Dincolo de tristee:

Recunoaterea i remisiunea
simptomelor fizice i emoionale din
depresie
DEPRESIA DIN PERSPECTIV
ISTORIC
scrierile biblice
Iliada i Odissea
tragediile lui Esquil i Sofocle
perioada preclinic - Hipocrate
perioada clinic - Robert Burton "Anatomy of
Melancholy" (1621)
perioada modern i contemporan Kraepelin,
Freud, Schneider, Leonhard, Beck

*Depresie major.
1. World Health Organization. The World Health Report 2001: Mental Health: New
Understanding, New Hope. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2001.
2. Michaud CM, et al. J AMA. 2001;285:535-539.
3. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:8-19.
4. Bostwick JM, Pankratz VS. Am J Psychiatry. 2000;157:1925-1932.
5. Murphy J, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480.
MDD* este o problem de
sntate public
Principala cauz de disabilitate din SUA
a 4 a cauz de afectare a sntii
a 2 a cauz n 2020
1 din 6 indivizi au experiena unui episod
depresiv major pe parcursul vieii
3
MDD este potenial fatal
4,5
8% dintre pacieni cu MDD care necesit spitalizare
pot comite suicidul
4
Depresia crete riscul general de mortalitate
5
Date epidemiologice generale
Incidena depresiei - 80 - 200/100.000/an
la populaia de sex masculin i 250 i
7.800/100.000/an la femei
Vrsta medie a debutului - spre sfritul
celei de-a treia decad de via, dar boala
poate debuta la orice vrst, ncepnd
nc din copilrie
Gender Differences
Factori depresogeni
Grupe nosologice
Depresii
somatogene endogene psihogene
1 2 3 4
Boli cerebrale:
demene presenile i senile, vasculopatii cerebrale, tumori
cerebrale, epilepsie, traumatisme cranio-cerebrale.
Parkinsonism -encefalite, etc
.
Depresii
organice
Boli extracerebrale:
infecii virale, intoxicaii cronice, anemie, deficit de vit. B,
endocrinopatii (diabet, hipotiroidism, boala Addisson, b.
Cushing, Feocromocitom, etc.), colagenoze, tratamente
ndelungate cu preparate farmacogene, antihipertensive,
methyldopa, hormoni sexuali, tranchilizante, anticoncepionale,
cortizonice, etc., miocardiopatii, suferine digestive, pielonefrite
cronice, porfirie
Depresii
Simptomatice
Farmacogene
Forma de grani
Depresia puerperal.
Factori predispozani ereditari
(vulnerabilitate).
Factori
declanatori
somatici
Depresii monopolare (episod unic sau
episoade recurente).
Depresii bipolare (alterneaz episoade
depresive i maniacale).
Depresii tardive (melancoliforme).
Schizodepresii.
Factori
declanator
i psihogeni
Unul sau mai multe evenimente
stresante de via.
ncordare emoional prelungit.
Psihotraume recente i conflicte intrapsihice tensional- nedescr-
cate.
Distimii endoreactive
Epuizare
Nevroze reactive
Depresia: O afeciune sistemic
Manifestri emoionale i fizice

DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.
cefalee
oboseal
disgripnii
ameeli
Dureri toracice
Dureri articulare
Dureri de spate
Acuze gastroenterale (grea,
vrsturi, constipaie, diaree,
flatulen)
Disfuncii sexuale
Probleme menstruale
Dispoziie depresiv
Anhedonie
Lips de speran
autodepreciere
Memorie afectat
Dificulti prosexice
Anxietate
Gnduri negre
*Physical symptoms included fatigue; disturbed sleep; menstrual problems; dizziness; GI
complaints (nausea, vomiting, gas, constipation, diarrhea); headache; joint or limb pain; back
pain; abdominal pain; chest pain; sexual dysfunction/apathy; and others.
Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Number of physical symptoms*
P
r
e
v
a
l
e
n
c
e

o
f

d
i
s
o
r
d
e
r

(
%
)
Any psychiatric disorder
Mood disorder
0 to 1
(n=215)
2 to 3
(n=225)
4 to 5
(n=191)
6 to 8
(n=230)
9
(n=139)
Simptome fizice multiple pot
indica depresia
Simptom Frecven
Dispoziie depresiv 95-100%
Insomnie 95%
Tulburri de
concentrare
90%
Idei autolitice 80%
Fatigabilitate 75%
Inapeten 80%
Disperare 50%
Idei delirante 35%
Tentativ autolitic 15%
Criterii de diagnostic pentru
episodul depresiv major
1. indispoziie depresiv (la copii i adolesceni, ea
poate fi iritabil) cea mai mare parte a zilei aproape
n fiecare zi, relevat, fie de relatarea subiectiv, fie
de observarea altora;
2. diminuarea evident a interesului sau plcerii pentru
toate, sau aproape toate activitile, n cea mai mare
parte a zilei, aproape n fiecare zi (exprimat
subiectiv sau observarea apatiei de ctre alii, n
majoritatea timpului);
3. pierderea sau creterea ponderal n absena unei
diete (de exemplu, peste 5% din greutate ntr-o lun),
ori scderea sau creterea apetitului, aproape n
fiecare zi, la copii se consider incapacitatea de a
ctiga n greutate plusul expectat;
4. insomnie sau hipersomnie, aproape n fiecare zi;

Criterii de diagnostic pentru
episodul depresiv major
5. agitaie sau lentoare psiho-motorie, aproape zilnic,
observat de alii i nu simplul sentiment subiectiv
de nelinite sau lentoare;
6. oboseal sau pierderea energiei, aproape zilnic;
7. sentimente de devalorizare sau de culp excesiv
sau inadecvat (ce poate fi delirant) aproape zilnic
(nu numai autoreproul sau culpa de a fi bolnav);
8. diminuarea capacitii de a gndi, de a se concentra
i indecizia aproape n fiecare zi (exprimat subiectiv
sau observat de alii);
9. idei recurente de moarte (nu frica de a muri), idei sau
preocupri suicidare recurente fr un plan anume,
sau o tentativ de suicid ori un plan anume pentru
realizarea suicidului.
Criterii de diagnostic pentru
episodul depresiv major
Simptomele nu ndeplinesc criteriile pentru
episodul mixt

Simptomele produc tulburri semnificative
clinice, sociale, ocupaionale

Nu sunt efectele directe psihologice ale
substanelor (drog, abuz de medicamente) sau
condiii medicale generale (ex. hipotiroidism)

Nu se datoreaz unor pierderi mari (pierderea
unei persoane iubite)
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Tristeea normal
Doliul
Anxietatea i panica
Schizofrenia
Tulb somatoform
Tulb legate de stress

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
AFECIUNI SOMATICE
Boli neurologice epilepsie, AVC,
Parkinson, scleroza multipl
Boli cardiovasculare
Cancer
Boli endocrine

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Rezerpina
Alfa-metildopa
Sevraj amfetamine
Betablocante
Fenobarbital

Contraceptive orale
Steroizi
Tamoxifene
Cimetidin
Acetazolamid
Obstacole n recunoaterea
depresiei
depresie mascat
comorbiditatea cu alte boli
vrstnici
alian ntre pacient i medic
mpotriva depresiei (tacit collusion)
Clinical Practice Guideline, 5: Depression in Primary Care, 2: Treatment of Major Depression;
1993. AHCPR publication 93-0551.
Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1991;48:851-855.
Rspuns Reducerea clinic semnificativ a
severitii simpt n comparaie cu baseline

Remisiune Absena sau aproape absena
simptomelor i resturarea funcionrii
Recdere Reapariia simptomelor depresive n
timpul continurii tratamentului
Recuren Nou episod depresiv aprut dup o
remisiune susinut a unui episod
precedent
Tratamentul depresiei
DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.
Rush AJ, Trivedi MH. Psychiatr Ann. 1995;25:704-705, 709.
Remisiunea este scopul
tratamentului
Simptome minime sau absente (HAM-D
17

7)
Restaurarea integral a capacitii de
funcionare n toate domeniile vieii
munc, hobbies/interese personale, relaii
sociale
Pacientul nu poate fi deosebit de indivizii
fr depresie
Adapted from: Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.
Eutimia
Simptome
Sindrom
Tratament - faze
Acut
(6 to 12 spt)
Continuare
(4 to 9 luni)
Meninere
(1 an)
Timp
S
e
v
e
r
i
t
a
t
e
Recdere
Remisiune
Recuren Recdere
Rspuns
Remisiunea simptomelor este
poarta ctre o recuperare susinut
1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.
2. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.
3. Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052.
4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.
5. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480.
6. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138.
7. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000; 23:934-942.
8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63:619-630.
9. Frasure-Smith N, et al. J AMA. 1993;270:1819-1825.
10. Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227.
11. Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:199-205.
12. Ickovics JR, et al. J AMA. 2001;285:1466-1474.
Riscurile n cazul n care nu se
obine remisiunea
Risc crescut de recdere sau recuren
1-3

Episoate mai frecvente i de mai lung durat
1

Scurtarea perioadelor dintre episoade
1

Afectare continu socio-profesional
4

Crete mortalitatea
5
i morbiditate/mortalitate prin
AVC,
6
diabet,
7,8
IM,
9
CIC,
10
IC,
11

HIV,
12
etc.
*P<0.001 between treatment groups.
Longitudinal follow-up study of patients treated with usual care by their physicians.
Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180.
Remisiunea scade riscul
recderii / recurenei
0
10
20
30
40
50
60
70
80
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Months between response/remission and relapse
P
a
t
i
e
n
t
s

r
e
l
a
p
s
i
n
g

(
%
)
Response without
remission (n=19)
Remission (n=41)*
(HAM-D
17
7)
*Remission=HAM-D
17
7.

Based on odds ratio for DSM-IV major depression at 6-, 9-, 12-, 18-, and/or 24-month
assessments for remitters at 3 months (OR=0.32; 95% CI 0.18-0.54).
Simon GE, et al. WHO Bulletin. 2000;78:438-445.
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
No remission Remission
Outcome at 3 months
R
e
l
a
p
s
e
/
r
e
c
u
r
r
e
n
c
e

o
f

M
D
D

o
v
e
r

n
e
x
t

2

y
e
a
r
s

(
%
)

Non-remisiunea este factor de
prognostic nefavorabil
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of
Patients With Major Depression. 2nd ed. Washington, DC; 2000.
Alegerea tratamentului:
Scopul este remisiunea
Antidepresive care i-au demonstrat
eficacitatea
Doze adecvate
Asigur compliana pacientului
Ideal este s previi urmtorul episod
Phenelzine
Isocarboxazid
Tranylcypromine
Clomipramine
Nortriptyline
Amitriptyline
Desipramine
Fluoxetine
Sertraline
Paroxetine
Fluvoxamine
Citalopram
Nefazodone
Mirtazapine
Venlafaxine
1950s 1960s 1970s 1980s 1990s
Maprotiline
Amoxapine
Imipramine
(1957)
Spectru larg
Bupropion
2000+
Escitalopram
Duloxetine
Aciune mai selectiv
Antidepresive moderne
Evoluia antidepresivelor
dispoziie, emoii,
funcii cognitive
Motivaie
Sex
Apetit
Agresivitate
Anxietate
Iritabilitate
Energie
Interes
Impulsivitate
Instincte
Norepinefrina Serotonina
Dopamina
Neurotransmitorii care sunt
implicai n fiziopatologia depresiei
Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications.
2nd ed. Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:152.
Hippocampus
Amygdala
Cingulate cortex
intele neuroanatomice ale
antidepresivelor
Clasa de antidepresive Dozare (mg/zi)
I nhibitorii de monoamin-oxidaz (IMAO)
Phenelzine
45-90
Inhibitorii recaptrii monoaminelor
Clomipramina
Amitriptilina
Imipramina
50-150
100-300
100-300
I nhibitorii reversibili ai monoamin-oxidazei tip A (RI MA)
Moclobemide
300-600
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei i noradrenalinei
(SNRIs)
Venlafaxina
150-300
Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei (SSRIs)
Citalopram
Fluoxetina
Fluvoxamina
Paroxetina
Sertralina
20-60
20-40
50-150
20-50
50-150
Inhibitorii selectivi ai recaptrii noradrenalinei (NARIs)
Reboxetina
4-8
Modulatorii receptorilor serotoninergici (SRMs)
Nefazodone
Mirtazepina
300-600
15-45
Efecte secundare
Triciclice
efecte anticolinergice - uscciunea gurii, constipaie, retenie
urinar, tulburri de vedere, palpitaii i tahicardie; precauie la
pacieni cu glaucom, retenie urinar, stenoz piloric sau
hipertrofie de prostat
toxicitatea cardiac sever, cu tulburri de conducere sau
aritmii
modificri n greutate
hipotensiune arterial
efect iritativ gastric
reacii alergice cutanate
modificri ale libido-ului, impoten, ginecomastie i galactoree
Contraindicaiile triciclicelor sunt: infarct miocardic acut,
tulburri de ritm i conducere, insuficien coronarian,
hepatopatie sever, manie, graviditate, alptare
Antidepresivele triciclice sunt letale n supradozare
Efecte secundare
SSRIs

Grea
Cefalee
Nervozitate
Sedare
Insomnie

Gur uscat
Diaree
Fatigabilitate
Anxietate
Anorexie
Disfuncii sexuale
Sindromul serotoninic
se datoreaz creterii concentraiilor serotoninei
plasmatice pn la niveluri toxice
potenial fatal - n ordinea manifestrilor (pe msur
ce starea se agraveaz):
diaree
nelinite
agitaie extrem
hiperreflexie i instabilitatea sist autonom
mioclonus
convulsii
hipertermie, frisoane, rigiditate, delir
com, status epilepticus
colaps cardiovascular i exitus
Shelton RC. Harv Rev Psychiatry. 2000;8:161-174.
Dincolo de membrana celular:
Aciunea intracelular a
antidepresivelor
Efectele asupra receptorilor determin
modificri intracelulare
Apar cascade enzimatice care
influeneaz producerea sau inhibiia unor
gene
Norepinefrina i serotonina sunt
elementele centrale
Delgado PL, et al. Biol Psychiatry. 1999;46:212-220.
Delgado PL, Moreno FA. J Clin Psychiatry. 2000;61(suppl 1):5-12.
NRI
responders
Nondepressed
subjects
5-HT
depletion
Symptoms
return
SSRI
responders
5-HT
depletion
5-HT
depletion
No
symptoms
appear
NE
depletion
NE
depletion
NE
depletion
No
symptoms
return
No
symptoms
appear
Symptoms
return
No
symptoms
return
1. Danish University Antidepressant Group. J Affect Disord. 1990;18:289-299.
2. Clerc GE, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1994;9:139-143.
3. Poirier M-F, Boyer P. Br J Psychiatry. 1999;175:12-16.
4. Thase ME, et al. Br J Psychiatry. 2001;178:234-241.
5. Meoni P, et al. Presented at: World Congress of Biological Psychiatry; July 2001;
Berlin, Germany.
Beneficiile SNRIs
Trateaz un spectru larg de pacieni
1-3

Se atinge remisiunea


Afecteaz att simptomele psihice ct i
cele fizice
5

Psihoterapia
Depresia uoar de elecie

Depresia moderat alternativ
(+/- chimioterapie)

Depresia major tratament adjuvant
Tipuri de intervenii
psihoterapeutice
Terapia cognitiv-comportamental
Psihanaliza
Hipnoza
Psihoeducaia
altele