ADENOCARCINOMUL DE PROSTATA

 Adenocarcinomul de prostată reprezintă o tumoră malignă epitelială localizată la nivelul epiteliului

acinilor glandulari prostatici, cu dezvoltare în general în glanda periferică (prostată caudală) şi mai rar în
cea centrală (cranială).
 Cel mai frecvent cancer al aparatului urinar si genital masculin
 Suspiciune clinica in urma tuseului rectal – zona dura sau zona moale inconjurata de crater dur.

Etiologie

Necunoscuta - Exista mai multi factori:

 Factori genetici
 Factori fizici
 Factori chimici
 Factori alimentari
 Factori hormonali
 Virusuri

 Factori genetici
– incidenta crescuta a ADK in unele familii
– posibila predispozitie genetica
– mai frecvent la rasa neagra si mai rar la cea galbena

 Factori fizici
– caldura, frigul, radiatiile
– dificil de afirmat

 Factori chimici
– cadmiul inlocuieste zincul in metabolismul steroidian si functia celulelor prostatice determinand
cresterea incidentei ADK
– substante chimice din industria textila, pielarie, ingrasaminte chimice

 Factori alimentari
– Aportul bogat in lipide altereaza metabolismele colesterolic si steroidic
– Vitaminele A si C au rol protector (incidenta scazuta in Asia)

 Factori hormonali
– dezechilibre hormonale
– excesul de hormoni androgeni – factor cocarcinogen
– dezvoltare accelerata a ADK in cazul administrarii de testosteron

 Virusuri
– Pot fi implicate
Clasificare histopatologica In functie de structura celulara:

 Adenocarcinoame:
– Cu acini mari
– Cu acini mici
– Cribriforme
– Trabeculare

 Carcinoame cu celule tranzitionale

 Carcinoame epidermoide
 Carcinoame mucoide
 Carcinoame nediferentiate

 Cea mai mare parte sunt adenocarcinoame

 Doar 3% sunt de natura sarcomatoasa
 Poate exista un mozaic histopatologic
 PIN – neoplazia prostatica intraepiteliala – defineste modificarile arhitecturale si etiologice
premaligne. Caracterizata prin proliferarea si anaplazia celulelor ce captusesc acinii si ductele prostatice.

Clasificare TNM

Investigatii necesare pentru stadializare:

 Pentru T: examen clinic, imagistic, endoscopic, biopsie prostatica, teste biochimice
 Pentru N: examen clinic, imagistic si bioptic
 Pentru M: examen clinic, imagistic, analize investigative ale sistemului osos si teste biochimice

Tx – tumora nu poate fi demonstrata

T0 – Nu exista tumora primara
T1 – Tumora clinic inaparenta(nepalpabila)
T1a – Descoperirea incidentala a tumorii in 5% sau mai putin din tesutul rezecat
T1b – Descoperirea incidentala a tumorii in peste 5% din tesutul rezecat
T1c – Tumora identificata prin punctie biopsie
T2 – Tumora limitata in interiorul prostatei
T2a – Tumora cuprinde jumatate din lob sau mai putin
T2b – Tumora cuprinde mai mult de jumatate de lob, dar nu ambii lobi odata
T2c – Tumora cuprinde ambii lobi
T3 – Extensie extracapsulara
T3a – Extensie extracapsulara unilaterala
T3b – Extensie extracapsulara bilaterala
T3c – Tumora invadeaza veziculele seminale
T4 – Tumora este fixata sau invadeaza structurile adiacente

N – Ganglionii limfatici regionali (ganglioni regionali pelvini situati sub bifurcatia arterei iliace comune,
ganglionii obturatori reprezinta prima statie invadata neoplazic)
N0 – Nu exista invazie ganglionara
N1 – Metastaza ganglionara unica < 2 cm
N2 – Metastaza ganglionara unica intre 2 si 5 cm, sau mai multe < 2 cm
N3 – Metastaza ganglionara > 5 cm
M – Metastaze la distanta
M0 – Nu exista metastaze la distanta
M1 – Metastaze la distanta

Gradingul histologic

 Gx – Gradul de diferentiere nu poate fi apreciat

 G1 – Bine diferentiat (anaplazie usoara)
 G2 – Moderat diferentiat (anaplazie moderata)
 G3-4 – Slab diferentiat sau nediferentiat (anaplazie marcata)

Sistemul Gleason
 Gradul Gleason – pattern-ul tumoral (aspectul histologic predominant). Valori de la 1 la 5
 Scorul Gleason – sumarea pattern-ului tumoral predominant cu cel secundar. Valori de la 2 la 10
 Importanta prognostica:
– 2 – 4: Evolutie blanda
– 5 – 7: Evolutie agresiva, frecventa progresie locala si metastazare
– > 7: Recidiva si/sau metastazare intre 65 si 96% din cazuri

Grad Gleason 1: Tumora bine delimitata, glande frecvente, apropiate unele de altele

Grad Gleason 2: Tumora mai putin delimitata, glande departate, usoara extindere la planuri stromale

Grad Gleason 3: Margini vag definite, invazie stromala moderata, glande departate unele de altele

Grad Gleason 4: Invazie stromala marcata, mase glandulare frizate

Grad Gleason 5: Margini zdrentuite, invazie stromala severa, mase tumorale anaplazice

Evolutie

 Extensie locala
– Dezvoltare centrifuga cu infiltrarea veziculelor seminale, colului vezical, trigonului, orificiilor
ureterale, fundului de sac Douglas, tesut periprostatic, rect, uretra perineu

 Extensie regionala limfatica

– Afectare progresiva si succesiva a gg obturatori, hipogastrici, iliaci externi, iliaci comuni,
periaortocavi, supraclaviculari

 Metastaze vertebrale prin anastomozele venoase de la nivelul plexului venos prevertebral Batson.
Mai rar metastaze costale, craniene, viscerale in plamini, ficat, creier.

Manifestari clinice

 Manifestari generale
 Manifestari locale
Manifestari clinice generale

 Datorate bolii neoplazice

 Astenie, adinamie, scadere ponderala, inapetenta
 Sindrom consumptiv, insomnie, iritabilitate
 Durere vertebrala (metastaze osoase)
 Icter obstructiv (metastaze hepatice)
 Cefalee, tulburari neurologice si de echilibru, migrene (metastaze cerebrale)
 Semne clinice de insuficienta renala cronica (in obstructia caii urinare superioare)

Manifestari clinice locale

 De cauza mecanica – obstructive

 Apar cel mai frecvent tardiv datorita localizarii periferice a tumorii
 Tulburarile de mictiune – evolutie lenta, continua si progresiva
 Evolutia continua si progresiva determina succesiv:
– Retentie incompleta fara distensie vezicala
– Retentie incompleta cu distensie vezicala
– Retentie completa
– Falsa incontineta urinara (mictiuni prin prea plin)

Diagnostic clinic

Tuseu rectal

 Nodul de dimensiuni variabile, consistenta dura, situat periferic, spre portiunea caudala, la nivelul
unui lob sau ambilor lobi prostatici, inconjurat de tesut prostatic normal, elastic sau ferm (adenomatos)
 Carcinomatoza prostato-pelvina – tumora voluminoasa, dura, prostato-pelvina, fixata uni- sau
bilateral la peretii pelvisului, neregulata, uneori dureroasa prin prinderea filetelor nervoase.
 Forme geodice – zone moi, depresibile, inconjurate de tesut normal sau adenomatos (confuzie cu
abcesul prostatic)
 Invazia veziculelor seminale – leziune “in cap de taur” prin palparea veziculelor seminale

Forme clinice

 Asimptomatica
 Disurica
 Piurica
 Hematurica
 Anemica
 Dureroasa
 Subocluziva
 Metastatica (cu fracturi osoase, forme respiratorii, circulatorii, icterice, neurologice)

Diagnostic paraclinic
 Examene de laborator uzuale
 Explorari imagistice
 Determinari markeri tumorali
 Biopsie prostatica
 Biopsie ganglionara

Explorari imagistice

 Ecografie endorectala
 Ecografie abdominala
 RRVS
 UIV
 Rx pulmonar
 Limfografie si limfoscintigrafie
 Scintigrafie osoasa

Ecografie endorectala

 Metoda imagistica de electie in evaluarea ADK

 Metoda de screening in depistarea ADK
 Frecvent – leziune hipoecogena
 Utila in aprecierea extensiei extracapsulare si monitorizarea raspunsului la tratamentul hormonal

Ecografia abdominala

 Rasunetul asupra aparatului urinar superior

 Eventuale metastaze hepatice

Radiografia renovezicala simpla

 Metastaze osoase vertebrale sau ale oaselor bazinului

 Calcificari prostatice
 Eventuala litiaza vezicala secundara

Urografia intravenoasa

 Eventuala staza in aparatul urinar superior

 Ureterohidronefroza uni- sau bilaterala (asimetrica) in cazul invaziei orificiilor ureterale

Radiografia pulmonara

 Metastaze pulmonare sua osoase costale

Limfografia si limfoscintigrafia
 Putin utilizate
 Invazie ganglionara

Scintigrafia osoasa

 Evidentiaza prezenta metastazelor cu cel putin 6 luni inainte de aparitia modificarilor radiologice,
permitand diagnosticul precoce al acestora
 Diagnosticul de certitudine ramane cel radiologic
 Metastazele osoase pot fi:
– Osteoblastice (80% din cazuri) – determina cresterea fosfatazelor alcaline
– Osteoclastice (5%) – determina cresterea fosfatazelor acide
– Mixte (15%) – determina cresterea valorilor ambelor fosfataze

CT si RMN

 Evaluarea extensiei locale, invaziei ganglionare si depistarea eventualelor metastaze.

Determinari markeri tumorali

 Antigenul Specific Prostatic

Element de baza pentru screening, alaturi de TR si ecografia transrectala
Specificitate de organ, nu de boala
– 0 – 4 ng/ml – valori normale
– 4 – 10 ng/ml – suspiciune ADK (“zona gri”)
– > 10 ng/ml – probabilitate crescuta de cancer prostatic
– Free PSA (fractiune libera) < 19% - suspiciune ADK
 Util pentru evaluarea raspunsului la tratament
 Scade la 0 dupa prostatectomia radicala (fara restanta tumorala)
 Cresterea PSA in timpul tratamentului indica inficienta acestuia si progresia bolii

 Fosfataza acida prostatica

– Rar utilizata in ultima perioada

 Fosfataza alcalina
– Valori crescute in cazul metastazelor osoase
– Fara specificitate pentru cancerul de prostate

 LDH si Aldolaza
– Fara specificitate

Biopsia prostatica

Singura care confera diagnosticul de certitudine pentru ADK

 Transrectala
 Percutana perineala
 Transuretrala
 Operatorie perineala
 Operatorie suprapubiana
 Operatorie transvezicala

Biopsia ganglionara

Certifica invazia ganglionara

 Chirurgie deschisa
 Abord laparoscopic

Diagnostic diferential

 Adenomul de prostate - Manifestari clinice, TR, PSA, evolutie

 Prostatita cronica - Punctie biopsie
 Prostatita granulomatoasa - Punctie biopsie
 Tuberculoza prostatica - Afectari concomitente ale altor segmente ale aparatului urogenital
 Litiaza prostatica - TR (semnul “sacului de nuci”), Radiografia de bazin (calcificari) si Ecografia
(imagini hiperecogene)
 Abcesul prostatic - Diagnostic diferential cu ADK forma geodica

Evolutie si prognostic

 Evolutie lenta comparativ cu alte neoplasme

 Diseminare dupa evolutie lunga locala
 Formele anaplazice sau slab diferentiate – tendinta mare la diseminare
 Elemente de prognostic nefavorabil:
– Extensie masiva a tumorii prostatice
– Markeri enzimatici mult crescuti ce nu scad dupa tratament
– Hormonorezistenta tumorii

Tratament

Individualizat functie de stadiul tumoral

 Tratament chirurgical
 Chirurgie laparoscopica
 Tratament endocrin
 Chimioterapie
 Radioterapie
 Imunoterapie
 Tratament genetic

Tratament chirurgical

 Prostatectomie radicala deschisa sau laparoscopica

– In stadiile intracapsulare (pT1-2N0)
– Abordul laparoscopic poate fi transperitoneal sau properitoneal
– Permite si evaluarea ganglionara laparoscopica
– Complicatii: incontineta, disfunctie erectila, tumora reziduala

 Deblocare transuretrala a colului vezical

– Paleativ, in stadiu local avansat
 Derivatie urinara inalta
– Ureterostomie cutanata, nefrostomie percutana sau chirurgicala
– In cazurile cu invazia orificiilor ureterale

 Metode endourologice de mentinere a calibrului ureterelor – stent-uri

 Orhidectomie bilaterala – tratament chirurgical cu viza endocrina

Tratament endocrin

 Deprivare androgenica
 Antiprolactine
 Antiestrogeni
 Antagonisti ai factorilor de crestere
 ACTH
 Parathormon
 Analogi de somatostatina

Deprivare androgenica

 Orhidectomia bilaterala
– Inlatura 90% din testosteronul circulant
– Greu acceptata de bolnav
– Ramane 10% din testosteron (suprarenala) ce necesita tratament complementar

 Castrare chimica
– Analogi de LH-RH (LH-RH = neurohormoni secretati de hipotalamus ce stimuleaza secretia de
LH si FSH)
– Crestere initiala importanta (3-5 zile) a testosteronului urmata de reducerea la valori similare
orhidectomiei la 21 – 28 zile
– Castrare reversibila
– Buserelina, Goserelina, Leuprolid, Decapeptid, etc.

 Antiandrogeni
– Blocheaza receptorii steroizi citoplasmatici ai celulelor neoplazice prostatice
– Ciproteron acetat (Androcur), Flutamida, Nilutamida, Bicalutamida

 Estrogenoterapie
– Realizeaza blocarea secretiei de LH si FSH, scazand secretia de testosteron
– Efect direct asupra celulelor neoplazice prostatice
– Dietilstilbestrol, Clorotrianisen , Estradurin, Estracit
– Efecte adverse: toxicitate cardiovasculara, ginecomastie, afectarea raspunsului imun, toxicitate
hepatica

Radioterapia
 Externa
 Pe campuri multiple (prostatic, ganglionar, paraaortic)
 Interstitiala (Brahiterapie)
– Izotopi: Aur 198, Iod 125, Iridiu 192 (cel mai valoros)
 Complicatii
– Gastrointestinale (anorectite, colite, rectoragii)
– Genitourinare (cistite, disurie, tenesme vezicale)
– Generale (hematologice sau imunologice)

Chimioterapia

 In forme avansate
 Eficienta redusa
– Mitomicina C, 5 Fluorouracil, Ciclofosfamida, Doxorubicina, Cisplatin, Epirubicina

Optiuni terapeutice functie de stadiu

 pT1a-c
– Prostatectomie radicala
– Supraveghere (risc de progresie tumorala)
– Tratament complementar (hormono- sau radioterapie)

 pT2a-c N0
– Prostatectomie radicala (standard)
– Alternative (radio- sau hormonoterapie)

 pT2a-c N+
– Radioterapie
– Hormonoterapie =/- Radioterapie
– Chimioterapie (cazurile cu tendinta la invazie)
– Prostatectomie cu limfodisectie (controversata)

 pT3 si pT4
– Hormonoterapie
– Radioterapie
– Chimioterapie
– Tratament chirurgical (dezobstructie, derivatie urinara)