I.

Introducere

1. Generalitati
Paralizia spastica cerebrala infantile este o entitate gnosologica cunoscuta de multa vreme.Aspectul clinic al formei spastice predominante a fost descris de LITTLE inca din secolul trecut.Desi se foloseste notiunea de paralizie,dupa ! AT" se considera a fi mai degraba e#presia unor modalitati anormale de postura si miscare,decat o lipsa de functionare a unei acticitati neuromusculare.TA$DIE%,pentru a deosebi din grupul paraliziilor spastice cerebrale acele cazuri care au un intellect normal sau cel putin sufficient,ceea ce creeaza alte posibilitati de recuperare si de reintegrare sociala,a introdus termenul de infirmitate motorie cerebrala,.In literature germana a aparut termenul de tulburare a miscarii de origine cerebrala. Indiferent de termenul folosit,boala apare de la nastere sau in primii ani de viata si reprezinta o atingere netumorala si nedegenerativa a creierului,survenind in cursul dezvoltarii sale normale,inainte,in timpul,sau dupa nastere. Leziunea cerebrala insa nu are efecte numai asupra motricitatii ci si asupra intelectului,e#presiei caracteriale si senzorialitatii.Deci deficientele associate paraliziilor spastice cerebrale pot fi sub forma de& Deficit intelectual '()

Deficit vizual *+,-+)

Deficit auditiv .,//) Deficit de vorbire 0(,'() Deficit de sensibilitate sau perceptie -(,-+)

 1tari convulsive .() din cazuri la copii mici si apro#imativ 0() din 2emi, si tetra plegii. Aceste leziuni cerebrale determina si tulburari in plan vegetative& disfunctii respiratorii,tulburari de ritm cardiac,deficiente e termoreglare,dificultati de deglutitie,dificultati de mictiune si defecatie.Tulburari de comportament se intalnesc in .() din cazuri si foarte rar alte anomalii ca tulburari ce crestere,manifestari cutanate sau osoase. De asemenea s,a intodus si termenul de sec2ele ale encefalopatiilor infantile,avand in vedere tabloul clinic prezent. 3recventa I45 este de *,+ pana la 0 la mia de copii nascuti vii. Principalele forme de manifestare ale 2andicapului motor pot fi sc2ematizate astfel& *. 1pasticitatea piramidala,e#agerarea refle#elor de intindere,provocand o dezordine a tonusului de obicei cu o rezistenta musculara crescuta la intindere.1e spastica7,numai spastica7,sau la manifesta la o totalitatea de corpului6dipareaza sau sau forme corp62emipareaza manifestat in si diplagia paraplegia 2emiplegia variate& membrele 8umatate inferioare6parapareza

spastica7.1pasticitatea reprezinta apro#imativ '+,'9) din I45. /. Dis:inezia,sindrom e#trapiramidal coree,atetoza,tremor,distonie,rigiditate.Aceste forme reprezinta *0) din I45. .. Ata#ia,sindrom cerebelos caracterizat prin tulburari de coordonare,precizie si postura.Aceasta reprezinta 0,') din I45.

SCOP,OBIECTIVE,IMPORTANTA LUCRARII
Plecand de la cazurile tratate si urmarite pe un timp indelungat,dar si de la literature de specialitate ,reflectata in bibliografia pe care o atasez ,am vrut sa

urmaresc modul cum diverse paralizii,in special ale membrelor inferioare,pot afecta ec2ilibrul,ortostatismul si mersul. Am urmarit evolutia cazurilor,instalarea diferitelor diformitati,dar si tratamentul lor.Lucrarea prezinta in special masurile terapeutice,:inetice prin care se face recuperarea functionala si prin care se recapatata importantele functii ale ec2ilibrului,ortostatismului si mersului. 1copul important este acela al mobilizarii bolnavului pentru indeplinirea miscarilor necesare,mersul inclusiv, in conditii cat mai bune,mai eficace.

II. UN!AMENTAREA STIINTI ICA A LUCRARII

1. !ATE ANATOMO" I#IOLOGICE

MOTILITATEA VOLUNTARA 1.SCOARTA MOTORIE CEREBRALA
4otilitatea voluntara sau activa are la baza un sistem functional deosebit de comple#,diri8at de scoarta cerebrala.La nivelul ariei a -,a a lui rodmann,se afla cea mai importanta regiune motorie,denumita aria motorie primara.E#citarea sa este urmata de contractii ale musc2ilor corespunzatori,in timp ce e#cizia scoartei motorii duce la fenomene de deficit sub forma de paralizii.Acestea intereseaza insa numai acele acte motorii care au la baza o inalta analiza si sinteza,fiind pastrate miscarile elementare automate.Aria a -,a cuprinde celulele piramidale etz care contribuie la formarea cailor piramidale. Aria a 0,a a lui cellule rodman,apropiata ca structura si functii de aria a -,a,nu contine etz.E#citarea ariei 0 produce miscari globale,in timp ce e#cizia sa este

urmata de dificultati in e#ecutarea unor miscari comple#e.E#citarea ariei a 9,a produce o deviere a capului si a globilor oculari de partea opusa. 4ai amintim ca zone cu functii motorii corticale si aria motorie suplimentara,localizata in apropierea reprezentarii motorii a membrelor inferioare.E#citarea sa declanseaza mai mult contractii tonice decat miscari fazice.! alta zona este aria motorie secundara,situate la baza circumvolutiilor pre si post centrale.E#citarea ar in2iba functiile motorii,insa in patologia umana importanta nu
-

este semnificativa.3iecare emisfera corticala comanda motricitatea de partea opusa a corpului,de aceea leziunile localizate intre corte# si decusatia piramidala determina o 2emiplegie incrucisata in raport cu leziunea,in timp de leziunile situate sub decusatie determina semne clinice de aceeasi parte.

$.NEURONUL MOTOR CENTRAL

;euronul motor central este forma din celule motorii al caror corp se afla in scoarta cerebrala,iar prelungirile lor,cunoscute sub numele de calea piramidala,coboara pana la maduva spinarii.5lasic,se admite ca fascicolul sau calea piramidala pleaca din celulele etz,situate in aria -,insa in realitate,din aceste celule pleaca doar .,-) din fibrele piramidale.%rmarind originea fascicolului piramidal,se apreciaza ca acestea se formeaza in proportie de .*) in aria -,/<) in aria 0 si -() in ariile .,*,/,+,si ' ale scoartei parietale.1e pare insa ca ar e#ista in componenta fascicolului piramidal si fibre provenite de la scoarta temporala si occipitala. 3ibrele piramidale care pleaca din partea superioara a ariei - asigura inervatia motorie pentru membrul inferior,in timp ce fibrele care pleaca din partea mi8locie sunt responsabile motor de membrul superior.3ibrele formate in partea inferioara sunt corespunzatoare operculului rolandic si dau nastere nervilor cranieni motori.De la nivelul scoartei cerebrale,caile piramidale corticale spinale coboara sub forma unui evantai spre capsula interna,formatiune apatinand centrului oval,situate intre t2alamus,nucleul caudat si nucleul lenticular,capsula interna fiind formata din / brate unite intr,un genunc2i.5alea piramidala coboara din bratul posterior al capsulei interne,fibrlele destinate inervatiei membrului inferior fiind situate posterior,iar cele pentru membrele superioare anterior.La nivelul genunc2iului capsulei interne,trec fibrele fascicolului cortico,nuclear sau geniculat. 5alea cortico,spinala in protuberanta este disociata in mai multe fascicole datorita prezentei nucleilor pontini.In bulb,calea piramidala se imparte in fascicolul piramidal direct si cel incrucisat,ultimul datorita incrucisarii sale pe linia mediana da
+

nastere decusatiei piramidale.3ascicolul geniculat,in partea superioara a trunc2ilui cerebral,se divide intr,un contigent de fibre situate in partea interna a fascicolului piramidal care trimite treptat fibrele salea la nuclei nervilor cranieni =,=II,I>,>,>I,>II.%n al doilea contingent de fibre situate dorsal in raport cu cel descris anterior este destinat nucleilor nervilor oculo,motori si ramurii medulare a nervului spinal,asigura motilitatea globilor oculari si miscarile capului pe trunc2i. In maduva spinarii,fascicolul piramidal direct coboara prin cordoanele anterioare,iar fascicolul piramidal incrucisat prin cordoanele laterale.5ele / fascicole ale cailor piramidale se termina in raport cu celulele mari motorii din coarnele anterioare.

%.NEURONUL MOTOR PERI ERIC

Este reprezentat de cellule mari motorii din coarnele anterioare ale maduvei si nucleii motori ai nervilor cranieni,prelungirile neuronilor motori periferici formeaza radacinile anterioare motorii,respective nervii cranieni.Terminarea fibrelor otorii la nivelul musc2ilor se face prin intermediul placii neuro,musculare.

TONUSUL MUSCULAR
Tonusul muscular reprezinta o stare de tensiune musculara permanenta a musc2ilor striate care servesc postura si miscarea.Tonusul muscular este controlat prin reflle#ul miotatic.Acesta este format din fusul neuromuscular,o cale aferenta,maduva spinarii si o cale eferenta.3usul neuro,muscular este dispus paralel cu fibrele musculare striate.el este format din 9,*( fibre musculare prevazute cu formatiuni sensitive anulo,spirale in inflorescenta.5alea aferenta este reprezentata de fibrele din grupa *,care pleaca de la terminatia anulo,spirala si fac sinapsa direct cu motoneuronii alfa din cornul anterior.?Tot aferente sunt si fibrele care pleaca de la terminatia in inflorescenta prin fibrele din grupa a /,a si se termina intr,un neuron
0

din coarnele posterioare ale substantei cenusii,de unde prin intermediul unui neuron intercalar@ sunt legate de motoneuronii alfa din coarnele anterioare. 5alea eferenta pleaca din motoneuronii alfa din coarnele anterioare si se termina in fibrele musculare e#trafusale. 4entinerea permanenta a tonusului muscular este posibila datorita activitatii refle#e determinata in principal de variatia intinderii pasive a musc2ilor striate,care e#cita terminatiile anulo,spirale si in inflorescenta.Prin descarcarea acestora se activeaza permanent moto,neuronii alfa din coarnele anterioare,care la randul lor faciliteaza cresterea tonusului muscular. Pe langa acest mec2anism,la mentinerea tonusului muscular participa si alte elemente printre care bucla gamma.este vorba de celulele gamma din coarnele anterioare ale maduvei care sunt controlate de formatiuni supraspinale si trimit prin fibrele gamma impulsuri la fibrele intrafusale,marind astfel descarcarile din fibrele aferente.%n mecanism de feed,bac: este realizat prin colateralele celulelor alfa care se termina in raport cu celulele $ens2aA.Acestea trimit fibrele la motoneuronii alfa asupra carora au o actiune in2ibitorie. $efle#ul miotatic,responsabil de mentinerea tonusului,este sub controlul permanent al unor formatiuni superioare.Este vorba in primul rand de scoarta cerebrala,care e#ercita in general o actiune facilitatoare.1istemul e#trapiramidal are un rol dublu,de facilitare si in2ibare. Prezentarea refle#ului miotatic si a zonelor de control supraspinal arata comple#itatea sistemelor structurale si functionale ale tonusului muscular.Leziuni variate cu localizari centrale sau periferice determina o gama larga de tulburari care in esenta se traduc fie prin diminuare,fie prin cresterea tonusului muscular.

RE LE&ELE
Prin actul refle# se intelege o reactie de raspuns6motorize,secretorie sau vasculara7 la un e#citant.Arcul refle# este format din minimum / neuroni,unul senzitiv si unul motor.Pentru refle#ele care se inc2ed in maduva spinarii,celula neuronului senzitiv
'

se afla in ganglionii spinali,iar neuronal efector este reprezentata de celulele mari motorii din coarnele anterioare ale maduvei.Pentru refle#ele care au centrul in trunc2iul cerebral,primul neuron senzitiv se afla in gangionii din care se formeaza nervii senzitivi cranieni,iar neuronal motor este cuprins in nuclei de origine a nervilor cranieni din trunc2iul cerebral.%nele arcuri refle#e sunt mai putin comple#e,in sensul ca intre neuronal senzitiv si cel motor se intercaleaza si alti neuroni. Dupa I.P.Pavlov,refle#ele se impart in / grupe mari& a7 refle#ele neconditionate,innascute,avand ca substrat arcul refle# cu centrul situate in eta8ele inferioare ale sistemului nervos central, b7 $efel#ele conditionate formate in cursul vietii,avand un c2aracter temporar.La formarea lor participa scoarta cerebrala, Dintre refle#ele neconditionate trebuie subliniata importanta refle#elor miotatice,a caror cunoastere structurala si functionala se impune.$efle#ele miotatice sunt declansate de intinderea musc2ilor ce reactioneaza printr,o contractie prompta,de aceea refle#ele miotatice sunt cunoscute si sub numele de refle#e de intindere.Este suficienta o intindere de /(,.( microni pentru a obtine o contractie musculara.E#citantul care determina intinderea musculara produce fie o miscare fazica de tipul refle#ului osteotendinos,fie o reactie tonica de tipul refle#ului de postura.E#citantul aplicat asupra musc2iului sau tendonului sau provoaca o e#tensie ce stimuleaza fusul neuromuscular.

BIOMECANICA ORTOSTATISMULUI SI MERSUL NORMAL

1tatiunea bipeda alaturi de opozabilitate policelui,au constituit primele elemente evolutioniste care au diferentiat omul de antropoida.Desi e#ista si alte
9

primate capabile sa se ridice in doua labe,ca sa nu mai vorbim de unele mamifere6ursul sau c2iar rozatoare7, statiunea bipeda a omului este postura reprezentativa care aduce si modificari morfologice importante. In timp ce la animale greuatea corpului este raspandita catre cele - colturi ale patrlaterului de spri8in, la om, pentru a mentine proiectia centrului de gravitatie cat mai inauntrul poligonului de spri8in,deci pentru a mentine pozitia bipeda cu cea mai mare economie de mi8loace energetice, au fost necesare unele modificari anatomice.Asa este aparitia lordozei fiziologice care tinde sa incorporeze centrul de greutate al pozitiei normale ortostatice in corpul vertebrei a /,a lombare, descarcand efortul musculaturii lombare.

Asa este aparitia boltii plantare, tibialul anterior si lungul peronier lateral preluand parte din efortul necesar staticii.Trabeculele osoase ale oaselor membrelor inferioare capata o forma specifica pentru a rezista cel mai bine fortelor gravitationale. aza de sustinere este reprezentata de poligonul de sustinere,trapezul, format din marginile e#terioare ale picioarelor, aflate cu calcaiele apropiate si rotatie e#terna de *+ grade, linia care uneste varful degetului anterior si linia calcaielor posterior.

Poza

5u cat baza de sustinete este mai mare,prin departarea piciorelor de e#emplu, cu atat stabilitatea este mai mare si mai usor de mentinut si invers, cu cat aceste

<

ung2i se micsoreaza, ca in ridicarea pe varfuri, cu atat efortul de mentinere a ortostatismului este mai mare. !rtostatismul este posibil daorita mecanismelor de stabilizare pasiva reprezentata de& ,morfologia osteoarticulara,cum ar fi spranceana cotiloidiana pentru spri8inul capului femoral au furca bimaleolara pentru glezna, ,ine#tensibilitatea unor capsule si ligamente cum este capsula posterioara a genunc2iului, care, atat timp cat este integra opreste formarea unui genu recurvatum,sau ligamentul ilio,femural al lui soldului. !rtostatismul insa este de neconceput fara contractia statica a mai multor musc2i.5ontractia statica,tonusul muscular,este rezultatul refle#elor posturale.4usculatura cea mai importanta care intra in actiune pentru mentinerea ortostatismului este aceea care se opune miscarilor lipsite de o stabilizare pasiva. In afara musculaturii vertebrale sa citam musculature fesiera pentru blocarea fle#iei soldului, cvadricepsul pentru a bloca fle#ia genunc2iului, iar la glezna tricepsul sural pentru a impiedica o eventuala cadere in fata a corpului. 4ecanismele de mentinere a ortostatismului, de mentinere e ec2ilibrului in aceasta pozitie si de corectare a diferitelor deplasari ale centrului de greutate sunt comple#e, foarte ingenioase si cu posibilitati de adaptate nebanuite.Iata cateva e#emple& ,Tonusul muscular al gambierului anterior,cel mai important fle#or al gleznei, poate fi suplinit de actiunea marelui fesier, care poate sa proiecteze bazinul anterior si odata cu el si centrul de greutate, trecand astfel sarcin acestui musc2i pe seama tricepsului sural. ,Pentru ec2ilibrarea bazinului, vor intra psoasii iliaci si inc2io,gambierii pentru a impiedica fle#ia bazinului, dar si patratul lombelor, musculature sacro, iliaca,musc2ii abdominali.Pozitia corecta a capului este asigurata de contractarea statica a musculaturii cefei si a sternocleidomastoidienilor. In conditiile in care postura normala este perturbata de portul unei greutati de o parte pe umar sau in mana sau de o miscare mai ampla, sarcina musculaturii creste
*(

ertin, care limiteaza 2ipere#tensia

si vor fi necesare contractii dinamice care sa impiedice corpul sa,si piarda ec2ilibrul.Individul se va apleca in acest caz de partea opusa celei care poarta greutatea, pentru a deplasa centrul de greutate si a usura astfel efortul muscular.Alteori se incearca acest lucru prin marirea suprafetei bazei de sustinere.In afara acestor eforturi, sau de cazurile paraliziilor unor musc2i asupra carora vom reveni in paragraful urmator, trebuie sa mai semnalam anumite atitudini vicioase sau diformitati datorita carora organismul trebuie sa,si mareasca efortul, sa recurga la anumite modificari de statica sau c2iar sa,i fie imposibila mentinerea ortostatismului. In ortostatism,segmentele membrelor inferioare actioneaza ca lanturi cinematice inc2ise, in consecinta,ele sunt parg2ii de gradul I si se supun legilor lanturilor cinematice inc2ise.

SPRI'INUL PE UN SINGUR PICIOR (uni )au *ono+odal,

;e vom opri o clipa si aupra acestei posturi, deoarece ea reprezinta o faza foarte importanta in mers, anume in momentul de sc2imbare a pasului.in lipsa posibilitatii de a mentine aceasta postura,c2iar pentru o durata scurta de timp, bolnavul va fi obligat sa apeleze la mi8loace au#iliare de spri8in&car8e canadiene sau bastoane. In aceasta postura suprafata de spri8in se reduce la nivelul planei piciorului de spri8in.4entinerea acestei posturi se face mai ales prin rolul deosebit al fesierului mi8lociu si al psoasului iliac.Psoasul iliac realizeaza o usoara translatie a corpului in afara6abductia coapsei7, pentru a apropia centrul de greutate de a#a de spri8in. Psoasul iliac incearca sa realizeze un astfel de spri8in incat proiectia centrului de gravitatie sa se prelungeasca printre condilii femurali si caliciul piciorului de spri8in. In plus el este un puternic stabilizator al soldului. 3esierul mi8lociu , pe de alta parte B este un stabilizator lateral al soldului,dar mai ales mentine bazinul la orizontala,impiedicand aparitia semnului Trendelenburg.

**

Pentru aceasta, conform legilor parg2iilor de gradul I, fsierul mi8lociu trebuie sa dezvolte o forta de patru ori mai mare. Deci,asupra capului femoral se va e#ercita in acest caz o forta de /-( :g, in loc de 0( :g, daca aceasta este greutatea individului. In mentinerea adductiei coapsei de spri8in vor intra in 8oc si puternicii musc2i adductori ai coapsei, genunc2iul fiind fortat astfel usor in valg. Piciorul deasemenea trebuie sa se aseze in valg, cu stergerea boltii plantare. Dupa P.$abisc2ong si C.Avril, forta stabilizatoare a fesierului mi8ociu se oate calcula dupa formula& 6P,p7 D 3 E a in care& , P D greutatea corpului , p D greutatea membrului inferior pendulant , 3 D forta stabilizatoare a fesierului mi8lociu , a D distanta dintre insertia 3 si punctul A 4entinerea pozitiei unipede necesita deci din partea membrului inferior de spri8in& , sa aiba o buna aliniere a segmentelor, pentru a putea functiona mecanismele passive de spri8inF , sa aiba fesierii, cvadricepsul si tricepsul sural la valori functionaleF 5vadricepsul poate fi uneori suplinit prin mi8loace pe care le vom descrie la locul cuvenit. Pozitia poate fi mentinuta si cu un fesier mi8lociu deficitar, daca e#ista musculature abdominala si toraco B pelvina integra de partea opusa piciorului de spri8in6semnul Duc2enne direct7.

MERSUL
4ersul este o deprindere motrica de mare comple#itate, care se dezvolta la om, dupa anumite principii, mai incet decat la alte mamifere, dezvoltarea sa
*/

filogenica respectand dezvoltarea ontogenetica. 1unt autori care vad si fazele de reptatie 2omolaterala6amfibii7 si 2eterolaterala 6reptile7 B Temple 3a@, Doman, etc. %nii copii se tarasc la inceput sau merg de,a buselea, pentru a dobandi diverse obiecte, sau pentru a,si satisface curiozitatea. 5ei mai multi copii, insa, nu trec prin aceste faze si se ridica direct in picioare. Aceasta nu inseamna insa ca si ei nu au organizatia nervoasa pentru a indeplini aceste acte. 5opilul c2iar se naste cu anumite reactii capabile sa reproduca mersul si c2iar sa paseasca peste obstacole. Daca este mentinut de sub a#ile in pozitie verticala pe un plan dur apar aceste refle#e primitive& mersul automat si pasirea peste obstacole. La copilul normal, aceste refle#e se sterg si dispar pana la sase saptamani. 4ersul propriu,zis se dezvolta mai tarziu, catre *-,*+ luni si el are la baza ac2izitionarea unei game foarte largi de refle#e, reactii, informatii si e#periente. Dintre acestea sunt esentiale& capacitatea reactiilor de ec2ilibru in sezand si refle#ul de aparare& G pregatirea pentru saritura G. La inceput copilul merge cu picioarele in abductie, pentru a,si mari baza de spri8in, leganandu,se. Acest mers a fost asemanat antropoidelor. Pentru putina vreme va avea nevoie de spri8in,dupa care merge singur, uneori cu genunc2ii tepeni, mai mult alearga decat merge. 4ersul normal asemanator cu al adultului este prezent la trei ani ,dar cu diferente de timp destul de mari de la un caz la altul. Dezvoltarea mersului se face sub dependenta refle#elor posturale,devenind o miscare automata. 5onstientizarea acestor miscari comple#e se face ori de cate ori individual este pus sa reactioneze in fata unei situatii deosebite,a unui nou stimul. Din punct de vedere biomecanic, in analiza mersului vom retine& , forta de propulsie 637, care actioneaza prin contractile musculare asupra centrului de greutate al corpului si , elemente care se opun acestei forte, respectiv & ,gravitatia 6H7, reprezentata de greutatea corpului si a altor greutati, pe care le poarta si , rezistenta aerului 6A7
*.

Acestor forte li se adauga viteza de deplasare 6v7, data de forta musculara, care trebuie sa fie cu atat mai mare , cu cat forta se vrea mai mare. 1e mai adaug aderenta solului,stiindu,se ca este nevoie de o forta mai mica pentru deplasarea intr,un teren neted 6patina8ul si s:ateting,ul fiind e#emple e#treme7, decat intr,un teren accidentat, eventual cu noroi, sau cu alte obstacole. Tot o conditie e#trema este si gradul de inclinare al planului. Pe de alta parte e#ista si elemente care favorizeaza mersul si care vor trebui adaugate fortei de deplasare, cum este inertia 6I7, care poate fi statica, ca vantul care bate din spate. 5ele doua forte, de propulsie si de rezistenta, vor da in paralelogramul fortelor o rezultanta6$7. aceasta rezultanta trebuie sa fie intotdeauna mai mica decat forta de propulsie, pentru ca inaintarea sa se poata face. 1a definim mi intai cateva notiuni necesare& Pa)ul reprezinta diferenta care separa doua momente de spri8in ale aceluiasi picior pe sol, in mers. Pa)ul du-lu este 6dupa 4are@7 distanta dinte doua pozitii identice ale corpului in timpul mersului. Lun.i*ea +a)ului este distanta dintre cele doua calciie in timpul spri8inului dublu6(,'( B (,9( m 7. Lati*ea +a)ului este distanta care separa calcaiul de linia mediana de mers reprezentata prin proiectia planului sagital medial 6+,0 cm7. Cadenta, adica numarul de pasi efectuati intr,o unitate de timp 6normal '(,9( pe minut7. Vite/a *er)ului reprezinta distanta parcursa in unitatea de timp 6in medie - :m pe ora7. Mer)ul nor*al urmeaza cea mai scurta distanta dintre doua puncte, deci o linie dreapta. 0ineto.ra*ele *er)ului, facute la diverse nivele ne arata insa o serie de oscilatii ale corpului.
*-

In plan vertical oscilatiile sunt ma#ime in momentul cand pasul posterior paraseste solul si minime in faza bipodala. In plan transversal, aceste oscilatii reprezinta mari diferente individuale. Pentru a apropia proiectia centrului de greutate de centrul bazei de sustinere, corpul se inclina lateral, alternative, de partea piciorului de spri8in unilateral. In plan longitudinal se remarca inclinarile trunc2iului inainte si inapoi. 5orpul se apleaca inainte in faza anterioara spri8inului unilateral. E#ista indivizi care merg aplecati in fata, sau lasati pe spate,care se leagana accentuat,dupa care e#ista posibilitatea ca aceste oscilatii sa fie eliminate voluntar 6mersul de parada7. In afara acestor oscilatii, bazinul prezinta si miscari de rotatie in urul unei a#e verticale de - grade de fiecare parte si o miscare in 8urul unui a# antero,posterior de + grade. Descrierea mersului o vom face dupa modul amanuntit in care prezinta Pierron si colaoratorii, dupa DucroIuet.

1. Pri*ul )+ri1in du-lu (cca. %23 din ti*+,

Este socotit Timpul ( al mersului. Pasul anterior ataca solul cu calcaiul. In aceasta faza departarea dintre cele doua picioare este ma#ima. 4embrul inferior drept e#ecuta spri8inul anterior, cu rol de receptie franare B Piciorul este la un ung2i drept fata de gamba si la cca. .( grade fata de sol. B Henunc2iul se gasese in e#tensie aproape totala B 5oapsa este flectata la circa .( grade B azinul este oblic in plan transversal, 2emibazinul drept avand o pozitie anterioara fata de cel stang. 4embrul inferior stang e#ecuta spri8inul posterior. 5alcaiul s,a ridicat de la sol. Piciorul se spri8ina numai cu varful si face cu a#ul gambei un ung2i de cca. '+ grade, dupa lungimea pasului. , genunc2iul se afla usor flectat , coapsa se gaseste in 2ipere#tensie 6fesierul mare7 la *+ grade
*+

Asezarea piciorului drept pe sol se face cu trecerea lui de la un ung2i de <( grade cu gamba la un ung2i de *(( B *+( grade. , gamba se flecteaza usor sub greutatea corpului,pe care incepe sa o preia , fle#ia coapsei incepe sa diminueze. =erticalizarea membrului inferior drept. 4embrul inferior drept se verticalizeaza. Piciorul este plat pe sol,ung2iul sau cu gamba redevenind <( grade. , genunc2iul se e#tinde, ca si soldul. 4embrul inferior stang isi ia elan pentru inaintare. Piciorul ruleaza si nu se mai spri8ina decat pe capetele metatarsienelor si degete si apoi numai in varful 2alucelui, care va realizea propulsia intregului membru. =arful piciorului se desprinde de la sol. Este sarsitul spri8inului dublu, membrul inferior stang isi incepe faza oscilanta.

$. Pri*ul )+ri1in unilateral

Acesta este un timp unipodal, de spri8in pentru membrul inferior drept si un timp de oscilatie pentru membrul inferior stang. Aceasta perioada dureaza si ea cca. .+). Trecerea inainte spre verticala. $ederesare partiala a genunc2iului de spri8in. Me*-rul in4erior dre+t (de )+ri1in7 se spri8ina pe toata planta picioruluiJ , gamba incepe sa se incline anterior, micsorand ungiul picior,gambaF , genunc2iul incepe sa se e#tinda, insa nu totalF , coapsa continua sa se e#tindaF Me*-rul in4erior )tan. (o)cilant, e#ecuta semipasul posterior. Intregul membrul inferior se scurteaza prin tripla fle#ie. , piciorul se aseaza la un ung2i drept fata de gambaF

*0

, genunc2iul se flecteaza progresiv, astfel incat inainte de verticala fle#ia nu depasete '( gradeF , coapsa se flecteaza si eaF Trecerea la verticala reprezinta momentul in care proiectia centrului de greutate trece prin articulatia gleznei piciorului de spri8in. 4embrul oscilant depaseste membrul inferior de spri8in si devine anterior. Me*-rul in4erior dre+t se afla cu piciorul pe sol, trecand greutatea corpului de pe bolta e#tern ape bolta interna, cu un ungi de 9+ grade cu gamba. , genunc2ii si soldul sunt usor flectate. Me*-rul in4erior )tan. (o)cilant, se afla in tripla fle#ie& usoara fele#ie dorsala a piciorului, cca. 0( grade la genunc2i, cca. .+ grade la nivelul soldului.mi8lociu , bazinul se afla la orizontala 6prin actiunea fesierului7. 1emipasul anterior. $ularea piciorului de spri8in. Me*-rul in4erior dre+t (de )+ri1in, ruleaza piciorul dde la usoara e#tensie la fle#ie. , greutatea corpului, dup ace a trecut de bolta interna, trece prin capetele metatarsienelor I si IIF , prin avansare, gamba inc2ide ungiul anterior cu piciorul , genunc2iul se e#tinde complet si ramane in acest fel pana la desprinderea calcaiului de pe sol , soldul se e#tinde in momentul trecerii pe verticala. Me*-rul in4erior )tan. (o)cilant, e#ecuta semipasul interior. Piciorul este usor flectat dorsal. , genunc2iul se e#tinde rapidF , soldul ramane flectatF Decolarea calcaiului de spri8in. 1arsitul spri8inului unilateral6reprezinta cca. *( grade din ciclul pasului dublu7.

*'

Me*-rul in4erior dre+t(de )+ri1in,.calcaiul se decoleaza progresiv de la sol, inc2izand ungiul anterior al piciorului cu gamba , genunc2iul se flecteazaF , soldul devine 2ipere#tinsF Me*-rul in4erior )tan. (o)cilant, va atinge solul cu piciorul la ung2i drept fata de gamba, cu calcaiul in usoara supinatie 6varus7. Henunc2iul se afla in e#tensie. , coapsa este felctata la .(,.+ gradeF

%. Al doilea )+ri1in du-lu (123 din ciclu +a)ului du-lu,

Me*-rul in4erior dre+t, devenind posterior, va fi membrul inferior de spri8in posterior si de elan. , Articulatia tibio,tarsiana se e#tinde lent, in forta 6*+ grade fle#ie plantara7. , E#tensia degetelor. Pentru ca membrul inferior sa aiba ma#imum de eficacitate in progresiune sin nu in ridicarea corpului, trebuie ca genunc2iul sa v fie usor flectat. , 5u cat gamba are o pozitie mai verticalizata, cu atat forta, produsa de e#tensia gleznei 6actiunea tricepsului sural7 devine ascensionala. , 5oapsa se afla in 2ipere#tensie. Me*-rul in4erior )tan., devine anterior, e#ecuta spri8inul de receptie,franare, despre care am vorbit la inceput.

5. Al doilea )+ri1in unilateral.

Me*-rul in4erior dre+t devine oscilant si din posterior, devine anterior. Me*-rul in4erior )tan. este membrul inferior de spri8in si in acesta faza, din anteriordevine posterior. , 2emibazinul stang se roteste, devenind si el posterior.

SCURTA RECAPITULARE A BIOMECANICII

Pentru a intelege deficientele motorii ce pot aparea prin paralizia diversilor musc2i in statica si mers vom face o scurta recapitulare a functiilor musculare.
*9

3esierii, in special fesierul mare sunt e#tensorii soldului. Ei se contracta puternic in momentul in care membrul inferior anterior incepe sa preia sarcina greutatii corpului,pana in momentul cand pasul devine posterior. In mersul normal, in care nu intervin accidente ale terenului, sau in care corpul nu poarta greutati mai mari, se spune ca mersul se face cu o contractie minima, statica, a acestor musc2i. 3esierul mi8lociu isi are rolul sau deosebit in mentinerea bazinului la orizontala in special in momentul in care membrul inferior respectiv este oscilant. Adductorii coapsei sunt stablizatori ai soldului, atat in faza de spri8in cat si in faza pendulanta. 5vadricepsul, pe de,o parte flecteaza soldul impreuna cu psoasul iliac, iar pe de alta parte se opune fle#iei genunc2iului in faza de atac si in spri8inul pe un singur picior. In mentinerea stabilitatii genunc2iului, un rol deosebit il are tensorul fasciei lata, care, asa cum vom vedea, este capabil sa suplineasca un cvadriceps paralizat. Isc2iogambierii sunt fle#ori ai genunc2iului la inceputul fazei pendulante B semipasul posterior B dar intervin si in e#tensia coapsei pe bazin odata cu musculature fesiera. Aceasta musculature care este rareori interesata de paralizie, poate uneori sa suplineasca musculature fesiera paralizata. Tricepsul sural e#tinde piciorul si este un stabilizator al picorului pe toata perioada de spri8in, cu e#ceptia momentului in care pasul devine posterior. Hambierul anterior, e#tensorul propriu al 2alucelui si e#tensorul comun al degetelor se contracta in toate fazele mersului in grade diferite. 5ontactie lor creste cand calcaiul ataca solul, se mentine ca factor stabilizator in faza de spri8in, e#ecutand 8ocul boltilor plantare. Ei se contracta si in momentul pendularii pentru ca atacul solului sa se faca cu glezna la ung2i drept. 4usc2ii peronieri sustin bolta plantara in faza de spri8in si asigura trecerea greutatii de pe marginea e#terna a piciorului pe marginea sa interna. ;u sunt negli8abile functiile musculaturii plantare si a pediosului.

*<

In mod obisnuit, cand nu se adopta stiluri silite B ca in mersul e parada B sau cand acestea poarta greutati, umerii si membrele superioare sut proiectata inainte si inapoi in acelasi ritm cu deplasarile mebrelor inferioare dar in sens opus acestora. Aceasta rotatie a coloanei vertebrale, cand de o parte cand de alta, ca si usoara aplecare in fata a trunc2iului are rolul de a obtine cel mai ieftin effort, prin proiectarea centrului de greutate cat mai in centrul poligonului de spri8in. 5alitatea musculaturii mebrelor superioare este importanta in cazul unor paralizii grave ale mebrelor inferioare, pentru posibilitatea de folosire ca mi8loace a8utatoare a car8elor a#ilare sau canadiene. Putem spune deci ca la realizarea acestei miscari automatizate participa si alti musc2i decat numai aceeia ai membrelor inferioare. !rganismul cauta sa realizeze aceasta miscare cu minimum de efort. 5entrul de greutate urmeaza o traiectorie aproape rectilinie usor 2elicoidala, subliniind economia de mi8loace folosita. !rice paralizie, c2iar daca nu afecteaza vizibil mersul, tulbura 8ocurile articulare, centrul de greutate se deplaseaza e#agerat, ducand implicit la un consum mai mare de energie. In mers, musc2ii antagonisti sunt intinsi, deci pusi in conditii favorabile de contractie. In sfarsit o mare parte din energie este absorbita de catre fortele de franare mai degraba decat de cele de actiune directa, motorii. Astfel sunt necesare mai ales contractii izotonice e#centrice, mult mai economicoase decat cele izotonice concentrice. 4ersul are foarte mari variatii individuale,in functie de & ereditate,varsta,deprinderi,greutate de transportat,particularitati morfologice 6in care trebuie incluse si cele patologice7,felul incaltamintei. Pozitia trunc2iului este diferita si este aproape o particularitate care caracterizeaza un individ & leganarea,gradul de rotatie al pelvisului6la oamenii in varsta, aceasta rotatie tinde sa dispara7,pozitia capului,toate ne ofera diferentele apreciabile in e#aminarea mersului. 1a ne gandim de pilda la portul unei incaltaminte cu toc inalt si vom vedea ca toata sc2ema rularii

/(

piciorului in mers nu mai este aplicabilaF cu atat mai mult cand este vorba de diformitati sau deficiente, intre care si sec2elele paraliziei infantile. In cazul paraliziilor grave ale musculaturii membrelor inferioare. 5lement aciu citeaza conditiile musculare minime care pot permite mersul. Le reproducem, c2iar daca unele dintre acestea par e#agerate& *. poate merge fara spri8in au#iliar6car8e, bastoane7 cu o paralizie totatKla a unui membru inferior cu e#ceptia fesierului sau a psoasului, care trebuie sa fie cel putin partial functionali, cu conditia de a avea celalalt membru inferior sanatos, sau suferind numai de o paralizie de cvadriceps si de gambier anterior /. este necesar un baston atunci cand baza de sustinere se reduce la o linie prin paralizia celor / mari fesieri, prin paralizia bicepsilor femurali, sau prin paralizia marelui fesier de o parte si a tricepsului sural de cealalta .. este nevoie de / bastoane in cazul paraliziei musculaturii soldurilor de ambele parti. In aceasta situatie bolnavul proiecteaza gambele inainte, intr,o miscare de torsiune a trunc2iului si trebuie sa ia spri8in alternativ pe fiecare baston -. se poate merge cu / car8e B avand membrele superioare sanatoase B c2iar si in cazul unei paralizii totale a mebrelor inferioare, dar cu conservare relativa a musc2ilor abdominali sau cu paralizia flancului de o parte si conservarea musculaturii soldului de aceeiasi parte. Tot 5lement aciu arata ca pentru folosirea bastoanelor trebuie o musculature a membrelor superioare de buna calitate, cel putin fle#orii degetelor, tricepsul bra2ial si adductorii bratului sunt indispensabili. 5ar8ele a#ilare necesita o buna pre2ensiune.

%. IN IRMITATEA MOTORIE CEREBRALA !e4ini6ie.Etio+atolo.ie.

I.4.5. sunt tulburLri cerebrale neprogresive, rezultMnd din disfuncNia

centrilor Oi a cLilor motorii cerebrale, caracterizate prin sindroame spastice,

/*

dis:inetice, ata#ice Oi atone, avMnd o etiologie prenatalL, perinatalL Oi postnatalL, cauza intervenind Pnainte ca sistemul nervos sL atingL maturaNia deplinL. 5auze prenatale 6primare7 , reprezintL *(,-() din etiologia paraliziei spastice. Qntre acestea un rol deosebit revine factorului genetic,. 1e cunosc multe boli genetice care au Pn componenNa lor interesarea cerebralL sub forma unor manifestLri piramidale sau de altL e#primare motorie. 1e disting& , paralizii cerebrale care au ca bazL patogeneticL o eroare PnnLscutL de metabolism 6enzimopatii7, , paralizii cerebrale prin anomalii cromozomiale 1e apreciazL cL& , la *(( de naOteri normale poate apLrea o anomalie , peste *() din malformaNiile congenitale sunt consecinNa unor mutaNii genetice dovedite. Tot din cadrul cauzelor primare se poate discuta de boli ale sarcinii& sarcina to#icL, disgravidia, metroragia, oligoamniosul.1unt prezente Pn *<,0*) din cazurile P.1.5. nLscute la termen. olile infecto,contagioase& gripL, rubeolL, ru8eolL, infecNia urlianL sau alte viroze suferite de mamL Pn primele luni ale sarcinii reprezintL +) din cazuri. AfecNiuni ale mamei& cardiopatii, afecNiuni endocrine 6tiroidiene, ovariene, diabet, insuficienNL suprarenalL7, nevroze, traumatisme, reprezintL *0,0) din cazuri

5arenNe nutriNionale 6alimentare7, vitaminice Oi Pn special proteinice

3actori to#ici& cobalt, mercur, plumb,alcool, nicotinL, o#idul de carbon sau unele medicamente 6t2alidomida, sulfamidele, 2ipoglicemiantele, c2inina, medicaNia psi2otropL7
//

 Incompatibilitatea $2,ului TulburLri circulatorii la nivelul placentei ce pot cauza 2ipo#ie cu efecte nocive asupra 1.;. al fLtului& , anemii marcante la mamL, cardiopatii ale mamei, dezlipire prematurL de

placentL, 2ematom retroplacentar , 2ipertonie sau 2ipotonie uterinL, 2ipertensiune arterialL maternL. 5auze perinatale 6intrapartum7 , reprezintL ..) din etiologia paraliziei

spastice Oi acNioneazL de la Pnceputul travaliului pMnL la apariNia noului,nLscut viu. Intervin douL mari categorii de cauze& Traumatismul obstretical 6agresiunea mecanicL7, pLrNile cele mai e#puse fiind craniul Oi 1.;.5. al fLtului. Acesta se realizeazL prin urmLtoarele mecanisme& Presiunea mecanicL este de douL feluri& , endogenL & miometru, bazin osos, cervi#, perineu , e#ogenL& intervenNii obstreticale nefericite Pn care mMna operatorului sau instrumentul 6aplicare de forceps, de ventuzL7 pot traumatiza 1.;. Presiunea acNioneazL& , direct, determinMnd deformLri ale craniului Oi emisferelor, rupturi ale creierului Oi vaselor , indirect prin creOterea presiunii intracraniene TracNiunea e#ageratL poate determina elongaNia bulbului, leziuni ale mLduvei cervicale cu 2emoragii consecutive.Decomprimarea prezentaNiei prin diferenNa dintre presiunea intrauterinL Oi cea atmosfericL care e#ercitL un efect de sucNiune cu un aflu# de sMnge la nivelul creierului.Traumatismul c2imic, creierul noului nLscut poate fi privat de o#igen prin douL mecanisme&
/.

 "ipo#emia 6diminuarea cantitLNii de o#igen Pn flu#ul sanguin cerebral7 Isc2emia 6diminuarea de sMnge ce perfuzeazL 1.;.5.7 "ipo#emia se poate prezenta sub douL aspecte& , asfi#ia acutL totalL, Pntreruperea bruscL Oi totalL a s2imburilor de !/ Oi 5!/ Pntre mamL Oi fLt. 5Mnd durata asfi#iei totale este redusL, ma8oritatea nou, nLscuNilor vor supravieNui , dar vor prezenta ulterior leziuni cerebrale permanente. Apare foarte rar Oi doar Pn condiNiile unui stop cardiac brusc al mamei. , asfi#ia parNialL, determinL Pn primul rPnd leziuni la nivelul trunc2iului cerebral 6invers ca la asfi#ia totalL7 Leziunea cerebralL determinantL a paraliziei spastice este adeseori rezultatul unui traumatism obstetrical, ori al unui sindrom neurovascular produs Pn timpul sau dupL anga8area capului Pn colul uterin , deci intrapartum. Dat fiind faptul cL ano#ia Oi efectele apar dupL e#pulzie, alNi autori considerL aceste leziuni postnatale. Tot mai mult PnsL este demonstratL ideea cL leziunea cerebralL nu este un efect preponderent al traumatismului obstetrical, ci un fapt anatomo,patologic pe fondul unor fenomene patologice pree#istente. 5auze postnatale 6postpartum7 , reprezintL *+) din cazurile de P.1. , fie imediat dupL naOtere fie mai tardiv la sugar Oi copil , Pnainte ca 1.;. sL atingL maturitatea. 5ele mai importante sunt& icterele cu 2iperbilirubinemie liberL 6encefalopatie bilirubinemicL7, encefalitele acute primitive Oi secundare, meningitele, abcesele cerebrale, trombozele Oi tromboflebitele cerebrale, traumatismele craniocerebrale, edemul cerebral acut. 4ai rar intervin into#icaNiile, stopul cardiac din cursul anesteziei, tumorile cerebrale.
/-

3recvent se remarcL asocierea posibilL a mai multor cauze, uneori e#istL istoric familial de boli neurologice , dar Oi o boalL infecNioasL Pn primele luni de sarcinL,o naOtere anormalL Oi ulterior boli postnatale severe. Qn aceste situaNii este posibil ca paralizia cerebralL sL fie rezultatul acNiunii mai multor factori. $olul dominant Pn producerea P.5. Pl 8oacL 2ipo#ia perinatalL Oi patologia prenatalL. Trebuie subliniat cL 2ipo#ia la naOtere nu este inevitabil urmatL de P.5. Anatomofiziologie Oi anatomofiziopatologie. Paraliziile cerebrale sunt determinate de modificLri organice cerebrale, reprezentate fie de tulburLri de dezvoltare Oi diferenNiere, fie de leziuni cMOtigate ale sistemului nervos.Astfel, Pn cadrul modificLrilor organice determinate prenatal, se disting& , tulburLri de dezvoltare a 1.;.5. & microencefalie, macroencefalie, 2idrocefalie, porencefalie, pseudoporencefalie. Qn cadrul acestor leziuni, predominant Pn microencefalie circumvoluNiile cerebrale pot fi voluminoase 6panigirie7 , foarte subNiri 6microgirie7 sau imprecis conturate 6agirie7. , displazii neuroectodermale & neurofibromatozL, sclerozL tuberoasL,angiomatozL encefalo,trigeminalL, , tulburLri metabolice , lipoidoze, aminoacidopatii. Qn cadrul modificLrilor organice determinate perinatal, leziunile sunt consecinNa 2ipo#emiei Oi isc2emiei. "ipo#emia determinL& necroze neuronale Oi stare marmoratL a nucleilor bazali Oi talamusului.Isc2emia determinL infarcte cerebrale cu dispoziNie particularL Oi leucomalacie periventricularL.Qn cadrul modificLrilor organice determinate postnatal, leziunile 1.;.5. constau cerebralL difuzL. din leptomeningite cronice, necroze crebrale mici Oi difuze, 2idrocefalie internL , atrofie

/+

"ipo#ia genereazL suferinNa celulei nervoase, care Pn atare condiNii prelungite moare Oi se necrozeazL. 5onsecutiv, apare acidoza determinatL de creOterea concentraNiei de 5!/ , fapt care printr,un cerc vicios, mLreOte staza venoasL, dilatarea capilarL, posibilitatea rupturilor Oi implicit into#icaNiile celulei nervoase. !#igenul nu mai a8unge Pn zona lezatL, unde se instaleazL starea de isc2emie. Apare tromboza vaselor capilare, pMnL la infarct, afectMnd o zonL mai micL sau mai intinsL, de obicei cu caracter difuz cu tendinNa de confluenNL. Topografic se constatL leziuni localizate la o zonL a nevra#ului sau la o structurL cerebralL, e#istMnd o relaNie strPnsL Pntre leziunea anatomo,patologicL Oi e#presia clinicL a acestora& , sindroamele 2ipertonice sunt datorate leziunilor cLilor piramidale , sindroamele atetozice sunt datorate leziunilor e#trapiramidale Oi ganglionilor bazali , sindroamele ata#ice sunt datorate leziunilor cerebelului sau cLilor cerebeloase pe toatL Pntinderea lor , leziunile multiple, afectMnd mai multe zone, determinL forme clinice comple#e combinate. Aceste sindroame Oi e#primarea lor se e#plicL dacL se Nine cont de elemente ale 1;5. ;euronul motor central are pericarionul situat Pn stratul = al neocorte#ului motor, a#onul sLu facMnd sinapsL cu neuronul motor periferic din cornul anterior medular sau din nucleii motori ai nervilor cranieni, prin fasciculele corticospinal 6piramidal7 Oi corticonuclear 6geniculat7.

/0

Aria motorie primarL putMnd fi consideratL

este reprezentarea motorie principalL corticalL,

ca originea fasciculului piramidal. Este situatL Pn

circumvoluNiunea frontalL ascendentL Oi Pn lobul paracentral. Qn aria motorie corticalL primarL s,au putut evidenNia la om prin metoda e#citLrii ca Oi prin studiul deficitelor provocate de leziuni izolate, o corespondenNL cu segmentele corporale. Qn fiecare emisferL se proiecteazL predominant 8umLtatea opusL a corpului Oi membrele controlate, e#tremitatea cefalicL are PnsL Oi o importanNL proiecNie 2omolateralL. ;u e#istL o proporNionalitate Pntre suprafaNa proiecNiei corticale Oi volumul muOc2ilor corespunzLtori, reprezentarea corticalL fiind cu atPt mai importantL cu cMt funcNia motorie este mai finL , mai diferenNiatL. 3asciculul piramidal este singura cale fLrL eta8 subcortical Pntre scoarNa motorie primarL Oi neuronul motor periferic. 3asciculul corticospinal trece spre partea inferioarL a bulbului, unde '+) din fibre se PncruciOeazL trecMnd Pn partea opusL Pn cordonul lateral al mLduvei 6fasciculul piramidal PncruciOat7, *() trec direct Pn cordonul piramidal direct, din cordonul anterior medular. E#istenNa Oi importanNa proiecNiei fibrelor nePncruciOate , de aceeaOi parte e#plicL pMnL la un punct recuperarea unor miOcLri Pn leziunile unui singur emisfer. TotuOi, importanNa acestor fibre este micL, leziunea mLduvei producMnd la om Pntotdeauna deficitul piramidal de aceeaOi parte, Pn timp ce leziunile supramedulare dau deficit contralateral. Eta8ul medular constituie baza refle#ului miotatic 6creOterea bruscL a tonicitLNii la Pntinderea bruscL a muOc2iului7. 5el care influenNeazL tonusul muscular este neuronul motor din coarnele anterioare ale mLduvei. Activitatea tonicL a neuronului motor este influenNatL activatL sau in2ibatL de& , impulsuri aferente din periferie

/'

impulsuri descendente din structurile superioare .

Impulsurile aferente provin din propriceptori musculari, corpusculii Holgi din tendoane Oi terminaNiile nervoase secundare din fusurile musculare, dar Oi din proprioceptori periarticulari Oi din e#traceptorii cutanaNi. ;euronii motori din coarnele anterioare posedL un mecanism retroactiv 6feed bac:7 , de in2ibiNie recurentL, prin intermediul neuronilor intermediari $ens2aA.In cazul spasticitLNii de origine cerebralL, importantL este lipsa acestui mecanism in2ibitor. E#istL, se pare, douL tipuri de reacNii a fusurilor musculare& , un tip gama dinamic care intensificL reacNia dinamicL a fibrelor dinamice. , un tip gama static care intensificL reacNia staticL a terminaNiilor primare Oi secundare. Qn ceea ce priveOte influenNa subcorticalL, aceste cLi realizeazL un releu neuronal secundar la nivelul nucleilor cenuOii ,al nucleilor trunc2iului cerebral Oi al sistemului vestibular al cerebelului. Aceste cLi nu coboarL din piramide fiind Pnglobate Pn termenul de sistem motor e#trapiramidal. Acest sistem serveOte coordonLrii posturii Oi miOcLrii Pn activitatea voluntarL Oi involuntarL.$eleurile principale ale cLii e#trapriramidale 6neuronul secundar7 se gLsesc Pn reNeaua reticulatL. 1timularea e#perimentalL a structurilor subsistemului e#trapiramidal depresor determinL deprimarea tonusului muscular refle# postural, al refle#elor somatomotorii fazice mono Oi polisinaptice Oi a miOcLrilor induse prin e#citaNii corticale. Leziunile acestor structuri determinL fenomene de 2ipertonie posturalL Oi spasticitate Oi faciliteazL refle#ele motorii fazice polineuronale precum Oi miOcLrile induse prin e#citaNie neuronalL.
/9

1timularea

e#perimentalL

artificialL

structurilor

subsistemului

e#trapiramidal facilitator determinL o facilitare a refle#elor tonice posturale, a refle#elor motorii fazice mono Oi polisinaptice Oi a miOcLrilor induse prin e#citaNie corticalL, iar leziunile aceluiaOi subsistem determinL fenomene de 2ipertonie muscularL Oi deprimL refle#e necondiNionate mono Oi polisinaptice precum Oi miOcLrile induse prin e#citaNie corticalL. Activarea asupra mecanismelor medulare se poate face prin celulele gama din cornul anterior al mLduvei. La acest nivel reticular, prin impulsuri e#citatorii Oi in2ibitorii, activate de corte#, sistem subcortical Oi cerebral , se elaboreazL modularea impulsusrilor asupra neuronilor motori medulari, deci asupra tonicitLNii.Qntre aceste influenNe, factorii psi2ici Oi mai ales emoNionali 8oacL un rol deosebit. 5ontrolul cerebral intervine vLdit Pn stLri 2ipertonice, mai ales Pn stLri patologice, o 2iperactivitate a funcNiilor psi2ice fLcMnd sL creascL tonusul muscular. Leziunile scoarNei cerebrale sau ale cordoanelor piramidale pot determina influenNe stimulatoare ale ariilor subcorticale asupra zonelor in2ibitorii reticulate. Qn acest caz, vor predomina impulsurile stimulatoare periferice, producMnd fle#ia membrelor inferioare. Qn mod practic, cunoOtinNele despre fiziopatologia tonusului muscular, conduc la cMteva concluzii practice prin care se poate in2iba spaticitatea, factor predominant al tulburLrilor din paralizia spasticL cerebralL& a. 1cLderea informaNiei aferente, a e#citaNiei proprio Oi e#teroceptive din piele Oi organe 6articulaNii mai ales7, prin blocarea neuronului cu alcool -+R 6metoda Tardieu7F Activarea rolului in2ibitor al corte#ului prin neurotroficeF In2ibarea aferenNelor intramedulare e#citanteF In2ibarea mecanismelor refle#e prin :inetoterapieF Diminuarea influenNelor nocive ale refle#elor tonice primitiveF
/<

b. c. d. e.

f. g.

!rganizarea miOcLrilor Pn cadrul unor posturi elementare 6 obat27F 4iOcarea reciprocL 6P2elps7.

! altL funcNie importantL a sistemului nervos este controlul funcNiei posturale.3uncNia posturalL , cu rol deosebit Pn mobilitatea animalelor evoluate, este localizatL Pn trunc2iul cerebral, cerebel Oi ganglionii bazali. $Lspunsurile motorii datorate acNiunii unui grup de refle#e normale de posturL, coordonate la niveluri subcorticale se numesc mobilitate principalL. Aceste refle#e eliberate de controlul superior se numesc refle#e primitive. 4ecanismele de posturL sunt provocate de cLtre stimuli de diverse origini. 5entrii reflecOi primesc informaNii de la&labirint, proprioceptorii musculaturii gPtului , proprioceptorii din muOc2ii trunc2iului Oi ai membrelor, e#teroceptorii cutanaNi, receptorii vizuali. DupL natura receptorilor senzitivi, refle#ele posturale sunt sistematizate astfel& , $eacNii statice locale, provocate de stimuli gravitaNionali , $eacNii statice segmentare, care POi au originea Pn efectele unei miOcLri asupra e#tremitLNii opuse , $eacNii statice generale, care determinL poziNia capului Oi trunc2iului Pn spaNiu. $eacNia staticL localL, reprezintL un mecanism de menNinere a

ortostatismului, ca rLspuns miotatic de Pntindere la forNele gravitaNionale.$efle#ul este provocat iniNial de un stimul e#teroceptor. 1timulul care determinL apariNia acestui refle# este stimulul cutanat din regiunea plantarL, care produce un refle# de desfacerea degetelor piciorului. De aici, prin intinderea muOc2ilor interosoOi pleacL un stimul proprioceptiv care declanOeazL reacNia staticL de Pntindere. La bolnavul spastic, aceastL reacNie este fundamentalL, formMnd baza e#presiei rigiditLNii Pn
.(

e#tensie a membrului de spri8in Oi este caracteristicL modului Pn care aceOti bolnavi se ridicL Oi se aOeazL pe scaun, sau cum coboarL o scarL. Reac6ii )tatice )e.*entare. Din acestea fac parte& $efle#ele de e#tensie PncruciOatL, reprezentMnd creOterea reacNiei de susNinere de o parte , atunci cMnd membrul 2omolateral este obligat sL se flecteze, ca rLspuns la un stimul nervos. La 2emiplegic aceastL reacNie este manifestatL atMt prin faptul ca fle#ia membrului inferior bolnav poate fi educatL Pn momentul spri8inului pe membrul inferior sLnLtos, cMt Oi prin faptul cL spri8inul se face Pn e#tensia puternicL a membrului inferior bolnav dezec2ilibrMnd mersul Oi obligMnd pacientul sL se Pncline de partea lezatL. $efle#ul de deplasare . La bolnavul spastic, reacNia poate avea loc, dar cMnd ea se produce, se realizeazL cu o forNL de e#tensie atMt de puternicL PncMt nu are funcNie protectoare. Reac6ii )tatice .enerale Au la bazL stimuli plecaNi din musculatura cefei Oi din labirint. 1e Pmpart Pn douL grupe& A. $efle#e tonice ale cefei , din care fac parte & , $efle#ele rotatorii , sunt asimetrice. $otaNiile capului intr,o parte face sL creascL refle#ele miotatice de Pntindere Pn membrele de aceeaOi parte Oi rela#eazL musculatura Pn membrele de partea opusL rotaNieiF , $efle#ele tonice simetrice ale gMtului 6refle#ele tonice cervicale ,$T57 sunt produse de fle#ia Oi e#tensia capului. E#tensia capului provoacL e#tensia

.*

membrelor superioare Oi rela#area celor inferioare. 3le#ia capului produce fle#ia membrelor superioare Oi e#tensia rigidL a celor inferioare. . $efle#ele tonice labirintice 6$TL7 nu pot fi deosebite, la copilul spastic, la $T5. 4odificLrile de tonus pe care le produc afecteazL grav miOcLrile copilului bolnav. , $eacNiile asociate sunt manifestLrile timice apLrute Pn muOc2ii membrelor. La 2emiplegic,miOcarea voluntarL a membrului sLnLtos se PnsoNeOte de creOterea spasticitLNii membrului bolnav, cu atMt mai tare cu cMt efortul este mai mare. Ele pot fi produse Oi de alNi stimuli& strMngerea ma#ilarelor, desc2iderea mare a gurii, crisparea musculaturii, etc. 5ombinarea acestor refle#e Oi reacNii provoacL la bolnavul spastic miOcLri Oi posturi neaOteptate, care,I PmpiedicL activitatea normalL. , $eacNiile de posturL 6refle#ele de redresare7, intervin cMnd refle#ele statice sunt depLOite. Au punct de plecare Pn tegument, structuri articulare, labirint Oi printr,un 8oc continuu de contracNii musculare , se opun forNelor dezec2ilibrante 6presiuni, tracNiuni7, menNinMnd astfel aliniamentul ostastatic. Aceste reacNii produc miOcLri bruOte ale membrelor, care pot fi utilizate Pn reeducarea funcNionalL. $edresarea se realizeazL prin mecanisme comple#e vizuale, proprioceptive Oi cutanate& a. $efle#ele de redresare labirinticL se produc prin deplasarea fluidului endolimfatic Oi a otoliNilor Pn timpul diferitelor poziNii ale corpului Pn spaNiu. 1emnalul informaNional gravitaNional determinL contracNia refle#L a musculaturii , redresMnd poziNia capului Oi linia din prelungirea normalL a direcNiei capului, ori refle#e proprioceptive cu punct de plecare Pn proprioceptorii gPtului& b. $efle#e de redresare corp,cap apar prin e#citaNii e#teroceptoare asimetrice, care pleacL de la nivelul suprafeNei de contact cu baza de susNinereF c. $efle#e de redresare corp,corp determinL redresarea corpului, c2iar Pn cazul imobilizLrii capului.

./

Re4le7ele )tato8inetice 1unt mai rapide decPt precedentele. 5onstau din adaptLri ale tonusului muscular, secundare informaNiilor primite de la diverOi receptori,Pn principal de la cei vestibulari. Au ca scop menNinerea poziNiei corpului Oi segmentelor, Pn timpul deplasLrii liniare sau ung2iulare, active sau pasive. AsigurL stabilitatea organismului Pn miOcare , adoptMnd tonusul muscular Oi poziNia membrelor. $efle#ele stato:inetice includ& *. /. .. -. $efle#ele de acceleraNie Oi deceleraNie liniarL apar Pn timpul deplasLrii Pntr, $efle#ele de acceleraNie Oi deceleraNie ung2iularL se evidenNiazL prin $eacNia liftului constL Pn fle#ia membrelor inferioare la coborMreF $eacNia de aterizare constL Pn adoptarea poziNiei pregLtitoare unei sLrituri. un ve2icul, care accelereazL sau frMneazL bruscF apariNia poziNiei aruncLtorului cu disculF

"emiplegia cerebralL infantilL face parte din sindroamele spastice, inducMnd leziunea neuronului motor central 6leziunile unilateralL a cLilor piramidale7 avMnd drept consecinNe pierderea motilitLNii voluntare a unei 8umLtLNi de corp. 5omportamentul motor al bolnavilor cu 2emiparezL spasticL este datorat coafectLrii componentelor sistemului piramidal Oi uneori asociat e#trapiramidal care se aflL la toate nivelele sistemului nervos central. 1trMnsa vecinLtate Oi PntrepLtrundere a elementelor componente ale celor douL sisteme la toate nivelele 6corte# cerebral, capsulL internL, peduncul cerebral, substanNL albL medularL7, face ca leziuni ale sistemului nervos central situate la diferite nivele Oi produse prin diferite mecanisme patogenetice, sL afecteze concomitent elemente ale celor douL sisteme, generPnd sindroame clinice mi#te, piramidale e#trapiramidale. Leziunile ce intereseazL e#clusiv unul din cele douL sisteme sunt rare Pn patologia naturalL a sistemului nervos. Lezarea distructivL a neuronilor sistemului piramidal determinL deficite ale actelor motorii refle# condiNionate. 3oarte afectatL este miOcarea refle# condiNionatL
..

voluntarL, Pn special dacL reclamL grad mare de comple#itate Oi fineNe, cum este cazul utilizLrii mMinii. Lezarea sistemului piramidal aboleste definitiv nu numai actele motorii refle#e condiNionate, ci Oi unele activitLNi motorii refle# PnLscute. Astfel, refle#ele cutanate abdominale Oi refle#ele cremasteriene sunt afectate pMnL la abolire Pn cazul leziunilor piramidale. Qn ceea ce priveOte sistemul e#trapiramidal , caracterul comple# al acestuia, format din numeroase formaNiuni cenuOii telencefalice, diencelfalice Oi tronculare Pntre care e#istL multiple cone#iuni Oi care realizeazL prin intermediul verigilor tronculare legLturi numeroase cu neuronii efectori segmentari, face ca Pn cadrul patologiei naturale, leziunile ce intereseazL diferite formaNiuni cenuOii sau fasciculele descendente e#trapiramidale, sL determine apariNia unor variate tablouri clinice. TulburLri produse de leziunile sistemului e#trapiramidal se grupeazL Pn douL categorii& , TulburLri ce intereseazL tonusul muscular refle# postural , TulburLri ce intereseazL e#ecutarea actelor motorii refle#e fizice. 1pasticitatea muscularL este cea care dominL tabloul clinic al 2emipareticului cu infirmitatea motorie cerebralL. 1pasticitatea constituie un element clinic de diagnostic pentru neurolog, iar pentru recuperator el prezintL mult mai mult, un element care face ca activitatea de recuperare motorie sL fie mult PngreunatL. 1pasticitatea este definita ca e#agerarea refle#ului muscular de Pntindere tonic , proporNional cu viteza de Pntindere a muOc2iului Oi e#agerarea refle#ului muscular de Pntindere fazic, e#primat prin 2iperreflectivitatea osteo,tedinoasL. Putem spune cL prin spasticitate PnNelegem diferite combinaNii Pntre urmLtoarele elemente caracteristice sindromului de neuron motor central& , pierderea miOcLrilor de fineNe , accentuarea refle#elor de fle#ie
.-

, creOterea rezistenNei de Pntindere pasivL a muOc2iului , scLderea forNei de contracNie voluntarL , creOterea refle#ivitLNii osteo,tendinoase 5omportamentul motor dezordonat al bolnavului 2emiparetic spastic este rezultatul urmLtoarelor abateri de la comportamentul motor voluntar normal& *. /. .. -. 1cLderea forNei de contracNie muscularL voluntarL, Pn special Pn grupele Pierderea miOcLrilor de fineNe dobMndite Pn cursul autogenezei E#agerarea rele#ului medular de Pntindere la grupele musculare fle#oare E#agerarea reflectivitLNii osteo,tendinoase, clonusul mPinii Oi al piciorului& musculare antagoniste muOc2ilor spastici, dar Oi la aceOtia din urmL,

ale membrului superior Oi e#tensoare ale membrului inferior , predominanNa activitLNii musculare sincinetice , modificarea caracterelor morfo, funcNionale ale efectorilor 6os, articulaNii , aparat capsulo,ligamentar, muOc2i, tendoane7 , labilitatea psi2o,emoNionalL de gravitate variabilL , alte modificLri ce caracterizeazL leziunea organicL a creierului & afazie, apra#ie, etc. La copiii cu 2emiparezL spasticL, pe fondul acestei spasticitLNi musculare poate sL aparL dupL un anumit timp o contracturL muscularL care agraveazL Pn mod serios deficitul funcNional pree#istent. La rMndul ei, contractura muscularL poate fi o fa#L premergLtoare Oi o cauzL care poate duce la apariNia retracturii musculare.$etractarea muscularL este acea scurtare a muOc2iului care este ireversibilL, spre deosebire de contractura muscularL care este o scurtare muscularL reversibilL. Qn cazul 2emiparezei spastice, muOc2ii cei mai sensibili la retractura muscularL sunt& La membrul superior , marele dorsal
.+

, , , , , , , , , ,

rotundul mare pectoralul bicepsul bra2ial bra2ialul anterior bra2ioradialul rotundul pronator pLtratul pronator fle#orul radial al carpului palmarul lung fle#orul ulnar al carpului

La membrul inferior , , , , , adductorii coapsei mare, lung Oi scurt pectineul dreptul intern isc2iogambierii semitendinosul, semimembranosul Oi bicepsul femural tricepsul sural gemenii Oi solearul $etractura muscularL poate constitui Oi punctul de plecare al unor modificLri la nivelul articulaNiilor membrului paretic, cea mai de PntMlnitL fiind redoarea articularL. La rMndul ei, redoarea articularL are efecte negative Oi asupra circulaNiei sanguine de Pntoarcere. Prin staza venoasL , Pn special Pn e#tremitatea distalL a membrului paretic, creOte presiunea 2idrostaticL, apare edemul interstiNial care se organizeazL Oi creeazL aderenNe Pntre planurile de alunecare periarticulare Oi capsulare. 4ai rar, dar posibil, articulaNia poate fi invadatL de un Nesut fibro,grLsos care se transformL Pn Nesut fibros Oi bloc2eazL articulaNia. Mi9carea :oluntar;

.0

4iOcarea voluntarL este aleasL de subiect Oi se adapteazL unui scop precis. Pentru aceasta, muOc2ii trebui sL acNioneze ca&agoniOti, antagoniOti, sinergiOti Oi fi#atori. AgoniOtii sunt muOc2ii ce iniNeazL Oi produc miOcarea. AntagoniOtii se opun miOcLrii produse de agoniOti, au deci rol frenator. 4uOc2ii agoniOti acNioneazL totdeauna simultan, insL rolul lor este opus. Prin 8ocul reciproc, ec2ilibrat, dintre agoniOti Oi antagoniOti rezultL o miOcare precisL. 1inergiOtii sunt muOc2ii prin a cLror contracNie acNiunea agoniOtilor devine mai puternicL Oi ei conferL precizie miOcLrii, prevenind apariNia ,miOcLrilor adiNionale, secundare, pe care agoniOtii au tendinNa sL le producL, simultan cu acNiunile lor principale. 3i#atorii acNioneazL tot involuntar Oi au rolul de a fi#a acNiunea agoniOtilor, antagoniOtilor Oi sinergiOtilor. Au rol dinamic. 4uOc2ii pot lucra cu sau fLrL producerea miOcLrii, realizPndu,se contracNii izotonice, izometrice sau au#otonice. 5ontracNiile izotonice se realizeazL atunci cMnd muOc2iul deplaseazL segementele pe care se gLsesc punctele sale de intersecNie. 5ontracNiile izometrice rezultL din scurtarea fibrelor contactile, pe ansamblu lungimea muOc2iului rLmMnMnd constantL, modificLrile se produc la nivelul tensiunii musculare care creOte. 5ontracNiile au#otonice sunt combinaNii ale contracNiilor izotonice Oi izometrice. $eprezintL cea mai frecventL formL de contracNii.Pn activitatea sportivL. 1istemul efector al miOcLrii 6respectiv muOc2ii sc2eletici 7este inervat de un numLr variabil de motoneuroni. 3iecare muOc2i conNine un numLr variabil de fusuri neuromuscu,lare, dependent de gradul de automatism al muOc2iului. Important la I.4.5. este punerea unui diagnostic corect, cPt mai curPnd cu putinNL pentru intervenNia terapeuticL precoce, vizMnd readaptarea bolnavilor.

.'

$eadapatarea este un comple# de mLsuri medicale, educaNionale Oi sociale, cu a8utorul cLrora 2andicaparea este redusL la minim din punct de vedere fizic Oi social Pn aOa fel PncMt 2andicapatul este redat unei vieNi potrivite posibilitLNilor sale Oi utile pentru societate. $eadaptarea persoanei cu 2andicap neuromotor necesitL munca unei ec2ipe complete de specialiOti 6medici, :inetoterapeuOi, c2irurgi, logopezi, psi2ologi, etc.7. Qn cadrul readaptLrii , recuperarea funcNionalL este o parte a acesteia.

Se*ne clinice 9i 4or*e

AvMnd Pn vedere etiologia, ca Oi aspectele anatomopatologice, au fost inglobate sub denumirea de paralizie cerebralL infantilL, manifestLri clinice foarte diverse mergMnd de la diplegie la sindroame e#trapiramidale sau cerebeloase, cu sau fLrL inversare gravL a funcNiilor intelectuale. Aceste boli denumite, cMnd paralizii spastice cerebrale infantile, cMnd scleroze cerebrale infantile, cMnd infrmitate motorie cerebralL, au Pn comun& , , , tulburLri ale motricitLNii alterLri mintale fenomene comiNiale

Acestea corespund unor leziuni de origine vascularL sau traumaticL, cu o localizare topograficL diversL, care apar Pnainte, Pn timpul sau dupL naOtere Oi nu au caracter evolutiv. P2elps deosebeOte cinci grupe Pn funcNie de predominanta spasticitLNii, a rigiditLNii, atetozei, tremurLturii sau ata#iei. "andicapul motor este astazi sc2ematizat, Pn trei grupe esenNiale, corespunzLtoare tulburLrilor fiziopatologice& a. 1pasticitatea , sindrom piramidal caracterizat prin e#agerarea refle#ului de intindere 6miotatic7 Pn muOc2i.

.9

b. c.

Disc2inezia , sindrom e#trapiramidal manifestat Pn forme variate& Ata#ia , sindrom cerebelos prin leziunea cerebelului sau a legLturilor sale

atetoze, tremor distonie, rigiditate, etc. Oi caracterizat prin tulburLri ale coordonLrii Oi posturii. Aceste clasificLri sunt PnsL mult prea rigide, adesea simptomatologia fiind mi#tL, elemente dintr,un tip Oi altul putMndu,se Pmbina. In aceste cazuri se iau Pn consideraNie , pentru definirea formei clinice, ca Oi pentru conducerea terapiei, elementele de simptomatologie preponderente. 3ormele clinice ale encefalopatiilor infantile sunt urmLtoarele& *. , , , , /. , , , .. , , -. 1indromul piramidal, reprezentat de& "emiplegie spasticL infantilL Diplegia spasticL Paraplegia spasticL Tetraplegia spasticL 1indroame dis:inetice 6e#trapiramidale7 reprezentate de& AtetozL 1indromul piramido,e#trapiramidal 1indromul rigiditLNii cerebrale 1indroame ata#ice,reprezentate de& Ata#ia cerebeloasL congenitalL Diplegia ata#icL 3orme 2ipotone.

Caracteri)ticile,o-iecti:ele )i *etodolo.ia +ro.ra*ului co*+le7 de a)itenta *edicala cu I.M.C.

.<

Asistenta medicala a copilului cu I.4.5. trebuie sa intruneasca o serie de caracteri)tici pentru a se obtine rezultatele optime si anume& S 1a fie instituita precoce B daca este posibil inainte de varsta de *(,*/ luni. La aceasta varsta miscarea de8a incepe sa fie organizata, spasmul interfereaza atat propriocetia, cat si e#ecutia normala a miscarii si invatarea unei modalitati apropiate evolutiei firesti incepe sa fie dificilaF deasemenea se realizeaza greu rela#area si mai greu se pot obtine un minimum de posturi, care pentru copilul normal sunt, la aceasta varsta, ac2izitii de mult obtinute.Interventia recuperatorie precoce la copilul cu I.4.5. are la baza conceptia potrivit careia primii ani sunt deosebiti de importanti pentru dezvoltarea normala a copilului, iar factorii de mediu amprenteaza essential procesul de crestere si dezvoltare.In legislatia multor tari 61%A din *<907 este mentionata recomandarea aplicarii precoce a terapiei fizical,:inetice recuperatorii la copilul cu I.4.5. Este de preferat sa inceapa in 8urul varstei de 0 luni cand copilul are mai multe sanse de ameliorare si corectare deoarece& 5reierul are multa plasticitate, 1pasticitatea este putin intense,

4iscarile involuntare apar rar inainte de / ani,

4iscarile normale sunt mai usor de facilitate si diri8at, 1e reuseste instalarea contracturilor musculare, deformari articulare, 1e previne intarzierea intelectuala prin lipsa de e#perienta senzoriala. S 1a fie adecvata, corespunzatoar fiecarui copil B realizata prin mi8loace a8utatoare 8ustificabile fiziopatologic si simpatologiei respective. S 1a fie perseverenta B e#ecutata zilnic, una,doua sedinte, nefiind finalizata decat in momentul in care a fost obtinut ma#imum de capacitate functionala, raportat la tipul leziunii, varsta, si posibilitatile copilului respective.
-(

S 1a fie comple#a B presupune e#aminarea multidisciplinara, cu tratarea tuturor deficientelor. %n deficit sensorial 6auditiv, ocular7 este un 2andicap grav adaugat importantei functionala motorii, functia motorie depinzand integral de o buna e#teroceptie si propriceptie. 5omple#itatea clinico,functionala a copilului cu I.4.5. influenteaza asistenta sa medicala. 4odalitatile terapeutice si de recuperare tin seama intotdeauna de& =arsta copilului, 1tarea sa la momentul initierii programului, Accesibilitatea copilului la cadrulJinstitutia in care urmeaza sa fie derulat programul de recuperare, 5omplianta familiei sau apartinatorilor copilului. 1e realizeaza de catre o ec2ipa medicala comple#a, multidisciplinara. Din componenta acesteia fac parte& medical pediatru, ortopedul, neuroc2irurgul,medicul de recuperare medicala, :inetoterapeutul, asistentul medical, logopedul, audiolog, asistentul social, parintiiJapartinatorii copilului. $olul fiecarui membru al ec2ipei medicale in cadrul careia colaborarea 6oricare membru al ec2ipei B copil, parinti7 constituie trasatura fundamentala, este bine precizat. Tinetoterapeutul este unul din membri importanti ai ec2ipei, fiind cel care allege si aplica efectiv programul :inetic recuperator, adaptat. O-iecti:ele asistentei medicale, in care sunt incluse si obiectivele :inetoterapiei 6componenta fundamentala in asistenta medicala7 sunt& < promovarea calitatilorsi abilitatilor motorii ale copilului, cu stimularea, dacaeste posibil a pattern,urilor normale de miscare, cu dezvoltarea unor miscari segmentare importante& 5ontrolul miscarilor capului, Intoarcerea de pe o parte pe alta, 1tatul in sezut si in genunc2i,

-*

 1tatiunea si reactiile de ec2ilibru la balansare, in toate pozitiile si activitatile desfasurate, Deprinderea miscarilor obisnuite vietii de toate zilele, in functie de varsta copiluluiF S reducerea influentei pattern,urilor de miscare anormala si a posturilor anormale, combaterea pozitiilor, miscarilor si comportamentelor motorii care perturba derularea normala, fiziologica a sc2emelor de miscareF S reducerea proprioceptieiF S reducerea 2ipertoniei, spasticitatii, a spasmelor intermitente la copiii spasticiF S prevenirea si reducerea deformatiilor musculo,sc2eletale congenitale si a contracturilor musculare, redorilor articulareF S supraveg2erea relatiilor parinti,copiiF S modificarea stimularilor senzoriale, cu promovarea unei stabilitati fiziologiceF S corectarea tulburarilor de alimentatie si a deficientelor motorii oraleF S imbunatatirea abilitatilor de ingri8ire a copilului de catre parintiF S promovarea calitatii vietii copilului, in fiecare dintre etapele cresterii si dezvoltarii sale. 4etodologia de tratament si recuperarea copilului cu I45 este comple#a, fiind fundamentata pe& S metode dieteticeF S tratament farmacologic B cuprinde medicatia anticonvulsivanta, tranc2ilizanta neuroleptica, antalgica, medicamentele neurotrofice, tratament trofic general, medicatia decontracturanta dar mai ales medicatie administrate local G blocurile G punctelor motorii pentru controlul spasticitatiiF S tratamentul fizical B electroterapia si termoterapiaF dintre metodele de electroterapie sunt utilizatecele bazate pe curenti cu impulsuri de 8oasa frecventa, de medie frecventa modulati in impulsuri de 8oasa frecventa pentru efectele lor decontracturante, antispastice musculare, antialgiceF aplicatii de bai calde, rela#ante, comprese umede, parafina, parafango, namol, pungi termice cu efecte miorela#ante,
-/

antispasticeF crioterapia este indicate in functie de toleranta copilului, fiind o metoda deosebit de eficienta pentru combaterea spasticitatii musculareF S :inetoterapie si terapie ocupationala 6nu trebuie omise adaptarile mobilierului B sa fie adecvate pentru mentinerea posturilor corecte si derularea cat mai normala a ADL,urilor7. S ortezarea este necesara pentru prevenirea deteriorarii, corectarea si substitutia functiilor segmentelor de corp afectateF alegerea ortezei este facuta cu mult discernamant in functie de individualitatea fiecarui copilF cand sunt disponibile ortezele, pentru corectarea deformatiilor articulare se pot folosi atele gipsate sau din alte materiale 6plastice, duraluminiu7F tot in aceasta categorie pot fi mentionate si aparate ortopedice pentru statiune si mers sunt adaptate varstei si formei bolii copilului B GsareteU cu a8utorul carora copiii se pot deplasa, mai ales cei paraplegici, cadru pentru ortostatism, aparatele "essing 6de obicei cu articulatii blocate, cu rolul de a impiedica diformitatile secundare contracturilor si de a mentine a#ul correct al segmentelor, favorizand ortostatismul7, cadru de mentinere in ortostatism 6pentru copii mici de 9,*+ luni7, parapodiumul 6la copii cu varsta intre /,+,+ ani7, orteza pentru mers izocentric reciproc 6la copii ci I45 si varsta cuprinsa intre .,0 ani7F benzi corectoare pentru controlul rotatiei la nivelul membrului inferior 6se corecteaza rotatia e#terna e#cesiva7F alte mi8loace de tansport& car8e, car8e canadiene, triciclu, triciclu motor, fotolii rulante, ve2iculate de o alta persoanaF S tratament ortopedico,c2irurgical B asigura corectarea deformarilor si disfunctiilor sistemului muculo,sc2eletic, cu diferite grade de comple#itate si severitate, prin interventii corectoare effectuate in timp util si urmate de un program corespunzator de recuperare. 52irurgia ortopedica este uneori indispensabila in educarea mersului la copii ci I45. S S psi2oterapie si masuri educationale, atat pentru copil cat si pentru familia J alte categorii de tratament B ortofonic, neuropsi2iatric, oftalmologic, etc. apartinatorii acestuia,

-.

0inetotera+ie )i tera+ie ocu+ationala 4etodologia :inetica 6metodele si te2nicile :inetice care fundamenteaza programul :inetic7 va fi adaptata si corelata permanent nu doar cu modul in care copilulraspunde la terpie ci si cu specificul fiecarei etape de crestere si dezvoltare a copilului cu I45. Diversitatea metodelor si te2inicilor :inetice aplicabile la copilul cu I45 este e#plicate prin& S insuficienta cunostintelor din domeniul neurofiziologiei 1;5, a fiziopatologiei afectiunilor de neuron motor central, S numarul limitat al posibilitatilor de investigatii paraclinice pentru copilul cu I45 S lipsa unei abordari unitare a tratamentului si a recuperarii comple#e de catre specialisti cu diferit formatii B neurologic, ortopezi, neuroc2irurgi, pediatric, recuperatori, :inetoterapeuti, asistenti sociali si medicali. 4etodele si mi8loacele :inetice folosite pentru realizarea obiectivelor precizate sunt&
1. rela7area B pentru in2ibitia spasticitatii.

La copil, metoda de rela#are este aleasa in functie de varsta acestuia si de gradul dde colaborare. 5opilul trebuie invatat sa se rela#eze, conditie care va permite aplicarea corecta si eficienta a celorlalte metode :inetice. Astfel, rela#area va fi obtinuta, mai intai pe cale pasiva 6miscare pasiva7, apoi cu a8utor si in mod activ, in sensul desprinderii copilului de a,si lua postura prin care spasticitatea cedeaza. $ela#area locala se obtine prin& posturarea segmentului de membru I spri8in absolut pe un plan orizontalF constientizarea starii de rela#are musculara ca o stare inverse celei de contractie muscularaF scuturari ritmice a segmentului membrului respective de catre terapeut asociat efortului copilului de a rela#a ma#im musculatureF masa8ul grupelor musculare antagoniste musculaturii spastice.

--

$ela#area copilului spastic se obtine prin impunerea unor pozitii Grefle# in2ibitoriiU, cu precizarea ca pozitia capului si corpului sunt foarte importante. In general, aceste posturi pleaca de la pozitionarea capului si a marilor articulatii care sunt folosite ca Gpuncte c2eieU. 5opilul mic spastic, cu tendinta de g2emuire, se rela#eaza prin incercarea de e#tensie a e#tremitatilor sale, de provocare a refle#ului 4oro, prinderea copilului de glezne cu ridicarea sa cu capul in 8os si leganare de cateva ori. La copilul mai mare, daca e#ista refle#ul tonic cervical care determina o spasticitate mai mare de o parte este importanta rotarea capului de partea opusa pentru rela#area din timpul programului :inetic. Durata mentinerii acestor posturi se mareste progresiv, in functie de toleranta copilului. De asemenea, trebuie reluate, controlate, cand spasticitatea sau spasmul redevin suparatoare pentru e#ecutarea convenabila, fara o pozitie evidenta a miscarilor.
$. *a)a1ul B ca mi8loc paliativ.

3oarte discutat in I45, masa8ul nu poate fi decat un mi8loc paliativ, folosit in cazuri grave in care nu se asteapta nimic de la reeducarea neuromotorie. Este indicat masa8ul sedative. La copilul spastic, cu varsta peste *(,*/ ani, se poate aplica o forma aparte de masa8 B masa8ul cu g2eata. 1e recaomanda initial la nivelul segmentelor sanatoase. Are un ma#im de eficienta de .(,-( minute, dupa aplicarea.
%. +o)turarea

pentru corectarea si prevenirea pozitiilor vicioase ale

segmentelor afectate. Posturile in care va fi asezat copilul trebuie sa tina seama de mai multe aspecte&

respectarea cerintelor corrective, sedative si mai ales a principilului indoloritatii,

luarea in considerare a refle#elor tonice cervicale si labirintice. Prezenta tulburarilor cognitive, de orientare in spatiu. Durata de aplicare a imobilizarilor in diferite posturi de repaus dar si
-+

functionale 6indirect numarul si durata pauzelor7 este variabila, initial cateva minute a8ungandu,se la cateva ore zilnic, in functie de starea generala a copilului 6/,. ore J zi, - ore J noapte7. Postura GpapusiiU 6dupa obat27 consta din posibilitatea copilului normal aflat in decubit ventral sa se spri8ine pe antebrate, cu palmele si degetele e#tinse, soldurile e#tinse si capul ridicat, urmarind obiectele in 8urul sau. La copilul spastic, cu I45, aceasta postura nu poate fi adoptatat sau mentinuta complet, de aceasta :inetoterpeutul trebuie sa a8ute mentinerea capului 6prin usor tamponament sub barbie7, descgiderea palmelor, e#tensia soldurilor 6fiind permisa o usoara rotatie e#terna a coapselor si fle#ie genunc2i7. Aceasta postura asociata sau nu cu mobilizarea pasiva antreneaza dezvoltarea tonusului de e#tensie al musculaturii coloanei vertebrale, element deosebit de important pentru initierea si educarea mersiului. Postura Gin genunc2iU este importanta pentru realizareaa verticalitatii copilului cu I45, care este defavorizaa de spasticitatea musc2ilor triceps si isc2iogambieri. Postura J pozitia de Gde cavalerU B din pozitia in genunc2i, copilul flecteaza un membru inferior, cu fandare, mentinand aceasta pozitie, alternative, pozitie importanta pentru pregatirea ortostatismului. 3oarte importante sunt postiurile pe care le adopta copilul cand sta, familiei acestuia e#plicandu,i,se rolul modului correct de a sedea al copilului, pentru promovarea abductiei copaselor sip e cat osibil e#tensia genunc2ilor si fle#ia dorsala a piciorului. Daca la . ani copilul prezinta un model de fle#ie ventrala 6capul pe masa, soldurile flectate cu bazinul ridicat7 sau nu mentine capul in sezand sau cand este tinut in barate e#ista foarte putine sanse ca acest copil sa dobandeasca postura ortostatica.
5. *i)cari +a))i:e -0

4iscarea pasiva are rolul de al deprinde pe copil cu miscarea nornala, sa mobilizeze articulatiile cu mentinerea troficitatii articulare, prevenind contracturile si retractile pe cale de instalare. Are rol principal in conservarea supletei articulare si a elasticitatii musculare. 4iscarile pasive se efectueaza in amplitudine completa. %neori aparitia durerii la mobilizare limiteaza cursa miscarii. Este introdusa, pentru a nu se accentua spasticitatea,la finalul fiecarui sens de mobilizare o scurta, a8ungand rela#area grupelor musculare respective. 3iecare miscare se repeta de *(,/( ori, in conditii de rela#are. La mobilizarea articulatiilor membrelor inferioare, se pozitioneaza capul in fle#ie, cu sau fara fi#area membrelor superioare flectate pe torace. 4embrele inferioare sunt initial flectateJe#tinse simultan, cu verificarea gradului de rezistenta opusa miscarii 6adica a gradului de spasticitate7. %lterior, membrele inferioare sunt mobilizate alternative, flectarea unui membru inferior fiind derulata concomitant cu e#tensia celuilalt, in ritm lent, cu respectarea riguroasa a a#ului fiziologic al miscarii, apoi asociind rotatii si abductii. La membrul inferior, se va insist ape miscari passive de abductie, e#tensie si rotatie interna a soldului, e#tensia genunc2iului 6 c2iar daca aaccentuaeaza spasticitatea cvadricepsului, previne instalaarea retractiei isc2io,gambierilor7 si dorsifle#ia piciorului pentru a preveni retractia tendonului a2ilian. La copilul mic spastic deosebit de importante sunt miscarile de rostogolire si tarare. 2. *i)cari acti:e= < initial, ca miscari care pot fi promovate refle#, V intinderea membrelor superioare in refle#ul pregatirea pentru saritura , V e#tinderea coloanei vertebrale in refle#ul Landau, V reactii de ec2ilibru B se initiaza din postura papusii, apoi din sezand,
-'

S Apoi,miscari segmentare, pentru a a8unge la integrarea acestor miscari in ansamblul activitatilor intregului corp. 1e e#erseaza cand este posibil , ridicarea active a copilului in sezand prin rotarea trunc2iului, din decubit dorsal sau ventral in conditiile in care e#ista independenta rotatiei centurilor 6scapulara si pelvina7. 5opilul spatic nu reuseste in sezand sa intinda genunc2ii, de aceea adopta mai usor pozitia sezand scurtat 6fle#ia genunc2ilor ii permite copilului sa stea drept, fara senzatie de discomfort, isc2iogambierii fiind scurtati7, decat pe cea sezand alungit. Din sezand scurtat se solicita copilului sa realizeze e#tensia separate a membrelor inferioare. Deosebit de important este miscarea active in cadrul modelului postural si d@namic de,a busilea sau in patrupedie, copilul trebuind sa mearga altern sin nu sarind in aceasta pozitie. Initial derularea acestui model in cadrul programului :inetic se realizeaza pasivo,activ sau activo,pasiv, mersul patru labe fiind stimulat prin rotirea toracelui alternative de o parte si de alta. Transferal din patrupedie in spri8in pe genunc2i, apoi in ortostatism sunt e#ercitii de mobilizare active, cand este posibil, sau activa a8ustata. Din pozitia in genunc2i, se e#ecuta e#ercitii de mers, asistate. La copilul spastic peste . ani se continua e#ersarea refle#ului pregatirea pentru saritura, indispensabil pentru mentinerea ortostatismului si mersului independent, prin intermediul e#ercitiilor de cadere din orotstatism. !rice e#ercitiu activ presupune contractia musculara refle#a sau voluntara a segmentului de< membru corespunzator.
>. Te?nici de 4acilitare neuro*u)culare +ro+rioce+ti:e

3acilitarea proprio,ceptiva este fundamentata de cateva principii de baza& , actionarea initiala de partea sanatoasa, , respectarea liniilor de miscare in diagonala si spirala, , initierea se face de la nivelul capului si gatului, continuand cu genunc2iul, indifferent scopul functional urmarit,
-9

,creierul uman diferentiaza notiunea de miscare si nu pe cea musculara. Principalele metode de facilitae neuro,motorie proprioceptiva utilizate in reeducarea copiilor cu afectiuni neurologice sunt& METO!A Metoda Bo-at? !ESCRIERE 4etoda globala,deosebit de utila la copilul cu I.4.5. 1copul W reeducarea spasticitaii in conte#tual modificarii pattern, urilor 6sc2emelor de miscare7 anormaleF in2ibarea refle#rlor primitiveF facilitarea integrarii reactiilor automate si a tipurilor normale de miscare. Aplicarea sa pesupune dubla evaluare Penru nivelul controlului voluntar al miscarii, Pentru raspunsurile motorii anormale 6sinergii, modificari tonice posturale7. 5uprinde te2nici originale de facilitare prin pozitiii refle# in2ibitoare cu o abordare comple#a.

Metoda Brunn)tro*

4etoda globala, indicate la copii cu I.4.5. mai mari 5uprinde urmatoarele aspecte& 1timularea proprio,e#tero,ceptorilor pentru inducerea miscarii musculaturii paralizate, 4obilizarea membrelor sanatoase pentru aparitia si intarirea sinergiilor musculare, Integrarea sinergiilor in sc2emele de miscare, apoi

Metoda ren8el

disocierea acestora. 4etoda globala, bazata pe observatia ca tulburarile de coordonare ale miscarilor pot fi coordonate cu a8utorul vederii, in conditiile unei cat mai bune intelegeri si cooperari a pacientului 1cop W recuperarea tulburarilor de e2ilibru si mersului la copilul cu
-<

I.4.5. , cooperant, fara tulburari psi2ice grave. Particularitatea W accent pe procesul de dozare si gradare a elementelor componente ale programului :inetic, urmarindu,se calitatea e#ecutiei miscarii si nicidecum intensitatea acesteia. E#ercitiile pentru mebrele inferioare 6mobilizari lente, fara incarcare, cu repetitii multiple, crescand progresiv viteza de Metoda 0a-at e#ecutie7 se e#ecuta cu copilul in decubit, sezand, ortostatism. 4etoda globala, mai rar aplicata in afectiunile 1.;.5. ,indiferent de varsta, fundamentata pe contractia musculara puternica 6efort voluntar ma#imal7. Principiile metodei& Activitatea refle#a utilizata fiind intarita de refe#ele posturale si corelata cu receptorii senzitivi si auditivi Importanta miscarilor ritmice, a combinatiilor bilaterale, simetrice, asimetrice, 2omolaterale, cu alternarea reciproce in diagonale a amplitudinii de fle#ia si e#tensie pe verticala, abbductie, adductie pe orizontala si a rotatiilor pe diagonala, Interventia functiilor antagoniste, cu predominanta fle#iei si e#tensiei, $efle#ul tonic lombar, faciliteaza e#tensia globala a trunc2ilui Metoda Rood si membrul inferior. 4etoda globala bazata ep te2nici selective de activare si in2ibare a unui musc2iF are la baza dezvoltarea secventiala a functiei motorii. 1cop W refacerea mobilitatii segmentare, a stabilitatii 6prin activarea raspunsurilor posturale7, activarea miscarilor, deprinderea indemanarii, abilitatii. 4iscarile sunt lente, de leganare, cu apasarea in a#ul lung al corpului sau segmentului respectiv. Posturile in care se plaseaza copilul sunt rela#ante sau facilitatoare, alternante fiind asociate cu
+(

Metoda Te*+le a@

stimularea rectiilor de ec2ilibru. 4etoda globala utilizata in recuperarea copiiilor cu I45, cu leziuni grave, a caror recuperare nu este intrevazuta a se obtine prea curand. 5onsta in aplicatii succesive de miscari pasive, apoi a8utate, apoi activeF copilul pozitionat in decubit ventral. E#ercitiile acestei metode 6conform careia dezvoltarea miscarii la copil se face in mod ontogenetic7& $epeata cu e#actitate deplasarea caracteristica unui anumit stadium al dezvoltarii copilului,

1e initiaza pasiv, apoi cu asistenta,

In final se deruleaza active, pana la deprinderea lor, %lterior, miscarile stadiului superior de dezvoltare. Metoda Vo1ta 4etoda globala aplicata pentru reeducarea mersului la copiii cu I45 2ipotoni sau ata#ici dar si pentru ameliorarea comportamentului motor la copiii cu I45 fi#at. 5uprinde elemente preluate din metoda Metoda P?el+) obat2, cu rol esential rostogolirea si tararea 6cu patru puncte de referinta prestabilite7. 4etoda analitica folosita la copiii cu I45, adaptata in functie de& forma clinica, gravitate, dezvoltarea psi2omotorie a copilului. 1cop W reeducarea analitica a musculaturii afectata in conte#tul suferintelor respective. Particularitate W se lucreaza initial o articulatie apoi doua sau mai multe articulatii, simultanF se folosesc miscari lente, perfect simetrice, comune in urmatoarea ordine& miscari pasive cu efect decontracturant, miscari active asistate, miscari active libere, miscari active cu rezistenta. Include B rela#are si posturi refle#e in2ibitorii Metoda Tardieu 6iaintea lui obat27. 4etoda functionala indicate in reeducarea neuromotorie prin intermediul miscarilor pe care copilul le foloseste in activitatile obisnuite, cotidiene.
+*

1cop W deprinderea de catre copil a sc2emelor motorii indispensabile unei vieti cvasinormale, cu acesul la educatie, astfel incat acesta sa devina independent.
A. acti:itatile recreationale )i )+ortul 6la copii mai mari, sporturile

recomandate fiind inotul, dansul si ec2itatia7.

B. tera+ia ocu+ationala are ca scop refacerea la ma#imum posibil, a

capacitatilor psi2ice si fizice ale copilului, prin intermediul activitatii, cu dobandirea unui ma#im de independenta a acestuia fata de nevoile sale zilnice, de nevoile familiei, fata de activitatile scolare sau munca. Este fundamentata de te2nici active, pornite de la fiziologia miscarii, pentru refacerea gestualitatii, fiind complementara :inetoterapiei si indispensabila acesteia,asigurand finalizarea functionala a miscarii. Cocul reprezinta un mi8loc deosebit de important in cadrul programului de terapie ocupationala, cu rolul dezvoltarii nu doar motorii fizice dar si a capacitatilor intelectuale. Planul de e#ercitii cuprins in programul de terapie ocupationala trebuie sa respecte sc2ema dezvoltarii copilului normal, cuprinzand controlul capului si al corpului, coordonarea, simetria si asimetria. 4iscarile sunt intotdeauna active insotite de comanda vorbita, corectata de ergoterapeut. 1e incepe totdeuna cu micari globale apoi, dupa un timp variabil, adesea indelungat, se introduce miscari analitice, diferentiate.

+/

+.