CAZ CLINIC

Date generale despre pacient.

Nume Prenume: M. F.
Varsta: 44 ani
Sex: feminin
Starea civila: casatorita, are un baiat de 20 ani
Obisnuinte: fumeaza 6-8 tigari pe zi, cafea consuma 2-3/ zi
Nu este alergica la nici un medicament
Nu are proteze
Grupa sanguina: A II, Rh +
Antecedente personale: menarha la 14 ani, ciclu cu flux normal, 1 sarcina, 6
avorturi, sarcina extrauterina operata, gastrita.
Diagnostic de internare: Neoplasm de col uterin stadiul IB, confirmat prin
examen clinic si examenul histopatologic, la care se evidentiaza un carcinom
epidermoid cu celule mari cheratinizate.
Inaintea operatiei pacienta este supusa unei tratament radioterapic prin
aplicarea de Curieterapie uterovaginala.
Inaintea interventiei chirurgicale pacienta este supusa unor examinari
paraclinice.
Interventia consta prin: Histerectomie abdominala radicala cu anexectomie
bilaterala.

APLICAREA PROCESULUI DE NURSING

Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale

1.

Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

Pacienta prezinta cai respiratorii superioare libere si integre, toracele este normal
conformat, sonoritate pulmonara, murmur vezicular, respiratie normala, ampla, cu o

frecventa de 18 respiratii/ minut. Mucoasa respiratorie este umeda cu secretii

reduse.
Zgomote cardiace egale, ritmice, bine batute, 75 pulsatii/ minut, tensiunea
arteriala este de: TA=130/80 mmHg.
Tegumentele sunt calde, prezinta o coloratie roza.
2.

Nevoia de a se hidrata si a se alimenta

Bolnava serveste mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezinta mucoase de

culoare roza, fara ulceratii, gingiile sunt aderente la dinti. Masticatia este usoara,
digestia lenta si nestingherita.
Ii plac prajiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1800-2000
ml lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc.
Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,62 m
3.

Nevoia de a elimina

Pacienta prezinta mictiuni spontane nedureroase cu o frecventa de 3-4 /zi, avind

culoare galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1300-1400 ml pe 24 de
ore.
Tranzitul intestinal este normal.
4.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Pacienta este o fire linistita, prezinta o coordonare armonioasa a miscarilor,

este o persoana politicoasa, ii place sa vorbeasca mult.
Dupa operatie este a dinamica, se simte mai slabita, nu are forta fizica totala,
sta in pat mai mult si citeste. Refuza sa se ridice din pat , singura , din cauza fricii de
a nu cade
5.

Nevoia de a se odihni si a dormi

Pacienta doarme bine, somnul este odihnitor, problema este ca adoarme greu. Are
un somn zilnic de 6-7 ore. Problema este ca si in spital adoarme mai greu, acuzind
semne de iritabilitate.
6.

Nevoia de a se imbraca si a se dezbraca

Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentatie eleganta, se machiaza. Se

imbraca adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentatie
proprie.
7.

Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

Este o persoana curata , ingrijita, face dus zilnic, este foarte preocupate de
aspectul ei fizic. Pielea este curata , unghiile sunt curate.
8.

Nevoia de a mentine temperatura corpului in limite normale

Pacienta prezinta tegumente caldute cu transpiratii minime. Afirma ca ii place

anotimpul vara. Temperatura ei normala se incadreaza intre valorile 36,2 - 36,9
.
9.

Nevoia de a evita pericolele

Se adapteaza mediului in care traieste si lucreaza, stie sa evite pe cat posibil

situatiile conflictuale ce pot surveni. Se adapteaza usor unor situatii noi.
Despre starea sa actuala de sanatate, despre boala ei cunoaste putin, este
ingrijorata si vrea sa stie la ce se poate astepta.
10. Nevoia de a comunica
Doamna G. F. Este o persoana usor sociabila, vorbeste cu placere despre ea,
despre familia ei, despre locul ei de munca. Ii place va vorbeasca despre Marea
Neagra, orasul Constanta fiind orasul ei natal.
11. Nevoia de a actiona conform propriilor convingeri si valori, de a
practica religia
Nu se lasa asa de usor convinsa in luarea unor decizii.
Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roaga
zilnic pentru sanatatea ei si a familiei sale. Doreste mult sa se vindece.
12. Nevoia de a fi preocupat in vederea realizarii
Afirmativ din spusele ei releva ca este multumita de ceea ce a realizat pina la
momentul respectiv in viata ei. Doreste ca cit mai repede posibil sa poata pleca
acasa sa se intilneasca cu familia.
13. Nevoia de a se recrea
Ii plac emisiunile informative la TV, dintre telenovele are putine preferinte. Stie sa
gateasca bine. Urmareste cu nerabdare emisiunea Dansez pentru tine.
14. Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea
Pacienta se intereseaza de boala ei, se adreseaza cu incredere, pentru informatii
personalului medical care se ocupa de ingrijirea sa.
Culegerea datelor cuprinde date pre si post operator, datele sunt obtinute
direct de la pacienta prin intermediul unui dialog, efectuat in ziua 3 postoperator.

In urma culegeri datelor chiar din ziua internarii, am stabilit urmatoarele nevoi
alterate:

1.

Nevoia de a se odihni si a dormi

2.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

3.

Nevoia de a se hidrata si a se alimenta

4.

Nevoia de a fi curat, ingrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.

S-au gasit urmatoarele probleme de dependenta:

1.

Incomoditate, disconfort

2.

Durere

3.

Alterarea tegumentelor si a fanerelor

4.

Gastrita greata, varsaturi, dureri localizate epigastric

5.

Refuz de a se mobiliza

Planul de nursing
Este etapa finala a procesului de nursing. Constituie un ghid care organizeaza
informatiile despre starea de sanatate a pacientului si a actiunilor asistentei acordate.
Are ca si scop:

Orientarea spre ingrijiri individualizate

Promovarea continuitatii ingrijirilor

Evaluarea activitatii asistentei

Nr.
crt.

Problema
identificata

1.

Disconfort

Obiective

Interventii

- Pacienta sa beneficieze Interventii autonome

de un confort psihic si
fizic adecvat.
- se asigura conditii de
microclimat (lumina de veghe,
salon aerisit, etc.)

Evaluare
- Pacienta este linistita in cursul
zilei.
- Dupa 5 zile post operator se
sisteaza administrarea de sedative
i.m. .

- se discuta cu pacienta in
vederea identificarii cauzelor, - Adoarme linistit, repede, are un
creand astfel o senzatie de bine somn odihnitor.
pacientei
- se faciliteaza contactul cu alte
paciente avind acelasi diagnostic
si cu membrii familiei

Interventii delegate
administrez
tratamentul
prescris de medic, anxiolitice
(alprazolam) tablete, sedative
(midazolam) injectabil.
2.

Durere

- Pacienta sa resimta Interventii autonome

- Pacienta declara ameliorarea
scaderea intensitatii dureri
durerii in decursul a 24 de ore.
in urmatoarele 1-2 zile .
- se incurajeaza pacienta in
descrierea durerii si sa sesiseze
momentul de remisei sau de
exacerbare
- se manifeste totodata intelegere
fata de suferinta pacientei
- asigur confortul pacientei prin
asezarea ei intr-o pozitie confortabila ,
pozitie antalgica care sa nu deranjeze
operatia

Interventii delegate
- administrez medicatia prescrisa
cu respectarea orarului si a dozei
prescrise, medicatie antalgica
(Tramadol,
Algifen

metamizol) pe cale injectabila

Nr.
crt.

Problema
identificata

Obiective

Interventii

Evaluare

- Pacienta sa nu acuze Interventii autonome

- Pacienta nu acuza dureri locale in
dureri la mobilizare in
urmatoarele 2-3 zile.
vederea efectuari unor - explic pacientei ca durerea este
necesitati fiziologice.
temporara si cer putina rabdare,
curaj si intelegere din partea ei
- pentru asigurarea confortului
este rugata sa sustine locul
inciziei chirurgicale in timpul
tusei, a exercitiilor respiratorii
efectuate sau la ridicarea din pat

3.

aplic
metode
de
stimulare locala, cutanate,
prin aplicarea de agenti
fizici local (gheata).
- Pacienta sa prezinte Interventii autonome
- Plaga chirurgicala este curata, nu

Alterarea
tegumentelor tegumente intacte si plaga
si a fanerelor chirurgicala sa fie curata. - pansez plaga chirurgicala in
conditii de asepsie
- Pacienta sa fie capabila
sa efectueze ingrijiri - aplic comprese sterile pe plaga
personale,
igiena
personala.
- ajut pacienta in efectuarea
igienei personale
- Pacienta sa nu prezinte
complicatii
cutanate, - incurajez pacienta in progresele
urinare.
obtinute
- golesc zilnic, la nevoie punga
colectoare de la cateterizarea
vezicala, notez cantitatea urinei
in foaia de observatie a
pacientei, la fel si aspectul,
cantitatea zilnica este de 500800 ml in primele 2 zile

Interventii autonome
- ajut pacienta in vederea
recoltarii
urinii,
se
cere
colaborarea ei
- ajut pacienta in efectuarea
toaletei in vederea asigurari unui
grad de igiena riguros atit local
cit si general

prezinta semne de focar infectios

- Pacienta efectueaza singur igiena
personala dupa 2-3 zile

- Pacienta nu prezinta complicatii.

Nr.
crt.

Problema
identificata

Obiective

Interventii

Evaluare

- Pacienta sa prezinte o Interventii autonome

- Pacienta prezinta o stare de
stare de echilibru fizic si
echilibru fizic si psihic dupa
- asigurarea unei atmosfere placute , se efectuarea interventiilor propuse.
psihic.
cere acceptul pacientei in vederea
efectuarii oricarei tehnici de ingrijire

- se explica necesitatea tubului

de dren si a altor manopere
efectuate
- ajut pacientul in alimentatia sa
explicind rolul alimentatiei sanatoase in
vindecarea
boli,
asigurind
o
reechilibrare hidroelectrolitica normala,
bogata in minerale si vitamine

Interventii delegate

4.

- la indicatia medicul se
face
reechilibrarea
hidroelectrolitica
a
pacientei
pe
cale
parenterala (i. v.), in
primele doua zile dupa
operatie.
Astfel
se
monteaza
perfuzii
glucozate cu
adaugare
de vitamine si in mod
preventiv antibiotice
se Interventii autonome
- Pacienta se ridica singura la

Refuz de a se Pacienta
sa
mobiliza
mobilizeze cat mai repede
marginea patului.
posibil.
- ajut pacienta la schimbarea
- Pacienta se plimba singura in salon
pozitiei in pat
- Pacienta sa fie capabila
la un interval de 2-3 zile de la
sa faca plimbari, singura masez
usor
regiunile stabilirea interventiilor.
in salon.
predispuse la escare
- efectuez exercitii active si
pasive la nivelul articulatiilor
- incurajez pacienta sa se ridice
la marginea patului, si sa faca
citeva pasi

Interventii autonome
- explic pacientei necesitatea

mobilizari
- invat pacienta cum sa tuseasca,
sa protejeze cu mina plaga
- ajut pacienta sa se ridice din
pat si sa efectueze citiva pasi
Nr.
crt.

Problema
identificata

Interventii

Obiective

Evaluare

- incurajez pacienta in progresele

facute

5.

Gastrita
varsaturi,
greturi,
dureri
retrosternale

Interventii delegate
- pacienta va primi
antalgice, la nevoie
Diminuarea Interventii autonome
- Pacienta nu mai prezinta dureri

simptomatologiei.

- se instituie regim alimentar

Respectarea
prescrise.

abdominale,
retrosternale.

greturi,

arsuri

dietei
- se recomanda mese mici la - Respecta cu strictete regimul
dietetic indicat.
intervale scurte
- asigurarea unei atmosfere
calme in timpul serviri meselor
- pacientul va fi informa t de
nesesitatea respecteri regimului
si a medicatiei prescrise
- sustin fruntea pacientului in
timpul varsaturilor
- educatie pentru sanatate

Interventii delegate
- sa efectuat bariupasaj inaintea
operatiei
- administrez medicatia indicata
de medic, antiacide, inhibitori ai
enzimei
protonice
antisecretolitice,
pansamente
gastrice, antiemetice, etc.