Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Acturile Extremităţii Proximale Ale Humerusului
Acturile Extremităţii Proximale Ale Humerusului
2. Col anatomic reprezint o linie circular situat la periferia capului humeral. Este rugos, cu
diametrul mai mic dect al capului humeral. Pe toat circumferina se inser extremitatea
lateral a capsulei articulare.
3. Mica tuberozitate (Trohin) este o proeminen mic situat pe faa anterioar a extremitii
proximale ale humerusului, infero-lateral fa de colul anatomic. Pe vrf se inser m.
subscapular, pe marginea superioar fasciculul medial al ligamentului coracohumeral.
Versantul lateral este mai abrupt i se continu inferior cu creasta trohinului.
4. an intertubercular este delimitat de cele dou tuberoziti i prelungirile lor inferioare,.
(crestele). Conine tendonul captului lung al bicepsului brahial i teaca sa sinovial, ramura
ascendent a arterei circumflexe humerale anterioare. Pe buzele anului se inser ligamentul
humeral transvers, transformndu-l ntr-o culis osteo-fibroas, avnd funcia de retinacul
pentru tendonul captului lung al bicepsului brahial.
5. Marea tuberozitate (Trohiter) reprezint o proeminen voluminoas, situat lateral de
capul humeral, fiind separat de acesta prin colul anatomic. Versantul postero-superior
prezint 3 suprafee netede (superioar se inser fascicolul lateral al ligamentului coracohumeral i m.supraspinos; posterioar se inser m.infraspinos; postero-inferioar
m.rotund mic ). Inferior se prelungete cu creasta trohiterului. Depete lateral acromionul
cu care formeaz suportul osos al reliefului umrului, fiind acoperit de bursa seroas
acromial i m.deltoid.
6. Col chirurgical separ extremitatea superioar a humerusului de diafiza humeral. Este
situat imediat sub cele dou tberoziti.
Majoritatea articulaiilor sunt stabilizate de ctre ligamente. Ligamentele articulaiei
umrului sunt puine i relativ mici.
Stabilitatea este asigurat de coafa
rotatorilor, alctuit din muchii
supraspinos, infraspinos, rotund mic i
subscapular, care nconjoar articulaia
gleno-humeral. Aceti 4 muchi
acioneaz ca o unitate pentru a menine
stabilitatea dinamic a braului. Este
foarte important s cunoatem inseriile
acestor muchi, pentru c ei determin
rotaia fragmentelor n fracturile
extremitii humerale proximale.
Vascularizaia
extremitii
proximale ale humerusului este asigurat de
arterele circumflexe humerale (anterioar i
posterioar), care se anastomozeaz ntre ele,
formnd cercul arterial perihumeral. Aceste
Clasificarea lui Neer este cea mai utilizat n prezent, bazndu-se pe numrul de
fragmente de fractur i distana ntre ele. Criteriile sunt angulaia peste 45 sau peste 1cm
distan ntre fragmente. Dac nu sunt ndeplinite aceste criterii, fracturile sunt considerate cu
minim deplasare.
Fractur cu 2 fragmente nseamn c un singur fragment este deplasat i cel mai frecvent
este fractura colului chirurgical, dar poate fi i fractura izolat a trohiterului. Mult mai rar se
produce fractura trohinului.
Fractura cu 3 fragmente nseamn deplasarea diafizei humerale, capului humeral i
trohiterului sau trohinului (mai rar).
Fractura cu 4 fragmente nseamn izolarea segmentului articular de diafiz i cele dou
tuberoziti, producndu-se luxaia capului humeral cu pierderea vascularizaiei. Un caz
particular reprezint fractura cu 4 fragmente valgus-impactat cu prognostic mai bun dect
variant clasic deoarece exist posibilitatea ca vascularizaia s nu fie compromis. Astfel, riscul
osteonecrozei este mai mic dect n cazul fracturilor clasice cu 4 fragmente.
F.
Diagnostic
n majoritatea cazurilor de fractur ale extremitii proximale ale humerusului pacientul
acuz o durere vie la nivelul umrului i impoten funcional a membrului superior respectiv,
n urma unei cderi cu sprijin pe palm sau cot. El prezint o atitudine caracteristic de
umilin, umrul czut antero-inferior, braul lipit de corp, cotul n flexie i antebraul meninut
cu mna sntoas.
La inspecie se observ deformarea regiunii sub forma loviturii de topor, accentunduse cu abducia. n comparaie cu luxaia scapula-humeral, deformarea este mai jos situat.
Semnul Berger (abducia elastic) este negativ, n luxaia scapulo-humeral acest semn este
pozitiv. Micrile cotului nu se transmit capului humeral. Se pot simi crepitaii osoase. Axul
braului prelungit n sus este intern fa de procesul coracoid. La msurare, distana dintre
acromion i epicondil este mai mic dect la partea sntoas (scurtarea braului). Dup 24-48 de
ore deformarea este mascat de edem.
n fracturile fr deplasare semnele clinice nu sunt ntotdeauna evidente. Regiunea
umrului este tumefiat ceea ce duce la dispariia anului delto-pectoral. Echimoza toracobrahial constituie un semn aproape patognomonic, dar apare la cteva zile de la producerea
fracturii. Se ntinde din axil att intern (pe faa extern a toracelui pn la creasta iliac), ct i
extern (pe faa intern a braului pn la cot). La palpare se constat un punct de maxim
intensitate dureroas la 4-5 cm sub acromion. ntotdeauna se va cerceta cu mare grij
sensibilitatea i motilitatea membrului superior, precum i pulsul la artera radial.
n fracturile colului anatomic semnele clinice sunt mai puin caracteristice. La palpare,
punctul de maxim intensitate dureroas este situat imediat sub acromion. Mobilizarea braului
se nsoete uneori de crepitaii osoase fine.
n fracturile asociate cu luxaie antero-intern capul humeral se poate palpa n axil. n
acest situaie micrile braului nu sunt transmise capului humeral.
n fracturile tuberozitilor de multe ori semnele clinice nu difer de cele ale unei contuzii
puternice de umr. Imediat dup accident, cnd edemul nu s-a instalat nc, se pot simi crepitaii
osoase i un fragment detaat. Rotaia extern i abducia braului sunt limitate. Fragmentul
dislocat se interpune uneori ntre capul humeral i acromion, diminund micarea de abducie.
Examenul radiologic adecvat este esenial pentru clasificarea corect a tipului de
fractur i stabilirea unui plan terapeutic adecvat. Se folosesc 3 incidene, 3 planuri
perpendiculare, aa numita seria traumatic a umrului:
1. Incidena
antero-posterioar
(A,B)
2. Incidena
paralel cu scapul
(C,D)
3. Incidena
axilar (E).
Examenul
imagistic
poate
fi
rezolvat sau completat
prin CT sau RMN.
G. Tratament
Tratamentul fracturilor humerusului proximal este influenat de tipul fracturii i anumite
particulariti ale pacientului. Vrsta i calitatea materialului osos, sunt printre cei mai importani
factori, starea de sntate a pacientului, activitatea pe care o desfoar, riscurile la care acesta
este expus i nu n ultimul rnd beneficiul metodei sunt factori ce determin s adoptm o
anumit atitudine terapeutic.
Tratamentul poste fi ortopedic (nonchirurgical) sau chirurgical.
Tratamentul ortopedic este indicat n cazul fracturilor fr sau cu minim deplasare a
fragmentelor de fractur, care conform clasificrii Neer nu
ndeplinesc criteriile de deplasare peste 1 cm i de angulaie peste
45. O indicaie relativ de tratament ortopedic este vrsta
naintat sau starea de sntate precar, cu anumite stri
patologice care nu permit intervenia chirurgical. Calitatea
materialului osos este de asemenea o indicaie pentru tatament
ortopedic. Este luat n calcul i experiena chirurgului n alegerea
tipului de tartament.
Majoritatea chirurgilor consider c reducerea anatomic i fixarea este mai bun dect
tratamentul ortopedic care se poate complica cu pierderea reducerii focarului de fractur.
Tratamentul ortopedic const n aplicarea unui bandaj toraco-brahial (Velpeau, Desault,
triungiular) pentru 1-2 sptmni, cu micri active ale mnii pentru evitarea apariiei edemului.
Mobilizarea membrului superior este permis atunci cnd micrile nu mai sunt dureroase i
braul funcioneaz ca o unitate. Se verific radiologic dac mobilizarea nu a produs deplasarea
fragmentelor de fractur. Dac acest lucru s-a produs se menine imobilizarea pentru nc 2
sptmni, dup care se repet examenul radiologic. Dac se observ formarea calusului, atunci
se trece la micri active ale membrului superior, suprimndu-se imobilizarea. Consolidarea
apare deobicei la 2-3 luni de la producerea fracturii. Fracturile cu minim deplasare tratate prin
acest metod au deobicei o rat nalt de succes, iar pacienii sunt satisfcui de rezultat.
Indicaiile tratamentului chirurgical nu sunt numai n funcie de deplasare (>1cm) sau
angulaie (>45), ci i n funcie de calitatea materialului osos, vrsta, activitea i nu n ultimul
rnd starea general a pacientului. Scopul tratamentului chirurgical este de a restabili anatomia
articulaiei i raportul cu tuberozitile humerale, pstrnd n acelai timp vascularizaia capului
humeral.
n acest tip de tratament se folosesc diferite aborduri chirurgicale, n funcie de scopul
propus i zona anatomic interesat.
ABORD ANTERIOR (Delto-pectoral)
Acest abord este cunoscut n literatura englez sub numele de Thompson i Henry, iar n
cea francez Bazy-Lecene.
Incizia are forma literei L rsturnat cu unghiul la nivelul vrfului procesulu coracoid.
Incizia ncepe la nivelul articulaiei acromio-claviculare, se ndreapt medial pe marginea
anterioar a 1/3 externe a claviculei, apoi distal de-a lungul marginii anterioare a muchiului
deltoid, pn la punctul ce unete 2/3 superioare cu 1/3 inferioar. Incizia intereseaz
tegumentele, esut celular subcutanat i aponevroza de nveli. Se expune marginea anterioar a
deltoidului. Se repereaz anul delto-pectoral (rotaia extern a braului) i se identific vena
cefalic. Dac este posibil ea va fi retractat intern, dac mpiedic gesturile chirurgicale va fi
ligaturat la polul proximal i distal al plgii i secionat. Este posibil ca la polul proximal al
(C). Apoi se deschide capsula articular printr-o incizie longitudinal sau transversal, sau
combinat ntre aceste dou la nevoie.
Un abord posterior simplificat a fost descris de Brodsky, Tullos i Gartsman. El se
bazeaz pe faptul c abducia braului ridic marginea inferioar a deltoidului posterior la nivelul
articulaiei gleno-humerale.
Braul trebuie s fie n abducie la nu mai mult 90, pentru a evita traciunea excesiv a
vaselor axilare i a plexului brahial. Incizia vertical ncepe la nivelul feei posterioare a
acromionului i se prelungete inferior 10 cm (A,B). Deltoidul posterior este retractat superior
(C), i dac este necesar se secioneaz 2 cm mediali ale originii sale pe spina scapulei. Astfel, se
poate obine un spaiu intre muchii infraspinos i rotund mic, ajungnd la faa posterioar a
capsulei articulare. Pentru a preveni lezarea nervului axilar i vaselor humerale circumflexe
posterioare, care se gsesc sub marginea inferioar a muchiului rotund mic, se va evita incizia
inferioar prea mare (D).
I. FRACTURILE CU 2 FRAGMENTE
a. Marea tuberozitate
Fracturile izolate ale marii tuberoziti nu sunt rare, dar din pcate nu sunt ntotdeauna
recunoscute. Examenul radiologic i CT dac este cazul, sunt metodele care permit identificarea
deplasrii tuberozitare. Consecinele netratrii acestui tip de fractur sunt limitarea micrilor
i/sau durere.
ntre 7% i 15% din luxaii scapulo-humerale anterioare
sunt nsoite de fractura marii tuberoziti humerale. Deasemenea,
este foarte important un examen radiografic atent, pentru a observa
dac exist i alte traecte de fractur ale humerusului proximal.
Reducerea ortopedic are deobicei rezultate satisfctoare,
dac nu este o deplasare prea mare i tendoanele coafei rotatorilor
permit acest lucru. Nu exist un consens, n ceea ce privete
deplasarea trohiterului, dar n general < 5 mm este o indicaie de
tratament ortopedic. n unele cazuri, interpoziia de pri moi
(tendonul captului lung al bicepsului brahial) este o cauz de
ireductibilitate a fracturii.
Intervenia chirurgical const n :
abord supero-lateral, care se mai numete Deltoid-Splitting
Approach; n unele cazuri, cnd exist extensia farcturii spre
metafiza humerala, se folosete abordul delto-pectoral;
se identific fragmentele fracturii;
se fixeaz marea tuberozitate cu 1 urub pentru os spongios;
n cazurile cu material osos mai puin bun se fixeaz cu un
fir neresorbabil (No.5) de humerus, care este trecut prin tendonul muscular, la nivelul
jonciunii sale cu tuberozitatea;
sutura planurilor anatomice.
Rezultatele, folosind aceast metod, sunt excelente cu restabilirea aproape 100%
micrilor normale ale membrului superior.
b. Mica tuberozitate
Fracturile izolate ale trohinului sunt foarte rare i apar deobicei n cazul traumatismelor
de mare intensitate, fiind asociate cu fracturi ale trohiterului sau colului chirurgical sau anatomic.
n aceast situaie, fractura trohinului poate trece neobservat, ceea ce ar duce la insuficien
subscapular cronic.
Radiografia din profil axilar este esenial n aceast situaie.
Deplasarea i angulaia dintre capul humeral i diafiza humeral pot fi bine tolerate, cu
excepia cazurilor cu deplasarea suprafeei articulare. n cazul pacienilor n vrst se opteaz
pentru tratament ortopedic cu rezultate destul de bune, chiar cu o uoar angulaie se pstreaz
micrile braului. Deplasarea semnificativ este o indicaie pentru tratamentul chirurgical.
Opiunile de tratament includ reducerea ortopedic cu sau fr broaj percutanat (A),
reducerea sngernd i osteosinteza
cu plac minim invaziv, osteosintez cu tij
centromedular (C) i cu band de tensiune (B).
reducerea ortopedic;
la 8 cm sub acromion se face o mic incizie de 1 cm pe faa antero-extern a braului;
cu o pens se ndeprtteaz prile moi; acest gest reduce riscul lezrii nervului axilar;
prima bro se introduce pe faa antero-extern a humerusului dinspre diafiz spre capul
humeral cu un unghi de 45 ascendent i 30 posterior;
a doua i a treia broe se introduc paralel cu prima, pentru a forma triangulaie n plan
sagital;
ntre punctele de intrare a broelor trebuie s fie cel puin 1 cm distan;
pentru a evita alunecarea broelor,
direcia iniial a broei trebuie s
fie perpendicular pe diafiza
humeral, dup ce se realizeaz
amprenta pe os, se nclin n
direcia dorit;
la final vor fi tiate i ndoite
broele;
pansament steril.
percutanat
tehnic cu
bune.
se evit
largi
la
umrului
favoriza
i necroza
a capului
humeral. Poate fi folosit att la pacieni tineri, ct i la cei vrstnici.
Broajul
este o
rezultate
Astfel,
aborduri
nivelul
ce pot
infecia
aseptic
Clasificarea radiologic este neltoare, adic ntr-o inciden se vede c este o fractur cu 3
fragmente, iar n alt inciden se observ i al 4 fragment.
Abordul chirurgical depinde nu numai de tipul fracturii, dar i de calitatea materialului
osos. n cazurile rare, cnd apare la pacieni n vrst cu osteoporoz i cominuie important,
hemiartroplastia este tratamentul de elecie. De obicei este preferat abordul delto-pectoral.
Opiunile de fixare includ reducerea sngernd i osteosinteza cu band de tensiune, heavy
sutures (la nceput n jurul tuberozitilor, apoi la diafiza humeral), ostesintez centromedular
(tij blocat), plci (plac n T, PHILOS).
n urma unui
impact
puternic a capului humeral n cavitatea glenoid rezult o fractur a capului humeral cu
interesarea suprafeei articulare, asociat sau nu cu deplasare. n majoritatea cazurilor defectul
este anterior (Hill-Sachs deformity deformarea n secer a suprafeei articulare) i apare luxaie
traumatic posterioar. Pentru a pune diagnosticul este necesar un examen CT pentru a evalua
extensia leziunii traumatice la nivelul capului humeral. Dac defectul este <20% din capul
humeral transferul muchiului subscapular mpreun cu micul trohanter n defectul osos format
este tratamentul de elecie. Cnd defectul este ntre 20% - 40%, reconstrucia cu alogrefa osoas
este un tratament eficient. n cazul defectului >40% - se recomand hemiartroplastia.
H. Complicaii
Cu toate regulile de asepsie, cu un protocol operator bine stabilit, cu echipa
experimentat, totui apar complicaii. nsi intervenia chirurgical i anestezia reprezint
riscuri i uneori complicaii.
Complicaiile care pot s apar n urm nterveniilor chirurgicale sunt :
pierderea reducerii focarului de fractur;
calus vicios;
infecia;
migrarea broelor sau oricrui alt material de osteosintez;
necroza avascular a capului humeral;
amnarea tratamentului sau neprezentarea pacientului;
problemele neurovasculare (iatrogen);
redoarea articular sau artrita;
complicaiile iatrogene.
Bibliografia