6.1. PROCEDEE DE DILATARE (ETALARE) ALE ANULUI GINGIVAL
nsumeaz o serie de manopere clinice, deseori omise de ctre practician n activitatea clinic , dar care au implicaii directe asupra reuitei tratamentului protetic.
Scop: - evidenierea pe model a zonei de trecere dintre suprafaa dentar preparat prin lefuire i cea intact; - evitarea gravrii empirice de ctre tehnician a limitei de finiie cervicale; - permit lefuirea dentar a zonei cervicale cu protejarea gingiei marginale datorit distanrii acesteia; - facilitarea etapei clinice a amprentrii; - diminuarea secreiilor din anul gingival (majoritatea materialelor elastice de amprentare sunt hidrofobe) Metode:
1. Mecanice - inelul de cupru supracalibrat, cnd amprentarea unitar a bontului se realizeaz cu materiale elastice sau termoplastice, dar i ca etap premergtoare lefuirii zonei de finiie;
Fig.120. Etalarea anului gingival cu ajutorul inelului de cupru supracalibrat - exist i posibilitatea realizrii retraciei artificiale a festonului gingival cu ajutorul gutapercii i a unei coroane temporare 93 prefabricate din aluminiu. n contact cu umiditatea mediului bucal, gutaperca se umfl ndeprtnd mecanic festonul gingival.
Fig.121. Retracia artificial a festonului gingival utiliznd gutaperca cald meninut prin intermediul unei coroane provizorii prefabricate din aluminiu
2. Mecano-chimice : firul de bumbac n asociere cu substane hemostatice sau adstringente aplicat n anul gingival i meninut 5-10 minute. n general se utilizeaz sruri de aluminiu sau de fer ( clorura de aluminiu, sau sulfatul de fer), caracterizate printr-un pH foarte acid. Spre comparaie, Ketac Dentin Etching Liquid (utilizat pentru demineralizarea terapeutic a dentinei) are pH-ul de 1,7.
Alte fire de bumbac destinate etalrii anului gingival sunt impregnate cu epinefrin(adrenalin), ca de exemplu OROSTAT 8%, coninnd epinefrin8% n soluie apoas, cu pH 2,0. (atenie mare la dozaj i la pacienii cu contraindicaii). n activitatea clinic, produsul cel mai utilizat este ns ZnCl 2 , n concentraie de 20- 30%.
Fig.122. Fir de retracie plasat n jurul unui dinte preparat pentru coroan de nveli total.
94 3. Chirurgicale: sunt rar utilizate i mai puin indicate n scop protetic ca procedur premergtoare amprentrii, fiind traumatice. n cadrul acestor metode amintim electrochirurgia i gingitarea ( Malone et. al., 1989). A. Electrochirurgia a) Desicarea: - curent monoterminal, degajnd 1800 grade Celsius; penetrare profund, rar utilizat, n tratamentul traiectelor fistulare i hemostatic.
b) Coagularea: curent biterminal; realizeaz hemostaz, coagularea suprafeelor ulcerate, distrugerea esuturilor necrotice, ndeprtarea esutului de granulaie c) Fulguraia; curent monotzerminal; utilizat n tratamentul fistulelor, ulceraiilor,papiloamelor i n scop hemostatic. d) Electroseciunea
curent biterminal,folosit ndeosebi pentru realizarea unor incizii
Fig.123. Aparat de electrochirurgie Fig.124. Modul de aciune cu electrodul de electrochirurgie Fig.125. Rezultatul aplicrii electrochirurgiei: etalarea anului gingival Dup Rosenstiel, Lund i Fujimoto, 1995
B. Gingitarea : cu o piatr diamantat antrenat de turbina dentar se ndeprteaz epiteliul anului gingival.
95
Fig. 126. Gingitarea - etalarea anului gingival prin ndeprtarea cu piatra diamantat a unui strat din epiteliul anului gingival
6.2. AMPRENTAREA N PROTEZAREA CONJUNCT UNIDENTAR METODE I TEHNICI Pentru amprentarea cmpului protetic n vederea protezrii conjuncte unidentare, ct i a celei plurale, se utilizeaz o gam larg de materiale, ndeosebi elastice: 1. Materiale de amprentare pe baz de cauciucuri: - siliconice : cu reacie de condensare ; cu reacie de adiie; - polisulfurice; - polieterice; 2. Hidrocoloizi reversibili ( pe baz de agar-agar), mai rar cei ireversibili (alginatele) O sintez a principalelor caracteristici ale materialelor elastice de amprentare utilizate n protezarea conjunct o redm n tabelul de mai jos:
Material de amprentare Avantaje Dezavantaje Utilizri recomandate Precauii Hidrocoloizii ireversibili Priz rapid Procedeu ieftin Fidelitate insuficient de redare a detaliilor Modele de diagnostic, nerecomandate pentru modele de lucru Turnare imediat cu vacuum malaxor Hidrocoloizii reversibili Hidrofili Timp suficient de lucru Pre de cost mic Nu necesit lingur individual Rezisten mecanic sczut Stabilitate dimensional redus Necesit echipament special Preparaii multiple Dificulti de uscare a cmpului protetic Turnarea imediat Utilizarea numai pentru un singur model Polimerii polisulfurici Rezisten ridicat Mai uor de turnat Miros neplcut Timp de priz mai lung
Majoritatea amprentelor Turnare n decurs de o or ; timp de priz de 10 minute Siliconii cu reacie de adiie Stabilitate dimensional Utilizare confortabil Timp de priz scurt Exist i produse cu autoamestec Hidrofobi Unele materiale elibereaz hidrogen Majoritatea amprentelor Atenie la formarea bulelor de aer la turnare 96 Siliconii cu reacie de condensare Utilizare confortabil Timp scurt de priz Hidrofobi Stabilitate dimensional redus Majoritatea amprentelor Turnarea imediat Atenie la evitarea bulelor de aer la turnare Polieterii Stabilitate dimensional Acuratee Timp de priz scurt Exist i preparate cu autoamestec Rigiditatea materialului dup priz Imbibiie Timp de lucr redus Majoritatea amprentelor Atenie spre a nu fractura dinii modelului la demulare datorit rigiditii relative a materialului
Portamprentele folosite sunt reprezentate de ctre inelul clasic de cupru, materiale termoplastice, linguri standard i hemilinguri standard, linguri individuale.
Scopul amprentrii este acela de a se reproduce: - dintele sau dinii preparai; - antagonitii, sau toat arcada antagonist; - dinii vecini celor preparai, sau toat arcada respectiv; - relaiile ocluzale de intercuspidare
6.2. Metode i tehnici de amprentare n protezarea conjunct unidentar Metodele de amprentare se divid n dou categorii mari : a) Metodele indirecte, care presupun realizarea unui model pe care se realizeaz macheta viitoarei lucrri protetice; b) Metodele directe, rezervate unor cazuri particulare, n care realizarea machetei nu mai implic participarea tehnicianului dentar, ea fiind confecionat direct n cavitatea bucal de ctre medic, utiliznd ceara albastr de inlay sau acrilatul autopolimerizabil. Prin aceste metode de amprentare se obine de fapt un pozitiv, macheta n forma definitiv a viitoarei piese protetice, care se va confeciona prin ambalarea direct a acestei amprente-machet i turnarea metalului n tiparul respectiv.
Metodele indirecte de amprentare Sunt cele mai uzitate procedee de amprentare n protezarea conjunct, existnd posibilitatea de a apela la dou categorii mari de procedee tehnice de amprentare: A.) Amprenta cu inel metalic ca portamprent i utilizarea ca material de amprentare a : - maselor termoplastice; - materialelor elastice.
Dei la ora actual amprentele ce utilizeaz clasicul inel de cupru ca i portamprent sunt extrem de rar folosite, datorit dificultii tehnice i timpului de lucru destul de lung, acest gen de amprentare rmne de actualitate prin precizia de reproducere a bontului preparat. Avantajele amprentrii cu inel metalic le putem sintetiza dup cum urmeaz: - permite verificarea corectitudinii amprentrii la nivelul anului gingival; 97 - inelul de cupru poate fi adaptat exact la nivelul zonei de finiie cervical a bontului; - inelul de cupru realizeaz, n cazul festonului gingival foarte aderent, etalarea corespunztoare a anului gingival (vezi capitolul respectiv); - n situaia cnd la nivelul cmpului protetic exist bonturi preparate multiple, amprentarea cu inel de cupru permite verificarea separat a fiecrei amprente n parte.
Tehnica de amprentare a bontului dentar cu inel metalic i mas termoplastic de tip kerr este una dintre cele mai exacte. Prin rigiditatea materialului termoplastic dup rcire, orice imperfeciune de preparare a bontului, n sensul existenei unor subminri retentive, este imediat evident, prin fracturarea materialului de amprentare la ndeprtare ( fig.127-137- dup Le Huche)
Fig.127 Alegerea inelului de cupru dup perimetria dentar Fig.128 Rscroirea cervical a inelului conform conturului gingical Fig.129 Proba inelului pe bont
Fig.130 Adaptarea inelului la zona de colet Fig.131 Proba inelulului n cavitatea bucal. La nivel ocluzal, inelul prezint retenii pentru a putea fi ndeprtat cu uurin dup amprentare. Fig.132 Inserarea inelului umplut cu material termoplastic ramolit la cald ( kerr verde) pe bontul dentar preparat 98
Fig.133 Presarea cu un fuloar a materialului termoplastic n exces pe suprafaa ocluzal a inelului Fig. 134. Rcirea cu jet de ap a ansamblului amprentei Fig.135 Indeprtarea surplusului de material termoplastic de la nivelul coletului
Fig.136 ndeprtarea inelului de cupru mpreun cu amprenta coninut n interiorul acestuia Fig.137 Controlul ansamblului portamprent-amprent, nainte de reaplicarea pe bont n vederea supraamprentrii
Tehnica de amprentare cu inel i material elastic, dei mai uor de aplicat, este criticat prin faptul c nu permite verificarea amprentelor singulare i exist posibilitatea deformrii inelului prin presiune digital la manipularea amprentei. De asemenea , prin caracterul de elasticitate al materialului de amprentare, controlul corectitudinii preparrii bontului nu se poate realiza n aceast faz. Dup amprentarea cu inel a bontului dentar preparat, este necesar realizarea unei supraamprente de situaie, prin unul din urmtoarele procedee: a) supraamprenta ntr-un timp: inelul este scurtat pn la nivelul planului de ocluzie, iar supraamprentarea se face peste inel i dinii nvecinai cu ghips, sau cu materiale elastice siliconice de consisten chitoas ( Optosil, Zeta Plus, Stomaflex Solid, etc). Cnd apelm la masele elastice siliconate, supraamprenta n ocluzie se face prin utilizarea unei 99 portamprente tip ram, ce permite concomitent amprentarea segmentelor antagoniste de arcad i nregistrarea relaiei de ocluzie. b) Supraamprenta n doi timpi, extrem de rar folosit, cnd amprentarea antagonitilor i nregistrarea relaiei de ocluzie se face n acelai timp, cu un material termoplastic sau elastic chitos. c) Supraamprenta n trei timpi const din amprentarea preparaiilor peste inel ( sau peste inele) cu ghips sau material siliconat chitos n postamprent standard sau individual, amprentarea arcadei antagoniste cu alginat sau alt material elastic de amprentare n lingur standard i nregistrarea raportului de intercuspidare n rulou de cear, plac de cear de ocluzie, sau un alt procedeu corespunztor (vezi determinarea i nregistrarea relaiilor intermaxilare ) B.) Metode de amprentare cu materiale elastice, fr inel metalic.
Toate aceste metode presupun utilizarea unui material elastic de amprentare i etalarea corespunztoare, naintea amprentrii, a anului gingival. n cadrul acestui grup de procedee tehnice se ncadreaz urmtoarele amprente, cunoscute n ansamblu sub denumirea de aa-numite amprente duble: a) amprenta elastic- elastic n doi timpi, cu dou variante tehnice: - amprenta de corectare; - amprenta de completare. b) amprenta elastic-elastic ntr-un timp; c) amprenta rigid-elastic. Amprenta elastic-elastic de corectare . Apeleaz la o lingur standard, sau mai bine o lingur individual distanat. Se amprenteaz ntreaga arcad ce prezint preparaiile dentare cu un material elastic de amprentare de consisten chitoas ( de exemplu Optosil), obinnd aa- numita amprent primar, care de fapt va fi portamprent pentru materialul elastic fluid de amprentare din faza a doua ( de exemplu Xantopren), ce are doar menirea de a corecta prin splare prima amprent. Pentru a evita deformarea elastic a amprentei ce poate s apar la ndeprtarea amprentei din cavitatea bucal, determinnd pe model un bont micorat proporional cu gradul de revenire al materialului, dezinseria amprentei trebuie s se fac rapid, prin oc scurt, n direcia de inserie i nu prin basculri ale portamprentei. De asemenea, lcaurile amprentei primare nu trebuie complet umplute cu material fluid de amprentare. Pentru a nu crea tensiuni interne mari, se recomand realizarea unor mijloace de refulare a excesului de material fluid de amprentare, prin lrgirea locaurilor corespunztoare, decuparea lamelelor de material siliconic solid interdentar, sau cel mai bine amprentarea primar s se fac nainte de lefuirea dinilor, metod ce va asigura diferena de volum ntre coroana anatomic a dintelui i bontul preparat. Amprenta elastic-elastic de completare mbrac n linii generale aceleai caracteristici ca i precedenta, cu meniunea c dup amprentarea 100 primar cu compus siliconat chitos aceast amprent se pstraz ca atare pentru 24 de ore, timp n care se presupune c n interiorul masei elastice se produc toate modificrile volumetrice. Dup aceast perioad, masei elastice fluide i revine sarcina de a completa n strat foarte subire prima amprent, fr necesitatea oricrei alte pregtiri speciale. Amprenta elastic-elastic ntr-un timp este de fapt o variant a amprentei duble: materialul elastic fluid se aplic direct pe preparaiile dentare cu spatula sau cu ajutorul unei seringi speciale dup care, fr a atepta priza materialului fluid, materialul chitos de amprentare se aplic peste preparaiile acoperite de materialul fluid, ntr-o lingur standard, sau chiar individual distanat. Aceast modalitate de amprentare este considerat cea mai exact, deoarece ambele mase elastice polimerizeaz n acelai timp, nct modificrile volumetrice i distorsiunile devin neglijabile.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Fig. 138. Amprentarea elastic/elastic ntr-un timp dup B .WOSTMANN (Fenestra,1998-10)
Amprenta rigid-elastic n doi timpi utilizeaz ca portamprent materialele termoplastice de tipul Stents-ului. Materialul termoplastic ramolit n ap cald se configureaz ca dimensiune spaiului pe care dorim s-l amprentm. La nivelul preparaiilor se suprapune o compres de tifon i apoi peste ea materialul termoplastic, astfel nct s se realizeze retenii pentru materialul de amprentare propriu-zis. Dup rcirea portamprentei se ndeprteaz tifonul din interiorul ei, se usuc perfect portamprenta i se 101 introduce n interior pasta fluid siliconat. Dei mult utilizat n activitatea practic, metoda este mai puin exact i exist pericolul de desprindere a materialului siliconic din portamprent, deoarece legtura este doar mecanic i nu chimic. De obicei acest tip de amprent se realizeaz prin aa-numita tehnic ntr-un timp, ceea ce nu nltur posibilitatea de aplicare a tehnicii n doi sau mai ales n trei timpi ( vezi supraamprentarea). Variantele de amprentare elstic- elastic, indiferent c sunt ntr-un timp sau n doi timpi, din punct de vedere tehnic se preteaz, pentru realizarea modelelor, tehnicii de amprentare n trei timpi ( separat n lingur arcada cu preparaiile dentare,separat n lingur arcada antagonist i separat nregistrarea relaiei de ocluzie). n cadrul acestor tehnici, pentru evitarea unor consecine nedorite asupra calitii pieselor protetice finite, recomandm procedeul de nregistrare a relaiei de ocluzie prin intermediul cheilor vestibulare ( procedeul ORTHLIEB i LABORDE) i evitarea realizrii acestor nregistrri prin interpunerea unui material oarecare ntre arcadele antagoniste ( pentru detalii suplimentare a se consulta capitolul consacrat determinrii i nregistrrii relaiilor de ocluzie) Bineneles, n funcie de varianta tehnologic a protezei unidentare care urmeaz a fi confecionat, metodele de amprentare indirect mbrac i unele aspecte particulare Metodele directe de amprentare Aceste procedee cunosc o rspndire mare mai ales pentru realizarea anumitor genuri de restaurri unidentare, precum reconstituirile corono-radiculare, coroanele de substituie, incrustaii, pinledgeuri, sau chiar coroane pariale. Utiliznd ceara special destinat acestui scop, sau rinile acrilice autopolimerizabile i chiar fotopolimerizabile, n funcie de manualitatea i competena profesional a practicianului, acesta realizeaz amprenta-machet a protezei unidentare respective. Avantajul evident al acestor metode este acela al exactitii piesei protetice ce va fi realizat,precum i cel al scurtrii procesului tehnologic prin renunarea la turnarea modelului i realizarea machetei n laborator.
6.3. TEMPORIZAREA (PROTECIA PROVIZORIE) A DINILOR PREPARAI PROTETIC
Actul terapeutic de preparare protetic a dinilor prin lefuire este, ca i n cazul preparrii cavitilor, traumatizant pentru structurile dure i pulpa dinilor respectivi. n urma lefuirii dinilor rezult o plag extins dentinar, care necesit protecie corespunztoare pn la fixarea prin cimentare a protezei. Aceast protecie se realizeaz n principal prin dou mijloace medicamentoase : a) Impregnarea, prin procedeul binecunoscut de badijonare cu soluie de azotat de argint 30% redus cu eugenol sau cu hidrochinon5%, sau recurgerea la soluia de clorur de zinc 40% precipitat cu ferocianur de potasiu 20%. Se pot utiliza ca produse de impregnare acidul salicic i diversele preparate pe baz de fluor ( FLUOCAL). b) Aplicarea lacurilor de protecie, de tipul TECTOR, UNIFOLAN, care ns prezint ca dezavantaj diminuarea retentivitii coroanei la bont prin aplanarea microasperitilor de pe bontul dentar. Aceste dou procedee tind ns s fie nlocuite cu apelarea la coroanele provizorii de protecie, mijloace utilizate de majoritatea practicienilor. Acestea pot fi prefabricate din 102 acetat de celuloz, metalice, sau mai ales din policarbonate, fie pot fi realizate prin metoda direct prin procedeul SCUTAN. Realizarea coroanelor de protecie prin metoda indirect, dei posibil, este rar utilizat n activitatea clinic. Preferina pentru coroanele de protecie se explic prin faptul c ele pot fi utilizate i n combinaie cu procedeele medicamentoase, ndeplinind mai multe obiective, nu numai protejarea propriu-zis a plgii dentinare: realizeaz protecia pulpei dentare; asigur desensibilizarea dentinei; mpiedic depunerea plcii dentare bacteriene pe preparaiile dentare; asigur refacerea funciilor; limiteaz migrrile dentare verticale i orizontale.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8. Fig. 139. Aplicarea coroanei provizorii prefabricate din policarbonat Att pentru restauraii unitare, ct mai ales pentru cele plurale, procedeul SCUTAN (denumire care provine de la numele riinii acrilice autopolimerizabile utilizate) este unul dintre cele mai utilizate. nainte de prepararea dintelui sau a dinilor respectivi pentru coroane de nveli, se procedeaz la amprentarea acestora, de preferin cu un compus siliconat chitos, aceast amprent servind ulterior drept conformator pentru restauraia provizorie. Se execut lefuirile corespunztor protezelor unidentare ce se preconizeaz a fi realizate. Se prepar pasta acrilic autopolimerizabil special destinat restauraiilor provizorii (care nu conine monomer toxic i iritant pentru pulpa dentar i esuturile moi) cum ar fi PROTEMP II (ESPE). Aceasta se aplic n amprenta executat nainte de preparare bonturilor, care se plaseaz apoi la nivelul preparaiilor endobucale. Dup priza acrilatului, care se produce relativ rapid, se ndeprteaz amprenta i se elibereaz din aceasta restauraia provizorie acrilic. Cu o frez de acrilat se ndeprteaz toate excesele, dup care reconstituirea protetic provizorie este adaptat i probat pe bonturi. Dup amprentarea propriu-zis a cmpului protetic pentru executarea lucrrii definitive, restauraia provizorie se cimenteaz cu un ciment provizoriu, de preferin pe baz de eugenat de zinc.
103
Fig.140. Realizarea coroanei de protecie prin procedeul Scutan: A. amprenta dintelui nepreparat;B. amprenta cu orificii de refulare a excesului de acrilat;C. realizarea restauraiei provizorii, dup prepararea prin lefuire a dintelui ( dup Dupont, 1970)
O serie de rini diacrilice compozite fotopolimerizabile disponibile faciliteaz foarte mult realizarea restauraiilor provizorii pentru incrustaii, coroane pariale, coroane de nveli total i chiar pentru puni dentare provizorii.O astfel de rin este PROVIPONT (Vivadent). n stare de priz are o rezisten de excepie la fractur i abraziune. Materialul atinge faza elastic n 2-3 minute dup preparare i rmne elastic cteva ore n lipsa iniierii fotochimice.Se prezint n trei nuane coloristice, pentru a facilita individualizarea estetic a restauraiei provizorii. Fazele de execuie ale unei astfel de restauraii temporare sunt descrise pas cu pas n figura 141.
A
B
C
D
E
F
G
H
I
104 J
K
L
Fig.141. A. Trusa de rin compozit destinat restaurrilor provizorii Provipont ( Vivadent); B. Edentaia unimolar ce va fi protezat;C. Adaptarea n spaiul edentat a unei coroane prerfabricate polimerice;D. Fixarea acestei coroane de dinii vecini spaiului edentat cu material compozit;E. Amprentarea cu material siliconat chitos n hemilingur standard; F. Prepararea prin lefuire a dinilor vecini spaiului edentat; G i H. Pregtirea pastei acrilice Provipont, introducerea n amprenta de silicon chitos i plasarea ansamblului pe cmpul protetic; I. Imaginea negativ a cmpului protetic obinut;J. ndeprtarea exceselor n faza nc plastic; K. Repunerea restauraiei provizorii pe cmpul protetic n faza n care nc mai prezint o oarecare plasticitate; L. Fotopolimerizarea pentru priza definitiv a materialului.