FACULTATEA DE MEDICIN DENTAR REZUMAT TEZ DE DOCTORAT CONTRI BUI I LA STUDI UL ANOMALI I LOR DE CLASA A I I I -A ANGLE COORDONATOR TIINIFIC: Prof. Univ. Dr. Valentina DOROB DOCTORAND: Ionela Teodora DASCLU 2010 1 CUPRINS INTRODUCERE CAPI TOLUL 1. CRETEREA I DEZVOLTAREA APARATULUI DENTO-MAXILAR 1.1. Dezvoltarea elementelor cranio-faciale 1.1.1. Dezvoltarea bazei craniului 1.1.2. Creterea i dezvoltarea complexului nazo-maxilar 1.1.3. Creterea i dezvoltarea mandibulei 1.1.4. Dezvoltarea articulaiei temporo-mandibulare 1.1.5. Dezvoltarea ocluziei dentare 1.1.6. Dezvoltarea de ansamblu a complexului cranio-maxilo-facial 1.2. Factorii determinani ai creterii i dezvoltrii cranio-faciale 1.2.1. Factorii intrinseci ai creterii 1.2.2. Factorii extrinseci ai creterii 1.2.3. Factorii funcionali n creterea i dezvoltarea aparatului dento- maxilar 1.3. Rotaiile faciale de cretere 1.3.1. Rotaiile de cretere mandibular 1.3.2. Rotaiile de cretere la nivelul maxilarului superior 1.3.3. Rotaiile faciale totale 1.4. Teoriile asupra creterii faciale 1.4.1. Teoria controlului genetic (Weinman, Sicher) 1.4.2. Teoria controlului creterii prin cartilajiu (Scott). 1.4.3. Conceptul integralist (Enlow). 1.4.4. Conceptul reglrii cibernetice a creterii (Petrovic) 1.4.5. Teoria matricei funcionale (Moss) CAPI TOLUL 2. ROLUL FUNCIILOR, PARAFUNCIILOR I DISFUNCIILOR N DEZVOLTAREA APARATULUI DENTO-MAXILAR 2 2.1. Funciile normale ale aparatului dento-maxilar 2.1.1. Funcia masticatorie 2.1.2. Funcia respiratorie normal 2.1.3. Funcia de deglutiie 2.1.4. Funcia fonaiei 2.1.5. Mimica 2.2. Funciile patologice (Viciate) 2.2.1. Disfunciile 2.2.2. Parafunciile CAPI TOLUL 3. ETIOPATOGENIA I TIPURILE DE ANOMALII CLASA A III-A ANGLE 3.1. Etiopatogenia anomaliilor de clasa a III-a Angle 3.2. Tipuri de anomalii clasa a III-a Angle CAPI TOLUL 4. ROLUL EXAMENELOR COMPLEMENTARE N DIAGNOSTICUL ANOMALIILOR CLASA A III-A ANGLE 4.1. Examenele complementare n studiul anomaliilor clasa a III- a ANGLE 4.2. Diagnosticul i metodele de analiz n malocluziile clasa a III-a ANGLE 4.2.1. Etapele de diagnostic 4.2.2. Posibiliti de diagnostic n malocluziile clasa a III-a ANGLE CAPI TOLUL 5. TRATAMENTUL ANOMALIILOR DE CLASA A III-A ANGLE 5.1. Factori n alegerea unui tratament ortodontic 5.2. Modificarea creterii 5.2.1. Deficiena vertical-orizontal a maxilarului 5.2.2. Excesul mandibular 3 5.3. Predicia de cretere i vizualizarea obiectivelor de tratament 5.4. Estimarea rspunsului la tratament CAPI TOLUL 6. EPIDEMIOLOGIA ANOMALIILOR DE CLASA A III-A ANGLE 6.1. Scopul 6.2. Obiective 6.3. Material i metod 6.4. Rezultate i discuii 6.5. Concluzii CAPI TOLUL 7. ETIOPATOGENIA, DIAGNOSTICUL I MANIFESTRILE CLINICE ALE ANOMALIILOR DE CLASA A III-A ANGLE 7.1. Scopul lucrrii 7.2. Obiectivele propuse 7.2.1. Cercetarea cauzelor generatoare de anomalii dento-maxilare clasa a III-a ANGLE 7.2.2. Manifestrile clinice i diagnosticul fiecrei forme de anomalii dento-maxilare clasa a III-a ANGLE 7.3. Material i metod de lucru 7.4. Rezultate i discuii 7.5. Concluzii 4 CAPI TOLUL 8. POSIBILITI I LIMITE DE TRATAMENT N ANOMALIILE DENTO-MAXILARE CLASA A III-A ANGLE 8.1. Scopul lucrrii 8.2. Obiective propuse 8.2.1. Dentiia temporar 8.2.2. Dentiia mixt 8.2.3. Dentiia permanent 8.2.4. Individualizarea tratamentului n anomaliile de clasa a III-a ANGLE 8.2.5. Contenia n anomaliile de clasa a III-a ANGLE 8.3. Material i metode de lucru 8.4. Concluzii CAPI TOLUL 9. REZULTATE I DISCUII GENERALE CAPI TOLUL 10. CONCLUZII FINALE I DIRECII PRACTICE DE APLICARE A CONCLUZIILOR DEDUSE DIN STUDIU 10.1. Concluzii finale 10.2. Direcii practice de aplicare a concluziilor deduse din studiu BIBLIOGRAFIE 5 INTRODUCERE Noiunile privind formarea, creterea i dezvoltarea aparatului dento-maxilar sunt necesare fiecrui medic dentist pentru nelegerea modificrilor observate, a diferenierii variaiilor normale de cele anormale sau a proceselor patologice. Anomaliile dento-maxilare n plan sagital constituie unele dintre formele cele mai frecvente ale deformaiilor craniului visceral, ncadrate sub variate denumiri: disgnaii, dismorfoze, dizarmonii. De fapt, ele sunt datorate unor tulburri n armonia de dezvoltare ntre maxilar i mandibul, fie prin excesul, fie prin deficitul de cretere a uneia dintre aceste entiti scheletice, ducnd la disproporii dimensionale ntre maxilar i mandibul. n cadrul anomaliilor de clasa a III-a, prognaia mandibular ocup un loc important, cu o frecven de 3% la o examinare general a subiecilor i 25% n cadrul grupei de subieci cu diferite forme de anomalii dento- maxilare. Exist o complexitate de factori etiologici: generali (genetici, endocrini, dismetabolici) i loco-regionali ca: activitatea funcional(disfuncii), starea de integritate a arcadelor alveolo- dentare, tulburrile de erupie dentar, care prin prezena lor cumulativ determin tulburri de cretere dimensionale, direcionale i de ritm. Anomaliile de clasa a III-a se caracterizeaz printr-o dezvoltare exagerat a mandibulei comparativ cu maxilarul superior i modificri de ocluzie: clasa a III-a molar i ocluzia invers frontal. Pe lng tulburrile faciale, endoorale, de ocluzie, ntlnim tulburri funcionale i de estetic facial. Diagnosticul unor anomalii dento-maxilare sagitale, n acest caz, devine un tablou sinoptic de simptome ce prezint toate tulburrile de dezvoltare ale craniului n cele trei direcii ale spaiului. De aceea, datele examenelor complementare, n special teleradiografia de profil, dein elementele necesare unui diagnostic corect. n elaborarea diagnosticului i a planului de tratament, medicul ortodont trebuie: - s recunoasc variatele caracteristici ale malocluziei; 6 - s defineasc natura problemei, incluznd dac este posibil etiologia malocluziei; - s descrie o strategie de tratament bazat pe nevoile specifice i dorinele individuale. Tratamentul malocluziilor sagitale trebuie s fie efectuat n etape, folosind variate i complexe metode medicale generale, funcionale, biomecanice ortodontice i chirurgicale. Pentru ca tratamentul s fie ct mai eficace, este bine ca medicul ortodont s cunoasc limitele de aciune ale fiecrei metode terapeutice amintite, s cunoasc efectul asocierii sau ordinea n care ele intr mai bine n aciune n funcie de vrst i sex. Orice tratament n malocluziile clasa a III-a se finalizeaz cu o perioad de contenie de lung durat de cele mai multe ori, pn la ncheierea proceselor de cretere n scopul evitrii apariiei recidivelor. 7 PARTEA GENERAL CAP. 1 CRETEREA I DEZVOLTAREA APARATULUI DENTO-MAXILAR 1.1. DEZVOLTAREA ELEMENTELOR CRANIO-FACIALE Formarea i modelarea scheletului facial reprezint rezultatul unor multiplicri celulare din centrele osteogenetice de cretere encondrale sau desmale, urmate de metaplazii osoase la periferia acestor centre i de o permanent modelare a reliefului i a structurilor osoase determinate de permanente procese de apoziie i resorbie osoas. 1.1.1. DEZVOLTAREA BAZEI CRANIULUI Dezvoltarea normal a bazei craniului favorizeaz formarea cutiei craniene i a unor caviti nazo-faringiene, ce asigur funcia de reglare nervoas normal i condiiile unei respiraii i alimentaii adecvate. 1.1.2. CRETEREA I DEZVOLTAREA COMPLEXULUI NAZO-MAXILAR Complexul nazo-maxilar este format din: piramida nazal, oasele maxilare, vomerul, oasele zigomatice, palatinale, aripile mari sfenoidale, lacrimalul, lamele laterale etmoidale i cornetul inferior, care alctuiesc un complex osos fixat la baza craniului prin suturi. Complexul nazo-maxilar ocup etajul inferior al feei, protejnd principalele organe senzoriale: optic, olfactiv, auditiv i n parte pe cel gustativ. Acest complex formeaz suportul arcadelor alveolo- dentare. Pe complexul maxilar se inser musculatura mimicii, ce d expresivitate gndurilor i sentimentelor umane. n ansamblu, complexul nazo-maxilar se dezvolt n jos i nainte prin activitatea corelat a sistemului sutural perimaxilar a sistemului coronar, cranio-facial i incisivo-maxilar, obliterat parial la natere (Bjrk) 7 . 8 1.1.3. CRETEREA I DEZVOLTAREA MANDIBULEI Corpul mandibulei are o dezvoltare encondral, dispunnd de patru cartilaje de cretere pentru fiecare hemiarcad. La opt luni de via intrauterin se osific cartilajele coronoidian i angular; forma i dimensiunea acestor apofize vor fi condiionate ulterior de forele de traciune ale muchilor masticatori, care vor aciona asupra periostului din zon, ca un centru osteogenetic. Cartilajul epifizar ce unete oblic gtul condilului cu ramura ascendent contribuie la dezvoltarea predominant vertical a gtului condilului i a ramurii ascendente a mandibulei. Acest cartilaj este stimulat funcional de presiunile exercitate de muchii ridictori ai mandibulei n timpul masticaiei. Mandibula, cel mai mobil os cranio-facial, are o importan deosebit deoarece este implicat n funcii vitale ca: masticaia, meninerea cilor aeriene, fonaia i mimica facial. Tipurile, mecanismele i sediile de cretere mandibular sunt complicate i mult disputate. 1.1.4. DEZVOLTAREA ARTICULAIEI TEMPORO- MANDIBULARE Studiile de dezvoltare ale ocluziei arat c aceasta i articulaia sunt n interrelaie cu ntreaga morfologie cranio-facial n timpul creterii. S-au observat modificri adaptative i compensatorii, care contribuie la stabilirea unei funcii ocluzale normale, susinnd creterea articular normal i funciile fiziologice. Efectul rezultat n urma deplasrilor, creterii i remodelrii pare a se manifesta pe o direcie antero-posterioar, indiferent de modificrile locale care au loc pe direcii diferite. Modificrile scheletale rezult n urma remodelrii locale permanente, care produce modificri difereniate ca volum i form. 1.1.5. DEZVOLTAREA OCLUZIEI DENTARE n evoluia ontogenetic se disting trei faze de dezvoltare a arcadelor alveolo-dentare: 9 - etapa de formare a arcadelor temporare, de la natere la 2ani i jumtate; - etapa de pregtire i formare a arcadelor dinilor permaneni, de la 2 ani i jumtate la 6 ani; - etapa formrii i maturizrii arcadelor dinilor permaneni, de la 6 ani la 25 de ani. 1.1.6. DEZVOLTAREA DE ANSAMBLU A COMPLEXULUI CRANIO-MAXILO-FACIAL Dup Hunter i Enlow 39 , conceptul echivalenei creterii este un important principiu necesar pentru nelegerea creterii dezvoltrii masivului facial. Exist o interrelaie ntre dezvoltarea unei pri a craniului i fiecare zon a masivului facial. Toate micrile pieselor osoase sunt coordonate unele n raport cu altele. 1.2. FACTORII DETERMINANI AI CRETERII I DEZVOLTRII CRANIO-FACIALE 1.2.1. FACTORII INTRINSECI AI CRETERII Sub acest calificativ sunt cuprini factorii care au originea n organismul nsui i care pot s fie sau nu sub influena mediului extern. Morfogeneza cranio-facial este influenat de urmtorii factori: - factori genetici intrinseci; - factori generali i locali epigenetici; - factori generali i locali ai mediului de vecintate. 1.2.2. FACTORII EXTRINSECI AI CRETERII Factorii nutriionali Dieta constituie pentru un copil o adevrat medicaie care trebuie administrat sub o form adecvat i n cantitate variabil. Aportul adecvat al acestor alimente sub aspecte calitativ, cantitativ i 10 al modului de preparare constituie dieta raional care asigur o dezvoltare armonioas. Factorii socio-economici Dezvoltarea staturo-ponderal este statistic legat de condiiile socio-economice. Anumite efecte legate de mediu se pot perpetua de la o generaie la alta, ca o rezultant a forelor genetice i de mediu, ntr-un grup uman stabil. Factorii psiho-afectivi Aceti factori intervin n cazurile de carene grave (privare de afeciune printeasc sau de substitutul su) unde efectul acestor condiii pare a fi favorizat de o insuficient secreie de hormoni de cretere (nanism psiho-social). 1.2.3. FACTORII FUNCIONALI N CRETEREA I DEZVOLTAREA APARATULUI DENTO-MAXILAR Morfogeneza este rezultatul combinaiei factorilor genetici i de vecintate, reprezentai prin activitatea muscular, att n repaus ct i n activitate. Comportamentul esutului osos depinde de procesele ce se desfoar n vecintatea lui imediat. El este sensibil la variaiile de repartiie a eforturilor mecanice la care este supus. Cnd jocul aciunilor musculare asigur desfurarea nealterat a tuturor funciilor la care particip aparatul dento-maxilar i cnd aceste funcii la rndul lor solicit jocul muscular, se vorbete de funcii normale. 1.3. ROTAIILE FACIALE DE CRETERE Studii cefalometrice n serie, care folosesc nregistrarea bazei craniului, arat c n mod normal mandibula este condus de ctre baza craniului ntr-o direcie antero-inferioar. Astfel corpul mandibulei este dispus la distan de partea posterioar a bazei 11 craniului i creterea nlimii anterioare a feei este mult mai mare dect posterior, iar mandibula uneori pare c se rotete posterior (Moyers) 82 . O parte semnificativ a nlimii anterioare excesive este dat de nlimea anterioar a mandibulei. Invers, atunci cnd nlimea posterioar a feei este mult mai mare, apare tendina spre ocluzie adnc, iar mandibula pare a se roti anterior. 1.3.1. ROTAIILE DE CRETERE MANDIBULAR Bjrk 7 i colaboratorii au studiat aa numitele rotaii de cretere mandibular prin folosirea implanturilor metalice sau alte metode. Bjrk 7 a realizat o demarcaie clar ntre ceea ce numete el rotaia matriceal i rotaie intramatriceal (Moyers) 82 . Rotaia matriceal, cel mai des are forma unei micri de pendulare, cu punctul de rotaie la nivelul condilului. Rotaia intramatriceal reprezint rotaia corpului mandibulei, adic a jumtii inferioare a matricei i nu la nivelul condilului. 1.3.2. ROTAIILE DE CRETERE LA NIVELUL MAXILARULUI SUPERIOR Bjrk 7 a studiat dinamica creterii maxilarului superior tot cu ajutorul implantelor, insernd cel puin 3 implanturi. A putut verifica: Creterea inegal la sutura median; are loc o hemirotaie transversal cu partea posterioar spre lateral a fiecruia dintre cele dou hemimaxilare. Creterea n lungime a maxilarului se face la nivelul suturii maxilo-palatine i prin apoziie periostal retrotuberozitar, la care se asociaz o deplasare oblic a osului. Creterea n nlime se face: - la nivelul suturilor peri-maxilare (fronto- maxilar, maxilo-zigomatic, pterigo- palatin); - apoziie de os alveolar; 12 - efectul de deplasare produs de apoziia osoas la nivelul marginii orbitare superioare i resorbia marginii orbitare inferioare; - resorbie la nivelul planeului foselor nazale i apoziie la nivelul palatului osos; - apoziie extern; - aportul vertical al suturii mediane. 1.3.3. ROTAIILE FACIALE TOTALE Dac se iau n consideraie numai rotaiile de cretere, se pot deosebi dup Lavergne i Gasson 65 , patru combinaii posibile: - maxilarul i mandibula prezint rotaie anterioar de cretere; - maxilarul face o rotaie anterioar i mandibula o rotaie posterioar; - maxilarul face o rotaie posterioar i mandibula o rotaie anterioar; - ambele maxilare fac o rotaie de cretere posterioar. 1.4. TEORIILE ASUPRA CRETERII FACIALE Exist preocupri pentru elaborarea unor concepte generale cu ajutorul crora s se poat opera pentru a descifra complexitatea tendinelor de cretere, n scopul elaborrii previziunii individuale de cretere, la subiecii normali i la cei cu anomalii dento-maxilare. Diferite teorii au fost avansate pentru a explica aceste procese de cretere. CAP. 2 ROLUL FUNCIILOR, PARAFUNCIILOR I DISFUNCIILOR N DEZVOLTAREA APARATULUI DENTO-MAXILAR Tulburrile neurologice i endocrine, de metabolism, nutriie, alimentaie iraional i artificial, funciile viciate (respiraia oral, deglutiia infantil, fonaia defectuoas) practicarea obiceiurilor vicioase (sugerea degetelor, a limbii, obrazului, a obiectelor), 13 bruxismul, acionnd asupra unui organism labil (elastopat), vor influena n sens anormal morfologia aparatului dento-maxilar, determinnd ceea ce noi ortodonii definim cu titlu generic anomaliile dento-maxilare. Toate aceste funcii (normale sau patologice) se fac graie aciunii sistemului muscular att de bine organizat (simetric sau asimetric, sinergic sau antagonist) dirijnd creterea, dezvoltarea i modelarea acestui aparat dento-maxilar (dinii, rapoartele interdentare i interarcadice, oasele i mai puin musculatura). Cu excepia anomaliilor dento-maxilare de cauz genetic, restul anomaliilor iniial sunt funcionale (determinate de comportamente musculare anormale prin vicierea funciilor sau practicarea obiceiurilor vicioase). Modificrile morfologice ale aparatului dento-maxilar se instaleaz secundar, n timp. Influena sistemului muscular asupra oaselor este cunoscut nc din secolul trecut. Roux (citat de Boboc) 10 a emis legea: Forma decurge din funcie, iar forma i structura se datoresc funciei. 2.1. FUNCIILE NORMALE ALE APARATULUI DENTO- MAXILAR Sunt reprezentate de: - funcia masticatorie; - funcia respiratorie normal; - funcia de deglutiie; - funcia fonaiei; - mimica. 2.2. FUNCIILE PATOLOGICE (VICIATE) Bassigni 4 mparte funciile patologice ale aparatului dento- maxilar n 2 mari grupe: - grupa disfunciilor: masticaia lene (implicit alimentaia artificial a nou nscutului), respiraia oral, deglutiia infantil, fonaia defectuoas; - grupa parafunciilor: sugerea degetelor, a lenjeriei, a diverselor obiecte, ticurile i bruxismul. 14 CAP. 3 ETIOPATOGENIA I TIPURILE DE ANOMALII CLASA A III-A ANGLE n cadrul anomaliilor dento-maxilare de clasa a III-a Angle, prognaia mandibular ocup un loc important, cu o frecven de 3%, la o examinare general a subiecilor i 25% n cadrul grupei de subieci cu diferite forme de anomalii dento-maxilare. Exist o complexitate de factori etiologici: - generali (genetici, endocrini, dismetabolici); - loco-regionali: o activitatea funcional viciat, patologic (parafuncii, disfuncii);: o starea de integritate a arcadelor alveolo-dentare; o tulburrile de erupie dentar. Aceti factori, prin prezena lor cumulativ determin tulburri de cretere dimensionale, direcionale i de ritm. n final, prognaia mandibular se caracterizeaz printr-o dezvoltare exagerat a mandibulei comparativ cu maxilarul superior, modificri de ocluzie, clasa a III-a molar i ocluzie invers frontal. Pe lng tulburrile faciale, endo-orale i de ocluzie ntlnim i tulburri funcionale i de estetic facial. Tulburrile funcionale se refer la hipertonia sau hipotonia uneia din cele 4 grupe musculare antagoniste, la succesiunea micrilor ce se execut pentru a realiza respiraia, deglutiia, masticaia, fonaia sau expresivitatea feei i prin forma obiceiului vicios. Reinem ns etiologia complex n cadrul prognaiei mandibulare anatomice. CAP. 4 ROLUL EXAMENELOR COMPLEMENTARE N DIAGNOSTICUL ANOMALIILOR CLASA A III-A ANGLE Examenele complementare clinice i paraclinice au o importan deosebit n: - stabilirea unui diagnostic corect al anomaliilor dento- maxilare i chiar de sugestie a etiopatogeniei acestora; 15 - alegerea metodei de tratament. Teleradiografia reprezint: - o metod de studiu a diferitelor componente (dure i moi) ale aparatului dento-maxilar; - o metod tiinific de evaluare a diferitelor dimensiuni ale componentelor aparatului dento-maxilar cu erori de 0,5mm.; - o metod de maxim acuratee n ceea ce privete previziunea de cretere facial pn la maturitate; - o metod de studiu a ocluziei; - o metod de studiu a esteticii faciale, permind stabilirea unor obiective precise ale armoniei faciale n cursul tratamentului ortodontic; - un important document didactic i medico-legal. Rezultatele examenelor complementare se regsesc n diagnosticul morfologic, funcional, etiologic, pozitiv i diferenial al anomaliei. Existena a cel puin 243 de forme clinice de anomalii clasa a III-a Angle (Ellis i McNamara) 38 presupune o cunoatere aprofundat a simptomatologiei i o interpretare corect a examenelor complementare. CAP. 5 TRATAMENTUL ANOMALIILOR DE CLASA A III-A ANGLE 5.1. FACTORI N ALEGEREA UNUI TRATAMENT ORTODONTIC naintea planificrii tratamentului ortodontic trebuie luai n considerare urmtorii factori: - prerea pacientului referitoare la ocluzia sa i la aspectul su facial; - severitatea tiparului scheletal, att antero-posterior ct i vertical, acesta fiind un determinant major al dificultilor i prognosticului tratamentului ortodontic; - tiparul ateptat de cretere n viitor, att antero-posterior ct i vertical. 16 5.2. MODIFICAREA CRETERII Tratamentul reuit cu modificarea creterii este posibil numai la pacienii care au o cantitate semnificativ de potenial de cretere restant. Modificarea creterii trebuie efectuat nainte sau n timpul puseului de cretere pubertar, nainte de stabilirea dentaiei permanente. 5.3. PREDICIA DE CRETERE I VIZUALIZAREA OBIECTIVELOR DE TRATAMENT Poziionarea incisivilor dorit la sfritul tratamentului poate fi exprimat cefalometric, n cadrul analizei STEINER, n funcie de valoarea unghiului ANB, indicnd astfel poziia necesar a incisivilor pentru a produce orice grad de camuflaj pentru discrepana maxilar. Ca obiectiv de tratament cefalometric este necesar s precizm cantitatea de schimbare care se va produce prin cretere i impactul adiional al oricrui tratament de modificare a creterii. 5.4. ESTIMAREA RSPUNSULUI LA TRATAMENT Ortodontul trebuie s-i accepte limitele n relaia scheletal i s se concentreze asupra ocluziei dentare, iar corectarea se obine prin aplicarea extraciei dentare i deplasrile dentare cu ajutorul aparatelor ortodontice. Repoziionarea dentiiei va avea un efect favorabil asupra esteticii faciale. Tratamentul ortodontic trebuie s fie complex i complet i s surprind dac este posibil puseele de cretere osoas (naintea sau n timpul acestora) astfel: - 7-8 ani, perioada prepubertar; - 8-9 ani la fete i 9-10 ani la biei, perioada pubertar; corelate cu dezvoltarea somatic. Tratamentul ortodontic va continua i dup finalizarea puseelor de cretere i chiar mai trziu pn la adolescen. Pentru prevenirea recidivei se va avea n vedere o contenie activ. 17 PARTEA PERSONAL CAP. 6 EPIDEMIOLOGIA ANOMALIILOR DE CLASA A III- A ANGLE 6.1. SCOPUL Scopul temei de cercetare este stabilirea prevalenei anomaliilor dento-maxilare clasa a III-a Angle ntr-un eantion (lot) de populaie infantil. 6.2. OBIECTIVE - studiul prevalenei anomaliilor dento-maxilare ntr-un eantion de populaie din oraul Craiova i zonele rurale limitrofe; - evaluarea malocluziei clasa a III-a Angle n populaie i n cadrul copiilor cu anomalii dento-maxilare; - stabilirea prevalenei anomaliilor dento-maxilare clasa a III-a Angle n raport cu: II. mediul de via (de provenien: urban i rural); II. sexul; II. tipul de dentiie (mixt i permanent); II. tipuri de anomalii dento-maxilare clasa a III-a Angle (I i II). Anomaliile dento-maxilare, din ce n ce mai frecvente, cu o variabilitate extins de forme clinice i aspecte etiopatogenice, cu impact mrit psihic de integrare personal n societate, reprezint deja o problem de sntate public. Prevalena anomaliilor dento-maxilare variaz n funcie de populaia studiat, de grupe de vrst, sex, mediu geografic, factorii socio-economici i temporali. Studii epidemiologice antedate efectuate n Romnia relev acelai aspect de cretere a prevalenei anomaliilor dento-maxilare, dup cum urmeaz: Shapira 41,9%, Cmpeanu 46,7%, Cocrl 50- 60%, Firu i Rusu 75%, Dorob 38,6-76,9% la copii cu dentiie temporar i 73,6% n dentiia permanent. 18 Un studiu recent (Dorob) 107 , efectuat la copii cu vrsta colar de 7 ani relev un procentaj al anomaliilor dento-maxilare de 71,6%. Repartizat pe tipuri de anomalii dento-maxilare, proporia este de: - 44,7% clasa I Angle; - 24,6% clasa a II-a Angle; - 2,3% clasa a III-a Angle, din care cea mai mare parte este reprezentat de anomaliile dento-maxilare clasa III/2 Angle. Analiznd studiile epidemiologice de mai sus observm o tendin de cretere a frecvenei acestora i a variabilitii formelor clinice. Frecvena anomaliilor dento-maxilare este mult mai mare n mediul urban (45%) fa de mediul rural (20-30%). 6.3. MATERIAL I METOD Am efectuat un studiu epidemiologic pe un lot de copii (1327 de elevi) cu vrste cuprinse ntre 6 i 14 ani (biei i fete) din Craiova i zonele rurale limitrofe oraului. Acest studiu a urmrit a depista prevalena anomaliilor dento-maxilare clasa a III-a Angle. Grupa 6- 12 ani Grupa 12- 14 ani Total % Mediul Urban Mediul Rural M F M F 833 494 Elevi 1327 - 1033 294 399 434 214 280 III/1 3 0,22% 3 0 2 1 0 0 III/2 14 1,06% 9 5 6 5 1 2 Total clasa a III-a Angle 17 1,28% 12 5 8 6 1 2 Fig. 19 Rezultatele studiului efectuat n judeul Dolj n anul 2008. 19 Din totalul de 1327 de elevi studiai, 1033 de elevi provin din mediul urban iar 294 din mediul rural. n urma examinrilor s-au depistat 17 copii cu anomalii clasa a III-a Angle (1,28%). fr anomalii clasa a III-a Angle 1310 98,72% anomalii clasa a III-a Angle 17 1,28% anomalii clasa a III-a Angle fr anomalii clasa a III-a Angle Fig. 21 Statistica anomaliilor clasa a III-a Angle. Din cele 17 cazuri de anomalii clasa a III-a Angle, repartiia procentual pe mediul urban i rural este de: 1,16% n mediul urban din totalul de 1033 de copii (fig. 22) i 1,7% n mediul rural din totalul de 294 de copii (fig. 23). 20 anomalii clasa a III-a Angle 12 1,16% urban fr anomalii clasa a III-a Angle 1021 98,84% anomalii clasa a III-a Angle urban fr anomalii clasa a III-a Angle Fig. 22 Statistica anomaliilor clasa a III-a Angle n mediul urban. anomalii clasa a III-a Angle 5 1,70% rural fr anomalii clasa a III-a Angle 289 98,30% anomalii clasa a III-a Angle rural fr anomalii clasa a III-a Angle Fig. 23 Statistica anomaliilor clasa a III-a Angle n mediul rural. 21 Aprofundnd acest studiu, s-a constatat existena unei mari diversiti de forme clinice. n mediul urban s-au depistat 12 cazuri de anomalii dento-maxilare clasa a III-a Angle, dintre care 3 cazuri cu anomalii clasa a III-a Angle subdiviziunea 1 (0,29%) i 9 cazuri cu anomalii clasa a III-a Angle subdiviziunea 2 (0,87%) (fig. 24). fr anomalii clasa a III-a Angle 1021 98,84% anomalii III/1 3 0,29% anomalii III/2 9 0,87% anomalii III/1 anomalii III/2 fr anomalii clasa a III-a Angle Fig. 24 Statistica anomaliilor clasa a III-a Angle pe subdiviziuni n mediul urban. n mediul rural s-au depistat 5 cazuri cu anomalii dento- maxilare clasa a III-a Angle subdiviziunea 2 (1,7%) (fig. 25). 22 fr anomalii clasa a III-a Angle 289 98,30% anomalii III/1 0 0,00% anomalii III/2 5 1,70% anomalii III/1 anomalii III/2 fr anomalii clasa a III-a Angle Fig. 25 Statistica anomaliilor clasa a III-a Angle pe subdiviziuni n mediul rural. Mai mult, studiind prevalena formelor clinice (clasele III/1 i III/2 Angle) pe sex am constatat c: - din totalul de 613 biei, 2 cazuri (0,33%) prezint anomalii dento-maxilare clasa III/1 Angle i 7 cazuri (1,14%) prezint anomalii dento-maxilare clasa III/2 Angle (fig. 26); - din totalul de 714 fete, 1 caz (0,14%) prezint anomalie dento-maxilare clasa III/1 Angle i 7 cazuri (0,98%) anomalii clasa III/2 Angle (fig. 27). 23 fr anomal i i cl asa a III-a Angl e 604 98,53% anomal i i III/1 2 0,33% anomal i i III/2 7 1,14% anomalii III/1 anomalii III/2 fr anomalii clasa a III-a Angle Fig. 26 Statistica anomaliilor clasa a III-a Angle la biei. anomal i i III/2 7 0,98% anomal i i III/1 1 0,14% fr anomal i i cl asa a III-a Angl e 706 98,88% anomalii III/1 anomalii III/2 fr anomalii clasa a III-a Angle Fig. 27 Statistica anomaliilor clasa a III-a Angle la fete. Concluzionnd, din totalul de 17 cazuri clinice de anomalii dento-maxilare clasa a III-a Angle (prevalen de 1,28%), 3 cazuri au prezentat anomalii dento-maxilare clasa a III-a Angle subdiviziunea 24 1 (0,22%), iar 14 cazuri au prezentat anomalii dento-maxilare clasa a III-a Angle subdiviziunea 2 (1,06%). De asemenea am divizat ntregul lot de copii examinai n dou grupe de vrst: 6-12 ani (dentiie mixt) i 12-14 ani (dentiie permanent). Am urmrit: - numrul total de cazuri cu anomalii dento-maxilare clasa a III-a Angle; - repartiia acestora pe sex; - prevalena anomaliilor clasa a III-a Angle formele clinice (1 i 2). 6.4. REZULTATE I DISCUII Lotul studiat a fost format din 1327 de elevi dintre care 1033 de elevi provin din mediul urban i 294 de elevi din mediul rural; repartizai pe sex, 613 biei i 714 fete (fig.19). n ceea ce privete frecvena anomaliilor dento-maxilare clasa a III-a Angle, rezultatele au fost urmtoarele: - la un total de 1327 elevi (urban i rural) s-au depistat la examinarea ortodontic 17 elevi (1,28%) cu anomalii dento-maxilare clasa a III-a Angle, dintre care: o 3 cazuri (0,22%) cu anomalii dento-maxilare clasa III/1 Angle (toate n mediul urban); o 14 cazuri (1,06%) cu anomalii dento-maxilare clasa III/2 Angle (9 cazuri n mediul urban i 5 cazuri n mediul rural). - repartizai pe tipuri de dentiie (mixt i permanent), pe sex, prevalena anomaliilor dento-maxilare clasa a III-a Angle i respectiv pe tipuri de anomalii dento-maxilare clasa a III-a Angle (1 sau 2), rezultatele arat astfel: o n dentiia mixt (grupa de vrst 6-12 ani, 833 de elevi) 14 cazuri (1,68%) cu anomalii dento- maxilare clasa a III-a Angle: la biei 8 cazuri din care 2 cazuri cu anomalii clasa III/1 Angle i 6 cazuri cu anomalii clasa III/2 Angle; 25 la fete 6 cazuri din care 1 caz cu anomalie clasa III/1 Angle i 5 cazuri cu anomalii clasa III/2 Angle. o n dentiia permanent (grupa de vrst mai mare de 12 ani, 494 de elevi) 3 cazuri (0,6%) cu anomalii dento-maxilare clasa a III-a Angle: la biei 1 caz cu anomalie clasa III/2 Angle i nici un caz cu anomalii clasa III/1 Angle; la fete 2 cazuri cu anomalii clasa III/2 Angle i nici un caz cu anomalii clasa III/1 Angle. Comparnd valoarea de 1,28% a prevalenei anomaliilor dento-maxilare clasa a III-a Angle calculat i determinat la lotul de copii studiai cu datele (valorile) altor autori, pot preciza urmtoarele: - acest parametru se apropie de valoarea de 2,3% (menionat de Prof. Dr. Valentina Dorob) 107 la nivel naional; - se nscrie n procentajul de 1% publicat de R. Emrich, A. Brodie, I. R. Blayney; - frecvena acestei anomalii dento-maxilare este mai mic la noi n comparaie cu rile din Asia (Japonia 3-5%, China 1,75%), explicaia probabil constnd n faptul c anomaliile n plan sagital reprezint o particularitate constituional, rasial, de cultur i de static. 6.5. CONCLUZII n concluzie, putem specifica urmtoarele: - frecvena anomaliilor dento-maxilare clasa a III-a Angle este puin mai mare la copiii care provin din mediul urban, ponderea fiind a anomaliilor dento-maxilare clasa III/2 Angle. Aceast anomalie este probabil determinat de sindromul de pierdere precoce a dinilor temporari, de asemenea de alimentaia artificial a nou nscutului sau de natura funcional; 26 - raportul dintre anomaliile dento-maxilare clasa III/1 Angle i cel al anomaliilor dento-maxilare clasa III/2 Angle este de 1/4,67 cazuri, deci predomin anomaliile dento-maxilare de clasa III/2 Angle cu multitudinea de forme clinice; - grupa de vrst cu dentiie mixt prezint cel mai mare procent de anomalii clasa a III-a Angle, explicat prin multiplele transformri de contacte ocluzale interarcadice tranzitorii i de asemenea de practicarea funciilor viciate (parafunciile i disfunciile specifice acestei perioade de vrst) cnd se produc cele mai mari dezechilibre morfo- funcionale la nivelul complexului dento-maxilo-cranian; - n interpretarea acestui studiu s-a avut n vedere n primul rnd, i cel mai important, parametrul biologic al ocluziei dentare (clasificarea Angle) care reflect n perioada dezvoltrii extremitii cefalice dezechilibrele morfo- funcionale; - n condiiile actuale i viitoare prevalena anomaliilor dento-maxilare este n cretere, ceea ce ne ndreptete a afirma c acestea reprezint apanajul civilizaiei moderne; - exogamia mondial (ncrucirile de rase umane, de tipuri constituionale variate), procesele mondiale de industrializare, civilizaia au contribuit la creterea factorilor de risc n producerea anomaliilor dento- maxilare; - cunoaterea tiparelor de cretere ale populaiei, previziunile de dezvoltare ale populaiei, implementarea programelor preventive reprezint sarcini de studiu i de aplicaii practice ale ortodoniei. 27 CAP. 7 ETIOPATOGENIA, DIAGNOSTICUL I MANIFESTRILE CLINICE ALE ANOMALIILOR DENTO- MAXILARE CLASA A III-A ANGLE 7.1 SCOPUL LUCRRII n vederea elaborrii corecte a diagnosticului de anomalie dento-maxilar clasa a III-a Angle, din care vor decurge metoda i mijlocul de tratament este fundamental s cunoatem cauza, mecanismul de producere a anomaliei dento-maxilare i modul ei de exprimare clinic. 7.2. OBIECTIVELE PROPUSE 7.2.1. CERCETAREA CAUZELOR GENERATOARE DE ANOMALII DENTO-MAXILARE CLASA A III-A ANGLE Etiopatogenia diverselor forme clinice de anomalii dento- maxilare n plan sagital este poligenic i complex, aciunea factorilor generali i loco-regionali se asocieaz i acioneaz cumulativ. Rezultatul aciunilor este de fapt o dereglare de cretere dimensional (n exces sau n minus), de direcie, de ritm i neproporional de la nivelul segmentelor constitutive ale aparatului dento-maxilar. Astfel, prognaia mandibular adevrat prezint o dezvoltare exagerat a mandibulei comparativ cu maxilarul superior, modificri de ocluzie n cele trei planuri, dar n special n plan sagital (clasa a III-a molar) i ocluzie invers frontal la care se asocieaz tulburri funcionale i de estetic facial. 7.2.2. MANIFESTRILE CLINICE I DIAGNOSTICUL FIECREI FORME DE ANOMALII DENTO-MAXILARE CLASA A III-A ANGLE Anomaliile dento-maxilare de clasa a III-a Angle (dup Langlade) 64 sunt tulburri sagitale ale rapoartelor: - maxilo-mandibulare; - dento-maxilare. 28 Acestea se exprim prin: - semne estetice: o profil concav; o pro/retrodenie superioar, sau ambele; - semne scheletice: o cu sau fr, prin modificri de form ale maxilarelor n anomaliile grave; o de lungime sau de poziie mandibular coexistnd sau nu cu anomalie de poziie maxilar; - semne dentare: o cel mai adesea ocluzie invers frontal; o rapoarte clasa a III-a molare i canine. Mandibula poate fi dezvoltat n exces (prognaia mandibular anatomic, adevrat) sau poate fi ghidat de raporturile ocluzale anormale spre anterior (prognaia mandibular funcional, prin deficit de dezvoltare a maxilarului superior, prin relaii anormale cuspidiene, printr-o laxitate ligamentar i intracapsular la nivelul ATM sau chiar prin modificri de ax a grupului incisiv inferior). 7.3. MATERIAL I METOD DE LUCRU Am constituit de-a lungul anilor de lucru la proiectul meu un lot de 10 pacieni care au fost explorai n vederea diagnosticului pe baza examenelor clinice i complementare. Astfel, au rezultat urmtoarele forme clinice de anomalii dento-maxilare clasa a III-a Angle: - Prognaie mandibular clasa III/1 Angle, 3 cazuri: o F.O. 268, T.B.; o F.O. 332, B.E.; o F.O. 222, B.L.. - Retrognaie de maxilar superior, clasa III/2 Angle, 3 cazuri: o F.O. 1022, C.R.; o F.O. 1026, S.P.; o F.O. 1018, N.L.. - Retrognaie de maxilar superior cu proalveolodenie bimaxilar compensatorie, clasa III/2 Angle, 1 caz: 29 o F.O. 1070, C.S.. - Retrognaie mandibular, clasa III/2 Angle, 1 caz: o F.O. 1066, D.A.; - Proalveolodenie inferioar cu ocluzie invers frontal, clasa III/2 Angle, 1 caz: o F.O. 1006, G.A.. - Proalveolodenie bimaxilar cu ocluzie deschis frontal, clasa III/2 Angle, 1 caz: o F.O. 1076, F.G.. F.O. 268, T.B. - Vrsta 14 ani; - Sex masculin; - Motivaia: o Tulburri ale esteticii faciale; o Tulburri funcionale: de masticaie, de deglutiie (deglutiie infantil), de fonaie, de integrare social; - Dezvoltarea general: tip hipersom, supraponderal raportat la vrst; - A.H.C.: prinii, ambii (n special tatl), prezint aceeai dezvoltare somatic i de greutate; - Examenul facial: relev un facies simetric, cu etaj inferior mrit i treapta labial inversat (Fig. 28, Fig. 29); Fig. 28 Fotografie fa iniial. 30 Fig. 29 Fotografie profil dreapta iniial. - Dezvoltarea arcadelor alveolodentare: arcada alveolodentar a maxilarului superior prezint dentiie permanent i este subdezvoltat n planurile sagital i transversal, cu nghesuiri dentare n zona frontal i uoar infraocluzie n zona incisiv. Arcada alveolar dentar mandibular prezint o baz alveolar foarte dezvoltat dar cu o lingualizare a tuturor dinilor i uoare nghesuiri dentare n zona frontal; - Diagnostic de ocluzie: malocluzie mezializat invers molar i canin bilateral cu o uoar inocluzie sagital invers i de asemenea uoar ocluzie deschis frontal interincisiv (Fig. 30, Fig. 31, Fig. 32); Fig. 30 Model iniial fa, n ocluzie. 31 Fig. 31 Model iniial profil dreapta, n ocluzie. Fig. 32 Model iniial profil stnga, n ocluzie. - Examenul oral constat: o Bolt ogival cu adncime medie; o Arcade alveolare abrupte i bine reprezentate; o Torus palatal mare, palpabil n treimea medie i posterioar; o Limb voluminoas, hipertonic; o Impresiuni ale suprafeelor linguale dentare pe marginile linguale; o Interpunerea limbii n zona interincisiv (deglutiie infantil); 32 o Tonus crescut al muchilor circumorali (orbiculari i buccinatori); - Ortopantomograma: se observ prezena mugurilor molarilor 3 i rapoartele mezializate (Fig. 33); Fig. 33 Ortopantomograma iniial. - Analiza cefalometric iniial evideniaz (Fig. 34, Fig. 35): o Rapoarte ocluzale mezializate; o Dezvoltare normal a bazei maxilarului superior, unghiul SNA= 83; o Uoar dezvoltare a bazei mandibulare, unghiul SNB= 88, cu unghiul ANB= -5, care exprim decalajul intermaxilar n plan sagital (deci malocluzie clasa a III-a Angle); o Unghiul FMA= 34 (+9), tip hiperdivergent, deci o cretere a masivului facial predominant n jos i nainte i un prognostic grav al dezvoltrii masivului facial; o Unghiul FMIA= 71 (+6); o Unghiul IMPA= 76 (-14), retrodenie inferioar ceea ce explic uoara nghesuire dentar frontal mandibular; o Unghiul axI/plF= 120; o Nsa Nsp= 5,5 cm.; 33 o Go Gn= 9cm.; Fig. 34 Teleradiografie iniial. Fig. 35 Interpretare teleradiografie iniial. - Examenul neuro-endocrin: o uoar hiperfuncie hipofizar de lob anterior; 34 - Diagnostic morfologic: malocluzie clasa III/1 Angle cu ocluzie deschis frontal, ocluzie invers lateral i inocluzie sagital invers; - Diagnostic etiologic: anomalie dento-maxilar clasa III/1 Angle determinat probabil de aciunea cumulat a factorilor: o Generali: hiperfuncia lobului anterior hipofizar cu secreie mrit de hormon somatotrop; o Loco-regionali: persistena deglutiiei infantile i obiceiul vicios de mucare a mucoasei jugale i labiale; - Diagnostic funcional: sunt afectate: o Funcia de deglutiie, prin persistena deglutiiei infantile; o Funcia fonaiei, prin pronunarea consoanelor siflante; o Funcia masticatorie, de incizie a alimentelor determinat de ocluzia deschis interincisiv; o Funcia estetic; o Funcia de integrare social n colectivitate. F.O. 1018, N.L. - Vrsta: 13 ani; - Sex: feminin; - Motivaia: o Tulburri ale esteticii faciale; o Tulburri funcionale: de masticaie, de fonaie i de integrare social; - A.H.C.: fr importan; - Dezvoltare general: tip normosom, normoponderal; - Examenul facial relev: facies aplatizat, profil uor concav, egalitatea etajelor feei, retrocheilie superioar determinnd inversarea treptei labiale, Gn normal situat (Fig. 72); 35 Fig. 72 Fotografie profil dreapta iniial. - Dezvoltarea arcadelor alveolodentare: arcada alveolar uor redus fa de arcada coronar, disarmonie dento- alveolar cu uoare nghesuiri dentare, ocluzie invers frontal i ocluzie mezializat mult dreapta; - Diagnostic de ocluzie: malocluzie mezializat marcat bilateral la nivelul molarilor i caninilor cu ocluzie invers frontal i uoar supraacoperire invers frontal (Fig. 73, Fig. 74, Fig. 75); Fig. 73 Model iniial fa, n ocluzie. 36 Fig. 74 Model iniial profil dreapta, n ocluzie. Fig. 75 Model iniial profil stnga, n ocluzie. - Examenul oral constat: o Bolt palatin adnc; o Arcade alveolare bine reprezentate; o Torus palatin absent; - Ortopantomograma relev (Fig. 76): o Absena mugurilor molarilor 3; o Atrofie a limbusurilor alveolare mandibulare; o Coborrea inseriilor epiteliale; 37 Fig. 76 Ortopantomograma iniial. - Analiza cefalometric iniial evideniaz (Fig. 77, Fig. 78): o Unghiul SNA= 72 (-10), retrognaie maxilar superioar; o Unghiul SNB= 81 mandibula normal dezvoltat; o Unghiul ANB= -9, malocluzie clasa III/2 Angle; o Unghiul Go= 130 (+10), cretere n jos mandibular, supraacoperirea invers este mic; o Unghiul FMA=33 (+6), cretere marcat spre nainte i n jos; o Unghiul FMIA= 57 (-8); o Unghiul IMPA= 95 (+5), prodenie inferioar; o Unghiul I/i= 125; o Unghiul i/N-B= 34 (+9), prodenie inferioar; o Unghiul plM/plN-S= 37 (+9), cretere vertical anterioar; o Unghiul Z tangent la buza inferioar; o Spna-Spnp/Gn-Go=5,1/8,1=0,63; o Nsa Nsp= 5,1 cm.; o Go Gn= 9,2 cm.; 38 Fig. 77 teleradiografie iniial. Fig. 78 Interpretare teleradiografie iniial. - Diagnostic morfologic: malocluzie clasa III/2 Angle cu retrognaie de maxilar superior; 39 - Diagnostic etiologic: anomalie dento-maxilar clasa III/2 Angle determinat de: o Hipertonicitatea muchiului orbicular superior; o Factor congenital; - Diagnostic funcional: sunt afectate: o Funcia de masticaie; o Funcia estetic; o Funcia fonaiei; o Funcia de integrare social n colectivitate; 7.4. REZULTATE I DISCUII Studiul a fost efectuat pe un lot de 10 pacieni, diagnosticai cu anomalii dento-maxilare n plan sagital, de ambele sexe, cu vrsta cuprins ntre 11ani i 23 de ani (Fig. 110). Nr Crt Nr. F.O. Nume prenume, Sex, Vrsta ani Diagnostic de anomalie dento- maxilar n plan sagital dup Angle Etiopatogenie 1 268 T.B. M 14 Anomalie dento- maxilar clasa III/1 Angle Factor endocrin: hiperfuncia lobului anterior hipofizar; factori loco-regionali: deglutiia infantil, parafuncia de mucare a buzei superioare, macroglosia, tic de propulsie a mandibulei 2 332 B.E. F 11 Anomalie dento- maxilar clasa III/1 Angle Factor endocrin: hipotiroidism; factori loco-regionali: dormitul cu capul n hiperflexie, parafuncia de mucare a buzei superioare, macroglosia 40 3 222 B.L. F 12 Anomalie dento- maxilar clasa III/1 Angle Factor endocrin: hipotiroidism; factor ereditar: mama cu anomalie clasa III/1 Angle; factori loco- regionali: parafuncie de mucare a buzei superioare, macroglosia i hipotonie muscular 4 1022 C.R. M 11 Anomalie dento- maxilar clasa III/2 Angle, retrognaie de maxilar superior cu ocluzie invers frontal Factor ereditar: mama cu anomalie asemntoare, tip facial mongoloid; factor loco-regional: hipertonia muchilor orbiculari superiori 5 1026 S.P. M 14 Anomalie dento- maxilar clasa III/2 Angle, retrognaie de maxilar superior cu ocluzie invers frontal Factor ereditar: mama cu anomalie asemntoare, tip facial mongoloid; factor loco-regional: hipertonia muchilor orbiculari superiori 6 1018 N.L. F 23 Anomalie dento- maxilar clasa III/2 Angle, retrognaie de maxilar superior cu ocluzie invers frontal Factor ereditar: tip facial mongoloid; factor loco-regional: hipertonia muchilor orbiculari superiori 7 1070 C.S. F 23 Anomalie dento- maxilar clasa III/2 Angle, retrognaie de maxilar superior cu Factori loco-regionali: macroglosia, deglutiia infantil, ocluzia deschis 41 proalveolodenie bimaxilar compensatorie 8 1066 D.A. M 12 Anomalie dento- maxilar clasa III/2 Angle, retrognaie mandibular Factori loco-regionali: hipertonia muchilor orbiculari superiori i hipertonia muchilor retropulsori mandibulari 9 1006 G.A. M 12 Anomalie dento- maxilar clasa III/2 Angle, proalveolodenie inferioar cu ocluzie invers frontal Factori loco-regionali: hipertonia muchilor orbiculari superiori i obiceiul vicios de mucare a buzei superioare 10 1076 F.G. M 21 Anomalie dento- maxilar clasa III/2 Angle, proalveolodenie bimaxilar cu ocluzie deschis frontal Factori loco-regionali: hipertonia muchilor orbiculari superiori i inferiori, respiraia oral i deglutiia infantil Fig. 110 Tabel cu datele centralizate ale subiecilor. Din tabelul de mai sus observm c vrsta medie a pacienilor care s-au adresat medicului specialist ortodont n vederea instituirii unui tratament ortodontic este de 14 ani i 3 luni, vrst la care ultimul puseu de cretere este deja consumat. Etiopatogenia acestor forme clinice de anomalii dento- maxilare n plan sagital este complex i foarte diversificat. Diversitatea factorilor etiopatogenici const n multitudinea factorilor cauzali, generali (genetici, endocrini, dismetabolici) i a factorilor loco-regionali: - parafuncii; - disfuncii; 42 - tulburri de static vertebral i modificri de tonus crescut sau sczut al muchilor: linguali, labiali, propulsori sau retropulsori ai mandibulei; - factori mai puin numeroi dar probabil nedepistabili din anamneze (factori inflamatori, starea de integritate a arcadelor alveolo-dentare, tulburri de erupie dentar, cicatrici cheloide ale chingilor musculare); - transformarea prognaiei mandibulare funcionale n prognaie mandibular adevrat. Gravitatea aciunii factorilor etiopatogenici const n aciunea cumulativ a acestora, crendu-se astfel un cerc vicios care se ntreine i intervine n procesele de cretere ale elementelor aparatului dento-maxilar modificndu-le dimensiunea, direcia de cretere i ritmul. 7.5. CONCLUZII Etiopatogenia anomaliilor dento-maxilare n plan sagital este diversificat i foarte complex. Diversitatea etiopatogeniei const n multitudinea factorilor cauzali: - generali: o genetici; o endocrini; o dismetabolici; - loco-regionali: o funcii viciate (respiraia oral, deglutiia infantil); o disfuncii (ticul de propulsie al mandibulei, obiceiuri vicioase: mucarea buzelor, sugerea degetelor); o tulburri de static vertebral n timpul somnului (capul flectat); o absena abraziei cuspizilor caninilor; o tulburri ale strii de integritate a dinilor; o tulburri ale erupiei dentare; o factori inflamatori; 43 o cicatrici cheloide ale chingii musculare labio- genio-faringiene; o despicturi cheilo-gnato-palatale. Factorii cauzali se asociaz i acioneaz n perioada de cretere i dezvoltare a aparatului dento-maxilar determinnd multiple transformri. Modificrile dimensionale, de form, de ritm i de cretere intereseaz n aceeai msur elementele componente ale aparatului dento-maxilar (oasele, musculatura, rapoartele intermaxilare i ale arcadelor alveolo-dentare). Adresabilitatea pacienilor la medicul ortodont este atunci cnd deja aceti factori au produs deja modificri vizibile ale elementelor aparatului dento-maxilar. Explicaia const n lipsa educaiei sanitare de specialitate n colectivitile de copii (cmine de copii, grdinie i coli) precum i n depistarea i ndrumarea cazurilor spre cabinetele de ortodonie. Manifestrile clinice sunt variate i specifice fiecrei forme clinice de malocluzie clasa a III-a Angle, ns diagnosticul pozitiv se decide prin coroborarea acestora cu analizele cefalometrice. CAP. 8 POSIBILITI I LIMITE DE TRATAMENT N ANOMALIILE DENTO-MAXILARE CLASA A III-A ANGLE Obiectivele, metodele i mijloacele de tratament se vor corela cu: - tipul de anomalie, respectiv forma clinic; - gravitatea anomaliei; - vrsta pacientului, respectiv tipul de dentiie (temporar, mixt, permanent); - factorii socio-economici. 8.1. SCOPUL LUCRRII Scopul demersului meu a fost de a evalua pe baza rezultatelor obinute metodele i mijloacele de tratament utilizate n tratamentul anomaliilor dento-maxilare clasa a III-a Angle. 44 8.2. OBIECTIVE PROPUSE - evaluarea rezultatelor obinute n tratamentul anomaliilor dento-maxilare clasa a III-a Angle prin mijloace ortodontico-ortopedice: funcionale i biomecanice; - evaluarea mijloacelor de tratament utilizate n terapia fix. 8.2.1. DENTIIA TEMPORAR 8.2.1.1. TRATAMENTUL PROFILACTIC Ori de cte ori unul din elementele aparatului dento-maxilar crete mai mult dect cellalt printr-un ritm de dezvoltare diferit, determinat de factori genetici sau funcionali exist pericolul de a aprea o anomalie dento-maxilar sagital. Atitudinea terapeutic n aceast faz va trebui s fie de expectativ, de control al ocluziei, de examen medical general, pentru a exclude participarea factorilor neuro-endocrini sau metabolici. Evidena i controlul acestor copii, tratamentul medical general, eventual dac exist vreo endocrinopatie, rahitism sau tratamentul ortodontic simplu de combatere a vreunui obicei vicios, ce deregleaz funciile aparatului dento-maxilar, constituie metode profilactice de tratament. n principiu, dac aciunea profilactic s-ar ndeplini bine n colectivitile colare i precolare, numrul anomaliilor dento- maxilare s-ar reduce considerabil (substanial) fiind cea mai economic i cea mai eficient metod de tratament. 8.2.1.2. ASPECTE TERAPEUTICE ALE PROGNAIEI MANDIBULARE FUNCIONALE Ocluzia invers frontal, semn clinic al prognaiei mandibulare funcionale de conducere cuspidian este o anomalie nu rar ntlnit n dentiia temporar. n vederea aplicrii unei terapii cauzale i funcionale trebuie cunoscui factorii care favorizeaz debutul anomaliei la copii de vrst precolar. 45 Se impune tratamentul precoce care se adreseaz stadiului iniial al dizarmoniei n vederea obinerii unui raport incisiv normal, cel mai trziu pn la erupia incisivilor permaneni. Deseori surprindem dizarmonia n perioada de debut, atunci cnd sesizm tendina de propulsie a mandibulei n cutarea acelei poziii de confort cerut de lipsa de abraziune a caninilor temporari inferiori sau cnd deja ocluzia invers s-a instalat, dar testul de retropulsie este pozitiv. Este suficient nlturarea pantelor cuspidiene a caninilor temporari inferiori neabrazai prin lefuire. lefuirea se va face n etape, innd cont de susceptibilitatea copilului, precum i de anatomia dintelui. Concomitent, se asociaz traciunea occipito- mentonier cu brbi i capelin care mpiedic ticul de propulsie i limiteaz excursiile largi ale mandibulei. Recomandm purtarea brbiei n permanen (ziua, noaptea, n timpul meselor), cel puin trei luni n funcie de gravitatea cazului i de reactivitatea pacientului. 8.2.2. DENTIIA MIXT 8.2.2.1. PLANIFICAREA TRATAMENTULUI N DENTIIA MIXT n dentiia mixt, tratamentul nu mpiedic dezvoltarea normal a dentiiei. Trebuie pus accentul pe ghidarea creterii, interceptarea unei malocluzii de dezvoltare i eliminarea oricrui simptom, a ceea ce poate deveni o problem mai serioas de ocluzie n dentiia permanent. Obiectivul fundamental precoce al clasei a III-a este de a crea un mediu n care apare o dezvoltare favorabil dento-facial. 8.2.2.2. SCOPURILE TRATAMENTULUI INTERCEPTIV Scopurile tratamentului interceptiv pot include: - prevenirea modificrilor progresive ireversibile ale esuturilor osoase i moi; - mbuntirea discrepanelor scheletale i producerea unui mediu favorabil pentru creterea viitoare; 46 - mbuntirea funciei ocluzale; - simplificarea fazei a doua de tratament; - minimalizarea necesitii tratamentului chirurgical- ortopedic; - obinerea unei estetici faciale plcute, astfel contribuind la dezvoltarea psihosocial a copilului. 8.2.2.3. FAZA INCIPIENT A DENTIIEI MIXTE (PRIMA ETAP) n perioada dentiiei mixte ns, faptul c se manifest i alte modificri-consecine postextracionale, incongruena dento- alveolar, ocluzia deschis, face ca terapia s fie individualizat i n funcie de aceste asocieri. Durata tratamentului depinde n mare msur de forma clinic, gradul modificrilor i complexitatea tabloului clinic. Durata tratamentului poate fi cuprins ntre 5 luni i 4 ani. Tratamentul poate fi considerat satisfctor dac s-au obinut urmtoarele condiii: - factorii etiologici primari au fost ndeprtai sau sunt controlai; - poziiile dinilor i spaiul necesar sunt satisfctoare i pot fi meninute astfel pn la sfritul dentiiei mixte; - deviaiile scheletale prezente iniial au fost mbuntite la rata i extinderea iniial planificate i pot fi controlate pn cnd dentiia este complet i creterea scheletului diminuat. 8.2.2.4. FAZA TRZIE A DENTIIEI MIXTE (A DOUA ETAP) Tratamentul precoce al clasei a III-a cu brbi-capelin i aparate funcionale de expansiune bazat pe ortopedia dento-facial este doar parial ncununat de succes, deoarece cel mai nalt grad de eficien se obine la vrst mai naintat, ntre 11-13 ani. La pacienii la care relaia incisiv a fost corectat precoce, se continu tratamentul pentru a rezolva nghesuirile i pentru a alinia 47 ceilali dini. Dac overbite-ul este mic se poate ncerca egresiunea tuturor incisivilor superiori folosind aparatura fix. Prin creterea anterioar a feei n sens vertical, overbite-ul se reduce, ceea ce duce la riscul de recidiv. Pentru a hotr care este cel mai bun tratament, acela de a corecta overjet-ul negativ se apreciaz dac aspectul facial va fi satisfctor prin modelarea chirurgical a scheletului. Aceast apreciere trebuie luat cu mandibula n poziie de repaus, astfel nct s nu obinem o imagine fals din cauza deplasrii anterioare a mandibulei n intercuspidare maxim. 8.2.3. DENTIIA PERMANENT 8.2.3.1. TRATAMENTUL ORTODONTIC ORTOPEDIC O malocluzie cu un uor prognatism mandibular i un overbite moderat poate fi corectat prin micri (deplasri) dento- alveolare. Se pot folosi elastice de clasa a III-a, cu sau fr extracii pentru a camufla discrepana scheletal ctre un profil facial acceptabil. Cazurile de malocluzie clasa a III-a cu un uor prognatism mandibular i nghesuire se pot trata prin extracii de premolar doi maxilar i premolar unu mandibular. n cazurile mult mai severe, unde overjet-ul nu poate fi corectat numai prin simpla nclinare a incisivilor superiori, unde overbite-ul este foarte mic, unde ali dini au o poziie nefavorabil, se va indica tratamentul cu aparate ortodontice fixe. 8.2.3.2. ASOCIEREA TERAPIEI ORTODONTICE CU CHIRURGIA ORTOGNATIC Pacienii cu o cretere disproporionat sagital i vertical a mandibulei, cu o clasa a III-a prin retrognatism maxilar sau prognatism mandibular i un tipar de cretere hiperdivergent au puine opiuni (anse) terapeutice nechirurgicale. Chirurgia timpurie este o soluie posibil, dar intervenia chirurgical pe un maxilar la un copil poate influena negativ creterea care este deja deficitar. 48 Pacienii cu prognatism mandibular adevrat pot continua creterea mandibulei civa ani la pubertate. 8.2.4. INDIVIDUALIZAREA TRATAMENTULUI N ANOMALIILE DE CLASA A III-A ANGLE Tratamentul n malocluziile clasa a III-a este determinat de raportul dintre cele dou maxilare: - maxilar normal i o mandibul protruziv scheletal; - retruzie maxilar cu o mandibul normal; - combinaia: retruzie maxilar i protruzie mandibular. 8.2.5. CONTENIA N ANOMALIILE DE CLASA A III-A ANGLE O definiie a conteniei raportat la ortodonie ar putea fi urmtoarea meninerea dinilor n poziii ideale estetice i funcionale. Cerinele conteniei sunt adesea hotrte n momentul diagnosticului i al realizrii planului de tratament. Expansiunile mari ale arcadelor dentare, modificrile severe ale formei arcadei, corectarea incomplet a malrelaiilor antero-posterioare sau rotaiile necontrolate pot cere msuri de contenie. 8.3. MATERIAL I METODE DE LUCRU Am tratat n cadrul cabinetului particular i n Clinica de Ortodonie a Facultii de Medicin Dentar Craiova, un numr de 19 pacieni cu anomalii dento-maxilare n plan sagital, selecionnd pentru lucrarea de doctorat 10 dintre acetia. Metoda de tratament utilizat a fost tehnica arcului drept, pacienii tratai fiind cu dentiie permanent. Obiectivele terapiei fixe au fost difereniate n funcie de forma clinic de anomalie dento-maxilar clasa a III-a Angle a fiecrui pacient, ele fiind individualizate. 49 F.O. 268, T.B. - Diagnostic: anomalie dento-maxilar clasa III/1 Angle, prognaie mandibular anatomic cu ocluzie deschis frontal i inocluzie sagital invers; - Tratamentul: a constat n terapie fix, metoda Streight- wire cu urmtoarele obiective (Fig. 111, Fig. 112): o Expansiunea arcadei alveolo-dentare a maxilarului superior; o Alinierea dinilor frontali maxilari i mandibulari; o Traciuni elastice intermaxilare clasa a II-a; o Traciuni intra-extra orale cu masca Delaire; o Reducerea ocluziei deschise frontale i a inocluziei sagitale inverse; Fig. 111 Fotografie fa cu gura deschis n timpul tratamentului. Fig. 112 Fotografie fa n ocluzie n timpul tratamentului. 50 - Interpretarea teleradiografiei 2 dup 5 ani de tratament ortodontic i comparnd valorile unghiurilor cu cele din teleradiografia 1 observm o normalizare a valorilor acestora (Fig. 113, Fig. 114): o Unghiul SNA= 83; o Unghiul SNB= 85; o Unghiul ANB= -2; o Unghiul FMA= 28; o Unghiul FMIA= 63; o Unghiul IMPA= 89; o Unghiul axI/plF= 118; o Nsa Nsp= 5,5 cm.; o Go Gn= 9cm.; Fig. 113 Teleradiografie final. 51 Fig. 114 Interpretare teleradiografie final. - Contenia va fi pe o perioad de timp ndelungat, probabil pn la ncetarea potenialului de cretere a mandibulei (27 de ani). F.O. 1018, N.L. - Diagnostic: anomalie dento-maxilar clasa III/2 Angle, retrognaie de maxilar superior; - Tratamentul: a constat n terapie ortodontic fix i a avut drept obiective (Fig. 134, Fig. 135, Fig. 136): o Dezvoltarea maxilarului superior n plan sagital i transversal; o Normalizarea rapoartelor de ocluzie n plan sagital i transversal; o Asigurarea unei supraacoperiri frontale de cel puin 1/3 din nlimea dinilor frontali inferiori; 52 Fig. 134 Fotografie fa cu gura deschis la sfritul tratamentului. Fig. 135 Fotografie fa n ocluzie la sfritul tratamentului. Fig. 136 Fotografie profil dreapta la sfritul tratamentului. 53 - Teleradiografia 2 demonstreaz normalizarea valorilor unghiulare cefalometrice (Fig. 137, Fig. 138): o Unghiul SNA= 82; o Unghiul SNB= 80; o Unghiul ANB= +2; o Unghiul Go= 124; o Unghiul FMA=33; o Unghiul FMIA= 61; o Unghiul IMPA= 87; o Unghiul I/i= 120; o Unghiul i/N-B= 24; o Unghiul plM/plN-S= 38; o Nsa Nsp= 5,2 cm.; o Go Gn= 9,2 cm.; Fig. 137 Teleradiografie final. 54 Fig. 138 Interpretare teleradiografie final. - Contenia a constat n meninerea aparatului fix pn la vrsta de 18 ani. n Fig. 139 se observ meninerea rapoartelor ocluzale, fotografia fiind efectuat la vrsta de 20 de ani. Fig. 139 Fotografie fa n ocluzie final. 55 8.4. CONCLUZII Din cele 10 cazuri prezentate, 3 cazuri reprezint anomaliile dento-maxilare clasa III/1 Angle, iar diferena de 7 cazuri este reprezentat de anomaliile dento-maxilare clasa III/2 Angle. Forma clinic dominant este cea cu retrognaie maxilar superioar. Tot n diviziunea III/2 Angle se situeaz i pseudoprognaiile prin conducere dirijat a mandibulei (grupa prognaiilor mandibulare funcionale), dirijare mandibular condilian (o laxitate i mobilitate crescut a ATM i a condilului mandibular) sau dirijarea mandibulei de ctre aa zisele contacte premature n micarea de nchidere a gurii (pantele cuspidiene abrupte). O alt form clinic a pseudoprognaiilor funcionale este aceea prin schimbri de ax de erupie a dinilor frontali, i deci angrenaje inverse de grupe dentare frontale. Aceste forme clinice de pseudoprognaii se diagnosticheaz uor iar tratamentul este la ndemna oricrui medic stomatolog, cu condiia s fie depistate la timp. Totui, aceste pseudoprognaii nedepistate la timp i netratate se pot transforma cu timpul n anomalii dento-maxilare clasa III/1 Angle. 56 CAP. 9 REZULTATE I DISCUII GENERALE Studiul epidemiologic ntreprins de noi pe un lot de populaie de 1327 de elevi (biei i fete) cu vrste cuprinse ntre 6 i 14 ani din Craiova i zonele rurale limotrofe oraului, arat c malocluziile clasa a III-a Angle au marcat o prevalen de 1,28%. Se constat c aceasta este diferit n funcie de: - mediul de via (urban 77,84% i rural 22,16%), deci mai mare de 3 ori i jumtate n mediul urban, explicaia constnd n mai multe aspecte legate de: o mediul de via trepidant, stresant al mamei i copilului mic; o alimentaia artificial a nou-nscutului care se practic cu o frecven din ce n ce mai mare i implicit a obiceiurilor vicioase ale nou-nscutului; o combinaiile de gene rezultate din amestecurile populaionale; o multitudinea i variabilitatea formelor clinice de anomalii dento-maxilare clasa a III-a Angle (243 de forme clinice dup Ellis i McNamara) 38 ; - clasa de vrst; - educaia sanitar de specialitate precar; - o prezen deficitar a personalului de specialitate n mijlocul populaiei, n special infantile (n grdinie i coli). Cazuistica prezentat evideniaz etiopatogenia complex a malocluziilor clasa a III-a Angle, factorii interni (neuro-endocrini i dismetabolici) i externi (n cea mai mare parte reprezentat de desfurarea funciilor normale i patologice) conlucreaz n procesul de adaptare i modelare a patrimoniului genetic individual. Cu excepia anomaliilor dento-maxilare de cauz genetic, restul anomaliilor dento-maxilare iniial sunt funcionale, modificrile morfologice instalndu-se secundar n timp. Funciile specifice aparatului dento-maxilar, considerate normale, sunt n interrelaii de aciune prin intermediul sistemului muscular, care este organizat n aa fel nct oasele se afl n 57 interiorul unui tunel muscular, suferind astfel influena acestor funcii n procesul de cretere, dezvoltare i modelare: n acelai fel acioneaz i funciile viciate, dar n cu totul alte direcii de dezvoltare a oaselor maxilare, influennd astfel tiparul genetic individual. ns, nu toi copiii care practic funcii viciate fac anomalii dento-maxilare. Rspunsul trebuie cutat n rezistena tiparului genetic (V. Dorob) 107 . n condiiile n care tiparul genetic este nvins, gravitatea anomaliei va depinde de triada: frecven, intensitate i durata executrii funciilor viciate (dup Graber, citat de V. Dorob) 107 . Multitudinea factorilor cauzali i complexitatea lor, prin aciunea lor concentrat i cumulativ determin tulburri de cretere dimensional, direcional i de ritm la nivelul maxilarelor, ajungndu-se astfel la disproporii dimensionale maxilare i mandibulare. Caracteristic anomaliilor dento-maxilare clasa a III-a Angle este posibilitatea de agravare n timp i transformarea unei forme clinice ntr-o alt form clinic mai sever, de unde i necesitatea depistrii precoce a acestora. Prognaia mandibular funcional este un exemplu edificator n acest sens. Existena a cel puin 243 de forme clinice de anomalii dento- maxilare clasa a III-a Angle (dup Ellis i McNamara) 38 se bazeaz pe o cunoatere aprofundat i o interpretare corect a examenelor complementare, ele regsindu-se n confirmarea diagnosticului morfologic, funcional i etiologic al anomaliei dento-maxilare clasa a III-a Angle. Precizez c interpretarea corect a examenelor complementare (analiza de model, analiza fotografic, analiza ortopantomogramei, analiza teleradiografiei i cefalometria) au constituit documente de valoare nu numai n stabilirea diagnosticului pozitiv dar i n alegerea metodei terapeutice. S-a avut n vedere posibilitatea recidivei anomaliilor, acestea fiind anomalii scheletale foarte grave, precum i discordana de cretere a celor dou maxilare, mandibula cu potenial de cretere pn la vrsta de 27-28 de ani iar maxilarul superior ncetndu-i 58 creterea la vrsta de 18 ani. Acestea presupun necesitatea aplicrii aparatelor de contenie pe termen lung, uneori chiar pe via. n cazurile expuse i tratate ortodontic s-a folosit n cea mai mare parte terapie fix, metoda Straight-Wire. CAP. 10 CONCLUZII FINALE I DIRECII PRACTICE DE APLICARE A CONCLUZIILOR DEDUSE DIN STUDIU 10.1. CONCLUZII FINALE Pe baza rezultatelor epidemiologice, n urma analizei lotului de copii studiat, am constatat o prevalen a malocluziilor clasa a III-a Angle de 1,28%; Prevalena malocluziilor clasa a III-a Angle stabilete diferenieri n funcie de: o Forme clinice: clasa III/1 Angle 0,22%, clasa III/2 Angle 1,06%; o Mediul de provenien: urban 77,84%, rural 22,16%; o Corelaie forme clinice de anomalii clasa a III- a Angle/mediul de provenien: Urban: clasa III/1 Angle 0,29%, clasa III/2 Angle 0,87%, fr anomalii de clasa a III-a Angle 98,84%; Rural: clasa III/1 Angle 0,00%, clasa III/2 Angle 1,7%, fr anomalii de clasa a III-a Angle 98,3%; o Corelaie forme clinice de anomalii clasa a III- a Angle/sex: Biei: clasa III/1 Angle 0,33%, clasa III/2 Angle 1,14%, fr anomalii de clasa a III-a Angle 98,53%; Fete: clasa III/1 Angle 0,14%, clasa III/2 Angle 0,98%, fr anomalii de clasa a III-a Angle 98,88%; Formele clinice dominante sunt reprezentate de anomaliile dento-maxilare clasa III/2 Angle 59 (pseudoprognaiile) care se instaleaz la vrste mici; ele se depisteaz uor i se trateaz n cele mai multe cazuri prin tratamente preventive de scurt durat; Frecvena anomaliilor clasa a III-a Angle este de 3,5 ori mai mare la copii din mediul urban dect rural; Forma clinic de anomalie dento-maxilar clasa III/1 Angle are o frecven de 0,29% n mediul urban i 0,0% n mediul rural, situaia fiind inversat n ceea ce privete anomaliile dento-maxilare clasa III/2 Angle (fiind mai frecvent n mediul rural probabil din cauza unei educaii sanitare mai precare); Formele clinice de anomalii dento-maxilare clasa a III-a Angle sunt mai frecvente la biei dect la fete; Grupa de vrst cu dentiie mixt prezint cel mai mare procent de anomalii clasa a III-a Angle, explicat prin multiplele transformri de contacte ocluzale interarcadice tranzitorii i de asemenea de practicarea funciilor viciate (parafunciile i disfunciile specifice acestei perioade de vrst) cnd se produc cele mai mari dezechilibre morfo-funcionale la nivelul complexului dento-maxilo-cranian; n interpretarea acestui studiu s-a avut n vedere n primul rnd, i cel mai important, parametrul biologic al ocluziei dentare (clasificarea Angle) care reflect n perioada dezvoltrii extremitii cefalice dezechilibrele morfo-funcionale; n condiiile actuale i viitoare prevalena anomaliilor dento-maxilare este n cretere, ceea ce ne ndreptete a afirma c acestea reprezint apanajul civilizaiei moderne; Exogamia mondial (ncrucirile de rase umane, de tipuri constituionale variate), procesele mondiale de industrializare, civilizaia au contribuit la creterea factorilor de risc n producerea anomaliilor dento- maxilare; Cunoaterea tiparelor de cretere ale populaiei, previziunile de dezvoltare ale populaiei, 60 implementarea programelor preventive reprezint sarcini de studiu i de aplicaii practice ale ortodoniei; Cercetarea mea evideniaz necesitatea studiilor populaionale extinse pe grupuri mari de indivizi (grdinie i coli), dispensarizarea lor i ndrumarea ctre specialiti; Se modific astfel i strategiile de tratament n favoarea terapiei ortodontice precoce instituite ct mai devreme posibil; Aceasta presupune extinderea cabinetelor stomatologice din reeaua colar i o mai bun educaie sanitar la aceste niveluri; Formele clinice clasa III/1 Angle i III/2 Angle (microretrognaia de maxilar superior) au ca factor etiopatogenic primordial factorul genetic; Factorii evolutivi ai aparatului dento-maxilar i factorii patologici locali se suprapun aciunii factorului genetic agravnd i mai mult forma clinic de anomalie dento-maxilar n plan sagital; Multitudinea i variabilitatea formelor clinice este amplificat de dezechilibrul direcional i cantitativ de cretere n relaia de interdependen maxilar-dinte- muchi, care se reflect n ocluzia dentar de unde i denumirea de malocluzie acordat anomaliilor dento- maxilare; Diagnosticul de malocluzie clasa a III-a Angle se efectueaz i n vederea stabilirii sediului dezechilibrului, folosindu-ne de multitudinea de examene paraclinice (fotografii, analize de model, radiografii seriate retro-dento-alveolare, ortopantomograme, teleradiografii, cefalometrie, electromiografie i chiar tomografie) ce se coroboreaz cu examenul clinic; Tratamentul este individualizat cazului respectiv; de multe ori se recurge la asocierea terapiei fixe cu cea mobil, folosirea traciunilor intra-extra orale i de la caz la caz chiar chirurgical; 61 Echilibrul obinut trebuie s fie morfologic i funcional respectnd cu exigen normele estetice, funcionale i de stabilitate; Durata tratamentului activ a fost variabil, uneori extinzndu-se de-a lungul mai multor ani n funcie de vrsta i de tipul de dentiie al pacientului, de puseele fiziologice de cretere i e respectarea indicaiilor de tratament de ctre pacient; Respectnd toate jaloanele impuse de tratament, exist totui riscul recidivei n special n perioada de schimbare a dentiiei temporare cu cea permanent, a erupiei molarilor 3 i necesitatea instituirii conteniei ndelungate, cel puin pn dup vrsta de 27 de ani, cnd se presupune c potenialul de cretere al cartilajului condilian nceteaz; sunt situaii cnd contenia se recomand a fi pe via, n vederea evitrii interveniei chirurgicale; De la caz la caz s-au folosit pentru contenie aparate mobile i fixe; Retainerul fix se recomand pentru sigurana pe care o ofer, nu este vizibil, oferindu-i astfel confort pacientului. 10.2. DIRECII PRACTICE DE APLICARE A CONCLUZIILOR DEDUSE DIN STUDIU Concluziile privind epidemiologia anomaliilor clasa a III-a Angle, prevalena formelor clinice raportate la mediul de provenien, vrst, sex pot fi considerate ca repere de comparaie pentru cercetrile ulterioare, ele reprezentnd primele cercetri de acest fel pentru zona Oltenia. Rezultatele desprinse din acest studiu epidemiologic, cumulate cu cele din literatura de specialitate naional, pot contribui la luarea deciziilor n elaborarea programelor politicilor sanitare naionale. Acest studiu epidemiologic este axat numai pe depistarea formelor clinice de anomalii dento-maxilare clasa a III-a Angle, 62 singurul studiu de acest fel n literatura de specialitate aparinnd Prof. Dr. V. Dorob 107 . El poate fi extins n viitor i corelat cu alte forme de anomalii dento-maxilare (clasa I i clasa II Angle). Multitudinea i variabilitatea formelor clinice de anomalii dento-maxilare clasa a III-a Angle reprezint un punct important de plecare a cercetrilor care se pot extinde. Anomaliile dento-maxilare clasa a III-a Angle sunt poate cele mai grave anomalii dento-maxilare i modul n care s-au abordat explorrile n vederea ntocmirii dosarului ortodontic, considerm c poate fi extins n cercetarea tiinific. 63 BIBLIOGRAFIE SELECTIV 1. BASIGNY F. Manuel dOrthopedie Dento-Faciale, Ed. Masson, Paris, 1991; 2. BISHARA S.E. Textbook of Orthodontics, Ed. W.B.Saunders Co., Philadelphia, 2001; 3. BJRK A., SKIELLER V. Facial development and tooth eruption, Am. J. Orthod., 62, 4, 339,1972; 4. BLOOMER H. Spech defects in relations to orthodontics, Am. J. Orthod., 12, 920, 1963; 5. BOBOC Ghe. Anomaliile dento-maxilare, Ed. Medical, Bucureti, 1971; 6. BOBOC Ghe. Aparatul dento-maxilar. Formare i dezvoltare, Ed. a 2-a, Ed Medical, Bucureti, 1996; 7. CAUHP J., WALLOT J.J. A propos de deux observations orthodontiques avec un troubles transversal darticul, Rev. Stomat., Paris, 3, 233, 1969; 8. CHATEAU M. Orthopedie Dento-Faciale, vol. 1, Ed. CdP, Paris, 1994; 9. COCRLA Elvira Stomatologie Pediatric, Ed. Medical Universitar J.Haieganu, Cluj-Napoca, 2000; 10. COSTA E. Raionamentul medical n practica stomatologic, Ed. Medical, Bucureti, 1970; 11. COSTA P., TERESA M., Josep M Ustrell Torrent, Correia Pinto Orthodontic camouflage in the case of a skeletal class III malocclusion, World Journal of Orthodontics, 5, 3, 213- 223, 2004; 12. COZZA P., BRAMA L., ROSIGNOLI L., LAGANA G. Il controlo della crescita mandibolare nelle III classi. Revisione della literatura e considerazioni cliniche, Mondo-Ortodontico, 22, 5, 431-441, 1997; 13. COZZA P., GIANCOTTI A. Disarmonie di classe III. Eziopatogenesi e motivazioni al trattamento precoce, Mondo- Ortodontico, 23, 4, 245-255, 1998; 14. CUUI M., NETIANU V., TR M. Electromiografia computerizat n patologia ortodontic, Ed. Aius, Craiova, 1997; 64 15. DEGUCHT T., McNAMARA J.A. Craniofacials adaptations induced by chincup therapy in class III patients, Am. J. Orthod. Dento-Fac. Orthop., 115, 175-182, 1999; 16. DELAIRE I. - Lintrication des fonctions de lextremite cephalique et les inter-relations morpho-fonctionnelles oro- faciales, Lorthodontie Francaise, 55, 1: 48-52, 1984; 17. DIEDRICH Peter Bracket Adhasivtechnick in der zahnheilkunde, Hansen Verlag, 1983; 18. DOROB Valentina, PASNICU Letiia, PSREANU Marinela, CURA Eugenia Prima perioad a dentiiei mixte: o abordare ortodontic, Rev. Stomatologie, 1, 69-77, 1987; 19. ELLIS E., McNAMARA jr. J.A. Components of adult class III open-bite malocclusion, Journal of oral and maxillofacial surgery, 42, 295-305, 1984; 20. ENLOW D.H. Facial growth, Ed. W.B. Saunders, Londra, 1990; 21. FIRU P. Introducere n studiul anomaliilor dento-maxilare, Ed. Academiei, Bucureti, 1981; 22. FRATU A.V. Creterea i dezvoltarea post-natal a aparatului dento-maxilar, Ed. Vasiliana 89, Iai, 2001; 23. FRATU A.V. Ortodonie. Diagnostic, Clinic, Tratament, Ed. Vasiliana, Iai, 2002; 24. GRABER L.W. Chincup therapy for mandibular prognatism, Am. J. Orthod., 72, 1, 23-41, 1977; 25. GRABER T., RAKOSI T., PETROVIC G. Dentofacial orthopedics with functional appliances, Ed. Mosby, St. Louis, 1985; 26. GRABER Th.M., VANARSDALL R.L. Orthodontics Current Principles and Thechniques, Ed. The C.V. Mosby Comp. St Louis, 1994; 27. GRIVU O., MECHER E., ARDELEAN A. Aspecte practice n ortodonia interceptiv, Stomatologie, 4, 313-319, 1978; 28. GRIVU O., STROE Maria, BRATU Elisabeta, VEIN Mariana Tratamentul ortodontic precoce n colectivitile de copii precolari, Stomatologie, 2, 139-145, 1984; 65 29. GRIVU Ov., SINESCU C., FLORESCU Monica, DRAGOMIRESCU D., ABDALLA N., LENMLARDT F. Otodonie i Ortopedie Dento-Facial, Ed. Mirton, Timioara, 2001; 30. GUYER E.C., ELLIS E.E., McNAMARA J.A. Components of class III malocclusion juveniles and adolescents, Angle Orthodontics, 56,1,7-30, 1986; 31. HOUSTON W.J.B., TULLEY W.J. A textbook of orthodontics, John Wright and sons, Bristol, 1986; 32. ISHIKAVA H., NAKAMURA S., KIM C., IWASAKI H. Individual growth in class III malocclusion and its relationship to the chincup effects, Am. J. Orthod. Dento-Fac. Orthop., 114, 337-246, 1998; 33. ISHT H., MORITA S., TAKEUCHI Y., NAKAMURA S. Treatment effect of combined maxillary protracion and chincup appliance in severe skeletal class III cases, Am. J. Orthod. Dento-Fac. Orthop., 92, 304-312, 1981; 34. JACOBSON A., EVANS W.G., PRESTON C.B. Mandibular prognatism, Am. J. Orthod., 66, 140-171, 1974; 35. JACOBSON Al. Radiographic Cephalometry, Ed. Quintessence Publishing Co Inc., Chicago, 2005; 36. LANGLADE M. Diagnostic Orthodontique, Ed. Maloine, Paris, 1981; 37. LAVERGNE I. Modifications de la morphologie faciale des patients au cours dune periode de 20 ans, Rev. Orthop. Dento-Faciale, 36, 3: 435-450, 2002; 38. McNAMARA J.A., BRUDON W.L. Orthodontic and orthopedic treatment in the mixed dentition, Needham Press. Ann Arbon, Michigan, 1993; 39. MECHER E., GRIVU Ov. Aspecte legate de mezializarea ocluziei n diverse anomalii dento-maxilare, Rev. Stomatologie, 3, 203-209, 1980; 40. MESAROS Mihaela Tratamentul precoce n unele forme de prognaie mandibular. Culegere de probleme de stomatologie infantil vol. X, Bucureti, 157-161, 1983; 41. MILICESCU Viorica i colaboratorii Ortodonie i Ortopedie Dento-Facial, Ed. Cerma, Bucureti, 2003; 66 42. MILICESCU Viorica, MILICESCU Duduca Ioana Creterea i dezvoltarea general i cranio-facial la copii, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2001; 43. MOSS M.L. Function-fact or fiction, Am. I. Orthod., 67,6: 625-647, 1975; 44. MOSS M.L. The primary of functional matrices in oro- facial growth. Practtioner, 19: 65-74, 1968; 45. MOSS M.L., SALENTI I.N. The primary role of functional matrices in facial growth, Am. I. Orthod., 55, 6: 566-577, 1968; 46. MOSS M.L., SKALAK R. Space-time in cranio-facial growth, Am. I. Orthod., 77, 6: 591-613, 1980; 47. MOYERS R.E. Handbook of orthodontics, Ed. Year-Book Medical Publishers Inc., Chicago, 1998; 48. NAGAHARA K., SUZUKI T., NAKAMURA S. Longitudinal changes in the skeletal pattern of deciduous anterior crossbite, Angle Orthod., 67, 6, 439-446, 1997; 49. PASNICU Letiia Elemente de genetic n Ortodonie, Ed. Corson, Iai, 2000; 50. PASNICU Letiia, FRATU V.A. Influena factorilor genetici n anomaliile dento-maxilare clasa a III-a, Rev. Ortodonie i Ortopedie Dento-facial, 1, 22-25, 2001; 51. Paulo COZZA, MARINO Alessandra, MUCEDERO Manuela An orthopaedic approach to the treatment of class III malocclusions in the early mixed dentition, European Journal of Orthodontic, 26, 191-199, 2004; 52. POP E., CRLOGEA Valentina Prevalena anomaliilor dento-maxilare la populaia infantil n vrst de 5-14 ani, Rev. Stomatologie, 4, 297-307, 1983; 53. PROFFIT W., FIELDS H.W. Contemporary orthodontics, Ed. C.W.Mosby Comp, St. Louis, Toronto, 1996; 54. RABIE A.B.M., HAGG U. Factors regulating mandibular condylar growth, Am. J. Orthod., 122, 4, 401-409, 2002; 55. RABIE A.S.M., YAN G.U. Diagnostic criteria for pseudo- class III malocclusion, Am.J.Orthod.Dentofac.Orthop., 117, 1, 1-9, 2000; 67 56. RAKOSI Th., DONAS I., GRABER Th.M. Diagnostic orthodontique, Ed. G.Thieme, Stuttgard, 1993; 57. REICHENBACK E., BRUCKL H., Kieferorthopadische Klinik und Therapie, Leipzig, 1971; 58. SCNTEI VALENTINA Studiul longitudinal al creterii i dezvoltrii faciale, Rev. Stomatologia, 3: 213-221, 1981; 59. SCHWARZ M. Lehrgang der Gebissgelung, Viena, 1961; 60. SINGH G. D., McNAMARA J.A., LOZANOFF S. Mandibular morphology in subjects with class III malocclusion. Finit element morphometry, Angle Orthodontist, 68, 5, 467-471, 1998; 61. STANCIU Drago, DOROB Valentina Ortodonie i Ortopedie Dento-Facial, Ed. Medical, Bucureti, 2003; 62. STANCIU Drago, DOROB Valentina Ortodonie, Ed. Medical, Bucureti, 1991; 63. STOCKFISCH H. The Principles and practice of Dentofacial orthopaedics, Quintessence Publishing Co., Londra, 1995; 64. SUHTELNY J.D. Early Orthodontic Treatment, Ed. Quintessence Publishing Co. Inc., Chicago, 2003; 65. ERBNESCU Alin Posibiliti i limite de apreciere a deficitului de spaiu n anomaliile dento-maxilare, Ed. Ripoprint, Cluj-Napoca, 2001. 66. THOMPSON I.R. The individuality of the patient in facial skeletal growth, Am. I. O-DO, 105, 2: 117-127, 1994; 67. TULLEY W.I. A textbook of orthodontics, Ed. Wright, Londra, 1998; 68. TURLEY P.K. Orthopedic correction of class III malocclusions with palatal expansion and custom protraction headgear, J.Clin.Orthod., 22, 314-325, 1998; 69. VACHER C., ONOLFO I.P., LEZY I.P., COPIN H. La croissance du maxillaire chez lhomme, Rev. Stomatol. Chir. Maxillofaciale, 102, 3-4: 143-153, 2001; 70. VALL- CUSSAC V. Variabilit du desequilibre architecturale au travrs dun echantion de class III squeletique et dentaire, Orthopedie francaise, 65, 1, 437-453, 1994; 68 71. VALL-CUSSAC V. Larhitecture cranio-faciale de classes III selon lanalyse de Coben, Orthopedie Francaise, 62, III, 995-1019, 1991; 72. VERNESCU-LEHENI Victoria Unele aspecte ale tratamentului ortodontic precoce, Stomatologie, 3, 243-248, 1965; 73. VOINEA Corina Cristina, BIL Anca, GRIVU OV. Funcia muscular i aparatul dento-maxilar, Ed. Mirton, Timioara, 1996; 74. WILLIAMS S., ANDERSEN C.E. The morphology of the potential class III skeletal pattern in the young child, Am. J. Orthod., 89:302-11, 1986; 75. ZEGAN Georgeta Ortodonie i Ortopedie Dento-Facial, Ed. Tehnopress, Iai, 2005; LISTA LUCRRILOR TIINIFICE PUBLICATE DIN TEMATICA DOCTORATULUI 1. Ionela Teodora DASCLU (CUUI) Importana Studiului Teleradiografiei (Metoda Tweed) n Diagnosticul Anomaliilor Dento-Maxilare Clasa A III-A Angle, Revista Romn de Stomatologie, volumul LVI, nr. 1, pag. 44-47, 2010; 2. Ionela Teodora DASCLU (CUUI) Etiopatogenia Anomaliilor Dento-Maxilare Clasa A III-A Angle, Revista Romn de Stomatologie, volumul LVI, nr. 1, pag. 48-50, 2010. 69 CURICCULUM VITAE DATE PERSONALE: Numele i prenumele: DASCLU (CUUI) IONELA TEODORA Anul, luna, ziua i locul naterii: 1970, August, 31, Oravia, Jude Cara-Severin Stare civil: cstorit, nume anterior: CUUI Copii Domiciliul: Comuna Bucov, Judeul Dolj LOCUL DE MUNC : U.M.F. Craiova, asistent universitar, Pedodonie-Ortodonie STUDII GIMNAZIALE I LICEALE: 1981 1985 Liceul Nicolae Blcescu, Craiova 1985 1989 Liceul Nicolae Blcescu, Craiova STUDII UNIVERSITARE : 1991 1997 Facultatea de Stomatologie a U.M.F., Craiova SPECIALIZRI : Ortodonie medic primar Stomatologie General medic specialist APARTENEN LA SOCIETI TIINIFICE: - membr A.N.R.O. CURSURI POSTUNIVERSITARE, PARTICIPRI CU LUCRRI LA CONGRESE : 15.10 16.10.1999 Congresul al V-lea Naional de Ortodonie, Craiova 26.03 30. 03.2000 Curs de pregtire intensiv n tehnicile ortodontice fixe Bucureti 18.05 20.05. 2000 Congresul Naional de Ortodonie, Timioara 09.05 12.05.2001 Al VII-lea Congres Naional de Ortodonie, Trgu-Mure 21.09 23.09.2001 Curs de perfecionare n ortodonie, Iai 70 03.04 05.04.2002 Al VIII-lea Congres Naional de Ortodonie, Iai 08.06 08.06.2002 Curs de perfecionare n ortodonie, Iai 24.06 26.06.2002 Curs de perfecionare n ortodonie, Bucureti 16.06 18.06.2003 Curs de perfecionare n ortodonie, Iai 21.01 22.01.2006 Curs de educaie medical continu, Craiova 08.04.2006 Principii i tehnici n pregtirea dinilor, amprentarea i cimentarea lucrrilor metalo-ceramice i integral ceramice, Craiova 07.09.2006 Terapia interceptiv cu aparatele scheletizate de tip Bimzat, Constana 29.03 31.03.2007 Conferina Naional Prevenirea Afeciunilor Stomatologice, Iai LISTA CU LUCRRILE PUBLICATE: 1. Modaliti chirurgicale ortodontice de rezolvare a ectopiei de canin superior. M. Cuui, V. Deva, Ionela Teodora Cuui (Dasclu) Analele Universitii din Craiova Vol. 4 Nr. 1, 1997 pag. 83-85 2. Redresarea chirurgical-ortodontic a incluziei de canin superior M. Cuui, M. Surpeanu, Ionela Teodora Cuui (Dasclu) Analele Universitii din Craiova Vol. 4 Nr. 2, 1997 pag 236-238 3. Electromiografia de suprafa a muchilor maseteri i orbiculari n prognatism. M. Cuui, M. Tr, V. Netianu, V. Deva, Ionela Teodora Cuui (Dasclu) Medicina Stomatologic Vol. I Nr. 6, 1997 pag 5-8 4. Modificri ale parametrilor electromiogramei de suprafa ntr-un caz de hipertrofie unilateral a muchiului masetar. M. Cuui, M. Tr, V. Netianu, Ionela Teodora Cuui (Dasclu) Medicina Stomatologic Vol. II Nr. 1, 1998 pag. 6-9 5. Studii electromiografice n patologia ortodontic 71 M. Cuui, M. Tr, V. Netianu, V. Deva, Ionela Teodora Cuui (Dasclu) Medicina Stomatologic Vol. II Nr. 1, 1998 pag. 29-33 6. Aspecte clinico-terapeutice n incluzia incisivului central superior M. Cuui, V. Deva, Ionela Teodora Cuui (Dasclu) Analele Universitii din Craiova Vol. 5 Nr. 1, 1998 pag. 110-114 7. Modifications des paramtres de llectromyogramme de surface dans un cas dhypertrophie unilatrale du muscle masster. M. Cuui, M. Tr, V. Netianu, V. Deva, Ionela Teodora Cuui (Dasclu) Archives of the Balkan Medical Union Vol. 33 Nr. 1, 1998 pag 41-47 8. Abordri terapeutice n anodoniile pariale, subtotale i totale M. Cuui, V. Deva, Ionela Teodora Cuui (Dasclu), L. Hurezeanu, S. Hurezeanu Revista de ortodonie i ortopedie dento-facial Vol. 3 Nr. 2, 2002 pag. 60-63. 9. Study Regarding Dental Traumatisms in Schools Ionela Teodora Dasclu, S. D. Hurezeanu, M. Cuui, C. Georgescu Rev. Current Health Sciences Journal, Vol. 35, Nr. 1, 2009 10. The Dental Tooth Decay Study of the 6-year-old Molar in Schools Ionela Teodora Dasclu, L. Hurezeanu, M. Cuui, A. M. Rauten Rev. Current Health Sciences Journal, Vol. 35, Nr. 2, 2009 11. Importana Studiului Teleradiografiei (Metoda Tweed) n Diagnosticul Anomaliilor Dento-Maxilare Clasa A III-A Angle Ionela Teodora DASCLU (CUUI) Revista Romn de Stomatologie, volumul LVI, nr. 1, pag. 44-47, 2010; 72 12. Etiopatogenia Anomaliilor Dento-Maxilare Clasa A III-A Angle Ionela Teodora DASCLU (CUUI) Revista Romn de Stomatologie, volumul LVI, nr. 1, pag. 48-50, 2010. LISTA CU LUCRRI PUBLICATE N VOLUME DE REZUMATE: 1. Le Traitement Chirurgicale Orthodontique dans linclusion du Canin Superieure M. Cuui, I. Gapar, G. Ptroi, Ionela Teodora Cuui (Dasclu) Simpozionul Naional de Medicin i Stomatologie, Craiova, 10-12 iulie 1996 2. Rolul cefalometriei Tehnica Tweed-Merrifield n stabilirea diagnosticul anomaliilor dento-maxilare M. Cuui, Ionela Teodora Dasclu, L. Hurezeanu, S. Hurezeanu Zilele U.M.F. Craiova, 3-4 iunie 2005 3. Electromiografia computerizat n pseudoprognaia mandibular Ionela Teodora Dasclu, M. Cuui, A. M. Rauten, L. Hurezeanu, C. Georgescu Zilele Medicinei Dentare Craiovene, 25-28 martie 2009, Craiova CRI PUBLICATE: 1. Aspecte clinice i practice n pedodonie Ionela Teodora Dasclu, M. Cuui, Ed. Universitaria Craiova, 2009