SINDROAMELE MALFORMATIVE CONGENITALE

DEFINIIE-asocierea nentmplatoare a dou sau mai multe anomalii

ex sdr . CHARGE

Deformaii
-forme anormale, dimensiuni sau pozitie cauzate de fore mecanice
-ex .torticolis con!enital "i asimetrie facial produs de oli!o#idramnios
Disrupie$
-defect morfolo!ic al unui or!an resultnd din distrucii extrinsici sau interferen
cu procesul normal de dez%oltare
-ex despicturi . faciale ca rezultat al &enzilor amniotice
Displazia$
- or!anizare anormal a celulelor n tesuturi "i rezultatee lor morfolo!ice
-ex sdr. Hurler$facies aspru ,opacifiere corneal macro!losie ,anomalii sc#eletice
Malformaie:
-defect morfolo!ic al or!anului resultind din dez%oltare intrinsec anormal

-ex. C#eilosc#izis izolat sau anencefalie
Defe! "e #mp poli!opi$
-!rup de anomalii deri%ate din alterarea unui sin!ur cmp de
ex sdr . %elocardiofacial
Se$e%&:
-model de mai multe anomalii pro%enite de la o sin!ur cunoscut sau presupus
anomalie preala&il sau factor mec#anic
-ex. S"r 'ierre Ro&in - anomalia primar este micro!natia( !losoptoza cauznd
sdr de paatosc#izis
Si%"rom$ - model de mai multe anomalii le!ate pato!enetic dar nu reprezentnd
o sin!ur sec%en sau camp apolitipic defect
MODELE DE MO'TENIRE MENDELIAN(
- autosomal dominant$-ex sdr
)aarden&ur! "i sindromul *reac#er Collins
-autosomal recesi%$-ex sdr . +s#er sindrom, fi&roza c#istica
METODE DE DIAGNOSTIC SINDROMATIC
-anamnez istoric$
- !radul de rudenie parental i etnia,
-%rstele matern si patern,
- terato!eni posi&ili cu expunere, preala&il n sarcin
- teste de la&orator "i analize de cariotipare A,-$ ex sdr. .elo-cardio-facial
-dismorfolo!ie &aze de date/ 0 123 dintre copiii sindromali %or a%ea sindroame
pri%ate
TERATOGENI
- modific dez%oltarea fetal ntr-un model recunoscut
- ex. C4. 523 copii au microcefalie simptomatic, in!rosarea cere&ral "i
corioretinit -ex sindromul fetal de alcool-retard mental "i
dez%oltare ntrziat-microcefalie , falduri epicantale ,fltrum alun!it "i nedefinit "i
aplatizare dorsului nasului
SINDROAME S)ECIFIC GENETICE
Ao%"roplazia
-cea mai frec%ent cauz de nanism
-mem&re scurte
-dat de defectul n receptorul 1 al 6G6
-transmis autosomal-dominant
-mem&re scurte ,trunc#i lun! n!ust,frunte cu &ose ,#ipoplazie
mediofacial ,lordoz lom&ar ,limitarea mi"crilor cotului-extensia ,!enu
%arum .mn de trident
-sdr de apnee n somn
-compresia trunc#iului cere&ral
-pro&leme %entilatorii centrale ,
-moarte su&it.
Si%"roamele Aper! *i Crouzo%
-craniosinostoz ,#ipertelorism,
exoftalmie, nas n cioc de papa!al ,#iploplazie de maxilar ,pro!natism de
mandi&ul-
-sindactilie in Apert
-Apert se produce cel mai frec%ent prin mutaie sponta/ Crouzon usual se
transmite autosomal dominant
- o&structia de ci respiratorii
este o pro&lem frec%ent,
-fuzionarea %erte&relor cer%icale n Apert
Si%"romul +ra%,ioo!ore%al
-transmis autosomal-dominant

-are anomalii de arc &ran#ial $ c#iste sau fistule-malformaii otolo!ice$ colo&oma
auris ,malformaii de pa%ilion auricular ,osiculare "i co#leare
- malformaii renale $ a!enezie ,rinic#i polic#istic, ureter duplicat
Si%"romul Do-%
-cea mai frec%ent &oal !enetic cu retard
mintal "i tul&urri de dez%oltare mental "i !eneral

-57822-5222 na"teri %ii
trisomia 95

- %rsta naintat a mamei este un factor de risc
-microcefalie, nfundarea mediofacial ,fisuri palpe&ale mon!oloide, falduri
epicantale, macro!losie
-:23 au malformaii
con!enitale cardiace
-ntrzierea deprinderilor motorii !rosiere
-cre"terea laxitii articulare ;52-923<
- su&luxaie atlantoaxial
Si%"romul "e romosom . Fra/il
-cea de-a doua afeciune !enetic
produs de 4R -urec#i
prominente ,mandi&ul lar!, fa lun! , %oce ascuit
-comportament #iper=inetic
-macroor#idism, #ipermo&ilitate articular , picioare plate ,prolaps de %al%
mitral.
Si%"romul Gol"e%,ar
-spectru oculoauriculo%erte&ral
spectrum
-asimetrie facial
-malforma ii unilaterale de urec#e extern i medie $
a.malformaii auriculare
de la medii la anotie complet.
&.atrezie de canal auditi% extern "i anomalii osiculare
-malformaii %erte&rale cel mai frec%ent sporadic
Neurofi0roma!oza Tip 1
-pre%alen de
571222-:222
-pete cutanate caf> au lait "i neurofi&roame cutanate
-tumori axilare, !liom optic, noduli ?isc# (#amartomul irisului<, displazia aripilor
sfenoidului
neurofi&roame cer%icofaciale plexiforme
- seaman cu un pac#et de %iermi
Neurofi0roma!oza Tip 2
-forma central de
neurofi&romatoz
-neuroame acustice &ilaterale, menin!ioame, sc#@anoame de mdu%a spinrii
nseamn c %rsta de prezentare este de 92
- pierderea auzului unilateral sau &ilateral comun
- dou tipuri$
- )is#art tip$ - de&utul precoce "i cre"terea rapid, cu alte tumorilor fi&romatouse
altele dect A-
- Gardner tip$ - ritm mai lent de cre"tere "i de&utul "i, de o&icei numai cu
neurinoame &ilaterale de acustic
transmitere autosomal dominant
Si%"romul )ierre Ro0i%
triada(
!losoptoz, micro!naie "i cerul !urii despicat
-9A3 mai trziu atri&uit unui sindrom cel mai frec%ent ca sdr Btic=er .
Si%"romul Trea,er Colli%s
dizostoz
mandi&ulofacial
-transmitere autosomal-dominant
anomalii ale urec#ii externe "i medii ,
-anomalii de arc zi!omatic "i mandi&ular.
-Hipoplazia, fisuri palpe&rale co&orte ,
.colo&oma auris "i
-cerul !urii despicat
-A23 cu insuficien de auz prin malformaii ossiculare sau stenoz de EAC
Si%"romul 3s,er
- surditate neurosenzorial "i retinitis pi!mentosa
-cea mai o&i"nuit cauz de surditate com&inat "i or&ire n lumea %estic

- trei tipuri$
- +s#er 5$ surditate neurosenzorial profund, disfuncie
%esti&ular retinitis pi!mentosa
- +s#er 9$ u"oar pn la moderat surditate
neurosenzorial, funcia %esti&ulara normal, retinitis pi!mentosa
- +s#er 1$ surditate neurosenzorial pro!resi%,
disfuncie %esti&ulara pro!resi% "i retinitis pi!mentosa
Si%"rom Veloar"iofaial
-fisuri pale&rale mi!dalate ,insuficien
alar,nas tu&ular,cu %rul nasului &ul&os, !ur mic

-%ariate !rade de despictur de palat
Si%"rom 4aar"e%0ur/
-#eterocromia irisului, !ene al&e ,me" de par al&, "i surditate neurosenzorial ,
dCstopia cant#orum
DES)ICAT3RA +35ELOR i )ALAT3L3I: e$aluare *i !ra!ame%! primar
D-CD,E-EF "i GE-E*DCA-cele mai multe comune malformaii con!enitale ale capului i
!tului-C? (7-!enetic distincte de ,' fr ,? ,' G,?;'<H G,'H-,?;'<$ 575222/ %ariaz n
funcie de !rup etnic$ nati% american I asiatic I caucazian Ine!ru/ J$6 K 9$ 5
-,'$ 579222/ constant ntre !rupuri etnice/ 4$6 5$ 9
-sindromic$ sdr Apert,Bticler , *reac#er-Collins, )aarden&ur!
-nonsindromic$ mo"tenire multifactorial - ratele de risc al apari iei pe &aza studiilor n
rndul populaiilor
Riscul de &uza despicat sau palat
-afectare mamei 93 -8 3
-afectarea unui urma" :3 -9 3
-afectarea a 9 fra i L3- 5 3
-afectare unui printe "i unui urma" 5A3 -58 3
E*DM?MGDE
-terato!eni$ etanol ;6AB<, anticon%ulsante, steroizi, c#imioterapie, %itamina A n exces
-condiiile materne intrauterine$ pentru su!ari din mama cu dia&et za#arat, &enzile
amniotice
-anomalii cromozomiale
-necunoscute
E4JRDM?MGDE ND C?ABD6DCARE
6aza D$ n a :-A a sptmn de %ia intrauterin au loc $
5.-dez%oltarea &uzei superioare, nasului, palatului primar ;a mati ei orificiului incisi%<
a.- procesul de formare frontonazal $
-componentele la&iale anterioare- filtrum
-componenta palatal anterioar care fac parte din premaxilla al%eolar
-componentele posterioare palatale care fac partea anterioar a matri ei orificiul incisi% al
palatului dur
&.-formarea proceselor maxillare $
- se!mentele laterale &uze "i alarele nazale
6aza DD$ n a O-L sptmn de %ia intrauterin
-dez%oltarea palatului secundar ;dur si moale , palatul posterior pn la orificiul incisi%<
-cre"terea medial de rafturi palatale ;mezoderm< din maxilele laterale
-rafturi cantale superioare , dar n cele din urm se deplaseaz inferior "i fuzeaz pe
linia median la orificiul incisi% "i pro!reseaz posterior spre u%ula
-un proces al%eolar despicat este ntotdeauna asociat cu o despicatur de &uze
,espicatura &uzelor poate fi izolat ca entitate
-despicatur su&mucoas$
Forme "e miroe6primarea "e "espia!ur& a pala!ului seu%"ar&
-luet &ifid
-despicatur su&mucoas
-diastasis median al mu"c#ilor ele%atori
-posterior palatul dur are o anco" datorit pierderii spinei nazale posterioare
Clasifiarea 3%i$ersi!aii "i% Io-a
Grupul I: CHEILOSCHIZIS
-unilateral dreapta sau stn!a, sau &ilateral
-complet ;extensie la plan"eul nazal< sau incomplet ;diastasis muscular u"or de la
%ermilion cu un mic pod de esuturi la per%azul nazal<
Grupa II: PALATOSCHIZIS
-palatul secundar numai
-unilateral sau &ilateral
Grupul III: CHEILOPALATOSCHIZIS
-finalizarea cerului !urii despicat$ despicarea cerului !urii att primar ct "i
secundar/ aproape ntotdeauna asociat cu &uza despicat
Grupa IV: PALATOSCHIZIS
-palatul primar numai
-unilateral sau &ilateral
CRETEREA FACIAL ANATOMIC DEFORMAT
Juze unilateral despicate
-or&icularul &uzelor ,%asele de sn!e "i iner%aia , n !eneral, urmresc partea extern
a &uzei despicate
-finalizarea despicrii fi&relor musculare re!izat superior n urma despicrii
marPelor i se termina la &aza columelei medial i su& alarul nazal lateral
-lateral se!mentul maxillar mer!e inferior
-maxila este #ipoplazic pe partea despicat
-crus alar medial "i lateral sunt deplasate lateral "i inferior
-columela este deplasat spre partea normal
-septul cartila!inos "i spina nazal sunt deturnate departe de despictur
-domul este redus, narine orizontale n partea despicat
-defectul al%eolar trece prin dez%oltarea denti iei
Juze &ilateral despicate
-or&icularul &uzelor este a&sent n prola&ium ;se!ment medial <
- columela scurt n lun!ime
-pe scar lar! ars alae este rotit "i strmutat inferior la cartila!iile laterale
-premaxilla protruzioneaz
- se!mente maxilare strmutate posterior sau #ipoplazice
'alat despicat
-fi&rele musculare ale palatului urmeaz marPa medial a despicaturii "i se insera
medial de mar!inile despicate "i posterior de mar!inea lateral osoas a palatului dur
Cre"terea faciala
-pr&u"irea arcurilor al%eolare,nfundare mediofacial , malocluzie
7%/ri8ire i%iial& *i aspe!e psi,osoiale
-consiliere pentru familie
7%/ri8ire me"ial& *i pro0leme "e ,r&%ire
-in c#eilopalatosc#izisul complet "i .elopalatosc#izis copii au pro&leme semnificati%e de
#rnire
-se folosesc sfarcurile speciale pentru a asista #rnirea-ex . Ha&erman alimentator$ un
&i&eron alun!it care se extinde trecnd de zona despicat
-Btrn!ei sticla-mecanism care scade necesitatea de aspirare "i presiune
4A-AGE4E-* CHDR+RGDCA? al deformrii primare
Se$e% ierea *i ale%"arul proe"urilor ,irur/iale
Repararea c#eilosc#izisului -o&iecti%$ transform o &uza despicat complet n &uza
despicat incomplet, care permite repararea definiti% a &uzei care urmeaz s fie
efectuat n mai puin tensiune
-efectuat la %rsta de 9-: sptmni
-reparaiile definiti%e la %rsta de :-Q luni
Cri!erii:
-despicare lar! unilateral a &uzei despicat complet "i palatului ,n cazul n care s-ar
putea nc#ide cu &uza con%enional reparat s-ar produce tensiuni excesi%e pe incizia
-c#eilosc#izis simetric lar! &ilateral complet cu proeminenta important a premaxilei
-introducerea de simetrie la asimetrica despicare &ilateral a &uzelor
-deza%antaP$ introducerea esutului cicatrice
,espicarea &uzelor reparare
-la %rsta de 52-59 sptmni
-Rsuprema ia cifrei zeceR$ 52 sptmni, cntare"te 52 de =ilo!rame, #emo!lo&in de 52
!
)ala!os,izis ,irur/ie
-calendarul contro%ersat
-dorina de a facilita competena %elofarin!ian pentru %or&ire adec%at fa%orizeaz
nc#iderea relati% de%reme,ntruct ne!ati%e posi&ilele infuene ne!ati%e asupra cre"terii
maxilofaciale "i ocluziei fa%orizeaz nc#iderea tardi%
-din punct de %edere te#nic este mai dificil n nc#idere anticipat
-de o&icei este completat definiti% la %rsta de L-59 luni
Te,%ii ,irur/iale pe%!ru repararea ,eilos,izisului
4etoda rotaiei a%ansate metoda ;4illard< - cel mai frec%ent utilizat
Dnterdi!itaii de lam&ouri triun!#iulare ;*ennison and Randall< - a doua cea mai frec%ent
utilizat
-ortopedia prec#irur!ical poate fi necesar nainte de repara ia definiti% a &uzei lip
pentru a muta premaxilla posterior
4ulaP nasoal%eolar ;-A4<-const n mularea "i conturarea crpturilor complete ntr-o
poziie fa%ora&il,-se ncepe la scurt timp dup na"tere prin ortodonie
-turnarea placii purtate 9: # pentru cte%a sptmni nainte de reparare &uzei
Te,%ii ,irur/iale pe%!ru repararea $elopala!os,izisului
*e#nica )ardill-Silner-'eet
-potri%it pentru crpturile extinse n palatul dur "i pentru despicturile lar!i
*e#nica %on ?an!en&ec=
*e#nica celor dou-lam&ouri - Jardac#
- lam&ourile centrate pe arterele palatine descendente posterioare
-finalizeaza stratul doi -mucoasa cu nc#iderea ntre!ului palat despicat, disecie,
redirecionare "i sutura musculaturii %lului moale ;%eloplastie intra%elar<
*e#nica 6urlo@ -pentru %elosc#izis "i despictur su&mucoas,du&lu-opuse
T-plastie -a%antaP$ alun!e"te palatului moale "i suprapunerea lam&ourilor
mucomusculare realiniaz lea!nul ele%atorului
-deza%antaP$ timp operati% prelun!it , disecie, "i cicatrici %elare cre"trea riscului de fistul
la palatului dur cu cel moale -atenia ndreptat spre apropierea i repararea le%ator %eli
palatini
CELE MAI FRECVENTE COM)LICAIi )OSTO)ERATORII $
-rinolalie desc#is 123
-fistul oro-nazal$ 52-923
)ro0leme ORL fre$e%!e $
,isfuncia trompei lui Eustac#io$
-dat de musc#ii #ipoplazici le%ator "i tensor %eli palatini
-poate duce a otit supurat cronic,colesteatom ,otit seroas cronic cu ntrzierea
lim&aPului,
,isfuncia %elofarin!ian$-dat de deficienele in musculatura palatal "i farin!ian
sau 7"i lun!ime inadec%at a palatului dificulti de articulare n %or&ire
-ecesit lo!opedie peste Q luni
-protezele dentare pot m&unti ridicarea %lului
C#irur!ia $-secundar lun!imii %lului palatin au!mentare farin!ian
-n!usteaz diametul anteroposterior al farin!elui utiiznd esuturi moi sau impante
-lam&ouri farin!iene
-con%erte"te rinofarin!ele incompetent
-necesit o &un mi"care a peretelui lateral farin!ian
TRATAMENT3L DES)IC(T3RILOR LA+IO9MA.ILO9)ALATINE
*ratamentul este complex, interdisciplinar$
c#irur!ie Mro-4axilo-6acial
ortodonie
pediatrie
psi#o-lo!opedie
ETA)E DE TRATAMENT:
1: Tra!ame%! ,irur/ial preoe
a. 'lastia &uzei 7 palatului primar
momentul inter%eniei$
o re!ula celor 1x52$ 52 sptmni, 52 pounds, H& 52!3 ;regul facultativ<
o raport %rst$!reutate normal
o optim$ la %rsta de :-Q luni
&. 'lastia palatului secundar
momentul inter%eniei$
o se recomand dup %rsta de 59-5O luni
o ntr-o sin!ur etap c#irur!ical sau n mai multe etape c#irur!icale
;%l palatin "i ulterior palat dur<
2: Tra!ame%! or!o"o%!i preoe
o este condus de medicul ortodont
;: Tra!ame%! psi,o9lo/ope"i$
o de la :-Q ani
o este condus de psi#o-lo!oped
<: Tra!ame%! or!o"o%!i !ar"i$$
o la O-52 ani
o este condus de medicul ortodont
=: Tra!ame%!e ,irur/iale seu%"are
osteoplastia defectului al%eolar$ O-55 ani, n funcie de cronolo!ia erupiei
inter%enii de c#irur!ie orto!nat, dup nc#eierea perioadei de cre"tere
COM)LICAII )OSTO)ERATORII:
#emora!ia
complicaii infecioase
de#iscene incomplete ;fistule< sau complete
Se,ele "up& "espi&!uri la0io9ma6ilo9pala!i%e
supradimensionarea, discontinuitatea, asimetria conturului &uzei
deformaii ale &uzei
deformaii ale re!iunii nazale
insuficiena %elo-palatin
anomalii dento-faciale complexe
tul&urrile de auz "i de fonaie
Este recomanda&il dispensarizarea pacientului pn la %rsta adult
CEFALEEA 'I STR3CT3RILE OROMANDI+3LARE
Un mod tradiional, la ni%elul extremitii cefalice se consider li%ia oulo!ra/us ca fiind o
demarcaie artificial ntre tipul de patolo!ie tratat de neurolo! ;patolo!ie aflat
deasupra liniei< "i tipul de patolo!ie aflat n atenia stomatolo!ului ;aflat dedesu&tul
liniei<.
Relaia dintre cefalee "i structurile oromandi&ulare poate fi pri%it su& dou aspecte$
D< durerea "i are ori!inea n structurile orofaciale "i este referit la ni%elul extremitii
cefalice/
DD< cefaleea este perceput la ni%elul structurilor oromandi&ulare.
A DD-a Clasificare Dnternaional a Cefaleelor ;9221< identific dou mari !rupe de cefalee
;DCH,-DD<$
-efalee primare >cate!oriile 5-:< neasociate cu o leziune cere&ral structural, acestea
fiind reprezentate de$ mi!ren, cefaleea de tip tensional,cefaleea cluster "i di%erse alte
cefalal!ii nelezionale
-efalee a!ri0ui!e >seu%"are< ;cate!oriile A-51< care sunt asociate cu o leziune
patolo!ic su&iacent ;%ariaii ale presiunii ?CR, tumori cere&rale, afeciuni
cere&ro%asculare, tul&urri ale #omeostaziei, in!estie de diferite toxice, infecii
intracraniene sau sistemice, afeciuni ale feei "i !tului, precum "i ne%ral!ii craniene<.
-+ltima cate!orie ;5:< cuprinde cefaleele neclasificate n alt loc sau nespecifice.
I? D3REREA 7'I ARE ORIGINEA 7N STR3CT3RILE OROFACIALE 'I LA NIVEL3L
E.TREMIT(II CEFALICE@
Un cadrul cefaleelor atri&uite sunt ncadrate "i cefaleea sau durerea facial atri&uit
patolo!iei craniului, !tului, !lo&ilor oculari, nasului, urec#ilor, sinusurilor, dinilor, ca%itii
&ucale sau altor structuri faciale sau craniene - cu mai multe su&cate!orii prezentate mai
Pos ;ta&el 5<:
Ta0el 1
Cefaleea atri&uit afeciunilor oaselor craniului
Cefaleea atri&uit afeciunilor cer%icale
Cefaleea cer%ico!enic
Cefalee atri&uit tendinitei retrofarin!eale
Cefalee atri&uit distoniei craniocer%icale
Cefaleea atri&uit afeciunilor oculare
Cefaleea atri&uit !laucomului acut
Cefaleea atri&uit %iciilor de refracie
Cefaleea atri&uit #eteroforiei sau #eterotropiei;stra&ism latent sau manifest<
Cefaleea atri&uit afeciunilor oculare inflamatorii
Cefaleea atri&uit afeciunilor urec#ii
Cefaleea atri&uit rinosinuzitei
Cefaleea atri&uit afeciunilor dinilor, maxilarelor sau structurilor adiacente
Cefaleea atri&uit afeciunilor articulaiei temporo-mandi&ulare
Cefaleea atri&uit altor patolo!ii ale craniului, !tului, !lo&ilor oculari, nasului, urec#ilor,
sinusurilor, dinilor, ca%ittii &ucale sau altor structuri faciale sau craniene
CEFALEEA ATRI+3IT( AFECI3NILOR DINILORA MA.ILARELOR 'I
STR3CT3RILOR ADIACENTE
Afeciunile dentare reprezint rareori cauza specific de apariie a cefaleei, de cele mai
multe ori acestea fiind le!ate de apariia durerii faciale. Cefaleea poate fi atri&uit
afeciunilor dinilor, maxilarelor - caz n care cefaleea este mai se%er noaptea, are
caracter pulsatil "i se asociaz cu sensi&ilitate local a rdcinii dintelui la cald, la rece
sau la presiune.
,urerea dento-parodontal reprezint cea mai frec%ent durere din teritoriul oro-
maxilo-facial. ,urerea parodontal este de tip somatic profund, parodoniul fiind &o!at n
proprioceptori, "i se aseamn cu durerea pro%enit de la mu"c#i, oase "i articulaii. Ea
poate fi localizat cu destul precizie, anamneza, inspecia, palparea "i percuia fiind de
folos n dia!nostic. Bpre deose&ire de durerea de ori!ine pulpar dentar, durerea
parodontal nu este influenat de stimuli termici.
,urerea odonto!en poate fi mai !reu localizat, pulpa dentar coninnd mai
puini receptori ce transmit durerea spre nucleul tri!eminal. Caracteristica principal este
iradierea, iniial la dinii %ecini, urmnd ntrea!a #emiarcad, re!iunea !enian sau
temporal "i se poate asocia cu fenomene %e!etati%e ;lcrimare sau con!estie nazal<.
*ratamentul const n rezol%area pro&lemelor odonto!ene
B ri!erii "e "ia/%os!i :
A. Cefalee nsoit de durere dentar "i7sau a maxilarelor "i care corespunde criteriilor C
"i ,
J. E%idenierea unei patolo!ii dentare, a maxilarelor sau a structurilor le!ate de ele
C.Cefaleea "i durerea dentar "i7sau maxilare n relaie temporal strns cu patolo!ia
cauzal
,. Cefaleea "i durerea dentar "i7sau a maxilarelor se remite n 1 luni dup tratamentul
cauzal.
Dnflamaiile dento!ene sunt cele mai frec%ente cauze de apariie a durerii mandi&ulare "i
faciale. Afeciunile dentare pot fi clasificate ca pulpare sau periodontale.
,urerea pulpar poate sur%eni att n pulpita ire%ersi&il n care apare necroza
esutului pulpal "i este necesar tratamentul rdcinii "i a canalului dentar, ct "i n pulpita
re%ersi&il n care inflamaia a atins un punct la care prin eliminarea cauzei;de exemplu a
cariei dentare< esutul pulpar re%ine la normal.
Afeciunile periodontale implic structurile de suport ale dintelui$ osul, li!amentul
periodontal "i cementul. Dnflamaia acestor structuri pro%oac durere "i edem local, de
asemenea poate aprea cefalee ca durere referit.
,intre posi&ile afeciuni dentare inflamatorii cauzatoare de cefalee sunt parodontita,
inflamaiile periapicale, osteomielita maxilarului "i osteita. -
periodontita sau pericoronarita ca rezultat al infeciei sau iritaiei posttrumatice n Purul
unui molar de minte inferior parial rupt. -
fra!mente de radcin impactate n mandi&ul, -
retenie dentar, -c#iste
mandi&ulare induse de inflamaie, -sinuzit
odonto!en. Dritaia
dental traumatic, n special
-traumatismul dental anterior,
-fracturi ale mandi&ulei,
- fracturi ale maxilarului superior,
- fracturi ale etaPului miPlociu al feei
- traumatismul prilor moi poate determina apariia al!iei faciale sau a cefaleei.
Cefaleea determinat de structurile oromandi&ulare tre&uie "ifere%ia!& de efaleea "e
auze e%!rale, precum durerea facial idiopatic persistent "i sindromul V!urii
arzndeW.
C "urerea faial& i"iopa!i& persis!e%!& ;termen utilizat anterior$ durerea facial
atipic< - este o durere facial persistent ce nu are caracteristici de ne%ral!ii craniene "i
nu este atri&uit altor afeciuni.,urerea se localizeaz n re!iunea plicii nasola&iale sau
pe o parte a &r&iei "i poate difuza la ni%elul maxilarului superior, mandi&ulei sau la
ni%elul !tului,poate fi iniiat de o inter%enie c#irur!ical sau o leziune a feei, dinilor
sau !in!iilor, dar persist fr o cauz local demonstra&il.
Durerea faial& i"iopa!i& persis!e%!& B ri!erii "e "ia/%os!i :
A. ,urerea facial este prezent zilnic "i persist toat ziua "i corespunde criteriilor J "i
C
J. ,urerea este limitat la o zon pe o parte a feei, este profund "i imprecise localizat
C. ,urerea nu este asociat cu scderea sensi&ilitii sau cu alte semne fizice de
afectare
,. Dn%esti!aiile de la&orator, inclusi% radio!rafia facial nu depisteaz anomalii
,urerea odonto!en poate fi mai !reu localizat, pulpa dentar coninnd mai puini
receptori ce transmit durerea spre nucleul tri!eminal. Caracteristica principal este
iradierea, iniial la dinii %ecini, urmnd ntrea!a #emiarcad, re!iunea !enian sau
temporal "i se poate asocia cu fenomene %e!etati%e ;lcrimare sau con!esti%e nazal<.
*ratamentul const n rezol%area pro&lemelor odonto!ene.
Csi%"romul D/urii arz#%"eE B este definit de senzaia de arsur intra&ucal pentru
care nu s-a !sit o cauz medical sau dentar. ,urerea poate fi limitat la lim&
;!losodinie< "i poate fi asociat cu xerostomie, parestezii, alterarea !ustului.
Si%"romul D/urii arz#%"eE B ri!erii "e "ia/%os!i >ICFD9II?:
A. ,urerea intra&ucal este prezent zilnic "i persist pentru cea mai mare partea zilei
J. 4ucoasa &ucal este normal
C. Au fost excluse alte afeciuni locale sau sistemice.
CEFALEEA ATRI+3IT( )ATOLOGIEI ARTIC3LAIEI TEM)ORO9MANDI+3LARE
,urerea craniofacial este frec%ent ntlnit n disfuncia articulaiei
temporomandi&ular ;sindrom Costen< determinat de malocluzia dentar con!enital
sau do&ndit. ,isfuncia temporo-mandi&ular poate precipita la rndul su apariia
cefaleei cu caracter tensional sau mi!renos.
,escris n 5L1: de ctre Xames Costen reprezint cea de a doua cauz de
durere oro-facial dup durerea dentar. Este o form de durere cranio-facial ce apare
ca urmare a unei disfuncii a articulaiei temporo-mandi&ulare. Academia Americana de
,urere Mrofacial recomand termenul de ,isfuncie *emporo- 4andi&ulara ;,*4<
malocluzia ce era incriminat iniial n apariia sindromului nefiind unanim recunoscut ca
factor cauzal.
Cefaleea atri&uit patolo!iei temporo-mandi&ulare este frec%ent ntlnit,
a%nd drept cauze urmtoarele afeciuni$ osteoartrita, deplasarea discului n articulaia
temporo-mandi&ular, #ipermo&ilitatea articular, artrita reumatoid.
,urerea este localizat preauricular, cu iradiere temporal "i la fa "i este
precipitat de mi"crile de masticaie. ,urerea se nsoe"te de sensi&ilitate la palparea
articulaiei, desc#iderea redus a maxilarului care este nsoit de crepitaii.
Radio!rafia, examenul R4- "i scinti!rafia osoas demonstreaz afectarea
articulaiei. ,ia!nosticul diferenial se face cu$
- carotidinia,
-dureri de cauz dentar,
-fenomene miotonice la ni%elul musculaturii masticatorii,
- infecii otice,
-sindrom Ernst ;afectarea li!amentului stilomaxilar<.
Cri!erii "e "ia/%os!i
A. ,urere recurent n una sau mai multe re!iuni ale capului "i7sau feei corespunde
criteriilor C "i ,
J. Ex radiolo!ic, R4- "i7sau scinti!rafia osoas- afectarea articulaiei
temporomandi&ulare
C. durerea poate fi atri&uit afeciunilor articulaiei temporomandi&ulare, &azat pe
urmtoarele$
5. durerea este precipitat de mi"crile mandi&ulei "i7sau masticaia
alimentelor dure sau tari
9. desc#iderea mandi&ulei este redus "i nere!ulat
1. apariia unui sunet n timpul mi"crilor de desc#idere a mandi&ulei.
,. Cefaleea se remite n 1 luni dup remisiunea sau tratamentul cu succes al leziunii
cauzale.
Articulaia temporomandi&ular este o articulaie sino%ial diartroidial care se
caracterizaz prin prezena a dou compartimente separate de un disc fi&ros.4i"crile n
articulaie sunt att de tip rotaional ct "i translaional. 9A mm la desc#iderea ca%itii
&ucale implic rotaia condilului n interiorul fosei. +rmtorii mm de desc#idere a ca%itii
&ucale implic translaia complexului disc condil de-a lun!ul eminenei articulare.
,isfuncia temporo-mandi&ular se clasific in dou mari clase$
-de cauz articular ;artro!enic<
-de cauz muscular ;mio!enic<.
Bimptomatolo!ia const n durere, cracmente articulare, limitri ale desc#iderii
!urii, cefalee, otal!ie. ,urerea de o&icei este preauricular, asociat cu
masticaia,iradiat la ni%elul craniului. Un disfuncia de cauz muscular durerea este
&ilateral,spre deose&ire de cea de cauz articular n care durerea apare la ni%elul
articulaiei lezate.
,*4 de cauz articular are ca etiolo!ie deplasarea discului articular, dislocarea
cronic recurent discal, tul&urari articulare de!enerati%e, anc#iloza, infecii sau
neoplazia.
,*4 de cauz muscular este cea mai frec%ent. Un forma ei pur, nu prezint
modificri radiolo!ice ale articulaiei temporo-mandi&ulare "i poate a%ea mai multe
etiolo!ii, cum ar fi &ruxismul, sau ncle"tarea dinilor n timpul zilei la persoanele stresate
sau anxioase. Cauza simptomatolo!iei ;durere, Pen, spasme ale mu"c#ilor masticatori<
o reprezint #iperacti%itatea muscular "i disfuncii datorate malocluziei. 6actorii
psi#olo!ici pot Puca un rol important.
Conform ipotezei durerii miofasciale, un factor local mecanic sau un factor c#imic
determin sensi&ilizarea local a nociceptorilor periferici, determinnd un input nocicepti%
sporit de la ni%el periferic. ?a su&iecii predispu"i !enetic, input-ul periferic prelun!it "i
continuu determin sensi&ilizarea central la ni%elul cornului dorsal spinal sau la ni%el
tri!eminal. Astfel, ipo!eza se%si0iliz&rii e%!rale care a fost confirmat pe studii pe
modele animale "i indirect pe su&ieci umani cu fi&romial!ie sau cefalee de tip tensional
de tip cronic - poate explica durerea cronicrefractar la tratament n cazul acestor
pacieni.
Tra!ame%!ul DTM are la &az miPloace non-farmacolo!ice, farmacolo!ice "i c#irur!icale.
a? Tra!me%!ul %o%9farmaolo/i %izeaz$
- educarea "i informarea pacientului cu explicarea dia!nosticului "i a mecanismelor de
apariie a durerii,
- inter%enii co!niti%-comportamentale indi%idualizate pacientului,
- fizioterapia "i c#inetoterapia
- terapia ocluzal.
6izioterapia are ca scop reducerea durerii "i restaurarea funcionalitiii normale a
articulaiei prin inter%enie la ni%elul inputului senzorial prin reducerea
inflamaiei/scderea, coordonarea acti%itii musculare "i promo%area re!enerrii tisulare.
Gutierele ocluzale autorepoziionante sunt cele mai folosite. M ameliorare a durerii
s-a constatat la 82-O23 din pacienii ce au folosit !utierele. Un cazurile acute !utierele
se poarta 9: de ore pe zi, timp de mai multe luni, pe msur ce simptomatolo!ia
cedeaz urmnd a fi purtate doar noaptea.
0? Tra!ame%!ul farmaolo/i
*ratamentul const n administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene,
miorelaxante,antidepresi%e triciclice. Un ultimii ani s-au folosit inPecii cu toxin &otulinic,
rezultatele fiind fa%ora&ile n special la ,*4 asociate cu #iperacti%itate masticatorie.
? Tra!ame%!ul ,irur/ial se adreseaz ,*4 de cauz articular, "i const n
artrocenteze, c#irur!ie artroscopic "i mai rar c#irur!ie prin desc#iderea articulaiei.
II? CEFALEEA )ERCE)3T( LA NIVEL3L STR3CT3RILOR OROMANDI+3LARE:
Clinicianul se confrunt uneori cu situaia n care pacientul acuz durere la ni%elul
structurilor oromandi&ulare, fr ca s existe o cauz local e%idenia&il.'entru a e%ita
proceduri c#iru!icale dificile "i fr Pustificare, clinicianul tre&uie s ia n considerare "i
situaia n care cefaleele frec%ent ntlnite n practic "i au sediul n Pumtatea inferioar
a feei.
Mi/re%a poate fi descris uneori ca o al!ie facial ;?o%s#in<. 4oncada "i Graff-
Radford au descris un caz de mi!ren precipitat de exerciiul fizic care se prezenta ca o
durere dentar, pacientul fiind tratat cu succes cu indomatacin.
Cefaleea de tip Dlus!erE se poate prezenta uneori ca o durere la ni%elul re!iunii
oro-mandi&ulare, la ni%el dentar sau la ni%elul mandi&ulei ;Jroo=<, caz in care tre&uie
e%itate tratamentele dentare inutile.
Graff-Radford au descris 9 pacieni cu ,emira%ie paro6is!i& ro%i& care
prezentau durere n special la ni%el dentar dar care iradia n re!iunea maxilotemporal a
feei, am&ii pacieni &eneficiind de tratamentul cu indometacin.
Ne$ral/ia !ri/emi%al& a fost frec%ent dia!nosticat eronat ca durere
dentar.-e%ral!ia pretri!eminal este mai pro&a&il s fie dia!nosticat eronat a%nd n
%edere prezentarea sa ca o durere asemntoare durerii dentare, durerea fiind mai
persitent "i frec%ent cu un caracter apstor, de arsur.
Ne$ral/ia pre9!ri/emi%ala este o al!ie continua, apstoare, ca o arsur la ni%elul
maxilarului inferior. 'oate fi pro%ocat de presiune la ni%elul feei sau a ca%itii &ucale "i
poate e%olua spre o ne%ral!ie tri!eminal pur. Reprezint o durere prodromal ca o
al!ie dentara sau durere de tip sinusal care dureaz pn la cte%a ore, uneori
precipitat de mi"crile mandi&ulei sau de consumul de lic#ide calde sau reci.
-e%ral!ia tri!eminal tipic se dez%olt ntr-un inter%al de la cte%a zile pn la 59
ani mai trziu, n toate cazurile fiind afectat aceea"i di%iziune a ner%ului tri!emen.A%nd
caractere clinice nespecifice prezena ne%ral!iei pre-tri!eminale conduce la o e%aluare
orofacial complexa a pacientului. 'acienii cu ne%ral!ie pretri!eminal pot de%eni Vpain-
freeW su& tratament cu car&amazepin sau &aclofen.Recunoa"terea ne%ral!iei pre-
tri!eminale face posi&il ameliorarea durerii pe cale medicamentoas e%itndu-se astfel
procedee dentare ire%ersi&ile.
Co%luzie:
,isfuncia articulaiei temporo-mandi&ulare poate fi un factor a!ra%ant pentru
cefalee ;de tip tensional, cefaleea mi!renoas, etc< "i poate fi considerat cauza cefaleei
numai atunci cnd exist semne "i simptome clinice care indic implicarea sistemului
masticator.
Untruct cefalee reprezint o surs maPor de suferin "i a&senteism la locul de
munc, rmne de in%esti!at n continuare relaia dintre cefalee "i structurile orofaciale,
prin studii epidemiolo!ice care s e%idenieze tipul de relaie cauzal sau datorat
coincidenei.
Ar!eri!a !emporala >+oala lui For!o%A ar!eri!a ra%ialaA ar!eri!a u elule /i/a%!e?
este o inflamatie a arterelor de dimensiune medie si mare. Ea afecteaza in mod
caracteristic una sau mai multe ramuri ale arterei carotide, mai ales artera temporala de
unde si numele. *otusi este o &oala sistemica care poate afecta artere din di%erse locuri.
Apare la &olna%ii %arstnici, dupa A2 de ani si o&isnuit dupa Q2 de ani. Be
localizeaza la &ifurcarea carotidei, la ni%elul arterelor extracraniene ;artera faciala sau
temporala<. ,e&utul este insidios, prin$ cefalee, o&oseala, anorexie, scadere in !reutate,
polimial!ii reumatice, fe&ra.
Caracterul cefaleei este su!esti%$ localizare temporala, uni sau &ilaterala, cu
iradiere in pielea capului si re!iunea occipitala. Alteori, apare cand &olna%ul isi pune
capul pe perna, cand se piaptana, se spala pe cap sau isi pune oc#elarii. Mrice cefalee
persistenta, care apare dupa A2 de ani, tre&uie sa su!ereze si o arterita Horton
;temporala<.
Mea%isme pa!o/e%ie G% ar!eri!a !emporal&
-Arterita !i!anto-celular ;AGC<;arterita temporal, &oala Horton< este o %asculit
!ranulomatoas a aortei "i a ramurilor sale principale.
-Aceasta apare dup A2 de ani "i se asociaz adesea cu polimial!ia reumatic.
-Etiolo!ia "i pato!eneza AGC sunt necunoscute, dar este mai pro&a&il mediat
imun celular. 'rezena limfocitelor * C,: acti%ate cu fenotip *#5 "i acti%area
monocitelor cu secreie de enzime citolitice "i de cito=ine consecuti%, este su!esti%
pentru o infecie care s amorseze mecanismele imune. Um&trnirea modific repertoriul
limfocitului * "i funciile macrofa!elor, n special la cei predispui !enetic, pro&a&il prin
prezena fenotipului H?A ,R: asociat AGC. Cauza predileciei pentru aorta "i ramurile
sale este necunoscut.
Histolo!ic AGC este o panarterit se!mentar, iar infiltratul inflamator este mononuclear,
cu limfocite "i macrofa!e. Bediul de iniiere al procesului este ad%enticea, la ni%elul
emer!enei %asa %asorum. Dnflamaia este centrat la ni%elul laminei elastice externe "i
interne ale tunicii medii.*estele &iolo!ice rele% o reacie de faz acut cu accelerarea
marcat a .BH, anemie, leucocitoz moderat, trom&ocitoz reacti%. Be pot detecta
ni%eluri crescute ale enzimelor #epatice de colestaz "i citoliz. Jiopsia temporal este
explorarea de elecie pentru dia!nostic.
AGC are o e%oluie potenial autolimitant. Un a&sena tratamentului, mor&iditatea
este nsa mai mare, cele mai reduta&ile complicaii sunt cecitatea, accidentele %asculare
cere&rale "i dosecia de aort.
BE4-E BD BD4'*M4E
- dureri de cap intense, localizate la o tampla sau la am&ele, cauzata de
inflamatia peretelui arterial.
-poate apare durerea scalpului sau claudicatia maseterilor sau a lim&ii.
-stare !enerala alterata,
-o&oseala,
-anorexie,
- pierdere ponderala,
-transpiratii si
-artral!ii
-local se pot o&ser%a tumefactia te!umentului re!iunii temporale, -reliefarea traiectului
arterei temporale, care apare sinuos, cu nodozitati si eritem si tumefactie dureroasa. ?a
palpare apar$ infiltrarea tesutului, nodozitati indurate si lipsa pulsului. +neori apar
pierderea %ederii, dureri la masticatie. 'ot aparea si simptome articulare si musculare. Be
pot intalni simptome cere&rale, neuropatii periferice, claudicatie intermitenta.
DIAGNOSTIC
-teste de inflama ie
&iopsie de tesut arterial -%asculit.
ex neurolo!ic,
-ex oftalmolo!ic
*RA*A4E-*
Arterita temporala si simptomele asociate sunt sensi&ile exclusi% la corticoterapie. 'entru
diminuarea efectelor secundare ale corticoterapiei la indi%izii %arstnici, poate fi incercata
terapia alternanta, dar numai dupa ce &oala a intrat in remisiune cu terapie zilnica..
'ro!nosticul este in !eneral &un si maPoritatea &olnalor atin! o remisiune completa care
este deseori mentinuta dupa intreruperea terapiei.
TI)3RI DE NEVRALGII CRANIENE
Conform celei de a 9-a Clasifi&rii I%!er%aio%ale a Cefaleelor ;DCH,-DD<, ela&oratY n
2HH; de cYtre Bocietatea Dnternaional de a Cefalee, ne%ral!iile craniene sunt cuprinse
n !rupa 51, aparine cefaleelor atri&uite.
Ta0el 1 B Ne$ral/ii ra%ie%e >ICFD9II?Ne$ral/ii ra%ie%e *i auzele e%!rale ale
"urerii faiale
Nevralgia trigeminal
-e%ral!ia tri!eminal clasic
-e%ral!ia tri!eminal simptomatic
Nevralgia glosofaringian
-e%ral!ia !losofarin!ian clasic
-e%ral!ia !losofari!ian simptomatic
-e%ral!ia ner%ului intermediar
-e%ral!ia ner%ului larin!ian superior
-e%ral!ia nasociliar
-e%ral!ia supraor&ital
Alte ne%ral!ii ale ramurilor terminale
-e%ral!ia occipital
Bindromul !t-lim&
Cefaleea de compresie extern
Cefaleea la stimuli reci
Cefaleea atri&uit aplicrii externe a unui stimul rece
Cefaleea atri&uit in!estiei sau in#alrii unui stimul rece
,urerea constant cauzat de compresia, iritarea sau distorsiunea ner%ilor cranieni sau
rdcinilor ner%oase superioare prin leziuni structurale
-e%rita opticH
-europatia oculomotorie dia&etic
Cefaleea sau durerea facial atribuit herpesului zoster
Cefalee sau durere facial atri&uit #erpesului zoster acut
-e%ral!ia post #erpetic
Bindromul *olosa-Hunt
V4i!renaW oftalmople!ic
NEVRALGIA TRIGEMINALA
Cea mai frec%ent form de ne%ral!ie cranian o reprezint ne%ral!ia tri!eminal care
are o inciden de :,1 persoane la 522.222 locuitori pe an, cu un raport pe sexe de 1$9 n
fa%oarea sexului feminin.
Dncidena ne%ral!iei tri!eminale este mai ridicat la %rstnici.
-e%ral!ia tri!eminal este cel mai frec%ent sindrom ne%ral!ic al %rstnicului, a%nd un
pea= al incidenei de 5AA cazuri la un milion de locuitori, cu un raport pe sexe de 1$9 n
fa%oarea sexului feminin.
.rsta medie la de&utul ne%ral!iei tri!eminale idiopatice este de A9-AO ani, iar
pentru formele simptomatice ;determinate de traumatisme, cauze %asculare, neoplazii,
demielinizare< de&utul apare la 12-1A ani.
ZNevralgia trigeminal clasic (primar) se caracterizeaz prin sal%e de paroxisme
dureroase deose&it de intense, ;care l fac pe pacient s !rimaseze Vtic durerosW< pe
ramura maxilar "i7sau mandi&ular a tri!emenului ;rareori apare pe traiectul
oftalmicului<. ,urerea poate precipita spasmul mu"c#ilor faciali, l face pe pacient s
!rimaseze moti% pentru care este denumit "i Vtic durerosW.
,urerea are caracter de "oc electric, cu durat de cte%a secunde, cu de&ut "i
sfr"it &rusc "i este precipitat de un stimul senziti% &anal ipsilateral aplicat la ni%elul
zonelor Vtri!!erW de la ni%elul te!umentului, mucoaselor sau dinilor.
-e%ral!ia tri!eminal este tipic unilateral, dar poate fi &ilateral la : 3 din
pacieni.-e%ral!ia tri!eminal clasic apare dup %rsta de :2 ani "i nu este asociat cu
afectareasenziti% sau motorie n teritoriul tri!emenului.
Ne$ral/ia !ri/emi%al& lasi& B ri!erii "e "ia/%os!i >ICFD9II?:
A: A!auri paro6is!ie "e "urere u "ura!a "e la fraiu%i "e seu%"& p#%& la 2
mi%u!eA
afe!#%" u%a sau mai mul!e ramuri ale %er$ului !ri/eme% *i are orespu%"e
ri!eriilor + *i C
+: Durerea are el pui% u%a "i% urm&!oarele ara!eris!ii:
1: i%!e%s&A asui!&A superfiial& sau "e DGmpu%sI!urIE
2: preipi!a!& "e ariile !ri//er sau "e fa!orii !ri//er
C: A!aurile su%! s!ereop!ipe la fieare i%"i$i"
D: Nu e6is!& "efii! %eurolo/i e$i"e%! li%i
E: Nu su%! a!ri0ui!e al!or afeiu%i
Teoria central pertur&are func ional[ a sistemului ner%os central cu #iperexcita&ilitate
a nucleului ner%ului tri!emen, de tip epileptiform.
Teoria periferic:
\ pertur&are func ional a sistemului ner%os periferic pe rdcina ner%ului .
determinat[ de demielinizarea se!mentar[ care !enereaz[ scurtcircuite i descrc[ri
dureroase ne%ral!ice,
\ leziunile de demielinizare s-ar datora a!resiunii exercitate de factori mecanici
compresi%i n contact cu r[d[cina ner%ului tri!emen la intrarea n trunc#iul cere&ral sau
factori #ipoxici-isc#emici,
\ pulsa iile %aselor irit[ ner%ul ., produc modificri func ionale cu sinapse
artificiale rapide ntre fi&rele pentru tact i cele pentru sensi&ilitatea dureroas[, ce
determin[ paroxismul dureros,
\ ca urmare a conflictului neuro%ascular rdcina tri!eminal !enereaz
impulsuri ectopice, compresia radicular[ determinnd o alterare a aferen elor din fi&rele
senziti%e cu dezin#i&i]ia circuitelor pentru durere din nucleul tri!eminal/ persisten a
conflictului neuro%ascular determin[ #iperacti%itate a nucleului tri!eminal, cu apari ia
durerii.
Teoria i!t" o #iperexcita&ilitate a nucleului . com&inat cu un factor mecanic
periferic .Cre"terea frec%enei explorrii fosei posterioare prin ima!isticY prin rezonanY
ma!neticY;DR4< a demonstrat c la muli pacieni exist o compresiune pe ramura
tri!eminal datorit %aselor a&erante sau sinuoase sinuoase - mici ramuri desprinse din
artera &azilar ;Xanetta<. Aceast compresiune determin demielinizare prii proximale
a rdcinii tri!eminale.
La vrstnici apare n special aceast form de ne%ral!ie tri!eminal clasic determinat
de compresia !an!lionului Gasser de ctre o arter tortuoas aterosclerotic ;de o&icei
artera cere&eloas postero-inferioar< - e%ideniat prin DR4 "i care determin
demielinizare focal
*ermenul de %e$ral/ie lasi& este preferat celui de primar, la pacienii la care
anamneza este tipic de ne%ral!ie primar, dar la care a fost descoperit pe parcurs
sursa vascular a compresiei.
*ermenul de ne%ral!ie seu%"ar& poate fi rezer%at pentru cazurile la care este
demonstrat neurinom sau alt leziune similar.
-e%ral!ia tri!eminal simptomatic (secundar) se datoreaz unei leziuni
structurale a !an!lionului Gasser "i se nsoe"te de tul&urri de sensi&ilitate n teritoriul
de distri&uie al tri!emenului, de deficitul motor sau atrofia mu"c#ilor masticatori "i de
afectarea altor ner%i cranieni adiaceni. ,urerea nu se deose&e"te de ne%ral!ia
tri!eminal primar, dar este cauzat de leziuni structurale demonstrate, altele dect
compresia %ascular.
?a tineri apariia ne%ral!iei tri!eminale poate fi expresia sclerozei multiple, cu
prezena unei plci de demielinizare la zona de intrare a rdcinii tri!eminale.,urerea nu
intersecteaz nici o dat partea opus, dar poate fi n unele cazuri bilateral "i n aceast
condiie tre&uie cutat o cauz central ;scleroza multipl<.
,emielinizarea determin #iperexcita&ilitate axonal cu transmitere efaptic la
ni%elul axonilor lezai n%ecinai. ,escrcrile sincrone ale neuronilor #iperexcita&ili,
acti%ate de stimuli u"ori recruteaz fi&rele adiacente care transmit stimulii nocicepti%i,
pro%ocnd durere intens.
-e%ral!ia simptomatic poate fi produs de tumori de la ni%elul un!#iului
pontocere&elos$ neurinom de acustic, de tri!emen, menin!iom, c#ist epidermoid.
Ne$ral/ia !ri/emi%al& simp!oma!i& B ri!erii "e "ia/%os!i >ICFD9II?:
A. Atacuri paroxistice de durere cu durata de la fraciuni de secund pn la 9 minute -
cu sau fr durere !ntre paro"isme - afectnd una sau mai multe ramuri ale ner%ului
tri!emen "i care corespunde criteriilor J "i C
J. ,urerea are cel puin una din urmtoarele caracteristici$
5. intens, ascuit, superficial sau de mpun!ere
9. precipitat de ariile tri!!er sau de factorii tri!!er
C. Atacurile sunt stereoptipe la fiecare indi%id
,. M leziune cauzal, alta dect compresia %ascular# a fost demonstrat prin in%esti!aii
speciale "i7 sau explorarea fosei posterioare
,ia!nosticul de ne%ral!ie de tri!emen se sta&ile"te pe &aze clinice. Examenul o&iecti%
poate e%idenia punctele Vtri!!erW "i #ipoestezie pe una din ramurile tri!emenului care s
semnaleze o ne%ral!ie secundar. E%aluarea ima!istic tre&uie s includ DR4 cu o
atenie sporit acordat un!#iului ponto-cere&elos "i foramenului de ie"ire a ner%ului
tri!emen din craniu.
E!iolo/ia ne%ral!iei de tri!emen $ariaz& u $#rs!a. Atunci cnd de&uteaz la 92
12 de ani, cele mai frec%ente cauze sunt reprezentate de demielinizare ;scleroz
multipl<, compresia rdcinii ner%ului tri!emen la intrarea n craniu prin foramen
;mielom, carcinom metastatic al sfenoidului<, procese expansi%e tumorale intracraniene
;menin!iom, neurinom de acustic, colesteatom, c#ordom<, ane%risme ;n special de
arter &azilar< "i alte anomalii %asculare.
?a %rstnici, ne%ral!ia tri!eminal este rezultatul compresiei %asculare a ner%ului
tri!emen datorit &uclelor arteriale anormale situate n apropierea zonei de intrare a
rdcinii.
Compresia %ascular determin demielinizare "i acti%itatea neuronal a&erant care
poate produce sensi&ilizarea nucleului caudal al tri!emenului.
Ta0el 2 9 Cauze "e %e$ral/ie !ri/emi%al&
a: Asoia!& u ,ipoes!ezie faial&
\ ane%rism intracranian
\ arterit cu celule !i!ante
\ tumori cere&rale
\ neoplasme dentale mandi&ulare
\ neoplazii craniene
0: Se%si0ili!a!e %ormal& a feei
\ ne%ral!ie tri!eminal idiopatic ;datorit compresiei %asculare<
\ scleroz multipl
\ patolo!ie dentar
\ proceduri dentare
TRATAMENT3L NEVRALGIEI DE TRIGEMEN
A? Tra!ame%! me"iame%!os
+? Tra!ame%! ,irur/ial
A? Tra!ame%! me"iame%!os
Dn a&sena unei leziuni structurale se iniiaz tratamentul medicamentos. -e%ral!ia
tri!eminal clasic rspunde de o&icei la farmacoterapie. Dn cazul celei secundare
tre&uie tratat "i cauza su&iacent.
Ta0el ; 9 Me"iaie folosi!& G% %e$ral/ia "e !ri/eme%
Me"iame%! Doza "e
G%epu!
Doza "e
me%i%ere
)reauii
pre!ra!ame%!
Efe!e a"$erse
Car0amazepi%& 122 m!7zi 5A22-9222
m!7zi
Hematolo!ie, ,
ECG
?eucopenie,
#iposodemie
Fe%i!oi%& 122
m!7zi
122:22
m!7zi
Hematolo!ie,
ECG
Hirsutism, .
Hipertrofie !in!i%al
Lamo!ri/i%& 9A m!7zi 122-Q22
m!7zi
6uncia renal
"i
#epatica
Ras#
Ga0ape%!i% L22
m!7zi
9:22-1Q22
m!7zi
6uncia renal Bedare
Valproa! "e
so"ium
-A22
m!7zi
5A22-922
m!7zi
Hematolo!ie,
funcie
#epatica
Cre"tere n !reutate,
alopecie, !rea
Clo%azepam 5,A
m!7zi
Q-O m!7zi - Bedare
+alofe% 1=
m/Jzi
KH m/Jzi 9 Se"are
0? Tra!ame%! ,irur/ial:
,ac medicaia nu reu"e"te s realizeze controlul adec%at al simptomelor tre&uie luate n
considerare procedurile c#irur!icale.
'rocedeele chirurgicale %izeaz $
- proceduri neurolitice percutanate inPectarea !an!lionului Gasser
#Termooa/ularea peru!a%& >me!o"a S-ee!? a !an!lionului Gasser sau a rdcinii
tri!eminale n re!iunea retro!asserian, cu distru!erea fi&relor A delta i C. Be pot folosi
i%8eii la %i$elul /a%/lio%ului Gasser ;n ca%ul 4ec=el< cu alcool sau !licerol, cu ct
inPectarea e mai proximal rezultatele pe termen lun! fiind mai &une.
DnPeciile retro!asseriene cu !licerol pot produce #ipoestezie facial, disestezii dureroase
"i rareori anestezie dureroas. *impul mediu de recuren %ariaz intre Q "i :8 luni.
B miroompresia peru!a%& u 0alo% a /a%/lio%ului Gasser,
B rizo!omia re!ro/asseria%& peru!a%& u /lierol,
B /a%/lioliza !ri/emi%al& peru!a%& pri% ra"iofre$e% & , produce ameliorarea durerii
n O9-5223 din pacieni cu o rat a recurenei de L-9O3. Complicaii maPore sunt rare,
dar la 82 3 din pacieni dispare reflexul cornean "i la Pumtate dintre pacieni apare
deficit muscular al maseterilor care se amelioreaz n 1-Q luni. ,e asemenea, pot aprea
parestezii la 52 3 dintre pacieni, dar anestezia dureroas este rar.
-Rizo!omia sele!i$& !ermal& pri% ra"iofre$e%!& a rdcinilor tri!emenului se poate
efectua percutanat cu anestezie local mpreun cu inPectarea unui &ar&ituric cu durat
scurt de aciune. ,istrucia selecti% a fi&relor durerii cu pstrarea fi&relor responsa&ile
de sensi&ilitatea tactil reduce posi&ilitatea de apariie a anesteziei corneene cu
a&raziune consecuti% "i a anesteziei dureroase
B i%8e!area peru!a%& "e a"riamii%&:
9 Deompresia miro$asular& a fosei posterioare. )roe"eul La%e!!a >"eompresia
miro,irur/ial&? efectuat prin craniotomie occiptal ndeprteaz %asele san!%ine
a&erante situate n proximitatea rdcinii tri!eminale "i le repoziioneaz pentru a e%ita
ncruci"area acestora cu fi&rele ner%oase.
Jeneficiile pe termen lun! au fost raportate la O2 3 dintre pacieni, cu rate de recuren
de 5-Q3. 4ortalitatea c#irur!ical este de 53 "i mor&iditatea serioas de 83.
,atorit ratelor crescute de mor&iditate tre&uie nceput cu proceduri mai puin in%azi%e
precum inPectrile percutanate cu !licerol "i rizotomia prin radiofrec%en, iar
decompresiunea micro%ascular tre&uie pri%it ca o procedur de rezer% n cazul
pacienilor refractari la tratament.
- Alte procedee de distrucie a fi&relor durerii din ner%ul tri!emen se refer la
rio,irur/ie
9 Ra"io,irur/ia u /amma9M%ife
9 Ra"io,irur/ia pri% !e,%ia LINAC >Li%ear Aelera!or Ra"iosur/erN?
C$ Recoan%ri pentr& pacient'
\ medicamentele tre&uie administrate n dozele prescrise de medic/
\ pentru a pre%eni apari ia atacurilor dureroase sunt utile urmtoarele$ mestecatul pe
partea sntoas, e%itarea atin!erii te!umentelor fe ei, e%itarea curen ilor de aer rece
sau cald, e%itarea &r&ieritului/
ALTE NEVRALGII CRANIENE
Al!e %e$ral/ii ra%ie%e clasificate sunt$ ne%ral!ia !losofarin!ian ;clasic "i
simptomatic<, ne%ral!ia nazociliar, supraor&ital, alte ne%ral!ii ale ramurilor
tri!eminale, ne%ral!ia occipital, sindromul !t-lim&.
C %e$ral/ia /losofari%/ia%& lasi& sau simp!oma!i& ;cu durere la ni%elul farin!elui,
n re!iunea tonsilar, n partea posterioar a lim&ii, la ni%elul larin!elui, determinat de
de!lutiie, masticaie, %or&ire, rs, tuse<,
Ne$ral/ia /losofari%/ia%& lasi& B ri!erii "e "ia/%os!i >ICFD9II?:
A. Atacuri paroxistice de durere facial care dureaz de la o fraciune de secund pn
la 9 minute "i corespund criteriilor J "i C
J. ,urerea are urmtoarele caracteristici$
5. localizare unilateral
9. distri&uie n partea posterioar a lim&ii, fosa nazal, farin!e sau su& un!#iul
mandi&ulei "i7sau n urec#e
1. ascuit, de nepare "i se%er
:. precipitat de de!lutiie, masticaie, tuse , %or&ire "i7 sau cscat
C. Atacurile sunt stereotipe la fiecare pacient
,. -u exist deficit neurolo!ic clinic e%ident
E. -u este atri&uit altor afeciuni
Un producerea ei se discut[$
\ existen a unui conflict neuro%ascular cu artera cere&eloas[ posteroinferioar sau
%erte&ral,
\ #iperexcita&ilitate a ner%ului !losofarin!ian,
\ tul&urrile cardio%asculare s-ar explica prin iradierea impulsurilor din ner%ul D^ %ia
tractul solitar spre nucleul dorsal %a!al sau c#iar o #iperexcita&ilitate a ner%ului ^.
\ dez%oltarea unor sinapse anormale n por iunea proximal a ner%ului !losofarin!ian ar
determina stimularea fi&relor din ner%ul sinusal Herin! de c[tre impulsurile transmise pe
fi&rele somatosenzoriale sau motorii ale ner%ului D^.
Ne$ral/ia /losofari%/ia%& simp!oma!i& B ri!erii "e "ia/%os!i >ICFD9II?:
A. Atacuri paroxistice de durere facial care dureaz de la o fraciune de secund pn
la 9 minute - cu sau fr persisten$a durerii !ntre paro"isme - "i care corespund criteriilor
J "i C
J. ,urerea are urmtoarele caracteristici$
5. localizare unilateral
9. distri&uie n partea posterioar a lim&ii, fosa nazal, farin!e sau su& un!#iul
mandi&ulei "i7sau n urec#e
1. ascuit, de nepare "i se%er
:. precipitat de de!lutiie, masticaie, tuse , %or&ire "i7 sau cscat
C. Atacurile sunt stereotipe la fiecare pacient
,. A fost %eon(trat" o le)i&ne ca&)al" prin in%esti!aii speciale "i7sau c#irur!ical.
%&'%'()N% (edical
D. 'nestezice locale
5. lidocain A m!7=!7zi, administrat[ ntr-o or i 12 minute/
9. solu ie de cocain 523 local n re!iunea tonsilar, farin!ian.
DD. 'ntiepileptice: carbamazepin# phenitoin# gabapentin# dup sc#eme similare celor din
ne%ral!ia de tri!emen.
DDD. *etamin Q2 m!7zi n Q prize.
+, Chirurgical
Dnter%en ii percutane$
\ termocoa!ularea !an!lionului Andersc#,
\ coa!ularea prin radiofrec%en a ner%ului D^ n foramenul Pu!ular.
-ecompresia microvascular
Bincopele necesit tratament prin implantarea de pacema=er ;cele datorate pauzelor de
asistolie<.
_ %e$ral/ia "e %er$ i%!erme"iar este o afeciune rar, caracterizat prin paroxisme
scurte de durere simit n profunzimea canalului auditi%. +neori durerea se nsoe"te
tul&urri de lacrimaie, de sali%aie "i7sau !ust. 6rec%ent se asociaz cu infecia
zosterian.
Ne$ral/ia %er$ului i%!erme"iar B ri!erii "e "ia/%os!i >ICFD9II?:
A. 'aroxisme de durere cu apariie intermitent, cu durata de secunde sau minute,
simit n profunzimea urec#ii
J. 'rezena zonei tri!!er n peretele posterior al canalului auditi%
C. -u este atri&uit altor afeciuni.
C %e$ral/ia "e %er$ lari/ia% superior se manifest prin durere se%er n partea
lateral !tului, n re!iunea su&mandi&ular "i su& urec#e, durere la ni%elul cartilaPului
tiroid "i osului #ioid uni7&ilateral declan"at de tuse, cscat, %or&it, stri!t, strnut/
de!lutiie sau ntoarcerea capului.
Ne$ral/ia lari%/ia%& superioar& B ri!erii "e "ia/%os!i >ICFD9II?:
A. 'aroxisme de durere cu durata de secunde sau minute, simite n !t, re!iunea
su&mandi&ular "i7sau su& urec#e "i care corespund criteriilor J-,
J. 'aroxismele sunt declan"ate de de!lutiie, ncordarea %ocii sau ntoarcerea capului.
C. +n punct tri!!er este situat n partea lateral a !tului, deasupra mem&ranei
#ipotiroidiene
,. Btarea este ameliorat de anestezie local "i tratat prin secionarea ner%ului larin!ian
superior
E. -u este atri&uit altor cauze.
C %e$ral/ia %asoiliar& ;termen utilizat anterior$ ne%ral!ia C#arlin< este o situaie rar
n care atin!erea prii externe a unei narine cauzeaz o durere lancinant ce iradiaz n
re!iunea frontal median.
Ne$ral/ia %azoiliar& B ri!erii "e "ia/%os!i >ICFD9II?:
A. ,urere cu caracter de neptur cu durata de la secunde pn la ore, situat ntr-o
parte a nasului, cu iradiere n sus spre re!iunea frontal median
J. ,urerea este precipitat de atin!erea prii lateral a narinei unilaterale
C. ,urerea este suprimat de &locarea sau secionarea ner%ului nazociliar sau de
aplicarea de cocain n narin pe partea afectat.
_ %e$ral/ia oipi!al& - este o durere nucal prin ncarcerarea ner%ului mare sau mic
occipital uni7&ilateral<. -e%ral!ia occipital este o durere paroxistic la ni%elul distri&uiei
ner%ilor occipitali mare ori mic sau celui de al treilea ner% occipital, uneori nsoit de
#ipo7disestezie n zona afect,, ce sur%ine n !eneral dup[ un traumatism al re!iunii
occipitale,
\ ntre paroxisme poate exista un fond dureros continuu,
\ ner%ii occipitali sunt durero i la compresia punctelor de emer!en][,
\ se pot asocia n ta&loul clinic !rea , ame eli, tinitus, tul&ur[ri de %edere.
*re&uie difereniat de durerea occipital referit de la articulaiile atlantoaxial sau
zi!omatoapoafizal.
Ne$ral/ia oipi!al& B ri!erii "e "ia/%os!i >ICFD9II?:
A. ,urere paroxistic cu caracter de mpunstur, cu sau fr durere persistent ntre
paroxisme, simit la ni%elul distri&uiei ner%ului occipital mare, mic sau al celui de al
treilea ner% occipital
J. Bensi&ilitate la palpare deasupra ner%ului afectat
C. Btarea este ameliorat temporar de anestezia local a ner%ului.
Tra!ame%!
\ neurectomia c#irur!ical ;eficien pe termen scurt<,
\ anestezia local a ner%ului,
\ triptanii s-au do%edit eficien i n unele cazuri, prin efectul constricti% pe artera
occipital ce ar reduce temporar ncarcerarea ner%ului occipital.
_ si%"romul /#!9lim0& - se caracterizeaz prin apariia simultan a durerii
occipitonucale "i pareza ipsilateral a lim&ii la ntoarcerea &rusc a capului. 4ecanismul
de apariie al durerii este compresia la ni%elul spaiului atlantoaxial al rdcinii C9 care
conduce fi&re senziti%e de la lim&, %ia ner%ul #ipo!los, ctre se!mentul C9 din cornul
posterior al mdu%ei spinrii.
Si%"romul /#!9lim0& B ri!erii "e "ia/%os!i >ICFD9II?:
A. ,urere cu durata de secunde sau minute, cu sau fr disestezii n aria de distri&uie a
ner%ului lin!ual "i a celei de a doua rdcini cer%icale care corespunde criteriilor J "i C
J. ,urerea are de&ut acut
C. ,urerea este de o&icei declan"at de ntoarcerea &rusc a capului.
Dn acest capitol mai sunt incluse$ cefaleea la compresie extern, cefaleea la stimuli reci,
durere constant cauzat de compresia, iritaia sau distorsiunea ner%ilor cranieni sau
rdcinilor cer%icale superioare de ctre leziuni structuraleA ne%rita optic, neuropatia
oculomotorie dia&etic, cefaleea sau durerea facial atri&uit #erpesului zoster,
sindromul *olosa-Hunt, mi!rena Voftalmople!icW.
_efaleea la ompresie e6!er%& - rezult din stimularea continu a ner%ilor cutanai
prin aplicarea presiunii ;de ex. o &and strns n Purul capului, o plrie atrnat sau
oc#elari de protecie folosii n timpul nnotului<. Compresia extern prelun!it poate fi un
factor declan"ator pentru un atac mi!renos.
Cefaleea la ompresie e6!er%& B ri!erii "e "ia/%os!i >ICFD9II?:
A. Cefaleea are toate caracteristicile urmtoare "i corespunde criteriilor C "i ,$
5. nepulsatil
9. cre"te n intensitate n cte%a minute
1. fr simptome de nsoire
J. Aplicarea continu a presiunii externe pe frunte "i scalp
C. Cefaleea se dez%olt n timpul presiunii "i este maxim de partea presiunii
,. Cefaleea se remite dup eliminarea presiunii
_efaleea "a!ora!& s!imul&rii la ree B are dou su&tipuri$
- prin aplicarea extern a stimulului rece - este cefaleea !eneralizat dup expunerea
capului neprotePat la temperatura sczut a mediului nconPurtor sau la scufundarea n
ap rece.
- prin in!estia sau in#alarea stimulului rece este cefaleea de scurt durat,
se%er,pro%ocat de n!#iirea materialului rece ;solid, lic#id< sau in#alarea materialului
!azos rece, atunci cnd acest material trece peste %lul palatin "i7sau peretele farin!ian
posterior.
?a pacienii mi!reno"i, cefaleea atri&uit expunerii la stimuli reci se poate dez%olta de
partea #emicraniei.
Cefaleea a!ri0ui!& apli&rii e6!er%e a s!imulului ree B ri!erii "e "ia/%os!i >ICFD9
II?:
A. Cefalee difuz "i7sau nepulsatil care corespunde criteriilor C "i ,
J. 'rezena stimulilor reci externi, aplicai n re!iunea capului
C. Apare n timpul expunerii la stimuli reci
,. Be remite dup eliminarea stimulului.
Cefalee a!ri0ui!& i%/es!iei sau i%,al&rii s!imulului reeB ri!erii "e "ia/%os!i
>ICFD9II?:
A. Cefalee acut, nepulsatil, frontal care corespunde criteriilor C "i ,
J. Btimularea rece a palatului sau pereteluimposterior al farin!elui prin in!estia
alimentelor reci ori in#alare de aer rece
C. Be dez%olt imediat "i numai n cazul expunerii la stimuli reci
,. Cefaleea se remite n A minute dup eliminarea stimulului rece.
C%europa!ia oular& "ia0e!i& B se caracterizeaz prin durere n Purul oc#iului "i la
ni%elul frunii asociat cu pareza unuia sau mai multor ner%i oculomotori ;de o&icei al
treilea< la pacieni cu dia&et za#arat. ,urerea precede semnele neuropatiei cu ` 8 zile.
Neuropa!ia oular& "ia0e!i& B ri!erii "e "ia/%os!i >ICFD9II?:
A. ,urere n Purul oc#iului aprut n cte%a ore la un pacient dia&etic
J. 'aralizie de ner% oculomotor, deseori cu funcia pupilar pstrat "i7sau parez a
ner%ului troc#lear ;D.< "i7sau a&ducens ;.D<
C. -europatia se dez%olt n 8 zile de la de&utul durerii
,. -u este atri&uit altor afeciuni.
Cefaleea sau "urerea faial& a!ri0ui!& ,erpesului zos!er prezint 9 su&tipuri$
- cefalee sau durerea facial atri&uit #erpesului zoster acut
- ne%ral!ia post#erpetic
Herpesul zoster afecteaz !an!lionul tri!eminal la 52-5A3 din pacienii cu aceast
patolo!ie "i n O23 din cazuri sufer di%iziunea oftalmic. +neori poate fi implicat
!an!lionul !eniculat cu apariia erupiei n meatul auditi% extern.
Herpesul oftalmic poate fi asociat cu paraliziile de ner%i cranieni oculomotori, iar #erpesul
!eniculat cu parez facial "i7sau simptome acustice. Herpesul zoster se dez%olt la 523
din pacienii cu limfom "i la 9A3 din pacienii cu &oala Hod!=in.
-e%ral!ia post#erpetic este o durere facial persistent sau recurent al mai mult de 1
luni de la de&utul #erpesului zoster. Apare n special la %rstnici "i este nsoit de
#iperestezia sau #iperal!ezia "i7 sau alodinia n teritoriul implicat.
Be consider c ea poate aprea$
\ ca urmare a infec iei #erpetice se produc o serie de modific[ri te!umentare i la ni%elul
termina]iilor ner%oase,
\ leziunile determin anestezie sau disestezie cu implicarea !an!lionului rdcinii dorsale
;#emora!ii, infiltrate limfocitare la acest ni%el<,
\ rdcinile senziti%e sufer un proces de demielinizare, a%nd drept consecin
persisten a impulsurilor aferente le!ate de durere ctre centrii centrali ai durerii.
Dia/%os!i
\ cefalee sau durere facial n teritoriul unui ner% cranian sau al unei rdcini cer%icale,
\ este prezent erup ia #erpetic n teritoriul ner%ului cranian respecti%,
\ simptomatolo!ia al!ic persist dup 1 luni.
I%$es!i/a ii
-u sunt necesare.
Tra!ame%!
Be ncepe cu medica ia topic sau oral, urmat, n cazurile refractare la aceste metode,
de administrarea dro!urilor inPecta&ile.
', (edica ia topic
5. Capsaicin crem. :-A aplica ii locale7zi, : s[pt[mni.
9. /atch cu lidocain A3, pn la 1 aplica ii concomitent, men inute 59 ore, direct pe
re!iunea afectat.
+, (edica ia oral
D. 'ntiepileptice
5. Gabapentin se ncepe cu doze de 522 m! n 1 prize7 zi, titrare pro!resi% la 122 m!
x 17zi, uneori necesare doze de 5O22-1Q22 m!7zi. Este prima op iune terapeutic la
pacien ii la care antidepresi%ele triciclice nu pot fi administrate.
9. Carbamazepin# valproat n dozele cunoscute, discutate nc[ ca eficien n
ne%ral!ia post#erpetic.
DD. 'ntidepresive triciclice reprezint[ prima alternati%e terapeutic[ la pacien]ii care nu au
un profil de risc pentru administrarea acestei clase de medicamente.
5. 'mitriptilina doza ini ial este de 52 m!7zi seara, titrare pro!resi% pn la 9A-5A2
m!.
9. Nortriptilina se titreaz de la doze de 52 m!7zi pn la doze similare amitriptilinei.
1. -esipramina
DDD. 0pioizi terapie indicat[ n cazurile refractare la celelalte op iuni terapeutice, pot fi
asociate la antiepileptice sau antidepresi%e.
5. 0"1codone 52-12 m! n 9 prize7zi,
9. (orfina doze zilnice medii L2 m!,
1. (ethadona doza medie 5A m!7zi,
:. Levorphanol 2,5A-2,8A m!7zi n : prize7zi,
A. %ramadol opioid non-narcotic, ac ioneaz pe mreceptorii opioizi, a%nd i
mecanisme monoaminer!ice de ac iune/ doza 922-:22 m!7zi.
D.. Alte opiuni terapeutice cu experien limitat "i studii insuficiente pri%ind eficien]a
5. 'nestezice locale administrate sistemic 2 me"iletin# tocainide# flecainide (oral)#
lidocaina ;i% 9-: m!7=! timp de 92-12 minute<.
9. 'ntagoni3tii receptorilor N(-' aciunea acestora se &azeaz pe faptul c le!area
!lutamatului la receptorii -4,A particip la !enerarea durerii neuropatice$
dextromet#orp#an 9A2 m!7zi,
=etamina i% "i oral,
amantadina.
1. +aclofen 522 m!7zi
C, %erapii nonfarmacologice terapii de relaxare, &iofeed&ac=,strate!ii co!niti%e si
comportamentale
Ne$ral/ia pos!,erpe!i& B ri!erii "e "ia/%os!i >ICFD9II?:
A. Cefalee sau durere facial n zona de distri&uie a ner%ului sau di%iziunii lui care
corespunde criteriilor C "i ,
J. Erupia #erpetic n teritoriul ner%ului afectat
C. ,urerea precede erupia #erpetic cu mai puin de 8 zile
,. ,urerea dureaz mai mult de 1 luni.
Bi%"romul Tolosa9Fu%! B este o durere episodic or&ital asociat cu paralizia unuia
sau mai multor ner%i cranieni oculomotori ;DDD, D., .D< care de o&icei se remite spontan,
dar are tendina de recidi%.
*re&uie excluse alte cauze de oftalmople!ie dureroas$ tumori, %asculite, menin!ita
&azilar, sarcoidoza, dia&etul za#arat, mi!rena oftalmople!ic.
Dn unele cazuri de sindrom *olosa-Hunt au fost implicai suplimentar ner%ul tri!emen ;de
o&icei ramura oftalmic< sau optic, facial sau acustic. Dner%aia simpatic a pupilei este
ocazional afectat.
'rin &iopsie s-a pus n e%iden n unele cazuri prezena materialului !ranulomatos la
ni%elul sinusului ca%ernos, n fisura or&ital superioar sau n or&it.
Si%"romul Tolosa9Fu%! B ri!erii "e "ia/%os!i >ICFD9II?:
A. +nul sau mai multe episoade de durere or&ital unilateral, persistnd pentru cte%a
sptmni n cazuri netratate
J. 'arez a unuia sau mai multor ner%i cranieni oculomotori ;DDD, D., .D< sau7"i
demonstrarea !ranulomului la R4- sau &iopsie
C. 'areza coincide cu de&utul durerii sau este urmat de aceasta n 9 sptmni
,. ,urerea "i pareza se remite n 89 ore n cazurile tratate adec%at cu corticosteroizi
E. Alte leziuni cauzati%e au fost excluse prin in%esti!aii.
CEmi/re%aE of!almople/i& - este o afeciune rar care se caracterizeaz prin atacuri
repetate de cefalee cu caracteristici de mi!ren asociate cu pareza unuia sau mai multor
ner%i oculomotori, n a&sena oricrei leziuni intracraniene do%edite sau a modificrilor
R4- ale ner%ului afectat.
Este puin pro&a&il ca aceast entitate s fie o %ariant de mi!ren ntruct cefaleea
dureaz deseori 5 sptmn sau mai mult "i exist o perioad de laten de pn la :
zile de la de&utul cefaleei pn la de&utul oftalmople!iei.
Un unele cazuri examenul R4- a demonstrat acumularea de !adolinium n partea
cisternal
a ner%ului cranian afectat, ceea ce su!ereaz o stare de neuropatie demielinizant
recidi%ant.
Mi/re%a of!almople/i& 9 ri!erii "e "ia/%os!i >ICFD9II?:
A. Cel puin dou atacuri care corespund criteriului J
J. Cefalee de tip mi!ren asociat sau urmat n : zile de la de&ut de pareza unuia sau
mai multor ner%i cranieni oculomotori ;DD, D., .D< C. ?eziunile paraselare, ale fisurii or&itale
sau ale fosei posterioare sunt excluse prin
in%esti!aii adec%ate
Ne$ral/ia Slu"er
-e%ral!ia Bluder,cunoscut ca "i sdr Bluder ,sau ne%ral!ie de !an!lion
sfenopalatin,cefaleea Pumtii inferioare ,ne%ral!ia facial Poas a fost descris n 5L2O
de Bluder "i mai trziu redefinit de Ea!le . Aceast entitate clinic este rar "i se
caracterizeaz prin durere facial unilateral care nu se extinde niciodat deasupra
ni%elului oc#iului sau urec#ilor ,fiind pro&a&il o %ariant de cefalee n ciorc#ine.,urerea
ncepe la rdcina nasului ,se extinde la or&it,cu durere ocular, a nas,dinii superiori,
zi!omatic, palat ,farin!e c#iar la umeri "i &ra ,dar nu exist zone tri!!er .Apar de
asemenea rinoree,lcrimare,strnut ,fotofo&ie,sali%aie iar disti&uia "i durata dureri poate
%aria simulnd #emicranias cronic parosistic sau sdr #istaminic Horton. Ea!le credea
c dia!nosticul este concludent dac anestezia !an!lionului sfenopalatin cu cocain :3
prin aplicarea unui portcotton n meatul miPociu ,pe !aura sfenopalatin sau prin infiltraia
acestuia pe calea maPor palatine foramen duc la remiterea simptomelor.
E!iolo/ie
Bluder a su!erat c aceast condiie este consecina unei extensii a unei infecii
sinusale cu %asoconstricien timp de Ea!le a !sit edem al mucoasei sinusale "i se
crede c stimuleaz !an!lionul sfenopalatin ,unii su!ereaz un mec#anism reflex
%asomotor iar alii cred ca este un sindrom de %asodilataie ,muli clinicieni ne!nd
existena acestui sindrom,fiind doar o ne%ral!ie facial atipic.
Neural/ia "e Vi"ia%Acunocut "i su& numele de sdr .ail a fost descris de acesta n 5L19
"i se caracterizeaz prin atacuri se%ere de durere unilateral ce prinde nasul,faa
,oc#ii,urec#ea ,capul,!tul,umerii care de o&icei apare noaptea .'redomin la femei "i
se crede c este o %ariant de cefalee n ciorc#ine
.ail credea c sindromul este produs de iritaia sau inflamaia ner%ului %idian
;ner%ul canalului pteri!oid <n canalul su prin infecia secundar a sinusului sfenoidal
,iritaia se poate extinde pe la !an!lionul !eniculat prin marele ner% petros superficial sau
prin plexul simpatic care nconPoar artera carotid intern.
Dia/%os!iul se pune pe examinarea sinusal clinic "i radiolo!ic "i pe reacia
poziti% la &locaPul !an!lionului pteri!opalatin cu cocain sau prin infiltraie.+nii clinicieni
nu recunosc acest sindrom ca fiind o entitate iar pentru tratamentul rezol%area
pro&lemelor sinusale este o re!ul.

TRA3MATISMELE REGI3NII ORO9MA.ILO9FACIALE
Reprezint peste 523 din totalul traumatismelor, ocupnd primul loc n patolo!ia
c#irur!ical oro-maxilo-facial.
E!iolo/ie $
6rec%ena cea mai mare este la &r&aii ntre 92-:2 ani, cu urmtoarele cauze$
accidente de circulaie, a!resiuni, accidente de munc, accidente produse de animale,
accidente sporti%e, cderi, etc.
Accidentele de circulaie $ domin maPoritatea statisticilor, cu tendin la cre"tere datorit
nmulirii auto%e#iculelor. Be caracterizeaz prin !ra%itatea leziunilor, polifracturi ale
masi%ului facial frec%ent asociate cu leziuni ale neurocraniului, zdro&iri osoase,
traumatisme dentare multiple.
A!resiunile $ reprezint circa 13 din traumatismele J.4.6., n maPoritate la &r&ai, cu
leziuni ce intereseaz mandi&ula, osul malar "i arcul zi!omatic, creasta al%eolar frontal
a maxilarului.
Accidente de munc $ se caracterizeaz prin leziuni foarte %ariate, de la simple fracturi de
re&ord al%eolar pn la distrucii ntinse "i zdro&iri.
Accidente produse de animale $ produse de lo%iri de copit de cal, mu"cturi sau
mpunsturi, cu precedent ridicat la copii, caracterizate prin zdro&iri ale prilor moi "i ale
arcadelor al%eolodentare, deseori asociate cu leziuni ale neurocraniului.
Accidente sporti%e $ n care ntlnim leziuni osoase interesnd de o&icei re!iunile
proeminente ale feei ;menton, os malar "i arc zi!omatic, piramid nazal, etc.<.
Cauze pre"ispoza%!e $
a. leziuni osoase,
- infecii,
- tumori ce scad rezistena osului
&.tul&urri !enerale$
- ra#itism,
- osteoporoz,
-osteomalacie ce duc la fra!ilizarea osului.
Clasifiare $
- leziunile maxilo-faciale se pot ncadra n trei cate!orii$
- leziuni ale prilor moi/
- leziuni ale oaselor/
- leziuni asociate.
I: LE5I3NILE )(RILOR MOI
,in punct de %edere anatomo-clinic descriem$
Escoriaii superficiale,
'l!i prin npu care , tan!eniale la ni%elul re!iunii maseterine, pro%ocate de
proiectil, prezentnd un orificiu de intrare "i altul de ie"ire;n cazul reteniei proiectilului
!sim numai orificiul de intrare K pla! oar&<.
'l!i penetrante "i perforate care realizeaz o comunicare cutaneomucoas,
desc#izndu-se n ca%itatea &ucal.
'l!i zdro&ite n care !sim stri%iri ale prilor moi ntre a!entul traumatizat "i osul
su&iacent.
'l!i sf"iate produse prin smul!ere, ntlnite n accidentele de munc, mu"cturi
de animale, etc.
Leziu%ile e%"o90uale
a. 'l!ile mucoasei &uzelor "i ale o&raPilor apar n lo%ire direct, prezint un aspect
contuz, pot fi cu sau fr soluie de continuitate "i,datorit &o!atei %ascularizaii a
re!iunii, sn!ereaz a&undent, iar uneori se pot complica septic.
&. ?eziunile mucoasei !in!i%ale sunt de o&icei nsoite de leziuni dentare sau c#iar
fracturi ale crestei al%eolare. 4icroscopic apar su& aspectulunor ec#imoze sau pl!i.
c. *raumatismele lim&ii sunt mai rare "i de o&icei recunosc un mecanism indirect prin
mu"care, n urma unei lo%ituri la ni%elul mandi&ulei cu comprimarea lim&ii ntre arcadele
dentare.
d. ?eziunile traumatice ale &olii palatine se produc, mai ales, prino&iecte ascuite sau
proiectile, a%nd adesea un caracter penetrant, cu interesare osoas "i producerea de
comunicare ntre ca%itatea &ucal "i ceanazal, astfel nct complicaiile septice sunt
frec%ente, aprnd uneori "i sec#ele ce constau mai ales n tul&urri de fonaie.
e. ?eziuni traumatice dentare
*raumatismele dento-al%eolare sunt leziuni frec%ent ntlnite n practica medico-le!al,
fiind consecin de o&icei a lo%irilor directe, acti%e,"i a%nd o localizare n special la
ni%elul dinilor frontali. n cadrul acestor leziuni distin!em$
-contuzii dentare,
-luxaii pariale ;cu mo&ilitate de di%erse!rade<,
-luxaii totale cu expulsie ;a%ulsie<,
-fracturi coronare pariale,
-fracturi coronare la colet,
-fracturi coronare complete,
-fracturi radiculare "i corono-radiculare,
- fracturi de crest al%eolar
-deteriorri ale unor lucrri dentare protetice anterioare.
?eziunile dento-al%eolare ridic multe pro&leme. nc discutate, de ordin medico-le!al "i
Puridic. Astfel, datele din literatur exist multe interpretari n ceea ce pri%e"te lezarea
unei uniti masticatorii, adic a trei dini din care unul anta!onist/ de asemenea. exista
di%er!en de opinii n ceea ce pri%e"te noiunile de sluire "i infirmitate fizic
permanent, cu in%aliditate posttraumatic ce se pun cazul tul&urrilor de fonaie cu
caracter permanent sau de masticaie.
4ecanismul traumatic cel mai frec%ent este
- lo%irea direct cu corpuri dure,- leziunile dentare fiind n mod o&i"nuit
nsoite de pl!i ale &uzelor sau ec#imoze mai ales la ni%elul mucoasei %esti&ulare,
- prin lo%ire direct cu !ura desc#is sau
-prin mecanism indirect ;lo%ire pementon<.A"adar, pierderea unuia sau mai
multor dini se poate interpreta ca %tmare !ra% sau infirmitate.
'ierderea funciei de mastificaie se apreciaz atunci cnd este %or&a de o
edentaie posttraumatic total, care necesit o protez mo&il, sau cnd este %or&a de
deformri ale maxilarelor urmate de tul&urri !ra%e ale funciei masticatorii.
II: LE5I3NI ASOCIATE ALE )(RILOR MOI 'I ALE OASELOR
'l!ile prilor moi sunt nsoite de fracturi sau zdro&iri ale oaselor maxilare,
nazale, zi!omatice. 'ot fi ntinse, cu leziuni osoase minime, sau in%ers.
Gra%itatea acestor pl!i se apreciaz n funcie de leziunile osoase, deose&ind
astfel$ pl!i ale prilor moi nsoite de fracturi simple ale maxilarelor, pl!i ale prilor
moi nsoite de fracturi cominuti%e, cu zdro&iri ntinse "i pierderi de su&stan osoas, cu
tul&urri !ra%e funcionale "i mutilri importante.
?eziunile osoase le-am sistematizat n$
- fracturi ale mandi&ulei/
- fracturi ale maxilarelor/
- fracturi ale arcadei temporo-zi!omatice.
Fra!urile ma%"i0ulei $ fora traumatic acioneaz asupra mandi&ulei prin dou
modaliti$ - flexiune - datorit formei recur&ate n arc a mandi&ulei, su& aciunea
a!entului traumatic, aplicat de exemplu la ni%elul mentonului dinainte-napoi, se produce
o fractur prin desc#iderea un!#iului simfizar, sau indirect, la ni%elul un!#iului
mandi&ular, prin nc#iderea un!#iului mandi&ular.
- presiunea determin fracturi ale se!mentului osos pe care se aplic a!entul
traumatic, de exemplu n fractura ramului ascendent "i al condilului, cnd forei
traumatice i se opune rezistena osului temporal.
,eplasarea fra!mentelor fracturate se poate face primar prin aciunea forei
traumatice, sau secundar prin aciunea mu"c#ilor ce au inseraii puternice pe osul
mandi&ular ;nc#iztorii sau le%atorii mandi&ulei, ce cuprin maseterul, pteri!oidianul
intern, temporalul "i desc#iztorii ce cuprin mu"c#ii supra#ioidieni- milo#ioidianul,
!enio!losul, di!astricul<.
,in aciunea acestor factori rezult dislocri n plan %ertical sau orizontal, rotaia n
ax a fra!mentelor, an!ulaia fra!mentelor.
'rezena sau a&sena dinilor Poac un rol foarte important n direcia "i
amplitudinea dislocrilor "i n e%oluia procesului de %indecare al fracturilor.
6racturile mandi&ulei le mprim n $
- fracturi pariale ce intereseaz o poriune limitat a osului mandi&ular, cu
urmtoarele forme clinice$ fracturi ale crestei al%eolare "i fracturi ale mar!inii &azilare.
- fracturi totale mprite dup sediul liniei de fractur n urmtoarele entiti
anatomo-clinice$
1: Fract&ri ale re*i&nii (ifi)are re!iune cuprins ntre cei doi canini. 6racturile
acestei re!iuni se su&mpart n fracturi medio-simfizare "i fracturi paramediene. Bemne
caracteristice$
- n fracturile mediosimfizare linia de fractur este situat ntre cei doi incisi%i
centrali. ,ac linia de fractur este strict %ertical, nu apar deplasri secundare ale
fra!mentelor. Un cazul n care este o&lic apare deplasarea fra!mentelor. +n semn
caracteristic al acestei fracturi este apropierea "i deprtarea fra!mentelor la desc#iderea
!urii, a"a numita Rocluzie n armonicR.
- n fracturile paramediene linia de fractur este situat fie ntre incisi%ul central "i
lateral, fie ntre cel lateral "i canin. Dndiferent ns de localizarea fracturii, de o&icei apar
dislocri mari ale fra!mentelor cu importante tul&urri de ocluzie.
2: Fract&rile laterale ale ra&l&i ori)ontal $ linia de fractur poate fi situat ntre
canin "i ultimul molar, cu deplasri mari ale fra!mentelor "i tul&urri de ocluzie
consecuti%e/ deoarece este interesat "i canalul mandi&ular n care !sim ner%ul al%eolar
inferior apar tul&urri de sensi&ilitate ;#ipo sau anestezie< la ni%elul #emi&uzei inferioare
de partea respecti% ;semnul lui .incent<. ?a fracturile du&le, deci interesnd am&ele
ramuri orizontale, se poate produce asfixie acut prin cderea lim&ii n farin!e.
;: Fract&rile re*i&nii &n*+i&l&i an%i,&lar -*onion): n cazul n care linia de
fractur trece naintea interseciei mu"c#ilor maseteri "i pteri!oidian, se produc deplasri
foarte mari ale fra!mentelor. Cnd linia de fractur este situat n !rosimea mu"c#ilor,
deplasrile sunt a&sente sau minime.
<: Fract&ri ale ra&l&i a(cen%ent $ dup direcia liniei de fractur pot fi$ %erticale
cu deplasri minime "i simptomatolo!ie redus, "i o&lice sau orizontale cu deplasri
importante ale fra!mentelor ;nclecndu-se n sens cranio-caudal< ce duc la scurtarea
ramului %ertical al mandi&ulei, materializate clinic prin $ inocluzie frontal ;spaiul ntre
dinii frontali superiori sau inferiori<, contact molar prematur ;molarii de partea ramului
scurtat iau contact prematur fa de restul arcadei dentare< "i ocluzie n doi timpi ;n
primul timp iau contact molarii de partea afectat, apoi restul arcadei<.
=: Fract&rile con%iliene $ mprite n su&condiliene Poase "i su&condiliene nalte
;transcer%icale<. Be produce scurtarea ramului ascendent cu inocluzie frontal, contact
molar prematur, ocluzie n doi timpi "i de%ierea mentonului de partea fracturat.
O: Fract&rile coronoi%ei (&nt rare, asociate cu fracturi de arcad temporo-
zi!omatic. Apare desc#iderea dureroas a !urii.
Fra!uri ale ma6ilarului >masi%ul facial< sistematizate n $
Fra!uri parie!ale $ - ale crestei al%eolare/
- fracturi ale tu&erozitii/
- fractura peretelui anterior al sinusului maxilar/
- fractura apofizei ascendente a maxilarului/
- fracturi ale &olii palatine.
Fra!urile !o!ale , care pot fi$
- Fra!uri orizo%!ale - cu trei forme$
1: Orizo%!al& i%ferioar&>Gueri% sau Le For! I?: linia de fractur trece prin
orificiile nazale, fosa canin, tu&erozitate "i apofiza pteri!oid n 571 inferioar.
Bimptomatolo!ie$ ec#imoz n potcoa% a mucoasei %esti&ulare, mo&ilitate n sens
trans%ersal a poriunii inferioare a maxilarului.
2: Orizo%!al& mi8loie>Le For! II<$ linia de fractur trece prin oasele nazale,
apofiza ascendent a maxilarului superior, podeaua or&itei apoi co&oar prin peretele
anterior al sinusului pe osul malar, pn la apofiza pteri!oid.
Msul maxilar este desprins de craniuK disPuncie cranio-facial Poas.
Bimptomatolo!ie$
- ec#imoze palpe&rale, su&or&itale "i conPuncti%o-&ul&are/
- ec#imoze n fundul de sac %esti&ular superior/
- deformaia feei prin nfundarea etaPului miPlociu/
- mo&ilitate a maxilarului n &loc,cu nasul "i podeaua or&itei.
;: Orizo%!al& superioar& >Le For! III? sau disPuncie cranio-facial nalt.
?inia de fractur trece prin oasele nazale, apofiza ascendent a maxilarului, peretele
intern al or&itei, peretele extern al or&itei, apofiza frontal a malarului, pn la apofiza
pteri!oid.
,e o&icei cedeaz "i arcada temporo-zi!omatic, astfel c masi%ul facial este
desprins complet de craniul neural. Aceste fracturi sunt produse de traumatisme la
ni%elul rdcinii nasului.
Bimptomatolo!ie$
- nfundare mare a peretelui miPlociu, faa aprnd turtit/ mo&ilitate mare a
masi%ului facial n sens orizontal "i %ertical, cu mo&ilitate a nasului, oaselor malare "i a
!lo&ilor oculari. ?a nc#iderea "i desc#iderea !urii, nasul "i !lo&ii oculari se ridic "i
co&oar.
- retro!natism, ocluzie in%ers frontal, inocluzie frontal, ec#imoze "i edeme
palpe&rale Rn oc#elariR.
-Fra!urile $er!iale sau o0lie$ linia de fractur tra%erseaz masi%ul osos n plan
sa!ital sau frontal. Be pot produce direct, prin fora a!enilor traumatici "i indirect - un
traumatism aplicat pe mandi&ul de Pos n sus duce la despicarea maxilarului, mandi&ula
acionnd ca o pan.
Bimptomatolo!ie$
- pla! pe linia median de la creasta al%eolar interincisi% pn la ni%elul &olii/
- diastem interincisi%;spaiul dintre incisi%ii centrali</
- mi"care n armonic - cnd &olna%ul nc#ide !ura, mandi&ula ndeprteaz
fra!mentele.
Fra!urile la!ero9sa/i!ale pot fi la di%erse ni%ele$
- n dreptul caninilor,premolarilor sau molarilor/
- n pl!i ale !in!iei apar ec#imoze n dreptul focarului.
Fra!urile om0i%a!e $ cu traiecte asociate %ertical, o&lice "i orizontale. M form
descris clasic este fractura n patru fra!mente ;)alt#er<, ce rezult din com&inarea unei
fracturi medio-sa!itale cu o fractur orizontal inferioar, miPlocie sau superioar.
Fra!uri ale ara"ei !emporo9zi/oma!ie pot m&rca dou forme$
- anterioar, or&ito-sinusal/
- posterioar a arcului zi!omatic.
Cele anterioare intereseaz osul malar, podeaua or&itei "i peretele sinusului
maxilar.
Bimptomatolo!ie$
- caracteristic este ec#imoza periocular Rn monocluR/
- epistaxis/
- n cele cu deplasare - diplopie;%edere du&l< ce apare datorit pr&u"irii or&itei,
cu decalaP ntre cei doi !lo&i oculari, n plan orizontal/
- tul&urri ner%oase prin lezarea ner%ului su&or&itar- parestezii- #ipoestezie-
anestezie;o&raz de carton<.
Cele posterioare intereseaz arcul zi!omatic ce este constituit din apofiza
zi!omatic a temporalului. Bemnul caracteristic este &locaPul mandi&ular;limitarea
desc#iderii !urii prin &locarea apofizei coronoide de ctre arcada nfundat<.
Tul0ur&ri asoia!e:
- #emora!ie prin - artera facial, artera maxilar intern, %ena Pu!ular, artera
carotid/
- tul&urri respiratorii pe cale mecanic- #ematomul pla"eului/
- cderea lim&ii/
- tul&urri masticatorii/
- tul&urri de fonaie/
- tul&urri ner%oase- motorii- senziti%e/
- tul&urri !enerale- "ocul posttraumatic.
Compliaii:
- supuraii/
- tetanos/
- trom&ofle&it de sinus ca%ernos/
- fistule sali%are.
Complicaii tardi%e$
- cicatrizare %icioas/
- lips de su&stan/
- constricie de mandi&ul/
- anc#iloz temporo-mandi&ular/
- pseudoartroze/
- tul&urri psi#ice consecuti%e mutilrilor.
Tra!ame%!ul pl&/ilor oro9ma6ilo9faiale
Be desf"oar n patru etape$
- tratamentul de ur!en care se adreseaz tul&urrilor !ra%e ce pun %iaa n
pericol/
- tratamentul de ur!en sau imediat al pl!ilor ;pri moi "i osoase</
- tratamentul definiti% al leziunilor osoase "i de pri moi/
- tratamentul reparator tardi%.
*ratamentul de ur!en al tul&urrilor !ra%e ce pun %iaa n pericol
*re&uie acordat de orice medic, indiferent de specialitate. Un principiu se
procedeaz astfel$ rnitul adus imediat de la locul accidentului "i de!aPat de tot ceea ce-i
poate Pena respiraia sau circulaia/ %a fi a"ezat pe o ptur n poziia de securitate
Arnaud ;pe o parte, cu corpul destins "i cu !ura desc#is pentru e%acuarea secreiilor din
ca%itatea &ucal, e%itnd inundaia &ron#o-pulmonar<. Apoi, pe &aza unui examen loco-
re!ional se face un &ilan sumar al leziunilor, apreciindu-se !ra%itatea lor. *ul&urrile
%itale care impun msuri de mare ur!en sunt$ #emora!ia, asfixia "i "ocul.
Femora/ia $ re!iunea fiind foarte %ascularizat, #emora!ia este a&undent,
putnd fi n Pet sau n mas, osul maxilar fiind un ade%rat R&urete san!uinR.
Be poate inter%eni prin$
5.Hemostaz prin compresiune pe trunc#iurile %asculare corespunztoare,
realiznd o #emostaz pro%izorie. Be efectueaz o compresiune n urmtoarele puncte$
mar!inea inferioar a mandi&ulei, naintea maseterului, pentru artera facial/ pe arcada
zi!omatic, pretra!ian, pentru artera temporal superficial/ pe tu&erculul C#asse!nac
;faa anterioar a apofizei trans%erse a lui CQ, pe mar!inea anterioar a mu"c#iului
sterno-cleido-mastoidian< pentru artera carotid extern.
9. Hemostaza prin tamponament compresi% indicat n sn!errile n mas "i cele
osoase. Be realizeaz prin ndesarea compreselor sterile n pla!, acestea fiind
meninute de un &andaP stns. Aceea"i metod se folose"te "i n #emora!iile nazale,
care sunt oprite prin tamponament nazal anterior, posterior sau asociat.
Un #emora!iile plan"eului &ucal se folosesc rulouri de comprese aplicate n "anul
paralin!ual "i n cel su&mandi&ular, apropiate prin fire transfixiante de la mucoas la
piele.
1. 'ensarea "i li!aturarea trunc#iurilor %asculare $ se pot li!atura arterele facial,
temporal superficial "i lin!ual, cnd trunc#iul se lea! la locul de elecie.
Un pl!ile profunde, cu sn!erare n mas se poate sutura sau li!atura cu aPutorul
unui fir ce prinde n mas esuturile cu %asele desc#ise. Acest procedeu este indicat mai
ales n pl!ile lim&ii.
Be mai poate practica li!atura arterei carotide externe n triun!#iul 6ara&euf.
Compensarea pierderii de sn!e se face prin transfuzii cu sn!e proaspt izo!rup,
plasm "i su&stitueni, ser fiziolo!ic. -u tre&uie ne!liPat #idratarea pe cale oral a
&olna%ului.
Asfi6ia poate fi produs prin$
5. M&struciile cilor aeriene superioare prin $ - c#ea!uri de sn!e/
- secreii/
- corpi strini.
9. Dnundarea cilor aeriene cu sn!e sau aspirarea coninutului !astric refluat n
!ur.
1. Cderea lim&ii napoi cu o&strucia orificiului !lotic n$
- fracturile &ilaterale ale osului mandi&ular/
- zdro&irea arcului mentonier "i distrucia mu"c#ilor supra#ioidieni/
:. Hematomul "i edemul perifarin!ian/
A. 'rin depresiune &rutal a centrilor respiratori datorit traumatismului cranio-
encefalic asociat.
4iPloace de com&atere a asfixiei$
Be de!aPeaz cile aeriene superioare prin traciunea lim&ii n afar cu de!etele
sau cu pensa Ren coeurR / dac lim&a are tendina de cdere napoi se fixeaz cu un fir
de #ain sau de nasturele #ainei. Be e%acueaz apoi secreiile "i sn!ele din ca%itatea
&ucal "i se de!aPeaz fundul !tului cu de!etul n%elit n compres, cu comprese
montate pe o pens sau cu aspiratorul de !ur.
,up de!aParea cilor aeriene, dac respiraia nu se reia, se trece la respiraia
artificial, cea mai acti% "i eficient fiind !ur la !ur sau !ur la nas. Be face n ritm de
lO7minut, cu aPutorul practicnd masaP cardiac ;175<.
Un asfixia prin edem infiltrati% al plan"eului, al &azei lim&ii sau al farin!elui se face$
- intu&aie larin!o-tra#eal cu sonda/
- puncie tra#eal cu 9-1 ace sau cu un trocar la ni%el tirocricoidian
- tra#eostomie.
'ou l - n acest caz se face nclzirea &olna%ului, reec#ili&rarea #idro-electrolitic,
suprimarea durerii, tonicardiace, analeptice respiratorii.
*ransportul accidentailor maxilo-faciali se face n poziie "eznd, cu capul u"or
aplecat la piept. -u se face n decu&it dorsal, datorit riscului de o&strucie farin!o-
larin!ian prin cderea lim&ii, secreii, c#ea!uri. ,ac sunt incon"tieni, "ocai,
transportul se face n decu&itul lateral pentru fa%orizarea circulaiei cere&rale "i
scur!erea secreiilor.
*ratamentul de ur!en al pl!ilor oro-maxilo-faciale se face dup acelea"i
modaliti ca cele cunoscute n c#irur!ia !eneral, respectnd ns cte%a principii de
&az le!ate de particularitile morfofuncionale ale re!iunii. Aceste principii urmresc$
- conser%area la maximum a tuturor esuturilor$ piele, mucoas, os, dini/
- sunt contraindicate exciziile de pri moi, esc#ilele lar!i, suturile forate cu
deformaii mari ale feei/
- n pl!ile asociate;pri moi "i pri osoase< se aplic mai nti imo&ilizarea
pro%izorie a fracturilor "i apoi sutura/
- fra!mentele osoase aderente de periost se pstreaz, nu se nltur/
- dinii se extra! numai cnd sunt mo&ili sau mpiedic reducerea fra!mentelor
osoase.
'racticarea tratamentului pl!ii const n$ curirea mecanic a pl!ii, reducerea "i
imo&ilizarea fra!mentelor osoase, sutura pl!ilor "i com&aterea infeciilor.
5. Curirea mecanic a pl!ii $ const n splarea te!umentelor cu un de!resant,
"ter!erea cu alcool, iri!area pl!ii cu soluii dezinfectante. -u se face incizie profilactic.
Butura pl!ilor datorit particularitilor acestor re!iuni ;%ascularizaie foarte &o!at<
sutura primar este posi&il, spre deose&ire de alte re!iuni, c#iar dup 9:-1Q de ore. ,e
aceea cnd nu a%em condiiile necesare, este prefera&il ndrumarea &olna%ului ntr-un
ser%iciu de specialitate.
*e#nica suturii primare
- Un pl!ile liniare se face sutura imediat, complet, cu afrontarea corect a
mar!inilor. Be execut cu fire separate, su&iri, neresor&a&ile, de preferin pr de cal "i
ace atraumatice.
- 'l!ile periorificiale ;pleoape, nri, &uze< - la &uz se identific Ponciunea
cutaneo-mucoas, primul fir aplicndu-se la acest ni%el. ?a &uza superioar tre&uie
reconstituit filtrul "i columela. ?a nri se ncepe sutura aripii nazale, apoi, %ersantul
endonarinar "i apoi te!umentul.
Un pl!ile feei tre&uie luate ca repere "anurile nazo-!eniene, nazo-la&iale,
columela, cutele frontale, pentru simetria feei.Bunt contraindicate firele de a sau
mtase;se m&i& "i las cicatrici %izi&ile<, setolin ;este ri!id, nepermind alipirea
&uzelor, pl!ilor<, a!rafele 4ic#el;las cicatrici neestetice<.6irele de sutur tre&uie s
treac prin mar!inile pl!ii, nu prin profunzime, s fie ct mai dese;2,A cm< cu nodul nu
prea strns "i ntins.
'l!ile perforate "i penetrante - sutura ncepe la mucoas, se aplic cte%a fire de
cat!ut la planul muscular "i ultimul se sutureaz te!umentele. Un pl!ile endo&ucale,
cnd nu pot fi suturate complet pentru e%itarea aderenelor la ni%elul "anurilor
periosoase este indicat tratamentul cu me"e iodoformate care nu se m&i& "i nu se
altereaz timp de O-52 zile, fa%oriznd !ranularea secundar.
Cazuri particulare - fra!mentele deta"ate complet din pleoape, &uze, nas, urec#e,
tre&uiesc replantate, a%nd n %edere %aloarea lor fizionomic. Be poate face
autotransplant c#iar dup 9-1 sptmni, dac fra!mentele au fost conser%ate la rece.
'l!ile parotideo-maseterine pot duce la instalarea fistulelor sali%are. ,e aceea, n
pl!ile !landulare se face sutura n 9-1 planuri cu pansament compresi% iar n pl!ile
canalului Btenon se %a reface continuitatea sau se %a face deri%aia endo&ucal a sali%ei.
'ansamentul n pl!ile oro-maxilo-faciale tre&uie s fie ct mai sus pentru a nu se
m&i&a cu secreii. El tre&uie meninut cu &enzi "i suprimat ct mai repede, lsnd pla!a
descoperit.
9. Reducerea "i imo&ilizarea fra!mentelor fracturate $
- se realizeaz nainte de sutur deoarece manoperele de reducere "i imo&ilizarea
sunt mult u"urate n pl!ile care realizeaz un acces lar! n ca%itatea &ucal/
- n cazul politraumatismelor, n care leziunile maxilarelor sunt asociate cu leziuni
cranio-encefalice, se temporizeaz tratamentul fracturilor cnd acest tratament prezint
riscul de a!ra%are a leziunilor amintite.
Dmo&ilizarea fra!mentelor fracturate poate fi$
- pro%izorie/
- definiti%.
Reducerea "i imo&ilizarea de ur!en a fracturilor este indicat pentru e%itarea n
timpul transportului a accenturii deplasrii fra!mentelor, a durerilor "i a a!ra%rii
tul&urrilor funcionale. Un plus imo&ilizarea precoce influeneaz poziti% e%oluia
ulterioar a procesului de consolidare, oprirea #emora!iei "i pre%enirea complicaiilor
infecioase. Ea este indispensa&il n$
- fracturile &ilaterale ale ramurilor orizontale mandi&ulare ;pentru a pre%eni asfixia
prin cderea lim&ii</
- disPunciile cranio-faciale, cnd masi%ul facial se pr&u"e"te napoi "i Pos.
'entru imo&ilizarea de ur!en a fracturilor mandi&ulare se folosesc urmtoarele
dispoziti%e$ &andaPul mento-cefalic, fronda mentonier, li!aturile de srm, atele de
srm monomaxilare, li!aturile intermaxilare, dispoziti%e perfecionate.
6ronda mentonier ;&r&i sau pra"tia mentonier< indicat n $
- fracturile cu decaleP %ertical al fra!mentelor/
- fracturile complete sau incomplete fr deplasare, cnd poate rmne un
dispoziti% definiti%.
Este contraindicat n$ fracturile cu deplasare mare n plan orizontal "i n fracturile
n edentaii totale;a!ra%eaz deplasrile<.
Be compune dintr-un dispoziti% mentonier care se aplic pe &r&ie, confecionat din
srm, piele, stof, r"ini acrilice, n form de !rtar. ?ateral dispoziti%ul este pre%zut cu
crli!e pentru ancorarea !umelor de traciune.
,ispoziti%ul mentonier tre&uie acoperit cu %at sau &urete. Un afar de aceasta mai
este un dispoziti% pericranian fronto-occipital care este confecionat din &and elastic
;din camer de automo&il< sau care se prezint ca o capelin din stof sau piele. Ni acest
dispoziti% este pre%zut lateral cu crli!e pentru ancorarea dispoziti%ului mentonier. 'e
crli!ele dispoziti%elor pericranian "i mentonier se aplic !ume pentru traciunea elastic
ce tre&uie s fie &ine dozat.
'rin frond se realizeaz contenia mandi&ulei pe maxilar, care Poac rol de atel
fix. JandaPele !ipsate mento-cefalice nu sunt indicate n fracturile mandi&ulare.
?i!aturile de srm realizeaz solidarizarea fra!mentelor cu aPutorul unor li!aturi de
srm aplicate pe dini, de o parte "i de alta a focarului de fractur. Acestea pot fi$
- li!aturi n O sau li!aturi #ipocratice indicate n fracturile crestei al%eolare "i n cele
fr deplasare sau cu deplasri minime/
- li!aturi cu fire separate pe 9-1 dini, de o parte "i de alta a focarului, solidarizate
ntre ele prin rsucire.
Atele monomaxilare$
- atel simpl %esti&ular, ce se modeleaz din srm "i se fixeaz cu li!atur de
srm pe dini/
- atel du&l %esti&ulo-lin!ual.
?i!aturile dentare intermaxilare realizeaz &locaPul fra!mentelor osoase
mandi&ulare pe arcada superioar ce ser%e"te ca atel fix. JlocaPul poate fi ri!id sau
elastic.
JlocaPul ri!id - srme le!ate pe dinii inferiori "i superiori, pe fiecare fra!ment "i
solidarizate ntre ele.
JlocaPul elastic - &utoni sau crli!e metalice care se fixeaz pe dinii cu li!aturi de
srm pe care se prind !ume de traciune elastic.
Un fracturile maxilarului superior $
- n cele fr deplasare - &andaP mento-cefalic sau frond mentonier n cele cu
traiect orizontal, ce fixeaz maxilarul pe craniu prin intermediul mandi&ulei/
- dispoziti%ul n form de z&al, alctuit dintr-o capelin "i o &ar
trans%ersal;creion, &ar de lemn<, folosit n fracturile orizontale cu deplasare. 4axilarul
se fixeaz pe &aza craniului. Jara trans%ersal care se aplic n dreptul premolarilor nu
tre&uie pstrat mai mult de 9: de ore deoarece produce decu&itus comisural.
- n fracturile %erticale cu deplasare folosim li!atura n O, atele %esti&ulare sau
dispoziti%e preconfec ionate.
Mi8loae ,irur/iale$
-indicatii$5-fracturi cominuti%e
9-fracturi cu deplasari importante ale fra!mentelor osoase
1-fracturi retrodentare
:-fracturi cu deplasari importante,dificil de redus
A-fracturi cu interpozitie de parti moi
Q-fracturi ale mandi&ulei la edentati
-%ariante$-prin fixare indirecta$-parafocale
-perifocale
-prin fixare directa$-intrafocala-osteosinteza
Dispozi!i$e parafoale:
5 9serclaPul mandi&ular$;li!aturile circumferentiale perimandi&ulare< cu
sarma moale otel inox - 2,A-2,Q mm/ ac Re%erdin(portac
9 - suspendari interne sc#eletice -se realizeaza cu fire sarma de 2,1-2,:
mm,necesita orificii transosoase cel putin 1-: mm de mar!inea osoasa,suspendarea la
ni%.$ -aperturii piriforme;la distanta de focar<
-spinei nazale anterioare
-re&ordului or&itar inferior
-arcadei zi!omatice
-apofizei frontale a malarului
Dispozi!i$e perifoale$
5-imo&ilizarea cu fixatori externi$
-metoda Rsemidesc#isaR
-amplasare de &rose7cuie de titan pe fiecare fra!ment osos
-fixare prin &are metalice aplicate pe te!umente7conectori de acrilat
autopolimeriza&il
9-imo&ilizare cu tiPe intramedulare$
-metoda Rsemidesc#isaR,poate fi metoda de imo&ilizare in ur!enta
intarziata
se asociaza sau nu cu altele,se introduc &rese Sirsc#ner sau Bteinmann
Mprisiu7tiPe percutanate ,se folo este in fracturi su&condiliene
-te#nica Rin liftR
Dispozi!i$e i%!rafoale9os!eosi%!eza cu$
5-fir metalic pe cale oral7extern,transosoas,monocortical
9-tutore &azilar si fir metalic
1-placute si suru&uri$miniplacute7placi de compresie
:-plase metalice
A-&enzi circumferentiale din nClon
Tra!ame%!ul a$ulsiei "e%!are
A$ulsia "e%!ara reprezinta e6!ra!ia ai"e%!ala a unui dinte din al%eola sa, in urma
unui traumatism. -u este o&li!atoriu sa %a pierdeti definiti% dintelea *ratamentul a%ulsiei
dentare este o procedura de ur!enta, iar succesul presupune in primul rand conduita
corecta a pacientului.
*ratamentul a%ulsiei dentare consta in !eneral in replantarea dintelui si o&turatia
canalelor. Re%ascularizatia pulpara se produce numai in cazul dintilor replantati imediat
si al caror apex este inca desc#is ;dinti permanenti tineri<. Bcopul tratamentului este
micsorarea complicatiilor le!ate de replantarea dintelui.
Repla%!area "e%!ara reprezinta procedura c#irur!icala prin care un dinte extras
este repozitionat in al%eola sa.
Bfaturi pentru pacient in cazul a%ulsiei dentare
Dn primul rand tre&uie sa !asiti dintele si daca l-ati !asit, tineti-l de coroana,
nu de radacina, pentru a e%ita lezarea li!amentelor periodontale. ,oar daca este murdar,
clatiti dintele cu apa cate%a secunde, fara presiune si fara sa atin!eti radacina. 'uteti
clati dintele si cu sali%a, introducandu-l in !ura/ scuipati apoi murdaria si san!ele. -u
clatiti cu solutie antiseptica. ,oar daca radacina dintelui este intacta, incercati sa
introduceti dintele in locul din care a iesit, in pozitia corecta. ,aca dintele este iesit
aproape in totalitate si atarna, nu-l tra!eti afara/ incercati sa-l introduceti la loc. ,intii
replantati in primele 52 - 5A minute au cele mai mari sanse de reusita si de e%itare a
riscurilor.
,aca nu reusiti sa introduceti dintele la loc, incercati sa aPun!eti impreuna cu
dintele la un medic, in mai putin de Q2 de minute. ,intele transportat tre&uie sa fie tinut in
lapte rece sau in solutie salina ;o lin!urita si Pumatate de sare la un pa#ar de apa<,sau
apa si sali%a, insa sali%a poate contine &acterii, iar apa are unele efecte ne!ati%e asupra
li!amentelor dento-al%eolare.
*ratamentul de ur!enta in a%ulsia dentare
\ ?a ca&inetul stomatolo!ic, medicul %a examina pacientul clinic si radiolo!ic, pentru a
e%alua leziunile tesuturilor moi si dure. ,aca pacientul a reusit sa replanteze sin!ur
dintele, medicul doar %a curata zona si %a %erifica ocluzia si alinierea dintelui, apoi il %a
imo&iliza cu splinturi ocluzale.
\ Dn cazul in care dintele a fost transportat in afara cavitatii bucale, replantarea este
indicata daca dintele nu este fracturat, al%eola este inte!ra, nu au a%ut loc zdro&iri mari
de mucoasa, traumatismul a a%ut loc in urma cu maxim :O de ore, iar pacientul este
sanatos, e%entual tanar.
Dnainte de replantare medicul %a indeparta corpii straini si c#ea!ul de san!e. ,intele
replantat %a fi imo&ilizat de dintii alaturati timp de o saptamana, cu sarme si compozite.
,aca mo&ilitatea persista se tine dintele imo&ilizat pentru inca doua saptamani, iar daca
exista si fractura de proces al%eolar, imo&ilizarea dintelui tre&uie mentinuta opt
saptamani.
S3)3RAIILE REGI3NII ORO9MA.ILO9FACIALE
'rocesele septice ce se dez%olt n esuturile moi perimaxilare n loPile superficiale "i
profunde ale feei, precum "i oasele maxilare "i !an!lionii loco-re!ionali, constituie alturi
de #emora!ii "i traumatisme, principalele ur!ene ale acestei re!iuni din punctul de
%edere al frec%enei "i !ra%itii.
E*DM?MGDE
Bursele de infectare sunt di%erse, dominnd ns cauzele dentoparodontale. ,intre
acestea cele mai importante sunt$
5. 'arodontita apical acut "i cronic/
9. Gan!rena pulpar/
1. 'arodontopatiile mar!inale/
:. 'ericoronaritele.
Alte surse$ farin!oami!dalitele, furunculele "i piodermitele feei, fracturile osoase
maxilare, c#isturile de maxilare suprainfectate, corpii strini, litiaza sali%ar, etc.
GER4E-DD cel mai frec%ent ntlnii sunt$ streptococii, enterococii, stafilococii, asocierile
fuzo-spirilare dintre aero&i "i clostridium perfrin!ens dintre anaero&i. ,e o&icei flora este
mixt, polimorf.
4ECA-DB4E 'A*MGE-E
'rocesul supurati% se poate constitui pe urmtoarele ci$
5. - Calea transosoas - ntlnit n supuraiile formate de la procesele apicale ale
dinilor.
9. - Calea intraosoas - de la osteomielitele difuze cnd propa!area supuraiei se
face din aproape n aproape.
1. - Calea su&mucoas - descris de supuraiile plecate de la procesele
parodontale mar!inale.
:. - Calea limfatic - incriminat n producerea adenitelor acute.
A. - Calea #emato!en - ntlnit n cazul osteomielitelor la copii.
'articularitile de localizare, de&ut "i e%oluie ale proceselor septice J.4.6. sunt
determinate de caracteristicile morfolo!ice ale re!iunii$ orientarea rdcinilor n raport cu
ta&lele osoase, !rosimea ta&lelor osoase, raporturile dinilor cu sinusurile maxilare,
existena n %ecintatea loPilor "i spaiilor celulare "i comunicrile dintre ele, posi&ilitatea
de difuzare spre neurocraniu sau mediastin, de tipul "i %irulena a!entului micro&ian "i de
reacti%itatea &olna%ului.
Be descriu urmtoarele forme anatomopatolo!ice ale leziunilor infecioase de pri moi,
perimaxilare$
1: Celuli!a caracterizat printr-o %asodilataie accentuat cu exudat seros "i infiltrat
leucocitar n esuturi/ celulita acut corespunde primului stadiu al inflamaiei "i se
manifest clinic printr-o tumefacie infiltrati% localizat ;infiltrat inflamator</ celulita
cronic sur%ine n infecii prelun!ite cu !ermeni de %irulen sczut ntreinute de un
focar septic cronic ;frec%ent dup anti&ioterapie n doze insuficiente<. Celulita poate
retroceda sau e%olua spre supuraii.
2: A0esele - sunt colecii purulente localizate, constituite din esuturi necrozate,
celule distruse total sau parial, de !ermeni fa!ocitai, nconPurai de o &arier celular de
ori!ine #istiocitar.Clinic se manifest su& forma unei tumefacii renitent sau fluctuent
cu infiltraia dureroas a esuturilor din Pur/ stare !eneral alterat, cu fe&r, frison,
ta#icardie, uneori tul&urri ale diurezei.
;: Supuraiile "ifuze sau fle/moa%ele sunt infiltraii difuze ale esuturilor moi,
nedelimitate, cu tendine extensi%e, cu formarea de trom&i septici ce pro%oac zone de
isc#emie, urmat de necroz, cu apariia de &ule !azoase datorit aciunii !ermenilor
anaero&i.Clinic tumefacie %oluminoas, fr delimitare precis, te!umentele au aspect
li%id sau cianotic/ consisten dur lemnoas "i crepitaii !azoase/ tul&urri funcionale
!ra%e, stare toxico-septic.
<: Os!eomieli!ele produse de !ermenii %iruleni ;stafilococ< prin nsmnare din
aproape n aproape sau pe cale #emato!en. Be caracterizeaz prin %asodilataie "i
exudat intraosos cu formarea de microa&cese, necroz, sec#estre.Clinic $ n!ro"area
periostal, cu edem infiltrati% al prilor moi, mo&ilitate dentar, urmat de a&cese
periosoase, fistule "i eliminare de sec#estre/ stare !eneral profund alterat, mai ales n
formele acute difuze.
=: A"e%i!ele au!e apar ndeose&i la copii "i tineri, caracterizate d.p.d.%.
#istopatolo!ic printr-un proces con!estio-exudati% al stromei !an!lionare, urmat de
focare de necroz central, cu secreie purulent.Clinic - tumefacii circumscrise, la
ni%elul re!iunii su&mentoniere, su&mandi&ulare, laterocer%icale, etc/ consistena mai nti
renitent, apoi fluctuent prin a&cedarea zonei centrale/ tendin la fistulizare. Btare
!eneral moderat alterat.
CLASIFICAREA INFECIILOR ORO9MA.ILO9FACIALE
A: INFECII NES)ECIFICE
1: I%feii periosoase
spaiul %esti&ular
spaiul palatinal
spaiul corpului mandi&ular
2: I%feiile spaiilor fasiale
a. priare a!ilare
&ucal
canin
infratemporal
,. priare an%i,&lare
&ucal
su&mandi&ular
su&mentonier
su&lin!ual
c. (ec&n%are
maseterin
pteri!omandi&ular
temporal superficial "i profund
laterofari!ian
pre%erte&ral
parotidian
%. locali)"ri partic&lare
a&cesul lim&ii
a&cesul or&itei
;: Supuraii "ifuze
fle!monul plan"eului &ucal
fle!monul difuz #emifacial
<: Fasii!e %eroza%!e
=: Limfa"e%i!e
acute
cronice
O: I%feii osoase
osteoperiostit
osteit
osteomielit
a. supurat acut
&. supurat cronic
c. nesupurat
osteonecroz
+: INFECII S)ECIFICE
5. Actinomicoz
9. Bifilis
1. *JC
)RINCI)II GENERALE DE TRATAMENT 7N INFECIILE ORO9MA.ILO9FACIALE:
5. infeciile oro-maxilo-faciale sunt ur!ene medico-c#irur!icale, iar tratamentul tre&uie
s fie precoce "i complex ;c#irur!ical, anti&ioterapic, reec#ili&rare #idroelectrolitic<
9. incizia se practica n zone decli%e pentru a permite drenaPul !ra%itaional i nu n
zonele centrale ale tumefaciei, sla& %ascularizate
1. ale!erea locului de incizie tre&uie s in cont de spaiile anatomice afectate, de o
e%entual e%oluie n spaii fasciale %ecine, de structurile %itale prezente la acel
ni%el, de tipul de drenaP, de posi&ilele sec#ele postoperatorii.
:. incizia tre&uie s faciliteze ptrunderea n spaiile periosoase cu disecia &oant.
A. drenaPul supuraiei se face cu lame7tu&uri fixate sau nu la mucoas/ drenaPul
tre&uie s permit e%acuarea coleciei purulente dar "i splturile antiseptice, se
menine n medie 9:- 89 de ore, pn cnd secreia purulent diminueaz semnificati%
Q.tratamentul factorului cauzal ;de re!ul patolo!ie dento-parodontal<$
a< drenaP endodontic, dac dintele cauzal poate fi conser%at
&< extracie dac dintele este compromis ;dup examen clinic "i radiolo!ic<.
+rmtoarele cate!orii de pacieni %or fi tratai n condiii de spitalizare $
pacieni cu afeciuni !enerale asociate/
pacieni cu status imun compromis ;dia&et, afeciuni renale, alcoolism,
tumori mali!ne,tratamente imunosupresoare</
stare toxicoseptic e%aluat clinic/
e%oluie rapid a supuraiei/
extensie n spaii fasciale de %ecintate/
pacieni care necesit anestezie !eneral/
risc crescut de #emora!ie postoperatorie/
necesitatea de urmrire postoperatorie continu, la pacieni cu supuraii
se%ere asociate sau nu cu afeciuni sistemice.
Anti,ioterapia %e pri" inten/ie const n administrarea de anti&iotice uzuale, de
preferin n asociere, eficiente pe flora aero& "i anaero&.
Anti,ioterapia /intit" se recomand administrarea conform anti&io!ramei ori de cte ori
este posi&il, n funcie de &aza te#nico-material, n urmtoarele situaii$
tratamentul iniial anti&iotic ineficient/
extensia supuraiei su& tratamentul anti&iotic de prim intenie/
supuraii se%ere n spaiile fasciale/
aler!ii la anti&ioticele uzuale/
pacieni cu afeciuni !enerale sistemice/
supuraii perimandi&ulare ;risc de osteomielit</
e%oluie indelun!at, sau cu tratamente anti&iotice repetate n
antecedente.
. *D'+? ,E A-EB*ETDE U- D-6ECEDD?E MRM-4A^D?M-6ACDA?E
ANESTE5IA LOCO9REGIONAL(
Be recomand practicarea acesteia n urmtoarele situaii $
a&cese localizate ale prilor moi/
a&cese periosoase fr implicarea spaiilor fasciale secundare/
n cazul pacienilor care refuza anestezia !eneral/
n cazul supuraiilor la pacieni cu stare !eneral alterat, cnd anestezia
!eneral este contraindicat, tratamentul c#irur!ical fiind o ur!en.
cnd nu exist posi&ilitatea efecturii anesteziei !enerale
ANESTE5IA GENERAL(
Be recomand practicarea acesteia n urmtoarele situaii:
n cazul inciziilor cutanate/
n a&cesele de spaii fasciale/
n supuraii extensi%e cnd este necesar explorarea spaiilor fasciale
n%ecinate/
la copii/pacieni necooperani.
ACCD,E-*E ND CM4'?DCAEDD A?E *RA*A4E-*+?+D CHDR+RGDCA?:
ACCD,E-*E:
leziuni ale marilor %ase
leziuni ale ner%ilor periferici ;mentonier, infraor&itar<
leziuni ale ramurilor ner%ului facial.
CM4'?DCAEDD
#emora!ie
o&strucia cilor aeriene
trom&ofle&ita de sinus ca%ernos
mediastinite
complicaii septice multior!anice
necroze te!umentare
tul&urri de sensi&ilitate pe traiectul n.al%eolar inferior "i infraor&itar
tul&urri de motilitate pe traiectul ramurilor n.facial.
I: Supuraiile periosoase
5. A&cesul %esti&ular - apare su& forma unei &om&ri n %esti&ulul &ucal
corespunznd dintelui afectat, poate fi localizat n re!iunea incisi%, canin, premolar
sau molar la ni%elul %esti&ulului superior sau inferior.
,ia!nostic difereniat cu c#istul de maxilar n faza de exteriorizare sau supuraie.
*ratamentul - incizie pe maximul de &om&are cu drenaP prin lam de cauciuc - 9:-
:O de ore.
9. A&cesul palatinal - situat la ni%elul &olii palatine.Clinic $ &om&are circumscris la
ni%elul #emi&olii palatine, corespunznd dintelui afectat. ,e o&icei se formeaz de la
dinii cu rdcinile orientate palatinal ;incisi%ul lateral, premolarul D, molarul D "i DD<.
,ia!nostic difereniat cu c#istul de maxilar n faza de exteriorizare "i
supuraie, !omele luetice infectate.
*ratamentul $ incizie cu excizie eliptic n felie de pepene.
1. A&cesul perimandi&ular extern - &azilar sau n semilun.,e o&icei produs de
afeciunile apicale ale premolarilor "i molarilor inferiori.Clinic $ tumefacie ce m&rac
mar!inea &azilar a mandi&ulei n semilun.
,ia!nostic difereniat cu adenitele acute su&mandi&ulare ;anamneza rele%
de&utul nodular<.
*ratamentul $ incizie su&mandi&ular pe maximum de &om&are cu drenaP prin
lam de cauciuc.
:. A&cesul perimandi&ular intern sau su&mucos - se datore"te corpilor strini sau dinilor
inferiori. Apare n re!iunea su&lin!ual, imediat su& mucoas, fr interesarea
plan"eului. *ratamentul $ incizie pe mucoasa su&lin!ual la ni%elul maximei &om&ri.
II: Supuraiile lo8elor superfiiale
5. A&cesul o&razului ;!enian<.Bursa de infectare$ premolarii "i molarii superiori, sau
prin propa!area din loPile %ecine. Clinic$ tumefacia n mas a o&razului, cu edem
palpe&ral inferior. 'oate e%olua spre endo sau exo&ucal.
*ratamentul $ incizie endo&ucal pe maximum de &om&are cnd colecia
e%olueaz spre endo&ucal, incizie exo&ucal su&mandi&ular cnd colecia e%olueaz
spre exo&ucal "i incizie com&inat exoendo&ucal n coleciile cu caracter extensi%.
9. A&cesul &uccinato-maxilar ;mi!rator< - situat ntre faa extern a mandi&ulei "i
mu"c#iul &uccinator. 'unct de plecare$ molarii inferiori dar cel mai frec%ent pericoronarita
molarului de minte inferior.Clinic $ tumefacie cu caracter relati% circumscris placat pe
faa extern a ramului orizontal mandi&ular, nsoit de trismus/ la palpare se constat
prezena unui cordon n !rosimea o&razului ce mer!e de la ni%elul coleciei posterior spre
zona de infectare/ presiunea exercitat la ni%elul coleciei produce eliminarea de secreie
purulent su& capu"onul fi&romatos al molarului de minte cauzal.
*ratament $ incizia exo sau endo&ucal n funcie de &om&area maxim a coleciei.
1. A&cesul loPei maseterine - punct de plecare dinii inferiori. Colecia poate e%olua
fie profund, ntre faa extern a ramului ascendent mandi&ular "i mu"c#iul maseterin, fie
superficial ntre te!ument "i mu"c#i.Clinic $ tumefacie marcat a re!iunii maseterine, mai
redus n localizrile profunde cu trismus foarte puternic.
*ratamentul $ incizie endo&ucal %ertical n afara re!iunii anterioare a ramului
ascendent mandi&ular n coleciile profunde. Dncizie exo&ucal su&mandi&ular de cca.
:-Q cm. n coleciile superficiale "i cele profunde cu tendin extensi%.
:. A&cesul lim&ii - lim&a poate fi infectat printr-un corp strin ;fra!mente de dini, a"c#ii
de lemn, paie, spice, etc.< sau prin pl!i, ulceraii patolo!ice di%erse ;lues,
*.J.C.<.'rocesele infecioase e%olueaz de re!ul spre colectare fie lateral, fie profund
central, n re!iunea %rfului sau n re!iunea &azei la rdcina lim&ii.Bimptomatolo!ie $
tumefacie mare dureroas a lim&ii cu &om&are maxim %aria&il dup sediul a&cesului
;mar!inal, central, %rf, &az<. 4i"crile lim&ii sunt foarte reduse.*ul&urri funcionale $
masticaia, de!lutiia "i c#iar fonaia de%in aproape imposi&ile. Btarea !eneral alterat,
fe&r, ta#icardie, a!itaie, insomnie.'entru dia!nostic se poate practica puncia
exploratoare$ puncia poate fi de asemenea primul timp al inter%eniei c#irur!icale
deoarece indic sediul coleciei.
*ratament $ incizie endo&ucal n a&cesele superficiale ale poriunii li&ere a lim&ii,
practicat n "anul paralin!ual. Dncizie exo&ucal supra#ioidian n coleciile profunde cu
tendine extensi%e.
A. A&cesul loPei su&lin!uale - loPa este situat n poriunea anterioar a plan"eului ntre
mu"c#iul milo#ioidian "i mucoas. Comunic cu loPa su&mandi&ular prin fanta dintre
milo#ioidian "i #io!los. ?oPa poate fi infectat, de la procese septice dentare, litiaza
canalului )art#on, corpi strini ptrun"i accidental transmucos.Bimptomatolo!ie $
&om&are unilateral a re!iunii su&lin!uale cu mpin!erea lim&ii pe partea opus, plica
su&lin!ual proeminnd Wcreasta de coco"W. ?a palpare &imanual se percepe
mpstrarea Pumtii corespunztoare a plan"eului &ucal$ disfa!ie accentuat, Pen n
fonaie "i masticaie.
*ratament $ desc#iderea se face de re!ul pe cale extern su&mandi&ular care
asi!ur un drenaP eficient, calea endo&ucal a%nd indicaii mai restrnse.
Q. A&cesul loPei su&mandi&ulare - aceast loP este situat n partea distal a plan"eului
&ucal. Este o loP de rspntie, comunicnd cu loPa su&lin!ual, su&mentonier,
zi!omatic, parotidian "i spaiul laterofarin!ian. Bupuraiile acestei loPi au drept cauz
procesele septice ale molarilor inferiori sau difuzarea din loPile cu care comunic.
Bimptomatolo!ie $
Exo&ucal - tumefacie su&an!ulomandi&ular ce se extinde spre anterior "ter!nd
relieful mar!inii inferioare a mandi&ulei.
Endo&ucal - se constat o con!estie cu edem al mucoasei n "anul %esti&ular din
dreptul dintelui cauzal. *rismus foarte puternic "i disfa!ie accentuat.
,ia!nostic diferenial cu su&maxilita supurat n care se !se"te scur!erea de
puroi prin canalul )art#on.
*ratament-incizie su&mandi&ular de cca.A-Q cm./ se poate folosi "i calea
endo&ucal cu o incizie situat n "anul mandi&ulo-lin!ual n cazul coleciilor ce se
dez%olt n recesul loPii.
8. A&cesul loPei su&mentoniere - este situat ntre menton "i osul #ioid. Bupuraiile din
acest ni%el au drept cauz infeciile cu punct de plecare incisi%ii "i caninii inferiori. ,e
asemenea supuraia se poate produce prin difuzare din loPa su&lin!ual sau
su&mandi&ular.Bimptomatolo!ie - tumefacie a re!iunii su&mentoniere cu maximum de
&om&are pe linia median. -u se !sesc semne endo&ucale.
*ratament $ incizie cur& su&mentonier la Pumtatea distanei dintre menton "i
osul #ioid.
O. A&cesul loPei parotidiene - loPa parotidian m&rac mar!inea posterioar a ramurii
ascendente a mandi&ulei ntinzndu-se pn la mastoid. Bupuraiile acestei loPi se
produc prin difuzare din loPile %ecine cu care comunic ;o&raz, !roap zi!omatic, spaiul
laterofarin!ian<. Be mai poate produce pe cale limfatic de la mastoid sau conduct
auditi% extern, sau de la supuraiile !landei parotide ns"i.
Bimptome $ tumefierea re!iunii parotide cu trismus foarte puternic "i stare !eneral
septic/ uneori disfa!ie.,ia!nostic diferenial cu parotidita supurat n care prin canalul
Btenon se e%acueaz puroi.
*ratamentul $ incizie su&an!ulomandi&ular u"or recur&at.
L. A&cesul or&itei - supuraiile de la acest ni%el se pot produce prin $ nsmnare
#emato!en prin %ena oftalmic "i %ena an!ular, de la supuraiile dentare "i !eniene/
prin fisura or&itar inferioar de la supuraiile din fosa zi!omatic "i prin perei de la
sinusurile maxilare, frontale, etmoidale.
Bimptome -edem palpe&ral cu c#emozis conPuncti%al "i exoftalmie. 4i"crile
!lo&ilor oculari sunt reduse sau a&sente. .ederea diminuat, reflexul fotomotor a&sent.
Complicaii -panoftalmia, distru!erea ner%ului optic sau trom&ofle&ita sinusului
ca%ernos.
*ratament ct mai precoce la primele semne de supuraie din cauza complicaiilor
!ra%e. Dncizii n un!#iul intern al oc#iului pentru coleciile de ori!ine etmoidal pe
mar!inea inferioar a or&itei pentru coleciile din o&raz, !roap zi!omatic, sinus maxilar
"i mar!inea superioar a or&itei pentru coleciile cu punct de plecare sinusul frontal.
III: Supuraiile lo8elor profu%"e
5. 6osa infratemporal sau spaiul zi!omatic - cuprins ntre &aza craniului n sus,
!landa parotid napoi, tu&erozitatea maxilarului nainte, apofiza pteri!oid nuntru "i
faa intern a mandi&ulei nafar. Comunic cu loPa su&maxilar, parotidian, or&it "i
spaiul latero-farin!ian. Bupuraia acestei loPi se poate produce de la infecii dentare,
sinuzite, fracturi ale maxilarelor supurate, osteomielite. ,e asemenea prin propa!area
din loPile %ecine/ frec%ent se poate produce dup accidentele de anestezie ;inPeciile la
Bpix sau tu&erozitate<.
Bimptome $
Exo&ucal - semne "terse, u"oar tumefacie a o&razului sau a re!iunii temporale
mai trziu. Edem al pleoapei inferioare, c#emozis, u"oar exoftalmie.
Endo&ucal - trismus foarte puternic cu tumefacia pe faa intern a ramului
mandi&ular sau peritu&erozitar.6uncional - Pen n masticaie "i disfa!ie.
E%oluie !ra% prin posi&ilitatea de difuzare n loPile %ecine sau trom&ofle&ita
sinusului ca%ernos.
*ratament $
-Dncizii endo&ucale peritu&erozitare pe faa intern a ramului ascendent
mandi&ular,
-incizii exo&ucale su&mandi&ular cnd coexist cu supuraia loPei su&mandi&ulare
"i laterofarin!iene, sau supra sau su&zi!omatice.
9. A&cesul laterofarin!ian - loPa se ntinde pn la &aza craniului n sus, n Pos se
desc#ide spre loPa marilor %ase, nuntru perete lateral al farin!elui. Este mprit de
apofiza stiloid "i &uc#etul lui Riolan n spaiul prestilian "i retrostilian n care se !sesc
artera carotid intern, Pu!ular intern, ner%ii cranieni D^,^,^D,^DD. Bpaiul comunic
nainte cu fosa intratemporal.
Bimptomatolo!ia redus extern, u"oar tumefacie retro "i su&an!ulomandi&ular.
Endo&ucal - trismus moderat, tumefacie a pilierului anterior ami!dalian, &om&are
farin!ian unilateral. ,isfa!ie precoce "i accentuat, de!lutiia de%enind imposi&il,
aproape "i pentru lic#ide. Btare !eneral alterat.,ia!nostic diferenial cu fle!monul
ami!dalian n care trismusul este redus sau a&sent$ n supuraia laterofarin!ian
ami!dala nu prezint #ipertrofie inflamatorie, ci este doar mpins de tumefacie
su&iacent.
Complicaii$ erodarea %aselor mari cu #emora!ii laterale, trom&ofle&ita sinusului
ca%ernos, supuraii mediastinale, edemul !lotei.
*ratament $ incizie endo&ucal cnd colecia &om&eaz su&mucos, incizie
exo&ucal arcuat su&an!ulomandi&ular.
IV: Supuraii "ifuze
6le!monul difuz al plan"eului &ucal - cunoscut clasic n patolo!ie su& numele de
Van!in ?ud@i!W.'rocesul inflamator intereseaz esuturile care formeaz podeaua
ca%itii &ucale iniial situat n loPa su&lin!ual prinznd ns rapid loPa su&mentonier,
su&mandi&ular, parenc#imul lin!ual, difuznd n spaiul laterofarin!ian "i !roapa
zi!omatic.
Bimptome $ ta&lou clinic !ra% att prin manifestrile locale, ct "i !enerale.
?ocal - tumefacie masi% ce cuprinde toat re!iunea su&mandi&ular &ilateral,
&om&area fiind mai accentuat su&mentonier. *e!umentele n tensiune, infiltrate,
edemaiate, n stadii a%ansate cu flictene coninnd lic#id, apoi zone marmorate, li%ide,
urmate de zone de necroz limitndu-se escare ce dup deta"are las ulceraii
sfacelizate. ?a palpare tumefacia are o consisten dur, lemnoas masi%, n fazele
a%ansate percepndu-se crepitaii !azoase, semn al procesului !an!renos
*rismus moderat, paradoxal fa de importana tumefaciei. Jolna%ul cu !ura
ntredesc#is "i sali%a eliminndu-se printre arcadele dentare, sali% ce nu poate fi
n!#iit din cauza disfa!iei totale. *umefacie mare a re!iunii su&lin!uale, ce dep"e"te
n sus ni%elul mar!inii incizale a dinilor frontali, cu plicile su&lin!uale proeminnd n
Vcreast de coco"W. ?im&a mrit de %olum, mpins n sus "i napoi, cu tul&urri
respiratorii consecuti%e, tul&urri accentuate de edemul !lotei iar n cazurile a%ansate,
datorit toxinelor prin atin!erea centrilor &ul&ari.
Btare !eneral - deose&it de !ra%, toxico-septic, facies palid pmntiu din cauza
#emolizei, un semn clinic important trdnd !ra%itatea &olii este discordana ntre puls "i
temperatur, ce apare n fazele terminale ale &olii "i denot epuizarea resurselor de
aprare a or!anismului ;fe&r 18,A !rade C
2
cu ta#icardie ce se accentueaz pro!resi%,
pulsul de%enind mic, nere!ulat "i c#iar nepalpa&il<.
Complicaii $ e%oluie !ra% "i rapid cu complicaii de tipul colapsului cardiotoxic,
sincop toxic &ul&ar, trom&ofle&ita sinusului ca%ernos, infecii mediastinale pulmonare,
septicemie,etc.
*ratament $ c#irur!ical, desc#iderea lar! pentru a fa%oriza eliminarea produselor
toxice "i o &un aerisire a esuturilor infiltrate, printr-o incizie n potcoa% ce se ntinde de
la un !onion la cellalt cu secionarea tuturor planurilor musculare.
*ratament !eneral - anti&ioterapie asociat n doze masi%e, ser anti!an!renos,
medicaie analeptic "i tonicardic "i %itaminoterapie.
6le!monul #emifacial - localizare de o parte sau de alta a #emifeei cu acelea"i
caractere din punct de %edere clinic, e%oluti%, ca "i fle!monul difuz al plan"eului &ucal.
V:Os!ei!a al$eolara este o complicatie a %indecarii pla!ii secundare unei extractii
dentare i poate fi supurat sau necrozant. Msteita al%eolara ade%arata, apare la 5 -
13 dintre extractii.
)a!o/e%ie si auze$
Cauza exacta a osteitei al%eolare este inca dez&atuta. 'rincipalii factori incriminati pentru
dez%oltarea acestei complicatii cuprind$
- contaminarea &acteriana a locului de extracti%e dentara
- pierderea premature a c#ea!ului de san!e si a tesutului de !ranulatie
- extractia dificila si prelun!ita mai ales cand #emostaza este dificila
- fra!mente de dinte remanente in al%eola de extractie
- crearea unei presiuni ne!ati%e in ca%itatea orala$ scuipatul, &autul cu paiul, fumatul.
,upa o extractie normala se formeaza un c#ea! de san!e in al%eol dup extractia
dentara care acopera pla!a si pre%ine san!erarea. ,upa #emostaza si faza inflamatorie
c#ea!ul este inlocuit de tesut de !ranulatie iar pla!a se %indeca prin procese de
remodelare intr-o perioada de timp %aria&ila. Acest process de %indecare este cunoscut
drept %indecarea primara.
Dn cazul in care c#ea!ul de san!e este dizlocat prematur, apare o noua san!erare
intrerupand procesul natural de %indecare si expunand osul al%eolar la ca%itatea orala
facandu-l %ulnera&il la infectie.
Msul expus si terminatiile sale ner%oase sunt extrem de sensi&ile la atin!ere, caldura si
rece iar zona din Purul osului de%ine extreme de sensi&ila. 'acientul poate resimti durere
intensa nu doar in Purul zonei de extractie dar si de-a lun!ul ner%ilor iradiind in cap,
urec#e sau oc#i de aceeasi parte a fetei. Dn cazul in care pacientul continua fumatul sau
consuma alimente fier&inti, nu mentine o i!iena orala adec%ata situatia se a!ra%eaza
determinind distructia osului expus, infectia si %indecarea intarziata.
. -Juretii de !elatin a&sor&a&ili cu acetat de #idrocortizon si oxitetraciclina,
lincomicina$
+nele studii arata riscurile asupra folosirii de &ureti a&sor&a&ili locali cu aceste su&stante
pentru a reduce incidenta complicatiei.
-Efectul la%aPului cu %olum crescut$
?a%aPul dentar elimina un numar mare de &acteria si alti contaminanti. ,eoarece resturile,
&acteriile si enzimele sunt toate implicate in aparitia osteitei al%eolare sau infectiilor la
extractie pare lo!ic sa se iri!e zona c#irur!icala inainte de inc#iderea pla!ii. Bunt dentist
care considera ca la%aPul cu presiune mare ar dezlocui c#ea!ul de san!e.
-'ericoronita preoperati%a$ B-a aratat ca extractia dintilor cu pericoronita creste
su&stantial numarul de cazuri cu osteita al%eolara datorita infectiei care se raspandeste
in osul al%eolar si c#ea!ul de san!e.
Bemne si simptome$
Cel mai adesea la 9 - 1 zile de la extractie pacientul re%ine la dentist acuzand durere
intense in al%eola de extractie. Al%eola este !oala cu aparenta dezinte!rare a c#ea!ului
normal de san!e.cu o suprafata osoasa denudat acoperita de un strat !ri-!al&en de
detritus si tesut necrotic. 'rezenta unui miros neplacut este acompaniat de inflamatia
!in!i%ala si limfadenopatie re!ional ipsilaterala.
,urerea semnificati%a, localizata in Purul locului de extratie la 1 - : zile de la
procedura este cel mai important simptom al osteitei al%eolare, nu diminueaz la
anal!ezicele o&isnuite si poate iradia la oc#i sau urec#ea ipsilaterala.
'acientul poate simti mar!ini osoase ascutite cu lim&a si poate confunda mar!inea
expusa a osului al%eolar cu resturi de dinte restante
're%entie$
Dnstructiunile care tre&uie urmate dupa extractia dentara cuprind urmatoarele$
- consumul unei diete moi, caldute, semi-lic#ide pentru :O de ore de la extractie
- a nu se scuipa, clati !ura sau su!e lic#ide pentru 9: - :O de ore de la extractie
- a nu se consuma alimente sau lic#ide fir&inti pina la :O de ore de la extractie
- a nu se fuma sau folosi produse cu ta&ac pentru :O de ore de la extractie
- clatirea !urii cu apa calduta salina se face la :O de ore de la extractie.
Exista multiple metode pentru pre%entia osteitei al%eolare incluzind steroizi tiopici si
sistemici, anti&iotic topice si sistemice, material resor&a&ile formatoare de matrice, a!enti
antifi&rinolitici si diferite com&inatii ale celor de mai sus.
Tra!ame%!:
Anal!ezia locala$
-clatirea !entila a zonei de extractie si apoi plasarea unei creme sedati%e pentru a
promo%a procesul de %indecare,in!redientele acti%e sunt aspirana solu&ila, oxid de zinc,
eu!enol.
-anal!ezice.
Anti&ioterapia$
*erapia anti&iotica adec%ata poate supresa cresterea &acteriilor si diminua
cantitatea de piro!eni eli&erata ;su&stante &acteriene care dizol%a c#ea!ul<. Esecul
anti&ioterapiei tre&uie atri&uit dozelor insuficiente sau tulpinilor rezistente &acteriene.
-#idroclorid de lincomicina, Q m! pe ml in suspensie de propilen !lCcol pe un
&urete de !elatin care se %a plasa in al%eol si se %a inc#ide tesutul moale.
-suspensia oftalmica de oxitetraciclina si 5A m# de acetat de #idrocortizon incorporate in
ulei mineral.
4etode alternati%e$
'ansamentul su& presiune plasat intraoral la sfarsitul procedurii c#irur!icale se
%a mentine pentru : - Q ore. 'ac#etele de !#eata extraorale aplicate &ilateral cu presiune
manuala %or fi folosite pana la momentul culcarii, cu alternanta a 12 de minute.
Os!eo%eroza ma%"i0ulara .Msteonecroza mandi&ulei este o &oala osoasa se%era care
afecteaza maxilarele incluzand maxilarul superor si mandi&ula. ,istru!erea si necroza
zonelor maxilare apare ca rezultat al reducerii aportului de san!e local-isc#emie.
Conditia este inclusa in osteonecrozele a%asculare.
Cauze si pa!o/e%ie$
-radioterapia extern afecteaz osul prin de%ascularizare,distru!erea osteo&lastelor
-Dnfectiile acute sau cronice pot afecta aportul de san!e prin inducerea acti%arii
plac#etare si a!re!are contri&uind la un status localizat de #ipercoa!ula&ilitate si formare
de trom&i cauza cunoscuta de infarct si isc#emie.
-Estro!enii externi au fost de asemeni asociati cu tendinta crescuta de trom&ofilie si
afectarea %indecarii osoase.
-4etalele !rele au fost implicate in osteoporoza. Cadmiul promo%eaza sinteza de
in#i&itor al acti%arii plasmino!enului care este in#i&itorul maPor al fi&rinolizei si determina
#ipofi&rinoliza.
-C#ea!urile de san!e persistente pot conduce la #iperemie in madu%a osoasa, afectarea
fluxului de san!e si isc#emie in tesutul osos cu #ipoxie, distru!erea osteoclastelor si
apoptoza.
-Etanolul din surse exo!ene si endo!ene si meta&olitul sau mai toxic acetalde#ida au
fost implicate in inducerea osteonecrozei si a osteoporozei. Acetalde#ida Poaca un rol in
#ipoxia si in#i&area potentialului osteo&lastic al madu%ei osoase.
-Jifosfonatii$ &ifosfonati intra%enosi, mai ales pamidronat si acid zoledronic.
Jifosfonatii sunt medicamente care &loc#eaza resor&tia normala osoasa,administrate
oral sau intra%enos. Cind sunt administrate oral doar o mica cantitate din medicament
intra in san!e si aPun!e la os. Cand este administrat intra%enos Pumatate din cantitate
aPun!e la os. ,eoarece resor&tia anormala osoasa este mai mare la pacientii a caror
cancer s-a extins la os decat la cei cu osteoporoza sau &oala 'a!et pacientii sunt tratati
cu &ifosfonati intra%enosi.
Jifosfonatii lea!a osteoclastele si interfera cu remodelarea osului. Dnterfera cu &iosinteza
de c#olesterol prin in#i&area sintezei de farnesil difosfonat. Dn timp citosc#eletul
osteoclastelor de%ine disfunctional. Amino&ifosfonatii au proprietati antian!io!enice.
Efectul cumulate este scaderea turno%er-ului osos si in#i&area capacitatii de repararea a
osului. ?eziunile osoase la acesti pacienti prin extracti%e dentara, sau trauma mecanica
initiaza ostenecroza asociata cu &ifosfonatii.
Sem%e si simp!ome$
Reprezinta o zona de os maxilar expus care nu prezinta semn de %indecare dupa O
saptamani de la tratamentul adec%at. Joala apare mai ales dupa o procedura dentara
in%azi%a cum este extractia dentara, c#irur!ia de implant sau alta procedura efectuata.
Gin!ia zonei afectate este distrusa iar osul este expus. Dn aceasta zona pacientul poate
resimti durere sau parestezii.
Msteonecroza este clasificata in functie de se%eritate, numar de leziuni si dimensiunea
leziunilor. Joala asimptomatica are !radul 5 iar forma se%era !radul :.
Btadiile osteonecrozei mandi&ulare dupa Asociatia Americana a C#irur!ilor
Mromaxilofaciali cuprind$
S!a"iul I: S!a"iul II: S!a"iul III: S!a"iul IV
9 os e6pusA
%ero!i
- os expus necrotic - os expus necrotic, -os necrotic
9 paie%!
asimp!oma!i
- pacient simptomatic pacient simptomatic, -simptome
se%ere
9 fara i%fe!ie: - infectie. infectie Dnfec ie
se%er
- fractura patolo!ica, complica ii
-fistula orala cutanata
osteoliza extinzandu-
se
la mar!inea inferioara
a mandi&ulei
.
,ia!nosticul clinic al zonei de osteonecroza mandi&ulara cuprinde urmatoarele elemente$
- prezenta a mai multor ulcere in mucoasa proceselor al%eolare cu expunerea osului
maxilar sau mandi&ular
- osul o&ser%ant la capatul ulceratiei arata necrotic
- a&senta cicatrizarii pentru o perioada de minim Q saptamini sau pro!resia leziunii cu
expansiunea expunerii osului si cresterea durerii.
Dia/%os!i:
Radio!rafia dentara arata zone de scleroza, distructie, sec#estratie sau fracture
patolo!ice.
*omo!rafia computerizata si rezonanta ma!netic demonstreaza elemente caracteristici$
cresterea densitatii medulare, reacti%e periosteala si sec#estrare osoasa.
Histolo!ic osul ne%ital este %idat de osteo&laste si osteoclaste. Contaminarea fun!ica a
osului expus este o&ser%ata. Dnfiltratele inflamatorii, tesutul fi&ros si com&inatia dintre
osul lamelar si cel spon!ios sunt o&ser%ate.
Tra!ame%!$
Dn cazul extractiilor in timpul tratamentului cu &ifosfonati acestea tre&uie pe cat posi&il
e%itate iar daca sunt a&solute necesare se %or urmari urmatoarele recomandari$
- extractia tre&uie efectuata cat mai putin traumatic posi&il
- administrarea de amoxicilina7acid cla%ulanic sau clindamicina cu doua zile inainte de
extracti%e si pentru 52 zile dupa extracti%e - dupa extractie pacientul tre&uie sa-si
clateasca !ura cu apa cu clor#exidina 2,593 de doua ori pe zi timp de 5A zile
- e%olutia procedurii tre&uie urmarita de stomatolo!
- posi&ilitatea intreruperii temporare a tratamentul cu &ifosfonati cu 9 - 1 luni inainte de
procedura dentara si pana la cicatrizarea leziunii depinde de indicatiile medicului/
deoarece nu exista date care sa confirme a%antaPele acestei intreruperi.
*ratamentul zonei mici de osteonecroza$
-tratament de 52 - 5A zile cu anti&iotic adec%at amoxicilina7acid cla%ulanic sau
clindamicina
-spalatura cu solutie de clor#exidina 2,593 la fiecare 59 ore pentru o luna.
*ratamentul leziunilor se%ere$
'acientii cu zone mari de osteonecroza si care nu au e%oluat satisfacator su& terapia
conser%ati%e sunt recomandati pentru o inter%entie c#irur!icala de inlaturare a zonei de
os necrotic.
SIN35ITA MA.ILAR( ODONTOGEN(
ANATOMIE
Binusul maxilar sau antrumul lui Hi!#more este cel mai mare sinus paranazal, find o
ca%itate spat n !rosimea osului maxilar "i inconstant n procesele acestuia. Be
formeaz n luna a 1-ab:-a de %ia intrauterin, ca un mu!ure localizat n peretele
lateral al capsulei nazale .
?a nou-nscut are un %olum de O cm9 iar dez%oltarea definiti% este in Purul %rstei de 9A
de ani odat cu finalizarea dentiiei definiti%e ,fortele masticatorii "i amplitudinea
respiraiilor modelnd forma acestuia. ?a adult ocup aproape tot osul maxilar fiind siuat
su& or&it, "i a%nd forma unei piramide triun!#iulare ,&aza fiind peretele lateral al fosei
nazale ,situt medial ,"i %rful situat lateral spre zi!om.
Binusul comunic cu fosa nazal printr-un orificiu o%alar situat n meatul miPlociu n scop
de drenaP.'rin podeaua sinusului care corespunde procesului al%eolar maxilar ,antrumul
are raporturi cu dinii laterali superiori dar %aria&il dup mrimea sinusului maxilar,
lun!imea rdcinilor dentare "i de nlimea proceselor al%eolare .Astfel tre&uie a%ut n
%edere raportul dintre apexurile dentare "i sinus n funcie de dnii implicai / dinii cu
raport sinusal sunt n ordinea descresctoare a frec%enei implicrii acestora n patolo!ia
sinusal$
-molarul 5,molarul9,premolarul9,,molarul1,premolarul5 "i mai rar caninul.
Raporturile dentosinusale se modific n permanen n perioada neonatal ,pn
n perioada edentaiei de la %rsta inaintat.Un esutul interradiculoantral se afl
canalicule intraosoase prin care spaiul parodontal comunic cu ca%itatea sinusal.
'atolo!ia sinusal odonto!en este le!at de leziunile periapicale sau parodontale
mar!inale ale premolarilor "i molarilor ,rar caninilor,precum "i de unele mane%e de
tratament stomatolo!ic sau c#irur!ia dinilor.
6actorii fa%orizani ai sinuzitei odonto!ene pot fi $
Fa!ori loali$
-inflamaie cronic sau aler!ia mucoasei nazosinusale ,
-o&strucia ostiumului prin de%iaie de sept ,polipi,
-scaderea motilitii ciliare ,cre"terea cantitii de mucus,
Fa!ori /e%erali:
-scaderea rezistenei or!anismului, inclusi% n infecia cu HD. sau
postransplant ,tumori mali!ne ,
-fumatul,expunerea la noxe,
6actorii determinai sunt le!ai de patolo!ia dinilor sinusali "i a osului al%eolar inclusi% n
traumatisme sau tratamente stomatolo!ice
AFECTI3NI ALE DINILOR SIN3SALI $
-parodontit apical a dinilor sinusali ,
-c#isturi radiculare infectate ,
-paradontopatii mar!inale profunde,cu pun!i parodontale adnci de la
ni%elul molarilor "i premolarilor superiori,
-c#isturi foliculare infectate,
-osteita al%eolar,
-complicaii infecioase ale molarului de minte sau caninilor superiori
inclusi
E'EC3RI ALE TRATAMENT3L3I.
-o&turaii de canal cu ptrunderea de material n sinus unde se %a
comporta ca un corp strain,
-o&turaii incomplete sau lipsa lor cu dez%oltarea unor c#iste maxlare cu
e%oluie sinusal
ACIDENTE E.TRACTIONALE$
-comunicare oroantral neo&ser%at sau prost tratat,
-mpin!erea unei rdcini n cursul extraciei Un sinus ,
-mpin!erea molaruluide minte superior n sinus n cursul odontectomiei ,
-c#iuretaP intempesti% cu perforarea spaiului su&antral
ACCIDENTE DE IM)LANTOLOGIE $
-inserarea unor implante prea lun!i cu perforarea planseului sDnusal ,
-e"ecuri n sinus liftin! de indicaie sau de te#nic c#irur!ical.
Binuzita acut maxilar trece prin trei stadii$con!esti%,cataral "i supurat.
4ucoasa se tumefiaz,cilii dispar ,celulele epiteliale se descuameaz apar
exulceraii,edem ,infiltraia inflamatorie a corionului ,#iperemie,#ipersecreia !landelor
seroase "i mucoase cu exudat ce se acumuleaz n sinus.-etratat e%olueaz spre foma
supurat cu leziuni inflamatorii care se extind "i n straturile proofunde,exudat
mucopurulentcare se acumuleaz n sinus,!ranulaii
Binuzita maxilar cronic poate fi localizat numai la plan"eul sinusal sau cuprinde toat
mucoasa.4ucoasa sinusului profund alterat are formatiuni polipoide, c#istice cae reduc
mult coninutul sinusal "i un exudat purulent fetid ,!ros,consistent
Astfel sinuzitele cronice se clasific n trei stadii $
-re%ersi&il-mucoas exudati%,cre"terea %scozitii mucusului,ncetinirea mi"carii
ciliare,uneori cu dispariia total sau parial a cililor care poate fi re%ersi&il dac
celelalte straturi au leziuni minime. Dmunolo!ic cre"te D! A care neutralizeaz anti!enii
specifici n celulele epiteliale
parial re%ersi&ile cre"terea #iperemiei mucoasei,edem marcat,tul&urari meta&olice n
corion,uscciunea mucoasei .Un acest stadiu se constat cre"teri ale D! G si D!4
ire%ersi&il-ulceraii ,dispariia total a cililor cu metaplazie epitelial,lipsa celulelor
caliciforme, tendina la scleroz "i c#isturi !landulare ,modificri pofunde ale corionului
asociate cu fi&roz parcelar sau total,care intereseaz "i %asele.Dmunolo!ic cresc
ni%elle de D! G si D! 4,scade complementul seric "i cresc complexele imune circulante.
Germenii cei mai frec%ent implicai sunt specii predominant anaero&e precum
streptococi,,stafilococi, coli&acili,Sle&siella, 'roteus,'seudomonas, rar Haemop#ilus sau
Btap#ilococcus aureus. 6etiditatea este dat de anaero&i "i constituie un fator de
dia!nostic diferenial cu forma rino!en ,caz n care sunt aero&ii implicai.

6orme clinice
Anatomoclinic se clasific n sinuzite acute "i cronice ,comunicare oroantral.
Si%uzi!a ma6ila au!& are de&ut &rusc "i are simptome maPore "i minore
4emnele ma5ore specifice sunt$
-durere unilateral localizat mediofacial ,iradiat n or&it,fronto-temporal,occipital,
exacer&at de poziia decli% a capului,
-o&strucie nazal ,
-rinoree purulent anterioar sau posterioar unilateral,
-fe&ra ,1O(1L !rade C
Sene (&,iecti0e
senzaie de plenitudine sau presiune !enian, presiunea di!ital pe peretele anterior
sinusal este dureroas,
-cacosmie su&iecti%,
-#iposmie.anosmie
Bemne clinice minore care nsoesc sinuzita de cauz dentar sunt$
Sene o,iecti0e $
-dureri uneori cu caracter pulsatil ,localizate la ni%elul unui premolar sau molar superior
sau al unei al%eole postextracie/ palparea "anului %esti&ular este dureroas n fosa
canin, "i n dreptul dintelui sau al%eolei interesate
-te!umente !eniene moderat tumefiate "i con!estionate dureroase la presiune,
-stare !eneral alterat, cur&atur,inapeten,
-#alitoz ,tuse,
Sene (&,iecti0e o&oseal
Si%uzi!a ma6ilar& ro%i& este forma cea mai frec%ent fiind necesar o e%oluie de trei
luni pentru a o numi cronic.,cronicizarea poate fi de la inceput datorat suferinei
periodontale cronice sau unei comunicri oro-antrale
Senele clinice o,iecti0e ale sinuzitei cronice sunt mai estompate dar similare$
-u"oar Pen n re!iunea sinusului afectat mai ales n poziia decli%
a capului.
durerea este prezent mai ales dimineaa putind disprea datorit
drenaPului !ra%itaional,
-#alen fetid
- tuse matinal cu disfonie,
-cefalee matinal.
-rinoree anterioar sau posterioar,
-o&strucie nazal ,
-stare !eneral nealterat sau indispoziie,
-refluarea lic#idelor pe nas comunicare oro sinusal.
E.AMENE )ARACLINICE
-Rinoscopia anterioar-in sinuzita acut arat prezena de secreii la ni%elul meatului
miPlociu cu mucoasa edemaiat "i co!estionat.Dn sinuzita cronic apar pe ln! secreii
"i edem polipoid al mucoasei meatale &ureletul lui Saufmann
-*ransiluminarea este nespecific putnd arata ni%el de lic#id sau opacifierea complet a
sinusului maxlar.
-Radio!rafiile de sinusuri anterioare incidena Cald@el, )aters,e%ideniaz ni%el
#idroaeric, opacifiere complet sau mar!inal(n!ro"area mucoasei.
-Radio!rafiile dentare -retroal%eolare sau ortopantomo!rama arat leziunile apicale,
modificrile peretului dento-al%eolar, ,pun!ile periodontale,c#isturile "i tumorile
intrasinusale
-Bcanarea C* ,R4- arat extensia leziunilor mucoasei "i pereilor "i coninutul lic#idian
, starea mucoasei ,cu de!enerare polipoid sau n!ro"are n c#enar ,paralel cu pereii
sinusali.
'uncia sinusului maxilar
n sinuzita acut se e%ideniaz prezena puroiului,
-n sinuzitele cronice se fac splturi sinusale cu ser fiziolo!ic , lic#idul fiind tul&ure ,
funcia mucociliar "i ostial sunt normale
-Endoscopia sinusal pe cale diameatic are %aloare dia!nostic "i terapeutic.
-Examenul &acteriolo!ic al puroiului "i anti&io!rama -orieteaz tratamentul medical de
o&icei spre anti&iotice acti%e pe anaero&i ,ceea ce confer fetiditatea
-Ex de la&orator-leucocitoz cu cre"terea .BH -ului
Dia/%os!iul pozi!i$ al si%uzi!ei o"o%!o/e%e se &azeaz pe $
simptome-triada durere,cacosmie ,rinoree purulent fetid ,
examen clinic,rinoscopii,&ucofarin!oscopia,
ex stomatolo!ic,
in%esti!aii de la&orator-teste san!uine H?G, .BH,fi&rino!en,!licemie,
examen ima!istic-r!f de sinusuri anterioare,r!f dentar,panoramat ,
-C* scan n leziunile clinice !ra%e "i n complicaii
Dia/%os!i "ifere%ial
a.Binuzita maxilar odonto!en se %a diferenia de $
-sinuzita acut rino!en care este &ilateral sau polisinuzit "i urmeaz unei rinite acute
-reacutizarea unei sinuzite cronice rino!ene,
-rinita acut supurat secundar unui corp strin sau rinolit,
-inflamaiile !eniene de cauz dentar cu fenomene externe acentuate dar cu mucoas
nazal normal,fr rinoree ,
-c#isturi sinusale infectate examenul radiolo!ic sau C*-ul pot e%idenia c#istul radicular
sau folicular totu"i uneori procesul se extinde "i la sinusul maxilar ,ceea ce face
dia!nosticul dificil
-osteomieita maxilarului tre&uie diferenit prin starea !eneral alterat tumefactia
te!umenteor !eniene, fistule cutanate in aria de proiecie a sinusului maxilar ,inflamatia
%esti&ulului &ucal superiori,dini mo&ili ,fracturi patolo!ice ,#ipoestezie,anestezie n
teritoriul ner%ului su&or&itar.
-sinuzita ,maxilar produs pe cale #emato!en n &olilelor fe&rile erupti%e ,
-al!iile fetei "i cefaleele %asculare ,
&.Binuzita maxilar cronic tre&uie deose&it de $
-sinuzita maxilar rino!en apare n pusee repetate cu acutizri n nfeciile de ci
respiratorii superioare, de o&icei este &ilateral sau este o poli-,pansinzit "i nu are
fetiditate ,dentiia este normal,
- sinuzitele cronice aler!ice sunt produse de un raspuns imunolo!ic mediat de D! E la un
ale!en din mediu care declan"eaz reacia ,testele cutanate eozinofilia seric "i din
secreiile sinusale este crescut,
-sinuzitele cronice specifice ; tu&erculoas,actinomicotic, !ranulomatoz )e!ener
,candidozic-sinuzita asper!ilozic poate m&raca forme pseudotumorale cu in%azie
or&itar "i cere&ral ceea ce duce la deces frec%ent la imunodeprimai .,ia!nosticul se
pune pe ex clinic,examenul &cteriolo!c,#istolo!ic "i ima!istic C*-ul aratnd calcificri
liniare sau nodulare ,
-sinuzita postraumatic prin suprainfecia #emosinusului sau prin corpi strini incla%ai,
- c#iste maxilare- mucocele dermoide de o&icei asimptomatice sau
odonto!ene;folicular ,radicular,apical< care se pot infecta poducnd sinuzita maxilar,se
descoperi de multe ori radilo!ic sau cu ocazia efectuarii unui C*,
-tumorile de supra "i mezostructur se pot complica cu suprainfecie "i pot mima la
nceput o sinuzit
EVOL3IE 'I COM)LICAII
Be6!e%sie la elela!e si%usuri9pa%si%uzi!&A
9 os!ei!a pereilor si%usali u ompliaii loore/io%ale sau la "is!a%&
9eluli!&Aa0es "e or0i!&A 9a0es /e%ia% A 9a0es "e fos& p!eri/oma6ilar&A
9me%i%/i!&A
9!rom0ofle0i!& "e si%us a$e%os A
9a0es ere0ral ,ema!o/e%:
De aseme%ea pri% ri%oreea pos!erioar& pro"ue fre$e%!e fari%/i!eAo!i!eAlari%/i!e
)oa!e "a /as!ri!e Aoli!eApri% i%/es!ia puroiului
)oa!e o%s!i!ui o i%feie "e foar:
)oa!e "a o %e$ral/ie !ri/emi%al&
TRATAMENT
*ratament profilactic tratarea infeciilor dinilor sinusali, ,"i parodontale,e%itarea
accidentelor extracionale dentare sau implantelor dentare
*ratament curati%
Binuzita maxilar acut odonto!en.*ratamentul presupune$
- ndeprtarea factorului cauzal ,infecios dentar prin extracie dentar,
-odontectomia caninului sau molarului inclus,
-c#istectomie
-sau conser%ator tratament endototic,rezecie apical.
Be crede c :A3 din sinuzitele odonto!ene se pot %indeca astfel ceea ce necesit
cooperare interdiscilinar.
Asi!urarea drenaPului sinusal se poate realiza prin $
cdecon!estionante nazale locale(Jixtonim,MlCt#,.i&rocil,Jiorini sau !enerale
'seudoefedrin din 'aracetamol sinus, Budafed ,
cpuncie sinusal numai dup e"ecul tratamentului anti&iotice prelun!it
*ratamentul mediamentos $
curmre"te resta&ilirea drenaPului sinusal ,
creluarea acti%itii mucociliare
cse administreaz anti&iotice pe &az de anti&io!ram dup prele%are direct din sinus
endoscopic .
Be folosesc $
-amoxiciline (acid cla%ulanic ,
-ampicilin ( sul&actam ,
-cefalosporine de !eneraia a DD-a si DDD a sau
-macrolide -claritromicin, azitromicin,
-lincosamide- clindamicin pe o perioad de 52-5: zile .
Corticoterapia sistemic se folose"te pentru $
reducerea edemului "i
dezo&strucie osteal,
poteneaz aciunea anti&iotielor "i
aPut la penetrana lor n structurile osoase sinusale.
se administreaz n doz de 5m! pe =! corp timp de A(8 zile
sau se folose"te terapia cortizonic topic su& form de spraC sau aerosoli.
-'uncia sinusal se face numai dup un tratament de cel puin 52 zile cu anti&iotice
e"uat .
-Be mai pot efectua aerosoli cu anti&iotice,ser fizolo!ic "i mucolitice, steroizi,
antiinflamatorii,mucolitice.
Binuzita maxilar cronic odonto!en
Be urmresc practic acelea"i o&iecti%e ca n forma de sinuzit acut cu ndeprtarea
aentului nfecios, tratament medicamentos ,la care se adau! tratamentul c#irur!ical
Gradul de afectare al mucoasei sinusale nu poate fi apreciat de nici unul din procedeee
ima!istice radio!rafii ,C*,R4- ci numai endoscopic .
Btadiile re%ersi&ile si parial re%ersi&ile se trateaza prin $
ndeprtarea focarului infecios, extracie dentar,rezecie apical.
tratament medicamentos anti&iotic "i antinflamator,
-puncie sinusal.
*oate stadiile ire%ersi&ile tratamentul const n$
- ndeprtarea factorului etiolo!ic ;extracie dentar,rezecie apical, c#istectomie ,plastia
comunicrii oroantrale < "i
-cura radical de sinus maxilar tip Cald@elll-?uc ,,en=er sau 'ietrantoni ,e ?ima n
etmoidita,sfenoidita asociate.Aceste proceduri se fac ntr-un sin!ur timp "i s-au do%edit
mai eficiente dect cele endoscopice care nu pot suprima mucoasa de!enerat
definiti%e,n plus mane%rele endoscopice nu pot dect lua mucoasa de la ni%elul
meaturilor eli&ernd ostiumurile dar n fomele ire%ersi&ile constituie un e"ec C#irur!ia
radical a sinusului maxilar urmre"te ndeprtarea ntre!ii mucoase &olna%e "i crearea
unui nou ostium de drenaP mare "i decli% .
COM3NICAREA ORO9SIN35AL(
A: COM3NICAREA ORO9SIN35AL( IMEDIAT(
Comunicarea oro-sinusal imediat desc#iderea accidental a sinusului maxilar n timpul
extraciei dinilor cu aport sinusal tre&uie dia!nosticat imediat pe &aza urmtoarelor
criterii$
-sn!erare mai a&undent din al%eol,uneori cu aspect aerat,
-pro&a .alsal%a poziti% dar tre&uie folosit cu !riP pentru c poate infecta sinusul cu
flora nazal "i mri fistula de la ni%elul mucoasi sinusale ,
-explorarea &lnd a fistulei cu un stilet &utonat e%ideniaz senzaie de cdere n !ol,
dar cu !riP pentru a nu mri defectul,
-examinarea dintelui arat,prezena unu fra!ment osos ata"at de apex sau mai frec%ent
un !ranulom apical sau c#ist care a erodat peretele sinusal
Comunicarea oro-sinusal %ec#e este permanentizat, "i presupune crearea unui orificiu
fistulos care comunic cu ca%itatea &ucal predispunnd infectarea sinusului cu !ermeni
orali.
?a explorarea cu stiletul &utonat al orificiului de la ni%elul crestei al%eolare se descoper
!ranulaii "i %in secreii purulente ceea ce nseamn c s-a instalat sinuzita maxilar
cronic odonto!en.'acienii acuz pe ln! rinoree ,cacosmie, o&strucie nazal,
refluarea lic#idelor pe nas ,tul&urri de fonaie iar pro&a .alsal%a este poziti%.
.Tra!ame%!
Comu%iare orosi%usal& ime"ia!& postextracie dentar.
,ac desc#iderea este mica su& 9 mm nu este necesar tratament
c#irur!ical ,tre&uie doar s se fa%orizeze formarea unui c#ea! iar pacientul tre&uie s fie
a%ertizat
s e%ite cre"terile de presiune intrasinusal-strnut,suflatul nasului
,fumatul ,&utul cu paiul, timp de 1-: sptmni
-alimentaia n primele 1-A zile s fie lic#id.
Un unele cazuri comunicrile rmn nedia!nosticate "i se inc#id spontan
,ac dec#iderea este medie de 9-Qmm se menine c#ea!ul prin sutura
!in!iei,mucoasei !in!i%ale ,iar supraal%eolar se aplic o me" iodoformat susinut de
dinii %ecini cu srm n O sau un stent ,o plac acrilic palatinal confecionat n re!im
de ur!en.
'la!a tre&uie protePat A-8 zile ,pacientul tre&uie s respecte
recomandrile impuse,de e%itare a presiunii intrasinusale ca n cazul anterior .

Este necesar profilaxia sinuzitei maxilare prin prescrierea unui decon!estionant nazal
pentru a reduce edemul mucoasei,
-dezo&strucia ostiumului "i
-anti&iotice-&etalactamine.,macrolide ,cefalosporine s -au clindamicin pentu A-8 zile

,ac desc#iderea este mare peste 8 mm se recomand plastie n unul sau dou straturi,
cu lam&oul %esti&ular sau ,"i palatinal.Ale!erea tipului de lam&ou depinde de $
-mrimea ,localizarea defectului,
-starea esuturilor disponi&ile ,mrimea lor,
-prezena sau a&sena dinilor,
-experiena c#irur!ului,
-prezena protezelor fixe,
-edentaii totale sau pariale protezate sau nu .
2: COM3NICAREA ORO9SIN35AL( RE53LTAT( 7N 3RMA 7M)INGERII R(D(CINII
DENTARE S3+ M3COASA SIN35AL(
ree%aluare radiolo!ic urmat de finalizarea extraciei pe cale al%eolar
lr!it
plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale
tratament medicamentos "i respectarea recomandrilor le!ate de e%itarea
%ariaiilor de presiune intrasinuzal.
;: COM3NICAREA ORO9SIN35AL( RE53LTAT( 7N 3RMA 7M)INGERII R(D(CINII
DENTARE 7N )LIN( CAVITATE SIN35AL(A C3 )ERFORAREA M3COASEI
SIN35ALE
extracia dentar prin a&ord sinuzal
plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale
o dac se constat prezena concomitent a unei mucoase sinuzale modificate,
cu aspect inflamator cronic, se realizeaz "i cura radical a sinusului maxilar
;n aceea"i "edin sau ntr-o etap c#irur!ical ulterioar<.

+: FIST3LA ORO9SIN35AL( >COM3NICAREA ORO9SIN35AL( VECFE?
cura radical a sinusului maxilar "i plastia comunicrii oro-sinuzale, n
aceea"i "edin
dac plastia comunicrii oro-sinuzale medii 7mari nu s-a realizat n primele
8-52 zile postextracional$
o plastia comunicrii se poate temporiza 1-: luni, aplicndu-se, dac este
posi&il, o plac palatinal acrilic de protecie, dac nu inter%in complicaii
sinuzale acute
o inter%enia c#irur!ical %a presupune o&li!atoriu cura radical a sinusului
maxilar nsoit de plastia comunicrii.
operatie.
FORMATI3NILE T3MORALE ORO9MA.ILO9FACIALE
*umorile se intalnesc frec%ent la ni%elul fetei, !atului si oaselor maxilare
-omenclatura si clasificarea tumorilor cu localizare maxilofaciala
Clasificarea tumorilor cu localizare maxilofaciala poate fi facuta in raport cu diferite
criterii, printre care putem cita$ ori!inea #istolo!ica, or!anul afectat, !radul de mali!nitate
etc.
Astfel, luand in considerare ori!inea #istolo!ica, Gr. 'am&uccian ;5LO8< defineste
urmatoarele tipuri de tumori intalnite mai frec%ent in re!iunea maxilarelor, fetei, !atului$
I: T3MORILE )ARTILOR MOI +3COFACIALE$
a: !umori 0e%i/%e 0: !umori mali/%e:
1: !umori epi!eliale
9 ari%omul %e"ifere%!ia!
9 ari%omul 0azo9elular
9 ari%omul spi%o9elular
9 ari%omul a%aplazi
9 mela%omul mali/%@

9 papilomul
9 %e$ul pi/me%!ar
9 ari%omul %e"ifere%!ia!
9 ari%omul 0azo9elular
9 ari%omul spi%o9elular
9 ari%omul a%aplazi
9 mela%omul mali/%@
2:!umorile !esu!ului
o%8u%!i$:
9 fi0romul
9 mi6omul
9 6a%!omul
9 lipomul
9 fi0rosaromul
9 mi6osaromul
9 liposaromul
;:!umorile $asulare 9 ,ema%/iomul
9 limfa%/iomul
9 ,ema%/ioperii!omul
9 ,ema%/iosaromul
9 ,ema%/ioe%"o!eliomul
<:!umori ale mus,ilor 9 ra0"omiomul
9 mio0las!omul
9 ra0"omiosaromul
=:!umori ale %er$ilor
periferii
9 %eurofi0romul
9 %euromul "e ampu!a!ie
9 /a%/liosuromul
9 %eurolemomul
>S,-a%omul 0e%i/%?@
9 S,-a%omul mali/%
O:!umorile /la%"elor
sali$are
9 ,is!urile sali$are9
a"e%omul
9 fi0rolipomul 9 a%/iomul
9 a"e%omul pleomorf
>!umora mi6!&?
9 ,is!a"e%olimfomul
papilar
9 epi!eliale: 9 ari%omul
9 /la%"ulare 9a"e%oari%omul
9 meze%,imale:
9 saromul %e"ifere%!ia!
9 !umora muoepi"ermi"a 9 fi0rosaromul
9 a%/iosaromul
9 limfomul mali/%
II: II T3MORILE
MA.ILARELOR
a: !umori "e ori/i%e
"e%!ara:
9 ,is!ul foliular 9 o"o%!omul
9 a"ama%!i%omul
9 eme%!o0las!omul
0: !umori propriu9zise ale
ma6ilarelor
1:!umori 0e%i/%e: 2: !umori mali/%e
9 fi0romul
9 o%"romul
9 os!eomul9
9 !umora u mielopla6e
9 /ra%ulomul eozi%ofil
9 saromul
9 o%"rosaromul
9 os!eosaromul
9 saromul E-i%/
9 mielomul plasmoi!ar
9 ari%omul epi"ermoi"
III T3MORILE ODONTOGENE
A:Tumori 0e%i/%e +: Tumori mali/%e
1: Amelo0las!omul
2: Tumora o"o%!o/e%a epi!eliala lasifia!a
;: Fi0romul amelo0las!i
<: A"e%oamelo0las!omul
=: C,is!ul o"o%!o/e% alifia!
O: De%!i%omul
P: Fi0ro"o%!omul amelo0las!i
K: O"o%!oamelo0las!omul
Q: O"o%!omul omple6
1H: O"o%!omul ompozi!
11: Fi0romul o"o%!o/e%
12: Mi6omul
1;: Ceme%!oamele :
aJ eme%!o0las!omul 0e%i/%
0J fi0romul eme%!ifia%!
J "isplazia periapiala a eme%!ului
"J eme%!omul /i/a%! >familiale mul!iple?
1<: >mela%oamelo0las!omul?:
1: Cari%oame o"o%!o/e%e
aJ amelo0las!omul mali/%
0J ari%omul i%!raosos primi!i$
J al!e ari%oame forma!e "i%
epi!eliul o"o%!o/e%A i%lusi$
ari%oamele forma!e "i% ,is!uri
o"o%!o/e%e
2: Saroame o"o%!o/e%e
aJ fi0rosaromul amelo0las!i
0J o"o%!osaromul amelo0las!i.
I:T3MORILE +ENIGNE )RO)RI395ISE ALE )ARTILOR MOI OROFACIALE
a: T3MORI +ENIGNE DE ORIGINE E)ITELIALA
)apilomul - reprezinta, dupa Xones, O3 din tumorile ca%itatii &ucale intalnite la copii.
Este localizat cu predilectie pe lim&a, dar poate fi intalnit si pe mucoasa o&razului, &olta
palatina si c#iar lueta. Dn aparitia papilomului este implicat %irusul H'. .Be dez%olta lent,
a%and un pedicul de implantare in!ust sau lar!. Are dimensiuni %aria&ile, ce nu depasesc
insa niciodata diametrul de 8-O mm. Este unic, dar, in localizarile din o&raz sau &olta, pot
fi mutiplii realizand asa-numita papilomatoza orala. -u pro%oaca tul&urari, este nedureros
spontan si la presiune, nu san!ereaza la atin!ere. Jolna%ii au senzatia unui corp strain,
iar in localizarile din treimea anterioara a lim&ii produc unele tul&urari in %or&ite/ pot fi
traumatizate in special in timpul masticatiei si atunci apar san!erari, sau se pot ulcera si
suprainfecta. *ratamentul consta in extirparea c#irur!icala, impreuna cu pediculul de
implantare si sutura/ atunci cand sunt multiplii, extirparile pot fi facute in sedinte
succesi%e.
A"e%omul
Cel mai frec%ent este localizat la &uza superioara, dand aspectul cunoscut su& numele
de &uza du&la sau prolaps la&ial. 'oate fi localizat si in alte zone ale ca%itatii &ucale unde
se !asesc !lande sali%are mici. Anatomopatolo!ic se constata adenoame mutiple ale
!landelor sali%are la&iale.
Bimptome. Juza superioara apare du&la, mai ales cand !ura este intredesc#isa in timpul
surasului, dand aspectul de R sort mucosR. ?a palpare, in !rosimea &uzei se percepe o
a!lomerare de noduli mici, rotunzi, nedurerosi, care se insira de la o comisura la cealalta.
,ia!nosticul diferential se face cu macroc#eilia simpla sau cu sindroamele asociate cu
macroc#eilia, care intereseaza &uza in toata !rosimea sa ; 4el=ersson-Rosent#al-
Ac#et,edemul fi&ros Bte%ens etC<.
*ratamentul este numai c#irur!ical si consta in extirparea plastica a mucoasei la&iale in
exces, impreuna cu !landele sali%are #ipertrofiate.
A"e%omul pleomorf >!umora mi6!&? se dez%olta din !landele sali%are mici,poate fi
intalnit la &uze, o&raz, lim&a, planseu &ucal, palat moale si dur. ,e&utul este nodular, cu
e%olutie lenta de cati%a ani, nedureros spontan sau la presiune. Bunt tumori &ine
delimitate, de consistenta renitenta, nu infiltreaza tesuturile din Pur, se ulcereaza cand au
aPuns la o dimensiune prea mare ;peste 1 cm diametru<, exteriorizandu-se la mucoasa
sau la piele si pot mali!niza/ tre&uie diferentiate de carcinoamele cu de&ut nodular care
au insa o e%olutie mai rapida si de c#isturile sali%are cu e%olutie profunda, a caror
consistenta este elastica.
*ratamentul este c#irur!ical. Extirparea se face decoland tumora, cu atentie, de
tesuturile inconPuratoare, fara a leza capsula, pentru a nu ramane resturi de tesut tumoral
care ar putea duce la recidi%a
0: T3MORI +ENIGNE DE ORIGINE ME5ENCFIMALA
Fi0romul Este o tumora &eni!na a tesutului conPuncti%, localizata superficial sau profund.
Apare frec%ent in zone supuse unor microtraumatisme cronice. ?eziunea poate fi
localizata oriunde la ni%elul tesuturilor orofaciale, dar se intalnesc mai frec%ent la lim&a,
re!iunea Pu!ala si &uze.
,in punct de %edere clinic, se manifesta ca formatiuni nodulare, incapsulate sau difuze,
de consistenta ferma, cu crestere lenta. 6i&roamele superficiale pot fi sesile sau
pediculate si sunt acoperite cu epiteliu de aspect normal.
Este format din fi&ro&lasti si fi&re de cola!en n proportii %aria&ile, putandu-se asocia,
insa, si alte elemente ;fi&rolipom, an!iofi&rom, neurofi&rom, etc.<.
*ratamentul consta in extirparea tumorii, manopera ce poate prezenta dificultati in cazul
fi&roamelor difuze/ dupa extirpari incomplete sunt posi&ile recidi%e.
Lipomul :Be dez%olta cel mai adesea in o&raz, in dreptul &ulei !rasoase Jic#at,
e%oluand spre piele. ?ocalizarile su&mandi&ulare si latero-cer%icale nu sunt exceptionale.
Are dimesiuni ce pot aPun!e pana la un diametru de A-Q cm/ este in !eneral de forma
rotunPita, &om&ata iar consistenta este moale, pseudofluctuenta. -u de!enereaza
niciodata. Este alcatuit din tesut adipos dar, #istolo!ic, pot fi !asite proliferari interstitiale
fi&roase, %asculare sau ner%oase ;fi&rolipom, an!iolipom, neurolipom<. Dn !eneral
lipoamele sunt superficiale, limitate, dar in cazul localizarilor !eniene se pot insinua
profund in fosa infratemporala.
*ratamentul este c#irur!ical, existand riscul lezarii fi&relor ner%ului facial sau a canalului
Btenon.
A%/iomul
*umora con!enitala formata prin #iperplazia tesuturilor %asculare, se intalneste
destul de frec%ent in re!iunea fetei ;o&raz, &uze, lim&A<. Histolo!ic se pot intalni
neoformatii %asculare de tip capilar, in care tesutul endotelial prolifereaza, intre
capilare !asindu-se fie tesut fi&roconPuncti%, fie tesut !rasos sau ca%itati mari,
ade%arate lacuri pline de san!e ;an!ioame ca%ernoase<.
Be descriu trei forme$ stelate, plane si tu&eroase.
a7 An!ioamele stelate sunt mici dilatatii capilare dispuse radiar, a%and in centru un
punct rosu. Apar in !eneral la persoanele %arstnice, fiind considerate ca niste mici
anastomoze arterio%asculare. Adeseori sunt multiple, fara insa a capata niciodata
o extindere prea mare. &7 An!ioamele plane, numite si Rpete de %inR, sunt
superficiale, cuprinzand o suprafata mai mare, sau mai mica, de piele sau
mucoasa care isi pastreaza de o&icei caracterele in relief si pilozitate ale
tesuturilor normale din Pur. Bunt unele forme care prezinta o oarecare infiltratie a
dermului. Coloratia este %aria&ila, existand an!ioame plane, roz palide, rosii-
%iolacee sau al&astrui inc#is. 'rin %itropresiune, coloratia dispare la maPoritatea
an!ioamelor plane, fapt care demonstreaza ori!inea lor %asculara, persistenta
coloratiei presupunand existenta si a unor elemente celulare. Be intalnesc
an!ioame plane intinse pe intre! teritoriul de iner%atie a unei ramuri tri!eminale in
sindromul Btur!e )e&er, la care se mai adau!a si interesarea menin!elor si
coroidei.
c7 An!ioamele tu&eroase im&raca aspectul de tumora. Apar la nastere, putand
ramane o perioada de timp stationare, dupa care cresc pro!resi% in %olum prin
proliferarea endoteliului si dilatatia %aselor care il compun. 'rin aceasta crestere,
unele an!ioame de%in monstruoase, altele, mai rar, raman stationare,, putand
re!resa in timp. Am!ioamele tu&eroase pot fi $ simple, in care %asele dilatate
formeaza tumori limitate/ ca%ernoase, cu %ase care comunica intre ele, realizandu-
se ade%arate lacuri san!uine si difuze, fara limite precise, cu e%olutie rapida,
in%adand tesuturile %ecine pe care le disociaza sau c#iar distru!e. An!ioamele
tu&eroase au o coloratie rosie-%iolacee, &om&eaza la ni%elul te!umentelor sau
mucoasei, sunt de consistenta moale, elastica, reducandu-se la presiune, pentru
ca apoi sa re%ina la %olumul initial. ?a aplecarea capului, isi maresc %olumul/ de
asemenea la copii, in timpul plansului, sau la adulti, in timpul eforturilor, cresc in
%olum.
,ia!nosticul clinic in formele superficiale este destul de simplu. Dn an!ioamele
care se dez%olta profund sau in care exista si o componenta fi&roasa sau
lipomatoasa, punctia exploratoare precizeaza dia!notiscul. 'rin ulcerare, in special
cele endo&ucale se pot suprainfecta sau produce #emora!ii puternice, !reu de
stapanit.
Tra!ame%!.
An!ioamele stelate -electrocoa!ulate cu un ac foarte fin introdus in in %asul central
al tumorii.
Dn an!ioamele plane
-iradierea prin radioterapie de contact, &ra#iterapie sau radiu, in toate aceste
cazuri existand pericolul aparitiei unei radiodermite7de!enerari mali!ne
-a&raziunea cutanata superficiala
-excizii cu alunecarea tesuturilor normal colorate din %ecinatate, sau acoperirea
defectului cu !refe de piele li&era
- aplicarea de zapada car&onica sau azot lic#id
An!ioamele tu&eroase mici
-extirpate c#irur!ical in cazurile in care sacrificiul de su&stanta nu este prea mare
si exista posi&ilitatea acoperirii defectului ramas cu tesuturi sanatoase din
%ecinatate.
-li!atura pediculilor, urmata de extirparea tumorii si plastia imediata.
-em&olizarea comunicarii arterio%enoase cu tesut muscular sau cu sfere de silicon
o&tinandu-se o reducere cu 9A3 din %olum
-sclerozarea preala&ila, solutii de c#inin-uretan-antipirina, moruat de sodiu, psiliat
de sodiu urmata sau nu de terapia c#irur!icala
Ra%ula ;&roscuta sau !renouilleta<
Este o formatiune tumorala c#istica a planseului &ucal cu continut mucoid, intalnita in
special la adolescenti si adultii tineri, mai frec%ent la femei decat la &ar&ati.
Be considera ca ar lua nastere prin incluzia si transformarea c#istica a unor resturi
em&rionare ;resturi epiteliale din cel de al doilea arc &ran#ial< sau ale canalului tireo!los
sau prin trasformarea c#istica a acinilor unor !lande sali%are din planseul &ucal, in urma
o&struarii canalelor de excretie sau a infectiei
Anatomia patolo!ica. *umora este localizata cel mai frec%ent paramedian, deasupra
musc#iului milo#ioidian, &om&and su& mucoasa planseului &ucal ;ranula lin!ual<. Dn
aceste cazuri, tumora impin!e in Pos si in afara !landa su&lin!uala si inauntru canalul
)art#on si ner%ul lin!ual/ prin crestere, ranula depaseste exceptional linia mediana,
aparand usor stran!ulata la ni%elul frenului lim&ii. +neori se poate dez%olta inapoi si in
Pos, trecand in loPa su&mandi&ulara, fie prin spatiul dintre musc#iul milo#ioidian si
musc#iul #io!los, fie prin disocierea fi&relor musc#iului milo#ioidian.
Dn aceste cazuri tumora c#istica are forma &ilo&ata, in &isac. 6oarte rar, si de o&icei in
cazurile de extirpare incompleta ranula se dez%olta numai su& musc#iul milo#ioidian. Ca
structura #istolo!ica mem&rana c#istica este formata din trei straturi iar continutul este
un lic#id clar, %ascos, asemanator al&usului de ou, &o!at in al&umina si mucina, putand
a%ea in suspensie si celule epiteliale. Bimptomatolo!ie. Cele doua localizari, su&lin!uala
si supra#ioidiana, prezinta manifestari clinice diferite.
Ranula su&lin!uala de&uteaza insidios, dez%oltarea tumorii facandu-se lent,
pro!resi%, fara a pro%oca tul&urari. ,e multe ori ranula este descoperita intamplator. 'e
masura ce creste in %olum, lim&a este impinsa in sus si de partea opusa tumorii,
aparand si o serie de tul&urari functionale ;miscarile lim&ii stanPenite, tul&urari de fonatie
si de masticatiE<. ?a examenul exo&ucal nu se !aseste nimic deose&it. Endo&ucal,
ranula se e%identiaza in momentul in care &olna%ul ridica lim&a, a%and aspectul
caracteristic de R!usa de &roascaR . *umora este rotunda sau o%alara, acoperita de o
mucoasa neteda, lucioasa, de coloratie al&astruie caracteristica/ prin transparenta se
o&ser%a continutul lic#idian. ?a palpare, ranula are o consistenta moale, fluctuenta,
nedureroasa, nu adera de os, adera in sc#im& de planurile profunde unde nu i se pot
preciza limitele..
Ranula supra#ioidiana se intalneste mai rar decat ranula su&lin!uala, coexistand
cu aceasta/ se !aseste izolata su& musc#iul milo#ioidian numai in cazurile de recidi%a.
,e o&icei este o tumora unica, cu doua compartimente care rezulta prin stran!ularea
sacului c#istic de catre fi&rele musc#iului milo#ioidian si #io!los. *umora este
paramediana, &om&and intre mar!inea &azilara a mandi&ulei si osul #ioid, putandu-se
extinde si catre portiunea mediana su&mentoniera. *e!umentele acoperitoare sunt de
aspect normal, mo&ile, neaderente. Endo&ucal este mai putin e%identa, fiind mascata de
!landa su&lin!uala care o acopera. Este de consistenta moale, fluctuenta/ prin palpare
com&inata exo si endo&ucal, continutul poate fi impins dintr-un compartiment in celalalt,
care intra in tensiune, de%enind renitent
E%olutie, complicatii. ?a inceput tumora se dez%olta lent, putand ramane multa
%reme stationara, prin crestere, atin!e sau depaseste linia mediana, se insoteste de
tul&urari de fonatie si de!lutitie. Dn urma unor traumatisme sur%enite in timpul masticatiei
sau c#iar spontan, mem&rana c#istica se poate rupe, eliminandu-se continutul
caracteristic, tumora refacandu-se in cate%a zile. Rar, continutul tumorii se poate infecta.
,esc#iderea canalului )art#on in ca%itatea c#istica produce o crestere &rusca a tumorii,
insotita de dureri , care nu cedeaza decat dupa e%acuarea prin punctie sau incizie a
intre!ului continut.
C,is!ul oloi"
Acesta se formeaza din resturile em&rionare ale canalului tireo!los ;Joo!dalecS<, a%and
in structura #istolo!ica celule !landulare tiroidiene, iar continutul este un lic#id
asemanator coloidului. Be intalneste mai frec%ent la copii, producandu-se tul&urari la
supt, de!lutitie si c#iar respiratie, daca %olumul lor este mare. Este localizat la &aza
lim&ii, fiind e%ident atat la inspectie, cat si la palparea &imanuala. Extirparea c#irur!icala
este dificila, recidi%ele fiind frec%ente.
Gusa li%/uala
Este o tumora solida care se dez%olta din tesut tiroidian a&erant la &aza lim&ii. Este
e%identa endo&ucal pe fata dorsala a lim&ii, fiind localizata in spatiul dintre osul #ioid,
foramen cecum si epi!lota, inapoia .-ului lin!ual. Este mai frec%ent intalnita la femei si
creste in timpul menstruatiei. ?a examenul cu o!linda larin!oscopica se o&ser%a ca
tumora este acoperita de o mucoasa rosie-al&astruie. Bcinti!rafia, care fixeaza iodul
selecti% pe tesutul tiroidian, poate sta&ili natura tesutului tumoral. +neori tiroida poate
lipsi din locul sau normal, fiind situata la &aza lim&ii, aceasta tiroida a&eranta fiind de
fapt, sin!ura !landa tiroida a indi%idului, cazuri in care extirparea c#irur!icala nu este
indicata. Dn celelalte cazuri de tiroida a&erante se recomanda a&latia c#irur!icala pe cale
endo&ucala, exo&ucala sau c#iar mixta.
T3MORILE MALIGNE ALE )ARTILOR MOI
OROFACIALE
Ca%itatea &ucala este formata din &uze, -planseul &ucal, cele 971 anterioare
ale lim&ii ;portiunea situata anterior de papilele circum%alate<, mucoasa &ucala, !in!iile
superioare si inferioare, palatul dur si tri!onul retromolar.
Mpt la suta din tumorile mali!ne apar in aceasta arie, LA3 fiind carcinoame scuamoase.
Cancerul ca%itatii orale este mult mai frec%ent la &ar&ati ;52$5<.
'articularitatile structurale functionale si topo!rafice precum si expunerea la diferite noxe,
fa%orizeaza afectarea tesuturilor maxilo-faciale de o mare di%ersitate de forme anatomo-
clinice de tumori mali!ne. Aceste elemente explica de altfel incidenta relati% mare a
cancerelor maxilo-faciale, care %ariaza, ca proportie in diferite statistici, intre 1-593 din
totalul localizarilor pe intre!ul or!anism.
Etiolo!ia tumorilor mali!ne nu este inca &ine cunoscuta, dar se cunosc o serie de factori
care pot contri&ui la aparitia acestora, printre care putem cita $
- radiatiile ionizante care fa%orizeaza aparitia neoplasmelor mai ales in re!iunile expuse
direct ;&uze, piele<, dar si la ni%elul oaselor, tesutului limfatic etc/
- su&stante c#imice cum ar fi anilina, %apori de #idrocar&uri, acizi, sol%en i
- unele inflamatii cu e%olutie cronica pot suferi transformari mali!ne-lic#enul plan
-fumatul, fumtorii de pip i de tra&uc sunt mai expu i ,prin
!u&roane.nitrosamine,#idrocar&uri
-fumatul de mari#uana
infec iile cu %irus H'. -sex oral i HD. pentru sarcomul Saposi,%irusul EJ. pentru
limfoamul Jur=itt african care se dez%olt n mandi&ul
-mestecatul de tutun sau &etel
-alcoolul, in :93 din cazuri, in antecedentele &olna%ului poate fi detectat alcoolismul.
- se poate dez%olta pe o !losita luetica, caracterizata prin fisuri lon!itudinale si placi
!roase de #iper=eratoza
-i!iena &ucal proast,
- factori !enetici care determina aparitia unor mutatii la ni%el celular/ acesti factori
!enetici pot actiona prin $
a. existenta unei predispozitii catre producerea unor mutatii spontane sau induse de
factori extrinseci/
&. producerea unor tul&urari meta&olice intra sau extracelulare cu aparitia unor su&stante
muta!ene endo!ene .
Bu& actiunea factorilor canceri!eni apar, la ni%elul celulelor afectate, modificari specifice
&olii canceroase caracterizate prin$
6 polimorfismul celular7
6 schimbarea raportului nucleo citoplasmatic prin marirea volumului nucleului 7
6 hipercromazie nucleara si cresterea numarului de nucleoni7
6 prezenta mitozelor si atipiile nucleare7
- aparitia celulelor multinucleate/
6 bazofilia citoplasmei,
Consecinta acestor caracteristici ale celulei canceroase se reflecta din punct de %edere
clinic, prin anumite particularitati care definesc trasaturile tumorilor mali!ne$
5. Cresterea tumorala de tip infiltrati% si de structuri, care determina in%adarea si
compromiterea structurii tesuturilor sanatoase din Pur.
9. *endinta de formare a metastazelor/ acestea sunt tumori cu structura #istolo!ica
asemanatoare cu a tumorii primare care apar la distanta de aceasta, in diferite or!ane.
Ele se formeaza prin complexe celulare tumorale care se detaseaza din tumora primara
si sunt diseminate pe cale #emato!ena sau limfatica.
4etastazarea #emato!ena se produce prin desprinderea unui fra!ment tumoral din
peretele %aselor afectate. Be formeaza un em&olus alcatuit din celule tumorale, care este
%e#iculat de san!e la distanta in diferite alte or!ane.
Dn cazul metastazarii limfatice, complexele celulare tumorale trec in circulatia limfatica si
sunt transportate catre limfonodulii loco-re!ionali. Adesea, aceasta prima statie
!an!lionara limfatica este depasita, fiind astfel in%adate !rupele succesi%e de limfonoduli.
Dn final, dupa depasirea tuturor statiilor limfatice, complexele celulare tumorale aPun! in
ductul toracic, fiind apoi diseminate pe cale #emato!ena.
?ocalizarea tumorilor mali!ne ale partilor moi orofaciale
Dn !eneral, toate re!iunile topo!rafice endo&ucale si cer%icofaciale pot fi afectate
de tumori mali!ne. Anumite zone sunt insa mai expuse, fiind mult mai frec%ent afectate
de astfel de tumori. Aceste re!iuni, cunoscute su& denumirea de zone de risc maPorR ,
sunt$
6 planseul bucal si fata ventrala a limbii7
6 zona instmului faringian si a pilierului amigdalian anterior (5onctiunea amigdaloglosica si
glosoepiglotic)7
6 comisura interma"ilara7
6 valul palatin.
1: LE5I3NI ALE M3COASEI +3CALE C3 )OTENTIAL DE MALIGNI5ARE
?a ni%elul mucoasei &ucale se pot intalni o serie de afectiuni caracterizate din
punct de %edere #istolo!ic prin pertur&area procesului normal de =eratinizare a celulelor
epiteliale si incluse, din acest moti% in cate!oria dis=eratozelor.
Aceste leziuni pot apare deseori su& forma unor placarde sau zone al&icioase,
#iper=eratozice, cunoscute su& numele de dis=eratoze. Ele pot preceda cu mult inainte
sau pot coexista cu carcinomul.,e fapt, este mai corect sa fie denumite leziuni cu
Rpotential de mali!nizareR intrucat, desi nu e%olueaza in mod o&li!atoriu catre cancer,
prezinta un risc de!enerati% apreciat in mod diferit de la o leziune la alta, Pustificand o
supra%e!#ere ri!uroasa si c#iar o atentionare a &olna%ilor pentru a-i constientiza asupra
pericolului si a-i determina sa se prezinte la controale re!ulate.
Eri!roplazia >mala"ia +o-e%?
Etiolo!ia afectiunii este necunoscuta si, foarte pro&a&il, factorii cauzali sau fa%orizanti ai
neoplasmelor sunt raspunzatori de aparitia sa. ?eziunea este intalnita mai frec%ent la
marii fumatori si &autori de alcooluri distilate, in special la &ar&atii intre a patra si a sasea
decada a %ietii. Este considerata cea mai frec%enta forma de de&ut asimptomatica de
cancer de mucoasa, in special in zonele de R mare risc R.
Clinic se poate prezenta atat ca leziune izolata, cat si in asociere cu leucoplazia,
!enerand prin aceasta forma clinica de R leucoplazie patata R ;spec=led leucopla=ia -
'ind&orG<. ?eziunea eritroplazica propriu-zisa se prezinta su& doua forme clinice $
!ranulara si atrofica.
-6orma #ipertrofica ;!ranular< are o culoare rosu-%iu, catifelata, cu suprafete
nere!ulate, !ranulara, reliefata fata de restul mucoasei.#iper=eratoz
. -6orma atrofica ;ne!ranular< are o culoare rosu-%iu, cu suprafata neteda, fara zone de
#iper=eratoza.
?eziunile eritroplazice nu prezinta totdeauna mar!ini foarte netede, deseori au un contur
nere!ulat. +neori, zonele eritroplazice pot alterna sau inconPura RinsuleleR de mucoasa
indemna care, fiind de culoare normala, apar mai al&icioase, fara a fi #iper=eratozice.
. Ar#itectonica epiteliala este compromisa datorita !radului inalt de displazie care
intereseaza toate straturile. Ceea ce diferentiaza leziunea de un carcinom epidermoid
este pastrarea intacta a mem&ranei &azale. Culoarea rosie a leziunii se datoreste, se
pare, infiltratului dens su&epitelial, totdeauna prezent su& carcinoamele spinocelulare, ca
raspuns la neoplasmul in dez%oltare/ la acest aspect mai contri&uie si atrofia epiteliului.
Le&copla)ia
Este definita, de 'ind&or!, caRo pata sau placa al&a nu mai mica de A mm diametru,
care nu poate fi inlaturata prin ster!ere si care nu poate fi clasificata in nici o &oala
dia!nostica&ilaR.
Etiolo!ie.
6actorii locali incriminati sunt $
-traumatismele cronice produse de dinti ,
-lucrari protetice incorecte,
-dinti fracturati cu mar!ini ascutite,
-resturi radiculare,
-&imetalismul prin diferentele de potential !enerate,
-fumul prin caldura produsa ca si prin produsele de com&ustie/
-consumul de alcooluri distilate potenteaza actiunea produsa de fumat.
6actorii !enerali predispozanti incriminati sun$
-tul&urarile #ormonale cum sunt cele le!atede menopauza,
-deficientele de %itamina A,
-disfa!ia sideropenica ;sindromul 'lummer-.inson si 'etterson-Selld<.
-Bifilisul, ca urmare a !lositei atrofice din faza tertiala, face mucoasa mai succepti&ila la
factorii iritati%i locali.
Clinic.
Be prezinta su& forma unor placi al&e sidefii situate oriunde pe mucoasa &ucala, ce pot
sa difere ca marime de la 2,A2 cm pana la leziuni extinse la aproape toata suprafata
mucoasei ;leucoplazia panoral<, netede sau cutate, pot prezenta un aspect papilomatos
. Bu!ar si JancozC ;5LA8, 5LAL< descriu trei tipuri de leucoplazii $
D. leucoplazia simplex - mucoasa =eratinizata/
DD. leucoplazia %erucoasa - proliferari %erucoase/
DDD. leucoplazia erozi%a - leziuni al&e alternand cu arii eritematoase sau eroziuni
;leucoplazia patat<.
Dn formele de inceput, leziunea este mai !reu sesiza&ila de &olna%, uneori aparand numai
o simpla asperitate simtita cu lim&a. ,eseori, leziunea este descoperita intamplator, la un
examen stomatolo!ic. 'e masura ce a%anseaza ca leziune, sau in cazul formelor
%erucoase, pacientii acuza Pena in timpul masticatiei, senzatia de usturime la contactul cu
alimentele acre, condimente sau alcool.
Histopatolo!ic sunt prezente$
- diferite !rade de #iperorto- sau #iperpara=eratoza care pot prezenta alternante cu zone
de atrofie a epiteliului/
- acantoza data de cresterea randurilor de celule ale stratului spinos/
6 displazii epiteliale de diferite !rade,
,intre toate leziunile =eratozice ale ca%itatii &ucale, leucoplazia are o rata mult mai mica
de mali!nizare si anume intre 1-Q3. 'rocentul mai mare de mali!nizare in prezinta
pacientii care fumeaza, consuma alcooluri distilate si nu pastreaza o i!iena &ucala
corespunzatoare.
,intre formele clinice, leucoplazia patata sau erozi%a se mali!nizeaza mult mai frec%ent
decat cea omo!ena ;9A,L3 , JanoczC<.
Li,e%ul pla%
Este o dermatoza cutaneomucoasa de etiolo!ie necunoscuta. 'oate apare si ca o
afectiune independenta a mucoasei &ucale, care este interesata la aproximati% 99-Q23
din pacientii cu lic#en plan cutanat. Afectiunea este mai frec%enta la sexul feminin, fiind
mai des intalnita la decadele :, A, Q de %iata.
Etiolo!ia este inca incerta.
Au fost incriminate tul&urari ale mate&olismului !lucidic/ o serie de medicamente sau
su&stante c#imice pot pro%oca aparitia de leziuni specifice de lic#en plan care se remit
dupa incetarea tratamentului respecti% ;'AB, anti&ioticele de sinteza, &ismutul, aurul,
&eta&locantele de !enul propranolul etc<. Cercetari recente su!ereaza, insa, tot mai clar,
o componenta imunitara.
Clinic.
?eziunile &ucale prezinta multiple forme clinice #iper=eratozice, atrofice, ulceroerozi%e si
&uloase, care, de cele mai multe ori, apar intricate. 'rezinta, in ansam&lu, un aspect de
retea ramificata sau de ar&orizatii, amintind uneori de clasicul aspect de Rfrunza de
feri!aR. Alteori, aceste retele prezinta un aspect linear, ramificat sau inelar, in com&inatii
diferite ale acestora. ?a periferia leziunilor reticulare se pot o&ser%a, uneori, mici papule
al&e, cat o R!amalie de acR, izolate sau confluand, formand sau nu, la randul lor, mici
leziuni reticulare secundare. 'apulele pot conflua dand aspectul de placard cu aspect
#iper=eratozic, dar care, la periferie, prezinta zone reticulare. ?ic#enul plan poate aparea
si su& forma unor leziuni atrofice inconPurate de leziuni #iper=eratozice reticulare, sau
papulare, amestecate cu acestea. Bunt descrise, de asemenea, leziuni erozi%e sau
ulcerati%e ce apar frec%ent pe fondul unor leziuni %eziculoase sau &ul&oase care se
spar! rapid datorita traumelor mecanice, !enerand ulceratii intinse. Acest polimorfism
lezional este o caracteristica a lic#enului plan &ucal, facand, uneori, dificil un dia!nostic
diferential. ?ocalizarea
leziunilor este de predilectie pe mucoasa Pu!ala, in Pumatatea posterioara si fundurile de
sac %esti&ular/ poate fi localizat, dar mai rar, pe fata dorsala si mar!inile lim&ii, !in!ii, pe
fata %entrala a lim&ii, palatul moale si dur, rosul &uzelor, mucoasa la&iala si mai rar pe
planseul &ucal.
Riscul de!enerati% al lic#enului plan este inca incert, fiind apreciat intre 5 si 523.
Ca%"i"oza 0uala
Este o infectie produsa de fun!ii din !enul Candida, al carui principal preprezentat este
Candida al&icans. -u toti &olna%ii la care se !aseste Candida la ni%elul ca%itatii &ucale,
au, sau, sunt expusi si la o infectie cu acesti !ermeni. M serie de studii au semnalat
prezenta, semnificati% constanta a Candidei pe suprafata acelor leucoplazii care, ulterior,
au suferit transformari mali!ne. ,upa cat se pare, Candida nu actioneaza ca un a!ent
cocarcino!enetic, ci in%azia sa este semnul unei acti%itati scazute a sistemului imunitatii
celulare, sistem responsa&il de aparare antitumorala a or!anismului.
Lupusul eri!ema!os
Este o afectiune sistemica de natura imunitara, care se intalneste su& doua forme
clinice/ lupusul eritematos discoid sau cutanat si lupusul eritematos sistemic.
Etiolo!ia. Etiolo!ia &olii este necunoscuta. ,ate recente %in sa su!ereze tot mai
mult un mecanism autoimun. 4aPoritatea pacientilor prezinta anti corpi antinucleari
circulanti/ de asemenea, la unii &olna%i, au fost descrisi anticorpi limfocitotoxici, capa&ili
de a distru!e limfocitele *.
Clinic. ?eziunile &ucale se intalnesc cam la un sfert din &olna%i/ prezinta o zona
centrala de mucoasa atrofiata sau ulcerata, inconPurata de ar&orizatii #iper=eratozice fine
pe mar!ini. ?eziunea este &ine delimitata, a%and un contur nere!ulat. ,eseori este
inconPurata de o zona eritematoasa ce se extinde spre tesuturile %ecine. Dn ansam&lu,
leziunile apar alcatuite dintr-o intricare de zone atrofice si #iper=eratozice foarte
asemanatoare cu cele din lic#enul plan. Alterori, ele apar ca placi #iper=eratozice
proeminente, nere!ularte, asemanatoare cu leucoplaziile. ?eziunile au in !eneral o
dispozitie simetrica fiind situate, cel msai des, pe mucoasa Pu!ala, la ni%elul molarilor,
urmata in ordine frec%entei, de !in!ii si rosul &uzei. ?a acest ni%el, leziunile pot fi
exacer&ate de expunerea la lumina.
?upusul eritematos sistemic. Dn !eneral, prezenta leziunilor &ucale reflecta
e%olutia &olii in ansam&lu. Jolna%ii prezinta %ariate simptome pulmonare, cardiace,
renale, articulare sau ale sistemului ner%os. Ca%itatea &ucala este afectata in 52-9A3 din
cazuri.
Histopatolo!ic.
?upusul eritematois cronic discoid se caracterizeaza prin$ para=eratoza sau
#iper=eratoza, de!enerescenta #idropica a stratului &azal, infiltrat cronicdens
predominant limfocitar, incorion, cu tendinta marcata de dispozitie peri%asculara si
de!enerescenta cola!enului din corion.
)laile muoase "i% sifilisul seu%"ar

Fi0roza su0muoas& 0ual& a celor care mestec tutun ,&etel ,folosesc foarte multe
condimente
,ia!nosticul precoce al tumorilor mali!ne ale mucoasei &ucale
*inand seama de faptul ca de&utul neoplasmelor ca%itatii &ucale poate fi adeseori
asimptomatic sau e%olueaza ca o afectiune &anala, se pune pro&lema !asirii unor
metode cat mai eficiente de dia!nostic in fazele de de&ut.
-'e primul plan se situeaza examenul clinic atent. 'entru a mari ima!inile, se
pot folosi lupe &ucale utilizate in odontolo!ie si protetica. Mrice zona de eroziune,
proliferati%a sau nodul %a tre&ui identificata. 'entru un examen amanuntit oferind o &una
iluminare si marire de 5Q-12 ori a zonei suspecte, s-a adaptat colposcopul Hinselmann
;denumit astfel stomatoscop<. Btomatoscopia nu a de%enit insa o metoda de in%esti!atie
curenta.
-M alta metoda paraclinica utilizata este coloratia intra%itala cu al&astru de toluidina 53/
Ric#ard ;5LAA<, -ie&el ;C#ica!o< si ?amarc#e ;4ontpellier<. 4etoda se &azeaza pe
afinitarea acestei su&stante pentru nucleii celulelor si,mai ales, pentru nucleii in mitoza.
Dntensitatea coloratiei este direct proportionala cu densitate, marimea si faza de di%iziune
a nucleilor, deci cu !radul de mali!nitate. Dn cazul leziunilor mali!ne,coloratia se mentine
si dupa 9: ore de la aplicare si nu se decoloreaza nici dupa aplicarea unei solutii de acid
acetic. 4etoda are a%antaPul ca este foarte usor de realizat si ofera posi&ilitatea de a
delimita anumite leziuni de epiteliul normal, indicand , in acelasi timp, zonele ce tre&uie
suspicionate.
-Citolo!ia exfoliati%a ;'apanicolau< foloseste produsul recoltat prin raclarea superficiala a
zonei suspicionate, etalarea pe o lama care apoi se coloreaza dupa te#nica 4aC-
Grund@ald-Giemsa. Dnterpretarea frotiurilor citolo!ice &ucale se face in functie de cele A
!rade 'apanicolau. Bta&ilirea criteriilor de mali!nitate se face apreciind modificarilor
componentelor celulare ;nuclei, nucleoli, citoplasmA<. 'entru nuclei se apreciaza
ine!alitatea dimensiunilor, cresterea in %olum, polimorfismul, mitozele anormale,
in%ersarea raportului nucleu citoplasma. -ucleolii cresc ca numar, dimensiune si isi
modifica tinctorialitatea. Citoplasma prezinta ine!alitati de la o celula la alta, cu
fra!ilitatea anormala, ceea ce determina denudarea nucleilor. Clasificarea frotiurilor in
functie de aceste caracteristici este urmatoarea $
6 gradul I absenta celulelor atipice7
6 gradul II o citologie anormala# dar fara semne de malignitate (sunt prezente mai ales
modificari de tip inflamato&)7
6 gradul III este o citologie sugestiva# dar neconcludenta pentru malignitate7
6 gradul IV este e"trem de sugestiv de malignitate# pe frotiu aparand celule atipice izolate
sau in placard# alaturi de elemente inflamatorii7
6 gradul V prezinta un caracter net de malignitate, cu celule atipice in numar mare, izolate
sau in placard care, prin dispozitia lor realizeaza aspectul unei ade%arate &iopsii.
Citolo!ia exfoliati%a ofera doar o serie de criterii orientati%e pri%ind !radul de mali!nitate
a unei tumori. Ea poate alerta medicul pentru a suspiciona anumite leziuni care au un
aspect neoplazic. -umai pe examenul citolo!ic nu se poate deci o sanctiune terapeutica
c#irur!icala sau radianta.
-Jiopsia este sin!urul examen care precizeaza dia!nosticul de tumora, iar coloratia
intra%itala sau citolo!ia exfoliati%a, pot orienta medicul catre un dia!nistic cat mai
precoce.
'entru a usura sc#im&ul de informatii si a permite o e%aluare corecta a rezultatelor
o&tinute in terapia cancerului, M.4.B. a propus, in functie de localizare clasificari clinice
care se sta&ilesc inaintea instituirii oricarei terapii.
Aceste clasificari se refera la tumora ;*<, extensia in limfonoduli ;-< si metastaze la
distanta ;4<.
Dn functie de datele oferite de codificarea *.-.4., se face si stadializarea tumorilor
mali!ne.
I%"ia!iile "e ompor!ame%! i% azul "epis!arii leziu%ilor "e muoasa u po!e%!ial
"e mali/%izare
,esi nu toate leziunile de mucoasa au acelasi potential de mali!nizare si nu intotdeauna
putem preciza factorii etiolo!ici sau predispozanti, a%em insa, confirmat prin cercetari si
o&ser%atii clinice, un numar de factori care pot a!ra%a sau, dimpotri%a, incetini si c#iar
%indeca un proces cu potential de mali!nizare.
1: )rimul a! es!e "epis!area cat mai precoce a leziunii, care, prin miPloace terapeutice
simple, poate duce la rezultate &une. Aceasta pretinde un examen atent si un dia!nostic
cat mai precis. Cunoscand rolul factorilor cauzali sau de potentare a iritatiilor fizice,
c#imice, infectioase, se %or urmari sistematic urmatoarele o&iecti%e
6 indepartarea elementelor agresive7
6 evitarea unor manopere si tratamente iritante7
6 punerea regiunii intr6o stare de repaus si protectia ei prin medicamente topice7
6 urmarirea in timp a evolutiei leziunii7
6 precizarea diagnosticului si tratamentul intr6un serviciu de profil,
2: I%"epar!area eleme%!elor a!resi%e se realizeaza in primul rand prin$
- i!ienizarea &ucala si in special a re!iunii incriminate, detartraPul minutios din zona
afectata fiind o&li!atoriu/
- suprimarea reliefurilor dentare sau protetice ascutite, taioase, fie prin slefuirea si
lustruirea lor, fie prin indepartarea lucrarii in totalitate sau extractia unor resturi dentare.
- decuspidarea dintilor care pro%oaca muscarea partilor moi si transformarea lor in
suprafete rotunPite, cu zone de ocluzie desc#ise la ne%oie.
;: Ma%e$rele "e la pu%!ul 9 se %or face e%itandu-se lezarea tesuturilor si e%entuala
protePare cu o compresa de tifon.
Este contraindicata folosirea medicamentelor caustice sau cu actiuni impre%izi&ile cum ar
fi $ acidul tricloracetic, clorura de zinc, nitratul de ar!int, solutiile alcoolice de orice tip
;tinctura de iod, solutia Slumsc#i, )al=off, alcoolu?<.
<: Ti%erea i% repaus a leziu%ii suspe!e se %a face e%itandu-se alimentele dure,
condimentele si alcoolul. Bunt contraindicate exciziile sau electrocauterizarile insuficient
extinse in suprafata sau in profunzime, care nu cuprind si o zona mar!inala de si!uranta.
Acest fel de inter%entii pot produce o stimulare a e%olutiei tumorii. ,e asemenea,
recoltarea in scop &iopsic poate da aceleasi rezultate periculoare, daca zona tumorala nu
este total suprimata sau nu este urmata, imediat dupa rezultatele &iopsiei, de o
inter%entie radicala.
Be %a urmari o i!iena atenta prin spalaturi cu solutii caldute alcaline sau cu ceai de
musetel dupa fiecare masa, concomitent cu periaPul corect al dintilor. Be poate recur!e,
pentru maximum de Q-8 zile, la aplicarea de colutorii cu anti&iotice, su&stante cortizonice
si alte preparate cu rol stimulant si cicatrizant, cu scopul de a diferentia o leziune cu
caracter inflamator, traumatic, caustic sau specific, de o forma de de&ut de cancer.
=: Se $a urmari e$olu!ia leziu%ii pri% "ispe%sarizare, iar in caz de rezultate ne!ati%e,
dupa cca 52-5: zile, se %a trimite pacientul de ur!enta, cu o recomandare scrisa, la un
ser%iciu de c#irur!ie &ucomaxilofaciala sau oncolo!ie, pentru precizarea dia!nosticului si
instituirea tratamentului.
Dn cazul leziunilor mici ;*5<, se poate recur!e la excizia-&iopsia, urmand ca apoi sa se
decida asupra necesitatii limfadenectomiei, tratamentului radiant sau citostatic.
'articularitatile clinice in principalele localizari ale tumorilor mali!ne orofaciale
Ca%erul 0uzelor
Reprezinta 9A-123 din cancerele re!iunii maxilofaciale, fiind cea mai frec%enta
localizare. Be intalneste mai frec%ent dupa A2 de ani, dar prezenta lui la %arste mai tinere
nu mai constituie o raritate.
Etiolo!ie.
Bunt incriminate $ iritatiile mecanice, c#imice, termice prelun!ite, fumatul cu pipa sau
ti!aretele pana ard &uza, alcoolul etc. Dn A-Q3 din cazuri se semnaleaza sifilisul in
antecedente. Be pare ca expunerea indelun!ata la soare, ca si lipsa de i!iena &ucala ar
fa%oriza aparitia cancerelor de &uza.
Este localizat initial pe %ermillon sau la limita cutaneo-mucoasa, in maPoritatea
cazurilor la Pumatatea distantei dintre linia mediana si comisura &ucala/ ulterior se poate
extinde in%adand partile moi la&io!eniene, %esti&ulul inferior si mandi&ular. Afectarea
limfonodulilor este destul de precoce, fiind interesate !rupele su&mentoniere si
su&mandi&ulare uni- sau &ilateral, datorita incrucisarii %aselor limfatice.
Ca forma #istolo!ica, in proportie de OA3 este intalnit carcinomul spinocelular, A3
carcinoamele nediferentiate iar restul - &azocelulare sau !landulare.
Bimptome. ,e&utul poate fi superficial sau interstitial nodular.
Dn formele cu de&ut superficial poate aparea
-ca o zona al&icioasa, in!rosata, care ia fie un aspect reliefat, %erucos,
- ra!ade ulceroase care se acopera de cruste #emora!ice, fara sa ai&a
tendinta de %indecare.
-ulceratie mica, dar cu mar!ini &ine conturate/
- ulceratia intinsa in suprafata si profunzime ;tene&rant<.
-forma exofitic -ca o %eruca cu fisuri alteori ca o excrescenta cu e%olutie
pro!resi%a, capatand un aspect conopidiform. 4u!urii %e!etanti se ulcereaza, san!erand
foarte usor si sunt acoperiti de o secretie murdara, fetida.
- infiltrati%a ;endofitic< -tumora cu &aza lar!a de implantare, cu suprafata
ru!oasa sau indurata. Dnfiltratul se intinde in partile moi ale &ar&iei si o&razului. Dntr-o faza
mai a%ansata se ulcereaza si apar mu!uri carnosi %e!etanti.
6orma cu de&ut nodular apare in !rosimea &uzei
- zona indurata, nedureroasa, fara tendinta de retrocedare, dar se poate
ulcera tardi%/ sin!urul element care ar putea orienta dia!nosticul catre cancer este doar
localizarea paramediana.
-localizarile multiple ale cancerului de &uza, interesand fie &uza superioara si
inferioara, fie o&raPul sau planseul.
Dn toate formele, adenopatia apare destul de precoce, fiind decela&ila clinic si %erificata
#istolo!ic la 52-5O3 din cancerele de &uza prezentate pentru prima oara la consultatie
.Btarea !enerala nu este afectata decat in stadiile tardi%e de in%azie tumorala. ,urerile la
inceput lipsesc, ulterior pot aparea, fiind datorate in special suprainfectarii.
,ia!nosticul diferential se face cu $
- ulceratiile mecanice pro%ocate in special de dintii cariati, cu mar!ini taioase, care
traumatizeaza mucoasa la&iala/
- ulceratiile aparute dupa arsuri produse de ti!ari, intalnite in special la pacientii care tin
ti!ara aprinsa permanent in !ura/
- ulceratiile #erpetice care sunt precedate de eruptii %eziculoase, au mar!ini suple si se
%indeca dupa cel mult doua saptamani/
- ulceratiile tu&erculoase care sunt mai suple, acoperite de depozite murdare, in Pur se
!asesc !ranulatii !al&ui caracteristice sunt dureroase spontan si la atin!ere/
- sancrul primar, care poate fi usor confundat cu cancerul de &uza, mai ales cand apare
su& forma unei ulceratii cu fundul rosu-%iu, iar &aza este indurata, cartonata/ adenopatia
este precoce/
- c#eilitele micro&iene, c#imice sau !landulare care pot fi confundate cu formele
infiltrati%e ale cancerului de &uza.
,ia!nosticul de precizie se pune in urma examenului #istopatolo!ic.
E%olutie. E%olueaza de re!ula, lent prin extensie din aproape in aproape, in%adeaza &uza
inferioara in totalitate, mentonul, comisura &ucala, te!umentele si mucoasa !enio-Pu!ala,
periostul mandi&ular si apoi mandi&ula. Msul este in%adat fie din aproape in aproape, fie
prin canalul al%eolar, fie indirect de la limfonodulii fixati de os.
Adenopatia, la inceput doar palpa&ila ;uni sau &ilateral<, creste in %olum, se fixeaza atat
de partile moi, cat si de mandi&ula i se poate ulcera.
Carcinoamele de &uza pot da metastaze pulmonare, mediastinale si c#iar cere&rale.
CLASIFICAREA T:N:M: A CANCERELOR DE +35A
*2 K carcinom in situ ; prein%azi.<
*5 K tumora strict superficiala sau exofitica, cu diametrul pana la 9 cm
*9 K tumora cu infiltratie minima in profunzime, cu diametrul de peste 9 cm, dar
nedepasind : cm
*1 K tumora cu diametrul mai mare de : cm, cu infiltrat masi% in profunzime si in
tesuturile la&iale din Pur
*: K tumora in%adeaza osul
-2 K limfonoduli nepalpa&ili
-5 K limfonoduli unilaterali cu diametru de maxim 1 cm, mo&ili
-5a K apreciati clinic nein%adati
-5& K apreciati clinic in%adati
-9 K limfonoduli #omolaterali, controlaterali sau &ilaterali cu diametru de maximum Q cm,
mo&ili/
-9a K apreciati clinic nein%adati
-9& K apreciati clinic in%adati
-1 K limfonoduli unilaterali, &ilaterali sau controlaterali, fixati de tesuturile adiacente
42 K fara metastaza la distanta
45 K cu metastaze la distanta
STADIALI5AREA
Btadiul D K *2 *5 -2 42
Btadiul DD K *9 -2 42
Btadiul DDD K *1 -2 427*5 -5 4o7*9 -5 427*1 -5 42
Btadiul D. K *: -2 sau -5 427Mrice forma de * -9 -1 42
*ratament.
Rezultatele cele mai &une se o&tin in stadiile 5 si 9, cand se urmareste inlaturarea tumorii
si e%idarea limfonodulilor metastatici. Be o&tin rezultate &une prin radioterapie, care
sterilizeaza tumoarea, necesitand insa, supra%e!#erea atenta a limfonodulilor cel putin A
ani, c#iar daca tumoarea primara este complet %indecata. 'referam tratamentul
c#irur!ical ;extirparea< cu refacerea in sedinta continuitatii &uzei pentru a nu ramane
defecte fizionomice. Dn tumorile la&iale extinse ;*1< este indicata rezectia lar!a a &uzei,
cu refacerea ulterioara cu lam&uri din %ecinatate sau de la distantaa. Dn ceea ce pri%este
e%idarea !an!lionara, este insa dificil de stiut daca limfonodulii sunt mariti prin
suprainfectare sau prin insamantare tumorala, acest lucru neputand fi sta&ilit decat prin
examen #istopatolo!ic. Asa zisa R e%idarea !an!lionara profilactica R s-a do%edit a fi
terapeutica, examenul #istolo!ic e%identiind metastaze in 52-5O3 din cazuri. ,atorita
acestui fapt, cat si a posi&ilitatii ca dupa extirparea tumorii si e%idarea !an!lionara, sa
mai ramana celule neoplazice pe %asele limfatice, care au astfel posi&ilitatea sa mi!reze
la distanta, se prefera c#iar atunci cand limfonodulii sunt in stadiul -9, ca e%idarea sa se
faca la 9-1 saptamani dupa extirparea tumorii si plastia defectului ramas. Dn acest fel se
realizeaza si o &una %ascularizare a lam&ourilor care refac defectul la&ial, nefiind
intersectate %asele faciale care iri!a zona respecti%a, asi!urand o %indecare rapida, dar
si o radicalitate c#irur!icala oncolo!ica asupra proceselor metastatice !an!lionare,
permitandu-se o izolare &una in a&senta proceselor inflamatorii supraadau!ate. Jolna%ul
%a fi a%ertizat si controlat periodic timp de A ani urmarind aparitia e%entualelor recidi%e
locale, diseminarile intramandi&ulare si adenopatia ipsi- si contralaterala. Dn stadiul D. se
fac rezectii intinse la&io-mandi&ulare, urmate de plastii de parti moi si os.
Cancerul de lim&a
?im&a este un or!an muscular situat in ca%itatea &ucala, format din mai multi
musc#i ;stilo!los, #io!los, !enio!los, !enio#ioidian si milo#ioi-dian<, care se intrepatrund.
?im&a se imparte in doua se!mente$ lim&a orala ;cele doua treimi anterioare< si &aza
lim&ii ;treimea posterioara<, care apartine de orofarin!e. ?imita dintre cele doua portiuni
este data de papilele circum%alate, care formeaza .-ul lin!ual. .ascularizatia pro%ine din
arterele lin!uale, cu ori!inea in carotida externa. Bacrificarea uneia dintre artere nu duce
la necroza. -er%ul senziti% principal este ner%ul lin!ual, care prone din !an!lionul
Gasser. ?imfaticele lim&ii dreneaza in !an!lionii su&lin!uali, su&mandi&ulari,
su&di!astrici si Pu!ulari miPlocii. Dner%atia motorie este asi!urata de ner%ul #ipo!los ;^DD<
sectionarea caruia produce deatia lim&ii de aceeasi parte ;sindromul *apia<.
Reprezinta 5O3 din carcinoamele cailor aerodi!esti%e superioare, urmand ca frec%enta
carcinomului de &uza.
Dn contrast cu carcinomul de &uza, cel de lim&a are un pro!nostic mai rezer%at, indeose&i
in formale care sunt depistate intr-un stadiu a%ansat.
Be intalneste la &ar&ati intr-o proportie de OO3, apare de o&icei dupa %arsta de :2
de ani, dar poate fi intalnit si la persoane tinere, fiind comunicate cazuri c#iar si la copii.
?ocalizarea cea mai frec%enta ;8A3< este in cele doua treimi anterioare, respecti% in
portiunea mo&ila a lim&ii, restul de o treime fiind localizate inapoia .-ului lin!ual. ,intre
carcinoamele care e%olueaza in re!iunea anterioara o Pumatate sunt localizate pe
mar!inile laterale ale lim&ii, iar restul pe %arf, portiunea dorsala sau intraparenc#imatos/
5A3 din carcinoamele lim&ii se dez%olta la ni%elul Ponctiunii cu pilierul ami!dalian
anterior, deci la limita dintre portiunea fixa si cea mo&ila. 'rimiti%, tumora este
intotdeauna unica si creste prin conti!uitate. Be pare ca localizarile mar!inale raman
multa %reme unilaterale, in timp ce localizarile posterioare si intraparenc#imatoase
in%adeaza precoce lim&a in totalitate.
Histolo!ic predomina carcinomul spinocelular ;L83<, mai rar intalnindu-se
carcinoamele adenoid c#istice si sarcomul. Carcinoamele cu stroma mai dura se pare ca
sunt radiosensi&ile, iar limfonodulii &eneficiaza, de re!ula, de tratament c#irur!ical, pe
cata %reme carcinoamele cu stroma laxa au o e%olutie mai rapida si un potential
recidi%ant crescut.
Bimptome.
,e&utul este insidios, fara fenomene su&iecti%e alarmante.
----,e&utul, su& forma de ulceratie, nu are la inceput nimic deose&it/ ulterior, ulceratia
de%ine dureroasa, se indureaza la &aza, san!ereaza mai usor, se adanceste si capata
un caracter %e!etant. Dn acest stadiu, citolo!ia exfoliati%a poate da o serie de date extrem
de pretioase pentru dia!nostic.
-----,e&utul nodular este interstitial. Be percepe un nodul &ine conturat, mo&il, neaderent
la mucoasa, nedureroas spontan si la presiune. +lterior, nodulul se fixeaza, limitele sale
de%in mai putin netede, tesuturile din Pur se infiltreaza, mucoasa isi pierde mo&ilitatea, se
ulcereaza, apar durerile spontane si pro%ocate de miscarile lim&ii.
-----Cancerul localizat la &aza lim&ii de&uteaza cu disfa!ie, senzatie de corpi straini, fara
Pena la miscarile lim&ii. Examenul facut cu o!linda permite sa se e%identieze fie o
nodozitate, fie o fisura localizata la &aza lim&ii.
Dn perioada de stare se poate prezenta su& mai multe forme$
. -6orma ulcerodistructi%a, cu mar!ini nere!ulate, reliefate, e%azate. 4ar!inile
ulceratiei prezinta un %ersant extrem de neted, con!esti% si un %ersant intern ulcerat,
anfractuos. 6undul ulceratiei este murdar, acoperit cu sfacele, prezentand si mici mu!uri
carnosi, unii cu aspect #emora!ic, altii mai palizi. *umoarea este murdara, extrem de
fetida, san!ereaza foarte usor. *oata aceasta ulceratie este plasata pe o &aza tumorala
dura, care se intinde profund, fara limite precise, infiltrand si fixand lim&a/
. -6orma %e!etanta este o forma exofitica si se prezinta ca o proliferare conopidiforma
a unor mu!uri care se ulcereaza foarte usor in suprafata. Jaza de implantare a tumorii
este, de asemenea, dura, infiltrati%a/
. -6orma scleroasa este mai rara, a%and aspectul unui infiltrat difuz, de o duritate
lemnoasa, care fixeaza foarte strans lim&a, imo&ilizand-o. Adenopatia apare precoce,
fara sa fie intotdeauna in functie de marimea tumorii, interesand intai !rupul
limfonodulilor sateliti/ foarte adesea, in%azia limfonodulilor este &ilaterala datorita
incrucisarii limfaticelor lim&ii ;-<. ,renaPul limfatic al lim&ii este asi!urat astfel $ %arful in
limfonodulii su&mentali, portiunea laterala in limfonodulii su&mandi&ulari si PuxtaPu!ulari
su&di!astrici.
E$olu!ieA omplia!ii. E%olutia este rapida prin in%azia tesuturilor din aproape in
aproape, cu extinderea in ami!dale, %alul moale, planseul &ucal si mandi&ula. ,e
asemenea, adenopatia precoce are tendinta de a se fixa si ulcera rapid. Btarea !enerala
se altereaza datorita dificultatilor in alimentatie, casexiei neoplazice si prin aparitia unor
complicatii supurati%e loco-re!ionale sau pulmonare. Erodarea %aselor lim&ii poate
produce #emora!ii !ra%e cu sfarsit letal.
C?ABD6DCAREA *.-.4. A CA-CERE?MR ,E ?D4JA
*2 K carcinom in situ ;prein%azi%<
*5 K tumora ulcerati%a sau nodulara cu diametrul de maximum 9 cm
*9 K tumora cu diametrul intre 9-: cm
*1 K tumora cu diametrul peste : cm/ lim&a isi pastreaza inca mo&ilitatea
*: K tumora in%adeaza tesuturile inconPuratoare ;planseul &ucal, loPa ami!daliana,
mandi&ulA<, lim&a este fixata
-2 Klimfonoduli nepalpa&ili
-5 Klimfonodulii unilaterali, cu diametrul mai mic de 1 cm, mo&ili/
-5a K clinic nein%adati/
-5& Kapreciati clinic in%adati
-9 K limfonoduli #omolaterali, controlaterali sau &ilaterali, cu diametrul pana la Q cm
mo&ili/
-9a Kapreciati clinic nein%adati/
-9& Kapreciati clinic in%adati/
-1 Klimfonoduli unilaterali, &ilaterali sau controlaterali, fixati de tesuturile adiacente
42 Kfara metastaze la distanta
45 Kcu metastaze la distanta
B*A,DA?DTARE
Btadiul D K *2 *5 -2 42
Btadiul DD K *9 -2 42
Btadiul DDD K *1 -2 427*5 *9 *1 -5 42
Btadiul D. K *: -2 sau -5 427Mrice forma de * -9 -1 42
,ia!nostic.
,ia!nosticul diferential clinic, in faza de de&ut, se face cu ulceratiile traumatice sau
specifice, cu dis=eratozele &anale, iar in formele nodulare cu c#isturi, fi&roame sau noduli
&acilari. ,ia!nosticul diferential este in!reunat de faptul ca, adeseori, im&raca, aspectul
uneia din aceste afectiuni. ,eoarece, frec%ent, cancerul de lim&a ramane o &una
perioada de timp asimptomatic, necesita in%esti!atii atente asupra oricaror leziuni
suspecte. Mricarei ulceratii de mucoasa pe care o suspicionam ca ar purtea fi leziune
neoplazica, i se aplica, pentru A-Q zile, un tratament antiinflamator ;iri!ari lar!i cu solutii
alcaline, colutorii cu anti&ioticE< si indepartarea e%entualilor factori de iritatie locala
;tartru, resturi radiculare, lucrari protetice defectuoasE<. ,aca dupa aceasta perioada
fenomenele nu s-au remis persistand ulceratia, se %a practica &iopsia. Dn perioada de
stare, dia!nosticul este destul de simplu de sta&ilit, tinand seama de aspectul clinic,
adenopatie si tul&urari functionale.
Tra!ame%!
Tumorile poriu%ii presulale a lim0iiA G% T
1
JT
2
A f&r& i%!eresarea pla%*eului 0ual
extirparea formaiunii tumorale$
o tumori n *
5
de pn la 2,A cm$ exerez-&iopsie, cu mar!ini li&ere de 5 cm
o tumori n *
5
"i *
9
$ !losectomie parial
sutur mar!ino-mar!inal pentru nc#iderea defectului
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ se prefer e%idarea cer%ical la 1-:
sptmni de la inter%enia pentru tumora primar$ -
2
e%idare cer%ical
profilactic/ -( e%idare cer%ical terapeutic
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
Tumorile pla%*eului 0ualA G% T
1
A f&r& i%!eresarea lim0ii sau a muoasei $ersa%!ului
li%/ual al ma%"i0ulei
pel%ectomia simpl, cu mar!ini li&ere ne!ati%e
plastia reconstructi% poate fi realizat prin %ariate transpoziii de lam&ou sau prin
cicatrizare per secundam.
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ se prefer e%idarea cer%ical la 1-:
sptmni de la inter%enia pentru tumora primar$ -
2
e%idare cer%ical
profilactic &ilateral/ -( e%idare cer%ical terapeutic pe partea afectat "i
ECR4 tip DDD contralateral
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
Tumorile mali/%e pel$ili%/uale G% T
2
a: !umorile f&r& i%!eresarea perios!ului ma%"i0ular$
!losopel%ectomie parial, cu mar!ini li&ere tridimensionale
plastia defectului se poate realiza prin di%erse transpoziii de lam&ouri locale, loco-
re!ionale sau de la distan
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ se prefer e%idarea cer%ical la 1-:
sptmni de la inter%enia pentru tumora primar$ -
2
e%idare cer%ical
profilactic &ilateral/ -( e%idare cer%ical terapeutic pe partea afectat "i
ECR4 tip DDD contralateral
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
0: !umorile si!ua!e a%!eriorA u i%!eresarea perios!ului $ersa%!ului li%/ual al
simfizei me%!o%iere$
!losopel%ectomie parial cu simfizectomie mar!inal
reconstrucia defectului se poate face prin di%erse transpoziii de lam&ouri locale,
loco-re!ionale sau de la distan
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ se prefer e%idarea cer%ical la 1-:
sptmni de la inter%enia pentru tumora primar$ -
2
e%idare cer%ical
profilactic &ilateral/ -( e%idare cer%ical terapeutic e%idare cer%ical
terapeutic pe partea afectat "i ECR4 tip DDD contralateral
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
: !umorile si!ua!e la!eralA u i%!eresarea perios!ului $ersa%!ului li%/ual
ma%"i0ular$
!losopel%ectomie parial cu rezecie osoas mar!inal
reconstrucia defectului se poate face prin di%erse transpoziii de lam&ouri locale,
loco-re!ionale sau de la distan
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ se prefer e%idarea cer%ical la 1-:
sptmni de la inter%enia pentru tumora primar$ -
2
e%idare cer%ical
profilactic/ -( e%idare cer%ical terapeutic
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
Tumorile pel$ili%/uale G% T
;
JT
<
a. !umorile G% T
;
A f&r& i%!eresarea perios!ului $ersa%!ului li%/ual ma%"i0ular:
#emi!losopel%ectomie fr rezecie osoas
reconstrucia defectului se poate face prin di%erse transpoziii de lam&ouri locale,
loco-re!ionale sau de la distan
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ e%idare cer%ical la 1-: sptmni de la
inter%enia pentru tumora primar, dac a&ordul este pe cale oral sau n aceea"i
"edin dac a&ordul tumorii primare este mixt$ -
2
e%idare cer%ical profilactic
&ilateral/ -( e%idare cer%ical terapeutic pe partea afectat "i ECR4 tip DDD
contralateral
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
0: !umorile G% T
;
e6!i%se pos!erior spre 0aza lim0iiA f&r& i%!eresarea perios!ului sau
osului ma%"i0ular
extirparea leziunii cu mar!ini li&ere ne!ati%e cu a&ord prin osteotomia lateral a
corpului mandi&ular
reconstrucia defectului se poate face prin di%erse transpoziii de lam&ouri locale,
loco-re!ionale sau de la distan
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ e%idare cer%ical la 1-: sptmni de la
inter%enia pentru tumora primar, dac a&ordul este pe cale oral sau n aceea"i
"edin dac a&ordul tumorii primare este mixt$ -
2
e%idare cer%ical profilactic/
-( e%idare cer%ical terapeutic
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
: !umorile G% T
;
A u i%!eresarea perios!ului $ersa%!ului li%/ual ma%"i0ular:
#emi!losopel%ectomie cu rezecie osoas mar!inal
reconstrucia defectului se poate face prin di%erse transpoziii de lam&ouri locale,
loco-re!ionale sau de la distan
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ e%idare cer%ical la 1-: sptmni de la
inter%enia pentru tumora primar, dac a&ordul este pe cale oral sau n aceea"i
"edin dac a&ordul tumorii primare este mixt$ -
2
e%idare cer%ical profilactic/
-( e%idare cer%ical terapeutic
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
": !umorile G% T
<
A u i%!eresarea orpului ma%"i0ular
#emi!losopel%ectomie cu rezecie se!mentar
reconstrucia defectului se poate face prin di%erse transpoziii de lam&ouri locale,
loco-re!ionale sau de la distan/ refacerea continuitii mandi&ulei cu plac de
reconstrucie primar, la care se poate asocia !ref osoas li&er %ascularizat 7
ne%ascularizat
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ se realizeaz n aceea"i "edin cu
inter%enia pentru tumora primar$ -
2
e%idare cer%ical profilactic &ilateral/ -(
e%idare cer%ical terapeutic pe partea afectat "i ECR4 tip DDD contralateral
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul
e: !umorile G% T
<
A e6!i%se G% ,emima%"i0ula "e par!ea respe!i$&
#emi-!losopel%i-mandi&ulectomie/ #emirezecia de mandi&ul poate fi realizat cu
sau fr dezarticulare.
reconstrucia defectului se poate face prin di%erse transpoziii de lam&ouri locale,
loco-re!ionale sau de la distan/ refacerea continuitii mandi&ulei cu plac de
reconstrucie primar "i7sau cu protez de condil, la care se poate asocia !ref
osoas li&er %ascularizat 7 ne%ascularizat
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ se realizeaz n aceea"i "edin cu
inter%enia pentru tumora primar$ -
2
e%idare cer%ical profilactic/ -( e%idare
cer%ical terapeutic/ dac exist suspiciunea de metastaze !an!lionare
contralaterale, inter%enia se practic &ilateral.
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
f: !umorile G% T
;
JT
<
u i%!eresarea arului me%!o%ier:
!losopel%ectomie cu rezecie se!mentar interforaminal
reconstrucia defectului se poate face prin di%erse transpoziii de lam&ouri locale,
loco-re!ionale sau de la distan/ refacerea continuitii mandi&ulei cu plac de
reconstrucie primar, la care se poate asocia !ref osoas li&er %ascularizat 7
ne%ascularizat
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ se realizeaz n aceea"i "edin cu
inter%enia pentru tumora primar$ -
2
e%idare cer%ical profilactic &ilateral/ -(
e%idare cer%ical terapeutic pe partea cea mai afectat "i ECR4 tip DDD
contralateral
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
Tumorile 0azei lim0ii:
extirparea tumoral prin mandi&ulotomie anterioar
defectul se nc#ide prin sutur primar
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ se realizeaz n aceea"i "edin cu
inter%enia pentru tumora primar$ -
2
e%idare cer%ical profilactic &ilateral/ -(
e%idare cer%ical terapeutic pe partea afectat ECR4 tip DDD contralateral
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
R 7% azul !umorilor mali/%e pel$i9li%/uale se efe!ueaz& e6lusi$ !ra!ame%!
o%olo/i >G% Cli%iileJSeiile speializa!e?A i%!er$e%ia ,irur/ial& fii%"
o%!rai%"ia!& G% urm&!oarele si!uaii:
stadii considerate inopera&ile, n care se compromit structuri %itale
stadii n care se compromite !ra% calitatea %ieii
status !eneral are contraindic inter%enia c#irur!ical
refuzul inter%eniei c#irur!icale de ctre pacient.
?a accidentele "i complicaiile descrise pentru e%idarea cer%ical se pot adu!a cele
asociate de rezeciile osoase ;mar!inal sau se!mentar< "i anume$
fractura mandi&ul
anestezia pe teritoriul ner%ului mentonier sau al%eolar inferior
complicaiile asociate osteosintezei ;%ezi capitolul e%ratamentul fracturilor de
mandibulW<
tul&urri de ocluzie
tul&urri funcionale maPore ale A,4
deficit fizionomic, tul&urri psi#ice
incontinen sali%ar
anc#iloz pel%i-lin!ual
posi&ilitatea recidi%ei tumorale
Cancerul planseului &ucal
Este portiunea ca%itatii &ucale situata intre lim&a si suprafata interna a mandi&ulei.
Aceasta zona semilunara este acoperita de mucoasa situata deasupra !landelor salire,
su&lin!uala si su&maxi-lara, impreuna cu canalele lor excretoare. Este impartita in doua
Pumatati de frenulum, un pliu al mucoasei situat pe linia mediana pana la lim&a.
Glandele su&lin!uale sunt situate imediat su& mucoasa, fiind separate de musc#ii
!enio!losi si !enio#ioidi-eni, care
se insera la ni%elul simfizei, pe tu&erculii !enieni. 4ilo#ioidianul se insera pe
creasta milo#ioi-diana a mandi&ulei, reprezentand seul muscular al ca%itatii &ucale,
terminandu-se posterior la ni%elul celui de-al treilea molar. Canalul !landei su&ma-xilare
;)#arton< are o lun!ime de A cm insinuan-du-se intre !landa su&lin!uala si !enio!los,
desc#izandu-se la ni%elul partii anterioare a planseului &ucal, paramedian.
Cancerul epidermoid dez%oltat in aceasta zona se extinde anterior si posterior, de-a
lun!ul mar!inei mandi&ulei. in cazurile ansate cu-prinde in intre!ime seul &ucal anterior,
dand metastaze cer%icale &ilaterale. Aceste leziuni sunt mult mai putin diferentiate in atie
cu cele ale lim&ii si !in!iilor, indand rapid structurile in%ecinate, in special periostul
mandi&ulei si loPile su&-maxilare
Reprezinta 9Q3 din localizarile &ucale de cancer, 523 din cancerele cailor
aerodi!esti%e superioare si 5-93 din totalul cancerelor umane ;Cernea, 5L8A<. Apare in
special la &ar&ati, dupa %arsta de A2 de ani, a%and ca punct de plecare fie mucoasa care
acopera planseul &ucal, fie, mai rar, doar in proportie de 13 ;,ar!ent<, !landele sali%are
mici ale planseului si c#iar !landele su&lin!uale.
'rimiti%, tumoarea poate filocalizata median sau paramedian, in imediata
%ecinatate a frenului lim&ii sau lateral in planseu, de-a lun!ul mucoasei care acopera
canalul )art#on. Cel mai !reu de dia!nosticat este localizarea posterioara la ni%elul
santului ami!!dalo!los. Histolo!ic, tumorile primare, care au ca punct de plecare
mucoasa, sunt carcinoame spinocelulare/ cele care au ca punct de plecare !landele
sali%are sunt carcinoame !landulare. *umorile secundare im&raca forma #istopatolo!ica
a cancerului primiti% lin!ual, !in!i%al sau la&ial.
Bimptome. ,e&utul in cancerul primiti% este su& forma unei ulceratii mici, confundata
adesea cu o afta sau cu o leziune de decu&it pro%ocata de proteza. Este dureroasa in
faza de de&ut numai daca este interesat frenul lin!ual. 'rimul semn alarmant pentru
clinician este indurarea &azei ulceratiei ale carei mar!ini de%in proeminente, su& forma
de carte desc#isa/ alteori, de&utul este su& forma unui nodul interstitial mo&il, nedureros,
care de%ine repede aderent, infiltrant si se exteriorizeaza la mucoasa su& forma de carte
desc#isa. ,e&utul poate fi si su& forma unui nodul interstitial mo&il, nedureros, care
de%ine repede aderent, infiltrant si se exteriorizeaza la mucoasa su& forma unei ulceratii.
Aparitia cancerului de planseu pe zona de mucoasa cu aspect dis=eratozic nu este
exceptionala. Dn acest caz, mali!nizarea este tradusa prin aparitia pe suprafata a unor
fisuri, ulceratii sau proliferari a caror &aza se indureaza. ?ocalizarile posterioare
de&uteaza su& forma unei fisuri care este pusa !reu in e%identa prin tractiunea lim&ii de
partea opusa/ in perioada de stare poate im&raca doua forme clinice si anume $
- forma distructi%a in care ulceratia se adanceste si se extinde in suprafata, a%and
tendinta de a in%ada !in!ia si lim&a. *esuturile necrozate sunt eliminate, ramanand zone
intinse ulcerate, acoperite cu depozite murdare, extrem de fetide /
- forma %e!etanta proliferati%a in care ulceratia este acoperita cu mu!uri carnosi care
san!ereaza foarte usor la atin!ere.
Dn toate formele clinice, toate tesuturile planseului &ucal sunt infiltrate, interesarea putand
fi &ilaterala cand de&utul este median sau paramedian. *umoarea in%adeaza %asele,
ner%ii, !landele, su&lin!uale, musc#iul milo#ioidian, extinzandu-se spre lim&a pe care, in
final, o fixeaza si spre !in!ie pe care o erodeaza, in%adand si mandi&ula. Dn localizarile
posterioare, tumoarea se extinde spre &aza lim&ii, pilierii ami!dalieni si peretele lateral al
farin!elui. Adenopatia apare precoce, c#iar daca la inceput este inflamatorie/ sunt
in%adati limfonodulii su&mandi&ulari si cei Pu!ulocarotidieni. Adenopatia &ilaterala ;-9<
este intalnita in peste A23 din cazurile de *5. Dn stadiile a%ansate, limfonodulii se fixeaza
si ulcereaza. Jolna%ii au dureri %iolente, accentuate de miscarile lim&ii si de contactul cu
alimentele, sialoree, #alena fetida.
C?ABD6DCAREA *.-.4. A CA-CERE?MR ,E '?A-BE+ J+CA?
%8 9 carcinom preinvaziv# carcinom in situ
*5 K tumora cu maximum 9 cm diametrul
*5a K tumora strict superficiala, a%and !rosimea de maximum 9 mm
*5& K tumora are o !rosime mai mare de 9 mm
*9 K tumora cu un diametru mai mare de 9 cm dar mai mic de : cm
*1 K tumora cu diametrul mai mare de : cm cu in%azie in profunzime, fara interesarea
osului sau a lim&ii ;c#iar daca este interesata !in!ia in suprafatA<
*: K tumora in%adeaza mandi&ula, lim&a, loPa ami!daliana
-2 K limfonoduli nepalpa&ili
-5 K limfonoduli #omolaterali mo&ili cu diametrul pana la 1 cm
-5a K apreciati clinic nein%adati
N:b 9 apreciati clinic invadati
-9 K limfonoduli #omolaterali, controlaterali sau &ilaterali mo&ili cu diametrul intre 1-Q cm
N;a 9 apreciati clinic neinvadati
-9& K apreciati clinic in%adati
-1 K limfonoduli #omolaterali, &ilaterali sau controlaterali fixati de tesuturile adiacente
42 K fara metastaze la distanta
(: 9 cu metastaza la distanta
4%'-I'LI<'&)
4tadiul I 9 %: N8 N:a sau (;a (8
Btadiul DD K *9 -2 -5a sau -9a 42
4tadiul III 9 %= N8 N:a sau N;a (8>*5 *9 *1 -5& 42
4tadiul IV 9 %= %? N:b N;b sau N= (8
Cancerul o&razului
4ucoasa &ucala acopera fata interna a o&raPilor si a &uzei. 'eretii laterali ai ca%itatii
&ucale sunt formati de o&raPi, care sunt constituiti din musc#iul &uccinator, acoperit pe
fata interna de un strat de mucoasa care se intinde de la santul !in!i%o&ucal superior la
cel inferior si de la comisura laterala a &uzelor situata anterior, pana la ramul ascendent
al mandi&ulei situat posterior. Ea se continua cu mucoasa !in!iilor, iar posterior se
termina cu tri!onul retromolar. Glanda parotida se desc#ide prin canalul Btenon la nilul
mucoasei &ucale, deasupra celui de-al doilea molar superior. .ascularizatia este
asi!urata de ramurile arterei faciale. ?imfaticele din aceasta zona trec prin musc#iul
&uccinator si urmeaza na faciala, pentru a se %arsa in !an!lionii su&maxilari si cer%icali
superiori. -er%ul &ucal lun!, o ramura a ner%ului mandi&ular ;.<, reprezinta ner%ul
senziti% al mucoasei &ucale si al te!umentelor o&razului care acopera musc#iul
&uccinator4ucoasa o&razului poate fi sediul unor carcinoame, de o&icei spinocelulare,
care se caracterizeaza printr-o e%olutie rapida extrem de limfofila. Aproximati% 8-523 din
carcinoamele cu e%olutie orasla sunt localizate pe mucoasa Pu!ala. ,upa %arsta de Q2 de
ani, frec%enta este e!ala la femei si &ar&ati, putand fi intalnit insa si la persoane mai
tinere, cand sunt mai frec%ente la femei.
Etiolo!ie. Dn etiolo!ia cancerului mucoasei Pu!ale sunt incriminate $
6 fumatul7
6 consumul de alcooluri distilate7
6 traumatismele mecanice produse de dinti# resturi radiculare etc7
6 igiena bucala defectuoasa7
6 leziunile bacilare lupice7
6 leziunile dis@eratozice cu potential de malignizare7
6 pentru cancerele localizate pe tegumentele obrazului# este incriminata e"punerea
indelungata la raze ultraviolete.
Bimptome. ,e&utul este cel mai adesea la mucoasa, su& forma unor ulceratii confundate
cu leziuni &anale su& forma de %e!etatii %erucoase sau papilomatoase/ de&utul su&
forma de noduli interstitiali, a%and ori!inea in !landele sali%are mici Pu!ale, este mai rar.
Dn perioada de stare, cancerul mucoasei poate im&raca doua forme$
. 6orma ulcerata cu leziuni care se adancesc, se acopera de mu!uri carnosi, se
indureaza, de%in mai dureroase. ,aca neoplasmul a aparut pe o placa dis=eratozica, se
constata aparitia de fisuri dureroase, cu tendinta de a se ulcera intre!ul placard de%enind
infiltrat. ,estul de rapid, ulceratia se extinde in suprafata catre comisura &ucala, in
fundurile de sac %esti&ulare si comisura intermaxilare/ mar!inile de%in nere!ulate, fundul
ulceratiei murdare este acoperit de sfacele. Extensia in profunzime constituie un element
de sa!ra%are a pro!nosticului/ piele se infiltreaza, de%ine aderenta de leziunea
endo&ucala, capata aspectul de R coaPa de portocalaR. Dn stadii a%ansate, ulceratia poate
perfora o&razul, in%ada peretele sinusului maxilar, extinde in fosa infratemporala.
CL'4IAIC'&)' %,N,(, ' C'NC)&)L0& -) 0+&'<
*2 K carcinom in situ ;prein%azi.<
*5 K tumora superficiala sau exofitica al carei diametru nu depaseste 9 cm, tesuturile nu
sunt infiltrate in profunzime
*1 K diametrul maxim al tumorii depaseste : cm/
infiltratul se extinde pana la musc#iul &uccinator/ te!umentele nu sunt infiltrate/ comisura
intermaxilara neinteresata/
*: K tumora masi%a, perforeaza te!umentele sau in%adeaza sinusul maxilar, mandi&ula,
fosa retromaxilara etc.
-2 K nu se palpeaza limfonoduli
-5 K limfonodulul unic #omolateral, fara sa depaseasca diametrul de 1 cm
-5a K apreciat clinic nein%adat
-5& K apreciat clinic in%adat
-9 K limfonoduli unici sau multiplii, #omolaterali cu diametrul intre 1 si Q cm, mo&ili
-9a K apreciati clinic nein%adati
-9& K apreciati clinic in%adati
-1 K limfonoduli #omolaterali, &ilaterali sau controlaterali, fixati de tesuturile adiacente
42 K fara metastaze la distanta
45 K cu metastaze la distanta
B*A,DA?DTARE
Btadiul D K *2 *5 -2 42
Btadiul DD K *9 -2 427*5 *9 *1 -5 42
Btadiul D. K *: -2 sau -5 427Mrice forma de * -9 -1 42
6orma %e!etanta se extinde in suprafata si profunzime, deformand o&razul sau,
in stadiile a%ansate, perforandu-l.
Tonele %e!etante se ulcereaza, se acopera cu sfacele murdare. Cand ulceratia
si infiltratul se extind, &olna%ii incep sa ai&a dureri %ii care iradiaza spre craniu si se
accentueaza in timpul masticatiei/ trismusul se instaleaza cand tumora se extinde catre
maseter si pteri!oidieni/ #alena fetida.
Adenopatia apare precoce in am&ele forme clinice, cancerele de mucoasa
Pu!ala fiind extrem de limfofile.
Carcinoamele te!umentelor o&razului pot apare fi intr-o zona indemna, fie la ni%elul unei
leziuni cutanate preexistente ;melanom, cicatrici postarsura, radiodermite, =eratoze
senile<, su& forma ulcerata endofitica sau proliferati%a exofitica. E%olueaza ca orice
cancer de te!umente, conditionat de forma #istolo!ica, %arsta, factori de iritatie.
,ia!nostic. Dmportant pentru e%olutia ulterioara este dia!noticul precoce. Mrice ulceratie,
fisura, dis=eratoza sau excrescenta, aparute pe mucoasa Pu!ala, %or fi supra%e!#eate
indeaproape. Dn tumorile mici limitate se face extiparea cu examenul &iopsic o&li!atoriu.
Cand semnele clinice sunt e%idente, dia!nosticul clinic este destul de usor, fiind insa
precizat de examenul #istopatolo!ic. ,ia!nosticul diferential se face cu afectiuni care
im&raca aspecte clinice asemanatoare cu cele din formele de inceput ale cancerului
mucoasei Pu!ale si anume$ ulceratii simple de ori!ine traumatica dentara sau protetica,
mai putin adanci c#iar daca sunt acoperite de depozite de fi&rina, nu au fundul murdar si
se !asesc in imediata %ecinatate a cauzei care le-a pro%ocat/ ulceratiile aparute in cursul
unor stomatite %eziculoase sau &uloase au o e%olutie limitata si raspund la terapia
antiinflamatorie/ ulceratiile tu&erculoase sunt adanci, cu fundul murdar, uneori cazeos,
inconPurat de !ranulatii !al&ui ;*rela*<, nu au &aza indurata, sunt extrem de dureroase.
6oarte rar apar primiti% in ca%itatea &ucala, cel mai frec%ent intalnindu-se la &acilarii
cronici. 6ormele nodulare interstitiale tre&uie deose&ite de tumorile &eni!ne ale o&razului
si de adenopatiile !eniene aparute in urma afectiunilor inflamatorii loco-re!ionale, litiaza
canalului Btenon etc.
E%olutie, complicatii. E%olueaza rapid, in%adand si distru!and tesuturile. 'ot aparea
complicatii septice prin suprainfectarea tumorii, sau #emora!ice prin erodarea %aselor
faciale. 'ro!nosticul cancerului de o&raz se considera ca rezer%at, statisticile de
%indecare fiind intre 123 si 8A3.
Tra!ame%!:
T3MORILE MALIGNE ALE M3COASEI L3GALE
Formele limi!a!e >T
1A
T
2
,?:
extirparea formaiunii tumorale cu mar!ini li&ere ne!ati%e, prin$
o a&ord oral
o a&ord facial
plastia reconstructi% poate fi realizat prin %ariate transpoziii de lam&ou sau prin
cicatrizare per secundam.
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ e%idarea cer%ical la 1-: sptmni de la
inter%enia pentru tumora primar$ -
2
e%idare cer%ical profilactic/ -( e%idare
cer%ical terapeutic
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
Formele e6!i%se >T
;
A T
<
? :
extirparea formaiunii tumorale cu mar!ini li&ere ne!ati%e$
o se prefer conser%area te!umentului, dac principiul asi!urrii mar!inilor
li&ere o permite
o n cazul extinderii ctre fundul de sac %esti&ular superior sau inferior, cu
interesarea periostului sau structurilor osoase adiacente, pentru asi!urarea
mar!inilor li&ere se indic rezecia osoas$
rezecia transsinuzal a maxilarului
rezecia mar!inal 7 se!mentar a mandi&ulei.
reconstrucia defectului se poate face prin di%erse
transpoziii de lam&ouri locale,
loco-re!ionale sau de la distan/ refacerea continuitii mandi&ulei cu plac de
reconstrucie primar la care se poate asocia !ref osoas li&er %ascularizat 7
ne%ascularizat/ pentru defectul osos maxilar se folose"te proteza cu o&turator
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ e%idare cer%ical la 1-: sptmni de la
inter%enia pentru tumora primar, dac a&ordul este pe cale oral sau n aceea"i
"edin dac a&ordul tumorii primare este mixt$ -
2
e%idare cer%ical profilactic/
-( e%idare cer%ical terapeutic
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
T3MORILE MALIGNE ALE M3COASEI GINGIVALE
Anatomia
Gin!ia inferioara include mucoasa care acopera mandi&ula de la santul !in!i%o-la&ial
pana la ori!inea mucoasei mo&ile a seului &ucal.
Anatomia patolo!ica
4aPoritatea neoplasmelor sunt carcinoame cu celule scuamoase. Cancerul !in!iilor este
mai &ine diferentiat si cu e%olutie mai lenta spre deose&ire de cel al lim&ii si al seului
&ucal. ?eziunile %e-rucoase apar de o&icei la ni%elul !in!iei inferioare. +neori poate
apare un melanom la ni%elul !in!iei.
M alta %arianta este carcinomul epidermoid care prone din corpul mandi&ulei sau al
maxilarului superior, fiind denumit carcinom epidermoid intraal-%eolar, din epiteliul
odonto!enic sau prin metaplazia incluziilor em&rionare. Acesta este mai frec%ent la
ni%elul re!iunilor molare. Carcinomul epidermoid intra-al%eolar se prezinta su& forma unei
mase su&mu-coase si cu semne dentare. Radio!rafia mandi&ulei edentiaza leziuni
lacunare. ,ia!nosticul diferential se face cu amelo&lastomul.
*ipuri de diseminare
-Gin!iile inferioare. Carcinomul cu celule scuamoase in%adeaza periostul, mucoasa
&ucala adiacenta si planseul &ucal. ?eziunile cu mali!nitate redusa au e%olutie lenta, iar
cele cu mali!nitate inalta in%adeaza osul si al%eolele dentare. 4etas-tazeaza in !an!lionii
su&mandi&ulari si su&di!as-trici. -Gin!iile superioare. ?eziunile apar cel mai frec%ent in
!in!ii si se extind secundar la palatul dur, moale, la mucoasa &ucala si osul su&iacent.
,e o&icei antrul maxilar este in%adat tarziu, exceptand cazurile in care o extractie
dentara a desc#is drumul.
Dnitial $
-apare o masa usor dureroasa la ni%elul !in!iei ,
- mo&ilizarea dintilor %ecini.
-se ulcereaza, san!ereaza ,
- apar tul&urari de masticatie.
-este in%adat osul su&iacent poate fi interesat ner%ul mandi&ular, ceea ce
duce la parestezii in zona mentala si su&mentala.
-extractia dintilor adesea accelereaza in%azia antrului maxilar.
Bemne clinice
,ia!nosticul se pune cand pacientul consulta dentistul pentru intoleranta protezelor
dentare, dureri, mo&ilitate a dintilor, ulceratii fara tendinta la cicatrizare. Anamneza
descopera extractii dentare incomplete sau o&turatii de canal radicular. Ban!ereaza usor
si prezinta dureri la atin!ere. Dn%azia mandi&ulei si compresiunea ner%ului dentar inferior
produce parestezii si anestezia &uzei inferioare. Adesea leziunile apar pe un fond de
leucoplazie.
,ia!nostic si stadializare
,ia!nosticul diferential se face cu &olile dentare si c#isturile sau tumorile osoase
su&iacente, incluzand si tumorile metastatice. Radio!rafia, tomo!rafia si radio!rafiile
dentare, sunt utile pentru dia!nosticul in%aziei incipiente a osului. Aceasta este !reu de
exclus dupa extractii dentare recente.
Bistemul de stadializare ela&orat de American Xoint Committee Bta!in! BCstem pentru
leziunile ca%itatii orale este dificil de aplicat la leziunile !in!iilor. ,e fapt posi&ilitatea
in%aziei mandi&ulei nici macar nu este luata in considerare. Existenta unei leziuni de
osteoliza osoasa este considerata *:. Mdata ce leziuni mici su& 9 cm pot sa in%adeze
osul, pro!nosticul tumorilor *: %a fi foarte diferit. Dncidenta interesarii mandi&ulei este de
AQ3 pentru leziunile !in!iilor, si de 523 pentru leziunile tri!onului molar.
*ratament
extirpare cu mar!ini li&ere ne!ati%e cu sau fr rezecie osoas$
o mandi&ular$ rezecie mar!inal7se!mentar7#emirezecia de mandi&ul
o maxilar$ rezecie transsinuzal7#emirezecie de maxilar.
reconstrucia defectului se poate face prin di%erse transpoziii de lam&ouri locale,
loco-re!ionale sau de la distan/ refacerea continuitii mandi&ulei cu plac de
reconstrucie primar la care se poate asocia !ref osoas li&er %ascularizat 7
ne%ascularizat/ pentru defectul osos maxilar se folose"te proteza cu o&turator
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ e%idare cer%ical la 1-: sptmni de la
inter%enia pentru tumora primar, dac a&ordul este pe cale oral sau n aceea"i
"edin dac a&ordul tumorii primare este mixt$ -
2
e%idare cer%ical profilactic/
-( e%idare cer%ical terapeutic
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
R Se efe!ueaz& e6lusi$ !ra!ame%! o%olo/i >G% Cli%iileJSeiile
speializa!e?A i%!er$e%ia ,irur/ial& fii%" o%!rai%"ia!&A G% urm&!oarele si!uaii:
stadii considerate inopera&ile, n care se compromit structuri %itale
stadii n care se compromite !ra% calitatea %ieii
status !eneral are contraindic inter%enia c#irur!ical
refuzul inter%eniei c#irur!icale de ctre pacient.

T3MORILE MALIGNE ALE COMIS3RII INTERMA.ILAREJTRIGON3L RETROMOLAR
Anatomia
'osterior fata de cel de al treilea molar se !aseste o suprafata triun!#iulara mica care
acopera ramul ascendent al mandi&ulei, fiind denumita tri!onul retromolar, care se
continua in sus cu tu&e-rozitatea maxilara. Aceasta re!iune a fost inclusa de unii autori la
!in!ia inferioara, deoarece leziunile acestora sunt foarte asemanatoare. ,edesu&tul
mucoasei tri!onului retromolar se !aseste rafeul ten-dinos pteri!omandi&ular, care se
continua cu spatiul pteri!omandi&ular care contine ner%ul lin!ual si dentar inferior, fiind in
raport posterior cu lo&ul profund al parotidei si al spatiului parafarin!ian.
*ipuri de diseminare
,iseminarea se face spre mucoasa &ucala adiacenta, pilierul ami!dalian anterior si
maxilarul superior. 'osterior diseminarea apare precoce in spatiul pteri!omandi&ular si in
musc#iul pteri!oidian intern. ,iseminarea postero-laterala se face in musc#iul &uccinator
si in &ula Jic#at. Gan!lionii su&maxilari si su&di!astrici reprezinta primul releu.
Bimptomatolo!ia
?eziunile tri!onului molar, care intereseaza ner%ul lin!ual si dentar inferior, produc
dureri locale si dureri iradiate in canalul auditi% extern ;prin ner%ul auriculotemporal< si in
zona preauriculara. Dnzia musc#iului pteri!oidian produce trismus adesea asociat cu
durere intensa.
*ratament
1: Formele limi!a!eA are %u i%$a"eaz& s!ru!urile a"iae%!e ;T
1
<$
extirpare cu mar!ini li&ere ne!ati%e, prin a&ord oral
plastia reconstructi% poate fi realizat prin %ariate transpoziii de lam&ou sau prin
cicatrizare per secundam
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ se prefer e%idarea cer%ical la 1-:
sptmni de la inter%enia pentru tumora primar$ -
2
e%idare cer%ical
profilactic/ -( e%idare cer%ical terapeutic/
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
2: Formele e6!i%se >T
2
A T
;
A T
<
?:
extirpare cu mar!ini li&ere ne!ati%e prin a&ord de tip elip splitW extins cer%ical/ uneori
poate fi necesar rezecia osoas$
o rezecie mar!inal7se!mentar7#emirezecia de mandi&ul
o rezecie transsinuzal7#emirezecie de maxilar.
reconstrucia defectului se poate face prin di%erse transpoziii de lam&ouri locale,
loco-re!ionale sau de la distan/ refacerea continuitii mandi&ulei cu plac de
reconstrucie primar la care se poate asocia !ref osoas li&er %ascularizat 7
ne%ascularizat/ pentru defectul osos maxilar se folose"te proteza cu o&turator
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ e%idare cer%ical la 1-: sptmni de la
inter%enia pentru tumora primar, dac a&ordul este pe cale oral sau n aceea"i
"edin dac a&ordul tumorii primare este mixt$ -
2
e%idare cer%ical profilactic/
-( e%idare cer%ical terapeutic
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
R Se efe!ueaz& e6lusi$ !ra!ame%! o%olo/i >G% Cli%iileJSeiile
speializa!e?A i%!er$e%ia ,irur/ial& fii%" o%!rai%"ia!&A G% urm&!oarele si!uaii:
stadii considerate inopera&ile, n care se compromit structuri %itale
stadii n care se compromite !ra% calitatea %ieii
status !eneral are contraindic inter%enia c#irur!ical
refuzul inter%eniei c#irur!icale de ctre pacient.
T3MORILE MALIGNE ALE FI+ROM3COASEI )ALAT3L3I D3R
Este zona in forma de R+fR, cuprinsa intre !in!iile superioare si mar!inita posterior de
insertiile palatului moale. Consta in apofizele palatine ale maxilarului in cele doua
treimi anterioare si in portiunile orizontale ale oaselor palatine in treimea posterioara.
Cele mai frec%ente leziuni mali!ne ale palatului moale sunt reprezentate de tumorile
!landelor sali%are minore. Carcinoamele c#istice adeno-ide si adenocarcinoamele
apar in proportie e!ala, in timp ce tumorile mixte mali!ne sunt mai putin frec%ente.
Carcinoamele primare epidermoide sunt rare, maPoritatea fiind secundare
carcinoamelor sinusului maxilar.
,urerile apar tarziu iar tumorile au e%olutie lenta, !an!lionii cer%icali nefiind in%adati
initial. -eoplasmele sali%are nu raspund la ront!en-terapie, de aceea tratamentul
primar este excizia. ,aca leziunea este superficiala si in%adeaza extensi% palatul
moale si palatul dur, se recomanda radioterapia. ,aca leziunea este mica, fara
interesare osoasa, rezectia %a include periostul si o parte din osul su&iacent. Dn%azia
osoasa necesita maxilecto-mie partiala. ,e o&icei leziunile penetreaza in periostul
su&Pacent si excizia tre&uie sa includa o&li!atoriu si palatul dur. Aceasta creeaza un
defect palatal important care necesita o reconstructie c#irur!icala sau folosirea unei
proteze pre%azuta cu un o&turator. Bupra%ietuirea la A ani este de 123.
extirpare cu mar!ini li&ere ne!ati%e presupune rezecia osului su&iacent$
o rezecie n fereast palatinal
o rezecie transsinuzal
o #emirezecie de maxilar
reconstrucia defectului se poate face prin una dintre
metodele$
o protez cu o&turator
o di%erse transpoziii de lam&ouri locale, loco-re!ionale sau
de la distan
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ se prefer e%idarea cer%ical la 1-:
sptmni de la inter%enia pentru tumora primar$ -
2
e%idare cer%ical
profilactic/ -( e%idare cer%ical terapeutic/
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
R Se efe!ueaz& e6lusi$ !ra!ame%! o%olo/i >G% Cli%iileJSeiile
speializa!e?A i%!er$e%ia ,irur/ial& fii%" o%!rai%"ia!&A G% urm&!oarele si!uaii:
stadii considerate inopera&ile, n care se compromit structuri %itale
stadii n care se compromite !ra% calitatea %ieii
status !eneral are contraindic inter%enia c#irur!ical
refuzul inter%eniei c#irur!icale de ctre pacient.
IV:T3MORI OSTEOGENICE
'ot fi &eni!ne ca exostoza gtorus mandi&ularis<, displazia fi&roasa, &oala 'a!et si
tumorile cu celule !i!ante.
*umorile mali!ne sunt$
-mielomul multiplu,
- sarcomul E@in!,
-sarcomul osteo!enic,
-condro-sarcomul si
-fi&ro-sarcomul periostal.
9tumorile cu celule !i!ante sunt de o&icei numite centrale, spre deose&ire de cele
periferice ale !in!iilor. Au e%olutie lenta si se extind la osul in%ecinat nea%and potential
mali!n spre deose&ire de tumorile cu celule !i!ante cu alte localizari sc#eletale.
*ratamentul consta in dezopercularea tumorii si c#iuretarea tesutului din catatea osoasa.
-tumorile mali!ne ale mandi&ulei sunt carcinoame si sarcoame.
Carcinoamele mandi&ulei reprezinta LA3 din tumorile mali!ne ale mandi&ulei, restul de
A3 sunt reprezentate de osteosarcoame, condrosarcoame, osteo&lastoame etc.
,in punct de %edere topo!rafic Bpiesel si Bc#opp le clasifica in trei
cate!orii$ carcinoame situate anterior de canin, posterior si retromolar.
Barcomul Jur=itt este o forma particulara a limfoamelor mali!ne,
descrisa pentru prima data de catre ,ennis Jur=itt8Q in 5LAO, initial !asita numai in
Africa, astazi peste tot. 'oate fi asociata cu malaria si in unele cazuri a fost izolat %irusul
Epstein Jarr. Adenopatia cer%icala este rara si poate apare si su& 5A ani. Are un raspuns
fa%ora&il la c#imioterapie, fiind unul dintre neoplasmele mali!ne care poate fi %indecat
numai prin c#imioterapie.
Clasificarea leziunilor cu rele%an n contextul patolo!iei c#irur!icale oro-maxilo-
faciale, pe &aza caracterului osteo!en sau non-osteo!en al leziunii$
1: Leziu%i os!eo/e%e
osteomul "i sindromul Gardner
osteo&lastomul "i osteomul osteoid
displazia osoas ;cemento-osoas<
fi&romul osifiant
condromul
osteocondromul
torusuri
2: Leziu%i %o%9os!eo/e%e
tumora central cu celule !i!ante
c#eru&ismul
tumora &run din #iperparatiroidism
#istiocitozele cu celule Langerhans ;!ranulomul eozinofil, #istiocitoza ^,
#istiocitoza cronic diseminat, #istocitoza acut diseminat<
&oala /aget
osteopetroza
displazia cleido-cranian ;disostoza cleido-cranian<
displazia fi&roas
malformaii %asculare
Ca si partile moi orofaciale, oasele maxilare sunt afectate de o mare di%ersitate de
tumori, dintre care unele sunt &eni!ne iar altele mali!ne. 'rezenta tesuturilor dentare
influenteaza atat asupra incidentei, cat si asupra formelor #istolo!ice, complicand
totodata incercarile de clasificare.
T3MORILE OASELOR MA.ILARE
'ornind de la acest ultim element, tumorile oaselor maxilare sunt clasificate in functie de
relatiile lor cu diferitele tesuturi dentare, in conformitate cu recomandarile M4B din 5L89,
in urmatoarele cate!orii $
D. 'seudotumori
DD. *umori odonto!ene ale maxilarelor$ - &eni!ne
- mali!ne
DDD. *umori c#istice epiteliale ;c#isturi epiteliale<
D.. *umori osoase neodonto!ene$
- &eni!ne
- mali!ne
.. ,istrofii si displazii ale maxilarelor
I: )SE3DOT3MORILE MA.ILARELOR
'seudotumorile sau tumorile de !ranulatie ale maxilarelor sunt leziuni de tip proliferati%,
frec%ent intalnite care pun pro&leme de dia!nostic diferential cu tumorile propriu-zise. Ele
sunt localizate fie periferic la ni%elul tesuturilor !in!i%o-mucoasei, fie in centrul oaselor
maxilare. Dn etiopato!enia pseudoturomilor maxilarelor sunt incriminati factori multipli,
adesea asociati, cum ar fi $ inflamatiile cronice, dezec#ili&re #ormonale,
microtraumatisme cronice etc.
)seu"o!umorile ma6ilarelor po! fi :
- specifice ;intalnite ca manifestari clinice in lues, tu&erculoza, actinomicoza, lepra,
parazitozE</
- nespecifice.
Dntrucat formele clinice pseudotumorale ale infectiilor specifice au fost prezentate in alt
capitol, %om prezenta in continuare pseudotumorile specifice ale maxilarelor cele mai
frec%ent intalnite.
:, )pulisul
Epulisul sau epulidele sunt pseudotumori de !ranulatie nespecifice, dez%oltate din
mucoasa !in!i%ala, li!amentul dento-al%eolar si periost, cu in%azia secundara a osului.
,enumirea lor reflecta localizarea la ni%elul !in!iei ; epiK pe, ulon K !in!ie<.
Epulidele prezinta toate caracterele tumorilor &eni!ne $ e%olutia lenta , lipsa tul&urarilor
!enerale, a adenopatiilor si metastazelor, nu recidi%eaza daca extirparea a fost completa
si s-a indepartat cauza.
Etiopato!enia . Epulidele se pot intalni la orice %arsta dar sunt mai frec%ente intre 92-:2
ani si indeose&i la femei in timul !ra%iditatii ;epulis !ra%idoru4<.
Dn etiolo!ia epulisului sunt incriminati atat factori locali cat si factori !enerali.
Ca factori locali $
-inflamatiile si microtraumatismele cronice produse de $ tartrul dentar, mar!inile cariilor
aproximale si de colet, resturi radiculare, o&turatii de&ordante, coroane neadapta&ile la
colet etc.
6actorii !enerali cu actiune fa%orizanta includ $
-tul&urarile meta&olice,
-dezec#ili&rele #ormonale #ipofizare, o%ariene, !onadice si paratiroidiene etc.
Anatomie patolo!ica. Epulisul se caracterizeaza prin #iperplazia elementelor conPuncti%e
ale tesutului parodontal, la care se asociaza frec%ent si o #iperplazie a tesutului epitelial.
,e re!ula, pe preparatele #istolo!ice se o&ser%a predominanta anumitor elemente de
natura conPuncti%a $ fi&ro&lasti, tesut endotelio%ascular, osteo&lasti, celule !i!ante, celule
mixomatoase, fapt ce determina si anumite manifestari clinice particulare.
Dn functie de acesti factori sunt identificate urmatoarele forme anatomo-clinice de
epulide $
aJ Epulis /ra%uloma!os - predomina tesutul conPuncti% tanar, cu infiltrat inflamator
format din neutrofile, limfocite si plasmocite, contine numeroase capilare si este acoperit
cu un epiteliu #iperplaziat. Clinic se caracterizeaza prin culoarea rosie, suprafata
nrere!ulata, consistenta moale si san!erare la atin!ere.
0JEpulis !elea%/ie!a!i sau an!io!ranulomul se aseamana cu epulisul !ranulomatos,
dar se caracterizeaza prin predominenta %aselor de neoformatie, cu pereti su&tiri si
dilatatii care formeaza ade%arate lacuri san!uine. ,in punct de %edere clinic se
caracterizeaza prin consistenta moale, fria&ilitate, culoarea %iolacee si tendinta la
san!erari spontane sau la atin!ere.
JEpulis fi0ros - in care predomina tesutul conPuncti% adult, cu un numar mic de %ase de
neoformatie si acoperit cu un epiteliu aproape normal. Aceste particularitati #istolo!ice
determina culoarea palida, consistenta ferma, suprafata nere!ulata si lipsa tendintei de
san!erare.
"J Epulis os!eo/e% - se caracterizeaza prin coexistenta, alaturi de tesutul conPuncti%
fi&ros, a numerosi osteo&lasti care determina formarea unor lamele osoase. *esutul de
!ranulatie, %asele de neoformatie si infiltratul inflamator sunt in proportie redusa. Clinic,
prezinta asemanari cu epulisul fi&ros, dar consistenta este mai ferma, cu zone dure, iar
radiolo!ic se e%identiaza centrele de osteo!eneza.
eJ Epulis u elule /i/a%!e ;mieloplaxe, cu celule multinucleatE< - este considerat de
unii autori ca o localizare periferica a tumorii centrale cu celule !i!ante. ,in punct de
%edere #istolo!ic este format din fi&ro&lasti, %ase san!uine de neoformatie, celule
!i!ante multinucleate, o&ser%andu-se si o impre!nare cu #emosiderina. ?a suprafata
tumora este acoperita cu un epiteliu care poate fi partial ulcerat. ,in punct de %edere
clinic, tumora este rosie-%iolacee, cu suprafata nere!ulata. +neori este lo&ulata,
san!ereaza usor la atin!ere si poate aPun!e la dimensiuni mari.
fJ Epulis mi6oma!os - in care se o&ser%a, pe fondul unui tesut de !ranulatie &o!ast
%ascularizat, un numar mare de celule stelate si a&undent material mucoid. Clinic, aceste
epulide sunt de re!ula sesile, de culoare %iolacee, de consistenta !elatinoasa si au
tendinta manifesta de a in%ada osul su&iacent.
Bemne clinice. ,e&utul este lent, insidios, cel mai frec%ent su& forma unei #iperplazii
!in!i%ale localizata la ni%elul unei papile interdentare sau la ni%elul mar!inii !in!i%ale din
Purul unui dinte. 4ai rar, de&utul este intraal%eolar, cand apar odontal!ii difuze si
mo&ilizarea dintelui, dupa care tesutul proliferati% isi face aparitia in santul !in!i%al.
Dn perioada de stare, tumora este localizata pe creasta al%eolara, totdeauna in raport cu
dintii si in %ecinatatea surselor de microiritatie cronica ;depozite de tartru, carii de colet
etC<. Epulidele pot fi situate pe am&ele %ersante ale crestei al%eolare, dar sunt mai
frec%ent %esti&ulare, interesand mai ales re!iunea incisi%ilor, caninilor si premolarilor, atat
la maxilar cat si la mandi&ula.
*umora are aspect inmu!urit si forma rotunPita sau lo&ulata, inconPurand unul sau mai
multi dinti. Culoarea este rosie-%iolacee sau palida, , iar consistenta moale, ferma sau
c#iar dura, in raport cu tipul #istolo!ic. *umora poate fi sesila, facand corp comun cu
osul, sau pediculata, iar dimesniunile %ariaza intre 5-A cm/ s-au semnalat insa cazuri de
epulide mult mai %oluminoase.
Cresterea este lenta, fara dureri, e%olutia mai mult in suprafata decat in profunzime.
,urerile pot sa apara datorita suprainfectarii epulisului sau datorita mo&ilizarii si
mortificarii dintilor. Ban!erarea, spontana sau la atin!ere, este in functie de forma
#istolo!ica.
*ul&urarile funtionale, in special Pena la masticatie sunt le!ate de %olumul si localizarea
tumorii.
E%olutia poate fi uneori complicata prin #emora!ii, ulceratia epiteliului, infectarea care
duce uneori la procese septice endomaxilare cu mo&ilizarea si expulzia dintilor in%ecinati
sau la supuratii perimaxilare.
Recidi%ele sunt frec%ente daca extirparea c#irur!icala este incompleta si daca nu se
suprima factorii iritati%i locali. 4ali!nizarea pare a fi exceptionala.
Radio!rafic se o&ser%a o ima!ine de osteoliza redusa ca intindere la ni%elul patului de
implantare si in Purul radacinilor dintilor interesati mai acdentuata in epulisul cu celule
!i!ante si mixomatos. Dn epulisul osteo!en se o&ser%a un aspect de condensare osoasa
nere!ulata, cu contur sters pe fondul zonei de osteoliza.
,ia!nosticul poziti% se realizeaza pe &aza semnelor clinice si in special a localizarii,
radio!rafiei si examenului &iopsic.
,ia!nosticul diferential se face cu $
- carcinomul !in!i%al - ulceratie %e!etanta, san!ereaza, e%olueaza rapid, se insoteste de
osteoliza mai accentuata si adenopatia re!ionala/
- tumori si pseudotumori centrale, exteriorizate ;tumori cu mieloplaxe, amelo&lastom,
sarcom etC</
- #iperplazia fi&roasa !in!i%ala ;fi&romatoza !in!i%alA< se prezinta ca o in!rosare dura,
difuza a parodontiului mar!inal, inconPurand un !rup de dinti pe intrea!a arcada sau
#emiarcada. 4ucoasa ramane de aspect normal.
*ratamentul profilactic consta in extratia resturilor radiculare irecupera&ile, detartraP
minutios, o&turatii si restaurari protetice corecte, i!iena &uco-dentara, supra%e!#ere
stomatolo!ica a femeilor !ra%ide.
*ratamentul curati% este numai c#irur!ical si consta in extirparea tumorii. Mperatia se
practica su& anestezie loco-re!ionala. Dncizia circumscrie tumora, fiind facuta in mucoasa
sanatoasa. *umora se decooleaza de o&icei usor si se descopera osul. ,aca osul de
inmuiat, se practica c#iuretaPul si e%entual c#iar rezectia pe o zona mai intinsa de
securitate. Extracita dintilor de la ni%elul tumoral este indicata in cazurile in care osul este
indicata in profunzime afectand sta&ilitatea acestora, sau daca este impiedicata
extirparea completa a formatiunii tumorale. Be face electrocoa!ularea mar!inala a
partilor moi, e%itandu-se electrocoa!ularea osului pentru a nu se produce focare de
necroza. Mperatia se termina cu un tamponament cu mesa iodoformata care se mentine
printr-o li!atura de sarma fixata pe dintii %ecini sau cu aPutorul unei placi protetice
confectionata preoperator.
.indecarea se produce de o&icei dupa 52-5A zile. ,aca epulisul a fost extirpat in
intre!ime nu recidi%eaza.
2: Tumora u mielopla6e >/ra%ulomul e%!ral u elule /i/a%!e?
Este o pseudotumora !i!anto-celulara centrala, endoosoasa, frec%ent intalnita la
maxilare. Be intalneste insa si la alte oase, de o&icei la oasele lun!i, dupa %arsta de 92
ani ;?ic#tenstein, Xaffe<. ,ate fiind caracterele proprii anatomo-patolo!ice, clinice si
terapeutice, consideram ca tumora cu mieloplaxe tre&uie deose&ita de epulisul cu celule
!i!ante.
Dn etiopato!enia acestei afectiuni sunt citate, in afara unor iritatii locale, traumatice sau
inflamatorii, si anumite dezec#ili&re #ormonale le!ate de meta&olismul fosfocalcic
;parat#ormon, calcitonina<.
Anatomie patolo!ica. 4acroscopic se prezinta ca o formatiune carnoasa, plina, &oselata,
care distru!e pro!resi% osul, aPun!and sa se exteriorizeze la suprafata si sa im&race un
aspect %e!etant. 4icroscopic este formata dintr-o &o!ata stroma conPuncti%a cu
numeroase celule !i!ante multinucleate ;mieloplaxe, poli&laste<. Be !asesc numeroase
capilare dilatate, cu focare #emora!ice si depozite de #emosiderina. *esutul de
!ranulatie de o&icei este sarac. Este mai a&undent atunci cand exista un element iritati%
sau inflamator, o&ser%andu-se in acest caz o infiltratie de celule rotunde, cu nuclei
multiplii dispusi nere!ulat in centrul celulei/ ele pro%in dupa unii autori din tesuturi
reticuloendotelial, dupa altii sunt mu!uri %asculari ai %aselor de neoformatie. ,upa
A&ricoso%, celulele !i!ante pro%ind din tesutul de !ranulatie su& influenta iritatiilor date
de o&icei de corpi straini, fiind deci celule reactionale, cu rol in fa!ocitoza si resor&tie.
Bemne clinice. *umora are un de&ut endoosos insidios. Be intalneste atat la maxilar, cat
si la mandi&ula, localizandu-se de o&icei in re!iunea corpului si un!#iului. Dn perioada de
de&ut, cand este net endoosoasa, nu da tul&urari, decat cel mult dureri difuze ne%ral!ice.
'e masura ce creste, deformeaza osul si se exteriorizeaza &om&and in santurile
%esti&ulare sau in &olta palatina c#iar la exterior spre o&raz.
Dn perioada de exteriorizare, tumora are o forma nere!ulata, &oselata. Este de
consistenta %aria&ila, ine!ala in diferite zone, dura, cartila!inoasa, depresi&ila, moale. ?a
inceput mucoasa ramane intacta, destinsa de tumora, mai tarziu se exulcereaza si apar
%e!etatiile tumorale ce prolifereaza conopidiform. Dn maxilarul superior, tumora poate
in%ada prin crestere sinusul maxilar sau fosele nazale, dand tul&urari prin o&structie, iar
daca e%olueaza spre or&ita poate produce exoftalmie.
E%olutia este &eni!na, fara tendinte mali!nizare. Extirpata incomplet recidi%eaza.
Dn iritatiile prelun!ite date de traumatisme, dupa necroza sau postiradieri terapeutice
cand se manifesta o foarte accentuata tendinta de crestere reparatoare a tesuturilor, s-au
o&ser%at de!enerari mali!ne de tipul sarcoamelor. Celulele !i!ante ale acestor sarcoame
sunt mult mai numeroase si mai mari ca %olum ;continand foarte multi nuclei intre Q-5A<
decat cele !asite in sarcoamele osteo!enetice, prezentand o tendinta spre atipii.
Radio!rafia se o&ser%a rezor&tie osoasa dand ima!inea de radiotransparen ta cu contur
policliclic neomo!en. Clasic este descris aspectul de R fa!ure de al&ine R ima!ine
polic#istica, cu c#iste mici, multiple separate prin septuri. Be recomanda radio!rafii ale
celorlalte oase pentru a se depista si e%entuale alte localizari.
,ia!nosticul diferential se face cu $
- c#isturile de maxilar, care sunt rotunde, depresi&ile, radio!rafic dand o
radiotransparenta uniforma tipica, de re!ula uniloculara/
- amelo&lastomul prezinta mari asemanari clinice si radiolo!ice dar apare de o&icei la
!rupe de %arsta ce%a mai mari/
- epulisul care are de&ut si e%olutie net !in!i%ala externa/
- sarcoamele, care au o e%olutie rapida, in%adanta, dureroasa, afectand starea !enerala.
Radiolo!ic apare ima!inea de demineralizare difuza, neomo!ena.
- distrofia fi&roasa a oaselor, care are o ima!ine radiolo!ica caracteristica si o e%olutie
foarte lenta, uneori sta!nanta.
*ratamentul de electie este c#irur!ical. *umora tre&uie extirpata in totalitate spre a nu
recidi%a.
?a maxilar sunt necesare rezectii partiale mai intinse sau c#iar #emirezectii din cauza
imposi&ilitatii de a enuclea in totalitate tumora, putand exista prelun!iri si focare tumorale
ce raman nedecelate nici radiolo!ic preoperator si nici intraoperator datorita structurii
osului.
?a mandi&ula extirparea se poate face prin metode c#irur!ical-conser%atoare, cu rezectia
unei portiuni limitate de os si c#iuretaP.
*ratamentul c#irur!ical poate fi asociat cu terapie #ormonala ;calcitoninA< in special in
cazurile recidi%ante. Be o&tin rezultate &une prin roent!enterapie dar, in timp, exista
riscul aparitiei unor transformari mali!ne.
;: Epulisul o%/e%i!al
Este o tumora &eni!na rara, intalnita numai la nou nascuti fiind mai frec%enta la fetite si
fiind localizata mai ales pe creasta al%eolara a maxilarului superior.
Anatomopatolo!ia
4icroscopic tumora este alcatuita din celule de !ranulatie nmari, asemanatoare cu
acelea din mio&lastom, printre care se o&ser%a celule fuziforme asemanatoare
fi&ro&lastilor. ?a suprafata exista un epiteliu atrofic.
Clinic se manifesta ca o tumora pediculata, situata in zone frontale ale crestelor
al%eolare, cu o suprafata neteda, de culoare rosie %iolacee si consistenta ferma. ,aca
%olumul este mai mare poate produce dificultati in alimentatie.
*ratamentul consta in extirparea c#irur!icala a formatiunii. ,upa excizie nu se produc
recidi%e.
<: Fiperplazia /i%/i$ala 8u$e%ila /e%eraliza!a
Este o leziune pseudotumorala rara, cu caracter adesea familial cunoscuta si su& numele
de #iperplazie ereditara, fi&romatoza !in!i%ala Pu%enila sau elefantiazis !in!i%ala.
Anatomia patolo!ica
4icroscopic, leziune se caracterizeaza prin proliferare fi&ro&lastica intensa si o mare
cantitate de cola!en dens. -umarul celulelor inflamatorii este redus. Epiteliul de
acoperire este de aspect normal.
Bemne clinice. Afectiunea de&uteaza in copilarie in perioada de eruptie a dintilor
permanenti. Dn perioada de stare afectiunea se manifesta printr-o crestere in %olum atat
%esti&ular cat si oral a !in!iei care au o consistenta ferma fi&roasa, si acopera partial sau
total coroanele dintilor. E%olutia este lenta.
Dia/%os!iul "ifere%!ial se fae:
- #iperplazie !in!i%ala secundara din unele afectiuni sistemice ;#emopatii, disendocrinii,
#iper%itaminoza<
- #iperplazia !in!i%ala #idantoinica/
- #iperplazie !in!i%ala !ra%idica
*ratamentul consta in !in!i%ectomie, adoptandu-se atitudine atat mai conser%atoare fata
de dinti si osul al%eolar. Recidi%ele fiind frec%ente sunt necesare reinter%entii.
T3MORILE +ENIGNE ALE MA.ILARELOR
Bunt tumori propriu-zise, in care celulele aPun! intr-un stadiu a%ansat de maturizare,
asemanandu-se celulelor normale mature. ,e aceea A&ricoso% le denumeste Rtumori
#omotipice matureR. Ele se caracterizeaza prin crestere neinfiltrati%a, e%olutie lenta,
a&senta metastazelor !an!lionare sau la distanta, lipsa recidi%elor dupa extirpare
completa, starea !enerala nealterata. Aceste tumori sunt, in !eneral, &ine delimitate,
uneori incapsulate, iar masa tumorala creste prin di%iziune celulara, fara in%azia
tesuturilor din Pur.
Ca forme #istolo!ice, la maxilar intalnim$
5. fi&romul endoosos
9. Condromul
1. osteomul
:. 4ixomul
A. an!iomul osos
Aceste tumori pot fi formate in totalitate din acelasi tesut sau din asocieri de mai multe
tesuturi$ osteofi&rom, mixocondrom etc.
1: Fi0romul este o tumora rara ;13 din tumorile maxilareloR<, formata din tesut
conPuncti% adult, fi&re cola!ene si celule conPuncti%e alun!ite. *umora ramane limitata,
incapsulata. Be intalneste mai ales la tineri. Dn dez%oltarea fi&romului par sa ai&a un
oarecare rol traumatismele. E%olutia este deose&it de lenta. ?a maxilar se intalnesc doua
forme clinice $
a7 fi&romul periferic sau periostal, care se prezinta ca o excrescenta limitata, su& forma
de mici tumorete rotunPite, netede, sesile, situate pe creasta al%eolara. Be dez%olta, de
o&icei, in re!iunea molarilor si tu&erozitatii la maxilar. ,intii pot fi dislocati sau se pot
mo&iliza/
&7 fi&romul central se dez%olta in !rosimea osului care apare deformat la ni%elul tumorii.
4ucoasa acoperitoare de la suprafata este de aspect normal. Dn unele cazuri in masa
fi&roasa apar centre de mineralizare, aceasta forma clinica fiind denumita fi&rom osifiant.
6i&romul nu da tul&urari clinice importante. 'rin crestere poate pro%oca, insa, o Pena in
masticatie sau dureri prin compresiunea ner%ilor. Radiolo!ic se o&ser%a zone de
radiotransparenta cu deformarea osului. Corticala osoasa este su&tiata, dar intacta. ?a
maxilar, leziunea se poate extinde ocupand tot sinusul maxilar. Dn fi&romul osifiant, pe
fondul de radiotransparenta, apar zone radioopace.
2: Co%"romul este o tumora &eni!na constituita din tesut cartila!inos, #ialin sau
reticular, dispus in &locuri compacte sau continand microc#iste cu lic#id filant, %ascos. Be
pot !asi asocieri cu alte tipuri tumorale$ osteocondroame, condromixoame,
fi&rocondroame etc. Condromul se intalneste ca o formatiune localizata la suprafata
oaselor maxilare - pericondrom, sau in interiorul osului - endocondrom. Da nastere, de
o&icei, din resturile tesutului cartila!inos em&rionar - indeose&i la oasele cu formare
preosoasa de tip cartila!inos - si din pericondrul cartilaPului adult.
?a maxilar se intalneste in special in re!iunea Ponctiunii maxilomalare, in palat sau pe
crestele al%eolare ;cand poate in%ada si sinusu?<, iar la mandi&ula de o&icei in re!iunea
cartilaPului lui 4ec=el sau la simfiza mentoniera. Exceptional poate sa apara si in tesuturi
in care in mod normal nu se !asesc cartila!ii, ca in parotida, ami!dalele farin!iene sau in
lim&a.
Clinic se dez%olta ca o formatiune rotunda, neteda, &ine delimitata de partile moi
inconPuratoare, nodulara, facand corp comun cu osul. Consistenta este dura, a%and un
oarecare !rad de elasticitate. Cand se dez%olta izolat de os, in partile moi, este mo&ila,
&ine delimitata de tesuturile inconPuratoare. Creste incet, treptat, aPun!and la proportii
care deformeaza re!iunea in care se dez%olta, luand un aspect uneori polilo&at,
in%adand or&ita, sinusul maxilar sau fosele nazale.
Examenul clinic arata o ima!ine de radiotransparenta uniforma, ca cea din c#isturi, dar
fara sa ai&a o delimitare atat de neta. +neori se !asesc mici puncte opace diseminate,
dand aspectul de R explozie de !renadaR. 'recizarea dia!nosticului se face prin &iopsie.
Dn sta&ilirea dia!nosticului #istolo!ic tre&uie tinut cont de confuzia posi&ila cu
condrosarcomul. Au fost descrise de!enerari mali!ne in urma iritatiilor prelun!ite sau a
inter%entiilor c#irur!icale incomplete - condrosarcom.
;: Os!eomul este o tumora formata din tesut osos adult, fie asemenea spon!ioasei
;osteom spon!ioB<, fie compact, cu lame osoase dure, fara spatii medulare, fara %ase
;osteom compact sau e&urna*<, care are un aspect sidefiu la sectiune. Exista si o forma
mixta de osteom, in care sunt prezente atat zone spon!ioase, cat si zone compacte,
fiecare din aceste zone putand fi dispusa central sau periferic.
?a mandi&ula se dez%olta indeose&i la ni%elul ramurii ascendente si in re!iunea
condilului, iar la maxilar pe fata sa anterioara si, mai ales, inspre malar sau or&ita.
Da nastere din os, din periost, sau din celulele condromatoase ramase incluse din
sc#eletul cartila!inos em&rionar. Dn sindromul Gardner ;afectiune ereditarA< se asociaza
osteoame multiple ale oaselor fetei, odontoame, polipoza intestinata si c#isturi
epidermoide ale pielii.
Clinic se intalnesc doua forme $ osteoame periferice - la suprafata maxilarului - si
osteoame centrale, endoosoase.
. Os!eomul periferi produce o deformatie osoasa la ni%elul la care se
dez%olta. *umora are o consistenta dura, cu tesuturile din Pur nemodificate, este
nedureroasa atat spontan cat si la atin!ere. *re&uie deose&ita de exostozele simple si
torusuri. Cand este localizat pe ramura ascendenta sau la condil, da nastere la de%iatii
mandi&ulare cu modificarea ocluziei, mentonul fiind deplasat spre partea sanatoasa.
: Os!eomul e%!ral de o&icei e%olueaza fara tul&urari, cu crestere lenta.
+neori poate pro%oca dureri ne%ral!iforme. Examenul radio!rafic arata o ima!ine de
radioopacitate, de condensare osoasa limitata, usor nere!ulata. Msteoamele pot creste
mult in %olum, dand deformatii importante faciale cu tul&urari functionale. ,e asemenea,
se pot complica datorita infectarii prin traumatisme ale mucoasei sau printr-o pla!a
postextractionala, e%oluand catre osteomielita.
<: Mi6omul este o tumora &eni!na de ori!ine mezenc#imala si se dez%olta atat la
maxilare, cat si in alte oase, precum si in partile moi. ,in punct de %edere #istolo!ic si
pato!enic tre&uie deose&it mixomul odonto!en pro%enit din deri%atele lamei dentare de
mixomul ade%arat. Be prezinta ca o masa !elatinoasa alcatuita dintr-o su&stanta
fundamentala cu aspect mucoid si celule stelate, rotunde sau fusiforme. Celulele stelate
dau prelun!iri, au o stroma ca o retea si nucleii sunt #ipercromatici. -u se o&ser%a
mitoze/ uneori se !asesc celule !i!ante, alteori se intalneste aspectul com&inat de
fi&romixom. 'entru mixomul odonto!en este caracteristica prezenta, prin celulele
descrise, a unor focare epiteliale. 6ormatiunea este fin %ascularizata. 4ixoamele sunt
mai frec%ente la maxilar si pot fi circumscrise sau difuze, in%adante.
Radio!rafia arata o ima!ine de radiotransparenta nere!ulata, fara contur precis, uneori
cu contur policiclic. ,ia!nosticul se precizeaza prin &iopsie. ,in cauza caracterului
in%azi% si consistentei !elationoase, mixomul ade%arat este socotit ca o tumora cu
pro!nostic rezer%at, extirparea fiind adesea dificila iar recidi%ele frec%ente. 'oate fi
confundat, mai ales in cazul cand e%olueaza endosinusal sau endonazal, cu sarcomul
sau c#iar cu carcinomul.
=: A%/iomul ?a ni%elul maxilarelor, an!ioamele sunt mai rare. Be intalnesc indeose&i la
tineri si sunt localizate la mandi&ula, mai ales in re!iunea molarilor, si, la maxilar, in
re!iunea tu&erozitara si sinusala. Au o crestere lenta, deformanta, fara semne
functionale/ ta&lele osoase sunt su&tiate pro!resi%, osul capatand un aspect &uretos.
4ucoasa acoperitoare poate ramane normala, alteori prezinta mici %ase an!iomatoase.
*umora san!ereaza usor/#emora!iile pot sur%eni spontan la coletul dintilor, sau cu
ocazia unei extractii dentare. Dn acest ultim caz, san!erarile sunt masi%e, in Pet puternic,
putand pune in pericol c#iar %iata &olna%ului daca nu se inter%ine imediat.
Radio!rafic apare o ima!ine de rarefiere osoasa neomo!ena osteolitica, fara limite
precise, necaracteristica. +neori, ima!inea prezinta o continuitate spatiala
al%eolodentara, dintii a%and procese de rizaliza de diferite !rade. 'entru precizarea
dia!nosticului se poate practica arterio!rafia carotidiana care pune in e%identa desenul
%ascular.
Trataent&l t&orilor ,eni*ne
Dn tumorile &eni!ne se recomanda exereza completa/ in cazul osteoamelor periferice ale
maxilarului, extirparea este dificila pentru ca nu exista un spatiu de cli%aP prin care tumora
sa se poata separa de osul normal. ,e aceea, in aceste cazuri este necesara rezectia
partiala osoasa, sau rezectia modelanta in scop fizionomic, rezecandu-se partea de os
deformata care modifica simetria fetei. Dn an!ioame se impune uneori inter%entia de
ur!enta prin li!aturi %asculare si c#iar rezectii osoase mai intinse. Dn mixoame, mai ales
in cele localizate la maxilar, sunt necesare rezectii dincolo de limitele clinice ale tumorii,
din cauza tendintei extensi%e manifeste. Controalele periodice sistematice sunt necesare
datorita potentialului recidi%ant al mixomului. Rezectia osoasa radicala este necesara si
pentru condrom, datorita infiltrarii spatiilor medulare si riscului de mali!nizare. Bi in
an!ioamele endoosoase se impune rezectia la distanta in tesut sanatos, neexistand
posi&ilitatea eliminarii c#irur!icale numai a zonei afectate. Dn aceste cazuri, inter%entia
c#irur!icala se impune pentru a pre%eni #emora!iile !ra%e care se pot produce, fie in
timpul masticatiei, fie in timpul unei e%entuale extractii
C,is!urile o"o%!o/e%e sunt definite ca s!ru!uri ap!usi!e epi!elial
"eri$a!e "i% epi!eliul o"o%!o/e%i. Cele mai multe c#isturi odonto!ene sunt definite de
localizarea lor decit prin caracteristicele #istolo!ice.
C,is!ul periapial:
+n c#ist periapical sau radicular este cel mai frec%ent c#ist odonto!enic. Etiolo!ia
o&isnuita este a unui dinte care de%ine infectat conducand la necroza pulpei. *oxinele
afecteaza %arful dintelui determinand inflamatie periapicala. Aceasta inflamatie
stimuleaza resturile epiteliale 4alassez care se !asesc in li!amentul periodontal ducand
la formarea unui !ranulom periapical care poate fi infectat sau steril. E%entual acest
epiteliu sufera necroza prin lipsa suportului san!uin iar !ranulomul de%ine un c#ist.
?eziunea nu este detecta&ila clinic cind este mica dar frec%ent este descoperita
accidental sau la radio!rafie.
Radiolo!ic diferentierea dintre un !ranulom si un c#ist este imposi&ila, desi se spune ca
daca leziunea este mare este pro&a&il un c#ist. Am&ele sunt prezentate ca leziuni
radiolucente alaturi de apexul unui dinte non%ital. Mcazional aceste leziuni pot de%eni
foarte mari deoarece ele cresc ca raspuns la presiune. *otusi !ranuloamele si c#isturile
nu sunt neoplazice.
4icroscopic epiteliul este unul scuamos stratificat fara formare de =eratina. 4odificarile
inflamatorii pot fi o&ser%ate in peretele c#istului si conduc la modificari epiteliale
;ulceratie, atrofie, #iperplazie<. ?eziunile inflamate, cristalele de c#olesterol si
macrofa!ele spumoase pot fi aparente.
Exista unele tratamente pentru astfel de c#isturi. 4ulte c#isturi se rezol%a fara terapie
endodontica a dintelui afectat. Aceste leziuni tre&uiesc monitorizate radiolo!ic pentru a
se asi!ura remiterea lor. ?eziunile care nu se remit tre&uie inlaturate c#irur!ical si
examinate #istopatolo!ic. ,esi leziunile apar din epiteliu matur si au un potential mic de
multiplicare, un carcinom scuamos celular poate apare ocazional intr-un c#ist radicular,
de aceea se recomanda examenul #istopatolo!ic al tuturor tesuturilor excizate.
C,is!ul "e%!i/eros:
Cel de-al doilea c#ist odonto!enic ca frec%enta este c#istul denti!eros care se dez%olta
din foliculul dentar normal care inconPoara un dinte care nu a erupt inca. C#istul
denti!eros nu este considerat neoplazic. Este descoperit cel mai adesea in zone in care
nu au erupt inca dintii$ molarii 1 mandi&ulari, molarii 1 maxilari si caninii maxilari. Aceste
c#isturi pot creste foarte mari si pot dezlocui dintii dar mai frec%ent sunt relati% mici. Cele
mai multe sunt asimptomatice si sunt descoperite accidental la radio!rafie.
Aspectul radiolo!ic este al unei leziuni radiolucente &ine demarcate atasate in unc#i
ascutit de zona cer%ical a unui dinte care nu a erupt. 4ar!inea leziunii poate fi radiopaca.
,iferentierea radiolo!ica intre un c#ist denti!eros si un folicul dentar normal se &azeaza
pe marime.
*otusi diferentierea #istolo!ical exista. 6oliculul dentar este normal captusit cu epiteliu cu
smalt redus in timp ce c#istul denti!eros este captusit de epiteliu ne=eratinizat scuamos.
Calcificarile distrofice sunt descoperite. *esutul din care se dez%olta acest c#ist are un
mare potential de multiplicare iar de!enerarea epiteliului apare frec%ent. Astfel pot apare
carcinomul mucoepidermoid, amelo&lastomul si carcinomul scuamos celular. C#istul
poate de%eni foarte mare si fa%orizeaza fractura de mandi&ula.
Aceste descoperiri indica excizia molarilor 1 impactati cu leziunile radiolucente
pericoronare/ totusi dintii impactati pot fi monitorizati prin radiolo!ie seriata. Mrice leziune
mai mare decat un folicul dentar normal este excizata si trimisa la anatomo-patolo!ie:
C,is!ul primor"ial:
'rin definitie c#istul primordial se dez%olta in locul unui dinte. 'ro&a&il foliculul dentar se
formeaza si apoi sufera de!enerare c#istica fara completarea odonto!enezei. Acesta
este un c#ist rar. Histolo!ia leziunii cuprinde un tesut stratificat epitelial scuamos.
C,is!ul rezi"ual:
C#istul rezidual este un termen de con%enienta pentru ca niciun dinte nu ramine pentru a
identifica leziunea. 4ai frec%ent aceste leziuni sunt c#isturi periapicale retinute de la dinti
care au fost inlaturati.
C,is!ul perio"o%!al la!eral:
Aceste c#isturi nu sunt inflamatorii, nu apar dupa periodontita si nu sunt un fenomen
asociat cu structura dentara. Bunt &ine demarcate, mici si radiolucente. Bunt asociate cu
zona premolara mandi&ulara si ocazional !asite in maxilarul anterior. -u sunt clinic
aparente dar sunt detectate prin examen radio!rafic.
Histolo!ia lor consta din perete fi&ros noninflamat si epiteliu din celule cu&oidale.
C,is!ul /i%/i$al al %ou9%asu!ului:
C#istul !in!i%al al nou-nascutului apare ca noduli multipli dar si solitari. Bunt localizati pe
mar!inile al%eolare ale copiilor. Btructurile ori!ineaza din resturile laminei dentare si sunt
localizate pe corium su& epiteliul de suprafata. Mcazional pot de%eni indeaPuns de mari
pentru a fi o&ser%a&ile clinic ca tumefieri discrete al&e ale mar!inilor. Bunt asimptomatice
si nu produc discomfort:
No"ulii +o,% si perlele Eps!ei% sunt doua leziuni similare cu care c#isturile !in!i%ale
pot fi confundate/ totusi localizarea si etiolo!ia acestor leziuni este diferita. 'erlele
Epstein sunt noduli c#istici cu =eratina de-a lun!ul rafeului mediopalatin si deri%a din
resturi epiteliale prinse de-a lun!ul liniei de fuziune. -odulii Jo#n sunt c#isturi cu =eratina
ape toata suprafata palatului dar mai ales la Ponctiunea palatului dur cu cel moale. ,eri%a
din structurile !landular sali%are ale palatului.
Histolo!ic c#istul !in!i%al al nou-nascutului este un c#ist ade%arat cu un perete epitelial
fin. ?umenul este plin cu =eratina dar si celule inflamatorii, calcificari distrofice si corpi
#ialini.
-u necesita tratament aceste leziuni care dispar de o&icei prin ruperea in mucoasa sau
prin eruptia dentara. Bunt denumiti de literatura dentitia predeciduala.
Sera!o,is!ul o"o%!o/e%i:
Este unul dintre cele mai importante c#isturi odonto!ene. C#istul poate lua orice aspect
clinic. Aceste leziuni sunt diferite de alte c#isturi/ sunt a!ressi%e si dificil de excizat. 'ot
creste rapid si au frec%ente recurente. Aceste c#isturi sunt parte a sindromului ne%ului
celular &azal denumit si si%"rom Gorli%:
Fis!olo/i c#isturile sunt formate din epiteliu scuamos stratificat care produce
orto=eratina, para=eratina sau am&ele tipuri de =eratina. Epiteliul apare coru!at la
microscop. Acti%itatea mitotic este frec%enta astfel ele cresc in maniera neoplazica si nu
ca raspuns la presiune. ?umenul este plin cu material precum &ranza, urit mirositor care
nu este puroi ci =eratina de!enerata colectata.
?eziunea creste &oselata, multiloculara cu c#isturi fiice care se extind in osul %ecin.
Astfel tendinta de recurenta este mare mai ales daca tratamentul initial nu a excizat tot
materialul enucleerea cu ostectomie periferica si crioc#irur!ia sunt cele mai folosite
tratamente. Bupra%e!#erea pe termen lun! radiolo!ica este imperati%a. ,aca sunt lasate
netratate leziunile de%in foarte mari si distructi%e local.
T3MORI +ENIGNE ODONTOGENE
1: Amelo0las!omul >a"ama%!o%omuL<
Este o tumora &eni!na dar local in%azi%a, reprezentand o proliferare a epiteliului
odonto!en pe fondul unei trame osoase. El pro%ine din lama dentara sau deri%atele
acesteia /
- or!anul adamantin/
- resturi epiteliale 4alassez in maxilar/
- c#isturi foliculare:
Dn literatura de specialitate se citeaza cazuri de amelo&lastoame dez%oltate in alte re!iuni
ale corpului ca $ o%ar, ti&ie, #ipofiza.
Amelo&lastoamele se intalnesc mai frec%ent intre 92 si :2 de ani, fiind localizate in
proportie de peste O23 la mandi&ula, mai ales in re!iunea molarilor si a ramului
ascendent. 6oarte rar este afectata portiunea anterioara a oaselor maxilare. *umora
apare in !rosimea maxilarelor, are o crestere foarte lenta, fara manifestari !enerale si
fara metastaze, dar recidi%eaza dupa extirpare incompleta.
Anatomie patolo!ica. 4acroscopic amelo&lastomul se poate prezenta su& urmatoarele
forme $
- amelo&lastomul solid care estereprezentat de o masa tumorala de culoare al&-cenusie,
de consistenta ferma sau !elatinoasa si de re!ula incapsulata/
- forma c#istica alcatuita dintr-o a!lomerare de lo&uli tumorali de dimensiuni diferite, su&
forma unui ciorc#ine de stru!ure. +nii dintre acesti lo&uli sunt solizi, iar altii au caracter
c#istic. Aceste c#isturi sunt mici, doua sau trei dintre ele fiind mai mari, si sunt separate
prin lame osoase de tesut fi&ros/ compartimentarea este de re!ula incompleta.
C#isturile pot fi !oale sau contin un lic#id limpede, filant, citrin, #ematic, mai rar purulent.
4icroscopic, amelo&lastomul are o structura epiteliala, tumora fiind formata din cordoane
cilindrice si insule de celule de tip cu&ic, care au la periferie celule amelo&lastice
;cilindrice, inalte cu nucleul periferiC<.
?a miPlocul cordoanelor sunt celule asemanatoare reticulului stelat al or!anului smaltului
;tip adamantin-stelatE<. Dntre cordoane sunt microc#istele ce cresc si conflueaza dand
nastere tumorilor c#istice mari.
Btroma conPuncti%a este saraca si consta din tesut conPuncti% fi&ros. +neori stratul
periferic de adamanto&laste ia aspectul de epiteliu pa%imentos, iar tesutul conPuncti%
formeaza o mem&rana fi&romatoasa.
Bemne clinice. 6aza de de&ut este linistita, fara manifestari clinice si corespunde
dez%oltarii profunde intraosoase. Dn perioada de exteriorizare se produce deformatia
osoasa, care creste foarte incet, nu este dureroasa, partile moi nu sunt infiltrate, ci
impinse de tumora. *umora, dez%oltata initial in partea centrala a mandi&ulei, in%adeaza
ramura ascendenta si orizontala, &om&eaza in re!iunea su&maxilara si maseterina.
'oate aPun!e de marimea unui cap de fat. ?a maxilarul superior deformeaza peretii
or&itei, impin!and !lo&ul ocular. Be produce o accentuata asimetrie a fetei.
Endo&ucal, tumora &om&eaza umpland santul %esti&ular sau e%olueaza in planseul &ucal
impin!and lim&a. 4ucoasa acoperitoare este normala, destinsa. ,eseori ramura
ascendenta apare suflata, mar!inea anterioara rotunPita/ la maxilar peretele sinusal apare
deformat, &olta palatina deformata si &om&ata. ?a palpare formatiunea este usor
nere!ulata, cu multiple &oltiri ine!ale, rotunPite. Consistenta este %aria&ila, determinand la
suprafata osului zone dure alternate cu altele depresi&ile, dand senzatia de min!e de
celuloid, de fluctuenta sau de crepitatie osoasa. Aceste senzatii diferite sunt datorate
faptului ca ta&la osoasa are di%erse !rosimi in dreptul lo&ulilor tumorali. ,intii sunt de%iati
prin cresterea tumorii. Be pot mo&iliza sau se mortifica in urma tul&urarilor de nutritie
datorate compresiunii pac#etului %asculo-ner%os apexian. *umora nu este dureroasa
spontan si nici la palpare. Jolna%ii nu au, de o&icei, tul&urari !enerale. ?imfonodulii
re!ionali sunt normali. Dn formele de amelo&lastom solid plin, pot apare pe creasta
al%eolara, mu!uri carnosi, %e!etanti, care san!ereaza indeose&i cand sunt situati la
maxilarul superior.
Radio!rafia. Dma!inea radiolo!ica a amelo&lastomului este tipica. Be o&ser%a zone de
radiotransparenta care pot fi unic#istice sau polic#istice. Bepturile osoase se extind in
zona de radiotransparenta, dand o ima!ine de &aloane de sapun, multiloculare. -u se
constata reactia de condensare peric#istica. *a&lele osoase sunt foarte su&tiate, suflate,
o&ser%andu-se uneori c#iar la ruperea lor, aspectul %izi&il pe radio!rafii ocluzale.
*umora se poate asocia cu dinti inclusi,cand apare ca o zona radiotransparenta in Purul
acestora.
'unctia poate fi ne!ati%a in adamantinomul solid sau recolteaza un lic#id filant, rareori
citrin, in cel c#istic.
Jiopsia precizeaza dia!nosticul.
E%olutie.
-Adamantinomul poate creste excesi%, deformat, dand tul&urari si dureri prin compresiuni
ale ner%ilor. -+nii autori insista asupra posi&ilitatilor de de!enerare mali!na.
-Amelo&lastomul se caracterizeaza printr-o mare tendinta la recidi%a. Recidi%ele s-ar
datora proliferarii epiteliului tumoral ramas in canalele preretilor ososi sau in
microc#isturile neo&ser%ate in timpul inter%entiei c#irur!icale.
'ot apare complicatii$
- infectarea c#isturilor dand supuratii endoosoase si fistule/
- ulcerarea tumorii exteriorizate prin traumatizarea de catre dintii anta!onisti/
- fracturi de mandi&ula prin distru!erea intinsa a osului ;fracturi in Ros patolo!icR<.
*ratament. Este indicata inlaturarea c#irur!icala completa a tumorii, din pricina mersului
sau extensi% si posi&ilitatilor de recidi%a si de!enerescenta mali!na.
Be folosesc doua metode :
5. metoda radicala $ rezectie de maxilar cu a&latia totala in &loc a tumorii, impreuna cu un
se!ment de os sanatos in%ecinat
9. metoda conser%atoare $ rezectia osoasa partiala cu extirparea tumorii prin c#iuretaP.
4etoda radicala de rezectie este preferata de unii autori pentru a e%ita pericolul
recidi%elor si de!enerescentei mali!ne. Ea lasa, insa, importante tul&urari de ordin
functional si estetic si de aceea indicatiile ei tre&uie limitate. Be foloseste in
amelo&lastomul maxilarului superior, unde din cauza structurii osului nu este posi&ila in
&une conditii enuclearea totala a tuturor lo&ulilor tumorali/ se face rezectia de maxilar
pana in os sanatos, de re!ula #emirezectie. ?a maxilarul inferior rezectia este indicata
cand tumora este foarte intinsa si intrerupe continuitatea osului, in%adand partile moi
perimandi&ulare. ,aca insa tumora este mai limitata si respecta o corticala osoasa
relati%a !roasa, se practica operatia conser%atoare cu cli%aPul si enucleerea tumorii.
*ratamentul protetic. ?a maxilarul inferior se aplica inainte de operatie un aparat de
imo&ilizare intermaxilara in cazul in care se presupune ca s-ar putea produce o fractura.
2:Ceme%!o0las!omul
Este o tumora &eni!na odonto!ena ce pro%ine din tesuturi mezenc#imale ale mu!urelui
dentar.
Be poate dez%olta din elementele celulare ale mem&ranei parodontale, prin proliferarea
celulelor cemento&lastice ale parodontiului din re!iunea apicala.
'rintre factorii locali care pot duce la aparitia cemento&lastomului sunt citati $
traumatismele dintilor, lo%ituri sau presiuni anormale exercitate asupra osului.
4ai multe cazuri de cemento&lastom intalnite la mem&rii aceleiasi familii, precum si
frec%enta tumorii, mai mare la femei decat la &ar&ati, au facut pe unii autori ;*#oma< sa
considere factorii constitutionali si tul&urarile endocrine drept cauze fa%orizante.
Cemento&lastomul se localizeaza de o&icei la mandi&ula ;raport L75 fata de maxilaR< si
este intalnit la toate %arstele, indeose&i la adultii tineri.
Dn functie de caracterele microscopice au fost identificate mai multe forme #istolo!ice
care nu prezinta insa deose&iri clinice importante. Aceste forme sunt cemento&lastomul
&eni!n, fi&romul cementifiant, displaszia periapicala a cementului etc.
4orfolo!ic, tumora e%olueaza in trei stadii $
- stadiul osteolitic sau fi&romatos, in care tumora este formata din fi&ro&lasti si fi&re de
cola!en in Purul apexului unui dinte /
- stadiul cemento&lastic se caracterizeaza prin prezenta in centrul tesutului conPuncti%
tumoral a unui tesut acelular sau sla& celular asemanator cementului, care incepe sa se
depuna treptat inspre periferie, su& forma de spiculi sau insule. 'e masura depunerii
cemenmtului de la centru spre mar!ine, tumora creste /
- stadiul de maturare se caracterizeaza prin prezenta unor mase calcificate, intens
&azofile, asemanatoare cementului si reducerea tesutului conPuncti%.
Clinic, tumora se dez%olta lent. Dntr-o prima perioada de e%olutia este asimptomatica,
tumora fiind descoperita intamplator, cu ocazia unor examene curente.
Dn faza de exteriorizare incepe sa se deformeze procesul al%eolar, atat spre %esti&ul, cat
si spre zona orala/ se poate extinde spre mar!inea &azilara a mandi&ulei in!lo&and
apexurile mai multor dinti. Dn aceasta faza apar dureri spontane, exacer&ate de actul
masticator/ dintii mar!inali tumorii isi pot modifica pozitia de%enind mo&ili, dar raman de
re!ula %itali. 4ucoasa acoperitoare isi pastreaza culoarea normala. ?a palpare se
percepe deformarea, care este &oselata, de consistenta ine!ala, zone dure care
alterneaza cu zone mai depresi&ile. -u se intalnesc tul&urari de sensi&ilitate in teritoriul
ner%ilor respecti%i si nici adenopatii satelite.
Radio!rafia are aspecte diferite in cursul e%olutiei in functie de structura tumorii.
-Dn primul stadiu, in Purul apexului apare o zona de transparenta osoasa asemanatoare
unui !anulom ce se continua in spatiul al%eolodentar, fara ca dintele sa prezinte leziuni
coronare.
-Dn stadiul al doilea, prin aria de transparenta apar opacitati mici, nere!ulate datorita
depunerii cementului.
-Dn stadiul al treilea, in care cementul este depus in totalitate, apare o opacitate de
intensitate radiculodentara, despartita de osul din %ecinatate de o &anda su&tire,
radiotransparenta.
,ia!nosticul diferential tre&uie facut in functie de faza de e%olutie a tumorii.
*ratamentul este c#irur!ical. Dn functie de extensia tumorii, se pot practica $
-c#iretaPul pana la tesut sanatos,
-rezectia osoasa partiala, se!mentara, totdeauna insa cu
extractia dintilor care au le!atura cu tumora.
;: O"o%!omul
Este o tumora &eni!na odonto!ena constituita din tesuturi dentare adulte de ori!ine
mixta ectodermala - smaltul - si mezenc#imala - dentina, cement - care se dispun, mai
mult sau mai putin, in straturi sau nere!ulat, formand ade%arate con!lomerate.
Dn functie de caracterele radio!rafice si microscopice se distin! doua tipuri de odontoame
$
a7 odontom compus - in care structura are caracter pseudodentar cu formare de denticuli/
&7 odontom complex - in care smaltul , dentina, cementul si tesutul pulpar formeaza un
con!lomerat difuz.
Dn functie de localizare, odontoamele se dez%olta fie le!at de dintii existenti - odontoame
satelite - fie la distanta - odontoame izolate.
Mdontoamele satelite se pot dez%olta fie pe suprafata dintelui - odontoame extradentare,
fie in camera pulpara - odontoame intradentare ; dens in dentin <.
Mdontoamele izolate pot fi formate dintr-o sin!ura masa de tesuturi dentare
con!lomerate $ odontoame unice sau din tesuturi diseminate $ odontoame difuze.
A. Mdontoamele satelite extradentare au diferite localizari $
a7Mdontoamele coronare - se prezinta ca mici formatiuni sferice sau conice pe
suprafata coroanei dintelui, ca niste perle mici ; perlele de smalt ale lui 4alassez<.
'erlele au la suprafata un in%elis de smalt iar in interior dentina. +neori in centrul lor
exista o mica ca%itate.
&7 Mdontoamele radiculare Be formeaza mai ales in treimea apicala a radacinii. Bunt
tumori ce deformeaza radacina in!rosand-o, uneori intinzandu-se si in Purul radacinilor
dintilor %ecini si in!reunand foarte mult extractia dentara. Mdontoamele radiculare tre&uie
diferentiate de cementoame care dau in!rosari radiculare in forma de lim&a de clopot.
Alteori odontoamele se !asesc su& forma de perle de
J.Mdontoamele izolate
a7Mdontoamele unice sunt mase mici con!lomerate din tesuturi dentare in
!rosimea osului. Be descopera de o&icei prin examen radio!rafic intamplator, fiindca nu
dau alte tul&urari.
&7Mdontoamele difuze *esuturile dentare se !asesc in !rosimea maxilarului, pe o
intindere mai mare, dispuse nere!ulat, amestecate cu tesutul osos.
Bemne clinice
-*umorile nu dau tul&urari prin ele insele, au o e%olutie de lun!a durata, sunt
descoperite de o&icei intamplator si pot fi localizate atat la mandi&ula, cat si la maxilar.
-Dn unele cazuri, odontoamele izolate au o e%olutie asemanatoare cu a dintilor si o
data formate in !rosimea osului, mi!reaza spre suprafata osului, a%and tendinta de a
erupe pe creasta al%eolara si de a crea tul&urari asemanatoare cu cele ale accidentelor
de eruptie dentara.
-Be pot infecta si intretine fistule endo&ucale prin care la explorare se simte tumora
de o duritate caracteristica.
-'rin crestere, odontomul poate da tul&urari dentare, mortificand dintii %ecini sau
de%iindu-i din pozitia normala. ,aca se dez%olta inaintea eruptiei dintilor permanenti, se
poate interpune in calea lor de eruptie, determinand incluzia acestora ; R odontom
prae%iaR<. - ?a edentati poate da tul&urari in
aplicarea protezelor mo&ile ; &ascularea protezelor, decu&itusurD <.
-Mdontomul radicular
poate determina accidente in timpul extractiilor$ fracturi radiculare, fracturi de maxilar..
Radio!rafia arata o ima!ine opaca de intensitatea dintilor, le!ata fie de radacina dintelui,
fie izolata. Mdontoamele izolate au de o&icei un aspect lo&ulat, sau formeaza un contur
cu R epi R, radioopac, &ine delimitat si inconPurat de o zona radiotransparenta.
,ia!nosticul diferential tre&uie facut cu $ osteomul care da o opacitate de o densitate mai
mica, conturul lui fiind &ine delimitat si rotunPit/ cemento&lastomul a carui radioopacitate
este mai putin omo!ena si intensa, prezentand linia de radiotransparenta olara periferica.
*ratament
-Dn odontoamele izolate se face extirparea prin trepanarea ta&lei osoase.
-Extirparea fiind destul de dificila datorita lipsei unui plan de cli%aP
se prefera adesea sa se inter%ina numai atunci cand tumora produce tul&urari datorate
complicatiilor. -Dn odontoamele satelite se face extirparea
prin trepanarea ta&lei osoase.
T3MORI OSTEOGENICE
'ot fi &eni!ne ca exostoza gtorus mandi&ularis<, displazia fi&roasa, &oala 'a!et si
tumorile cu celule !i!ante.
*umorile mali!ne sunt$
-mielomul multiplu,
- sarcomul E@in!,
-sarcomul osteo!enic,
-condro-sarcomul si
-fi&ro-sarcomul periostal.
Tumorile u elule /i/a%!e sunt de o&icei numite centrale, spre deose&ire de cele
periferice ale !in!iilor. Au e%olutie lenta si se extind la osul in%ecinat nea%and potential
mali!n spre deose&ire de tumorile cu celule !i!ante cu alte localizari sc#eletale.
*ratamentul consta in dezopercularea tumorii si c#iuretarea tesutului din catatea osoasa.
III:T3MORILE +ENIGNE ALE MA.ILARELOR
Bunt tumori propriu-zise, in care celulele aPun! intr-un stadiu a%ansat de maturizare,
asemanandu-se celulelor normale mature. ,e aceea A&ricoso% le denumeste Rtumori
#omotipice matureR. Ele se caracterizeaza prin crestere neinfiltrati%a, e%olutie lenta,
a&senta metastazelor !an!lionare sau la distanta, lipsa recidi%elor dupa extirpare
completa, starea !enerala nealterata. Aceste tumori sunt, in !eneral, &ine delimitate,
uneori incapsulate, iar masa tumorala creste prin di%iziune celulara, fara in%azia
tesuturilor din Pur.
Ca forme #istolo!ice, la maxilar intalnim$
5. fi&romul endoosos
9. Condromul
1. osteomul
:. 4ixomul
A. an!iomul osos
Aceste tumori pot fi formate in totalitate din acelasi tesut sau din asocieri de mai multe
tesuturi$ osteofi&rom, mixocondrom etc.
5. Fi0romul este o tumora rara ;13 din tumorile maxilareloR<, formata din tesut
conPuncti% adult, fi&re cola!ene si celule conPuncti%e alun!ite. *umora ramane limitata,
incapsulata. Be intalneste mai ales la tineri. Dn dez%oltarea fi&romului par sa ai&a un
oarecare rol traumatismele. E%olutia este deose&it de lenta. ?a maxilar se intalnesc doua
forme clinice $
a7 fi&romul periferic sau periostal, care se prezinta ca o excrescenta limitata, su& forma
de mici tumorete rotunPite, netede, sesile, situate pe creasta al%eolara. Be dez%olta, de
o&icei, in re!iunea molarilor si tu&erozitatii la maxilar. ,intii pot fi dislocati sau se pot
mo&iliza/
&7 fi&romul central se dez%olta in !rosimea osului care apare deformat la ni%elul tumorii.
4ucoasa acoperitoare de la suprafata este de aspect normal. Dn unele cazuri in masa
fi&roasa apar centre de mineralizare, aceasta forma clinica fiind denumita fi&rom osifiant.
6i&romul nu da tul&urari clinice importante. 'rin crestere poate pro%oca, insa, o Pena in
masticatie sau dureri prin compresiunea ner%ilor. Radiolo!ic se o&ser%a zone de
radiotransparenta cu deformarea osului. Corticala osoasa este su&tiata, dar intacta. ?a
maxilar, leziunea se poate extinde ocupand tot sinusul maxilar. Dn fi&romul osifiant, pe
fondul de radiotransparenta, apar zone radioopace.
9. Co%"romul este o tumora &eni!na constituita din tesut cartila!inos, #ialin sau
reticular, dispus in &locuri compacte sau continand microc#iste cu lic#id filant, %ascos. Be
pot !asi asocieri cu alte tipuri tumorale$ os!eoo%"roameA o%"romi6oameA
fi0roo%"roame etc. Condromul se intalneste ca o formatiune localizata la suprafata
oaselor maxilare - pericondrom, sau in interiorul osului - endocondrom. Da nastere, de
o&icei, din resturile tesutului cartila!inos em&rionar - indeose&i la oasele cu formare
preosoasa de tip cartila!inos - si din pericondrul cartilaPului adult.
?a maxilar se intalneste in special in re!iunea Ponctiunii maxilomalare, in palat sau pe
crestele al%eolare ;cand poate in%ada si sinusu?<, iar la mandi&ula de o&icei in re!iunea
cartilaPului lui 4ec=el sau la simfiza mentoniera. Exceptional poate sa apara si in tesuturi
in care in mod normal nu se !asesc cartila!ii, ca in parotida, ami!dalele farin!iene sau in
lim&a.
Clinic se dez%olta ca o formatiune rotunda, neteda, &ine delimitata de partile moi
inconPuratoare, nodulara, facand corp comun cu osul. Consistenta este dura, a%and un
oarecare !rad de elasticitate. Cand se dez%olta izolat de os, in partile moi, este mo&ila,
&ine delimitata de tesuturile inconPuratoare. Creste incet, treptat, aPun!and la proportii
care deformeaza re!iunea in care se dez%olta, luand un aspect uneori polilo&at,
in%adand or&ita, sinusul maxilar sau fosele nazale.
Examenul clinic arata o ima!ine de radiotransparenta uniforma, ca cea din c#isturi, dar
fara sa ai&a o delimitare atat de neta. +neori se !asesc mici puncte opace diseminate,
dand aspectul de R explozie de !renadaR. 'recizarea dia!nosticului se face prin &iopsie.
Dn sta&ilirea dia!nosticului #istolo!ic tre&uie tinut cont de confuzia posi&ila cu
condrosarcomul. Au fost descrise de!enerari mali!ne in urma iritatiilor prelun!ite sau a
inter%entiilor c#irur!icale incomplete - condrosarcom.
1: Os!eomul este o tumora formata din tesut osos adult, fie asemenea spon!ioasei
;osteom spon!ioB<, fie compact, cu lame osoase dure, fara spatii medulare, fara %ase
;osteom compact sau e&urna*<, care are un aspect sidefiu la sectiune. Exista si o forma
mixta de osteom, in care sunt prezente atat zone spon!ioase, cat si zone compacte,
fiecare din aceste zone putand fi dispusa central sau periferic.
?a mandi&ula se dez%olta indeose&i la ni%elul ramurii ascendente si in re!iunea
condilului, iar la maxilar pe fata sa anterioara si, mai ales, inspre malar sau or&ita. Da
nastere din os, din periost, sau din celulele condromatoase ramase incluse din sc#eletul
cartila!inos em&rionar. Dn sindromul Gardner ;afectiune ereditara< se asociaza osteoame
multiple ale oaselor fetei, odontoame, polipoza intestinata si c#isturi epidermoide ale
pielii.
Clinic se intalnesc doua forme $ osteoame periferice - la suprafata maxilarului - si
osteoame centrale, endoosoase.
- Msteomul periferic produce o deformatie osoasa la ni%elul la care se dez%olta. *umora
are o consistenta dura, cu tesuturile din Pur nemodificate, este nedureroasa atat spontan
cat si la atin!ere. *re&uie deose&ita de exostozele simple si torusuri. Cand este localizat
pe ramura ascendenta sau la condil, da nastere la de%iatii mandi&ulare cu modificarea
ocluziei, mentonul fiind deplasat spre partea sanatoasa.
- Msteomul central de o&icei e%olueaza fara tul&urari, cu crestere lenta. +neori poate
pro%oca dureri ne%ral!iforme. Examenul radio!rafic arata o ima!ine de radioopacitate, de
condensare osoasa limitata, usor nere!ulata. Msteoamele pot creste mult in %olum, dand
deformatii importante faciale cu tul&urari functionale. ,e asemenea, se pot complica
datorita infectarii prin traumatisme ale mucoasei sau printr-o pla!a postextractionala,
e%oluand catre osteomielita.
:. Mi6omul este o tumora &eni!na de ori!ine mezenc#imala si se dez%olta atat la
maxilare, cat si in alte oase, precum si in partile moi. ,in punct de %edere #istolo!ic si
pato!enic tre&uie deose&it mixomul odonto!en pro%enit din deri%atele lamei dentare de
mixomul ade%arat. Be prezinta ca o masa !elatinoasa alcatuita dintr-o su&stanta
fundamentala cu aspect mucoid si celule stelate, rotunde sau fusiforme. Celulele stelate
dau prelun!iri, au o stroma ca o retea si nucleii sunt #ipercromatici. -u se o&ser%a
mitoze/ uneori se !asesc celule !i!ante, alteori se intalneste aspectul com&inat de
fi&romixom. 'entru mixomul odonto!en este caracteristica prezenta, prin celulele
descrise, a unor focare epiteliale. 6ormatiunea este fin %ascularizata. 4ixoamele sunt
mai frec%ente la maxilar si pot fi circumscrise sau difuze, in%adante.
Radio!rafia arata o ima!ine de radiotransparenta nere!ulata, fara contur precis, uneori
cu contur policiclic. ,ia!nosticul se precizeaza prin &iopsie. ,in cauza caracterului
in%azi% si consistentei !elationoase, mixomul ade%arat este socotit ca o tumora cu
pro!nostic rezer%at, extirparea fiind adesea dificila iar recidi%ele frec%ente. 'oate fi
confundat, mai ales in cazul cand e%olueaza endosinusal sau endonazal, cu sarcomul
sau c#iar cu carcinomul.
A: A%/iomul ?a ni%elul maxilarelor, an!ioamele sunt mai rare. Be intalnesc indeose&i la
tineri si sunt localizate la mandi&ula, mai ales in re!iunea molarilor, si, la maxilar, in
re!iunea tu&erozitara si sinusala. Au o crestere lenta, deformanta, fara semne
functionale/ ta&lele osoase sunt su&tiate pro!resi%, osul capatand un aspect &uretos.
4ucoasa acoperitoare poate ramane normala, alteori prezinta mici %ase an!iomatoase.
*umora san!ereaza usor/ #emora!iile pot sur%eni spontan la coletul dintilor, sau cu
ocazia unei extractii dentare. Dn acest ultim caz, san!erarile sunt masi%e, in Pet puternic,
putand pune in pericol c#iar %iata &olna%ului daca nu se inter%ine imediat.
Radio!rafic apare o ima!ine de rarefiere osoasa neomo!ena osteolitica, fara limite
precise, necaracteristica. +neori, ima!inea prezinta o continuitate spatiala
al%eolodentara, dintii a%and procese de rizaliza de diferite !rade. 'entru precizarea
dia!nosticului se poate practica arterio!rafia carotidiana care pune in e%identa desenul
%ascular.
Tra!ame%!ul !umorilor 0e%i/%e
Dn tumorile &eni!ne se recomanda exereza completa/ in cazul osteoamelor periferice ale
maxilarului, extirparea este dificila pentru ca nu exista un spatiu de cli%aP prin care tumora
sa se poata separa de osul normal. ,e aceea, in aceste cazuri este necesara rezectia
partiala osoasa, sau rezectia modelanta in scop fizionomic, rezecandu-se partea de os
deformata care modifica simetria fetei. Dn an!ioame se impune uneori inter%entia de
ur!enta prin li!aturi %asculare si c#iar rezectii osoase mai intinse. Dn mixoame, mai ales
in cele localizate la maxilar, sunt necesare rezectii dincolo de limitele clinice ale tumorii,
din cauza tendintei extensi%e manifeste. Controalele periodice sistematice sunt necesare
datorita potentialului recidi%ant al mixomului. Rezectia osoasa radicala este necesara si
pentru condrom, datorita infiltrarii spatiilor medulare si riscului de mali!nizare. Bi in
an!ioamele endoosoase se impune rezectia la distanta in tesut sanatos, neexistand
posi&ilitatea eliminarii c#irur!icale numai a zonei afectate. Dn aceste cazuri, inter%entia
c#irur!icala se impune pentru a pre%eni #emora!iile !ra%e care se pot produce, fie in
timpul masticatiei, fie in timpul unei e%entuale extractii.
IV:T3MORILE MALIGNE ALE MA.ILARELOR
*umorile mali!ne ale oaselormaxilare sunt intalnite cu o frec%enta din ce in ce mai mare.
,upa statistici recente, ele reprezinta 9A-123 din totalul tumorilor mali!ne ale tractului
aero-di!esti%.
CARCD-MA4E?E
Afecteaza, de cele mai multe ori, persoanele dupa %arsta de A2 ani. Dn ultima perioada,
%arsta are tendinta sa co&oare, astfel incat ele pot fi intalnite la adultii tineri, &a c#iar si la
copii la care, de re!ula, im&raca forme e%oluti%e cu mali!nitate deose&ita. 6rec%enta lor
este mai mare la &ar&ati ;82-8A3< decat la femei. *inand seama de punctul de plecare al
tumorii, sunt descrise forme primare, secundare si metastatice.
Carcinoamele primare sunt mai rare, a%and ori!inea in de!enerescenta mali!na a
resturilor epiteliale ramase in incluzie, in maxilare, in perioada em&rionara ;resturile
epiteliale 4alassez<, a fra!mentelor de tesuturi epiteliale ramase dupa extirparea
incompleta a unor tumori ;tumori c#isticE< sau a !ranuloamelor epiteliale. Bunt incluse in
!rupa carcinoamelor primare si cele care de&uteaza la ni%elul mucoasei !in!i%ale si al
fi&romucoasei palatine, sau cu punct de plecare in acinii !landelor sali%are mici de la
acest ni%el.
Carcinoamele secundare formeaza maPoritatea tumorilor mali!ne ale maxilarelor, pro%in,
prin in%azia oaselor maxilare, de la neoplazii ce au punct de plecare &uzele, o&raPii,
planseul &ucal, lim&a, mucoasa sinusului maxilar sau etmoidal, te!umentele fetei.
Carcinoamele metastatice sunt rare si au ca punct de plecare tumorile mali!ne ale
sanului, tiroidei, !onadelor, tractului di!esti%, prostatei etc.
6orme #istopatolo!ice
Cu cea mai mare frec%enta sunt intalnite carcinoamele spinocelulare si nediferentiate. Cu
cat sunt mai putin diferentiate, cu atat carcinoamele au o mali!nitate mai crescuta,
caracterizata prin e%olutie rapida, tendinta distructi%a si in%azi%a, un mare potential
recidi%ant si de metastazare. Carcinoamele &azocelulare sunt mai rare, e%oluand lent.
*umorile mali!ne ale mandi&ulei sunt carcinoame si sarcoame.
Carcinoamele mandi&ulei reprezinta LA3 din tumorile mali!ne ale
mandi&ulei, restul de A3 sunt reprezentate de osteosarcoame, condrosarcoame,
osteo&lastoame etc. ,in punct de %edere topo!rafic Bpiesel si
Bc#opp le clasifica in trei cate!orii$ carcinoame situate anterior de canin, posterior si
retromolar.
Barcomul Jur=itt este o forma particulara a limfoamelor mali!ne, descrisa pentru prima
data de catre ,ennis Jur=itt in 5LAO, initial !asita numai in Africa, astazi peste tot.
'oate fi asociata cu malaria si in unele cazuri a fost izolat rusul Epstein Jarr. Adenopatia
cercala este rara si poate apare si su& 5A ani. Are un raspuns fa%ora&il la c#imioterapie,
fiind unul dintre neoplasmele mali!ne care poate fi %indecat numai prin c#imioterapie:
Cari%oamele ma%"i0ulei
,upa locul de de&ut sunt descrise doua forme clinice $ forma superficiala si forma
profunda ;central<, cu de&ut endoosos.
. 6orma superficiala de&uteaza ca o ulceratie a mucoasei !in!i%ale cu tendinta
de extensie in suprafata si profunzime. 4ar!inile ulceratiei sunt nere!ulate, adesea
reliefate su& forma unui &urelet. 6undul ulceratiei este !ranulati%, &urPonat, acoperit de
depozite murdare. *umora erodeaza corticala, e%oluand in profunzime, producand
defecte osoase mai mult sau mai putin intinse. Dn formele ulcerodistructi%e se produc
defecte osoase crateriforme, cu osul denudat sau acoperit de o proliferare !ranulati%a. Dn
formele ulcero-%e!etante, suprafata ulceratiei se acopera cu &urPoni carnosi cu aspect
conopidiform, care san!ereaza la cele mai mici traumatisme. *reptat, partile moi
inconPuratoare, mucoasa %esti&ulului inferior, mucoasa Pu!ala, planseul &ucal si c#iar
te!umentele se infiltreaza, isi pierd supletea, se indureaza si, in stadii mai a%ansate, se
pot ulcera.
C?ABD6DCAREA *.-.4. A CA-CERE?MR ,E 4A-,DJ+?A C+ ,EJ+*
GD-GD.M'ARM,M-*A?
*o K tumora nedecela&ila clinic
*5 K tumora pana la 9 cm diametru, localizata la ni%elul !in!iei sau parodontiului, fara
mo&ilitate dentara/
*9 K tumora de peste 9 cm, dar nu mai mare de : cm diametru, cu distructia procesului
al%eolar si mo&ilitate dentara/
*1 K tumora mai mare de : cm, cu in%azia in profunzime, tul&urari de sensi&ilitate
*: K tumora in%adeaza structurile in%ecinate$ planseul, o&razul, fosa infratemporala,
te!umentele/
-o K limfonoduli nepalpa&ili
-5 K limfonoduli #omolaterali mo&ili, cu diametrul pana a 1 cm
-5a K apreciati clinic nein%adati
-5& K apreciati clinic in%adati
-9 K limfonoduli #omo, &ilaterali sau contro-laterali mo&ili, cu diametrul intre 1-Q cm
-9a K apreciati clinic nein%adati
-9& K apreciati clinic in%adati
-1 K limfonoduli masi%i #omolaterali, controlaterali sau &ilaterali, fixati de tesuturile
adiacendet
4o K fara metastaze la distanta
45 K cu metastaze la distanta
. 6orma profunda ;central< de&uteaza endoosos, cu semne necaracteristice,
a%an o perioada de e%olutie asimptomatica. 'rimele semne clinice apar su& forma unor
dureri ne%ral!iforme, odontal!ii, parestezii sau #ipoestezii in teritoriul ner%ului al%eolar
inferior. 'rin extensia procesului de distructie osoasa, implantarea unor dinti este
compromisa, acestia de%enind mo&ili si durerosi. +neori, fara un examen clinic
amanuntit, se recur!e la extractia dintilor durerosi sau mo&ili, dupa care al%eola nu are
tendinta de %indecare ci, din contra, din al%eola prolifereaza &urPoni carnosi, care
san!ereaza si sunt acoperiti de depozite murdare.
M alta forma de exteriorizare a tumorilor cu de&ut central este erodarea rapida a
corticalei osoase si in%adarea partilor moi perimandi&ulare ;o&raz, loPa su&mandi&ulara,
planseu &ucal<, pe care initial le infiltreaza iar apoi le in%adeaza, im&racand de re!ula, un
aspect ulcero%e!etant. ,urerile in carcinoamele cu de&ut endoosos, ca si in cele
superficiale, care au in%adat osul, sunt prezente, in perioada de stare im&racand
caracterul %iolent, continuu, cu iradieri in urec#e, farin!e sau in tot #emicraniul. Ca
urmare a in%aziei ner%ului al%eolar inferior de catre tumora, se instaleaza tul&urari de
sensi&ilitate o&iecti%ate prin #ipoestezie sau anestezia Pumatatii corespunzatoare a &uzei
inferioare. Dn localizarile distale sau la ramul ascendent, prin in%azia de catre tumora a
loPii maseterine sau a spatiului pteri!omandi&ular, este prezent trismusul si disfa!ia.
C?ABD6DCAREA *.-.4. A CA-CERE?MR ,E 4A-,DJ+?A C+ ,EJ+* E-,MMBMB
*o K tumora nedecela&ila
*5 K tumora centrala cu diametrul de pana la 9 cm, cu #ipoestezie si odontal!ii, fara
deformatie osoasa
*9 K tumora cu diametrul mai mare de 9 cm, cu deformare osoasa, #ipoestezie sau
anestezie, mo&ilitate dentara redusa, neexplica&ila printr-un factor local ;pun!a
parodontala, trauma ocluzalA<
*1 K tumora mai mare de : cm, cu erodarea corticalei, pastrand insa inte!ritatea
periostului, anestezia al%eolarului inferior
*: K tumora cu in%azia partilor moi $ o&raz, planseu, loPa su&mandi&ulara, fosa
infratemporala
-o K limfonoduli nepalpa&ili
-5 K limfonoduli unici, #omolaterali, mo&ili, cu diametrul pana la 1 cm
-5a K apreciati clinic nein%adati
-5& K apreciati clinic in%adati
-9 K limfonoduli uni sau multiplii, #omo sau &ilaterali, mo&ili, cu diametrul intre 1-Q cm
-9a K apreciati clinic nein%adati
-9& K apreciati clinic in%adati
-1 K limfonoduli masi%i #omolaterali, &ilaterali sau controlaterali, fixati din tesuturile
adiacente
4o K fara metastaze la distanta
45 K cu metastaze la distanta
?imfonodulii sunt interesati precoce, mai intai !rupele su&mandi&ulare, su&mentoniere si
Pu!ulocarotodiene. Dnitial, limfonodulii sunt moderat marati ca %olum, de consistenta
crescuta si mo&ili/ ulterior cresc in dimensiune, formand ade%arate &locuri care se
fixeaza de mandi&ula sau de pac#etul %asculoner%os al !atului. Dn faze a%ansate, dupa
distructia capsulei, in%adeaza structurile %ecine, exteriorizandu-se adesea la ni%elul
te!umentelor, su& forma unor tumori ulcero%e!etante cu tendinta extensi%a. 4etastazele
la distanta apar in formele a%ansate / se intalnesc la ni%elul plamanului si mai rar la ficat.
Examenul radiolo!ic, in formele cu de&ut perferic, pune in e%identa o zona de
radiotransparenta cu limite neprecise si un contur nere!ulat ;os muscat<. 'rin extensia
procesului tumoral catre radacinile dintilor, acestea par suspendate intr-o zona de
radiotransparenta cu mar!ini nere!ulate. Cand tumora de&uteaza la ni%elul mar!inii
&azilare, este descris aspectul de Ros ros de soareciR.
Dn formele cu de&ut profund, radio!rafia pune in e%identa, in stadiile incipiente, o
demineralizare difuza, necaracteristica, cu ster!erea desenului osos. Dn perioada de
stare, osteoliza pro!reseaza, da o serie de ima!ini de radiotransparenta descrisa su&
forma de os poros, Ros ciuruitR, Ros mancat de moliiR. *ot prin radio!rafie, in formele
a%ansate pot fi puse in e%identa fracturile in os patolo!ic.
Dn formele cu de&ut superficial, dia!nosticul diferential se face cu ulceratii &anale sau
specifice. Dn formele cu de&ut endoosos, dia!nosticul diferential se face cu osteitele sau
osteomielitele, osteodistrofiile, tu&erculoza etc. E%olutia clinica si in special &iopsia
precizeaza dia!nosticul.
Cari%oamele ma6ilarului
Bunt mai des intalnite decat cele ale mandi&ulei, afectand in proportie de Q2-QA3 &ar&atii
dupa %arsta de :o de ani. Dn raport cu de&utul si e%olutia initiala a procesului tumoral, se
descriu $ -carcinomul de infrastructura ;cu de&ut la ni%elul crestei
al%eolare sau al &oltii palatine<, -carcinomul de mezostructura ;cu de&ut
central osos si mai ales in sinusul maxilar< -suprastructura ;cu de&ut in
celulele etmoidale sau in portiunea superointerna a sinusului maxilar<.
Histolo!ic, in ordinea frec%entei se intalnesc $
-carcinoamele spinocelulare nediferentiate si
-carcinoamele adenoid c#istice ;cilindroamele<, cu ori!ine in !landele
sali%are mici ale &oltii palatine.
Carcinomul de infrastructura de&uteaza pe creasta al%eolara, mai frec%ent pe
%ersantul %esti&ular al acesteia, su& forma unei ulceratii sau su& forma unei proeminente
tumorale care se ulcereaza in scurta %reme.
+lceratia are un contur nere!ulat si tendinta neta de extensie in
suprafata si in profunzime, putand e%olua su& forma ulcerodistructi%a sau
ulcero%e!etanta. Dn forma ulcerodistructi%a, leziunea ulcerati%a se adanceste pro!resi%,
producand defecte osoase importante, mo&ilizand dintii %ecini care pot fi expulzati
spontan. +lceratia este acoperita de depozite murdare, fetide. Ea se poate extinde si la
structurile %ecine$ mucoasa Pu!ala, fi&romucoasa palatina/ e%oluand superior, poate
perfora podeaua sinusului. Dnapoi, poate in%ada spatiul pteri!omaxilar.
6orma ulcero%e!etanta se caracterizeaza prin
prezenta unei tumori exofitice cu suprafata nere!ulata, &urPonata, cu aspect
conopidiform. Buprafata tumorii este adesea ulcerata, acoperita cu depozite murdare,
fetide si san!ereaza la mici traumatisme.
C?ABD6DCAREA *.-.4. A CA-CERE?MR D-6RAB*R+C*+RDD 4A^D?AR+?+D
*o K tumora nedecela&ila clinic
*5 K tumora cu diametrul de pana la 9 cm, localizata pe mucoasa !in!i%ala sau
fi&romucoasa palatina, fara in%azie osoasa
*9 K tumora cu diametrul intre 9 si : cm, cu distructie osoasa limitata la ni%elul procesului
al%eolar sau al &oltii palatine, fara a in%ada mucoasa sinusala
*1 K tumora cu diametrul peste : cm, cu in%azia sinusului maxilar
*: K tumora in%adeaza o&razul, or&ita, fosa infratemporala, celulele etmoidale etc.
-o K limfonoduli nepalpa&ili
-5 K limfonoduli #omolaterali mo&ili, cu diametrul pana la 1 cm
-5a K apreciati clinic nein%adati
-5& K apreciati clinic in%adati
-9 K limfonoduli unici sau multiplii, #omo sau &ilaterali, mo&ili, cu diametrul intre 1 si Q
cm
-9a K apreciati clinic nein%adati
-9& K apreciati clinic in%adati
-1 K limfonoduli masi%i #omolaterali, &ilaterali sau controlaterali, fixati de tesuturile
adiacente
4o K fara metastaze la distanta
45 K cu metastaze la distanta
Bu&iecti% prezinta dureri, la inceput de intesitate mica, pentru ca apoi, odata cu in%azia
structurilor profunde, sa de%ina de intensitate mare, iradiate in tot #emimaxilarul sau
#emicraniul. ?imfonodulii su&mandi&ulari si laterocer%icali sunt interesati in proportie de
Q23.
Radio!rafic, in stadiul de de&ut se poate o&ser%a o zona de demineralizare neomo!ena,
cu mar!ini nere!ulate, iar intr-un stadiu mai a%ansat, o lipsa de su&stanta osoasa intinsa,
cu mar!ini nere!ulate, zimtate, in care dintii par a fi suspendati.
. Carcinomul adenoid c#istic ;cilindromul< de&uteaza, in marea maPoritate a cazurilor, in
treimea posterioara a palatului dur, sau in %alul moale, a%and ca punct de plecare
!landele sali%are mici. Dnitial se prezinta ca un nodul &ine delimitat, situat in
santul palatin, la ni%elul molarilor superiori. 4ucoasa acoperitoare este destinsa, dar de
coloratie normala. Cresterea este lenta, pro!resi%a, extinzandu-se inapoi catre %alul
moale, sau in sus, erodand osul si in%adand sinusul maxilar. ?a palpare
se percepe &ine delimitat, de consistenta %aria&ila, a%and zone depresi&ile care
alterneaza cu zone de consistenta crescuta.
*umora nu este dureroasa spontan sau la presiune decat in stadii a%ansate. ,upa o
perioada de e%olutie de 5-9 ani, suprafata tumorii se ulcereaza in zona maxima de
&om&are. Carcinomul adenoid c#istic ;cilindromul< este !reu de deose&it de tumorile
mixte ale &oltii palatine, care au aceeasi localizare si o e%olutie clinica asemanatoare.
,ia!nosticul de certitudine se face numai prin examen #istolo!ic.
Dn %alul moale si, mai ales, la ni%elul luetei se pot localiza carcinoamele nediferentiate
sau spinocelulare. *umorile din acesta re!iune sunt extrem de limfofile, fiind prinsi
limfonodulii latero-cer%icali profunzi si cei retrofarin!ieni care sunt destul de !reu decelati
clinic.
. Carcinomul de mezostructura are ca punct de plecare mucoasa sinusului
maxilar/ -e%olueaza initial asimptomatic, sau cu o simptomatolo!ie
necaracteristica. -scur!eri serosan!#inolente sau seropurulente, urat
mirositoare, pe una din narine -dureri ne%ral!iforme si odontal!ii extrem
de asemanatoare cu cele de sinuzita cronica maxilara.
-odontal!ii si mo&ilitate
dentara/ dupa extrac ia
dintilor mo&ili, al%eola nu se %indeca, ci se umple cu &urPoni carnosi tumorali. R JiciuitaR
de traumatismul operator, tumora im&raca o e%olutie mult mai rapida.
Dn perioada de stare,
-tumora erodeaza peretii ososi ai sinusului maxilar, in%adand structurile
%ecine ;re!iunea !eniana si %esti&ulul superior, impin!and initial mucoasa, pe care
ulterior o in%adeaza im&racand aspectul ulcero%e!etant caracteristic/
-in &olta palatina, pe care o deformeaza sau c#iar o ulcereaza/
- in fosele nazale
- in or&ita, iar prin ruperea peretelui posterior,
- in !roapa zi!omatica, e%oluand catre &aza craniuluD<. Dn acest stadiu,
durerea im&raca caracterul ne%ral!iform iradiant, re&el la anal!eticele o&isnuite.
Rinoscopia anterioara poate e%identia prezenta de mu!uri carnosi in meatul miPlociu.
+n semn caracteristic este #ipoestezia in teritoriul de iner%atie al ner%ului infraor&itar, ca
urmare a in%adarii trunc#iului ner%os de catre tumora. 4etastazarea limfonodulilor
su&mandi&ulari si Pu!ulocarotidieni este mai tardi%a si mai putin frec%enta decat in
carcinoamele de infrastructura.
B-ar parea ca primii limfonoduli interesati in carcinoamele de mezostructura sunt
cer%icalii superficiali situati de-a lun!ul %enei Pu!ulare externe.
C?ABD6DCAREA *.-.4. A CA-CERE?MR C+ ,EJ+* D- 4ETMB*R+C*+RA
4A^D?AR+?+D
*o K tumora nee%identia&ila clinic
*5 K tumora localizata la ni%elul mucoasei care captuseste un sin!ur perete al sinusului
;nazal, or&ital, etC<, fara eroziune sau distructie osoasa
*9 K tumora localizata la ni%elul intre!ii mucoase sinusale, fara distructia peretilor ososi
*1 K tumora extensi%a in%adand peretii ososi maxilari si celulele etmoidale anterioare
*: K tumora masi%a cu in%azia partilor moi perimaxilare, a etmoidului, sfenoidului,
nazofarin!elui, fosa infratemporala, &aza craniului
-o K limfonoduli nepalpa&ili
-5 K limfonoduli #omolaterali mo&ili, cu diametrul pana la 1 cm
-5a K apreciati clinic nein%adati
-5& K apreciati clinic in%adati
-9 K limfonoduli unici sau multiplii, #omo sau &ilaterali, mo&ili, cu diametrul intre 1-Q cm
-9a K apreciati clinic nein%adati
-9& K apreciati clinic in%adati
-1 K limfonoduli masi%i #omolaterali, &ilaterali sau contro-laterali, fixati de tesuturile
adiacente
4o K fara metastaze la distanta
45 K cu metastaze la distanta
,intre aceste afectiuni, epiteliomul mezostructurii maxilarului superior poate fi frec%ent
confundat cu sinuzita cronica. Dn !eneral se considera ca, daca pacientul a trecut de A2
de ani, nu a a%ut antecedente sinusale si nu descoperim un punct de plecare infectios
;dentar sau nazal<, tre&uie sa ne !andim la un proces tumoral.
Dmportant pentru dia!nosticul diferential este unilateralitatea leziunii, caracterul secretiei
care este striata cu san!e, lipsa de raspuns in tratamentul antiinfectios, durerile cu
caracter persistent si cu tendinte de accentuare.
+n semn caracteristic, dar care de re!ula apare relati% tarziu, este anestezia &uzei
superioare prin in%azia ner%ului infraor&itar.
Radiolo!ic in *5 si *9 pune in e%identa %aloarea omo!ena a sinusului maxilar, la fel ca in
sinuzita odonto!ena. +neori se poate constata o ima!ine de opacifiere a mar!inii
sinusului, zona cetrala a acestuia pastrandu-si transparenta. Dn *1 se o&ser%a
interesarea peretilor ososi sinusali/ sunt prezente distructiile osoase cu contur nere!ulat,
zimtat, fara limite precise. Dn *:, radio!rafia furnizeaza date orientati%e pri%ind in%azia
spatiului pteri!omaxilar, a or&itei, a foselor nazale sau a &azei craniului. *omo!rafia si
mai ales tomodensitometria precizeaza localizarea si in special extensia tumorii.
,ia!nosticul diferential se face cu sinuzita odonto!ena, cu osteomielita maxilarului
superior, cu alte tumori ale maxilarului cu de&ut central ;sarcomul, tumora cu mieloplaxe,
mixoame, etC<. Jiopsia precizeaza dia!nosticul.
. Carcinomul de suprastructura este mai rar intalnit in raport cu celelalte
localizari.
-,e&uteaza, cel mai adesea, in un!#iul superointern al sinusului maxilar sau in celulele
etmoidale anterioare.
- 'rin e%olutie in%adeaza or&ita, sinusul maxilar si fosa nazala de partea respecti%a,
astfel ca semnele de de&ut sunt fie sinusale, fie oculare, fie asociate.
Jolna%ii pot prezenta
- scur!eri serosan!#inolente sau san!uinopurulente fetide prin narina de
partea respecti%a,
-edem palpe&ral, dureri perior&itare, cefalee
-c#emozis, epifora, dioplopie ;prin impin!erea !lo&ului ocular catre tumora,
sau in%azia ner%ilor oculo-motorD<, exoftalmie, diminuarea acti%itatii %izuale si c#iar
amauroza prin afectarea ner%ului optic.
-n faze mai a%ansate, tumora se exteriorizeaza la pleoape, in un!#iul intern
al or&itei/ pielea se infiltreaza, isi modifica culoarea, de%enind rosie-%iolacee si se
ulcereaza.
-uneori, tumora e%olueaza in sus catre &aza craniului, la ni%elul lamei ciuruite
a etdmoidului, !ra&ind e%olutia si sfarsitul letal.
Dnteresarea linfonodulilor% este relati% precoce, afectand !rupul preauricular si
su&mandi&ular.
Dn fazele initiale examenul radiolo!ic pune in e%identa o demineralizare difuza, cu
ster!erea desenului osos, a conturului or&itar, a celulelor etmoidale, precum si
opacifierea portiunii supero-interne a siunusului maxilar si a celulelor etmoidale. Dn faze
mai a%ansate pot fi o&ser%ate distructii osoase ale peretilor or&itei sau ale sinusului
maxilar si etmoidal.
Ele au contur nere!ulat, zimtat si limite neprecise.
BARCMA4E?E
Bunt mai rare decat carcinoamele putand fi intalnite la toate %arstele, dar afectand mai
frec%ent tineri si copii. 'roportia pare sa fie aproximati% e!ala la femei si &ar&ati.
6orme anatomopatolo!ice$ -sarcoame fuzocelulare ;iau nastere din tesutul conPuncti% de
sustinere sau din periost<, au e%olutie lenta/
-sarcoame osteo!enetice ;iau nastere prin tesutul
osteoformator</
-sarcoame cu celule rotunde ;isi au ori!inea in elemente
diferentiate ale madu%ei osoase #ematoformatoare</
-limfosarcoamele,
-mielosarcoame,
-reticulosarcoame,
-sarcomul E@in! cu e%olutie rapida, in%adant si tendinta la
!eneralizare, metastazand pe cale san!uina.
- forme asociate$osteosarcoame, condrosarcoame,
fi&rosarcoame, osteocondrosarcoame. -
- melanosarcom, tumora cu e%olutie rapida, extensi%a si cu
mare potential de metastazare pe cale san!uina sau limfatica
Saromul ma%"i0ulei
'oate de&uta la periferie ;sarcoame periostale< sau profund endoosos ;sarcoame
centrale<.
Bemne clinice.
Dn formele cu de&ut periferic se constata
-o deformatie a uneia din ta&lele osoase, mai frec%ent %esti&ular, care
se accentueaza pro!resi%, im&racand un aspect de tumora ce face corp comun cu osul.
-consistenta este dura, pentru ca intr-un stadiu mai a%ansat sa de%ina
%aria&ila, zone dure alternand cu zone de consistenta depresi%a sau moale.
-aspectul de tumora %e!etanta asemanator epulidelor. *reptat partile
moi ale %esti&ulului, o&razului sau planseului sunt infiltrate de tumora, aPun!and in final
sa im&race un caracter %e!etant su& forma unei mase carnoase, %oluminoase,
polilo&ate, cu mucoasa acoperitoare rosie-%iolacee, destinsa sau ulceroasa. .e!etatiile
tumorale acopera adesea dintii, care sunt mo&ili si durerosi. Jolna%ii prezinta dureri
spontane, care se accentueaza in timpul actelor functionale.
Dn formele cu de&ut profund endoosos exista o perioada in care semnele clinice sunt
minime si necaracteristice. Astfel, &olna%ii pot prezenta
-dureri dentare sau ne%ral!iforme,
-tul&urari parestezice in teritoriul ner%ului mentonier,
- mo&ilitate dentara.
+lterior apare o deformare a corticalei osoase cu suprafata nere!ulata,
im&racand aspectul unei tumori ce face corp comun cu osul care apare marit de %olum si
a%and o consistenta %aria&ila in raport cu tipul #istolo!ic al tumorii.
,upa ruperea corticalei tumora are, de cele mai multe ori o e%olutie
explozi%a, crescand de la o zi la alta, in%adand partile moi perimandi&ulare, producand
asimetrii faciale importante.
E%olueaza si in ca%itatea &ucala, su& forma unei tumori %e!etante care umple
santul %esti&ular sau mandi&ulo-lin!ual si care san!ereaza la cele mai mici traumatisme.
Aspecte clinice impresionante prin %olumul tumorii si prin rapiditatea e%olutiei
im&raca limfosarcoamele, mielosarcoamele, si reticulosarcoamele.
Dn formele cu localizare distala &olna%ii pot prezenta
-trismus de diferite !rade,
-Pena in masticatie si de!lutitie. ,urerile sunt de intensitate mare, iradiind in
#emimandi&ula sau in #emicraniu de partea tumorii. 4etastazele in limfonodulii re!ionali
sunt contro%ersate. +neori se pot intalni adenopatii %oluminoase datorate suprainfectarii
tumorilor care s-au ulcerat. Barcoamele dau cel mai frec%ent metastaze pulmonare.
Radiolo!ic prezinta aspecte di%erse in raport cu forma #istolo!ica si cu caracterul
osteolitic sau osteo!en al tumorii. Astfel, in osteosarcoame se intalnesc ima!ini de
radioopacitate neomo!ene si cu contur nere!ulat. Bunt descrise ima!ini considerate
caracteristici, cum sunt cele de RariciR, R perna cu aceR, Ros pieptanatR. Dn sarcomul E@in!
este descrisa ima!inea Rin foi de ceapaR. Dn sarcoamele cu celule rotunde unde
predomina procesele osteolitice distructi%e, ima!inea radiolo!ica pune in e%identa initial
o ster!ere a desenului osos tra&ecular si aparitia unor zone de radiotransparenta difuza,
diseminate in !rosimea osului. Apar apoi lacune radiotransparente intinse, neuniforme,
care pot interesa portiuni mari de os in care dintii parca plutesc. Conturul osos este
deformat iar corticala distrusa pe intinderi importante.
,ia!&osticul diferential tre&uie facut cu epulisul in formele cu de&ut periferic si cu tumora
cu mieloplaxe, cu osteodistrofiile mandi&ulei, cu osteomielita etc, in formele cu de&ut
central. E%olutia rapida a sarcoamelor, semnele clinice descrise si indeose&i &iopsia
precizeaza dia!nosticul.
Saromul ma6ilarului
'oate de&uta la ni%elul infrastructurii sau mezostructurii. Barcomul de infrastructura
prezinta semne clinice asemanatoare sarcomului cu de&ut periferic al mandi&ulei. Dnitial
apar dureri ne%ral!iforme necaracteristice, odontal!ii, mo&ilitate dentara, san!erari
!in!i%ale. +lterior apare deformarea tumorala osoasa care creste rapid, are un caracter
%e!etant, polilo&at, acopera dintii care, ulterior, pot fi expulzati. *umora in%adeaza
%esti&ulul si &olpa palatina, se ulcereaza si san!ereaza la cele mai mici traumatisme.
Cresterea tumorii de%ine e%identa si exo&ucal prin modificarea simetriei fetei. Jolna%ii
prezinta dureri iradiate, tul&urari functionale in masticatie si fomatie.
Cand de&utul tumorii este la ni%elul mezostructurii, intre primele semne care atra! atentia
sunt cele sinusale $ dureri, scur!eri san!uinolente, san!uino-purulente murdare, fetide,
prin narina de partea respecti%a. Rinoscopia anterioara poate decela destul de precoce
%e!etatii tumorale in meatul miPlociu ca urmare a extensiei procesului tumoral de la
ni%elul sinusului. Alaturi de semnele sinusale, &olna%ii pot prezenta mo&ilitate dentara
insotita de dureri, ceea ce conduce adesea la efectuarea de extractii. ,e re!ula, dupa
extractie, al%eola nu se %indeca/ in ea proemina in scurta %reme &urPoni carnosi care
cresc pro!resi%, sunt durerosi, san!ereaza, iar procesul tumoral capata de re!ula o alura
extensi%a. Dn fazele mai a%ansate, sarcoamele mezostructurii maxilarului de%in e%idente,
ele e%oluand catre ca%itatea &ucala, unde se exteriorizeaza su& forma unei tumori
%e!etante sau, rupand peretele anterior al sinusului, &om&eaza in re!iunea !eniana
producand o asimetrie marcata. *e!umentele la inceput numai impinse de tumora, sunt
apoi infiltrate rapid, isi modifica culoarea de%enind rosii-%iolacee, adera de tumora si in
stadii foarte a%ansate se pot ulcera. *umora se extinde de re!ula la celelalte tumori
%ecine si anume in or&ita, aparand semne oculare ;edem palpe&ral, c#emozis, ne%ral!ii
de tip oftalmiC<, catre fosa nazala producand deformari ale piramidei nazale, fenomene
de o&structie, epistaxis, catre !roapa zi!omatica si &aza craniului, producand dureri
iradiate si cefalee intensa. E%olutia tumorii este deose&it de rapida la copii si tineri, a%and
un pro!nostic !ra%.
Radiolo!ic este mai putin concludent decat in localizarile mandi&ulare. Dn formele cu
de&ut profund in mezostructura maxilarului, initial ima!inile pot im&raca aspectul unei
sinuzite &anale prin opacifierea sinusului. +lterior apar ima!ini lacunare cu limite si
contururi neprecise. Cea ce atra!e atentia este deformarea peretilor sinusali si, in mod
deose&it distructia peretilor ososi.
,ia!nosticul diferential se face, in fazele de de&ut, cu epulisul pentru formele cu de&ut
periferic sau cu sinuzita pentru formele cu de&ut in mezostructura. Dn perioada de stare
tre&uie diferentiate de carcinoame, de tumori cu mieloplaxe, de osteodistrofiile
maxilarului etc. Bemnele caracteristice, e%olutia rapiuda si examenul #istopatolo!ic
sta&ilesc dia!nosticul.
Tra!ame%!ul !umorilor mali/%e ale ma6ilarelor
Dn cadrul tratamentului complex al cancerului de maxilar tratamentul c#irur!ical ocupa un
loc important, de el &eneficiind marea maPoritate a tumorilor, exceptie facand unele tipuri
de sarcoame, cum sunt $ limfosarcomul, mielosarcomul, reticulosarcomul,
melanosarcomul, in care sunt indicate tratamentele asociate radioc#imioterapice sau
tratamente radiante.
*ratamentul c#irur!ical, pentru a fi eficient, tre&uie sa se inscrie in cadrul principiilor
oncolo!ice, ceea ce presupune rezectii osoase lar!i, dincolo de limitele clinice,
decela&ile ale tumorii. Cu cat stadiul tumorii este mai putin a%ansat, cu atat rezultatele
tratamentului c#irur!ical si, &ineinteles asociat, sunt mai &une. *ratamentul c#irur!ical
foloseste te#nici diferite in raport cu localizarea, extensia si tipul #istolo!ic al tumorii
sta&ilit prin &iopsie.
Dnter%entia c#irur!icala este indicata in$
- tumorile ce pot fi extirpate in totalitate prin rezectia maxilarelor, fara sacrificii tisulare ale
or!anelor in%ecinate care sa puna in pericol %iata &olna%ilor/
- daca nu exista metastaze la distanta/
9 a%" es!e posi0ila limfa"e%e!omia asoia!a@
- in tumorile radiorezistente.
)re/a!irea preopera!orie o%s!a i%:
- asanarea ca%itatii &ucale/
- pre!atirea dispoziti%elor protetice necesare si anume$
a7pentru rezectia maxilarului superior - o placa palatinala de protectie care foloseste
pentru mentinerea tramponamentului pla!ii operatorii si pentru a face posi&ila fonatia si
alimentarea &olna%ului. *ot preoperator se confectioneaza si o proteza cu dinti care
foloseste ulterior pentru realizarea o&turatorului destinat umplerii defectului maxilar si
mentinerii reliefului fetii.
&7pentru rezectia mandi&ulei - un dispoziti% de imo&ilizare intermaxilara a portiunii de
mandi&ula care %a fi pastrata ; atele metalice fixate pe dinti cu inele sau li!aturi de
sarmA<, sau o proteza partiala cu plan inclinat aplicata de partea sanatoasa pentru a
permite si diriPa miscarile mandi&ulei restante, impiedicand dislocarea fra!mentelor/
- tratamentul !eneral de pre!atire al &olna%ului pentru o inter%entie c#irur!icala
traumatizanta cu e%aluarea posi&ilitatilor de anestezie si reanimare postoperatorie.
Dn tumorile mali!ne ale mandi&ulei se practica urmatoarele tipuri de inter%entii $
- in localizarile anterioare sunt indicate rezectiile arcului anterior al mandi&ulei, extinde in
raport cu in%azia tumorala/
- in localizarile laterale se practica #emirezectia/
- in tumorile intinse sau plurifocale se practica rezectile su&totale, linia de rezectie
depasind zona mediana si rezecandu-se un se!ment mai mult sau mai putin intins din
#emimandi&ula controlaterala.
*inand seama de caracterul limfofil al maPoritatii carcinoamelor de mandi&ula este
indicata limfadenectomia Pu!ulo-carotidiana si su&mandi&ulara, timp operator care
precede, in aceeasi sedinta, rezectia osoasa.
Dnter%enia c#irur!ical const n rezecie transsinuzal sau #emirezecie de maxilar, dar
cu un tipar diferit fa de cel pentru tumorile mali!ne, a%nd n %edere faptul c mucoasa
oral acoperitoare poate fi conser%at n msura n care aceasta nu este afectat direct
de tumor.
'bordul oral
se practic n maPoritatea inter%eniilor pentru tumorile &eni!ne de maxilar
tiparul de rezecie de maxilar %a asi!ura mar!inile de si!uran de 5-5,A cm,
extinzndu-se superior pn la ni%elul crestei zi!omato-al%eolare
o n !eneral tumorile &eni!ne se pot extinde n sinusul maxilar, "i mult mai rar pot
interesa celulele etmoidale sau plan"eul or&itei ;mai ales n cazurile de recidi%
tumoral<
nc#iderea defectului$
o se poate realiza prin sutur, dar, uneori, cnd rezult un spaiu mort c#irur!ical
semnificati%, %indecarea se o&ine per secundam
o la aproximati% 1 luni postoperator, dup sta&ilizarea esuturilor, se poate opta
pentru protezarea sau reconstrucia secundar a defectului.
'bordul cutanat
a&ordul cutanat, de tip Beber6Aerguson, al tumorilor &eni!ne de maxilar este mai rar
indicat, n trei situaii, care implic o extindere tumoral important$
;5< riscul de extindere medial, etmoidal,
;9< extinderea posterioar n spaiul pteri!o-maxilar
;1< erodarea plan"eului or&itei "i extinderea tumorii n or&it
tiparul de rezecie %ariaz n funcie de amploarea tumorii "i de structurile interesate
tumoral, dar principial %a urmri asi!urarea pe ct posi&il a mar!inilor de si!uran de
5-5,A cm
se poate opta ulterior pentru protezarea cu protez cu o&turator, sau pentru
reconstrucia defectului.
Tumorile "e mezos!ru!ur&:
extirpare cu mar!ini li&ere ne!ati%e$ #emirezecie de
maxilar prin a&ord$
o oral
o te!umentar ;tip Beber6Aerguson sau Liston6NClaton<
reconstrucia defectului se poate face prin una dintre
metodele$
o protez cu o&turator
o di%erse transpoziii de lam&ouri locale, loco-re!ionale sau
de la distan
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ se prefer e%idarea cer%ical la 1-:
sptmni de la inter%enia pentru tumora primar$ -
2
e%idare cer%ical
profilactic/ -( e%idare cer%ical terapeutic/
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
c.< Tumorile "e supras!ru!ur&$
extirpare cu mar!ini li&ere ne!ati%e$ #emirezecie de
maxilar asociat cu
exenteraia de or&it ;cu a%izul oftalmolo!ic "i acordul informat al pacientului<
reconstrucia defectului se poate face prin una dintre
metodele$
o protez cu o&turator
o protez ocular
o di%erse transpoziii de lam&ouri locale, loco-re!ionale, sau
de la distan
atitudinea fa de limfonodulii cer%icali$ se prefer e%idarea cer%ical la 1-:
sptmni de la inter%enia pentru tumora primar$ -
2
e%idare cer%ical
profilactic/ -( e%idare cer%ical terapeutic/
tratament asociat radioc#imioterapic pentru consolidarea rezultatului
exclusi% tratament oncolo!ic$ indicat dac pacientul refuz inter%enia c#iru!ical
sau statusul !eneral nu permite inter%enia c#irur!ical ;riscul este mult mai mare
dect &eneficiul<
R Se efe!ueaz& e6lusi$ !ra!ame%! o%olo/i >G% Cli%iileJSeiile
speializa!e?A i%!er$e%ia ,irur/ial& fii%" o%!rai%"ia!&A G% urm&!oarele si!uaii:
stadii considerate inopera&ile, n care se compromit structuri %itale
stadii n care se compromite !ra% calitatea %ieii
status !eneral are contraindic inter%enia c#irur!ical
refuzul inter%eniei c#irur!icale de ctre pacient.
ACCIDENTELE 'I COM)LICAIILE FEMIRE5ECIEI DE MA.ILAR:
ACCIDENTE:
#emora!ie prin lezarea a. maxilare
lezarea ner% infraor&itar
COM)LICAII )OSTO)ERATORII:
limitarea desc#iderii !urii
anestezia teritoriului ner%ului infraor&itar
ectropion
=eratita corneean
epifora
disfuncia tu&ar ipsilateral
de#iscen
Rezeia osoas& mar/i%al&
dac dimensiunile tumorii implic o rezecie osoas cu mar!ini de si!uran de 5-
5,A cm care s permit meninerea unei nimi osoase de cel puin 5 cm de la
&azilara mandi&ulei, se indic rezecia osoas mar!inal
a&ordul este de re!ul oral
indicaii limitate la pacienii n %rst ;risc semnificati% de fractur a osului restant<.
tiparul de rezecie osoas %a fi trapezoidal, prefera&il cu un!#iuri rotunPite
mucoasa oral afectat tumoral %a fi excizat mono&loc cu piesa de rezecie
nc#iderea defectului se %a face prin sutur primar a mucoasei
o n !eneral nu este necesar aplicarea unei metode de reconstrucie pentru
defectul rezultat
o la pacienii tineri, aproximati% Pumtate din nlimea crestei se reface prin
osteo!enez fiziolo!ic, dac periostul a fost pstrat.
Rezeia osoas& se/me%!ar&
dac tiparul de rezecie osoas nu permite meninerea unei poriuni din &azilara
mandi&ulei mai nalt de 5 cm, este necesar o rezecie se!mentar, cu
ntreruperea continuitii osoas
a&ordul poate fi fie cutanat, fie oral.
RECONSTR1C2IA DEFECT1L1I OSOS
Be recomand reconstrucia primar, imediat, ori de cte ori este posi&il. ?a copii n
perioada de cre"tere, se recomand temporizarea "i realizarea unei reconstrucii
secundare dup %rsta de 5O ani.
este necesar refacerea primar a continuitii osoase, folosind de cele mai multe
ori o plac de reconstrucie din titan cu !rosime de cel puin 9,: mm, fixat cu cel
puin dou sau trei "uru&uri &icorticale pe fiecare &ont osos restant
o n cazul #emirezeciei de mandi&ul fr dezarticulare, n care este meninut
condilul mandi&ular, placa de reconstrucie %a fi fixat pe colul condilului
cu dou "uru&uri
o pentru defectele dup #emirezecie de mandi&ul cu dezarticulare, se poate
folosi pentru reconstrucie o protez de condil mandi&ular din titan, fixat la
placa de reconstrucie
se recomand pstrarea discului articular n contextul acestei
#emiartroplastii inferioare, deoarece contactul direct ntre protez "i fosa temporal poate
duce la erodarea osoas, simptomatolo!ie dureroas "i su&luxaie
protezarea complet a articulaiei temporo-mandi&ulare ;condil "i !len
din titan< nu este necesar n contextul #emirezeciei de mandi&ul cu
dezarticulare
pentru o &un sta&ilitate a ansam&lului format din proteza de condil,
placa de reconstrucie "i mandi&ula restant, este necesar fixarea cu
1-: "uru&uri de osteosintez.
n cazul a&ordului cutanat, se recomand e%itarea oricrei comunicri a pl!ii cu
ca%itatea oral
n contextul tumorilor &eni!ne ale mandi&ulei, a%nd n %edere c acestea au o
e%oluie lent "i nu se extind n prile moi, se poate opta pentru extracia
preoperatorie a dinilor din se!mentul de rezecie osoas, urmat de %indecarea
complet a mucoasei al%eolare postextracionale ;permite ca n urma a&ordului
cer%ical, deta"area se!mentului mandi&ular afectat s se fac cu pstrarea
continuitii mucoasei orale<.
Un funcie de amploarea defectului osos, dar "i de starea !eneral a pacientului, opiunile
de reconstrucie sunt di%erse. Ca principiu !eneral, se recomand reconstrucia primar
a defectelor mandi&ulare cu lips de continuitate, fapt care %a permite asi!urarea
precoce a calitii %ieii postoperatorii.
a: Reo%s!ruia u ma!eriale aloplas!ie
se realizeaz cu aPutorul unei plci de reconstrucie primar din titan
a$a%!a8$ te#nic simpl
"eza$a%!a8e$
o dificultile de reinserie a prilor moi la ni%elul se!mentului reconstruit
o risc maPor de de#iscen
o risc de suprainfectare a pl!ii
o imposi&ilitatea fixrii unor implanturi dentare.
0: Reo%s!ruia u /ref& osoas& %e$asulariza!&
const n asocierea plcii de reconstrucie primar din titan cu o !ref osoas
ne%ascularizat$
o cel mai frec%ent se folose"te !refa osoas ne%ascularizat din creasta iliac
a$a%!a8e$
recoltarea !refei nu ridic dificulti deose&ite/
conformaia osului permite o adaptare facil la ni%elul sitului receptor,
fr a necesita n !eneral osteotomii modelante/
spon!ioasa este &ine reprezentat, prezentnd de asemenea suficient os
compact cortical pentru asi!uarea rezistenei
dimensiunile !refei sunt suficiente pentru refacerea unor defecte dup
rezecii se!mentare ale corpului mandi&ular.
o ti&ia
o coasta
o creasta iliac
a$a%!a8e$
5. inte!rare relati% &un n condiiile acoperirii complete a !refei cu periost sau pri
moi restante
9. permite o rea&ilitare oral postoperatorie prin inserarea unor implanturi
osteointe!rate care s susin o protez ce %a reface fizionomia "i masticaia.
"eza$a%!a8e$
risc crescut de necroz a fra!mentelor !refonului
pe termen lun! prezint o resor&ie osoas mult mai accentuat.
: Reo%s!ruia u /refe osoase li0er $asulariza!e
Grefele "i lam&ourile compozite li&er %ascularizate sunt folosite pe scar lar!, fiind
considerate n prezent metode standard de reconstrucie a defectelor oro-maxilo-faciale.
*ransferul li&er de esuturi are o serie de a%antaPe fa de alte tipuri de reconstrucie, cel
mai important fiind existena unei mari %arieti a esuturilor ce se pot prele%a, pentru o
adaptare optim la defectul postoperator adaptat perfect la defect, cu cele mai &une
rezultate funcionale "i estetice.
6olosirea !refelor osoase li&er %ascularizate este o opiune pentru toate tipurile de
defecte mandi&ulare, dar reconstrucia defectelor ce includ simfiza mentonier constituie
o indicaie maPor.
Grefele osoase li&er %ascularizate frec%ent utilizate sunt cele de$ fi&ul, fiind ns
ultilizate "i cele de creast iliac, scapul sau radius.
Grefa li&er %ascularizat fi&ular se &azeaz pe artera peronier "i %enele comitante.
'rezint o serie de a$a%!a8e, cum ar fi$
posi&ilitatea recoltrii unui os lun!, rezistent/
mor&iditate sczut la situl donor/
posi&ilitatea inter%eniei simultane la situl donor "i cel receptor/
periostul &ine reprezentat permite o modelare corespunztoare a osului/
posi&ilitatea introducerii de implanturi osteointe!rate.
": Reo%s!ruia "efe!elor "up& ,emirezeie "e ma%"i0ul& u "ezar!iulare
'rincipalele opiuni sunt auto!refele "i protezele aloplastice.
1: A3TOGREFELE
'entru reconstrucia A*4 au fost folosite diferite tipuri de auto!refe$ costocondrale,
sternocla%iculare, metatarsiene, creast iliac etc.
A$a%!a8e:
&iocompati&ilitate
adapta&ilitate "i %ersatilitate
risc sczut de infecie
potenial de cre"tere la copii.
Deza$a%!a8e:
o mor&iditatea a dou situri donoare
o riscul de fractur a !refei
o resor&ie impre%izi&il
o risc de anc#iloz
o dificulti de planificare preoperatorie a metodei de osteosintez a
!refei
o mo&ilizare "i rea&ilitare funcional tardi%e.
M opiune distinct n reconstrucia A*4 este refacerea mandi&ulei cu o !ref li&er
%ascularizat fi&ular "i folosirea unuia din capetele !refei ca "i condil, cu sau fr
modelare intraoperatorie. ,eza%antaPele maPore ale acestei te#nici sunt le!ate de$
- resor&ia impre%izi&il pe termen lun!
- modificri de!enerati%e n unele cazuri
- alterri morfolo!ice pe termen lun!.
2: )ROTE5ELE ALO)LASTICE
Reconstrucia aloplastic tre&uie considerat ca prim opiune n contextul reconstruciei
defectelor mandi&ulare care includ articulaia temporo-mandi&ulare. AA%antaPele
principale sunt le!ate de$
predicti&ilitate preoperatorie a adaptrii protezei n !len "i a metodei de
osteosintez,
lipsa riscului de anc#iloz,
lipsa riscului de resor&ie impre%izi&il "i rea&ilitare funcional precoce.
Un trecut, se considera c aceste proteze au o serie de deza%antaPe$ adaptare minim
sau inexistent a acestora n dimensiunile sau !eometria fosei articulare, uzura excesi%
"i riscul de fractur, diseminarea microparticulelor n prile moi adiacente, cu reacie
osteoclastic, limitarea mi"crilor mandi&ulare, riscul de erodare a fosei "i de formare de
os #eterotopic etc. 'e &aza experienei clinice din ultimii ani, odat cu apariia unor
dispoziti%e protetice condiliene de nalt calitate, att din punct de %edere al materialelor,
ct "i al desi!nului, pe ln! o &un te#nic c#irur!ical, duc la o&inerea unor rezultate
optime.
Considerm #emiartroplastia temporo-mandi&ular inferioar cu protez de titan, n
asociere cu plac primar de reconstrucie "i !ref li&er %ascularizat fi&ular opiunea
de elecie n reconstrucia acestor defecte. Aceste trei elemente constituie o unitate
compact care confer o &un sta&ilitate funcional "i o modelare anatomic optim.
e: Re/e%erarea osoas& spo%!a%& la !i%eri
'acienii cu %rste su& 58 ani prezint o capacitate de re!enerare osoas suficient nct
s nu necesite reconstrucia defectului cu !refe osoase.
Aceast capacitate de re!enerare este cu att mai marcat cu ct pacientul este la o
%rst mai mic.
Re!enerarea osoas se produce pe seama esutului endostal de la ni%elul &onturilor
restante, a periostului restant, precum "i a celulelor stem din circulaie, care sunt atrase
n defect prin intermediul factorilor de cre"tere cantonai n c#ea!ul format postoperator.
,in aceste moti%e, la ace"ti pacieni se recomand sta&ilizarea fra!mentelor osoase
restante cu o plac de reconstrucie, "i meninerea acesteia timp de 5 an. ,up un an,
osul format poate reface parial sau total defectul postoperator, n orice caz permind
inserarea de implanturi dentare.
Re!enerarea osoas spontan nu are loc n cazul$
o inter%eniilor c#irur!icale repetate,
o infeciilor trenante postoperatorii
o radioterapiei postoperatorii.
COM)LICAII 'I SECFELE ALE E.TIR)(RII 'I )LASTIEI DEFECT3L3I )OST9
E.CI5IONAL
7N T3MORILE MALIGNE ORO9MA.ILO9FACIALE
edem, #emora!ie, ec#imoze, #ematoame
defecte postoperatorii, incluznd de#iscena "i infecia
necroza te!umentar
tul&urri funcionale ;masticaie, fonaie, de!lutiie, malocluzie<
tul&urri fizionomice
tul&urri psi#ice
cicatrici inestetice, retractile
&ride cicatriciale la ni%elul mucoasei orale ;n!ustarea sau desfinarea fundurilor de
sac ale ca%itii orale, anc#iloz pel%i-lin!ual, o&strucia ductelor sali%are, etc.<
incontinen sali%ar
microstomie
fistul ;comunicare< oro-cer%ical
tul&urri de sensi&ilitate
tul&urri de motilitate
comunicare oro-sinuzal7oro-nazal
insuficien %elo-farin!ian
infecia "i necroza lam&ourilor utilizate n reconstrucia defectului postexcizional
mor&iditate la ni%elul zonei donoare ;infecii, cicatrici retractile, tul&urri fizionomice
"i funcionale, tul&urri de sensi&ilitate7motilitate, fracturi n cazul lam&ourilor
compozite, etc.<
recidi%e
apariia metastazelor loco-re!ionale "i7sau la distan
COM)LICAII 'I SECFELE ALE TRATAMENT3L3I M3LTIMODAL 7N SFERA OMF
COM)LICAII ALE RADIO9CFIMIOTERA)IEI
a$ REAC2IILE AC1TE ALE TRATAMENT1L1I ASOCIAT RADIO#
CHIMIOTERAPE1TIC LA NI3EL1L E4TREMIT2II CEFALICE
Muozi!a
alimentaie semisolid cu e%itarea condimentelor "i a factorilor iritati%i ;fumat,
&uturi alcoolice distilate etc.<
i!ien oral ct mai ri!uroas
nu sunt necesare aplicaii cu antiseptic
suspensii de anestezice topice
.eros!omia
su&stitueni de sali% pe &az de car&oximetilceluloz sau #idroxietilceluloz
I%feia
iri!aii orale cu clor#exidin n concentraie de 2,253 pn la dispariia
fenomenelor acute
candidoza post radio-c#imioterapie$
o aplicaii topice cu medicamente antifun!ice
o infecii persistente$ se asociaz medicaie sistemic.
infecii %irale #erpetice$ aciclo%ir pe cale oral sau i.%.
,$ EFECTE TARDI3E ALE TRATAMENT1L1I ASOCIAT
Neroza p&rilor moi
iri!aii orale antiseptice
anti&ioterapie
rar se impune excizia c#irur!ical.
Os!eora"io%eroza
pre%enti%$
o tratamentul afeciunilor odonto-parodontale
o cnd este necesar extracia dentar se recomand ca aceasta s fie
realizat cu minim
52 zile nainte de iniierea radioterapiei
tratamentul osteoradionecrozei instalate$
o facilitarea separrii spontane a sec#estrului osos "i ndeprtarea atraumatic
a acestuia
o anti&iotice pe cale sistemic
o anal!etice uzuale
)ATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
GLANDELE SALIVARE
Bunt !lande cu secretie externa, secreta sali%a ce e %arsata in ca%itatea &ucala.
Glandele au fost sistematizate dupa marime in !lande sali%are mici si mari.
Glandele sali%are mici se prezinta ca niste noduli o%oizi raspanditi su& mucoasa ca%itatii
&ucale. Ele poarta numele re!iunii in care se !asesc in acest fel$ !lande la&iale ;pe
&uze<, !lande &ucale si molare la ni%elul o&raPilor, !lande palatine care se !asesc la
ni%elul palatului dur si la ni%elul calului palatin, !lande lin!uale la lim&a.
Glandele sali%are mari sunt 1 perec#i$ /la%"e paro!i"eA su0ma%"i0ulareA si
su0li%/uale.
GLANDA )AROTIDA e cea mai mare situata inferior de ductul auditi% extern posterior
de ramura mandi&ulei intr-o depresiune numita fosa retromandi&ulara. ,atorita
continutului fosa de%ine loPa parotidiana. Ei D se descriu Q pereti$ lateral, medial, anterior,
posterior, superior, inferior.
'eretele lateral e format de lama superficiala a fasciei cer%icale. 'eretele posterior e
format de procesul mastoidian pe care se insera musc#iul sternocleidomastoidian,
pantecele posterior al musc#iului di!astric, iar mai profund se !aseste &uc#etul stilian.
'eretele anterior e alcatuit de ramurile mandi&ulei cu musc#iul maseter si pteri!oidian
median.
'eretele median e farin!ele.
'eretele superior e dat de articulatia temporomandi&ulara si meatul acustic extern.
'eretele inferior e alcatuit de o lama fi&roasa care e despartitoarea su&mandi&ulo-
parotidiana.
'arotida are o forma nere!ulata cu o portiune principala care e corpul !landei si are o
forma prismatic triun!#iulara cu o fata externa, una anterioara, alta posterioara, o
mar!ine interna uneori latita ca o fata la ni%elul farin!elui. ,e asemenea !landei D se
descrie o fata superioara si una inferioara. Are o culoare cenusie rosiatica, iar in timpul
acti%itatii !landa are un aspect lo&ulat. Greutatea este de 9A-12!, %olumul e %aria&il in
limitele normalului, iar capacitatea dintre !landele mici si mari poate fi de 5$A.
'arotida se muleaza pe elementele in%ecinate, e continuata intr-o teaca fi&roasa numita
fascia parotidiana care e o dedu&lare a lamei superficiale a fasciei cer%icale. Glanda
adera la peretii loPei si extirparea sa e dificila. Glanda sta&ileste raporturi extrinseci cu
elemente ce formeaza peretii loPei. ,e mentionat este ca intre mandi&ula si parotida este
un tesut !rasos ce permite miscarile mandi&ulei care are rolul de a masa !landa
parotida.
-'relun!irea anterioara sau !eniana are forma unei lame triun!#iulare care insoteste
ductul parotidian si se !aseste pe fata laterala a musc#iului maseter.
-'relun!irea mediala sau farin!iana %ine in raport cu farin!ele, cu musc#iul
pteri!oidian medial, cu ner%ul mandi&ular si artera maxilara.
-'relun!irea posterioara e de mici dimensiuni,patrunde intre musc#iul
sternocleidomastoidian si pantecele posterior al musc#iului di!astric.
'arotida sta&ileste si raporturi intrinseci cu
- carotida externa si cu ramurile terminale ale acesteia,
- %ena retromandi&ulara care colecteaza %enele parotidiene
- !an!lionii limfatici superficiali si profunzi,
- ner%ul auriculotemporal
- ner%ul facial iese prin orificiul stilomastoidian, ptrunde in parotida unde se
desface in ramuri dispuse su& forma unui e%antai ce separa lo&ii parotidei intr-o portiune
superficiala situata lateral de ner% si alta profunda situata medial de ner%.
,uctul parotidian sau canalul lui Btenon reprezinta canalul excretor al !landei parotide.
Be formeaza din unirea canalelor interlo&ulare, de multe ori se formeaza doua conducte
mai mari. Are o lun!ime de Acm, diametrul de :mm.. Dmpreuna cu prelun!irea anterioara
a !landei se !aseste pe fata laterala a maseterului, la un cm inferior de arcada
zi!omatica inconPurand corpul !rasos al o&razului, strapun!e musc#iul &uccinator si se
desc#ide in %esti&ului ca%itatii &ucale printr-un orificiu situat n dreptul colului molarului 9
superior.
Mrificiul se !aseste pe o proeminenta numita papila parotidiana. Glanda parotida e o
!landa lu&ulo-acinoasa de tip seros, secreta un lic#id clar al&uminos, &o!at in saruri
minerale si nu contine mucus. ?imfaticele sunt drenate de nodurile superficiale si
profunde si ulterior de !an!lionii Pu!ulari profunzi. Dner%atia e %e!etati%a$
-fi&rele simpatice pro%in din plexul carotidian extern.
-fi&rele parasimpatice pro%in din ner%ul auricul-temporal care le aduce de la
!an!lionul otic.
GLANDA S3+MANDI+3LARA
,upa dimensiune este a doua !landa sali%ara mare. Este situata inferior de planseul
ca%itatii &ucale, prin urmare topo!rafic apartine !tului. Be !aseste intr-o loPa
osteofi&roasa numita loPa su&mandi&ulara. Ea e delimitata de 1 pereti$
- lateral format de corpul mandi&ulei,
-superomedial alcatuit de musc#iul milo#ioidian si de musc#iul #ipo!los.
'este milo#ioidian este dispus pantecele anterior al musc#iului di!astric.
-peretele inferior format de lama superficiala a fasciei cer%icale acoperita de
musc#iul platisma si de piele. Glanda are o forma nere!ulata. D se descriu un corp si o
prelun!ire. Acestea formeaza o potcoa%a cu desc#iderea anterioara. Glanda are o
lun!ime de 8cm si o !reutate de 8!. Corpul are un aspect prismatic triun!#iular cu trei
fete si doua extremitati. 6etele sunt sta&ilite de elementele celor trei pereti ai loPei. 6ata
laterala a !landei e incrucisata de artera faciala, tot aici se !asesc un numar %aria&il 8-O-
55 noduri limfatice.
Extremitatea anterioara corespunde pantecului anterior al di!astricului.
Extremitatea posterioara corespunde despartitoarei su&mandi&uleiparotidiene.
,e pe fata profunda a !landei se desprinde o prelun!ire ce inconPoara mar!inea
posterioara a musc#iului milo#ioidian. Dnsoteste ductul su&mandi&ular, tece prin loPa
su&lin!uala.
,uctul su&mandi&ular ;sau canalul lui )#uarton< seamana cu o %ena !oala,
insoteste prelun!irea !landei si inconPoara musc#iul milo#ioidian. Dn loPa su&lin!uala trece
medial de !landa sali%ara su&lin!uala. Mrificiul de desc#idere se !aseste pe caruncula
su&lin!uala. ,uctul are o lun!ime de Acm si se incruciseaza cu ner%ul lin!ual. Btructural
seamana cu parotida, fiind o !landa tu&ulo-acinoasa compusa. Glanda e in%elita intr-o
capsula proprie.
.asculariza ia arteriala pro%ine din artera faciala si su&mentala.
.enele sunt drenate de %ena faciala, limfaticele de !an!lionii su&mandi&ulari si
cer%icali profunzi. Dner%atia este %e!etati%a,fi&rele parasimpatice %in pe calea ner%ului
lin!ual.
GLANDA S3+LING3ALA
Este cea mai mica din !landele sali%are mari. Este deasupra diafra!mului &ucal, in loPa
su&lin!uala. Aceasta loPa are : pereti. +nul medial format din musc#iul !enio!los si
#io!los, un perete lateral alcatuit de fata mediala a corpului mandi&ulei in care se
!aseste foseta su&lin!uala. +n perete superior alcatuit de mucoasa re!iunii su&lin!uale
si unul inferior alcatuit de musc#iul milo#ioidian. Glanda are aspectul unui o%oid turtit al
carui ax e paralel cu corpul mandi&ulei. E formata dintr-o portiune principala si 5A-92
lo&uli accesori. Are o lun!ime de 1 cm, un diametru de 5 cm si o !reutate de 1- A!.
Raporturile !landei sunt date de peretii loPei. 4ar!inea superioara a !landei ridica
mucoasa su&lin!uala si ii da aspect de plica. Glanda are mai multe ducte excretoare din
care unul e principal, si anume ductul su&lin!ual mare ce se alatura de ductul !landei
su&mandi&ulare si am&ele se desc#id pe carancula superioara. ,uctele accesorii 5A-12
se desc#id prin orificii separate situate pe un traiect liniar pe plica su&lin!uala.
Btructura este asemanatoare cu a celorlalte !lande sali%are dar secretia e &o!ata in
mucina. Este iri!ata de artere pro%enite din artera lin!uala si su&lin!uala. .enele sunt
drenate de %ena profunda a lim&ii, limfaticele sunt drenate de nodurile su&mandi&ulare,
iner%atia este %e!etati%a.
Generaliti
Un 9: de ore !landele secret 5.222 ml. de sali% cu rol de di!estie, aprare,
meta&olismul smalului, excreie.
4etodele de explorare a !landelor mari, sunt$
- examenul clinic
- examenul sali%ei
- cateterismul canalicular
- radio!rafia de profil sau cu film &ucal
-ec#o!rafia
-sialo!rafia
- scinti!rama ;te#neium LL<
-C*,R4- cu su&stan de contrast
Glandele sali%are sunt sediul unor afeciuni inflamatorii, traumatice, tumorale, care
afecteaz att esutul !landular ct "i esutul interstiial.
?eziunile inflamatorii pot fi limitate la canalele excretorii ;sialodoc#ite< sau intereseaza
!landele sali%are ;sialoadenite acute si cronice<.
Sialo"o,i!e:
Bialodoc#ita este inflamatia limitata la canalul excretor al !landei parotide sau, mai rar, al
!landei su&maxilare.
Cauzele sialodoc#itelor sunt locale$ calculi sali%ari sau corpi straini pe canalele excretorii,
stare de septicitate &ucala, leziuni de stomatita in %ecinatatea ostiumului, spine iritati%e in
teritoriul &uco-maxilo-facial ;iritatii protetice, dinti inclusi<, cresterea presiunii in ca%itatea
&ucala la muzicantii suflatori si la suflatorii in sticla.
Bialodoc#ita se poate prezenta su& trei aspecte$
-sialodoc#ita litiazica cronica sau acuta/
- sialodoc#ita fi&rinoasa cronica, caracterizata prin tumefiere neinflamatorie a !landei
parotide, mai accentuata in timpul pranzurilor si cedand prin expulzia unui dop fi&rinos,
urmat de un %al de sali%a/ tumefierea ostiumului prin care la presiunea pe !landa, iese un
dop fi&rinos/
sialodoc#ita purulenta cronica. ,in lumenul canalului lui Btenon dilatat se scur!e puroi.
Examenul clinic tre&uie completat cu sialo!rafia, care constata o dilatare importanta a
canalului excretor si cel mult a ramurilor sale principale/ examenul &acteriolo!ic al
secretiei sali%are sta&ileste natura !ermenului si sensi&ilitatea sa la anti&iotice.
)volutie, Bialodoc#ita este o &oala cronica cu caracter extensi%. -etratata, infectia trece
la parenc#im si duce la una din multiplele forme de parotidita, sau depaseste peretele
canalicular determinand supuratia re!iunii.
%ratament, 'rofilactic, se suprima orice leziune infectioasa sau iritati%a din ca%itatea
&ucala. Aceasta constituie si primul timp al tratamentului curati%, la care se asociaza$
-indepartarea dopurilor de fi&rina care o&tureaza canalul cu un cateter
-inPectarea intracanaliculara de lipiodol !omenolat, solutie de tripsina, anti&iotice ;in
raport cu rezultatul anti&io!ramei</
-in forma fi&rinoasa se instileaza #idrocortizon ( anti&iotice/
-stimularea secretiei sali%are si dezinfectante sali%are/
-tratament antiinfectios !eneral
-in caz de stenoza a ostiumului se face de&ridarea sa, de preferinta cu &isturiul
electric.
Sialoa%enita ac&ta$
Dnflamaiile !landelor sali%are intereseaz cel mai frec%ent !landele parotide, mai rar
su&maxilare "i excepional !landele su&lin!uale.
Etiopato!enie
Dnfectarea !landelor se produce de o&icei cu !ermeni o&i"nuii pe urmtoarele ci,
n ordinea frec%enei$- calea ascendent, limfatic, #emato!en, direct;traumatic<.
Calea ascendent - canalicular, de"i aceste ci se opun proprietile
anttinfecioase ale sali%ei, fluxul sali%ar "i rezistena epiteliului canalicular, anumite
condiii fa%orizeaz aceast infectare "i anume$
a. diminuarea fluxului sali%ar prin cauze di%erse
&. o&strucii mecanice
c. #iposecreie
d. exacer&area %irulenei florei micro&iene &ucale
e. scderea rezistenei !enerale a or!anismului
'e cale limfatic se propa! infecii de %ecintate la !an!lionii care afecteaz
esutul !landular.
Calea #emato!en este rar.
Calea direct prin pla!i, infecii de %ecintate, corpi strini.
Cauza determinanta o reprezinta speciile micro&iene &anale$
-stafilococul auriu,
-mai putin pneumococul,
-streptococul.
- %irusuri par a a%ea un tropism selecti% pentru !landele sali%are ;%irusul
parotiditei epidemice, !ripei, ruPeolei<.
'ato!enia sialoadenitelor $
-tul&urarile functiei ale secretiei sali%are ;#ipo sau asialie<,
-tul&urarea functiei de eliminare a sali%ei prin &locarea ostiumului, care
fa%orizeaza in%adarea !landei de catre a!entii pato!eni pe una din urmatoarele cai$
- calea canaliculara, ascendenta, cea mai frec%enta, duce la sialoadenite,
cand %irulenta saprofitilor normali ai !urii creste si, paralel, rezistenta or!anismului si
secretia sali%ara scade/
- calea interstitiala/ infectia din aproape in aproape datorita unui proces
inflamator din %ecinatate, care poate fi reprezentat si de o adenita supurata
intraparotidiana, produsa pe cale limfatica/- calea directa printr-o pla!a penetranta a
!landei sali%are
6orme clinice
Dnfeciile pot interesa !landele parotide "i !landele su&maxilare. *a&loul clinic fiind
asemntor n am&ele localizri, %om lua tip de descriere, parotidele.
Clasificare 'arotidite - acute - epidemic;oreionul <
- supurat.
- cronice- nespecifice - parotidita cronic simpl
- parotidita cronic recidi%ant
- specifice - *.J.C.
- sifilisul
- actinomicoza parotidian
F o r m e l i % i e:
Paroti%ita ac&ta epi%eica >Oreio%ul?:
Este o &oala infectoconta!ioasa si epidemica, caracterizata clinic printr-o parotidita
du&la nesupurata, cu etiolo!ie %irala. .irusul care produce oreionul patrunde in corp prin
nas sau !at. Bimptomele apar atunci cand %irusul se multiplica si se rspandeste
in creier si in%elisurile lui, !lande sali%are ;de o&icei !landele parotide<, pancreas,
testicule o%are si alte zone ale corpului.Be raspandeste mai ales la copiii intre Q si 5A ani,
care %in in contact in colecti%itati mici, mai putin la adolescenti si rar la adulti.
-perioada de incu&atie de 5O-92 de zile,
-de&ut &rusc, prin frison, fe&ra, dureri pretra!iene, urmate la 5-9 zile de tumefiere
parotidiana unilaterala, apoi la scurt timp, &ilaterala.
-tumefierea re!ulata, %oluminoasa de consistenta moale, usor dureroasa,
deplaseaza in afara lo&ului urec#ii.
-pielea este intinsa, lucioasa, dar necon!esti%a, cu edem colateral.
-usor trismus si dureri la desc#iderea !urii/
-durere la ni%elul urec#ii, senzatie de !at uscat si durere la in!#itire sau
desc#iderea !urii, durere resimtita atunci cand se consuma mancaruri sau &auturi acre
cum ar fi sucuri sau citrice
- cefalee,o&oseala cu dureri musculare sau articulare
- lipsa poftei de mancare si %arsaturi.
Aproximati% o treime din cei infectati nu au nici unul din aceste simptome, mai ales
copiii su& 9 ani. 'ersoanele infectate pot raspandi %irusul aproximati% 8-L zile dupa ce
simptomele apar..
-redoarea cefei ;ri!iditatea cefei< sau cefalee se%era ;indica menin!ita<,
- testicule crescute in %olum, sensi&ile si dureroase ;indica or#ita afectarea
testicului<,
- dureri a&dominale difuze ce pot indica o pancreatita sau inflamatie a o%arului
-orificiul canalului Btenon rosu, tumefiat.
Exista si forme care rmn unilaterale, precum si localizari su&maxilare. ,upa 1-: zile,
pro!resarea tumefierii se opreste si in O zile retrocedeaza.
Mreionul este frec%ent dia!nosticat prin istoricul de expunere la &oala si simptome cum
sunt !landele parotide umflate si sensi&ile. ,aca este ne%oie se poate efectua un test din
san!e care poate confirma dia!nosticul. Acest test masoara ni%elul de anticorpi pe care
corpul i-a produs impotri%a %irusului care produce &oala. Acesta poate fi identificat prin
cultura %irala dintr-o pro&a de urina, sali%a sau lic#id cefalora#idian o&tinut prin punctie
lom&ara
Complia!ii
-inflamatorii locale,
-complicatii !landulare;or#ita, o%arita, pancreatita, prostatita<,
-complicatii ner%oase;menin!ita, encefalita<.
Tra!ame%! 9 Ge%erali!a!i
-Dn cazurile fara complicatii oreionul este tratat prin izolare ,repaos la pat si in!riPire la
domiciliu.
-Copiii cu oreion nu tre&uie sa mear!a la !radinita, scoala sau alte locuri pu&lice timp de
L zile de la de&utul &olii ;cresterea in dimensiuni a !landelor parotide< sau 1 zile dupa ce
dimensiunea !landelor a re%enit la normal.
--u este necesar ca pacientul sa fie separat de familie deoarece de o&icei restul familiei
a fost dePa expusa
- medicamente simptomatice ,folosite pentru a reduce fe&ra si
durerea. 'aracetamolulsau alte antiinflamatoare nonsteroidiene ;Ad%il, 4otrin, Ale%e<
sunt frec%ent folosite. -u se administreaza aspirina la persoanele mai tinere de 92 de ani
pentru ca poate pro%oca o &oala rara dar !ra%a, numita sindromul ReCe.
-Aparitia complicatiilor necesita internarea in spital. 6olosirea unot medicamente, cum
este interferonul pentru or#ita se%era este in stadiu experimental. -u se folosesc
anti&iotice.
-spalaturi &ucale,
-prisnite calde,
-%itaminoterapie
-se aplica !#eata sau comprese calde ;se ale!e metoda care con%ine mai mult
&olna%ului<. Dntre piele si compresa rece sau calda se pune un prosop su&tire pentru a
protePa pielea. Aceste comprese se mentin 92 de minute.
-compresa rece intermitenta pe testiculele inflamate
-suptul de &atoane de in!#etata, !#eata sau acadele in!#etate.
-#rana tre&uie sa fie de consistenta redusa pentru a nu fi ne%oie de mestecare,alimentele
si lic#idele acre tre&uie e%itate. ,in cauza infectiei, !landele sali%are sunt foarte sensi&ile
si poate fi dificila in!#itirea alimentelor. Cazurile noi de oreion tre&uie raportate de catre
medic.
)rofila6ie.accinul impotri%a oreionului face parte din triplul %accin RMR care mai
cuprinde %accinul antiru&eola si antiruPeola. Jeneficiile acestui %accin depasesc cu mult
riscurile sale. 'ana nu de mult se credea ca acest %accin produce autism;&oala in care
copilul are deficiente maPore de comunicare, fiind izolat intr-o lume a sa<, dar studii
recente au demonstrat ca nu exista un asemenea risc. ,e asemenea riscul de reactii
aler!ice asociate cu %accinul antioreion este extrem de scazut. ,aca se %a efectua o
calatorie intr-o tara in care oreionul este raspandit, este &ine sa se %erifice statusul
imunitar al indi%idului ;daca persoana respecti%a are anticorpi protectori impotri%a
%irusului care produce oreionul
Paroti%ita ac&ta (&p&rata$
- infecia intereseaz att ar&orele canalicular ct "i parenc#imul !landular. ,e
o&icei este unilateral.'rezint trei forme anatomo-clinice$
- forma cataral;inflamatorie caracterizat prin infiltraie inflamatorie
- forma supurat a lo&ulilor !landulari "i a canalului principal
- forma !an!renoas - infiltrat difuz, esut !landular ce se e%acueaz "i se
sfaceleaz mpreun cu esutul conPuncti% interlo&ular.
?eziunile inflamatorii acute intereseaza parenc#imul parotidian si canalele excretorii.
Paroti%ita inflaatorie (ipla# catarala, este de cele mai multe ori unilaterala. ,e&utul,
rareori &rusc, de o&icei insidios, este marcat prin senzatia de uscaciune a !urii, durere
spontana in re!iunea parotidiana exa!erata la masticatie, tumefiere precoce a re!iunii,
cu pielea intinsa con!esti%a si edematiata, dureri %ii si senzatia de impastare la palpare,
eliminarea unei secretii tul&uri, redusa cantitati% prin orificiul edematiat si con!estionat al
canalului Btenon. Jolna%ul prezinta frison, fe&ra, insomnie, inapetenta.
Dn 1-: zile, parotidita catarala poate retroceda, dar mai frec%ent e%olueaza spre
supuratie.
Paroti%ita (&p&rata, Alterarea starii !enerale se accentueaza, durerile se intensifica,
de%in pulsatile. *umefierea re!iunii parotidiene este mai accentuata, difuza, intinsa spre
re!iunile in%ecinate. 'ielea este intens con!estionata, rosie, infiltrata. *umefierea este
dureroasa si se percepe o impastare difuza. *rismus. 'rin ostiumul intredesc#is,
tumefiat, rosu, iese puroi la presiunea pe !landa. Bemnele locale si !enerale se intensi-
fica si, in cele din urma, se produce fistulizarea la piele sau in conductul auditi% extern.
Paroti%ita *an*renoa(a se intalneste rar. Bimptomele !enerale sunt !ra%e$ adinamie,
delir, dispnee, diaree. Re!iunea parotidiana mult tumefiata, pielea rosie, %iolacee,
crepitatii datorite !azelor. Glanda in intre!ime este un &urete cu puroi, care se scur!e
prin canalul Btenon/ pot aparea fistule si ulceratii, cu tesuturi sfacelate. in perioada acuta
a &olii, sialo!rafia este contraindicata.
-iagnosticul diferential se face cu supuratiile re!iunilor %ecine $
-osteomielita ramurii ascendente a mandi&ulei,
-mastoidita %arfului,
- artrita temporomandi&ulara,
- adenofle!moane cer%icofaciale,
- supuratii ale loPii parotidiene,
-adenofle!moane intraparotidiene.
-iagnosticul etiologic cu parotidita epidemica, sialolitiaza, sialoadenitele specifice.
)volutia si prognosticul depind de &oala cauzala, starea !enerala a &olna%ului,
tratamentul aplicat. Adeseori se produce supuratie si fistulizare. in parotidita
!an!renoasa, e%olutia este prelun!ita si uneori pro!nosticul este !ra%.
Complicatii:
-fistulizare in conductul auditi% sau in re!iunile din Pur,
-artrita temporomandi&ulara,
- paralizie faciala,
-trom&oza Pu!ularei externe,
-ulceratia carotidei externe,
- septicemie s.a.
S&,a!ilita ac&ta$
Este datorita de cele mai multe ori unei cauze locale, infectia facandu-se pe cale
canaliculara sau interstitiala. Btarea !enerala este alterata, fe&ra, dureri
su&an!ulomandi&ulare, Pena la de!lutitie, diminuarea sali%atiei. Re!iunea
su&an!ulomandi&ulara tumefiata, fara limite precise, pielea rosie, intinsa. Glanda
su&maxilara marita de %olum, dura, dureroasa, face repede corp comun cu loPa. 4ucoasa
su&lin!uala edematiata, con!estionata, prin orificiul canalului )#arton intredesc#is,
tumefiat, iese puroi la presiunea pe !landa. E%olutia, frec%ent, spre supuratie si
fistulizare.
,ia!nosticul diferential, cu supuratia odonto!ena a loPii su&maxilare, cu adenita supurata
su&maxilara.
Tra!ame%!ul sialoa"e%i!elor au!e. *ratament profilactic consta din asanarea ca%itatii
&ucale, re#idratarea &olna%ilor operati, con%alescenti sau cu infectii !ra%e, stimularea
acti%itatii functionale a !landelor sali%are.
*ratament curati%.
-Dn perioada de de&ut si presupurati%a, terapie antiinflamatorie asociata
cu anti&ioterapie %itaminoterapie,
- re#idratare intensa,
-sustinerea starii !enerale,
- excitante ale secretiei sali%are, masticoterapie,
- asociate cu tratamentul rezoluti% local$ spalaturi &ucale lar!i, inPectii
intracanaliculare cu tripsina sau anti&iotice.
Dn stadiul supurati%, incizie si drenaP. 'entru !landa parotida se face o incizie
su&an!ulomandi&ulara. 'entru !landa su&maxilara, incizie la un lat de de!et dedesu&tul
mar!inii &azilare a mandi&ulei.
Sialoa"e%i!ele ro%ie Bunt leziuni inflamatorii cronice ale !landelor sali%are,
interesand mai ales !landa parotida/ mai rare decat sialoadenitele acute, pot fi$ specifice
sau nespecifice.
Sialoa%enite cronice ne(pecifice
,intre acestea, un interes deose&it prezinta parotiditele cronice nespecifice, care pot
reprezenta prelun!irea e%olutiei unei parotidite acute sau rezultatul e%olutiei unei
sialodoc#ite netratate. 'arotiditele cronice se pot prezenta su& doua forme$
/arotidita cronica simpla, Jolna%ul este in !eneral un %ec#i parotidian care acuza
uscaciunea ca%itatii &ucale, Pena dureroasa in re!iunea parotidiana si care, la inter%ale
%aria&ile, prezinta crize usoare de tumefiere parotidiana. Glandele parotide sunt marite
de %olum in totalitate sau partial, uni sau &ilateral, cu planurile superficiale nemodificate,
consistenta elastica sau renitenta.
'rin orificiul canalului Btenon edematiat, con!estionat, iese la presiune pe !landa o
sali%a %ascoasa opalescenta, mucopurulenta. in formele scleroase, secretia sali%ara este
a&senta.
/arotidita cronica recidivanta, ?a ta&loul clinic al parotiditei cronice simple se adau!a
pusee acute periodice, care dureaza 5h9 saptamani si se insotesc de stari su&fe&rile,
dureri.
Bialo!rafia arata aspecte %ariate, a caror interpretare tre&uie coro&orata cu datele clinice.
Glanda este presarata, in parte sau in totalitate, cu pete opace de dimensiuni %ariate,
situate la extremitatile canaliculilor sali%ari, dand uneori aspectul de Dpom infloritV, la care
se adau!a dilatarea nere!ulata a canalului Btenon, cu aspect moniliform .
)volutia parotiditelor cronice este indelun!ata, &eni!na, ducand la modificari scleroase,
ire%ersi&ile ale !landei, intrerupte uneori de complicatii inflamatorii acute.
*ratamentul consta din$- asanarea ca%itatii &ucale si i!iena &ucala ri!uroasa/-
administrarea de sialo!o!e si dezinfectante sali%are/- permea&ilizarea canalelor
excretorii prin inPectii intracanaliculare cu enzime proteolitice/- administrarea de
anti&iotice intracanalicular sau #idrocortizon ( anti&iotice/- %itaminoterapie A si C in doze
mari/- tratamentul !eneral prelun!it cu anti&iotice se impune in unele cazuri/
Cand tratamentele precedente nu dau rezultat se recomanda suprimarea functionala a
!landei prin roent!enterapie.
Sialoa%enite cronice (pecifice
Sifili(&l *lan%elor (ali0are reprezinta o localizare rara a perioadei tertiare si mai rar, in
perioada secundara. 'arotidita sifilitica tertiara se poate prezenta su& 1 forme
clinice$parotidita difuza, !oma sifilitica parotidiana si forma pseudoneoplazica.
T&,erc&lo)a *lan%elor (ali0are este o &aciloza locala, la &olna%i intre 12 si Q2 de ani.
Be prezinta su& forma unei tumefieri unilaterale, care dupa o dez%oltare foarte latenta, ia
forma circumscrisa, ade%arat a&ces rece sau forma difuza, cu focare cazeoase mici si
diseminate/ !landa #ipertrofiata, indurata nedureroasa, e%olueaza spre fistulizare/ se
insoteste de adenopatie satelita.
Este important dia!nosticul diferential cu adenitele t&c ale loPilor respecti%e si cu adenita
t&c intraparotidiana.
Actinoico)a priiti0a a *lan%elor sali%are prin inoculare ascendenta a canalelor
excretorii este exceptionala. in !eneral actinomicoza !landelor sali%are este secundara
in%adarii acestora de catre actinomicoza cer%icofaciala.
-iagnosticul sialoadenitelor cronice specifice se sta&ileste pe &aza examenului clinic,
sialo!rafic si a examenelor complementare, caracteristice acestor &oli specifice/ ultimul
cu%ant il are examenul #istolo!ic.
%ratamentul !eneral si local este determinat de natura specifica a &olii.
Sialozele 9 paro!i"ozele sunt manifestri n cadrul altor &oli;infecii %irotice,
intoxicaii, stri aler!ice "i &oli de sistem<. Ele se man&ifest prin #ipertrofie nedureroas
a !landelor parotide, cu diminuarea secreiei sali%are. Bindroamele sialozice predomin
la femei, dup %rsta de :2 de ani, prezint multiple %arieti simptomatice cu e%oluii
polimorfe.
- lipsa secreiei sali%are produce senzaia de uscciune &ucal cu tul&urri
funcionale compensate prin consum mare de ap n timpul meselor/
- se produc alterri ale mucoasei care de%ine ro"ie, lucioas, lim&a
depepilat, re!adae comisurale, sali%a de aspect !elatinos.Aceast stare fa%orizeaz
apariia candidozelor, a exploziei de carii.
Un !rupul mare al sialozelor sunt descrise ca entiti clinice $
5. sindromul Gou!erat- BPo!reen cu tripl simptomatolo!ie;sali%ar, ocular,articular<.
- asialia este nsoit de tot corte!iul de manifestri secundare.
- sialo!rafia are ima!ine de R ar&ore mortR
- manifestrile oculare constau n c#erato-conPuncti%it uscat, senzaie de
arsur ocular "i corpi strini, fotofo&ie, conPuncti%e ro"ii, uscate, mate, pot apare leziuni
corneene.
- manifestri articulare, de la artral!ii pn la poliartrite cronice e%oluti%e.
9. sindromul 4iculitcz - se manifest prin #ipertrofia simetric a !andelor sali%are "i
lacrimale cu scderea secreiei. Este o &oala ce cuprinde toate !landele sali%are si
!landele lacrimale, fiind caracterizate #istolo!ic printr-o infiltratie limfocitara, cu dispozitie
foliculara si disparitia acinilor. 4ai recent s-a folosit termenul de leziune &eni!na limfoepi-
teliala, fiind considerata ca facand parte dintr-un cadru nosolo!ic mai complex denumit
sindromul BPo!ren, &oala autoimuna ca si tiroidita limfocitara Has#imoto. in final %a
e%olua spre o scleroza ;ciroza< a !landelor sali%are si lacrimale complicata cu
xeroftaimie, xerostomie si ulcer cornean
1. Barcoidoza-sindromul Jesnier- Joec= -Bc#aumann
- considerata ca o afeciune a sistemului reticulo-endotelial, are o
simptomatolo!ie polimorf.
- leziuni cutanate nodulare;sarcoidele Joece=<
- leziuni ale mucoasei %lului ami!dalelor, farin!elui, su& form de noduli al&-
!l&ui cu lizereu ro"u.
- tumefierea !landei parotide &ilateral,cu fe&r, u%eit i parez de ner%
facial-sdr Heerford
*ratamentul este complex "i tre&uie indi%idualizat. Be folosesc instilaii cu *ripsin,
anti&iotice, Hidrocortizon pe canal, corectarea deficienelor endocrine, meta&olice,
%itaminoterapia A "i J n doze foarte mari, Ront!en terapie.
'ARM*D,M4EGA?DD?E au cauze multiple$
-nutriionale;!urmanzi-consumatori de pine< sau dup stri de denutriie cronic,
-toxice;intoxicaii cu '&.,iod, mercur<,
-dia&etici, cirotici,
-afeciuni #ormonale,
-medicamentoase;iod<,
-#emopatii;leucemii limfoide<.
?itiaza sali%ar - descris de Hipocrate caR'ietrele de su& lim&R. Apare ndeose&i
la aduli ntre 9A-:A ani "i la &r&ai 823 , datorit lipsei de i!ien &ucal, tutun ,
alcool.Glanda su&maxilar este afectat L2-LA3 din cazuri.
Calculul se formeaz prin precipitarea srurilor alcalino-teroase ale sali%ei n Purul
celulelor epiteliale descuamate, corpi strini;fi&re de perie de dini, pai<, micro&i, aceasta
fiind fa%orizat de tul&urri n dinamica aparatului sali%ar.4rimea calculului %ariaz de la
!rune de nisip pn la aceea a unei nuci %erzi. +neori calculii sunt foarte mici - nisipul
sali%ar- care amestecat cu sali% d a"a zisul Rnoroi sali%arR. Calculii iau forma canalelor,
sunt de culoare al&-cenu"ie "i conin su&stane minerale L23;fosfat de calciu, car&onai
de calciu, rodonat de potasiu, clor, ma!neziu, fier< "i su&stane or!anice 523;mucin,
epitelii, &acterii, ciuperci<.
Bimptomatolo!ie %ariaz dup sediul calculului "i dup perioada e%oluti%.
Bialolitiaza se manifest clinic dup o perioad de laten prin una din formele triadei
sali%are descrise de ,an *eodorescu$ colica,a&cesul "i tumora sali%ar.
Colica sali%ar apare n timpul meselor "i este pro%ocat de mi!rarea calculului "i
contraciile pereilor canalului. Be manifest prin dureri spontane %ii n lim& "i plan"eu
cu iradieri n re!iunea temporal, tumefierea re!iunii su&mandi&ulare, senzaie de
uscciune a !urii. Criza dureaz cte%a minute pn la o or "i dispare spontan cu
e%acuarea unui Pet de sali%.
A&cesul sali%ar este o complicaie a litiazei.Bupuraia se dez%olt n canalul
excretor;sialodoc#it< sau n !land;sialodenita< "i poate difuza n loP fiind nsoit de
dureri %ii cu iradieri n lim& re!iunea su&mandi&ular, fe&r, Pen n masticaie,
de!lutiie, tumefacia re!iunii.Mrificiul canalului )art#on este proeminent, con!estionat "i
prin el se scur!e puroi.
Bu&maxilita sclerozant litiazic ia na"tere n urma unor pusee repetate de
su&maxilita acut, !landa fiind crescut de %olum, &oselat, sclerozat. ?itiaza !landei
parotide este mult mai rar, ta&loul clinic fiind asemntor.
*ratamentul const n ndeprtarea calculului cnd este an!aPat pe canalul
principal;sialolitotemie< sau sialoadenectomie, cnd calculii sunt intra!landulari.
Tumorile /la%"elor sali$are Dntereseaz toate !landele principale "i accesorii, dar
O23 din cazuri au sediul n !landa parotid.
Aproximati% , Q23 din toate tumorile mali!ne ce apar in !landele sali%are sunt
n !landa parotida, fiind urmate de !landa su&maxilara si de !landele sali%are minore.
*umorile !landei su&lin!uale sunt rare. Este cunoscut faptul ca femeile cu tumori mali!ne
ale !landelor sali%are prezinta o incidenta crescuta de cancer mamar. *umorile !landelor
parotide reprezint o patolo!ie relati% frec%ent i constituie un su&iect maPor n c#irur!ia
oro-maxilo-facial.
?ocalizarea parotidian este cea mai frec%ent n cazul tumorilor !landelor sali%are
;aproximati% 8A3<, inciden a afec iunii fiind de 5,A1 cazuri7522 222 n popula ia
!eneral european. Cea mai frec%ent form tumoral parotidian este adenomul
pleomorf ;823 dintre tumorile !landelor parotide<, iar aproximati% 5A3 dintre tumorile
!landelor parotide sunt mali!ne
*umorile parotidei se clasifica in
a< tumori de ori!ine !landulara ;tumorile mixte, cancerul !landular sau canalicular,
cilindroamele si tumorile mio-epiteliale< si
&< tumori ne!landulare$ dependente de tesutul conPuncti% ;lipoame, sarcoame<, sistemul
%ascular - aceste tumori sunt de o&icei con!enitale ;#eman!iom, limfan!iom si
#emolimfan!iom<, sistemul limfatic ;&oala Hod!=in, limfoamele, , adenopatii metastatice<.
?a acestea se adau!a adenopatiile intra!landulare secundare si metastazele plecate de
la cancerul tiroidei, sanului etc
Tumorile 0e%i/%e
A"e%oame pleomorfe 7*umorile mixte. Adenomul pleomorf este cea mai frec%ent
tumor &eni!n a !landelor sali%are, localizarea parotidian fiind cel mai des o&ser%at.
Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la %rsta adult, afectnd predominant sexul
feminin ;Q23<.
,e&utul forma iunilor tumorale este n 17: din situa ii la ni%elul lo&ului superficial,
prezentndu-se su& forma nodular unic, circumscris, cu dimensiuni reduse, care
deformeaz discret re!iunea parotidian.
,ac de&utul are loc n lo&ul profund parotidian, semnele clinice sunt mult
estompate, tumora fiind o&ser%at de cele mai multe ori tardi%, forma iunea tumoral
e%olund de re!ul ctre laterofarin!e E%olu ia tumorii este lent, pro!resi%, fr a se
asocia cu durere, modificarea secre iei sali%are, tul&urri de motilitate sau adenopatii
cer%icale.,in acest moti%, de cele mai multe ori, prezentarea la medic este tardi%, atunci
cnd tumora atin!e dimensiuni semnificati%e, deformnd n totalitate re!iunea
parotidian .
,in punct de %edere clinic i terapeutic, cel mai important aspect este le!at de
capsula tumoral 4acroscopic, tumora pare &ine delimitat i prezint o capsul mai
mult sau mai pu in complet, care delimiteaz doar aparent forma iunea, situa ie n care
pot exista celule tumorale att din !rosimea ei, ct i su& form de extensii di!itiforme
microscopice n esuturile limitrofe.
?und n considera ie acest aspect particular, rata de recidi% dup extirpare
complet este de aproximati% A3.
Adenomul pleomorf parotidian prezint un risc semnificati% de mali!nizare,
propor ional cu dimensiunea i durata e%olu iei tumorii, rata de mali!nizare cifrndu-se la
%alori de pn la 9A3 n cazul recidi%elor
C,is!a"e%omul papilar limfoma!os, numita si tumora )art#in, pro%ine din tesuturile
limfatice, fiind incapsulata. Apare in special la %arste mai inaintate si poate fi &ilaterala.
Este situat in parotida si LA3 apare la &ar&ati, uneori fiind &ilateral. Histolo!ic este format
din epiteliu papilar si tesut limfatic. ,upa unii autori ar reprezenta incluziuni de epiteliu
canalicular parotidian in tesut limfoid. Este a doua ca frec%enta dupa tumorile mixte.
Si%"romul i%fil!ra!i$ "ifuz limfoi!i CDK i% FIV
Circa :23 din pacienti HD.-5 poziti% prezinti simptome cer%ico-faciale. 4odificirile de
%olum parotidiene apar in aproximati% A3 din populatia seropoziti%i. Acest sindrom
;,iffuse Dnfiltrati%e ?imp#ocCtosis BCndrome - ,D?B< e caracterizat prin limfocitozi C,O,
tumefactie parotidiani &ilaterali, adenopatie cer%icali si infiltrat limfocitic %isceral. Acest
sindrom apare la pacientii seropoziti%i cu anumite caracteristici imuno!enetice si se pare
ci pro!nosticul este mai &un decat la pacientii doar cu HD.. *umefactia parotidiani
reprezinti o proliferare limfoepiteliali a nodulilor intraparotidieni sau un infiltrat limfocitar
extraparotidian.
,eformirile c#istice parotidiene pot apare intr-o multitudine de situatii$
- C#isturile ductale parotidiene unilaterale se datoreazi unor o&structii ductale.
- c#isturi limfoepiteliale solitare intraparotidiene, firi le!ituri cu HD..
-&oala parotidiani polic#istici este con!enitali si apare &ilateral, frec%ent la sexul
feminin.
-unele leziuni mali!ne pot a%ea o componenti c#istici.
- cel mai frec%ent, leziunile c#istice ale !landei parotide pot fi datorate unui
c#istadenolimfom ;tumora )art#in< sau sindromului infiltrati% difuz limfocitar din HD.-5
;,D?B<.
Existi similitudini in aspectul clinic al celor doui leziuni$ e%olutia este lenti, nedureroasi,
cu afectarea lo&ului parotidian superficial.,e re!uli, tumora )art#in este unilaterali, dar
poate fi si &ilaterali, pe cand in ,D?B tumefactia parotidiani este &ilaterali ;desi poate fi
si unilaterali<. Aspectul este multifocal mai ales in !landele parotide infectate HD..
Afectarea limfonodulari este prezenti doar la pacientii infectati HD., !an!lionii fiind
o tinti %irali ;adenopatia este un semn clinic o&isnuit<, pe cand in tumora )art#in,
adenopatia nu apare.
*estele serolo!ice sunt esentiale si confirmi seropoziti%itatea. Dn plus, examenul
#ematolo!ic e%identiazi o scidere a celulelor C,: ;normal intre 1L2 si 58827mm1< si o
crestere a C,O ;normal intre 9:2 si 59227mm1< in sindromul infiltrati% difuz limfocitic.
*ratamentul c#irur!ical nu este necesar in leziunile parotidiene la pacientii cu
infectii HD., dar necesiti monitorizare datoriti riscului de mali!nizare-transormare in
limfom .
Tumorile limfoepi!eliale 0e%i/%e ;God@in< pot fi &ilaterale, sunt mai frec%ente la femei
si pot recidi%a.
O%oi!omul este o tumora &eni!na cu e%olutie lenta care poate recidi%a.
A"e%omul 0azoelular tre&uie sa fie deose&it de carcinomul &azocelular al
te!umentelor care poate da metastaze in parotida.
Tumorile mali/%e
Circa 8A3 din tumorile mali!ne sali%are pro%in din !landa parotida, 523 din !landele
su&maxilare, si 593 din !landele sali%are minore. M treime din tumorile mali!ne sali%are
pro%in din epiteliul acinar ;adenocarcinoame<, o alta treime din cel canalicular
;carcinoame epidermoide<, restul sunt leziuni foarte nediferentiate ;tumori anaplastice
sau tumori mixte mali!ne<.
T&ori c& *ra% (ca)&t %e ali*nitate$
Tumorile u elule ai%oase au o e%olutie lenta. Apar la orice %arsta, mai ales la femei.
'roduc recidi%e si metastaze pe o perioada de 92-12 de ani.
Cari%omul muoepi"ermoi" cu mali!nitate scazuta poate fi %indecat prin excizie. Are
o crestere lenta. Becreta mucina care poate produce fenomene inflamatorii.
T&ori c& *ra% inalt %e ali*nitate$
9Cari%omul muoepi"ermoi" cu mali!nitate ridicata este foarte rar, dar foarte a!resi%,
dand rapid metastaze limfatice si la distanta. Alte tumori cu e%olutie a!resi%a sunt$
-a"e%oari%omulA
9ari%omul sla0 "ifere%!ia!A
9ari%omul a%aplaziA
9ari%omul u elule suamoaseA
9!umorile mi6!e mali/%eA
9ari%omul a"e%o,is!i.
M alta clasificare este in .
-Cari%oamele epi"ermoi"e. 'ot fi !landulare sau canaliculare si se prezinta ca o
infiltratie difuza sau nodulara. E%olueaza rapid si dau metastaze pulmonare, #epatice si
cere&rale. Cele mai frec%ente din acest !rup sunt cele mucoepidermoide care a fost
descris de Bte@art et al.88 in 5L:A fiind constituite din celule epidermoide,
mucosecretante si intermediare. Ele pot fi &ine diferentiate sau nediferentiate, in !eneral,
in tumorile &ine diferentiate predomina celulele secretoare de mucus, iar in cele
nediferentiate predomina celule epidermoide si intermediare.
-Cari%oamele muoepi"ermoi"e isi au ori!inea in epiteliul ductal, si pot sa sufere o
meta-plazie scuamoasa. Carcinoamele epidermoide cu celule scuamoase dez%oltate din
!landele sali%are au !rad de mali!nitate mai ridicat decat cele dez%oltate in te!umente si
catatea &ucala.
-A"e%oari%oamele.
-Cari%omul a"e%oi" ,is!i >ili%"romul?: Histolo!ic dau reactie poziti%a cu
mucicarmina, ceea indica prezenta de mucina. Catatile c#istice mai contin si mucus,
material #ialin si muco#ialin. Aceste tumori au e%olutie lenta.
9A"e%oari%oamele u elule ai%are. Bunt tumori relati% rare, cu !rad scazut de
mali!nitate, care apar in special in !landa parotida, pro%enind din celulele acinare ale
!landei sali%are. in afara de acestea mai exista forme anaplastice foarte mali!ne, cu
caracter in%azi% si metastazant.
-Tumorile mi6!e mali/%e. Apar intotdeauna prin mali!nizarea unor tumori mixte
&eni!ne, dupa o e%olutie indelun!ata ;92-12 ani<. Bunt de %olum mai mare decat cele
&eni!ne, se intalnesc la %arste mai inaintate si se asociaza cu paralizia de facial.
'aralizia de facial apare in special in tumorile cu mali!nitate crescuta, ca
adenocarcinoamele si carcinoamele scuamoase. Carcinoamele mucoepidermoide cu
!rad de mali!nitate scazut, ca si carci- noamele adenoid-c#istice, nu afecteaza ner%ul
facial decat in stadiile a%ansate. 6ixarea !landei de tesuturile profunde si aparitia
!an!lionilor cercali palpa&ili indica un !rad crescut de mali!nitate. ,intre tumorile
&eni!ne tumorile mixte sunt sin!urele care se pot mali!niza. Histolo!ic, tumorile mali!ne
apar ca adenocarcinoame, carcinoame cu celule scuamoase, sau fusocelulare.
+neori.din !landele sali%are pot apare carcinoame asa zise RcronicefR, in special
carcinomul adenoid, c#istic, care poate da metastaze pana la 52-92 de ani de la
tratamentul tumorii primare. 4etastazele au in !eneral o e%olutie lenta, stationara timp de
ani de zile. Carcinoamele muco-epidermoide desi prezinta o crestere lenta, au un
caracter accentuat de in%azie locala, in special perineurala. Recidi%eaza frec%ent dupa
excizie. Carcinoamele cu celule scuamoase si adenocarcinoamele !landelor sali%are au
un pro!nostic rezer%at, cu mortalitate ridicata.
Cilindroamele parotidei pot fi dia!nosticate numai #istopatolo!ic, recidi%eaza frec%ent si
dau metastaze pulmonare si osoase.
Ci de difuziune
- infiltreaza !landa parotida si ner%ul facial.
-in%adeaza te!umentele, musc#ii si osul in%ecinat.
-neoplasmele !landei su&maxilare se fixeaza la mandi&ula,
- in%adeaza musc#iul milo#ioidian si lim&a, uneori si ner%ul #ipo!los.
Bemne clinice
-Cel mai important semn este aparitia tumorii, uneori sensi&ila la plapare.
-'aralizia ner%ului facial este un semn de mali!nitate, dar se intalneste rar.
- poate in%ada ner%ii D^-^DD si lantul simpatic cercal.
-fixitatea profund7superficiala nu este intotdeauna un semn de mali!nitate.
-in%adarea te!umentelor,ulceratie,
-adenopatie satelita
*umorile lo&ului profund pot produce disfa!ie si &om&area ariei ami!daliene.
Clinic tumorile parotidiene &eni!ne se prezinta ca $
-nodul dur, nedureros, mo&il su& piele si pe planurile profunde.
- &ine delimitate si ca semn caracteristic este faptul ca ridica lo&ul urec#ii.
-e%olutia este lenta si asimptomatica.
-tumora creste foarte incet putand aPun!e pana la dimensiuni mari cat un Rcap de fatfR.
-tumorile lo&ului profund pot produce disfa!ie si &om&area ariei ami!daliene
4ali!nizarea se caracterizeaza prin $
-cresterea rapida
-asociata cu dureri spontane
-paralizie faciala,
-aderenta la tesuturile din Pur si
-adenopatie.
Cancerul parotidei este o tumora mali!na de la inceput.
-se manifesta ca o tumora foarte dura, de consistenta lemnoasa, asociata cu adenopatii
metastatice.
-e%olutia loco-re!ionala duce la ulceratia pielii si in%azia ner%ilor cranieni .DD,D^, ^, ^D, ^DD
si uneori a lantului simpatic cer%ical, dand sindromul Claude-Jemard-Horner.
-poate duce la o Pena in masticatie prin in%azia articulatiei temporomandi&ulare.
Me!o"e "e "ia/%os!i si s!a"ializare
-ex clinic,inspectie ,palpare ,tumora si !an!lioni cer%icali
-ex ner% facial ,ner%i D^,^ ,^D,^DD
-&ucofarin!oscopie
-ec#o!rafie cer%icala
-C*,R4- cu contrast
-punctie &iopsie cu ac fin
-&iopsie excizionala, iar cand tumora este situata in lo&ul superficial al parotidei, prin
parotidectomie superficiala. Cand tumora nu poate fi identificata, se recomanda o &iopsie
in triun!#iul su&maxilar.
-iagnosticul diferential al tumorilor parotidiene se face cu falsele Rtumori parotidiene$
5. 'arotiditele recidi%ante, sunt dureroase, cu orificiul lui Btenon rosu. Raspund fa%ora&il
la tratamentul cu anti&iotice si corticoizi. 'arotidectomia este foarte la&orioasa din cauza
aderentelor.
9. 'arotiditele postoperatorii &eneficiaza de anti&ioterapie.
1. 'arotiditele tu&erculoase, sunt astazi foarte rare.
:. Joala 4i=ulicz$ #ipertrofia &ilaterala a unora sau tuturor !landelor sali%are ;parotide,
su&maxi-lare< si a !landelor lacrimale. 'oate re!resa spontan sau se poate croniciza.
Este pro&a&il de ori!ine %irotica. Caracteristic examenului #istopato-lo!ic este infiltratia
limfocitara a tesutului conPuncti% periacinos. ?eziunile e%olueaza spre scleroza, numita si
ciroza !landelor sali%are. Be asociaza cu uscaciunea mucoasei &ucale ;xerostomie< sau
a conPuncti%ei &ul&are ;xeroftalmie<.
A. Joala Jesnier-Joec=-Bc#aumann ;sarcoidoza<, caracterizata prin #ipertrofia parotidei,
asociata cu leziuni cutanate, osoase si pulmonare caracteristice.
Q. ?itiaza parotidiana. Calculul canalului Btenon se opreste mai ales la ni%elul orificiului
&ucal, care este mai stramt sau la ni%elul cotiturii canalului. ,ia!nosticul se confirma prin
radio!rafie cu lipiodol ;sialo!rafie<. Dncizia pe cale &ucala permite indepartarea calculului.
S!a"ializarea
*x - tumora nu poate fi apreciata
*o - lipsa de edenta a tumorii primare
*, - tumora su& 9 cm, solitara, mo&ila, fara in%azia facialului
*9 - tumora intre 9-: cm, solitara, mo&ila sau fixata la te!umente, ner%ul facial intact
*1 - tumora intre :-Q cm, nodului multiplii, ulceratia te!umentelor, fixarea .in profunzime
sau paralizia facialului
*: - tumora peste Q cm, cu in%adarea mandi&ulei si a oaselor adiacente ;mastoida,
apofiza stiloida si &aza craniului<.
Gla%"a su0ma6ilara
Poate fi sediul dezvoltarii tumorilor mixte, care se gasesc mult mai rar decat in glanda parotida.
Diagnosticul diferential se poate face cu litiaza intraglandulara, cu adenita submandibulara si cu tuberculoza.
Adenita submandibulara se manifesta printr-o tumefactie submaxilara dureroasa; orificiul canalului Wharton situat
la nivelul seului bucal, paramedian de fraul lingualeste rosu, tumefiat si prin el se scurge puroi. Palparea glandei
subman-dibulare se face bimanual: indexul drept palpeaza seul bucal, iar degetele , , ! stangi raman situate
sub mandibula. "landa submaxilara se abordeaza printr-o incizie curba cu concatatea in sus, care trece la doua
laturi de deget sub unghiul mandibulei, portiunea cea mai convexa a curbei intalnind marginea superioara a
hioidului. #rebuie sa fim atenti pentru a nu leza ramura mentoniera a facialului, care trece sub ramura inferioara a
mandibulei, dar adesea are o pozitie mai inalta. Aceasta ramura trece deasupra arterei faciale, la locul unde
artera incon$ura marginea mandibulei. %e recomanda descoperirea initiala a ramurii men-toniere a facialului si
departarea ei in sus, apoi ligatura si sectionarea vaselor faciale. &a sfarsit se sectioneaza canalul Wharton, avand
gri$a pentru a nu leza nervul lingual, care trimite la acest nivel cateva ramuri parasimpatice in glanda. 'xtirparea
glandei submaxilare (submaxilectomia) impreuna cu ganglionii respecti, se practica de obicei in evidarea
ganglionara supraomohioidiana, care poate fi asociata sau nu cu evidarea ganglionara cervicala radicala in
metastazele limfatice ale neoplasmelor cavitatii bucale sau orofaringelui
Principii de tratament
Alegerea tratamentului
-extirparea la distan*+, pentru ob*inerea unor margini de siguran*+, *in,nd cont de faptul c+ adeseori,
tumorile benigne parotidiene (-n special adenomul pleomorf) prezint+ o capsul+ care delimiteaz+ doar aparent
tumora, aceasta put,nd avea extensii tumorale -n structurile tisulare adiacente.Astfel, este necesar+ extirparea
monobloc a forma*iunii tumorale -mpreun+ cu *esutul glandular al lobului.lobilor -n care aceasta s-a dezvoltat.
Principial, trebuie vizat+ conservarea nervului facial, -n consecin*+ parotidectomia av,nd ca
timpchirurgical obligatoriu identificarea, izolarea /i men*inerea ramurilor nervoase .
'lastia reconstructi% a defectului %olumetric retromandi&ular rezultat dup extirparea
forma iunii tumorale parotidiene o realizm n prezent prin izolarea, conser%area i
repozi ionarea intraoperatorie a B4AB ;sistemului musculo-apone%rotic superficial<,
te#nic de plastie indicat n cazul tumorilor &eni!ne care nu ader de planul B4AB .
Ale/erea a!i!u"i%ii !erapeu!ie pe%!ru !umorile mali/%e
-*ratamentul initial este parotidectomia superficiala ;lo&ectomia superficiala<. in caz ca
tumora in%adeaza si portiunea profunda a !landei se face si lo&ectomia profunda. in
cazul in%adarii ner%ului facial, acesta se sacrifica.
-Radioterapia postoperatorie se face numai in tumorile cu mali!nitate inalta, sau in
rezectii incomplete.
-*umorile inopera-&ile %or fi supuse radioterapiei. in tumorile extinse se face o rezectie
complexa care include mandi&ula, musc#iul milo#ioidian, seul &ucal si lim&a adiacenta,
asociata cu radioterapie postoperatorie.
*ratamentul c#irur!ical constand in excizia tumorii primare, urmata de examenul
#istolo!ic. Jiopsia este contraindicata din cauza riscului de diseminare. Enucleerea
tumorii a fost a&andonata din cauza procentului ridicat de recidi%e ;A23<.
*ratamentul actual consta in disectia ner%ului facial si rezectia lo&ului
superficial a !landei parotide, urmata de &iopsia extemporanee la microto-mul cu !#eata.
,aca se !aseste o leziune cu mali!nitate scazuta ca adenocarcinomul cu celule acinare,
carcinom mucoepidermoid sau adenoid c#istic, se excizeaza si lo&ul profund impreuna
cu ner%ul facial. ,aca este o leziune cu !rad inaintat de mali!nitate ca adenocarcinomul
anaplastic sau carcinomul scuamos, se asociaza in mod o&li!atoriu e%idarea !an!lionara
radicala.

,intre leziunile sensi&ile la radioterapie sunt$ carcinoamele mucoepidermoide cu !rad
inalt de mali!nitate, carcinoamele scuamoase si uneori c#iar si adenocarcinoamele.
Dn tumorile mixte &eni!ne recidi%a se intalneste in A3 din cazuri, iar in tumorile mixte
mali!ne supra%ietuirea la cinci ani este de O83 si la zece ani de Q23.
/arotidectomia superficiala. Be face incizia Rin &aionetafR, care incepe inaintea
tra!usului, trece su& lo&ul urec#ii si se continua pe mar!inea anterioara a BC4-ului. Be
conser%a intotdeauna ner%ul facial.
/arotidectomia totala. Be foloseste atunci cand este in%adat lo&ul profund. +neori este
necesara sectiunea mandi&ulei pentru a&ordul portiunii retro-mandi&ulare a lo&ului
profund parotidian. in cazul in%aziei mandi&ulei se asociaza o rezectie partiala a
acesteia. Be extirpa !an!lionii paraparotidieni, daca sunt poziti se asociaza o edare
!an!lio-nara radicala. in unele cazuri se rezeca ner%ul auriculotemporal pentru a pre%eni
sindromul 6rei ;durere, sudoratie si eritem re!ional in timpul masticatiei<, in cazul
sacrificarii ner%ului facial, !refa ner%oasa sau fixarea comisurii &ucale cu !refe li&ere
tendinoase se %a face numai la distanta dupa ront!enterapie.
Ale!erea atitudinii terapeutice pentru tumorile mali!ne ale !landelor parotide
este direct corelat cu e&inomulW stadializare h !rad de mali!nitate. 'e &aza stadializrii
*-4 i a !radului de mali!nitate ;A6D'<, tumorile mali!ne parotidiene sunt mpr ite n
patru !rupe$
Grupa D$ tumori cu !rad de mali!nitate sczut, mai mici de : cm ;*5-*9<
Grupa DD$ tumori cu !rad de mali!nitate intermediar sau crescut, mai mici de : cm
;*5-*9<
Grupa DDD$ tumori indiferent de !radul de mali!nitate mai mari de : cm ;*1< fr
infiltrarea structurilor adiacente, precum i recidi%ele tumorale care nu se
ncadreaz n !rupa D.
Grupa D.$ tumorile primare i recidi%ele tumorale care au in%adat structurile
adiacente ;n. facial, te!ument, mu c#i, os<.
Bta&ilirea tipului de parotidectomie este indi%idualizat n func ie de !rupa n care se
ncadreaz forma iunea tumoral, astfel$
Grupa D$
-o tumor localizat strict n lo&ul superficial parotidian, situat lateral de
planul facialului, necesit parotidectomie superficial cu conser%area n. facial/
-o tumor localizat strict n lo&ul profund parotidian, situat medial de planul
facialului, necesit parotidectomia lo&ului profund cu conser%area n. facial/
-o tumor care intereseaz am&ii lo&i ;de cele mai multe ori prin extensia
unei tumori din lo&ul superficial n cel profund<, necesit parotidectomie total cu
sau fr conser%area n. facial ;n func ie de criteriile de sacrificare</
Grupa DD$ principiile de parotidectomie pot fi cele de la !rupa D, dar necesitatea unor
mar!ini li&ere mai extinse implic de cele mai multe ori parotidectomie total cu
sau fr conser%area n. facial ;n func ie de criteriile de sacrificare</
Grupa DDD$ n toate situa iile se %a practica parotidectomie total, cu sau fr
conser%area n. facial ;n func ie de criteriile de sacrificare</
Grupa D.$ se %a practica parotidectomie total extins ;cu extirparea structurilor
in%adate$ te!ument, m. maseter7pteri!oidian intern, ram mandi&ular, fos
infratemporal etc.<, de cele mai multe ori fr conser%area n. facial ;n func ie de
criteriile de sacrificare</
Bacrificarea ner%ului facial reprezint un act c#irur!ical cu impact deose&it asupra
calit ii %ie ii postoperatorii, adoptarea acestei manopere operatorii fiind sta&ilit n
func ie de o serie de criterii relati%e, respecti% a&solute
Criteriile relati%e de sacrificare a n. facial$
tumori cu mali!nitate crescut/
tumori mali!ne de dimensiuni mari ;*1, *:</
tumori mali!ne ale lo&ului profund sau extinse n lo&ul profund/
recidi%e ale tumorilor mali!ne parotidiene.
Criteriile a&solute de sacrificare a n. facial$
pareza preoperatorie n teritoriul n. facial ;pe unul sau mai multe ramuri< h implic
sacrificarea respecti%elor ramuri, sau, dup caz, a trunc#iului n. facial/
unul sau mai multe dintre ramurile n. facial trec prin masa tumoral mali!n ;c#iar
dac pacientul nu prezint parez facial preoperatorie</
infiltrarea direct a uneia sau mai multor ramuri ale n. facial, e%iden ia&il
macroscopic intraoperator/
unul sau mai multe dintre ramurile n. facial trec la o distan mic de tumora
mali!n ;aprecia&il macroscopic la aproximati% 91 mm<, fapt care nu permite
asi!urarea mar!inilor li&ere/
Bacrificarea unui se!ment al n. facial impune o&li!atoriu extinderea fa de limitele
tumorii, att proximal, ct i distal, pentru asi!urarea mar!inilor li&ere, urmat de
%erificarea #istopatolo!ic extemporanee a &onturile ner%oase restante, datorit
posi&ilit ii extinderii microscopice a tumorii de-alun!ul respecti%ului filet. Refacerea
continuit ii ner%oase se o& ine cu aPutorul unui !refon ner%os suturat microc#irur!ical la
capetele ner%oase restante.
Un formele care nu se nso esc de adenopatie clinic h c-2, se recomand practicrii
e%idrii cer%icale profilactice pentru !rupele tumorale DD, DDD i D.. Un cazul prezen ei
adenopatiei cer%icale ;c-(<, se %a practica e%idare cer%ical radical sau radical
modificat, indiferent de !rupa n care se ncadreaz tumora parotidian.
Complia!iile pos!opera!orii$
/aralizia de nerv facial, de o&icei tranzitorie, dureaza de o&icei A saptamani, uneori fiind
necesara tarsorafia pentru proteParea !lo&ilor oculari. ,aca ner%ul facial este sacrificat se
poate face o !refa ner%oasa sau, daca nu este posi&il, se face sutura ner%ului #ipo!los la
facial ;Rcross-o%erfR<.
-eformarea regiunii dupa ablatia glandei, care poate fi corectata prin plastia cu sterno-
cleido-mastoidian.
4indromul Are1# este produs prin apari ia unor anastomoze a&erante ntre filetele
ner%oase %e!etati%e i !landele sudoripare te!umentare determin #iperemia
te!umentelor parotideo-maseterine i a unei #ipersudora ii la acest ni%el, n cursul
stimulrii sali%are care apare in cursul meselor ;Rsudatie !ustati%afR<, fiind produs de un
traumatism al ner%ului auriculotemporal. *ratamentul consta in rezectia ner%ului
auriculotemporal sau timpano-parasimpatectomia. Conser%area i repozi ionarea B4AB,
n situa iile n care exist indica ie, permite realizarea unei &ariere mecanice ntre filetele
excitosecretorii i !landele sudoripare, limitnd n &un msur simptomatolo!ia
Aistula parotidiana si a canalului Btenon poate apare dupa parotidectomie, incizia unui
a&ces pe o !landa neoplazica, fie posttraumatic. Be poate ndeca spontan sau dupa
cate%a sedinte de radioterapie.
Dradierea postoperatorie poate produce
- trismus prin fi&roza musc#ilor maseteri sau pteri!oidieni,
- otita medie sau
- alopecie
*ratamentul c#irur!ical al tumorilor parotidiene este uneori dificil, pe de o
parte din cauza raporturilor anatomice din loPa parotidian cu ner%ul facial, dar i prin
prisma poten ialului crescut de recidi% postoperatorie. Astfel, depistarea n stadiile
timpurii a unei tumori de !land parotid este extrem de important n ceea ce pri%e te
pro!nosticul postoperator. *e#nica
operatorie este la&orioas, impunnd exi!en e de ordin fizionomic i func ional,
realizndu-se uneori cu dificultate, din cauza recidi%elor i tratamentelor anterioare
incomplete, realizate n cadrul altor specialit i de !rani . ,in aceste moti%e,
considerm c instituirea precoce a tratamentului n clinicile de c#irur!ie oro-maxilo-
facial reprezint un deziderat ce %a a%antaPa mai ales pacientul, dar i medicul curant.
T3MORILE GLANDELOR SALIVARE MINORE
Aceste tumori sunt rare, 9-13 dintre tumorile tractului aerodi!esti% superior. 'ot apare si
la %arste tinere, su& 92 si c#iar su& 52 ani. 'ot apare mai frec%ent in palatul dur,
ca%itatea nazala si sinusurile paranazale, in care carcinoamele scua-moase sunt mai
rare. Bunt de o&icei adenocarci-noame. Adenocarcinoamele ca%itatii nazale sunt mai
frec%ente la cei care muncesc in mediu in care este prezent rume!usul de lemn.
*ipuri #istolo!ice$ carcinomul adeno-c#istic, carcinomul mucoepidermoid,
adenocarcinomul, tumori mixte mali!ne, tumori cu celule acinoase, carcinoamele
oncocitice.
Carcinomul mucoepidermoid si adenocarcinomul se dez%olta in ca%itatea &ucala.
*umorile &eni!ne sunt in maPoritatea lor mixte ;adenoame pleiomorfice<,apoi
c#istadenoame
*ipuri de diseminare -u exista !lande sali%are minore in Pumatatea anterioara a palatului
dur. -u se dez%olta decat din cele situate la ni%elul &uzei superioare. 'ot e%olua prin
conti!uitate si prin diseminare perineurala, in special central. Carcinomul adenoc#istic
poate difuza prin sistemele #a%ersiene, fara sa produca distructie osoas
4etastazele limfatice.
- Bunt mai frec%ente in zonele in care tesutul limfatic este mai a&undent, fiind
rare la tumorile dez%oltate in sinusurile para-nazale si palatul dur.
- Dn%azia !an!lionara este mai frec%enta in tumorile cu mali!nitate inalta
;carcinomul mucoepidermoid, adenocarcinomul si tumorile mixte<.
-,intre metastazele la distanta cele mai frec%ente sunt metastazele
pulmonare.
Bemne clinice
,epind de sediul tumorii, fiind asemanatoare cu cele ale carcinornului cu celule
scuamoase. Adesea tumorile sunt nedureroase si cu o e%olutie indelun!ata de peste 52
ani. ,urerea apare dupa exulcerarea tumorii si prin in%azia perineurala.
*ratamentul este contro%ersat, maPoritatea autorilor recomandand radioterapia curati%a.
in cazul tratamentului asociat se incepe cu tratamentul c#irur!ical. in !eneral este
cunoscut faptul ca tumorile mali!ne ale !landelor sali%are minore sunt mai radiosensi&ile
decat cele pro%enind din !landa parotida. Raspunsul la c#imioterapie este discuta&il. -
*ratamentul c#irur!ical. *re&uie sa tina cont de tendinta la difuziune perineurala,
constand in excizii locale lar!i cu o mar!ine de securitate adec%ata si rezectia nerlor
in%adati, asociata cu radioterapie postoperatorie pentru sterilizarea micro-metastazelor
perineurale, in special in carcinoamele adenoc#istice. 'ot apare metastaze la &aza
craniului diseminate pe traiectul nerlor cranieni.Dn !eneral se considera carcinomul
adenoc#istic ca raspunde &ine la iradiere, care tre&uie sa fie asociata tratamentului
c#irur!ical, o&tinandu-se cele mai &une rezultate. Acest tip are o mali!nitate foarte inalta.
)a!olo/ia ar!iulaiei !emporo9ma%"i0ulare
Articulaia temporo-mandi&ular este cea mai e%oluat "i complicat articulaie a
or!anismului, a crei fiziolo!ie normal este condiionat de inte!ritatea diferitelor
elemente anatomice cu ca%itatea !landa parotid, ner%ul facial, conductul auditi% extern,
artera maxilar intern "i %asele temporale superficial. Articulatia temporomandi&ulara
este o diartroza formata din condilul mandi&ulei si ca%itatea !lenoida impreuna cu
condilul temporal. Dntre cele doua suprafete articulare este situat meniscul de forma
lenticulara care imparte articulatia in doua compartimente$ temporomeniscal si
meniscomandi&ular. 'e fetele meniscului, care pri%esc suprafetele osoase articulare, se
descrie o sino%iala inc#isa la periferie de capsula. Capsula intarita de li!amente in%eleste
toate elementele articulare, alcatuind un %erita&il manson fi&roelastic.
,in punct de %edere functional, cele doua compartimente ale articulatiei
temporomandi&ulare se deose&esc astfel $
-in compartimentul inferior meniscomandi&ular se fac miscarile de rotatie ale
condilului in Purul in Purul axei sale trans%ersale, miscari care corespund primului timp al
desc#iderii !urii pe o distanta de aproximati% 5-1 mm/
-in compartimentul superior meniscotemporal are loc o a doua parte a
miscarii de desc#idere a !urii, condilul mandi&ular impreuna cu meniscul alunecand pe
panta posterioara a tu&erculului temporal. Exista o interdependenta functionala si
morfolo!ica intre articulatia interdentara si articulatia temporomandi&ulara. +nii autori o
numesc c#iar articulatia temporomandi&ulo-dentara, cele trei componente articulare
influentandu-se reciproc atat morfolo!ic cat si functional.
AFECTI3NI CONGENITALE SI DE DE5VOLTARE
Aplazia o%"ilului ma%"i0ular este o afectiune extrem de rara, asociata de
o&icei cu anomalii de dez%oltare ale ramurei ascendente mandi&ulare, intalnita in cadrul
sindromului *rec#er-Collins-6rancesc#etti cand se asociaza cu macrostomia si
malformatii ale pa%ilionului urec#ii ;interesarea primului arc &ran#ial<. Cel mai frec%ent,
afectiunea este unilaterala cand este prezenta asimetria faciala e%identa. Dn localizarile
&ilaterale, aplazia condiliana, asociata cu #ipoplazia ramurilor ascendente, dau profilul de
pasare, caracteristic prin lipsa de dez%oltare a etaPului inferior al fetei.
*ratamentul se face prin corecturi plastice ;%ezi tratamentul c#irur!ical al anomaliilor
dentomaxilare<.
Fipoplazia o%"ilului ma%"i0ular poate fi con!enitala sau do&andita mai ales in
urma traumatismelor o&stetricale sau in traumatismele apofizei condiliene produse in
copilarie ;ex.fracturi su&condiliene netratatE<. Au mai fost incriminate infectiile otice si
iradierile. Gradul de #ipoplazie este in functie de %arsta la care a actionat elementul
cauzal. Hipoplaziile unilaterale dau un !rad marcat de asimetrie a fetei datorat diferentei
de dez%oltare a celor doua ramuri %erticale.
Ca tratament se practica inter%entii de corectare plastica.
Fiperplazia u%ila!erala sau 0ila!erala a o%"ilului este intalnita mai frec%ent,
fiind descrisa ca Ro afectiune pro!natica de etiolo!ie necunoscutaR ;)aldrom, GottlieJ<.
Este insotita de o crestere in exces unilaterala sau in totalitate a mandi&ulei,
cu tul&urari de ocluzie. Radio!rafic, condilul sau condilii mandi&ulari sunt mariti de %olum
fara a fi deformati. Be trateaza ca o anomalie a mandi&ulei ;%ezi tratamentul c#irur!ical al
anomaliilor dentomaxilarE<. Afeciunile cele mai importante ale articulaiei temporo-
mandi&ulare sunt traumatismele, inflamaiile "i anc#iloza.
?eziunile traumatice - se prezint su& form de$
- contuzii
- luxaii
- fracturi
Co%!uziile ar!iula!iei !emporoma%"i0ulare
E!iolo/ie. Be produc fie prin traumatism indirect aplicat pe mandi&ula ;menton,
ram orizontal, un!#D<, fie prin traumatism direct la ni%elul articulatiei temporomandi&ulare.
Anatomie patolo!ica. ?eziunile sunt localizate la capsula, sino%ie sau menisc,
elementele osoase fiind inte!re. Be produce de o&icei un #ematom intra- si periarticular
insotit de edem.
Simp!ome. *a&loul clinic se caracterizeaza prin$ dureri articulare spontane sau
pro%ocate de desc#iderea !urii/ trismus moderat/ de%ierea mentonului de partea &olna%a
in timpul miscarii de desc#idere a !urii/ edem si uneori ec#imoze periarticulare. 'alparea
articulatiei este extrem de dureroasa.
Dia/%os!i. Este destul de dificil de facut numai pe semnele clinice, pretandu-se
la confuzii cu fracturile condiliene, cu anumite forme de luxatii sau cu sindroamele
al!odisfunctionale. Examenul radio!rafic inlatura suspiciunea de fractura sau luxatie,
spatiul articular apare marit.
Tra!ame%!. ,eoarece miscarile de desc#idere a !urii sunt dureroase, se
recomanda repaus articular pentru :-A zile dupa care miscarile se %or relua pro!resi%. Be
pot face infiltratii periarticulare cu no%ocaina sau xilina. ,aca limitarea desc#iderii !urii se
mentine, se %a face mecanoterapie acti%a si pasi%a pentru a pre%eni instalarea unei
constrictii prin or!anizarea fi&rocicatriciala a tesuturilor periarticulare.
)la/ile ar!iulare
Bunt de o&icei accidentale. 6actorii traumatici pot produce pe lan!a desc#iderea
articulatiei si leziuni ale capetelor osoase sau ale meniscului.
Dn raport cu !radul de lezare a acestor elemente, se produce %indecarea cu
pastrarea sau pierderea mo&ilitatii articulare.
Tra!ame%!u l consta in
- curatirea mecanica a pla!ii,
-inlaturarea e%entualilor corpi straini sau esc#ile osoase li&ere.
-se sutureaza in doua sau mai multe planuri.
'entru a pre%eni aparitia de supuratii intraarticulare care complica mult e%olutia si mai
ales pro!nosticul unui astfel de traumatism, se administreaza anti&iotice cu spectru lar!.
4iscarile se reiau dupa Q-8 zile/ c#iar daca &olna%ii acuza redoare articulara, se %a face
mecanoterapie precedata e%entual de infiltratii anestezice periarticulare.
Jolna%ii %or fi controlati periodic intrucit anc#iloza si constrictia se instaleaza in decurs de
cate%a luni pana la doi ani de la producerea traumatismului.
Lu6a!iile !emporoma%"i0ulare
'ierderea raporturilor normale intre suprafetele articulare cu iesirea condilului din
ca%itatea !lenoida, se poate face in mai multe sensuri in functie de directia deplasarii
condilului mandi&ular. Be descriu trei forme anatomoclinice de luxatii$ anterioare,
posterioare, laterale.
Lu6a!iile a%!erioare este cea mai frec%enta$ poate fi unilaterala sau, mai des &ilaterala.
Etiopato!enie -
Este mai frec%enta la femei, fiind fa%orizata de o serie de conditii morfolo!ice si
functionale si anume$
a.conformatia particulara a elementelor osoase care alcatuiesc articulatia ;ca%itatea
!lenoida putin adanca, condil temporal cu panta stearsa, condil mandi&ular deformat
. &.laxitatea capsulei si a li!amentelor periarticulare,
. c.scaderea tonicitatii musc#ilor temporali, maseteri si pteri!oidieni.
?axitarea musculoli!amentara se intalneste relati% frec%ent la femei mai ales in ultimele
luni de sarcina. ,e asemenea, o prima luxatie poate recidi%a datorita alun!irii fi&relor
capsulei si li!amentelor periarticulare.
Cauzele o&isnuite ale luxatiei anterioare temporomandi&ulare sunt
- desc#idere exa!erata a !urii ;cascatul, rasul, %omismentele, lo%ituri
sau mai rar, caderi pe mandi&ula, !ura fiind desc#isA<.
- anumite manopere medicale ;apasarea puternica pe mandi&ula in
timpul extracitiei dentare,
-desc#iderea exa!erata a !urii in scopul efectuarii unei larin!oscopii,
intu&atii tra#eale etc<.
-prin traumatisme directe aplicate dinapoi inainte sau lateral pe ramul
ascendent mandi&ular.
Lu6a!ia a%!erioara se ara!erizeaza prin.
- imposi&ilitatea inc#iderii !urii dupa o desc#idere fortata a acesteia. Dn mod
normal, in miscarea de desc#idere a !urii, condilul mandi&ular aluneca impreuna cu
meniscul, pe panta posterioara a tu&erculului temporal, aici fiind oprit de proeminenta
maxima a acestuia in special de li!amentele si capsula periarticulara. Dn aceasta forma
de luxatie, excursia anterioara exa!erata a condilului mandi&ular, insotit de menisc,
micsoreaza panta, permitand astfel condilului mandi&ular sa depaseasca condilul
temporal si sa treaca pe %ersantul anterior nearticular al acestuia, inaintea radacinii
trans%erse a zi!omei. 4eniscul este tractionat inapoi in ca%itatea !lenoida sau uneori
poate plicatura marind astfel o&stacolul care se opune re%enirii condilului mandi&ular in
ca%itatea !lenoida. ?i!amentele si capsula periarticulara intra in tensiune/ in acelasi timp
inter%ine contractia reflexa a musc#ilor ridicatori ai mandi&ulei care tra! in sus un!#iul
mandi&ular intr-un ax anormal si exa!ereaza fixarea apofizei condiliene inaintea radacinii
trans%erse a zi!omei. Dn cazurile in care exista o apofiza coronoida %oluminoasa, aceasta
se poate propti in mar!inea postero-inferioara a malarului, constituind un o&stacol
suplimentar care impiedica re%enirea condilului luxat.
Simp!ome. ?uxatia &ilaterala este mai frec%enta. in momentul producerii luxatiei,
&olna%ul acuza -o durere %ie
- perceperea unui z!omot intraarticular
-imposi&ilitatea inc#iderii !urii.
La e6ame%ul li%i, frapeaza in primul rand $
-!ura lar! desc#isa si
- incontinenta de sali%a.
-distanta dintre incisi%ii superiori si inferiori este de 1-: cm, molarii putand fi
insa in contact.
-mentonul este co&orat si impins inainte, ramanand median.
-o&raPii sunt turtiti, alun!iti.
-musc#ii maseteri si temporali sunt in tensiune.
-condilului auditi% extern este prezenta o depresiune in locul in care in mod
normal, se !aseste condilul.
-capul condilului se o&ser%a mai anterior, situat su& arcada
temporozi!omatica.
-mar!inea posterioara a ramului ascendent mandi&ular este orientata o&lic
inapoi, ster!and santul retromandi&ular/
-un!#iul mandi&ulei este aproape in contact cu mar!inea anterioara a
musc#iului sternocleidomastoidian.
-la palpare in conductul auditi% extern nu se percep miscarile condilului.
-masticatia este imposi&ila, de!lutitia Penata, iar fonatia dificila.
?uxatia unilaterala este intalnita mai rar, iar tul&urarile sunt mai putin acceptate fata de
luxatiile &ilaterale. ,eplasarea condilului mandi&ular facandu-se de o sin!ura parte,
rezulta o asimetrie faciala datorata de%ierii mentonului de partea sanatoasa, turtirii
o&razului cu depresiune pretra!iana si proeminenta su&zi!omatica de partea &olna%a,
relaxarii partilor moi de partea sanatoasa. ?inia interincisi%a este de%iata de partea
sanatoasa, !ura este mai putin desc#isa decat in luxatiile &ilaterale, iar mandi&ula este
aproape imo&ila.
Dia/%os!i: "ifere%!ial tre&uie facut cu $
-fracturile !atului condilului, asociate cu luxatia capului condilian inainte
si inauntru
- cu paraliziile faciale,
-cu contractura spastica a musc#ilor masticatori.
Examenul radio!rafic este indispensa&il pentru dia!nostic in luxatiile mai %ec#i,
deoarece el precizeaza e%entuala concomitenta a unei luxatii cu fractura apofizei
condiliene. Dn luxatiile recente, radio!rafia nu este indispensa&ila, dia!nosticul fiind
destul de simplu.
E$olu!ie9omplia!ii.
-Dn !eneral, dupa reducerea corecta a luxatiei, fracturile mandi&ulare se resta&ilesc
inte!ral.
-?uxatiile pot recidi%a in cazurile de laxitate li!amentara marcata sau in cazurile in
care, in timpul unei prime luxatii, s-a produs si ruptura capsulei si li!amentelor.
-Dn luxatiile %ec#i, nereduse, mandi&ula se poate mo&iliza partial prin diminuarea
tensiunii musc#ilor si li!amentelor periarticulare, alteori insa in aceleasi circumstante se
realizeaza o neoarticulatie concomitent cu or!anizarea fi&roconPuncti%a a tesuturilor
periarticulare sau deformatii ale meniscului, fi&rozarea acestuia si c#iar umplerea ca%itatii
articulare cu tesut conPuncti%, luxatiile de%enind ireducti&ile prin manoperele o&isnuite,
necesitand folosirea de metode c#irur!icale san!erande.
Tra!ame%!u l este de o&icei or!ope"i si numai in cazurile exceptionale, de luxatii
nereducti&ile, se folosesc me!o"e ,irur/iale. *ratamentul ortopedic consta in
reducerea luxatiei si imo&ilizarea temporara a mandi&ulei. Cu cat se inter%ine mai
precoce, cu atat manoperele de reducere sunt mai usoare.
Dn principiu reducerea luxatiei se face prin co&orarea condilului mandi&ular si
trecerea sa pe su& condilul temporal, dupa care este repus in ca%itatea !lenoida. ,e
o&icei in luxatiile recente, nu este ne%oie de anestezie.
+neori insa se practica o anestezie, atat pentru suprimarea durerii cat si pentru a
o&tine o &una relaxare musculara, infiltrandu-se tesuturile periarticulare si musc#ii
ridicatori ai mandi&ulei cu no%ocaina 53 sau xilina 2,A3.
Dn luxatiile mai %ec#i, in care se presupune ca manoperele de reducere %or fi mai
la&orioase se poate folosi anestezia !enerala care realizeaza o liniste operatorie si o
relaxare musculara mai &una.
Te,%ia Nela!o%$
-&olna%ul este asezat pe un scaun cu capul &ine spriPinit
- operatorul introduce am&ele police infasurate in comprese protectoare,
aplicate de o parte si de alta pe fetele ocluzale ale molarilor inferiori, iar cu celelalte
de!ete prinde &ine mar!inea &azilara catre un!#iul mandi&ular.
-la edentati, policele %a fi fixat pe creasta al%eolara inaintea mar!inii
anterioare a ramului ascendent mandi&ular. Astfel fixata, i se imprima mandi&ulei
urmatoarea succesiune de miscari.
*impul D. Be apasa cu putere pe suprafetele ocluzale ale molarilor impin!andu-
se mandi&ula in Pos pana cand condilul mandi&ular aPun!e su& proeminenta condilului
temporal. +neori este necesar ca miscarea de co&orare sa se faca treptat si pro!resi%
pentru a in%in!e rezistenta pe care o opun elementele anatomice periarticulare.
*impul DD. M data condilul mandi&ular co&orat pana su& planul %arfului condililor
temporali, se impin!e mandi&ula inapoi asociindu-se si o usoara toratie cu ridicarea catre
maxilar a mentonului. Dn momentul in care condilul mandi&ular depaseste condilul
temporal si patrunde in ca%itatea !lenoida, se aude un mic cracment caracteristic. ,e
o&icei in acest moment se produce inc#iderea &rusca a !urii si de!etele operatorului pot
fi prinse intre dinti daca nu sunt scoase la timp.
Dn luxatiile %ec#i, cand este necesara exercitarea unor forte pro!resi%e mai crescute
pentru in%in!erea rezistentei opuse de partile moi periarticulare, se preconizeaza un
procedeu care urmareste readucerea in ca%itatea !lenoida a condilului mandi&ular printr-
o manopera de &asculare a mandi&ulei in Purul unei axe realizata prin interpozitia intre
ultimii molari a unui rulou de comprese sau a unui dop opritor si exercitarea cu palma a
unei presiuni continui de Pos in sus, de forta pro!resi%a pe &ar&ie.
,upa reducerea luxatiei prin una din metodele descrise este o&li!atorie
imo&ilizarea pro%izorie cu fronda mentoniera a mandi&ulei timp de O-52 zile pentru a
limita miscarile de desc#idere a !urii. ,upa inlaturarea imo&ilizarii, miscarile mandi&ulei
se reiau treptat.
Dn luxatiile %ec#i, nereduse timp indelun!at se produc modificari cicatriceale ale
tesuturilor periarticulare si mai ales meniscului ;plicaturi, in!rosari, sclerozarD<, care
impiedica reducerea ortopedica, necesitand inter%entia c#irur!icala, care consta in
desc#iderea articulatiei si &ascularea condilului cu un decolator puternic sau o razuse
pana ce re%ine in ca%itatea !lenoida. +neori condilul nu reintra in ca%itatea !lenoida care
este umpluta cu tesut conPuncti%$ in aceste cazuri este necesara excizia tesuturilor
cicatriceale si extirparea meniscului. Cu totul exceptional, daca nu se reuseste reducerea
nici prin aceasta metoda, se recur!e la rezectia condililor, urmata de imo&ilizarea in
pozitie corecta si ulterior, mecanoterapie.
Lu6a!iile pos!erioare
Be intalnesc foarte rar si sunt insotite de o&icei de fractura cu infundarea peretelui
anterior al conductului auditi% extern.
Cu totul exceptional se poate produce luxatia posterioara fara fractura si anume in
anomaliile de forma ale elementelor anatomice locale ;ca%itatea !lenoida alun!ita inapoi,
condili mici si turtiti etC<.
?uxatia posterioara se produce prin lo%ituri puternice sau caderi pe &ar&ie, !ura fiind
inc#isa.
Este fa%orizata de existenta unor tul&urari in articularea interdentara sau a&senta
molarilor.
Simp!ome. $cu fractur
-otora!ie cu scaderea acuitatii auditi%e sau c#iar surditate,
- !ura intredesc#isa cu distanta intre incisi%ii superiori si inferiori pe aproximati% 52-
92 mm
- incisi%ii inferiori retrudati pana la 5A mm,
-o&razi turtiti,
- miscarile mandi&ulare &locate, iar tentati%a de imo&ilizare este foarte dureroasa.,
-conductul auditi% extern este ocupat de capul condilian
- anterior de tra!us se o&ser%a o depresiune datorita retrudarii acestuia.
Dn luxatiile fara fractura peretelui anterior al conductului auditi%, &olna%ul prezinta $
-!ura inc#isa
,- relieful mentonier sters,
-un!#iul mandi&ulei in contact cu mar!inea anterioara a
musc#iului sternocleidomastoidian,
- incisi%ii inferiori retrudati, cu mar!inea incizala in contact cu
fi&romucoasa &oltii palatine . .
-condilul mandi&ular se palpeaza su& conductul auditi%, imediat
inaintea apofizei mastoide.
,ia!nostic. diferential tre&uie facut cu fracturile de ca%itate !lenoida a osului temporal.
E%olutie, complicatii. Dn luxatia redusa corect si urmata de un tratament &ine condus,
%indecarea se face fara a lasa urme. Dn luxatiile cu infundarea peretilor conductului
auditi% extern se pot produce complicatii septice/ de asemenea, incorect tratate, aceste
luxatii pot fi urmate de anc#iloza.
*ratament.
Reducerea se face prinzand mandi&ula cu policele aplicati in santurile %esti&ulare,
in imediata %ecinatate a procesului al%eolar si se exercita o presiune in Pos urmata de o
tractiune anterioara/ in acest mod se mo&ilizeaza condilul, readucandu-l in ca%itatea
!lenoida
Lu6a!ii la!erale
Bunt cu totul exceptionale, deoarece luxatiile, in afara sau inauntru sunt impiedicate de
rezistenta data de elementele anatomice ale articulatiei ;radacina lon!itudinala a apofizei
zi!omatice, fascia interpteri!oidiana, li!amentele interne etC<.
,eplasarile interne sau externe se produc in traumatismele %iolente aplicate lateral pe
mandi&ula si sunt posi&ile numai in caz de fracturi ale !atului condilului si din aceasta
cauza in mod firesc %a predomina simptomatolo!ia de fractura.
4entonul este de%iat de partea leziunii, ocluzia este incrucisata.
*ratament.*ratamentul tine seama de !radul de deplasare a fra!mentelor fracturate si
luxate ;%ezi tratamentul fracturilor de condil<.
Lu6a!ii rei"i$a%!e
Aceste luxatii se deose&esc de luxatiile accidentale prin faptul ca se produc foarte usor in
timpul miscarilor de desc#idere a !urii, daca acestea depasesc o anumita amplitudine/
&olna%ul cunoscandu-si afectiune, isi reduce sin!ur luxatia, de o&icei destul de usor. 4ai
sunt multe luxatii recidi%ante, fara &locaP desi uneori nu sunt decat su&luxatii.
Be datoresc unor conditii anatomo-functionale sau patolo!ice care permit
alunecarea condilului mandi&ular dincolo de limitele sale o&isnuite, uneori c#iar inaintea
condilului temporal, si anume$
-ca%itatea !lenoida stearsa, putin adanca,
-condilul temporal sters cu partea posterioara aproape orizontala,
-deformatia meniscului ;menisc plicaturat, in!rosat la miPloc, su&tiat la
mar!ini etC<
-capsula si li!amentele pariarticulare laxe, putin rezistente.
Dn maPoritatea cazurilor, modificarile morfofunctionale se datoresc dezec#ili&relor
ocluzoarticulare cu traumatizarea elementelor componente ale articulatiei
temporomandi&ulare.
'e lan!a aceste cauze, care sunt cele mai o&isnuite, se citeaza
-tul&urarile mioclonice postencefalitice si
-atrofia maseterului, dupa poliomielita.
Be descriu doua forme anatomo-clinice de luxatii recidi%ante$ condilo-
meniscale si meniscotemporale.
Lu6a!iile rei"i$a%!e o%"ilome%isale se produc in etaPul su&meniscal/ condilul
mandi&ular se deplaseaza inaintea meniscului care ramane in ca%itatea !lenoida. Dn
aceste conditii, condilul mandi&ular depasind mar!inea anterioara a meniscului, poate
aPun!e su& condilul temporal - su&luxatie - sau poate trece inaintea condilului temporal -
luxatie completa.
Lu6a!iile rei"i$a%!e me%iso!emporale se produc in etaPul suprameniscal/ condilul
mandi&ular impreuna cu meniscul aluneca inaintea condilului temporal, realizandu-se o
luxatie completa.
Bimptome.
- ?uxatiile se produc destul de frec%ent, de o&icei de mai multe ori pe zi/
- in cazuri mai rare, cand afectiunea de%ine dePa o infirmitate, luxatia se poate
produce la fiecare miscare de desc#idere a !urii.
-Dn momentul desc#iderii !urii &olna%ii percep un cracment caracteristic.
-Acest cracment este produs de saltul condilului mandi&ular peste mar!inea
meniscului in su&luxatii sau peste radacina trans%ersala a zi!omei, in luxatiile complete.
- Dn unele cazuri, iesirea condilului din !lena nu se face simultan in am&ele
articulatii si se produce astfel o luxatie caracteristica prin dedu&larea cracmentului si
latero-de%ierea mandi&ulei in miscarea de desc#idere.
-,esi &olna%ii isi reduc sin!uri luxatia prin simple miscari de inc#idere a !urii
sau printr-o usoara apasare pe menton, totusi ei capata o teama de a desc#ide !ura.
-Exista un fond dureros in articulatia temporomandi&ulara care se
exacer&eaza in momentul in care se produc luxatiile.
?a examen se constata
- laxitatea li!amentara
- excursia exa!erata a condilului mandi&ulei
-posi&ilitatea producerii luxatiei de catre examinator.
-Dn momentul producerii luxatiei, se percep cracmentele intraarticulare,
se e%identiaza depresiunea pretra!iana si proeminenta mentonului.
Radio!rafic se constata conditiile anatomice care fa%orizeaza producerea luxatiei, oferind
si indicatii pretioase asupra tratamentului care urmeaza a fi instituit.
E%olutie, complicatii.
-Cel mai adesea afectiunea este &ine tolerata/
-&olna%ii se o&isnuiesc cu cracmentele,
- stiu sa-si reduca sin!uri luxatiile.
-cracmentele, ca si luxatiile repetate, de%in o&sesie, dand &olna%ului o ade%arata stare
de infirmitate.
-luxatiile recidi%ante pot de%eni ireducti&ile, &locand miscarile mandi&ulei.
-complicatii inflamatorii locale ;artrite, artroze< asociate cu trismus.
Tra!ame%! Dn practica se incepe cu terapia cea mai simpla, conser%atoare, care consta
in imo&ilizarea mandi&ulei cu fronda mentoniera, timp de 1-: saptamani/ concomitent se
incearca si o limitare a excursiilor condilului. Dn acest scop se fac inPectii sclerozante
periarticulare. Bicard, se recomanda inca din anul 5L91, inPectii cu alcool de L2 in masa
musc#ilor temporali si maseteri, urmarind realizarea de noduli sclerosi intramusculari
care sa limiteze desc#iderea !urii. Exista insa pericolul ca in zona de necroza sa fie
interesate si filete din ner%ul facial si sa apara consecuti% paralizii ire%ersi&ile. B-a
recomandat de asemenea inPectarea intraarticulara de solutii sclerozante ;c#inina (
antipirina, muruat de sodiu, lipiodol< care sa produca retractia conPuncti%a a capsulei si
li!amentelor. B-au preconizat de asemenea dispoziti%e ortopedice care sa impiedice
excursia exa!erata a mandi&ulei, totodata facandu-se si o reec#ili&rare ocluzoarticulara.
,e o&icei se o&tine o %indecare in cea mai mare parte din cazuri. ,aca fenomenele nu
cedeaza dupa tratamentul conser%ator, se recur!e la tratamentul c#irur!ical.
4etodele c#irur!icale se pot adresa capsulei, meniscului sau condilului.
-plicaturarea capsulei ;capsulorafia< cu fixarea meniscului
;meniscopexia<
-meniscul este deformat, sclerozat, cu in!rosari nere!ulate, se
recomanda meniscectomia. . .
-inter%entii pentru crearea unei piedici care sa opreasca trecerea
condilului mandi&ular peste cel temporal ;artrodez<. 'entru aceasta s-au folosit
!refoane osoase pediculate recoltate din zi!oma ;El&ini-Ginestet<, transplante osoase
li&ere recoltate din ti&ie ;Re#rman< sau cartila!inoase recoltate din &locul cartila!inos
costal, introduse in condilul temporal su& forma de pene.
6racturile - intraarticulare sunt zdro&iri ale capului apofizei condiliene care se pot asocia
cu fractura osului timpanal, perforarea conductului auditi% extern- otora!ia este semnul
caracteristic.
*ratamentul const n repaus 52-59 zile apoi mecanoterapie pro!resi%.
Ar!ri!ele !emporo9ma%"i0ulare 9 se clasific n inflamaii specifice "i nespecifice iar
dup stadiul e%oluti%, n artrite acute "i cronice.
Artritele acute sunt rare, ele pot fi seroase sau supurate.
Ar!ri!ele seroase - se manifest prin apariia unui exudat serofi&rinos n articulaie,
tumefierea articulaiei cu deformarea re!iunii pretra!iene, limitarea mi"crilor de
desc#idere.*ratamentul const n administrarea de anti&iotice, cldur local.
Ar!ri!ele supura!e 9 produc uneori dureri ntinse cu iradieri n urec#e, limitarea
desc#iderii !urii, tul&urri funcionale, tumefacie pretra!ian.
*ratamentul const n artrotomie printr-o incizie naintea tra!usului, anti&iotice,
repaus articular apoi imo&ilizare acti% pentru a e%ita anc#iloza.
Artritele cronice sunt foarte frec%ente "i ndeose&i la femei 57A. 6actori fa%orizani$
traumatisme cronice mici "i repetate, reumatism cronic, tul&urri meta&olice sau
endocrine, stri aler!ice.6actori determinani$ malpoziii dentare, pierderea dimensiunii
%erticale, lucrri protetice defectuoase, o&iceiuri %icioase.,in punct de %edere etiolo!ic
artritele cronice se mpart n$
- artrite cronice infecioase, n care sunt descrise$
a< artrite !onococice
&< artite cronice reumatismale
c< artite cronice luetice
d< artrita cronic *JC
e< artite cronice actinomicozice
"i separat de acestea$
- artrita cronic de tip artrozic de care ne %om ocupa mai lar!.
Au o etiopato!enie complex "i sunt cunoscute ca artroze temporo-mandi&ulare.
4odificrile anatomopatolo!ice se produc la ni%elul tuturor elementelor articulaiei
;condil, menisc, capsul, ca%itatea !lenoid< prin leziuni distrofice "i de!enerati%e.
Artozele se manifest prin$
5. Bimptome articulare
- durerea - la nceput de intensitate mai mic, mai ales dimineaa
- n fazele mai a%ansate durerea este permanent, exacer&at la micrile
mandi&ulei, iradiaz n re!iunile$ temporal, auricular, occipital.
- cracmentul "i frectura sunt datorate modificrilor suprafeelor articulare
- frectura apare "i la nc#idere "i la desc#idere
- cracmentul - z!omot caracteristic de poicnitur care se aude "i de cei din Pur. Be
produce cnd mi"crile de desc#idere dep"esc o anumit amplitudine "i condilul
dep"e"te tu&erculul zi!omatic.
9. *ul&urrile n mecanica mandi&ulei constau n $
- su&luxaii mici recidi%ante
- dedu&larea mi"crii de co&orre
- limitarea sau exa!erarea desc#iderii !urii
- de%ierea mentonului spre partea sntoas.
1. Bimptome extraarticulare
- al!ii faciale
- cefalee, mi!rene, #emispasm facial
- otal!ii, %Pituri de urec#e, %ertiPe.
- sialoree sau asialie
Radio!rafia arat modificri ale elementelor articulare$ nere!ularitate de contur,
pensarea spaiului articular.
*ratament$
- ndeprtarea factorilor traumatici - ocluzo-articular
- repaus articular prin frond mentonier 9-1 sptmni
- a!eni fizici$ aplicaii calde;ultrascurte, ultrasunete<
- infiltraii cu -o%ocain 53 periarticular la 1-A zile
- Hialuromidaz 5A2 u.i. - Hidrocortizon ( -o%ocain 53 intraarticular
- tratament c#irur!ical$ meniscectomie, capsulorafie, rezecie de condil.
Co%s!riia ma%"i0ulei este limitarea permanent, parial sau total a mi"crilor
mandi&ulei, datorit unor leziuni cronice or!anizate care intereseaz esuturile din Purul
articulaiei temporo-mandi&ular de
ori!ine$
- periarticular - prin transformri sclerofi&roase ale capsulei dup$ supuraii
articulre, traumatism, inter%enii c#irur!icale pe articulaie.
- muscular - pl!i musculare, corpi strini, fracturi de mandi&ul cu consolidare
%icioas
- cutaneo-mucoas - prin cicatrici dup arsuri, pl!i.
-este limitarea mi"crilor de desc#idere cu de%ieri laterale de partea leziunii.
,ia!nostic diferenial cu trismusul "i anc#iloza temporomandi&ular.
*ratament $ - pre%enti% - diriParea procesului de cicatrizare.
- curati% - metode sn!ernde - a!eni fizici, mecanoterapie, infiltraii cu
-o%ocain, #ialuronidaza.
- sn!ernde - secionarea &ridelor
- excizie &loc cicatriceal
- dezinseria mu"c#ilor
- seciunea apofizei coronoide.
A%,iloza !emporo9ma%"i0ular&
Este limitarea permanent a mi"crilor mandi&ulei datorit dispariiei articulaiei
tempo-mandi&ulare prin or!anizarea unui esut fi&ro-osos.
Etiopato!enie - leziuni traumatice intraarticulare, zdro&iri ale condilului "i
meniscului.
- leziuni infecioase - otite, &oli infecioase;scarlatina, difteria,
ruPeola<.
Anc#ilozele pot fi$
- pariale - ntre condil sau coronoid "i ca%itatea !lenoid
- totale - n!lo&nd am&ele apofize
- unilaterale "i &ilaterale.
Bimptomatolo!ie$
4i"crile mandi&ulei complet superimate - n cele fo&roase permite mi"cri pe o
distan de 2,A-5 cm.
- tul&urri de alimentaie "i de fonaie
- semne o&iecti%e$ la copii se produce micro!enie, latero!naie, atrofii musculare.
Un anc#iloza unilateral, &r&ia este de%iat napoi "i de partea &olna%. Un
anc#iloza &ilateral, mentonul este "ters, &r&ia nfundat, aspectul caracteristic de
Rprofil de pasreR, dinii nclinai %esti&ular "i n e%antai.
?a palpare nu se percep mi"cri n articulaie, se percepe ns &locul osos
pretra!ian.
Examenul radiolo!ic - e%ideniaz acest &loc osos care nlocuie"te elementele
articulaiei.
,ia!nostic diferenial$
- trismus
- constricie mandi&ular
- fractura arcadei temporo-zi!omatice
- malformaii con!enitale.
*ratamentul const n rezecia &locului osos, cu modelarea unei noi ca%iti
!lenoide "i a unui condil mandi&ular cu interpoziie de piele n !rosimea
total;artroplastie<.
T3MORI
Bunt rare, dar suspiciunea lor tre&uie luati in seami, deoarece simptomele si semnele
lor pot fi identice cu cele ale altor suferinte ale A*4.
,e&utul tumorilor poate fi din interiorul articulatiei cu in%adarea tesuturilor inconPuritoare.
,aci sunt mali!ne, pot fi metastaze de la tumori de la distanti.
Tumorile 0e%i/%e ar!iulare cele mai intalnite sunt osteoame, condroame,
osteocondroame. Bimptomele lor sunt$ durerea, limitarea desc#iderii arcadelor dentare si
ocluzie desc#isi de partea &olna%i. Condilul mandi&ular este mirit in %olum. Dn
condromatoza sino%iali, focare cartila!inoase se dez%olti in mem&rana sino%iali si
uneori apar mase radioopace in interiorul articulatiei.
Tumorile mali/%e ar!iulare sunt rare. Bimptomele o&isnuite pot fi durere,
deformare locali dureroasi, anestezii, parestezii, pierderea auzului.
Dma!inile radiolo!ice pot o&iecti%a osteolizi sau modificiri de tip osteo&lastic, in functie
de tipul tumorii. *ratamentul acestor tumori respecti protocolul terapeutic al oricirei
tumori mali!ne din teritoriul oro-maxilo-facial.