Conduita actual n sarcina

ectopic:
tratamentul medical
vs.
laparoscopie
Prof.dr.Ivona Lupacu
Clinica a II-a Obstetric Ginecologie
UMF Iai

Aspect particular al frecvenei bolii:

iniial creterea incidenei
actual stabilizare la 19%0
Cauzele frecvenei crescute
BTS - Chlamidia
DIU
Pilula EP
Pilula ,,de a 2-a zi

In SUA, SE reprezint cea mai frecvent cauz de

mortalitate matern n trimestrul I de sarcin sau
9% din totalul cazurilor nregistrate.
Costul anual (tratament,absenteism) 1miliard$
Prognosticul vital & Prognosticul funcional
EEV

laparoscopia

SE urgen hemoragic i laparotomie

CADUCE

coala de laparoscopie din

Clermont-Ferrand
Manhs i Bruhat - 1975
Codificarea conduitei laparoscopice
n SE

Diagnostic precoce
Triada:

Examen clinic (factori de risc)

Ecografie endovaginal

Dozarea n dinamic a
-hCG-ului

Inainte de introducerea dozrii

hCG si EEV:
SE se diagnostica dup instalarea
complicaiilor hemoragice = Urgen
major
scopul era de a salva viata femeii

Actual - prin introducerea dozrii

hCG si EEV:
-introducerea tratamentului laparoscopic si
cel medical
-scopul pstrarea fertilitii
scderea riscului repetrii SE
scderea costurilor legate de tratament,
durat, convalescen

Markerii diagnosticului precoce al SE

Ecografia
endovaginal

Determinarea in
dinamic a
hCG-ului seric

Evolutia valorilor hCG n sarcina

normal

-pn la 5 sptmni de sarcin, se dubleaz la o

zi si jumtate
-o cretere mai mic de 66% la 48h, la o sarcin
de 6 saptmni :
-SE
-SIU cu iminent de avort sau de
oprire in evolutie

-creteri mai mici dect normal ale hCG se pot ntlni n 15% din sarcinile
normale

-corelarea cu datele
ecografice
(la 1.000mUI/ml - EEV sac gestational)

Progesteronul

> 25ng/ml in SIU cu evoluie normal

< 15ng/ml
-SIU cu evoluie anormal (95%din cazuri)
-SE
-11% din SIU cu evoluie normal

Ecografia endovaginal

- vizualizarea sacului gestational la -hCG de

1.000-1.500mUI/ml (35 zile de la UM)
-vizualizarea lichidului liber n fundul de sac
Douglas, de la 100 ml
-examinarea ovarelor, trompelor,CU si aspectul
endometrului
-identificarea SG situat ectopic

EEV
-identific cazurile care
pot fi tratate medical
*SG<3,5cm
*absena activitii cardiace
embrionare

-DD
-avortul complet /incomplet
-SIU

Tratament medical
sau laparoscopic?

Indicatiile conduitei medicale:

-integritatea trompei care conine SG

-absena activitii cardiace embrionare
--hCG < 5.000mUI/ml-3.000mUI/ml
-talia hematosalpinxului <3,5 cm
-scor preterapeutic < 13
-volumul hemoperitoneului< 300ml
-certitudinea diagnosticului

Prezenta sngelui n pelvis,chiar n cantitate

mic, constituie, o indicaie de abordare
laparoscopic ,ce permite ndeprtarea
cheagurilor ,evitnd astfel formarea
aderentelor perianexiale cu implicatii
ulterioare n prognosticul de fertilitate!!

Contraindicatiile
tratamentului medical

-instabilitatea hemodinamic
-hCG > 5.000 mUI/ml
-SG >3cm
-embrion viu

Scorul Elito
Grad
Parametri

hCG

>5.000

<1.500

Aspectul
ecografic
Talia SG

embrion
viu
>3-3,5

1.5005.000
SG
2,6-3

<2,5

Doppler color

Risc*
crescut

Risc*
mediu

Risc*
scazut

htx

efectele secundare ale MTX:

leucopenie,
citoliza hepatic
trombopenie
IRA
tulburri de hemostaz

Scorul Fernandez

Zile de amenoree

<49

49-42

>49

hCG (mUI/l)

<1.000

1.0005.000

>5.000

Progesteron (ng/ml) 5

5-10

>10

Durere

provocat

spontan

Hematosalpinx (cm) <1

1-3

>3

Hemoperitoneu (ml) 0

1-100

<100

abs

Conferinta expertilor de la Vichy

(1995)- situaii n care MTX este indicat cu
precdere:
-abdomen cu multiple cicatrici
-sarcin interstiial, angular, ovarian
-sindrom aderenial
-obezitate
-risc anestezic

Cel mai indicat parametru in

administrarea MTX-ului:
valoarea -hCG-ului
progesteronul
prezena activitii cardiace embrionare

Aspecte practice ale

tratamentului medical in SE

-de prim intenie

-a doua intenie n cazul persistenei unor valori
crescute ale -hCG-ului seric dup
tratamentul chirurgical conservator
Cu ct nivelul -hCG-ului seric
iniial este mai scazut, cu att rata
succesului este mai important

Autor

hCG

Succes
(%)

Anton

<2.000

88

Sowter

>2.000

97

Tawfic

<4.000
>4.000

93
35

Potter

<1.000
<5.000
>5.000

98
80
38

Modalitai de administrare a
MTX

calea sistemic (-hCG<5.000, SG<3cm)

intramuscular
Local -transvaginal
-direct n SG via laparoscopie
Dac Progesteronul > 10ng/ml
+MIFEPROSTONE 600mg

Administrarea i.m
Priz unica
50mg/m
A doua doz dac -hCG nu
cu
>15% n primele 4-7 zile, sau :

MTX 1mg/kg
(ziua 1, 3, 5)
+ Ac Folic
(ziua 2, 4, 6)

Atitudinea de expectativ
dac pacienta este asimptomatic, clinic si
ecografic (absena complicaiilor hemoragice)
nivelul -hCG-ului <1.500mUI/ml
necesit cooperarea pacientei si monitorizare
clinic si paraclinic
se bazeaz pe faptul ca din sarcini indiferent de
localizare se termin prin avort

Sarcina intracicatricial dupa cezarian:

-rar, risc de ruptur uterin
-administrarea de MTX local sau sistemic
permite evitarea acestei complicaii

Sarcina interstiiala(2%)
beneficeaz de tratamentul cu MTX,
SG dispare complet dupa 3-12 luni

Sarcina Cervical

-injectarea de MTX direct in SG nainte

de erodarea vaselor uterine, permite

evitarea embolizrii arterelor uterine sau
histerectomia de hemostaz

Tratamentul
chirurgical n SE

Indicaii:
SE complicata cu ruptura SG cu
hemoperitoneu important
hipotensiune sau soc hemoragic
anemie
SG>4 cm
durere persistent

Calea de abord

Laparotomie / laparoscopie- n funcie de:

-starea hemodinamic a pacientei
-antecedentele de laparotomii repetate
-experiena laparoscopic a operatorului

Studiile arat c fertilitatea nu este

influenat de calea de abord
Abordul minim invaziv este de preferat
datorit -convalescenei mai scurte
-aspectului economic
-strii de bine a pacientei

Salpingectomia laparoscopic

n 85% din cazuri se practic i

dezobstrucie tubar
Postoperator:
-SIU 55-61,2%
-recidiv de SE 14-15,5%
-SE persistenta 3,3-20%
(cu o medie de 8,3%)

Salpingectomia celioscopica
unilaterala

cu pstrarea trompei controlaterale si

fertilitate
puine date
SIU 50-54%
persistena trofoblastului 7,7-15,2%

LAPAROTOMIA

Indicaie- hemoperitoneul >2l

Contraindicatii:
-pneumoperitoneu
-IC, IR
-aderene importante( antecedente de MIP
cu semne de aderene intestinale, peritonit sau
de laparotomii repetate)

Avantajele Laparoscopiei vs
Laparotomie

Sngerare mai redus

Durere postoperatorie mai mic
Convalescen mai scurt
Economie de 1.200-1.500$

1.Instrumentarul este cel obisnuit:

pense
foarfece
pens pentru coagulare bipolar
electrod monopolar
sistemul de irigare/suciune

2.Tehnica se refer la 3 modalitai de

tratament celioscopic:
Salpingectomia
Salpingotomia (1977,Manhes,Bruhat)
Injectarea de MTX n SG

SALPINGOTOMIA

Injectarea in mezou i local, pe traiectul inciziei, de

ser fiziologic cu adrenalin1
Electoseciune cu monopolarul pe marginea
antimezial a trompei
Introducerea sistemului de irigaie-suciune prin
brea creat i decolarea SG cu ser fiziologic sub
presiune
Aspiraia SG

TRATAMENTUL LAPAROSCOPIC

Contraindicatii

absolute: ocul hemoragic

relative: -hematocelul inchistat

-obezitate majora
-pelvisul cu sindrom aderential

specifice:
-SE cu hemoperitoneu
-SE cu diametrul >6cm
-solicitarea de sterilizare din partea pacientei

Timp complementar
lavajul retrograd al lumenului prin ostiul
tubar distal
-permite mpingerea cheagurilor in aria breei
tubare/spre cavitatea uterina
Golirea trompei- controlat prin eversarea
marginilor trompei cu pensele atraumatice

Ultimul timp- splarea pelvisului i a trompei

cu ser fiziologic
Nu se face nicio sutur
Eventualele zone hemoragice de la nivelul
tranei tubare sunt coagulate cu o pens fin
bipolar
Incizia trompei si coagularea trofoblastului se
pot face cu laser-scump-inaccesibil

SALPINGECTOMIA
-propus de Dubuisson n 1982
-97-98% din cazurile SE
-pentru secionare si hemostaz se folosete
foarfeca i pensa bipolar
Timpul I - toaleta pelvisului, inspectarea
leziunilor, expunerea trompei cu pensa
atraumatic

coagularea istmului tubar, i

sectionarea trompei, pn la nivelul a.tubare
dup detaarea trompei de mezosalpinx extragerea
se poate face :
-printr-un trocar de 10 mm, prin lrgirea inciziei cu o
pens
-culdotomie
-ntr-un sac de plastic (endobag)-scump-dar care
mpiedica mulgereatrofoblastului n timpul
traversrii peretelui(nsemntarea sec la peritoneu)
Timpul II

Complicaiile tratamentului
conservator al SE
-persistena trofoblastului activ datorit:

ablaiei incomplete

ineficacitii unei prime doze de MTX

-6% pentru salpingectomie
-10-15% pentru tratamentul cu MTX
-0,5% pentru salpingectomie

Salpingectomia
Factori de eec: golirea trompei n
timpul traversrii peretelui, la
extragere
Detetarea eecului: -hCG la 7 zile

Salpingotomia

Factori de eec:
-nivelul hCG-ului >10.000mUI/ml
-talia mare a SG
-simpla aspiraie a SG transpavilionar
-lipsa de experiena a operatorului
Detectarea eecului:
- dozarea -hCG-ului incepnd din a 2-a zi

Administrarea de MTX
Factori de eec:
-volumul trofoblastic mare
-valorile -hCG-ului crescute
Determinarea eecului:
-aprecierea corect a dinamicii curbei -hCG,
folosind timpul de injumtaire a acestui
hormon (To,5)

Curba de scdere a -hCG dup

ntreruperea sarcinii are o alur
biexponeniala
Persistena trofoblastului activ se
poate evidenia prin evaluarea a
numai dou valori To,5 (sensitivitate
100%) :
1. Precoce - scderea brusc imediat
dup terminarea sarcini
2.Tardiv - scderea lent

Scoala de endoscopie
ginecologic din ClermontFerrand a introdus o diagram a
scderii relative a nivelului -hCG care
poate fi aplicat n monitorizarea postoperatorie a SE tratat laparoscopic
conservator

Dac, in primele 48-72h, valoarea hCG atinge

zona inferioar, nu mai este necesar
supravegherea pn la negativare

n zonele intermediare , supravegherea pn

la negativare este cu att mai necesar, cu ct
valorile sunt mai mari, iar nivelul preoperator
a fost mai crescut

n cazul eecului tratamentului conservator sau

persistenei trofoblastului prin mplatare per secundam,
3 solutii:
Reluarea tratamentului conservator
-dac exist semne clinice de -durere-nivelul hCG-ului a crescut
-pacienta dorete sterilizare tubar
-supravegherea dup adm de MTX se anun dificil
Salpingectomia celioscopic
Tratamentul medical (MTX 40 mg i.m, fr
monitorizare hematologic, dar obligatoriu urmarirea
curbei hCG)

Alte complicai ale tratamentului

conservator:
Hemoragia secundar
Aderenele post-operatorii
Coriocarcinomul tubar- rar
Fistulele tubare 3-15%, datorit coagulrii
prea ntinse a trompei sau incizii prea lungi
(nu se recomand sutura trompei)

Complicaiile
Salpingectomiei

Grefa peritoneal a trofoblastului (1%)

Hemoragia secundar
aderenele post-operatorii

Complicaiile
intraoperatorii

Riscul hemodinamic apare in cazul ruperii SE

Pneumoperitoneul poate chiar ameliora
situaia, favoriznd circulaia cerebral, cu
riscul de a ntarzia hemostaza datorit timpului
necesar pentru toaleta pelviului

Un operator antrenat, clampeaz rapid pompa

i grbete astfel restabilirea volumului
plasmatic concomitent cu evacuarea rapid a
sngelui strns n pelvis
Ricul este legat de experiena operatorului si
echipamentul laparoscopic neadecvat

Traumatismul tubar cauzat de:

prelungirea inciziei transversale a trompei

perforarea trompei n timpul aspiraiei n
cadrul salpingotomiei
Persistena hemoragiei se ncearc splarea
cu ser fiziologic nclzit sau n extremis
coagularea bipolar
Leziunile electrice ale anselor intestinale cu
electrodul monopolar

Concluzii

Diagnosticul precoce permite abordarea

conduitei conservatoare a SE prin tratament
medical sau laparoscopic
Beneficii subiective ( fertilitatea, starea de
bine a pacientei)
Beneficii economice (cheltuieli mai reduse
pentru rezolvarea cazului, reinseria mai
rapid a pacientei n familie i la locul de
munca)

Pentru aplicarea celor expuse este necesar o

investiie important n:
-echipamente laparoscopice
-ecograf
-pregtirea echipei de chirurgi si
anestezistului
-laborator performant disponibil 24h
!!!Este necesar acceptarea noilor achizitii din
specialitate de ctre toi ginecologi

VA MULUMESC!!!