Sunteți pe pagina 1din 9

ADENOCARCINOMUL DE PROSTATA

Adenocarcinomul de prostată reprezintă o tumoră malignă epitelială localizată la nivelul epiteliului


acinilor glandulari prostatici, cu dezvoltare în general în glanda periferică (prostată caudală) şi mai rar
în cea centrală (cranială).
Cel mai frecvent cancer al aparatului urinar si genital masculin
Suspiciune clinica in urma tuseului rectal – zona dura sau zona moale inconjurata de crater dur.

Etiologie

Necunoscuta - Exista mai multi factori:


Factori genetici
Factori fizici
Factori chimici
Factori alimentari
Factori hormonali
Virusuri

Factori genetici
incidenta crescuta a ADK in unele familii
posibila predispozitie genetica
mai frecvent la rasa neagra si mai rar la cea galbena

Factori fizici
caldura, frigul, radiatiile
dificil de afirmat

Factori chimici
cadmiul inlocuieste zincul in metabolismul steroidian si functia celulelor prostatice determinand
cresterea incidentei ADK
substante chimice din industria textila, pielarie, ingrasaminte chimice

Factori alimentari
Aportul bogat in lipide altereaza metabolismele colesterolic si steroidic
Vitaminele A si C au rol protector (incidenta scazuta in Asia)

Factori hormonali
dezechilibre hormonale
excesul de hormoni androgeni – factor cocarcinogen
dezvoltare accelerata a ADK in cazul administrarii de testosteron

Virusuri
Pot fi implicate

Clasificare histopatologica In functie de structura celulara:

Adenocarcinoame:
Cu acini mari
Cu acini mici
Cribriforme
Trabeculare

Carcinoame cu celule tranzitionale


Carcinoame epidermoide
Carcinoame mucoide
Carcinoame nediferentiate

Cea mai mare parte sunt adenocarcinoame


Doar 3% sunt de natura sarcomatoasa
Poate exista un mozaic histopatologic
PIN – neoplazia prostatica intraepiteliala – defineste modificarile arhitecturale si etiologice premaligne.
Caracterizata prin proliferarea si anaplazia celulelor ce captusesc acinii si ductele prostatice.

Clasificare TNM

Investigatii necesare pentru stadializare:


Pentru T: examen clinic, imagistic, endoscopic, biopsie prostatica, teste biochimice
Pentru N: examen clinic, imagistic si bioptic
Pentru M: examen clinic, imagistic, analize investigative ale sistemului osos si teste biochimice

Tx – tumora nu poate fi demonstrata


T0 – Nu exista tumora primara
T1 – Tumora clinic inaparenta(nepalpabila)
T1a – Descoperirea incidentala a tumorii in 5% sau mai putin din tesutul rezecat
T1b – Descoperirea incidentala a tumorii in peste 5% din tesutul rezecat
T1c – Tumora identificata prin punctie biopsie
T2 – Tumora limitata in interiorul prostatei
T2a – Tumora cuprinde jumatate din lob sau mai putin
T2b – Tumora cuprinde mai mult de jumatate de lob, dar nu ambii lobi odata
T2c – Tumora cuprinde ambii lobi
T3 – Extensie extracapsulara
T3a – Extensie extracapsulara unilaterala
T3b – Extensie extracapsulara bilaterala
T3c – Tumora invadeaza veziculele seminale
T4 – Tumora este fixata sau invadeaza structurile adiacente

N – Ganglionii limfatici regionali (ganglioni regionali pelvini situati sub bifurcatia arterei iliace comune,
ganglionii obturatori reprezinta prima statie invadata neoplazic)
• N0 – Nu exista invazie ganglionara
• N1 – Metastaza ganglionara unica < 2 cm
• N2 – Metastaza ganglionara unica intre 2 si 5 cm, sau mai multe < 2 cm
• N3 – Metastaza ganglionara > 5 cm

M – Metastaze la distanta
• M0 – Nu exista metastaze la distanta
• M1 – Metastaze la distanta

Gradingul histologic
Gx – Gradul de diferentiere nu poate fi apreciat
G1 – Bine diferentiat (anaplazie usoara)
G2 – Moderat diferentiat (anaplazie moderata)
G3-4 – Slab diferentiat sau nediferentiat (anaplazie marcata)

Sistemul Gleason
Gradul Gleason – pattern-ul tumoral (aspectul histologic predominant). Valori de la 1 la 5
Scorul Gleason – sumarea pattern-ului tumoral predominant cu cel secundar. Valori de la 2 la 10
Importanta prognostica:
2 – 4: Evolutie blanda
5 – 7: Evolutie agresiva, frecventa progresie locala si metastazare
> 7: Recidiva si/sau metastazare intre 65 si 96% din cazuri

Grad Gleason 1: Tumora bine delimitata, glande frecvente, apropiate unele de altele

Grad Gleason 2: Tumora mai putin delimitata, glande departate, usoara extindere la planuri stromale

Grad Gleason 3: Margini vag definite, invazie stromala moderata, glande departate unele de altele

Grad Gleason 4: Invazie stromala marcata, mase glandulare frizate

Grad Gleason 5: Margini zdrentuite, invazie stromala severa, mase tumorale anaplazice

Evolutie

Extensie locala
Dezvoltare centrifuga cu infiltrarea veziculelor seminale, colului vezical, trigonului, orificiilor ureterale,
fundului de sac Douglas, tesut periprostatic, rect, uretra perineu

Extensie regionala limfatica


Afectare progresiva si succesiva a gg obturatori, hipogastrici, iliaci externi, iliaci comuni,
periaortocavi, supraclaviculari

Metastaze vertebrale prin anastomozele venoase de la nivelul plexului venos prevertebral Batson. Mai
rar metastaze costale, craniene, viscerale in plamini, ficat, creier.

Manifestari clinice

Manifestari generale
Manifestari locale

Manifestari clinice generale

Datorate bolii neoplazice


Astenie, adinamie, scadere ponderala, inapetenta
Sindrom consumptiv, insomnie, iritabilitate
Durere vertebrala (metastaze osoase)
Icter obstructiv (metastaze hepatice)
Cefalee, tulburari neurologice si de echilibru, migrene (metastaze cerebrale)
Semne clinice de insuficienta renala cronica (in obstructia caii urinare superioare)

Manifestari clinice locale

De cauza mecanica – obstructive


Apar cel mai frecvent tardiv datorita localizarii periferice a tumorii
Tulburarile de mictiune – evolutie lenta, continua si progresiva
Evolutia continua si progresiva determina succesiv:
Retentie incompleta fara distensie vezicala
Retentie incompleta cu distensie vezicala
Retentie completa
Falsa incontineta urinara (mictiuni prin prea plin)

Diagnostic clinic

Tuseu rectal

Nodul de dimensiuni variabile, consistenta dura, situat periferic, spre portiunea caudala, la nivelul unui
lob sau ambilor lobi prostatici, inconjurat de tesut prostatic normal, elastic sau ferm (adenomatos)
Carcinomatoza prostato-pelvina – tumora voluminoasa, dura, prostato-pelvina, fixata uni- sau bilateral la
peretii pelvisului, neregulata, uneori dureroasa prin prinderea filetelor nervoase.
Forme geodice – zone moi, depresibile, inconjurate de tesut normal sau adenomatos (confuzie cu
abcesul prostatic)
Invazia veziculelor seminale – leziune “in cap de taur” prin palparea veziculelor seminale

Forme clinice

Asimptomatica
Disurica
Piurica
Hematurica
Anemica
Dureroasa
Subocluziva
Metastatica (cu fracturi osoase, forme respiratorii, circulatorii, icterice, neurologice)

Diagnostic paraclinic

Examene de laborator uzuale


Explorari imagistice
Determinari markeri tumorali
Biopsie prostatica
Biopsie ganglionara

Explorari imagistice
Ecografie endorectala
Ecografie abdominala
RRVS
UIV
Rx pulmonar
Limfografie si limfoscintigrafie
Scintigrafie osoasa

Ecografie endorectala

Metoda imagistica de electie in evaluarea ADK


Metoda de screening in depistarea ADK
Frecvent – leziune hipoecogena
Utila in aprecierea extensiei extracapsulare si monitorizarea raspunsului la tratamentul hormonal

Ecografia abdominala

Rasunetul asupra aparatului urinar superior


Eventuale metastaze hepatice

Radiografia renovezicala simpla

Metastaze osoase vertebrale sau ale oaselor bazinului


Calcificari prostatice
Eventuala litiaza vezicala secundara

Urografia intravenoasa

Eventuala staza in aparatul urinar superior


Ureterohidronefroza uni- sau bilaterala (asimetrica) in cazul invaziei orificiilor ureterale

Radiografia pulmonara

Metastaze pulmonare sua osoase costale

Limfografia si limfoscintigrafia
Putin utilizate
Invazie ganglionara

Scintigrafia osoasa

Evidentiaza prezenta metastazelor cu cel putin 6 luni inainte de aparitia modificarilor radiologice,
permitand diagnosticul precoce al acestora
Diagnosticul de certitudine ramane cel radiologic
Metastazele osoase pot fi:
Osteoblastice (80% din cazuri) – determina cresterea fosfatazelor alcaline
Osteoclastice (5%) – determina cresterea fosfatazelor acide
Mixte (15%) – determina cresterea valorilor ambelor fosfataze
CT si RMN

Evaluarea extensiei locale, invaziei ganglionare si depistarea eventualelor metastaze.

Determinari markeri tumorali

Antigenul Specific Prostatic


Element de baza pentru screening, alaturi de TR si ecografia transrectala
Specificitate de organ, nu de boala
0 – 4 ng/ml – valori normale
4 – 10 ng/ml – suspiciune ADK (“zona gri”)
> 10 ng/ml – probabilitate crescuta de cancer prostatic
Free PSA (fractiune libera) < 19% - suspiciune ADK
Util pentru evaluarea raspunsului la tratament
Scade la 0 dupa prostatectomia radicala (fara restanta tumorala)
Cresterea PSA in timpul tratamentului indica inficienta acestuia si progresia bolii

Fosfataza acida prostatica


Rar utilizata in ultima perioada

Fosfataza alcalina
Valori crescute in cazul metastazelor osoase
Fara specificitate pentru cancerul de prostate

LDH si Aldolaza
Fara specificitate

Biopsia prostatica

Singura care confera diagnosticul de certitudine pentru ADK


Transrectala
Percutana perineala
Transuretrala
Operatorie perineala
Operatorie suprapubiana
Operatorie transvezicala

Biopsia ganglionara

Certifica invazia ganglionara


Chirurgie deschisa
Abord laparoscopic

Diagnostic diferential

Adenomul de prostate - Manifestari clinice, TR, PSA, evolutie


Prostatita cronica - Punctie biopsie
Prostatita granulomatoasa - Punctie biopsie
Tuberculoza prostatica - Afectari concomitente ale altor segmente ale aparatului urogenital
Litiaza prostatica - TR (semnul “sacului de nuci”), Radiografia de bazin (calcificari) si Ecografia (imagini
hiperecogene)
Abcesul prostatic - Diagnostic diferential cu ADK forma geodica

Evolutie si prognostic

Evolutie lenta comparativ cu alte neoplasme


Diseminare dupa evolutie lunga locala
Formele anaplazice sau slab diferentiate – tendinta mare la diseminare
Elemente de prognostic nefavorabil:
Extensie masiva a tumorii prostatice
Markeri enzimatici mult crescuti ce nu scad dupa tratament
Hormonorezistenta tumorii

Tratament

Individualizat functie de stadiul tumoral


Tratament chirurgical
Chirurgie laparoscopica
Tratament endocrin
Chimioterapie
Radioterapie
Imunoterapie
Tratament genetic

Tratament chirurgical

Prostatectomie radicala deschisa sau laparoscopica


In stadiile intracapsulare (pT1-2N0)
Abordul laparoscopic poate fi transperitoneal sau properitoneal
Permite si evaluarea ganglionara laparoscopica
Complicatii: incontineta, disfunctie erectila, tumora reziduala

Deblocare transuretrala a colului vezical


Paleativ, in stadiu local avansat
Derivatie urinara inalta
Ureterostomie cutanata, nefrostomie percutana sau chirurgicala
In cazurile cu invazia orificiilor ureterale

Metode endourologice de mentinere a calibrului ureterelor – stent-uri


Orhidectomie bilaterala – tratament chirurgical cu viza endocrina

Tratament endocrin

Deprivare androgenica
Antiprolactine
Antiestrogeni
Antagonisti ai factorilor de crestere
ACTH
Parathormon
Analogi de somatostatina

Deprivare androgenica

Orhidectomia bilaterala
Inlatura 90% din testosteronul circulant
Greu acceptata de bolnav
Ramane 10% din testosteron (suprarenala) ce necesita tratament complementar

Castrare chimica
Analogi de LH-RH (LH-RH = neurohormoni secretati de hipotalamus ce stimuleaza secretia de LH si
FSH)
Crestere initiala importanta (3-5 zile) a testosteronului urmata de reducerea la valori similare
orhidectomiei la 21 – 28 zile
Castrare reversibila
Buserelina, Goserelina, Leuprolid, Decapeptid, etc.

Antiandrogeni
Blocheaza receptorii steroizi citoplasmatici ai celulelor neoplazice prostatice
Ciproteron acetat (Androcur), Flutamida, Nilutamida, Bicalutamida

Estrogenoterapie
Realizeaza blocarea secretiei de LH si FSH, scazand secretia de testosteron
Efect direct asupra celulelor neoplazice prostatice
Dietilstilbestrol, Clorotrianisen , Estradurin, Estracit
Efecte adverse: toxicitate cardiovasculara, ginecomastie, afectarea raspunsului imun, toxicitate
hepatica

Radioterapia

Externa
Pe campuri multiple (prostatic, ganglionar, paraaortic)
Interstitiala (Brahiterapie)
Izotopi: Aur 198, Iod 125, Iridiu 192 (cel mai valoros)
Complicatii
Gastrointestinale (anorectite, colite, rectoragii)
Genitourinare (cistite, disurie, tenesme vezicale)
Generale (hematologice sau imunologice)

Chimioterapia

In forme avansate
Eficienta redusa
Mitomicina C, 5 Fluorouracil, Ciclofosfamida, Doxorubicina, Cisplatin, Epirubicina

Optiuni terapeutice functie de stadiu

pT1a-c
Prostatectomie radicala
Supraveghere (risc de progresie tumorala)
Tratament complementar (hormono- sau radioterapie)

pT2a-c N0
Prostatectomie radicala (standard)
Alternative (radio- sau hormonoterapie)

pT2a-c N+
Radioterapie
Hormonoterapie =/- Radioterapie
Chimioterapie (cazurile cu tendinta la invazie)
Prostatectomie cu limfodisectie (controversata)

pT3 si pT4
Hormonoterapie
Radioterapie
Chimioterapie
Tratament chirurgical (dezobstructie, derivatie urinara)