Capitolul 1 Nou-nscutul normal, prematuritatea, restricia de cretere intrauterin i alte categorii de nou-nscui cu risc crescut Dr.

Mihai Ionel Iacob Date generale. !aluarea maturitii "eto-neonatale.

n primul minut de via, n sala de travaliu, atenia medicului neonatolog trebuie s fie concentrat asupra funciilor vitale ale nou-nscuilor i s evalueze capacitatea lor de adaptare la condiiile noi de mediu. Examenul clinic al nou-nscutului n primele ore de via este un examen clinic mai detailat, care vizeaz, n principal, evaluarea maturitii neonatale i a caracteristicilor biologice, normale sau patologice, individuale. Abia n zilele urmtoare, raportnd datele obinute la cele anterior cunoscute, se pot face examene care, din punct de vedere metodologic, seamn cu cele ale sugarului. #n perioada neonatala, examenul clinic comport trei obiective particulare !escoperirea n primele ore de via "nc din sala de natere# a unor simptome i semne de alarm "un tratament precoce este, deseori, cel mai bun element de prognostic#$ !escoperirea unor malformaii congenitale "tiut fiind c ele nu se exprim totdeauna precoce#$ Aprecierea strii morfologice i funcionale i, n special, a strii neurologice "primul timp de evaluare a dezvoltrii psi%omotorii#. Evaluarea maturitii neonatale este o noiune teoretic ce raporteaz procesul de cretere i difereniere la criteriul cronologic temporal. n cazul nou-nscutului, prin maturitate pentru o v&rst gestaional se nelege atingerea unei anumite dezvoltri somatice i funcionale n raport cu standardele acceptate pentru acea v&rst gestaional. !esigur c ntre dezvoltarea somatic apreciat prin datele antropometrice "greutate, talie i perimetru cranian# i cea cronologic exist o corelaie, exprimat prin graficele creterii intrauterine. Aceast relaie este supus multor variaii "legate de factori genetici, nutriionali, %ormonali etc.#, ceea ce nu permite aprecierea corect a v&rstei gestaionale i a greutii la natere, una n raport cu cealalt pornind de la datele standardizate. Acest tip de grafic utilizat de neonatologi slu'ete la aprecierea tipului de dezvoltare i la o corect ncadrare a nou-nscutului "nou-nscut la termen, prematur, subponderal, postmatur, supraponderal etc.# n momentul n care v&rsta gestaional se calculeaz, ncep&nd din prima zi a ultimei menstruaii, n zile, sptm&ni "cea mai folosit

apreciere# sau luni de gestaie. ( v&rst gestaional normal "sau natere )la termen*# este cuprins ntre +,--. sptm&ni. /ub +, i peste -. sptm&ni de gestaie vorbim de depiri n minus sau n plus ale termenului, respectiv de prematuritate sau postmaturitate neonatal. $abel 1% &reutatea i 'nlimea nou-nscutului 'n "uncie de !(rsta gestaional )pentru a 1*a, +*a i ,*a percentil-. .(rsta gestaional 'n sptm'ni ., .3 +1 +0 +. ++ ++2 +4 +5 +, +3 -1 -0 -. -+ --2

&reutatea 'n grame 01a 0111 01,1 0.01 0+21 0201 05.1 03+1 .0.1 ..31 .--1 .231 .5.1 .,-1 .,.1 .3,1 .3,1 .3,1 .3,1 21a 0.11 0-11 0401 0,-1 .141 ..51 .-,1 .451 .,21 +101 +0+1 +.21 ++51 +-21 +-31 +-31 +211 +211 31a 0311 ..01 .2-1 .5-1 .341 +011 +.51 +-01 +2.1 +4.1 +5.1 +,01 +301 -111 -1,1 -001 -0+1 -0+1

#nlimea 'n cm 01a +2 +4,+ +5,4 +3 -1,2 -0,3 -+ --,. -2,+ -4 -4,4 -5,. -5,2 -5,4 -5,5 -5,, -5,, -5,, 21a +5,, +3,. -1,3 -.,, --,+ -2,-4,-5,, -, -,,5 -3,. -3,5 21 21,+ 21,2 21,5 21,, 21,, 31a --2,, -5,, -,,5 -3,0 -3,2 -3,3 21,+ 21,4 20 20,20,5 2.,0 2.,2 2.,, 2+,0 2+,2+,-

Aprecierea v&rstei gestaionale dup data ultimei menstruaii este supus riscului de eroare "necunoatere, s&ngerri etc.#. !e aceea, sunt necesare uneori i alte criterii de apreciere a v&rstei gestaionale sau de confirmare a acesteia. n dezvoltarea biologic a ftului, dou esuturi pstreaz o relativ stabil relaie cronologic, i anume, pielea i esutul nervos. n absena unor factori patologici ma'ori, sistemul nervos central i pielea sunt mai puin influenate de factorii %ormonali ai

maturrii dec&t plm&nul, intestinul, ficatul etc. !e aceea, ele au fost luate n considerare pentru a aprecia sau confirma v&rst gestaional, aa cum a fost calculat dup data ultimei menstruaii. $ab. /% 0ata de maturitate a "tului 1 nou-nscutului a- maturitate neuro-muscular

a )

/-au introdus astfel n neonatologie noi criterii "scoruri# de apreciere a maturitii fetale i a v&rstei gestaionale. Astfel, scorurile reunite ale maturitii neuromusculare i morfologice includ i caracterizeaz mai corect prematuritatea extrem "6abelul . i +#.

2C30 )a4b-1* -+ * + 1* 1+ /* /+ ;* ;+ 8* 8+ +*

256$5M7N5 /* // /8 /9 /: ;* ;/ ;8 ;9 ;: 8* 8/ 88

7u trebuie uitat c o mulime de alte date clinice, biologice i ecografice, care se coreleaz cu v&rst gestaional, pot aduce un spor de informaie privind corecta interpretare a acesteia mrimea uterului, valorile estriolului plasmatic i urinar, studiul citologic al lic%idului amniotic, diametrul biparietal etc. Nou-nscutul la termen !up durata gestaiei, nou-nscutul la termen se ncadreaz ntre +,--. sptm&ni, iar dup greutatea de la natere, ntre .211 8 -111 gr. sau mai mult "limite )largi*#$

.311 8 +.11 gr. "limite )nguste*#.

Ali parametri importani care caracterizeaz nou-nscutul la termen sunt talia "lungimea#, cu valori cuprinse ntre -,-2. cm$ perimetrul cranian, cu valori cuprinse ntre +--+4 cm$ perimetrul toracic, cu valori cuprinse ntre ++-+- cm$

perimetrul abdominal, cu valori cuprinse ntre +0-+. cm.

6articulariti mor"ologice n naterea cranian se poate observa un craniu succedaneu, care este rezultatul nclecrii oaselor boltei i a bosei serosanguinolente. 9osa serosanguinolent reprezint o infiltraie sero%emoragic a prii prezentate a ftului i este accentuat n naterile laborioase "ea depete suturile, pielea care o acoper prezint uneori peteii i ec%imoze i, de regul, se resoarbe n 0-. zile#. :a nivelul feei se pot observa cianoz, ec%imoze sau peteii "la cazurile cu prezentaie facial, contracia mai accentuat i de durat a colului asupra g&tului n timpul expulziei i n distocia umerilor#. ;ontanela anterioar "bregmatic# are form romboidal, cu diagonalele cuprinse ntre 0-2 cm "frecvent +-- < .-+ cm#. =neori aceasta poate fi prelungit de de%iscena suturilor cu care vine n contact. ;ontanela posterioar "lambdoid# are o form triung%iular, este cuprins ntre lamele parietale i occipital, are dimensiuni mici "0<0,2 cm# i este desc%is doar la 02.1% din nou-nscui$ se nc%ide n primele sptm&ni de via. >&nd dis'uncia suturilor este accentuat, se suspecteaz o %ipertensiune intracranian. 6egumentele sunt de culoare roie n prima zi de via "eritem fiziologic#, datorit vasodilataiei, iar din ziua a .-a eritemul retrocedeaz, tegumentele devin mai uscate i se descuameaz$ descuamarea este furfuracee sau lamelar. :a natere, pielea este acoperit de un nveli grsos, cenuiu-albicios numit vernix caseosa. n viaa intrauterin, acest nveli prote'eaz pielea de aciunea lic%idului amniotic, n timpul naterii are rol )lubrifiant*, iar n primele ore de via - rol bactericid i de protecie contra frigului. n primele +-- zile de via, unii nou-nscui prezint o erupie benign "maculpapul-vezicul#, denumit eritem alergic. Elementele eruptive conin numeroase eozinofile "?mar@er? al etiologiei alergice# i dispar spre sf&ritul primei sptm&ni de via. Ele apar ca o consecin a )invaziei* microbiene a tubului digestiv, care ncepe dup natere i duce la formarea )biocenozei* intestinale.

n prima sptm&n de via se remarc la unii nou-nscui un edem benign localizat la nivelul regiunii prepubiene, pleoapelor, dosului m&inii i picioarelor "imaturitate tranzitorie de reglare %idroelectrolitic#. Ae piele "frunte, umeri, spate# se remarc un pr fin, mtsos, numit lanugo, care dispare dup c&teva zile de via. Alte manifestri cutanate benigne sunt reprezentate de pata mongoloid, situat n regiunea sacrat, de culoare gri-albstruie$ milium, reprezentat de numeroase puncte sebacee de culoare gri-albicioas, situate mai ales pe piramida nazal$ angioamele capilare plane "pete roietice#, situate la nivelul pleoapelor, frunii i regiunii occipitale, care dispar n primul an de via. :a nivelul oc%ilor se pot observa edeme palpebrale i %emoragii ale con'unctivelor bulbare, fr semnificaie patologic. oc%iul umed i secreia lacrimal continu pot releva o impermeabilitate a canalului nazo-lacrimal "lcrimarea la pl&ns apare mai t&rziu#. Alte particulariti somatice demne de remarcat sunt B&tul este scurt, coloana vertebral este rectilinie$ 6oracele este cilindric, iar abdomenul pare mare$ >apul este mare i reprezint C din lungimea corpului$ Aavilioanele urec%ilor sunt cartilaginoase, plicaturate$ 7odulii mamari i plicile cutanate plantare sunt normal dezvoltate$ =ng%iile prezint mici striaii longitudinale, lungimea lor atinge pulpa degetelor la picioare i o depete la m&ini$ Aaniculul adipos subcutanat este prezent la fa "bula lui 9ic%at#, slab reprezentat pe torace i membre i absent pe abdomen. >ordonul ombilical format din o ven i . artere, cuprinse ntr-un esut con'unctiv mucos "gelatina D%arton#, dup ligaturare i secionare trece prin + faze o mumificare$ o formarea anului de eliminare la nivelul liniei amnio-cutanate$ o detaare n ziua 2-5 de via$ Alaga ombilical se epitelizeaz treptat de la periferie ctre centru i se cicatrizeaz$ prin retracia vaselor ombilicale cicatricea se nfund$ /istemul muscular este slab dezvoltat$ tonusul muscular sczut imediat dup natere este repede nlocuit de o uoar %ipertonie cu predominen a flexorilor.

6articulariti "uncionale % <paratul respirator % ;recvena respiratorie oscileaz ntre +1-41 respiraii<minut n prima zi, se reduce ulterior la -2-21 respiraii<minut, Arima respiraie, iniiat imediat dup natere se exteriorizeaz printr-un ipt, Eecanismul iniierii primei respiraii este complex, dar se admit ca declanani urmtorii factori excitarea direct a centrilor respiratori de ctre >(. acumulat n s&nge n urma ntreruperii circulaiei feto-placentare pensarea cordonului ombilical contactul pielii cu aerul mai rece dec&t temperatura intrauterin excitaiile toracice n cursul traversrii canalului pelvi-genital diferena dintre presiunea intrauterin i cea atmosferic aerul ptruns n alveole "va excita terminaiile vagale, produc&nd reflex expirator#$ Aermeabilitatea cilor respiratorii i integritatea forei musculaturii respiratorii sunt eseniale pentru iniierea, ntreinerea i stabilizarea respiraiei, !up natere, concentraia (. din s&nge crete de la 21% la 3,% dup + ore, Fespiraia este de tip abdomino-diafragmatic, Baspul se poate nt&lni adesea, fr semnificaie patologic, traduc&nd nevoia sporirii volumului de aer inspirat, imediat dup natere, Gmediat dup natere se percep raluri umede mari la ascultaie$ acestea diminu i dispar la simpla aspiraie faringian. <paratul cardio-!ascular% :a natere, aerarea alveolelor pulmonare creeaz presiune ?negativ? n circulaia pulmonar, cu scderea rezistenei arteriolare pulmonare i suprimarea ?bara'ului? circulator pulmonar$ s&ngele din ventriculul drept este ?c%emat? n artera pulmonar, cel din atriul drept vine n venriculul drept, iar presiunea cavitilor cardiace st&ngi devine superioar presiunii cavitilor drepte.

 Baura lui 9otalo i canalul arterial "desc%ise n viaa fetal# se nc%id funcional dup natere i anatomic la v&rsta de o lun. ;recvena btilor cardiace se stabilizeaz la sf&ritul primei sptm&ni de via la 041 bti<minut, iar la o lun oscileaz ntre 0+1-021 bti<minut$ zgomotele cardiace sunt embrio-cardice "cu durat egal# la natere. EHB evideniaz o prevalen a ventriculului drept asupra celui st&ng$ >irculaia periferic este lent, cu extremiti reci, adesea cianotice, dei concentraia (. arterial este normal. 7ou-nscutul prezint o instabilitate vasomotorie relevat de nroirea tegumentelor n timpul pl&nsului, paloare n timpul somnului i, uneori, o asinergie a vasomotorilor, c&nd un %emicorp este palid i cellalt decliv, normal colorat sau uor cianotic "?arlec%in?#. 6ensiunea arterial este n medie de 52<-1 mmIg la natere i ,2<21 mmIg ntre .-- sptm&ni de via. 2(ngele% :a natere numrul de %ematii este de 4-, milioane<mm+, iar It J 22%$ dup %emoliza fiziologic, numrul de %ematii scade la -,2 milioane<mm +, iar It la -2%, p&n la v&rsta de o lun. Iematiile sunt ncrcate cu Ib; n proporie de ,1%. Ib la natere este de .1g% i scade la o lun, n paralel cu scderea eritrocitelor i It. :eucocitele, n numr de 02.111<mm+ la natere, scad la ,-01.111<mm+ n primele zile, iniial cu o neutrofilie "51%#, urmat de o limfocitoz la v&rsta de o lun. 6rombocitele oscileaz ntre 021-+11.111<mm+. <paratul digesti!% Exist o necoordonare ntre deglutiie i peristaltismul esofagian, care, coroborat cu relaxarea sfincterului esofagian, predispune la regurgitaie. :a natere, tubul digestiv este pregtit pentru funciile postnatale, dar are imaturiti pasagere. !igestia i absorbia sunt foarte bune pentru glucide, bune pentru proteine i sczute pentru lipide. /ecreia biliar este srac n sruri biliare, iar eliminarea bilei este necorespunztoare. Alimentul ideal este laptele uman. /uptul este un act reflex, cu centrul n bulb, prin care nou-nscutul i revendic %rana de la mam. Actul suptului are . faze una de fixare a gurii pe mamelon i

aspirare, a doua de compresiune a mamelonului i revrsarea laptelui n restul cavitii bucale "gura 'oac rol de pomp aspiratoare, iar limba de piston#. Arimul scaun al nou-nscutului se numete meconiu i se elimin n primele .-+ zile$ are o culoare verde-nc%is, consisten v&scoas i este format din celule epiteliale digestive, bil, colesterol i secreii ale tubului digestiv. Eliminarea meconiului este favorizat de aciunea laxativ a colostrului$ urmeaz scaunele de tranziie, semilic%ide, care au n plus un coninut lactat, i apoi cele tipice de lapte, cu caracterele specifice felului alimentaiei. n flora microbian intestinal a nou-nscutului alimentat natural domin bacili bifidus, iar n cea a nou-nscutului alimentat artificial bacili coli. <paratul uro-genital% Finic%ii au suprafaa lobulat. :a natere, funcia renal prezint multe deficiene tranzitorii o capacitate de eliminare sczut a ureei, 7a, >l i valenelor acide o amoniogeneza deficitar o prag renal sczut pentru bicarbonat i, implicit, capacitate sczut de a economisi bazele tampon$ 7ou-nscutul are tendina de retenie %idro-salin cu risc de edeme. !iureza este de .1ml la natere i a'unge la +11-+21ml la o lun. =rina are aspect tulbure, este acid i %ipoton fa de plasma$ exist o albuminurie fiziologic n primele zile de via "1,.2-1,2g<l#. (rganele genitale externe prezint aspect de maturitate i anume o la biei, testiculii sunt cobor i n scrot, iar scrotul este plicaturat pe toat suprafaa o la fetie, labiile mari acoper labiile mici i clitorisul. 2istemul ner!os i organele de sim% 7ou-nscutul este iniial o fiin subcortical "medulo-bulbomezencefalic#$ aceasta se traduce printr-o %ipertonie muscular exagerat, cu o poziie n flexie, care se accentueaz n ipt$ n primele ore de via prezint o stare de linite "refacere n urma stresului naterii#, apoi motilitatea spontan devine exploziv, iptul viguros i susinut. !atorit mielinizrii incomplete a fasciculelor piramidale, reflexele osteotendinoase sunt mai ample iar reflexul cutanat plantar 9abins@i este pozitiv. Activitatea motorie spontan se traduce prin micri anar%ice, necoordonate. Exist o %ipertonie a flexorilor, normal la nou-nscut.

 Feflexele neonatale "ar%aice# sunt caracteristice i traduc imaturitatea cortexului cerebral i gradul diminuat de in%ibiie a zonelor de la baza creierului. :ic%idul cefalo-ra%idian este limpede, xantocromic, albuminora%ia este de 1,+-1,2gK, iar reacia AandL este pozitiv. /ensibilitatea la lumin este prezent de la natere i se poate dovedi prin faptul c oc%iul rm&ne fixat la o surs de lumin bl&nd c&nd capul se rotete n partea opus. Auzul este prezent de la natere i poate fi testat printr-un sunet bl&nd care determin micarea capului sau a pleoapelor. 0e"le=ele primare )>arhaice>n cursul dezvoltrii morfofuncionale a sistemului nervos central, apar o serie de reacii caracteristice unei anumite etape$ aceste reflexe tranzitorii specifice nu se nt&lnesc dec&t la o anumit vrst, iar lipsa apariiei lor ca i persistena lor un timp mai ndelungat dec&t normal, denot o stare patologic. n condiiile unor leziuni ale sistemului nervos central, unele reflexe tranzitorii specifice pot reapare c%iar la copii mai mari sau c%iar la adult. 0e"le=ul de "i=are pentru supt /e examineaz prin atingerea obrazului copilului cu un obiect moale, rspunsul const&nd n desc%iderea gurii i ntoarcerea brbiei spre stimul. n prima lun de via, rspunsul const ntr-o ntoarcere repetat a capului, cu oscilaii laterale care descresc ca amplitudine i care se termin prin atingerea cu buzele a stimulului. !up o lun, capul se ntoarce direct, dintr-o singur micare ctre sursa de stimulare. Feflexul de fixare pentru supt dispare la sf&ritul primului an de via. 0e"le=ul de supt Este de asemenea prezent de la natere. /e evideniaz prin atingerea cu blndee a buzelor sau obrazului, rspunsul const&nd n desc%iderea gurii i micri ritmice de supt. !ispare de obicei n 'urul v&rstei de 0 an. =neori, p&n la v&rsta de 2-01 ani, n somn, se mai poate evidenia n mod normal reflexul de supt. 0e"le=ul de deglutiie

10

=rmeaz de obicei reflexului de supt. Arin supt se acumuleaz saliv n zona reflexogen a faringelui. Arezena acesteia la acest nivel declaneaz producerea reflexului de deglutiie, care se evideniaz prin ascensionarea osului %ioid. 6ulburrile reflexelor de supt i<sau deglutiie sunt manifestri frecvente ale suferinelor cerebrale severe, consecine ale %ipoxiei sau traumatismului obstetrical. Aersistena reflexului de supt dup v&rsta de 0 an indic de obicei o disfuncie cortical. 6roba de atitudine static )re"le=ul de spri?inMin&nd un sugar de sub axil, cu faa dorsal a piciorului n contact cu marginea mesei, el rspunde n mod caracteristic prin ridicarea piciorului i punerea lui pe tabla mesei. Feflexul este prezent p&n la sf&ritul primului an de via. 0e"le=ul de pire )re"le=ul mersului automatEste similar cu reflexul de spri'in i const ntr-o serie de micri de pire dac sugarul este inut de sub axile i picioarele vin n contact cu o suprafa neted. Apare de la natere, dar dispare n general dup a 4-5-a lun. 0e"le=ul de suspendare /e pune n eviden prin suspendarea copilului ntr-o poziie vertical cu capul n sus. A&n la v&rsta de - luni, copilul flecteaz membrele inferioare$ dup - luni, extinde membrele inferioare. ncruciarea membrelor inferioare sugereaz boala :ittle. 0eacia de cdere sau a ascensorului. =n copil inut n aer, vertical,susinut de trunc%i, dac l facem s descind brusc n 'os, se constat c braele lui se ntind, iar degetele se desfac n evantai. 0e"le=ul Moro - @reudemberg. =n stimul brusc "percuia abdomenului, un zgomot puternic, suflarea brusc pe faa copilului, tragerea scutecelor# determin o micare de abducie i de extensie a celor patru membre, urmat adesea de o micare invers mai lent. Feflexul Eoro - ;reudemberg, prezent de la natere, dispare de obicei n 'urul v&rstei de - luni, ns poate persista p&n la 4 luni. Aersistena acestui reflex peste v&rsta de 4 luni poate fi dovada unei suferine cerebrale cronice. Eicrile asimetrice ale

11

membrelor superioare ntr-un reflex Eoro poate sugera o paralizie de plex bra%ial sau o fractur de clavicul. 0e"le=ul Aandau. >opilul este inut n poziie orizontal, cu faa privind n 'os$ dac se extinde capul, trunc%iul i membrele inferioare se extind, descriind un cerc cu convexitatea inferioar$ dac se flecteaz capul se flecteaz i trunc%iul i membrele inferioare, realiznd un arc de cerc cu convexitatea superioar. Feflexul :andau este util n detectarea %ipo- sau %ipertoniilor. n caz de rspuns absent sau exagerat, pot fi suspectate afeciuni cerebrale, ale coloanei vertebrale sau miopatice. Acest reflex nu se observ la natere, ns apare dup v&rsta de + luni$ este cel mai bine evident ntre 4-01 luni i dispare dup cel de-al .-lea an de via. 0e"le=ele tonice cer!icale i labirintice. /c%imbrile de poziie a capului fa de trunc%i produc deplasri sau variaii de tonus ale membrelor sugarului. Fotarea brusc a capului ntr-o parte face ca membrele care privesc faa s ia o poziie n extensie, iar cele care privesc occiputul n flexie. /unt prezente de la natere, mai nete la membrele superioare dec&t la cele inferioare, uneori nu sunt dec&t sc%iate i dispar n cel de-al doilea sau al treilea semestru al vieii. Fspunsuri asimetrice, cu reacie mai puternic fie pe dreapta, fie pe st&nga, pot fi consecina unor afeciuni neurologice de origine cerebral. Aersistena reflexelor poate sugera o afeciune cerebral, n timp ce absena lor poate indica o boal a mduvei spinrii. 0e"le=ul tonic al lui 6eiper. !ac se proiecteaz o lumin puternic n faa oc%ilor unui nou-nscut, se constat aruncarea capului napoi n opistotonus. 0e"le=ul punctelor cardinale. !ac se plimb un deget pe o comisur labial, atingnd-o uor, buza inferioar coboar i limba se orienteaz n direcia degetului$ se sc%ieaz de asemenea micri de sugere i c%iar o rotaie a capului. !ac micarea degetului se oprete, degetul este fixat de buze i supt. !ac degetul este retras progresiv, se constat o flexie a capului$ dac se

12

produce o g&dilare simultan i de aceeai parte a urec%ii sau a unei narine, capul se va ndrepta de partea opus.

0e"le=ul de apucare "orat )grasp re"le=-. !e la natere p&n la +-- luni, copilul nc%ide cu putere pumnul pe un obiect care este pus n contact cu tegumentele palmei. (rice ncercare de a retrage obiectul, ntrete agarea. Feflexul de apucare forat ncepe s dispar din luna a +-a - a --a, fiind nlocuit de micarea de apucare forat, declanat de stimuli exteroceptivi sau de vederea obiectului. !ac obiectul este luat din m&na copilului, poate fi observat reacia de magnet, care const n urmrirea obiectului de ctre braul acestuia. Absena reflexului de apucare forat la natere poate fi consecina unei leziuni de neuron motor periferic "paralizie bra%ial, dac absena este unilateral# sau de neuron motor central, sever. Arezena lui peste v&rsta de - luni reflect eliberarea unor mecanisme tonigene cerebrale, cum poate fi observat n %idrocefalie, leziuni ale nucleilor striai. De"iciene metabolice% 6endin la acidoz, imediat dup natere "patogenie complex#. !up natere, glicemia este sczut p&n la 21mg% i crete lent dup +- zile. >alcemia este sczut n 'ur de 5,2mg% datorit %ipoparatiroidiei tranzitorii i se redresez n prima sptm&n de via. /paiul extracelular este mare "+2% din greutate# i apa extracelular labil se poate pierde uor, antren&nd des%idratarea i febra de des%idratare. Aroteinemia sczut "--2g%# este implicat n geneza edemelor. Nou-nscutul prematur Arematurul este nou-nscutul cu v&rst gestaional sub +5 sptm&ni n momentul naterii " N.24 8 .41 zile#. n prezent, greutatea la natere "B7# nu mai reprezint un criteriu definitoriu pentru prematuritate. !e asemenea, se consider prematur, orice nou 8 nscut ncadrat sub percentila 01 pe curbele de cretere intrauterin ale lui :ubc%enco. n funcie de indicele ponderal "GA#, vorbim de nou-nscut prematur, atunci c&nd valoarea acestui indice este N .,+. Evaluarea GA se face dup formula GA J B<6 + x 011, n care B J greutatea, 6 J talia "lungimea#.

13

6articulariti mor"o"uncionale comparativ cu nou nscutul la termen >apul este mare i reprezint 0<+ din talie $ suturile craniene sunt de%iscente, fontanelele largi, oasele parietale pergamentoase. ;aa este mic, triung%iular, gura mare, brbia ascuit. =rec%ile sunt 'os inserate pavilioanele sunt fr pliuri i sc%elet cartilaginos. B&tul este subire i pare mai lung. Eritemul fiziologic este mai accentuat +-- zile, apoi este nlocuit de icterul neonatal i o tent mai palid a tegumentelor. Aliurile plantare sunt reduse numeric i superficiale. Mesutul celular subcutanat este slab reprezentat sau absent pe tot corpul$ >ordonul ombilical este mai 'os implantat i mai subire. 6oracele este mai ngust i contrasteaz cu abdomenul mai voluminos. =ng%iile nu ating pulpa degetului. (asele sunt slab mineralizate. (rganele genitale externe sunt incomplet formate o la biei, testiculii nu sunt cobor&i n scrot, iar scrotul este puin plicaturat i pigmentat $ o la fetie, labiile mari nu acoper labiile mici i clitorisul $ Activitatea motorie este slab i de scurt durat. Arezint o %ipotonie generalizat care intereseaz at&t musculatura striat c&t i pe cea neted. Fespiraia este de tip abdominal, neregulat cu apariia uneori a crizelor de apnee. /c%imburile gazoase la nivelul plm&nilor sunt limitate de incompleta capilarizare alveolar. Eecanica ventilatorie i sc%imburile gazoase mai sufer, datorit o %ipotoniei musculaturii toracice$ o osificrii slabe a cutii toracice$ o deficitului de surfactant alveolar "cantitativ i calitativ# ,care imprim o accentuat tendin de colabare a alveolelor n expir$ Arezint o imaturitate a reflexelor de tuse i deglutiie care face posibil aspirarea lic%idelor alimentare i secreiilor nazo-faringiene "?cale fals?#. 6ermoreglarea prezint defeciuni ma'ore, datorate o termogenezei limitate "rezerve energetice mici# o termolizei crescute "suprafa cutanat mare n raport cu greutatea#

14

o imaturitii ?termostatului? %ipotalamic o absenei esutului grsos subcutanat "izolator termic# Gcterul neonatal este prezent constant i este prelungit "01-02 zile#. Ogomotele cardiace sunt mai slabe. Puntul prin orificiile fetale este mai frecvent, mai persistent i poate pre'udicia circulaia visceral. >apacitile digestive sunt mai mici, at&t morfologic, c&t i funcional "deficienele intereseaz n special lipaza i srurile biliare#. Absena sau imaturitatea reflexelor de supt i deglutiie impune alimentaia prin sond la prematurii foarte mici. ;unciile renale sunt net diminuate fa de ale nou-nscutului la termen. Aereii vaselor sanguine, ndeosebi ale celor cerebrale, au tunica con'unctivo-elastic slab dezvoltat, ceea ce favorizeaz frecvena %emoragiilor intracraniene. 6endina la %emoragie este datorat i deficitului de sintez %epatica a factorilor coagulrii dependeni de vitamina H "GG, QGG, GR, R#. Exist o str&ns coresponden ntre gradul de maturare a /7> i localizarea leziunilor la acest nivel "%ipoxice, isc%emice, %emoragice#$ sunt mai vulnerabile zona subependimar "cu intens activitate mitotic# i zona profund periventricular, cu substan alb nemielinizat i slab vascularizat. Earile deficiene imunitare "umorale i celulare# fac prematurul foarte vulnerabil n faa infeciei. Gmaturitatea morfo-funcional plurivisceral cauzeaz prematurului apariia unor boli particulare prin frecven i gravitate boala membranelor %ialine, %emoragia peri- i intraventricular, crizele de apnee, persistena canalului arterial, enterocolita ulcero-necrotic i infeciile$ acestea fac din prematur un nou-nscut cu foarte mare risc. Nou-nscutul cu limitarea creterii intrauterine )ACIBAimitarea de cretere intrauterin )ACIB- i su"erin "etal cronic )2@C/unt dou entiti complementare , care se asociaz foarte frecvent, dar pot exista i izolat. 2@C este datorat unui deficit de aport a unor produi necesari creterii i dezvoltrii ftului "lipide sau aminoacizi# precum i metabolismului fetal "oxigen sau glucoz#. >&nd depete mecanismele protectoare, /;> amenin viaa i viitorul funcional sau psi%omotor al ftului.

15

ACIB poate fi datorat unei tulburri de aport al produilor necesari creterii ideopate, sau inabilitii de a utiliza substanele primite de la mam. /;> este o entitate ?individual? ea mpiedic ftul s realizeze integral potenialul su de cretere. :>G= este o noiune ?statistic? un nou nscut este clasat ca %ipotrofic atunci c&nd parametrii si fizici "greutatea, talia, perimetrele# sunt inferiori unei limite definite pornind de la curbele stabilite pentru o populaie de referin. Arin urmare, nu orice :>G= este datorat unei /;> sau invers, nu toate /;> se traduc printr-un :>G=. !ac perturbarea este tardiv i mai ales dac potenialul de cretere al copilului este mare, indicii biometrici pot rm&ne n limite normale. 3rientare etiologic. (binuit, cauzele unei /;> fetale, placentare i materne.

cu

:>G=

se

mpart

sc%ematic

grupe

CauCe "etale% Ealformaii congenitale "reprezint 2-02K din :>G=#. Aberaii cromozomiale, cu o frecven obinuit de - -2K$ ele pot antrena fie o %ipotrofie global cu apariie precoce, fie un retard de cretere segmentar. Artera ombilical unic se raporteaz la aproximativ 5K din sarcinile la termen i se nsoete de :>G= n 02K din cazuri, iar la 0<- din cazuri se asociaz cu malformaii congenitale sau anomalii cromozomiale. >auze infecioase, cu o frecven de 0-2K$ rubeola i infecia cu virus citomegalic determin %ipotrofie fetal n +1-41K din cazuri. >auze toxice, cu o frecven de 2K, vizeaz n special tabagismul i alcoolismul "rolul altor toxice este mai mult ipotetic#. =n consum de 02 igarete <zi, diminu greutatea fetal cu aproximativ +11g, iar un consum de alcool pur de .,g<zi n ultimul trimestru reduce n cu 041g greutatea fetal dar exist mari variaii individuale.

16

CauCe placentare% Anomalii macroscopice, consemnate rar, sub 0K din cazuri "placenta extracorial, corio-angioame voluminoase sau multiple, inserie velamentoas#. Anomalii microscopice, a cror frecven este rar consemnat o infiltrate care evoc o ?vilit? cronic$ o necroz isc%emic vilozitar extins$ o leziuni vasculare alanto-coriale i vilozitare izolate sau asociate "de origine matern#$ o %ipotrofie placentar cu predominen vilozitar. Anomalii cromozomiale limitate la placent, neconsemnate ca frecven "mozaicuri placentare# CauCe materne% >auze vasculare care n ansamblu rspund de +1-21K din cazurile de :>G=. Aceste cauze au n comun urmtoarele modificri perturbri biologice %emoconcentraie relativ, creterea acidului uric, perturbri ale factorului Dillebrand i fibronectinei, care trdeaz existena unor leziuni endoteliate$ anomalii de !oppler uterin$ leziuni placentare "examenul anatomo-patologic arat modificri care traduc diminuarea debitului utero-placentar#. >auze uterine uter %ipoplazic, cu vase %ipoplazice, uter malformat$ se asociaz n mod egal cu :>G= i prematuritatea. 9oli %ipoxice cardiopatii cianogene, anemii materne severe$ nu pot fi omise condiiile ambiante %ipoxice "un copil nscut la +111m altitudine are o greutate medie cu .21g mai mic dec&t unul nscut la nivelul mrii#. ;actori nutriionali insuficiena nutriional matern 'oac un rol indiscutabil n :>G=, dar este dificil de precizat. Diagnosticul ACIB n practic pediatrul neonatolog se confrunt cu + variante de :>G=, dup cum urmeaz ACIB de tip disarmonic Este varianta cea mai frecvent caracterizat prin algoritmul &D$D6C i prin urmtoarele particulariti

17

patologie gestaional cu sau fr complicaii vasculorenale$ curbe de biometrie fetale tip ?aplatizare tardiv? n cursul trimestrului + de sarcin natere frecvent distocic cu scoaterea copilului dintr-un mediu manifest nefavorabil. ACIB de tip armonic Este varianta mai rar caracterizat prin algoritmul &E$E6C i prin urmtoarele particulariti lipsa aparent a unei patologii gestaionale$ curbele de biometrie fetal de tip ?profil 'os?, adic scdere precoce dar continu, totdeauna n cadrul aceleiai percentile$ existena unor circumstane etiologice malformaii congenitale "prin ec%ografie#, anomalii cromozomiale "prin amniocentez#, fetopatii "prin prelevare de s&nge fetal#$ natere eutocic cu scoaterea unui nou-nscut ?miniatur perfect?, care nu pare a fi suferit intrauterin.

ACIB asociat cu prematuritate Este variant rar n care nou-nscutul este disarmonic, cu scor neuro-morfologic care corespunde v&rstei gestaionale. /arcina acestuia a fost perturbat de semne ma'ore de /;> "malnutriie, diminuarea vitalitii fetale#, ceea ce a condus la decizia unei extracii premature. <specte speci"ice perioadei neonatale 6recerea de la viaa intrauterin la viaa extrauterin determin diferite aspecte sau manifestri specifice denumite altdat Fincidente "iCiologiceG. !intre acestea cele mai frecvente sunt Icterul "iCiologic, comun sau idiopatic al nou-nscutului, are o inciden de 41-,1K "medie 51K#. El are trei faze evolutive faza de eritrodermie preicteric cu o durat de .- ore$ faza icteric se manifest n zilele .-+, apare pe fa, torace, con'unctive, mucoase, are o nuan galben-portocalie$ faza de declin apare dup 2-5 zile, icterul dispr&nd dup 5-0- zile.

18

n formele mai intense, nou-nscutul este somnolent, suge dificil, scade n greutate. /caunele sunt normal colorate, iar urina nu conine pigmeni biliari. 7u exist %epatosplenomegalie. Qalorile bilirubinei ating 01-02 mgK, din care bilirubina indirect reprezint 31-32K din total. >oloraia icteric la nou-nscut apare la valori de --, mgK. Aatogenia acestui icter este complex, fiind incriminat un deficit tranzitor al glicuronocon'ugrii %epatice determinat de activitatea sczut a glicuroniltransferazei i deficit tranzitor de acid uridindifosfoglicuronic$ ncetarea epurrii bilirubinei de ctre organismul matern$ excesul pigmentului pre%epatic secundar %iper%emolizei neonatale$ insuficiena legrii de albuminele plasmatice a bilirubinei datorit %ipoproteinemiei$ diminuarea captrii bilirubinei n %epatocit prin deficit de proteine L i z. Iipoxia, acidoza i %ipoglicemia au rol agravant. n mod curent, icterul nounscutului nu necesit tratament. n formele intense i prelungite se impune inducerea sintezei glicuroniltransferazei n microsomii %epatici cu fenobarbital sau favorizarea eliminrii bilirubinei prin fototerapie. 2cderea 'n greutate are loc n primele zile dup natere, fiind consecina aportului alimentar i de lic%ide mai limitat n primele zile i a pierderilor i eliminrilor prin urin, scaune, perspiraie. /cderea ponderal este cuprins ntre 2-,K, pierderile peste 01K fiind de natur patologic. Aceste pierderi se limiteaz prin aport alimentar precoce "glucoz 2K, apoi amestec de glucoz i lapte uman#$ p&n n ziua a 01-a nounscutul recupereaz aceste pierderi. Descuamaia "iCiologic ncepe n perioada intrauterin i continu n primele sptm&ni dup natere. Are caracter lamelar sau furfuraceu. =neori apar i microvezicule cu coninut clar sau sebaceu. !escuamaia este mai accentuat la prematuri, dismaturi "G>G=#, n sarcini cu disgravidii .a. 6ratamentul const n aplicarea de uleiuri vegetale. In!oluia cordonului ombilical se produce n faze succesive de la culoarea albsidefie iniial, bontul ombilical sufer un proces de mumificare primind o coloraie brunnc%is$ se formeaz un an de eliminare prin infiltraie leucocitar "necroz aseptic#$ cderea bontului ombilical are loc dup 2-01 zile, iar cicatrizarea plgii se produce dup +- sptm&ni. At&t bontul, c&t i cicatricea ombilical necesit aplicare de pansamente sterile, n vederea profilaxiei infeciei. CriCa genital "%ormonal# apare ntre a +-a i a 4-a zi de via i const din ntrirea i mrirea n volum a glandelor mamare la a cror presiune apare o secreie de culoare alb asemntoare cu colostrul. 6umefierea mamar poate apare la ambele sexe. :a sexul feminin apare i o vulvovaginit descuamativ, iar la sexul masculin apare

19

creterea n volum a scrotului cu sau fr %idrocel i edem penian. !urata crizei genitale poate fi de dou sptm&ni, fiind consecina prezenei n s&ngele nou-nscutului a %ormonilor de origine matern. 7u este necesar alt tratament dec&t igiena local. =neori pot apare i alte fenomene cotate ca fiind para"iCiologice eritemul alergic apare rar, dup -,-5. ore de via, are aspect polimorf eritem, papul, vezicul, localizat pe fa, pleoape "uneori edem palpebral i con'unctivit#. Este asociat cu micropoliadenomegalie, catar, splenomegalie, %iperexcitabilitate. n tabloul sanguin periferic apare eozinofilie "de aici ipoteza patogeniei alergice a fenomenului, alii l consider consecina unor enterotoxine eliberate de flora bacterian care a invadat intestinul#$ "ebra de deshidratare )de sete- 8 apare o stare febril dup +-- zile de via cu valori de +3--1S >, cu o durat de 0.-0- ore. /e asociaz cu agitaie, influenarea strii generale, scdere ponderal. >el mai frecvent, aceast febr este secundar supranclzirii i unui aport de lic%ide insuficient$ sindromul de acomodare di"icil apare la subponderali i se manifest prin reactivitate lent, supt dificil, curb ponderal deficitar, icterul este mai intens i mai prelungit. Acest sindrom se va diferenia de infeciile latente i de %emoragia cerebral.

Nou nscutul cu risc crescut Nou nscutul din sarcin gemelar. ;recvena sarcinilor gemelare este apreciat la 0 ,1, iar a gemenilor monozigoi sau identici, de 0 .11. Arematuritatea i<sau limitarea de cretere intrauterin sunt principalele coordonate de risc ale gemelaritii. /pre deosebire de feii unici, prematuritatea i dismaturitatea gemenilor se datoreaz n principal unor factori mecanici, i doar n mic msur altor factori. Fiscul morbiditii i mortalitii neonatale este de asemenea diferit ntre cei doi gemeni ai unei perec%i. n timpul naterii naturale, asupra celui de-al doilea geamn acioneaz timp mai ndelungat factorii de stres intranatal. Eomentul optim de natere pentru al doilea ft este de 02 minute dup expulzia primului copil. :a un interval T +1 minute, dac nu ncepe naterea celui de al doilea ft, acesta va fi considerat ca Ureinut*, cu risc crescut de deces sau sec%elaritate. 6oate riscurile sarcinii gemelare cresc proporional sau c%iar exponenial cu numrul de fei. Ealformaiile congenitale sau sindroamele malformative sunt mai frecvente la gemeni, mai ales la cei monozigoi. Exist cel puin trei tipuri de defecte structurale "mai ales la gemenii monozigoi#

20

malformaii sau sindroame malformative complexe, cu instalarea precoce, care se pare c au la baz aceeai cauz care determin gemelaritatea agenezia renal, atrezie anal, fistul tra%eo-esofagian, anencefalie, %oloprozencefalie, situs inversus$ anomalii vasculare, secundare comunicrilor vasculare anormale n placenta unic$ acestea sunt secundare trombozelor i >G! ce se produc la ftul decedat i pot traduce la ftul sntos aplazii cutanate, atrezie intestinal, etc. deformri plastice datorate aciunii mecanice exercitate n uter se regsesc n mod egal la ambele categorii de gemeni. =na din cele mai grave probleme ale gemelaritii este sindromul de transfuzie feto 8 fetal. Acesta este consemnat doar la gemenii cu placent monocorionic i se datoreaz conexiunilor vasculare care se stabilesc ntre cele dou circulaii fetale. !onatorul va suferi un retard de cretere intrauterin mai mult sau mai puin sever, cu diminuare a masei globale a organelor, anemie i %ipotensiune, iar primitorul va prezenta poliglobulie, cardiomegalie, %ipertensiune arterial i poli%idramnios. Nou nscutul din mam diabetic. !atorit progreselor medicale din ultimii ani, morbiditatea i mortalitatea neonatal a acestei categorii a sczut semnificativ. >u toate acestea, riscul malformativ a nou-nscutului din mam diabetic rm&ne de .-- ori mai mare dec&t n populaia general. Aspectul clinic al acestor copii este particular cu greutate la natere V31 percentile pentru v&rsta gestaional corespunztoare "sunt macrosomi#$ cu aspect cus%ingoid, pletonici, infiltrai, cu g&t scurt i gros i pr abundent$ prezint visceromegalie "cu excepia timusului i creierului, uneori diminuate n volum#$ n raport cu greutatea la natere, perimetrul cranian este diminuat "aspect destul de caracteristic#. Eetafora Uuria, cu picioare de lut*, se potrivete foarte bine acestui nou-nscut, deoarece este expus unor riscuri multiple, din care citm pe cele mai importante tulburri de adaptare cardio-respiratorie, datorate n special poliglobuliei asociate$ sindromul de detres respiratorie "un procent important de macrosomi sunt prematuri#$ tulburri morfologice, frecvente, dar de intensitate variabil$ tromboza venelor renale, dei rar, este mai frecvent dec&t n populaia general$

21

citosteatonecroza$ tulburrile metabolice "cvasiconstante#.

;ig. nr. 0 7o macrosom d cu diabet z

( meniune special prin frecven i gravitate merit tulburrile metabolice, i n acest sens consemnm - %ipoglicemia, totdeauna prezent, dar deseori asimptomatic "ea se datoreaz %iperinsulinismului compensator din viaa fetal i nt&rzierii iniierii alimentaiei postnatale#$ - tulburrile %idroelectrolitice, n special o des%idratare extracelular sau riscul producerii acesteia n caz de necompensare prin aport$ - %ipocalcemii severe, deseori asimptomatice "probabil prin %iperparatiroidism matern#$ - %iperbilirubinemie frecvent prin coexistena factorilor agravani "%ipoxie, %ipoglicemie, acidoz metabolic#$ - %ipoproteinemie "prin exces de anabolism proteic#. Fiscul malformativ este augmentat de lipsa de control terapeutic i de gravitatea leziunilor vasculare materne. Ealformaiile congenitale sunt variate i pot interesa orice organ sau sistem. >u frecvena cea mai mare se citeaz sindromul de regresie caudal care grupeaz - agenezia sau %ipoplazia regiunii lombo-sacrate i coccigiene$ - agenezia sau %ipoplazia oaselor membrelor inferioare$ - malformaii articulare$ - malformaii genito - urinare i ale aparatului digestiv inferior. Nou - nscutul din mam epileptic. Fiscurile ma'ore ale acestui nou-nscut sunt - riscul malformativ$ - riscul %emoragic$

22

- sindromul de sevra'. Fiscul malformativ este de .-+ ori mai mare dec&t n populaia general. n ordinea frecvenei, se descriu malformaii oro-faciale "n special despicturi labio-palatine#, cardiopatii congenitale, malformaii neurologice. !igestive i sc%eletice. Fiscul %emoragic este semnificativ, cu debut precoce i gravitate mare. El se datoreaz in%ibiiei competitive a aciunii vitaminei H la nivel %epatic, responsabil de scderea complexului protrombinic$ aceast in%ibiie este produs de medicaia antiepileptic ce acioneaz ca antivitamin H "n special barbituricele#. Fiscul de sevra' de datoreaz ntreruperii brute a tratamentului antiepileptice brute a tratamentului antiepileptic la natere. El se manifest prin agitaie, %iperexcitabilitate, tremulaii, %ipertonie, %iperfagie, perturbri ale ritmului somn-veg%e i rareori convulsii. n cazul folosirii barbituricelor, acest sindrom apare dup a 2-a zi de via datorit timpului de n'umtire prelungit al acestuia. Eorbiditatea i mortalitatea neonatal a acestor nou-nscui este de .-+ ori mai mare dec&t n populaia general i se datoreaz "n afara situaiilor menionate#, complicaiilor obstetricale "metroragii, toxemie, disc%inezii uterine, etc.#. Nou - nscutul din mam alcoolic. =n consum important de alcool n timpul sarcinii, expune ftul unor riscuri multiple avorturi spontane, greutate mic la natere, malformaii congenitale "de o mare varietate#, depresia nou-nscutului. >lasic aceste manifestri au fost etic%etate ca Usindromul alcoolismului fetal*, sindrom acceptat i n prezent. Fiscul malformativ este apreciat diferit, dar poate atinge p&n la -1-21K din aceti nou-nscui "peste 21K din malformaii intereseaz cordul#. Fiscul sec%elelor neuro-psi%omotorii este datorat pe deo parte unor malformaii ale polului cefalic "cranio-cerebrale#, pe de alt parte unor alterri metabolice greu de identificat. :a nou-nscuii din mame alcoolice s-au semnalat la distan, grave tulburri de comportament i o scdere variabil a WG. :a mamele mari consumatoare de alcool, mortinatalitatea apare semnificativ crescut prin prezena i<sau extinderea unui %ematom retroplacentar. Nou nscutul din mam cu H$<. Fiscul ma'or al nou-nscutului provenit din mam cu I6A gravidic "preeclampsie# este dat de naterea prematur, limitarea creter intrauterine sau ambelor. Acesta se datoreaz scderii fluxului sanguin utero-placentar i, consecutiv feto-placentar. 7ounscuii prezint constant %ipoxie moderat p&n la asfixie, tulburri %emodinamice i tulburri metabolice. Fiscurile neonatale cresc exponenial o dat cu apariia

23

complicaiilor materne "n special eclampsia#, put&nd conduce la creterea mortalitii fetale. :a nou-nscutul prematur, %emoragia cerebral este complicaia cea mai de temut n primele zile de via, de aceea vor fi monitorizai atent toi parametrii de risc "metabolici, gazele sanguine, 6A, temperatura corporal i ambiant#. Aerfecionarea te%nicilor de diagnostic prenatal, permite n prezent depistarea precoce a suferinei %ipoxico 8 isc%emice i, la nevoie "scoaterea# ftului din mediul intrauterin nefavorabil prin operaia cezarian. !ecizia, reprezint rezultatul unei bune cooperri obstetrician 8 neonatolog i trebuie neaprat s in seama de gradul de maturitate fetal. Nou-nscutul postmatur Aostmaturul este copilul nscut dup -. de sptm&ni de amenoree. :a postmatur lipsete venix caseosa, pielea este palid, fisurat, pergamentoas, uneori verzuie, datorit impregnrii cu meconiu "la fel cordonul ombilical#. Aaniculul adipos subcutanat este redus, ca i greutatea corporal, datorit prelungirii anormale a gestaiei. Aostmaturul are ung%ii lungi, pr abundent, craniu aparent mai dur, oc%ii larg desc%ii i facies ?vioi?. Aostmaturul este un copil cu mare risc, are scorul AABAF sub 2 la 0 minut la 21% din cazuri i poate prezenta n primele ore "zile# acidoz metabolic ma'or, detres respiratorie prin in%alaie amniotic, semne de suferin cerebral, %ipoglicemie. Arognosticul imediat i tardiv sunt rezervate i mortalitatea este de .-- ori mai crescut fa de celelalte categorii de nou-nscui.

24

Capitolul / Ioli genetice i anomalii congenitale cu depistare neonatal <nomalii genetice <nomaliile monogenice, cauzate de o singur gen mutant se nt&lnesc la 1,.1K de nscui vii i constituie n 'ur de 5,2K din totalul malformaiilor manifeste la natere. Mutaia genic este o alterare a structurii c%imice a moleculei de A!7 prin adiia, deleia sau inversia unui nucleotid i este urmarea agresiunii unor factori din mediul extern, "ex.radiaiile ionizante, factorul mutagen cel mai bine studiat#. n raport cu celula care a suferit mutaia, se poate distinge mutaia somatic i gametic. Mutaia somatic vizeaz afectarea materialului genetic dintr-o celul obinuit a corpului, mutaie care se transmite la celulele fiice i formeaz o linie celular nou "mozaicism#. n aceste cazuri, boala nu se transmite la descendeni, cu moartea bolnavului mutaiile somatice i pierd importana biologic i social. Mutaia gametic apare c&nd agresiunea s-a produs asupra celulelor de reproducere. Aersoana care a suferit mutaia gametic nu manifest nici un simptom de boal, dar mutaia se transmite la urmai. >&nd mutaia se gsete la un singur gamet

25

numai un urma va fi malformat, iar anomalia intereseaz toate celulele corpului, inclusiv cele de reproducere. Aericolul acestei mutaii const n posibilitatea rsp&ndirii ei la restul populaiei prin motenire "ereditar#. 9oala familial este maladia care se observ la mai muli membri ai unei familii i poate fi ereditar sau c&tigat prin infecii, toxice, carene nutriionale, izoimunizare etc. ;iecare gen ocup n cromozom un locus i are o gen analog n cromozomul perec%e. >ele dou locusuri perec%e se numesc omologe iar genele se numesc alele. Benele alelice sunt analoge dar nu sunt identice. >&nd individul are o gen mutant i o gen alel normal se numete %eterozigot, iar c&nd ambele gene sunt mutante %omozigot. 6ransmiterea la descendeni a unei anomalii cauzat de o singur gen mutant se face dup legile mendeliene. !up aceste legi, o gen mutant se poate transmite autozomal-dominant, autozomal-recesiv, dominant -R- lin@at sau recesiv -R- lin@at. 6ransmiterea este autozomal-dominant c&nd o singur gen mutant, localizat la nivelul cromozomilor autozomali poate determina manifestarea clinic a anomaliei, adic gena mutant se manifest pe plan clinic n starea %eterozigot. /e cunosc n 'ur de 3-+ de boli ereditare cu transmitere dominant i cu gena localizat la nivelul cromozomilor autozomali. >aracteristic pentru anomalia cu transmitere dominant este faptul c pe arborele genealogic este aezat vertical i fr ntrerupere ";igura 0#. 9olnavul transmite boala la 21K dintre copii. :EBE7!A o perec%e de autozomi o gena anormala X 9arbat ;emeie Y Gndivid afectat @ig.1 6ransmitere autozomal-dominant.

Aceast continuitate ascendentprobanddescendent poate lipsi c&nd este vorba de o anomalie indus sporadic, printr-o mutaie nou . ntre bolile ereditare, aproximativ 5,+ se transmit recesiv, ceea ce nseamn c pentru a apare manifestarea clinic de boal este nevoie ca gena mutant s fie n doz dubl, adic ambele gene ale unei perec%i de cromozomi s fie mutante "stare %omozigot#. >&nd genele unei perec%i de cromozomi difer, una este mutant i cealalt

26

normal "stare %eterozigot# boala nu se manifest, rm&ne ascuns din punct de vedere clinic "recesiv#. n general, ma'oritatea bolilor autozomal-recesive ";igura .# sunt fr istoric familial deoarece, de obicei prinii bolnavi sunt %eterozigoi, adic fenotipic sntoi. !escendenii prinilor %eterozigoi vor fi afectai n proporie de .2K$ neafectai, dar purttori de gen mutant 21K i sntoi .2K. Fealizarea acestei probabiliti este mic din cauza numrului mic de copii dintr-o familie.

@ig./ 6ransmitere autozomal-recesiv. ( alt caracteristic a bolilor autozomal-recesive const n aceea c urmaul probandului "bolnavului#, n general este sntos, deoarece aproape ntotdeauna acesta se cstorete cu persoane indemne. ;recvena bolilor recesive crete n cazul cstoriilor consanguine i la grupurile de populaie izolat. ntre bolile ereditare, nu toate genele mutante se gsesc pe cromozomii autosomali$ se descriu n 'ur de 021 de anomalii congenitale cu motenire legat de cromozomul R "R-lin@at#. >unoaterea malformaiilor cu motenire legat de sex, este important deoarece stabilirea prenatal a sexului ne poate permite descifrarea unor atitudini de profilaxie prenatal. ( particularitate a bolilor cu transmitere recesiv legat de sex ";igura + i -# este c acestea se manifest mai frecvent la biei dec&t la fetie. Aa este cazul %emofiliei. Explicaia frecvenei sczute la fetie const n probabilitatea mai mic de a se nt&lni gena mutant pe ambii cromozomi sexuali, RR. Explicaia frecvenei crescute n cazul individului de sex masculin const n aceea c cromozomul Z are numai gene de sexualizare i i lipsete astfel gena perec%e sntoas cu rol n neutralizarea genei patogene de pe cromozomul R. Arocesele actuale ale geneticii fac ca numrul de anomalii genetice descoperite s fie n cretere sporind astfel ponderea geneticii clinice n patologia uman.

27

@ig. ;8% ;. 6ransmitere recesiv 8.6ransmitere dominant R-lin@at.

R-lin@at $

<nomaliile cromoComiale, ca i cele genice, pot fi consecina unei transmiteri ereditare, dar sunt mai ales consecina unor mutaii noi, mai extinse, ce constau din nesepararea unui cromozom cu pierderea fragmentului sau reanexarea lui la acelai cromozom sau la altul ";igura 2# Atunci c&nd nesepararea cromozomilor survine n timpul diviziunii mitotice a celulelor embrionare, viitorul copil va avea conformaia genetic anormal numai n anumite zone ale organismului "mozaic#. Aceast form de anomalie, mozaicism, este mult mai rar nt&lnit.

@ig.+ Eecanisme de formare a aberaiilor cromozomiale. Anomaliile cromozomiale se nt&lnesc la 1,41 K de nou-nscui vii, dar numai o parte dintre acetia prezint anomalii fizice manifeste la natere. Arezentm n continuare 28

succint, n ordinea frecvenei principalele anomalii cromozomiale nsoite de anomalii fizice, manifetate sau depistate la natere. Arezena unei anomalii fizice sau a unei asocieri de anomalii fizice la natere "sub genericul Usindrom dismorfic*# trebuie s conduc neonatologul la solicitarea unui examen genetic i a unui cariotip. $risomia /1 )2indromul DoJn, mongoloismulGncidena sindromului !o[n este de aproximativ un caz la 411-511 de nou-nscui vii. /ubstratul citogenetic al bolii este o aberaie numeric sau structural autozomal cu surplus de cromatin. ;enotipul sau manifestarea clinic a bolii const dintr-o dismoprfie caracteristic a feei i corpului la care, n general se asociaz o retardare mintal. >ele mai numeroase cazuri de sindrom !o[n se caracterizeaz din punct de vedere citogenetic,prin prezena unui cromozom supranumerar la perec%ea .0, iar cariotipul acestora se exprim prin formula -5 RZ sau -5RR. Aceast form de anomalie numeric autozomal apare sporadic i este str&ns legat de v&rsta mai avansat a gravidelor, ceea ce pledeaz pentru un determinism legat ndeosebi de factorii de mediu extern. Afeciunea se poate transmite urmailor dar din fericire, foarte puini bolnavi se cstoresc i a'ung s dea natere la copii. Aatogenia trisomiei .0 are la baz nondis'uncia perec%ii a .0-a de cromozomi n timpul meiozei. Aerturbarea separrii acestei perec%i pare a fi n legtur cu aciunea nociv a razelor R sau a unor virusuri. 7esepararea d natere unui ovul sau spermatozoid cu doi cromozomi .0, care dup fertilizare cu un spermatozoid sau ovul normal, va da natere unui zigot cu trei cromozomi .0 "trisomie#. ( alt form de trisomie .0 cu fenotip de sindrom !o[n uneori complet alteori incomplet sau c%iar normal este mozaicismul. Aceste anomalii se datoreaz nondis'unciei sau aberaiilor de structur survenite dup primele diviziuni ale oului. Aceasta face ca numai o parte din celulele organismului s fie afectate. n cazurile n care nu este afectat ectodermul din care ia natere sistemul nervos, dezvoltarea intelectual ulterioar se desfoar normal. >ariotipul cazurilor de mozaicism este -5RR\.0<-4RR . /imptome. n general, defectele anatomice permit de la prima observaie clinic suspectarea sindromului !o[n. !intre acestea vom aminti c&teva n cele ce urmeaz, cu meniunea c nu este obligatorie prezena tuturor la fiecare caz n parte Breutatea la natere, n general, este mic. >raniul este mai mic, prezint bra%icefalie i un perimetru suboccipito-bregmatic mai mic. B&tul este mai scurt i cu piele n exces la nivelul cefei. (c%ii sunt mai deprtai unul de cellalt "%ipertelorism#, iar baza nasului este aplatizat, din cauza %ipoplaziei piramidelor nazale. ;anta palpebral este oblic de sus n

29

'os i n afar. n ung%iul intern al oc%iului se poate observa a +-a pleoap "epicantus#, un pliu pe 0<. interioar a pleoapei superioare. Bura este ntredesc%is, iar limba propulseaz n afara cavitii bucale. Eicrile limbii i ale buzelor realizeaz o grimas destul de caracteristic. Aalatul este ngust i scurt. Eusculatura este %ipoton. Iipotonia muscular i %iperlaxitatea ligamentar permit efectuarea unor micri pasive foarte ample ale extremitilor. E&inile au un aspect caracteristic degetele sunt mai scurte i relativ egale, ceea ce d impresia de m&n ptrat. =na din falangele degetului mic poate lipsi d&nd numai un an de flexiune pe faa palmar a degetului. Aalma prezint anurile cutanate mai transversalizate fc&nd s apar o plic simian care mparte palma transversal n dou 'umti. !ermatoglifele de la nivelul pulpelor digitale au configuraia de tip bucl. :a nivelul piciorului se poate remarca ntre degetul mare i urmtorul un spaiu mrit i un an ad&nc care de aici ncepe i merge spre marginea intern a plantei fc&nd un arc n 'urul eminenei tenare. Fetardare n dezvoltarea psi%o-motric. /e mai pot asocia cardiopatie congenital "comunicare interventricular#, atrezie duodenal i uneori leucemie. Arognosticul este, n general, nefavorabil, decesul survine la aproximativ 31K din cazuri, pan la v&rsta de .1 de ani. $risomia 1: 6risomia 0, are patogenie asemntoare trisomiei .0. Afecteaz mai frecvent fetiele. Q&rsta prinilor este mai naintat. !e regul, decesul survine n primele luni dup natere prin insuficien cardiac pe fond de cardiopatie congenital. 6risomia 0, se manifest prin urmtoarele simptome ftul are greutatea la natere mai mic dec&t v&rsta gestaional, craniul mic, occiputul proeminent, micrognaie, microstomie, microftalmie, comunicare interventricular sau canal arterial, degete permanent flectate i puternic distanat arttorul de medius, dermatoglife anormale, "de regul arcuri#, plic simian, picior scobit sau varus e]uin, atrezie biliar i retardare mintal. n afara trisomiei 0,, malformaii asemntoare genereaz deleia braului lung sau scurt al cromozomului 0,. $risomia 1;

30

6risomia 0+ sau boala lui Aatau se nt&lnete foarte rar i decesul survine pan la v&rsta de 0 an. 9olnavul prezint microcefalie, fruntea teit, microftalmie sau anoftalmie, urec%i 'os inserate, nt&rziere mintal, convulsii, malformaii cardiace, criptor%idie, anomalii ale degetelor. Deleia braului scurt al cromoComului + /imptomele acestei aberaii structurale a cromozomului 2 sunt microcefalia, micrognaia, fanta palpebral oblic, %ipertelorism, epicantus, retardare mintal, malformaie cardiac. >aracteristic este strigtul asemntor mieunatului de pisic "Ucri du c%at*#. 2indromul $urner /indromul 6urner sau disgenezia gonadal are o frecvent de 0 la .-+ mii de fetie nou-nscute i 0 la .1 de avorturi. :a baza disgeneziei gonadale i a anomaliilor dismorfice care caracterizeaz pe plan clinic sindromul 6urner st lipsa unui cromozom sexual din cariotip sau aberaia structural a cromozomului R. /indromul 6urner poate fi cauzat de absena unui cromozom R din cariotipul feminin, de un defect de structur a acestuia sau de absena cromozomului Z din cariotipul masculin. Aberaiile numerice se tie c apar n timpul formrii celulelor primare sexuale sau n timpul diviziunii mitotice a zigotului. n primul caz, cariotipul este -2R iar n al doilea caz poate fi -2R<-4RR, -2R<-5RRR "mozaicism#. Eozaicismul, care include i cromozomul Z, se nt&lnete foarte rar i poate avea cariotipul -2R<-4RZ sau -2R<-5RZZ. !intre numeroasele aberaii numerice posibile, forma cu cariotipul -2R se nt&lnete la peste ,2K din totalul cazurilor de sindrom 6urner. >ele mai obinuite anomalii structurale generatoare de sindrom 6urner sunt izocromozomul i deleia braului lung sau scurt al cromozomului R. Anomaliile gonozomale menionate cauzeaz malformaii congenitale i anomalii ale creterii. ntre malformaii, n mod constant, se semnaleaz absena gonadelor sau gonade rudimentare, ceea ce atest i denumirea de disgenezie gonadal. /indromul 6urner poate fi diagnosticat clinic de la natere sau mai t&rziu p&n la v&rsta pubertii.

31

;orma cu manifestare precoce se mai numete sindrom 9onnevie-=llric% i const din limfedem la nivelul dosului picioarelor i m&inilor, g&t palmat "pterigium coli#, talie mic pentru v&rsta gestaional i coarctaie de aort la un nou-nscut cu fenotip de regul feminin. Eai pot fi prezente i alte anomalii ca micrognaie, cubitus valgus, urec%i 'os implantate, cataract, epicantus, %ipertelorism, cutis laxa etc. !ac simptomele sindromului 9onnevie-=lric% nu se observ la natere, diagnosticul se stabilete mai t&rziu, c&nd prinii aduc la medic copilul pentru nt&rziere accentuat a creterii. !iagnosticul este mai sugestiv c&nd aceast cretere nt&rziat survine la un copil cu unele din semnele dismorfice menionate. (dat cu naintarea n v&rst, spre pubertate, diagnosticul devine mai evident datorit manifestrilor disgeneziei ovariene infantilismul organelor genitale, amenoree primar, mamele %ipoplazice, mult deprtate una de alta, pilozitate redus i de tip viriloid i infertilitate. :a acestea se pot asocia i alte anomalii ca surditatea i retardarea mintal. Ea'oritatea pacienilor cu sindrom 6urner au modelul de cariotip -2R<-4RR "mozaicism#. Aceasta face ca simptomele clinice s fie mai atenuate semnal&ndu-se apariia caracterelor sexuale secundare i c%iar fertilitate. /indromul 6urner la persoanele de sex masculin "-2R<-4RZ# se nt&lnete foarte rar, se asociaz de regul cu criptor%idrie sau alte forme de %ipomasculinizare n raport cu gradul aplaziei testiculare. >&nd aplazia este complet organele genitale sunt feminine. /tatura mic i alte anomalii somatice pot lipsi. !e menionat aici este faptul c gonadele vestigiale au tendina la malignizare, ceea ce impune intervenia operatorie pentru nlturarea lor. !iagnosticul de sindrom 6urner se confirm prin demonstrarea negativitii cromatinei sexuale din frotiul bucal i prezena unui singur cromozom R n cariotip. Eozaicul i anomaliile de structur se confirm numai prin efectuarea cariotipului. /ecreia %ormonului foliculino-stimulator "I;/# este normal n perioada neonatal i crescut ulterior, ceea ce permite deosebirea de nanismul %ipofizar n care secreia este sczut. 2indromul Kline"elter /indromul Hlinefelter este cauzat de un surplus de gonosomi R i Z la persoane cu fenotip masculin. Este una din cele mai frecvente anomalii cromozomiale, av&nd o inciden de 0 la 211 de nou-nscui de sex masculin. ntre avortoni, incidena anomaliei este rar. >ea mai frecvent formula cromozomial este -5RRZ i mai rar -,RRZZ, -,RRRZ, -3RRRRZ. =na dintre cauzele favorizante ale nondis'unciei meiotice sau mitotice este, ca n sindromul !o[n, v&rsta naintat a mamei. 32

/imptomele apar n mod obinuit la pubertate i constau din talie mic, ginecomastie, testiculi mici, atrofiai, cu tubi seminiferi %ialinizai, infertilitate prin azoospermie i retardare mintal. Gncidena retardrii mintale la cazurile de sindrom Hlinefelter crete cu creterea numrului de cromozomi R din cariotip, iar incidena criminalilor cu creterea numrului de cromozomi Z. !epistarea cazurilor de Hlinefelter, n perioada neonatal, se poate face cu a'utorul testului 9arr n cadrul screeningului de mas. <nomalii peristaCice CauCe legate de mediu )"actori de mediu teratogeni-. >u toate c numrul factorilor teratogeni siguri sau probabili este n cretere, acetia nu cauzeaz dec&t -,+4K din totalul malformaiilor congenitale ma'ore. 9olile materne preexistente sarcinii sau care survin n timpul sarcinii cauzeaz +,2K din totalul malformaiilor congenitale. Gnfeciile, "n special rubeola, toxoplasmoza i citomegalia#, cauzeaz peste .K din totalul malformaiilor congenitale ma'ore. Iipertermia, indiferent de origine, poate cauza anomalii ale extremitii cefalice "anencefalia, microcefalia, microftalmia#, probabil prin intermediul unei carene acute de acid folic. 9olile endocrine i metabolice ale mamei cauzeaz prin diabet 0,--K din ansamblul malformaiilor congenitale "3K din copiii mamelor diabetice prezint malformaii#, iar prin %ipotiroidism, fenilcetonurie .a. un procent nesemnificativ. >auze mecanice prezentaia pelvian poate induce displazia de old i malformaia piciorului$ oligo%idramniosul, %ipoplazie pulmonar i malformaia piciorului$ bridele amniotice, amputaii, stricturi, despicturi ale feei, i gastrosc%izis, iar presiunea %idraulic crescut favorizeaz apariia artrogripozei prin interferarea ntoarcerii venoase de la nivelul membrelor inferioare. /-a dat denumirea de disrupie defectelor structurale rezultate din distrugerea unei structuri sau pri embrionare iniial normal formate. >auzele disrupiei sunt anomalia sacului amniotic, obstrucii vasculare prin emboli sau trombi i anastomoze vasculare. 9ridele i fisurile amniotice cauzeaz stricturi i amputaii ale unor pri embrionare. >u c&t ruperea sacului vitelin este mai precoce cu at&t gravitatea anomaliilor este mai mare. Fuperea sacului amniotic la + sptm&ni de gestaie poate cauza anencefalia, despictura feei, encefalocelul, meningocelul$ la 2 sptm&ni atrezia coanal, despictura buzei superioare, polidactilia, sindactilia, defecte ale peretelui abdominal i toracic, scolioza$ la 5 sptm&ni palatosc%izis, craniostenoza, benzi amniotice, stricturi, amputaii, limfedem, luxaia de old, deformarea piciorului, scurtarea cordonului ombilical, iar la mi'locul gestaiei deformri caracteristice oligo%idramniosului. Aproximativ -K din cazurile cu anencefalie sunt consecina ruperii precoce a sacului amniotic.

33

Gnterconexiunile vasculare se gsesc la gemenii monocorionici "placenta unic#. n cazul untului arterio-arterial s&ngele de la donator ce ptrunde n vasele iliace ale primitorului determin o mai bun perfuzie a prii inferioare a corpului dec&t a prii superioare. :a partea mai puin irigat a corpului "extremitatea cefalic, membrele superioare, cord, plm&ni, pancreas, intestinul superior# apar anomalii prin disrupie i morfogenez incomplet. !onatorul poate prezenta cardiomegalie prin suprasolicitare, insuficien cardiac cu disfuncie %epatic, %ipoalbuminemie, edeme i progresiune spre %idrops. n cazul untului arterio-venos cu debit mare, primitorul va prezenta %ipervolemie, cardiomegalie, poliglobulie, macrosomie, nefromegalie cu poliurie i poli%idramnios, iar donatorul va prezenta %ipovolemie, rinic%i mici, flux renal sczut, oligoamnios "c&nd gemenii sunt biamniotici# i %ipotrofie. n cazul unui geamn mort trecerea de la acesta a tromboplastinei sau a unor emboli prin placent spre geamnul viu poate cauza acestuia, prin obstrucii vasculare isc%emie i necroz, amputaii ale membrelor, %idranencefalie, microcefalie, atrezie intestinal, microstomie %emifacial, gastrosc%izis, aplazie cutanat. Ealpoziia unor pri fetale n uter poate cauza deformri ale toracelui sau cutiei craniene. $eratogeni chimici. 6utunul crete riscul malformaiilor c&nd numrul igrilor fumate este mai mare de 01 pe zi. Alcoolismul poate produce variate malformaii prin intermediul acetalde%idei, primul produs catabolic al alcoolului etilic, ce rezult sub aciunea alcool-de%idrogenazei i care are aciune toxic asupra embrionului i ftului. !intre drogurile considerate teratogene pentru ftul uman amintim n ordine descresc&nd a certitudinii t%alidomida, citostaticele, anticoagu-lantele "[arfarin, dicumarol#, iodurile, propiltiouracilul, dietilstilbestrolul, anticonvulsivantele "fenobarbital, %idantoin, trimetadion# i progesta-tivele. Godurile i propiltiouracilul determin %ipotiroidism, dietilstil-bestrolul i progestativele anomalii genitale, iar restul drogurilor produc anomalii multiple. /treptomicina i c%inina pot cauza leziuni ale nervului optic i auditiv, vitamina ! stenoz aortic supravalvular, iar litiul poate cauza anomalii ale cordului. !intre poluanii mediului extern, teratogene sunt unele ierbicide "ac. .,-diclorofenoxi-acetic# i mercurul. 0adiaiile ioniCante. >ea mai constant malformaie pe care o produc razele R este microcefalia. /arcina iradiat cu mai puin de 0 rad are risc teratogen negli'abil, iar c&nd este iradiat cu mai mult de 01r "011 miliraL# riscul este mare. n cazul c&torva radiografii, embrionul primete 01 miliraL, iar c&nd se adaug i o radioscopie, embrionul primete 011 miliraL.

34

@iCiopatologie. Efectul teratogenilor depinde n mare msur de genotipul embrionului i al mamei, stadiul gestaiei i doz. Efectul legat de genotip poate fi ilustrat de aciunea diferit a teratogenilor la specii i subspecii diferite. /pecificitatea teratogen de specie i subspecie este cauzat de deosebirile n ceea ce privete capacitatea de metabolizare sau neutralizare a agenilor teratogeni. n raport cu v&rsta gestaiei se semnaleaz susceptibilitate teratogen maxim n perioada primelor . luni, c&nd activitatea metabolic i proliferativ celular este mare, n legtur cu geneza sc%ielor embrionare ale organelor. >ele mai expuse sc%ie embrionare sunt cele de origine neuroectodermic. /c%iele de origine mezodermic i endodermic sunt mai refractare la procesul teratogen. Astzi se cunoate un orar teratogenetic legat de data c&nd acioneaz factorii patogeni. !up mecanismul i data c&nd acioneaz aceti factori asupra produsului de concepie, /mit% distinge mai multe tipuri de malformaii "6abel G#. Aerturbarea morfogenezei normale a produsului de concepie poate distinge ipostaze Mor"ogeneCa incomplet. n acest cadru se includ malformaiile ce rezult din dezvoltarea incomplet a unei structuri. Astfel poate apare agenezia unui organ, %ipoplazia "micrognaie#, separarea incomplet "sindactilie cutanat#, nc%iderea incomplet "fant palatin#. Mor"ogeneCa aberant. n acest caz exist o structur care s-a format anormal. Mor"ogeneCa accesorie. Acest tip de anomalie cuprinde structuri normal formate dar n exces "degete supranumerare, polisplenie#. Hamartomele. Feprezint o tulburare de organizare embriogenetic ce face s apar un esut normal unde n-ar trebui s fie i se manifest adesea sub forma unei tumori. .(rsta c(nd acioneaC "actorii @elul mal"ormaiilor patogeni 6erioada embrionar .+ zile >iclopie, %oloprozencefalie /irenomelie .4 zile Anencefalie ., zile Eielomeningocel +1 zile Atrezie esofagian cu fistul tra%eoesofagian

35

+- zile +4 zile , sptm&ni

5-, sptm&ni , sptm&ni 01 sptm&ni

6ranspoziia vaselor mari ;anta labial Atrezie rectal Iernie diafragmatic >omunicare interventricular /indactilie Atrezie duodenal /inus sau c%ist bran%ial ;ant palatin Ealrotaia intestinului (mfalocel !iverticul Eec@el =ter bicorn Iipospadias >riptor%idie Aersistena canalului arterial

6erioada "etal 0. sptm&ni 5-3 luni 3-01 luni

$ab.I - Anomalii n raport cu data aciunii factorilor patogeni "dup /mit%#.

<nomalii multi"actoriale >ercetri epidemiologice i familiale ca i evaluarea matematic a datelor genetice ale colii engleze au gsit explicaii unui mare numr de malformaii congenitale prin conturarea modului multifactorial. Ealformaiile multifactoriale reprezint efectul cumulativ al mai multor gene anormale motenite i al agresiunii unor factori din mediul exterior. 7umrul genelor implicate, natura factorilor de mediu i modul de transmitere la descendeni nu se cunosc. Ealformaiile multifactoriale constituie cea mai mare parte din totalul malformaiilor congenitale. Gncidena lor este de 1,5 K de nou-nscui vii i constituie +4K din malformaiile congenitale ma'ore. >ele mai obinuite exemple de malformaii multifactoriale sunt anencefalia, spina bifida, luxaia congenital de old, stenoza piloric, despictura de buz i palat, cardiopatia congenital, %ernia diafragmatic, %idrocefalia congenital, boala Iirsc%prung etc. ( sintez a incidenei malformaiilor congenitale dup cauz poate fi ilustrat de statistica de la 9oston Iospital for Domen pe anii 035.-0352 pe un total de 0,.022 nounscui cu v&rsta gestaional mai mare de .1 sptm&ni "6abel GG# 36

CAUZE actori genetici "ultifactoriale "onogenice %romozomiale "otenire incert actori uterini Droguri luate de mam Afeciuni materne Etiologie necunoscut TOTAL

INCIDENA %

EXEMPLE

0,' 0,1 0,1 0,! 0,1 0,01 0,1 1,1 2,4

%ardiopatii& Anencefalie Polisindactilie, rinichi polichistic #indrom Do$n Polidactilie, agenezie renal Prezentaia pelvian, bride amniotice Warfarin Diabet zaharat Omfalocel

$ab.II. Gncidena malformaiilor congenitale dup cauz "U9oston Iospital for Domen*#.

C3N2ID 0<LII CB 60I.I0 A< <$I$BDIN < M DICBABI 2I < C<D0 A30 M DIC<A #N @<L< BN I M<A@30M<LII C3N& NI$<A . 2@<$BA & N $IC n faa unui nou-nscut cu malformaii congenitale se vor lua urmtoarele msuri /e descriu n ;oaia de (bservaie amnunit anomaliile, cu meniuni exacte, pentru a se putea face comparaie cu valorile normale. !atele normale pentru comparaie vizeaz talia, greutatea, raportul dintre diferite segmente ale corpului, perimetrul cranian, lungimea urec%ii, plasarea urec%ii, distana intercantal, distana interpupilar, distana nazo-labial, distana inter-mamelonar, perimetrul toracic, lungimea m&inii, a palmei, a degetelor, caracterul dermatoglifelor i o eventual cataract congenital. Aerimetrul cranian mic i %ipotonia muscular pot fi revelatorii pentru o anomalie a creierului. Anomalia urec%ii se asociaz frecvent cu anomalia rinic%ilor, anomalia

37

dermatoglifelor se asociaz cu anomalii cromozomiale, iar cataracta poate fi consecina unei infecii congenitale. /e face o anamnez amnunit. Q&rsta mamei peste +2 de ani crete riscul pentru malformaii prin nondis'uncie cum sunt trisomia 0+, 0,, .0 i sindroamele RRR, RRZ. :a 31-32K dintre pacienii cu trisomie .0 eroarea de meioz este de origine matern. Q&rsta naintat a tatlui crete riscul mutagen pentru afeciunile autozomal-dominante, cum ar fi acondroplazia. !iabetul matern, infeciile 6(F>I, poli%idramniosul i oligo%idramniosul pot cauza variate malformaii. Aoli%idramniosul poate fi cauzat de anencefalie, tulburri ale /7> i atrezia esofagian prin incapacitatea ftului de a ng%ii lic%idul amniotic. (ligo%idramniosul poate cauza %ipo-plazia pulmonar, anomalii poziionale ale membrelor i sindrom Aotter. /e va anc%eta c&nd i c&te droguri a luat mama n timpul sarcinii. !ovedirea c un drog este teratogen este dificil deoarece ma'oritatea drogurilor exercit efecte nocive numai la o minoritate de fei. ( statistic pentru un anumit drog pe +1--1 mii de subieci a artat cum ridic incidena malformaiilor congenitale cu numai 0K. Eai mult de . avorturi n antecedentele mamei crete suspiciunea unei translocaii ec%ilibrate la unul dintre prini, ceea ce impune efectuarea de analize citogenetice. >onsanguinitatea pozitiv la prini sau anomalii similare n arborele genealogic ne a'ut s stabilim modul de transmitere a unei anomalii "autozomal-dominant c&nd anomalia apare la fiecare generaie cu excepia mutaiilor noi, autozomal-recesiv c&nd anomalia apare la urmai i obinuit lipsete la prini, R-lin@at c&nd anomalia apare mai frecvent la biei#. >onsangvinitatea cauzeaz boala prin faptul c favorizeaz apariia genei patogene n doza dubl. >unosc&nd modul de transmitere a unei boli putem afla riscul recurenei ".2K n cazurile autozomal-recesive i 21K n cazurile autozomal-dominante#. /e fac examinri de laborator. n cazul malformaiilor multiple se face cariotipul. !ac malformatul este nscut mort sau decedeaz imediat dup natere, se face i un examen complet. Acesta include fotografia, radiografia anomaliilor sc%eletale aparente i semnalarea unor anomalii minore exterioare. n caz de deces, se face autopsia i se iau probe pentru cariotip "fragment steril din tegument, splin, timus sau gonade n t%ioglicolat $ s&ngele de la muribunzi sau nscui mori nu este bun pentru cariotip din cauza leucocitelor foarte puin viabile#.

38

:a cazurile cu microcefalie, macrocefalie, cataract, %epatomegalie, %ipotrofie fetal se fac examinri serologice pentru toxoplasmoz, rubeol, citomegalie. 7u se fac examinri serologice la anomalii structurale cum sunt meningocelul, buza de iepure, polidactilia, agenezia de radius. Arinii vor fi informai cu privire la cauza malformaiei propriului copil. :i se va spune dac va fi afectat i neuropsi%ic, ce reparaii c%irurgicale sunt posibile i c&nd se pot face, dac urmtorii copii pot fi afectai de aceeai maladie i dac este posibil diagnosticul prenatal. Aentru diagnosticul prenatal se utilizeaz ultrasonografia, testarea seric matern, amniocentez, testarea bioc%imic i testarea molecular. =ltrasonografia fetal poate evidenia anomalii ale tractului digestiv i urinar, displazii grave ale sc%eletului, anomalii cardiace. Amniocenteza, efectuat la 04-05 sptm&ni de gestaie permite analiza A!7, analiza cromozomial, analize bioc%imice, dozarea alfa-feto-proteinei i enzimelor intestinale.

39

M<A@30M<LI< <nomalii cromoComiale 6risomia .0 6ranslocaie, inversiune mozaicism <nomalii monogenice 9oala polic%istic renal "autozomal-recesiv# /indromul Iolt-(ram "autozomaldominant# presupun&nd c un printe este afectat /indromul 6elecantus%ipospadias, x-lin@at, dominant8mama este purttoare <nomalii multi"actoriale /pina bifida Anencefalie Eeningomielocel 6runc%i arterial comun !efect de sept ventricular >%eilo-palatosc%izis Iipospadias Aicior str&mb "varus e]uin# Iidrocefalie !isplazie de sold 9oala Iirsc%sprung ;istul esofago-tra%eal Iernie diafragmatic /tenoz piloric

0I2CBA 0 CB0 NL I 0K Aurttor tat 2-01K Aurttor mam 01-.1K .2K 21K

21K din biei afectai 21K din fetie purttoare 4K .K "-K# .K 1,5K -K -K 5K dintre biei +K --2K --0-K +-2K --2K --2K +K

sunt sunt

$ab. III - Fiscul recurenei malformative n sarcin.

40

Alfa-fetoproteina, estriolul necon'ugat i gonadotropina corionic sunt sczute n sarcinile cu sindrom !o[n, n timp ce n anencefalie i meningomielocel, alfa-fetoproteina este crescut. 9iopuncia vilozitar este o alternativ a amniocentezei. >ea mai important problem pentru prini este modul de a se transmite anomalia i riscul recurenei la urmtorii copii. 6abelul GGG arat riscul recurenei n sarcinile urmtoare pentru cele mai obinuite malformaii congenitale.

41

Capitolul ; <paratul respirator la nou-nscut )normal i patologicIntroducere Ea'oritatea tulburrilor respiratorii care afecteaz nou-nscutul sunt rezultatul dificultilor de adaptare de la viaa intrauterin la cea extrauterin. Gmaturitatea plm&nului, incluz&nd producia inadecvat de surfactant pulmonar, este responsabil de cel mai mare procent de mortalitate la nou-nscutul prematur. 6ulburrile care afecteaz n principal nou-nscutul la termen includ aspirarea de meconiu, a lic%idului amniotic, persistena %ipertensiunii pulmonare i diverse anomalii congenitale. n general, infeciile perinatale afecteaz sistemul respirator i contribuie la creterea semnificativ a morbiditii i mortalitii perinatale at&t la nou-nscutul prematur c&t i la nou-nscutul la termen. /copul terapiei pentru nou-nscuii cu disfuncii respiratorii este de a furniza suportul necesar pentru a asigura sc%imbul adecvat de gaze i transportul oxigenului necesar pentru supravieuire pe toat durata bolii. Date de semiologie a tulburrilor respiratorii ale nou-nscutului $ahipneea Este n general definit ca o frecven respiratorie mai mare de 41 respiraii<minut. /ugarul cu o complian pulmonar sczut minimalizeaz efortul respirator prin respiraii rapide cu volume inspiratorii - expiratorii mici. !e aceea ta%ipneea este prezent de obicei la sugarii cu complian pulmonar sczut "ex. sindromul de detres respiratorie#, pe c&nd sugarii cu rezisten crescut a cilor respiratorii "ex. obstrucia cilor respiratorii superioare# prezint micri respiratorii ad&nci, dar lente. Dispneea Este un sunet expirator produs de adducia corzilor vocale n timpul eliminrii aerului. Arin dispnee sugarul poate preveni colapsul alveolelor la sf&ritul expiraiei i reduc&nd astfel untarea pulmonar amelioreaz i oxigenarea. 0etraciile /e refer la deplasarea spre interior a prilor moi ale peretelui toracic. Acestea sunt cel mai frecvent observate n regiunile intercostale i subcostale. Fetracia sternal poate fi observat la nou-nscutul prematur datorit complianei crescute a peretelui toracic. Fetraciile sunt de obicei datorate complianei pulmonare sczute sau a obstruciei cilor respiratorii. @laring-ul naCal

42

Este creterea tremorului nazal n timpul inspiraiei. !eoarece rezistena nazal i faringian reprezint 21% din rezistena cilor aeriene la nou-nscut, efortul respiraiei este probabil sczut prin lrgirea foselor nazale. CianoCa Este coloraia albastr a tegumentelor i mucoaselor, care apare datorit unei cantiti crescute de %emoglobin desaturat n patul capilar. n cianoza de tip central saturaia n oxigen a s&ngelui arterial este sczut. >oloraia albastr a mucoaselor se observ la nivelul limbii i al gurii, complet&nd coloraia pielii. n cianoza de tip periferic pielea este cianotic, dar mucoasele sunt normal colorate. >ianoza m&inii i a piciorului "acrocianoza# este frecvent nt&lnit la nou-nscutul sntos. Aceasta se datoreaz fluxului sanguin ncetinit n patul capilar al acestor esuturi, care au drept rezultat o extracie crescut a oxigenului i astfel o concentraie crescut a %emoglobinei desaturate. Bradul cianozei este determinat de cantitatea total de %emoglobin desaturat din s&nge. Aentru ca cianoza central s fie vizibil cantitatea de %emoglobin desaturat din s&ngele arterial trebuie s fie de cel puin -1-21g<l. !e aceea, cianoza central va fi detectat la o saturaie arterial relativ crescut, c&nd concentraia %emoglobinei totale este crescut. !in contr, cianoza central nu va putea fi detectat la sugarul anemic p&n c&nd saturaia oxigenului in s&ngele arterial nu scade semnificativ. Iolile respiratorii 'n neonatologie 2indromul detresei respiratorii /indromul detresei respiratorii "/!F# este unul dintre cele mai frecvente boli respiratorii i este una din principalele cauze ale mortalitii neonatale. n mod obinuit pentru /!F se utilizeaz sinonime ca boala membranelor %ialine sau sindromul detresei respiratorii idiopatice. Arematuritatea este cel mai important factor de risc pentru /!F. Gncidena sa este de 41% la .3 sptm&ni de gestaie i descrete odat cu creterea v&rstei gestaionale p&n la zero dup +3 sptm&ni. Ali factori de risc pentru /!F includ operaia cezarian fr travaliu, asfixia la natere i diabetul matern. /!F se dezvolt datorit imaturitii pulmonare, a deficienei primare de surfactant. /urfactantul pulmonar este un amestec complex de fosfolipide i proteine produse de ctre celulele alveolare de tip GG$ fosfolipidele formeaz un monostrat la

43

interferena gaz-lic%id pe suprafaa intern a alveolelor pulmonare. !atorit efectelor tensioactive ale monostratului are loc o scdere a tendinei alveolelor de a se colaba la sf&ritul expiraiei. =nul din principalele roluri ale proteinelor surfactantului este de a uura dispersia fosfolipidelor pe suprafaa alveolar. ;GB..

(pacifieri reticulo-granulare difuze, bron%ogram aeric i scderea volumului pulmonar la un nou-nscut prematur cu /!F

Aroducia inadecvat de surfactant duce la colapsul alveolelor, microatelectazie i scderea complianei pulmonare. Efortul respirator este crescut i dezec%ilibrul dintre ventilaie i perfuzie duce la %ipoxemie arterial. 7ou-nscutul cu /!F dezvolt detres respiratorie imediat dup natere cu dispnee expiratorie, flaring nazal i retracia toracelui. !atele radiologice arat reducerea volumului pulmonar, bron%ograma aerian i opaciti fine granulare.";ig. nr ..# Analizele uzuale ale gazelor sanguine descoper %ipoxemie i %ipercapnie. Arincipalele obiective ale terapiei nou-nscutului cu /!F sunt suplimentarea cu oxigen, ventilaia asistat i suplimentarea surfactantului. :a nou-nscutul cu respiraie spontan oxigenul este administrat de obicei prin suplimentarea cu oxigen a aerului din incubator sau prin nie directe de oxigen. /e consider c presiunea pozitiv continu n cile respiratorii ">AAA#, previne colapsul alveolar la sf&ritul expiraiei i astfel, scade nevoia suplimentrii oxigenului. (xigenul este furnizat prin plasarea sondelor nazale sau prin intubaie nazofaringian. Qentilaia mecanic este utilizat la nou-nscutul cu /!F sever c&nd oxigenarea adecvat nu poate fi meninut prin suplimentarea oxigenului, cu sau fr >AAA. Este de asemenea necesar pentru nou-nscutul cu acidoz respiratorie progresiv "pI N 5,.2.# Qentilaia mecanic poate fi realizat fie prin ventilaie convenional, fie prin ventilaie cu frecven crescut.

44

Administrarea de surfactant se face nou-nscutului care necesit ventilaie mecanic pentru /!F. /urfactantul este administrat prin instilaii tra%eale direct pe tubul endotra%eal. Acesta crete compliana pulmonar, crete oxigenarea prin scderea raportului ventilaie<perfuzie i faciliteaz decuplarea de la ventilator. Aosibilele complicaii ale administrrii de surfactant sunt %ipotensiunea, %ipoxia i bradicardia n timpul administrrii, bloca'ul tubului endotra%eal sau al cilor respiratorii i %emoragia pulmonar. /-a demonstrat c prin administrarea de surfactant mortalitatea prin /!F descrete cu -1-41% iar morbiditatea multisistemic se reduce, i scade incidena bolilor cronice pulmonare. >omplicaiile /!F includ dezvoltarea unor fisuri aeriene pulmonare, persistena canalului arterial, %emoragia intracranian i, pe termen lung dezvoltarea bolilor cronice pulmonare. 2indromul de aspiraie meconial >olorarea meconial a lic%idului amniotic survine n 01-02% din nateri. Aproximativ 'umtate din aceti nou-nscui au meconiu n tra%ee dup natere. Aspirarea meconiului poate da complicaii respiratorii severe. Eliminarea meconiului in uter este asociat de obicei cu asfixia intrauterin, postmaturitatea sau ambele. Iipoxia intrauterin are ca rezultat redistribuia fluxului sanguin de la organele nevitale la inim, creier i glandele suprarenale. Aceast redistribuie este rezultatul reflexului de rediri'are prin care se realizeaz transportul adecvat al oxigenului la organele vitale n timpul %ipoxiei intrauterine. Iipoxia intestinal are ca rezultat unde peristaltice tranzitorii care pot explica scurgerea meconiului la ftul cu %ipoxie intrauterin. >olorarea meconial a lic%idului amniotic poate fi astfel un ,,mar@er^^ al detresei fetale, mai ales c&nd aceasta este corelat cu tulburri ale frecvenei cardiace fetale. Gncidena contaminrii lic%idului amniotic cu meconiu crete cu prelungirea sarcinii. Aproximativ0<+ din nou-nscuii la -. sptm&ni de gestaie sau mai t&rziu au meconiu in utero. Asfixia intrauterin poate determina apariia gasp-urilor sporind riscul aspiraiei meconiale. Iipoxia intrauterin prelungit poate determina %ipertrofia fibrelor musculare ale arterelor pulmonare. Astfel crete riscul persistenei %ipertensiunii pulmonare care este de obicei prezent n sindromul de aspiraie sever i face mai dificil conduita terapeutic a acestor nou-nscui. Arezena meconiului n cile respiratorii cele mai mici poate determina obstrucia parial sau complet a acestora. (bstrucia complet determin atelectazie datorit

45

absorbiei gazului situat distal de obstrucie. (bstrucia parial determin %iperinflaia poriunii distale pulmonare datorit unui efect de valv cu supap unidirecional. !eoarece diametrul cilor respiratorii periferice este mai mare n timpul inspiraiei dec&t n timpul expiraiei acele ci aeriene parial obstruate cu meconiu n timpul inspirului pot deveni total obstruate in timpul expirului rezult&nd acumularea aerului distal de obstrucie. /imilar acumularea aerului i %iperinflaia pot determina pneumotorax sau alte defecte de etaneizare a aerului. n cele mai distale ci respiratorii, meconiul poate determina pneumonie c%imic, mpiedic aciunea surfactantului sau ambele, rezult&nd exsudatul alveolar, atelectazia i %ipoxia arterial ca o consecin a dezec%ilibrului ventilaie<perfuzie. 7ou-nscutul care a aspirat meconiu prezint de obicei semnele detresei respiratorii n sala de natere. !iametrul antero-posterior al toracelui este de obicei crescut datorit %iperinflaiei plm&nilor. :a auscultaia toracelui se aud raluri bronice. Examenele radiologice relev creterea volumelor pulmonare cu zone opace de atelectazie i %iperinflaie focal. Aentru a scdea riscul aspiraiei meconiale n timpul naterii la termen este important aspirarea meconiului din gur i nazo-faringe. !eoarece aspiraia meconiului poate avea loc i nainte de natere aspirarea direct din tra%ee este eficient mai ales dac se suspecteaz %ipoxia intrauterin. Aentru nounscutul care dezvolt detres respiratorie ar trebui instituit oxigenoterapia susinut cu suplimentarea rezervelor de oxigen deoarece %ipoxemia predispune la %ipertensiune pulmonar. !ac oxigenarea adecvat nu poate fi meninut prin concentraia crescut a oxigenului n aerul inspirat trebuie instituit ventilaia mecanic. Administrarea de surfactant exogen pare s scad severitatea sindromului de aspiraie meconial. Dis"uncia respiratorie a nou-nscutului prin operaie ceCarian selecti! Este de'a recunoscut faptul c operaia cezarian selectiv, fr travaliu contribuie la creterea riscului pentru disfuncii respiratorii. Acest risc este n relaie invers cu v&rsta gestaional. n ma'oritatea cazurilor aceasta este o tulburare respiratorie tranzitorie i benign. 6otui unii nou-nscui dezvolt disfuncii respiratorii severe care au fost asociate cu morbiditate si c%iar mortalitate crescut. Aatogeneza tulburrilor pare s fie %eterogen i pot fi implicai + factori diferii clearance inadecvat al lic%idului pulmonar av&nd drept consecin ta%ipneea tranzitorie, deficitul de surfactant rezult&nd /!F i persistena %ipertensiunii pulmonare.

46

>learance-ul inadecvat al lic%idului pulmonar dup operaia cezarian fr travaliu are drept consecin de obicei detresa tranzitorie a nou-nscutului. /-a presupus c aceasta se datoreaz lipsei creterii nivelului de catecolamine, cretere important pentru un clearance normal al lic%idului pulmonar. Aceast cretere se produce n mod normal n timpul travaliului, dar ea este mult mai mic n operaia cezarian selectiv. >a urmare a clearance-ului insuficient al lic%idului pulmonar asociat cu operaia cezarian lipsete compresiunea toracelui care se produce n mod normal n timpul trecerii prin filiera pelvi-genital. !in aceste motive, felul cum se deruleaz naterea este important pentru a anticipa probabilitatea ca un nou-nscut s dezvolte o disfuncie respiratorie. !ac operaia cezarian este realizat nainte ca sistemul surfactant pulmonar s ating maturizarea complet nou-nscutul dezvolt /!F. 7ou-nscutul prin operaie cezarian selectiv pare a fi supus unui risc crescut de dezvoltare a %ipertensiunii pulmonare. /-a demonstrat prin ecocardiografie c aceti nounscui au o scdere mai lent a presiunii n arterele pulmonare dec&t cei nscui fiziologic. 6neumonia neonatal !ebutul rapid al pneumoniei bacteriene este cel mai frecvent cauzat de aspirarea lic%idului amniotic contaminat dup ruperea prematur a membranelor sau de aspirarea secreiilor vaginale intranatal, la trecerea prin filiera pelvi-genital. >ei mai frecveni ageni patogeni ai pneumoniei nou-nscutului sunt /treptococii de grup9, Esc%eric%ia coli si Enterococii. Iemop%ilus influenzae, /treptococcus viridans i anaerobii determin mai rar boala. :isteria monocLtogenes i 6reponema pallidum pot determina pneumonie la ft prin pasa' transplacentar. ;actorii predispozani ai pneumoniei nou-nscutului sunt naterea prematur, ruptura membranelor nainte de debutul travaliului "ruptura membranelor cu .- de ore sau mai mult nainte de natere# i inflamaia corio-amniotic matern. 7ou-nscutul cu pneumonie congenital dezvolt sindromul detresei respiratorii ntr-un interval mai scurt de la natere. Aspectul radiologic este nespecific i aceast stare poate fi greu difereniat de /!F. Antibioticele de elecie pentru pneumonia nou-nscutului sunt Ampicilina i unele Aminoglicozide. Aneumonia cu debut tardiv sau nosocomial apare de obicei la nou-nscuii care necesit suport respirator prelungit. Aceti nou-nscui sunt de obicei intubai ceea ce ofer calea de acces a microorganismelor ctre plm&ni. Eicroorganismele incriminate sunt /tap%ilococus aureus, /tap%ilococus epidermidis, Aseudomonas aeruginosa i Esc%eric%ia coli.

47

Arematurii prezint un risc particular pentru infeciile nosocomiale deoarece ei au un rspuns imun sczut. >ei mai muli prematuri prezint riscul de a face pneumonie cu >andida albicans. DisplaCia bronhopulmonar !isplazia bron%opulmonar este forma ma'or a bolilor cronice pulmonare n neonatologie. Apare frecvent la prematurii cu suport ventilator prelungit pentru tratamentul /!F. Gncidena este estimat la -1-51% din prematurii sub 0111g. Aceast boal este de asemenea nt&lnit la nou-nscuii la termen care necesit ventilaie asistat prelungit din cauza afeciunilor pulmonare severe ca sindromul de aspiraie, persistena %ipertensiunii pulmonare, %ernia diafragmatic sau boli congenitale cardiopulmonare. >ei mai importani factori n patogenia displaziei bron%opulmonare sunt toxicitatea oxigenului, ventilaia mecanic i imaturitatea plm&nului. Expunerea prelungit la concentraii de oxigen V de 41 % este duntoare pentru plm&ni. Arincipalul mecanism al toxicitii oxigenului este formarea de radicali liberi de oxigen care determin leziuni celulare prin peroxidarea membranelor lipidice celulare, prin inactivarea enzimelor sulf%idril, prin dereglri ale acizilor nucleici. Alm&nul normal este ec%ipat cu enzime antioxidante pentru protecia fa de in'uriile determinate de radicalii liberi de oxigen. Aceste enzime protectoare urmresc modelul de maturaie al sistemului surfactant i activitatea lor poate fi slab dezvoltat la nou-nscutul prematur. Qentilaia mecanic cu presiune de inflaie crescut poate cauza ntinderea excesiv a plm&nilor rezult&nd distensia sau ruptura cilor respiratorii mici i a alveolelor. Astfel poate apare emfizemul interstiial sau evacuarea extrapulmonar a aerului, stri precursoare ale displaziei bron%opulmonare. Ali factori ce pot contribui la dezvoltarea displaziei bron%opulmonare cuprind infeciile nosocomiale, edemul pulmonar cauzat de persistena permeabilitii ductului arterial i nutriia inadecvat, inclusiv deficitul de vitamin A. !atele clinice din displazia bron%opulmonar includ toracele ,,n butoi^^ "emfizematos#, ta%ipnee, retracii i [%eezing-ul expirator. 6estarea funciei pulmonare relev creterea rezistenei cilor respiratorii i scderea complianei pulmonare dinamice, care sporete efortul respiraiei. Qentilaia este distribuit inegal, rezult&nd %ipoxemie arterial datorat perturbrii raportului ventilaie<perfuzie. Apare %ipercapnia. Fadiografia toracic tipic arat creterea volumelor pulmonare cu arii de atelectazie altern&nd cu arii de %iperinflaie, ce pot deveni c%istice

48

<pneea de prematuritate Apneea este definit ca o ncetare a respiraiei pentru mai mult de .1 de secunde sau orice pauz respiratorie cu durat mai scurt care este asociat cu cianoz, bradicardie sau ambele. Apneea survine frecvent la nou-nscutul prematur. Este cauzat de obicei de o tulburare tranzitorie a controlului respirator"apneea de prematuritate# sau mai rar de o stare grav ca septicemia, %ipoglicemia, %emoragia intracranian, crizele comiiale sau ingestia unor medicamente de ctre mam. !eci apneea de prematuritate este un diagnostic de excludere. Apneea nou-nscutului la termen nu trebuie considerat niciodat fiziologic. Ea necesit o evaluare complet pentru a determina cauza sa. Gncidena apneei de prematuritate este n relaie indirect cu v&rsta gestaional. Apneea de prematuritate pote fi mprit n + tipuri central, obstructiv , mixt. a. Apneea central - este determinat de imaturitatea centrului de control respirator bulbar. Aceti nou-nscui au un rspuns sczut la dioxidul de carbon, care este un etalon al reglrii respiratorii. b. Apneea obstructiv survine datorit %ipotoniei muc%ilor faringieni, a poziiei incorecte a capului ftului "n special poziia de flexie# sau datorit unor secreii n cile aeriene superioare. !e asemenea diafragmul nou-nscutului prematur se poate contracta nainte de creterea tonusului muc%ilor cilor aeriene superioare, contracie care survine n mod normal n timpul inspiraiei i astfel predispune nou-nscutul la apnee obstructiv. n apneea obstructiv nou-nscutul continu s prezinte micri ale peretelui toracic. !e aceea ea nu este detectat prin monitorizare cardio-respiratorie uzual p&n c&nd cianoza sau bradicardia nu s-au instalat. Ar trebui instituit monitorizarea continu a respiraiei i a frecvenei cardiace la toi prematurii. !ac apneea survine, este important s se identifice i s se trateze orice cauz care determin apariia sa. Apneea uoar rspunde de obicei la stimulare tactil. Apneea mai sever poate necesita ventilaie mecanic cu balon pe masc. !ac episoadele de apnee survin frecvent i sunt prelungite ar trebui introdus tratament suplimentar pentru a preveni apariia leziunilor %ipoxice la nou-nscut. Eetilxantinele, teofilinele i cafeinele scad numrul i severitatea apneilor centrale prin creterea sensibilitii centrului respirator bulbar la dioxid de carbon. Aplicarea presiunii continue pozitive n cile respiratorii reduce numrul crizelor de apnee, n special a celor de apnee obstructiv, menin&nd desc%is canalul faringian. Episoadele severe de apnee nu rspund la aceste modaliti terapeutice i necesit intubaie endotra%eal i ventilaie mecanic. ;recvena i severitatea crizelor de apnee descrete odat cu creterea v&rstei gestaionale i ele sunt rare dup +5 de sptm&ni de gestaie. /e recomand ca acei prematuri care au un istoric de apnee s fie externai

49

doar atunci c&nd nu mai prezint crize de cel puin o sptm&n, n absena terapiei cu metilxantine. Hernia dia"ragmatic congenital Iernia diafragmatic congenital reprezint o %erniere a coninutului abdominal n torace printr-un defect al diafragmului. Iernia diafragmatic congenital survine cu o frecven de 0<.211 i este asociat cu o rat cosiderabil a morbiditii i a mortalitii neonatale. !efectul diafragmului survine datorit perturbrii nc%iderii canalului pleuroperitoneal n timpul sptm&nii a ,-a de gestaie. !efectul este situat mai frecvent pe partea st&ng la nivelul trigonului lombocostal postero-lateral "%ernia lui 9oc%dale@#. !ac %ernia survine mai devreme n viaa fetal ea este asociat cu diferite grade de %ipoplazie pulmonar. Alm&nul de partea afectat este mic, la acest nivel exist o marcat reducere a numrului de generaii bronice i numrul vaselor de tip arterial este redus proporional. n plus, exist o cretere a musculaturii mediei arterelor pulmonare la nivel acinar, cresc&nd astfel rezistena n circulaia pulmonar. 7ou-nscutul cu aceste modificri prezint un risc considerabil pentru %ipertensiune pulmonar cu unt st&nga-dreapta prin foramen ovale i canalul arterial. Iipoplazie pulmonar ntr-un grad mai mic exist i de partea contralateral. 7ou-nscutul cu %ernie diafragmatic congenital i %ipoplazie pulmonar prezint de obicei detres respiratorie la scurt timp dup natere. /onoritatea pulmonar este absent de partea afectat, toracele este emfizematos i abdomenul este scafoid. Ogomotele cardiace sunt de obicei deplasate .Aceti copii au grade diferite %ipoxemie arterial, %ipercapnie i acidoz. 7ou-nscuii care au %ipoplazie pulmonar minim sau absent pot fi asimptomatici la natere, dar dezvolt mai t&rziu detres respiratorie, c&nd are loc acumularea progresiv, fiziologic a aerului n stomac i intestin i se produce compresiune asupra organelor intratoracice. !iagnosticul se pune pe radiografia toracic dup punerea unui tub de alimentaie n stomac. Ansele intestinale pline cu aer i stomacul pot fi vzute n torace. Gnima este deplasat spre partea contralateral i abdomenul este lipsit de gaze "excavat#. nc%iderea c%irurgical a defectului diafragmului este tratamentul definitiv. >orectarea acidozei i meninerea unei perfuzii adecvate sunt obiective importante nainte de intervenia c%irurgical. Arognosticul nou-nscutului cu %ernie diafragmatic congenital este str&ns legat de gradul %ipoplaziei pulmonare.

50

60INCI6II MI MINA3<C N 3N<$<A5

$ 0<6 B$IC

#N IN2B@ICI NL< 0 26I0<$30I

.entilaia asistat la nou-nscut 3=igenoterapia de suplimentare >ea mai simpl metod de a crete coninutul n oxigen al s&ngelui este de a crete fracia de oxigen inspirat " ;i(.# n timp ce utilizarea oxigenului suplimentar este cea mai comun metod n procesul de ntrerupere a ventilaiei mecanice sau n asociere cu presiunea continu pozitiv n cile aeriene. (xigenoterapia este deseori suficient la prematurii peste +1 de sptm&ni, cu /!F, la toi nou-nscuii cu boal respiratorie minim i ma'oritatea celor cu ta%ipnee tranzitorie neonatal. Aceast metod poate fi folosit i la nou-nscuii la termen care prezint /!F i la cei cu sindrom de aspiraie meconial. (xigenul cald i umidificat eliberat ntr-o box de plexiglas "izolet# plasat la extremitatea cefalic va realiza un mediu mbogit cu oxigen. >resc&nd ;i(. se va scdea frecvena crizelor de apnee la nou-nscutul prematur. 6resiunea continu poCiti! 'n cile aeriene ">AAA# Arin >AAA se menine o presiune pozitiv de distensie n cile respiratorii, aplicat la o valoare mai mic de , cm. I.(, n timpul respiraiei spontane. !e c&nd >AAA a fost inventat n 0350 de ctre BregorL i col. ea a devenit c%eia terapiei respiratorii n asistena nou-nscutului. Gmportana fiziologic specific a acestei metode nu este pe deplin neleas, totui o parte din eficiena sa este datorat directei ameliorri a funciei pulmonare printr-o aciune a mai multor mecanisme. "6abel .# 6rincipalele indicaii pentru C6<6% - /!F la nou nscuii peste 0211 g. "0211-.211 g.# "surfactant diminuat i capacitate rezidual pulmonar sczut#$ - :ic%id pulmonar neresorbit "ta%ipneea tranzitorie a nounscutului post operaie cezarian#$ - Fespiraia neregulat "apneea de prematuritate< apneea recurent#$

51

Gn cursul )ndeprtrii* nou-nscutului de la ventilator i dup detubare$ - n anumite obstrucii ale cilor respiratorii superioare "ex. sindromul Aierre-Fobin#$ - >i respiratorii instabile " tra%eomalacia, bron%omalacia, stridor laringian congenital#. !up detubare este preferabil >AAA nazo-faringian, v&rful canulei nazale fiind trecut dup orificiile coanale posterioare, n epifaringe. !atele recente arat c utilizarea precoce a >AAA duce nu numai la mbuntirea funciei pulmonare i reglarea respiraiei la prematurul suferind de /!F, dar scade i necesitatea utilizrii ventilaiei mecanice. 2etrile C6<6% - Aresiune 2 - 5 cm. I.( - ;lux 2 - 01 l<min. - ;i(. - cel la care era copilul naintea administrrii >AAA. Aceste setri se modific n funcie de valorile gazelor sanguine, a cror monitorizare n dinamic este necesar. /e folosesc sonde nazale sau un tub nazo-faringian. /ondele nazale au rezisten minim i de aceea sunt preferate. >AAA nazal poate fi aplicat n ambele narine sau, printr-un tub, ntr-o singur nar "te%nic preferabil#. /e utilizeaz un tub de + mm. introdus 0 cm. ntr-o nar i adaptat la ventilatorul mecanic ceea ce permite un bun control al presiunii, amestecului de gaze, fluxului i umidificrii aerului administrat. !eoarece un tub endotra%eal are o rezisten foarte mare >AAA administrat prin tub endotra%eal ar trebui utilizat doar pe o perioad scurt de timp. >u toate c utilizarea >AAA este relativ benign au fost observate unele complicaii sau efecte secundare. Complicaiile i e"ectele secundare ale C6<6% C6<6 e=cesi!% crete spaiul mort pulmonar mpiedic ntoarcerea venoas crete retenia de dioxid de carbon crete presiunea intracranian crete efortul respirator C6<6 ?oas% determin la un volum pulmonar inadecvat determin retenie de dioxid de carbon Complicaii generale% pneumotorax "N2K#, survine mai frecvent n primele ore de via-poate duce la producerea de %emoragie cerebral. -

52

 aerofagia- determin distensie gastric-n administrarea >AAA ntotdeauna se introduce un tub nazo-gastric care se las in situ. eroziunea sau necroza septului nazal. n perioada acut a afeciunii respiratorii se suspend alimentaia enteral din cauza riscului de aspiraie ")cale fals*#. :a nou nscuii mai mici de 0211 g. n timpul >AAA poate aprea colapsul brusc cu riscul producerii %emoragiei cerebrale i necesitatea ventilaiei mecanice, de aceea la aceti nou-nscui este indicat ventilaia mecanic din start. !ac tratamentul cu >AAA nu a'ut la meninerea oxigenrii i ventilaiei la valori acceptabile trebuie iniiat ventilaia mecanic "6abel 2#. De"inirea eecului C6<6% Aa(. N 21 mmIg " 4,5 @Aa # cu ;i(.J,1-011K Aa>(.V 42 mmIg " ,,5 @Aa # acidoz dificil de corectat detres respiratorie marcat retracii severe apneea recurent "cu nivele bune al teofilinei#. .entilaia mecanic Qentilaia mecanic este principala modalitate de terapie intensiv respiratorie utilizat la nou-nscuii cu insuficien respiratorie moderat p&n la sever sau n caz de insuficien multiorganic. n ultimii +1 de ani s-au dezvoltat diferite tipuri de aparate de respiraie artificial, fiecare cu avanta'ele i complicaiile sale pulmonare i cardiovasculare. Experimentele recente pe modele animale adulte au demonstrat c volumul insuflat n plm&ni prin ventilaie mecanic este principala variabil care determin afectarea pe termen lung a plm&nilor, cunoscut sub denumirea de displazia bron%opulmonar "!9A#. !in aceste motive, termenul de )volubarotraum) este utilizat frecvent pentru complicaiile pulmonare ale ventilaiei mecanice. Efectele cardiovasculare ale ventilaiei mecanice sunt determinate n special de presiunea end-expiratorie crescut, rezult&nd o scdere a ntoarcerii venoase i a debitului cardiac i perturbarea fluxului sanguin pulmonar. Aerfecionarea aparatelor i a te%nicii de ventilaie au dus la scderea complicaiilor postventilatorii. $ipuri de aparate de !entilaie

53

Ea'oritatea aparatelor convenionale utilizate n asistena nou nscutului sunt ciclice, cu presiune limitat i flux continuu. Aceste aparate permit continuarea respiraiei spontane n timpul fazei expiratorii a respiraiei. Aparatele de ventilaie se pot clasifica n aparate de ventilaie convenional i aparate de ventilaie cu frecven nalt.

.entilaia mecanic con!enional .entilaia mecanic intermitent )IM.# sau ventilaia cu presiune pozitiv intermitent "GAAQ# 8 respiraii mecanice la intervale fixe cu respiraii spontane posibile ntre ele. .entilaia mecanic intermitent sincron )2IM.-- respiraii mecanice cu rat fix, dar iniiate de efortul respirator al nou-nscutului. .entilaia mecanic declanat de pacient )6$.- - fiecare din micrile respiratorii ale nou nscutului va declana o respiraie mecanic la presiune i ;i(. prestabilite. .entilaia mecanic cu "rec!en 'nalt% .entilaia oscilatorie de "rec!en 'nalt )H@3.- 8 volumul tidal este realizat prin micarea unei membrane sau a unui piston. .entilaia de "rec!en 'nalt, 'n ?et )H@N.-- volumul tidal este realizat prin propulsarea gazului printr-o canul cu diametru mic. .entilaie de "rec!en 'nalt cu "lu= intermitent )H@@I.- 8 volumul tidal este produs prin flux pulsatil printr-o supap pneumatic. .entilaia cu presiune poCiti! intermitent )I66.Indicaii Indicaii absolute% colaps brusc cu apnee, bradicardie i eecul stabilirii unei respiraii satisfctoare dup o scurt perioad de ventilare cu balon i masc. eecul realizrii respiraiei spontane, adecvate n sala de natere, dup o resuscitare prompt i corect. Arioritate au prematurii cu risc pentru F!/. Indicaii relati!e%

54

se aplic noilor nscui cu respiraie spontan, dar care prezint simptomele clinice sau gazometrice ale insuficienei respiratorii neonatale.

$ehnici I66. i setrile !entilatorii n prezent cea mai utilizat te%nic de ventilaie este ventilaia cu presiune pozitiv, presiune limitat, timp-controlat, frecven convenional, folosind un tub endotra%eal. Exist ns i anumite dezavanta'e - intubarea prematurilor de grad mare poate fi dificil i cauza deteriorarea strii generale. - laringoscopul poate leza cavitatea bucal, epiglota, laringele. - prezena tubului endotra%eal poate provoca leziuni locale "imflamaie, eroziuni, ulcerri, vegetaii, stenoze#. - tubul plasat n faringe poate predispune la infecii locale, n special otit medie. - tubul mpins prea ad&nc n plm&ni "de obicei n bron%ia principal dreapt# poate cauza supradistensia plm&nului drept cu posibila apariie a emfizemului interstiial sau a pneumotoraxului i colapsul cu atelectazia plm&nului controlateral. - tubul diminueaz mecanismele de ?clearance? ale plm&nilor, favoriz&nd astfel retenia secreiilor. - dac tubul este prea mic, crete rezistana cii aeriene, cresc&nd astfel efortul respirator la copii cu >AAA sau frecvene ventilatorii sczute. - efectele %emodinamice ale GAAQ \ AEEA pot duce la scderea tensiunii arteriale i a fraciei de e'ecie cardiac. - complicaiile ma'ore ale GAAQ sunt pneumotoraxul, !9A "displazia bron%opulmonar#, dezvoltarea unei %emoragii periventriculare i infecia. 6oate aceste complicaii iatrogene pot fi cauze de deces la nou-nscutul pe GAAQ. n continuare vom descrie n detaliu te%nica ventilaia cu presiune pozitiv limitat, timp controlat i frecven convenional.

Aparatul elibereaz (administreaz un !lu" #$ntinuu de %az& destinde plm'nii la un timp inspirat$r (( insp presetat la $ presiune predeterminat) *n timpul e"pirului& +entilat$rul #$ntinu s administreze !lu"ul de %az pentru apli#area presiunii p$ziti+e end-e"pirat$rii (,--, & da# este ne#esar).azul intr /n plm'ni pe peri$ada timpului inspirat$r& #antitatea intrat !iind determinat de presiunea inspirat$rie de +'r! (,0, setat i de rata !lu"ului

55

#are trebuie s !ie su!i#ient de ridi#at pentru #a presiunea de +'r! presetat s p$at !i atins /n timpul inspirat$r disp$nibil)
>&nd presiunea dorit este atins, valva de limitare a presiunii se desc%ide, astfel se previne creterea ei n continuare$ cu c&t timpul inspirator este mai lung, cu at&t plm&nii sunt mai mult timp destini la presiunea stabilit. >u c&t presiunea stabilit este mai mare, cu at&t volumul de gaz intrat este mai mare, aceasta depinz&nd ns i de compliana plm&nilor pentru c n plm&nii non-compliani se produce o ?scpare de aer? n 'urul tubului endotra%eal. 6resiunile inspiratorii de !(r" )peaO in"lating pressuresE6I6AGA este o variabil important n determinarea volumului tidal i se stabilete n raport cu compliana pulmonar i rezistena cilor respiratorii. AGA trebuie a'ustat la excursiile toracice vizibile. Aresiunea trebuie s fie suficient de mare pentru a obine valori bune ale gazelor sanguine, dar presiunile mari pot produce pneumotorax "risc de volubarotraum#, deci trebuiesc alese presiunile cele mai mici posibile compatibile cu valorile normale ale gazelor sanguine. !ar dac AGA este prea 'oas se poate dezvolta un unt intrapulmonar. n general, presiunile iniiale la nou-nscuii cu afectare pulmonar "spre deosebire de cei cu apnee central i fr afectare pulmonar # vor fi de .1 - .2 cm I.(. Iipoventilarea produce creterea Aa>(. i scderea Aa(. iar %iperventilarea scade Aa>(. i uneori Aa(. este excesiv de ridicat. 6resiunea poCiti! end-e=piratorie )6 6Acioneaz "la fel ca i >AAA# prin meninerea desc%is a cilor aeriene periferice, n timpul expirului, av&nd un rol important n creterea capacitii reziduale funcionale i recrutarea ariilor atelectatice pentru sc%imbul gazos. Qaloarea la care trebuie meninut AEEA pentru o bun oxigenare este de 2 cm I.(. =n AEEA mai mare, mai ales dac timpul de expir este scurt nu permite un expir complet la nivelul plm&nilor, compromi&nd sc%imbul de gazela nivel alveolar. n plus, avanta'ul AEEA, este c ea conserv surfactantul de pe suprafaa alveolar. Aresiunea medie din cile respiratorii "Eean Air[aL AresureJEAA# EAA este un factor generat prin combinarea AGA,AEEA i a 6insp.

56

Exist o bun corelare ntre EAA i gradul oxigenrii copilului, ceea ce nseamn c oxigenarea poate fi mbunti prin creterea timpului inspirator, sau AEEA, sau AGA - ori combinaiile acestora. !ar trebuie pus n balan Upreul* mbuntirii oxigenrii cu riscul de volubarotraum. Gdeal EAA ar trebui s fie mai mic de 01 cm I.( pentru reducerea la minim a riscului de volubarotraum. M<6 E $insp1)$insp4$e=p- = 6I6 4 )1-$insp-1)$insp4$e=p- = 6 @rec!ena respiratorie /tudiile efectuate p&n n prezent au artat c la o frecven de 41 resp.<minut, cu un 6insp J 1,2 sec i presiuni sczute, se obin valori mai bune ale gazelor sanguine dec&t la o frecven de +1 resp<min. Arin creterea frecvenei la 52 8 011 resp<min se poate induce o respiraie sincron cu aparatul la ma'oritatea nou-nscuilor. ;recvenele mai mari "011 - 0.1 resp<minut# sunt lipsite de avanta'e. 6impul inspirator "6insp#, timpul expirator "6exp#, raportul inspir<expir "G E#, rata fluxul gazului inspirat Experiena a dovedit c n cazul ventilrii nou nscuilor cu /!F, 6insp indicat este de 1,+0 sec, 6exp J 1,-. sec, cu un raport G E J 0 0,+ la aceste setri obin&ndu-se de obicei o respiraie a copilului sincron cu aparatul. >reterea 6insp poate perturba acest sincronism, scz&nd Aa(. i provoc&nd ?reflex expirator activ? ceea ce duce la riscul producerii pneumotoraxului. =n 6insp. mai scurt "cum ar fi 1,+-1,- sec# trebuie utilizat n perioada ?nrcrii? de aparat. Fata fluxul gazului inspirat influeneaz EAA, prin influenarea timpului necesar atingerii AGA. n practic, este utilizat un flux iniial de 4-01l<min, dar la frecvene V011resp<min i AGA V +1 cmI.(, necesare n cazuri severe de boal, rata fluxului trebuie crescut p&n la .1l<min. Arobleme mecanice :a frecvene respiratorii mai mari de ,1 8 011 resp<min scade volumul tidal "volumul curent# i minut-volumul, deci scade EAA, cu scderea 6

57

consecutiv a Aa(. i creterea Aa>(., ceea ce se poate evita doar prin creterea fluxului sau a AGA. !atorit construciei aparatelor "care au ncorporate valve expiratorii non-asistate - cum e cazul !rager 9abLlog# la aceste frecvene mai mari crete i AEEA-ul ceea ce reduce volumul tidal duce la retenie de >(. i creterea riscului de pneumotorax. Arobleme fiziologice :a frecvene respiratorii mari, 6exp al ventilatorului poate fi mai scurt dec&t constanta de timp expiratorie a plm&nului nou-nscutului, i astfel aerul se poate acumula realiz&nd un AEEA -inadvertent "nedorit# de .+cmI.(. 9locarea de aer este o problem n special la copiii paralizai "medicamentos#. :a copiii paralizai cu QBN+0sptm&ni, frecvena trebuie limitat la 41resp<min "6expJ1,2 sec#. Atitudinea ulterioar n timpul GAAQ Gndiferent de afeciunea pulmonar. la copilul aflat pe GAAQ este obligatorie determinarea gazelor sanguine. /etrile ventilatorii se vor modifica dup aceste valori, dup cum urmeaz /G6=A6GE A6G6=!G7E !E :=A6 Aa(. sczut >rete AGA "ceea ce duce la EAA# Aa >(. crescut :a copilul care respir i spontan frecvenei poate da rezultate bune Aa(. sczut ;i(. Aa>(. normal EAA dar menine AGA " ex AEEA sau 6insp# Aa(. sczut >onsider alt diagnostic ex.AAI7, septicemie, Aa>(. sczut supraventilare, ;i(., EAA$ utilizeaz vasodilatatoare Aa(. normal AEEA Aa>(. crescut frecvena respiratorie menine EAA constant Aa(. normal frecvena respiratorie Aa>(. sczut menine EAA constant Aa(. crescut Far verific probleme mecanice "ex. obstruarea tubului# Aa>(. crescut AEEA, 6insp. frecvena respiratorie ;i(. Aa(. crescut EAA "de obicei AGA# Aa>(. normal ;i(.

58

Aa(. crescut Aa>(. sczut Aa(. normal Aa>(. normal

presiunea frecvena respiratorie ;i(. /6AG :G7GP6G6_

ndeprtarea? sau ?nrcarea? de ventilator !ac valorile gazelor sanguine sunt satisfctoare "Aa(. J 41 831 mmIg, Aa>(. N -. 8 -3 mmIg, A% V 5,.2# i copilul a fost stabil, la aceste valori timp de 4 - 0. ore, se va ncerca ndeprtarea de aparat. Exist riscuri mari n cazul scoaterii prea rapide de pe GAAQ "a ventilrii prea scurte#, n special la prematurii cu /!F N +4 de ore de la natere, la care procesul prea rapid de ndeprtare poate duce la reapariia atelectaziei severe fiind necesar o ventilaie i mai agresiv dec&t cea precedent. Ae de alt parte, complicaiile GAAQ cum ar fi infecia, !9A, ?scparea? de aer sunt corelate cu durata GAAQ, de aceea copilul trebuie detubat c&t de rapid posibil. n timpul ndeprtrii de aparat trebuie redus nt&i parametrul cel mai duntor. Astfel se reduce nt&i presiunea "AGA#, apoi frecvena, ;i(. "n cazul administrrii de vasodilatatoare - acestea se opresc primele, cu excepia IAA7#. Feducerea AGA "factorul etiologic principal al pneumotoraxului i !9A# este uoar n /!F sau aspiraia de meconiu, at&t de rapid pe c&t permit gazele sanguine, dar trebuie redus cu mare gri' n IAA7. (dat ce am redus AGA la .2cmI.(, av&nd nc o frecven de 41,1 resp<min la ;i(. J ,1-31%, n continuare frecvena, ;i(. i AGA \ AEEA pot fi reduse simultan, scz&nd frecvena i presiunea dac Aa>(. este bine controlat sau avem alcaloz respiratorie. Aresiunea i oxigenul se scad dac Aa(. este V41-4,mmIg. n general, setrile se reduc n trepte mici - 2 - 01% pentru ;i(. - 2 - 01resp<min n cazul frecvenei respiratorii - .<+ cmI.( pentru AGA !ac se reduc prea rapid, n trepte prea mari, nou nscutul poate deveni %ipoxic i %ipercapnic. !up fiecare modificare, se controleaz gazele n decurs de +1 minute. n cazul utilizrii de pancuronium sau fentanLl, nu ntrerupem administrarea p&n ce nu sunt rezolvate problemele legate de ?scprile? de aer i setrile au fost reduse la ..-.2<2 cmI.(, -1-21resp<min i ;i(. 2141%.

59

>&nd copilul prezint eforturi respiratorii spontane i presiunile au fost reduse la 04-0,<+ cmI.(, frecvena se reduce n trepte iniiale de 2-01 resp<min apoi n trepte de .-2resp<min p&n c&nd am a'uns la frecvene de sub .1 resp<min, cu sperana c nou-nscutul va respira spontan, fiind meninut de insuflrile ventilatorii. n aceast faz, utilizarea unui 6insp scurt de 1,2 sec, permite o ndeprtare mai rapid. n aceste ultime etape, nu e nevoie s ateptm ca gazele s fie ?perfecte?$ dac ele sunt acceptabile, setrile se reduc la fiecare 4-, ore, i se observ dac nounscutul poate menine gazele n cursul reducerii GAAQ. !ac da, este foarte probabil ca exturbarea s se poat realiza cu succes. >&nd nou nscutul este la ;i(. -1%, presiuni de 04<.-+ cmI.( i frecvena 01 resp<min, de obicei va tolera >AAA i poate fi extubat. Gniial >AAA poate fi ncercat pe tubul endotra%eal. 6otui, respirarea spontan printr-un tub ngust crete efortul respirator i copilul se poate epuiza uor, ls&ndu-l pe >AAA mai mult de 0-.% i reduc&nd posibilul succes al detubrii. !e aceea, dup doar 0-. ore de >AAA endotra%eal, cu gazele normale, trebuie detubat i conectat la >AAA nazal, de obicei la acelai ;i(. i presiune de +2cmI.(. =neori poate fi util creterea ;i(. cu 2-01% "cu monitorizarea Aa(.#, pentru susinerea oxigenrii imediat dup extubare. :a ma'oritatea nou-nscuilor, >AAA nazal poate fi redus n urmtoarele -,-5. ore i apoi ntrerupt, pun&nd copilul n izolet la +1--1% (.. >u toate acestea, n special la prematuri, >AAA nazal trebuie continuat uneori timp de mai multe zile sau sptm&ni pentru prevenirea atacurilor de apnee, recurente. :a nou nscuii cu B7V0211g, ndeprtarea poate fi rapid - n decurs de 0.-.- ore, fr a fi necesare perioade mai lungi de ventilare lent sau >AAA nazal. !in contr, la nou-nscuii cu B7 N 0111 - 0.21 g, ultimele etape ale ndeprtrii pot dura sptm&ni. :a ma'oritatea nou-nscuilor cu B7 N0211 g i QBN+. sptm&ni de gestaie, se recomand aminofilin sau teofilin iv. 2mg<Hg<.- ore, cu -,-5. ore nainte de probabila detubare. 6robleme legate de 'ndeprtare Fareori secvena de mai sus, care culmineaz cu extubarea i plasarea copilului sub izolet, se desfoar dup un curs fr probleme. !up fiecare treapt, copilul se poate agrava clinic, sau gazele sanguine la noua setare pot deveni inacceptabile. =n semn care sugereaz c procesul ndeprtrii nu progreseaz, n special la prematurii cu greutate mic, este

60

dezvoltarea dup 4-0. ore a unei acidoze metabolice, probabil semn al unui efort respirator excesiv, la noua setare ventilatorie. n aceste situaii "i dup verificarea c nu avem de a face cu obturarea tubului sau un pneumotorax# se revine la setarea precedent. >u toate acestea, la unii copii, dup deteriorare, e nevoie de o ventilare i mai riguroas pentru .---, ore, naintea renceperii ntregului proces al ndeprtrii. >riteriile pentru reintubare sunt identice cu cele ale intubrii n sine. =tubarea Elementul principal i irevocabil n procesul ndeprtrii este detubarea care nu numai c poate fi prematur, dar comport i riscul de %ipoxie sever ce poate duce la IE>, in%alarea de coninut gastric i necesitatea reintubrii cu riscurile de leziuni laringiene. !e aceea este esenial s tentm extubarea doar la copilul aflat n starea cea mai bun posibil, incluz&nd electroliii normali, Ib 0-g% i status acido-bazic normal. Alimentaia trebuie ntrerupt cu 4-0. ore naintea detubrii i nu se reia pentru nc .- ore, pentru ca riscul regurgitrii i aspiraiei s fie minim. !up detubare, nou nscutul prezint deseori dificulti n evacuarea secreiilor "clearace-ul cilor aeriene este compromis de leziunile produse de tub#. !e aceea, oxigenul inspirat trebuie umidificat i nclzit corespunztor. ;izioterapia i aspiraia orofaringian regulat trebuie nceput, dar efectuat de asemenea manier nc&t s nu produc deteriorri ale gazelor sanguine sau apnee cu bradicardie. n general, ambele se efectueaz odat la +-- ore, cresc&nd sau scz&nd frecvena lor n funcie de starea clinic i grafia toracic. :a fel ca la nou nscutul ce respir spontan i la cel ventilat, ngri'irea n decubit ventral duce la valori mai bune ale gazelor sanguine. 6robleme legate de e=tubare /tridorul - un stridor minim este obinuit, av&nd o durat, de obicei, de 0 - . ore, maxim .- ore. !ac este persistent, se poate administra >AAA nazal sau nazo-faringian la presiune mai mare "ex. ,-01 cmI.(, la fel ca i n problemele laringiene congenitale#. !ac stridorul este marcat i apare detres respiratorie cu alterarea gazelor, nu exist alt alternativ dec&t reintubarea. :a aceti pacieni se utilizeaz tub endotra%eal, pe calea nazal i se las copilul pe >AAA sau ventilaie minim pentru minim .-+ zile naintea

61

tentrii detubrii i dup ce s-a administrat cu .- de ore naintea detubrii i nc .---, ore dup detubare, dexametazon 1,2 mg<Hg. Colapsul lobar n ciuda fizioterapiei i a aspiraiei adecvate dup detubare .2 K din nou-nscuii detubai dezvolt colapsul unui plm&n, sau doar al unui lob de obicei lobul superior drept, din cauza obstrurii broniilor cu secreii "acest fenomen pare s fie mai frecvent dup intubarea nazal#. Acesta poate s produc o asemenea deteriorare nc&t s fie necesar reintubarea \GAAQ. :a ali nou-nscui deteriorarea este mai puin dramatic, fiind c%iar asimptomatic. Aceste cazuri de gravitate medie se trateaz cu fizioterapie riguroas. =neori, este necesar aspirarea cilor aeriene, sub g%idare laringoscopic direct "ntorc&nd capul n partea opus plm&nului afectat, cateterul se introduce n bronia principal respectiv#. Aentru a detecta ariile de colaps, n special cele ale lobului superior drept nainte s progreseze p&n la colaps pulmonar total, la toi nou-nscuii detubai se efectueaz o radiografie pulmonar n decurs de .---, ore de la detubare, sau ori de c&te ori exist o deteriorare a strii clinice sau a gazelor sanguine. Eecul recurent al* ndeprtrii* sau detubrii >u excepia cazurilor c&nd s-a produs o leziune laringian, ncercrile repetate, fr succes, de detubare a unui nou-nscut timp de o sptm&n, reprezint o problem doar la cei cu greutate foarte mic, a cror greutate nu crete i la care episoadele repetate de detubare i deteriorare fac i mai grea o nutriie adecvat. ( alt cauz a eecului este leziunea neurologic, secundar unei %emoragii periventriculare. Ambele categorii de copii se reintubeaz pe cale nazal, se rencepe GAAQ la o frecven de 2-01 resp<min, cu meninerea ventilaiei pentru 5-01 zile i alimentaie corespunztoare p&n ce a'ung ntr-o stare mai bun, cu nivel optim de teofilin i cu 011-.11g mai mult n greutate. Eecul repetat al ndeprtrii de GAAQ unui nou-nscut anabolic este sugestiv pentru o problem neurologic primar sau secundar IE>.

.entilaia cu "rec!en 'nalt )H@.I;Q este te%nica folosit n strile critice din neonatologie, n special dup ce ventilaia convenional a euat. I;Q poate reduce incidena sindroamelor de )scurgere* a aerului i a bolilor cronice pulmonare la nou-

62

nscuii prematuri, reduce necesarul oxigenrii prin membran extracorporeal la nou-nscutul la termen. I;Q utilizeaz frecvene ventilatorii cuprinse ntre --.. Iz, o EAA nalt i un volum tidal mai mic dec&t cel fiziologic. Acest volum tidal mic este eliberat ntr-un ritm extrem de rapid, gener&nd vibraii i cureni care faciliteaz sc%imbul gazos. !ebitul ventilator este determinat prin creterea amplitudinii oscilaiilor. >a rezultat al EAA nalte alveolele colabate sunt recrutate i, astfel, capacitatea rezidual funcional crescut determin creterea interfeei alveolo-arterial i, consecutiv, mbogirea sc%imbului gazos$ rezult&nd o ventilaie alveolar mai bun. I;Q poate fi mprit n trei categorii n funcie de procedeul utilizat i de mecanismul de baz al ventilaiei H@3. utilizeaz o frecven de la 2 la 21 Iz " p&n la +111 cicli<min.#, inspirul i expirul sunt active i volumul tidal este de mrimea spaiului mort. /e crede c eficacitatea unui asemenea volum tidal este dat de amestecul bun realizat n cile aeriene i plm&ni ntre aerul proaspt inspirat i cel expirat. H@N. se bazeaz pe o surs suplimentar de presiune nalt. Aceste aparate emit debite inspiratorii mici cu o frecven de --01 Iz "021411 cicli<min#, inspirul este activ, iar expirul este pasiv. H@@I. utilizeaz valve pneumatice controlate prin microprocesoare sau bile pneumatice pentru a ntrerupe sursa de gaz presurizat, cre&nd astfel un flux pulsatil. ;recvenele utilizate n aceast metod sunt ntre 01-02 Iz "+11-311 cicli<min.#, inspirul este activ, iar expirul este pasiv. n timp ce ma'oritatea neonatalogilor recomand utilizarea I;Q ca terapie )de salvare* la pacienii tratai iniial cu ventilaie convenional, experimentele mai recente sugereaz c utilizarea precoce a I;(Q este benefic. Heszler i col. au demonstrat prin studii multicentrice c nounscuii, n special cei cu emfizem pulmonar interstiial, au rspuns favorabil i au avut o rat mai bun de supravieuire cu I;Q n comparaie cu ventilaia convenional. I;Q mbuntete sc%imbul gazos la cele mai mici presiuni medii i de v&rf n cile aeriene. I;Q a fost asociat cu o rezoluie mai rapid a emfizemului pulmonar. n unele studii incidena %emoragiei intraventriculare i a leucomalaciei periventriculare a fost semnificativ mai mare n grupul I;Q comparativ cu ventilaia convenional.n contrast cu aceste rezultate, n

63

alte studii incidena %emoragiei intraventriculare nu a fost crescut, dar populaia studiat a fost oarecum diferit. 2ur"actantul /urfactantul este o molecul fosfolipidic unic care scade tensiunea superficial n alveole i mbuntete fluxul sanguin pulmonar. !isfuncia surfactantului poate fi determinat de deficitul surfactantului sau al uneia din componentele sale, aa cum se nt&mpl n /!F, sau de deficitul congenital de protein 9 sau inactivarea surfactantului, ca n sindromul de aspiraie meconial. Astzi exist dou tipuri ma'ore de surfactant exogen "sintetic# sau natural "prelucrat din plm&n de vac, porc sau din lic%id amniotic uman #. =tilizarea tuturor tipurilor de surfactant n tratamentul nou-nscuilor prematuri scade mortalitatea i morbiditatea prin /!F i, scade, de asemenea, incidena acestui sindrom. Indicaiile administrrii sur"actantului- con"orm Institutului pentru 3crotirea Mamei i Copilului- Iucureti% - profilactic prematuri sub +. de sptm&ni - terapeutic prematuri i nou-nscui la termen cu /!F /tudiile arat c exist diferene clinice privind promptitudinea rspunsului, realiz&ndu-se o eficacitate terapeutic mai mare prin utilizarea surfactantului natural dec&t a celui sintetic. =n studiu comparativ privind cele dou categorii de surfactant la 0.34 prematuri c&ntrind ntre 210 i 0211 grame nu a artat diferene privind incidena deceselor sau a bolilor cronice pulmonare la ., de zile de via, dar a existat o mbuntire semnificativ a evoluiei clinice secundare, demonstr&nd c /urvanta "surfactant natural# este mai eficient dec&t Exosulf "surfactant sintetic#. n subgrupul nou-nscuilor cu greutatea ntre 0110 i 0211 grame, copiii tratai cu surfactant natural au avut o rat semnificativ mai mic a bolilor cronice pulmonare la v&rsta de ., de zile, un necesar mai mic pentru suplimentarea oxigenului i o EAA mai mic la 4 i 5. de ore dup ce surfactantul a fost instilat pe tubul endotra%eal. 7u a existat nici o alt diferen ntre cele dou grupuri privind incidena altor complicaii neonatale. Arnold i col. au comparat surfactantul natural cu cel sintetic i nu au gsit diferene semnificative privind succesul extubaiei i al discontinuitii terapiei cu oxigen ntre cele dou substane. n grupul surfactantului natural a fost observat un rspuns iniial mai rapid msurat prin ;i(. i EAA. Aceast diferen privind intervalul de rspuns se datoreaz lipsei proteinelor 9 i > din surfactantul sintetic.

64

!oza iniial n terapia de substituie, care este administrat de obicei n cazuri grave, trebuie administrat pe tubul endotra%eal c&t mai aproape posibil de momentul alterrii strii copilului. =n alt studiu susine utilizarea surfactantului in%alat prin >AAA nazal c&t mai devreme posibil pentru a preveni progresia insuficienei respiratorii i a scdea nevoia de intubare endotra%eal. /unt necesare mai multe studii pentru a dovedi eficacitatea surfactantului in%alat naintea instituirii acestor noi metode. .entilaia lichid Qentilaia lic%id const n insuflarea n plm&ni a unui lic%id perfluorocarbonat oxigenat care susine sc%imbul gazos fiziologic. :ic%idele de perfluorocarbon "A;># sunt clare, inodore, netoxice, stabile c%imic, sunt lic%ide biocompatibile care au o tensiune de suprafa sczut i o solubilitate crescut pentru oxigen. :ic%idele A;> permit oxigenarea adecvat i ndeprtarea >(. la presiuni sczute de inflaie raportat la ventilaia gazoas a plm&nului imatur sau afectat. 7u s-au raportat efecte adverse morfologice sau bioc%imice la nivel pulmonar, dup ventilaia lic%id cu A;>. /e produce numai o absorbie la nivelul capilarelor pulmonare a lic%idului A;>. /-a demonstrat pe modelele animale c ventilaia lic%id este eficient n meninerea sau mbuntirea sc%imbului gazos la presiuni mici de inflaie. Aceste presiuni sczute au fost realizate n ciuda rezistenei crescute n cile aeriene, care a fost crescut prin densitatea i v&scozitatea A;>. /pre deosebire de plm&nul inflatat cu aer, n care presiunile alveolare nu sunt uniforme i presiunile vasculare sunt subiectul de variaie al gradientelor %idrostatice, plm&nul inflatat cu lic%id prezint un gradient transmural care prezint un ec%ilibru relativ. ;luxul sanguin pulmonar este distribuit mai regulat n plm&nul inflatat cu lic%id, rezult&nd o ameliorare a ec%ilibrului ventilaie-perfuzie, o stabilitate alveolar mai mare i o scdere a untului intrapulmonar i a atelectaziei. /-a demonstrat pe modele animale c avanta'ul ventilaiei lic%ide persist i dup ce tratamentul a fost ntrerupt. >ompliana pulmonar i gradientul de oxigen arterial alveolar sunt mai bune dup ventilaia lic%id n comparaie cu cea gazoas. Eeninerea unei presiuni de inflaie reduse determin mai puin probabil apariia unor complicaii ca pneumotoraxul i instabilitatea cardiopulmonar. Qentilaia lic%id poate fi util n insuficiena respiratorie de alte cauze dec&t deficitul de surfactant. n sindromul de aspiraie " modele

65

animale # oxigenarea i compliana pulmonar au fost mbuntite n timpul i dup ventilaia lic%id, probabil prin lava'ul arborelui tra%eo-bronic precum i prin instituirea ventilaiei i perfuziei mai bune. Alte aspecte studiate ale ventilaiei lic%ide includ utilizarea altor tipuri de ventilaie dec&t ventilaia pur. !eoarece lic%idul este distribuit omogen n plm&ni el poate fi utilizat pentru a oferi factori bioc%imici direct la nivel pulmonar. Administrarea pulmonar de 6olazolin a fost studiat pe un model de miel. !ac se compar cu administrarea intravenoas se observ o scdere mai mare a presiunii medii pulmonare, cu o scdere mai mic a presiunii medii sistemice i mbuntirea oxigenrii. :ic%idele A;> realizeaz un mediu de contrast excelent. Exist o potrivire unic cu funciile organului monitorizat, cu mecanismele bioc%imice i msurile terapeutice, furniz&nd un mod de evaluare a ventilaiei i perfuziei n relaie cu structura anatomic. Atenuarea acustic a A;> face din el un excelent mediu pentru vizualizarea structurii pulmonare cu te%nologie ultraperformant. A;> poate fi instilat printr-un tub endotra%eal sau de tra%eostomie. /istemul asistat mecanic este un aparat de bL-pass inimplm&ni modificat. /istemul ventilator cu lic%id poate fi reglat ca i aparatele de ventilaie convenional la care volumul tidal, frecvena, rata inspiratorie i expiratorie i fluxul lic%id pot fi a'ustate. 6impii inspirator i expirator, sunt controlai de valve i activai de un ceas. Qolumul tidal i capacitatea rezidual funcional sunt monitorizate cu un c&ntar de pat care msoar diferena de greutate c&nd lic%idul curge afar. >apacitatea rezidual funcional a fost apreciat la aproximativ +1 ml<@g, iar volumul tidal la aproximativ 02 ml<@g. Aresiunea parial a oxigenului inspirat poate fi reglat prin procentul de oxigen circulant prin membrana de oxigenare. 7ivelul dioxidului de carbon poate fi reglat prin variaia ratei fluxului lic%id ce trece prin membran. /-a demonstrat c cea mai eficient eliminare a >(. se produce la o frecven respiratorie mic "2-3 resp<min# ca rezultat al timpului de difuziune crescut. Arima experien uman a ventilaiei lic%ide a fost raportat n 0331. >ea mai recent aplicaie a acestei te%nici este utilizarea combinat a ventilaiei lic%ide, care realizeaz umplerea plm&nului i susinerea capacitii reziduale funcionale prin lic%idul A;>, cu cea gazoas convenional, simultan. Qentilaia lic%id este mai puin invaziv dec&t E>E( i duce la riscuri mai mici. Ea poate facilita recuperarea pulmonar prin mobilizarea secreiilor, recrutarea zonelor atelectazice i creterea fluxului sanguin regional. Este de asemenea studiat posibilitatea de alternativ

66

pentru E>E( la cei care nu rspund la aceast terapie. Qentilaia lic%id pare s fie o alternativ sigur i eficient, dar, totui, trebuiesc luate precauii pentru viitoarele experiene.

Capitolul 8 <paratul cardio!ascular la nou-nscut )normal i patologic-

<bre!ieri A! J atriul drept A/ J atriul st&ng AA J artera pulmonar AA J artera aort >A J canalul arterial Q>G J vena cav inferioar Q>/ J vena cav superioar !/A J defect septal atrial

67

!/Q J defect septal ventricular A>A J persistena canalului arterial >(A J coarctaia de aort 6EQ J transpoziia marilor vase />/I J sindromul cordului st&ng %ipoplastic 6A J tensiune arterial E>> J malformaii congenitale de cord IQ! J %ipertrofie ventricular dreapt IQ/ J %ipertrofie ventricular st&nga

Circulaia "etal i trans"ormarea ei la natere 6ranziia de la circulaia fetal la cea neonatal reprezint o situaie critic mai ales datorit desc%iderii i expansiunii circulaiei pulmonare "micii circulaii#.n esen,circulaia asigur nevoia de oxigen si substane nutritive pentru ft<nou-nscut i epurarea de >(. i produi de catabolism pentru acetia$at&t la ft cat i la nou-nscut circulaia realizeaz o irigaie preferenial pentru creier, cord i ficat astfel nc&t un deficit circulator important va afecta grav aceste organe. #n !iaa intrauterin, sangele oxigenat a'unge de la placent la ft prin vena ombilical, iar s&ngele neoxigenat a'unge de la ft la placent prin cele dou artere ombilicale$at&t vena cat si arterele ombilicale reprezint axul vascular al cordonului ombilical, n care circulaia fetal are un sens centripet si centrifug in raport cu organismul fetal.n sens centripet dup ptrunderea prin orificiul ombilical vena ombilical se divide in dou ramuri o ramur duce s&nge la ficat "lobul %epatic st&ng#$ o ramur duce s&nge in Q>G prin canalul Arantius. Aceast distribuie face ca n viaa intrauterin lobul st&ng %epatic s fie mai bine dezvoltat i s beneficieze de o irigare mai bogat cu s&nge oxigenat.!up natere suprimarea circulaiei ombilicale contribuie la realizarea unei adevrate crize circulatorii responsabile de insuficiena %epatic tranzitorie a nou-nscutului. n traseul su centripet, s&ngele venei ombilicale a'unge la nivelul A! prin Q>G unde exist o important rsp&ntie aproximativ .<+ din s&ngele Q>G trece prin orificiul interatrial n A/, nainte de a se amesteca cu s&ngele din Q>/$

68

 restul de 0<+ din s&ngele Q>G se amestec cu s&ngele neoxigenat al Q>/ i a'unge n Q!$din acest amestec, aproximativ 0<+ este furnizat circulaiei pulmonare prin AA, iar restul de .<+ trece din AA n AA prin intermediul >A "distal fa de emergena trunc%iului arterial bra%iocefalic#. nainte de natere i de stabilirea respiraiei doar 01-02K din debitul cardiac fetal curge prin plam&ni datorit rezistenei foarte mari la curgere la nivelul vaselor pulmonare.Fezistena vascular pulmonar este de 01 ori mai mare dec&t cea sistemic, ceea ce contrubuie la meninerea desc%is a unturilor dreaptast&nga i menine circulaia prefereniala spre creier i cord ";ig.0#.Aresiunea oxigenului n s&ngele fetal este de departe cel mai important coordonator al fluxului sanguin pulmonar.Aresiunea sczut a oxigenului n s&ngele pulmonar menine vasoconstricia, iar acest rspuns la %ipoxie crete cu v&rsta gestaional "dup natere,acest rspuns este accentuat de acidoz#. Fezum&nd datele expuse putem aprecia c doar ficatul fetal primete s&nge neamestecat direct de la placent, restul organelor primind s&nge amestecat, arterial i venos.!intre organele irigate cu s&nge amestecat, inima i partea superioar a corpului "inclusiv creierul#primesc un s&nge mai bogat n oxigen Q/ organele abdominale i partea inferioar "subdiafragmatic# a corpului care primesc un s&nge mai srac n oxigen din aorta descendent. #n perioada postnatal, odat cu secionarea cordonului ombilical i excluderea circulaiei placentare, nou-nscutul va avea un pat vascular cu aproximativ .2K mai mic dec&t n viaa fetal, dar un volum circulator mai crescut pe seama s&ngelui preluat de la placent./e realizeaz rapid o discrepan ntre un conintor "patul vascular# sczut i un coninut "volum circulator# crescut.Aceasta se rezolv rapid prin desc%iderea i creterea circulaiei pulmonare ca urmare a iniierii respiraiei dup natere, iar aceasta va nlocui n scurt timp circulaia placentar. >a urmare a iniierii respiraiei dupa natere fluxul sanguin pulmonar crete dramatic odata cu prbuirea rezistenei pulmonare.Astfel, n cursul primelor -,-5. ore de via presiunea pulmonar scade la aproximativ 'umtate din cea sistemic. /c%imbrile circulatorii *critice* care survin in momentul nasterii i n perioada neonatal imediat se caracterizeaz prin urmatoarele evenimente ";ig..#

69

 Gniierea primei respiraii active este a'utat evenimente concominete - permeabilizarea cilor respiratorii superioare$ -

de

trei

presiunea pleural negativ "care poate depaii ,1cm I.(#$ resorbia rapid a lic%idului pulmonar "catecolaminele 'oac un rol esenial n acest proces#.

Aresiunea arterial pulmonar i rezistena vascular pulmonar scad rapid, iar fluxul sanguin pulmonar crete de 2-01 ori fat de perioada fetal. /uprimarea circulaiei placentare "cu rezistena scazut# conduce la creterea uoar a rezistenei vasculare sistemice i implicit a postsarcinii Q/. >reterea returului venos n A/ "prin venele pulmonare# i creterea rezistenei vasculare sistemice vor antrena creterea presiunii n A/ care o va depai pe cea din A! i va determina inc%iderea comunicrii interatriale imediat dup natere. >A este n general nc%is funcional in primele +-- zile de viat, iar anatomic dupa .-+ saptm&ni postnatal. Q! i Q/ lucreaz acum P'n serieG comparativ cu perioada fetal n care lucrau P'n paralelG. >analul lui Arant%ius ce nc%ide de la 0-+ ore dupa secionarea cordonului ombilical. >reterea rezistenei vasculare sistemice asociat cu scderea brutal a rezistenei vasculare pulmonare "suprimarea Pbara?ului circulator pulmonarG fetal#, antreneaz inversarea s%untului de-alungul >A, ceea ce contribuie la - inc%iderea functional i anatomic a >A$ creterea fluxului sanguin pulmonar i deci realizarea unei presarcini a Q/.

!in punct de vedere inotropic, cordul fetal este puin contractil si puin compliant$el raspunde legii lui /tarling, dar funcioneaza in repaus foarte aproape de capacitatea sa maxim.:a sf&ritul sarcinii " probabil sub influena %ormonului tiroidian# se produce o maturare accelerata a miocardului cu multiplicarea receptorilor beta-adrenergici i transformarea miozinei.Gmediat dupa natere, contractilitatea fibrelor miocardice este

70

comparabil cu cea a adultului, dar Phipertonia simpaticaG a acestei perioade adaptative face ca miocardul nou nscutului sa fie lipsit de o rezerva funcional ""uncioneaC la capacitate ma=ima#, ceea ce l face vulnerabil fa de o suprasolicitare.Ae parcursul primelor saptm&ni de via postnatal, rezerva funcional se va constitui pe masur ce masa miocardic crete.Aceast cretere va interesa aproape exclusiv Q/ care va efectua dupa natere i pe parcursul ntregii viei cel mai important travaliu cardiac. 2imptome i semne ale su"erinei cardiace la nou-nscut >ele mai frecvente cauze de suferin cardiac ale nou-nscutului se datoreaz unor malformaii sau defecte cardiace congenitale.Ele pun probleme la natere i pot fi obiectivate datorit evenimentelor Ucritice* care caracterizeaz trecerea de la circulaia fetal la circulaia de tip adult. Arogresele ultimelor . decenii n ceea ce privete diagnosticul prin metode noninvazive i tratamentul medico-c%irurgical al unor malformaii cardio vasculare "alt data incompatibile cu viaa# au sc%imbat radical atitudinea practicianului fa de aceast problem.n prezent o int important a neonatologului este stabilirea c&t mai rapid post natal a diagnosticului "ideal anticipat prenatal i confirmat postnatal#i transferul n servicii specializate de cardiologie pediatric pentru conduita medicoc%irurgicala.Este admis n prezent c mortalitatea postoperatorie la nounscut este mai mare fa de sugar i copil, dar consecinele pulmonare,cerebrale sau sistemice ale unor malformaii cardiace 'ustific precocitatea atitudinii terapeutice./imptomatologia unei suferine cardiace la nou-nscut este nespecific, relativ srac i manifest doar c&nd apar semenele unei insuficiene cardiace adinamie, ta%ipnee, tulburri de ritm cardiac cu deficit de puls i alimentare dificil. Arincipalele semne clinice ale suferinei cardiace prezente n prima saptm&n de via sunt cianoza, suflurile cardiace, aritmiile, insuficiena cardiac i ocul cardio-circulator. CI<N3Q<, apare n condiiile unei saturaii deficitare cu oxigen a s&ngelui arterial.Gntensitatea cianozei depinde de severitatea %ipoxemiei i de concentraia %emoglobinei "c&nd valorile %emoglobinei sunt sczute, cianoza este de intensitate redus#.n evaluarea cianozei este important s se stabileasc dac aceasta este Pperi"ericG sau PcentralG. CianoCa Pperi"ericG apare ca o coloraie albstruie a extremitailor "m&ini i<sau picioare#.Ea apare n aceste zone tisulare mai sarac perfuzate, dar cu o oxigenare arterial normal "/a(.

71

normal#.>ianoza periferic "acrocianoza# este puin probabil s st&rneasc suspiciunea unei boli cardiace sau respiratorii. CianoCa PcentralG afecteaz zonele foarte bine perfuzate limba, mucoasele, buzele, ung%iile "patul ung%eal#.n aprecierea cianozei neonatale cele mai utile probe sunt reprezentate de msurarea presiunii arteriale a oxigenului "Aa(.# i msurarea %ematocritului.Esurarea presiunii oxigenului se face cu oximetrul transcutan, dar c&nd msurarea nu este concludent se face prin analiza gazelor sanguine din s&ngele arterial " ex. Artera ombilicala sau radiala#. n cazul n care Aa(. este scazut, pentru a diferenia cianoza de cauz cardiac de cea extracardiac se recomand recoltarea de s&nge arterial dup adiministrarea de (xigen 011K timp de 01-0. minute "testul %iperoxiei#. !ac %ipoxia central este legat de o patologie respiratorie Aa(. va crete aproape ntotdeauna la scurt timp dup terapia cu oxigen i va depi de obicei valoarea de 021mm<Ig.!ac %ipoxia central se datoreaz unei cardiopatii congenitale cianogene "cu s%unt dreapta-stanga#n condiiile unui flux pulmonar sczut i n cazul transpoziiei vaselor mari, Aa(. va crete ntr-o mai mic maur, dar in general rm&ne mult sub valoarea de 011mm<Ig "cel mai frecvent la valori de 21-41 mm<Ig#.6estul %iperoxiei este folosit mai ales pentru investigarea nou-nscuilor cu cianoz central de cauz necunoscut n cazul n care numai exist i alte evidene ale bolii cardiace. n cardiopatiile congenitale cianogene, cianoza central are un caracter izolat i refractar la oxigenoterapie n contextul unei %ipoxemii refractare izolate.;at de alte categorii de cianoz aceasta prezint urmatoarele particulariti Apare "oarte precoce, uneori dupa primele minute de viat, dar nu n primele minute " de obicei scorul AABAF are valoare de ,,3 sau 01 la un minut#$ Este di"uC i intens, accentuat n timpul pl&nsului$ Este iColat tulburrile respiratorii sunt discrete sau absente, %emodinamica central i periferic este normal, iar starea neurologic este bun$ Este "i=, insensibil sau refractar la orice forma de oxigenare. !in punct de vedere clinic este !orba de un nou nscut albastru care nu d impresia ca nu este bolnav, dar care n realitate este purttorul unei

72

cardiopatii congenitale grave care necesit investigaii i precizare urgent a diagnosticului. 2B@AB0IA C<0DI<C sunt benigne la peste 41K din nou-nscui i cel mai frecvent sunt sistolice de e'ecie, dar interpretarea lor este dificil mai ales n primele ore, zile de via.Aceasta se datoreaz n mare msura sc%imbarilor rapide "aproape brute# ale presiunii arteriale pulmonare care se prbuete i creaz turbulene ale s&ngelui la trecerea prin >A$suflul astfel rezultat se poate auzi n primele zile de via.!ac aceste sc%imbri nu se produc rapid, rezistena n circulaia pulmonar ram&ne crescut, suflul apare mai t&rziu i traduce generic persistena circulaiei fetale.Exist i posibilitatea ca un suflu sistolic organic "ex. din cadrul !/Q# s nu apar imediat dup natere datorita pstrrii unui tonus vascular pulmonar i unei rezistene crescute a circulaiei pulmonare n primel zile<saptm&ni de viaa. /uflul datorat prezenei >A poate fi continu sau pur sistolic i de obicei apare i dispare dup o scurt perioad de timp.:a nou-nscutul prematur la care inc%iderea >A este frecvent int&rziat, acest suflu poate persista mai multe zile sau sptm&ni. Arezena unui suflu de cauz organic, puternic sau aspru, la un nounascut mic ca v&rst mai ales dac este depistat n prima zi de via traduce de obicei un defect obstructiv cum ar fi stenoCa aortic sau pulmonar sau tetralogia @allot.6rebuie subliniat faptul c cele mai multe defecte cardiace structurale nu se asociaz cu sufluri, mai ales in perioada neonatal precoce, cu toate c aceste anomalii sunt rau tolerate si evolueaz frecvent spre insuficiena cardiac sever "ex. !/A, !/Q, >(A, 6EQ si />/I#. :a nou-nascuii far defecte cardiace structurale, dar cu suferin respiratorie "ex. /!F sau %ipertensiune pulmonar persistent# se poate auzii un suflu intens, explozii, pe toata durata sistolei, asociat cu regurgitare tricuspid intermitent n aria AA.Acesta este rezultatul dilatarii Q! n prezena %ipertensiunii pulmonare i dispare odat cu ameliorarea acesteia. 2u"lul diastolic este neobinuit la nou-nscut i indic prezena unor defecte cardiace severe cum ar fi A>A sau sindromul absenei valvei pulmonare.Aa cum am precizat anterior, suflurile continue pot indica o A>A.Evidenierea unui asemenea suflu,n prezena cianozei centrale care nu rspunde la administrarea de oxigen sugereaz o atrezie pulmonar cu circulaie colateral spre plm&ni pe calea ductului viabil sau altor colaterale aorto-pulmonare. Alte manifestri stetacustice ale perioadei neonatale sunt zgomotele de clic@ sistolice, precoce , care pot fi auzite uneori la nou-nscuii normali,

73

dar clic@-urile evidente asociate cu suflu sistolic organic se asocieaz frecvent cu stenoCa de !al! aortic sau pulmonar. n rezumat se poate aprecia c identificarea unui suflu n aria precordial sau pulmonar indic urmatoarele direcii de conduit aprecierea corect a v&rstei de apariie n raport cu momentul naterii$ precizarea caracteristicilor sale sediul, intensitate, iradiere$ palparea pulsului la artera femural, radial si carotid$ msurarea 6A la cele patru membre$ cutarea atent a unor semne de maltoleran "preambulul sau debutul unei insuficiene cardiace# - %epatomegalie
-

uoar polipnee ta%icardie cianoz localizat, puin intens, asociat cu paloare.

n general suflurile izolate, far semne de maltoleran necesit examinri clinice repetate at&t n maternitate i dup externare "eventual evidena la un serviciu ambulator de cardiologie pediatric#.Aentru suflurile persistente sunt necesare investigaii specifice precum radiografia toracic i EHB-ul "ideal, nainte de externarea din maternitate#.n funcie de rezultatul acestor investigaii exist doua tendine evolutive Dac acestea sunt normale se recomanda un consult de specialitate ctre sf&ritul primei luni de via deoarece este vorba cel mai probabil de defecte septale$ Dac acestea sunt anormale se recomand far ezitare un consult de specialitate i o ecocardiografie plus !oppler pentru precizarea diagnosticului i aprecierea gradului de toleran al diverselor cardiopatii congenitale. Mal"ormaii congenitale de cord )MCCDate generale% Gncidenta E>> este n 'ur de ,<0111 nateri dar poate fi mult mai mare dac lum n considerare i mortalitatea fetal.n aproximativ ,1K din cazuri E>> apar izolate, n .1K din cazuri apar asociate unor anomalii congenitale din afara sistemului cardiovascular "n aceasta din urm situaie pare a exista o etiologie embriogenetic comun#.>ele mai frecvente asocieri malformative sunt 74

 ;istula eso-tra%eal, imperforaia anal i anfalocelul "e=tracardiace# cu tetralogia ;allot, !/A si !/Q "cardiace#$ /indromul !o[n "anomalii e=tracardiace# cu defectul de sept atrio-ventricular, !/Q i tetralogia ;allot$ /indromul 6urner "anomalii e=tracardiace# cu >(A. !iversitatea i complexitatea E>> impune adaptarea unui sistem de clasificare, care trebuie sa fie clar, suplu pentru a permite ncadrarea tuturor variantelor anatomice.n clasificare se pot utiliza mai multe tipuri de criterii >riterii clinice E>> cianogene i necianogene$ >riterii %emodinamice E>> cu flux pulmonar normal, crescut sau sczut$ >riterii EHB E>> cu IQ!, cu IQ/, cu IQ!\IQ/$ E>> cu s%unt prezent st&nga-dreapta, respectiv dreaptast&nga$ E>> cu s%unt absent bolile obstructive ale cordului drept sau st&ng. n tabelul G "pag...# se incearc o imbinare simpl a acestor criterii cu scopul vdit de a permite o orientare rapid a clinicianului n acest vast c&mp de investigaie i diagnostic.;r a intra in detaliul prezentrii fiecarei E>> vom ncerca n continuare s dm o not practic orientrii diagnostice n perioada neonatal. Min&nd cont de faptul c se'urul n maternitate este n general scurt, atunci c&nd se suspecteaz o E>>, o grafie toracic \<- EHB poate oferii o orientare diagnostic rapid. n abordarea succcesiv a principalelor E> am ales clasificarea cea mai simpl, bazat n mare msur pe simptomele i semnele clinice E> cu s%unt st&nga 8 dreapta$ E> cianogene " cu simptomul principal insuficiena cardiac#$ E> cu insuficien cardiac precoce.

MC cu shunt st(nga - dreapta

75

De"ectul de sept !entricular ) D2. - este cea mai frecvent E> " .1K# din totalul acestora. (binuit, orificiul de comunicare este situat n poriunea superioar a septului. !/Q nu se decompenseaz imediat dup natere, ci dup .-+ sptm&ni, prin scderea rezistenelor vasculare pulmonare. ;iziopatologie. n primele 01-0. ore dup natere, s%untul este dreapta 8 st&nga, datorit rezistenelor vasculare pulmonare crescute i presiunii crescute din Q!. !up aceast perioad, odat cu scderea rezistenelor vasculare pulmonare, se produce inversarea s%untului " st&nga 8 dreapta #, ceea ce conduce la creterea fluxului sanguin pulmonar. >&nd defectul este mare i presiunea n circulaia pulmonar este mic, se realizeaz condiiile %emodinamice ale insuficienei cardiace i edemului pulmonar. Fareori " c&nd defectul este mare # pot aprea semnele insuficienei cardiace nc din primele zile de via " dispnee \ tent cianotic \ %epatomegalie de staz #. !iagnosticul se stabilete pe baza - /uspiciunii clinice " suflu dur, rugos, la nivelul spaiului GGG intercostal, parasternal st&ng, c&nd !/Q este mic$ suflu mai puin intens cu accentuarea zgomotului GG la pulmonar, c&nd !/Q este mare #$ - Examenului radiologic " cardiomegalie cu G>6 V 1,22 \ accentuarea desenului vascular pulmonar datorit suprancrcrii circulaiei pulmonare #$ - EHB " IQ! sau biventricular, semne care apar mai t&rziu #$ - Ec%ografia \ examinarea !oppler stabilesc diagnosticul de certitudine. 6ratamentul vizeaz - insuficiena cardiac " cardiotonice \<- diuretice \ oxigen #$ - cura c%irurgical. De"ectul de sept atrial ) D2< - prezint mai multe variante - !ac defectul intereseaz partea mi'locie sau superioar a septului, anomalia se numete ostium secundum$ - !ac defectul intereseaz partea de 'os a septului, se numete ostium primum$ - !ac defectul se asociaz cu despictura valvei mitrale " situaie frecvent #, se formeaz canalul atrioventricular parial$ - !ac la complexul anterior se asociaz !/Q superior i despictura valvei tricuspide, se formeaz o desc%idere comun ntre atrii i

76

ventriculi, denumit canal atrioventricular complet " variant nt&lnit la .-+K din copiii cu E> i frecvent la cei cu sindrom !o[n #. ;iziopatologie. >GA nu produce tulburri %emodinamice n perioada neonatal " primle dou variante #. >&nd se asociaz despictura valvei mitrale, regurgitarea mitral face s apar IQ/ " de regul aceasta apare t&rziu #. n cazul canalului atrioventricular comun, s%untul st&nga-dreapta de la nivelul atriilor i ventriculilor este bidirecional, ceea ce face ca tulburrile %emodinamice s conduc la insuficien cardiac la scurt timp dup natere. !iagnosticul se stabilete pe baza - /uspiciunii clinice " suflu sistolic precordial de intensitate mrit i dedublarea zgomotului GG la focarul pulmonar \<- cianoz intermitent \<- simptome ale decompensrii cardiace #$ - Examenului radiologic " uoar cardiomegalie \ circulaie pulmonar ncrcat \ bombarea arcului mi'lociu st&ng #$ - EHB " devierea axei electrice WF/ spre st&nga, fr IQ/ #$ - Ec%ografia cardiac \ !oppler stabilesc diagnosticul de certitudine. 6ratamentul este - medical, n perioada neonatal i postnatal$ - c%irurgical, dup v&rsta de . ani. 6ersistena canalului arterial )6C<>A leag AA de A( " la nivelul aortei, canalul se desc%ide naintea locului de emergen a arterei subclaviculare #. :a nou-nscuii normali, >A se nc%ide funcional imediat dup natere i anatomic dup c&teva sptm&ni. :a prematuri, se poate nc%ide dup c&teva luni, ca i la nou-nscuii cu insuficien respiratorie. ;iziopatologie. Iipoxia postnatal crete rezistenele vasculare pulmonare i menine desc%is >A. Qindecarea suferinei pulmonare i maturarea scad rezistenele vasculare i activeaz s%untul prin >A de la A( spre AA "c&nd s%untul este mare, apare suprancrcarea circulaiei pulmonare#. n secvenele urmtoare se produc %ipertrofia A/ i Q/, cu creterea presiunii n A/ i venele pulmonare \ apariia edemului pulmonar, ca semn de insuficien cardiac. !iagnosticul se stabilete pe baza - /uspiciunii clinice " suflul de intensitate variabil la nivelul spaiului GG sau GGG intercostal st&ng, care apare la 01-0. ore dup natere la nou-

77

nscutul la termen, iar la prematuri, dup 2-5 zile de la natere$ suflul este mai intens c&nd s%untul este larg, variant mai frecvent la prematuri, la care decompensarea cardiac apare ntre 0-- sptm&ni postnatal$ suflul este sistolic sau sistolo-diastolic #$ - Examenului radiologic " cardiomegalie \ circulaie pulmonar mai ncrcat #$ - EHB este neconcludent$ - Ec%ografia i examinarea !oppler " la nevoie aortografia retrograd # stabilesc diagnosticul de certitudine. 6ratamentul este medical i, dac se impune, c%irurgical. MC cianogene )cu simptomul principal cianoC-

$ranspoCiia marilor !ase este o anomalie frecvent " 04K dintre cazurile de E> # i se manifest clinic n perioada neonatal. Este cea mai frecvent E> cianogen. ;iziopatologie. /e caracterizeaz prin emergena A( din Q!, emergena AA din Q/, iar n formele simple, cu sept interventricular intact. /upravieuirea nu este posibil fr persistena s%unturilor fetale. !up natere se observ aproape ntotdeauna cum crete n mrime cordul i circulaia pulmonar devine ncrcat. !iagnosticul se bazeaz pe - /uspiciunea clinic " cianoz prezent de la natere i intens \<semne de insuficien cardiac #$ - Examenul radiologic " cord de volum normal sau cardiomegalie evolutiv cu silueta cordului n form de Uou* aezat pe diafragm \ ncrcarea circulaiei pulmonare$ n cotrast cu cardiomegalia, pediculul vascular este de obicei ngust #$ - EHB este neconcludent$ - Ec%ografia cardiac, examenul !oppler i, mai ales, angiocardiografia dau certitudine diagnosticului. 6ratamentul se impune de urgen la cazurile cu sept interventricular intact, dar i la cele cu s%unturi fetale prezente$ mortalitatea precoce este mare " .2-+1K # n ciuda progreselor c%irurgiei cardiace. 2tenoCa arterei pulmonare este rareori izolat i este determinat de %ipoplazia inelului i a valvelor.

78

;iziopatologie. /tenoza pulmonar crete rezistena retrograd, ceea ce conduce la creterea umplerii diastolice i a presiunii n Q! i A!$ aceasta conduce deseori la s%unt dreapta-st&nga prin orificiul 9otal i scderea saturaiei n oxigen a s&ngelui arterial. !iagnosticul se bazeaz pe - /uspiciunea clinic " suflul sistolic dur sau moale n focarul pulmonarei \ cianoz moderat ocazionat de pl&ns i alimentaie #$ - Examenul radiologic " cardiomegalie \ %ipertransparen pulmonar #$ - EHB " %ipertrofia Q! i c%iar a A! #$ - Ec%ografia \ examenul !oppler i, mai ales, angiocardiografia, stabilesc diagnosticul de certitudine i depisteaz alte defecte congenitale asociate. 6ratamentul c%irurgical se impune de urgen la cazurile cu insuficien cardiac. $etralogia @allot asociaz patru defecte stenoza AA \ !/Q \ dextropoziia aortei \ %ipertrofia Q!$ anomalia este frecvent, d&nd 02K din totalul E>. ;iziopatologie. ;actorii eseniali ale cror consecine se manifest i asociaz sunt stenoza AA i !/Q. Acetia induc %ipertrofia Q!, s%untul dreapta-st&nga cu apariia cianozei i scderea fluxului sanguin pulmonar$ s%untul interventricular face ca insuficien cardiac dreapt s apar mai rar " E> cianogen fr %epatomegalie i staz 'ugular #. !iagnosticul se bazeaz pe - /uspiciunea clinic " rareori la nou-nscut i doar n formele severe exist manifestri clinice # suflul sistolic la nivelul spaiului GGG<GQ intercostal st&ng \<- cianoz \<- diminuarea zgomotului GG la pulmonar$ - Examenul radiologic o v&rful cordului ridicat deasupra diafragmului " Ucord n sabot*#$ o arcul mi'lociu st&ng concav sau drept$ aorta larg i dextropoziionat$ o reducerea circulaiei pulmonare$ - Ec%ografia, examenul !oppler i angiocardiografia stabilesc diagnosticul de certitudine. 6ratamentul c%irurgical este indicat la nou-nscutul cu cianoz intens i decompensare cardiac.

79

$runchiul arterial comun este o anomalie rar i grav, caracterizat printr-un vas unic care pleac din inim$ de obicei se asociaz cu >GQ i uneori ventricul unic. >&nd arterele pulmonare sunt largi, poate aprea o decompensare cardiac precoce, iar c&nd sunt %ipoplazice, cianoza este prezent de la natere. >linic, sugestiv este un suflu continuu sau sistolic, de intensitate mare, auzit pe toat aria precordial n prima zi de via. Aentru diagnosticul de certitudine sunt necesare ec%ografia i examenul !oppler \<- angiocardiografia. n general tratamentul este ineficient, iar decesele survin dup perioada neonatal. <treCia de tricuspid este rar n forma sa izolat. Ea se caracterizeaz prin absena orificiului atrioventricular drept i o larg comunicare interatrial ca singur cale de acces spre Q/, singura cavitate contractil. n aceast form se asociaz cu o reducere important a debitului pulmonar datorat subdezvoltrii cii pulmonare. Anomalia se suspecteaz la nou-nscuii cu cianoz " clinic #, predominana Q/ i devierea axei electrice spre st&nga " EHB # i %ipertransparen pulmonar " radiologic #. Ec%ografia, examenul !oppler i angiocardiografia dau diagnosticul de certitudine. 6ratamentul este c%irurgical, cu prognostic infaust. 0eturul !enos pulmonar anormal este o anomalie rar, care const n rentoarcerea tuturor venelor pulmonare n A!. Ea poate fi supra sau subdiafragmatic, ultima form fiind grav prin traiectul anormal al venelor i tulburrile de circulaie create. Fevenirea s&ngelui oxigenat n A! face ca s&ngele arterial s aib o concentraie foarte sczut n oxigen, de aceea cianoza este generalizat i intens. /uprancrcarea inimii drepte conduce la insuficien cardiac i circulaie pulmonar ncrcat. 6ratamentul este c%irurgical de urgen i vizeaz stabilirea unei comunicri interatriale.

Cardiopatii cu insu"icien cardiac precoce 2indromul cordului st(ng hipoplastic este o anomalie extrem de rar. Q/ este %ipoplazic la natere datorit cantitii mici de s&nge cu care a lucrat n

80

viaa fetal. Gnsuficiena cardiac apare din primele ore< zile postnatal i se datoreaz incapacitii Q/ de a realiza un flux sanguin sistemic satisfctor. Anomalia se suspecteaz c&nd - apare insuficien cardiac precoce$ - radiologic se evideniaz cardiomegalie$ - EHB arat o %ipertrofie ventricular i atrial dreapt. n prezent, tot mai frecvent anomalia este diagnosticat prenatal. Coarctaia de aort reprezint ,-01K din totalul E> i este cea mai frecvent cauz de insuficien cardiac din perioada neonatal. n raport cu localizarea anomaliei fa de >A se disting dou forme - preductal " calibrul aortei este ngustat nainte de intrarea >A n aort#$ Q! este suprasolicitat i aceasta conduce la %ipertrofie i insuficien cardiac$ - postductal " segmentul str&mt al aortei se gsete postductal #$ Q/ este solicitat deoarece o parte din s&ngele pompat de el deviaz prin >A n AA, iar insuficiena ventricular poate aprea c%iar din perioada neonatal. Aatognomonic petru aceast E> este pulsul femural slab sau absent i tensiunea arterial la membrele superioare mai mare dec&t la membrele inferioare. !iagnosticul de certitudine necesit ec%ografie, examen !oppler i, la nevoie, aortografie retrograd. 2tenoCa de aort poate fi datorat fuziunii pariale a valvelor sau prezenei unui inel fibros subvalvular. /tenoza crete rezistena n circulaie, iar Q/, pentru a menine un volum circulator adecvat, dezvolt o presiune compensatorie mrit ce conduce la %ipertrofie a Q/. ;recvent, anomalia nu se manifest n perioada neonatal, dar dac stenoza este str&ns, insuficiena cardiac debuteaz precoce i are un caracter progresiv. Aentru diagnostic pledeaz suflul sistolic parasternal st&ng, semnele de insuficien cardiac, cardiomegalia, %ipertrofia Q/ i transparena pulmonar normal " clinic i radiologic #. Ec%ografia, examenul !oppler i, la nevoie, angiocardiografia i cateterismul stabilesc diagnosticul de certitudine i prognosticul. 6ratamentul este c%irurgical i const n valvulotomie.

DI<&N32$ICBA MI $0<$<M N$BA IN2B@ICI NL I C<0DI<C

81

Gnsuficiena cardiac grav reprezint faza terminal a tuturor E> care nu au beneficiat de tratament c%irurgical. Ea apare mai devreme sau mai t&rziu n funcie de tipul de malformaie, categoria de nou-nscut i alte asocieri morbide$ vorbim de un interval liber asimptomatic dup care nounscutul apare grav bolnav sau c%iar n iminen de asistolie. Diagnosticul poCiti! recunoate o suit de simptome i semne clinice dup cum urmeaz Fefuzul de a bea sau dificulti de alimentaie, cu efort ventilator important, oboseal, manifest transpiraii$ aceste dificulti sunt deseori semnalate de mami influeneaz curba ponderal. /emne respiratorii, care merg de la o simpl polipnee la pl&ns i alimentaie p&n la marea detres respiratorie, cu semne de lupt. 6ent gri 8 cenuie, cianoz discret a buzelor, subung%ial, care nu apare dec&t la pl&ns" reversibil sub oxigen#. Iepatomegalie$ zgomote cardiace rapide i surde uneori ritm de galop. /emne de colaps cu %emodinamic compromis - extremiti reci, marmorate$ - timp de recolorare alungit"V + secunde# - puls filiform greu perceptibil$ - tensiune arterial sczut - oligo<anurie$ - tulburri de contien$ Diagnosticul di"erenial. n afara E> cu decompensare cardiac, exist numeroase afeciuni care pot simul insuficiena cardiac sau produc o disfuncie cardiac secundar !etresa respiratorie - noiunea de suferin fetal, prematuritate - AABAF mic prin %ipotonie i frecven cardiac sczut. Gnfecie materno- fetal - argumente anamnestice i biologice - tabloul clinic conturat foarte devreme, deseori prenatal$ Aerturbri metabolice severe - %ipoglicemie nou-nscut cu risc

82

- %ipocalcemie nou-nscut cu risc Anomalii %ematologice severe - anemie grav prin %emoliz sau %emoragie - sindrom de %iperv&scozitate " %ematocrit V 42K# Gncompeten miocardic tranzitorie - secundar unei %ipertensiuni arteriale pulmonare persistente - secundar unei isc%emii miocardice " %ipotensiune neonatal# 6ulburri de ritm cardiac, n mod deosebit ta%icardiile supraventriculare cu ritm T+11< min care antreneaz decompensri cardiace severe$ ele sugereaz o E> n N01K din cazuri i necesit instituirea unui tratament antiaritmic c&t mai rapid posibil. $ratamentul. n general peste o treime din E> se decompenseaz n prima lun de via, de aceea tratamentul trebuie instituit precoce. /ecventele tratamentului sunt urmtoarele (xigen, c%iar n absena cianozei, pe baza i sub controlul A(. din s&ngele arterial Aerfuzie cu ser glucozat 01 K, evit&nd suprancrcarea volemic " 41 ml <@g<zi# \ gluconat de >a 01 K " 0 ml < @g< zi# >orecia unei acidoze metabolice cu soluie semimolar de bicarbonat de sodiu !iuretic puternic i netoxic furosemid n doz de 0-. mg<@g<zi , im. sau iv " 0f de .ml J .1 mg# 6onicardiac, cel mai eficient fiind !igoxinul n administrare oral " soluia este 1,2` , adic 0ml J 21 mcg$ aceasta permite pipetarea gradat i administrarea corect a dozei , adic 1,0 ml J 2mcg #$ doza de digitalizare rapid la nou- nscutul la termen este de -1 8 41 mcg<@g " 1,, 8 0,. ml din soluia menionat#$ la nou-nscutul prematur doza de digitalizare este de +1 mcg<@g " 1,4 ml din soluia menionat#, deoarece capacitatea de metabolizare< eliminare este sczut. Aentru digitalizarea rapid se n cepe cu a din doz, restul se administreaz n . prize la interval de , ore. /e recomand ca tratamentul insuficienei cardiace s se fac sub control sau monitorizare electrocardiografic.

83

Capitolul +

6articulariti i probleme hematologice ale perioadei neonatale )normal i patologic.alori hematologice normale 'n perioada neonatal Arezentarea sumar a normalitii parametrilor %ematologici ai perioadei neonatale, ofer un suport de nelegere a principalelor probleme de patologie %ematologic a acestei perioade. !eoarece problemele %ematologice sunt extrem de complexe, indiferent de perioada vizat, voi prezenta n sintez principalele tulburri %ematologice cu care se confrunt practica neonatal, respectiv anemiile neonatale$ poliglobuliile neonatale$ tulburrile de %emostaz n perioada neonatal, insist&nd asupra %emoragiei neonatale. 7ou-nscutul la termen prezint la natere urmtoarea %emoleucogram numr total de eritrocite 2,0 bb 0 milion<mm +, Ib 03,2 b 2 gK, %ematocrit 2- b ,K, QEE 014c+ i leucocite 0,.111<mm+. n prima sptm&n de via, la nou-nscutul la termen, se produce o scdere cu aproximativ 0g IbK, eritrocitele scad i ele cu c&teva sute de mii, iar %ematocritul scade cu .--K. Aceste remanieri se datoresc unui dezec%ilibru ntre %ematopoiez care este staionar sau sczut i distrucia %ematiilor. Arogresiv, se a'unge ns la un ec%ilibru. /cderea Ib reprezint o a'ustare gradat la o cretere a saturrii n oxigen a s&ngelui, din moment ce placenta este nlocuit de plm&n ca surs de oxigen, paralel i cu treptat a Ib; cu Ib/. 7ou-nscutul prematur are un numr de eritrocite ceva mai redus -.441.111b 211.111<mm+. Ib i %ematocritul sunt aproape similare cu cele ale nou-nscutului la termen. n evoluie, %ematocritul i numrul de eritrocite cresc n primele 4 ore, apoi ntre ziua a 5-a i a 01-a au valori ceva mai sczute dec&t cele ale nou-nscutului la termen. !iferena dispare n 'urul v&rstei de 0 an.

84

n ceea ce privete leucocitele, la nou-nscut, n primele zile, exist o leucocitoz cu polinucleoz. 7ou-nscutul la termen are aproximativ 0, 8 .1.111 leucocite<mm+ cu tendin la scdere n zilele urmtoare la 0..111 leucocite<mm+ la 5 zile i la 00.-11<mm + la 0- zile. Aaralel, procentul de neutrofile scade de la valorile cunoscute la natere "41K polimorfonucleare, 3K stab@ernige#, la 5 zile "+3K polimorfonucleare, 4K stab@ernige# la 0- zile ""+-K polimorfonucleare i 2K stab@ernige#. (cazional, se pot nt&lni i mielocii i promielocii. 7iciodat nu se nt&lnesc mieloblati. :imfocitele care devin preponderente din ziua a --a 8 2-a, cresc proporional i domin formula leucocitar p&n la - ani. Eritroblastoza existent n mduva osoas la natere, aceasta scade n prima sptm&n p&n la + luni, apoi crete progresiv p&n la cifre normale. Exist mari diferene ntre %emostaza nou-nscutului i cea a adultului. :a natere exist o cifr normal sau uor sczut de trombocite, o imaturitate a funciei plac%etare ndeosebi n ceea ce privete agregabilitatea. Aceste modificri sunt cu at&t mai accentuate cu c&t prematuritatea este mai mare. /&ngele ftului este incoagulabil nainte de a 01 8 a - 00 -a sptm&n de gestaie. !up aceast dat i p&n la natere explorarea global a coagulrii arat o coagulare normal. ;ie c%iar accentuat, care poate explica susceptibilitatea crescut la accidente trombotice n perioada neonatal. !ei s&ngele luat global prezint o %ipercoagulabilitate, luat separat, mai toi factorii coagulrii arat deficiene serioase n comparaie cu nivelul sanguin normal caracteristic pentru aduli. Exist un deficit mai mult sau mai puin important de factori vitamina H-dependeni GG, QGG, GR, R ca i n factori RG i RGG. ;actorii Q, QGGG, RGGG sunt discret sczui, n special la prematuri sau la valori de cele ale adultului. n timpul vieii fetale, n cursul naterii i n primele zile de via, exist o stare fibrinolitic tranzitorie datorit creterii activatorului plasminogenului "n ciuda unui nivel sczut de plasminogen# i o cretere a in%ibitorilor fibrinolizei. 6itrul sczut al factorilor coagulrii, ca i cei ai fibrinolizei, explic existena unui ec%ilibru ntre coagulare i fibrinoliz, dar acest ec%ilibru este realizat la un nivel sczut, deci este mai labil i se poate deregla mai uor.

85

<nemiile neonatale De"iniie% diminuarea masei totale a eritrocitelor circulante. Aceasta este relativ frecvent n perioada neonatal, iar gravitatea sa este frecvent subestimat. !eoarece clinic este dificil de apreciat, examenele biologice sunt indispensabile %emoglobina N02 gK$ %ematocritul N -2K$ eritrocitele N -.111.111<mm+. Aentru o corect interpretare a rezultatelor se va ine cont de urmtoarele particulariti ale perioadei neonatale extrema labilitate a compartimentului plasmatic antreneaz fluctuaii mari ale %ematocritului$ de aceea se va aprecia preferenial %emoglobina$ %emoglobina capilar este mai crescut dec&t cea obinut din s&nge venos, diferena fiind n medie de +,5K "put&nd merge p&n la 01K#$ prenclzirea clc&iului reduce aceast diferen$ se va ine cont n aprecierea valorilor, de locul de prelevare i condiiile prelevrii probelor$ clamparea precoce a cordonului ombilical, precum i poziia nounscutului deasupra nivelului placentei n momentul clamprii, reduce transfuzia placentar priv&ndu-l de un aport substanial de s&nge$ cu excepia situaiilor de urgen, clamparea cordonului ombilical trebuie efectuat dup ncetarea pulsaiilor acestuia$ %emoconcentraia primelor zile de via, prin extravazarea plasmei ctre compartimentul interstiial, poate compensa transfuzia placentar deficitar. n perioada imediat postnatal, practicianul trebuie s stabileasc orientarea diagnostic, etiologic i terapeutic. 3rientarea diagnostic, vizeaz n sala de natere, n unele situaii obstetricale, diagnosticul de urgen al unui oc anemic, cu consecine anoxico-isc%emice severe$ n primele zile, diagnosticul unei anemii izolate sau nsoite de manifestri funcionale, cu instalare mai mult sau mai puin rapid$ se

86

va ncerca s se precizeze debutul ante-, per- sau postnatal pe baza circumstanelor anamnestico-clinice$ n primele zile, diagnosticul unei anemii asociate cu un icter mai precoce i mai intens dec&t cel comun sau fiziologic. 3rientarea etiologic, vizeaz pierderile de s&nge$ distrugerea exagerat J sindroamele %emolitice$ producia redus J insuficien medular. 3rientarea terapeutic, vizeaz excepional, reumplerea vascular n sala de natere, n prezena unui oc %ipovolemic prin pierdere masiv de s&nge$ cel mai frecvent, o supraveg%ere riguroas postnatal a %emoglobinei plasmatice, pentru a decela - o anemie iatrogen, secundar unor prelevri sanguine repetate$ - o %emoliz moderat, persistent n cadrul unei incompatibiliti F% sau A91, tratat doar prin fototerapie$ aceast opiune las pe loc anticorpii care vor produce i continua %emoliza dup perioada postnatal imediat$ - necesitatea unei terapii transfuzionale cu indicaii precise i limitate, respect&nd regulile de compatibilitate proprii perioadei neonatale. Circumstanele de diagnostic. !atorit multitudinii factorilor etiologici i intricrii mecanismelor patogenice, este necesar o analiz riguroas clinico-biologic i anamnestic. Fecunoaterea unei anemii neonatale, se bazeaz pe existena a trei semne clinice 2tarea de oc. Aceasta survine dup o pierdere rapid a +1--1K din masa sanguin, care antreneaz o pierdere paralel de plasm i globule roii responsabil de %ipovolemie acut, care poate depi ca gravitate anemia nsi. Fapiditatea pierderii sanguine, nu permite aprecierea severitii anemiei n primele ore, datorit %emoconcentraiei reactive$ dup mai multe ore de la accident, apare %emodiluia i se poate dovedi scderea concentraiei de %emoglobin. ( bun apreciere a severitii %ipovolemiei se realizeaz prin efectuarea unei radiografii toracice de fa pe clieu se observ o reducere a siluetei cardiace. !in punct de vedere clinic, starea de oc asociaz paloare extrem$

87

 dispnee "iniial polipnee, apoi bradipnee i apnee#$ ta%icardie$ scderea sau prbuirea tensiunii arteriale. Exist mai multe circumstane de producere a strii de oc, n raport cu naterea n sala de natere - incizie placentar cu ocazia unei cezariene$ - placenta praevia dup c&teva ore sau zile - decolrile %emoragice subaponevrotice ale scalpului$ - ruptura intraperitoneal a unor colecii %emoragice "ficat, suprarenal#. Arognosticul, at&t imediat c&t i cel tardiv este foarte sever, datorit isc%emiei viscerelor. Eortalitatea este apreciat la 2,K pentru nou-nscuii al cror volum globular total scade sub .2 ml<@g. 6aloarea, ca semn clinic poate fi izolat, cutaneo-mucoas, de intensitatea variabil, dar contrast&nd cu obinuita eritroz a nou-nscutului$ uneori este greu de difereniat de o simpl vasoconstricie$ asociat cu manifestri respiratorii sau cardio-vasculare, %ipotonie, %ipotermie sau o simpl stagnare ponderal. !ac paloarea este depistat precoce, examenele biologice efectuate din s&ngele de cordon ombilical sau de la nou-nscut n primele ore de via, permit aprecierea datei de instalare a anemiei$ dac debutul este antenatal, at&t anemia c&t i rspunsul reticulocitar sunt prezente de la natere$ dac debutul este pernatal "%emoragie obstetrical#, anemia i rspunsul reticulocitar, apar mai t&rziu, dup restabilirea volumului plasmatic$ dac exist insuficien medular "Ude producie*#, la natere este prezent doar anemia, rspunsul reticulocitar apr&nd n zilele urmtoare. Aprecierea radiologic a volumului cardiac reprezint alt modalitate de apreciere a debutului anemiei un cord mrit n volum orienteaz diagnosticul ctre un debut antenatal "deglobulizare i %emodiluie#$ un cord de volum mic va sugera o spoliere sanguin per- sau postnatal imediat.

88

( alt modalitate de a explica paloarea n perioada neonatal, este obiectivarea unei %emoragii i<sau a sediului acesteia afirmat n prezena unei %emoragii externe sau exteriorizate - bos sero-sanguin important, cefal%ematom, %ematom subcutanat$ - %ematemez, melen, %ematurie$ evocat i confirmat printr-o ecografie orientat n prezena unor manifestri viscerale care traduc o %emoragie profund - bombarea %ipocondrului drept$ - mas lombar$ - matitate a flancurilor, ten albstruie a pereilor$ cutat sistematic prin inventariere ecografic n prezena unei nateri distocice sau unei tulburri de %emostaz. Icterul, cu debut precoce i intensitate prea mare pentru un icter comun, trebuie s orienteze practicianul spre depistarea unei anemii asociate$ astfel se poate diagnostica un %ematom profund, n curs de resorbie, prin - anamnez evocatoare$ - inventar ecografic$ o %iper%emoliz, prin - formul sanguin cu trombocite i reticulocite$ - %iperbilirubinemie$ - grupe sanguine la mam i nou-nscut$ - test >oombs. mult mai rar, o %emoliz constituional, prin - anamnez familial$ - studiul morfologic i enzimatic al globulelor roii. - 7.9. Aentru detalii, vezi >apitolul UIiperbilirubinemiile neonatale prin izoimunizare "F% i A91#. n prezena unor semne clinice evocatoare pentru o anemie neonatal, se recomand un bilan anamnestic complet, rezultat al cooperrii obstetrician-neonatolog. Acesta trebuie s includ <ntecedentele "amiliale origine etnic$ noiunea de imunizare anterioar n fratrie i gravitatea acesteia$ noiunea de %emoliz constituional. Circumstanele gestaionale

89

 imunizarea feto-matern - modul de imunizare "sarcin pierdut cu sau fr prevenie, transfuzie %etero-grup sau %etero%emoterapie#$ - supraveg%ere biologic "titrul anticorpilor i cinetica lor#$ - supraveg%ere ecografic "biometria troficitii, semne de anasarc i importana lor#$ - prelevri efectuate "amniocentez, prelevri de s&nge fetal#$ - tratamente transfuzionale in utero "eventual#. medicamente administrate n timpul sarcinii$ factori de risc infecios$ suferin fetal cronic$ durata gestaiei. Circumstanele obstetricale placent infiltrat$ suferin fetal acut natere distocic, colaps, infecie$ aplicare de forceps sau cezarian. 2tarea copilului la natere /corul Apgar, calitatea i durata reanimrii$ noiunea de Uinterval liber*$ profilaxia cu vitamina H0 "efectuat sau neefectuat#. 3rientarea etiologic <nemiile prin pierdere sanguin, se caracterizeaz prin icter absent "sau secundar resorbiei sanguine#$ absena %epato-splenomegaliei$ anemie normocrom, cu creterea tardiv a eritroblatilor i reticulocitelor "cu excepia cazurilor la care %emoragia este prenatal#$ imunologie negativ. <nemia prenatal >el mai frecvent, pierderea de s&nge in utero este subacut sau progresiv, ceea ce permite o adaptare a organismului prin accelerarea frecvenei cardiace, pentru a compensa scderea debitului cardiac$ creterea tonusului vascular, pentru meninerea unei presiuni de perfuzie suficiente$ retenie %idric, drept rspuns la ocul %ipovolemic$ stimularea eritropoezei %epatice.

90

>opilul "fr interval liber#, se nate palid, ta%ipneic, adesea edemaiat, uneori cu ficat i splin mrite de volum. !in punct de vedere etiologic, exist trei situaii n care se produce o anemie prenatal $rans"uCia "etomatern, foarte frecvent "comun#, n 21K din sarcini$ rareori ns este abundent i se manifest prin suferin fetal. n ma'oritatea cazurilor, transfuzia fetomatern survine n cursul travaliului sau naterii, fiind favorizat uneori de manevrele externe. 6estul Hlei%auer la mam, permite evidenierea unei duble populaii eritrocitare i confirmarea transfuziei fetomaterne. $rans"uCia "eto-"etal, survine de obicei n sarcinile gemelare monocoriale, dar poate s se realizeze excepional i n cele bicoriale prin anastomoze posibile ntre cele dou placente. Ea poate fi recunoscut precoce prin ecografie care ilustreaz asimetria de cretere a celor doi fei. :a natere, n funcie de momentul clamprii cordonului, diferena de greutate ntre Udonator* i Uprimitor*, nu este at&t de evident, dar n continuare primul dezvolt un sindrom de oc n timp ce al doilea devine pletoric i prezint poliglobulie. n terminologia medicinii perinatale aceast situaie este definit ca sindromul UtransfuLor-transfuzat*. <nemia iatrogen prin puncie in utero a cordonului ombilical. Aceasta se explic prin prelevarea sanguin mai ales prin persistena extravazrii sanguine la sf&ritul punciei. /upraveg%erea ecografic este obligatorie i poate da imagini explicite. Anemia pernatal n acest context, cel mai frecvent spolierea sanguin este acut i masiv, este legat de natere, iar fenomenele compensatorii nu au timpul necesar pentru a se realiza. 7ou-nscutul prezint la natere oc %ipovolemic cu consecinele sale metabolice$ isc%emie a diverselor viscere, nu numai prin reducerea transportorului "%emoglobina# ci i prin diminuarea debitului circulator periferic$ acidoz metabolic consecutiv %ipoxiei tisulare. /tarea imediat a nou-nscutului este de moarte aparent, palid, %ipoton, iar simptomele persist, n ciuda manevrelor de reanimare bine conduse. !in punct de vedere etiologic, sunt recunoscute patru cauze mai frecvente inseria velamentoas a cordonului$ incizia placentar cu ocazia cezarienei$ placenta praevia$

91

 %ematomul retroplacentar, consecin a unei decolri premature a placentei. <nemia postnatal n acest context, cel mai frecvent spolierea sanguin survine dup un interval liber, variabil n funcie de starea nou-nscutului i condiia care a ocazionat sindromul %emoragic. Circumstanele de diagnostic sunt foarte variate %emoragie extern sau exteriorizat "digestiv, urinar, pulmonar#$ %emoragie intern, visceral "intracranian, %epatic, suprarenalian#, tradus prin semne clinice evocatoare pentru o anemie instalat brutal, cu colaps, fr o explicaie evident "investigaia ecografic devine indispensabil#. n ceea ce privete etiologia, perioada neonatal, condiioneaz apariia anemiei prin traumatismul obstetrical - distocia feto-pelvin, cu natere lung i dificil$ - manevre instrumentale$ - complicaii %emoragice ale monitorizrii fetale$ boala %emoragic a nou-nscutului, mai rar n prezent prin generalizarea administrrii profilactice de vitamin H0$ boala %emoragic survine dup un interval liber de c&teva zile, sub forma unor %emoragii digestive, mai rar intracraniene$ confirmarea diagnosticului este dat de scderea elementelor complexului protrombinic sintetizate de ficat. >aracterul definitoriu al anemiei postnatale este determinat i de faptul c perioada neonatal este singura ocazie care ofer circumstanele etiologice de apariie prin infeciile materno-fetale$ anemia apare ntr-un context semiologic mai bogat "argumente anamnestice i clinico-biologice, care orienteaz spre obinerea de probe bacteriologice#$ anemia este consecina mai multor mecanisme "tulburri ale eritropoezei, %emoliz, trombopenie i<sau >G!#$ sindromul de coagulare intravascular diseminat ">G!#, se integreaz totdeauna ntr-un context obstetrical anormal suferin fetal acut, %ipotermie, colaps, infecie$ confirmarea biologic este dat de scderea concentraiei fibrinogenului, factorului Q i trombopenie$ trombopeniile neonatale - de cauz infecioas "frecvent#$

92

- imunologice sau iatrogene "mai rar#$ deficienele congenitale ale %emostazei, apar excepional drept cauz a anemiei postnatale. <nemiile prin hemoliC, se caracterizeaz prin icter constant, care masc%eaz paloarea$ %epato-splenomegalie$ anemie normocrom, cu creterea precoce i important a reticulocitelor i eritroblatilor$ %iperbilirubinemie indirect$ imunologie frecvent pozitiv. Exist + grupe principale de anemii %emolitice postnatale <nemii hemolitice prin incompatibilitate eritrocitar "descrise pe larg la >apitolul U9oala %emolitic a nou-nscutului prin izoimunizare#$ <nemii hemolitice acute, care pot fi secundare unei infecii neonatale$ unei terapii medicamentoase sulfamide, diuretice tizidice, vitamina H sintetic, etc. <nemii hemolitice constituionale prin anomalii ale morfologiei globulelor roii - sferocitoza ereditar "boala Ein@o[sc%i->%auffard#$ la 0 din . cazuri se exprim la natere, mai frecvent prin %emoliz dec&t prin anemie$ diagnosticul se bazeaz esenial pe antecedentele familiale, deoarece stigmatele %ematologice "microsferocitoza, fragilitatea osmotic, anomalia auto%emolizei#, apar mai t&rziu$ - eliptocitoz ereditar$ prin anomalii enzimatice ale globulelor roii - deficitul de glucozo-4-fosfat-de%idrogenaz, cu transmitere Rlin@at, se manifest la biei i intereseaz zona mediteranean$ se poate manifesta precoce, cu ocazia unei infecii sau dup o priz medicamentoas sau prin expunere la produse c%imice potenial %emolitice "exemplu naftalina#$ - deficitul de piruvat-@inaz, cu transmitere autoLomal-recesiv, se poate manifesta prin icter neonatal intens care poate necesita c%iar exsanguinotransfuzie. <nemiile prin insu"icien medular, se caracterizeaz prin absena icterului$ absena %iperbilirubinemiei$ anemie normocrom, cu absena reticulocitelor i eritroblatilor$

93

 diagnosticul de certitudine se bazeaz pe mielogram. Enumerm principalele circumstane etiologice maladia 9la@fan-!iamond, fr manifestare neonatal "la +1K din cazuri exist un police supranumerar sau cu + falange#$ leucemia congenital "foarte rar#$ amegacariocitoza congenital "foarte rar#$ anemiile nutriionale, prin producie redus datorit carenei n factori nutriionali indispensabili eritropoezei "fier, folai#$ aceasta este mai grav n condiiile unei nateri premature, antren&nd o anemie nutriional dup c&teva sptm&ni$ anemia feripriv - fie moderat, prevenit parial prin suplimentarea cu fier a produselor de lapte i prin tratament marial sistematic al prematurilor dup . sptm&ni de via$ - fie intens "IbN5 gK#, put&nd necesita transfuzie, cu risc de blocare a eritropoezei medulare $ anemia megaloblastic prin caren de acid folic$ deoarece nivelul sanguin al folailor este foarte sczut n perioada 0-+ luni la ma'oritatea prematurilor, deficiena nu se manifest dec&t n prezena unui factor supraadugat "infecie, diaree cronic#. Conduita terapeutic Atitudinea neonatologului este esenial preventiv i vizeaz reanimarea neonatal bine condus$ profilaxia sistematic a bolii %emoragice a nou-nscutului$ limitarea prelevrilor sanguine repetate la nou-nscuii cu greutate mic la natere "n special prematuri#$ supraveg%erea prelungit a %emoglobinei plasmatice n cursul fototerapiei$ sfaturi dietetice. $ratamentul strii de oc hipo!olemic, excepional n sala de natere , izeaz reanimarea cardio-respiratorie corect$ restabilirea unei volemii compatibile cu o %emodinamic eficient, cu plasm, n doz medie de 01 ml<@g, cu un ritm variabil n funcie de ameliorarea clinic. Hemoterapia, trebuie decis dup o evaluare corect, pe baza unor indicaii precise, unor reguli de compatibilitate proprii perioadei neonatale i dup un riguros control al calitii produselor sanguine utilizate. n acest

94

sens, enumerm principalele reguli de conduit a terapiei cu produse de s&nge sau s&nge transfuziile inutile, reduc producia de eritropoetin i cresc riscurile imunologice i infecioase$ calcularea strict a dozelor necesare pentru a preveni repetarea transfuziei$ n prezena unei anemii acute, transfuzia de s&nge cu suplimentare marial secundar$ n caz de >G!, exsanguinotransfuzia cu s&nge %eparinat$ %ematiile transfuzate trebuie s fie compatibile cu plasma matern, datorit prezenei anticorpilor materni de tip GgB n s&ngele nounscutului$ plasma transfuzat trebuie s fie compatibil cu %ematiile nounscutului, deoarece introducerea "masiv la aceast v&rst# unor anticorpi care recunosc %ematiile nou-nscutului, poate agrava anemia i crete bilirubina$ regula de aur este de a transfuza de o manier c&t mai precis, c&t mai rar posibil, cantiti c&t mai bine adaptate de produse sanguine de calitate "n special la prematuri#.

6oliglobulia neonatal /e definete pe baza urmtoarelor criterii %emoglobin V .1-.. gK$ %ematocrit V 42K$ numr de %ematii V 4.211.111<mm+. n interpretarea rezultatelor biologice, trebuie s inem cont de locul prelevrii "%emoglobina capilar este mai crescut dec&t cea venoas#$ momentul clamprii cordonului$ momentul prelevrii, tiut fiind c n primele .-+ zile de via exist o %emoconcentraie secundar diminurii volumului plasmatic$ starea de %idratare. >%iar dac uneori este dificil de decelat o cauz, ab iniio se pot diferenia . mari grupe cauzale producie exagerat in utero$

95

 transfuzie exagerat. Circumstane de diagnostic. ( poliglobulie "policitemie# poate fi evocat n + circumstane !escoperire nt&mpltoare. Aceasta este obiectivat cu ocazia unui examen %ematologic sistematic n absena semnelor clinice. Aceasta pune probleme doar n privina aprecierii limitelor valorice la aceast v&rst i a atitudinii terapeutice. Arezena unei cianoze la natere sau dup un interval liber, generalizat sau localizat la extremiti, permanent sau n crize$ aceasta orienteaz n primul r&nd spre diagnosticul de %ipoxemie refractar izolat i mai ales de transpoziie de vase mari. Analiza riguroas clinico-paraclinic arat c este vorba de o eritrocianoz cu tent a tegumentelor mai mult roie dec&t violacee$ mucoase foarte colorate$ proba de recolorare particular, capabil s elimine orice dubiu$ dup decolorarea unui membru "m&n sau picior# prin compresiune, la decomprimare recolorarea se face - n rou, n caz de eritrocianoz$ - n mov, n caz de cianoz adevrat. 6reCena mai multor semne sugesti!e pentru diagnostic /emnele neurologice tulburri vegetative respiraie neregulat, dereglri vasomotorii$ %ipoxie, anomalii ale reflexelor ar%aice$ obnubilare, somnolen$ convulsii focalizate sau alternante. n absena unei detrese respiratorii asociate sau unei disfuncii a cilor respiratorii, este greu s se atribuie o cianoz unei suferine cerebrale. /emnele cardio-vasculare ta%icardie, suflu sistolic$ manifestri de insuficien ventricular st&ng. ( poliglobulie reacional la o cardiopatie congenital cianogen, se manifest doar dup c&teva sptm&ni de via, nicidecum n perioada imediat postnatal. /emnele respiratorii apnee, polipnee$ tira' moderat, niciodat o detres respiratori adevrat "examenul fizic i radiologic sunt normale#

96

3rientri etiologice 6oliglobulie cu hiper!olemie secundar unei transfuzii excesive$ fr semne de %iperactivitate medular$ cu tendin la regresie rapid spontan. Eodalitile etiologice de transfuzie, au fost discutate la UAnemiile neonatale*, i constau n transfuzie feto-fetal "n sarcina gemelar$ ecografic, asimetria de cretere a celor doi fei$ sindromul Utransfuzor-transfuzat*#$ transfuzie materno-fetal caracterizat prin - prezena de globule roii materne la copil "grupe sanguine diferite pentru mam i nou-nscut#$ - prezena GgE i GgA la nou-nscut "teoretic el nu poate sintetiza#. transfuzia placento-fetal, realizat - fie prin clamparea tardiv a cordonului ombilical "nou-nscutul fiind plasat sub nivelul placentei#$ - fie dup o natere %ipoxic, volumul sanguin pstrat n placent fiind n acest caz, inferior valorilor normale. 6oliglobulia secundar unei hipo=ii "etale secundar unei producii excesive$ cu semne de %iperactivitate medular$ de gravitate variabil, n funcie de alte frecvente dezordini asociate %ipoglicemie, %ipotermie, %iperbilirubinemie. Eodalitile etiologice recunosc + entiti bine definte postul sau dismaturitatea "%ipoxia antreneaz at&t o transfuzie placento-fetal c&t i o cretere a produciei de eritropoetin#$ nou-nscutul din mam diabetic - %ematocritul crete V 41K la +2K din aceti nou-nscui$ aceasta antreneaz o frecven crescut a trombozelor vasculare$ - %ipoxia i %iperinsulinismul stimuleaz producia de eritropoetin$ anomaliile placentare care se traduc printr-o reducere a suprafeei de sc%imb "placenta praevia, %ematomul retroplacentar, etc#. 6oliglobuliile de cauC incert trisomia .0, secundare probabil unor dezordini mieloproliferative$ nefroblastomul sau malformaiile renale. 6oligloburia "amilial J excepional. >onduita practic.

97

n cele mai multe situaii evoluia este spontan favorabil, dar se recomand puncii venoase repetate pentru monitorizarea valorilor de referin. Arelevrile de s&nge sunt indicate ori de c&te ori policitemia antreneaz manifestri de intoleran i %ematocritul este V 51K. n acest caz trebuie s se fac extragerea "aspiraia# unui volum de s&nge de 01 ml<@g, nlocuind volumul sustras cu un volum egal de plasm sau o soluie coloidal.

$ulburrile de hemostaC 'n perioada neonatal Hemoragia neonatal.

Explorarea %emostazei n maternitate este dificil, deoarece interpretarea rezultatelor trebuie s in cont de urmtorii parametri particularitile fiziologice ale coagulrii la nou-nscut$ necesitatea unui studiu analitic complet al %emostazei, pe c&t posibil cu volume mici de s&nge "micrometode#$ absena unor corelaii ntre apariia manifestrilor clinice i intensitatea perturbrilor biologice$ modalitile de prelevare - cantitate de s&nge suficient n raport cu volumul de anticoagulant coninut n tubul de prelevare$ - puncie franc, pentru a evita orice amorsare a coagulrii in vitro$ - nlturare rapid a garoului pentru a limita anoxia tisular capabil s antreneze eliberarea de activatori ai fibrinolizei pornind de la endoteliul vascular$ locul prelevrii - venoas s&ngele trebuie trimis la laborator i proba trebuie efectuat n intervalul cel mai scurt posibil maximum +-- ore pentru numrarea globular i 0-. ore pentru celelalte examene$ - capilar prin micrometod examenele trebuie efectuate n primele . ore$ spre deosebire de plasma obinut prin puncie venoas, eantioanele diluate de la nceput nu pot fi stocate n congelator pentru examene ulterioare. Av&nd n vedere aceste rezerve, n practic, diferitele etape ale %emostazei la nou-nscut pot fi studiate folosind

98

 0 ml s&nge recoltat pe E!A pentru %emogram i numrtoare de trombocite$ .-+ ml de s&nge recoltat pe citrat de 7a pentru dozarea specific a unor factori ai coagulrii - factorii vitamino-H-dependeni GG, QGG i R "de preferin timpul Wuic@#$ - factorii G i Q$ n funcie de context "eventual#, 0 ml s&nge pe %emocaprol pentru dozarea produilor de degradare a fibrinei. Acest bilan de rutin permite, ca regul general depistarea principalelor anomalii constituionale sau dob&ndite, susceptibile s antreneze un sindrom %emoragic n perioada neonatal trombopenie, avitaminoz H, >G!, insuficien %epato-celular, mai rar un deficit congenital al unei proteine de coagulare. !ac bilanul de rutin este negativ, el trebuie completat n servicii de specialitate cu teste mai specializate studiul funciei placentare, dozarea altor proteine ale coagulrii "factorul RGGG sau factorii QGGG i GR#. Fezultatele bilanului %emostazei n perioada neonatal, pot obiectiva + situaii cu frecven variabil anomalii ale %emostazei caracteristice pentru afeciuni frecvent nt&lnite n perioada neonatal - boala %emoragic a nou-nscutului$ - trombopenii de cauze diverse$ - sindrom de >G!$ anomalii ale %emostazei specifice unei diateze precise, tabloul biologic fiind incomplet sau intric&nd mai multe tipuri de perturbri - infecii neonatale$ - insuficien %epato-celular sever$ o %emostaz standard normal, n ciuda prezenei unui sindrom %emoragic izolat - deficit constituional al unui factor plasmatic al coagulrii. Circumstane de diagnostic Arima etap n stabilirea diagnosticului pozitiv este recunoaterea i analiza unui sindrom %emoragic neonatal. Aceasta se bazeaz pe apariia imediat postnatal, sau dup un interval liber$ localizat sau difuz$ spontan sau provocat$

99

 superficial i<sau profund$ minim sau intens, cu posibilitatea afectrii %emodinamice, respiratorii sau neurologice$ relevat clinic i confirmat ecografic - semne neurologice n caz de %emoragie intracranian - bombare a %ipocondrului drept n caz de %ematom subcapsular %epatic$ - mas palpabil n flancuri n caz de %emoragie suprarenal. A doua etap, este cutarea semnelor asociate, care permit o orientare etiologic %emoragie izolat la un nou-nscut sntos - cauz local$ - coagulopatie ereditar$ %emoragie la un nou-nscut aflat n detres vital - coagulopatie de consum$ - atingere "leziune# %epato-celular grav$ - trombopenie de origine infecioas. A treia etap const n realizarea unui studiu anamnestic complet, care va cuprinde antecedente familiale - noiunea de boal %emoragic familial$ circumstane gestaionale - factori de risc infecios$ - boal auto-imun$ - administrare de medicamente "c%inin, diuretice, aspirin, antiinflamatoare nesteroidiene, dicumarinice, barbiturice, tolbutamid, antibiotice 8 penicilin B, ampicilin, carbenicilin#$ - suferin fetal cronic$ - prematuritate sau retard de cretere intrauterin$ circumstane obstetricale - suferin fetal acut$ - natere traumatic prezentaie pelvin, distocie feto-pelvin, aplicaie de forceps$ starea copilului la natere - Apgar, calitatea i durata reanimrii$ - profilaxia cu vitamina H0 "efectuat sau nu#$ - noiunea de interval liber$ - alimentaia natural sau artificial$

100

dificulti de alimentaie sau tulburri digestive.

3rientrile etiologice ;ac excepie de la aceast abordare s&ngerrile digestive "enterocolita ulceronecrozant, colita %emoragic# cu etiologie multifactorial, care intereseaz esenial prematurul i rareori apar ca manifestri ale perioadei precoce postnatal. $ulburrile acute )dob(ndite- de coagulare plasmatic. Ioala hemoragic a nou-nscutului. Ea se manifest prin ec%imoze i s&ngerare digestiv, mai rar nazal sau ombilical, dup un interval liber, ntre a .-a i a 2-a zi de via, la un nou-nscut cu stare general bun. 9ilanul standard al %emostazei, arat scderea factorilor vitamino-H-dependeni "GG, QGG, GR i R# sub .1K, uneori c%iar 01K. 9oala se datoreaz esenial unei imaturiti %epatice responsabile de insuficiena de sintez a factorilor vit-H-dependeni, probat de scderea con'ugat a activitilor coagulant i antigenic a factorului GG$ mai rar, tratamentului mamei cu antivitamine H "barbiturice, dicumarinice#$ n acest caz, %emoragiile apar fr interval liber i deseori sunt mai importante la nivel visceral$ uneori unei carene profunde de vitamina H, n care se asociaz mai muli factori - absena profilaxiei sistematice$ - prematuritatea$ - alimentaia natural "particular srac n vitamina H#$ - tulburri de absorbie intestinal "diaree trenant tratat cu antibiotice#. n aceast ultim situaie, %emoragiile sunt severe, frecvent intracraniene i cu apariie tardiv "ntre 01 zile i + luni#. Coagularea intra!ascular diseminat )CID-. Este consemnat rareori n maternitate, i doar la nou-nscuii care necesit manevre de reanimare. >G! este favorizat de %ipoxie, acidoz, %ipotermie i colaps. ;actorii favorizani sunt de obicei intricai n patologia grav neonatal, i-anume complicaii obstetricale %emoragiile din trimestrul GGG de sarcin, eclampsia, suferina fetal$ infeciile materno-fetale severe$

101

 bolile nou-nscutului care anga'eaz un pronostic vital. !iagnosticul se bazeaz pe obiectivarea unei activri anormale a %emostazei cu formarea de microtrombi diseminai i consumul factorilor care au ca substrat trombina, la care se adaug fibrinoliza reacional scderea concentraiei de fibrinogen N 0,.2 g<l$ factorul Q N .2K$ trombopenie N ,1.111<mm+$ A!; circulani V .1 mcg<l. <tingerea hepato-celular gra!. /e caracterizeaz prin scderea variabil, mai mult sau mai puin disociat a factorilor coagulrii sintetizai de ficat, respectiv factorii complexului protrombinic, factorul Q i fibrinogenul. Gnsuficiena %epatocelular se poate produce n mai multe circumstane %epatit bacterian$ sindromul %emoragic poate fi produs prin mai multe mecanisme leziuni %epato-celulare, trombopenie, >G!$ %ipoxie %epatic secundar unei suferine fetale acute$ clinic, aceasta se poate evidenia prin icter cu bilirubin necon'ugat, purpur peteial %emoragic a mucoaselor, semne neurologice "greu de difereniat de suferina cerebral#$ din punct de vedere biologic, se asociaz transaminaze crescute "citoliz %epatic#, insuficien de sintez a factorilor "GG, Q, QGG, R, RG#, %ipoglicemie, %iperaminoacidemie i %iperamoniemie$ unele boli metabolice - galactozemia$ - intolerana la fructoz.

$ulburrile constituionale ale coagulrii. Hemo"ilia < i I, sunt rareori manifeste n perioada neonatal. n msura n care se posed informaii familiale, diagnosticul se poate stabili i prenatal fie prin biologie molecular cu a'utorul sondelor specifice prin biopsie a trofoblastului n sptm&na a 01-a$ fie prin prelevarea de s&nge din cordonul ombilical, n a 0,-a sptm&n de gestaie la feii de sex masculin. Alte deficite constituionale ale %emostazei sunt excepionale n perioada neonatal i sunt evideniate doar prin metode speciale. Amintim c

102

uneori, deficitul constituional n factor RGGG se manifest prin s&ngerri ombilicale n perioada neonatal. $ulburri ale hemostaCei primare Acestea sunt reprezentate esenial de trombopenile neonatale, relativ frecvente i de cauze variate. Ele se pot integra ntr-un context infecios al crui pronostic depinde de agentul infecios cauzal, dar i n cadrul unui conflict imunologic feto-matern cu rezoluie spontan n c&teva zile p&n la c&teva sptm&ni. >linic, se traduce prin purpur peteial sau ec%imotic, uneori %emoragii digestive cu pronostic vital sau c%iar %emoragii intracraniene cu posibilitatea expunerii la sec%ele. Exist . grupe mari de trombopenii izolate sau asociate unei alte patologii neonatale. $rombopeniile iColate $rombopenia allo-imun. Ea se realizeaz printr-un mecanism similar celui din izoimunizarea matern n cursul sarcinii mpotriva antigenelor plac%etare fetale "motenite de la tat i a cror grup este diferit 8 cel mai frecvent grupa IAA 8 0 a#, urmat de pasa'ul transplacentar al anticorpilor care antreneaz distrugerea plac%etelor fetale. Acest mecanism este responsabil de .1K din trombopeniile imunologice i poate fi detectat in utero. !epistarea prenatal implic selecia mamelor cu risc - istoric personal allo-imunizare anti-plac%etar$ - surori IAA0\ care au nscut copii afectai de trombopenie$ - >oombs plac%etar "tiut fiind c acest titru nu se coreleaz cu riscul fetal#$ supraveg%erea i posibilitatea de tratament antenatal prelevarea de s&nge fetal la .1 sptm&ni de gestaie - ft IAA-0a negativ mama este asigurat i sarcina se deruleaz normal$ - ft IAA-0a pozitiv i trombopenie de'a prezent o sfaturi de pruden "evitarea cltoriilor i a oricrui risc de traumatism#$ o supraveg%ere ecografic bilunar$ o propunerea unui tratament materm cu imunoglobuline sau corticoizi. nou prelevare de s&nge fetal la +5 sptm&ni de gestaie

103

o cezariana sau naterea natural este decis n funcie de cifra plac%etelor sanguine$ o n caz de trombopenie ma'or, !affos propune o transfuzie de mas plac%etar in utero, n cordonul ombilical cu .---, de ore nainte de travaliu. $rombopenia autoimun Eama prezint o purpur trombopenic idiopatic, ce poate fi cronic, n remisiune sau nu, acut sau asimptomatic, depistat cu ocazia unei numrtori sistematice efectuat n sarcin. /tarea mamei nu permite aprecierea strii fetale, deoarece nu exist o corelaie ntre numrul trombocitelor materne i fetale$ nu exist o corelaie ntre prezena sau titrul anticorpilor anti-plac%etari materni i numrul plac%etelor fetale$ exist posibilitatea instalrii trombopeniei fetale c%iar n cazul remisiunii materne spontane sau dup splenectomie. Acest mecanism este responsabil de ,1K din trombopeniile imunologice, iar supraveg%erea i tratamentul mamei este la fel ca n grupul precedent. $rombopeniile secundare priCei de medicamente de ctre mam complexul medicament-%apten, traverseaz bariera placentar i acioneaz asupra plac%etelor fetale c%inina, c%inidina, tiazidicele, tolbutamid, etc. $rombopeniile asociate altei patologii neonatale 2ecundare creterii consumului peri"eric al plachetelor infecii neonatale - septicemiile bacteriene "%emoragie prin mecanisme diverse i frecvent asociate vasculit, diminuarea discret a Ufactorilor consumabili* cu sindrom inflamator, >G!#$ - toxoplasmoz congenital$ - infecii virale >EQ, rubeol congenital, %erpes$ - sifilis congenital$ >G!$ %emangiom gigant. 2ecundare unui de"icit de producie plachetar trombopenia amegacariocitar - cu absena radiusului$

104

- asociat unei anomalii cromozomiale$ - cu microcefalie$ trombopenie ereditar - anemia ;anconi$ - sindromul Discott-Aldric%$ trombopeniile prin infiltraie medular - leucemiile congenitale$ - boala :etterer-/i[e$ - osteopetroza. Conduita terapeutic. Eanifestrile %emoragice n perioada neonatal sunt n general urgene$ datorit volumului circulant mic, nou-nscutul este potenial rapid expus la %ipovolemie, cu consecine anoxice care augumenteaz tulburrile de %emostaz i fragilizeaz diverse organe parenc%imatoase "creier, ficat, rinic%i#. Qom prezenta n continuare msurile elementare de tratament n principalele afeciuni expuse. Ioala hemoragic a nou-nscutului. $ratamentul pre!enti!. n circumstane normale, se recomand administrarea de vitamina H0 la natere, n doz de . mg ". picturi# per os. >u aceast priz oral unic, concentraia seric de vitamina H rm&ne crescut n prima sptm&n i aportul de vitamina H din produsele de lapte acoper n general nevoile n continuare. Exist ns situaii de risc %emoragic n care aceast sc%em trebuie modificat. Fiscul de sindrom %emoragic precoce, intereseaz nou-nscutul din mam epileptic$ n acest caz mama primete 21 mg de vitamina H pre- partum, iar doza profilactic administrat la nounscut este crescut la 2-01 mg$ nou-nscutul din mam tratat cu antivitamine H$ n acest caz, n trimestrul al +-lea de sarcin, mama va nlocui ceste medicamente cu %eparin care nu traverseaz placenta. Fiscul de sindrom %emoragic tardiv. :aptele uman are un coninut sczut n vitamin H, iar alimentaia la s&n expune la riscul %emoragiei, adesea viscerale, grave i tardive "ntre .-5 sptm&ni#. >arena se manifest mai ales n prezena unor factori agravani tulburri digestive prelungite, antibioterapie oral. Aentru a preveni acest risc, s-a propus repetarea sptm&nal a unei doze orale de 0-. mg vitamina H

105

n prima lun, n caz de alimentaie natural, aport lactat insuficient, gastroenterit sau antibioterapie mai mult sau mai puin prelungit. $ratamentul curati!. 7ou-nscutul va primi 2-01 mg in'ectabil intravenos lent, vitamina H0 "F(>IE#, produs la care 0 fiol de 0 mlJ01 mg. $rombopeniile luarea n eviden i urmrirea riguroas a trombopeniilor fetale$ evitarea traumatismelor obstetricale i a complicaiilor lor %emoragice$ evidenierea unei trombopenii n context infecios, beneficiaz de posibiliti diverse de tratament - exsanguinotransfuzie$ - transfuzie placentar$ - corticoizi$ - gama-globuline i.v. n doze mari. Coagularea intra!ascular diseminat )CID-. 6ratamentul de urgen rspunde la . imperative ma'ore tratamentul cauzei declanante$ tratamentul coagulopatiei de consum - %eparin "rol discutat#, pentru a ncerca limitarea extensiei microtrombilor i implicit a isc%emiei Un aval*$ - exsanguinotransfuzie, pentru a compensa deficitul de factori ai coagulrii Uconsumai* in situ$ - uro@inaza, pentru liza eventual a depozitelor de fibrin.

Capitolul 9 <paratul digesti! la nou-nscut )normal i patologic-

Date generale. :a nou 8 nscut n primele ore<zile de via este esenial s urmrim integritatea structural a tractului digestiv, practic permeabilitatea acestuia de la ingestie p&n la evacuarea primului scaun

106

"meceniu#. Arima examinare a nou 8 nscutului ne poate furniza informaii privind permeabilitatea esofagian i anorectal prin simple manevre de introducere a unei sonde. !ac aceasta este asigurat, iniierea alimentaiei i urmrirea tranzitului intestinal furnizeaz informaii privind o eventual patologie digestiv cu debut i menifestare n perioada neonatal. Arincipalele simptome i semne care trebuie urmrite n aceast perioad sunt Qrsturile postalimentare sau fr legtur cu alimentaia$ 9alonarea cu ncetinirea tranzitului intestinal sau oprirea acestuia nainte sau dup eliminarea primului scaun meconial$ Accelerarea tranzitului intestinal i apariia unor scaune diareice, cu precizarea c n primele 01 8 0- zile de via c&nd se constituie flora saprofit intestinal, scaunele frecvente i semiconsistente ale nou 8 nscutului alimentat la s&n sunt normale$ Arezena s&ngelui n lic%idul de vrstur "%ematemeza# sau n scaun "melena#$ Arezena unor semne de des%idratare acut, fiind cunoscut marea labilitate %idroelectrolitic a perioadei neonatale "se va monitoriza atent curba ponderal n aceast perioad#$ Arezena unor simptome i semne extradigestive, cu rsunet asupra funciei digestive "uneori mai frecvente dec&t simptomele i semnele digestive, ca de exemplu infecii, manifestri %emoragice, convulsii etc.#. n general patologia digestiv a perioadei neonatale precoce trdeaz o urgen neonatal. !in aceste motive voi prezenta sintetic principalele probleme de patologie digestiv ale acestei perioade.

<treCia de eso"ag exist rareori izolat cel mai frecvent fiind asociat cu comunicarea "fistula# esofago 8 tra%eal. =n %idramnios poate anticipa aceast malformaie fr a fi ns tranant. n primele ore dup natere pot apare urmtoarele simptome i semne Acumularea de saliv i mucus n cavitatea bucal i faringe$ Fespiraie zgomotoas \<- cianoz$

107

 Administrarea oral a lic%idelor este urmat de regurgitarea imediat i integral a acestora \<- tuse i cianoz "din cauza aspirrii lic%idelor n arborele respirator#$ Abdomen aparent escavat, deoarece aerul nu ptrunde n tubul digestiv "excepie face atrezia esofagian cu fistul esofago 8 tra%ean inferioar, n care cu fiecar expir aerul ptrunde n tubul digestiv i abdomenul apare meteorizat. >onfirmarea diagnosticului se face cu o sond 7elaton nr. 01 8 0. care introdus pe traseul oro 8 faringo 8 esofagian la distane variabile n funcie de sediul atreziei. :a examenul radiologic cu sond radioopac se poate stabili exact nivelul atreziei, iar prezena fistulei se poate verifica cu o substan de contast de preferin apoas. 6ratamentul este c%irurgical i se practic cel mai rapid posibil. nterocolita ulcero necrotic ) BN- este o afeciune grav cu etiologie multi factorian care recunoate ca factori de risc determinani prematuritatea, infecia, alimentaia enteral i isc%emia intestinal. Este o boal aproape exclusiv a prematurului care a frecventat o unitate de terapie intensiv neonatal. /imptome i semne !ebut n perioada neonatal precoce "mai rar n perioada postneonatal#$ >reterea reziduului gastric$ !istensia abdominal$ /&nge n scaun "vizibil sau decelabil la laborator#$ Abdomenul inferior "drept# rezistent la palpare$ \<- diaree$ n formele grave apar tulburri generale de natur septic "somnolen, bradicardie, apnee, %ipotensiune, stare de oc#. !iagnosticul poate fi confirmat prin examenul radiologic care evideniaz pneumatoz c%istic intestinal i pneumatoz c%istic intestinal si pneumatoz portal "bule de gaz n vena port#$ pneumatoza portal este un semn de gravitate.

108

6ratamentul vizeaz urmtoarele obiective (prirea alimentaiei enterale i intoducerea alimentaiei parenterale totale 01-0- zile$ Aspirarea gastric pentru decompresie$ Antibioterapie parenteral 01-0- zile de acord cu etiologia i antibiograma$ 6ratamentul strii de oc, >G! sau tulburrilor %idroelectrolitice$ Fealimentarea oral progresiv dup +-2 zile de la dispariia simptomelor$ 6ratamentul c%irurgical in caz de perforaie sau stenoz intestinal$ Fepetarea zilnic a examenului radiologic pentru a detecta apariia aerului n peritoneu.

Ileusul meconial este o form de ocluzie intestinal care apare n fibroza c%istic de pancreas i este dat de acumularea meconiului anormal n segmentul distal al ileonului. Eeconiul anormal "v&scos, cenuiu i foarte aderent# se formeaz pe fondul absenei permenilor pancreatici n intestinul ftului la nivelul ileonului terminal acesta ia forma unor bile mici i dure. !iagnosticul se bazeaz pe !ebut n prima zi de via cu semne de ocluzie intestinal "distensie abdominal \ vrsturi \ absena tranzitului intestinal#$ Anamnez pozitiv pentru mucoviscidoz n fratrie$ Aalparea unor formaiuni abdominale dure i mobile \<- vizualizarea unor unde peristaltice la nivelul abdomenului$ Absena enzimelor proteolitice n scaun i secreiile duodenale \ testul sudorii pozitive$ Gmaginea radiologic granular difuz la nivelul intestinului subire "amestec de bule de aer i meconiu#$ imagini %idroaerice pe radiografia efectuat n poziie vertical.

109

>omplicaiile pot apare prenatal Aeritonit meconial prin perforarea intestinului$ Qolvulus i obstrucia vaselor mezenterice cu atrifie, stenoz sau atrezie intestinal. 6ratamentul este c%irurgical de urgen.

6eritonita bacterian poate apare n contextul unei infecii neonatale i poate fi suspectat atunci c&nd nou 8 nscutul prezint Anamnez pozitiv de context infecios perinatal "ex. ruptur precoce a membranelor amniotice#$ :eucocitoz cu polinucleoz neutrofil sau leucopenie cu mielemie$ 6rombocitopenie, anemie$ Aroteina > 8 reactiv crescut$ Acidoza metabolic$ Iemocultur pozitiv "uneori#. /imptomele i semnele clinice aprute n acest context sunt anorexie, vrsturi, alterarea rapid a strii generale, distensie abdominal accentuat. Examenul radiologic ilustreaz o distensie abdominal global i o opacitate omogen n flancuri i ntre ansele intestinale datorat lic%idului peritoneal. 6ratamentul, cu excepia peritonitei extradigestive "septicemie, omfalit#, este c%irurgical cu drena'. Capitolul R Icterul 'n perioada neonatal )normal i patologicHiperbilirubinemia necon?ugat Evaluarea icterului la nou-nscut prezint dou probleme distincte

110

 bilirubina necon'ugat poate fi toxic i produce pericol neurologic ireversibil$ icterul poate fi semn al unei boli. Icterul "iCiologic- la noul-nscut la termen, nivelul bilirubinei de obicei atinge maximum n ziua a treia de via. :a prematur, concentraia bilirubinei poate crete mai rapid, ating&nd maximum de concentraie n ziua a patra sau a cincea de via, dup care scade lent. >auzele patologice ale icterului vor fi luate n considerare dac nivelul seric al bilirubinei este peste 5, 3 sau 00 mgK dup .-, -, sau 5. ore de via. /e recomand screening-ul bilirubinei nainte de -, ore de via.

!aluarea hiperbilirubinemiei indirecte Istoric istoricul familial al recurenei este gsit n boala %emolitic, icterul dup laptele de mam, sau diabetul matern. =amenul "iCic% /e va acorda atenie /urselor poteniale de bilirubin contuzii, cefal%ematom, %emoragie intraventricular, s&nge ng%iit. 6rsturi fizice ale sindroamelor predispuse la icter %ipotiroidie, copil din mam diabetic. =amenul de laborator% 9ilirubina seric "direct<total#. ;rotiu s&nge poate identifica o cauz a %emolizei. Gncompatibilitate F% J eritrocite nucleate, eritroblati Gncompatibilitate A9( J microsferocite Gnfecie, deficien B-4-A.!. J eritrocite fragmentate Aicnocitoz J picnocite. Brupul sangvin, F%, test >oombs pentru mam i copil. Ib i It. Alte investigaii n caz de icter persistent i neexplicat =rocultur pentru depistarea G.6.=. >linitest urinar "galactozemie#

111

6iroxina "6-# "%ipotiroidism# !eterminare B-4-A.!.

Diagnosticul di"erenial al hiperbilirubinemiei necon?ugate

Boal hemolitic 1$al 2em$liti# (iz$imunizare 3 0n#$mpatibilitate 42 0n#$mpatibilitate A15 0n#$mpatibilitate de %rup san%uin min$r 6ez$rdini metab$li#e m$tenite ale eritr$#itel$r3 .lu#$z$-6-!$s!at de2idr$%en$z (6e!i#iena de .6,6 6e!i#iene de piru+at7inaz 6ez$rdini ale m$r!$l$%iei eritr$#itare 8!er$#it$z ereditar ,i#n$#it$z in!antil Infecioase 0n!e#ie ba#terian 0n!e#ie (549: (($"$plasm$za& 4ube$la&9it$me%alia& :erpes Dezordini metabolice .ala#t$zemia 9$pil din mam diabeti# :ip$tir$idism Alte cauze 5bstru#ie intestinal /nalt 2em$ra%ii /n#2ise 0n%estia de s'n%e matern -"#es de d$z +itamina ; ,$li#itemia

!aluarea riscului pentru icter nuclear MonitoriCarea bilirubinei 9oala %emolitic. :a fiecare --4 ore n prima zi de via p&n ce rata de cretere se stabilizeaz$ apoi la fiecare 4 la , ore p&n ce dou secvene de analize arat declinul. @actorii clinici care sporesc susceptibilitatea tisular la toxicitatea bilirubinei includ %idropsul, %ipoxia, isc%emia cronic intrauterin, asfixia, infecia, %ipoglicemia, acidoza, insuficiena renal i condiiile care afecteaz bariera %emato-encefalic.

112

<cidemia pI-ul nu afecteaz legarea bilirubinei de albumin, ns legarea bilirubinei de esuturi este probabil mediat de anionul bilirubin-monovalent "9I-# care crete n proporie direct cu concentraia de %idrogen. Fiscul encefalopatiei este probabil mai mare n acidoza respiratorie, >(. traverseaz bariera %emato-encefalic, alter&nd pI-ul la nivel cerebral. 6re!enirea hiperbilirubinemiei Eulte droguri pot scdea concentraia seric a bilirubinei dar nu au intrat pe lista utilizrii, datorit potenialului toxic i al complicaiilor care le produc. Exist multiple metode de abordare a tratamentului %iperbilirubinemiei neonatale. Droguri care accelereaC con?ugarea bilirubinei 'n "icat Exist peste .11 compui c%imici, care se implic n inducerea enzimelor care catalizeaz con'ugarea %epatic a bilirubinei. !intre toi, fenobarbitalul prezint cel mai mare interes, fiind i cel mai acceptat. ;enobarbitalul .Feducerea nivelului seric al bilirubinei de ctre fenobarbital se atribuie faptului c acesta crete nivelul %epatic al activitii glucuroniltransferazei. ;enobarbitalul, de asemenea, crete fluxul biliar nedependent de srurile biliare i crete concentraia intracitoplasmatic %epatocitar a proteinei Z care poteneaz transportul bilirubinei spre reticulul endoplasmatic unde se afl bilirubin-glucuroniltransferaza. 6reapta ma'or care limiteaz eliminarea bilirubinei la noul nscutul uman o constituie con'ugarea %epatic a bilirubinei. @ototerapia ;ototerapia se bucur de cea mai larg utilizare n terapia i profilaxia %iperbilirubinemiei necon'ugate. /unt propuse trei mecanisme independente, pentru explicarea aciunii fototerapiei Arimul mecanism i calea ma'or este fotoizomerizarea geometric a bilirubinei necon'ugate GR-a. Gzomerii rezultai sunt rapid preluai de ficat i transferai n bil. Al doilea mecanism ar fi o ciclizare intramolecular unde se formeaz aa numita )lumirubin*, care este de asemenea excretat n bil fr con'ugare %epatic. A treia cale o constituie variate reacii de oxidare a bilirubinei.

113

Aplicarea fototerapiei "tabel 0 i .#. Gnstalaie de ,-01 lmpi fluorescente plasat deasupra copilului la 21-41 cm. Aacientul n decubit dorsal, plasat pe un nclzitor radiant desc%is sau incubator. Aentru fototerapie sunt folosite tipuri de lmpi fluorescente ca daLlig%t "lumin de zi#, alb rece, verde, albastru i un tip special de albastru. (c%ii nou nscutului expus fototerapiei vor fi prote'ai cu material opac, pentru a ne asigura mpotriva unei poteniale in'urii. n timpul fototerapiei se produce o cretere a pierderilor de ap insensibil i a apei intestinale. n plus scaunele sunt mai frecvente. =n efect secundar bine recunoscut l constituie sindromul )copilului bronzat*. n aceast situaie pielea, urina i serul devin brune "bronzate#. >ontraindicaia ma'or a fototerapiei o constituie porfiria congenital. =n alt pericol al fototerapiei poate fi supranclzirea copilului. 6abel 0 B%id pentru utilizarea fototerapiei &reutatea la natere Indicaii pentru "ototerapie )gN 0.211 0.211 ..111 ..111 ..-33 ..211 /e ncepe n primele .- ore de via, se urmrete concentraia bilirubinei 8 ;r %emoliz la 01 mgK, cu %emoliz la , mgK ;r %emoliz la 0. mgK, 8 cu %emoliz la 01 mgK 7umai la indicaii specifice

;ototerapia profilactic se recomand pentru copiii cu greutate mic la natere "N0.211g#, ncep&nd din prima zi de via, pe o durat de --2 zile.

114

6abel . Gndicaiile fototerapiei Nou nscutul & E S /.+** & E D /.+** bolna! g g 9ilirubina indirect Albumin mol<l 02 mgK un Albumin x 01 mgK Albumin +,2 5-, mgK x Albumin x +

=sanghinotrans"uCia >onstituie o atitudine terapeutic n vederea corectrii %iperbilirubinemiei marcate i a anemiei la nou nscutul cu eritroblastoz.

Ioala hemolitic a nou-nscutului prin iCoimuniCare 0h Exist un numr foarte mare de incompatibiliti de grup sanguin care cresc bilirubinemia, dar cea mai important, prin gravitate, este incompatibilitatea F%. Gncompatibilitatea A9( este frecvent, dar de gravitate mic, iar incompatibilitatea n cadrul altor subgrupe este nesemnificativ ca frecven. Incompatibilitatea de grup 0h. 6atogenie. Gncidena bolii, raportat la numrul de femei cu sarcin %eterospecific "mam F%-negativ i ft F%-pozitiv# este de aproximativ 2 %, iar proporia cuplurilor F%-incompatibile este de aproximativ 0+%. 9oala %emolitic apare n cadrul unei sarcini %eterospecifice, n care mama F%-negativ produce anticorpi mpotriva propriului ft F%-pozitiv. /timularea antigenic este produs de %ematiile fetale, care a'ung n circulaia matern prin intermediul placentei$ pasa'ul %ematiilor este mai intens n timpul c%iureta'elor, naterii i manevrelor obstetricale. Evidenierea i evaluarea cantitativ a %ematiilor fetale n circulaia matern se face cu a'utorul metodei Hlei%amer i 9et@e care const n 115

 prelevarea unui frotiu de s&nge de la mam$ tratare cu o soluie acid, apoi colorare$ citire la microscopul optic. Iematiile ftului apar integre deoarece Ib; este acido-rezistent, iar %ematiile materne apar ca nite umbre deoarece IbA este acido-sensibil. >u aceast metod s-a demonstrat prezena %ematiilor fetale la 41-,1% dintre gravidele la termen$ 3-,5% din gravide au n circulaie sub 2ml de s&nge fetal, restul peste 2 sau c%iar 01ml. /istemul F% este format din + perec%i de factori notai de ;isc%er i Face cu >c, !d, Ee. /istemul are , varieti care rezult din combinaia celor 4 factori luai c&te trei. n urma acestor combinaii, rezult grupri a c&te - constelaii "varieti# i anume n prima grupare cu constelaiile >de-cdE-cde, sunt cuprini indivizii F%-negativi$ n cea de-a doua grupare cu constelaiile >!e-c!E-c!e->!E, sunt inclui indivizii F%-pozitivi. n populaia genaral domin indivizii F%-pozitivi n proporie de ,2% la populaia european i 32% la cea asiatic. Arezena factorului ! n constelaia de trei factori atest calitatea F%-pozitiv a %ematiei. ;actorul ! se transmite autosomal-dominant, motiv pentru care persoanele F%negative sunt ntotdeauna %omozigote, iar cele F%-pozitive pot fi i %eterozigote. !eterminarea sistemului F% are la baz prezena antigenului la suprafaa %ematiilor i se fac cu a'utorul serotestelor. n sistemul F% ca i n cel A9( nu exist anticorpi naturali "anti-!, anti-A, anti-9#. ;enomenele patologice ale unei sarcini %eterospecifice apar o dat cu apariia anticorpilor anti-F% "anti-!#, n urma stimulrii antigenice. Anticorpii care iau natere fac parte din clasele GgB i GgE. Aentru boala %emolitic a nou-nscutului, au importan doar anticorpii din clasa GgB, singurii care trec bariera placentar$ n circulaia fetal acetia pot atinge nivelul de la mam numai la +2 de sptm&ni de gestaie. Anticorpii din clasa GgE se mai numesc ?complei? deoarece produc aglutinarea %ematiilor suspendate n soluie salin. Anticorpii din clasa GgB se mai numesc ?incomplei? deoarece nu aglutineaz %ematiile dec&t n mediu cu albumin$ acetia mbrac la exterior %ematiile care vor fi distruse apoi n sistemul reticuloendotelial. Feaciile serologice anticorpi-%ematii sunt legate de particularitile moleculare ale anticorpilor.

116

Gdentificarea anticorpilor incomplei i stabilirea titrului lor se face cu a'utorul testului >oombs i a testelor enzimatice. /erul >oombs se obine de la animale care, n prealabil, au fost sensibilizate mpotriva globulinelor umane. 6estul >oombs direct este pozitiv c&nd serul >oombs aglutineaz %ematiile F%-pozitive$ aglutinarea este o dovad c acestea sunt acoperite cu globuline imune, respectiv cu anticorpi ?incomplei?, anti-F% "anti-!# anti-A sau anti-9. 6estul >oombs indirect este pozitiv c&nd serul >oombs aglutineaz %ematiile F%-pozitive, care nainte au fost puse n contact cu serul de cercetat ce conine anticorpi ?incomplei? i care se fixeaz pe suprafaa %ematiilor. 6estele enzimatice cu papain sau tripsin permit evidenierea unor anticorpi ?incomplei? cu greutate molecular foarte mic.

6recerea anticorpilor "GgB# de la mam la ft determin %emoliz cu anemie i consecinele clinice ulterioare. @actori limitani sau agra!ani ai bolii% Gncidena izoimunizrii crete de la 2% la 05% sau peste, c&nd s&ngele ftului este A9( compatibil cu al mamei, deoarece %ematiile fetale supravieuiesc mai mult timp n circulaia matern, realiz&nd o mai lung perioad de stimulare antigenic. Auterea antigenic a factorului ! este mic. Aentru declanarea izoimunizrii este necesar o stimulare antigenic repetat, de aceea riscul bolii crete de la a doua i a treia sarcin incompatibil. Arognosticul bolii %emolitice a nou-nscutului este cu at&t mai bun cu c&t imunizarea se produce mai t&rziu. /e apreciaz c antigenii %ematiilor fetale !,>,E i Hell pot induce imunizarea nc din sptm&na a opta de gestaie. !e asemenea, puterea antigenic a factorului ! la adult este mult mai mare dec&t la ft "risc crescut n cazul transfuziilor incompatibile#. Fiscul izoimunizrii poate fi influenat de constelaia antigenic a sistemului F%. Astfel, c&nd n constelaia antigenic apare factorul > ">!e, >!E#, capacitatea antigenic a factorului ! este reprimat "peristazia Face#.

117

 !up unii autori, gravida F%-negativ care provine de la o mam F%pozitiv, are capacitate imunogen anti-! mai slab "n perioada de imunotoleran embrionar, linia clonal imunogen anti-! a gravidei F%-negative a fost in%ibat n dezvoltarea sa de contactul cu antigenul matern ! al mamei F%-pozitive#. n varianta n care la ftul F%-negativ poate apare sensibilizarea fa de %ematiile F%-pozitive ale mamei, boala %emolitic poate s apar la prima sarcin "mai rar#. Exist o reactivitate mai mult sau mai putin diminuat a unor femei F%negative fa de %ematiile fetale F%-pozitive "neexplicat#. /cderea incidenei izoimunizrii F% se explic i prin faptul c la aproximativ .1-+1% dintre gravide, %ematiile fetale nu trec bariera placentar. Diagnosticul prenatal se bazeaz pe Anamneza gravidei - antecedente obstetricale patologice "transfuzii de s&nge F%-pozitiv, avorturi, nscui mori sau vii cu anasarc fetoplacentar, ictere grave sau anemie %emolitic#$ F%-ul mamei i soului$ 6itrul de anticorpi n dinamic$ /pectrofotometria lic%idului amniotic extras prin amniocentez$ se apreciaz gradul de afectare a ftului prin determinarea bilirubinei n lic%idul amniotic$ corelarea indicelui optic a spectrofotometriei lic%idului amniotic cu suferina fetal se face cel mai bine ntre +1-+sptm&ni de gestaie cu a'utorul diagramei :ileL. Amnioscopia, dup sptm&na a +1-cea de gestaie$ lic%id amniotic transparentJft indemn$ lic%id verzui sau galbenJsuferin fetal cert$ lic%id rozJft muribund. Diagnostic postnatal. @orme clinice. n general 02-.1% din copiii mamelor cu izoimunizare se nasc sntoi. Anemia %emolitic. /tarea copilului la natere este bun, apare un icter moderat n primele 0-. zile, care dispare n urmtoarele --2 zile, ls&nd o paloare a tegumentelor i mucoaselor ce persist 0-. luni. Anemia nsoit de reticulocitoz "regenerare medular bun# are un prognostic bun,

118

rareori mbrc&nd aspectul %iporegenerativ. n raport cu gradul de anemie poate exista %epatosplenomegalie. Gcterul grav neonatal. /e instaleaz, de obicei n primele ore dup natere "rar prezent de la natere#, se intensific progresiv pentru ca dup +-- zile s se poat instala icterul nuclear "encefalopatia %iperbilirubinemic#. Gcterul nuclear apare n raport cu ?pragul? de bilirubin "mai sczut la prematuri# i este marcat de semnele neurologice somnolena sau %iperestezie, mioclonii ale feei, nistagmus, redoarea cefei, convulsii, privire n ?apus de soare?, tendin de deflectare a capului. Alte semne care nsoesc icterul grav sunt paloarea tegumentelor$ %epatosplenomegalia$ edemele localizate la membrele inferioare sau mai extinse$ uneori erupie purpuric i insuficien cardiorespiratorie. Anasarca feto-placentar, /e manifest prin stare general extrem de grav$ edeme generalizate$ paloare extrem$ abdomen mrit n volum$ insuficien cardiac accentuat. Aceast form clinic mai poate apare n infecii congenitale "lues, toxoplasmoz, citomegalie, %epatit congenital#$ sindroame anemice "talasemie forma %emozigot, deficid de B4A! cu ingestie de medicamente de ctre mam#$ cardiopatii congenitale grave$ boli renale grave, diabet matern, etc. Datele de laborator arat scderea numrului de %ematii i a Ib pe o perioad de . luni$ creterea eritroblatilor la nceput, ntre .2 i 011% de leucocite, apoi scderea p&n la dispariia lor n primele zile de via$

119

 reticulocitoza$ trombocitopenie$ scderea activitii factorilor consumabili ai coagulrii$ bilirubinemia indirect din cordon este mai mare de +mg % "c&nd crete i predomin bilirubinemia direct este un indiciu al complicaiei %epatice#$ prezena urobilinogenului n urin$ apariia pigmenilor biliari n urin relev suferina %epatic "sindromul de bil groas#$ frecvent, %ipoglicemie ca urmare a %iperplaziei celulelor beta-insulare$ test >oombs pozitiv i titrul anticorpilor crescut la mam$ test >oombs direct i indirect pozitiv i F%-pozitiv la copil. $ratamentul Gmplic mai multe etape i anume Gnducerea naterii naturale sau prin cezarian, n timp optim, n funcie de gradul de maturitate, dar i de gradul de afectare a ftului, n colaborare cu antecedentele obstetricale ale mamei$ >&nd imaturitatea ftului este prea accentuat i indicele optic al lic%idului amniotic este mai mare de 1,. se va practica transfuzia intrauterin de s&nge, cu cele mai bune rezultate ntre .,-+. sptm&ni de gestaie$ aceasta const n administrarea a 21-,1ml de s&nge grup ( "G#, F%-negativ n cavitatea peritoneal a ftului$ se poate repeta dup dou sptm&ni$ Aostnatal, se practic exsanguinotransfuzia imediat dup natere n urmtoarele situaii c&nd nou-nscutul prezint paloare accentuat sau icter tegumentar, edeme, %epatosplenomegalie, stare general alterat$ c&nd starea general este bun, testul >oombs direct este pozitiv, Ib la nou-nscutul la termen este sub 00g% i la prematuri sub 0-g%, sau c&nd bilirubinemia din cordon este peste -mg%$ c&nd starea clinic este bun, bilirubinemia atinge 0,-.1mg% la nou-nscutul la termen, 02-0,mg% la prematurul de

120

gradul G i GG, 02mg% la prematurul de gradul GGG i 01mg % la prematurul de gradul GQ$ ;ototerapia se practic n formele uoare de boal %emolitic pentru a evita repetarea exsanguinotransfuziei$ Exsanguinotransfuzia se repet c&nd bilirubinemia crete la c&teve ore dup exsanguinotransfuzie i rm&ne crescut mai mult de ,-0. ore, sau c&nd crete dup 0. ore de la exsanguinotransfuzie$ >&nd Ib este sczut i bilirubinemia nu este crescut se recomand administrarea de mas eritrocitar pentru a evita o insufucien cardiac postransfuzie de s&nge$ Este necesar o monitorizare cel puin a valorilor bilirubinei dar i a parametrilor %ematologici n primele zile de via, la cazurile supuse protocolului terapeutic. 6ro"ila=ia iCoimuniCrii, include urmtoarele msuri Evitarea administrrii de s&nge F%-pozitiv, tuturor femeilor F%negative din perioada cea mai precoce a vieii$ ;emeile F%-negative vor primi o doz de imunoglobulin B anti-!, de .11-+11 g, ntre prima i a treia zi dup un avort sau naterea unui produs de concepie F%-pozitiv$ n general, doza de ,2 g este suficient pentru o transfuzie feto-matern mai mic de 2ml s&nge$ >&nd le%uza are anticorpi anti-!, administrarea imunoglobulinei este lipsit de sens$ =nii autori au recomandat administrarea de imunoglobulin B anti-! n sptm&na a +--a de gestaie, pornind de la constatarea c unele gravide se imunizeaz nainte de natere. >&nd la incompatibilitatea F% se asociaz i una de grup A9(, administrarea de imunoglobulin nu mai este necesar. =sanguinotrans"uCia ) .2.$.Alegerea s&ngelui /e va folosi s&nge recoltat la mai puin de -, ore. Alegerea s&ngelui se face astfel !ac grupul sanguin A9( al copilului este necunoscut, se vor suspenda celulele sanguine de grup ( F% negativ n plasma proaspt, congelat, de grup A9

121

 !ac grupa sanguin a copilului este cunoscut, s&ngele se prepar dup sc%ema de mai 'os."tabel nr.+#

6abel nr. + &rupa sang!in Mam A ( A 9 A 9 A F% negativ s&nge integral ( F% negativ s&nge integral ( F% negativ celule n A sau A9 plasm ( F% negativ celule n 9 sau A9 plasm A F% negativ s&nge intregal 9 F% negativ s&nge integral

2e !a administra copilului

Copil A ( ( ( A9 A9

9oala %emolitic prin incompatibilitate A9( 7u este prea ntlnit pentru c antigenele A i 9 sunt slab exprimate la natere. /e va folosi grup (, F% specific de celule i plasm proaspt congelat. Iiperbilirubinemia cu test >oombs direct negativ sau exsanguinotransfuzia n caz de septicemie sau %iperamoniemie se va folosi grup specific, F% specific de s&nge integral. IC$ 0BA C3A 2$<$IC 6ulburarea drena'ului bilei mpreun cu creterea bilirubinei directe peste 0,2mgK n perioada neonatal va fi etic%etat totdeauna patologic. Mecanismul colestaCei Gn'urii %epatocelulare sunt provocate de infecii, oc, toxine, tulburri metabolice, droguri i %epatita neonatal. (bstrucii ale cilor biliare provocate de %ipoplazia<atrezia biliar intra%epatic, c%ist de coledoc i alte sindroame colestatice.

122

 /upra&ncrcarea cu bilirubin produs de boala %emolitic acut "A9( sau F%#, transfuzii multiple cu s&nge sau %emoliz produs de infecii. !ezordini congenitale ale excreiei de bilirubin /indromul !ubindo%nson, /indromul Fotor. Consideraii de diagnostic. >auze infecioase /indromul 6(F>I, %epatitele A i 9, Ec%ovirus, Q. >oxsa@ie, infecii bacteriene, infecii urinare. >auze genetice i metabolice galactozemia, intolerana la fructoz, tirosinemia, fibroza c%istic, deficiena n alfa-0-antitripsin, %ipotiroidismul congenital, %ipopituitarismul, boala 7iemann-Aic@, sindromul Oell[enger, sindromul 9Ller. >auze diverse boala %emolitic, nutriia parenteral total, insuficiena cardiac congestiv, %epatita neonatal idiopatic, atrezia<%ipoplazia biliar, starea postoperatorie, consum de droguri. <specte clinice n funcie de intensitatea bolii, pot fi prezente urmtoarele semne clinice tegumente icterice, %epatosplenomegalie, urini %ipercrome, scaune acolice simptomatologia bolii de baz. :a copilul bolnav. Aroducerea rapid a %iperbilirubinemiei directe poate fi produs de in'urii %epato-celulare oc, stri septice " bacteriene, virale, fungice# sau desordini metabolice. 2chem de e!aluare diagnostic I!estigaii de rutin >oncentraia bilirubinei "total<direct# stabilete diaagnosticul de %iperbilirubinemie con'ugat dac fraciunea direct este mai mare de 0,2 mgK. 6ransaminazele crescute de .-+ ori peste normal, sugereaz afectare %epatocelular. ;osfatazele alcaline i gama glutamil-transferaza cu valori mai mari de .-+ ori fa de normal poate indica obstrucie biliar intra sau extra%epatic. Iemocultur, urocultur, titrul 6(F>I, citomegalovirus din cultur urinar, raclarea tegumentului pentru incluzii virale, Ag I9s i anticorpi GgE pentru %epatita A. 7ivelul alfa-0-antitripsinei serice mai sczut dec&t 011mgK, este sugestiv pentru deficiena de alfa-0-antitripsin.

123

 Iemoleucogram, numr reticulocite, A9(, test >oombs i F%, pot sugera boala %emolitic cu creterea ncrcturii de bilirubin sau ?sindromul de bil groas?. >linitest urinar pentru decelarea substanelor reductoare, poate fi pozitiv n galactozemie, intoleran la fructoz i tirozinemie. Aminoaciduria calitativ, poate sugera tirozinemia sau alte aminoacidurii. =amene de laborator- teste speci"ice /creening neonatal pentru 6-, /6I, galactozo-0-uridil-transferaza eritrocitar, pentru diagnosticul sau excluderea %ipotiroidiei sau galactozemiei. Aminoacizi serici i urinari, pentru tirozinemie sau alte aminoacidurii. 6estul sudorii pentru fibroza c%istic de pancreas. 6estul toleranei la fructoz "pentru intolerana la fructoz#. /e monitorizeaz glucoza, pI-ul, fosfatul, fructoza, dup administrarea de .11mg<@g i.v. de fructoz. =ltrasonografie %epatic i a tractului biliar, poate defini aspectul normal, absena ductului extra%epatic sau prezena c%istului de coledoc /canarea cilor biliare. In!estigaii in!aCi!e /e recomand n caz de %iperbilirubinemie de etiologie incert, c&nd se suspecteaz atrezia biliar, sau aceasta nu poate fi eliminat din diagnosticul diferenial. 9iopsia %epatic percutan, poate defini o afeciune %epatocelular "ex %epatita neonatal# sau sugereaz obstrucie anatomic "%ipoplazia biliar, atrezia biliar#. >olangiogram, cu sau fr portoenterostomie "procedura Hasai# este indicat selectiv la pacienii suspectai cu diagnosticul de atrezie biliar sau c%ist de coledoc.

124

$ratamentul 2uporti! nlocuirea s&ngelui pierdut$ Qentilaie asistat, pentru cei cu ascit i plm&n compromis$ 6ratamentul infeciei i peritonitei$ Atenie la administrarea terapiei cu fluide, la terapia diuretic pentru ascit i edeme$ >orectarea tulburrilor electrolitice$ Eonitorizare metabolic atent. $erapia nutriional va asigura un aport adecvat pentru cretere, ntr-o form adecvt pentru absorbie. /e poate utiliza urmtorul g%id, care trebuie s fie individualizat ;ormulele de lapte utilizate la copil cu colestaz sunt Arogestimil, Aortagen. Drog ;enobarbital Indicaie /porete excreia biliar >%olestLramin /porete excreia biliar /pironolacton !iurez Eultivitamine Qitamina E Arevenirea deficienei Arevenire sau terapie 3bser!aii 2mg<@g<zi doz uzual

>onstipaie, acidoz la n.n.

+-5mg<@g<zi, monitorizare seric i sodiul urinar icc. de .-+ori pe zi sau i.v.

Qitamina H Qitamina !

02-41=.G.A]uasol E<zi. /e monitorizeaz nivelul seric al vit. E. Aot fi necesare doze mai mari. Arevenire sau Aer oral sau parenteral terapie Arevenire sau Eonitorizare calciu, fosfor, terapie fosfataze alcaline.

;ormulele de lapte care trebuie evitate n bolile metabolice Balactozemia se va evita laptele matern i toate formulele care conin lactoz.

125

 Gntolerana la fructoz se vor evita formulele care conin sucroz.

6abel nr. - Eedicaie indicat n icterul colestatic

Capitolul : <paratul reno-urinar la nou nscut )normal i patologic-

n perioada neonatal patologia uro 8 nefrologic se poate manifesta de o manier mai mult sau mai puin urgent n urmtoarele circumstane

126

 Gnsuficien renal acut funcional, vasomotorie determinat de o suferin fetal acut prin %ipoprfuzie renal acut$ dac suferina fetal nu este rapid redresat exist riscul constituirii unor leziuni parenc%imatoase. n cadrul unui tablou clinic complex cu atingeri multiviscerale ca de exemplu n asfixia perinatal suferina renal poate trece neobservat fiind mascat de tulburrile dominante ale sindromului asfixic "%ipoxemia, %ipercapnia, %ipotensiunea i acidoza metabolic#. 7efropatia congenital sau infecia urinar neonatal poate s se manifeste printr-o simptomatologie nespecific. =ropatia obstructiv sau malformativ diagnosticat prin ecografie n cursul sarcinii necesit monitorizare prenatal i mai ales neonatal precoce. n general, afeciunile reno-urinare n perioada neonatal nu prezint o semiologie specific, simptomele i semnele clinice fiind adesea intricate. Aatologia reno-urinar neonatal poate fi suspectat i<sau confirmat dac exist + circumstane Gstorie gestaional semnificativ$ /imptome i semne clinice mai mult sau mai puin specifice$ !ate de laborator i ecografie. <namneCa privind sarcina "istoria gestaional# poate oferi informaii preioase precum 7oiunea de nefropatie ereditar$ (ligo%zdramnios "mai rar %idramnios#$ Ecografie fetal anormal$ normal vezica este reparat la 02 sptm&ni, rinic%ii la 05 8 .1 sptm&ni, iar ecostructura parenc%imatoas la .- 8 .4 sptm&ni de gestaie$ Aielonefrit gravidic$ /uferina fetal acut$ !istocie datorat unei mase abdominale$ Aneumotrax fr o cauz ventilatorie. 2imptome i semne clinice% Nespeci"ice sau orientati!e Fefuzul alimentaiei $

127

 Anomalii ale curbei ponderale "precocitate sau exagerare a scderii fiziologice, nt&rzierea relurii creterii ponderale n afara unor pierderi#$ 6ulburri de termoreglare$ 6ulburri de comportament "agitaie sau apatie#$ Gcter Ubacterian*$ Aolipnee sine materia$ >onvulsii. /emne clinice de alarm, speci"ice% nt&rziere sau anomalie a miciunii glob vezical$ Finic%i mari palpabili$ Eiciuni rare i<sau cu s&nge$ Arezena unei lame de ascit, a edemelor, a unei %ipertensiuni arteriale. /emne clinice de suspiciune a unei uropatii asociate spina bifida, aplazie sacrata sau lombara malformaii digestive, cardio\vasculare, pulmonare %ipospadias posterior aplazie a muc%ilor abdominali artera ombilical unic dismorfie facial i auricular aberaii cromozomiale sindrom 6urner, trisomie 0+ 0, Con"irmarea prin e=amene biologice i ecogra"ie =amene biologice n urin proteinurie, %ematurie, urocultur, p%. n s&nge azotemie, cretinemie, ionogram i A/6F=A, %ematocrit, proteinemie, probe de %emostaz 7.9. n contextul unei %ipoperfuzii renale acute o osmolaritate urinar V-11 m(sm<: i 7a urinar N .1mmol<: traduc o tulburare funcional$ reluarea rapid a diurezei i normalizarea progresiv a modificrilor biologice permit eliminarea unei suferine organice. cogra"ia rinichilor i cilor urinare reprezint investigaia de baz pentru diagnostic. /emiologia ecografic este suficient de clar n a aprecia Erimea rinic%ilor$ !ilataia pielo-caliceal i<sau a cilor urinare$ Arezena c%isturilor displazice corticale$

128

 Ecogenitatea cortexului i diferenierea cortico-medular$ cogra"ia renal i a cilor urinare se poate solicita n maternitate n diverse circumstane >onfirmarea unei malformaii diagnosticate sau suspectate in utero$ >&nd a existat un oligoamnios$ Efectuarea bilanului unui sindrom plurimalformativ$ Aalparea unei mase abdominale$ Absena miciunii n primele -, de ore de via sau anomalie a 'etului urinar. !in punct de vedere etiologic, patologia reno-urinar cu debut i evoluie neonatal cuprinde trei categorii de tulburri Ale miciunii$ Ale diurezei$ Ale compoziiei urinilor.

$ulburrile de miciune asociaz n mod obinuit trei semne nt&rzierea primei miciuni, ( insuficien a 'etului micional, >onstatarea unuio glob vezical. .al!ulele de uretr posterioare se datoreaz %ipertrofiei frenului veru montanum care se opune fluxului urinar uretral i antreneaz o uretero%idronefroz nc din viaa intrauterin. /emnele re!elatoare sunt n general nespeci"ice /tagnare ponderal, Auseuri febrile izolate, 6ulburri digestive vrsturi i des%idratare. /emnele de orientare pentru diagnostic apar secundar i sunt urmtoarele Absena miciunii spontane autentice "urina se scurge ncet, fr vigoare sau c%iar pictur cu pictur#, Aalparea unei vezici urinare dure, pseudotumorale, o vezic de lupt a crei apsare provoac miciunea, =neori se palpeaz o mas lombar fluctuent uni- sau bilateral.

129

Diagnosticul de certitudine se bazeaz pe ecogra"ie "ngroarea peretului vezical i dilatare uretero-pielo-caliceal variabil# i cistografie micional care evideniaz valvulele. $ratamentul este c%irurgical, urgena interveniei fiind dictat de gravitatea i vec%imea obstruciei. <lte cauCe de anomalii micionale% 2tenoC de meat uretral asociat sau nu cu hipospadias, .eCica neurologic din spina bifid i agenezia de sacru, Compresii e=trinseci% - 6umor sacrococcigian cu dezvoltare pelvin, - ;ibrosarcom al sinusului genital 2indromul 6rune-IellT, care asociz - o deficien a peretelui abdominal, - o criptor%idie, - leziuni complexe a aparatului reno-urinar.

$ulburrile de diureC 2indromul de rinichi ne"uncional neonatal grupeaz malformaii congenitale ma'ore care pot fi diagnosticate prenatal <geneCie renal bilateral 6olichistoCa renal ereditar DisplaCia renal multichistic 6oate aceste anomalii au o evoluie letal. n absena avortului, nou 8 nscuii cu un astfel de sindrom "cel mai frecvent biei i dismaturi# prezint - ( dismorfie facial "facies Aotter#$ - ( artrogripoz sau picioare boante bilateral$ - ( %ipoplazie pulmonar cu frecvente epanamente gazoase$ - ( evoluie rapid letal. 3ligoanuriile secundare se datoreaz cel mai frecvent unei suferine fetale acute care poate antrena o %ipoperfuzie acut renal "ex. /uferin %ipoxic sau asfixic neonatal, des%idratare, colaps cardiogenic sau septic#.

130

n mod obinuit aceast insuficien renal acut se remite dup vindecarea cauzelor amintite. Eult mai rar insu"iciena renal acut poate fi intrisec de la nceput n urmtoarele circumstane !ecompensarea unei uropatii cu ocazia unei pielonefrite acute$ /indromul %emolitic i uremic$ 6romboza de arter renal ca urmare a cateterismului arterial ombilical$ 7efropatia legat de %iperuricemie atribuit unei asfixii perinatale sau asociate unei creteri de acid uric n cadrul unei %emolize. n asemenea situaii diagnosticul este bazat pe (ligoanurie cu emisiuni de c&iva ml de urin$ Finic%i mari, palpabili i dureroi la palpare$ Iipercreatininemie din a doua zi i %iperazotemie$ Iiperecogenitate cortical cu creterea zonei cortico-medulare i vizualizarea papilelor largi. 6rognosticul este variabil n funcie de durata i intensitatea %ipoperfuziei renale.

C. $ulburrile compoCiiei urinii Hematuria neonatal se definete calitativ cu %emastix V<J \\ $ cantitativ prin existena unei numr mare de %ematii n sediment i mai ales pe baza valorii sedimentului Addis V 01.111 %ematii<mm+. $romboCa !enei renale survine ntr-un context de des%idratare acut sever, septicemie sau suferin fetal acut$ poate fi uni- sau bilateral. 2imptomele i semnele clinice asociaz o %ematurie frecvent macroscopic$ rinic%i duri neregulaii dureroi la palpare$ oligurie sau c%iar anurie "c&nd este bilateral#$ o trombopenie pe fondul unei coagulopatii de consum cu care uneori se asociaz. Examenul ecogra"ic evideniaz

131

 creterea n volum a rinic%iului$ fie zone %ipoecogene, care corespund edemului coexistent cu pla'e %iperecogene, care corespund %ematoamelor i zonelor de infarct$ fie o ecogenitate general crescut cu pierderea diferenierii cortico-medulare, c&nd infarctizarea este masiv. !oluia i prognosticul depind de existena anuriei$ bilateralitatea leziunilor cu mutitate urografic$ persistena unor modificri ale constantelor sanguine i urinare dup faza acut. $ratamentul vizeaz . direcii simptomatic al insuficienei renale acute$ etiologic %eparin i uroc%inaz. <lte cauCe ale hematuriei neonatale% CauCe !asculare% obliterarea arterial renal$ necroza cortical i medular$ %ematomul perirenal sau suprarenal$ sindromul %emolitic i uremic. $ulburri ale hemostaCei% 9oala %emoragic a nou 8 nscutului$ >G!$ 6rombopenia$ Gnsuficiena %epatic grav. CauCe rare% 7efroblastomul$ Aolic%istoza %epato-renal$ =ropatia obstructiv$ Aielonefrita neonatal. 6iuria i bacteriuria neonatal se definete prin prezena ;lorei microbiene n sediment$ 7umeroi germenila examenul direct$ >olonii monomicrobiene n cultur$ =ricult V<J 012.

132

Aceste metode sunt lipsite de sensibilitate datorit dificultilor de prelevare a urinii la nou-nascut, precum i marii concentraii microbiene n inoculum periuretral. !e aceea se recomand ;ie funcia suprapubian "la un cm deasupra simfizei pubiene# ;ie prelevarea 'etului mi'lociu, dac se ezit a se efectua funcia. Aceast pielone"rit neonatal se caracteriCeaC prin Aredominana la biei$ :aten clinic sau simptomatologie nespecific - stagnare ponderal - tulburri digestive - instabilitate termic - tulburri de comportament =neori semne mai caracteristice, propii perioadei neonatale - icter de tip colestatic cu %epatomegalie, - palparea rinic%ilor, ;recvent acidoz i %iponatremie. Aielonefrita neonatal poate "i% /ecundar unei infecii materno-fetale$ Fevelatoare a unei uropatii malformative "n aprox. 01K din cazuri# cel mai probabil revelatoare a unei septimecii cu bacil coli cu punct de plecare probabil de la ecosistemul digestiv i constituirea secundar a unor focare paranc%imatoase renale. >a i conduit, neonatologul trebuie s cear sistematic o %emocultur, s identifice eventual i alte localizri ale infeciei sau poarta de intrare a infeciei pentru o adaptare terapeutic riguroas. 6roteinuria neonatal, apare frecvent ca una discret nsoind o infecie urinar sau o %ematurie. ( proteinurie important se raporteaz n . etiologii bine definite 6atologia tubular acut tranCistorie " bloca'ul tranzitoriu al lumenului tubular prin precipitate protidice variate#. 2indromul ne"rotic congenital

133

Capitolul , 6articulariti i probleme metabolice ale perioadei neonatale )normal i patologic-

HomeostaCia hidro-electrolitic

134

Aentru o evaluare corect a necesarului %idric este important cunoaterea factorilor care cresc sau scad pierderile insensibile de ap la nou-nscut. ;actorii care cresc pierderea insensibil de ap sunt /uprafaa cutanat i a tractului respirator, care este cu at&t mai mare cu c&t greutatea la natere este mai mic. Energia radiant neionizant "nclzire radiant b fototerapie#, care crete pierderea de ap cu c&te 21K "cumulat 011K#. Aolipneea "afeciuni pulmonare, cardiace, acidoza metabolic#, cresc pierderea cu .1-+1K c&nd oxigenul sau amestecul de gaz inspirat nu este umidificat. 6emperatura ambiant, deasupra zonei de neutralitate termic, crete pierderea de ap c%iar n absena creterii temperaturii corporale. Iipertermia "de cauz patologic sau prin supranclzire#, crete pierderea de ap cu +1-21K. Al&nsul i activitatea motorie, pot crete pierderea insensibil de ap cu p&n la 51K. Aentru minimalizarea acestor pierderi, atunci c&nd nu sunt evitabile, se impun o serie de msuri, n special la prematurii ngri'ii n incubator =midificarea aerului inspirat "reduce pierderile insensibile cu +1K#. =midificarea aerului din incubator "umiditate relativ 21-,1K#, reduce pierderile insensibile cu 21-011K. ngri'irea n incubator, acoperit cu folie de plastic, reduce pierderile insensibile de ap cu +1-51K. ngri'irea n incubator, cu suprafaa corporal acoperit cu ageni topici, poate reduce pierderea insensibil cu 21K. !ac se face un bilan al celor dou grupe de factori opozani, se remarc o predominen a factorilor care contribuie la creterea pierderilor n prima sptm&n de via, n special la prematurii ngri'ii n incubator. ( prim msur practic este limitarea aciunii acestor factori ")componenta evitabil*# astfel nc&t procentul de pierdere insensibil s fie c&t mai mic i mai uor de compensat prin msurile uzuale de limitare a pierderilor. !in aceste motive, prima msur ce trebuie luat n faa unui prematur, este realizarea condiiilor ambiante c&t mai apropiate de zona de confort termic ")zona de neutralitate*#, de acord cu v&rsta gestaional, greutatea la natere b problemele de adaptare imediat b patologia neonatal precoce. 2indromul de deshidratare acut

135

n perioada neonatal precoce exist o tendin natural de pierdere de ap i de realizare a unui sindrom de des%idratare acut "/!A#, cu at&t mai mare cu c&t spaiul interstiial este mai mare i posibilitatea de compensare prin aport enteral sunt mai limitate. !iagnosticul de /!A trebuie recunoscut sub + aspecte Diagnosticul clinic /e bazeaz pe datele anamnestice i pe examenul clinic. !atele anamnestice ne permit anticiparea unei categorii de nou-nscut cu risc crescut, care va necesita ngri'iri speciale b terapie intensiv "prematuri, nou-nscui cu suferin asfixic sever, nou-nscui din mam diabetic, infecii materno-fetale cu debut prenatal sau postnatal precoce, etc.#. ( dat anticipat probabilitatea unor pierderi precoce i ma'ore se pot monitoriza precoce parametrii clinico-biologici i se pot institui precoce msuri terapeutice compensatorii. !in punct de vedere clinic se pot recunoate + grade de des%idratare, care sunt n acelai timp i stadii evolutive ale unui /!A Bradul G "des%idratare uoar#. 7ou-nscutul pierde p&n la +K din greutate "sugarul p&n la 2K#. /imptomatologia clinic este discret, nerelevant sau c%iar absent "agitaie sau somnolen, buze mai uscate, fr modificri ale turgorului i fontanelei#, spre deosebire de sugarul mai mare la care este evocatoare, alturi de pierderea luciului limbii. Bradul GG "des%idratare medie#. 7ou-nscutul pierde ntre +-,K din greutate "sugarul ntre 2-01K#. 7ounscutul are sete vie sau refuz apa i alimentaia, are buzele i limba uscate i apar modificrile de turgor "sczut# i deprimarea fontanelei. Pi n aceast faz, semnele clinice sunt mai tranante la sugar fa de nounscut. :a nou-nscut aprecierea acestor semne poate fi ngreunat de simptomatologia bolii de baz "de exemplu, obstrucia nazal cu respiraie oral i %iperventilaia pot mima uscciunea buzelor i limbii#. Bradul GGG "des%idratare sever#. 7ou-nscutul pierde peste ,K din greutate "sugarul peste 01K#. n acest stadiu, simptomatologia clinic este evident at&t la nou-nscut c&t i la sugar. Ea se caracterizeaz prin tulburri de contien "agitaie, letargie, obnubilare, delir, com#, colaps "cu oligurie# i convulsii. n plus, semnele existente n formele precedente sunt mai evidente i n consecin mai tranante pentru un /!A.

136

Diagnostic "iCiopatologic. !in punct de vedere fiziopatologic, /!A recunoate trei forme %iperosmolar "%iperton, %ipernatremic,predominant intracelular#$ %ipoosmolar "%ipoton, %iponatremic, predominant extracelular#$ normosmolar "normoton, normonatremic, izoton#. !es%idratarea %ipernatremic (rganismul pierde proporional mai mult ap dec&t 7a\ ceea ce face ca valoarea 7a\ plasmatic s fie V 021 mmol<l. !es%idratarea %iponatremic (rganismul pierde proporional mai mult 7a\ dec&t ap, ceea ce face ca valoarea 7a\ plasmatic s fie N 0+1 mmol<l "scade osmolaritatea plasmei n raport cu cea a lic%idului intracelular#. !es%idratarea izonatremic (rganismul pierde sensibil egal apa i 7a\, ceea ce face ca valoarea 7a\ plasmatic s oscileze n limite relativ normale "0+1-021 mmol<l#. Diagnostic de laborator n absena sau p&n n primirea rezultatelor de laborator, datele anamenstico8clinice "n special c&ntrirea bolnavului i monitorizarea corect a pierderilor i aportului# sunt suverane i sugestive pentru diagnosticul i tipul de /!A. !atele de laborator au valoare de confirmare i g%id terapeutic doar atunci c&nd sunt complete "izolate pot conduce la erori#. n esen, diagnosticul unui dezec%ilibru %idro-electrolitic se stabilete pe baza urmtoarelor analize ionograma plasmatic i urinar$ determinrile A/6F=A pentru ec%ilibrul acido-bazic$ pI-ul urinar$ %emoglobina, numrul de %ematii, %ematocritul i proteinemia, pentru reflectarea %emoconcentraiei "an%idremiei#$ ureea, creatinina, pentru reflectarea insuficienei renale$ diureza i, opional osmolaritatea plasmei i densitatea urinar.

$ratamentul deCechilibrelor hidro-electrolitice

137

Corecia pierderilor normale de lichide i electrolii )ne!oi Cilnice curente>ile ma'ore de pierdere sunt prin perspiraie insensibil i urin. n general, apa endogen, rezultat din oxidarea principiilor nutritive i estimat de 2 8 01 ml<Hg<zi compenseaz apa reinut "depozitat# n esuturile moi i apa din scaune. :a nou-nscutul la termen, n primele trei zile de via, necesarul de ap pentru acoperirea pierderilor normale "nevoile zilnice curente# este de 51 ml<Hg<zi "adic .1 ml<Hg<zi pierderi prin perspiraie \ 21 ml<Hg<zi pierderi prin urin#$ aceasta permite meninerea unei balane %idrice ec%ilibrate, n situaia n care nou-nscutul se afl n condiii bazale. !eoarece n primele zile de via, domin procesele catabolice, apa endogen nu ec%ilibreaz apa de depozit i apa din scaune i se pierde, de aceea se adaug la nevoile zilnice curente pentru o balan %idric ec%ilibrat " e01 ml<Hg<zi )balan negativ*#. Aentru a realiza i pstra o balan, nevoile zilnice curente trebuie s acopere pierderile prin perspiraie insensibil, urin, scaune i apa reinut n esuturile moi "apa depozitat#. ( dat cu creterea n v&rst, cresc volumele alimentare, ncrcarea renal cu sruri, pierderea de ap prin fecale i apa depozitat n esuturile moi "domin procesele anabolice#. !e aceea n a .-a sptm&n de via, nevoia de lic%ide a'unge la 0.1 8 021 ml<Hg<zi, iar necesarul pentru creterea n greutate i pierderea prin fecale, crete de la 01 la .1 ml<Hg<zi. Aunerea precoce la s&n a nou-nscutului la termen, rezolv integral aceste probleme prin realizarea automat a ec%ilibrului dintre )cerere* i )ofert*. :a nou-nscutul prematur, nevoile zilnice curente sunt mai crescute din cauza pierderilor insensibile mai crescute "invers proporional cu v&rsta gestaional#. =n prematur mic, n primele 0 8 + zile de via are nevoie de ,1 ml<Hg<zi "41 ml<Hg<zi perspiraie insensibil \ -1 ml<Hg<zi urin \ .1 ml<Hg<zi pentru )balan negativ*#. :a prematur )balana negativ* este mai mare dec&t la nou-nscutul la termen deoarece ec%ilibrarea metabolic i predominena proceselor anabolice se instaleaz mai t&rziu n funcie de gradul de imaturitate i de procesele adaptative<patologice din perioada neonatal precoce. 7evoile curente de 7a,H,>l n perioada neonatal sunt estimate la . 8 + mE]<Hg<zi "Oiegler i col.#.

138

Arematurii mici, n sptm&na a .-a i a +-a de via necesit un surplus de 7a datorit excreiei urinare crescute "invers proporional cu v&rsta gestaional#. n perioada neonatal precoce este dificil s vorbim despre necesitile curente, deoarece apare i deficitul "mai mult sau mai puin fiziologic# care trebuie acoperit. !ac nou-nscutul la termen nu pune probleme particulare, prematurul "n special cel foarte mic# trebuie monitorizat cu gri' datorit pierderilor mari i riscului de supraec%ilibrare %idromineral. Corecia pierderilor anormale de "luide i electrolii Aierderile anormale de fluide i electrolii trebuie nlocuite n paralel cu deficitul i cu nevoile zilnice curente. Aentru aceasta trebuie evaluat volumul pierderilor pe diverse ci i concentraia lor n electrolii i realizat o sum a deficitului i nevoilor de ntreinere. :a prematurii foarte mici nevoile de fluide i electrolii prezint variaii largi, sunt foarte greu de prognosticat i necesit o monitorizare mai atent pentru prevenirea sau depistarea apariiei unor dezec%ilibre "monitorizarea la intervale regulate sau ori de c&te ori se impune#. >alculul deficitului "a pierderilor# de ap este foarte simplu, deficitul fiind egal cu procenta'ul scderii ponderale i fiind apreciat prin c&ntrire "monitorizarea curbei ponderale#. HomeostaCia acido-baCic $erminologie i mecanisme de reglare. Gonul de %idrogen sau protonul este un atom de I- care neutralizeaz electronul nlocuit. pI este logaritmul negativ al concentraiei ionilor liberi de %idrogen. =n acid este un donor de protoni. =n acid puternic este un acid puternic disociat, care prezint o concentraie crescut de ioni de I. =n acid slab este un acid puin disociat. 9aza este acceptoare de protoni. >ationii sunt transportori de sarcin pozitiv "ex. 7a, H, >a, Eg#. Anionii sunt transportori de sarcin negativ "ex. >l, sulfat#. Acetia nu sunt capabili s doneze sau s accepte protoni. :a un pI de 5,-, concentraia ionilor liberi de I n s&nge este doar de 1,1111+3, mE]<l sau +,3, 01-, mE]<l "adesea exprimai ca -1 nE]<l#

139

6H E - log UH4] E - log );,,: 1*-:-

E )*,9* - :- E R,8

7ormal, concentraia ionilor de I n fluidele organismului este meninut la nivele normale de ctre sistemele tampon. n caz de boal sau alterare brusc a produciei de I\, sistemele tampon nu sunt capabile s menin un pI normal pentru o perioad lung de timp, aciunea lor fiind completat prin corecia fiziologic i compensatorie a plm&nilor i rinic%ilor. ntr-o tulburare metabolic primar, sistemul respirator asigur mecanismul compensator, iar rinic%ii compenseaz ntr-o tulburare respiratorie primar. >ompensarea reduce modificrile de pI, dar uneori trebuie urmat de corecie, care readuce la normal ec%ilibrul acido-bazic. 6arametrii acido-baCici )micrometoda <2$0B6 pH-ul actual "7J 5,+2 8 5,-2#. pH-ul standard Este cel obinut n condiii standard "p>(. J -1mmIg, t J +5>#, oxigenarea complet a s&ngelui. !ac p>(. crete, pI-ul standard devine mai mare dec&t pI-ul actual i invers. AI-ul standard ne arat cum ar fi pI-ul real dec nu ar interveni compensarea respiratorie. pC3/ "7 J -1 b . mmIg# Este presiunea parial a >( . dizolvat n plasm. :a aceast presiune concentraia >(. J 0,. mmol<l "adic -1 x 1,1+ c&t este coeficientul de difuziune#. HC3; actual "7 J .1 8 .- mmol<l# Aceasta este adevrata )rezerv alcalin*, reprezent&nd >(. din bicarbonaii s&ngelui. p6C3/ total "7 J .- 8 .5 mmol<l# Feprezint I>(+ actual \ >(. dizolvat n plasm \ p>(. x 1,1+. Exprimat n volume >(. J 21 8 41 vol.>(.K, reprezint clasica )rezerv alcalin*. HC3; standard )I2- "7 J .0 8 .- mmol<l n s&ngele capilar i arterial, .4mmol<l n s&ngele venos#. Este concentraia I>(+plasmatic n condiii standard "p>(. J -1 mmIg, t J +5 >, saturaie complet a s&ngelui cu oxigen#. /e nltur astfel componenta respiratorie. Aarametrul oglindete astfel rezerva alcalin care msoar doar cationii legai de anioni I>(+- deoarece exist i cationi legai de anioni >l-, A(---, /(---. IaCele tampon )II E bu""er basis- "7 J -1 821 mmol<l# Feprezint totalitatea sistemelor tampon ale s&ngelui "bicarbonat, Ib,

140

proteine, fosfai# adic totalul anionilor tampon. n mE] cifra este mai mare deoarece 04 mE]<l proteine J . mmol<l, de aceea exprimarea actual este n mmol<l. IaCele e=ces )I - "7 J . mmol<l, iar ideal ar trebui s fie zero# Feprezint cantitatea de acizi fici sau baze existente n exces ntr-o tulburare acido-bazic . Qalorile V -. mmol<l J deficit de baze "acidoz metabolic#, Qalorile V \ . mmol<l J alcaloz metabolic. IaCele tampon normaliCate )IIN- Feprezint un termen care arat ce baze tampon ar exista n afara oricrui dezec%ilibru acidobazic "997 J 99 8 9E#. !intre cei 3 parametrii A/6F=A, cele mai mari informaii le aduc doar +, considerai de baz pI, p>(. i I>(+-. >u toate acestea n practica clinic i mai ales n situaiile care solicit o interpretare de finee este necesar cunoaterea i coroborarea tuturor parametrilor. D Q CHIAII0 <CID3-I<QIC

<cidoCa 'n perioada neonatal precoce. n primele ore de via exist o tendin natural de acidoz, datorit deviaiei sistemelor redox spre un grad mai accentuat de reducere "*acidoza fiziologic*#. ;ondul bioc%imic al acestei acidoze este excesul de acid lactic de origine matern i fetal. Acesta este dovedit de numeroase studii care arat n primele +1 8 41 de minute dup natere creterea lactacidemiei i implicit a raportului lactat<piruvat, urmat de scderea sa n paralel cu normalizarea pI-lui. Acidoza patologic a nou-nscutului recunoate o palet foarte larg de cauze generatoare n special de suferin fetal acut intrapartum expulzie prelungit, placenta praevia, compresiune a cordonului ombilical, eclampsie, %ipertonie uterin, etc. Aentru a considera o acidoz feto-neonatal patologic, parametrii A/6F=A de baz trebuie s fie astfel pI-ul N 5,.1$ p>(. V 21 mmIg$ 9E N -3mmol<l. /ub aceste valori dar mai ales dac pI-ul scade sub 5,02 apar multiple consecine fiziopatologice imediate i<sau evolutive polipnee deprimarea centrului respirator stop respirator$ cianoz "prin tulburri de difuziune alveolo-capilar, vasoconstricie i %ipertensiune n circulaia pulmonar$

141

aciune toxic a >(. "la p>(. # asupra membranei alveolo-capilare de sc%imb "cu posibil rol n formarea membranelor %ialine#$ ta%icardie bradicardie stop cardiac "scade capacitatea de contracie miocardic scderea debitului cardiac scderea 6A oc circulator#$ %iperpotasemie consecine asupra activitii cardiace$ scderea capacitii de fixare a bilirubinei de ctre albumina plasmatic "risc de icter nuclear#$ oligo<anurie cu scderea eliminrii valenelor acide "prin scderea fluxului sanguin renal#$ semne de suferin cerebral cu somnolen, %iporeflectivitate, %ipotonie, com "obinuit la pI f 5,01#. Apariia simptomelor i semnelor de gravitate este n concordan cu scderea pI-ului la valori N 5,02 i n acest sens se impune prevenirea instalrii lor prin monitorizarea parametrilor A/6F=A, corecie i terapia bolii de baz. Diagnosticul poCiti! se poate stabili rapid pe baza parametrilor A/6F=A, dup cum urmeaz n acidoza metabolic o pI-ul sczut "pI-ul este normal dac acidoza este compensat#, o p>(. N +1 mmIg, o 9E, I>(+- i >(. - total sczute. n acidoza respiratorie o pI-ul sczut "pI-ul este normal dac acidoza este compensat#, o p>(. crescut, o 9E, >(+I- i >(. - total normale sau, mai t&rziu crescute. n acidoza mixt o pI.ul sczut, o p>(. normal sau V -1 mmIg, o 9E, >(+I- i >(. - total sczute. !ac parametrii A/6F=A sunt modificai n sensul unei acidoze, iar pI-ul este n limite normale, spunem despre o acidoz c este compensat. /cderea pI-ului este definitorie pentru decompensare, iar simptomele clinice descrise apar de acord cu aceast scdere "insuficiena mecanismelor sau depirea posibilitilor de compensare ale organismului#.

142

$ratamentul acidoCei la nou-nscut. nainte de a iniia tratamentul trebuie stabilit cu exactitate tipul de acidoz, deoarece conduita este diferit n acidoza respiratorie - primul i cel mai important gest este ventilaia "iniierea unei ventilaii eficiente, realizeaz cea mai bun corecie a unei acidoze respiratorii#. n acidoza metabolic terapia const n alcalinizarea n paralel cu corecia altor deficiene i cu terapia bolii de baz. n acidoza mixt, se trateaz iniial componenta respiratorie "ventilaie eficient# i apoi, dac este necesar, componenta metabolic "alcalinizare#. n neonatologie, cea mai frecvent form este acidoza mixt. Aerfecionarea mi'loacelor de ventilaie "inclusiv ventilaia asistat i terapia cu surfactant#, au redus considerabil incidena acidozelor severe n perioada neonatal iar terapia alcalinizant "cu soluie de 7aI>(+ -,.K semimolar# a rmas o terapie de rezerv pentru practician. !ac starea clinico-biologic o impune, administrarea acestei terapii se va face cu pruden datorit riscurilor pe care le determin "%ipervolemie, tulburri ale circulaiei cerebrale cu %emoragie cerebral la prematuri#. Aceast atitudine terapeutic rm&ne rezervat situaiilor de acidoz profund cu cauz necunoscut, dar se va pleda pentru rezolvarea iniial a cauzei primare atunci c&nd este depistat "corecia %ipoxiei, infeciei, colapsului, %ipotermiei#. Aentru tratamentul alcalinizant se utilizeaz soluia de 7aI>(+, av&nd la dispoziie urmtoarele variante

soluia ,,-K, este ec%imolar 0mE] J 0ml i nu se utilizeaz n neonatologie$ soluia -,.K este semimolar 0mE] J . ml i este cea mai utilizat$

soluia 0,-K este izoton 0mE] J 4 ml, necesit volum mare de administrare i se prefer n strile de des%idratare acut. >alcularea necesarului de administrat se face dup formula I = & = )*,8 *,;- E m V NaHC3; de administrat.

>a regul general se recomand ca din doza calculat s se administreze 0<+ dac pI-ul N5,+1 i a dac pI-ul N5,.1, n perfuzie

143

endovenoas lent n +1 8 0.1 de minute "numai dac situaia clinico-biologic impune o administrare mai rapid, aceasta se va face n 01 8 +1 de minute#. !up aceast administrare se repet A/6F=A$ n funcie de valorile acestuia exist + opiuni dac s-a realizat corecia ateptat, restul de bicarbonat se administreaz p&n la .- de ore sub controlul a dou determinri A/6F=A. dac acidoza persist, se recalculeaz doza i se administrez a din doza calculat, urm&nd ca restul administrrii s se fac pe baza unei monitorizri mai frecvente a parametrilor A/6F=A "la .-+ ore#$ n acelai timp se va continua tratamentul bolii de baz dac ea a fost diagnosticat$

dac pI-ul a atins o valoare de 5,++-5,+2 se suprim terapia alcalinizant.

<lcaloCa 'n perioada neonatal precoce. ;a de acidoz, alcaloza este o situaie clinico-biologic mai rar n neonatologie. <lcaloCa metabolic poate fi produs de pierderea de secreii gastrice "vrsturi, aspiraie cu sau fr spltur gastric#$ exsang%inotransfuzie "citratul din s&ngele conservat se convertete n bicarbonat#$ diaree clorat congenital "foarte rar# i tratament cu diuretice. n plan biologic, alcaloza se nsoete de %ipopotasemie$

%ipocalcemie$
acidurie paradoxal. <lcaloCa respiratorie poate apare n situaii rare de reglare incorect a ventilaiei mecanice "%iperventilaie#, sau foarte rar n %ipervantilaie spontan "de cauz central# i %iperamoniemie congenital. 6ratamentul vizeaz reglarea i corectarea ventilaiei, astfel nc&t s se menin un pI N5,41. n concluzie, reuita unei ec%ilibrri acido-bazice depinde de urmtoarele msuri diagnosticul corect al dezec%ilibrului acido 8 bazic i<sau al afeciunii de baz$ 144

 corecia concomitent a tuturor factorilor care pot genera "accentua# un dezec%ilibru acido-bazic$ corecia concomitent a dezec%ilibrelor %idro-electrolitice i metabolice$ bun monitorizare clinico-biologic a nou-nscutului, evitarea coreciei rapide i<sau a %ipercoreciei. Hipoglicemia neonatal 6oate %ipoglicemiile neonatale sunt un accident biologic ma'or, care necesit tratament precoce i foarte atent$ glucoza are rol principal n metabolismul cerebral, nt&rzierea sau insuficiena tratamentului produc&nd riscuri imediate i la distan. !epistarea i prevenirea sa trebuie s constituie preocuparea de baz a neonatologului la un nou-nscut cu risc, cu at&t mai mult cu c&t, la aceast v&rst, ea este adesea asimptomatic. Iipoglicemia nou-nscutului rezult din limitarea rezervelor glicogenice %epatice fa de nevoile periferice, "n particular la nivelul creierului#,mult sporite ntr-o perioad n care gluconeogeneza i controlul su enzimatic i %ormonal sunt nc relativ neadaptate. 2imptomatologia, dac este prezent este polimorf, puin specific, neltoare put&nd determina discuii asupra diferitelor cauze de detres respiratorie sau neurologic. Ea poate apare la nivele diferite ale glicemiei neonatale i este legat de %ipoglicemie dac se corecteaz dup administrarea de glucoz letargie sau %iperexitabilitate accese de %ipo - sau %ipertonie apnee accese de cianoz sau paloare micri pendulare ale globilor oculari convulsii generalizate sau localizate. Con"irmare biologic - hipoglicemia *,8 g1l ) /,/ mmol1l-. E mai prudent s pstrm aceast definiie biologic pentru toi nou-nscuii la termen, prematurii sau dismaturii, deoarece n timpul vieii intrauterine glicemia fetal e apropiat de cea matern. /e pot totui fixa c&teva valori limit, care dicteaz conduita terapeutic Qaloare 1,-1 g<l nainte de + zile risc potenial,supraveg%ere atent i tratament preventiv

145

 Qaloare 1,+1 g<l nainte de + zile risc declarat i tratament indispensabil, ntr-un serviciu de neonatologie Qaloare 1,.1 g<l nainte de + zile risc imediat i grav.

Iipoglicemia se apreciaz cu bandelete reactive !extrostix, Qisidex GG, Iaemo - Blu@otest, citirea fiind credibil dac modul de utilizare e respectat corect dozare plasmatic - limitele valorilor normale pot fi mai ridicate cu 01 - 02 % fa de dozarea screening. <titudine terapeutic. n sala de natere limitarea tuturor factorilor agravani meninerea ec%ilibrului termic, dezobstrucia cilor respiratorii, corecia acidozei efectuarea glicemiei tiind c, n prima 'umtate de or care urmeaz deliverenei, ea traduce glicemia matern i poate apare o %iperglicemie tranzitorie datorit stresului matern sau unei perfuzii aplicate n timpul travaliului sau operaiei cezariene. n cursul primelor trei ore repetarea glicemiei la fiecare or n caz de valori U de risc*, se administreaz pe sond gastric 01 ml glucoz 01% i se dozeaz glicemia sanguin de urgen. Dup primele trei ore% debutul alimentaiei, fracionat n , mese, sub form de lapte uman la care se pot asocia suplimente za%arate "dextrin maltoz, soluii gluco-electrolitice sau un lapte analergic sau %ipoalergic#. lapte dietetic adaptat greutii, mbogit cu +-2% dextrinmaltoz. supraveg%erea glicemiei cu bandelete nainte de fiecare mas n prima zi, apoi de + ori pe zi n cele + zile care urmeaz n caz de %iperinsulinism, la un nou-nscut din mam diabetic se utilizeaz Blucagon C f im, activ pentru o perioad de aproximativ , ore. Hiperglicemia neonatal

146

Este o entitate clinico-biologic mai rar n perioada neonatal i poate s apar n dou situaii distincte !iabetul za%arat neonatal. Gntolerana la glucoz a prematurului foarte mic. Diabetul Caharat neonatal Este la ma'oritatea cazurilor tranzitoriu i intereseaz mai ales nounscuii mici pentru v&rsta gestaional "/BA J /mall for Bestational Age#. Fiscurile neonatale sunt legate de %iperosmolaritatea prin %iperglicemie, care poate conduce la apariia unor leziuni cerebrale i renale "la valori ale glicemiei mai mari de 02mEol<l sau .51 mgK#. Intolerana la glucoC a prematurului "oarte mic Este o entitate tot mai frecvent datorit unei recuperri mai bune a acestei categorii, ca urmare a progreselor reanimrii neonatale. Este vorba de o intoleran la aportul exogen de glucoz, care apare pe fondul general de imaturitate. Exprimarea clinic apare la un aport exogen de glucoz de .8 + mg<Hg<minut sau c%iar mai puin, aport capabil s realizeze valori de glicemie V .11mgK. :a aceste valori, riscul diurezei osmotice i %emoragiei cerebrale este foarte mare. 6ratamentul %iperglicemiei neonatale are drept scop reducerea glicemiei i a complicaiilor induse de %iperosmolaritate. Hipocalcemia neonatal Iipocalcemia neonatal este una din manifestrile cele mai frecvente ale tulburrilor de adaptare deoarece %emostazia calcic dup ntreruperea aportului matern transplacentar depinde de aportul alimentar i de rezervele osoase, sistemul reglator "parat%ormon, calcitocin vitamina !# fiind funcional, inidferent de v&rsta gestaional. Diagnostic. n prezena manifestrilor clinice, simptomatologia este variat, puin specific, legat uneori de %ipocalcemie care cedeaz sub efectul calciterapiei. 2imptome speci"ice% %iperexcitabilitate neuromuscular, tresriri brute, agitaie excesiv, reacii brutale declanate de zgomote mici, Eoro exploziv. ec%ivalene convulsive trepidaii ale extremitilor, tremurturi de amplitudine variabil adeseori paroxistice, descresc&nd n c&teva secunde

147

 %ipertonie - dificil de apreciat la nou-nscut dar accesul are exacerbri brute spontane sau provocate, antren&nd mai ales membrele i eventual trunc%iul i g&tul. manifestri laringiene distonie permanent, stridor, dispnee inspiratorie. 2imptome mai puin speci"ice semne respiratorii accese de ta%ipnee superficial cu cianoz, respiraie neregulat, apnee semne cardiace ta%icardie, mult mai rar insuficien cardiac semne digestive dificulti de alimentare, vrsturi precoce, respingere brutal a biberonului cu crize de agitaie.

Con"irmarea biologic Iipocalcemia !alori < :* mg1l )D / mmol1l- la nou-nscut la termen !alori D R* mg1l )D1,R+ mmol1l- la un prematur Ae plan fiziopatologic nu exist motive de a considera c un nivel diferit al %ipocalcemiei la nou-nscut oricare ar fi v&rsta gestaional i o valoare N . mmol<l trebuie s conduc la un tratament profilactic. corecia unei acidoze ma'ore - %ipocalcemia antreneaz o diminuare a calciului ionizat n beneficiul calciului legat de proteine. %ipoproteinemia poate fi la originea erorilor de interpretare, scz&nd concentraia calciului total, fr a o modific pe cea a >a ionizat, de care depinde simptomatologia. E>B este un mi'loc comod i obiectiv de a recunoate scderea nivelului >a\\ unde 6 ample, ascuite i simetric, alungirea W6 cu raportul F6<FF V 1,21. Hipocalcemia precoce /urvine n primele ore, ating&nd punctul su maxim nainte de .-%$ apare mai ales la prematuri. Iipocalcemia precoce este de cele mai multe ori asimptomatic sau se rezum la semne neuromusculare discrete sau puin specifice. Conduita terapeutic.

148

>alciterapia, datorit efectelor nedorite ale perfuziei calcice, "care necesit respectarea unui anumit numr de reguli#, n maternitate se administreaz >a\\ oral n doz iniial de 41-,1mg<Hg<zi, repartizat n +-- prize la distan de mese "pentru a evita formarea precipitatelor fosfo-calcice insolubile#, sub form de sruri de calciu diverse Bluconat de >a 01% "01mlJ0g J 31 mg de >a# :actat de >a "0 pac%et de 0g J 0.5 mg de >a# Bluconat i lactobionat de >a "0 msur de sirop >alciu /andoz J31 mg de >a#$ aceast posologie este apoi redus progresiv n c&teva zile, n funcie de evoluia calcemiei. !iminuarea aportului de fosfor " alptare matern, lapte cu un raport >a<A ridicat#. Hipocalcemia tardi! /urvine mai t&rziu, la sf&ritul primei sptm&ni de via, mai ales la copiii la termen, dar ea poate urma unei %ipocalcemii precoce la un nou-nscut prematur. Iipocalcemia tardiv este frecvent simptomatic i mbrac forma unei simple %iperexcitabiliti neuromusculare, mai rar a unor convulsii tonicoclonice. Conduita terapeutic. >alciterapia - se face n acelai mod ca i cel descris la %ipocalcemia precoce. 7u se recomand a se depi doza de 0111mg >a\\ elementar<m. suprafa corporal, ceea ce corespunde la . fiole de gluconat de calciu la un prematur, diluat n 011cm+ de glucoz 2% pe cale venoas epicranian, cu a'utorul unei pompe de perfuzie. Hipercalcemia lemente de"initorii% calcemia seric total V.,52 mmol<l "00 mgK# calciu ionizat V 0,- mmol<l "2,4K# ambele fraciuni serice crecute Qalorile calcemiei sunt influenate de valoarea albuminei serice care leag >a. Diagnosticul %ipercalcemiei neonatale se bazeaz pe datele anamnestice "tratamentul cronic al mamei sau nou-nscutului cu vitamina !, tratamentul cronic al gravidei cu litiu sau tiazide, boli familiale ale calciului i fosforului#$

149

datele clinice "%ipotrofie fetal, des%idratare, %ipertensiune arterial, convulsii#$ datele de laborator "calcemia, fosfatemia, fosfataza alcalin, parat%ormonul, vitamina ! concentraia seric a acestora stabilete elementele definitorii i poate orienta etiologia#$ EHB scurtarea intervalului (6$ radiografia toracic i a membrelor inferioare la nou-nscut sau m&inilor la mam ilustreaz diminuarea osteogenezei sau procesul de demineralizare osoas, confirmat de datele de laborator$ calciuria i fosfaturia, completeaz datele de bilan calcio-fosforic i orientarea etiologic a sindromului. $ratamentul, include mai multe etape n funcie de etiologie, patogenie i gravitatea sindromului suprimarea aportului de vitamina ! i calciu$ n absena laptelui uman, utilizarea unor formule de lapte cu coninut sczut de vitamina ! i >alciu$ n episoadele acute de %ipercalcemie se recomand expansiunea spaiului extracelular "01 8 .1 ml<Hg corp ser fiziologic i.v.#, urmat de administrarea de furosemid ".mg<Hg# cu repetarea dozei la - 8 4 ore i nlocuirea pierderilor de Eg$ n %ipofosfatemie, se administreaz fosfor elementar "1,2 8 0 mmol<Hg<zi#$ pentru evitarea sau corectarea tulburrilor %idroelectrolitice se vor monitoriza 6A, diureza, ionograma sanguin b ionograma urinar b osmolaritatea plasmatic, la intervale de 4 8 , ore n timpul tratamentului$ rezultate terapeutice bune a dat tratamentul cu calcitocin "- 8 , u.i.<Hg# sau prednison ". mg# la interval de 0. ore "sau asocierea acestora#, dar experiena este nc limitat. R. HipomagneCemia lemente de"initorii% concentraia Eg seric N 1,4 mmol<l sau 0,2 mgK "valoarea normal J 0,2 8 .,, mgK#$ valoare normal a Eg seric nu exclude un deficit tisular "global# de Eg, cu at&t mai probabil cu c&t v&rsta gestaional este mai mic$ prematuritatea. tiopatogenia, recunoate urmtoarele cauze

150

 aport sczut i<sau pierderi crescute de Eg$ aport crescut de fosfat "factor limitant al absorbiei de Eg#$ %iperparatiroidism matern cu %ipoparatiroidism neonatal. 2imptomatologia clinic este nespecific i, n mare msur asemntoare celei din %ipocalcemia neonatal. !e aceea n prezena unei simptomatologii suspecte, alturi de determinarea calcemiei se recomand i dozarea magnezemiei. $ratamentul %ipomagnezemiei neonatale, vizeaz dou obiective ma'ore corectarea deficitului sau carenei tratamentul convulsiilor prin %ipomagnezemie. !ac tolerana digestiv permite, se va face corectarea deficitului prin administrarea oral de sulfat de Eg 21K n doz de atac de 1,. 8 0 ml<Hg<zi "n funcie de anvergura deficitului#. 6ratamentul convulsiilor prin %ipomagnezemie const n administrarea pe cale i.m. sau i.v. foarte lent "n 01 8 .1 de minute# a unei doze de .,2 8 2 mg<Hgcorp Eg elementar din soluia de sulfat de Eg . 8 + K .

Capitolul 1*

151

2istemul ner!os central al nou-nscutului )normal i patologic-

2u"erina cerebral neonatal - nce"alopatia Hipo=ic - Ischemic 6erinatal Diagnostic, !oluie i 6rognostic

Encefalopatia %ipoxic 8 isc%emic perinatal "EIGA#, reprezint o afeciune sever a nou-nscutului i ftului. Aproximativ 31K din cauzele bolii apar in utero i 01K postpartum."01# Fiscul EIGA-ului rezult n urma particularitilor anatomice i fiziopatologice ale acestei categorii de v&rst mici suprapuneri ntre marile artere cerebrale, vascularizaie periventricular srac, i o pierdere a autoreglrii fluxului sanguin cerebral ">/;# din timpul asfixiei. !e o importan deosebit n etic%etarea acestei entiti, o reprezint recunoaterea asfixiei ante, intra i postnatale.

Diagnostic clinic

7ou 8 nscuii expui insultei %ipoxic - isc%emice intrauterine, mai ales dac aceasta este uoar sau aprut precoce n perioada de gestaie, pot s nu manifeste tulburri neurologice ma'ore n perioada postneonatal. n plus, mai ales n cazul nou-nscutului prematur, trebuie luat n considerare stadiul de maturare al sistemului nervos central n momentul apariiei in'uriei atunci c&nd se evalueaz semnele clinice de encefalopatie. Exist nc un numr mare de nou-nscui la termen, care prezint asfixie intrapartum sever i care dezvolt encefalopatie acut %ipoxico isc%emic n timpul primelor zile de via.

152

!iagnosticul in'uriei cerebrale %ipoxico 8 isc%emice, este bazat n principal pe istoric i examinarea fizic. !in istoric, trsturile de valoare includ complicaii ale sarcinii sau naterii, rezultatele monitorizrii electrice a ritmului cordului fetal, statusul acido-bazic al ftului, am&narea scorului Apgar la 2 sau 01g de la natere, prezena semnificativ a meconiului n lic%idul amniotic i patologia placentar. >%eia diagnosticului este evaluarea clinic a statusului neurologic al nou 8 nscutului n perioada neonatal precoce.

!iagnosticul de EIGA, se stabilete interdisciplinar ntre obstetrician, neonatologi i pediatru, n funcie de - etiologia %ipoxie < asfixie "antenatal, intranatal, postnatal# - gradul de severitate uoar < moderat < sever$ - sindroamele neurologice sau sindroame combinate. Exist + grade de severitate a afectrii circulaiei cerebrale, care sunt identice cu severitatea perioadei acute. /everitatea se include n diagnostic numai n perioada acut i n prima lun de via, mai t&rziu se exclude din diagnostic. !up externare, diagnosticul trebuie s includ Uencefalopatie* cu indicaia etiologiei. UEncefalopatia Aerinatal* este folosit numai pentru nou-nscui i prematuri p&n la . ani. >&nd copilul crete, i dezvolt vorbirea, diagnosticul se modific n funcie de mpre'urri."0+,0-,.1# >ele mai frecvente simptome care indic afectarea sistemului nervos sunt ( tulburri oculomotorii$ ( modificri ale activitii motorii spontane$ ( simptome ale edemului cerebral$ ( in%ibarea sau %iperexcitabilitatea sistemului nervos.

153

/tudiile au artat caracterul divers al acestor combinaii de simptome i sindroame, gradul de intensitate dependent de profunzimea %ipoxiei, de gravitatea tulburrilor circulatorii cerebrale i sc%imbrilor structurate sau posibil metabolice n creierul nou-nscutului. ",,3,00# /everitatea encefalopatiei clinice la nou-nscutul la termen cu asfixie se coreleaz semnificativ cu gradul in'uriei i poate fi clasificat ca fiind uoar, moderat sau sever "vezi tabelul de mai 'os#.

>lasificarea severitii EIGA la nou-nscutul la termen "0.# /arnat Mani"estri 2e!eritatea ence"alopatiei clinice Boar Moderat 7ivel de %iperalert letargic contien 6onus muscular normal %ipotonie uoar Aresiunea normal normal intracranian Feflexe primare slab i puternic slab sau absent i /uc@ i Eonro slab Activitatea activitate activitate sistemului simpatic parasimpatic autonom generalizat generalizat EEB normal "stadiul precoce unde

2e!er stupoare com flasc crescut absent i absent ambele sisteme deprimate precoce

154

de veg%e#

!urata >onvulsii Arognostic

N .- ore fr bun

delta i teta de volta' sczut tardiv accese periodice . 8 0- zile comune ,1K bun .1K rezervat

periodicitate i supresie tardiv supresie generalizat c&teva sptm&ni greu de stp&nit 21K sec%ele severe 21K mortalitate

Ni!elul de contien n timpul primelor 0. ore dup natere, nivelul de contien este n mod normal diminuat. :a nou 8 nscuii supui insultei %ipoxic 8 isc%emice, spre sf&ritul primei zile de via, se observ o cretere ?aparent? a nivelului de alert. Afectarea continu a altor aspecte ale funciei neurologice, accese frecvente de creteri pe encefalogram, apneea i privirea fixat, sugereaz c aceast mbuntire este mai degrab aparent dec&t real. n cazul unei insulte %ipoxic 8 isc%emice severe, ntre .- - 5. ore de via, nou 8 nscutul cade deseori n com, i se poate produce moartea sau oprirea respiratorie. !ac supravieuiete peste 5. de ore de via, apare n mod obinuit o mbuntire gradual dar limitat a strii neurologice, cu diminuarea deseori persistent a nivelului de contien.

Con!ulsiile :a ma'oritatea cazurilor, convulsiile se instaleaz n primele .ore de via, i aproximativ 21% apar n primele 0. ore de via. !ebutul precoce n primele 0. ore de via, poate reflecta fie insult precoce intrapartum sau, mai grav, o insult tardiv "21K din cazuri#. !e aceea, convulsiile precoce sunt deseori asociate cu slabe performane neurologice. Gniial, ele sunt puin variabile, dar apoi pot deveni multifocale, clonice, tonice sau mioclonice. Gdentificarea crizelor convulsive poate fi facilitat de monitorizarea EEB-ului, mai ales la nou-

155

nscuii care necesit imobilizare pentru a facilita ventilaia mecanic. /tudii recente folosind simultan monitorizare video i EEB au demonstrat absena activitii electrice epileptiforme concomitent cu faza de micri anormale. Aceast nepotrivire subliniaz faptul c o asemenea activitate clinic poate reprezenta fenomene de relaxare cu origine cerebral sau, accese cu originea n structuri cerebrale profunde. >onvulsiile ce debuteaz n primele 0.-.- ore de via sunt adesea rezistente la medicaia anticonvulsivant av&nd un prognostic mai sever. Este important diferenierea acceselor epileptice de micri excesive, ce pot fi stimulate senzitiv i pot fi observate c%iar i n contextul unei encefalopatii uoare. ntre .--5. ore de via, accesele clinice pot diminua, n asociere cu deteriorarea EEB ctre o nregistrare izoelectric. "0+,0-,04#

$ulburrile motorii 7ou - nscuii cu asfixie sever prezint deseori %ipotonie troncular, cu reducerea micrilor spontane i rspuns minim sau absent la stimulare. Iipotonia ce urmeaz asfixiei poate persista sptm&ni sau luni de zile. Eanifestri specifice de %ipotonie pot fi evidente i pot indica localizarea anatomic a in'uriei cerebrale. Astfel, %ipotonia unilateral a membrelor poate sugera un infarct cerebral focal, implicarea disproporionat a extremitii superioare proximal poate indica o in'urie parasagital, iar %ipotonia membrelor inferioare poate apare n leucomalacia periventricular.

Dis"uncia de origine cerebral n primele 0. ore de via, funcia nervilor cranieni, reacia pupilar la lumin i micrile extraoculare sunt deseori intacte. =lterior, se dezvolt disfuncia nervilor cranieni cu afectarea fixitii oculare i micri extraoculare anormale, de obicei n asociere cu apneea i oprirea

156

respiratorie. /ec%elele pe termen lung includ afectarea suptului i deglutiiei, n legtur cu paralizia pseudobulbar i<sau paralizia bulbar cuprinz&nd predominant nervii cranieni Q, QGG, GR, R i RGG.

6resiunea intracranian >reterea presiunii intracraniene poate fi suspectat clinic prin palparea unei bombri la nivelul fontanelei anterioare. n plus, msurtori mai precise ale presiunii intracraniene pot fi obinute cu alte te%nici noninvazive. Esurarea presiunii intracraniene poate avea valoare prognostic n evaluarea nou-nscutului la termen cu asfixie precum i a prematurului cu %emoragie sever intraventricular i<sau %idrocefalie post%emoragic. "2# /tudii recente au demonstrat c o anumit proporie de nounscui la termen cu encefalopatie sever dezvolt creteri ale presiunii intracraniene cu manifestri clinice, de obicei maxime ntre .--5. ore de via. >reterea presiunii intracraniene n acest context este invariabil asociat cu rezultate slabe, sec%ele neurologice severe sau deces. 6omografia computerizat i studii de neuropatologie au demonstrat c, creterea presiunii intracraniene pare a fi o consecin a unei necroze cerebrale ntinse. >reterea presiunii intracraniene nu este o caracteristic a in'uriei cerebrale %ipoxico - isc%emice acute la nou-nscutul prematur dec&t dac se asociaz %emoragie sever intraventricular, deseori cu ventriculomegalie.".1,.0,..,.+#

157

Diagnostic neuropatologic i corelaii clinice :eziunile neuropatologice ale EIGA-ului sunt complexe, multiple, adeseori difuze i intricate. 6otui, sistematiz&nd Qolpe "...#, definete urmtoarele variante lezionare"02# - 7ecroz neuronal selectiv - :eziunea cerebral parasagital - /tarea marmorat a ganglionilor bazali i talamusului - :eucomalacia periventricular ":AQ# - 7ecroza cerebral focal i multifocal.

NecroCa neuronal selecti! 7ecroza cortical la nou-nscutul la termen apare difuz, dar cu tendina de a predomina n zonele profunde i n ariile ?apoase? dintre teritoriile acoperite de vasele cerebrale ma'ore. !eseori, sunt implicate i alte teritorii ale cortexului cerebral "zona /ammer din %ipocampus#, cortexului cerebelos "celulele Aur@in'e# i talamus. Eodificrile %istologice se observ ntre .--+4 ore de la insulta %ipoxico - isc%emic. /e produc pierderi neuronale i astrocitare. =urina cu care aceste modificri %istologice pot fi recunoscute, este guvernat de v&rsta gestaional i durata supravieuirii. Astfel, in'uria cortical poate fi dificil de recunoscut la prematur. n mod similar, asfixia prelungit cu ventilaie mecanic asistat poate produce autoliza cerebral extensiv i face imposibil determinarea extinderii iniiale a necrozei cerebrale. "3,0+,02,0,# Corelaii clinice 7ecroza neuronal selectiv subliniaz deprimarea nivelului de contien observat n perioada neonatal prin implicarea emisferelor cerebrale i a sistemului reticulat activator. Afectarea cortical sau a structurii diencefalice se manifest clinic prin convulsii. Eai apare disfuncia nervilor cranieni cu funcie oculomotorie anormal "nervii cranieni GGG, GQ, QG# i tulburri de supt i deglutiie "nervii cranieni Q, QGG, GR i RGG#."0-,02,0,#

158

/ec%elele pe termen lung includ afectarea intelectului, convulsii i deficit motor. Afectarea intelectului apare consecutiv lezrii cortexului cerebral, n timp ce deficitul motor "?paralizie cerebral?# apare n disfuncia mai multor arii cortex motor, cerebel. !ificultile de supt, masticaie i deglutiie indic paralizie bulbar sau pseudobulbar. n prezent, nu exist nici o metod care s evidenieze n ntregime necroza neuronal n perioada neonatal. 6otui, unele din te%nicile descrise, >6 i n limite largi ultrasonografia, permit evaluarea necrozei neuronale selective la nou-nscut la termen.

AeCiunea cerebral parasagital Aceast leziune include cortexul cerebral i substana alb subcortical din aria parasagital a creierului. Aceast in'urie este n mod obinuit bilateral i simetric, cuprinz&nd zona ?apoas? dintre arterele cerebrale anterioar, mi'locie i posterioar, n poriunea lor distal de irigaie. /cderea perfuziei cerebrale secundar %ipotensiunii sistemice este mai pronuna la grania acestor zone de acoperire arterial. Afectarea autoreglrii cerebro-vasculare secundar asfixiei la copil, subliniaz susceptibilitatea circulaiei cerebrale la %ipotensiunea sistemic, mai ales n zonele ?apoase?."0+,0-,02,0,# Corelaii clinice :a nou-nscut, manifestrile neurologice care se coreleaz cu aceast leziune includ slbiciune proximal i %ipotonie a membrelor "membrele superioare sunt mai mult afectate dec&t cele inferioare#. Eanifestrile pe termen lung ale aceste leziuni sunt necunoscute. 6otui, acest tip de leziune poate fi susinut la copilul mai mare care dezvolt tetraparez spastic cu implicare disproporionat a extremitilor superioare proximal, survenind asfixiei perinatale. Aoate apare deficit intelectual. Aceast leziune poate fi evideniat prin scanare cu tec%neiu sau >6. ".+#

2tarea marmorat a ganglionilor baCali i talamusului

159

:a nou-nscutul la termen cu aceast varietate de in'urie cerebral %ipoxico - isc%emic apar necroze neuronale, gliale i %ipermielinizare ce predomin n ganglionii bazali i talamus. 6ermenul folosit pentru a denumi aceast varietate de in'urie cerebral se refer la aspectul marmorat al ganglionilor bazali rezultat din %ipermielinizare, aspect ce devine evident la 0 an dup insulta %ipoxic. "02,0,,.+# Corelaii clinice Eanifestrile neurologice ale aspectului marmorat n perioada neonatal nu sunt cunoscute. 6otui, prin scanarea radionuclear este posibil recunoaterea leziunilor. /e prezint sub forma unei reineri importante a elementului radioactiv n regiunea ganglionar bazal. /%e[man i colaboratorii, folosind >6 ntre sptm&nile 0-. dup insulta %ipoxic, observ intensificarea atenuat a ganglionilor bazali i talamusului iar prin in'ectare de substan de contrast se intensific aceste zone. :a autopsia unui pacient s-a evideniat o reea de neovascularizaie dens corespunztor tulburrilor pe >6 i care nlocuiete aproape complet parenc%imul normal. /-a tras concluzia, c modificrile reflect proliferarea capilar marcat ca rspuns la insulta %ipoxic. >orelaiile neurologice pe termen lung ale acestei stri implic coreoatetoza, distonie i tremor . Afectarea intelectual este mai puin sever i implic in'uria la nivel talamic.

Aeucomalacia peri!entricular :eucomalacia periventricular ":AQ# este o leziune isc%emic a substanei albe periventriculare observat mai ales la prematur. Gnfarctarea se produce predominant n substana alb din zona profund cerebral adiacent trigonului i ung%iurilor ventriculului lateral, aceast zon av&nd acoperire arterial ma'or n creierul prematurului. Acest conflict la nivelul cortexului cerebral este datorat probabil anastomozelor interarteriale meningeale ale vaselor mari cerebrale, nc prezente n creierul prematurului. /%uman i /eledni@ au demonstrat c :AQ se asociaz cu greutate mic la natere i supravieuirea postnatal de cel puin 4 zile dup insulta

160

%ipoxic semnificativ. Endotoxina a fost incriminat n producerea :AQ. :a 21% din autopsiile copiilor cu leucoencefalopatie teleencefalic perinatal a fost evideniat bacteriemia mai ales cu germeni Bram negativi. /tudii experimentale demonstreaz c administrarea de endotoxin la nou-nscut produce in'urie a substanei albe similar cu cea observat la copil, probabil prin producerea %ipotensiunii sistemice. :a autopsie, :AQ se prezint ca zone palide de necroz de coagulare n substana alb periventricular. Aceste zone se pot extinde de la peretele ventricular spre cortex. Eodificrile neuropatologice cronice se ntind de la atrofia median a substanei albe periventriculare cu dilatarea ventricular p&n la leziuni c%istice largi asociate cu ventriculomegalie marcat. n aproximativ .2% din cazuri, s-a dovedit apariia %emoragiei secundare n ariile cu leucomalacie periventricular. n perioada neonatal, pentru diagnostic, se folosete ultrasonografia. >6 i FE7 sunt utile pentru diagnostic n perioada copilriei. (cazional >6 efectuat la nou-nscut la termen poate evidenia aspectele specifice :AQ. n multe asemenea situaii manifestri clinice secundare in'uriei cerebrale, convulsii i afectarea

intelectului sugereaz c lezarea substanei albe reprezint de fapt doar o parte dintr-o in'uria cerebral mult mai difuz. n alte situaii, in'uria cerebral %ipoxic afect&nd predominant substana alb reflect varietatea dezvoltrii vasculare cerebrale. "+,0+,0-,05,03# Corelaii clinice >orelarea neurologic a :AQ n perioada neonatal nu este n mod clar definit. /-a observat la mai muli copii prematuri cu %ipotonie a membrelor inferioare la care prin ultrasonografie s-a pus n eviden lezarea substanei albe periventriculare. Arincipala manifestare pe termen lung corelat cu :AQ, este diplegia spastic cu afectare relativ a intelectului$ aceasta reflect necroza periventricular implic&nd n mod principal fibrele motorii descendente ctre membrele inferioare."+,03#

161

NecroCa cerebral "ocal i multi"ocal /e presupune c ariile focale "sau multifocale# de necroz cerebral, rezult din ocluzia arterial sau venoas. 9arnada i col., revz&nd autopsiile a 23. de nou-nscui au demonstrat existena a -- de cazuri de infarcte cerebrale focale 52% arteriale, restul de origine venoas. Artera cerebral mi'locie a fost cel mai des implicat. 7ounscutul la termen este mai frecvent afectat i prezint infarcte mai largi, pe c&nd prematurul prezint infarcte mici i multiple. :eziunea c%istic este leziunea neuropatologic cronic $ c%istul poate comunica cu ventriculii laterali sau se poate asocia cu ventriculomegalie. ;enomenul trombembolic este considerat cea mai comun cauz de isc%emie cerebral focal la nou-nscut. >auzele recunoscute de trombembolism includ >G!, infarcte placentare, afectarea vascular fetal i cateterizarea sau puncia vascular. n ultimul timp, abuzul matern de cocain n perioada sarcinii a fost identificat drept cauz de infarct cerebral. Eai rar, se incrimineaz dezvoltarea vascular anormal. Gnteresant este c leziunile isc%emice focale pot apare ocazional dup diminuarea generalizat a perfuziei cerebrale. n studiul lui (g9rien i col., pe ,2 nou-nscui la termen cu asfixie, doar n , cazuri s-a observat infarctarea arterei cerebrale mi'locii.

Corelaii clinice n perioada neonatal, leziunile focale pot cauza %emiparez sau convulsii focale. =neori, aceste leziuni pot fi asimptomatice. Fezultatele neurologice pe termen lung, reflect n mod clar localizarea i extinderea distruciei cerebrale. Astfel, leziunile unilaterale produc %emiparez, iar, generaliz&nd, leziunile multifocale pot cauza tetraparez. Examinarea pacienilor cu ?%emiplegie congenital? folosind >6, demonstreaz leziuni focale necavitare n 21% din cazuri. !ac se produc comunicri ale cavitilor c%istice cu ventriculii "porencefalie# atunci, lrgirea progresiv a c%istului porencefalic se poate produce fr lrgirea simultan a sistemului ventricular. n acest caz este necesar drena'ul c%irurgical. !ac este implicat i cortexul cerebral, atunci intelectul sufer i pot apare convulsii.
"+,0+,03,.1,.-#

162

Diagnostic paraclinic Esurarea presiunii intracraniene Examenul ;undului de (c%i Esurarea fluxului sanguin cerebral i a velocitii fluxului. Gnvestigaii electrofiziologice$ electroencefalografie$ rspunsuri vizuale evocate. Gnvestigaii radiologice tomografie computerizat, ultrasonografie cranian, rezonan magnetic nuclear, tomografia cu emisie de pozitroni, scanarea radio nuclear. 6ulburri bioc%imice creatin@inaza-99, %ipoxantine.

163

Msurarea debitului sanguin cerebral :a nou-nscut c%iar asfixia uoar poate duce la afectarea autoreglrii cerebrovasculare, ceea ce indic o legtur a ?presiunii pasive? ntre debitul sanguin cerebral i presiunea sistemic a s&ngelui. n acest context, isc%emia miocardic poate fi asociat cu %ipotensiune arterial sistemic, care, pe de alt parte poate rezulta din scderea perfuziei cerebrale. >&teva te%nici au fost utilizate n estimarea debitului sanguin cerebral la nou-nscut, inclusiv te%nica de clearence cu Renon i pletismografia venoas 'ugular, te%nica !oppler sau , mai recent, spectroscopia infraroie. !iferite studii au a'uns la concluzia c valorile anormale ale indicelui de rezisten din artera cerebral anterioar implic existena EIGA la nou-nscui. Arognosticul este nefavorabil c&nd apare fluxul sanguin neregulat, turbionar. !ate recente ce au folosit te%nica cu ultrasunete !oppler, sugereaz c, velocitatea debitului sanguin cerebral, msurat la nounscutul la termen cu asfixie se coreleaz str&ns cu decesul sau in'uria cerebral sever n caz de supravieuire. Ea poate indica lipsa de reactivitate a arteriolelor cerebrale i in'uria cerebral ireversibil. /pectroscopia cu raze infraroii poate fi folosit la patul bolnavului pentru a msura concentraia intracranian de oxi%emoglobin, dezoxi%emoglobin i citocrom oxidat aa+. Ea d informaii despre transportul cerebral de oxigen, volumul sanguin cerebral i utilizarea oxigenului la nivelul altor esuturi. n prezent, experiena clinic cu aceste te%nici este limitat. "0+#

=amenul "undului de ochi )@3-

164

arat modificri ( forma uoar ;( normal sau rar vene uor dilatate$ ( forma medie ;( - dilatare venoas, - puine %emoragii$ ( forma sever ;( - dilataii pronunate ale vaselor$ - %emoragii$ - atrofie ocular n evoluie

lectroence"alogra"ia )

&-

/e face c&nd pacientul este adormit natural sau medical. Aentru a determina faza de somn, se folosete monitorizarea biologic "electrooculografie, electromiografie, E>B#. :a copiii maturi sntoi i la prematurii relativ sntoi, EEB arat o curb alternativ care mai t&rziu, p&n la aproximativ o lun de via "p&n la dou luni n cazul prematurilor# este nlocuit cu undele delta i teta. n timpul lunii a .-a de via apare aa numitul somn axial "oscilaii periodice#. n lunile 2-4, n timpul somnului apar oscilaii ritmice generalizate cu frecvene de +-- Iz. ;recvena lor crete cu v&rsta. EEB la prematuri cu patologie perinatal a /7>, arat modificri uoare, moderate sau severe la 3,K din cazuri. Eodificri uoare la prematuri tipuri alternative ale undelor la . luni la prematurii de gradul 0 i .$ la + luni la prematurii de gradul + i -, activitate epileptic paroxistic bilateral, asimetrie local n zonele centrale i frontale, asimetrie interemisferic "amplitudine sczut a potenialelor, sincronizare patologic a ritmurilor corticale, activitate epileptic ntr-un singur focar#, modificri focale "scderea focal a ritmurilor corticale, activitate ncetinit a undelor cerebrale, ritmuri beta difuze n stadiile +--, somn greu, ad&nc#. Eodificri severe unde cu amplitudine 'oas " V21cQ#, sincronizarea patologic a ritmurilor corticale, activitate epileptic polifocal, absena ritmului de adormire la 4 luni. Eodificri uoare pe EEB semnific un prognostic bun, modificrile moderate i severe un prognostic nefavorabil. Eodificrile

165

severe observate la EEB anun descoperirea unei patologii cerebrale de cauz anatomic n prima lun de via. EEB este deosebit de folositor n diagnosticul sindromului convulsiv i screeningul grupei de risc pentru sindromul convulsiv. Eodificrile paroxistice observate pe EEB pot fi un semn secundar al sindromului convulsiv. >onvulsiile repetate, cauzeaz o cretere a activitii paroxistice."2,01,0.,..# Electroencefalografia "EEB# este util n caz de asfixie la nounscutul la termen, n evaluarea severitii i prognosticului encefalopatiei %ipoxico - isc%emice. nregistrri seriate sau monitorizarea continu EEB pot permite recunoaterea acceselor electrice la copiii care au fost imobilizai pentru a facilita ventilaia mecanic. n cazul insultei %ipoxico isc%emice semnificative la nou-nscutul la termen, EEB prezint un traseu inconstant cu suprimarea conducerii, intercalat cu izbucniri paroxistice de volta' nalt ascuit i unde lente. n urmtoarele trei zile, periodicitatea poate fi mai pronuna i se poate deteriora spre o linie izoelectric. !atorit gravelor implicaii ale alternanei explozie - supresie, trebuie fcut diferenierea acestora de ?traseul alternant? normal din timpul somnului linitit al nou-nscutului la termen. n mod similar, traseul EEB normal al prematurului este deseori discontinuu i trebuie interpretat cu gri' pentru a nu fi asimilat ca traseu cu alternan explozie - supresie. 7ormalizarea rapid a modificrilor EEB este asociat cu un prognostic bun. :a polul opus, trasee cu volta' sczut, alternana explozie - supresie sau inactivitate electric sugereaz rezultate nesatisfctoare, risc de sec%elaritate sau deces n perioada urmtoare. "2,4,04,05# $raseu delta beta polimor" micro!oltat, hipo!oltat temporo parietal - drept i cu descrcri sincrone de comple= !(r" und.

166

Bltrasonogra"ia cranian ) cogra"ia trans"ontanelar E

$@-

At&t n cazul nou-nscutului la termen c&t i a prematurului, in'uria cerebral %ipoxico - isc%emic acut, apare la ultrasonografie ca o cretere a ecogenitii. !eoarece in'uria %emoragic se prezint similar, uneori este dificil diferenierea ntre cele dou tipuri de leziuni folosind doar aceast metod. >um s-a menionat anterior, ultrasonografia a devenit te%nica de prim alegere n diagnosticul %emoragiei intraventriculare i leucomalaciei periventriculare severe la nou-nscutul prematur. =ltrasonografia seriat efectuat dup insulta %ipoxico - isc%emic a prematurului, evideniaz o secven caracteristic de anomalii cu valoare diagnostic pentru leucomalacia periventricular, i anume creterea ecogenitii regiunilor periventriculare n timpul primei zile de via cu transformare c%istic, zone ecogene dup + - - sptm&ni de via. Iemoragiile secundare n zonele isc%emiate pot fi cauz de ecogeniti persistente. =ltrasonografia, efectuat mai t&rziu, poate evidenia colapsul regiunilor c%istice periventriculare cu ventriculomegalie asociat.

167

:a nou-nscutul la termen, pentru evaluarea in'uriei cerebrale %ipoxico - isc%emice, ultrasonografia prin imposibilitatea de a localiza cu precizie leziunile anatomice, are valoare mai limitat dec&t >6. n acest context, creterea generalizat a ecogenitii n orele i zilele ulterioare insultei poate nsemna in'urie cerebral %ipoxico - isc%emic difuz, pe c&nd, zonele localizate cu ecogenitate crescut indic infarctare cerebral focal. Fezultatele indic faptul c ultrasonografia este eficient n detectarea modificrilor parenc%imatoase, la pacienii cu EIGA, aceste modificri fiind un semn mai exact dec&t msurarea dimensiunilor ventriculare, i, c depistarea ultrasonografic a leziunilor parenc%imatoase sunt predictibile pentru aprecierea dezvoltrii motorii anormale. "+,0+,0-,03#

Glustrm n continuare c&teva imagini de EIGA dup criterii anatomo 8 patologice i clinico 8 evolutive.

;igura 0. /eciune coronar medie, aspect normal.

168

;igura ..Encefalopatie Iipoxico 8 Gsc%emic Aerinatal ;orm Eedie /eciune coronar medie. Iiperecogeniti extinse n regiunea temporo parietal bilateral, dar mai extins la nivelul parenc%imului cerebral al %emisferei drepte.

169

;igura +. /eciune coronar medie. :eziuni isc%emice difuze.

;igura -. 7ecroz %emoragic a ganglionilor bazali i talamusului. /eciune coronar medie. Iiperecogenitate n zona talamo caudal.

170

;igura 2. 7ecroz %emoragic a ganglionilor bazali i talamusului. /eciune parasagital st&ng. :eziuni isc%emice n ganglionii bazali. Qentriculomegalie.

171

;igura 4. /eciune parasagital dreapt. ;ormaiuni c%istice extinse fronto 8 parietal.

172

;igura 5./eciune coronar medie. :eziuni c%istice n substana alb. :AQ n evoluie.

;igura ,. /eciune coronar medie. :AQ subcortical. :eziuni c%istice multifocale.

173

;igura 3. /eciune coronar parietal :AQ cu multiple %emoragii capilare. supraventriculare.

Iiperecogeniti

triung%iulare

174

;igura 01. /eciune coronar anterioar. Atrofie cerebral rezultat n urma evoluiei severe a :AQ.

175

;igura 00. Eultiple %emoragii cerebrale

;igura 0.. Examen microscopic "(b. 01x, coloraie IE# multiple focare de %emoragie capilar

176

0spunsuri e!ocate /tudii preliminare sugereaz c rspunsurile evocate sunt valoroase n aprecierea in'uriei cerebrale %ipoxico - isc%emice la nounscut. Astfel, rspunsurile evocate auditive cu origine cerebral, sunt importante n contextul studiilor neuropatologice. Eai multe studii au demonstrat o corelaie str&ns ntre rspunsurile auditive evocate anormale i performanele neurologice consecutive asfixiei la natere. n in'uria cerebral %ipoxico - isc%emic i n mod particular n leucomalacia periventricular, una din trsturile caracteristice este in'uria pe cile vizuale. n plus, exist dovezi c in'uria isc%emic a mduvei spinrii, mai ales a celulelor coarnelor anterioare, poate apare n asociere cu encefalopatia %ipoxico - isc%emic. Astfel, ambele rspunsuri vizuale evocate i rspunsuri somato-senzitive evocate au valoare n evaluarea extinderii in'uriei %ipoxico - isc%emice perinatale. n momentul de fa,

177

dificultile te%nice ale acestor metode limiteaz utilizarea lor de rutin la nou-nscutul cu asfixie. "4,0-,04#

2canarea radionuclear n scanarea cerebral cu tec%neiu, imaginile se obin cu o nt&rziere de . - - ore de la in'ectare i reflect in'uria tisular cu afectarea barierei %emato - encefalice$ ea este anormal la 21 % din nounscuii cu asfixie. Aceast metod are capacitatea de a identifica mai multe trsturi ale in'uriei cerebrale %ipoxico - isc%emice, incluz&nd necroza cortical difuz, in'uria parasagital, infarctul focal i leucomalacia periventricular. 6otui, aceast metod a fost nlocuit cu alte te%nici vizuale cum ar fi ultrasonografia cranian, 6> i FE7. Eai recent, s-au descoperit ageni noi de scanare radionuclear, ageni ce au capacitatea de a traversa n ntregime bariera %ematoencefalic. /tudii preliminare cu aceste metode denumite 6> cu emisie de proton unic, sugereaz valoarea diagnostic a leziunilor parasagital, cortical, periventricular i /Llvian. "0+,.1#

2pectroscopia M0 :a nou 8 nscutul uman a confirmat starea energetic precar prelungit dup insulta %ipoxico 8 isc%emic constatat experimental la animale, care contribuie la constituirea leziunilor cerebrale finale. :a reducerea fluxului sanguin i %ipoperfuzia cerebral nt&rziat din timpul sau consecutiv leziunilor cerebrale, spectroscopia aproape de infrarou a adus dovezi suplimentare prin constatarea unui volum sanguin cerebral sczut i a unei oxigenri sczute a Ib i citocrom oxidazei cu intensitate maxim ntre 0. 8 .- ore de la naterea i resuscitarea nou 8 nscuilor cu asfixie. ".1#

$ansiluminarea Cranian

178

Este necesar a fi efectuat de la creterea moderat a ecopulsaiilor n form uoar, la dilataia ventricular n formele moderate i severe. 6ransiluminarea n stadiile precoce ale sindromului %ipertensiv%idrocefalic arat o lrgire difuz a punctului luminos cu --4 cm. Oonele iluminate sunt de obicei situate asimetric. Eodificrile %ipoxice sunt caracterizate de o descretere a iluminrii la locul %emoragiei cu transformarea ulterioar ntr-o zon de iluminare local difuz.

$omogra"ia computeriCat :a nou-nscuii la termen n perioada neonatal, dar i mai t&rziu n copilrie, >omputer-tomografia ">6# are importan ma'or n aprecierea in'uriei cerebrale %ipoxico - isc%emice. Exist o bun corelaie ntre gradul atenurii degradrii esutului cerebral demonstrat prin >6 n timpul perioadei de nou-nscut i performanele neurologice la 0, luni de via. Aerioada optim de efectuare a >6 pentru descrierea atenurii i degradrii parenc%imului cerebral, este ntre zilele .-- de la insulta iniial %ipoxico isc%emic. /tudii necroptice indic faptul c, atenuarea degradrii tisulare corespunde unei %ipertrofii cerebrale reversibile asociat cu necroz. :a examenul >6, %ipodensitatea "atenuare sczut# reprezint infarct tisular sau edem, n timp ce %iperdensitea "atenuarea crescut# reprezint %emoragie, n special infarct %emoragic. n timpul perioadei de nou-nscut, >6 face posibil identificarea unor trsturi specifice ale in'uriei cerebrale %ipoxico - isc%emice. :a nou 8 nscutul la termen, astfel de zone %iperdense sunt localizate n cortex i substana alb subcortical i sunt rezultatul venostazei i trombozei. 6romboza sinusului venos apare frecvent la nou 8 nscutul la termen cu asfixie grav intrapartum. Au mai fost descrise afectare selectiv talamic, infarctare focal, in'urie parasagital precum i necroz neuronal difuz. Aceast metod, utilizat n perioada copilriei poate demonstra atrofie cerebral sau local sau encefalomalacie polic%istic. :a nou-nscutul prematur, %emoragia periventricular a matricei germinale se poate identifica n ntregime prin >6. >u toate acestea, ultrasonografia cranian a devenit te%nica de prim alegere n diagnosticul acestor leziuni. >antitatea important de ap coninut de creierul prematurului mpiedic identificarea cu acuratee a in'uriei %ipoxico -

179

isc%emice parenc%imatoase prin >6 n perioada neonatal. Ae de alt parte, >6 este n mod evident util n diagnosticul leucomalaciei periventriculare n perioada copilriei, aceasta fiind principala caracteristic a in'uriei cerebrale %ipoxico - isc%emice prezent la nou-nscutul prematur. Eodificrile caracteristice pe >6 efectuat dup primele 4 luni de via sugestive pentru leucomalacie periventricular includ ventriculomegalie cu contur neregulat al trigonului i ventriculilor laterali, aceasta este profund i proeminent, av&nd legtur direct cu pereii ventriculari fr a se interpune substana alb, i reducerea substanei albe periventriculare mai ales n regiunea trigonului cerebral i a ventriculilor laterali. >orelaia dintre ultrasonografie i >6 dovedete c EIGA non%emoragic, ultrasonografic produce o %iperecogenitate local sau global n prima sptm&n dup evenimentul %ipoxic, n timp ce >6 arat o %ipodensitate patologic n aceeai zon. /onografia cerebral este o metod la ndem&n i nevtmtoare pentru diagnosticul dificil al EIG. n cazul leucomalaciei periventriculare, >6 nu d informaii n plus astfel nc&t se poate renuna la examenul >6. EIGA la nou-nscuii la termen i prematuri se poate monitoriza prin >6 pentru evaluarea leziunii cerebrale."00,0+#

0eConana magnetic nuclear Fezonana magnetic nuclear )FE7# a avut aplicaie clinic limitat n studiul in'uriei cerebrale %ipoxico - isc%emice perinatale. 6otui, informaii preliminare sugereaz rolul FE7 n diagnosticul leucomalaciei periventriculare. Astfel, FE7, efectuat la mai muli copii cu leucomalacie periventricular confirmat prin ultrasonografie, prezint scderea semnalului n substana alb periventricular pe imaginile 60. Astfel se evideniaz nt&rzierea mielinizrii i conturul neregulat al ventriculilor laterali. Gnformaii obinute prin >6 la copii mai mari nscui prematuri, cu plegie spastic i cu evidenierea afectrii substanei albe, ne arat scderea cantitii substanei albe periventriculare i fisuri sLlviene proeminente pe imaginile 60. Aceste tulburri sunt similare cu cele

180

obinute prin >6 la copiii cu leucomalacie periventricular. Gmaginile 6. demonstreaz implicarea extensiv a

substanei albe "aceasta poate fi prevzut pe >6 sau imaginile 60#."0+,.1,.0# :eziunea %ipoxico - isc%emic a creierului este o cauz important a morii perinatale i pare a fi o cauz comun a dereglrilor developmentale la nou-nscuii care supravieuiesc terapiei intensive. Au fost testate dou metode pentru definirea diagnosticului EIGA a# magnetic rezonance spectroscopL - spectroscopia prin rezonan magnetic "/FE#$ b# near infrared spectroscopL 8 spectroscopia n infrarou "/G#. /FE este folosit pentru msurarea n esutul cerebral a concentraiilor de metabolii ai fosforului care sunt dependente de sinteza prin procese de fosforilare oxidativ. pI-ul intracelular poate fi msurat de asemenea. n laborator au fost testate pe animale efectele acute ale %ipoxiei i beneficiile aduse de tratamentul comun perfuzie cu bicarbonat de sodiu i glucoz. !up resuscitarea unui nou-nscut cu asfixie sever intrapartum, s-a observat o perioad de laten nainte ca prbuirea energetic s fie detectat. Extinderea leziunilor detectate prin /FE are implicaii prognostice evidenierea unei insuficiene energetice n prima zi de via a fost asociat frecvent cu moarte precoce sau cu deficite severe neurodevelopmentale. FE7 permite msurarea neurotransmitorilor spectroscopici i a concentraiilor cerebrale de metabolii. FE7 poate evidenia leziunile cerebrale la nou-nscuii cu EIGA n primele 01 zile de via i debutul precoce al unor leziuni cerebrale severe.

181

A. FE7 axial - %iperdensitate patologic la nivelul talamusului lateral, nucleilor lentiformi$ - %ipodensitate patologic a limbului posterior al capsulei interne, pus n eviden de %iperdensitatea structurilor subiacente$ 9. FE7 axial - %ipodensitate patologic la nivelul mezencefalului$

$omogra"ia cu emisie de poCitroni 6omografia cu emisie de pozitroni, larg utilizat ca te%nic de cercetare, este util n evidenierea at&t a severitii c&t i a localizrii in'uriei cerebrale %ipoxico - isc%emice at&t la nou-nscutul la termen c&t i la prematur. 6omografia prin emisie de pozitroni la nou nscutul cu asfixie, evideniaz diminuarea fluxului sanguin n regiunea parasagital a ambelor emisfere cerebrale. Aceast regiune este cunoscut ca fiind vulnerabil la %ipoxie - isc%emie. Ea corespunde zonei de grani ntre teritoriile vascularizate de arterele cerebrale anterioar, medie i posterioar. !iminuarea fluxului sanguin cerebral pare superpozabil cu U%ipoperfuzia tardiv* din perioada de refacere dup asfixia indus experimental la animale.

182

6ot cu a'utorul tomografiei prin emisie de pozitroni, utiliz&ndu-se pentru emisia de pozitroni izotopul 0,fluoro-.-deoxiglucoza, s-a constatat scderea consumului de glucoz n regiunile cu leziuni cerebrale dup %ipoxie - isc%emie unde metabolismul oxidativ este sczut, regiuni marcate de scanarea >6 ca %ipodense. "0+#

=aminri biochimice n atenia neonatologului trebuie s fie faptul c asfixia afecteaz i alte organe "ficat, cord, plm&n, rinic%i# n afara creierului. Acest fapt impune efectuarea examinrilor de rutin din s&nge "elemente figurate, electrolii, glicemie, calcemie, azotemie, enzime, culturi#, :>F i urin, alturi de ecografie, >6, EFG i EEB. n ultimii ani s-a studiat metabolii i enzime ca mar@eri poteniali ai prezenei i severitii unui insult asfixic asupra creierului i esuturilor sistemice. >ei mai studiai mar@eri au fost lactatul, raportul lactat<piruvat, xantina i %ipoxantina. :actatul este produsul final al glicolizei anaerobe, iar xantina i %ipoxantina produii de catabolism ai compuilor macroergici "A6A, A!A, AEA# care sunt consumai n timpul insultei %ipoxic 8 isc%emice. :actatul i raportul lactat<piruvat s-au gsit n concentraii de ori mai mari n :>F la copii asfixiai dec&t n :>F-ul copiilor indemni n prima zi dup asfixie. Min&nd cont c lactatul difuzeaz din s&nge n :>F se poate spune c acest metabolit marc%eaz mai mult prezena i severitatea asfixiei sistemice dec&t a esutului cerebral. Eodificri bioc%imice variate cum ar fi %ipoglicemia, %ipocalcemia, %iponatremia i %iperamoniemia se pot asocia cu in'uria cerebral %ipoxico - isc%emic i contribuie la apariia manifestrilor clinice. >reatin@inaza 99, %ipoxantinele, vasopresina i eritropoetina pot servi ca mar@eri sanguini pentru cuantificarea %ipoxiei isc%emice cerebrale.
"..#

183

!oluie i 6rognostic Evoluia i prognosticul EIGA-ului, depinde de urmtorii factori 0. stadiul "severitatea # i durata %ipoxiei antenatale 2) prezena asfixiei intranatale +. maturitatea cerebral n timpul travaliului -. semne de prematuritate la 77 2. caracteristici funcionale ale deficitului imunologic i %omeostatic la 77 4. comorbiditi somatice n primul an de via. >ombinarea acestor factori, pot determina diferite tipuri n evoluie i pronostic.",# /e apreciaz c ( perioada acut a EIGA-ului, dureaz n prima lun de via, dup care urmeaz ( perioada de reabilitare ce ine ntre 0 lun 8 0 an de via pentru nou 8 nscuii la termen, i 0 lun de via p&n la . ani n cazul prematurilor. n funcie de gradul severitii EIGA-ului evoluia poate fi

184

uoar 8spre vindecare moderat spre vindecare sau sec%ele sever 8 sec%ele sau deces >ele perioad sunt ( ( ( ( ( mai frecvente /indroame ce por fi nt&lnite n aceast sindromul sindromul sindromul sindromul sindromul sindromul excitator neuro-reflex, %ipertensiv-%idrocefalic, disfunciei viscero 8 vegetative, convulsiv, disfunciei motorie, deficitului dezvoltrii psi%o-motorii.

2indromul de hipere=citabilitate neuro-re"le= Evoluia poate progresa n dou moduri ( revenire complet cu rezoluia sindromului de %iperexcitaie neuro-reflex p&n la 0 an$ ( disfuncii cerebrale minime i sindromul asteno-neurotic care se dezvolt peste 0 an. Gndependent de v&rst, n special dac pacientul are boli somatice frecvente, se poate dezvolta sindromul convulsiv. ",,.+# 2indromul hipertensi!-hidroce"alic Are c&teva variante de progresie ( sindromul de %ipertensiune-%idrocefalie cu progresie favorabil, dispariia I6A i reducerea %idrocefaliei $

185

( progresie nefavorabil, c&nd sindromul %ipertensiv-%idrocefalic este parte a defectului cerebral organic. E6; i EEB demonstreaz progresia I6A$ Are urmtoarele ci de dezvoltare ( dispariia rapid a semnelor de %ipertensiune intracranian, normalizarea creterii craniene i disfuncii cerebrale minime$ ( deteriorarea c&nd sindromul %ipertensiv-%idrocefalic este parte organic a defectului cerebral. E6; i EEB demonstreaz progresia susinut a I6A. Aoate avea urmtoarele consecine 0. dispariia rapid a semnelor de IG> care conduce la transformarea minim a creierului n lunile 2-4 de via$ .. dispariia semnelor de IG> care au condus la apariia sindromului %idrocefalic compensat p&n la sf&ritul primului an de via$ +. progresia IG>, separarea suturilor craniene, %idrocefalie. 6oate simptomele de mai sus sunt frecvent asociate cu nite crize convulsive uoare. ",,.-#

2indromul de dis"uncie !iscero!egetati! !e obicei, acest sindrom se dezvolt la 0-0,2 luni post in'urie mpreun cu creterea excitabilitii neuro-reflexe i a sindromului %ipertensiv-%idrocefalic. >linic se manifest prin %ipotrofie persistent, respiraie neregulat i apnee, modificri de culoare a tegumentelor, acrocianoz, crize paroxistice de ta%ipnee i bradipnee, anomalii de termoreglare, disfuncie gastro-intestinal. Iipotrofia cerebral poate fi cel mai ",,.+,.-# persistent semn.

186

2indromul con!ulsi! /e poate dezvolta la orice v&rst "n urma unor convulsii postpartale sau a unor infecii somatice#. 7ou-nscuii i copiii cu acest sindrom au un facies mbtr&nit datorit micrilor faciale exagerate din timpul crizelor convulsive paroxistice. :a nou-nscui "n special la prematuri# i copii, sindromul convulsiv are multe forme clinice atacuri convulsive generalizate tonicoclonice, clonice, tonice, focale, vegetative, polimorfe, absene simple i complexe. >ele mai comune sunt convulsiile polimorfe. >el mai dificil de diagnosticat sunt atacurile nonconvulsive. >onvulsiile stimuleaz reflexele congenitale motorii. >reterea frecvenei atacurilor, accentuarea simptomatologiei polimorfe, rezistena la tratamentul anticonvulsivant, trebuie s ridice suspiciunea formrii unei patologii organice a /7> i indic un prognostic nefavorabil.",,.1,.-#

2indromul de dis"uncie motorie /e dezvolt din primele sptm&ni de via. /e poate manifesta prin %ipotonie sau %ipertonie muscular. Iipotonia muscular cauzeaz o descretere a activitii motorii spontane, in%ibarea F(6 i a reflexelor ar%aice. Arogresia %ipertoniei musculare la copiii mari, lateralizarea simptomelor trebuie s ridice suspiciunea dezvoltrii unei paralizii cerebrale. ",,0+,0-#

2indromul de"icitului de deC!oltare psihomotorie !evine evident din luna 0-.-a de persisten a reflexelor ar%aice. Feflexele tonice simetrice i asimetrice ale g&tului i deficitul n dezvoltarea reflexului vestibulo-co%lear are valoare diagnostic. !ac

187

nt&rzierea psi%ologic este mai pronunat dec&t componenta motorie, copiii n v&rst de o lun au probleme oculare de fixare a obiectelor, nu reacioneaz la vocea mamei i nu sunt ateni la sunete. :a .-+ luni, aceti copii nu interacioneaz corespunztor cu persoanele din 'ur, pl&ng inexpresiv, nu vocalizeaz, nu ntorc capul n direcia stimulului auditiv i este dificil s i determini s z&mbeasc. :a 4 luni, au un interes sczut fa de 'ucrii i de mediul ncon'urtor, nu sunt activi n prea'ma mamei, nu au o atenie activ i manipuleaz ncet obiectele. ;uncia motorie ncepe s se compenseze dup luna a 4-5-a i se normalizeaz la aproximativ 0 an. ( nt&rziere a dezvoltrii psi%ice mai lung, semnific un prognostic rezervat. ",,0-,.-#

A&n la un an de via, la ma'oritatea copiilor care i-au dezvoltat vorbirea i care pot s mearg, pot s apar consecine ale encefalopatiei perinatale. Fecuperarea complet apare la 01-02K din copii. Eodificrile anatomice ale /7> sunt diagnosticate cu mare siguran. >ele mai dificile probleme diagnostice sunt condiiile de grani "sindrom %idrocefalic compensat, convulsii febrile, sindrom neurastenic i disfuncii cerebrale minime#.",#

6rognosticul pe termen lung, este grefat de instalarea unor sindroame i sec%ele ca

2indromul de dis"uncie cerebral Este o consecin frecvent a EIGA. !isfuncia cerebral minim se observ n patologia uoar a /7>. /tatusul neuronal semne difuze focale i locale. >ele mai frecvente sunt pareza uoar a nervului %ipoglos mobilitatea limbii este redus "n special ridicarea i rsucirea ei#, disartria moderat nu este comun. ;onaia i vorbirea sunt incomplete. Gnsuficiena

188

piramidal se poate manifesta printr-o varietate de semne sindrom parial cu distonie muscular, reflexe vii, 9abins@i prezent peste 0 an, %iper@inezie "lipsa odi%nei i tremorul m&inilor, instabilitate uoar a mersului#. Eicrile fine sunt cele mai afectate. Eodificrile psi%ologice sunt absente, dar nt&rzierea dezvoltrii vorbirii este prezent copiii nu pot formula fraze p&n la .-+ ani, vocabularul lor este limitat p&n la +-- ani. =na dintre cele mai frecvente manifestri ale disfunciilor minime este tulburarea motorie. >opiii au un grad sczut de concentrare, micrile fine sunt srace, sunt %iper@inetici, i ies rapid din fire i au explozii de furie. n viitor, aceti copii dezvolt uneori episoade psi%otice, cu un comportament psi%otic. >ondiiile enumerate trebuiesc difereniate de insuficiena intelectual de diferite origini. !iagnosticul clinic poate fi Usindrom %iper@inetic al copilului* sau Usindrom %ipermotor*. Aceti copii sunt puternic infantili. Gnfantilismul i faptul c sunt distrai "%iper@inetici# le creeaz probleme la coal, dar n cazul unui tratament bine condus, simptomele pot disprea p&n la v&rsta mersului la coal. !e asemenea, aceti pacieni uneori au discalculie sau dislalii diverse nu pot pronuna corect consoanele Ub - p*, Ud - t*. 6otui nu sunt oligofreni i cu a'utor de specialitate pot studia ntr-o coal normal "obinuit#.",,01,.1,.-# /indromul cu disfuncii minime este de obicei consecina unui sindrom de nt&rziere a dezvoltrii psi%omotorii cu c&teva aspecte speciale ale modificrilor psi%ologice i motorii care se manifest sub forma unor Usemne neurologice minore* ca distonie muscular motorie, %iper@inezie tranzitorie i disfuncii motorii, dezvoltarea nt&rziat a micrilor oculare motorii, tremor ale degetelor, deficit al dezvoltrii n coordonarea limbii, reflexe ar%aice persistente i n special cele orale. Asistena activ din timpul perioadei de reabilitare este cea mai important pentru copiii cu disfuncii cerebrale minime respectiv terapia prin exerciii, dezvoltarea ndem&nrii cu atenie special pentru asimetria i distonia motorie. :ogopezii se pot ocupa de copii de la 4 luni p&n la c&iva ani, a'ut&ndu-i s dezvolte o respiraie corect, o poziie corect a limbii n timpul suptului, al vorbirii, creterea ndem&nrii, silabisirii i frazelor.

189

2indromul hidroce"alic compensat /e caracterizeaz prin dimensiuni crescute ale craniului n momentul nc%iderii fiziologice a suturilor, cu progresia ulterioar a normalizrii dimensiunilor craniului. ;ontanela mare se nc%ide complet p&n la 0an i 'umtate. !ezvoltarea psi%omotorie i vorbirea este normal. !ac aceti pacieni au febr, suspectm o infecie a :>F manifestat prin vom, cefalee, semne meningeale i dezvolt convulsii la o valoare a temperaturii V +3o>. Antecedentele de convulsii febrile indic un pericol de recuren a convulsiilor. Este necesar monitorizarea EEB constant pentru cel puin trei ani, iar profilaxia este necesar c&nd apar afeciuni somatice, n cazul vaccinrilor, a interveniilor c%irurgicale sau n traumatisme acute craniene. :a ma'oritatea copiilor ",1-32K# convulsiile febrile au un prognostic bun, dispr&nd dup + ani. Aatogeneza include convulsii uoare i anomalii metabolice n perioada acut a bolii la copiii cu istorie de EIGA.".1,.-#

2indromul neurastenic Este o consecin frecvent a %iperexcitabilitii i a sindromului de disfuncie vegetativ. /e caracterizeaz printr-o constelaie de anomalii neurosomatice ras% cutanat al obra'ilor la 21-41K din copii, vomismente "accentuate n stri febrile, emoii negative, alimentaie forat#, insomnie de adormire, pl&ns, iritabilitate i un somn superficial. =neori copiii au comaruri la v&rsta de 0,2-. ani. Alii dezvolt enurezis n timpul somnului nocturn. Alte semne ce pot apare transpiraii accentuate, acrocianoz, extremiti reci, dermografism rou-ptat difuz. !ezvoltarea precoce a distoniei vaso-vegetative "tipul %ipotensiv# este comun mpreun cu persistena unei temperaturi sczute i a fatigabilitii n timpul perioadei de recuperare post boli infecioase.",,.-#

>el mai important aspect este prevenirea EIGA-ului. Aceasta necesit recunoaterea factorilor de risc matern, monitorizarea fetal n timpul naterii i intervenia rapid postnatal.

190

/copul, i implicit obiectivul primordial al insultei %ipoxico - isc%emice perinatale, l constituie tratamentul neuroprotector viz&nd asfixia sever la natere, cu referire expres la nou-nscuii cu v&rst gestaional sub +. de sptm&ni ce prezint risc crescut de suferin cerebral. Arioritatea absolut pentru deceniile viitoare o constituie ameliorarea dezvoltrii neurologice ale nou-nscuilor cu encefalopatie %ipoxico isc%emic perinatal care supravieuiesc, deziderat spre care tinde medicina modern at&t prin perfecionarea profilaxiei, c&t i prin descoperirea unor noi ageni terapeutici.

2echele% retard psi%omotor i developmental al vorbirii$ disfuncie cerebral minim$ sindrom %idrocefalic compensat$ sindrom neurastenic. modificri organice a# paralizie cerebral$ b# %idrocefalie$ c# microcefalie secundar$ d# oligofrenie$ e# epilepsie.

Encefalopatia Iipoxic 8 Gsc%emic Aerinatal reprezint o patologie ce suscit o mare responsabilitate medical, angren&nd munca n ec%ip a unei palete largi de specialiti medicale obstetrician, neonatolog, pediatru, neuro pediatru infantil, imagist, oftalmolog, medic de laborator, medic de familie, fizio@inetoterapeut, ... i lista poate continua.

6ratamentul %ipoxiei perinatale este structurat pe urmtoarele etape 0. $ratamentul antenatal >onst n - diagnosticul precoce al afectrii intrauterine a ftului, i

191

- msuri de reanimare intrauterin. .. 0eanimarea adec!at la natere n scopul - diminurii la maxim a consecinelor %ipoxiei antenatale, i - prevenirea pe c&t posibil a %ipoxiei postnatale. +. Msuri postnatale imediate 6ratamentul %ipoxiei perinatale se adreseaz consecinelor multisistemice ale acesteia. 6ratamentul EIGA cuprinde - meninerea unei ventilaii adecvate, - unei perfuzii adecvate, - meninerea %omeostaziei glucozei, - controlul convulsiilor, - tratamentul edemului cerebral. -.$ratamente e=perimentale Arevenirea sau diminuarea consecinelor in'uriei de reperfuzie.

1) $ratament antenatal Feanimarea intrauterin este reprezentat de o serie de manevre care au ca obiectiv vindecarea cauzelor tratabile de %ipoxie fetal, restabilirea unei oxigenri fetale adecvate si corectarea acidozei fetale"0#. Aaii reanimrii intrauterine sunt creterea fluxului sanguin placentar, relaxarea musculaturii uterine, creterea oxigenrii ftului, excluderea sau tratarea prolabrii de cordon ombilical".#. >reterea fluxului sangvin placentar se poate face pe una din urmtoarele ci

192

 tratarea agresiv a %ipoxiei materne prin administrarea de soluii coloide, sau cristaloide n bolus i.v. i terapie vasopresoare. !e asemenea, trebuie oprit o eventual infuzie de anestezic n spaiul peridural, ndeprtarea compresiei aortocave prin sc%imbarea poziiei gravidei "lateral st&nga, apoi lateral dreapta n poziie genu-pectoral#, tratamentul vasoconstriciei arterei uterine induse de %ipocapnee datorat %iperventilaiei materne prin tratamentul durerii si psi%oterapie.

>reterea oxigenrii ftului se face prin administrarea de oxigen la mam, sc%imbarea poziiei mamei, amnioinfuzie n cazul compresiei cordonului ombilical sau oligo%idramnios. Ae msura ce continu reanimarea intrauterin, este necesar o reconfirmare a asfixiei fetale printr-un alt test dec&t cel efectuat iniial. !e asemenea, ec%ipa obstetrician - neonatolog trebuie s fie pregtit pentru extragerea de urgen a ftului "pe cale vaginal sau operaie cezarian de urgent#.

193

2) 0eanimarea la natere Feanimarea la natere a unui nou-nscut prezent&nd semne de %ipoxie 8 asfixie se va face in&nd cont de algoritmul de reanimare al Academiei Americane de Aediatrie si al American Ieart Association.

Astfel, se va ncepe prin executarea pailor iniiali ai reanimrii nou-nscutul va fi plasat sub o surs de cldur radiant, se va realiza tergerea secreiilor si nou-nscutul va fi stimulat tactil. /e va realiza, de asemenea, poziionarea capului nou-nscutului n poziie )de adulmecare* "sniffing position#.

194

n cazul n care lic%idul amniotic este meconial, iar nou-nscutul nu este viguros "nu prezint efort respirator bun, tonus muscular adecvat si frecvena cardiac peste 011<minut#, se realizeaz iniial aspirarea lic%idului meconial pe lama de laringoscop, dup care se trece la executarea pailor iniiali. !up prima faz a reanimrii, se evalueaz frecvena respiratorie, coloraia si respiraia.

n cazul n care nou-nscutul este apneic sau frecvena cardiac este sub 011 de bti pe minut, se administreaz ventilaie pe masc i balon. /e ventileaz timp de +1 de secunde, cu o frecvent de +1--1 de respiraii pe minut, cu o presiune inial de +1 cm I.1 "primele .-+ respiraii pentru a asigura umplerea cu aer a plam&nilor# si 02-.1 cm I.( pentru respiraiile ulterioare. >u privire la gazul utilizat pentru reanimare, s-a demonstrat actualmente c nu exist un avanta' al utilizrii oxigenului pur n reanimarea neonatal"-#. !in contr, timpul p&n la apariia respiraiilor spontane este mai crescut n cazul copiilor cu %ipoxie la natere la care sa realizat reanimarea cu oxigen"2#. !up +1 de secunde de ventilaie cu presiune pozitiv pe masc si balon, copilul este reevaluat. n cazul n care copilul nu prezint nc respiraii normale, dar frecvena cardiac este peste 41 de bti pe minut "bpm#, se continu ventilaia pe masc i balon cu reevaluarea respiraiilor la +1 de secunde, pan la apariia respiraiilor spontane. n cazul n care frecvena cardiac este sub 41 bpm, se ncepe masa'ul cardiac extern, asociat cu ventilaia cu presiune pozitiv, cu o frecven de 0.1 pe minut "+1 de ventilaii si 31 de compresii cardiace#, 0

195

ventilaie alternativ cu + compresii cardiace. /e reevalueaz pacientul la +1 de secunde. n cazul n care ;> V41 bpm, se ntrerupe masa'ul cardiac i se continu ventilaia p&n la apariia respiraiilor spontane. !ac ;> N41 bpm, se continu masa'ul cardiac i se administreaz adrenalin 1,0 ml din soluia 0<01 111, intravenos sau intratra%eal pe sonda de intubaie. Gntubaia endotra%eal poate fi efectuat n acest moment, pentru a asigura o ventilaie adecvat. !e asemenea, n cazul n care se suspicioneaz un oc %ipovolemic, se va administra ser fiziologic 01 ml<@g i.v. lent n 01 minute. n cazul reanimrii prelungite sau al unei acidoze metabolice documentate, se va administra bicarbonat de sodiu 0 mE]<@g i.v. lent. Gndicaiile intubaiei endotra%eale sunt urmtoarele ventilaie ineficient pe masc i balon$ ventilaie prelungit pe masc i balon$ administrare de adrenalin$ aspiraia meconiului$ %ernia diafragmatic.

n cazul n care nici una din aceste msuri nu au avut ca rezultat reapariia unei ventilaii eficiente, se pot lua n consideraie depresia centrului respirator, malformaii ale cilor aeriene, existena unei %ernii diafragmatice, existena unui pneumotorax sau prezena concomitent a unei maladii congenitale de cord. n cazul unei reanimri executate corect, este adecvat oprirea reanimrii dup 02 minute de asistol. !e asemenea, se sugereaz c absena respiraiilor spontane timp de +1 de minute reprezint un semn de prognostic nefavorabil.

196

3) Msuri postnatale imediate !up reanimare, tratamentul se va concentra pe meninerea %omeostaziei organismului "meninerea unei ventilaii adecvate cu valori normale ale presiunilor arteriale ale oxigenului i dioxidului de carbon, meninerea unei perfuzii cerebrale adecvate i meninerea normoglicemiei#, i tratamentul convulsiilor. !ei ntr-o mare parte din cazuri afectarea antenatal este important, o mare parte din leziuni apar postnatal i de aceea meninerea unei oxigenri, ventilaii i a unui metabolism adecvat poate a'uta la limitarea severitii leziunilor.

;.1. Meninerea unei o=igenri i a unei !entilaii adec!ate At&t %ipoxia, c&t si %iperoxia pot fi nocive n cazul unui nounscut cu asfixie la natere.

197

Arincipalele cauze de %ipoxie la nou-nscutul la termen cu encefalopatie neonatal de cauz %ipoxic-isc%emic, n perioada postnatal, sunt reprezentate de %ipertensiunea pulmonar persistent convulsii. Iipoxia persistent poate duce la necroz neuronal i alterarea autoreglrii fluxului cerebral, care poate avea ca rezultat apariia isc%emiei",# Iiperoxia trebuie evitat deoarece ea este legat de formarea de radicali liberi i de in'uria de reperfuzie. !e aceea, n ventilaia mecanic a unui nou-nscut cu %ipoxie la natere, presiunea parial a oxigenului trebuie meninut intre 21 si 51 mmIg. Este necesar, de asemenea, meninerea unei valori a Aa>(. de +2--2 mmIg. Iipercarbia poate avea ca rezultat abolirea autoreglrii fluxului sanguin cerebral n condiii de acidoz i apariia complicaiilor de tip infarct %emoragic. Iipocarbia duce la diminuarea fluxului sanguin cerebral i la apariia leziunilor de tip isc%emic",#. :a nou-nscuii cu asfixie perinatal sever este necesar monitorizarea continu at&t a oxigenrii "prin pulsoximetrie#, c&t i a >(. prin msurare transcutanat a Aa>(., msurarea discontinu prin analiza gazelor sanguine fiind insuficient din cauza imposibilitii de a surprinde variaiile rapide ale acestor parametri i de a le corecta",#.

;./. Meninerea unei per"uCii cerebrale adec!ate !up prevenirea alterrilor oxigenului i dioxidului de carbon plasmatice, meninerea unei perfuzii sistemice i cerebrale adecvate dup un episod %ipoxic 8 isc%emic are o mare important& n tratamentul bolii i n prevenirea progresiei leziunilor.

198

Aresiunea de perfuzie cerebral ">AA - >erebral Aerfusion Aressure# este egal cu diferena ntre tensiunea arterial medie "6AE# si presiunea intracranian "G>A - intracerebral pressure#. >AA J 6AE-G>A",#. !e aceea, meninerea unei >AA adecvate presupune at&t meninerea tensiunii arteriale la nivel normal, c&t i meninerea unei presiuni intracraniene normale prin prevenirea sau tratarea edemului cerebral. 6rebuie evitate variaiile tensiunii arteriale, care se traduc imediat prin variaii ale presiunii de perfuzie cerebral i pot avea ca rezultat apariia de complicaii. Iipotensiunea "care este de cele mai multe ori de cauza cardiac - ex. cardiomiopatie %ipoxic, insuficien tricuspidian sau duct arterial patent# poate produce isc%emie. Iipertensiunea este, de asemenea, duntoare, deoarece poate produce infarct %emoragic la periferia zonei afectate",#. !e aceea, tensiunea arteriala trebuie meninut n limite normale pentru v&rst. ( alt cauz de anomalii ale fluxului cerebral la nou-nscuii cu %ipoxie 8 asfixie la natere, n special la cei cu %ipoxie cronic intrauterin, este reprezentat de policitemie",#. >&nd policitemia este simptomatic, se recomand efectuarea unei exsanguino 8 transfuzii izovolumetrice cu ser fiziologic sau albumin"5#. /-a demonstrat ca nou-nscuii au un prognostic bun dac >AA este meninut peste ++ 6orr, sec%elele neurologice apar la o presiune de 0, 6orr, iar decesul la o >AA, de , 6orr"02#. Arevenirea edemului cerebral se face prin evitarea suprancrcrii cu lic%ide a nou 8 nscutului cu asfixie la natere. /e vor administra 41-,1 ml<@g<.- de ore. 6ratamentul edemului cerebral cu manitol este foarte rar recomandat, numai n cazul n care exist o eviden cert a faptului c afectarea neurologic se datoreaz creterii excesive a >AA",#. ( Eanitol .1K 2 ml<Hg.c ( ;urosemid 0 mg<Hg.c

199

( ( (

/ulfat de Eg .2K 1,. ml<Hg.c I/I + 8 01 mg<Hg Arednison 0 8 . mg<Hg.c

mbuntirea microcirculaiei, corecia %ipotensiunii i %ipovolemiei se face cu ( Alasm concentrat 2 8 01 ml<Hg.c ( Albumin 2 8 01 ml<Hg.c ( FeopolLglucin 5 8 01 ml<Hg.c ( Iemodes 5 8 01 ml<Hg.c "soluie de complex poliglucidic#

;.;. Meninerea normoglicemiei Iipoglicemia si %iperglicemia par a avea efecte nocive asupra metabolismului cerebral"00#. !e aceea, este sugerat c glicemia trebuie s fie meninut la valori normale "51-011 mgK# n cazul nou 8 nscuilor cu %ipoxie la natere",#. ;.8. $ratamentul con!ulsiilor >onvulsiile reprezint descrcri electrice excesive, sincrone ale neuronilor de la nivelul sistemului nervos central"0.#. >onvulsiile apar n %ipoxia 8 asfixia perinatal n formele moderate i uneori n cele severe, apariia lor precoce sau rezistena la tratament fiind factori de prognostic prost"0+#. >onvulsiile determin o accelerare marcat a metabolismului cerebral, care poate duce n condiii de %ipoxie la instalarea metabolismului anaerob i la agravarea leziunilor, %ipoxemie i %ipercapnie, i creteri abrupte ale tensiunii arteriale",#. !rogul de elecie n tratamentul convulsiilor neonatale de natur %ipoxic 8isc%emic este "enobarbitalul i.v. !oza de ncrcare este de .1 mg<@g i.v.

200

n cazul n care se reuete controlul convulsiilor, se administreaz o doza de ntreinere de --2 mg<@g la 0. ore de la doza de ncrcare",#. n cazul n care nu se reuete controlul convulsiilor, se poate continua administrarea de fenobarbital p&n la o doz de ncrcare de -1 mg<@g i.v.

n cazul n care convulsiile nu sunt controlate de fenobarbital, se poate apela la ( midaColam 1,01-1,02 mg<@g<doz, ( "enitoin .1 mg<Hgc, iv "p&n la +2 mg<@g# ca doz de ncrcare si doza de ntreinere . 8 2 mg<@gc<zi, n prize "administrarea fenobarbiotalului i fenitoinei asigur controlul convulsiilor n 51K din cazuri# ( depaOine ;* +* mg1Og, rectal sau oral ( diaCepam *,/+ 1mg iv sau rectal ( loraCepam *,*+mg1Kg, iv

;.+. Neuroprotecie CerebrolisTn Gntroducerea n fereastra terapeutic a >erebrolisLnului, o soluie de aminoacizi i molecule peptidice mici derivate din creier de porc i prelucrate enzimatic, reduce amploarea in'uriei %ipoxic isc%emice. CerebrolisTnul traverseaz bariera %emato - encefalic i ptrunde n neuroni cresc&nd astfel abilitatea antioxidant, stimuleaz neurotransmisia i refacerea neuronal post in'urie. /e administreaz .ml n perfuzie endovenoas cu Blucoz 2K .1ml o dat pe zi timp de 01 8 0- zile. !e asemenea se mai administreaz vitaminoterapie - Qitamina E are proprieti antioxidante i poate aciona prin eliminarea radicalilor liberi, pentru a prote'a celulele endoteliale ale matricei germinale de leziunea %ipoxic. !ozele recomandate sunt de .1mg<zi, timp de 5 8 0- zile.

201

- Qitamina 94, - Qitamina > - >ocarboxilaz , mg<Hg.c "enzim pt oxigenare# - Etamsilatul acioneaz prin stabilizarea vaselor fragile din matricea germinal. !e asemenea s-a demonstrat c in%ib sinteza de prostaglandine i astfel scade fluxul sanguin cerebral bazal. !oza folosit este de 0.,2mg<Hg<im la 4 ore timp de + p&n la 5 zile.

$anaOan Eficacitatea acestuia a fost dovedit n numeroase studii experimentale. !etermin creterea fluxului sanguin cerebral, descrete presiunea intracranian, influeneaz favorabil funciile motorii i acioneaz asupra zonelor psi%oemoionale cerebrale, determin diminuarea tulburrilor viscerovegetative i vasculare. Efecte adverse nu au fost observate n timpul administrrii. /e administreaz N 2 Hg .x1,. ml, V 2 @g .x1,2 ml

4) $ratamente e=perimentale. 6re!enirea sau diminuarea consecinelor in?uriei de reper"uCie

n cazul copiilor cu %ipoxie 8 asfixie perinatal, moartea neuronal are loc n principal prin activarea receptorilor pentru glutamat i se petrece la ore, c%iar zile dup evenimentul asfixic iniial. ;r a intra n amnunte legate de mecanismele morii neuronale n %ipoxia la natere, este important de spus c o implicaie interesant a acestor constatri este c ntreruperea cascadei de evenimente postnatale care duc la necroza sau apoptoza neuronilor n encefalopatia

202

neonatal poate preveni sau c%iar ameliora in'uria neuronal n boala %ipoxic 8 isc%emic neonatal",#. 6erapiile studiate p&n n prezent la nou 8 nscui includ fenobarbitalul, blocani ai canalelor de calciu, sulfat de magneziu, in%ibitori ai radicalilor liberi de oxigen i scavergeni, allopurinol, antagoniti ai aminoacizilor excitotoxici, in%ibitori ai producerii de oxid nitric "7(#, %ipotermia controlat, topiramat, xenon transplant de celule stem neurale n ventriculii cerebrali

8.1. @enobarbital, blocani de calciu, sul"at de magneCiu @enobarbitalul /e poate administra imediat dup natere, cu rol de cerebroprotector, n doze mari de -1 mg<@g la nou 8 nscuii cu asfixie sever, n perfuzie endovenoas, previne leziunile cerebrale, la fel ca i convulsiile i nu influeneaz aparatul cardiovascular, respiraia i gazele sanguine. Administrarea se face ntre 0 8 4 ore dup natere. /e asociaz cu o scdere a incidenei convulsiilor i cu mbuntirea prognosticului pe termen lung.

Ilocanii canalelor de calciu Ar fi adecvai din punct de vedere fiziopatologic pentru a ntrerupe cascada de evenimente ce duc la moarte neuronal, av&nd n centru acumularea citosolic de calciu. /tudiile n acest domeniu sunt ns insuficiente pentru a permite utilizarea sa de rutin"04#.

203

Experimental s-a dovedit c efectul lor este mai redus n prevenirea leziunilor cerebrale %ipoxic 8 isc%emice dec&t al antagonitilor receptorilor glutamat. n cazul nou 8 nscutului uman cu %ipoxie, administrarea blocanilor canalelor de calciu s-a dovedit c produce efecte adverse cardiovasculare "%ipotensiune, ta%icardie#. :a nou 8 nscutul uman s-a administrat nicardipin, iar la animalul adult flunarizin i nimodipin.

/tudiile cu privire la rolul sul"atului de magneCiu n prevenirea sau ameliorarea consecinelor %ipoxiei 8 isc%emiei au dus la rezultate contradictorii",#. Efecte secundare importante "apnee, depresie respiratorie, bradicardie, %ipotonie# fac puin atrgtoare utilizarea lui n %ipoxia 8 isc%emia la natere.

8./. Inhibitori ai radicalilor liberi de o=igen i sca!engeri /copul administrrii lor, este in%ibarea formrii radicalilor liberi sau degradarea lor o dat formai n timpul i dup agresiunea %ipoxic 8 isc%emic. Aroducia de prostaglandine i xantin este nsoit de apariia radicalilor liberi ai oxigenului. Gn%ibarea reaciilor care conduc la formarea prostaglandinelor i xantinei fr&neaz generarea de radicali liberi. Allopurinolul i oxipurinolul care in%ib xantin oxidaza i neutralizeaz radicalii liberi s-a dovedit c prote'eaz obolanul imatur de leziuni cerebrale prin %ipoxie 8 isc%emie, dac se administreaz precoce n faza de refacere dup resuscitare. Gndometacinul previne leziunile cerebrale prin in%ibarea fosfolipazei i cicloxigenazei. >ompui din clasa U.0 8 amino -steroizi* previn peroxidarea fero 8 dependent a lipidelor prin neutralizarea radicalilor de peroxil. Acetia acioneaz n interiorul vaselor, reduc&nd leziunile cerebrale care survin n faza de reoxigenare la animalele imature i adulte. Eliminarea ;e liber cu deferoxamin reduce leziunile %ipoxic 8 isc%emice la obolanul imatur

204

dac se administreaz imediat dup resuscitare. =tilizarea acestui antioxidant este limitat de timpul scurt de n'umtire i efectele adverse asupra funciei cardiace. Efectele nocive pot fi reduse dac se administreaz deferoximinul n complex cu %idroxietilul sau dextranul. Gn%ibarea activitii nitric oxid sintazei neuronale "n 7(/# reduce leziunile cerebrale postasfixice 8 isc%emice la obolanul adult i imatur n sc%imb la ftul de oaie le accentueaz. 8.;. <llopurinolul /-a sugerat folosirea allopurinolului pentru prevenirea consecinelor asfixiei la natere, datorit rolului 'ucat de radicalii liberi n in'uria neuronala. =n studiu publicat n .112, n care s-a administrat allopurinol n doza de .1 mg<@g i.v. la - ore dup natere i o a doua doz la 0. ore de la prima administrare, arat c, dei n perioada neonatal nu exist diferene n ceea ce privete aspectele EEB sau imagistice, pe termen lung, prognosticul este mai bun n cazul pacienilor tratai cu allopurinol"05#.

8.8. <ntagoniti ai aminoaciCilor e=citoto=ici n scopul prevenirii leziunilor cerebrale dup %ipoxie 8 isc%emie, au fost studiai antagonitii receptorilor celulari glutaminergici de suprafa. Eoartea culturilor de neuroni prelevate din %ipocamp i expuse anoxiei, poate fi prevenit prin prezena Eg "Eg\\# care bloc%eaz receptorii glutamatului n interiorul canalelor de calciu ">a \\# prin antagonitii specifici glutaminergici. !intre antagonitii receptorilor 7E!A i AEAA<WA sau a canalelor de ioni controlate de acetia au fost cercetai ( penciclidina ( dextrometorfanul ( @etamina ( EH 8 ,10 ( 79WR.

205

>el mai puternic efect antilezional l au EH 8 ,10 "n prevenirea necrozei tisulare# i 79WR, care sunt antagoniti ai receptorilor 7E!A i AEAA. Aceti compui reduc severitatea leziunilor la animalul adult c%iar dac se administreaz p&n la .- ore de la insultul %ipoxic 8 isc%emic, n timp ce la animalul imatur numai dac se administreaz n timpul insultului sau p&n la 0 or de la insult.

8.+. Inhibitori ai producerii de 3=id Nitric )N3-

/tudiile experimentale recente, sugereaz c radicalii liberi de oxid nitric "7(#, sunt implicai n cascada evenimentelor metabolice care contribuie la apariia leziunilor %ipoxic 8 isc%emice cerebrale neonatale. 7( este produs n neuronii selectivi de la nivelul creierului, i cile de producere implicate a'ut la conversia direct prin cataliz a :- argininei n citrulin i sintez de enzime 7( citosolic. Aroducerea 7( este legtura ntre activarea receptorilor de glutamat de la suprafa celular, n special receptorii 7E!A, activarea crora conduce la influx de >a\\ neuronal i legarea lui de calmodulin. n concentraie crescut, 7( poate funciona ca agent neurotoxic i poate constitui o cale final pentru neurotoxicitatea aminoacizilor la nivel cerebral precum a fost sugerat i pentru >a \\. Experimentele pe animalele adulte sugereaz c moartea neuronal mediat de 7( dup isc%emia cerebral, i severitatea in'uriei neuronale, poate fi redus prin administrarea profilactic a in%ibitorilor activitii 7( sintetaz.

8.9. Hipotermia controlat /-a artat c %ipotermia asigur neuroprotecie adulilor n cazul c%irurgiei cardiace. !ou tipuri de studii au fost efectuate la nou-nscui

206


"0,#

studii de %ipotermie cerebral "%ead cooling#

studii de %ipotermie controlat a ntregului corp "total bodL cooling#"03#. Eecanismul prin care %ipotermia are efect neuroprotectiv, nu este complet neles. Aosibile explicaii includ urmtoarele reduce rata metabolismului i energia utilizat descrete eliberarea neurotransmitorilor excitatori reducerea alterrii fluxului de ioni reduce apoptoza datorat EIGA-ului reduce permeabilitatea vascular, edemul i alterarea funciilor bariei %emato - encefalice Iipotermia trebuie iniiat precoce, dac se poate c%iar la o or de la in'urie, totui rezultate favorabile sunt posibile dac %ipotermia ncepe p&n la 4 ore de la in'urie. >riterii de includere cel puin +4 sptm&ni de gestaie analiza gazelor sanguine "din cordon ombilical , postnatal# n primele 41 de minute, s aib un pI 5.1 analiza gazelor sanguine "din cordon ombilical , postnatal# n primele 41 de minute, s aib un deficit de baze 04 mE]<: toi nou 8 nscuii trebuie s prezinte convulsii sau semne de encefalopatie moderat sau sever nainte de a intra n lotul de studiu

n studiul de Hipotermie cerebral efectuat de Bunn i colaboratori"0,#, rcirea craniului s-a fcut cu o casc special, pe o durat de -,-5. de ore, terapia fiind nceputa la - ore de la natere. "Feeaua de rcire cuprinde tuburi din plastic pentru

207

a scdea temperatura cerebral, dar s poat opri efectele adverse ale %ipoxemiei la natere#. Gniial, rcirea s-a fcut la o temperatur rectal de +4-+4,2o >, apoi la o temperatur de +2,2-+2,3o >. Autorii nu au observat efecte adverse ale %ipotermiei cerebrale. 7umrul de cazuri incluse n studiu este ns mic, ceea ce face dificil aprecierea rezultatelor pozitive "numr mai mic de copii cu anomalii ale >6 sau EEB, rata de deces sczut i o mai bun dezvoltare neurologic#. /unt necesare studii n continuare n acest sens.

>u privire la Hipotermia controlat a 'ntregului corp, reeaua de neonatologie a 7ational Gnstitute of Iealt% a publicat in .112 rezultatele unui studiu"03#. /tudiul a cuprins .1, pacieni "01. au fost tratai cu %ipotermie si 014 au constituit lotul martor#. Au fost cuprini n studiu copii cu %ipoxie sever la natere. Iipotermia s-a administrat timp de 5. de ore, corpul fiind rcit o la ++,2 > temperatur esofagian. Arognosticul la 0, luni a fost urmtorul .-K deces n grupul cu %ipotermie, +4K risc de deces n grupul-martor$ risc de deces \ disabilitate sever

208

( (

-2K, la grupul cu %ipotermie, 4-K - n grupul-martor.

Autorii concluzioneaz c %ipotermia controlat este o modalitate de tratament eficient i sigur la nou - nscuii cu %ipoxie moderat si sever la natere. Aroblemele acestui tip de intervenie sunt reprezentate de dispozitivul complicat de rcire, care nu este disponibil n totalitatea seciilor de terapie, dificultatea de a alege candidaii pentru terapie datorit absenei unor criterii clare de identificare n primele ore dup natere, riscul mare de efecte secundare i de deces. 6oate acestea fac ca %ipotermia controlat s necesite n continuare studii multicentrice nainte de a fi aplicat in practic.

$opiramat 6opiramatul extinde fereastra terapeutic i mediaz eficacitatea %ipotermiei n neuroprotecie post EIGA. /-a efectuat studiu la obolani, induc&ndu-se n ziua a 5-a postnatal insult %ipoxic ligatur&nd artera carotid dreapt i expun&nd 0,2 ore la ,K oxigen. !up 02 minute li s-a in'ectat 6opiramate +1mg<Hg. Iipotermia a fost iniiat dup + ore de la in'ectarea topiramatului. Fezultatele senzoriale i motorii au fost evaluate. >ombinarea acestora au artat o mbuntire a performanelor senzorio 8 motorii.

209

Wenonul >ombinaia Renonului i a Iipotermiei ofer neuroprotecie n asfixia neonatal. Renonul este un antagonist al 7 8 metil 8 ! 8 aspartat, subtip al receptorului aminoacidului excitator Blutamat. Experimentele efectuate pe culturi de neuroni deprivate de oxigen i glucoz, dar care au fost prote'ate prin combinarea %ipotermiei cu xenon, av&nd aciune antiapoptotic administrate la - ore dup insulta %ipoxic 8 isc%emic a mbuntit semnificativ evoluia clinic n urmtoarele +1 de zile post in'urie.

8.R. $ransplant de celule stem neurale 'n !entriculii cerebrali /-a efectuat la un sugar de .luni i 'umtate, ce a prezentat sec%ele severe datorate EIGA-ului, nt&rzieri n dezvoltarea psi%omotorie. EFG a artat cerebromalacie i atrofie cerebral. /-au prelevat celule din lobul frontal de la un fetus de 00 sptm&ni, ce au fost cultivate pe diferite mediii pentru amplificarea funciilor timp de 02 zile. =lterior aceste celule stem neurale au fost in'ectate n ventriculii cerebrali ai sugarului. !up ., de zile de la transplant s-au observat mbuntiri at&t din punct de vedere al dezvoltrii motorii "nainte avea miotonie generaliz# c&t i psi%ice devenind asemntoare copiilor de aceeai v&rst. 6omografia cu emisie de pozitroni a artat o cretere semnificativ a radioactivitii at&t n lobul temporal c&t i n cel occipital ceea ce sugereaz c metabolismul celular a crescut semnificativ.

210

5) ConcluCii 6erapia manifestrilor neurologice ale encefalopatiei neonatale are ca principii de baz o reanimare prompt, c&t mai aproape de momentul episodului %ipoxic isc%emic "antenatal sau postnatal imediat#. !up restabilirea funciilor vitale, terapia are ca obiectiv de baz meninerea ec%ilibrului organismului din punct de vedere respirator, circulator, si metabolic. >onvulsiile sunt tratate n momentul apariiei lor, cu doze maxim posibile de anticonvulsivant. >ea mai important msur n ceea ce privete encefalopatia neonatal este ns reprezentat de prevenirea %ipoxiei - isc%emiei antenatale printr-o bun monitorizare a travaliului i naterii, i intervenia prompt ori de c&te ori este necesar.

1) Alistair B./. A%ilip. 7eonatologL a practical guide. D.9. /aunders >ompanL, Edn. 0334$03-+4. 2) Amiel-6ison >l. :^examen neurologi]ue du nouveau-nh, Fev. Aract., 0335$ .5,++ .0-+-.0-3.

211

3) 9adiu B%., 6eodorescu Exarcu G. ;iziologia i ;iziopatologia /istemului 7ervos, Ed. Eedical, 9ucureti, 03,5 400-4-4. 4) 9arnes !.7. Endocrine disorders. 6extboo@ of 7eonatologL " Gn Foberton 7.F.>.#, .nd Edn., >%urc%ill :ivingstone, 033. 533-,.0. 5) 9aum d.!., HorinLi B., Dil@inson A.F., ;u'i[ara 6., EorleL >.d. Arogrjs dans le traitement de la maladie des membranes %Lalines "6able ronde#. Ann 7estlh 03,1$,. 0--+,. 4. 9e%rman E.F. 7elson 6extboo@ of Aediatrics, 6%irteent% Edn., 03,5 +5--+,-. 7) 9ettel%eim !. et al. ;etal sonograp%ic biometrL. 6extboo@ of Aerinatal Eedicine " Gn Hur'a@ A.#, Qol.0, Aart%enon Aublis%ing, 0stEdn., 033,$+42-+5-. ,. 9evilac]ua B. et al. Buidelines on surfactant treatment. Arenatal and 7eonatal Eedicine, .110$ . ,0-,-. 9) 9oia E., 9oia E. =rgene c%irurgicale neonatale, Ed. A(AA / AF6, 6imioara, 0332. 01. 9oiu Q. Auericultur, :ito =E; 6imioara, 033+. 11) >aesar Aaul, Eggermont d.A.E., Qolpe d.d. 7eonatal clinical neurological assessement. 6extboo@ of 7eonatologL " Gn Foberton 7.F.>.#, .nd Edn., >%urc%ill :ivingstone 033.$01+2-01-+. 12) >%essex A%., et al. Enviroumental temperature control in verL lo[ birt% [eig%t infants "less t%an 0111 grams# cared for in double[alled incubators. 6%e d Aed 03,,$00+ .<+5+-+,1. 0+. >iofu E.A., >iofu >. Aediatria, Ed. Eedical, 9ucureti, .110. 14) Birard d. Eetabolic adaptations during t%e perinatal period. A%Lsiologic basis of perinatal care, Ergon Ed.., Eadrid, 033+ .3-5. 15) BrandL E.B. Examination of t%e neonate including gestational age assessement. 6extboo@ of 7eonatologL " Gn Foberton 7.F.>.#, .nd Edn., >%urc%ill :ivinstone 033.$033-.05. 16) Breen-ALnsleL A. :gadaptation mhtaboli]ue et endocrinienne du prematurh en rhponse k lgalimentation prenatale. Ann 7estlh 03,3$-5 33-005. 17) Breen-ALnsleL Albert, /olthsz BLula. !isorder of blood glucose %omeostasis in t%e neonate. 6extboo@ of 7eonatologL " Gn Foberton 7.F.>.#, .nd Edn., >%urc%ill :ivingstone 033.$555-533.

212

18) Breen-ALnsleL Albert, /olthsz BLula. 6%e infant of a diabetic mot%er. 6extboo@ of 7eonatologL " Gn Foberton 7.F.>.#, .nd Edn., >%urc%ill :ivingstone 033.$+++-++3. 19) Breenoug% Anne, EorleL d. >olin, Foberton 7.F.>. Acute repiratorL disease in t%e ne[born. 6extboo@ of 7eonatologL " Gn Foberton 7.F.>.#, .nd Edn., >%urc%ill :ivingstone 033.$+,2-212. 20) Ia[don d.E., Dard Alatt E.A. Blucose %omeostasis in t%e normal fetus and infant. >%ild%ood and adolescent diabetes bL >%apman l Iall Eedical, :ondon 0332$+-03. 21) Iodgman E.d., et al. Apnea, transient episodes of bradLcardia and periodic breat%ing in preterm infants. Am d !is >%ild 0331$0-- 2--25. ...Iuault B., :abrune 9. Ahdiatrie !g=rgence. ;lammarion Ed., Aaris, 0335 000-..-. 23) Glie >. Examenul somatic i funcional al nou-nscutului. 6ratat de (bstetric "sub redacia Arof. G. Eunteanu#, Editura Academiei Fom&ne, 9ucureti, .111. >ap.5 -+1--+5. .-.Glie >. 7eonatologie 8 probleme de baz ale asistenei imediate i precoce a nou-nscutului, Ed. 9alcanic, 6imioara, .11.. 25) Hramer /.E., et al. Gmpact of gro[t% retardation and bodL proportionalitL an fetal and neonatal outcome. Aediatrics 0331$,4 2<515-50+. 26) :evi /. =ltrasound screening for ob'ective determination of gestational age. 6extboo@ of Aerinatal Eedicine " Gn Hur'a@ A.#, Qol.0, Aart%enon Aublis%ing, 0stEdn., 033,$24+-250.

27)

:upea G. 6ratat de 7eonatologie, Ed. Eedical =niv. Guliu Iaieganu, >lu'-7apoca, .111 ,.-3+. .,.:upea G. 6ratat de 7eonatologie. Ed. Eedical =niv. Guliu Iaieganu, >lu'-7apoca, .111 .4+-+02. 29) Eilner !.A., =pton d.>. Apnoea and bradLcardia. 6extboo@ of 7eonatologL " Gn Foberton 7.F.>.#, .nd Edn., >%urc%ill :ivingstone 033.$2.0-2.3. 30) Eoss B.!., >artlidge A.I.6., /peidel 9.!., >%ambers 6.d. Foutine examination in t%e neonatal period. 9r Eed d 0330$+1. ,5,-,53. +0. Euc%ir A. Arati]ue Wuotidienne 7eonatale en Eaternith, /auramps Ehdical Edn., 033+ 043-0,0. +..Euntean G. 6ratamentul des%idratrilor acute la copil, Ed. Eed. 9ucureti, 03,4 +,-014.

213

33) Aildes F./. 7eonatal %LperglLcemia. d. of Aediatrics, 03,4,013 +12-+15. 34) Fennie E.d. ;luid and electrolLte balance. 6extboo@ of 7eonatologL " Gn Foberton 7.F.>.#, .nd Edn., >%urc%ill :ivingstone 033.$.++-.20. +2.Fossi :.7. :^esame neurologico del neonato. Ein. Aed., 0355$ .3 ++2-+-,. 36) /alle G.9., et al. Iuman neonatal %Lpocalcemia. 9ioliogL of t%e 7eonate 0331$2, 0<..-+0. 37) /mart-Ienderson !avid. FespiratorL p%LsiologL. 6extboo@ of 7eonatologL " Gn Foberton 7.F.>.#, .nd Edn., >%urc%ill :ivingstone 033.$+-3-+43. 38) /tavarac%e E. 7ou-nscutul prematur. 6ratat de (bstetric "sub redacia Arof. G. Eunteanu#, Editura Academiei Fom&ne, 9ucureti, .111. >ap.5 -+5---2. 39) 6%or@elssen 6., !agb'artssen A. FespiratorL disorders of t%e neonate. 6extboo@ of Aerinatal Eedicine " Gn Hur'a@ A.#, Qol.0, Aart%enon Aublis%ing, 0stEdn., 033,$-.-2+. -1.6revirio A., et al. Aatologia neurologica minore del neonato "Aspetti semeiologici#, Ein. Aed., 03,1$ +. 0.02-0..1. -0. Murcanu :., Eitrofan :. 7eonatologie Ed. Eedical, 9ucureti, 03,2 0.3-04-..Qalls-G-/oler A. et al. 7e[ developments in neonatal respiratorL treatment from conventional to li]uid ventilation. Arenatal and 7eonatal Eedicine, .110$ . 44-52. 43) Zogman D.E., et al. Gdentification of intrauterine gro[t% retardation among lo[ birt% [eig%t preterm infants. d Aediatrics 03,3$002 533-,15.

0. Alistair B./. A%ilip. 7eonatologL a practical guide. D.9. /aunders >ompanL, Edition 0334$ +03-+... 9adiu B%., 6eodorescu Exarcu G. ;iziologia i ;iziopatologia /istemului 7ervos, Ed. Eedical, 9ucureti, 035, 5++-523 3) 9oia Earioara =ltrasonografia cranian, E!. Earineasa, 6imioara, .112, 2. - 41 4) 9ro[n H.B. Eitoc%ondrial diesase in t%e ne[born. Aerinatal Eedicine, Qol.0, Aart%enan Aublis%ing, 0stEdn., 033,$,,0-,,3

214

5) >lancL F., et al. >ontinnous intracranial pressure monitoring and serial electroebcep%alograp%ic recordings in severelL asp%Lxiated term neonates. Am d !is >%ild 03,,$ 0-. 5-1 - 5-5 6) >aesar Aaul, Eggermont d.A.E., Qolpe d.d. 7eonatal clinical neurological assessement. 6extboo@ of 7eonatologL, .nd Edn., >%urc%ill :ivingstone 033.$01+2-01-+ 7) !%ondt - :.d. Ehtabolisme hnerghti]ue du cerveau. :a Eed Gnf 03,0$- -45--5+ 8) E.E. Edelstein, E./. 9ondaren@o, :.G. 9L@ova. >linical picture, diagnosis, and treatment. Aerinatal ILpoxic 7eurological /Lndromes, .11-$ .- 03 9) ;ac@ler >.d., et al. Age-specific c%aracteristics of brain deat% in c%ildren. Am d !is >%ild 03,,$0-. 333-011+ 01. Berald 9. Eerenstein, /andra :. Bardner Iandboo@ of 7eonatal Gntensive >are, ;ift% Edition, An Gmprint of Elsevier /cience, .11. bL EosbL Gnc. 44, - 4500. Iaaland H., et al. 6%e effect of mild post-%Lpoxic %Lpot%ermia on organ pat%ologL in a piglet survival model of global %Lpoxia. Arenatal and 7eonatal Eedicine 0335$. -<+.3-++, 12) Iagberg I., 9ona E., Billand E. Eec%anisms of perinatal brain in'urL. 6extboo@ of Aerinatal Eedicine, Qol.0, Aart%enan Aublis%ing, 0stEdn., 033,$31-015 0+. Iill Alan, Qolpe d. dosep%. ILpoxic-isc%aemic cerebral in'urL. 6extboo@ of 7eonatologL, .nd Edn., >%urc%ill :ivingstone 033.$01400155 14) Glie >onstantin., 7eonatologie. Arobleme de baz ale asistenei imediate i precoce a nou 8 nscutului, 6ipografia 9alcanic 6imioara, .11+$ 03. - .002. Gorgulescu E., Qldescu 6.>. Examenul anatomo-patologic la nounscutut "g%id practic#. /upliment 7eonatologia 033,$- .-0, 16) Horst E.:., et al. >an persistent brain in'urL resulting from intrapartum asp'Lxia be predicted bL current criteriam Arenatal and 7eonatal Eedicine 0335$. -<.,4-.305. :ou >. Ians, ArLds (le, Breisen Borm. Aat%ogenesis of %Lpoxicisc%emic encep%alopat%L and germinal matrix %aemorr%age. 6extboo@ of 7eonatologL, .nd Edn., >%urc%ill :ivingstone 033.$0125-0140 0,. Eac A%erson A.6. 6%e rol of anatomical pat%ologist in perinatolpogL. /em Aerinat 03,2$ + .25 8 .4.

215

19) Eetea !ana, Aopa G., Glie >., >onstantinescu Earia, !imoiu Elisabeta. /emiologia aspectelor ecografice ale leucomalaciei periventriculare la un lot de nou- nscui prematuri. A +-a >onferin 7aional de Eedicin Aerinatal, cu participare internaional, 6imioara, 5 8 3 oct. 0333$ p. 32 8 34 "vol.rez# 20) /augstad !.(. 6ransition at birt%. 6extboo@ of Aerinatal Eedicine, Qol.0, Aart%enan Aublis%ing, 0stEdn., 033,$.0-++ .0. /c%midt 9., et al. 7eonatal t%rombotic disease. d Aediatrics 03,,$00+ .<-15--01 22) /veningsen D.7. et al. >linical care of t%e verL preterm infant. 6extboo@ of Aerinatal Eedicine, Qol.0, Aart%enan Aublis%ing, 0stEdn., 033,$++--. 23) 6ison-Amiel >., :aurini 7.F. ;etal and perinatal brain damage a clinicopat%ological correlation. 6extboo@ of Aerinatal Eedicine, Qol.0, Aart%enan Aublis%ing, 0stEdn., 033,$,.3-,-4 .-. Dilliam I., Eic%ael Q., do%nston 6resc%er, A@ira Gs%ida, Da@o 7a@a'ima., 7eurobiologL of ILpoxic-Gsc%emic Gn'urL in t%e !eveloping 9rain, Gnternational Aediatric Fesearc% ;oundation, Gnc. Arinted in =./.A. Qol. -3, 7o. 4, .110$ 5+2-5-0

0. :itttleford d. - (bstetric anest%esia and analgesia Effects on t%e fetus and t%e ne[born. Gn Eac!onald E.B., Eullett E.!., /eis%a E.E.H. AverL^s 7eonatologL - Aatop%LsiologL and management of t%e ne[born, :ippincott Dilliams l Dill@ins, A%iladelp%ia, .112, .41-.,.. .. 6%urlo[ d.A., Hinsella /.E. - Gntrauterine resuscitation active management of fetal distress. Gnt d (bstet Anest%, .11., 00, 012-004. +. Hatt[in@el d. et al - Feanimarea 7eonatala, manual, editia a --a, Editura Grecson, 9ucuresti, .112. -. /augstad (.!., Foot[elt 6., Aalen (. - Fesuscitation of t%e asp%Lxiated ne[born infants [it% room air or oxLgen an

216

international controlled trial t%e Fesair . studL. Aediatrics, 033,, 01., el. 2. /augstad (.!. - (xLgen for ne[borns %o[ muc% is too muc%m, d Aerinatol., .112, .2, /-2-/-3. 4. Fe%an Q.H., A%ibbs F.I. - !eliverL room management. Gn Eac!onald E.B., Eullett E.!., /eis%a E.E.H. AverL^s 7eonatologL Aatop%LsiologL and management of t%e ne[born, :ippincott Dilliams l Dill@ins, A%iladelp%ia, .112, +1--+.5. 5. Bomella 6.:. - 7eonatologL (n call problems, :ange, .11-. ,. Qolpe d.d. - ILpoxic-Gsc%emic Encep%alopat%L >linical Aspects. Gn Qolpe d.d. - 7eurologL of t%e 7e[born, D9 /aunders, A%iladelp%ia, .110, ++0-+3-. 3. Qersmond I.6., Hitterman d.A., A%ibbs F.I. et al - Aortic blood pressure during t%e first 0. %ours of life in infants [it% birt% [eig%t 401 to -..1 grams. Aediatrics, 03,0, 45, 415-40+. 01. Iansen 6.7., >ooper 6.F., Deisman :.E. - >ontemporarL !iagnosis and Eanagement of 7eonatal FespiratorL !iseases, Iandboo@s in Iealt% >are >o, 7e[to[n, A%iladelp%ia, =/A, .11+. 00. Qolpe d.d. - ILpoxic-Gsc%emic Encep%alopat%L 9ioc%emical and A%Lsiological Aspects. Gn Qolpe d.d. - 7eurologL of t%e 7e[born, D.9. /aunders, A%iladelp%ia, .110, .05-.54. 0.. Qolpe d.d. - 7eonatal /eizures. Gn Qolpe d.d. - 7eurologL of t%e 7e[born, D9 /aunders, A%iladelp%ia, .110, 05,-.0-. 0+. Amiel 6ison >.:. - 7eurologie perinatale, Easson, Aaris, .11.. 0-. B%id de diagnostic si tratament al convulsiilor la nou-nascut. Asociatia Fomana de 7eonatologie, 9ucuresti, .112. 02. Fa'u 6.7., !os%i =., QidLasagar !. - :o[ cerebral perfusion pressure an indicator of poor prognosis in asp%Lxiated term infants, 9rain. !ev., 03,+, 2, -5,--,.. 04. :evene E.G., Bibson 7.A., ;enton A.>. et al - 6%e use of calcium c%annel bloc@er nicardipine for severelL asp%Lxiated ne[born infants, !ev. Eed. >%ild. 7eurol., 0331, +., 245-25-. 05. E.d.7.:. 9enders, A.;. 9os, ;. Broenendaal, E.>. 6oet, E. Fi'@en, >.E. Fadema@er, ;. van 9el - /%ort-6erm Effects of 7eonatal Allopurinol "A::(# 6reatment on Aost-ILpoxic-Gsc%emic "IG# Feperfusion !amage to t%e 9rain in t%e 7e[born. An Gnterim AnalLsis, AA/ Eeeting .112.

217

0,. Bunn A.d., Bluc@mann A.!., Bunn 6.F. - /elective %ead cooling in ne[born infants after perinatal asp%Lxia a safetL studL. Aediatrics,033,, 01., ,,2-,3.. 03. /. /%an@aran, A. :aptoo@, F. E%ren@ranz, d. 6Lson, /. Ec!onald, E. !onavan, A. ;anaroff, H. Aoole, :. Drig%t, F. Iiggins, F. Boldberg - Feduction in !eat% or Eoderate</evere !isabilitL bL D%ole 9odL ILpot%ermia for ILpoxic-Gsc%emic Encep%alopat%L "IGE#. AA/ Eeeting .112.

218