`EXPLORAREA PARACLINICA A APARATULUI

RESPIRATOR
In completarea examenului clinic care isi pastreaza valoarea fundamentala
pentru elaborarea unui diagnostic sint necesare diferite explorari paraclinice.
Pentru aparatul respirator, acestea sint:
1) Explorarea imagistica- in primul rind radiologica metoda esentiala in
elaborarea dg. bolilor pulmonare.
Pe linga radiografia conventionala : CT (tomografia computeriata)!-
substanta de contrast, care evidentiaza leziuni invizibile la examenul "x
standard#este utila mai ales pentru evidentierea extensiei tumorilor , boli
mediastinale, bronsiectazii,fibroze interstitiale.
A!giografia
Ultra"o!ografia#in special pentru pleura $ deceleaza mici cantitati) de
lic%id.
Sci!tigrafie pulmo!ara ( de $e!tilatie "i de perfuie%
&) Investigatia functionala , de la spirometrie la teste mai
sofisticate,,masurarea gazelor sanguine,explorare de effort
.
') Examenul citobacteriologic al sputei eliminate sau obtinute prin aspiratie
bronsica.
() )ron%oscopia si metode accesorii
- lava*ul bron%oalveolar$ prin care se pot evidentia celule maligne in
neoplasmele bron%opulmonare, procent crescut de limfocite cu
determinarea raportului +,(!+,- in sarcoidoza, neutrofile in
pneumonii interstitiale difuze fibrozante.
- )iopsia endobronsica
.) )ron%ografia vizualizarea prin umplere cu substanta de contrast a
bronsiilor $ in bronsiectazii).
/) Punctia pleurala si examenul lic%idului pleural # punctia- biopsie pleurala.
0) Punctia biopsie pulmonara in nodulii pulmonari, cu ace fine,
atraumatice, sub control tomografic
-) )iopsie din ganglioni suspecti
1) 2oracotomie exploratorie 3a minime4
15) 6) 2este serologice diverse:
- imunofluorescenta indirecta
- reactia de fixare a complementului $in afectarile virale)
)) ,eterminarea de :
- Imunoglobuline
- Eozinofilie $ in astmul bronsic)
- 6ngiotensinconvertaza$ enzima crescuta in sarcoidoza )
+) explorare alergologica pentru diagnosticul de astm bronsic si
identificarea alergenului implicat
- teste cutanate: $ s7in pric7 test) la un alergen suspect
- "682 $ radio allergo sorbent testing) pentru nivelele de Ig E specifice
,) testul 9:eim in sarcoidoza $ mai putin utilizat in prezent)-
in*ectare intradermica ; si examinare %istologica dupa (-/ sapt. +u
evidentierea granulomului sarcoidotic
E) testul tuberculinic- I," la tuberculina $ solutie PP,-amestec
standardizat de antigene micobacteriene obtinut prin precipitarea
proteinelor din filtratul mediului de cultura)# se in*ecteaza
intradermic # citirea se face dupa 0& ore, cind se identifica in cazul
testului existenta unei zone eritematoase $ uneori c%iar papula) cu
diametrul < 15 mm.
,intre aceste investigatii , unele sint limitate de gradul de invazivitate
sau de pretul mare, dar decizia efectuarii lor se ia avind in considerare
raportul cost- eficienta.
=ulte din explorarile mentionate se executa de catre specialisti, in
laboratoare specializate, dar rezultatele lor trebuie interpretate , 3
prelucrate 3 de catre clinician, in contextul datelor clinice , pentru a
strabate corect algoritmul probelor in vederea diagnosticului final si a
deciziei terapeutice.
"x- radiologie
Punctia pleurala si examenul lic%idului pleural- sindroame pleurale
In continuare: examenul citobacteriologic al sputei, spirometria,
masurarea gazelor sanguine, bron%oscopia.
E>6=E?@A ,E A6)B"62B" 6A 8P@2EI
"ecoltarea corecta a probei de sputa este foarte importanta , deoarece
examenul salivei sau al secretiei nazofaringiene nu au valoare.
"ecoltarea se face in recipient steril, inainte de administrarea
medicatiei.Examenul citologic poate confirma recoltarea corecta a
sputei : daca sint < &. celule epiteliale scuamoase $ din orofaringe)-
proba nu este buna $ este saliva) . ,aca sint < 15-&. neutrofile pe
cimp si nu exista celule scuamoase, -proba este corespunzatoare.
Examenul bacteriologic direct

8e face dupa colorare sau preparare speciala coloratia Cram.
8e pot recunoaste diferiti germeni: Pneumococ, Demop%illus,
9lebsiela, stafilococ etc, dupa caracterele morfologice si tinctoriale.
In pneumoniile atipice, nu se evidentiaza nici germeni, nici
polinucleare.
Pentru )9: coloratia Eie%l ?eelsen $;) colorare cu fuxina fenolata,
apoi decolorare cu amestec acid-alcool si apoi recolorare cu albastru
de metilen: se identifica 3 bacili acid-alcoolo rezistenti4- )66"
$ amestecul acid alcool extrage colorantul din toate elementele aflate
in frotiu, cu exceptia celor 3acid-alcool rezistent4. B alta metoda este
colorarea la rece cu 6uramina B colorant fluorescent.
"ezultatul pozitiv se exprima semicantitativ:
- 1-' )66"! frotiu- se repeta
- '-1 )66"! frotiu se comunica cifra exacta
- 15-11 )66"!155 cimpuri: $ )
- 1-1 )66" ! cimp : $ )
- < 15 )66"! cimp: $ )
Examenul microscopic este pozitiv numai la cel putin 15.555 )66" !ml
sputa, dar este simplu, ieftin si furnizeaza rapid rezultatul.
+ulturile de sputa
Prin cultura de germeni se poate determina agentul patogen responsabil de
afectiunea respiratorie si in plus se poate testa sensibilitatea lui la antibiotice
$ antibiograma) examen deosebit de util in conducerea tratamentului cu
antibiotice de electie. Pentru germenii anaerobi , recoltarea si transportul
probelor la laborator se face in conditii speciale de anaerobioza.
2rebuie avuta in vedere posibilitatea contaminarii probei de sputa cu
germeni ce colonizeaza in mod obisnuit caile respiratorii superioare- ceea ce
face necesara o interpretare prudenta a rezultatelor.
Pentru )9: cultivarea pe mediu Ao:enstein Fensen# sensibilitatea este mai
mare, proba fiind pozitiva la 15-155 bacili!ml. +itirea se face pina la /5 de
zile, rezultatul negativ eliberindu-se numai dupa aceste /5 de zile.
"ezultatele pozitive se exprima semicantitativ:
-G &5 colonii ! tub: cifra exacta
-&5-155 colonii ! tub $ )
155 colonii izolate, numarabile: $ )
colonii confluente# $ )
In unele situatii, pneumonii severe, intre 15-'5H din cazuri cultura
germenilor din singe $ %emocultura ) poate fi pozitiva.
Examenul sputei mai poate evidentia:
- eozinofile
- cristale +%arcot- AeIden $ proteine eozinofilice cristalizate)
- spirale +urs%mann
- corpi +reola $ toate acestea in astmul bronsic)
- %ife de 6spergilus fumigatus sau alte micoze pulmonare $ candidoza,
actinomicoza)
- fibre elastice prezente in sputa in supuratiile pulmonare $ coloratie in
violet cu orceina)
- c%isturi %idatice rupte cu drenare bronsica si aparitia de scolecsi in
sputa
- celule atipice, neoplazice in tumori bron%opulmonare, in raport cu
gradul de descuamare al tumorii
- macrofage incarcate cu %emosiderina in sindromul Coogpasture.
)"B?DB8+BPI6
Permite vizualizarea directa a cailor respiratorii superioare si a arborelui
bronsic$ pina la nivelul bronsiilor de a /-0-a generatie), prelevarea
de secretii, biopsie bronsica.
8e efectueaza in scop diagnostic si terapeutic .
8e utilizeaza bron%oscoape flexibile,$ care le-au inlocuit pe cele de tip mai
vec%i- rigide) mai sigure, mai usor de manipulat si care nu necesita
anestezie, ci eventual sedarea bolnavului si anestezie locala cu xilina.
Examenul poate uneori fi limitat de starea generala a bolnavului.
8copul bron%oscopiei:
-diagnosticul si stadializarea neoplasmului pulmonar
-precizarea diagnosticului in caz de :%eezing sau stridor de cauza
necunoscuta
-lava* bron%oalveolar
-%emoptizii de cauza neprecizata
-biopsii bronsice sau biopsii pulmonare transbronsice.
Proceduri complementare:
-spalatura bronsica si peria*
-Aava* bron%oalveolar: 3 biopsie lic%ida4- la nivelul cailor distale se
perfuzeaza ser fiziologic si se aspira apoi, putindu-se evidentia : germeni,
celule neoplazice, procent crescut de limfocite cu determinarea raportului
+,(!+,- $ in sarcoidoza), neutrofile$ in pneumonii interstitiale difuze
fibrozante).
E>PAB"6"E6 J@?+2IB?6A6 "E8PI"62B"IE
In functie de mecanismul pe care il investig%eaza , testele care exploreaza
functia respiratorie a plaminului sint:
- teste ale ventilatiei pulmonare
- teste ale perfuziei sanguine a plaminului
- teste ale sc%imbului gazos in plamini.
Te"tele $e!tilatorii pulmo!are
Evaluarea ventilatiei pulmonare presupune :
-determinarea volumelor si capacitatilor pulmonare statice
-determinarea debitelor ventilatorii fortate
-determinarea proprietatilor mecanice ale plaminilor
1) ,eterminarea volumelor si capacitatilor pulmonare statice poate fi facuta
prin spirometrie $ metoda cel mai des folosita)
+KL vol de gaz care patrunde in plamin in cursul unei inspiratii maxime ce
urmeaza dupa o expiratie maxima.
8ubdiviziuni:
K+Lvol de gaz inspirat!expirat in cursul unui ciclu ventilator
KE"L vol max ce poate fi expirat plecind de la sfirsitul unui expir de repaus
KI"L vol max ce poate fi inspirat plecind de la sfirsitul unui inspir de repaus
+"JLvol de gaz ce se gaseste in plamini la sfirsitul unei expiratii normale
K"L vol de gaz ce ramine in plamin la sfirsitul unei expiratii fortate
+P2L vol de gaz continut in plamin la sfirsitul unei inspiratii complete
&) ,eterminarea debitelor ventilatorii fortate
Pacientul este instruit ca dupa o inspiratie maxima sa-si expire cit poate de
rapid toata +K. 8e insista sa se execute o inspiratie completa , apoi dupa o
scurta pauza sa se expire cit mai repede posibil, evitind pierderile de aer pe
la colturile gurii.
8e inregistreaza curba flux-volum:
&E'SL vol expirator max. pe secunda L vol de gaz maxim expulzat din
plamini in prima secunda a unei expiratii fortate
"aportul &E'S( C&)*++ ( I!dice Tiffe!eau)este un indice de prima
importanta pentru evidentierea tulburarilor obstructive ale ventilatiei.
,e-itul e)pirator ma) de $irf ( PE.% L cea mai mare valoare a fluxului de
aer ce poate fi generat in cursul unei expiratii maxime si fortate care incepe
din pozitia inspiratorie maxima.
,e-itul e)pirator ma)im i!"ta!ta!eu la .5 $&.) H+K $ 'E. /+0 'E.
1/)L debitul expirator maxim atins in mom. In care .5$&.)H din +K a fost
expulzat din plamini
,ebitele expiratorii maxime instantanee sint indici mai sensibili decit
KE=8# ei sint indicatori precoci ai unor tulburari obstructive ce ssurvin in
segmentele periferice ale cailor aerifere.
8e pot executa si probe farmacodinamice $ permit aprecierea variabilitatii
KE=8) :cu substante bron%odilatatoare in%alatorii # se repeta testul la &5
min. dupa in%alare , rezultatul fiind pozitiv cind are loc o crestere a KE=8
cu < &5H.
In ultimii ani 8-a impus monitorizarea PEJ masurata cu debit metre
$ pea7flo:meter), pentru aprecierea dinamica a starii functionale
respiratorii)- util pentru determinarea variabilitatii obstructiei bronsice
caracteristice astmului bronsic).
+ele & aspecte ale functiei ventilatorii anormale determinate sint:
-"d2 O-"tructi$ caracterizat prin scaderea debitelor expiratorii:
KE=8, I2, PEJ, in conditiile in care +"J<, iar +P2 si +KL?
8d. Bbstructiv apare in :
-astm bronsic
-)PB+
-fibroza c%istica
-bronsiectazii
Sd2 Re"tricti$:
Poate fi determinat de
- boli extrapulmonare$ tinind de peretele toracic: cifoza, scolioza,
spondilita an7ilopoetica,obezitate masiva, boli neuromusculare)
- boli pulmonare : sarcoidoza, fibroza pulmonara idiopatica
,pneumoconioze,fibroze induse de radiatii sau de medicamente
8e caracterizeaza prin scaderea +P2 si a +K cu mai mult de &5H din val
normala
,i"fu!ctie $e!tilatorie mi)ta $ obstructie si restrictie) care combina
caracterele celor & tipuri descrise anterior.
Explorarea functionala respiratorie este utila pentru:
- formularea diagnosticului
- aprecierea severitatii si progresiunii bolii
- eficienta tratamentului
=68@"6"E6 C6EEAB" 86?C@I?E
Permite evaluarea globala a sc%imburilor gazoase.
"ecoltarea singelui se face prin punctionarea a. radiale!a. femurale, sau se
recolteaza singe capilar arteriolizat din lobul urec%ii. Pentru singele arterial
se foloseste o seringa umectata cu %eparina aspirata in seringa.
In esantionul de singe recoltat se determina:
- pres. Partiala a B& in sg.arterial paB&$ ?L 1.-1/ mmDg)
- pres partiala a +B& $ pa+B&, ?L (5-(. mmDg)
- saturatia in B& a sg. 6rterial sistemic 8aB&$ ?L 1/H)
- pD $ ?L 0,(&)
- D+B'- $ ?L&.mEM!l)
8caderea paB&G /5 mmDg !- cresterea pa +B& < (/ mmDg reprezinta
componenta umorala definitorie a "d2 de i!"uficie!ta re"piratorie, cu cele &
tipuri:
-tipul I : %ipoxemie fara %ipercapnie
-tipul II : %ipoxemie %ipercapnie
,e o mare importanta sint si tulburarile ec%ilibrului acido-bazic: acidoza
respiratorie si alcaloza respiratorie si starile lor de compensare alcaloza
metabolica si acidoza metabolica.
6cidoza respiratorie acuta
pD L 0,&/ Pa+B&L/5 D+B'L&/
6cidoza respiratorie cronica
pDL 0,'. Pa+B&L/5 D+B'L'&
6lcaloza respiratorie acuta
pDL 0,/& P+B&L&5 D+B'L&5
6lcaloza respiratorie cronica
pDL0,(/ Pa+B&L&5 D+B'L1(
6lcaloza post %ipercapnica
pDL0,.( Pa+B&L(5 D+B'L'&