VARICELE

Boala varicoas este o afeciune cronic, caracterizat printr-un proces de degenerare a peretelui venos, respectiv dilataii venoase permanente la nivelul venelor epifasciale, nsoite de alterri parietale i de tulburri de hemodinamic venoas. Cea mai frecvent cauz a varicelor este insuficiena ostial a venei safene interne sau externe. O valv din inte riorul venei nu se nchide bine i permite formarea unui reflux n sensul invers circulaiei normale a sngelui. Apare o ncrcare excesiv a venelor i formarea unor dilataii venoase, caracteristice bolii varicoase.

Stadii ale afectrii varicelor: stadiul I (prevaricos) - picioarele sunt grele ca de plumb, apar dureri ale moleilor (ncheietura gleznei) i piciorului, furnicturi, edeme i senzaii de arsur n picioare; stadiul II - apar varicele pe traiectul venelor; stadiul III - apare eczema varicoas; stadiul IV - apar ulcerele varicoase. Etapele patogeniei bolii varicoase: Insuficiena izolat a venelor din sistemul venos superficial (cel mai frecvent vena safen intern); Insuficiena venelor sistemului venos superficial asociat cu insuficiena venelor comunicante; Insuficiena venelor sistemului venos superficial, a venelor comunicante i a venelor profunde. Cele trei insuficiene venoase, instalate progresiv, realizeaz n final o insuficien venoas cronic, moment n care apar complicaiile bolii varicoase.

TABLOUL CLINIC
Debutul este lent, insidios, existnd simptome subiective minore, dar scitoare; survin dup ortostatism prelungit i cedeaz n clinostatism. Se manifest prin: senzaie de discomfort gambier prurit pe traiectul venei safene interne "gambe de plumb" tensiune n molet parestezii Semne obiective majore: varicele apar de obicei n treimea superioara a gambei, pe traiectul venei safene interne; au aspecte variate: pachete varicoase, aspect ampular, tubular sau fusiform sau trunchiuri venoase dilatate, sinuoase. la palpare varicele se percep ca nite cordoane indurate, rezistente, zonele ampulare fiind depresibile;

TIPURI DE VARICE. CLASIFICARE. Teliacienctazii (venule intradermice dilatate, cu diametru pn la aproximativ 1 mm). Se pot observa adesea ca venectazii "n coad de mtur". Vene reticulare: vene subdermice dilatate pn la 4 mm i care nu sunt palpabile. Varice ale colateralelor venelor safene. Varice tronculare ale celor dou colectoare venoase principale: vena safen intern i extern. Varice n teritoriul unor vene perforante insuficiente sunt: Cockett, Dodd, Boyd, May, Kuster, Hach. Criteriile de clasificare CEAP (C = clinic; E = etiologia; A = anatomia; P = disfuncia fiziopatologic): Clasificarea clinic: Clasa 0 - fr semne vizibile sau palpabile de boal venoas Clasa 1 - teleangiectazii sau vene reticulare Clasa 2 - vene varicoase Clasa 3 edem Clasa 4 - modificri cutanate datorate bolii venoase (pigmentare, eczeme venoase, lipodermoscleroz) Clasa 5 - modificri cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceraie vindecat Clasa 6 - modificri cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceraie activ

Clasificarea etiologic: Congenital (EC) Primar (EP) - cu cauz nedeterminat Secundar (ES) - cu cauze cunoscute. Clasificarea fiziopatologic: Reflux (PR) Obstrucie (PO) Obstrucie i reflux (PRO)

Scorul de incapacitate venoas: 0 - asimptomatic; 1 - simptomatic, poate funciona fr dispozitive; 2 - poate munci numai 8 ore pe zi, numai cu dispozitive; 3 - incapabil de munc chiar cu dispozitive suportive.

Clasificarea anatomic: - Vene superficiale (AS) Teleangiectazii/vene reticulare. Vena safen mare deasupra genunchiului. Vena safen mare sub genunchi Vena safen mic. Nonsafeniene - Vene profunde (AD) Ven cav inferioar Vena iliac comun Ven iliac intern Ven iliac extern Femurala comun Femurala profund Femurala superficial Poplitee Tibial antero-lateral, tibial posterioar Muscular - gastrocnemian, solear, altele - Vene perforante (AP) Coaps Gamb

EXAMENUL CLINIC

Inspecia bolnavului cu afeciuni venoase ale venelor membrelor inferioare se face n ortostatism i culcat, cu ambele membre eliberate de haine, cu examinarea din anterior i posterior. Se pot constata: edemul, vene dilatate, pigmentrile i tulburrile trofice cutanate, noduli cutanai. Palparea - se apreciaz venele dilatate. Prin percuie i palpare la nivelul venelor vizibile se pot decela unele traiecte varicoase invizibile. Testele fucionale clinice Proba Trendelenburg: se ridic membrul inferior pentru a goli venele de snge; la rdcin se pune un garou; bolnavul se ridic n picioare i dac se vor umple venele superficiale exist o insuficien ostial a venei safene, dac nu se vor umple venele superficiale se face: Proba celor 3 garouri: bolnavul aflat n decubit dorsal, cu membrul inferior la vertical, i se aplic trei garouri, pentru a obstrua venele superficiale la cele trei nivele. Astfel: sub genunchi, sub crosa venei safene externe; deasupra genunchiului la rdcina coapsei, sub crosa venei safene interne. Se noteaz care este garoul cel mai nalt care "controleaz" varicele, adic previne umplerea lor n ortostatism. Sediul incompetenei este prin urmare deasupra nivelului respectiv. Prin deplasarea garoului pe picior se determin i nivelul cel mai de jos al incompetenei. Investigaii paraclinice: flebografia i testarea Doppler.

PROFILAXIA BOLII VARICOASE

Practicarea sporturilor care favorizeaz circulaia sangvin n zona membrelor inferioare (mersul pe biciclet, mersul pe jos, notul). Pentru picioarele obosite, bile cu ap srat (dac nu se va merge la mare, se dizolv n apa din cad un pumn de sare grunjoas) i, n fiecare diminea, se vor face duuri reci la picioare. mbrcminte i nclminte comode; se vor evita corsetele ce strng regiunea inghinal, precum i pantofii cu tocuri nalte. Se vor purta ciorapi elastici. Dac persoana este supraponderal, se impune un regim adecvat.. Includerea n alimentaia zilnic de vegetale i cereale, care uureaz digestia. La serviciu, se fac temporar exerciii de mobilizare. n cursul zilei sau seara, se va sta cu gambele ridicate mai sus dect poziia corpului.

TRATAMENTUL VARICELOR

Tratament medicamentos - administrarea de tonice venoase (flebotonice i flebotrofice: Tarosin, vit. E; flavonoide: Venoruton, Detralex), care restabilesc permeabilitatea capilarelor, amelioreaz drenajul limfatic i reduc edemul i inflamaia; creme sau geluri (GinkorGel, Lioton, Hirudoid etc), care se aplic local. Scleroterapia venulelor - const n injecii sclerozante n venele reticulare. Tratamentul chirurgical: Metode: - Crosectomia - extirparea poriunii din vena afectat - Procedeul Babcock - smulgerea ntregii vene safene pn la nivelul gleznei - Stripping - smulgerea venei, cu ajutorul unui fir de oel cu un capt bont, doar pn la nivelul genunchiului - Flebectomia microchirurgical - extirp doar dilataiile venoase - Operaia CHIVA - se ligatureaz crosa safenei, apoi se plaseaz ligaturi pe safen imediat distal de perforantele insuficiente, care ar permite reintrarea sngelui n sistemul venos profund - Laserul se introduce o fibr optic prin vena afectat, de jos n sus, pn la valva ostial. Sub controlul ecografic Doppler, laserul topete vena pe dinuntru, fibra retrgndu-se treptat.

METODE DE RECUPERARE MEDICAL Obiective n programul recuperator: creterea mobilitii articulare; diminuarea durerilor; prevenirea complicatiilor; formarea capacitii de relaxare; creterea forei i a rezistenei musculare; reeducarea respiratorie. Tratamente alternative Acupunctura. Presopunctura. Hidroterapia prin alternarea bilor calde cu cele reci se mbuntete circulaia sangvin. Masajul anumite tehnici de masaj pot atenua varicele, deoarece stimuleaz circulaia sangvin i face pielea mai moale. Masajul poate fi combinat cu aromoterapia anumite uleiuri pot ameliora umflturile i inflamaiile produse de varice. Vitaminele, n combinaie cu alte tratamente (ex: ciorapii de compresie). Suplimentele nutritive contribuie la meninerea tonusului general, la vindecarea i prentmpinarea apariiei varicelor: coenzima Q10, lecitina, suplimentele de fibr. Exerciiile fizice i o dieta sntoas reprezint componente importante a tratamentului nemedicamentos al varicelor.

KINETOTERAPIA - kinetoterapia profilactic (prevenire):gimnastica de ntreinere, plimbri, jogging, gimnastica aerobic, mersul prin ap pn la genunchi, urcarea scrilor n pas rapid, notul. - kinetoterapia de recuperare exerciii de gimnastic vascular (gimnastica Brger) Din culcat pe spate se ridic membrele inferioare la vertical, meninndu-se 3 minute; picioarele atrnnd la marginea patului timp de 5 minute; se st n poziia culcat pe spate, cu picioarele la orizontal, timp de 3 minute. mobilizarea analitic a membrelor inferioare, mobilizri active i pasive ale membrelor inferioare peste nivelul orizontalei, gimnastic respiratorie, gimnastic de postur, mersul.

Tratamentul kinetic al varicelor operate - Faza I (precoce): de la recuperarea ortostatismului, pn la ndeprtarea firelor i externare (a 10 - 12-a zi). Tratamentul cuprinde un masaj superficial al membrului inferior n ntregime, evitnd cicatricile; contracii izometrice ritmice ale muchilor coapsei i gambei; reluarea mersului, cu pai egali i timpi egali de sprijin pe fiecare picior. - Faza a II-a: de la nlturarea firelor pn la dispariia complet a hematoamelor. Tratamentul cuprinde: masaj circulator; contracii izometrice; exerciii cu rezistent; exerciii de mers i de respiraie; - Faza a III-a (reabilitarea) ncepe odat cu dispariia hematoamelor. Cuprinde:masaj circulator i de tonifiere; exerciii cu rezisten dezvoltat; -antrenament cu pedale cu arc, haltere de picior, cicloergometru.

MASOTERAPIA
Se folosete: - Masaj clasic: netezirea pe gambe i coapse, n sens centripet, pentru uurarea ntoarcerii venoase. Se aplic friciunea, util n prevenirea tulburrilor vasculotrofice ale pielii i esutului subcutanat. Se continu cu tapotamentul percutat, procedur care tonific pereii venoi. - Masaj subacval al membrelor inferioare afectate de varice, asociat cu mobilizarea articulaiilor. - Masaj prin tehnica KNAPP: presiuni profunde centripete, urmate de friciuni circulare concentrice sau excentrice repetate de 40 - 50 de ori, executate la nivelul: sistemului venos al membrelor inferioare, abdomenului, punctelor dureroase ligamentare si a zonelor de fibroz.

HIDROTERMOTERAPIA
-

Bi alternante (calde i reci) de picioare bun stimulent al circulaiei la nivelul picioarelor. Se adaug 2 linguri de sare amar pe litru de ap. Se nmoaie picioarele n ap cald timp de aproximativ 3 min, apoi n ap rece 30 sec. Se repet de 3 ori, terminnd cu rece. Comprese reci pentru revigorare i tonifiere. Se nmoaie o pnz n ap rece, se stoarce i se terg circular membrele inferioare. mpachetri. Se nmoaie o pnz n ap rece, apoi se nfoar bine, nu strns, n jurul zonei bolnave. Pacientul este nvelit ntr-o ptur i se odihnete timp de 45-60 min. Afuziunile constau n trecerea unei coloane de ap, fr presiune, pe membrele inferioare de jos in sus, cu ajutorul unui furtun, cu ap rece sau cu ap rece i cald, alternativ, timp de 3-4 minute, pn la obinerea unei senzaii plcute de cldur local i nroirea pielii. Afuziunile reci sunt indicate persoanelor cu varice incipiente.

BALNEOTERAPIA Factori naturali terapeutici: apele minerale (crenoterapie) i termale, lacurile i nmolurile terapeutice, gazele terapeutice, climatul, inclusiv microclimatul din saline i peteri. Cele mai utilizate sunt apele termale i minerale, care pot fi aplicate n cure externe sau interne. Apele iodurate activeaz circulaia periferic i scad tensiunea arterial. La aceste cure, temperatura apei nu trebuie s depeasc 37C i bile s fie fcute n poziie orizontal. Cea mai recomandat statiune este Covasna.

OXIGEN-OZONTERAPIE - aplicarea unui amestec gazos format din oxigen i ozon pe cale local sau sistemic. Aplicarea local const n aplicare topic prin introducerea membrului afectat ntr-o atmosfer de oxigen-ozon. Aplicarea sistemic se realizeaz prin intermediul injectrii subcutanate, intramusculare. Modalitatea de tratament la pacienii cu boal varicoas const ntr-un ciclu de 12 edine de 2 - 5 ori/sptmn, cu un dozaj progresiv crescut, care s ajung la doza maxim de 150 cm de ozon de concentraie de 5 g. ERGOTERAPIA Se recomanda practicarea unor sporturi ca: nataia, canotajul, ciclismul.

CAZ CLINIC Nr. 1 Pacienta R.C. n vrst de 64 de ani a fost operat n urm cu 14 ani pentru varice la membrul inferior stng cu evoluie simpl postoperator. De circa 6 luni a constatat apariia unei tumori la nivelul coapsei drepte pe traiectul ipotetic al venei safenei interne, cu accentuarea dilataiilor venoase varicoase i la nivelul gambei drepte, precum i edem postural. n urma examinrii, s-a precizat diagnosticul de varice la membrul inferior drept i suspiciunea de lipom al coapsei, recomandndu-se intervenia chirurgical. Se intervine chirurgical pentru ndeprtarea formaiunilor varicoase. Tratamentul kinetoterapic al varicelor operate cuprinde: Faza I (precoce): masaj, kinetoterapie. Faza II-a (din ziua 10-12-a): termoterapie, masaj circulator, kinetoterapie. Faza III-a (reabilitarea): masaj circulator, kinetoterapie, profilaxia reapariiei varicelor. Balneoterapie in zone montane. Terapie ocupaional prin ciclism, jogging, mers pe jos.

CAZ CLINIC NR. 2 Pacienta M. A. n vrst de 35 ani precizeaza ca debutul bolii a avut loc n urm cu 2 ani, prin apariia de venectazii la ambele membre inferioare, care n timp s-au extins i s-au grupat n pachete varicoase. La acestea s-au adaugat dureri locale, edeme perimaleolare posturale. Examinat de medicul de familie i n ambulatoriu de specialitate se precizeaz diagnosticul de varice i se recomand intervenia chirurgical. Programul de recuperare cuprinde: - Masoterapie prin masaj subacval. - Hidrotermoterapie prin bi alternante de picioare. - Oxigenozonterapia - Tratament profilactic igieno-dietetic - Kinetoterapie prin exerciii active i cu rezisten - Balneoterapie - Terapie ocupaional prin jogging, mers pe jos, scrim.