Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2007
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei Principii n alimentaia copilului i gravidei: ndrumar pentru furnizorii de servicii de sntate la nivel comunitar. - Ed. a 2-a, rev. - Bucureti: MarLink, 2007 Bibliogr. ISBN 978-973-8411-72-2 613.2:3-053.2 613.2:3-055-26
CUVNT NAINTE
Misiunea UNICEF n Romnia este de a se asigura c toi copiii, inclusiv cei mai vulnerabili i marginalizai, cresc ntr-un mediu familial n care toate nevoile lor de dezvoltare sunt ndeplinite n acord cu drepturile lor. Unul dintre aceste drepturi fundamentale este cel la o nutriie adecvat. Fidel misiunii sale de a milita pentru drepturile copiilor, UNICEF Romnia a sprijinit nc de la nfiinare realizarea, pe de o parte, a unor studii i cercetri care s dea imaginea realitilor i, pe de alt parte, a sprijinit acele intervenii care erau cele mai eficiente pentru remedierea situaiilor prezentate de studii. n 2004-2005 UNICEF a sprijinit tehnic, financiar i logistic relizarea unui amplu studiu asupra Statusului nutriional al femeii gravide, al copiilor cu vrsta sub 5 ani, al colarilor n vrst de 6-7 ani. Acest studiu a fost realizat n parteneriat cu Ministerul Sntii Publice, cu intenia de pune la dispoziia decidenilor un instrument care s permit elaborarea de politici i strategii n domeniul sntii mamei i copilului. Concomitent cu starea de nutriie a mamei i copilului, studiul a relevat nevoia de informaii, mai ales cu caracter practic, a profesionitilor de sntate din reeaua primar (medici i asistente de familie, asistente comunitare). n urma datelor furnizate de studiu, UNICEF a decis s sprijine elaborarea acestui ndrumar, pentru a oferi profesionitilor sus amintii un instrument de lucru practic i uor de folosit n relaia lor de consiliere cu gravidele i familiile copiilor. ndrumarul a fost realizat n parteneriat cu Ministerul Sntii Publice i reprezint o realizare a Programului Naional 3 de Sntate a femeii i copilului.
3
Considerm c valoarea acestei lucrri const att n calitatea informaiilor prezentate, ct i n limbajul accesibil, care uureaz comunicarea medicilor i asistentelor cu femeile i familiile lor. Aceast realizare deosebit este meritul echipei de profesioniti care a elaborat materialul. Sperm ca prezentul ndrumar s fie util ct mai multor profesionti din reeaua primar, n efortul lor de a educa populaia i de a contribui la mbuntirea strii de nutriie a femeilor i copiilor din Romnia.
MULUMIRI
Acest material a aprut ca rezultat al datelor relevate de numeoase studii i cercetri privind informarea medicilor de familie cu privire la starea nutriional a copiilor i gravidelor. Cea mai recent cercetare, studiul privind Statusul nutriional al femeii gravide, al copiilor cu vrsta sub 5 ani i al colarilor cu vrsta de 6-7 ani a fost realizat n 20042005, ca o continuarea a eforturilor comune ale UNICEF, ale Institututului pentru Ocrotirea Mamei i Copilului i ale Ministerului Sntii Publice. El a artat c, la nivelul populaiilor menionate, persist o serie de deficiene nutriionale n faa crora de multe ori profesionitii din reeaua primar ntmpin dificulti legate mai ales de aspectele practice. Realizatorii acestui material mulumesc n mod deosebit doamnei dr. Gina Palicari i doamnei dr. Rodica Nanu pentru contribuia domniilor lor la elaborarea materialului de fa. Aceast contribuie, solid documentat tiinific, se bazeaz pe o mare experien n domeniul nutriiei copilului i gravidei, att la nivel teoretic ct i practic. Aducem mulumirile noastre dr. Gabriela Oproiu, Conf. dr. Ioana Anca, Cercettor tiinific Ecaterina Stativ i Asist. univ dr. Alina Stnescu de la Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului pentru contribuia i sprijinul acordat la scrierea i revizuirea ghidului. Mulumim dr. Mihaela Bardo, dr. Petronela Stoian, domnului Prof. Dr. Afilon Jompan i membrilor Comisiei de Medicin de Familie a Ministerului Sntii Publice pentru contribuiile aduse la revizuirea materialului. Datorm mulumirile noastre dr. Cristina Cornelia Isar, de la Asociaia pentru Medicina de Familie, pentru sprijinul acordat n testarea materialului cu potenialii si beneficiari.
5
Mulumim dr. Michaela Nanu, Cercettor tiinific la Institutul pentru Ocrotirea Mamei i Copilului pentru timpul i efortul dedicat documentrii i elaborrii acestui material. Dorim s mulumim doamnei dr. Tania Goldner, Coordonator al Programului de Sntate i Nutriie al UNICEF Romnia i doamnei dr. Anemona Munteanu, Consultant pentru Nutriie al UNICEF Romnia, pentru sprijinul tehnic acordat pe tot parcursul elaborrii ghidului.
CUPRINS
Introducere Starea de nutriie Indicatori de evaluare a creterii i dezvoltrii Indicatori de evaluare a deficitului de micronutrieni Nutrienii Micronutrienii Iodul Fierul Acidul folic Calciul Nutriia i echilibrul energetic Macronutrienii Proteinele Lipidele Glucidele Dieta echilibrat Grupa alimentar cereale Grupa alimentar legume i fructe Grupa alimentar carne, pete, ou Grupa alimentar lapte i produse lactate Grupa alimentar dulciuri i grsimi Alimentaia sugarului Alimentaia copilului Alimentaia adolescentului Alimentaia gravidei i luzei Anexe Bibliografie
8 10 10 12 15 16 16 22 28 31 33 35 35 37 41 44 45 46 48 49 50 51 57 60 62 66 86
7
INTRODUCERE
Un determinant important al sntii mamei i copilului l constituie o nutriie corespunztoare acoperirii nevoilor specifice, n condiiile n care dreptul la o hran adecvat constituie un drept fundamental al omului, stipulat n numeroase documente internaionale. Unul dintre drepturile garantate de Convenia cu privire la drepturile copilului, adoptat de Adunarea General a Organizaiei Naiunilor Unite, este cel la o nutriie adecvat i accesul la alimente sigure. Statusul de cretere este considerat cel mai bun indicator al strii de bine a copilului, fiind condiionat de nivelul socio-economic i de starea de sntate a unei populaii. Afectarea statusului de cretere este determinat n primul rnd de malnutriie, recunoscut internaional ca un indicator important pentru monitorizarea strii de sntate a populaiei. Recent, s-a demonstrat c malnutriia copiilor este primul determinant al poverii bolilor n populaie. n ultimii ani, alturi de macronutrieni, o atenie deosebit au dobndit-o micronutrienii, mai ales micromineralele. ntre factorii nutriionali cu rol important n sntatea copilului, chiar din viaa intrauterin, sunt fierul i iodul, ceea ce justific importana acordat statusului acestora la gravid i la copil. n lucrarea de fa se acord o atenie special deficitului de iod i fier, innd cont de prevalena crescut a carenelor n aceti micronutrieni, care n momentul de fa reprezint probleme de sntate public n Romnia. Lucrarea de fa se dorete un ghid pentru profesionitii din sntate care lucreaz n medicina primar i care se confrunt cu necesitatea de a ndruma gravidele i mamele copiilor mici cu privire la o nutriie adecvat i echilbrat. Aceste ndrumri trebuie s vizeze principiile unei alimentaii corespunztoare i sigure pentru copil, care s asigure creterea statural, dezvoltarea psihointelectual, funcionarea normal a aparatelor i sistemelor,
8
aprarea fa de infecii. n acelai timp, o nutriie adecvat trebuie s asigure pe termen mediu i lung prevenirea apariiei unor complicaii cardiovasculare i metabolice n viaa de adult. Principiile recomandate n in aceast lucrare sunt cele ale unor organisme internaionale: OMS, ICCIDD, UNICEF i comitetele de nutriie europene, coroborate cu date din literatura de specialitate. Rolul nutriiei n dezvoltarea copilului se manifest nc din viaa intrauterin, perioad n care alimentaia mamei are un impact deosebit asupra sntii nou nscutului. Astfel, a fost demonstrat legtura dintre alimentaia deficitar a mamei din timpul sarcinii i greutatea mic la natere a copilului, cu consecine medicale imediate (morbiditate i mortalitate neonatal crescute) sau tardive (bolile cardiovasculare ale adultului), precum i consecine sociale (risc crescut de abandon n maternitate i n seciile de pediatrie, risc de abuz sau neglijare). Dac se instaleaz precoce, n timpul vieii intrauterine, deficitul de micronutrieni, n special de iod i fier, are un impact negativ asupra dezvoltrii somato-psihice a copilului, punndu-i amprenta i pe termen lung asupra sntii adultului. n literatura de specialitate exist tot mai multe dovezi asupra faptului c, urmnd principiile unei alimentaii sntoase n copilrie, se asigur nu numai creterea, dezvoltarea i sntatea copilului, ci i sntatea i integrarea social la vrsta adult. Contribuind la reducerea morbiditii i mortalitii, att n copilrie, ct i n perioada de adult, alimentaia poate fi considerat unul dintre determinanii principali cu un rol semnificativ n mbuntirea calitii vieii, a duratei medii de via, n dezvoltare social durabil. Profesionitilor din domeniul sntii mamei i copilului i, n primul rnd, furnizorilor de servicii de sntate la nivel comunitar le revine rolul de a promova o alimentaie sntoas a copilului, care s se bazeze pe adaptarea unor standarde nutriionale internaionale la condiiile socio-culturale naionale. Profesionitilor din sntate, mai ales celor din reeaua primar, le revine sarcina de a informa i educa familiile, de a ndruma prinii astfel ca acetia s poat s asigure copiilor lor o alimentaie adecvat.
9
Pentru evaluarea strii de nutriie a copilului se folosesc o serie de parametri, dintre care cei mai cunoscui sunt cei antropometrici: greutate, nlime, indicele masei corporale, iar pentru micronutrieni dozri n snge i produse biologice. n ceea ce privete creterea copiilor, se compar greutatea i nlimea copilului cu cea a unei populaii de referin (copii sntoi de aceeai vrst) recomandate de OMS i CDC Atlanta (Center for Disease Control and Prevention). n analiza rezultatelor se folosesc deviaia standard fa de medie (scorul Z), percentile fa de median sau raportarea procentual fa de valoarea medianei populaiei de referin.
Greutatea raportat la nlime (talie) reflect starea ponderal a copilului. Acest indicator este foarte sensibil la variaiile echilibrului energetic. Cercetri recente au relevat c n Romnia 4,4% din copiii sub 5 ani au o greutate sub media populaiei de referin ceea ce ncadreaz ara noastr n cadrul populaiilor cu deficit uor. n cazul copiilor de 6-7 ani, prevalena greutii mici raportate la nlime este crescut, depind 5%, ceea ce
10
indic, n conformitate cu datele OMS, deficiene nutriionale severe, protein-calorice. n ceea ce privete prevalena supraponderii aceasta este n cretere: 4,2% dintre copiii sub 5 ani au un indicator greutate/nlime superior populaiei de referin ceea ce atest tendina spre obezitate a acestui grup populaional. Pe plan internaional se constat creterea prevalenei obezitii la copil. Dac pentru sugar o greutate crescut nu pune probleme deosebite n ceea ce privete perpetuarea sa n viaa de adult, aceast situaie este ngrijortoare n ceea ce privete copilul sub 5 ani.
nlimea raportat la vrst reflect dezvoltarea scheletului. Valori sczute ale acestui indicator arat o expunere de durat a copilului la deficiene nutriionale, relev o malnutriie cronic, absena unor nutrieni eseniali, infecii repetate, diaree. Oprirea n cretere la nivel populaional apare n regiunile i grupurile cu nivel socio-economic sczut. Oprirea n cretere apare adesea ntr-o perioad scurt, de cteva luni, la copilul sub 2 ani. Oprirea n cretere poate fi consecina naterii premature, a retardului de cretere intrauterin. Oprirea n cretere este asociat cu o mortalitate crescut, dezvoltare motorie i cognitiv retardat, performane psiho-intelectuale sczute. n aprecierea acestui indicator, el trebuie corelat cu indicatorii de greutate/nlime precum i cu greutate/vrst. Astfel un copil cu un indicator greutate pentru vrst sczut poate fi nanic, situaie n care greutatea sa raportat la nlime este normal sau poate fi subponderal, situaie n care greutatea/nlime este sczut. n Romnia, indicatorul nlime raportat la vrsta sczut (ntre 5 i 10%) la copiii sub 5 ani are o prevalena superioar fa de populaia de referin. Dei s-a
11
mbuntit n timp, evoluia acestui indicator nu este cea ateptat, fapt ce trdeaz prezena pe termen lung a unor deficiene nutriionale. n cazul elevilor de 6-7 ani, studiul IOMC din 2004 atest un uor deficit statural raportat la vrst.
Scderea prevalenei nlimii mici pentru vrst n ultimii ani atest mbuntirea condiiilor socio-economice la nivel populaional i comunitar, ceea ce implic i mbuntirea modului de alimentaie. Greutatea la natere
Greutatea la natere poate fi considerat de asemenea un indicator al strii de nutriie a ftului n timpul vieii intrauterine. Astfel greutatea mic la natere definit ca greutatea sub 2500 g, alturi de prematuritate, poate reflecta i o ntrziere n cretere a ftului legat de deficiene nutriionale ale mamei. Copiilor provenii din mame care au stagnat sau chiar sczut ponderal n timpul sarcinii, sau au prezentat tulburri digestive (vrsturi persistente) au frecvent greutate mic la natere. n Romnia prevalena greutatii mici la natere, considerat cea mai crescut din Europa n anul 1991, a avut o tendina de scdere n decursul anilor ajungnd la 9,1% n anul 1999, 7,5% n 2002 i 8% n anul 2004. Cu toate acestea, n Romnia, ponderea greutii mici la natere este i n prezent peste media european.
Starea nutriional a copilului precum i diagnosticul precoce al unor deficiene, mai ales de micronutrieni, pot fi stabilit i prin examenul clinic nsoit de determinarea unor parametri biochimici i hormonali.
12
La nivel populaional deficitul de iod i severitatea acestuia se apreciaz prin determinarea prevalenei guii n populaia de copii colari, stabilirea prin msurtori ecografice a prevalenei volumului tiroidian peste percentila 97, determinarea medianei ioduriei, prevalena TSH-ului neonatal peste 5 microU/ml n sngele integral. Determinarea ioduriei este recomandat de ctre OMS ca o metod de evaluare a deficitului de iod la nivel populaional; n acelai timp ioduria msoar eficiena combaterii deficitului de iod prin iodarea universal a srii.
Este de menionat c ioduria nu are valoare diagnostic pentru determinarea deficitului de iod la nivel individual. Studiul integrat de nutriie desfurat n Romnia n 2004 2005, realizat de IOMC cu sprijin UNICEF, a conturat urmtorul tablou: La copiii de vrsta colar, mediana ioduriei n anul 2004 se situeaz n parametri normali, cu valori superioare celor din anul 2002, relevnd o mbuntire evident a situaiei. Cu toate acestea, 47% dintre elevii de 6-7 ani au diferite grade de deficit de iod. 65% dintre gravide prezint diferite grade de caren de iod, dintre care 10,5% au deficit sever. Deficitul de iod al nou-nscuilor, determinat prin nivelul TSH-ului neonatal, este mai mare dect al mamelor lor. n toate cazurile, deficitul de iod este mai accentuat la populaia rural (nou-nscui, copii, gravide).
Ce nseamn aceasta?