Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
BILD
RADIO-ONCOLOGIA CANCERULUI
GENITAL FEMININ
- NOTE DE CURS I LUCRRI PRACTICE
- PENTRU MEDICII REZIDENI OBSTETRIC-GINECOLOGIE -
Iai
2007
CUPRINS
LOCUL I ROLUL METODELOR TERAPEUTICE N CANCER..........................................3
PRINCIPIILE TRATAMENTULUI MULTIMODAL................................................................3
PRINCIPIILE GENERALE ALE RADIOTERAPIEI.................................................................5
LOCUL RADIOTERAPIEI N TRATAMENTUL CANCERULUI.........................................10
COMPLICAII I URGENE ONCOLOGICE N GINECOLOGIE......................................14
TRATAMENTUL EFECTELOR ADVERSE CARE MODIFIC CALITATEA VIEII...18
CANCERUL COLULUI UTERIN.............................................................................................23
BRAHITERAPIA (CURIETERAPIA).......................................................................................31
CANCERUL CORPULUI UTERIN..........................................................................................48
CANCERUL VAGINAL............................................................................................................57
CANCERUL VULVAR.............................................................................................................60
CANCERUL OVARIAN ..........................................................................................................64
CANCERUL TROMPELOR UTERINE ...................................................................................81
CANCERUL MAMAR..............................................................................................................83
ANEXE:
1. FOAIA DE OBSEVAIE A BOLNAVULUI ONCOLOGIC (MODEL) ............................ 107
2. RECOMANDRILE AMERICAN CANCER SOCIETY PENTRU DETECIA PRECOCE
A CANCERULUI N POPULAIA CU RISC MEDIU, ASIMPTOMATIC ...................119
3. AUTOEXAMINAREA LUNAR A SNULUI ................................................................... 120
4. SCRISOARE METODOLOGIC PRIVIND CANCERUL DE COL UTERIN I
CANCERUL MAMAR ............................................................................................................ 121
Riscul biologic implic riscuri genetice, somatice (acute i cronice), precum i risc
carcinogenetic.
Protecia fizic este legat de trei factori:
- distana (mare) fa de sursa de iradiere
- timpul (scurt) de expunere
- prezena unui ecran absorbant
Principiul de baz al radioproteciei este aa-numitul principiu ALARA (As Low As
Reasonably Achievable).
7. INTERACIUNI RADIOBIOLOGICE
Radiaiile ionizante interacioneaz cu toate materialele biologice prin efecte directe i
indirecte, care determin leziuni ale ADN-ului. Consecutiv acestora, se produc i alte
rspunsuri moleculare, care induc mecanisme celulare cu alterarea reparaiei ADN, oprirea
ciclului celular i apoptoz (Figura 1).
Celulele sunt capabile de a repara leziunile subletale i potenial letale postiradiere.
Efectul radiaiei este modulat pe msur ce celulele progreseaz n ciclul celular.
Modelul experimental privind curbele de supravieuire celular este modelul liniar
ptratic, care folosete raportul / (Gy). Raportul parametrilor i descrie susceptibilitatea
relativ a esuturilor la cele dou mecanisme de ucidere, indicnd i proporia relativ ntre
leziunile letale nereparabile i cele reparabile.
Valoarea / este crescut n cazul iradierii esuturilor cu rspuns acut la iradiere, n
care mecanismul predominant este prin lovitur unic, i sczut pentru cele cu rspuns tardiv
la care mecanismul predominant sunt loviturile multiple.
Mecanismele care contribuie la diferenierea rspunsului la dozele fracionate ntre
diferite tipuri de esuturi sunt cunoscute sub forma celor patru R ai radiobiologiei:
Repararea leziunilor subletale
Repopularea
Redistribuia n ciclul celular
Reoxigenarea - rspunsul celulelor la iradiere este intens dependent de oxigenare.
Doza de iradiere i debitul acesteia sunt importante pentru efectul tisular. Fracionarea
dozei este utilizat pentru a obine rspunsuri tisulare diferite i raporturi terapeutice
favorabile. Raportul terapeutic reprezint intervalul favorabil ntre doza necesar sterilizrii
unei tumori i complicaiile acceptabile produse la nivelul esuturilor sntoase.
APLICAREA CLINIC A PRINCIPIILOR RADIOBIOLOGICE
Radioterapia are efecte adverse pe esuturile normale din volumul iradiat; acestea pot fi
precoce i tardive.
Planificarea radioterapiei este obligatorie pentru optimizarea efectului terapeutic,
permind creterea dozei n tumor i protecia esuturilor normale.
Noile modaliti tehnice de radioterapie, cum sunt IMRT (Intensity Modulated
Radiotherapy), utilizarea de particule (protoni, neutroni), permit obinerea unor doze
corespunztoare de radiaii, cu protecia concomitent a structurilor normale nvecinate.
Radioterapia se poate administra n adjuvan (postoperator), neoadjuvan
(preoperator), ca modalitate terapeutic curativ (definitiv), sau paleativ. Se poate asocia
(concomitent sau secvenial) cu chimioterapia.
Sursa de radiaii
ACIUNE INDIRECT
Ionizarea apei formeaz
radicali liberi ce
reacioneaz cu
moleculele vitale
ACIUNE DIRECT
Lezarea moleculelor
vitale altereaz ADN,
ARN i sinteza proteic
Radicali
liberi
Efect
Necroz celular
Oprirea mitozei
Mutaii genetice
Neoplazii
8. BRAHITERAPIA
Reprezint un mijloc de tratament ce utilizeaz aplicarea de surse radioactive n contact
direct cu, sau implantate n volumul int tumoral (brahiterapie endocavitar sau interstiial).
Volumul tumoral trebuie s aib dimensiuni de pn la 5 cm.
Brahiterapia permite suplimentarea dozei (boost) la nivelul tumorii dup radioterapia
extern sau poate fi utilizat ca modalitate terapeutic unic.
Ca surse radioactive se utilizeaz 137Cesiu (brahiterapie LDR low dose-rate) sau
192
Iridiu (brahiterapie HDR high dose-rate).
Sistemele after-loading (Figurile 2, 3 i 4) permit pregtirea neradioactiv a aplicatorilor
ginecologici i dozimetria, sursele radioactive fiind introduse ulterior n mod automat,
permind protejarea medicului.
9.
PLANIFICAREA RADIOTERAPIEI
Etape:
Evaluarea extensiei bolii
- Clinic
cTNM
- Imagistic
- Postoperator pTNM
Definirea volumului de tratament
- Localizare convenional
- Localizare CT
Localizarea cmpurilor
- whole organ
- volume reduse (boost)
Implementarea planului
Prescripia dozei
- Faza I
- Faza II
- Doza total
Organe cu risc
ngrijirea pacientului
10
Postoperator
Avantaje
Dezavantaje
-crete curabilitatea
-falsific clasificarea
pTNM
Avantaje
-poate steriliza
restana micro /
macroscopic
-permite stabilirea
precis a extensia
tumorale
-eradicarea masei
tumorale hipoxice
Dezavantaje
-actul chirurgical
schimb cinetica
proliferrii i
modific
vascularizaia
- metastazele au fost
deja favorizate de
actul chirurgical
- dac vindecarea
chirurgical a
ntrziat, se produce
repopularea din
restana microscopic
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Chirurgie:
Reducerea la minim a pierderilor sanguine (transfuzie sau eritropoietin dac se
impune)
Tratamentul cancerului impune, n funcie de caz, chirugie citoreductiv, chimioterapie,
radioterapie sau combinaii ale acestora.
Cnd este cazul se pot folosi procedee conservatoare (ex: nodul santinel,
trahelectomie, conizaie laser) care sunt eficiente, n acelai timp meninndu-se
integritatea anatomic i funcional ale aparatelor reproductor, urinar sau
gastrointestinal.
Chirurgia n scop paleativ se indic n unele cazuri, de exemplu n obstrucia intestinal
Disfuncii sexuale:
Tratament farmacologic pentru disfunciile sexuale secundare chirurgiei. Se pot folosi
geluri cu rol lubrifiant, terapie de substituie hormonal, etc.
Recomandai consiliere i educaie sexual relativ la aceste disfuncii; prezentarea
metodelor disponibile pentru mbuntirea funciei sexuale n aceste situaii.
Terapie de substituie hormonal cnd este cazul. De asemenea putei sugera terapii
alternative pentru tratarea simptomelor menopauzei (de exemplu: medicaie
homeopatic, ceaiuri din diverse plante, vitamina E, alimentaie bogat n soia).
Pentru a combate uscciunea mucoasei vaginale se recomand folosirea lubrifianilor
(exemplu: crem cu estrogeni, K-Y jelly)
Vulvo-vaginitele post-iradiere
o Profilaxie: meninerea pielii i a mucoaselor uscate cu ajutorul pastelor sau
pulberilor
o Tratamentul pruritului i a senzaiei de arsur se face cu antiinflamatoare
(bendazac, clor-benzidamid) i anestezice locale (lidocain clorhidrat);
tratamentul epidermolizei i al micozelor;
Pentru prevenia stenozei vaginale, se recomand contacte sexuale sau folosirea
dilatatoarelor vaginale n mod constant.
Pacientele trebuiesc educate i consiliate asupra implicaiilor sexuale ale bolii i ale
tratamentului, precum i asupra metodelor utile n depirea acestor dificulti.
Strategii de baz ale tratamentului non-farmacologic:
o ncurajarea stimulrii i eliminarea rutinei sexuale (de exemplu: ncurajarea
utilizrii de materiale erotice, a vibratoarelor, a comunicrii n timpul activitii
sexuale; discutarea posibilitii varierii poziiilor, a momentului n cursul zilei,
sau a locului)
o Oferii metode de distragere (de exemplu: ncurajarea fanteziilor erotice i nonerotice, muzic n fundal, materiale video)
o ncurajarea actelor sexuale fr penetrare (de exemplu: masaj senzual, exerciii
care vizeaz senzualitatea)
o Diminuarea dispareuniei (lubrifiani vaginali, lidocain topic; schimbarea
poziiei; baie cldu naintea actului sexual; exerciii Kegel)
20
21
22
Edem al braului
Dac se prezint la radioterapeut cu edem nainte de radioterapie, exist risc de
agravare post-iradiere
Profilaxie: evitarea expunerii la soare, a gratajului, ulceraiilor; evitarea purtrii
greutilor protecia tegumentelor n timpul muncii;
Terapie: diuretice, fibrinolitice, vasoprotectoare, bandaje elastice
Limfangit
n general apare ca o complicaie al edemului. Se manifest cu eritem, cldur local
sau febr generalizat i durere
Tratament: antiinflamatoare i antibiotice
Cistite:
Cistita acut postradioterapie apare dup 2 3 sptmni de iradiere a pelvisului
folosind o fracionare convenional. Se manifest cu disurie, polakiurie i n cazuri
grave cu hematurie i incontinen vezical.
o Profilaxia: examen sumar de urin i urocultur periodic n cursul radioterapiei,
creterea aportului hidric, acidifierea urinei.
o Tratament: antibiotice i spasmolitice
Cistita hemoragic tardiv: apare la distan de 1 2 ani de la iradierea cu o doz de 65
/ 70 Gy. Este datorat formrii de talengectazii n mucoasa vezical.
o Tratament: lavaj vezical cu permanganat de potasiu sau cu mercurocrom sau
electrocoagulare.
Proctite:
Proctita acut apare dup 2 3 sptmni de iradiere. Se manifest cu tenesme rectale,
scaun cu mucus, crize hemoroidale, eventual sngerare.
Profilaxie: norme igienico-dietetice care s conduc la evitarea stazei venoase
o activitate fizic
o igien local folosind detergeni non-alcalini
o diet adecvat - evitarea iritantelor mucoasei intestinale, a alcolului
o ageni protectori ai mucoasei intestinale, laxative
Tratament: vasoprotectoare, antiinflamatoare (acetat de hidrocortizon), anestezice
locale (lidocain clorhidrat)
Proctita tardiv: se manifest cu hemoragii, stenoze i fistule.
23
ANAMNEZA
Sindroame actuale:
sngerri atipice recidivante i la contact sexual;
acuze imprecise cronice pelvine;
anemie.
Anamneza cauzal:
Raporturi sexuale precoce, igiena deficitar, parteneri multipli.
Infecii virale genitale cu virusuri Papilloma (11,16, 18, 33, 35) purttoare a oncogenelor
E6-E7, herpes simplex 2.
Displazie cervical (CIN I-II) cu evoluie ctre carcinom (CIN III) in situ i invaziv.
o CIN 1 / displazie uoar LG-SIL (Low grade - Squamous Intraepitelial lesion) dup
sistemul Bethesda;
o CIN 2 / displazie moderat. HG-SIL (High Grade Squamous Intraepitelial Lesion)
o CIN 3 / displazie sever. (Tabel II)
Sistemul Bethesda(TBS)*
Sistemul Displazie/CIN
Sistemul Papanicolau
Clasa III
Displazie moderat
sau sever
(CIN I, CIN II)
Displazie uoar
(CIN I i Atipia condilomatoas)
Displazie moderat (CIN II)
Displazie sever (CIN III)
Carcinom scuamos invaziv
Adenocarcinom
Clasa III
Clasa III Clasa IV
Clasa V
Clasa V
24
EPITELIU NORMAL
DISPLAZII
CIS
C. INVAZIV
25
DIAGNOSTIC
anamnez;
examen clinic ginecologic asociat cu:
o colposcopie,
o citodiagnostic: testul Papanicolau grupe IVb - V; recoltare cu Cervix Brush;
o biopsie intit - Scorul Bethesda i indicele de difereniere Koss;
o conizaia este contraindicat n cazul tumorilor macroscopice vizibile;
o pot apare cancere invazive n intervalul dintre dou recoltri, ntr-o proporie
mai mare la femeile tinere.
metode speciale de diagnostic pentru definirea extensiei:
o inspecie i palpare sub anestezie general;
o metode imagistice (ecografie renal; ganglioni lomboaortici);
o cistoscopie i rectoscopie;
metode biochimice de laborator standardizate.
26
T1a2
I A2
T1b
IB
T1b1
T1b2
T2
I B1
I B2
II
T2a
T2b
T3
II A
II B
III
T3a
III A
T3b
III B
T4
IV A
M1
IV B
* Adncimea invaziei nu trebuie s depeasc 5mm msurat de la baza epiteliului de origine (fie de suprafa,
fie glandular). Profunzimea invaziei este definit ca mrimea tumorii de la jonciunea epitelial-stromal a celei
mai superficiale papile epiteliale adiacente i pn la punctul cel mai profund al invaziei. Implicarea spaiului
vascular, venos sau limfatic nu afecteaz clasificarea.
** Prezena edemului bulos nu constituie o dovad suficient pentru a clasifica tumora n T4. leziunea ar trebui
confirmat prin biopsie.
27
Stadializare:
0
Tis
No
Mo
IA
T1a
No
Mo
I A1
T1a1
No
Mo
I A2
T1a2
No
Mo
IB
T1b
No
Mo
I B1
T1b1
No
Mo
I B2
T1b2
No
Mo
II A
T2a
No
Mo
II B
T2b
No
Mo
III A
T3a
No
Mo
T1
N1
Mo
T2
N1
Mo
T3a
N1
Mo
T3b
orice N
Mo
IV A
T4
orice N
Mo
IV B
orice T
orice N
M1
III B
28
- 80 %
- 59%
- 31 %
-8%
29
Postchirurgicale:
tromboze;
tulburri funcionale urinare 25 %;
infecii urinare prin reziduu vezical;
fistule vezicale, ureterale 0-5%;
stenoza ureteral cu ureterohidronefroza.
Postradioterapeutice
cistita hemoragic;
rectite: proctosigmoidita apare la 10 % dintre paciente la doza de peste 70 Gy la
peretele rectal;
fistule rectovaginale;
ocluzii intestinale (sigmoidiene);
stenoze ureterale;
menopauza precoce;
edem venolimfatic;
stenoza vaginal;
dispareunie.
Iradierea preoperatorie urmat de chirurgie crete rata complicaiilor la 5 10%.
TRATAMENT
Metode terapeutice
Chirurgie radical
Scop:
evaluarea complet a neoplaziei primare i a formelor de extensie;
extirparea leziunii primare i adiacente;
30
Radioterapie
Scop:
sterilizeaz leziunea primar i extensia locoregional;
poate trata toi bolnavii indiferent de starea general i vrst;
evit chirurgia mutilant i complicaiile ei;
permite chirurgia ulterioar dup doze moderate.
RADIOTERAPIE EXTERN
Volum int (fig. 10):
Ordin I: tumora primar;
Ordin II: pelvisul: tumor primar i ganglionii pelvini;
Ordin III: ganglioni paraaortici.
A.- Radioterapie preoperatorie "whole pelvis", 40-50 Gy, urmat de brachyterapie 2030 Gy n punctul A, i intervenie chirurgical la 4-6 sptmni. Cmpul anterior i posterior
de form hexagonal sau dreptunghiular.
B.- Radioterapie postoperatorie cu bloc median 50 Gy.
31
Tehnica de iradiere:
whole pelvis: 2 cmpuri opuse antero-posterioare izocentrice sau
4 cmpuri izocentrice (box);
parametre: bloc median de Pb;
ganglionii paraaortici: cmpuri opuse AP izocentrice;
delimitarea cmpurilor pe simulator;
doze: 180-200 cGy n focar / fraciune calculat la planul median 10 Gy / sptmn;
ritm de iradiere: 2 cmpuri opuse cu pondere 0.5 i 4 cmpuri cu ritm 2/1.
BRAHITERAPIA (CURIETERAPIA)
GENERALITI
Brahiterapia poate fi utilizat n asociere cu radioterapia extern, permind
suplimentarea dozei ("boost") la nivelul tumorii, sau ca modalitate unic de tratament.
Brahiterapia are un efect biologic favorabil deoarece:
iradierea este produs de surse radioactive situate n apropierea tumorii, realizndu-se
distribuii bune ale dozei la nivelul tumorii cu scderea rapid a dozei la structurile
normale vecine;
radiaia este produs continuu n toat perioada aplicaiei, astfel nct repararea
leziunilor subletale are loc n timpul tratamentului i repopularea se minimalizeaz,
maximalizndu-se diferenele dintre esuturile cu rspuns precoce i tardiv;
timpul total de tratament este mai scurt dect n radioterapia extern, brahiterapia
acionnd ca un tratament cu fracionare accelerat;
pentru o doz dat, creterea ratei dozei va spori efectele tardive mai mult dect va
crete controlul tumorii i scderea ratei dozei va scdea efectele tardive mai mult dect
va scdea controlul tumorii.
A. Scderea debitului dozei crete raportul terapeutic (raportul dintre controlul tumorii i
complicaii), fiind limitat numai de repopularea celulelor tumorale.
B. Eficacitatea relativ a LDR va depinde de rata de repopulare a celulelor tumorale.
C. Schemele alternative de protrahare implicnd numr mai mic de fraciuni sau rate mai nalte
de doz, trebuie stabilite pe consideraii de izoefect (formula liniar ptratic) pentru
complicaiile tardive i nu pe controlul tumorii.
32
Debit - doz
cGy/h
cGy / min
<200
<4
Mediu (MDR)
200 - 1200
4-20
nalt (HDR)
>1200
>20
0,4 - 2 Gy /h
2- 12Gy/h
33
Incidena necrozei este mai mare cu creterea ratei dozei curbe de rspuns; este mai
abrupt n cazul esuturilor cu rspuns tardiv dect cea pentru esuturile cu rspuns precoce,
inclusiv cei tumoral.
Aparatul de brahiterapie afterloading - LDR
Utilizeaz 137Cs, cu timp de njumtire 30 ani, energia fotonilor gamma: 0.66 MeV
constanta de debit al dozei 0,0768 Gym2h.
Activitatea per pelet: 518,740 MBq (14,20 mCi); 1110,1480 MBq (30,40 mCi).
Debitul dozei este de 110-125 cGy /h (150-200 cGy /h) n punctul A, astfel 15-20 Gy se
obin n 14-18 ore de tratament.
Se utilizeaz aplicatorul tip Manchester, format din tuburi intrauterine 2, 4, 6 cm
lungime i ovoide vaginale 2; 2,5; 3 cm solidarizate ntre ele, formnd aplicatorul propriu-zis.
GHID GENERAL DE TRATAMENT
Majoritatea bolnavelor sunt tratate prin combinarea iradierii externe i brahiterapiei
intracavitare LDR sau HDR.
Radioterapia extern se face prin iradierea ntregului pelvis folosind fie uniti de
cobaltoterapie, fie accelerator linear de particule, utiliznd cmpuri opuse antero-posterior,
doza medie 44 - 46 Gy n fraciuni de 180 - 200 cGy, 5 zile pe sptmn. n brahiterapia
intracavitar LDR doza se aplic n punctul A sau 0.5 cm profunzime postoperator. Doza este
de 15-20 Gy n 1-2 fraciuni, dup 8-10 zile de la ultima edin de radioterapie extern.
Doza total n punctul A este 60-75 Gy. (fig. 11)
Observaii: 60 Gy este mai corect pentru brahiterapia LDR; doza la rect este 50-60 %
din cea n punctul A i la vezic 70 %.
Planificarea tratamentului implic stabilirea precist a punctelor de referin: punctul A.
punctul B, punctul vezical i punctul rectal.
Dup Sistemul Manchester, punctul A este localizat 2 cm superior de orificiul cervical
extern (sau captul cervical al tandemului intrauterin) i 2 cm lateral de orificiul canalul
cervical i punctul B este 3 cm lateral de punctul A.
34
35
36
Avantaje
Radioterapie
Chirurgie
Dezavantaje
Mortalitatea la brahiterapie 0 1 %
2 6 % complicaii intestinale,
vezicale, radiomenoliz, stenoz vaginal
Mortalitatea operatorie 1 %
Complicaii vezicale 3 4 %
Stricturi / fistule uretrale 1 2 %
Este necesar radioterapia postoperatorie
n 10 15 %
Nu poate fi aplicat n toate cazurile.
37
38
39
B. - Stadiul II
Tratamentul este identic cu cel din stadiul I bulky:
- telecobaltoterapie 20-40 Gy n funcie de mrimea colului i a leziunii, pe patru cmpuri,
anteroposterioare i laterale,
- dup 10 zile brahiterapie intracavitar pn la completarea dozei de 60-70 Gy, la punctul
A;
- telecobaltoterapie pe 2 cmpuri anteroposterioare cu protecie median pn la
completarea dozei totale de 50 Gy;
- intervenie chirurgical.
C. - Stadiul III
1. Stadiul III a: infiltraie a 1/3 inferioare a vaginului:
- telecobaltoterapie pe ntregul pelvis, incluznd n cmpul de iradiere i 1/3
inferioar a vaginului, limita inferioar a cmpului fiind la tuberozitile ischiatice,
doza administrat totalizeaz 45 - 50 Gy;
- brahiterapie sub form de mulaj, 20-30 Gy, doz calculat la 0,5 cm de suprafaa
mulajului;
- separat se poate administra o doz suplimentar (boost) pe tumora restant de la
nivelul colului de 10-20 Gy, prin brahiterapie endocervical (doza primit de
mucoasa rectal fiind n aplicaiile endocervicale de 50 % din doza administrat la
punctul A);
- intervenie chirurgical, daca este posibil: colpectomie joas total.
2. Stadiul III b: infiltraie uni sau bilateral a parametrelor pn la peretele pelvin, fr
afectare renal:
- telecobaltoterapie cu doze de 20-40 Gy, pauz 10 zile, urmat de curieterapie pn
la doza total de 60-70 Gy, la punctul A;
- telecobaltoterapie pe 2 cmpuri anteroposterioare, cu protecie median, pn la
completarea dozei de 50 Gy la nivelul pelvisului,
- dac parametrele au devenit suple sau nu mai ader la peretele pelvin se intervine
chirurgical;
- cnd parametrele rmn infiltrate i aderente la peretele osos, se adaug 10-15 Gy pe
parametrul respectiv prin tehnica hemifasciculului.
3. Stadiul III b: blocaj ureteral uni sau bilateral (hidronefroz sau rinichi mut):
- telecobaltoterapie prin 4 cmpuri pn la doza de 50-60 Gy;
- curieterapie suplimentar, 10-20 Gy, n punctul A.
Dac blocajul este bilateral, iradierea se efectueaz cu mult pruden, urmrindu-se la
2-3 zile valorile ureei i creatininei. Dac dup 30 Gy fenomenele de obstrucie ureterale se
accentueaz, se intervine chirurgical practicndu-se ureterostomie percutan.
D. - Stadiul IV A
- telecobaltoterapie pe ntregul pelvis, cu doze de 35-40 Gy;
- pelvectomie dac este posibil (n cazurile cu evoluie anteroposterioar);
- dac intervenia chirurgical nu poate fi efectuat, se continu telecobaltoterapia pn
la doza total de 50-60 Gy, urmat de brahiterapie endocavitar 10-20 Gy.
40
41
CTV (Clinical Target Volume) conine GTV (Gross Tumor Volume) care const n
tumora primar i diseminarea posibil ganglionar metastatic sau alte metastaze. Nu este
posibil definirea GTV dup intervenie chirurgical.
Cmpuri laterale:
- lungimea lor este identic cu cea a cmpurilor anteroposterioare la mijlocul diametrului
transvers; proiecia la piele va fi prin urmare, cu att mai mic, cu ct acest diametru este mai
mare.
- ventral: simfiza;
- dorsal: spina ischiatic.
Volumele int de ordinul III:
Delimitarea cmpurilor de iradiere:
- cranial: spaiul D 12 - L1
- caudal: spaiul L4 - L5,
- lateral: include apofizele transverse.
Limea este n medie de 8 cm.
- ventral: 2 cm naintea coloanei,
- dorsal: mijlocul corpilor vertebrali.
Atenie la zona de contact a cmpului lomboaortic cu cea a cmpului pelvin; limitele
acestora trebuie calculate la planul median al corpului. Cnd se utilizeaz cmpuri AP opuse
izocentric, se stabilete la nceput cmpul dorsal. Doza este de 44-50 Gy / l,8-2 Gy / 4,5-6
sptmni.
Telecobaltoterapia cu DST 75-80 cm se utilizeaz pentru paciente cu diametre
anteroposterioare pn la 22 cm, peste acest diametru este necesar iradierea cu fotoni 5 - 8
MeV.
Ritm de iradiere:
- n iradierea pe 2 cmpuri anteroposterioare, ambele cmpuri se iradiaz zilnic, cu
pondere a dozei egal pe fiecare cmp (fig. 15);
42
43
Fracionarea dozei:
- la bolnavele cu diametru anteroposterior sub 22 cm i cel transvers sub 32 cm, doza
de 10 Gy pe sptmn, cu 2 Gy /fraciune este bine tolerat;
- la bolnavele cu diametre mai mari, doza sptmnal trebuie redus la 8-8,5 Gy, cu
excepia cazurilor cnd iradierea se face la accelerator.
Nivelul de calcul al dozei:
Doza se calculeaz pe izodoza de 90 % sau la jumtatea distanei anteroposterioare pe
axa fascicolului.
- Cancerul corpului uterin:
Volumele int i tehnica de iradiere sunt asemntoare celei de la cancerul uterin, cu excepia
tehnicilor de brahiterapie.
- Cancerul avansat al colului i corpului uterin poate beneficia de paleaie prin
radioterapie cu doze mari.
INDICATII TERAPEUTICE STADIALE
- CIS: conizatie sau histerectomie tip I sau brahiterapie 45 Gy n punctul A.
- Carcinom invaziv st I FIGO.
- Microcarcinom st. IA.
conizaie la tinere;
histerectomie total tip I,
brahiterapie 60 Gy n punctul A n 3 aplicaii.
Stadiul IB:
limfadenocolpohisterectomie Wertheim-Meigs;
radioterapie postoperatorie extern pelvin 50 Gy n cazul restanelor ganglionare,
invazie ganglionar, invazie cervical profund, invazie parametrial;
brahiterapie vaginal n prezena invaziei fundurilor de sac;
radioterapie extern asociat cu brahiterapie la bolnavele cu contraindicaii operatorii:
66 Gy n punctul A n 2 aplicaii urmate de radioterapie extern cu protecie median.
In I B i II A bulky (> 6 cm) se poate face brahiterapie 50 Gy n punctul A n 2 aplicaii
preoperator i / sau radioterapie extern 40 Gy / 20 fr /4 sptmni la nceput cnd se
scade doza la brahiterapie la 15-20 Gy in 2 inserii.
Stadiul II A - tratament identic cu I B.
n stadiile I B i IIA, chirurgia i radioterapia au rezultate egale.
Stadiul II B :
radioterapie extern pelvin 40-46 Gy, 1,8-2 Gy / fr, timp de 14 sptmni;
brahiterapie;
chirurgie radical; dac nu este posibil, se completeaz radioterapia extern.
Stadiul III - Radioterapie extern combinat cu brahiterapie.
Stadiul IV A-B - radioterapie percutan asociat cu chimioterapie.
Forme clinice particulare
cancerele cu cretere rapid la tinere - chimioterapie neoadjuvant, tratament asociat - St. I
B i II A cu tumora peste 3 cm, tratament identic cu stadiul II B.
adenocarcinom de endocol - tratament asociat radio-chirurgical;
cancerul pe bont cervical: chirurgia radical este preferat, tratament n funcie de stadiul
44
Stadiul I B1
Dimensiunea 2 cm
40 ani
Stadiul I B1
Dimensiunea 2 cm
Stadiul I B2
> 40 ani
Brahiterapie
utero vaginal (60 Gy)
CHL + LLA
Chirurgie primar (CHL) +
transpoziie ovarian + examen
extemporaneu din ganglionii pelvini
sau
trahelectomie lrgit +
limfadenectomie pelvin + examen
extemporaneu din ganglionii pelvini
45
TRATAMENTUL RECIDIVELOR
- Post-radioterapie: se prefer tratamentul chirurgical radical dac este tehnic posibil.
- Post-chirurgical: se prefer radioterapia adaptat: extern 45 Gy i brahiterapie 20 Gy la 0,5
cm.
TRATAMENTUL METASTAZELOR
- complex: radioterapie + chimioterapie paleativ: paclitaxel + cisplatin sau cisplatin +
gemcitabin
PROFILAXIE
igiena sexual: evitarea infeciilor virale cu transmisie sexual;
diagnosticul i tratamentul infeciilor virale;
examen clinic ginecologic anual de la nceperea activitii sexuale;
examen citologic anual, screening n mas la femeile asimptomatice, de la nceperea
activitii sexuale. Dup 3 cito-teste PAP negative, examenul citologic se poate repeta la 3 ani
interval pentru femeile cu risc sczut i anual pentru cele cu risc crescut; se reduce semnificativ
incidena cancerului invaziv;
cito-testul grupa III se repet dup tratamentul antiinflamator;
cito-testul grupa III D, displazie uoar i medie (CIN I-II) se trateaz i se controleaz la 3
luni;
grupa IV A i IV B displazie agravat (CIN III) sau carcinom in situ, se efectueaz biopsia
intit i colposcopia. Conizaia corect n esut sntos este metoda de elecie sub 40 de ani
i histerectomia total peste 45 de ani;
microcopolscopia pentru vizualizarea zonei de jonciune scuamo-cilindric i a limitei
superioare a leziunii corelate cu CIN IIII (leucoplazie i baza de leucoplazie, epiteliu
ngroat alb, mozaic, zon alb punctat rou, vase atipice);
leziuni subclinice produse de virusurile papiloma:
- clinic: condilom papilar; la partener: pete albe acetonegative, macule, leziuni exofitice
floride;
- colposcopic: condilom plat, arii displazice, proiecii micropapilare (Spikes);
- laborator: imunocitochimie (antigene specifice de tip); citologie: diskeratoz,
koilocitoz);
Metode de tratament local al cancerului preinvaziv:
crioterapie;
electroterapie: diatermocoagulare, electrorezecie cu ans fin diatermic;
laser CO2 vaporizare sau conizare,
chimioterapie cu 5FLU, interferon, acid beta-transretinoic.
Dezavantaje:
- imprecizia diagnosticului histologic, carcinomul intraepitelial poate coexista cu cel invaziv,
- excizie chirurgical
- conservator: conizaie larg sub 45 ani,
- histerectomie total peste 45 de ani.
46
47
rectal.
Tratamentul pentru stadiul IV B i pentru boala recidivat loco-regional depinde de
tratamentele anterioare. Astfel pentru tumorile neiradiate iniial i cu tumor recidivat mai
mic de 2-3 cm se recomand radioterapie extern. Dac recidiva apare dup radioterapie se
recomand exenteraia pelvin.
Pentru metastazele pulmonare unice se poate practica rezecia n limite oncologice.
Metastazele cerebrale, limfatice, osoase i pulmonare multiple beneficiaz de radioterapie n
doz total de 30 Gy administrat n 10 edine.
Polichimioterapia se administreaz doar paleativ la un numr relativ restrns de
paciente cu tumori chimio-sensibile.
PP
Cisplatin
75 mg/mp/zi - ziua 1
Paclitaxel 175 mg/mp/zi - ziua 1
Repetat la 3 sptmni cu rat de rspuns = 47%
URMRIREA: Se va face prin examen clinic, examen ginecologic, markeri tumorali i
radioimagistic.
48
49
FIGO
Tx
T0
Tis
T1
T1a
IA T limitat la endometru
T1b
IB
T1c
IC
T2
II
T2a
T2b
T3 i /
sau N1
III
Extensie local i / sau regional este inclus n T3a,b, N1 i FIGO III A,B,C
50
T3a
III A
T3b
N1
T4
M1
IV B
STADIUL
0
IA
IB
IC
II A
II B
III A
Tis
Tla
T1b
T1c
T2a
T2b
T3a
No
No
No
No
No
No
No
STADIALIZARE TNM
STADIUL
Mo
III B
Mo
III C
Mo
Mo
Mo
IV A
Mo
IV B
Mo
T3b
T1
T2
T3a,b
T4
Orice T
No
N1
N1
N1
Orice N
Orice N
Mo
Mo
Mo
Mo
Mo
M1
51
52
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
fibrom,
metrite,
hemoragii disfuncionale.
LEZIUNI PRECANCEROASE
Leziuni distrofice: hiperplazie simpl, glandulo-chistic, evoluie rar spre CIS;
Leziuni displazice: - hiperplazie adenomatoas cu atipii citologice;
- carcinom in situ;
- fibroid.
PROFILAXIE
- monitorizarea endometrului la femeile cu risc nalt;
- tratamentul hiperplaziilor tipice: progestative 12 - 20 zile pe lun sau continuu;
- dup 6 luni - chiuretaj de control:
dispariia leziunii:
premenopauz: estro-progestative i inductori ai ovulaiei;
menopauz: continu progestative.
persistena leziunii:
premenopauz: tratament nc 6 luni;
menopauz: histerectomie.
53
agravarea leziunii:
histerectomie;
tratamentul hiperplaziilor atipice i CIS: histerectomie.
FACTORI PROGNOSTICI NEFAVORABILI
gradul de difereniere: G3 - invazie limfatic 30 %;
infiltraie tumoral > 1/3 din miometru: invazie limfatic - 40 %;
mrimea uterului peste 8 cm;
atingerea istmo-cervical: invazie limfatic - 30 %;
invazia spaiilor vasculare: in stadiul II - 80 %;
carcinom cu celule clare i papilar seros;
metastaze ganglionare, inclusiv ganglionii lateroaortici: n stadiul III - 5-30 %;
invazia structurilor pelvine;
vrsta peste 60 ani.
SUPRAVIEUIRE la 5 ani
Stadiul I: - 80 % la pacientele sub 50 de ani; 56 % la pacientele peste 60 ani;
Stadiul II: - 50 %
Stadiul III: - 25 %
Stadiul IV: - 10%.
TRATAMENT
CHIRURGIE RADICAL: histerectomie total cu salpingooforectomie bilateral
cu biopsia ganglionilor lomboaortici sau / i limfadenectomie pelvin. Este necesar stadialiazarea chirurgical n: G3, carcinom papilar seros, cu celule clare, adenoscuamos, invazie de
miometru peste 50 %, extensie cervical.
RADIOTERAPIE
INTRACAVITAR: tehnica Manchester
o LDR:
- 54 Gy n punctul A n dou aplicaii
- tandem intrauterin (t.+ovoide) 60 Gy n punctul A n 2 aplicaii la o
sptmn interval n tratamentul curativ;
- cilindru pe tran: 40-60 Gy la 0,5 cm profunzime.
o HDR:
- 4 x 7 Gy n punctul A; asociat cu radioterapia extern 30 Gy;
- 70 Gy n 2 aplicaii.
Modaliti de aplicare:
- preoperatorie: cu 3 zile nainte de histerectomie;
- postoperatorie, pe trana vaginal: scade frecvena recidivei vaginale;
- definitiv curativ;
- ca tratament al recidivei vaginale.
RADIOTERAPIA EXTERN
tratamentul bolii reziduale pelvine postoperatorii;
tratamentul adjuvant (postoperator) al pacientelor cu factori prognostici nefavorabili;
tratamentul paleativ al cancerelor avansate;
54
TRATAMENTUL HORMONAL
Adjuvant: n profilaxia recidivelor n adenocarcinoame difereniate i cu receptori
progestronici pozitivi.
Asociat: cu chimioterapie n recidive i metastaze.
Gestageni:
Provera 300 mg/zi, 1-2 ani;
Depo-Provera 400 mg x 3 /sptmn, 3 luni, apoi 400 mg x 2 /sptmn;
Farlutal 250 mg x 2-4 /zi;
Megestrol 160 mg /zi.
Antiestrogeni: Tamoxifen - n contraindicaii sau progresie dup progestative.
Hormonoterapie ciclic n adenocarcinoamele moderat difereniate:
Provera 100 mg x 2/zi, 3 sptmni, urmat de TMX 20 mg/zi, 3 sptmni, timp de 1
an.
Blocanii de aromataz: letrozol, anastrazol, exemestane.
CHIMIOTERAPIA
- Adjuvant n citologie peritoneal pozitiv, grading 3.
- Paleativ, asociat cu hormonoterapia, n stadii avansate.
- Cisplatin asociat cu doxorubicin.
TRATAMENTUL STADIAL
Stadiul I i II operabil - chirurgie radical, asociat sau nu cu radioterapia.
- n caz de difereniere sczut, invazie profund miometrial se asociaz
radioterapie extern i intracavitar a tranei vaginale;
- n caz de invazie a istmului i a tranei vaginale, grading G1, fr invazie profund
se asociaz radioterapie intracavitar.
Stadiul I-II inoperabil:
Radioterapie radical asociat intracavitar i extern. Se ncepe cu radioterapie
percutan 30 Gy, aplicaie intrauterin HDR 4 x 7 Gy (28 Gy n punctul A) i parametre cu
protecie median pn la 50-60 Gy n punctul B.
Stadiul III:
Ca n stadiul I-II inoperabil; unele stadii III sunt operabile i vor fi urmate de
radioterapie.
Stadiul IV: tratament individualizat.
55
TRATAMENTUL RECIDIVELOR
- limitate la pelvis: chirurgie sau /i radioterapie extern;
- vaginale: radioterapie intracavitar.
TRATAMENTUL METASTAZELOR
- Radioterapie paleativ n metastazele osoase.
- Chimioterapie asociat cu progestative n doze mari 500-1000 mg/ zi.
SUPRAVEGHERE
- Clinic i ecografic trimestrial n primii 3 ani; semestrial pn la 5 ani.
- CA-125:
Recomandri clinice minime necesare pentru diagnosticul, tratamentul i urmrirea
pacientului cu cancer al corpului uterin
INCIDEN: Variaz de la 1,6 /100.000 / an n Japonia la 38,5 /100.000 / an n SUA
n rndul populaiei albe.
DIAGNOSTIC: Presupune desfurarea urmtoarei scheme de investigaii
- Anamnez;
- Examen clinic general;
- Hemoleucogram complet;
- Markeri tumorali CA 125;
- Examen ginecologic;
- Frotiuri endocavitare (obinute prin grataj sau aspiraie);
- biopsia de endometru (efectuat de preferin cu micropipete Cornier);
- ecografia endouterin simpl;
- ecografia endouterin Doppler (stabilete diagnosticul n 99% din cazuri);
- histeroscopia diagnostic (este una din cele mai eficiente metode de diagnostic).
Indiferent de modul cum a fost obinut materialul bioptic, examinarea histopatologic
se va face n conformitate cu criteriile stabilite de OMS.
STADIALIZARE: Necesit unele explorri paraclinice suplimentare pentru stabilirea
categoriilor de T,N,M i anume:
- cistoscopie
- urografie
- rectoscopie
- limfografie
- radiografie pulmonar
- IRM abdominal
TRATAMENT: Pentru stadiile 0 i I cu G1 i G2 se recomand histerectomie total cu
anexectomie bilateral, dar cu pstrarea vaginului superior. Dac n cmpul operator exist
ganglioni suspeci clinic se poate aduga i limfadenectomia pelvin. De asemenea se vor face
prelevri din lichidul peritoneal, dac acesta exist. Pentru pacientele cu G3 sau cu forme
invazive se va face radioterapie adjuvant postoperatorie 4500-5000 cGy sau polichimioterapie
adjuvant.
Stadiul II impune iradiere extern i intern preoperatorie i, la un interval de maxim 6
56
57
CANCERUL VAGINAL
ANAMNEZ
Simptome actuale:
- leucoree,
- sngerri;
- vulvovaginite recidivante.
Anamnez cauzal:
- pesar pentru prolaps genital;
- inflamaii cronice;
- precancer cervical;
- VIN (vaginal intraepitelial neoplasia).
Anamnez familial:
- administrare de dietilstilbestrol la mam:
- benzi transversale vaginale;
- adenoz vaginal;
- stenoz tubar;
- zon de transformare atipic;
- adenocarcinom cu celule clare.
STARE PREZENT
Predilecie: vrsta peste 60 ani.
Forme clinice la prezentare:
- nodulare,
- ulcerative;
- exofitice - verucos.
Extensie i metastazare
- contiguitate;
- limfatic: 1/3 superioar, similar cu neoplasmul de col; 1/3 inferioar, similar cu
neoplasmul vulvar.
HISTOLOGIE
- Carcinom scuamos;
- Carcinom cu celule mari;
- Adenocarcinom: cu celule clare;
- Rabdomiosarcom (sarcom botrioid) la copil;
- Melanom.
DIAGNOSTIC
- clinic;
- citologic;
- biopsie.
58
DIAGNOSTIC DIFERENIAL:
- extensie de la cancerul de col.
TRATAMENT
- chirurgical: histerectomie radical pentru 1/3 superioar,
- radioterapie,
- brahiterapie intracavitar - implant interstiial 70-80 Gy la 0,5 cm,
- radioterapie extern individualizat:
- postoperator 45-50 Gy,
- definitiv 60 Gy.
Tratament stadial:
Stadiul O chirurgie sau implant interstiial;
I 2 cm - implant;
II > 2 cm - radioterapie extern i implant;
III IV radioterapie extern 50 Gy asociat cu implant interstiial 20-30 Gy.
COMPLICAII
- fistule,
- stricturi uretrale,
- stricturi rectale.
REZULTATE- PROGNOSTIC supravieuire 35-50 % la 5 ani.
SUPRAVEGHERE
- clinic i citologic, semestrial.
PROFILAXIE
- a precancerului de col uterin i vulvar;
- ablaie laser n leziuni unifocale;
- brahiterapie intracavitar cu cilindru n leziunile plurifocale.
STADIALIZARE VAGIN (1CD-O C-52)
Clasificare clinic - T - tumora primar
TNM FIGO
Tx
To
Tis
T1
T2
II
T3
III
59
T4
Tumora invadeaz mucoasa vezicii urinare sau a rectului i / sau extinde n afar
IV A de pelvisul adevrat.
NOT: prezena edemului bulos nu este suficient pentru a clasifica tumora ca T4.
M1
IV B Metastaze la distan
Tis
No
Mo
STADIUL I
T1
No
Mo
STADIUL II
T2
No
Mo
STADIUL III
T1
T2
T3
N1
N1
No, N1
Mo
Mo
Mo
STADIUL IV A
T1
T2
T3
T4
N2
N2
N2
Orice N
Mo
Mo
Mo
Mo
STADIUL IV B
Orice T
Orice N
M1
60
CANCERUL VULVAR
ANAMNEZ
Anamnez actual:
- dureri;
- sngerri;
- prurit;
- menarh tardiv-menopauz precoce.
Anamnez cauzal:
Precancerul vulvar : poate coexista cu leziuni displazice cervicale i vaginale.
VIN (vulvar intraepithelial neoplasia),
VIN I - II: displazie cu evoluie spre CIS i cancer invaziv n 10-20 % din cazuri;
VIN III : CIS - papilomatos, eritroplazia. b. Bowen, multicentric, cu extensie
superficial - microcancerul invaziv; poate coexista cu CIS.
Distrofia vulvar : poate fi asociat sau nu cu atipii epiteliale:
VIN I - distrofie hipertrofic: leucoplazie cu evoluii n 2 stadii - hipertrofic i apoi
atrofic. Kraurozisul vulvar poate fi faza final a leueoplaziei (50 %) sau poate evolua
spre leucoplazie pn la 10 ani,
- distrofia atrofic: lichen scleros i atrofie, Kraurozis.
VIN II - distrofie mixt atrofic (lichen scleros cu focare de hiperplazie epitelial);
- alte distrofii: - vulvita atrofic,
- vulvita diabetic.
Leziunile virotice: papilloma virusuri: condilomul plan, papuloza Bowenoid,
condiloma acuminata, tumora Buschke - Lowenstein (condilomul gigant).
STAREA PREZENT
- Forme clinice de prezentare:
uni- / multi-centric: local sau pe tractul genital extern; bilateral;
exofitic papilar sau verucos;
nodular - infiltrativ;
ulcerat;
cu adenopatii metastatice.
EXTENSIE I METASTAZARE:
regional: anus, vagin, paracolpos;
- limfatic ganglionar: la nceput n ganglionii inghinali superficiali, apoi penetreaz fascia
cribriform spre ganglionii inghinali profunzi Cloquet i apoi n cei pelvini; zona anterioar
poate duce direct n ganglionii profunzi.
HISTOLOGIE
- Carcinom spinocelular.
- Adenocarcinom sau carcinom adenoid-chistic al glandelor Bartholin sau Skene.
- Melanom malign nodular i cu extensie superficial.
DIAGNOSTIC:
- clinic;
61
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:
- eczeme,
- vulvita diabetic,
- vulvita candidozic.
Tratamentul recidivei postoperatorii:
- implant interstiial pentru recidivele de dimensiuni mici: 50 Gy n 7 zile la 0,5 cm
profunzime;
- radioterapie extern: 45-50 Gy.
STADIALIZAREA CANCERULUI VULVAR (ICD-O C-51)
T = tumor primar
fr dovezi de T primar.
To
Tis carcinom in situ (preinvaziv).
tumor limitat la vulv sau la vulv i perineu, 2 cm n cea mai mare dimensiune.
T1
T1a tumor limitat la vulv sau la vulv i perineu, 2 cm n cea mai mare dimensiune, cu
invazie stromal, dar nu mai mult de 1 mm.
NOT: profunzimea invaziei se definete prin msurarea tumorii de la jonciunea
strom-epiteliu pn la cel mai profund punct al invaziei.
T1b tumor limitat la vulv sau la vulv i perineu, 2 cm n cea mai mare dimensiune i cu
invazie stromal peste 1 mm.
T2 tumor limitat la vulv sau la vulv i perineu, > 2 cm n cea mai mare dimensiune.
T3 tumora invadeaz oricare din urmtoarele organe: uretra inferioar, vaginul, anusul.
T4
tumora invadeaz oricare din urmtoarele: mucoasa vezical, rectal sau a uretrei
superioare, sau este fixat la pubis.
N = ganglioni limfatici
No - fr metastaze n ganglionii limfatici regionali
N1 - adenopatie regional unilateral
N2 - adenopatie regional bilateral.
Ganglionii limfatici regionali sunt: - ganglionii femurali;
- ganglionii inghinali
M = metastaze la distan
Mo - fr metastaze la distan
M1 - metastaze la distan (incluznd metastazele n ganglionii limfatici pelvini)
STADIALIZARE TNM
STADIUL 0
Tis
No
Mo
STADIUL I
T1
No
Mo
STADIUL I A
T1a
No
Mo
STADIUL I B
T1b
No
Mo
62
STADIUL II
STADIUL
III
STADIUL
IV A
STADIUL IV B
T2
No
Mo
T1
N1
M0
T2
N1
Mo
T3
No, N1
Mo
T1
N2
Mo
T2
N2
Mo
T3
N2
Mo
T4
Orice N
Mo
Orice T
Orice N
M1
TRATAMENT
Precancer: Fotovaporizare, urmat de 5-FU crem 5 % x 2 pe sptmn, 6 luni.
Chirurgical
vulvectomie unilateral cu limfadenectomie;
vulvectomie total cu limfadenectomie inghinal bilateral;
20-30 % din pacientele cu ganglioni inghinali profunzi pozitivi au metastaze
ganglionare pelvine.
Radioterapie:
primar pentru tumori peste 4 cm cu electronoterapie 6 - 9 MeV cu 60 - 70 Gy pe
regiunea vulvar i 45 - 50 Gy pe ariile ganglionare, urmat de implant interstiial ntrun plan cu doza maxim cumulat 75 Gy. n cazul tumorilor mici, sub 2 cm, fr
invazie clinic a ganglionarilor, se iradiaz ariile ganglionare cu 45-50 Gy;
postoperatorie n cazul tumorectomiei, localizrii anterioare sau posterioare i / sau a
ganglionilor pozitivi: 45 - 50 Gy cu boost pn la 55-60 Gy pe cmpuri reduse (fig. 21).
NOT: Cnd ganglionii profunzi sunt invadai, se include i pelvisul.
Chimioterapie
- preoperatorie cu CIS-P / MITO-C / 5-FU asociat cu radioterapie;
- adjuvant postoperatorie.
TRATAMENTUL STADIAL:
o pentru tumori sub 1 cm i sub 5 mm profunzime cu ganglioni negativi: excizie local
gref.
o Stadiul I - excizie larg sau vulvectomie simpl.
o Stadiile II-III - chirurgie radical, urmat de radioterapie.
o Stadiul IV - radioterapie preoperatorie i chirurgie radical.
o Tratamentul recidivei postoperatorii:
implant interstiial pentru recidivele de dimensiuni mici: 50 Gy n 7 zile la 0,5
cm profunzime,
radioterapie extern - 45-50 Gy.
63
Figura 21. Localizarea cmpurilor pentru iradierea n cancerul vulvar haurat boost.
COMPLICAII
- fistule limfatice;
- edem cronic al membrelor inferioare;
- radionecroze;
- infecii.
REZULTATE l PROGNOSTIC
Supravieuirea general este de 50 % la 5 ani.
SUPRAVEGHERE
Clinic, colposcopic i citologic trimestrial n primii 3 ani, ulterior semestrial pn la 5 ani.
64
CANCERUL OVARIAN
ANAMNEZ
Simptome actuale:
- nu exist simptome precoce,
- dismenoree,
- dureri pelvine;
- simptome urinare;
- simptome digestive necaracteristice;
- semne hormonale: hiperestrogenism, masculinizare;
- sindrom de ovar palpabil postmenopauz;
- scdere n greutate;
- ascit.
ANAMNEZ CAUZAL:
- subfertilitate, celibatare sterile, nuligeste, nulipare,
- iradiere pelvin
- ovare polichistice cu anovulaie,
- numrul total de cicluri ovulatorii (incessant ovulation),
ANAMNEZ FAMILIAL:
- sindrom cancer familial tip Lynch I, prin gen BRCA 1,
- disgenezie gonadic: 46 XY, 46 XO;
- sindrom Peutz-Jeghers.
STARE PREZENT
- mas ovarian nedureroas, relativ imobil, bilateral n 15-30 % din cazuri;
- chisturi peste 5 cm.
PREDILECII
- cancer frecvent, n cretere la rasa alb;
- apare la orice vrst, cu o frecven crescut peste 40 de ani,
- tumorile germinale apar la 20-30 de ani
LOCALIZARE : ICD-0 C56 - bilateral 30 % seros, 15 % mucinos.
EXTENSIE l METASTAZARE
- transcelomic - peritoneal prin (fig. 22).
- implantare pe epiploon;
-contiguitate;
- transdiafragmatic pleural;
- limfatic: ganglionii iliaci interni, externi, lomboaortici;
- hematogen: pulmon.
65
3.
66
coriocarcinom
poliembrioame.
3.2. Gonadoblastomul.
Maligniti de grani (borderline) - 15 % cazuri, cu cel puin dou trsturi:
- stratificarea liniilor epiteliale ale papilelor;
- formarea de proiecii papilare;
- pleomorfism epitelial;
- atipii;
- activitate mitotic.
FORME CLINICE LA PREZENTARE:
- Tumori chistice cu suprafa papilar;
- Tumori solide
cu ascit;
ca urgene: ruptur, torsiune, hemoragii;
cu semne hormonale.
DIAGNOSTIC:
1. clinic;
2. ecografic: (Doppler); chiste peste 5 cm cu CA 125 crescut;
3. celioscopie;
4. CT;
5. laparotomie diagnostic i de bilan;
6. CA 125 > 60 200 u/ml.
Diagnostic diferenial:
Condiii asemntoare tumorilor:
1. chiste foliculare;
2. chiste de corp galben: n sarcin, persistent;
3. chiste tecale luteinice asociate cu coriocarcinom, clomife;
4. chiste endometriale (chocolate-cyst);
5. abcese tuboovariene;
6. fibroame - ovare polichistice.
Metastaze ovariene de la cancer mamar, endometru, digestive (Krukenberg);
7. Carcinomul tubar;
8. Mezoteliomul peritoneal multifocal;
9. Tumori benigne: - chistadenom, chist dermoid;
10. chistul mucinos cu pseudomixoma peritones;
11. carcinomatoz peritoneal primar papilar (sd. Kannerstein).
67
68
Mo - absente;
M1 - prezente,
STADIALIZAREA TNM
IA
IB
T1a
T1b
No
No
Mo
Mo
IC
T1c
No
Mo
II A
T2a
No
Mo
II B
T2b
No
Mo
II C
T2c
No
Mo
III A
T3a
No
Mo
III B
T3b
No
Mo
T3c
No Mo
Orice T N1 Mo
IV Orice T Orice N M1
III C
Markeri prognostici:
- CA 125
- alfafetoproteina n teratoame cu component vitelin sau sinus endodermic;
- -HCG n coriocarcinomul extraembrionar;
- P-110, glicoproteina marker a chimiorezistenei,
- Ploidie ADN i fracia de faz S.
Factori prognostici:
- Vrsta;
- gradul histologic, stadiul i volumul bolii reziduale dup chirurgie citoreductiv;
- tumorile cu celule clare au un prognostic mai ru;
- subtipul histologic,
- capsula rupt - ascit - citologic peritoneal pozitiv;
- markeri prognostici experimentali: ploidia, amplificarea protoncogenei Her-2/neu.
TRATAMENT
Principii generale: tratamentul multimodal a ameliorat supravieuirea.
Tratamentul chirurgical:
- laparotomie exploratorie;
- histerectomie abdominal cu salpingoovariectomie bilateral, omentectomie
limfadenectomie; vezi anexele 1, 2 i 3 (V Ghilezan, G Peltecu, I Munteanu)
- chirurgie citoreductiv (debulking) dup chimioterapia de inducie; laparotomie
second-look pentru restadializare i citoreducie la 4-6 luni de la intervenia
primar.
69
Rezultatul chirurgiei:
- fr restan macroscopic;
- cu restane < 5 mm;
< 2 cm, pelvin sau abdominal,
>2 cm sau inoperabil.
Figura 23. Neoplasm de ovar (APM Heintz, F Odicino et al). Stadializarea FIGO i TNM.
70
RADIOTERAPIA EXTERN
Indicaii reduse:
- boal localizat inoperabil persistent dup chimioterapie;
- restane sub 2 cm;
Carcinomul mucinos este radiorezistent.
Tumorile germinale i gonadele stromaie sunt sensibile.
Tehnic:
- open-field pelviabdominal: 26-28 Gy pe ntreg abdomenul i 45-50 Gy
pelvis, cu protecia rinichilor la 15 Gy i ficatului la 20 Gy;
- moving-strip.
Radioizotopi intraperitoneal: P32 n doz de 7-10 mCi.
Chimioterapie:
1. Compuii de platinum Cisplatin, Carboplatin
2. Taxani paclitaxel, docetaxel
3. Etoposid
Indicaii:
- Chimioterapie adjuvant n stadiile I - G3, II, III.
- Chimioterapie neoadjuvant n tumorile primare inoperabile.
- Chimioterapia intraperitoneal: CIS-P 200 mg /m2 n 2l glucoz 5 %;
- Consolidarea remisiunii complete;
- Adjuvant n stadiul I G2 - G3;
- Boal minim rezidual < 1 cm.
Chimioterapia recidivelor, de linia a II-a.
TRATAMENTUL STADIAL:
- Stadiile precoce:
- I-A-B-G1: chirurgical radical;
- I C, I-G2-G3: chirurgical cu chimioterapie adjuvant;
- II-III : chirurgie citoreductiv i chimioterapie adjuvant.
- Stadiile avansate:
- III-IV: chirurgie citoreductiv i chimioterapie.
Tratamentul recidivei: chimioterapie de linia II i chirurgie.
COMPLICAII
- ocluzii;
- complicaii chimioterapice: - sistemice;
- intraperitoneale: aderene, ileus, infecii,
- complicaii radioterapice abdominale.
PROGNOSTIC:
Supravieuire la 5 ani pentru toate stadiile - 30 %.
Stadiul II 45 %; G1 60 %, G3 20 %
Stadiul III 20 %.
71
72
73
Figura 25. Tehnica "open field" de iradiere a ntregului abdomen, cu boost pelvin i
paraaortico-diafragmatic ("T").
n a doua etap, se iradiaz pelvisul prin 2 sau 4 cmpuri, cu doze zilnice de 2 Gy, care
au pondere egal pe fiecare cmp, pn la o doz total de 20 Gy.
Protecia organelor critice: cu blocuri de plumb (5 straturi de seminjumtire).
- dup 12 Gy pe cmpul posterior, se face protecia renal,
- dup 20 Gy se face protecia regiunii hepatice pe ambele cmpuri ventral i
dorsal.
3. Tehnica iradierii abdomenului prin "open field" cu "boost'' pe regiunile pelvine,
paraaortice i diafragmatice mediale (2/3).
iradierea ntregii caviti peritoneale - 150 cGy /fraciune x 20, 30 Gy;
iradierea paraaortic, 2/3 mediale diafragmatice i pelvis, cmpul are forme
literei T 150 cGy /fraciune x 8; doza total = 12 Gy;
iradierea pelvisului 180 cGy /fraciune x 5, 900 cGy
DT abdomen : 30 Gy
Paraaortic : 42 Gy
Pelvis : 51 Gy
Aceast tehnic poate fi utilizat i n iradierea cancerului de endometru cu factori de
risc; 10 % din bolnave prezint toxicitate gastrointestinal acut, necesitnd ntrerupere. In
acest caz n tehnica Martinez se iradiaz suplimentar i vaginul.
4. Tehnica iradierii separate a pelvisului i etajului superior al abdomenului este rar
folosit. Pelvisul se iradiaz prin 4 cmpuri, iar abdomenul superior numai prin 2
cmpuri anteroposterioare.
Ritm de iradiere:
abdomenul superior se iradiaz zilnic pe ambele cmpuri;
pelvisul se iradiaz zilnic pe 2 cmpuri opuse n ritm 2/1 pentru cmpurile
anteroposterioare.
Fracionarea dozei i doza total:
- Doza zilnic - abdomen superior 1 - 1,4 Gy
- pelvis 1,6 - 1,7 Gy
- Doza sptmnal:
- abdomen superior 5 - 7 Gy
- pelvis 8 - 8,5 Gy
74
Doza total:
-
abdomen superior 30 - 35 Gy
pelvis 50 - 55 Gy.
75
FACTORI DE PROGNOSTIC:
- volum tumoral mic;
- vrsta tnr;
- status de performan bun;
- tip celular altul dect tipul mucinos sau cu celule clare;
- tumor bine difereniat;
- absena ascitei;
- grad sczut de difereniere 1-2;
- ascita minimal;
- subgrupe a / b versus c;
- tipul celular altul dect cu celule clare sunt considerate factori de prognostic
bun pentru pacientele cu stadiul I de boal.
Anterior actului chirurgical i / sau chimioterapiei sunt indicate:
- tomografia computerizat abdomino pelvin;
- radiografie pulmonar;
- antigen CA 125;
- hemoleucograma complet;
- biochimie pentru aprecierea funciei hepatice si renale.
PLAN TERAPEUTIC:
Selectarea tipului de intervenie chirurgical i terapiei postoperatorii (chimioterapie i/sau
radioterapie) depinde de stadiul bolii i de ali factori de pronostic clinico-patologici. Stadiile
precoce sunt dup FIGO I i II.
Intervenia chirurgical trebuie s includ: histerectomia cu salpingo-ooforectomie
bilateral, omentectomie, biopsii menionate anterior.
La pacientele tinere cu tumori unilaterale (stadiile Ia) i histologie favorabil, pentru
conservarea fertilitii se indic salpingo-ooforectomie unilateral, fr risc de recuren. Este
necesar biopsia n pan a ovarului controlateral.
Stadiul I a / b pentru tumori bine difereniate, histologie alta dect cu celule clare,
chirurgia singur este tratamentul adecvat.
Stadiul I a / b pentru tumori slab difereniate, tip histologie cu celule clare, precum i
stadiul FIGO Ic: tratamentul adecvat este chirurgia optimal i chimioterapia adjuvant.
Stadiul II FIGO - chirurgia care s ndeprteze procesul tumoral n totalitate sau n cea
mai mare parte urmat de chimioterapie.
Chimioterapia - opiuni:
Cisplatin 100 mg/m2 + Ciclofosfamida 1000 mg/m2 x 4 cicluri
Combinaia Cisplatin 50 mg/m2 sau 100 mg/m2 + Epidoxorubicina 60 mg/m2 +
Ciclofosfamida 600 mg/m2 are o toxicitate crescut fr beneficii asupra duratei de
supravieuire.
Carboplatin AUC 5 sau 6 la 3 sptmni x 6 cicluri.
Carboplatin AUC-7,5 (sau Cisplatin 75 mg/m2) + Paclitaxel 175 mg/m2, n 3 ore,
repetat la 3 sptmni x 6 cicluri
Stadiul III FIGO - Boala avansat chirurgia ar trebui sa includ histerectomia total i
salpingo-ooforectomia bilateral. Citoreducia maximal (s nu existe noduli tumorali >
1 cm restani) este de dorit atunci cnd este posibil. Postoperator este indicat
chimioterapia. Opiuni pentru chimioterapie:
o Carboplatin AUC 7,5 + Paclitaxel 175 mg/m2 - n 3 ore x 6 cicluri;
76
77
78
Suspiciune
clinic
Explorare chirurgical +
Intervenie standard
(histerectomie total + anexectomie bilateral+ omenectomie)
B. Stadiul Ib i c, histo:
Celule clare, G3
Chimioterapie standard
C. Stadii II-IV
Chirurgie de reducere
maximal + chimioterapie
Excepie: n cazurile cnd se dorete o sarcin i se ntrunesc condiiile pentru stadiul Ia (csua A),
intervenia se poate rezuma la extirparea ovarului tumoral. dup natere este totui prudent, s se
completeze intervenia conform standardului.
- n stadiile II-IV, intervenia chirurgical trebuie s reduc la maximum toate depozitele tumorale.
79
Nume:
Prenume:
Nr. FObs.:
nu:
Peritoneu:
Tumor
Exerez
Reziduu >1 cm
Tumor
Exerez
Reziduu > 1 cm
cupole diafragmatice
peritoneu parietal
peritoneu pelvian (Douglas)
peritoneu visceral
epiploon
III. Etaj supra-mezocolic
ficat
vezicula biliar
pedicul hepatic
stomac
splin
duodeno-pancreas
IV. Etajsub-mezocolic:
Tumor
Exerez
Reziduu > 1 cm
cadru colic:
colon drept
colon transvers
colon stng
rectosigmoidian
intestin subire
apendice
V. Pelvis:
Tumor
Exerez
Reziduu > 1 cm
uter
anexe
vezic urinar
VI. Retroperitoneu:
Tumor
Exerez
Reziduu > 1 cm
rinichi
uretere
ganglioni lombo-aortici
ganglioni pelvini
Concluzii:
Stadiu:
Exerez complet:
Incomplet:
;>1cm:
Fr exerez:
80
81
Tx
T0
Fr tumor primar
Tis
T1
T1a
IA
T1b
IB
T1c
IC
Tumor limitat la una sau ambele trompe, cu extensie la sau prin seroasa
trompei, sau cu celule maligne n lichidul de ascit sau de spltur
peritoneal.
T2
II
T2a
T2b
T2c
II C
T3 i / sau
N1
III
T3a
T3b
III B
82
T3 i/sau
III C
N1
M1
IV
Tis
No
Mo
STADIUL I A
T1a
No
Mo
STADIUL I B
T1b
No
Mo
STADIUL I C
Tlc
No
Mo
STADIUL II A
T2a
No
Mo
STADIUL II B
T2b
No
Mo
STADIUL II C
T2c
No
Mo
STADIUL III A
T3a
No
Mo
STADIUL III B
T3b
No
Mo
T3c
No
Mo
Orice T
N1
Mo
STADIUL III C
M1
83
CANCERUL MAMAR
Predilecie:
- cancer foarte frecvent (n cretere);
- vrsta 30-60 ani;
- mortalitate 15-25 %o.ooo, 30-50 % din rata incidenei de 50-60 %oo.ooo femei.
ANAMNEZ
Anamnez actual,
- noduli mamari;
- scurgere (sngernd) mamelonar;
- "eczem" mamelonar;
- "inflamaie" cutanat;
- adenopatii axilare.
Anamnez cauzal:
- factori de risc familiali - rude de gradul I pe linie matern cu cancer mamar sau de
colon, uter, ovar, purttori de gen BRCA-1 sau BRCA-2;
- mastopatie proliferativ;
- factori endocrini: nulipare, nuligeste, sarcin tardiv, contraceptive, estrogeni;
- diet bogat n grsimi i nalt energetic;
- iradierea regiunii mamare la vrste tinere.
LOCALIZARE.
- 50 % cadran supero-extern,
- 5-10 % infero-intern,
- 15 % central, an submamar.
FORME DE PREZENTARE
- nodul tumoral nedureros: izolat, fixat la piele, mamelon, muchi pectoral;
- ulceraie,
- carcinom inflamator;
- noduli cutanai multipli, retracie: skir;
- leziune de culoare roie, de aspect eczematos la nivelul mamelonului: boala Paget;
- asociat cu sarcina i lactaia.
FORME EVOLUTIVE
1. noduli de permeaie;
2. adenopatii axilare i supraclaviculare;
3. ulceraia tumorii;
4. metastaze la distan.
EXTENSIE
1. LA DISTAN
- Limfatic ganglioni axilari: 3 nivele (fig. 27);
ganglionii mamari interni, tumori mari, localizate intern sau central;
funcie de mrimea tumorii i caracterele biologice: timp de dublare 78212 zile (Veronesi);
84
hematogen;
metastaze osoase, pulmonare, hepatice
bilateral: 15 % n cazul carcinomului lobular
2. LOCAL
- Intraductal: exemple: boala Paget, carcinom intraductal, multifocal,
- cu invazie vascular intralimfatic i sanguin peritumoral;
- multicentricitate: 15 %, dar 70 % neinvazive;
HISTOLOGIE
Histogenez: Leziuni precursoare:
- mastopatie proliferativ cu atipii;
- carcinom lobular in situ: multicentric n 50-60 % din cazuri i frecvent bilateral;
- intraductal multifocal n 30 % cu risc de evoluie spre invaziv de 15 % la 10 ani i
3 5 % la 20 ani.
Profilaxia cancerului invaziv clinic ocult este posibil prin:
- Programe de screening
- Diagnostic mamografic de nalt rezoluie cu doz redus i biopsie excizional
ghidat cu localizare preoperatorie a leziunilor clinic oculte (fig. 28).
FORME HISTOLOGICE:
- Tumori epiteliale
o Carcinom in situ: carcinom ductal in situ;
o Carcinom invaziv;
- Ductal invaziv NOS;
- Lobular invaziv;
o Carcinom tubular;
o Carcinom medular;
o Carcinom mucinos;
o Carcinom papilar.
- Tumori fibroepiteliale
o Tumor filoid: benign, bordeline, malign;
- Tumori mamelonare
o Boala Paget a mamelonului se asociaz cu carcinom mamar intraductal / ductal invaziv;
GRADING
- histologic difereniere;
- celular;
- nuclear
FACTORI HISTOLOGICI DE PRONOSTIC:
- gradul de difereniere tisular (formare de tubi) Scarff - Bloom - Richardson (SBR): I, II, III
- anizonucleoz - anizocarie
- activitate mitotic
85
Mas palpabil
Clinic malign
Clinic benign
Mamografie
Ecografie
Imagini
chistice
Aparent malign
Formaiuni solide
dar nespecifice
pentru malignitate
Aspiartie
cu ac fin
Excizie
Aspirare
Lichid
nesanghinolent
Persistena
leziunilor
Rezoluia
leziunilor
Reexaminare
Excizie
Recuren
Evaluare
preoperatorie
Extemporaneu i
Confirmare
anatomopatologic
Supraveghere
Lipsa recurenei
Excizie
Supraveghere
86
87
88
89
Clasificarea TNM
T tumora primar
Tx tumora primar nu poate fi evaluat;
To absena tumorii primare;
Tis carcinom in situ: carcinom intraductal in situ, sau carcinom lobular in situ, sau boal
Paget a mamelonului fr tumor.
NOT: Boala Paget asociat cu tumor se clasific funcie de mrimea tumorii.
T1 tumor 2 cm n cea mai mare dimensiune.
T1 mic microinvazie 0,1 cm n cea mai mare dimensiune;
NOT: Microinvazia reprezint extensia celulelor canceroase n afara membranei bazale, fr ca nici
un focar s depeasc 0,1 cm n cea mai mare dimensiune. Cnd exist focare multiple de microinvazie,
pentru clasificare se utilizeaz dimensiunea celui mai mare focar (i nu suma dimensiunilor focarelor). Trebuie
notat prezena focarelor multiple de microinvazie, ca i n cazul carcinoamelor invazive mai mari.
T1a tumor > 0,1 cm dar < 0,5 cm (n cea mai mare dimensiune);
T1b tumor > 0,5 cm dar < 1 cm (n cea mai mare dimensiune);
T1c tumor > 1 cm dar < 2 cm (n cea mai mare dimensiune);
T2 tumor > 2 cm dar < 5 cm (cea mai mare dimensiune);
T3 tumor > 5 cm (cea mai mare dimensiune);
T4 tumor de orice mrime cu extensie la peretele toracic sau piele.
NOT: peretele toracic include: coastele, muchii intercostali i muchiul dinat anterior, dar nu i muchiul
pectoral.
90
M Metastaze la distan
NX metastazele la distan nu pot fi evaluate
M0 fr metastaze la distan
M1 metastaze la distan
CLASIFICAREA pTNM
0
Tis
N0
M0
T1
N0
M0
IIA
T0
T1
T2
N1
N1
N0
M0
M0
M0
IIB
T2
T3
N1
N0
M0
M0
IIIA
T0
T1
T2
T3
N2
N2
N2
N1, N2
M0
M0
M0
M0
IIIB
T4
N0, N1, N2
M0
IIIC
Orice T
N3
M0
IV
Orice T
Orice N
M1
Definirea categoriilor de risc la paciente cu cancer mamar operat [Consensus St. Gallen, 2005]
Categoria de risc Factori
Risc sczut
Risc intermediar
91
Risc nalt
92
93
COMPLICAII
a) datorate extensiei bolii:
- hipercalcemie
- pleurezie.
- metastaze osoase dureroase cu fracturi, compresiune medular.
b) datorate terapiei:
- edemul limfatic al braului;
- pneumonit radioterapic;
- fibroz subcutanat;
- aplazie medular.
PROGNOSTIC
- Recidivele apar n 85 % n primii 5 ani.
- Supravieuiri la 5 ani;
Cu ganglionii negativi - 90 %,
Cu ganglionii pozitivi - 40 %, mai favorabil sub 3 ganglioni (70 %).
- Supravieuirea n cancerul metastazat este de 10 % la 10 ani.
SUPRAVEGHERE REABILITARE
1. Auto-examinarea lunar a snului
2. Istoric + examenul fizic:
la 3 6 luni, n primii 3 ani;
la 6 12 luni, n urmtorii 2 ani;
anual, dup 5 ani.
3. Mamografie anual:
sn controlateral;
sn restant dup sectorectomie.
4. Examen genital, FCD la pacientele tratate cu Tamoxifen.
La pacientele asimptomatice nu se recomand efectuarea de rutin a examenelor de
laborator uzuale, imagistice i a scintigrafiei.
PLANIFICAREA RADIOTERAPIEI CANCERULUI MAMAR
ROLUL RADIOTERAPIEI
Complexitatea situaiilor clinice prezentate de bolnavele cu cancer mamar, justific
varietatea protocoalelor terapeutice n care radioterapia ocup un loc important, avnd
indicaii variate, alturi de chimioterapie, n funcie de stadiul clinic al bolii i de factorii
prognostici, de mare risc: receptori hormonali negativi, grading Scarf-Bloom 2-3 , tumori
peste 4 cm, centrale, peste 3 ganglioni pozitivi, tip histologic: ductal i lobular.
Radioterapia este un tratament cu aciune locoregional.
1. Radioterapia snului restant n cadrul tratamentului QVART: cvadrantectomie cu
disecie axilar, urmat de radioterapie (Figura 29).
2. Radioterapie adjuvant a peretelui toracic i / sau a regiunilor ganglionare postmastectomie n tumorile T3 - T4, cu fixare la fascie, cu metastaze ganglionare, n scopul
reducerii recidivei locale, n asociere cu chimio-hormonoterapia.
3. Radioterapia preoperatorie n cazul tumorilor locale avansate iniial, inoperabile
sau carcinomului inflamator, n asociere cu chimioterapia primar.
94
95
96
97
98
dup trasarea grosimii peretelui toracic, pornind de la limita intern, care rmne fix,
incluzndu-se n fascicol peretele toracic, iar lama de esut pulmonar inclus s fie sub 3 cm;
- cranial - 0,5 cm de limita inferioar a cmpului axilo-supraclavicular;
- caudal - anul submamar sau 2 cm mai jos, cnd tumora este localizat n cadranele
inferioare sau /i tegumentele infiltrate.
4. Cmpul axilar posterior: este izocentric cu cel anterior.
Se stabilete anterior, avnd ca limite:
- cranial - marginea superioar a claviculei;
- caudal - marginea extern a muchiului pe arcul lateral al coastei a cincea;
- medial - 2 cm nuntrul grilajului costal;
- lateral - marginea intern a capului humeral.
Dup chirurgia conservatoare, dac ganglionii axilari sunt negativi i nivelele I i II au
fost disecate, nu se mai iradiaz axila mijlocie; tratamentul limitndu-se la cmpurile
tangeniale (Figura 33).
Cmpul axilar posterior nu se utilizeaz cnd s-a efectuat o disecie corect cu
excepia cazului cnd s-au extirpat puini ganglioni i este extensie extracapsular.
FIGURA 33. Iradierea peretelui toracic dup mastectomie. Se observ iradierea important a
plmnului, cmpurile tangeniale nefiind nclinate una fa de alta. (Sack).
5. Cmpul axilar direct
Se folosete pentru relicvatele ganglionar, n cazurile n care iradierea se face n scop
curativ, dimensiunile cmpului variind ntre 4/4 - 6/6 cm.
nclinarea fascicolului: 10 45 extern pentru cmpul axilo-supraclavicular,
180 pentru axilarul posterior;
120 140 pentru tangenialul extern;
40 60 pentru tangenialul intern.
Stabilirea nclinrii se face pe contur sau cu nclinometrul (breast-bridge).
Perpendicular (0) pentru cmpul mamar intern.
Nivelul de calcul al dozei:
- cmpul mamar intern - 3 cm profunzime,
- cmpul axilosupraclavicular: doza se calculeaz pentru cmpul
99
100
Figura 34. - Iradierea glandei mamare cu cmp suplimentar pentru ganglionii mamari interni
(a) sau fr cmp suplimentar (b) (Sack).
101
102
103
104
TRATAMENT
Recidiva loco-regional izolat trebuie tratat ca un nou cancer primar, cu intenie
curativ, inclusiv metode de tratament adjuvant.
Tratamentul bolii sistemice este paliativ. Obiectivele tratamentului includ creterea
calitii vieii i prelungirea supravieuirii (I,A). Tratamentul CMM include HT i / sau
CHT cu / fr trastuzumab. Radioterapia este o parte integrant a tratamentului paliativ.
Bisfosfonaii sunt eficieni n hipercalcemie i paliaia simptomelor determinate de
metastazele osteolitice (I,A). Momentul i durata optim a administrrii bisfosfonailor
nu sunt cunoscute.
Pacientele cu receptori hormonali pozitivi
Se ncepe cu tratament endocrin, cu excepia formelor biologic agresive, care impun un
rspuns mai rapid.
Terapii endocrine frecvent utilizate n CMM:
Modulatori selectivi ai receptorilor estrogenici (SERM)
Tamoxifen
Inhibitori de aromataz de generaia a 3-a
- Non-steroideni:
Anastrozol, Letrozol
- Steroidieni: Exemestan
Androgeni
Fluoximesteron
Analogi LH-RH
Goserelin
Buserelin
Triptorelin
Progestative
Medroxiprogesteron acetat
Megestrol acetat
Antagoniti ai receptorilor estrogenici
Fulvestrant
Paciente n premenopauz
Fr tratament adjuvant anterior cu tamoxifen sau care au ntrerupt tamoxifenul de
peste 12 luni: tamoxifen + ablaie ovarian (analogi LH-RH sau chirurgie) (I,B).
n caz contrar: inhibitori de aromataz de generaia a 3-a dup /concomitent cu ablaia
ovarian.
105
Paciente n postmenopauz
Inhibitori de aromataz sau tamoxifen.
Inhibitorii de aromataz de generaia a 3-a sunt superiori tamoxifen ca tratament de
prima linie n ceea ce privete rspunsul i timpul pn la progresia bolii, dar nu i n ceea
ce privete supravieuirea global (II,A).
HT de linia a 2-a:
- inhibitori selectivi de aromataz (anastrozol, letrozol, exemestan)
- megestrol acetat
- androgeni.
CHT la pacientele cu argumente de endocrino-rezisten.
Nu se recomand CHT i HT concomitent.
Pacientele cu receptori hormonali negativi
Pacientele cu receptori hormonali negativi i/sau care au prezentat progresie sub HT
sunt candidate pentru CHT.
Alegerea schemei terapeutice trebuie s in cont de:
- caracteristicile pacientei i ale tumorii (rata de progresie, prezena sau absena
comorbiditilor, tratamentul sistemic adjuvant anterior)
- preferinele pacientei / medicului
Nu exist date care s susin superioritatea unei anumite scheme terapeutice.
Nu se cunoate durata optim a tratamentului pentru pacientele cu boal responsiv sau
stabil.
Regimuri de CHT frecvent utilizate:
Fr antracicline
Ciclofosfamid + Metotrexat + 5-Fluorouracil (CMF)
Cu antracicline
Doxorubicin + Ciclofosfamid (AC)
5-Fluorouracil + Doxorubicin + Ciclofosfamid (FAC)
5-Fluorouracil + Epirubicin + Ciclofosfamid (FEC)
Cu taxani
Doxorubicin + taxani (AT) (paclitaxel sau docetaxel)
Epirubicin + taxani (ET) (paclitaxel sau docetaxel)
Docetaxel + capecitabin
Pacientele cu CMM cu hiperexpresie important a HER2/neu (IHC +++, FISH +) sunt
candidate pentru tratamentul combinat cu trastuzumab + CHT (nu cu antracicline).
EVALUAREA RSPUNSULUI
Dup 3 luni de HT sau 2-3 cicluri de CHT se recomand evaluarea rspunsului prin:
- examen clinic
- evaluarea simptomelor
- analize de snge
- repetarea investigaiilor imagistice cu anomalii iniiale.
Markerii tumorali (CA 15.3) pot fi utili n monitorizarea rspunsului n boala mai dificil
msurabil dar nu trebuie utilizai ca singurul determinant al deciziei terapeutice.
106
Bibliografie general:
1.
Abeloff MD, Armitage JO, Niederhuber JE, Michael BK, McKenna WG (Eds), Clinical Oncology, Third
Edition, Elsevier Churchil Livingstone, 2004
2.
Abraham J, Gulley JL, Allegra CJ (Eds), Bethesda Handbook of Clinical Oncology, Second Edition,
Lippincott Williams Williams, 2005.
3.
Bland KI, Daly JM, Karakousis CP (Eds), Surgical Oncology Contemporany Principles & Practice,
McGraw Hill, 2001
4.
DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA (Eds), Cancer: Principles & Practice of Oncology, ed 7 Lippincott
Williams & Wilkins Publishers, 2005.
5.
Dobbs J, Barret A, Ash D, Practical Radiotherapy planning, Third Edition, Arnold, 1999
6.
Holland JF, Frei E, Bast Jr RC, Kufe DW, Morton DL, Weichselbaum RR (Eds), Cancer Medicine, Third
Ed., Lea and Febiger, Philadelphia, London 1993
7.
Harris RJ (Ed.), Diseases of the breast, 2-nd Ed, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2000.
8.
Lenhard RE, Osten RT, Gansler T (Eds), The American Cancer Society, Clinical Oncology, ACS 2001
9.
Levitt HS, Khan MF, Potish AR (Eds), Technological Basis of Radiation Therapy: Practicai Clinical
Applications, Second Edition, Lea and Febiger, 1992
10. Liebel SA, Phillips TL (Eds), Textbook of Radiation Oncology, Philadelphia, WB Saunders Co, 1998
11. MacDonald`s J, Haller GD, Maer J.R, Manual of Oncologic Therapeutics, Third Ed. J.B. Lippincott Co.
12. Parker RG, Janjan NA, Selch MT, Palliative Radiation Oncology, Springer Verlag, 2003
13. Pazdur R, Lawerence RC, William JH, Lawerence DW (Eds), Cancer Management: A Multidisciplinary
Approach, Sixth Edition, PRR, 2002
14. Perez C, Brady LW, Hopkins CE, Schidt-Ullrich KR (Eds), Principles and Practice of Radiation Oncology,
4-th Edition, Lippincott Williams Williams, 2004.
15. Rubin P. (Ed.) Clinical Oncology, 8-th Ed., W.B. Saunders Co . 2001.
16. Sack H - Thesen N, Bestrahlungsplannung - G. Thieme Verlag Stuttgart, 1993
17. Sobin LH, Wittekind C (Eds), TNM Classification of Malignant Tumours, sixth edition, Wiley-Liss, 2002
18. Twycross R, Wilcock A, Controlul simptomelor in cancerul avansat, Editia a III-a, 2003
19. Williams C (Ed), Evidence Based Oncology, B.M.J. Books, 2003
20. *** ESMO Minimal Clinical Recommendations, Annals of Oncology, 16 (Supplement 1), 2005