Sunteți pe pagina 1din 55

SINDROMUL DE MALABSORBIE

CONF.DR. VICTORIA HURDUC

SINDROMUL DE MALABSORBIE

Oprirea trecerii normale a uneia/mai multor substane nutritive (P,


G, L, vit, electrolii) din lumenul intestinal circulaia
sanguin/limfatic

Numeroase afeciuni - digestive intestinale/extraintestinale


- extradigestive
- congenitale/dobndite
maldigestie

Fiziopatologic grade variabile

MALDIGESTIA alterarea transformrii alimentelor ingerate n


principii nutritive absorbabile

Perturbarea digestiei intraluminale


digestiei parietale

malabsorbie

SINDROMUL DE MALABSORBIE
MALDIGESTIA

DIGESTIA INTRALUMINAL asigurat de:

Secreiile digestive (salivar, gastric, pancreatic, biliar)


-

N= 90-95% secreia pancreasului exocrin

P= < 15-20% maldigestia lipidelor, proteinelor, glucidelor

Flora microbian intestinal normal


-

N= eubioz intestin subire proximal steril/flor orofaringian

creterea densitii microbiene din ileonul terminal


colon
-

P= disbioz popularea intestinului subire proximal cu flor de


tip fecal

deconjugarea SB; toxine

DIGESTIA PARIETAL dependent de:

integritatea morfofuncional a platoului striat enterocitar


tulburrile motilitii intestinale
reducerea suprafeei funcionale intestinale
(congenitale/dobndite)

SINDROMUL DE MALABSORBIE
II.

MALABSORBIA alterarea absorbiei propriu-zise a


principiilor
nutritive (ptrunderea n enterocit;
transformarile metabolice intracelulare;
eliberarea n circulaia
sanguin/limfatic)

Clasic Fibroza chistic pancreatic = maldigestie


Enteropatia glutenic= malabsorbie

Pierderea digestiv a principiilor nutritive Semne de


caren

Lipidic (steatoree, malnutriie caloric)


Proteic (edeme, hipotrofie ponderal, MPC, atrofie vilozitar,
osteoporoz, HM, deficit enzimatic maldigestie)
Vitaminic D, A, K, B12

SINDROMUL DE MALABSORBIE

De obicei, lanul fiziopatologic al malabsorbiei generalizate


iniiat de pierderea lipidelor
urmata de: proteine, vitamine, Ca i Fe
Malabsorbia generalizat triad clinic
caracteristic
+

Diaree cronic cu steatoree (scaune voluminoase, grsoase)


Hipotrofie ponderal (G 80% din cea corespunztoare vrstei
PBM 13 cm >1 an)
Abdomen destins (hipomotilitate, dismicrobism)

Semne de caren lipidic, proteic, viatminic, Ca, Fe


Diareea cronic (> 2-3 spt) = relaie ambivalent

secundar malabsorbiei
poate determina malabsorbie secundar
nu toate sindroamele de malabsorbie asociaz diaree cronic

CLASIFICAREA SD DE MALABSORBIE
ASPECTUL SCAUNULUI > 100 CAUZE
I.

II.

III.

Scaune grsoase - fibroza chistic


- boala celiac
- sd Schawachmann-Diamond
- A lipoproteinemia
- limfangiectazia intestinal
- Sd de intestin scurt
- obstrucia tractului biliar, etc
Scaune apoase - malabsorbia hidrocarbonailor
- intolerana la proteinele laptelui de vaca/soia
- giardiaza
- deficitul congenital de enterokinaz
- diareea clorat congenital
- sindromul Wiskott-Aldrich, etc
Scaune normale - malabsorbia vitaminei B12/ac folic
- hipomagniezemia primar
- malabsorbia metioninei, etc

FIBROZA CHISTIC

Cea mai frecvent boal ereditar a populaiei albe (1/2000


pn 1/4000 nn)

Boal cu transmitere AR i manifestri multisistemice,


caracterizat printr-o disfuncie a glandelor endocrine

Endocrinopatie generalizat responsabil de triada


caracteristic:
Boal pulmonar obstructiv cronic
Insuficien pancreatic exocrin
Concentraii anormal de crescute de Na+Cl- n sudoare

Descris iniial n 1938 Fanconi


evoluie fatal n primii ani de via
n prezent durat medie de supravieuire > 25 30 ani

FIBROZA CHISTIC

Substrat genetic

anomalia unei gene (boal monogenic) situat la nivelul


braului lung al cromozomului 7 (7q 31), responsabil de
codificarea sintezei unei proteine de membran = CFTR
(cystic fibrosis transmembranar regulator), alctuit din 1480
de aminoacizi, dependent de AMPc i Ca+

CFTR = protein membranar dispus la nivelul polului apical


al celulelor epiteliale secretoare canal de Cl-, cu rol esenial
n transportul ionilor

FC se caracterizeaz prin 3 tipuri de anomalii ale CFTR

Absena CFTR la nivel membranar

CFTR prezent, dar nefuncional

CFTR prezent dar disfuncional (timp de deschidere prea


scurt)

FIBROZA CHISTIC

a)

Alterarea transportului transepitelial al Cl- la nivelul glandelor


exocrine
exocrinopatie generalizat
epiteliul secretor al glandelor mucoase ramne impermeabil pentru Cl secreiei de Na i H2O (secundar)
secreie anormal de vscoas care obstrueaz lumenele glandelor mucoase

bronice

ductele pancreatice

cile biliare

intestin

ductele canalelor reproductoare

b)

glandele seroase, n principal cele sudoripare produc o secreie anormal de


bogat n Cl- si Na+ (substratul testului diagnostic principal), n condiiile
unei morfologii normale SDA hipoton, hipocloremie, hipokaliemie, alcaloz
metabolic

FIBROZA CHISTIC
In concluzie = afeciune AR, monogenic, multisistemic
= consecina alterrii transportului Cl- la
nivelul epiteliului glandelor exocrine indus
de absena/disfunia canalelor de Clreducerea consecutiva a transportului apei
secreiile glandelor
bogate n proteine cu obstrucia lumenelor

CORELAIA GENOTIP FENOTIP N


FIBROZA CHISTIC

Pn n prezent au fost identificate peste 1400 de


mutaii ale genei CFTR, majoritatea cu o frecven mai
mic de 1%

Cea mai frecvent mutaie identificat,responsabila de


70% dintre mutaiile genei CFTR = defectul de baz
F 508 (determin deleia fenilaminei la nivelul
codonului 508)
absena/disfuncia canelelor de Cl-

CORELAIA GENOTIP FENOTIP


N FIBROZA CHISTIC

Homozigoii F508 dezvolt insuficien pancreatic cu


debut
precoce n 99% cazuri
testul sudorii pozitiv
infertilitate masculin
spectru larg al manifestrilor pulmonare
Heterozigoii F508 funcie normal a pancreasului exocrin
frecven de 3% la populaia alb
Alte mutaii: R177 funcie normal a pancreasului exocrin
afectare pulmonar variabil
absena congenital bilateral a canalelor
deferente la biei
Factorii de mediu fumatul pasiv/activ
suportul nutriional
complian la tratament
Rol important n severitatea manifestrilor pulmonare

FIBROZA CHISTIC TABLOU CLINIC


= spectru larg de manifestri clinice

Forme complete

Boal pulmonar obstructiv cronic

Insuficien pancreatic

Infertilitate masculin

Hiperconcentraie electrolitic a sudorii

Forme incomplete

Cu manifestri variabile

Testul sudorii neconcludent

Mare variabilitate a - tabloului clinic


- vrstei de debut

corelat cu severitatea anomaliilor genetice

absena/localizarea anormal intracelular a CFTR


manifestri clinice severe cu insuficien pancreatic

disfuncia CFTR (activitate rezidual)

FIBROZA CHISTIC TABLOU CLINIC

Debut precoce

ileus meconial (1/10 cazuri n ileonul terminal)

icter colestatic neonatal (sindrom de bil groas)

edeme n primele luni de via

diatez hemoragic

episoade de deshidratare HIPOTON

eecul creterii (malnutriie secundar insuficienei pencreatice exocrine)

prolaps rectal recurent

bronhopneumopatie obstructiv

Debut tardiv

predominant cu manifestri respiratorii

afectare hepato-biliar - litiaz biliar


- ciroz biliar

diabet zaharat, secreie inadecvat de ADH

azoospermie

afectare osteoarticular i vasculitic

suferin gastrointestinal
- litiaz salivar
- RGE
- sd. de obstrucie intestinal distal, colonopatia fibrozant

MANIFESTRILE RESPIRATORII DIN


FIBROZA CHISTIC

Debut de obicei n primul an de via (80% din cazuri)


Arbore bronic cu structur normal la natere (plmni
histologic normali)
Subtrat fiziopatologic
1.

Celulele secretoare de mucus (goblet-cell) secret mucus cu


vscozitate crescut

- sindrom obstructiv electiv al bronhiilor distale


- bronhopneumopatie obstructiv cu evoluie lent
progresiv
2.

Infecie supraadugat cu afectare alveolar pulmonar secundar


(atelectazii, condensri, abcese, fibroz)

Obstrucia cailor aeriene tulburarea raportului ventilaie/perfuzie


tuse, wheezing recurent (tuse frecvent
cronic, chintoas, expir prelungit)
Dopurile de mucus se ntnesc n 70% din cazuri < 4 luni
96% din cazuri > 2 ani
Incidena bolii pulmonare crete i se agraveaz cu vrsta

MANIFESTRILE RESPIRATORII DIN


FIBROZA CHISTIC

Cerc vicios staz - infecie staz

Evoluie spre insuficien respiratorie cronic (IRC) cu puseuri de


acutizare, agravat de selecionarea germenilor rezisteni

Stafilococ auriu
Pseudomonas aeruginosa
Haemophilus influenzae

IRC

distrofie toracic (cifoz dorsal , torace n caren)


hipocratism digital
insuficien cardiac global/cord pulmonar acut
alterarea testelor funcionale respiratorii (diminuarea
progresiv a fluxului expirator forat = FEF i diminuarea CV)
hipergamaglobulinemie consecutiv nivelului nalt al anticorpilor
anti-pseudomonas (reacii inflamatorii locale secundare formrii
de complexe imune) corelat cu deteriorarea funciei pulmonare

MANIFESTRILE RESPIRATORII
DIN FIBROZA CHISTIC

Radiografia cardiopulmonar
Modificri nespecifice, dar evocatoare
Semne de afectare difuz bronic
alveolar
tulburri de ventilaie (emfizem, atelectazii)
Broniectazii

Complicaii sinopulmonare
Tulburri de ventilaie (pneumotorax, pneumomediastin)
Hemoptizie
Abcese pulmonare
Stafilococie pleuropulmonar sau alte pneumonii
ORL - polipoza nazal
- sinuzita cronic
- surditate de transmisie

MANIFESTRILE DIGESTIVE DIN


FIBROZA CHISTIC

Homozigoii F 508 = insuficien sever a pancreasului


exocrin
Prevalena insuficienei pancreasului exocrin crete cu vrsta

60% la nou nscui;


80% la copiii mici de 2-3 ani;
90% la copiii mari

Episoade recurente de pancreatit pancreatit cronic


Ileus meconial cea mai precoce manifestare digestiv
obstrucia ileonului distal
absena eliminrii meconiului n primele
48 72 ore de via extrauterin
vrsturi bilioase, distensie abdominal
radiologic nivele hidroaerice, absena
pneumatizrii colonului

MANIFESTRILE DIGESTIVE DIN


FIBROZA CHISTIC

Sindrom de malabsorbie 9 din 10 cazuri

Maldigestie secundar insuficienei pancreasului exocrin (deficit de


amilaz, lipaz, tripsinogen)
Diaree cronic cu steatoree
Hipotrofie: iniial ponderal statural

Semne de carene secundare:


Proteic: edeme hipoproteice, hipoproteinemie
Lipidic: steatoree, malnutriie, litiaz biliar
Acizi grai eseniali: trombocitopenie, dermatit seboreic,
cicatrizarea dificil a plgilor
Vitamine liposolubile:
vitamina A - HIC benign
- Hemeralopie nocturn
- Xeroftalmie
Vitamina D - rahitism
- osteomalacie
Vitamina K sindrom hemoragic
Vitamina E - hemoliz, ataxie
- Neuropatie periferic

MANIFESTRILE DIGESTIVE DIN


FIBROZA CHISTIC

Manifestri hepatobiliare

Icter colestatic neonatal (sindrom de bil groas)

Ciroz biliar focal (specific FC 10 -15% din cazuri)

Fibroz hepatic focal

Litiaz biliar

Atrofie colecistic (microvezicul biliar)


Litiaz salivar
Reflux gastroesofagian frecvent
Sindrom de obstrucie intestinal distal

debut mai frecvent la copiii mari

poate complica o constipaie


Colonopatie fibrozant

strictura colonului ascendent

etiologie? Substituie excesiv cu enzime pancreatice (maxim 10.000 UI/Kg/zi)

dureri abdominale progresive, vrsturi bilioase, oprirea tranzitului

necesit administrare oral/clism de N-acetilcistein


Prolapsul rectal recurent (22% dintre copiii mici cu FC)

inciden maxim ntre 6 luni 3 ani

poate constitui prima form clinic de manifestare

impune screening pentr FC

ALTE MANIFESTRI CLINICE DIN


FIBROZA CHISTIC

Azoospermie (infertilitate masculin)

Cord pulmonar cronic, cardiomiopatie dilatativ

Eritem nodos sau vasculit

Osteoartropatie hipertrofic pulmonar

Amiloidoz renal i tiroidian

SDA hipoton

Calcificri intrabronice/pancreatice

Parotidit

FIBROZA CHISTIC - DIAGNOSTIC


POZITIV

Datele anamnesticoclinice caracteristice testul sudorii =


eliminri
crescute de Na i Cl > 60 80 mEq/l
Indicaii

Tuse cronic

Wheezing recurent

Hipotrofie staturoponderal

Diaree cronic cu steatoree

Sindrom hemoragic

Icter colestatic neonatal

Ciroz hepatic la copil/adolescent

Edeme hipoproteice

Polipoz nazal

Soc caloric

Prolaps rectal

Antecedente familiale pozitive pentru FC

Aspermie

FIBROZA CHISTIC - DIAGNOSTIC


POZITIV

Rezultate fals pozitive


Hipotiroidism, deficit de G6PD
Deshidratare acut
Insuficien cardiac
Glicogenoze, diabet insipid
Malnutriie sever
Insuficien suprarenal, etc

Se recomand dup vrsta de 3 6


sptmni (greutate > 3000 grame)

DIAGNOSTIC POZITIV

Screening neonatal prin dozarea radioimun a tripsinogenului seric (de origine exclusiv
pancreatic)

Nivel sczut n insuficiena pancreatic

Nivel crescut n distrucia pancreatic, inclusic n FC

N= 45 micrograme/ml, P 80 micrograme/ml

Diagnostic antenatal/postnatal

Analiza ADN-ului fetal (n vilozitile coriale)

Genotipul bolnavilor cu FC prognostic


corelare cu fenotipul

Dozarea elastazei -1 n materiile fecale = factor predictiv al funciei pancreatice

Insuficiena pancreatic = elastaza fecal n materiile fecale (test ELISA) < 200
micrograme/g materii fecale

Proba de digestie

Globule de grsime n scaun

Steatoree >3 5 grame/zi grsimi n scaun

Chimotripsina fecal

Radiografie cardiopulmonar, ECG, ecocardiografie

Teste de explorare funcional respiratorie, etc

TRATAMENTUL FIBROZEI CHISTICE


1)

Insuficiena pancresului exocrin

Regim igienodietetic aport caloric 130 140 Kcal/Kg/zi

Diet hiperproteic, cu administrare de trigliceride cu lan


mediu (Cystilac, Humana MCT, Monogen)

Terapie de substituie a enzimelor pancreatice (Kreon)


-

2000 4000 lipaz u/120 ml lapte sau 500 700 UI/Kgc/masa


1000 2500 u lipaz/Kgc/mas > 4 ani
Maxim 10.000 u lipaz/Kgc/zi

Antisecretoare gastrice

Suplimente cu vitamine i minerale

TRATAMENTUL FIBROZEI CHISTICE


2)

Tratamentul afectrii pulmonare Obiective


A.
B.

A.

Meninerea permeabilitii arborelui traheobronic


Prevenirea i tratamentul suprainfeciei

a. Fluidificarea secreiilor bronice


- nebulizatoare (particule ultrasonice < 5 microni)
- SF + propilenglicocol 10%
- edine bicotidiene de 1 2 ore
- naintea drenajului postural i a kineziterapiei
b. Fizioterapia toracic
- drenaj postural
- tapotament toracic
- tuse provocat/asistat
- gimnastic toracic, etc
c. Aspiraie bronic
d. Mucolitice - per os/nebulizare
- N acetil cistein

TRATAMENTUL FIBROZEI CHISTICE


B.

Prevenirea i tratamentul suprainfeciei

Antibioterpie intit

2 moduri de administrare la nevoie


terapie de ntreinere
Cure intensive de 2 sptmni x 3-4/an
Cu tobramicin (20 30 mg/kg/zi) +
piperacilin/ceftazidim/imipenem/azeotram
Pentru reducerea ncrcturii bacteriene

(tratament periodic)
Aerosoli cu Colistin +/- ciprofloxacin per os

TRATAMENT

Tratament antiinflamator
-

Steroidian - episoade acute de bronhoobstrucie la sugari/copii


mici
- n aspergiloza pulmonar
- variant de ntreinere 1 mg/kg n regim alternativ x 4 ani
- eficient cnd se administreaz naintea instalrii leziunilor
pulmonare ireversibile

Alte metode terapeutice

Nesteroidian (Ibuprofen x 2/zi timp de 4 ani)

Tratament cu antiproteaze inhibitori fiziologici ai elestazei eliberate de granulocitele


distruse din sput, administrare n aerosoli

Terapie genic (copie de ADN normal, corespunztor secvenei care codific CFTR,
administrat n aerosoli, folosind adenovirusurile drept vectori)
Terapie cu DNA-aza uman recombinat = PULMOZYME DNA-az uman care
are rolul de a degrada cantitatea crescut de ADN eliberat de neutrofile i care
formeaz geluri vscoase n sput, afectnd cleareance-ul mucociliar

BOALA CELIAC (ENTEROPATIA


GLUTENIC)

Afeciune sistemic, autoimun, multifactorial


determinat de hipersensibilitatea permanent
fa de glutenul din gru i prolaminele
echivalente din orz i secar +/- ovz
predispoziie ereditar (> 95% HLA-DQ2; HLA-DQ8)
asimptomatici

Subieci
simptomatici

Manifestri gastrointestinale (tipice

Manifestri extraintestinale (atipice

Rspuns imun anormal fa de gluten

enteropatie autoimun = consecina atrofiei vilozitare


pariale/totale

BOALA CELIAC (ENTEROPATIA


GLUTENIC)

Boal autoimun unic (mediat predominant celular: Th1)


-

Glutenul = glutenin + gliadine (solubile n alcool)


fraciunea proteic din gru
Atrofie vilozitar parial/total lent reversibil dup
excluderea glutenului
Prevalen subapreciat (forme asimptomatice
nediagnosticate)

1/300 1/80

afectare predominant feminin

agregare familial

transmitere poligenic, multifactorial

Factorii declanatori glutenul/prolaminele echivalente


+/- infecii virale (adenovirus 12,
rotavirus)
Autoantigenul transglutaminaza tisular (deamidarea
peptidelor)

TABLOU CLINIC - VARIABIL


I.

Semne i simptome tipice= gastrointestinale (forme


clasice)

diaree cronic/recurent cu steatoree


distensie abdominal
anorexie
stagnare/scdere ponderal/eecul creterii
constipaie cronic
dureri abdominale
vrsturi

Debut - brusc = rar criz celiac: BDA + SDA


- insidios >6-8 luni-2 ani (dup introducerea
finoaselor)

FORMA CLASIC CU DEBUT < 2 ANI

Simptomatologie predominant gastrointestinal sd celiac =

Triada - diaree cronic cu steatoree


- malnutriie (emaciere muscular)
+
- distensie abdominal semnificativ

Alte manifestri:

anorexie cvasiconstant, precede diareea


vrsturi frecvente
alterearea strii generale
apatie, instabilitate (tulburri de comportament)
edeme hipoproteice (10-30% cazuri)
modificri ale fanerelor (uscate, friabile)
sd hemoragic (5-10% cazuri)
sd de pseudoobstrucie intestinal
rahitism, tetanie hipocalcemic

TABLOU CLINIC - VARIABIL


II.

Semne i simptome extraintestinale (forme


atipice)

forme clinice fruste, paucisimptomatice


debut insidios la vrst mare
actual= mai frecvente dect formele clasice (debut < 2
ani)
asociaz manifestri digestive minore (anorexie, dureri
+
abdominale cronice, tulburri alternative
de tranzit intestinal) cu manifestari extradigestive
retard statural/ponderal izolat
anemie feripriv neexplicat, refractar la tratament
tulburri endocrine (pubertate ntrziat, amenoree)
dermatit herpetiform
anomalii dentare (hipoplazia smalului dentar 30%)
stomatit aftoas recurent, alopecie

TABLOU CLINIC - VARIABIL

III.

osteoporoz (dureri osoase/fracturi)


artrite/artropatii periferice
hepatit criptogenic/citoliz hepatic nejustificat
sindrom hemoragic izolat
oboseal cronic, migrene, depresie, anxietate
tulburri neurologice (atrofie cerebeloas, epilepsie
parial, calcificri parietooccipitale bilaterale,
neuropatie periferic)

Anomalii genetice/autoimune cu risc crescut de BC

prezente la pacienii asimptomatici (copii/aduli) fr


manifestri digestive

diabet zaharat insulinodependent (I)

sindromul Down

TABLOU CLINIC - VARIABIL

sindromul Williams (stenoz Ao supravalvular, retard


mental + creterii, facies particular)
sindromul Turner (displazie gonadic, cariotip XO)
tiroidita/trombocitopenia autoimun
deficitul selectiv de Ig A
hepatita autoimun
dermatita herpetiform
nefropatia cu Ig A
rudele de gradul I cu boal celiac

Aceste manifestri clinice sugestive pentru formele


silenioase de boal celiac

FORME CLINICE BOALA CELIAC


SIMPTOMATICE (tipice/atipice)

I.

1.

Clasice - debut tipic la vrst mic


- manifestri clinice predominant digestive
- modificri histologice evocatoare +
- teste serologice + HLA compatibile BC

2.

Mono/paucisimptomatice (atipice)

debut tardiv: copii mari/adult

manifestri digestive minore

manifestri extraintestinale=dominante

modificri histologice evocatoare prezente

teste serologice si HLA compatibile BC

FORME CLINICE BOALA CELIAC


II.

III.

IV.

SILENIOASE - fr manifestri digestive


- boli genetice/autoimune cu risc crescut de
boal celiac
- istoric familial de boal celiac
- modificri histologice evocatoare prezente
- teste serologice si HLA compatibile BC
LATENTE - HLA compatibil
- fr modificri histologice intestinale
- pacient care a prezentat la un moment dat
enteropatie
gluten-dependent
- simptome i serologie = variabile (+/-)
POTENIALE - serologie si HLA compatibile cu BC
- fr modificri histologice intestinale
- pot dezvolta de-a lungul vieii enteropatie
gluten senzitiv

BOALA CELIAC - DIAGNOSTIC

Stigamtele biochimice ale malabsorbiei

Anemie hipocrom microcitar hiposideremic/macrocitar


Hipoproteinemie, hipocolesterolemie
Prelungirea T Quick (malabsorbia vitaminei k)
Hipocalcemie, hipofosfatemie, fosfataza alcalin
Steatoree (> 4-5 g/24 ore)
Acizi grai crescui n scaun (prob de digestie)
Scderea absorbiei D-xylozei (N > 20-25 mg/dl)

Anomalii imunologice

Anticorpi antitransglutaminaz tisular Ig A i Ig G

BOALA CELIAC - DIAGNOSTIC

anticorpi antiendomisiali (EMA)


anticorpi anti peptide gliadinice deamidate (DPG-ABA)
care permit detectarea bolii celiace inclusiv n formele
fr atrofie vilozitar (Marsh I i II)
Clasic - anticorpi antigliadin, antireticulin
- sensibilitate sczut, monitorizarea compliantei
terapeutice

Biopsie intestinal clasic indispensabil pentru


diagnnostic

- Atrofie - vilozitar hipertrofic


- evoluie secvenial, neobligatorie = 3 stadii

(MARSH)
I infiltrat limfocitar intraepitelial
II= I + hiperplazia criptelor
III= II + atrofie vilozitar parial/total (IIIa, IIIb, IIIC), leziuni
epiteliale

BOALA CELIAC - DIAGNOSTIC

Criteriile clasice (ESPGHAN 1970) 3 biopsii obligatorii


I suspiciune clinic + teste serologice pozitive = confirmare
histologic
II= la un an dup excluderea glutenului (remiterea leziunilor)
III= dup testul de ncrcare cu gluten (reapariia leziunilor)
Criterii revizuite (ESPGHAN
1990) 1 singur biopsie (dg)
Simptomele tipice/atipice
sugestive

Dac

Biopsia de control necesar numai la:

Testele screening

bolnavii cu rspuns clinic echivoc la diet

bolnavii asimptomatici

Provocarea gluten recomandat numai


-

pentru excluderea altor cauze de atrofie vilozitar

diagnostic incert iniial

CRITERIILE ESPGHAN - 2012

Adaptate formei clinice: simptomatic/asimptomatic

pacieni simptomatici biopsia poate fi omis


pentru
atc antitransglutaminaz tisular > 10 x N
confirmarea diagnosticului atc antiendomisiali
pozitivi si testare HLA
atenie la rezultatele fals negative anti-TTG-IgA
(deficitul de IgA, dieta hipoglutenic, enteropatia
exudativ, vrsta < 2 ani, terapia imunosupresoare)

pacieni asimptomatici cu risc crescut de BC


biopsia este obligatorie
investigarea iniial testare HLA (sau n absena
acesteia cu ex. serologice)
teste serologice repetate la 3-6 luni

BOALA CELIAC - DIAGNOSTIC

Alte cauze de atrofie vilozitar:

malnutriia sever
enteropatia infecioas Giardia
enteropatia alergic alergia la proteinele LV/soia
gastroenterita eozinofilic
enteropatia autoimun
sd. imunodeficien (SIDA, deficitul de IgA)
sd. postenteritic
intolerana tranzitorie la gluten
sprue tropical
limfom
sd. Zollinger - Ellison

TRATAMENTUL ENTEROPATIEI
GLUTENICE

Excluderea prelungit a glutenului (gru, orz, secar)

pine, paste finoase, produse de patiserie/cofetrie


mezeluri, conserve, semipreparate, dulciuri
colorani (proteine vegetale hidrolizate), mal
conservani (gum vegetal), arome (amidon)

Cantitatea maxim admis de gluten 50 mg/zi


Se permit cantitai moderate de ovz
Inlocuirea glutenului cu orez, porumb, cartofi/legume
Sunt permise: carnea, lactatele + derivai (ateni la cele
comerciale)
Atenie la servirea mesei la restaurant!
Monitorizarea complianei anticorpi anti-TTG = periodic
Nerespectarea regimului riscul dezvoltrii tardive a
malignitilor
Supliment: vit D i Ca, Fe, ac folic, Zn, vit A, E, K
Profilactic: evitarea introducerii precoce (< 3 l)/tardive (> 7 l)
alimentaie natural pe parcursul introducerii glutenului
evitarea infeciilor declanatoare (rotavirus)

MALABSORBIA CU SCAUNE APOASE


A.

MALABSORBIA HIDROCARBONATELOR
1.

Deficit de dizaharidaze

primar

Total
Parial

secundar
2.

1.

Malabsorbia selectiv a glucozei i galactozei

Dizaharidele enzime situate la nivelul marginii n perie


enterocitare

Hidroliza oligo/dizaharidelor monozaharide absorbabile (digestie


lactaza
parietal)
Lactoz glucoz + galactoz
sucraza

Sucroz-maltozizomaltaz

glucoz + fructoz
2 x glucoz

Diagnostic sugerat de relaia cauzal dintre ingerarea


dizaharidului (lactate, zahr, cartofi) i manifestrile paroxistice
consecutive

MALABSORBIA CU SCAUNE APOASE


PRIN DEFICIT DIZAHARIDIC

Manifestri clinice precoce postingestie

dureri abdominale colicative


borborisme
scaune apoase, explozive, neformate, acide = diaree osmotic

Manifestri clinice cu debut semitardiv


(deficite pariale)

Sd ileo-pelvin = tensiune/durere n hipogastru + fosa iliac


stng
debut la 3-4 ore postingestie
Sd. de intestin iritabil

MALABSORBIA PRIN DEFICIT DE


LACTAZ

Deficit congenital (intoleran congenital la lactoz)

cu debut precoce deficit parial/total

cu debut tardiv (hipolactazia primar)


dobndit (secundar)

Intolerana congenital la lactoz cu debut precoce

transmitere AR

debut precoce n primele zile de via

corelat cu creterea progresiv a laptelui,


indiferent de tipul alimentaiei (naturale/artificiale)

vrsturi, anorexie, sete, distensie abdominal

diaree apoas, SDA, malnutriie, eritem fesier

INTOLERANA EREDITAR LA LACTOZ


CU DEBUT PRECOCE

pH acid al scaunului < 4,5


Acid lactic > 200 mg/100 g materii fecale
Anomalii radiologice gastrointestinale
Aspect histologic normal al mucoasei jejunale
Tolerana la lactoz (2 g/Kg glicemie 0, 30 min, 60 min)

accentuarea diareei + curb glicemic plat

Confirmare histo-enzimatic = absena/deficitul lactazei


Tratament - PEV de RHE
- suprimarea laptelui din alimentaie
formule dietetice delactozate/parial
hidrolizate proteice
- carne mixat + supa morcovi+ glc

INTOLERANA EREDITAR LA
LACTOZ CU DEBUT TARDIV

Diminuarea sintezei enzimatice (transmitere AR), pn la nivelul de 510% fa de nivelul neonatal

Debut: 1-4 ani/> 5 ani (funcie de nivelul consumului)

Dureri abdominale recurente, borborisme, flatulen

Scaune apoase postingestia laptelui

Examen fizic normal

Mucoas jejunal aspect histologic normal

Tratament reducerea cantitii de lapte (< 250 ml lapte/nlocuitori/zi)

INTOLERANA SECUNDAR LA
LACTOZ

Deficit enzimatic indus de leziunile intestinale


Spectru larg de afeciuni declanatoare:

Enteropatia glutenic, MPC


Gastroenterita acut sever (viral/bacterian)
Infeciile parazitare (Giardia)
Boala Crohn
Antibioterapia excesiv
Sindromul de intestin scurt, etc

Clinic tablou similar intoleranei ereditare


Histopatologic leziuni mucoase variabile n funcie
de substrat
Tratament excluderea lactozei + boal subjacent

DEFICITUL EREDITAR DE SUCRAZIZOMALTAZ

Deficit de sucraz (activitate absent) izomaltaz (activitate )


Transmitere AR
Debut - dup introducerea zaharului/amidonului (cartofi) n
alimentaie
- de la natere n alimentaia artificial
- dup diversificare
n alimentaia natural
lactaza
Lactoz sucraza
glucoz + galactoz
Sucroz glucoz + fructoz
izomaltaz
Maltoz
2 x glucoz
Clinic malabsorbie cu scaune apoase cu debut corelat cu
administrarea de zahr/amidon
Paraclinic test de toleran la lactoz = N
test de toleran la sucroz = P
mucoas jejunal (biopsie) = N, activitate enzimatic
Tratament: regim de excludere zahr, fructe cu zahr, finoase > 8 l
1 an.

MALABSORBIA SELECTIV A
GLUCOZEI I GALACTOZEI

Tulburri ereditare (AR) ale transportului


activ de glucoz
din lumen enterocit
pasiv de galactoz

Deficitul proteinei care transport glucoza + Na

Debut precoce diaree apoas, acid (alimentaie oral +


artificial)
SDA sever + acidoz metabolic
malnutriie , deces
Tratament: excluderea HC care elibereaz glucoz + galactoz
(mixturi
de fin de soia, hidrolizate de cazein)

INTOLERANA LA PROTEINELE
LAPTELUI DE VAC/SOIA

Sensibilizare la o protein specific LV ( lactoglobulina cazeina


alfalactoglobulina seroglobulina serumalbumina bovin)
Caracterizat prin manifestri - gastrointestinale
- sistemice
Sex , transmitere AD, teren atopic
Alergia la proteinele laptelui de vac -fiziopatologie:

mecanism de tip I mediat Ig E : responsabil de


manifestrile imediate
Digestive: vrsturi, diaree apoas, colici abdominale
Extradigestive:
1.

2.

3.

Cutaneomucoase: urticarie
dermatit herpetiform
edem Quincke
eczem
Respiratorii: crize de bronhospasm
rinit alergic
Generale: oc anafilactic (paloare, cianoz, TA, hipotonie)

INTOLERANA LA PROTEINELE
LAPTELUI DE VAC/SOIA

Mecanism mediat de CIC tip III + fixare C3


cel mai frecvent
Ig G/M +, C
explic leziunile mucoasei intestinale (atrofie grade variabile):
CIC formate n condiiile excesului antigenic fixare
de complement proces inflamator local
Manifestrile clinice - apar la 6-8 ore de la ingestie
- dureaza zile sptmni
- diaree apoas + striuri
sanguinolente anemie
hipocrom
- SDA, malnutriie, edeme
hipoproteice, enteropatie
exudativ

INTOLERANA LA PROTEINELE
LAPTELUI DE VAC/SOIA

Mecanism mediat de limfocitele T (citotoxic)


manifestri clinice tardive > 1-10 zile de la ingestie
TTL + n prezena lactoglobulinei
particip la generarea leziunilor mucoasei intestinale =
ATROFIE VILOZITAR

Diagnosticul pozitiv:

Simptomele apar dup introducerea LV


Supraacut = oc anafilactic
Acut = cteva ore
Lent = cteva zile

Analiza scaunului
pH acid < 4,5
substane reductoare > 200 mg/100g
anticorpi precipitani (RAST Ig E specifice)
sngerri oculte (Adler)

INTOLERANA LA PROTEINELE LAPTELUI


DE VAC/SOIA

Testul de toleran la lactoz negativ


Biopsie intestinal: atrofie vilozitar + hiperplazia criptelor
+ infiltrat inflamator

apare

prob terapeutic reversibilitate care

dup 2 l 6 l dup regim de excludere


Ig E (la nivel intestinal n plasmocite)
Ig A
TTL i testare cutanat = puin utilizate
Regim de excludere x 1-2 ani 5-6 ani