LEUCEMIILE

neoplasme derivate din celulele

hematopoietice, care prolifereaza initial in
maduva osoasa si disemineaza apoi in
sangele periferic, splina, ggl. limfatici si alte
tesuturi
incidenta globala: 13 la 100000 pers./an,
ceva mai frecvent la

Etiopatogeneza
etiologie necunoscuta
factori favorizanti:
- genetici: frecventa in anumite boli congen. (sindr. Down, sindr.
Klinefelter, sindr. Fanconi, sindr. Wiskott-Aldrich)
- de mediu: radiatii ionizante (victimele atacurilor atomice, post-
radioterapie, expuneri profesionale)
substante chimice (benzen, alte hidrocarburi aromatice,
post-chimioterapie, agenti alchilanti, pesticide, coloranti)
virusuri (HTLV-I, HTLV-II, EBV)
fie prin modificarea unei gene normale se formeaza o oncogena,care
prin proteina pe care o produce induce transformarea maligna, fie
prin pierderea sau inactivarea unor gene care suprima cancerul
(anti-oncogene) se produce astfel o transformare maligna a unui
precursor hematopoietic, apoi proliferarea clonala al acestuia; se
genereaza o populatie de celule hematopoietice incapabile sa se
matureze (fenomen de blocare a maturatiei)
aceste celule leucemice infiltreaza si inlocuiesc maduva osoasa
anemie, neutropenie, trombocitopenie; apoi infiltrare si in alte
tesuturi; prin turn-overul mare al celulelor maligne creste MB
pierdere ponderala
clasificare dupa celula de origine:
- limfoida
- mieloida
clasificare dupa evolutie:
- acuta
- cronica
1. Leuc. limfoblastica ac.
2. Leuc. mieloblastica ac.
3. Leuc. limfatica cr.
4. Leuc. granulocitara cr. (mieloida)

Leucemia ac. limfoblastica (LAL)
proliferare clonala a precursorilor
limfocitari cu diminuarea diferentierii
celulare si infiltrare masiva de limfoblasti
in multiple organe cu evolutie rapida spre
apoptoza
incidenta: mai ales sub varsta de 10 ani
Tablou clinic
se datoreaza lipsei elementelor sanguine
mature, resp. acumularii limfoblastilor
astenie, paloare
sindr. hemoragipar
infectii bacteriene: otite, faringo-amigdalite
pultacee, pneumonii
dureri osoase spontane sau la percutie, artralgii,
mers schiopatat
dureri abdominale
adenopatii importante, splenomegalie
cefalee, varsaturi (meningita leucemica)
febra, transpiratii, pierdere ponderala

Diagnostic
hemograma: - leucocitoza sau leucopenie;
rar eozinofilie
- anemie, cu reticulocite mici;
rar anemie aplastica
- trombocitopenie
punctie medulara: aspirat medular hipercelular, dar si evt.
necroza medulara
tipic pentru ambele prezenta limfoblastilor
citochimie in ambele: PAS+
imunofenotipare: limfoblast B timpuriu (early pre-B), pre-B,
limfocit de tranzitie, limfoblast B, limfoblast T
modificari citogenetice: hiperdiploidie, pseudoploidie de
cromozomi, anomalii ale factorilor de transcriptie
Dupa aspectul limfoblastilor, clasificarea FAB
a LAL 3 tipuri:
L1 celula mica, citoplasma redusa si
aspect uniform (LA microlimfoblastica)
L2 celula mare, cu citoplasma abundenta
(LA macrolimfoblastica)
L3 celula mare cu citoplasma bazofila,
cu numeroase vacuole (LA cu celule
burkett-like)

Diagnostic diferential
- alte leucemii ac.
- limfom non-hodgkinian
- anemie aplastica
- sindr. limfoproliferativ din viroze
(mononucleoza inf.)
- neuroblastom
Tratament
Tratament chimioterapic timp de 12 luni
- pentru inductia remisiunii: prednison,
dexametazona, vincristin, derivati de antracicline
(adriablastina), L-asparaginaza, etoposide (in
formele foarte severe)
- pentru mentinerea si consolidarea remisiunii:
metotrexat, purinetol, prednison
- pentru reinductie sau intensificarea
tratamentului: prednison, vincristin, derivati de
antracicline (doxorubicina), L-asparaginaza,
etoposide, cytosin-arabinoside (cytosar),
ciclofosfamida

Radioterapie
pentru profilaxia recaderii
Transplant medular: dupa obtinerea unei
remisiuni complete - heterotransplant
- transplant autolog
- cu celule stem
Tratamentul complicatiilor:
- uricozurice (allopurinol) 600-800 mg/zi +
hiperhidratare; chiar leucoforeza inainte de
citostatice daca leucocitoza marcata si risc de
nefropatie interst. hiperuricemica
- complicatii iatrogene: nanism, amenoree,
sterilitate primara

Prognostic
mai sever in:
- varsta sub 1 an sau peste 10 ani
- afectarea s.n.c., a testiculelor
- determinare mediastinala
- leucocitoza mare la debut
- anomalii cromozomiale
cauze de deces:
- infectii intercurente bacteriene, virale (VCM, v. herpetic),
fungice, parazitare (pneumocystis carinii)
- sindr. hemoragipar sever, evt. cu CID
- meningita leucemica
- insuf. hepatica, renala, respiratorie severe
Leucemia ac. mieloblastica (LAM)
transformarea maligna a celulei stem
pluripotente hematopoietice cu proliferare
anormala de celule imature, blastice
- incidenta: 2-3/100000/an; creste cu varsta
- varsta medie: 55 ani

Tablou clinic
asimptomatic sau sters (astenie, pierdere
ponderala)
debut agresiv in 50%: sangerari (epistaxis, bule
hemoragice in cavitatea bucala, petesii), febra,
infectii pulmonare, bucale
leucostaza (tahipnee, stupoare, coma, chiar deces
prin cauze neurologice)
hipertrofie gingivala dureroasa
infiltrate cutanate mici (noduli subcutani violacee)
pe toata suprafata corporeala
cloroame (tumorete din mieloblasti, verzi pe
sectiune din cauza peroxidazelor) in orbite,
sinusuri paranazale, os, san, piele, tesut
subcutan, creier
Diagnostic
hemograma:
- leucocitoza, chiar marcata, dar posibila si leucopenia
- anemie moderata
frotiu de sange periferic:
- prezenta mieloblastilor, evt. cu corpi Auer; dupa
clasificarea FAB 7 tipuri LAM (M1-M7)
- neutrofile hipogranulare
punctat medular:
- maduva hipercelulara, cu blasti > 30%
citochimie: Sudan+, mieloperoxidaze+, esteraza+
anomalii citogenetice: translocatii cromozomiale,
aneuploidie, pseudodiploidie, trisomii, monosomii
imunofenotipare: mieloblast, mielo-monocit, eritroblast,
promielocit, monocit, megacarioblast
LDH
acid uric

Clasificarea morfologica FAB a LAM:
M1 - mieloblastica fara diferentiere
M2 - mieloblastica cu diferentiere
M3 - promielocitara
M4 - mielomonoblastica
M5 - monoblastica
M6 - eritroleucemia ac.
M7 - megacarioblastica
Tratament
Tratament chimioterapic 6-12 luni
- pentru inducerea remisiunii: citosin-arabinosida (cytosar,
alexan), derivati de antraciclina (epirubicina), 6-
tioguanina, L-asparaginaza;
se face de regula chimioterapie secventiala: repetata
cand ADN din celulele blastice este ;
daca s-a ajuns la pancitopenie se pot administra
factori stimulatori de crestere ai hematopoiezei
(profilaxia sindr. hemoragipar): neupogen, leucomax,
filgastrim
- pentru mentinerea si consolidarea remisiunii:
daca numarul de blasti < 10% nimic
daca > 10% purinetol, metotrexat, 6-tioguanina,
citosin-arabinosida, daunorubicina, ciclofosfamida,
vincristin, prednison
Transplant medular: alogenic
autolog
Tratam. in forme speciale de LAM
- LA promielocitara (M3):
acid retinoic (tretinoin) analog de vitamina A; eficient
in 80%; prin maturarea rapida a granulocitelor si
infiltrarea lor interstitiala poate lua nastere sindr. de acid
retinoic (febra, pierdere ponderala, pleurezie,
pericardita, insuf. resp.)
- LAM la varstnici:
de regula un singur citostatic, in doze mai mici
- LAM la gravide:
in trim. II si III citosin-arabinozida, derivati de
antraciclina fara efecte nocive asupra fatului
- LAM refractare:
la care nu se obtine o remisiune completa sau
recadere precoce; doze mari de citozin-arabinozida sau
prednison + vincristin + purinetol + metotrexat

Tratamentul complicatiilor:
- Leucoforeza in hipervascozitate
- Uricozurice si hiperhidratare
- Transfuzie cu masa eritrocitara
- Transfuzie cu masa trombocitara
- Transfuzie cu plasma proaspata in CID
- Antibiotice, antimicotice
- Repaus digestiv, antibiotice, antifungice
enterocolita necrozanta

Prognostic
rezervat; de regula dupa 3-4 ani recadere;
putini pacienti vindecati (boala rezistenta
la tratament)
factori de prognostic sever:
varsta > 60 ani
leucocitoza foarte marcata
tipurile M4, M5, M7
LDH
prezenta de cloroame
Leucemia limfatica cr. (LLC)
acumulare progresiva de limfocite incompetente
imunologic, cu o durata lunga de viata
- 98% clona provine din limfocitul B (B-LLC);
acesta nu mai raspunde adecvat la stimulul
antigenic si astfel limfocitul B nu se mai
transforma in plasmocit (celula
imunocompetenta = secretor de Ig); in plus, nu
mai este distrus de macrofag (ataca doar
plasmocitul) acumulare de limfocite
incompetente imunologic in maduva osoasa; +
alterarea imunitatii umorale (Ig) si celulare
(limf.Ts, limf.Th), cu aparitia unor fenomene
autoimune
- incidenta: 2-3/100000/an; cu varsta
- raport : = 2:1
Tablou clinic
debut asimptomatic, apoi astenie,
adenopatii, hepato- splenomegalie
mai rar: infiltrarea amigdalelor, a glandelor
lacrimale si salivare (sindr. Mikulicz)
prin imunitatii umorale si neutropenie
predispozitie la infectii: pneumonii,
meningite, tbc., candidoze
Diagnostic
- limfocitoza cu limfocite mici, mature,
monoclonale (cu lanturi usoare ori ori )
- anemie, evt. hemolitica severa, cu icter
- trombocitopenie, evt. cu purpura
- neutropenie
- test Coombs direct +
- proteinograma cu fractiunea
- hiperuricemie






Evolutie
5 stadii
- 0: limfocitoza in maduva si sange, durata de
viata 10-20 ani
- I: in plus adenopatii, durata de viata 8 ani
- II: in plus hepato-splenomegalie, durata de viata
6 ani
- III: in plus anemie, durata de viata 1-2 ani
- IV: in plus trombocitopenie, durata de viata 1-2
ani
deces de obicei prin consecintele neutropeniei si
imunodeficienta ( infectii) sau prin
transformare limfoblastica a limfocitelor
asemanator cu LAL (sindr. Richter)
Tratament
nu prea eficient
in st. O nici un tratament
in st. II si III doar daca adenopatia si hepato-
splenomegalia incomodeaza
- in hipersplenism sau anemie hemolitica
chimioterapie (clorambucil, ciclofosfamida, fluorarabina,
cladribina, doxorubicina, vincristin, prednison)
- radioterapie locala pentru decompresie
- splenectomie
antibiotice si antimicotice in infectii, chiar -globuline
allopurinol in hiperuricemie
vitamina B12 si acid folic in anemii hemolitice (consum)
anabolizante (stimuleaza hematopoieza)
Alte forme de leucemii limfatice cr.
Leucemia cu celule paroase (hairy-cell leukemia)
de obicei la , > 40 ani
pancitopenie, splenomegalie, vasculite (eritem nodos,
PAN), infectii
celule B cu aspect paros, mai ales in contrast de faza, cu
citoplasma cu aspect spumos si nucleu excentric
tratam. cu IFN destul de eficient, de asemenea cel cu
pentostatin
Leucemia prolimfocitara cu celule T
limfocite cu granulatii paranucleare, colorate cu FA si
esteraza
Leucemia cu limfocite cu granulatii mari T8+
limfocite cu nuclee ovale, citoplasma abundenta
albastra-palida, cu granulatii


Leucemia granulocitara cr. (LGC)
boala mieloproliferativa cr., clonala, care
apare prin transformare neoplazica la
nivelul celulei stem multipotente
anomalie de cromozom Phi , care
determina prin intermediul unei tirozin-
kinaze blocarea apoptozei celulelor stem
hematopoietice cu productie de
granulocite
Tablou clinic
40% asimptomatici
subfebrilitati, anorexie, pierdere ponderala,
transpiratii nocturne (MB), astenie
splenomegalie, durere sternala la percutie,
echimoze
Diagnostic
leucocitoza cu predominanta neutrofilelor,
metamielocitelor si mielocitelor; bazofile,
evt. eozinofile si monocite
anemie
FAL
punctatul medular celularitate bogata,
hiperplazie a seriei granulocitare eozinofile
si bazofile, a megacariocitelor
Evolutie si prognostic
poate evolua cu faze de transformare
blastica (accelerarea bolii); de obicei si in
faza finala (asemanator cu LAM)
supravietuire in medie 3-4 ani cu tratam.
citostatic obisnuit
factori de prognostic rezervat:
splenomegalie
leucocitoza
Tratament
- chimioterapic: hidroxiuree (hydrea),
busulfan (myleran)
- leucoforeza
- IFN
- transplant medular alogenic sau autolog
- uricozuric si hiperhidratare
- in faza de transformare blastica +
citozin-arabinozida, iradierea splinei sau
splenectomie