Grila pentru culegerea datelor

Date fixe:
Nume: R
Prenume: A
Nationalitate: romana
Varsta: 9 ani
Grupa sangvina -----Sexul: masculin
Alergic: -----

Date variabile
Domiciliu: Craiova, dolj
Conditii de locuit: corespunzatoare
Ocupatia: elev
Echipa de sustinere: familia, medici

istoric
Motivele internarii: tuse spastica in acces, temperature, dispnee

Data internarii : 12.01.2015

Data externarii: 16.01.2015
Nr.spitalizare: 5 zile
Dg la internare: pneumonie acuta, astm bronsic
Istoricul bolii
Debut cu tuse spastica, temperatura de aproximativ 3 zile pentru care a
primit tratament
Supozitor cu paracetamol si eurespal 5 ml.
De aproximativ 3 zile accesele de tuse se accentueaza. A primit
tratament de la medicul de familie
amoxicilina 250mg/8h si sirop de tuse HUMEX.

In cursul seri prezinta o criza de dispnee expiratorie, sete de aer . In UPU

se administreaza nebulizare
cu salbutamol la care simptomatologia se amelioreaza.

Antecedente personale: operatie apendicita la varsta de 8 ani

Conditii de viata si de munca: corespunzatoare

Comportamente fata de mediu: parinti nefumatori

Tata 46 ani (diabet zaharat + tbc )
Mama 43 ani neaga
Examen obiectiv

Stare generala: influentata

Stare de nutritie: buna
Greutate: 30kg
Talie:120 cm
Stare de constienta: pastrata
Tegumente: palide
Fanere: normal implantate
Mucoase: normale
Ganglioni limfatici: superficiali nepalpabili
Muschi: normoton, normokinetic
Aparat RESPIRATOR: CRS permeabile, accese de tuse spastica, torace
normal conformat, zgomote
pulmonare in limite normale.

R=30r/min

Aparat CARDIOVASCULAR: regiune precordiala de aspect normal, AMC in

limite normale. Artere
pulsative.
AV=110b/min

Aparat URO-GENITAL : loje renale libere

Mictiuni spontane

EXAMEN LOCAL : stare generala medie, febra moderata 38,4 C,

tegumente normal colorate,
FR=30r/min, expir prelungit, abdomen suplu, ficat si splina in limite
normale.

1. NEVOIA DE A RESPIRA: nesatisfacuta, respiratie de tip abdominal

R=30r/min, P=110b/min
TA=90/60mmHg
Respiratie dificila datorata dispneei expiratorii, tusei cu character de
tuse seaca

2. NEVOIA DE A MANCA SI A BEA:nesatisfacuta, pacientul nu se

alimenteaza si nu se hidrateaza
adecvat

3. NEVOIA DE A SE MISCA: satisfacuta, pacientul se poate deplasa

singur fara ajutor,
independent deoarece nu este afectat sistemul osteo-articular si
muscular

4. NEVOIA DE A FI CURAT: satisfacuta, bolnavul prezinta tegumente,

fanere si mucosae curate
si ingrijite

5. NEVOIA DE A SE IMBRACA SI DEZBRACA: satisfacuta, pacientul se

poate imbraca si
dezbraca singur, poarta imbracaminte adecvata

6. NEVOIA DE A DORMI: nesatisfacuta, pacientul prezinta un somn

necorespunzator datorita
tusei. Doarme 5-6 h/zi

7. NEVOIA DE A ELIMINA: satisfacuta. Pacientul prezinta mictiuni

fiziologice 4-5/zi
scaun normal

8. NEVOIA DE A-SI MENTINE TEMPERATURA CORPULUI IN LIMITE

NORMALE: nesatisfacuta.
Pacientul nu prezinta temperatura corpului in limite normale datorata
unui proces inflamator
Td= 38,4 C
Ts= 38,0 C

9. NEVOIA DE A EVITA PERICOLELE: nesatisfacuta bolnavul prezinta o

stare de neliniste,
anxietate datorata senzatiei de sufocare ( sete de aer )

10.

NEVOIA DE A COMUNICA: nesatisfacuta, pacientul nu

comunica datorita afoniei

11.

NEVOIA DE A-SI PRACTICA RELIGIA : satisfacuta. Pacientul

merge la biserica cu parintii si

isi spune rugaciunea in fiecare seara

12.

NEVOIA DE A SE RECREEA : nesatisfacuta, deoarece pacientul

prezinta o stare generala

alterata

13.

NEVOIA DE A FI UTIL: satisfacuta, pacientul se considera util

prin activitatile pe care poate

sa le desfasoare

14.

NEVOIA DE A INVATA: satisfacuta. Bolnavul manifesta interes

pentru imbogatirea
bagajului de cunostiinte, este atent la sfaturile medicului