Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Socul - Partea I
Socul - Partea I
Sumar
Definitie si istoric
Elemente de fiziologie
Clasificarea formelor de soc
Manifestari clinice
Algoritm de diagnostic
Reactia adaptativa
Istoric
Definitia actuala
Definitia actuala
Elemente de fiziologie
Parametrii hemodinamici
Macrocirculatia
Microcirculatia
Disfunctie endoteliala
Deformalitatea He modificata
Roling si adeziune Leuc si He de endoteliu
Alterarea glicocalixului
Consideratii microcirculatorii
Resuscitare efectiva
Lactate
Deficit de baze
pH
SvO2
VO2
Semnalizare endoteliala
Parametrii hemodinamici
PAM = DC x RVS
Parametrii hemodinamici
PAM= DC x RVS
Parametrii hemodinamici
PAM= DC x RVS
Parametrii hemodinamici
PAM = DC x RVS
Transportul oxigenului
Cea mai mare parte a oxigenului din snge este
transportat de ctre hemoglobina (Hb).
CaO2 = (Hb 1,34 SaO2) + (PaO2 0,0031)
Ionul de fier bivalent (Fe++) este singurul capabil s lege
n mod reversibil atomii de oxigen.
Rise
In
G (2,3 DPG)
H (H+)
T(temperatura)
Glicoliza anaerob
implic
transformarea
citoplasmatic
a 1 mol de glucoz n
2 moli de acid piruvic
pe parcursul a 10
reacii chimice
succesive, cu
producerea a doar 2
moli de ATP
Acidoza lactic
Influx de Ca2+
H20 si Na+
Eflux de K+
Tumefactia RE
Umflarea celulei
Glicoliza
anaeroba
Detasarea
ribozomilor
Glicogenul
pH
Sinteza proteica
Granule de
cromatina
Depozite lipidice
Disfunctia
mitocondriala
Pierderea permeabilitatii
selective a mucoaselor
Surse endogene
Mitocondrii
Peroxizomi
Lipooxigenaze
NADPH oxidaze
Citocromul p450
Sisteme antioxidante
Enzimatice
Catalaza, SOD
Glutation peroxidaza
Non-enzimatice
Glutationul
Vitamine (A, C, E)
ROS
Cai de semnalizare
redox-senzitive
Specii reactive
de oxigen
Alterarea
mec. de aparare
a gazdei
Moarte
celulara
Clasificare
Hipovolemic
Cardiogen
Obstructiv (extracardiac)
Distributiv
(clasificarea Weil- Shubin, 1974)
oc hipovolemic
Hemoragic: trauma (sngerare intern, extern,
retroperitoneal, intraperitoneal etc.), cauze gastrointestinale
Nonhemoragic: deshidratare, vrsturi, diaree, fistule
cu debit mare, arsuri, poliurie (cetoacidoz diabetic,
diabet insipid, insuficien adrenocortical), pierderi
relative prin acumulare de lichide n spaiul trei
(pancreatit, peritonit, ascit)
oc cardiogen
afeciuni miocardice: infarct miocardic acut, contuzie
miocardic, miocardit, cardiomiopatii, depresie
cardiac medicamentoas (-blocante, blocante de
calciu, antidepresive triciclice etc.), depresie
miocardica intrinsec (n cadrul sindromului
inflamator sistemic, n acidoz, hipoxemie)
cauze mecanice: stenoz sau insuficien valvular,
defect septal ventricular sau ruptur de perete liber
ventricular, anevrism ventricular
tulburri de ritm sau de conducere: tahiaritmii,
bradiaritmii, bloc atrio-ventricular
oc obstructiv extracardiac
oc distributiv
n cadrul unui sindrom inflamator sistemic: sepsis,
trauma multipl, pancreatit, arsuri
reacie anafilactic sau anafilactoid la medicamente,
veninuri etc
ocul spinal n traumatismele medulare
intoxicaii: vasodilatatoare, benzodiazepine etc.
cauze endocrine: tireotoxicoz, mixedem, insuficien
adrenocortical
TAM
AV
Rata respiratorie
Status mental
Debit urinar
pHarterial
DC si TA
soc hipovolemic
soc cardiogen
DC ?
nu
da
Pres diastolica
Extremitati
calde
reci
Umplere capilara
rapid
lenta
bine batute
asurzite
Temp
sau
Leucocite
sau
Zgomote carddiace
Loc de infectie
Presarcina ?
Contractilitate?
contractilitate
soc cardiogen
rentoarcere venoasa
soc hipovolemic
Este umplerea C
da
nu
Presiune in jugulare
S3 , S4 , galop
+++
Crepitante
+++
cord marit
aspect fluture
edem pulmonar
normal
Rg pulmonara
Ce nu se potriveste?
Etiologii in care modificarile clin ice nu definesc una din formele soc / sau acestea coexista
DC si TA
P atriala Dr TA
hipovol neresponsiva
Insuf hepatica
Pancreatita severa
Trauma cu SIRS
Tireotoxicoza
Fistula arterio-venoasa
Boala Paget
HTPulmonara
( frcv EP )
Infarct Ventr stg
Tamponada cardiaca
Insuf adrenala
anafilaxie
soc spinal
Monitorizare suplimentara:
ECHOGRAFIE
CATETERIZARE CORD DREPT
Profile hemodinamice
Parametru
TAM
AV
PVC
RVP
Comentarii
Hipovolemic
Hb
hTA apare
tardiv!!
Cardiogen
, aritmii
Pneumotorax,
tamponada,
contuzie mioc.
Septic
,
tardiv
Plagi intens
poluate, lez.organ
cavitar, sau tardiv
, n,
Hipovolemic
Cardiogen
Septic
FE (%)
CI (L/min/m2)
PCW (mmHg)
34 6
RV
3.6 0.9
16 7
31 10
LV
1.8 0.7
24 8
32 4
LV
4.9 0.5
17 2
Reactia post-agresiva
Fiziopatologie
raspunsul organismului in soc
Sistem neuroendocrin
Sistem cardiovascular
macrocirculatie
microcirculatie
Sistem periferic
(tisular celular organe de soc)
Mecanismele compensatorii
Fiziopatologie
raspunsul organismului in soc
Vasopresina
Socul hipovolemic
Pierderi sanguine
< 10% compensare completa
10% - 25% debitul cardiac
> 25% tensiunea arteriala medie
Otmar Trentz, Zurich
Raspunsul neurohormonal la
hipovolemie
ADH
Vasopresina este sintetizat n hipotalamus, la nivelul
nucleilor supraoptic i paraventricular i stocat n
hipofiza posterioar
Aciunea principal - receptori V1 (celulele tubilor
colectori)
Efect: creterea reabsorbiei de ap
osmolaritatea urinar i apare retenia de ap
La concentraii foarte mari vasopresina acioneaz
asupra receptorilor arteriolari V2 i produce
vasoconstricie.
ADH
Eliberarea vasopresinei este stimulat prin cel puin
patru mecanisme:
stimularea osmoreceptorilor hipotalamici, sensibili exclusiv la
modificrile osmolaritii serice; astfel apare retenia de ap n
strile de deshidratare
stimularea baroreceptorilor de la nivelul atriului drept i venelor
pulmonare, prin scderea volumului sanguin circulant
rspunsul cortexului cerebral la factori psihogenici, cum ar fi
durerea i anxietatea
stimularea baroreceptorilor aortici i carotidieni, prin scderea
presiunii arteriale
Rspunsul hipotalamo-hipofizocorticosuprarenalian n oc
Cortizolul
Hormonii tiroidieni
Modificrile microcirculaiei n oc
Maldistributia
Este definit ca perturbarea repartiiei fluxului sanguin n
acelai teritoriu capilar
Apariia maldistributiei este determinat la nivelul
sectorului ramificaiilor arteriolare, care acioneaz ca un
sfincter pre-capilar
(realitate mai mult funcional dect anatomic)
untul arterio-venos
Disfunctia microcirculatorie
normal
soc
hematii
flux sanguin
celule endoteliale
Interstitiu
J. Boldt 2004
Interstitiu
Modificri structurale
ale endoteliului capilar
Apar leziuni ale membranei endoteliale, cu tulburri de
permeabilitate capilar i n final moarte celular
Aceasta este calea final comun n toate formele de
oc, indiferent de etiologia iniial a acestuia, ce conduce
spre disfuncii organice i n final spre deces.
Modificari histopatologice
induse de hipoperfuzia tisulara din soc
Miocard
Plaman
Necroza de coagulare
Benzi retractile
Exudat, atelectazie
Edem
Edem
Infiltrate PMN
Membrane hialine
Modificari histopatologice
induse de hipoperfuzia tisulara din soc
Intestin subtire
Ficat
Infarcte in mucoasa
Necroze hemoragice
centrolobulara
Hemoragii in mucoasa
Epiteliu absent
Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease: 2005
Modificari histopatologice
induse de hipoperfuzia tisulara din soc
Creier
Infarcte cerebrale
Hemoragii punctiforme
Creier
Eozinofilie si ratatinarea
neuronilor
Infiltrate PMN
Modificari histopatologice
induse de hipoperfuzia tisulara din soc
Rinichi
Pancreas
Necroza tubulara
Necroza grasoasa
Detasarea de membrana
bazala
Necroza parenchimului
Edem, vacuolizari
Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease: 2005
Septic
Cardiogen
n = 102 (%)
n = 93 (%)
n = 197 (%)
Cord
37
17
100
Plaman
55
65
10
Rinichi
25
18
11
Ficat
46
30
56
Intestin
26
16
Pancreas
Creier
Manifestari clinice
SNC
SNC
Autoreglarea cerebrala mentinerea functiei la
TAM 50-60 mmHg
Encefalopatia asociata hipotensiunii (flux sg. 50%)
Necroza corticala
Encefalopatia asociata inflamatiei
alterarea statusului mental stare confuziva
imposibilitatea protectiei cailor aeriene IOT+VM
eliberarea CRF insuficienta adrenaliana relativa
Respirator
Dispnee cu polipnee
Tahipnee
Respirator
Insuficienta respiratorie:
Hipoperfuzie musculatura respiratorie
Depresie centru respirator
Edem pulmonar faza tardiva a socului datorita
leziunilor membranei alveolo-capilare
ARDS eliberare mediatori inflamatori, radicali liberi O2
Cardio-vascular
Hipotensiune arteriala
Puls filiform
Tahicardie
Raportul AV/TAS > 1 (indicele de soc)
Cardio-vascular
Disfunctie miocardica:
perfuzia coronariana compromisa prin hipotensiune si
cresterea necesarului energetic miocardic (tahicardia
reflexa, vasoconstrictia periferica)
boala coronariana preexistenta
factori deprimanti miocardici (NO, TNF-, IL, PAF)
aritmii induse de: cardiopatie preexistenta, stimulare
simpatica, medicatie, hipoxemia , acidoza
Renal
Reducerea debitului urinar pana la anurie
Renal
Insuficienta renala acuta (azotemia)
Marker clinic oliguria ( 0,5 ml/kgc/h)
Etape patogenice:
A. Prerenala (initiala)
flux sangvin renal - filtrare glomerulara
Hepatic
Gastro-intestinale si pancreatic
Ileus dinamic
Sd. de compartiment abdominal
Pancreatita acuta
Gastro-intestinale si pancreatic
injuria ischemica
edem interstitial, hemoragie submucoasa, necroza
hemoragica mucoasa
predomina la nivelul stomacului
Sd. de compartiment
Gastro-intestinale si pancreatic
gastrita eroziva
Ulcerul de stres
Patogenie:
dezechilibru intre factorii protectori si cei agresivi
Factori protectori:
flux sanguin mucos adecvat
secretia bicarbonat bariera
mucus-bicarbonat
prostaglandine
regenerarea cel. epiteliale ale
mucoasei
Factori agresivi
acizii
pepsina
sarurile biliare
Efecte sanguine
Cresterea viscozitatii afectarea microcirculatiei
hipoperfuzie microcirculatorie
Coagulopatie dilutionala: anemie, trombocitopenie, fact.
coagularii
Coagolopatie de consum
CID (10% din pacienti)
Deplasarea la dreapta a curbei de disociere a Hb
(acidoza metabolica, 2,3-DPG) creste eliberarea
tisulara a O2
disfunctie imunologica afectarea sist. reticuloendotelial
acumulare acid lactic: vasodilatatie, deprimant miocardic,
scade sensibilitatea vasculara la catecolamine
Mortalitatea in soc
Tipul de soc
In primele
2 - 3 ore (%)
La 28 - 30
zile (%)
Decese in
spital (%)
Septic
31 - 63
Cardiogen
44
Hemoragic
(trauma)
25 - 35
48
30 - 54