Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Facultatea Farmacie
Catedra Farmacologie

REFERAT
Tema:Glomerulonefritele

A pregtit: Chitic Natalia

Rezident, anul II, grupa 204
A verificat:Goncear Veaceslav,
Dr. habilitat, confereniar
universitar.

Chiinu 2014
1

CUPRINS
INTRODUCERE...............................................................3
I.GLOMERULONEFRITELE ACUTE................................................................................3-20
1. GLOMERULONEFRITA ACUT POSTSTREPTOCOCIC (GNAPS)..................... 4-48
2. GLOMERULONEFRITELE ACUTE NESTREPTOCOCICE ...................................18-19
3. GLOMERULONEFRITA DIN ENDOCARDITA BACTERIAN............................19-20
4. GLOMERULONEFRITE ASOCIATE HEPATITELOR VIRALE B I C....................20
II. GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIV EXTRACAPILAR
(SUBACUT).........................21-25
III. NEFROPATIILE GLOMERULARE CRONICE.......................................................25-26
1.GLOMERULONEFRITELE

CRONICE

(PROLIFERATIVE).26-34

1.1GLOMERULONEFRITA CU DEPOZITE MEZANGIALE DE IgA

(Boala Buerger)..26-30
1.2. GLOMERULONEFRITELE MEMBRANO - PROLIFERATIVE (MEZANGIOCAPILARE).........................................................................................................................30-34
2. GLOMERULOPATIILE CRONICE NEPROLIFERATIVE ....................................34-42
2.1. GLOMERULOPATIA CU LEZIUNI MINIME....................................................34-37
2.2. GLOMERULOSCLEROZA FOCAL I SEGMENTAR................................37-39
2.3. GLOMERULOPATIA EXTRAMEMBRANOAS (MEMBRANOAS)..........39-42
IV.TRATAMENTE NATURIST I DIET LA PACIENII CU
GLOMERULONEFRIT.43
CONCLUZIE..44
BIBLIOGRAFIE....45

Introducere
Afectarea glomerular se poate produce n diferite boli renale limitate sau sistemice i este
principala cauz a bolii renale terminale necesitnd dializ i transplant. Sunt recunoscute cinci
glomerulopatii clinice majore: sindromul nefritic acut, glomerulonefrita rapid progresiv (GNRP),
glomerulonefrita cronic, sindromul nefrotic i anomaliile asimptomatice ale sedimentului urinar
(hematurie, proteinurie).
Glomerulonefrita acut este o afeciune renala caracterizat prin inflamaia glomerulilor
renali, adesea declanat ca urmare a unui trigger imun. Inflamaia i proliferarea local de esut
glomerular poate determina leziuni ale membranei bazale glomerulare, mezangiului i
endoteliului capilar renal. n cadrul glomerulonefritei acute pacienii acuz apariia brusc a unor
semne i simptome precum hematurie, proteinurie, edeme,hipertensiune. Glomerulonefrita poate
s apar n cadrul unor afeciuni renale sau ca urmare a unor boli sistemice.
Cea mai frecvent cauz de glomerulonefrit, n ntreaga lume, pare a fi nefropatia cu Ig A
(numita i boala Berger). Glomerulonefrita postinfecioas, n principal cea poststreptococic a
fost intens studiat, acesta fiind unul din puinele cazuri n care s-a putut determina cu exactitate
triggerul activrii anormale a sistemului imun. n restul cazurilor nu s-a putut stabili care este
evenimentul patogen care a dus la formarea complexelor imune.
Glomerulonefrita poate s apar la orice vrst, ns cea postinfecioas este mai frecvent la
copii. Forma poststreptococic este mai des diagnosticata la pacienii cu vrsta ntre 6 - 10 ani.
Doar 10% dintre cazuri sunt diagnosticate la adulii cu vrsta peste 40 de ani. Glomerulonefrita
rmne una din principalele cauze de apariie a insuficienei renale cronice (aceasta recunoscnd
o astfel de etiologie in 25% din cazuri). n forma sa acut, glomerulonefrita are o mortalitate (la
copii) de pn la 7%, ns n majoritatea cazurilor starea pacientului se amelioreaz ca rspuns la
tratament.

I. GLOMERULONEFRITELE ACUTE
Glomerulonefritele acute (GNA) reprezint un grup de afeciuni glomerulare, cu lezarea
ambilor rinichi, de etiologie variat, care pot fi primitive sau secundare, caracterizate prin
inflamaie (edem tisular i proliferare celular endotelial, mezan-gial sau epitelial) i depozite
de imunoglobuline, complement i fibrin la nivelul MBG, iar clinic se manifest printr-un
sindrom nefritic izolat sau asociat cu cel ne-frotic, cu evoluie pn la un an. Este posibil i
afectarea esutului tubulointerstiial.
Diagnosticul precoce poate fi dificil, n special n lipsa manifestrilor clinice evidente
(edemelor, hipertensiunii arteriale).
3

Aceast patologie se ntlnete mai frecvent la copii i adolesceni. Incidena glomerulonefritelor n staionar este de circa 0,5-3%. n funcie de sex, mai frecvent sunt afectai
brbaii. La maturi aceast maladie predomin la vrsta ntre 20 i 40 de ani.

ETIOLOGIA.
A.PRIMITIVE:
l.GN MEMBRANO-PROLIFERATIV.
2. GN CU DEPOZITE MEZANGIALE DE IGA.
B.SECUNDARE:
I.INFECIOASE I PARAZITARE:
1. Bacteriene - stafilococi, pneumococi, micoplasma pneumoniae, bacilii gram-negativi, leptospira,
salmonela, rickettsia . a.
2. Virale - virusurile hepatic B i C, virusurile gripale i paragripale, adenovirusu-rile, virusurile
rujeolei

rubeolei,

parotiditei

epidemice,

virusul

Coxachie,

virusul

Ebtein-Barr,

citomegalovirusul, HIV . a.
3. Fungice - candida albicans, histoplasma capsulatum . a.
4. Parazitare (protozoare, helmini) - plasmodium malariae, toxoplasma Gondi, plasmodium
falciparum, trichinella spiralis, schistosoma . a.
II. Neinfecioase:
1. Substane toxice i alergenice - chimice (pesticide), medicamente (aspirina, chinina, sulfamidele
. a.), seruri, vaccinuri, veninul de insecte (viespe, albine), veninul de arpe, toxine alimentare
(ciuperci) . a.
2. Boli de sistem - LES, vasculite (purpura Henoch-Schonlein, poliarterita no-doas, granulomatoza
Wegener, sindromul Goodpasture . a.), crioglobulinemia.
3. Ali factori - sindromul Guillain - Barre.
III. Factorii favorizani. Influena lor asupra evoluiei bolii se explic prin provocarea disfunciei imune, ce duce la un rspuns imun exagerat fa de factorii etiologici. Dintre acestea se releva urmtorii:
Vrsta, cu incidena maxim a bolii la copii i adolesceni. Din cauza lipsei unui rspuns imun
eficient, boala practic nu se dezvolt la copii pn la vrsta de 4 ani i foarte rar la persoanele de
vrst naintat.
4

 Sexul. Glomerulonefritele se ntlnesc mai frecvent la brbai de vrsta tnr (raportul

brbai/femei este de 2:1), fapt explicat prin stimularea producerii de androgeni i a anticorpilor
specifici i proliferrii endoteliului glomerular, estrogenii avnd efect inhibitor.
Condiiile climatice. n perioada rece a anului se creaz condiii favorabile pentru dezvoltarea
infeciei, scade reactivitatea organismului.
Regimul alimentar. Denutriia, avitaminozele, carenele proteice agraveaz evoluia bolii.
Efortul fizic. Evoluia bolii poate fi agravat de efortul fizic, pe calea micorrii fluxului sanguin
renal (din cauza redistribuirii circulaiei sangvine) i formrii n exces a deeurilor metabolice,
care necesit excreia lor de ctre rinichi.
Ereditatea. Influena factorului ereditar este discutabil. Se presupune o predispoziie familial la
infeciile streptococice nefritogene". Unii autori indic o frecven crescut a GNA la
persoanele cu antigenele HLA Bw35.
1. GLOMERULONEFRITA ACUT POSTSTREPTOCOCIC (GNAPS)

ETIOLOGIE.
Cele mai frecvente boli de etiologie streptococic, care preced GNAPS sunt considerate
infeciile inelului faringian (amigdalitele acute i cronice, faringitele, scarlatina), infeciile
streptococice cutanate, sinuzutele, otitele, mastoidi-tele, bronitele .a. Rolul principal l are
streptococul (3-hemolitic din grupul A tipul 12 din infeciile faringiene i tipul 49 din infeciile
cutanate, alte tipuri - 2, 4, 18, 25, 50, 57, 60. Rar pot fi incriminai streptococii din grupul C i
streptococul piogen din grupul A. Aceti streptococi sunt considerai bacterii nefritigene. S-a
constatat c aproximativ 10% din persoanele infectate cu streptococi nefritigeni fac glomerulonefrit clinic manifest. Se presupune c exist i o susceptibilitate individual fa de
streptococ. ntr-o colectivitate, unde la mai multe persoane se ntlnete infecia streptococic,
numai unele dintre ele fac glomerulonefrit, n special copiii i adolescenii, iar dintre aduli, de
obicei, cei trecui de 40 de ani, raportul b/f fiind de 2:1. Glomerulonefrit acut streptococic
reprezint 60-80% dintre toate glomerulonefritele.
Influena factorilor favorizani se explic printr-o reacie inadecvat a individului fa de
infecia streptococic, ceea ce duce la un rspuns imun exagerat. Aceti factori sunt: vrsta,
sexul, condiiile climatice, regimul alimentar, efortul fizic, ereditatea . a. (vezi mai sus).

PATOGENIE.
Nu snt cunoscute definitiv mecanismele patogenetice prin care se produce glomerulonefrit.
n majoritatea cazurilor, GNAPS este produs de sue-le "nefritigene" ale streptococului (35

hemolitic din grupul A. Proprietile antigenice ale streptococului sunt determinate de proteina
M i alte structuri din membrana streptococului (streptolizin O i S, streptochinaz,
streptohialuronidaz, endos-treptozin .a.). Cauza proprietilor nefritigene ale streptococului
(3-hemolitic totui rmne neclar. Se presupune c ea depinde de sensibilitatea streptococului
fa de liza bacteriofagilor.
n evoluia glomerulonfritelor se deosebesc urmtoarele mecanisme patogenetice:
-

mediate

de

mimetismul

antigenic:

de

similitudinea

determinanilor

antigenici

ai

microorganismelor (streptococilor) i macroorganismului;

-

mediate de complexele imune circulante, care se depoziteaz n structurile glo-merulare sau de

cele formate in situ (n rinichi). Are loc depozitarea CIC n MBG i subendotelial, mai rar
subepitelial sau n mezangiu. Antigenele, ce formeaz complexe imune cu anticorpii specifici
circulani, sunt solubili i pot fi de origine exogen (streptococic) sau endogen (ADN,
imunoglobuline . a.);

prin formarea de anticorpi fa de structurile glomerulare, de exemplu, anti-membran bazal

glomerular (anti MBG), genernd complexe imune in situ,

mediate prin anticorpi anticitoplasma neutrofilelor (ANCA).

Cea mai recunocut teorie este cea imunocomplex. O confirmare a acestei teorii este existena
unei perioade de laten, care precede apariia primelor semne clinice ale maladiei. Durata
acestei perioade variaz de la 1-2 pn la 3-4 sptmni. Se incrimineaz mecanisme imune
mediate umoral (prin producerea anticorpilor i formarea complexelor imune) i mediate celular.
n urma acestor procese n glome-rul este iniiat lezarea membranei bazale glomerulare i
accentuarea consecutiv a proceselor inflamatorii exsudatuve i proliferative celulare, clinic
traduse prin hema-turie, proteinurie, cilindrurie i afectarea capacitii de filtrare glomerular.
Antigenul, care confer streptococului nsuiri antigenice nefritigene, nu este cunoscut
definitiv. ns, din streptococii nefritigeni au fost izolate antigene cu afinitate special pentri
glomeruli, cum ar fi: zimogenul, precursor al exotoxinei streptococi-ce, i proteaza cationic
streptococic cu funcie de gliceraldehid- fosfat-dehidroge-naz ca preabsorbing antigen.
Gliceraldehid-fosfat-dehidrogenaza are rol de receptor pentru plasmin i plasminogen i se
presupune c este antigenul principal n mecanismele de producere a glomerulonefritei acute.
n producerea complexelor imune in situ, anticorpii se leag direct de antigenul glomerular,
cum ar fi componentele MBG i ale celulelor glomerulare (de ex., glico-proteinele GP330).
Mecanismul de depozitare intraglomerular a complexelor imune nu este definitiv studiat. Au
importan urmtorii factori:

sarcina electric (Ag cu sarcina electric pozitiv va fi atras de sarcina negativ a MBG). Are loc
depunerea antigenului streptococic de tip cationic (proteina M) la nivelul structurilor anionice de
la nivelul glomerulului;

proprietile fizice ale complexelor imune i dimensiunile lor (complexele imune de dimensiuni
mari sunt eliminate din circulaia sangvin de ctre celulele re-ticuloendoteliale, pe cnd
complexele imune de dimensiuni mici se depoziteaz n glomeruli);

concentraia plasmtica crescut a CIC, activitatatea fagocitar a celulelor mononucleare

(rspunztoare de eliminarea complexelor imune din organism), reactivitatea imun a subiectului
respectiv;

proprietile glomerulului: rol important l are prezena a dou tipuri de receptori. Un tip este
situat la nivelul celulelor epiteliale, care este predestinat pentru fixarea fraciei 3b a
complementului (Co), iar al doilea la nivelul structurilor capilare glomerulae, unde se leag cu
fragmentul Fc al IgG. n regiunea periglomerular sunt receptori pentru monocite i neutrofile.
Existena acestor receptori favorizeaz captarea complexelor imune n aceste zone i infiltrarea
mononuclearelor i a neutrofilelor.
n urma depunerii complexelor imune la nivelul diferitor structuri glomerulare se declaneaz
activarea unei serii de mecanisme intermediare, umorale (sistemul Co, cascada coagulrii) i
celulare (acumularea de mononucleare, polimorfonucle-are i trombocite). Migrarea acestor
celule n interiorul structurilor glomerulare se soldeaz cu eliberarea enzimelor lizozomale (au
efect proteolitic) i activarea coagulrii. Ca urmare, are loc progresarea inflamaiei i afectarea
MBG, cu creterea permeabilitii.
Activarea complementului, fie pe cale clasic sau alternativ duce la formarea complexului
final C5B9, responsabil de creterea permeabilitii glomerulare, iar activarea factorului XII al
sistemului de coagulare condiioneaz depunerea fibrinei la nivelul glomerulului.
Imunitatea celular.
Rolul ei a fost confirmat prin investigaii imunologice care atest o supresie T limfocitar i
activarea sistemului B limfocitar, dar i prin investigaii morfologice care relev n glomeruli un
infiltrat inflamator ce conine mononucleare i mai puine polinucleare. Polimorfonuclearele
lezeaz esutul glomerular prin eliminarea enzimelor lizozomale, iar monocitele prin enzime ce
lezeaz celulele aparatului glomerular i prin producerea de citokirie i a factorului de cretere,
ce stimuleaz proliferarea celulelor mezangiale i endoteliale.
Fenomenul

autoimun

se caracterizeaz prin

producerea anticorpilor anticolagen,

antilaminin i antiheparan sulfat. Unii anticorpi acioneaz direct asupra structurilor

glomerulare.

Aciunea simultan sau succesiv a mecanismelor imune umorale i celulare vor duce la
eliberarea unor mediatori solubili (radicali liberi de oxigen, enzime proteo-litice, molecule de
adeziune celular, factori de cretere, citokine), ce lezeaz structurile glomerulare.
n urma acestor procese din glomerul este iniiat reacia reelei vasculare cu lezarea
membranei bazale glomerulare, creterea permeabilitii i accentuarea consecutiv a proceselor
proliferative, clinic traduse prin scderea filtraiei glomerulare, proteinurie, hematurie,
cilindrurie, retenie de uree i creatinin, edeme i hipertensiune arterial.
Inflamaia glomerular evolueaz cu o hiperreactivitate mineralocorticoid, cu retenie de
sodiu, ap i hipervolemie. Aceste procese, interaconnd ntre ele, sunt cauza apariiei
sindroamelor clinice principale ale glomerulonefritei acute (edemelor i hipertensiunii arteriale).

MORFOPATOLOGIE.
Macroscopic n GNA rinichii sunt puin mrii n volum. Un semn histologic caracteristic este
glomerulita intracapilar difuz ce se manifest prin proliferarea (uneori destul de important)
endoteliului. Paralel se poate evidenia o proliferare nensemnat a celulelor mezangiale i
epiteliale, iar n cazuri grave - pn la formarea de semilune. n urma procesului inflamator
dimensiunile glo-merulilor se mresc de 2-3 ori, umplnd tot spaiul capsulei. Paralel cu
proliferarea endoteliului, ntr-o msur mai mic a epiteliului, se observ dereglarea structurii
MBG sub form de ngrori difuze sau n focar, creterea permeabilitii acesteia. Se atest, de
asemenea, infiltrate cu mononucleare i polimorfonucleare, depozite de fibrin (humps) pe
versantul extern al MBG.
Prin imunofluorescen se pun n eviden trei forme de depozitri granulare de
imunoglobuline i a fraciei C3 a complementului:
-

depozite de C3 n mezangiu;
aspect de cer nstelat, determinat de depozite difuze de IgG i C3, rareori n asociere cu
depozite de IgM i IgA;

aspect de ghirland", atunci cnd n pereii capilarelor, subepitelial i de-a lungul MBG,
se depoziteaz sub form de granule de IgG i C3 .
Microscopia electronic relev proliferarea celulelor glomerulare i depozite ele-tronodense n
spaiul subepitelial i n mezangiu.
Structura i funcia tubilor renali nu se deregleaz esenial n GNA. Epiteliul tubular deseori
nu este modificat, ns poate fi i o lezare important sub form de distrofie vacuolar, hialinic,
granular, uneori atrofie sau necrobioz.
Se deosebesc mai multe forme morfopatologice:
- comun care constituie 60% i se caracterizeaz prin glomerulit proliferativ endocapilar
8

pur;
- cu proliferare endocapilar i extracapilar. Semilunele sunt ntr-o proporie moderat, n
30% din cazuri, i au un prognostic rezervat;
-

cu proliferare predominant mezangial;

cu ngroare membranoas.

Biopsia renal se efectueaz dup anumite indicaii:

-

GNA cu oligurie sau anurie;

GNA cu alterare funcional renal care nu revine la normal n 4 sptmni;

persistena hipertensiunii arteriale pentru o perioad mai mare de 4 sptmni;

persistena sau apariia unui sindrom nerfrotic pe o perioad mai mare de 4

sptmni;
-

complementul seric nu revine la valori normale timp de 8 sptmni.

n primul caz biopsia renal se efectueaz imediat, n celelalte cazuri - n timp de 4-8

sptmni (cu scopul aprecierii variantei morfologice i tacticii terapeutice).

TABLOUL CLINIC.
n evoluia glomerulonefritei acute deosebim trei perioade: de debut (de infecie), de laten i
de stare.
Debutul bolii. Bolnavul prezint o infecie, cel mai frecvent la nivelul cilor respiratorii
superioare (amigdalite, faringite, sinuzite, laringite, bronite).
Perioada de laten dureaz 10-21 zile, fiind dominat de astenie fizic. n aceast perioad
are loc formarea anticorpilor, a complexelor imune, dup care apar simp-tomele clinice. Apariia
simptomelor n interval mai mic de 1 sptmn pledeaz pentru o acutizare a glomerulonefritei
cronice.
Perioada de stare se caracterizeaz prin dureri lombare, febr, frison i prezena sindromului
nefritic acut manifestat prin:
a. Sindrom edematos de tip renal: edeme palide, moi, pufoase, nedureroase, ce las godeu,
localizate iniial pe pleoape, suborbital, fa i maleole, care apoi se pot generaliza pn la
anasarc.
b. Hipertensiune arterial instalat acut, cu valori moderate, dar cu risc de cretere a tensiunii
arteriale i encefalopatie hipertensiv (1/4 din cazuri).

c. Simptome de insuficien circulatorie (nu n toate cazurile): bradicardie, ritm de galop,

insuficien cardiac acut, tuse, rareori edem pulmonar acut, uneori fenomene de encefalopatie
i convulsii.
d. Oligurie.
e. Hematurie (urin tulbure, roietic).
f. Proteinurie sub 3 g/24 ore.
g. Cilindrurie (cilindri hematurici).
n perioada de stare, n evoluia clasic a maladiei, cu un debut acut, cu un tablou clinic
manifest, este posibil stabilirea unei legturi evidente cu o infecie streptoco-cic instalat cu 14 sptmni pn la primele simptome ale GNA. Printre semnele subiective se relev: dureri
lombare, febr, cefalee, astenie, fatigabilitate, inapeten, palpitaii cardiace, dispnee, uneori miciuni frecvente, oligurie, modificarea culorii urinei, apariia edemelor. Durerile n regiunea
lombar pot fi moderate, uneori destul de intense generate de edemul tisular renal, cu mrirea
rinichilor n volum, creterea presiunii inrarenale i extinderea capsulei renale.
La inspecie se observ paliditatea tegumentelor, edem palpebral, suborbital, periorbital sau
facial. n cazuri grave pacienii ocup o poziie forat, eznd sau semieznd, cauzat de
insuficiena cardiac.
Primul semn, care atrage atenia pacientului sunt edemele. Edemele nefritice se caracterizeaz
prin apariia rapid (n timp de cteva ore sau zile), uneori pe o suprafaa mai mare de rspndire
(pe fa, trunchi, membre). n unele cazuri ele pot fi nsoite de ascit, hidrotorace, hidropericard.
Sindromul edematos este unul din cele mai frecvente i recente sindroame ale GNA, se ntlnete
la 70-90% dintre pacieni, n unele cazuri se ntlnesc aa - numitele edeme oculte, ce nu se
determin nici la palpare. n majoritatea cazurilor edemele dispar repede (n decurs de 10-14
zile).
Alt sindrom destul de important, ce se instaleaz precoce n GNA, este cel hipertensiv ntlnit
la 70-80% dintre pacieni. Manifestarea acestui sindrom este diferit, dar mai frecvent se observ
o hipertensiune arterial moderat, cifrele maxime atingnd 140-160 mm Hg, ar cele minime
95-110 mm Hg. Mai rar HTA atinge nivelul de 220-230 cu 115-130 mm Hg. n cazul unei
evoluii favorabile a maladiei, tensiunea arterial se normalizeaz n decurs de 2-3 sptmni.
Persistena hipertensiunii timp mai ndelungat este un semn prognostic nefavorabil.
Patogenia sindromului hipertensiv n GNA nu este definitiv elucidat. Rolul principal este
atribuit creterii debitului cardiac i volumului sangvin circulant. n cazuri grave se constat o
cretere important i constant a rezistenei vasculare periferice, ceea ce demonstreaz
importana sistemului renin-angiotensin-aldosteron n geneza acestei hipertensiuni.
10

Un alt simptom caracteristic GNA este bradicardia asociat cu hipertensiunea arterial. Ea se

observ din primele zile ale maladiei, n special la tineri, dureaz 1-2 sptmni, uneori mai
mult. Asocierea bradicardiei, hipertensiunii arteriale i edemelor este un criteriu foarte important
de diagnostic diferenial ntre edemele renale i cardiace care, de obicei, sunt nsoite de
tahicardie.
Varianta monosimptomatic se caracterizeaz printr-un sindrom hipertensiv, edematos sau
hematuric.
Varianta polisimptotnatic evolueaz, de obicei, printr-un sindrom nefritic acut, care se
caracterizeaz prin :
- proteinurie neselectiv, mai rar selectiv, mai mic de 3 g/24 ore. Proteinuria se explic prin
creterea permeabilitii membranei bazale (protenurie neselectiv), lezarea podocitelor
(proteinurie selectiv) i dereglarea reabsorbiei proteinelor n tubii proximali;
- micro- sau macrohematurie (>50% din cazuri). Asocierea cilindrilor hematiei este un
argument sigur al originii glomerulare a hematuriei. Urina este tulbure, spumoas, din cauza
proteinuriei, i roietic, ca urmare a hematuriei;
- leucociturie nensemnat (inferioar hematuriei) de origine inflamatorie glomerular i
tubulointerstiial (predomin limfocitele);
- edeme - consecina oliguriei (n urma scderii filtraiei glomerulare i reteniei de sodiu, ap
i produi azotai n snge);
-

hipertensiune arterial moderat, fr semne de hipertrofie ventricular stng.

Durata persistenei unui sindrom variaz. Iniial dispar acuzele la astenie, fatigabilitate,

cefalee. Din datele obiective primar dispar edemele, care la 1/3 din pacieni sunt prezente circa 2
sptmni; la restul - n timpul primei luni de observaie. Un timp mai ndelungat persist
hipertensiunea arterial (pn la 6 luni) i sindromul urinar (pn la un an din momentul
mbolnvirii). Astfel, GNA n varianta sa tipic de evoluie are un caracter ciclic i se
caracterizeaz prin instalarea rapid a tuturor sindroamelor cu diminuarea lor succesiv.
Varianta nefrotic impune n toate cazurile excluderea glomerolonefritei croni-,ce, ce se
poate efectua numai morfologic prin puncie - biopsie renal. Aceast form presupune prezena
sindromului edematos i urinar, cu proteinurie peste 3,5 g/24 ore, hipo i disproteinemie,
hipoalbuminemie,

hiper-a2-globulinemie,

dislipidemie

(hiper-beta

lipoproteinemie,

hipercolesterolemie, hipertrigiceridemie).
Varianta frust se caracterizeaz prin prezena numai a modificrilor n urin, rareori poate fi
o hipertensiune arterial nensemnat tranzitorie, edeme suborbitale moderate. Dar toate aceste
semne sunt tranzitori i, de obicei, sunt autolichidate, avnd, n general, o evoluie favorabil.

11

DIAGNOSTICUL PARACLINIC.
Modificrile hematologice nu sunt strict specifice. La debutul maladiei, n special la prezena
edemelor i hipervolemiei, se atest o anemie discret, n relaie cu hemodiluia. n prima faz a
maladiei poate fi o leucocitoz uoar (9,0 - 12,0 x 109/L) cu limfopenie. Uneori, poate fi
constatat eozinofilia. Creterea VSH pn la 20-40 mm/or se observ n termeni diferii ai
maladiei, reflectnd ntr-o anumit msur, activitatea procesului inflamator.
Coninutul proteinei totale n serul sangvin se menine n limitele normale i numai n cazul
prezenei proteinuriei i a edemelor pronunate se constat hipoproteinemia, care poate fi
tranzitorie i ce explic prin hemodiluie. n cazul asocierii sindromului nefrotic, nivelul
proteinei totale serice scade. Disproteinemia se manifest prin micorarea concentraiei
albuminelor i creterea globulinelor, n special a fraciei alfa-2, mai puin gama. Ca urmare,
coeficientul albumine/globuline se egaleaz sau este mai mic de 1,0.
Se poate atesta o hiperlipidemie moderat tranzitorie, cu creterea colesterolului i a
trigliceridelor serice.
Crete proteina C- reactiv, concentraia antistreptolizinei - O (ASL-O), anti-streptochinazei
(ASK), antistreptohialuronidazei (ASH), anti- DNA-azei, anticorpilor fa de proteinaza
cationic, anticorpilor fa de proteina M, anticorpilor fa de gliceraldehid-fosfatdehidrogenaz.
O azotemie nensemnat se ntlnete numai la pacienii cu oligurie, pe o perioad scurt de
timp i, odat cu creterea diurezei, revine la normal. n caz de insuficien renal acut se
observ retenie azotat important: crete semnificativ concentraia seric a ureei i a creatininei
(la >l/3 din cazuri), se denot hiperpotasemie, hiponatremie de diluie, acidoz. Rata de filtrare
glomerular (RFG) este redus.
Se remarc nivelul crescut a CIC, activitatea CH50 scade, fracia C3 a complementului, de
asemenea, este sczut. Mai pot fi sczui i ali factori complementari: C1 C2, C4, C properdina.
Crioglobulinele circulante pot fi crescute.
Sunt posibile urmtoarele tulburri de coagulare: crete nivelul fibrinogenului, factorului VIII
de coagulare, produilor de degradare a fibrinei.
Urina este tulbure, avnd un aspect roietic. Densitatea urinei nu se modific sau este majorat
la prezena proteinuriei. Coninutul proteinei n urin de obicei nu depete valoarea de 2-3 g/24
ore, cu excepia variantei nefrotice, unde proteinuria depete 3,5 g/24 ore.
Hematuira este un simptom caracteristic i poate fi microscopic sau macroscpica. Hematiile
din urin prezint un dismorfism eritrocitar.
n urin sunt prezeni cilindri hialinici, granuloi, eritrocitari. Poate fi crescut numrul
leucocitelor (inferioar hematuriei). Testul Neciporenko evideniaz hematurie.
12

Examenul fundului ocular relev semne de hipertensiune arterial (spasmul arterelor, vene
pletorice, n caz de sindrom nefrotic - edem al discului nervului optic, edeme retiniene
flocoase).
Examenul ecografic relev ambii rinichi mrii n volum, lrgirea zonei parenchi-matoase,
care este uor hipoecogen.
Radiografia renal de ansamblu, de asemenea, poate evidenia ambii rinichi mrii n volum.
Puncia - biopsia renal confirm diagnosticul.
Contraindicaiile pentru biopsia renal percutan
1.

Absolute:

pacient necooperant;

rinichi unic congenital;

HTA moderat/sever necontrolat;

diateza hemoragic necontrolat.

2.

Relative:

azotemie sever;

anomalii anatomice renale (ex., anevrism arterial);

sarcin;
-

medicamentele utilizate ce perturb hemostaza.

DIAGNOSTICUL POZITIV:
-

lipsa n antecedente a istoricului unei nefropatii glomerulare;

debut acut, cu un sundrom nefritic acut, precedat cu 1-3 sptmni pn la debutul bolii de
o infecie streptococic;

dovezi bacteriologice privind prezena infeciei streptococice n culturi recoltate din

exsudatul faringian, titrul antistreptolizinelor crescut;

VSH, fibrinogenul, proteina "C"- reactiv crescui;

modificri imune: complementul seric sczut (CH-5Q i fraciile CI, C3 i C4), creterea
CIC i a imunoglobulinelor ;

filtraia glomerular sczut;

ecografic, dimensiunile ambilor rinichi moderat mrite, cu lrgirea zonei pa-

renchimatoase, uor hipoecogen;

modificri morfologice specifice GNA poststreptococice, confirmate prin puncie-biopsie

renal.
13

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
1. Cu glomerulonefrita rapid progresiv, care este mult mai sever, cu evoluie spre oligurie
anurie i insuficien renal progresiv. Sindromul urinar este mai bogat (proteinuric,
hematurie, leucociturie). Spre deosebire de GNAPS, care cedeaz relativ uor tratamentului,
GNRP cedeaz greu i incomplet tratamentului. Biopsia renal relev o proliferare extracapilar
cu semilune. Sunt afectai > 50% din glomeruli.
2. Cu glomerulonefrita cronic n puseul de acutizare. n istoricul bolii se relev
antecedente de afeciune renal sau simptome caracteristice unei afeciuni renale: hipertensiune

arterial,

edeme,

proteinurie,

hematurie,

observate

anterior

pe

parcur-

sul mai multor ani. Spre deosebire de GNA, intervalul de la evidenierea focarului
infecios i pn la apariia sindromului nefritic este mult mai mic.
Exist i alte simptome care indic c procesul renal este cronic: prezena HA pe parcursul
mai multor ani, cu modificri specifice ale fundului de ochi, sindromul anemic este mai sever.
Examenul ecografic determin micorarea n dimensiuni a rinichilor.
Diagnosticul se confirm definitiv prin puncie - biopsie renal.
3.

Cu glomerulonefrita segmentar i focal, care, de asemenea, apare dup o infecie, dar la

un interval mult mai scurt (dup cteva zile) i se manifest prin hematurie, uneori microscopic.
Edemele i hipertensiunea arterial lipsesc. Biopsia renal relev leziuni segmentare i focale.
Prognosticul este, de obicei, favorail.
4.

Cu glomerulopatiile din bolile de sistem (vezi capitolele respective).

COMPLICAII:
1.

Insuficiena renal acut.

2.Encefalopatia, edemul cerebral, eclampsia cu crize convulsive, hemoragii retiniene.

3.
4.

Insuficiena cardiac acut cu trecerea bradicardiei n tahicardie.

Edemul pulmonar acut.

5.

Infecii respiratorii - bronite acute, bronhopneumonii.

6.

Infecii urinare.
Insuficiena renal acut (IRA) se ntlnete mai frecvent la copii i btrni. Examenul

morfologic a constatat c IRA la pacienii cu GNA este cauzat de o suprafaa mare de

parenchim renal afuncional.
Durata stadiului oligoanuric este de la 5 la 20 zile. n stadiul de recuperare, n majoritatea
cazurilor funcia renal se restabilete n 3-12 luni.

14

Eclampsia se ntlnete la mai puin de 1% de pacieni. De obicei, apare la pacienii cu edeme

pronunate, n special n perioada instalrii lor, n caz de nerespectarea regimului hidrosalin i la
cei cu HTA crescut. Accesele de eclampsie pot duce la deces din cauza hemoragiei n centrele
cerebrale vitale sau comprimrii lor prin edem cerebral.
Insuficiena cardiac acut, n special stng, se manifest prin astm cardiac sau edem
pulmonar.
EVOLUIE.
GNA poststreptococic are, de regul, o evoluie favorabil, n special la copii. Ea depinde de
virulena streptococului, reactivitatea pacientului i eficacitatea tratamentului. Vindecarea
survine n 3-6 luni (rapid) sau pn la 1 an. Cronicizarea bolii se constat n 30-40% din cazuri,
mai frecvent la aduli. Trecerea maladiei n forma cronic se poate manifesta prin persistena
simptomatologiei clinice i/sau proteinuriei i hematuriei. Se atest i cazuri cu vindecare clinic
i biologic, dar cu persistena semnelor morfologice, cu apariia dup ani de zile a semnelor
glomerulonefritei cronice, cu evoluie spre insuficiena renal cronic. De aceea, evaluarea bolii
necesit urmrire att clinicobiologic, ct i bioptic. Evoluia spre deces are o inciden de 12% i este cauzat de apariia complicaiilor. Aceast cifr se poate reduce prin utilizarea
hemodializei. Eradicarea infeciei fie prin anti-bioticoterape, fie pe cale chirurgical, influeneaz
favorabil prognosticul bolii prin ntreruperea cascadei proceselor inflamatorii glomerulare.
Nu se exclude o evoluie rapid progresiv a bolii cu un tablou clinic caracteristic
glomerulonefritei subacute rapid progresive.
PROGNOSTICUL este influenat de urmtorii factori:
1.

Sexul - nu influeneaz semnificativ prognosticil.

2. Vrsta - prognosticul este mai favorabil la copii, vindecarea survine n 90% din cazuri (la aduli n 50-60%), iar n 10-40% are loc cronicizarea procesului.
3. HTA necontrolat - poate duce la complicaii vasculare i insuficien renal acut.
4. Sindromul nefrotic este un factor nefavorbil, ce poate duce la IRA, insuficien circulatorie,
encefalopatie.
5.

Hematuria. Exist opinii c pacienii cu hematurie macroscpica au un prognostic mai

favorabil.
6.

Tratamentului n majoritatea cazurilor este favorabil.

7. Mortalitatea n GNAPS este mic (0,5- 2%), comparativ cu alte variante de glomerulopatii.

15

CRITERIILE DE VINDECARE A PACIENTULUI:

1.

Dispariia semnelor clinice subiective i obiective.

2.

Dispariia sindromului urinar, inclusiv a proteinuriei i azotemiei.

3.

Normalizarea RFG i a clearanceului creatininei.

4.Dispariia semnelor morfologice de glomerulonefrit, confirmat prin puncie - biopsie renal.

TRATAMENTUL
Regimul. Pacienii necesit regim la pat pe un termen de cel puin de 3-4 sptmni, pn la
diminuarea semnificativ a edemelor, hipertensiunii arteriale i azotemiei, iar n cazul lipsei
acestor semne - timp de 2 sptmni. Regimul la pat favorizeaz nclzirea uniform a corpului,
ca urmare se dilat arteriolele cutanate i vasele renale, se amelioreaz circulaia renal, crete
filtraia glomerular, diureza, se micoreaz edemele, hipervolemia i semnele de insuficien
cardiac. Timp de 2 ani supraefortul fizic este contraindicat.
Regimul alimentar trebuie s fie normocaloric (3-5 kcal/kg/zi), dar hipoproteic (0,5
g/kg/corp) pe perioada de activitate a bolii. Glucidele i lipidele - aport normal pentru
completarea raiei alimentare i calorajului necesar. Regimul alimentar i hi-dric trebuie s fie
hiposodat (3g de sare pe zi). Regimul hidric este limitat: n caz de oligurie dup principiul volumul hidric = volumul de urin + 500-700 ml de lichid/zi, iar la prezena edemelor marcate i
a semnelor de insuficien cardiac -mai puin de 500 ml/zi. Din alimentaie se exclud produsele
extractive. Este necesar asigurarea deplin a necesitilor organismului n vitamine i substane
minerale. n caz de insuficien renal se limiteaz alimentele bogate n potasiu: banane, cartofi,
prune, caise . a.
La prezena edemelor marcate, hipertensiunii arteriale, insuficienei cardiace, semnelor
precedente eclampsiei i oliguriei se recomand regim de foame i sete, ce favorizeaz creterea
diurezei, micorarea edemelor, normalizarea TA. n restul cazurilor, n primele 2-3 zile este
indicat dieta ce exclude sodiul. Sunt indicate zile cu folosirea n alimentaie numai a merelor,
cartofilor, iaurtului, n medie cte 1,2-1,5 kg/zi n 5 prize.
Tratamentul etiotrop al GNA n cazul unei infecii streptococice confirmate (concentraia
nalt a anticorpilor antistreptococici, rezultatele pozitive la streptococ a frotiurilor din faringe,
legtura cert cu o angin suportat, scarlatina, .a.) se efectueaz tratamentul cu penicilin, care
posed efect bactericid far aciune nefrotoxic. Penicilina se administreaz intramuscular cte
500 000 UI fiecare 4 ore n decurs de 14 zile. Tratamentul se continu cu peniciline retard
(retarpen) - 1 200 000 UI/ sptmn timp de 3 luni, apoi la 3 sptmni timp de 2-3 ani.
Persoanele alergice la penicilin se trateaz cu eritromicin - 250 mg/4 ori/zi la aduli i 40
mg/kg/corp/zi la copii timp de 10 zile.
16

Amigdalita purulent i alte focare infecioase supurative se trateaz chirurgical n primele zile
de la debutul bolii, iar a tonzilitele cronice - peste 3-4 luni de la debutul bolii.
Terapia imunosupresiv cu corticosteroizi nu este indicat. Ca excepie, ea poate fi
administrat n cazurile, cnd glomerulonefrit acut capt o evoluie rapid progresiv. Ea poate
fi, de asemenea, administrat la prezena unui sindrom nefrotic persistent (cel puin 2 sptmni),
cu azotemie constant. Tratamentul se realizeaz cu prednisolon - 0,5-1 mg/kg/corp/zi, 3-4
sptmni, apoi doza treptat se micoreaz (cte 5 mg/sptmn) pn la suspendare.

Tratamentul simptomatic
1.Diureticele se indic la prezena sindromului edematos i a HTA. Se folosesc diureticele de
ans: furosemid (40-160 mg/zi) sau hipotiazid (50-150 mg /zi) . a. Se evit diureticele
antialdosteronice (spironolactona, amilorid) pentru a prentmpina apariia sau agravarea
hiperpotasemiei.
2.

Tratamentul antihipertensiv:

diuretice de ans;

blocani ai canalelor de calciu: nifedipin (10 mg, 3-4 ori/zi), amlodipin (10 mg/zi);

inhibitori ai enzimei de conversie; enalapril (10 mg, 2 ori/zi), perindopril (4 mg, 1- 2 ori/zi),
captopril (25 mg, 2-3 ori/zi) . a.;

inhibitori adrenergici cu aciune central (antagonisti al receptorilor a2): clonidin (0,15 mg, 2-3
ori/z);

vasodilatatoare miotrope periferice: hidralazina (25 mg, 4 ori/zi, 2-4 sptmni);

anticoagulante i antigregante:

anticoagulante. Heparin - 5 000 UI s.c. de 4 ori/zi sub controlul timpului de coagulare care
trebuie s creasc cel puin de 2-3 ori; nadroparin (fraxiparin) -0,3-0,6 ml s.c. Durata
tratamentului - 2-3 sptmni;

antiagregante. Pentoxifilin (trental) - 400 mg, 2-3 ori/zi per oral sau i.v., perfuzie (100 mg).
Tratamentul complicaiilor
1. Tratamentul insuficienei renale acute:

aportul proteic, n absena dializei, trebuie s fie egal cu 0,3-0,5 g/kg/corp/zi;

aportul de lichide este limitat i se calculeaz dup formula: volumul diurezei n 24 ore + 500 ml
(pierderile extrarenale respiratorii i digestive) + 50 ml pentru fiecare grad Celsius peste norm;

aportul de sare este de 1 g/zi. n caz de edeme acest aport se reduce cu 50%. Aportul de K+
trebuie s fie < 20 mmol/zi. La iniierea hemodializei aportul de sodiu poate fi mrit pn la 2-3
g /zi. n caz de hiperpotasemie se recomand furosemid intravenos 40-60 mg i mai mult, infuzii
17

i.v. cu glucoza de 10-40% mprun cu insulina simpl (n raport: IU de insulina la 5 g de

glucoza), gluconat de calciu. n caz de acidoz se perfuzeaz bicarbonat de sodiu.
Pacienilor cu IRA cu oligoanurie, azotemie, hiperpotasemie i edeme marcate, care nu
cedeaz la diuretice, li se recomand hemodializa.
Encefalopatia din edemul cerebral se trateaz cu diuretice, administrate intravenos (furosemid
-80-120 mg), sulfat de magneziu (25% - 5-10 ml, i.v, lent), nitro-prusiat de sodiu i.v, perfuzie (11,5 mcg/kg/min) sau diazoxid i.v. bolus (1-3 mg/kg/ corp la o priz).
Convulsiile reprezint o complicaie sever a IRA i necesit msuri de urgen. Se
recomand preparate cu aciune anticonvulsivant i miorelaxant: diazepam (seduxen,
relanium), doza iniial 5-10 mg i.v, care poate ii repetat la intervale de 1 5min (doza mxim 30 mg).
PROFILAXIA const n asanarea tuturor focarelor de infecie streptococic pe cale
conservativ (penicillin 2 mln Ui/zi divizat n 4 prize timp de 14 zile) sau chirurgical
(tonzilectomie, puncia cavitilor supurative).
DISPENSARIZAREA pacienilor se face pe o perioad nu mai puin de 2 ani. n primele 3
luni pacientul se prezint la medic n fiecare lun, apoi odat la 3 luni, iar dup normalizarea
complet a indicilor de laborator, n special dispariia hematuriei i proteinuriei, odat la 6 luni.

2. GLOMERULONEFRITELE ACUTE NESTREPTOCOCICE

ETIOLOGIA acestor glomerulonefrite este divers. De regul, ele sunt secundare,
infecioase i neinfecioase.

1.

GNA infecioase bacteriene:

pneumococic

meningococic

stafilococic

din endocardita bacteriana subacut i acut

abcese viscerale . a.
n aceste cazuri la pacient pe lng manifestrile clinice ale bolii de baz se asociaz

sindromul nefritic acut.

18

2.

GNA virale:

dup epidemii de grip, rujeol, varicela . a.

nefrita acit de campanie (epidemic)

3. GNA din infeciile cu protozoare:

-

toxoplasma Gondi, histoplasma , a. Diagnosticul se confirm n baza investigaiilor

serologice.
4. GNA toxice i alergice:
-

dup vaccinri

dup seroterapie

medicamentoase

ntoxicaii alimentare i industriale.

5. n bolile de sistem (LES, vasculite . a.)

PATOGENIA difer n funcie de factorul etiologic, dar n majoritatea cazurilor se produc
prin mecanisme imune, cu unele aspecte specifice individuale.
TABLOUL CLINIC se caracterizeaz printr-un sindrom nefritic acut sau nefrotic, edeme,
HTA, sindrom urinar n asociere cu manifestrile clinice ale bolii de baz.
Tratamentul i profilaxia se realizeaz n funcie de factorii etiologic.

3. GLOMERULONEFRITA DIN ENDOCARDITA BACTERIAN

Glomerulonefrita se ntlnete att n endocardita bacteriana subacut (n 25-30% din cazuri)
produs de Streptoccocus viridans, ct i n cea acut (n 35-40% din cazuri) provocat de
infeciile stafilococice (n special Stafilococcus aureus). Glomeulonefrita poate fi difuz sau
focal. Ea poate fi declanat prin aciunea direct a bacteriilor asupra parenchimului renal, dar
i prin mecanisme imune, cu depuneri n parenchim a complexelor imune, alctuite din
antigenele bacteriene i anticorpii specifici fa de unele structuri ale acestor bacterii. Aceasta se
confirm prin faptul c n ser se determin titre crescute de CIC, creterea concentraiei unor
munoglobuline (IgG, IgM), scderea complementului.

19

Histologie se relev edem interstiial, infiltraie difuz sau focal cu polinucleare i

mononucleare, semne de proliferare celular (endotelial, mezangial), depozite de
imunoglobuline (IgG, IgM) i complement (C3) n mezangiu, subepitelial i n lungul MBG.
Glomerulonefrita focal se caracterizeaz printr-un sindrom nefritic acut uor, cu
microhematurie, proteinuric nesemnificativ, uneori insuficien renal uoar, care cedeaz
tratamentului.
Glomerulonefrita difuz poate evolua cu un sundron nefritic, dar far macro-hematurie, nu
rareori asociat cu sindromul nefrotic. Insuficiena renal acut este o complicaie frecvent,
sever i are o evoluie rapid progresiv.
n ser depistm titre crescute de CIC, uneori crioglobuline i fraciile C3 i C4 ale
complementului sczute.
Pentru a confirma diagnosticul de endocardita bacterian se practic: hemocul-turi repetate 3
zile la rnd, recoltate la apogeul febrei i depistarea vegetaiilor valvulre prin ecocardiografie.
Tratamentul este antibacterian i simptomatic.

4. GLOMERULONEFRITE ASOCIATE HEPATITELOR VIRALE B I C

Glomerulonefrita este produs de antigenele virusului B (HBs, HBc, Hbe) sau C, prin
mecanisme imune, cu depuneri de CI alctuite din antigenele virale i anticorpii specifici ctre
aceste antigene. Variantele de glomerulonefrite sunt diverse: membranoas (depozite de CI sub
epitelial), membranoproliferative (depozite de CI subendoteliale) i mezangioproliferative,
nefropatia cu IgA. La copii mai des se ntlnete varianta membranoas, cu evoluie favorabil,
cu remisiuni spontane, iar la aduli - vatianta membranoproliferativ, cu o evoluie mai puin
favorabil (spre BCR terminal n 15-20% din cazuri).
n glomeruli se depisteaz depozite de CI, IgG, IgM, C3 i Ag virale, localizate subendotelial,
mezangial sau subepitelal.
Clinic glomerulonefrita se manifest printr-un sindrom nefritic sau nefrotic i insufucien
renal acut sau cronic, pn la terminal. n ser se atest titre crescite de CIC, C3 i C4
sczute, se depisteaz crioglobuline de tip-II.
Tratamentul este antiviral: interferon (pegasis) n asociere cu lamivudin sau ri-bavirin, la
necesitate - plasmafereza, plus tratamentul simptomatic: diuretice, hi-potensive . a.
Glomerulonefrita din cadrul LES, sindromului Henoch-Schonlein, poliarteritei nodoase i altor
boli de sistem sunt descrise n capitolele respective.

20

II. GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIV EXTRACAPILAR

(SUBACUTA)
Denumirea de glomerulonefrita rapid progresiv (GNRP) este sinonim cu termenii: GN
proliferativ extracapilar, GN cu semilune, GN malign, GN subacut (termen nvechit,
neutilizat astzi).
GNRP reprezint o glomerulopatie caracterizat histopatologic printr-o proliferare difuza
extracapilar, cu formare de semilune n spaiul urinar, cu evoluie ra-pidprogresiv spre BCR
terminal (pn la 2 ani).
GNRP se ntlnete relativ rar, 8-10 cazuri la 100 000 populaie pe an.
CLASIFICAREA ETIOLOGIC:
I.

GNRP pimitiv (idiopatic).

II.

GNRP secundare.

1.

GNRP infecioase:

din GNA difuz dup infecii streptococice, cu evoluie rapidprogresiv;

din endocardita bacterian subacut (Streptococcus viridans);

din focarele infecioase viscerale (abcese . a.);

postvirale hepatice B i C;

din histoplasmoz;

Micoplasmatice.

2.

GNRP din bolile de sistem:

LES;

sindromul Goodpasture (cu Ac anti-MBG);

vasculita Henoch- Schonlein;

granulomatoza Wegener (cu ANCA);

sindromul Churg-Strauss;

poliangeita microscopic ( cu ANCA);

crioglobulinemia mixt;

carcinoame, limfoame.

3. Medicamentoase(hidralazina,rifampicina,allopurinol.a.).
PATOGENIA este complex i depinde n mare parte de agresivitatea factorului etiologic
i de rspunsul imul al macro organismului.
GNRP reprezint un proces inflamator umun, manifestat prin deteriorarea MBG, produs de
aciunea Ac anti-MBG, fraciilor C5-C9 ale complementului, enzimelor proteolitice i
citochinelor eliberate de neutrofile, macrofage i limfocite, ce afecteaz permeabilitatea MBG i,
21

respectiv, a capilarelor. Ca rezultat, are loc migrarea celulelor sangvine n spaiul Bowman,
precum i a monocitelor i macrofagelor, ce produc citokine proinflamatorii (IL-1, TNFa),
factori procoagulani (tromboplastina tisular) i factori de cretere. n acest spaiu trece i
fibririogenul, care se transform n fibrin. Toate aceste procese stimuleaz proliferarea celulelor
epiteliale, n special ale celor parietale ale capsulei Bowman, cu formare de semiluni (crescent).
Afectarea capilarelor induce activarea trombocitelor i coagularea intravascular.
MORFOPATOLOGIE. Microscopia optic relev modificri histopatologice att la nivelul
capilarelor, ct i a spaiului Bowman. Se poate constata o proliferare endocapilar i
mezangial. Subendotelial se depisteaz depozite masive de fibrin.
Afectarea capilarelor poate fi de tip necrozant (necroz fibrinoid), cu necroze endocapilare,
endoteliale, tromboze intracapilare i obliterarea lumenului capilar.
Un semn histologic caracteristic GNRP l reprezint semilunile, care apar n urma proliferrii
celulelor epiteliale parietale ale capsulei Bowman. n proces particip i podocitele. n structura
semilunilor, pe lng celulele epiteliale, deosebim monocite, macrofage, polimorfonucleare,
fibroblaste i fibrin. Apariia fibroblastelor indic, c semilunele se afl ntr-o faz de
organizare fibroas. Semilunile pot ocupa numai o parte din spaiul urinar (crescent parial) sau
ntregul spaiu (crescent circumfe-renial). Semilunile pot comprima ghemul capilar, dereglnd
circulaia glomerular.
Prin microscopie optic deosebim 3 variante de semiluni:
1. Celulare, constituite predominant din celule epiteliale i macrofage.
2. Fibrocelulare, constituite din celule epiteliale i fibroblaste.
3. Fibroase, alctuite din esut fibros (sunt ireversibile).
n spaiul Bowman se depisteaz: fibrin, monocite, macrofage, polimorfonucleare.
n parenchimul renal se poate depista i o inflamaie periglomerular. Investigaiile prin
imunofluorescen pun n eviden 3 variante de GNRP.
1. Tipul I, cu Ac anti MBG (antimembran bazal glomerular) din clasa IgG (uneori IgM, sau
IgA), ce afecteaz colagenul de tip IV, att din stucturile renale, ct i pulmonare.
2. Tipul II, cu complexe imune circulante, care se depun pe MBG i n mezangiu sau cu complexe
imune formate in situ.

22

3. Tipul III, cu ANCA (anticorpi anticitoplasma neutrofilelor), care lezeaz celulele endoteliale i
activeaz neutrofilele, cu eliberarea proteazelor i radicalilor liberi de oxigen, ce afecteaz
structurile glomerulare. Anticorpii ANCA sunt din clasa IgG i reacioneaz cu unele proteine
citoplasmatice ale neutrofilelor (c-ANCA reprezint anticorpi antiproteinaza-3, iar p-ANCA antimielope-roxidaza).
Investigaiile electronomicroscopice nu relev modificri strict specifice GNRP.

TABLOUL CLINIC.
Debutul bolii poate fi diferit:

1.

Acut, brutal, cu febr, astenie, cefalee, edeme, macrohematurie, oliguric

2.Debut cu aspect de purpur hemoragic, manifestat prin erupii purpurice, artralgii, mialgii,
sindrom abdominal cu colici intestinale, melen i semne de afectare renal.
3.

Insidios, cu depistare ocazional a proteinuriei, hematuriei sau HTA.

4.Debut n doi timpi - iniial se constat proteinuria persistent i microhematuria, apoi boala
capt o evoluie rapid progresiv spre boal cronic renal, de asemenea cu evoluie rapid
progresiv.
Disfuncia renal este o particularitate esenial a GNRP, manifestat prin oliguric, care apare
n primele 2-4 sptmmi de la debutul bolii, dup care urmeaz anuria i azotemia. Disfuncia
renal este mai sever comparativ cu HTA, care apare mai rar i este moderat, dei uneori poate
avea o evoluie malign. Edemele se ntlnesc la 50% dintre bolnavi i sunt discrete.
EXPLORRI PARACLINICE
Examenul sngelui atest: anemie normocrom, leucocitoz cu neutrofilie, uneori eozinofilie,
VSH crescut.
Examenul urinei pune n eviden un sediment urinar bogat: hematureie microscopic, mai rar
macroscpica, de tip glomerular (hematii dismorfe), leucociturie, proteinuric neselectiv (pn la
3 g/L, de obicei 1-2 g/L), cilindri eritrocitari, hiali-nici, granuloi, uneori leucocitari.
Examenul serologic: PCR crescut, fibrinogenul crescut, complementul normal, IgG i IgA i
-globulinele mrite, pot fi depistate crioglobuline. Investigaiile sero-logice permit
diagnosticarea tipului de GNRP: anticorpi anti-MBG pozitivi, CIC -titrul crescut, anticorpi
ANCA pozitivi.
Investigaiile funcionale renale: RFG - micorat, ureea i creatinina crescute (cresc rapid
timp de 2-4 sptmni), hiperpotasemie.
Puncia - biopsia renal: proliferare celular epitelial cu semiluni n peste 60% din glomeruli.
23

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL:
1. Cu GNA difuz, complicat cu IRA progresiv. Puncia-biopsia renal confirm diagnosticul.
2. Cu GNC, complicat cu insuficien renal rapid progresiv. n primul rnd, anamnesticul
demonstreaz c pacientul sufer de o afeciune cronic, manifestat printr-un sindrom urinar,
asociat cu anemie, hipertensiune arterial nalt care greu cedeaz sau nu cedeaz tratamentului,
sindrom nefrotic i in-sificien renal progresiv. Ultrasonografia depisteaz ambii rinichi
micorai n volum. n cazuri neclare, puncia-biopsia renal rezolv diagnosticul.
3. Cu glomerulonefritele din bolile autoimune sistemice: LES, vasculite (vezi capitolele
respective).
EVOLUIE I PROGNOSTIC.
n majoritatea cazurilor evoluia este nefavorabil, progresnd spre boal cronic renal, n
special n absena unui tratament adecvat i agresiv. De aici i prognosticul este rezervat. n lipsa
tratamentului adecvat, decesul survine n primele 12 luni. Durata vieii, la general, este de
aproximativ 2 ani.
COMPLICAII:
1.

Insuficien renal acut.

2.

Boal cronic renal, cu evoluie progresiv spre stadiul terminal.

3.

Edem pulmonar acut.

4.

Complicaii ale tratamentului imunosupresiv cu corticosteroizi i citostatice.

TRATAMENTUL
1. Regimul igieno - dietetic nu difer de cel recomandat pacienilor cu GNA
poststreptococic (vezi capitolul respectiv).
Corticoterapia. Corticosteroizii posed efect antiinflamator i imunosupresiv, stabilizeaz
membranele celulare i lizozomale, inhib eliberarea enzimelor proteo-litice. Ei reduc
producerea de interleukine i de alte citokine, inhib activitatea complementului, micoreaz
permeabilitatea membranei bazale glomerulare. Sub aciunea lor crete diureza, dispar edemele,
duminueaz

sau

dispare

complet

sindromul

urinar,

astfel,

ameliorndu-se

evoluia

glomerulonefritei.
Din momentul confirmrii diagnosticului de GNRP, tratamentul se ncepe cu puls terapie metilprednisolon (1 g/zi) timp de 3 zile consecutuv, urmat de pred-nisolon - 1 mg/kg/corp/zi
timp de 2-3 sptmni, cu scdere ulterioar treptat (nu mai mult de 5 mg pe sptmn) pn la
24

doza de ntreinere (10-20 mg/zi, pe un termen nu mai puin de 6 luni (sau pn la 1 an).
Tratamentul se face sub controlul co-agulogramei i a tractului digestiv (pericol de ulcere
gastrointestinale i hemoragii).
Tratamentul imunosupresiv: ciclofosfamid (2 mg/kg/c/zi, per oral, pentru pacienii trecui
de de 55 de ani i 3 mg/kg/c/zi pentru cei sub 55 de ani), timp de 3 luni sub controlul titrului
anticorpilor AMB glomerular. Persistena acestor anticorpi indic necesitatea prelungirii
tratamentului pn la dispariia lor. Ciclofosfamid poate fi administrat i n puls-terapie: 0,51,0 g odat pe lun, intravenos, timp de 6-12 luni. Azatioprina se prescrie cte 2 mg/kg/corp/zi,
timp de 3 luni i mai mult. Tratamentul imunosupresiv se realizeaz sub controlul
hemoleucogramei i a trombocitelor (pericol de pancitopenie). Tratamentul imunosupresiv poate
fi asociat cu cel corticosteroid (eficacitatea este mai mare, iar complicaiile hematologice se
ntlnesc mai rar).
Plasmafereza este indicat pacienilor cu scopul eliminrii din organism a anticorpilor antiMBG, ANCA i CIC. Se recomand edine zilnice (n total - 10).
Tratamentul sumptomatic se realizeaz ca i n GNA poststreptococic (vezi compatimentul
respectiv).
La pacienii, care nu cedeaz tratamentului, insuficiena renal progreseaz rapid spre cea
terminal. n aceste cazuri ei beneficiaz doar de tratament simptomatic, asociat hemodializei.

III. NEFROPATIILE GLOMERULARE CRONICE

Nefropatiile glomerulare cronice (NGC) reprezint boli renale cronice bilaterale cu evoluie de
peste 2 ani, cu leziuni focale sau difuze, localizate exclusiv sau predominant la nivelul
glomerulilor.
Ele pot evolua cu proliferare celular (numite glomerulonefrite cronice) sau far proliferare
celular (numite glomerulopatii cronice).
Exist NGC primitive (de etiologie necunoscut) i secundare (de etiologie cunoscut), dar
predomin cele primitive (70-80% din totalul NGC).
Diagnosticul de NGC primitiv se stabilete numai dup excluderea cauzelor cunoscute de
nefropatie.
La pacienii cu BRC avansat (stadiul V) NGC este cea mai frecvent nefropatie ntlnit n
rile europene.

CLASIFICAREA
Clasificarea glomerulopatiilor cronice se bazeaz pe modificrile histomorfolo-gice.
A.

Glomerulonefrite cronice (proliferative):

25

1. Glomerilonefrita cronic proliferativ mezangial: glomerulonefrita cronic cu depozite

mezangiale de IgA.
2.

Glomerulonefrita cronic membrano-proliferativ (mezangiocapilar):

tipul I - glomerulonefrita mezangiocapilar;

tipul II - boala depozitelor dense;

tip III - cu fragmentarea MBG i depozite imune n MBG.

B.

Glomerulopatii cronice (neproliferative):

glomerulopatia cu leziuni minime;

glomerulopatia cu scleroz focal i segmentar;

glomerulopatia membranoas (nefropatia membranoas).

Glomerulonefritele cronice se manifest clinic printr-un sindron nefritic cronic sau anomalii

urinare asimptomatice (hematurie i/sau proteinuric, iar glomerulo-patiile cronice printr-un

sindrom nefrotic.

1. GLOMERULONEFRITELE CRONICE (PROLIFERATIVE)

1.1 GLOMERULONEFRITA CU DEPOZITE MEZANGIALE DE IgA (Boala Buerger)

Reprezint o glomerulonefrita cronic primitiv, cu depozite de IgA n mezan-giu, proliferare
celulular mezangial i expansiune matricial mezangial. Este numit i boala Buerger,
ntruct a fost descris de Buerger i Hinglais n 1967.
Frecvena acestei glomerulonefrite este mare (20-30% dintre toate glomerulopathy cronice
primitive). Se ntlnete mai frecvent n Asia (pn la 50%), mai rar n America de Nord (510%), cu predilecie la brbai ( b/f - 2/1), vrsta cea mai afectat este de 20-30 de ani, dup 50
de ani boala se ntlnete rar. Rasa mai frecvent afectat este cea negroid.
ETIOLOGIA bolii nu este cunoscut. Unii autori presupun c ea ar putea fi produs de unele
infecii virale respiratorii, citomegalovirus, virusul Ebtein-Barr, unele bacterii intestinale (E.
coli, campylobacter), unii factori alimentari (enteropatia glu-tenic), alcoolul . a.
Factorii genetici. Incidena bolii este crescut la persoanele cu HLA-DR i HLA-B (DR4,
BW35), precum i cu locusurile pentru C3 i C4. Aceasta se confirm i prin faptul c la ceilali
membri ai familiei pacientului se constat un nivel crescut de IgA.

26

PATOGENIA este complex, dar rolul principal revine mecanismelor imune. n serul
pacienilor se atest CIC care conin IgA, uneori i IgG. S-a constatat o anumit relaie ntre
activitatea bolii i valorile serice crescute ale CIC.
Valorile IgA n serul pacienilor de asemenea sunt crescute. IgA exist sub forma monomeric
(IgAl) i dimeric (IgA2). IgA dimeric a fost depistat la nivelul mucoaselor, n special a celor
respiratorii. n infeciile respiratorii concentraia IgA serice este crescut. Unii autori au observat
o corelare ntre hematurie i nivelul crescut al CIC ce conin IgA.
Studiile imunofluorescente au depistat IgA2 i IgG n mezangiu, dar i la nivelul mucoaselor
respiratorii i a dermului. Se presupune c IgA depozitat n mezangiu ar fi un anticorp
antibacterian sau antiviral, care acioneaz att la nivelul mucoaselor, ct i a mezangiului.
Antigenele localizate mazangial acioneaz cu IgA formnd CI. Astfel, CI se pot forma n
circulaia sangvin sau n rinichi (n situ). Acest proces depinde i de clearanceul IgA, care la
pacienii cu glomerulonefrite cu depozite me-zangiale de IgA este sczut.
Prezint importan glicozilarea anormal a IgAl n urma deficitului de galacto-zilare,
caracterizat prin scderea clearancelui seric al acestei imunoglobuline, ceea ce duce la formarea
de CIC, autoagregare i depozitarea IgA n matricea mezangial.
Un anumit rol revine sistemului complementului. Aceasta se confirm prin scderea
concentraiei serice a C3, activat pe cale alternativ de ctre IgA, i prin investigaiile
imunofluorescente, care relev depozite renale de C3.
Exist i perturbri imunologice celulare, manifestate prin scderea numrului limfocitelor Tsupresoare i creterea numrului limfocitelor T-helper, ambele fiind specifice pentru IgA i care
stimuleaz sinteza IgA polimerice de ctre limfocitele B.
Depozitele de IgA i de CI cu IgA activeaz celulele mezangiale i complementul, proliferarea
celular mezangial i concomitent producerea de prostaglandine (PgE2,), TGF-beta, TNF, MIF
i radicali liberi de oxigen. Toate acestea stimuleaz proliferarea continu a mezangiocitelor,
hipertrofia matricei mezangiale, infiltraia monocitar i macrofagal a mezangiului, care se
finalizeaz cu glomeruloscleroz i insuficien renal.
MORFOPATOLOGIE. Microscopia optic relev hipercelularitate mezangial cu exces de
matrice mezangial, infiltraie limfocitar interstiial i instalare pe parcursul evoluiei bolii a
fibrozei, uneori leziuni de hialinoz arteriolar. Leziunile pot fi difuze, mai rar focale.
Microscopia electronic pune n eviden depozite electronodense n mezangiu, rar
subendoteliale.

27

Investigaiile imunofluorescente descoper depozite mezangiale de IgA i IgG, complement

(C3), properdin i fibrinogen. Depozitele de Clq i C4 nu sunt caracteristice acestei boli. Astfel
de depozite se relev i n capilarele dermului.

CLASIFICARE.
Exist 2 tipuri de glomerulopatii cu depozite mezangiale de IgA.
I.

Primitive:

idiopatic (boala Buerger);

n unele boli aitoimune sistemice (purpura Henoch-Schnlein).

II. Secundare: n afeciuni digestive (boala Cronn, boala celiac), n afeciuni he-

patice

(hepatita

umopatia

cronic

alcoolic),

interstiial

afeciuni

pulmonare

idiopatic,

(adenocarcinomul

hemosideroza

pulmonar),

bronic,
n

unele

pneboli

dermatologice (dermatita hipertrfica, dermatitele fungice cronice).

TABLOUL CLINIC.
Boala afecteaz mai frecvent adolescenii i adulii tineri, ntlnindu-se rar la copii i btrni.
Este caracteristic hematuria macroscpica recidivant (50-60% din cazuri), asociat cu o
proteinurie moderat (< 1 g/24 ore). Apare la scurt timp (peste 1-3 zile) dup o infecie
respiratorie, mai rar digestiv sau alte infecii.
Hematuria microscopic, cu eritrocite dismorfe i eumorfe, cu proteinurie non-nefrotic, se
ntlnete mai rar (30% din cazuri), este persistent, asimptomatic, descoperit ocazional.
La pacient se constat febr, astenie, mialgii, dureri lombare surde.
Sindromul nefritic acut sau nefrotic, de asemenea, se ntlnete rar (10-20%).
Sindromul hipertensiv este caracteristic i se ntlnete frecvent.
Funcia renal la debutul bolii este normal. Un debut acut, agresiv, cu IRA se ntlnete rar
(5% din cazuri) i se asociaz cu o macrohematurie. Boala poate evolua asimptomatic sau cu
semne subclinice, bolnavul prezentndu-se la medic n faza de insuficien renal cronic, dar
BRC apare, de obicei, peste 15-25 de ani de la debutul maladiei.

DIAGNOSTICUL PARACLINIC
n urin - eritrocite dismorfe i eumorfe, proteunurie nonnefrotic.
RFG - sczur.
Investigaiile serologice: creterea concentraiei IgA i a titrului CIC ce conin IgAl.
Concentraia complementului seric este normal.

28

Puncia - biopsia renal este investigaia principal ce confirm diagnosticul. Ea relev

proliferare focal sau difuz a celulelor mezangiale, expansiune de matrice mezangial, uneori
leziuni necrozante segmentare, atrofie tubular, fibroz interstiial i scleroz vascular.
Prin imunofluorescen se depisteaz depozite mezangiale de CI, IgA i C3. Se pot ntlni
depozite de IgG i IgM. Depozitele de Clq i C4 nu sunt caracteristice.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face cu patologiile caracterizate prin hematurie,
dintre care principalele sunt: nefropatiile cu depozite de IgA secundare, alte glomerulonefrite,
unele boli de sistem (vasculita Henoch-Schnlein), boala membranelor bazale fine, sindromul
Alport, urolitiaza, neoplaziile nefrourinare, tuberculoza renal . a.
Mai aproape de glomerulonefrita cu depozite mezangiale de IgA este purpura HenochSchnlein caracterizata, de asemenea, prin depozite de IgA. Diferena const n prezena
manifestrilor tegumentare purpurice, articulare inflamatorii i digestive asociate cu cele renale
caracteristice vasculitei Henoch-Schonlein, precum i a necrozei segmentare glomerulare i a
depozitelor mezangiale de fibrin.
EVOLUIA are un caracter lent progresiv, cu acutizri repetate i episoade de hematurie. n
unele cazuri pot avea loc remisiuni spontane (5% din cazuri), n special la copii. Insuficiena
renal acut poate fi reversibil, iar cea cronic terminal survine peste 15-20 de ani de evoluie
a bolii.
PROGNOSTICUL este mai puin favorabil la persoanele n vrst i la cei la care se asociaz
sindromul nefrotic sau HTA sever, dar are o evoluie lent spre BCR stadiul 5.
TRATAMENTUL este n funcie de evoluia bolii.
l.n caz de evoluie benign (anomalii urinare minime, TA normal, funcia renal normal)
pacienii nu necesit tratament special, dar se afl sub control permanent al medicului.
2. n caz de evoluie mai progresiv, cu prezena evidenta a factorilor de risc (hematurie
microscopic persistent, proteinuric pn la lg/zi, HTAs >130 mm Hg, semne de BCR uoar),
schema terapeutic include: preparate din grupul IECA sau ARA II (sau combinaia lor) n
asociere cu doze mici de diuretice (tiazidice). Scopul acestui tratament este scderea TA pn la
125/75 mm Hg (dar nu mai jos de 110/70 mm Hg) i concomitent a proteinuriei.
3. Prezena proteinuriei persistente >1 g/24 ore indic necesitatea tratamentului corticosteroid.
Dac proteinuria este < 1 g/24 ore, dar nu cedeaz sau progreseaz la tratamentul cu IECA sau
ARA II, de asemenea se indic tratamentul corticosteroid.
29

Schema corticoterapiei propus de Locatelli i coautori (2006) este urmtoarea: puls-terapia cu

metilprednisolon - 1 g/zi, i.v., timp de 3 zile, repetat peste 3 i 5 luni. ntre intervalele de pulsterapie se prescrie prednisolon- 0,5 mg/kg/corp/zi, administrate peste o zi timp de 6 luni. Acest
tratament scade proteinuria, sau aceasta chiar dispare, i amelioreaz evident funcia renal, care
se poate normaliza.
4. Tratamentul umunosupresiv este indicat n cazurile de evoluie rapid progresiv a bolii sau
rezisten

corticosteroid.

Preperatele

recomandate

sunt:

ciclofosfa-irilda,

azatioprina,

ciclosporina. La aduli mai eficace este ciclofosfamida, iar la copii - azatioprina. Acest tratament
poate fi asociat corticoterapiei.
Plasmafereza este indicat n variantele cu evoluie sever (crescentice). PROFILAXIA

5.

const n asanarea tuturor focarelor de infecie.

1.2. GLOMERULONEFRITELE MEMBRANO - PROLIFERATIVE (MEZANGIO- CAPILARE)

Glomerulonefritele membrano - proliferative (GNMP) reprezint un grup de glomerulonefrite
caracterizate prin proliferare endocapilar i ngroarea MBG. Exist 4 tipuri de glomerulonefrite
membrano-proliferative:

tipul I - GN mezangio - capilar, cu proliferare mezangial sever i depozite granulare de C3,

IgG i IgM subendoteliale i mezangiale;

tipul II - Boala depozitelor dense, cu depozite dense, difuze, liniare de C 3, Cjq, C5b-9 i IgM n
matricea mezangial i de-a lungul pereilor capilarelor;

tipul III - caracterizat prin fragmentarea MBG, cu depozite de C3, C5, IgG i IgM n mezangiu,
subendotelial i subepitelial. Depozitele subendoteliale i subepiteliale produc fragmentarea
MBG;

tipul IY - reprezint o form mixt de GNMP asociat cu GN membranoas.

GN MEMBRANO - PROLIFERATIV TIP I (mezangio - capilar)
Se poate ntlni la orice vrst, dar predomina la copii i aduli.
ETIOLOGIE.
GNMP tip I se mpart n:
1.

Primitive.

2.

Secundare:

- postinfecioase (infeciile streptococice, endocardita subacut bacteriana, abcesele viscerale,

hepatita activ viral B i C, osteomielita);
-

n bolile autoimune sistemice (LES, vasculite, crioglobulinemia mixt),

30

neoplazice (limfogranulomatoza i alte limfoame, mielomul multiplu);

alte boli: malaria, sarcoidoza . a.

PATOGENIE.
GNMP de tip I este produs prin mecanisme imune, prin formare de CI care se depoziteaz n
mezangu i subendotelial.
Aceasta se confirm prin:
-

prezena n serul bolnavulor a CIC i a crioglobulinelor;

depistarea depozitelor granulare de Ig i C3 n mezangiu i subendotelial;

activarea complementului seric pe cale clasic, cu scderea concetraiei serice a fraciei Clq.
MORFOPATOLOGIE. Microscopia optic relev leziuni difuze, cu glomeruli mrii n
volum, ngroarea MBG, proliferare mezangial, cu interpoziia matricei mezangiale ntre MBG
i endoteliul capilar, ce realizeaz aspectul de ngroare a MBG cu duplicarea ei (contur dublu,
aspect de ine de tramvai).
Investigaiile imunofluorescente relev depozite granulare subendoteliale i mezangiale de Ig
i C3.
Microscopia electronic relev ngroarea i duplicarea MBG.
TABLOUL CLINIC se manifest prin:
-

sindrom nefrotic impur (la 80% din bolnavi);

sindrom nefritic (mai caracteriatic persoanelor tinere);

proteinurie sau hematurie asimptomatice sau asocierea lor;

HTA (la 30% din bolnavi);

- alte simptome: astenie, anemie moderat, semne de infecii respiratorii la debutul bolii sau alte
patologii (vezi etiologia).
INVESTIGAII PARACLINICE:
1. Investigaiile urinei: proteinurie neselectiv ( >3,5 g/24 ore), hematurie microscopic (foarte rar
macroscopic i cilindri hematiei).
2.

Examenul sngelui - anemie normocrom.

3. Investigaii serologice: titrul CIC crescut, testul la crioglobuline - pozitiv, complementul - sczut,
fracia C3 a complementului - sczuta, prezena factorilor de scindare a C3c i C3d, scderea
properdinei.
4.

Puncia - biopsia renal confirm diagnosticul (vezi mai sus - morfopatologia).

31

EVOLUIE I PROGNOSTIC. Boala are evoluie lent progresiv spre BCR terminal n
primii 10 ani la 1/2 dintre pacieni, n special la persoanele tinere cu sindrom nefrotic persistent.
TRATAMENTUL este n funcie de vrsta pacientului. Copiii cu sindrom nefrotic se trateaz
cu corticosteroizi n doze mari (prednisolon - 40 mg/m2/ zi, administrat peste o zi), timp de 6-12
luni i mai mult.
Adulii cu sundrom nefrotic pot fi tratai, de asemenea, cu corticosteroizi (prednisolon lmg/kg/corp/zi), ns n majoritatea cazurilor tratamentul nu este efectiv. Dac n urma acestui
tratament timp de 1-1,5 luni proteinuria nu scade, atunci el se anuleaz.
Toi pacienii cu insuficien renal rapid progresiv se trateaz cu corticosteroizi n asociere
cu ciclofosfamid.
Exist publicaii care demonstreaz eficacitatea tratamentului cu ciclosporin sau cu
micofenolat de mofetil n asociere cu corticosteroizi.
Tuturor pacienilor li se recomad antiagregante (aspirin, pentoxifilin) timp de un an i mai
mult. Anticoagulantele pot fi utilizate pe un termen mai scurt.
Pacienilor cu GNMP secundare li se recomand tratament etiologic (antibacterian, antiviral
etc).
GN MEMBRANO - PROLIFERATIV TIP II ETIOLOGIA nu este cunoscut.
PATOGENIE. Mecanismul patogenetic const n activarea necontrolat a complementului,
cu depozitare ulterioar n MBG i n mezangiu. Aceasta se confirm prin depistarea n ser a
unui anticorp de tip IgG (C3NeF), care funcioneza ca stabilizator al fraciei C3bBb, cu fincie
de stabilizator al C3-convertazei (inhib degradarea ei) i activator al cii alterne a cascadei
complementului. Nivelul seric al fraciei Clqeste normal.
MORFOPATOLOGIE. Leziunile glomerulare au caracter difuz, cu ngroarea MBG i
proliferare endocapilar.
Prin investigaii imunofluorescente se relev depozite liniare de C3 n MBG i mai puin n
mezahgiu, care la microscopia electronic se prezint ca benzi dense, localizate preponderent n
centrul MBG (boala cu membrane dense). Ele pot fi observate i n spaiul subepitelial (n form
de cocoae), n MB tubular, lamina elastica a arteriolelor renale, n unele structuri oculare.
n aceast variant de glomerulonefrit nu se depisteaz depozite de imunoglo-buline, dar se
relev depozite de properdin.
32

TABLOUL CLINIC.
GNMP de tip II afecteaz, de obicei, copiii (5-15 ani), iar manifestrile clinice practic nu se
deosebesc de cele ale GNMP de tip I, cu excepia asocierii uneori a lipodistrofiei subcutanate i a
semnelor de afectare ocular: degenerescent macular, scderea acuitii vizuale i a cmpului
vizual.
EVOLUIA bolii este lent, dar progresiv, spre BCR deja peste 10 ani de la debutul bolii la
unii dintre pacieni.
TRATAMENTUL este asemntor cu cel al GNMP de tip I, dei practic este ineficient.

GLOMERULONEFRITA MEMBRANO - PROLIFERATIV TIPUL III.

ETIOLOGIE.
Ea poate fi o glomerulonefrit primitiv (idiopatic) sau secundar, produs de diveri
factori: boli autoimune (LES, SS, vasculite . a.), infecii (hepatita viral B i C), neoplazii
(limfoame), microangiopatii (sindromul antifosfo-lipidic, nefrita de iradiere).
PATOGENIE. Boala este mediat imun i caracterizat prin depozite de C3, C5, IgG i IgM
n mezangiu, subendotelial i subepitelial, care produc fragmentarea MBG.
TABLOUL CLINIC este divers i se poate manufesta printr - un sindrom nefritic sau
nefrotic.
TRATAMENTUL se realizeaz prin utilizarea corticosteroizilor i a imunosu-presoarelor
citostatice, ca i n alte variante de glomerulonefrite membrano-proli-ferative. Corticoterapia este
eficient la copii i mai redus la aduli (caracteristic tuturor tipurilor de GNMP).
Exist mai multe scheme de tratament:
1.Prednisolon - 2 mg/kg/corp/zi, administrat peste o zi, timp de un an, apoi cu scdere lent
pn la doza de ntreinere (20 mg, peste o zi), timp de 3-5 ani (efectiv la copii).
2.Prednisolon - 60 mg/zi, administrat peste o zi, timp de 2 luni, apoi cu scdere lent pn la
doza de ntreinere (20 - 30 mg/zi), administrat peste o zi, timp de mai muli ani (efectiv la
aduli).
3.Ciclofosfamid sau azatioprin - 2-3 mg/kg/corp/zi, n asociere cu varfarin i dipiridamol.
4.Chlorambucil - 0,2 mg/kg/corp/zi n asociere cu corticosteroizi, dup schema de mai sus.

33

5.Metilprednisolon n puls terapie, la nceputul curei de tratament cu corticosteroizi (n total

trei cure, repetate cu interval de o lun).
6.Ciclofosfamid n puls terapie, repetate lunar (sub controlul hemoleucogramei i a
trombocitelor) n asociere cu corticosterouzi.
7.Micofenolatul de mofetil (1,5-2 g/zi, n 2 prize, timp de 6 luni, apoi 0,5-1,0 oral) n asociere
cu corticosteroizi (sub controlul hemoleucogramei i a trombocitelor).

2. GLOMERULOPATIILE CRONICE NEPROLIFERATIVE

2.1. GLOMERULOPATIA CU LEZIUNI MINIME
Glomerulopatia cu leziuni minime (GLM) a fost descris prima dat de Munck n 1913, fiind
denumit Nefroz lipoidic". Reprezint o patologie glomerular ntlnit, de regul, la copii
sub 10 ani, predominant la biei (raportul b/f =2:1), iar la aduli - dup 40 de ani (raportul n
funcie de sex fiind egal).
ETIOLOGIA nu este cunoscut definitiv, fiind recunoscut ca o patologie primitiv. Se
presupune c exist o predispoziie genetic, deoarece boala se ntlnete la persoanele cu
anumite tipuri de HLA (de ex., DR7 - la europeni i DR8 - la japonezi), n acelai timp, GLM a
fost semnalat la unii pacieni cu limfogranulomatoz, cu carcinoame, dup administrarea unor
medicamente (AINS . a.), n cadrul unor reacii alergice medicamentoase i de alt natur
(seruri, vaccinuri, venin de insecte, unele produse alimentare . a.).
PATOGENIA nu este cunoscut definitiv. Se presupune c exist o anomalie a limfocitelor
T, care produc un factor ce influeneaz permeabilitatea capilar, o citokin (hemopexina) ce
afecteaz epiteliul podocitar glomerular, cu diminuarea sintezei polianionului glomerular, ce ar
altera bariera electrostatic glomerular, cu creterea permeabilitii MBG, urmat de o
proteinuric marcat.
n acest proces sunt implicate i alte citokine: IL-2JL-4, TNFa, proteaza plasma-ic 100KF factori cu aciune proinflamatorie.
Astfel, putem concluziona c GLM evolueaz printr-un proces imun, cu implicarea sistemului
imun T limfocitar, dar i B celular, caracterizat nu numai prin modificarea numrului
limfocitelor T i diminurii raportului T4/T8, dar i printr-un defect al limfocitelor B,
caracterizat prin diminuarea funciei limfocitelor ce produc IgG (cu reducerea concentraiei
serice a IgG) i amplificarea funciei limfocitelor ce produc IgE, mai puin a IgM, i creterea
respectiv a concentraiei serice a acestor imunoglobuline, n special a IgE. Aceasta se confirma
i prin faptul c CLM a fost depistat la unii pacieni cu afeciuni alergice.
34

MORFOPATOLOGIE. Microscopia optic nu relev modificri glomerulare i nu poate fi o

metod de confirmare a diagnosticului. Investigaiile imunofluorescen-te nu depisteaz depozite
de imunoglobuline. La microscopia elctronic MBG are aspect normal, se detecteaz fuziunea
proceselor podocitare, dar ele nu sunt strict specifice GLM, deoarece se ntlnesc i n alte
glomerulonefrite cu sindrom nefrotic. n citoplasm celulelor epiteliale se observ vacuole de
lipide i granule de proteine, caracteristice sindromului nefrotic, care treptat dispar.
TABLOUL CLINIC. Exist 2 variante de GLM: primitive (de etiologie necunoscut) i
secundare, asociate altor patologii (vezi etiologia).
Tabloul clinic al GLM este asemntor n ambele variante, cu excepia c n cele secundare se
asociaz manifestrile clinice ale patologiei ce a provocat glomerulo-patia.
GLM se manifest printr-un sindrom nefrotic pur, sever, care apare brutal, exprimat prin
edeme masive, localizate iniial pe fa i rspndindu-se mai apoi inferior pn la gambe,
evolund rapid pn la anasarca. Edemele sunt calde, puhave, moi, la palpare las godeu.
Tegumentele devin uscate, cu semne de descuamare i striuri. Anasarca se caracterizeaz prin
hipovolemie, dereglarea circulaiei sangvine centrale, periferice i microcirculatorii, cu
acumulare de lichid n cavitile seroase, exprimate prin hidrotorax, hidropericard i ascit.
Tensiunea arterial se pstreaz normal, de asemenea i funcia renal. Chiar de la debutul
bolii se constat hipoalbuminemie, hiperlipidemie i proteinuric marcat (peste 10 g/zi), iar
sedimentul urinar este normal.
COMPLICAII:
1.

Hipovolemie (poate fi indus de diuretice).

2.

Edem cerebral.

3.

Tromboze.
4.Insufucien renal acut funcional (mai frecvent la maturi) provocat de hipovolemie,

microtromboze renale, edem interstitial renal i obturarea canaliculelor cu precipitate proteice.

5. Hipertensiune arterial moderat (mai frecvent la adolesceni).
6. Infecioase: pneumonii, peritonit primitiv (la copii).
7. Hematurie uoar tranzitorie.
EXPLORRI PARACLINICE:
1.Examenul urinei: proteinuric selectiv de tip nefrotic ( > 3,5 g/L, deseori > 10 g/L),
sediment urinar - normal, episodic - microhematurie, lipidurie, cilindri hia-linici.
35

2.Examenul biochimic al sngelui: hipoproteinemie, hipoalbuminemie, hiperlipidemie

(colesterol, trigliceride, VLDL, LDL - toate crescute).
3. Investigaii imunologice: cretera numrului limfocitelor T supresoare la debutul bolii,
diminuarea indicelui T4/T8, creterea concentraiei IgE, mai rar a IgM, la persoanele cu GLM
secundare.
4. Puncia-biopsia renal: structura glomerulilor este normal sau se relev vacuole de lipide
n celulele epiteliale.
DIAGNOSTICUL POZITIV. Prezena sindromului nefrotic sever la un copil mic, manifestat
prin edeme severe sau anasarca, proteinuric selectiv sever fr hematurie, asociat cu
hipoproteinemie i hiperlipidemie, este practic suficient pentru a confirma diagnosticul de GLM,
n special atunci, cnd cedeaz rapid tratamentului corticosteroid
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL. Excluderea altor variante de glomerulopatii se fece prin
puncie - biopsie renal.
EVOLUIE. Aproximativ la 25% din pacieni se observ remisiuni spontane, la ceilali
remisiunea apare deja dup 3 luni de tratament corticosteroid. Cronicizarea bolii cu evoluie spre
BCR se ntlnete foarte rar. Recderile se observ la persoanele corticorezistente. n majoritatea
cazurilor prognosticul este favorabil.
TRATAMENTUL este n funcie de vrsta pacienipor i se ncepe cu corticost-eroizi. Copiii
se trateaz cu prednisolon, 60 mg/m2/zi timp de o lun, apoi nc 2 luni cu aceeai doz
administrat peste o zi, dup care doza se micoreaz treptat, lent, cte 5-7,5 mg/m2/c/sptmn,
pn la suspendare complet. Dup un astfel de tratament remisiunea bolii are loc pn la 90%
din pacieni. Recidivele sunt rare (10-15%) i necesit tratament repetat dup schem iniial. O
parte din pacieni devin corticodependeni i se afl la tratament de ntreiner, iar la scderea
dozei sau ntreruperea tratamentului cu prednisolon fac recderi.
Pentru aduli schema corticoterapiei este urmtoarea: iniial prednisolon lmg la kg/corp/zi
timp de 2-3 luni sau pn la obinerea remisiunii complete. n caz de remisiune incomplet sau
rezisten corticosteroid (observat peste 1,5-2 luni) tratamentul se prelungete cu aceeai doz,
prescris peste o zi nc 1-2 luni, cu diminuare lent ulterioar.
Este eficient i puls - terapia cu metilprednisolon 10-15 mg/kg/corp/zi, timp de 3 zile, apoi se
prescrie prednisolon 0,5-1 mg/kg/corp/zi, administrat oral n fiecare zi sau peste o zi, pn la
remisiune, cu scderea dozei pn la anulare complet. n caz de corticorezisten persistent sau
36

complicaii severe a corticoterapiei se recomand tratament imunosupresiv cu unul din

urmtoarele preparate:

levamisol - 2,5 mg/kg/corp/zi, administrat peste o zi, timp de 6 luni;

ciclofosfamid - 2 mg/kg/corp/zi, timp de 2-3 luni;

clorambucil - 0,2 mg/kg/corp/zi, timp de 2 luni;

ciclosporin - 2-6 mg/kg/corp/zi, timp de 6-12 luni, n asociere cu doze mici de prednisolon, sub
controlul funciei renale (are nsuiri nefrotoxice), iar la apariia semnelor de nefrotoxicitate se
anuleaz.

micofenolatul de mofetil este un preparat de perspectiv, n curs de studiere. Tratamentul cu

aceste preparate se realizeaz sub controlul hemoleucogramei i

funciei renale.
2.2. GLOMERULOSCLEROZA FOCAL I SEGMENTAR
Glomeruloscleroza focal i segmentar (GSFS) reprezint un grup de nefropatii glomerulare
cronice, caracterizate prin leziuni de scleroz sau/i hialinoz focal/ segmentar, manifestate
clinic printr-un sindrom nefrotic impur, cu evoluie spre BCR.
ETIOLOGIE. Exist GSFS primitive (de etiologie necunoscut), ereditare i secundare
(infecioase - HIV, VHB, VHC, parvovirusul B19; toxice - analgezice, heroina, pamidronatul,
litiul; neoplaziile - carcinoame, limfoame, mielomul multiplu; dobndite - nefropatiile
interstiiale, nefroangioscleroza, ateroembolismul, sindromul hemolitic i uremie, nefrita de
iradiere . a.).
n funcie de ras, GSFS predomin la afroamericani (raportul A/N - V4).
PATOGENIE. Mecanismul GSFS se explic prin dereglarea funciei podocitelor, n urma
dispariiei unor factori reglatori podocitari (podocalixina, sinaptopodilina, receptorul pentru C3b,
proteina glomerular epitelial GLEP1).
La pacienii cu GSFS au fost constatate anomalii ale unor gene, care codific structura i
funcia proteinelor podocitare ce regleaz funcia lor: mutaia genei ne-frinei, genei podocinei,
genei a-actininei-4, CD2AP, TRPC6, WT1 . a.). Modificrile structurale ale acestor proteine
afecteaz funcia podocitelor i permeabilitatea membranei bazale glomerulare, ceea ce duce la
apariia sindromului nefrotic. Se presupune c aceste modificri genetice ar putea fi primitive sau
dobndite.

37

Se presupune c n GSFS secundare mecanismele patogenetice ar fi aceleai ca i n variantele

primitive, dar modificrile structurale i funcionale ale podocitelor sunt unduse de factorii
etiologici respectivi.
MORFOPATOLOGIE. Microscopia optic relev scleroz focal-segmentar, cu o
proliferare uoar a celulelor mezangiale, expansiune segmentar a matricei mezangiale i
obturare parial mezangial i hialinic a capilarelor. Celulele epiteliale pot fi hipertrofiate i
vacuolizate. Sunt afectai mai trecvent glomerulii profunzi. Se pot asocia leziuni
tubulointerstiiale focale (atrofie tubular i fibroz interstiial). Prin imunofluorescen n
zonele de scleroz se pot depista depozite rare, minime, mezangiale i subendoteliale de IgM i
complement (C3, mai rar C4 i Clq). Depozite de alte imunoglobuline nu se depisteaz.
La microscopia electronic MBG are contur neregulat, se relev depozite hialini-ce
subendoteliale i aderene ntre capilare i capsula Bowman.
Exist 5 variante histomorfologice de GSFS:
1. Neprecizat, caracterizat prin expansiune segmentar a matricei mezangiale, cu obliterarea
lumenului capular.
2. Perihilar, manifestat prin hialinoz perihilar, cu sau far semne de scleroz.
3. Celular, cu hipercelularitate endocapilar, ce oblitereaz capilarele.
4. Apical, cu afectarea polului tubular al glomerulului.
5.

Colabant, caracterizat prin colapsul capilarelor, hipertrofia i hiperplazia podocitelor.

Prima variant are evoluie variabil; a doua - de asemenea, are evoluie i prognostic variabil
i se ntlnete mai frecvent la aduli; forma celular are evoluie mai sever; forma apical are
un tablou clinic asemntor cu glomerulopatia cu leziuni minime i o evoluie i prognostic
relativ bun; varianta colabant are un prognostic mai puin favorabil, evolueaz cu sindrom
nefrotic i insuficien renal progresiv spre terminal.
TABLOUL CLINIC. GSFS se ntlnete la orice vrst, dar mai frecvent la adulii tineri. Se
manifest printr-un sindrom nefrotic impur (n 90% la copii i 70% la aduli), cu edeme, HTA,
proteinurie neselectiv moderat i microhematurie. Aceste manifestri nu ntotdeauna sunt
prezente. n multe cazuri boala se manifest doar prin microhematurie i proteinurie izolat
(semne caracteristice afeciunilor focale i segmentare renale).
INVESTIGAII PARACLINICE. n urin se relev: proteinurie selectiv sau neselectiv,
microhematurie, rar macrohematurie, leucociturie, cilindri hialinici i granuloi.

38

n serul sangvin se constat: hipoproteinemie, hipoalbuminemie i hiperlipide-mie (la prezena

sindromului nefrotic).
EVOLUIE I PROGNOSTIC. Cu toate c afectarea renal este focal i segmentar,
evoluia GSFS este variabil i n multe cazuri nefavorabil (dependent de forma histolgica).
Exist variante cu remisiune spontan (8%), proteinurie persistent (pn la 30%), insuficien
renal lent progresiv (50%) i insuficien renal rapid progresiv spre BCR terminal (15%).
Evoluia depinde i de manifestrile clinice, n special la debutul bolii. Ea este mai agresiv la
brbai, n special la rasa negroid. Supravieuirea pn la 10-15 ani de la debutul bolii constituie
40-50% la cei cu sindrom nefrotic i ajunge pn la 90% - la cei far sindrom nefrotic la debutul
bolii.

TRATAMENTUL:
1. Se recomand o diet hipoproteic i hiposodat, iar la prezena sindromului nefrotic sever se
reduc i lipidele.
2. Toi pacienii cu sindrom hipertensiv se tratateaz cu preparate din grupul IECA sau ARA II,
care au i aciune antiproteinuric.
3. Variantele primitive (idiopatice) se trateaz cu imunosupresoare, conform schemelor standard.
4. Toate variantele cu sindrom nefrotic manifest se trateaz cu corticosteroizi, pe un termen nu mai
puin de 6 luni (prednisolon - 1 mg/kg/corp/zi, administrat zilnic sau 2 mg/kg/corp/zi, administrat
peste o zi).
5. n caz de acutizri frecvente pacienii se trateaz cu ciclofosfamid (2mg/kg/ corp/zi). Ca
alternativ poate fi utilizat azatioprina pe un termen de 12 luni i mai mult.
6. Pacienii corticorezisteni se trateaz cu ciclosporin (5 mg/kg/corp/zi) pe un termen de
aproximativ 6 luni.
7. Plasmafereza este o metod alternativ, asociat altor scheme de tratament ce ameloreaz starea
pacienilor, uneori chiar pn la dispariia proteinuriei.

2.3. GLOMERULOPATIA EXTRAMEMBRANOAS (MEMBRANOAS)

Glomerulopatia extramembranoas (GEM), numit i glomerulopatie membranoas,
reprezint o entitate anatomoclinic, n mare parte de etiologie necunoscut, manifestat cel mai
frecvent prin sindrom nefrotic, iar anatomohistologic se caracterizeaz prin ngroarea difuz i
global a MBG (far proliferri celulare) i respectiv, a pereilor capilari.

39

Ea constituie 10-15% din totalul nefropatiilor glomerulare primitive, se ntlnete mai frecvent
la aduli, la vrsta de 30-40 ani, predominant la sexul masculin, la copii se ntlnete rar.
ETIOLOGIE. Exist GEM primitive (78%) i secundare (22%).
Factorii etiologici ai GEM secindare pot fi:
1. Unele medicamente: D-penicilamina, preparatele de aur, captoprilul,AINS . a.
2. Neoplaziile: cancerul pulmonar, tumorile tractulul digestiv, renale, prostatice, limfoamele . a.
3. Unele boli autoimune sistemice (LES, unele vasculite), sarcoidoza.
4. Unele infecii: hepatita viral B i C, sifilisul, filarioza, malaria . a.
5. Predispoziia genetic la persoanele cu HLA-DR2, DR3, DR8 i DR18. PATOGENIE. GEM
evolueaz prin mecanisme imune, cu formarea CI, care atac MBG.
n GEM primitiv CI se formeaz in situ. n calitate de Ag servete o substan (de origine
necunoscut) din lamina rara extern a MBG sau din membrana podo-citelor, care se leag de un
auto-Ac de tip IgG. CI se depoziteaz strict subepitelial. Ele activeaz complementul, formnd
un aa-numit complex de atac membranar" de tip C5b9, care afecteaz MBG. Tot acest
complex stimuleaz producerea de TGF, care iniiaz o sintez exagerat de matrice
extracelular n form de spiculi.
n GEM secundare complexele imune se formeaz n circulaia sangvin prin implicarea
antigenelor de origine infecioas, tumoral etc, care mai apoi se depoziteaz subepitelial,
activnd sistemul complementului i producerea radicalilor liberi de oxigen, ce lezeaz
podocitele i permeabilitatea MBG. Concomitent are loc eliberarea factorilor de cretere,* carestimuleaz sinteza matricei extracelulare a MBG, inclusiv glomeruloscleroza. Nu se exlude c
antigenele externe din circulaia sangvin s fie plantate n membrana bazal glomerular, dup
ce ele se unesc cu anticorpii circulani, formnd CI in situ.
MORFOPATOLOGIE. Microscopia optic relev ngroarea difuz a MBG i respectiv a
pereilor capilarelor, dar fr proliferare celular. Prin impregnare arginti-c, pe versantul extern
al MBG se depisteaz prelungiri n form de spiculi, aranjate perpendicular n raport cu suprafaa
ei.
Imunofluorescena relev n spaiile dintre aceste spicule depozite de IgG i C3,
localizate de-a lungul prii externe (subepitelial) a MBG (de aici vine i noiunea
de GP extramembranoas).
Microscopia electronic permite diferenierea a 4 stadii de GEM:

40

I. La microscopia optic peretele capilar este practic normal. Microscopia electronic relev
depozite electronodense granulare mici, localizate subepitelial.
II. Se depisteaz spiculi proemineni ai MBG i depozite subepiteliale de dimensiuni mari.
III. Se caracterizeaz prin ngroarea difuz a MBG i prezena depozitelor masive subepiteliale.
IV. MBG este foarte ngroat, neuniform, cu depozite imune ncorporate n interiorul membranei.
MBG are aspect perforat sau de lan. Lumenul capilarelor este evident micorat.
TABLOUL CLINIC. n majoritatea cazurilor (80%) GEM se manifest printr-un sin dom
nefrotic progresiv, cu proteinurie mixt i dislipidemie, n celelalte cazuri - printr-o proteinurie
izolat, neselectiv. Hematuria este de tip microscopic i se depisteaz la mai mult de 30% din
pacieni. Sindromului nefrotic i se poate asocia HTA, insuficiena renal cronic,
tromboemboliile renale, pulmonare . a.
INVESTIGAII PARACLINICE
1.

n urin: proteinurie neselectiv sau mixt de diferit grad, hematurie microscopic

(hematii dismorfe), cilindri (hematiei, hialinici i granuloi).

2.

n serul sangvin: hiperlipidemie, nivelul C50, C3 i C4 normal, IgG - sczute, CIC -

crescute n GEM secindare.

3.

Investigaii suplimentare pentru excluderea factorilor etiologici secundari: antigenele

virale hepatice, crioglobulinele, antigenii tumorali, ECO-scopia i radiografia organelor interne,

puncia biopsia organelor suspecte de tumoare . a.
4.

Puncia - biopsia renal.

DIAGNOSTICUL POZITIV. Prezena sindromului nefrotic, cu proteinurie neselectiv sau

mixt, microhematirie, C3 i C4 normali n ser i IgG sczut, ngroarea difuz a MBG, cu

spiculi proemineni i depozite electronodense subepiteliale i intramembranare cu aspect de
perforare a MBG, depistate la investigaiile histomor-fologice, confirm diagnosticul de
glomerulopatie extramembranoas.
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL se face cu glomeruloscleroza focal/segmentar,
glomerulopatia cu leziuni minime i alte glomerulopatii, manifestate prin sindrom nefrotic din
cadrul unor boli infecioase, tumori, hemopatii maligne. n toate aceste patologii, factorul decisiv
n confirmarea sau excluderea uneea dintre ele este puncia-biopsia renal.

41

COMPLICAII. Insuficiena renal cronic, tromboza venelor renale, tromboemboliile

pulmonare, asocierea unor infecii.
EVOLUIE I PROGNOSTIC. Evoluia este lent progresiv. Se pot observa re-misiuni
spontane (15-30%), mai frecvent la copii. n celelalte cazuri remisiunea poate fi complet sau
parial numai n urma tratamentului. Pe parcursul evoluiei bolii se instaleaz HTA i
insuficiena renal.
Factorii de prognostic nefavorabil sunt: vrsta peste 50 de ani, sexul masculin, sindromul
nefrotic sever, HTA, prezena insuficienei renale la debutul bolii, persistena proteinuriei,
rezistena la tratament.
TRATAMENTUL este n funcie de manifestrile clinice i evoluia bolii. Observaiile
clinice au demonstrat urmtoarele:
- la unii pacieni boala are evoluie benign, cu remisiune spontan far tratament;
-

la ali bolnavi boala are evoluie nefavorabil ( cu sau far tratament);

la majoritatea pacienilor tratamentul corticosteroid i imunosupresiv are efect pozitiv.

Reieind din cele expuse, tratamentul GEM se face n funcie de gradul de risc al pacientului:
1.Risc redus. Se apreciaz la persoanele cu funcie renal normal i proteinu-rie < 4 g/24/ore

(timp de 6 luni). Aceti pacieni au un prognostic bun i nu necesit tratament imunosupresiv. Ei

se trateaz cu IECA i ARA II, antiagregante i anticoagulante.
2.Risc mediu. Se apreciaz la pacienii cu funcie renal pstrat i proteinurie variabil ntre
4-10 g/24 ore (timp de 6 luni). Sunt tratai conform schemei propuse dePonticelli(2001):
- metilprednisolon: 1 g/zi, i.v., timp de 3 zile a fiecrei luni impare (1-3-5). n timpul celorlalte
zile ale acestor luni pacientul se trateaz cu prednisolon (0,5 mg/ kg/zi).
Concomitent bolnavul primete ciclofosfamid - 2,5 mg/kg/zi, oral, pe parcursul lunilor pare (24-6);
-

ciclosporina: 3-4 mg/kg/zi, administrat timp de 6 luni.

Tratamentul separat numai cu corticosteroizi ne este eficient.

3.Risc nalt. Se apreciaz la pacienii cu insuficien renal progresiv i proteinurie masiv > 10 g/24 ore (timp de 6 luni). Aceti pacieni se trateaz cu ciclosporina sau ciclofosfamid n asociere cu corticosteroizi (vezi schemele mai sus).
n curs de studiere sunt preparatele: micofenolatul de mofetil i rituximabul. Pacienii cu BCR
sever primesc tratament simptomatic, hemodializ, transplant de rinichi.

42

IV.Tratamente naturiste i diet la pacientii cu glomerulonefrit

Dieta va fi bogat n alimente cu rol alcalinizant, precum fructele, verdeurile i legumele
crude. Vom diminua ponderea alimentelor acidifiante (produse de origine animal, conserve,
glucide simple, hran intens procesat), care, atunci cnd sunt metabolizate, conduc la formarea
de toxine. Pe parcursul evacurii din organism, acestea lezeaz i organele de excreie, inclusiv
rinichii. De asemenea, dieta va fi una de tip hipo-proteic (cu mai puine mezeluri, brnzeturi,
carne, pete) i cu un aport diminuat de sare de buctrie. Vor fi evitate murturile, spanacul,
mcriul, tevia, ciocolata, condimentele, oetul sau alcoolul. n schimb, vom consuma vegetale
precum pepenele verde, dovleacul (gtit), castraveii ori perele i ne vom asigura o hidratare
corespunztoare, pe toat durata zilei.
La bolnavii cu glomerulonefrit, medicul poate prescrie i o serie de tratamente naturiste:
Decoctul de mur este un remediu extrem de util n infeciile urinare. Se pun 2 lingurie de
frunze, uscate i mrunite n 250 ml de ap, se macereaz 30 de minute, apoi se fierb alte 10
minute. Se beau 2 cni pe zi.
Infuzia de afin are efecte dezinfectante la nivelul cilor urinare. O vom prepara din 5 g de
frunze, adugate la 200 ml de ap clocotit. Se infuzeaz 15 minute. Vom consuma 2 cni pe zi.
Infuzia de mesteacn (Betula pendula) este indicat n colicile cauzate de nefritele cronice i
n litiaza renal. Peste 20 g de frunze mrunite se toarn 200 ml de ap clocotit. Se acoper, se
las la rcit i, cnd ajunge la aproximativ 40de grade C, adugm un vrf de cuit de bicarbonat
de sodiu. Preparatul se bea dup 4-6 ore, n dou serii, la distan de 3-4 ore.
Ceaiul din codie de viine este diuretic, recomandat n nefrit, pielit i cistit. Se adaug o
lingur de produs mrunit la 200 ml de ap, se fierbe 10 minute la foc sczut i se beau 2-3 cni
pe zi.
Infuzia combinat din urzic, frag, zmeur i mesteacn (combinate n proporii egale) va fi
obinut adugnd 3 lingurie de amestec la 500 ml de ap clocotit. Se consum 2-3 cni zilnic.
Meriorul (Vaccinium vitis idaea) exercit o aciune dezinfectant asupra cilor urinare i un
efect antiinflamator la nivelul aparatului urinar. Infuzia se prepar adugnd o linguri de frunze
uscate i mrunite la 250 ml de ap clocotit. Se consum cte 2 ceaiuri pe zi. Tinctura se obine
din 20 g de frunze, macerate n 100 ml alcool alimentar, timp de 14 zile. Se administreaz cte
15 picturi, de trei ori pe zi.
Anghinarea Cynara scolimus L.: infuzie dintr-o lingur de frunze la o can de ap. Se
administreaz intern: se beau 3 cni pe zi;
Mesteacanul Betula verrucosa Ehrh.: infuzie din 2-3 linguri de frunze la o can de ap; cnd
temperatura apei scade la 40, se adaug un vrf de cuit de bicarbonat de sodiu i se las aa nc
6 ore. Se administreaz intern: se bea pe parcursul unei zile.
43

Concluzie
Glomerulonefritele sunt nefropatii glomerulare, cu leziuni predominant inflamatorii ale
capilarelor glomerulare. Dupa aspecutul clinic, se deospbesc forme acute, subacute si cronice, iar
dupa ntinderea leziunilor, forme difuze si in focar.
Glomerulonefrita este o afeciune inflamatorie acut sau cronic ce afecteaz rinichiul. Dac
la formele acute nu are de suferit, de regul, dect unul dintre rinichi, formele cronice de
glomerulonefrit sunt, adesea, bilaterale. De fapt, numeroase nefrite cronice au ca punct de
pornire o nefrit acut tratat impropriu.
Boala renala inflamator-alergica a capilarelor cu afectarea glomerulilor renali ce apare in
urma unei infectii streptococice (angina, faringita, sinuzita, scarlatina, etc) sau virale, dupa o
latenta de 1-3 saptamani. Hipersensibilitatea, tulburarile de irigare si ischemia determina
anumite simptome: cresterea tensiunii arteriale, dureri de cap, greutatea in respiratie la eforturi,
ameteli si uneori, edeme ale pleoapelor si cresterea cantitatii de urina, mai ales in timpul
noptii. La examenul urinei se gaseste albuminurie, hematii si cilindrii granulosi.
Dintre pacienii diagnosticai cu nefrit acut, cea mai mare pondere o au femeile (75% din
totalul de cazuri). Unii specialiti consider c antecedentele familiale determin o predispoziie
ctre dezvoltarea, la urmai, a bolilor urinare. Un numr destul de nsemnat de bolnavi cu nefrit
provin i din rndurile vrstnicilor.
Nefritele acute apar subit i pot genera o insuficien urinar temporar. n schimb,
cronicizarea bolii prezint mari riscuri, cel mai important fiind acela de permanentizare a
insuficienei renale, situaie n care bolnavul devine dependent de dializ. De aceea, afeciunea
trebuie tratat cu mare bgare de seam, apelnd obligatoriu la medicul specialist.

44

Bibliografie
1. Gluhovschi Gh., Georgescu L., Barbu N. Imunopatologia bolilor
renale. Ed. Academiei RSR,1988 .
2. Gluhovschi Gh., Trandafirescu, V., Sabou, I., Schiller, Ad.,
Petrica, L., Velciov, S., Bozdog, Gh., Gluhovschi, C., Bob, F. Curs
Nefrologie, Lito UMF Timisoara 2004 .
3. Gluhovschi, Gh. (sub redactia) Progrese in medicina, Ed. Helicon 1997.
4. Gluhovschi, Gh., Trandafirescu, V., Sabou, I., Schiller, A, Petrica,
L., Ghid de Nefrologie. Diagnostic si Tratament. Ed. Helicon, 1995
5. Gluhovschi, Gh., Trandafirescu, V., Sabou. I., Schiller, Ad., Petrica, L.
Nefrologie Clinica, Ed. Helicon, 1997.
6. Constantin Babiuc, Elena Tagadiuc, Nefrologie clinic., Chiinu 2013.
7. www.umfiasi.ro
8. ro.scribd.com
9. www.mediculmeu.com
10.www.garbo.ro

45