sunt declanate de obicei de contactul cu pulberea la nceputul sptmnii de munc boala este numit i febra de luni diminea. Da culegtorii de trestie de za6r se constat o boal asemntoare, bagasioza. Cronit cronic poate apare i la muncitorii agricoli care in6aleaz ani de zile diferite alte pulberi de natur vegetal5 la apariia astmului ar contribui i sensibilizarea fa de sporii de ciuperci 8boala a&ricultorilor9. : form particular este boala "u!citorilor de silo$, bronit acut fibrinoas obliterant prin procese de fibroz consecutiv la nivelul

+'

bron6iolelor, urmare a in6alrii o izilor de azot care se dega#eaz n primele zile dup umplerea silozurilor. Sclero$a (ul"o!ar di u$ S-a vzut n cursul discuiilor anterioare cum diferite procese patologice bron6opulmonare, n special de natura inflamatoare, dar i unele tulburri de ciculaie duc cu timpul la constituirea unei sclero$e (ul"o!are di u$e a plmnilor, responsabil la aceti bolnavi de fenomene de i!su icie! res(iratoare cro!ic, de multe ori asociat n continuare, cu i!su icie!a i!i"ii dre(te, n cadrul unui si!dro" cardio(ul"o!ar. !n funcie de macanismele de producere a acestei fibroze progresive a esutului pulmonar se recunosc dou forme principale% -forma obstructiva n care fibroza interstiial se asociaz unor leziuni progresive, difuze i persistente ale arborelui bronic. (ste o boal din ce n ce mai frecvent n rile industrializate datorit atmosferei impurificate, fumatul fiind un important factor favorizant. Se ntlnete la persoanele care sufer de bronite cronice acute repetate, ducnd la constituirea unor bronite cronice, a broniectaziilor, a astmului bronic i a emfizemului pulmonar. !ntruct leziunile sunt urmarea leziunilor bronice care produc tulburri importante de permeabilitate, obstrucii ale acestor conducte, aceast form se numete boala (ul"o!ar obstructi) cro!ic. -forma restrictiv se caracterizeaz, de la nceput, prin leziuni fibroase ale pereilor alveolari ducnd de asemenea la fibroza plmnilor. "cest tip de leziuni apar n legatura cu diferite procese inflamatoare acute sau cronice ale plmnului, n pneumoconioze, dar i la cei cu staz pulmonar cronic produs de insuficiena inimii stngi sau malformaii cardiovasculare. 0neori este urmarea unor deformri importante ale cutiei toracice, consecutive atelectaziei. : mpre#urare mai rar este scleroza pulmonar aparut n legatur cu 6ipertensiunea pulmonar primar. "ceasta apare n lipsa unor leziuni pulmonare sau cardiace evidente i este atribuit unor tulburri funcionale ale structurii vasculare pulmonare sau a unor leziuni endoteliale discrete produse de anumite substante to ice sau de tulburri autoimune, uneori condiionate genetic. Se produce o vasoconstricie prelungit, cu formare de microtrombi i fibroz consecutiv a capilarelor i arteriolelor. <u rar, mecanisme obstructive se combin cu cele restrictive, producnd e tins fibroz pulmonar asociat cu important scleroz a sistemului vascular pulmonar i creterea tensiunii sanguine n circulaia pulmonar. :bstacol important n funciunea ventriculului drept, aceste modificri duc cu timpul la instalarea unei i!su icie!e cro!ice a i!i"ii dre(te % apare si!dro"ul cardio(ul"o!ar. I!su icie!a res(iratorie acut a adultului I!su icie!a res(iratorie acut a adultului, numit i le$iu!e al)eolar di u$ acut este o tulburare funcional-structural grav la nivelul esutului pulmonar, asociat cu 6ipo ie refractar la terapia cu o igen i cianoz, producnd importante tulburri funcional n principalele organe. &e cele mai multe ori se ntlnete i ede" (ul"o!ar, necardiogen, de #i(er(er"eabilitate, cu depunere de membrane 6ialine. (ste urmarea aciunii directe asupra esutului pulmonar a diverilor factori patogeni, dar i a interesrii pulmonare n cadrul unor tulburri generale grave ale organismului.

+2

&intre factorii patogeni cu aciune direct, cei caracteristici sunt infeciile virale, n special formele 6iperto ice ca gripa, administrarea e agerat de o igen, in6alarea de gaze to ice sau aer impurificat, aspiraia de coninut gastric sau alte secreii. "celeai modificri pulmonare pot ns apare n legatur cu diferite forme de oc, n special traumatic, to ic, c6irurgical sau n arsuri, n pancreatita 6emoragic, supradozarea de narcotice, reacii de 6ipersensibilitate, aplicaie de 6emodializ sau circulaia e tracorporeal la cei supui interveniilor pe inim. 0neori aciunea unor factori locali se poate combina cu tulburrile generale menionate 8n stri de oc, aplicarea intempestiv de o igen poate accentua leziunile9. Glmnii apar mai grei, de consisten crescut, uneori roii-violacei. 7icroscopic se observ staz capilar generalizat, cu edem interstiial dar i alveolar i reduse fenomene inflamatoare5 pe suprafaa alveolelor se pot depune membrane 6ialine similare celor observate la nou-nscui. Geste aceste modificri se pot suprapune adevrate pneumonii, uneori cu evoluie fatal. >ezistena la terapia cu o igen, n unele cazuri, poate duce la deces prin insuficiena respiratorie acut cu asfi ie, dup cum bolnavul poate muri n urma insuficienei, din cauza 6ipo iei, a altor organe. Da supravieuitori, organizarea depozitelor de fibrin, ca i proliferarea esutului con#unctiv din pereii alveolari poate duce la constituirea de zone de fibroz. 3.Tu"orile bro!#o(ul"o!are &eosebita importan a tumorilor bron6opulmonare deriv din faptul c n rile occidentale, principala lor forma malign, carcinomul bron6opulmonar reprezint cea mai frecvent cauz de deces prin cancer la se ul masculin i n unele ri 8Statele 0nite9 c6iar i la femeie. <u mai puin important este faptul c se cunoate cauza principal a acestei tumori, e istnd deci serioase posibiliti de prevenire. Ca i n cazul altor organe, tu"orile bro!#o(ul"o!are sunt be!i&!e i "ali&!e, e istnd ns i tu"ori la li"ita "ali&!itii, cu cretere mai lent, dar cu capacitate de invazie local i c6iar metastazare. !n marea lor ma#oritate ele sunt maligne, carcinoame recidivante n *3-*1- din cazuri, 1- sunt la limita malignitii, restul de 2-1- sunt mezenc6imatoase sau de alta natura, benigne sau maligne. Tu"orile be!i&!e, dup cum s-a mentionat, sunt rariti. "u fost observate fibroame, leiomioame, lipoame, 6emangioame, 6emangiopericitoame. 7ai frecvent se ntlnete co!dro"ul sau #a"arto"ul (ul"o!ar, descoperit de obicei incidental cu ocazia unui e amen imagistic de rutin, sub forma unui nodul rotund, cu diametrul de $-, cm, cu aspect de moneda. (ste constituit din esut cartilaginos difereniat, putnd conine despicturi sau caviti c6istice, uneori tapetate de epiteliu respirator5 poate conine i esut con#unctiv sau adipos i vase sangvine. "re comportare constant benign. Tu"orile la li"ita "ali&!itii au fost mult timp numite ade!oa"e bro!'ice pn cnd observaia atent a demonstrat capacitatea lor invaziv i c6iar metastatic. Ar&e!ta i!o"ul sau carci!oidul bro!'ic constituie *3- din aceste tumori. "pare la persoane adulte tinere, sub ,3 ani, fr legtur evident cu fumatul sau ali factori. Se prezint ca o proeminen rotund sau polipoas n lumenul bron6iei, cu diametrul de $-, cm, dar principala masa a tumorii este ngropat n peretele bron6iei sau n esutul peribronic 8aspect de munte de g6ia9. 7icroscopic este constituit din cuiburi sau trabecule de celule mici, uniforme, cu nuclei rotunzi, asemntori5 mitozele sunt rare. !n citoplasm se pun n eviden granule argirofile sau argentafine, granule de neurosecreie care subliniaz caracterul "G0& al tumorii. (le conin n special serotonin, bombesine

+$

sau alte substane. !ntr-un numr mai redus de cazuri, prezena atipiilor celulare i a unor zone de necroz semnaleaz capacitatea de invazie i metastazare a tumorii 8carcinoide atipice9. 7etastazele se produc n nodulii limfatici, dar i n unele organe, plmni ficat, oase. "stfel de cazuri pot produce uneori sindromul carcinoid. >estul de '3- al acestor tumori este reprezentat de cili!dro" sau carci!o"ul ade!oid c#istic, plecat din glandele mucoasei bronice i fiind similar celui salivar. &e cele mai multe ori invadeaz esuturile adiacente i produce metastaze. Carci!o"ul bro!#o(ul"o!ar estre tu"oarea "ali&! caractestic plmnilor. S-a menionat deosebita sa frecven i malignitate, ceea ce a determinat n ultimul timp studii sistematice asupra condiiilor de apariie, a metodelor de diagnostic timpuriu i a posibilitatilor terapeutice. "pare dup ,3 de ani, crescnd progresiv n inciden 8este rar sub aceasta vrsta9 i este mai frecvent la se ul masculin. Grin studii statistice, anatomoclinice i e perimentale s-a demonstrat rolul primordial al fumatului n producerea bolii. /3- din bolnavi sunt fumatori, mai ales mari fumatori, fumnd zilnic un mare numar de tigri pe o perioada ndelungat de timp. 4igrile de foi i pipa sunt mai puin nocive, subliniind importana cancerigen a substanelor provenite din arderea foiei. 0ltimele observaii atrag atenia asupra unei relative nociviti a fumatului pasiv, a coe istenei cu persoane care fumeaz, mai ales asupra copiilor. Ciopsiile de mucoasa bronic a fumtorilor arat constant modificri displazice ale acestei mucoase, prevestind transformarea malign. &in fumul de igar s-au izolat numeroase substane cancerigene, 6idrocarburi policiclice, derivai de fenol, substante radioactive, care produc cancere, n special cutanate, la animale de e perien. 0neori s-a reuit producerea de cancer pulmonar la animale supuse timp ndelungat, in6alrii fumului de igar. ;umoarea este mai frecvent la persoane iradiate 8supravieuitori ai e ploziilor atomice, muncitori n mine de uraniu9 sau care in6aleaz asbest sau beriliu. )recvena mai mare n mediul urban atrage atenia asupra rolului atmosferei poluate. !n unele cazuri cancerul a aparut la nivelul unor cicatrice pulmonare produse de infecti 8pneumonii, tuberculoz9, infarcte, traumatisme. Se observ i o anumit predispoziie genetic, boala fiind mai frecvent n unele familii. !n ma#oritatea cazurilor tumoarea intereseaz bron6iile mari, avnd o dispoziie 6ilar, mai rar bron6iile mici, cnd i confer dispoziie central sau c6iar periferic. "pare sub forma unei ngrori circumscrise a mucoasei care se transform ntr-o proeminen rugoas, crnoas, uneori sngernd, de form neregulat. Cu timpul, proemin ca o conopid n lumenul bron6iei, n timp ce infiltreaz peretele i ptrunde n esutul pulmonar. )ormele centrale apar ca un nodul crnos, rotund dar imprecis delimitat, care se e caveaz timpuriu. )ormele centrale i periferice, plecate din bron6iile mici produc mai frecvent zone de atelectazie, aceste aspecte sunt sugestive pentru cancer, la persoane trecute de 13 ani, n special brbai. !ntre formele periferice, apariia tumorii la vrful plmnului, interesarea ple urilor bra6ial i cervical, produce sindromul Gancoast-;obias% dureri n umr i sindrom Claude Cernard-Horner 8enoftalmie, mioz, ngustarea fantei palpebrale9. 7ai important este aspectul microscopic care condiioneaz evoluia bolii i tratamentul de elecie. "natomopatologii se laud c din cunoaterea se ului, vrstei i obiceiurilor bolnavului pot s aprecieze cu mult probabilitate tipul microscopic, ct i prognosticul. Carci!o"ul e(ider"oid sau s(i!ocelular este cea mai frecvent form, constituind peste ,3- din cazuri. Se ntlnete cu predilecie la brbai trecui de 13 de

+,

ani, fumtori, devenind din ce n ce mai frecvent pe msura naintrii n vrst. Se rspndete la nceput mai mult local i metastazeaz mai trziu aa c este cea mai puin agresiv form de carcinom bron6opulmonar.;otui supravieuirea peste $ ani n lipsa unui tratament adecvat sunt e cepionale. Carci!o"ul !edi ere!iat apare de asemenea cu predilecie la brbai, dar mai tineri, uneori c6iar ntre ,3-13 ani, n relaie strns cu fumatul. "re o evoluie agresiv, ducnd n lipsa unui tratament adecvat, la deces n apro imativ . luni. >eprezint $3$1- din cazuri i se prezint sub dou forme distincte% 6carci!o"ul cu celule "ici n boabe de ovaz este constituit din grmezi de celule mici rotunde, ovalare sau fuziforme, cu nuclei 6ipercromi i citoplasma redus, bazofil, coninnd granule de neurosecreie, ceea ce i demonstreaz apartenena la tumorile "G0&. Goate secreta "C;H, calcitonin, parat6ormon i c6iar gonadotropine, pn la '3- din cazuri producnd simptome clinice legate de aceasta secreie. Se pot ntlni i forme mi te, spinocelulare- nedifereniate. 6carci!o"ul cu celule "ari este constituit din placarde de celule mari, poligonale, lipsite de difereniere epidermoid sau glandular. 0neori abund n celule gigante multinucleate 8forme gigantocelulare9, alteori este format predominant din celule clare sau fusiforme. <u are activitatea secretoare a formei cu celule mici. Ade!ocarci!o"ul, responsabil de 21-,3- din cazurile de carcinoame bron6opulmonare nu are preferin pentru brbai i fumtori aa c este cea mai frecvent forma la femei sau nefumtori. (ste constituit din lumene glandulare cu grade diferite de difereniere, prezentnd de cele mai multe ori distrofie mucoas. Se pot ntlni i zone de metaplazie pavimentoas i c6iar forme mi te, adenopavimentoase. Coe istena cu zone de fibroza a esutului pulmonar permite presupunerea unei legturi ntre cicatricile fibroase i aceast form de carcinom. "gresivitatea este intermediar ntre cele dou forme precedente. )oarte rar se ntlnete forma particular numit carci!o" bro!#ioloal)eolar. (ste constituit din lumene delimitate de celule cilindrice, coninnd mucin, asemntoare epiteliului bron6iolelor terminale, n special celulelor Clara. Goate apare la persoane tinere i poate fi multicentric ceea ce inrutete mult prognosticul. "mintete structura microscopic a adenomatozei ovine, boal produs de un virus, care ns la om nu a putut fi demonstrat. ( tensiunea tumorii, indiferent de tipul 6istologic, se face progresiv n nodulii limfatici tra6eobronici i mediastinali, apoi poate fi interesat pleura i pericardul. 0lterior diseminarea continu pe cale limfatic dar i sangvin. )r s fie evitat un anumit organ, metastazele apar cu predilecie n ficat, creier, oase, glande suprarenale. !n tipul cu celule mici, prima manifestare clinic evident a bolii poate fi produs de o metastaz. Ge lng sindroamele endocrine produse de tipul cu celule mici, se poate ntlni miastenie pe baz de anticorpi 8sindromul Dambert-(aton9, neuropatii periferice, acantosis nigricans, osteoartrita 6ipertrofic a degetelor i c6iar reacii leucemoide. !n ce privete stadializarea tumorii, se consider stadiul I localizarea bronic a tumorii, stadiul II interesarea nodulilor limfatici tra6eobronici de aceeai parte, stadiul III interesarea nodulilor limfatici de partea opus sau a celor scaleni sau supraclaviculari, stadiul IA e istena metastazelor n diferite organe. !ntruct primele dou stadii sunt principial curabile, este foarte important stabilirea diagnosticului n aceast perioad. !n acest sens, succese importante s-au obinut prin e amenul citologic al sputei i prin recoltarea unei biopsii endobronice, care din ce n ce mai frecvent reuesc s stabileasc un diagnostic pozitiv, uneori c6iar n stadiul intraepitelial al tumorii. "plicarea

+1

tratamentului comple , c6irurgical-radiologic-c6mioterapic, a permis clasificarea carcinoamelor bron6opulmonare n dou categorii, cu celule mici i alte tipuri, primele caracterizndu-se printr-o deosebit sensibilitate la citostatice. >ar, n plmn pot fi ntlnite sarcoa"e 8condro- , mio- , angio- , sau fibrosarcoame9, carci!osarcoa"e sau blastoa"e (ul"o!are constituite din proliferri concomitente, carcinomatoase i sarcomatoase, precum i "ela!oa"e. S-a menionat granulomatoza limfomatoid care evolueaz spre constituirea unui li" o" "ali&!. "lteori pot apare, n mod independent, diferite tipuri de limfoame cu celule mici sau mari, de tip Hodg?in sau plasmocitoame. Glmnul este organul care prezint cel mai frecvent tu"ori secu!dare, metastaze ale diferitelor forme de carcinom i sarcom, venite pe cale limfatic dar mai ales pe cale sangvin. Se ntlnesc metastaze de carcinom gestric, mamar, renal, 6epatic, tiroidian, coriocarcinom. &iferitele forme de sarcoame, mai ales cele osoase, metastazeaz de asemenea timpuriu n plmni. 7etastazele apar ca noduli rotunzi, multipli, aparent bine delimitai, de dimensiuni variabile. Gropagarea metastazelor pe calea vaselor limfatice din spaiile peribron6ovasculare produce aspectul de limfangita carcinomatoas. Se observ uneori i umplerea alveolelor cu esut tumoral, cu conservarea ar6itecturii pulmonare. E.Bolile (leurei 8.Colecii (leurale !ei! la"atoare ,idrotoracele sau acumularea de lic6id seros n una sau ambele caviti pleurale este cea mai frecvent form de colecie pleural. Dic6idul are o culoare glbuie asemntoare serului, coninutul redus n substane proteice l face s dea de obicei o reacie >ivalta negativ5 microscopic conine rare celule mezoteliale descuamate. Cantitatea, n funcie de mpre#urri, variaz de la cteva sute de ml, cnd de abia umple sinusul costo-diafragmatic pn la 2-$ litri cnd umple complect cavitatea pleural. Cea mai frecvent cauz a 6idrotoracelui este insuficiena cardiac, n aceste cazuri fiind de cele mai multe ori bilateral. Se ntlnete de asemenea n insuficien renal, dar i n ciroza 6epatic, cnd lic6idul din cavitatea peritoneal se acumuleaz n pleura dreapt prin intermediul unor vase limfatice transdiafragmatice. !n tumori ovariene drepte, n special n fibroame, nsoite de ascit se poate produce de asemenea 6idrotorace drept prin trecerea lic6idului abdominal n spaiul pleural prin intermediul vaselor limfatice5 introducerea tuului de C6ina n cavitatea peritoneal este urmat de apariia substanei n cavitatea pleural. "ceste tumori ovariene asociate cu ascit i 6idrotorace constituie si!dro"ul 0ei&s. !n funcie de cantitatea sa, acumularea lic6idului poate produce atelectazia mai mult sau mai puin pronunat a poriunilor inferioare ale plmnilor5 e tragerea lic6idului duce la revenirea la normal a aspectului macroscopic i microscopic al plmnului. Gersistena mai ndelungat a coleciei poate duce la ngrori pleurale sau aderene, prin iritaie mecanic. !n ultima eventualitate colecia pleural poate deveni multilocular, cum se ntmpl i n cazul cnd e istau aderene anterioare revrsrii lic6idului. Coleciile bilaterale abundente pot produce importante tulburri de respiraie care impun evacuarea lor.

+.

,e"otoracele este revrsarea de snge n cavitatea pleural. "pare n urma ruperii unui anevrism aortic, dar i n leziuni traumatice ale peretelui i organelor toracice, n ruperi ale aderenelor pleurale. &e multe ori mortal, cnd bolnavul supravieuiete, sngele coagulat se organizeaz n esut con#unctiv ducnd la apariia de aderene. C#ilotoracele este revrsarea de limf n cavitatea pleural n urma ruperii sau obliterrii canalului toracic, de multe ori de ctre procese neoplazice. 7ai rar procese inflamatoare sau traumatisme pot produce acelai efect. C6ilotoracele trebuie deosebit de coleciile pleurale tulburi, ceea ce se realizeaz prin e amenul microscopic al unei picturi de lic6id amestecat cu un colorant pentru grsimi% se observ picturi de grsime colorate. &e obicei se ntlnete c6ilotorace stng, mai rar bilateral. P!eu"otoracele este prezena de aer n cavitatea pleural. Goate apare n diferite leziuni pulmonare care duc la ruperea pereilor alveolari 8emfizem, astm, bron6opneumonii, supuraii, tuberculoz9 cnd se numete pneumotorace spontan. Se ntlnete i n urma unor traumatisme ale peretelui toracic 8pneumotorace traumatic9. Cnd aerul este introdus n cavitatea pleural n scopul comprimrii plmnilor spre a se favoriza cicatrizarea unor leziuni tuberculoase se vorbete de pneumotorace terapeutic. !n toate trei condiiile, aerul se resoarbe progresiv i dispare, cu condiia ca ruptura care a permis ptrunderea lui s se nc6id. Cnd defectul persist i funcioneaz ca o supap permind ptrunderea de noi cantiti de aer dar nu i ieirea lor, aerul se acumuleaz n mari cantiti n cavitile pleurale producnd un colaps important al plmnilor. !n astfel de situaii, prelungirea stagnrii aerului se poate complica cu suprainfecii ducnd la apariia de e udat seros sau purulent 8sero sau piopneumotorace9. @.I! la"aiile (leurale Inflamaiile pleurale se numesc (leure$ii sau (leurite5 de obicei termenul de pleurit se utilizeaz pentru inflamaiile fr e udat lic6id cum sunt cele fibrinoase 8pleurezii uscate9. Sunt produse de diferii microbi care a#ung n cavitatea pleural pe cale direct, n cazul unui traumatism toracic sau de la o infecie pulmonar, ca i pe cale limfatic, de la pericard, endocard, mediastin5 mai rar infecia vine pe cale 6ematogen. "par i n cadrul unor reacii imuno-alergice 8reumatism9 sau n insuficien renal. (tiologia multipl determin aspecte variate ale pleureziilor n funcie de natura e udatului. Pleure$iile seroase i sero6 ibri!oase se ntlnesc de cele mai multe ori ca i complicaii ale unor pneumonii, de obicei cu pneumococi, dar i cu ali germeni sau a tuberculozei pulmonare, cnd sunt i bilaterale. 0neori mbrac forme de pleurezie uscat cnd poriunea de pleur corespunztoare leziunilor pulmonare se acoper cu depozite fibrinoase. Deziunea poate s rmn n acest stadiu, dar de obicei se produce un revrsat seros abundent, cu lic6id clar, care trebuie difereniat prin e aminri de laborator, inclusiv prin studiu citologic, de un transudat pleural. Deziuni asemntoare se produc i n reumatism, lupus eritomatos sau n uremie. 0neori i metastazele pleurale produc e udate sero-fibrinoase. !n funcie de abundena depozitelor de fibrin, se formeaz aderene pleurale, care, cnd e udatul se menine mai mult timp, i ofer un caracter multilocular, aprnd pleurezii nc6istate. Sunt caracteristice n acest sens pleurezii scizurale 8lic6id nc6istat la nivelul scizurilor interlobare9 sau diafragmatice 8ntre baza plmnilor i diafragm9.

++

Pleure$iile (urule!te apar n legtur cu plgi penetrante ale toracelui sau ca o complicaie a leziunilor pulmonare cu germeni piogeni 8supuraii pulmonare, bronectazii9. Got fi i urmarea suprainfeciei unor pleurezii sero-fibrinoase cu ocazia punciilor repetate e ecutate n condiii necorecte. Se caracterizeaz prin e udat purulent de 133-'333 ml 8e"(ie" toracic9. Se vindec mai greu dect cele sero-fibrinoase, de multe ori cu formare de aderene e tinse care pot mbrca plmnul ntr-o carapace fibroas mpiedicnd micrile respiratoare. !n pleureziile purulente aprute prin suprainfecia unor forme seroase tuberculoase, n esutul con#unctiv format apar depozite abundente de calciu. Pleure$ia (utrid sau &a!&re!oas este urmarea infeciei cavitii pleurale cu germeni anaerobi, de obicei provenii de la o gangren pulmonar dar i de la un traumatism toracic sau o puncie nesteril. Se formeaz un puroi grun#os, brun - ocolatiu, urt mirositor. "re o evoluie prelungit, se vindec cu formarea de aderene e tinse i poate fi cauza amiloidozei. Pleure$ia #e"ora&ic se caracterizeaz printr-un e udat 6emoragic, care spre deosebire de 6emotorace nu conine c6eaguri sanguine. "pare n unele viroze, n special n grip, dar i n reumatism sau tuberculoz. ( udatul 6emoragic este ns caracteristic metastazelor pleurale sau, mai rar, unor tumori primitive ale pleurei, a cror e isten trebuie totdeauna investigat cu insisten prin e amen citologic. Pleure$iile ibroase sunt urmarea proceselor inflamatoare persistente ducnd la ngroarea progresiv a foielor pleurale n urma formrii de esut con#unctiv fibros, de multe ori producnd aderene. &up cum s-a amintit, n unele cazuri plmnul poate fi nvelit ntr-o capsul fibroas care i mpiedic e pansiunea n cadrul micrilor de respiraie. Cnd leziunile sunt bilaterale i pronunate, fibrozele pleurale, asociate de obicei cu simfize pot fi o cauz a cordului pulmonar. 3.Tu"orile (leurei Tu"orile (ri"iti)e ale pleurei, "e$otelioa"ele, sunt rare, dar n ma#oritatea lor au o comportare "ali&!. "par sub forma de proeminen turtit albicioas-roie, dur, care se e tinde rapid pe suprafaa pleurei, mbrcnd-o uneori ntr-o glazur neoplazic. Groduce un e udat 6emoragic. 7icroscopic se observ diferite varieti de esut con#unctiv n care apar i structuri epiteliale cu dispoziie trabecular sau glandular. Invadeaz plmnul adiacent, mai rar alte organe. "par mai frecvent la muncitori din industria azbestului. 0n fenomen interesant este faptul ca aceti muncitori, cnd sunt fumtori nu mai a#ung s prezinte mezoteliom, ntruct decedeaz mai devreme prin cancer pulmonar. 7ai rar se ntlnesc i tu"ori (leurale be!i&!e, n special ibroa"e 8mezotelioam benigne9, dar i neurofibroame, 6emangioame, limfangioame. Sunt ns frecvente "etasta$ele (leurale. "par de cele mai multe ori n legtur cu carcinoame bron6opulmonare, mamare, sau ovariene, care toate prezint cone iuni limfatice cu cavitile pleurale. Se nsoesc de e udat 6emoragic n care se pun n eviden celule atipice.

+/

III.BOLILE APARATULUI DI3ESTIV A.CAVITATEA BUCALA ?I OR3A1ELE A1EDE 8.0al or"aii !n urma faptului c faa se dezvolt n 1 muguri, un mugure frontal sau nazal, doi muguri ai ma ilarului superior i doi ai ma ilarului inferior, lipsa de sudare complect a acestor structuri poate duce la apariia de malformaii. "stfel, lipsa de sudare a mugurelui nazal cu unul sau ambii muguri ma ilari superiori produce isura bu$ei sau c#eilosc#i$ia uni- sau bilateral, numit, din cauza aspectului caracteristic, buz de iepure. Deziunea are o dispoziie paramedian, mai rar median. Grofunzimea fisurii este variabil, putnd a#unge pn la nri. Cnd fisura intereseaz marginea alveolar a osului ma ilar, ntre incisivul lateral i canini, se numete &!atosc#i$ie, de multe ori coe ist cu fisura buzei 8c6eilo - gnatosc6izie9. -isura (alatului sau (alatosc#i$ia intereseaz palatul dur pe linia paramedian, e tinzndu-se i la palatul moale. Giesa intermediar a palatului dur poate lipsi, leziune numit ura!osc#i$ie5 se poate asocia cu c6eilosc6izie median i c6iar cu lipsa septului nazal. )isura buzei, ma ilarului i palatului, unilateral sau bilateral, constituie gura de lup 8c#eilo 6 &!ato 6 (alatosc#i$ie9. Dipsa de sudare a mugurelui ma ilar superior cu cel nazal poate produce isura acial oblic sau "elosc#i$ia, care merge oblic pn la oc6i 8colobomul nazo - facial9. Cnd este foarte adnc, interesnd i planeul orbitei se numete (roso(osc#i$ie. ( ist i o isur (arietal tra!s)ersal prelungind gura pn la urec6i 8macrostomie9. Invers, desc6iderea insuficient a orificiului bucal se numete microstomie, fiind de obicei rezultatul unei aderene a buzelor la nivelul comisurilor 8sinc6eilie9. Cuzele pot fi mai mici 8microc6eilie9 sau pot lipsi 8ac6eilie95 alteori sunt mai mari 8macroc6eilie9, adesea pe seama unui 6emangiom sau limfangiom congenital. Da rndul su mandibula poate fi mai mic 8micrognaie9, poate lipsi complect 8agnaie9 sau unilateral 86emignaie sau fa de pasre9. Dimba poate fi mai mic 8microglosie9 sau mai mare 8macroglosie9. Da baza limbii se pot ntlni noduli formai din esut tiroidian , rezultat al involuiei incomplete a canalului tireoglos 8 &u' li!&ual9 sau c6isturi unilaterale provenind din canalul Coc6dale? 8ramur a canalului tireoglos9 numite ra!ula. 0neori se ntlnete ncreirea congenital a mucoasei linguale constituind li"ba scrotal. Dimba poate fi uneori fisurat. Grezena unei plci romboide

+*

rocate pe faa dorsal a limbii, imediat naintea papilelor circumvalate, urmare a unei ngrori congenitale a mucoasei se numete &losit ro"boid "edia!. Grezena pe mucoasa cavitii bucale a unor glande sebacee uor c6istice constituie &ra!ulele lui -ord9ce. @.I! la"aiile ca)itii bucale Inflamaiile cavitii bucale, sto"atitele, pot apare ca boli independente, umare a aciunii iritante mecanice, termice sau c6imice a unor alimente sau buturi, dar i a danturii defectuoase i a igienei negli#ate. <u rar sunt ns manifestarea unor boli infecioase generale, a unor boli ale aparatului 6ematopoietic 8anemii, leucopenii, leucemii, limfoame maligne9, a unor tulburri endocrine sau de metabolism, ca i a unor into icaii cronice. Cnd procesul inflamator intereseaz cu predilecie anumite pri ale cavitii bucale, se vorbete de c#eilit pentru inflamaia buzelor, de &i!&i)it pentru cea a gingiilor, de &losit pentru leziuni inflamatoare ale limbii. Stomatitele evolueaz acut sau cronic. !ntr-o serie de mpre#urri pot apare sto"atite catarale caracterizate prin congestia mucoasei bucale i acoperirea ei cu depozite albicioase-glbui rezultate dintr-o descuamaie mai abundent a epiteliului. Se ntlnesc dup ingerare de alimente iritante sau fierbini, dar de multe ori reprezint e presia unor boli generale. &e e emplu, n faza iniial a po#arului, pe mucoasa bucal, n dreptul molarilor, se observ mici pete albicioase proeminente, ncon#urate de o areol roie5 ele sunt e presia enantemului ru#eolos i constituie un semn preios de diagnostic precoce al bolii 8apar naintea e antemului9, semnul lui Oopli?. !n scarlatin, din primele zile de boal, 6iperemia mucoasei determin culoarea roie i proeminena papilelor de pe faa dorsal a limbii, conferindu-i un aspect de zmeur. !n febra tifoid apare acoperit de depozite albicioase, uscate 8limb pr#it9. &e cele mai multe ori stomatitele catarale trec fr urm. !n sto"atitele )e$iculoase sau (ustuloase, pe mucoasa circumscris sau difuz congestionat apar vezicule cu coninut clar sau purulent. (le se ulcereaz ducnd la apariia de mici eroziuni dureroase acoperite de depozite albicioase de material necrotic numite afte. (ste caracteristic n acest sens c#eilita i &i!&i)osto"atita #er(etic n care pe un fond congestiv apar mici vezicule cu coninut clar determinate de infecia cu virus 6erpetic. "u o evoluie benign vindecndu-se n cteva zile 8foarte rar la copii mici se pot complica cu meningoencefalit9. Sunt e presia unei stri de rezisten sczut a organismului putnd apare n cursul unor boli infecioase 8febr tifoid, pneumonie, meningit, to iinfecii alimentare9 sau n legtur cu stri speciale ale organismului 8la femei n perioada menstrual9. !n ebra a toas, boal contagioas a bovinelor i porcinelor, transmis rareori i omului, pe mucoasa bucal apar vezicule care se ulcereaz i se acoper cu depozite necrotice, transformndu-se n afte. Spre deosebire de 6erpes, leziunile respect de obicei gingiile dar apar i leziuni veziculoase palmo-plantare. Coala intereseaz copiii mici, avnd evoluie benign 8e ist i rare cazuri mortale95 este produs de un virus Co sac?ie. "fte cu caracter recidivant pot apare i n unele afeciuni cu etiopatogenez insuficient elucidat cum sunt si!dro"ul Reiter 8uretrit, con#unctivit, artrit9 sau si!dro"ul Be#Eet 8ulceraii cutanate, mucoase, oculare, asociate cu artrit9. (rupii veziculoase ducnd la apariia de afte pot apare, n special la sugari, i n urma iritaiilor produse de diferii factori mecanici sau c6imici.

/3

!n sto"atitele ibri!oase sau (seudo"e"bra!oase, mucoasa bucal, uneori ulcerat, este acoperrit de false membrane de fibrin. Se ntlnesc astzi rar n cursul unor forme grave de di terie sau scarlati!. 7ai frecvent se observ n ca!dido$e, infecii cu ciuperca Candida albicans, care apar n special la sugari, dar i la aduli cu rezisten imun sczut sau dup tratament ndelungat cu antibiotice5 mucoasa bucal este acoperit de depozite albicioase policiclice, care, ridicate, las n urm o suprafa sngernd. &in falsele membrane se izoleaz cu uurin ciuperca. Coala poate trece n cronicitate producnd leziuni granulomatoase ale mucoasei bucale cu tendin de propagare la cile respiratoare i plmni. Sto"atitele (urule!te, produse de diferii germeni piogeni, sunt astzi boli foarte rare. Se mai pot ntlni flegmoane ale buzelor, limbii sau ale planeului bucal, ultimele asociate cu edemul istmului buco-faringian i senzaia de angin 8a!&i!a lui Lud;i&9. 7ai des se ntlnesc sto"atite ulceroase sa &a!&re!oase carectarizate prin apariia de ulceraii acoperite cu depozite necrotice sau c6iar distrugeri mai e tinse ale mucoasei. "par n legtur cu diferite boli infecioase, into icaii, 6ipovitaminoze sau stri de imunodeficien. &intre into icaii mai frecvent apar n i!to+icaia cu (lu"b 8saturnism9, cnd pe lng ulceraii apare coloraia negricioas a gingiilor n vecintatea dinilor, dar i n into icaii cu fosfor, arsen, bismut sau mercur. Da indivizii debilitai apar ulceraii gingivale 8gingivit acut necrotic9 asociat cu leziuni faringiene de aceleai aspect produse de asociaia microbian fuzospirilar a lui Glaut-Aincent. Se ntlnesc mai ales la cei cu boli grave ale aparatului 6ematoformator 8leucemii, limfoame maligne9 sau alte boli debilitante i carene alimentare. Da copii sau aduli debilitai, gingivita necrotic acut se poate complica cu o stomatit gangreanoas grav ducnd la distrugerea prrogresiv a pereilor cavitii bucale cu apariia unei comunicri cu e teriorul la nivelul obra#ilor 8!o"9. Sto"atitele cro!ice pot fi urmarea unor stomatite acute repetate, n special produse de factori iritani sau infecii repetate. Sunt mai frecvente n condiiile cunoscute ca genernd stomatite acute. &e e emplu, se observ n diabet i alte tulburri 6ormonale, putnd fi legate de vrsta naintat 8stomatit de menopauz, stomatit atrofic senil9, caracterizat printr-o mucoas mai subire, cu ulceraii i granuloame5 aspecte asemntoare se ntlnesc dup iradierea regiunii 8stomatit de iradiere9. Igiena defectuoas a cavitii bucale, fumatul, dantura defectuoas, protezele nepotrivite produc leziuni ale mucoasei bucale, cu zone de ngroare i c6eratinizare i apariia de plci albicioase circumscrise de leucoplazie de care see leag uneori apariia tumorilor maligne. !n sto"atita u"torilor zone de leucoplazie se asociaz cu inflamaia glandelor sero-mucoase care apar sub form de granulaii sau c6isturi. Se ntlnesc i sto"atite s(eci ice, sub form de ulceraii tuberculoase, aprute n legtur cu leziuni pulmonare dar i cu o tuberculoz cutanat care poate ptrunde n cavitatea bucal dup ce a erodat buzele. Si ilisul poate interesa cavitatea bucal n toate fazele sale, sub form de sifilom primar pe buze, limb, uneori c6iar pe amigdale, plci mucoase cu mare contagiozitate n perioada secundar, gome teriare i malformaii caracteristice bolii congenitale. Se mai ntlnete i forma cervico - facial a acti!o"ico$ei, mai rar leziuni produse de #isto(las"o$. Cteva aspecte caracteristice la nivelul bu$elor, n afar de c#eilita le&"o!oas menionat, apar sub forma c#eilitei &la!dulare n care procesul inflamator cronic intereseaz glandele sero - mucoase ducnd la apariia de granulaii pe faa vestibular a buzelor care se pot transforma n c6isturi de retenie 8 c#eilit c#istic de rete!ie9. Da copii se poate observa c#eilita a!&ular, interesnd comisurile orificiului bucal cu

/'

producerea de zone de 6iperc6eratoz i ragade 8crpturi adnci9 foarte dureroase. (ste urmarea unor infecii cu streptococi, stafilococi, ciuperci pe un teren debilitat 86ipovitaminoze9, cu igien negli#at. : serie de boli de piele cum sunt lic#e!ul (la! 8erupie cu papule eritematoase de cauz necunoscut9, (e" i&usul 8erupie veziculoas de etiologie multipl9, erite"ul "ulti or" 8erupie eritemato - veziculoas cu etiologie multipl9 sau e(ider"oli$a buloas 8boala ereditar n care cele mai mici traumatisme produc dezlipirea epidermului de derm cu acumulare de lic6id i formare de bule9, pot interesa, prin intermediul buzelor, mucoasa bucal producnd apariia de vezicule, eroziuni i afte. 3i!&iile pot prezenta i ele unele modificri mai pregnante realiznd aspecte particulare de gingivit. Da femei, e ist tendina apariiei de modificri gingivale n anumite perioada legate de un profil 6ormonal particular. ( ist astfel o &i!&i)it de (ubertate, gingiile fetelor umflndu-se i devenind sensibile, tulburare care se amendeaz cu timpul. Da unele femei, gingiile se congestioneaz n timpul (erioadei "e!struale i apar 6emoragii. !n acelai sens, sarci!a accentuiaz procese inflamatoare e istente la nivelul gingiilor. "celeai modificri se pot ntlni dup utilizarea de "edica"e!te co!trace(ti)e. &e asemenea la femei apare mai frecvent &i!&i)ita descua"ati) cro!ic sau &i!&i)o$a, caracterizat prin apariia pe suprafaa congestionat a gingiilor a unor vezicule sau eroziuni care duc la formarea de leziuni circumscrise, aparent urmarea unui proces accentuat de descuamare a epiteliului. "ceste leziuni ar aprea n legtur cu tulburri 6ormonale i sunt favorizate de igiena defectuoas i infeciile gingivale. S-a menionat de#a &i!&i)o6sto"atita de "e!o(au$. !n unele mpre#urri 6ipertrofia gingiilor este att de important nct poate simula procese neoplazice. ( ist astfel o &i!&i)it cro!ic #i(ertro ic, urmare a diferitelor procese inflamatoare acute sau cronice. Cnd prezena acestor procese inflamatoare nu este evident, se vorbete de #i(ertro ie &i!&i)al !ei! la"atoare, leziunile considerndu-se urmarea unor tulburri metabolice i 6ormonale pe un teren predispus. Cnd 6ipertrofia este foarte accentuat, n cazuri mai rare, se utilizeaz i denumirea de ibro"ato$ sau c6iar ele a!tia$ &i!&i)al. Hipertrofii gingivale importante, cu aspect tumoral, se pot ntlni n scorbut, dar i n sarci!, cnd uneori apare pe gingii o formaiune rotund, roie, rezultat din proliferarea esutului de granulaie, numit impropriu tu"oare de sarci!5 regreseaz dup natere. Hipertrofiile gingivale condiionate de e istena unor stri fiziologice particulare sau a unor boli generale 8sunt caracteristice leucemiilor i altor boli de snge9 se numesc 6ipertrofii gingivale condiionate. !n ultimul timp este important recunoaterea, la nivelul mucoasei bucale a leuco(la$iei (roase, leziune timpurie, uneori unic, la persoane infectate cu virusul imunodeficienei umane. Se prezint ca plci albicioase, confluente, cu suprafaa rugoas, proas, interesnd diferite zone ale mucoasei. !n unele cazuri, infecia cu virusul menionat este consecutiv infeciei cu virusurile papiloma sau (pstein-Carr sau cu o infecie micotic a cavitii bucale, trdnd starea de imunodeficien. Deziunea poate precede cu 2-$ ani apariia altor simptome ale SI&". 3.Tu"orile ca)itii bucale &intre tu"orile be!i&!e se ntlnete mai frecvent ibro"ul sub forma unor noduli localizai la buze, gingii, limb sau mucoasa obra#ilor. Se mai vd #e"a!&ioa"e de multe ori cu caracter cavernos sau li" a!&ioa"e, ambele categorii interesnd mai ales

/2

buzele i limba, li(oa"e, !euro ibroa"e, rare co!droa"e i osteoa"e. Dimba este localizarea preferenial a "ioblasto"ului cu celule &ra!ulate Abri2oso), tumoarea ntlnindu-se ns i la nivelul obra#ilor, buzelor sau gingiilor sub form de noduli bine delimitai, mai frecveni la brbai. Se mai pot observa (a(iloa"e, uneori interesate de fenomene de c6eratinizare i ade!oa"e plecate din glande sero - mucoase. Sub numele de e(ulis s-au descris tumorile i formaiunile pseudotumorale aprute pe suprafaa gingiilor 8cnd tumoarea evolueaz ntre gingie i dini, putnd provoca dislocarea acestora, se vorbete de e!ulis9. &up aspectul 6istologic, au o structur fibromatoas, papilomatoas, 6emangiomatoas, osteomatoas sau c6iar nevic, dar se pot ntlni i carcinoame, sarcoame sau limfoame maligne. Spre deosebire de acestea, e(ulisul cu celule &i&a!te are o localizare strict gingival , aprnd ca o e crescen sesil sau pediculat, de consisten ferm sau spongioas, de culoare roi. 7icroscopic este caracteristic prezena de celule gigante asemntoare osteoclastelor, din care cauz a fost ntr-un timp considerat o form de osteoclastom. Se pare ns c este un granulom cu celule gigante, ndeprtarea sa c6irurgical ducnd n mod constant la vindecare. !n ce privete tu"orile "ali&!e, cea mai frecvent form este reprezentat de carci!o"ul s(i!ocelular care intereseaz buzele i limba, dar i palatul, planeul i mucoasa obra#ilor. )umatul i radiaia solar prelungit au rol n apariia carcinomului de buz, n timp ce n antecedentele carcinoamelor intraorale se ntlnesc leziuni produse de dini cariai i proteze defectuoase, iritanii c6imici, n special alcoolurile tari. !n India, cancerul cavitii bucale este principala cauz de mortalitate prin tumori maligne 8$3 13-9, ca urmare a obiceiului de a mesteca fructele palmierului de betel. ;umoarea apare ca o plac indurat, de multe ori pe suprafaa unei leucoplazii5 ia apoi aspectul unei conopide. &e multe ori se ulcereaz, aprnd un crater cu margini neregulate. !ntruct n acest stadiu produce importante tulburri de masticaie i sialoree, bolnavul se prezint la medic, aa c sunt rare azi cazurile care printr-o e tensie important distrug esuturile din #ur, inclusiv ma ilarele. 0neori, tumoarea este multicentric sau e ist leziuni identice pe mucoasa faringelui, laringelui i esofagului, incriminnd o etiologie comun. 7ai rar, carcinomul de cavitate bucal apare ca un cili!dro" 8carcinom adenoid c6istic9 sau ade!ocarci!o" de glande salivare. !n cazurile negli#ate se produc metastaze n ganglionii subma ilari, preauriculari i cervicali5 numai cnd negli#ena este e trem se mai pot ntlni astzi metastaze subclaviculare 8pulmonare, 6epatice, osoase9. )oarte rar n cavitatea bucal s-au ntlnit ibrosarcoa"e, rabdo"iosarcoa"e e"brio!are 8la copii9, li" oa"e "ali&!e, carci!osarcoa"e. !n faz incipient fac impresia unui esut de granulaie dup e tracie sau a unei ulceraii a palatului dur. 0ela!o"ul "ali&! apare ca o pat negricioas pe palat, gingii sau planeu, e tinznduse rapid pe suprafaa mucoasei i producnd timpuriu metastaze generalizate. Tu"orile secu!dare ale cavitii bucale sunt de asemenea foarte rare.

F.Bolile di!ilor 'i "a+ilarelor 0al or"aii de!tare

/$

A!o"aliile !u"erice se prezint sub forma lipsei totale 8a!odo!ie9 sau pariale 8oli&odo!ie9 a dinilor. &e cele mai multe ori sunt e presia unei boli numit dis(la$ie ectoder"ic ereditar n care nu se formeaz muguri dentari, dar nici ane ele de piele 8peri, ung6ii, glande sudoripare i sebacee9. Se pot ntlni i fenomene de &e"i!aie 8dedublarea coroanei unor dini9 sau de u$iu!e 8contopirea a doi dini n urma fuziunii mugurilor dentari9, dar i di!i su(ra!u"erari, urmare a diferenierii din creasta dentar a unor muguri dentari supranumerari. A!o"aliile de di"e!siu!e constau n dini mai mari 8"acrodo!ie9 sau mai mici 8"icrodo!ie95 n special ultima anomalie poate fi urmarea unei iradieri a ftului. A!o"aliile de or", interesnd coroana sau rdcinile, sunt urmarea unor traumatisme sau a ra6itismului, putnd merge pn la dilacerri. A!o"aliile de (o$iie apar sub form de torsiu!i sau eru(ii ecto(ice. I!)a&i!aia de!tar const n eruperea unui dinte n interiorul altui dinte 8dens invaginatus, dens in dente9 pe care l poate disloca. !n funcie de dezvoltarea ma ilarului se pot ntlni (ro&!aia, cnd proeminena ma ilarului superior situeaz dinii respectivi cu mult naintea celor inferiori i (ro&e!ia, e primnd situaia invers 8dini inferiori dispui naintea celor superiori9. A!o"aliile de eru(ie se pot prezenta sub form de de!tiie (recoce, dinii putnd fi prezeni nc de la natere 8fenomenul se ntlnete cu o inciden de '%2333 printre nou - nscuii amerindieni95 se ntlnete i asociat cu sindrom adrenogenital sau n cadrul unor tulburri displazice multiple. (ste mai frecvent eru(ia tardi) a dinilor, urmare a traumatismelor, ra6itismului sau a unor boli endocrine 8cretinism tiroidian95 poate fi asociat cu alte leziuni displazice 8disostoz cleidocranian, fibromatoz gingival9. Ki mai frecvente sunt eru(iile di icile, cnd apariia dinilor este nsoit de febr, tulburri digestive i alte strii generale. A!o"aliile (i&"e!tare constau n coloraii anormale ale dinilor. Cea mai interesant este coloraia purpurie a dinilor caracteristic (or iriei eritro(oetice co!&e!itale, evident direct sau n urma e aminrii n lumin ultraviolet. ;etraciclina administrat mamei poate conferi dinilor o culoare cenuie, 6emoliza o culoare verzuie. : cantitate mai mare de fluor poate duce la apariia de pete brune pe suprafaa smalului, concomitent cu o cretere a rezistenei acestei structuri dentare. A!o"aliile structurale se pot prezenta sub diferite aspecte. Perlele de s"al sunt formaiuni rotunde de mrimea unei boabe de mei sau de mazre situate la nivelul bifurcaiei rdcinilor dentare. A"elo&e!e$a i"(er ect 8formarea defectuoas a smalului9 poate fi urmarea to emiei gravidice, a unor boli ale copilului 8febre eruptive, tulburri gastro - intestinale, ra6itism, alte 6ipovitaminoze9 sau a administrrii de tetraciclin5 e ist i o form ereditar. Smalul subire se erodeaz cu uurin lsnd dentina descoperit pe suprafaa masticatoare a dinilor . De!ti!o&e!e$a i"(er ect 8formarea defectuoas a dentinei9 apare ca o leziune independent sau n cadrul sindromului Dobstein-van der Hoeve 8osteogenez imperfect, sclerotice albastre, otoscleroz, ligamente la e9. &entina este opalescent i subire, smalul se aplic la pe suprafaa ei fisurndu-se uor i ducnd la fractura dinilor. Goate apare i n legtur cu 6ipovitaminoza C,&, i ". !n dis(la$ia de!ti!ic, formare n e ces a dentinei poate s duc la dispariia camerei pulpare, ca i la deformri ale dinilor. <u trebuie uitate nici anomaliile dentare produse de si ilisul co!&e!ital% dinii Hutc6inson 8incisivi mai mici cu margine concav9, molari n mur 8mai mici i cu suprafa granulat9. Caria de!tar 'i co"(licaiile sale

/,

Caria de!tar este o leziune circumscris care distruge structurile dure ale dinilor 8smal, dentin, ciment9. Intereseaz *1- din populaia regiunilor temperate i este principala cauz a pierderii dinilor pn la vrsta de ,1 ani. (ste mult mai rar la indigenii din "frica sau la esc6imoi, dar crete n frecven cnd acetia trec la regimul alimentar din rile temperate. ( ist i o anumit predispoziie familial. !n producerea cariei dentare pare a avea rol important prezena unor bacterii, ca i a 6idrailor de carbon fermentabili. Ge suprafaa dinilor, n special pe treimea lor pro imal, ca i pe poriunea nvecinat a gingiilor se formeaz un depozit amorf numit plac dentar, constnd din bacterii nglobate ntr-o mas de material glicoproteic bogat n de tran. (a apare cam n . ore dup splarea ngri#it a dinilor i favorizeaz att apariia cariilor dentare, ct i a depozitelor solide de pe suprafaa dinilor 8tartrul sau calculii dentari, odontolii9. !n placa dentar, anumii microbi, n special streptococi mutans sau sanguis transform za6aroza n de tran i produc apoi fermentarea acestuia cu acidifierea mediului, care produce decalcificarea smalului. Infectarea maimuelor cu aceste varieti de streptococi a fost urmat uneori de apariia de carii dentare. &e asemenea, incidena cariilor este mai mare la cei cu igiena bucal negli#at sau care consum cantiti importante de dulciuri. &impotriv, incidena cariei poate fi sczut prin fluorinarea ' T '.333.333 a apei de but. Cariile intereseaz att suprafaa acoperit de smal a dinilor, unde apar sub form de pete brune de consisten mai moale, ct i suprafaa cimentului denudat de retracia gingiei. (le pleac de la nivelul unor fisuri ale smalului sau cimentului care se lrgesc progresiv. Cnd leziunea a#unge la dentin, procesul destructiv evolueaz mai rapid, infecia microbian progresnd pe calea canaliculelor din dentin i producnd topirea acestei structuri. Cnd pierderea de substan a#unge la pulp se produce inflamaia esutului con#unctiv vascular al acesteia , numit pulpit. Pul(ita este deci de cele mai multe ori o complicaie a cariei dentare, mai rar inflamaia se transmite de la un focar alveolo - dentar prin intermediul canalului dentar. (volueaz acut sau cronic, interesnd esutul pulpar parial sau total. Gulpita este frecvent urmarea infeciei microbiene, mai rar a aciunii unor substane c6imice sau a traumatismelor, cnd mbrac o form congestiv sau seroas, care i ea poate produce dureri violente 8odontalgii9. Infecia microbian determin ns forme purulente de pulpit cu tendin de propagare, prin rdcina dintelui, la alveola dentar. !n formele gangrenoase, infecia cu germeni anaerobi produce necroza pulpei cu dega#are de miros neplcut. ( ist i pulpite cronice cnd n urma aciunii unor substane c6imice sau a unei infecii microbiene puin virulente esutul propriu-zis al pulpei se necrozeaz lent i este nlocuit cu esut de granulaie. "cesta poate proemina la suprafaa dintelui prin orificiul cariei, constituind un polip pulpar, dar mai ales produce un granulom la vrful dintelui 8granulom apical9. 3ra!ulo"ul a(ical este cea mai obinuit complicaie a pulpitei. Const dintr-un esut de granulaie format din vase i celule inflamatoare, ncon#urat de o capsul fibroas. (ste urmarea transmiterii infeciei de la camera pulpar la alveola dentar, crete lent putnd produce atrofia osului ncon#urtor i apare pe radiografie ca o zon mai transparent de form rotund. Sterilizarea infeciei pulpare poate duce la resorbia granulomului, dup cum activitatea infeciei poate fi urmat de transformarea granulomului ntr-un abces alveolar. Se presupune c granulomul dentar constituie n mod frecvent o infecie de focar, un loc de unde periodic se rspndesc n snge microbi sau produsele lor. &intre acetia, ptrunderea streptococului viridans n snge poate fi

/1

urmat la persoane cu leziuni valvulare de apariia unei endocardite microbiene, n timp ce difuzarea unor antigene de streptococ 6emolitic ar fi cauza unor reacii imune ducnd la gromerulo - nefrit acut sau reumatism acut. Gropagarea granulomului la nivelul unor resturi epiteliale peridentare poate duce la formarea unui c6ist radicular, constituind de asemenea un focar de infecie 8c6ist Ugranulom9. &e aici importana eradicrii granuloamelor apicale. Abcesul al)eolar este inflamaia purulent circumscris a esutului din #urul rdcinii dentare, de cele mai multe ori complicaie a infeciei pulpare. Goate evolua cronic, asimptomatic sau oligosimtopatic, este ns caracteristic evoluia acut, foarte dureroas, dintele fiind sensibil la ce amai mic atingere. Se asociaz de obicei cu limfadenit subma ilar 6omolateral. Se poate e tinde la ma ilar, producnd o osteomielit supurat. : evoluie fericit este producerea unei fistule prin compacta osului spre e terior, cu apariia unei supuraii a gingiilor 8parulis9 sau a prilor moi perima ilare5 curgerea puroiului este urmat de amendarea fenomenelor acute. ( tensiunea la planeul bucal duce la apariia flegmonului acestei regiuni 8angina DudBig9. Osteo"ielita "a+ilarului este inflamaia supurat a poriunii spongioase a acestui os, aprut n legtur cu un abces alveolar, mai rar n legtur cu traumatisme sau supuraii de vecintate 8furunculoza feei, sinuzite9. (voluiaz acut sau cronic putnd duce la necroze osoase cu distrugeri importante ale osului i apariia de fistule prin care se elimin sec6estre. Se poate complica cu sinuzite supurate, flegmoane perima ilare, meningite i tomboze ale sinusurilor cavernoase sau c6iar cu septicemii. Boala (arodo!tal Boala (arodo!tal const din leziuni inflamatoare i distrofice ale esuturilor care ncon#oar i fi eaz dinii n alveole, cum sunt gingiile, ligamentele periodontale, esutul con#unctiv periapical i alveola dentar. Inflamaia acestor esuturi se numete (arodo!tit i ncepe de obicei sub forma unor gingivite acute repetate, n copilrie i adolescen, putnd duce, dup ,1 ani la pierderea dinilor 8boala periodontal este responsabila principal a pierderii dinilor n /3- din cazuri dup aceast vrst9. Lingivitele repetate determin o adncire progresiv a anului gingivo-dentar care cu timpul se transform ntr-o pung cu coninut purulent, de unde i numele de (ioree al)eolar sub care este cunoscut boala. Ge msur ce punga se adncete, structurile periodontale se distrug progresiv i pn la urm dintele, lipsit de legturi cu alveola, devine mobil i cade. Da aceasta contribuie i leziunile esutului osos al alveolei care sufer un proces de atrofie i resorbie 8microscopic se observ o intens activitate osteoclastic n alveola afectat9. Igiena bucal negli#at i fumatul, ambele favoriznd formarea tartrului dentar, predispun la periodontit i agraveaz evoluia bolii. !n unele cazuri, boala periodontal are un caracter familial i sunt mai e primate modificrile distrofice dect cele inflamatoare5 n special distrugerea rapid a osului alveolar ducnd la pierderea prematur a dinilor, uneori c6iar ntre '1-$3 ani. &in aceast cauz se prefer n aceste cazuri termenul de (arodo!to$. Cnd parodontoza este asociat cu alte tulburri distrofice cum ar fi 6iperc6eratoza palmo-plantar i calcificri ale durei mater se vorbete de si!dro"ul Pa(illo!6Le G)re. C#isturi 'i tu"ori de!tare 'i "a+ilare

/.

!n cavitatea bucal, ca i n oasele ma ilare, se pot ntlni formaiuni c6istice sau tumorale, de cele mai multe ori aprute pe seama proliferrii esutului dentar sau a structurilor care au dat natere dinilor 8c#isturi i tu"ori odo!to&e!e9, dar i de alt origine 8c#isturi 'i tu"ori !eodo!to&e!e9. C#isturile odo!to&e!e provin din esutul epitelial care ia parte la formarea dinilor 8creasta dentar9 sau din resturile acestora i difer dup stadiul de formare a dintelui n care apar. Cnd c6istul apare pe seama mugurelui dentar nainte de formarea dintelui care lipsete se numete c#ist (ri"ordial. Cnd se formeaz ntr-un dinte nc ne erupt poart numele de c#ist de!ti&er5 intereseaz mai ales al treilea molar i caninii superiori. )oarte rar se ntlnesc c6isturi n dinii pe cale de erupie 8c#ist de eru(ie9. 7ai frecvent se ntlnete c#ist (eriodo!tal aprut n #urul dintelui pe seama resturilor epiteliale 8cuiburile lui 7elassez9 prezente n esutul periapical. Goate fuziona cu un granulom apical, dnd natere unui c#ist radicular sau a(ical5 cnd, dup e tragerea dintelui, c6istul persist, este numit re$idual. Cnd c6istul prezint e primate fenomene de c6eratinizare se numete c#eratoc#ist, cnd celulele c6eratinizate se calcific apare c#istul calci icat. C6isturile cresc lent n dimensiuni producnd atrofia esuturilor din #ur, inclusiv a esutului osos i se pot suprainfecta constituind focare de infecie. &in aceste considerente trebuie ndeprtate c6irurgical, dup care, dac intervenia a fost e ecutat corect, ele nu recidiveaz. C#isturile !eodo!to&e!e apar n grosimea oaselor ma ilare pe seama unor incluzii epiteliale 8c#isturi de i!clu$ie9 sau pe seama unei lipse de fuziune ntre anumite structuri fetale 8c#isturi isurale9. Cel mai frecvent este c#istul a!terior "edia! al ma ilarului care apare n canalul incisiv pe seama unor resturi ale canalului nazo palatin, ntre rdcinile incisivilor mediani superiori i are uneori form de inim. ;ot pe linia median, dar posterior dinilor, apare c#istul (alati! "edia!. !ntre incisivul lateral i canini apare c#istul &lobulo6"a+ilar, la nivelul unei linii de sudur imperfect ntre piesele care formeaz ma ilarul superior. >ar, n grosimea oaselor ma ilare se pot ntlni incluzii de gland salivar 8c#istul late!t Sta !e9 sau de mucoas gastro-intestinal. ;raumatismele pot determina apariia unor lacune n oasele ma ilare care simuleaz c6isturi. Tu"orile odo!to&e!e au de obicei comportare benign, cu e cepia a"eloblasto"ului care n unele cazuri recidiveaz i c6iar produce metastaze ganglionare i pulmonare. "ceast tumoare numit nc ada"a!ti!o", ntruct pleac din resturi ale organului adamantin care formeaz smalul dentar, apare ntre 23-13 ani mai ales n mandibul n dreptul molarilor. Crete lent dar poate a#unge la dimensiuni mari producnd atrofia esuturilor din #ur, inclusiv a osului, ulcerndu-se la suprafa. ;umori identice se pot ntlni n 6ipofiz 8unde se numesc craniofaringioame9, buz, faringe i tibie. Grezint aspecte 6istologice variate, este ns caracteristic tipul folicular format din placarde tumorale la periferia crora se gsesc celule cilindrice nalte asemntoare ameloblastelor care spre centrul placardului se turtesc i sufer un proces de distrofie clar mergnd pn la formare de c6isturi. Stroma tumoral este con#unctiv sau mucoid. !n tipul ple iform, tumoarea const mai degrab din cordoane care se ntretaie n toate direciile, n tipul acantomatos n centrul placardelor apar fenomene de c6eratinizare. ;ipul granular este format din celule tumorale mari coninnd granulaii, tipul fuziform din celule fuziforme. !n aceeai tumoare pot fi observate mai multe tipuri 6istologice. 7ai important este aspectul carcinomatos al unor ameloblastoame permind s se vorbeasc de a"eloblasto"ul ati(ic sau carci!o" a"eloblastic, cu cretere mai

/+

rapid, invaziv i tendin mare de recidiv. !n restul cazurilor, ameloblastomul trebuie considerat o tumoare benign care infiltreaz ns esuturile nvecinate i recidiveaz cnd e ereza c6irurgical n-a fost suficient de e tins. !n ce privete metastazele , ele sunt considerate mai degrab invazii directe ale ganglionilor sau implantri din fragmente tumorale aspirate. Tu"oarea odo!to&e! ade!o"atoid provine de asemenea din organul adamantin i se caracterizeaz microscopic prin formarea de structuri tumorale tapetate de un epiteliu cubic. (ste mai frecvent la femei, apare n poriunea anterioar a ma ilarului i nu are tendin de recidiv. Tu"oarea odo!to&e! e(itelial claci ica!t apare mai degrab n poriunea posterioar a ma ilarului i este caracterizat microscopic de prezena unor mici placarde de celule poligonale separate de sferule 6ialine cu tendin de calcificare rezultate din necroza celulelor tumoarele. "re tendin invaziv i recidiveaz. -ibro"ul a"eloblastic sau a"eloblasto"ul "oale este constituit dintr-o proliferare con#unctiv coninnd i elemente ameloblastice sub form de cordoane n masa de esut con#unctiv. <u are tendin la recidiv. ( cepional se ntlnesc ns variante maligne numite ibrosarcoa"e a"eloblastice. De!ti!o"ul este o tumoare rar format din dentin sau esut dentinoid. Odo!toa"ele sunt tumori n care se recunosc mai multe esuturi dentare dure. !n cazul odo!to"ului co"(le+, smalul, dentina i cimentul nu s-au difereniat att de mult nct s se recunoasc structura dintelui, spre deosebire de odo!to"ul co"(us n care structura dintelui poate fi recunoscut cu uurin. ( ist i un odo!to" a"eloblastic n care se recunoate n plus structur adamantin. :dontoamele sunt tumori cu cretere lent i evoluie benign, cu e cepia formei ameloblastice, care crete rapid i produce uneori recidive. : origine odontogen i se atribuie i "i+o"ului ma ilarelor aprut probabil pe seama resturilor de esut embrionar din pulpa dentar. Ca i ameloblastomul, prezint tendin de invazie i recidiv, necesitnd o e erez c6irurgical mai radical. !n unele cazuri structura este mi t muco-con#unctiv 8"i+o ibro"9, dup cum se poate ntlni fibroame cu origine presupus odontogen 8 ibroa"e odo!to&e!9. 0n aspect particular l prezint ci"e!toa"ele 8fibroame osificante odontogene9 n care calcificarea esutului con#unctiv amintete structura cimentului dentar. !n unele familii se ntlnete predispoziia pentru apariia de cimentoame multiple. Sunt tumori cu evoluie benign. Tu"orile !eodo!to&e!e ale ma ilarelor prezint unele particulariti fa de tumorile celorlalte oase. !n ultimul timp se vorbete de grupul mai larg al le$iu!ilor ibro 6 osoase ale ma ilarelor n care esutul osos normal este nlocuit de esut con#unctiv coninnd i cantiti variabile de esut calcificat. !n aceast categorie intr unele leziuni displazice cum sunt dis(la$ia ibroas, osteo6distro ia c#istic, osteita de or"a!t, &ra!ulo"ul eo$i!o il sau alte forme de #istiocito$ D cu interesare ma ilar uneori solitar. )oarte interesant este &ra!ulo"ul &i&a!tocelular reprezentnd o reacie reparatoare cu celule gigante consecutiv unor 6emoragii n masa oaselor ma ilare i fiind corespondentul epulisului cu celule gigante. Deziunea, avnd o comportare benign, este foarte greu de difereniat, nu numai clinic dar i radiologic i c6iar microscopic, de tu"oarea cu celule &i&a!te sau osteoclasto"ul de ma ilar. "mbele leziuni sunt de obicei unilaterale, dar pot fi bilaterale, producnd distrugerea i deformarea osului cu respectarea, de cele mai multe ori a compactei. 7icroscopic, n ambele cazuri se observ o strom con#unctiv constituit din celule fuziforme i numeroase celule gigante

//

multinucleate. Citoplasma mai abundent a celulelor gigante, ca i aspectul constant tipic al celulelor con#unctive permite diagnosticul de granulom, spre deosebire de osteoclastom, unde aspectul celulelor gigante este mai variat i se pot ntlni atipii ale celulelor con#unctive. &iagnosticul corect este foarte important ntruct, fa de comportarea strict benign a granulomului care permite obinerea vindecrii prin simpl curire a esutului inflamator, tumoarea cu celule gigante prezint o apreciabil tendin de recidiv, uneori cu metastazare, necesitnd o e erez mai radical. ( ist i o predispoziie familial ca la copii de 2-$ ani s apar granuloame cu celule gigante uni sau bilaterale n dreptul molarilor mandibulari, cu deformarea obra#ilor care devin buclai conferind un aspect de ngera din picturile lui >afael de unde i numele de c6erubism. Deziunile progreseaz lent timp de civa ani, avnd ns tendina s regreseze la pubertate i sunt nsoite de 6ipertrofia ganglionilor subma ilari. &intre tumorile be!i&!e ade)rate, osteo"ul se ntlnete rar la nivelul condilului mandibular, ca i al ung6iului i marginii inferioare a osului sau n grosimea palatului i pereii sinusurilor ca o leziune nodular cu cretere lent i fr tendin de malignizare. <u trebuie confundat cu e ostozele, proeminene osoase aprute pe suprafaa ma ilarelor, reprezentnd formarea e cesiv de esut osos care nu trebuie ndeprtate dect cnd produc complicaii mecanice sau pre#udicii estetice. Caracteristic ma ilarelor este ibro"ul osi ica!t sau ibro6osteo"ul, tumoare benign care poate simula malignitatea prin caracterul difuz i destructiv al proliferrii, cu deformarea important a oaselor. 7icroscopic, ntr-un esut fibromatos se observ tendina de formare a esutului osos care apare ca trabecule osoase ncon#urate de esut osteoid 8fibrom osificant9 iar ntr-un stadiu mai avansat sub form de trabecule osoase care formeaz cea mai mare parte a tumorii 8fibro-osteom9. &ac leziunea nu ridic probleme n ce privete benignitatea, trebuie difereniat de displazia osoas solitar a ma ilarului n care trabeculele osoase nu prezint structur lamelar. ( ereza c6irurgical limitat duce la vindecare. Co!dro"ul i "i+o"ul cresc lent i se vindec prin e erez c6irurgical atent 8recidiva i transformarea malign se citeaz mai rar n cazuri incomplet ndeprtate9. )oarte rar se ntlnesc ibroa"e, a!&ioa"e, !euro ibroa"e. &espre osteoclasto" 8tumoarea cu celule gigante9 s-a vorbit n legtur cu granulomul gigantocelular al ma ilarului. Tu"orile "ali&!e (ri"are ale ma ilarelor sunt rare. Se ntlnete osteo6 sarco"ul, co!dro6sarco"ul, ibro6sarco"ul rareori sarco"ul E;i!& sau "ielo"ul "ulti(lu. 7a ilarele, n special cel superior, pot fi interesate de diferite forme de li" o" "ali&!. Caracteristic este localizarea preferenial ma ilar a li" o"ului Bur2itt, boal care constituie peste 13- din tumorile maligne ale copiilor africani ntre $-/ ani dar aprnd sporadic i n rile temperate. ;umoarea intersnd de multe ori ambele oase ma ilare deformeaz faa n mod caracteristic. Se mai ntlnesc leziuni n alte oase sau n diferite organe, mai rar n ganglioni. !ntr-un stadiu localizat, boala este foarte sensibil la tratamentul cu citostatice obinndu-se c6iar vindecri. (ste produs de infecia cu virus (pstein - Carr ntr-un organism cu imunitate deprimat. 7a ilarele pot fi invadate de tumorile maligne ale cavitii bucale i ale dinilor, dar "etasta$ele n oasele ma ilare sunt rare. Se ntlnesc totui n carcinoame digestive, mamare, pulmonare, uterine, prostatice, tiroidiene, renale, ca i n melanoame sau diferite sarcoame. 7.Bolile &la!delor sali)are

/*

0al or"aiile glandelor salivare se ntlnesc rareori sub form de atrezii ale canalelor, sau ca lips a unor glande. ( ist i localizri aberante ale glandelor salivare, uneori cu dezvoltarea lor n e ces sau 6iperfuncia lor cu secreia unor cantiti e cesive de saliv 8ptialism9, ducnd la curgerea salivei din cavitatea bucal 8sialoree9. 0ltimul aspect se ntlnete i n into icaii cu diferite metale 8plumb, mercur9, gingivite, stomatite, tulburri psi6ice, ca i n boala numit disautonomie familial 8sindrom >ile@&a@9 n care disfuncia ereditar a sistemului organo-vegetativ duce la 6ipersecreie salivar, lacrimal, tulburri n dezvoltarea somatic. : secreie salivar diminuat 86ipoptialism9, ntlnit n boli febrile, mi edem, boli psi6ice, anemii, diferite boli ale glandelor salivare, duce la apariia simptomului de gur uscat 8 erostomie9 asociat cu fisuri i inflamaii ale cavitii bucale5 poate fi i urmarea unei 6ipoplazii congenitale a glandelor salivare. I! la"aiile &la!delor sali)are Inflamaiile glandelor salivare numite sialoade!ite apar n diverse condiii, evolund acut sau cronic. Intereseaz una sau mai multe din cele trei perec6i de glande salivare, interesarea parotidian, (arotidita, fiind mai frecvent i mai evident. Se ntlnesc i interesri solitare, asimetrice a unor glande salivare. Sialoade!itele acute pot fi urmarea unor tulburri de scurgere a secreiei salivare datorit inflamaiei canalelor e cretoare 8sialodocite9 sau prezenei de calculi 8sialolii95 n etiologie apar germeni piogeni, n special stafilococi. Llanda, de obicei parotid, este tumefiat, dureroas, deformnd regiunea i producnd trismus. Inflamaia poate fi seroas sau purulent, n ultima eventualitate producndu-se abcese sau flegmoane, prin canalele e cretoare al cror orificiu este congestionat scurgndu-se puroi. ;ratate insuficient, pot trece n cronicitate ducnd la fibroza progresiv a glandelor. Sialoade!itele seroase se ntlnesc i n unele viroze. Parotidita e(ide"ic sau oreionul se caracterizeaz prin inflamaia seroas a uneia sau ambelor parotide, mai rar a sub ma ilarelor i sublingualelor, uneori sunt interesate i glandele lacrimale. :rganele apar congestionate, umflate, microscopic leziuni epiteliale degenerative sunt asociate cu congestie i e udat seros interstiial. Got apare leziuni i n alte organe, n special n pancreas, testicul, meninge. !n boala cu i!clu$ii cito"e&alice, infecia viral determin apariia la glandele salivare i lacrimale, dar i n alte organe 8ficat, pancreas, rinic6i, plmni9 a unor incluzii mari, rotunde, eozinofile n nuclei i n citoplasm. Coala este de multe ori inaparent, dar poate avea evoluie grav la copii mici, mai ales prematuri, ca i la unii aduli cu imunitate deprimat, la care poate produce moartea prin complicaii 6epatice, nervoase sau pulmonare. Guncia - biopsie a glandelor salivare este foarte important pentru stabilirea diagnosticului prin punerea n eviden a incluziilor caracteristice. Parotiditele cro!ice sunt de multe ori urmarea celor acute, mai ales a celor bacteriene tratate insuficient, cnd persistena infeciei duce la fibroza progresiv i induraia glandei care apare mrit n volum. Se pot ntlni fistule prin care se scurge saliv, precum i calculi care provoac dilatarea c6istic a unor poriuni de gland. !n unele forme mai grave, necrozele epiteliului glandular asociate cu metaplazii pavimentoase pot simula microscopic un carcinom spino - celular 8sialometaplazie necrotic9.

*3

&intre inflamaiile specifice, n sarcoido$ sunt nu rar interesate glandele parotide, uneori n asociaie cu glandele lacrimale i tunica mi#locie a oc6iului 8uveit9. 0veo - parotidita asociat cu paralizia nervului facial constituie sindromul Heerfordt. : leziune interesant este sialoade!ita li" oe(ite(itelial, sau boala 0i2ulit$, n care glandele parotide, mai rar i celelalte glande salivare, sunt interesate de o infiltraie interstiial cu limfocite, plasmocite i 6istiocite, ducnd la nlocuirea progresiv a esutului glandular. Cnd leziunile salivare sunt asociate cu leziuni identice ale glandelor lacrimale i cu dureri articulare se vorbete de si!dro" S>=&re! caracterizat prin erostomie i e oftalmie. Deziunile sunt de natur autoimun% interesarea esutului salivar de diferite infecii, de multe ori probabil virale, determin o reacie autoimun contra acestui esut, uneori contra celui lacrimal5 bolnavii prezint creterea imunoglobulinelor serice i anticorpi fa de esutul salivar. !n unele cazuri, dup un anumit timp, n glandele lezate apare o form grav de limfom malign 8sarcom imunoblastic9. Sialoadenita limfoepitelial 7i?ulicz trebuie difereniat de si!dro"ul 0i2ulic$ prin care se nelege interesarea concomitent a glandelor salivare i lacrimale. &up cum s-a vzut, aceasta se ntlnete n cadrul sindromului S#ogren, n sarcoidoz sau oreion, dar i n alte boli infecioase 8febr tifoid9, n leucemii i limfoame maligne. Tu"orile &la!delor sali)are &intre tu"orile be!i&!e leziunea caracteristic glandelor salivare este ade!o"ul (leo"or sau tu"oarea "i+t. Se ntlnete mai ales n glandele parotide, mai rar n subma ilare, sublinguale sau la nivelul glandelor salivare mici. "pare ntre $3-.3 ani, mai frecvent la femei. Groliferarea tumoral pleac concomitent din celulele epiteliale i mioepiteliale ale canalelor glandulare, cea ce permite formarea paralel de esut epitelial i con#unctiv. ;umoarea se prezint sub form de noduli de obicei unici, rar multipli, de dimensiuni variabile, putnd a#unge la mrimea unei portocale, nu totdeauna bine delimitai de esuturile ncon#urtoare5 poate comprima facialul sau trigemenul, producnd paralizii sau nevralgii. 7icroscopic, e ist mari variaii n ce privete raportul dintre cantitatea de esut epitelial i con#unctiv, ct i aspectul acestor esuturi. !n unele tumori predomin esutul epitelial sub form de cordoane sau lumene coninnd mucus, delimitate de celule cubice sau cilindrice tipice. !ntre ele se observ o cantitate variabil de esut con#unctiv, mucos, cartilaginos, uneori osteoid sau osos, de asemenea de aspect tipic. <e fiind delimitat de o capsul evident, dei benign, ndeprtarea incomplet a tumorii, mai ales din cauza dificultilor te6nice cauzate de vecintatea facialului, este urmat uneori de recidive. Spre deosebire de adenomul pleomorf, e ist ade!oa"ele si"(le n care proliferarea adenomatoas nu este nsoit de important proliferare con#unctiv. Ade!oli" o"ul sau tu"oarea <art#i! apare la persoane trecute de ,3 de ani, de obicei n parotid. Se prezint ca un nodul bine incapsulat, cu structur c6istic pe suprafaa de seciune. 7icroscopic este format dntr-o proliferare epitelial bistratificat care delimiteaz caviti c6istice n care proemin prelungiri papilifere, componenta epitelial este ncon#urat de o abundent strom limfoid coninnd foliculi cu centri germinali. ;umoarea pleac probabil din insule de esut salivar aberant n nodulii limfatici din #urul glandelor. "re o evoluie benign, n marea ma#oritate a cazurilor.

*'

Se mai poate ntlni ade!o"ul o!cocitar format din celule cu granulaii acidofile, asemntoare oncocitelor, de asemenea cu comportare benign. "lte adenoame simple au caracter glandular, trabecular, bazocelular sau cu celule clare, avnd de asemenea o comportare constant benign. Llandele salivare prezint dou tipuri de tumori cu o comportare i!co!sta!t be!i&!, n funcie de gradul de difereniere microscopic. Tu"orile "ucoe(ider"oide se caracterizeaz prin prezena concomitent de celule pavimentoase i celule secretoare de mucus. >eprezint '3-'1- din tumorile salivare, aprnd cu predileie n paroid. Sunt lipsite de capsul i prezint pe seciune c6isturi cu coninut mucos. 7icroscopic se constat alternana componentei pavimentoase i a celei mucoase. Grimul aspect preponderent imprim evoluie agresiv, malign tumorii, predominana structurii mucoase modereaz comportarea. !n ultima eventualitate, noplasmul prezint invazia local, dar metastazele sunt rare, spre deosebire de formele pavimentoase care metastazeaz frecvent. Similar, tu"orile cu celule aci!ice au tendina s reproduc structura acinilor salivari. Sunt mai rare 8'-$- din tumorile salivare9, interersnd parotida dar i glandele salivare mici5 se intlnesc mai des la se ul masculin, ca formaiuni rotunde, ncapsulate, mici, de culoare albicioas, uneori cu aspect c6istic. 7icroscopic, sunt formate din trabecule sau acini de celule clare sau granulate. !n funcie de prezena mai mult sau mai puin frecvent a mitozelor i pleomorfismul celular, evolueaz mai mult sau mai puin agresiv. 7etastazele se intlnesc n '3-'1- din cazuri. ( ist i carci!oa"e sali)are cu e)oluie !et "ali&! . &intre ele, cel mai interesant este carci!o"ul a(rut .! ade!o"ul (leo"or sau tu"oarea "i+t "ali&! de &la!d sali)ar. !n structura unui adenom polimorf apar focare de carcinom, de obicei spinocelular, dar i glandular sau mucoepidermoid. )ormele pavimentoase au o evoluie mai agresiv. >ar se intlnesc i astfel de tumori cu transformare malign a ambelor componente tisulare ale adenomului pleomorf 4tu"oarea "i+t "ali&! sau carci!osarco" sali)ar9. Carci!o"ul ade!oid c#istic, rar n parotid dar frecvent n celelalte glande salivare apare sub form de nodul lipsit de capsul format din celule mici, cu nuclei 6ipercromi, care formeaz structuri tubulare, cilindrii, de mult ori dilatai c6istic, coninnd material 6ialin sau mucoid. "u tendina mare la recidiv i metastazeaz n #umtate din cazuri. Se intlnesc i carci!oa"e &la!dulare/s(i!ocelulare i !edi ere!iate caracterizate prin evoluia agresiv i tendin metastazant a leziunilor respective. &intre tu"orile sali)are !ee(iteliale, #e"a!&ioe!dotelio"ul este cea mai frecvent tumoare salivar n primul an de via, putnd fi prezent c6iar la natere. !n ciuda aspectului microscopic benign, lipsa de ncapsulare, cu interesarea uneori a tegumentelor, face intervenia c6irurgical dificil i recidivele nu sunt rare. 7icoscopic, esutul salivar, cu e cepia canalelor e cretoare, este nlocuit de proliferare 6emangiomatoas fr atipii. 7ai rar se ntlnesc li(oa"e, li" a!&ioa"e, !euri!oa"e, i c6iar tu"ori cu celule &i&a!te, asemntoare celor car apar n oase. Sarcoamele salivare sunt rare 8fibrosarcoame, 6istiocitoame i sc6Banoame maligne9. &e asemenea sunt rare dar nu ine istente melanoamele maligne. Se pot intlni i limfoame maligne, de obiecei comune, uneori aprute pe fondul unei sialadenite limfoepiteliale 7i?ulicz. )oarte rar n regiunile temperate dar frecvent la anumite populaii 8esc6imoi, c6inezi9 se intlnete un carcinom llimfoepitelial sau leziunea

*2

limfoepitelial malign, asemntoare carcinomului nedifereniat de rinofaringe i ca i acesta, legat de infecia cu virusul (pstein-Carr. ;umorile secundare sunt rare. H.Bolile a"i&dalelor "migdalele palatine sunt sediul unor i! la"aii frecvente, reprezentnd procese independente sau complicaii ale unor rinofaringite, uneori ale unor stomatite. Se numesc a"i&dalite sau to!silite i sunt acute sau cronice. Groduc senzaia de constricie a istmului buco-faringian sau angin. A"i&dalitele erite"atoase sau catarale apar n cadrul rinofaringitelor. "migdalele sunt congestionate, acoperite de depozite mici albicioase, mrite n volum. ( ist i forme )e$iculoase sau (ustuloase, de obicei complicaii ale stomatitelor respective i avnd aceeai etiologie 86erpangine9. &ifteria ncepe de obicei la nivelul amigdalelor sub forma unei a!&i!e (seudo"e"bra!oase% amigdalele i poriunile nvecinate ale faringelui sunt acoperite de false membrane de fibrin, de culoare alb cenuie, care se desprind cu greutate lsnd o suprafa ulcerat, sngernd. Deziunile au tendin de propagare la rinofaringe sau laringe. Deziuni asemntoare poate produce i infecia streptococic, de mai multe ori n cadrul scarlatinei. !n a"i&dalitele ulcero6"e"bra!oase sau &a!&re!oase apar ulceraii acoperite de false membrane pe amigdale i faringe. Ca i stomatitele de aceiai natur, se ntlnesc n stri de debilitare a organismului, cu scderea rezistenei imune 86ipovitaminoze, boli de snge9. )recvent se ntlnete aceeai flor mi t fuzospirilar. >ar se mai vd i astzi a"i&dalite (urule!te, abcedate sau flegmonoase, care se pot complica cu abcese i flegmoane periamigdaline i perifaringiene. A"i&dalitele cro!ice, urmare de obicei a unor amigdalite acute repetate, pot mbrca o form #i(ertro ic, la baza creia se gsete o 6iperplazie difuz a esutului limfoid cu 6ipertrofia foliculilor limfatici 8amigdalit folicular9 sau atro ic n care esutul limfoid dispare progresiv pe seama nlocuirii cu esut fibros. Importana practic a amigdalitelor cronice const n faptul c pe suprafaa lor i n fundul criptelor persist infecii cu diferii microbi, n special cu streptococi 6emolitici, constituind focare de infecie care pot genera boli cu patogenez imun 8reumatism acut, glomerulonefrit acut9. !n tratamentul lor se recomand eradicarea acestor infecii prin tratamentul cu antibiotice, avnd n vedere faptul c ndepartarea amigdalelor poate produce importante modificari de imunitate, pe lng faptul c cei amigdalectomizai n copilrie se mbolnvesc mai frecvent de limfom Hodg?in. Da nivelul amigdalelor pot fi intlnite i tu"ori, importante fiind cele "ali&!e, carci!oa"e e(ider"oide sau diferite forme de li" o". B. BOLILE ESO-A3ULUI 8.A!o"alii structurale 'i u!cio!ale A&e!e$ia esofagului se ntlnete foarte rar. 7ai des se observ atre$ia sau lipsa de permeabilitate segmentar sau total a canalului esofagian. &e obicei intereseaz poriunea mi#locie, e istnd o pung superioar ce continu faringele i o pung inferioar ce se continu cu stomacul5 poate fi asociat cu malformaii cardiace sau ale

*$

altor segmente digestive. Se ncearc remedierea pe cale c6irurgical. ( ist i ste!o$e congenitale, esofagul aprnd strmtat pe o poriune de civa centimetri5 tulburrile de tranzit pot determina i n aceste cazuri necesitatea interveniei c6irurgicale. -istulele congenitale intereseaz cu predilecie poriunea din apropierea bifurcaiei tra6eale, esofagul comunicnd cu tra6eea i bron6iile principale, de unde pericol de asfi ie. 0neori traiectele patologice se nfund formnd di)erticuli, determinai de aderena esofagului de organele din #ur, n special de tra6ee i bron6ii 8diverticuli de traciune9 sau de e istena unor stenoze care mpiedic tranzitul alimentelor 8diverticuli de presiune9. Varicele eso a&ie!e reprezint o complicaie obinuit a 6ipertensiunii portale determinat mai ales de ciroza 6epatic. 0neori, leziunile structurale sunt urmarea unor tulburri u!cio!ale. "a se ntmpl n acala$ie 8lips de rela are9, n care spasmul prelungit al cardiei determin dilatarea important a esofagului 8"e&aeso a&9. Coala apare de obicei la vrsta adult mai ales la femei i este urmarea unor anomalii structurale 8lips de dezvoltare9 sau funcionale ale ple ului mienteric "uerbac6 din grosimea musculoasei digestive% lipsa stimulului parasimpatic determin contracia muscular prelungit simpaticogen. Spasme musculare prelungite pe traiect limitat pot determina formarea unor poriuni ngustate sau i!ele eso a&ie!e. Se ntlnesc n poriunea pro imal a organului n forme grave de anemie fiind probabil determinate de leziunile mucoasei i fiind nsoite de disfagie, care mpreun cu anemia i glosita concomitent constituie sindromul Glummer - Ainson5 vindecarea anemiei poate duce la dispariia inelelor. (le pot apare ns i la nivelul cardiei n legtur cu iritaia mucoasei n urma unor e amene baritate repetate. !n cazul unui 6iat diafragmatic se poate produce #er!ia #iatal a stomacului n torace, care ncon#oar poriunea distal a esofagului i produce tulburri funcionale 8regurgitri ale coninutului gastric9 i leziuni inflamatoare consecutive. >egurgitrile repetate ale acestui coninut acid n aceast situaie, ca i n alte mpre#urri 8vrsturi repetate9, determin apariia de ulceraii pe mucoasa treimii distale a esofagului 8si!dro"ul 0allor9 6 <eiss9. Sub numele de eso a& Barret se denumete complicaia aprut probabil n urma unui reflu gastric cronic constnd n nlocuirea poriunii distale a mucoasei pavimentoase a esofagului cu epiteliu cilindric. Importana leziunii const n faptul c pe fondul ei apare frecvent cancerul esofagian. "pariia tumorii este precedat de prezena unor displazii, la inceput uoare, apoi marcate pe suprafaa metaplaziat. 8.I! la"aiile eso a&ului Eso a&itele apar n mai multe mpre#urri n care se produc agresiuni asupra mucoasei5 ingestia repetat de alimente iritante, fierbini, condimentate, alcooluri tari, substane acide sau alcaline 8ingerate de multe ori n scop de sinucidere sau accidental9 produc diferite leziuni inflamatoare. >efle ul gastric, sonda#ele gastrice repetate, uremia, anemiile, infeciile microbiene sau micotice favorizate de stricturi sau stri de imunodepresie pot avea acelai efect. (volueaz acut sau cro!ic, mbrcnd forme catarale, ibri!oase 8n difterie, scarlatin, dar i n uremie9, (urule!te 8n infecii produse de stricturi, complicate cu periesofagite i mediastinite9. )oarte importante sunt esofagitele ulcero ibri!oase consecutive ingerrii de substane c6imice cu aciune coroziv sau caustic, respectiv acizi i baze. !n special 6idro idul de sodiu produce necroze ale peretelui esofagian

*,

ducnd la constituirea de ulceraii ce ptrund pn n profunzimea musculoasei, acoperite de depozite fibrinoase. Deziunile se vindec cu formare de esut con#unctiv n e ces i producerea de stricturi i stenoze grave, cu tulburri de tranzit alimentar 5 necesit de multe ori, n cazuri ireductibile prin manopere de dilatare, crearea c6irurgical a unui nou esofag. Ge lng aceste eso a&ite cro!ice ibroase, urmare a proceselor ulcero-necrotice, e ist esofagite cronice consecutive unor procese inflamatoare repetate, mbrcnd diverse forme. !n eso a&ita &ra!ular inflamaia cronic duce la apariia de granulaii pe suprafaa mucoasei, n eso a&ita c#istic, mucoasa este interesat de prezena a mici c6isturi. Goriunea distal a esofagului poate fi uneori sediul unui ulcer cro!ic de natur peptic identic celui ntlnit n mod obinuit n stomac sau duoden. $.Tu"orile eso a&ie!e &intre tu"orile be!i&!e, se ntlnesc n special leiomiomul, fibromul, lipomul, 6emangiomul, neurofibromul. Se prezint ca noduli parietali bine delimitai, nedepind de cele mai multe ori un diametru de $ cm5 nu produc dect rare ori simptome clinice. Se ntlnesc i papiloame sau polipi fr importan practic. Tu"oarea "ali&! caracteristic esofagului este carci!o"ul (a)i"e!tos, care apare n general dup 13 ani, fiind de 1 ori mai frecvent la brbai, fenomen legat de aciunea favorizant a fumatului i a ingestiei de alcool 8este de + ori mai frecvent la fumtori i de 21 ori la cei care consum alcooluri tari9. >eprezint cam , - din tumorile maligne. Geste #umtate din cazuri intereseaz treimea distal, dup care vin n ordine treimea mi#locie i superioar. 7ai ales se ntlnete forma ulcerat, apoi cea vegetant i infiltrativ. !n ma#oritatea cazurilor este vorba, microscopic, de un carcinom spinocelular, e cepional se ntlnete adenocarcinomul. ;umorile invadeaz i infiltreaz organele mediastinale, n special tra6eea i bron6iile, producnd paralizia nervului recurent, mai rar se e tinde subdiafragmatic. Sunt frecvente fistulele n cile respiratoare. 7etastazele se produc ntr-un stadiu mai tardiv. (ste o form grav de cancer datorit simptomatologiei puin e presive care duce la un diagnostic tardiv, ct i dificultilor de tratament. !n ultimul timp s-au intlnit din ce n ce mai frcvente adenocarcinoame ale treimii inferioare a esofagului, probabil n legtur cu esofagul Carret. !n ce privete tumorile maligne mezenc6imatoase 8leiomiosarcom, fibrosarcoame, sarcom nedifereniat9 ele sunt rare.

C.BOLILE STO0ACULUI 8.A!o"alii structurale 'i u!cio!ale !n afar de 6erniile intratoracice ale stomacului n 6iatul traversat de esofag 86ernii 6iatale9, mai pot fi ntlnite #er!ii dia ra&"atice ale stomacului prin alte zone deficiente ale muc6iului e istente n special n #umtatea stng. Grin defectul structural se insinueaz o poriune mai mic sau mai mare de stomac, nsoit uneori de anse

*1

intestinale i nvelit n peritoneu. Herniile mici pot evolua asimptomatic, cele importante produc, nc de la natere, tulburri de tranzit digestiv ca i tulburri ale activitii cardiorespiratoare. Ste!o$a (iloric co!&e!ital, ntlnit mai frecvent la brbai, se traduce din primele zile dup natere prin vrsturi repetate. 7usculatura pilorului apare mult ngroat i contractat spastic 8uneori pilorul ngroat poate fi palpat prin intermediul peretelui abdominal9. Se presupune i n acest caz o incompeten structural i funcional a ple ului mienteric. 7ai rar, defectul congenital se manifest mai trziu. !n formele dobndite de stenoz piloric leziunile mucoase i musculare demonstreaz cauza productoare 8gastrite cronice, ulcer peptic9. Stenoza piloric poate duce cu timpul la apariia dilataiei stomacului. : dilataie mergnd pn la un volum de '3-'1 litri se poate instala i acut n legtur cu tulburrile neurovegetative determinate de intervenii mari pe cavitatea abdominal, peritonite, suprimarea paralitic a tranzitului intestinal 8ileus paralitic9. Stomacul dilatat prezint un perete mult subiat, aproape transparent, interesat de mici eroziuni mucoase i congestie vascular. Cnd se prelungete, poate produce grave tulburri cardio-respiratoare, uneori fatale. @.3astritele 3astritele sunt procese inflamatoare ale stomacului, predominant ale mucoasei gastrice, aprnd, de cele mai multe ori ntr-o form acut, dar putnd trece, dac se repet, n cronicitate. ( ist i formea cror instalare este insidioas i boala apare de la inceput cronic. Lastritele sunt de cele mai multe ori urmarea aciunii iritante a unor alimente fierbini, condimentate e cesiv sau ingerate n cantiti e cesive, manifestndu-se sub forma unui deran# gastric care trce n cteva zile n urma aplicrii unui regim raional. Consumul e agerat de alcool, dar i fumatul produc sau favorizeaz astfel de evenimente. "lteori sunt urmarea ingerrii e cesive a unor medicamente, n special antiinflamatoare 8aspirin, butazolidin, cortizon9 dar i cofein, digital, preparate de iod, citostatice. Got fi i urmarea aciunii unor infecii alimentare n special cu stafilococi enteropatogeni sau salmonela. Strile de oc traumatic, c6irurgical, n caz de arsuri sau infecii grave, dar i uremia se asociaz cu importante leziuni ale mucoasei gastrice. )orme grave sunt produse de ingerarea unor substane to ice 8 acizi, baze9. Inflamaia stomacului apare i dup radioterapia regiunii epigastrice, la cei cu rezecii gastrice i la cei cu reflu doudenal. 3astritele acute 3astritele acute pot imbrca, n funcie de cauze, forme mai mult sau mai puin grave, n care, n toate, sunt caracteristice 6iperemia i edemul mucoasei, i infiltraia ei cu leucocite polinucleare. !n forme mai grave se produc eroziuni ale epiteliului 8 care spre deosebire de ulceraii nu depesc musculara mucoasei9 cu apariia unui e udat fibrinos, uneori c6iar purulent. "a sunt gastritele catarale care apar n urma unor e cese alimentare sau cele ero$i)e, produse de medicamente. ( tensiunea procesului eroziv poate duce la apariia de vrsturi sangvinolente cum se intmpl n urma consumului unor alimente, n special lactate, infectate cu surse to ice de stafilococi, dar i n strile de stres 8 &astrite #e"ora&ice9.

*.

Substanele corozive sau caustice, ingerate accidental sau n scop de sinucidere determin forme grave de &astrit ulceroas sau ulcero"e"bra!oas. Soda caustic, n special, produce necroze profunde ale peretelui gastric, pn n profunzimea submucoasei sau c6iar a musculoasei, materialul necrotic eliminndu-se i aprnd ulceraii profunde acoperite de false membrane de fibrin. Ca i n cazul esofagului, aceste ulceraii se vindec cu formare n e ces de esut con#unctiv, putnd duce la stricturi pilorice. 3astritele cro!ice Importana practic a acestor boli, este subliniat de faptul c n rile occidentale peste 13- din persoanele trecute de 13 de ani sufer de gastrit cronic. Incidena bolii trebuie s fie cel puin egal, dac nu superior n zona noastr geografic. !n ce privete factorii care favorizeaz instalarea procesului inflamator cronic, este evident importana e ceselor alimentare, a alcoolului, a fumatului, a medicamentelor antiinflamatoare, a reflu ului duodenal, a radiaiei, dar i a unor circumstane particulare de natur infecioas sau imunologic. !n acest sens s-a sublliniat n ultimii ani importana infeciei mucoasei gastrice cu Helicobacter p@lori, un bacil gram-negativ n form de elice care poate fi pus n eviden n mucoasa gastric la ma#oritatea persoanelor suferind de gastrit cronic. )r s se e clud posibilitatea producerii unei gastrite acute care trece ulterior n cronicitate, se pare c rolul acestui microb este s ntrein procesul inflamator ntr-o mucoas care a fost lezat de aceti factori. !ntreinerea procesului inflamator este urmarea tulburrii metabolismului local prin topirea enzimatic a peliculei de mucus protector de pe suprafaa mucoasei gastrice i prin secreia de factori to ici producnd necroz. (radicarea infeciei cronice duce la ameliorarea sau c6iar vindecarea gastritei, n timp ce reinfecia determin recidive. !n ce privete factorii imunologici, ntr-un numr mai redus de cazuri, cu localizare predilect pro imal a procesului inflamator, acesta apare urmarea unei reacii autoimune mpotriva mucoasei fundice, ducnd la atrofia acesteia. <u trebuie uitat nici aciunea nociv a reflu ului duodenal, mai ales la persoane cu stomacul operat, ceea ce i e plic predilecia procesului inflamator cronic pentru poriunea distal, piloric a stomacului. !n sfrit, mai rar, stomacul poate fi interesat i de procese cronice particulare, cum este de e emplu boala lui Cro6n. <oile cunotine asupra patologiei gastritelor cronice sunt mai ales urmarea observaiilor obinut prin practicarea pe scar larg a e amenului endoscopic combinat cu recoltarea de biopsie de mucoas gastric. (le au permis clasificarea gastritelor cronice n dou forme principale 8clasi icarea Sid!e99% -&astritele a!trale sunt cele mai numeroase i se caracterizeaz prin intresarea predilect a poriunii distale a stomacului, a poriunii antrale, e istnd ns posibilitatea unei e tensiuni a procesului inflamator spre regiunea fundic i c6iar interesrii ntregii mucoase gastrice 8pangastrite9. (le apar legate de aciunea factorilor e ogeni menionai, inclusiv a infeciei cu Helicobecter p@lori. Colnavii prezint 6ipoclor6idrie mai mult sau mai puin important, n funcie de interesarea fundic, la care se adaug senzaii neplcute gastrice, grea, uneori vrsturi, n funcie de greeli de regim. 6&astrita u!dic este mai rar i este urmarea unui proces autoimun diri#at mpotriva mucoasei fundice ducnd la atrofia acesteia, uneori n cadrul diatezei autoimune. Cnd leziunile sunt avansate apare 6ipoclor6idrie marcat sau c6iar aclor6idrie, asociat cu 6ipergastrinemie. Da '3- din bolnavi, dup civa ani apare

*+

anemie pernicioas. !n snge pot fi pui n eviden anticorpi fa de mucoasa fundic. Coala apare mai frecvent n anumite familii sugernd o transmisie autosomal dominant pentru procesul autoimun. ( amenul mucoasei gastrice permite de obicei aprecierea interesrii prefereniale a diferitelor zone. !n varianta autoimun, este evident interesat portiunea fundic a mucoasei, fr interesarea sau cu interesarea mai discret a poriunii pro imale. !n forma antral este modifiat n mod evident poriunea distal, e istnd posibilitatea, dup cum s-a menionat anterior, a unei anumite e tensii la poriunea fundic. 7ucoasa apare mai roie, ariile gastrice aprnd inegale i grosolane, cu alternana de zone proeminente i zone turtite. Glicile gastrice pot apare un timp mai ingroate, dar e ist tendina ca mucoasa s devin mai subire i mai neted. ( amenul microscopic este de importan capital n aprecierea procesului inflamator. Da nceput, se observ apariia n corion a unui infiltrat mai mult sau mai puin abundent cu limfocite i plasmocite, care intereseaz treimea superficial a mucoasei 8&astrit cro!ic su(er icial9. Grezena de leucocite polinucleare indic activitatea procesului inflamator. !n lipsa unui tratament adecvat, procesul inflamator se e inde n profunzimea mucoasei, &astrita cro!ic devine di u$. Cnd ntre criptele glandulare apare esut de granulaie, aceste structuri prezint modificri distrofice i apare un proces de atrofie % &astrita cro!ic a devenit atro ic. Ge lng procese regenerative, o activitate mitotic mrit la nivelul gtului criptelor glandulare, apare fenomenul de "eta(la$ie i!testi!al, apariia de celule caliciforme mucoase, care n mod normal e ist doar n mucoasa intestinal. !n formele prelungite apare i un proces de dis(la$ie caracterizat prin modificri ale celulelor epiteliale sub form de variaii de dimensiuni, form i colorabilitate ale nucleilor i citoplasmei, care amintesc atipia canceroas i uneori realizeaz aspectul de carcinom intraepitelial. "ceste observaii coincid cu cele asupra unei incidene mai frecvente a cancerului gastric n formele grave, atrofice de gastrit, mai ales asociat cu modificri distrofice i fenomene de metaplazie intestinal. "stfel de cazuri impun o supraveg6ere atent i aplicarea unui tratament riguros. Ciopsiile de mucoas gastric au pus n eviden infecia cu H.p@lori n mucusul superficial i printre microvilozitaile celulelor epiteliale superficiale n .1- din cazurile de gastrit cronic, a#ungnd pn la *1- din cazurile active. 7icrobul poate fi pus n evidena prin coloraie Liemsa sau, mai bine, prin impregnaie argentic dup metoda Mart6in-Starr@. !n cazul gastritelor fundice, leziunile intereseaz cu predilecie aceast regiune, atrofia ducnd n special la dispariia celulelor o ifile secretoare de acid clor6idric i factor intrinsec. (ste caracteristic i o 6iperplazie a celulelor secretoare de gastrin de la nivelul mucoasei pilorice. Importana gastritelor crornice const n special n evidenta lor legtur cu ulcerul cronic gastroduodenal i cancerul gastric. Cei mai muli bolnavi cu ulcer sufer de gastrit antral sau pangastrit. &e asemenea cancerul gastric apare mai frecvent la persoane care sufer de gastrit cronic. 3astritele s(eci ice, sarciodozice, tuberculoase sau sifilitice, sunt rariti. )oarte rar, de asemenea, se ntlnesc gastrite cronice caracterizate prin infiltraii granulomatoase bogate n eozinofile, rezultat al unei stri de 6ipersensibilizate fa de anumite alimente sau medicamente 8&astrite cro!ice aler&ice9. ( ist i granuloame de corp stin n peretele stomacului determinnd reacii inflamatoare gigantocelulare cu formare de esut con#unctiv care prin dimensiuni poate simula o tumoare malign.

*/

3.Ulcerele &astrice Gierderi de substan n grosimea mucoasei i a straturilor subiacente, ulcerele &astrice, reprezint un capitol de importan particular al patologiei gastrice pe lng gastrite i tumori. !n funcie de condiiile de apariie care le imprim caracteristicile clinice i structurale, e ist dou categorii diferite de astfel de leziuni, ulcere acute i ulcere cro!ice. Ulcerele acute Ulcerele acute sunt pierderi de substan n grosimea mucoasei gastrice i duodenale, care, dup cum sunt superficiale interesnd doar epiteliul sau mai profunde, interesnd i corionul dar fr a depai musculara mucoasei, se numesc ero$iu!i sau ulceraii. Survin n special n legtur cu traumatisme mari, arsuri grave, intervenii c6irurgicale prelungite8 cnd se numesc ulcere Curling9, n infecii grave, n accidente vasculare cerebrale 8ramolisment, 6emoragie9, ca i n traumatisme craniocerebrale, inclusiv n intervenii pe creier 8ulcer Cus6ing9 i n stri agonale. 1-'3- din persoanele internate n servicii de terapie intensiv prezint astfel de leziuni. "pariia unor leziuni identice la persoane tratate cu "C;H i cortizon a atras atenia asupra rolului acestor substane produse n cantiti crescute n strile de stress, de unde i denumirea actual de ulcer de stress. (le diminu capacitatea de regenerare a mucoasei gastrice tocmai n condiii asociate cu 6ipersecreie, acidoz generalizat i vasoconstricie. 0lcerele acute sunt multiple, de mici dimensiuni, n general sub ' cm diametru, de form rotund sau uor neregulat, cu margini suple i fondul 6emoragic. Intereseaz fr preferin intreaga mucoas gastric dar i pe cea duodenal. Grocesul ulcerativ se oprete la nivelul musculoasei mucoasei, esuturile ncon#urtoare prezint reduse modificri inflamatoare. &up trecerea strii anormale care a produs ulceraiile ele se vindec n cteva zile prin reepitelizare i fr fenomene cicatriciale importante. (le pot provoca ns 6emoragii grave urmate de 6ematemez i c6iar decese. Ulcerul cro!ic &astroduode!al Ulcerul cro!ic &astro 6 duode!al este o leziune de obicei unic, cu evoluie cronic, care apare pe suprafaa mucoasei gastro - intestinale, interesnd n unele colectiviti pn la '3 - '1 - din populaie. Se ntlnete cu predilecie la stomac i duoden 8*/ - ** - din cazuri9 de unde denumire de ulcer gastro - duodenal, dar i n poriunea distal a esofagului, n diverticulul 7ec?el sau la nivelul #e#unului 8la bolnavi cu 6ipersecreie gastric produs de un adenom al pancreasului endocrin - sindrom Jollinger - (llison9. !ntruct de cele mai multe ori leziunea apare ca efectul aciunii secreiei acidopeptice a stomacului asupra mucoasei digestive, ea mai este numit i ulcer (e(tic. Se ntlnete la orice vrst, localizarea duodenal fiind mai frecvent ntre 21 ,1 ani, cea gastric devenind mai frecvent pe msura naintrii n vrst. Crbaii prezint boala mai des dect femeile, de + ori n forma duodenal, numai de 2 ori n cea gastric 8e ist i ri n care leziunea gastric se ntlnete mai frecvent la femei9. : anumit predilecie ereditar este sugerat de faptul c forma gastric se ntlnete mai

**

ales la persoane din grupa sanguin ", cea duodenal la cele din grupa 3. !n ma#oritatea rilor se ntlnete mai des localizarea duodenal, dar e ist i ri n care predomin cea gastric. Coala este mai frecvent n pturile sociale nevoiae. !n ce privete (ato&e!e$a, ulcerul gastro - duodenal apare ca rezultatul unui dezec6ilibru ntre aciunea secreiei acidopeptice, de multe ori e agerate, a stomacului i mecanismele de protecie ale mucoasei digestive. Importana secreiei acidopeptice e agerate rezult din faptul c ma#oritatea bolnavilor, n special cei cu ulcer duodenal, prezint o cantitate crescut sau o cantitate normal dar mai acid de secreie gastric. !n general, n mucoasa gastric a acestor bolnavi se constat un numr aproape dublu de celule parietale secretoare de acid clor6idric. !n acelai sens pledeaz rezultatele favorabile obinute prin combaterea 6ipersecreiei prin tratament medicamentos 8neutralizante ale aciditii9 sau c6irurgical 8diminuarea secreiei prin ndeprtarea unei poriuni din stomac sau prin vagotomie9. ( perimental, realizarea unei 6ipersecreii gastrice la animale poate duce la apariia de leziuni asemntoare ulcerului peptic. !n sfrit sindromul Jollinger - (llison subliniaz importana 6ipersecreiei gastrice n producerea leziunii% la bolnavii cu adenom al insulelor Danger6ans secretnd o substan asemntoare gastrinei, care determin o 6ipersecreie 6iperacid a stomacului, se ntlnesc ulcere multiple de tip peptic cu localizare neobinuit 8duodenul distal, #e#un, esofag9. !ntruct la bolnavii cu ulcer gastric se ntlnesc de multe ori cantiti normale sau c6iar sczute de secreie gastric, apare mai important n aceste cazuri rolul unei scderi a rezistenei mucoasei fa de aciunea acestei secreii. !n acest sens este semnificativ incidena crescut a ulcerului gastric la cei cu gastrit cronic sau la persoane n vrst, la care e ist deficiene structurale i funcionale ale organului% evacuare mai lent, secreie insuficient de mucus, capacitate diminuat de regenerare a mucoasei, tulburri de circulaie. ;oi aceti factori scad rezistena mucoasei antrale la aciunea peptic a secreiei fundice. !n ultimul timp s-a subliniat raportul aparent strns care e ist ntre ulcerul cronic i infecia cu H.p@lori % acest infecie este prezent la *3- pn la '33din bolnavii cu ulcer duodenal i la +3- din cei cu ulcer gastric. Intervenia n producerea leziunii gastrice poate fi e plicat prin aciunea enzimelor microbiene, ureaza care genereaz amoniac i proteaza care topete pelicula protectoare de mucus de la suprafaa mucoasei gastrice, e punnd-o aciunii acidopeptice a sucului i inducerii procesului inflamator. 7ucoasa inflamat este mai susceptibil ulceraiei, dovad predilecia acesteia pentru poriunea antral unde inflamaia este mai frecvent. Garalel cu e tensia acesteia spre poriunile pro imale ale stomacului i ulcerul prezint tendina de localizare mai pro imal. <u e ist, pentru moment, o e plicaie convenabil asupra mecanismului ulcerigen al constantei inflamaii gastrice cu H.p@lori n cazul leziunii duodenale. 7erit subliniat incidena crescut a ulcerului, n special a celui duodenal, la persoane care duc o via agitat. ( citaiile corticale repetate produc, prin intermediul centrilor subcorticali, tulburri ale funciei sistemului nervos organovegetativ, cu 6ipersecreie i vasoconstricie prelungit favoriznd apariia i ntreinerea leziunilor mucoase. !n ce privete a!ato"ia (atolo&ic, ulcerul cronic se ntlnete, n ordinea frecvenei, n duoden, pe peretele anterior sau posterior al bulbului, apoi n regiunea antral a stomacului pe curbura mic, de cele mai multe ori n apropierea pilorului. 7ai rar apare n a doua poriune a duodenului sau n alte regiuni ale stomacului 8curbura mare, corpul stomacului, cardia9. Docalizrile atipice e tra-gastroduodenale sunt e cepionale 8 '- 2 - din cazuri9. &e cele mai multe ori diametrul leziunii este sub 2 - $ cm, dar, mai ales n stomac se ntlnesc i ulcere cu diametrul peste , cm. Deziunea este

'33

de obicei unic, dar poate fi multipl 82 - $ ulcere9. 21 - $3 - din ulcere gastrice apar la bolnavi care sufer sau au suferit de ulcer duodenal, constituind aa numitele ulcere gastrice secundare. "spectul macroscopic este caracteristic sub forma unei pierderi de substan de form rotund sau oval cu margini nete, regulate, prnd tiate cu cuitul. !n poriunea pro imal, spre cardie, marginea ulceraiei pare vertical sau c6iar subminat 8mucoasa proemin uor deasupra leziunii9, n timp ce n poriunea distal, spre duoden, aceast margine formeaz o pant lin sau trepte care urc din fundul ulcerului spre mucoas. Da suprafa, marginile sunt la acelai nivel cu restul mucoasei sau uor ridicate5 margini neregulate granulare sunt rare, fiind caracteristice leziunilor maligne 8cancere gastrice ulcerate9. Gierderea de substan poate fi superficial, interesnd numai mucoasa i submucoasa sau poate interesa profunzimea musculoasei constituind un ulcer penetrant. )undul leziunii este neted i curat datorit aciunii peptice a sucului gastric asupra esuturilor necrotice i a e udatului. Se pot observa vase secionate de ulceraie, cu lumenul trombozat, uneori desc6is 8n cazul unor 6emoragii9. )ormarea de esut fibros n #urul ulceraiei duce progresiv la indurarea marginilor i a fundului realizndu-se aspectul de ulcer calos, care indic o leziune mai vec6e. "cest proces de fibroz determin o convergen a plicilor gastrice spre leziune, aspect preios pentru recunoaterea ei att de ctre radiolog ct i de c6irurg, n timpul interveniei, sau de ctre anatomopatolog. &ispoziia radiar a plicilor gastrice se menine de obicei i dup vindecarea ulcerului. 7icroscopic, aspectul este de asemenea caracteristic, e istnd unele variaii n funcie de vrsta leziunii. !n cele mai multe cazuri se pot identifica cu uurin , zone, mergnd de la suprafa n profunzime. Da suprafa se gsete o zon e udativ format din fibrin i celule inflamatoare polimorfe, n special granulocite, printre care i eozinofile, delimitat de o zon de necroz fibrinoid. Sub aceasta se observ un esut de granulaie care n profunzime evolueaz spre fibroz, grosimea acestui ultim strat de fibroz fiind mai mare sau mai mic n funcie de durata de evoluie5 n unele cazuri fibroza disociaz musculatura organului ptrunznd pn la nivelul seroasei, unde determin o fibroz perivisceral i aderene cu organele din #ur. Da marginile leziunii, fibroza pate intercepta poriuni de mucoas, producnd atrofii i deformri ale glandelor, care uneori pot fi confundate cu transformarea malign care de fapt survine n unele cazuri tocmai la acest nivel. !n funcie de amploarea procesului de fibroz, ulcerul se cicatrizeaz mai dificil i cicatricea este mai evident. 0lcerul gastroduodenal poate produce , co"(licaii importante. ,e"ora&ia este complicaia cea mai frecvent, 6emoragii importante ntlnindu-se pn la o treime din bolnavi i putnd fi responsabile de moartea a $ - '3 - din ei. Se datoreaz erodrii unor vase mai mari i, n cazurile fatale, la necropsie se poate pune n eviden de cele mai multe ori vasul erodat cu lumenul desc6is. Hemoragiile abundente se traduc n primul rnd prin 6ematemez, dar i prin melen. <u trebuie uitat c dac ulcerul este cauza principal a 6ematemeziei 8n peste .3- din cazuri9 i alte leziuni pot s produc acest fenomen 8varice esofagiene, tumori maligne, reacii alergice n special la medicamente, gastrite cronice, stri de stres, corticoterapie9. Per oraia se ntlnete mai rar 8cam 1 - din cazuri9 dar reprezint cea mai frecvent cauz prin care ulcerul poate produce moartea 8pn la .1-9. 0neori, perforaia este prima indicaie asupra e istenei ulcerului. "lteori, aderenele stabilite de procesul de fibroz cu organele nvecinate, pancreas, ficat, grsime retroperitonean, mpiedic comunicarea cavitii gastrice cu cea peritoneal 8ulcer perforat blocat9. S-au ntlnit i

'3'

cazuri n care, continundu-se aciunea peptic a sucului gastric, pancreasul a fost complet secionat de leziunea ulceroas caloas iar bolnavul tratat ani ndelungai de spondiloz. Gerforaia ulcerului reprezint o urgen c6irurgical ntruct comunicarea cavitii gastrice cu peritoneul produce n scurt timp peritonit acut. Ste!o$a apare n cazul ulcerelor localizate n regiunea piloric sau n duoden i se datorete proliferrii de esut fibros perilezional, mai rar unui edem al mucoasei, n ultimul caz fiind reductibil prin tratament. &etermin importante tulburri n tranzitul alimentelor ducnd la apariia vrsturilor postprandiale i necesitnd intervenie c6irurgical. "stzi se mai ntlnete numai e cepional aa numitul clavus stenogastricus, 6iperc6eratoz circumscris pe faa dorsal a minii determinat de contactul repetat cu dinii superiori n urma introducerii degetelor n gur n scopul producerii vrsturilor care uureaz durerile. Cea mai grav complicaie a ulcerului este "ali&!i$area, apariia la acest nivel a unui carcinom. !n trecut se credea c aceast complicaie survine cel puin n 1-'3 - din cazuri, astzi se pare c incidena ar fi mai mic, dup unii cercettori de numai ' -. !n acest sens este foarte important s se diferenieze un ulcer cancerizat de un cancer ulcerat. ( amenul microscopic atent permite stabilirea situaiei e acte% n ulcerul malignizat se ntlnete esut malign numai la nivelul unde mucoasa se nvecineaz cu ulceraia, de obicei unilateral i nu i n fundul leziunii5 n cancerele ulcerate, esutul malign ncon#oar de toate prile ulceraia. "cestea, pe lng posibilitatea recunoaterii celor , zone caracteristice ulcerului i a prezenei unor constante fenomene de fibroz i arterit. >ezultatul acestor studii microscopice pledeaz n sensul c n timp ce cancerul se ulcereaz frecvent, ulcerul se cancerizeaz rar. F.,i(ertro ii ale "ucosei &astrice >eprezint un grup de boli rare caracterizate prntr-o 6ipertrofie important a mucoasei gastrice, considerat uneori e presia unei gastrite 6ipertrofice. ( amene microscopice atente au artat ns c procesul inflamator lipsete sau este minim. Importana practic a acestor leziuni const n faptul c ele pot s simuleze, mai ales imagistic, un carcinom infiltrativ sau un limfom, dup cum secreia abundent 6iperacid sau bogat n mucus favorizeaz apariia de ulcere sau produce, mai rar, disproteinemie. &e fapt este vorba de o 6iperplazie a celulelor epiteliale ale mucoasei. Boala 0I!Itrier este e presia unei importante 6iperplazii a celulelor superficiale ale mucoasei gastrice cu atrofia relativ a structurilor glandulare subiacente. (ste mai frecvent la brbai 8$%'9 ntre $3-13 de ani dar se intlnete e cepional i la copii. Groduce dureri n regiunea epigastric, diaree, slbire n greutate, uneori 6ematemez. Hipertrofia poate interesa difuz mucoasa gastric sau mai mult zona fundic sau piloric, stomacul a#ungnd s depaeasc greutatea de un ?ilogram. 7icroscopic, epiteliul superficial i cel de la nivelul foveolelor, secretor de substan mucoid, apare 6iperplaziat, cu atrofia progresiv a criptelor fundice sau pilorice. Consecina este o secreie gastric coninnd mucus n e ces, cu caracter 6ipoacid sau anacid. !n unele cazuri, secreia e cesiv de mucus produce 6ipoproteinemie cu apariia de edeme cutanate 8&astro(atie (rotei!o(ri)9. >ar s-au observat modificri displazice ale mucoasei 6ipertrofiate sugernd posibilitatea transformrii maligne. 3astro(atia #i(ertro ic #i(ersecretoare const n 6ipertrofia global a mucoasei, inclusiv a componentei glandulare, e primat prntr-o secreie 6iperacid. Cnd aceast tulburare este urmarea e istenei unei tumori secretante de gastrin

'32

8gastrinom pancreatic sau intestinal, n .3- din cazuri malign9 se numete sindrom %olli!&er6Elliso!. Hipersecreia gastric duce la apariia de ulcere intestinale multiple, diaree i tulburri ale absorbiei intestinale. 7.Tu"orile sto"acului Ca i n alte poriuni ale tubului digesiv, cele mai multe tumori pleac de la nivelul mucoasei, aa c cele mai numeroase i importante tumori ale somacului sunt (oli(ii i carci!o"ul. Poli(ii &astrici sunt e crescene de obicei bine delimitate, pediculate sau cu baz larg 8forme sesile9, cu suprafaa neted sau boselat. Grin polip se inelege orice e crescen ce apare la suprafaa unei mucoase i numai e amenul microscopic poate preciza c este vorba de un polip inflamator 8format din esut granulativ inflamator9, 6iperplazic 8n care procesul inflamator este asociat cu o proliferare reactiv de glande9, sau polip adenomatos n care glandele prolifereaz sub forma unei adevrate tumori benigne. !n stomac, ma#oritatea polipilor sunt de tip i! la"ator sau #i(er(la$ic 8peste *3-9. Cei mai muli sunt de mici dimensiuni, uneori pediculai, de multe ori multipli, aprnd de obicei pe un fond de gastrit cronic. !n general, nu prezint tendin de trandformare malign. Poli(ul &la!dular sau ade!o"ul reprezint tumoarea benign caracteristic a stomacului, constituind 1-'3- din leziunile proliferative ale stomacului. Ca i ali polipi se prezint sub form pediculat sau sesil, de multe ori unic, dar i multiplu, cu dimensiuni de $-, cm., mai frecvent n poriunea piloric. Incidena lor crete, n funcie de vrst, mai ales dup .3 de ani, fr s depeasc '- din populaie 8cu unele e cepii geografice9. (ste mai frecvent la brbai 82%'9. &ei se consider c transformarea malign se produce n cel mult '3- din cazuri, observaii recente, mai ales n forme multiple la persoane n vrst, au intlnit fenomenul pn n ,3- din astfel de leziuni. "ceasta indic necesitatea e aminrii atente a oricrui leziuni polipoase, ndepartate c6irurgical. !n grosimea peretelui gastric pot fi intlnite tu"ori "e$e!c#i"atoase, fibroame, neurofibroame, 6emangioame, limfoame, uneori ridicnd mucoasa n forma unei e crescene polipoase. Importan prezint leio"ioblasto"ul, o tumor rar dar nu e cepional, care crete rapid la dimensiuni importante i este format din fibre musculare umflate 8leiomioblastom gigant sau epiteloid9. : tendin de recidiv i transformare malign impune supraveg6erea atent a bolnavilor cu astfel de tumori. Carci!o"ul &astric Carci!o"ul &astric a fost la inceputul secolului cea mai frecvent tumoare malign considerndu-se global ambele se e, situaie n care ara noastr s-a meninut pn acum vreo '3 ani % astzi dei nu mai este prima cauz de imbolnvire i mortalitate prin cancer, tumoarea continu s se situeze, ca inciden, imediat dup cancerul bron6opulmonar la brbat i cel mamar i uterin la femeie. "ceeai inciden ridicat se menine n Iaponia, C6ina, Scoia, Irlanda, )inlanda, "merice de Sud, spre deosebire de Statele 0nite 8unde din '*$3 pn n '**, mortalitatea a sczut de la $/ la + la suta de mii de locuitori9, "nglia, Canada, "ustralia, dar i ri din nordul (uropei, n special Lrecia. !n >omnia incidena bolii este mai ridicat la nord de Carpai. Cnd anumite

'3$

persoane emigreaz din regiuni cu inciden ridicat n regiuni cu inciden #oas, frecvena bolii se modific n sensul celei din ara primitoare n decurs de o generaie. "ceste aspecte atrag atenia asupra importanei regimului alimentar n producerea bolii. !n acest sens apare clar rolul nefast al conservrii alimentelor prin fum, dar i prin sare sau condimente% Islanda, unde mortalitatea prin cancer gastric reprezint ,1- din decesele prin cancer gastric, dar i Iaponia sau Scoia sunt mari consumatoare de pete afumat. &in alimentele afumate s-au putut izola 6idrocarburi carcinogene, n special benzpiren, dup cum utilizarea conservanilor azotai duce la apariia nitrozaminelor, de asemenea cu aciune carcinogen. Consumul de alimente fierbini, ca i de alcooluri tari favorizeaz apariia tumorii. Cancerul gastric apare evident mai frecvent la cei suferind de ambele forme de gastrit cronic, mai ales asociat cu metaplazie intestinal, inclusiv n cea determinat de rezecie gastric pentru ulcer. Infecia cu H.G@lori are i n acest caz un rol favorizant% e ist un paralelism ntre incidena infeciei cu acest microb i incidena cancerului gastric, dei nu se poate afirma c orice persoan infectat se va imbolnvi de aceast boal. S-a menionat o anumit tendin de malignizare a polipilor adenomatoi. >olul unei predispoziii genetice este puin evident. )a de aceti factori favorizani, conservarea alimentelor prin congelare, ca i regimul alimentar bogat n fructe, n special citrice i legume proaspete, ca i substane antio idante au un rol evident preventiv. ;umoarea are o anumit preferin pentru regiune antral i curbura mic a stomacului, aceast preferin fiind mai puin pronunat dect n cazul ulcerului i mbrac forme ulcerate, vegetante sau infiltrative. )ormele ulcerate difer de ulcerul benign prin dimensiunile de obicei mai mari, cu diametrul de peste , cm, a#ungnd la '1-23cm., dei se pot intlni i leziuni ulcerative mici, c6iar sub ' cm. 7ai important este forma neregulat a ulceraiei, cu margini ingroate i fond anfranctuos amintind craterul unui vulcan. !n forme e tinse, ulceraia cu form i margini neregulate seamn cu o farfurie modelat de un meteugar neindemnatic. <u se intlnesc plicile mucoase convergente spre leziune, caracteristice ulcerului benign. )orma vegetant apare ca o conopid, de obicei dur, albicoas, 6emoragic, care proemin n cavitatea gastric, pe care o umple mai mult sau mai puin. )ormele polipoase mici sugereaz malignizarea unor polipi adenomatoi. <ecroze e tinse produc aspecte ulcerovegetante, dup cum distrofia mucoas confer tumorii un caracter gelatinos. )orma infiltrativ se poate prezenta sub 2 aspecte. 0neori infiltraia este superficial interesnd mucoasa i submucoasa, care n poriunea respectiv devine neted, rigid, aderent de planurile subiacente. 7ai des apare forma infiltrativ difuz n care proliferarea tumoral intereseaz toate straturile stomacului, al crui perete apare ingroat, de 2-$ cm i rigid, de consistena tlpii de g6ete. "ceast modificare intereseaz cea mai mare parte din somac care apare micorat, retractat, prezentnd pe seciune o culoare albicioas, slninoas5 de multe ori infiltraia se oprete la nivelul pilorului. &uritatea leziunii #ustific termenul de sc6irus atribuit acestei forme de cancer gastric, numit n trecut, mai puin propriu linit plastic. !n '*.1, specialistul american Dauren a demonstrat c e ist dou tipuri microscopice principale de carcinom gastric, diferite ca structur i comportare. Ti(ul i!testi!al provine aparent din zonele de metaplazie intestinal ale mucoasei gastrice, apare ca vegetaii sau ulceraii la suprafaa mucoasei. 7icroscopic este un adenocarcinom care seamn cu cel din intestinul gros, putnd prezenta mucus la polul apical al

'3,

celulelor neoplazice sau n lumenul lor5 rar prezint zone de metaplazie pavimentoas 8adenoacantom9. "pare dup 13 de ani, cu inciden ma im 11 de ani, este mai frecvent la brbai 82%'9. (ste forma care a sczut mult ca inciden n ultimele decade, demonstrnd relaia cu factorii carcinogeni de regim alimentar. Ti(ul di u$ este format din celule mici, cu dimensiuni de limfocite, cu nuclei 6ipercromi i citoplasma redus, care infiltraz toate straturile somacului n iruri sau mici de grmezi coninute ntr-o strom con#unctiv abundent. Constituie substratul microscopic al formelor infiltrative. <u rar prezint fenomene e tinse de distrofie mucoas intracelular, mucusul acumulndu-se n citoplasma i impingnd nucleul la periferie 8celule n inel cu pecete9. "cest tip apare la persoane mai tinere 8vrsta medie ,/ ani 9, nu are preferin de se i nu a sczut n inciden n ultimul timp. 0tilizarea pe scar larg a biopsiei endoscopice a permis n ultimii ani recunoaterea carcinomului gastric ntr-un stadiu i!tra"ucos, cnd celulele tumorale infiltreaz esutul con#unctiv fr s depeasc musculara mucoasei, deci fr invazia submucoasei. 0neori se surprinde leziunea ntr-un stadiu i!trae(itelial, cnd transformarea malign intereseaz numai celulele unui grup de glande ntr-un polip glandular sau pe o poriune limitat a mucoasei, fr s intereseze esutul con#unctiv. !n ambele situaii, intervenia c6irurgical este urmat de obicei de vindecare. !n formele avansate, tumoarea intereseaz progresiv structurile stomacului i produce "etasta$e, la inceput n nodulii limfatici ai micii i marii curburi, apoi cei ai 6ilului 6epatic sau retroperitoneali. >ar se mai intlnesc astzi metastaze n nodulii limfatici cervicali 8semnul lui Mirc6oB-;roisier9. Ge cale limfatic se produc i metastaze ovariene uni- sau bilaterale, cnd aceste organe mult mrite pot depi n volum tumoarea gastric 8tumoare Oru?enberg95 se pot produce nsmnri i la nivelul fundului de sac &ouglas, evideniabile prin tueu rectal. 0lterior, pe cale sangvin, metastazele se produc mai ales n ficat, pe calea venei porte, n plamni, creier, oase. Carcinomul gastric este o boal grav i dificultatea stabilirii diagnosticului ntr-o faz timpurie este responsabil de supravieuirea peste 1 ani doar a '3- din bolnavi. Cnd leziunea este surprins ntr-un stadiu timpuriu, intramucos 8$1- din cazuri n Iaponia, '3-'1- n Statele 0nite9, supravieuirea la 1 ani poate s a#ung la *3-*1-, demonstrnd importana rolului endoscopiei repetate la persoane cu predispoziie pentru tumoare 8gastrit cronic, polipi adenomatoi9. Alte tu"ori "ali&!e 1- din tumorile maligne sunt li" oa"e, de tipul celor aprute din esutul limfoid al mucoaselor 87"D;9, asemntoare celor intestinale, deci forme mai puin agresive. Surprinse ntr-un stadiu timpuriu, indeprtarea c6irurgical a stomacului, urmat de radio-c6imioterapie produce rezultate mai bune dect n cazul carcinomului. Se mai intlnesc ar&e!ta i!oa"e sau tu"ori carci!oide, care ntr-o treime din cazuri produc metastaze. S-a menionat tendina de malignizare a leiomioblastomului gastric 8leio"iosarco"9. 7ai rar se ntlnesc ibrosarcoa"e i #e"a!&ioe!doteliosarcoa"e. Tu"orile secu!dare ale stomacului sun rare. Se poate ntlni interesarea somacului de ctre limfoame sau leucemii, melanoame, carcinoame bron6opulmonare sau mamare. 0ltimele pot infiltra peretele stomacului mimnd un carcinom infiltrativ.

'31

D. BOLILE I1TESTI1ULUI 8.A!o"alii structurale 'i u!cio!ale Cele mai importante anomalii structurale ale intestinului sunt di)erticulii ntlnii la nivelul diferitelor sale segmente. "stfel e ist di)erticuli duode!ali care de cele mai multe ori sunt descoperii incidental prin e amen radiologic sau la necropsie, dei ar surveni cu o inciden de ' -. !ntruct sunt mai rari la copii dect la aduli se presupune c o deficien structural congenital a peretelui duodenal duce cu timpul la apariia dilatrii. &ei n ma#oritatea cazurilor asimptomatici, uneori stagnarea alimentelor produce inflamaia lor 8diverticulit9, cu simptologie mimnd ulcerul duodenal. Cnd sunt mari pot comprima cile biliare sau pancreatice. Di)erticulii >e>u!ali i ileali sunt de obicei multipli, dar mai rari dect cei duodenali. "par la nivelul intrrii ramurilor vasculare i nervoase n intestin, unde tunica muscular este mai subire. : complicaie interesant este nmulirea e cesiv a bacteriilor n aceti deverticuli, cu consumarea unor cantiti mari de vitamin C '2 i apariia simptomelor de anemie pernicioas. )oarte rar se produc 6emoragii sau perforaii. Di)erticulul 0ec2el este cel mai cunoscut ntruct se poate inflama producnd simptomatologie de apendicit acut mergnd pn la perforaie. "lteori este originea unor 6emoragii sau cauza unei ocluzii intestinale prin volvulus sau invaginaie. )oarte rar , n caz de sindrom Jollinger - (llison, poate fi sediul unui ulcer peptic. &iverticulul este un rest al canalului omfalomezenteric care leag n timpul vieii intrauterine intestinul cu vezicula ombilical5 este situat de obicei n apropiere de valvula ileocecal. Calibrul este variabil, uneori depind pe cel al ileonului, lungimea poate atinge 1 - . cm. Di)erticulii colo!ului intereseaz mai ales poriunea distal a colonului i rectul, dar uneori i restul colonului, fiind att de numeroi la unele persoane nct se poate vorbi de boal di)erticular. Sunt localizai n apropierea teniilor musculare ale colonului, au o form sferic sau ampular, cu dimensiunea de 3,1 - ' cm. Geretele este format numai din mucoas, submucoas i seroas. Gtrunderea materiilor fecale i solidificarea lor poate determina reacii inflamatoare i fenomene de diverticulit. 7ult timp s-a considerat c sunt urmarea unor deficiene structurale ale intestinului gros, e presia e istenei unor zone mai slabe ale musculaturii pe unde 6erniaz mucoasa i submucoasa. !ntruct pn la '3 - din persoanele trecute de ,3 ani din rile occidentale prezint aceast anomalie, se crede mai nou c boala este urmarea presiunii crescute a intestinului gros la cei cu constipaie spastic, stare frecvent ntlnit n colectivitile respective. Gentru aceasta pledeaz i o relativ 6ipertrofie a musculaturii. &e cele mai multe ori boala evolueaz asimptomatic, dar pot apare sensibilitate i dureri n fosa iliac stng, mai rar 6emoragii sau c6iar ocluzii i perforaii. Hipertrofia musculaturii poate simula, n cursul unui e amen radiologic baritat, un neoplasm al intestinului gros. 0e&acolo!ul sau boala ,irsc#s(ru& este urmarea deficienei congenitale a ple ului mienteric, lipsa inervaiei parasimpatice determinnd o contracie prelungit de natur simpatic a intestinului, cu dilatarea progresiv a poriunii situat pro imal de acest defect. &e obicei structurile menionate lipsesc la nivelul rectului, eventual al colonului sigmoidian, dar e ist i cazuri cnd lipsesc din ntreg colonul i c6iar dintr-o poriune a intestinului subire. !n forma comun, rectosigmoidian, colonul descendent, apoi ntregul colon se dilat pn la un diametru de '1 - 23 cm, lund aspectul de balon

'3.

umflat. 0lterior se produce o 6ipertrofie a peretelui, dar cu timpul peretele destins se subiaz. Cnd anomalia intereseaz ntreg colonul, dilatarea intereseaz intestinul subire, dar i poriunea incipient a intestinului gros n care peristaltismul reuete s mping o parte din coninutul intestinal. !n formele grave care devin aparente imediat dup natere, constipaia i vrsturile pot produce moarte. !n cazurile mai puin severe, ndeprtarea c6irurgical a poriunii anormale este urmat de restabilirea tranzitului intestinal. ( ist i un "e&acolo! dob*!dit care apare la aduli n urma constipaiei cronice sau a unor stenoze intestinale produse de inflamaii i neoplasme. !n peretele intestinului, mai ales al #e#unului, se pot ntlni insule de esut (a!creatic abera!t, formaiuni rotunde de ' -2 cm, de culoare glbuie. Ge seroasa intestinului, pe toat ntinderea lui, dar mai ales pe colon, apendice sau rect se pot ntlni insule de endometru, de culoare roie - violacee, de consisten moale, constituind focare de e!do"etrio$, care nu trebuie confundate cu tumori. 7ai pot fi ntlnite anomalii structurale congenitale rezultate din defecte de rotaie sau constnd n redu(licri, ste!o$e sau atre$ii. !n i"(er oraia a!al, orificiul anal este obstruat de un sept membranos sau canalul anal este interesat de un proces de atrezie sau stenoz. ( ist i istule co!&e!itale rectovaginale sau rectovezicale. Da unele persoane se poate ntlni coloraia brun - negricioas a mucoasei colonului, fenomen numit "ela!o$ colic, dei pigmentul responsabil depus n macrofagele din mucoas nu este melanin ci o substan proteic probabil de natur alimentar asupra creia acioneaz enzime din grupa tirozinazei. Se presupune i o depunere de crbune medicamentos. "lt fenomen curios este (!eu"ato$a i!testi!al, constnd n prezena n peretele intestinului subire, mai rar i n al colonului sau stomacului, a unor mici bule de gaz. "pare la persoane cu ulcer gastro - duodenal, enterocolit sau astm bronic. "erul ar ptrunde n perete la nivelul ulceraiilor sau, n cazul astmului bronic, un emfizem mediastinal ar drena, pe lng aort i arterele mezenterice, pn la intestin. "pariia ca i dispariia acestei modificri poate fi observat radiologic. &in tulburrile de circulaie, cea mai important este i! arctul i!testi!al, n ma#oritatea cazurilor urmarea trombozei arterei mezenterice pe baza unor leziuni ateromatoase. Se produce necroza 6emoragic a ansei respective. !n ultimul timp s-a atras atenia asupra unor infarcte intestinale aprute n legtur cu leziuni ale arterelor mezenterice 8ngroare fibroas a pereilor9 determinate de un tratament prelungit cu digital. Deziuni asemntoare, de infarctizare 6emoragic, se ntlnesc n tromboza venelor mezenterice. ,e"ora&iile i!testi!ale reprezint un simptom comun diferitelor inflamaii sau neoplazii ale acestui organ. : form particular este 6emoragia din e!tero(atia #e"ora&ic acut n care vasele din mucoasa i seroas intestinului apar congestionate, la nivelul mucoasei producndu-se 6emoragii i ulceraii care confer un aspect asemntor infarctului, dei vasele sunt permeabile. ;ulburarea ar fi urmarea defectelor de circulaie din oc, insuficiena cardiac sau strile de sensibilitate fa de diverse medicamente, inclusiv digital. : afeciune vascular frecvent a e tremitii distale a rectului sunt #e"oroi$ii, dilatri varicoase ale venelor 6emoroidale aprute n legtur cu staza venoas din constipaia cronic, 6ipertrofia uterului 8sarcin, tumori9, 6ipertensiunea portal 8ciroz 6epatic9, tumori rectale. Cnd apare deasupra canalului rectal se numesc 6emoroizi

'3+

interni, n canalul anal 6emoroizi e terni. &e cele mai multe ori se ntlnete forma combinat. Se complic cu 6emoragii, inflamaii, fistule i fisuri anale. 0neori, 6emoragii intestinale masive sau mai mici dar repetate pot fi e presia unei a!&iodis(la$ii i!testi!ale, o dilatare serpiginoas a vaselor sangvine din mucoas i submucoas, mai ales la nivelul cecului i colonului drept. @.I! la"aii Inflamaiile intestinului se numesc e!terite, termenul indicnd n special interesarea intestinului subire, pentru inflamaiile colonului uitlizndu-se termenul de colit. Interersarea concomitent a ambelor segmente constituie e!terocolita. Cnd este inflamat i stomacul se vorbete de &astroe!terite sau &astroe!terocolite. E!terite 'i e!terocolite Inflamaiile acute ale tubului intstinal, e!terocolitele acute sunt n ma#oritatea cazurilor de natur infecioas, se manifest prin diaree i intereseaz n special copiii, constituind o cauz important de deces a acestora n rile n curs de dezvoltare. C6iar dac nu au evoluie grav, ele nc intereseaz anual pn la ,3- din populaia rilor occidentale. Gediatrii clasific aceste boli n forme uoare, numite dis(e(sii si"(le, n care simptomele se limiteaz la diaree i febr moderat i forme grave, dis(e(sii to+ice sau to+ico$e n care diareea, vrsturile, febra mare duc la instalarea unei stri grave caracterizat prin ttulburri nervoase, putnd duce la com i moarte. Infeciile sunt produse de virusuri i bacterii, uneori de parazii i e ist o anumit concordan ntre agentul etiologic i simptomele clinice i anatomopatologice ale colii. &intre )irusuri, rota)irusurile sunt incriminate c ar produce ',3 milioane de cazuri i un milion de decese infantile anual n lumea intreag. Intereseaz n special copii mici, sub un an, dar i copii mai mari sau adulii debilitai sunt susceptibili. &up o incubaie de 2 zile se instaleaz sindromul digestiv febril 8vrsturi, diaree9. Virusurile 1or;al2 produc mbolnviri asemntoare de origine alimentar la copiii mai mari. 0nele tipuri de ade!o)irusuri produc i ele infecii gastrointestinale cu simpomatologie mai moderat cu durat de +-'3 zile. "lt dat gastroenterocolita acut este urmarea infeciei cu calici)irusuri i astro)irusuri. !n toate aceste infecii, mucoasa intestinului subire prezint microscopic o uoar turtire a vilozitilor i o infiltraie a corionului cu limfocite. (nterocitele superficiale apar vacuolizate, cu marginea n perie disprut, n timp ce criptele apar 6ipertrofiate. 7icroscopia elecronic pune n eviden particule virale caracteristice att n celulele epiteliale ct i n scaun. 7odificrile sunt mai pronunate n infeciile cu rotavirus n care poate apare o turtire complet a vilozitailor. Se pare c diareea este n primul rnd urmarea scderii capacitaii de absorbie a epiteliului superficial lezat, ascociat cu 6ipersecreie de mucus, n cadrul unei inflamaii acute catarale. 0neori 6iperplazia importanta a structurilor limfoide din pereii intestinali realizeaz aspect de enterocolit folicular. <umeroase bacterii produc enterocolite catarale sau #e"ora&ice n funcie de capacitatea lor de a adera de suprafaa mucoasei, de a produce enteroto ine i de a invada peretele intestinal i c6iar nodulii limfatici satelii. 7ai frecvent se intlnesc infecii cu diferite tipuri de bacili coli, care n funcie de capacitatea lor patogen produc astfel de enterocolite catarale sau 6emoragice. 0n aspect particular l realizeaz )ibrio!ul #oleric

'3/

care n urma proprietii lui de a se fi a pe mucoas fr a invada peretele intestinal i de a secreta o enteroto in determinnd o important congestie a vaselor sangvine din mucoas, cu pierderea unor mari cantitai de lic6ide, care asociate cu 6ipersecreia de mucus produc aspectul caracteristic de zeam de orez al frecventelor emisiuni de coninut lic6id intestinal din aceast boal. "ltfel, modificrile microscopice sunt puin caracteristice% pe lng congestie se observ infiltrarea mucoasei cu celule inflamatoare mononucleare i 6iperlazia plcilor Ge@er. 0nele tipuri de vibrion pot produce ns i necroze ale epiteliului superficial. &es6idratarea organismului n urma diareei apoase duce de multe ori la oc i deces dac nu se intervine prompt prin re6idratarea compensatoare a organismului, care reduce fatalitatea bolii pn la '-. "lte specii microbiene mai agresive produc n mod curent enterocolite cu diarei sanguinolente. "stfel Jersi!ia e!terocolitica, un bacil gram-negativ nrudit cu bacilul pestei, cauzeaz o enterit difuz, asociat uneori cu ulceraii la nivelul ileonului i c6iar microabcese n mucoas sau n nodulii limfatici mezenterici 8limfadenita mezenteric9. "lteori, astfel de enterocolite ulceroase 6emoragice sunt urmarea ineciei cu bacilul perfringens. !n Statele 0nite peste '3- din diareile sanguinolente sunt produse de Ca"(9lobacter >e>u!i, un gram-negativ n form de virgul asemntor cu Helicobacter. Se constat un proces inflamator acut al intregii mucoase intestinale, de la pilor la anus, cu microabcese i ulceraii la nivelul colonului. )oarte rar se intlnesc azi enterite 6emoragice produse de bacilul a!tra+. &e asemenea se intlnesc mai rar n rile din zozna temperat dar continu s apar n rile calde leziuni intestinale cu ulceraii grave n febra tifoid i n dizenterie. !n ebra ti oid, boal infecioas rezultat din contaminarea pe cale digestiv cu bacili tifici, care n cursul perioadei de incubaie se nmulesc n esutul limfatic din intestin, ptrunderea microbilor n snge coincide cu instalarea simptomelor clinice ale bolii 8febr, bradicardie relativ, adinamie tulburri digestive, splenomegalie, leucopenie95 6emocultura este pozitiv. Deziunile intestinale sunt ciclice i caracteristice, interesnd plcile lui Ge@er i foliculii limfoizi din poriunea distal a intestinului subire 8ileotifus9, mai rar din colon 8colotifus9, e cepional din apendice sau #e#un. !n prima faz, pe un fond de enterit cataral, plcile Ge@er apar intumescente i brzdate de anuri, de culoare roie - cenuie 8faz de intumescen encefaloid9. 7icroscopic se observ o 6iperplazie limfo6istiocitar difuz ducnd la constituirea de noduli celulari 8noduli tifici9. Se vd macrofage 6ipertrofiate, cu nucleu e centric i citoplasm acidofil, coninnd microbi sau resturi celulare, n special eritrocite, caracteristice febrei tifoide 8celule tifice >indfleisc69. !ntr-o a doua faz, de necroz i ulceraie, plcile intumescente se nmoaie lund o culoare cenuie - glbuie i se necrozeaz. 7aterialul necrotic se poate elimina aprnd ulceraii delimitate de material encefaloid 6iperemic sau avnd un fond i margini netede, curate. Ca i plcile Ge@er, ulceraiile au form oval i sunt paralele cu a ul intestinului, spre deosebire de ulceraiile dizenterice sau tuberculoase, de form neregulat, de multe ori perpendiculare pe acest a . "pariia ulceraiilor e plic posibilitatea 6emoragiilor i perforaiilor, cele dou complicaii de temut n febra tifoid. !n a treia faz, de organizare, leziunile se vindec fie prin regenerarea esutului limfoid care reface plcile, fie prin apariia de cicatrici fibroase. !n ganglionii mezenterici, ca i n alte grupe ganglionare i n splin se ntlnete aceeai 6iperplazie limfo6istiocitar cu producere de noduli tifici i apariia de celule tifice. Complicaiile inflamatoare sau degenerative din diferite organe agraveaz evoluia bolii i pot produce moartea 8miocardite, meningoencefalite, nefrite interstiiale etc.9.

'3*

!n di$e!teria bacilar, infecia cu bacili dizenterici se face de asemenea pe cale digestiv. Da nivelul colonului apare o colit cataral, care curnd devine difteroid5 pe suprafaa mucoasei apar ulceraii neregulate n form de 6art geografic, acoperite de false membrane de fibrin. Se ntlnesc i zone de supuraie i 6emoragie. 0lceraiile pot progresa n profunzimea mucoasei i submucoasei, pn n musculoas pe care de obicei o respect 8perforaiile sunt rare9. "ceste leziuni e plic simptomatologia caracteristic% febr, tenesme 8senzaia dureroas de necesitate9, scaune diareice amestecate cu mucus, puroi, snge. Cicatrizarea leziunilor prin fibroz modific aspectul normal al mucoasei glandulare. !n unele cazuri boala mbrac o form cataral sau folicular, alteori trece n cronicitate producnd o colit 6ipertrofic polipoas. !n aceste cazuri atipice, diagnosticul este asigurat de e amenul bacteriologic 8nsmnarea imediat a materialului recoltat din rect9. !n rile calde se ntlnete di$e!teria a"ibia!, boal cu simptomatologie asemntoare produs de parazitul unicelular (ntamoeba 6istol@tica. Coala s-a ntlnit rar i n ara noastr. Infestaia se face pe cale digestiv i determin mici ulceraii n form de butelii pe suprafaa mucoasei colonului, datorit unei puternice activiti enzimatice proteolitice a parazitului. Se complic frecvent cu abces 6epatic. !n primul an de via se poate observ o e!terocolit !ecrotic, mai ales la prematuri i distrofici, urmare a unor tulburri isc6emice asociate cu infecie microbian pe o mucoas intestinal insuficient de matur, ducnd uneori la perforaia intestinului, peritont, septicemie i moarte. : colit acut ulcero"e"bra!oas se poate observ n special la bolnavi tratai cu doze mari de antibioice, fiind fie urmarea unei infecii cu ciuperci, candida sau aspergilus, fie a aciunii to ice a unui anaerob, Clostridium difficile care se nmulete n astfel de condiii. E!terocolitele cro!ice pot mbrca forme #i(ertro ice, (oli(oase i c#istice sau atro ice. Da femei, n unele colite cronice sau asociate cu constipaie, secreia unei cantiti abundente de mucus, ca i o descuamaie epitelial e agerat, duce la formarea de pseudomembrane mucoide care se elimin pe suprafaa materiilor fecale 8 colit "uco"e"bra!oas9. &intre e!teritele s(eci ice, cea mai important este cea tuberculoas. Ingestia de bacili tuberculoi 8lapte infectat cu tulpina bovin9 poate determina un afect primar tuberculos pe mucoasa intestinal sub forma unui nodul cazeos asociat cu limfangit i limfadenit cazeoas mezenteric. !n cursul accidentelor pulmonare postprimare sau n formele grave de tuberculoz secundar, ng6iirea sputei infectate duce la apariia unei enterite tuberculoase. Se produc ulceraii de form neregulat cu margini subminate i fond cazeos. Ge suprafaa seroasei pot apare noduli cazeoi. 0neori ulceraiile sunt mai rare, producndu-se ngroarea peretelui intestinal pe seama nodulilor tuberculoi i a 6iperplaziei de esut con#unctiv 8forme 6iperplazice9. Da nivelul cecului poate fi ntlnit tuberculomul, form pseudotumoral de leziune tuberculoas. Acti!o"ico$a i!testi!al este mai rar dect localizrile cervicofaciale sau pulmonare ale ciupercii. Goate interesa intestinul subire, cecul, apendicele, colonul i rectul producnd noduli cu tendin la supuraie care pot fi confundai la nceput cu leziuni tumorale. Gunerea n eviden a miceliului actinomicotic n frotiuri sau preparate 6istologice, ca i cultivarea ciupercii pe medii de cultur asigur diagnosticul. Para$ito$ele i!testi!ale produc cele mai variate efecte. !n afar de (ntamoeba, e ist i ali parazii unicelulari5 Damblia 8Liardia9 intestinalis care poate produce

''3

duodeno-#e#unit, angiocolit-colecistit, 6epatit, intestinalis, cauz a unor enterocolite5 Calantidium sindrom dizenteriform. &intre viermi, ;aenia solium i saginata, "nc6@lostoma duodenale, Strongiloides stercoralis pernicios, "scaris lumbridoides poate fi cauza vermicularis este responsabil de prurit anal. E!terite se&"e!tare

meningism, epilepsie5 ;ricomonas coli produce ulceraii intestinale cu dar n special Cotriocefalus latus, produc anemii, uneori grave de tip unei ocluzii intestinale, : iurus

Interesarea segmentar a intestinului de ctre procesul inflamator poart denumiri subliniind poriunea afectat cu predilecie% duodenit, #e#unit, ileit, tiflit 8n cazul cecului9, apendicit, sigmoidit, rectit sau proctit. "stfel n legtur cu un ulcer peptic sau un diverticul pot apare duode!ite cu evoluie subacut sau cronic. (fectuarea rezeciei gastrice pentru ulcer, cu gastro#e#unostomie, poate fi urmat de inflamaia mucoasei #e#unale din #urul anastomozei 8>e>u!it (osto(eratoare, sindorm #e#unal postoperator9. Deziuni ulcerative ale #e#unuluise ntlnesc i dup utilizarea medicamentelor cu coninut de clorur de potasiu i duc la fibroz a peretelui intestinal 8#e#unit sau enteropatie cu clorur de potasiu9. >ar se ntlnesc ileite acute cu caracter congestiv-edematos, de cauz necunoscut i, n general, reversibile. Importan practic prezint inflamaiile apendicelui cecal, a(e!dicitele. Survin la orice vrst, mai ales la copii mai mari i aduli tineri. &oi factori au rol principal% infecia microbian, de cele mai multe ori cu germeni intestinali 8 bacili coli, streptococi, enterococi, stafilococi, germeni anaerobi9, rar cu microbi venii pe cale 6ematogen. Infecia este favorizat i de obstrucia lumenului apendicular de concreiuni de materii fecale 8coprolii9, corpi strini 8mai ales smburi de fructe9, parazii 8(nterobius vermicularis9, procese fibroase ale apendicelui sau peritoneului, tumori 8n unele cazuri se presupune o contracie spastic prelungit a apendicelui9. Inflamaia evolueaz acut i prezint diferite forme anatomo - patologice n funcie de stadiul n care este surprins de c6irurg. Da nceput apare o a(e!dicit co!&esti) 6 cataral, de obicei difuz, uneori segmentar. "pendicele apare mrit n volum, congestionat, turgescent 8apendice erectil9 cu peretele ngroat i lumenul micorat i umplut cu e udat mucos. 7icroscopic, congestia i edemul predomin, infiltratele inflamatoare sunt nc discrete5 pe suprafaa seroasei, congestionat i cu luciul pierdut, se pot ntlni depozite fibrinoase. 7odificrile sunt mai pronunate n poriunea distal a organului. "stfel de apendicite catarale se ntlnesc i n cursul unor boli infecioase cu sunt febra tifoid /cnd se observ n apendice nodulii tifici i celule >indfeisc69 sau ru#eol 8cnd apar celule gigante Mart6in - )in?eld@9. Ge msur ce procesul inflamator crete n intensitate, apar fenomene de supuraie i ulceraie 8a(e!dicit su(urat sau ulcero 6 su(urat9. ( udatul din lumen devine purulent, mucoasa prezint zone ntinse de ulceraie. Geretele este interesat de o infiltraie difuz cu polinucleare 8a(e!dicit le&"o!oas9, mai rar se constat abcese multiple 8a(e!dicit abcedat9. !n anumite cazuri, produse de obicei de germeni anaerobi, predomin fenomenele de necroz i ulceraie 8 a(e!dicit &a!&re!oas9. )ormele supurate i gangrenoase prezint o pronunat tendin la perforaie i complicaie cu (erito!ite acute ibro 6 (urule!te.

'''

!n cazurile cu evoluie mai lent, aderenele care se stabilesc ntre formaiunile peritoneale pot limita supuraia producndu-se o perforaie blocat sau bloc apendicular 8abces periapendicular9. !n funcie de dispoziie iliac sau pelvian a apendicelui, astfel de abcese au diferite poziii i se pot complica cu supuraii sub6epatice i c6iar subfrenice. !n afar de rezolvarea c6irurgical, astfel de abcese se pot desc6ide n diverse caviti 8rect, vagin9 sau s se nc6isteze. !n ultima eventualitate se pot complica cu abcese 6epatice, piletromboflebit, supuraii n cele mai diverse organe. A(e!dicita cro!ic apare ca o urmare a apendicitelor acute n care nu s-a ndeprtat organul bolnav. Se traduce prin ngroarea apendicelui pe baza unui proces inflamator cronic fibropar, putnd e ista i o 6ipertrofie a foliculilor limfoizi 8apendicit folicular95 aceast faz 6ipertrofic este urmat de atrofia fibroas a apendicelui, asociat cu obliturarea lumenului. !n astfel de cazuri n poriunea distal a lumenului apendicular obliterat se poate acumula puroi 8empiem apendicular9, lic6id seros 86idropizie9 i mai ales mucus 8mucocel apendicular9. >uperea mucocelului cu rspndirea i nc6istarea mucusului n peritoneul din #ur produce aa numita peritonit pseudomi omatoas. Inflamaiile rectului, (roctitele, sunt de multe ori urmarea constipaiei cronice, dar i a clismelor repetate sau a unor infecii 8dizenterie cronic, rareori blenoragie sau sifilis9. 0n aspect particular l prezint limfogranulomul venerian la femei% ntruct limfaticele care pleac de la afectul primar din vagin sau colul uterin se ndreapt spre ganglionii perirectali, care se 6ipertrofiaz iar leziunile se e tind i la peretele rectului producnd inflamaie i fibroz cu stenoz i ulceraii ale mucoasei, aceste leziuni ridic probleme de diagnostic diferenial cu cancerul rectal. Hemoroizii au de asemenea un rol favorizant n geneza inflamaiilor rectale. Grocesele inflamatoare de la acest nivel se pot complica cu leziuni perirectale 8periproctit9 sau perianale, flegmoane i abcese perirectale i ale foselor isc6iorectale. Got apare fistule rectale sau anale complete desc6izndu-se la e terior 8fistule e terne9 sau n alt parte pe traiectul rectului 8fistule interne9, e ist i fistule incomplete, care plecate din rect sau canalul anal se nfund n esuturile ncon#urtoare. Inflamaiile canalului anal, numite i a!ite, se complic de multe ori cu fisuri anale, ulceraii profunde i foarte dureroase la nivelul sfincterului e tern, producnd tulburri de defecaie i putnd evolua spre stenoz anal. Grocesele inflamatoare anorectale pot determina 6ernierea la e terior a mucoasei anorectale 8prolaps anorectal9. &ou enterite segmentare prezint importan deosebit prin caracterul particular i problemele de etiopatogenez pe care le ridic. E!terita re&io!al sau boala lui Cro#! este o inflamaie cronic granulomatoas interesnd cu predilecie ileonul terminal 8ileit terminal9 i zona adiacent a colonului 8colit granulomatoas9, dar ne respectnd nici duodenul, stomacul, esofagul 8e ist o observaie asupra unei eventuale interesri a cavitii bucale9. Coala este mai frecvent printre brbai i n anumite familii, aprnd ntre 23 - $3 ani. Segmentul intestinal interesat prezint perei ngroai i rigizi asemntori unui tub de cauciuc. (ste caracteristic limita net dintre poriunea bolnav i cea indemn a intestinului. Seroas apare granular, mat, cenuie, mezenterul adiacent fiind de asemenea ngroat. )ibroza peretelui determin intestinul s-i menin rigid forma cilindric dup secionare, lumenul apare diminuat 8tranzitul baritat l arat redus uneori la grosimea unei sfori9.e amenul atent al peretelui secionat pune n eviden esut cenuiu fibros n submucoas i subseroas. 7ucoasa apare edemaniat, uneori ulcerat,

''2

ulceraiile putnd ptrunde sub form de fistule n profunzimea peretelui i putndu-se desc6ide uneori n peritoneu. 7icroscopic este caracteristic infiltraia inflamatoare i fibroza tuturor straturilor cu formarea de granuloame asemntoare celor din sarcoidoz n submucoas i subseroas5 n unele cazuri ultimul aspect este mai puin evident i poate lipsi. 0lceraiile mucoasei sunt ncon#urate de o reacie inflamatoare nespecific. Lranuloamele submucoase sau subseroase formate din celule epiteloide, conin celule gigante multinucleate cu corpusculi Sc6aumann, ceea ce accentuiaz asemnarea cu sarcoidoza. Deziuni granulomatoase asemntoare se ntlnesc i n ganglionii mezenterici. Coala evolueaz cronic producnd tulburri de tranzit, constipaie, dureri abdominale, melen. ( ist perioade de remisiune, dar cu timpul se pot instala tulburri grave digestive. 0nele complicaii, fistule, perforaii, stenoze, 6emoragii, determin intervenia c6irurgical. <u se cunoate cauza bolii. <u s-a putut demonstra e itena unei infecii cu un bacil paratuberculos sau cu un virus. Caracterul uneori familial, mai ales asocierea cu simptome articulare, oculare, cutanate i 6epatice sugereaz o natur imun, o reacie de 6ipersensibilitate. !n acest sens pledeaz creterea Ig" i testul Oveim pozitiv la unii din aceti bolnavi. Colita ulceroas este o boal cronic caracterizat prin ulceraii interesnd n primul rnd mucoasa rectosigmoidian, dar i ntreg intestinul gros, uneori c6iar i ileonul. Deziunile apar sub form de zone circumscrise de congestie ale mucoasei cu 6emoragii, dup care se constituie microabcese care produc ulceraii neregulate cu tendin la confluen. &e obicei ulceraiile nu depesc mucoasa, dar e ist i cazuri cnd ptrund n submucoas. !ntre ulceraii, mucoasa rmas sufer un proces de 6iperplazie polipoas cu formare de pseudopolipi inflamatori. Da microscop se vede cum leziunile ncep sub forma unor microabcese la nivelul criptelor Dieber?u6n 8abcese criptice9 care duc la necroza progresiv a mucoasei, mai rar a submucoasei, urmat de inflamaie nespecific i fibroz. Se observ i constante aspecte de tromboz vascular. Clinic, boala se traduce prin episoade de diaree sanguinolent, aprut de multe ori n legtur cu stri de ncordare nervoas, ntrerupte de perioada de remisiune. Ge parcurs apar complicaii sub form de abcese pericolice sau peritonite, dar cea mai grav complicaie este accentuata tendin de malignizare a leziunilor% pn la $3 - din bolnavi pot prezenta un cancer al colonului care apare n medie dup '1 - 23 ani de la recunoaterea boli, n special cnd aceasta survine la o vrst tnr. <u se cunoate cauza bolii, dar asocierea cu leziuni articulare, oculare i 6epatice, ca i apariia preferenial la purttorii unor anumite antigene HD, sugereaz de asemenea o patogenez imun. !ntruct uneori este asociat cu enterita regional, se presupune c cele dou boli reprezint dou modaliti diferite de reacie condiionate topografic la aceeai solicitare. !n unele cazuri s-au putut pune n eviden anticorpi anti - colon sau activitatea citoto ic a limfocitelor fa de culturi de celule epiteliale colice, fr ca aceste rezultate s fie constante. <u este nc elucidat nici rolul favorizant al stresului emoional. 3.Tulburri ale absorbiei i!testi!ale Si!droa"e de "alabsorbie

''$

Sunt stri patologice caracterizate printr-o absorbie intestinal defectuoas, n special a grsimilor, care se elimin n mari cantiti prin scaun 8steatoree9. Simptomul principal este reprezentat prin diaree cu scaune abundente, spumoase, urt mirositoare. "lterarea absorbiei grsimilor are repercusiuni asupra absorbiei vitaminelor liposolubile, n special a vitaminei O, dar i a calciului. &iareea determin absorbia insuficient de fier i alte vitamine, n special din grupa C. &e aici simptomatologia comple a cestor boli, constnd, pe lng simptoamele digestive amintite, din slbire n greutate i fore fizice, anemie, 6emoragii, complicaii septice, n special ulceraii ale mucoaselor. Survin n numeroase condiii n care e ist tulburri digestive legate de rezecia stomacului, insuficiena pancreasului, icter mecanic, ciroz 6epatic, rezecii e tinse ale intestinului subire, enterocolite cronice i alte leziuni digestive. !n cteva mpre#urri simptomatologia este foarte e primat i patogeneza prezint aspecte particulare. !n aceste cazuri, studiile de anatomie patologic, n special utilizarea biopsiilor de mucoas intestinal au permis n ultimii ani mari progrese n stabilirea diagnosticului corect i nelegerea mecanismului de producere al acestor boli. S(rue este e emplul clasic. (ste o boal de care sufer europenii care triesc n rile tropicale caracterizat n primul rnd prin diaree cronic cu steatoree, ducnd la slbire progresiv, anemie, sindrom 6emoragipar, osteomalacie. Ge mucoasa bucal apar ulceraii 8numele bolii vine de la cuvntul olandez sprue - ulceraie bucal9. Ciopsia de mucoas #e#unal pune n eviden o atrofie a vilozitilor ducnd la o important reducere a suprafeei de absorbie intestinal5 e ist aspecte de inflamaie cronic n corionul mucoasei intestinale. Se pare c boala este urmarea unor infecii intestinala acute sau cronice, aprnd uneori sub form de epidemii, fr s se poat izola un microb caracteristic. &iareea duce la 6ipovitaminoz i denutriie, cu urmrile respective. Se obin ameliorri i vindecri prin administrare de vitamin C'2 i acid folic, dar i prin tratament intensiv cu antibiotice cu spectru larg. Boala celiac numit nc s(rue !etro(ical sau boala lui 3ee, este corespondenta bolii precedente n regiunile temperate. "pare de obicei n prima copilrie, dei uneori devine aparent numai mai trziu, c6iar la vrst adult. Simptomatologia caracteristic tulburrilor de malabsorie duce la slbire e cesiv, abdomenul balonat din cauza flatulenei conferind copiilor un aspect particular, de unde i numele bolii 8n grecete ?oilia - pntece9. Ciopsia #e#unal pune n eviden microscopic modificri caracteristice celor din sprue% vilozitile sunt mult atrofiate, c6iar disprute, epiteliul este de asemenea atrofic, criptele glandulare apar adncite iar n corion se constat un proces inflamator cronic. Coala este urmarea unei stri de 6ipersensibilitate, probabil de natur genetic, fa de gliadin, fraciune de gluten, de unde i numele tiinific al bolii de e!tero(atie &lute!ic sau i! a!tilis" i!testi!al. I!tolera!a la di$a#aride este un sindrom de malabsorie n care tulburrile sunt urmarea unui defect genetic interesnd enzimele care scindeaz diza6aridele 8za6aroz, lactoz9. "cumularea acestor substane n coninutul intestinal favorizeaz multiplicarea unei flore microbiene care este responsabil de iritaia mucoasei, cu diaree i steatoree. "lteori, tulburri similare sunt urmarea incapacitii ereditare a mucoasei intestinale de a sintetiza beta-lipoproteine, care lipsesc n organism 8abetalipoproteinemia9. Boala lui <#i((le sau li(odistro ia i!testi!al este o afeciune n care, pe lng steatoree, se produce o acumulare de grsimi n limfaticele intestinale i mezenterice i n ganglionii mezenterici. !n 6istiocitele din mucoasa intestinal se constat o depunere de glicoproteine. (ste mult mai frecvent la brbai 8/%'9. Spre deosebire de bolile

'',

malabsorie anterioare, vilozitile intestinale sunt de aceast dat umflate, 6ipertrofiate, conferind mucoasei aspectul de blan de urs. 7icroscopic, modificarea apare urmarea acumulrii n corion a unor 6istiocite cu citoplasm spumoas, coninnd un material glicoproteic G"S pozitiv. "stfel de 6istiocite se ntlnesc i n ganglionii limfatici, n primul rnd n cei mezenterici, n splin, ficat, creier. Aasele limfatice din peretele intestinului sunt dilatate i pline cu picturi de grsime% ruperea lor poate duce la apariia de reacii lipogranulomatoase n peretele intestinului. !n ganglioni se observ de asemenea o depunere abundent de grsimi. Gunerea n eviden n macrofagele G"Spozitive a unor structuri bacilare a atras atenia asupra rolului etiologic al unui bacil al lui M6ipple i s-au obinut uneori rezultate favorabile prin tratament intensiv cu antibiotice. ( ist i cazuri care evolueaz ns, n decurs de civa ani, spre un deznodmnt fatal. F.Tu"orile i!testi!ului Importana tumorilor intestinale este subliniat de faptul c cea mai important tumoare malign, carcinomul de intestin gros reprezint ntr-o serie de ri +3- din tumorile maligne ale tractului gastrointestinal i a treia cauz de deces prin cancer, att la brbat ct i la femeie. Ca i la alte organe, tumorile intestinului sunt benigne i maligne, eepiteliale i mezenc6imatoase, cele epiteliale fiind, ca frecven, cele mai importante. Tu"orile be!i&!e Ade!o"ul sau (oli(ul ade!o"atos este tumoarea benign caracteristic intestinului. (ste rar la nivelul intestinului subire unde nu are tendin de transformare malign i este frecvent n intestinul gros, pn la '3- din intreaga populaie i la ,313- din cei trecui de .3 de ani, avnd o evident tendin de transformare malign. Se prezint sub trei forme. Ade!o"ul tubular este cel mai frecvent 8peste *3din cazuri9. Se prezint sub forma unor e crescene de obicei pediculate, cu suprafaa neted sau lobulat, rar depind diametrul de 2,1 cm. Cresc incet, dublndu-i dimensiunile cam n '3 ani. (ste constituit din structuri glandulare ramificate, constituite din celule de obicei uniforme, unistratificate, unele coninnd mucus, dispuse pe membrane bazale evidente. 0neori pot apare displazii sub form de multistratificare, inegalitai nucleocitoplasmatice, mitoze mai numeroase. "re mic tendin de transformare malign. Ade!o"ul )ilos constituie '- din aceste tumori, avnd predilecie pentru sigmoid i rect. "pare ca i e crescen conopidiform cu baz larg de implantare, atingnd dimensiuni de '3 cm. Celulele constituente ale poriunilor viloase prezint mai frecvent modificrri displazice, ceea ce coincide cu o tendin crescut de transformare malign. Geste ,3- din leziunile cu diametru mai mare de , cm. prezint acest transformare. 1-'3- sunt ade!oa"e tubulo)iloase, aceast structur conferindule o comportare intermediar ntre celelalte dou forme. Poli(o$a ade!o"atoas a"ilial !n anumite familii, polipii adenomatoi apar n numr mare apariia lor asociat cu alte anomalii demonstreaz caracterul genetic al bolii. Importana ei const n faptul c transformarea malign se produce ntr-o proporie de aproape '33-. <umrul polipilor este de cel puin '33, dar s-au observat cazuri cu 133 astfel de leziuni. Histologic, marea lor ma#oritate sunt adenoame tubulare, mai rar

''1

viloase. "par la vrsta de '3-23 de ani iar malignizarea se produce cam la 23 de ani de la apariia lor. &in aceast cauz diagnosticul imagistic i endoscopic al boli impune supraveg6erea atent a bolii i c6iar indeprtarea c6irurgical a intestinului gros. !n si!dro"ul 3ard!er, polipii adenomatoi multiplii ai intestinului gros coe ist cu tumori e traintestinale 8c6isturi epidermoide, fibroame cutanate, osteoame cu localizare predilect ma ilar9. !n si!dro"ul Turcot, sunt asociate tumori cerebrale gliale. !n si!dro"ul Cro!2#ite6Ca!ada, pe lng polipoza multipl a intestinului gros se intlnesc leziuni displazice cutanate 8alopecie, atrofia ung6iilor, 6iperpigmentaie9. "ceeai predispoziie familial pentru malignizare o prezint i persoanele la care se ntlnesc aa numite ade!oa"e turtite, n care e crescenele sunt puin proeminente pe suprafaa mucoasei. !n multe din aceste cazuri de polipoz adenomatoas familial s-au pus n eviden modificri genetice responsabile de e primata lor tendin de transformare malign. !n contrast cu aceste comple e patologice, si!dro"ul Peut$6Ke&#ers, n care polipii multiplii intereseaz nu numai intestinul gros ci i pe cel subire i stomacul, n asociere cu pete melanice cutanate i mucoase, nu prezint tendin de transformare malign. !n sc6imb e ist o predispoziie crescut pentru cancere mamare, uterine, ovariene, pulmonare sau pancreatice. ;oate aceste tu"ori be!i&!e ade)rate trebuie deosebite de frecventele e crescene sau polipi pe care ii prezint mucoasa intestinal i care !u su!t de !atur tu"oral. Poli(ul #i(er(la$ic se prezint ca mici proeminene rotunde cu diametrul de cel mult 1mm, constnd dntr-o 6iperplazie limitat i tipic de glande intestinale. 0neori poate totui suferi o transformare adenomatoas, sugernd legtura cu geneza carcinomului. Poli(ul >u)e!il apare la copii, mai des sub 1 ani, sub form de e crescene pediculate rotunde, cu suprafaa neted sau boselat, cu diametrul ntre '-$ cm. 7icroscopic este constituit din glande dilatate c6istic ntr-o strom fibrovascular la infiltrat inflamator. <u recidiveaz i nu are tendin de transfomare malign, fiind considerat un 6amartom. Poli(ul li" oid, cu aspect microscopic similar este constiuit din esut limfoid coninnd foliculi de multe ori 6iperplazici. ( cizia c6irurgical duce la vindecare. "lteori, este vorba de (oli(i i! la"atori constituii din esut de granulaie sau fibros. Tu"ori "e$e!c#i"atoase be!i&!e sau stro"ale be!i&!e apar mai rar pe traiectul tubului intestinal. &in submucoas pleac li(oa"e, uneori multiple, din musculoas leio"ioa"e, dar i leio"ioblastoa"e similare celor gastrice. "lteori sunt de natur fibromatoas, neurofibromatoas sau 6istiocitar. Got produce 6emoragii sau tulburri de tranzit. Tu"ori "ali&!e Carci!o"ul i!testi!al reprezint */- din tumorile maligne ale intestinului, fiind e cepional la nivelul intestinului subire, unde cnd apare se intlnete constant la nivelul ampulei lui Aater. "pare dup 13 de ani, n special ntre .3-+3 de ani, dar 23din cazuri apar sub 13 de ani. ( ist o predominan masculin de 2%' pentru tumorile cu localizare distal. Incidena sa ridicat n arile occidentale n contrast cu restul lumii, inclusiv Iaponia, subliniaz importana regimului alimentar n producerea tumorii. "pariia sa este favorizat de un regim bogat n carne i grsimi animale i srac n fructe i legume verzi, deci n fibre vegetale i vitamine ",C i (. 0rmarea este un tranzit intestinal incetinit ceea ce permite transformarea unor compui biliari, eventual sruri

''.

biliare, n substane cancerigene, posibil sub aciunea prelungit a florei microbiene. (ste sugestiv faptul c emigranii n rile occidentale, sc6imbndu-i tipul de alimentaie, dobndesc n decurs de o generaie particularitile de inciden din ara primitoare. <u trebuie uitat predispoziia familial legat de polipoza adenomatoas familial dar i n lipsa ei 8sindromul D@nc6- carcinom rectocolic aprut n #ur de ,1 de ani, asociat altor forme de tumoare malign9, ca i apariia mai frecvent i mai timpurie n legtur cu colita ulceroas dar n special cu polipii adenomatoi. Degtura cu ultima leziune este subliniat de faptul c o populaie cu inciden mare de polipi prezint inciden mare de carcinom, distribuia topografic ntre cele dou leziuni este similar , incidena polipilor precede cu 1-'3 ani pe cea a carcinomului, riscul malignitii crescnd n funcie de numrul polipilor5 prezena transformrii maligne la nivelul e crescenei benigne i posibilitatea prevenirii acestei transformri prin indeprtarea polipilor confirm aceast legtur. :bservaii mai vec6i susineau predilecia tumorii pentru poriunile distale ale intestinului gros, 13- rect, 23- sigmoid, dar aceast comportare nu mai este confirmat de e periena recent. Se menine ns tendina ca tumorile poriunii pro imale s mbrace o form vegetant, sub form de mase conopidiforme, spre deoseebire de tumorile distale care mbrac un caracter infiltrativ, putnd ncercui inelar i stenoza lumenul. "mbele forme, ntr-un stadiu avansat se ulcereaz, infectndu-se i produc 6emoragii. Indiferent de forma macroscopic, microscopic se prezint ca adenocarcinoame mai mult sau mai puin difereniate, putnd prezenta nu rar distrofie mucoas, uneori n celule cu inel cu pecete 8forme gelatinoase9 sau metaplazie pavimentoas 8adenoacantoame9. Se observ rar forme nedifereniate. .3-*3- din carcinoamele colorectale conin a!ti&e!ul carci!oe"bri!ar, o structur glicoproteic produs de intestinul embrionului, care reapare n momentul transformrii maligne i poate fi pus n eviden n snge. (a dispare cnd tumoarea a fost ndeprtat complet i reapare n cazul recidivelor aa c determinarea sa este important n special pentru a verifica eficacitatea interveniei c6irurgicale i evoluia ulterioar a bolnavilor. Grincipalul criteriu prognostic este ns e tensia carcinomului n peretele intestinului i n nodulii limfatici. : e perien indelungat a demonstrat valabilitatea clasificrii lui &u?es care apreciaz supravieuirea la 1 ani de la operaie de e tensia tumorii% stadiul "-e tensie limitat la mucoas-supravieuire '33-5 stadiul C'-e tensie pn la musculara fr invazie, cu noduli limfatici negativi-.+-, C2-invazia muscularei cu noduli negativi-1,-, C'-e tensie pn la muscular fr invazie, noduli pozitivi-,$-, C2-invazia muscularei cu noduli pozitivi U2$-5 metastazele la distan constituie stadiul &. &up nodulii limfatici perirectali i pericolici, sunt interesai cei 6emoroidali, apoi apar metastaze 6epatice, pulmonare, osoase sau n alte organe. Ge lng acest criteriu al e tensiunii, prognosticul este nrutit de e istena distrofiei mucoase, mai ales de prezena celulelor n inel cu pecete, de e istena formelor puin difereniate i nedifereniate, de numrul nodulilor limfatici interesai. !n ciuda posibilitailor actuale de diagnostic timpuriu, imagistic i endoscopic, carcinomul de intestin gros rmne o problem nevralgic a patologiei tumorale. Da nivelul poriunii distale a rectului i a canalului anal se intlnesc carci!oa"e (a)i"e!toase, precum i carci!o"ul ba$aloid, asemntor microscopic carcinomului bazocelular, dar cu proprieti metastazante. Tu"orile carci!oide reprezint un grup cu proprieti particulare intlnit cu predilecie, dar nu e clusiv, la nivelul aparatului digestiv, mai ales la nivelul intestinului.

''+

(le sunt e presia proliferrii neoplazice a unor celule neuroendocrine sau celule "G0& rspndite difuz n mucoasa digestiv dar i n organe provenite din tubul digestiv embrionar. "ceste tumori, numite ar&e!ta i!oa"e sau e!terocro"a i!oa"e, datorit prezenei n citoplasma lor de granulaii argentafine sau cromafine, dar i a(udoa"e, se ntlnesc, mai des n decada a IA-a, dar la orice vrst, n special n intestin, dar i n stomac, pancreas, bron6ii, ci biliare, ficat. Se caracterizeaz prntr-o cretere lent dar dup civa ani produc de obicei metastaze n proporie de ,3-.3-, cu precdere n ficat i n plmn, de unde denumirea de tu"ori carci!oide/ neoplasme cu evoluie mai puin agresiv. S-a observat c metastazele se produc mai rar n cazul carcinoidelor apendiculare sau rectale, fenomen care ar putea ine de condiii mai facile de diagnostic al tumorilor respective ntr-un stadiu timpuriu. Se prezint sub form de noduli submucoi cu diametrul pn la 1 cm, de obicei unici, mai rar multipli 8n stomac i ileon9, la inceput bine delimitai, apoi prezentnd tendina de infiltrare lent a esuurilor incon#urtoare. Ge seciune prezint o culoare glbuie-cenuie."spectul este caracteristic% tumoarea const din cuiburi de celule rotunde, poligonale, egale ntre ele, cu nuclei rotunzi, bine colorai, de asemenea izomorfi. 7itozele sun foarte rare, atipiile de obicei lipsesc. 0neori celulele tumorale formeaz trabecule sau c6iar lumene glandulare i pot apare atipii mergnd pn la asemnarea cu un carcinom nedifereniat cu celule mici. !n general, celulele conin granulaii argentafine sau cromafine, dar mai sensibil este determinarea, prin metode imunomicroscopice, a unor substane e primnd originea nervoas a celulelor, cum sunt cromogranina sau enolaza neuronospecific. )ormele meetastazante dar i unele tumori mari nemetastazante pot secreta diferite substane active, n special serotonin, dar i alte substane, care pot produce sindromul carcinoid amintit n legtur cu tumorile bronice. Groliferarea lent i metastazarea tardiv a carcinoidului face ca supravieuirea la 1 ani s depeasc 13din cazuri. Tu"orile "ali&!e "e$e!c#i"atoase sunt reprezentate n special prin li" oa"e. Intestinul este frecvent interesat n mod secundar, n cazul unor limfoame maligne ne6odg?iniene cu alte localizri 8pn ntr-o proporie de ,3-9. Da nivelul intestinului se ntlnesc ns $ forme particulare de li" oa"e (ri"iti)e ale acestui organ constituind '2- din tumorile sale maligne. Cea mai comun form este li" o"ul s(oradic sau de ti( occide!tal ntlnit n zona temperat, unde afecteaz de obicei adulii, fr predilecie de se . (ste un limfom cu celule C plecat din esuturile limfatice asociate mucoasei 87"D;- mucosa associated l@mp6oid tissue9, de unde i denumirea de 0ALTO0 ce i se atribuie, prezentnd anumite deosebiri de ma#oritatea limfoamelor% sunt lezuni de tip bine difereniat, care, cnd sunt reconoscute ntr-un stadiu timpuriu, se vindec n urma unei rezecii c6irurgicale iar recidivele se produc numai la nivelul intestinului, /1- dintre bolnavi supravieuind peste '3 ani. Spre deosebire de carcinom, intereseaz mai frecvent intestinul subire. Li" o"ul asociat e!tero(atiei &lute!ice este un limfom cu celule ; puin difereniat, cu evoluie agresiv, care apare pe la vrsta de $3-,3 ani la persoane care n copilrie au suferit de enteropatie glutenic dar i de alte forme de malabsorbie. Intereseaz des poriunea pro imal a intestinului. Li" o"ul "editera!ea! este o form mai rar de boal care se intlnete n rile din #urul 7editeranei la copii i tineri care au prezentat enterocolite repetate sau prelungite. "pariia neoplaziei este precedat de o 6iperplazie de plasmocite n mucoasa

''/

intestinului prezentnd anomalia caracteristic a secreiei de imunoglobuline " formate numai din lanuri grele 8boala la!urilor &rele cu i"u!o&lobuli!e A 9. !n ultimul timp, tratamentul eficace al infeciilor intestinale poate opri evoluia bolii spre constiturea limfomului. (ste un limfom cu celule C, cu evoluie uneori agresiv. Spre deosebire de limfoame, sarcoa"ele comune sunt rare la nivelul intestinului5 se poate intlni n acest segment leio"iosarcoa"e sau sc#;a!oa"e "ali&!e. Da nivelul canalului anal pot apare "ela!oa"e "ali&!e. 7.Tulburri de tra!$it i!testi!al Oclu$ia i!testi!al este oprirea tranzitului intestinal n urma unor cauze mecanice sau funcionale. !n mod impropriu este numit i ileus, termen care ar trebui s se refere numai la ocluziile mecanice prin rsucirea sau strangularea intestinului. Cnd suspendarea tranzitului nu este complet se vorbete de suboclu$ie. Oclu$iile "eca!ice pot fi produse de co"(resiu!ea unor organe mrite pe seama unor procese inflamatoare sau tumorale, de organe deplasate, de diferite formaiuni fibroase cicatriciale ale peritoneului 8bride peritoneale9. Ste!o$ele congenitale sau dobndite 8tumori, leziuni inflamatoare, cicatrici9 pot fi o alt cauz. Obstrucia lumenului intestinal poate fi produs de diverse formaiuni cum sunt smburi de fructe i ali corpi strini, sc6ibale i coprolii, calculi biliari, parazii 8n special ascarizi9, tumori pediculate, tric6obezoari 8structuri pseudotumorale formate din fire de pr i mucus9. !n ocluziile mecanice prin stra!&ulare, pe lng oprirea tranzitului, compresiunea vaselor duce la isc6emia i necroza peretelui intestinal. !n )ol)ulus ocluzia apare n urma torsiunii sau nnodrii unei anse intestinale urmat de infarctizarea ei. !n i!)a&i!aie sau i!tususce(ie o ans intestinal contractat 8intususcept9 ptrunde n ansa imediat distal 8intususcipient9 care o comprim i o reine. "ccidentul se ntlnete n special la copii, ntr-o faz timpurie, nainte de producerea necrozei, dega#area manual a ansei invaginate putnd restabili permeabilitatea intestinului i evita rezecia c6irurgical. Goate apare i la aduli fiind favorizat de leziuni tumorale sau cicatriciale ale intestinului. !n i! le+ie, aderena intestinului de alte organe i de peretele intestinal poate produce frngerea ansei i ocluzie. :cluzia mecanic poate fi i urmarea .!carcerrii u!ei #er!ii. ,er!ia abdo"i!al este ieirea din cavitatea abdominal a unor organe, n special anse intestinale, la nivelul unor orificii naturale rela ate sau al unor poriuni rela ate ale peretelui abdominal. !n #er!iile e+ter!e, organele tind s ias n afara cavitii abdominale ca n cazul 6erniilor inguinale 8n canalul inguinal9, femurele 8n canalul femural9, ombilicale 8la nivelul cicatricei ombilicale9, diafragmatice 8prin 6iatul lui MinsloB9, epigastrice 8pe linia alb abdominal95 mai rar se ntlnesc 6ernii obturatoare 8n canalul obturator9 sau isc6iatice 8prin mica sau marea incizur9. !n aceste cazuri, ansele intestinale sunt nvelite n peritoneul parietal care constituie un sac 6erniar. !n #er!iile i!ter!e, segmente intestinale se anga#eaz i sunt reinute n diverse compartimente sau fosete peritoneale% 6ernii duodenale, ileoapendiculare, transmezenterice, transmezocolice. Herniile pot fi congenitale, dar de obicei sunt dobndite, urmare a unui efort fizic care crescnd presiunea intraabdominal produce rela area orificiilor sau c6iar a peretelui abdominal. Cnd prin zone ntinse de perete abdominal rela at, n special pe linia median anterioar, 6erniaz mai multe organe abdominale se vorbete de e)e!traie. (ste urmarea unor deficiene structurale congenitale ale peretelui abdominal, dar i a

''*

lipsei de e erciiu fizic, a obezitii, a sarcinilor multiple i a unor intervenii c6irurgicale nereuite. Cnd organul 6erniat revine cu uurin n cavitatea abdominal 6ernia este considerat reductibil. 0neori ns, coninutul intestinal nu permite revenirea ansei, 6ernia devenind .!carcerat. Compresiunea orificiului 6erniar produce strangularea ansei, urmat de necroza ei dac intervenia c6irurgical ntrzie. Oclu$iile u!cio!ale sunt urmarea unor tulburri funcionale ale inervaiei intestinului. !n oclu$ia (aralitic, oprirea tranzitului se datoreaz paraliziei musculaturii intestinale, instalat refle n diferite circumstane patologice% peritonite, boli infecioase, colici renale sau biliare, pancreatit acut, traumatisme abdominale, intervenii c6irurgicale pe abdomen, torsiuni ale organelor abdominale, infarcte intestinale i mezenterice, dar i n 6emoragii cerebrale, traumatisme craniovertebrale, unele boli nervoase. Intestinele apar dilatate i atone. !n oclu$ia s(astic, spasmul musculaturii unui segment intestinal este cauza suspendrii tranzitului. Goate fi provocat de prezena unor corpi strini n intestin, de into icaii cu plumb i unele substane medicamentoase, dar se ntlnete i n unele boli nervoase, n traumatisme craniovertebrale i alte cauze ale ocluziei paralitice. 0n segment de intestin apare contractat i palid, cu aspect de frng6ie. 0neori spasmul intestinal cedeaz n urma e ecutrii laparotomiei. 0rmarea obinuit i grav a diferitelor forme de ocluzie intestinal n care nu se intervine la timp este peritonita acut. E. -ICATUL ?I CAILE BILIARE 8. A!o"alii u!cio!ale 'i structurale ale icatului A!o"alii structurale pot fi intlnite sub forma unor lobi accesori rezultai prin invaginarea capsulei i lipsii de importan practic. Se poate observ 6ipertrofia important a lobului drept, pentru care se utilizeaz termenul de lob Riedel, dup cum poate apare 6ipertrofia lobului S(ie&el. Ge suprafaa superioar a ficatului pot apare anuri produse de presiunea rebordului costal care pot fi uneori mai profunde i n trecut, au fost puse pe seama corsetelor dar continu s se ntlneasc i astzi. !n peretele vezicii biliare, mai rar n alte segmente ale aparatului digestiv se gsesc uneori incluzii de esut 6epatic. A!o"aliile cilor biliare se caracterizeaz prin anumite defecte structurale congenitale ale cilor biliare de mult ori puse n eviden cu ocazia unor e aminri imagistice, a unor intervenii c6irurgicale sau la necropsie. Got produce ns 6epatosplenomegalie cu 6ipertensiune portal n lipsa unor tulburri funcionale 6epatice nc din copilrie, ca i la aduli. L! boala (olic#istic a icatului, cu evident caracter familial 8transmitere autosomal dominant9 apar c6isturi multiple, cu dimensiunea de civa centimetri, evidente uneori pe suprafaa ficatului n cursul unei intervenii c6irurgicale. "trag atenia asupra posibilitii e istentei unui rinic6i polic6istic, cele dou leziuni putnd fi asociate. Co"(le+ul 0e9e!bur& reprezint mici noduli formai de canale biliare dilatate ntr-o strom 6ialin, dispus n apropierea spaiilor porte. Cnd comunic cu sistemul biliar normal pot conine concreiuni de bil. <u au caracter familial evident i sunt

'23

considerate micro6amartoame. <u produc de obicei tulburri , dar nu trebuie confundate imagistic cu metastazele. Boala Caroli se traduce prin prezena de dilatri multiple segmentare ale cilor biliare coninnd de multe ori bil. "re un caracter familial 8autosomal recesiv9 i poate fi asociat cu fibroza 6epatic congenital, mai rar cu rinic6i polic6istic. Se poate complica cu litiaz biliar, inflamaii ale cilor biliare sau abcese 6epatice i prezint un risc crescut pentru cancerul cilor biliare. -ibro$a #e(atic co!&e!ital este caracterizat de prezena unor benzi late, de form neregulat, de esut con#unctiv care divide ficatul n insule de form variat. Grezint de asemenea un caracter familial 8autosomal reecesiv9 i poate produce 6ipertensiune portal. !n ibro$a c#istic sau "uco)iscido$, la apro imativ 1- din bolnavi, pe lng leziunile mai frecvente, bronice, pancreatice sau salivare, se ntlnete obstrucia canalelor biliare cu dopuri de mucus, care poate duce cu timpul la constituirea unei ciroze biliare. Tulburri ereditare ale "etabolis"ului bilirubinei pot duce la apariia unor ictere cu caractere particulare. !n si!dro"ul 3ilbert o anumit inerie a celulelor 6epatice n captarea bilirubinei, accentuat de anumite medicamente 8rifampicin9, dar i stari febrile, oboseal, ncordare nervoas duce la apariia unor manifestri icterice uoare i trectoare, lipsite de urmri 8persoana este mai mult icteric dect bolnav9. "nomalia se ntlnete pn la +- din populaia normal. !n si!dro"ul Cri&&ler61a>>ar, boal ereditar din fericire rar, lipsa complet a glicuronil transferazei produce o forma grav de icter cu leziuni cerebrale ducnd la deces n cel mult '/ luni. Cnd defectul este numai parial, permite supravieuirea pn la vrsta adult. !n unele cazuri,acest tip de icter este urmarea prezenei n laptele matern a unui e ces de beta-glicuronidaza sau ali factori care inactiveaz glicuronil- transferaza% 6rnirea artificial a copilului sau alptarea de ctre alt persoana duce la dispariia icterului. 8si!dro"ul Luce96Driscoll9. !n sindromul S(ri!&6Dubi!6Ko#!so! persoana prezint icter cronic sau intermitent pe seama creterii bilirubinei con#ugate, urmare a unei insuficiene a celulelor 6epatice n e creia anionilor organici, ceea ce determin acumularea ei n celulele 6epatice i n snge, pe lng nite pigmeni bruni, de cele mai multe ori polimeri de adrenalin. )icatul prezint o culoare brun-negricioas dar, de obicei, nu apar alte tulburri. !n si!dro"ul Rotor, icterul produs prin acelai mecanism nu este nsoit de depunere de pigmeni, ficatul pstrndu-i culoarea normal. !n sfrit, alte deficiene metabolice duc la acumularea n ficat de anumite substane, care pot produce ciroza. "a se ntmpl n #e"ocro"ato$ sau 6emosideroza primar, n care un defect ereditar cu transmimtere auosomal recesiv este responsabil de acumulare a fierului n organism, cu depunere n diferite organe, inclusiv ficat, unde produce cu timpul forma particular de ciroz pigmentar. !n boala <ilso!, un alt defect ereditar cu transmitere autosomala recesiv tulbur sinteza ceruloplasminei, forma de circulaie a cuprului n organism i e creia sa biliar. Cuprul se acumuleaz n organism producnd leziuni distrofice n special n nucleii de la baza creierului i ciroz 6epatic 8degenerescena 6epatolenticular9. De icie!a .! al(#a86a!titri(si!, de asemenea transmis autosomal recesiv, produce, pe lng leziuni pulmonare, interesarea ficatului, mergnd de la 6epatit pn la forme infantile de ciroz. !n si!dro"ul Re9e 8distrofie gras 6epatic cu encefalopatie9 un defect ereditar comple este responsabil de distrofia e tins a ficatului asociat cu leziuni cerebrale. Se ntlnete la copii mici n urma unei

'2'

infecii virale, uneori tratate cu aspirin i poate duce la moarte. "r fi urmarea interferenei infeciei virale n activitatea mitocondriilor la care se poate aduga o incompeten enzimatic n degradarea aspirinei. @.Tulburri de circulaie Importana componentei vasculare a ficatului este responsabil de frecvena cu care tulburrile de circulaie produc mbolnvirea acestui organ. Cea mai frecvent este staza 6epatic care apare n cursul insuficienei inimii drepte i care dac se prelungete duce la apariia ficatului cardiac, cu cele $ etape caracteristice, accentuarea desenului lobular, ficatul muscat i ciroza cardiac, mai corect numit sclero$ cardiac a ficatului% fibroza este mai delicat dect n alte forme de ciroz, ficatul uor redus n dimensiuni i de consisten mai ferm prezint pe suprafa un aspect de piele de porc. 7icroscopic este caracteristic predominana centrolobular a fibrozei de unde se poate e tinde sub form de puni spre spaiile Oiernan. 0n aspect similar se observ i n pericarditele fibroase adezive care stranguleaz traiectul cavei inferioare, producnd de asemenea staz 6epatic i scleroz 6epatic, denumit n mod curent ciro$a lui Pic2. !n contrast, i! arctul #e(atic se ntlnete rar. ;otui tromboza unor ramuri ale arterei 6epatice prin embolie, celule tumorale sau n urma unui proces inflamator poate duce la apariia de mici zone de infarct anemic, care devin de obicei 6emoragice n urma revrsrii sngelui din capilarele sinusoide invecinate. :bstruarea unei ramuri principale a arterei 6epatice nu produce de obicei necroz isc6emic, dac nu e ist staz, datorit bogatei vascularizaii a organului, cu e cepia transplantelor 6epatice, cnd o astfel de tulburare poate duce la compromiterea operaiei. Consecine grave pot apare n urma unei tro"bo$e sau obstrucii de alt !atur ale )e!ei (orte, cum sunt 6ipertrofia nodulilor limfatici din 6ilul 6epatic n special n legtur cu procese neoplazice, inflamaia venei sau pileflebit n legtur cu peritonite sau pancreatite sau n cu intervenii c6irurgicale5 poate apare i n ciroz sau cancerul 6epatic. Se produce staz i infarctizri pe teritoriul portal, uneori ascit, varice esofagiene i abcese 6epatice. !n sc6imb, ocluzia unor ramuri intra6epatice ale venei porte duce la zone de infarctizare, de staz e primat a teritoriului respectiv care se disting prin culoarea roie-albstruie i au fost numite impropriu i! arcte %a#!% nu este vorba de necroz ci de staz pronunat. ( ist multe discuii asupra realitii si!dro"ului Ba!ti sau #i(erte!siu!ii (ortale r ciro$, caracterizat pin splenomegalie i 6ipersplenism i care se pare c apare la mai mult timp dup ocluzii subclinice ale venei porte. Sunt interesante i cteva tulburri de circulaie particulare ficatului producnd manifestri clinice mai mult sau mai puin caracteristice. Tro"bo$a )e!elor #e(atice sau si!dro"ul Budd6C#iari, cu evoluie acut, subacut sau cronic se manifest clinic prin dureri abdominale cu 6epatomegalie i ascit. ;romboza venelor 6epatice se produce n legtur cu carcinoame primitive sau secundare ale ficatului, policitemii, sarcini sau nateri patologice, 6emoglobinurii5 uneori necropsia nu poate e plica producerea trombozei. )ormele cronice produc necroz i fibroza parenc6imului 6epatic drenat de venele interesate. Se numete (elio$ #e(atic dilatarea circumscris multipl a capilarelor sinusoide 6epatice aprut n legtur cu administrarea de steroizi anabolizani, uneori contraceptive. 7ultiplele spaii vasculare dilatate prezint dimensiuni peste 'cm, aprnd microscopic ca spaii dilatate umplute cu snge, delimitate de endoteliu, uneeori spaii

'22

&isse dilatate. >ar se complic cu 6emoragii sau c6iar insuficien 6epatic, dar s-au observat i regresiuni dup ncetarea administrarii medicamentelor menionate. Boala )e!o6oclu$i) a icatului const n obliterarea unor segmente de vene 6epatice prin 6iperplazia i intumescena esutului reticular subendotelial, asociat cu necroze ale celulelor 6epatice adiacente i depuneri de 6emosiderin. Cu timpul, n #urul venelor obliterante se constituie un nveli de esut con#nctiv. Deziunile intereseaz la ntmplare diferite zone din ficat. Se ntlnete la bolnavi cu leucemie sau tratati cu citostatice, mai ales dup efectuarea unui transplant de maduva 6ematogen, dar i n legatur cu ingerarea anumitor subtante to ice. (ste urmarea lezrii endoteliului sinusal cu ptrunderea eritrocitelor n spatiul perivenos unde declanseaz fenomene de coagulare, apoi proliferare con#uctiva. Clinic, pe lng sensibilitatea ficatului, poate apare icter i c6iar ascit. 3.Distro ii 'i !ecro$e #e(atice :rgan parenc6imatos prin e celen, ficatul prezint n numeroase situaii leziuni distrofice mergnd pn la necroz. !n a"iloido$, n special n forma secundar a bolii, amiloidul se depune n mod caracteristic n ficat, ducnd la creterea sa n volum i conferindu-i un aspect cenuiu - slninos i o consisten crescut. Insuficiena 6epatic, pe lng cea renal, reprezint o modalitate obinuit de deces n aceast boal. S-au menionat modificrile 6epatice produse de depunerea lipofuscinei n cursul atro iei bru!e a organului caracteristic persoanelor n vrst, n #e"osidero$, n diferitele forme de &lico&e!o$, dar mai ales n diferitele forme de distro ie &ras aprute n urma ncrcrii cu substane grase 8infiltraie gras9 sau datorite leziunilor celulare produse de diveri factori 8degenerescen gras9. "ciunea diferiilor factori nocivi 8infecii, into icaii, tulburri metabolice, isc6emie9 poate produce !ecro$a mai mult sau mai puin e tins a parenc6imului 6epatic. Celulele 6epatice sunt interesate de procese de citoliz 8umflare i topire9 sau de coagulare 8dezintegrare granular9. : form particular de necroz a celulei 6epatice este necroza acidofil n care celula devine mic i globuloas, acidofil, i pierde nucleul i se transform ntr-un corpuscul zbrcit, corpusculul Councilman, care poate fi fagocitat de ctre celulele Oupffer% se ntlnete n cursul 6epatitei virale, a febrei galbene i a isc6emiilor 6epatice i uneori este e presia unui fenomen de apoptoz. "lteori, celulele 6epatice pot fi interesate de o necroz 6ialin, transformndu-se n corpusculi 6ialini 7allor@ ntlnii n special n into icaia cu alcool 8corpusculi 6ialini alcoolici9, n boala Milson i n unele ciroze. !n funcie de e tensiunea procesului de necroz se disting mai multe forme. 1ecro$a .! ocar intereseaz celule izolate sau mici grupe de celule 6epatice, fr a avea o dispoziie topografic lobular particular. !n #urul celulelor necrotice reacia inflamatoare este redus sau lipsete. Survine mai ales n cursul infeciilor bacteriene sau virale 8febr tifoid, 6epatit viral9. !n tularemie, bruceloz, tuberculoz, sifilis, sarcoidoz reacia inflamatoare din #urul focarelor de necroz poate duce la apariia de granuloame. 1ecro$a $o!al intereseaz anumite zone ale lobulilor 6epatici, n funcie de mecanismul de aciune al factorilor nocivi. "stfel, necroza centrolobular se ntlnete n staza 6epatic fiind precedat de distrofie gras, dar i n into icaii cu tetraclorur de carbon. <ecroza mediolobular este caracteristic febrei galbene. <ecroza periferic se

'2$

ntlnete n eclampsie, unde este nsoit de 6emoragii i tromboz a capilarelor sinusoide, ca i n into icaii cu fosfor sau micoto ine. 1ecro$a "asi) sau difuz este forma grav de necroz 6epatic interesnd cea mai mare parte din ficat sau organul n ntregime i producnd insuficien 6epatic. Survine ntr-o serie de mpre#urri cum sunt formele grave, fulminante de 6epatit viral sau into icaii cu diferite substane 8tetraclorur de carbon, cloroform, fosfor, arsen, ciuperci, tetraciclin, compui de aur, 6alotan9. Se ntlnete n special la persoane debilitate, suferind de boli cronice i prezentnd n antecedente alcoolism cronic, condiii care toate favorizeaz distrofia gras a ficatului. S-a discutat, fr s se poat dovedi, c leziunile necrotice sunt e presia unei reacii de 6ipersensibilitate. "spectul ficatului depinde de durata de supravieuire a bolnavului. !n primele zile ficatul apare uor micorat n volum, de consisten ferm, de culoare brun - rocat, observndu-se pe suprafaa sa focare de 6emoragie 8atro ie ro'ie acut9. &up alte cteva zile, zonele de necroz iau o culoare glbuie - verzuie, organul devine moale, scade n volum i greutate 8pn sub '333 g9, capsula se zbrcete, ceea ce #ustific denumirea mai vec6e de atro ie &albe! acut. !n sptmnile ulterioare, fenomenele de regenerare duc la o revenire n greutate i reapariia unei culori mai rocate, pe lng o consisten mai ferm, aspect numit de unii atro ie ro'ie subacut. 7icroscopic se observ cum necroza ncepe n centrul lobulilor e tinzndu-se rapid i distrugnd n ntregime aceste structuri, nct nu mai persist dect elementele portale ncon#urate de zone de necroz n care s-a revrsat snge sau bil. >eaciile inflamatoare sunt minime, dar se accentueaz spre sfritul primei sptmni, n special n #urul spaiilor porte. !n zonele de esut 6epatic persistent se observ fenomene de distrofie gras. 0lterior, n cazurile care supravieuiesc 8necroze submasive9 apar fenomene de regenerare a ficatului sub form de cordoane dezordonate de celule 6epatice i 6iperplazie de canale biliare, asociate cu proliferare de esut con#unctiv care duce la constituirea unei forme particulare, macronodulare, de ciroz. Insuficiena ficatului se traduce prin icter, sindrom 6emoragipar, leziuni ale sistemului nervos central 8encefalopatie 6epatic9 i ale rinic6ilor 8nefroz biliar, sindrom 6epatorenal9. 7ortalitatea este foarte ridicat. F.,e(atitele Grocesele inflamatoare domin patologia ficatului ntruct numeroi factori pot declana un astfel de proces. !ntre acestea , cele produse de virusuri cu afinitate particular pentru parenc6imul 6epatic, )irusuri #e(atotro(e, constituie probleme foarte actuale i importante de profla ie, diagnostic i tratament , constituind azi problema capital a patologiei 6epatice. ,e(atitele )irale acute Sunt procese inflamatoare acute caracterizate prin leziuni 6epatice de gravitate moderat, de obicei asociate cu alterarea strii generale, febra i icter, simptome care trec dup cteva sptmni. 0neori, ns, pot determin necroza masiv fatal a ficatului sau o inflamaie cronic putnd evolua spre constituirea unei ciroze sau c6iar a unui cancer. Sunt produse n primul rind de un mic grup de )irusuri #e(atotro(e, diferite ntre ele prin structura, cale de infecie, simptomatologie, frecvena complicaiilor acute i tendina de a trece n cronicitate i a determin ciroz sau cancer. 7ai rar, pot fi produse i de alte virusuri 8)irusul E(stei!6Barr, )irusul cito"e&alic, )irusul ebrei &albe!e9.

'2,

!n funcie de nscrierea lor n catalogul descoperirii lor, )irusurile #e(atotro(e sunt notate cu literele alfabetului, care specific i tipul 6epatitei produse de ele. ,e(atita cu )irus A, numita nc infecioas sau epidemic, este produs de un virus ">< 8picornavirus9 pus n eviden n materiile fecale ale bolnavilor sau persoanelor infectate. Groduce o boal usoar a marmotelor. "pare sub forma sporadic sau de mici epidemii la copii i tineri, fiind rar dup $3 de ani. &e cele mai multe ori este evident contaminarea pe cale digestiv 8contaminare fecal-oral9, infecia prin transfuzie sau siring este e ceptional. &up o incubaie de '1-13 zile, ncepe acut cu simptome digestive, anore ie, grea, vrsturi, nsoite de febr, dup cteva zile apare icterul. Coala ine ,-. sptmni, complicatiile fatale sunt e cepionale, tendin de trecere n cronicitate foarte redus. ,e(atita cu )irus B, sporadic sau seric, este urmarea infeciei cu virus "&< 86epadnavirus9 despre care se presupune ca infecteaz la ora actuala peste $33 milioane de persoane n lumea ntreag. Se prezint sub form de corpusculi sferici, corpusculii &ane i prezint $ antigene principale detectabile serologic, ceea ce permite aprecieri asupra formei i evoluiei bolii% un antigen superficial 8"gHCs sau "ustralia9, primul care apare nainte de instalare simptomelor i n cursul bolii acute, un antigen central 8"gHCc9 caracteristic de asemenea perioadei acute i un antigen precentral 8"gHCe9 al crui prezen este un important indicator al unei nmuliri active a virusului, semn de progres al bolii spre cronicitate i de infeciozitate a persoanei respective. Ge lng om, este patogen la unele specii de veverite, ca i la rae i la alte psri. Coala apare la orice vrst, n special n urma unei in#ecii cu o siring insuficient sterilizat, dar i prin instrumente c6irurgicale sau stomatologice de asemea insuficient sterilizate, e ceptional astzi prin transfuzii necontrolate. Grezena virusului n saliv, lacrimi, sudoare, lapte, sperm i e udate permite infecia i pe aceste ci, n urma unui contact intim. &in aceast cauz principalele persoane e puse sunt amatorii de droguri in#ectabile, 6omose ualii, dar i personalul medical. Infecia se transmite i de la mam la ft. !n functie de impre#urri, poate produce 6epatit acut, uneori fulminant, cu necroza masiva a ficatului, 6epatit cronic stationar, 6epatit cronic evolund spre ciroz sau stare de purtator sntos. &up o incubaie de $3-'/3 de zile, boala debuteaz insidios cu simptome necarcteristice, gripale, urticarie sau dureri articulare, dup care apare icterul care poate lipsi n #umtate din cazuri. Gerioada acut este mai lung, la '-,- din bolnavi putnd apare forme fulminante fatale. !n 1-'3- din cazuri, boala trece n cronicitate, n ser punndu-se n continuare n eviden "gHCe, anticorpi anti-"gHCe sau anti-"gCs, precum i polimeraza virusului. ,e(atita cu )irus C constituie marea ma#oritate a celorlalte cazuri de 6epatit acut viral fiind responsabil de apariia anual, n lume, a '13.333 cazuri. (ste produs de un virus ">< din grupa flavivirusTrozavirus. ;ransmiterea se face predominant prin siringa sau transfuzie sangvin, ca i de la mam la ft, mai rar prin contact se ual. &up o incubaie de '1-*3 zile, n medie ,1 zile, apare perioada acut febril asemntoare formei precedente, icterul putnd lipsi n mai mult de o #umtate din cazuri. )ormele fulminante sunt mai rare, ns tendina de a trece n cronicitate i de a evolua spre ciroz se ntlnete la mai mult de 13- din cazuri i ca i n cazul 6epatitei C5 cancerul 6epatic este mai frecvent la aceti bolnavi. &in fericire, posibilitatea recunoaterii persoanelor cu infecie latent 8anticorpi neutralizanti serici9 i ndeprteaz pe acetia ca surs de transfuzie sangvin, ns pentru moment nu e ist vaccin eficient ca n cazul 6epatitei C.

'21

,e(atita cu )irus D prezint particularitatea c este produs de un virus defectiv, care nu se poate nmuli i produce boala dect n prezena virusului C. <umit la inceput agentul delta, agraveaz evoluia 6epatitei cu virus C, acionnd n dou modaliti. Infecia concomitent, coinfecia, favorizeaz instalarea unei forme fulminante 8$-,din cazuri9 i evoluia spre 6epatit cronic i ciroz 8mai mult de 1- din bolnavi9. Suprainfecia unui purttor cronic de virus C cu virusul & duce, dup $3-13 zile la apariia unui proces acut care n /3- din cazuri evolueaz spre 6epatit cronic i ciroz. <u crete ns incidena transformrii maligne a acestor cazuri. ,e(atita cu )irus E se ntlnete n regiuni tropicale fiind produs de un virus ">< din grupa calicivirus care se transmite pe cale digestiv. !mbolnvete tineri i aduli, rar copii dup o incubaie similar 6epatitei " 8'1-.3 de zile9 i este agresiv pentru femeile gravide la care produce mortalitate de pn la 23-. <u are tendina de trecere n cronicitate. &iagnosticul se stabilete pe punerea n eviden a virusului n materiile fecale sau a antigenului specific 8"HL9 n celulele 6epatice. <u e ist dovezi incontestabile c ar e ista i o #e(atit cu )irus - i c unele 6epatite ale nou-nscutului caracterizate prin apariia de celule gigante ar fi urmarea unei infecii cu un virus 6epatotrop particular, )irusul 3. 7odificrile anatomopatologice sunt, n general, similare n toate aceste forme de boal, leziunile variind de la modificri uoare la fenomene importante de necroz. Informaii preioase cu privire la gravitatea bolii sunt furnizate de puncia-biopsie 6epatic. !n faza de instalare a bolii, pe lng un ficat uor crescut n volum i sensibil dar fr modificri importante de culoare, se constat microscopic intumescena clar a 6epatocitelor, pe lng fenomenul de 6ipertrofie i 6iperplazie a celulelor Oupffer i prezena de mici infiltrate limfo6istiocitare n spaiile porte. >ar se ntlnesc fenomene de necroz interesnd mici grupuri de celule 6epatice sau celule izolate 86epatocitoliza sau necroza n picatur9. !n perioada de stare a bolii, ntr-un ficat mrit n volum i de nuan mai glbuie se observ leziuni ale celulelor 6epatice sub forma de inumescen clar, ducnd la necroza e primat prin apariia n snge a transaminazelor glutamic-o alacetica i glutamic-piruvic. Confluena unor astfel de focare de necroz poate duce la apariia aspectului de necroz n punte. Se observ i o necroz acidofil, ducnd la apariia de corpusculi Councilman, structuri rotunde, eozinofile, cu nuclei zbrcii, picnotici, considerai e presia unui fenomen de apoptoz. Da microscopul electronic, n aceti corpusculi pot fi puse n evidenta incluzii citoplasmatice i nucleare legate de prezena virusului. Considerata mult timp efectul aciunii citopatogene a virusului, n ultimul timp necroza a fost atribuit i unei aciuni citoto ice a limfocitelor ; fa de celulele infectate. Ge lng 6iperplazia menionat a celulelor Oupffer, n #urul focarelor de necroz apar infiltrate cu limfocite i 6istiocite, ultimele fagocitnd resturi celulare5 aceast 6iperplazie de celule inflamatoare e plic creterea n snge a fosfatazei alcaline. Concomitent e ist i fenomene de regenerare sub form de noduli de celule 6epatice lipsite de dispoziia normal trabecular i prezentnd mitoze mai numeroase. !n funcie de intensitatea icterului se observ fenomenul de staz biliar 8colestaz9 sub forma de depunere de granule de pigmeni biliari, de culoare brun, n celulele 6epatice i n celulele Oupffer, ca i prezena de mici trombi biliari n capilarele biliare. "ceste fenomene nu sunt vizibile n toate cazurile. !n formele grave fulminante, punile de necroz se e tind rapid de la un lobul la altul, constituindu-se o necroz submasiv a ficatului, ducnd la insuficien 6epatic i

'2.

deces. &up cum s-a mentionat, acesta complicaie este caracteristic infeciilor cu virus C i C sau cu virus ( la femei gravide. !n cazurile obinuite, modificrile regreseaz n cteva sptmni, cu e cepia cazurilor, de asemenea de infecie de cu virus C i C, n care leziunile persist i c6iar se accentueaz ducnd la instalarea unei 6epatite cronice. !n faza de convalescen, se observ n continuare o anumit dezorganizare a lobulilor 6epatici, celulele 6epatice prezentnd variaii de dimensiune i colorabiltate, nuclei dubli sau tripli e primnd fenomene de regenerare, organite celulare mai putine5 persist un anumit timp i infiltrate de celule inflamatoare. !n 2- din cazuri, n primele $ luni dup vindecare poate apare o recidiv, cauznd n ficat modificri asemntoare celor din procesul acut descris. &e obicei aceste recidive se vindec i ele, uneori pot avea o evoluie grav, fatal. S-a menionat c i alte infecii virale pot produce 6epatite acute foarte asemntoare. !n unele cazuri de mononucleoza infecioas, infecia cu virusul (pstein-Carr determin apariia de celule limfoide atipice n spaiile porte i n sinusoide, ca i focare de necroz parenc6imatoas de asemenea infiltrate cu limfocite. !n infeciile cu virus citomegalic la nou-nscut sau aduli imunodeficieni n ficat se observ focare de necroz, caracteristice fiind prezena de incluziuni intranucleare mari ncon#urate de o aureol clar de culoare purpurie i incluzii citoplasmatice mai mici i bazofile n celule 6epatice i n epiteliul canalelor biliare. !n febra galben, infecia viral transmis prin nari i caracteristic rilor tropicale, apare nu rar o forma fulminant de 6epatit, cu necroze interesnd zona mi#locie a lobulilor, ducnd frecvent la insuficien 6epatic i moarte. 7ai rar, la copii i imunodeficieni, 6epatite acute pot apare i n cursul rubeolei sau a infeciei cu adenovirusuri, enterovirusuri sau alte 6erpesvirusuri. ,e(atite )irale cro!ice Gersistena peste . luni a unor semne clinice, de laborator i mai ales microscopice indicnd e istena unor fenomene de inflamaie i necroz n ficat indic e istena unei 6epatite cronice. Coala apare n special n infecii cu virus C 81-'3-9 i mai ales C 8peste 13-9 i n multe cazuri 8un sfert n cazul virusului C, #umtate din cazul virusului C9 duc la constituirea unei ciroze i c6iar a unui carcinom 6epatic. Ki ali factori infeciosi, to ici sau de alt natur pot s produc 6epatit cronic, dar de cele mai multe ori e aminrile virusologice i microscopice permit un diagnostic e act. !n funcie de semnele clinice i de laborator, ca i de modificrile microscopice, e ist dou forme de astfel de 6epatite cronice. !n #e(atita cro!ic (ersiste!t semnele clinice i de laborator sunt atenuate. 7icroscopic se ntlnesc infiltrate inflamatoare limfoplasmocitare, rar i cu granulocite inclusiv neutrofile, limitate la spaiile porte. Dobulii sunt puin modificai, intumescena clar a 6epatocitelor estompeaz dispariia radiar a trabeculelor. Cnd modificrile microscopice sunt minime i doar meninerea unui nivel mai ridicat al transaminazelor indic e istena unui proces inflamator discret se vorbete de transaminite. "ceste forme se vindec de obicei n ctea luni. !n #e(atita cro!ic acti) sau a&resi) simptomatologia clinica i de laborator se accentueaz progresiv. 7icroscopic, progresul bolii este semnalat de numeroase focare de necroz n interiorul lobulilor, bucai de necroz, asociate cu ptrunderea infiltratelor inflamatoare la acest nivel. "par i aici necroze n punte, ntre periferia i centrul lobulilor sau ntre 2 lobuli. <ecroza progresiv a 6epatocitelor, asociat cu fenomene de regenerare dar i de fibroz indic evoluia bolii spre constituirea unei ciroze.

'2+

Cam n 21- din formele cu virus C, unele celule 6epatice izolate sau n grupuri, au un aspect fin granular, eozinofil, de sticl mat, numite celule Hadzi@annis. 7odificarea este e presia prezenei antigenului HCs demonstrat la microscopul electronic, dar i prin anticorpi monoclonali. Celulele sunt bine difereniate de coloraia lui S6i?ata cu orcein. "lte celule prezint nuclei nisipoi, cu cromatin pulverulent, e primnd de data acesta prezena antigenului Hbe, deci multiplicarea activ a virusului. "stfel de modificri pot fi intlnite i n ficatul unor purttori aparent sntoi. Da aceste persoane, formarea de comple e imune n legatur cu persistena infeciei poate duce la apariia unei poliarterite nodoase sau a unei glomerulonefrite. ,e(atite de alt !atur &intre 6epatitele acute produse de ali microbi sunt importante cele din leptospiroza ictero6emoragic sau boala lui Meil, transmis de roztoare care infecteaz cu leptospire solul, apa i robinetele 8uneori infecii de laborator prin mucturi9. Se caracterizeaz prin febr, icter, 6epatosplenomegalie i sindrom 6emoragipar. !n ficatul mrit i glbui se ntlnesc fenomene de necroz centrolobular i infiltrate inflamatoare periportale. Goate produce insuficien 6epatic acut. Interesarea 6epatic poate fi ntlnit i n alte boli infecioase, n febra tifoida, difterie, scarlatin, grip, febra puerperal. &intre 6epatitele cronice, cea mai interesant este 6epatita autoimun, caracterizat prin semne clinice i 6istologice similare 6epatitelor virale n lipsa semnelor serologice ale unei infecii i prin deosebita sensibilitate la tratamentul imunosupresor. 7ai frecvent la femei, n /3- din cazuri se pun n eviden autoanticorpi serici antinucleari i fa de alte componente celulare, ca i testul D( pozitiv de unde i denumirea de 6epatit lupoid. "pare cu predilecie la purttorii anumitor antigene de 6istocompatibilitate. !n alte cazuri, 6epatita cronic este n mod evident urmarea aciunii unor substane to ice 86epatitele cronice to ice9. Cnd nu se poate determin natura agentului etiologic sau mecanismul de producere se vorbete despre #e(atite cro!ice cri(to&e!etice sau idio(atice. Deziuni 6epatice sunt produse i de tuberculo$ sau sarcoido$. Si ilisul determin scleroza congenital a ficatului 8ficat sile 9 sau scleroza teriar care deformeaz ficatul n form de unc legat 8ficat legat9. !n acti!o"ico$ se pot ntlni abcese 6epatice. "bcesul 6epatic este i complicaia caracteristic di$e!teriei a"ibie!e, dup cum ficatul este localizarea preferenial a c#istului #idatic. Disto"ia$a #e(atic producnd reacie inflamatoare n #urul cilor biliare infestate ar fi o cauz important a cancerului acestor ci. Inflamaiile cilor biliare intra6epatice, cola!&itele, au de obicei un caracter purulent. (le complic inflamaii ale cilor biliare e tra6epatice i sunt favorizate de tulburri n curgerea bilei. &e cele mai multe ori sunt produse de infecii cu bacili coli. !n formele grave, transmiterea infeciei la parenc6imul 6epatic duce la apariia de simptome grave, febr, frisoane, icter. !nsmnarea microbilor n parenc6imul 6epatic poate duce la apariia de abcese #e(atice. Cnd infecia vine pe cile biliare se vorbete de abcese colangitice, complicaie a colangitelor. "lteori ea poate veni de la o tromboflebit a venei porte 8pilefeblit9 aprut n legtur cu procese septice abdominale5 astfel de abcese 6epatice se numesc pilefeblitice. ( ist i abcese aprute n urma diseminrii infeciei pe

'2/

cale limfogen de la procese infecioase din vecintate sau a diseminrii 6ematogene din diferite focare din organism. "bcesele 6epatice pot apare i n cadrul unei septicopiemii. <u trebuie confundate cu c6istul 6idatic supurat, n care n puroi se gsesc vezicule. "bcesele 6epatice se pot complica cu supuraii ale spaiilor ncon#urtoare 8abces subfrenic sau sub6epatic9 i cu peritonite. F.Ciro$a #e(atic Ciro$a este o boal particular i frecvent a ficatului constnd n nlocuirea progresiv a parenc6imului cu esut con#unctiv, ceea ce duce, pe lng alte tulburri grave, la insuficiena organului i la moarte. <umele bolii i-a fost sugerat lui DaVnnec de culoarea galben-brun 8n grecete ?ir6os9 pe care o are ficatul n cea mai frecvent form, cea portal sau alcoolic. 7icroscopic, boala este caracterizat de $ modificri% '. Deziuni distrofice ale celulelor 6epatice mergnd pn la necroz5 2.!nlocuirea zonelor de necroz cu esut con#unctiv fibros ducnd la alterarea important a structurii microscopice i la deformarea i atrofia oganului5 $. >egenerri defectuoase ale parenc6imului 6epatic. 0rmarea acestor modificri sunt tulburri importante ale circulaiei intra6epatice cu apariia 6ipertensiunii portale. Grincipalele manifestri ale 6ipertensiunii portale, care evideniaz clinic e istena cirozei sunt urmtoarele % Ascita sau acumularea n cavitatea peritoneal de lic6id cu caracter de transudat, care se scurge de pe suprafaa ficatului la nivelul cruia circulaia a fost ntrerupt. Da unii bolnavi ascita poate fi nsoit de 6idrotorace, deobicei drept, la care se pot aduga i edeme, urmare a disproteinemiei rezultate din 6ipofuncia 6epatic. S(le!o"e&alia, pn la '333 grame, este urmarea stagnrii sngelui n splin ducnd la proliferare de esut con#unctiv 8splenomegalie fibrocon#unctiv9 i uneori la funcia e agerat a splinei 86ipersplenism9. Circulaia colateral )e!oas ncearc s realizeze o derivaie care s permit trecerea sngelui din vena port barat de ficatul cirotic n vena cav inferioar. Se realizeaz prin dilatarea anastomozelor dintre ramurile venei porte i cele tributare venei cave inferioare de la nivelul ple ului esofagian inferior 8varice esofagiene9 sau al ple ului 6emoroidal 86emoroizi95 ruperea varicelor esofagiene este o cauz curent a morii bolnavilor cu ciroz. Cnd venele ombilicale nu sunt complet obliterate, dilatarea lor producee capul de meduz din #urul ombilicului. Ge lng aceste semne ma#ore, se ntlnesc i alte modificri, urmare a funciei defectuoase a ficatului cum sunt atrofia testiculului cu semne de feminizare la brbai 8ginecomastie9, teleangiectazii cutanate, anemie, sindrom 6emoragipar, depresie imunologic. &ac bolnavii nu mor n urma unor complicaii 6emoragice sau infecioase, se a#unge la insuficien 6epatic. !ntr-un numr important de cazuri, mai des n anumite forme, pe fondul cirozei apare un carcinom. 0nul din marile progrese din ultimii ani este ns posibilitatea efecturii transplantului 6epatic. !n funcie de etio(ato&e!e$ i a!ato"ie (atolo&ic e ist mai multe forme de ciroz. Ciro$a (ortal sau ciro$a atro ic LaM!!ec este cea mai frecvent, reprezentnd .3-+3- din cazuri. "pare de cele mai multe ori n legtur cu consumul e agerat de alcool de unde i numele de ciro$ alcoolic, dar i n urma unor carene alimentare

'2*

8ciro$ care!ial9. !n producerea ciro$ei alcoolice se recunosc $ stadii constituind boala alcoolic a ficatului. !n primul stadiu de steato$ #e(atic sau icat &ras, mici picaturi de grsime din celulele 6epatice devin din ce n ce mai mari i, plecnd din regiunea central a lobulilor cuprind n ntregime aceste structuri. !n #urul venei centrolobulare apare un proces de fibroz care progreseaz de-a lungul sinusoidelor. )icatul crete n dimensiuni, a#ungnd pn la ,-. ?ilograme. Gn cnd apare fibroza, abstinena de la alcool poate duce la regresiunea leziunilor. !n al doilea stadiu, de #e(atit alcoolic, focare multiple de distrofie i necroz a celulelor 6epatice, uneori cu apariia de corpusculi 6ialini 7allor@ determin o reacie inflamatoare predominant cu neutrofile precum i cu infiltrate limfo6istiocitare portale care ptrund n lobuli5 fibroza perivascular se accentueaz i se observ i o depunere de 6emosiderin n celulele Ouppfer dar i n celulele 6epatice. !n ultimul stadiu, de ciro$ alcoolic, ficatul, n decurs de civa ani, scade n volum, sub '333 grame, cu suprafaa neregulat, datorit prezenei de noduli brun-glbui de parenc6im 6epatic ncon#urai de benzi cenuii de esut fibros. (ste de consisten dur, se secionez cu greutate, pe suprafaa de seciune observndu-se aceeai alternan de noduli i travee. 7icroscopic, grmezi de celule celule 6epatice care nu mai reproduc ar6itectura lobulului sunt ncon#urate de zone ntinse de fibroz care plecnd din spaiile porte stranguleaz i disociaz lobulii. 0n rol important n producerea fibrozei le revine celulelor Ito sau lipocitelor din peretele sinusoidelor, a cror capacitate fibrogenetic este stimulat de reacia inflamatoare din #ur. Ge msur ce boala progreseaz, fenomenele de distrofie gras sunt mai puin e primate, corpusculii 7allor@ sunt mai evideni. Got persista inifltrate inflamatoare. )enomenele de regenerare apar sub forma de grmezi de celule 6epatice lipsite de dispoziie lobular 8pseudolobuli9, uneori mimnd o 6iperplazie de canale biliare 8pseudocanale biliare9. Ciro$a )iral sau (ost#e(atitic constituie cam '3- din cazuri, urmare a 6epatitelor cu virus C i n special C. "pare un proces de scleroz fin care ncon#ur unul sau mai muli lobuli, respectndu-le de multe ori dispoziia radiat. &istrofia gras este e cepional. Jonele de fibroz conin constant infiltrate limfoplasmocitare. "cestor modificri microscopice le corespunde un ficat de dimensiuni normale sau uor micorat, cu culoare puin modificat, de consisten ceva mai dur i prezentnd pe suprafa noduli sau trabecule cu diametrul de 3,1-',1cm 8ciroz trabecular9. Ciro$a (ost!ecrotic este de cele mai multe ori urmarea unei 6epatite fulminante din 6epatita viral, dar i a unei into icaii cu fosfor, tetraclorur de carbon, ciuperci sau anumite medicamente. )ibroza este masiv, ficatul, cntrind n #ur de '333g, este deformat, noduli mari de parenc6im 6epatic cu diametrul de $-,cm fiind ncon#urai de zone ntinse de scleroz 8ciro$ "acro!odular9. 0nele poriuni de ficat sunt complet transformate n esut con#unctiv. 7a#oritatea pacienilor decedeaz n primul an prin insuficien 6epatic, un sfert dintre ei n urmtorii 1 ani pe seama complicaiilor 6ipertensiunii portale. (ste una din formele de ciroz asociat cu inciden mare a cancerului 6epatic. Ciro$a biliar este responsabil de 1-'3- din cazurile de ciroz. (ste urmarea proceselor patologice care intereseaz cile biliare% litiaz, inflamaii, n special cu bacili coli i enterococi. Cnd aceste antecedente sunt evidente se vorbete de ciro$ biliar secu!dar, asociat de obicei cu icter. )icatul, de dimensiuni aproape normale, prezint consisten crescut, o culoare galben-verzuie i suprafa granulat cu aspect de piele de porc. 7icroscopic, canalele biliare apar dilatate, umplute cu bil, n spaiile porte esutul con#unctiv apare nmulit i infiltrat cu leucocite, comprimnd i producnd atrofia

'$3

parenc6imului ncon#urtor5 se ntlnesc i aspecte de regenerare. 7ai rar se observ o form particular de ciro$ biliar (ri"iti), cu evoluie adeseori fatal, caraterizat prin distrugerea canalelor biliare intra6epatice asociat cu inflamaie i fibroz ducnd la ciroz i insuficien 6epatic. "pare cu predilecie de .%' la femei. !n ser se constat autoanticorpi antimitocondriali. "pariia bolii n corelaie cu sindromul S#Rgren, sclerodermie, tiroidita Has6imoto sau alte boli autoimune, sugereaz aceast patogenie. 7icroscopic sunt caracteristice leziunile granulomatoase ale canalelor biliare interlobulare, cu inflamaia, necroza i fibroza parenc6imului 6epatic ducnd la ciroz, similar celei secundare. Ciro$a (i&"e!tar apare n cursul 6emocromatozei. 7odificrile 6epatice sunt asemntoare celor din ciroza atrofic, dar depunerea pigmenilor confer ficatului o culoare brun - negricioas caracteristic. Gigmentul se ntlnete la nceput n celulele Oupffer, apoi se depune consecutiv n celulele 6epatice, n epiteliul cilor biliare i n esutul con#unctiv. Deziunile 6epatice sunt nsoite de pigmentaia pielii i scleroza pancreasului 8diabet bronzat9, dar simptomul principal rmne 6ipertensiunea portal sau insuficiena 6epatic. Ki n aceast form de ciroz 6epatic este mai frecvent cancerul 6epatic. Ciro$a di! boala lui <ilso! 8degenerescena 6epatolenticular9 apare ca urmarea unui defect ereditar al metabolismului cuprului% sinteza insuficient de cerulopasmin, proteina de care se leag cuprul pentru a fi e cretat, duce la depunerea metalului n diferite esuturi 8ficat, nucleii bazali i scoara creierului, rinic6i, cornee9 producnd leziuni. 7odificrile 6epatice mbrac forma cirozei post6epatit sau postnecrotic, la microscopul electronic observndu-se depunerea cuprului n lizozomi i mitocondrii. Ciroza este asociat cu tulburri nervoase 8sindrom e trapiramidal9 i apariia unui inel brun la nivelul corneei 8inelul lui Oaiser-)leisc6er9. Ciro$a (ri! de icie! de al(#a686a!titri(si! .!n aceast boal cu caracter familial, n urma deficienei enzimei, pe lng scleroz pulmonar, apare 6epatit i ciroz la copii sau aduli. 7icroscopic este caracteristic prezena n celulele 6epatice a unor incluzii rotunde sau ovale G"S- pozitive. Da tineri se poate ntlni o ciro$ determinat de li(sa ereditar a i!#ibitorului de (rotea$ %%. S-a menionat ciro$a cardiac ntlnit n insuficiena cronic a inimii drepte sau ciro$ele si ilitice congenitale i dobndite, pe care unii le consider mai degrab fibroze, lipsind fenomenele de regenerare. !n rile calde, ciroza poate fi produs de i! estaii cu Sc6isostoma sau Clonorc6is. !n sfrit, cam n 23- din cazurile de ciroz nu se poate recunoate e act cauza bolii 8ciro$e de cau$e !ecu!oscute9. "semntoare cirozelor sunt ibro$ele #e(atice care apar n insuficiena cronic a inimii drepte 8ciro$a cardiac9, cu varianta ciro$ei Pic2, n sifilisul teriar 8 icatul le&at si ilitic9, n care lipsesc fenomenele de regenerare . !n rile calde, ciroza poate apare n legtur cu infestaia cu Sc6istosoma sau Clonorc6is. !n sfrit, cam n '3-'1din cazuri nu poate fi evideniat cauza bolii 8ciro$e cri(to&e!etice9.

7.-icatul de tra!s(la!t Grin icat de tra!s(la!t se nelege interesarea ficatului transplantat de o reacie de res(i!&ere din partea receptorului dar i de tera(ia i"u!osu(resoare.

'$'

!n ce privete res(i!&erea tra!s(la!tului #e(atic, n or"a acut, n primele 2 sptmni, spaiile porte sunt infiltrate cu celule inflamatoare, n special limfocite, cu leziuni ale celulelor 6epatice i ale canalelor biliare, ca i endotelit a ramurilor porte. !n or"a cro!ic, dup 2 luni de la transplant se observ forme grave de arterit obliterativ interesnd ramuri mici sau mai mari ale arterei 6epatice ducnd la leziuni parenc6imatoase isc6emice. ( ist i leziuni importante ale canalelor biliare mergnd pn la un sindrom de EdispariieF a canalelor biliare. "ceste leziuni pot duce la compromiterea transplantului. "dministrarea unei terapii imunosupresoare, n special n transplant de mduv 6ematogen, duce cam la #umtate din pacieni la un si!dro" de to+icitate #e(atic, caracterizat prin 6epatomegalie sensibil, uor icter, uneori c6iar ascit. 7icroscopic, n ficat se observ focare de necroz a 6epatocitelor i fenomenul de colestaz. &up cteva luni poate apare un sindrom venoocluziv sau o 6iperplazie regenerativ nodular. !n reacia de &re 6co!tra6or&a!is", n aceai mpre#urare, ficatul este interesat cu predilecie n primele 13 zile n urma agresiunii limfocitelor donate. Sunt caracteristice infiltraiile limfocitare din spaiile porte cu necroza canalelor biliare, ca i infiltraia ramurilor venei porte cu 6iperplazia celuleor endoteliale 8endotelit9. 7.Tu"orile icatului )icatul este sediul frecvent al unor tumori secundare, metastaze plecate din diferite organe abdominale dar i e traabdominale. 7ult mai rar, mai ales n zona temperat, se ntlnesc tumori maligne formate pe seama proliferrii celulelor 6epatice sau a epiteliului cilor biliare. ;umorile benigne sunt de asemenea rare i fr importan practic deosebit. &intre tu"orile be!i&!e, cea mai frecvent este #e"a!&io"ul ca)er!os care de cele mai multe ori evolueaz asimptomatic i este observat sub forma unor noduli de '-$ cm, de culoare roie-albstruie, de consisten pufoas. "spectul microscopic este caracteristic, fiind format din spaii largi sanguine cu perete subire, tapetate de endoteliu. Se discut dac este o tumoare obinuit sau mai degrab un 6amartom. ( ist i o 6emangiomatoz difuz a ficatului, numit (elio$, aprut uneori n urma unui tratament cu androgeni i putnd produce complicaii. !n primele luni de via se poate ntlni #e"a!&ioe!dotelio"ul i! a!til, sub forma de noduli multipli de esut vascular care de cele mai multe ori involueaz spontan. !n ce privete ade!o"ul, el este de dubl origine. Ade!o"ul #e(atocelular este format din celule 6epatice i capilare sinusoide fr a prezenta organizarea normal a lobulului5 formeaz noduli rotunzi foarte asemntori parenc6imului 6epatic sau avnd culoare verzuie, datorit producerii de bil. Ade!o"ul biliar este format din lumene delimitate de un epiteliu asemntor celui al canalelor biliare, uneori dilatate c6istic 8c6istadenom biliar95 apare ca noduli rotunzi de culoare albicioas-glbuie. "denoamele 6epatocelulare adevrate trebuie difereniate de !odulii re&e!erati)i care apar n cursul diferitelor procese distrofice i inflamatoare 6epatice. !n unele cazuri diferenierea este foarte dificil, nodulii regenerativi avnd o structur adenomatoas. Se mai ntlnesc #a"artoa"e, noduli de 1-'3cm diametru proeminnd de multe ori pe suprafaa ficatului, fiind formai din structuri 6epatice dezvoltate n e ces 8esut con#unctiv, vase sanguine, canale biliare9.

'$2

Tu"oarea "ali&! caracteristic ficatului este carci!o"ul, aprut pe seama proliferrii celulelor 6epatice 8#e(atocarci!o"9, a epiteliului cilor biliare intra6epatice 8cola!&iocarci!o"9 sau a ambelor structuri 8#e(atocola!&iocarci!o"9. ( ist o serie de discuii interesante n legtur cu incidena geografic, ca i cu anumii factori care ar produce aceast form de cancer, cu raportul care e ist ntre tumoare i ciroza 6epatic i anumite structuri cu funcie antigenic care apar n esutul 6epatic n urma transformrii maligne. !n ce privete incidena geografic diferit, boala este rar n rile temperate i foarte frecvent n zonele calde africane i asiatice unde a#unge pn la 13- din tumorile maligne ale brbatului i 23- din cele ale femeii. : serie de substane cu puternic aciune carcinogen 6epatic pot eventual s contamineze alimentele, n special n rile tropicale. &intre acestea cea mai important este aflato ina, produsul ciupercii "spergilus flavus care se dezvolt pe co#ile de fructe, dar probabil i pe alte alimente conservate impropriu, avnd la animale, n special la obolani, dar i la maimue, o puternic aciune 6epatocarcinogen. ( ist o semnificativ corelaie ntre incidena carcinomului 6epatic i contaminarea alimentelor cu aceast micoto in. "lte substane 6epatocarcinogene care pot a#unge n alimente sunt cicazina coninut de unele nuci tropicale, ca i ali alcaloizi. <u trebuie uitat nici galbenul de unt mult timp utilizat n industria alimentar. Gersistena infeciei cu virusul 6epatic C sau C pare s aib de asemenea oarecare importan n producerea cancerului 6epatic ntruct incidena sa este mai mare n zonele unde e ist o inciden ridicat a purttorilor acestor virusuri, dup cum o parte important din bolnavii cu cancer 6epatic sunt purttori ai acestei infecii. ;umoarea este de asemenea mai frecvent la persoane infestate cu Clonorc6is sinensis sau Sc6istosoma, ca i la cei care au primit torotrast n scopul e ecutrii unei colecistografii. ( ist o evident legtur ntre ciroz i cancerul 6epatic care se ntlnete n proporie de '$- la cei cu ciroz postnecrotic, aproape /-la cei cu ciroz pigmentar i peste 2- n restul cirozelor. Grobabil displazia celular ntlnit n cursul regenerrilor caracteristice acestei boli duce frecvent la transformare malign i constituie o alt e plicaie a incidenei ridicate a tumorii n rile calde, unde i ciroza 6epatic este mult mai frecvent. !n sfrit, marea ma#oritate a carcinoamelor 6epatocelulare produc o globulin numit alfa - fetoprotein care poate fi pus n eviden n snge. "ceast substan prezent n ficatul fetal, dispare dup natere i apare din nou n urma transformrii maligne a celulelor 6epatice5 ea dispare cnd tumoarea a fost ndeprtat c6irurgical i reapare cu ocazia recidivelor. Carcinomul 6epatic prezint o predilecie de $%' pentru se ul masculin, aprnd n general dup 13 ani n rile temperate, ntre 23 - ,3 ani n cele calde5 nu este e cepional la copii. "pare fie ca o tumoare unic masiv 8form monolobar9 care poate cuprinde pn la #umtate din ficat, fie sub form de noduli multipli simulnd metastaze5 e ist i o form infiltrativ difuz greu de difereniat de cirozele care coe ist de multe ori cu tumoarea 8ciroz carcinomatoas9. ;umoarea este de multe ori colorat cu bil, produce icter i poate fi cauza unui sindrom Cudd - C6iari. 7icroscopic, carci!o"ul #e(atocelular ntlnit n +1- din cazuri este format din cordoane de celule tumorale amintind celulele 6epatice, separate ntre ele de capilare sinusoide i foarte redus esut con#unctiv. ( ist numeroase atipii sub form de celule gigante multinucleate i mitoze bizare i poate fi pus n eviden secreia de bil.

'$$

: form particular de carcinom 6epatocelular este carci!o"ul ibrola"elar, care apare la tineri de ambe se e, ntre 23 i ,3 ani, fr legtur cu infecii virale sau ciroz. "pare sub forma unui nodul tumoral unic, voluminos, de consisten dur. 7icroscopic const din celule poligonale difereniate dispuse n cuiburi sau cordoane ntr-o abundent strom fibroas, de unde i numele. "re un prognostic mai favorabil dect celelalte tipuri de carcinom 6epatocelular. Cola!&iocarci!o"ul realizeaz structura unui adenocarcinom cu strom bogat coninnd n lumenele tumorale mucus. !n formele multicentrice se difereniaz cu greu de metastazele adenocarcinomatoase ale unor segmente ale tubului digestiv. >ar se ntlnesc forme mi te, #e(atocola!&iocarci!oa"e, realiznd ambele structuri sau carci!oa"e !edi ere!iate n care celulele nu mai seamn cu esutul 6epatic. Da copii apare uneori #e(atoblasto"ul, format din celule 6epatice de tip embrionar sau fetal, la care se poate asocia o proliferare de esut con#unctiv. !n mai bine de #umtate din cazuri, carcinomul 6epatic a#unge s metastazeze n ganglionii regionali, plmni, oase, glande suprarenale. )oarte rar n ficat se ntlnesc tumori maligne mezenc6imatoase, #e"a!&iosarcoa"e, aprute n legtur cu administrarea de torotrast sau contactul cu unele substane industriale, n special preparate de arsen i policlorur de vinil. Da copii se ntlnesc mai ales sarcoa"e !edi ere!iate sau e"brio!are. 7area ma#oritate a tumorilor maligne digestive, n special cele gastrice i de intestin gros, produc metastaze 6epatice, dar i alte tumori, melanomul, carcinomul bron6opulmonar sau mamar, se nsmneaz n acest organ, care constituie, alturi de plmni, sediul preferat al acestui proces. )icatul poate crete n volum pn la 1 - / ?g, c6iar i '2 ?g n cazul unor melanoame. :rganul este de asemenea constant interesat n cursul leucemiilor i de multe ori n cazul limfoamelor maligne. N. Bolile cilor biliare 0al or"aii ale veziculei biliare se ntlnesc rar, sub forma ageneziei, 6ipoplaziei, sau a unei dedublri totale a vezicii biliare. 7ai frecvent este dedublarea incomplet, numai la nivelul fundului i corpului realiznd o vezic bilobat. : strmtare a corpului vezicii produce aspectul de vezic n bonet frigian. "ceste malformaii au o importan clinic redus spre deosebire de malformaiile canalelor biliare. "cestea pot fi interesate de agenezie i mai ales de atrezie, ducnd n cazul 6epaticului sau coledocului la apariia icterului imediat dup natere5 leziunile sunt incompatibile cu viaa dac nu pot fi rezolvate c6irurgical. Litia$a biliar este prezena calculilor n cile biliare 8vezicul biliar dar i canale biliare e tra6epatice sau intra6epatice9. Coala intereseaz pn la '3 - 23 - din populaie fiind mai frecvent la femei 8,%'9, mai ales dup ,3 ani, fiind favorizat de obezitate, sarcini multiple, diabet, anemie 6emolitic. &up autorii de limb englez, , f favorizeaz n mod deosebit apariia litiazei biliare% emale, ort@, at, ertile. :bezitatea i diabetul predispun la apariia calculilor prin eliminarea crescut a colesterolului n bil. !n acelai sens, n anemia 6emolitic se elimin cantiti crescute de bilirubin. Inflamaia veziculei i cilor biliare favorizeaz precipitarea acestor substane , ca i orice ncetinire sau oprire n curgerea bilei. &eci, ca n alte organe, apariia calculilor este urmarea modificrii compoziiei umorii, a inflamaiei i a ncetinirii vitezei de scurgere.

'$,

Calculii biliari sunt formai din colesterol, bilirubinat de calciu i carbonat de calciu. !n marea lor ma#oritate sunt micti, fiind diverse combinaii ale mai multor substane 8cnd zone de substan pur alterneaz cu zone mi te se vorbete de calculi compui9. Colesterolul formeaz cei mai numeroi calculi puri, caracterizndu-se prin forma rotund sau oval, dimensiuni pn la 1-. cm, culoare galben, consisten mai moale permind secionarea cu cuitul5 pe suprafaa de seciune, cristale de colesterol confer de multe ori calculului un aspect radiat. Calculii de bilirubin se ntlnesc mai rar i sunt mai mici, de '- 2 cm, de consisten dur, de culoare brun - negricioas, sunt totdeauna multiplii, de multe ori numeroi. Calculii de carbonat de calciu sunt rar ntlnii n form pur, n cazuri de deviere alcalin important a reaciei bilei5 au o culoare cenuie, sunt duri, multipli, de multe ori faetai. Grezena calculilor biliari poate fi sursa a diferite complicaii. Inclavarea lor pe canalul cistic duce la apariia 6idrocolecistului n care colecistul este destins de acumularea unui lic6id clar de consisten mucoas. :bstrucia cisticului a dus att la resorbia bilei din vezicul, ct i la acumularea secreiei 6idromucoase a glandelor acestui organ. "cest coninut se poate infecta devenind purulent 8piocolecist9. 7ai grav este obstrucia canalului 6epatic sau coledoc ducnd la icter mecanic. :bstrucia canalelor pancreatice la nivelul ampulei Aater poate fi cauza unei pancreatite acute. Calculii predispun la infecii ale veziculei 8colecistite9 i ale cilor biliare 8colangite9. S-a vzut cum favorizeaz apariia unei forme particulare de ciroz 8ciroz biliar9. 0neori poate fi cauza unei perforaii a veziculei urmat de peritonit, dup cum, a#uni n intestin pot produce ocluzie intestinal 8ileus prin calculi biliari9. : constatre mai recent este faptul c la .1 - *1 - din bolnavii cu cancer de vezic biliar se gsesc calculi sugernd importana lor n producerea acestui neoplasm. &e aici concepia modern asupra necesitii ndeprtrii c6irurgicale a oricrui calcul, c6iar dac evolueaz asimptomatic i a fost descoperit incidental. Inflamaiile colecistului, colecistitele, sunt de multe ori asociate cu litiaza, fiind de asemenea mai frecvente la femei 8$%'9 i innd seama n apariia lor de cei , f ai autorilor anglosa oni. !n afar de rolul favorizant al litiazei i rolul determinant al infeciei microbiene 8n special cu bacili coli, enterococi, stafilococi dar i bacili tifici9, n producerea colecistelor are un rol important iritaia c6imic produs de modificarea calitilor bilei, n special de concentrarea ei n urma unor tulburri de scurgere. !n acest sens pledeaz numeroasele colecistite n care nu se poate pune n eviden infecia microbian i sunt atribuite disc6ineziilor biliare 8tulburri n scurgerea bilei9. Se acord oarecare importan i reflu ului sucului pancreatic n instigarea reaciei inflamatoare. Colecistele acute pot mbrca forma cataral, cnd mucoasa apare congestionat i edematoas, coninutul veziculei fiind amestecat cu mucus i producnd tensiunea pereilor. ( udatul poate deveni purulent 8colecistit su(urat9, vorbindu-se de empiem al colecistului sau piocolecist, peretele fiind infiltrat flegmonos 8colecistit flegmonos9. !n anumite cazuri, peretele poate fi interesat de largi zone de necroz 8 colecistit &a!&re!oas9 a#ungndu-se la perforaii i diverse complicaii 8pericolecistite, abces sub6epatic, peritonite9. Colecistitele cro!ice apar de cele mai multe ori ca urmare a celor acute. Geretele colecistului poate fi mult ngroat n urma fibrozei 8 or"e #i(ertro ice9 dar cu timpul poate deveni mai subire, atrofic 8 or"e atro ice9. &e multe ori n colecistitele cronice, n grosimea peretelui fibrozat, inclusiv n stratul muscular se ntlnesc structuri glandulare rezultate din nglobarea unor insinuri ale mucoasei numite sinusurile lui >o?itans?@ -

'$1

"sc6off5 un aspect asemntor este realizat i de canalele lui Dusc6?a, incluzii de mucoas vezicular n grosimea peretelui. !n aceste cazuri se vorbete de colecistite &la!dulare. Cnd nmulirea glandelor este nsoit de o proliferare de fibre musculare leziunea este numit #i(er(la$ie ade!o"io"atoas. 0n alt aspect particular este realizat de depunerea de sruri de calciu n peretele fibrozat al colecistului care devine alb i rigid sugernd numele de vezicul de porelan. Colesterolo$a )e$icular este o modificare caracterizat prin depunerea n mucoas a unor mici granule glbui de colesterol care i confer un aspect de frag, de unde i numele de )e$icul ra&. Colesterolul se depune n 6istiocitele din stratul con#unctiv subepitelial. <ecroza acestor celule elibereaz colesterolul care poate induce o reacie inflamatoare. 7odificarea ar fi urmarea unor tulburri n metabolizarea colesterolului de ctre peretele colecistului, ntruct de multe ori nu este asociat cu tulburri generale ale metabolismului acestei substane. &e obicei asimptomatic, suprapunerea inflamaiei genereaz simptomatologia colecistitei. Tu"orile cilor biliare. Aezicula biliar este interesat mai rar de tu"ori be!i&!e cum sunt ade!o"ul, cu caracter (a(ilar sau "ioblasto"ul cu celule &ra!ulare. Cea mai frecvent tumoare este ns carci!o"ul, care ca i la alte leziuni ale veziculei este mai frecvent la femei 8,%'9. (ste n mod evident legat de prezena calculilor dar i a inflamaiei. &e cele mai multe ori mbrac o form infiltrativ, reducnd vezicula la o mic pung fibroas strns n #urul calculilor pe care i conine5 forma vegetant este mai rar, invadeaz ficatul, cile biliare i ganglionii nvecinai. !n ma#oritatea cazurilor prezint aspectul microscopic al unui adenocarcinom. 0nele forme sufer distrofie mucoas 8adenocarcinom mucos9 sau metaplazie pavimentoas 8adenoacantom9. 0n numr mic de cazuri sunt carcinoame pavimentoase sau nedifereniate. Gentru cile biliare e+tra#e(atice, tumoarea caracteristic este carci!o"ul, care n ordinea frecvenei intereseaz poriunea distal a coledocului, #onciunea sa cu cisticul, canalul 6epatic i poriunea duodenal a coledocului unde poart numele de carci!o"ul a"(ulei Vater. Spre deosebire de carcinomul vezicular, este mai frecvent la brbai i nu are o strict legtur cu prezena calculilor. &atorit obliterrii canalelor i apariiei icterului, este diagnosticat ntr-o faz timpurie, cnd nu depete un diametru de 2 -$ cm. !n ampul apare ca mici noduli care pot produce ulceraia mucoasei duodenale i 6emoragii. Surprinderea tumorii ntr-un stadiu timpuriu, nainte de apariia metastazelor, a ameliorat n ultimul timp prognosticul i datorit perfecionrii te6nicii c6irurgicale care urmrete ndeprtarea tumorii i refacerea continuitii cilor biliare. <u ne mir cnd foarte rar la copii mici n cile biliare e tra6epatice ntlnim un rabdo"iosarco" e"brio!ar, tumoare cunoscut prin deosebita sa malignitate. -.BOLILE PA1CREASULUI 8.0al or"aii 'i distro ii A&e!e$ia organului este incompatibil cu viaa. "lteori organul este #i(o(la$ic sau dimpotriv dublu prin lipsa de fuziune a poriunii dorsale cu cea ventral. !ncercuirea complet a duodenului de ctre capul pancreasului, (a!creasul i!elar, poate produce obstrucia intestinului.

'$.

Cam n 2 - din necropsii se constat prezena de insule de (a!creas abera!t sub form de noduli rotunzi, bine delimitai, de culoare galben - brun, cu o structur lobulat, a#ungnd pn la dimensiuni de 2 - $ cm. Se ntlnesc n special n tubul digestiv 8stomac, duoden, #e#un, diverticul 7ec?el, ileon9, mai rar n alte organe. Got fi descoperii i cu ocazia interveniilor c6irurgicale pe abdomen, cnd nu trebuie confundai cu tumori5 e cepional pot fi punctul de plecare al unor tumori de pancreas. Gentru c6irurgi sunt de asemenea importante a!o"aliile ca!alelor (a!creatice. Cele dou canale pancreatice se pot desc6ide prin orificii separate sau canalul Mirsung se desc6ide n canalul coledoc sau cu mult deasupra acestuia. &e aceste anomalii trebuie s se in seama cu ocazia interveniilor c6irurgicale pe duoden. !n #e"ocro"ato$, pancreasul apare pigmentat, de culoare brun, datorit depunerii 6emosiderinei att n interstiiu ct i n epiteliul e ocrin i endocrin. Concomitent se produce fibroz interstiial cu atrofie insular, ducnd la apariia diabetului bronzat. !n obe$itate, depunerea masiv a grsimii n interstiiu duce la mrirea n volum, esutul pancreatic aprnd diminuat. &e fapt, n unele cazuri apare diabet. Atro ia (a!creasului poate fi i urmarea arteriosclero$ei, putnd duce la apariia diabetului, dar i a obliterrii ca!alelor e+cretoare, cnd nu produce diabet. !n ultima eventualitate se atrofiaz numai pancreasul e ocrin, insulele Danger6ans pstrndu-i intact structura i funcia. )enomenul este urmarea unor stenoze, inflamaii, calculi sau tumori ale canalelor e cretoare, dar i a legturii c6irurgicale accidentale sau de necesitate a lor. (l a fost utilizat e perimental pentru prepararea insulinei. !n sfrit, n pancreasul persoanelor care au murit prin i!su icie! re!al apar modificri particulare constnd n dilatarea acinilor i canalelor care sunt plini cu secreie mucoas. "ceast modificare o amintete pe cea ntlnit n ibro$a c#istic sau "uco)iscido$, boala ereditar pluriorganic. Scderea sau lipsa fermenilor pancreatici n sucul duodenal este un important semn diagnostic al acestei boli. @.I! la"aii Pa!creatita acut #e"ora&ic sau !ecro$a #e"ora&ic acut este o boal grav caracterizat prin necroza e tins a pancreasului cu producere de 6emoragie, ducnd de multe ori la moarte. Intereseaz oameni de vrst mi#locie, mai ales obezi, fiind mai frecvent la femei i apare n special n urma unui prnz abundent stropit generos cu alcool. Colnavul este cuprins brusc de dureri abdominale violente i persistente, cu dispoziie caracteristic n bar, conducnd rapid la simptomatologia abdomenului acut i la stare de oc. &in cavitatea peritoneal se e trage un lic6id sanguinolent coninnd picturi de grsime cu aspect caracteristic de sup de gin. !n snge cresc enzimele pancreatice 8amilaz, lipaz9. Da desc6iderea abdomenului, pancreasul apare mrit n volum, congestionat, fiind evidente zone albiciose - cenuii de necroz, dar mai ales infiltraia roie-negricioas 6emoragic i pete albicioase asemntoare picturilor de lumnare. !n cazuri grave organul este transformat ntr-o mas necrotic-6emoragic, n cazuri mai uoare 6emoragiile sunt discrete fiind evidente mai degrab picturile de lumnare descrise. "ceste picturi se observ i n alte regiuni, n #urul pancreasului, pe suprafaa epiplonului, a mezenterului sau a anselor intestinale. !n cavitatea peritoneal se observ

'$+

un lic6id serosanguinolent coninnd picturi de grsime. 7ai trziu poate apare o peritonit fibrinopurulent. "cestor modificri le corespunde microscopic prezena unor focare de necroz a parenc6imului, acinii sau insulele devenind sticloase, apoi dezintegrndu-se granular. Interstiiul este mai puin afectat, dar n cazuri grave necroza vaselor duce la 6emoragii e tinse care infiltreaz zonele de necroz parenc6imatoas. )oarte caracteristice sunt focarele de necroz parenc6imatoas. )oarte caracteristice sunt focarele de necroz grsoas 8steatonecroz9 care apar n grsimea din interstiiu, din #urul pancreasului i de pe suprafaa peritoneului. Celulele adipoase sunt transformate n umbre intumescente coninnd un material granular, opac, rezultat din saponificarea acizilor grai cu sruri de calciu5 cnd este n cantitate mare, calciul apare ca depozite amorfe bazofile. !n urmtoarele ore, n #urul focarelor de necroz parenc6imatoas, 6emoragie i steatonecroz apare o reacie inflamatoare cu leucocite polinucleare i macrofage, ducnd uneori la abcedare. Sunt caracteristice reaciile din #urul focarelor de steatonecroz care se transform n focare de lipogranulomatoz. Cnd bolnavul supravieuiete, zonele de necroz sunt nlocuite cu esut fibros, putnd persista i formaiuni pseudoc6istice pline cu lic6id. <u se cunoate cu precizie mecanismul de producere al acestui grav accident pe care medicii francezi l numesc dram pancreatic. !n mod incontestabil el este urmarea unei 6ipersecreii de suc pancreatic care se activeaz nainte de curgerea sa n duoden. ;ripsina activat diger esutul pancreatic, producnd focarele de necroz, inclusiv necroza pereilor vasculari determinnd 6emoragiile 8n producerea ultimului fenomen ar avea un rol important i elastaza9. Dipaza activat este responsabil de producerea focarelor de steatonecroz din pancreas i de pe suprafaa peritoneului. "ctivarea intrapancreatic a sucului s-ar datori unui reflu biliar pe canalul pancreatic, accidentul ntmplndu-se mai frecvent la cei care coledocul i canalul Mirsung se desc6id printr-un orificiu comun, mai ales dac e ist tulburri de permeabilitate la acest nivel 8calculi, inflamaii9. "lcoolul are aciune favorizant prin producerea unui spasm al sfincterului, pe lng stimularea secreiei pancreatice. Se presupune i posibilitatea unui reflu duodenal care de asemenea poate activa enzimele pancreatice, ca i prezena unor obstacole pe canalele pancreatice care, n cazuri de 6ipersecreie, duc la rupturi urmate de activarea sucului. 7ortalitatea n faz acut este de 23 - 13-, dup care pot surveni complicaii infecioase 8abcese multiple ale pancreasului, peritonite9 i funcionale 8ileus, insuficien pancreatic9. Alte (a!creatite acute, de obicei cu caracter seros, mai rar purulent, apar ca o complicaie a diferitelor boli infecioase, n special n parotidit, grip, scarlatin, septicopiemii. <egli#area complicaiei pancreatice poate duce la leziuni e tinse urmate de fibroz i apariia unui diabet. Pa!creatita cro!ic i!terstiial este de cele mai multe ori efectul unor pancreatite acute de mai mic importan, dar repetate, care duc cu timpul la fibroza progresiv a organului. Gancreasul se atrofiaz pe seama dispariiei esutului glandular e o- i endocrin, care este nlocuit cu esut fibros n care se mai observ nc infiltrate de inflamaie cronic. Se pot ntlni i c6isturi, amprenta necrozei anterioare. &esigur i celelalte pancreatite acute negli#ate pot duce la apariia pancreatitelor cronice asociate cu insuficien funcional. 3.Tu"ori

'$/

!n pancreas pot fi ntlnite or"aiu!i c#istice a cror natur este diferit, dup cum arat e amenul microscopic. C#isturile co!&e!itale sunt de obicei multiple i delimitate de un epiteliu atrofic. Se ntlnesc asociate cu 6emangioame retiniene i cerebrale, ca i cu c6isturi 6epatice i renale n boala Dindau - von Hippel. C#isturile de rete!ie sunt urmarea obstrurii canalelor e cretoare pancreatice prin calculi sau procese inflamatoare. Pseudoc#isturile apar n urma pancreatitelor acute, n special a celei 6emoragice, pot a#unge la dimensiuni mari i intereseaz mai des coada pancreasului. C#isturile tu"orale prezint structura unui adenom sau adenocarcinom. Ade!o"ul este o tumoare rar cu o structur solid sau c6istic fiind format microscopic dintr-un epiteliu care l amintete pe cel al canalelor e cretoare ale pancreasului. (ste o structur rotund, bine delimitat, a#ungnd pn la un diametru de 1 cm. Carci!o"ul reprezint cam . - din totalul tumorilor maligne. "pare dup 13 ani, incidena la brbai fiind dubl. &e cele mai multe ori intereseaz capul pancreasului, apoi corpul i numai rar coada. &in aceast cauz, tumorile de cap, care de obicei produc nc dintr-un stadiu timpuriu icter mecanic, sunt descoperite mai repede dect cele de corp i coad, care evolueaz mult timp asimptomatic. ;umorile de cap mbrac de obicei o form infiltrativ, aprnd ca o mas albicioas, dur, care infiltreaz peretele duodenului. Cu timpul produc metastaze 6epatice, pulmonare, pleurale, osoase, peritoneale. ;umorile de corp i coad apar mai voluminoase i au o capacitate invaziv mai mare, interesnd coloana vertebral, splina, stomacul, colonul, ficatul. Groduc metastaze ganglionare, 6epatice, pulmonare, osoase, ca i carcinomatoz peritoneal. 7icroscopic, marea ma#oritate a carcinoamelor pancreatice prezint structur de adenocarcinom mai mult sau mai puin difereniat, e istnd forme papilare c6istice sau forme de celule acinoase, asemntoare acinilor pancreatici. >ar se ntlnesc forme pavimentoase sau nedifereniate. !n cancerul pancreatic se ntlnete uneori tromboflebita migratoare sau semnul lui ;rousseau. !n ce privete tu"orile secu!dare, fr ca ele s fie frecvente, pot apare pe seama unor metastaze plecate din tumori gastrice, de intestin gros sau ci biliare. Tu"orile i!sulelor La!&er#a!s numite i i!suli!oa"e sau, mai bine, !esidioblastoa"e, sunt rare n comparaie cu tumorile pancreasului e ocrin i se ntlnesc la aduli. "par n diferite zone, pe traiectul pancreasului, unice sau multiple, benigne sau maligne, n ultima eventualitate dau metastaze n nodulii limfatici nvecinai i n ficat. !ntruct celulele constituente acestor structuri fac parte din sistemul neuroendocrin difuz, pot avea activitate secretorie% producere n e ces a unor 6ormoni duce la apariia unor sindroame caracteristice, n special 6iperinsulinism cu 6ipoglicemie sau sindrom Jollinger-(llison. Tu"oarea cu celule beta sau i!suli!o"ul este cea mai frecvent tumoare de insule Danger6ans i produce de obicei tulburri din cauza 6ipoglicemiei. &imensiunile sunt variabile, dar poate depi un ?ilogram. !n '3- din cazuri produce metastaze, demonstrndu-i caracterul malign. 7icroscopic const din cordoane i cuiburi de celule similare celulelor beta din insulele normale5 uneori n formele metastazante se observ lips de uniformitate i tendi de invazie. Da microscopul electronic se observ granulaiile caracteristice coninnd structuri cristaline care reacioneaz imuno6istoc6imic pentru insulin.

'$*

Tu"oarea cu celule al(#a sau &luca&o!o"ul este rar. Grezint i ea granulaii caracteristice electronooptic i imuno6istoc6imic. Groduce uor diabet, eritem cutanat i anemie. Tu"oarea cu si!dro" %olli!&er6Elliso! sau &astri!o"ul este format din cordoane i lumene glandulare constituite din celule secretoare de gastrin. !n .3- din cazuri produce metastaze limfonodulare sau 6epatice. Secreia de gastrin duce la apariia sindromului menionat. 7ai rar, tu"orile cu celule delta, secretnd somatostatin pot produce diabet dup cum tu"orile cu celule delta 8, secretoare de polipeptid intestinal vasoactiv 8AIG9, numite i AIG-oame produc 6olera pancreatic 8diaree apoas, cu 6ipopotasemie i aclor6idrie95 unele din aceste tumori produc invazia local i c6iar metastaze. F.Diabetul $a#arat (ste o boal metabolic comple n care tulburarea metabolismului glucidelor duce la 6iperglicemie. 7etabolismul alterat al glucidelor repercuteaz asupra metabolismului lipidic i proteic. Cnd e ist o cauz evident a 6iperglicemiei cum se ntmpl la bolnavi cu pancreatit cronic, pancreatectomie, tumori secretante 8feocromocitom, adenom 6ipofizar9, corticoterapie, 6emocromatoz, boli genetice asociate cu 6iperglicemie se vorbete de diabet secu!dar. Diabetul (ri"ar la rndul su prezint dou forme principale% 6diabetul i!suli!ode(e!de!t 8tipul I9 apare n copilrie sau adolescen 8forma #uvenil9 la persoane de greutate normal. Insulina sanguin este sczut i fi pot fi pui n eviden anticorpi fa de celulele beta din pancreas. ( ist o predispoziie familial pentru boal manifestat prin prezena unor antigene de 6istocompatibilitate. !n pancreas se pune n eviden o reacie inflamatorie insular, urmat de fibroz i dispariia celulelor beta. ;oate aceste obsevaii sugereaz patogeneza autoimun a acestei forme de diabet% procesul ar fi declanat de o infecie viral, de substane to ice sau c6iar de ingerarea timpurie de lapte de vac. &eficiena sever de insulin predispune la cetoacidoz. >eprezint '3-23- din formele primare. 6diabetul i!suli!oi!de(e!de!t 8tipul II9 sau adult apare peste $3 ani, de obicei la persoane obeze. Insulina sanguin este normal sau c6iar crescut, nu se pun n eviden anticorpi antiinsulin. Cetoacidoza este rar. !n pancreas nu e ist leziuni inflamatoare, dar se observ zone de atrofie i amiloidoz ale insulelor Danger6ans, cu o uoar scdere a numrului celulelor beta. /3-*3- din cazurile de diabet primar sunt de acest tip. (ste mai greu de e plicat patogeneza acestei tip de diabet n care se ntlnesc tulburri n secreia de insulin dar mai ales o incapacitate a esuturilor de a reaciona la insulin. !n ultima direcie ar fi vorba de o diminuare a numrului receptorilor tisulari pentru insulin i defecte pe linia receptorilor. :bezitatea contribuie la apariia acestor defecte, /3- din aceti bolnavi fiind obezi. Ki aceast form prezint un caracter familial, dar nu este legat de anumite antigene de 6istocompatibilitate. ( ist ns o form rar a acestui tip cunoscut sub numele de diabet >u)e!il i!stalat la "aturitate , caracterizat prin 6iperglicemie uoar i evident transmitere autosomal dominant. Indiferent de tipul pe care l mbrac boala,leziunile care se produc cu timpul n vasele sanguine, rinic6i, oc6i sau nervi sunt responsabile att de simptomele bolii ct i de deznodmntul fatal.

',3

!n diabetul incipient nu se ntlnesc leziuni structurale caracteristice, dar cu timpul apar leziuni multiple care considerate mpreun, mai rar izolat, formeaz un tablou morfologic n care se recunoate boala. !n (a!creas, insulele lui Danger6ans pot prezenta fenomene de 6ialinizare sau fibroz5 6ialinul este asemntor amiloidului ceea ce ridic problema unui proces autoimun. !n cazul unor leziuni mai discrete, se observ leziuni ale celulelor beta care apar intumescente, vacuolate, balonizate, putnd conine depozite de glicogen. Grezena unor infiltrate limfocitare realiznd aspectul de insulit n unele cazuri de diabet #uvenil sugereaz de asemenea o patogenez autoimun. Gentru diabetici este de asemenea caracteristic o atero"ato$ mai e primat dect la restul populaiei, interesnd cu predilecie arterele coronare 8infarctul miocardic este de 1 ori mai frecvent la diabetici9, renale, cerebrale, retiniene, mezenterice, periferice, de unde incidena crescut a 6emoragiilor i ramolismentelor cerebrale, a tulburrilor oculare, a infarctului mezenteric, a gangrenelor e tremitilor inferioare. &e asemenea, arteriolele, precapilarele, capilarele i venulele, n special din piele, muc6i, oc6i sau c6iar din nervii periferici sunt interesate de un fenomen de 6ialinoz, constituind fenomenul de "icroa!&io(atie diabetic. Ca o consecin a acestor leziuni vasculare, ri!ic#iul apare organul cel mai profund afectat n diabet, moartea survenind de multe ori prin insuficien renal, ca o consecin a leziunilor renale. Cele mai caracteristice sunt modificrile glomerulare sub forma glomeruloscleroziei nodulare Oimmelstiel - Milson, dar i glomeruloscleroz difuz. Ki restul structurilor arteriale renale sunt interesate de leziuni de ateroscleroz i arterioloscleroz, n funcie de calibru, dup cum interstiiul poate prezenta fenomene de pielonefrit, ducnd n mod caracteristic la diabetici la apariia unei papilite necrotice sau necroze medulare. "cumularea glicogenului n tubii renali la bolnavi cu 6iperglicemie ridicat duce la nefroza glicogenic cunoscut i sub numele de leziunea "rmanni (bstein. &istrofia gras a tubilor pro imali poate fi de asemenea ntlnit n rinic6ii diabeticilor. Da nivelul oc#iului se constituie retinopatia diabetic, care apare cam dup '1 ani de boal i poate produce uneori pierderea vederii. >etina prezint o microangiopatie constnd din microanevrisme cu edem i 6emoragii. Siste"ul !er)os prezint leziuni demielinizante ale nervilor periferici motorii i senzitivi 8neuropatie diabetic9, leziuni vasculare cu producerea mai frecvent a infarctelor i 6emoragiilor cerebrale. Le$iu!ile "usculare constituie miopatia diabetic. !n esutul celular subcuta!at apar antoame i focare de necroz grsoas, icatul sufer modificri de distrofie gras, pe lng ncrcarea celulelor 6epatice cu glicogen 8n nuclei9. !ntruct asocierea nefropatiei, retinopatiei i neuropatiei reprezint de multe ori aspectul predominant al bolii, se vorbete de o triopatie diabetic, care n general apare dup '3 - '1 ani de boal, n special n formele #uvenile. !n aceste cazuri, diabetul scurteaz viaa cu 23 -21 ani. Cnd boala apare dup ,3 ani, efectul ei asupra duratei vieii este mai puin important. !n general, diabeticii mor prin insuficien renal, accidente vasculare i complicaii septice.

3.BOLILE PERITO1EULUI ?I ALE SPAOIULUI RETROPERITO1EAL

','

8.Colecii (erito!eale !ei! la"atoare ,idro(erito!eul sau ascita !ei! la"atoare este acumularea de lic6id seros de transudat. Se ntlnete n insuficien cardiac i n ciroz 6epatic, dar i n nefroze sau unele tumori ovariene benigne. Dic6idul srac n proteine conine numai rare celule mezoteliale descuamate. ,e"o(erito!eul este acumularea sngelui n cavitatea peritoneal n urma unor plgi abdominale penetrante sau n diferite leziuni 6emoragice ale organelor abdominale 8sarcin tubar rupt, rupturi ale splinei, ficatului, rinic6iului, ruperi de anevrisme, ulcer gastric perforat9. 0neori se complic cu inflamaii ale cavitii peritoneale. Sngele se resoarbe parial, restul putndu-se organiza fibros. Cole(erito!eul este ptrunderea bilei n cavitatea peritoneal n urma unei perforaii a veziculei biliare, dar i a unui ulcer gastroduodenal. Da nceput bila se gsete n poriunea superioar dreapt a cavitii, apoi poate ptrunde n toat cavitatea colornd-o n galben i determinnd o puternic reacie inflamatoare 8peritonit biliar9. P!eu"o(erito!eul, acumularea de aer n cavitatea peritoneal, este urmarea perforrii unui ulcer gastric, dar i a introducerii aerului n scopul unor radiografii de contrast. @.I! la"aiile (erito!eului Perito!ita acut este urmarea infectrii cavitii peritoneale cu diferii germeni microbieni, n special bacili coli, enterococi, streptococi, stafilococi, dar i germeni anaerobi. Constituie complicaia unor apendicite sau colecistite perforate, a perforaiei ulcerului gastroduodenal sau a leziunilor tifice din febr tifoid, a unor perforaii uterine n cursul ntreruperilor de sarcin, ca i a unor plgi penetrante n abdomen. )a de aceste mpre#urri n care cavitatea peritoneal este infectat n urma ptrunderii directe a microbilor, e ist cazuri n care infecia se produce prin traversarea de ctre microbi a unor structuri modificate, n ciuda lipsei unei soluii evidente de continuitate. "a se ntmpl n segmentele pe cale de necroz ale anselor intestinale n cazul strangulrilor sau infarctelor intestinale, dar i la nivelul unor linii de anastomoz c6irurgical sau n #urul organelor abdominale interesate de procese inflamatoare mai ales supurate 8abcese 6epatice, colangite, colecistite, endometrite, salpingite9. 7ai rar, infecia se propag la peritoneu pe cale limfogen, de la procese inflamatoare din vecintate 8pancreatite, limfadenite retroperitoneale, pleurezii, pericardite9 sau pe cale 6ematogen de la un focar infecios situat oriunde n organism. &e obicei infecia cuprinde ntreaga cavitate peritoneal 8peritonit generalizat9 i mbrac diferite forme, n funcie de stadiul procesului inflamator. Da nceput, peritoneul, inflamat n special pe suprafaa anselor intestinale, apare congestionat, i pierde luciul i se acumuleaz o cantitate moderat de e udat seros, mai tulbure, coninnd n special leucocite polinucleare 8peritonit seroas9. Curnd, apar depozite fibrinoase care produc aderene ale anselor intestinale care se pot desface ns cu uurin 8peritonit fibrinoas9, apoi e udatul devine purulent, apar depozite cremoase de diferite culori pe suprafaa organelor abdominale 8peritonit purulent9. Cnd infecia s-a produs cu germeni anaerobi, e udatul este sanguinolent, murdar, foarte fetid 8peritonit gangrenoas9. : form particular este peritonita 6emoragic care poate fi urmarea unor infecii, dar de multe ori este e presia unui proces neoplazic care intereseaz peritoneul 8prezena celulelor canceroase n sediment elucideaz diagnosticul9.

',2

!n anumite cazuri, procesul inflamator intereseaz numai poriuni limitate din peritoneul care tapeteaz un organ inflamat, realiznd aspectul de (eri)iscerit 8pericolecistit, peritiflit, perigastrit9. Se ntlnesc i inflamaii limitate la poriunea pelvian a peritoneului, aprute de obicei n legtur cu infecii ale organelor genitale la femei sau a vezicii urinare, numite (el)i(erito!ite5 n astfel de cazuri e udatul se acumuleaz n fundul de sac al lui &ouglas care poate fi puncionat pe cale vaginal sau rectal. &e asemenea, n unele perforaii, infecia este limitat de aderenele peritoneale, aprnd colecii supurate sau blocuri, de obicei periapendiculare5 n mod analogic se pot constitui abcese subfrenice 8 ntre diafragm i ficat9 sau sub6epatice. S-a menionat faptul c inflamaia peritoneului poate fi urmarea ptrunderii bilei n cavitatea peritoneal 8peritonit biliar9. "lteori inflamaia este urmarea necrozei pancreatice i a flu ului enzimatic consecutiv care produce leziuni peritoneale sub form de picturi de lumnare5 reacia inflamatoare consecutiv produce acumularea n peritoneu a unui lic6id sanguinolent n care plutesc picturi de grsime, cu aspect de sup de gin. Curnd ns, aceast peritonit enzimatic se suprainfecteaz i se transform n una supurat. Perito!ita tuberculoas reprezint complicaia consecutiv unei diseminri postprimare. Ge suprafaa peritoneului apar mici foliculi albicioi, e istnd un e udat seros sau serofibrinos, mai rar 6emoragic. !n ce privete evoluia peritonitelor, un tratament corect poate duce la resorbia complet a e udatului. !n alte cazuri se constituie abcese ncon#urate de perei fibroi care evolueaz cronic genernd att noi focare septice ct i un proces de fibroz. 0rmarea este apariia unor aderene care pot fi cauza a o serie de tulburri, inclusiv a obstruciei intestinale 8(erito!ite ibroase9. !n unele cazuri, n special dup intervenii c6irurgicale care introduc n cavitatea peritoneal pulbere de talc de pe mnui poate apare la unii bolnavi o reacie granulomatoas gigantocelular de corp strin n #urul particulelor de pulbere, ducnd la constituirea unor mase voluminoase de esut con#unctiv care simuleaz o tumoare sarcomatoas. "ceste mase pot ngloba organele abdominale, n special segmente intestinale pe care le obstrueaz. ( amenul microscopic pune ns n eviden prezena granuloamelor inflamatoare n care uneori, n lumin polarizat se observ cristale strlucitoare de talc. Intervenia c6irurgical, sacrificnd uneori segmentele de intestin incluse n masa de esut fibros, reuete ins s restabileasc tranzitul intestinal. "stfel de granuloame peritoneale pot fi produse la unele persoane i de firele de a. Similar, o boal rar dar grav este retro(erito!ita ibroas sau ibro"ato$a (erito!eal. Se caracterizeaz printr-o proliferare difuz de esut con#unctiv fibros care plecat de la nivelul peritoneului sacrat ncercuiete segmentul distal al aortei i se e tinde lateral n spaiul retroperitoneal putnd produce compresiuni i c6iar obliterarea ureterelor. !n esutul fibros se observ infiltrate limfoide, uneori cu formare de centri germinali, dar i eozinofile, precum i lipogranuloame gigantocelulare. Se incrimineaz aciunea to ic a unor medicamente. !n unele cazuri, fibroza retroperitoneal este nsoit de alte leziuni fibroase, mediastinale, tiroidiene. Se sugereaz un proces autoimun declanat de anumite medicamente, cu e presie reactiv n spaiul retroperitoneal. 3.Tu"orile (erito!eului 'i s(aiului retro(erito!eal ;umorile peritoneului sunt n general "ali&!e. Tu"oarea (ri"ar caracteristic, "e$otelio"ul, ca i n cazul pleurei i pericardului, este rar i evolueaz

',$

malign, reproducnd microscopic structuri con#unctive i epiteliale atipice. Se nsoete de e udat 6emoragic. Tu"ori secu!dare sunt n sc6imb frecvente, multe din tumorile abdominale, n special ovariene i pancreatice, dar i cu alt localizare, nsmnndu-se pe suprafaa peritoneului sub form de mici noduli. !n astfel de cazuri, e amenul microscopic al sedimentului e udatului sero6emoragic pune n eviden celule tumorale. Se ntlnesc de asemenea o mare varietate de tu"ori sau formaiuni (seudotu"orale n grosimea "e$e!terului sau n s(aiul retro(erito!eal. Gentru mezenter sunt caracteristice c#isturile "e$e!terice, formaiuni rotunde, unice sau multiple, de dimensiuni diferite, cu coninut seros, mucos sau 6emoragic, provenind din diferite incluzii embrionare, de multe ori de mucoas intestinal, dar i de esut urogenital. &e cele mai multe ori benigne, uneori sunt e presia unor teratoame maligne. &intre tumorile retroperitoneale, cea mai caracteristic este li(osarco"ul, dar se poate ntlni i rabdomiosarcoame, 6emangiosarcoame, fibrosarcoame, tumori nervoase, teratoame. Gentru tumorile retroperitoneale este caracteristic faptul c apar la nceput cu un aspect microscopic benign, dar prezint o pronunat tendin de recidiv i transformare malign. F.Abdo"e!ul acut Abdo"e!ul acut este un sindrom acut grav caracterizat prin dureri abdominale puternice, grea, vrsturi, contracia musculaturii peretelui abdominal i stare general alterat. (ste urmarea unei iritaii a peritoneului i apare n special n legtur cu peritonite infecioase consecutive unor apendicite sau colecistite perforate, dar i dup perforaii digestive de alt natur 8ulcer gastroduodenal, febr tifoid, colit ulceroas, tumori maligne9, infarcte intestinale, tromboze mezenterice. Se poate ntlni i n urma altor afeciuni abdominale acute 8pancreatit 6emoragic, sarcin tubar rupt, torsiuni ovariene sau splenice, colici biliare sau renale, dar i saturnine i tabetice9. 0neori se produce n legtur cu afeciuni durerose e traabdominale 8infarct miocardic, pericardite, pleurezii, pneumonii9. Grognosticul i tratamentul abdomenului acut depinde n msur esenial de natura cauzei, care trebuie recunoscut rapid i e act. "bdomenul acut reprezint o urgen medico - c6irurgical.

',,