Substituenti

sanguini
artificiali

UMF Gr. T. Popa, Iasi

Facultatea de Bioinginerie Medicala
Specializarea Bioinginerie
Anul III, grupa 1

Ghebac Roxana
Grigoras Laura-Ioana
Ionita Alexandra

Rezumat
Acest studiu se refera la
importanta descoperirii unor
substante care sa
inlocuiasca transfuziile de
sange si la o evidenta a
stadiilor curente de
dezvoltare a transportorilor
artificiali de oxigen.

Introducere
Socul hemoragic ucide. Mentinerea
volumului de sange intravascular este
esentiala pentru supravietuire, acest lucru
realizeazandu-se prin administrarea de
solutii ce imita plasma sangvina si solutii
de globule rosii cand acestea sunt
disponibile.

Introducere
Sangele provenit de la donatori este o resursa limitata
pentru care cererea este din ce in ce mai mare iar 50%
din transfuziile cu eritrocite sunt utilizate in traumatisme
sau interventii chirurgicale pentru a compensa pierderile
masive de sange. Cresterea cererii de sange provenit de
la donatori este datorata cresterii populatiei imbatranite
si a descresterii donatiilor alogene.
Asigurarea permanenta a unei rezerve de sange
necontaminat, obtinut prin donare, nu este intotdeauna o
sarcina usoara.

Introducere
In zilele noastre, rezervele de sange, adesea donat de
voluntari, pot fi contaminate cu HIV si alti agenti
patogeni. In plus, sangele recoltat de la donatori trebuie
sa fie pastrat in conditii de joasa temperatura, trebuind
sa fie utilizat in maximum 28 de zile. Date fiind teama de
contaminare si interesul militar vis--vis de o rezerva
viabila pe o perioada mai lunga de timp, gasirea unor
alternative sintetice ce reduc nevoia de transfuzie de
sange si mentin oxigenarea tisulara reprezinta de multa
vreme una dintre prioritatile medicale.

Introducere
Ideea utilizarii unor inlocuitori sanguini a aparut,
pentru prima data, in secolul al XVII-lea si
continua sa trezeasca si astazi interesul
cercetatorilor. Un numar de produse care ar putea
revolutiona medicina transfuziilor au fost deja
create in incercarea de a obtine niste substituenti
sanguini stabili la depozitare, transferabili, cu o
compatibilitate universala, care sa poata inlocui
transfuziile sanguine standard in situatiile
extreme, cum ar fi pe campul de lupta.

Introducere
Insa, dupa mai mult de 30 de ani de cercetare si
dezvoltare activa, niciun produs viabil clinic nu a obtinut
aprobarea autoritatilor in domeniu, din cauza riscurilor
stiintifice semnificative.
In urma numeroaselor cercetari, doua categorii de
substituenti sanguini au fost descoperite:
perfluorocarburile (PFBOC=perfluorocarbon-based
oxygen carriers) si transportorii de oxigen pe baza de
hemoglobina (HBOC=hemoglobin-based oxygen
carriers).

Factori
principali
privind
dezvoltarea
transportorilor
artificiali de
oxigen

1. Compatibilitate

Transportorii
artificiali de
oxigen sunt
compatibili cu
toate grupele
sangvine.

2. Contraindicatii
Nu prezinta, putand
fi administrati si
pacientilor cu
anemie falciforma
(siclemie) datorita
compatibilitatii lor
universale.

3. Refuz
Au fost acceptati si de catre membrii
sectei Martorii lui Iehova.

4. Termen de valabilitate
1-3 ani, la
temperatura
camerei
comparativ cu 42
de zile, la 4C si
5 ore, la
temperatura
camerei, in cazul
sangelui.

5. Transmiterea bolilor
Spre deosebire de sangele natural, cel artificial
poate fi sterilizat, astfel incat bacteriile si virusii
pot fi indepartati din componenta acestuia.
In anul 2001, guvernul din Africa de Sud, tara cu
o populatie numeroasa infectata cu HIV/SIDA si
hepatita, a gasit o solutie pentru a depasi criza
de sange uman sanatos de care medicina are
nevoie. Astfel a fost lansat si aprobat
Hemopure, provenit din sange de vaca si
produs de o firma americana.

6. Transportul de oxigen
Sangele transfuzat necesita 24 de ore pentru a
atinge capacitatea totala de transfer de oxigen
datorita amortizarii 2,3-difosfogliceratului.
Substituentii sanguini artificiali ajung la
capacitatea maxima de oxigenare imediat.

7. Efecte imunologice
Substientii sanguini artificiali
nu incarca neutrofilele
circulante, prin urmare, reduc
incidenta insuficientei multiple
de organe ce intervine in
utilizarea de sange dupa o
depozitare prelungita.

8. Disponibilitate
Substituentii
sanguini artificiali
sunt disponibili
pentru
administrare
imediata.

9. Cost
In urma perfectionarilor,
costul substituentilor
sanguini ar putea
scadea sub cel al
eritrocitelor compactate.

10. Reologie
Transportul celular de oxigen este de 3 ori mai bun
decat in cazul eritrocitelor, transportorii artificiali de
oxigen putand ajunge la tesuturile post-stenotice si sarac
perfuzate cu flux de plasma, unde enterocitele nu pot
ajunge datorita dimensiunilor lor mari.

Etapele dezvoltarii transportorilor

artificiali de oxigen

1. Hemoglobina
La inceputul secolului XX, cercetatorii au inceput sa
studieze hemoglobina proteina responsabila de
transportul oxigenului de la organele respiratorii la restul
corpului din globulele rosii. Au descoperit ca, atunci
cand este izolata din celulele aflate in curs de
imbatranire fie ca este vorba de sange uman sau de
cel provenit de la vaci sau de surse obtinute prin
inginerie genetica hemoglobina libera poate fi
reintinerita, stabilizata chimic si reinfuzata ca substitut
sanguin care poate transporta oxigenul la fel de eficient
ca globulele rosii, insa pentru o perioada de timp mult
mai scurta.

1. Hemoglobina
Hemoglobina libera poate crea haos n corpul uman,
provocand hipertensiune, stop cardiac sau chiar decesul.
In cazul majoritatii fiintelor vii, hemoglobina se gaseste in
interiorul globulelor rosii. In alcatuirea hemoglobinei intra
compusi chimici care contin fier. In afara globulelor rosii,
fierul feros singura forma transportatoare de oxigen
se oxideaza necontrolat pentru a forma tipul feric si tipul
urat de hemoglobina. Atunci cand este introdusa in
sistemul circulator al unei persoane, hemoglobina, aflata
in aceste stadii de oxidare pronuntata, ajunge sa se
autodistruga, afectand moleculele tesuturilor din jur.

1. Hemoglobina
Dat fiind ca aceste forme rele de hemoglobina sunt greu
de studiat in cazul sistemelor vii, cercetatorii le-au
ignorat in mare parte. In schimb, s-au concentrat asupra
strategiilor de prevenire a filtrarii hemoglobinei infuzate
de catre rinichi, a curgerii hemoglobinei prin peretii
vaselor sanguine si a distrugerii oxidului de azot de catre
hemoglobina sintetica (oxidul de azot fiind un gaz produs
de vasele sanguine, care le ajuta sa se dilate si care
mareste fluxul sanguin). Unii cercetatori considera ca
reactia cu oxidul de azot este cea mai problematica,
deoarece mareste tensiunea arteriala.

2. Sangele artificial
Sangele artificial este o substanta care are capacitatea
de a imita functiile sangelui. Desi nu are hematii,
leucocite sau trombocite, aceasta substanta elimina
dioxidul de carbon si transfera
oxigenul din corp, pana ce
maduva osoasa reuseste sa
produca din nou hematiile.

2. Sangele artificial
Compusii chimici folositi ca substituenti de sange sunt
perfluorocarburile (PFBOC) si transportorul de oxigen pe
baza de hemoglobina (HBOC).
Ei transporta oxigenul in situatii in care hematiile nu mai
pot indeplini aceasta misiune, fiind de aceea supranumit
oxigen terapeutic,
Structurile chimice ale celor doua categorii de
substituenti sanguini difera in mod radical, insa ambele
utilizeaza ca modalitate de transportare a oxigenului
difuziunea pasiva. Aceasta beneficiaza de tendinta
gazelor de a se deplasa din zonele cu o concentratie mai
mare de oxigen, in cele cu o concentratie mai mica.

3.
Perfluorocarburi

A. Emulsiile de perfluorocarburi
Perflurocarburile (PFBOC) sunt albe si in
intregime sintetice, inerte din punct de
vedere chimic, nemiscibile cu apa, extrem
de eficiente in transportarea gazelor
dizolvate. Pot transporta cu 20-30% mai
mult gaz decat apa sau plasma sanguina.
Din acest motiv, medicii utilizeaza PFBOC
in combinatie cu o doza suplimentara de
oxigen.

A. Emulsiile de perfluorocarburi

Avantaje:
poseda inalte proprietati de dizolvare a gazelor
au dimensiuni mici
sunt eliminati din
organism cateva
saptamani dupa
injectare

A. Emulsiile de perfluorocarburi
Dezavantaje:
- au o perioada scurta de injumatatire (1218 ore)
- transporta o cantitate de oxigen
proportionala cu cea inspirata
- Necesita o presiune partiala de oxigen >
300 mmHg

Fluosol-DA-20
Primul substituent sanguin
aprobat in totalitate de catre
FDA, in 1989, utilizat in
angioplastiile percutane
transluminare coronariene
cu premiza de a reduce
hipoxia miocardica distala.

Fluosol-DA-20
Efecte secundare: anafilaxie,
hiperventilatie pulmonara, interferenta cu
functia leucocitelor polimorfonucleare.
A fost retras in 1994 datorita succesului
limitat, a cifrei mici de afaceri a firmei
producatoare si a complexitatii utilizarii.

Oxygent
A fost testat pe pacientii aflati in
operatii pe cord, in 2001.
Este o pudra, in totalitate sintetica
ce poate fi stocata pe o perioada
nelimitata de timp.
Este un adjuvant pentru
oxigenarea tisulara.
Doza recomandata: jumatate de
unitate (unitate de eritrocite).

Oxygent
Efecte secundare: numar scazut de trombocite,
ce revine la normal dupa 7 zile, mialgie,
simptome similare gripei si migrene.
Supraincarcarea sistemului reticuloendotelial cu
perfluorocarburi duce la hepato-spleno-megalie si
la disfunctii imunologice.
In urma studiilor s-a demonstrat ca pacientii
carora le-a fost administrat Oxygent erau mai
predispusi la atac de cord comparativ cei tratati in
mod standard.

4.
Transportori
de oxigen
pe baza de
hemoglobina

Transportori de oxigen
pe baza de hemoglobina
Transportorul de oxigen pe baza de hemoglobina (HBOC)
nu seamana prea mult cu sangele real. Este obtinut din
hemoglobina naturala, sterilizata si are o culoare rosie
foarte inchisa. Hemoglobina utilizata la fabricarea HBOC
poate fi de provenienta:
umana: sange real, placenta,
animala: sange de vaca,
bacterii modificate genetic care pot produce
hemoglobina.

Transportori de oxigen
pe baza de hemoglobina
Modul de functionare al sangelui HBOC se
aseamana foarte mult cu acela al hematiilor.
Moleculele HBOC-ului plutesc in plasma
sanguina, preluand oxigenul din plamani si
transportandu-l catre capilare. Aceste molecule
sunt mult mai mici decat hematiile, motiv pentru
care pot patrunde acolo unde hematiile nu
reusesc, spre exemplu in tesuturile umflate sau
in vasele de sange din jurul tumorilor
canceroase.

Transportori de oxigen
pe baza de hemoglobina
Majoritatea moleculelor HBOC raman in sangele
unui pacient pentru aproximativ o zi, in
comparatie cu celulele rosii care rezista pana la
100 de zile.
Injectarea sangelui HBOC are si efecte adverse,
el putand cauza cresteri ale presiunii arteriale.
De asemenea,HBOC-ul poate cauza discomfort
abdominal si crampe. Unele substante HBOC
provoaca inrosirea temporara a ochilor.

A. Hemoglobina Diaspirin
crosslink-ata (DCLHb)
Este produs din sangele expirat provenit din
donatii, prin cross-link-area celor doua subunitati
de hemoglobina cu 3,4-dibromosalicil fumarat.
La om, hemoglobina
are o conformatie de
tetramer, numita
hemoglobina A, formata
din 2 lanturi si 2
lanturi .

HemAssist
Experientele efectuate pe
sobolani cu soc hemoragic
indus au aratat ca acest
produs imbunatateste
vindecarea ranilor.
De asemenea, s-a deovedit
mai eficient decat produsele
pe baza de albumina, in ceea
ce priveste supravietuirea, in
cadrul studiilor efectuate pe
porcine.

HemAssist
In cadrul experientelor efectuate pe oameni,
s-a constatat o diminoare a necesitatii
transfuziilor alogene.
In toate studiile pe oameni a acestui produs
s-a dovedit faptul ca efectele secundare si
decesele au surclasat numarul efectelor
benefice.
In 1998 productia de HemAssist a fost oprita
de catre Baxter datorita mortalitatii excesive in
cadrul pacietntilor pe care a fost testat.

B. Transportori de oxigen pe baza

de hemoglobina polimerizata
Polimerizarea s-a dovedit a rezolva
problemele efectului vasopresor al
hemoglobinei modificate cum ar fi DCLHb.
Experientele efectuate pe babuini au
aratat ca aceste produse mentin
oxigenarea tisulara si functia
hemodinamica.

Polyheme
Este o glutar-aldehida cross-link-ata a polimerilor
de hemoglobina ce poate fi administrata la
concentratia de oxigen a mediului ambiant.
Este obtinuta din sangele de origine umana,
alterat.
Polyheme este produsul cu cele mai multe studii si
experimente, acestea dovedind efectele sale
benefice, supravietuirea fiind mult mai mare chiar
si in cazul pacientilor cu concentratia medie a
hemoglobinei eritrocitare situata sub valoarea de 3
g/dL.
Trebuie refrigerat petru a-si mentine timpul de
injumatatire.

Hemopure (HBOC-201)
Este tot o glutar-aldehida cross-link-ata a
hemoglobinei polimerizate dar este obtinuta prin
dezintegrarea si lizarea celulelor rosii din
sangele provenit de la vite sanatoase, mai mici
de 30 de luni, din SUA. Este ultrapurificata
pentru a inlatura stroma si diafiltrata pentru a
elimina potentialii prioni (molecule normale de
proteina, care devin infectioase cand iau o forma
anormala. Ei nu sunt vazuti de sistemul
imunitar, prin urmare nu sunt atacati. Sunt lipsiti
de orice tip de acid nucleic si produc un grup de
boli neurodegenerative transmisibile ale
animalelor si omului, numite boli prionice cum ar
fi boala vacii nebune).

Hemopure (HBOC-201)
Are un termen de valabilitate de 3 ani daca sunt respectate
conditiile de temperatura la depozitare (1-38C).
A fost produsul testat in programul militar RESUS.
Efectele adverse au fost rare, Hemopure fiind singurul substituent
sanguin aprobat de FDA
pentru comercializare.

Oxyglobin
Singurul subtituent sanguin pentru
uz veterinar, utilizat, in special,
pentru a trata anemia in cazul
cainilor.
Jesus Manzano, un cunoscut ciclist
spaniol a utilizat in mod ilegal acest
produs inaintea unor curse de
ciclism importante, cum ar fi Turul
Frantei, cursa in cadrul careia a
suferit un accident, inainte acestuia
acuzand ameteala. Diagnosticul a
fost de deshidratare aproape fatala.

Caracteristicile transportorilor de
oxigen pe baza de hemoglobina
Motive pentru care aceste
produse nu au obtinut licenta de
comercializare din partea FDA:
Polyheme a avut controverse
etice datorate administrarii fara
obtinerea consimtamantului
informat al pacientului.

P50 = presiunea partiala de

oxigen in care hemoglobina
este saturata intr-un procent de
50%

Hemopure a intampinat
probleme datorita erorii umane
(un medic a administrat
Hemopure unui pacient, fara a-i
verifica perioada de valabilitate)

Rafimerul de hemoglobina

Hemolink
Hemolink a fost produs din
rafinoza oxidata, cross-linkata cu hemoglobina umana
polimerizata. Hemoglobina
participa doar partial la
reactia de polimerizare, 40%
ramanand sub forma de
tetramer.
Are un termen de valabilitate
de 12 luni.

Rafimerul de hemoglobina

Hemolink
Efecte adverse: vasoconstrictie (in special
in cazul pacientilor cu hipertensiune
arteriala), icter, hipertensiune, cresterea
numarului de enzime pancreatice,
ischemie cardiaca excesiva.
Firma producatoare, Hemosol a intrat in
insolventa in anul 2005.

C. Hemoglobina umana recombinata

A fost descoperita in 1990, in e-coli.
In 1992 aceasta a fost modificata
si grupul Baxter a produs
transportorul artificial de
oxigen, numit rHb1.1.

rHb1.1
Tetramerul natural de hemoglobina 22 este
stabilizat prin fuziunea celor doua lanturi,
eliminand astfel toxicitatea renala a structurii
tetramere.
Este un produs analog DCLHb ce are o retentie
intravasculara de 24 de ore.
Desi experimentele pe animale, porcine, in
special, s-au dovedit a fi favorabile, la testarea
pe oameni au aparut aceleasi efecte secundare
ca in cazul DCLHb.

rHb2.0
Efectele adverse datorate oxidului de azot (NO)
au fost reduse comparativ cu cele ale produsului
precedent, dar nu intr-un mod semnificativ.
Datorita acestora, compania Baxter a intrerupt
atat productia cat si testarea de transportori de
oxigen in anul 2003.

D. Hemoglobina modificata cu Maleimidactivatul de Polietilen-Glicol (MP4)

Este obtinuta din sangele provenit de la donatori,
alterat. Moleculele de hemoglobina fiind supuse
conjugarii de suprafata cu malemid-activatul de
polietilen-glicol.
MP4 are o concentratie mica de hemoglobina (4,2
g/dL), o afinitate mare pentru oxigenul cu P50 = 6
mmHg si o vascozitate crescuta (2,5 cP).
S-a dovedit a avea o perioada de retentie de 24 de
ore in cazul sobolanilor.
Desi s-a constatat o imbunatatire a perfuzarii
microvasculare, produsul nu s-a dovedit a fi mai
eficient decat transfuziile autologe.

E. Hemoglobina cross-link-ata cu Enzime

Hemoglobina este cross-link-ata cu enzime
cum ar fi superoxid-dismutaz-catalaza.
S-a dovedit a fi benefica in tratamentul
ischemiei.
In cadrul testelor pe sobolani s-a inregistrat
o scadere a radicalilor liberi de oxigen in
timpul perfuzarii.
Pana in prezent nu au fost efectuate studii
pe animale mai mari sau pe oameni.

F. Vezicule cu continut de Hemoglobina

Testarea produsului se afla in faza preclinica si a
fost creat pentru eliminarea efectelor adverse
determinate de hemoglobina libera prin purificarea
si incapsularea acesteia in lipozomi (amestec de
lipide, fosfolipide, colesterol si -tocoferol -vitamina
E). Veziculele au diametrul cuprins intre ,0.1 si 0.3
m.
S-a constatat faptul ca veziculele de hemoglobina
sunt mai eficiente in solutie de Dextran-70 decat in
solutie de albumina umana.
Productia pe scara larga s-ar putea dovedi dificila si
costisitoare.

5.
Alte tipuri de
transportori
artificiali
de oxigen

A. Modificatorul alosteric (RSR13)

Modifica afinitatea pentru oxigen a hemoglobinei prin

imitarea 2,3 difosfogliceratului si vireaza curba de
disociere a oxigenului spre dreapta, accelerand difuzia
oxigenului in tesuturi.
In ciuda anumitor efecte benefice, in cadrul testarii pe
sobolani cu sangele hemodiluat progresiv nu s-a
inregistrat nicio imbunatatire a anemiei, fapt pentru care,
produsul nu este benefic in cazul oamenilor.

B. Celule Stem

Cercetatorii au dezvoltat o
productie vasta, ex-vivo a
celuleor rosii umane mature,
utilizand celule stem
hematopoietice. Ele au
acelasi continut de
hemoglobina, aceeasi
morfologie si aceeasi durata
de viata ca ale eritrocitelor
mature umane. Costul lor
este asteptat a fi unul
exorbitant.

C. Dendrimeri
Dendrimerii sunt polimeri in cadrul carora atomii sunt
aranjati in ramuri si subramuri cu o baza formata din
atomi de carbon. Ei sunt in totalitate artificiali. Au fost
utilizati in sistemele de eliberare controlata a
medicamnetelor. In prezent sunt dezvoltati pentru
terapia genica, agenti de contrast pentru
RMN si conjugate dendrimer-anticorp
in testele imunologice pentru infarctul
miocardic.

C. Dendrimeri

Utilizarea dendrimerilor ca
substituenti sanguini se
afla inca in stadiile
incipiente de dezvoltare.
Solutiile de dendrimeri vor
consta numai din polimeri
de dendrimeri aflati intr-un
transportor apos, ce va
putea transporta oxigenul
dizolvat in solutie.

Concluzii

Concluzii
Multi transportori artificiali de oxigen nu au reusit
sa isi demonstreze eficacitatea si siguranta
utilizarii si au fost retrasi de pe piata sau nu au
reusit nici macar sa intre pe ea. Alte produse
sunt inca in stadiul incipient de dezvoltare si s-ar
putea dovedi promitatoare in cadrul evolutiei
clinice.
Cele mai promitatoare produse din acest
domeniu par a fi Polyheme si Hemopure,
siguranta si eficacitatea lor fiind demonstrate
deja in cadrul studiilor clinice.

Concluzii
Unii transportorii artificiali de oxigen ce au reusit sa obtina
aprobare pentru studii preclinice si clinice s-au dovedit a
fi extrem de problematici, cauzand insuficienta renala,
vasoconstrictie etc.
De exemplu: medicii au incetat sa mai utilizeze
HemAssist, prima substanta HBOC testata pe oameni in
S.U.A., dupa ce s-a constatat ca pacientii care au primit
aceasta substanta au murit in numar mai mare decat cei
care au primit sange prin transfuzii. De asemenea, cateva
companii farmaceutice au intampinat dificultati in a
demonstra ca transportoarele de oxigen sunt cu adevarat
eficiente.

Concluzii
Este de retinut faptul ca transportorii artificiali de oxigen
nu sunt substituenti sanguini, ei neputand inlocui
globulele rosii. Singurele functii pe care le indeplinesc
sunt transportul si livrarea de oxigen si expansiunea
volumica.
In asociere cu alte produse de prezervare a sangelui sau
produse pe baza de eritrocite sau hemoglobina ar putea
duce la o diminuare a cantitatii de sange transfuzat in
operatiile ce implica hemoragii masive. Au fost efectuate
numeroase studii in acest sens, dar nu suficiente, dovada
fiind faptul ca nu se comercializeaza niciun transportor
artificial de oxigen pe piata globala.

Concluzii
Cu toate acestea, produse ca Polyheme,
Hemopure si Oxyglobin (pentru uz veterinar) au
inregistrat progrese semnificaive.
Aceste progrese constituie un fiabil punct de
plecare pentru munca ulterioara a cercetatorilor.
Substituentii sanguini siguri si noile optiuni
terapeutice, care fac ca transfuziile sanguine sa
fie mai eficiente, vor imbunatati semnificativ
tratamentele in situatiile problematice. Iar
aceasta, in cele din urma, promite sa salveze
multe vieti.

Va multumim
pentru
atentie!