UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE

TRGU MURE

CURS DE GINECOLOGIE

Prof. Dr. Rdulescu Constantin

2013

Conf. Dr. Rdulescu Carmen

PATOLOGIA VULVEI
Este foarte variat; unele leziuni vulvare sunt manifestri ale unor boli generale, unele
aparin dermato-venerologiei,altele sunt comune vulvei i vaginului i vor fi discutate
mpreun. Multitudinea i complexitatea afeciunilor vulvare a fcut necesar creierea unor
clinici de profil (n SUA "Vulvar Clinic"),ncadrate cu specialiti de profil.
n cele ce urmeaz vor fi descrise bolile vulvei mai frecvent ntlnite n practica ginecologic.
MALFORMAII

Cele precoce sunt consecina unei tulburri grave de dezvoltare a regiunii caudale a
embrionului i sunt asociate i cu anomalii ale perineului, uretrei, vezicii i rectului i sunt n
general incompatibile cu viaa. n agenezia vulvar lipsete rectul, sinusul uro-genital i
mugurele caudal. Duplicitatea vulvei este asociat cu duplicitatea extremitii caudale i este
incompatibil cu viaa. n agenezia perineului lipsete septul uro-rectal cu formarea unei
cloace comune uro-genito-rectal sau n caz de dezvoltare incomplet a perineului fistul
recto-perineal (anus vestibular) cu sau fr aparat sfincterian. Atrezia vulvar este
consecina lipsei dezvoltrii bureletelor genitale i a rezorbiei membranei uro-genitale cu
aplazia labiilor mari sau coalescena labiilor mici asociat cu imperforaia uretrei i a anusului.
Lipsa fuzionrii mugurilor genitali produce clitoris bifid sau cu hipospadias adesea asociat cu
extrofia vezical prin aplazia peretelui abdominal inferior.
Imperforaia himenal. Este cea mai frecvent malformaie vulvar. Lipsa orificiului
himenal realizeaz o pseudoamenoree cu criptomenoree. Debutul bolii apare la pubertate i
se manifest prin dureri intense cu caracter ciclic cu localizare perineal i abdominal. La
examenul local se constat membrana himenal destins, violacee, datorit sngelui
menstrual reinut n vagin (hematocolpos). Mai rar, sngele menstrual poate s destind i
uterul (hematometrie) i trompele (hematosalpinx) i chiar s se reverse n cavitatea
peritoneal realiznd un hemoperitoneu cu risc de infecie i peritonit secundar.

Tratamentul const n incizie larg n cruce a himenului; eventual i o excizie parial a

inelului de implantare a acestuia (fig.3.1).

Se produce evacuarea unui snge

negricios,

modificat,

cantitate

abundent. n continuare asistm la

instalarea fluxurilor menstruale regulate.
Anomaliile vulvare prin intersexualitate
pot

fi

consecutive

administrrii

intempestive de androgeni n timpul

sarcinii, hiperplaziilor suprarenale sau
unor

anomalii

sindroamele
Fig. 3.1 Imperforaia himenului
( linii de incizie i excizie)

realiznd

cromozomiale
Turner

diferitele

ca

Klinefelter,
tipuri

de

pseudohermafroditism

Hipoplazia vulvar. Este manifestarea somatic a unei insuficiene hormonale

estrogenice ovariene i se nsoete de un infantilism fenotipic general. Deseori este expresia
unui sindrom de agenezie ovarian (Turner).
Alipirea labiilor mici. Mascheaz vestibulul i meatul urinar dirijnd jetul de urin
posterior. Se poate trata printr-o traciune divergent ce dezunete labiile; n caz de nereuit
se incizeaz marginile alipite i se sutureaz separat.
Alipirea labiilor mari. Se ntlnete la pseudohermafrodii, labiile reunite avnd aspect
scrotal. Se trateaz printr-o incizie median i refacerea separat a celor dou labii
(vulvoplastie).
Hermafroditismul. Este o tulburare caracterizat prin prezena la acelai individ a unor
caractere ce definesc ambele sexe adic lipsa corelaiei celor patru criterii morfologice ce
caracterizeaz sexul i anume: cariotipul, structura gonadei, morfologia organelor genitale
externe i a celor interne. n hermafroditismul adevrat exist n gonade att elemente

masculine, ct i feminine (ovotestis sau o gonad este testicul i alta ovar). Acest
hermafroditism este adevrat numai morfologic dar nu i funcional deoarece acelai individ
nu poate s fecundeze ca brbat i s poarte i o sarcin ca o femeie. Indivizii cu gonade
feminine i cu organe genitale ambisexuale sunt (pseudo) hermafrodii feminini, iar cei cu
gonade masculine i organe genitale externe ambisexuale sunt (pseudo) hermafrodii
masculini. Cea mai comun anomalie prezent n hermafroditism este hipertrofia clitorisului,
deseori asociat cu coalescena labiilor mari care au aspect scrotal. Hirsutismul este de
asemenea deseori prezent.
Cauzele hermafroditismului cuprind: o disgenezie gonadic, tratamente cu androgeni sau
progestative din grupul 19 norsteroizilor, o hiperplazie congenital sau tumor a suprarenalei
ori o tumor virilizant ovarian (arenoblastom) cnd sunt prezente la o gravid ce va da
natere unei fetie.
Diagnosticul se stabilete prin examenul cariotipului sau prin determinarea cromatinei
sexuale dintr-un frotiu bucal, studiul leucocitelor neutrofile care au un lobul accesor nuclear la
2-3% celule la sexul feminin sau determinarea cromatinei sexuale din biopsii prelevate din
piele.
n disgenezia gonadic sau agenezia ovarian din sindromul Turner organele genitale
externe sunt obinuit normale, dar sunt cazuri n care exist o hipertrofie a clitorisului i tip
cromozomial masculin. Se presupune c aceti indivizi din cauza unui cromozom masculin
absent sau inadecvat au fost feminizai prin estrogenii placentari excesivi. Lipsa unei gonade
masculine adecvate duce la tipul de dezvoltare feminin al ftului, tip care este dominant
(Jost).
n hermafroditismul feminin cu virilizare, cariotipul este feminin, gonada un ovar, dar
vulva prezint un clitoris mrit , peniform, fuziunea plicilor labiale i hirsutism. Se presupune
n acest caz c la baza anomaliei ar fi o insuficien secretorie de glucocorticoizi a zonei
fasciculate corticosuprarenale; stimularea prin ACTH a zonei reticulate duce la hiperplazia
acesteia cu creterea secreiei de hormoni androgeni care produc virilizarea. Identificarea
sexului dup natere, folosirea glucocorticoizilor i unele intervenii corective (clitoridectomie
i vulvoplastie prin desfacerea coalescenei labiilor mari) refac capacitatea funcional de tip

feminin. Unele forme de hermafroditism feminin ce recunosc terapia cu progestative sintetice

cu efecte androgene, pot fi corectate ntr-un mod asemntor.
La hermafrodiii masculini cu sexcromozomi masculini i gonad ce este un testicul
care secret ns estrogeni (sindrom de testicul feminizant) fenotipul este de tip feminin, dar
cu amenoree de la pubertate. Deoarece gonadele acestor hermafrodii se malignizeaz
frecvent, acestea se extirp i creterea consecutiv a gonadotropinelor se corecteaz prin
tratament estrogenic ritmic sau implante de distilben care menin aceste persoane n viaa
social ca femei. n acest caz sexul somatic, psihic i social sunt diferite de cel genetic.
Exist i o form de hermafroditism masculin caracterizat prin penis nedezvoltat, adesea cu
hipospadism, testicule mici, ectopice i scrot parial dehiscent. n aceste cazuri caracterele
somatice predominente, comportamentul psihic i social decid terapia corectiv adecvat.
BIBLIOGRAFIE
1. GREENHILL P.J.- Surgical Gynecology.1969, pag.96.
2. HALL R.,FLEMING S.,GYSLER M.,McLORIE P.- The genital tract in female children with
imperforate anus. Am.J. Obstet. Gynecol. 151: 169,1985.
3. NETTER H. F.-Reproductive System, vol.II,184, pag139-141.
4. SRBU P.-Patologie Chirurgical.Ed.Med.Buc., volVII, 1976, pag.14-18.
5. SRBU P.,CHIRICU I., PANDELE A., SETLACEC D.- Chirurgie Ginecologic. Ed. Med.
Buc., vol. I, 1980, pag 437.
6. STRANTON L.S.-Gynecologic complications of epispadias and bladder extrofy. Am.
J.Obstet. Gynecol. 119:749, 1974.

INFLAMAII
Unele sunt comune tegumentelor i aparin dermatologiei. Alte inflamaii sunt comune
vulvei i vaginului i vor fi descrise mpreun la capitolul vulvovaginitelor.
Clinic, vulvitele se manifest subiectiv prin arsuri, mncrimi, i usturimi; la examenul
obiectiv se constat n formele acute congestie, edem vulvar, eroziuni, ulceraii, exudate
purulente i aglutinarea labiilor la copii. n formele cronice se produce lichenificare, leziuni de
grataj, edem i deformarea vulvei.

n afara germenilor patogeni n etiologia vulvitelor au fost descrii factori hormonali,

medicamentoi, alergici, traumatici (corpi strini intravaginali, masturbare, excese sexuale),
fizici (iradiere, vulvit termal) i careniali (vulvita senil).
Tratamentul trebuie s fie etiologic urmrind ndeprtarea factorilor cauzali.
Unele vulvite au particulariti specifice i vor fi descrise mai n amnunt.
Vulvita micozic. Sporii de micoz sunt ubicuitari i pot fi izolai la o ptrime dintre
femeile adulte din zona vulvar, vaginal i perianal. Transformarea acestor forme saprofite
n forme patogene active, este favorizat de modificri biologice i biochimice locale i
anume: cldura, sudoraia excesiv i iritaia mecanic mai ales la hiperfoliculinice cu pH
vaginal intens acid, cu bogie de glucoz i cu scderea florei saprofite Dderlein. Cauzele
favorizante cuprind: sarcina, diabetul, tratamentele cu antibiotice, anticoncepionalele orale,
imunosupresivele, citostaticele i anemii diverse. Infecia micozic poate fi transmis i prin
raport sexual.
Au fost identificate nou genuri de micoz n vulvite, dar cel mai frecvent se izoleaz
Candida (Monilia) albicans.
Clinic, leziunea vulvar ncepe sub form de papule de culoare roie care devin
veziculare i apoi se rup, iar suprafaa se acoper de un depozit alb-cenuiu brnzos- mai
ales n vulvita diabetic i la fetie. Deseori se produc suprainfecii cu flor microbian
patogen i atunci vulva se edemaiaz intens i este roie cu depozite albe difteroide.
Simptomele cuprind: pruritul intens, usturime, senzaie de tensiune local, dispareunie,
disurie i exacerbarea fenomenelor locale la mers.
Diagnosticul se stabilete printr-un examen nativ, coloraii Gram sau Giemsa i prin culturi
pe medii Sabouraud sau Nickerson. Pe acesta din urm, dezvoltarea culturilor se produce n
48 de ore la temperatura camerei sub form de colonii de culoare maronie nchis sau negre.
Tratamentul vulvitei micozice este comun cu cel al vaginitei obinuit asociat i vor fi
descrise mpreun.
Vulvita diabetic. Este favorizat de scderea capacitii de aprare a organismului
bolnavei, iritaiei locale prin urini acide i cu coninut de glucoz precum i de obezitate.
Local, se constat un eritem intens al vulvei extins i pe faa intern a coapselor, eroziuni i

ulceraii (diabetide vulvare); obinuit este asociat o infecie micozic care apare ca depozite
albe pe fondul eritemului intens vulvar.
Tratamentul general

const

reglarea

glicemiei

prin insulin

sau

sulfamide

hipoglicemiante asociat dup caz cu tratamentul micozei i cu msuri locale terapeutice

nespecifice.
Vulvita gonococic, produs de diplococul Neisser intereseaz vulva n totalitate numai
la fetie la care se constat edem important, congestie, exudat purulent verzui i ulceraii. La
femeia adult localizarea este caracteristic la nivelul glandelor Bartholin, Skene, a uretrei i
mai rar a canalului anal. Din aceste repere se poate recolta exudat pentru identificarea
germenului. Este necesar investigarea ntregului tract genital i uneori i a faringelui pentru
identificarea i a altor localizri ale infeciei. Formele cronice la adult evolueaz deseori
asimptomatic, constituie focare de contagiune i pot fiidentificate i asanate numai prin
procedee de depistare activ.
Diagnosticul de suspiciune se stabilete prin identificarea diplococilor gram negativi
intracelulari i se confirm prin nsmnri pe medii speciale (Martin-Thayer, Young, Mardh).
Prelevrile din repere se efectueaz cu o metodologie special datorit rezistenei sczute a
gonococului. O reacie RIA pentru anticorpi aglutinani i o reacie de hemaglutinare indirect
(IHA) permit identificarea infeciei.
Tratamentul const n administrarea de antibiotice (peniciline, cefalosporine, tetracicline,
spectinomicin, rowamicin, etc.). Se asociaz tratamentul local al vulvitei i la fetie terapia
estrogenic trofic. n formele cronice la adult, trebuiesc asanate focarele ce constituiesc
rezervoare de gonococi (uretra, glandele Skene i Bartholin, glandele endocervicale).
ancrul moale. Este o boal transmis sexual, produs de bacilul lui Ducrey.. Leziunea
apare ca o ulceraie pe labii cu margini net demarcate, cu contur neregulat; uneori ulceraiile
sunt multiple. esuturile din jur nu sunt infiltrate, dar totdeauna este prezent o adenopatie
inghinal dureroas. Deseori se produce supuraia ganglionilor cu ulceraia pielii (bubon).
Diagnosticul se face prin identificarea bacilului lui Ducrey pe frotiuri colorate dup Baritt,
prelevate din leziunile ulcerative dup ndeprtarea exudatului sau a zonelor necrotice.

Hemofilus Ducrey este gram negativ, scurt, gros cu capete rotunjite. S-a preparat i un
antigen ce permite o intradermoreacie.
Tratamentul se face cu gantrisin 4x1 gr/zi, timp de 10 zile sau streptomicin 1 gr/ zi,
timp de 10 zile sau tetraciclin per os timp de 7 zile. Local, pot fi folosite splturi cu
permanganat de potasiu 1/5000 sau o soluie de hexaclorofen 3% sau Zefiran 1%0.
Vulvite granulomatoase
Cuprind limfopatia venereum (limfogranuloma inghinale) i granuloma inghinale la care
unii mai adaug i leziunile teriare luetice, precum i tuberculoza vulvar.
Limfogranuloma inghinale (Limfopatia venereum). Este o afeciune transmisibil
sexual produs de chlamydia trachomatis. Clamidiile sunt germeni la limita dintre bacterii i
virui, gram negativi, obligator intracelulari unde formeaz colonii caracteristice. Dup o
incubaie de cteva zile apare o mic ulceraie care curnd dispare, dar este urmat de
adenit inghinal supurat. Ganglionii sufer necroz, ulceraie, fibroz i cicatrizare cu
obstrucie limfatic ce duce la elefantiaza vulvei, iar cnd infecia s-a extins perirectal proctit,
colit i fibroz secundar cu stricturi rectale (sindrom Jersild). Uneori se produc ulceraii
ntinse ale vulvei. Pe aceste leziuni se dezvolt cu o frecven crescut carcinoame vulvare.
Diagnosticul clinic de suspiciune se confirm prin culturi speciale, prin intradermoreacia
Frei sau mai bine printr-un test de fixare a complementelui.
Tratamentul const n administrarea de oxitetraciclin 2 gr/zi n doze egale la 6 ore, timp
de 2 sptmni. Vibramicina (Doxycycline hyclate) 2x100 mg/zi per os, minimum timp de 10
zile, este eficace n formele acute, necomplicate. Se mai folosete cu bune rezultate un
amestec de sulfadiazin, sulfamerazin i sulfametazin 4x1 gr/ zi. n leziunile ntinse vulvare
se pot face vulvectomii parialeurmate de grefe, iar n stricturi rectale colostomie sau rezecie
de rect urmat de coborre de sigmoid.
Granuloma inghinale. Este o afeciune cronic granulomatoas care se ntlnete la
tropice, la populaia de culoare. Leziunea ncepe ca o mic papul care se ulcereaz i se
extinde progresiv fiind nsoit de edem sever i o deformaie important a vulvei.
Diagnosticul se pune prin evidenierea corpusculilor lui Donovan prin coloraie Giemsa
sau Wright din frotiuri recoltate prin raclajul blnd al ulceraiilor.

Tratamentul const n administrarea de oxitetraciclin 2 gr/zi, timp de 4-6 sptmni sau

cloramfenicol n aceleai doze dar pe perioade mai scurte cu stricta supraveghere a tabloului
sanguin; streptomicina n doze mari- 4 gr/zi timp de 5 zile- produce vindecri n formele
incipiente.
Leziunile vechi, granulomatoase cu edem elefantiazic, ulceraii i distorsiunea vulvei,
beneficiaz de vulvectomii pariale, urmate de grefe. Boala este frecvent urmat de un
carcinom vulvar n formele cronice ulcerative.
Sifilisul vulvar.
ancrul primar. Este frecvent localizat la nivelul vulvei; adesea este asimptomatic i se
vindec n 5-8 sptmni fr tratament. Leziunea apare de obicei la 3-4 sptmni dup
coitul infectant i este o ulceraie oval cu margini nete. Fundul ulceraiei exudeaz o
serozitate i este prezent induraia esuturilor ce nconjoar ancrul. Leziunea poate fi
multipl i adenopatia uni sau bilateral. Uneori este greu de difereniat de alte leziuni
ulcerative vulvare dup infiltraia esuturilor din jur. Suprainfecia duce la mrirea ulceraiei, a
exudaiei i la apariia edemului i durerii. Se suspecteaz un sifilis primar dac leziunea
apare ca o ulceraie nedureroas care nu se vindec n 2 sptmni, indiferent de localizare.
Sifilisul secundar. Se manifest printr-o reacie general cuprinznd dureri n gt,
cefalee, slbiciune, febr i o erupie macular sau papular pe corp. Pot aprea macule sau
papule i pe mucoase. Pe vulv, pot aprea leziuni papilomatoase, denumite condiloame
late. Acestea sunt proeminente, largi, turtite i pot s se uneasc formnd o mas mare
papilomatoas.
Leziunile teriale (gomele). Apar pe vulv ca leziuni nodulare sau ulcerative. Se pot
infecta secundar i atunci se nsoesc de edem, ulceraie mare, adenopatii, elefantiazis.
Diagnosticul n sifilisul primar se face prin identificarea la ultramicroscop a treponemei
palidum din ulceraia sifilitic; deoarece poate fi confundat cu alte organisme spiralate se
poate izola mai precis numai treponema din punctatul unui ganglion satelit inghinal examinat
la ultramicroscop. Dup a patra sptmn de la apariia ancrului, toi bolnavii au seroteste
pozitive. Diagnosticul fals pozitiv se nltur prin triplu test (de floculare, de fixare de

complement i un test de imobilizare a treponemei). A fost elaborat i o metod de

diagnostic cu anticorpi monoclonali.
Tratamentul sifilisului. Se face cu penicilin G cristalin, procainpenicilin (efitard) sau
benzatin-penicilin (moldamin); ultimele dou au aciune prelungit i pot fi folosite n doze
unice distanate. n caz de intoleran la penicilin se pot folosi alternativ tetraciclina sau
eritromicina. Dozele, modul de administrare i numrul curelor aparin specialistului venerolog
i sunt diferite n sifilisul primar, secundar, terial, la gravide i n sifilisul congenital.
Vulvitele virotice.
Sunt variate dup virusul interesat. Cea mai frecvent i mai important este vulvita cu
papilomavirui (PAV) care produc condiloame vulvare, incluse de unii n tumorile benigne ale
vulvei.
Condiloamele acuminate.
Sunt considerate boli veneriene produse de PAV umani n special tipurile 6 i 11,
singure sau n asociere cu ali PAV care infecteaz tegumentele i mucoasele, unii dintre
acetia fiind cancerigeni (vezi i NIC ). Leziunile apar sub form de papiloame mici, multiple i
bine reliefate. (fig.3.2).

Fig. 3.2 Condilomatoz vulvar

Fig. 3.3 Sifilis secundar vulvar, papiloma latum

Este necesar diferenierea acestora de sifilisul secundar vulvar "papiloma latum", ce se

constat mai frecvent n sifilisul recent contractat n sarcin (fig.3.3 )

Atunci cnd se conglomereaz aceste leziuni realizeaz tumorete ca boabele de mure

sau formaiuni voluminoase conopidiforme, mai ales n timpul sarcinii cnd sunt mai frecvente
i sufer o hipertrofie important sub influena complexului hormonal gravidic, n special al
estrogenilor placentari.
Vegetaiile veneriene sunt localizate pe vulv, perineu, vagin i colul uterin, regiunea
perineal, canalul anal i chiar rect (Fig. 3.2).
Simptomele acuzate de bolnave cuprind: prurit, usturimi, secreie vulvar cu miros
neplcut, disurie i dispareunie; formele gigante produc tulburri de mers, subocluzie, retenie
de urin.
Histologic condiloamele sunt formate dintr-o armtur conjunctiv acoperit de un
epiteliu scuamos stratificat i hipertrofiat, adesea cu atipii celulare.
PAV infecteaz nucleii celulelor epiteliale ducnd la nmulirea rapid a acestora cu formarea
de papile sau leziuni largi, verucoase. n stratul parabazal apar nite celule cu pleiomorfism
nuclear, hipercromazie i o vacuolizare citoplasmatic perinuclear denumite koilocite. ntr-o
proporie important (10-20%) condilomatoza este asociat sau urmat de cancere vulvare in
situ sau chiar invazive incipiente. Leziunile de grani, asociate sau chiar canceroase "warty
carcinoma" cuprind: condiloma gigant tip Buscke-Lwenstein, papuloza Bowenoid i
carcinomul verucos Ascherman (Fig.3.4).
Studii

de

microscopie

electronic

au

identificat PAV n nucleii celulelor din

condiloame i n unele "warty carcinoma".
Au

fost

dezvoltate

antiseruri

pentru

antigenii unor virioni PAV prin reacii de

imunoperoxidaz-antiperoxidaz.
Mai recent au fost dezvoltate tehnici de
biologie molecular pentru identificarea
PAV i diferenierea celor care produc
Fig. 3.4 Condiloma gigant tip
Buscke-Lwenstein

leziuni benigne de cei oncogeni.

Aceste tehnici cuprind Southern blot, Dot-blot pentru care exist chituri accesibile
comercial ("vira PAV") i metode PCR, hibridizare in situ i "in situ capture 2".
Tratamentele ncercate n condilomatoz sunt foarte variate. Acestea cuprind: cauterizri
cu podofilin, acid tricloracetic 85%, crioterapie, extirparea sngernd, electroexcizie,
iradiere, cauterizarea cu laser i tratamentul cu interferon. nainte de orice tratament este
imperios necesar s se exclud o leziune malign i n acest scop se vor folosi n cazuri
ndoielnice toate mijloacele accesibile de diagnostic mai sus descrise din biopsii multiple.
Formele cu leziuni mici i n afara sarcinii se pot trata prin aplicaii locale cu soluie de
podofilin 25-40% (Condyline sol. 0,5%) n vaselin, protejndu-se tegumentele din jur. Se
pot efectua n leziuni extinse aplicaii succesive; alternativ i n sarcin se poate face
cauterizarea cu acid tricloracetic sol.85%. Formele tumorale voluminoase se pot electroexciza
sau extirpa sngernd cu mici zone de tegumente n jurul bazei de implantare dup care
hemostaza se poate realiza prin electrocauter sau ligaturi. Crioterapia folosete o unitate
Fron i poate fi folosit att n leziuni limitate, ct i n cele extinse. Congelarea poate
interesa ns i pielea sntoas cu scderea capacitii de aprare a acesteia, infecie,
cicatrice i tulburri trofice locale. Recent a fost dezvoltat un vaccin profilactic- Silgardpentru PAV tipurile 6,11 i 16,18 care se poate administra ntre 9-26 ani nainte de
sexualizare (vezi i NIC). Se administraz 3 doze separate de 0,5 ml intramuscular la 0, la 2
i la 6 luni.
n timpul sarcinii se va evita podofilina; de asemenea, exciziile largi ale formaiunilor
mari din cauza riscului de hemoragie. Deoarece s-a constatat creterea incidenei
papilomatozei laringiene la copii de 4-5 ani nscui din mame ce au prezentat o
condilomatoz genital, obstetricienii au stabilit prin consens efectuarea unei operaii
cezariene elective n condilomatoza vulvar la gravide pentru profilaxia papiloamelor
laringiene la copii. Obinuit, dup natere, formaiunile voluminoase vulvare regreseaz
spontan sau chiar dispar.
Vulvita cu herpes virus simplex genital (HVS-2). Apare cel mai frecvent n timpul
menstruaiei i se vindec spontan ntr-o sptmn. Clinic se manifest prin usturimi,arsuri

i prurit. Local se constat prezena unor grmezi de vezicule pe un fond eritematos intens
(Fig.3.5 a). Coninutul veziculelor este iniial clar, apoi seropurulent. Dup un timp, veziculele
se sparg i eroziunea subiacent se acoper de o crust care se vindec fr cicatrice.
Aceast afeciune este transmis sexual i este provocat de herpes virusul genital (HVS-2).
Leziunile primare pot fi extinse, cu ulceraii adnci, coalescente, interesnd vulva (fig. 3.5 b),
vaginul i colul uterin, nsoite de adenopatii inghinale, subfebriliti i tulburri subiective
intense:

usturimi,

arsuri,

prurit,

disurie,

dispareunie.

Formele

recurente

sunt

cu

simptomatologie mai tears sau chiar absent, iar durata este mai scurt; leziunile sunt
veziculo-ulcerative limitate, fr fond papilar proeminent eritematos.
S-a constatat o frecven crescut a infeciei cu HVS-2 la bolnave cu HIV sau la cele cu
imunodeficiene ori dup tratamente imunosupresoare pentru transplante, mai ales renal.
Pentru identificarea direct a HVS-2 din celulele infectate (vulvare, vaginale, cervicale),
A.Volpi i col. folosesc o metod cu anticorpi monoclonali (Mab) fluorescein-conjugai care
permit diagnosticul infeciei chiar asimptomatic n proporie de 100%.

Fig. 3.5 a. Vulvit acut cu HVS-2

Fig.3.5 b.Vulvit acut cu HVS-2

De asemenea virusul herpes (simplex bucal i genital) poate fi identificat prin culturi pe
celule fetale umane (fibroblati). nsmnarea se face din prelevatul obinut prin raclarea
uoar a leziunilor floride vulvare.
Tratamentul este puin eficace, dar leziunea se autolimiteaz i de obicei este suficient
un tratament simptomatic i eventual al suprainfeciilor cu micoze sau bacterii. Tratamentul
cuprinde o igien local riguroas i pstrarea uscat a zonei. Pentru calmarea durerii se
poate aplica local anestezin sau xilin n preparate vscoase, creme cu hidrocortizon i
neomicin (Sinalar N). Se mai folosesc medicaii antialergice, vitamine (C, B1, B2, B12),
anxiolitice (xanax, diazepam, etc.) i antipririginoase. HVS-2 are un nveli lipoproteic ce
poate fi lezat de ageni lipolitici. Betadine (povidone-iodine) n soluie 1/400 i timolul, distrug
virusul prin lipoliz. Cu toate c viruii sunt rapid distrui de aceti ageni lipolitici in vitro, in
vivo rmn ns virui intaci n zonele anfractuoase ale ulceraiilor. Vaccinarea cu BCG,
vaccinarea cu virusul vaccinei viu sau inactivat prin cldur, un vaccin cu HVS-2 i
administrarea de vaccin antipoliomielitic ( cte 4 picturi per os de vaccin Sabin repetat la 3
luni) produce n 75% din cazuri dispariia recidivelor. Inactivarea fotodinamic prin colorani
heterociclici de tipul rou neutru 1% sau sulfat de proflavin 0,1% care se aplic local dup
care leziunile sunt expuse repetat unor surse variate de lumin timp de 15' pe zi. Leziunile se
usuc i fac cruste n 36-48 ore i acest tratament scade i numrul recidivelor. Dar s-a
pretins c lumina ar putea altera virusul nct acesta s devin carcinogen. M.Baggish
cauterizeaz leziunile cu un laser cu CO2 i N2.
Tratamentul actual n formele acute sau recidivante floride const n administrarea lent
intravenoas de Acyclovir Na (Zovirax) n doz de 5 mg/kgcorp/zi timp de 7 zile. Zoviraxul ar
preveni i apariia recidivelor; se poate administra i sub form de tablete 2x400mg/zi precum
i sub form de ungvent local n formele limitate. Se insist asupra terapiei infeciei cu HVS-2
deoarece

studii

de

virusologie,

microscopie

electronic,

imunologie,

genetic

carcinogenez sugereaz implicarea HVS-2 sau a unui virus defectiv provenit din acesta sau
numai a unor genoame de HVS-2 n geneza unor carcinoame vulvare.
Vulvita cu Herpes zoster (zona vulvar). Localizarea vulvar este rar. Este o boal
produs de un virus neurotrop cu o distribuie de-a lungul unuia sau ctorva ganglioni

medulari posteriori. Debutul este de obicei cu febr i dureri nevralgice. Acestea sunt urmate
de o erupie eritemato-veziculoas sub form de placarde situate de-a lungul traiectului
nervilor abdominogenitali i genitocrurali nsoit de adenopatii satelite. Veziculele se
transform n pustule care se sparg i se acoper cu cruste; unele leziuni sunt hemoragice i
sunt urmate de cicatrici profunde.
Tratamentul local cuprinde aplicarea de plasturi ocluzivi de colodium cu 10% ichtiol
urmat dup o sptmn de aplicaii locale de ungvente cu tetraciclin. n faza acut se pot
administra analgezice i ACTH sau hidrocortizon. Dac nevralgiile persist dup vindecarea
aparent a leziunilor cutanate, se poate face radioterapie, infiltraii cu xilin i se
administreaz vitaminele C i B1 n doze mari. Isoprinosine, un imunomodulator s-a dovedit
eficace la peste 90% bolnave prin reducerea duratei i severitii bolii precum i n prevenirea
recidivelor. Zoviraxul n dozele mai sus menionate s-a dovedit a fi de asemenea eficace.
Aftoza genital (vulvita acut Lipschtz). Apare sub form de vezicule ce se sparg i
las o ulceraie cu fundul alb-cenuiu; ulceraia se vindec spontan n 7-8 zile fr sechele.
Uneori se nsoete i de alte localizri, cel mai adesea bucale (sindrom Bechet). Se crede c
este de origine virotic. Alte opinii plaseaz aceast boal printre afeciunile imunitare.
Pemfigusul vulgar. Etiologia probabil este virotic i se manifest printr-o serie de
bule ce apar la femei btrne sau debilitate mai ales n regiunea vulvar (pemfigus vulgar
genital)
VULVITE PARAZITARE

Oxiuraza. n vestibul i n vagin pot migra oxiuri, mai ales la copii, realiznd i o vulvit
de acompaniament. Tratamentul

const n asanarea focarului intestinal cu Vermigal

(Vanquin), Mebendazolum (Vermox), Piperazinum (Nematocton) i msuri de igien local.

Scabia. Produs de sarcoptes (acarus) scabiae, se transmite prin contact cu o persoan
infectat. Scabia recunoate o recrudescen n ultimii ani. Localizarea vulvar este deseori
asociat altor localizri specifice ce permit diagnosticul clinic care se confirm prin
identificarea parazitului din leziuni. Uneori leziunile vulvare sunt pustuloase i necesit un
tratament general i local cu antibiotice asociat celui antiparazitar; acesta din urm cuprinde

pomezi cu sulf sau insecticide ce conine lindan (gama-benzen hexaclorur) tip unguent
antipruriginos CIF sau Topocide.
Pediculoza pubian. Este produs de Phthirius Pubis, transmis obinuit prin contact
sexual sau indirect prin lenjerie; Fftiriaza pubian este foarte pruriginoas. Tratamentul se
poate face cu Topocide sau cu unguent Kwell.
INFECII LOCALIZATE

Bartholinita. Este infecia glandei Bartholin cel mai adesea cu germeni piogeni i
anume: colibacilul, gonococul, streptococul, stafilococi patogeni i enterococ. n ultimul timp
s-a izolat tot mai frecvent din exudate ale glandelor Bartholin, clamidii i micoplasme. Infecia
glandei se produce pe cale ascendent prin canalul excretor i este caracteristic femeii
adulte.
Simptomele subiective

cuprind durerea vie vulvo-perineal, jen la mers i ezut,

dispareunie, uneori febr.

La examenul local se constat deformarea vulvei printr-o tumefacie n grosimea unei
labii mari; tegumentele prezint congestie i edem (Fig. 3.6). n formele abcedate tumora
inflamatorie este renitent i exprimarea glandei poate exterioriza puroi.
Evoluia abcesului este
invariabil

spre

fistulizare

spontan

atunci

fenomenele subiective se
atenueaz.

formele

cronice glanda apare ca o

tumor

de

dimensiuni

variabile, cel mai adesea

sub
Fig.3.6. Abces al glandei Bartholin

forma

unui

chist

constituit de fapt la nivelul

canalului excretor.

n alte forme cronice glanda apare ca o tumor de dimensiuni variabile, dur,mobil pe

planurile adiacente sau fix, nedureroas.
Tratamentul. n formele acute nesupurate se recomand repaos, tratament general cu
antibiotice, iar local prinie reci sau bi de ezut. n formele supurate abcesul se incizeaz
larg pe faa intern a labiei mici i se dreneaz sau mai bine, pentru evitarea recidivelor, se
marsupializeaz ca i chisturile cronice. n formele productive, dure sau cele recidivante chiar
dup marsupializri, este indicat extirparea glandei.
Skenita. Este infecia glandelor parauretrale Skene, deseori asociat i cu o uretrit, cel
mai frecvent cu gonococi, dar se citeaz tot mai des infecii bacteriene asociate cu clamidii i
micoplasme. n formele acute se pot forma abcese periuretrale cu tulburri micionale, durere
i fenomene inflamatorii locale, iar n formele cronice deseori Skenita este asimptomatic, dar
se poate identifica prin compresiunea glandei sau uretrei care este urmat de exteriorizarea
unei picturi de puroi.
Tratamentul formelor acute cuprinde antibioticoterapia dup natura germenilor i
antibiogram i eventual incizia unui mic abces, iar n formele cronice tratament prelungit
antibiotic de asanare a focarului.
BIBLIOGRAFIE
1. ADAMSON D.G.-Three-day treatment of vulvovaginal candidiasis. Am. J. Obstet. Gynecol.
158: 1002, 1988.
2. BAKER A.D., THOMAS J., EPSTEIN J., POSSILICO D., STONE L.M.-The effect of prostaglandins on the
multiplication and cell-to-cell spread of herpes simplex virus type 2 in vitroAm.J. Obstet. Gynecol. 144: 346,
1982.
3. BOEHM H.F., ESTES W.,WRIGHT F.P., GROWDON F.J. Jr- Management of genital herpes simplex virus
infection occuring during pregnancy. Am.J.Obstet.Gynecol., 141: 735, 1981.
4. BOWIE R.W., MANZON M.L., BORRIE-HUME J.C., FAWCETT A., JONES D.H.- Efficacity of treatment
regimens for lower urogenital Chlamydia trachomatis infection in women. Am.J.Obstet.Gynecol.142:125,1982.
5. CABRAL A.G.,CABRAL M.F.,FRY D., LUMPKIN K.C., MERCER L., GEPLERUD D.- Expression of herpes
simplex virus type 2 antigens in premalignant and malignant human vulvar cells. Am.J.Obstet.Gynecol.
143:611,1982.

6. CALBERTSON C.-Monistat: A new fungicide for treatment of vulvovaginal candidiasis. Am.J. Obstet. Gynecol.
120: 973,1974.
7. CARSON F.L., TWIGGS B.L., FUKUSHIMA M., OSTOW S.L., FRAS J.A., OKAGAKI T.-Human genital
papillomavirus infections: An evaluation of immunologic competence in the genital neoplasia-papilloma
syndrome. Am.J.Obstet.Gynecol.155: 784,1986.
8. CARVER J., ARNOLDI S.-Herpes simplex virus identification yield radically different levels of sensitivity.
Am.J.Obstet.Gynecol.149: 467,1984.
9. CIUC T.-Vulvovaginitele.Ed.Med.Buc.,1986.
10. McCORMACK M.W.-Common sexually transmitted disease and their treatment. Bull. N.Y. Acad.Med. 54:
216-221, 1978.
11. McCORMACK M.W., EVRARD R.J., LAUGHLIN K., ROSNER B., ALPERT S., CROCKITT A.V., McCOMB
D., ZINNER H.S.-Sexually transmited conditions among women college students. Am.J.Obstet. Gynecol.139:
130,1981.
12. CRUM P.C., FU S.Y., LEVINE U.R., RICHART M.R., TOWNSEND E.D., FENOGLIO C.M.- Intraepithelial
squamous lesions of the vulva: Biologic and histologic criteria for the distinction of condylomas from vulvar
intraepithelias neoplasia. Am.J.Obstet.Gynecol.144: 77,1982.
13. CULBERTSON C- Monistat: a new fungicide for treatment of vulvovaginal candidiasis. Am.J.Obstet.Gynecol.
120: 973, 1974.
14. DUGOIS P., AMBLARD P.- Vulvites microbiennes, mycosiques et parasitaires. Pathologie de la Vulve. Ed.
Masson, 1970pag.37-38.
15. DUMITRESCU A.-Tratat de Patologie Chirurgical.Ed.Med.Buc., 1983, pag.85-109.
16. GARDNER L.H.- The vulvovaginitides. Progress in Gynecol.vol.VI, 1975, pag.313.
17. GIBBS S.R.-Microbiology of the female genital tract. Am.J.Obstet.Gynecol. 156: 491, 1987.
18. HARGER H.J., PAZIN J.C.,ARMSTRONG A.J.-Characteristic and management of pregnancy in women with
genital herpes simplex virus infection. Am.J.Obstet.Gynecol.145: 784,1983.
19. KAUFMAN H.R., BORNSTEIN J., ADAM E., BURCH J., RESSIN B., ADLER-STORTHZ K.-Human
papillomavirus and herpes simplex virus in vulvar squamous cell carcinoma in situ. Am.J.Obstet.Gynecol.158:
862,1988.
20. McKAY M.-Cutaneus manifestations of candidiasis. Am.J.Obstet.Gynecol. 158:991, 1988.
21. KOBBERMAN TH., CLARK L., GRIFFEN T.W.-Maternal death secondary to disseminated herpes virus
hominis. Am.J.Obstet.Gynecol.137: 742,1980.
22. LEE H.Y.,RANKIN S.J., ALPERT S., McCORMACK M.W.-Microbiological investigation of Bartholins gland
abcesses and cyste.Am J.Obstet.Gynecol. 129: 150, 1978.

23. MAGNUSSON S.S, OSKARSSON TH., GEIRSSON T.R., SWEINSSON B., STEINGRIMSSON O.,
THORARISSON H.-Lower genital infection with Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae in Icelandic
women with salpingitis. Am.J.Obstet.Gynecol. 155: 602, 1986.
24. MASTERTON G., HENDERSON J., NAPIER I.R.,MOFLET M.-Current medical research and Opinion, 3: 83,
1975.
25. MEYER J.J.-Les vulvites par irritation et par allergie. Pathologie de la vulve. Ed. Masson and Cie, 1970,
pag.250-268.
26.

MILSON

I.,FORSSMAN

L.-Repeated

candidiasis:

Reinfection

or

recrudescence?

review.

Am.J.Obstet.Gynecol. 152: 956, 1985.

27.

MONIF

R.G.,

KELLNER R.K.,

DONELLY H.W.-Congenital

herpes

simplex

type

II

infection.

Am.J.Obstet.Gynecol.152: 1000, 1985.

28. NETTER H.F.-Reproductive System, vol. II, 1984, pag.127-133.
29. ODDS C.F.-Cure and Relapse with Antifungal therapy. The Royal Soc.of Med. Vol.70, suppl. 14,1977,
pag.24-28.
30. REID R., SCALZI P.- Genital warts and cervical cancer.Am.J.Obstet.Gynecol. 155: 611,1985.
31. REID R, GREENBERG M, JENSEN B.A., WILLET J., DAOUD Y., STANHOPE R.C. SHERMAN I., PHIBBS
D.G.- Sexually transmitted papillomavirus infections. The anatomic distribution and pathologic grade of neoplasic
lesions associated with different viral types. Am.J. Obstet.Gynecol. 156: 212, 1987.
32. ROBERTSON H.W.-Mycology of vulvovaginitis. Am.J.Obstet. Gynecol. 158: 986, 1988.
33. SCHER J., BOTTONE E.,SIMONDS W.-The incidence and outcome of asymptomatic herpes simplex
genitalis in an obstetric population. Am.J.Obstet.Gynecol. 144: 906, 1982.
34. SILLIMAN F.,STANEK A., SEDLIS A., ROSENTHAL J., LANKS W.K., NICASTRI A., BOYCE J.-The
relationship between human papillomavirus and lower genital intraepithelial neoplasia in immunosuppressed
women. Am.J.Obstet.Gynecol. 150: 300, 1984.
35. SRBU P.- Patologie Chirurgical. Ed.Med.Buc., vol VII, 1976, pag. 20-32.
36. VanSLYKE K.K., MICHEL P.V., REIN F.M.- Treatment of vulvovaginal candidiasis with boric acid powder.
Am.J.Obstet.Gynecol. 141: 145, 1981.
37. STEWART M.W., LAURET P.-Dermatoses genitals. Encyclop.Med. Chirurg. 12840. A10 11: 48-52, 1976.
38. VOLPI A., LAKEMAN D.A., STAGNO S.- Monoclonal antibodies for rapid diagnosis and typing of genital
herpes infections during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 147: 813, 1983.
39. VONTVER A.L., HICKOK E.D., REID I., COREY L.-Reccurent genital herpes simplex virus infection in
pregnancy: infant outcome and frecvency of asymptomatic recurrences. Am J.Obstet.Gynecol. 143: 75, 1982.
40. WICHMANN K., VAHERY A., LUUKKAINEN R.-Inhibiting herpes simplex virus type 2 infection in human
epithelial cells by gossypol, a potent spermicidal and contraceptive agent. Am J.Obstet.Gynecol. 142: 593, 1982.

41. WILLSON J.R., CARRINGTON R.E.-Obstetrics and Gynecology. 6-rd.Ed. 1979, pag. 557-560.

TRAUMATISMELE VULVEI
Cele mai frecvente sunt obstetricale; cele ginecologice sunt consecutive unor accidente,
violului, deflorrii i unor intervenii rituale efectuate empiric.
Traumatismele vulvare se produc prin cdere sau lovire. Pot fi contuzii superficiale,
hematoame sau plgi. Vascularizaia bogat a bulbilor vaginali i clitorisului explic apariia
frecvent a hematoamelor vulvare, uneori extinse la perineu, vagin i fosele ischiorectale
(Fig. 3.7). Regiunea trebuie bine examinat pentru a nu se omite leziuni uretrale, vezicale sau
rectale.
Contuziile superficiale cu echimoze se trateaz prin repaos, comprese reci, pansamente
compresive. Hematoamele voluminoase necesit incizie, evacuarea cheagurilor, hemostaza
unei eventuale hemoragii arteriale sau venoase i aplicarea local n loja hematomului a unui
meaj strns. General, se vor administra antibiotice.
Plgile tiate, nepate sau contuze se vor trata dup principiile generale de tratament
ale oricrei plgi.

Fig. 3.7 Hematom traumatic vulvar

Deflorarea reprezint ruperea himenului dup primele raporturi sexuale. De obicei este
vorba de mici rupturi nsoite de sngerare redus sau moderat i durere. Uneori hemoragia

este mai abundent i necesit hemostaz i sutura unei plgi de himen crnos. Cteodat,n
hipoplazii genitale, rupturile pot interesa perineul, pot fi difuzate la vaginul hipoplazic sau chiar
s intereseze un fund de sac vaginal i atunci necesit hemostaz,sutur, ocazional
transfuzii.
Violul. Se poate nsoi de traumatisme minore, dar i rupturi extinse ale himenului,
clitorisului, comisurii posterioare sau difuzate la vagin, perineu, sfincter anal i rect cu
hemoragii abundente i oc hipovolemic mai ales la fetie i femei n vrst. Este necesar o
inventariere minuioas a leziunilor, recoltarea coninutului vaginal pentru identificarea
spermatozoizilor i eventual a unor infecii prin BTS i tratament profilactic cuprinznd
antibiotice, metronidazol i zidovudin pentru HIV. Tratamentul local const n hemostaz,
sutura leziunilor, drenaj, la nevoie reanimare.
Circumcizia. Este o intervenie ritual care se practic pe scar larg n ri din Africa
dar i din alte continente. n circumcizia Sunna se extirp glandul clitoridian i prepuiul; n
circumcizia comun se extirp clitorisul i o parte a labiilor mici. n infibulare sau circumcizia
faraonic se extirp clitorisul, labiile mici i prile interne ale labiilor mari n 2/3 anterioare.
Poriunile laterale ale marilor labii se sutureaz ntre ele realiznd o punte peste un orificiu
vaginal mic restant posterior, care permite eliminarea urinii i a sngelui menstrual. Aceste
intervenii se efectueaz adesea fr anestezie i fr msuri de asepsie sau antisepsie i
sunt urmate ntr-o proporie nsemnat de complicaii imediate care constau n oc prin durere
i hemoragie. Infibularea poate produce lezarea uretrei i anusului, infecie, retenie de urin
i hematocolpos, iar tardiv se produc cicatrici cheloide, abcese, infecie cronic pelvin,
dispareunie, sterilitate i tulburri urinare. La natere este necesar uneori o "epiziotomie
anterioar" i adesea n prezena riscului leziunilor ntinse vulvare, uretrale, vezicale i ale
sfincterului anal i rect se indic operaia cezarian.
Aceste mutilri au fost identificate la mumiile egiptene. Din cauza migraiei mari a
populaiilor din Africa i Asia de Sud-Est, obstetricienii din rile unde nu se folosesc astfel de
practici este necesar s cunoasc aceste leziuni i tratamentele pentru dispareunie, sterilitate
i conduit la natere.

OMS i UNICEF (J. Maurice-Progress nr.72, 2006) definesc i reclasific aceste intervenii rituale
sub denumirea de FMG/C (female genital mutilation/ cutting- mutilri ale organelor genitale feminine)
care constau n excizia parial sau total a organelor genitale feminine externe fr raiuni
terapeutice. Se efectueaz cel mai frecvent ntre 5 i 15 ani dar n unele ri chiar la nou-nscute. n
28 de ri din Africa au fost identificate cam 100-140 milioane de tinere supuse acestor intervenii i
anual se mai fac cte 3 milioane. n Egipt 90% dintre femei au fost i sunt supuse unor astfel de
intervenii rituale; n prezent ns n Egipt i n alte ri Africane aceste practici numai sunt efectuate
de persoane empirice (vrjitori, ef de trib) fiind preluate de personal medico-sanitar care respect
condiiile minime de asepsie i folosesc materiale de sutur sterile.
Tipurile de FMG/C au fost clasificate de OMS n:
Tip I: excizia prepuului cu sau fr excizia parial sau total a clitorisului (circumcizia Sunna)
Tip II: Excizia clitorisului cu excizia parial sau total a micilor labii (circumcizia comun)
Tip III: Se extirp clitorisul, labiile mici i 2/3 anterioare ale labiilor mari (infibulare, circumcizia
faraonic)
Tip IV: neparea, strpungerea, ntinderea sau incizia clitorisului i/sau a labiilor; cauterizarea
prin ardere a clitorisului i esuturilor din jur; jupuirea esuturilor care nconjoar orificiul vaginal
(angurya cuts) sau a vaginului (gishiri cuts), introducerea de substane corozive sau ierburi n vagin
pentru a produce sngerri, ngroarea i ngustarea introitului i orice alte proceduri care cad n
definiia de FMG/C.
BIBLIOGRAFIE
1. GRANT J.L.-Assessment of child sexual abuse : Eighteen montsexperience at the Child Protection Center.
Am.J.Obstet.Gynecol. 148: 617, 1984.
2. HERERRA J.A., MACARAEG L.A.- Physicians attitudes toward circumcision. Am. J. Obstet. Gynecol. 148:
825, 1984.
3. MATHIEU J., DARGENT D.- Les lesions traumatiques non-obstetricales de la vulve. Pathologie de la Vulve.
Ed.Masson, 1970, pag.309-328.
4. RUSHWAN H.- Etiologic factors in pelvic inflamatory disease in Sudanese women. Am.J.Obstet.Gynecol. 138:
877, 1980.
5. SRBU P.-Patologie Chirurgical. Ed.Med. Buc., vol.VII, 1976, pag. 32-34.

PRURITUL VULVAR
Simptom comun unor afeciuni generale sau locale, pruritul vulvar se ntlnete frecvent
n serviciile de consultaii ambulatorii de ginecologie. Bolnava localizeaz senzaia de
mncrime la nivelul labiilor mari,clitorisului i comisurii posterioare, mai rar la nivelul labiilor
mici, vestibulului i orificiului anal. Uneori pruritul este asociat cu senzaia de arsur, usturime
i cu tulburri urinare (disurie, polakiurie). Mecanismul nervos al senzaiei de prurit nu este

bine cunoscut, dar se crede c urmeaz fibrele somatice ale durerii, senzaia de mncrime
fiind un rspuns particular al senzaiei dureroase mediat ca i aceasta prin tractul lateral
spinotalamic. Persistena stimulului duce la nevoia imperioas de grataj local; traumatismul
provoac congestie, edem, excoriaii, lichenificare i infecii diverse, accentund senzaia
pruriginoas i ntreinnd astfel un cerc vicios. Senzaia de prurit este att de neplcut
pentru unele bolnave nct acestea ncearc s o nlocuiasc cu una de durere folosind
scrpinatul violent digital sau cu perii aspre sau aplicnd local soluii caustice (iod, alcool
concentrat, etc.).
Cauzele pruritului vulvar au fost clasificate n generale,sistemice i locale. n afara
acestora, a fost descris un grup de cauze psihogene incluse mai nainte n pruritul esenial.
Cauze locale genitale. Acestea cuprind:
Afeciuni infecioase locale (vulvo-vaginitele micozice, cu trichomonas, Gardnerella
vaginalis, nespecifice bacteriene i vulvovaginitele senile).
Boli dermatologice locale: herpes, intertrigo, lichen plan, psoriaz i urticarie.
Boli parazitare: pediculoza pubian, scabia i oxiuraza.
Vulvite de contact prin iritaie cu soluii concentrate de antiseptice, asociaii
medicamentoase iritante.
Factori mecanici (corpi strini intravaginali la fetie, mers prelungit la obeze, clritul,
excese sexuale, etc.).
Iritaii sau alergii chimice locale prin: colorani vestimentari, sprayuri, ap Javel, naylon,
cauciuc (prezervative), spunuri iritante, anticoncepionale vaginale, soluii acide. Scderea
pragului de sensibilitate sau susceptibilitatea individual la unele medicamente aplicate local
produc manifestri alergice locale a cror simptom dominant este pruritul. Dintre acestea
citm: sulfamidele, antibioticele, antisepticele, fungicide.
Distrofiile cronice vulvare (lichen scleros, krauroza i leucoplazia) i cancerul vulvar
sunt de asemenea pruriginoase.
Cauzele generale cuprind: diabetul zaharat, leucemia, unele anemii, hepatita
epidemic acut i hepatitele cronice, insuficiena renal uremic, deficiene vitaminice mai
ales vitaminele A, B i F. Pruritul poate fi manifestarea local vulvar a unei alergii generale.

Diagnosticul etiologic se stabilete prin examenul clinic i teste de laborator.

Investigaiile vor fi orientate n primul rnd spre cauzele locale innd cont i de vrsta
bolnavei. Astfel, la fetie sunt frecvente oxiuraza, vulvo-vaginitele nespecifice, cele micozice i
corpii strini intravaginali. La femeile adulte sunt frecvente infeciile vulvo-vaginale prin BTS,
parazitozele cutanate (scabia, ftiriaza), dermatozele vulvare, tulburri hormonale (hipo i
hiperestrogenia), iritaiile chimice i medicamentoase. La femei mai n vrst se vor cuta cu
predominen vulvo-vaginitele careniale estrogenice, distrofiile cronice vulvare i bolile
generale sistemice. Pentru identificarea sensibilitii alergice la diferite substane i
medicamente se vor efectua teste cutanate intradermice sau teste sofisticate de transformare
limfoblastic.
n pruritul psihogen se descoper adesea emoii refulate generate de conflicte sexuale
produse de un sentiment de inadaptare sexual, frigiditate, teama sau dorina unei sarcini,
abandon afectiv, etc. Investigaiile i tratamentul trebuiesc conduse de un specialist n boli
psihosomatice.
Tratament. Descoperirea factorului etiologic al pruritului vulvoperineal face posibil un
tratament eficace n cele mai multe cazuri. n lipsa unui factor etiologic au fost aplicate
nenumrate tratamente simptomatice i patogenice, multe dintre ele cu eficacitate limitat. n
principiu, n caz de prurit esenial se urmrete eliminarea tuturor cauzelor posibile de iritaie
local. Se aplic tratament local prin bi de ezut cu mueel sau permanganat de potasiu
1/20.000; pot fi folosii colorani de tip fluorescein 0,1% sau eozin 1%. Dau bune rezultate
pomezile locale cu glucocorticoizi (hidrocortizon, sinalar, locacorten). Se mai poate administra
preparatul Bioclin Multi-Gyn Actigel. n carenele estrogenice se aplic tratament estrogenic
local sau general. n pruritul prin distrofii cronice vulvare estrogeni intravaginal i preparate de
progesteron n unguente locale alternativ cu

preparate de hidrocortizon.n pruritul

psihogen:analgezice,somnifere, antihistaminice, anxiolitice, psihoterapie sau hipnoz. n

formele rebele, rezistente la tratamentele uzuale sau recidivante s-au propus tratamente
chirurgicale care constau n denervarea vulvei (operaia Mering sau Horn). n cazuri
particulare (vulvite leucoplazice, cancer vulvar) vulvectomii pariale sau totale.

TUMORI BENIGNE
A. Tumori chistice
Chistul glandei Bartholin. Este cea mai frecvent tumor chistic ce apare n regiunea
vulvar. Se formeaz obinuit
canalului

de

drenaj

fiind

un

dup un abces al glandei Bartholin urmat de obstrucia

chist

al

canalului

nu

al

glandei

propriu-zise.

Uneori obstrucia se produce dup natere n

cicatrici perineale ce obstrueaz ductul glandei.
Cnd chistul este mic nu produce tulburri i
poate fi depistat la un examen de rutin.Chisturile
voluminoase produc jen i dispareunie.Coninutul
chistului este de obicei clar i pereii sunt tapetai
cu epiteliu cubic, turtit sau pavimentos dup zona
de formare. La examenul local se constat o
tumefacie a unei labii mari situat spre comisura
Fig. 3.8 Chist al glandei Bartholin

posterioar cu deformarea vulvei (Fig. 3.8).

Formaiunea este fluctuent i mobil pe planurile din jur.

Tratamentul const n incizia glandei (Fig. 3.9) i marsupializarea chistului (Fig.3.10).
n recidive se poate face extirparea chistului printr-o incizie pe versantul mucos vestibular
i disecia acestuia mpreun cu glanda adiacent n totalitate pentru a se preveni recidivele.
Este necesar o hemostaz minuioas pentru a se evita hematoamele locale uneori
voluminoase. Cicatricea local poate crea o asimetrie vulvar uneori cu dispareunie.
Marsupializarea chistului este o intervenie mai simpl i mai raional: se face o incizie larg
pa faa intern a labiei n afara inelului himenal sau una eliptic care s creeze condiii pentru
o fistul permanent (Fig. 3.9). Se sutureaz mucoasa la cmaa chistului cu fire izolate de
Dexon sau catgut cromat (Fig. 3.10). Unii aplic i un dren cu tub i bul pn la cicatrizarea
traiectului nou creat. Anestezia pentru ambele intervenii este cea local.

Fig. 3.9 Incizia chistului glandei

Fig. 3.10 Marsupializarea chistului

Bartholin

glandei Bartholin

Chistul sebaceu. Este de obicei asimptomatic dac nu este infectat. Apare ca o

tumoret de 3-5 mm situat cel mai adesea pe labiile mari. Se poate trata prin incizie dac
este infectat sau se poate extirpa.
Hidroadenoma. Este un adenom de gland sudoripar vulvar. Este format din celule
cilindrice secretorii i celule mioepiteliale tipice. Formaiunea este bine ncapsulat.
Excepional, se poate maligniza (hidroadenocarcinom). Tratamentul const n extirpare urmat
de examen histologic.
Chistul de incluzie. Dup perineorafii la nateri sau dup plastii perineale invaginarea
unui fragment de piele n plag poate duce la apariia unor chiste zise de incluzie. Cnd se
infecteaz necesit incizie i drenaj iar n faza rece, extirparea.
Chiste ale canalelor Wolf. Sunt chiste mici, translucide, localizate pe himen, clitoris sau
labiile mici. Sunt totdeauna benigne i se pot trata prin excizie.
Chistul endometriozic. Situat mai adesea spre comisura posterioar a vulvei are un
coninut hematic i se mrete n timpul menstrelor. Este foarte dureros. Tratamentul este
chirurgical precedat de 2-3 cure lunare de Diphereline.

B.Tumori solide
Condiloamele acuminate vulvare descrise de unii la tumorile benigne au fost incluse
n afeciunile virotice la pag.
Papilomul vulvar este o tumoret mic situat de obicei pe labiile mari i acoperit de
tegumente normale. Nu necesit tratament.
Fibromul vulvar. Se poate dezvolta din structurile conjunctive ale labiilor, din captul
distal al ligamentului rotund sau din esutul conjunctiv pelvin.
Apare ca o tumor de obicei sesil, de
dimensiuni variabile uneori pediculat (Fig.3.11).
Formele voluminoase produc dificulti la mers,
miciune i coit. Sunt unele studii ce ar sugera
degenerescena lor malign sarcomatoas relativ
frecvent.
Tratamentul

este

chirurgical

const

extirparea tumorii.
Fig. 3.11 Fibrom vulvar

Lipomul vulvar este o tumor rar i se poate confunda cu un chist al canalului Nck
sau cu o hernie. Tratamentul este chirurgical.
Hemangiomul vulvar poate fi superficial sau profund. Este o tumor rar ce se poate
constata de la natere la fetie. Cnd este superficial este de culoare roie-albstrie;
localizarea profund este pe bulbi sau corpii cavernoi clitoridieni. Tratamentul

este

chirurgical, mai ales n formele voluminoase.

Limfangiomul vulvar, tumor rar, deseori voluminoas, se dezvolt cel mai adesea pe
labiile mari. Necesit extirpare chirurgical.
Nevii vulvari. Sunt de diferite varieti (joncionali, compui, lateni, intradermici).
Importana lor const n faptul c unii pot fi sediul unei degenerescene maligne de tip
melanom malign.

DISTROFII CRONICE VULVARE

Aceste afeciuni au fost ncadrate nainte n grupul "distrofiilor vulvare" i cuprindeau:

lichenul scleroatrofic, krauroza i leucoplazia vulvar. Deoarece aceste leziuni distrofice pot fi
adesea asociate i substratul histopatologic este asemntor, n 1987, Societatea
Internaional de Studiu a Bolilor Vulvei a adoptat o nou clasificare care s fie acceptat de
ginecologi,

dermatologi

anatomopatologi.

Aceasta

cuprinde

hiperplazia

celulelor

scuamoase, lichenul scleros i alte dermatoze: dermatita seboreic, psoriazis, lichenul cronic
simplu i lichenul plan.
Hiperplazia celulelor scuamoase (HCS) cuprinde leziuni de cauz necunoscut, cele
mai multe reprezentnd lichenul simplu cronic. Vrsta pacientei este cel mai frecvent
postmenopauzic dar leziunile pot apare i n perioada reproductiv.
Simptomul cel mai comun este pruritul i leziunile tegumentului i mucoasei vulvare sunt
n relaie i cu leziunile de grataj. Dei aceste leziuni sunt asociate cu ngroarea epiteliului i
hipercheratoz, aspectul lor variaz mult. La aceiai pacient pot fi prezente leziuni de grataj,
zemuire i cele consecutive diverselor medicaii. Acestea sunt prezente cel mai adesea pe
labiile mari, pliurile interlabiale, labiile mici i clitoris i se pot extinde i n afara labiilor mari,
perineu i zona perianal. HCS este uneori localizat, elevat i bine delimitat dar alteori
aceste leziuni pot fi extensive i cu margini slab delimitate. Cnd gradul de hiperkeratoz este
sczut, vulva apare de culoare rou nchis, alteori pot fi observate pete de culoare alb bine
definite sau o combinaie a acestora de mai sus. Se observ zone de ngroare, fisuri i
escoriaii i acestea necesit o examinare atent deoarece astfel de leziuni se pot observa i
ntr-un cancer incipient vulvar. Biopsiile din aceste zone relev o ngroare variabil a
stratului cornos (hiperkeratoz) i o ngroare neregulat a stratului malpighian (acantoz) cu
ngroarea epiteliului i distorsiunea rete pegs. Poate fi prezent i o parakeratoz. Stratul
granular al epiteliului apare ngroat. Se observ constant o reacie inflamatorie n derm cu
infiltrat limfo- plasmocitar.
Lichenul scleros (LS) a fost mai nainte descris ca krauroz vulvar sau leucoplazie
atrofic. Leziunea nu este specific vulvei deoarece poate fi prezent i n alte sedii. Poate

interesa copiii i femeile tinere dar cel mai frecvent se ntlnete n postmenopauz.
Simptomul predominent este tot pruritul cu leziuni de grataj, echimoze i ulceraii. Mai multe
studii au sugerat c epiteliul din LS este metabolic activ i denumirea de lichen sclero-atrofic
este improprie. n leziunea clasic ncadrat ca lichen scleros i atrofic labiile mari apar
atrofice, cu suprafaa alb, omogen, sidefie strlucitoare, neted sau uor cudat. Se
observ uneori zone eritematoase sau discret pigmentate. Cnd procesul intereseaz i
labiile mici acestea apar fie ca o band alb, ngust sau uneori pigmentat lipit de labia
mare, fie mai frecvent de aspect hipertrofic, turgescente, albe sau glbui, rigide, de
consisten pergamentoas, netede. Interesarea clitorisului i confer acestuia un aspect
scleroatrofic alb sidefiu. Prepuiul apare edematos i mascheaz glandul clitoridian realiznd
mai trziu o fimoz. Atrofia labiilor mici i fimoza pot fi urmate de sinechii care produc durere
i reduc activitatea fizic. Adesea se produc fisuri la nivelul pliurilor naturale ale pielii n
special la nivelul labiilor mici i furetei. Cnd leziunea are extensie perineal apare ca o
atrofie alb, mat sau sidefie. n regiunea central prezint o creast ca un cordon dur
antero-posterior ctre care converg leziunile labiale sau genitocrurale crend un aspect de
"floare de lotus" descris de J.Hewitt. Cnd leziunea este centrovulvar apare alb sidefie cu
retracia introitului vaginal i a fost nainte denumit krauroz vulvar (fig.3.12). De cele mai
multe ori leziunile sunt ns asociate (Fig.3.13). Alte simptomele n afar de pruritul care este
constant cuprind dispareunia pn la imposibilitatea actului sexual (apareunie) i disuria.
Caracteristicele microscopice cuprind hiperkeratoza, ngroarea epitelial cu aplatizarea
rete pegs, vacuolizarea citoplasmic a celulelor stratului bazal i obstrucia foliculilor piloi.
Sub epiderm se observ o zon de colagen omogen fr fibre elastice, de culoare roz,
obinuit acelular, uneori edematoas. Sub aceast zon se observ un infiltrat inflamator
limfo-plasmocitar (fig.3.14). Lichenul scleros cuprinde adesea focare de epiteliu hiperplastic i
atrofic numit mai nainte distrofie mixt. La 5% din paciente cu LS se identific neoplazii
intraepiteliale i 4% dezvolt pe fondul acestor leziuni un cancer vulvar la intervale mari de
timp.

Fig. 3.12. Krauroz vulvar

Fig. 3.13. Krauroz vulvar

i lichen scleros

Fig. 3.14. Lichen scleros. Aspect histologic

Tratament. nainte de orice tratament, care obinuit este de lung durat, este
obligatorie efectuarea unor biopsii din zonele reprezentative (fisuri, ulceraii, induraii i zonele
ngroate) pentru a exclude un cancer incipient. Msurile de igien cuprind toalet ngrijit
vulvar i meninerea uscat a acesteia. Msurile terapeutice se adreseaz n primul rnd
pruritului vulvar. Dac vulvita apare eczematoas i cu semne de infecie local, se pot aplica
local tampoane cu soluii Burow (acetat de aluminiu). Tratamentul clasic n LS a fost cu

testosteron propionat 2% n ungvente locale aplicat zilnic seara timp de 3-6 luni pn la
dispariia pruritului i a leziunilor locale dup care este redus la 1-2 aplicaii sptmnale. n
timpul tratamentului ns pot apare fenomene de virilizare. Unele studii au furnizat rezultate
bune n aplicaii locale cu progesteron 2% n ungvent hidrofil. Pentru combaterea mai rapid a
pruritului la

aceste ungvente

se poate asocia hidrocortizon 2,5% i

anestezice

locale.Ungventele i cremele care conin corticosteroizi fluorinai produc rezultate mai bune
(fluocinolon, sinalar, ultralan) n aplicaii locale de 2-3 ori pe zi pentru perioade limitate pn
la dispariia inflamaiei i a pruritului cnd vor fi nlocuite cu ungvente numai cu hidrocortizon
deoarece steroizii fluorinai pot produce atrofia esuturilor. Tratamentul dureaz 3-4
sptmni.
Tratamentul actual de elecie n LS se face cu clobetazol (cloderm, dermasone,
dermovate), corticoid foarte puternic, din grupa a 4-a, sub form de creme sau ungvente
0,05% de 2 ori pe zi timp de o lun i apoi o singur aplicaie timp de nc o lun, cu rezultate
superioare fa de testosteron i progesteron. n forme rezistente cu hiperplazie i leucoplazii
i prurit rebel s-au aplicat electroexcizii, laser, vulvectomie simpl cu grefe, eventual i
denervarea vulvei prin operaia Horn sau Mering.
BIBLIOGRAFIE
1.RASPOLLINI M.R., ASIRELLI G., MONCINI D., TADDEI G.L.-A comparative analysis of lichen sclerosus of the
vulva and lichen sclerosus that evolves to vulvar squamous cell carcinoma. Am.J.Obstet.Gynecol.197: 592-593,
2007.

NEOPLAZIILE INTRAEPITELIALE VULVARE (NIV)

Sunt leziuni caracterizate prin pierderea maturaiei celulelor epiteliale asociate cu
hipercromazie i pleomorfism nuclear, creterea densitii celulare, pierderea stratificrii i
prezena mitozelor anormale. Dup grosimea leziunilor epiteliale interesate, NIV au fost
mprite n uoare, NIV I, moderate, NIV II i NIV III care includ formele severe i cancerul in
situ. Pentru aceasta din urm form, NIV III a nlocuit termeni mai vechi ca papuloza
Bowenoid, boala Bowen i eritroplazia lui Queyrat. (Fig. 3.15).

Fig. 3.15. Boala Bowen. Corpi rotunzi

NIV apar cel mai frecvent la femei postmenopauzice, vrsta medie este de 50 ani cu o
frecven de 2,1 la 100.000 femei pe an. n ultimii ani s-a constatat ns creterea frecvenei
la femei mai tinere sub 35-40 de ani, cu triplarea incidenei la femei de ras alb. La mai mult
de jumtate din persoanele afectate cu NIV, leziunea este asimptomatic i la restul
simptomul predominant este pruritul vulvar. Diagnosticul clinic se stabilete prin inspecia
atent a vulvei cu o surs de lumin puternic, leziunile putnd fi evaluate i prin examinarea
cu o lup sau mai bine cu un colposcop. n formele uoare aceste leziuni pot apare colorate
sau cu variaii n densitatea culorii. Formele severe apar ca papule sau macule izolate sau
coalescente unice sau multiple.Leziunile suprafeei pielii cuprind plci hiperkeratozice sau
lichenificate de culoare alb i cele mucoase maculare i de culoare roz sau roie.Uneori
sunt prezente i zone hiperpigmentate de culoarea mahonului sau brun nchis, netede sau
proeminente care nu trebuiesc confundate cu nevii. Aplicarea local de acid acetic 5% i
examenul cu colposcopul dup 5' de ateptare permite identificarea mai precis a acestor
leziuni care apar aceto-albe. Este necesar examenul ntregii vulve, perineului i a regiunii
perianale; adesea leziunile sunt multicentrice i uneori pot fi observate pe un nodul
hemoroidal. Leziunile vulvare pot fi identificate i prin aplicarea local de albastru de toluidin
1% urmat dup uscare de soluie de acid acetic 1-2%. Prin creterea densitii celulare i
nucleare leziunile apar colorate mai intens i profund n timp ce pielea normal se coloreaz

puin sau deloc. Diagosticul precis se stabilete prin biopsii sub anestezie local cu o pens
Keyes sau prin cudarea pielii cu o pens aligator sub care se secioneaz cu foarfecele sau
bisturiul zona sau zonele selectate. Caracteristic, leziunile pigmentate proeminente
hiperkeratozice adesea sunt sediul unui cancer in situ vulvar i papuloza Bowenoid este o
variant a leziunilor pigmentare. La multe dintre leziunile intraepiteliale scuamoase vulvare au
fost identificate infecii cu papiloma virui n special tipurile 16,18,31,33,35 i 51 i unele studii
au identificat aceti PAV n proporie de 50-90%; sunt totdeauna prezente n carcinoamele
condilomatoase i de tip bazaloid mai ales la femei tinere. Importana acestor leziuni const
n faptul c urmrite n timp se pot transforma ntr-un cancer invaziv vulvar. Studiile unor
piese operatorii au demonstrat la periferia unor cancere vulvare leziuni de NIV, sugernd
evoluia bifazic n forme preinvaziv i invaziv la fel ca n cancere de col cu prezena
koilocitelor i a tipurilor de PAV oncogeni de mai sus identificai prin tehnici de biologie
molecular. Infecia cu HIV, imunomodulatoarele la pacientele cu transplant i fumatul sunt
factori de risc. Sunt ns i cancere vulvare mai ales la femei n vrst n care evoluia este
unifazic cu invazie de la nceput i fr prezena infeciei cu PAV.
Tratament. Papuloza bowenoid la femei tinere are n general o evoluie benign, este o
boal transmis sexual i se trateaz ca i condiloamele vulvare; s-au observat i vindecri
spontane dup ntreruperea fumatului. Evoluia spre un cancer invaziv este rar (2,6%).
Boala Bowen clasic ns apare la femei mai n vrst, evolueaz obinuit pe leziuni
distrofice vulvare, este PAV-negativ i evolueaz mai frecvent spre cancer invaziv (25-30%).
n formele localizate i singulare tratamentul const n excizia larg n zon sntoas i
examenul histologic minuios al leziunii pentru a exclude invazia. n formele mai extinse
multicentrice se poate exciza pielea vulvar implicat urmat de aplicarea unei autogrefe
recoltat de pe faa intern a coapsei sau fese. Experiena unor autori a artat c pe aceste
grefe nu se dezvolt niciodat un NIV dar se poate dezvolta n tegumentele alturate dac
excizia nu a fost efectuat n esut sntos.
n leziuni ntinse sau multicentrice la femei tinere, vulvectomia simpl superficial
(skinning vulvectomy) urmat de grefe furnizeaz rezultate cosmetice i funcionale optime.
La femei mai n vrst este de preferat efectuarea unei vulvectomii simple. Alternativ

exciziilor, unii aplic distrugerea leziunilor cu cauterul, criochirurgie sau laser. Vindecarea
ns dup aceste procedee este lent, dureaz 1-3 luni i se nsoete de durere i adesea
de infecie local. Tratamentul cu laser n NIV s-a extins n ultimii ani dar uneori necesit 25
cauterizri succesive i se efectueaz sub anestezie general. Cauterizarea superficial
furnizeaz rezultate cosmetice excelente i sunt descrise tehnici care permit selectarea
profunzimii cauterizrii. Cnd aceasta depete 3 mm sunt distrui foliculii piloi i
vindecarea se produce lent, uneori n 2-3 luni; adesea leziunea se infecteaz i cicatricile
dup vindecare sunt inestetice. Zonele cauterizate sunt dureroase i necesit o toalet
riguroas vulvar cu aplicare local de steroizi pentru grbirea regenerrii i analgezice pe
cale oral i anestezice aplicate local pentru combaterea durerii. Laser cauterizarea ns nu
permite examenul histologic al leziunilor care pot conine o leziune invaziv incipient.
Profilactic, femeile tinere sunt sftuite s-i examineze vulva cu o oglind i la constatarea
unor leziuni s se adreseze medicului. Tratamentele mai sus descrise trebuie s in cont de
vrsta femeii, rezultatele cosmetice i dorina de-a prezerva activitatea sexual chiar la femei
n vrst.
Boala Paget. Descris de J.Paget la sn i de Dubreuilh n localizarea vulvar, este
rar i a fost la nceput izolat la femei n vrst dar studii actuale au identificat aceast
localizare tot mai frecvent la femei mai tinere. Simptomul principal este pruritul vulvar.
Leziunea poate fi unic dar cel mai adesea este multifocal cu localizri variate labial,
clitoridian, perineal sau perianal. Vulva este roie, hiperemic i leziunile sunt net
demarcate i ngroate cu focare de excoriaii sau induraii. Pe zonele hiperemice se observ
adesea pete albe superficiale dnd impresia de leucoplazie, aspect de "prjitur cu glazur".
Microscopic, epiteliul este ngroat i dezorganizat de mase cu celule mari cu citoplasma
clar, granulat i nuclei inegali ca mrime i colorabilitate. Se observ i mitoze n numr
variabil frecvent atipice.

Fig. 3.16 Boala Paget vulvar

Au fost difereniate 2 forme ale bolii Paget: una de tip CIS cu evoluie lent, dezvoltat
din elementele epiteliale ale stratului germinativ care se difereniaz din celulele apocrine ale
epiteliului i anexele pielii din jur i a 2-a form ce apare profund n epiteliul glandelor anexe
care este de fapt un adenocarcinom invaziv al glandelor apocrine, frecvent localizat perianal
i adesea asociat cu alte malignoame nevulvare (20%). Tratamentul n localizrile la nivelul
epidermului cu caractere de CIS vulvar se poate face cu excizie larg n esut sntos, studiul
histologic minuios al marginilor zonei excizate care trebuie s fie libere de tumor. n cazul
marginilor pozitive la un examen extemporaneu i studiul minuios al piesei extirpate se poate
face o excizie secundar mai larg. Zona denudat poate fi acoperit cu o gref. Cnd studiul
histologic relev un adenocarcinom invaziv al glandelor apocrine tratamentul este identic cu
al cancerului invaziv vulvar.
BIBLIOGRAFIE
1. TIEN LE, HICKS W., MENARD C.,HOPKINS L., FUNG KEE FUNG M.- Preliminary results of 5%
immiquimod cream in the primary treatment of vulva intraepithelial neoplasia grade 2/3.
Am.J.Obstet.Gynecol, 194: 377-80, 2006.

CANCERUL VULVAR INCIPIENT

Warton a descris n 1974 o entitate de cancer vulvar n care extensia n suprafa a fost
.2 cm i n profunzime sub 5 mm pe care a numit-o microcarcinom vulvar caracterizat prin
lipsa sau raritatea invaziei ganglionare. Deoarece o metaanaliz a lui DiSaia arat c

frecvena invaziei ganglionare n formele de mai sus poate fi de 11,4% Societatea

Internaional de Studiu al Bolilor Vulvei (SISBV) a definit carcinomul microinvaziv vulvar un
cancer scuamos cu un diametru msurat n suprafa 2 cm i n profunzime invazia
stromal 1mm msurat de la jonciunea epitelio-stromal de la cea mai superficial papil
dermic adiacent. Interesarea spaiilor vasculare exclude tumora din cancerul microinvaziv.
superficiali. Invazia spaiilor vasculare i gradul de malignitate 3 exclude cazul din stadiul Ia.

Fig. 3.17 Cancer vulvar incipient

cu perle cheratozice, aspect histologic

n aceste leziuni lipsesc sau sunt foarte rare metastazele ganglionare (sub 3%), nu
necesit limfadenectomie inghinal i au fost incluse n stadiul TIaN0M0. Clinic, tabloul local
este asemntor cu al cancerului in situ (NIV III) sau se poate observa o leziune mic
ulcerativ sau exofitic care trebuie depistat cu atenie cnd leziunile sunt multicentrice.
Vrsta bolnavelor este tnr (45-50 ani), sugernd un interval de 10 ani pentru convertirea
unui carcinom in situ ntr-un carcinom invaziv. Aceast difereniere permite o selectare mai
riguroas a tratamentului care se poate rezuma la o vulvectomie radical fr

limfadenectomie sau vulvectomie radical cu limfadenectomia biopsic a ganglionilor inghinali

superficiali. Invazia spaiilor vasculare i gradul de malignitate 3 exclude cazul din stadiul Ia.
CANCERUL VULVAR CLINIC INVAZIV

Este un cancer scuamos invaziv vulvar al femeilor n vrst (65-75 de ani) dar poate
apare i la femei mai tinere, de 35-40 de ani. Frecvena acestuia este de 5% dintre tumorile
maligne genitale, fiind a 5-a localizare dup sn, col, corpul uterin i ovare i nsumeaz cca
1% din toate malignoamele femeii. Incidena

este variabil n state i teritorii, frecvena

medie anual fiind de 2,1 %000. Localizarea cea mai frecvent este la nivelul labiilor mari dar
localizrile pot fi i pe labiile mici, clitoris, vestibul i comisura posterioar.Uneori leziunile
sunt multiple sau simetrice pe labii.
Etiopatogenez. Cancerul vulvar se ntlnete mai frecvent la femei n vrst cu diabet,
obezitate i arterioscleroz. De asemeni la cele cu imunosupresie (HIV) sau cele tratate cu
imunosupresoare (LED, transplant). Au fost observate cancere vulvare dezvoltate pe vulvite
granulomatoase (sifilis, limfogranulomatoz); la 30% paciente leziunea apare pe fondul unei
distrofii cronice vulvare. Frecvena este mai mare la muncitoarele agricole cnd au fost
folosite insecticide i ierbicide; consumul de ap cu concentraii mare de arsenic a fost de
asemeni corelat cu o inciden crescut (Taiwan). n unele cancere vulvare este implicat ca
factor etiologic, iradierea. Relaiile dintre infeciile cu PAV oncogeni, NIV i cancerul invaziv
vulvar au fost discutate la pag.

Studii mai vechi corelau incidena crescut a cancerului

vulvar la femei care au prezentat o infecie cu HVS-2 n perioada activ genital.

Semne subiective. Acuzele bolnavei cuprind: pruritul, constatarea prezenei tumorii, a
ulceraiei dureroase, leucoreea, sngerarea i disuria. Cel mai frecvent simptom acuzat de
bolnave este pruritul vulvoperineal i este cu att mai frecvent cu ct leziunea a aprut pe un
fond de distrofie cronic vulvar. Prezena tumorii mai ales n formele voluminoase este
semnalat de bolnave care o descriu ca o proeminen (Fig.3.18) sau ulceraie. Deseori, mai
ales n formele ulcerative extinse, este prezent durerea de intensiti variabile nsoit de
leucoree serosanguinolent care pteaz lenjeria sau de sngerri intermitente sau continuie.

Dispareunia este de asemeni semnalat de unele bolnave. Disuria este prezent cnd
leziunea intereseaz uretra iar usturimile dup miciuni sunt consecina efectului local iritant al
urinei. Cnd extensia este peri sau intrauretral poate apare o retenie sau o incontinen de
urin. n cancerele perianale se constat prurit perianal, exudaie i n infiltraii mai mari,
incontinen. Cnd s-au produs adenopatii inghinale mari, acestea pot fi semnalate de ctre
bolnave (Fig. 3.19).

Fig. 3.18 Cancer vulvar exofitic

Fig. 3.19 Cancer vulvar ulcerativ (1)

Adenopatie inghinal (2)

Examenul local obiectiv evideniaz prezena tumorii adesea pe fondul unei distrofii
cronice vulvare. n formele incipiente cancerul vulvar poate apare ca o proemine
papiloamatoas dur, eventual cu zona cea mai ridicat ulcerat. n formele ulcerative se
observ pe o zon infiltrat de dimensiuni variabile prezena unei ulceraii cu margini
neregulate sngernde. n formele mai avansate leziunile de tip exofitic apar ca mase
neregulate, proeminente, fungoide, cu zone ulcerate sngernde sau necrotice i baza
infiltrat i dureroas. Localizarea clitoridian apare de obicei ca o exofiie papilomatoas
(Fig. 3.16); n formele avansate de aspect conopidiform este dureroas i sngernd.

Localizrile posterioare sunt mai frecvent ulcerative i pot interesa comisura posterioar,
tegumentele perianale i canalul anal. Palparea ganglionilor inghinali poate evidenia
adenopatii mici, cu ganglioni duri i mobili, nedureroi de partea leziunii sau bilateral sau
ganglioni voluminoi, duri, lemnoi, adereni de planurile profunde, n stadii avansate ulcerai
i cu limfedemul membrului inferior corespunztor. Tactul vaginal poate evidenia extensia
tumorii la vagin, uretr, vezic, sau prezena unor maligniti concomitente pe vagin i colul
uterin. Palparea pereilor laterali ai escavaiei poate diagnostica n formele avansate
adenopatii iliace. Tactul rectal evideniaz extensia formelor ano-vulvare n spaiul rectovaginal i n canalul anal.
Diagnosticul pozitiv se sprijin pe examenul clinic i se confirm prin efectuarea unor
biopsii din zona sau zonele cele mai suspecte.
Diagnosticul histopatologic. Cancerul vulvar este obinuit de tip pavimentos intens
sau moderat difereniat. Exist i forme anaplazice, nedifereniate cu malignitate mare i
metastazare rapid. n formele difereniate sau moderat difereniate se observ mase
neregulate de celule epidermoide care invadeaz corionul. Au fost descrise forme
cheratinizante, necheratinizante i parial cheratinizante. Celulele sunt n general mari,
poliedrice sau variate ca dimensiuni i aspecte, nucleii hiperplazici i hipercromatici.
Celulele sunt orientate anarhic, cu polaritatea pierdut, lipsesc spinii intercelulari i sunt
prezente frecvente mitoze atipice, bizare.

Fig. 3.20. Cancer vulvar

cheratinizat. Perle cheratozice

Formele cheratinizante cuprind straturi concentrice de celule scuamoase cu creterea

cornificrii spre centru realiznd aa-zisele perle cheratozice
Suprafaa epiteliului este de obicei absent prin ulceraie iar n stroma peritumoral se
observ o reacie inflamatorie intens. Se pot observa i forme mixte scuamo-bazale n care
coexist celule imature de tip bazal alturi de celule difereniate, mature, cu perle. n
localizrile clitoridiene se ntlnesc mai frecvent forme imature, anaplazice, denumite de
Taussig forme sarcomatoide (sarcoma like type) cu mare malignitate. Dup proporia celulelor
difereniate i nedifereniate s-au descris i la cancerul vulvar grade de malignitate: gradul I
fiind nalt difereniat, gradul II moderat difereniat i gradul III nedifereniat, cu mare
malignitate.
Evoluie. Extensia cancerului vulvar se face din aproape n aproape i pe cale limfatic.
Tumora poate invada prin extensie linear sau prin confluena leziunilor zone mari ale labiilor,
vulva n ntregime sau s se extind la vagin, uretr i vezic, sfincterul anal i rect.
Metastazarea se face pe cale limfatic, prima staie ganglionar fiind ganglionii inghinali
superficiali. Bogia limfaticelor i ncruciarea acestora explic frecvena interesrii bilaterale
ganglionare inghinale. De la ganglionii inghinali superficiali difuziunea intereseaz ganglionii
inghinali profunzi (femorali) i apoi ganglionii iliaci externi, obturatori, hipogastrici i iliaci
comuni. n formele avansate sunt interesai i ganglionii aortico-cavi. n cancerele clitoridiene
s-a susinut i posibilitatea unor metastaze directe iliace, prima staie inghinal fiind ocolit.
Dei s-a susinut c ganglionul lui Cloquet din grupul profund, situat ntre vena femoral i
ligamentul inghinal este ganglionul "sentinel" pentru cancerul clitoridian, examenele
ganglionilor extirpai au artat cu o frecven mai mare invazia ganglionilor inghinali
superficiali situai deasupra fasciei cribriforme.
Clasificarea stadial a cancerului vulvar,adoptat de FIGO n 1995 n sistemul TNM,
bazat pe constatrile chirurgicale, este urmtoarea:
Stadiu 0: Cancer in situ, carcinom intraepitelial (Tis)
Stadiu I, T1 N0 M0:Tumor limitat la vulv i/sau perineu egal sau mai mic de 2 cm n
dimensiunea cea mai mare. Fr metastaze ganglionare.

Stadiu Ia: Tumor de 2 cm sau mai mic n dimensiune limitat la vulv sau perineu i cu
invazie stromal pn la 1 mm. Fr metastaze ganglionare.
Stadiu Ib: Tumor de 2 cm sau mai mic limitat la vulv sau perineu, cu invazie stromal
mai mare de 1 mm. Fr metastaze ganglionare.
Stadiu II, T2 N0 M0: Tumor limitat la vulv i/sau perineu mai mare de 2 cm n diametrul
cel mai mare. Fr metastaze ganglionare.
Stadiu III: Tumor de orice dimensiune cu:
T3 N0 M0 (1) Extindere la uretra inferioar i/sau vagin sau anus i/sau
T3 N1 M0, T1 N1 M0, T2 N1 M0 (2) Metastaz ganglionar regional unilateral
Stadiul IV: Stadiu IVa: T1 N2 M0, T2 N2 M0 T2 N2 M0, T3 N2 M0: Tumora invadeaz oricare
din urmtoarele zone: uretra superioar, mucoasa vezicii urinare, mucoasa rectal,
oasele pelvine i/sau metastaze ganglionare regionale bilaterale
T4 orice N M0
Stadiul IVb: Orice metastaz la distan inclusiv invazia ganglionilor limfatici pelvini
Orice T, orice N, M1
T: tumora primar, N:adenopatii, M:metastaze
Tratamentul cancerului vulvar, este n esen chirurgical. Radioterapia preoperatorie
nu este indicat deoarece creiaz condiii nefavorabile de vindecare a actului chirurgical i
aceste cancere epidermoide sunt n general radiorezistente; n unele forme poate fi folosit
radioterapia profund extern pelvin. Chimioterapia a furnizat pn n prezent rezultate
modeste. n tratamentul radical chirurgical trebuie avut n vedere c neoplasmul vulvar este
adesea multifocal i c difuzeaz limfatic i contralateral. Deoarece este un cancer al femeilor
n vrst deseori tarate, principiile chirurgiei oncologice lrgite trebuiesc confruntate cu
riscurile unei intervenii mari delabrante la femei cu capacitate de vindecare sczut. n
general, tratamentul conform concepiei oncologice comport extirparea larg a organului
bolnav, vulvectomia radical i a ganglionilor tributari- limfadenectomie inghinal superficial
i profund- eventual i pelvian. n raport cu stadiul clinic au fost propuse urmtoarele
intervenii:

Pentru

stadiul

I,

T1N0M0,

forme

microinvazive,

vulvectomie

radical

fr

limfadenectomie inghinal.
Pentru formele profund invazive sau T1N1M0, se ncepe cu limfadenectomia inghinal
superficial de partea tumorii; n caz de invazie a ganglionilor inghinali superficiali se face i
limfadenectomia inghinal profund precum i limfadenectomia inghinal contralateral
urmate de vulvectomie radical (lrgit). Cnd nu sunt metastaze superficiale inghinale,
vulvectomie radical.
Pentru stadiul II, se efectueaz vulvectomie lrgit cu limfadenectomie inghino-femoral
bilateral (operaia Basset).
Pentru stadiul III, limfadenectomie inghino-femoral bilateral urmat de vulvectomie
lrgit; n caz de ganglioni inghinali profunzi invadai, unii recomand i o limfadenectomie
pelvin extraperitoneal pentru ganglionii iliaci externi, obturatori, iliaci interni i iliaci comuni
(operaia Way). Alternativ, se poate face operaia Basset cu iradiere profund postoperatorie
a ganglionilor obturatori, iliaci, eventual i aortico-cavi dac au fost diagnosticai cu CT, RMN
cu sau fr puncie biopsic (punch biopsy). Pentru extensia la uretra inferioar se poate
efectua o rezecie de 1-2 cm a uretrei care n general nu afecteaz continena urinar.
Pentru stadiul IV, cu invazia uretrei superioare,vezicii sau a canalului anal i rectului sau propus vulvectomii lrgite i exenteraii pelvine variate precum i limfadenectomii inghinale
i iliace.
Complicaiile postoperatorii. Vulvectomia lrgit cu limfadenectomie este o intervenie
larg, mutilant i unii au comparat-o din punct de vedere estetic cu mastectomia
bilateral.Complicaiile sunt frecvente, legate de amploarea interveniei, vrsta bolnavelor i
starea lor general. Dehiscena i necroza tranelor este frecvent (30-50%), fiind
dependent de calitatea precar a esuturilor la btrne, limforagie, infecia comun i
debridrile largi. Cnd a existat o preiradiere, dehiscena este regula i vindecarea lung,
trenant, de luni de zile cu cicatrici cheloide, inestetice. Folosirea bisturiului electric duce la
rezultate similare. Limforagia i infecia sunt frecvente; preventiv se pot parial evita prin
ligatura minuioas intraoperatorie a cordoanelor limfatice, bandaj compresiv sau drenaj
aspirativ cu dispozitive tip Hemovac sau Penrose. Tromboflebitele sunt relativ frecvente; s-a

propus pentru evitarea acestora heparinoterapia preventiv, hemostaz minuioas, disecia

blnd a venelor femorale i mobilizarea precoce. Accidentele cardio-vasculare i embolice
sunt rspunztoare de 2- 5% decese postoperatorii.
Complicaiile tardive cuprind: edemele membrelor inferioare uneori persistente de tip
elefantiazic. Pentru evitarea acestora s-au propus incizii oblice inghinale, transpoziia
muchiului croitor, pansament compresiv, chiloi elastici. Herniile crurale pot s apar dac nu
se sutureaz corect ligamentul inghinal i tendonul conjunct la ligamentul lui Cooper.
Disfuncia sexual este obinuit; tulburri urinare sunt de tip spray micturition sau
incontinen.
Rezultatele sunt n general nesatisfctoare i aceste intervenii sunt greu acceptate i
suportate de bolnavele n vrst. Au fost comunicate unele rezultate prin folosirea unor
citostatice: Bleomicin sau asociere de citostatice secveniale, Methotrexat pentru blocarea
celulelor maligne n faza S (fenomen de sincronizare), Hidroxiureea pentru lezarea celulelor
blocate n faza S i Vincristin pentru distrugerea celulelor aflate n fazele G2 i M ale ciclului
celular.
Statistici cuprinznd loturi mari au comunicat supravieuiri peste 5 ani fr recidive
pentru stadiu I fr adenopatii de 90-95%, pentru stadiu II fr adenopatii de 65-80%, pentru
stadiile III i IV sub 25%; n prezena adenopatiilor la stadiile I i II supravieuirile au fost cnd
adenopatiile erau inghinale superficiale sub 45% i sub 15-20% atunci cnd au fost interesai
ganglionii inghinali profunzi sau cei iliaci.
BIBLIOGRAFIE
1. HAUSPY J., BEINER M., HARLEY I., EHRLICH L., RASTY G., COVENS A.- Sentinel lymph node in vulvar
cancer. Cancer,110:1015-23, 2007.
2. WEIKEL W., SCHMIDT M, STEINER E., KNAPSTEIN P.G., KOELBL H.- Surgical therapy of recurrent vulvar
cancer. Am.J.Obstet.Gynecol, 195: 1296-302, 2006.
2. DAVIS G- Vulvar Intraepithelial Neoplasia: Clinical Manifestations, pg.365-370. Colposcopy- Cervical
pathology textbook and atlas, 3rd revised and enlarged edition, Thieme Stuttgard- New york, 1998, Burghardt E,
Pickel H, Girardi F.
3. HEIM K, WIDSCHWENDTER A, SZEDENIK H, GEIER A, CHRISTENSEN N D, BERGANT A, CONCIN N,
HPFL R- Specific serologic response to genital human papillomavirus types in patients with vulvar
precancerous and cancerous lesions. Am J Obstet Gynecol, 2005; 192: 1073-83.

ALTE TUMORI MALIGNE VULVARE

Cancerul cu celule bazale al vulvei. Este o form rar, cu evoluie lent i fr
metastazare cu excepia formelor asociate bazo-scuamoase.
Clinic apare ca o ulceraie cu margini ridicate localizat de obicei pe labiile mari; se
aseamn cu "ulcus rodens" din alte localizri pe tegumente.
Histologic se caracterizeaz prin prezena de celule de tip bazal cu nuclei intens colorai
sub form de cordoane ce invadeaz stroma.
Tratamentul const n excizie larg sau vulvectomie simpl. Leziunea este radiosensibil
i poate fi tratat la femei tinere i prin iradiere local cu protecia structurilor nvecinate, prin
ecrane de plumb.
Melanomul malign vulvar. Este o tumor malign rar, cu o frecven de 4,8% din
toate tumorile vulvare. Apare de obicei pe un nev pigmentat, joncional sau compus avnd o
evoluie extrem de rapid, metastazant. Sarcina favorizeaz dezvoltarea melanoamelor i
Horman i Lemptis, au comunicat 4 cazuri cu metastaze transplacentare la ft. n caz de
suspiciune, biopsia trebuie prelevat larg, n esut sntos. Evoluia rapid impune un
tratament prompt radical- vulvectomie lrgit cu limfadenectomie- i dei extensia tumorii
este rapid i obinuit fatal, au fost comunicate i cazuri cu vindecri durabile dup operaie
radical n formele cu invazie superficial, -sub 1-2 mm-.
Cancerul glandei Bartholin. Este o localizare rar, sub 1% din toate malignoamele
vulvare. Se confund deseori cu o tumor benign sau cu o bartholinit cronic. n formele
tipice glanda are consisten dur, lemnoas; poate apare i ca un nodul care prin necroz s
creeze senzaia de consisten chistic. n formele avansate infiltraia esuturilor din jur i
ulceraia sugereaz rapid diagnosticul de malignitate dar destrucia larg face dificil
diferenierea de un carcinom vulvar avansat.
Histologic poate fi un adenocarcinom cnd neoplazia are punct de plecare acinii
glandulari sau cancer pavimentos cnd are originea n canalele excretoare; au fost descrise
i forme mixte, adeno-scuamoase.

Tratamentul este chirurgical i const n vulvectomie lrgit cu limfadenectomie

inghinal i iliac.
Sarcomul. Apare la vrste mai tinere i poate fi rabdo sau leiomiosarcom; au fost
descrise i forme mixte carcinosarcoame mai frecvent cu localizare pe clitoris. Se extind i
metastazeaz rapid.
Tratamentul const n vulvectomie lrgit cu limfadenectomie bilateral. Recidivele sunt
frecvente i prognosticul rezervat.
Tumori metastatice vulvare. Pot fi metastaze reale sau propagri de vecintate de la
alte tumori maligne. Cele mai frecvente metastaze sunt provenite din carcinoame genitale:
cancerul de col uterin, cancerul vaginal, adenocarcinomul endometrial i mai ales
coriocarcinomul. Alte metastaze pot proveni de la uretr i tubul digestiv.

PATOLOGIA VAGINULUI
MALFORMAII
Malformaiile vaginului sunt relativ frecvente i variate; datorit corelaiei strnse ntre
dezvoltarea sinusului urogenital, canalelor Mller, rinichilor i cilor excretorii urinare; deseori
se ntlnesc anomalii de dezvoltare asociate. La acestea se mai pot asocia anomalii
vertebrale i tulburri n dezvoltarea fenotipului feminin n hermafroditisme i n sindroame
adrenogenitale congenitale. Cea mai frecvent malformaie care de fapt este o agenezie
utero-vaginal este reprezentat de sindromul Mayer-Rokitansky-Kster-Hauser. Alte
malformaii cuprind lipsa fuziunii celor dou canale Mller sau lipsa resorbiei septului sagital
dintre acestea. Se produce n primul caz un uter didelf cu col dublu i dou vagine separate;
n formele incomplete se poate ntlni un uter cu dou coluri i dou canale vaginale, iar
ocazional un hemivagin poate prezenta o aplazie a poriunii inferioare realiznd o
colpohematometrie unilateral. Lipsa resorbiei pereilor fuzionai ai celor dou canale
mlleriene produce septuri vaginale sagitale complete sau incomplete cu uter unic sau
bilocular i col unic.
Septurile transversale sunt consecina lipsei tunelizrii la nivelul jonciunii dintre canalele
mlleriene reunite i sinusul urogenital sau a unei aplazii pariale vaginale. Aceste diafragme
pot fi complete sau pot avea orificii de drenaj a sngelui menstrual i pot fi situate n treimea
superioar, medie sau inferioar a vaginului.
Hipoplazia congenital a vaginului inclus de unii n grupul malformaiilor este probabil
consecina unei tulburri de impregnare estrogenic i se nsoete obinuit i de hipoplazia
organelor genitale interne.
AGENEZIA VAGINAL.

Forma cea mai frecvent de agenezie vaginal este reprezentat de sindromul MayerRokitansky-Kster-Hauser care const n lipsa congenital a vaginului la care se asociaz un
uter rudimentar, bicorn i necanalizat, trompele i ovarele fiind normale.Fenotipul este

feminin, proporiile corpului, snii, pilozitatea, funciile endocrine i cariotipul sunt normale.
Aceast anomalie se nsoete frecvent de malformaii renale i vertebrale.
Diagnosticul

de agenezie vaginal se stabilete de obicei dup pubertate cnd se

constat o amenoree primar sau dup primele tentative nereuite de coit. n formele
incomplete cu uter tunelizat i aplazia poriunii inferioare a vaginului simptomele constau n
dureri ciclice produse de hematocolpos i hematometrie.
n agenezia vaginal examenul local constat o vulv normal sau hipoplazic cu orificiul
uretral deseori mai jos situat, cam la egal distan ntre clitoris i comisura posterioar a
vulvei. Sub orificiul uretral se constat o mic depresiune oarb ce ar corespunde introitului
vaginal.(Fig. 4.1)

formele

incomplete

de

agenezie

vaginal se pot observa traiecte de 1-3 cm

care se termin n fund de sac.
La Tactul rectal se constat lipsa uterului
i uneori se pot palpa dou mici formaiuni
pline oblice, paramediane, legate de o brid
orizontal care corespund uterului bicorn
rudimentar necanalizat.
Examenul

ecografic

confirm

lipsa

corpului uterin sau prezena unor coarne

necanaliculate; adesea i anomalii renale
asociate.
Fig. 4.1 Agenezie vaginal

Laparoscopia evideniaz coarnele mlleriene rudimentare pline, legate proximal de o

brid endopelvin orizontal median; distal acestea se continu de la nivelul inseriei
ligamentelor rotunde cu trompe normale. Ovarele sunt normale sau micropolichistice.

Urografia care este un examen obligator n agenezia vaginal, poate identifica ntr-o
proporie important a cazurilor anomalii ale rinichilor i cilor urinare: rinichi unic, n potcoav
sau ectopia renal intrapelvian unii sau bilateral.
Bolnavele cu agenezie vaginal cnd sunt informate asupra acestei malformaii i a
imposibilitii de a avea relaii sexuale i sarcini prezint tulburri psihice, stare de
inferioritate, se izoleaz i evit societatea brbailor dei majoritatea lor prezint un impuls
sexual. Unele bolnave nu accept formarea unui vagin artificial din ignorarea funciei sexuale
sau din considerente morale sau religioase; altele refuz raporturile sexuale care permit
pstrarea calibrului i permeabilitii vaginului dup vaginoplastii i astfel compromit
rezultatele tardive funcionale. Progresele actuale permit la aceste bolnave o poliovulaie
controlat cu IVF i ET la o mam surogat (acceptoare).
Tratamentul ageneziei vaginale are drept scop creierea unui neovagin sau vagin zis
artificial printr-o vaginoplastie sau neocolpopoez. Au fost imaginate de-a lungul anilor
numeroase tehnici ingenioase pentru corectarea acestei anomalii, unele dintre acestea avnd
doar interes istoric.
A. Metodele sngernde de vaginoplastie urmresc formarea unui canal vaginal prin
presiune continu sau intermitent exercitat la nivelul depresiunii situate ntre uretr i
comisura posterioar a labiilor i direcionat apoi ntre vezic i rect pn la obinerea unui
canal convenabil ca profunzime i diametru.

Fig. 4.2 Vaginoplastie Frank

Formarea unui nou canal

Fig. 4.3 Vaginoplastie Frank

Dilataia neovaginului format

1.n metoda lui Frank se fac dilataii cu tije de sticl sau plastic de dimensiuni progresive
pn la obinerea unui canal de 5-6 cm dup care tnra este ncurajat s-i menin i
dilate canalul nou format prin relaii sexuale.(Fig. 4.2 i 4.3)
2.J.M. Ingram descrie n 1981 o tehnic nou de presiune continu pentru tratamentul
ageneziei precum i stenozei vaginale folosind o a de biciclet de care sprijin dilatatoare
progresive ca lungime i diametre, de tip Lucite. Bolnava pregtit psihologic, i aplic
singur dilatatoarele potrivite n mod progresiv ca dimensiuni i calibru precum i ca durat
aezndu-se pe aua de biciclet i efectund concomitent alte activiti care s o distrag de
la starea de repulsie care nsoete de regul aplicarea incomod a dilatatoarelor din metoda
lui Frank. Meninerea dilatatoarelor este autodirijat de bolnavncare le extrage atunci cnd
apare o senzaie de discomfort. Pentru ncurajare, dup primele edine noua pacient este
contactat i are o discuie liber cu o persoan ce a folosit cu succes aceast metod.
Autorul a obinut rezultate foarte bune cu aceast metod n sindromul Rokitansky- KsterHauser, n retracii scleroase dup operaia Abbe-McIndoe, n stenoze vaginale diverse
postoperatorii i chiar n septuri transversale perforate.
B. Metodele sngernde cuprind:

Fig. 4.4 a Vaginoplastia Wharton,

Clivajul spaiului recto-vaginal

Fig. 4.4. b Vaginoplastia Wharton.

Continuarea clivajului recto-vaginal

1.Vaginoplastia Wharton. Const n clivajul larg al spaiului rectovezical i dup o

hemostaz minuioas se plaseaz n spaiul nou format un tutore nvelit ntr-un condom care
se menine pn se realizeaz o alunecare a epiteliului vestibulului vaginal n canalul nou
creat i epitelizarea acestuia. (Fig. 4.4, a i 4.4, b).
Intervenia este grevat de riscul lezrii vezicii i rectului n timpul clivajului, care se pot
evita prin introducerea unei sonde n uretr i vezic i controlul decolrii posterioare prin tact
rectal. Meninerea prelungit a tutorelui n spaiul decolat poate produce infecii, fistule prin
necroz de decubit, infecii urinare i tardiv de regul se produce retracia cicatriceal dup
extragerea acestuia. Clivajul spaiului recto-vezical constituie ns unul din timpii principali ai
procedeelor vagino-plastiilor cu grefe cutanate sau intestinale.
2.Vaginoplastia McIndoe. Tehnica descris de McIndoe n 1938 cu variantele i
perfecionrile acesteia (Abbe, Counseller, Dan Alessandrescu, Mller) const n clivajul
spaiului inter-vezicorectal ca n operaia Wharton n care se introduce ns un cilindru lung de
8-12 cm i cu diametrul de 3 cm, cu extremitatea superioar hemisferic i cea inferioar
plat, peste care se aplic o gref liber de piele prelevat de pe faa intern a coapsei, fes
sau abdomen. Operaia se ncepe cu prelevarea grefonului dermo-epidermic de dimensiuni
convenabile pentru a acoperi cilindrul tutore care se introduce n vagin. Locul prelevrii este
obinuit faa intern a coapsei dar se poate preleva i de pe regiunea fesier sau abdomenul
inferior. Dimensiunile grefei sunt aproximativ 25/10 cm i prelevarea se poate efectua cu un
dermatom sau cu un bisturiu fin. Tutorele vaginal poate fi confecionat din lemn de balsa
peste care se poate aplica un strat de cauciuc spongios, din acrilat, silastic sau alte materiale
plastice cu oarecare elasticitate pentru a nu produce leziuni de decubit. Cilindrul tutore poate
fi gurit central i cu orificii periferice pentru toalet local. Grefa de piele este aplicat pe
tutore cu partea sngernd spre exterior i mulat pe acesta prin suturi fine de catgut
cromat. Inciziile pentru decolarea spaiului vezico-rectal pot fi verticale (McIndoe), n Y (P
Mller) sau transversale (D. Alessandrescu). Se cliveaz sub control spaiul vezico-rectal
pn la peritoneu. Se introduce o sond Foley n vezic i apoi cilindrul tutore cu grefonul n
spaiul clivat. Captul dinspre introitul neovaginului creat este fixat, prin suturi de mtase, de

labii sau cu ajutorul unor centuri speciale cu dispozitive elastice ce permit fixarea portgrefonului n vaginul nou format (Fig. 4.5).
Dup dou sptmni se ndeprteaz tutorele sub anestezie general, se inspecteaz
felul n care a prins grefa i n continuare se folosete un cilindru elastic, de preferat din
elastomer de silicon gonflabil i deformabil care va fi purtat nc 5-6 luni; sunt recomandate
apoi raporturi sexuale regulate care menin lungimea i calibrul neovaginului i mpiedic
retracia cicatriceal. La nevoie, tutorele poate fi introdus pe timpul nopii.
Complicaiile

intraoperatorii

ale

vaginoplastiei McIndoe cuprind: leziuni ale

uretrei, vezicii i rectului, hemoragii mari,
greu de stpnit, deschiderea accidental
a

cavitii

peritoneale.

Leziunile

de

vecintate se repar imediat, dar crearea

neovaginului se amn cu 10-12 luni.
Complicaiile postoperatorii cuprind:
fistule recto, uretro i vezico-vaginale prin
decubit, infecia patului neovaginului cu
respingerea total sau parial a grefei,
Fig. 4.5 1 Vaginoplastia McIndoe
1-locul de prelevare a grefei cutanate
2 seciune ilustrnd grefa cutanat pe
tutore n spaiul recto-vezical creat

granuloame la nivelul suturilor grefonului,

infecii urinare i infecii, cicatrice vicioase
ale regiunii donatoare.

Tardiv, se poate produce retracia cicatriceal a vaginului nou creat i uneori elitrocel
sau enterocel.
Aprecierea rezultatelor poate fi subiectiv, furnizat de cei doi parteneri coitali i
obiectiv, prin msurarea lungimii, lrgimii i evaluarea elasticitii neovaginului. Diferite
statistici comunic rezultate bune i satisfctoare n proporie de 85-95%, superioare tuturor
celorlalte metode folosite; dar aici intervine i subiectivismul adepilor metodei, iar aceast
proporie pare prea seductoare ca s fie i adevrat.

Dei se produce un orgasm la 70% dintre bolnavele cu neovagine cu grefe tegumentare

precum i exudaie n timpul coitului, testul Schiller este negativ i grefa pstreaz foliculii
piloi i glandele sudoripare. M.R. Smith a studiat prin biopsii, receptorii estrogenici din
citosolul neovaginelor cu grefe de tegumente i a gsit c sunt asemntori cu cei din
tegumente i de 8 ori mai sczui dect cei dintr-un vagin normal sau format prin metoda
Frank.
3.Vulvovaginoplastia Williams. Procedeul folosete pentru construirea unui vagin artificial
esuturi provenite din labii i perineu. De la descrierea iniial din1964 i pn n 1975
Williams E.A. a operat cu rezultate satisfctoare 65 de bolnave. n ultimii ani tot mai muli
ginecologi devin adepii acestei metode simple i eficace, pe care o folosim i o recomandm
i noi cu cldur.
Bolnava este pregtit ca pentru o colporafie. Anestezia poate fi peridural sau local.
Poziia bolnavei este ginecologic cu abducia coapselor i flexia nu prea exagerat a
gambelor. Sond Foley n vezic. Se face o incizie n form de U, ramurile verticale ale
acesteia fiind situate pe zona cea mai proeminent a marilor labii la 4 cm distan de orificiul
uretrei; cele dou ramuri verticale sunt reunite de o incizie orizontal care trece prin perineu
la nivelul furetei (Fig. 4.6).
Incizia intereseaz tegumentele, esutul subcutanat i muchii superficiali ai perineului i
se mobilizeaz lambourile astfel preparate (Fig. 4.7).
Cu fir 0, nnodat spre lumenul noului vagin se sutureaz mucoasa i tegumentele
interne pn dincolo de unghiurile inciziei n U testnd mereu lungimea i calibrul vaginului
nou creat cu un tub de sticl (Fig. 4.8).
Pentru a obine suport i o grosime corespunztoare, peste prima linie de sutur sunt
aproximai muchii superficiali ai perineului i grsimea (Fig. 4.9).

Fig. 4.6 Vulvo-vaginoplastia Williams.

Linia de incizie n U.

Fig. 4.8 Vulvo-vaginoplastia Williams.

Sutura mucoasei i tegumentelor interne

Fig. 4.7 Vaginoplastia Williams.

Mobilizarea lambourilor

Fig. 4.9 Vulvo-vaginoplastia Williams.

Refacerea perineului

n continuare se sutureaz tegumentele

perineului cu fire izolate de a subire,
aspectul final al suturii fiind n Y (Fig. 4.10).
Sonda vezical se menine o sptmn
cnd se scot firele perineale. Controlul
calibrului

neovaginului

se

face

dup

sptmni cnd se pot aplica i dilataii cu

cilindri de sticl de dimensiuni convenabile.
Adncirea,

lrgirea

direcionarea

acestui nou vagin n axul normal se obin prin

Fig. 4.10. Vulvo-vaginoplastia
Williams. Aspect final

raporturi sexuale.

C. Colpoplastii prin autotransplante cu segmente de intestin

Sunt tot mai rar folosite datorit riscului vital pe care-l comport chirurgia pe intestin i a
rezultatelor funcionale deseori nesatisfctoare. Secreiile digestive produc iritaii cronice
vulvo-perineale i un miros neplcut. Raporturile sexuale traumatizeaz mucoasa digestiv
care sngereaz cu uurin. Infecia produce poliadenomatoz i lipsa esutului conjunctiv
de susinere alturi de trauma mecanic, prolapsuri de mucoas. Tardiv, se poate produce
retracia cicatriceal a spaiului clivat care ngusteaz<lumenul segmentului intestinal
implantat.
1. Procedeul Baldwin-Mori. O ans prececal cu pedicul vascular i mezenter lung se
separ de ileon i se coboar n spaiul intervezicorectal n prealabil pregtit. Se restabilete
continuitatea ileonului printr-o anastomoz termino-terminal. n procedeul Baldwin, se
coboar la vulv i se deschide mijlocul segmentului de intestin rezecat, realizndu-se un
neovagin dublu, n eav de puc. n procedeul Mori se alungete pediculul mezenteric
printr-un artificiu de tehnic i se coboar antiperistaltic ca tub unic.
2. n procedeul Schubert se rezec pe cale joas poriunea terminal a rectului i canalul
anal i acest segment este transplantat n spaiul decolatal neovaginului. Captul superior al

rectului este cobort i fixat la anus restabilindu-se astfel continuitatea tubului digestiv
terminal.
Att procedeul Baldwin- Mori , ct i Schubert sunt mai mult de domeniu istoric.
3. Colpoplastia cu ans sigmoidian este singurul procedeu folosit din cnd n cnd,
principala indicaie fiind eecul unei vaginoplastii Abbe-McIndoe. Metoda a fost imaginat de
Albrecht n 1911 i este cunoscut sub denumirea de operaia lui Aleksandrov sau Schmidt.
Principiul metodei const n formarea unui neovagin folosind un segment de sigmoid care se
coboar n spaiul dintre vezic i rect n prealabil clivat. Operaia se poate efectua n dou
echipe sau numai una, careefectueaz timpul perineal, apoi abdominal i din nou perineal. n
timpul abdominal se apreciaz lungimea i motilitatea ansei de cobort precum i
vascularizaia acesteia. Se secioneaz 1-2 trunchiuri sigmoidiene la distan de ansa de
cobort i se conserv artera mezenteric inferioar pentru nutriia segmentului de
transplantat. Segmentul trebuie s aib 15-18 cm i este secionat ntre dou perechi de
pense intestinale. Poriunea superioar a segmentului este cobort pe o pens la vulv, iar
cea inferioar (dinspre rect) este nchis n dou straturi i va deveni fundul vaginului.
Se reconstituie continuitatea sigmoidului printr-o anastomoz termino-terminal i se nchide
cu grij brea din mezosigmoid.
Captul proximal al neovaginului se poate fixa la plica peritoneal dintre cele dou
cordoane mulleriene avnd grij s nu fie jenat circulaia pediculului vascular mezenteric
inferior i s nu existe bree prin care s se produc ocluzii postoperatorii.
Captul proximal se mai poate fixa la promontoriu. Captul distal al ansei coborte se
sutureaz cu fire separate la mucoasa vestibular.
Mortalitatea postoperatorie este de 3-5% i principala cauz este peritonita.
Agenezia vaginal total cu uter funcional. Este o malformaie foarte rar care se
nsoete de retenie de snge n uter i trompe, eventual revrsarea acestuia i n peritoneu.
Kazancigil R. A descris n anul 1956 o tehnicde histero-vestibulostomie cvare cuprinde
clivajul vezico-rectal pn la nivelul colului destins de hematometrie; n timpul urmtor se
efectueaz printr-o laparotomie incizia fundului uterin, evacuarea sngelui acumulat i

coborrea colului cu o pens spre spaiul clivat. Se deschide pe cale joas colul cobort i
marginile acestuia se fixeaz la mucoasa vestibular.
Agenezia vaginal parial. Poate fi superioar, mijlocie sau inferioar (fig 4.11).

Fig. 4.11 Agenezie vaginal parial

Se nsoete dup pubertate de obicei de hematometrie i hematocolpos.

Tratamentul const n incizia transversal a mucoasei vestibulare n caz de aplazie
joas sau a mucoasei fundului de sac inferior cnd aplazia intereseaz treimea medie sau
superioar. Se foreaz larg spaiul intervezico-rectal al nivelului zonei de aplazie rezecnd
eventual i unele benzi fibroase prezente uneori la acest nivel ce pot produce stenoze
secundare. Se identific fundul de sac vaginal superior care se incizeaz de asemenea
transversal. n continuare se sutureaz cu fire separate cele dou margini de mucoas.
Vaginul obinut este mai scurt isusceptibil de retracie la nivelul fostei zone de aplazie.
Diafragme vaginale cu orificiu de drenaj
Produc dispareunie mai ales dac sunt localizate n treimea inferioar sau medie i
distocie la natere n oricare localizare. Deasupra zonei ngustate colul uterin este invizibil i
mucoasa este infectat datorit stazei; de aceea tratamentele chirurgicale ale acestor
diafragme trebuie s fie precedate de un tratament antiinflamator i trofic mai ales al poriunii
supradiafragmatice. Dilataiile i rezeciile acestor diafragme nu sunt soluii favorabile. Dou
tehnici, plastia n V a lui Granjon i plastia n Z a lui R. Mousset produc cele mai bunbe
rezultate funcionale.

Tehnica lui Granjon const ntr-o incizie n "V" inversat pe faa inferioar, accesibil, a
mucoasei diafragmului cu vrful spre orificiul acestuia urmat de disecia triunghiului. Se
incizeaz apoi peretele superior al mucoasei diafragmului dup o linie care corespunde
bisectoarei unghiului inferior preparat; se sutureaz vrful lamboului inferior la vrful breei
superioare. n continuare se sutureaz cu fire izolate bordurile latrale de ambele pri ale
acestui fir median. Se repet aceiai timpi i pe poriunea anterioar a diafragmului.
Plastia n "Z" a lui R. Musset const ntr-o incizie pe relieful diafragmului de la un bord la
altul al vaginului; la cele dou capete ale inciziei se fac dou incizii ajuttoare n unghi de 60
fa de prima pe cele dou versante ale diafragmului (fig. 4.12 ). Se disec cu instrumente
fine cele dou lambouri pstrnd subepitelial destul esut conjunctiv pentru a mpiedica
necroza lor.

Fig. 4.12. Diafragm vaginal. Plastie n Z

Fig. 4.13 Diafragm vaginal. Plastie Musset.

tip Musset. Incizia lambourilor.

Inversarea lambourilor

Se inverseaz lambourile trecnd la dreapta lamboul inferior i la stnga pe cel superior

astfel rezultnd o mrire a circumferinei vaginului dar i o scurtare a adncimii acestuia
(Fig.4.13.). Se sutureaz lambourile curbate (fig.4.14). n diafragme strnse se pot aplica
dou sau chiar trei plastii n Z. n caz de diafragme multiple se pot trata n edine operatorii
succesive.

Fig. 4.14 Diafragm vaginal. Plastie

Musset. Sutura lambourilor inversate.

Septurile vaginale sagitale complete (ca n uterul didelf) sau uter dublu cu col dublu i
vagin dublu i cele incomplete se trateaz prin excizia septului i refacerea vaginului unic cu
surget de afrontare i hemostaz pe fiecare tran iar cnd produc distocie la natere pentru
a nu se smulge se pot seciona n planul mijlociu cu afrontarea separat a marginilor cu un
surget.(fig. 4.15, 4.16)

Fig. 4.15. Sept sagital vaginal

col dublu

Fig. 4.16 Cura unui sept vaginal

sagital

INFLAMAII
Inflamaiile vaginului se numesc vaginite sau colpite; ele sunt asociate deseori cu cele
vulvare costituind vulvovaginite. Unele vulvovaginite se nsoesc de inflamaia glandelor
anexe (Bartholonite, Skenite) uretrei (uretrite) i mai ales a colului uterin (exo i
endocervicite).
n raport cu agenii cauzali vaginitele pot fi infecioase (bacteriene, parazitare, micozice,
virotice), prin ageni chimici (toxice, medicamentoase, alergice) i prin ageni fizici (vaginit de
iradiere, prin corpi strini).
Vaginitele sunt variabile i n raport cu vrsta bolnavei i capacitatea de aprare a
epiteliului de nveli. La fetie, mucoasa vaginal este subire cuprinznd doar stratul bazal i
cteva straturi intermediare; acest fapt explic relativa frecven a vulvovaginitelor cu germeni
banali, uneori cu gonococi i frecvent asociate de prezena corpilor strini i a paraziilor
(oxiuri) ptruni n cavitatea vaginal ngust. La femeia adult, se ntlnesc mai frecvent
vaginitele prin boli transmisibile sexual (BTS), dar unele infecii (cu gonococ de exemplu) sunt
rare datorit grosimii epiteliului, diferenierii acestuia estrogen induse, precum i florei
Dderlein care creiaz un pH acid i mpiedic dezvoltarea germenilor patogeni. Lipsa
diferenierii spre stratul superficial (cornificarea) ca n timpul sarcinii sau dup folosirea
contraceptivelor orale combinate, favorizeaz infeciile vaginale micozice.
Simptomatologia vaginitelor este dominat de prezena unei scurgeri numit leucoree.
Exceptnd scurgerile din cervicite izolate i din cancerul cervical i endometrial, celelalte
leucorei sunt invariabil produse de infeciile vaginale. Arsurile, sunt consecina iritaiei vulvare
produs de leucoree i sunt accentuate de miciune crend deseori confuzii cu cistita. Pruritul
vulvovaginal este al treilea simptom ca frecven cu o inciden maxim n colpita micozic.
Mirosul dezagreabil nsoete totdeauna colpita cu Gardnerella vaginalis precum i pe cea cu
trichomonas. Colpitele ce nsoesc neoplaziile cervicale i uterine se caracterizeaz printr-o
leucoree sero-sangvinolent purulent cu miros putrid datorit germenilor anaerobi. Alt
simptom prezent mai ales n vaginitele acute este dispareunia.

Examenul obiectiv cuprinde inspecia vulvei, perineului i a coapselor pentru a depista

iritaiile inflamatorii locale. Se exprim orificiile glandelor anexe ale vulvei i uretrei. Se
examineaz cu valvele sau cu un speculum pereii vaginali i colul. Epiteliul vaginal normal
este roz fr depozite i secreii i nu sngereaz la aplicarea valvelor. n caz de infecie se
constat congestia cervico-vaginal, coninut vaginal abundent, edem al mucoasei vaginale i
friabilitate crescut. Se recolteaz din fundul de sac vaginal posterior, canalul cervical i
eventual glandele anexe ale vulvei i uretr, exudat pentru examen direct, frotiuri pentru
coloraii Gram i secreie pentru nsmnri pe medii speciale de culturi i pentru
antibiograme. Uneori examenele i prelevrile trebuiesc repetate; cel mai convenabil este
bine s se fac imediat nainte sau la sfritul menstruaiei, sftuind bolnava s evite
raporturile sexuale i irigaiile vaginale cu 24 de ore nainte de recoltare.
COLPITA CU TRICHOMONAS VAGINALIS

Infecia cu parazitul monocelular flagelat, trichomonas vaginalis, este frecvent la femeia

adult; diverse statistici comunic o frecven de 10% la persoane aparent sntoase i de
20% la ginecopate i multe persoane sunt purttoare pauci sau asimptomatice. Localizarea
principal a parazitului este vaginal dar poate fi izolat i din glandele anexe (Bartholin,
Skene), cile urinare inferioare, vezic i glandele endocervicale. Calea comun de
contaminare este cea sexual. La mai muli dintre partenerii coitali asimptomatici ai
bolnavelor cu trichomoniaz genital se poate izola parazitul din uretr, prostat sau lichidul
seminal.
n forma clinic de infecie acut bolnava prezint o leucoree galben verzuie, aerat i cu
miros neplcut. Bolnava mai acuz arsuri vulvare, prurit, dispareunie i disurie prin uretrita
asociat. Tactul vaginal precum i aplicarea specumului sau a valvelor sunt dureroase.
Examenul cu valvele pune n eviden un coninut vaginal cu caracterele mai sus
menionate. Mucoasa vaginal este congestionat, deseori cu aspect granular, cu
micropapule prezente mai ales n fundul de sac vaginal posterior; uneori sunt prezente
ulceraii mici i multiple confernd epiteliului un aspect peteial. Edemul, congestia i infiltraia

papilar dau mucoasei un aspect zmeuriu. Colul este congestionat cu depozit mucopurulent
i sngereaz cu uurin la aplicarea valvelor. Rareori, mai ales n sarcin colpita poate
avea un caracter emfizematos cu zgomote caracteristice prin deplasarea bulelor la examenul
cu valvele.
La examenul colposcopic se vd proeminee papilare roii iar cnd se aplic un
badijonaj cu Lugol aspectul mucoasei este de fond maroniu cu puncte glbui iod negative, la
nivelul reliefului papilar (colpit difuz) sau n forma confluent zone iod negative cu contur
ters alternnd cu zone iod pozitive (colpit n focar). n urin se constat prezena de
leucocite, hematii i trichomonai mobili. n formele cu debut mai puin zgomotos i n cele
cronice bolnava acuz doar o leucoree apoas, cenuie, aerat cu miros dezagreabil care
este mai abundent pre i mai ales postmenstrual; pH-ul vaginal este alcalin.
Diagnosticul se stabilete prin examenul microscopic al unei picturi de coninut
vaginal prelevat cu o valv nelubrefiat; pictura groas se aplic pe o lam i peste
aceasta se mai pune o alt pictur de ser fiziologic cldu i lama se examineaz imediat la
microscop cu un mritor mijlociu. Parazitul este recunoscut ca avnd forma de par, este de
dimensiuni ceva mai mari dect ale unui leucocit i jumtate din dimensiunile celulelor
cornificate;prezint micri neregulate care permit identificarea cu uurin pe preparatul
nativ. Pentru identificarea i mai uoar se pot folosi colorani vitali ca rou neutru 1%, eosin
0,2% sau albastru de triptan 2% care coloreaz celulele epiteliale vaginale i leucocitele iar
trichomonaii mobili rmn incolori. Din frotiuri uscate parazitul poate fi identificat prin
coloraie Giemsa. Culturile permit identificarea parazitului n infecii cronice cu parazii rari i
permit de asemenea controlul vindecrilor. Trichomonasul este piriform, lung de 15-20
microni, are 4 flageli anteriori i un axostil posterior. Pe o latur are membran ondulat.
Deseori infecia trichomoniazic este asociat cu colpite cu ali germeni aerobi i anaerobi,
micoplasme, clamidii sau cu micoze i aceste infecii mixte justific un tratament asociat.
Fiind flagelat mobil, ca i spermatozoidul, de acesta se pot ataa germeni ce pot fi
transportai de parazit n cile genitale superioare, uretr i vezic.
Tratamentul trichomoniazei genitale se face cu derivai de 5-nitroimidazol. Acetia
cuprind: metronidazolul, tinidazolul, nimerazolul i ornidazolul care sunt la fel de eficace.

Metronidazolul este activ n administrarea per os deoarece este rapid i cu uurin absorbit
din tractul intestinal i i exercit efectele trichomonicide la doze chiar mai joase dect cele
uzuale att n infecia vaginal ct i n cea cervical i vezical la femei precum i urinar i
prostatic la brbai.Tratamentul actual recomandat este de 2gr n doz unic la ambii
parteneri; unii recomand 1,5 gr (3x2 tablete a 250 mg/zi) 2 zile sau 3x1 tablete/zi a 250mg,
timp de 7-10 zile. n timpul sarcinii unii contraindic tratamentul cu metronidazol n primul
trimestru avnd efecte toxice pe aparatul acustico-vestibular fetal i se poate folosi numai cel
local vaginal (ovule vaginale de 0,5g.) n trimestrele II i III. n timpul tratamentului cu
metronidazol este interzis consumul de buturi alcoolice. De asemeni tratamentul este
contraindicat la bolnavi cu boli acute ale sistemului nervos. n discrazii sanguine se va
administra cu pruden i sub controlul riguros hematologic. Tinidazolul (Fasigyn) prezint
avantajul c poate fi administrat per os ntr-o singur doz de 2 g (4 tablete de 0,500 g) la
ambii parteneri sau n doze de 0,040 g/kgcorp, dup masa de sear. Contraindicaiile sunt
asemntoare cu cele ale metronidazolului. Ornidazolul (Tiberal) se poate administra n
infeciile acute 3 tablete 0,5 g n doz unic, seara la ambii parteneri i n formele cronice
2x1 tbl/zi, dup mese,5 zile.

VULVOVAGINITELE MICOZICE

Sunt infecii ale vaginului i vulvei produse de 9 specii diferita de Candida (Monilia)
albicans (96%) i mai rar de Torulopsis glabrata (4%). Se apreciaz c fiecare a 5-a femeie
prezint o micoz vaginal latent sau activ iar la gravide incidena crete progresiv cu
vrsta sarcinii fiind de 50-60% n ultimul trimestru.
Cu toate c unii includ infecia cu candida albicans printre bolile transmisibile sexual,
micoza vaginal este prezent i la virgine. La nou-nscui, o stomatit cu candida poate fi
consecina infeciei de origine matern prin trecerea prin filiera pelvigenital. Se recunoate
totui c micoza vaginal este o boal a vrstei adulte, n perioada activ sexual.
Factorii predispozani implicai n creterea actual a incidenei micozelor vaginale
cuprind:

(1) Folosirea abuziv a antibioticelor cu spectru larg,care modific ecologia vaginului prin
distrugerea lactobacilului Dderlein permind dezvoltarea candidei albicans sau prin infecia
vaginal dup colonizarea tubului digestiv cu micoze consecutiv tratamentului cu tetracicline
i colonizarea vaginului prin defecte de igien local.
(2) Sarcina, prin creterea ncrcrii glicogenice n straturile intermediare ale epiteliului
vaginal i lipsa diferenierii superficiale ca o consecin a predominenei progesteronice ar
explica frecvena mare a micozelor i creterea incidenei de la 20% n primul trimestru la
60% n ultimul trimestru.
(3) n mod similar contraceptivele orale, prin blocarea diferenierii epiteliului vaginal spre
straturile superficiale i expunerea straturilor intermediare bogate n glicogen creeaz condiii
favorabile dezvoltrii micozelor.
(4) Diabetul se nsoete de o vulvovaginit. Se presupune c bogia n glicogen i
iritaia vulvovaginal prin urini acide ar fi factori favorizani; mai important dect acestea este
scderea capacitii de aprare a organismului femeii diabetice.
(5) Malnutriia, bolile caectizante, careniale i endocrine se nsoesc de o inciden
crescut a micozelor vaginale. Acestea cuprind: leucemiile, anemiile cronice feriprive,
hipotiroidismul, boala Addison.
(6) Cauze iatrogene, generate de diverse terapii mai ales imunosupresive, citostatice
anticanceroase, medicaia antiparazitar, metronidazolul i radioterapia.
(7) SIDA se nsoete de infecii micozice persistente faringo-esofagiene, pe tegumente
i n sfera genital ca boal oportunist.
Alte cauze cuprind: toaleta local defectoas prin splarea i tergerea anusului spre
vulv; folosirea chiloilor de nylon care menin o temperatur i o umiditate local favorabil
dezvoltrii parazitului precum i traume locale la femei grase cu pielea vulvar macerat. Nu
trebuie s fie neglijat infecia prin raport sexual i tratamentul femeii cu colpit micozic va fi
efectuat concomitent cu al partenerului coital mai ales dac acesta prezint o balanit
evident.
Diagnostic. Principalele simptome cuprind pruritul intens, chinuitor, senzaia de arsur
vulvovaginal. Pruritul pare a fi o manifestare alergic deoarece lipsete n micozele bucale.

Bolnavele mai observ prezena unei leucorei alb, brnzoas i mai rar apoas fr
caractere specifice. Disuria i arsurile vulvare sunt consecina scurgerii urinii sau unei leziuni
uretrovezicale concomitente. Raporturile sexuale sunt dureroase, uneori imposibile.
Examenul cu valvele este dureros i evideniaz o mucoas vaginal roie, zmeurie
sau violacee cu depozite albe, groase, aderente. Alteori leucoreea este alb-cenuie sau
glbuie i n aceste cazuri numai examenul microscopic identific micoza. Se pot identifica
concomitent infecii cu candida la nivelul unghiilor de la mini i picioare, mucoasa bucal,
anus, tegumente i ocazional au fost descrise septicemii micozice urmate de decese. Nu
exist totdeauna o coresponden ntre intensitatea simptomelor subiective i constatrile
obiective; uneori vulva i vaginul prezint semne evidente de inflamaie cu zone erodate
acoperite de depozite pseudodifterice i bolnava prezint puine acuze subiective i alteori o
leucoree aparent banal i nespecific provoac simptome alarmante ce constau n prurit,
usturimi, disurie, dispareunie, insomnii i tulburri nevrotice asociate. Recderile frecvente
dup tratamente i reinfeciile creiaz conflicte de natur psihosexual urmate de refuzul
actului sexual, conflicte conjugale i divor. Deoarece n formele asimptomatice care
reprezint 15% din toate micozele vulvovaginale examenul coninutului vaginal identific
obinuit numai spori de candida fr prezena miceliilor unii consider c acest tablou ar
reprezenta un fenomen de simbioz i nu aplic nici un tratament dac bolnava nu prezint
acuze.
Diagnosticul de laborator se face prin examen nativ, frotiuri i prin nsmnri.
Examenul nativ const n prelevarea unei picturi din coninutul vaginal care se dilueaz cu
ser fiziologic i cu o pictur de KOH soluie 10% ce produce disoluia altor elemente sau
particule din frotiu permind identificarea sporilor, filamentelor miceliene i a conidiilor.(fig.
4.17). Aceleiai elemente pot fi identificate printr-o coloraie Gram sau Giemsa. Pentru
nsmnri se folosete mediul de transport Stuart i inocularea se face pe medii cu geloz
(Sabouraud) sau pe mediuNickerson pe care cresc colonii de culoare neagr.
Metodele speciale de tipizare pot identifica tulpina de Candida precum i de Torulopsis
glabrata care este patogen la om. n formele rezistente se poate face testarea la
micostatice.

Fig. 4.17 Micoza vaginal ( aspect

M.E.)

Tratamentul micozelor vulvovaginale se face cu derivai de

antibiotice polienice

(extrase din diverse specii de streptomices) i cu derivai de imidazol.

Din primul grup cel mai cunoscut este stamicinul (nistatin) care se administreaz local
sub form de globule sau tablete de 500.000UI. Tratamentul dureaz 14-20 de zile i const
n administrarea a cte o tablet dimineaa i seara intravaginal n primele 7 zile i apoi numai
cte o tablet seara n urmtarele 10 zile.Aplicarea tabletelor va fi precedat de o spltur
vulvovaginal cu ap bicarbonat 10%0 sau cu irigaii succesive aplicate nainte de fiecare
tablet cu soluie de bicarbonat 10%0 i acid boric 5%0 pentru a modifica ph-ul vaginal n
zone nefavorabile dezvoltrii parazitului. Cnd se constat i prezena unei micoze digestive
se va administra per os timp de 10 zile 3x2 drajee de 500.000 UI stamicin. La diabetice se
asociaz tratamentul insulinic iar la consumatoarele de contraceptive orale se vor folosi alte
metode sau mijloace anticoncepionale.Nu au fost observate rezistene dup tratamente
repetate; recidivele sunt consecina duratei insuficiente a tratamentului, dozelor inadecvate
sau reinfeciilor. Principalii derivai de imidazol cuprind clotrimazolul (Canesten) i
miconazolul (Monistat, Mycoheal, Gynozol) care sunt activi i pe ali dermatofii. Tratamentul
cu clotrimazol se face sub form de tablete care se aplic local intravaginal timp de 10-14
zile. Se obin rezultate bune cu un tratament numai de 6 zile i chiar 3 zile cte 2 tablete pe
zi, aplicate intravaginal. Miconazolul se aplic local intravaginal sub form de globule i

creme care sunt bine tolerate. Se mai poate administra oral i intravenos n micozele
sistemice. n administrarea local o cur de tratament dureaz 7-14 zile. Lomexinul, alt
derivat imidazolic prezint avantajul c poate fi administrat n doz unic sau repetat la 4-5
zile; sub form de crem 2% poate fi folosit n administrare local i pentru tratamentul
partenerului. Derivaii de fluconazol (Mycosyst, diflazon) sunt antifungice sistemice i se pot
administra per os sau i.v. Ali compui mai puin eficace cuprind: acidul boric sub form de
capsule vaginale, ovule de betadin, violetul de genian, soluie apoas 5% sau alcoolic
1% n badijonaj local i glicerina boraxat n soluie 15-20% care pot fi folosite concomitent i
n tratamentul partenerului coital.
Cu toate c simptomele subiective cedeaz rapid dup diferite tratamente aplicate n
micozele vaginale sunt frecvente recidivele i reinfeciile. Cele mai frecvente ci de reinfecii
sunt cea sexual, prin lenjeria care nu este fiart i de la tubul digestiv. n general, se vor
trata numai micozele acute timp de 3-6 zile.

COLPITA CU GARDNERELLA (HAEMOPHILUS) VAGINALIS

A fost izolat n 1955 din grupul vaginitelor nespecifice de H.Gardner i D.Dukes.

Incidena acestei vaginite este de 10-15% la femei n activitate genital i este considerat ca
o BTS. Agentul patogen este un bacil mic, Gram negativ, Gardnerella vaginalis (GV). Acesta
paraziteaz suprafaa celulelor pavimentoase descuamate de care se ataeaz astfel c pe
un preparat nativ proaspt aceste celule apar cu suprafaa punctat sau granulat i celulele
au fost numite de H.Gardner "clue cells". Dac pe pictura de coninut vaginal se adaog
KOH 5% se eman mirosul caracteristic de pete alterat "fish odor". Din frotiu lipsesc
lactobacilii Dderlein i leucocitele. Bacilul poate fi cultivat pe mediul Casman (agar snge cu
5% snge de iepure defibrat). Au fost preparai anticorpi fluoresceni specifici din ser de
iepure imunizai. Partenerul sexual reinfecteaz femeia dac nu urmeaz un tratament
concomitent. Au fost descrise ns i septicemii cu haemophilus la nou nscui i infecii
parietale la bolnave cu colpite la care s-au efectuat histerectomii sau operaii cezariene.
Infecia cu GV este frecvent polimicrobian cuprinznd anaerobi care produc mirosul specific,

micoplasme, clamidii i ali germeni aerobi Gram pozitivi i negativi realiznd aa numita
"vaginoz bacterian".
Clinic se caracterizeaz printr-o leocoree alb-cenuie, omogen, urt mirositoare,
cteodat uor aerat. Mirosul dezagreabil de pete alterat este produs de germeni anaerobi
(bacteroides sp.,streptococi anaerobi, peptostreptococi, asociai n proporie de 20-40% cu
GV) care elibereaz amine i compui alifatici rezultai din metabolismul microbian; mirosul se
accentueaz dup raportul sexual deoarece lichidul spermatic cu pH alcalin face ca aceti
compui s devin volatili.
Tratamentul. Metronidazolul per os, 2x0,500 g/zi, timp de 7 zile ar fi tratamentul de
elecie. Se va trata obligatoriu i partenerul coital concomitent, cu acelai agent terapeutic i
n aceleai doze. Doxiciclina, tbl a 0,100 g/zi, timp de 10-12 zile, ambii parteneri pare a fi de
asemenea un tratament de elecie. Clindamicina sub form de crem 2% (Dalacin) n aplicaii
locale zilnice, 3 zile consecutiv sau per os 2 x 0,600 gr/zi, ar avea aceeai eficacitate; crema
poate fi folosit i pentru partener n aplicaii locale. Dalacinul

poate fi administrat i la

gravide n trimestrul II i III de sarcin.

VAGINITE NESPECIFICE

La femeia adult activ sexual studiile bacteriologice au identificat 3 pn la 9 germeni

patogeni sau potenial patogeni n coninutul vaginal. Este necesar diferenierea colonizrii
vaginului de infecie i aceasta se poate face prin determinarea unitilor formatoare de
colonii (UFC/ml coninut vaginal). Se consider infecie cnd numrul UCF este de peste 107.
Germenii izolai sunt Gram+ i negativi, areobi i anaerobi, micoplasme, clamidii i virui.
Proveniena acestor germeni este tegumentar i enteral i mai ales prin BTS. Au fost
introduse tehnici noi de izolare a acestor germeni (Bio Mrieux) i de testare a sensibilitii
acestora la diferite antibiotice.
ntr-un studiu efectuat de noi, la paciente supuse histerectomiilor cei mai frecveni germeni
izolai n vagin au fost: streptococi grupa A i B hemolitici 2,8%, S. aureus 1,5%, S. albus 7%,
enterococi 11%, n special streptococus fecalis, E.coli 8% i 10-21% la femei postmenopauzice i
purttoare de DIUC, Klebsiella 2%, Proteus 1%, gonococ 0,5%, chlamidia trachomatis 6,8%,

micoplasme 12% unici sau n asocieri variate. n vaginoza bacterian pe lng GV s-au izolat
anaerobi din specii de Bacteroides (20%)i streptococi anaerobi (10%), micoplasme i enterobacterii.

Tratamentul acestor colpite se face cnd sunt prezente semne subiective (usturimi,
prurit, dispareunie, disurie,etc.) cu antibiotice general i local (ex. Dalacin V), irigaii vaginale,
eventual estrogeni local la femei n vrst i cu pruden i la fetie.

VAGINITELE LA FETIE

Sunt favorizate de mucoasa fragil neprotejat de estrogeni. Necesit un examen

minuios pentru excluderea corpilor strini intravaginali cu speculum de fetie i un examen al
materiilor fecale pentru excluderea oxiurazei ano-genitale, Tratamentul trebuie s fie cauzal.
n formele severe ca n vulvovaginita gonococic la tratamentul cu antibiotice se asociaz i
mici cantiti de estrogeni (etinilestradiol, estriol) timp de 1-2 sptmni.
VAGINITELE SENILE

Apar dup menopauz sau n senium i sunt de tip carenial estrogenic peste care se
suprapun diverse infecii. Uneori purtarea unui pesar pentru prolaps le favorizeaz sau
amplific. Leucoreea, pruritul i sngerarea sunt simptomele comune. Deseori colul este greu
abordabil din cauza unei stenoze vaginale precervicale de involuie i sngerrile ridic
probleme dificile de diagnostic diferenial cu un carcinom. Tratamentul const n aplicaii
intravaginale de globule cu estrogeni: estradiol , estriol (Ovestin) sau ungvente cu estrogeni
(Lanoladiol), eventual asociate cu sulfamide sau antibiotice.

VAGINITELE VIROTICE

Cele mai frecvente sunt cele produse de herpes virus simplex tip 2 (HVS-2) i
papilomavirui (PAV) obinuit asociai cu localizri vulvare i cervicale. Sunt mai frecvente n
sarcin. Tratamentul este comun cu cel al localizrilor vulvare i cervicale; n sarcin nu se
fac aplicaii cu podofilin n condiloame.

SINDROMUL DE OC SEPTIC (SST)

Este un sindrom de oc produs de toxinele eliberate dintr-un focar de infecie cu

stafilococ auriu. Apare ntr-o proporie de peste 95% la femei tinere care folosesc tampoane
intravaginale n timpul menstruaiilor din materiale intens absorbante care permit colonizarea
vaginului cu stafilococ aureu. SST a fost introdus de CDC (Center for Disease Control) n
nomenclatorul bolilor din SUA n 1979 i pn n anul 1980 au fost descrise 905 cazuri de oc
toxic cu o letalitate de 13%. La perineorafii dup expulzia ftului i a placentei unii introduc un
tampon mare de vat nvelit n tifon cu "codi", naintea orificiului uterin pentru a efectua
intervenia. Noi am avut 2 cazuri de SST la luze cu astfel de tampoane care au fost
abandonate n vagin. Dup ndeprtarea tamponului s-a izolat din lohii n cultur pur un
stafilococ auriu ntr-un caz i asociat cu E. Coli n altul.
Exotoxinele stafilococice, n special pirogen C i enterotoxina F produc o boal multisistemic
(SST) cu tablou clinic care cuprinde febr, rash urmat de descuamare, hipotensiune i interesarea a
trei sau mai multe organe sau sisteme: gastrointestinal cu vrsturi i diaree, muscular cu mialgii
intense i creterea creatinfosfokinazei, renal cu leucocite n sediment i creterea ureei i creatininei
sanghine, hepatic cu creterea transaminazelor i bilirubinei, hematologic cu trombocitopenie sub
100.000/m3, leucocitoz, hipoproteinemie i acidoz metabolic. Diagnosticul diferenial se face cu
boli exantematoase, alergice, gastrointestinale i alte afeciuni nsoite de oc septic.

Tratamentul preventiv const n renunarea la toroanele intravaginale. Tratamentul

curativ cuprinde ndeprtarea toroanelor vaginale sau drenajul coleciilor (abcese,
flegmoane) cu stafilococ aureu i tratamentul general al ocului toxico-septic cuprinznd
reechilibrarea hidroelectrolitic, sanghin, antibiotice, glucocorticoizi, vasopresori, mas
trombocitar sau plasm proaspt, medicaie vasoactiv i cnd e necesar ventilaie
asistat.
ADENOZA VAGINAL (AV)
Este o anoimalie caracterizat prin prezena epiteliului cilindric de tip endocervical pe
suprafaa vaginului sau n submucoasa acestuia sub forma unor structuri glandulare care
secret mucus.(fig. 4.18)

Fig. 4.18. Adenoza vaginal.

Aspect microscopic

Semnalat sporadic nainte de 1970, a aprut sub forma unui val epidemic dup acest
an la fete i tinere femei a cror mame au fost tratate n primele 4 luni de sarcin cu estrogeni
sintetici nesteroizi de tip dietilstilbestrol (DES) i mai rar hexestrol (sintofolin) i dienestrol
pentru prevenirea unor avorturi habituale. La tinere DES-espuse s-a constatat pe lng
adenoza vaginal i o cretere impresionant a adenocarcinomului cu celule clare cu
localizare vaginal i cervical pe fondul acestor adenoze. Din anul 1971, FDA a interzis
folosirea DES i a congenerilor acestora. n patogeneza AV se presupune c estrogenii
sintetici nesteroizi administrai n perioada de embriogenez ar produce blocarea progresiunii
craniale a epiteliului pavimentos al plcii vaginale care nlocuiete epiteliul cilindric mllerian
pn la orificiul extern al colului. Alte studii au identificat i alte anomalii ale tractului genital
feminin, n special anomalii mlleriene.
Diagnosticul se stabilete prin anamnez i examenul local. Anamneza furnizeaz
uneori DES expunerea n uter. Cnd AV este limitat este asimptomatic, ns cnd este
extins se nsoete de leucoree mucoas sau muco-purulent abundent, uneori
sangvinolent dup traumatismul local i la contact sexual care este nsoit de dispareunie.
La examenul cu valvele se pot observa mici zone izolate sau confluente asemntoare
pseudoeroziunii cervicale din ectopie sau ectropion.

Colposcopia pune n eviden dup badijonarea cu acid acetic aspectul de "boabe de strugure"
ca n ectopie i prezena orificiilor glandulare sau a unor formaiuni chistice echivalente oulelor
Naboth. Testul Lahm-Schiller este negativ pe zonele de adenoz.

Tueul vaginal furnizeaz o senzaie nisipoas sau grunat la palparea pereilor

vaginali.
Au fost descrise de E. Sandberg aspecte specifice de AV care cuprind adenoza de
suprafa sau efluent, adenoza chistic, pseudopolipul, proeminena n form de corol a
fundurilor de sac, membran mucoas i benzi fibroase precervicale, ngustarea i obliterarea
unui fund de sac. Noi am observat astfel de modificri la paciente fr DES expunere n uter.
AV are n general o tendin natural de vindecare prin metaplazie pavimentoas dar au fost
semnalate cancere n situ i invazive cel mai adesea adenocarcinom cu celule clare sau
cancer in situ i invaziv de tip pavimentos.
Tratament. Numrul cazurilor s-a restrns dup interzicerea DES expunerii n uter.
Formele limitate, asimptomatice necesit numai supraveghere pn la involuie i vindecare.
Leziunile ntinse cu leucoree, sngerri i metaplazii atipice au necesitat tratamente
constnd n vaginectomii pariale, crioterapie sau mai bine cauterizare cu laser.

Fig. 4.19 Adenoza vaginal i an

cervical (E. Sandberg)

Fig. 4.20 Adenoz chistic vaginal

(E. Sandberg)

Fig. 4.21 Adenoz mucoas n

Fig. 4.22 Membran mucoas vaginal i

corol (E. Sandberg)

col tip I (E. Sandberg)

Fig. 4.23 Obliterarea fundului de sac

lateral (E. Sandberg)

Fig. 4.24 Adenocarcinom cu celule clare.

Fig. 4.25 Evoluia adenozei vaginale (dup Allan B.P. i colab)

6. TUMORI CHISTICE VAGINALE

Chisturile Gardner. Se dezvolt din resturi Wolffiene. Sunt situate pe bordul
anterolateral al vaginului; cele unice pot fi voluminoase i proemin prin orificiul vulvar.(fig.
4.26) Au un perete conjunctiv fibros sau hialinizat cptuit la interior de un epiteliu cilindric
ciliat sau cubic. Pot produce dispareunie cnd sunt voluminoase, necesitnd extirparea lor.
Chistul de incluzie. Se ntlnete pe peretele posterior al vaginului deasupra comisurii
posterioare i se formeaz prin includerea unor fragmente de epiteliu vulvar sub mucoasa
vaginal cu ocazia refacerii unei perineotomii sau a unei colporafii posterioare. Epiteliul inclus
prezint descuamare celular i de keratin care sufer fenomene degenerative dnd natere

unor formaiuni chistice cu un coninut galben brnzos. Produc dispareunie i se pot infecta.
Tratamentul const n incizie i drenaj cnd sunt infectate; n stare inactiv se pot extirpa.

Fig. 4.26 Chist Gartner, (a) aspect la inspecie cu valvele; (b) aspect la examenul cu valvele

Chistul endometriozic. Este de obicei situat n fundul de sac vaginal posterior unde
poate fi n conexiune cu o endometrioz a spaiului rectovaginal.(fig. 4.27)
La acest nivel pot apare i ca noduli roii
violacei sau ulceraii sngernde. Leziunea
este dureroas mai ales pre i intramenstrual
cnd formaiunea se mrete, devine mai
dur

prin

structurile

endometriale

care

menstrueaz. Se nsoete de dispareunie

nalt i uneori sngerri la raportul sexual.
Diagnosticul se stabilete printr-o biopsie.
Diagnosticul diferenial se face cu cancerul
vaginal i cu o metastaz de coriocarcinom.
Fig. 4.27 Endometrioza fundului de
sac vaginal posterior

Tratamentul este comun cu cel al endometriozei cu alte localizri: se administreaz

progestative de sintez (Danazol), derivai de super LRH (Diphereline) i tratament
chirurgical.
Tumorile solide vaginale sunt foarte rare i cuprind: papilomul, fibromiomul, mixomul i
adenomiomul. Tratamentul lor este chirurgical.
NEOPLAZIILE INTRAEPITELIALE VAGINALE (NIVa)
Sunt leziuni caracterizate prin prezena atipiei celulare cu caracter malign n parte sau n
totalitatea grosimii epiteliului pavimentos vaginal, cu pierderea arhitectoniei i polaritii
celulare, creterea proliferrii, cu prezena mitozelor tipice sau atipice dar fr strpungerea
membranei bazale. Ca i la colul uterin NIVa au fost clasificat n forme uoare (NIVa I),
moderate (NIVa II) i severe (NIVa III); acestea din urm includ i cancerul in situ vaginal.
Aceste leziuni sunt ns mult mai rare fa de cele similare de pe colul uterin. Au fost
observate leziuni multiple concomitente ale tractului genital pe col, vagin i vulv sugernd
sensibilitatea epiteliului pavimentos la un stimul oncogen comun. Leziunile pot apare la
periferia unui cancer invaziv cervical extins pe vagin sau de la o leziune vulvar extins spre
vagin i n acest caz este vorba de un NIVa secundar. NIVa secundar poate apare dup
histerectomii lrgite cnd coleretul vaginal extirpat a fost insuficient i n acest caz leziunile
sunt prezente n jurul bontului vaginal. Pot apare ns pe vagin cel mai frecvent n treimea
superioar mai ales n fundul de sac vaginal posterior, exocolul i endocolul fiind indemne la
examenul citologic, colposcopic i biopsic i n acest caz se poate vorbi de o NIVa respectiv
CIS vaginal primitiv. Au fost observate i leziuni de CIS la intervale mari dup un tratament
iradiant i chirurgical pentru cancerul de col i n acest caz iradierea pare a fi factorul etiologic
al acestor leziuni. Studiile citologice i biopsice au identificat i n NIVa prezena frecvent a
celulelor koilocite i tehnicile de biologie molecular au identificat infecii cu papiloma virui
oncogeni. Pe fondul acestor leziuni se pot ca i n cancerul colului uterin dezvolta din NIVa i
CIS vaginal, la intervale mari un cancer vaginal invaziv. Vrsta medie de apariie a acestor
leziuni este mai avansat sugernd o rezisten mai mare a epiteliului vaginal la PAV

carcinogeni cu excepia CIS-ului vaginal i a cancerului vaginal cu celule clare la persoane

DES expuse n uter care poate apare la adolescente i la tinere.
Leziunile sunt n general asimptomatice; pot fi identificate prin examene citotumorale
cervicovaginale de rutin care pot pune n eviden ASCUS, LGSIL sau HGSIL (pag. ). n
formele vaginale primare colul este indemn la examenul citologic, colposcopic i biopsia
endocervical. La examenul cu speculum se constat leziuni unice sau multiple cu zone
indurate sau erozive uneori de culoare roie zmeurie. Examenele citologice din zonele
suspecte pun n eviden SIL i colposcopia zone acetoalbe, mozaicism, baz de leucoplazie
sau eroziuni pe aceste zone. Biopsiile din zonele cele mai severe stabilesc diagnosticul de
NIVa sau CIS; n leziunile multifocale sunt necesare biopsii multiple pentru a exclude invazia.
Tratamentul trebuie s in cont de ntinderea i severitatea leziunilor precum i de
vrsta pacientei. n leziunile mici, unifocale se pot face excizii ale zonelor implicate eventual
urmate de grefe. n leziunile multiple, ntinse, vaginectomii totale cu neovagin din grefe libere
de tegumente. Unii folosesc tratamentul local cu 5-fluorouracil (5-FU) sub form de crem 5%
pe zonele interesate cu protecia vaginului indemn i vulvei prin toroane sau diafragme;
aplicaiile se fac seara i dimineaa se ndeprteaz 5-FU printr-o irigaie. Se pot face 8-10
aplicaii care se pot repeta dup o pauz de 2 sptmni sau n urmtorul ciclu. n ultimii ani
este mai agreat terapia local cu un laser cu CO2 sub control colposcopic sau dup
badijonare cu Lugol cu un control riguros al profunzimii care s nu depeasc 1-1,5 mm;
leziunile pot fi cauterizate n mai multe edine. Vindecarea se poate produce cu pstrarea
supleii vaginului dar uneori se pot produce cicatrici urmate de dispareunie.

CANCERUL PRIMITIV INVAZIV AL VAGINULUI

Este o tumor rar, de tip epidermoid a crei inciden este de 1-2% din toate tumorile
sferei genitale. Nu se cunosc factorii favorizani ai carcinomului vaginal dar este posibil ca
acetia s fie comuni cu cei ai cancerului de col uterin. Evoluia bifazic cu NIVa i apoi
cancer invaziv precum i unele studii virusologice sugereaz implicarea PAV oncogeni n
etiologia acestei tumori. Se pare c epiteliul vaginal este mai receptiv la infecii cu PAV

oncogeni i conversiunea unor NIVa n cancer invaziv mai lent (1520 de ani). Este
diagnosticat un cancer primitiv vaginal atunci cnd investigaiile colului uterin sunt negative,
nu sunt alte tumori genitale sau extragenitale care s produc metastaze n vagin i cnd
carcinomul a aprut la un interval mare dup tratamentul iradiant pentru un cancer de col
(peste 5-10 ani) i n acest caz factorul oncogen ar putea fi iradierea sau pe vaginul restant la
intervale mari dup o histerectomie pentru afeciuni benigne. Dup histerectomii lrgite pentru
cancer de col uterin apariia pe bontul vaginal al unui cancer poate fi consecina ablaiei
insuficiente de coleret de protecie i n acest caz este de fapt un cancer secundar sau un
NIVa extins de la col fiind tot secundar sau unui NIVa vaginal independent.
Simptomele i semnele cancerului primitiv vaginal sunt n general comune cu cele ale
cancerului de col i corp uterin. Simptomul cel mai frecvent este sngerarea vaginal iniial
aprut dup contact sexual i toaleta local i apoi continu. Suprainfecia obinuit a
esutului tumoral de la flora vaginal face ca deseori simptomul principal s fie o leucoree
purulent sanghinolent urt mirositoare care produce iritaie vulvar i prurit. Cnd tumora a
invadat peretele vezical apare disuria i hematuria i n invazia rectal tenesme, diaree i
melen. Cnd esutul tumoral invadant sufer procese de necroz, n fazele avansate se
produc fistule vezico i recto-vaginale.
Diagnosticul clinic se stabilete prin examenul local care trebuie efectuat cu grij
retrgnd progresiv valvele sau speculum i expunnd succesiv pereii vaginali din fundurile
de sac pn la vulv. Localizarea cea mai frecvent a tumorii este pe peretele posterior, n
fundul de sac vaginal.Tueul vaginal permite stabilirea localizrii i extensiei tumorii iar tueul
rectal i cel vagino-rectal, foarte importante, permit evaluarea extensiei tumorale spre
organele nvecinate i parametre. Gradul de extensie poate fi precizat prin cisto i rectoscopie
i mai recent prin CT i prin RMN utile mai ales pentru metastazele ganglionare.
Formele anatomo-clinice cuprind o form exofitic, uneori conopidiform care poate
umple tot vaginul fcnd imposibil diferenierea de un carcinom de col. Forma ulcerativ
poate interesa numai pereii vaginului dar n stadiile avansate produce penetraia n organele
vecine cu constituirea de fistule vezico sau recto-vaginale. Forma infiltrativ se prezint ca o

induraie interesnd o zon a peretelui vaginal i n formele mai avansate fascia vezico sau
rectovaginal, fixnd vezica sau rectul la vagin.
Extensia tumorii se face din aproape n aproape i pe cale limfatic. Extensia spre colul
uterin cu interesarea acestuia face imposibil diferenierea leziunii primitive.Extensia n
profunzime intereseaz fasciile recto i vezicovaginale cu fixarea vezicii i rectului la vagin i
cnd s-a produs i penetraia mucoasei acestor organe, formarea de fistule. Extensia
limfatic pentru treimea superioar a vaginului se face spre ganglionii obturatori i iliaci i
accesor spre cei presacrai iar pentru treimea inferioar spre ganglionii inghinali. n localizrile
din zona mijlocie a vaginului extensia se poate face spre ambele grupe ganglionare. Calea
comun a limfaticelor intereseaz n formele mai avansate i ganglionii aortico-cavi.
Diagnosticul anatomo-patologic se stabilete printr-o biopsie prelevat la vedere; n
formele incipiente, biopsia se face intit sub colposcop. Biopsia relev prezena unui cancer
pavimentos n marea majoritate a cazurilor; poate fi cu celule mari, cu celule mici sau
intermediare.
Diagnosticul diferenial se face cu: condiloamele vaginale, endometrioza fundului de
sac posterior, adenoza vaginal ulcerat i mai rar cu vaginitele granulomatoase.
Stadializarea clinic, preoperatorie stabilit de FIGO cuprinde:
Stadiul 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial
Stadiul I: Tumor limitat la peretele vaginal
Stadiul II: Tumora intereseaz esutul subvaginal dar nu s-a extins la peretele pelvin
Stadiul III: Tumora s-a extins la peretele pelvin
Stadiul IV: Tumora a invadat mucoasa vezicii urinare sau a rectului sau s-a extins n
afara micului bazin; edemul bulos sau deformarea vezicii urinare sau a rectului nu reprezint
o dovad acceptat de invazie a acestor organe.
Stadiul IVA: Extindere la organele adiacente sau extensia direct dincolo de micul
bazin.
Stadiul IVB: Metastaze la distan n organe.
A fost efectuat i o stadializare postoperatorie histopatologic n sistemul TNM cu
valoare terapeutic i prognostic

Tratament. n localizrile din treimea superioar stadiile I i II tratamentul este

asemntor cu cel al cancerului de col la stadii echivalente. Alternativ unii folosesc tratament
local cu radioizotopi n aplicaii locale sau sub form de implante interstiiale sau numai cu
iradiere profund local cu acceleratori lineari sau betatroane. Pentru formele joase
histrectomie lrgit cu colpectomie total i limfadenectomii iliace i inghinale eventual
urmate de iradiere. n formele avansate cu invazia vezicii i rectului s-au propus diverse
exenteraii pelviene cu derivarea ureterelor sau/i sigmoidului la piele.
Prognosticul este n funcie de stadiul clinic, localizare, gradul de malignitate, invazia
ganglionar i calitatea tratamentului. Este n general mai rezervat dect al cancerului de col
la stadii echivalente. Divese statistici cuprinznd loturi mai mari comunic rate de supravieuiri
peste 3-5 ani pentru stadiul I de 50-65%, stadiul II: 40-45%, stadiul III: mai puin de 20%,
stadiul IV: 0-5% paciente.
ADENOCARCINOMUL CU CELULE CLARE (ACC)
Pn n anul 1965 au fost comunicate cteva cazuri sporadice de localizare vaginal a
adenocarcinomului cu celule clare. Dup 1970 Herbst i Scully au semnalat apariia unui val
epidemic de ACC dup DES expunere n uter, cu localizare vaginal 60% i cervical 40% cu
un vrf de inciden maxim n anii 73-75. Aceste cancere au aprut n special la adolescente
i tinere de 15-22 de ani a cror mame au fost tratate n timpul sarcinii cu DES i congenerii
acestuia n special n primul trimestru de sarcin pentru avorturi habituale (vezi i pag. 53
adenoza vaginal). A fost alctuit la propunerea lui A. Herbst un proiect DESAD (adenoz
vaginal dup expunere la DES n uter) i un registru pentru cercetarea carcinogenezei
transplacentare hormonale (RRHTC).
n 1971, FDA a interzis folosirea acestor hormoni la gravide i n 1979 OMS a recomandat
evitarea administrrii i a hormonilor naturali n timpul sarcinii. Estrogenii, n special DES, ar
inhiba proliferarea plcii vaginale i nlocuirea epiteliului mllerian cu cel pavimentos
producnd i alte efecte malformative pe uter nafara adenozei vaginale. Estrogenii i n
special DES, ca i cocarcinogeni peste care ar aciona factori virotici (PAV), genetici sau
chimici ar facilita dezvoltarea acestor ACC cu o inciden la persoane DES expuse de 0,7-

14%0. Pn n 1981 au fost nregistrate 400 de cazuri la tinere ntre 7 i 29 de ani cu vrsta
medie de 18,9 ani. Suprimarea tratamentelor estrogenice n primul trimestru de sarcin a dus
i la reducerea spectacular a ACC vaginal i cervical. Au fost semnalate i cancere
scuamoase

zonele

de

transformare

din

adenoza

vaginal

precum

forme

adenoscuamoase.
Tratamentele aplicate au fost asemntoare cu cele ale cancerului vaginal epidermoid.
Dup operaii radicale pentru formele limitate unii au recomandat crearea unui neovagin cu
grefe tegumentare.
Pentru stadiile incipiente ratele de supravieuiri au fost ceva mai bune dect cele ale
cancerului vaginal epidermoid i pentru stadiile avansate similare.
CANCERUL VAGINAL SECUNDAR
Este mai frecvent dect cel primitiv, extensia cancerului de col fiind comun la nivelul
vaginului. Cancerul endometrial metastazeaz pe vagin i s-a susinut i nsmnarea
vaginului n timpul unei histerectomii pentru adenocarcinom endometrial. Implantarea se face
obinuit la nivelul bontului vaginal dar au fost observate i localizri n treimea inferioar.
Cancerul ovarian poate metastaza secundar i n vagin prin extensie de la o tumor cu
localizare n Douglas. O metastaz vaginal adesea n fundul de sac vaginal posterior poate
fi primul semn al unui coriocarcinom. Alte forme secundare pot avea ca origine rectul, vezica,
vulva, uretra, glandele Bartholin i mai rar, melanoame.

SARCOMUL VAGINAL
Este o tumor extrem de rar i se ntlnete la vrsta copilriei, fiind denumit sarcoma
botrioides. Tumora este de tip mezodermal cu aspecte histologice variate, uneori de tip
anaplazic, alteori mixomatos sau de tip sarcom muscular nedifereniat. Apare ca o mas
polipoid care se extriorizeaz prin vagin i este extrem de malign.Tratamentele ncercate
iradiant i chirurgical radical sunt de obicei ineficace.

COLUL UTERIN
METODE DE INVESTIGAIE

Metodele clinice cuprind: expunerea colului cu valvele sau cu un speculum i

examenul digital care cuprinde tueul vaginal i vaginorectal.
Metodele paraclinice cuprind: colposcopia, speculoscopia, Pap-sure, cervicografia,
exploararea ecografic cu sond vaginal, cervicoscopia i exploarrile cu CT i RMN.
Metodele de laborator cuprind pentru sterilitate: studiul biofizic, biochimic, enzimatic i
biologic al glerei cervicale. Pentru precancerul i cancerul preclinic: examenul citotumoral
cervical (Pap), tehnici de biologie molecular (HC-2, PCR), biomarkeri, precum i biopsii
pentru diagnosticul NIC (neoplaziilor intraepiteliale cervicale) i cancerului invaziv preclinic i
clinic. Pentru flora patogen din secreiile endocervicale: examenul nativ, prin diverse coloraii
i nsmnri pe medii specifice.Tehnici imunologice (EIA, ELISA) i de biologie molecular
pentru prezena infeciei i identificarea germenilor (IgA din coninutul cervical, IgG i IgM din
serul sanghin). Amnunte privind aceste tehnici vor fi prezentate la capitolele respective de
patologie.
BOLILE COLULUI UTERIN
MALFORMAII
Sunt rareori izolate, ele ntovresc de cele mai multe ori pe cele ale uterului i ale
vaginului.
n ageneziile simetrice bilaterale sunt prezente dou coarne mlleriene rudimentare
necanaliculate ataate la cte o tromp normal. Colul i vaginul lipsesc i aceast entitate a
fost denumit sindrom Rokitansky-Kster-Hauser. Descrierea acestui sindrom a fost deja
prezentat la patologia vaginului.
n ageneziile bilaterale asimetrice care sunt foarte rare, o parte a unui corn uterin sau
ambele pot fi tunelizate pn la niveluri inegale i variate; colul este absent sau lipsete
canalul cervical. Tabloul clinic se instaleaz dup vrsta pubertii i const ntr-o amenoree
primar nsoit de dureri ciclice prin refluxul sngelui menstrual prin trompe n peritoneu.

Tratamentul const n extirparea acestor coarne rudimentare. Bolnavele rmn

amenoreice i sterile.
n ageneziile unilaterale exist de o parte un hemiuter denumit unicorn i de partea
opus o agenezie mllerian variabil. Uterul unicorn adevrat este cel n care lipsete
complet canalul mllerian contralateral. Uterul pseudounicorn se caracterizeaz prin
prezena unui hemiuter de o parte iar de partea opus matricea mllerian poate fi
reprezentat de: (1) corn uterin rudimentar canaliculat fr col; (2) corn uterin i col
canaliculat dar neconectat cu vaginul hemiuterului permeabil i (3) corp uterin rudimentar cu
col canaliculat conectat cu un vagin izolat la care lipsete poriunea inferioar a acestuia. La
aceste bolnave simptomele apar de la instalarea primei menstruaii i se caracterizeaz
printr-o dismenoree intens nsoit uneori i de semne de iritaie peritoneal care se succed
i la menstrele urmtoare. ntre menstruaii este prezent o durere pelvian permanent de
intensitate variabil i unii au constatat prezena unei endometrioze prin reflux aprut la
femei tinere care explic durerea alturi de distensia produs prin acumularea sngelui
menstrual (Sanfilippe J., 1986). La tactul rectal (i la cel vaginal dac este posibil) se constat
prezena hemiuterului permeabil i alturi de acesta o formaiune de dimensiuni variabile
fluctuent i dureroas, ntins sub nivelul hemiuterului permeabil dac este prezent un
hemihematocervix sau un hemihematocolpos, formaiune care crete n dimensiuni n timpul
menstrelor.
Diagnosticul este suspicionat pe baza semnelor subiective i a examenului obiectiv i
precizat prin ecografie, histeroscopie, laparoscopie, CT i RMN.
Soluiile terapeutice propuse i efectuate n aceste cazuri cuprind:
(1) Cnd exist o aplazie sau lips de canaliculare a colului i corn uterin rudimentar
canaliculat cu flux menstrual retrograd, soluia terapeutic const n extirparea cornului
rudimentar i a trompei (pentru a se evita o sarcin ectopic prin migrare peritoneal a
gameilor) i conectarea ovarului i a ligamentului rotund la hemiuterul comunicant cu vaginul
(vezi cap. Malformaii uterine).
(2) Cnd exist canal cervical obstruat i este prezent hematometria i un
hematocervix,

soluia

terapeutic

cea mai

sigur

const

tot

efectuarea unei

hemihisterectomii. Intervenia este dificil din cauza modificrilor de rapoarte anatomice i a

profunzimii hematocervixului. P. Mller a constatat ns cel mai adesea lipsa rinichiului i a
ureterului de partea bolnav, element care poate fi stabilit printr-un examen ecografic sau o
urografie efectuat nainte de intervenie, intervenie ce se poate face n condiii de securitate
(fig. 3.1). Ovarul i ligamentul rotund de partea bolnav se conecteaz la hemiuterul
comunicant cu vaginul. O soluie alternativ conservatoare const n conectarea colului la
vaginul permeabil al hemiuterului contralateral printr-o intervenie n dou echipe sau numai
pe cale abdominal sau vaginal. Se realizeaz un uter bicorn, bicervical cu vagin unic.
Aceast intervenie este ns adesea urmat de stenoza colului conectat la vaginul unic cu
recidiv de retenie menstrual retrograd.
(3) n caz de hemihematocolpos soluiile chirurgicale sunt asemntoare cu cele de mai
sus. Conectarea vaginului orb la cel permeabil se poate efectua numai pe cale vaginal ns
este

adesea

urmat

de

stenoza

gurii

de

anastomoz,

soluia

radical

de

hemicolpohisterectomie fiind mai bun (fig. 3.2).

Fig. 3.1 Schema extirprii unui

Fig. 3.2 Schema unei

hemiuter cu hematometrie

hemicolpohisterectomii

n malformaiile bifide pot exista dou coluri corespunztoare uterelor bicorne sau col
septat sagital, atunci cnd bifiditatea este parial, numai intern. Uneori septul poate interesa

numai colul uterin (biforis), corpul uterin fiind neseptat. n aceste cazuri, care se pot identifica
prin examen clinic, HSG sau printr-o histeroscopie, septul cervical sagital poate fi extirpat
printr-o intervenie simpl descris de Palmer: se dilat cele dou canale cervicale pn la
Hegar 8. Se aplic 2 pense Kocher pe sept i acesta se secioneaz ntre pense. Pensele se
las a demure timp de 24- 48 ore. O soluie alternativ este secionarea cu o ans ataat
unui histeroscop urmat de cauterizarea zonelor sngernde (Lin L.B., 1987).
Stenoza congenital a orificiului cervical extern beneficiaz de secionarea
bicomisural a orificiului cu un diatermocauter sau un laser; o soluie alternativ const n
dilataii cu bujii Hegar i aplicarea local de laminarii.
Stenoza congenital a orificiului intern sau a canalului cervical beneficiaz de
asemenea de dilataii i aplicare local de laminarii.
Insuficiena cervico-istmic zis disfuncional sau care este asociat hipoplaziilor
uterine are particularitatea c apare de la prima sarcin i beneficiaz de cerclajul colului
uterin. Cnd este asociat cu o hipoplazie uterin, progestativele de sintez (Utrogestan,
Duphaston) pot fi asociate cu unele succese n meninerea sarcinilor pn n perioada de
viabilitate fetal.
Atrezia colului uterin se identific prin prezena unei proeminene n centrul domului
vaginal fr orificiu extern i canal cervical; adesea se asociaz i cu o atrezie a istmului i
amenoree fr reflux.
Aplazia colului uterin este o malformaie n care lipsete poriunea intravaginal i
adesea i cea supravaginal a colului uterin mpreun cu istmul. Nu se nsoete de retenie
menstrual.
Tratamentul teoretic ar consta n forarea unui canal cervical n atrezie i/sau respectiv o
anastomoz utero-vaginal n aplazie. Rezultatele funcionale sunt ns nesatisfctoare.
BIBLIOGRAFIE
1. BEN-BARUCH G., MENCZER J., MASHIAK S., SERR D.M.- Uterine anomalies in DES-exposed women
with fertility desorders. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 60: 395, 1981.

2. DALY D.C., TOHAN N., WALTERS C., RIDDICH D.H.-Hysteroscopic resection of the uterine septum in
the presence of the septate cervix. Fertil. Steril. 39: 560, 1983.
3. FAYEZ A.J., MUTIE G., SCHNEIDER J.P.- The diagnostic value of hysterosalpingography and
hysteroscopy in infertile investigation. Am. J. Obstet. Gynecol. 156: 558, 1987.
4. HALL R., FLEMINNG S., GYSLER M., McLORIE G.- The genital tract in female children with imperforate
anus. Am. J. Obstet. Gynecol. 151: 169, 1985.
5. HEINONEN P.K.,SAARIKOSKI S., PYSINEN P.-Reproductive performance of women with uterine
anomalies. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 61: 157, 1982.
6. KASER O., IKLE A.F.-Atlas der Gynecologischen Operationen. Ed. Georg Thieme Verlag. Stuttgard,
1965:97.
7. LaSALA G.B.,SACHETT F., DESANTI L.- Panoramic diagnostic microhysteroscopy. Acta Obstet.
Gynecol. Scand. Suppl. 141, 1987.
8. LEIBERMAN J.R.,SCHUSTER M., PIURA B., CHAIM W., COHEN A.- Mllerian malformations and
simultaneus pregnancies in dydelphy uteri. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 59: 89, 1980.
9. MLLER P., DELLENBACH P.- Chirurgie des malformations uterines. Enciclop. Md. Chirurg. 41675: 118.
10. NICULESCU M., SRBU P.- Tratat de Patologie Chirurgical. Red. E. Proca. Ed. Med. Bucureti, 1983,
pg.47.
11. PATEL J., LEGER J.-Nouveau Trait de Tchnique chirurgicale. Masson & Cie. Paris, 1969: 139- 155.
12. RDULESCU C.- Ginecologie 2. Ed. Medical, Bucureti, 1995: 170-182.
13. SERENSEN S.S.- Estimated prevalence of mllerian anomalies. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 67: 441,
1988.

INFECIILE COLULUI UTERIN

CERVICITELE
Infeciile colului uterin, cervicitele sunt frecvente i prezint importan deosebit n
practica ginecologic i obstetrical; colul uterin este cel mai important rezervor n special
pentru bolile transmise sexual (BTS) dar i pentru ali germeni patogeni sau potenial
patogeni aerobi i anaerobi. Din endocol germenii patogeni pot difuza pe cale canalicular
spre endometru, trompe i cavitatea peritoneal realiznd infecii difuzate sau generalizate,
pe cale limfatic, realiznd frecvent parametrite ca n infeciile cu micoplasme i pe cale
sanghin, realiznd tromboflebite septice pelvine, septicopioemii i septicemii.

Clinic, cervicitele au fost clasificate n acute i cronice. Cervicitele acute se nsoesc de

leucoree abundent, cele cronice sunt asimptomatice sau paucisimptomatice ns consituie
un rezervor permanent pentru infecii difuzate mai ales pentru BTS la partenerii sexuali.
Dup localizare, cervicitele au fost mprite n exo i endocervicite, ultimele fiind mai
frecvente datorit prezenei criptelor mucoase glandulare endocervicale i nveliului epitelial
unistratificat. n zonele de transformare de pe exocol sunt frecvente inflamaiile datorit
jonciunilor scuamocilindrice ntinse cu prezena de glande mucoase pe exocervix i a
epiteliului unistratificat (ectopie, ectropioane); epiteliu pavimentos normal al exocolului este
mai rezistent la infecii ca i cel vaginal. Unele infecii ns cum sunt cele cu trichomonas,
micoze i Gardnerella vaginalis (GV) pot interesa att exocervixul ct i vaginul realiznd
cervicovaginite sau colpocervicite.
Dup circumstanele etiologice cervicitele au fost mprite n cervicite prin BTS,
cervicite de cauz obstetrical i cervicite iatrogene.
Dup vrst, cervicitele au fost mprite n cervicite la fetie, prepuberale, ale femeii
adulte active sexual i cervicite atrofice postmenopauzice i senile.
Anatomoclinic cervicitele au fost clasificate n difuze i n focar, eritematoase, erozive,
ulcerative,

ulceronecrotice,

gangrenoase,

emfizematoase,

hipertrofice,

atrofice,

glandulochistice, etc.
Dup agenii patogeni cervicitele au fost clasificate n infecii cu protozoare, micozice,
bacteriene i virotice. n urma pandemiilor postbelice cu gonococ unii au clasificat
endocervicitele n gonococice i negonococice. n epoca noastr ns sunt mult mai frecvente
endocervicitele cu chlamidii, micoplasme i cele virotice fa de cele gonococice.
Factorii favorizani ai cervicitelor cuprind:
1. Raportul sexual produce: lezarea mucoasei cervicale, tamponarea pH-ului acid prin
pHul lichidului spermatic alcalin i modificarea capacitii de aprarea a barierei biologice a
mucusului endocervical. Sexualizarea precoce, frecvena raporturilor sexuale i numrul
partenerilor purttori de ageni patogeni ai BTS sunt n direct relaie cu infeciile colului
uterin. Spermatozoizii i trichomonasurile mobile din lichidul spermatic cu infecie sunt crui
pentru gonococ, E.coli i ali germeni care se ataeaz de acetia realiznd infecii

canaliculare ascendente n endometru i trompe, mai ales la tinere la care lipsa ovulaiilor
permite pe toat durata ciclului menstrual penetraia germenilor patogeni prin glera cervical
permisiv (Keith,1984). Ectopiile zise congenitale ale tinerelor fete expun o suprafa mai
mare de mucoas endocervical cu glande prezent pe exocervix, receptiv agresiunii
germenilor patogeni.
Folosirea CO combinate scade riscul de BTS prin impermiabilizarea mucusului cervical pentru
germeni (gonococ) i spermatozoizi cu un RR de 0,6/ 1 fa de martore. CO administrate sub 18 ani
au ns alte efecte adverse. DIU (dispozitivele contraceptive intrauterine) impregnate cu progestative
la nulipare tinere ar reduce riscul de infecii transmise sexual. Studii comparative au demonstrat ns
c CO la tinere sub 18 ani eliberate de grija unor sarcini nedorite au mai muli parteneri sexuali i o
frecven mai crescut de raporturi sexuale i de fapt riscul de infecii prin BTS la acest grup este
chiar mai mare fa de cele fr contracepie.

Infeciile prin BTS nfloresc n mediul economico-social sczut, promiscuitatea merge

mn n mn cu poluarea sexual i BTS.
2. Menstruaia constituie un moment critic favorabil infeciilor cervicale i ascendente,
cnd lipsa de educaie i promiscuitatea determin tnra femeie s aibe relaii sexuale n
aceast perioad.
Endometru denudat i sngele stagnat n cavitatea uterin favorizeaz difuziunea infeciei
endocervicale la endometru i anexe; se consider c 2/3 din infeciile cu gonococ i posibil i cu
chlamidii i micoplasme sunt consecina relaiilor sexuale din timpul menstruaiei cnd tnra nu
folosete prezervative.

3. Toroanele endovaginale att de greit mediatizate n epoca actual rein sngele

menstrual care este un mediu optim de dezvoltare pentru germenii patogeni n special cu
stafilococ auriu care poate produce SST (sindrom de oc toxic).
4. Dispozitivele intrauterine contraceptive (DIUC) folosite de milioane de femei cresc
riscul de endocervicit, endometrit i boal inflamatorie pelvian (BIP) de 2-9 ori fa de
nepurttoare i acest risc este maxim (RR 6-9/1) la nulipare fa de multipare. Infecia
endocervical se poate instala sau accentua chiar de la inserie; tija i firul de control produc
iritaie mecanic permanent, scderea rezistenei barierei mucoase i difuzarea germenilor
patogeni din vagin n endocervix i endometru. S-a susinut c tija nvelit cu fir spiral de
cupru ar avea efecte bactericide n special pentru gonococ; studii mai noi au infirmat aceste

observaii iniiale. S-a constatat i o frecven crescut a colonizrii endocervixului cu

enterobacterii (E.coli, enterococi, Klebsiella, Proteus, etc.) la purttoare de DIUC.
5. Manevrele iatrogene care traumatizeaz endocolul sunt factori favorizani ai
endocervicitelor; manevrele nesterile i traumatismul local al mucoasei endocervicale la
dilataia canalului cervical, curetajul endocervical, instilaiile i insuflaiile cervico-utero-tubare
diagnostice i terapeutice, HSG, histeroscopia i unele intervenii (biopsii, conizaii,
trahelorafii, cerclaje n sarcin) reprezint tot attea cauze iatrogene ale cervicitelor.
6. Avortul medical i mai ales cel provocat favorizeaz endocervicite uneori cu alur
grav.
7. Rupturile colului uterin cu eversarea mucoasei endocervicale i expunerea epiteliului
acesteia cu glande (ectropion) agresiunii germenilor patogeni din vagin. Colul beant, cel
alungit hipertrofic i cel prolabat, prin tulburrile circulatorii, modificarea capacitii biologice
de aprare i iritaie mecanic favorizeaz infeciile endocervicale.
8. Colul canceros conine invariabil germeni patogeni, mirosul dezagreabil putrid, fiind
dat de anaerobi.
9. Msuri elementare de igien aplicate incorect favorizeaz apariia cervicitelor.
Acestea cuprind: toaleta incorect a vulvei dup defecaie i urinat, irigaii vaginale cu soluii
antiseptice care modific biocenoza vaginal i produc fenomene iritative vaginale i
cervicale i folosirea abuziv i nejustificat a unor globule ce conin antibiotice care modific
echilibrul biologic vaginal i favorizeaz selecia unor germeni patogeni n dauna
lactobacilului Dderlein.
Simptomatologie.
Leucoreea este constant prezent n cervicitele acute i n cervico-vaginite. Este
mucopurulent sau net purulent de culoare galben sau verzuie uneori sanguinolent sau
cu striaii de snge. Se nsoete de fenomene iritative vulvare, -usturime i prurit-, disurie,
dispareunie i proctit. n cervicitele cronice leucoreea este variabil, uneori cu debacluri
intermitente. Bolnava acuz o senzaie neplcut de umiditate i discomfort i este nevoit s
poarte permanent vat; n lipsa acesteia glerele infectate pteaz lenjeria i dup uscarea
acesteia apare impregnat, apretat. Dup traumatisme cervicale (Toalet nalt, coit) sau n

formele erozive, leucoreea poate fi intermitent sanghinolent uneori sub form de pete bine
delimitate n masa de secreie tulbure. Dar multe endocervicite sunt asimptomatice iar unele
femei consider leucoreea ca un fenomen natural i astfel multe purttoare cronice de BTS
sunt surse ascunse de infecii veneriene (gonococi, clamidii, micoplasme, virui).
Durerea lipsete n cervicitele izolate dar este prezent dac cervicita este asociat cu o
parametrit sau cu o boal inflamatorie pelvin (BIP). Parametritele care sunt frecvent
asociate cervicitelor cronice, se caracterizeaz prin durere surd n micul bazin accentuat de
ortostatism prelungit, la efort, raporturi sexuale i la menstre.
Sterilitatea prin endocervicit cronic este implicat ntr-o proporie modest (5-7%) de
cazuri i poate fi imputat factorului cervical numai dac s-a exclus obstrucia tubar prin
pusee repetate de BIP. Infeciile endocervicale cu micoplasme adesea produc imobilizarea
spermatozoizilor prin imunoglobuline A care genereaz anticorpi antispermatici; tratamentul
acestor infecii uneori este urmat n mod spectacular de instalarea unor sarcini.
Diagnosticul clinic se stabilete prin examenul cu valvele sau cu un speculum vaginal.
La un examen planificat, mai ales ntr-o cervicit cronic, bolnava este sftuit s nu aib
raporturi sexuale i s nu-i fac irigaii vaginale cu 24-48 ore nainte de a se prezenta la
medic. Se introduc valvele sau un speculum nelubrefiat cu grij, pentru a nu se produce
eroziuni traumatice; uneori acestea sunt greu de evitat mai ales n colpite senile sau cnd
sunt pe exocol zone de transformare ntinse cu inflamaie. Aspectul colului uterin este foarte
variat att n cervicitele acute dar mai ales n cele cronice i numai uneori examenul vizual
poate preciza un diagnostic etiologic al cervicitei.
n cervicitele acute colul este hiperemic, edemaiat, de culoare roie violacee. Exocolul
cu epiteliul pavimentos apare cu mici zone congestive granulate sau confluente.Uneori se
constat mici eroziuni bine delimitate care sugereaz o cervicit herpetic. Alteori sunt
prezente zone mai ntinse exulcerate cu contur net ca ntr-un ancru luetic. Cnd este
prezent o ectopie sau un ectropion, mucoasa endocervical eversat este tumefiat, roie,
adesea cu depozite muco-purulente sau difteroide. n cervicitele acute din cadrul avorturilor
cu infecie colul este deschis, tumefiat, de culoare violacee i uneori prezint zone ntinse
erozive sau traumatice consecutive manevrelor abortive. n inflamaiile cu anaerobi colul este

mrit de volum, edemaiat, de culoare violacee nchis sau crmizie murdar, friabil i n
infecii gangrenoase poate fi emfizematos. Scurgerile endocervicale sunt sanguinolente
nchise sau crmizii i sunt foarte urt mirositoare. n cervicitele puerperale colul este
deschis, edematos, uneori cu difterizaii pe rupturile sau fisurile recente i lohiile sunt
modificate n raport cu germenii implicai n endometrita concomitent. Cnd infecia este
cantonat la endocervix se observ scurgeri endocervicale mucopurulente sau franc
purulente.
n cervicita cronic se observ o gler tulbure mucopurulent care se scurge prin
orificiul extern sau apare la exprimarea colului cu valvele.
Exocolul inflamat cronic prezint aspecte clinice foarte variate la examenul cu valvele.
Formele banale cuprind ectopii i remanieri nsoite de congestie, zone erozive sau papilare
acoperite de mucus tulbure care uneori se detaeaz greu. Alteori aspectul este de col
hipertrofic, deformat prin prezena glandelor obstruate acoperite de epiteliu pavimentos (ou
Naboth) de culoare glbuie cu vase vizibile n pnz de pianjen. Uneori colul este intens
deformat, boselat sau tapiroid aspect numit de unii hipertrofie adenomatoas de col sau
cervicit glandulochistic. n sarcin colul apare congestionat, violaceu, cu zone de ectopie
de aspect polipos, acoperite de depozite mucopurulente. Foarte rar aspectul colului este de
tip ulceronecrotic sau ulcerovegetant pseudotumoral ca n cervicitele TBC sau cu
actinomicoze. n formele atrofice colul este mic, cu mucoasa palid, pichetat de zone
congestive difuze sau confluente i se erodeaz uor la aplicarea valvelor; marginile zonelor
traumatizate apar rsucite. Acest tablou se observ n colpita atrofic postmenopauzic.
Examenul colposcopic permite identificarea colpitelor difuze i n focar ale exocolului
pavimentos precum i a leziunilor distrofice (ectopii,remanieri); permite diferenierea acestora
de NIC. Dar att ectopiile i remanierile ct i leziunile displazice se nsoesc adesea de o
inflamaie cronic cervical. Glandele deschise i nchise (ou Naboth) conin germeni
patogeni rspunztori de infecia cronic i colposcopul nu poate diferenia o inflamaie
cronic de o leziune displazic situat n criptele glandulare. Endocervixul nu poate fi explorat
colposcopic dect n eversiunile nsoite de beane cervicale largi sau cu un specul special
endocervical. Leziunile definite colposcopic ca displazii cervicale ce corespund unui NIC sau

chiar cancer incipient preclinic au ca substrat o inflamaie cervical cronic cu papilomavirui

care produc mult mai frecvent condiloame plate sau inversate dect aspecte vegetante ca
cele din localizrile vulvare. Echivalenele colposcopice ale infeciilor cervicale cu
papilomavirui corespund frecvent petelor aceto-albe iod negative, bazei de leucoplazie sau
mozaicului. Uneori chiar ectopiile i remanierile tipice sau anormale i chiar epiteliul normal
din jurul acestor leziuni pot fi sediul unei infecii cu papilomavirui.Cu toate acestea examenul
colposcopic rmne un examen indispensabil n diferenierea inflamaiilor de leziunile
precanceroase (NIC).
Examenul citologic. Au fost observate modificri citologice n frotiurile citotumorale
cervicovaginale n infeciile colului uterin i unii au ncercat chiar s defineasc prezena
inflamaiei i chiar a unor tipuri specifice de infecii cervicale prin modificri caracteristice ale
celulelor descuamate. Frotiurile Papanicolaou din infecile cervicale sunt populate de un
numr crescut de leucocite, celule endocervicale descuamate, celule metaplazice imature i
germeni. Modificrile inflamatorii ale celulelor cervicale descuamate cuprind: creterea
dimensiunilor celulare, modificri de colorabilitate citoplasmic, vacuolizarea celulelor
pavimentoase, haloul perinuclear i incluzii citoplasmatice. Modificrile nucleare cuprind:
mrirea de volum, multinucleaia, hipercromazia, granularitatea cromatic neregulat,
proeminena nucleolar i incluziuni virotice nucleare. Gupta a descris modificri
caracteristice celulare n infeciile cu chlamydia trachomatis mai ales n celulele metaplazice
mature dar acestea nu au fost confirmate de ali autori.
Aspectul celular descris de Gupta n infecii cu chlamydia trachomatis se aseamn cu cel al
koilocytelor din infecii cu PAV i unii citologi folosesc termeni de "celule koilocitiforme",
"pseudokoilocite" n ASCUS i LSIL (vezi precancerul colului uterin).

n infeciile cu papilomavirui caracteristic este prezena celulei koilocite n frotiuri. n

infeciile cu HVS-2 au fost descrise incluzii nucleare caracteristice la coloraia Giemsa.
Diagnosticul pozitiv al unei endocervicite a fost codificat atunci cnd n prezena sau
chiar absena semnelor subiective (leucoreea) se constat la examenul cu valvele o scurgere
purulent sau mucopurulent din canalul cervical i cnd un frotiu endocervical colorat Gram
identific peste 10 leucocite pe un cmp microscopicx1000. Odat stabilit diagnosticul de

endocervicit sunt necesare eforturi pentru identificarea agenilor patogeni rspunztori de

infecie. Deseori flora patogen endocervical este asociat.
Diagnostic etiologic. Metodologia identificrii agenilor cauzali ai infeciilor cervicale
cuprinde: (1) Expunerea colului cu valvele sau speculum nelubrefiat; (2) inspectarea vizual a
exo i endocervixului accesibil; (3) stabilirea diagnosticului clinic de cervicit; (4) prelevarea
de pictur groas

din fundul de sac vaginal posterior i din endocervix n vederea

examenului nativ pentru trichomonas i micelii; aplicarea de KOH 10% pentru identificarea
colpitei i endocervicitei cu GV (Gardnerella vaginalis); (5) prelevarea de frotiuri din aceleai
zone pentru colorare cu albastru de metilen (micoze) i Gram, eventual i pentru alte coloraii;
prelevarea de coninut endocervical pentru metode speciale de diagnostic (ELISA, anticorpi
monoclonali fluoresceni, prelevri pentru tehnici de biologie molecular (PCR, hibridizare in
situ, in situ capture-2, Dot-Blot, Southern Blot, etc); (6) prelevare de frotiuri tip BabePapanicolaou din cele 2 repere; (7) nsmnri din endocervix pe medii de transport sau mai
bine direct pe medii specifice pentru identificarea germenilor cauzali.
Cteva medii mai curent folosite cuprind: mediul Diamond pentru trichomonas, Sabouraud
pentru micoze, Thayer-Martin pentru gonococi, McCoy sau HeLa 229 pentru chlamydia trachomatis,
agar A7B pentru mycoplasma hominis, bulion U9B pentru ureaplasma urealiticum, mediul Todd-Hewitt
pentru streptococi B; pentru anaerobi, mediu special de transport sau medii difereniate de culturi i de
identificare a acestora. Pentru infeciile virotice prelevrile, transportul i nsmnrile se fac prin
metode speciale, difereniate.

(8) Examen colposcopic eventual prelevri de biopsii intite din zone suspecte de infecii
virotice (papillomavirui).
Au fost dezvoltate mai multe metode imunologice pentru identificare serologic a unor
infecii cervicale prin determinarea IgG i IgM din ser i IgG i IgA din exudatul endocervical.
n cervicitele cronice determinrile de VSH i de leucocite nu au valoare; de asemenea
determinrile de protein "C" reactiv.
Din studiul unor populaii feminine aparent sntoase i a unor grupuri de risc se pot
trage unele concluzii privind frecvena unor germeni izolai din col, asocierile cele mai des
ntlnite, dinamica difuziunii infeciilor cervicale, factorii de risc, epidemiologia BTS i relaiile
dintre infeciile cervicale, NIC i cancerul cervical invaziv. n rile industrializate predomin
infeciile prin BTS, n special cu clamidii, gonococ, micoplasme i virui; n rile nedezvoltate

sunt frecvente infeciile prin BTS, dup avort provocat i cele puerperale cu streptococi, E.coli
i anaerobi. n unele zone i teritorii sunt frecvente i infecii specifice (schizostomiaza n
Egipt).
Unele cervicite au particulariti specifice, o frecven mai mare i se nsoesc mai
frecvent de infecii difuzate sau sunt implicate (PAV) n etiopatogeneza NIC i a cancerului de
col i necesit o prezentare mai ampl.
Trichomonas vaginalis este izolat din endocervix i vagin la 7-10% femei aparent
sntoase, sexual active i la 20% ginecopate. Produce o colpocervicit i diagnosticul i
tratamentul acestei infecii au fost descrise la trichomoniaza vaginal.
Candida albicans i Torulopsis glabrata sunt izolate din endocervix i din vagin unde
produc colpite i cervicite; au fost pe larg descrise la colpitele micozice.
Treponema palidum. Localizarea cervical a ancrului primar este dificil de apreciat
fiindc aceast localizare este asimptomatic. Ocazional un ancru sifilitic poate fi confundat
clinic cu un cancer incipient.
Schisostoma haematobium. Infecia produce cervicite i PID. Schisostomiaza este
frecvent n Uganda, Zimbabwe i Egipt cuprinznd 38-50% din populaia feminin (Muir D,
1980).
Gardnerella vaginalis se izoleaz i din endocervix la femei active sexual cu o
frecven mare (10-20%). Aspectul secreiei endocervicale este fluid, alb-cenuiu urt
mirositor; colposcopic corespunde unei colpite difuze sau n focar i este frecvent asociat cu
infecia cu chlamydia, mycoplasme i anaerobi realiznd "vaginoza bacterian" descris de
Gardner i Dukes.
Neisseria gonorrhoeae. Este n unele ri nedezvoltate cel mai frecvent microorganism
izolat din endocervix. Incidena real este greu de apreciat, multe forme evolueaz de la
nceput ca o leucoree banal i se cronicizeaz n urma unor tratamente incomplete sau
incorecte, reprezentnd un rezervor formidabil de contagiune. Dup pandemia postbelic
incidena a sczut datorit terapiilor antibiotice atingnd un nadir prin anii 58-60 dup care
sexualizarea precoce, folosirea de CO i DIUC i automedicaia incorect a produs
selectarea unor sue rezistente cu dublarea incidenei ctre sfritul secolului trecut. Au fost

izolate din endocervix 28 de specii dintre care 2 sunt nepatogene. Localizarea primar este la
suprafaa mucoasei epiteliului endocervical ns aa cum s-a artat gonococul mai poate fi
izolat din uretr, glandele Skene i Bartholin, criptele rectale i glandele faringelui de unde
trebuiesc efectuate frotiuri i nsmnri. n formele acute, zgomotoase, infecia gonococic
se manifest prin scurgere abundent, purulent verzuie, disurie, tenesme rectale. La
examenul local se constat congestie, edem i friabilitatea mucoasei exocervicale din zonele
de transformare care sngereaz la atingerea cu valvele; prin canalul cervical se scurge
secreia abundent, purulent, verzuie. n formele cronice simptomele sunt terse i cuprind o
leucoree moderat asociat sau nu cu disurie. Se apreciaz c 80% dintre cervicitele cu
gonococ sunt asimptomatice constituind un rezervor important de contagiune. Infecia rmne
cantonat la 80-90% femei n endocervix prin unele particulariti locale i ale speciei de
gonococ. Difuziunea la endometru i trompe se produce mai frecvent la adolescente sub 18
ani, la negrese i la speciile de gonococ ce produc pe mediul Thayer-Martin colonii
transparente piliate. Diagnosticul etiologic n infeciile recente se face prin frotiuri i
nsmnri din endocervix i alte sedii mai sus amintite. Este relativ uor n formele acute; n
formele cronice ns, numrul germenilor se reduce prin efectul local al IgA, germenii rmn
cantonai n criptele endocervicale i n glandele din zonele de transformare deschise sau
obstruate. Deoarece prelevrile incorecte i transportul duc adesea la rezultate fals negative
este de dorit ca nsmnrile s se fac direct la masa ginecologic i nu pe mediu de
transport. Au fost elaborate metode cu Mab, RIA, MicroHA i PCR care furnizeaz rezultate
pozitive superioare.
Tratament. Tradiional, gonococul este considerat sensibil la antibiotice -lactam,
chinolone i tetracicline. De peste 3 decenii au fost recunoscute specii de gonococi rezisteni
la antibiotice lactam att de tip plasmidic ct i cromozomial. Asocierea de inhibitori de lactamaze (sulbactam, acid clavulanic), ca n preparatele Unasyn, Augmentin, Timentin,
mresc eficacitatea tratamentului. n formele cronice se pot asocia antibiotice lactam cu
chinolone i tetracicline n tratamente prelungite timp de 7-10 zile, la care se asociaz i
antimicozice vaginale. Glandele din zonele de ectopie, remanieri ca i criptele endocervicale

unde sunt cantonai n formele cronice gonococii fiind surse de recderi impun uneori o
electrocauterizare sau o cauterizare cu laser.
Chlamydia trachomatis (CT). Infecia cu chlamydia trachomatis este specific uman i
au fost izolate 15 serotipuri; serotipurile A, B, Ba i C produc trachom, serotipurile D-K produc
afeciuni genitale i conjunctivale la aduli, conjunctivit i pneumonie la nou-nscui i
serotipurile L1-L3 limfogranuloma venereum. Cervicita cu CT este cea mai frecvent
localizare a unei infecii prin BTS, cel puin n rile industrializate unde incidena este de 625%.
n judeul Mure, studii efectuate de noi la gravide, ginecopate i femei aparent sntoase cu
teste imunologice (Clamitest) i nsmnri pe medii HeLa au artat o inciden de 6,8%. Un test de
biologie molecular, APTIMA, care identific concomitent infecia cu gonococ i chlamydia
trachomatis a furnizat o inciden de 5,8% la femei aparent sntoase.

Infecia endocervical cu CT se nsoete frecvent i de o uretrit i poate difuza

canalicular la endometru i trompe unde produce salpingite adesea urmate de sterilitate i
sarcini ectopice i la peritoneul perihepatic unde produce perihepatit (sindromul Fitz-HughCurtis, "ficat n corzi"). n timpul sarcinii infecia cervical cu CT a fost implicat n etiologia
unor avorturi, nateri premature, RSM cu corioamniotit, febr intrapartum, endometrit
precoce i tardiv n postpartum i conjunctivit i pneumonii la nou-nscui. Unele studii au
implicat CT n precipitarea evoluiei NIC. Infecia cu CT se asociaz adesea cu cea
gonococic i au fost dezvoltate teste comune pentru identificarea ambelor infecii.
Diagnostic. Clinic endocervicita cu CT este asimptomatic sau se manifest printr-o
leucoree necaracteristic. La examenul local se constat prezena unei scurgeri mucopurulente sau net purulente din canalul cervical. Colul prezint semne variabile de cervicit
cuprinznd eritem, edem i friabilitatea mucoasei, mai ales pe zonele de ectopie sau
ectropion; frecvent ns scurgerea endocervical este redus i necaracteristic. Diagnosticul
de laborator urmrete identificarea chlamidiilor care sunt bacterii mici cu parazitism
obligatoriu intracelular unde se dezvolt sub form de incluzii cu 2 forme structurale:
corpusculi elementari care reprezint particula infecioas i corpii reticulai, forma metabolic
activ i reproductiv. Diagnosticul de endocervicit cu CT este sugerat la o coloraie Gram
cnd sunt prezente peste 10 leucocite PMN pe un cmp microscopic x1000. Examenul are o

sensibilitate de 91%, specificitate ns numai de 65% i VPP de 35%,confirmat prin culturi.

Gupta a descris n infecii cu CT la coloraia Pap prezena unor celule "metaplazice atipice" cu
citoplasm vacuolat, nuclei hipercromatici i nucleoli proemineni (fig. 3.1 ) dar aceste
modificri nu constituie un test diagnostic de siguran.

Fig.3.1 Endocervicita cu Clamydia trachomatis

Frotiu endocervical ( dup Shafer i col.,1985 )

Diagnosticul de siguran se face prin nsmnri pe medii de cultur de fibroblaste

embrionare lezate cu ciclohexemid sau iradiere, mediile HeLa 229 sau McCoy. Metoda este
greoaie i necesit mult timp. Recoltarea se face din endocervix cu tampoane de calciu
alginat i mediu de transport este sucroz tamponat care conine antibiotice pentru ali
germeni.
Au fost dezvoltate i metode cu anticorpi monoclonali care prezint avantajul c pot fi
efectuate rapid i au o specificitate de pn la 90-95%. Metodele serologice de identificare a
infeciei cu CT folosesc tehnici de MIF dar au valoare numai cnd infecia este prezent dac
se produce seroconversia la 2 determinri succesive a IgG, dac valorile sunt crescute i
cnd sunt prezeni IgM peste diluia 1/8. Uneori infecia endocervical cu CT nu este urmat
de creterea anticorpilor serici i unii au dezvoltat tehnici care s identifice infecia
endocervical prin determinarea anticorpilor IgA specifici din coninutul endocervical cu

metode MIF, ELISA i RIA; un test Gen-Probe APTIMA, identific concomitent infecia cu CT
i gonococ.
Tratamentul clasic, de elecie se face cu doxiciclin la bolnav i partenerul coital
200mg/zi 1-3 zile i n continuare 100mg/zi pn la 14-21 de zile. Alternativ pot fi folosite
chinolone n special ofloxacina (Zanocin) 2x200 mg/zi sau Zanocin

OD

400mg/zi timp de 7-10

zile la ambii parteneri. Azitromicina (Sumamed) tbl. 500 mg n doz unic de 1g/zi la ambii
parteneri, 3-5 zile. n sarcin, tetraciclinele i unele chinolone fiind contraindicate se poate
administra Eritromicin tbl. de 0,250-0,500 mg, 1,5-2g/zi, timp de 5-7 zile la care se asociaz
tratament antimicozic.
Cervicita cu micoplasme. Sunt patogene la om i au fost izolate din endocervix
mycoplasma hominis (MH) i ureaplasma urealiticum (UU). Mycoplasmele sunt cele mai mici
bacterii (200nm) i cele mai simple ca organizare celular; lipsa unui perete celular rigid
permite aderena acestora la membranele celulei gazd cu iniierea unor reacii autoimune
datorit transferului de antigene de la celula gazd. Au fost izolate peste 90 de specii, cele
patogene la om produc infecii respiratorii, ale tractului urogenital i articulare. Aceste infecii
sunt frecvente la femei active sexual; pentru MH frecvena este de 20-30% i pentru UU de
30-50%. MH produce cervicit, uretrit, endometrit, parametrit i salpingit i a fost
implicat n steriliti de cauz cervical i tubar, unele complicaii ale sarcinii (avort, natere
prematur prin corioamniotit, febr intrapartum) i infecii meningeale i pulmonare la nounscui. Izolarea se face pe un mediu specific, agar A7B pentru MH i bulion U9B pentru UU.
Firma Bio-Mrieux furnizeaz medii de transport i de culturi i posibilitatea determinrii
sensibilitii la antibiotice pentru micoplasme. Au fost dezvoltate i tehnici serologice de
identificare (IHA, IMF, MI) i teste ELISA pentru IgG, IgM i IgA, markerul enzimatic fiind
fosfataza alcalin, cu o concordan care se apropie de 80-90% fa de culturi.Micoplasmele
sunt sensibile la tetracicline, n special doxiciclina, eritromicina, clindamycin i ofloxacin
(Zanocin) n doze similare cu cele pentru CT.
Streptococii de grup B. Se izoleaz pe medii selective la 5-25% din culturile
endocervicale de la femei aparent sntoase i sunt mai frecvent izolai n timpul sarcinii.
Sunt izolai cam la 20% din infeciile obstetricale i produc frecvent septicemii. Sunt implicai

n avorturi septice, amniotite, endometrite puerperale i infecii neonatale. De aceea au fost

propuse metode de screening pentru streptococii din grupele A i B, -hemolitici n sarcin.
Identificarea lor n timpul sarcinii prin culturi din col mai ales la femei cu rupere prematur de
membrane, travaliu prematur i febr intrapartum i tratamentul prompt scade morbiditatea
prin infecii puerperale i neonatale. Tratamentul eficace este cu antibiotice -lactam,
peniciline i cefalosporine. Alternativ poate fi folosit eritromicina.
Enterococii (streptococi grupa D). Cel mai frecvent se izoleaz din col i vagin,
endometru, supuraii pelvine i parietale.
Streptococus foecalis este prezent n culturi n studiile noastre la 7-11% femei aparent
sntoase. Se ntlnete n infeciile obstetricale, mai ales dup operaii cezariene se
izoleaz din endocol la 10-25% operate. S-a constatat c administrarea cefalosporinelor
pentru prevenirea infeciilor n operaiile obstetricale i ginecologice crete numrul infeciilor
postoperatorii cu streptococus foecalis (Gibbs R, 1983). Tratamentul de elecie al infeciilor cu
streptococus foecalis cuprinde penicilina i un aminoglicozid (gentamicina). Ampicilina
asociat cu vancomycina pot fi folosite alternativ.
Enterococii sunt rezisteni la administrarea numai a penicilinei sau gentamicinei, precum
i la toate cefalosporinele i tetraciclinele. Sunt eficace i combinaiile de antibiotice -lactam
cu acid clavulanic sau sulbactam, inhibitori ai -lactamazelor ca Unasyn (ampicilin i
sulbactam) i Augmentin (amoxicilin i acid clavulanic).
Staphilococus aureus se izoleaz la 3-5% la femei aparent sntoase din vagin i
endocol i la femei cu SST(sindrom de oc toxic) n proporie de 100%. S.aureu conine
lactamaze i de aceea tratamentul include pe lng meticilin i nafcilin asocieri de inhibitori
de -lactamaz (Unasyn, Augmentin, Timentin) i Vancomicina.
E.coli, germene gram negativ aerob, este frecvent izolat din vagin i endocol (1020%), mai frecvent la menstre, n perioada ovulatorie, la purttoare de DIUC i la femei care
folosesc diafragme i capioane cervicale contraceptive sau care au infecii urinare recurente.
Este uneori izolat n asociere cu S. aureus n SST. Colonizarea vaginului i endocervixului
este mai frecvent i la femei n postmenopauz sau castrate, carena estrogenic fiind un

factor favorizant. Este implicat n 10% din infeciile pelvine la ginecopate, ns cel mai adesea
n avortul septic, corioamniotit i infecii puerperale. Antibioticele de elecie sunt
aminoglicozizii, chinolonele i cloramfenicolul dar unele tulpini sunt sensibile i la
cefalosporine.
Staphilococus epidermidis este uneori izolat din endocol, adesea n urma unor tehnici
defectuoase de prelevare i nsmnare.
Germenii anaerobi. Peptostreptococii sunt prezeni n culturile din endocol la femei
aparent sntoase n vaginoza bacterian i la 20-60% n infeciile supurative ginecologice i
obstetricale. Asocierile cu gonococ, CT i GV sunt frecvente, aceste infecii favorizeaz
suprainfecia cu anaerobi i supuraii genitale. Sunt sensibili la antibiotice -lactam,
clindamicin i metronidazol.
Bacteroides (bivius, disiens, fragilis, melaninogenicus) sunt anaerobi Gram negativi
izolai din endocol la femei sntoase i din diverse afeciuni supurative ale tractusului
genital. Frecvena acestor anaerobi este mai mare la purttoare de DIUC, consumatoare de
CO, n vaginoza bacterian i la gravide aparent sntoase. Infeciile cu Chlamydia i
gonococi favorizeaz colonizarea endocolului i apoi a endometrului i trompelor cu
bacteroides sp. care produc supuraii intrapelviene. Sunt frecvent asociai n avortul septic i
endometritele puerperale mai ales dup operaie cezarian. Agenii terapeutici eficace
cuprind: clindamicina, metronidazolul i cloramfenicolul; sensibilitatea la cefalosporine este
variabil.
Clostidium perfringens a fost izolat de unii din endocol mai ales n timpul sarcinii la femei
aparent sntoase. Este posibil s fie de origine intestinal i numai facultativ patogen n
prezena unor leziuni sau infecii asociate. Cel mai frecvent este izolat din canalul cervical i
snge n formele grave de avort provocat cu infecie i insuficien hepato-renal.
Cervicitele virotice. Cei mai frecveni virui izolai i implicai n afeciunile genitale
cuprind: papillomaviruii (PAV) oncogeni i neoncogeni; primii implicai n NIC i cancerul de
col uterin i vor fi descrii la aceste capitole, herpes virus simplex 2 (HVS-2), virusul
imunodeficienei umane (HIV), citomegalovirusul (CMV) i virusul defectiv B19.

Infecia cu HVS-2 este o boal veziculo-ulcerativ transmis sexual i obinuit

recurent. Dowdle a identificat n 1967 dou serotipuri majore de herpes virus simplex, tip I
bucal (HVS-1) i tip II (HVS-2) genital. Se consider c 90% dintre infeciile cu HVS-1 sunt
orale i numai 10% genitale i invers, 90% dintre infeciile genitale sunt cu HVS-2 i numai
10% cu HVS-1. Exist multe forme asimptomatice i de cele mai multe ori recurenele sunt
mai puin zgomotoase dect prima infecie. Localizarea cervical i cea vaginal sunt mai
greu de identificat pentru un medic neavizat. Prezena concomitent a leziunilor vulvare
uureaz diagnosticul clinic. n forma clinic cea mai sever boala debuteaz dup un
contact sexual cu un partener infectat dup 3-7 zile de incubaie; simptomele iniiale cuprind
arsuri i parestezii dup care apar leziunile primare sub form de papule, vezicule sau mici
ulceraii rspndite pe vulv, plicile genitocrurale, vagin i colul uterin. n scurt timp veziculele
se sparg i leziunile apar ca mici i multiple ulceraii cu o areol roie n jur. Uneori sunt
prezente reacii inflamatorii intense, cuprinznd febr, eritem, edem local i limfadenit
inghinal. Bolnava acuz durere intens cu localizare vulvar, senzaie de tensiune local,
dispareunie i leucoree. Sunt prezente i tulburrile urinare produse de scurgerea urinii acide
pe leziunile vulvare, dar ocazional au fost izolai virui din celulele urinare descuamate i au
putut fi identificate leziuni ulcerative de uretrit i cistit cu HVS-2. Cervicita cu HVS-2 este
adeseori singura manifestare a infeciei. Faza de veziculaie nu este aproape niciodat
observat; de cele mai multe ori se constat ulceraii multiple cu sau fr areol n jur.
Rareori leziunea cervical este extins, ulceronecrotic, friabil i sngernd sugernd
tabloul unui cancer de col de care trebuie s fie difereniat. Majoritatea bolnavelor care au
avut o form acut prezint recidive la intervale variabile, de intensitate i asocieri variate; de
cele mai multe ori localizrile cervicale sunt pauci sau asimptomatice i numai identificarea
corpusculilor virali din celulele infectate sau examenele serologice pot recunoate aceste
recurene. Reactivarea infeciei cu HVS-2 se produce cu ocazia menstruaiei, n sarcin, stri
febrile, iradiere solar, stri emoionale, operaii. n toate cazurile cresc prostaglandinele
locale i in vitro s-a demonstrat creterea multiplicrii virotice cnd se adaug n mediu PGE2.
n stri de imunodepresie se poate constata persistena erupiilor floride i ca manifestare

oportunist n SIDA cnd se asociaz frecvent cu o micoz cervicovaginal i mai ales

esofagian persistent.
Diagnosticul clinic de cervicit cu HVS-2 este uurat dac alturi de leziunile cervicale
se gsesc i leziuni vulvare.
Diagnosticul de laborator. n leziunile floride dar i n coninutul endocervical i n raclatul
exocervical din zonele erozive se pot identifica celule gigante multinucleate n care sunt
prezeni corpi de incluzie care sunt agregate de particule virale. Culturile pe celule fetale
umane (fibroblati) permit identificarea virusului dar sunt greoaie i de durat. A fost elaborat
o metod cu anticorpi monoclonali fluoresceni care permite identificarea rapid a infeciei cu
HVS i diferenierea tipului bucal de cel genital. Warford A. i colab. (1986) au comparat
sensibilitatea i specificitatea unei metode ELISA cu culturile din col, la femei cu infecii cu
HVS-2 asimptomatice; sensibilitatea metodei ELISA a fost de 34,3% i specificitatea de
98,1%. Metodele cu anticorpi monoclonali i ELISA sunt valoroase mai ales n sarcin pentru
stabilirea conduitei la natere. Storz i colab. (1985) au studiat cu o metod micro-RIA
prezena unei infecii cu HVS-1 folosind ca antigen glicoproteina VP-123 i HVS-2 cu
glicoproteina VP-119. Autorii au gsit la tinere sexual active prezena infeciei cu HVS-2 la 5%
sub 19 ani i la 27% peste 23 ani. Cu un partener coital incidena a fost 1,8% i cnd au fost
peste 4, a crescut la 22%. n general, la un screening serologic incidena infeciei cu HVS-2
se ntlnete la 10% femei aparent sntoase i la 20% ginecopate. Incidena unei infecii cu
HVS-2 clinic, confirmat prin nsmnri este de 1-2% .
Infecia cu HVS-2 a fost implicat n apariia cancerului de col uterin; acum se consider
c poate fi asociat n infecii cu PAV oncogeni.
n sarcin, Nahmias a gsit culturi pozitive la 0,65% gravide iar la nou-nscui doar un
caz la 7500; infecia la nou-nscut ns este deosebit de grav cu o mortalitate de 85%
datorit hepatitei, encefalitei virotice i CID. Tratamentul cu A-ARA (adenin arabinosid) nu a
ameliorat prognosticul la nou-nscui. Studiile lui Vontver L. i colab (1982), Harger J i colab
(1983) privind infecia cu HVS n sarcin converg spre prerea c infecia florid, contractat
n timpul sarcinii este mai periculoas dect recidivele i dintre acestea cele floride sunt mai
periculoase pentru nou-nscui dect cele asimptomatice. Autorii recomand urmrirea

gravidelor cu infecie cu HVS-2 prin culturi cervicale, de Walford cu o metod ELISA i de

A.Volpi cu anticorpi monoclonali fluoresceni sptmnal, n ultima lun de sarcin. Dac
culturile sunt pozitive naterea se va termina artificial, printr-o operaie cezarian nainte de
ruperea membranelor sau cel mai trziu la 4 ore dup o rupere spontan prematur. Pasajul
ftului prin canalul cervical cu leziuni floride de HVS-2 prezint riscul de infecii grave la nounscut. Sunt consemnate n litaratur i cteva cazuri de decese materne n timpul sarcinii
sau n luzie prin viremie cu HVS-2 care a produs hepatit, encefalit i CID.
Tratamentul infeciei cu HVS-2 a fost descris la vulvita cu HVS. Stimularea aprrii imune se
poate face cu Aciclovir (Zovirax) i Vidarabine.
Cervicitele cu papilomavirui cu i fr potenial oncogen vor fi descrise la
precancerul colului uterin.
Infecia cu virusul imunodeficienei umane (HIV) a crescut vertiginos n ultimele 2
decenii prin transmitere heterosexual, depind transmiterea iniial homosexual, prin
injecii de droguri la toxicomani i prin preparate de snge. A fost izolat virusul HIV din infecia
endocervical att n limfocitele T4 infectate ct i liber i acest fapt ar putea justifica
prezentarea infeciei cu HIV ca boal transmisibil sexual. Principalul rezervor de diseminare
l constituie femeile active sexual care sunt adesea i toxicomane i prostituate. A fost
dovedit i transmiterea infeciei cu HIV de la mam la ft i la nou-nscut i mecanismele de
infecie ar fi cea transplacentar n sarcin, n timpul naterii prin contactul ftului cu sngele
matern din leziunile prilor moi sau din secreia endocervical i prin lapte, de la mama
infectat la sugar. Este asociat adesea i cu o infecie cu PAV i unii consider precancerul
i cancerul de col uterin alturi de sarcomul Kapoi i limfoamele nehodkiniene ca boli
oportuniste n infecia cu HIV. Relaiile dintre sarcin i infecia cu HIV sunt prezentate n cri
de obstetric i extensia amenintoare heterosexual a infeciei cu HIV a impus consilierea
pacientei gravide i mai nou i a bolnavei cu NIC i cancer invaziv cervical pentru efectuarea
investigaiilor necesare depistrii infeciei.
Diagnosticul clinic al SIDA este sugerat de infeciile oportuniste i prin examenul de
laborator care relev scderea numrului de limfocite, n special a limfocitelor T4 helper sub
200/mm3 i a raportului T4/T8 care n mod normal este 2. Anticorpii anti HIV pot fi identificai

prin metode EIA (test de screening), Western Blot i IFA (imunofluorescen). Virusul poate fi
cultivat din sngele bolnavei cu SIDA, antigenul viral p24 i ARN sau ADN viral din coninutul
cervical, lapte, sperm, sngele placentar i sngele nou-nscuilor provenii din mame cu
SIDA (ntr-o proporie de 22-44%).
Msurile de ncetinire a rspndirii infeciei cuprind educaia sexual; n esen
constituirea unor cupluri sntoase bazate pe ncredere reciproc i fidelitate; evitarea
partenerilor sexuali necunoscui, n special a celor din grupele de risc. Este necesar testarea
donatorilor de snge, de sperm i de organe pentru transplante. Folosirea numai pentru o
singur administrare a seringilor. A fost semnalat i transmiterea de la bolnavi cu SIDA la
personalul sanitar de ngrijire prin ptrunderea virusului prin plgi nepate sau alte leziuni,
ns acest mod de infecie este cu mult mai redus pentru HIV fa de virusul hepatitei B.
nsmnarea artificial cu sperm din bnci s nu se fac dect la 6 luni dup recoltare i
dup ce donatorul a fost din nou investigat i nu prezint dup acest interval anticorpi antiHIV.
Tratamentul bolnavelor cu SIDA aparine unor uniti speciale din seciile de Boli
Infecioase.
Cervicita tuberculoas. Localizarea este extrem de rar. C. Rdulescu afirm c n
peste 50 de ani de activitate n care a examinat clinic i colposcopic zeci de mii de coluri, nu a
ntlnit nici una. Localizarea cervical este obinuit concomitent celei utero-anexial prin
nsmnare hematogen sau limfatic retrograd sau prin difuziune de la o endometrit
TBC. Au fost semnalate i cazuri rare de tuberculoz izolat a colului posibil produs prin
nsmnare direct pe cale sexual de la un partener cu orhiepididimit TBC. Anatomoclinic
au fost descrise forme ulceroase, exofitice (vegetant), miliar i interstiial. Ridic probleme
de diagnostic diferenial cu cancerul de col, sifilisul cervical i alte cervicite granulomatoase
sau ulcerative precum i cu endometrioza cervical. Tratamentul este comun cu cel al altor
localizri tuberculoase cu care adesea se asociaz.
BIBLIOGRAFIE
1. ADLER-STORTHZ K., DREESMAN R.G., KAUFMAN H.R., MELNICK L.J., ADAM E.- A prospective
study of herpes simplex virus infection in a definited population in Houston, Texas. Am. J. Obstet.
Gynecol.151:582, 1985.

2. ARYA O.P., TABER S.R., NSANZE H.- Gonorrhea and female infertility in rural Uganda. Am. J. Obstet.
Gynecol. 138: 929, 1980.
3. BAKER A.D, THOMAS J., EPSTEIN J., POSSILICO D., STONE L.M.-The effect of prostaglandins on
the multiplication and cell-to-cell spread of herpes simplex virus type 2 in vitro. Am. J. Obstet. Gynecol.
144: 346, 1982.
4. BAKER A.D, THOMAS J.-The effect of prostaglandin E2 on the initial immune response to herpes
simplex virus infection. Am. J. Obstet. Gynecol. 151: 586, 1985.
5. BOWIE R.W., MANZON M.L., BORRIE-HUME J.C.,FAWCETT A., JONES D.H.-Efficacy of treatment
regimens for lower urogenital Chlamydia trachomatis infection in women. Am. J. Obstet. Gynecol. 142:
125, 1982.
6. BROWN M.M.,CASELL H.G., McCORMACK M.W., DAVIS K.J.-Measurement of antibody to
Mycoplasma hominis by an enzymelinked immunoassay and detection of class- specific antibody
responses in women with postpartum fever. Am. J. Obstet. Gynecol. 156: 701, 1987.
7. BURK D.R., KADISH S.A.,CALDETIN S., ROMMEY L.S.-Human papillomavirus infection of the cervix
detected by cervicovaginal lavage and molecular hibridization: Correlation with biopsy results and
Papanicolaou smear. Am. J. Obstet. Gynecol. 154: 982,1986.
8. CLAD A., FREIDANK H.M., KUNZE M., SCHNOECKEL U., HOFMEIER S., FLECKEN U., PETERSEN
E.E.- Detection of seroconversion and persistence of Chlamydia trachomatis antibodies in five different
serological testes. Eur. J. Clin. Microbiol Infect Dis, 19: 932-937, 2000.
9. ESCHENBACH A.D.- A review of the role of beta-lactamase producing bacteria in obstetric-gynecologic
infections. Am. J. Obstet. Gynecol. 156: 495, 1987.
10. FOLLEN M.M., LEVINE U.R., CARILLO E., RICHART M.R., NUOVO G., CRUM P.C.,- Colposcopic
correlates of cervical papillomavirus infection. Am. J. Obstet. Gynecol. 157: 809, 1987.
11. GIBBS S.R.-Microbiology of the female genital tract. Am. J. Obstet. Gynecol. 156: 491, 1987.
12. GENIUS S.J.,GENIUS S.K.- Managing the sexually transmitted disease pandemic: A time for
reevaluation. Am.J. Obstet. Gynecol, 191: 1103-12, 2004
13. HAUKKAMAA M., STRANDEN P., JOUSIMIERS-SOMER H., SIITONEN A.-Bacterial flora of the cervix
in women using different methods of contraception. Am. J. Obstet. Gynecol. 154: 520, 1986.
14. HARRISON R.H., COSTIN M.,MEDER B.J., BOWNDS M.L., SIMA A.D.,LEWIS M.- Cervical Chlamydia
trachomatis infection in university women: Relationship to history, contraception, ectopy and cervicitis.
Am. J Obstet. Gynecol. 153: 244, 1985.
15. HILL C.W., BOLTON V., CARLSON R.J.- Isolation of acquired immunodeficiency syndrome virus from
the placenta. Am J. Obstet. Gynecol. 157: 10, 1987.
16. MOSCICKI B., SHAFER M.A., MILLSTEIN G. S., IRWIN E. CH., SCHACHTER J.-The use and
limitations of endocervical Gram strain and mucopurulent cervicitis as predictors for Chlamydia
trachomatis in female adolescents. Am. J. Obstet. Gynecol. 157: 65, 1987.
17. NAGASHIMA T.- A high prevalence of chlamydial cervicitis in postmenopausal women. Am. J. Obstet.
Gynecol. 156: 31, 1987.
18. PAO C.C, LIN S.S., YAND E.T., SOONG K.Y., LEE S.P., LIN Y.J.- Deoxyribonucleic acid hybridization
analysis for the detection of urogenital Chlamydia trachomatis infections in women. Am. J. Obstet.
Gynecol. 156: 195, 1987.
19. POSTMA M., WELTE R., van den HOEK A., van DOORNUM G., MULDER-FOLKERTS D., COUTINHO
R., JAGER H.- Cost-effectiveness of screening asymptomatic women for Chlamydia trachomatis. The
importance of reinfection and partner referral. HEPAC, 1:103-110, 2000, Springer-Verlag, 2000.
20. PHILLIPS A.J- Treatment of non-albicans Candida vaginitis with amphotericin B vaginal suppositories.
Am. J. Obstet. Gynecol, 192: 2009-13, 2005.
21. PEIPERT J.F., LAPANE KATE L., ALLSWORTH JENIFER E., REDDING C.A., BLUME J.L.,
LOZOWSKI F., STEIN M.D.- Women at risk for sexually transmitted diseases: correlates of intercourse
without barrier contraception. Am. J. Obste.Gynecol, nov. 2007: 474-476.
22. REID R., SCALZI P.- Genital warts and cervical cancer. Am. J. Obstet. Gynecol. 155: 611, 1985.

23. SHAFER M.A., CHEW L.K., KROMHOUT K.L., BECK A., SWEET L.R., SCHACHTER J., KING B.E.Chlamydial endocervical infections and cytologic findings in sexually active female adolescents. Am. J .
Obstet. Gynecol. 151: 765, 1985.
24. STONE M.K., GRIMES A.D., MAGDER S.L.- Personal protection against sexually transmitted diseases.
Am. J. Obstet. Gynecol. 155; 180, 1986.
25. SWEET L.R.-Symposium:The role of beta-lactamase inhibitor combinations in the management of
obstetric-gynecologic infections. Am. J. Obstet. Gynecol. 156: 491, 1987.
26. WARFORD L.A., LEVY A.R., REKRUT A.K., STEINBERG E.-Herpes simplex virus testing of an
obstetric population with an antigen enzime-linked immunoabsorbant assay. Am. J. Obstet. Gynecol.
154: 21, 1986.
27. VORA G.J., STUART ELISABETH S.- A role for the Glycolipid Exoantigen (GLXA) in Chlamydial
infectivity. Current Microbiology, 46: 217-223, 2003.

DISTROFII CERVICALE
Din unele semnalri din literatur i pe baza studiului a 320 de tinere a cror mame au
fost tratate cu DES i ali estrogeni sintetici nesteroizi sau cu estrogeni naturali, Sandberg a
descris n 1976 pe lng adenoza vaginal, o serie de modificri la nivelul domului vaginal i
colului uterin pe care le consider specifice DES expunerii n uter:
(a) cervix tip I (fig.3.2 ) n care se observ un an circular pe exocol, complet sau
incomplet, cu poriunea central acoperit de epiteliu cilindric (ectopie) i cea dinafar de
epiteliu pavimentos;
(b) cervix tip II (fig.3.3 ) cu orificiul extern al colului n plnie acoperit de epiteliu cilindric
sau cu ectopie ntins nafara orificiului,

Fig.3.2 Cervix tip I Sandberg

( guler cervical )

Fig.3.3 Cervix tip II - Sandberg

( orificiu extern n plnie )

(c) cervix tip III (fig. 3.4 ) cu ectopie ntins care ocup toat poriunea intravaginal a
colului,
(d) protuberan cervical anterioar

(fig.3.5) ca o creast de coco acoperit de

epiteliu cilindric sau epiteliu pavimentos,

Fig.3.4 Cervix tip III Sandberg

(ectopie ntins)

Fig.3.5 Protuberan cervical anterioar

tip creast de coco cu ectopie
Sandberg

(e) pseudopolipul, (fig.3.6) o proliferare a epiteliului endocervical care proemin prin

orificiul extern cu o baz larg de implantare i protuberana cervical anterioar (fig.3.7) n
creast de coco.

Fig.3.6 Pseudopolip cervical

- Sandberg

Fig. 3.7 Protuberan cervical anterioar

tip creast de coco acoperit de
epiteliu pavimentos Sandberg

Noi am observat de mai multe ori clinic i n cabinete de colposcopie astfel de modificri
dar nu am putut stabili o corelaie ntre aceste anomalii i DES expunerea n uter. Astfel de
modificri le-am observat la tinere a cror mame nu au primit tratament estrogenic n sarcin
(Rdulescu C, 1995).

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.

BIBLIOGRAFIE
ANTONIONI A.D., BURKE L.,FRIEDMAN A.E.- Natural history of diethylstilbestrol associated genital
tract lesions: Cervical ectopy and cervicovaginal hood. Am. J. Obstet. Gynecol. 137: 847, 1980.
FENOGLIO C.M.,FERENCZY A., RICHARD R.M.,TOWNSEND D.- Scanning and transmision electron
microscopic studies of vaginal adenosis and the cervical transformation zone in progeny exposed in
utero to diethylstilbestrol. Am. J. Obstet. Gynecol. 126/2: 170,1976.
FORSBERG J.G.- Cervicovaginal epithelium: its origin and development. Am. J. Obstet. Gynecol. 115:
1025, 1973.
HERBST A.L.,COLE P.,COLTON T.,ROBBOY S.J.,SCULLY R.E.- Age incidence and risk of DESrelated clear cell adenocarcinoma of the vagina and cervix. Am. J. Obstet. Gynecol. 128/1:43, 1977.
HERBST A.L.,HUBBY M.M., AZIZI F., MAKII M.M.-Reproductive and gynecologic surgical experience
in diethylstilbestrol-exposed daughters. Am. J. Obstet. Gynecol. 141:1019, 1981.
LEWIS J.L.,NORDQVIST S.R.B., RICHART R.M.- Studies of nuclear DNA in vaginal adenosis and
clear-cell adenocarcinoma. Am. J. Obstet. Gynecol. 115/6: 737, 1973.
MANGAN E.C., GIUNTOLI L.R., SETLACEK V.T., ROCERETO T., RUBIN E., BURTNETT M.,MIKUTA
J.J- Six years experience with screening of a diethylstilbestrol-exposed population. Am. J. Obstet.
Gynecol. 134/8: 860, 1979.
MATTINGLY R.F.,STAFL A.- Cancer risk in diethylstilbestrol-exposed offsprings. Am. J. Obstet.
Gynecol. 126/5 : 543, 1976.
RDULESCU C, Ginecologia 2, Editura Medical, Bucureti, 1995: 209-212.
ROBBOY J.S.- Dysplasia and cytologic findings in 4589 young women enrolled in diethylstilbestroladenosis (DESAD) project. Am. J. Obstet. Gynecol.140: 579, 1981.
SANDBERG E.C., DANIELSON R.W., CAUWET R.W., BONAR B.E.-Adenosis vaginae. Am. J. Obstet.
Gynecol. 93/2: 209, 1965.
SANDBERG E.C.-Benign cervical and vaginal changes associated with exposure to stilbestrol in utero.
Am. J. Obstet. Gynecol. 125: 777, 1976.
SANDBERG E.C, HEBARD J.C.-Examination of young women exposed to stilbestrol in utero. Am. J.
Obstet. Gynecol. 128: 364, 1977.
SIDERS D.B., PARROT M.H., ABELL M.R.-Gland cell prosoplasia (adenosis) of vagins. Am. J. Obstet.
Gynecol. 91/2: 190, 1965.
STAFL A., MATTINGLY F.R.- Vaginal adenosis: a precancerous lesion? Am. J. Obstet. Gynecol. 120:
666, 1974.
STILLMAN J.R.- In utero exposure to diethylstilbestrol: Adverse effects on the reproductive
performance in male and female offspring. Am. J. Obstet. Gynecol. 142: 905, 1982.
ULFELDER H.- Stilbestrol, adenosis and adenocarcinoma. Am. J. Obstet. Gynecol. 117/6: 794, 1973.

TUMORI BENIGNE
Polipii cervicali.

Sunt tumori benigne cel mai frecvent pediculate, dezvoltate din

mucoasa i esutul conjunctiv endocervical.

Anatomoclinic apar ca formaiuni rotunjite de dimensiunile de la un bob de mazre pn

la o nuc uscat cu zon de inserie endocervical n canal sau la nivelul orificiului extern.
(fig.3.8)

Fig. 3.8- Polip cervical de dimensiunea

unui bob de mazre

Fig.3.9- Polip cervical pediculat

Mai rar dimensiunile lor sunt mai mari, de civa centimetri, putnd fi identificai de
pacient cu ocazia toaletei (fig.3.9, 3.10) sau chiar extriorizai prin vulv, uneori "n limb de
pisic".
Polipii sunt de culoare roie vie sau mai nchis i se pot necrobioza parial sau n
totalitate cnd sunt de culoare maroniu nchis, friabili, sngernzi i adesea suprainfectai.

Fig. 3.10- Polip cu inserie

endocervical

Anatomopatologic pot fi mucoi, fibroadenomatoi- cnd conin glande endocervicale- i

fibromatoi; n sarcin uneori conin mucoas endocervical transformat decidual i se
numesc polipi deciduali. Polipii sunt adesea asimptomatici dar uneori se constat prezena
unei leucorei apoas, sero-purulent sau sanghinolent; unii sngereaz cu ocazia toaletelor
i la raportul sexual.
Diagnosticul se stabilete printr-un examen cu valvele, tueul vaginal putnd omite
identificarea lor cnd sunt mici dar precizeaz inseria endocervical la tueul endocervical
cnd colul este ntredeschis permind diferenierea de un fibrom submucos uterin n stare
nscnd. Cnd se omite examenul cu valvele la o gravid cu polip decidual sngernd,
tumora se poate confunda cu un avort incipient. Localizarea endocervical a inseriei
polipului este astzi uor de precizat printr-un examen ecografic cu sond vaginal, prin
cervico-histeroscopie.TC i RMN, investigaii scumpe, nu sunt folosite n practica curent.
Tratamentul const n extirparea polipului prin torsionare i chiuretajul sau cauterizarea
bazei de implantare. Este obligator examenul histopatologic deoarece au fost semnalate
cazuri de NIC sau chiar cancer invaziv pe suprafaa acestor polipi i uneori un cancer
endocervical exofitic care proemin prin col poate fi confundat cu un polip cervical banal;
invers un polip sngernd cu zone de necrobioz i infecie poate fi confundat cu un cancer
endo sau exocervical.
Fibromul cervical. Este o localizare rar (2%) a fibromului uterin i poate fi situat n
poriunea intravaginal a colului sau n cea endopelvin; poate fi submucos sau intramural
deformnd colul n totalitate sau numai o parte a acestuia. Cnd sunt dezvoltai n poriunea
intrapelvian a colului produc tulburri ale organelor de vecintate i anume retenie de urin
i tenesme rectale; cei situai lateral la baza ligamentelor largi produc tulburri similare cu cei
istmici, intraligamentari. Nodulii endocervicali submucoi sesili deschid colul i pot fi
identificai la un tueu endocervical i cnd sunt pediculai se pot exterioriza prin orificiul
extern al colului (in situ nascendi) (fig.3.12 ). Fibromul endocervical n stare nscnd poate
suferi necrobioz aseptic, septic sau chiar gangrenoas.
Diagnosticul se stabilete prin examenul cu valvele i tueul vaginal care permite
stabilirea localizrii cervicale a fibromului; adesea i uterul este polifibromatos, fapt important

de precizat pentru conduit. Un examen ecografic cu sond vaginal precizeaz mai bine
mrimea i localizarea acestor noduli, la nevoie i cervico-histeroscopie, TC (tomografie
computerizat) sau RMN.

Fig. 3.12 Fibrom endocervical n stare nscnd

Diagnosticul diferenial se face cu: polipul cervical, adenomul sau adenomatoza

polichistic a endocolului i cu fibromiomul submucos uterin n stare nscnd prin col. Un
nodul n necrobioz ulcerat i sngernd, cu un cancer de col.
Tratamentul fibromului uterin endocervical submucos cu pedicul lung se face prin
torsionare i chiuretajul sau cauterizarea bazei de implantare cnd sngereaz. Extirparea se
poate face i sub histeroscop, mai ales cnd baza de implantare este mai larg, cnd se
poate i morsela; alternativ se poate trata printr-o cervicotomie cu enucleere i refacerea
colului. Cnd nodulul este n stare de necrobioz septic i uterul polifibromatos, este de
preferat s se extirpe nti nodulul cervical, s se administreze antibiotice i apoi s se
efectueze o histerectomie.
Condiloma acuminatum. La nivelul colului, se pot dezvolta formaiuni papilomatoase,
uneori voluminoase de tip "warty condyloma" care recunosc o infecie cu PAV 6 i 11 i sunt

benigne. Condilomatoza izolat cervical este rar; de cele mai multe ori este asociat cu
cea vulvar i vaginal. Histologic se identific n epiteliul de nveli celulele koilocite. Mai
frecvent pe col sunt prezente i pot fi identificate colposcopic i prin biopsii condiloamele plate
sau inversate implicate n NIC i cancerul cervical. Condiloamele cervicale se pot trata prin
electroexcizie sau ablaie cu un laser.
Endometrioza cervical. Apare pe exocol ca formaiuni chistice de culoare albstruie i
n timpul menstrelor pot crete n volum avnd un lizereu rou maroniu n jur. Cnd se
dezvolt pe buza posterioar a colului pot avea un aspect ulcero-vegetant i se pot extinde i
n fundul de sac vaginal posterior, spaiul recto-vaginal i ligamentele utero-sacrate. Leziunea
prezint formaiuni chistice cu aspect de mure, zone ulcerate, proeciuni papilomatoase i
zone necrotice care sngereaz cu uurin ridicnd probleme dificile de diagnostic diferenial
clinic cu un cancer de col extins la vagin sau de vagin extins la col. Biopsia clarific
diagnosticul. Tratamentul este cel comun cu al endometriozei externe, cu Danazol sau mai
bine cu Super-LRH (Diphereline), urmat de tratament chirurgical de consolidare.
Hipertrofia

adenomatoas.

Glandele

mucoase

dintr-o

zon

de

transformare

exocervical i din criptele endocervicale, prin obstrucie dau natere la chisturi de dimensiuni
variabile (de la 1-2 mm pn la 1-2 cm) deformnd colul uterin. Aceste formaiuni chistice cu
suprafaa de culoare alb-glbuie (ou Naboth) acoperit de o mucoas mai palid pe care
drumuiesc vase cu distribuie tipic se pot observa cu ochiul liber sau mai bine cu un
colposcop. Obstrucia glandelor endocervicale deformeaz colul ca n nodulii fibromatoi
intramurali dar un examen ecografic a colului uterin cu sond vaginal sau o cervicoscopie
precizeaz natura lor de formaiuni chistice.
Tratamentul n formele exocervicale se poate face prin electrocauterizare sau
electroexcizie sau mai bine cauterizare cu un laser. Conizaia sngernd sau cilindrizarea cu
laser snt soluii alternative atunci cnd se constat prezena i a unor leziuni displazice pe
col.
BIBLIOGRAFIE
1. FALCONE T., FERENCZY A.- Cervical intraepithelial neoplasia and condyloma. An analysis of
diagnostic accurancy of posttreatment follow-up methods. Am. J. Obstet. Gynecol. 154: 260, 1986.
2. KISTNER W.R.- Gynecology. Principles and practice. III-Ed. 1980: 122-124.

3. NOVAK R.E., JONES S.G., JONES W.H.Jr.- Novaks Textbook of gynecology. IX-Ed. 1976: 240-244.
4. Rdulescu C.-Ginecologie 2, Editura Medical, Bucureti, 1995: 213.
5. SRBU P.- Tratat de Patologie Chirurgical. Vol.VII (sub red. E. Proca). Ed. Med. Bucureti, 1983: 170175.
6. SRBU P.- Patologie Chirurgical. Vol.VII (sub red. Th. Burghele) 1976: 85-91.

PRECANCERUL COLULUI UTERIN

NEOPLAZII INTRAEPITELIALE CERVICALE (NIC, CIN)
Introducere, definiii, istoric.
Neoplaziile intraepiteliale cervicale (NIC) cuprind o gam de modificri epiteliale
atipice de diferite intensiti produse de Papilomavirui (PAV) oncogeni care pot constitui
etape intermediare n transformarea epiteliului normal exo sau endocervical n epiteliu
canceros. Anomaliile celulare din NIC au elemente comune cu cele canceroase la examenele
citologic, histologic, histochimic i genetic fr a acoperi ns n totalitate toate elementele i
criteriile de diagnostic ale cancerului de col uterin. Modificrile celulare la nivelul epiteliului
exo i endocervical pot interesa parial sau toat grosimea epiteliului cu creterea proliferrii,
pierderea stratificrii normale i a polaritii celulare.
Modificrii histopatologice caracteristice NIC cuprind:
1. Inhibiia maturaiei. Celulele epiteliale de tip imatur bazal i parabazal, ocup peste
1/3 din toat grosimea epiteliului cervical. Modificarea este ns necaracteristic fiind
prezent i n inflamaii, traumatisme, refaceri i remanieri iar pe de alt parte maturizarea
poate fi prezent i n esutul canceros (formarea de perle keratozice n carcinoame cu celule
mari).
2. Creterea proliferrii. Se ntlnesc pe toat grosimea epiteliului mitoze tipice dar mai
ales atipice; la epiteliul normal sunt prezente mitoze tipice numai n straturile bazale.
3. Pleiomorfismul celular. Se ntlnesc variaii de dimensiuni celulare, form i
colorabilitate ns cele mai importante sunt modificrile nucleare.
4. Modificrile nucleare cuprind: creterea n volum de 3 ori fa de nucleul celulelor
parabazale, modificri de colorabilitate (n relaie cu anaplazia), de aspect (nuclei inegali, de
aspecte bizare, cu nmuguriri) i modificri numerice nucleolare. Atipiile nucleare constituie
cel mai important element de diagnostic al celulei neoplazice.

5. Pierderea polaritii celulare. Se observ orientarea variabil a celulelor n raport cu

membrana bazal; n formele cele mai severe dispare complet arhitectonica epitelial.
Clasificarea NIC. Richart a clasificat iniial NIC n patru grade dup intensitatea
modificrilor atipice; NIC IV corespunde cancerului in situ. Deoarece displazia sever (NIC III)
este deseori dificil de difereniat de un CIS, Richart i dup acesta cei mai muli
anatomopatologi, OMS i FIGO au inclus n NIC III displaziile severe i CIS. Pentru uz clinic
i concepia ncetenit mai ales la clinicieni unii descriu separat NIC III (neoplazia sever,
suspiciunea intens de CIS) i cancerul in situ, menionnd nc o dat unitatea i
succesiunea acestor leziuni i imposibilitatea actual de a le diferenia net, cel puin n unele
cazuri:
NIC I (displazia uoar) se caracterizeaz printr-o hiperplazie a stratului bazal
cuprinznd 1/3 din grosimea epiteliului, cu mitoze frecvente i pleiomorfism celular dar mai
ales nuclear ns cu pstrarea maturaiei n straturile superficiale (fig. 3.13). Se observ
prezena celulelor koilocite, martore ale unei infecii cu PAV.

Fig. 3.13 Neoplazie

intraepitelial cervical I
(uoar) cu koilocite

NIC I corespunde n clasificarea citologic Bethesda 2001 cu LSIL; sunt prezente celule koilocite
i poate fi produs i de PAV neoncogeni. Opiniile anatomopatologilor la reexaminri sunt concordante
doar n 51% din cazuri dup stabilirea iniial a diagnosticului.

NIC II (displazia moderat) se caracterizeaz prin prezena celulelor atipice cu nuclei

pleiomorfi la peste jumtate din grosimea epiteliului cervical ns cu conservarea maturaiei i
polaritii celulelor n straturile superficiale (fig.3.14).

Fig. 3.14 NIC II/III

NIC III (displazia sever, suspiciune intens de CIS) cuprinde inhibiia maturaiei pn
la straturile superficiale unde poate fi prezent o maturaie de obicei incomplet. Restul
epiteliului cervical are caracterele atipiei canceroase cu pleiomorfism intens, mitoze atipice i
pierderea polaritii celulare (fig.3.15 a, b,c).

Fig. 3.15 a NIC III

(sever)- CIS

J.Reagan i D.Swan au clasificat displaziile dup tipurile celulare de origine: epiteliul

nativ scuamos ar produce displazii ce preced cancerul keratozic, displazia metaplastic,
cancerul cu celule mari i hiperplazia celulelor de rezerv subcilindrice, cancerul cu celule
mici. Dup Jean de Brux i colab. celulele de rezerv pot genera att cancere scuamoase ct
i cilindrice sau nedifereniate.

Fig. 3.15 b - NIC III cu koilocite

Fig. 3.15 c Leucoplakie i NIC III

Fig. 3.16 Tranziie

ntre epiteliul normal i
NIC I-III

Leziunile din NIC pot fi izolate sau multicentrice cu acela tip de NIC sau cu trecere
progresiv de la epiteliu normal la NIC I-III.
n fig. 3.16 se observ trecerea progresiv de la un epiteliu stratificat cu koilocite la NIC IIII; se observ i infiltratul cu limfocite i macrofage sub membrana bazal.
Istoric. nc de la nceputul secolului trecut, anatomopatologi competeni i contiincioi au
observat la periferia unor cancere invazive cervicale leziuni limitate la epiteliul de nveli n care
modificrile celulare individuale i de grup ntruneau caracteristicile malignitii ns fr penetraie
stromal. De asemeni, cu ocazia examenelor histopatologice a unor coluri din piesele de histerectomii
efectuate pentru variate indicaii s-au observat uneori leziuni care ntruneau n totalitate criteriile
malignitii ns erau strict limitate la epiteliul de nveli al colului uterin i aceste leziuni au fost numite
cancer in situ, intraepitelial sau preinvaziv. Aceste leziuni nu ntrunesc ns definiia de cancer care
include o proliferare celular anarhic cu tendin invaziv i destructiv care se extinde din aproape
n aproape sau/i pe cale vascular - limfatic sau sanghin- interesnd alte esuturi i organe i care
netratat duce la suprimarea biologic a gazdei. Cancerul presupune deci atipie celular i
heterotopie adic prezena celulelor tumorale n afara locului de origine, de debut a procesului tumoral
malign (Hinselman 1926, A.Babe 1927).Studiul acestor leziuni i a evoluiei lor n timp a fost posibil
prin introducerea colposcopului (Hinselman 1926), o lup bilocular cu lumin axial care mrete de
8-50 de ori i care permite identificarea unor leziuni specifice care nu se vd cu ochiul liber numite
displazii cervicale. Din biopsii prelevate din aceste zone, Hinselman a descris atipii epiteliale de
diferite intensiti limitate la o parte din epiteliu sau interesnd ntreaga sa grosime pe care le-a numit
atipii simple, respectiv agravate, acestea putnd prezenta extensie n suprafa, n profunzime sau n
glande. Reprezentani ai colii germane de colposcopie au clasificat imaginile colposcopice i
corespondentul lor biopsic sub denumirea de atipii, anaplazii, precancer de col, cancer preinvaziv.
Examenul colposcopic s-a extins din Germania n Frana i alte ri din Europa, inclusiv n Romnia,
devenind un examen de rutin la ginecopate i a fost "redescoperit" de americani, japonezi i
australieni care au perfecionat att aparatura ct i interpretarea acestor leziuni. Sisteme foto ataate
la colposcop fotocolposcoape- i mai recent videocolposcoape au permis identificarea acestor leziuni
i urmrirea lor dinamic n timp. Deoarece examenul colposcopic nu se preteaz unui screening, unii
au propus cervicografia exocolului efectuat direct sau mai bine dup badijonare cu acid acetic sau cu
Lugol ca metode de screening mai ales n ri nedezvoltate; cervicografiile anormale pot fi selectate
de un colposcopist care s defineasc mai minuios leziunile specifice i prin biopsii intite natura
leziunilor intraepiteliale i severitatea lor.
Al 2-lea progres important n studiul acestor leziuni a derivat din observaiile lui A. Babe din
1927 i G.Papanicolaou din 1928 care au constatat c celulele canceroase i cele atipice din leziunile
cervicale, se descoameaz i pot fi identificate pe frotiuri permind diagnosticul bolii prin examenul
cito-tumoral cervico-vaginal. Din 1941, Papanicolaou i Traut au introdus un examen citologic cu 3
frotiuri recoltate de pe suprafaa exocervixului, din canalul cervical i fundul de sac vaginal posterior,
folosind o coloraie original, tricromic pe care au aplicat-o ca metod standard de depistare n mas
sub form de frotiu cito-tumoral cervicovaginal la femei aparent sntoase dar cu risc, citoscreeningul
cervico-vaginal, care este n relaie direct cu debutul i frecvena activitii sexuale.

S-a constatat o relaie direct ntre activitatea sexual i apariia leziunilor

precanceroase i a cancerului de col uterin. Studii mai vechi au imputat diverse infecii (sifilis,
gonoree, Trichomonas, chlamidii i HVS-2) ca factori etiologici ai cancerului de col. Studii mai

recente au demonstrat implicarea infeciei cu Papilomavirui (PAV) oncogeni n etiologia

precancerului i a cancerului de col uterin. Au fost dezvoltate metode de identificare a PAV
oncogeni prin tehnici de biologie molecular.
Actualmente se consider NIC i cancerul invaziv de col ca boli transmise sexual
produse de PAV oncogeni. Studii care au urmrit infecia cu PAV la tinere sub 25 de ani sau
dup sexualizare, au comunicat o inciden a acesteia de 28-46% i pn la 65 de ani de
85%. De cele mai multe ori ns infecia este tranzitorie, nu produce leziuni clinice
semnificative sau acestea se vindec n 1-2 ani prin aprarea imun umoral i celular a
gazdei.
Avnd n vedere incidena crescut a infeciei cu HPV n comparaie cu prevalena
cancerului cervical i ali factori trebuie s fie implicai n transformarea malign a mucoasei
cervicale. Printre aceti cofactori au fost implicai: fumatul, contraceptivele orale,
multiparitatea, infeciile cu alte boli transmise sexual ca HIV, HVS-2, deficiene ale imunitii
umorale i celulare, tratamente imunodepresive, n special n transplante de organe.
O rar excepie o constituia adenocarcinomul cu celule clare (ACC) cervical i vaginal hormonal
indus n special prin DES (dietilstilbestrol)-expunere n uter, dar i cu ali estrogeni sintetici
(hoexestrol, dienestrol) i naturali. Aceste tratamente sunt actualmente interzise i ACC este acum
extrem de rar.

Metodele de baz n diagnosticul NIC cuprind: examenul cito-tumoral cervical,

colposcopia i biopsia la care s-au adugat metode prin tehnici de biologie molecular a
determinrii PAV-ADN pentru papilomaviruii oncogeni.
Examenul clinic dup expunerea colului cu un speculum sau cu valve care permite
inspectarea zonei de transformare a epiteliului endocervical-exocervical nu furnizeaz
modificri sugestive pentru un NIC. Rareori pot fi observate zone albe proeminente care
corespund unei leucoplazii i zone erozive care nu trebuiesc confundate cu eroziunile
produse de introducerea specumului. Mai recent i mai ales n ri subdezvoltate au fost
introduse speculoscopia i cervicografia ca metode de screening care permit selectarea unor
modificri ale exocervixului sugestive pentru un NIC.
n Pap-sure-speculoscopy, cu o iluminare axial ataat la un speculum dup
expunerea colului i recoltarea frotiului Pap, se badijoneaz colul cu acid acetic 3-5% i se

semnaleaz citologului prezena zonelor aceto-albe i caracterul acestora. n mod similar

dup recoltarea frotiurilor se badijoneaz colul cu Lugol i se semnaleaz citologului zonele
iod-negative pentru o mai bun selectare a lamelor care trebuiesc studiate mai minuios.
Cervicografia, care const n fotografierea colului dup badijonare cu acid acetic
sau/i cu soluie Lugol i care poate fi o metod de screening, n prezena zonelor aceto-albe
sau iod negative concomitent sau independent de examenul Pap; pacientele cu leziuni
acetoalbe sau iod negative cu contur net sunt selectate pentru examene colposcopice i
biopsice.
Cervicografia i speculoscopia pot constitui metode de screening acolo unde lipsesc
specialiti citologi i colposcopiti.
EXAMENUL CITO-TUMORAL CERVICAL

Prelevarea frotiurilor. Femeia este avertizat nainte de recoltare cu 24 de ore s nu

aib raport sexual, s nu-i fac spltur vaginal, s nu foloseasc tratamente vaginale
(globule, creme, spermicide, etc.) i recoltarea s se fac de preferin n faza estrogenic a
ciclului. Se expune colul cu un speculum sau cu valve nelubrefiate i se recolta n metoda
original descris de Papanicolaou 3 frotiuri: de pe exocervix, din canalul cervical i din
fundul de sac vaginal posterior. Ulterior au fost introduse i alte metode de recoltare numai cu
2 frotiuri, exo i endocervical sau un frotiu pe care se trec succesiv celulele recoltate de pe
exocervix i din canalul cervical.
Au fost descrise i metode de autoprelevare15 cu un tampon sau cu un cub de burete ataat la
un fir de a introdus de ctre pacient n jurul orificiului extern al colului seara i a doua zi se
efectueaz frotiuri din secreia care mbib cubul extras; metoda a fost abandonat din cauza
rezultatelor frecvente fals pozitive, negative sau neinterpretabile.

Clasic, recoltrile se efectuau prin grataj exocervical cu o spatul Ayre de plastic sau
lemn i din endocervix cu o periu. Cu aceste metode mai puin de 20% din celulele recoltate
ajung pe frotiu i sunt inomogen distribuite; inflamaia i prezena leucocitelor, hematiilor,
suprapunerea celulelor, mucusul, corpi strini i uscarea frotiurilor fac dificil interpretarea
acestora.
Mai recent au fost imaginate i se folosesc dispozitive conice, cervical brush, cu ajutorul
crora se recolteaz prin rotaie la 360 din endocervix i din zona de transformare din jurul

orificiului canalului cervical celulele care sunt ntinse pe acelai frotiu cu fixare prin uscare sau
mai bine prin fixare n alcool metilic 95%.
Pentru omogenizarea frotiurilor, recoltarea se face acum n recipiente cu mediu lichid
(thin layer). Recoltrile n mediu lichid permit efectuarea frotiurilor, examinri bacteriologice,
examinri de biologie molecular: hybrid capture II (Hc-2), CARD, PCR, etc. a PAV oncogeni
i neoncogeni i reexaminri de control n caz de interpretri discordante, contradictorii sau
de control a unor comisii privind calitatea examinatorului prin repetarea examinrii lor
(Preserve Pap) la intervale mari (peste 2 ani).
Colorarea frotiurilor se face prin metoda original tricromic a lui Papanicolaou care
cuprinde hematoxilin Harris pentru nuclei, orange G i eozin pentru citoplasm.
Coloraiile alternative: Giemsa, Shorr, Dnil-Muster, hematoxilin-eozin, etc. s-au dovedit
inferioare coloraiei iniiale Papanicolaou (frotiuri Pap) deoarece nu pun clar n eviden anomaliile
nucleare i koilocytele, celule infectate cu PAV.

Interpretarea frotiurilor. Sunt sugestive pentru malignitate urmtoarele modificri

constatate pe frotiu: micorarea volumului citoplasmatic cu creterea raportului nucleocitoplasmatic (N/C) i pierderea contururilor celulare cu aspect de nuclei deni liberi. Cele mai
importante modificri sunt ns cele nucleare care cuprind: mrirea anormal a acestora (de 3
ori fa de nucleul celulelor parabazale), anomalii de form prin alungire, lobulare, nmugurire,
aspecte bizare sau monstruoase, pierderea sau neregularitatea conturului nuclear i
hipercromazia nuclear, datorat creterii anormale a coninutului de ADN prin aneuploidie.
Alte modificri cuprind: creterea numrului de mitoze mai ales a celor anormale, modificri
de relaie intercelular- placarde neregulate celulare cu lipsa membranelor citoplasmatice,
nuclei goi- i pierderea polaritii celulelor descuamate n grupuri mai ales la celulele
endocervicale.
Aceast metod a fost automatizat (AutoPap-Assisted Cytological Screening) cu
aparatur tip Auto-Pap Screening System 300 (Focal Point) care permite selectarea frotiurilor
negative care nu mai trebuiesc revizuite (NFR: non further review) de cele care trebuiesc
parial revizuite de citolog pe zone marcate (PR: partial review) i de cele care trebuiesc

complect revizuite (Process Review) prin repetarea recoltrii frotiului care conine puine
celule sau este neinterpretabil.
Implicarea infeciei cu PAV poate fi identificat n frotiuri i pe seciuni histologice prin
prezena celulelor koilocyte. Acestea sunt celule de dimensiunile celulelor parabazale, cu
nuclei mrii de volum de peste 3 ori fa de cei normali, cu condensare neregulat a
cromatinei i cu un halou clar perinuclear.
Clasificarea frotiurilor.
Papanicolaou a clasificat frotiurile cito-tumorale n 5 clase:
Clasa I.

Celule normale

Clasa II. Celule cu modificri atipice benigne

Clasa III. Citologie sugestiv dar neconcludent pentru malignitate.
Clasa IV. Citologie puternic sugestiv de malignitate
Clasa V. Citologie concludent pentru malignitate

Screeningul citologic cervical. Papanicolaou i Traut au introdus n 1941 examenul

cito-tumoral ca o metod de depistare n mas la femei aparent sntoase dar cu risc de
leziuni precanceroase i de cancer incipient de col. Screeningul citologic a fost iniial
recomandat la femei ntre 35 i 65 de ani, NIC fiind identificat mai frecvent la 30-35 de ani,
CIS n medie la 38,5 ani i cancerul clinic invaziv la 49 de ani. S-a constatat ns c infecia
cu PAV apare frecvent dup debutul activitii sexuale i monitorizarea leziunilor cervicale
precanceroase prin examene citologice, colposcopice i biopsice a artat c leziunile apar
dup vrsta de 20 de ani sau dup sexualizare. Actualmente OMS recomand recoltarea
primului frotiu n primele 6 luni dup sexualizare, repetarea acestuia dup nc 6 luni i un an
i dac 2-3 frotiuri sunt negative distanarea lor la 3 ani pn la 65 de ani dup care pot fi
recoltate la 5 ani.
Prin aplicarea citoscreeningului de mas n Columbia Britanic18 unde au fost examinate anual
1/2 pn la 2/3 din populaia de risc (dup vrsta de 20 ani sau dup debutul activitii sexuale), a
sczut incidena cancerului cervical invaziv de la 28,4%000 n1955 la 4,8%000 n 1974. n SUA, dup
introducerea cito-screeningului, incidena cancerului de col a sczut de la 24%000 nainte de 1960 la
8,5 %000 la populaia feminin alb i 11,5 %000 la negrese dup anul 2000. n SUA ns, statisticile
consemneaz c din 41 milioane femei de peste 40 de ani doar 28 milioane mai au uterul, restul fiind

histerectomizate nainte de aceast vrst i din aceast cauz a sczut incidena cancerului de col
uterin. (C. Rdulescu, 1995).

Valoarea citoscreeningului s-a dovedit incontestabil i s-a extins mai nti n rile
dezvoltate i apoi n cele n curs de dezvoltare.
n judeul Mure prin introducerea examenelor cito-tumorale de mas, a crescut numrul
depistrilor neoplasmelor preclinice (NIC, CIS i std.IA) de la sub 5% n perioada 1963-1972 la peste
65% n perioada 1973-1982 i supravieuirile peste 5 ani n cancerul invaziv, prin depistarea n stadii
curabile, au crescut de la sub 50% n perioada fr screening la peste 85% n perioada cu screening
(C. Rdulescu, 1995)87,89, 90.

Aceste examinri dinamice prin cito-Pap confirmate histologic ca neoplazii intraepiteliale

cervicale (NIC), au demonstrat evoluia bifazic a leziunilor de la NIC uoar, moderat i
sever la CIS pe un interval de 5-15 ani de la contractarea infeciei cu PAV i a CIS n cancer
invaziv n 1-3 ani. NIC nu se convertesc obligator n cancer invaziv, cele mai multe leziuni
rmn staionare sau involueaz i dispar spontan n relaie cu capacitatea de aprare imun
celular fa de infecia cu PAV, tipul de PAV-oncogen sau neoncogen-i a diverselor
tratamente aplicate n NIC.
Prevalena screeningului de mas efectuat n laboratoare bine dotate au furnizat o
inciden medie de 2%0 CIS i 20%0 NIC. Au fost comunicate rezultate fals negative pn la
2-5% i fals pozitive pn la 20-30%.
Principalele cauze ale rezultatelor fals pozitive i negative cuprind: recoltri, fixri sau colorri
incorecte a frotiurilor, prezena inflamaiilor cervico-vaginale care modific aspectul celular, al
regenerrilor

din

zonele

de

transformare,

fenomenelor

involutive

atrofice

postmenopauzice i gradul de competen al citologului. Repetarea frotiurilor dup

tratamentul infeciilor i de caren estrogenic a permis o interpretare mai corect a acestora
n special a celor din clasa III Pap, suspecte sau sugestive dar neconcludente de NIC. Pentru
reducerea rezultatelor fals pozitive i mai ales fals negative au fost dezvoltate mai multe
clasificri dup cea original Papanicolaou, pe care le rezumm n tabelul de mai jos dar care
au fost abandonate prin introducera sistemului Bethesda.
PAPANICOLAU
1941
SALL SI COL
STONE SI COL 1965

NEGATIVE

II

III

IV

SUSPECTE

POZITIVE

OSTEGARD SI COL

NEGATIVE

INFLAMATIE

1973
SCHULMAN SI COL

DISPLAZIE

USOARA, MEDIE

SEVERA, C.I.S

ATIPIE

DISPLAZIE

1974

BENIGNA

USOARA, MOD.

CALANOG SI COL .

ATIPIE

CITOADVISORY

NEGATIVE

DISPLAZIE

NEGATIVE

NEOPL.

COM., 1974
B.BJERRE

DISPLAZIE

SI

COL

NEIGHBOR SI COL
1976
P. SNIDER SI COL
1976
TANAKA SI COL 1977

NEGATIVE

DUBIOS

NEGATIVE

SUSPECT

POZITIV

SUSPECTE

POZITIVE
DECAT

NEGATIVE
USOR ABNORMAL(BENIGN)

SEVERA

POZITIV
DISPLAZII
SEV. C.I.S.,
C.I.

ALTELE

NEGATIVE

NORMAL

MODERATA

SAU C.I.S.

NESIGUR

1976

SUSPECT

CANCER

DEFORMAT(BENIGN)

POZITIVE
SUSPECT

MALI

MALIGN

GN
CELU

CANEVINI

SI

1977

COL

NEGATIVE

INFLAMATORIE

DISPLAZIE

USOARA,

MOD

DISPLAZICE

LE

SEVERE

MALI
GNE

AUTOMATIC
SCREENING

NEGATIVE

INAPRECIABILE

Discarioz

Clasificarea
britanic

POZITIVE

Frotiu
inadecvat

Negativ

uoar

moderat

sever

Neoplazie

Modificri

cancer

intraglandular

borderline

invaziv?

Citoscreeningul cu rezultate fals pozitive i mai ales fals negative i implicaiile juridice
generate de unele femei testate recent, sub 1-3 ani, care au dezvoltat un cancer cervical
invaziv n acest interval a impus reconsiderarea metodelor privind recoltarea, fixarea,
colorarea i interpretarea frotiurilor i o nou clasificare a frotiurilor stabilit de un grup de
experi n Bethesda, n 1988, revizuit n 1991 i n 2001. Sistemul Bethesda este derivat din
colaborarea a peste 400 de specialiti care i-au exprimat consensul asupra aspectelor
frotiurilor i din acest consens a fost distribuit un atlas de citologie pentru definirea leziunilor.
SISTEMUL BETHESDA 200113, 108

Modul de recoltare: Pap convenional, n mediu lichid, etc.

Caracterizare general. O prim evaluare se face asupra calitii frotiurilor.

Satisfctor pentru evaluare (descrie prezena sau absena componentelor

celulare endocervicale, din zona de transformare i a altor indicatori de calitate)
Nesatisfctor pentru evaluare (specific motivul)
Interpretare/ Rezultat
Negativ pentru leziune intraepitelial sau malignitate (NILM)
Opional se poate preciza n buletinul cito:
a)Organisme:
Trichomonas vaginalis
Organisme fungice morfologic compatibile cu Candida
Modificare a florei sugestiv pentru bacterioza vaginal
Bacterii morfologic compatibile cu speciile de Actyinomyces
Modificri celulare asociate cu virusul Herpes simplex
b) Alte modificri non-neoplazice:
Modificri celulare reactive asociate cu:
inflamaia (include reparaia tipic),
iradierea,
dispozitivul intrauterin contraceptiv
Celule glandulare benigne posthisterectomie
Atrofia
Altele:celule endometriale la femei peste 40 de ani
Anomalii ale celulelor epiteliale
1. Celule scuamoase
-Celule scuamoase atipice ASC
de semnificaie nedeterminat (ASC-US, ASCUS)
fr a se putea exclude o leziune de grad nalt (ASC-H)
-Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad sczut (LG-SIL, LSIL) cuprinznd
infecia cu PAV/displazia uoar/CIN1
-Leziuni scuamoase intraepiteliale de grad nalt (HG-SIL, HSIL) cuprinznd
displazia moderat i sever (CIS/CIN2 i CIN 3)

-Cu imagini suspecte de invazie (dac invazia este suspectat)

-Cancer cu celule scuamoase
2. Celule glandulare
Categoria raportat ca NILM (mai sus)
-Celule atipice: endocervicale, endometriale, glandulare fr alt specificaie
(NOS) sau specificat n comentarii
-Celule atipice glandulare/endocervicale sugestive pentru neoplasm (AGC)
- Adenocarcinomul endocervical in situ (AIS)
- Adenocarcinom: endocervical,endometrial, extrauterin (tubar, ovarian),
fr alt specificaie (NOS)
3. Alte neoplasme maligne (specificai)
4. Educaie i sugestii (opional)
Sistemul Bethesda revizuit impune unele comentarii:
O prim evaluare se refer la corectitudinea recoltrii i colorrii derivat din examinarea
frotiului care poate fi satisfctor, parial satisfctor sau nesatisfctor pentru un diagnostic
citologic cu menionarea cauzelor pentru care este nesatisfctor sau parial interpretabil:(1)
frotiu prea gros sau cu numr redus de celule ori absente din exo sau endocervix, cu
poluarea prin infecie cu precizarea acesteia (trichomonas, GV, micoz, HVS-2, etc.),
prezena hematiilor, leucocitelor, mucusului, altor celule dect cele cervicale, coloraii
incorecte, etc., cele nesatifctoare necesitnd o nou recoltare i interpretare; (2) frotiu
normal (NILM), (3) frotiu n care este prezent atipia celulelor scuamoase (ASCUS: Atypical
Squamous Cells of Undetermined Significance) i respectiv glandulare de cauz
nedeterminat (AGUS: Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance). (4) LSIL (Low
Grade Squamous Intraepithelial Lesion) n care sunt prezente celule atipice scuamoase de
grad sczut respectiv glandulare de grad sczut (LGIL) cu prezena celulelor koilocite,
martore ale unei infecii cu PAV i corespund histologic cu NIC I, (5) HSIL (High Grade
Squoamous Intraepithelial Lesion), atipii severe ale celulelor scuamoase respectiv glandulare
(HGIL) ce corespund cu NIC II i III din clasificarea Richart i OMS, frotiuri n care pot fi sau
nu fi prezente celule koilocite. Reclasificrile din 1991 i 2001 au reconsiderat grupurile

ASCUS i AGUS, au introdus o nou categorie, ASC-H (Atypical Squamous Cells-cannot

exclude HSIL), celule scuamoase atipice fr a se putea exclude HSIL i au precizat criteriile
citologice de diagnostic pentru cancerul scuamos i glandular (endocervical, endometrial,
endotubar, etc.) i a altor neoplasme cu recomandri privind conduita pentru unificarea
acestora4. Tehnicile perfecionate de recoltare (n mediu lichid), de colorare i de interpretare
automat au permis excluderea impresiilor subiective din interpretarea frotiurilor.
n SUA la 55 milioane femei testate anual (2006, Donna Dehn i col.)34 se identific 4,16 milioane
femei cu categorii de diagnostic echivoc dintre care peste 2 milioane cu ASCUS, 1,65 miloane LSIL,
0,310 miloane cu AGC i 0,200 milioane cu ASC-H. Costul anual al acestor investigaii este de 3-5
miliarde de dolari. n acelai timp sunt diagnosticate 0,330 milioane cazuri noi cu HSIL (CIN II, III) i
numai 9700 cancere invazive cu 3700 de decese. Un studiu efectuat de ASCUS-LSIL Triage Study
Group (ALTS)7,8 a urmrit strategiile alternative pentru conduita la pacientele cu ASCUS nrolnd 3488
de paciente n 3 grupe urmrite n continuare timp de 2 ani prin testri repetate la 4-6 luni62, alt grup n
care citologia cu ASCUS a fost urmat de examen colposcopic i al 3-lea grup prin testarea HPV-ADN
din recoltrile efectuate n lichid n strat subire (thin layer). Dup 2 ani s-au efectuat electroexcizia cu
ans (LEEP) n HSIL (CIN II,III) i n cazurile de persisten a LSIL. n toate cele 3 grupuri diagnosticul
de CIN III a fost de 8-9% dup 2 ani. Cu colposcopia i biopsia imediat sensitivitatea a fost de 53,6
%, prin triajul cu HPV-ADN de 55,6% i prin citologie repetat, 54,6%. Cu un singur test HPV s-au
identificat 92,4% femei cu CIN III, prin repetarea citologiei 95,4% i 67,1% prin colposcopie. Grupul de
studiu a concluzionat c triajul HPV-ADN n ASCUS are o rat de depistare identic cu colposcopia i
biopsia dirijat pentru CIN III. Unii au considerat colposcopia i biopsia sub colposcop ca standard de
aur (gold standard) dar studii de control au artata c biopsiile cervicale sub colposcop pot omite 33
pn la 50% din HSIL datorit prelevrilor greite i localizrilor endocervicale ce nu pot fi identificate
colposcopic. Citologia repetat n ASCUS necesit mai multe examinri citologice i colposcopice
dect triajul prin HPV-ADN. Corolarul acestor constatri este c n ASCUS i LSIL un screening HPVADN negativ exclude posibilitatea unor diagnostice fals negative de HSIL i cancer. Citologia singur
n diferite comunicri furnizeaz erori diagnostice fals negative ntre 1,6 i 26%. n plus n prezena
cancerului invaziv esutul necrotic, inflamaia i sngerarea mascheaz uneori rarele celule maligne
att n cancerul exocervical ct mai ales n cel endocervical care poate fi omis n proporie ridicat de
pn la 30%. Noi considerm o eroare de conduit efectuarea examenului citologic la o pacient cu
macrocarcinom cervical evident clinic care poate fi diagnosticat direct prin biopsie. Au fost descrise i
infecii asociate cu PAV oncogeni respectiv PAV oncogeni i neoncogeni i nu se tie dac n infecii
cu mai multe tipuri de PAV acestea se poteniaz sau se nhib reciproc.
PAPILOMAVIRUII UMANI (PAV, HPV)

Progresele realizate n virusologie, i de biologie molecular au precizat c exist o

relaie direct ntre sexualizare, infeciile cu papilomavirui, precancerul i cancerul invaziv
cervical.

Papilomaviruii umani, clasificai n familia Papovaviridae, sunt virui cu afinitate

specific pentru tegumente i mucoase; au o structur circular, cu ADN dublu stratificat, cu
un numr de 7500-8000 perechi de nucleotizi39,119 i genomul acestora a fost codificat.

Fig. 3.17.-Harta genetic a

HPV16 ADN (Dup Shah i
Howley,citai de Favre M.39 i col,
1997)

Au fost identificate 7 gene n poriunea iniial (Early) a genomului PAV (primele 35004000 perechi de baze) denumite E1-E7; genele E1 i E2 au rol n replicarea genomului viral i
transcripia acestuia, E4 n codificarea proteinei L1, E5 i n special E6 i E7 n imortalizarea
i transformarea malign31. n zona L (Late) a genomului sunt genele care codific proteinele
L1 i L2 capsidice. Virusul mai are o zon care nu codific (NCR: No Coding Region). Dup
diferenele n secvenele nucleotizilor ai ORF (Open Reading Frame) ai genei L1 au fost
identificai mai mult de 120-150 tipuri diferite de HPV. Dintre acestea 41 de tipuri infecteaz
tegumentele i mucoasele anogenitale. Studii epidemiologice au mprit aceste tipuri de HPV
ntr-un grup de risc crescut pentru displazii i cancerul cervical (16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45,
51, 52, 53, 56, 58, 59, 66 i 68) i alt grup de risc sczut (6,11, 40, 41, 42, 54 i 57) care
produc condiloame genitale. HPV n NIC I au o rat de replicare mare n timpul maturaiei
epiteliului scuamos al colului n plasmide (episomi) dar n leziunile de grad nalt (CIN II, III) i
cancer, adesea infeciile sunt neproductive, pot duce la integrarea HPV n genomul gazdei
dar au un numr sczut de copii de HPV ADN n plasmide. ncrcarea viral deci, nu

constituie o dovad a integrrii n genom i consecutiv a transformrii maligne. Dac s-a

produs integrarea HPV n genomul gazdei, se produce o reducere a multiplicrii virusului prin
represarea ORF E1 i E2 de oncoproteinele E6 i E7 i imortalizarea celulelor gazdei
(transformare malign). Oncoproteina E6 interacioneaz cu proteina p53 (a genei 53 tumor
supresiv), urmat de degradarea prematur a acesteia i instalarea unui ciclu celular fr
oprire. Oncoprotena E7 se fixeaz specific pe pRb (proteina genei retinoblastomului Rb);
aceast fixare este urmat de eliberarea factorului transcripional E2F care asigur oprirea
fazei G1/S a ciclului celular. P16INK4a este o kinaz inhibitorie ciclin dependent care regleaz
negativ proliferarea celular inhibnd hiperfosforilarea pRb via complexul cdk 4/6. Expresia
crescut a p16INK4a a fost bine demonstarat n cancerul cervical i este consecina inactivrii
pRb prin E7. Astfel determinarea p16INK4a constituie un biomarker care permite identificarea
CIN fiind un martor al expresiei genice a HPV fa de numai prezena infeciei virotice.
Determinarea acestei proteine ar permite selectarea acelor cazuri de infecie cu HPV care ar
evolua spre forme severe de precancer i cancer de col uterin. Un kit citologic pentru p16INK4a
permite din colecii de Thin Prep pe lng frotiuri Pap, identificarea infeciei cu PAV oncogeni
i determinarea amplificrii acestei proteine care este crescut n CIN II, III i cancerul invaziv
de col. Cu coloraii IHC a acestei proteine (p16

INK4a

) se determin localizarea biomarkerului

n plasmide n mod difuz i n nucleu sub form punctat; fixarea n nucleu ar semnifica
integrarea virusului n genomul gazdei i este prezent n formele severe de precancer (HSILNIC III) i n cancerul invaziv cervical.
Imposibilitatea cultivrii viruilor dar identificarea lor la ME (microscopul electronic) i izolarea
de ADN i ARN viral din celulele infectate a permis clasificarea acestora n oncogeni i
neoncogeni.
Mai multe linii celulare derivate din cancere de col printre care HeLa, SiHa i Caski au permis
studiul HPV-urilor oncogeni. Celulele HeLa conin aproximativ 10 copii incomplete ale genomului HPV
18 integrate n celulele tumorale i ADN-ul viral este activ transcripional. n linia de celule HeLa
genomul HPV 18 este integrat cu 50 kilobaze de nucleotizi alturi de oncogena c-myc din cromozomul
8. Liniile celulare SiHa i Caski conin ADN-HPV 16 integrat. n celulele liniei SiHa este prezent o
singur copie de HPV 16 i n Caski aproximativ 600 de copii de ADN viral integrat la nivelul altor
cromozomi dect 8.

PAV oncogeni produc imortalizarea celulelor de rezerv (subcilindrice) bazale sau

parabazale cu blocarea diferenierii acestora i transformare malign; cei neoncogeni nu
permit mai mult de 8 culturi succesive a celulelor infectate.
Din grupul PAV oncogeni au fost izolai 13 tipuri cu risc oncogen nalt, cel mai frecvent
izolate fiind HPV 16 pentru keratinocite i 18 pentru celulele glandulare; alte PAV cu risc
oncogen mai sczut cuprind tipurile:26, 31,33,35,39,45,51,52,56,58,59 i 68. PAV
neoncogene sau cu risc sczut pentru mucoasele genitale sunt 6 i 11 care produc
condiloame genitale i 40,42,43,44,54,57. Identificarea acestori virui se face prin tehnici de
biologie molecular: Southern Blot, Dot-Blot (Northern Blot) care folosete mARN i
reverstranscriptaze, PCR (Polimerase Chain Reaction)-hibridare in situ i Hybrid Capture- 2 i
mai recent microarray analysis.
Principiul acestor metode se bazeaz pe legile lui Watson-Crick: pe dublul strat al ADN,
totdeauna adenina este cuplat de timidin (AT) i guanina de citozin (GC) pe spirale sens sau
antisens. Dac cele 2 straturi se separ prin tehnici variate, un fragment de investigat se hibridizeaz
(se unete) cu cel n care nucleotizii sunt complementari acestuia. n tehnica Southern Blot pot fi
identificate unul sau mai multe fragmente de ADN de controlat din milioane de fragmente obinute prin
digestia enzimatic a ntregului genom uman. Aceast metod aplic principiul separaiei pe gel i
hibridizarea cADN a ntregii gene sau a unei pri din ea. Fragmentul de studiat poate fi identic cu al
genei normale i n acest caz hibridizarea confirm prezena genei normale din ADN-ul de studiat iar
n lipsa complementaritii nucleotizilor hibridizarea nu are loc n parte sau n totalitate marcnd astfel
zone de point mutation, deleii, inserii , etc. Principiile de baz ale tehnicii Southern Blot se pot aplica
la un mARN izolat i hibridat cu reverstranscriptaz (ADN-ARN) n care caz tehnica se numete
Nothern Blot; cnd se aplic la proteine poart numele de Western Blot (DeVita TV Jr i col)36.
n PCR (Polymerase Chain Reaction) cu o gen sau o sond specific ADN se poate rapid sintetiza
prin nclzire i rciri succesive mii sau milioane de copii ale fragmentului de interes n scurt timp.
Analizele microarrays de ADN pot msura simultan nivelul de expresie a sute sau mii de gene dintr-o
prob de mARN. Astfel, probele de expresie pot fi folosite pentru a compara nivelul de transcripie
genic n condiii clinice n scopul:
- de a identifica biomarkerii de diagnostic i prognostic al bolilor
- de a clasifica bolile (tumori cu prognostic diferit care nu pot fi identificate prin examene
microscopice)
-monitorizrii unui rspuns la tratament
-nelegerii mecanismelor implicate n geneza bolilor.
Din aceste motive microanalizele ADN sunt considerate importante i unelte noi pentru descoperiri
n medicina clinic.
Tenicile de microarrays au permis marcarea i identificarea concomitent a PAV oncogeni implicai
n NIC i cancerul invaziv i neoncogeni implicai n condiloame genitale.

Sunt accesibile comercial chituri pentru identificarea prin tehnici Dot Blot (Vira PAV) i
Hybrid Capture 2 (compania Digene, HC 2) a infeciilor cu PAV. Laboratoare perfecionate pot
identifica cu markeri ADN, tipuri de PAV dintr-o leziune i un tratament mai agresiv a
leziunilor n infecia cu virusuri oncogene, n special PAV 16 i 18. S-a constatat ns n NIC
i cancerul de col distribuii geografice predominente cu diverse tipuri de PAV: n Europa i
America de Nord n special 16 pentru keratinocite i 18 pentru celulele glandulare
endocervicale; la sud americane tipul 31, la negrese tipul 45 i n Coreea de Sud cu TMA n
ordine tipurile 16, 56 i 18. Precizarea tipului ntr-o leziune cervical difereniaz pacientele
susceptibile de a dezvolta un HSIL sau HGIL i apoi dup un interval variabil (1-3 ani) a unui
cancer invaziv de cele cu PAV 6, 11, cu risc oncogen sczut (LSIL,LGIL) la care leziunea
este de tip NIC I i care de obicei involueaz spontan sau rmne n acest stadiu indefinit. n
raport cu factorii de risc asociai de cancer, amploarea infeciei virotice i repetarea acesteia,
capacitatea de aprare imun a gazdei i n infeciile cu virusurile oncogene, leziunile pot
rmne staionare pe perioade ndelungate, pot s dispar sau s evolueze spre un cancer
invaziv. Transformarea malign n sensul invaziei, n infecia cu virui oncogeni se poate
produce n 10-15 ani de la contractarea infeciei; PAV 18 ar produce mai rapid transformarea
malign explicnd apariia unor cancere endocervicale sub 1-3 ani de la o testare n care
frotiul cito-tumoral a fost negativ. Testarea PAV nu poate fi folosit ns ca o metod de
screening, se poate face atunci cnd citologia i eventuale biopsii au identificat HSIL sau
HGIL sau pe biopsii NIC II i III.
Testarea HPV ADN.
Exist 3 metode principale pentru detectarea HPV: (1) hibridizare direct (Southern Blot,
Dot Blot, hibridizare in situ), (2) amplificarea prin PCR (Polimerase Chain Reaction), (3) TMA
(Tumor Microarray Analysis) (Dehn Donna i col, 2007)34.
(1) Hibridizarea direct se bazeaz pe mperecherea complementar a unei probe
marcate de antigeni HPV sau acizi nucleici (ADN sau mARN) cu ADN sau ARN din frotiuri
cervicale sau din biopsii parafinate. Probele biotinate pot fi detectate prin substrate
cromogenice i analiza poate fi automatizat pentru uz clinic (Ventana Benchmark Staining
System). S-au obinut mbuntirea sensibilitii cu amplificarea semnalului, prin folosirea

probelor fluorescente prin CARD (Catalysed Reporter Deposition)23 care folosete nano
probe pentru a accede la antigenii nucleari (Nanoprobes Yaphank). Mai accesibile comercial
sunt probe de ADN care conin secvene grupate pentru tipizarea HPV. Cu teste de la Enzo
Life Sciences i DakoCytomation se pot detecta tipurile 16 i 18 de HPV fr a se putea face
distincia dintre ele. Unele firme furnizeaz coktailuri de probe cu oligonucleotizi sau cu
markeri individuali. Firma Ventana furnizeaz o metod cromogenic- INFORM HPV- care
conine 13 genotipuri de HPV de risc oncogen. Hibridizarea in situ prezint avantajul c poate
identifica infecia n celule specifice (normale, cu koilocyte, tumorale) precum i localizarea lor
episomal sau n genom. Costurile nc ridicate n hibridizri multiple in situ sunt limitative
pentru folosirea acestora n practic.
Hybrid Capture 2 (HC-2) cu tehnologia Digene este singurul test pentru detectarea HPV
la femei de peste 30 de ani aprobat de FDA (Food and Drug Administration). Se face printr-o
analiz de hibridizare ntr-o soluie faz care duce la amplificarea semnalului. Analiza
folosete probe de ARN care reacioneaz cu 13 HPV-ADN oncogeni (16,18, 31, 33, 35, 39,
45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) sau cu 5 HPV neoncogeni (6, 11, 42, 43, 44); acetia din urm nu
sunt ns folosii n practica clinic. Hibrizii ARN- ADN sunt captai de anticorpi monoclonali,
fixai pe pereii a 96 de godeuri i detectai prin anticorpi antihibrizi prin chemiluminiscen.
Detectarea este mai precis cnd probele de determinat sunt colectate n mediu de transport
pentru eantioane (Specimen Transport Medium) dect n PreservCyt. Rezultatele se
exprim ca o proporie a intensitii semnalului n RLU (Relative Light Units) fa de un test
etalon de 1pg/ml HPV-ADN de control care constituie pragul unui rezultat pozitiv furniznd
astfel o msur semicantitativ a ncrcrii virale. Testul HC-2 furnizeaz numai prezena
unora din cele 13 tipuri de HPV i nu identific un anumit PAV specific.
(2) Amplificarea. Tehnologiile PCR amplific mici poriuni de HPV-ADN astfel permind
testarea unor probe cu celule sau esut puin, cu un ADN de calitate mai sczut sau cu mai
puine copii virale. O secven int de ADN poate fi amplificat de 1 milion de ori ntr-o or.
Analizele PCR necesit laboratoare separate pentru prepararea markerilor i pentru reaciile
PCR. Exist 2 tipuri principale de teste PCR, tip specific i de consens. n tipul specific se
amplific un singur genotip de HPV; de aceea sunt necesare reacii multiple PCR efectuate

separat pentru a identifica din fiecare prob genotipul HPV. Analizele de consens permit
detecia unui spectru larg de tipuri de HPV. Markerii sunt destinai s se fixeze pe regiuni
specifice ale diferitelor genotipuri. Regiunea L1 este nu numai nalt conservat, ea este
folosit i pentru clasificarea tipurilor de HPV n raport cu nrudirea unor anumite secvene ale
acestora. Iniial s-au folosit markeri perechi de tip MY09/11 cu o precizie relativ. Acum acest
marker a fost nlocuit cu seturi de oligonucleotizi obinui prin gruparea tipurilor de virus prin
omologia secvenelor n aceleai regiuni MY09/11 primeri. Aceasta a rezultat n 5
oligonucleotizi n sens (upstream) i un set de 13 oligonucleotizi n antisens pentru primerul
PGMY09. Setul de primeri amplific un fragment de 450 perechi de baze. Primerul GP5+/6+
amplific un fragment din regiunea L1. Primerii SPF10 amplific numai o regiune de 65
perechi de baze cu 10 primeri diferii PCR, 6 n sens i 4 n antisens. Aceti primeri conin un
nucleotid inozin care se potrivete cu fiecare baz pentru a optimiza regiunile int ale
diferitelor genotipuri de PAV. Anumite diferene dintre laboratoare folosind seturile de mai sus
au furnizat rezultate contradictorii argumentate de unii prin faptul c regiunea L1 ar fi
degradat n timpul integrrii virale n genomul gazdei i astfel ar furniza rezultate fals
negative. Ali autori au gsit c integrarea HPV ar produce degradarea ORF (Open Reading
Frame) E2 urmat de pierderea proteinelor reglatorii transcripionale i expresia continu a
oncoproteinelor E6 i E7.
(3) Au fost construite i seturi de markeri din regiuni ale genelor E6 i E7. Gheit T i
col.47 au introdus o metod senzitiv i specific -APEX- n care combin amplificri multiple
PCR din L1 i E6/E7 cu tehnici TMA (Tumor Microarray Analysis) prin care identific 19 tipuri
de HPV oncogeni. Dup amplificarea ADN int cu PCR, tipul specific de HPV poate fi
determinat prin hibridizarea acizilor nucleici, endonucleaze de restricie sau secvenializare.
ntr-o analiz de microtitrare, produi amplificai prin PCR marcai cu biotin sunt ataai de
pereii a 96 de plci cu streptavidin. Fragmentele imobilizate sunt denaturate apoi hibridizate
cu probe de ADN marcate cu digoxigenin complementare secvenelor tipului specific de
HPV. O reacie colorimetric este ultima treapt i densitatea optic este determinat cu un
sistem de nregistrare. n tehnica LiPA se adaug enzimatic partea terminal poli(dT) la
captul 3 al probelor de ADN i acestea sunt imobilizate pe nitroceluloz sau benzi de nylon

n linii paralele n poziii definite. Hibridizarea unei linii specifice definete tipul de HPV.
Aceast analiz este dependent de o reacie colorimetric i de compararea poziiilor care
rezult la o linie de baz stabilit. Numrul genotipurilor de HPV care pot fi determinate
variaz cu fragmentele specifice ale firmei. Exist variate metode de revers hibridizare care
permit un grad nalt de corelaie ntre aceste metode pentru identificarea unei infecii cu un
singur virus. Unele studii au gsit c testul INNO-LIPA are o mare sensitivitate pentru infecii
multiple datorit unor produi PCR mici derivai din primerii SPF10 folosii n analiz. n testul
HPV Amplicor care este o determinare PCR se poate identifica prezena a 13 genotipuri de
HPV-ADN, gena beta globulinei umane fiind controlul pozitiv. Pentru detectarea unui NIC
sever (CIN II/III), testul Amplicor HPV are o sensitivitate de 95,2%, o specificitate de 42,4%, o
valoare predictiv pozitiv de 33,7% i o valoare predictiv negativ de 96,7% fa de
colposcopie (96,5%, 36,3%, 30,9% i respectiv 97,2%). Sandri MT i col 100 au comparat
testul Amplicor HPV cu HC-2 i au constatat c ambele teste furnizeaz rezultate
comparabile dar Amplicor HPV are o mai mare senzitivitate i precizie n detectarea CIN III.
Dar acest test este mai scump fa de HC-2. Klassen i col.63 au descris o analiz microarray
ADN cu care pot detecta 53 de tipuri de HPV prin folosirea markerilor HPV biotinai imobilizai
pe lame de sticl impregnate cu streptavidin. Produsele PCR marcate cu digoxigenin sunt
hibridizate pe markeri i identificate cu un sistem laser sau colorimetric. Mai multe firme
(GenomicTree, MyGene, Coreea de Sud i Daiichi Pure Chemicals/ Toshiba, Japonia) au
introdus tehnici tumor microarray cu ADN Chips pentru identificarea genotipurilor de HPV.
RFLP (Restriction fragment length polymorphism) folosete variate enzime de
restricie (endonucleaze) care secioneaz ADN-ul la perechi de baze identice. Fragmentele
de diferite dimensiuni rezultate care confer un tip de band unic pentru fiecare tip de HPV
pot fi detectate prin electroforez pe gel de agaroz. Pentru selectarea endonucleazelor de
folosit trebuie preparat o hart de restricie pentru fiecare genom de HPV pentru a determina
numrul de seciuni i enzima care trebuie s fie folosit n segmentul de ADN amplificat. De
exemplu Ras I poate diferenia 6 dintre cele mai frecvente tipuri de HPV; HPV 31 are o
singur zon secionat i HPV 18 are 4. Metoda este ieftin dar necesit munc intensiv

manual i sunt necesare mai multe seciuni cu enzime de restricie i un volum mare de
produi PCR.
Identificarea prin secvenializare direct dei relativ scump pentru o pacient poate fi
efectuat din produi PCR i au fost dezvoltate metode rapide pentru analiza de rutin a
probelor. Genotipul PAV poate fi identificat prin comparare cu secvene existente n baza de
date BLAST. Metoda ns prezint o lips de sensitivitate cnd se ncearc secvenializarea
direct n scopul detectrii mai multor tipuri de HPV dintr-o singur prob i nu poate fi nc
aplicat n practica clinic. Au fost dezvoltate i alte metode rapide specifice, sensitive i cost
eficiente pentru detectarea infeciei cu HPV i a genotipului specific. Suspensia Luminex
xMAP array teoretic ar permite detecia a 100 de genotipuri diferite de HPV prin probe de
oligonucleotizi specifici fiecrui tip cuplai cu fluorocromi spectrali distinci pe perle de
polistiren i analizate cu Luminex 100. Produsele PCR biotin marcate sunt hibridizate cu
probele fixate pe perle. Luminexul analizeaz fiecare perl cu 2 lasere separate i clasificate
dup hibridizarea de la suprafa. Primeri de tip GP5+/6+, MY09/11 i E7 s-au dovedit
eficieni n detectarea att a infeciilor unice ct i multiple.
Testul Invader (Third Wave Technologies) furnizeaz reactivi specifici (ASRs) i const
ntr-un sistem de amplificare a semnalului pentru diferenierea intelor de ADN pe baza
variaiilor secvenelor de nucleotizi dintr-o regiune specific a HPV-ADN. Detecia
genotipurilor necesit determinri separate care sunt fcute n 96 de plci, format clinic
standardizat.
Cu o metod PCR real- time i o prob de albumin de control, Carcopino i col.24 au
corelat persistena i amploarea infeciei cu HPV 16 i 18 i severitatea leziunii cervicale,
metod superioar HC-2, care este tot semicantitativ.
Testul PreTect HPV-Proofer. Expresia oncogenelor E6 i E7 este necesar pentru
degradarea continu a p53 i pRb i transformarea malign a celulelor. O firm din Norvegia
(NorChip AS) a dezvoltat o metod PreTect HPV-Proofer assay pentru identificarea mARN al
E6 i E7 prin amplificarea mai multor secvene de acizi nucleici i detectarea semnalului
luminos; un control intern cu un mARN a unei ribonucleoproteine specifice A elimin
rezultatele fals negative datorit degradrii ARN. Testul HPV-Proofer pozitiv semnific

integrarea oncogenelor E6 i E7 i identific femeile cu risc crescut pentru o infecie

persistent.
Molden i col.74 care au urmrit 77 femei cu ASCUS sau LSIL timp de 2 ani ntr-un
program de screening pentru cancerul cervical au artat c femeile testate pozitiv cu PreTect
HPV- Proofer au dezvoltat de 70 de ori mai frecvent un CIN II/ III n intervalul studiat fa de
cele cu testul negativ i metoda ar permite un triaj al femeilor cu citologie ASCUS i LSIL care
vor evolua spre HSIL i cancer invaziv.
Gen-Probe (San Diego, California) a dezvoltat testul APTIMA HPV asemntor testului
APTIMA pentru detecia concomitent a infeciei cu Chlamydia trachomatis i Neisseria
gonorrhoeae. Testul folosete hibridarea unui rARN din prob cu markeri de ADN
luminescent marcai care formeaz hibrizi ADN-ARN pentru oncogenele E6 i E7 i identific
femeile cu risc crescut de infecie persistent i progresiv cu PAV oncogeni.
Biomarkeri imunocito i imuno-histochimici. Identificarea unor biomarkeri pentru
infeciile cu HPV oncogeni ar crete specificitatea deteciei NIC sever i cancerului invaziv.
Studiile recente de TMA (Tumor Microarray Analysis) au urmrit identificarea genelor
amplificate n NIC i cancer. Santin i col. (2005)101 au identificat amplificarea a 240 de gene
prin TMA n cancerul cervical fa de mucoasa cervical normal. Nivelele cele mai ridicate
de overexpression" (amplificare) n NIC sever i cancerul cervical cuprind genele p16INK4a,
proteinele 2, 4 i 5, de meninere a minicromozomilor, ciclina D1, prostaglandin E sintetaza,
topoizomeraza 2 alfa (TOP 2a) i factorul 1 de transcripie E2F.
Gena proteinei supresoare p16INK4a i inhibitorul kinazei ciclin dependente (cdk)
acioneaz ca antioncogene prin blocarea fosforilrii pRb mediat prin cdk4 i cdk6 urmat de
inhibiia transcripiei E2F dependent i inhibiia progresiei ciclului celular din punctele cheie
G1 i S. Reprimarea expresiei genei

p16INK4a prin hipermetilare sau mutaie este un

eveniment comun ntlnit n tumorile maligne la om. n cele mai multe cancere cervicale
inactivarea pRb prin HPV E7 duce la amplificarea reciproc a p16INK4a datorit unui feed-back
negativ ntre pRb i p16INK4a. Astfel amplificarea p16INK4a n NIC i cancerul de col reprezint
un biomarker al catabolismului pRb mediat de oncoproteina E7 a HPV i reflect tulburarea
mecanismelor care controleaz proliferarea celular i indic infecia persistent cu risc

crescut de precancer i cancer cervical. Studii IHC au indicat c p16

INK4a

este comun crescut

n NIC sever i cancerul de col uterin i este rar identificat n mucoasa cervical normal.
Determinarea acestui biomarker permite identificarea din ASCUS i LSIL a infeciilor cu
evoluie spre HSIL i cancer invaziv. De asemeni biomarkerul este crescut n
adenocarcinomul in situ i ACE endocervical. Au fost efectuate mai multe studii care au
demonstrat c acest biomarker este n relaie pozitiv cu diagnosticul citologic i histologic i
este rar pozitiv n frotiurile normale (0-18%). n HSIL IHC pentru p16INK4a a fost gsit pozitiv
n 81-100% din cazuri i n cancerul scuamos cervical de 97-100%, corelat pozitiv cu biopsiile
din NIC II, III i cancerul invaziv.
ntr-o evaluare a lui Donna Dehn i col. (2007)34 derivat din 10 studii privind expresia
genei p16INK4a, amplificarea a fost gsit n frotiul normal la 11%, n ASCUS de 45%, n LSIL
de 46%, n HSIL de 96% i n cancerul invaziv de 99%.
Evaluri mai recente au artat c determinarea biomarkerului sub form difuz n
plasmide se coreleaz cu leziuni citologice de tip ASCUS i AGC. Cnd localizarea este n
nucleu izolat sau/i asociat difuz n plasmide semnific ncorporarea virusului oncogen n
genomul gazdei i corespunde leziunilor severe de NIC i de cancer invaziv.
Au fost testai i ali biomarkeri prin coloraii imunocitochimic i imunohistochimic pentru
TOP2A i MCM2 printr-o tehnic ProExC test (TriPath Imaging). Ali biomarkeri

cuprind

modificarea expresiei p14ARF, p53 i PCNA (Antigenul de Proliferare Celular Nuclear)

care dup Jian -Li Wang i col (2004)120 ar fi markeri ai HPV de risc crescut de cancer invaziv
i determinrile lor repetat pozitive ar identifica cazurile cu evoluie a precancerului de col
spre cancer.
Cu toate c unii sancioneaz terapeutic precancerul i cancerul de col numai pe baza
examenului citologic cei mai muli ginecologici i oncologi n prezena unor leziuni definite
citologic fie ele Pap III-V, fie leziuni moderate sau severe Bethesda (HSIL, HGIL), folosesc
trepiedul diagnostic clasic cito-colpo-biopsic.

EXAMENUL COLPOSCOPIC

Acest examen identific leziunile prezente pe exocol i parial i din canalul cervical
cnd colul este ntredeschis sau cu ajutorul unui microspeculum cervical. Anumite filtre
ataate aparatului permit o evaluare mai corect a leziunilor atipice vasculare5,9,20,87.
Tehnica examenului colposcopic const n expunerea colului cu un speculum nelubrefiat
avnd grij s nu se traumatizeze exocolul. Se pot face iniial prelevri pentru examen citotumoral cervical i bacteriologic dup care se badijoneaz colul uterin cu acid acetic glacial 35% care coaguleaz mucusul i prin deshidratarea citoplasmei celulare, cnd raportul nucleocitoplasmatic este crescut, zonele patologice apar aceto-albe. Se inspecteaz exocolul
identificndu-se diversele leziuni care pot fi "memorate" pe o fi colposcopic sau mai bine
pe o fotocolpogram sau videocolpogram. Se badijoneaz apoi colul cu soluie Lugol (sol.
iod metaloid 1 gr, iodur de potasiu 2 gr, ap distilat 100 ml), efectundu-se un test LahmSchiller care difereniaz epiteliile bogate n glicogen care se coloreaz n brun de cele
anormale, ce se coloreaz slab sau deloc. Din zonele suspecte colposcopic se pot preleva
biopsii intite pentru examene histopatologice. Examenele succesive permit evaluarea
evoluiei dinamice a leziunilor. Au fost descrise clasic, urmtoarele aspecte colposcopice:
colul normal; inflamaii (colpite difuze i n focar); zona de transformare tipic i atipic; tumori
benigne (polipi) i maligne (exofiii i ulceraii neoplazice).
Zona de transformare tipic (normal) conine epiteliu scuamos stratificat, metaplazie
scuamoas, chisturi Naboth, glande nchise i deschise i vase cu arborizaie normal.
Aceast zon ocup o suprafa mai mult sau mai puin ntins n jurul orificiului exocervical
i este zona de interferen a epiteliului cilindric cu cel scuamos endocervical. Zona de
interferen cilindroscuamoas este rar linear n jurul orificiului extern cervical; de obicei
exist zone de interferen cilindro-scuamoase multiple, consecina aciunii hormonilor
ovarieni (n special estrogeni), pH-ului acid vaginal produs din metabolismul florei Dderlein,
inflamaiei locale, traumatismului, remanierilor din timpul sarcinii i aceste interferene
realizeaz zone de transformare primitive i secundare.
Zona de transformare atipic se formeaz sub influena infeciei cu PAV care se
fixeaz n urma traumatismelor mucoasei cervicale pe celulele subcilindrice (de rezerv) sau

ale stratului bazal i parabazal. Celulele epiteliale metaplazice sunt transformate n celule
metaplazice atipice ntr-un stadiu nedifereniat caracterizat n primul rnd prin creterea
raportului nucleo-citoplasmatic, atipie nuclear, reducerea citoplasmatic cu lipsa ncrcrii
cu glicogen i disrupia punilor intercelulare (desmozomi). Celulele se aseamn cu cele din
stratul parabazal dar nucleul lor are dimensiuni de 3 ori mai mare fa de celulele parabazale
normale. Zona atipic se manifest colposcopic prin modificri epiteliale i vasculare a cror
intensitate este n relaie direct cu severitatea NIC. Identificarea acestora se face dup
badijonare cu acid acetic 3-5% i cuprind: epiteliu aceto-alb, leucoplazie (leucoplakie), vase
anormale (mozaic i punctaie sau baz ), vase atipice i ulceraii. Intensitatea acestor
anomalii epiteliale i vasculare sunt n relaie direct cu severitatea NIC, existnd anomalii
uoare, moderate i severe care corespund NIC I i respectiv NIC II sau III i dup
clasificarea Bethesda LSIL sau LGIL, respectiv HSIL i HGIL9, 20.
Epiteliul aceto-alb este cel care se coloreaz n alb dup aplicarea de acid acetic 3-5%.
Acidul acetic produce o deshidratare celular apropiind nucleii anormali care reflect lumina
i produc tente variate de alb n raport cu grosimea celulelor metaplazice anormale. n
metaplazii imature i inflamaie intensitatea coloraiei albe este sczut. Densitatea culorii
variaz cu severitatea leziunii, de la un alb slab care dispare dup cteva minute de la
badijonare pn la o coloraie dens cenuie-alb persistent cu margini nete n prezena
leziunilor severe5. Pe acelai col pot fi prezente zone aceto-albe de intensiti variate i
examinatorul trebuie s selecteze pe cele intense, opace, cu margini bine delimitate, situate
cel mai frecvent la jonciunea scuamo-cilindric, care corespund leziunilor celor mai severe
de unde poate preleva biopsii sub colposcop. Uneori n jurul orificiilor glandulare, se poate
observa un coleret aceto-alb, epiteliul din jur putnd fi normal sau de intensitate variabil
aceto-alb i aceste modificri pot corespunde unei metaplazii atipice glandulare. Aplicarea
Lugolului pe aceste zone aceto-albe nu le coloreaz n brun datorit lipsei glicogenului din
epiteliul atipic. n zonele metaplazice imature n care nu s-a difereniat stratul intermediar care
se ncarc cu glicogen, coloraia poate fi iod negativ sau slab iod pozitiv i marginile sunt
difuze, nu nete.

Leucoplazia (leucoplakia) apare ca o pat alb adesea proeminent i se poate vedea i

cu ochiul liber, naintea aplicrii acidului acetic. Corespunde unui proces de hiper sau
paracheratoz. Reprezint numai uneori un proces neoplazic, adesea este consecina
ncrcrii cu keratin prin iritaie cronic (exemplu prolaps, diafragm sau capion cervical,
infecie cronic). Leucoplazia groas, neregulat cu aspect de "zpad rvit" impune
prelevarea de biopsie deoarece poate reprezenta substratul unui NIC sever sau chiar a unui
cancer invaziv cheratinizant. Leucoplazia se vede i direct fr aplicare de acid acetic la
examenul cu speculum sau speculoscopie (fig.3.18).

Fig. 3.18-Leucoplazie de
tip verucos

Punctaia (baza de leucoplazie) reprezint un aspect colposcopic produs de

reflectarea sngelui din capilarele papilelor stromale care pot i penetra epiteliul.

Aspectul

colposcopic al punctaiei este foarte variabil, uneori punctele roii sunt mici i egal distribuite
pe o zon aceto-alb i corespund unei leziuni uoare (CIN 1, LSIL). Alteori punctaia este
neregulat, proeminent, papilar sau ombilicat datorit procesului adaptativ vascular n
formarea atipiei din NIC i CI i colposcopistul trebuie s diferenieze aceste leziuni pentru a
preleva biopsii intite din zona cu reacie vascular anormal sau atipic cea mai sever.

Fig.3.19-Baz de leucoplazie
(Punctaie)

Baza de leucoplazie nu trebuie confundat cu aspecte de punctaie produse de

inflamaia cervical i vaginal (cu Trichomonas, GV, micoze, etc.) n care aspectul este de
coloraie maronie sau brun a fondului epiteliului cu mici proeminene albe la testul Lugol i
corespunde unei colpite difuze. Cnd aspectul de punctaie fin este pe o zon care se
coloreaz galben deschis sub form de pete la coloraia Lugol, acesat modificare
corespunde unei colpite n focar i nu unei displazii.
Mozaicism (mozaicul). Cnd stroma i reeaua capilar crescut datorit NIC sau
cancerului incipient este presat ntre insulele de epiteliu atipic n proliferare, apare la
examenul colposcopic o imagine de zon alb, nconjurat de o reea de culoare roie
distribuit sub aspect de mozaic; acesta poate fi fin i omogen distribuit (hipertrofia vascular
nefiind intens) ca pietrele unui pavaj regulat (fig. 3.19). Cnd leziunea apare pe o zon
aceto-alb net cu aspect neregulat, inegal, proeminent ce se observ bine la colposcop cu
un filtru verde, leziunea corespunde adesea unui NIC II, III (HSIL) sau chiar unui cancer
invaziv incipient (fig.3.20).

Fig. 3.19- Mozaic fin

Fig. 3.20 Mozaic grosolan

Fig.3.21- Exofiie cu
zone de baz
papilar,mozaic i
vase tipice (cancer
invaziv)

Vasele atipice. ntr-o zon aceto-alb intens, prezena unor vase aberante lipsite de
arborizaii normale cu aspect de tirbuon, virgul sau agrafe de pr, sunt semne severe de
microinvazie. Aceste modificri sunt consecina proliferrii tumorale i stimulrii adaptative
prin VEGF (factorul de cretere vascular endotelial). Modificrile vasculare nu trebuiesc
confundate cu cele de pe suprafaa oulor Naboth care au arborizaii regulate, cu cele din
inflamaii, dup iradiere i din condiloame.
Eroziunile sunt pierderi superficiale ale epiteliului i ulceraiile sunt pierderi mai mari,
interesnd i stroma. Cnd aceste leziuni sunt prezente pe o zon de transformare atipic,
sunt considerate neoplazice i pot fi sediul unui NIC sever sau cancer invaziv incipient. La
colposcop apar ca pierderi de substan pe zona aceto-alb sau iod negativ de culoare roie
uor sngernde. Trebuiesc difereniate de eroziunile produse de traumatismul la
introducerea specumului (epiteliul este detaat cu marginile rsucite) i de cele din inflamaii
(de exemplu eroziunile din HVS-2 i ulceraia din ancrul luetic).
Sunt intens sugestive pentru o displazie sever, CIS sau cancer invaziv incipient:
mozaicul neregulat, proeminent, baza grosolan, ombilicat sau proeminent, papilar,
leucoplazia verucoas, zonele cu vascularizaie anormal, eroziunile adevrate pe fond
displazic i exofiiile5,9,87, 88. Instruirea n colposcopie se poate face n 6-12 luni alturi de un
colposcopist experimentat sau dup o perioad mai scurt de iniiere urmat de autoinstruire
cu ajutorul imaginilor din atlase colposcopice i de corelare a imaginilor vizuale cu cele
histopatologice din biopsiile prelevate sub colposcop5,9,88. Numrul biopsiilor inutile (din
zonele cu leziuni banale) scade pe msura perfecionrii examinatorului. Colposcopia nu
trebuie neleas ca o metod alternativ sau competitiv citologiei; nu se poate aplica ca o
metod de investigaie n mas dei unii au propus efectuarea unui screening prin
Fig.3.20- Mozaic grosolan

cervicografii din care colposcopistul poate seleciona pacientele icubaz

coluri
de anormale
leucoplaziepentru un
examen mai minuios i prelevare de biopsii intite. Are ns o valoare deosebit n precizarea
sediului leziunilor i intensitii lor n cazurile n care citologia este pozitiv sau sugestiv
pentru un neoplasm permind prelevarea unor biopsii dirijate. Cnd citologia este persistent
pozitiv i colposcopia negativ se impune chiuretajul endocervical sau mai bine o conizaie
biopsic.

BIOPSIA CERVICAL

Este i acum considerat de unii metoda suveran de diagnostic n NIC i carcinoamele

cervicale incipiente. Biopsiile n suprafa ale exocolului se fac cu pense ciupitoare
Kevorkian-Jounge sau Gaylor. Au fost propuse mai multe tipuri de biopsii:
(a) biopsia n cadran n care se fac prelevri periorificial la orele 3, 6, 9, 12 ale
exocolului; acestea reduc rezultatele fals negative dar nu le exclud i metoda ncarc munca
histopatologului. Variante a acestei biopsii o constituie prelevrile din zonele aceto-albe sau
iod negative la un test Lahm-Schiller.
(b) Electroexcizia cu ans diatermic extirp toat zona acetoalb sau iod negativ n
esut sntos i din jurul orificiului extern cervical (LEEP)19. Se face cu dispozitive cu anse de
mrimi variabile cu fir incandescent foarte subire (0,2 mm) de oel sau tungsten care
excizeaz prin cauterizare un con n i n jurul orificiului cervical incluznd zona de
transformare pn n esut sntos i n profunzime dup adncimea dorit. Marginile
poriunii excizate prin cauterizare sunt foarte subiri i permit histopatologului aprecierea
electroexciziei fcute n esut sntos din seciunile piesei extirpate. Cu dispozitive
improvizate sau manevre inadecvate metoda prezint dezavantajul c nu permite histologului
examenul marginilor cauterizate pentru evaluarea exciziei n esut sntos19.
(c) Biopsia dirijat colposcopic are cea mai mare valoare diagnostic atunci cnd
leziunile sunt localizate la nivelul zonei de jonciune sau pe exocervix87. Permite i un studiu
dinamic al leziunilor cnd se face succesiv; unele leziuni dispar dup o simpl biopsie
(biopsie excizie sau modificri locale ce blocheaz evoluia NIC) mai ales cnd infecia este
cu PAV neoncogeni.Colposcopiti competeni ajung dup efectuarea multor biopsii pe care le
numeroteaz eventual examinnd i seciunile alturi de un anatomopatolog competent, s
poat selecta cnd leziunile sunt ntinse sau multifocale zona cu leziunile cele mai severe (C.
Rdulescu, 1995)87.
(d) Biopsia endocervical prin chiuretaj este obligatorie cnd citologia este repetat
pozitiv i colposcopia negativ.

(e) Conizaia la rece (cold cone biopsy) este o metod curent de diagnostic i
tratament definitiv sau de etap la femei cu citologie suspect sau pozitiv pentru precancer
i cancer preclinic de col uterin (std. IA1)87.

Fig. 3.22 Localizrile NIC

n principiu, conizaia const n extirparea unei poriuni conice din colul uterin centrat de
orificiul cervical, n afara zonelor iod negative exocervicale i n jurul canalului cervical pe o
profunzime care s depeasc criptele glandulare pn la nivelul orificiului intern i s
extirpe sediile posibile ale localizrii NIC (fig.3.22).
Extirparea conoid a colului uterin ca metod de tratament n neoplazii este cunoscut nc din
secolul XIX. Lisfrank a efectuat n 1815 prima conizaie la un carcinom exofitic cervical. n 1861, Sims
a suturat dup o conizaie pentru cancer cervical marginile colului uterin cu fire de argint. n 1916,
Sturmdorf a descris tehnica sa de acoperire a bontului cervical cu fire care i poart numele. n 1935,
Crossen a introdus electroconizaia, abandonat ulterior din cauza dificultilor de interpretare
anatomopatologic a conului extirpat i riscurilor de hemoragie i de infecie dup cderea escarei.
Dup introducerea screeningului citologic cervico-vaginal, conizaia a devenit o metod curent de
diagnostic i tratament definitiv sau de etap la femei cu citologie sugestiv sau pozitiv pentru CIN i
cancer de col incipient. Au fost descrise nenumrate variante tehnice (Dillon 1958, Harper 1967, Davis
1972) la care patul sngernd al colului amputat era tamponat fr sutur. A. Garland Jones (1973)46
descrie o tehnic care const n injectarea colului cu soluie de vasopresin 1% i sutura buzelor
bontului cervical peste o me mbibat cu vasopresin. Conizaia diagnostic a fost folosit n
sarcin (Claman27 1974, Van Negel78 1976, B.Bjerre16 1976, Lee66 1977 etc.).

Au fost propuse i efectuate n scop diagnostic i mai ales terapeutic mai multe conizaii
succesive n caz de CIN sau CIS restant sau recidivant16. S-a ajuns n acest fel la exagerri,
efectundu-se conizaii la orice fel de citologie suspect sau neconcludent i unii au efectuat

conizaii chiar n sarcin cnd n general intervenia este contraindicat din cauza riscului de
hemoragie i avort. Astfel B. Bjerre16, comunic c s-au efectuat 2099 conizaii n Malm, un
ora cu 260.000 locuitori n interval de 15 ani.
Perfecionarea citologilor i "redescoperirea" colposcopului care permite biopsii intite pe
exocervix au restrns n ultimii ani indicaiile exagerat de largi i nejustificate ale acestei
intervenii care este grevat de o serie de riscuri (Lee66 1978, Munteanu77 1985, Rdulescu
C871995 etc.). Conizaia se poate efectua la rece (biopsie conic sngernd), prin
electroexcizie (LETZ) sau cu un laser.
Indicaiile conizaiei cu valoare diagnostic i terapeutic sunt (C. Rdulescu87):
-Femeie tnr care nu are copii sau care nu i-a ncheiat planificarea familiei,
purttoare de displazie sever sau chiar CIS identificate la biopsii exo sau endocervicale.
Conizaia se efectueaz n acest caz n scopul excluderii invaziei i terapeutic, pentru
nlturarea leziunii.
-Citologie persistent sugestiv sau pozitiv pentru NIC sau chiar CIM cu examen
colposcopic negativ sau neconcludent prin biopsii dirijate.
- Citologie persistent pozitiv, colposcopie negativ sau nesatisfctoare, curetaj
endocervical negativ (localizare n glande exo sau endocervicale).
-Citologie pozitiv sau suspect, colposcopie cu leziune ntins i biopsie dirijat
colposcopic cu leziune incert c ar reprezenta zona cea mai sever afectat.
-Citologie pozitiv sau sugestiv, colposcopie negativ, curetaj endocervical
neconcludent.
Au fost descrise nenumrate variante tehnice, unele economice n care se excizeaz
mucoasa exocervical cu leziuni i n endocervix pe o nlime de 1,5-2,0 cm i 0,5-0,6 cm
grosime n jurul canalului cervical (conizaie tip I). n conizaia tip II se extirp un con mai
mare interesnd exocervixul nafara leziunilor conturate cu test Lahm-Schiller i canalul
cervical pn aproape de orificiul intern, cu o zon perimucoas de 0,5-1cm. Conul extirpat
este marcat la ora 12 sau 6 preferabil nsoit de o cervicografie, sau fi colposcopic pentru
a uura munca anatomopatologului care trebuie s examineze mai cu atenie zonele cu
leziunile cele mai severe.

Prezentm tehnica folosit de noi care este derivat din procedeul Sturmdorf.
Anestezia poate fi peridural joas sau local. Se expune colul uterin care poate fi
infiltrat cu vasopresin 1%0 pentru reducerea hemoragiei. Printr-un desen colposcopic,
cervicografie sau un test Lahm-Schiller se contureaz zona de transformare anormal de
extirpat. Se apuc colul uterin cu 2 pense tireball de buza anterioar i posterioar n zone
sntoase. Tractionnd lateral de col, se aplic la orele 3 i 9 cte un fir de hemostaz
transmucos, pe vasele cervico-vaginale. Cu un bisturiu bine ascuit i ngust (eventual cu
lam dubl sau/i cudat) se secioneaz circular n afara leziunii (zonei iod-negative) cu
bisturiul inut oblic, spre canalul cervical, un con care cuprinde zona iod negativ
ectocervical i care se ngusteaz spre orificiul intern la 5-6 mm (fig.3.23).

Fig. 3.23 Conizaie biopsic:

Fig. 3.24 Conizaia. Extirparea conului

1 ligatur pe vasele cervico-vaginale;

2 linia de incizie

Se continu excizia conului n profunzime n jurul canalului cervical pe o nlime de 1,52 cm i o grosime de 0,5-0,6 cm (fig.3.24).

Fr a se decola mucoasa se aplic cte un fir tip Sturmdorf posterior i anterior i nc

1-2 fire laterale de capitonare (fig.3.25 a,b,c,d). Drenaj endocervical cu me.

Fig. 3.25 a

Fig. 3.25 c

Fig. 3.25 b

Fig. 3.25 d

Fig. 3.25 - a,b,c,d Conizaia. Hemostaz cu fire Sturmdorf modificate

Dup intervenie i dup vindecare colul arat ca de multipar. Sngerarea

intraoperatorie este uneori destul de abundent. Deoarece nu decolm mucoasa anterior i
posterior nu se produce interiorizarea mucoasei exocervicale n canalul cervical i zona de
jonciune este accesibil examenelor colposcopice ulterioare de control.

n tehnica descris de Green

citat de 77

se acoper suprafaa denudat cu 3 fire de catgut

care se leag ntre ele. Se ncepe cu trecerea prin grosimea colului a unui fir care apoi
nsileaz mucoasa de 2-3 ori i este scos dinspre canalul cervical n afar. Se procedeaz
identic i cu celelalte fire i capetele se noad perechi (fig. 3.26). Dup vindecare colul
prezint o cicatrice stelat.

Fig. 3.26 Conizaia dup tehnica

Green

Evaluarea radicalitii interveniei se face prin studiul riguros al conului extirpat. n caz de
leziuni restante se poate considera o reintervenie (cauterizare cu laser, conizaie repetat,
amputaie de col, histerectomie).
Metoda Sturmdorf interiorizeaz jonciunea scuamocilindric, poate "ascunde" leziuni
restante care se dezvolt la acest nivel. Modificarea tehnic fcut de noi nu produce aceast
interiorizare, jonciunea scumocilindric este vizibil la examene colposopice dup vindecare.
Complicaiile conizaiilor au fost clasificate n precoce i tardive. Sngerarea
intraoperatorie poate fi stpnit prin infiltrarea colului cu soluii vasoconstrictoare
(vasopresin, noradrenalin) i ligaturile laterocervicale la orele 3 i 9. Sngerarea precoce
este ns frecvent cnd patul conului extirpat nu este acoperit. i n procedeele cu acoperire
se poate produce sngerare prin dezunire, cel mai adesea la scoaterea meei endocervicale.
Sngerrile tardive pot fi concomitente menstrei din postconizaie. n metodele n care patul
conului este cauterizat prin electrocauter sau cu laser, sngerrile sunt frecvente dup

cderea escarei i adesea orificiul extern este conic i cicatriceal, uneori deformat prin
formare de ou Naboth i este nesatisfctor pentru o interpretare colposcopic ulterioar
datorit cicatricii. Global, complicaiile hemoragice sunt prezente la 5-12% femei conizate n
raport cu tehnica folosit. Complicaiile infecioase sunt de asemenea relativ frecvente i
cuprind: cervicite, endometrite, parametrite i PID. Frecvena lor este pe diferite statistici de 312%. Unii folosesc o profilaxie cu antibiotice administrnd cefalosporine de a 2-a sau a 3-a
generaie cu 6 ore nainte de intervenie i la 6 i 12 ore dup aceasta. Cnd este prezent
infecia exo sau a endocervixului, aceasta se trateaz nainte de intervenie.
Mai multe observaii n care s-a indicat o histerectomie dup o conizaie (cnd s-a
diagnosticat un cancer invaziv incipient) au semnalat o inciden crescut (15-33%) de infecii
pelviene, abdominale i dehiscene de bont vaginal dac histerectomia a fost efectuat dup
3-14 zile de la conizaie. Majoritatea autorilor consider necesar ca histerectomia dup
conizaie s se fac imediat dup un examen histologic extemporaneu, sau cel mai trziu la
1-3 zile. Dac nu s-a efectuat n acest interval s se fac dup 5-6 sptmni pentru a se
evita aceste complicaii infecioase (Lhe67, 1971, Rdulescu88, 1995). Antibioticoterapia
preventiv reduce sau anuleaz acest risc.
Complicaiile tardive ale conizaiei cuprind: cervicite, parametrite, stenoze cervicale cu
dismenoree, sterilitate secundar, insuficien cervico-istmic cu ruperea prematur a
membranelor, avort, natere prematur i distocie cervical la natere.
Efectuarea unei conizaii oblig femeia s se prezinte ritmic la examene de control. S.
Munteanu i col.77, care a compilat din literatur 25 studii efectuate ntre 1955 i 1983, care
au urmrit leziunile reziduale de la 4203 conizaii, constat o frecven medie de 27,8%
leziuni reziduale deduse din studiul conului sau pe piesele de histerectomie, cu limite foarte
largi (18,8-53%). Ostegaard81 n 1980 pe un studiu cuprinznd 516 cazuri ajunge la concluzia
sceptic c examenul histologic al marginilor conului extirpat nu poate anticipa nici
localizarea, nici gradul i nici frecvena leziunilor restante constatate la o histerectomie
ulterioar. Pe de alt parte deoarece leziunile cele mai severe sunt situate n zona de
transformare, leziunile reziduale cu CIN de grad mai sczut fiind mai la periferie, prin
temporizare i urmrire riguroas, se ctig timp la unele femei tinere pn la completarea

numrului de copii dorii. Leziunile reziduale au fost deopotriv observate pe ectocervix, la

vrful conului i n glande (fig. 3.27).
Aceste motive au constituit un argument n plus pentru scderea popularitii conizaiei
ca metod de tratament definitiv. Mai recent studii de TMA (Tumor Array Microanalysis) au
demonstrat amplificarea unor gene implicate n oncogenez n esutul aparent sntos
citologic i histologic i acest lucru explic recidivele cu toate c examenul histologic minuios
al conului a artat zon de protecie perilezional.

Fig. 3.27 Localizri probabile

ale leziunilor restante dup
conizaie (Adelman, Hajdu
1967)

S-a imputat conizaiei i posibilitatea diseminrii celulelor canceroase n caz de cancer

invaziv incipient cu interesarea spaiilor vasculare, mai ales limfatice.
n ceea ce privete conizaia n timpul sarcinii, noi o proscriem n mod categoric.
Complicaiile hemoragice, infecia, avortul i naterea prematur sunt argumente majore
mpotriva acestei intervenii. Mai multe examene citologice exo i endocervicale, colposcopia
i biopsiile intite colposcopic pot stabili un diagnostic de etap fr s fie necesar o
conizaie. Un CIS identificat n timpul sarcinii poate fi sancionat terapeutic dup natere cu
att mai mult cu ct interpretarea diagnostic este dificil i dispariia unor cancere in situ
dup natere semnific dup unii mai degrab o eroare de diagnostic histologic dect
reversibilitatea leziunii. n sarcin se trateaz numai cancerul invaziv, leziunile de precancer
se reevalueaz la 4-6 sptmni dup natere.
Prelucrarea histologic a piesei de conizaie.

Conul este secionat de-a lungul canalului cervical fiind transformat ntr-un trapez din care
se fac seciuni la intervale de 3-5 mm (Adelman i Haidu1) sau seciunile se fac pe toat
lungimea colului la intervale de 3-5 mm (Lhe67); se numeroteaz i fiecare seciune se
include separat n parafin. Anatomopatologul precizeaz gradul de NIC sau de cancer cu
invazie minim (CIM), sediul, extinderea i dac a rmas sau nu esut displazic pe marginile
exocolului la nivelul vrfului conului sau n glande i n acest caz conizaia nu are valoare de
tratament radical. (fig 3.28 a, 3.28 b)

Fig. 3.28 a Prelucrarea piesei de

conizaie (K. J. Lhe 1977)

Dac intervenia s-a fcut cu marginile conului extirpat verificate histologic n esut
sntos, poate fi considerat radical, cu rezervele mai sus amintite. n general conizaia este
considerat terapeutic radical la femei la care un examen cito-tumoral la 3 luni este negativ
i alte 2-3 examene efectuate la intervale de 6 luni sunt negative i la care PAV-ADN este de
asemeni negativ.

Fig. 3.28 b Prelucrarea conului extirpat dup Adelman i Haidu

Conizaia la rece nu este o intervenie lipsit de riscuri. Este o intervenie sngernd i

se pot produce i sngerri secundare dac bontul s-a acoperit cu mucoas decolat care se
necrozeaz sau este decolat de o sngerare submucoas. Extirparea larg a colului i mai
ales a endocervixului a crui glande secret mucus important n migraia i capacitaia
spermatozoizilor poate fi urmat de subfertilitate sau chiar sterilitate. n sarcini se pot produce
avorturi i nateri premature sau invers distocii de col la natere prin cicatricea dup conizaie
care impun operaii cezariene27.
Laser-conizaia i laser- cilindrizarea.
Laserii sunt aparate care emit radiaie electromagnetic n aceiai faz temporal i
spaial a ciclului de und10.
O astfel de radiaie este numit "lumin coherent". Deoarece undele laser sunt paralele i
monocromatice, acestea pot fi centrate pe un obiectiv cu o intensitate mult mai mare dect undele
obinute din surse convenionale. Fotonii emii prin excitarea unui mediu din spectrul electromagnetic
mijlociu (lumina vizibil, infrarou, microunde) nu produc ionizaie ca cei cu lungimi de und foarte
scurt (raze gama, X, UV). Absorbia fotonilor emii de un astfel de mediu produce cldur local prin
vibraie molecular. Astfel de laseri sunt cei chirurgicali care au lungimi de und n zona infraroie sau
vizibil i efectele lor biologice sunt n principal termice. Efectul produs de un laser chirurgical este
determinat de extincia undelor pe msura penetraiei n esuturi.
Laserul cu CO2 conine un amestec convenabil de CO2, N2 i He i emite lumin coherent
intens n faza infraroie cu lungimi de und de 10,6 m. Deoarece radiaia emis de un laser cu CO2
este n spectrul nevizibil, pentru direcionarea undei n camera laserului cu CO2 se ataeaz un alt mic
laser cu helium-neon care este capul vizor al acestuia. Un sistem de lentile aliniaz cele dou unde.
Laserul cu CO2 poate fi ataat la un microscop de microchirurgie, direct sau printr-un bra articulat cu
ajutorul unor lentile de focalizare. Un micromanipulator permite orientarea undei n cmpul operator.
Alt sistem cuprinde un bra multiarticulat cu oglinzi care se poate ataa la un colposcop; piesele din
capt care pot fi manipulate conin lentile de dimensiuni variabile pentru alegerea diametrului spotului
dorit. Schimbarea lentilelor cu lungime focal diferit mrete diametrul spotului. Dac se dubleaz
diametrul spotului, suprafaa crete de 4 ori. Densitatea puterii este o msur a puterii n wai pe
unitate de arie. Creterea dimensiunilor spotului de 4 ori (exemplu de la 0,5 la 2 mm) reduce
densitatea puterii de 16 ori. Diametrele largi ale undei laser sunt folosite pentru vaporizarea unor

suprafee largi n timp ce cele nguste (0,5-1 mm) pentru incizii profunde. Diametrul spotului se poate
modifica dup voie prin micarea piesei care conine sistemul optic n planul focal dup cum
operatorul dorete s produc numai cauterizare sau incizie profund. Puterea n wai pe suprafa
ideal ar trebui s fie uniform dar n realitate profilul este de tip Gaussian cu scderea densitii
puterii spre periferie; densitatea puterii este n relaie cu puterea n wai nmulit cu diametrul focal al
spotului. Mai recent a fost introdus un laser Nd YAG care poate fi folosit alternativ fa de cel cu CO2
dei firma nu recomand folosirea acestuia n NIC.

Efectele biologice. Energia la locul de impact al undelor laser este foarte intens i este
absorbit de esuturi datorit coninutului lor crescut n ap. Se produce fierberea instantanee
prin flash a apei intra i extracelular i vaporii produi prin distensie produc exploziv ruperea
esuturilor. Detritusurile celulare sunt evacuate cu vaporii. nclzirea moleculelor (proteine,
nucleoproteine) din zona de impact se face pn la incandescen. Configuraia geometric a
defectului produs de laser i profunzimea leziunii produse este n funcie de diametrul spotului
i are aspectul de crater hemisferic n funcie de densitatea puterii (PD= power density) i
timpul de expunere. Suprafaa craterului este acoperit de o zon ngust de carbonizare,
desicaie i deshidratare. Marginile sunt puin ridicate. Vaporizarea produce i sterilizarea pe
zona craterului. Lateral de zona de vaporizare se produce o injurie termal gradual pe
msur ce energia termic se risipete n esuturile alturate. Injuria termal produce lateral
de crater o zon de necroz de 100-500 n funcie de timpul de expunere7,8,9.

Fig. 3.29 Efectele biologice ale

cauterizrii cu un laser

Vasele din aceste zone sunt coagulate explicnd faptul c laser-chirurgia este nesngernd
sau puin sngernd. n afara zonei de necroz exist o a treia zon de injurie subletal
termal (Fig. 3.29).
Primul rspuns este un efect fotofizic iar cel de al doilea este un rspuns ntrziat al
gazdei produs de reacia inflamatorie din zonele nclzite dar care nu au fost expuse
combustiei. Dac timpul de expunere este prelungit, necroza termal poate fi mai larg i
vindecarea se produce cu fibroz tisular.
Avantajele laserului fa de chirurgia la rece i crioterapie sunt (C. Wright123, 1984): (1)
precizie microchirurgical; (2) ndeprtarea complet a esutului bolnav pe suprafaa i
profunzimea dorit; (3) efecte minime pe esuturile adiacente cu vindecare rapid; (4)
tratament rapid, lipsit de durere cu rat ridicat de succese fr cicatrice sau complicaii; (5)
hemostaz concomitent; (6) posibilitatea identificrii bolii persistente i aplicrii unui nou
tratament cu uurin.
Un CIN se poate dezvolta n zona de transformare pe ectocervix, endocervix n ambele
zone i n glande sau cripte endocervicale de obicei fr a depi adncimea de 5 mm.
ndeprtarea esutului bolnav se poate face cu laser prin vaporizare cnd leziunea este
exocervical (fig.3.30), prin excizie cilindric cnd leziunea este endocervical (fig.3.31) sau
printr-un procedeu combinat cnd leziunea este i exo, endocervical i n glande (Wright128
1984, Baggish11,12, 1985).
Cnd CIN este numai ectocervical se face vaporizarea cu laser. In prealabil examenele
citologic, colposcopic i biopsiile exo i endocervicale trebuie s precizeze c leziunea este
numai pe exocervix i nu este un cancer invaziv deoarece distrugerea cu laser nu furnizeaz
esut pentru examen histopatologic. Distrugerea esutului bolnav este de aspect crateriform i
se realizeaz cu un laser de 750-1000 W/cm2 la o profunzime de 6 mm, care s realizeze
vaporizarea criptelor profunde (fig. 3.30) .
Cnd leziunea este numai endocervical (citologia i biopsia endocervical pozitiv,
citologia, colposcopia i biopsii exocervicale negative) se efectueaz excizia cilindric cu
laser. Intervenia se face sub anestezie general. Se prepar vaginul cu soluii dezinfectante

care s nu conin alcool (pericol de combustie). Se face o histerometrie. Se apuc colul n

afara zonei de excizat.

Fig. 3.30 Vaporizarea cu laser

Fig. 3.31 Excizie cilindric cu laser

Se aplic suturi hemostatice la orele 3 i 9 sau se injecteaz o soluie de vasopresin n

col. Se circumscrie n jurul orificiului extern cu un spot de 0,5 mm i PD de 1000-2500 W/cm2
o incizie la distan de 6 mm de lumenul canalului cervical. Plimbnd spotul se face excizia
unui cilindru centrat pe canalul cervical de 1,5-2 cm nlime i 6 mm grosime n jurul
canalului. Marginea superioar a cilindrului se secioneaz cu un bisturiu cnd apare obinuit
o sngerare. Se schimb PD la 600-1000 W/cm2 i se cauterizeaz zona de excizie.
Seciunea zonei superioare se poate face i cu un laser pulsat (fig. 3.31).
Cilindrul obinut se deschide la ora 12 i se fixeaz n formol, n vederea examenului
histopatologic.Numai partea extern a cilindrului care este cauterizat este neinterpretabil.
Volumul cilindrului este de 3 ori mai mare dect a unui con obinut printr-o conizaie la rece i
asigur ndeprtarea unui NIC n glandele profunde (fig. 3.32).
Cnd CIN este att exo ct i endocervical se folosete un procedeu combinat de excizie
i vaporizare11 (fig.3.33).

Se circumscriu sub colposcop liniile de excizie cilindric din endocervix i de vaporizare

ectocervical (fig.3.34).
Se extirp cilindrul endocervical a crui grosime din lumenul canalului cervical s fie de 6
mm i nlimea de 15-20 mm (fig 3.35, a i b).

Fig. 3.32 Volumul cilindrului n raport cu

o conizaie la rece.

Fig. 3.33 Procedeu combinat de excizie

cilindric i vaporizare cu laser

Fig. 3.34 - Liniile de

cilindrizare i cauterizare cu
laser

Fig. 3.35 a i b Excizia cilindrului cervical

Fig. 3.36 Seciunea bazei cilindrului

Fig. 3.37 Cauterizarea exocervixului

i cauterizarea patului acesteia

dup extirparea cilindrului

Se secioneaz cilindrul extirpat i scznd PD se cauterizeaz zona de excizie a

cilindrului. (fig.3.36).
Se vaporizeaz apoi i zona exocervical cu NIC sub colposcop pn la o profunzime
de 6 mm (fig. 3.37).
Defectul obinut prin procedeul combinat de excizie-vaporizare are aspectul de plrie
de cowboy.

n NIC II- III se pot folosi procedee identice avnd grij ca excizia i vaporizarea s se
efectueze n esutul sntos periferic deoarece tehnicile de identificare a PAV au demonstrat
infecie virotic i n esuturile periferice aparent normale din jurul leziunilor.
Laserul se instaleaz ntr-o sal de operaie special amenajat n care nu se introduc, folosesc
sau stocheaz alcool, gaze inflamabile sau gaze anestezice. Operatorii trebuie instruii i n timpul
manipulrii aparaturii vor purta ochelari protectori i masc. Gazele rectale pot fi aprinse n timpul unei
intervenii. Particulele arse i vaporii sunt aspirate cu sisteme speciale de vacuum care protejeaz
cile respiratorii ale operatorului.

Complicaiile laser vaporizrii i exciziei sunt reduse; acestea cuprind sngerri n timpul
interveniei mai ales dac se face excizie sau dup cderea escarei, PID, uneori o stare de
disconfort pasager. Vindecarea- susin unii autori- se produce fr cicatrice i fr stenoze
cervicale, colul lund aspectul normal dup 2 luni. Nu se fac irigaii vaginale i raporturile
sexuale sunt permise dup 6-8 sptmni.
Controlul vindecrii se face prin examene citologice i colposcopice la 3, 6 i 9 luni. Se
consider CIN restant dac examenele cito Pap i colpo sunt pozitive n primul an dup
intervenie i recidiv dup 1 sau 2 ani.
Pionierii terapiei CIN cu laser comunicau rate ridicate de eecuri (Stafl112, 1977 de 20%,
Bellina,1981 de 7,7%); prin introducerea tehnicilor nuanate i selecia riguroas a cazurilor
pentru vaporizare, excizie sau procedeu combinat, rata de eecuri la prima cauterizare a
sczut la 4,4 % (Wright128, 1984; Rubinstein96 1984), 6% n NIC III, 5,1% (Indman55, 1985)
sau numai 3% (Baggish12, 1986). Dup 2 sau 3 edine vindecarea se produce n proporie de
97-98% (Wright129 i Baggish12).
TRATAMENTUL NIC

Tratament profilactic
n profilaxia infeciilor cu PAV pot fi incluse cstoria la vrsta maturizrii sexuale,
formarea de cupluri fidele, folosirea limitat de contraceptive orale, preferabil folosirea
prezervativului i screeningul citologic.
Primul vaccin din lume mpotriva cancerului de col uterin- Silgard (Gardasil)- ce a fost
obinut de laboratoarele Merck (testat pe 21.000 de femei voluntare din SUA) a primit und
verde din partea FDA pentru a fi comercializat. Vaccinul este destinat fetelor cu vrsta
cuprins ntre 9 i 15 ani i are rolul de a proteja mpotriva infeciilor cu patru tipuri ale

virusului HPV: tipurile 16,18 oncogene i 6 i 11 neoncogene. Se administraz 3 doze de 0,5

ml i.m., a 2-a la 2 luni i a 3-a la 6 luni de la prima administrare.
Laboratoarele GlaxoSmithKline au preparat un vaccin Cervarix- cu rolul de a proteja
mpotriva infeciei cu Papillomavirusul uman, tipurile 16 i 18, recomandat fetelor i femeilor
cu vrste cuprinse ntre 10 i 25 de ani; se administreaz cte o doz la 0, 1 i 6 luni i.m., cu
eficacitate susinut pn la 4,5 ani (evaluat de Harper M. Diane i col. n Lancet, 2006) prin
studiul anticorpilor plasmatici i a leziunilor de col comparativ cu un lot martor. Protecia s-ar
exinde n plus i asupra altor HPV oncogeni, 31 i 45 care au o structur apropiat a genei
L1.
n msura n care n Europa i SUA incidena infeciei cu PAV 16 este de 45-55% i cu
PAV 18 de 10-12% iar cele 2 vaccinuri nu protejeaz pentru toate infeciile cu PAV oncogeni,
ambele vaccinuri nu au o eficacitate profilactic absolut. Nu se tie dac nu sunt necesare
rapeluri la anumite intervale de timp (5-10 ani). Vaccinul Silgard care protejeaz i de infecia
cu PAV 6 i 11, administrat la tinere, reduce incidena condiloamelor genitale care cresc
exuberant n sarcin i sunt implicate i n infeciile laringiene la nou-nscui i copii provenii
din mame infectate. n Clinica Ginecologie II din Tg. Mure frecvena condiloamelor genitoanale este de aprox. 1 la 60 gravide i administrarea vaccinului ar avea efect protectiv.
Numai studii prospective ar putea arta dinamica modificrii incidenei NIC i cancerului
de col produs de ceilali papilomavirui i variaiile acestora n diferite ri i teritorii. n plus
vaccinul este scump i ncarc bugetul statului i pe cel familial.
Tratament curativ
Opiniile asupra conduitei n NIC deriv din studiile dinamice ale acestor leziuni. Pentru
displaziile uoare (NIC I ) unii au susinut expectativa, mai ales la adolescente i femei tinere
care doresc copii; dar s fie supravegheate prin examene repetate citologice, colposcopice i
eventual biopsice. Alte opinii20,30 sugereaz atitudinea agresiv, leziunile s fie tratate imediat
ce au fost descoperite, deoarece nu se cunoate sau se poate dificil urmri potenialul lor
malign. Progresele realizate prin introducerea tehnicilor de biologie molecular n identificarea
tipurilor de PAV oncogeni, n special 16 i 18 i a unor biomarkeri ca p16INK4a cu includerea
acestuia n genomul celulei gazd, ar permite o selectare mai riguroas a tratamentului care

trebuie s fie mai agresiv n prezena acestora. n NIC cu koilocite la care se identific PAV 6
i 11 tratamentul se poate temporiza; la femei tinere ns de cele mai multe ori leziunile pot
s dispar sau s rmn staionare mult timp.
Ghiduri de consens asupra conduitei n NIC (2001 i 2006)
Un grup de experi din SUA a publicat un ghid de consens asupra conduitei n NIC n
anul 2001 pe baza examenelor citologice, colposcopice i biopsice.
n anul 2006, un grup de 146 experi, care reprezentau 29 de organizaii i societi
profesionale, a revizuit ghidul de consens din 2001 privind conduita n leziunile atipice
epiteliale (AEC) i glandulare (AGC) dup evaluarea acestora prin examene citologice
Bethesda 2001, examene colposcopice, biopsice i de biologie molecular n special HC 2
(hybrid capture 2) i CARD. Aceste recomandri au fost stabilite de Societatea American
pentru Colposcopie i Patologie cervical (ASCCP) mpreun cu organizaii profesionale din
SUA i alte ri i sunt accesibile pe website ASCCP (www.asccp.org).
Ghidul de consens asupra conduitei n NIC 2006 a fost stabilit n urma studiului ALTS
(ASCUS-LSIL Triage Study), a unor analize i metaanalize i a introducerii testelor
moleculare pentru HR-HPV (papiloma virui oncogeni) la femei de peste 30 de ani, metode
acceptate de FDA.
Termenii privind diverse intervenii n NIC sunt evaluai ca: recomandat, cnd sunt
dovezi privind eficacitatea metodei derivate din studii randomizate i trialuri mari, preferat,
cnd este selectat o anumit metod din mai multe, acceptat cnd sunt opiuni multiple
derivate din studii limitate sau din opiniile unor specialiti i neacceptat cnd este lipsit de
eficacitate sau este urmat de efecte adverse. Clasificarea A-E este folosit pentru a indica
criteriile n argumentarea pro i contra a unei anumite conduite i numerele romane I-III sunt
folosite pentru a indica calitatea dovezilor pentru o anumit recomandare. Tabelul de mai jos
derivat din mai multe studii i publicat de Wright T.C.Jr. i col 127. n 2007 rezum conduita n
diversele leziuni ale colului uterin identificate citologic prin sistemul Bethesda 2001 i prin
biopsii:
Clasificarea recomandrilor
Justificarea recomandrilor:

A. Probe clare i beneficii clinice evidente care susin recomandarea folosirii metodei
B. Dovezi moderate privind eficacitatea care susin recomandarea folosirii metodei
C. Nu sunt dovezi sigure care s susin folosirea unei metode, dar recomandarea
poate fi fcut cu alte argumente
D. Argumente moderate privind lipsa de eficacitate sau privind reaciile adverse
susin o recomandare de nefolosire a metodei.
E. Argumente solide privind lipsa de eficacitate i consecinele negative susin
recomandarea de nefolosire.
Modalitatea de argumentare:
I.

Dovezi extrase din cel puin un studiu randomizat.

II.

Dovezi din cel puin un studiu clinic fr randomizare, n studii analitice cazcontrol de cohort (preferabil din mai multe centre) sau din studii seriate pe
termen lung sau rezultate spectaculoase din experimente necontrolate

III.

Dovezi bazate pe experiena clinic, studii descriptive sau rapoarte ale unor
comitete de experi, susinute de opiniile unor specialiti recunoscui n
domeniu.

Terminologia folosit pentru recomandri:

Recomandat- Argumente bune care susin folosirea cnd numai o opiunie este
disponibil
Preferat- Opiunea cea mai bun (sau una din cele mai bune) dintre celelalte
opiuni multiple
Acceptabil- Selectarea uneia dintre opiunile multiple atunci cnd exist informaii
indicnd fie superioritatea altei opiuni fie cnd nu exist date n
favoarea unei anume opiuni
Neacceptabil- Argumente solide mpotriva folosirii
Generaliti. Dei ghidurile se bazeaz pe dovezi ori de cte ori este posibil, pentru
unele situaii clinice, dovezile de nalt calitate sunt limitate i n aceste situaii conduita s-a
bazat numai pe consensul opiniei experilor. Aceste recomandri privind conduita nu se pot

substitui judecii clinice. Evaluarea clinic trebuie totdeauna folosit cnd se stabilete o linie
de conduit la o pacient luat n particular deoarece este imposibil de dezvoltat linii de
conduit care s se aplice n toate situaiile. Pentru clasificarea citologic este folosit sistemul
Bethesda 2001 care utilizeaz termenii LSIL i HSIL pentru leziunile precanceroase.
Clasificarea histologic folosete un sistem de 2 termeni: CIN I pentru LSIL i CIN II, III pentru
HSIL. Este important de notat c LSIL citologic nu este echivalent cu CIN I histologic i CIN II,
III nu este echivalent cu HSIL. Ghidurile din 2006 au introdus testarea HPV cu metode care
au fost validate analitic i clinic i care s-au dovedit c au sensibilitate, specificitate, valoare
predictiv pozitiv i negativ pentru precancerul i cancerul cervical. Testele trebuiesc
restrnse numai la tipurile de HPV oncogene; HPV neoncogene nu au nici un rol n evaluarea
femeilor cu citologie cervical anormal.
Grupuri populaionale. Un rezultat citologic identic poate avea un risc de CIN II, III sau
cancer la grupe variate de femei.
Adolescentele (sub vrsta de 20 de ani) constituie un astfel de grup special de populaie
care au o prevalen crescut a infeciei cu HPV, anomalii celulare citologice minore (ASC i
LSIL) dar un risc foarte sczut de cancer invaziv cervical n comparaie cu femeile mai n
vrst. Mai multe studii au dovedit c marea majoritate a infeciilor cu HPV contractate dup
sexualizare se vindec spontan ntr-un interval de 2 ani dup infecie i au puin valoare
clinic pe termen ndelungat. De aceea efectuarea colposcopiei la adolescente pentru
anomalii minore citologice nu este necesar deoarece poate genera indicaii de tratamente
inutile urmate de sechele.
Gravidele constituie de asemeni un grup special populaional. Singura indicaie de
tratament al neoplaziilor cervicale n sarcin este cancerul invaziv. De aceea este rezonabil
s se amne examenul colposcopic i biopsiile la gravide pn dup natere cnd citologia
este ASCUS sau LSIL. Chiuretajul endocervical este contraindicat n sarcin.
Consensul privind conduita la femei cu teste citologice anormale
ASC (Celule scuamoase atipice)
n sistemul Bethesda din 2001, ASC cuprinde dou grupe: ASC-US i ASC-H (celule
atipice scuamoase fr a se putea exclude HSIL). ASC este cel mai puin reproductibil dintre

toate categoriile citologice anormale. Prevalena cancerului invaziv la femei cu ASC este de
1-2 %0; la femei cu ASC-H este mai frecvent i unii consider ASC-H ca un HSIL echivoc.
Date clinice din studiul ALTS i din alte analize i metaanalize au dovedit c dou examene
citologice efectuate la 6 luni interval, testarea HPV-ADN i un singur examen colposcopic
satisfctor sunt la fel de eficiente n urmrirea femeilor cu ASCUS. Testarea dubl citologic
i HPV ADN din PreserveCyt reflex (la prima recoltare) sau din o nou colecie recoltat
concomitent, scutete 40-60% paciente de a se prezenta la examen colposcopic i este costefectiv.
Grupuri speciale de populaii
La femei cu ASCUS prevalena testului HPV-ADN pozitiv se schimb cu vrsta.
La adolescente i femei tinere este mai frecvent. Asocierea ASCUS cu HPV-ADN este
urmat de ndrumarea spre colposcopie a unui numr mare de femei tinere cu risc de
precancer. ASCUS este mai rar la femei dup menopauz i riscul de cancer este relativ
sczut. De aceea testarea HPV-ADN este mai indicat la acest grup deoarece selecteaz
mai puine femei pentru examen colposcopic. Opinii mai vechi au susinut c ASCUS ar fi mai
frecvent la femei cu infecie cu HIV, HVS-2 i n alte stri de imunosupresie dar studii mai
recente au artat c leziunile cervicale severe (NIC II, III) i de cancer invaziv au o frecven
similar cu a populaiei de femei luat n general.
Gravidele cu ASCUS au un risc de cancer sczut i unele studii au artat c asocierea
colposcopiei nu ar fi necesar.
Conduita recomandat la femei cu ASCUS
La femei cu ASCUS, din studiul ALTS i alte studii, conduita recomandat cuprinde fie
un program de testare citologic repetat la 6 luni, fie examen colposcopic sau testarea HPVADN (A I). Femeile cu ASCUS i HPV-ADN negativ pot fi urmrite citologic la 12 luni (B II);
cele cu HPV-ADN pozitiv se urmresc la fel ca cele cu LSIL i se trimit la examen colposcopic
(A II). Se indic testarea endocervical la femei la care nu s-au gsit leziuni la examenul
colposcopic (B II) i la cele cu colposcopie nesatisfctoare adic la care nu se poate
examina zona de transformare (A II) dar este acceptat la femei cu colposcopie
satisfctoare la care se identific o leziune n zona de transformare (C II).

La femei cu ASCUS i HPV oncogeni pozitivi conduita acceptabil dup colposcopie, la

care din biopsii intite nu se identific CIN, este repetarea testului la 12 luni sau repetarea
citologiei la 6 i 12 luni (B II). Se recomand ca testarea HPV-ADN s nu se fac la interval
mai mic de 12 luni (E III). Dac se alege un program de repetare a citologiei la femei cu
ASCUS se recomand testarea prin examene citologice la 6 luni pn ce dou teste
consecutive sunt NILM (A II), dup care pacienta este inclus n citoscreeningul de rutin (A
II). Dac se efectueaz colposcopie la o femeie cu ASCUS i din biopsiile intite nu se
identific CIN (B III) se recomand repetarea unui examen citologic la 12 luni. La femei la
care s-a identificat un CIN la biopsiile intite colposcopic, tratamentul este cel cuprins n
indicaiile ghidului pentru CIN. Din cauza tratamentului nejustificat, procedurile excizionale
(LEEP) nu se accept la femei cu ASCUS n lipsa unui diagnostic biopsic de CIN II, III.
ASCUS la grupe speciale de populaie
Adolescentele cu ASCUS se urmresc citologic anual (B II); dup 12 luni numai
adolescentele cu H-SIL sau mai mult la citologia repetat sunt ndrumate la colposcopie. La
24 de luni cele cu ASCUS sau mai mult se trimit la colposcopie (A II). Sunt inacceptabile
testrile HPV-ADN i colposcopia la adolescente cu ASCUS (E II). Dac s-a efectuat testarea
ADN rezultatul nu influeneaz conduita.
La femei cu imunosupresie i n menopauz conduita este aceeai ca i la populaia
luat n general (B II).
La gravide peste 20 de ani cu ASCUS conduita este aceeai ca la negravide. Examenul
colposcopic se va face numai la 6 sptmni n postpartum (C III). Nu se face chiuretaj
endocervical la gravide (E III).
Conduita n ASC-H
Pacientele cu ASC-H se ndrum la colposcopie (A II); la cele la care nu se identific
CIN II-III este acceptabil fie urmrirea citologic la 6 i 12 luni, sau determinarea HPV-ADN
(C III). ndrumarea la colposcopie se face numai la cele cu test pozitiv ASCUS sau mai mult,
la examenele citologice repetate (B II) sau care au HPV-ADN pozitiv. Dac testarea HPVADN este negativ sau dou teste citologice repetate sunt NILM se ndrum pacienta la
screeningul citologic de rutin.

LSIL
Din testele bazate pe recoltare n mediu lichid LSIL a fost prezent la 2,9% din populaia
din SUA testat i LSIL este un bun indicator al infeciei cu HPV. O metaanaliz a lui Arbyn
M. i col. (2004) a artat c HPV-ADN oncogeni sunt prezeni la 76,6% femei cu LSIL.
Prevalena CIN II-III identificat la colposcopia iniial a fost de 12-16%. Din studiul ALTS
riscul de CIN II-III ar fi acelai la femei cu LSIL sau cu ASCUS care sunt pozitive la HPV-ADN
oncogeni i conduita este aceeai cu excepia femeilor dup menopauz.
Grupuri speciale de populaie
La adolescente cu LSIL regresia spre NILM este foarte frecvent dei aceasta se
produce adesea dup muli ani i de aceea testarea HPV-ADN este de valoare mic. n unele
studii s-a constatat c prevalena LSIL cu HPV-ADN pozitiv i CIN II-III scade pe msur ce
femeia nainteaz n vrst. De aceea femeile dup menopauz cu LSIL se trateaz mai
puin agresiv dect cele din premenopauz i ar fi atractiv un triaj cu HPV-ADN.
Conduita la femei cu LSIL
Se recomand colposcopia cu unele excepii (A II). La negravide se face testarea
endocervical cnd colposcopia nu identific leziuni (B II) sau la cele cu colposcopie
nesatisfctoare (A II). Este acceptat examenul colposcopic cu biopsie cnd colposcopia
identific leziuni n zona de transformare (C II). La femei cu LSIL la care nu se identific
colposcopic CIN II-III conduita acceptat este testarea la 12 luni pentru PAV oncogeni sau
repetarea examenului citologic la 6 i 12 luni (B II). Dac HPV-ADN este negativ sau dou
examene citologice sunt NILM se revine la examenul citologic de rutin (A I). Femeile cu CIN
se trateaz dup ghidul de consens pentru CIN din 2006. Dac nu se gsete CIN nu se face
ablaie sau excizie n LSIL (E II).
LSIL la grupuri speciale de populaie
La adolescente se recomand testarea anual (A II). Dup un an, numai cele cu HSIL la
citologia repetat se ndrum la colposcopie. Dup 2 ani de urmrire, cele cu ASCUS sau mai
mult se trimit la colposcopie (A II). La adolescente cu LSIL este inacceptabil determinarea
HPV-ADN (E II). Dac s-a efectuat fr indicaie rezultatul nu influeneaz conduita.

Femei n postmenopauz. Cnd se identific LSIL se include reflex testarea HPV-ADN

sau repetarea examenului citologic la 6 i 12 luni i a celui colposcopic (C III). Dac testul
HPV-ADN este negativ sau nu s-a identificat la biopsia sub colposcop CIN, se repet citologia
la 12 luni. Dac citologia este ASCUS sau mai mare sau HPV-ADN este pozitiv se
recomand colposcopia (A II). Dac dou citologii repetate sunt NILM se revine la
screeningul de rutin.
La gravide peste 20 ani cu LSIL se recomand examen colposcopic (B II). Nu se
accept chiuretajul endocervical (E III). Este acceptabil i amnarea examenului colposcopic
la 6 sptmni dup natere (B III). La gravidele cu biopsie sub colposcop cu histologie CIN
II-III se recomand urmrirea n postpartum (B III). n sarcin nu se recomand repetarea
examenului citologic sau colposcopic la aceste femei (D III).
HSIL
Frecvena HSIL n diferite studii este de 0,7% i este variabil cu vrsta; la femei sub 30
de ani este de 0,6% n comparaie cu 0,2% la grupul de femei de 40-49 ani i 0,1% la 50-59
de ani. Examenul colposcopic identific leziuni de NIC II-III la 53-66% femei i LEEP la 8497%. Cca 2% au cancer invaziv. Nu este necesar un examen HPV-ADN sau citologie
repetat la femei cu H-SIL, la cele mai multe este necesar un procedeu excizional i muli au
recomandat n acest caz identific i trateaz. Trebuie remarcat ns c multe adolescente
i femei tinere cu leziuni de NIC II-III regreseaz spontan.
Conduita la femei cu HSIL
Cu excepia unor grupe populaionale, n HSIL se recomand un LEEP imediat sau
biopsie sub colposcop cu evaluare endocervical (B II). Cnd nu se identific NIC II-III se
poate accepta urmrirea citologic sau colposcopic la 6 luni timp de un an cnd colposcopia
este satisfctoare i testarea endocervical negativ (B III); alternativ, un procedeu
excizional este de asemenea acceptabil, revizuirea examenelor cito (PreserveCyt) colpo i
biopsice i aceast revizuire impune conduita (B II). Dac se alege urmrirea cu examene
cito i colposcopice se recomand un procedeu excizional la 6 sau 12 luni (C III).
Dup un an de observaie femeile cu 2 examene NILM intr n screeningul citologic de
rutin. Dac colposcopia este nesatisfctoare la HSIL, se recomand un procedeu

excizional cu excepia gravidelor (B II). Ablaia nu este acceptabil n urmtoarele

circumstane: nu s-a fcut biopsie sub colposcop, NIC II-III nu este diagnosticat histologic sau
evaluarea endocervixului identific NIC de orice grad (E II). De asemenea nu se accept un
triaj citologic sau testare pentru HPV-ADN.
HSIL la grupe speciale de populaie
Adolescente. Dup citologie HSIL este recomandat colposcopia. Nu se accept imediat
excizia electrochirurgical la adolescente (A II). Cnd NIC II-III nu este identificat histologic se
prefer observaia cu examen citologic i colposcopic la fiecare 6 luni timp de 24 luni cnd
examenul colposcopic este satisfctor i testarea endocervical negativ (BIII). n cazuri
excepionale se admite un diagnostic excizional (B III). Dac n timpul urmririi se identific
colposcopic o leziune de grad nalt sau citologia HSIL persist un an, se recomand biopsia
(B III). Dac se identific histologic NIC II-III, tratamentul trebuie s se fac conform ghidului
de management al femeilor cu NIC elaborat n 2006. Dac HSIL persist timp de 24 de luni
fr a se identifica NIC II, III, se recomand o excizie diagnostic (B III). Dup 2 rezultate
consecutive NILM, adolescentele i tinerele fr leziuni colposcopice de grad nalt vor fi
urmrite prin cito screeningul de rutin (B III). Cnd colposcopia este nesatisfctoare,
citologia este HSIL sau se identific NIC de orice grad la evaluarea endocervical, se
recomand un procedeu de excizie diagnostic (B II).
Gravide. Se recomand examen colposcopic la gravidele cu citologie HSIL. (A II). Se
biopsiaz leziuni sugestive de NIC II-III sau cancer, dar se accept i biopsia altor leziuni (B
III). Chiuretajul endocervical este inacceptabil la gravide (E III) ca de altfel i excizia
diagnostic cu excepia suspiciunii de cancer invaziv (E II). Se recomand reevaluarea la 6
sptmni postpartum a gravidelor cu HSIL la care NIC II,III nu a fost diagnosticat (C III).
AGC (Celule glandulare atipice)
Examenele citologice cu AGC sunt relativ rare; n SUA, frecvena nregistrat n 2003
era de 0,4% (Davey i col, 2004)33. Cu toate c AGC este frecvent produs de afeciuni
benigne ca modificri reactive n inflamaii i polipi, ginecologul trebuie s fie avertizat c
AGC poate fi prezent n neoplazii inclusiv adenocarcinomul colului, endometrului, ovarului i
trompelor. Studii mai recente au comunicat c 9-38% femei cu AGC au CIN II- III , AIS sau

cancer invaziv n proporie de 3-17%. Cancerele sunt mai puin frecvente la femei sub 35 de
ani i sarcina pare s nu influeneze frecvena acestuia. Nici examenul citologic i nici
testarea HPV-ADN oncogeni nu au suficient sensibilitate pentru triajul femeilor cu AGC. De
aceea spectrul larg de neoplazii asociate cu AGC trebuie s cuprind teste multiple. Acestea
includ: colposcopia, citologia endocervical prin recoltare cu periua, testarea HPV i biopsia
endocervical i endometrial. Deoarece fiecare din aceste teste au o sensibilitate sczut,
sunt necesare procedee excizionale chiar dac testele iniiale au fost negative la femei cu
AGC i suspiciune de neoplazie, AIS sau cnd citologia repetat este AGC. La femei de
peste 40 de ani se ntlnesc relativ frecvent celule endometriale benigne i ocazional celule
stromale i histiocite cu o frecven de 0,5- 1,8%. La femei mai tinere, rar sunt asociate cu o
patologie semnificativ. Tratamentul hormonal poate crete frecvena descuamrilor celulare
benigne endometriale la femei dup menopauz dar nu exclud o patologie semnificativ la
acest grup. La femei histerectomizate se pot ntlni celule glandulare benigne provenite din
focare de adenoz vaginal benign sau din prolapsul unei trompe n vagin.
Conduita la femei cu AGC
Dup identificarea citologic AGC se recomand colposcopia cu testare endocervical la
toate subcategoriile de AGC i AIS (A II). La femei de peste 35 de ani se recomand i
chiuretaj endometrial n asociere cu colposcopia i testarea endocervical (B II). Chiar la
femei sub 35 de ani cu sngerri uterine este recomandat biopsia endometrial i
endocervical. Dac nu se gsete patologie endometrial sau endocervical, se recomand
colposcopie (A II). Se recomand i testarea HPV-ADN concomitent cu colposcopia la femei
cu citologie atipic endocervical, endometrial sau celule glandulare nespecificate NOS (C
III). Folosirea numai a testului HPV-ADN sau un program de citologie repetat este
inacceptabil pentru triajul iniial al subcategoriilor de AGC i AIS (E II).
Conduita n continuare. Conduita recomandat dup examenul colposcopic la femei
investigate i pentru HPV oncogeni la care s-a identificat AGC sau celule endocervicale,
endometriale sau glandulare NOS care nu au CIN identificat histologic, const n repetarea
examenului citologic asociat cu testarea HPV-ADN la 6 luni dac testul iniial a fost pozitiv i
la 12 luni dac testul HPV-ADN a fost negativ (C II). Se recomand reexaminarea

colposcopic la femeile care ulterior au devenit pozitive pentru HPV oncogeni sau la care sau gsit ASCUS sau mai mult la citologia repetat. Dac ambele teste sunt negative,
pacientele se includ n testarea citologic de rutin (B II).
Conduita dup examenul colposcopic la femei la care nu s-a determinat HPV oncogeni
cu celule atipice endocervicale, endometriale sau glandulare NOS i care nu au CIN sau
neoplazie glandular identificat histologic este s se repete testul citologic la interval de 6
luni; dup 4 rezultate negative (NILM) femeile pot fi incluse n testul citologic de rutin (C III).
Dac se identific NIC i nu neoplazie glandular histologic, conduita este n funcie de
severitatea NIC. Dac la examenul colposcopic iniial nu se identific o leziune invaziv, se
recomand ca femeile cu AGC sau AGC NOS care sugereaz neoplazia sau n caz de AIS
endocervical, s fie supuse unui procedeu excizional diagnostic (A II) i biopsia-excizie s
aibe marginile interpretabile (B II). Biopsia endocervical s fie precedat de un test citologic
endocervical (B II).
AGC la grupe particulare de populaie
La gravide, identificarea iniial de AGC va fi urmat de investigaii similare cu cele de
la negravide cu excepia chiuretajului endocervical i biopsiei endometriale care sunt
inacceptabile (B II).
Alte forme de anomalii glandulare
La examenul citologic al femeilor nainte de menopauz la care se identific celule
epiteliale stromale sau stromale endometriale sau histiocite, nu se recomand o evaluare n
plus (B II). La femeile postmenopauzice la care se identific celule benigne endometriale, se
recomand testarea endometrial indiferent de simptome (B II).
Dup histerectomie, dac examenul citologic identific celule glandulare benigne, nu
mai este necesar o evaluare n plus (B II).
Folosirea testului HPV-ADN ca metod de screening
Datorit rezultatelor fals pozitive i fals negative al examenului citologic, de mare
interes s-a considerat testarea concomitent i a HPV oncogeni ca metod de screening
asociat. Cele mai multe infecii cu HPV oncogeni se produc ns la adolescente i femei
tinere i testele pozitive scad cu vrsta odat cu vindecarea spontan. De aceea, testarea

HPV n opinia ghidului din 2006 este ca acest screening asociat de rutin s se aplice numai
la femei de peste 30 de ani. Sensibilitatea testului HPV-ADN pentru detecia NIC II sau mai
mult la femei de peste 35 de ani a fost gsit de Cuzick J i col. (2006)32 de 95% fa de
examenul citologic de la un prag de ASCUS de numai 60%. Combinarea acestor teste are o
valoare predictiv negativ (VPN) de 99-100%. FDA a aprobat testarea concomitent a
tipurilor oncogene de HPV i examen citologic la femei de peste 30 de ani. Ghidurile privind
combinarea testelor de screening au fost dezvoltate de NCI, ASCCP;

ACS (Societatea

American de Cancer) a reunit aceste lucrri n 2003. n 2006, Conferina de Consens a

revzut i modificat ghidurile stabilite anterior. Au aprut dou domenii controversate i
anume stabilirea intervalului la care trebuiesc supuse din nou screeningului femeile cu teste
citologice i de HPV oncogeni negative precum i femeile cu HPV oncogeni pozitivi i
citologie negativ. Femeile cu teste negative citologic i pentru HPV, au un risc mai mic de
1%0 de a avea NIC II sau mai mult i studiile prospective au artat c riscul de a dezvolta un
NIC III pe o perioad de 10 ani este foarte sczut. (Wright TC jr i col 125. 2004, Khan MJ61 i
col. 2005). Mai puin de 2% daneze de 40-50 de ani cu test citologic i HPV negative au
prezentat CIN III sau mai mult ntr-o perioad de 10 ani de urmrire (Kjaer S62 i col., 2006).
Se consider rezonabil un screening citologic i pentru HPV oncogen la femei de 30 de ani i
peste aceast vrst la intervale de 3 ani. ntr-un studiu a lui Fetterman B42 i col. din 2006
(Kaiser Northern California) care a cuprins peste 213.000 femei de 30 de ani i peste,
prevalena testelor HPV pozitive a fost de 6,5% dar 58% dintre acestea au avut o citologie
negativ. Femeile cu HPV oncogeni pozitiv trebuiesc informate asupra riscului de-a dezvolta
un NIC sever sau mai mult, investigate privind sursa infeciei i a infectivitii lor. Riscul de a
avea un NIC II sau mai mult la femei cu citologie negativ i HPV oncogeni pozitivi variaz
ntre 2,4 i 5,1 % (Clavel C i col29, 2001, Ronco G94. i col, 2006). n studiul ALTS cnd
colposcopia s-a fcut dup examenul citologic, incidena NIC II sau mai mult a fost de 10,2 %
la femei cu ASCUS la care nu s-a efectuat determinarea de HPV oncogeni. Este important de
tiut c multe femei de 30 de ani i peste, HPV pozitive, devin negative n timpul urmririi.
ntr-un strudiu prospectiv din Frana a lui Clavel C i col29, 2001, 60% dintre femeile cu HPV
oncogeni pozitivi au devenit negative dup 6 luni. Pe baza acestor consideraii, urmrirea

conservativ cu repetarea citologiei i testului HPV dup 12 luni pare s fie conduita cea mai
raional la femei cu citologie negativ i HPV pozitive iniial. Femeile care la testri repetate
au HPV oncogeni persistent pozitivi trebuiesc investigate colposcopic n timp ce cele negative
la ambele teste pot fi supuse unui screening repetat la intervale de 3 ani.
Genotipuri de HPV
Dintre HPV oncogeni cu riscul cel mai crescut de NIC II sau mai mult sunt tipurile HPV
16 i 18 ; ntr-un studiu pe 10 ani, NIC III i HPV 16 a fost identificat la 21% paciente i 18%
cu HPV 18 n timp ce cu ceilali HPV oncogeni proporia a fost de doar 1,5% (Khan MJ61 i
col, 2005). Schlecht i col103, 2001 au gsit rezultate similare. Unii autori (Khan i col61, 2005)
au propus ca femeile cu citologie negativ i HPV oncogeni pozitivi s fie supuse
investigaiilor tipului de HPV i cnd sunt prezeni HPV 16 i 18 s fie ndrumate la
colposcopie; cele cu alte tipuri de HPV s fie retestate dup 12 luni deoarece citologia ar fi
putut fi fals negativ. n recomandrile Ghidului de consens, testarea HPV-ADN s se fac
numai pentru HPV oncogeni de risc nalt i nu este recomandat pentru HPV neoncogeni (E
I). Cnd sunt prezente rezultate divergente la femei peste 30 de ani la care citologia este
NILM dar au un test HPV pozitiv, se recomand repetarea citologiei i testului HPV la 12 luni
(B II). Dac la repetarea testului HPV, acesta este pozitiv, se recomand colposcopia (A II).
Pn la stabilirea consensului 2006, deoarece FDA nu a aprobat tipizarea genotipului, n
viitor, se recomand la femei cu NILM dar cu HPV pozitiv genotipizarea HPV 16 i 18 (A II).
Ghidul de consens din 2006 privind conduita la femei cu NIC i AIS
n ghidul de consens din 2006, dup studiul publicaiilor nou aprute de biologie
molecular a fost modificat semnificativ conduita recomandat n ghidul prin consens din
2001. A fost modificat semnificativ conduita ablativ sau excizional la toate femeile cu
citologie de grad sczut (ASCUS, LSIL) i cu diagnostic histologic de NIC I indiferent dac
examenul colposcopic a fost sau nu satisfctor. Tratamentul a fost n special descurajant la
adolescente. Conduita de baz la NIC II,III a suferit modificri minore dar au fost extinse
opiunile pentru o conduit conservativ la adolescente. S-a precizat i conduita la femei cu
adenocarcinom endocervical in situ (AIS) confirmat biopsic.

Liniile directoare de tratament ale ghidului de conduit prin consens din 2006 se
aseamn cu cele din 2001 folosind termenii recomandat, preferat, acceptabil

neacceptabil. Din ghid literele A-E sunt folosite pentru a indica tria (justeea) recomandrii
pentru folosirea sau mpotriva folosirii unei opiuni. Cu literele romane I-III este marcat
calitatea dovezilor dup fiecare recomandare.
Clasificarea histologic ncorporat n ghidurile de conduit este a unui sistem de
stratificare care aplic termenii de NIC I la leziunile de grad sczut i NIC II,III la leziuni
precursoare de grad nalt. LSIL citologic nu este ns totdeauna echivalent cu NIC I i HSIL
nu este echivalent cu NIC II,III. Grupul de experi recunoate ns c acest ghid nu trebuie s
se substituie judecii clinicianului care trebuie folosit totdeauna ntr-un caz luat individual
deoarece este imposibil de dezvoltat ghiduri care s se aplice n toate cazurile.
Metode de tratament
Pentru tratarea unui NIC se pot folosi att metode ablative (distructive) ct i excizionale
care ndeprteaz esutul afectat.
Metodele ablative cuprind: crioterapia22, laser cauterizarea11,12, electrofulguraia35 i
coagularea la rece.
Metodele excizionale ndeprteaz leziunea i furnizeaz esut pentru examenul
histopatologic. Acestea cuprind: conizaia la rece (conizaia sngernd), procedee de excizie
electrochirurgical

cu

ans

(LEEP,

LLETZ),

laser

conizaia

conizaia

cu

ac

electrochirurgical.
Toate aceste metode elimin NIC i scad riscul de cancer de col invaziv.
S-a remarcat de mult timp c, conizaia chirurgical crete riscul de infertilitate, PID i n
sarcin: avort, ruperea prematur a membranelor, natere prematur cu fei cu greutate mic
sau foarte mic dar s-a dovedit c i laser conizaia i procedeele de electroexcizie cu ans
pot avea efecte similare asupra sarcinilor ulterioare.
Nu sunt acceptate metode nechirurgicale n NIC. Ageni topici nu au fost evaluai n trialuri
clinice; dei sunt de mare interes vaccinurile HPV, acestea nu au fost probate n timp suficient
ca efective i nu acoper protecie pentru toate tipurile de PAV oncogen.

De aceea alegerea unei opiuni luat individual este n funcie de vrst, paritate, dorina
femeii de a mai avea copii, preferinele acesteia dup informare, examenele citologice i
tratamentele anterioare, felul urmririi, experiena operatorului i lipsa vizualizrii zonei de
transformare.
Urmrirea dup tratament
Eecurile terapiei fie ablative fie excizionale au fost evaluate ntre 5 i 15%19,25, fr
diferene semnificative ntre ele i cele mai multe recidive apar la 2 ani dup tratament. n
plus, pacientele tratate pentru NIC II, III rmn cu un risc crescut de a dezvolta un cancer
invaziv ntr-un interval variabil de timp. ntr-un studiu al lui Soutter i col.107 din 2006,
incidena cancerului invaziv pe un interval de pn la 20 de ani dup un tratament pentru NIC
a fost de 56%000 de 10 ori mai mare dect la populaia din SUA i de aceea urmrirea dup
tratamentul iniial este esenial.
Protocoalele de urmrire cuprind: citologia, colposcopia i asocierea acestora la care se
adaug testrile HPV-ADN pentru HPV oncogeni recomandate la intervale variabile care ns
nu au fost evaluate nc n studii clinice randomizate. Dup unii, introducerea determinrilor
HPV-ADN ntr-un program de screening ar fi egal sau ar depi citologia (90% dup 6-24
luni fa de 70% numai cu examenul citologic). Sensibilitatea ar crete n asocierea citologiei
cu testarea HPV-ADN i valoarea predictiv negativ, la 99-100%.
Grupuri specifice de populaie
Adolescentele (13-20 de ani) i femeile tinere sexualizate au un risc foarte sczut de
cancer invaziv dar au o inciden crescut de NIC cu o rat foarte mare de regresie.
Gravidele prezint un risc minim de transformare a unui NIC II,III n cancer invaziv i
ratele de regresie n postpartum sunt mari. n sarcin se trateaz numai cancerul invaziv.
NIC I
Este un grup heterogen de leziuni din cauza unei heterogeniti de diagnostic
histopatologic (HP). Mai puin de jumtate din diagnosticele de NIC I stabilite de un
anatomopatolog luat individual sunt confirmate de grupe de experi. n plus distribuia de PAV
oncogeni n NIC I este diferit de cea din NIC II,III; un NIC I poate fi produs i de HPV

neoncogeni. NIC I este un grup heterogen i ca evoluie cnd este studiat cu HPV-ADN sau
cu biomarkeri (de exemplu p16 INK4a) sau cu alte metode de biologie molecular.
Deoarece n NIC I exist o rat crescut de regresie spontan de pn la 90% n 2-4 ani
(70% cu HPV oncogeni i 90% cu HPV neoncogeni) mai ales la adolescente i femei tinere,
unii se abin de la orice tratament. n plus prin studiul ALTS (ASCUS- LSIL Triage Study)
multe cazuri de NIC II,III diagnosticate iniial ca NIC I au fost omise iniial la o reevaluare
colposcopic, din studii retroactive din lichidul congelat de Preserve Cyt i prin biopsiile intite
luate anterior i riscul acestor omisiuni ar fi de 12%. Riscul de a avea un NIC II,III sau AIS
este mai mare la femei cu NIC I cnd este precedat de un examen citologic HSIL sau AGC
dect la femei cu NIC I precedat de un examen cito ASC sau LSIL. Conduita recomandat n
2006 la acest grup este diferit de cea din 2001 cnd diagnosticul s-a stabilit cu LEEP.
Tratamentul recomandat la femei cu NIC I
Diagnosticul de NIC I precizat ca ASCUS, ASC-H sau LSIL trebuie investigat fie cu
HPV- ADN la fiecare 12 luni fie cu un examen citologic la 6-12 luni (B II). Dac HPV-ADN
este pozitiv sau citologia repetat este ASCUS sau mai sever se recomand un examen
colposcopic. Dac HPV-ADN este negativ sau dou examene citologice succesive arat
NILM, se recomand revenirea la cito-PAP de rutin la 3 ani (A II). Dac NIC I persist cel
puin 2 ani se accept fie urmrirea n continuare fie dac colposcopia este satisfctoare un
tratament (C II) de excizie sau ablaie. Dac colposcopia este nesatisfctoare, NIC este
endocervical sau femeia a fost nainte tratat (A III) se recomand un procedeu excizional.
Metoda aleas va fi decis de clinician n raport cu resursele i experiena sa i valoarea
clinic a unei paciente luate individual (A I). La paciente cu NIC I i colposcopie
nesatisfctoare nu se accept un tratament ablativ (E I). La paciente cu leziuni vaginale i
cervicale nu se accept un tratament cu podofilin (E II); de asemenea este inacceptabil
histerectomia ca tratament primar i principal n NIC I (E II).
NIC I precedat de examen citologic HSIL sau AGC-NOS (nespecificat)
Se accept un procedeu excizional sau urmrirea citologic i colposcopic la 6 luni timp
de un an. Dac citologia se negativeaz, examenul colposcopic este negativ i examenele
endocervicale (citologie, biopsie) sunt de asemeni negative (B III), se recomand i revizia

examenelor anterioare i dac se obine o nou ncadrare, conduita este dup aceast
interpretare revizuit (B II). Dac se alege observaia cu examenul citologic i colposcopic,
se recomand un procedeu excizional la femei cu HSIL i AGC-NOS repetate la 6-12 luni (C
III). Dup un an de observaie, femeile cu 2 examene citologice consecutive negative (NILM)
sunt ncadrate la examenele de rutin. La femei cu NIC I precedat de HSIL sau AGC-NOS i
colposcopie nesatisfctoare, cu excepia gravidelor (B II), se recomand de asemenea un
procedeu excizional.
NIC I la grupuri speciale de populaie
Adolecente: se recomand urmrirea anual n caz de NIC I (A II). Dup 12 luni de
urmrire numai cele cu HSIL sau mai mult sunt trimise la colposcopie. La 24 luni n caz de
ASCUS sau mai mult, se recomand examen colposcopic (A II); nu se accept urmrirea cu
HPV- ADN (E II).
Gravide: n caz de NIC I histologic se urmrete pacienta fr tratament (B II). Nu se
accept tratament ablativ sau excizional n NIC I la gravide (E II).
NIC II,III
Cuprind leziuni ncadrate nainte ca displazie moderat (NIC II) sau sever (NIC III sau
CIS). Dei grupul NIC II este mai heterogen i cu anse mai mari de regresie dect NIC III,
distincia dintre acestea este dificil. n SUA, NIC II este considerat pragul de unde se aplic
un tratament i acesta este identic n NIC II,III n ghidul de consens din 2006.
Conduita: Tratamentul iniial recomandat este att de ablaie ct i de excizie cnd la o
biopsie anterioar s-a diagnosticat HP un NIC II,III (A I). Pentru un NIC II,III recurent se
recomand un procedeu de diagnostic excizional (E II); nu este acceptat ablaia cnd
colposcopia este nesatisfctoare (A II). Nu se accept observaia i urmrirea n NIC II,III
prin citologie i colposcopii succesive (E II), cu unele excepii. De asemenea histerectomia
este inaceptabil ca tratament primar n NIC II,III (E II).
Urmrirea dup tratament: sunt acceptate testarea HPV-ADN la 6 luni-1 an (B II) sau
examene citologice i colposcopice la 6 luni (B II) sau examen colposcopic i testare
endocervical prin citologie i biopsii. Dac HPV-ADN este negativ i 2 sau mai multe
examene sunt NILM se trece la un examen anual de rutin pentru cel puin 20 de ani (A I). Un

tratament repetat sau histerectomia sunt inacceptabile (E II). Dac NIC II,III este identificat la
marginile unui procedeu excizional n endocervix, este recomandat o reevaluare la 4-6 luni
citologic i endocervical (B II). Se accept i un procedeu excizional repetat (C III); de
asemenea histerectomia dac procedeul excizional repetat este pozitiv. Un procedeu de
excizie diagnostic sau histerectomie sunt acceptabile la femei cu NIC II,III persistent sau
recurent.
NIC II,III la grupuri de populaie speciale
Adolescente i femei tinere. La tinere cu NIC II, III fr altfel de specificri se admite o
supraveghere de 24 luni cu citologie i colposcopie la 6 luni interval, dac examenul
colposcopic este satisfctor (B III). La NIC II, observaia este preferabil dar tratamentul este
acceptabil. Tratamentul este recomandat cnd diagnosticul histologic este de NIC III sau
cnd colposcopia este nesatisfctoare (B III). Dac examenul colposcopic arat leziuni
progresiv mai severe sau de grad mai sever persistente timp de un an, se repet biopsia (B
III). Dup 2 examene citologice NILM i colposcopie negativ, adolescentele i femeile tinere
intr n screeningul citologic de rutin (B II). Se recomand tratament dac NIC III este
identificat succesiv sau dac NIC II, III persist timp de 24 de luni (B II).
Gravide. n lipsa cancerului invaziv sau n sarcina avansat, este acceptabil
supravegherea cu examene citologice i colposcopice la intervale de 3 luni (B II). Dac
leziunea se agraveaz sau citologia sugereaz invazia, se poate repeta biopsia. Este
acceptabil amnarea reevalurii dup 6 sptmni postpartum (B II). Se recomand o
biopsie diagnostic numai dac se suspecteaz invazia (B II); fr invazie nu se aplic
tratament (E II). Reevaluarea citocolposcopic nu se face mai devreme de 4 sptmni n
postpartum (C III).
AIS (Adenocarcinomul in situ)
Este mai rar ntlnit dect NIC II, III. n SUA n intervalul 1991-95 incidena cancerului
epidermoid in situ era de 41,4%000 i AIS doar de 1,25%000, dar aceast inciden a crescut
de 6 ori n intervalul 1960-1990. Colposcopul nu poate evalua extensia leziunii n canalul
cervical. AIS este adesea multifocal i studiul marginilor nu este edificator pentru excizia
complet. De aceea pentru AIS, histerectomia este considerat conduita preferenial la

femei care i-au terminat planificarea familial. La cele care doresc s-i pstreze fertilitatea,
s-a dovedit curativ n majoritatea cazurilor un procedeu excizional. n caz de eec (persistena
AIS, recurene sau adenocarcinom invaziv care are o frecven de 8% identificat prin studiul
marginilor excizionate sau prin chiuretaj endocervical), se indic histerectomie. S-a observat
c recidivele apar mai des dup LEEP fa de conizaia biopsic sngernd. n AIS, dup
excizie se recomand histerectomie (C III). Se accept i urmrirea conservativ dac se
doresc sarcini n plus (A II).
Evoluia CIN, prognostic. Studiile dinamice citologice, colposcopice, biopsice ale NIC
au artat c unele pot s dispar spontan, dup o biopsie sau diverse tratamente nespecifice.
Alte leziuni pot rmne staionare pe perioade lungi de ani, zeci de ani. n sfrit, un numr
variabil (5-15%) dup diveri cercettori se convertesc n cancere invazive (fig.3.38)
CARCINOM
NORMAL

a
d

DISPLAZIE

CANCER
c

b
e?

IN SITU

INVAZIV

Fig. 3.38. Dinamica evolutiv a neoplaziilor cervicale (Coppleson i Brown 1976)

Evoluia este reversibil pn la NIC III i ireversibil n cancerul invaziv. Studiile actuale
prin tehnici de biologie molecular privind relaiile dintre infeciile cu diferite tipuri de PAV au
artat c durata transformrii n cancer invaziv este mai scurt cu PAV 18, este frecvent cu
PAV 16 i este aproape totdeauna staionar sau involueaz cu PAV neoncogeni 6 i 11. Au
fost observate regresii spontane de CIS depistat n sarcin, dup nateri. Ratele evolutive de
la NIC, CIS i cancer invaziv sunt controversat apreciate dup cum au fost evaluate prin
examene citoPap sau Bethesda, colposcopice, biopsice, dup tipul de PAV oncogen i
intervalele de studii.Statisticile derivate din mai multe studii, au comunicat proporii de
vindecri spontane de 35-40%, staionare 50-60% i conversiunea unui NIC n cancer invaziv
n 2-6 % i chiar 15% dup alte studii.
BIBLIOGRAFIE
1. ADELMAN H.C., HAIDU S.I.-Role of conization in the treatment of cervical carcinoma in situ.
M.J.Obstet.Gynecol.98: 173, 1967.

2. ALGECIRAS-SCHIMNICH ALICIA, POLICHT F., SITAILO SVETLANA, SONG M., MORRISON L.,
SOKOLOVA IRINA- Evaluation of quantity and staining pattern of Human Papillomavirus (HPV)- infected
epithelial cells in thin-layer cervical specimens using optimized HPV-CARD Assay. Cancer (cancer
Cytopathol), 111:330-8, 2007.
3. ALTEKRUSE S. F., LACEY J. Jr, BRINTON L.A., GRAVITT P.E., SILVERBERG S.G., BARNES W.A. Jr,
GREENBERG M.D., HADJIMICHAEL O.C., McGOWAN L, MORTEL R, SCHWARTZ P.E.,
HILDESHEIM A.- Comparison of human papillomavirus genotypes, sexual and reproductive risk factors
of cervical adenocarcinoma and squamous cell carcinoma: Northeastern United States. Am J Obstet
Gynecol 2003; 188; 657-63.
4. ALTKINS K.A., JEONIMO J., STOLER M.H.- Description of Patients With Squamous Cell Carcinoma in
the atypical Squamous Cells of Undetermined Significance/ Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion
Triage Study, Cancer (Cancer Cytopathology), 2006;108:212-221.
5. APGAR B.S., BROTZMAN G.L., SPITZER M- Colposcopy. An Integrated Textbook and Atlasrd
Cap.13.High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion, 2 edition, Saunders, 2008, pg. 231-261.
6. ARBYN M., BUNTINX F, VAN RANST M., PARASKEVAIDIS E, MARTIN-HIRSCH P, DILLNER J.Virologic versus cytologic triage of women with equivocal Pap smears: a meta-analysis of the accuracy
to detect high-grade intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 280-93.
7. The ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group- Results of a randomized trial on the management of
cytology interpretations of atypical squamous cells of undetermined significance. Am J Obstet Gynecol
2003; 188:1383-92.
8. The ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS) Group- A randomized trial on the management of low-grade
squamous intraepithelial lesions cytology interpretations. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1393-1400.
9. BADEA MIHAELA, VRTEJ P.-Sinopsis de patologie cervical preinvaziv, Editura Info Medica,
Bucureti, 2003, pg1-290.
10. BAGGISH M.S.-High-power-density carbon dioxide laser therapy for early cervical neoplasm.
Am.J.Obstet.Gynecol. 136/1: 117,1980.
11. BAGGISH M.S., DORSEY H.J.-Carbon dioxide laser for combination excisional-vaporisation conization.
Am.J.Obstet.Gynecol.151:23,1985.
12. BAGGISH M.S- A comparison between laser excisional conization and laser vaporisation for the
treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Am.J.Obstet.Gynecol. 155: 39, 1986.
13. BEREK J.S.- Simplification of the New Bethesda 2001 Classification System. Am J Obstet Gynecol
2003; 188: S2-5.
14. BERKOVA Z., KAUFMANN R.H., UNGER E.R., REEVES W.C., ADAM E.- The effect of time interval
between referral and colposcopy on detection of human papillomavirus DNA and on outcome of biopsy.
Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 932-7.
15. BERNSTEIN A., VITNER S., WEBBER M.J.- Evaluation of a new tampon device for cervical
autocollection and mass screening of cervical cancer and its precursors. Am.J.Obstet.Gynecol 151: 351,
1985.
16. BJERRE B., ELIASSON G., LINELL F., SDERBERG H., SJBERG N.O.- Conization as only treatment
of carcinoma in situ of the uterine cervix. Am.J.Obstet.Gynecol. 125/2:143,1976.
17. BOYCE J.G., LU T., NELSON J.H., FRUCHTER R.G.- Oral contraceptives and cervical carcinoma.
Am.J. Obstet.Gynecol. 128:761,1977.
18. BOYES D.A., NICHOLS T.M., MILLNER A.M., WORTH A.J.-Recent results from the British Columbia
screening program for cervical cancer. Am.J.Obstet.Gynecol.128/6: 692,1977.
19. BROCKMEYER A.D., WRIGHT J.D., GAO F., POWELL M.A.- Persistent and recurrent cervical
dysplasia after loop electrosurgical excision procedure. Am J Obstet Gynecol, 2005, 192: 1379-81.
20. BROTZMAN G.L., APGAR B.S.- Abnormal transformation Zone, pg.173-186. Colposcopy- Cervical
rd
pathology textbook and atlas, 3 revised and enlarged edition, Thieme Stuttgard- New york, 1998,
Burghardt E, Pickel H, Girardi F.
21. BRUX J.,DUPR-FROMENT J.-Junctional areas in squamous cell carcinoma of the cervix. Am.J
Obstet.Gynecol. 93/2 :181, 1965.

22. BRYSON P.C.S., LENEHAN P.,LICKRISH M.G.- The treatment of grade 3 cervical intraepithelial
neoplasia with cryotherapy: A 11-years experience. Am.J.Obstet.Gynecol. 151: 201, 1985.
23. BURK D.R., KADISH S.A., CALDERIN S., ROMNEY L.S.-Human papillomavirus infection of the cervix
detected by cervicovaginal lavage and molecular hybrid 156ization: correlation with biopsy results and
Papanicolaou smear. Am.J.Obstet.Gynecol. 154:982,1986.
24. CARCOPINO X, HENRY M, BENMOURA D, et al.- Determination of HPV type 16 and 18 viral load in
cervical smears of women referred to colposcopy. J Med Virol. 2006; 78: 1131-1140
25. CHAO A., LIN C.-T., HSUEH S., CHOU H.-H., CHANG T.-C., CHEN M.-Y., LAI C.-H. Usefulness of
human papillomavirus testing in the follow-up of patients with high-grade cervical intraepithelial
neoplasia after conization. Am J Obstet Gynecol, 2004; 190: 1046-51.
26. CHO N.H., AN H.J., JEONG J.K., KANG S.S., KIM J.W., KIM Y.T., PARK T.K.- Genotyping of 22 human
papillomavirus types by DNA chip in Korean women: comparison with cytologic diagnosis. Am J Obstet
Gynecol 2003; 188: 56-62.
27. CLAMAN A.D., LEE N.-Factors that relate to complications of cone biopsy. Am.J.Obstet.Gynecol. 120/1:
124, 1974.
28. CLARKE A.E., HATCHER J., McKEOWN-EYSSEN E.G., LICKRISH M.G.- Cervical dysplasia:
association with sexual behavior, smoking and oral contraceptive use? Am.J.Obstet.Gynecol. 151:612,
1985.
29. CLAVEL C, MASURE M, BORY JP et al.-Humanpapillomavirus testing in primary screening for the
detection of high-grade cervical lesions: as study of 7932 women. Br J Cancer 2001; 89: 1616-1623.
30. COX J.T., SCHIFFMAN M., SOLOMON D.- Prospective follow-up suggests similar risk of subsequent
cervical intraepithelial neoplasia grade 2 or 3 among women with cervical intraepithelial neoplasia grade
1 or negative colposcopy and directed biopsy. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1406-12.
31. CRAWFORD L., TOMMASINO M.- Oncogenes and antioncogenes in the development of HPV
associated tumors. Clinics in Dermatology, 1997; 15: 207-215.
32. CUZICK J., CLAVEL C, PETRY KU et al. Overview of the European and North American studies on
HPV testing in primary cervical cancer screening. Int. J. Cancer 2006; 119:1095-101.
33. DAVEY DD, NEAL MH, WILBUR DC, COLGAN TJ, STYER PE, MODY DR.- Bethesda 2001
implementation and reporting rates: 2003 practices of participants in the College of American
Pathologists Interlaboratory Comparison Program in Cervicovaginal Cytology. Arch Pathol Lab Med
2004; 128:1224-9.
34. DEHN DONNA, TORKKO C. KATHLEEN, SHROYER R.K.-Human papillomavirus testing and molecular
markers of cervical dysplasia and carcinoma. Cancer (Cancer Cytopathol) 111:1-14, 2007.
35. DEIGAN A.E., CARMICHAEL A.J., OHLKE D.I., KARCHMAR J.- Treatment of cervical intraepithelial
neoplasia with electrocauter: A report of 776 cases. Am.J.Obstet.Gynecol.154: 255,1986.
36. DeVITA T.V. Jr., HELLMAN S., ROSENBERG A.S.-Cancer Principles and Practice of oncology. 3rd Ed.
1989, pg. 155, 192, 1114.
37. DiSAIA P.J.- shedding a new light on Bethesda III: New technologies in cervical screening. Am J Obstet
Gynecol, 2003; 188: S1-S5.
38. DUNN T.S., JAZBEC A., AWAD R.R., BATAL H.- Papanicolaou screening in an urgent care setting. Am
J Obstet Gynecol, 2005;192: 1084-6.
39. FAVRE M., RAMOZ N., ORTH G.- Human Papillomaviruses: General Features. Clinics in Dermatology,
1997; 15:181-198.
40. FELDMAN M.J., LINDZEY E.M., SREBNIK E., KENT D.R., GOLDSTEIN A.I.,NELSON M.-Abnormal
cervical cytology in the teenager. A continuing problem. Am.J.Obstet.Gynecol. 126/4: 418, 1976.
41. FELIX J.C.- The science behind the effectiveness of in vivo screening. Am J Obstet Gynecol, 2003; 188:
S8-12.
42. FETTERMAN B., SHABER R, PAWLICK G, KINNEY W.-Human papillomavirus DNA testing in routine
clinical practice for prediction of underlying cervical intraepithelial neoplasia 2,3+ at initial evaluation and
in follow-up of women with atypical glandular cell Papanicolaou tests. J Low Genit Tract Dis 2006; 3:179.

43. FIGGE D.C., CREASTMAN W.T.-Cryotherapy in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia.
Am.J.Obstet.Gynecol. 62: 353, 1983.
44. FRABLE W.J.-Screening for cervical cancer-Controversy and contention or thoughtful analysis. Cancer
(Cytopathol.), 111: 143-144, 2007.
45. FRAZER I.- Strategies for immunoprophylaxis and immunotherapy of Papillomaviruses. Clinics in
Dermatology, 1997; 15: 285-297.
46. GARLAND J.A.-Cervical cone biopsies with the use of a solution of vasopressin and oxidized gauze
packing. Am.J.Obstet.Gynecol.117/2 :188, 1973.
47. GHEIT T, LANDI S, GEMIGNANI F, et al.-Development of a sensitive and specific assay combining
multiplex PCR and DNA microarray primer extension to detect high-risk mucosal human papillomavirus
types. J Clin Microbiol. 2006; 44: 2025-2031.
48. GRAINGER A.D., ROBERTS K.D., WELLS M.M., HORBELT V.D.- The value of endocervical curettage
in the management of the patients with abnormal cervical cytologic findings. Am.J. Obstet.Gynecol. 156:
625, 1987.
49. GUILLAUD M., BENEDET J.L., CANTOR S.B., STAERKEL G, FOLLEN M., MacAULAY C.- DNA ploidy
compared with Human papilloma Virus Testing (Hybrid Capture II) and Conventional Cervical Cytology
as a primary screening test for Cervical High-grade lesions and Cancer in 1555 patients with biopsy
confirmation. Cancer, 2006;107:309-318.
50. GUIDO R., SCHIFFMAN M., SOLOMON D., BURKE L.- Postcolposcopy management strategies for
women referred with low-grade squamous intraepithelial lesions or human papillomavirus DNA-positive
atypical squamous cells of undetermined significance: A two-year prospective study. Am J Obstet
Gynecol 2003; 188: 1401-5,
51. GUIJON B.F., PARASKEVAS M., BRUNHAM R.- The association of sexually transmitted diseases with
cervical intraepithelial neoplasia: A case-control study. Am.J.Obstet.Gynecol. 151: 185, 1985.
52. HARPER M. DIANE, FRANCO E.L., WHEELER M. COSETTE, MOSCICKI ANNA-BARBARA,
ROMANOWSKI BARBARA, ROTELI-MARTINS M. CECILIA, JENKINS D., SCHUIND ANNE,
CLEMENS COSTA SUE ANN, DUBIN G.- Sustained efficacy up to 4.5 years of a bivalent L1 virus-like
particle vaccine against human papillomavirus types 16 and 18: follow-up from a randomised control
trial. The Lancet. 2006; 367 (9447):1757-1765.
53. HATCH K.D., BEREK J.S.-Intraepithelial disease of the cervix, vagina and vulva, cap.16, Novaks
Gynecology: Berek J.S., 2002, Ed. Lippincott Williams & Wilkins
54. HEMMINGSSON E., STENDAHL U., STENSON S.-Cryosurgical treatment of cervical intraepithelial
neoplasia with follow-up of five to eight years. Am. J.Obstet. Gynecol. 139: 144, 1981.
55. INDMAN D.P., ARNDT C.B.- Laser treatment of cervical intraepithelial neoplasia in an office setting.
Am.J.Obstet.Gynecol. 152: 674, 1985.
56. INSINGA R.P., GLASS A.G., BRENDA B.R.- The health care costs of cervical human papillomavirusrelated disease. Am J Obstet Gynecol, 2004, 191, 114-20.
57. INSINGA R.P., GLASS A.G., BRENDA B.R.- Diagnoses and outcomes in cervical cancer screening: A
population- based study. Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 105-13.
58. JOHNSON C. Conventional Cytology, pg. 52-56. Colposcopy- Cervical pathology textbook and atlas,
3rd revised and enlarged edition, Thieme Stuttgard- New York, 1998, Burghardt E, Pickel H, Girardi F.
59. KAUFMAN R.H., IRWIN J.R.- The cryosurgical therapy of cervical intraepithelial neoplasia.
Am.J.Obstet.Gynecol. 131: 381, 1978.
60. KAUFMAN R.H, JANES O.G., COX H.A.- Cervical conization with frozen section diagnosis.
Am.J.Obstet.Gynecol. 92/1:71, 1965.
61. KHAN MJ, CASTLE PE, LORINCZ AT, et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer
in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV
testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst 2005; 97: 1072-9.
62. KJAER S, HOGDALL E, FREDERIKSEN K et al.- The absolute risk of cervical abnormalities in high-risk
human papillomavirus- positive, cytologically normal women over a 10-year period. Cancer Res 2006;
66:10630-6.

63. KLAASSEN CH, PRINSEN CF, de VALK HA, HORREVORTS AM, JEUNINK MA, THUNNISSEN FB.DNA microarray format for detection and subtyping of human papillomavirus. J Clin Microbiol. 2004; 42:
2152-2160.
64. LARSSON G.-Conization for preinvasive and early invasive carcinoma of the uterine cervix. Acta
Obstet. Scand. Suppl. 114,1983.
65. LEE C., MANCUSO V., CONTANT T., JACKSON R., SMITH-McCUNE K. Treatment of women with
low-grade squamous intraepithelial lesions on cytologic evidence or biopsy results by board- certified
gynecologists. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 693-8.
66. LEE N.H.-The effect of cone biopsy on subsequent pregnancy outcome. Gynecologic Oncology 6: 1-6,
1978.
67. LHE J.K.-Early squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Gynecologic Oncology 6: 10-30, 1978.
68. LOWY D.R.- HPV infection: future prospects. Clinics in Dermatology, 1997; 15: 299-302.
69. MANDELBLATT J.S.- Costs and benefits of different strategies to screen for cervical cancer in lessdeveloped countries. Journal of the National Cancer Institute, 2002; 94:1469-1483.
70. MAO C., HUGHES J.P., KIVIAT N., KUYPERS J., LEE S.-.K, ADAM D.E., KOUTSKY L.A.- Clinical
findings among young women with genital human papillomavirus infection. Am J Obstet Gynecol
2003;188: 677-84.
71. McNEELEY G.S. Jr.-New cervical screening techniques. Am J Obstet Gynecol, 2003;189: S40-S41.
72. MOLDEN T, NYGARD JF, KRAUS I et al.- Predicting CIN 2+ when detecting HPV mRNA and DNA by
PreTect HPV-proofer and consensus PCR: a 2-year follow-up of women with ASCUS or LSIL. Pap
smear. Int J Cancer. 2005; 114: 973- 976.
73. MOLDEN T, KRAUS I, KARLSEN F, SKOMEDAL H, NYGARD JF, HAGMAR B- Comparison of human
papillomavirus messenger RNA and DNA detection: A cross-sectional study of 4,136 women >30 years
of age with a 2-year follow-up of high-grade squamous intraepithelial lesion. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev. 2005; 14: 367-372.
74. MOLDEN T, KRAUS I, KARLSEN F, SKOMEDAL H, HAGMAR B- Human papillomavirus E6/E7 mRNA
expression in women younger than 30 years of age. Gynecol Oncol 2006; 100: 95-100.
75. MONK B.J., WENDY R.B.- Does the ALTS trial apply to the community-based practitioner? Am J Obstet
Gynecol 2003; 188: 1381-1382.
76. MOSELEY R.K.,DINH V.T.,HANNIGAN V.E., DILLARD A.E., YANDELL B.R.- Necessity of endocervical
curettage in colposcopy. Am.J.Obstet.Gynecol. 154: 992, 1986.
77. MUNTEANU S., GALATR N.- CIN (Neoplayie intraepitelial a colului uterin) vol.15. Enciclop.
Oncologic, Cluj- Napoca, 1985.
78. NAGELL van J.R., PARKER J.C., HICKS L.P., CONRAD R., ENGLAND G.- Diagnostic and therapeutic
efficacy of cervical conization. Am.J.Obstet.Gynecol. 124/2: 134, 1976.
79. NEGRI G., RIGO B., VITTADELLO F, MIAN C., EGARTER-VIGL E.-Abnormal cervicovaginal cytology
with negative human papillomavirus testing. Cancer, 111:280-4, 2007.
80. O'CONNOR D.M.- Normal Transformation Zone, pg.147-157. Colposcopy- Cervical pathology textbook
and atlas, 3rd revised and enlarged edition, Thieme Stuttgard- New york, 1998, Burghardt E, Pickel H,
Girardi F.
81. OSTERGARD D.R.-Cryosurgical treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Obstet. Gynecol. 56:23,
1980.
82. PARHAM G.P.- Comparison of cell collection and direct visualization cervical cancer screening
adjuncts. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: S13-20.
83. POPKIN D.R., SCALI V., AHMED M.N.- Cryosurgery for the treatment of cervical intraepithelial
neoplasia. Am.J.Obstet.Gynecol. 130: 551, 1978.
84. PRETORIUS R.G., PETERSON P., AZIZI F., BURCHETTE R.J.-Subsequent risk and presentation of
cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 3 or cancer after a colposcopic diagnosis of CIN 1 or less.
Am.J.Obstet.Gynecol., 195:1260-5, 2006.
85. RAAB S.S., JAJA C.A., CONDEL J.L., DABBS D.J.- Improving Papanicolaou test quality and reducing
medical errors by using Toyota production system methods. Am J Obstet Gynecol, 2006;194: 57-64.

86. RDULESCU C.- Progrese actuale n patogeneza i diagnosticul displaziilor i cancerului preclinic de
col uterin. Vol. Displaziile i cancerul incipient de col uterin, 1982.
87. RDULESCU C.- Ginecologie, vol.2, Ed.Med.Buc.,1995, pg.217-268.
88. RDULESCU C., SCHULLER L., NANDRI V., SALC H.- Studiul concordanei biopsiilor dirijate
colposcopic, conizaiilor biopsice i examenul histopatologic al uterelor dup histerectomii n neoplaziile
incipiente ale colului uterin. Vol. Displaziile i cancerul incipient de col uterin, 1982.
89. RDULESCU C., BOGA K., NANDRI V.- Cytology and colposcopy as combined diagnostic methods
in the detection of dysplasia and early cervical carcinoma. IX. World Congress of Gynecology and
Obstetrics, Tokio, 1979.
90. RDULESCU C., VARGHA TUDORA, SLJAN ILEANA, SCHULLER I.- Citoscreeningul n reducerea
morbiditii prin cancerul invaziv cervical. Conferina Naional, Braov, 1989.
91. REID R., CAMPION M.J.- HPV-associated lesions of the cervix: biology and colposcopic features.
Clinical Obstetrics and Gynecology, 1989; 32: 157-166.
92. RENSHAW A.- Complaining about quality assurance in gynecologic cytology. A window that is now
closing. Cancer (Cancer Cytopathol.), 111: 141-142,2007
93. ROHAN T.E., BURK R.D., FRANCO E.F.- Toward a reduction of the global burden of cervical cancer.
Am J Obstet Gynecol 2003; 189: S 37-S39.
94. RONCO G, SEGNAN N, GIORGI-ROSSI P, et al. Human papillomavirus testing and liquid-based
cytology: results at recruitment from the new technologies for cervical cancer randomized controlled trial.
J Natl Cancer Inst 2006; 98:765-74.
95. ROSENTHAL D.L., GEDDES S., TRIMBLE C.L., CARSON K.A., ALLI P.M.- The PapSpin: A
reasonable alternative to other, more expensive liquid-based Papanicolaou tests. Cancer (Cancer
Cytopathology),2006;108:137-143.
96. RUBINSTEIN E.-Koilocytotic metaplasia and intraepithelial neoplasia of the uterine cervix. Treatment
with CO2- Laser surgery. Acta Obst. Gynecol. Scand.Suppl. 125: 25,1984.
97. RYLANDER E., ISBERG A., JOELSSON I.-Laser vaporization of cervical intraepithelial neoplasia. Acta.
Obstet. Gynecol. Scand. Suppl. 125: 33, 1984.
98. SAINT M., GILDENGORIN G., SAWAYA G.- Current cervical neoplasia screening practices of
obstetrician/ gynecologists in the US. Am J Obstet Gynecol, 2005, 192: 414-21.
99. SANDMIRE H.F., AUSTIN S.D., BECHTEL R.C.-Carcinoma of the cervix in oral contraceptive steroid
and IUD users and nonusers. Am. J. Obstet. Gynecol. 125/3 : 339, 1976.
100. SANDRI MT, LENTATI P, BENINI E, et al.- Comparison of the Digene HC2 Assay and
the Roche AMPLICOR human papillomavirus (HPV) test for detection of high-risk HPV
genotypes in cervical samples. J. Clin Microbiol. 2006; 44: 2141-2146.
101. SANTIN AD, ZHAN F, BIGNOTTI E, et al.- Gene expression profiles of primary HPV16and HPV18- infected early stage cervical cancers and normal cervical epithelium:
identifications of novel candidate molecular markers for cervical cancer diagnosis and
therapy. Virology. 2005; 331: 269-291.
102. SANTOS A.L.F., DERCHAIN S.F.M., SARIAN L.O., MARTINS M.R., MORAIS S.S.,
SYRJNEN K.J.- Performance of Pap smear and human papilloma virus testing in the
follow-up of women with cervical intraepithelial neoplasia grade 1 managed conservatively.
Acta Obstetricia et Gynecologica 2006; 85: 444-450.
103. SCHLECHT NF, KULAGA S, ROBITAILLE J et al.- Persistent human papillomavirus
infection as a predictor of cervical intraepithelial neoplasia. JAMA 2001; 286: 3106-14.
104. SHERMAN M.E., DASGUPTA A, SCHIFFMAN M., NAYAR R., SOLOMON DIANE-The
Bethesda Interobserver Reproducibility Study (BIRST). Cancer (Cancer Cytopathol), 111:
15-25, 2007.
105. SIGURDSSON K., SIGVALDASON H.- Longitudinal trends in cervical cytological lesions
and the effect of risk factors. A 30-year overview. Acta Obstetricia et Gynecologica 2006;
85: 350-358.
106. SOLOMON D, DAVEY D, KURMAN R, et al.-The 2001 Bethesda System: terminology

for reporting results of cervical cytology. JAMA 2002; 287: 2114-2119.

107. SOUTTER WP, SASIENI P, PANOSKALTSIS T- Longterm risk of invasive cervical
cancer after treatment of squamous cervical intraepithelial neoplasia. Int J Cancer 2006;
118: 2048-55.
108. SPITZER M., JOHNSON C.-Terminology in cervical cytology: The Bethesda System, pg
rd
41-50, Colposcopy- Cervical pathology textbook and atlas, 3 revised and enlarged
edition, Thieme Stuttgard- New york, 1998, Burghardt E, Pickel H, Girardi F.
109.SPITZER M., PINTO A.B.M.- Lower Genital Tract Intraepithelial Neoplasia in the
Immunocompromised Women, pg. 415-423.Colposcopy- Cervical pathology textbook
and atlas, 3rd revised and enlarged edition, Thieme Stuttgard- New York, 1998,
Burghardt E, Pickel H, Girardi F.
110. SPITZER M.- Guidelines for the management of colposcopic findings, pg.472-479.
Colposcopy- Cervical pathology textbook and atlas, 3rd revised and enlarged edition,
Thieme Stutt gard- New York, 1998, Burghardt E, Pickel H, Girardi F.
111. STRANDER B.,ANDERSSON-ELLSTRM AGNETA, MILSOM I., RDBERG T., RYD
W.-Liquid-based cytology versus conventional Papanicolaou smear in an organized
screening program. A prospective randomized study. Cancer (Cancer Cytopathol.),
111: 285-91, 2007.
112. STAFL A., WILKINSON E.J., MATTINGLY R.F.-Laser treatment of cervical and vaginal
neoplasia. Am.J.Obstet. Gynecol. 128/2 :129-136, 1977.
113. TANAKA N., IKEDA H., UENO T., WATANABE S., IMASATO Y., RASHIDA R.Fundamental study on automatic cyto-screening for uterine cancer: New system of
automated apparatus (CYBEST) utilizing the pattern recognition method. Acta
Cytologica 21/1: 85-89, 1977.
114. TANAKA N., IKEDA H., UENO T., TAKAHASHI M., IMASATO Y., WATANABE S.,
KASHIDA R.- Fundamental study of automatic cyto-screening for uterine cancer:
Feature evaluation for the pattern recognition system. Acta Cytologica 21/1: 7278,1977.
115. TANAKA N., IKEDA H., UENO T.,WATANABE S., IMASATO Y.-Fundamental study of
automatic cyto-screening for uterine cancer: Segmentation of cells and computer
simulation. Acta Cytologica 21/1: 79-84, 1977.
116. TSUKADA Y., PIVER M.S., BARLOW J.J.-Microglandular hyperplasia of the endocervix
following long-term estrogen treatment. Am.J.Obstet.Gynecol. 127/8: 888,1977.
117. TRONI GRAZIA MARIA, CARIAGGI MARIA PAOLA, BULGARESI P.,HOUSSAMI N.,
CIATTO S.-Reliability of sparing Papanicolaou test conventional reading in cases
reported as No Further Review at AutoPap-Assisted Cytological screening. Cancer
(Cancer Cytopathol), 111:93-8, 2007
118. URCUYO R., ROME R.M.,NELSON J.H.- Some observations on the value of
endocervical curettage performed as an integral part of colposcopic examination of
patients with abnormal cervical cytology. Am.J.Obstet. Gynecol. 128/7: 787, 1977.
119. de VILLIERS E.M.- Papillomavirus and HPV Typing. Clinics in Dermatology, 1997;
15:199-206.
120. WANG J.-L., ZHENG B.-Y., LI X.-D., NGSTRM T., LINDSTRM, WALLIN K-L.Predictive significance of the alterations of p16INK4A, p14ARF, p53 and proliferating
Cell nuclear antigen expression in the progression of cervical cancer.Clinical Cancer
Research,10:2407-2414, 2004.
121.WAXMAN A.G.- Low-Grade Squamous Intraepithelial Lesion, pg. 225-247. Colposcopyrd
Cervical pathology textbook and atlas, 3 revised and enlarged edition, Thieme
Stuttgard- New york, 1998, Burghardt E, Pickel H, Girardi F.
122. WEISMILLER D.G.- Triage of the abnormal Papanicolaou smear and colposcopy in
pregnancy, pg.391- 413. Colposcopy- Cervical pathology textbook and atlas, 3rd revised

and enlarged edition, Thieme Stuttgard- New york, 1998, Burghardt E, Pickel H, Girardi
F.
123. WRIGHT C.V.- Colposcopic features of cervical adenocarcinoma in situ and
adenocarcinoma and management of preinvasive disease, pg. 301-320. ColposcopyCervical pathology textbook and atlas, 3rd revised and enlarged edition, Thieme
Stuttgard- New york, 1998, Burghardt E, Pickel H, Girardi F.
124. WRIGHT T.C. Jr, COX T., MASSAD L.S., CARLSON J., TWIGGS L.B., WILKINSON
E.J.- 2001 Consensus Guidelines for the management of Women with Cervical
Intraepithelial Neoplasia. Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 295-304.
125. WRIGHT T.C. Jr, SCHIFFMAN M.,SOLOMON D. ET AL.- Interim guidance for the use of
human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening.
Obstet. Gynecol 2004; 103: 304-9.
126. WRIGHT T.C. Jr, MASSAD L.S., DUNTON C.J., SPITZER M., WILKINSON E.J.,
SOLOMON DIANE- 2006 consensus guidelines for the management of women with
cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. Am. J. Obstet. Gynecol.,
oct. 2007: 340-345.
127. WRIGHT T.C. Jr, MASSAD L.S., DUNTON C.J., SPITZER M., WILKINSON E.J.,
SOLOMON DIANE- 2006 consensus guidelines for the management of women with
abnormal cervical cancer screening tests. Am.J.Obstet.Gynecol.,oct.2007: 346-355.
128. WRIGHT C.V.-Laser surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Acta Obst. Gynecol.
Scand. Suppl. 125 : 17, 1984.
129. WRIGHT C.V., RIOPELLE A.M., RUBINSTEIN E., RYLANDER E., JOELSSON I.- CO2
laser and cervical intraepithelial neoplasia. Acta Obst. Gynecol. Scand. Suppl. 125: 15,
1984.
130. YOUNG JENNIFER L., JAZAERI A.A., LACHANCE J.A.,STOLER M.H., IRVIN W.P.,
RICE L.W., ANDERSEN W.A., MODESITT SUSAN C.-Cervical adenocarcinoma in situ:
the predictive value of conization margin status. Am.J.Obstet.Gynecol.,aug.2007:195197.

CANCERUL INVAZIV INCIPIENT (STADIUL IA)

ntre NIC III i cancerul cervical invaziv, evident la expunerea colului cu un speculum
sau valvele, a fost izolat o form n care leziunea nu poate fi pus n eviden i ncadrat
dect printr-un studiu complet histologic al colului uterin, al unei piese de conizaie biopsic,
dintr-o electroexcizie larg cu ans sau dintr-o biopsie sub colposcop din zona cea mai
sever a leziunii confirmat apoi prin examen anatomopatologic. Aceast form caracterizat
prin strpungerea limitat a membranei bazale i extindere mic n suprafa i profunzime a
fost numit cancer invaziv incipient, cancer invaziv preclinic, microcarcinom, cancer cu
invazie superficial minim (CIM) sau cancer cu invazie stomal minim. Leziunea a fost
ncadrat n clasificrile stadiale FIGO i OMS ca stadiu IA. Conform acestei clasificri stadiul
IA a fost mprit n dou substadii: IA1 n care diametrul maxim al leziunii este sub 7 mm i
invazia stromal msurat de la membrana bazal nu este mai mare de 3 mm i stadiul IA2

n care diametrul n suprafa a leziunii este tot de 7 mm i invazia stomal msurat de la

membrana bazal este mai mare de 3 mm dar nu peste 5 mm. Prezena celulelor tumorale n
spaiile vasculare nu modific stadializarea dar se consemneaz n buletinul histopatologic
deoarece s-a constatat din limfadenectomii cnd aceste spaii erau invadate o proporie de
sub 2% de invazie a ganglionilor limfatici iliaci i obturatori mai ales n stadiul IA2.
Diagnosticul cancerului invaziv n stadiul IA este n esen histologic. Anamneza i
examenul obiectiv clinic sunt adesea neconcludente. Uneori bolnava poate relata sngerri
de contact sau leucoree sero-sanguinolent. Examenul cu valvele poate identifica o mic
zon de eroziune sngernd, examenul colposcopic zone aceto-albe cu atipii vasculare i
un test Lahm-Schiller, zone iod negative cu contur net. Citologia exfoliativ este pozitiv, mai
rar sugestiv. Cnd leziunea este exocervical, colposcopia poate evidenia leziuni displazice
de tipul zonelor matrix severe: leucoplazie verucoas, mozaic grosolan neregulat sau
proeminent, baz papilar, erozio vera pe fond displazic i zone cu vascularizaie atipic.
Biopsia n suprafa stabilete adesea diagnosticul de cancer invaziv incipient dar nu poate
preciza gradul de extensie n suprafa i n profunzime. Cnd colposcopia este negativ,
biopsia endocervical poate stabili un diagnostic de invazie dar nu i ntinderea i
profunzimea acesteia. Conizaia larg sau excizia unui cilindru cu un laser urmat de
prelucrarea minuioas i n totalitate a piesei extirpate de un anatomopatolog contiincios
preferabil dup procedeul Lhe sau tehnici similare acesteia, permite evaluarea exact a
sediului leziunii, ntinderii acesteia n suprafa i mai ales n profunzime precum i
interesarea capilarelor limfatice. De asemeni, se poate aprecia dac excizia conului s-a
efectuat n esut sntos sau a rmas esut neoplazic n afara patului conului extirpat.
n stadiul IA1, forma cu invazie stromal minim se observ proiecii ascuite sau rotunjite care
ntrerup continuitatea membranei bazale i ptrund n stroma imediat subepitelial. n unele seciuni
aceste proiecii par separate de esutul neoplazic epitelial dar cnd se urmresc la microscop
seciunile succesive adiacente, se constat continuitatea lor cu esutul canceros intraepitelial (fig
3.39). Invazia stromal nu trebuie confundat cu invazia unei glande n cadrul unui CIS n care
membrana bazal a glandei este pstrat (fig. 3.40). n stadiul IA2 (microcarcinom) se observ o
invazie circumscris sau n reea a stromei sub epiteliul canceros, izolat sau n conexiune cu acesta
(fig. 3.41). Alteori se observ aspecte de coloane subiri "n corn de cerb" extinse n strom de la
epiteliul de suprafa canceros. Uneori se observ prezena unor grupe de celule tumorale n capilare
limfatice sau venoase i aceste aspecte sunt mai frecvent ntlnite cnd invazia este mai profund

(peste 3-5 mm) i au un prognostic mai rezervat deoarece s-au gsit la aceste bolnave metastaze n
ganglionii limfatici iliaci ntr-o proporie de 0,5-2% la evalurile histologice postoperatorii. Ambele
forme ale cancerului invaziv incipient stadiu IA pot fi prezente sub un epiteliu cu CIS, fie acesta
exocervical pavimentos, fie endocervical sau din glande. Seciunile tangeniale ale glandelor cu CIS
pot simula un microcarcinom dar studiul atent al seciunilor difereniaz un CIS cu debut ntr-o gland
sau cu extindere glandular de un cancer microinvaziv.

Fig. 3.39 Cancer invaziv incipient de col ( stadiul I A1 )

Fig. 3.40 Cancer de col invaziv incipient cu invazie stromal

Fig. 3.41 CIS cu invazie n glande (diferit de cancerul invaziv incipient)

Fig. 3.42 Cancer invaziv I A2

Stabilirea diagnosticului de cancer invaziv incipient nu este totdeauna uor. A.Seldis i

col. studiind n 1979 piesele de biopsie la 265 bolnave diagnosticate iniial ca purttoare de
cancere microinvazive, au confirmat prezena invaziei reale numai la 133 dintre acestea.

Fig. 3.43 Cancer in situ cu invazie glandular simulnd invazia stromal

Tratament. Datorit faptului c i cancerul cu invazie minim (stadiu IA1) ar avea un

comportament biologic asemntor cu cel dintr-un CIS, la o femeie tnr care dorete copii,
electroexcizie, o conizaie larg n esut sntos sau un procedeu combinat de excizie
cilindric i vaporizare cu laser urmat de studiul minuios al conului sau cilindrului extirpat
cnd marginile sunt lipsite de tumor i nu snt interesate canalele limfatice, se poate
considera un tratament de etap suficient. Bolnava trebuie s accepte urmrirea riguroas
ritmic cito-colposcopic i de PAV-ADN din 3 n 3 luni n primul an i apoi tot la 6 luni.
Aceast urmrire trebuie s fie permanent sau pn la terminarea planificrii familiei cnd
poate fi pus n discuie o intervenie radical. La femei mai n vrst care nu mai doresc copii
i care au peste 35-40 ani cnd invazia stromal este minim se poate face o histerectomie
extracapsular cu coleret vaginal de protecie. Unii comunic recidive mai ales pe bolta
vaginului n proporie de 5%. Cnd penetraia este mai profund (peste 3 sau 5 mm) conduita

cea mai prudent este cea radical. La femei pn la 45 ani se pot pstra ovarele care nu
sunt niciodate interesate. Operaia recomandat este o histerectomie total lrgit economic
cu limfadenectomia staiei I ganglionare deoarece n medie, 1,2% bolnave cu stadiu IA
(DiSaia) pot avea metastaze n ganglionii iliaci. Operaia se poate face i prin laparoscopie
sau pe cale vaginal sub control laparoscopic,eventual limfadenectomia se poate face sub
laparoscop. Nu se recomand tratament actinic la femei tinere deoarece suprim funcia
ovarian i dup unii creeaz riscuri de cancer prin nsi iradiere local.
E.Aburel a recomandat n stadiul IA, n forme cu invazie stromal cu totul incipient, efectuarea
unei colpocervicectomii lrgite subfundice pe cale abdominal i Pandele a descris o tehnic similar
pe cale vaginal. Este necesar studiul extemporaneu al unor seciuni din bontul istmic pentru a se
evita lsarea de esut neoplazic la acest nivel. Conectarea zonei istmice sau supraistmice la vagin
produce ns o strmtare conic a boltei vaginului urmat de dispareunie.

Recidivele dup tratamentele zise radicale n stadiul IA de 3-8% (adenopatii i cancer

pe bontul vaginal) par mai degrab consecina incorectei ncadrri a bolnavelor, care au
prezentat leziuni mai avansate.
BIBLIOGRAFIE
1. CREASMAN T.W., SOPER T.J., CLARKE-PEARSON D.- Radical hysterectomy as therapy for early
carcinoma of the cervix. Am. J. Obstet.Gynecol. 155: 964, 1986.
2. FOUSHEE S.J.H.,GREISS C.F- Stage IA squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Am. J. Obstet.
Gynecol. 105: 46, 1969.
3. INTERNATIONAL FEDERATION OF GYNECOLOGISTS AND OBSTETRICIANS- Changes in definition
of clinical staging for carcinoma of the cervix and ovary. Am.J.Obstet. Gynecol. 156: 263, 1987.
4. KOLSTAD P.- Carcinoma of the cervix stage IA. Am. J. Obstet. Gynecol. 104: 1015, 1969.
5. LARSSON G.- Conization for preinvasive and early invasive carcinoma of the uterine cervix. Acta.
Obstet. Gynecol. Scand. Suppl. 114, 1983.
6. LARSSON G, GULLBERG B., ALM P., GRUNDSELL H.- Prognostic factors in early invasive carcinoma
of the uterine cervix. Am. J. Obstet. Gynecol. 146: 145, 1983.
7. LHE J.K.- Early squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Gynecol. Oncology 119, 5: 669, 1974.
8. LHE J.K.- Early squamous cell carcinoma of the uterine cervix. Gynecol. Oncology 6: 51-59, 1978.
9. LHE J.K., BURGHARDT E., HILLEMANN S.,KAUFMANN C., OBER K., ZANDER J.- Early squamous
cell carcinoma of the uterine cervix. Gynecol. Oncology 6: 31-50, 1978.
10. MUSSEY E., SOULE H.E., WELCH S.J.- Microinvasive carcinoma of the cervix. Am. J. Obstet. Gynecol.
125: 87, 1976.
11. Van NEGELL R.J., GREENWELL N., POWELL F.D., DONALDSON S.E., HANSON B.M., GAY C.E.Microinvasive carcinoma of the cervix. Am. J. Obstet. Gynecol. 145: 981, 1983.
12. ROME M.R.,URCUYO R., NELSON H.J.Jr.- Observations on the surface of the abnormal transformation
zone associated with intraepithelial and early invasive squamous cell lesions of the cervix. Am. J.
Obstet. Gynecol. 129: 565, 1977.
13. RUCH M.R., PITCOCK A.J.,RUCH A.W.Jr.- Microinvasive carcinoma of the cervix. Am. J. Obstet.
Gynecol. 125: 87, 1976.

14. SELDIS A., SALL S., TSUKADA Y., PARK R., MANGAN Ch., SHINGLETON H., BLESSING A.JMicroinvasive carcinoma of the uterine cervix. Am. J. Obstet. Gynecol. 133: 64, 1979.
15. TeLINDE R.W.- Demonstration of the relationship of carcinoma in situ to invasive carcinoma of the
cervix. Am. J. Obstet. Gynecol. 115: 1022, 1973.
16. TOWELL H.M., BANOGAN P., NASH A.D.- Cytology and colposcopy in the diagnosis and management
of preclinical carcinoma of the cervix uteri : a learning experience. Am. J. Obstet. Gynecol. 124: 924,
1976.

CANCERUL INVAZIV CLINIC DE COL UTERIN

(Macrocarcinomul clinic cervical)

Este cancerul care poate fi diagnosticat clinic la expunerea cu un speculum i prin

tueul vaginal i rectal avnd ca simptome principale sngerarea prin vagin sau scurgere
sero-sanghinolent purulent. Din datele statistice internaionale n fiecare an se consemneaz
500.000 de cancere de col i 250.000 femei mor prin aceast tumor; 80% din aceste
cancere sunt consemnate n rile nedezvoltate sau n curs de dezvoltare unde nu se face o
supraveghere profilactic a populaiei de risc i nu sunt accesibile metodele moderne de
diagnostic i tratament. n lumina datelor prezentate n capitolul anterior privind eficacitatea
metodelor

de

diagnostic

precoce

precancerului

cancerul

invaziv

preclinic,

macrocarcinomul clinic cervical ar reprezenta o form neglijat a leziunilor preinvazive. Studii

convingtoare citologice, colposcopice i biopsice au demonstrat n majoritatea cazurilor
evoluia bifazic, ndelungat a acestei tumori, leziunile intraepiteliale precednd cu ani, zeci
de ani apariia cancerului invaziv, interval n care depistarea i tratamentul acestora ar
preveni invazia iar tratamentele conservatoare aplicate n NIC, CIS i chiar cancerul invaziv
minim (IA1) ar pstra funciile genitale ale femeii. Se admite totui existena unor forme rapid
invazive posibil monofazice sau n care evoluia bifazic este att de rapid nct faza
preclinic este foarte scurt ca n unele cancere de tip histologic nedifereniat i aceste forme
nsumeaz pe diferite statistici 15-30% din toate malignoamele cervicale. Studiile de biologie
molecular au demonstrat implicarea papiloma viruilor oncogeni n etiologia precancerului i
cancerului cervical, transmii pe cale sexual n special PAV (HPV) 16 i 18, acesta din urm
fiind implicat n evoluiile mai rapide i n formele endocervicale.

Factorii favorizani cuprind n primul rnd raportul sexual prin care se transmit infeciile
cu PAV oncogeni. ntr-adevr, sexualizarea reprezint un factor de risc major pentru leziunile
precanceroase i cancerul de col.
F.Gagnon care a studiat certificatele de deces la 13.000 clugrie din Quebecul Francez, nu a
gsit nici un cancer cervical. J.T.Nix a studiat foile de observaie i protocoalele necropsice la 100.000
clugrie catolice din S.U.A. i a gsit doar un singur caz de cancer cervical la o femeie de 93 de ani.

Debutul activitii sexuale la vrst tnr cnd mucoasele cervicale nu i-a atins
maturitatea i capacitatea de aprare imun reprezint un factor favorizant important;
frecvena raporturilor sexuale i numrul de parteneri coitali sunt de asemeni importante
deoarece furnizeaz i ntrein continuu o cantitate de virui care poate depi capacitatea de
aprare imun a femeii.
Studii n care s-a investigat numrul de parteneri sexuali, frecvena infeciei cu PAV a acestora i
frecvena relaiilor sexuale a acestora cu alte femei, n special prostituate au demonstrat o relaie
direct ntre intensitatea activitii sexuale i apariia cancerului cervical; se cunoate frecvena mult
crescut a cancerului de col la prostituate.

Condiiile socio-economice i lipsa educaiei merg mn n mn cu poluarea sexual,

lipsa educaiei i riscul de infecie cu HIV; acest lucru explic frecvena cea mai mare n rile
nedezvoltate i cele n curs de dezvoltare. Ali factori favorizani cuprind: fumatul,
contraceptivele orale, sarcinile instalate la vrst tnr, imunodeficienele, tratamentele
imusupresive n transplante i infecia cu HIV asociat celei cu PAV; unii consider cancerul
cervical ca o boal oportunist n SIDA alturi de sarcomul Kapoi i limfoamele
nehodkiniene.
Factorul hormonal, incontestabil demonstrat la tinere DES expuse n uter, n deceniile 8
i 9 ale secolului trecut, a fost implicat n adenocarcinoamele cu celule clare vaginale i
cervicale; DES i congenerii lui ar aciona fie ca cocarcinogeni ai infeciei virotice cu PAV fie
ca i carcinogeni direci.
Incidena Din datele OMS, incidena anual cea mai crescut a cancerului de col este
n Africa (30-50%000),urmate de Asia de Sud i America de Sud cu valori de 10-30 %000; este
doar de 4-11%000 n Europa de Vest i n cea de Est, inclusiv n Romnia, de 10-20%000. n
SUA, de 7,3%000 pentru populaia alb i de 11,7%000 la negrese. Valorile cele mai ridicate
sunt consemnate n Brazilia, Columbia, India i Tailanda. Incidena mai sczut n rile

dezvoltate este n relaie cu supravegherea populaiei de risc prin screening cito-tumoral

cervical care identific leziunile precanceroase, n special displaziile severe care preced cu
10-15 ani dezvoltarea cancerului invaziv; tratamentul acestor leziuni previne dezvoltarea
cancerului cervical. Grupele de vrst cel mai frecvent interesate sunt ntre 45 i 59 de ani.
Studiile recente arat creterea frecvenei la vrste tinere, filiaia leziunilor este sugerat i de
incidena maxim a NIC i CIS sub 30-35 de ani, cancerul invaziv incipient la 38,5 ani i a
cancerului invaziv clinic la 53 de ani.
Anual n lume (80% n rile n curs de dezvoltare) se nregistreaz cca 500.000 femei cu
cancer cervical dintre care 273.000 decedeaz din cauza acestuia (Parkin

D.M. i col.,

Cancer J Clin, 2005).

Simptomatologie. Semnele subiective sunt variabile n raport cu stadiul clinic. n
formele incipiente bolnavele prezint mici sngerri prin vagin care apar la raportul sexual
sau cu ocazia toaletelor vaginale. Debutul poate fi marcat i de prezena unor scugeri rozate
urt mirositoare. Sngerrile menstruale pot fi prelungite sau urmate de scurgeri serosangvinolente. Pe msur ce boala evolueaz, scurgerile sero-sanguinolente apoase sau
purulente, urt mirositoare, devin permanente. Pe fondul acestora, spontan sau cu ocazia
traumatismelor locale apar hemoragii nete uneori n cantiti mari. Durerea n cancerul de col
uterin este un simptom tardiv. Poate fi prezent i n stadiile I i II n localizrile endocervicale
n care masa tumoral obstrund canalul cervical produce piometrie urmat de colici uterine
i debacluri sero-sanguinolent-purulente. Durerea mai poate fi consecina infeciei tumorii i
difuziunii acesteia canaliculare, sau n parametre. n formele avansate durerea este produs
de invazia parametrelor cu interesarea plexului lombosacrat i este iradiat de-a lungul
nervilor sciatici. Durerea permanent cu paroxisme colicative i localizare lombar este
consecina distensiei ureterale i hidropionefrozei. Invazia vezicii se nsoete de polakiurie
mai ales nocturn. Orice bolnav cu cancer de col care are mai mult de 2-3 miciuni pe
noapte n lipsa unei cistite, trebuie intens suspectat de invazie vezical. n formele avansate
invazia vezicii urmat de fistule vezicovaginale se nsoete de scurgere de urin prin vagin.
n mod similar, ns mai rar, invazia rectului este urmat de fistule recto-vaginale i eliminare
de coninut intestinal i gaze prin vagin. Infiltratul tumoral din parametre produce staz

limfatic i venoas i bolnavele pot prezenta n formele avansate limfedem al membrelor

inferioare sau tromboflebite. n formele generalizate, n afara semnelor de impregnaie
neoplazic, simptomatologia este foarte polimorf n raport cu prezena diferitelor metastaze
(pulmonare, hepatice, peritoneale, osoase, cerebrale, etc.).
Forme anatomo-clinice. Stabilirea formelor anatomo-clinice se face prin examenul cu
valvele sau cu un speculum vaginal i prin tueu vaginal, iar pentru invazia parametrelor prin
tueu rectal i vagino-rectal.
Localizarea cancerului cervical poate fi: exocervical i endocervical. Formele
anatomo-clinice n localizarea exocervical sunt:
1.Forma exofitic. n raport cu dimensiunile tumorii colul prezint o formaiune exofitic,
vegetant, de la dimensiuni reduse pn la un aspect conopidiform, care poate s umple
ntreg vaginul. Tumora este de culoare roie cenuie, uneori cu depozite necrotice, dur i
sngereaz cu uurin la atingere.
2.Forma ulcerativ. Se prezint ca o ulceraie de dimensiuni variabile, uneori restrns
numai pe o suprafa mic a exocolului, de obicei periorificial; alteori, mai ales n formele
avansate, colul este complet disprut fiind nlocuit de un crater adnc, dur, sngernd,
acoperit de mas necrotic care ocup toat poriunea sa intravaginal.
3.Forme mixte ulcero-vegetante n care leziunile vegetante i ulcerative sunt asociate.
4. Forma infiltrativ. Este mai frecvent n cazurile de cancer endocervical.Colul este
mrit de volum, dur, lemnos, cu orificiul extern ntredeschis prin care se pot vedea la
examenulul cu valvele muguri tumorali care proemin prin orificiul extern sau o sngerare
dinspre canalul endocervical; la tueul vaginal sau vagino-rectal colul este mrit de volum,
dur, lemnos i destins n poriunea lui mijlocie "n butoia", localizarea endocervical fiind mai
frecvent de tip infiltrativ. mprirea n form exocervical i endocervical este mai mult
didactic deoarece cancerul exocervical se poate extinde n endocervix iar cel endocervical
pe exocervix.
Extinderea i metastazele. Extensia cancerului cervical se face din aproape n
aproape "n pat de ulei", pe cale limfatic i posibil i sanguin venoas, mai ales n formele
intens maligne i n cele avansate. Extensia n esutul exocervical sau vaginal pavimentos se

face fie prin cancerizare progresiv, uneori cu pstrarea straturilor superficiale aparent
normale, fie prin apariia concomitent a unor focare de cancerizare multiple, uneori separate
de esut aparent normal sau cu NIC.
Extensia n parametre se poate produce din aproape n aproape ns mai frecvent pe
cale limfatic. Sunt invadate ligamentele cardinale i uterosacrate. n formele avansate
esutul canceros atinge peretele osos lateral pelvian la tactul rectal, tot parametrul fiind dur,
lemnos,"ngheat". Prinderea esutului pericervical nglobeaz ureterele pe care le obstrueaz
prin compresie circular din afar sau prin invazia limfaticelor ureterale. Se produce
hidroureter uni sau bilateral i hidronefroz urmat de hidropionefroz i insuficien renal.
Invazia direct, dar mai ales limfatic, intereseaz i fascia cervico-vezical apoi adventicea
vezical, detrusorul i n cele din urm mucoasa vezicii i esutul tumoral proemin sub form
de muguri la un examen cistoscopic. Necroza tumoral este urmat de constituirea fistulelor
vezico-vaginale. n mod asemntor, dar mai rar, extensia posterioar de la col la vagin
intereseaz fascia pericervical i aponevroza recto-vaginal urmat de fixarea rectului,
invazia parietal a acestuia, apoi a mucoasei i constituirea de fistule recto-vaginale.
Extensia limfatic este precoce. Chiar n formele incipiente se observ prezena unor
cuiburi tumorale n spaiile capilare limfatice din stroma cervical; de la locul ptrunderii n
spaiile capilare limfatice i sanguine, embolii tumorali ajung n ganglionii limfatici. Calea
principal de diseminare este cea lateral spre ganglionii paracervicali (ai arterei uterine i
periureterali) i apoi spre ganglionii obturatori, iliaci externi i interni, ai bifurcaiei arterei iliace
primitive, iliaci comuni i aortico-cavi. O

cale secundar

a fost descris de-a lungul

limfaticelor ligamentelor utero-sacrate, la ganglionii sacrai laterali, rectali superiori,

promontorieni i apoi pe calea comun la ganglionii lomboaortici. O cale accesorie este cea a
limfaticelor ce drumuiesc de-a lungul ureterelor i ajung la ganglionii iliaci comuni,
promontorieni i aorticocavi. n formele avansate sau dup iradiere sau limfadenectomii
incomplete prin blocarea celor 3 ci de diseminare descrise pot fi interesai retrograd i
ganglionii femorali i interfesieri sau prin colateralele peretelui abdominal spre ganglionii din
mediastinul posterior. Cile eferente aorticocave se continu cu cisterna chili i ductul toracic
situat n mediastinul posterior. Acesta din urm se vars printr-un arc la jonciunea dintre

vena subclavie stng i vena jugular stng cuprinznd n sistemul limfatic eferent i
ganglionii scalenici stngi. Acest aranjament anatomic explic de ce o treime din bolnavele cu
cancere de col avansate care au adenopatii aorticocave au i metastaze n ganglionii
supraclaviculari stngi; la orice bolnav cu cancer de col avansat, palparea ganglionilor
supraclaviculari stngi constituie o manevr clinic obligatorie, care de altfel sunt interesai i
n alte cancere genitale, n special ovarian. Metastazele peritoneale se produc prin limfaticele
subseroase cu constituirea de exudat peritoneal care conine celule tumorale ce pot
nsmna ntreaga cavitate peritoneal.
Decesele n cancerul cervical se produc cel mai frecvent (65%) prin insuficien renal
consecutiv hidro i pionefrozei. Alte bolnave mor prin infecii generalizate (peritonite,
septicemii) sau prin hemoragii masive vaginale; mult mai rar, decesele se produc prin caexie
progresiv canceroas.
Stadializarea cancerului de col uterin dup OMS i FIGO
Stadiu 0: Carcinom in situ, carcinom intraepitelial
Stadiu I: Cancer strict limitat la colul uterin
Stadiu IA: Cancer invaziv identificat numai microscopic; toate leziunile

macroscopice

chiar cu invazie superficial sunt cancere n stadiul IB. Invazia este limitat la strom;
profunzimea invaziei s nu depeasc 5 mm msurai de la baza epiteliului de
suprafa sau glandular de unde i are originea carcinomul i extinderea orizontal
(lrgimea) s nu fie mai mare de 7 mm.
Stadiu IA1: Invazia stromal nu este mai mare de 3 mm n adncime i nu este mai
larg de 7 mm
Stadiu IA2: Invazia stromal este mai mare de 3 mm dar nu peste 5 mm i nu mai larg
de 7 mm.
Implicarea spaiului vascular limfatic sau venos nu trebuie s modifice stadializarea
dar se consemneaz n buletinul histopatologic.
Stadiu IB:Cancer clinic limitat la col sau leziuni preclinice mai mari dect stadiul IA.
Stadiu IB1: Leziuni clinice sub 4 cm n diametrul cel mai mare

Stadiu IB2: Leziuni clinice mai mari de 4 cm.

Stadiu II: Cancerul s-a extins la vagin pn n treimea inferioar sau invadeaz parametrele
fr a atinge pereii osoi pelvini.
Stadiu IIA: Cancerul invadeaz vaginul pn deasupra treimii inferioare dar fr semne
de invazie a parametrelor.
Stadiu IIB: Cancerul invadeaz parametrele fr a atinge pereii osoi pelvini
Stadiu III: Cancerul cervical s-a extins la vagin pn n treimea inferioar sau la parametre
pn la pereii osoi pelvini; trebuiesc incluse toate cazurile cu hidronefroz sau rinichi
nefuncional, cu excepia celor cunoscute ca avnd alte cauze.
Stadiu IIIA: Cancerul s-a extins pn n treimea inferioar a vaginului dar nu pn la
pereii osoi pelvini dac parametrele sunt invadate.
Stadiu IIIB: Cancerul de col s-a extins pn la pereii osoi pelvini. Prezena
hidronefrozei sau a rinichiului nefuncional ncadreaz bolnava n acest stadiu.
Stadiu IV: Cancerul s-a extins dincolo de tractul genital.
Stadiu IVA: Cancerul a invadat vezica urinar sau rectul inclusiv mucoasa acestora
Stadiu IVB: Cancerul s-a extins n afara micului bazin sau a produs metastaze la
distan

Fig. 3.26 Cancer de col. Stadiul IA

Fig. 3.27 Cancer de col. Stadiul IB

Fig. 3.28 Cancer de col. Stadiul IIA

Fig. 3.30 Cancer de col. Stadiul IIIA

Fig. 3.32 Cancer de col. Stadiul IVA

Fig. 3.29 Cancer de col. Stadiul IIB

Fig. 3.31 Cancer de col. Stadiul IIIB

Fig. 3.33 Cancer de col. Stadiul IVB

Diagnosticul clinic stadial se stabilete printr-un examen cu valve vaginale sau

speculum, prin tueu vaginal i rectal care este obligator, sau vagino-rectal.
n stadiul IB, la examenul cu valvele se constat n raport cu forma anatomo-clinic o
exofiie sau ulceraie la nivelul colului uterin, de dimensiuni variabile, cu zone sngernde sau
acoperite de depozite necrotice. La tactul vaginal, tumora sau ulceraia sunt dure, colul este
neregulat, friabil i sngereaz intens la un examen mai energic. n formele infiltrative

endocervicale, la tueul vaginal i vaginorectal, colul este dur, lemnos, destins n poriunea
central n form de butoia. Uterul i anexele sunt normale sau cu leziuni nespecifice. La
tactul rectal esuturile dintre col i pereii laterali ai escavaiei pelvine sunt suple.
n stadiul IIA, cnd cancerul de col a invadat vaginul pn n treimea medie, fundurile de
sac vaginale sunt aplatizate, retractate i pot prezenta leziuni erozive sau muguri tumorali
sngernzi. La tactul vaginal zona invadat a vaginului este cartonat, neregulat, fr
suplee, sngernd i cu exofiii.
n stadiul IIB, cnd se produce invazia juxtauterin a parametrelor, la tactul vaginal, dar
mai ales la cel rectal se constat o infiltraie dur uni sau bilateral a bazei ligamentelor largi
sau utero-sacrate, nedureroas, poriunea dinspre peretele lateral osos este nc supl i
uterul i pstreaz mobilitatea.
n stadiul IIIA, form clinic pur foarte rar, vaginul este ngust, cartonat n totalitate i
prezint infiltraii nodulare sau ulceraii diseminate, sngernde.
n stadiul IIIB, forma obinuit evolutiv avansat, la palparea zonelor situate ntre
bordurile laterale ale colului i istmului i pereii laterali ai escavaiei prin tact vaginal sau mai
bine rectal sau vagino-rectal, se simte un infiltrat dur, lemnos, care fixeaz colul uterin de
pereii laterali pelvini, neexistnd spaiu suplu, liber ntre mna abdominal i degetele laterocervicale. Uterul este fixat i senzaia tactil este de "pelvis ngheat". Palparea fosei lombare
poate identifica rinichiul mrit de volum, hidronefrotic.
n stadiul IVA vezic, fundul de sac vaginal anterior este cartonat, interesnd i baza
vezicii. n mod asemntor, interesarea rectului fixeaz acest organ la col i vagin iar tactul
rectal poate evidenia muguri tumorali. Examenul cu valvele poate pune n eviden traiecte
fistuloase vezico i/sau recto-vaginale. Confirmarea invaziei acestor organe n formele
nefistulizate se face prin cistoscopie respectiv rectoscopie.
Formele generalizate au o simptomatologie variabil dup organele interesate.
Metode paraclinice de diagnostic.
Examenul ecografic, n special cu sonda vaginal pune n eviden masa tumoral
cervical sau esut tumoral n canalul cervical i invazia variabil a parametrelor.n formele

endocervicale eventual o hematopiometrie. Cu sonda abdominal examenul rinichilor poate

identifica n stadiul IIIB distensia ureterocaliceal i hidronefroza.
Tomografia computerizat este lipsit de valoare n diagnosticul extensiei n parametre
dar are valoare n diagnosticul invaziei ganglionare mai ales n diagnosticul invaziei
ganglionilor aortico-cavi.
Rezonana magnetic nuclear permite diagnosticul de tumor, extensia n parametre i
ganglioni, dar acest examen este scump.
Urografia poate evidenia un hidroureter sau un rinichi mut i traiectele fistuloase vezico
sau ureterovaginale.
Cistoscopia pune n eviden invazia vezical parietal prin prezena pliurilor fixe
interureterale i trigonale i a edemului bulos. Cnd mucoasa este invadat se vd mugurii
tumorali intravezicali sau orificiile traiectelor fistuloase.
Rectoscopia evideniaz interesarea mucoasei rectale i prezena fistulelor.
Limfografia n vog acum 3-4 decenii a fost abandonat. Au fost dezvoltate i tehnici de
puncie biopsic ganglionar sub ecran US, dup CT sau RMN, urmate de examen
histopatologic.Metoda poate fi folosit i n identificarea esutului tumoral n parametre.
n raport cu stadiul clinic, un grup de oncologi din SUA a identificat invazia ganglionar
dup stadiul clinic la 5,6 % bolnave n stadiul IB, 18,2% n stadiul IIB i 33% n stadiile III i
IV. Alte studii arat o frecven mai mare dar H. Robert atrage atenia asupra unor confuzii
ntre adenopatiile maligne i endometrioza ganglionar, frecvent dup a 4-a decad de
vrst, esutul epitelial endometriozic fiind confundat cu cel canceros metastazic i astfel se
explic unele vindecri spectaculoase dup limfadenectomii asociate histerectomiilor lrgite.
Diagnosticul histopatologic.
Biopsia exocervical se prelev la vedere din esutul tumoral; n localizrile
endocervicale cu curet Volkman, fenestrat sau n formele mai incipiente dintr-o conizaie.
Examenul cito-tumoral este inutil din cauza necrozei masei tumorale, a infeciei i hemoragiei
totdeauna prezente, poate furniza rezultate fals negative regretabile.
Formele histopatologice ale tumorilor epiteliale maligne ale colului uterin dup
clasificarea OMS modificat (2003), sunt:

Carcinomul scuamos
Carcinomul scuamos microinvaziv
Carcinomul scuamos invaziv
Carcinomul cheratinizat
Carcinomul necheratinizat
Carcinomul bazaloid
Carcinomul verucos
Carcinomul condilomatos (warty)
Carcinomul papilar
Carcinomul de tip limfoepitelial
Carcinomul scuamo-tranziional
Adenocarcinomul
Adenocarcinomul microinvaziv
Adenocarcinomul invaziv
Adenocarcinomul mucinos
Endocervical
Intestinal
Cu celule n "inel cu pecete"
Cu deviaie minim
Viloglandular
Adenoicarcinomul endometrioid
Adenocarcinomul cu celule clare
Adenocarcinomul seros
Adenocarcinomul mezonefric
Alte tumori epiteliale maligne
Carcinomul adenoscuamos
Carcinomul cu celule tip "glassy"
Carcinomul adenoid-chistic
Carcinomul adenoid bazal

Tumorile neuroendocrine
Tumora de tip carcinoid (tipic, atipic)
Carcinomul cu celule mici
Carcinomul cu celule mari
Carcinomul nedifereniat
Cancerul epidermoid (scuamos) este cel mai frecvent, intereseaz dup invazia
membranei bazale stroma cervical sub form de cuiburi epiteliale maligne, uneori cu formare
de perle cheratozice; se constat adesea embolusuri tumorale care intereseaz spaiile
capilare limfatice i mai rar venoase, semne de malignitate crescut. n strom este prezent
un infiltrat inflamator cu limfocite i polimorfonucleare. Histolologic, variante ale carcinomului
scuamos includ: cancer cu celule mari cheratinizat, cu celule mari necheratinizat i cu celule
mici. Tumorile cu celule mari cheratinizate sunt formate din placarde i cuiburi de celule cu
membrane celulare distincte, citoplasm eozinofil i nuclei pleiomorfici. n centrul acestora
se observ prezena perlelor cheratozice. (fig. 3.34).

Fig. 3.34 Carcinom

epidermoid cu celule
mari

Carcinomul cu celule mari necheratinizat prezint cheratinizri individuale celulare dar nu

formeaz perle cheratozice. Cancerul cu celule mici cuprinde carcinomul scuamos
nedifereniat i carcinomul cu celule mici anaplazic. Carcinomul cu celule mici anaplazic (fig.
3.35) se aseamn cu carcinomul pulmonar cu celule mici. Celulele anaplazice infiltreaz

difuz colul uterin, au puin citoplasm i nuclei rotunzi sau ovali, cromatin compactat
neregulat, nucleoli abseni sau mici i mitoze frecvente. Sunt prezente zone de necroz i
uneori se observ celule bizare, gigante, fuziforme asemntoare celor dintr-un sarcom i de
aceea autori mai vechi le-au numit carcinosarcoame.
Deoarece au existat confuzii ntre carcinomul necheratinizat cu celule mici i carcinomul
cu celule mici cu trsturi neuroendocrine, clasificarea OMS din 2003 le introduce pe acestea
din urm pe baza examenelor imunohistochimice i de microscopie electronic ntr-o
categorie separat.
Alte forme mai rare cuprind: carcinomul verucos, papilar, scuamo-tranziional i
condilomatos (warty carcinoma- Buscke-Lwenstein). Cancerul verucos clinic are un aspect
conopidiform, histologic este format din epiteliu scuamos bine difereniat cu atipii i activitate
mitotic redus; aceast form ar avea o capacitate invaziv i metastazant mai redus.

Fig. 3.35 Carcinom

epidermoid cu celule
mici

Fig. 3.36 Carcinom

epidermoid cu celule
mari i mici

Adenocarcinomul se dezvolt din epiteliul cilindric endocervical sau glandular i clasic

ar reprezenta 4-6% din toate cancerele cervicale. Studii mai recente au artat o frecven
mult mai mare (20-30%) din toate tumorile maligne cervicale. Adenocarcinomul mucinos n
formele bine difereniate are o structur glandular dens cu ramificaii, acoperit de epiteliu
uni sau polistratificat cu mucus intracelular sau intraglandular; uneori mucusul difuzeaz n
strom, adenocarcinom "coloid". n formele mai puin difereniate atipia celular este mai
accentuat i producia de mucin sczut i se pierde diferenierea glandular; n formele
nedifereniate aspectul este de adenocarcinom solid care poate fi identificat numai prin
prezena mucinei intracitoplasmatice. Au fost mai recent identificate prin coloraii difereniate
i IHC adenocarcinoame mucinoase cu celule de tip intestinal, cu celule n inel cu pecete, cu
deviaie minim, villoglandulare. Alte forme de adenocarcinom endocervical cuprind:
adenocarcinomul endometrioid, papilar seros cu structur similar cancerului seros ovarian,
adenocarcinom cu celule clare i adenocarcinomul mezonefric.
Cancerul adenoepidermoid este o form mixt mai frecvent cu localizare
endocervical i cu malignitate crescut. Acest tip s-ar dezvolta din celule de rezerv cu
difereniere att spre epiteliu scuamos ct i glandular. Epiteliul scuamos poate prezenta
uneori cheratinizare cu formare de perle. Unele studii au consemnat frecvena crescut a
metastazelor ganglionare. La carcinomul adenoscuamos au fost izolate forme cu celule tip
glassy, adenoid chistice i adenoid bazal.
Din grupul tumorilor neuroendocrine maligne au fost izolate 2 forme: tumora de tip
carcinoid i carcinomul cu celule mici.
n ultimii ani din tumorile maligne cu aspect polipoid sau exofitic, coloraii IHC au izolat
i un tip de carcinom cu celule mari i activitate neuroendocrin.
Carcinomul nedifereniat reprezint o categorie de carcinoame cervicale n care sunt
incluse acele tumori la care aspectul microscopic nu permite clasificarea lor ntr-una din
categoriile anterioare. Diagnosticul diferenial se face cu carcinomul scuamos slab
difereniat, adenocarcinomul cervical slab difereniat, carcinomul cu celule tip glassy i
carcinomul cu celule mari (de tip neuroendocrin). Prognosticul acestei tumori este rezervat.

Gradul de malignitate. Clasificrile actuale mpart carcinoamele cervicale n 3 grade

de malignitate:gradul I, difereniat, gradul II parial difereniat i gradul III, nedifereniat.
Gradul de malignitate are importan prognostic; formele nedifereniate sunt cele mai
maligne dar i cele mai radiosensibile i ar necesita un tratament iradiant obligator indiferent
de stadiul clinic. Se pot ns observa celule intens anormale, cu activitate mitotic ridicat
chiar i n formele zise mature ale epitelioamelor cheratozice.
Tratamentul macrocarcinoamelor cervicale. Mijloacele de tratament cuprind:
tratament profilactic (vaccinare- vaccinul Silgard sau Cervarix), actinoterapia, tratamentul
chirurgical unice sau asociate. Chimioterapia dei nc controversat asociat tratamentului
actinic ar furniza rezultate superioare privind vindecrile i ratele de supravieuiri. Aplicarea
unui tratament ntr-un cancer de col uterin trebuie s fie difereniat dup stadiul clinic, gradul
de malignitate al tumorii, vrsta bolnavelor i un bilan complet funcional i metabolic al
organismului acesteia.
Tratamentul iradiant. Este tratamentul preferenial al majoritii serviciilor oncologice
din lume att n formele curabile ct i n cele avansate. Argumentele n favoarea
tratamentului actinic sunt urmtoarele: (a) cancerele cervicale epidermoide (mai puin
adenocarcinoamele) sunt radio-sensibile; (b) iradierea colului canceros produce sterilizarea
oncologic a acestuia ntr-o proporie ridicat (95-98%); (c) tratamentul iradiant este eficace
pe zone greu accesibile tratamentului chirurgical cum sunt zona extern a pediculilor
subureterali i paracolposul; (d) tratamentul iradiant corect aplicat sterilizeaz oncologic
ganglionii limfatici, cel chirurgical este deseori incomplet i comport riscul nsmnrilor
neoplazice ce se produc cu ocazia limfadenectomiei; (e) exist mai puine riscuri i
contraindicaii pentru tratamentul iradiant dect pentru cel chirurgical radical sau supraradical.
Inflamaiile asociate endouterine sau supuraiile anexiale pot fi tratate cu antibiotice, respectiv
extirpate chirurgical nainte de radioterapie.
Mijloacele de tratament iradiant cuprind curiterapia cu radioizotopi (radiaii gama de
origine intranuclear) i aparatura de megavoltaje care cuprinde aparatul de Co60(1 MeV),
acceleratoare lineare i de tip betatron care pot furniza 10-45 MeV. Izotopul cel mai frecvent
folosit n curiterapia intracavitar este Ra226,care este un izotop natural i izotopii artificiali

Co60,Cs137i Ir192. Radioterapia se bazeaz pe efectul letal al radiaiilor ionizante asupra

celulelor canceroase care sunt mai sensibile dect celulele normale.
Curiterapia intracavitar. Substana radioactiv este inclus n sonde, perle, dispozitive
n tandem cu aplicatoare speciale autostatice (Flechter-Suit) sau mulaje vaginale. Colul este
dilatat pentru aplicarea endocervical i endouterin, iar pentru aplicarea substanei
radioactive n fundurile de sac vaginale laterale se folosesc dispozitive ovoidale legate de un
separator. Din tehnicile devenite clasice: Paris, Manchester i Stockholm au derivat i alte
variante. La aplicaii concomitente intrauterin, intracervical, la nivelul orificiului extern al
colului i n fundurile de sac laterale vaginale au fost determinate curbe de izodoze prin sonde
dozimetrice introduse n vezic i rect i calcularea iradierii diferitelor structuri prin computere
(Fig. 3.37).

Fig. 3.37 Curbe de izodoze de

iradiere pentru punctele A i B

Se consider c depirea dozei tumoricide de 5500-6000 rad aplicat pe structurile

nvecinate (vezic, intestine, recto-sigmoid) produc leziuni permanente ale acestor organe.
Au fost introduse aparate de inserie automat de microdoze -afterloading- urmate de calculul
izodozelor (n g) care apoi sunt nlocuite cu dozele de iradiere tumoricide ( n mg), operatorul
fiind protejat de ecrane speciale.

Iradierea profund extern urmrete sterilizarea oncologic a poriunii externe a

parametrelor i a ganglionilor pelvini situai n afara zonei de aciune tumoricid a curiterapiei
locale. Au fost folosite maini de cobalt i acum se folosesc acceleratoare lineare i
betatroane care furnizeaz megavoltaje ce permit o cretere a randamentului iradierii
profunde, reducerea reaciilor la nivelul tegumentelor, scurtarea duratei de iradiere i
reducerea iradierii esuturilor vecine sntoase i a oaselor pelvine. TC i RMN permit
identificarea ganglionilor invadai i iradierea acestora cu protecia ficatului i rinichilor cu
plci de plumb.
Efectele radioterapiei asupra cancerului cervical. Efectele iniiale ale iradierii cuprind
inhibiia diviziunii nucleare apoi apariia unor modificri degenerative cu picnoz nuclear i
vacuolizare citoplasmatic.esuturile iradiate prezint o hiperemie iniial urmat de leziuni
degenerative, infiltraii inflamatorii i apoi o reacie fibroas progresiv. Arteriolele deseori
prezint fenomene de trombarterit cu scderea irigaiei locale. Este dificil de precizat nainte
de 3 luni prezena esutului malign activ restant sau a recidivelor.
Complicaiile tratamentului iradiant. Manifestrile precoce cuprind: astenie, adinamie,
greuri, vrsturi, diaree. Alte tulburri cuprind: reacii hematologice, urinare, cutanate, flebite
i reacutizarea unor procese inflamatorii. Reaciile mai tardive cuprind: rectita de iradiere
consecutiv leziunilor mucoasei i endarteritei vaselor nutritive. Dozele mari (de peste 55 Gy)
produc stricturi rectale, ce pot necesita colostomie permanent i fistule recto-vaginale.
Vezica i ureterele sunt interesate n ordine imediat. Leziunile vezicale cuprind cistita de
iradiere cu polachiurie, disurie, nicturie, incontinen de urin. Leziunile detrusorului i
scleroza pelvin postradic produc un sindrom de vezic mic iar iradierea mai intens fistule
vezico-vaginale. Fibroza extensiv postiradiere pelvin realizeaz stricturi ureterale cu hidropionefroz i insuficien renal. Fibroza pelvin realizeaz uneori tablouri clinice
asemntoare bazinului ngheat neoplazic i succesele unor pelvectomii efectuate dup
iradiere pot fi explicate de intervenii efectuate pe pelvisuri cu reacii fibroase intense
etichetate drept recidive neoplazice postiradiere. Au fost citate fracturi ale capului femoral
dup iradiere mai ales lateral cu ortovoltaje.Iradierea pe zone operate cu aderene
intestinale poate produce ulceraii intestinale cu perforaii i peritonite secundare. Scleroza

pelvin favorizeaz apariia limfedemului membrelor inferioare i a tromboflebitelor. Scleroza

vaginal urmat de dispareunie este o alt complicaie greu acceptat de femeile tinere.
La pacientele diagnosticate clinic n stadiile IB, IIA i IIB, dozele de iradiere se aplic
uniform pe micul bazin, terapia iradiant fracionat n doze de 1,70 Gy (170 cGy) ntr-un total
de 24 edine pe o durat de 5-6 sptmni; doza total este de 40-42 Gy.
n stadiul III i IVA, doza de iradiere extern poate fi de 50-52 Gy pe micul bazin n 30 de
fraciuni, de 170 cGy fiecare. Dup terminarea iradierii externe se completeaz tratamentul cu
curieterapie cu una sau 2 doze folosindu-se implante intrauterine tip tandem i ovoizi,
realiznd o iradiere intracavitar i n punctul A a parametrului de 80-85 Gy, n punctul B de
55 Gy iar maximul dozei admise pentru vezic i rect trebuie s fie sub 65-70 Gy.
Rezultate. Aprecierea rezultatelor se face prin supravieuirile peste 5 ani fr recidive.
Diverse statistici mari dau supravieuiri globale (pentru toate stadiile) de 48-50%; pentru
stadiul IB 90-95%, std.II 55-65%,std. III 20-25% i std. IV 0-15%.
Chimioterapia. Tratamentul iradiant

n zonele suboxigenate poate produce leziuni

subletale ale celulelor maligne care sunt sursa persistenei tumorii sau se pot dezvolta
recidivele tumorale dup terminarea tratamentului iradiant. Au fost ncercate mai multe
asocieri cu citostatice (hidroxiuree, ciclofosfamid, ifosfamid, topotecan, etc.) la tratamentul
iradiant sau chirurgical concomitent sau succesiv acestora. Studiile actuale converg spre
ideea c asocierea unui preparat de cisplatin sau carboplatin ar reduce incidena persistenei
tumorale i a recidivelor i ar crete ratele de supravieuiri cu tumor persistent sau
recidivant mai ales n formele avansate i a vindecrilor n formele curabile (stadiul IB, IIB)
demonstrate prin curbe Kaplan Meier din loturi studiate. Dup Fu KK administrarea
cisplatinului n asociere cu iradierea extern ar inhiba afectarea subletal celular prin
iradiere i ar sincroniza celulele canceroase cervicale din ciclul celular la o faz
radiosensibil. ntr-o metaanaliz publicat n Cochrane comunicat de Green n 2005
cuprinznd 19 studii la care s-a administrat sptmnal cisplatin 40 mg/m2 pe durata
tratamentului iradiant (5-8 sptmni), ratele de vindecri n stadiile curabile (IB, IIB) i de
supravieuiri n formele avansate (stadiile IIIB, IVA) au fost superioare n regimul asociat cu
cisplatin fa de numai tratament iradiant. Un studiu efectuat de Stehman BF i col n 2007 a

confirmat aceste rezultate superioare pentru paciente n stadiu IB. Tratamentul citostatic
asociat celui iradiant amplific ns efectele toxice imediate i tardive ale fiecruia dintre
acestea. Regimul sptmnal a fost recomandat ambulator. Pentru reducerea efectelor
toxice, Einstein HM i col (Cancer 2007) au recomandat un regim de 5 zile de cisplatin n
doze de 20 mg/m2/zi repetat la 21 de zile cu spitalizare, hidratare i administrarea
antiemeticelor asociat tratamentului iradiant (5-8 sptmni) i a obinut rezultate superioare
privind ratele de vindecri i de supravieuiri cu tumor persistent sau recidivant fa de
tratamentul cu cisplatin n doz de 40 mg/m2 administrata sptmnal concomitent cu cu
radioterapia (45 Gy radioterapie extern i 29 Gy brahiterapie evaluat n punctul A). Aceast
cur ar menine concentraii ridicate de cisplatin pe durat mai ndelungat (5 zile) i
tratamentul cu spitalizare, hidratare i antiemetice ar reduce ar reduce efectele toxice ale
citostaticului. Supravieuirea la 3 ani fr semne de recidiv a fost de 90% n lotul tratat cu
cisplatin administrat 5 zile consecutiv pe sptmn, la interval de 21 zile, asociat
radioterapiei comparativ cu 76% la pacientele tratate cu cisplatin administrat odat pe
sptmn, asociat radioterapiei.
Tratamentul chirurgical. Chirurgia radical ca tratament unic al cancerului de col
uterin a avut i mai are nc adepi. Meigs a rezumat argumentele pentru chirurgie ca
tratament unic al cancerului de col uterin: (a) exist cancere rezistente la tratamentul iradiant;
(b) dac colul este extirpat nu mai pot apare recidive pe col; (c) chirurgia amenin mai puin
vezica i intestinul dect iradierea; (d) exist vindecri prin extirparea ganglionilor invadai. n
plus, chirurgia nu este urmat de o serie de complicaii grave ale radioterapiei cum sunt:
cistita i rectita de iradiere, scleroza pelvin extensiv, stenozele strnse vaginale i
castrarea de iradiere inutil n formele curabile (stadiile I i IIA) la femei tinere.
Pentru stadiile IB i IIA s-au recomandat nc de la nceputul secolului XX un grup de
intervenii denumite colpohisterectomii lrgite pe cale abdominal (Wertheim) sau vaginal
(Schauta). Deoarece s-au observat ganglioni invadai relativ frecvent chiar din stadiul IB clinic
(mai ales ale staiei I-a ganglionare) s-a propus "de principiu" i evidarea ganglionilor iliaci
comuni, iliaci externi i hipogastrici, obturatori i ai arterei uterine ca timp obligator n
colpohisterectomiile lrgite abdominale i aceste intervenii au fost denumite limfadeno-

histero-colpectomii lrgite (LHCL) iar n interveniile radicale vaginale limfadenectomii

extraperitoneale asociate (tip Navratil, S.Mitra) sau mai recent sub laparoscop.
Colpohisterectomia lrgit tip Wertheim (Histerectomia radical Wertheim) const n
extirparea uterului cu colul canceros i un coleret de protecie subtumoral vaginal, variabil
dup extensia pe vagin a neoplasmului, a anexelor i cilor de difuziune a tumorii i anume a
parametrelor cu disecia ureterelor i extirparea poriunii interne a pediculilor subureterali, a
ligamentelor utero-sacrate i a paracolposului. n ceea ce privete ganglionii, Wertheim
extirpa numai ganglionii iliaci mrii, verosimil invadai.
Mortalitatea prin tratamentul chirurgical al cancerului de col uterin a sczut n mod
impresionant datorit progreselor actuale n anestezie, reanimare i terapie intensiv
postoperatorie. E. Wertheim comunica o mortalitate intra i postoperatorie la nceputul
secolului 20 de 20-30% i T. Ionescu de 40%. Mortalitatea prin colpohisterectomie Schauta a
fost iniial de numai 2,5%. n 1951, Meigs comunica o mortalitate prin tehnica sa de
histerectomie radical de 1,6% i Brunschwig n 1955 de 1,3%. n 1985, Wingo i colab. care
au studiat mortalitatea prin histerectomii n SUA n anii 1979 i 1980 comunicau o rat a
mortalitii prin histerectomii radicale pentru cancer de 3,78%0. Institutul Oncologic din ClujNapoca pe serii mari are doar 0,20% mortalitate intra i postoperatorie precoce prin LHCL.
Limfadeno-histero-colpectomia lrgit (LHCL). n aceast intervenie, fa de operaia
Wertheim, se extirp de principiu ganglionii i cile limfatice principale de difuziune ale
neoplasmului de col uterin din prima staie ganglionar cuprinznd ganglionii arterei uterine,
iliaci externi i interni, obturatori i parial a celei de a doua staii cuprinznd ganglionii iliaci
comuni. Tehnici mai complete efectueaz celulectomii pelvine complete extirpnd larg esutul
celulo-adipos i limfoganglionar pelvin n scopul ndeprtrii cilor limfatice accesorii de
difuziune i astfel de tehnici au fost descrise de Toma Ionescu, Meigs, Brumschwig, Magara,
Huguier. Pentru stadiile IA2 i IB1 au fost dezvoltate i tehnici operatorii sub laparoscop.
LHCL este indicat n cancere de col stadiul IB i IIA i furnizeaz pe diferite statistici
supravieuiri de 5 ani fr recidive de 78%-83% pentru stadiul IB i 65%-70% pentru stadiul
IIA. Pentru stadiul IIB specialitii recomand o preiradiere local cu Ra sau Cs precum i
profund extern pe poriunile laterale ale parametrelor i ganglionilor pelvini urmat de

histerectomie radical cu limfadenectomie. Dac se gsesc ganglionii iliaci invadai se

recomand i o iradiere postoperatorie. Invazia ganglionar reduce sub 25% ansele de
supravieuire ale bolnavelor indiferent dac tratamentul a fost numai chirurgical sau asociat,
radio-chirurgical, dei sunt unii care susin c asocierea radio-chirurgical ar furniza cea mai
ridicat rat a supravieuirilor.
Pentru stadiul IIIA cu sau fr preiradiere se efectueaz limfadeno-histerectomie lrgit
cu colpectomie total n una sau 2 echipe.
n stadiul IIIB unilateral tratamentul obinuit este cel iradiant. Au fost dezvoltate i
intervenii supraradicale de tipul celulectomiei Huguier cu intenia de extirpare a totalitii
esutului conjunctiv i limfatic pelvian dup ligatura vaselor iliace interne la origine i la locul
de ptrundere n zonele de distribuie pe peretele lateral i posterior al micului bazin care se
extirp n bloc cu pediculii subureterali i utero-sacrai n totalitate, dezgolind astfel ramurile
plexului nervos lombo-sacrat, muchii ridictori anali i obturatori. Aceste intervenii sunt
foarte sngernde i produc ischemia ureterelor i vezicii pe care le i denerveaz i sunt
adesea urmate de fistule vezico i uretero-vaginale.
Pentru stadiul IV cu invazia vezicii sau/i a rectului, parametre suple sau invadate parial
i lipsa adenopatiilor extrapelviene controlate prin biopsii extemporanee, cu accepiunea
bolnavelor au fost recomandate i efectuate un grup de intervenii mutilante numite exenteraii
pelvine care cuprind hemipelvectomia anterioar, hemipelvectomia posterioar i pelvectomia
total. Iniiatorul acestor intervenii a fost Brunschwig, care a obinut supravieuiri de peste 5
ani la 20% din bolnavele sale operate, deci rezultate superioare celor din chirurgia cancerelor
pulmonare, gastrice i pancreatice. n hemipelvectomia anterioar, se extirp n bloc uterul cu
anexele, parametrele, ganglionii pelvini, vezica, poriunea terminal a ureterelor i vaginul.
Ureterele pot fi implantate n rect sau mai bine derivate la piele direct sau prin intermediul
unei anse ileale. n hemipelvectomia posterioar se extirp vaginul, uterul, anexele i rectosigmoidul, captul proximal al sigmoidului fiind derivat la piele (colostomie umed
permanent). n pelvectomia total se extirp vaginul, planeul pelvin, uterul i anexele sale,
vezica i rectosigmoidul, precum i poriunea intrapelvin a ureterelor; captul proximal al
sigmoidului i ureterele se deriv la piele. Exist o serie de variante tehnice, mai ales n ceea

ce privete chirurgia derivativ urinar. Interveniile se pot efectua mai bine n dou echipe,
sunt de lung durat i extrem de ocante i sngernde. Produc invaliditi permanente i n
general sunt greu acceptate de bolnave.
ntr-un studiu a lui Wright DJ i col. din 2007 cuprinznd 594 paciente, metastazele n
parametre au fost prezente la 10,8%. Invazia a fost n relaie cu tipul histologic, invazia
cervical profund, dimensiuni peste 4 cm a tumorii cervicale, extensia uterin i vaginal,
metastazele din micul bazin i cele paraaortice. Riscul a fost sczut cnd suprafaa interesat
a fost sub 4 cm, nu au fost metastaze ganglionare pelviene i nu s-au gsit invazii ale
spaiului limfovascular. Extensia n parametre este un predictor puternic al recidivelor i a
scderii supravieuirilor. Invazia parametrelor este rar la pacientele cu tumori mici, fr
invazia spaiului limfovascular i ganglioni pelvini negativi. Sunt necesare studii n plus pentru
a evalua necesitatea parametrectomiei la pacientele cu risc sczut.
Complicaiile tratamentului chirurgical. Mortalitatea intra i postoperatorie imediat
este variabil n funcie de vrsta bolnavelor, obezitate, diabet, boal varicoas, patologia
cardiovascular asociat i mai ales de stadiul clinic i dup tipul de intervenie. n
pelvectomii sunt raportate decese intraoperatorii de 15-24%. Decesele cele mai frecvente
intraoperatorii sunt produse de accidente cardiace i hemoragii mari, greu de stpnit.
Leziunile vezicale se produc n timpul decolrii vezico-vaginale dac aprecierea stadial a
fost eronat, n caz de preiradiere sau manevre brutale. Leziunile ureterale cuprind seciunea
ureterelor total sau parial, traumatizarea prin pensare i ligatura acestora precum i
devitalizarea lor prin telefonizare endopelvin larg. Aceste leziuni sunt frecvent urmate de
fistule ce apar precoce n leziunile nesuturate sau tardiv, fistulele ischemice. Leziunile
vezicale i ureterale sunt variabile pe diverse statistici dup tipul de intervenie de la sub 1%
n LHCL la 10-12% n histerectomiile lrgite tip Meigs, Huguier i Brunschwig. Preiradierea,
mai ales profund extern cu megavoltaje amplific riscul fistulelor urinare necrotice, precum
i a stenozelor ureterale tardive. Devitalizarea prin preiradiere, tulburri de irigaie
postoperatorii i inflamaie creeaz dificulti n tentativele de cur chirurgical a acestor
fistule i predispun la recidive. Tulburrile vezicale sunt consecina denervrii pariale sau
totale a vezicii prin extirparea larg a pediculilor subureterali i utero-sacrai. La acestea se

adaug leziunile vezicale de iradiere i infecia frecvent (staz, drenaj, sondaje repetate).
Tulburrile funcionale n histerectomiile radicale Wertheim sau LHCL cedeaz de obicei
spontan dup 2-3 sptmni. Uneori prin scleroza postiradiere i dup celulite pelvine se
produc tulburri vezicale permanente prin leziune anatomic grav a vezicii care este mic,
scleroas, retractat, inextensibil i paretic cu dilataie retrograd uretero-pielic i infecii
ce duc secundar la compromiterea funcional a rinichilor. Complicaiile hemoragice pot fi
consecina leziunilor vaselor mari (iliace externe i hipogastrice) intraoperatorii, mai ales n
celulectomii largi. Necesit uneori suturi vasculare mai ales pentru vasele iliace externe.
Sngerarea din pediculii subureterali pe parametre infiltrate neoplazic sau preiradiate este
greu de stpnit. Postoperator pot apare hematoame pelviene sau parietale, care s necesite
reintervenii pentru hemostaz i drenaj. Complicaia septic cea mai de temut este celulita
pelvin difuz. Este favorizat de devitalizare prin preiradiere, decolri largi, sngerarea
difuz i lipsa unui drenaj corect. Se manifest prin febr, stare septic, desunirea bontului
vaginal cu scurgeri sangvinolent purulente, necroz septic peribont, tulburri urinare.
Tratamentul cuprinde antibioticoterapie masiv, corticoterapie, medicaie antiinflamatorie
nesteroid; deseori vindecarea se face cu preul unei scleroze pelvine extinse realiznd un
"blindaj" al micului bazin greu de difereniat de o recidiv neoplazic, cu tulburri urinare i
rectale permanente. Limfocelul pelvin i limfedemul membrelor inferioare, mai frecvente dup
limfadenectomii extraperitoneale, sunt rezistente la tratament dar uneori dispar spontan dup
intervale mari. Tromboflebitele pelvine sunt prezente n 2-5% din cazurile operate i pot fi
oculte. Tratamentul preventiv heparinic nu este totdeauna eficace. Ocluziile intestinale sunt
mai frecvente n interveniile dup iradiere; n interveniile mai radicale sunt frecvente
ileusurile dinamice postoperatorii.
Dei s-au realizat perfecionri continui n tratamentul iradiant i chirurgical al cancerului
colului uterin invaziv aplicate fie izolat sau asociate, rezultatele globale au produs ameliorri
modeste a proporiilor supravieuirilor peste 5 ani. Marile realizri n cancerul colului uterin sau produs prin vaccinarea profilactic (cu vaccinul Silgard), extinderea depistrii n mas a
leziunilor premaligne i tratamentul acestora i prin creterea proporiilor de depistare
precoce a cancerului preclinic (std.IA) ce se poate trata i vindeca practic n proporii de

100%.Introducerea acestor metode la toat populaia feminin de risc ar putea realiza teoretic
n viitor o cretere de la 50% la 80% a depistrii formelor incipiente curabile cu o reducere
corespunztoare a mortalitii prin cancerul de col n care deja s-au realizat cele mai mari
succese de terapie preventiv i curativ din toat oncologia.
CANCERUL PE COL RESTANT

Este o form relativ rar i apare pe bontul cervical la intervale variabile dup
efectuarea unei histerectomii subtotale. Lrgirea indicaiilor pentru histerectomia total a
redus n ultimul timp incidena acestei forme. Tratamentul prezint dificulti deoarece lipsa
uterului mpiedic iradierea endouterin cu izotopi iar aderenele vezicii i rectului de bontul
cervical canceros creeaz dificulti tehnice pentru o intervenie radical. n practic, n
formele curabile se poate aplica fie un tratament iradiant local i profund extern i se poate i
opera o bolnav de la nceput sau dup o iradiere prealabil. Statisticile dau rate de
supravieuire asemntoare cu cele ale cancerului cervical cu uter prezent la stadii
echivalente.
CANCERUL DE COL N TIMPUL SARCINII

n general statisticile arat o agravare a cancerului prin prezena strii de gestaie.

Incidena cancerului invaziv n sarcin este din fericire mic, n jud. Mure este de 1 la 5.000
sarcini. Tratamentul n primele luni de sarcin este identic cu cel din afara sarcinii. n sarcini
mai avansate (peste 6 luni) cnd ftul a devenit viabil i mai ales dac ansele de vindecare
ale femeii sunt reduse se amn aplicarea unui tratament iradiant sau operator pn aproape
de viabilitate fr riscuri pentru ft; dup extragerea ftului printr-o operaie cezarian se
aplic un tratament potrivit actinic, chirurgical sau asociate n raport cu stadiul clinic. n
formele curabile se poate efectua o histerectomie lrgit imediat dup extragerea ftului prin
histerotomie.

Fig. 3.72 Cancer de

col uterin i sarcin de
14 sptmni

CANCERUL INVAZIV PE COL PROLABAT

Poate fi rezolvat n stadii curabile (IB i IIA) printr-o colpohisterectomie lrgit vaginal eventual
urmat de limfadenectomie extraperitoneal ca n procedeele lui S. Mitra sau Navratil, sau mai binefiind vorba de femei n vrst- de iradiere profund extern pe grupele ganglionare iliace. Prezentm
un cancer de col la o femeie de 83 de ani care a fost rezolvat printr-o colpohisterectomie tip Schauta
(fig.3.73).

Fig. 3.73 Cancer pe col prolabat

1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.

14.
15.
16.
17.
18.
19.

20.
21.
22.

BIBLIOGRAFIE
ARNESON N.A., MING SHIAN KAO- Long-term observation of cervical cancer. Am.J.Obstet.Gynecol.
156: 614, 1987.
AVERETTE E.H., GIRTANNER SEVIN U.B.- Radical hysterectomy for cervical cancer-when is it
indicated? Contemporary Obst.Gyn. 139-155, 1985.
AYIOMAMITIS A.- The epidemiology of cancer of the uterine cervix in Canada: 1931-1984.
Am.J.Obstet.Gynecol. 156: 1075, 1987.
BLYTHE G.J., HODEL A.K., WAHL P.T., BAGLAN J.R., LEE A.F., ZIVNUSKA R.-Paraaortic node
byopsy in cervical and endometrial cancers: does it affect survival? Am. J.Obstet.Gynecol. 155: 306,
1986.
BUCHSBAUM H.- Extrapelvic lymph node metastases in cervical carcinoma. Am. J. Obstet.Gynecol.
133/7:814-824, 1979.
BURGHARDT E., PICKEL H., HAAS J., LAHOUSEN M.- Prognostic factors and operative treatment of
stages IB to IIB cervical cancer. Am. J.Obstet.Gynecol. 136: 988, 1987.
BUTLER P.A.-Incidence and natural history of cervical cancer. Progress in Reproductive Health
Research, 2004; 65: 2.
CARMICHAEL A.J., CLARKE H.D., MOHER D., OHLKE D.I., KARCHAMAR J.E.-Cervical carcinoma in
women aged 34 and younger. Am.J. Obstet. Gynecol. 154: 264, 1986.
CASTLE P.E., SIDERI M., JERONIMO J, SOLOMON DIANE, SCHIFFMAN M.-Risk assessment to
guide the prevention of cervical cancer. Am.J.Obstet.Gynecol, oct.2007:356-358.
CHARGUI R., DAMAK T., KHOMSI F., HASSOUNA J.B., CHAIEB W., HECHICHE M., GAMOUDI A.,
BOUSSEN H., BENNA F., RAHAL K.- Prognostic factors and clinicopathologic characteristics of
invasive adenocarcinoma of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol 2006;194: 43-8.
CHIRICU I.- Tratat de Patologie Chirurgical (Red. PROCA C.). vol. VII. Ed. Med. Buc.,1983,
pag.178-213.
CRAMER D.W., CUTTER S.J.- Incidence and histopathology of malignancies of the female genital
organs in the United States. Am.J.Obstet. Gynecol. 118/4 : 443, 1974.
CRAWFORD E.J., ROBINSON L.S., VAUGHT J.- Carcinoma of the cervix. Results of treatment by
radiation alone and by combinated radiation and surgical therapy in 335 patients. Am.J.Obstet.Gynecol.
91/4 : 480, 1965.
CREASMAN T.W., SOPER T.J.,CLARKE-PEARSON D.- Radical hysterectomy as therapy for early
carcinoma of the cervix. Am. J. Obstet. Gynecol. 155: 964, 1986.
DARGENT D, ANSQUER Y, MATHEVET P- Technical development and results of left extraperitoneal
laparoscopic para-aortic lymphadenectomy for cervical cancer. Gynecol Oncol, 77:87-92, 2000.
DiSAIA P.J, CREASMAN T.W.-Clinical Gynecologic Oncology. 2-nd Ed. Mosby Comp., 1984, pag. 61121.
DeVITA T.V.,HELLMAN S.,ROSEMBERG A.S.-Cancer. Principles & Practice of Oncology 3-rd Ed.
1114-1134, 1989.
DUNNE E, DATTA DS,MARKOWITZ LE- A review of prophylactic Human Papillomavirus
vaccines:recommendations and monitoring in the US. Cancer;113 (10 suppl):2995-3003, 2008.
EINSTEIN M., NOVETSKY A.P., GARG M.,HAILPERN SUSAN M.,HUANG GLORIA S.,GLUECK A.,
FIELDS A.L., KALNICKI S.,GOLDBERG G.L.-Survival and toxicity differences between 5-Day and
weekly Cisplatin in patients with locally advanced cervical cancer. Cancer, 109: 48-53, 2007.
FU KK.- Biological basis for the interaction of chemotherapeutic agents and radiation therapy. Cancer:
1985; 55 (9 Suppl): 2123-2130.
FEDERKOW M.D., ROBERTSON I.D., DUGGAN A.M., NATION G.J., McGREGOR E.S., STUART
E.C.G.- Invasive squamous cell carcinoma of the cervix in women les than 35 years old: Reccurrent
versus nonreccurrent disease. Am.J. Obstet. Gynecol. 158: 307, 1988.
GREEN J, KIRWAN J, TIERNEY J, et al.- Concomitant chemotherapy and radiation therapy for cancer
of the uterine cervix. Cochrane DatabaseSyst Rev, July 20, 2005: CD 002225.

23. HIGGINS R., BUSSEY MARY, NAUMANN W., HALL J., TAIT D., HAAKE M.- Concurrent carboplatin
and paclitaxel with pelvic radiation therapy in the primary treatment of cervical cancer.
Am.J.Obstet.Gynecol, aug.2007: 205-206.
24. INTERNATIONAL FEDERATION OF GYNECOLOGIST AND OBSTETRICIANS. (Announcement).
Changes in definitions of clinical staging for carcinoma of the cervix and ovary. Am. J.Obstet. Gynecol.
156: 263-264, 1987.
25. KAPLAN A.L., HUDGINS P.T., WALL J.A.- Postiradiation pelvic fibrosis simulating recurrent carcinoma.
Am. J. Obstet. Gynecol. 92/1 : 117-124, 1965.
26. KRIVAK T.C., McBROOM J.W., ELKAS J.C.-Cervical and vaginal cancer, cap.31, Novaks Gynecology:
Berek J.S., 2002, Ed. Lippincott Williams & Wilkins
27. LACOUR R.A., GARNER E.I.O., MOLPUS K.L., ASHFAQ R., SCHORGE J.O.- Management of cervical
adenocarcinoma in situ during pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 2005, 192:1449-51.
28. LOKICH J, ANDERSON N.-Dose intensity for bolus versus infusion chemotherapy administration:
review of the literature for 27 anti-neoplastic agents. Ann Oncol. 1997; 8: 15-25.
29. LEES H.D., SINGER A.- A Colour Atlas of Gynecological Surgery. Vol. III. Wolfe Med. Publish. 144196, 1979.
30. MARSDEN E.D.,CAVANAGH D.,WISNIEWSKI J.B., ROBERTS S.W., LYMAN H.G.-Factors affecting
the incidence of infectious morbidity after radical hysterectomy. Am. J. Obstet. Gynecol.152: 817, 1985.
31. NAGELL J.R.,van MARUYAMA Y., PARKER J.K., DALTON W.D.- Small bowell injury following
radiation therapy for cervical cancer. Am. J. Obstet. Gynecol. 118/2: 163-167, 1974.
32. NELSON H.J.Jr., HELIMAN M.L.- Atlas of Radical Surgery. Appleton-Century-Crofts. 95:111, 1969.
33. OBRIEN M.D.,CARMICHAEL A.J.- Presurgical prognostic factors in carcinoma of the cervix Stage IB
and IIA. Am. J. Obstet. Gynecol. 158: 250, 1988.
34. PAPAIOANNOU A.N., CRITSELIS A.N., VOLK H. Long term survival after compound
hemipelvectomy. Surgery, Gynecology and Obstetrics 144: 175-178, 1977.
35. PARKIN DM, BRAY F, FERLAY J, PISANI P.- Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin, 2005;
55: 74-108.
36. PETERS K.R., THOMAS D.,SKULTIN G., HENDERSON E. B.- Invasive squamous cell carcinoma of
the cervix after recent negative cytologic test results- A distinct subgroup? Am.J.Obstet. Gynecol. 158:
926, 1988.
37. PETTY M.W., LOWY O.R., OYAMA A.A.- Total abdominal hysterectomy after radiation therapy for
cervical cancer: use of omental graft for fistula prevention. Am. J. Obstet. Gynecol. 154: 1222, 1986.
38. POWELL C.M., PERKINS C.A., PIMM V.M., JETALLY Al., WATTIE L.M., DURRANT L., BALDWIN
W.R., SYMOND M.E.- Diagnostic immaging of gynecologic tumors with the monoclonal antibody
791/T/36. Am. J. Obstet. Gynecol. 157: 28, 1987.
39. RDULESCU C.- Ginecologie 2. Ed.Med.Buc., 1995, pag. 274-327.
40. REYNOLDS R.K.- Squamous Cervical Cancer: Invasion and Microinvasion, pg.279-300. ColposcopyCervical pathology textbook and atlas, 3rd revised and enlarged edition, Thieme Stuttgard- New york,
1998, Burghardt E, Pickel H, Girardi F.
41. ROSE G.P., HERTERICH E.E., BOUTSELIS G.H, MOESHBERGER M., SACHS L.- Multiple primary
gynecologic neoplasm. Am.J. Obstet. Gynecol. 157: 261, 1987.
42. SANO T., UEKI M.- Stromal reactions to squamous cell carcinoma of the cervix. Am. J. Obstet.
Gynecol. 156: 906, 1987.
43. SCHORGE J.O., LEA J.S., GARNER E.O., DUSKA L.R., MILLER D.S., COLEMAN R.L. Cervical
adenocarcinoma survival among Hispanic and white women: A multicenter cohort study. Am J Obstet
Gynecol 2003; 188: 640-4.
44. SCHNEIDER A., GRUBERT T.- Diagnosis of HPV infection by recombinant DNA technology. Clinical
Obstetrics and Gynecology, 1989; 32: 127-133.
45. SENEKJIAN K.E., YOUG M.J., WEISER A.P.,SPENCER E.C., MAGIC E.S., HERBST L.A.- An
evaluation of squamous cell carcinoma antigen in patients with cervical cell carcinoma. Am. J. Obstet.
Gynecol. 157: 433, 1987.

46. SIGURDSSON K., SIIGVALDASON H.- Effectiveness of cervical cancer screening in Iceland, 19642002: a study on trends in incidence and mortality and the effect of risk factors. Acta Obstetricia et
Gynecologica, 2006; 85: 343-349.
47. SRBU P., CHIRICU I., PANDELE A., SETLACEC D.- Chirurgia Ginecologic. Vol. II. Ed. Med. Buc.,
1981, pag. 637- 872.
48. SOPER T.J., BLASZCZYK M.T.,OKE E., PEARSON C.D., CREASMAN T.W.- Percutaneus
nephrostomy in gynecologic oncology patients. Am. J. Obstet. Gynecol. 158: 1126, 1988.
49. STANHOPE R.C.,SYMMONDS E.R.- Palliative exenteration- What, when and why? Am. J. Obstet.
Gynecol. 152: 12, 1985.
50. STEHMAN F.B., ALI S., KEYS H.M., MUDERSPACH L.I., CHAFE W.E., GALLUP D.G., WALKER J.L.,
GERSELL D.- Radiation therapy with or without weekly cisplatin for bulky stage 1 B cervical carcinoma:
follow-up of a Gynecologic Oncology Group trial. Am.J. Obstet. Gynecol., nov. 2007: 503-505.
51. STOCKWELL H.G., LYMAN G.H.- Cigarette smoking and the risk of female reproductive cancer. Am. J.
Obstet. Gynecol. 157: 35, 1987.
52. STOME M.L.,WEINGOLD A.B.,SALL S.- Cervical carcinoma in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol.
93/4: 479- 484, 1965.
53. TAVASSOLI FA, DE VILEE P- Tumours of breast and female genital organs, IARC Press Lyon, 2003.
54. TO W.C.A., GORE H., SHINGLETON M.H., WILKERSON A.J., SOONG J.S., HATCH D.K.- Lymph
node metastasis in cancer of the cervix: a preliminary report. Am. J. Obstet. Gyneco. 155: 388, 1986.
55. UENO Y., SUGIMOTO C., ONOYAMA Y., IMURA T., YOSHIDA Y., NAKAJIMA N.- Rectal injuries
following radiation therapy for cervical cancer. Radiologia clin. 45: 435- 442, 1976.
56. UNDERWOOD B.P.,WILSON C.W.,KREUTNER A., MILLER III C.M., MURPHY E.- Radical
hysterectomy: a critical review of 22 years experience. Am. J. Obstet. Gynecol. 134/8: 889-898, 1979.
57. VERGOTE I, POUSEELE B, VAN GORP T, VANACKER B, LEUNEN K, CADRON I, NEVEN P,
AMANT F- Robotic retroperitoneal lower para-aortic lymphadenectomy in cervical carcinoma: First
report on the technique used in 5 patients. Acta Obstetricia et Gynecologica, 87; 783-787, 2008.
58. WANG J.-L., ZHENG B.-Y., LI X.-D., NGSTRM T., LINDSTRM, WALLIN K-L.- Predictive
significance of the alterations of p16INK4A, p14ARF, p53 and proliferating cell nuclear antigen
expression in the progression of cervical cancer.Clinical Cancer Research, 10:2407-2414, 2004.
59. WARD K.-Microarray technology in obstetrics and gynecology: A guide for clinicians.
Am.J.Obstet.Gynecol, 195: 364-72, 2006.
60. WINGO A.P., HUEZO M.C., RUBIN L.G.,ORY W.H., PETERSON B.H.- The mortality risk associated
with hysterectomy. Am. J. Obstet. Gynecol. 152: 803, 1985.
61. WRIGHT J.D., GRIGSBY P.W, BROOKS REBECCA, POWELL M., GIBB R.K., GAO F., RADER
JANET S., MUTCH D.G.-Utility of parametrectomy for early stage cervical cancer treated with radical
hysterectomy. Cancer, 110: 1281-6, 2007.
62. YESSAIAN A., MENDIVIL A.A., BREWSTER W.R.- Population characteristics in cervical cancer trials:
Search for external validity. Am J Obstet Gynecol, 2005, 192:407-13.

UTERUL
METODE DE EXPLORARE
Metode clinice. Examenul general al unei femei poate furniza unele elemente orientative

n patologia uterului cnd sunt prezente unele tulburri de dezvoltare, anomalii ale fenotipului
i stigmate ale unor boli genetice sau endocrine. Examenul genital extern vizual poate
identifica unele malformaii sau agenezii vaginale care sugereaz i posibilitatea ageneziei
sau a malformaiilor uterine.
Tueul vaginal combinat cu palparea abdominal este examenul de baz n evaluarea
datelor semiologice normale i patologice ale corpului uterin. Examenul se efectueaz cel mai
bine pe masa ginecologic ce vezica i rectul n prealabil golite. Tueul vaginal este posibil
numai la femei adulte sexualizate i se efectueaz cu o mnu de cauciuc umectat, dup o
toalet a organelor genitale externe. Examenul se face bidigital, cu indexul i mediusul, dar n
unele situaii particulare numai cu un deget. Cu policele i indexul minii opuse se deschide
fanta vulvar i se introduc degetele examinatorului cu blndee. Dup examenul digital al
vaginului i colului uterin, se examineaz corpul uterin bimanual, degetele vaginale palpnd
uterul prin domul vaginal i mna abdominal deprim concomitent peretele hipogastrului,
imediat deasupra simfizei.(Fig. 6.1)

Fig. 6.1
Examen ginecologic bimanual.
Tueu vaginal.

Tueul vaginal combinat cu palparea abdominal, permite aprecierea poziiei, formei,

mrimii, consistenei, mobilitii i sensibilitii uterului. Poziia normal, de anteversoflexie se
identific prin palparea corpului uterin ntre degetele vaginale introduse prin fundul de sac
anterior (anteflexia) i mna abdominal sau prin prinderea colului uterin cu indexul n fundul
de sac vaginal anterior i mediusul n cel posterior.Cnd uterul este retroversat sau
retroversoflectat, cele 2 degete vaginale introduse n fundul de sac posterior vaginal palpeaz
peretele posterior al uterului, mna abdominal, mai ales la obeze, percepe puine elemente.
Dac retrodeviaia este mobil, se poate ncerca redresarea uterului: mna vaginal mpinge
napoi colul uterin i cea abdominal prin manevre blnde, basculeaz anterior corpul uterin.
Manevra este posibil uneori i prin mpingerea cu degetele prin fundul de sac posterior
vaginal a peretelui posterior uterin, micare sincronizat cu mna abdominal. Uterul
retroversat fixat, nu poate fi redresat prin aceste manevre. Cnd corpul uterin este
laterodeviat, colul este orientat spre un fund de sac lateral i corpul uterin se palpeaz lateral
de axul mediosagital al micului bazin. Uterul elevat se palpeaz deasupra strmtorii
superioare, iar cel prolabat n axul vaginului la diferite niveluri fa de strmtoarea inferioar;
n prolapsul total, uterul poate fi prins ntre degetele examinatorului n afara introitului vaginal.

Forma normal a uterului este de trunchi de con turtit antero-posterior. n timpul sarcinii,
forma uterului se schimb n raport cu vrsta gestaiei; modificrile de form n stri patologic
sunt descrise la diagnosticul acestora. Mrimea uterului se apreciaz la examenul bimanual
i dimensiunile normale sunt n funcie de vrst, paritate, faza ciclului uterin; modificrile de
mrime din sarcin au fost descrise n cursul de obstetric. Creterea volumului uterin n stri
patologice ginecologice se exprim n centimetri sau raportul dintre fundul uterin i repere de
pe peretele abdominal, cu condiia ca uterul s nu fie elevat. Consistena corpului uterin
negravid este ferm, elastic; consistena scade n sarcin, la menstre, n inflamaii acute i
n carcinomul endometrial cu invazia miometrului. Mobilitatea. Uterul este un organ mobil i
nafara sarcinii mobilizarea corpului antreneaz o deplasare invers a colului uterin care se
mic solidar, n jurul punctului fix al zonei cervico-istmice. Sensibilitatea. Comprimarea
blnd a uterului nu este dureroas i nici manevrele de deplasare; uterul devine dureros n
inflamaii proprii sau structurilor de vecintate (parametre, anexe) i n endometrioz.
Tueul rectal combinat cu palparea abdominal, permite explorarea organelor genitale
interne la virgine, n aplaziile vaginale i este indispensabil n unele afeciuni cum sunt
cancerul de col i corp uterin pentru stadializare, n retroversii fixate, endometrioz i tumori
retrouterine.

Fig. 6.2
Examen ginecologic bimanual.
Tueul vagino-rectal.

Tueul vagino-rectal completeaz i precizeaz unele date care sunt nesigure sau
confuze la examenele separate i permite aprecieri de finee n unele stri patologice genitale
sau ale intestinului terminal.(Fig. 6.2)
Metode paraclinice

Examenul ecografic a intrat n practica curent ginecologic i permite studiul mrimii

uterului, grosimea endometrului i a miometrului, prezena unor noduli de fibrom i
identificarea unor malformaii uterine.
Histerometria permite evaluarea lungimii cavitii uterine i separat a canalului cervical.
Constituie de cele mai multe ori o manevr care precede biopsia de endometru sau evaluarea
mrimii uterului ntr-un avort medical sau spontan cu resturi. Histerometrul permite i
manipularea uterului la un examen laparoscopic.
Histeroscopia este o metod endoscopic care permite examenul direct, vizual al
endocervixului i al cavitii uterine, identificarea unor modificri patologice, prelevarea de
biopsii i unele intervenii.Microhisteroscoapele actuale cu diametrul sub 5mm permit
examenul endouterin fr anestezie i dilataia canalului cervical. Folosirea luminii reci i a
sistemelor optice perfecionate i a unor echipamente cu camere de luat vederi, imagini video
sau cinematografice sunt perfecionrile cele mai recente. Histeroscopia permite prelevarea
de biopsii din endometre normale i cu diferite neoformaiuni: polipi endometriali, leiomiom
submucos. Metoda stabilete diagnosticul de sinechie uterin, permite inserii de tuburi
endoscopice n trompe n scop diagnostic, explorri n steriliti de cauz uterin, malformaii
uterine, cancer de endometru. Histeroscopia operatorie permite sinechioliza, extirparea unor
polipi i noduli mici de fibromiom, extracie de corpi stini (DIUC).
Histerografia rar se efectueaz independent, de cele mai multe ori n cadrul unei HSG.
Are larg utilitate n sterilitate, sinechii uterine, malformaii, unele inflamaii (tbc endometrial),
polipi i hiperplazie de endometru.
Laparoscopia permite inspectarea vizual direct a suprafeei externe endopelviene a
corpului uterin i a celorlalte organe genitale interne. Este indispensabil n unele steriliti, n
endometrioz, malformaii i n inflamaii utero-anexiale.

Biopsia de endometru este intervenia cea mai comun diagnostic n practica

ginecologic. Metoda clasic folosete dilataia canaluluiu cervical i curetajul uterin. Alte
metode folosesc sonde aspirative (Novak, Randall, Karman, Isaaks), aspiraia Vabra, periajul
endometrial i lavajul uterin cu presiune negativ. Pentru recoltri de coninut endometrial n
vederea unor studii biochimice, bacteriologice i citologice au fost imaginate nenumrate
metode i dispozitive.
Tomografia axial computerizat (TC) furnizeaz imagini privind forma, dimensiunile
uterului n totalitate, a cavitii uterine i a pereilor, prezena unor tumori.
Aparatura de rezonan magnetic mai recent introdus n practica ginecologic
furnizeaz imagini de mare acuratee privind forma i dimensiunile uterului, grosimea
endometrului, prezena unor tumori (exemplu a fibroamelor), localizarea i dimensiunile
acestora, diagnosticul de cancer endometrial i extinderea acestuia n miometru, precum i
anomalii i malformaii uterine.
MALFORMAII UTERINE
Organogeneza uterului presupune dezvoltarea concomitent i simetric a celor dou
canale Mller, secvenializat n etape succesive bine definite ale embrio i organogenezei.
Deoarece inductorii aparatului genital par comuni cu cei ai aparatului urinar, cel puin n unele
perioade i anomaliile de dezvoltare ale celor dou aparate sunt adesea comune. Din
canalele mlleriene deriv trompele, uterul i cea mai mare parte a vaginului i tulburrile de
dezvoltare sunt frecvent asociate de-a lungul tractusului genital realiznd uneori malformaii
complexe care ridic probleme dificile de diagnostic i de tratament. Unele malformaii atest
o sensibilitate inegal a celor dou canale mlleriene la noxe, care produc anomalii
asimetrice, frecvent asociate cu anomalii renale sau ale cilor urinare de aceiai parte. Corpul
uterin se dezvolt dintr-o mic poriune a canalelor Mller reunite, colul uterin n perioada
fetal i n copilrie fiind predominent fa de corpul uterin. Dezvoltarea impetuoas a
corpului uterin se produce dup pubertate sub influena hormonilor ovarieni care i exercit
efectele asupra receptorilor estrogenici ai endometrului i miometrului.
Unele tulburri de dezvoltare se produc nc din perioada de embriogenez i cuprind
aplaziile complete sau incomplete, bilaterale sau unilaterale, cu sau fr leziuni renale

concomitente; lipsa alipirii celor dou coarne mlleriene, a rezorbiei pereilor interni reunii
sau a umplerii spaiului dintre cele dou canale reunite, produc malformaii variate, uneori
complexe i greu de definit. Aceste anomalii pot avea la origine cauze genetice sau pot fi
consecina unor noxe care au acionat n diferitele etape de dezvoltare ale aparatului genital
feminin. Unii includ ns n grupul malformaiilor i hipoplaziile uterine care pot avea la origine
unii factori tardivi dependeni de tulburri de maturizare a gonadostatului, absena sau
numrul redus al receptorilor uterini ai steroizilor ovarieni; dar receptoriii estrogenici par a fi
determinai genetic i este greu de definit dac o hipoplazie este primitiv sau secundar.
Incidena malformaiilor uterine nu este bine cunoscut; unele anomalii sunt minore i
dac i hipoplazia uterin este inclus n acest grup, incidena depete 2-5% din cazuistica
unei clinici. Cele mai multe anomalii se descoper dup pubertate, fiind n relaie cu tulburri
ale ciclului menstrual, dificulti n efectuarea actului sexual prin anomalii vaginale asociate,
dismenoree, sterilitate primar sau infertilitate. n anomalii unilaterale necomunicante refluxul
sngelui menstrual prin trompe spre abdomen i infecia acestuia poate fi urmat de peritonite.
Anomaliile aparatului urinar frecvent asociate impun efectuarea examenelor ecografice i
urografiei. Adesea anomalia este identificat cu ocazia unei laparotomii sau laparoscopii.
Mijloacele de diagnostic cuprind: anamneza, examenul local genital care poate identifica
anomaliile vaginale asociate (vagin dublu, col dublu necanaliculat sau absent), tueul vaginal
i vagino-rectal care poate identifica malformaii duble, examenul ecografic cu sond
abdominal i vaginal, laparoscopia, TC i RMN. Indicaia acestor ultime 3 examene se
impune atunci cnd examenul clinic sau investigaii de exemplu pentru sterilitate sugereaz
posibilitatea unei malformaii.
Malformaiile au fost grupate n: aplazii simetrice i asimetrice, utere duble, septate
(cloazonate) i comunicante.
Aplaziile uterine
Aplazia uterin bilateral complet este incompatibil cu viaa deoarece se nsoete
i de aplazia rinichilor i a fost identificat i la avortoni.

Aplazia uterin bilateral incomplet n forma comun este sindromul MayerRokitansky-Kster-Hauser (MRKH) care const n prezena unui rudiment de uter
necanaliculat asociat cu lipsa complet sau incomplet a vaginului.(Fig. 6.3)

Fig. 6.3 Agenezie utero-vaginal. Sindrom Rokitansky-Kster-Hauser

Se nsoete frecvent de aplazia unui rinichi, rinichi n potcoav sau ectopie renal
unilateral. Este nsoit de amenoree primar i pacienta solicit consult medical cu ocazia
primelor tentative de raport sexual care sunt imposibile. Soluiile terapeutice au fost descrise
la neocolpopoez.

Fig. 6.4
Malformaii uterine
a uter septat
b uter subseptat
c uter unicorn

Aplazia uterin unilateral complet (uter unicorn) se produce prin oprirea dezvoltrii
segmentului uterin a unuia dintre canalele Mller.(Fig. 6.4 c)
De partea hemiuterului la ecografie i laparoscopie anexa este normal i de partea
opus poate fi prezent anexa n totalitate, numai ovarul sau aceasta s lipseasc; cnd
anexa este absent se observ lipsa rinichiului de aceeai parte sau ectopia intrapelvian a
acestuia. Diagnosticul se stabilete obinuit la femeia adult cnd aceasta solicit consult
medical pentru sterilitate adesea asociat cu dismenoree sau hipomenoree sau avort habitual
prin asociere cu insuficiena cervico-istmic. Examenul clinic identific uterul mic laterodeviat,
HSG, o imagine alungit fusiform deplasat lateral care se continu cu trompa. Examenul
ecografic i laparoscopia stabilesc diagnosticul.
Uterul pseudounicorn se caracterizeaz prin prezena unui corn uterin i anexa
acestuia de o parte i de partea opus un nodul rudimentar necanaliculat sau canaliculat n
comunicare cu trompa dar nu i cu hemiuterul.(Fig. 6.5)

Fig. 6.5 Aplazie unilateral uterin

Fig. 6.6 Corn rudimentar canaliculat

incomplet (uter pseudounicorn)

Mucoasa cornului poate fi receptiv la hormonii ovarieni dup pubertate i n acest caz
se produce reflux menstrual ciclic n peritoneu cu dismenoree de intensitate variabil i risc
de infecie cu formare de abcese i peritonit. Cnd uterul rudimentar este comunicant cu

hemiuterul cu dezvoltare mai apropiat de normal, implantarea n acesta a unei sarcini

urmeaz o evoluie similar cu cea a unei sarcini ectopice, destinderea i ruperea acestuia
poate duce la hemoragii intraperitoneale cataclismice. (Fig. 6.6) Diagnosticul clinic se
bazeaz pe dismenoree i semnele de iritaie ciclic peritoneal care coincid cu fluxul
menstrual normal din hemiuterul comunicant cu vaginul. Examenul ecografic i cel
laparoscopic precizeaz diagnosticul. Uneori o laparotomie de urgen pentru hemoperitoneu
sau peritonit prin infecia sngelui scurs retrograd, stabilesc diagnosticul. Conduita const n
extirparea cornului rudimentar n bloc cu trompa omonim. Se fixeaz apoi ligamentul uteroovarian i ligamentul rotund la bontul cornului amputat (Fig. 6.8)

Fig. 6.8 Fixarea ligamentului uteroovarian la bontul cornului amputat

(schem)

Fig. 6.9 Uter didelf

Uterul didelf (duplex separatus). Cele 2 canale mlleriene n poriunea uterin se

dezvolt independent i sunt prezente 2 caviti vaginale separate printr-un perete sagital.
Fiecare tromp este ataat de cornul extern uterin.(Fig. 6.9)
Fiecare cavitate uterin este independent funcional i sarcinile se pot dezvolta n
fiecare dintre acestea; mai rar o cavitate vaginal poate fi obstruat i n acest caz se
produce un hematocolpos de partea respectiv.(Fig. 6.10)

Fig. 6.10 Uter didelf cu vagin dublu,

unul obstruat cu hematocolpos.

Distensia poate interesa i cavitatea uterin i trompa (hematometrie-hematosalpinx) cu

hemoperitoneu ciclic i n aceste cazuri apar dup pubertate fenomene dureroase
abdominale nsoite de semne de iritaie peritoneal concomitente cu menstruaiile provenite
de la hemiuterul impermiabil. Diagnosticul se poate stabili prin anamnez, examen local, HSG
efectuat prin ambele coluri, ecografie, TC, RMN i laparoscopie. Deoarece cele 2 cornuri
uterine complet separate sunt hipoplazice i colurile sunt incompetente diagnosticul poate fi
sugerat de avorturi repetate produse la sarcini din ce n ce mai mari. Tratamentul se impune
pe uterul cu vagin necomunicant i const n hemihisterectomie de partea obstruat.
Uterul bicorn este o anomalie simetric produs prin lipsa umplerii cu esut muscular a
zonei fundului uterin i lipsa rezorbiei septului sagital format din alipirea celor 2 canale
mlleriene i n acest caz uterul este bicorn bicervical; cnd s-a produs rezorbia septului la

nivelul colului acesta este unic i este bicorn unicervical.(Fig.6.11 b) Vaginul poate s fie unic
sau dublu prin sept vaginal sagital. Cnd vaginul este dublu i un hemivagin este impermiabil
se poate produce hematocolpos, eventual i hematometrie, hematosalpinx i hemoperitoneu.
Cu toate c uterul bicorn este considerat o anomalie simetric, uneori un hemiuter este mai
mic sau chiar corn rudimentar permiabil.

Fig. 6.11 a uter bicorn bicervical ; b uter bicorn unicervical

Diagnosticul este suspectat clinic la anamnez i examenul obiectiv i este confirmat

prin ecografie n special cu sond vaginal, HSG i mai ales prin laparoscopie. Acuzele
bolnavei cuprind dispareunia cnd vaginul este septat, avorturi repetate la vrste tot mai mari
prin insuficiena cervico-istmic, prezentaii anormale cnd sarcina a ajuns n ultimul
trimestru. Uterul bicorn unicol poate beneficia n sarcin de un cerclaj uterin i la natere de o
operaie cazarian dac ftul este aezat anormal. Se opereaz cnd exist vagin
necomunicant sau hematometrie prin stenoz sau imperforaia unui canal cervical.
Uterele septate. Sunt anomalii care constau n lipsa rezorbiei sau rezorbia incomplet
a septului median rezultat din alipirea celor 2 canale mlleriene. Cnd septul este complet de
la fundul uterin pn la orificiul extern al colului, uterul este septat total (fig. 6.4 a), cnd
intereseaz numai cavitatea uterin n totalitate este uter septat corporeal, cnd numai o
parte a uterului este interesat uterul este subseptat.fig. 6.4 b) Adesea i vaginul este septat

complet n continuarea septului cervical sau incomplet sub orificiul cervical existnd o
comunicare n domul vaginal. Simptomatologia uterului septat este similar cu cea a uterului
bicorn. Dismenoreea este frecvent i dup sexualizare este frecvent sterilitatea i avorturile
repetate. Examenul obiectiv identific prezena septului vaginal total sau parial. Cnd este
total orificiul cervical este mprit n 2 pri obinuit inegale. n uterul septat corporeal
diagnosticul poate fi suspectat cu ocazia unui chiuretaj. Uneori, cu ocazia unei operaii
cezariene pentru aezare oblic sau transvers se identific septul i mai rar, o placent
extins pe sept poate fi cauza unei hemoragii n delivren. HSG poate preciza diagnosticul
de uter sept dac dispozitivul de fixare pe col este de tip ventuz sau dac injectarea
substanei se face cu 2 tije concomitent sau succesiv. Acum diagnosticul este mult uurat prin
ecografie cu sonda abdominal i vaginal care identific septul ntre cele 2 caviti cptuite
cu endometru. Histeroscopia identific cu uurin uterele septate parial i TC i RMN sunt
metode de precizare a diagnosticului cnd celelalte investigaii sunt neconcludente.
Laparoscopia are mai puin valoare diagnostic deoarece uterul apare unic dar se observ
frecvent un an medio-sagital pe fundul uterin de adncime i extindere variabil.
Tratamentul uterului septat const n metroplastii diverse; astzi sunt posibile datorit
popularizrii tehnicilor de histeroscopie i elaborrii instrumentarului necesar interveniilor
endouterine sub histeroscop.
Uterul comunicant este o varietate de uter septat incomplet n care rezorbia septului
median s-a produs la nivelul istmului nct cele 2 caviti comunic ntre ele. Imaginea pe
HSG este n "X" cu divergena celor 2 canale cervicale ihemicavitilor uterine n unghi
ascuit. Cnd vaginul este dublu, o cavitate vaginal poate fi nchis i se poate produce un
hematocolpos parial datorit drenajului dintre cele 2 caviti prin orificiul istmic comun.
Tratamentul chirurgical al uterelor bicorn unicervical simetric septat sau subseptat i a
celui comunicant comport soluii operatorii similare; nu se indic n uterul bicorn unicol,
septat subseptat sau comunicant dect dac femeia este steril sau dorete copii sau a avut
cel puin 3 avorturi spontane n antecedente produse sigur de anomalia uterin i atunci cnd
repaosul cu spitalizare, betamimeticele i cerclajul colului uterin s-au dovedit inoperante.

Clasic, n uterul bicorn, unicervical sau cu sept incomplet median s-a recomandat operaia
Strassmann care const ntr-o incizie de la un corn uterin la altul "n a"(fig. 6.12), excizia pintenului
sagital dac este prezent (fig. 6.13) i refacerea cavitii uterine unice printr-o sutur n sens sagital n
2 planuri.(fig. 6.14) n uterele cu sept corporeal median, se excizeaz n "V" pereii anterior i posterior
(fig. 6.15) i se reface cavitatea uterin unic (operaia Jones) n 2 straturi (fig. 6.16). O variant
const n incizia longitudinal a uterului pn la nivelul istmului, excizia marginilor septului i refacerea
cavitii uterine (Te Linde)(fig. 6.17, 6.18) sau fr excizie (Bret-Palmer).(fig. 6.19 a, b i c)

Fig. 6.12 Operaia Strassmann. Incizia

celor dou matrice

Fig. 6.14 Operaia Strassmann. Refacerea

unei caviti uterine unice

Fig. 6.13 Operaia Strassmann. Incizia

transversal a unui pinten sagital

Fig. 6.15 Cura unui sept median

corporeal (Jones). Incizia n V

Statisticile lui Strassmann i Andreoli care cuprind 460 de cazuri au comunicat pn la

85% sarcini duse pn n preajma termenului cu nateri spontane i numai 15% operaii
cezariene, cicatricile fiind rezistente dup aceste intervenii. n epoca noastr ns este un act
de curaj acceptarea unei nateri pe cale vaginal dup o metroplastie. Metroplastiile sub
histeroscop, mai ales n caz de utere septate au nlocuit n bun parte interveniile prin
laparotomie septul putnd fi incizat cu foarfecul sau cu ans diatermic eventual sub dublu
control histeroscopic i laparoscopic.

Fig. 6.16 Cura unui sept median uterin.

Operaia Te Linde

Fig. 6.27 Reconstituirea cavitii uterine (Te Linde)

Fig. 6.18 a, b, c - Cura unui sept

median uterin. Operaia lui Bret-Palmer

Hipoplazia uterin este definit ca o dezvoltare insuficient n mrimea uterului la

femeia adult cu 2 forme majore: (a) uterul zis fetal, n care lungimea colului depete pe
cea a corpului uterin care este sub 2,5-3 cm i (b) uterul infantil n care toate dimensiunile
sunt mai mici i lungimea colului este egal cu cea a cavitii uterine la exploararea cu un
histerometru, HSG, ecografie sau histeroscopie. Adesea hipoplazia este asociat cu
malformaii majore dar i cu anomalii minore care pot fi identificate ecografic prin HSG i
histeroscopie. Imaginea pe HSG poate fi triunghiular, cu arcuirea spre interior a fundului
uterin, cilindric, n "Y" sau n "T". Etiopatogenia uterului hipoplazic cuprinde factori genetici,
noxe care ar tulbura multiplicrile celulare n perioada de organogenez, insuficiena ovarian
cu pubertate ntrziat sau tulburarea receptivitii uterului prin concentraia sczut de
receptori estrogenici.
Simptomatologia cuprinde menarha tardiv, dup 16-18 ani, urmat adesea de menstre
reduse i distanate. n formele severe poate fi prezent o amenoree primar cu valori de E2
sub 10-30 pg/ml. Dismenoreea de grade variabile este adesea prezent. Dup sexualizare
poate fi prezent o sterilitate primar;

caracteristic este producerea avorturilor la vrste

gestaionale tot mai mari. Sarcinile succesive cresc dimensiunile uterului nct dup 3-5
avorturi se poate produce o natere prematur sau chiar la termen dac nu este prezent o
insuficien cervico-istmic hipoplazic sau traumatic sau dac infecia uterin i endotubar
dup avorturile repetate nu au produs o sterilitate obstructiv. Diagnosticul de hipoplazie
uterin este sugerat de anamnez, fenotipul infantil al tinerei sau cu stigmate genetice. Tactul

vaginal, histerometria, ecografia cu sond vaginal i abdominal, HSG, histeroscopia

eventual TC i RMN furnizeaz date precise asupra dimensiunilor uterului, grosimii pereilor i
a endometrului. Diagnosticul se poate stabili precis prin laparoscopie. Valorile E2 plasmatice
sunt foarte sczute i adesea se constat lipsa ovulaiei.
Diagnosticul diferenial se face uterul atrofic din sindromul de hipogonadism
hipogonadotrop, cu uterele cicatriciale

cu sinechii sau dup infecii, n special dup

endometrita TBC.
Tratamentul hipoplaziei uterine se difereniaz dup factorii etiologici. n hipoplazia
uterin cu amenoree primar sau cu oligo-raromenoree se poate ncerca timp de 3-6 luni
tratament hormonal cu estrogeni naturali sau etinilestradiol administrai ciclic care s produc
hipertrofia miometrului. Cnd hipoplazia este nsoit de sterilitate se poate ncerca stimularea
ovulaiei cu GnRH, HMG i HCG sau clomid. Dac hipoplazia uterin este nsoit de
insuficien ovarian adesea tratamentele au doar valoare substitutiv mai ales dac lipsesc
receptorii de estrogeni (ReE) miometriali i endometriali. Tratamentele n avorturi habituale
prin hipoplazie sunt menionate n cursul de obstetric.

TRAUMATISMELE UTERINE
1. PERFORAIILE UTERINE

Sunt accidente traumatice, de cele mai multe ori iatrogene produse n timpul unor
manevre instrumentale endouterine efectuate n scop diagnostic sau terapeutic. Aceste
manevre cuprind: histerometria, dilataia colului uterin, biopsia de endometru sau cura unor
malformaii (septuri uterine) i sinechii, oarb sau sub histeroscop. Cele mai frecvente
perforaii ns sunt obstetricale i se produc n timpul efecturii unui avort i pot fi produse de
specialiti familiarizai cu tehnica controalelor uterine sau pot fi consecina unor manevre
delictuale practicate de femeia nsi sau de o alt persoan n scop abortiv. Efectuarea
manevrei n condiii de clandestinitate i tinuirea acesteia sunt urmate de dificulti i
ntrzieri n stabilirea diagnosticului i tratamentului, uneori cu consecine grave asupra
femeii.

Perforaiile uterine sunt leziuni care intereseaz parial sau n totalitate peretele uterin;
uneori se asociaz cu leziuni viscerale ale organelor de vecintate pelviene sau/i
abdominale. Perforaiile uterine sunt adesea consecina necunoaterii poziiei reale a uterului
datorit omiterii unui examen genital preoperator care este obligator sau examinrii neglijente
a bolnavei. Uneori sunt i dificulti n stabilirea poziiei normale a uterului (obezitate, femei
nedisciplinate, etc.) i n acest caz este bine ca examenul s se efectueze sub anestezie,
care permite apoi efectuarea interveniei. Factorii favorizani ai perforaiilor uterine cuprind:
stenoza canalului cervical, fragilitatea uterului gravid, hipoplaziile i malformaiile uterine,
cicatricele uterine cunoscute, necunoscute sau nerecunoscute de femei.
Clasificare. Perforaiile uterine pot fi istmice sau corporeale; pot interesa toat grosimea
peretelui inclusiv peritoneul sau pot fi incomplete. Perforaiile intraperitoneale pot fi simple sau
complicate cu leziuni viscerale asociate: anse intestinale, mezenter, vezic, recto-sigmoid;
pot fi exteriorizate prin col epiplonul sau anse intestinale. Perforaiile pot interesa un uter gol,
ca n cazuri de biopsii de endometru sau golit de resturi ovulare, parial golit sau la nceputul
unui avort medical. Unele perforaii ginecologice ca n caz de piometrie i cancer endometrial,
comport riscul de diseminare a infeciei uterine, iar n caz de ACE i de esut neoplazic.
Perforaiile din timpul tentativelor de evacuare a unei mole sunt extrem de sngernde; la fel
de sngernde sunt i leziunile istmice produse cu ocazia tentativei de evacuare a unei
sarcini cervicale. Sunt semnalate perforaii uterine prin arm alb ori glon sau traumatisme
abdominale n accidente de circulaie la gravide.
Perforaiile uterine cunoscute produse cu ocazia unor manevre mai ales diagnostice
ginecologice ca de pild o biopsie de endometru sunt n general benigne. Identificarea
efraciei peretelui uterin se face prin alunecarea instrumentului (histerometru, Hegar, curet
mic) dincolo de rezistena opus de peretele uterin. Dac uterul a fost examinat n prealabil,
leziunea se recunoate uor. Conduita const n spitalizarea bolnavei n repaos la pat, pung
cu ghea pe abdomen i controlul curbei termice, pulsului i tensiunii arteriale; la acestea se
adaug i examene genitale zilnice clinice i ecografice. Se administreaz ocitocice i
antibiotice. Spitalizarea va fi de minimum 7 zile. Evoluia este de cele mai multe ori favorabil.
Femeia va fi informat asupra accidentului pentru a preveni alte manevre intrauterine prea

apropiate sau o ruptur uterin la o sarcin sau natere ulterioar. Dac perforaia se
produce la o bolnav la care se efectueaz un curetaj biopsic pentru un carcinom
endometrial, se vor administra antibiotice i metronidazol (esutul neoplazic este obinuit
infectat cu anaerobi) i intervenia radical se va efectua imediat sau ct mai repede dup
accident; riscul infeciei este n acest caz asociat i cu cel al diseminrii neoplazice. Dac
perforaia se produce la o ginecopat cu metropatie hemoragic, se poate adopta cu mult
pruden o conduit expectativ mai ales dac endometrul hiperplazic a fost evacuat. Riscul
de infecie este relativ crescut, sngerarea endometrial prelungit este adesea nsoit i de
endometrit. Se vor face nsmnri din endocol i se vor administra antibiotice i uterotone.
Dac femeia este multipar i n vrst de peste 35-40 ani se prefer efectuarea unei
histerectomii, ct mai aproape de momentul accidentului. Dac perforaia s-a produs la o
bolnav cu piometrie, se administreaz antibiotice i se efectueaz o histerectomie cu drenaj
abdominal i vaginal; atitudinea radical este dictat i de faptul c piometria se ntlnete la
femei n vrst i este adesea asociat cu cancerul endometrial. Dac perforaia se face n
timpul unei sinechiolize sub histeroscop, leziunea poate fi imediat identificat dac
histeroscopia s-a asociat cu o laparoscopie. Conduita este n general de expectativ i
manevrele de adezioliz endouterine nu vor fi reluate dect cel mai devreme dup 3 luni. O
conduit similar se adopt i dac se produce o perforaie cu ocazia seciunii unui sept
uterin sub histeroscop. Conduita n perforaiile uterului gravid a fost descris n alt parte
(vezi avortul, vol I, curs de obstetric- Carmen Rdulescu).
2.ADERENELE (SINECHIILE) UTERINE

Alipirea anormal a pereilor cavitii uterine i/sau a canalului cervical poate fi produs
prin: (a) puni sau bride care leag peretele anterior uterin de cel posterior sau pereii
canalului cervical; (b) prin sinechii n care alipirea se face direct, fr punte intermediar
fibroconjunctiv; (c) simfiza uterin n care alipirea pereilor endouterini este total, cavitatea
uterin fiind suprimat. Sinechia uterin se poate produce dup un avort autorizat sau
medical dac abrazia endometrului a fost excesiv sau dac a fost insuficient astfel c
sngerrile au impus un nou control uterin dup un interval de 1-2 sptmni i dac n

aceste circumstane a fost prezent i infecia. Au fost semnalate sinechii i dup avorturi
efectuate prin aspiraie cu Vabra, sngerrile produse de resturi necesitnd recontroale prin
curetaj. Unele statistici semnaleaz formarea sinechiilor uterine dup natere atunci cnd un
control instrumental iterativ a fost efectuat la 1-2 sptmni de la prima intervenie (sindrom
Asherman). Sinechiile uterine mai pot apare dup tamponament uterin i la nivelul cicatricii
dup operaia cezarian. n sinechiile post-abortum sunt implicate irigaiile endouterine cu
substane caustice (alcool, tinctur de iod, rivanol, spun, etc.) folosite n scop abortiv.
Controlul instrumental al cavitii uterine unic poate fi urmat de sinechie dac curetajul este
dur, insistent i prelungit i produce ndeprtarea stratului bazal de refacere a endometrului.
Cnd sunt prezente resturi ovulare vechi, acestea se organizeaz, devin aderente de pereii
uterini i necesit controale mai agresive care pot detaa fibre miometriale din pereii vecini
zonei cu resturi aderente i consecina este constituirea sinechiilor. Curetajul energic din mol
poate fi urmat de asemenea de sinechie.
Infecia, trombozele locale, retracia miometrului care pune n contact pereii uterini
direct sau prin intermediul unui dop fibrinos favorizeaz apariia aderenelor.La acestea se
adaug lipsa stimulului estrogenic proliferativ din luzie, prin repausul ovarian indus de
prolactin care mpiedic epitelizarea zonelor denudate i vindecarea se face cicatriceal,
nespecific, cu constituirea aderenelor pereilor uterini. Aderena este la nceput lax, dar
ulterior se transform n cicatrice fibroas dur, ce alipete definitiv pereii uterini pe ntinderi
variabile. Produc sinechii cel mai frecvent curetajele iterative efectuate la 10-14 zile de la
natere (sindrom Asherman). Scleroza stromal a endometrului i fibroza miometrului
subendometrial se asociaz frecvent cu sinechiile uterine. n sinechiile tuberculoase,
endometrul este distrus de foliculii tuberculoi i reacia conjunctiv productiv, dup
eliminarea zonelor necrotice de cazeificare alipete pereii uterini realiznd aderene intime
ntinse, frecvent simfize uterine. n sinechiile vechi, totale sau foarte ntinse, uterul este mai
mic de volum, mai dur i adesea deformat. n sinechiile cervico-istmice, uterul poate fi mrit
de volum i mai moale, la seciune se scurge sngele acumulat deasupra obstacolului.
Endometrul la acest nivel este cubic sau turtit prin compresiune. n sinechiile recente,
aderenele au n general puni, sunt laxe i se pot desface cu relativ uurin. n cele vechi

pereii sunt acolai de benzi conjunctive rezistente, fr plan de clivaj i uneori zona central a
fostei caviti este ocupat de o mas fibroas, dur. Stroma este fibroas, structura
vascular modificat, fr arteriole spiralate i bazale, vasele fiind incluse neregulat n esutul
cicatriceal. n zona de contact cu miometru se pot ntlni insule de aspect adenomiozic.Cnd
sunt bride sau sinechii restrnse poate apare o sarcin. Aceste zone pot fi sediul unor nidaii
defective sau unor aderene anormale de placent.
Simptomatologie. Amenoreea i sterilitatea secundar sunt simptomele cele mai
frecvent ntlnite. Valorile plasmatice de E2, P, FSH i LH sunt normale. Sterilitatea
secundar prin sinechie uterin se ncadreaz n grupul IV OMS. Uneori ns tulburrile sunt
asociate; hemoragia care a impus controlul uterin n postpartum sau postabortum poate fi
vinovat de un sindrom Sheehan asociat. Cnd sinechia este cervico-istmic total, se
acumuleaz sngele menstrual n cavitatea uterin i bolnava acuz fenomene dureroase
ciclice. Hipo i oligomenoreea nsoesc formele mai limitate de sinechii; n formele extremecnd sinechiile sunt minime-bolnava observ doar o reducere a duratei i debitului menstrual,
iar n sinechiile majore, menstrele pot fi semnalate doar cu o sngerare minim de cteva ore
sau o zi. Uneori aderenele uterine nu produc tulburri ale fluxului menstrual sau nu sunt
sesizate de bolnave. Afectarea funciei de reproducere este frecvent (30-50%) i adesea
bolnava cu sinechii uterine solicit consult medical pentru avorturi repetate sau pentru o
sterilitate secundar. Instalarea unei steriliti dup o natere cu control instrumental tardiv
sau dup avort cu curetaje repetate trebuie s sugereze imediat posibilitatea sinechiei uterine
i precizarea diagnosticului se poate face cu uurin printr-o histerografie sau histeroscopie
uneori numai printr-o explorare cu un histerometru. Sterilitatea poate fi produs prin:
obstrucie mecanic, atrofia endometrului vecin sinechiilor, leziuni asociate endocervicale i
prin obstrucia orificiilor tubare din coarnele uterine. Mai rar o hemoragie n post-partum cu
oc hipovolemic asociat cu un curetaj uterin poate fi urmat de o insuficien hipofizar
secundar asociat cu o sinechie uterin traumatic.
Pe lng tulburrile de nidaie i placentaie, bridele endouterine pot favoriza avorturi i
nateri premature, anomalii de prezentaie, inserii anormale de placent (pe bride, zone

vecine sinechiilor sau pe istm) uneori deformri ale unor segmente fetale; n perioada
placentar pot apare hemoragii prin anomalii de decolare a placentei.
Diagnosticul se bazeaz pe datele anamnestice mai sus descrise, amenoreea,
sterilitatea secundar i dismenoreea. La examenul obiectiv uterul este uneori mai mic i dur,
n aderenele vechi i ntinse; n caz de criptomenoree poate fi puin mrit de volum, mai
moale i dureros. Rareori se pot observa puni care leag marginile orificiului cervical extern.
Pentru precizarea diagnosticului de sinechie uterin i stadializarea acesteia au valoare:
examenul ecografic, histerometria, histerografia i mai ales histeroscopia. n sinechiile sau
simfizele uterine, la examenul ecografic nu se observ endometrul. n sinechiile pariale pot fi
observate ntreruperi ale liniei i conturului cavitii uterine i zone inegale ale grosimii
endometrului. Datele ecografice sunt mai precise cnd examenul se face din diferite
incidene, att cu sonda vaginal ct i cu cea abdominal. Histerometria se face cu un
histerometru butonat flexibil. Cnd cavitatea uterin este abordabil, se pot "palpa" cu
histerometrul traiecte rectilinii sau neregulate; n sinechiile laterale, este limitat explorarea
lateral a cavitii i cnd sunt centrale, histerometrul se oprete la distane variabile de
orificiul extern.n aderenele recente, ptrunderea instrumentului permite uneori ruperea
bridelor i cnd este prezent o criptomnoree, se scurge snge lacat, negricios. n aderenele
vechi, ntinse, instrumentul nu poate fi introdus dect pn la nivelul obstruciei i tentativele
de nvingere a obstacolului pot fi urmate de angajarea pe ci false i producerea perforaiilor
uterine. Histerografia este o metod mai precis de diagnostic care permite stabilirea sediului
i ntinderii sinechiilor; permite clasificarea aderenelor n severe, moderate i minime.
Prezena sinechiilor se identific prin imaginile lacunare care se observ n canalul cervical i
n cavitatea uterin. Imaginile lacunare pot fi unice sau multiple, centrale sau periferice, cu
deformarea imaginii triunghiulare a cavitii uterine. Cnd sinechia istmic este total
cavitatea uterin nu se injecteaz i apare adesea reflux vascular pericervical. n aceste
cazuri nu se poate preciza amploarea aderenelor endouterine. n sinechia corporeal ntins,
pot apare traiecte neregulate lineare ntortocheate i reflux vascular. n simfiza uterin,
cavitatea nu se impregneaz dar este prezent refluxul vasculo limfatic. n tuberculoza genital
imaginea cavitii uterine poate fi de simfiz uterin cu reflux, n trefl sau cu zone lacunare

multiple. Histeroscopia

este o metod endoscopic care permite vizualizarea direct a

canalului cervical i a cavitii uterine. Dac histeroscopia urmrete i tratamentul sinechiilor,

intervenia se face n spital, cu anestezie general, cu dilataia colului uterin.
Tratament profilactic. Msurile preventive urmresc evitarea pe ct posibil a
circumstanelor etiologice formrii aderenelor uterine. Cnd un control al cavitii uterine este
strict necesar la natere, se va prefera cel manual, indicaia curetajului uterin la natere s fie
destinat numai unor situaii de excepie. Controlul uterin la natere trebuie s fie blnd, dar
corect aplicat n timp i s urmreasc ndeprtarea resturilor placentare i de decidu;
recontrolul n luzie se nsoete de o inciden mare de sinechii uterine. Combaterea
avortului provocat i limitarea avortului medical sunt de asemenea msuri preventive eficace
pentru sinechiile uterine. Identificarea cauzelor unor avorturi habituale i tratamentul acestora
precum i evacuarea ct mai rapid a resturilor ovulare n sarcinile oprite n evoluie sunt
msuri preventive eficace. Tendina actual de lrgire a indicaiilor operaiilor cezariene
trebuie privit cu mult sim critic ca i a unor intervenii conservative care deschid cavitatea
uterin. Vaccinarea BCG la natere a redus mult incidena endometritelor tuberculoase i a
sechelelor acestora. Estrogenii administrai n luzie, n caz de chiuretaj uterin pentru resturi
placentare dup 1-3 sptmni de la natere,sunt indicai pentru refacerea prin proliferare
hormonal a endometrului.
Tratament curativ. Aderenele endouterine constituite se trateaz difereniat dup
vechimea, localizarea i ntinderea lor.Tratamentul urmrete reinstalarea menstrelor la
bolnavele amenoreice i a sterilitii secundare. Interveniile urmresc desfacerea aderenelor
endouterine i stimularea refacerii endometrului restant care s acopere zonele eliberate. n
obstrucii ale canalului cervical sau zonei istmice, tratamentul trebuie s asigure drenajul liber
al sngelui menstrual. n sinechiile recente, cu vechime de cel mult 6 luni- un an i care nu
sunt prea ntinse i intim aderente, dup verificarea poziiei uterului, se poate ncerca cu
mult pruden cateterismul canalului cervical i a cavitii uterine. Se dilat apoi canalul
cervical i deplasarea lateral a hegarelor sau a unei curete boante permit ruperea
aderenelor; se introduce apoi n cavitatea uterin o sond Foley sau un DIUC (sterilet).
Manevra endouterin poate fi urmrit concomitent printr-o laparoscopie. Pentru refacerea

endometrului, se administreaz estrogeni timp de 2 luni n doze relativ mari: etinil-estradiol

3x0,050 mg/zi, estradiol beta 1-2 mg/zi, Premarin 1,25 mg sau 2,5 mg/zi. n ultimele 5-10 zile
de tratament se poate asocia un progestativ progesteron natural micronizat (Utrogestan)
2x200 mg/zi sau MPA 10-15 mg/zi pentru a prentmpina eventualele hemoragii de privaiune
hormonal. Baloanele endouterine se scot dup 15-20 zile i steriletele dup 2-3 luni. Aceste
intervenii oarbe au fost nlocuite n clinicile dotate cu operaii sub histeroscop. n sinechiile
vechi, uneori se poate fora cavitatea uterin cnd aderenele sunt laxe sau pe zone mici i
multiple i acestea se smulg n timpul interveniei dintr-o zon de inserie, iar aplicarea unui
sterilet menine pereii cavitii distanai prevenind recidivele. Forarea cavitii uterine pe cale
abdominal sau abdomino-vaginal n sinechii ntinse sau simfize are dezavantajul unei
cicatrici pe uter i furnizeaz rezultate modeste. Astzi n sinechii vechi, se face o
histerografie iniial diagnostic i se completeaz diagnosticul n mod avantajos i nuanat
printr-o histeroscopie. Se secioneaz aderenele sub histeroscop preferabil cu o
laparoscopie concomitent ntr-o singur edin sau n mai multe. Un nou examen
histeroscopic permite evaluarea rezultatelor interveniei anterioare i eventual completarea
acesteia. Tehnicile de microchirurgie permit secionarea bridelor i a aderenelor cu o bun
hemostaz la vedere prin splarea continu cu circuitul de lichid endouterin. Se folosesc
pentru secionarea bridelor foarfece ce se pot introduce prin tubul endoscopului,
rezectoscoape cu ans electric, electrod monopolar sau cu un laser. Interveniile se fac sub
anestezie i control laparoscopic. Mai multe studii descriu tehnici de sinechioliz endouterin
sub histeroscop precum i rezultatele acestora privind reinstalarea menstrelor i a sarcinilor.
n simfizele uterine strnse i n cele tuberculoase cu endometru adesea absent nici tehnicile
actuale sub histeroscop nu pot rezolva unele amenorei i steriliti primare (tbc) sau
secundare. n aceste cazuri, dac funcia ovarian a acestor bolnave este normal sau
corectabil, se pot induce poliovulaii controlate, recoltri de ovule, fertilizarea acestora in
vitro i implantarea lor n uterul unei gazde de ocazie.

TULBURRI DE STATIC
La femeia adult normal n ortostatism uterul se gsete n centrul micului bazin ntre
vezic i rect, ntr-o poziie denumit anteversoflexie. Anteversia este nclinarea axei colului
uterin nainte fa de cea a vaginului ntr-un unghi care se apropie de 90; poziia vaginului
este aproape orizontal iar orificiul extern al colului orientat spre peretele posterior al
vaginului. Corpul uterin este nclinat nainte fa de col ntr-un unghi de 110-130 sizuat la
nivelul istmului realiznd anteflexia corpului uterin fa de col. Aceast poziie asigur o bun
irigare a organului, drenajul secreiilor endometriale i mai ales a sngelui menstrual precum
i o rezisten central cu repartizare radiar n toate direciile la creterile de presiune
intraabdominale.
Poziia de anteversoflexie este asigurat de condensrile esutului conjunctiv fibros,
elastic i a celui muscular n jurul centrului de rezisten situat la nivelul istmului, colului uterin
i a domului vaginal denumit retinaculul uterin. Structurile de suspensie cele mai importante
sunt reprezentate de ligamentele uterosacrate care menin anteversia i mpiedic rularea
uterului din zona de protecie a escavaiei sacrate nainte i n jos spre hiatusul genitourinar,
la creterile de presiune din abdomen. Ligamentele cardinale suspend n plan frontal uterul
i n sinergie cu ligamentele uterosacrate se opun alunecrii acestuia prin canalul vaginal.
esutul conjunctiv care umple spaiile dintre organele pelvine ce este consensat n jurul
structurilor vasculare, asigur un bun drenaj venos al organelor din micul bazin care sunt bine
vascularizate.

Consensrile

dintre

organele

genitale

cele

din

jur

(fascia

pubouretrocervical, subvezical i prerectal) alctuiesc o structur de rezisten monolit n

micul bazin. Factorii hormonali- n special hormonii estrogeni- menin o troficitate i o
plasticitate adaptativ (de exemplu n sarcin) a acestor structuri de rezisten dotate cu
receptori hormonali ca i esuturile organelor genitale nsi. Planeul pelvian care constituie
peretele inferior al abdomenului, prin chinga muchilor ridictori anali i n special prin
fasciculul puboanal se contract reflex la creterile de presiune din abdomen; centrul tendinos
este deplasat nainte i n sus i hiatusul genital tras nainte de contracia fasciculului
puboanal. Cu toate c uterul este suspendat deasupra planului muchilor ridictori, acest

mecanism asigur distribuia liniilor de for derivate din creterea presiunii din abdomen n
afara zonei de minim rezisten a hiatusului urogenital.
Factori variai- traumatici, hormonali, constituionali i involutivi postmenopauzicmodific structurile de rezisten care menin uterul n poziie normal i produc deviaii i
deplasri uterine. La acetia se mai adaug factori inflamatori, tumorali, adenomioza uterin
precum i unii factori iatrogeni.
RETRODEVIAIILE UTERINE
Sunt deviaii n plan sagital ale uterului care intereseaz colul i corpul uterin fa de un
ax care ar trece transversal la nivelul istmului, nct colul uterin basculeaz spre simfiza
pubian i corpul uterin spre Douglas, realiznd retroversia uterin. Alteori numai colul este
mpins nainte, corpul uterin pstrnd poziia de anteflexie. Mai frecvent att unghiul de versie
ct i cel de flexie sunt deschise posterior realiznd tabloul unei retroversoflexii. Mai rar,
uterul este situat cu axul colului deschis nainte i numai corpul uterin este retroflectat.
Cteodat, uterul situat n retroversoflexie este i mpins (de exemplu de un fibrom istmic)
sau tras prin retracie (de exemplu n urma unei pelviperitonite) napoia centrului micului bazin
realiznd o retropoziie, asociat cu o retroversoflexie. Unele utere hipoplazice pot fi situate
ntr-o retroversie asociat cu o hiperanteflexie. La femei n vrst adesea axul uterului este
situat n cel al vaginului realiznd o poziie intermediar care favorizeaz telescoparea
uterului n vagin care este favorizat i de involuia i atrofia postmenopauzic.
Retrodeviaiile uterine se ntlnesc frecvent n practica ginecologic i se apreciaz c
20% sau chiar 25% dintre femei au o retroversie uterin cel mai adesea asimptomatic sau
paucisimptomatic i aceste femei au o via sexual normal i sunt fertile. Retrodeviaiile
primare sunt congenitale i se asociaz cu un deficit general al esutului conjunctiv i a
straturilor de suport uterine; adesea se observ o scurtare a peretelui vaginal anterior care
permite bascularea posterioar a uterului. Au fostdescrise cazuri de retroversii prin scurtarea
ligamentului infundibulo-pelvin, ovare sus situate i uter basculat napoi. Retroversia mobil
se constat obinuit la fetie prepubere. La pubertate, secreia ovarian de estrogeni produce
o cretere a corpului uterin fa de col urmat de bascularea nainte a corpului; uterele

infantile sunt adesea cu un col gracil, istm alungit i corpul uterin hipoplazic situat n
retroversoflexie; mai rar retroversia este asociat unei hiperanteflexii. Unele tinere nulipare
prezint stigmate ale unei insuficiene a esutului conjunctiv i tonusului musculaturii netede;
acestea au ptoze intestinale, renale, hernii, varice i adesea retroversii uterine asociate i cu
prolaps. S-a stipulat i posibilitatea unei tulburri de receptivitate uterin; o stimulare mai
mare a peretelui uterin anterior ar produce retroflexia uterin i una insuficient o
hiperanteversie. S-a susinut i o tulburare de dezvoltare a ligamentelor rotunde dar studii
actuale atribuie un rol minor acestor ligamente n meninerea poziiei normale a uterului i
scurtarea acestora prin diferite procedee de ligamentopexii este adesea urmat de recidiva
retrodeviaiei.
Retrodeviaiile secundare- postpartum sau dup avorturi mari- recunosc factori
traumatici secundari actului naterii cu slbirea, dilacerarea i alungirea sistemului ligamentar
de ancorare a uterului i lrgirea hiatusului genital prin distensia i dilacerarea planeului
pelviperineal. Se adaug la acestea subinvoluia uterin care ascunde adesea o endometrit
cu o evoluie torpid i lipsa mobilizrii precoce i a gimnasticii medicale necesar grbirii
involuiei uterine i refacerii tonusului musculaturii abdominale i perineale. Alteori ns
activitatea fizic intens nceput imediat dup natere- mai ales la femei cu parturiii multiple
la care nu s-a respectat repausul postnatal cu aparatul de suspensie i susinerenerefcutepermit instalarea retroversiei uterine urmat adesea i de prolaps. Sarcinile repetate asociate
de creterea vascularizaiei i congestiei, infecii endometriale i nlocuirea parial a esutului
muscular cu cel fibros, prin creterea dimensiunilor i a greutii uterului permit retroversiile
uterine la aa-zisele utere metritice ale marilor multipare. Un efect asemntor au avorturile
repetate, mai ales cele mari care au fost nsoite i de o infecie endometrial.
Dup menopauz, fibroza uterin nsoit de atrofia i flasciditatea aparatului ligamentar
produce deviaia uterului n axul vaginului i slbirea prin atrofie postmenopauzic a
aparatelor de suspensie i de susinere i instalarea prolapsului la aceste utere mici
scleroase situate n axul vaginului sau n retroversie net.
Retrodeviaiile uterine fixate sunt adesea consecina unei patologii infecioase prin
boli transmisibile sexual, postabortum sau postpartum. Exudatele inflamatorii din Douglas se

organizeaz n aderene fibroase care se retract i trag napoi de peretele posterior al

uterului sau de fundul acestuia. Mai rar o tuberculoz peritoneal, un apendice sau un
diverticul rupt pot realiza un tablou asemntor. Ocazional, un abces tubar situat anteuterin
cu o reacie pelviperitoneal poate deplasa i apoi fixa uterul n retroversie. Patologia
tumoral produce retroversie secundar de obicei mobil. Un chist dermoid dezvoltat n
spaiul preuterin (semnul lui Kstner) deplaseaz uterul napoi ca i un fibrom sesil sau
pediculat care apas sau retrage uterul napoi, spre Douglas. Endometrioza pelvin- mai ales
cea care intereseaz spaiul rectouterin- deplaseaz i fixeaz uterul n retropoziie. Se
consider c o retroversie uterin mobil datorit tulburrilor de drenaj a sngelui menstrual
produce o implantare de fragmente endometriale prin reflux n spaiul decliv rectouterin cu
fixarea secundar a uterului n retroversie.
Fiziopatologie. Dup deplasarea posterioar a corpului uterin- indiferent de factorul
etiologic primar- apar modificri vasculare caracterizate prin distorsiunea ptrunderilor
arteriale i mai ales staz n vene prin obstrucia parial a ntoarcerii venoase. Deficitul
esutului conjunctiv de susinere, a celui elastic vascular i perivascular i a musculaturii
netede a venelor pelviene alturi de factorul mecanic produc dilataia varicoas a venelor din
ligamentul larg i infundibulopelvian. Ovarele i trompele sunt prolabate n fundul de sac
Douglas, napoia uterului care este mare, iniial moale i apoi dur. Ovarele adesea
degenereaz chistic i staza vascular i edemul local cronic produce o reacie fibroas prin
proliferare conjunctiv cu reducerea ovulaiilor sau chiar o sterilitate secundar. Endometrul la
uterele retroversate este congestionat, edemaiat i lipsa drenajului sngelui menstrual este
urmat pe lng reflux, de infecie care poate difuza pe cale canalicular n trompe pe care le
obstrueaz sau/ i la cavitatea peritoneal cu constituirea de perimetrite sau anexite i fixarea
uterului retroversat. Rareori uterul retroversat fixat- n cazul instalrii unei sarcini- se poate
inclava n pelvis cu retenie acut de urin, chiar sfacel vezical i avort. Uterele hipoplazice
retroversate se nsoesc de o frecven mai mare a avorturilor spontane i a sarcinilor
extrauterine. S-a susinut c unele steriliti asociate retroversiei ar putea fi produse i prin
deplasarea nainte a colului uterin care ar ndeprta orificiul extern de fundul de sac vaginal

posterior, receptaculul spermatic. Congestia prin staz favorizeaz apariia endo i

exocervicitelor, ectopiilor i uneori a unei leucorei tenace, suprtoare.
Simptomatologia retroversiei uterine este foarte variat i adesea este intricat de
factorii cauzali (infecie, endometrioz, etc.). Retroversiile uterine la femei tinere nulipare sunt
cel mai adesea asimptomatice. Cnd se nsoesc de hipoplazie uterin se pot manifesta prin
tulburri menstruale prin insuficien. La sportive de performan uneori o retroversie poate
s fie nsoit de o amenoree cel puin pe durata pregtirii unui concurs. Femeile cu utere
mari, retroversate, prezint cel mai adesea o durere pelvin proiectat n regiunea sacrat i
accentuat de ortostatismul prelungit i efortul fizic. Durerile se accentueaz spre sear i
dispar n cursul nopii dac bolnava doarme n poziie ventral. Uneori este prezent o
senzaie de greutate n micul bazin mai ales n ortostaism. Constipaia este frecvent i
defecaia este nsoit de durere i golire incomplet. Sindromul premenstrual este adesea
prezent i de regul este urmat de dismenoree. Menstrele abundente cu cheaguri i colicile
uterine sunt frecvente la femei cu retroversii fixate sau cu utere mari, metritice. Leucoreea
nsoete de asemenea aceste retroversii. Scderea fertilitii i chiar sterilitatea pot fi
atribuite unei retroversii uterine cel mai adesea prin asociere de factori inflamatori i de
endometrioz; factorul mecanic al receptaculului spermatic, cel uterin datorit tulburrilor
circulatorii i ovarian prin anovulaie sunt incriminai n unele forma de retroversii. Dispareunia
nalt este produs de ovarele polichistice czute n Douglas. Retroversia poate fi incriminat
ca o cauz de avort cnd uterul este hipoplazic, retroversat sau n caz de ncarcerare a unui
uter fixat.
Diagnosticul de retroversie uterin este relativ uor; rareori corpul uterin retroversat
trebuie difereniat de o tumoare retrouterin (fibrom, chist, hematocel organizat). Diagnosticul
de sarcin incipient n uterul retroversat este mai dificil de stabilit i necesit uneori un test
biologic sau imunologic i/sau un examen ecografic.
Tratament. Retroversiile uterine asimptomatice sau cu simptome minore la femei tinere
nu se trateaz; este bine ca examinatorul s nu insiste asupra prezenei deviaiei i s nu-i
sugereze bolnavei unele simptome posibile. Adesea am fost confruntai cu bolnave nevrotice
fr acuze subiective care solicitau imperios o intervenie corectiv pentru "o retrovers" care

a fost iatrogen "programat". Alte simptome atribuite retroversiei ca durerea sacrat pot fi
produse de o spondiloz i nu se corecteaz printr-o suspensie uterin. Dismenoreea sub
form de crampe urmat de eliminri mai abundente de snge menstrual poate fi parial
ameliorat prin poziia genupectoral, analgezice i antiinflamatorii nesteroidale eventual
asociate cu progestative de sintez orale. Unii au observat o ameliorare net a dismenoreei i
polimenoreei la femei cu utere metritice retroversate dup 3-6 cure de amestecuri estroprogestative. S-a recomandat n cazuri de dureri pelvine sau lombosacrate efectuarea aazisei probe a pesarului. Se repune uterul n poziie normal care se menine cu un pesar tip
Smith-Hoodge timp de 3 luni i dac simptomatologia dispare i apoi reapare dup
suprimarea pesarului, ar fi necesar o corectare a deviaiei uterului. Dar pesarul produce
leziuni locale iritative i de decubit i nu este agreat de cei mai muli ginecologi.
La femei curetroversii asociate i cu un descens uterin, lrgirea hiatusului genital i
descensul pereilor vaginului, interveniile pe cale vaginal sunt cel mai adesea suficiente.
Indicaiile unui tratament operator n retroversii s-au restrns mult i pot fi luate n
consideraie numai dup o explorare minuioas a fiecrui caz. O retrodeviaie fixat implicat
n avorturi mari (luna III-IV) n mod repetat poate constitui o astfel de indicaie. Dup
asanarea

inflamaiilor

tubare

asociate

de

retroversie

sterilitate,

adezioliza

repermeabilizarea trompelor poate fi urmat de o cloazonare a Douglasului i eventual de o

scurtare a ligamentelor rotunde. Dac se efectueaz o anexectomie pentru un proces
inflamator sau tumoral benign i se acoper bontul cu ligamentul rotund, este bine s se
scurteze simetric i cel opus pentru a se evita o laterodeviaie secundar. Miomectomia unui
fibrom istmic sau al peretelui anterior uterin poate fi urmat de o peritonizare tip Pestalozza.
O retroversie asociat unui enterocel poate beneficia de o Douglasectomie sau de o
cloazonare fr s mai fie necesar i o ligamentopexie. Un uter retroversat metritic asociat
unor tulburri menstruale prin exces i de dureri pelvine la o femeie n preajma menopauzei
beneficiaz mai bine de o histerectomie, preferabil de efectuat pe cale vaginal.
Endometrioza pelvin tratat hormonal (danazol, linestrenol, diphereline) asociat unei
retroversii uterine poate constitui indicaia unei intervenii corective. n retroversia din
sindromul Masters-Allen tratamentul propus de aceti autori produce ameliorri uneori

spectaculare. Asocierea rezeciei nervului presacrat efectuat de unii "de principiu" n

retroversiile dureroase nu ni se pare eficient. Deoarece nu suntem adepii interveniilor
corective n retroversiile mobile nu vom descrie nici una dintre nenumratele tehnici folosite;
la femei tinere unii ascund intenia de sterilizare chirurgical sub pretextul corectrii
retrodeviaiei uterine. Cei interesai de astfel de tehnici pot consulta cri i reviste mai vechi
i mai recente care se ocup cu descrierea acestora.
SINDROMUL MASTERS-ALLEN
Acest sindrom descris de H.W. Masters i M.W.Allen n 1955 sub denumirea de
"laceraia traumatic a suportului uterin" este caracterizat printr-o retroversie mobil a
uterului, mobilitate exagerat a colului uterin i durere pelvian.
Acest sindrom apare frecvent la femei tinere cu constituie longilin astenic care au
nscut de mai multe ori dei poate fi ntlnit ocazional i la o nulipar. Se produce cel mai
adesea dup nateri traumatizante cu fei mari i traumatisme obstetricale care produc o
ntindere i o dilacerare a esutului

conjunctiv de suspensie i de orientare a uterului.

Distensia i dilacerarea esutului conjunctiv al ligamentelor largi i alungirea mijloacelor de

suspensie-ligamentele cardinale i utero-sacrate- explic tabloul clinic. Caracteristic
sindromului este dilacerarea esutului conjunctiv subperitoneal al foiei posterioare a
ligamentului larg uneori nsoit i de ruptura vertical a foiei peritoneale. Prin transparena
peritoneului se vd vasele parauterine mult ectaziate i ureterul.
Uneori se observ o depresiune a foiei posterioare a peritoneului prin dispariia esutului
conjunctiv de susinere sau chiar o cicatrice linear sau stelat. Dilataia varicoas a venelor
ligamentului larg se explic tot prin srcia esutului conjunctiv i dilacerarea acestuia precum
i prin staza produs de retroversia uterin. Ligamentele uterosacrate i cardinale sunt
subiate i alungite iar uterul este retroversat, mobil, czut n Douglas. Se adaug la aceste
leziuni o adncire important a Douglasului cu o gur larg a sacului de enterocel. Ovarele
sunt czute n Douglas i sunt adesea sclero-chistice.
Acuzele bolnavelor cuprind: durerea pelvian exagerat la ortostatism i efort fizic, cu
iradiere n regiunea lombosacrat; dispareunia nalt constant prezent.

La examenul obiectiv se constat retroversia mobil a uterului, o mobilitate anormal a

colului uterin n toate direciile i ovare adesea palpabile. Mobilizarea uterului i mai ales a
colului uterin produce durere.
Discordana dintre acuzele subiective cu coloratur individual pentru fiecare bolnav i
constatrile obiective relativ srace fac pe muli specialiti s eticheteze bolnava drept
nevrotic i adesea verdiczul comunicat acestora este "c nu are nimic obiectiv"; sau se
recomand analgezice i anxiolitice cu valoare simptomatic cu toate c bolnavele se
preteaz unei intervenii chirurgicale cu valoare curativ.
Tratamentul acestui sindrom este chirurgical i const n lrgirea breei peritoneale sau
incizia vertical strict a seroasei peritoneale, identificarea marginilor retractate a fasciei
subperitoneale- avnd grij s nu lezm venele varicoase sau ureterul- i sutura acestora. Se
sutureaz separat peritoneul ligamentului larg; dac este prezent un enterocel se recomand
o cloazonare a Douglasului sau mai bine o Douglasectomie, plicaturarea ligamentelor
uterosacrate i eventual i o histero-ligamentopexie.
PROLAPSUL UTERIN
Modificarea de static care const n coborrea din micul bazin prin hiatusul urogenital
a uterului este denumit prolaps uterin. Datorit relaiilor strnse cu pereii vaginali, vezica,
fundul de sac posterior recto-uterin i rectul, prolapsul uterin se nsoete i de alunecarea
acestor organe din poziiile lor normale anatomice realizndu-se prolapsuri complexe:
colpocel (prolabarea pereilor vaginali), cistocel sau colpocistocel (cnd i vezica urinar este
antrenat), rectocel (prolabarea peretelui anterior al rectului solidar cu peretele vaginal
posterior), elitrocel (hernierea douglasului). Exist foarte rar i un prolaps uterin izolat
(histerocel) la nou-nscute (adesea asociat cu o spina bifida) i la tinere virgine i nulipare la
care se recunoate drept factor cauzal o debilitate general constituional a esutului
conjunctiv de susinere. Aceste bolnave prezint adesea ptoze viscerale i hernii cu localizri
variate.
Prolabarea uterului mpreun cu pereii vaginali, vezica, eventual rectul i obinuit i
Douglasul, colul uterin fiind deasupra introitului vaginal, poart numele de prolaps genital de

gradul I. n prolapsul genital de gradul II colul obinuit alungit se exteriorizeaz prin orificiul
vulvar permanent sau numai n ortostatism sau efort; uterul a rmas nc organ intrapelvian.
n prolapsul genital de gradul III, uterul i-a pierdut domiciliul intrapelvin, fiind ieit complet n
afara vulvei mpreun cu pereii vaginului i peretele posterior al vezicii, Douglasul i uneori i
peretele anterior rectal.
Etiopatogenie.
a) Factorii favorizani. Principala cauz favorizant a prolapsului o constituie sarcina i
naterea. n timpul sarcinii se produce prin hipertrofie i imbibiie o alungire i o relaxare a
mijloacelor de orientare i de suspensie ale uterului. n timpul naterii, trecerea prezentaiei
prin filiera pelvigenital exercit un efect traumatic asupra mijloacelor de suspensie i de
susinere ale uterului. Dilacerarea prin craniul dur a esuturilor retinaculului uterin, cu alterarea
ulterioar a esutului elastic i muscular al acestor structuri produce slbirea i relaxarea
mijloacelor de suspensie (ligamentele cardinale, uterosacrate i pubovezicouterine).
Coborrea craniului mai ales cnd unghiul anterior al simfizei este larg (se apropie de 180)
precum i unele manevre forate de mpingere (Kristeler) produc lezarea mijloacelor de
susinere ale vezicii, uretrei, a peretelui vaginal anterior i a fasciei vezicovaginale. Se creiaz
condiii favorabile pentru colpocel anterior, cistocel i incontinen de urin. Cel mai important
mijloc de susinere, fascicolul puboanal al muchilor ridictori anali i centrul principal de
susinere al organelor pelvine, nucleul tendinos, sunt lezate n timpul expulziei. Se produc
rupturi de perineu uneori cu leziune ale tegumentelor i mucoasei vaginale, alteori ascunse,
interstiiale. Dac nu se face o refacere corect a rupturilor perineale sau mai bine n cazurile
indicate, o perinectomie zis profilactic urmat de refacerea planurilor chingii perineale se
ajunge la compromiterea mijloacelor de susinere cele mai importante ale uterului. La acestea
se adaug retroversia uterin (prin relaxarea mijloacelor de orientare i greutatea uterului n
postpartum) care modificnd axul normal de anteversieflexie, situeaz uterul n axul vaginului
permind telescoparea acestuia la efort. Se adaug n perioda perimenopauzic scderea
troficitii organelor genitale i a elementelor de susinere din jur prin carena progresiv
estrogenic, modificrile esutului conjunctiv i elastic-legate de vrst i un teren

neurodistrofic special, la aceste bolnave constatndu-se frecvent i alte prolapsuri

(splanchoptoz) i hernii.
b) Factori determinani. Factorul mecanic eficient care duce la prolaps este efortul care
crete presiunea intraabdominal. Muncile grele, ridicare de greuti, ortostatismul prelungit,
efortul de defecaie la constipatele cronice i tusea mresc presiunea intraabdominal (la
fumtoare,n afeciuni respiratorii cronice).
Mecanismul de producere al prolapsului. n mod normal la un efort care crete
presiunea intraabdominal uterul situat n anteversieflexie este proiectat spre vezic i
simfiz cu corpul iar colul uterin este mpins posterior; se pun n tensiune ligamentele de
suspensie i axele uterului i vaginului devin aproape perpendiculare. Concomitent, se
produce o contracie reflex a muchiului ridictor anal care prin fascicolul su puboanal
apropie peretele posterior al vaginului de simfiz nchiznd vaginul cruia i face o coloan de
susinere pe nlime i borduri. n cazul n care sunt realizate condiiile descrise mai sus
pentru prolaps, apsarea uterului prin presiunea intraabdominal se face n axul vaginului
realizndu-se telescoparea acestuia spre orificiul vulvar. Alungirea mijloacelor de suspensie
permit aceast coborre i alterarea celui mai important mijloc de susinere-fascicolul
puboanal- nu i mai realizeaz funcia de ching funcional de susinere. Vaginul rmne
deschis permind coborrea uterului mpreun cu a pereilor vaginali mai ales anterior, a
vezicii i Douglasului.(fig. 6.19)

Fig. 6.19

Simptome. Cnd prolapsul nu este prea accentuat, acuzele bolnavelor sunt vagi i
cuprind o senzaie de greutate n etajul inferior al abdomenului, discomfort, tulburri urinare;
cnd prolapsul este mai avansat (grad II sau III) femeia constat prezena unei formaiuni
care se exteriorizeaz prin vulv iniial la efort, apoi permanent. Se adaug tulburri urinare
(polakiurie, disurie) uneori retenie de urin n cistocele voluminoase pe care bolnava nsi le
reduce ca s-i goleasc vezica. Contactul pereilor vaginali i a colului cu lenjeria femeii
provoac eroziunea de decubit i se nsoete de o leucoree serosangvinolent sau sngerri
care pot alarma bolnava.
Examenul ginecologic constat la inspecie vulva deschis, beant, uneori cicatrici
perineale; la efort, se exteriorizeaz prin orificiul vaginal peretele anterior al vaginului i
vezica n cistocelul anterior, peretele posterior n colpocelul posterior. Cnd este un prolaps
de gradul II, efortul produce exteriorizarea colului uterin n afara introitului vaginal iar n
prolapsul de gradul III ntreg uterul cu pereii vaginului, alctuiesc la exterior o formaiune
piriform; deseori colul uterin prezint o ulceraie de decubit.

Fig. 6.20 Prolaps genital gradul II

Fig. 6.21 Prolaps genital gradul III (complet)

La tactul vaginal se constat vaginul larg, planeul perineal relaxat, colul alungit
hipertrofic sau atrofic i n caz de prolaps de gradul III apucnd formaiunea piriform,
degetele examinatorului se ntlnesc napoia ei confirmnd sediul acesteia n afara micului
bazin. Uterul este de obicei mic i retroversat. Examenul cu valvele este inutil n prolapsul de
gradul III, n celelalte cazuri confirm datele tueului vaginal i pune n eviden eroziunea de
decubit obinuit benign. Sondarea vezicii i tactul rectal evideniaz dac punga unui
colpocel conine i aceste organe. Uneori sunt necesare examene complementare pentru
diagnosticul unei incontinene de urin ntr-un colpouretrocel i o biopsie din ulceraia
cervical.
Diagnosticul pozitiv n prolaps este uor dar trebuie s precizeze varietatea
prolapsului i gradul acestuia. Rareori se pun probleme de diagnostic difrenial cu chisturi
vaginale, diverticuli sau tumori.
Tratament. Msurile profilactice cuprind asistena corect la natere, perineotomii
profilactice, refacerea corect a rupturilor de perineu, evitarea manevrelor Kristeler i
mobilizarea precoce a luzelor.
Tratamentul nechirurgical al prolapsului la btrne (peste 70 ani) sau la bolnave cu risc
vital operator const n introducerea unor pesarii sau inele care ascensioneaz colul i uterul
prolabat. Trebuiesc aplicate msuri severe de igien local pentru evitarea leziunilor
ulcerative produse de acestea. Se scot seara, se fac bi decongestionante cu mueel, se
aplic local unguente cu estrogeni.
Tratamentul chirurgical cuprinde un numr mare de intervenii pe cale vaginal,
abdominal sau mixt, multe dintre acestea abandonate.
n prolapsul pereilor vaginali cu cistocel, eventual rectocel la femei tinere la care se
constat relaxarea planeului pelvian i care i-au ncheiat planificarea familiei se efectueaz
o colporafie anterioar i posterioar cu miorafia ridictorilor anali. Aceasta const n
refacerea pereilor vaginali i a aponevrozelor de susinere, repunerea vezicii i jonciunii
cistouretrale n poziie normal i refacerea chingii muchilor ridictori anali.
n prolapsul de gradul I i II cu alungirea hipertrofic a colului la femei de 45-65 ani, o
intervenie eficace este tripla operaie Manchester (Donald-Fothergill).

Tripla operaie de la Manchester se bucur de o larg popularitate n tratamentul

prolapsului de gradul I i mai ales de gradul II cu alungire hipertrofic de col uterin.
Descrierea iniial a interveniei aparine lui Donald n 1888 i modificrile ulterioare au fost
propuse de Fothergill; popularizarea procedeului aparine unui elev al acestora W.F. Shaw,
care o recomand ca o operaie de elecie "pentru toate bolnavele cu prolaps uterin, indiferent
de vrst, poziie social sau paritate". Tripla operaie de la Manchester combin amputaia
colului uterin cu colporafia anterioar i plicaturarea ligamentelor cardinale pe faa anterioar
a istmului uterin, cu colporafia posterioar i miorafia ridictorilor anali. Astzi, indicaiile
interveniei au fost restrnse fa de cele propuse iniial de W.F.Shaw (1933). Operaia nu
este de recomandat la femei tinere la vrsta procreaiei deoarece prin amputarea colului
uterin aceast intervenie predispune la sterilitate, avorturi, nateri premature precum i la
distocia cervical. Stenoza colului uterin produce uneori dismenoree. Aplicarea metodei la
prolapsul cu histerometrie sub 8 cm nu justific amputarea colului uterin. n prolapsul genital
complet (gradul III) fixarea ligamentelor cardinale la istmul prolabat este urmat de recidive i
n acest caz este de preferat o histerectomie vaginal. Cnd uterul este mare, metritic i
retroversat, operaia nu amelioreaz acuzele bolnavei (durerea sacrat, greutatea n micul
bazin). Cu aceste limitri, operaia Manchester este o intervenie potrivit la femei cu prolaps
de gradul I i mai ales II cu alungire hipertrofic de col uterin. Deoarece uterul nu se extirp,
intervenia trebuie s fie totdeauna precedat de un curetaj biopsic fracionat pentru
excluderea unui cancer endocervical sau de endometru. Biopsia se poate efectua i la
nceputul interveniei fiind urmat de un examen extemporaneu. Operaia este relativ uoar,
poate fi efectuat i la femei mai n vrst tarate i exceptnd unele cazuri de enterocel
asociat nu necesit deschiderea cavitii peritoneale. n clinica de Ginecologie din Tg.Mure
au fost efectuate n ultimii 30 de ani un mare numr de operaii Manchester. nainte de
intervenie se va trata ulceraia vaginal dac este prezent i vaginul se va troficiza cu
unguente cu estrogeni naturali i vitamina A. Anestezia poate fi peridural, rahidian sau
general. Infiltraia submucoas vaginal uureaz decolrile. Bolnava se aeaz pe masa
de operaie n poziie ginecologic.

Interpoziia vezico-vaginal a uterului a fost descris de Th. Watkins n 1899 sub

denumirea de traspoziie vezico-vaginal a uterului, n cazuri de prolaps uterin cu cistocel
voluminos. n Europa este cunoscut sub denumirea de operaie Wertheim-Schauta care a
descris o tehnic similar dup 3 ani. Operaia care era frecvent folosit n deceniile 3-5 ale
secolului nostru i-a pierdut din popularitate. Operaia este contraindicat la femei tinere care
mai pot nate i cei ce o efectuau secionau i legau i trompele. Datorit interpoziiei uterului
napoia peretelui vaginal anterior se produce o scurtare a acestuia i o reducere a elasticitii
care

tulbur

funcia

sexual.

boal

subsecvent

uterului

ca

metroragiile

perimenopauzice, dezvoltarea unor fibroame i mai ales a unui cancer de endometru sunt
motivele principale care au sczut interesul pentru aceast intervenie. Se mai practic nc
de unii la femei postmenopauzice cu uter de mrime normal cu prolaps fr alungire de col
i cu cistocel voluminos. Unii amputeaz colul alungit i fixeaz ligamentele cardinale ca n
operaia Manchester pe faa anterioar a istmului. Ocazional, interpoziia uterului poate fi
folosit ca un artificiu tehnic n cura unei fistule vaginale nalte.
Histerectomia vaginal n relaie cu prolapsul uterin poate fi abordat sub mai multe
aspecte: (a) ca tratament preventiv al prolapsului de bont vaginal atunci cnd intervenia este
efectuat pentru alte afeciuni dect prolapsul genital; (b) pentru tratamentul unui prolaps
uterin asociat altor afeciuni care au constituit indicaia principal a histerectomiei vaginale; (c)
histerectomia vaginal pentru prolapsul genital care urmrete pstrarea funciei sexuale; i
(d) colpohisterectomia vaginal pentru prolaps complet care suprim definitiv funcia sexual.
Opiniile privind histerectomia vaginal ca metod de tratament n prolapsul uterin avansat
(gradul II i III) sunt mprite; unii consider histerectomia vaginal ca o metod de elecie n
prolapsul uterovaginal iar ali specialiti o consider ca o metod de tratament cu eficacitate
redus deoarece mijloacele de suspensie ale boltei vaginului (ligamentele uterosacrate i
cardinale) sunt atrofice la femeile n vrst i nu asigur- indiferent de artificiile de tehnic
folosite-o ancorare solid a boltei vaginului fiind adesea urmate de recidive. Proporia
acestora este apreciat la 15-25%. Aceste constatri au determinat pe unii specialiti (Richter
R., 1981, Nicolls D, 1982) s fixeze bontul vaginal dup histerectomie la ligamentul
sacrospinos. Ali specialiti fixeaz preventiv sau dup recidive la intervale variabile dup

histerectomia vaginal bolta vaginului la sacru (Birnbaum 1973, Cowan 1980, Symmonds
1981, Addison 1985, Drutz 1987).
Histerectomia cu vaginectomie total sau subtotal. Este recomandat de unii la
femei n vrst la care funcia sexual poate fi sacrificat. Aceste tehnici foarte variate
cuprind (Williams): (1) extirparea complet a pereilor vaginali; (2) histerectomia vaginal; (3)
sutura muchiului pubo-coccigian pe linia median care asigur suport pentru vezic i rect;
(4) sutura mucoasei vestibulului vulvar.
Complicaiile intraoperatorii cuprind leziunile vezicii, ureterelor i mai rar ale rectului. Cele
vezicale pot fi reparate n timpul interveniei. Leziunile ureterale pot fi evitate dac se
cateterizeaz ureterele preoperator. Sngerrile intraoperatorii sunt n geberal reduse.
Complicaiile postoperatorii ale histerectomiilor vaginale pentru prolaps cuprind: infeciile
vezicale care sunt prezente la 25-35% dintre operate. Administrarea preventiv preoperatorie
a antibioticelor nu pune la adpost bolnavele de infecia consecutiv sondajelor reetate i nici
stimularea detrusorului cu mijloace farmacologice cuprinznd inhibitori ai colinesterazei
(Kalymin) sau prostaglandine precum i iritante ale mucoasei vezicale (mercurocrom 0,5%,
30 ml, Johnson,1969). Infecia vezical postoperatorie se trateaz cu antibiotice conform
uroculturii i antibiogramei i cu dezinfectante urinare. Alte complica;ii cuprind hematomul
bontului vaginal uneori cu formare de abces care se previne prin sutura corect a tranei
vaginale la peritoneu i se trateaz prin deschidere digital a bontului urmat de drenaj i
eventual antibioterapie intit. Hemoragia intraperitoneal este rar i se evit prin
extraperitonizarea pediculilor i drenaj. Tromboflebitele postoperatorii sunt relativ frecvente
(5%) i ocazional o bolnav poate deceda printr-o embolie pulmonar. Complicaiile
cardiovasculare sunt previzibile la bolnavele cu cardiopatii, hipertensiune arterial, diabet i
obezitate att intra ct i postoperator. Recidivele de prolaps sunt relativ frecvente dup
histrectomie (5-15%) i greu de apreciat deoarece urmrirea n timp lipsete pe cel mao
multe statistici.
Colpocleisisul parial sau total sunt operaii geriatrice rezervate femeilor cu prolaps
complet genital sau de vagin restant care nu mai au activitate sexual. Cnd uterul este

prezent este necesar s se efectueze o dilataie i un curetaj pentru a se exclude un cancer

de endometru.
Operaia Neugebauer-Le Fort. Const ntr-o colpectomie subtotal cu avivarea rectovezical i conservarea a dou tunele vaginale laterale care permit comunicarea colului
uterin cu exteriorul.
Operaia Labhardt este un colpocleisis subtotal care se poate efectua la femei n vrst
cu sacrificarea funciei sexuale. Vaginul este extirpat n totalitate cu excepia unei poriuni din
zona suburetral din care se confecioneaz un tub de grosimea unui creion, pn la nivelul
orificiului uterin.

PROLAPSUL BONTULUI CERVICAL DUP HISTERECTOMIA SUBTOTAL

Se ntlnete tot mai rar odat cu restrngerea indicaiilor acestei intervenii. Colul
prolabat este bine s fie extirpat i bolta vaginal suspendat printr-un procedeu de
culdoplastie; prezena frecvent a unui entrocel impune i cura acestuia. O colporafie
anterioar i una posterioar consolideaz intervenia. Suspensia bontului cervical printr-o
sacro-cervicopexie cu me de mersilne, teflon sau fascia lata poate fi eventual luat n
consideraie dac intervenia abdominal urmrete i tratamentul altor leziuni. n acest caz
este imperios necesar s se efectueze investigaii pentru excluderea unei neoplazii sau chiar
cancer endocervical (examen cito-tumoral, colposcopie, biopsie intit i endocervical). La
femeile n vrst se poate efectua un colpocleisis sau o colpocervicectomie larg cu
sacrificarea funciei sexuale.
INFLAMAIILE UTERULUI
Infeciile uterului sunt cunoscute sub denumirea de metrite, termen vag, folosit abuziv de
clinicieni. Infecia mucoasei uterine poart numele de endometrit; cnd inflamaia a depit
bariera endometrial interesnd i muchiul uterin se folosete termenul de endomiometrit.
Dac infecia intereseaz toate straturile peretelui uterin, inclusiv peritoneul, leziunea este
definit de unii ca metrit total sau panmetrit. Localizarea inflamaiei numai la nveliul
peritoneal uterin este definit ca perimetrit i cum aceasta este obinuit asociat cu o
leziune anexial i perianexial termenul de perimetroanexit este mai cuprinztor. In raport

cu evoluia lor clinic inflamaiile uterine pot fi acute sau cronice, acestea din urm putnd
evolua de la nceput sau adesea fiind urmarea unor infecii acute incorect sau incomplet
tratate.
ENDOMETRITELE
Inflamaiile mucoasei uterine poart numele de endometrite. De cele mai multe ori sunt
consecina infeciilor microbiene dar o reacie inflamatorie poate s apar n urma unei
agresiuni prin ageni fizici (sterilet sau radioizotopi aplicai local) sau chimici (instilaii
endouterine cu diferite substane iritante); aceste inflamaii sunt urmate n mod obinuit i la
scurt timp de cantonarea agenilor microbieni pe mucoasa n prealabil lezat.
Mijloace de aprare antiinfecioas a uterului. Fiind un organ cavitar care comunic cu
exteriorul prin intermediul vaginului i cu cavitatea peritoneal prin trompe, uterul este un "carefoar"
ntre mediul extern i cel intern. La femeia adult cnd menstrueaz, cavitatea uterin denudat este
o plag deschis prin pierderea barierei mucoase i prezena sngelui menstrual, excelent mediu de
cultur. Cu toate acestea infeciile endometrului sunt mai rare dect cele ale endocervixului de
exemplu, datorit unor multiple mecanisme de aprare i de protecie prin particularitile organelor
din jur. Astfel, cavitatea vaginal virtual-cel puin la nulipare- cptuit de un epiteliu relativ gros i
rezistent la femeia adult, cu un coninut cu pH acid i flor saprofit Dderlein, reprezint un mediu
ostil dezvoltrii i ascensiunii florei patogene. Glera cervical formeaz o barier biologic mpotriva
ascensiunii germenilor patogeni prin mecanisme multiple, unele incomplet cunoscute. La femeia
adult activ sexual, mucusul endocervical este impermeabil pentru spermatozoizi i unii germeni
(gonococul) n a 2-a jumtate a ciclului menstrual cnd este opac i dens, sub influena
progesteronului. Spermatozoizii i trichomonasurile sunt implicai ca ageni crui pentru anumii
germeni (colibacili, gonococi). n mucusul cervical ca i n "sucul endometrial" se gsesc substane
bactericide i bacteriostatice ca lizozimul i lactoferina; imunoglobulinele, n special IgA i IgG, care au
valori maxime n faza proliferativ preovulatorie-cnd valorile de lizozim sunt mai sczute ca o
adaptarea biologic pentru procesul de fecundaie. Inhibitorii de proteinaze protejeaz epiteliul
endocervical i endometrial de digestia consecutiv inflamaiilor locale. Macrofagele, prezente n glera
cervical i endometru au rol n aprarea local celular. Cavitatea uterin este virtual i lama
ngust de suc endometrial cu concentraii de IgG i IgA mai ridicate dect n plasm alturi de
macrofage realizeaz o barier eficient de aprare biologic antimicrobian. Eliminarea ciclic a
endometrului la femeia adult ar ndeprta dup unii eventuale focare inflamatorii superficiale
permind reacoperirea cu un endometru indemn. Densificarea spre stratul bazal a leucocitelor i
macrofagelor n condiiile unui epiteliu denudat prin menstruaie sau post-partum (bariera leucocitar
Bumm) realizeaz un obstacol n calea penetraiei profunde a germenilor patogeni. Se admite c
femeia adult activ sexual are o cretere local a capacitii de aprare antimicrobian prin
"vaccinri" succesive produse de prezena germenilor saprofii i a celor patogeni n cile genitale
inferioare.

Cu toate aceste mijloace i mecanisme de aprare local infeciile endometrului sunt

frecvente mai ales dup avorturi i nateri. Endometritele ginecologice sunt adesea marcate

de o simptomatologie tears, mascat de infecia endocervical sau de un PID pe care

adesea l precede sau se asociaz.
Endometritele obstetricale, dup avort cu infecie i cele puerperale, sunt mult mai zgomotoase
i cu evoluie mai sever datorit scderii capacitii de aprare imun din sarcin i asocierii de
germeni patogeni aerobi i mai ales anaerobi. Infecia endometrului postabortm i cea puerperal sunt
dezbtute n crile de obstetric n cadrul avortului cu infecie i a infeciilor puerperale i nu vor fi
discutate n acest capitol care se va ocupa numai de endometritele ginecologice. Incidena
endometritelor obstetricale (prin avort i infecie puerperal) este mai ridicat n rile n curs de
dezvoltare unde i frecvena avortului provocat este mai mare i naterile nu sunt asistate n servicii
de specialitate dotate cu baz material i specialiti calificai.

n rile industrializate, sunt mai frecvente endometritele ginecologice prin BTS i prin
manevre iatrogene diagnostice i terapeutice. Cea mai frecvent cauz de endometrit
iatrogen este cea consecutiv introducerii unui DIUC; alte manevre cuprind dilataiile
canalului cervical, cauterizrile electrice sau cu laser, conizaia biopsic, crioterapia leziunilor
cervicale, insuflaiile i instilaiile utero-tubare, HSG, histerometria, histeroscopia i aplicaiile
locale de izotopi radioactivi.
Cile de propagare a infeciei la endometru. Cu toate c au fost efectuate unele studii
privind relaiile dintre infecia endocervical, endometrial i endosalpingian nu se cunosc
bine relaiile de concomiten sau succesiune via canalicular dintre acestea. Infecia
endometrului se poate produce cu germeni cantonai n cile genitale inferioare (vagin,
endocervix) pe cale canalicular ascendent. S-a stipulat (Freiberg i Keith) c spermatozoizii
pot fi cruii care nsmneaz endometrul mai ales cu gonococ i colibacil dar posibil i cu
ali germeni (clamydii). De asemenea, trichomonasurile mobile pot transporta n cavitatea
uterin germenii patogeni din vagin i endocol. Mucusul cervical din perioada estrogenic
este aspirat printr-un efect de vacuum cu ocazia raportului sexual i odat cu spermatozoizii
pot fi nsmnai i ageni patogeni ai BTS (gonococ, clamydii, posibil i MH i UU) n
cavitatea uterin. Sub influena progesteronului, mucusul opac i dens devine impermeabil
att pentru spermatozoizi ct i pentru germeni i uterul relaxat nu mai prezint fenomenul de
vacuum n orgasm; acest fapt explic de ce femeile ce consum CO combinate au un RR de

PID i probabil i de endometrit mai redus. n timpul menstrelor se pierde bariera mucoas
endometrial (ca i n postpartum) i factorii enzimatici i imunoglobulinele endometriale cu
rol protectiv i acest fapt explic de ce salpingita gonococic (probabil precedat de o
endometrit) se instaleaz frecvent n timpul sau imediat dup terminarea menstruaiei.
Aprarea natural poate fi ns "forat" printr-o nsmnare masiv cu germeni patogeni, de
exemplu de la un partener cu gonoree sau uretrit clamydian sau prin germeni mai viruleni
(de exemplu gonococi ce formeaz colonii transparente piliate) indiferent de faza ciclului
menstrual. Un DIUC cu fir de control poate exercita un efect de aspiraie prin capilaritate a
germenilor patogeni din endocervix spre endometru. nsmnarea exogen se poate
produce i iatrogen prin manevrele mai sus amintite i constituie o modalitate frecvent de
infecie endometrial. S-a susinut i posibilitatea nsmnrii endometrului descendent
canalicular de la o endosalpingit dar aceast posibilitate este verosimil numai n infecia
tuberculoas. Infecia tuberculoas a endometrului ns este probabil cel mai frecvent
hematogen i este concomitent cu cea tubar.
Semnele clinice ale endometritelor sunt relativ terse sau chiar pot lipsi. Clasic,
endometrita se manifest prin sngerare intermenstrual, dureri n abdomenul inferior i
dispareunie nalt; la examenul obiectiv se observ sngerarea uneori prezent, semnele
locale de endocervicit concomitent, uterul moale i dureros la palpare i o sensibilitate la
micarea colului; durere cu mpstare sau mas tumoral dac este prezent i o salpingit
asociat. Leucocitoza i creterea VSH-ului sau a proteinei C reactive nu sunt obligatorii.
Confirmarea unei infecii endometriale presupune inspectarea vizual a endometrului
care s prezinte semnele infeciei, recoltarea exudatului din cavitatea uterin sau a unei
biopsii de mucoas care s ateste prezena inflamaiei i mai ales izolarea germenilor
patogeni fr a polua ns materialul biologic cu exudat endocervical. Inspectarea direct a
endometrului este astzi posibil prin histeroscopie care a devenit n unele servicii o metod
curent de diagnostic endoscopic. Dar histeroscopia este contraindicat n endometrite i ea
nsi poate produce endometrit. Imaginea histeroscopic a endometritei nespecifice este
de edem i congestie a mucoasei cu aspect de cpun. Se observ deseori sufuziuni
sanguine sub epiteliul de nveli. n endometrita folicular sau granulomatoas prin tbc sau

corpi strini (lipiodol, talc, etc.) se obsserv mici formaiuni albe sau cenuii glbui pe un
endometru mai tumefiat, edematos sau congestionat. n endometrita hipertrofic, mucoasa
este ngroat, uneori polipoid, edemaiat, uor sngernd.
n endometrita atrofic, mucoasa este subiat, palid cu sufuziuni sanguine.
Histeroscopia poate identifica prezena inflamaiei alturi de o hiperplazie polipoid sau
un ACE. De asemenea, histeroscopia identific inflamaia prezent n jurul unui corp strin,
cel mai adesea un sterilet.
Aspiraia endometrial transcervical permite recoltarea de exudat endometrial pentru
studii microscopice, nsmnri de identificare a agenilor patogeni prin culturi, metode cu
Mab fluoresceni, metode ELISA i de imunofluorescen pentru IgA i IgM. Pentru a nu
"polua" coninutul endometrial cu cel al unei endocervicite, se terge colul cu povidone-iodine,
se aspir mucusul endocervical cu hrtie de filtru, se badijoneaz canalul cervical cu alcool
iodat. Recoltarea se face cu un cateter ntr-o canul special Pro-Ception. Dup ce cateterul
a luat contact cu peretele uterin se aspir cu o sering de suciune lichidul endometrial
retrgnd progresiv cateterul prin canul. Aspiratul este inoculat pe medii pentru gonococ,
CT, MH, UU, HVS-2, CMV i ali germeni aerobi sau anaerobi precum i pentru identificri
directe (cu Mab pentru CT). Diagnosticul bacteriologic poate fi stabilit i printr-o spltur
endometrial tip Gravlee Jet Washer sau cu Vabra.
Biopsia endometrial diagnostic se efectueaz cu o canul de suciune tip Novak sau cu
Vabra. Materialul extras se fixeaz n formol i se coloreaz cu HE i cu metil verde pironin care
permite numrarea plasmocitelor pe un numr de seciuni la o mrire x 400. Se consider c este
prezent o endometrit atunci cnd sunt minimum 10 plasmocite pe fiecare din cmpurile studiate i
dup numrul acestora precum i prezena granulocitelor inflamaia a fost gradat de la I la III. Biopsia
apiraie cu Vabra sau cu sonda de suciune nu este infailibil deoarece endometrita poate fi numai
focal i biopsia s poat fi prelevat dintr-o zon negativ. O biopsie sub histeroscop ar fi din acest
punct de vedere mai eficient.

n endometritele ginecologice prin BTS asociate cu endocervicite i PID, recoltrile

concomitente de exudat endocervical i endometrial prin tehnicile mai sus descrise i din
Douglas i trompe sub laparoscop au furnizat rezultate uneori coerente privind filiaia
inflamaiei ascendente canaliculare dar i discordane n sensul c au fost identificai germeni
diferii sau asociai din aceste sedii sugernd c i endometrul lezat de gonococ sau CT
poate fi populat i de ali germeni aerobi i anaerobi. Pot exista endometrite limitate care s

se asocieze cu salpingite sau salpingite "mute" la examenul laparoscopic cum sunt cele
produse de CT n jurul unui DIUC.
ENDOMETRITA PRIN BTS este produs de NG i CT. Tabloul clinic este variat, adesea

dominat de un PID concomitent sau de infecia cilor urinare. Infecia endometrial poate fi
ns i ocult, cu puine manifestri clinice. n formele acute bolnava acuz dureri
hipogastrice, scurgeri purulent sanguinolente, disurie, uneori febr. La examenul obiectiv se
constat prezena leucoreei purulent-sanguinolente i la examenul genital uterul este mrit de
volum, mai moale i dureros. Leucocitoza i creterea VSH-ului sunt inconstante. Explorrile
endoscopice- de altfel contraindicate- pun n eviden un endometru tumefiat, congestionat cu
zone hemoragice subepiteliale. n infecia cu CT uneori endometrita este limitat, zonal.
Examenul anatomopatologic arat infiltrate polimorfonucleare i plasmocitare dispuse n
straturile superficiale ale endometrului, n corionul subepitelial i n jurul glandelor. Tehnicile
de identificare a NG i CT din endocervix i endometru pun n eviden agentul patogen;
uneori infecia cu CT i NG este asociat.
Tratamentul endometritelor cu NG i CT este cel descris la endocervicite i PID cu care
deseori se asociaz.
ENDOMETRITA PRIN DIUC.
Steriletele contraceptive intrauterine sunt confecionate din material plastic elastic, flexibil i
"neiritant" i unele sunt impregnate cu bariu pentru a putea fi urmrit inseria corect sau eliminarea
involuntar neobservat de purttoare. Sunt de diferite forme i dimensiuni i unele sunt echipate pe
tija principal cu un fir spiral subire de cupru (Cu-7, Copper T) care ar avea efecte spermicide i
bactericide. Alte dispozitive sunt impregnate cu progesteron (Progestasert) sau cu levonorgestrel
(Nova T). Fiecare sterilet este echipat cu 1-2 fire de nylon fixate de captul inferior al dispozitivului
care se exteriorizeaz prin canalul cervical n vagin pentru identificare i eventual extracie.

Incidena bolii inflamatorii pelvine dup introducerea unui DIUC este frecvent i este
apreciat pe diferite statistici cu un RR de 1,6-9,3 fa de nepurttoare. Riscul este mult mai
mare la nulipare fa de multipare. La 2 sptmni dup introducere, steriletul este invariabil
populat de germeni. Infecia endometrial poate s apar imediat dup inserie dac nu se
respect contraindicaiile (mai ales infeciile vaginale, cervicale i anexiale) sau dac
introducerea se face incorect, prin manevre nesterile. Iritaia mecanic endouterin produce
scderea capacitii de aprare local antimicrobian. Modificrile calitilor secreiei

endometriale scad capacitatea de aprare local. Stagnarea sngelui menstrual i

sngerrile intermitente (spotings) constituie un mediu excelent pentru dezvoltarea
germenilor patogeni din endocol. Au fost citate decese prin stri sincopale n momentul
introducerii i perforaii ale peretelui uterin. Contactul permanent al steriletului cu peretele
uterin produce leziune de decubit i au fost observate perforaii uterine, cu eliminarea
dispozitivului n cavitatea peritoneal urmate de peritonite, hemoperitoneu sau ocluzii.
Purttoarele de DIUC "eliberate" de grija unor sarcini nedorite pot avea raporturi sexuale mai
frecvente i cu mai muli parteneri i consecutiv, o cretere a incidenei endometritei prin BTS.
Mai multe studii au identificat pe sterilete extrase prezena CT n culturi la femei
asimptomatice. Au fost de asemenea observate cu o frecven crescut infecii endometriale
i PID cu colibacili, diverse specii de actinomices i anaerobi. Au fost communicate i abcese
uterine i infecii gangrenoase cu sfrit letal. Se apreciaz c riscul de deces prin DIUC este
de 1-2 %ooo purttoare/ani. Avortul septic constituie o complicaie grav la o purttoare de
sterilet i nu este rar deoarece sarcinile pot aprea la 1-3% femei/ani cu dispozitive
intrauterine. Aceste efecte adverse au determinat firmele din SUA s nu mai produc i s
pun n vnzare dispozitive contraceptive intrauterine. Legislaia noastr permite introducerea
de sterilete din anul 1990.
Tratamentul unei endometrite prin DIUC const n administrarea de antibiotice
preferabil dup o antibiogram efectuat din coninutul endouterin; steriletul se extrage dup
cteva zile de antibioterapie, preferabil n timpul menstruaiei cnd colul este deschis i se
continu antibioterapia nc cteva zile. Dac firul de control este pierdut extracia se poate
face dup dilataia colului uterin cu o pens sau mai bine sub controlul histeroscopului.
Extracia steriletului este obligatorie dac endometrita se nsoete de PID.
ENDOMETRITA CRONIC HIPERTROFIC. Endometrul este mult ngroat, uneori polipoid

cu un infiltrat inflamator limfocitar i caracteristic, plasmocitar. Stroma este uneori hialinizat,

scleroas. Acest tip de endometrit se ntlnete mai frecvent la femei n perimenopauz i
este adesea asociat cu polipi mucoi sau fibroame submucoase care ntrein inflamaia
cronic. Aspectul histocitohormonal este de hiperplazie endometrial glandulo-chistic sau
adenomatoas. Uneori se identific un cancer endometrial.

ENDOMETRITELE ATROFICE.

Apar la femei n postmenopauz sau la castrate.

Mucoasa este atrofic cu puine glande; se constat un infiltrat inflamator n strom care
prezint i fenomene de scleroz. n unele zone, la femei n vrst se pot observa metaplazii
pavimentoase.
PIOMETRIA. n forma comun este o endometrit atrofic, mai rar hipertrofic nsoit de

acumularea de exudat purulent n cavitatea uterin n urma stenozei cervicale sau unui
cancer endocervical. O piometrie ns se poate produce i iatrogen dup conizaie,
electrocoagularea canalului cervical, aplicaii de radioizotopi pentru cancer endocervical sau
de endometru sau prin adenocarcinom endometrial infectat, mugurii tumorali obstrund
canalul cervical. Tabloul clinic cuprinde febr intermitent, dureri hipogastrice i scurgere
purulent prin vagin cu caracter intermitent, sub form de debacluri. La examenul local se
constat stenoza cervical, sinechia canalului cervical sau tumor. Uterul este mrit de
volum, mai moale i dureros i uneori la exprimarea acestuia prin palpare bimanual se
scurge puroi sanguinolent din abunden.
Tratamentul

piometriei const n administrarea de antibiotice i dilataia canalului

cervical; dup drenarea puroiului sub antibiotice, n zilele urmtoare se poate efectua o
biopsie endocervical sau de endometru, cu mare blndee deoarece exist riscul perforaiei
uterine mai ales cnd este prezent un adenocarcinom endometrial cu penetraie profund
miometrial.
ENDOMETRITA TUBERCULOAS

Localizarea infeciei cu bacilul Koch la nivelul mucoasei uterine este a doua ca

frecven dup cea tubar cu care se asociaz ntr-o proporie important (2/3 cazuri). Cel
mai adesea nsmnarea endometrului cu bacili tuberculoi se produce pe cale hematogen
concomitent cu cea tubar de la afectul primar pulmonar sau din focarele secundare de
diseminare reactivate. Mai rar, propagarea se produce de la un afect primar abdominal.
Propagarea infeciei tuberculoase se poate produce prin contiguitate de la trompe i acest
mecanism este considerat de unii ca fiind cel mai frecvent. Este posibil i nsmnarea pe

cale limfatic de la ganglionii mezenterici sau dintr-o leziune de vecintate entero-peritoneal.

Se accept-ca o eventualitate foarte rar-nsmnarea direct prin raport sexual de la un
partener bolnav de orhiepididimit tbc.
Tabloul clinic al unei endometrite tbc este foarte variabil; cel mai frecvent se ntlnesc
formele paucisimptomatice sau latente. La vrste tinere uneori debutul este zgomotos i este
dominat de semnele localizrii tubare concomitente, a unei peritonite cu ascit sau
pleuroperitonit bacilar (Fernet-Boullard). Acestea se nsoesc de febr sau stare subfebril,
slbire, durere i balonare abdominal i prezena ascitei libere la examenul local. Cel mai
frecvent ns endometrita tbc activ se manifest prin tulburri menstruale de tipul menometroragiilor de lung durat, rebele la un tratament cu progestative sau amestecuri estroprogestative ca cele din CO. Alteori dup o perioad variabil de sngerri neregulate se
instaleaz o amenoree secundar i sterilitate i investigaiile destinate precizrii cauzelor
acestora identific o infecie actual sau antecedent de endometrit tbc. Durerea pelvian
cronic, amenoreea i sterilitatea sunt manifestrile sechelare ale unei endometrite tbc.
Aceste tablouri variate n prezena unor antecedente sugestive pentru infecia cu b.Koch
permit selecionarea i includerea bolnavelor n loturile de investigat n vederea stabilirii
diagnosticului de endometrit bacilar.
Examenul histerografic relev (E.Aburel): (a) cavitate uterin mic i neregulat, aspect de uter
atrofic; (b) contururile cavitii neregulate cu aspect dinat sau ondulat; (c) sinechiile uterine care sunt
frecvente, uneori cavitatea nu se opacifiaz n totalitate, alteori sunt pariale, interesnd mai ales
zonele coarnelor uterine sau istmul; cavitatea poate oferi o imagine de trefl sau deget de mnu; (d)
uneori se observ imagini diverticulare produse de ulceraiile adnci rmase dup evacuarea unor
conglomerate de noduli cazeificai. Examenul HSG este contraindicat n formele active nsoite de
menometroragii, febr i VSH ridicat.

Histeroscopia, metod care a intrat n practica curent n ultimii ani, permite vizualizarea
direct a leziunilor endometriale i prelevarea la vedere a biopsiilor i fragmentelor de
endometru cu leziuni, pentru nsmnri.

Biopsia de endometru este un examen suveran n stabilirea diagnosticului. Poate fi

efectuat prin chiuretaj, aspirare sau sub histeroscop. Este contraindicat n formele acute,
atunci cnd sunt prezente mase tumorale anexiale inflamatorii sau de ascit.
Este de preferat ca biopsia s se efectueze cu 1-3 zile nainte de debutul menstrei sau n prima
zi a acesteia deoarece foliculii Kster parcurg un ciclu evolutiv de 18-33 zile trecnd prin stadiu de
folicul limfocitar epiteloid i apoi matur propriu-zis.

Foliculii maturi Kster se caracterizeaz prin

prezena celulelor gigante de tip Langhans nconjurate de o coroan radiar de celule epiteloide iar la
periferie de limfocite. Pentru unii, prezena numai a foliculilor epiteloizi, limfoizi sau infiltratelor
limfocitare nodulare sunt suficiente pentru diagnosticul endometritei tbc.

Diagnosticul bacteriologic presupune izolarea b. Koch prin examen direct,

nsmnri sau inoculri la animale sensibile. Examenul direct se poate face din exudatul
cervico-endometrial sau din centrifugatul lichidului de spltur endometrial; coloraia
specific pentru bacili acidoalcoolo-rezisteni este Ziehl-Nielsen. Deoarece leziunile sunt
paucibacilare, ansele de izolare a bacilului tuberculos sunt reduse. Culturile se fac pe mediul
Lwenstein din snge menstrual sau retrobiopsic sau dintr-un lichid de lavaj endometrial ca n
tehnica Gravlee (Gravlee jet wascher). Diagnosticul se mai poate stabili prin inoculare
intraperitoneal la cobai sau intracranian la oareci.
Formele anatomoclinice ale endometritei tbc cuprind: (a) forma miliar, frecvent
asociat cu leziuni miliare i cu alte localizri; uterul este mrit de volum i moale i
endometrul este presrat de granulaii cenuii glbui; (b) forma ulcero-cazeoas n care
leziunile miliare au confluat, s-a produs necroza cazeoas i exulcerarea acestora. Uneori
aceste leziuni sunt extinse i dincolo de endometru, realiznd o metrit ulcero-cazeoas; (c)
endometrita hipertrofic care se ntlnete mai ales la femei n vrst la care leziunile sunt
asociate de o hiperplazie endometrial uneori de aspect polipoid. Sinechia uterin reprezint
numitorul comun al cicatrizrii leziunilor endometriale cu distrugerea endometrului funcional
i aderena pereilor ntr-un uter mic, atrofic. Uneori sinechia este parial i se mai pot
observa foliculi tuberculoi n unele zone nc active.
Tratamentul endometritei tbc este identic cu cel al salpingitei bacilare cu care adesea se
asociaz.

Tratamentul

sechelelor

endometritei

tbc

este

descurajant.

Tuberculoza

endometrial este cea mai frecvent cauz de sterilitate din grupul IV OMS. Sinechia uterin
sau distrugerea endometrului funcional fr sinechie este urmat de o amenoree definitiv.
Uneori mai pot rmne insule de endometru funcional care asigur sngerri ciclice i
excepional chiar instalarea unor sarcini, dar acestea sunt urmate de avorturi i nateri
premature.
METRITELE

Inflamaiile uterului sunt denumite cu un termen generic metrite. Acestea survin cel mai
adesea dup infecia endometrului i sunt de fapt endomiometrite. Miometritele pot fi acute i
cronice.
n miometrita acut simptomele subiective cuprind durere hipogastric i leucoree
purulent (datorat endometritei asociate), frecvent sanguinolent. La examenul obiectiv se
observ scurgerea purulent sau purulent sanguinolent prin canalul cervical. Uterul este
moale, pstos, dureros, mrit de volum i necontractil. Febra este de obicei prezent, nsoit
de frisoane. Leucocitoza i creterea VSH-ului sunt inconstante. La un examen laparoscopic,
uterul este mrit de volum, edemaiat, violaceu, moale. Dac este extirpat i secionat
endometrul este edematos, congestionat, friabil i acoperit de false membrane sau exudat
purulent.
La examenul microscopic se observ o infiltraie masiv cu leucocite n stroma
endometrial, n esutul conjunctiv dintre fibrele musculare i miometru prezint diferite forme
de degenerescen. Vasele sunt congestionate, unele trombozate cu infiltrate inflamatorii
masive n jur.
n abcesul uterin semnele clinice sunt n general cele ale miometritei acute la care se
adaug o sensibilitate localizat ntr-o zon bine delimitat corespunztoare abcesului unde
i peretele este mai moale i uneori fluctuent. Abcesele uterine pot fi multiple i se pot
deschide n cavitatea peritoneal fiind urmate de peritonite grave.
n gangrena uterin, frecvent ntlnit n avortul septic dar posibil i n patologia
ginecologic (dup perforaii, sterilet, radioizotopi, infecie uterin grav pe substrat

neoplazic) tabloul clinic este de obicei foarte sever, cu oc septic, insuficien hepato-renal,
uneori CID. Predomin infecia cu germeni anaerobi. Uterul este mrit de volum, moale,
friabil, de culoare crmizie cenuie cu zone necrotice, negricioase violacei. Cnd sunt infecii
cu clostridii uterul este infiltrat gazos i palparea acestuia produce crepitaii. n cavitatea
peritoneal se observ o serozitate sanguinolent nchis, urt mirositoare. Microscopic se
observ leziuni necrotice ntinse, tromboze vasculare, edem i infiltraii inflamatorii de
intensitate variabil. Tabloul clinic este foarte grav i chiar n condiiile unui tratament corect,
precoce i intensiv i a ndeprtrii uterului, sfritul este frecvent letal.
Metritele cronice sunt entiti prost definite i termenul este folosit frecvent i abuziv de
ginecologi. Deoarece tabloul anatomopatologic este definitoriu, o metrit cronic se
caracterizeaz prin infiltraie inflamatorie limfoplasmocitar a esutului conjunctiv din grosimea
peretelui uterin i reducerea numeric i calitativ a fibrelor musculare i elastice care sunt
nlocuite de esut conjunctiv scleros difuz. Dup nateri sau avorturi repetate se observ
deseori la femei de peste 35-40 ani c uterul este mrit de volum, de consisten ferm,
adesea retroversat fixat i cu ligamentele uterosacrate ngroate i dureroase la deplasarea
anterioar a colului sau tentativele de redresare.
Tabloul clinic este polimorf i cuprinde: 1) Durere surd abdominal cu iradieri variate,
exacerbat la ortostatism prelungit, frig, umiditate,efort fizic; 2) Dispareunia nalt este
frecvent, uneori intens, rebel la tratamentele uzuale ale dismenoreei primare. Tulburrile
de ciclu menstrual sunt comune i cuprind meno i metroragii care anemiaz bolnava. Aceste
metrite au mai fost numite scleroz sau fibroz uterin, uter cu subinvoluie cronic, uter
metritic, fibromatos. Cel mai frecvent diagnosticul diferenial al acestor metrite se face cu
adenomioza uterin care prezint un tablou clinic similar.
Tratamentul acestor metrite cronice este deziluzionant i pentru bolnav i pentru medic.
Unele ameliorri ale durerii, SPM i dismenorei precum i sngerri neregulate se pot obine
prin administrarea de progesteron sau progestative de sintez: edometril, MPA sau
clormadinon cte o tablet pe zi, ntre zilele 16-25 ale unui ciclu menstrual. Fizio i
balneoterapia produc rezultate inconstante sau ameliorri trectoare i uneori nu pot fi
aplicate din cauza sngerrilor pe care le induc prin congestie pelvian. Multe dintre aceste

bolnave beneficiaz dup tratamente conservatorii ndelungate i inoperante de o

histerectomie total de obicei cu pstrarea anexelor i aceast conduit o preferm la femei
de peste 40-45 ani.
Metrita atrofic. Unii folosesc termenul de metrit atrofic postmenopauzic sau metrit
senil pentru uterele mici, retroversate dar mobile la femei n vrst. Este de fapt un fenomen
de involuie i deoarece nu este acompaniat de tulburri (cu excepia asocierii cu prolapsul)
nu necesit tratament.
INFLAMAIILE ESUTULUI CONJUNCTIV SUBPERITONEAL

esutul conjunctiv situat ntre peritoneul pelvian i muchii planeului pelvian este
distribuit sub form de esut celular lax de umplere i esut condensat sub form de ligamente
n jurul organelor pelviene i de densificri conjunctive perivasculare.
Densificrile conjunctive din jurul istmului uterin sunt situate n plan sagital paramedian
(ligamentele pubo-vezico-uterine i uterosacrate) i n plan frontal (ligamentele cardinale) i
formeaz mpreun retinaculum uteri. La nivelul acestora se gsesc cile limfatice principale
ale jumtii superioare a vaginului, colului uterin, istmului i jumtii inferioare a uterului.
Reeaua venoas este bogat reprezentat: la nivelul ligamentului larg venele uterine i
ovariene formeaz plexul pampiniform i sunt larg anastomozate cu venele vaginului, vezicii
i rectului. Difuziunea inflamaiilor spre spaiul celular pelvisubperitoneal se produce n
principal pe cale limfatic i n infeciile grave i pe cale venoas.
Infeciile esutului conjunctiv densificat din jurul istmului uterin au fost numite
anatomoclinic parametrite. Au fost difereniate parametrite anterioare (rare), parametrite
laterale-cnd sunt interesate ligamentele cardinale- i parametrite posterioare (Schultze,
Freund, Kehrer) cnd sunt interesate ligamentele uterosacrate.Acestea sunt de cele mai
multe ori forme cu evoluie cronic de la nceput.
Formele acute exudative se ntlnesc frecvent dup avorturi i nateri, mai ales dup
operaii cezariene complicate cu hematoame n parametre, suprainfectate.

Flegmonul tecii hipogastrice, se dezvolt la baza ligamentului larg i este delimitat

inferior de muchii ridictori anali, superior de foiele ligamentului larg, medial de bordul
istmului uterin, lateral de peretele escavaiei, anterior de vezic iposterior de rect.
Flegmonul ligamentului larg este localizat ntre foiele ligamentului larg dar este situat
deasupra bazei ligamentului larg.
Flegmonul pelvi-parietal este foarte rar; poate fi identificat palpator median i inferior de
spina iliac antero-superioar (zona extern a spaiului pelvi-rectal superior) i intereseaz
spaiul celulo-ganglionar ntre vasele iliace externe i hipopgastrice (fig. 6.79).

Fig. Sediul flegmoanelor esutului

conjunctiv pelvian :
1 flegmon al tecii
hipogastrice;
2 flegmon lig. larg;
3 flegmon pelviparietal

Celulita pelvian difuz este infecia esutului conjunctiv subperitoneal n totalitate. Se

ntlnete n formele grave de avorturi, infecii puerperale i operaii obstetricale (operaie
cezarian). O form particular de celulit pelvian este cea care apare dup histerectomii, n
special cele lrgite. Aceste celulite pot aprea i dup o histerectomie simpl dar sunt de
regul limitate n jurul bontului vaginal unde se formeaz un hematom care intereseaz
spaiul subvezical i pre-rectal decolate i lateral se extind n zona intern a parametrelor i
paracolposului. O alt form de parametrit infiltrativ este cea de infiltrat dur al spaiului

pelvi-subperitoneal care apare dup un tratament iradiant care produce la examenul vaginal
sau tactul rectal senzaia de "pelvis ngheat" fr ca infiltratul s fie neoplazic. Aceast
infiltraie lemnoas este ntovrit de tulburri vezicale, rectale, edem limfatic al membrelor
inferioare i staz uretero-pielic.
Schematizarea infeciilor spaiului pelvisubperitoneal este relativ deoarece extinderea
acestora este foarte variat. Difuziunea acestor flegmoane este de asemenea variat i
imprevizibil. Flegmonul bazei ligamentului larg poate migra de-a lungul colateralelor
hipogastricei spre rect,peretele lateral al vaginului,n spaiul prevezical, fosa ischiorectal,
spaiul obturator i triunghiul lui Scarpa. Flegmoanele nalte ale ligamentului larg pot migra
spre peretele abdominal sub arcada crural i canalul inghinal i n sus spre loja lombar.
Etiologie, factori de risc. Colul uterin este populat chiar la femeia normal cu o flor
bogat patogrn sau potenial patogen. Traumatismele colului cum sunt cele produse de
natere,avort, dilataii cervicale, biopsii, conizaii i amputaii, crioterapia, cauterizrile i
explorrile endoscopice uterine produc leziuni ale barierei mucoase endocervicale i
perturbarea mecanismelor de aprare local ale glerei endocervicale. Infecia parametrelor se
produce n principal pe cale limfatic iposibil i sanguin. nsmnarea parametrelor se
produce din uter n avorturile cu infecii i n infeciile puerperale. Unele infecii prin BTS au o
predilecie particular pentru difuziunea limfatic spre parametre cum sunt cele cu
mycoplasme. Colul canceros este constant populat cu germeni aerobi i mai ales anaerobi i
infiltraia parametrelor uneori este dificil de difereniat dac este produs prin extindere
tumoral sau infecie.
Dup histerectomii lrgite care comport delabrri mari tisulare cu limforagie i sngerri
difuze, infecia spaiului pelvisubperitoneal este frecvent.
Dac s-a efectuat o iradiere local cervicouterin i una profund extern nainte de
intervenie, devitalizarea esuturilor prin boala de iradiere local crete riscul infeciei
postoperatorii mai ales dac nu se face o antibioticoterapie zis preventiv i nu se asigur
un drenaj aspirativ corect. O celulit peribont sau difuz poate aprea i dup histerectomii
simple dac nu s-a asanat un focar de infecie vaginal, endocervical sau de endometru. Mai

multe studii au constatat infecii ale parametrelor i celulite difuze dup histerectomii
efectuate la intervale scurte dup o conizaie biopsic pentru un NIC.
Infeciile acute ale spaiului pelvisubperitoneal. Semne clinice, diagnostic. Deoarece
infeciile spaiului pelvisubperitoneal sunt adesea intricate i cu cele utero-anexiale i ale
peritoneului pelvian, tabloul clinic este adesea polimorf. Celulitele pelviene aprute dup un
avort septic sau cele puerperale se deosebesc clinic de cele ginecologice i acestea din urm
dup factorii cauzali (BTS, manevr iatrogen, histerectomie, etc.). Durerea este constant
prezent, este localizat n abdomenul inferior, ntr-o fos iliac sau hipogastru i are iradieri
variate.Tulburrile organelor de vecintate cuprin disuria, polakiuria i retenia de urin n
parametritele anterioare, tenesme rectale, constipaie n cele posterioare; durere ntr-o fos
iliac cu iradiere spre lombe n flegmoanele ligamentului larg sau spre coapse n cele ale tecii
hipogastrice. Uneori sunt prezente i tulburri digestive (greuri, vrsturi). Leucoreea sau
scurgeri purulente sau sanguinolente murdare, urt mirositoare sunt prezente n diferite
forme, n cele postoperatorii uneori sub form de debaclu. Febra (38-40) este nsoit uneori
de frisoane i n formele grave de supuraie pelvian, de un tablou de septicopioemie dac sa produs o tromboflebit supurat pelvian.Abdomenul este uneori balonat i este dureros la
palpare n etajul inferior. Durerea poate fi localizat predominent n hipogastru sau ntr-o fos
iliac; n celulitele difuze pelviene sensibilitatea intereseaz tot abdomenul inferior. n
flegmonul ligamentului larg sepoate identifica ntr-o fos iliac un infiltrat sau o zon
fluctuent, mat percutoriu, care se extinde spre osul iliac, arcada crural i ombilic. n
flegmonul pelviparietal se palpeaz un infiltrat imediat sub spina iliac anterosuperioar
extins n profunzime spre fosa iliac extern.
La tactul vaginal flegmonul tecii hipogastrice se simte ca un infiltrat dur sau fluctuent
care pleac de la bordul cervicoistmic, bombeaz prin fundul de sac lateral vaginal i se
extinde spre peretele lateral al micului bazin i este foarte dureros. n parametrita anterioar,
colul este mpins napoi i uneori i n sus de un infiltratcare ocup spaiul vezico-uterin i
bombeaz spre fundul de sac anterior. n flegmonul ligamentului larg, infiltratul este situat
mai sus, ntre cornul uterin, osul iliac, ombilic i arcada inghinal, baza ligamentului larg fiind
liber. n flegmonul pelviparietal, uterul i anexele sunt libere: examenul genital deceleaz un

infiltrat independent de organele genitale interne pe peretele lateral al excavaiei pelviene. n

celulite pelvian difuz uterul este nglobat ntr-un infiltrat difuz care se extinde uneori pn la
peretele lateral al excavaiei nglobnd i baza vezicii i rectul iar n jos, n jurul vaginului.
Examenele de laborator arat o leucocitoz variabil i creterea VSH-ului. Proteina C
reactiv este peste 2 mg%. Examenele radiologice sunt de valoare limitat; n celulitele grave
cu anaerobi pot aprea imagini gazoase n micul bazin. Explorrile cu CAT pot preciza
prezena i extensia unor flegmoane. Examenele ultrasonice pot decela imagini interpretabile
n flegmoanele spaiului pelvisubperitoneal.
Punciile transvaginale sau transabdominale (eventual ghidate prin ecografie sau CAT)
permit recoltarea exudatelor inflamatorii pentru studii bacteriologice i determinarea
sensibilitii la antibiotice. n formele acute aprute dup histerectomii, recoltarea se poate
face din exudatul prezent la nivelul bontului vaginal dehiscent.
Diagnosticul diferenial al infeciilor spaiului pelvisubperitoneal se face cu infeciile
organelor genitale interne (abces tubo-ovarian, abces al Douglasului) i cu pelviperitonite cu
care adesea se asociaz. n flegmoanele subperitoneale drepte cu apendicita acut sau
plastronul periapendicular. Supuraiile peri i pararectale cu afeciuni difuzate ale intestinului
terminal.
Evoluia infeciilor acute trece printr-o faz de congestie inflamatorie cu edem i
vasodilataie, cu zone de infiltraie dur urmat de necroz i apoi o faz de supuraie.
Flegmoanele colectate se pot deschide prin fistule n zonele n care au migrat i mai rar n
cavitatea peritoneal. Faza iniial de congestie i edem este reversibil dac se aplic un
tratament intens i bine condus, la o bolnav cu o reactivitate bun. Celulitele pelviene care
apar dup histerectomii la care este asigurat un bun drenaj i un tratament bine condus se
pot vindeca cu sechele minime. De cele mai multe ori ns, evoluia este spre cronicizare cu
organizare fibroas, retracii ale parametrelor i deviaii ale uterului.
Tratamentul preventiv urmrete evitarea i combaterea tuturor

factorilor de risc ai

infeciilor peri i parauterine. Asanarea focarelor cervical i vaginal nainte de efectuarea unor
manevre diagnostice i terapeutice; respectarea riguroas a regulilor de asepsie la nateri;
profilaxia individual i social a BTS. Deoarece multe infecii ale esutului celular

subperitoneal apar dup manevre abortive delictuale, combaterea avortului prin msuri
educative i supravegherea atent a gravidelor, educaiei familiei n spiritul fidelitii dintre
parteneri, dragostei pentru copil i protecie social pentru gravidele necstorite sunt msuri
eficiente.
Tendina actual de extindere tot mai mare a operaiilor cezariene care a ajuns pe unele
statistici la o frecven de 25-45%, a readus pe prim plan complicaiile infecioase ale acestei
intervenii. Deoarece endocolul gravidelor normale conine n mod frecvent germeni patogeni
aerobi (streptococi, stafilococi, colibacili, enterococi, clamidii i mycoplasme) i anaerobi
(streptococi anaerobi, peptostreptococi i mai ales specii de bacteroides) sau potenial
patogeni (Gardnerella vaginalis, Stafilococus epidermidis, Streptococul foecalis, Seraia, etc.)
exist o tendin actual de profilaxie a infeciilor la operaia cezarian prin administrarea
preventiv a unor cefalosporine de generaia a 2-a (cefoxitin, moxalactam) i a 3-a
(cefotaxime, cefotetan, rocephin) sau peniciline cu spectru larg la care se asociaz un
inhibitor de betalactamaze (sulbactam, acid clavulanic). Se administreaz cefoxitin sau
moxalactam 2 g i.v. dup clamparea cordonului ombilical i alte dou doze la 6 sau 8 ore sau
numai o doz de cefotetan de 2 g imediat dup pensarea cordonului ombilical.
Pentru profilaxia complicaiilor septice dup histerectomii abdominale i vaginale- mai
ales ale spaiului pelvisubperitoneal- (hematom i abces de bont, infiltrat peribont, celulit
difuz pelvian) a fost recomandat de asemenea administrarea de cefalosporine n doze
unice (cefotetan) sau repetate de 3 ori. Prima doz se administreaz cu 30 minute nainte de
anestezie i urmtoarele dou la interval de 3, 6 sau 8 ore.
Tratamentul infeciilor acute ale esutului celular subperitoneal trebuie s fie precoce,
energic i pe ct posibil etiologic, dup germenii patogeni implicai. De asemenea trebuie inut
seama de contextul n care s-a produs infecia (avort septic, infecie puerperal, operaie
cezarian, dup histerectomie, etc.). Infeciile periuterine postpartum i postabortum sunt
descrise mpreun cu tratamentul acestora n crile de obstetric. Infeciile esuturilor moi
periuterine de cauz ginecologic au unele particulariti dup cum sunt produse prin BTS,
manevre iatrogene sau dup operaii abdominale sau vaginale (n special histerectomii).

Bolnava se interneaz n spital, st n repaus la pat cu pung cu ghea pe abdomen

(unii prefer cldur local). nainte de instituirea unui tratament antibiotic se vor face recoltri
pentru identificarea germenilor patogeni implicai. Recoltrile din canalul cervical i coninutul
endometrial n formele infiltrative, neabcedate furnizeaz date asupra florei posibil implicat
n unele forme de parametrite ginecologice; au valoare diagnostic n cele aprute
postpartum sau n avortul cu infecie. n formele cu supuraii, punciile coleciilor purulente
permit recoltarea de exudat pentru examene bacteriologice i o antibioticoterapie intit. n
celulitele pelviene postoperatorii colectarea exudatului pentru nsmnri se face din bontul
vaginal dehiscent sau dup deschiderea acestuia. Flegmoanele ligamentului larg se deschid
i dreneaz pe cale trans sau extraperitoneal. Pn la sosirea unei antibiograme se pot
administra asocieri de antibiotice care s acopere un spectru ct mai larg bacterian.
Asocierea cea mai comun cuprinde penicilin sau peniciline cu spectru larg, un
aminoglicozid (gentamicina) i metronidazol sau tinidazol pentru anaerobi. Crombeholme
administreaz Ampicilin 2 g i sulbactam 1 g la 6 ore, gentamicin 1,5 mg/ kgcorp la 8 ore i
metronidazol 15 mg/kgcorp doza de atac i apoi 7,5 mg/kgcorp i.v. din 6 n 6 ore. Alt
asociere este de clindamycin 600 mg i.v. la 6 ore i gentamicin cte 80 mg la 8 ore, sau
gentamicin n doze de 1,5 mg/kgcorp i.v. la 8 ore. Deoarece cefalosporinele de generaia 2
i 3 au activitate larg antibacterian inclusiv pe anaerobi, au fost propuse tratamente cu
cefoxitin, cefotaxime i moxalactam n doze de 2 g la 8 ore i.v. cu rezultate remarcabile.
Cefotetane, (o cefalosporin) poate fi administrat n doze de 1-2 g/zi Sweet R. Asociaz
cefotetane, 2 g/zi i doxycicline 0,100 g la 12 ore i.v. n formele grave de infecii. Eficacitatea
acestor asocieri este mare i durata tratamentului este n medie de 5-6 zile.
Parametritele cronice. Suntconsecina unei parametrite acute sau a unei celulite
pelviene avnd o relaie direct etiologic cu o natere, avort, manevr iatrogen sau BTS;
dar se pot dezvolta de la nceput ca forme clinice infiltrative i nu se poate stabili o legtur
de cauzalitate net sau cert cu una dintre aceste cauze.
Anatomoclinic pot fi difereniate parametrite anterioare, laterale i posterioare. Semnele
subiective sunt foarte variate ca intensitate, unele bolnave avnd acuze reduse, minime;
altele, pe lng durerea pelvian care domin tabloul clinic prezint tulburri variate de tip

nevrotic sau adevrate psihoze. n formele comune, durerea are sediul pelvian, predominent
ntr-o fos iliac; pe un fond dureros permanent, apar exacerbri la ortostatism prelungit sau
efort fizic, n premenstru sau la debutul menstruaiei i aceste dureri sunt accentuate de frig i
umiditate atmosferic. Raportul sexual este dureros, durerea are caractere particulare de
dispareunie nalt. Cu timpul, aceste femei devin frigide i refuzul actului sexual genereaz
conflicte conjugale i divor. Alte simptome sunt ale organelor de vecintate: constipaie,
balonare, tenesme rectale i tulburri urinare (disurie i polakiurie).
Tulburrile nevrotice cuprind: nelinite, iritabilitate, senzaie de arsur, frig sau prurit
suprapubian, uneori depresie, mai rar psihoze agresive. Capacitatea de munc a acestor
bolnave este sczut- prin durere sau medicaie anxiolitic- i randamentul unei munci fizice
sau intelectuale este de asemenea diminuat. Aceste bolnave solicit imperios medicamente
de ultim

achiziie, mai ales antibiotice, refuz consultul unui specialist de medicin

psihosomatic sau psihiatru i numai rbdarea i tactul medicului specialist evt conflictele
din serviciile ambulatorii. Un examen citotumoral neconcludent asociat fondului dureros
permanent pelvian induce la unele bolnave psihoza cancerului.
La examenul obiectiv pot fi individualizate diferite forme clinice:
n parametrita anterioar, uterul este tras sub simfiz, fundul de sac anterior este uneori
scurtat i dureros; retropulsia uterului este dureroas. Acest tablou se ntlnete frecvent
dup o operaie cezarian segmentar transvers urmat de parametrit anterioar dar
trebuie difereniat de o endometrioz vezicoistmic, la nivelul cicatricei segmentare.
n parametrita lateral, se palpeaz prin fundul de sac vaginal lateral corespunztor o
infiltraie dur, dureroas, adesea nsoit i de laterodeviaie uterin prin retracie.
Deplasarea colului uterin spre partea opus este dureroas ca i a corpului uterin.
n parametrita posterioar se palpeaz ligamentele uterosacrate ngroate i infiltrate i
mobilizarea anterioar a colului provoac o durere vie; cteodat fundul de sac vaginal
posterior este scurtat, fr suplee i Douglasul este cartonat i dureros.
Diagnosticul diferenial al parametritelor se face cu cel al infeciilor salpingo-ovariene (unii
folosesc adesea denumirea de parametroanexit), cu endometrioza spaiului vezicoistmic sau
a ligamentelor uterosacrate (frecvent la femei peste 35 ani adesea nulipare) sau pelvian.

Diagnosticul diferenial se mai face cu retroversia uterin i ptoza ovarelor degenerate

microchistic n Douglas i uneori cu un sindrom Master's-Allen la care ns uterul este
hipermobil i parametrele suple. Cnd infiltraia dur a parametrului se nsoete de leziuni
exo sau endocervicale cu sngerri, medicul practician va efectua toate investigaiile
necesare pentru excluderea unui cancer de col (examen citotumoral, colposcopie, biopsie) i
nu va sugera sau avansa

un diagnostic de neoplasm dect dup confirmarea sigur a

acestuia.
Celulita pelvian cronic este dominat subiectiv de durerea pelvian asociat uneori de
tulburri vasculare (edeme ale membrelor inferioare, boal varicoas, limfedem cronic), de
tulburri ale organelor de vecintate intestinale (constipaie, balonare, hemoroizi, chiar
fenomene subocluzive) i urinare (polachiurie, disurie, distensie ureteropielic retrograd). La
examenul obiectiv se constat un infiltrat dur a retinaculului uterin cu fixarea

uterului i

reacie dureroas la tentativele de mobilizarea a acestuia. Uneori tot micul bazin este infiltrat,
pn la peretele osos al escavaiei pelviene, tablou descris de unii ca "pelvis ngheat" care
se poate ntlni i n afara cancerului neglijat de col uterin (std. III B). Uneori dup un
tratamnet iradiant sau/i operator pentru un cancer de col este greu de difereniat dac
celulita cronic infiltrativ este rezultatul unei reacii particulare dup iradiere, unei celulite
pelviene postoperatorii sau dezvoltrii infiltrative masive de neoplasm restant n parametre.
Punciile biopsice pot clarifica n parte acest diagnostic diferenial dar de cele mai multe ori
evoluia clinic va spune ultimul cuvnt. "Vindecarea" prin intervenii radicale sau derivative
(uretere la piele, anus iliac) a unor bolnave sugereaz c scleroza extensiv pelvian este de
tip inflamator sau consecina bolii de iradiere i nu a invaziei canceroase.
Tratamentul parametritelor cronice este de lung durat i uneori rezultatele nu sunt
satisfctoare. Dezideratul principal este reducerea fenomenelor dureroase prin oprirea i
eventual resorbia exudatelor i proceselor locale de fibroz progresiv. Un regim igienodietetic urmrete repausul relativ mai ales n perioadele dureroase. Se ve recomanda
schimbarea locului de munc dac acesta se desfoar n ture de noapte, n frig i
umezeal.

Reducerea efortului fizic i a ortostatismului prelungit. Regim alimentar sau

medicaie care s asigure un tranzit intestinal regulat. Tratamentul cervicitelor cronice care

prin pusee repetate ntrein sau agraveaz parametritele. Irigaiile vaginale calde i clismele
medicamentoase cu analgezice au valoare psihogen. Tratamentele antiinflamatorii
nesteroide au valoare n formele dureroase dar nu pot fi administrate prelungit din cauza
efectelor adverse. Corticoterapia, recomandat cu cldur de unii nu mpiedic de cele mai
multe ori extensia procesului de scleroz i mai ales nu are efecte rezolutive locale n cele
mai multe cazuri. n formele nc active (cu VSH crescut, exudate i infiltrate recente)
antibioticele cu spectru larg asociate corticoterapiei i terapiei antiinflamatorii cu inhibitori de
prostaglandine, produc efecte fevorabile remarcabile. Tratamentul local, prin infiltraii cu
anestezice asociate cu glucocorticoizi i enzime antiinflamatorii, la mod acum 2-3 decenii
mai este folosit de unii "prin inerie" mai ales dac i bolnavele l accept i "cred n
eficacitatea acestuia." Rezultate mai bune se obin prin fizioterapie i o valoare incontestabil
are balneoterapia prin aciunea rezolutiv local i efectele favorabile generale alturi de
odihn, stimulii pozitivi ai factorilor naturali din diverse staiuni asupra psihismului i ntregului
organism al bolnavei. Curele balneare trebuie repetate 2-3 ani i ntre acestea se poate
asocia un tratament "rezolutiv" medicamentos. Uneori o sarcin produce resorbia infiltratelor
din parametre i dispariia tulburrilor subiective mai spectacular dect cele mai sofisticate
scheme terapeutice.
Dac posibilitile tratamentului medical au fost epuizate i durerea pelvian i celelalte
tulburri asociate n parametrite persist, unii au recomandat tratamente chirurgicale. SE
recomanda frecvent n urm cu 2 decenii rezecia de nerv presacrat (operaia Cotte-Aburel)
asociat eventual cu revizia anexelor, desfacerea unor aderene, corectarea unei tulburri de
static, etc. Personal nu suntem convini de utilitatea acestei intervenii n parametrite i
rareori o mai indicm sau efectum. La femei n vrst de peste

38-40 ani la care

tratamentele mai sus enumerate s-au dovedit ineficace, o histerectomie (mai ales n prezena
unor leziuni asociate) suprim fenomenele inflamatorii i este surprinztor uneori de constatat
la 6-8 sptmni dup operaie un bont vaginal i parametre suple, nedureroase la o bolnav
care anterior avea un uter "metritic" cu tulburri de ciclu menstrual, dismenoree, ligamente
uterosacrate sau cardinale ngroate i foarte dureroase.

INFLAMAIILE PERITONEULUI PELVIN. PELVIPERITONITELE

Inflamaia seroasei peritoneale care acoper organele micului bazin poart numele
de pelviperitonit. Reacia peritoneal perisalpingian sau periuterin limitat a fost numit de
unii perisalpingit, respectiv perimetrit i limitarea inflamaiei numai la peritoneul organelor
genitale interne, perimetroanexit. Inflamaia peritoneului ligamentelor largi mpreun cu
esutul celular dintre foiele ligamentului larg, este definit de unii ca periparametrit. Exudatul
tubar acumulat n Douglas, unde produce o reacie inflamatorie este numit de unii douglasit.
Pelviperitonita este o boal a femeii adulte, active sexual; rareori se ntlnete la
femei n vrst i atunci recunoate o difuziune retrograd canalicular sau limfatic de la o
piometrie, dintr-o endometrit senil sau un carcinom endometrial. Pelviperitonita la fetie
este rar i adesea de cauz extragenital: apendicit acut, diverticulit sau n unele ri
unde se practic circumcizia ritual la fete, consecutiv acesteia.
Infeciile peritoneului pelvian se produc prin BTS i manevre iatrogene n rile
avansate economico-social i sunt mai ales postabortum i postpartum n rile nedezvoltate
sau n curs de dezvoltare. La acestea se mai adaug unele cauze particulare, cum sunt cele
propagate de la organele de vecintate.
Scurgerea exudatului endotubar prin ostiumul abdominal i conexiunile limfatice ale
trompelor i ovarelor cu peritoneul pelvian explic difuziunea infeciei tubare iniial la
peritoneul perianexial i apoi extinderea acesteia n tot micul bazin. Exudatul inflamator se
acumuleaz i n Douglas unde

poate produce un abces; prezena florei intestinale i

diferenele de germeni izolai din exudatul tubar i din Douglas ar sugera c tulburrile de
permeabilitate ale peretelui intestinal ar permite migrarea florei intestinale pe cale limfatic n
aceste colecii. Un abces tubo-ovarian sau un piosalpinx situat n Douglas produce i
inflamaia peritoneului de vecintate care se poate extinde interesnd tot peritoneul pelvian;
de asemenea, ruptura unei pioanexe n condiiile n care strmtoarea superioar este blocat
de epiploon i anse intestinale, este urmat de o pelviperitonit purulent cu mare risc de
difuziune spre cavitatea mare peritoneal. Un hematocel pelvian se poate suprainfecta fie
prin difuziune de la intestin, fie n urma unor puncii care au fost neconcludente i au dus la

temporizarea interveniei. Un apendice inflamat cu sediul pelvian poate genera o

pelviperitonit.Difuziunea de la o infecie endometrial se poate produce n timpul unei
menstruaii, prin refluxul utero-tubar de snge menstrual care conine germeni patogeni i
acest mod de nsmnare peritoneal se observ frecvent n infecia gonococic. n metrite
de diferite cauze, infecia peritoneului se produce prin difuziune limfatic. Pelviperitonitele prin
manevre iatrogene sunt consecina inoculrii directe prin instrumente nesterile sau mai ales
prin antrenarea florei endocervicale prin uter i trompe n peritoneul pelvian. Astfel insuflaiile
i instilaiile utero-tubare, HSG, nsmnrile artificiale, curetajele biopsice, avortul medical,
histeroscopia pot fi urmate de pelviperitonite dac nu s-au respectat contraindicaiile i
msurile corecte de asepsie i antisepsie. Lipiodolul produce o iritaie chimic a peritoneului
ca i unele substane folosite n instilaiile utero-tubare (sulfatiazol, streptomicina). Tot n
grupul cauzelor iatrogene este introducerea de DIUC care produce frecvent endometrit, PID
i uneori i pelviperitonit prin difuziune canalicular, limfatic sau prin efracia peretelui
uterin datorit decubitusului prelungit. Sterilizarea pe cale abdominal dar mai ales vaginal
(larg folosit n India) este grevat de o inciden statistic semnificativ de infecii peritoneale.
Interveniile pe organele genitale interne, mai ales cele conservatorii pe inflamaii incomplet
stinse, au un risc crescut de pelviperitonit. Talcoza peritoneal, reaciile inflamatorii
consecutive folosirii unor materiale de sutur produc fibroz, aderene ntinse i procese
productive granulomatoase prin corpi strini.
Pelviperitonitele puerperale de cauz exogen sau endogen sunt mai frecvente
acum dect n urm cu 2-3 decenii. Datorit extinderii indicaiilor operaiilor cezariene, sunt
frecvente pelviperitonitele dup aceast intervenie. Riscul este n raport cu intervalul scurs
de la ruperea membranelor pn la efectuarea interveniilor, numrul examinrilor vaginale,
administrarea profilactic de antibiotice; de asemenea de o seam de amnunte tehnice
privind izolarea corect a cavitii peritoneale sau efectuarea unei intervenii extraperitoneale,
detalii tehnice privind sutura segmentului inferior, toaleta corect a cavitii peritoneale i
drenajul, atunci cnd este necesar. Multe pelviperitonite sunt consecina avortului provocat,
mai ales prin manevre umede. Introducerea de substane caustice (spun, alcool, iod, rivanol)
prin canalul cervical n primele 4 luni-cnd nc nu s-a produs coalescena caducelor- permite

ptrunderea liber a lichidului n micul bazin. Se produce o reacie inflamatorie chimic acut,
uneori cu fenomene intense dureroase i chiar stri de oc i nsmnarea concomitent cu
germeni exogeni (prin instrumente nesterile) sau cu flor antrenat din endocol, deseori mixt
aerob i anaerob. Este posibil i ascensiunea secundar pe mucoasele canalului genital
prealabil lezat sau prin difuziune de la intestin urmate de pelviperitonite grave, uneori
peritonite primitive nsoite de tot cortegiul complicaiilor grave ale avortului provocat (oc
septic, CID, IRA, etc.).
Clinic, pelviperitonitele au fost clasificate n acute i cronice; cele acute n seroase i
purulente i cele cronice n fibroadezive i mixte, cu procese adezive i colecii multiple
exudative cu caracter chistic.
Pelviperitonita seroas apare la inspecia micului bazin cu ocazia unei laparotomii (sau
laparoscopii care este de unii contraindicat) sub forma unei congestii intense cu pierderea
luciului prin depolisarea stratului de nveli, cu rare depozite de fibrin i exudat seros
acumulat n Douglas.
Pelviperitonita purulent. La laparotomie micul bazin este obinuit blocat la strmtoarea
superioar de epiploon i anse intestinale aderente, conglomerate, congestionate i alipite
prin depozite de fibrin (diafragm pelvian Bernutz); dup ndeprtarea acestora, se observ n
micul bazin exudat purulent fie sub forma unei colecii unice, fie mai multe abcese, cel mai
adesea centrate n jurul orificiilor tubare sau n Douglas, separate de aderene mai mult sau
mai puin dense, fibrinoase, recente. Abcesul Douglasului, este o variant de pelviperitonit
purulent dezvoltat cel mai adesea n jurul unui piosalpinx sau pioovar; mai rar coninutul
este purulent-sanguinolent ca ntr-un hematocel suprainfectat.
Semnele clinice. Diagnostic. Simptomele pelviperitonitei acute cuprind: (a) durerea, cu
sediul n jumtatea inferioar a abdomenului, intens, accentuat de micri care solicit
musculatura abdominal; (b) tulburri digestive variate care cuprind meteorism, grea,
vrsturi, constipaie sau mai frecvent tenesme rectale cu 2-3 scaune diareice pe zi; (c)
tulburri urinare care cuprind disuria, polakiuria i retenii de urin mai ales n formele
postoperatorii. La acestea se mai adaug uneori scurgeri vaginale serosanguinolente sau
leucoree muco-purulent. Starea general este alterat n mod variabil. Este totdeauna

prezent febra uneori cu valori ridicate. La examenul abdomenului se observ c acesta este
balonat, mai ales n etajul subombilical; sunt pstrate micrile respiratorii de tip costal
inferior i abdominal. Zgomotele hidroaerice sunt prezente, uneori mai rare. Palparea etajului
inferior abdominal produce durere vie cu aprare voluntar, mai rar este prezent
contractura. La tactul vaginal- care este foarte dureros- se constat mpstarea fundurilor de
sac, uneori fluctuen dureroas n Douglas. Uterul este greu de delimitat din cauza aprrii
locale voluntare, yonele anexiale sunt mpstate, foarte dureroase i conin uneori formaiuni
tumorale inflamatorii. Examenele de laborator pun n eviden o leucocitoz cu neutrofilie,
creterea VSH-ului i a proteinei C reactive (peste 2 mg%). Examenul ecografic poate stabili
sediul i mrimea coleciilor de exudat i ghida o puncie transabdominal. Cu rezonan
magnetic se poate stabili i mai precis sediul i dimensiunile coleciilor.
Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice subiective i obiective, paraclinice
i de laborator. Diagnosticul bacteriologic- care pune n eviden de cele mai multe ori o
pluralitate de germeni aerobi i anaerobi- necesit puncii n Douglas, intite n colecii
anexiale prin vagin sau dirijate ecografic sau prin TAC pe cale transabdominal. n
pelviperitonitele postabortum i postpartum identificarea germenilor se poate face i din
coninutul uterin.
Diagnosticul diferenial n formele acute, incipiente, se face cu un PID, metrite i
parametrite acute care de altfel produc totdeauna i o reacie de vecintate limitat a
peritoneului. Uneori o congestie intens pelvian poate fi confundat cu o pelviperitonit.
Sarcina ectopic, cu hematocel pelvian poate preta la confuzii. Torsiunea acut a unei anexe
poate simula tabloul uneipelviperitonite.
Este necesar s se depun toate eforturile pentru diferenierea pelviperitonitei de o
peritonit generalizat de la nceput sau produs secundar prin difuziune, deoarece
tergiversarea interveniei poate duce la pierderea bolnavei.
Evoluia pelviperitonitelor este rareori favorabil, spre vindecare integral. Aceasta este
posibil n formele acute de peritonit seroas identificat imediat i tratat prompt cu doze
mari de antibiotice. De cele mai multe ori se produc diverse complicaii sau evoluia este spre
cronicizare cu formarea de aderene i microcolecii latente. Coleciile purulente se pot

deschide i fistuliza n vagin, rect, vezic. Evoluia cea mai grav este de difuziune spre
marea cavitate peritoneal. Semnele peritonitei generalizate se pot instala brusc, zgomotos,
ca dup ruptura unui abces sau mai lent; uneori n mod neltor din cauza reactivitii
sczute a bolnavelor (ca n cele postabortum sau puerperale) i antibioticelor care
mascheaz tabloul clinic. Balonarea abdomenului n ntregime, semnele clinice i radiologice
de staz gastric i intestinal, dispariia micrilor intestinale, scaune diareice repetate,
tahicardia i hipotensiunea alturi de alterarea rapid a strii generale, sunt elemente care
alerteaz asupra difuziunii n marea cavitate. Focarul septic din micul bazin poate fi cauza
unei septicemii sau septicopioemii cu localizri variate.
Evoluia cu vindecare incomplet, cu recidive dezvoltate din microcolecii reziduale sau
suprainfecii, este frecvent. Se produc aderene ntinse ntre organele micului bazin, deviaii
ale uterului, distrofii chistice ovariene cu tulburri de ciclu menstrual, SPM i dismenoree
intens, femeia fiind o adevrat infirm. ntre aderene se formeaz noi abcese ce produc
recidive i aglutinarea anselor ce pot fi cauza unor ocluzii intestinale. Sechelele tardive
reziduale cuprind durerea persistent pelvian, tulburrile de ciclu menstrual, sterilitatea,
dispareunia i tulburri ale organelor de vecintate (digestive, urinare).
Tratamentul pelviperitonitei acute se face n spital, cu urmrirea bolnavei pe fi de
terapie intensiv. Se recomand repaus la pat i pung cu ghea pe abdomenul
inferior.Medicaia de baz este cea antibiotic. Deoarece cel mai adesea infecia peritoneului
este cu o pluralitate de germeni aerobi i anaerobi (mai ales specii de bacteroides n formele
supurate) pn la obinerea unei antibiograme se asociaz doze mari de peniciline (2-5
milioane UI la 4-6 ore) cu un aminoglicozid (gentamicin 3x 80 mg) i metronidazol (7,5
mg/kgcorp la 6-8ore).Alternativ, pot fi folosite peniciline cu spectru larg (ampicilina, oxaciclin,
cloxacilin) cte 1-2 g la 6 ore asociate eventual cu inhibitori sinucigai de betalactamaze
(sulbactam, acid clavulanic). Alte asocieri cuprind clindamycin 3x600 mg/zi i gentamicin
3x80 mg/zi. Datorit sferei largi de aciune pe o multitudine de germeni aerobi i anaerobi,
unii folosesc asocieri de cefalosporine din generaia I-a (cefalotin, cefazolin, cefalexin) cu
aminoglicozide (gentamicin sau kanamicin) i metronidazol; sau de generaia a II-a
(cefotoxin, moxalactam) n doze mari (1-2 g la 6-8 ore i.v.) eventual n asociere cu

clindamycin sau metronidazol. Cefalosporinele de generaia a III-a (cefotaxime, rocephin i

mai ales cefotetan) n doze de 1-2 g la 8-12 ore par a fi cele mai eficace. Sweet R.comunic
rezultate foarte bune n asocierea de cefotetan 2 g i doxicycline 0,100 g administrate i.v. la
12 ore. n general, cefalosporinele de generaia II i III sunt scumpe i greu de procurat i
administrarea lor prelungit nu este lipsit de riscuri. Se asociaz ntotdeauna la tratamentul
antibiotic antimicozice (nistatin) per os i intravaginal (nistatin,clotrimazol). Dup caz, se
aplic un tratament general de susinere sau reechilibrare hidroelectrolitic i sanguin i unii
asociaz i corticoterapia atunci cnd sunt prezente semnele de oc septic. Evoluia
favorabil dup 4-6 zile de tratament const n reducerea sau dispariia durerii, scderea
febrei, leucocitozei i Vsh-ului i la examenul local a sensibilitii i mpstrii locale. Formele
acute seroase se pot vindeca integral i o laparoscopie efectuat la un interval mare dup
stingerea procesului inflamator poate identifica un pelvis liber sau cu aderene laxe
perianexiale i uneori cu mici formaiuni chistice pe suprafaa peritoneului. n formele
supurate i colectate la tratamentul medical se poate asocia colpotomia cu drenaj pentru un
abces al Douglasului sau mai recent evacuarea transabdominal prin suciune a coleciilor cu
canule instalate sub ecograf.
n formele colectate dup tratamentul cu antibiotice de atac se recomand laparotomia
cu rezolvarea focarului septic i drenaj larg abdominal i vaginal. Laparotomia de urgen se
impune n cazurile de difuziune spre marea cavitate peritoneal sau n avortul septic cu focar
intrauterin i pelviperitonit dup principiul unei urgene amnate de 24-48 ore. Tratamentul
pelviperitonitelor cronice cu focare latente sau reactivate este mai ales chirurgical dup o
prealabil ncrcare cu antibiotice. Se va izola cu grij marea cavitate peritoneal i n raport
cu importana leziunilor se poate efectua o intervenie conservativ pentru funcia menstrual
sau numai conservarea unuia sau ambelor ovare la femei tinere. n formele cu colecii
multiple anexiale i peritoneale mai ales la femei peste 35 ani care au deja copii, histerctomia
cu anexectomie uni sau bilateral, adezioliz i drenaj larg. Este necesar s se evalueze
exact riscul de recidive pe anexe restante, deoarece reinterveniile n condiiile grele produse
de aderene multiple epiploice i mai ales intestinale sunt dificile i pline de riscuri.

HIPERPLAZIILE DE ENDOMETRU
Definiie
Hiperplaziile de endometru includ o varietate de modificri histologice caracterizate prin
proliferarea elementelor glandulare i stromale nsoite de o cretere adaptativ a
vascularizaiei i uneori i de o infiltraie cu celule rotunde. Modificrile proliferative pot
interesa tot endometrul sau pot fi limitate la arii mai restrnse sugernd posibilitatea existenei
i a unor factori locali n producerea lor.
Frecven. Etiopatogenie
Hiperplaziile endometriale pot aprea la toate vrstele dar se ntlnesc cel mai frecvent n
perioada perimenopauzic. Studii care au urmrit constelaia hormonal- n special a
steroizilor sexuali- la femei cu hiperplazii endometriale, au constatat c acestea apar n
condiiile unei stimulri excesive estrogenice prelungite sau nebalansat cu progesteron. La
femei n perioada premenopauzic, prin epuizarea foliculilor api de maturizare i
transformare n corpi galbeni se produce un stimul prelungit estrogenic nebalansat de
progesteron; n aceast perioad sunt cel mai frecvent observate i hiperplaziile
endometriale. n perioada postpubertar ciclurile menstruale sunt anovulatorii datorit
imaturitii centrului ciclic rspunztor de secreia pulsatil de LRH i de aceea se pot
observa modificri hiperplazice la tinere de 13-16 ani ce corespund metropatiei hemoragice
juvenile. De cele mai multe ori ns aceste hiperplazii dispar odat cu instalarea ciclurilor
ovulatorii. La femeia adult, hiperplaziile endometriale se ntlnesc n SOP; datorit frecventei
transformri a acestor hiperplazii n ACE, chiar n perioada de activitate genital, necesit o
supraveghere atent i un tratament corespunztor. Tot la femei n plin activitate genital
hiperplaziile endometriale pot aprea n distrofii chistice ovariene spontane sau ca o
consecin a unor dereglri hormonale, dup degenerescenele chistice ovariene n cadrul
unor inflamaii anexiale sau n urma insultei ovariene traumatice sau vasculare cu ocazia unor
intervenii pe ovare. Hiperplaziile endometriale se ntlnesc i la bolnave cu endometrioz
ovarian sau pelvin care recunoate tot hiperestrogenia i anovulaia ca factori etiologici. n
tumorile ovariene hormonal active estrogenice (tumori cu celule granuloase i tecale),
hiperplazia endometrial este regula; frecvent, mai ales n postmenopauz aceast

hiperplazie se transform ntr-un cancer endometrial. Biopsii efectuate n perioada zis de

repaus genital au identificat ocazional hiperplazii endometriale la femei asimptomatice, mai
ales la obeze, diabetice i hipertensive; la acestea, stimulul estrogenic rspunztor de
hiperplazie este endogen i apare printr-o conversiune a androstendionului n estron i a
testosteronului n estradiol n masa de esut gras; adipocitele au echipament enzimatic
(aromataz) necesar acestei conversiuni. Insuficienele hepatice, prin lipsa inactivrii
estrogenilor tari sau prin sinteza deficitar de SHBG produc o hiperestrogenie relativ sau o
cretere a titrului estrogenilor plasmatici liberi accesibili receptorilor endometriali. Hiperplazia
endometrial poate fi produs experimental la animale prin administrare de estrogeni i a fost
observat la femei dup administrarea prelungit de estrogeni n insuficiene ovariene, la
femei castrate la care uterul a fost pstrat i mai ales dup menopauz, pentru combaterea
tulburrilor neurovegetative i a fenomenelor degenerative. La acestea din urm s-a constatat
o cretere important a incidenei hiperplaziilor de endometru i a cancerului endometrial.
Riscul de hiperplazie i CE datorit fenomenelor proliferative i oncogene produse de
estrogeni este n direct relaie cu estrogenul folosit, durata, ritmul de administrare i mai ales
dac s-a asociat sau nu un progestativ pentru combaterea fenomenelor hiperplazice
estrogen-induse.
Tablou clinic
Tabloul clinic al hiperplaziilor endometriale este dominat de sngerri uterine
neregulate, prelungite, uneori abundente. Aceste sngerri pot apare la intervale scurte,
relativ regulate dar cel mai adesea apar dup o perioad variabil de amenoree fiind deci
rare, abundente i prelungite. Acest tablou clinic se ntlnete n cazuri de aa zise
"metropatii hemoragice" juvenile i premenopauzice. Dac hiperplazia s-a produs n urma
unei terapii estrogenice, sngerarea apare dup ntreruperea acesteia ca o hemoragie de
privaiune hormonal, obinuit dup 2-7 zile. Sngerarea apare i n cursul estrogenoterapiei,
mai ales cnd se folosesc doze mici administrate fr ntrerupere pe perioade ndelungate.
La femeia adult, tabloul clinic poate fi mai complex i variat: uneori se poate identifica la
originea hiperplaziei un sindrom de ovare polichistice (SOP), ocazional un chist folicular,
distrofii chistice post-operatorii sau chiar o tumor ovarian hormonal activ (tumor cu celule

granuloase i tecale). Metroragiile se nsoesc uneori de dureri colicative abdominale datorate

acumulrii de snge i cheaguri; se poate observa prezena unor lambouri groase, uneori
polipoide de endometru.
Diagnosticul clinic
Corespunde metropatiei hemoragice juvenile n perioada postpubertar i metropatiei
hemoragice perimenopauzice ctre sfritul perioadei de activitate genital. Unele
circumstane etiologice sugereaz aceast hiperplazie, n special estrogenoterapia la femei
postmenopauzice dar i n perioada de activitate genital n insuficiene ovariene tratate cu
estrogeni. La femeia adult se va investiga anovulaia ca element sugestiv i anumite
afeciuni (SOP, chist folicular, ovare distrofice etc.).
Unele metode paraclinice aplicate mai ales n perioadele dintre sngerri pot identifica
ngroarea mucoasei fr ns s precizeze dac este numai hiperplazie sau eventual un
ACE, o polipoz endometrial etc. Acestea cuprind:
Histeroscopia, metod care permite vizualizarea endometrului hiperplazic sau polipos i
prelevarea unor biopsii intite din zonele cele mai intens hiperplaziate sau suspecte de ACE;
aceste leziuni precum i unii polipi pot fi omii la un curetaj uterin. nc din 1987 La Sala i
col. comunic imagini endouterine convingtoare prin aceast tehnic.
Histerografia arat imagini neregulate, festonate, eventual lacunare n zonele polipoide
i este un examen care poate fi folosit n perioada dintre sngerri.
Ecografia mai ales cu sond vaginal permite evaluarea grosimii i a unor modificri ale
ecostructurii endometrului precum i excluderea altor cauze de sngerri (sarcin, fibrom
submucos, polipi, cancer etc.).
Tomografia computerizat permite aprecierea grosimii endometrului i unele elemente
de difereniere fa de un polip sau cancer endometrial.
Rezonana magnetic nuclear evalueaz mai precis grosimea i conturul cavitii
uterine.
Biopsiile aspirative cu sond Novak,Vabra, Pipelle permit un diagnostic histologic din
materialul extras dar pot furniza rezultate fals negative pentru un ACE asociat i sunt de
recomandat numai cnd se urmresc rezultatele unui tratament cu progestative dup un

diagnostic de hiperplazie endometrial stabilit printr-un chiuretaj care a ndeprtat n totalitate

mucoasa uterin hiperplaziat.
Deoarece diagnosticul de hiperplazie endometrial este n esen un diagnostic
histologic, stabilirea acestuia se face numai printr-un curetaj uterin care s recolteze ct mai
mult din endometru, pentru a exclude mai ales mici zone de transformare malign i s
identifice leziunile cele mai severe. Descuamarea endometrului hiperplaziat se face pe zone
"n tabl de ah" i n mod neregulat; n unele zone ncepe refacerea, n altele nc nu s-a
produs descuamarea, alte zone sunt denudate.
Sngerarea prelungit, retenia de cheaguri i lambouri n uter favorizeaz apariia
endometritei care la rndul ei mpiedic refacerea zonelor denudate i devitalizeaz zonele
parial refcute explicnd astfel sngerrile prelungite, uneori de sptmni. Prin evacuarea
endometrului hiperplazic i a celui devitalizat se favorizeaz i hemostaza astfel c un curetaj
uterin are ntr-un anumit sens i o valoare terapeutic pe lng cea diagnostic i de aceea
este codificat de unii ca "biopsic i hemostatic".
Diagnosticul anatomopatologic
Cnd se deschide un uter extirpat cu hiperplazie de endometru se constat de cele mai
multe ori o ngroare a mucoasei de 8-12 mm sau mai mult, pe alocuri avnd aspect polipoid.
Uneori ngroarea mucoasei este zonal sau inegal pe ntreaga suprafa i nlime a
mucoasei. Mai rar, pe un endometru atrofic pot fi mici focare hiperplazice ce se pot identifica
numai microscopic.
Curetajul uterin biopsic i hemostatic, furnizeaz n hiperplaziile de endometru (HE) de
cele mai multe ori un material abundent; n proliferrile intense, material foarte abundent
uneori polipoid sau pseudotumoral.
Examenul histologic stabilete diagnosticul de hiperplazie endometrial.
Hiperplazia endometrial este o proliferare anormal neinvaziv a glandelor
endometriale i celulelor stromale din care rezult aspecte morfologice a glandelor de form
i dimensiuni variabile cu creterea raportului dintre glande i strom n comparaie cu
endometrul proliferativ normal.

Clasificare. Hiperplaziile endometriale sunt mprite n 2 grupe principale: hiperplazie cu

i fr atipie. Aceste leziuni sunt la rndul lor mprite n hiperplazii simple i complexe n
raport cu proliferarea glandular. Redm mai jos clasificarea propus de ISGP (The
International Society of Gynecological Pathologist) n 1994 i acceptat de OMS n 1995:
Hiperplazii (fr atipii)
Simple
Complexe (adenomatoase)
Hiperplazii atipice
Simple
Complexe (adenomatoase cu atipii)
Hiperplazia simpl. Este caracterizat printr-o mare variabilitate a dimensiunilor
glandulare. Unele glande pot fi foarte mari, dilatate chistic i cptuite de un epiteliu turtit
subire i atrofic, inactiv. Acest aspect corespunde aa zisei hiperplazii chistice inactive
("Swiss cheese" hiperplasia). Alteori, unele glande sunt dilatate chistic, alturi de glande
asemntoare cu cele din faza proliferativ a endometrului normal, mrginite de celule
cilindrice nalte, adesea pseudostratificate. Mitozele celulare pot fi normale sau mai frecvente
i pot fi identificate att n glande ct i n strom. Nu sunt semne de atipie celular. n
hiperplazia simpl i stroma ia parte la procesul hiperplazic dar cu pstrarea raportului dintre
glande i strom. Uneori stroma apare focal hipercelular.

Fig. 6.80 Hiperplazie chistic simpl

Aspectul ecografic cu sond vaginal poate fi de endometru ngroat cu cavitati inegale

transsonice.
Hiperplazia complex. Este caracterizat prin aglomerri glandulare cu puin strom
ntre acestea. Glandele sunt spate la spate, cu deformri i ngrmdiri ale celulelor n
lumenul acestora. Epiteliul este proliferativ cu pseudostratificare i mitoze frecvente. Lipsete
atipia celular. Stroma este celular, srac i cu focare ncrcate cu lipide. Procesul poate fi
focal sau s intereseze ntreg endometrul. Frecvent hiperplazia complex este combinat cu
focare de hiperplazie simpl i de endometru normal (fig 6.81).

Fig. 6.81 Hiperplazie complex (adenomatoas) de endometru fr atipie.

Hiperplaziile atipice. Se caracterizeaz prin atipii celulare prezente n glandele

endometriale, fie ele cu aspect de atipie simpl, fie complex.(fig. 6.82)
Glandele sunt foarte neregulate n form i dimensiuni, foarte apropiate, cu zone ndoite
spre interior i aspect de tufe ale epiteliului. Diagnosticul atipiei se bazeaz pe aspectul
citologic. Celulele au dimensiuni, contururi, polaritate i colorabilitate diferit. Nucleii sunt
mrii de volum, mai frecvent rotunzi dect ovali, veziculari i cu nucleoli proemineni. Celulele
sunt stratificate fa de pseudostratificarea din hiperplaziile simple sau adenomatoase fr

atipii, cu pierderea polaritii n raport cu membrana bazal. Sunt prezente adesea i aspecte
de mitoze atipice. Atipiile nucleare prezint i ele grade variate de intensitate i constituie
principalul criteriu care definete severitatea hiperplaziei adenomatoase.

Fig. 6.82 Hiperplazie complex (adenomatoas cu atipii)

Deoarece studii efectuate n timp la bolnave cu metropatii hemoragice sau sub

tratamente estrogenice au constatat c unele forme histologice pot s dispar spontan sau
dup tratamente cu progestative, altele pot persista pe perioade ndelungate i o parte dintre
acestea pot s se transforme n timp ntr-un adenocarcinom, s-a ncercat ca i n cazul
displaziilor o clasificare histologic utilizabil pentru clinician n ceea ce privete conduita.
Studii prin biopsii succesive au constatat o filiaie a unor leziuni: de la o hiperplazie simpl
fr atipii sau adenomatoas fr atipii la una simpl cu atipii sau adenomatoas cu atipii i
apoi evoluia spre un cancer endometrial. Sherman (1979) a propus ca aceste leziuni s fie
numite neoplazii sau displazii i gradate dup intensitatea fenomenelor proliferative i a

atipiilor celulare. Schema de la pg.98 rezum o astfel de clasificare i relaiile histogenetice

cu cancerul endometrial. (fig. 6.79).
Hiperplazia adenomatoas atipic sever a fost echivalat de unii cu cancerul in situ al
endometrului sau cu stadiul 0 i corespunde i adenomului malign descris de alii tot ca
stadiul 0 al adenocarcinomului. Carcinomul in situ a fost descris de Hertig i se bazeaz pe
prezena unor celule mari, eozinofile cu citoplasm abundent. Nucleii sunt palizi cu granule
mici de cromatin i membran nucler neregulat, plisat, festonat. Nu este prezent
invazia stromal. Adesea leziunea este limitat i muli anatomopatologi cred c ACE ncepe
cu o leziune focal a epiteliului glandular. Aceast clasificare nu este acceptat de toi
anatomopatologii care nglobeaz leziunea n hiperplazia sever adenomatoas.

Fig. 6.79 Evoluia hiperplaziilor endometriale spre andenocarcinom (Sherman)

Relaiile dintre hiperplaziile endometriale i ACE au fost studiate retroactiv prin

examene histologice repetate la femei cu hemoragii perimenopauzice, fie prospectiv prin

biopsii repetate. Gusberg a studiat biopsiile la 562 femei cu hiperplazie endometrial

adenomatoas i a constatat c 18% dintre acestea au dezvoltat un ACE la 1-30 ani de la
diagnosticul iniial de hiperplazie adenomatoas. Dup Wentz, 26% dintre femei cu
hiperplazie adenomatoas, 75% cu hiperplazie adenomatoas atipic i 100% cu cancer in
situ vor face un cancer endometrial invaziv n 1-4 ani. Sherman i Brown care au studiat
retroactiv endometre la 135 femei cu cancer endometrial care fuseser biopsiate anterior cu
2-18 ani, au constatat la 72% bolnave cu ACE o biopsie antecedent care arta o hiperplazie
adenomatoas de endometru; 18% au prezentat leziuni staionare sau au involuat. Deoarece
diverse grade de leziuni pot fi ntlnite n acelai endometru, Sherman numete aceste
modificri carcinoame intraepiteliale de endometru cu o subclasificare dup gravitate n ICE1,
care corespunde hiperplaziei adenomatoase, ICE2 hiperplaziei adenomatoase atipice i ICE3
cancerului in situ. Denumirea de cancer intraepitelial este discutabil; ar putea fi folosit
pentru stadiul 0 (adenomul malign). Mai potrivii sunt termenii de hiperplazie adenomatoas
atipic uoar, moderat i sever i unii rezerv denumirea de cancer in situ numai pentru
adenomul malign (Gusberg S).
Evoluia potenial spre agravare progresiv dar i mai rapid (n 1-2 ani), reversibilitatea
unor leziuni mai ales la femei tinere i lipsa unor criterii mai sigure de diagnostic
(ultrastructur, ADN, cariotip, markeri specifici, particulariti ale receptorilor etc.) produc nc
confuzii n definirea i conturarea clar a acestor leziuni. Estrogenoterapia mai ales dup
menopauz produce hiperplazii i relaiile dintre terapia estrogenic i cancerul endometrial
vor fi discutate n alt parte (vezi ACE, factori de risc).
Dup Kurman RJ i col (1985), din studiul a 170 hiperplazii netratate, progresiunea
spre un cancer endometrial se produce la 1% din hiperplaziile simple, la 3% din cele
complexe, la 8% din simple atipice i la 29% din hiperplazii complexe atipice.
Unii consider c unele forme de CE (cancer seros papilar, cu celule clare, mixte, etc.)
se pot dezvolta direct din epiteliul de nveli al endometrului fr a fi precedate de hiperplazie
endometrial. DES expunerea n uter ar putea fi n corelaie cu cancerul cu celule clare
(ACC).

Tratamentul
Tratamentul hiperplaziilor endometriale la femei tinere urmrete instalarea ovulaiilor sau
combaterea fenomenelor proliferative prin administrarea ciclic de progestative. La femei n
perioada perimenopauzic, cnd leziunile nu sunt severe (hiperplazie simpl sau
adenomatoas) se pot ncerca tratamente cu progestative pentru balansarea fenomenelor
proliferative estrogenice. n hiperplaziile adenomatoase atipice i adenomul malign, conduita
const ntr-o histerectomie total cu anexectomie bilateral. Aceast schem general
necesit unele precizri. La femei tinere cu metropatii hemoragice, endometrul este greu
accesibil unei biopsii. Dac examenul clinic este negativ i bolnava se prezint cu metroragii,
se reface endometrul cu estrogeni naturali sau sintetici dup care se administreaz
progestative naturale, de pild Duphaston, 10 mg/zi ca ntr-un ciclu artificial cu CO
secveniale. Acest tratament se poate repeta 2-3 luni; se pot folosi numai progestativele sau
CO din a treia generaie (Marvelon, Nordette) sau Diane dac sunt prezente i fenomene de
virilism. La femeia adult se va stabili n primul rnd cauza hiperplaziei. Cnd sunt cicluri
anovulatorii, la femei care doresc copii, se pot administra inductori de ovulaie (Clomid i hCG
sau HMG i hCG sau LRH pulsatil) atunci cnd femeia solicit i tratamentul unei steriliti
asociate. Dac nu dorete copii, dup curetajul biopsic diagnostic, se instituie un tratament cu
progestative (Duphaston, megestrol sau clormadinon) administrate ritmic ntre zilele 16 i 25
ale ciclului. Alternativ pot fi folosite 3-6 cure cu CO care anuleaz efectele hiperplazice
endometriale. n formele severe de hiperplazie este necesar controlul biopsic nainte i dup
tratament. n distrofiile chistice ovariene, tratamentul de elecie este cu CO care suprim
funcia ovarian i produc regresia formaiunilor chistice ovariene. Tratamentul se recomand
pentru 3-6 cicluri succesive. Dac hiperplazia de endometru apare n cadrul unui SOP care
este considerat de unii o stare precanceroas, se instituie tratamente care s induc ovulaii
(de exemplu cu Clomid i hCG) potrivite i pentru sterilitatea asociat; la femei ce nu doresc
copii amestecuri de CO sau progestative de sintez. La o femeie n perimenopauz cu
hiperplazie adenomatoas atipic, conduita const n histerectomie total cu anexectomie
bilateral. Aceeai conduit operatorie se adopt i dac la sngerri repetate biopsiile arat
o progresiune a leziunilor hiperplazice sau dac dup administrarea unor progestative reapar

modificri hiperplazice. Uneori se observ n astfel de cazuri prezena unui ACE alturi de
leziunile hiperplazice. Histerectomia cu anexectomie bilateral se efectueaz la orice vrst
dac este prezent o tumor malign cu celule granuloase i tecale; la femeile tinere ns,
dac leziunea este unilateral i benign se conserv uterul i ovarul sntos. La femei
perimenopauzice, cu hiperplazii moderate, se poate recomand un tratament ciclic cu
progestative (Duphaston 10-20 mg/zi, zilele 16-25 ale ciclului sau megestrol acetat 20 mg/zi
n acelai ritm). n caz de risc operator major, la bolnave perimenopauzice cu hiperplazie
adenomatoas i pentru unii chiar cu cancer in situ se pot administra doze mari de
progestative care au efecte antimitotice i produc regresia endometrului. Se poate folosi
Duphaston n doze de 1 g/sptmn timp de 6 sptmni; alii recomand acest tratament
3-4 luni. S-a constatat ns c dup 6 sptmni dispar receptorii de progesteron din
endometru i tratamentul n continuare devine inutil. Tratamentul conservativ necesit biopsii
repetate de control pn la atrofia endometrului i apoi controale ritmice deoarece hiperplazia
poate recidiva.
La femei n postmenopauz sngerrile atestate ca hiperplazii

de endometru chiar

moderate se sancioneaz cu H+Ab deoarece adesea este prezent un ACE ntr-o zon
limitat care poate scpa unei biopsii; metroragia este unori produs de o tumor ovarian
hormonal activ. Dac hiperplazia a aprut consecutiv unui tratament estrogenic acesta se
suspend sau este nlocuit cu amestecuri secveniale de estrogeni slabi i progestative neandrogene. Relaiile dintre estrogenoterapia n postmenopauz, hiperplazia de endometru i
ACE, precum i tratamentul acestora se vor discuta la cancerul de endometru.
Mai multe studii care au urmrit receptorii de estrogeni (ERe) i de progesteron (PRe) au
demonstrat i n hiperplaziile premergtoare ca i n ACE unele forme cu PRe-negative i
acestea nu pot beneficia de tratament cu progestative. Artificiile tehnice de stimulare a
formrii PRe cu tamoxifen sunt discutabile deoarece acesta nsui poate produce CE i
conduita cea mai prudent i mai neleapt n aceste cazuri este efectuarea unei
histerectomii cu anexectomie bilateral.

POLIPII ENOMETRIALI
Definiie
Sunt proliferri localizate ale elementelor glandulare i stromale ale endometrului. Polipii
pot fi sesili sau pediculai, unici sau multipli i n acest ultim caz pot produce un aspect de
polipoz endometrial. Localizarea cea mai frecvent este fundic i dac sunt pediculai se
pot exterioriza prin canalul cervical. De cele mai multe ori sunt benigni, rareori pot fi punctul
de plecare al unui adenocarcinom endometrial, atunci cnd baza de implantare este indemn
i endometrul din vecintate nu prezint modificri maligne.
Denumirea de polip endometrial fr specificaie este mai ales o noiune clinic i se
refer cel mai adesea la polipi benigni, deoarece i un fibrom, cancer sau sarcom endometrial
pot avea un aspect macroscopic polipoid.
Polipii endometriali se ntlnesc cu cea mai mare frecven la femei n pre i postmenopauz. La 10% femei autopsiate dup menopauz se ntlnesc polipi endometriali care
au fost asimptomatici. Uneori se constat prezena unor polipi la femei histerectomizate
pentru fibrom, adenomioz uterin sau pentru prolaps genital atunci cnd uterul este
secionat, fr simptome caracteristice n antecedente.
Simptome
La femei n activitate genital polipii pot fi asimptomatici sau acuzele bolnavelor pot fi
dominate de alte boli frecvent asociate: fibrom uterin, adenomioz, hiperplazii endometriale
cu meno-metroragii. n formele neasociate, se observ adesea mici sngerri mai ales
postmenstruale pe intervale variabile de 4-5 zile. Uneori sunt prezente i sngerri
intermenstruale, cu snge negricios i cu mucus. Dup menopauz, polipii sunt asimptomatici
sau se pot nsoi de sngerri mici i neregulate. Adesea aceste sngerri pot fi puse n
relaie cu folosirea ndelungat de estrogeni pentru combaterea tulburrilor degenerative
climacterice.
Examenul obiectiv
Este de cele mai multe ori negativ. Dac un polip cu pedicul suficient de lung este
exteriorizat prin canalul cervical, acesta poate fi pus n eviden la examenul cu valvele ca o
formaiune situat la nivelul orificiului extern sau n afara acestuia, de culoare roie sau

violacee, uneori sngernd datorit ulceraiei prin necroz ischemic. La tactul vaginal,
urmrind pediculul formaiunii- dac colul uterin este deschis i canalul cervical permeabil- se
constat c implantarea acestuia este dincolo de orificiul cervical intern. Cnd canalul cervical
este nchis nu se poate preciza originea endocervical sau endouterin a polipului.
Curetajul uterin
Indicat pentru sngerri anormale dac este destul de amnunit i insistent, poate
extrage odat cu endometrul i un polip sau prezena acestuia poate fi simit de cel ce
manipuleaz cureta, care "sare" peste o formaiune alungit, moale sau mai ferm, prezent
n cavitate. Au fost imaginate i pense special destinate extraciei unui polip, cum este pensa
lui Josey. Nu rareori ns, dup efectuarea uneia sau mai multor biopsii pentru metropatii
hemoragice sau sngerri postmenopauzice, ginecologi cu experien care au indicat o
histerectomie sunt surprini de prezena unuia sau mai multor polipi endometriali pe care nu
"i-au sesizat" sau extras cu ocazia biopsiilor de endometru anterioare.
Diagnostic
Diagnosticul de polip endometrial n prezena unor simptome sugestive poate fi precizat
printr-o histerografie, care arat o imagine lacunar n cavitatea uterin umplut cu substan
de contarst. Polipii mici pot fi invizibili, fiind nconjurai de substana opac care i mascheaz.
Uneori polipii sunt greu de difereniat de sinechii uterine zonale; un examen ecografic poate
uneori stabili diagnosticul.
Histeroscopia este metoda de baz care permite stabilirea diagnosticului de polipi
endometriali, localizarea acestora, conformaia i fondul endometrial pe care se dezvolt.
Tehnicile moderne de chirurgie sub histeroscop permit i extirparea polipilor, indiferent de
localizare i dimensiuni.
Anatomie patologic
Polipii endometriali sunt formaiuni rotunde, ovoide sau alungite cu dimensiuni variabile,
cel mai frecvent de 2-4 cm lungime i 1-2 cm grosime. Baza polipilor poate fi larg i bogat
vascularizat sau subire, cnd formaiunea este pediculat. Cei acuai prin col pot prezenta
diferite grade de necrobioz. Culoarea lor este variat; cei inactivi din post-menopauz sunt

albi-glbui, iar n perioada activ genital sunt de culoare roie sau violacee. Localizarea cea
mai frecvent este la nivelul fundului uterin.
Cei maimuli polipi- mai ales n perioda postmenopauzic- sunt constituii din glande
dilatate chistic, cptuite de un epiteliu plat sau cilindric; n jurul glandelor se observ o
strom inactiv de tip bazal i nveliul de suprafa este format de un epiteliu plat sau cubic.
Dup Novac i Richardson aceti polipi inactivi ar reprezenta semnele unei "hiperplazii
regresive". n unii polipi identificai dup menopauz, stroma este dens i hialinizat
consecutiv scderii vascularizaiei. Ali polipi care se ntlnesc mai ales la femei n
premenopauz- sau care au primit tratamente estrogenice- pot prezenta semne nete de
hiperplazie chistic sau adenomatoas. Stroma acestora este lax i edematoas i mitozele
sunt frecvente. Au fost ns semnalate cazuri n care polipul prezenta semne tipice de
hiperplazie adenomatoas, cancer n situ sau chiar invaziv, endometrul de vecintate fiind
normal sau hiperplazic. Ocazional, un polip malign extirpat a fost singura manifestare a unui
carcinom endometrial, histerectomia subsecvent nu a mai identificat leziuni maligne. Se
observ ns frecvent n materialul biopsic sau n piesele operatorii (10-15%) asocierea unui
adenocarcinom de endometru cu polipi endometriali. Faptul c la un numr relativ important
de bolnave au fost identificai polipi cu ocazia unor biopsii pentru metroragii periclimacterice
nainte de apariia unor cancere endometriale, sugereaz un factor etiologic comun n
patogeneza acestora, posibil un exces de estrogeni nebalansat progesteronic sau o
receptivitate anormal zonal a endometrului care permite dezvoltarea acestora. Polipii
inactivi descoperii n postmenopauz sunt martorii uneihiperstimulri temporare antecedente
i pot fi "activai" printr-o estrogenoterapie intempestiv.
Tratament
Identificarea polipilor endometriali n serviciile nzestrate cu echipament i specialiti n
micro-histeroscopie a permis o difereniere a conduitei n raport cu vrsta bolnavei, varietatea
de polip stabilit prin biopsia excizie sub histeroscop i o securitate pentru bolnav; examenul
endoscopic permite extirparea tuturor polipilor i urmrirea bolnavelor prin aceai metod.
Histeroscopia permite i prelevarea de biopsii de endometru din zonele vecine i de la
distan de polipi, modificrile acestuia avnd valoare n adoptarea unui tratament

conservator sau radical. La o femeie tnr, de 30-40 ani, potenial nc apt de a purta
sarcini, tratamentul trebuie s fie n esen conservator. Se extirp polipii i se prelev sub
histeroscop biopsii multiple de endometru. Dac endometrul este hiperplazic cum se ntmpl
de exemplu ntr-un SOP, pe lng ndeprtarea polipului sau polipilor, se instituie un
tratament hormonal cu progestative de tip Duphaston, megestrol sau clormadinon sau CO
combinate; n lipsa aparaturii de histeroscopie, diagnosticul se poate stabili printr-un curetaj
uterin minuios la o bolnav careprezint meno-metroragii. Tratamentul se difereniaz dup
criteriile de mai sus. La o femeie n vrst cu polipi endometriali inactivi prin "hiperplazie
regresiv",extirparea polipilor sub histeroscop sau prin curetaj nu necesit un tratament n
plus ci numai supraveghere. n prezena unor polipi cu hiperplazie adenomatoas, adenom
malign sau cancer endometrial invaziv cu localizare numai la nivelul polipilor sau/i a
endometrului de vecintate, conduita este radical i const n histerectomie total cu
anexectomie bilateral. Tumorile hormonal active (cu celule granuloase sau tecale) nsoite
de hiperplazie endometrial, polipi sau cancer endometrial se trateaz radical.
FIBROMUL UTERIN
Este o tumor benign format din esut muscular neted de tip miometrial i din esut
conjunctiv (fibrocite i fibre conjunctive). Dup predominena esutului conjunctiv sau
muscular tumora a fost numit fibrom, miom (leiomiom) sau fibromiom. Fibromul uterin poate
fi unic, dar de cele mai multe ori sunt prezeni mai muli noduli (polifibrom uterin, uter
polifibromatos).
La femei n preajma menopauzei, mai ales la mari multipare sau la femai cu multe nateri i
avorturi n antecedente, se constat adesea c uterul este mrit de volum, cu conturul regulat i
consisten dur. Aceast modificare a fost numit de unii fibroz sau fibromatoz difuz uterin, uter
metritic sau fibros.

Frecven. Fibromul uterin este foarte frecvent, statistici mari consemneaz prezena
acestuia la 4-10% femei. ntr-un cabinet ambulator de ginecologie, 10-20% femei consultate
au un fibrom uterin; ntr-o secie de specialitate cam 30-40% bolnave internate au un fibrom i
40-50% din activitatea unei secii de chirurgie ginecologic o constituie interveniile pentru
fibromiom ca boal unic sau asociat. n sarcin, frecvena fibromului este de 1-3%.

Fibromiomul apare i se dezvolt n perioada activ genital a femeii, incidena maxim fiind
ntre 40-49 ani, cnd sunt depistate peste 90%.

Dup menopauz, fibroamele prezente

involueaz i altele nu mai cresc. Este o tumor hormonal dependent de estrogeni.

Etiopatogenie, histogenez. Frecvena fibromiomului uterin este pus n relaie cu o
serie de factori de risc care cuprind: creterea duratei medii de via a femeilor i instalarea
menopauzei la vrste tot mai avansate (de la 49 la 53 ani), a crescut i incidena general a
fibromioamelor i a vrstelor de inciden maxim, un factor rasial este sigur implicat n
apariia acestor tumori deoarece este de 3-5 ori mai frecvent la negrese fa de populaia
alb; la acestea din urm, femeile cu tenul nchis fac mai des fibroame fa de blonde.
Probabil c n apariia fibroamelor sunt implicai factori genetici; s-a observat cu o frecven
mai mare apariia n aceeai familie a acestei tumori (mam, fiice, nepoate, etc.). Este posibil
ca depresia unor gene s scape de sub control n perioada adult a femeii i fie prin
stimularea unor celule multipotente fie prin ridicarea blocajului inhibiiei de contact celular s
se produc dezvoltarea acestor tumori. S-a constatat o frecven mai mare a fibroamelor la
nuligeste fa de multipare. La nuligeste- care frecvent sunt i sterile- s-a explicat dezvoltarea
mai frecvent a tumorii printr-o hiperestrogenie nebalansat de progesteron datorit lipsei
ovulaiilor. Secreia crescut de estrogeni implicat n patogeneza fibromiomului este
dovedit i prin asocierea altor afeciuni estrogen-dependente cu fibromul uterin: hiperplazia
de endometru, cancerul de corp uterin i de sn, tumorile de granuloas i tecale,
endometrioza intern. Este posibil ca formarea nodulilor s se produc i printr-o tulburare
local a receptorilor miometriali a cror densitate s creasc datorit unui stimul prelungit
estrogenic, mai ales dac n masa miometrial se gsesc celule tinere (mezenchimale,
miometriale) susceptibile unei proliferri necontrolate.
Histogeneza fibroamelor este controversat: s-a susinut c acestea s-ar dezvolta din
celule embrionare mlleriene, din celule cu potenial de multiplicare crescut-"genitoblati"sau din celule mezenchimale multipotente care pot da natere leiomioamelor n anumite
condiii prin stimularea creterii elementelor musculare netede i conjunctive. Alte studii par a
demonstra c fibromiomul se poate dezvolta chiar din celule musculare adulte, din celule

conjunctive interstiiale sau din adventicia vascular. n general se recunoate un factor local
favorizant i stimulul hormonal ca elemente determinate n geneza acestor tumori.
Leppert C P i col. n 2006 au studiat comparativ profilul de exprimare ntre miometrul
normal i cel din fibroame prin mARN- RT PCR (microarray analysis) pentru mai multe gene
implicate n formarea matricei extracelulare i au gsit diferene n activitatea TGF- B3 i a
altor gene implicate n formarea colagenelor proteoglicanilor i elastinei. Aspectul

la

microscopul electronic (ME) de fibre de colagen scurte, dezordonat aliniate n fibrom fa de

miometrul normal ar fi consecina unei activiti crescute a miofibroblastelor care nu sufer un
proces de apoptoz, fenomen asemntor cu formarea cheloidelor n procesul de vindecare.
Frecvena ma icrescut a fibroamelor la negrese la care i cheloidele sunt de asemenea mai
frecvente, ar fi n relaie cu scderea dermatopoetinei, o protein extracelular are se fixeaz
de decorin i regleaz expresia TGF- B3. Pirfenidona folosit n tratamentul profilactic al
fibrozei pulmonare indus de bleomicin a fost propus de Stewart i col. i n tratamentul
fibromului uterin.
Forme anatomo-clinice. Localizri topografice. Fibromul uterin se poate dezvolta n
grosimea peretelui uterin- intramural, sub seroasa peitoneal- subseros sau sub mucoasa
uterin- submucos. n raport cu poriunile uterului, localizarea poate fi corporeal n plin
mas miometrial sau mai frecvent spre un perete, prin care bombeaz. Nodulii subseroi
corporeali pot avea o baz larg de implantare- sesili sau un pedicul ngust, de lungime
variabil- pediculai. Cei submucoi pot s

proemine spre cavitatea uterin pe care o

deformeaz, pot ocupa cavitatea uterin avnd baza larg de implantare sau pot fi pediculai;
n aceste din urm cazuri datorit contraciilor uterine pediculul se alungete, colul se
deschide i tumora poate bomba la nivelul orificiului cervical extern sau nodulul poate fi
expulzat n vagin, fibrom submucos uterin pediculat n "stare nscnd". Nodulii fibromatoi
istmici se pot dezvolta subvezical i n acest caz, prin deformarea i limitarea extensiei
acesteia s produc tulburri urinare (fig.6.83). Cnd se dezvolt posterior, pot umple
Douglasul, se pot inclava i pot comprima rectul i sigmoidul. Uneori un nodul istmic sau
corporeal inferior se dezvolt ntre foiele ligamentului larg i produce varietatea denumit
intraligamentar. n aceste condiii compresiunea ureterului poate produce hidronefroz;

compresiunea vaselor iliace edem i dilataii varicoase, eventual tromboflebite ale membrului
inferior corespunztor i compresiunea limfatic, edem limfatic.

Fig. 6.83 Localizrile fibromiomului uterin:

a subseros pediculat; b intramural; c de corn uterin cu deplasarea trompei;
d submucos pediculat; e submucos pediculat acuat n col; f cervical;
g intraligamentar; h - istmic

Cnd se dezvolt n grosimea colului fibromul produce deformri ale acestuia i cnd
este situat subvezical i anterior, prin compresiunea jonciunii cisto-uretrale produce retenie
de urin. De cele mai multe ori ns nodulii sunt multipli, mresc n mod variabil dup
dimensiunile lor i deformeaz uterul i i schimb poziia intrapelvian. Cnd sunt voluminoi

se pot dezvolta spre cavitatea abdominal i sunt accesibili la examenul extern. Rareori, un
fibromiom subseros cu pedicul subire i torsiune lent poate s se detaeze de uter i s-i
ctige o irigaie secundar, cel mai adesea din epiploon, "fibromiom parazitar".
Dimensiunile nodulilor de fibrmiom sunt variate: cei mici pot fi microscopici sau de 1-2
mm; cei mari pot atinge dimensiuni considerabile. Dimensiunile mijlocii sunt de 5-10 cm, dar
se pot observa noduli gigani care pot ajunge pn la mrimea unui uter gravid la termen i
greutatea lor poate fi de 5-10 kg sau mai mult. Cnd se secioneaz uterul, nodulii apar
circumscrii i n general bine delimitai de esutul muscular din jur printr-o pseudocapsul
care de fapt este format din esut conjunctiv i muscular uterin care este comprimat pe
msur ce tumora crete n dimensiuni. Consistena nodulilor este ferm, cu excepia
cazurilor n care s-a produs hemoragie sau diferite tipuri de degenerescen. Culoarea este
alb cenuie sau rozat dup gradul de vascularizaie i prezint diverse modificri n caz de
necrobioz sau alte degenerescene. Cnd nodulul este secionat pe mijloc, prin retracia
miometrului din jur proemin n afar. Cnd este proaspt secionat se pot vedea benzile
musculare care se intersecteaz sub form de vrtejuri.
Structura microscopic. Nodulul de fibrom este format din fibre musculare i
conjunctive n proporii variabile. Fibrele musculare sunt dispuse n benzi de diferite
dimensiuni orientate n toate sensurile uneori formnd vrtejuri; n centrul

benzilor i

vrtejurilor se gsesc capilare sanguine.(fig. 6.84)

Dimensiunile celulelor din fibrom sunt ceva mai mari dect ale fibrelor miometriale
normale.esutul conjunctiv este prezent n cantitate variabil ntre celulele i vrtejurile musculare.
Reeaua vascular (cu excepia degenerescenei teleangiectazice) este srac; n zona
pseudocapsulei se observ de cele mai multe ori o reea arteriolar "n centur" de la care pornesc
ramuri arteriolare care strbat spaiile conjunctive ale unitilor micronodulare componente. n benzi i
vrtejuri se gsesc capilare situate central. Venele dreneaz sngele din unitile nodulilor, strbat
radiar spaiile conjunctive dintre unitile nodulare i se reunesc la nivelul capsulei unde formeaz o
reea periferic, uneori cu adevrate lacuri venoase. Vasele din nodulul de fibrom prezint adesea
fenomene de arterioscleroz uneori pn la obstrucia lor complet. Cnd obstrucia vascular
arterial este brusc i masiv se produc fenomene de necrobioz aseptic. Cnd mai ales circulaia
venoas de ntoarcere este jenat se observ o aa-zis degenerescen edematoas. Cnd
vascularizaia este excesiv- cu dilataii sub form de lacuri- nodulul devine moale i turgescent i
aceast modificare se numete degenerescen teleangiectazic. Extensia unor procese de tromboz
generat de necrobioz sau infecie din masa nodulului spre vasele pelvine explic frecvena
tromboflebitelor n fibromiom. Dac esutul conjunctiv hialinizat sufer necroze zonale, poate aprea

o degenerescen chistic. Zonele necrozate, mai ales n fibroame vechi, inactive, de dup
menopauz, se pot impregna cu calciu i aceste calcificri pot fi identificate printr-o radiografie pe gol.
n timpul sarcinii i mai ales a luziei se poate produce o degenerescen acut numit de unii
degenerescen roie; pe seciune, nodulul are aspect de carne crud. Aceast modificare se produce
printr-o hemoragie datorat obstruciei venoase, cnd tromboza endometrial se extinde la nivelul
venelor tumorii.Exist posibilitatea degenerescenei sarcomatoase a unui fibrom i incidena este
apreciat pe diverse statistici ntre 1-6%o. Aceast transformare malign poate fi suspectat cnd un
fibrom cunoscut crete brusc n dimensiuni, devine mai moale i cnd apar metroragii la femei dup
menopauz. S-a observat mai ales n sarcin o cretere a densitii celulare, fibrom dens celular sau
modificri celulare bizare, fibromiom bizar i aceste modificri trebuie s fie difereniate de sarcom;
principalele criterii sunt frecvena mitozelor i gradul de atipie nuclear.

Fig. 6.84 Structura microscopic a fibromiomului

Simptomatologie. Multe fibroame de dimensiuni mici i mijlocii evolueaz asimptomatic

i sunt depistate la un examen de rutin.
Sngerrile menstruale anormale sunt principalul simptom pentru care bolnavele cu
fibromiom solicit un consult medical.
La nceput bolnava acuz menstre mai abundente, prelungite, eventual nsoite de cheaguri. Pe
msur ce fibromioamele cresc-mai ales cele cu dezvoltare spre cavitatea uterin- sngerrile
menstruale se prelungesc, intervalul dintre menstre putnd rmne constant. Apoi se scurteaz

progresiv i intervalele dintre menstre sau acestea devin neregulate. Menstrele abundente, prelungite
i care apar la intervale neregulate, tot mai apropiate, sunt caracteristice fibromiomului.

Sngerrile abundente i prelungite produc o anemie hipocrom uneori important,

pentru care multe bolnave se interneaz n servicii de hematologie sau boli interne. Substratul
sngerrilor anormale este de cele mai multe ori o hiperplazie a endometrului prin exces de
estrogeni, lipsa ovulaiei i o descuamare prelungit a endometrului hiperplazic; o refacere
ntrziat i endometrita care se instaleaz pe zonele denudate ntrein sngerarea n
continuare. Se observ uneori sngerri prelungite i n cazuri de endometru fr hiperplazie,
cu leziuni arteriosclerotice n stroma endometrial mai ales n fibromatoz difuz uterin sau
cnd este asociat cu endometrioz. Distensia miometrului prin noduli intramurali multipli
mpiedic contracia uterului i favorizeaz de asemenea sngerrile prelungite.
Durerea

este

un

simptom

rar

fibromiomul

uterin

necomplicat.

Datorit

hiperestrogenismului nebalansat, durerea poate fi prezent premenstrual ca o senzaie de

tensiune n micul bazin nsoit i de o tensiune dureroas mamar; alteori este prezent o
durere cu sediul sacrat iradiat n lombe, uneori destul de intens dac fibromul este asociat
cu o adenomioz uterin. Durerea din timpul menstrelor (dismenoree simptomatic) poate
avea un caracter colicativ datorit distensiei uterului prin prezena cheagurilor sau obstruciei
pariale a scurgerii sngelui menstrual prin noduli istmici. n fibroame submucoase pediculate,
durerea colicativ nsoit de metroragie este prezent pn la expulzia nodulului n vagin.
Durerea este prezent i este permanent cu localizare la nivelul nodulului n fibromul n
necrobioz. n acest caz este prezent i o stare subfebril i tulburri digestive: senzaie de
"gur rea", greuri, balonare abdominal, constipaie, tensiune dureroas n etajul inferior
abdominal. VSH-ul este crescut i uneori este prezent i o leucocitoz moderat. n fibromul
subseros pediculat complicat prin torsiune acut, simptomele sunt alarmante; durerea
abdominal este adesea nsoit de semnele unui abdomen acut.
Perceperea masei tumorale n hipogastru sau abdomen de ctre bolnava nsi este
posibil atunci cnd tumora a depit micul bazin.
Leucoreea abundent, cu accentuare premenstrual este un simptom comun n
fibromul uterin; secreia cervical este filant, translucid sau murdar cnd se nsoete de

endocervicit sau/i de endometrit. n nodulii submucoi poate s apar mai ales

postmenstrual o adevrat hidroree. Cnd nodulii submucoi sufer fenomene de necroz,
scurgerile sunt serosanguinolente, fetide, produse prin infecia cu anaerobi. n obstruciile
canalului cervical prin noduli submucoi pot fi prezente descrcri intermitente de coninut
sero-purulent sanguinolent de tip "vomic uterin".
Tulburrile funcionale ale organelor de vecintate. Tulburrile vezicale cel mai
adesea ntlnite, sunt miciunile frecvente uneori nsoite de o senzaie de jen suprapubian.
n localizrile istmice sau cervicale anterioare supravaginale se poate produce retenie de
urin eventual urmat de pseudoincontinen prin supraplin. Dac un nodul este inclavat n
escavaia sacrului sau tot uterul este retroderivat,

ncarcerat n micul bazin i fixat prin

aderene este prezent constipaia, o senzaie de apsare permanent pe intestinul terminal,

uneori dureri colicative mai frecvent premenstrual. Rareori se poate instala un sindrom
subocluziv sau chiar ocluziv. Compresiunea vaselor mari din micul bazin i retenia hidric
prin hiperestrinism produce edeme pasagere premenstruale sau permanente; distensia
venelor membrelor inferioare cu varice accentuate i staz care favorizeaz apariia
tromboflebitelor. Aceste fenomene sunt unilaterale i pot fi accentuate ntr-un fibrom cu
dezvoltare intraligamentar. Compresiunea ureterului n fibromiomul intraligamentar poate
produce hidroureter i hidronefroz. n fibroamele dezvoltate n parametru-uneori din esutul
conjunctiv al acestuia- au fost descrise compresiuni ureterale prin nglobarea conductului n
masa tumorii.
Explorri. Examenul general la bolnavele purttoare de fibromioame uterine pune n
eviden adesea semne de hiperestrogenie: fenotipul este de tip ginecoid accentuat, frecvent
bolnavele sunt obeze, cu tenul mai nchis, pigmentat. Snii sunt mai mari, suculeni uneori cu
mastopatie chistic. Sunt relativ frecvente varicele membrelor inferioare i hemoroizii.
Examenul abdomenului furnizeaz date importante dac tumora este voluminoas i a
depit graniele micului bazin. Uneori tumora este foarte mare i destinde poriuni importante
ale cavitii abdominale, excepional toat cavitatea abdominal. La percuie se constat c
tumora are convexitatea n sus. Palparea abdomenului identific o formaiune dur, cu

conturul mai neregulat i boselat, de cele mai multe ori mobil la deplasarea spre flancuri,
nedureroas. Tumora nu-i schimb consistena n timpul palprii.
Examenul cu valvele se efectueaz pe masa ginecologic dup golirea vezicii i
rectului. De cele mai multe ori datele sunt negative n sensul c localizarea cervical a
fibromului este rar (3-5%). Se observ ns frecvent prezena sngerrii dinspre cavitatea
uterin. Cnd un nodul fibromatos submucos pediculat este n "situs nascendi", se poate
observa colul larg deschis care contureaz o formaiune a crei circumferin poate fi la
nivelul orificiului extern sau cnd este expulzat n vagin manevrele cu

valvele permit

identificarea pediculului. Nodulul n aceste cazuri este obinuit rou, violaceu, cu suprafa
erodat i sngernd, iar cnd s-a produs necrobioza i infecia poate fi violaceu, gangrenos
i coninutul vaginal mirositor. Cnd nodulul nu a depit orificiul extern se poate identifica
colul deschis i conturul inferior al polipului fibros; uneori numai colul este scurtat i deschis.
Cnd un nodul de fibrom se dezvolt pe o buz n poriunea intravaginal a colului uterin
aceasta apare deformat n raport cu sediul nodulului. Cnd fibromul este cervical sau istmic
supravaginal, colul este mult elevat, uneori greu accesibil fiind mpins sub simfiz sau spre
excavaia sacrului de o formaiune care ocup fundul de sac vaginal anterior respectiv
posterior.
Tactul vaginal combinat cu palparea abdomenului furnizeaz date eseniale pentru
diagnostic, cnd tumora este numai pelvian. Se constat c uterul este mrit de volum, de
dimnsiuni variabile. Conturul organului este deformat dup sediul nodulului sau nodulilor.
Suprafaa uterului este boselat, policiclic, fr margini ascuite. n lipsa unei sarcini
asociate sau diferitelor tipuri de degenerescen consistena este ferm, dur. Mobilitatea
este de cele mai multe ori pstrat cu excepia nodulilor dezvoltai ntr-un parametru cnd
uterul este inclavat n Douglas sau cnd este prezent infecia periuterin sau sechelele
acesteia care au fixat organul. Uterul cu fibromiom necomplicat nu este dureros. Dac uterul
tumoral se mobilizeaz cu mna abdominal lateral, se constat o deplasare solidar a
colului n sens opus; invers, deplasarea colului uterin ntr-un sens antreneaz deplasarea
solidar a corpului uterin tumoral. Cnd nodulii sunt pe borduri palparea printr-un fund de sac
vaginal i abdomen nu identific un an de delimitare ntre uter i formaiuni; fac excepie

nodulii subseroi pediculai, care pot avea o mobilitate independent de uter dar deplasarea
uterului n sensul opus tumorii antreneaz i formaiunea prin pedicul dac acesta nu este
prea lung. Cnd un nodul submucos este n "situ nascendi" poate fi identificat de degetele din
vagin ale examinatorului i palparea pediculului de fixare poate stabili originea cervical,
istmic sau corporeal a implantrii acestuia.
Tueul rectal completeaz datele tactului vaginal, permite inspectarea mai amnunit a
nodulilor din Douglas i prezena sau lipsa anului de delimitare a tumorii de bordul uterin.
Pentru precizarea diagnosticului de fibrom-eventual a asocierii acestuia cu sarcina sau
alte afeciuni- precum i pentru stabilirea unei conduite sunt necesare mai multe examene
complementare:
Reacia de sarcin exclude o gestaie n primele luni, cnd consistena inegal a uterului
preteaz la confuzii cu un fibrom. Stabilete o eventual asociere de fibromiom uterin i
sarcin. Examenul ecografic care este recomandat n toate cazurile de fibrom uterin,
stabilete de cele mai multe ori apartenena tumorii la uter i exclude diagnosticul de sarcin.
Precizeaz numrul, dimensiunile i sediul nodulilor. Histeroscopia permite vizualizarea
direct a unor noduli mici intrauterini i permite eventual extirparea acestora sub histeroscop.
Laparoscopia permite un diagnostic diferenal cu tumori ovariene, sarcin ectopic, unele
formaiuni tumorale inflamatorii cu perei groi (pioanexe), tumori extrapelviene etc.
Tomografia axial computerizat permite stabilirea diagnosticului

de fibrom uterin,

dimensiunile i localizarea acestuia. Aparatura de rezonan magnetic furnizeaz informaii

precise n diagnosticul fibromului uterin, sediul i dimensiunile nodulilor. Metoda nu este ns
accesibil tuturor unitilor de ginecologie, dar imaginile communicate sunt convingtoare
pentru valoarea diagnostic a acesteia. Cnd bolnava se prezint cu o hemoragie abundent,
curetajul uterin hemostatic i biopsic este obligator i diagnosticul de fibrom este sugerat de
mrimea cavitii la histerometrie precum i la explorarea endouterin cu cureta care
sesizeaz neregularitatea acesteia. De altfel, curetajul biopsic fracionat este obligator ori de
cte ori se urmrete efectuarea unei intervenii conservatoare sau cnd se suspecteaz
asocierea cu un cancer de endometru sau endocervical. Alte examene obligatorii nainte de a
se decide conduita ntr-un fibrom uterin cuprind: examenul citotumoral cervical, examenul

coninutului vaginal i examenul colposcopic cnd examenul citologic este sugestiv sau
pozitiv pentru un NIC sau cancer cervical. Explorrile radiologice cuprind: radiografia micului
bazin- care poate depista calcificri n fibrom-, urografia mai ales n tumorile intraligamentare,
pentru a se identifica dislocaia sau compresiunea ureterului eventual un rinichi ectopic pelvin
i irigografia n tumorile dezvoltate din peretele uterin posterior.
Pentru stabilirea conduitei este necesar examenul general pe aparate i sisteme, o
evaluare corect a strii funcionale cardiovasculare, gradului de anemie i a unor afeciuni
posibil asociate (obezitate, diabet zaharat, boal varicoas, etc.); se impune efectuarea i
unor teste de laborator care s aprecieze exact starea de sntate a femeii i riscurile unor
tratamente.
Diagnosticul pozitiv se stabilete prin anamnez, examenul abdominal i cel local i
examinrile paraclinice i de laborator mai sus descrise.
Diagnosticul diferenial ridic uneori unele probleme dar examinrile paraclinice i de
laborator permit cu relativ uurin diferenierea dintre fibrom i sarcin.Tumorile de ovar
produc cel mai frecvent confuzii de diagnostic i dac tumora ovarian este malign i
intervenia temporizat poate avea urmri grave asupra bolnavei. n general, tumorile
ovariene sunt mai frecvent de consisten inegal, solid i chistic uterul chiar cnd este
mpins sub simfiz sau n Douglas poate fi identificat alturi de masa tumoral ovarian i
exist an de delimitare ntre tumor i corpul uterin. Examenele paraclinice pot clarifica
diagnosticul. Infeciile anexiale cronice cu formaiuni tumorale anexiale aderente de uter i cu
perei groi pot fi confundate cu un fibrom. Anamneza, examenul local atent, examenele de
laborator i mai ales o ecografie pot preciza diagnosticul. Endometrioza uterin (adenomioza)
se asociaz frecvent cu fibromul sau fibromatoza uterin. Adenomioza are un tablou
simptomatic mai zgomotos: durerea, mai ales menstrual i uterul "n acordeon" pot sugera
diagnosticul pe care-l poate confirma histeroscopia sau numai examenul histologic
postoperator. Indirect, o laparoscopie sugerez adenomioza dac este prezent i o
endometrioz pelvian. Malformaiile uterine pot fi deosebite de fibromiom prin ecografie,
laparoscopie sau HSG. Cancerul de corp uterin cnd a invadat miometrul produce o mrire a
organului i metroragii. Asocierea cu fibromul uterin este frecvent (15-30%) i se poate

ajunge la o conduit regretabil dac se indic o opoeraie conservatoare sau limitat la o

bolnav care nu a fost investigat printr-o biopsie de endometru. Cancerul endocervical
manifestat prin metroragii ca i fibromul (uneori asociat acestuia) dac nu este identificat
poate genera o eroare grav de conduit, dac se efectueaz o histerectomie subtotal sau
chiar o histerectomie total intracapsular destinat fibromului uterin. Cancerul de col uterin,
mai ales dac este preclinic, poate coexista cu un fibrom uterin i de aceea sunt necesare
investigaii de rutin pentru diagnosticul acestuia, obligator la o femeie tnr la care fibromul
ar justifica o intervenie sau un tratament conservativ. Citologia, colposcopia, biopsiile exo i
endocervical eventual o conizaie pot stabili diagnosticul de

cancer de col preclinic.

Necrobioza sau chiar gangrena nodulului in situ nascendi seamn uneori la examenul vizual
cu un cancer exocervical cu zone albe-cenuii de necroz. Dar nodulul n stare nscnd cu
necrobioz este moale i consistena cancerului este dur i palparea napoia nodulului
identific marginile colului uterin. Rinichiul ectopic pelvian poate produce confuzii cu un fibrom
dac nu se efectueaz o urografie sau mai bine un examen ecografic.Tumori ale esutului
mezenchimal pelvian, uneori chiar fibroame fr conexiune cu uterul sunt rariti i nu sunt
considerate erori cu consecine amenintoare pentru viaa bolnavei dac nu sunt maligne i
nu este amnat sau tergiversat o intervenie n astfel de situaii.
Evoluie,

transformri

degenerescene.

Fibroamele

nesancionate

printr-o

intervenie au tendina s creasc; cu ct au aprut la vrste mai tinere creterea este mai
rapid, cu toate c n practic se observ excepii. Sarcinile aprute la purttoare de fibroame
prin secreia placentar de estrogeni produc hipertrofia att a esutului muscular i conjunctiv
al uterului ct i a nodulilor fibromatoi care au aceeai structur. Involuia din luzie
intereseaz deopotriv uterul ct i nodulii de fibrom dar n general, acetia rmn mai mari
dect dimensiunile avute nainte de sarcin. Creterea fibroamelor este amplificat dup 40
ani cnd numrul ciclurilor ovulatorii scade an de an i efectul antiproliferativ i de difereniere
a progesteronului se reduce i apoi dispare. Dup menopauz, fibroamele au o tendin
natural de involuie, prin nlocuirea componentei musculare cu cea conjunctiv, reducerea
fibrocitelor i creterea fibrelor conjunctive care devin dense; concomitent, prin scderea
estrogenilor se produce i o arterioscleroz cu reducerea irigrii tumorii. Fibroamele devin

dense, dure, de culoare alb-sidefie. n zonele cu necrobioz se depune calciu i nodulii

devin duri i grei, ca nite pietre. Este degenerescena calcar a fibroamelor pe care o
ntlnim numai dup menopauz la intervale relativ mari (fig.6.85). Au fost observate cazuri
de degenerescen osoas a unor fibroame i mecanismul de producere al acesteia nu este
bine cunoscut. De altfel acest tip de degenerescen este rar ntlnit n buletinele histologice
de la fibroame operate.

Fig. 6.85 Degenerescena calcar a fibromului uterin.

Fig. 6.86 Necroza aseptic a fibromiomului uterin

Degenerescena edematoas produs prin blocarea circulaiei venoase de ntoarcere

este mai frecvent n sarcin i luzie. Fibromul crete brusc n volum, este mai moale dar nu
este dureros. Pe seciune are zone gelatinoase, galben-verzui sau mixomatoase. Necroza
aseptic (fig. 6.86) este o complicaie produs prin ocluzia arterial a tumorii.
Cnd degenerescena este lent,
coninutul zonei de necroz poate fi
pstos sau lichid realiznd un tip de
degenerescen chistic.(fig. 6.87)
Necrobioza septic se ntlnete
cel

mai

frecvent

localizrile

submucoase pediculate.
Torsiunea

pediculului

produce

ischemia i necrobioza nodulului sau

polipului fibros i infecia mai ales cu
anaerobi,

gangrena

umed

acestuia (fig. 6.88).

Fig.6.87. Degenerescena chistic
a fibromiomului uterin

Fig. 6.88 Nodul fibromatos

n necrobioz septic acuat
prin col.

Transformarea malign se manifest clinic prin creterea i nmuirea tumorii i apariia

unor metroragii, sugestive la femei cunoscute ca purttoare de fibrom mai ales n
postmenopauz. Este rar, contestat de unii.
Influenele reciproce dintre fibromul uterin i sarcin. Fibromul fiind o tumor
hormonal dependent care recunoate o hiperestrogenie relativ sau absolut i lipsa sau
rrirea ovulaiilor poate fi o cauz de sterilitate. n afar de factorul hormonal, fibromul uterin
poate aciona ca factor de sterilitate prin compresiunea jonciunii tubo-uterine i tulburarea
migraiei gameilor sau a oului fecundat. Nodulii submucoi nsoii de hemoragii i infecie
mpiedic nidaia. Prin factorul mecanic, att deformarea cavitii uterine ct i tulburarea
distensiei unui miometru mpnat cu noduli, fibromiomul produce frecvent avort. Uneori
sarcina se dezvolt pn n perioada de viabilitatea fetal dar naterea se declaneaz
prematur. Nodulii care proemin intracavitar mpiedic acomodarea ftului i pot produce
prezentaii distocice. Cnd un nodul este istmic, produce obstacol praevia. Nodulii submucoi
pot determina inserii vicioase de placent, att n ceea ce privete profunzimea penetraiei
trofoblastului ct i localizarea joas. n timpul naterii fibroamele produc pe lng distocie
mecanic adesea i una dinamic. n perioadele III i IV pot aprea hemoragii prin lipsa
retraciei uterine i anomalii de decolarea a placentei. n luzie, fibroamele submucoase se
pot infecta i necrobioza. Sarcina produce creterea nodulilor de fibrom, nmuierea acestora
i diferite tipuri de necrobioz prin asinergismul adaptrii vasculare la creterea tumorii. n
luzie, involuia rapid se nsoete frecvent de necrobioz i infecie.
Asociaii patologice. Fibromul uterin se poate asocia cu adenomioza uterin, cu
hiperplaziile endometriale (care recunosc o stimulare estrogenic nebalansat de
progesteron), cu mastopatia fibrochistic, cu ovarele polichistice. Inflamaiile anexiale sunt
frecvente n prezena fibromioamelor mai ales cele endocervicale. Dintre tumorile maligne cel
mai frecvent se observ asocierea dintre fibromiom i cancerul de endometru. Cancerul de
sn hormonal dependent se asociaz adesea cu fibromul. Cancerul de col este mai des
ntlnit n asociere cu fibromul dect la o populaie sntoas martor. Tumorile cu celule
granuloase i tecale, secretante de estrogeni se nsoesc (15-30%) de fibroame uterine. Cu
toate c se admite dezvoltarea unui sarcom dintr-un fibromiom, nu este nc rezolvat

controversa dac fibromiomul a degenerat malign sau sarcomul s-a dezvoltat de la nceput
sau cele dou tipuri de tumori au coexistat.
La purttoarele de fibrom s-au observat mai frecvent: obezitate, HTA, cardiopatii
ischemice, arterioscleroz, diabet, boal varicoas i tromboflebite.
Tratamentul fibromiomului uterin nu poate fi standardizat. Fiecare bolnav prezint
particulariti care trebuie bine cntrite nainte de a se adopta conduita. Vrsta femeii,
dimensiunile tumorii, dorina de a avea copii, acuzele subiective ale bolnavei precum i
constatrile obiective i asocierea cu alte stri patologice impun aceast conduit difereniat.
La femei tinere, cu fibroame mici i mijlocii, asimptomatice sau paucisimptomatice care nu au
sau mai doresc copii (sau la care fibromul nu constituie cauz de sterilitate) nu se recomand
nici un tratament. Femeia va fi examinat ritmic la 6 luni interval. Evaluarea creterii tumorii
se va face preferabil de acelai examinator sau prin msurtori n aceeai perioad a ciclului
cu un ecograf (congestia premenstrual mrete dimensiunile fibromului). Dac menstruaiile
sunt mai abundente i mai prelungite, la femei sub 45 ani cu fibroame mici i mijlocii i femeia
are copii, tratamentul poate fi conservativ urmrind pe de o parte ncetinirea creterii tumorii
i pe de alt parte combaterea sngerrilor menstruale excesive i a

hiperplaziei

endometriale. La aceste msuri se adaug corectarea anemiei prin administrare de preparate

de fier i vitamine i un regim hiperproteic. Medicaia antiestrogenic a fost destinat blocrii
creterii tumorii i a hiperplaziei endometriale. Danazolul, un izoxazol al etisteronului are
efecte antiestrogenice centrale prin blocarea LRH-ului i a secreiei mediociclice de LH i
efecte directe inhibitorii asupra steroidogenezei ovariene prin inhibarea diverselor enzime
implicate; n plus un efect slab androgen precum i efecte progestative i antiprogestative.
Produce efecte virilizante reduse, atrofia endometrului prin reducerea foliculogenezei,
blocarea ovulaiei i a steroidogenezei.Indicaia major a danazolului este n endometrioz
dar poate fi folosit i n fibromiom sau n asocierea acestora n doze de 2x400 mg/zi timp de 6
luni. Diphereline, un super-LRH n doz de 3,75 mg lunar, inhib axa hipofizo-ovarian,
reduce E2 seric i volumul fibromioamelor.Coutinho i colab. au folosit pentru regresiunea
fibromioamelor, administrarea gestrinonului, un antiestrogen i antiprogestativ n doze de 2x5
mg pe sptmn sau 3x2,5 mg i au constatat reducerea de volum a fibroamelor la peste

2/3 bolnave i instalarea unei amenorei dup 4 luni de tratament. Pentru reglarea ciclurilor la
femei cu menometroragii pot fi folosite cu succes progesteron natural micronizat: Utrogestan,
capsule de 100 mg sau derivai de pregnandien tip Duphaston, tablete de 10 mg.
Progestativele din grupul noretindronului (Norlutate) sau linestrenolului, utilizate n trecut, n
doze de 5-10 mg/zi, ntre zilele 16-25 ale unui ciclu sau n caz de sngerri mai abundente
sau extinse pe toat durata ciclului, 5-10 mg/zi ntre zilele 5-25 ale unui ciclu au efecte
androgene, scad HDL-C i cresc LDL-C favoriznd o ateroscleroz i de aceea sunt preferate
preparatele de progestative naturale.
Tratamentul chirurgical al fibromiomului uterin este indicat n urmtoarele situaii:
a) dimensiuni mari sau cretere rapid cu excepia celei din sarcin;
b) localizare submucoas nsoit de menometroragii;
c) fibroame pediculate subseroase (cu risc de torsiune) i submucoase (cu risc
de torsiune, necrobioz, gangren);
d) dac vezica sau rectul sunt comprimate sau deplasate nct sunt prezente
simptome din partea acestora;
e) dac fibromiomul este intraligamentar sau nu poate fi difereniat de o
tumor ovarian cu mijloacele de investigaie accesibile;
f) dac exist o patologie pelvian asociat, ca de pild endometrioz sau
PID;
g) dac este prezent o sterilitate sau avorturi repetate ce par produse de
prezena fibromiomului;
h) fibromioame complicate sau cu diverse degenerescene.

Miomectomia
Const n extirparea unuia sau a mai multor noduli de fibrom. Se efectueaz la femei
tinere la care investigaiile preoperatorii nu au identificat o patologie asociat care s
contraindice intervenia. La femei tinere cu sterilitate i fibromiom uterin se vor efectua i
investigaii pentru sterilitate, inclusiv spermograma soului. Bonney comunic sarcini dup

miomectomii n proporie de 40%. Bolnava trebuie avertizat asupra posibilitii recidivelor de

fibrom dup miomectomie care sunt frecvente, n unele studii de 10%. n fibroamele
subseroase pediculate, operaia const n ligatura i secionarea pediculului i n cele
intramurale n enuclearea nodulului sau nodulilor.
Prin dezvoltarea tehnicilor de microhisteroscopie i a instrumentarului

de

microchirurgie endouterin dup distensia cavitii cu CO2 cu debit variabil i presiune

constant care asigur o bun vizualizare i acces, se pot extirpa polipi fibromatoi
endouterini pediculai sau chiar sesili intramurali.
Miomectomia poate fi efectuat i sub laparoscop.
Miometrectomia este o intervenie destinat extirprii unor noduli de fibromiom mari
sau multipli n bloc cu poriuni mai mult sau mai puin ntinse de perete uterin. Au fost
dezvoltate nenumrate tehnici, cea mai popular la noi este miometrectomia sagital Aburel.
Intervenia este indicat la femei tinere (sub 40 ani) de preferat multipare, cu noduli multipli
fibromiomatoi situai mai ales n plan median sau paramedian, indiferent de localizarea n
profunzime a acestora. Este necesar s se exclud nainte de intervenie leziunile premaligne
sau maligne cervicale i endometriale, inflamaii anexiale i sarcina; de asemeni adenomioza
uterin deoarece intervenia poate produce nsmnri peritoneale de endometrioz.
Principiul metodei const n extirparea nodulilor printr-un lambou seromuscular anterior cu
profil triunghiular care intereseaz toat grosimea miometrului, are vrful la nivelul istmului i
baza spre fundul uterin. Nodulii restani dinspre borduri se enucleiaz pe rnd cu esutul
miometrial n exces. Se deschide transversal cavitatea uterin i se extirp nodulii, eventual
prezeni intracavitar; se croiete i posterior un lambou asemntor cu cel anterior i se
extirp i la acest nivel nodulii intramurali rmai n afara lamboului. Se reface n dou straturi
peretele uterin anterior i posterior. Se poate acoperi suprafaa inciziilor cu o gref liber de
epiploon. Dac cavitatea uterin este larg i neregulat se poate reduce cu ocazia exciziei
celor dou lambouri. Operaia este destul de sngernd i uneori necesit administrarea de
snge peroperator sau postoperator. Cu toate c miometrectomia este compatibil cu sarcini
ulterioare-n concepia autorului metodei- o sarcin dup miometrectomie sagital comport

riscul de dehiscen i ruptur uterin. Noi efectum aceast intervenie tot mai rar, poate de
2-3 ori la cele 200-300 intervenii anuale pentru fibromiom uterin.
Histerectomia subtotal const n extirparea corpului uterin purttor al nodulilor
fibromatoi. Intervenia este indicat cnd colul uterin este indemn i parametrele suple.

Fig. 6.95 Histerectomie subtotal. nchiderea bontului istmic i fixarea pediculilor

anexiali la bordurile acestuia.

Intervenia se poate efectua facil i rapid, prin numeroase variante n raport cu situaia
intraoperatorie i poate fi asociat cu extirparea uneia sau ambelor anexe cnd femeia este
n vrst sau cnd anexele prezint leziuni inflamatorii, endometriozice sau tumorale.
Indicaiile histerectomiei subtotale s-au restrns mult n ultimul timp datorit riscului
potenial de cancerizare a colului restant i a cervicitelor i parametritelor postoperatorii.
Intervenia poate fi luat n consideraie la bolnave cu risc operator major la care durata
operaiei trebuie s fie ct mai scurt sau cnd dificulti tehnice insurmontabile nu permit
efectuarea unei histerctomii totale. Histerectomia subtotal se poate efectua i pe cale
vaginal.
Histerectomia total

este intervenia cel mai frecvent indicat la bolnave cu

polifibromatoz uterin n vrst de peste 40 ani. La femei peste 45 ani, datorit riscului
potenial al unor neoplasme pe ovare restante, unii extirp sistematic i anexele.

Histerectomia total se poate efectua att pe cale abdominal ct i vaginal i mai nou i
sub laparoscop.
Accidentele intraoperatorii cuprind hemoragiile i leziuni ale organelor de vecintate.
Hemoragiile se previn prin ligatura corect, eventual dubl a pediculilor vasculari cu fire de
a. Sngerarea poate fi consecina unei ligaturi incorecte sau derapate. Pstrarea pe fire
lungi a pediculilor lombo-ovarieni sau utero-anexiali pentru orientare este uneori urmat de
deraparea firelor i n acest caz hemostaza trebuie refcut. Retracia vaselor ovariene
scpate din ligatur, eventual i cu constituirea unui hematom local necesit izolarea
ureterului, disecia ngrijit a hematomului, identificarea i ligatura vaselor. Alte hemoragii se
pot produce cu ocazia ligaturii arterelor uterine, parametrelor i paracolposului. Histerectomia
intracapsular este mai sngernd dect cea standard. Cnd este prezent i o
endometrioz sau o inflamaie cronic a parametrelor, sngerarea difuz este mai frecvent.
Hemostaza n parametre se face prin pensarea strict a vaselor; la distan de bordurile
uterine, necesit izolarea ureterului pentru a nu fi prins n ligaturi.
Leziunile vezicale i ureterale produse accidental se repar imediat i tratamentul acestora
este descris n alt parte. Leziunile intestinale se repar prin enterorafie sau dup caz,
rezecie urmat de anastomoz.
Dup histerectomii, poate aprea o aa zis morbiditate febril caracterizat prin
temperatur peste 38C, la dou termometrizri succesive efectuate la interval de 6 ore dup
24 ore de la intervenie. Morbiditatea infecioas apare cel mai frecvent dup a treia zi de la
intervenie i se caracterizeaz clinic pe lng febr, prin prezena unui focar infecios. Aceste
sedii cuprind: infiltratul peribont cu dehiscen, hematomul peribont cu abces, celulita difuz i
abcesul pelvian, pelviperitonita i peritonita. n zona de sutur a peretelui abdominal abcesul
parietal, uneori precedat de un hematom sau serom. Vrsta naintat, diabetul, anemia,
obezitatea, cardiopatia, bolile imunosupresive sunt factori de risc ai infeciei. Frecvent sunt
prezente infecii urinare produse n urma sondajelor i parezei vezicale.
Profilaxia cu antibiotice se face cu un antibiotic n doz unic administrat i.v.
perioperator (nainte de anestezie sau dup cel mult 2 ore de la intervenie), eventual repetat
de 2-3 ori la 4-6 ore postoperator la paciente cu risc crescut de infecie. Antibioticele care se

folosesc pentru profilaxie cuprind: cefalosporine de generaia 2 i 3 n doze de 1,5-2 gr. sau
asocieri de ampicilin cu sulbactam (Unasyn), amoxicilin cu acid clavulanic (Augmentin),
ticarcilin cu acid clavulanic (Timentin), cefoperazon cu sulbactam (Sulperazon), chinolone
sau clindamicina care se poate administra i intraperitoneal. n prezena focarelor (de perete,
peribont, abces pelvin, etc) acestea se dreneaz i se asociaz un tratament curativ de 3-5
zile sau mai mult cu cefalosporine sau chinolone n asociere cu metronidazol sau clindamicin
pentru anaerobi, pn se obine o antibiogram din nsmnrile din focar dup care
tratamentul poate fi intit dup sensibilitatea germeniloir patogeni.
Hemoragiile postoperatorii se recunosc uor dac abdomenul, respectiv bontul vaginal,
a fost drenat. Balonarea cu matitate deplasabil, paloarea i hipotensiunea care se
reinstaleaz dup transfuzie sugereaz intens hemoragia intraabdominal sau din parametre
eventual difuzat. Conduita const n reintervenie de urgen, hemostaz i drenaj.
Tromboflebitele dup histerectomii sunt relativ frecvente (1-3%). Prevenirea acestora se
face prin administrarea heparinelor cu molecul mic (Fragmin, Fraxiparin, Calciparin,
Inohep) postoperator.
Complicaiile tardive cuprind durerea pelvian, eventraiile postoperatorii i prolapsul
bontului vaginal restant. Complicaiile psihosomatice dup histerectomii sunt frecvente i n
caz de castrare asociat se ntreptrund cu

cele ale unei menopauze artificiale. Gama

acestor complicaii este larg de la tulburri minore depresive pn la psihoze care necesit
asistena unui psihiatru.
ADENOMIOZA UTERIN
(ENDOMETRIOZA INTERN)
Definiie
Adenomioza uterin este o varietate de endometrioz caracterizat prin prezena unor
insule de endometru activ situate n grosimea peretelui uterin, a miometrului, sub jonciunea
dintre miometru i endometru. Deoarece localizarea eratic a insulelor de endometru activ n
afara uterului a fost clasificat ca endometrioz extern,localizarea n grosimea peretelui
uterin se mai numete i endometrioz intern. Adenomioza uterin poate s apar izolat,

sub form de focare nodulare sau poate fi difuz, interesnd toat masa miometrial i n
acest caz uterul este mrit de volum omogen i simetric.
Inciden
Incidena real a adenomiozei uterine nu este cunoscut deoarece diagnosticul se
confirm numai printr-un examen histologic al uterului extirpat. La femei decedate n vrst
de peste 40 ani, examenele necropsice au identificat o adenomioz uterin la 30-50% utere
examinate; adenomioza uterin este constatat la 10-20% utere extirpate n servicii mari de
ginecologie. Endometrioza intern este o boal a femeiiadulte, incidena maxim este ntre 40
i 50 ani i 80% dintre acestea sunt multipare. Mai mute studii au consemnat asocierea
frecvent cu fibomioamele uterine (50%), hiperplazia i cancerul de endometru, endometrioza
extern (15%) i salpingitis istmica nodosa (10%), aceste interrelaii sugernd un factor
comun, posibil hormonal estrogenic n patogeneza bolii.
Anatomie patologic
Uterul cu adenomioz este de cele mai multe ori mrit de volum, mai dur i mai greu
dect cel normal.

Fig. Adenomioz uterin. Seciune

prin peretele uterin

Fa de greutatea normal medie de 60 g a uterelor de multipare de peste 40 ani, cel

adenomiozic cntrete n medie 125 g. De cele mai multe ori creterea n volum este
simetric prin ngroarea difuz a pereilor. Cnd este secionat, peretele uterin apare mult
ngroat, dur, cu suprafaa convex i boselat. Suprafaa de seciune este format din zone
trabeculare groase care nconjoar zone cu aspect granular i zone mici glbui sau chistice,
de culoare nchis brune sau ciocolatii care conin snge vechi. Zona dinspre endometru este
neregulat sau proemin spre bazala endometrului (fig.).
n formele izolate se pot observa mici noduli, fr delimitare de masa miometrial vecin
cu densificare conjunctiv n jurul lor numii impropriu de unii adenomioame. Cnd proemin
spre seroas sau endometru, tentativele de enucleere ca ntr-o miomectomie nu identific
psudocapsula caracteristic fibroamelor.
Microscopic adenomioza uterin se caracterizeaz prin prezena esutului endometrial
cuprinznd glande i strom n masa miometrial la distan de cel puin 1-2 cmpuri cu un
mritor mare de jonciunea endometrial.
Insulele de adenomioz sufer obinuit modificri ciclice ca i endometrul normal i
frecvent se observ hemoragii stromale recente sau vechi marcate prin prezena
macrofagelor ncrcate cu hemosiderin. Unele focare seamn cu stroma endometrial
bazal i nu sufer modificri ciclice. Cnd sunt prezente glande, se observ uneori
corespunztor fazei endometriale modificri ciclice ale acestora; ocazional au fost observate
hiperplazii glandulare simple sau adenomatoase, iar n sarcin, modificri deciduale n
strom. Uneori focarele sunt lipsite de glande, elementele celulare seamn cu cele ale
stromei endometriale i pot fi confundate cu un sarcom stromal endometrial. Au fost descrise
(Hernandez i Woodruff, 1980) hiperplazii atipice adenomatoase n focarele de adenomioz
sau chiar adenocarcinoame, unele asociate i cu ACE, dar i fr endometru malign; s-au
observat excepional i transformri de tip sarcom endometrial dintr-o stomoz miometrial i
forme asociate de carcinosarcom.
Histogenez
Au fost avansate mai multe teorii privind formarea adenomiozei i este posibil s fie
implicate mai multe mecanisme de producere. Pentru unii, adenomioza s-ar forma prin

invazia direct i extensia endometrului bazal n miometru care ste apoi izolat n masa
miometrial. Traumatismele uterine (nateri, avorturi, inflamaii) ar fi factori patogenici.
Alternativ, a fost

susinut invazia miometrului din mezoteliul peritoneal care ar suferi o

metaplazie endometrial. Ali factori etiologici implicai au fost: metaplazia esutului

mezenchimal, a unor resturi mlleriene incluse n grosimea miometrului sau de tip
mezonefrotic; s-a susinut c modificri ale inhibiiei locale de contact sub influena diverilor
stimuli ar putea explica formarea adenomiozei. Deoarece stimulii naturali de cretere ai
endometrului i miometrului sunt hormonii estrogeni, acetia au fost implicai n
etiopatogeneza adenomiozei uterine. Hasebz i Thurlow (1982) au produs la puii de
oricioaic DES expus n timpul gestaiei, adenomioze extensive uterine. Alte studii imput
adenomioza unei hiperprolactinemii posibil de origine extrahipofizar. Investigaiile unor familii
n care mai multe rude care au avut adenomioz sugereaz un factor ereditar

etiopatogeneza bolii.
Diagnostic
Simptomele clinice ale adenomiozei sunt confuze ca i datele examenului obiectiv i
diagnosticul poate fi numai suspectat clinic.
Semnele subiective cel mai frecvent ntlnite cuprind:
1. Tulburri de ciclu menstrual prin exces i anume

menstre mai apropiate, mai

prelungite i mai abundente; uneori sunt precedate de mici sngerri premenstruale.

2. Dismenoreea secundar, uneori cu caracter colicativ, mai ales cnd este prezent i o
retroversie uterin, este un semn relativ frecvent.
3. Dispareunia este prezent inconstant dar este frecvent cnd adenomioza uterin se
nsoete de o endometrioz a ligamentelor utero-sacrate, de PID cronic i retroversie uterin
fixat.
4. Durerea pelvian permanent cu exacerbare pre i intramenstrual iradiat spre rect
i sacru este prezent uneori n adenomioza izolat dar mai ales cnd se asociaz cu
endometrioza extern.
Examenul obiectiv identific de cele mai multe ori un uter mrit de volum, mai globulos,
simetric n adenomioza difuz i uneori cu suprafaa boselat, dur n forma nodular. Dac

bolnava este examinat premenstrual uterul este mai mare, globulos, dur i sensibil i dup
menstruaie diminu n volum i nu mai este dureros (uter n acordeon). Variaiile de volum
pot fi identificate i cu un ecograf dac se msoar dimensiunile organului pre- i
postmenstrual. Uneori este frecvent o ngroare a ligamentelor utero-sacrate prin
endometrioz sau o parametrit asociat i adesea i o retroversie uterin.
Histerografia n unele cazuri poate fi de ajutor n stabilirea diagnosticului; cavitatea
uterin este mrit de volum i la expunerile laterale se observ adesea traiecte de material
radio-opac n grosimea miometrului.
Diagnosticul de adenomioz clinic se suspecteaz dac la o femeie de 40-50 ani,
multipar, sunt prezente tulburri de menstre prin exces, dismenoree i dac examenul
obiectiv evideniaz un uter mrit de volum omogen, globulos sau cu suprafaa discret
boselat i dac examenul pre i postmenstrual arat variaii de volum ale uterului.
Diagnostic diferenial
Se face cu fibromul sau fibromatoza uterin, hipertrofia uterin idiopatic a femeii
multipare, sindromul de congestie premenstrual, cu ACE, fibromul submucos i
endometrioza pelvian.
Tratament
Tratamentul conservativ hormonal nu ofer dect rareori o ameliorare net i persistent
a acuzelor bolnavei. Administrarea de progestative de tipul linestrenolului ntre zilele 5-25 ale
ciclului, n doze de 5 mg/zi sau Duphaston, 10 mg/zi n acelai interval produce uneori
ameliorarea simptomelor subiective i reducerea tulburrilor de ciclu, dar dup ntreruperea
acestui tratament tulburrile reapar. Gestrinonul, furnizeaz rezultate superioare prin
reducerea edemului i congestiei locale. Administrarea de amestecuri estro-progestative
amplific tulburrile subiective i are valoare n stabilirea diagnosticului. Tratamentul de
elecie al adenomiozei uterine const ntr-o histerectomie cu sau fr extirparea anexelor.

CANCERUL DE ENDOMETRU (CE)

Este o tumor malign care se dezvolt din epiteliul de nveli i elementele glandulare
ale mucoasei uterine fiind obinuit un adenocarcinom endometrial (ACE).
Se folosete i denumirea de cancer de corp uterin (CCU) care este imprecis iar denumirea de
adenocarcinom endometrial definete histologic o entitate clinic i este discutabil deoarece
ocazional se pot ntlni i alte forme histopatologice.

Frecven. Statisticile recente au demonstrat o cretere important a frecvenei

cancerului endometrial, fiind al 4-lea n ordinea frecvenei tumorilor maligne la femei (dup
sn, plmn i rectocolon). n 1990, n SUA, ACS (American Cancer Society) comunica 4000
de decese prin CE, n anul 2000, 6500 decese i n 2004 la 45320 cazuri noi, 7090 decese.
n SUA se fac anual peste 1 milion de histerectomii; in 1990, dintre cele 43 milioane femei de
peste 40 ani doar 27 milioane mai aveau uterul si anexele. (Westhoff Carolyn, 1991). Cu toate ca unii
considera H+Ab ca avand si valoare profilactica pentru cancerele de col, uter si ovare, incidenta CE
este totusi in crestere si daca presupunem ca s-ar fi pastrat uterul la aceste femei incidenta ar fi trebuit
s fie dubl.(Carmen Radulescu).
Creterea incidenei CE a fost pus n relaie cu creterea duratei de via la femei, cu
obezitatea i cu tratamentele estrogenice.
Factori de risc.
Profilul endocrino-metabolic. R.W.Kistner i Mac Mahon au descris un "profil" al
bolnavei cu cancer endometrial: "femeie de peste 55 ani, cu stare socio-economic bun,
celibatar sau nuligest, obez, hipertensiv i cu diabet clinic sau latent care a prezentat o
menopauz tardiv i eventual n antecedente un sindrom de ovare polichistice, are o
tumoare ovarian estrogen secretant sau care a fost expus unor tratamente estrogenice."
Unii factori de risc au fost studiai epidemiologic:
-Vrsta. Dei cancerul endometrial poate fi ntlnit i la femei tinere (1-2% sub 40 ani)
incidena maxim se ntlnete la grupul de vrst 55-70 ani i vrsta medie este de 63 ani.
Curba creterii duratei de via la femei este paralel cu a incidenei CE.
- Rasa. Cu toate c n SUA frecvena CE este mai mare la populaia alb de vrst mai
avansat, la Africo-Americane CE apare la vrste mai tinere, este depistat n stadii mai
tardive i cuprinde forme cu agresivitate biologic crescut (cancer seros papilar, cu celule
clare, adenoepidermoide i nedifereniate).

-Nuliparitatea. Peste 50% dintre bolnavele cu cancere de endometru sunt nulipare fa

de numai 8% bolnave cu cancere de col uterin; nuliparitatea a fost corelat cu lipsa ovulaiei,
sindroamele de ovare polichistice i/sau hiperplazii interstiiale ovariene la care stimularea
continu sau excesiv estrogenic a fost nebalansat de progesteron n perioada de
activitate sexual.
-Menopauza tardiv. Studii comparative au gsit o vrst medie a menopauzei la
bolnave cu CE de 53 ani fa de numai 49 ani la un lot martor. La bolnavele cu CE adeseori
menopauza este precedat de sngerri premenopauzice.
-Greutatea corporal. Obezitatea este prezent la peste 80% dintre bolnavele cu CE i
dup P.MacDonald excesul ponderal crete riscul de cancer endometrial de 8 ori fa de
normoponderale, mai frecvent cnd adipozitatea este de tip troncular. Masa esutului gras a
fost pus n relaie direct cu capacitatea acestuia de a converti dup menopauz
androstendionul suprarenal n estron, adipocitele fiind echipate cu enzime de aromatizare.
Cnd au fost studiate n raport cu procentajul fa de greutatea ideal, valorile estronei i
estradiolului au fost constant mai crescute la obeze. n afara produciei excesive periferice de
estrogeni (prin adipocite la obeze) exist i o scdere a sintezei hepatice de SHBG i deseori
o hipotiroidie care explic concentraiile mai crescute de estradiol liber accesibil pe celulele
endometriale int unde pot induce efecte proliferative. Prezena i a unei hiperandrogenii la
obeze explic scderea capacitii serice a SHBG pentru estrogeni, prin competiie cu
androgenii. Hipotiroidia scade rata de sintez hepatic a proteinei transportoare, SHBG
explicnd excesul de estrogeni liberi activi. Creterea ratei de sintez a estrogenilor-mai ales
liberi-exercit efecte carcinogene sau co-carcinogene asupra receptorului endometrial.
-Dieta. La paciente supraponderale cu CE se constat o asociere a regimului cu carne,
ou, grsimi i glucide; grsimile cresc riscul de absorbie i reabsorbie a estrogenilor din
intestin. Invers, la vegetariene care consum legume proaspete, fructe i pete, incidena CE
este mai sczut.
- Fumatul la femei de 40-60 ani ar scdea riscul de CE. Lawrence i col. au evaluat o
scdere cu 30% a RR de CE la fumtoare mai ales obeze.

-Diabetul clinic se ntlnete la 20-40% din bolnave cu ACE i cel preclinic la mai mult de
50% dintre acestea;constituie un factor de risc mai ales prin obezitatea asociat dar posibil i
prin celelalte perturbaii metabolice. Riscul relativ pentru o femeie cu diabet de a face un
cancer de endometru este dup M.Elwood de 2,8.
-Hipertensiunea arterial constituie un factor de risc de 2,1 i este prezent la peste
jumtate din bolnavele cu CE; riscul este mult mai mare dac este asociat cu obezitatea i
diabetul.
-Insuficiena hepatic responsabil de scderea inactivrii estrogenilor i de scderea
producerii de SHBG a fost observat deseori la bolnave cu CE dei unele studii nu au
demonstat o inciden crescut a CE la cirotice.
Tratamentele estrogenice i adenocarcinomul endometrial. Combaterea sindromului
menopauzic, a osteoporozei, a arteriosclerozei i atrofiei genito-mamare, a impus nc din
deceniile 5-6 ale secolului trecut aplicarea unor tratamente estrogenice la femei dup
menopauz. Creterea frecvenei CE a fost pus n relaie cu terapia estrogenic.
Observaii clinice au artat c tratamentul prelungit cu dietilstilbestrol (DES) n disgenezii
ovariene a produs la 10% din bolnave CE. Pe un studiu retrospectiv la femei postmenopauzice 70%
din femei cu CE au folosit estrogeni i numai 23% din loturile martore. Diverse studii au evaluat riscul
relativ n funcie de tipul de estrogen, dozele administrate, modul de administrare (continuu sau
intermitent) i mai ales durata administrrii. Riscul relativ (RR) a fost la folosirea sub 4 ani de 5,6 i
peste 7 ani de 13,9. n studiul lui P.MacDonald i colab. din 1977 RR global a fost de 4,9 i a crescut
la 7,9 cnd estrogenii au fost folosii peste 3 ani. Riscul a fost mai crescut cu DES fa de estrogenii
conjugai i la acetia riscul este dependent de sulfatul de estron. Dup MacDonald riscul a fost mai
mare cnd au fost administrate doze de 1,25 mg/zi de Premarin sau mai mari, n mod continuu. Riscul
de CE poate fi redus la minimum dac terapia estrogenic se face ciclic cu doze mici sau este
asociat cu cea progestativ. Toate studiile au constatat c la consumatoarele de estrogeni cancerele
endometriale au fost cu agresivitate biologic mai sczut; formele histologice au fost difereniate
(gradul I), cu invazie miometrial i ganglionar absent sau sczut i majoritatea au fost depistate
precoce n stadiul I, datorit supravegherii ritmice a acestor bolnave.

n general, lucrrile recente recunosc riscul de CE dup administrarea de estrogeni i

sugereaz pruden la administrarea acestora, folosirea dozelor minime eficace administrate
ciclic pe termen scurt, de 1-2 ani sau asociate cu progestative. Progestogenii ns cresc riscul
cardiovascular i de cancer mamar. Se recomand suprimarea tratamentului la apariia
sngerrilor, controale ecografice a grosimii endometrului i biopsice repetate. Riscul de CE
trebuie considerat n contextul beneficiilor terapiei estrogenice la bolnavele postmenopauzice

cu valoare n prevenirea osteoporozei, bolilor cardiovasculare i atrofiei genitomamare, cu

informarea i acordul pacientei.
Contraceptivele orale. CDC (Centers for Disease Control) din SUA a apreciat c
folosirea peste 1 an a CO combinate, prin modificrile atrofice la nivelul endometrului, scad
riscul de CE (RR: 0,6) i efectul protectiv ar dura 10 ani. Alte studii ns au constatat o
frecven crescut de CE dup folosirea anticoncepionalelor orale secveniale prin lipsa
descuamrii endometriale protective lunare. Sngerarea ciclic dup contraceptive s-ar
produce cu o descuamare incomplet. Minipilulele- care produc o descuamare i mai redusar putea plasa multe femei tinere n grupul de risc de a dezvolta un CE. Lipsa descuamrii
protective ar permite prin persistena mutaiilor spontane sau a carcinogenilor externi (virotici,
spermatici, etc.) n prezena factorului mitotic estrogen (n calitate de co-carcinogen) apariia
n timp a cancerului endometrial. Unele studii au artat creterea frecvenei CE dup
tratamente prelungite cu tamoxifen pentru cancerul mamar. Tamoxifenul, un antiestrogen
folosit pe scar larg n tratamentul cancerului mamar ar avea efecte slabe estrogenice
asupra endometrului. Dou studii: NSABP i SEER au furnizat rezultate contradictorii privind
relaiile dintre tamoxifen i CE. Riscul relativ dup NSABP ar fi de 2,3 i ar fi mai frecvente
formele agresive biologic de CE. Studiile SEER constat c formele histologice ar fi de tip
endometrioid cu prognostic mai bun. Pacientele tratate cu tamoxifen trebuie supuse unui
screening anual ecografic pentru evaluarea grosimii endometrului i unor metode de biopsie
aspiraie (de exemplu cu o sond Pipelle).
Ali factori de risc sau asocieri: fibroamele uterine care recunosc de asemenea o
estrogenodependen, tumori ovariene feminizante- cu celule granuloase, sindroamele
adreno-genitale, cancere de sn estrogen-dependente, polipii sau polipoza endometrial pot
preceda sau se pot asocia cu un CE; adenomioza miometrial

este asociat cu CE n

proporie de 16-60% i produce confuzii privind invazia miometrial la examenul ecografic.

Etiopatogenez. Dei etiologia precis a CE nu este cunoscut, exist nenumrate
argumente care ar sugera c tumora se dezvolt n urma unui stimul estrogenic prelungit
nebalansat de progesteron. Argumentele clinice constau n asocierea mai frecvent a CE cu
sindromul de ovare polichistice, steriliti prin anovulaie, tumori feminizante,cancere de sn i

fibrom. Adesea la bolnavele care vor dezvolta un CE se ntlnesc sngerri perimenopauzice

i la biopsiile succesive se constat iniial un endometru proliferativ hiperplazic simplu apoi cu
hiperplazie

adenomatoas

tipic,

apoi

atipic,

urmat

de

transformarea

adenocarcinomatoas. n CE ar exista insule endometriale nereceptive la progesteron care

stimulate numai prin estrogeni se hiperplaziaz i sufer independent transformarea malign.
Nenumrate studii au artat c dup menopauz sursa principal de estrogeni o constituie
androstendionul suprarenal care este convertit n estron i aceast conversiune se produce pe lng
ficat i n esutul gras, adipocitele avnd echipamentul enzimatic de aromatizare necesar acestei
conversiuni. Alt surs postmenopauzic de androgeni o constituie zona interstiial a ovarelor. S-a
constatat la bolnavele cu cancere endometriale o cretere a LH i o hiperplazie interstiial ovarian,
surs de androgeni, precum i o cretere a ratei de conversiune instantanee a androstendionului n
estron la canceroase fa de martore. Studii statistice au demonstrat c obezitatea nsi crete n
postmenopauz riscul de CE de 8 ori fa de normoponderale.

Receptorii endometriali. Estrogenii difuzeaz direct n celulele endometriale i se

fixeaz pe un receptor nuclear (ReE). Complexul ReE ptrunde n nucleu, modific informaia
genetic (ADN i mARN) i exercit efecte proliferative i mitotice celulare cu apariia de
mutaii spontane i erori de replicare urmate de imortalizarea unor celule care devin anarhice.
Mai recent au fost descrii 2 ReE i care au fost clonai i pot fi identificati prin studii
imunohistochimice (IHC). Efectul estrogenilor este direct (carcinogen) sau de potenare a
altor carcinogeni (virotici, chimici, fizici, etc).
n citosol, estrona i estradiolul sunt interconvertibile dar raportul estradiol/estron este de 14/1 n
faza proliferativ i n hiperplaziile endometriale i de numai 2/1 n cea secretorie. Ptrunderea n
nucleu din citozol este ns inegal pentru estron i estradiol. Dup E.Gurpide numai estradiolul
ptrunde n nucleu. Efectele de cretere celular presupun o convertire a estronei n 17-estradiol
nainte de ptrunderea acesteia n citosolul celulei endometriale sau direct n nucleul celulei nsi i
aceast conversiune este facilitat de lipsa progesteronului. Numrul receptorilor estrogenici este
autoreglat, afinitatea i fixarea maxim a E2 se face n faza proliferativ avansat i scade n cea
secretorie de 10 ori. Endometrul proliferativ hiperplazic i cel cu adenocarcinom se comport
asemntor cu cel din faza proliferativ maxim, cnd i fixarea ReE pe nucleu este maxim.

Progesteronul ptrunde n celulele endometriale prin difuziune i se fixeaz pe doi

receptori specifici, ReP A i ReP B, fixare dependent de prezena receptorilor estrogenici
nucleari. Fixarea P de receptori este urmat de modificri ale conformaiei proteinelor
receptoare i de fixarea complexelor ReP ADN cu modificarea expresiei genei sub controlul a
doi promotori diferii, fiecare dnd natere la un mARN distinct produs de ReP A si ReP B.
Sunt dovezi ca ar exista i un alt mecanism de fixare a progesteronului i metaboliilor

acestuia pe membranele celulare ca de pild n hepatocite i celulele SNC. Progesteronul

inhib formarea receptorilor pentru estrogeni prin stimularea sintezei enzimei estradiol 17
dehidrogenaz, care convertete estradiolul n estron. Aceasta din urm nu ptrunde n
nucleu sau ptrunde n cantiti mici i astfel progesteronul blocheaz sau diminu efectele
proliferative i mitotice celulare ale E2. Progesteronul ar modifica i structura lipidic a
membranelor nucleare reducnd ptrunderea -estradiolului n nucleu. ReP sunt prezeni i
n nucleii de stroma endometrului. n cele mai multe cancere endometriale este exprimat
izoforma ReP A i aceasta este n relaie cu gradul de malignitate al CE. (Thijssen HHJ,
2005).
Enzima E2-17-dehidrogenaz se gsete n cantitate de 10 ori mai mare n faza secretorie
maxim fa de cea proliferativ. Aceste date confirm unele efecte favorabile observate dup
administrarea de progestative de sintez (MPA i Megestrol) n hiperplaziile endometriale i n ACE
hormonal dependent. O metod de determinare a sensibilitii unui CE la progestative const n
transplantarea esutului tumoral obinut la curetajul biopsic sau la operaie n cavitatea peritoneal a
oarecelui nud, testarea sensibilitii la MPA i determinarea i a ReE i ReP.

Nu toate cancerele endometriale sunt hormonal dependente. Exist forme mai ales
anaplazice ce apar mai frecvent la femei n vrst care nu sunt obeze, nu au primit
tratamente estrogenice i nu sunt incluse n grupul altor factori de risc. Aceste tumori sunt de
obicei fr receptori hormonali i au o agresivitate biologic crescut. Se consider c mutaii
spontane, erori n timpul replicaiei sau influena unor carcinogeni diveri (virotici sau alii)
produc astfel de tumori endometriale. Recent, s-a demonstrat o conversiune local la nivel
tumoral a precursorilor androgeni n estrogeni prin amplificarea aciunii genei aromatazei sub
influena unor activatori indui de HER2/ neu (receptor EGF2) i tratamentele cu
antiaromataze i antiVEGF ar bloca sau diminua sinteza local de estrogeni i difuziunea i
metastazarea tumoral.
Depistare precoce.
Citologia cervico-vaginal. Pentru cancerul de col dispunem de examenul citotumoral
cervical, o metod simpl, ieftin, eficace i uor accesibil medicului practician pentru
depistare precoce. Cancerul endometrial se gsete ntr-o zon ascuns, greu accesibil
examenelor uzuale. Celulele endometriale se descuameaz mai greu i intermitent,
recoltarea nu se face direct de pe leziune, colul n postmenopauz este deseori stenotic; de

asemenea alterarea celulelor face dificil o interpretarea citologic i nu permite distinciaimportant pentru clinician- ntre un adenocarcinom endocervical i unul endometrial.
Citologia cervico-vaginal permite depistarea CE ntr-o proporie variabil de 30-75%.
Screeningul

cito-histologic

endometrial

folosete

aspiraia

simpl

cu

sonde

(Novak,Randall, Karman,Isaaks, Pipelle) ataate la o sering sau la un aparat de vacuum;

precizia acestor metode este n jur de 85-95%.
"Perierea endometrial" (endometrial brushing), metod de biopsie superficial
endometrial cu sonde ce detaeaz poriuni din stratul superficial al endometrului poate
evidenia un ACE n proporie de 50-90% cazuri. Cu helixul lui Milan-Markley- o spiral cu
palet-care se introduce n cavitatea uterin i prin rsucire permite recoltarea de material
pentru biopsie, J.Cramer a obinut material la 86% femei investigate cu o precizie a metodei
confirmat dup histerectomii de 97%.
Lavajul endouterin cu recuperarea lichidului introdus prin col permite un diagnostic
corect la o proporie de 80-90% bolnave dar comport riscul de diseminare prin tube n
cavitatea peritoneal a celulelor tumorale i a infeciilor.
Lavajul cu presiune negativ a lui Gravlee (Gravlee jet Washer) const n splarea
aspirativ a endometrului cu un instrument care are un rezervor i o sering conectat cu o
canul dubl; aspirarea prin sering antreneaz lichidul din rezervor n cavitatea uterin pe
care o spal i apoi este recuperat n sering iar coninutul acesteia este centrifugat i colorat
direct pe lame sau dup includere n parafin. Metoda permite un diagnostic pozitiv n
proporie de 95%. O. Niklasson i colab. determin din lichidul de lavaj izoenzimele lactat
dehidrogenazei (LD1-LD5); n ACE exist o cretere a LD total i/sau o distribuie anormal
a izoenzimelor.
Toate aceste metode ns nu pot fi folosite ca metode de screening la populaia de risc
(n peri i postmenopauz) n depistarea CE.
Examenul ecografic pentru unii, poate constitui un test de screening anual la femei
postmenopauzice prin detectarea grosimii endometrului. Este de preferat s se fac cu o
sond vaginal. La femei postmenopauzice endometrul este subire, sub 5 mm grosime,
liniar, ecodens; n CE endometrul este ngroat i inomogen. La femei premenopauzice,

grosimea variabil a endometrului hiperplazic prin stimulare estrogenic nebalansat cu

progesteron sau la femei postmenopauzice supuse unui tratament estrogenic face dificil de
difereniat de hiperplaziile endometriale simple sau adenomatoase precum i polipii
endometriali de un cancer i numai biopsiile endometriale stabilesc diagnosticul. n CE,
endometrul este inomogen reflectiv cu limite neclare fa de miometru i uneori prezint mici
zone chistice. Alteori este prezent lichid transsonic n cavitate care pune n eviden suprafaa
neregulat a endometrului, uneori de aspect polipoid, imagine ce poate fi mai bine pus n
eviden cu o sonohisterografie. n invazia cervical cu stenoz i hemato-piometrie,
cavitatea poate fi transonic sau granular cu mase tumorale de aspect pseudopolipos. n
invazia miometrial, zona mioendometrial este neregulat cu zone ecodense de intensiti
variabile, neregulate, uneori greu de difereniat de o adenofibromatoz. Cnd tumora s-a
extins la organele pelvine este adesea greu de difereniat de o tumor ovarian cnd este
prezent i ascita.
Explorarea Doppler color la femei postmenopauzice pune n eviden o reducere a
fluxului vascular endometrial. n CE, se produce o angiogenez tumoral, cu vase dilatate
fr media musculo-elastic i cu scderea IR (indicele de rezisten) att n esutul tumoral
ct i n vasele uterine i un IP (indice de pulsatilitate) mediu de 0,5 (limite 0,3-0,92).
La o grosime a endometrului sub 5 mm nu ar fi necesar un chiuretaj biopsic. Grosimea
endometrului peste 8 mm sugereaz posibilitatea unui CE, necesit o biopsie i ecografia ar
avea o sensibilitate de 100%, o specificitate de 96% i valoare predictiv pozitiv de 87%
(Varner i col.). Ecografia poate aprecia i invazia miometrial la peste 75% din cazuri i ar
avea o valoare similar cu a RMN.
Curetajul aspirativ se face cu canule fixate la aparate de suciune asemntoare celor
folosite pentru avorturi terapeutice. Cu metoda VABRA, Y.Einert obine material endometrial
la peste 90% cazuri din care poate face o interpretare corect histopatologic ntr-o proporie
similar.
Metoda ideal de dignostic-biopsia fracionat de endocervix i endometru-dup dilataia
canalului cervical-nu poate fi o metod de depistare n mas.
Ate metode de diagnostic:

Histerografia, folosit n trecut, permite evaluarea suprafeei endometrului care este

franjurat, polipoid, neregulat i diferenierea formelor localizate de cele difuze i
diagnosticul diferenial cu polipii endometriali i fibroamele submucoase. Nu se mai folosete
deoarece comport riscul de diseminare a tumorii i infeciei.
Histeroscopia permite biopsia intit sub controlul vizual al leziunilor focale endometriale
care pot scpa la o dilataie a canalului cervical i la un chiuretaj biopsic clasic. Histeroscopia
poate fi utilizat i pentru evaluarea canalului endocervical.
Sonohisteroscopia cu lichid permite diferenierea dintre un CE, polipi endometriali i
fibrom submucos dar creiaz riscul de diseminare tumoral.
Tomografia computerizat permite evaluarea mrimii uterului, grosimea endometrului,
invazia miometrial i prezena adenopatiilor.
Rezonana magnetic nuclear (RMN) este o metod modern de diagnostic i de
stadializare a CE. Permite n formele incipiente identificarea zonei de tranziie mioendometrial i cu Gadolinium, ca substan de contrast, invazia miometrial. RMN permite
stabilirea invaziei endocervicale a parametrelor, rectosigmoidului, vezicii, prezena ascitei i
invazia ganglionar n formele avansate.
Diagnostic clinic
Hemoragia aprut la o femeie dup un an sau mai muli de la instalarea menopauzei
constituie semnul clinic esenial de cancer endometrial. La nceput sngerarea este redus,
intermitent i pteaz lenjeria; apoi devine tot mai frecvent i n cele din urm continu,
purulent sanguinolent, urt mirositoare. La femeile nc menstruate diagnosticul clinic de
suspiciune este mai dificil i adesea se confund cu metropatiile hemoragice climacterice.
Dar i n aceste cazuri sngerrile prelungite impun biopsia.
Leucoreea seromucopurulent, intermitent sanguinolent este al doilea semn clinic
de cancer endometrial.
Durerea cu caracter colicativ hipogastric precede debaclurile unei piometrii n stenozele
cervicale iar cnd este continu semnific infecie asociat sau extensie tumoral n
parametre.

Orice bolnav cu "profil" de ACE care prezint aceste semne trebuie s fie minuios
examinat i supus investigaiilor biopsice.
La examenul cu valvele se observ colul indemn, uneori mic, greu accesibil prin
stenoza vaginal precervical. Se poate observa scurgerea de snge proaspt sau mai
frecvent serosanguinolent-purulent, urt mirositoare, prin canalul cervical.
La tueul vaginal n formele incipiente, fr invazie miometrial, uterul este mic, ferm,
mobil. In formele mai avansate cu invazie miometrial sau cu piometrie, uterul apare mrit de
volum i mai moale, comprimarea acestuia putnd exterioriza coninut sero-sanguinolent.
Uterul poate fi mai mare i dur n caz de asociere cu fibroame sau adenomioz. Cnd
extensia s-a produs n parametre sau n organele vecine (vezic, rect) apar simptome
asemntoare cu cele ale extensiei cancerului de col.
Histerometria, ca examen adjuvant obligator care precede biopsia permite n lipsa unor
fibroame care mresc i deformeaz cavitatea diferenierea stadiului I n Ia (sub 8 cm) i Ib
(cavitate peste 8 cm), din vechea clasificare FIGO.
Diagnostic histopatologic. Biopsia de endometru este metoda suveran de
diagnostic al CE. Dup efectuarea dilataiei canalului cervical curetajul trebuie efectuat
fracionat, separat pentru endocervix i separat pentru endometru, pentru diferenierea
cancerelor endocervicale de cele endometriale i pentru diagnosticul stadiului II al ACE
(cancer endometrial extins n canalul cervical).
Abrazia endometrului trebuie fcut sistematic pe toi pereii endocavitii i eventual n
anfractuozitile produse de fibroame asociate. Polipii endometriali trebuie extrai deoarece pot fi
sediul unui ACE, restul endometrului putnd fi numai hiperplazic. Este de dorit ca biopsia de
endometru s se efectueze sub protecie de antibiotice iar n cazul unei piometrii cavitatea uterin
trebuie s fie mai nti drenat i abia apoi s se efectueze intervenia.

Riscurile curetajului biopsic cuprind: perforaiile uterine, mai ales n formele cu invazie
miometrial i infecie, diseminarea esutului canceros prin tube i/sau pe cale limfatic spre
cavitatea peritoneal, diseminarea unei infecii asociate.
Dac rezultatul biopsiei este negativ i este necesar evaluarea n continuare a bolnavei,
se impune efectuarea unei histeroscopii.

Diagnosticul diferenial al CE se face cu: a) cancerul endocervical ; n prezena unui

adenocarcinom cervical i endometrial concomitent deseori este imposibil de precizat
originea primar a tumorii dar tratamentul este practic identic. b) Metroragiile disfuncionale
climacterice care se difereniaz de CE printr-o biopsie de endometru. c)Tumorile ovariene
estrogen secretante, n special tumorile cu celule granuloase, nsoite de metroragii i
hiperplazii endometriale sau CE. Orice ovar palpabil la o femeie dup menopauz la care au
aprut i metroragii necesit i o biopsie endometrial. d) Metroragiile prin supradozri
estrogenice n climax trebuie investigate prin biopsii endometriale repetate. e) Polipii cervicali
i endometriali sngernzi,f) sngerrile traumatice i inflamatorii din vaginitele atrofice, g)
metroragiile prin tulburri de coagulare.
Anatomie patologic.
Macroscopic CE poate mbrca dou forme: difuz i circumscris.
n forma difuz este interesat tot endometrul sau o mare suprafa a acestuia. (fig.
6.106).

Fig. 6.106 Cancer de endometru. Forma difuz.

Masa neoplazic poate avea aspect polipoid, cerebroid, necrotic sau ulcerativ i este
dur i friabil spre deosebire de polipoza endometrial benign n care esutul este moale i
rezistent. n invazia miometrial se observ mase tumorale albicioase cenuii care strpung
musculatura uterului care apare mrit de volum i mai moale. Invazia peritoneului se face
obinuit sub form nodular i reprezint zone de invazie limfatic subperitoneal sau de
invazie direct transmiometrial.
n forma circumscris aspectul este limitat- exofitic, papilar, polipoid sau ulcerativ- cu
localizare n orice zon endometrial, mai frecvent pe peretele posterior.(fig. 6.107).
Aceast form nu reprezint o faz incipient a formei difuze deoarece CE poate s rmn
limitat la o suprafa restrns de endometru dar s prezinte infiltraie profund n
musculatur i eventual i metastaze ganglionare.

Fig. 6.107 Cancer de endometru. Forma circumscris.

Microscopic
1. Adenocarcinomul endometrioid este forma cea mai comun (80-90%); se
caracterizeaz prin anomalii glandulare i prin atipii epiteliale. (fig. 6.112 a, b, c, pg 161-2)

Modificrile arhitecturale ale glandelor se caracterizeaz prin creterea lor numeric i

prin contur glandular neregulat cu rsuciri bizare. Alteori glandele sunt strns ngrmdite,
moderat atipice, cu epiteliul n unele zone de aspect normal iar n altele cu semne evidente
de atipie celular i mitoze multiple, deseori anormale realiznd tabloul descris sub
denumirea de adenom malign. n alte forme glandele apar mult atipice, cu epiteliul
multistratificat i cu celule cu modificri anaplazice marcate. n formele nedifereniate
structura glandular este disprut, aspectul fiind de structur dens de celule atipice cu
pierderea polaritii, cu nuclei inegali ca aspect i mrime i cu mitoze anormale. Invazia
stromal a celulelor epiteliale este comun n formele nedifereniate dar lipsa acesteia nu
exclude malignitatea atunci cnd celelalte semne sunt prezente. Deseori se observ
metastaze miometriale sau limfatice fr semne de invazie a bazalei glandulare.
Modificrile celulare sunt extrem de polimorfe: celulele pot fi rotunde, poligonale,
ngrmdite, cu nuclei intens colorai, cu mitoze multiple tipice i atipice.
Anatomopatologii au izolat mai multe variante ale adenocarcinomului endometrioid:
a) Adenocarcinom cu metaplazie scuamoas. Acestea cuprind adenoacantomul
(fig.6.108) i carcinomul adenoscuamos.(fig. 6.109)

Fig. 6.108 Adenoacantom.

Fig 6.109 Carcinom adenoscuamos

b) Adenocarcinom vilo- glandular sau papilar (2% din carcinoamele endometrioide). n

aceste forme celulele sunt aranjate de-a lungul septurilor fibro-vasculare, ceea ce confer
tumorii un aspect papilar, dar cu meninerea caracteristicilor de celule endometrioide.
ntotdeauna sunt bine difereniate, se comport ca tumorile endometrioide obinuite i trebuie
difereniate de carcinoamele seroase papilare.
c) Adenocarcinomul secretor (1% din carcinoamele endometrioide). Apare cel mai
frecvent n primii ani de menopauz. Tumora cuprinde glande bine difereniate, cu vacuole
intracitoplasmatice, similare endometrului aflat n prima parte a fazei secretorii.
d) Adenocarcinomul cu celule ciliate, este extrem de rar; apare mai frecvent n
postmenopauz i este favorizat de tratamentul estrogenic exogen.
2. Carcinomul mucinos, reprezint 5% din CE. Mai mult de 50% din tumor este alctuit
din celule cu mucin intracitoplasmatic. Se aseamn histologic cu adenocarcinomul
mucinos bine difereniat ovarian i endocervical.
3. Carcinom papilar seros endometrial (CESP) reprezint 3-4% dintre CE. Se remarc
printr-o agresivitate biologic crescut; aspectul histologic este asemntor cu al cancerului
seros papilar ovarian. Aceste neoplasme au o arhitectur papilar cu celule tumorale ce

acoper septuri largi fibrovasculare. Celulele tumorale prezint o atipie crescut i prezint
pleomorfism marcat.(fig. 6.110)

Fig. 6.110 Cancer seros papilar endometrial

4. Adenocarcinomul cu celule clare este o form rar dar foarte malign. (fig.6.111).

Fig. 6.111 - Adenocarcinomul endometrial cu celule clare

Histologic se aseamn cu cancerele cu celule clare de vagin i col DES induse i cu

ACC ovarian. Celulele prezint nuclei cu atipie marcat i citoplasm abundent clar,
eozinofil. De obicei prezint un aspect histologic mixt cu tipurile papilar, tubulochistic,
glandular i solid.
5. Carcinomul scuamos este un CE rar ntlnit; se ntlnete mai frecvent la femei mai n
vrst. Unele tumori sunt pure, dar majoritatea prezint elemente glandulare n cantitate
redus. Pentru a putea stabili originea primar endometrial, este necesar demonstrarea
absenei legturii cu epiteliul scuamos cervical sau diseminrii la nivelul acestuia. Carcinomul
scuamos se asociaz frecvent cu stenoza cervical, inflamaia cronic, piometrie, complicaii
care sunt descoperite n momentul stabilirii diagnosticului. Prognosticul acestui tip de CE este
nefavorabil.
6. Adenocarcinomul mixt reprezint un CE n care se combin dou sau mai multe
variante microscopice. Prin convenie, fiecare component trebuie s reprezinte cel puin
10% din tumora respectiv. Prognosticul depinde de prezena variantelor agresive.
7. Carcinomul nedifereniat este o tumor rar, care apare la o vrst medie de 64 de ani.
Include acele tumori care nu prezint difereniere glandular sau scuamoas. Are un
prognostic rezervat, similar cu al adenocarcinomului endometrioid slab difereniat.
Au fost semnalate n literatur i forme de CE exterm de rare: carcinomul tranziional, cu
aspect microscopic asemntor carcinomului urotelial de vezic urinar i carcinomul cu
celule mici, asemntor cu carcinomul cu celule mici pulmonar.
Carcinoame secundare metastatice: de la ovare, trompe, col uterin, vezica urinar,
intestin. n formele avansate este greu de difereniat originea primar a tumorii chiar cu
abdomenul deschis i adesea, mai ales n formele nedifereniate, nici examenul
histopatologic nu poate identifica originea tumorii primare. Sunt i malignoame concomitente
cu tipuri histologice identice sau diferite, de exemplu carcinom seros papilar ovarian i ACC
endometrial.
Gradul de malignitate. Se consider trei grade de malignitate dup criteriul glandular i
celular:
Gradul I cu structura glandular pstrat

Gradul II cu structura glandular parial pstrat

Gradul III cuprinde tumori solide cu structura glandular disprut.(fig. 6.112,a, b, c)

Fig. 6.112 a,b Adenocarcinom endometrioid: a gradul I

b gradul II

c
Fig. 6.112 - Adenocarcinom endometrioid: c gradul III

Gradul celular- dup proporia celulelor atipice i a mitozelor.

Au fost efectuate determinri de cariotip n cancere endometriale. Formele difereniate sunt mai
frecvent diploide sau tetraploide, cele anaplazice, aneuploide.Dezvoltarea tehnicilor de citometrie de
absorbie i mai ales a indexului ADN prin citometrie de flux, a permis o evaluare rapid a coninutului
de ADN i a ploidiei n CE; bolnavele cu aneuploidie au forme biologic de CE mai agresive, cu invazie
precoce miometrial i limfatic cu recidive mai frecvente i prognostic rezervat. Acestea nu rspund
la tratamente cu progestative (nu au PRe).

Gradul de difereniere histopatologic. Cazurile de CE se grupeaz dup gradul de

difereniere n:
G1: sub 5% tumoare solid nescuamoas i nemorular
G2: 6-50% tumor solid nescuamoas i nemorular
G3: peste 50% tumoare solid nescuamoas i nemorular.
Indicele de ADN, Go/G1 i de proliferare n fazele S i G2 a ciclului celular ar avea o
valoare prognostic asupra ratei supravieuirilor.
Extensia cancerului endometrial. Se face: din aproape n aproape la structurile
adiacente, pe cale limfatic, prin nsmnri spontane sau n timpul manoperelor dignostice
i terapeutice n peritoneu i vagin i pe cale hematogen la distan. Extensia din aproape n
aproape constituie modul obinuit de invazie miometrial i a canalului cervical. Invazia

miometrial este mai precoce i mai profund n cancerul seros papilar, adenoepidermoid i
mai ales n formele nedifereniate ale gradului III de malignitate. Unele studii au demonstrat
c incidena adenopatiilor maligne crete cu profunzimea invaziei miometriale. Invazia
vascular n miometru este factor de prognostic: prezena celulelor tumorale n vasele
limfatice i venoase ntunec mult prognosticul. Extinderea limfatic prezint unele
particulariti: deoarece limfaticele uterului nsoesc att vasele uterine ct i pe cele ovariene
metastazele pot aprea n localizrile joase n ganglionii hipogastrici, iliaci externi i comuni
i abia apoi n cei periaortici, iar n localizrile fundice direct n ganglionii periaortici pe calea
limfaticelor din jurul vaselor ovariene.
Din punct de vedere al evoluiei clinice, histopatologic, IHC, cu biomarkeri, cADN i TMA
(tumor microarray analyisis), cancerul de endometru a fost mprit n dou tipuri: tipul I de
CE (endometrioid), cel mai frecvent (80-85% cazuri), apare mai frecvent la femei mai tinere,
nulipare sau paucipare, cu profil de risc (obezitate, HTA, diabet). Pacientele au un istoric de
hiperestrogenie nebalansat de progesteron, cu menometroragii perimenopauzice, la care
eventuale biopsii de endometru repetate n antecedente, au identificat hiperplazii
endometriale iniial simple i apoi complexe, n special complexe atipice. La aceste paciente,
producia crescut de estrogeni este proprie, prin conversiunea androgenilor suprarenali n
estrogeni n special de adipocite. Tot n acest tip sunt incluse unele CE, consecutive
administrrii tratamentelor estrogenice pentru combaterea tulburrilor de menopauz. Tipul
histologic este endometrioid cu grad de malignitate sczut (I sau II), are ReE i mai ales ReP.
Cu citometrie de flux (flow citometry) tipul celular este diploid sau poliploid i indicele de
mitoz sczut. Evoluia tumorii este lent, cu agresivitate biologic sczut, deseori CE este
limitat numai la endometru, cu penetraie miometrial absent sau redus, cu lipsa invaziei
vasculare n miometru i lipsa metastazelor n limfoganglionii iliaci i aortico-cavi. Tratamentul
standard la acest tip este histerectomie total cu anexectomie bilateral i coleret vaginal;
prognosticul este bun, ratele de supravieuiri peste 5 ani sunt de 85-90%. n formele mai
avansate ale acestui

tip, prelungesc durata supravieuirilor i tratamentul iradiant, cu

progestative (MPA i megestrol) i chimioterapia n special cu cisplatin i taxol. n studii IHC

s-a identificat o glicoprotein, glycodelin, sintetizat n prezena progesteronului care ar fi un

factor care reduce difuziunea i metastazele tumorale prin reducerea unor oncogene din
celulele CE (Koistinen H i col, 2005).
Transfecia unei linii celulare de CE HEC-1B cu glycodelin cADN n sens- nu i antisens- a
demonstrat o reducere a proliferrii,modificrilor morfologice i scderea expresiei unor gene
antiapoptotice, Bcl X L, MUC 1 i Hsp 70.

Expresia crescut a glycodelinului are valoare prognostic favorabil i n cancerul de

sn i ovar; este n relaie invers cu a vimentinului a crei prezen n CE este n relaie
direct cu agresivitatea biologic a tumorii i cu lipsa de rspuns la tratamente cu
progestative, citostatice i iradiere. Studii genetice au constatat

(amplificarea) expresia

crescut a genei de restricie PTEN, K-ras i inactivarea genelor de reparare mismatch ADN
care duc la instabilitatea microsateliilor prezente n CE de tip I i n hiperplaziile endometriale
complexe atipice.
Tipul II de CE (10-15%) apare mai frecvent la femei mai n vrst dar i la vrste mai
tinere la negrese i la asiatice. Clinic are o agresivitate biologic crescut, cu invazie
miometrial, vascular i limfatic precoce, fiind astfel identificat n stadii avansate. Ratele de
supravieuiri la 5 ani sunt sub 20-30%.
Histopatologic cel mai frecvent sunt cancere endometriale papilare seroase (CE PS), cu
celule clare (ACC), nedifereniate, adenoepidermoide, mixte i carcinosarcoame. Aceste CE
de tip II nu au ReE i ReP. La flow citometry tipul celular este aneuploid i cu indicele de
multiplicare crescut. La CE de tip II au fost identificai mai muli markeri i proteine bioactive:
Infiltraia cu mastocite. Mastocitele (M) sunt de dou tipuri: (1) M

a cror activare i

degranulare produce triptaz care este n relaie cu angiogeneza, neovascularizaia, invazia

i metastazarea tumoral. (2) M TC care produc att triptaz ct i chimaz.
Dac ntr-o cultur de CE se introduce triptaz se constat o cretere a neovascularizaiei
prin stimularea unor factori de cretere TGF-, FGF -2 i n special VGF, a unor citokine (IL
8), TNF i a altor factori de semnalizare intercelular i a receptorilor acestora.
n mai multe tipuri de tumori inclusiv n cancerul de sn, de ovar, limfoame, melanoame, unele
leucemii, prezena M T este n relaie direct cu angiogeneza care poate fi identificat prin numrarea
microvaselor cu un microscop special.

Au fost identificai 2 MAb murini pentru markerul endotelial CD31 i pentru triptaz (MAb AA1)
care permit identificarea ICH cu o tehnic streptavidin peroxidaz a prezenei triptazei i numrarea
microvaselor.

Au fost dezvoltate tehnici de tratamente cu ageni antitriptaz, anti VEGF i au intrat n

triale de tratament a cancerelor de sn, ovar i CE de tip II.
Receptorul factorului de cretere vascular II (HER 2 / neu).

Expresia crescut

(overexpression) a protooncogenei HER 2/neu joac un rol important n reglarea proliferrii i

diferenierii celulare. Produsul genei HER 2/ neu (c-erbB2) asemntor cu ar receptorului
EGF2 este o protein receptoare transmembranar cu rol important de coordonare a reelei
complexului erb B n creterea i diferenierea celular. n cancerele de sn, ovar i mamar,
mai multe studii au artat c expresia crescut a acestei gene este un factor independent de
prognostic nefavorabil n aceste cancere cu rezisten la tratament i cu scderea
semnificativ a ratelor de supravieuiri, tumorile avnd o agresivitate biologic crescut.
Anomalii ale structurii expresiei i ale activitii proteinelor sintetizate de protooncogena HER
2/ neu contribuie la dezvoltarea i meninerea unui fenotip malign n CE SP. Santini i col.
(2005) au demonstrat amplificarea expresiei oncogenei HER 2/ neu n CE SP care ar putea
explica prognosticul mai sever al acestui tip de cancer la populaia afro-american din SUA.
Autorul cu o metod IHC a vidin-biotin imunoperoxidaz- folosind MAb anti HER 2/neu au
dovedit agresivitatea biologic mai crescut a CE SP la negrese dar aceai agresivitate a
putut fi dovedit i la populaia caucazian. Sunt n studii tratamente cu Transtuzumab
(Herceptin), un anticorp anti HER 2/ neu umanizat folosit deja n cancerele de sn i ovar, n
prezent i n triale n CE SP i alte CE de tip II.
Expresia Ciclooxigenazei 2 (Cox-2) i aromatazei n CE. Ciclooxigenazele sunt
enzime implicate n biosinteza prostaglandinelor (PG). Cox-1 este exprimat constitutiv n
cele mai multe esuturi, nu fluctueaz i este responsabil de biosinteza normal de PG n
procesele fiziologice. Cox-2 sintetizeaz cantiti excesive de PG n asociere cu durerea,
febra i inflamaia i nu este sintetizat n esuturile normale cu excepia endometrului
menstrual i n foliculi la ovulaie. Mai multe studii au artat o sintez anormal crescut de
Cox-2 n anumite cancere n relaie cu diverse oncogene, factori de cretere i citokine. Gena
Cox-2 este o gen implicat precoce n creterea, diferenierea celular i ar avea un rol

important n geneza tumorilor. Mecanismul exact prin care Cox-2 ar promova tumorogeneza
nu este clar. Studii pe modele de animale i la om asociaz amplificarea expresiei Cox-2 cu
inhibiia apoptozei, angiogeneza, promovarea mutagenezei, a factorilor de cretere,
proliferarea celular i invazia tumoral. Expresia crescut a Cox-2 a fost dovedit n variate
tumori solide n special n cancerul colo-rectal (Lynch II), de sn, plmn, ovarian i mai
recent n CE. Mai multe studii au demonstrat eficacitatea unor tratamente cu antiinflamatorii
nesteroide (NSAID) i mai recent cu inhibitorii selectivi de Cox-2 n strile precanceroase i
cancerul colo-rectal, precum i n alte cancere solide inclusiv CE SP cu expresia Cox-2.
Amplificarea genei Cox-2 ar fi dependent de gena HuR (ELAVL1: proteina embrioletal
uman) care se leag de regiunea netranslat 3 a mARN Cox-2 creia i crete stabilitatea i
concentraia proteinei Cox-2. Expresia genei aromatazei este n relaie cu creterea local a
Cox-2 prin PGE2. Aromataza joac un rol important n conversiunea local a precursorilor
androgeni n estrogeni i tumorogenez. Creterea ns a proteinei Cox-2 este tardiv n CE.
Unele studii au demonstrat o ntrziere a prevenirii apariiei cancerului pe fondul rectocolitelor
ulceroase i cancerului familial tip Lynch II prin administrarea de antiinflamatorii nesteroide
specifice Cox-2. Tratamentul cu antiaromataze, Celocoxib (CAAN) a fost introdus ca un
adjuvant n tratamentul unor cancere avansate care exprim Cox-2.
n tipul II de CE se constat amplificarea genei HER -2/neu, mutaii pe gena p53, Cox-2
i aromatazei. Nivelele de Cox-2 n mai multe tipuri de cancer sunt reglate de gena HuR
(ELAVL1: human embryonic-lethal abnormal vision-like protein).
Kalikreinele sunt serin proteaze implicate n diverse activiti celulare care cuprind:
coagularea, vindecarea pereilor, digestia i n rspunsuri imune dar i n invazia tumoral i
metastaze. Kalikreina 10 (hK 10) este o serin proteaz implicat n creterea i invazia mai
multor tumori. Expresia genei hK 10 a fost gsit semnificativ crescut n CE SP fa de cel
endometrioid la fel ca i n cancerul primar ovarian seros i nu a fost gsit n cancerul
endometrioid. Constituie un biomarker n diagnosticul precoce, monitorizarea i predicia
rspunsului la tratament n CE SP (Santin A D i col, 2006) i alte CE de tip II. Se poate
determina printr-o metod mARN- RT-PCR i prin ELISA a proteinei hK10
preoperator; au un prognostic mai nefavorabil dect cele care nu exprim hK10.

din ser,

Mai multe gene din familia kalikreinelor; hK4, hK5, hK10, hK7, hK 8 i hK9 au semnificaie
prognostic n cancerul ovarian (Diamandis E. P, Yousef G.M.,2002, Santin AD, Diamandis
E.P.,Bellone S, 2005).

Diamandis EP, Bellone S i col. (2005) au constatat i o cretere a hK6 n CE SP.

Clasificarea stadial a cancerului de corp uterin, FIGO (1990) (fig. 6.111):
Stadiul I
Stadiu I a G1,2,3: Tumor limitat la endometru
Stadiu I b G1,2,3: Invazie mai mic de jumtate de miometru
Stadiu I c G1,2,3: Invazie de peste jumtate din grosimea miometrului
Stadiul II
Stadiu II a G1,2,3: Invazie numai a glandelor endocervicale
Stadiu II b G1,2,3: Invazia stromei cervicale
Stadiul III
Stadiu III a G1,2,3: Tumora invadeaz seroasa i/sau anexa i/sau citologie peritoneal
pozitiv
Stadiu III b G1,2,3: Metastaze vaginale
Stadiu III c G1,2,3: Metastaze n ganglionii limfatici pelvini sau paraaortici
Stadiul IV
Stadiu IV a G1,2,3:Tumora invadeaz mucoasa vezicii urinare sau a rectosigmoidului
Stadiu IV b: Metastaze la distan inclusiv n ganglionii limfatici intraabdominali sau inghinali.

Fig. 6.111 Stadializarea cancerului de endometru

Tratament. Mijloacele terapeutice n cancerul endometrial cuprind: tratamentul

chirurgical, iradiant, hormonoterapia i chimioterapia. Tratamentul CE trebuie difereniat dup
stadiul clinic, tipul histologic, gradul de malignitate i diveri biomarkeri. Vrsta, starea
cardiovascular, renal i metabolico-endocrin a bolnavelor permit ca 85-90% dintre
acestea s poat fi operate cu un risc acceptabil.

Tratamentul chirurgical. Constituie tratamentul de baz al CE. Cam 70-80% dintre

cancerele endometriale sunt depistate n stadiul I, n care este posibil o terapie radical
chirurgical.
Explorarea intraoperatorie permite diagnosticul stadial real, invazia miometrial, a
colului uterin, ganglionar, peritoneal i a anexelor; n acest mod se poate planifica o
iradiere dirijat postoperatorie. Cei mai muli ginecologi i oncologi susin o terapie
chirurgical primar n stadiul I.
naintea oricrei intervenii pentru CE explorarea cavitii peritoneale este obligatorie i
trebuie efectuat dup o anumit ordine:
1) incizie larg median pubo-ombilical, prelungit paraombilical stng. Dac incizia a fost
Pfannenstiel, ntr-un caz fr diagnostic preoperator, se prelungete la nevoie pn la nivelul
spinelor iliace antero-superioare; pentru lrgirea cmpului operator se poate seciona i
inseria suprapubian a muchilor drepi abdominali.
2) se aspir lichidul peritoneal din Douglas; n lipsa acestuia se spal pelvisul, spaiile parietocolice i subdiafragmatice cu ser fiziologic i din lichidul de lavaj extras se efectueaz separat
examene cito-tumorale;
3) se exploreaz ficatul, epiploonul, anexele i peritoneul parietal i visceral pentru
identificarea unor eventuale metastaze;
4) se controleaz lanurile ganglionare ncepnd cu ganglionii lombo-aortici, promontorieni,
iliaci i cei pelvini;
5) se aplic dou pense lungi pe bordurile uterului pentru a evita diseminarea esutului
tumoral prin trompe n peritoneu i prin canalele limfatice n parametre, ganglionii pelvini i
lomboaortici, apoi se inspecteaz vizual i palpator mrimea i consistena uterului, starea
parametrelor i a organelor de vecintate (vezica, rectul).
Aceste manevre sunt obligatorii pentru stadializarea FIGO (1990), la care se adaug i
secionarea uterului dup ndeprtare pentru identificarea extinderii la col i extinderea
miometrial. Examenul clinic, ecografia, CT i RMN preoperatorii nu furnizeaz adesea
rezultate concordante cu aceste explorri intraoperatorii pentru stadializare i conduit.

Histerectomia total cu anexectomie bilateral (Ht+Ab) pe cale abdominal este

tratamentul standard aplicat de cei mai muli specialiti n stadiul I clinic, Ia i Ib n CE de tip I
(endometrioide). Extirparea anexelor este obligatorie deoarece pot fi sediul unor metastaze
microscopice. Intervenia trebuie s fie efectuat prin manipulri blnde pentru a se evita
nsmnarea peritoneal prin trompe sau cea limfatic. Histerectomia se face cu
peritonectomie larg, iar colul uterin se extirp extracapsular, mpreun cu un mic coleret
vaginal deoarece pot apare recidive pe bontul vaginal.
Dac CE este de tip II (CESP, ACE nedifereniat, etc.) i n stadiul Ic unii recomand i o
limfadenectomie de principiu pelvin i aortico-cav pentru stadializare corect i
planificarea unei terapii complementare.
Histerectomia vaginal cu anexectomie bilateral constituie o indicaie mai rar i de
necesitate la bolnave n vrst, cardiace, hipertensive i obeze; este criticabil deoarece
uterul canceros este manipulat i masat n timpul interveniei, se poate rupe i esutul tumoral
s nsmneze peritoneul i bontul vaginal.
Histerectomia vaginal asistat laparoscopic, metod mai recent intrat n practic,
permite i limfadenectomia ganglionilor pelvini, lomboaortici i biopsii din zonele suspecte de
invazie peritoneal identificate laparoscopic.
Pentru stadiul II (a i b) tratamentul standard este tot H +Ab urmat de tratament
iradiant; unii recomand o histerectomie lrgit cu limfadenectomie pelvin i eventual i
aortico-cav.
Pentru stadiul III pe lng H+Ab simpl sau lrgit este necesar limfadenectomia
pelvin i aortico-cav urmate de tratament iradiant i citostatic.
n stadiul IV tratamentul este paleativ; unii mai efectueaz n stadiul IVa exenteraii
pelvine (pelvectomii).
Decesele intra i postoperatorii imediate se produc la 1-3,5% din bolnave. Apar mai
frecvent la bolnave n vrst cu afeciuni cardio-vasculare, la obeze, diabetice i cu BTE .
Complicaiile postoperatorii se ntlnesc la o proporie ridicat a bolnavelor operate
(15-25%). Acestea cuprind: ischemii i tromboze coronariene, hemoragii cu hematoame
intrapelviene i parietale, tromboflebite i embolii pulmonare adesea mortale, dehiscene ale

peretelui abdominal cu evisceraii, celulite pelvine, peritonite i leziuni ureterale i vezicale

traumatice sau prin ischemie, mai ales atunci cnd tratamentul operator a fost precedat de cel
iradiant.

Tratamentul

complicaiilor

se

face

cu

antibiotice

administrate

profilactic,

anticoagulante, cardiotonice, la nevoie antidiabetice i cardiotonice.

Tratamentul iradiant. Poate fi aplicat preoperator i postoperator n metodele asociate
sau poate fi un tratament unic pentru bolnavele cu contraindicaie operatorie sau n formele
avansate. Dac n stadiul I statisticile furnizeaz rate de supravieuiri asemntoare numai
cu tratament chirurgical sau cu asociere radium-chirurgie, n tumori de tip II, cu grade de
malignitate III, n cele cu invazie miometrial profund i a spaiilor vasculare, radioterapia
constituie o metod care amelioreaz mult ratele de supravieuiri.
Tratamentul iradiant unic pentru stadiile I i II la paciente cu contraindicaii operatorii
(10-15%) const n aplicaii de radioizotopi intravaginal i intrauterin urmat de iradiere
profund extern; unele servicii oncologice obin rezultate similare tratamentului chirurgical.
Pentru CE n stadii curabile tratamentul chirurgical urmat de o terapie de iradiere
individualizat este cel mai larg acceptat.
Tratamentul iradiant utilizeaz radioizotopi pentru iradierea endouterin i a bolii
vaginului i iradierea profund extern cu o main de

60

Co care furnizeaz raze gama, cu

acceleratoare lineare de megavoltaje (11-40MeV) sau cu un Betatron care furnizeaz raze X.

Dintre izotopii radioactivi cel mai des folosit este

226

Ra cu care exist experiena cea mai

vast. Mai recent au fost introdui n arsenalul terapeutic i ali izotopi: 60Co, 137Cs, 192Ir.
Bolnava care se va supune iradierii trebuie pregtit psihologic deoarece suspecteaz prezena
tumorii maligne i de aceea este necesar s fie informat asupra posibilitilor curative ale
tratamentului modern iradiant. n timpul aplicrii de radioizotopi se administreaz antibiotice. Serviciile
de radioterapie asociaz un tratament citostatic cu Cisplatin sau Carboplatin care amelioreaz
circulaia prin tumora pe care o sensibilizeaz la tratamentul iradiant. Deoarece metodele clasice
(Paris, Stockholm, Manchester) comport riscul iradierii personalului curant , au fost dezvoltate tehnici
de "afterloading" care folosesc instalaii de tip Cathetron, Ralstron sau Buchler. n aceste tehnici se
introduc radioizotopii din containere prin tuburi flexibile de conducere n uter i n vagin la bolnava
anesteziat. n metoda afterloading pe un tutore conductor vaginal sau dispozitiv Fletcher-Suit se
introduc microdoze de radioizotop (de exemplu 50 g n loc de 50 mg), se controleaz poziia corect
a acestora i se determin prin curbe de izodoze cantitatea de iradiere eliberat la nivelul mucoasei
uterine, n punctele A i B, pe bolta vaginului i la nivelul mucoasei vezicale i rectale. La nevoie, se
corecteaz dozele i poziiile aplicatorului prin radiografii i dozimetrie. Dup aceste manevre i
calcule prealabile cu microdoze nepericuloase, cu ajutorul unei maini situate n afara camerei de

iradiere se introduc dozele de izotop precis calculate n mg. Aceste metode permit i scurtarea
timpului de iradiere de la zeci de ore, zile, la numai 8'-10' folosindu-se doze mari pe durat scurt n
aplicaii unice sau multiple. Doza total de iradiere endouterin este de 4000-5000 cGy, pentru bolta
vaginului de 4000-4500 cGy. Izodozele din vezic i rect nu trebuie s depeasc 2000-2500 cGY
pentru a se evita necroze i fistule.

Iradierea profund extern cu maina de cobalt, accelerator linear sau cu un Betatron

permite completarea unor doze tumoricide pe structurile profunde (mai ales ganglioni) fr
leziuni importante ale pielii. Dozele folosite sunt de 3000-4000 cGy. Dac s-au identificat prin
CT sau RMN adenopatii aortico-cave, cu ecranarea ficatului i rinichilor se pot aplica doze
suplimentare de 2500-3000 cGy pe acest teritoriu ganglionar.
n CE endometrioid Ic G3, n CE de tip II i n stadiul II i III tratamentul iradiant local
poate precede actul chirurgical. n aceste forme unii recomand tratament iradiant extern
profund naintea actului chirurgical, dozele putnd fi de 4500-5000 cGY.
Complicaiile tratamentului iradiant.
Complicaiile locale precoce cuprind: vaginita de iradiere (care obinuit se remite
spontan), tulburrile urinare (disurie, tenesme vezicale, hematurie), digestive (diaree,
tenesme, proctit, rectoragii). Mai rar pot aprea supuraii locale, difuzate (anexite,
parametrite, pelviperitonite) sau chiar peritonite.
Complicaiile tardive cuprind: stenoza vaginal cu dispareunie, limfedem al membrelor
inferioare,

tromboflebite pelviene cu embolii, tulburrile de

castrare la bolnavele

premenopauzice, cistita i proctita de iradiere, fistule vezico i rectovaginale i fistule

intestinale (cnd iradierea a fost precedat de operaii i s-au produs aderene intestinale n
micul bazin). Iradierea parametrelor poate produce "betonarea" acestora prin fibroz i
consecutiv ocluzie ureteral i insuficien renal. Leziunile scheletului prin iradiere profund
cu megavoltaje sunt rare, dar prin iradiere convenional cu raze X erau frecvente necrozele
ischemice de col femural. Leziunile cutanate sunt de asemenea reduse cu aparatura
modern de megavoltaje.
Tratamentul hormonal. O proporie de 40-60% dintre CE au ReE i mai ales ReP
nucleari i sunt susceptibile la o terapie cu progestative de sintez. Progestagenii produc
inhibiia axei hipotalamo-hipofizare cu scderea gonadotropinelor, reducerea simptomelor

neurovegetative perimenopauzice i au un efect anabolizant. La nivelul endometrului scad

rata de sintez a ADN i ARN i consecutiv sinteza de proteine i a proliferrilor celulare, fapt
dovedit prin reducerea ncorporrii timidinei marcate pe autoradiografii. Studiile histologice
efectuate dup administrarea de medroxiprogesteron acetat (MPA) sau Megestrol (Megace)
prin biopsii prelevate secvenial la bolnave cu ACE cu ReP+ au demonstrat fenomene de
maturaie celular cu difereniere, secreie, metaplazie epitelial i atrofie. Progestativele ns
cresc riscul de boli cardio-vasculare i de cancer mamar.
Progestativele produc ngustarea pereilor glandulari, transformarea celulelor cilindrice n cubice,
micorarea glandelor i scderea activitii mitotice urmate de regresie glandular i reacie stromal
decidual. Din pcate, concentraia ReP+ este n relaie invers cu gradul de anaplazie.

Terapia cu progestative are efecte favorabile n formele avansate sau n recidive ale
ACE. Cei mai muli autori aplic terapia cu progestative n doze de 150 mg/zi de MPA per os
sau Depo-Provera 150-200 mg i.m. sptmnal pentru prevenirea recidivelor, n tumor
restant postoperatorie i n formele avansate. Unii au scos din uz MPA i folosesc Megace
150-200 mg/ zi. Rspunsul favorabil poate fi evaluat cel mai devreme dup 3 luni de
tratament i nlocuirea unui progestativ care s-a dovedit ineficace cu un altul nu a ameliorat
rezultatele. Din pcate, formele cele mai agresive biologic, cancerele endometriale
anaplazice sunt lipsite de ReP+ i terapia cu progestative produce o ntrziere a utilizrii unor
metode mai sigure i mai eficace n aceste cazuri. Terapia cu MPA este n general bine
tolerat; unii recomand pruden n prezena riscului de boal tromboembolic i n
insuficiena hepatic. Tratamentul cu progestative nu este codificat, unii folosesc o terapie pe
termen scurt 3-6 luni, rspunsurile favorabile nu depesc 15-30% i ratele de supravieuiri n
formele avansate sunt de 3-6 luni.
Analogi de GnRH au fost ncercai n terapia CE pe loturi mici i durate variabile;
rezultatele sunt neconcludente i contradictorii.
Chimioterapia. Tratamentul cu citostatice n cancerul endometrial este rezervat formelor
avansate, recidivelor i formelor rezistente la progestative (ReP-).
Au fost comunicate remisiuni durabile sau tumori staionare cu diverse asociaii: doxorubicin 37,5
mg/m2 i ciclofosfamid 500 mg/m2 aplicate lunar sau o combinaie de ciclofosfamid 400 mg/ m2 i.v.,

doxorubicin 40 mg/ m2 i 5 fluorouracil 400 mg/m2 la 3 sptmni asociate cu Megestrol acetat 160
mg/zi sau doxorubicin 50 mg/m2 i cisplatinum 50 mg/m2 repetate lunar.

Cea mai frecvent asociaie folosit n recidive i forme avansate, este cu cisplatin i
taxol (paclitaxel) care furnizeaz rspuns complet la 10-15% paciente, parial la 20-30% i o
prelungire a duratei supravieuirilor de 4-12 luni.
Riscurile majore ale chimioterapiei asociate de mai sus cuprind mielosupresia,
ototoxicitate, hepato-, nefrotoxicitatea i leziuni miocardice mai ales la femei n vrst, cu boli
cardio-vasculare, hepatice, renale, diabet i obezitate.
Alte metode de tratament. Pe baza unor studii IHC cu biomarkeri i TMA (tumor
microarray analysis) sunt n studiu- aa cum s-a mai artat- tratamente cu MAb antiHER/2neu Transtuzumab (Herceptin)-, anti-VEGR, anti aromataz i inhibitori specifici de
Cox-2.
Factorii de prognostic n cancerul endometrial, aa cum s-a mai artat, cuprind:
vrsta, rasa, CE familial (Lynch II), stadiul clinic i mai ales intraoperator (FIGO), tipul
histologic, gradul de malignitate, penetraia miometrial i vascular, extensia n afara
uterului, biomarkeri de evoluie nefavorabil i tipul de tratament aplicat.
Rate de supravieuiri dup unii factori de prognostic din evaluri statistice sunt:
a) Stadiul clinic. Ratele de supravieuiri de peste 5 ani sunt de 85-90% pentru stadiul I, 5560% pentru stadiul II, 30% pentru stadiul III,0-9% pentru stadiul IV.
b) Gradul de malignitate. Supravieuirile peste 5 ani n raport cu gradul de malignitate sunt:
90% pentru G1, 70% pentru G2 i 50% pentru G3.
Penetraia miometrial profund este de prost prognostic deoarece n aceste cazuri la
peste 40% bolnave sunt prezente metastaze mai ales ganglionare. Mai multe studii
demonstreaz o scdere de la peste 85% supravieuiri peste 5 ani cnd lipsete invazia
miometrial sau este superficial la sub 50% cnd invazia intereseaz 2/3 din grosimea
miometrului. Este important invazia vascular; practic nu sunt supravieuiri peste 3 ani cnd
este prezent invazia miometrial profund, vascular i grad de malignitate III.

c) Dup tipul histologic: n tipul I endometrioid, G1, supravieuirile pete 5 ani sunt peste 9095%, n tipul II (CE SP, ACC, nedifereniate, mixte, etc.) vindecrile durabile n aceste forme
sunt sub 35-40% indiferent de tratamentele aplicate.
d) Vrsta: n afara factorilor de risc, la vrste mai naintate s-au observat mai frecvent forme
anaplazice i de tip II. Pe un studiu a lui P.Ng i col. (1970) rata supravieuirilor peste 5 ani a
fost de 90% la bolnave sub 60 ani i numai 65% la bolnave peste 60 ani.
ntr-un studiu efectuat (Ilyes L, 2007) n Clinica Ginecologie II din Tg. Mure, care acoper
cam 40% din asistena populaiei feminine, n intervalul 1983-2002 au fost nregistrate 206
paciente cu CE. Pe grupe de vrst, 14,07 % au fost sub 50 de ani, 36,83 ntre 50-60 ani,
47,10% peste 60 de ani. Din cele 206 paciente, 93 (45,14%) au fost nulipare sau paucipare;
obezitatea a fost prezent la 34,95%; HTA la 51,91% i diabetul doar la 8,73%, menopauza
tardiv la 36,89% paciente. Dup stadii, 130 (61,1%) au fost n stadiul I, 41 (19,9%) n stadiul
II, 25 (12,13%) n stadiul III i 10 (4,85%) n stadiul IV. Dup gradul de malignitate, 48,54% au
fost ncadrate n G1, 29,61% n G2 i 21,85% n G3. La 170 paciente (82,52%) tratamentul a
constat n H+Ab, la 15 paciente, histerectomie vaginal cu anexectomie, la 3 , histerectomie
lrgit cu limfadenectomie i 14 paciente au fost cu forme avansate sau au beneficiat de
tratament iradiant. n 111 cazuri (53,8%), s-a asociat un tratament postoperator cu MPA.
Ratele de supravieuiri derivate din curbele Kaplan-Meier cuprind supravieuirile globale
(fig), dup stadiul bolii (fig),dup gradul de malignitate (fig.) i dup asocierea cu un tratament
cu MPA. n general rezultatele noastre se apropie de cele comunicate pe loturi restrnse sau
mai largi n literatura de specialitate.
BIBLIOGRAFIE
1. Abeler VM, Kjorstad KE. Clear cell carcinoma of the endometrium: a histopathologic and clinical study of 97
cases. Gynecol Oncol 1991; 40: 207-217.
2. Assikis VJ, Jordan VC. Gynecologic effects of tamoxifen and the association measured endometrial
carcinoma. Int J Gynecol Obstet 1995; 49: 241-257.
3. Akram T, Maseelall P, Fanning J. Carboplatin and paclitaxel for the treatment of advanced or recurrent
endometrial cancer. Am J Obstet Gynecol, 2005; 192: 1365-7.
4. Dessole S, Rubattu G, Farina M, Capobianco G, Cherchi PL, Tanda F, Gallo O, Ambrosini G. Am J Obstet
Gynecol, 2006;194:362-8.
5. DiSaia PJ, Creasman WT-Clinical Gynecologic Oncology, Sixth Edition. Adenocarcinoma of the uterus,
2002,pg.137-172
6. Dotters DJ. Preoperative CA125 in endometrial cancer: Is it useful? Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 13281334.

7. Dubeshter B, Warshal DP, Angel C, et al. Endometrial carcinoma: the relevance of cervical cytology. Obstet
Gynecol 1991; 77: 458- 462.
8. FIGO. Annual report on the results of treatment in gynecologic cancer. Int J Gynecol Obstet 1989; 28: 189193.
9. Fisher B, Constantino JP, Redmond CK, et al. Endometrial cancer in tamoxifen-treated breast cancer
patients: findings from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-14. J Natl Cancer Inst 1994;
86: 527- 537.
10. Fowler JM, Ramirez N, Cohn DE, Kelbick N, Pavelka J, ben-Shachar I, Morrison C.- Correlation of
cyclooxygenase-2 (Cox-2) and aromatase expression in human endometrial cancer: Tissue microarray analysis.
Am J Obstet gynecpl, 2005; 192: 1262-73.
11. Gerber B, Krause A, Heiner M, et al. Effect of adjuvant tamoxifen in postmenopausal women with breast
cancer: a prospective long-term study using transvaginal ultrasound. J Clin Oncol 2000; 18: 3464-3470.
12. Goff BA, Kato D, Schmidt RA et al. Uterine papillary serous carcinoma: patterns of metastatic spread.
Gynecol Oncol 1994; 54: 264-268.
13. Goff BA, Rice LW. Assessment of depth of myometrial invasion in endometrial adenocarcinoma. Gynecol
Oncol 1990; 38: 46-48.
14. Gordon AN, Fleischer AC, Dudley BS, et al. Preoperative assessment of endometrial adenocarcinoma by
sonography (US) and magnetic resonance imaging (MRI). Gynecol Oncol 1989; 34: 175-179.
15. Granberg S, Wikland M, Karisson B et al. Endometrial thickness as measured by endovaginal
ultrasonography for identifying endometrial abnormality. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 47-52.
16. Hanson MB, Van Nagell JR, Powell DE, et al. The prognostic significance of lymph-vascular space invasion
in stage I endometrial cancer. Cancer 1985; 55: 1753-1757.
17. Hendrickson M, Ross J, Eifel P, et al. Uterine papillary serous carcinoma: a highly malignant form of
endometrial adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 1982; 6: 93-108.
18. Hoskins WJ, Perez CA, Young RC- Principles and practice of Gynecologic Oncology, 3rd Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, cap.32. Corpus: Epithelial Tumors, 2000, pg.919-959.
19. Kadar N, Malfetano JH, Homesley HD. Determinants of survival of surgically staged patients with
endometrial carcinoma histologically confined to the uterus: implications for therapy. Obstet Gynecol 1992; 80:
655-659.
20. Kaunitz AM, Masciello A, Ostrowski M, et al. Comparison of endometrial biopsy with the endometrial Pipelle
and Vabra aspirator. J reprod Med 1988; 33: 427-431.
21. Kavanagh JJ, Singletary SE, Einhorn N, DePetrillo AD.- Cancer in women. Blackwell Science, Inc., Cap 20.
Evaluation, Diagnosis, and Treatment of Corpus Cancer, 1998, pg.288-309.
22. Koistinen H, Seppl M, Nagy B, Tapper J, Knuutila S, Koistinen R.- Glycodelin reduces carcinomaassociated gene expression in endometrial adenocarcinoma cells. Am J Obstet gynecol 2005;193:1955-60.
23. Levy T, Golan A, FRCOG, Menczer J.- Endometrial endometrioid carcinoma: A glimpse at the natural
course. Am J Obstet Gynecol 2006; 195: 454-7.
24. MacMahon B.- Risk factors for endometrial cancer. Gynecol Oncol 1974; 2: 122-129.
25. Rdulescu Constantin- Ginecologie 2, Editura Medical, Bucureti, 1995. Cancerul de endometru, pg.516544.
26. Ribatti D, Finato N, Crivellato E, Marzullo A, Mangieri D, Nico B, Vacca A, Beltrami CA.- Neovascularization
and mast cells with tryptase activity increase simultaneously with pathologic progression in human endometrial
cancer. Am J Obstet Gynecol 2005;193: 1961-5.
27. Querleu D, Leblanc E, Cartron G, Narducci F, Ferron G, Martel P.-Audit of preoperative and early
complications of laparoscopic lymph node dissection in 1000 gynecologic cancer patients. Am J Obstet Gynecol,
2006;195:1287-92.
28. Santin AD, Bellone S, Siegel ER, Palmieri M, Thomas M, Cannon MJ, Kay HH, Roman JJ, Burnett A,
Pecorelli S.-Racial differences in the overexpression of epidermal growth factor type II receptor (HER2/neu): A
major prognostic indicator in uterine serous papillary cancer. Am J Obstet Gynecol 2005;192:813-8.
29. Tobon H, Watkins GJ. Secretory adenocarcinoma of the endometrium. Int J Gynecol Pathol 1985; 4: 328335.

30. Vardi JR, Tadros GH, Anselmo MT, et al. The value of exploratory laparotomy in patients with endometrial
carcinoma according to the new International Federation of Gynecology and Obstetrics staging. Obstet Gynecol
1992; 80: 204-208.
31. Varner RE, Sparks JM, Cameron CD et al. Transvaginal sonography of the endometrium in postmenopausal
women. Obstet Gynecol 1991; 78: 195-199.
32. Wilson TO, Podratz KC, Gaffey TA, et al. Evaluation of unfavorable histologic
subtypes in endometrial adenocarcinoma. Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 418-426.
33. Zhu L, Le T, Popkin D, Olatunbosun O.- Quality-of-life analysis in the management of endometrial cancer.
Am J Obstet Gynecol, 2005; 192:1388-90.

SARCOAMELE UTERINE
Definiie. Sunt tumori uterine primare de origine mezodermal, dezvoltate din esutul
conjunctiv, muscular neted sau de provenien disontogenetic.
Frecven. Sarcoamele uterine sunt tumori rare, frecvena pe diferite statistici nu
depete 3-5% din toate tumorile maligne uterine i nu mai mult de 1,2-2,3%000 femei/ani (
Harlow i col, SEER,1996), dar sunt de o deosebit agresivitate biologic. Se ntlnesc i la
vrste tinere i la copii (sarcoma botrioides), n perioada de activitate genital, dar cel mai
frecvent la femei postmenopauzice. Sunt mai frecvente la rasa neagr. n clinicile de
ginecologie din Tg.Mure, n intervalul 1963-2005, la un numr total de 552 malignoame
uterine au fost nregistrate 27 sarcoame (4,89%).
Semnele clinice subiective. Principalul semn clinic este hemoragia vaginal, prezent
la 80% din aceste tumori, mai ales la cele cu debut endometrial. Durerea este inconstant i
este semnalat pe diferite statistici la 15-20% din bolnave. Perceperea masei tumorale pelviabdominale este prezent numai cnd tumora a depit micul bazin. Alte acuze cuprind o
leucoree persistent, tulburri vezicale i de tranzit intestinal, mas tumoral sesizat de
bolnav n vagin. Uneori o sput hemoptoic este revelatoare pentru o metastaz pulmonar
i durerea lombosacrat pentru metastaze osoase.
Semne clinice obiective. La examenul cu valvele se constat scurgerea de snge prin
canalul cervical, uneori mas tumoral care proemin prin col, polipoid, moale, sngernd.
La tueul vaginal uterul este mrit neomogen de volum, consistena mai moale; n formele
extinse se percepe o mas tumoral neregulat care umple ntregul bazin i se poate extinde

spre cavitatea abdominal. n formele infiltrative tumora este fix, aderent de pereii laterali
ai excavaiei pelviene.
Diagnosticul poate fi suspectat clinic mai ales la femei n postmenopauz la care sunt
prezente metroragii i tumoare uterin. Biopsia de endometru sau din masa tumoral care
proemin prin canalul cervical permite stabilirea uneori a unui diagnostic histologic nainte de
adoptarea unei conduite. Metodele moderne de explorare (ecografie, histeroscopie, CT,
RMN), pot facilita un diagnostic de suspiciune i pot stabili gradul de extensie al tumorii. Cele
mai multe sarcoame se suspecteaz intraoperator prin prezena ascitei cu celule
tumorale,metastaze ganglionare i viscerale. La deschiderea uterului se gsete tumoare
moale, fr capsul, polipoid, glbuie roiatic, eventual cu necroz sau hemoragie central
i penetraie miometrial
Extensia. Se face din apoape n aproape i pe cale vascular.Extensia miometrial se
produce sub form de benzi ce invadeaz miometrul pe care-l comprim fr a produce
fenomene locale de necroz. Penetraia miometrial este un factor important de pronostic,
extensia n treimea extern a miometrului scade mult ansele de supravieuiri. Metastazele
limfatice loco-regionale produc invazia organelorde vecintate i a peritoneului pelvian.
Gezler G. i colab. comunic n 1986 valoarea prognostic a splturii peritoneale la bolnave
cu tumori mixte mlleriene; prezena celulelor tumorale n centrifugatul lichidului de lavaj
peritoneal scade mult ansele de supravieuire ale bolnavelor chiar dac stadiul clinic este I.
Dac lichidul de lavaj peritoneal la un sarcom n stadiul I nu conine celule tumorale, ansele
de supravieuire sunt de 7 ori mai mari dect cele ale bolnavelor cu celule maligne.
S-a crezut c metastazrile n sarcoame se produc numai sau preponderent pe cale venoas.
ntr-un studiu al lui Aaro, metastazele au fost de 30% n plmni, 35% n micul bazin, 23% n
abdomen i 7% n vagin i coloana vertebral. Extensia pe cale limfatic spre ganglionii
pelvieni i periaortici a fost mult timp considerat rar i de aceea tratamentul de elecie a fost
considerat histerectomia total cu anexectomie bilateral la bolnavele operabile. DiSaia ns
a constatat la 28 bolnave cu tumori mixte mezodermale apreciate clinic n stadiul I, atunci
cnd a efectuat limfadenectomii diagnostice, prezena ganglionilor pelvieni invadai la 35,7%
din bolnave i a celor periaortici. Aceast frecven mare a metastazrii ganglionare explic

recidivele frecvente i rata supravieuirilor de 1-2 ani foarte sczut (15-25%) chiar la bolnave
cu sarcoame aparent n stadii incipiente.
Clasificarea stadial a sarcoamelor uterine este asemntoare cu cea a CE.
Diagnostic histologic. Sarcoamele uterine au fost mprite dup criteriile lui Ober
(1959), Kempson (1970), Hendricksen (1981) i acceptate de GOG (DiSaial, 2002) n:
1. Leiomiosarcom (LMS)
2. Sarcom stromal endometrial (SSE)
a) cu malignitate sczut
b) cu malignitate crescut
3. Sarcoame mixte mlleriene (SMM)
a) homoloage (carcinosarcomul)
b) heteroloage (rabdomiosarcom, condrosarcom, osteosarcom,limfosarcom etc.)
Agresivitatea biologic a acestor tumori se pune n eviden prin numrul mitozelor pe
un cmp microscopic cu mritor mare (CMM) dup criteriile lui Hendrickson i Kempson La
citometria de flux indicele ADN gsete aneuploidia la 30-70% din aceste tumori i un IM (G0/
S, G2) crescut n relaie cu numrul mitozelor. Cam 70% sarcoame uterine se asociaz cu
forme anormale ale proteinei antioncogene p53.
Leiomiosarcomul (LMS)
Poate apare la orice vrst, ns incidena maxim este ntre 40 i 60 ani. Mai multe
studii au relevat n antecedentele bolnavelor iradierea pelvian, efectuate n medie cu 10-20
de ani nainte de apariia tumorii. Incidena acestei iradieri este semnalat la 7% din seria lui
Aaro i la 8% din seria lui Wheelock. Din seria de 105 cazuri a lui Aaro, 20%
leiomiosarcoame au aprut n masa unui fibromiom.
Simptomele i

semnele clinice sunt comune tuturor sarcoamelor. Diseminarea este

frecvent i precoce, adesea vascular i cuprinde adenopatii iliace i aortico-cave,

metastaze intraabdominale, hepatice i pulmonare. La examenul obiectiv se constat
prezena unei tumori pelviene cu cretere rapid de consisten mai moale, care poate fi
etichetat drept un fibrom n degenerescen mai ales la bolnave cu menstre. La examenul
macroscopic al tumorii extirpate, leziunea seamn cu un fibrom n degenerescen. n

general tumorile sunt mari, au consistena moale, cerebroid, culoarea glbuie cenuie,
suprafaa neregulat i nu sunt ncapsulate. n centrul acestor tumori se observ adesea
zone de necroz, hemoragie i degenerescen chistic. La examenul microscopic,
leiomiosarcomul se caracterizeaz prin celularitate bogat, pleiomorfism, hipercromazie i
lipsa polaritii celulare. Dei atipiile celulare au fost gradate dup intensitatea lor n uoare,
moderate i severe, elementul de baz care stabilete diagnosticul este numrul mitozelor pe
un cmp microscopic la un mritor mare (CMM) (obiectiv 40, ocular 10) (fig. 6.112 c). Dup
criteriile lui Hendrickson i Kempson, se numr 10 CMM i se face o medie a numrului
mitozelor. Se consider leiomiosarcom, dac alturi de atipiile celulare sunt cel puin 5 mitoze
pe un CMM. Gradul de malignitate este sczut dac numrul mitozelor este ntre 5 i 9,
moderat dac este ntre 10 i 20 i sever, peste 20.
Mai multe studii retrospective, care au urmrit i soarta bolnavelor iniial diagnosticate ca
purttoare de sarcoame uterine, au difereniat aceste tumori maligne de "leiomiomul celular" n care
celularitatea este bogat dar celulele fuziforme sunt aranjate regulat i lipsesc mitozele sau sunt rare
i "leiomiomul bizar" care conine celule multinucleate gigante, celule vacuolizate i modificri de
polaritate dar lipsesc mitozele i acest tablou se ntlnete adesea n fibroame benigne cu
degenerescen (fig. 6.112, a b, c).
Alte aspecte histologice cu prognostic bun fa de leiomiosarcom care n unele clasificri sunt
incluse n diagnosticul diferenial al LMS i SSE cuprind:
1.Leiomiomatoza peritoneal diseminat caracterizat prin noduli miomatoi diseminai n
cavitatea peritoneal, probabil produs prin metaplazia celulelor mezenchimale subperitoneale sub
influena hormonilor steroizi (E i P) sau care au consumat CO. Aspectul clinic este malign i cel
histologic, benign. Conduita const n H+Ab i extirparea nodulilor diseminai din cavitatea
peritoneal.
2. Leiomioame uterine cu metastaze. Este o afeciune rar n care fibromioame benigne produc
metastaze, cel mai adesea n plmni i noduli limfatici. Aceste tumori sunt stimulate de
E2.Tratamentul cuprinde: castrarea, suprimarea tratamentelor estrogenie externe, cu progestageni i
agoniti de GnRH. Evoluia acestor cazuri este favorabil.
3. Leiomiomatoza intravenoas se caracterizeaz prin formarea de noduli benigni din fibrele
netede ale stratului mijlociu venos, sub form de prelungiri ca i viermii wormlike- care se extind de
la fibroamele uterine n vasele parametrale i hipogastrice i pot fi confundate cu un sarcom stromal
de grad sczut. Au fost comunicate recidive n cav i cord. Estrogenii sunt factori de stimulare a
acestor tumori. Tratamentul este H+Ab i extirparea nodulilor intravasculari.
4. Leiomioblastoamele sunt tumori ale muchilor netezi, diagnosticate histopatologic ca
leiomioame epiteloide, clear cell sau plexiforme. Cuprind mai ales celule rotunde, au mai puin de 5
mitoze pe un CMM i un prognostic favorabil.
5. Leiomiosarcomul mixoid are un aspect gelatinos, cu o strom mixomatoas i invazia
esuturilor i a vaselor subiacente. Rata de mitoze este sub 5 pe CMM, au un prognostic relativ bun i
nu rspund la radio i chimioterapie.

Fig.

a. leiomiom celular

b. leiomiom bizar

c. leiomiosarcom

Sarcomul stromal endometrial (SSE)

Este mai frecvent la femei ntre 45 i 50 de ani i la 1/3 apare dup menopauz. Aaro
citeaz un SSE aprut la vrsta de 13 luni. Spre deosebire de LMS, nu este n relaie cu
paritatea, iradierea i rasa.
Simptomele sunt comune sarcoamelor: hemoragii vaginale, durerea n abdomenul
inferior i perceperea de ctre pacient a masei tumorale n abdomenul inferior.
Semne clinice. La examenul cu valvele se constat: sngerare prin colul adesea
ntredeschis, uneori mas polipoid progredient prin col. La tueul vaginal: uter mrit de
volum, neregulat, de consisten moale sau inegal.
Examene ecografic, CT sau RMN pot sugera diagnosticul i gradul de extensie a tumorii.
Uneori diagnosticul este o surpriz la o bolnav cu metroragie etichetat ca disfuncional
perimenopauzic.
La o proporie important de bolnave, diagnosticul se poate stabili preoperator printr-un
curetaj biopsic sau prin biopsia unui polip exteriorizat prin canalul cervical.
Histologic, SSE se caracterizeaz prin cordoane dense de celule rotunde sau fuziforme,
nedifereniate, uniforme cu numeroase mitoze; numrul de mitoze pe CMM alturi de atipie,
infiltraia miometrial a spaiilor vasculare i a organelor de vecintate caracterizeaz
agresivitatea biologic a tumorii (fig. 6.113 a, b, c).

c
Fig. 6.113 Sarcom stromal endometrial: a,b,c

La citometria de flux indicele ADN i de mitoz completeaz datele histologice privind

agresivitatea tumoral.
Jensen a izolat o form de sarcom stromal de grad mai sczut pe care o numete
sarcom endometrioid, caracterizat prin prezena unor celule asemntoare cu cele din

endometrioz dar fr glande, cu prezena atipiilor i a mitozelor. SSE infiltreaz endometrul

i difuzeaz sub form de cordoane n masa miometrial; se pot observa i ptrunderi n vase
Tumorile mixte mezodermale omoloage
Se caracterizeaz histologic prin prezena n masa tumoral a unei componente
carcinomatoase, uneori cu formare de glande atipice i a unei componente sarcomatoase cu
celule atipice, nedifereniate, fuziforme sau rotunde cu mitoze frecvente. De aceea se mai
numesc carcinosarcoame (fig. 6.114).

Fig. 6.114 Carcinosarcom endometrial (tumoare mixt mezodermal

omoloag)

Tumori mixte mezodermale heteroloage

Au incidena maxim la femei n vrst, cu o medie la 67 de ani.
Conin pe lng structuri mezodermale mlleriene i alte structuri de provenien
mezodermic. Cel mai frecvent se ntlnete rabdomioblastele, celule cu citoplasma
eozinofil abundent, cu nucleu situat excentric i uneori cu dubl striaie (rabdomiosarcom).
Aceast tumoare este de o mare malignitate. Mai rar, se gsesc formaiuni difereniate spre
condro i osteosarcom.

Prognosticul sarcoamelor uterine. Este n general nefavorabil. Este dependent de

stadiul clinic, penetraia miometrial, tipul de sarcom (rabdomiosarcomul este foarte malign,
sarcomul endometrioid are o evoluie mai lent), gradul de malignitate apreciat dup
intensitatea atipiilor i mai ales numrul de mitoze pe un cmp la mritor mare. Prezena
celulelor tumorale n lichidul de lavaj peritoneal ntunec mult prognosticul ca i invazia
ganglionar. Tseng L. i colab. (1986) au studiat capacitatea unor sarcoame de a sintetiza
estrogeni prin determinarea aromatazei n culturi din tumori i inoculri la oareci atimici.
Activitatea aromatazei a fost gsit la 8 sarcoame uterine la valori situate n limitele sau
deasupra endometrului proliferativ, deci unele sarcoame pot sintetiza estrogeni. La sarcoame
ReP pozitive, progesteronul poate inhiba activitatea aromatazei i la aceste tumori o terapie
cu progestative ar putea fi util.
Tratamentul

standardizat

al

sarcoamelor

uterine

este

histerectomia

total cu

anexectomie bilateral. n unele tumori extinse la organele din jur se pot efectua intervenii
mai largi, de extirpare sau reducie tumoral; n prezena ganglionilor pelvini i aortico-cavi,
limfadenectomia acestora ar crete ratele de supravieuiri. Iradierea asociat nu a produs o
ameliorare a ratei supravieuirilor care este n general de 15-35% pentru stadiul I. Deoarece
unele sarcoame au ReP+ n unele studii s-a asociat un tratament hormonal cu progestative
(Megestrol) dar ameliorarea ratelor de supravieuiri sunt modeste. Deoarece recurenele apar
precoce (n primul an) unii apreciaz rata supravieuirilor dup 1 i 2 ani, recidivele mai
tardive sunt rare cu excepia SSE de grad sczut. A fost ncercat i monochimioterapia cu:
vincristina, actinomycina D, doxorubicina, ciclofosfamid, ifosfamid, cisplatin i chimioterapia
combinat tip VAC (vincristin-adriamicin, ciclofosfamid), VACp (vincristin, adriamicin, cisplatinum), AVD (doxorubicin, vincristin, dicarbazin= DTIC) cu rezultate neconcludente (Rose
i colab. 1987, Covens i colab, 1987). Rezultate mai bune au fost obinute cu CP
(ciclofosfamid- cisplatinum), PAC (cis-platin,adriamicin, ciclofosfamid) i mai recent
cisplatin sau carboplatin n asociere cu taxol (paclitaxel). Pentru stadiile I i II Covens L. i
colab. comunic supravieuiri globale de 33,8% la 2 ani i 17,5% la 5 ani. Nici o bolnav cu
ganglioni pozitivi nu a trit 2 ani. Nu au fost diferene semnificative n ratele de supravieuiri

atunci cnd tratamentul

a fost numai chirurgical i cel asociat cu radio, hormono i

chimioterapia.
Biliografie fibrom uterin
1.Leppert C.P.i col.- A new hypothesis about the origin of uterine fibroids based on gene expression profiling
with microarrays. Am J obstet Gynecol, 2006, 195: 411-20.
2. Stewart i col. Pirfenidone for the treatment of uterine leiomyomas: pilot studz data. J Soc Gynecol Invest,
1999,6: 229A.
3. Diamandis E.P, Zousef G.M.- Human tissue kallikreins: a family of new cancer biomarkers. Clin. Chem 2002;
48: 1198-205.
4. Santin AD, Diamandis EP, Bellone S, Soossaipillai A, Cane S, Palmieri M et al. Human Kallicrein 6: a new
potential serum biomarker for uterine serous papillary cancer. Clin Cancer Res 2005; 11: 3320-5.
5.Santin AD, Diamandis EP, Bellone S, Moira M, Bandiera E, Palmieri M, Papasakelariou C, Katsaros D, Burnett
A, Pecorelli S. Overexpression of kallikrein 10 (hK10) in uterine serous papillary carcinomas. Am J Obstet
Gynecol 2006; 194, 1296-302.
Sarcoame uterine
1. Aaro LA, Symmonds RE, Docherty MD- Sarcoma of the uterus: a clinical and pathologic study of 177 cases.
Am J Obstet Gynecol 1966; 94: 101-109.
2. DiSaia PJ, Creasman WT-Clinical Gynecologic Oncology, Sixth Edition. Sarcoma of the uterus,2002, pg.173184.
3. Harlow BL, Weiss NS, Lofton S: The epidemiology of sarcomas of the uterus. J Natl Cancer Inst 76:399,1996
4.Hendriksen HM, Hornboll P- Endometrial stromal sarcoma. Acta Obstet Gynecol Scand 60: 385,1981.
5. Hoskins WJ, Perez CA, Young RC- Principles and practice of Gynecologic Oncology, 3rd Edition, Lippincott
Williams & Wilkins, cap.33. Corpus: Mesenchymal Tumors, 2000, pg.961-979.
6. Kavanagh JJ, Singletary SE, Einhorn N, DePetrillo AD.- Cancer in women. Blackwell Science, Inc., Cap 21.
Pathology of Uterine Sarcomas., 1998, pg 310-319.
7. Kempson RL, Bari W: Uterine sarcomas: Classification, diagnosis and prognosis. Hum Pathol 1:331, 1970.
8. Rdulescu Constantin- Ginecologie 2, Editura Medical, Bucureti, 1995. Sarcoamele uterine, pg.545-552.
9. Wheelock BJ, Krebs BH, Schneider V, goplerud RD-Uterine sarcoma: Analysis of prognostic variables in 71
cases. Am J Obstet Gynecol, 151: 1016, 1985.

TROMPELE
BOALA INFLAMATORIE PELVIAN (PID, BIP)
SALPINGITELE
Inflamaia epiteliului endotubar sau a trompei n totalitate poart numele de salpingit;
datorit vecintii orificiului pavilionar cu ovarele, acestea sunt uneori interesate de procesul
inflamator i unii descriu n comun inflamaiile trompelor i ovarelor sub denumirea de
salpingo-ovarite. Exudatul inflamator eliberat prin ostiumul tubar i conexiunile limfatice ale
trompelor i ovarelor cu mezosalpinxul i peritoneul ligamentului larg fac ca inflamaia s
intereseze i aceste structuri, ceea ce ar justifica ncadrarea lor sub denumirea comun dar
imprecis de anexite. Precizarea localizrii anatomice a inflamaiei i limitelor acesteia sunt
posibile numai prin examene endoscopice (laparoscopie) sau printr-o laparotomie i n ultimul
deceniu tot mai muli specialiti definesc aceste inflamaii ca "boal inflamatorie pelvian"
BIP sau PID (pelvic inflammatory disease). Cum salpingita este pe departe cea mai frecvent
dintre aceste localizri, termenii de PID i salpingit sunt folosii de unii alternativ, cu
semnificaie identic.
PID este definit clinic ca o boal acut febril la o femeie cu dureri pelviene i semne
de infecie genital. Salpingitele se ntlnesc la femei tinere, sexual active i recunoaterea
acestora precum i aplicarea unor tratamente corecte previn sau reduc rata recidivelor,
cronicizrii i mai ales a sechelelor numite de unii boal inflamatorie pelvian rezidual;
aceasta se caracterizeaz prin durere pelvian, sterilitate i o frecven crescut a sarcinilor
ectopice.
Clasificarea etiologic a inflamaiilor trompelor pn acum 3 decenii era de salpingite
tuberculoase i netuberculoase; a acestora din urm n gonococice i negonococice.
Introducerea culdocentezei i mai ales a tehnicilor de recoltare sub laparoscop a exudatului
tubar i perfecionarea metodelor de identificare a germenilor patogeni au dus la izolarea mai
multor germeni din exudatul tubar; astzi se tie c incidena salpingitelor acute cu clamydia
trachomatis sunt tot att de frecvente ca i cele gonococice i un numr important de
salpingite sexual transmise sunt cu micoplasme i posibil i cu ureaplasma urealiticum. Au
fost identificai din trompe i ali germeni patogeni sau potenial patogeni gram pozitivi i
negativi, aerobi i anaerobi i cele mai multe salpingite- mai ales cele cronice i recidivantesunt produse de asociaii microbiene variate. Exist dup unii o dinamic a infeciei tubare:
infecia iniial este cu gonococ sau clamydia care produc leziuni la nivelul endoteliului tubar
"pavnd drumul" pentru o flor variat aerob i anaerob cel mai adesea asociat.
O clasificare etiopatogenic acceptat a salpingitelor acute este cea a lui Westrm
(1980) care include cea mai mare parte a salpingitelor:
I. Salpingita primar: cuprinde infecii care urc din tractul genital inferior.
A. Cauze sau factori exogeni:
1. PID veneric prin BTS: cu neisseria gonorrhoeae, cu clamydia trachomatis, cu
mycoplasme (posibil i ureaplasma urealiticum)
2. PID iatrogenic, de la o infecie cervical la trompe prin: manevre diagnostice, manevre
terapeutice, inserie de DIUC.
B. Prin ageni endogeni: ascensiunea florei endovaginale, endocervicale i perianale.

II. Salpingita secundar: infecia trompei este produs prin difuziune direct de la
organele pelviene nvecinate, cel mai adesea de la apendice.
Salpingita tbc este secundar prin difuziune hematogen sau limfatic.
Incidena anual a PID n rile dezvoltate la femei n vrst de 15-39 ani este de 1013%o cu un vrf de 20%o la grupa de vrst de 20-24 ani i recunoate n principal BTS
(75%) i manevrele iatrogene (20%); o proporie mult mai mic este de PID dup avort i
infecii puerperale (5%). Incidena real probabil c este mai mare, multe cazuri de PID prin
BTS se trateaz ambulator i nu se nregistreaz. n rile nedezvoltate i n curs de
dezvoltare prevalena anual a PID este mult mai ridicat; pe lng salpingitele prin BTS o
proporie ridicat (40-50%) de PID este consecutiv avortului provocat i infeciei puerperale.
Se adaug n plus morbiditatea prin boli tropicale (schisostomiaz, filarioz) i a unor practici
rituale (circumcizia la fete) care produce PID imediat dup efectuare sau n urma
complicaiilor traumatice urmate de infecii la nateri.
Factori de risc. Factorul principal de risc n PID este raportul sexual n relaie direct cu
infeciile veneriene. La clugrie, salpingita este o raritate i este secundar, difuzat cel mai
adesea de la o apendicit sau este de etiologie bacilar. Principalii ageni patogeni implicai
n salpingitele prin BTS sunt gonococul, clamydia trachomatis (CT) i mycoplasmele. La
femei cu salpingite acute se izoleaz un gonococ din endocervix n proporie de 20-40%.
Gonococul poate fi nsmnat direct prin glera cervical permisiv (din faza estrogenic
a ciclului menstrual) ataat de spermatozoizii mobili care joac rol de crui aa cum a
demonstrat Keith i col. n 1984, prin studii n vivo i n vitro. Trichomonasurile mobile, izolate
de aceiai autori din uter purtau gonococi i colibacili ataai sub flageli; gonococul ns poate
s rmn cantonat n mucusul endocervical i n alte repere din cile genitale inferioare
(uretr, glande Skene i Bartholin) i nsmnarea trompei s se produc la intervale
variabile printr-o manevr iatrogen (introducerea unui DIUC, avort) sau n condiii de
scdere a rezistenei la infecie a bolnavei (de exemplu n sarcin).
Dei au fost studiate relaiile dintre infecia endocervical i salpingita gonococic, riscul de
difuziune canalicular a infeciei prin endometru la epiteliul tubar nu este clar apreciat. Mai multe studii
au artat c la 90% femei cu salpingit gonococcic confirmat prin izolarea germenului sub
laparoscop din exudatul tubar, se izoleaz infecia gonococic i din endocervix. S-a constatat ns c
numai 10-19% dintre purttoarele cronice de gonococ n endocervix fac o salpingit i s-a dedus c
un factor cervical ar juca un rol protectiv n diseminarea infeciei spre trompe. Clinicienii au observat
c salpingita gonococic apare cel mai frecvent (2 din 3 cazuri) n timpul sau imediat dup terminarea
unei menstre. Explicaia const n dispariia barierei mucoasei endometriale prin denudare, a
capacitii de aprare imune umorale (scad IgA i IgM din glera cervical i endometru) i celulare i
acumularea i stagnarea sngelui n cavitatea uterin unde constituie un excelent mediu de cultur.
Un factor important n mecanismul nsmnrii trompelor este refluxul uterotubar al sngelui
menstrual frecvent constatat cu ocazia laparotomiilor i laparoscopiilor intramenstruale.. Sexualizarea
precoce este un factor important de risc; la 13 ani una din 8 tinere active sexual face un PID cu
gonococ sau CT, la 15 ani una din 10 i la 24 ani numai una din 80; riscul crete de asemenea n
raport cu numrul partenerilor coitali i frecvena relaiilor sexuale, cu un coeficient de x2 sau x4 dac
numrul partenerilor este de 4 sau mai muli. Frecvena crescut de PID gonococic la tinere sub 15
ani a fost pus n relaie cu lipsa ovulaiilor i formarea corpului galben i respectiv a secreiei de
progesteron. Progesteronul produce modificri ale mucusului care devine o barier biologic pentru

spermatozoizi i pentru gonococ nu ns i pentru CT. Dup vrsta de 20 de ani, majoritatea ciclurilor
sunt ovulatorii i RR scade la jumtate i este maxim numai n fazele menstrual i estrogenic. La
consumatoarele de CO combinate, prezena progestativului care face mucusul cervical impermeabil
pentru spermatozoizi i gonococ reduce RR de PID la 0,6 fa de neconsumatoare de CO considerat
1. S-a constatat ns c folosirea CO nu are efecte protective i fa de CT i mycoplasme.Studii
bacteriologice au demonstrat c din cele 30 serotipuri de gonococi, cei ce formeaz colonii
transparente piliate produc cel mai frecvent salpingite i au fost izolate colonii cu anumit structur
antigenic patogene pentru mucoasa tubar.

Factorii de risc iatrogeni sunt multipli i se ntlnesc mai frecvent n rile dezvoltate
unde se efectueaz mai multe investigaii diagnostice i manevre terapeutice. Cea mai
frecvent cauz de risc iatrogen este inseria unui DIUC i riscul este maxim la nulipare(8/1).
Prezena unui sterilet endouterin favorizeaz infecia tubar nu numai cu BTS ci i cu ali
germeni din vagin i endocervix i au fost observate frecvent salpingite cu colibacili,
enterococi i anaerobi cultivai deopotriv din exudatul salpingian i de pe sterilet.
Avortul medical se complic cu un PID ntr-un procent de 0,5% n rile dezvoltate i 12% n cele nedezvoltate.Avortul provocat ns este urmat de un PID ntr-o proporie mult mai
mare (10-15%). Alte manevre iatrogene ce pot fi urmate de un PID cuprind: dilataia canalului
cervical, biopsia endocervical i de endometru, insuflaia i instilaiile uterotubare
diagnostice, HSG, histeroscopia i laparoscopia. Alt cauz de PID iatrogen este sterilizarea
sub laparoscop, prin laparotomie sau culdotomie posterioar. Tratamentele cervicitelor
cronice i mai ales ale NIC prin crioterapie, electrocauterizare sau cu laser precum i
conizaia la rece, cu ans electric sau cu laser sunt urmate ntr-o proporie statistic
semnificativ de infecii anexiale i ale parametrelor. Naterea poate fi urmat de un PID
puerperal fie prin asisten incorect sau necalificat, fie prin exacerbarea florei patogene i
saprofite endogene. n rile nedezvoltate predomin infeciile anexiale dup avort cu infecie
i cele puerperale.
Cura balnear i fizioterapia incorect recomandate-naintea stingerii unei infecii-poate
produce recidive. n unele ri din Africa se practic pe scar larg circumcizia la fete tinere
care poate fi urmat imediat de PID sau ulterior, prin retenia urinii n vagin napoia labiilor
aproximate sau la nateri cnd acestea se rup sau trebuie secionate i sunt adesea urmate
de infecii ce pot difuza la organele genitale interne.
Simptomatologie i diagnostic. Principalele simptome i semne ale BIP sunt
urmtoarele:
Durerea domin tabloul clinic n PID. Apare dup un eveniment sugestiv sau evocator
pentru o infecie genital: aventur sexual, avort, introducere de DIUC, manevre iatrogene
diagnostice sau terapeutice sau dup natere. Caracterele durerii ns sunt foarte variate:
uneori este intens, lancinant i imobilizeaz bolnava la pat, alteori este surd, cu
exacerbri la mers, ortostatism prelungit, raport sexual,micri brute sau este de mic
intensitate, bolnava acuz doar o senzaie de jen sau disconfort n abdomenul inferior.
Iradierea durerii este variat, obinuit spre sacru sau lombe, rdcina coapselor, spre
hipogastru fiind n acest caz nsoit de tulburri urinare sau spre rect cu tenesme. Mai rar
durerea poate avea o localizare sau iradiere nalt ca n asocierea unui PID cu o perihepatit,
crend confuzie cu o colecistopatie. n infeciile cu clamydia trachomatis durerea este mai

atenuat, surd i chiar poate lipsi cu toate c la o laparoscopie se constat o salpingit

purulent net.
Febra peste 38 este un simptom inconstant i se ntlnete la mai puin de 50% din
bolnavele cu PID. Dac bolnava s-a automedicat sau a primit tratamente nainte de internare
febra poate lipsi sau s fie prezent numai o stare subfebril.
Semne de iritaie peritoneal care cuprind balonare, tulburri de tranzit, greuri i
vrsturi, tenesme rectale, sunt inconstante i variabile.
Tulburrile urinare: polakiurie, disurie, mai rar retenie de urin sunt uneori prezente
ntr-un PID.
Metroragia sau sngerrile neregulate sunt prezente la 40% dintre bolnave i sunt
consecina endometritei asociate sau tulburrilor hormonale ovariene cnd acestea sunt
interesate de procesul inflamator. Congestia pelvian este un factor adjuvant.
Leucoreea semnalat de bolnav sau constatat la examenul obiectiv este un simptom
frecvent (65%) dar uneori este banal, fr relaie direct corelativ cu un PID; ntr-o
proporie important de cazuri este absent.
Examenul obiectiv furnizeaz urmtoarele semne: La examenul abdomenului se
constat frecvent un meteorism moderat, durere la palparea uneia sau ambelor fose iliace i
aprare muscular voluntar local; lipsete contractura. La examenul cu valvele se observ
adesea prezena unei endocervicite mucopurulente n PID prin BTS, firul de control i
endocervicit n PID cu DIUC, scurgere sanghinolent maronie murdar i mirositoare n PID
cu avort septic, lohii modificate n PID puerperal. Tueul vaginal trebuie fcut cu mult
blndee i rbdare, ncercnd s-I distragem atenia bolnavei. n mod constant examenul
unei zone anexiale produce durere; durerea este produs uneori i la palparea fundului de
sac de partea anexei interesate de PID sau la mobilizarea lateral a colului uterin. Cteodat
ambele zone anexiale sunt dureroase dar totdeauna durerea este inegal, predomin de o
parte. Palparea bimanual poate identifica: a) o mpstare discret a unei zone anexiale sau
bilateral; b) o rezisten cu margini neprecise; c) trompe ngroate care ruleaz pe degete;
sau d) mas tumoral de dimensiuni variabile, cu perei groi i sensibilitate relativ sczut,
aderent de pereii escavaiei sau de Douglas care adesea este de asemenea mpstat sau
cartonat atunci cnd s-a constituit deja o pioanex, de obicei n PID recidivant sau cu evoluie
torpid.
Examenele de laborator pun n eviden un VSH mai mare de 15 mmHg la o or i o
leucocitoz de peste 8000/mm3, dar acest din urm semn este inconstant. Creterea
proteinei "C" reactive peste 20 mg/l. Determinarea izoamilazelor specifice genitale din
exudatul din Douglas extras prin culdocentez sau sub laparoscop care scad sub valori de
1,5 activitate amilazic, ar avea valoare n diagnosticul PID. Determinarea leucocitelor din
lichidul peritoneal este mai precis dect leucocitoza din snge.
Laparoscopia n PID. ncepnd cu anul 1960, n mai multe clinici din Suedia examenul
laparoscopic a fost considerat ca un examen de rutin n PID. Semnele laparoscopice ale
unui PID cuprind: a) tumefiere i eritem tubar; b) la nivelul fimbriilor sau prin ostiumul
pavilionar se constat prezena exudatului seropurulent; c) uneori se observ membrane pe
trompe, ovare, peritoneul mezosalpingian i al ligamentului larg; d) n salpingitele supurate
(piosalpinx) mase tumorale asociate cu celelalte semne ale inflamaiei. Introducerea unui

cateter sub laparoscop permite aspirarea exudatului endotubar i efectuarea nsmnrilor

pentru stabilirea diagnosticului etiologic. Laparoscopia permite stabilirea i unui diagnostic de
sindrom Fitz-Hugh-Curtis n infeciile cu gonococ i clamydia trahomatis. S-a constatat flor
diferit uneori ntre exudatul salpingian i cel din Douglas. S-a gsit mai frecvent n Douglas
flor intestinal i unii cred c iritaia peritoneal i staza intestinal ar permite transudarea
germenilor din intestin. Laparoscopia n PID acut este o metod invaziv care comport un
risc de complicaii anestezice majore de 3%0, o mortalitate de 5,2%000, este costisitoare i nu
este acceptat de unii dect n cazuri bine selecionate.
Culdocenteza permite extragerea exudatului din Douglas i nsmnarea acestuia pe
medii pentru un diagnostic etiologic i pentru un diagnostic diferenial, n special cu sarcina
ectopic.
Examenul ecografic, CT i RMN sunt metode moderne de diagnostic pozitiv i
diferenial.
Formele anatomo-patologice. Laparoscopia permite stabilirea sediului leziunii: cel mai
frecvent este la tromp (salpingit)uneori i la ovar (salpingo-ovarit) sau la peritoneul
mezosalpingian i al ligamentului larg, cel mai adesea al foiei posterioare (anexit).
Salpingita cataral se caracterizeaz prin congestie i edem tubar, congestia fimbriilor
i exudat seros sau seropurulent la nivelul ostiumului; uneori aglutinarea franjurilor pavilionari.
Salpingita cataral minim este o entitate care scap uneori i examenului laparoscopic
deoarece lipsete adesea congestia i edemul tubar sau sunt localizate i numai aspirarea
endotubar de exudat confirm prezena endosalpingitei. Se ntlnete adesea la femei cu
PID produs de un sterilet intrauterin i este frecvent implicat o infecie cu clamydia
trachomatis.
Salpingita purulent. Se ntlnete deopotriv n infecii gonococice, cu CT sau flor
asociat. Edemul i congestia trompei sunt intense i prin ostiumul tubar se scurge un exudat
net purulent. Se poate constata i prezena exudatului acumulat n Douglas. Adesea se
observ false membrane i aderene laxe perisalpingiene; cteodat franjurii pavilionari sunt
aglutinai i este necesar deschiderea ostiumului sub laparoscop pentru prelevare de exudat
endotubar sau puncia ampulei.
Perisalpingita-parametrita. A fost observat frecvent n contextul unei infecii cu
mycoplasme. Se constat edem i congestie a ligamentului larg, depozite fibrinoase i
aderene peritubare cu congestia i edemul trompei i exudat endotubar absent sau minim.
Difuziunea infeciei este cel mai adesea de la col pe cale limfatic i intereseaz parametrul i
secundar i trompa din afar nspre lumen.
Piosalpinxul acut. Apare la cteva zile de la debutul semnelor de infecie pelvian sau
se instaleaz n mod torpid. Abcesul tubar ns este de cele mai multe ori consecina unor
pusee de PID repetate. Flora este asociat i conine anaerobi.
Diagnosticul pozitiv clinic se stabilete pe baza datelor anamnestice, semnelor de
infecie genital i semnelor de laborator. Studiile laparoscopice au constatat c diagnosticul
bazat pe criterii clinice a fost corect la verificarea laparoscopic n numai 65% din cazuri iar
pentru alii numai la 50%; la 12% cazuri diagnosticate clinic ca PID, examenul laparoscopic a
identificat alte afeciuni ginecologice; la 15% bolnave examinate pentru alte afeciuni dect

PID, laparoscopia a identificat un PID i la 23% bolnave examenul laparoscopic indicat pentru
un PID nu a identificat nici o patologie intrapelvian.
Diagnostic diferenial. Salpingita acut poate fi confundat cu una dintre urmtoarele
afeciuni i invers, acestea pot fi etichetate drept PID: Apendicita acut- ridic probleme de
diagnostic diferenial cu o salpingit acut dreapt. Sarcina ectopic-cu sau fr hematocel
peritubar sau n Douglas poate fi confundat cu un PID, Torsiunea tubar sau anexial i
endometrioza pelvin. Un PID asociat de o perihepatit (sindrom Fitz-Hugh-Curtis) poate
simula o colecistit acut. Hemoragia de ovulaie, chistul ovarian drept cu hemoperitoneu pot
simula tabloul unei salpingite acute; refluxul utero-tubar al sngelui menstrual, relativ frecvent
cnd se nsoete de durere pelvian, poate simula tabloul unei salpingite acute sugernd
infecia gonococic., Litiaza urinar, infeciile urinare joase, sigmoidita, miomul subseros n
necrobioz sau torsiune, congestii pelviene dureroase de etiologie variat, pelvipatia fr
substrat organic pot fi confundate cu un PID.
Diagnosticul etiologic al unui PID presupune izolarea agentului patogen cauzal. n
salpingitele acute prin BTS se izoleaz gonococul i CT. n formele cronicizate, n salpingitele
post-abortum i puerperale, n cele iatrogene i n supuraiile anexiale se ntlnete o flor
patogen asociat. n abcesul tubar sau tubo-ovarian, prezena anaerobilor este aproape
constant. n prezena unei salpingite, izolarea din exudatul endocervical al unui gonococ
sau clamydii sugereaz intens c i salpingita este gonococic sau clamydian. ntr-o
proporie important cei doi ageni patogeni pot fi asociai. Uneori exudatul endotubar conine
o flor diferit de cea endocervical. Aplicarea unor tratamente pentru PID bazate pe o
antibiogram cervical pot fi incorecte sau incomplete. Metoda de identificare direct a florei
din exudatul salpingian este cea laparoscopic. Urmtoarele metode de recoltare a
exudatului dintr-un PID pot fi folosite de clinician: (1) puncia Douglasului (culdocentez)furnizeaz exudat scurs prin ostiumul tubar; un abces al Doulglasului sau o anex tumoral
supurat este accesibil direct la o culdocentez. Cnd recoltarea se face din anexe tumorale
sau abces al Douglasului uneori nsmnrile rmn sterile. Gonococul i CT dispar rapid
din acest exudat cu toate c pot persista n endoteliul trompelor. (2) Puncia intit ntr-un
piosalpinx acut este posibil pe cale vaginal sau abdominal sub control ecografic. ntr-un
PID din avortul septic sau puerperal, nsmnrile se fac din canalul cervical sau cavitatea
uterin, flora de obicei este polimorf i identic. Laparoscopia diagnostic n PID permite
recoltarea la vedere a exudatului de la nivelul franjurilor pavilionari din ostiumul tubar i din
Douglas; cnd salpingita este limitat se poate aspira exudat din endosalpinx i s-a
recomandat prelevarea i a unor mici biopsii superficiale mucoase unde mai persist
gonococul i CT. Dac laparoscopia s-a efectuat dup aplicarea unor tratamente sau
competiia bacterian a redus concentraia acestora sau apariia anticorpilor a produs
reducerea lor numeric, este de dorit ca nsmnrile pe medii de cultur s se fac imediat,
n sala de operaii i nu prin intermediul unor medii de transport. Pentru o orientare rapid
terapeutic se pot efectua i examene directe din exudat prin coloraii Gram i pentru
gonococ sau/i CT au fost dezvoltate metode asemntoare sau chiar superioare culturilor.
nsmnrile pentru gonococi se fac pe mediile Thayer-Martin, Sng, Young sau Mardh,
pentru clamydii pe mediile McCoy sau HeLa 229, pentru mycoplasme agar A7B, pentru
Ureaplasma urealiticum bulion U9B, pentru streptococi Todd-Hewitt; se folosesc medii

difereniate pentru coli i enterobacterii i medii speciale de transport i de culturi pentru

anaerobi.
Germenii cei mai frecvent izolai din salpingitele acute prin BTS sunt Neisseria
gonorhoeae i chlamydia trachomatis; sunt frecveni i mycoplasma hominis i ureaplasma
urealiticum.Dintre bacteriile aerobe, streptococii hemolitici i nehemolitici din grupa B i D
(enterococi). Colibacilul se izoleaz frecvent n salpingite supurate i adesea este asociat cu
anaerobi la salpingitele purttoarelor de DIUC i n PID-ul din avortul septic i infeciile
puerperale. Dintre germenii anaerobi prezeni mai ales n anexitele macrolezionale, cei mai
frecvent ntlnii sunt streptococii anaerobi i mai ales diferite tipuri de bacteroides (fragilis,
bivius, disiens, melaninogenicus).n prezena unui PID prin avort septic provocat, se poate
izola uneori din endocol sau din snge Clostridium perfringens.
Au fost dezvoltate metode de identificare direct a unor germeni patogeni din exudatul
tubar; astfel pentru gonococ i clamydia trachomatis, metode cu anticorpi monoclonali
fluoresceni i metode ELISA pentru determinri directe.
Metodele serologice cuprind micro-IHA i RIA pentru anticorpi IgG i IgM, metode MIF
(microimunoflorescen) i ELISA pentru IgG i IgM din plasm i IgA din exudat tubar i
chiar o metod de recombinare a ADN (Southern Blot Hibridisation) pentru clamydii. Apariia
seroconversiei, titruri ridicate de la nceput sau n cretere la dou determinri succesive sunt
de valoare n stabilirea unui diagnostic etiologic de salpingit acut.
PIOSALPINXUL
ABCESUL TUBO-OVARIAN
Obstruarea orificiului abdominal al trompei prin aglutinarea fimbriilor pavilionare urmat
de acumularea exudatului purulent n lumenul tubar i formarea unei tumori inflamatorii poart
numele de piosalpinx. Abcesul tubar se poate forma la primul puseu de salpingit sau dup
salpingite repetate care au produs iniial obstrucia i au lezat mucoasa endotubar cum se
ntmpl n infeciile cu gonococ i CT ce "netezesc drumul" infeciilor secundare cu ali
germeni, n special anaerobi. O treime din salpingitele acute se complic cu un piosalpinx.
Datorit vecintii pavilionului tubar cu ovarul, exudatul purulent vine n contact cu
peretele acestuia, eventual cu cavitatea unui folicul ovarian rupt sau prin efracia peretelui
acestuia; alteori reacia peritoneal produs de scurgerea exudatului prin ostiumul abdominal
formeaz o pung care nglobeaz ovarul i infecia intereseaz mai muli foliculi care pot
evolua ca microabcese independente (pioovar) sau cavitatea tubar s comunice cu
cavitatea unui sau mai multor chisturi ovariene supurate realiznd astfel un abces tuboovarian. Exudatul purulent scurs n Douglas, care adesea conine i o tromp sau o anex
supurat produce o reacie local peritoneal. Colecia din Douglas bombeaz prin spaiul
rectovaginal. Aderenele peritoneale, epiploice i intestinale limiteaz extensia infeciei spre
marea cavitate peritoneal i n acest caz se formeaz o colecie n spaiul recto-uterovaginal,
realiznd un abces al Douglasului. Uneori infecia intereseaz ambele anexe, peritoneul
rectouterin i vezicouterin i al ligamentelor largi i exudatul este ndiguit spre strmtoarea
superioar de aderene ntinse epiploice i intestinale realiznd o pelviperitonit supurat.
Extinderea spre cavitatea peritoneal din aproape n aproape i mai ales prin ruperea
spontan a abcesului produce complicaia cea mai grav, peritonita generalizat. Un abces

tuboovarian se poate rupe i n urma unui examen ginecologic brutal sau dup manevre
diagnostice i terapeutice (puncii, colpotomii).
Incidena i factorii de risc. n rile industrializate, predomin pioanexele consecutive
infeciilor transmisibile sexual i manevrelor iatrogene diagnostice i terapeutice; un rol
important l dein abcesele tubare dup introducerea unui DIUC mai ales la primipare. n rile
nedezvoltate sau n curs de dezvoltare, abcesele tubo-ovariene se ntlnesc frecvent dup
avort, mai ales cel provocat i dup nateri; dar un numr mare de pioanexe sunt consecutive
i infeciilor transmise sexual.
S-a stipulat c infecia gonococic i cea cu CT ar leza iniial mucoasa tubar i ar
favoriza infecia cu ali germeni care prin competiia polimicrobian ar duce la dispariia
germenilor din infecia iniial (gonococul i CT) care au "tiat prtie" pentru aceste infecii
secundare. Pentru ali autori salpingita este aproape totdeauna o boal polimicrobian de la
nceput.
Diagnosticul clinic al unui abces tubar sau tubo-ovarian se stabilete prin prezena
urmtoarelor semne subiective i obiective: durerea este aproape ntotdeauna prezent i
este localizat ntr-o fos iliac n abcesul tubo-ovarian unilateral sau n tot etajul inferior
abdominal n leziunile bilaterale; este de intensitate variabil i iradiaz spre rdcina
coapselor, lombe sau hipocondrul drept cnd se poate nsoi i de o perihepatit. Sunt
frecvent prezente tulburri urinare i digestive. Cnd s-a format un abces n Douglas, sunt
prezente tenesme rectale, uneori i scaune diareice. Febra este constant prezent, uneori
peste 39, alteori este de tip intermitent cu ascensiuni vesperale frecvent nsoit de frisoane;
uneori este prezent doar o stare subfebril i rareori poate lipsi. Leucoreea este variabil i
n abcesele tubo-ovariene puerperale, lohiile sunt modificate iar n cele postabortum este
prezent o scurgere sanguinolent murdar adesea urt mirositoare.
La examenul obiectiv se constat balonare abdominal i sensibilitate uni sau bilateral
n fosele iliace nsoite de aprare voluntar. Examenul cu valvele este dureros, cnd s-a
constituit un abces al Douglasului. Tactul vaginal identific mas inflamatorie uni sau
bilateral sub form de rezisten difuz n faza incipient i apoi tumor bine delimitat,
frecvent fix, cu perei groi i sensibilitate variabil. Uneori se poate stabili prezena unei
fluctuene. Cnd s-a format un abces n Douglas, acesta bombeaz prin fundul de sac vaginal
posterior i este fie dur, fie fluctuent.
Examenele de laborator pun n eviden leucocitoz i VSH crescut peste 30 mm/or.
Proteina C reactiv este peste 2 mg%.
Mai multe examene paraclinice permit stabilirea cu mare precizie a diagnosticului.
Ecografia pune n eviden mase anexiale de dimensiuni variabile, uneori de tip chistic cu
ecouri interne multiple. Tomografia axial computerizat (CAT) identific tumora inflamatorie,
dimensiunile acesteia i raporturile cu organele din jur. Aparatura de rezonan magnetic
furnizeaz de asemeni imagini clare i sugestive.
Diagnosticul bacteriologic este foarte important; identificarea germenilor prezeni i
stabilirea sensibilitii acestora la antibiotice este cheia succesului terapeutic. n anexitele

tumorale ginecologice flora endocervical nu se coreleaz bine cu cea din exudatul tubar; n
cele obstetricale (postabortum, postpartum) flora din endometru este obinuit identic cu cea
din tromp. n abcesul Douglasului, exudatul pentru nsmnri poate fi obinut printr-o
puncie sau cu ocazia unei colpotomii; n pioanexe, printr-o puncie intit. Se pot recolta i
hemoculturi n timpul ascensiunilor febrile cu frison i din focarele septice cu ocazia
laparotomiilor. Abcesul tubo-ovarian este produs aproape ntotdeauna de o infecie
polimicrobian, 4-8 specii de aerobi i anaerobi, Gram pozitivi i negativi. Frecvena
anaerobilor a fost evaluat la 50-90% din pioanexe. Meniunea de "exudat steril" de cele mai
multe ori ascunde defecte de recoltare, transport i nsmnri, mai ales pentru germeni
anaerobi; frecvena anaerobilor este de 50-90%. Muli germeni aerobi i anaerobi produc
beta-lactamaze i alte enzime care se acumuleaz n exudat i inhib activitatea
antibioticelor. Dintre germenii Gram pozitivi, streptococii din grupul B se ntlnesc la 20%
dintre infeciile pelviene cel mai adesea postpartum i n avorturile cu infecii din stadiul II i
III. Enterococii (streptococii D) se ntlnesc n infecii anexiale ntr-o proporie important i
dintre acetia streptococus faecalis este frecvent prezent n abcese tubo-ovariene
postoperatorii, cel mai adesea dup operaii cezariene la care s-au administrat profilactic
peniciline i cefalosporine. Stafilococus aureus i epidermidis sunt izolai rar din abcesele
anexiale (2,5%). Dintre germenii Gram Negativi aerobi, E. Coli este cel mai frecvent prezent
n infeciile pelviene mai ales postabortum i la purttoarele de DIUC. Poate produce oc
septic, CID i IRA. Alte enterobacteriaceae izolate din abcese cuprind Klebsiella, Proteus,
Enterobacter i Pseudomonas. Gonococul este frecvent izolat din abcese tubare (2,5%) i
ntr-o proporie similar a fost izolat i Gardnerella vaginalis. Dintre germenii anaerobi Gram
pozitivi, peptostreptococii i peptococii sunt prezeni la 20-60% abcese tubo-ovariene i dintre
germenii Gram negativi anaerobi, diverse specii de bacteroides (fragilis, bivius, disiens,
melaninogenicus) sunt tot mai frecvente (40-55%). Clamydia trachomatis se izoleaz rar din
abcesele anexiale dar este adesea prezent (ca i gonococul) n culturile din endocol i
impune n acest caz asocierea unui tratament specific.
Evoluia unui piosalpinx sau a unui abces tubo-ovarian este adesea imprevizibil.
Evoluia favorabil sub tratament medical se caracterizeaz prin: scderea febrei i
normalizarea curbei termice, reducerea progresiv pn la dispariie a durerii, scderea
leucocitozei i a VSH-ului i reducerea progresiv a maselor anexiale evaluate prin examene
clinice repetate i cu metode paraclinice (ecografie, CAT). Complicaia cea mai frecvent a
unui abces tubo-ovarian este ruptura acestuia urmat de peritonit generalizat i aceasta
impune tratamentul chirurgical de urgen. Mai rar abcesele tubo-ovariene se pot fistuliza prin
deschiderea spontan n rect, caracterizat printr-un debaclu purulent nsoit de fenomene de
proctit i o ameliorare temporar a strii bolnavei dar suprainfecia cu flora intestinal este
regula i evoluia ulterioar este de supuraie cronic. Deschiderea n vagin se poate produce
spontan sau dup puncii i colpotomii. Deschiderea n vezic sau alte viscere este
excepional de rar. Evoluia spre pelviperitonit i peritonit generalizat se poate produce i
fr ruperea abcesului. Persistena sub tratamentul medical a formaiunilor tumorale,
recidivele, pioovarul multilocular cu evoluie febril sau subfebril prelungit asociat cu
tulburri de ciclu menstrual, formarea de aderene cu tulburri de tranzit intestinal, sunt

posibiliti evolutive ale unui abces tubo-ovarian care impun schimbarea conduitei
conservatoare ntr-un tratament chirurgical.
Tratamentul se aplic individualizat dup particularitile fiecrui caz. Conduita poate fi
medical sau chirurgical i aceasta din urm imediat sau ca urgen amnat, radical sau
ct mai posibil conservativ. La femei tinere este imperios necesar pstrarea funciei
menstruale i dac este posibil i procreative, mai ales cnd nu au sau mai doresc copii. Pe
de alt parte nu trebuie ezitat atunci cnd riscul vital impune o intervenie care sacrific
funcia genital. Incertitudinea n stabilirea diagnosticului clinic sau a unei complicaii (ruptura
mai ales) evoluia imprevizibil sub tratament medical, lipsa mijloacelor paraclinice sau a unui
laborator bine utilat precipit sau ntrzie adoptarea unei conduite corecte. Piosalpinxul
rspunde mai bine la tratamentul medical dect pioovarul sau abcesul tubo-ovarian.
Localizrile unilaterale permit conservarea funciei genitale sau chiar i procreative dup o
anexectomie. Pioanexele voluminoase bilaterale care nu rspund prompt la tratamentul
medical bine condus sunt mai frecvent susceptibile de evoluie spre peritonit prin difuziune
sau ruptur. Cnd leziunea este central, n contact cu Douglasul, se poate accepta ca un
tratament de etap- o colpotomie cu drenaj (fig. 5.1). Pioanexele din avorturile cu infecie
stadiul II se trateaz radical imediat dup stabilizare cardiocirculatorie dac sunt nsoite de
oc toxic, CID, IRA; sau dup principiul urgenei amnate.

Fig. 5.1 Colpotomie cu drenaj transvaginal

Abcesul tubo-ovarian rupt este o urgen chirurgical. Dac bolnava este echilibrat
circulator se administreaz antibiotice ntr-o ven ncanulat i se trece imediat la actul
operator. Dac sunt prezente semne de oc se ncearc o stabilizare cardiocirculatorie ntr-un
serviciu de terapie intensiv dup care se trece imediat la actul operator. Dup particularitile
fiecrui caz se administreaz soluii de glucoz i electrolii, snge la nevoie, tonicardiace,
glucocorticoizi, heparin sau trasylol, dopamin, etc i la un risc anestezic i operator
acceptabil se trece la actul chirurgical. Antibioticele trebuie s acopere un spectru ct mai larg

bacterian; avnd n vedere frecvena mare a anaerobilor din speciile de Bacteroides,

asocierea cu alte antibiotice a metronidazolului sau clindamycinei este obligatorie. Din
exudatul peritoneal sau din trompe se fac nsmnri pentru o antibioticoterapie intit.
Tratamentul chirurgical poate fi limitat la extirparea anexei bolnave i drenaj atunci cnd
abcesul tubo-ovarian este unilateral i se exclude un focar de infecie n uter. Cnd leziunea
este bilateral sau focarul primar de nsmnare este n uter, ca n avort, se procedeaz la
histerectomie total cu anexectomie bilateral i drenaj larg, abdominal i vaginal. Metodele
moderne de terapie intensiv, antibioticele i terapia chirurgical agresiv au redus
mortalitatea n abcesele tubo-ovariene rupte de la peste 80% nainte de 1945 la 3,5-7% ct
comunic cele mai multe statistici actuale.
Piosalpinxul sau abcesul tubo-ovarian nerupt se trateaz iniial conservator. Se
administreaz cefalosporine 1-2 gr i.v. la 6-8 ore asociate cu metronidazolul 2gr/zi per os sau
supozitoare sau mai bine 15 mg/kg corp doza de atac i apoi 7,5 mg la interval de 8 ore i.v.
ori clindamicina i.v. ntr-o doz de atac de 600 mg urmat de doze de 300-600 mg la 6 ore.
Dac este prezent un DIUC acesta se ndeprteaz. Tratamentul iniial se corecteaz dup
antibiogramele obinute din puncia tumorii inflamatorii. Aceste tratamente produc n mod
obinuit dup 48-72 ore un rspuns favorabil n 2/3 din cazuri care const n scderea febrei,
reducerea leucocitozei i a VSH-ului, o ameliorare a simptomelor subiective i reducerea
masei tumorale. Tratamentul se continu timp de 3-4 sptmni pn la normalizarea curbei
termice, a leucocitozei i VSH-ului, reducerea sau dispariia simptomelor subiective i mai
ales a masei tumorale urmrit clinic, prin ecografie, eventual CAT. Asocierea tratamentului
antiinflamator cu glucocorticoizi i antiprostaglandine este controversat. ntr-o proporie
important de cazuri (30-40%) se produc recidive sau rmn sechele, cele mai comune fiind
hidrosalpinxul sau chistul tubo-ovarian postinflamator. Acestea necesit adesea intervenii de
asanare sau de chirurgie plastic tubar pentru sterilitate. Cnd se constat persistena
febrei, creterea dimensiunilor masei tumorale inflamatorii, creterea leucocitozei i a VSHului uneori extinderea deasupra micului bazin i mai rar ruptura abcesului se trece la
tratament chirurgical. Dac abcesul este unilateral este suficient o anexectomie cu drenaj
larg, la femei tinere care doresc copii. Au fost comunicate sarcini dup aceast intervenie
ntr-o proporie important de 10-15%. Dac abcesul este bilateral sau exist focar septic
intrauterin se mai poate conserva un ovar sau poriuni sntoase a acestuia la femei tinere. n
caz contrar, soluia obinuit este de histerectomie total, pentru asigurarea unui bun drenaj
cu anexectomie bilateral. Se fac nsmnri n sala de operaie din exudat i din pereii
piogeni ai anexelor pe medii specifice i nu de transport. Se dreneaz prin vagin i drenajul
abdominal se face prin contraincizii. Pentru evitarea infeciilor peretelui, unii efectueaz o
sutur ntrziat, dup 2-3 zile, a pielii i esutului subcutanat.
BOALA INFLAMATORIE PELVIAN REZIDUAL
SALPINGITELE I SALPINGO-OVARITELE CRONICE

Incidena.Unele salpingite acute evolueaz asimptomatic sau paucisimptomatic i nu

sunt identificate i tratate iar mecanismele de aprare imun produc vindecarea lor
incomplet. Alte inflamaii au o evoluie torpid, trenant cu reactivri i perioade de regres i
cu instalarea ulterioar a unor tulburri funcionale: durere pelvian, sterilitate, tulburri de
ciclu, sarcini ectopice. Salpingitele evolueaz n pusee repetate, dac focarul cervical nu a

fost asanat. Multe salpingite se cronicizeaz datorit unor tratamente incomplete sau
incorecte; un exemplu comun l constituie asocierea unei infecii cu gonococ i cu CT n care
se trateaz numai infecia gonococic nu i cea clamydial. ntrzierea uni tratament ntr-un
PID acut duce la constituirea unor leziuni ale mucoasei tubare cu scderea capacitii de
aprare imun i suprainfecii repetate cu germeni patogeni sau potenial patogeni. Folosirea
DIUC pe scar larg a mrit numrul infeciilor cronice ale endometrului i trompelor i multe
femei refuz extragerea corpului strin i asanarea focarului de infecie cronic. Exist i
particulariti individuale care explic de ce o infecie cu aceiai germeni tratat corect se
vindec la o bolnav i la alta se cronicizeaz sau produce sechele. Examenul clinic nu poate
diferenia o leziune cronic dar activ de o sechel postinflamatorie i VSH-ul i leucocitoza
sunt adesea lipsite de valoare. Inspecia vizual sub laparoscop a leziunilor i confirmarea
bacteriologic mai ales din biopsii de mucoas tubar pot ns permite acest diferenieri.
Frecvena actual a inflamaiilor cronice i a sechelelor de PID este apreciat la 15-17%
femei active sexual i este n cretere.
Diagnostic. Se ntlnete frecvent la interogarea bolnavei existena unuia sau a mai
multor episoade de PID sau a unor circumstane favorabile (avort, introducere de DIUC,
libertinaj sexual, etc.).
Acuzele bolnavelor cuprind: durerea, leucoreea, tulburrile de ciclu menstrual i
sterilitatea. Durerea este variabil ca intensitate, este adesea surd, cu exacerbri la efort,
ortostatism prelungit, frig, umezeal, raport sexual. Dispareunia este de tip nalt. Uneori este
prezent o sacroileit, sechela unei salpingite gonococice sau durerea nalt, consecina unei
perihepatite cu gonococ sau CT (sindrom Fitz-Curtis-Hugh).Leucoreea este inconstant dar
deseori prezent. Tulburrile de ciclu menstrual asociate frecvent cu o dismenoree sunt
acuze principale i au adesea ca substrat distrofia sclero-chistic a ovarelor. Sterilitatea de
cauz tubar este frecvent motivul pentru care bolnava solicit consult medical. Unele anexite
cronice sunt asimptomatice i sunt descoperite cu ocazia controalelor active.
Examenul local cu valvele relev adesea o leucoree datorit endocervicitei
concomitente. Palparea pelvisului este dureroas. Uterul este frecvent mai mare i dur,
metritic i mobilizarea acestuia produce durere. Leziunile anexiale sunt variate: trompa poate
fi numai discret ngroat i sensibil dar poate fi groas i dur sau tumoral, chistic.
Ovarele uneori sunt palpabile, microchistice i dureroase. Cteodat examenul obiectiv este
negativ dar prezena unei steriliti tubare confirmat prin examene paraclinice este
edificatoare.
Examenele de laborator, n special leucocitoza,VSH-ul i proteina C reactiv sunt de
valoare relativ, neconcludente.
Examenele paraclinice au valoare n precizarea diagnosticului i a diagnosticului
diferenial. La examenul ecografic se observ imagini de hidrosalpinx sau chist tubar ovarian
sau ovare micropolichistice. Laparoscopia permite inventarierea leziunilor tubare, eventual i
ovariene, uneori identificarea germenilor patogeni din exudate nchistate prin puncie sau din
mici biopsii tubare. Instilaia utero-tubar cu un colorant permite i stabilirea permeabilitii
tubare. Laparoscopia permite i stabilirea formei anatomo-clinice de salpingit sau de PID
sechelar i chiar o leziune specific tbc n prezena necrozei cazeoase. Alte examene care
stabilesc mai ales diagnosticul de anexite cronice tumorale sunt examenul CAT i RMN.

Diagnosticul diferenial este uor de stabilit prin laparoscopie. Se face cu: distrofia
chistic ovarian, SOP, tumorile ovariene i paraovariene, endometrioza pelvian, sindromul
Masters-Allen, sarcina ectopic nveterat, parametritele fr leziuni salpingo-ovariene,
fibromul subseros i diverse afeciuni ale organelor de vecintate (apandicita cronic, litiaz,
sigmoidit).
Formele anatomoclinice ale salpingitelor cronice i salpingo-ovaritelor cuprind:
salpingita parenchimatoas hipertrofic, salpingita sclero-atrofic, hidrosalpinxul, chistul tuboovarian,ovarita chistic sau sclerochistic.
Tratamentul salpingitelor cronice i sechelelor acestora se face difereniat, n raport
cu vrsta bolnavei, dorina de a avea copii, acuzele subiective i importana leziunilor locale.
Bolnavele necesit spitalizri repetate, concedii medicale, program de munc redus sau
schimbarea locului de munc, cure balneare repetate.
Repausul la pat cu spitalizare este recomandat la toate bolnavele cu leziuni active.
Cnd procesul inflamator este stins, se va prescrie un repaus relativ. Se vor distana relaiile
sexuale i se va ndeprta un eventual DIUC.
Antibioticele i au indicaia n formele torpide, trenante, care evolueaz deseori cu
subfebriliti i VSH mrit i pentru asanarea focarelor de difuziune, mai ales cel
endocervical. Se vor depune toate eforturile pentru identificarea florei patogene restante care
poate rensmna trompele. Se vor prefera antibiotice cu sfer larg de activitate
antimicrobian n cure continue sau intermitente (4-5 zile pe sptmn) sau conform practicii
cunoscute de administrare intramenstrual cnd circulaia este mai activ n focare i
asanarea lor mai eficient. Unii folosesc i azi administrarea local de antibiotic,
glucocorticoizi i enzime antiinflamatorii. Dup perioada de entuziasm de acum 2-3 decenii,
aceste metode au fost abandonate.
Medicaia glucocorticoid antiinflamatorie este controversat. Studii laparoscopice pe
loturi comparabile nu au demostrat vreun beneficiu al acestei medicaii.
Medicaia antiinflamatorie nesteroid cu diverse antiprostaglandinice este justificat n
unele forme nc nestinse i n cele dureroase, nsoite de dismenoree. Bolnava trebuie
supravegheat pentru riscuri i efecte adverse nedorite.
Hormonoterapia este justificat n anexitele cronice i sechelele acestora nsoite de
menometroragii. Sunt indicate CO n distrofii chistice ovariene cu tulburri de ciclu i
fenomene congestive dureroase.
Balneoterapia. Produce efecte subiective i obiective favorabile reale n inflamaiile
cronice genitale anexiale i n parametrite. Cura balneoclimatic exercit un efecte prin
aciunea factorilor de mediu (soare, aer, umiditate, repaus).
Tratamentul chirurgical se adreseaz formelor rezistente sau recidivante dup
tratamente medicale corect aplicate, formelor dureroase i celor pseudotumorale. La femei
tinere numai dup investigaii complete i pe cazuri selecionate pentru restabilirea
permeabilitii tubare. Se aplic dup ce toate posibilitile de tratament medical au fost
epuizate. La femei tinere care doresc copii i la care investigaiile pentru o sterilitate prin
obstrucie tubar (HSG, laparoscopia) au pus n eviden condiii favorabile pentru o
intervenie de dezobstrucie tubar se poate aplica un tratament chirurgical de permeabilizare
i au fost dezvoltate tehnici de chirurgie sub microscop. Cu unele excepii rezultatele nu sunt

prea bune; statistici din servicii de sterilitate dei comunic permeabilizri temporare sau
durabile de 40-50%, sarcinile apar ntr-o proporie mult mai modest. Chirurgia plastic
tubar a cedat n parte locul tehnicilor de IVF-ET care furnizeaz rezultate mai bune i unii
recomand chiar extirparea trompelor bolnave pentru a nu se produce sarcini ectopice prin
migrare retrograd a embrionilor transferai. La femei mai n vrst cu planificarea familiei
terminat care au salpingite cronice recidivante, dureroase i eventual i leziuni uterine
(fibroame, displazii cervicale, adenomioz) se poate indica o histerectomie cu pstrarea
ovarelor (sau a unui ovar sntos) pentru meninerea funciei hormonale. Chistul tubo-ovarian
voluminos beneficiaz de anexectomie unilateral; un hidrosalpinx mare de salpingectomie.
La o laparotomie cu intenie conservativ trebuie avut n vedere posibilitatea unei noi
intervenii, mai ales n prezena aderenelor ntinse care fac ca o relaparotomie s fie dificil i
cu multe riscuri pentru bolnav. Aderenele ntinse fac ca bolnava s ajung n serviciile de
chirurgie general pentru ocluzii.
BOALA INFLAMATORIE PELVIN TUBERCULOAS
Cea mai frecvent localizare a infeciei tuberculoase la nivelul aparatului genital feminin
este cea tubar, salpingita tbc. Deoarece leziunea este adesea extins i la ovare i
peritoneul pelvian precum i la endometru, unii folosesc definiia de boal inflamatorie
pelvian (PID) tbc.
Frecvena tuberculozei genitale este diferit n raport cu nivelul economic i social din
diferite state i teritorii i cu asistena medical i vaccinarea BCG la natere. Deoarece
ginecologii se ntlnesc rar cu cazuri noi de tuberculoz genital, adesea uit s ia n discuie
posibilitatea unui PID tbc i uneori diagnosticul se stabilete la o laparoscopie ori o
laparotomie, sau constituie o surpriz histopatologic. Studii statistice au constatat
schimbarea distribuiei pe vrste a infeciei genitale tbc la femeie: se constat n ultimele
dou decenii o cretere a incidenei la femei mai n vrst, peri i postmenopauzice, n
"dauna" grupelor de vrst tnr. n unele ri nedezvoltate sau n curs de dezvoltare din
Asia i Africa, tuberculoza genital este nc endemic. Astfel n India, etiologia tbc este
confirmat la 6% cazuri de PID acut i 26% cazuri de PID cronic i n unele teritorii din Africa
este i mai frecvent. O proporie important (6-10%) dintre femeile cu sterilitate-mai ales
primar-au ca substrat etiologic infecia tubar bacilar. Din toate localizrile, tuberculoza
genital are o frecven de 2% i doar 5-10% din toate cazurile de PID. Localizarea genital
este adesea asociat cu cea renal i la unele femei se precizeaz etiologia tbc a unei
anexite dup ce s-a diagnosticat tuberculoza renal.
Localizarea salpingian este cea mai frecvent i ntr-o proporie de 90%, salpingita tbc
este bilateral. Localizarea endometrial concomitent este frecvent (60%) i 25% dintre
femeile cu salpingit tbc au i leziuni ovariene specifice.
Etiopatogenie. Tuberculoza genital este produs de Mycobacterium tuberculosis
(hominis) ntr-o proporie de peste 85% i de mycobacterium bovis, 15%. n ultimii ani datorit
eradicrii tuberculozei bovine, numrul infeciilor cu M.bovis a sczut mult i cazurile noi
depistate au contractat primoinfecia cu muli ani n urm.

Localizarea genital a infeciei cu B.Koch este de regul secundar. Afectul primar

(complexul primar Ranke) este localizat la 85% din persoane care au contractat primoinfecia,
la nivelul plmnilor; la 10-15% infecia primar este digestiv adesea cu M. bovis i doar 25% persoane fac un complex primar laterocervical ganglionar. Foarte rar n faza primar prin
diseminri hematogene masive pot fi interesate i organele genitale n cazul unei granulii
generalizate (meningeale, peritoneale, etc.).
Dup vindecarea leziunilor din afectul primar i constituirea alergiei tuberculoase mai pot
persista focare tuberculoase restante n stare dormand dar cu bacili vii la nivelul leziunilor
primare pleuro-pulmonare, intestinale, peritoneale, ganglionare sau osoase de unde n
condiii de scdere a capacitii de aprare imun se produce contaminarea secundar a
organelor genitale interne. Aceast contaminare este posibil i printr-o reinfecie datorit
convieuirii cu bolnavi cronici care elimin bacili. Localizarea secundar la nivelul organelor
genitale interne se produce de regul pe cale hematogen i este concomitent la trompe,
ovare i endometru. Mai rar contaminarea este limfatic de la focare intestinale sau
ganglionare.
Factorii de risc ai tuberculozei genitale sunt cei ai tuberculozei n general.
Subalimentaia, carenele proteice i de vitamine, convieuirea cu persoane bolnave de
tuberculoz activ, condiii proaste de locuin i grele de munc sunt condiii favorizante.
Sunt factori favorizani ai localizrii genitale maturizarea hormonal, asocierea cu debutul
activitii genitale, cu excese sexuale, promiscuitatea i condiiile igienico-sanitare precare.
Se admite i posibilitatea infeciei la femei de la un partener cu orhiepididimit tbc. Creterea
frecvenei la vrsta peri i postmenopauzic ar putea fi pus n relaie cu tulburrile
hormonale specifice acestei vrste, cu scderea capacitii de aprare imun, cu tratamente
hormonale (estrogenii sunt factori de difuziune) larg rspndite, destinate combaterii
fenomenelor degenerative din climax.
Formele anatomoclinice cuprind:
A. Forme evolutive: Salpingita miliar, Piosalpinxul tbc, Salpingita ulcero-cazeoas,
Abcesul rece tubar, Hidrosalpinxul tuberculos.
B. Formele cronice cuprind: Salpingita sclero-atrofic tbc, Salpingo-ovarita tbc,
Pelviperitonita tbc, Pelviperitonita cazeoas
Sechelele de tuberculoz genital la femei n formele comune cuprind: uter mic, dur,
atrofic, adesea cu sinechie, trompe scleroatrofice sau moniliforme, aderene mai mult sau mai
puin ntinse periuteroanexiale.
Simptomatologia unui PID tuberculos este foarte variat, adesea neltoare i se
preteaz la multiple confuzii diagnostice. Manifestrile pot fi acute, zgomotoase, imitnd un
PID cu germeni ai BTS sau pot fi fruste, oculte, necaracteristice, paucisimptomatice.
Durerea este prezent la jumtate dintre bolnave i are intensitate i iradieri
diferite.Menometroragiile sunt consecina endometritei asociate i a leziunilor ovariene

directe. Multe forme perimenopauzice se manifest clinic sub form de metropatii hemoragice
premenopauzice i diagnosticul este o surpriz anatomopatologic din endometrul extras prin
chiuretaj biopsic i hemostatic.
Amenoreea este forma comun a tuberculozei endometriale asociate n forma
sechelar, dup vindecare i se nsoete de sterilitate. Forma comun este de amenoree
secundar precedat de o perioad de hipo-oligomenoree. Sterilitatea este un simptom
comun n tuberculoza genital i aceasta asociat frecvent cu amenoreea i durerea pelvin
la o bolnav cu antecedente de tuberculoz pleuropulmonar sau cu alte localizri, n
prezena unor semne locale de salpingit, permit stabilirea unui diagnostic aproape de
certitudine. Semnele generale ale impregnaiei tuberculoase- subfebriliti, transpiraii
nocturne, apetit sczut, slbire- se ntlnesc n formele evolutive dar n mod inconstant. ntr-o
proporie important, infecia tubar se instaleaz i evolueaz asimptomatic i este depistat
retroactiv prin tulburrile funcionale sechelare: amenoree, durere pelvin, sterilitate.
Examenul obiectiv identific trompe ngroate care ruleaz pe degetele examinatorului,
mpstare anexial sau mas tumoral de dimensiuni variabile.
Examene paraclinice
Ecografia permite identificarea lichidului de ascit n formele exudative i a maselor
anexiale cu caractere transonice solide sau lichide, deseori asociate.
Histerosalpingografia mult timp creditat cu valoare cert n tuberculoza utero-anexial
i-a pierdut mult din faima iniial i este contraindicat n formele acute sau evolutive cu
manifestri clinice (febr, VSH ridicat,menometroragii etc.)
Laparoscopia indicat astzi i n formele evolutive permite n unele forme tipice (de
exemplu granulice, fistulizate, cu cazeum) un diagnostic sigur; de asemenea permite
prelevarea de material biopsic pentru examen microscopic i de exudat sau mici fregmente
pentru nsmnri sau inoculri.
Laparotomia exploratorie permite inspectarea leziunilor, recoltarea de material biopsic
sau exudat pentru nsmnri i rezolvarea chirurgical n continuare a leziunilor.
Examenele de laborator: VSH este crescut mult n formele evolutive; n formele cronice,
stabilizate poate fi normal. Leucograma calitativ arat limfocitoz, dar acest semn de
laborator este inconstant.

Intradermoreacia la tuberculin pozitiv arat instalarea alergiei tuberculoase

dar nu i prezena leziunii tbc genitale. Este sugestiv cnd reacia este ampl i
persistent. Alte examene radiologice (pulmonare, urografice, CAT) pot identifica
leziunile de origine ale primoinfeciei; CAT i rezonana magnetic permit
identificarea leziunilor anexiale cu o precizie mai mare dect ecografia.
Diagnosticul histopatologic se bazeaz pe punerea n eviden a foliculului Kster
(granulomul tuberculos) care este alctuit dintr-o celul gigant de tip Langhans nconjurat
de celule epitelioide dispuse radiar; la periferie, sunt limfocite sub form de coroan. Unii
confirm un diagnostic histopatologic i n prezena unor foliculi epitelioizi sau a unor infiltrate
nodulare limfocitare. Identificarea foliculilor tuberculoi presupune fie biopsia sub laparoscop

fie extirparea parial sau total a trompei bolnave. Identificarea foliculilor Kster din
endometru cu ocazia unei biopsii nu este confirmatorie dect la 2/3 cazuri deoarece salpingita
tbc poate exista i fr o asociere de leziune endometrial.
Diagnosticul bacteriologic presupune izolarea din leziunea tubar a bacilului Koch; acesta
este acido-alcool rezistent la coloraia Ziehl-Nielsen. ntr-o salpingit acut exudativ cu
ascit, B.Koch poate fi identificat direct din centrifugatul lichidului peritoneal. Dintr-un exudat
tubar recoltat sub laparoscop identificarea este dificil deoarece bacilii sunt rari. ntr-o
asociere cu endometrita tbc, b. Koch poate fi izolat uneori din coninutul cervico-uterin.
Identificarea prin culturi se face pe mediu Lvenstein cu manipulri laborioase ce cer timp
pn la creterea b. tuberculoi i uneori sunt negative dac prelevrile au fost incorecte sau
culturile s-au infestat cu ali germeni. Produsele biologice pentru confirmarea direct a unei
salpingite tbc cuprind: exudatul peritoneal din formele ascitice, fragmente biopsice din nodulii
subseroi sau din mucoasa tubar, exudat tubar aspirat din ostiumul tubar sau extras prin
puncii, toate recoltate sub laparoscop. Exudatul tubar de nsmnat mai poate fi extras prin
puncii vaginale intite, sub ecograf. n prezena unei salpingite, nsmnrile de snge
menstrual sau postbiopsic endometrial au valoare diagnostic dac sunt pozitive pentru b.
Koch i pentru salpingita tbc, dar rezultatele negative nu infirm prezena izolat a acesteia.
n leziunile renale asociate cu salpingite, identificarea b. Koch din urin este intens sugestiv
evideniiind c i salpingita este tuberculoas.
Inoculrile cu material infectat cu b. Koch intraperitoneal la cobai sau intracranian la oarece
stabilesc diagnosticul dup 2-3 sptmni.
Au fost dezvoltate recent metode mai rapide de diagnostic a infeciei tuberculoase; o metod
gaz-lichid cromatografic de identificare a infeciei tuberculoase (Mardh-Tisdall) i metode de
identificare a acizilor tuberculo-stearic i C32 mycocerosic din exudate.
Diagnosticul diferenial se face cu cel de BIP prin BTS sau consecutiv infeciilor
obstetricale i cu endometrioza pelvin. Infecia tuberculoas nsoit de menometroragii mai
ales la extremitile perioadei active genitale, trebuie difereniat de menometroragiile
disfuncionale mai ales c acestea se nsoesc de formaiuni chistice ovariene ce pot fi
confundate cu leziuni inflamatorii. Amenoreea dintr-un PID tbc trebuie difereniat de alte
tipuri de amenorei. Formele tumorale de tbc genital pun n discuie un diagnostic diferenial cu
malignoamele ovariene, cu care rareori se pot chiar asocia.
Tratament
Profilaxia cuprinde msuri generale de prevenire a infeciei tuberculoase i pentru
infecia genital unele msuri cu caracter particular. Vaccinarea BCG la nou-nscui, izolarea
copiilor de mamele infectate i n general de bolnavii cu leziuni deschise care elimin bacili
are valoare profilactic sigur. Unii aplic o chimioterapie cu izoniazid (HIN) la contacii
bolnavilor cu focare deschise, n special la copii i tinere pubere i adolescente. Tratamentul
corect al infeciei primare previne nsmnarea hematogen a trompelor. Alte msuri
cuprind consumul laptelui de provenien incert numai fiert.
Tratamentul curativ folosete chimioterapicele i antibioticele anti-tuberculoase. Acestea
au fost mprite n medicamente anti-tuberculoase majore, primare sau de prim alegere i
antituberculoase de rezerv sau de releu care pot fi folosite atunci cnd s-a produs o

rezisten la unul sau mai multe din primul grup, cnd sunt contraindicate la bolnave cu
afeciuni asociate (hepatice, renale) sau cnd au produs reacii adverse.
Medicamentele anti-tuberculoase majore cuprind izoniazida (HIN), etambutolul,
rifampicina i streptomicina; cele de rezerv sau releu cuprind pirazinamida, etionamida,
protionamida, acidul aminosalicilic i antibioticele cicloserina, capreomicina, viomicina,
kanamicina i amikacina. Medicaia anti-tuberculoas trebuie s fie asociat pentru a-I crete
eficacitatea asupra diverselor tipuri de populaii de b. Koch, s fie de lung durat, n medie
de 12-18 luni i s fie individualizat.
Tratamentul unui PID tuberculos evolutiv cuprinde: (1) un regim continuu de atac sau
de baz n forme cronice sau latente pe o durat de 6-12 sptmni n asociere tripl: HIN
300 mg/zi (sau 5-10 mg/kg corp)+ etambutol 15 mg/kg corp/zi + streptomicina 1gr/zi sau
rifampicina 600 mg/zi; (2) regimul de ntreinere sau intermitent de 9-12 luni care const n
administrarea bisptmnal de HIN 15 mg/kg corp/zi+ rifampicin 750-900 mg/zi sau
streptomicin 1 gr/zi sau alt antibiotic de releu (kanamicina). Mai pot fi asociate HIN i
etambutol (50 mg/kg corp/zi) sau pirazinamid sau toate trei. Mijloacele terapeutice
complementare cuprind calciterapia pentru combaterea fenomenelor de demineralizare
induse n special de rifampicin, vitamine din grupul C i B, n special piridoxin pentru
prevenirea nevritelor i hepatoprotectoare. Asocierea cu glucocorticoizi pentru limitarea
proceselor productive este ndoielnic dar unii o mai folosesc i n prezent.
Dup terminarea tratamentului medicamentos se recomand cure repetate heliomarine
1-2 pe an cu supraveghere atent pentru depistarea recderilor cnd trebuie reluate curele cu
tuberculostatice.
Tratamentul chirurgical. Este rareori destinat formelor acute sau evolutive. Este
obligator n asocieri cu tumori maligne genitale (cancer de endometru, tromp sau ovare).
Chirurgul surprins de o pelviperitonit miliar cu ascit la o femeie tnr evacueaz lichidul
ascitic, iradiaz pelvisul i abdomenul cu o lamp de ultraviolete i aplic tratamentul
antituberculos dup schemele mai sus descrise. Dac femeia este n peri sau
postmenopauz se face o histerectomie cu anexectomie bilateral mai ales dac sunt leziuni
asociate (fibrom, endometrioz etc.) i aplic apoi un tratament anti-tuberculos. n formele
tumorale: piosalpinx, abces tubo-ovarian, fistule, salpingite nodulare etc. tratamentul
chirurgical urmrete ndeprtarea focarelor susceptibile de reactivare. La femei tinere care
doresc copii i care nu au i leziuni endometriale asociate s-au ncercat intervenii
conservatorii plastice tubare; rezultatele sunt descurajatoare. Mai recent, n prezena unor
salpingite cu obstrucii sau chiar fr dar cu alterarea funcional motorie i secretorie tubar
se recomand salpingectomie bilateral urmat de poliovulaie indus, recoltare de ovule
pentru fertilizare n vitro i transfer de embrioni dac endometrul este indemn i receptiv
hormonal (la histeroscopie i biopsie) sau la o purttoare de ocazie cnd i endometrul este
lezat..
Bolnava supus tratamentului anti-tuberculos va beneficia de concedii prelungite i n
prezena sechelelor, pensionare temporar sau definitiv.

TORSIUNEA ANEXIAL
Torsiunea anexial este o entitate relativ bine cunoscut de ginecologi i de chirurgi dar
din pcate mai puin bine recunoscut n epoca noastr cnd unii specialiti au abandonat
bunul obicei al vechilor practicieni de a proceda la o anamnez minuioas i la un examen
local atent n urma crora unele simptome i semne obiective sugereaz diagnosticul sau
chiar l impun. Explorrile paraclinice-cu excepia laparoscopiei-sunt neconcludente; muli
consider-n prezena unor semne de abdomen acut- c nu este necesar un efort de gndire
pentru un diagnostic diferenial, laparotomia urmnd s stabileasc un diagnostic precis i o
conduit adecvat.
Durerea brusc i prezena unei mase anexiale trebuie s includ n gndirea
ginecologului i posibilitatea unei torsiuni anexiale deoarece temporizarea interveniei poate
duce la gangrena anexei care eventual ar fi putut fi salvat.
Frecvena real a torsiunii de anexe nu este prea bine cunoscut deoarece bolnavele
sunt operate deopotriv n serviciile de ginecologie i de chirurgie general pentru aduli i
pentru copii. Hibbard L., care a studiat incidena torsiunii anexiale ntr-un spital mare din SUA
pe un interval de 10 ani gsete o frecven de 2,7%. Intr-un studiu efectuat de noi, ntr-un
interval de 15 ani n clinicile de ginecologie din Tg. Mure frecvena a fost de 1,07%.
Torsiunea anexial se ntlnete la toate vrstele: se ntlnete frecvent la copii, este
cel mai frecvent ntlnit la femei adulte tinere negravide i gravide dar i n postmenopauz.
La acestea din urm cel mai frecvent se ntlnete torsiunea unei tumori ovariene benigne.
Structurile anexiale interesate n torsiune sunt ovarul, trompa i chisturile paraovariene
(hidatida Morgagni) sau diverse combinaii ale acestora. Cel mai frecvent se torsioneaz un
ovar cu tumor benign, mai ales un chist dermoid la o fat sau o femeie tnr. Urmeaz
chisturile ovariene benigne seroase i mucoide i tumorile solide de ovar. Se torsioneaz
ns i ovarele cu chisturi foliculare sau luteinice a cror diametru depete 5 cm cnd dac
au o situaie polar sau excentric pe ovar. Torsiunea ovarului este rareori independent i
se observ atunci cnd pediculii lombo i utero-ovarian sunt alungii, subiai i apropiai; de
cele mai multe ori este interesat i trompa i intraoperator se observ schimbarea
raporturilor normale ale inseriei trompei, ligamentului utero-ovarian i a ligamentului rotund la
nivelul cornului uterin; tentativele de luxare a tumorii din abdomen pot produce detorsionarea
anexei i leziunile observate (edem, congestie, eventual gangren) nu pot fi explicate dac nu
s-a inspectat "in situ". Torsiunea ovarului n sarcin este relativ frecvent semnalat i s-ar
explica prin dislocarea anexelor din sediul lor pelvian. Torsiunea unei tumori maligne de ovar
este posibil att timp ct tumora nu a depit capsula i nu a contractat aderene cu
organele din jur. Tumorile inflamatorii i cele endometriozice se torsioneaz mult mai rar
datorit aderenelor contractate relativ precoce.
Torsiunea trompei este posibil cnd este prezent un hidrosalpinx, hematosalpinx,
sarcin ectopic, piosalpinx liber sau o tumor primitiv tubar neaderent. Sunt semnalate

n literatur cazuri tot mai frecvente de torsiune a poriunii distale a trompei n afara unei zone
istmice atrofice unde s-a efectuat o sterilizare tip Pommeroy sau prin electrocauterizare sub
laparoscop i n viitor este posibil ca frecvena acestui tip de torsiune s creasc.
Torsiunea unei tumori paraovariene (cel mai frecvent hidatid Morgagni) este relativ
frecvent i poate fi independent sau s intereseze i trompa dar rareori toat anexa. Cnd
torsiunea intereseaz numai un chist paraovarian este posibil o operaie conservatoare
pentru anex.
Torsiunea trompei normale este rar i se crede c unele hematosalpinxuri fr sarcin
ectopic s-ar produce secundar torsiunii unei trompe normale. Se crede ca mecanism de
producere c traiectul spiral al venelor din mezoovar i arcadelor tubare i variaiile de flux i
de presiune venoas ar explica torsiunea anexei aparent normale; multe torsiuni de acest fel
se produc n preziua sau n prima zi de menstruaie cnd exist o congestie vascular
pelvian i variaii de presiune venoas i arterial. La acestea se adaug uneori alungirea
pediculilor ovarieni i a trompelor care au poriunea ampulopavilionar liber. Torsiunea
comun, frecvent ntlnit presupune existena unei afeciuni anexiale care i crete
greutatea. S-a stipulat c peristaltismul intestinal ar putea antrena torsiunea anexei. De cele
mai multe ori ntlnim ns n istoricul bolnavei apariia durerii provocat de torsiune n urma
unei micri brute, cel mai adesea o micare de rotaie ntrerupt brusc; alteori se ntlnete
un traumatism abdominal sau schimbri de presiune intra-abdominal prin tuse sau
defecaie. Deoarece epoca noastr este i cea a popularizrii i extinderii exerciiului fizic cel
puin la persoane tinere (gimnastic, jogging, aerobic, dans modern), se consider c
incidena torsiunii anexiale va crete n viitor.
Semne clinice. Diagnostic. Principalul simptom semnalat de bolnave este durerea care
apare brusc, de cele mai multe ori n urma unei micri brute; la jumtate din bolnave
durerea este violent, sediul ntr-un flanc sau o fos iliac cu iradiere pelvian sau spre
coaps. Durerea este nsoit adesea de greuri i vrsturi. Uneori se asociaz o sngerare
vaginal dac torsiunea a precedat menstruaia sau dac s-a torsionat o tromp gravid.
Bolnava prezint o stare subfebril care nu depete n mod obinuit 38. La examenul
obiectiv abdomenul este balonat cu sensibilitate ntr-un quadrant inferior unde se poate
uneori palpa i o mas n tensiune. Lipsete aprarea local i zgomotele intestinale dei
diminuate, sunt prezente.
La examenul ginecologic se poate palpa o mas anexial dureroas i durerea mai
poate fi produs prin manipularea colului i mai ales a pediculului anexial (prin tact rectal mai
bine) care este n tensiune i dureros (semnul Warneck). Douglasul este liber sau puin
mpstat i o culdocentez n cazul de torsiune cu gangrena anexei furnizeaz un lichid
sanguinolent care se preteaz la confuzii cu o sarcin ectopic sau infarct intestinal.
Examenele de laborator arat adesea o leucocitoz nu prea mare (sub 10.000/ mmc) i
o cretere moderat a VSH-ului. Radiografia pe gol poate identifica prezena unui chist
dermoid sau a unei mase anexiale neclare i uneori cteva imagini hidroaerice intestinale.
Laparoscopia este de real folos i a ctigat mult n popularitate n ultimii ani. Uneori ns
aderenele care se formeaz n jurul anexei torsionate i prezena lichidului sanguinolent n
Douglas creeaz confuzie cu un abces tubo-ovarian; aceast eroare poate fi evitat dac se
inspecteaz relaiile anormale ntre tromp, ligamentul utero-ovarian i rotund produse de

torsiune la nivelul cornului uterin. Ecografia care identific prezena masei anexiale nu poate
stabili prezena torsiunii.
Diagnosticul diferenial. Pe mai multe studii diagnosticul preoperator de torsiune a fost
confirmat intraoperator doar n 50-60% din cazuri; invers, afeciuni diverse genitale i
extragenitale sunt diagnosticate drept torsiune de anex la 35-40% dintre bolnave. Deoarece
multe torsiuni anexiale sunt internate n serviciile de chirurgie i fiindc torsiunea anexei
drepte este mai frecvent, cea mai comun confuzie este cu apendicita. Alte diagnostice
preoperatorii fals pozitive sau negative cuprind sarcina ectopic, boala inflamatorie pelvian,
endometrioza, diverticulit, obstrucie intestinal, fibromul subseros, hemoragie intratumoral
ovarian sau chist ovarian rupt. Mai rar o litiaz renal sau invaginaie intestinal pot fi luate
n discuie.
Laparotomia identific sediul torsiunii i organele interesate; sunt unele studii care au
semnalat direcia de torsiune i numrul spirelor complete (de 360). Uneori torsiunea este
incomplet (180) i unele observaii laparoscopice neconfirmate la o laparotomie ulterioar
nu exclud i posibilitatea detorsionrii spontane. Torsiunea cronic presupune un debut mai
puin zgomotos i prezena uneori a mai multor rsuciri produse succesiv. Anexa (sau
structuri ale acesteia) poate fi numai congestionat i edemaiat, cnd circulaia limfatic i
numai parial cea venoas sunt interceptate. Cnd anexa este strangulat fr necroz, este
de culoare violacee i detorsionarea (eventual urmat de infiltraia cu xilin a pediculilor)
produce recolorarea normal a organului. Cnd s-a produs necroza, ovarul sau anexa
interesat sunt de culoare negricioas roiatic, friabile i n Douglas este constant prezent
un lichid sanguinolent nchis. Anexa torsionat i neglijat cteva zile capt aderene n jur
sau este aderent de epiploon.
Histologie. Spectrul leziunilor produse de torsiune este variabil de la un simplu edem
cu hiperemie, la edem masiv cu leziuni ischemice urmate de fibroz, neovascularizaie i
migraie; n formele cele mai severe se observ infarctizare cu necroz i excepional
absorbie sau calcificare.
Tratament. Torsiunea anexial este o urgen ginecologic i este necesar s se
depun toate eforturile pentru identificarea acesteia. Deoarece cele mai multe bolnave sunt
tinere, conservarea trompei i ovarului constituie un obiectiv important. Aceasta se poate
realiza prin detorsionarea anexei i rezecia chistului sau tumorii benigne ovariene.
Detorsionarea i urmrirea cu abdomenul deschis a recolorrii anexei este recomandat de
unii (Way) dar muli chirurgi se tem de o embolie pulmonar prin migrarea unui cheag din
pediculul lombo-ovarian i primul lor gest este pensarea acestuia. n realitate embolia
pulmonar este excepional de rar. O situaie fericit pentru bolnava tnr este torsiunea
izolat a unui chist paraovarian cnd anexa poate fi n ntregime pstrat. Torsiunea unei
trompe cu leziuni preexistente (hidro, pio sau hematosalpinx) impune extirparea acesteia.
Chistele ovariene benigne se pot extirpa dup detorsionare i astfel o parte din ovar se poate
conserva. Cnd leziunea este gangrenoas se face anexectomie. O situaie clar care
impune o intervenie radical (histerectomie cu anexectomie bilateral) este torsiunea
ovarului sau trompei cnd acestea au leziuni maligne. n situaii neclare, se impune
deschiderea tumorii torsionate, inspectarea coninutului acesteia i un examen histologic
extemporaneu. Histerectomia cu anexectomia uni sau bilateral se mai practic la femei n

vrst de peste 40-45 ani n prezena unor leziuni asociate (fibrom, adenomioz, NIC,
inflamaie cronic, TBC, etc.).
ENDOMETRIOZA
Definiie. Este o boal care se caracterizeaz prin localizarea ectopic- adic n afara
cavitii uterine-de esut endometrial activ (glande i strom) care produce o reacie
inflamatorie cronic n esutul afectat (cel mai adesea n ovare, trompe i cavitatea
peritoneal). Endometrioza apare i se dezvolt numai la femeia adult cu cicluri menstruale
i esutul endometrial ectopic este receptiv la modificrile ciclice hormonale ovariene
estrogenice i progestative similare cu ale endometrului normal, endouterin.
Endometrioza recunoate obligator prezena unui stimul estrogenic; a fost rar descris i
la bolnave amenoreice cu disgenezii gonadice tratate cu estrogeni, la femei cu amenorei
primare prin anomalii mlleriene dar cu ovare funcionale precum i la femei n
postmenopauz tratate cu estrogeni.
Au fost descrise i endometrioze vezicale la brbai operai de cancer prostatic i apoi tratai cu
estrogeni.

Termenul de endometrioz a fost introdus de Sampson n 1921, care a emis i teoria

mecanismului principal de producere, prin reflux tubar i implantare. Dei s-au realizat
progrese importante dup introducerea laparoscopiei diagnostice i n tratamentul chirurgical
sub laparoscop i a celui hormonal al endometriozei, nc mai sunt date contradictorii privind
incidena, etiopatogenia, histogeneza i diversele tratamente n variatele forme i localitri ale
bolii.
Studii recente par a sugera c endometrioza se poate dezvolta la femei susceptibile de
a contracta boala prin mai multe mecanisme care recunosc factori genetici manifestai printrun deficit imunitar.
Clasificarea anatomo-clinic a endometriozei.
Clasificarea cea mai comun a endometriozei are la baz localizarea leziunilor:
1. Endometrioza intern sau adenomioza se caracterizeaz prin prezena leziunilor n
grosimea peretelui uterin sau n poriunea interstiial a trompei.
2. Endometrioza extern propriu-zis sau adevrat cuprinde localizrile din afara uterului
cu urmtoarele subdiviziuni dup sediul acestora:
a) Intraperitoneal cu localizri: genitale: pe ovare, trompe, ligamente largi i utero-sacrate
i extragenitale: pe rect, vezica urinar, anse intestinale, cec, apendice, epiploon etc.
b) Extraperitoneal cu localizri: genitale: pe vulv, cicatrici perineale, vagin, col uterin, sept
recto-vaginal; extragenitale: pe cicatrici abdominale, ombilic, ganglioni limfatici, ureter, rinichi,
ficat, vezica biliar, pleur, plmni, sni, membre etc.

c) Forme mixte sau asociate, intra- i extraperitoneale, genitale sau extragenitale.

Etiopatogenez.
Etiologia endometriozei nc rmne necunoscut. Au fost avansate mai multe teorii
asupra mecanismelor de producere a diverselor localizri ale endometriozei susinute cu
argumente clinice i experimentale i acestea pot fi grupate n trei categorii:
1. Teoriile transplantaiei care susin c endometrul uterin este transportat pe diferite ci i se
implanteaz n zone ectopice.
2. Teorii metaplazice care consider c endometrioza s-ar produce prin metaplazia epiteliului
coelomic, unor resturi mlleriene sau ale mezenchimului.
3. Teoriile inductive care susin c anumite substane chimice eliberate din cavitatea uterin
cu ocazia menstrelor refluate n abdomen ar aciona direct sau prin sistemul imun pe zone
sensibile unde produc metaplazia unor celule n esut endometrial.
1. Teoria refluxului tubar i a implantrii directe. (Sampson,1921). Endometrioza sar dezvolta din insule de endometru viabil descuamat cu ocazia menstrelor i antrenat printrun reflux utero-tubar n cavitatea peritoneal unde se implanteaz i se dezvolt.
Laparotomiile i mai ales laparoscopiile efectuate n timpul menstruaiei au confirmat prezena
unui reflux utero-tubar de snge menstrual care conine i fragmente de endometru viabil.
Implantarea s-ar face direct pe peritoneu sau mai nti pe ovare unde ar produce chisturi
endometriozice care se pot rupe i s nsmneze secundar suprafeele peritoneale ale
micului bazin i eventual alte zone extrapelviene. Fragmentele de endometru din fluxul
menstrual refluat sunt viabile, fapt dovedit prin culturi in vitro i experimental la maimu prin
obstrucia colului. Endometrioza ligamentelor utero-sacrate i a Douglasului, a doua ca
frecven dup cea ovarian s-ar explica prin vecintatea acestora fa de orificiile tubare.
S-a observat mai frecvent apariia endometriozei la femei cu malformaii mlleriene fr drenaj
cervical; n stenoze cervicale, retroversii uterine i n dismenoree spasmodic la care blocarea parial
sau total a drenajului normal-obstrucia mecanic sau disfuncional- produce o scurgere excesiv
retrograd de snge i fragmente de endometru prin trompe spre cavitatea pelvian.

Laparotomii i laparoscopii efectuate n timpul menstrelor au confirmat refluxul

sngelui menstrual n peritoneu n proporie de 90-99% la femei n perioada de reproducere;
cu toate acestea doar 1-6% dintre femei dezvolt o endometrioz, sugernd c i ali factori
trebuie s fie implicai n dezvoltarea endometriozei. Aceti factori ar cuprinde modificri ale
endometrului uterin, un rspuns imun modificat sau un mediu peritoneal care ar favoriza sau
chiar stimula implantarea endometrului ectopic n cavitatea peritoneal.
Tipurile de implant. Cnd s-au studiat variatele aspecte ale endometriozei identificat
la laparoscopii sau la laparotomii (Roddick i col. 1960,Vasquez i col.1984) prin biopsii
examinate la MO i ME, au fost identificate trei tipuri de endometrioz: implante libere,
implante incluse i implante vindecate (Brosens IA, 1991).
(a) Primul tip (implante libere) are o structur de polipi sau conopid, crete spre suprafa sau
acoper o structur chistic; se caracterizeaz prin prezena epiteliului de suprafa care nvelete o
strom endometrial. Glandele endometriale pot fi prezente sau absente. Acest tip prezint modificri
ciclice cu sngerri n timpul ciclului menstrual i rspund la terapia supresiv cu hormoni.

(b) Al doilea tip (implante incluse) nu au epiteliu de suprafa, sunt localizate n interiorul
esutului sau sunt parte a implantelor care se dezvolt liber. Acestea prezint ramificaii n strom
adesea profunde n esutul n care sunt localizate, uneori conectate unele de altele. n timpul ciclului
menstrual se produc modificri rare i nu se observ modificri secretorii avansate i sngerri la
menstruaie. n faza luteal se produc dilataii capilare i venoase dar nu se produce necroza vaselor
i sngerare. n timpul menstruaiei implantele nchise se comport ca endometrul bazal i n general
nu rspund sau rspund parial la tratamentul hormonal.
(c) Al treilea tip (implante vindecate) se caracterizeaz prin noduli sau cicatrice fibroase turtite
care conin numai glande dilatate chistic cu epiteliu subire, strom srac de celule fusiforme,
nconjurat de esut conjunctiv. Lipsa esutului stromal funcional i includerea implantelor n esut
cicatriceal fac ca aceste leziuni s nu fie sensibile la stimuli i la tratament hormonal. Prezena stromei
n esutul endometriozic este de importan vital pentru supravieuirea esutului ectopic. n timpul
vindecrii, esutul fibros nlocuiete stroma endometrial dar niciodat nu crete n esuturile epiteliale.
Cnd stroma a disprut, structurile epiteliale se modific i nu mai rspund la modificrile hormonale
ciclice.

Receptorii steroizi. n implantele endometriozice, ReE i ReA sunt la nivel minim i nu

prezint modificri ciclice att de pronunate ca cele din endometrul normal ciclic. ReP dei
prezeni, par biologic inactivi n esutul endometrial. Aceste fapte explic de ce rspunsul la
tratamentele hormonale nu produc modificri favorabile n toate tipurile de implante.
2.Diseminare vascular sanghin i limfatic. Prezena endometriozei n afara
cavitii peritoneale (n piele, plmni, rinichi, ganglioni, etc.) nu poate fi explicat prin teoria
refluxului lui Sampson. La femei cu agenezie uterin sau cu utere rudimentare fr
endometru au fost observate cazuri de endometrioz care nu pot fi explicate prin teoria
refluxului. Halban a postulat c endometrioza s-ar produce prin metastaze benigne de esut
endometrial ectopic prin sistemul limfatic i sanguin. Javert a adus dovezi microscopice de
diseminare vascular sanguin i limfatic a endometriozei. Sampson a acceptat ulterior i
posibilitatea transplantului insulelor de endometru pe cale venoas pentru a explica
localizrile la distan de micul bazin.
Diseminarea iatrogen. Numeroase comunicri au semnalat apariia unor focare de
endometrioz dup intervenii obstetricale i ginecologice: pe cicatricea abdominal dup
operaii cezariene, miomectomii, histerectomii, pe col dup rupturi, incizii, conizaii sau
cauterizri i pe cicatrici perineale dup rupturi sau perineotomii. Studii experimentale au
demonstat c endometrioza se poate produce din celulele endometriale exfoliate, fapt dovedit
experimental la femeie de Ridley i col. nc din 1958.
3.Ipoteza metaplaziei epiteliului celomic a fost emis de Ivanov n 1898 i susinut
de R. Mayer n 1919. n aceast concepie, iritaia repetat a mezoteliului peritoneal din care
deriv canalele mlleriene, epiteliul germinal al ovarelor i peritoneul pelvian, la care se
adaug diveri factori ca de pild cei inflamatori, imuni, hormonali, factori de cretere i
citokine pot produce modificri metaplazice ale epiteliului celomic multipotent n esut
endometrial. Stimuli hormonali anormali n special estrogenici ar sta la originea acestei
metaplazii. Aceast teorie explic endometrioza peritoneal dar nu i pe cea pleural, tot
celomic, care este foarte rar precum i localizrile extraperitoneale.

4.Teoriile induciei stipuleaz c anumite substane chimice eliberate de endometrudar nu endometrul nsui-ar putea stimula mezenchimul nedifereniat care s sufere o
transformare metaplazic n glande endometriale i strom.
5.Factori genetici. Mai multe studii au artat implicarea unor factori genetici n
endometrioz. Boala este mai frecvent la unele familii. Riscul de endometrioz ar fi de peste
7 ori mai mare la rudele de gradul I de partea matern i este mai frecvent la gemenele
monozigote. Dup unii, endometrioza este consecina unui defect imun specific, transmis
genetic i intensitatea acestui defect imun celular imprim precocitatea i gravitatea bolii.
6. Factori imuni. Au fost constatate modificri att n imunitatea umoral ct i n cea
celular la femei cu endometrioz. Studiile au fost efectuate ns la femei cu endometrioz i
nu s-a stabilit nc dac aceste modificri imune sunt cauza sau consecina bolii. Au fost
observate modificri n sistemul umoral imun prin identificarea n ser i lichidul peritoneal al
unor anticorpi antiendometriali. Au fost identificai mai muli autoanticorpi sugernd activarea
celulelor policlonale B care au dus la ipoteza conform creia endometrioza este o boal
autoimun. Modificrile imunitii umorale pot fi ns secundare unor mecanisme celulare
imune deficitare. Unele studii recente par a demonstra existena unui deficit imun celular n
etiologia endometriozei. n cavitatea peritoneal se gsesc celule monocite/macrofage care
reprezint un sistem imun local celular cu rol n ndeprtarea corpilor strini intraperitoneali
inclusiv a spermatozoizilor i a sngelui menstrual care conine esut endometrial viabil. Cnd
numrul i capacitatea de aprare al macrofagelor este sczut sau cnd refluxul menstrual
depete capacitatea acestor celule de a cura sngele menstrual cu fragmente
endometriale, acestea se pot implanta n peritoneu n special n peritoneul micului bazin i
ovare. Alte ipoteze derivate din studii clinice i experimente pe maimue (Dmowski i colab.,
1984) au demonstrat att la maimue ct i la femei alterri importante ale mecanismelor
imune celulare n endometrioz. Autorii de mai sus au observat o scdere a unei reacii
intradermice la antigenii autologi endometriali evaluat prin intensitatea infiltraiei limfocitare
perivasculare. De asemenea s-a observat o scdere a trasformrii blastogenice a limfocitelor
in vitro, ca rspuns la antigeni autologi endometriali. Limfocitele de la femei cu endometrioz
puse n contact cu celule endometriale autoloage marcate cu 51Cr lizeaz semnificativ mai
puine dintre acestea fa de limfocitele prelevate de la controale. Studii privind competena
imunologic la femei cu endometrioz fa de martore sntoase nu au demonstrat ns
diferene semnificative n frecvena manifestrilor alergice, a unor boli autoimune i bolii
canceroase. Macrofagele din peritoneu au un rol n fagocitarea unor detritusuri i a
spermatozoizilor i maturarea lor se nsoete de creterea unor enzime i de producerea de
prostaglandine n lichidul peritoneal, precum i a unor factori de cretere posibil implicai n
apariia i dezvoltarea endometriozei.
Citokine i factori de cretere. Sunt polipeptide cu activitate biologic ridicat,
descrise iniial c ar fi produse de macrofage i limfocite dar acum se tie c sunt produse i
de alte tipuri celulare. Acestea au rol n creterea, diferenierea i activitatea celular. Cresc
n inflamaie, infecie i procese imune. Sunt produse local, autocrin sau paracrin. Cnd sunt
n exces, scap n torentul circulator i determinarea lor ar putea fi folosit ca biomarkeri din
plasm sau din lichidul peritoneal pentru diagnosticul biochimic al endometriozei, evitnd
astfel metode invazive ca laparoscopia sau laparotomia. Mai multe studii au gsit valori

crescute n ser ale IL-1, IL-6, TNF dar rezultatele sunt controversate, metodele nu sunt
standardizate, sensibilitatea, specificitatea i valoarea predictiv pozitiv, sczute.
Determinrile din lichidul peritoneal au furnizat de asemeni rezultate neutilizabile n practica
ginecologic. Dezvoltarea esutului endometriozic este n relaie direct cu neovascularizaia
esutului ectopic i unele studii (Bourlev V. i col., 2006) au urmrit valorile FGF-2
(Fibroblastic Growth Factor 2) i VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) implicate direct
n angiogenez. Valorile acestor markeri au fost gsii crescui n plasm, transudatul
peritoneal i la coloraii IHC cu avidin-biotin peroxidaze (ABC). Intensitatea coloraiei celulelor
Ki-67 implicate n neovascularizaie este diferit n raport cu activitatea mitotic din diferitele
tipuri de leziuni endometriozice active sau inactive (roii, negre, albe).
Antigenul CA 125 este crescut mai ales n formele severe ale bolii (std.III, IV) i poate fi
folosit n diagnosticul i monitorizarea unor tratamente medicale.
Prostaglandinele. Studii laparoscopice la femei cu endometrioz sau steriliti
inexplicabile au comparat cantitatea lichidului peritoneal cu cea de la martore normale i
concentraia unor prostanoizi, metabolii ai PG.
esutul endometriozic ca i cel endometrial normal produce PGI2 (prostaciclin) i tromboxan
(TxA2). Studiul metaboliilor prostanoizi (6-ceto-PGF1) pentru prostaciclin i TxB2 pentru tomboxan
care sunt crescui n lichidul peritoneal din endometrioz i ar putea furniza o explicaie pentru unele
steriliti cu trompe patente prin tulburarea motilitii tubare (Kostimies I.A. i col., 1984). Studii de
control efectuate de Mudge i col. (1985) i Chaco i col. (1986) nu au confirmat ns aceste
constatri, concentraiile prostanoizilor fiind normale la bolnave cu endometrioz i la martore
normale. Administrarea de Ibuprofen, un inhibitor de prostaglandin-sintetaz, nu a modificat volumul
lichidului peritoneal i concentraia acestor metabolii PG i nu a fost eficace n tratamentul sterilitilor
asociate cu o endometrioz discret pelvian.

Nu s-au gsit diferene semnificative n concentraiile PG n fazele foliculare i luteale.

Unii cercettori au comunicat concentraii de PG mai mari n lichidul peritoneal la femei cu
endometrioz dar rezultatele sunt contradictorii.
Aceste contradicii sunt explicate prin durata de njumtire foarte scurt a PG, diferene n
tehnicile de colectare, selectarea controalelor i a zilelor de ciclu, precum i de diferenele dintre
aspectele histologice i activitatea implantelor endometriozice.

Inciden, factori de risc. Datele statistice din literatur sunt foarte variate privind
incidena bolii. Cele mai multe studii se refer la frecvena confirmat prin examenul histologic
postoperator. Alte statistici includ examene laparoscopice cu sau fr confirmare biopsic. n
medie, incidena bolii este de 6,2% (Caroline Overton, 2002).
Kistner a descris un "profil" al bolnavei cu endometrioz: n general este vorba de o femeie alb,
n vrst de 30-40 ani, slab, inteligent, egocentric, cu spirit competitiv, care are menstre regulate,
ovulatorii i este nulipar sau paucipar; femeia i-a amnat voluntar data primei nateri i provine
dintr-un mediu social-economic ridicat.

Endometrioza extern se ntlnete cel mai frecvent la femei ntre 30 i 40 ani, dar 15%
pot fi i sub 30 ani. Boala este mult mai frecvent la rasa alb fa de negrese i asiatice cu
excepia japonezelor. Frecvena este mai mare n mediul urban, la femei cu stare socioeconomic bun. Endometrioza este o raritate la femeile din rile n curs de dezvoltare cu
natalitate ridicat (America de Sud, India, Africa) la care prima sarcin apare la vrste foarte
tinere, n general sub 20 ani. Boala este mai frecvent la nulipare sau la femei cu unul sau

puini copii, la care s-au observat menstre regulate ovulatorii, cu intervale sub 28 de zile i
durat peste 7 zile, fr sarcini pe perioade lungi de peste 5 ani i care i-au planificat la
vrste mai avansate (peste 30 ani) prima natere. Asocierea dintre sterilitate i endometrioz
este frecvent, fr s se poat stabili adesea relaiile de cauz-efect dintre acestea. Au fost
observate cazuri de sterilitate inexplicabile-la femei cu cicluri ovulatorii i trompe permeabilela care laparoscopii repetate au identificat o endometrioz discret i unele tratamente (cu
danazol, diphereline) au fost urmate dup ntreruperea acestora de sarcini. n antecedentele
bolnavelor cu endometrioz se gsesc frecvent intervenii ginecologice sau obstetricale.
Astfel se constat endometrioz pe cicatrice vechi perineale, pe colul uterin dup cauterizri
sau conizaii, noduli endometriozici n grosimea peretelui abdominal la nivelul cicatricelor de
laparotomie sau ale spaiului vezico-uterin dup operaii cezariene segmentare. De asemeni
se pot dezvolta endometrioze pelviene dup intervenii conservative pe ovare i uter; rezecii
pariale de ovare, miomectomii, miometrectomii, plastii tubare pentru sterilitate etc. Mai multe
lucrri au semnalat apariia unei endometrioze pelviene dup insuflaii utero-tubare pentru
sterilitate i noi am constatat uneori apariia unei endometrioze dup instilaii terapeutice
utero-tubare repetate cu antibiotice pentru PID.
Endometrioza are o inciden mai mic la femei care folosesc CO combinate, atrofia
endometrului ectopic fiind asemntoare cu a celui endouterin.
Anatomie patologic. Indiferent de localizare, structurile de baz care se observ la
examenul microscopic n endometrioz sunt asemntoare cu cele ale endometrului. Acestea
cuprind epiteliu de tip endometrial, glande sau structuri glandulare i stroma asemntoare cu
cea din mucoasa uterin, uneori cu vase spiralate i fibre musculare netede. Se adaug la
acestea prezena unor hemoragii stromale recente sau vechi i un infiltrat cu macrofage
ncrcate cu hemosiderin i limfocite. esutul endometrial ectopic sufer modificri ciclice ca
i endometrul uterin. n general ns, modificrile ciclice din esutul endometriozic sunt n
ntrziere fa de cele ale endometrului cu 2-3 zile i modificrile secretorii sunt mai discrete
sau adesea lipsesc.
S-au determinat ReE i ReP din esutul endometrial i endometriozic i activitatea 17HSD
nainte i dup un tratament cu danazol sau MPA. ReE i activitatea 17HSD nu au prezentat variaii
ciclice ca n endometrul normal i ReP n faza luteal au fost adesea sczui sau abseni, sugernd c
reglarea hormonal nu este identic n cele 2 tipuri de esuturi. Structura de baz din endometrioz
uneori este att de modificat nct cu greu esutul poate fi identificat histologic. n formaiunile
chistice mari din ovare, acumularea de coninut ciocolatiu comprim pereii chistului cu glande i
strom endometrial nct peretele este format din esut fibros i numai seciuni multiple pot identifica
ici colo structuri glandulare; sunt prezente ns macrofagele ncrcate cu hemosiderin i infiltratul cu
limfocite n esutul fibros i aceste semne indirecte sunt suficiente pentru un diagnostic histopatologic
de endometrioz (Berqvist A. i col., 1991).

n unele leziuni endometriozice se poate observa prezena unor celule deciduiforme sau
a unor nuclei dezgolii nconjurai de un reticul delicat sau de artere de tip spiral ici colo cu
semne de hemoragie recent sau mai veche, cu infiltrat limfocitar i macrofage cu
hemosiderin, iar glandele lipsesc i aceste aspecte justific ncadrarea leziunii sub
denumirea de stromoz.
Forme anatomo-clinice.

(1) Endometrioza ovarian este cel mai frecvent ntlnit la un examen laparoscopic sau la
o laparotomie. n formele incipiente se observ mici pete albstrui sau brune pe suprafaa
ovarelor sau n grosimea corticalei. Se crede c implantele se produc pe suprafaa extern a
ovarului i pe msur ce cresc, cortexul ovarian se invagineaz astfel nct chisturile care se
formeaz sunt ataate de suprafaa ovarului. Scurgerea din zona invaginat duce la formarea
de aderene, bride, mai ales pe suprafaa posterioar a ovarului, n fosa ovarian i pe
peretele posterior al ligamentului larg. Uneori toat suprafaa intraperitoneal a ovarelor este
acoperit de aderene unele laxe, altele mai strnse, fibroase. Densitatea acestor aderene
este un factor de prognostic n sterilitatea asociat cu endometrioza. ncercrile de mobilizare
a ovarului duc la ruperea chistului i eliberarea coninutului. Chistul endometrial benign
(endometriom) al ovarului poate fi microscopic sau de dimensiuni mari, de 8-10 cm diametru.
Iniial chisturile pot fi multiple, dar n formele avansate pot conflua ntr-unul de dimensiuni mari i
pe msur ce cresc i se produce hemoragie n strom se nconjoar de esut fibros i devin aderente
la foia posterioar a peritoneului ligamentului larg, la sigmoid sau la anse subiri. Pe seciune,
chisturile endometriozice au un coninut gudronos, ciocolatiu. Caracteristic pentru endometrioz este
lipsa unui plan de clivaj fa de esuturile vecine. Uneori cavitile chistice conin formaiuni polipoide
sau papilare care necesit imperios diferenierea microscopic de un carcinom endometrioid. Chistul
endometrial trebuie difereniat de chisturile hemoragice, foliculare i luteale care n general conin
snge mai proaspt i cheaguri i au plan de clivaj spre stroma ovarian.

(2) Endometrioza peritoneului pelvin se constat frecvent la laparotomii efectuate pentru

alte indicaii sau la laparoscopii la bolnave sterile, asimptomatice. De cele mai multe ori se
observ mici formaiuni roii, albstrui sau brune, cel mai adesea situate pe peretele posterior
al istmului uterin imediat deasupra ligamentelor uterosacrate, la nivelul acestora sau/i pe
peritoneul prevezical. Uneori se observ la laparotomie sau laparoscopie leziuni minime
"nepigmentate" care apar fie ca mici zone opacifiate peritoneale, zone de aderene, mai ales
dedesubtul ovarelor, defecte circulare peritoneale sau zone ncreite, cicatriceale. Acestea pot
coexista cu pete mici roii aprinse sau galbene maronii sau formaiuni mici chistice ce pot fi
confundate cu chisturi Walthard i care impun biopsii pentru stabilirea diagnosticului. Astfel de
leziuni se ntlnesc cu mare frecven n steriliti "inexplicabile" la femei tinere cu ovulaii i
trompe permeabile.
(3) Endometrioza ligamentelor utero-sacrate i peritoneului recto-uterin este frecvent.
n formele incipiente se observ pe peritoneul ligamentelor utero-sacrate mici formaiuni
albstrui sau brune, cicatrici sau mici noduli n jurul crora seroasa este ncreit. n formele
mai avansate, ligamentele utero-sacrate sunt mult ngroate, dure i prezint nodoziti care
pot fi identificate la tueul vaginal. n formele i mai avansate, proliferarea fibroas reunete
cele dou ligamente utero-sacrate i umple spaiul dintre col i rect (fig.5.2).
(4) Endometrioza recto-vaginal. n aceast form leziunile se extind n sus spre sigmoid,
n jos n spaiul rectovaginal i lateral spre parametre realiznd uneori tabloul unui "pelvis
ngheat" care nglobeaz eventual ureterele producnd hidronefroz i penetreaz n
peretele rectal din afar nuntru; rareori intereseaz i mucoasa.
Cnd mucoasa rectal este interesat, apar rectoragii la menstre i leziunea poate fi identificat
cu un rectoscop. n astfel de cazuri endometrioza se extinde n spaiul rectovaginal i n peretele
posterior al vaginului i la examenul cu valvele, acesta este "burat" de formaiuni mici chistice violacee
sau mai mari, de culoare brun nchis ca nite mure coapte; uneori zona se erodeaz sau ulcereaz

i ridic probleme clinice dificile de diagnostic diferenial cu un cancer primitiv al vaginului. Infiltratul
masiv din parametre ridic uneori probleme de diagnostic diferenial cu un cancer genital sau rectal
avansat, mai rar cu un sarcom stromal.

Fig. 5.2 Endometrioza ligamentelor utero-sacrate i spaiului

recto-uterin. Seciune medio-sagital

(5) Endometrioza tubar se manifest fie sub form miliar subperitoneal-cel mai frecvent
n zona ampulo-pavilionar-fie sub form nodular, imtnd o "salpingitis istmica nodosa", fie
sub form infiltrativ, obstructiv i nodular; n care caz este vinovat de o sterilitate tubar
mecanic. Adesea sunt prezente i bride peritubare.
(6) Endometrioza tractusului urinar este rar; localizarea subseroas vezico-uterin sub
form de mici pete colorate este frecvent dar de cele mai multe ori asimptomatic. Cnd
ns este infiltrativ i intereseaz detrusorul i mucoasa, bolnava acuz hematurie ciclic cu

disurie sever; la cistoscopie se pot observa leziuni pe mucoas ca boabele de dud, violacei.
Interesarea istmului uterin i a vezicii se constat adesea dup operaii cezariene segmentare
i noi am observat astfel de leziuni mai ales cnd s-au folosit fire nerezorbabile la sutura
segmentului.
Endometrioza ureterului poate fi consecina unei infiltraii din afar, ca n endometrioza
ligamentelor utero-sacrate i a spaiului recto-vaginal, extins la parametrele laterale.
Consecina este obstrucia conductului, iniial pasager cu distensie uretero-pielic
intermitent cu ocazia menstrelor, asociat adesea cu dureri lombare i piurie; dac leziunea
progreseaz, se produce obstrucie retrograd permanent. O urografie n timpul menstrei
permite stabilirea diagnosticului i un tratament cu progestative sau mai bine cu danazol sau
GnRha amelioreaz uneori spectacular acuzele bolnavei. Endometrioza izolat a ureterului
este rar dar grav deoarece poate duce la compromiterea funciei rinichiului corespunztor.
(7) Endometrioza ligamentului rotund poate interesa poriunea intrapelvian a acestuia sub
forma colorat sau nodular, sau traiectul parietal, din canalul inghinal. n acest ultim caz
apare ciclic un nodul dureros cu ocazia menstrelor.
(8) Intestinul subire este rar interesat de endometrioz. De cele mai multe ori se observ
aderene ntre anse i o endometrioz pelvian, obinuit ovarian. Se produce ngroarea
peretelui intestinal i aderene ntre anse care sunt rsucite, conglomerate. Simptomele
cuprind dureri cu sediu peri- sau subombilical i fenomene subocluzive cu crampe, vrsturi
i balonri abdominale intermitente. Acestea necesit uneori rezecii largi intestinale. Au fost
descrise i endometrioze apendiculare i cecale i ale ileonului terminal i noi am vzut un
astfel de caz care a necesitat o hemicolectomie dreapt.
(9) Endometrioza ombilical ca i cea din cicatricele de laparotomie se nsoete de dureri
i nodul care se tumefiaz ciclic; uneori se observ i o sngerare ombilical care nsoete
menstruaia i care sugereaz diagnosticul.
(10) Endometrioza ganglionar se pare c este destul de frecvent; nu trebuie s fie
confundat cu invaziile ganglionare din carcinoamele genitale i unele studii au semnalat
aceste confuzii care explicau vindecri spectaculare dup limfadenectomii pentru cancer
genital i uneori chiar anatomopatologi versai pot confunda epiteliul endometriozic benign cu
adenopatii maligne reale.
Diagnostic.
Stabilirea diagnosticului de endometrioz pelvin presupune o etap clinic, una
laparoscopic i confirmarea biopsic. n formele incipiente, discrete, simptomele pot lipsi i
examenul obiectiv poate fi negativ; alteori simptomele pot fi alarmante cu toate c examenul
obiectiv furnizeaz puine elemente necesare stabilirii diagnosticului. Coloratura variat a
semnelor subiective i lipsa unor semne caracteristice la examenul obiectiv preteaz la
confuzii i multe bolnave cu endometrioz sunt ndelung tratate pentru parametrite, anexite
sau distrofii chistice ovariene. Pentru clinician, "secretul" stabilirii diagnosticului de
endometrioz este s se gndeasc la posibilitatea existenei acesteia n prezena unor
semne subiective i obiective sugestive pentru boal. Ecografia, CAT, rezonana magnetic
nu furnizeaz elemente sau imagini caracteristice diagnostice cu excepia endometrioamelor
ovariene.

Laparoscopia i n lipsa acesteia laparotomia care permit examenul vizual al leziunilor

sunt de nenlocuit n stabilirea diagnosticului de endometrioz extern, permite identificarea
leziunilor, prelevarea de biopsii, stadializarea bolii i unele manevre terapeutice.
Diagnosticul clinic al endometriozei pelviene se bazeaz pe urmtoarele simptome:
-Dismenoreea. Durerea la menstruaie, secundar i progresiv este considerat de unii
patognomonic pentru endometrioz. Durerea este de tip difuz cu iradieri diverse, mai rar
spasmodic, cnd este asociat i cu endometrioza intern (adenomioza), stenoza cervical
i retroversie uterin fixat. Dismenoreea este secundar, adic aprut dup mai muli ani
de menstre nedureroase. Caracterul progresiv, n sensul c la nceput dismenoreea este
numai intramenstrual, dar apoi se extinde i n perioada premenstrual i nc 2-3 zile de la
terminarea menstrei i este din ce n ce mai intens trebuie s contureze n gndirea
clinicianului existena endometriozei.
-Durerea pelvian, variabil ca intensitate, localizare i difuziune, exacerbat la menstreuneori la efort fizic, frig, umezeal i la raportul sexual- se ntlnete frecvent n tabloul clinic
al endometriozei. n localizrile recto-sigmoidiene, pe ligamentele utero-sacrate sau septul
recto-vaginal, defecaia dureroas accentuat la menstre i eventual nsoit de rectoragie
este caracteristic acestor localizri.
-Dispareunia nalt este un simptom comun, mai ales n localizrile pe ligamentele
uterosacrate i n Douglas; rrirea sau chiar refuzul raportului sexual sunt caracteristice.
-Sngerrile anormale uterine cuprind mici metroragii premenstruale, menstre mai
abundente i mai prelungite, uneori adevrate meno-metroragii. Aceste sngerri sunt
consecina unor disfuncii ovariene care recunosc uneori lipsa ovulaiei sau o insuficien de
corp galben.
-Hematuria nsoit de disurie este caracteristic endometriozei vezicale i rectalgia
nsoit de rectoragie intramenstrual n localizrile recto-sigmoidiene cu interesarea
mucoasei acestora.
-Sterilitatea primar sau secundar este prezent la 40-60% femei cu endometrioz i
adesea este inexplicabil n endometrioze discrete sau nepigmentate la femei cu cicluri
ovulatorii i trompe patente.
Aceste simptome variat asociate prezint particularitatea care are valoare
patognomonic c sunt ritmate de ciclul menstrual i o anamnez ngrijit, inteligent condus
poate scoate n eviden acest caracter de mare valoare diagnostic.
Examenul obiectiv al bolnavei cu endometrioz extern este adesea mult mai srac n
elemente de diagnostic dect acuzele subiective culese la anamnez. Uneori endometrioza
extern se asociaz cu focare externe extragenitale ca de pild noduli pe cicatrici perineale
sau de laparotomii, endometrioza colului uterin sau a fundului de sac vaginal posterior, care
sunt accesibile examenului direct cu speculum sau valve.
Tueul vaginal poate identifica ngroarea ligamentelor utero-sacrate i prezena unor
nodoziti dure pe acestea sau n Douglas care trebuie difereniate de parametrite i de
metastazele locale ale unui cancer ovarian, cnd i ovarul este tumoral prin chist endometrial.
n formele severe, infiltraia dur i neregulat intereseaz i faa anterioar a rectului, septul
recto-vaginal i ligamentele cardinale dnd senzaia palpatorie de pelvis ngheat. Retroversia
uterin fixat, dureroas, asociat de infiltraia parametrelor- mai ales a ligamentelor utero-

sacrate- n lipsa unui PID sau a unui proces tumoral, este caracteristic endometriozei.
Interesarea anexelor se identific la examenul local prin prezena unei mase anexiale de
dimensiuni variabile, de consisten chistic, cnd localizarea este ovarian sau de cordon
dur i nodular cnd localizarea este tubar.
Puncia unui endometriom ovarian- care este o manevr greit indicat deoarece
comport riscul diseminrii- furnizeaz snge gudronos, caracteristic.
Unele leziuni endometriozice genitale joase asociate unei anamneze sugestive, dar cu
examenul micului bazin negativ sau cu modificri discrete, sunt adesea indicative pentru
endometrioza pelvian.
Diagnosticul diferenial clinic al endometriozei externe se face cu dismenoreea
primar, dismenorei secundare produse de alte cauze (cel mai adesea un PID cronic), leziuni
ovariene benigne (chisturi disfuncionale sau distrofice), tumori maligne ovariene (cnd este
prezent mas anexial i nodoziti n Douglas) i mai ales cu un PID cronic.
Diagnostic laparoscopic. Introducerea laparoscopiei ca procedeu ginecologic de
rutin a permis stabilirea unui diagnostic corect i precoce n endometrioza pelvian.
Examinatorul trebuie s fie familiarizat cu anatomia micului bazin, s tie s recunoasc
unele leziuni (pete albe, aderene, cicatrici) care au drept substrat endometrioza i s-i
nsueasc tehnicile de prelevare a biopsiilor sub laparoscop i unele procedee terapeutice.
Pentru o evaluare corect este necesar s se examineze ntreg peritoneul i organele micului
bazin accesibile, n special peritoneul fundurilor de sac vezico i recto-uterin, ligamentele uterosacrate i foiele posterioare ale ligamentelor largi, mai ales zonele fosetelor ovariene; urmeaz
examenul ovarelor, trompelor, uterului, rectului i sigmoidului. Zonele inaccesibile din variate motive
(aderene, uter retroversat fixat, fosete ovariene inabordabile) se consemneaz n protocolul operator.
n prezena unor simptome sugestive, se examineaz i zona ceco-apendicular i ansele subiri
terminale. Examenul laparoscopic poate identifica leziuni discrete, cu totul incipiente, mai ales n unele
steriliti inexplicabile. Acestea au fost definite ca:
(1)"Endometrioz nepigmentat" i cuprind: a) zone mici albe, opace peritoneale; b) zone cu
aderene, mai ales subovariene; c) defecte peritoneale circulare cu suprafaa din jur plisat i
retractat; d) pete roii sau echimotice, nconjurate de o zon congestiv; e) la acestea se adaug un
semn indirect, exces de lichid n Douglas. Biopsiile efectuate din aceste zone au identificat la 81%
prelevri prezena glandelor i a stromei endometriale.
(2)"Endometrioza pigmentat" este o form mai veche de leziune n care este prezent
hemoragia stromal sau ncrcarea macrofagelor cu hemosiderin. La examenul laparoscopic
leziunile apar ca mici pete pe peritoneu de dimensiunile unui bob de mei, de culoare albstruie,
violacee sau brun-maronie. Aceste pete se observ pa suprafaa ovarului care pare "ars de praf de
puc", n fosetele ovariene, ligamentele utero-sacrate, uter, trompe i peritoneul fundurilor de sac
vezico i recto-uterin.
(3) n endometrioza tumoral ovarian se pot observa zone proeminente sau chisturi ciocolatii de
diferite dimensiuni pe suprafaa ovarelor i dac capsula este opac, n jurul zonei acestor chisturi se
observ un lizereu maroniu produs de depozitarea hemosiderinei. n endometrioza ligamentelor uterosacrate i a Douglasului, se observ ngroarea variabil a ligamentelor, uneori cu nodoziti i mas
fibroas n Douglas, pe care pot fi prezente formaiuni chistice cu coninut nchis, ca boabele de mure,
uneori confluente. Aceleai formaiuni pot fi observate pe suprafaa recto-sigmoidului n endometrioza
acestora. Trompele cu leziuni endometriozice pot fi ngroate, nodulare sau cu aspect de
hematosalpinx vechi. ngroarea cribriform i unele leziuni veziculare necolorate trebuie difereniate

de inflamaia cronic i iritaia peritoneal prin substane de contrast dup HSG i numai biopsiile
permit aceast difereniere.

Alte examene endoscopice care permit diagnosticul vizual al unei endometrioze asociate
celei pelviene cuprind colposcopia, pentru localizrile cervicale i vaginale nalte, rectoscopia,
pentru endometrioza mucoasei rectale i cistoscopia, pentru endometrioza mucoasei
vezicale. Aceste examene vizuale permit i prelevarea de biopsii.
Laparotomia exploratorie permite vizualizarea leziunilor din micul bazin i din
cavitatea peritoneal, prelevarea la vedere a biopsiilor i aplicarea unui tratament conservator
sau radical dup caz. Pentru cei nefamiliarizai cu leziunile discrete, dar uneori i cu cele
extinse, diagnosticul de endometrioz poate fi o surpriz anatomopatologic.
Diagnosticul anatomopatologic
Este suveran n stabilirea conduitei. Este bine ca leziunile identificate sub laparoscop
sau extirpate cu ocazia unei laparotomii s fie marcate de operator care s solicite examenul
imediat amnunit al acestora. n formele cu esut fibros ntins, numai seciunile multiple pot
identifica leziunile endometriozice. Uneori un chist endometriozic cu perei scleroi i glande
turtite i rare nu poate fi identificat ca endometriom cu toate c chirurgul a observat coninutul
tipic, ciocolatiu, dect dup seciuni multiple care s identifice structuri glandulare cu epiteliu
turtit sau strom caracteristic sau numai prezena macrocitelor ncrcate cu hemosiderin i
a infiltratului inflamator cu limfocite.
Evoluie, complicaii.
Studii asupra evoluiei naturale a endometriozei externe permit unele observaii din
care deriv unele linii de conduit: a) nu exist totdeauna o relaie direct ntre extensia
leziunilor i intensitatea simptomelor acuzate de bolnave; b) endometrioza progreseaz de
cele mai multe ori lent, n intervale de ani, zeci de ani; c) leziunile regreseaz n timpul
sarcinilor i definitiv dup menopauz; d) endometrioza se malignizeaz relativ rar.
De cele mai multe ori bolnavele solicit consult medical i tratament pentru acuzele
dureroase, dispareunie, tulburri de ciclu menstrual prin exces i pentru sterilitate. Caracterul
ritmat de menstruaie al tulburrilor subiective se poate menine la aceeai intensitate pe
durate lungi de timp dar de cele mai multe ori extensia focarelor de endometrioz pelvian se
nsoete de o agravare progresiv a simptomelor care impune administrarea unui tratament.
Multe bolnave la care nu se stabilete de la nceput un diagnostic corect sunt tratate
ndelung- de cele mai multe ori pentru un PID cronic- cu antibiotice, analgezice,
antiinflamatorii nesteroide i cure balneare care nu produc ameliorri i bolnavele exasperate
de ineficacitatea tratamentelor solicit uneori insistent o laparotomie.
Prezena unor simptome sugestive trebuie s aduc pe primul plan al gndirii clinicianului
posibilitatea unei endometrioze externe i cele mai multe erori de diagnostic sunt generate de faptul
c ginecologul nu se gndete c substratul acuzelor ar putea fi endometrioza. Folosirea actual pe
scar larg a laparoscopiei a permis identificarea mai frecvent i mai rapid a bolii, stadializarea
acesteia i selectarea unor tratamente adecvate. Unele endometrioze sunt descoperite cu ocazia unei
laparotomii pentru steriliti inexplicabile, tratamentul durerii pelviene, i eventual pentru corectarea
unei retroversii fixate, sau alte afeciuni. Un endometriom ovarian voluminos se poate rupe i
revrsatul gudronos intraperitoneal produce semnele unui abdomen acut care impune laparotomia i
stabilete diagnosticul cauzal. n mod similar, puncia unei formaiuni anexiale etichetat inflamatorie
din care se extrage snge ciocolatiu stabilete diagnosticul corect dar impune i msuri terapeutice

adecvate. Unele chisturi endometriozice se pot infecta, rupe sau fistuliza n peritoneu sau organele
cavitare vecine, dar aceast eventualitate este deosebit de rar. De mai multe ori noi am observat c
dup o intervenie conservativ cu ocazia creia s-a produs ruperea unui endometriom ovarian urmat
de diseminare, a urmat o agravare rapid i progresiv mai ales dac nu s-a recomandat un tratament
corect postoperator.
Endometrioza tumoral ovarian, care ridic probleme dificile de diagnostic diferenial cu o
tumor malign, endometrioza recto-sigmoidian nsoit de defecaie dureroas i rectoragii, cea
vezical manifestat prin cistalgie i hematurie ciclic sunt forme evolutive grave; endometrioza
intestinal, mai ales ileal, cu fenomene subocluzive impune o intervenie de urgen. De asemeni
hidronefroza intermitent, care nu rspunde prompt la un tratament conservator se opereaz
deoarece poate produce compromiterea funcional a rinichiului corespunztor.
Transformarea malign a unui endometriom ovarian nu este prea rar. Criteriile acestei
transformri au fost postulate nc din 1921 de Sampson i cuprind: 1) ovarul trebuie s fie sediul unei
endometrioze; 2) tumora trebuie s fie un adenocarcinom endometrioid ; 3) trebuie s se demonstreze
histologic zone de tranziie ntre endometrioza benign i adenocarcinomul endometrioid. Relaiile
dintre aceste leziuni sunt discutate la cancerul de ovar endometrioid. Mai rar au fost observate
adenocarcinoame cu celule clare ovariene alturi de focare endometriozice. Mai multe observaii au
semnalat sarcoame stromale endometriale alturi de leziuni de endometrioz. Au fost descrise cteva
sarcoame endometrioide dezvoltate n rect i sigmoid dintr-o endometrioz recto-sigmoidian sau
dintr-un focar din Douglas sau spaiul recto-vaginal.
Au fost descrise de asemenea asocieri cu cancerul endometrial, adenocarcinoame dezvoltate
din insule de adenomioz uterin i sarcoame stromale endometriale.

Clasificarea endometriozei.
Au fost propuse mai multe clasificri ale endometriozei externe, cele mai cunoscute sunt
ale lui Acosta din 1973 i Kistner din1977.
ASRM (American Society for Reproductive Medicine) a clasificat endometrioza n 1979
pe care a revizuit-o n 1985 i n 1997. Redm fia cu clasificarea ASRM din 1997:

OVAR

PERITONEU

Numele pacientei........................................................................................ Data.............................

Stadiul I (Minim): 1-5 puncte
Laparoscopie............Laparotomie.............Fotografie..................
Stadiul II (Uoar): 6-15 pct.
Tratament recomandat................................................................
Stadiul III (Moderat) : 16-40
....................................................................................................
Stadiul IV (sever): > 40
..
Total scor:..
Prognostic..

ENDOMETRIOZ
Superficial
Profund
D

Superficial
Profund

Superficial

< 1 cm

1-3 cm

> 3 cm

1
2
1
4
1

2
4
2
16
2

4
6
4
20
4

Profund

OVAR

OBLITERAREA
FUNDULUI DE SAC
POSTERIOR

TROMP

40
1/3 2/3

> 2/3

Fine

1
4
1
4
1
4*
1
4*

2
8
2
8
2
8*
2
8*

4
16
4
16
4
16
4
16

Fine
Fine
Dense

Parial

20
Complet

< 1/3

Dense
D

16

ADERENE

Dense
S

Fine
Dense

*Dac pavilionul tubar este complet nchis se modific punctajul la 16.

Se consemneaz proporia (%) implantelor superficiale cu R (Red): rou, rou-roz, rou aprins,
vezicule albe, cu W (White): opacifieri, defecte peritoneale, galben-brune i cu B (Black): negre,
depozite de hemosiderin, albastre. Totalul trebuie s fie 100%.

Aceast fi nu consemneaz relaiile cu simptomele pacientei, n special durerea

pelvin i se refer la diagnosticul intraoperator, laparoscopic sau prin laparotomie fr
consemnarea localizrilor extraperitoneale, a lichidului din Douglas i a confirmrii biopsice a
leziunilor inventariate. Unii autori au descris endometrioze sub peritoneul aparent normal i
alii din biopsii prelevate la vedere nu au consemnat endometrioza mai ales cea
nepigmentat; de aceea incidena endometriozei stabilit laparoscopic variaz ntre 15-45%
pe diferite studii. Laparoscopia nu poate evalua implantele n profunzime, dar poate schimba
scorul dup diverse tratamente conservative i operatorii. Aceast fi are n parte o valoare
prognostic privind fertilitatea: n stadiile I i II pot apare sarcini spontane sau dup
tratamente hormonale, n stadiile III i IV, ratele spontane sau dup tratamente fie hormonale
sau chirurgicale sunt mult mai reduse.
Endometrioz...................................

Patologie asociat........................

Tratamentul endometriozei
Conduita n endometrioza genital vizeaz urmtoarele obiective majore: profilaxia,
analgezia i supravegherea atent, tratament medical i tratamentul chirurgical conservativ
sau radical. Alegerea tratamentului este dictat de vrsta femeii, starea familial, dorina de a
concepe, severitatea simptomelor, stadiul bolii i rspunsul la tratamentele anterioare. Cnd
se selecteaz un tratament hormonal trebuie evaluate efectele adverse, rspunsul individual
i cost-eficiena acestuia.
Tratamentul profilactic. Educaia populaiei feminine n general i a persoanelor cu
risc crescut n special, trebuie s urmreasc constituirea cuplurilor prin cstorie imediat
dup maturizarea sexual i naterea primului copil s se produc ct mai repede dup
sexualizarea femeii. Completarea numrului dorit de nateri s se fac n anii urmtori,
intervalul dintre nateri s nu depeasc 3-4 ani. Dac naterile sunt planificate la intervale
mai mari, unii recomand o profilaxie a endometriozei cu contraceptive orale cu coninut
sczut de estrogeni sau numai cu progestative care produc atrofia endometrului i reduc
riscul de reflux menstrual.
Deoarece mecanismul principal de producere a endometriozei este nsmnarea
retrograd a fragmentelor de endometru cu ocazia menstrelor, iritaia mezoteliului peritoneal
i diseminarea vascular sau limfatic se vor evita toate manevrele iatrogene diagnostice sau
terapeutice care pot favoriza refluxul menstrual i nsmnarea peritoneului pelvian. Acestea
cuprind examenele genitale n timpul menstruaiei i dac sunt imperios necesare se vor face
cu mult blndee. Se contraindic instilaiile i insuflaiile utero-tubare diagnostice i
terapeutice, HSG i biopsiile de endometru n timpul menstruaiei sau perimenstrual,
deoarece comport riscul implantrilor ectopice, fapt dovedit experimental.
Unele intervenii ginecologice pe colul uterin cum sunt electrocauterizrile, conizaiile
efectuate la femei tinere n mod abuziv, prin nsmnare direct pe col sau stenoz cervical
secundar favorizeaz refluxul tubo-abdominal al sngelui menstrual. n stenozele cervicale
primitive sau secundare dilataia colului uterin are valoare de tratament profilactic pentru
endometrioz.

Toroanele vaginale absorbante, pe lng riscul de SST, prin jenarea drenajului natural
al sngelui menstrual pot favoriza endometrioza. O observaie proprie pe care nu am ntlnito n literatur este endometrioza aprut dup purtarea ndelungat a unui DIUC. Dispozitivul
contraceptiv, care produce adesea i polimenoree, prin tija central favorizeaz refluxul
sngelui menstrual i implantarea ectopic. Tinerele trebuie educate s evite relaiile sexuale
n timpul menstrelor; pe lng riscul de infecie, n timpul orgasmului se produce descrcare
de ocitocin i ADH care favorizeaz refluxul utero-tubar. Cu ocazia unor intervenii
conservative n micul bazin, se recomand splarea cavitii peritoneale pentru a distruge
eventualele implante endometriale cnd o intervenie de urgen (de exemplu pentru o
torsiune anexial) se face n timpul menstruaiei. n epoca actual histeropexiile pe utere
mobile nu-i mai au justificare iar corectarea unei retroversii fixate nu are valoare de
tratament preventiv, adesea fixarea este consecutiv endometriozei deja constituit eventual
n asociere cu un PID.
Sarcina exercit efectele protective cele mai eficace cel puin pentru 2-3 ani la
persoane cu risc.
Creterea endometriozei n ultimele decenii a fost pus n relaie cu reducerea natalitii i
planificarea primei sarcini i nateri dup muli ani de la cstorie, atunci cnd unele cupluri consider
c i-au terminat instruirea profesional i au realizat condiii sociale i economice necesare ngrijirii
copilului.

S-a constatat o inciden mai sczut a endometriozei la femei ce au folosit CO nainte

de prima sarcin sau ntre acestea dac au fost mai distanate. Cu toate c endometrioza
este o boal a femeilor cu cicluri normale ovulatorii, au fost identificate i asocieri de
endometrioz cu anovulaie, SOP, sindroame de amenoree-galactoree cu anovulaie i n alte
hiperprolactinemii. Sindromul de folicul luteinizat nerupt, a fost gsit de Brosens la 70% femei
cu endometrioz.
Observaia i analgezia sunt recomandate la femei tinere care au acuze reduse i date
obiective minime la examenul genital. Dismenoreea este simptomul major care se trateaz i
medicaia de elecie n aceste cazuri cuprinde substane antiinflamatorii nesteroide (NSAIDs),
inhibitori ai prostaglandin-sintetazei.
Aspirina, indometacinul, naproxenul i ibuprofenul au efecte remarcabile n dismenoreea din
endometrioz i se administreaz per oral de 2-3 ori pe zi sau sub form de supozitoare n timpul
menstrelor pe durata prezenei fenomenelor dureroase.Deoarece mai multe studii au demonstrat c
esutul endometriozic ca i endometrul normal produce prostaglandine, acest tratament are i o
valoare patogenic. NSAIDs nc produce ulceraii digestive i unii pretind c ar bloca ovulaia cnd
sunt ingerate la mijlocul ciclului. Cnd este prezent retroversia uterin, la menstruaie, bolnava se va
culca n decubit ventral cte 10-15 minute n fiecare or i n timpul nopii va dormi n decubit ventral.
La acestea se pot asocia anxiolitice i seara, hipnotice. Dac nu este dorit un copil, se pot prescrie
CO cu coninut sczut de estrogeni.

La femei cstorite se va recomanda insistent sarcina i naterea cu valoare de

tratament hormonal natural. Hormonii steroizi placentari produc o decidualizare a insulelor de
endometru eratic cu necroza i rezorbie parial sau total. Dup sarcin, acuzele subiective
se reduc sau chiar dispar pe perioade ndelungate de timp i dac sarcinile se succed la
intervale scurte (sub 2-3 ani), examenele laparoscopice nu mai identific endometrioz ci
numai focare cicatriceale, atrofice i inactive. Dac nu apare o sarcin dorit n intervalul de

un an, sau dac la examenele succesive clinice, ecografice sau cu CT i RMN se constat
dezvoltarea focarelor de endometrioz (de exemplu, ngroarea ligamentelor utero-sacrate i
nodoziti n Douglas, ovar chistic palpabil, retroversie cu tendin de fixare) perioada de
observare i analgezie se ntrerupe i se trece la un tratament hormonal activ. Evaluarea
evoluiei leziunilor se poate face cel mai bine prin examene laparoscopice.
Tratamentul hormonal. Observaiile c sarcina reprezint un tratament hormonal
natural" profilactic i curativ n endometrioz prin producerea amenoreei, anovulaiei i
transformarea decidual a focarelor ectopice urmate de resorbia acestora a sugerat folosirea
unor tratamente hormonale care s suprime ovulaia sau s produc o menopauz
hormonal temporar.
Contraceptivele orale combinate (CO) cu doze mici de estrogeni au efecte de atrofie i
decidualizare att a endometrului ct i a insulelor eratice; reduc fluxul i refluxul menstrual.
Studii care au urmrit semnele subiective n comparaie cu un placebo au semnalat o
reducere important a durerii pelviene, dismenoreei, n mai mic msur a dispareuniei
nalte. Folosirea ndelungat ns a acestor preparate mai ales dup 35 de ani comport
riscurile BTE, accidentelor cardiovsculare, cancerului de sn, hiperprolactinemiei, obezitii.
Efecte similare au fost observate n asocieri de estrogeni conjugai (Premarin de 0,625 mg)
cu MPA 2,5 sau 5 mg n administrri prelungite. Au fost obinute unele rezultate n
administrarea progestativelor n regim prelungit (levonorgestrel, MPA, Megestrol) n cicluri de
21 de zile. Aceste regimuri se nsoesc adesea de sngerri uterine neregulate i n
administrarea de MPA per os de la 30 mg/ zi pn la 300 mg/zi nu s-au observat diferene n
ameliorarea n principal a durerii. Administrarea de MPA injectabil (Depo Provera) produce
iniial sngerri neregulate i n administrare prelungit, amenoree secundar.
Dispozitivele intrauterine cu levonorgestrel (Mirena) au furnizat unele rezultate privind
durerea pelvin i dismenoreea (Vercellini P i col.,1999). Se nsoesc la nceput de sngerri
neregulate, balonri i cretere n greutate. Nu sunt studii pe loturi mari asupra efectelor
benefice a acestui tratament pe termen lung. Noi am constatat de mai multe ori mici sngerri
neregulate (spotings) dup introducerea dispozitivului cu solicitarea pacientei de extragere a
acestuia.
Gestrinonul, un norsteroid trienic s-a dovedit c are efecte remarcabile antiestrogenice
i antiprogestative. Administrat n doze de 5 mg de dou ori pe sptmn timp de 3-6 luni
produce regresia focarelor endometriozoice i dispariia simptomelor subiective.
Danazolul, un izoxazol al 17-etiniltestosteronului (etisteron) este un hormon androgen
slab. Danazolul are efecte de inhibiie asupra funciei hipotalamo-hipofizare, steroidogenezei
ovariene, receptorilor hormonali i metabolismului steroizilor sexuali.
Danazolul n doze de 600-800 mg/zi scade FSH i LH hipofizar, scade receptorii gonadotropi i
de E2 din foliculii ovarieni, scade foliculogeneza i secreia de estrogeni, valorile plasmatice de E2 fiind
cele din faza folicular incipient. Suprim ovulaia n doze de peste 400 mg/zi. Are un efect direct
asupra steroidogenezei, prin blocarea mai multor enzime implicate n sinteza estrogenilor i a
progesteronului reflectate i prin scderea cAMP din granuloas i teac. Reduce concentraia de
ReE2 i ReP din foliculi i endometru i sinteza prostaglandinelor avnd efect bun asupra
dismenoreei, prin scderea contractilitii miometriale. Danazolul scade sinteza SHBG i deplaseaz
testosteronul de pe SHBG i astfel explic efectele androgene ale hormonului. Prin fixarea pe

receptorii de E2, P i A i inhibiia funciei foliculare, danazolul are un efect antiestrogenic i

antiprogestaional, producnd astfel un mediu ostil dezvoltrii endometriozei.

Administrat n doze iniiale de 600-800 mg/zi timp de 1-3 luni urmate de 200-400 mg/zi
timp de 6-8 luni produce reducerea sau dispariia acuzelor subiective, anovulaie, amenoree
i atrofia insulelor endometriale ectopice. Dup ntreruperea tratamentului, s-au observat
remisiuni subiective durabile i cnd endometrioza a fost asociat cu o sterilitate s-a observat
apariia sarcinilor n proporii importante. Dup tratamente prelungite cu doze mari poate ns
aprea defeminizarea, masculinizarea, acneea, hirsutismul, creterea n greutate, riscuri de
accidente vasculare cerebrale sau cardiace (crete LDL, scade HDL). n formele mai severe
de endometrioz rezultatele sunt mai modeste, nu cu mult peste valorile progestativelor de
sintez.
Agonitii de GnRH: Nafarelin, Buserelin, Goserelin, Triptorelin (Dipherelin). Prin
substituirea unor aminoacizi n molecula de LRH (GnRH) au fost sintetizai o serie de produi
cu aciune intens i prelungit asupra secreiei de gonadotropine hipofizare care au fost
numii agoniti de LRH sau super-LRH, sau GnRHa.
Prin substituirea celui de-al 6-lea aminoacid, L-glicin din molecula de LRH cu D-alanin n
poziia 2 printr-un grup naftil a fost sintetizat un analog de GnRH numit NAFARELIN. Spre deosebire
de LRH care este rapid metabolizat de endopeptidazele i de carboxiamid peptidazele hipofizare (T
al unui LRH este de 2-8 minute), acest analog are un T de 240 min. i o mare afinitate pentru
receptorii membranari de LRH din hipofiz.Ca i LRH-ul se fixeaz pe receptorii specifici ai celulelor
secretorii de hormoni gonadotropi din hipofiz i produce iniial o cretere a eliberrii de FSH i de LH,
dar apoi, dup epuizarea rezervelor apare o perioad prelungit de scdere a sintezei i a eliberrii de
hormoni gonadotropi. Scderea prelungit de FSH i de LH este urmat de o stare prelungit de
hipogonadism ovarian prin blocarea creterii foliculilor i a steroidogenezei. Valorile de E2 plasmatic
scad sub 10-30 pg/ml plasm i a progesteronului sub 1 ng/ml plasm. Mecanismul prin care agonitii
de GnRH produc iniial o cretere a eliberrii de FSH i de LH i apoi o scdere paradoxal a sintezei
i a eliberrii acestora nu este bine cunoscut: inhibiia s-ar produce prin lipsa cuplrii receptorului
membranar activat cu mediatorii intracelulari ai transmisiei semnalului, fenomen denumit
desensibilizare sau printr-o scdere a numrului receptorilor de suprafa de GnRH fenomen numit de
reglare reductiv.

Creterea iniial de FSH i de LH dureaz 1-2 sptmni dup administrarea unui

agonist dup care se instaleaz un tablou de hipogonadism hipogonadotrop. Dup 1-2 luni
apare o amenoree cu anovulaie. Scderea estrogenilor produce atrofia endometrului dar i a
insulelor de endometrioz extern i pe acest efect se bazeaz tratamentul cu agoniti n
endometrioz.
Nafarelinul i Buserelinul se administreaz intranazal n doze mici de 400 g/zi
(2x200g) sau n doze mari de 800 g/zi (2x400g) sau sub form de injecii subcutanate.
Durata tratamentului este de 6 luni.
Diphereline (Triptorelin) se poate administra n injecii subcutanate, fiole de 3,75 mg
lunar timp de 5-6 luni. Eficacitatea tratamentului cu Diphereline a fost urmrit prin studii
laparoscopice efectuate nainte i dup tratament i prin studii clinice care au urmrit
ameliorarea sau dispariia simptomelor subiective i semnelor obiective ale endometriozei.
Aceste tratamente ns sunt foarte scumpe.

Au fost efectuate dup un protocol comun studii clinice i laparoscopice comparative pe loturi de
bolnave cu endometrioz tratate cu nafarelin 400 i 800 g/zi i danazol 400-800 mg/zi timp de 6 luni
i rezultatele au fost comunicate n 1990 de un grup din SUA i unul din Europa. Evaluarea
rezultatelor s-a fcut dup scorul AFS (American Fertility Society). Acesta este un scor de severitate
al endometriozei pe baza intensitii celor 3 simptome cardinale-dismenoree, dispareunie i durere
pelvin- i a datelor culese la examenul obiectiv genital privind mobilitatea uterului, infiltraia
ligamentelor uterosacrate i prezena unor mase tumorale anexiale: scorul este 0,cnd lipsesc
simptomele subiective i semnele obiective (diagnosticul numai laparoscopic);scorul este 1 cnd sunt
semne subiective i obiective discrete; scorul este 2 cnd sunt fenomene dureroase i semne locale
moderate; scorul este 3, cnd fenomenele dureroase sunt intense, uterul fixat, parametrele sunt
ngroate i sunt prezente mase tumorale anexiale.
Ambele tratamente au consemnat dispariia simptomelor subiective la peste 50% bolnave,
ameliorri evidente apreciate prin scorul AFS la peste 90% i eecuri numai la 4-8%. Examenele
laparoscopice de control dup tratament au consemnat dispariia leziunilor la 20% bolnave i
reducerea acestora la alte 60%; la 10% bolnave leziunile au rmas nemodificate i la 4-8% s-au
agravat. Dup Barlow, rata crud de fertilitate la bolnave sterile tratate cu Nafarelin n primul an dup
ntreruperea tratamentului este de 26% fa de numai 10% cu danazol; rata fecunditii lunare este de
2% pentru nafarelin, respectiv 0,9% pentru danazol. La mai mult de 50% bolnave din cele dou loturi,
rezultatele favorabile subiective i obiective au persistat nc 6 luni dup oprirea tratamentului.

Efectele adverse ale medicaiei cu GnRHa sunt comparabile cu cele ce apar n

menopauz sau dup castrare, dar sunt reversibile. Acestea cuprind: valurile de cldur, o
atrofie moderat genito-mamar, scderea libidoului, cefalee, insomnii i o rinit prin iritaie
cronic cu Sprayul de nafarelin. Cel mai important efect advers ns este demineralizarea
osoas-mai ales a oaselor trabeculare- atunci cnd se folosesc doze mari, prelungite (800
g/zi).
Scderea masei osoase dup 6 luni de tratament este de 2-6%, se aseamn cu cea din
postmenopauz i este dovedit prin creterea plasmatic de fosfataz alcalin precum i a raportului
calciu/creatinin i hidroxiprolin/creatinin urinar. Studiile de absorbiometrie fotonic nainte i
dup tratamente cu agoniti de GnRH au confirmat reducerea coninutului mineral al oaselor
trabeculare (vertebre) dar nu i oasele lungi. Din fericire, dup 6 luni de la ntreruperea tratamentului
se produce remineralizarea osoas. Demineralizarea osoas poate fi prevenit prin asoiere la
tratamentul cu GnRHa de doze mici de estrogeni conjugai (Premarin 0,625 mg/zi, ziua 1-25) singuri
sau asociai cu MPA (5-10 mg/zi, zilele 16-25 de Premarin).

Tratamentul chirurgical. Bolnavele cu endometrioz extern pot solicita consult

medical i tratament pentru durere pelvin, dismenoree, dispareunie, tulburri de ciclu
menstrual sau/i pentru sterilitate. Att tratamentul hormonal ct i cel chirurgical comport
anumite riscuri respectiv complicaii imprevizibile i bolnava trebuie s fie informat asupra
acestora; pe de alt parte, cu toate c endometrioza are o evoluie lent, benign, leziunile
pot evolua uneori rapid i excepional se pot maligniza. O bolnav care solicit tratament
pentru tulburrile subiective i nu este actualmente interesat de a avea copii, poate fi tratat
simptomatic, dar trebuie s fie avertizat asupra interferenei de perspectiv a endometriozei
cu fertilitatea i c sarcina este cel mai bun tratament al bolii. Femeile tinere la care se
identific o endometrioz uoar sau moderat, vor fi investigate minuios, se va exclude
factorul masculin i ali factori de sterilitate feminin, dar tratamentele eroice" cu super-LRH,
cu danazol sau/i chirurgical nu se recomand nainte de 1-2 ani, deoarece n acest interval

poate surveni spontan o sarcin. Aceste bolnave se vor urmri riguros clinic, eventual i
laparoscopic i n caz de boal cu caracter progredient tratamentul se poate iniia i mai
precoce. De cele mai multe ori ns, stabilirea diagnosticului de endometrioz este
laparoscopic sau chirurgical i adesea constituie o surpriz intraoperatorie, n practica
curent nu sunt folosii biomarkerii diagnostici ai endometriozei din cauza cost-eficienei
sczute. Leziunile intraperitoneale endometriozice identificate laparoscopic sau la
laparotomie se inventariaz minuios i se selecteaz biopsii pentru diagnostic histopatologic
deoarece costurile unui tratament cu danazol i mai ales cu GnRHa sunt scumpe i trebuiesc
justificate.
Tratamentul laparoscopic. In endometrioza difuz peritoneal suspectat sau
identificat la o endoscopie diagnostic se efectueaz excizia unor focare pentru diagnostic
urmate de distrugerea minuioas cu electrocauterul sau cu laserul a tuturor focarelor. Se
desfac i se cauterizeaz aderenele periovariene i se fulgureaz leziunile prezente pe
ovare. Laparoscopia din pcate nu poate stabili n toate cazurile tipurile leziunilor de
suprafa, incluse, nepigmentate i mai ales infiltraia acestora n profunzime. n unele zone:
fosa ovarian, foia posterioar a ligamentului larg, ligamentele utero-sacrate, focarele nu pot
fi cauterizate mai profund existnd riscul de lezare a ureterelor. Dup tratamentul iniial
laparoscopic, se indic tratament cu danazol n doze mai mici (200-400 mg/zi) timp de 2-3
luni sau cu diphereline o fiol la 3-4 sptmni urmate de o verificare laparoscopic i dac
mai sunt nc leziuni restante active sau nou aprute, acestea se pot fulgura sub laparoscop
i tratamentul hormonal mai poate fi prelungit cu doze ajustate dup caz. Studii care au
urmrit rezultatele chirurgiei sub laparoscop au consemnat o reducere a fenomenelor
dureroase n proporie de 40-80% dar din pcate durata acestor ameliorri a fost temporar
de 4-12 luni (Sutton CJ i col.,1990,1994, 1997, Bussaca M 2006). Tratamentele ulterioare
hormonale i chirurgia laparoscopic repetitiv nu au furnizat rezultate superioare. n ceea ce
privete sterilitatea, prin distrugerea focarelor s-a produs reducerea exudatului peritoneal i
concentraia prostaglandinelor i unii au comunicat instalarea de sarcini dup aceste
tratamente dar nu sunt studii comparative privind creterea ratelor de fertilitate dup
tratament chirurgical, diagnostic laparoscopic urmat de tratament hormonal sau numai
laparoscopii diagnostice la femei neinteresate de a avea copii.
Tratamentul chirurgical al endometrioamelor. Adezioliza periovarian este adesea
urmat de deschiderea endometrioamelor cu scurgere de lichid gudronos. n acest caz se
spal cavitatea peritoneal pentru a preveni implantele secundare; excizia i cauterizarea
pereilor endometrioamelor este adesea urmat de ameliorarea simptomelor subiective i n
unele studii i a ratei fertilitii. Cnd intervenia se face prin laparotomie, se desfac i extirpdac este posibil sub lup sau microscop- aderenele peri-uterotubare i hemostaza se face
cu material de sutur fin (dexon 5-0) sau prin cauterizare. Dac trompele sunt obstruate,
dup caz se pot efectua condonoliz, neosalpingostomie sau rezecii pariale segmentare.
Implantrile ampulei tubare n uter au o rat de succes modest. Studii mai vechi
recomandau extirparea larg a nervului presacrat (Cotte-Aburel) la nceputul sau sfritul
interveniei i dup desfacerea aderenelor n uterul fixat retroversat, un procedeu de
histeropexie pentru a nu a nu jena evoluia extrapelvin a unei eventuale sarcini ulterioare.
Aceste intervenii sunt n general actualmente abandonate. Lichten i Bombard (1987), cnd

endometrioza este nsoit de dispareunie intens, au propus o denervaie a plexului

paracervical (op. LUNA) i mai recent Gurgan T. i col. (1992) au efectuat o ablaie a plexului
paracervical cu un laser CO2 dar rezultatele acestror intervenii au fost modeste. Se constat
uneori dup extirparea endometrioamelor sau un drilling pe suprafaa ovarelor cu chisturi
endometriozice, dispariia sindromului de folicul nerupt la examene ecografice urmat de
sarcini. Mai multe studii ns (Ragni G, 2005, Bussaca M, 2006) au constatat o reducere a
rezervei foliculare ovariene i semne de insuficien ovarian dup extirparea acestor
endometrioame mai ales cnd sunt multiple i bilaterale cu afectarea fertilitii. n aceste
condiii se creiaz dificulti i n combaterea sterilitii prin tehnici de poliovulaii controlate
urmate de IVF i ET. n astfel de cazuri se poate indica un tratament chirurgical ct mai
conservativ dup care se ateapt rezultatele timp de 1-2 ani. La femei cu endometrioz i
sterilitate de durat, care solicit imperios tratamentul acesteia se ncepe cu administrarea de
super-LRH care produc o pseudomenopauz. Tratamentul dureaz 3-4 luni dup care se
face o nou verificare laparoscopic i dac leziunile au disprut, s-au redus sau au devenit
inactive la verificarea vizual i biopsic se poate atepta 1-2 ani apariia unei sarcini. Dac
sunt nc leziuni active se poate indica un tratament operator imediat, care urmrete prin
asanarea focarelor restante creterea anselor de fertilizare. Deoarece efectul protectiv al
unei sarcini este de 2-3 ani, bolnavele cu o sarcin dup tratamentul endometriozei sunt
ncurajate s nasc la intervale mici (sub 2-3 ani). n insuccese dup tratament hormonal i
chirurgical al endometriozei se recomand tehnici de reproducere asistate prin IVF i ET.
Ambele tipuri de tratamente sunt scumpe i sunt accesibile numai celor cu stare material
bun sau n rile n care aceste tratamente sunt gratuite prin contractele de asigurri. n
general tratamentul medical al endometriozei nu produce ameliorri ale sterilitii cnd este
comparat n studii duble cu paciente netratate dar diagnosticate cu endometrioz. ntr-un
studiu multicentric Marcoux S. i col. (Canadian Collaborative Group on Endometriosis,1997),
n care s-au aplicat tratamente laparoscopice pentru sterilitate la endometrioze minime i
moderate i care a fost comparat cu un grup fr tratament, ratele de succes pn la 3 ani la
grupul tratat au fost de 30% i la grupul martor numai de 17%. n alt studiu din clinici din Italia,
comunicat de Parazzini F. n 1999 n care un lot de paciente la care s-a efectuat ablaia
laparoscopic n comparaie cu un lot martor ratele de succes au fost de 19,6% la grupul
tratat fa 22,2 % la grupul de control cnd au fost comparate la un an de la nceperea
studiului.
Dac operaia nu a realizat extirparea radical a leziunilor sau s-a produs deschiderea
endometrioamelor n peritoneu, se recomand postoperator un tratament de consolidare cu
Diphereline sau danazol timp de 2-3 luni.
Tratamentul chirurgical al endometriozei recto-vaginale. Endometrioza profund cu
noduli fibrotici care intereseaz fundul de sac Douglas i infiltreaz adesea peretele anterior
al rectului i fundul de sac posterior vaginal care produce durere pelvian permanent i
dispareunie nalt, nu rspunde la tratamentul hormonal i la tratamentul de cauterizare
local sub laparoscop. Au fost propuse i efectuate (Fedele L, 2005) extirpri largi ale
ligamentelor utero-sacrate, esutului fibrotic dintre rect, col i vagin i n infiltraia acestuia din
urm i rezecii ale fundului de sac vaginal posterior. n raport cu radicalitatea acestor
intervenii este necesar identificarea i disecia ureterelor uneori dificil din esutul fibrotic i

gsirea unor spaii de decolare a rectului i a colului. nterveniile pot fi urmate de fistule
recto-vaginale i uretero-vaginale.
Chirurgia radical a endometriozei pelviene se aplic la femei cu leziuni ntinse genitale
i eventual extragenitale care sunt n vrst de peste 35-40 de ani. Intervenia standard
const n histerectomie cu anexectomie bilateral. De multe ori sunt dificulti tehnice din
cauza aderenelor la organele vecine, infiltraia scleroas a spaiului recto-cervico-vaginal i
interesarea organelor de vecintate (sigmoid, rect, vezic, ureter, intestin). esutul scleros din
spaiul recto-uterin nu trebuie extirpat n totalitate deoarece se produce atrofia i resorbia
acestuia dup castrarea chirurgical.
Tratamentul iradiant n scopul castrrii n endometrioz a fost abandonat sau se mai
aplic extrem de rar. Iradierea poate induce cancere genitale i leziunile intestinale produse
consecutiv acesteia, produc dificulti tehnice insurmontabile dac se indic ulterior o
laparotomie.
ENDOMETRIOZA I STERILITATEA
Prevalena general a cuplurilor sterile este de 10-15%. Incidena endometriozei n
general, la populaia feminin este de 1-2 %. Implicarea endometriozei n sterilitate
demonstrat prin studii laparoscopice este de 15-25%. Cnd sterilitatea este prezent la o
femeie la care ciclurile sunt ovulatorii i trompele permeabile, implicarea endometriozei n
aceste cazuri este de 80%. S-a calculat c riscul de sterilitate la o femeie cu endometrioz
este de 20 de ori mai mare fa de populaia feminin sntoas martor. Un alt argument
privind implicarea endometriozei n sterilitate const n faptul c tratamentul endometriozei
este frecvent urmat de apariia sarcinilor la femei sterile la care laparoscopia a identificat
prezena bolii.
Mecanismele prin care endometrioza produce sterilitate sunt multiple i complexe,
unele nu prea bine cunoscute. Aderenele endopelviene i chisturile endometriozice multiple
sunt uneori asociate cu anovulaie, sindrom de folicul luteinizat nerupt, tulburri n captarea i
transportul tubar al ovulului, fertilizarea i migraia acestuia. Urmtoarele mecanisme au fost
implicate n asocierile endometriozei cu sterilitatea, mai ales n formele uoare i medii:
1.Dispareunia nalt, uneori sever produce o adevrat groaz pentru raportul sexual i
bolnavele evit coitul a crui frecven scade progresiv. Cnd activitatea sexual a debutat la
femei de peste 30-35 ani cu endometrioz, se asociaz i o reducere a fertilitii n relaie cu
vrsta.
2.Tulburri de ovulaie. Mijloacele actuale mai precise de studiu a interrelaiilor hormonale
au demonstrat c o proporie important de bolnave cu endometrioz (40-70%) au cicluri
anovulatorii i la unele s-a identificat ocazional un SOP. Anovulaia a fost implicat la 10-15%
femei cu endometrioz i sterilitate. Sindromul de folicul luteinizat nerupt a fost demonstrat la
femei cu endometrioz (Brosens), n prezena unor cicluri bifazice, aparent ovulatorii.

3.Insuficiena de corp galben. Au fost efectuate determinri plasmatice de progesteron la

femei cu sterilitate i endometrioz i Brosens a constatat scurtarea fazei luteale cu valori
sczute ale P plasmatic n ziua 21-a a ciclului. Unele studii histologice au identificat defecte
ale corpului galben i involuia accelerat a acestuia. Insuficiena progesteronic ar sta la
originea incidenei crescute a avorturilor precoce la femei cu endometrioz prin tulburri de
ovoimplantaie.
Un mecanism posibil de sterilitate la femei cu endometrioz ar putea fi un fenomen autoimun
iniiat de endometrul ectopic i ndreptat mpotriva endometrului uterin care ar tulbura implantaia i ar
fi rspunztor de unele avorturi menstruale. Weed i colab au demonstrat acest fenomen autoimun
posibil prin anticorpi fluoresceni din clasa IgG i fraciunea C3 a complementului, prezeni n
endometru. Mai multe studii au semnalat asocierea frecvent dintre galactoree i endometrioz cu
toate c valorile plasmatice de prolactin au fost gsite la limita superioar a normalului.

4. Rolul prostaglandinelor. Exudatul peritoneal din Douglas i coninutul acestuia n unele

prostaglandine au fost gsite crescute la femei cu endometrioz chiar discret sau incipient,
nepigmentat. Mai multe studii au confirmat creterea a PGF2 n esutul endometriozic i
fluidul peritoneal iar macrofagele din acest fluid produc TxA2 i peritoneul elibereaz
prostacicline. Prostaglandinele ar putea fi implicate n dismenoreea secundar din
endometrioz, ar putea crete motilitatea tubar i uterin tulburnd astfel transportul tubar al
oului i implantarea acestuia. PGF2 este implicat i n luteoliza prematur.
5.Rolul macrofagelor din lichidul peritoneal. Macrofagele, care sunt diferite calitativ n
lichidul peritoneal la femei cu endometrioz ar elibera i unii factori de cretere care
stimuleaz dezvoltarea implantelor eratice endometriale n peritoneu. Ele au capacitatea de a
fagocita spermatozoizii i ar menine un mediu ostil implantrii.
Tratamentul sterilitii asociat cu endometrioza. Nu sunt scheme standardizate i n
sterilitate intervin mai muli factori printre care vrsta femeii, felul sterilitii (primare sau
secundare), gradul endometriozei i asocierea cu ali factori cum sunt anovulaia, insuficiena
corpului galben, hiper-PRL, SOP i factorii mecanici produi de endometrioz nsi sau de
asocierea cu un PID. Cnd factori diveri ca anovulaia, insuficiena de corp galben, hiperPRL sau SOP sunt asociai unei endometrioze pelviene discrete, se vor trata mai nti acetia
i numai dac, dup corectarea lor, sterilitatea persist se va trata endometrioza propriu-zis;
tratamentele ns pot fi i asociate.
Mai multe studii care au identificat o endometrioz incipient printr-o laparoscopie au semnalat
apariia spontan a unor sarcini dup o perioad nu prea lung de ateptare (1-2 ani). Tratamentele
eroice i scumpe care au de altfel i o eficacitate relativ cum sunt cele cu danazol, GnRHa sau
operatorii este mai nelept s fie indicate dup scurgerea acestui interval. Pe de alt parte, urmrirea
clinic este nesigur i evoluia leziunilor imprevizibil n sensul c aceasta poate fi uneori rapid. Dar
i o intervenie efectuat pripit, de pild ndeprtarea unui endometriom sau mai multe, prin
diseminarea focarelor poate produce rezultate dezastruoase.

La o bolnav cu sterilitate i endometrioz uoar i medie dup 1-2 ani, tratamentul cu

Diphereline sau danazol pare a furniza cele mai bune rezultate.
Se va investiga cuplul steril i minimum de examinri trebuie s cuprind spermograma soului,
determinri plasmatice de E2, PRL i a P pentru identificarea ovulaiei i eventual a unei insuficiene
de corp galben; o biopsie de endometru, examene ecografice n perioada ovulaiei pentru excluderea
unui sindrom de folicul luteinizat nerupt; laparoscopie pentru inventarierea leziunilor i un test de

permeabilitate tubar efectuat n timpul laparoscopiei sau o HSG. Dac aparent numai endometrioza
este cauza sterilitii i este de grad uor sau moderat se va institui un tratament cu Diphereline sau
cu danazol din prima zi a unui ciclu menstrual. Un examen laparoscopic efectuat la 3-6 luni constat
dac mai sunt leziuni restante i n raport cu datele acestui examen se ajusteaz n continuare durata
tratamentului sau eventual se indic un tratament chirurgical asociat.

Unele manevre terapeutice, ca de pild cauterizarea unor leziuni endometriozice, se pot

face sub laparoscop. Mai multe studii au confirmat prin examene laparoscopice o regresie a
leziunilor n proporie de 50-80%. Dup tratamentul cu super-LRH sau danazol se observ
concepii spontane la multe femei care au prezentat anterior o sterilitate de lung durat.
Pe mai multe studii proporia sarcinilor dup tratamente cu Diphereline este de peste 70% n
formele uoare, 50% n formele medii i sub 30% n cele severe. Unele studii au remarcat recurene
dup tratamentul cu super-LRH sau Danazol fie din vechile focare fie ca leziuni noi i proporia
acestora se ridic la 25-40% la 3 ani dup tratamentul iniial. De aceea se recomand n cazul n care
nu apare o sarcin n primul an, atunci cnd laparoscopia identific leziuni restante un tratament
chirurgical.

Aparatura de laparoscopie actual permite efectuarea unor intervenii care constau n

desfacerea aderenelor peritubare i periovariene, codonoliz i cauterizarea focarelor mici
de endometrioz. Dac laparoscopia iniial sau subsecvent identific endometrioame
ovariene mari (peste 2-3 cm) tratamentul chirurgical este bine s fie efectuat dup o cur mai
scurt cu doze mai mari de danazol (4x200 mg/zi) timp de 6-8 sptmni sau cu Diphereline,
o fiol la 3-4 sptmni timp de 3-4 luni urmat de excizia leziunilor peritoneale,
endometrioamelor ovariene i cura distorsiunilor anexiale prin aderene. Dup operaie, se
face o nou cur scurt cu Diphereline cu doze ajustate dup intensitatea leziunilor, cu durat
de 3-6 luni. Rezecia focarelor de endometrioz urmat de o nou cur cu Danazol sau
Diphereline produce rezultate modeste (sub 25-35%) n sterilitate. Cnd trompele sunt larg
interesate, se prefer recoltarea de ovule, fertilizarea n vitro i implantarea de embrioni (IVF
i ET). Unii chiar extirp preventiv n acest caz trompele afectate pentru a evita sarcini
ectopice prin reflux.
BIBLIOGRAFIE
1. Acosta AA, Buttram CC Jr., Besch PK, Malinak RL, Franklin RR, Vanderheyden JD- A proposed
clasification of endometriosis. Obstet Gynecol. 1973, 42: 19-25.
2. American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine
classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997; 67:817-21.
3. Berquist Ch.-Effects of nafarelin versus danazol on lipid and calcium metabolism. Am J Obstet
Gynecol,1990,162: 589.
4. Bergqvist A.-Receptor mechanisms in endometriotic and endometrial tissue. In: Shaw RW, ed.
Advances in Reproductive Endocrinology. Volume I: Endometriosis. Carnforth, UK: Parthenon
Publishing 1989: 53.
5. Bergqvist A- Steroid receptors in endometriosis. In: Thomas E, Rock J, eds. Modern Approaches to
Endometriosis. London: Kluwer Academic, 1991:33.
6. Berkkanoglu M, Arici A- Immunology and endometriosis. Am J Reprod Immunol 2003; 50: 48-59.
7. Bourlev V, Larsson A, Olovsson M- Elevated levels of fibroblast growth factor-2 in serum from
women with endometriosis. Am J Obstet Gynecol, 2006, 194: 755-9.

8. Brosens I A. The endometriotic implant. In Thomas E, Rock J, eds. Modern Approaches to

Endometriosis. London: KLUWER Academic, 1991:21.
9. Brosens I- Endometriosis and the outcome of in vitro fertilization. Fertil Steril 2004; 81:1198-200.
10. Busacca M, Riparini J, Somigliana E, Oggioni G, Izzo S, Vignali M, Candiani M- Postsurgical
ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. Am J Obstet Gynecol,
2006,195: 421-5.
11. Busacca M,, Chiaffarino F, Candiani M, Vignali M, Bertulessi C, Oggioni G, Parazzini FDeterminants of long-term clinically detected recurrence rates of deep, ovarian and pelvic
endometriosis. Am J Obstet Gynecol, 2006, 195: 426-32.
12. Chacho JK, Chacho SM, Andresen JP, Scommegna A- Peritoneal fluid in patients with and without
endometriosis: Prostenoids and macrophages and their effect on the spermatozoa penetration assay.
Am J Obstet Gynecol 1986, 154: 1290.
13. DeLeon FD, Vijayakumar R, Brown M, Rao CHV, Yussman MA, Schultz G. Peritoneal fluid
volume, estrogen and progesterone, prostaglandin and epidermal growth factor concentrations in
women with and without endometriosis. Obstet Gynecol 1986; 68: 186-94.
14. DHooghe TM, Debrock S, Hill JA, Meuleman C- Endometriosis and subfertility: is the relationship
resolved? Semin Reprod Med 2003; 21: 243-53.
15. Dmowski WP, Steele RW, Baker GF. Deficient cellular immunity in endometriosis. Am J Obstet
Gynecol 1981; 141: 377-83.
16. Dmowski WP. Etiology and histogenesis of endometriosis. Ann NY Acad Sci 1991; 622: 236-41.
17. Exacoustos C, Zupi E, Amadio A, Szabolcs B, De Vivo B, Marconi D, et al- Laparoscopic removal
of endometriomas: sonographic evaluation of residual functioning ovarian tissue. Am J Obstet Gynecol
2004; 191:68-72.
18. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Raffaelli R, Berlanda N- Is rectovaginal endometriosis a
progressive disease? Am J Obstet Gynecol 2004; 191: 1539-42.
19. Fedele L, Bianchi S, Zanconato G, Berlanda N, Borruto F, Frontino G- Tailoring radicality in
demolitive surgery for deeply infiltrating endometriosis. Am J Obstet Gynecol 2005, 193:114-7.
20. Ferrero S, Petrera P, Remorgida V, Ragni N- Endometriosis at 2nd surgery- residual or recurrent
disease. Fertil Steril 2005; 83: 815.
21. Ford J, English J, Miles WA, Giannopoulos T- Pain quality of life and complication following the
radical resection of rectovaginal endometriosis. BJOG 2004; 111: 353-6.
22. Gurgan T, Urman B, Aksu T, Develioglu O, Zeyneloglu H, Kisnisci HA. Laparoscopic CO2 laser
uterine nerve ablation for treatment of drug-resistant primary dysmenorrhea. Fertil Steril 1992; 58;
422-4.
23. Kistner RW, Siegler AM, Behrman SJ- Suggested classification for endometriosis: relationship to
infertility. Fertil Steril 1977; 28: 1008-10.
24. Kistner WR- Gynecology. Principles and practice. Third ed. 1979: 439-466.
25. Kenneth E, Davis C. Outcomes and treatment options in rectovaginal endometriosis. Curr Opin
Obstet Gynecol, 2005; 17: 399-402.
26. Koninckx PR. Deeply infiltrating endometriosis. In: Brosens I, Donnez J eds. Endometriosis:
Research and Management. Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 1993: 437-46.
27. Kostimies IA, Tehnunen A, Ylikorkala O- Peritoneal fluid 6-keto-prostaglandin F1, thromboxane
B2 in endometriosis and unexplained infertility. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl.123: 19,1984.
28. Lichten EM, Bombard J. Surgical treatment of primary dysmenorrhea with laparoscopic uterine
nerve ablation. J Reprod Med 1987; 181-5.

29. Marcoux S, Maheux R, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild
endometriosis. Canadian Collaborative Group on Endometriosis. N Engl J Med 1997; 337: 217-22.
30. Matalliotakis IM, Mahutte NG, Goumenou AG, Arici A- Twenty-year history of endometriosisassociated pelvic pain: Too much surgery or not enough? Am J Obstet Gynecol, april, 2003: 11031105.
31. Meyer R. Uber den stand der frage der adenomyositis und adenomyome im allgemeinen und ins
besondere uber adenomyositis seroepithelialis und adenomyometritis sarcomatosa (in German).
Zentralb Gynak 1919; 36: 745-50.
32. Mol BW, Bayram N, Lijmer JG, et al.- The performance of CA 125 measurement in the detection of
endometriosis: a meta-analysis. Fertil Steril 1998; 70: 1101-8.
33. Mudge JT, James JM, Jones RW, Walsh AJ- Peritoneal fluid 6-keto prostaglandin F1 levels in
women with endometriosis. Am J Obstet Gynecol, 1985, 152:901.
34. Muzii L, Bellati F, Plotti F, Manci N, palaia I, Zullo MA, et al. Ultrasonographic evaluation of
postoperative ovarian cyst formation after laparoscopic excision of endometriomas. J Am Assoc
Gynecol Laparosc 2004; 11:457-61.
35. Overton C, Davis C, McMillan L, Shaw RW- An Atlas of endometriosis- The Encyclopedia of Visual
Medicine Series, Second Edition, The Parthenon Publishing Group, 2002:1-96.
36. Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in minimal- mild endometriosis in infertile women: a
randomized trial. Gruppo Italiano per Io studi dellEndometriosi. Hum Reprod 1999; 14: 1332-4.
37. Parazzini F, Bertulessi C, Pasini A, Rosati M, Di Stefano F, Shonauer S et al.- Determinants of
short term recurrence rate of endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005; 121: 216-9.
38. Ragni G, Somigliana E, Benedetti F, Paffoni A, Vegetti W, Restelli L, Crosignani PG- damage to
ovarian reserve associated with laparoscopic excision of endometriomas: A quantitative rather than a
qualitative injury. Am J Obstet Gynecol, 2005, 193:1908-14.
39. Rdulescu Constantin- Endometrioza extern n Ginecologie 2, Ed. Medical, Bucureti,1995:
600-629.
40. Ridley JH, Edwards KI. Experimental endometriosis in the human. Am J Obstet Gynecol 1958;
76:783-90.
41. Roddick JW, Conkey G, Jacobs EJ- The hormonal response of endometrium in endometriotic
implants and its relationship to symptomatology. Am J Obstet Gynecol 1960: 79; 1173-7.
42.Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into
the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol 1927; 14:422-69.
43. Sampson JA. The development of the implantation theory for the origin of peritoneal
endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1940; 40: 549-57.
44. The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Endometriosis and
infertility. Fertil Steril 2004; 81: 1441-6.
45. Vasquez G, Cornille F, Brosens IO. Peritoneal endometriosis: scanning electron microscopy and
histology of minimal pelvic endometriotic implants. Fertil Steril 1984; 42: 696-703.
46. Vercellini P, Frontino G, Pietropaolo G, Gattei U, Daguati R, Crosignani PG- Deep endometriosis:
definition, pathogenesis, and clinical management. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2004; 11:127-36
47. Vercellini P, Pietropaolo G, De Giorgi O, Daguati R, Pasin R, Crosignani PG- Reproductive
performance in infertile women with rectovaginal endometriosis: Is surgery gworthwhile? Am J Obstet
Gynecol, 2006,195:1303-10.
48. Vignali M, Bianchi S, Candiani M, Spadaccini G, Oggioni G, Busacca M- Surgical treatment of
deep endometriosis and risk of recurrence. J Minim Invasive Gynecol 2005; 12: 508-13.

CANCERUL PRIMAR AL TROMPEI UTERINE

Este o tumor malign rar care se dezvolt din mucoasa tubar de unde se extinde
spre peretele salpingian i organele din jur. Poate nsmna direct peritoneul pe cale
canalicular sau prin difuziune limfatic. Metastazeaz frecvent n ganglionii periaortici.
Frecvena este de 0,15-0,3%. Cu toate c a fost semnalat i la vrste mai tinere (la 18 ani),
incidena maxim a cancerului tubar este n decadele 6 i 7 de via. Mai mult de jumtate
dintre bolnave sunt nulipare i 70% sunt postmenopauzice. Dei au fost fcute unele
speculaii privind rolul posibil al tuberculozei, bolilor venerice i endometriozei n patologia
acestei localizri, studiile actuale nu au confirmat aceste supoziii. Au fost semnalate alte
neoplazii n antecedentele acestor bolnave i rolul posibil al iradierilor acestora n dezvoltarea
ulterioar a cancerului tubar.
Semnele clinice ale cancerului tubar sunt: (1) Sngerrile vaginale, mai ales la femei n
postmenopauz la care exploarrile cervicale i biopsia de endometru sunt negative, iar la
examenul obiectiv se constat prezena unei mase anexiale.
Sindromul clasic, de descrcare intermitent sub form de debacluri de lichid tubar sanguinolent
glbui chihlimbariu (hidrops tubae profluens) se ntlnete foarte rar. Cel mai adesea se constat
sngerri neregulate prin canalul cervical sau o scurgere glbuie intermitent. Uneori sngele este de
culoare nchis, maroniu.

(2) Durerea pelvian are localizarea ntr-o fos iliac sau este bilateral, cnd cancerul
intereseaz ambele trompe. Durerea poate lipsi, sau s fie de mic intensitate. (3) Mas sau
rezisten pelvian. Uneori tumora este semnalat de bolnav atunci cnd este voluminoas.
De cele mai multe ori se constatat cu ocazia unui examen genital i adesea se confund cu
un carcinom ovarian. n formele mai avansate pot fi prezente tulburri ale organelor de
vecintate (vezicale, intestinale). Dac s-a produs carcinomatoza peritoneal, apare ascita
care poate fi identificat la examenul clinic al abdomenului. n formele avansate ale
cancerului tubar este prezent adenopatia supraclavicular stng i inghinal. n formele
diseminate simptomele sunt polimorfe i necaracteristice.
Anatomie patologic. Localizarea cancerului primitiv tubar cea mai frecvent este n
regiunea ampular sau n jumtatea extern a trompei. Masa tumoral dezvoltat de la
nivelul epiteliului destinde trompa i produce aglutinarea franjurilor pavilionari nct leziunea
apare ca un hidro sau un hematosalpinx. Dac se deschide trompa, se observ prezena n
lumenul acesteia a unei mase polipoide, moale, friabil, alb-cenuie. Alteori mugurii tumorali
proemin prin ostiumul tubar uneori tumora este de dimensiuni mici i sunt citate cazuri n
care s-au efectuat intervenii neradicale i diagnosticul a fost o surpriz anatomo-patologic.
Alteori tumora este voluminoas, dar masa principal este n lumenul tubar. n
conglomeratele tumorale care intereseaz organele din jur (ovarul, uterul, etc.) adesea este
greu de precizat dac sediul primar a fost cel endotubar. La 15-20% din bolnave, localizarea

poate fi bilateral. Examenul microscopic pune n eviden de cele mai multe ori
adenocarcinoame (fig.5.5 ). Au fost descrise rareori forme mixte, adenoscoamoase sau
tumori mixte mezodermale de tip carcinosarcom.
Hu C.Y. i colab. au clasificat adenocarcinoamele tubare n trei tipuri: (1) papilar care este cel
mai nalt difereniat; (2) alveolopapilar, n care se observ nc structuri papilare glandulare la
suprafaa masei tumorale solide, dense; (3) forma solid, fr structur glandular numit alveolomedular. Dup structura papilar glandular prezent i intensitatea atipiilor, adenocarcinoamele
tubare au fost clasificate n 3 grade de malignitate. Gradul I, nalt difereniat corespunde formei
papilare a lui Hu i col., gradul II, papilar i solid formei alveolo-papilare i gradul III, cel mai
nedifereniat i malign, formei medulare (solid); la acesta din urm se observ frecvent invazia
spaiilor vasculare capilare. Adesea ns, la aceai tumor se observ prezena n diferite zone a celor
3 tipuri.

Fig. 5.5 Adenocarcinom de tromp

Ci de difuziune. Diseminarea cancerului tubar se produce pe 3 ci: (1) din aproape n

aproape, cuprinznd peretele tubar, seroasa i apoi organele de vecintate (uterul, ovarul,
vezica, colonul); (2) pe cale canalicular, prin desprinderea de cuiburi tumorale endotubare i
nsmnarea peritoneului; (3) pe cale limfatic, spre ganglionii periaortici n primul rnd i
spre cei ai bifurcaiei vaselor iliace. Rareori anastomozele limfaticelor din treimea medie a
trompei cu cele ale ligamentului rotund permit metastazarea n ganglionii inghinali (sau prin
blocaj limfatic i embolie tumoral retrograd).
Diagnostic. Este sugerat de cele 3 simptome: sngerare prin col, durere pelvian,
mas tumoral anexial. Rareori poate fi difereniat de o tumor ovarian. Examenul
citotumoral cervicovaginal pune n eviden n 60% din cazuri prezena unor celule tumorale
de tip glandular. Dac curetajul endocervical i de endometru nu identific o localizare
tumoral la nivelul acestora, n prezena masei anexiale diagnosticul de cancer tubar poate fi

intens suspectat. Spltura peritoneal printr-o culdocentez poate de asemeni furniza celule
tumorale fr a preciza sediul lor de origine. Ecografia (Fig)., CAT, RMN sunt metode
paraclinice de mare ajutor pentru diagnosticul adenocarcinomului tubar. Laparoscopia
permite diagnosticul de cancer tubar i diferenierea de o localizare ovarian. Cu mijloacele
clasice, diagnosticul de localizare tubar se stabilete rareori, cele mai multe confuzii se fac
cu cancerul de ovar.

Fig. Adenocarcinom seros cu grad nalt de malignitate al fimbriei trompei stngi. Bolnava R.I. 52 de
ani. FO: 305200/2009, imagine ecografic preoperatorie

La femei mai tinere, cancerul tubar se confund adesea cu anexitele macrolezionale, cu

localizarea tubar a unei tuberculoze i cu leziunile endometriozice ale anexelor.
Stadializare clinic. Cancerul tubar a fost stadializat ntr-un mod asemntor cu cel
ovarian.
Redm stadializarea FIGO a cancerului tubar:
Stadiu 0: Cancer in situ
Stadiu I: Tumora este limitat la tromp sau trompele uterine
Stadiu IA: Tumor limitat la o tromp cu extensie la submucoas sau muscular dar fr a
penetra suprafaa seroas; fr ascit
Stadiu IB: Tumor limitat la ambele trompe, cu extensie la submucoas sau muscular dar fr
a penetra suprafaa seroas; fr ascit
Stadiu IC: Tumor n stadiu IA sau IB extins prin sau la seroasa tubar; sau cu ascit care
conine celule maligne sau cu celule maligne la centrifugatul de spltur peritoneal.
Stadiu II: Tumora intereseaz una sau ambele trompe uterine cu extensie pelvin
Stadiu IIA: Extindere sau metastaze la uter sau ovare
Stadiu IIB: Extindere la alte esuturi pelvine
Stadiu IIC: Tumor n stadiul IIA sau IIB cu ascit ce conine celule maligne sau cu centrifugatul
lavajului peritoneal pozitiv
Stadiu III: Tumora intereseaz una sau ambele trompe uterine, cu implante peritoneale la marea
cavitate abdominal sau cu ganglioni retroperitoneali sau inghinali pozitivi. Metastazele superficiale
hepatice ncadreaz cazul n stadiul III. Cancerul pare clinic limitat la micul bazin dar exist extindere
malign verificat histologic la intestinul subire sau epiplon.

Stadiu IIIA: Tumora este clinic limitat la micul bazin dar exist diseminri microscopice
demonstrate histologic la suprafeele peritoneale abdominale; cu ganglioni negativi.
Stadiu IIIB: Tumora intereseaz una sau ambele trompe cu implante verificate histologic ale
suprafeelor peritoneale abdominale dar care nu depesc 2 cm n diametru; ganglioni limfatici
negativi
Stadiu IIIC: Implante abdominale peste 2 cm n diametru sau ganglioni inghinali sau
retroperitoneali pozitivi.
Stadiu IV: Tumor interesnd una sau ambele trompe cu metastaze la distan. Dac este
prezent revrsat pleural, trebuie ca citologic s fie pozitiv pentru a ncadra cazul respectiv n stadiul
IV.Metastazele parenchimatoase hepatice echivaleaz cu stadiul IV.

Tratament. Pentru stadializarea intraoperatorie i conduit se va face o explorare

minuioas a cavitii peritoneale ca i n cancerul de ovar (pag ).
Pentru stadiul IA, IB i IIA, tratamentul clasic standardizat este de histerectomie total
cu anexectomie bilateral.
Pentru stadiul IC i IIC cu extensie la anexe i ascit s-a recomandat: histerectomie
total cu anexectomie bilateral, omentectomie i aplicare intraperitoneal de radioizotopi:
Au198 sau P32 (fosfat cromic) 15 mCI. Alternativ poate fi aplicat un tratament postoperator cu
citostatice.
Pentru stadiul IIB se pot efectua intervenii mai mari cu intenia de eradicare a focarelor
metastazice sau numai o histerectomie cu anexectomie bilateral urmat de iradierea micului
bazin (5000 Rad) sau/i citostatice.
Pentru stadiul III, conduita este asemntoare cu cea corespondent din cancerul de
ovar: histerectomie total cu anexectomie bilateral, omentectomie, apendicectomie,
reducerea chirurgical a maselor tumorale accesibile ; fosfat cromic radioactiv P32
intraperitoneal. Radioterapie postoperatorie cu megavoltaje pe micul bazin i abdomen cu
ecranarea ficatului i rinichilor sau moving strip. Ddeoarece mucoasa tubar are ReP, au fost
ncercate tratamente cu progestative de sintez.
Pentru stadiul IV, au fost ncercate tratamente cu citostatice.
Rezultate. Din statistica Mayo, supravieuirile peste 5 ani au fost de 40%. Rezultatele
sunt mai bune n stadiul IA,IB,IIA (50-60% supravieuiri). Sunt de ru prognostic formele
solide nedifereniate (grad de malignitate III) cu invazia tumoral a spaiilor limfatice, prezena
celulelor tumorale n lichidul de lavaj, metastazel ganglionare pe care citostaticele sunt
inactive i formele avansate (stadiile IIB, C,III i IV). Nu au fost communicate ameliorri
statistice prin tratamentul iradiant i cel chimic ns numrul mic de bolnave tratate dup
diverse scheme sau asocieri nu permit extragerea unor concluzii clare privind metodele cele
mai optime de tratament.

MENOPAUZA
Climacteriul este o perioad de declin a funciei genitale care marcheaz tranziia dintre
etapa reproductiv a femeii i cea de senescen.
Menopauza este un eveniment central al acestei perioade i const n oprirea definitiv
a menstruaiilor. n raport cu momentul menopauzei climacteriul a fost mprit n trei
perioade:
Premenopauza, etap caracterizat prin reducerea progresiv pn la dispariie a
fertilitii; durata acestei perioade este variabil ncadrat n timp n diferite coli; cei mai muli
o ncadreaz ntr-un interval de 3-5 ani care preced oprirea menstruaiilor. n general ncepe
la 38-40 de ani i adesea, n afara reducerii fertilitii, nu area manifestri clinice.
Menopauza corespunde opririi definitive a menstrelor i poate fi definit a posteriori dup
un an de la ultima sngerare.
Postmenopauza, perioad ndelungat care se extinde de la ultima menstruaie i pn
la ncetarea complet i definitiv a funciei genitale. Unii au mprit aceast perioad ntr-o
postmenopauz precoce, care ar corespunde primilor 1-3 ani dup oprirea menstrelor i o
postmenopauz tardiv, care se continu cu senium. Postmenopauza tardiv se ntinde pn
la 58-60 de ani.
Potrivit definiiilor OMS, perimenopauza este perioada care precede imediat instalarea
menopauzei i se extinde apoi 1-2 ani dup aceasta, fiind echivalent cu climacteriul;
dovezile actuale arat c aceast ncadrare este prea comprimat n timp, durata
climacteriului fiind mult mai mare.
Din trei studii (SWAN, STRAW i mai recent PENN-5) efectuate la femei ntre 35-47 de
ani, n SUA au fost introduse urmtoarele definiii ale acestei perioade de tranziie: (1)
premenopauza toat perioada fertil a femeii n care ciclurile se succed regulat la 22-35 de
zile fr modificarea lungimii acestora; (2) perioada de tranziie precoce este definit prin
schimbarea lungimii unui ciclu cu 7 zile; (3) perioada de tranziie tardiv n care sunt
prezente 3 pn la 11 luni de amenoree i postmenopauza cnd durata amenoreei este 12
luni (studiile SWAN i STRAW). n studiul PENN-5, Clarisa R. Garcia i col.,din 2005 mai
introduc un stadiu zis de premenopauz tardiv n care lungimea unui ciclu se modific cu 7
zile, tranziia precoce n care dou cicluri se modific cu 7 zile, tranziia tardiv cnd sunt 311 luni de amenoree i postmenopauza cnd sunt 12 luni de amenoree. n premenopauza
tardiv i tranziia precoce scade inhibina B i crete FSH iar LH i E2 sunt nemodificai. n
tranziia tardiv scade inhibina B, crete FSH i LH i scade E2.
Menopauza se instaleaz obinuit ntre 44 i 53 de ani, n medie la 51 de ani fr
diferene din perioada antic i cea actual care contrazic unele studii mai vechi care
susineau c la nceputul sec. XX menopauza aprea n medie cu 4 ani mai devreme. Se

consider c menopauza este precoce dac apare nainte de 40 de ani i este tardiv dac
se instaleaz dup 53 de ani. Menopauza este natural cnd se instaleaz spontan i este
artificial cnd survine prin castrare chirurgical sau prin iradiere. O menopauz
farmacodinamic se poate realiza prin tratament cu agoniti de GnRH n perioada fertil,care
este reversibil. Mai muli factori printre care cei mai importani sunt cei genetici, rasiali,
geografici, socio-economici, culturali, psihoafectivi i medicali influeneaz larg momentul
instalrii menopauzei. Menopauza i perioada de sterilitate constituie o caracteristic a
speciei umane, animalele care i pierd funcia de reproducere mor.
Dei climacteriul este cunoscut de mult timp, a devenit o problem social, psihologic i
medical abia n secolul XX, o dat cu creterea duratei medii de via a femeii. S-a descris i
la brbai o andropauz, ncadrat n parametri mai puin precii. Din acest punct de vedere
menopauza poate fi considerat ca o perioad nou n viaa femeii care trebuie s preocupe
pe demografi, organizatori ai procesului muncii, psihologi, economiti i mai ales pe medici.
Ultimul secol i cel actual sunt caracterizate printr-o explozie demografic care conform
unor date de perspectiv va continua i dup anul 2005; concomitent, datorit condiiilor
economico-sociale, culturale i asistenei medicale mereu perfecionate, sperana de via a
crescut progresiv, odat cu creterea populaiei globului. n perioada antic populaia lumii
cunoscute nu depea 300 milioane de oameni i durat medie de via a femeilor era sub 25
de ani; la sfritul Evului Mediu populaia s-a dublat i durata de via a femeii era de circa 35
de ani. Abia prin anul 1850 populaia globului a atins cifra de 1 miliard, dar durata medie de
via era nc sub 40 de ani. Explozia demografic a secolului XX a determinat o cretere
rapid a populaiei globului i concomitent o mbtrnire a acesteia. Durata medie de via a
crescut progresiv; dup anul 2000 n unele ri dezvoltate a depit 80 de ani pentru femei (la
brbai este cu 4-10 ani mai sczut), iar n rile n curs de dezvoltare 58 de ani; sunt variaii
mari n funcie de dezvoltarea economico-social, asistena sanitar, factori geografici i
rasiali. n 1960 populaia feminin de peste 45 de ani era de 0,33 miliarde, n 1986 aproape o
jumtate de miliard; dup anul 2000 peste 20% i se apreciaz c prin procesul de
mbtrnire a populaiei n jurul anilor 2025 va fi de 50% din populaia globului. Din totalul
populaiei, n Romnia n 2005 populaia feminin de peste 51 ani era de 23%. Astfel, datorit
speranei de via crescut fiecare femeie triete azi 25-30 de ani din viaa sa dup
menopauz. n aceast perioad apar diverse tulburri, unele considerate specifice
climaxului, iar altele ca ateroscleroza, bolile cardiovasculare, osteoporoza, afeciunile
musculo-articulare, fenomenele involutive genito-mamare, tulburrile generale i psihice sunt
greu de difereniat de procesul general de mbtrnire. Aceste tulburri necesit preocupri
sociale i asisten medical; ONU a elaborat un plan internaional de aciune n care
stabilete c bolile nu trebuie s fie neaprat componente eseniale ale btrneii i pe
msur ce brbaii i femeile ating vrste din ce n ce mai avansate, invaliditile majore
trebuie comprimate ntr-o perioad ct mai scurt de timp imediat nainte de moarte.
Realizarea acestor deziderate necesit investiii din ce n ce mai mari pentru salarii, pensii,
asisten social, supraveghere i ngrijire medical.
Mecanismul de producere al menopauzei are la baz epuizarea numeric i funcional
a foliculilor ovarieni. Foliculii ovarieni i succesorii acestora, corpii galbeni, sunt cele mai
importante surse de steroizi sexuali n perioada de activitate genital a femeii.

Numrul de foliculi este programat genetic i dup natere nu mai are loc nmulirea lor. Numrul maxim
este atins la 20 de sptmni de via fetal i este de 5 milioane; scad apoi prin atrezie, nct la natere sunt 12 milioane, la pubertate sunt cam 300.000, din care doar 380-450 ovuleaz. Selecionarea foliculilor pentru
cretere se face n perioada adult n raport cu sensibilitatea lor la aciunea hormonului de recrutare FSH. Pe
msur ce acetia sunt consumai n perioada fertil pentru cretere, dezvoltare i secreie de estrogeni i cte
unul i pentru ovulaie i transformare n corp galben, are loc o epuizare progresiv a aparatului folicular, nct
doar 500-1000 foliculi mai populeaz ovarele imediat nainte de menopauz.

Ctre sfritul perioadei fertile, cnd nc mai exist circa 10.000 de foliculi ovarieni,
este probabil ca acetia s fie mai puin sensibili la aciunea FSH, s secrete cantiti mai
mici de estrogeni i s dezvolte mai puini receptori pentru FSH i LH; are loc i o scdere a
produciei ovariene de inhibin. Din cauza scderii activitii secretorii estrogenice se reduce
feedback-ul negativ al estrogenilor asupra hipotalamusului i hipofizei i consecutiv crete
secreia de FSH. Reducerea secreiei foliculare de E2 atinge din cnd n cnd niveluri sub
cele eficiente preovulatorii care s induc o descrcare de LH i ovulaia. Mai muli
cercettori au observat nc din jurul vrstei de 35 de ani o reducere a numrului ciclurilor
ovulatorii i aceast reducere crete ca frecven pe msur ce femeia se apropie de
menopauz. S-a descris i o tulburare central a mecanismului de feedback pozitiv
estrogenic asupra hipotalamusului, dar acesta pare s fie consecina scderii nivelurilor de
E2. Cu toate c unele cicluri sunt ovulatorii, capacitatea secretorie de E2 i de P a corpilor
galbeni scade cu vrsta, precum i durata de via a acestora; n reproducerea asistat,
inducia unor ovulaii la femei mai n vrst necesit cantiti mult mai mari de HMG i HCG
dect la cele tinere. Producia luteal de E2 i P sczut, exercit un efect de feedback
negativ insuficient asupra hipofizei (direct i/sau via hipotalamus) i valorile de FSH cresc i
se menin ridicate, ca i cele de LH. Dezvoltarea neregulat de foliculi i atrezia lor exercit
efecte de stimulare neregulat asupra endometrului cu modificarea frecvenei sngerrilor
menstruale; biopsiile de endometru relev adesea hiperplazie endometrial datorit stimulrii
estrogenice nebalansat de progesteron, modificare secretorie insuficient sau ntrziat sau
faz proliferativ neregulat. Aceste tulburri de ciclu menstrual preced instalarea
menopauzei i sunt variate n raport cu tulburrile cantitative i de durat a secreiei
steroizilor ovarieni.Epuizarea progresiv a foliculilor atinge la un moment dat un prag sub
care stimularea proliferrii endometriale se oprete i menstrele dispar. Se instaleaz
menopauza. Intervine probabil i o scdere a reactivitii biologice a receptorilor endometriali
pentru E2 i a celor de P, a cror sintez este estrogen-dependent. n stimulrile prelungite
de E2 ns, chiar cu valori sczute fa de cele din perioada fertil, fr balansare
progesteronic pot s apar hiperplazii endometriale i uneori chiar cancer endometrial
hormonal dependent.
Determinrile de E2 plasmatic n perioada premenopauzic arat valori sczute- mai ales
n ciclurile anovulatorii-fr vrful mediociclic, valori n general sub 30-50 pg/ml plasm;
valorile de FSH cresc de 10-20 de ori (de la 5-25 mUI/ml la 40-50 mUI/ml) i cele de LH de
trei ori, fr s ating ns nivelurile secreiei mediociclice. Raportul dintre LH i FSH este de
0,4-0,7 fa de 1 la femei tinere.
Dup menopauz, n 12-24 de luni se consum cei din urm foliculi ovarieni rmai, care
mai pot fi stimulai de FSH i LH s se dezvolte pn n anumite faze de atrezie. Privaiunea
de estrogeni determin o cretere n plus a valorilor de FSH i LH, ultimul fiind eliberat

pulsatil, posibil prin creterea activitii secretorii de GnRH i de pulsaiile celor doi hormoni
nu coincid. Nivelurile de hormoni gonadotropi ating un maximum la 2-3 ani dup menopauz,
dup care scad lent, meninndu-se peste valorile de la femeia adult nc 10-15 de ani, cnd
se instaleaz perioada senil.
n postmenopauz, ovarul nu rmne ns inactiv hormonal. Dac se determin n acest
perioad nivelurile de androstendion (A) i mai ales de testosteron (T) nainte i dup
anexectomie bilateral, se constat scderea nivelurilor de T i mai puin de A. Nivelurile de
estron (E1) scad puin, deoarece aceasta provine din conversiunea periferic n special din
esutul gras a A suprarenal. Determinrile de hormoni din sngele venos ovarian la femei
postmenopauzice au artat valori mari de T, A i chiar E2 fa de cele din sngele periferic,
demonstrnd c stroma ovarian i mai ales celulele hilare produc androgeni, n special T i
ntr-o mai mic msur A i chiar E2. n unele cazuri se pot observa hiperplazii stromale i
mai ales ale celulelor hilare, cu o producere crescut de androgeni. Conversiunea periferic a
A n E1 i T n E2 explic la obeze dezvoltarea postmenopauzic a unor adenocarcinoame
endometriale. Culturile de esut stromal i hilar au demonstrat i in vitro capacitatea ovarului
postmenopauzic s produc androgeni i estrogeni, dar se pare c producia in vivo este mult
mai sczut. Secreia de androgeni de ctre ovarul din postmenopauz este stimulat de LH.
Unele manifestri de hiperandrogenie, care apar destul de frecvent la femei n
postmenopauz sunt explicate de aceast producie crescut ovarian de androgeni.
Androgenii sunt produi n special de suprarenale care contribuie n totalitate la sinteza de
DHEA, n proporie de 80% la producerea de A (20% este de provenien ovarian) i de
50% de T. Androgenii se menin la niveluri relativ constante n postmenopauz i ncep
progresiv s scad dup 10-15 ani, o dat cu instalarea perioadei de senescen. Scderea
de E2 plasmatic se nsoete i de o scdere a PRL hipofizare.
Determinri RIA ale valorilor plasmatice de FSH, LH, CRH, ACTH, -endorfin i -lipotropin au
demonstrat n postmenopauz valori crescute fa de cele premenopauzice i o cretere prompt i
semnificativ n timpul valurilor de cldur. Creterea CRH induce descrcarea de DHEA, cortizol, A
i T. Creterea GnRH-ului determin creterea de FSH i de LH pulsatil. Eliberarea de GnRH i CRH
ar fi consecina activrii neuromediatorilor i neuromodulatorilor de la nivel hipotalamic sau
suprahipotalamic n timpul valurilor de cldur. Antagonitii opioizi inhib aceste valuri, ca i clonidina.
Aceast activare ar putea fi consecina scderii E2 din neuroreceptori. Studiile lui T.Svensson atribuie
nucleului locus coeruleus (LC) un rol central n reacia organismului la stres; acest centru conine
neuroni ce particip la starea de veghe, care sunt activai de diveri stimuli (auditivi, vizuali,
psihosociali, etc.), declannd reacii adaptative la modificrile de mediu extern, activarea lor ducnd
la secreia de noradrenalin. De asemenea aceti neuroni primesc aferene vegetative de la diverse
organe interne (aparat cardiovascular, plmn, tub digestiv) i reacioneaz la stimuli umorali.
Neuronii din LC sunt conectai cu nucleul amigdalian, cortexul, sistemul limbic i hipotalamusul.
Neuronii din LC conin receptori de endorfin i alte neuropeptide i mai ales receptori de estrogeni.
Modificrile mediului hormonal pot afecta reactivitatea LC fie prin receptori (estrogenici,
morfinici), fie prin modificarea sensibilitii receptorilor 2, care moduleaz reacia organismului la
diveri stimuli interni i externi. S-a constatat o tulburare a reaciilor noradrenalinei din LC n migrene,
stri de anxietate, deprivaiunilor de droguri (alcool, opiacee, tutun). Scderea estrogenilor circulani
poate induce prin tulburarea activitii neuronilor coordonatori din LC o reactivitate modificat, care s
se manifeste prin apariia valurilor de cldur, anxietii, cefaleii, modificrilor de comportament cu

iritabilitate sau depresiune, att de frecvente n climax. De asemenea ar explica n parte i apariia
sindromului de vezic i de intestin iritabile. Terapia cu clonidin, un agonist al receptorilor 2 s-a
dovedit n parte eficient n combaterea unora dintre aceste tulburri, n special a valurilor de cldur,
care corespund unei pierderi brute a tonusului simpatic noradrenergic sau creterii brute a
epinefrinei.

Tulburarea mecanismelor nervoase diencefalice consecutive scderii secreiei de

estrogeni din climacteriu intereseaz i alte glande endocrine. Modificrile secretorii
hipofizare determin n primul rnd creterea secreiei de hormoni gonadotropi, dar crete i
secreia de TSH, ACTH, GH i proopiomelanocortina. Hipercorticismul apare adesea la femei
n perimenopauz i hiperandrogenia induce hirsutism, piele gras, rrirea prului scalpului,
ngroarea vocii i creterea n greutate. Creterea cortizolului i GH explic n parte i
exteriorizarea unui diabet preclinic. Creterea secreiei de cortizol este implicat n
osteoporoz i unele modificri somatice de tip cushingoid. Creterea GH explic unele
modificri acromegaloide, care se observ la unele femei n postmenopauz. Adesea
menopauza se nsoete de un hipertiroidism. mbtrnirea stromei ovariene i a
corticosuprarenalei este urmat de reducerea progresiv a hormonilor androgeni i estrogeni
derivai din acetia dup un numr de 10-15 ani de la menopauz. Dispare complet
cornificarea vaginal i apar fenomene atrofice intense ale organelor genitale i snilor.
Modificrile sunt variate de la o femeie la alta n funcie de factori genetici, grsimea
corporal, capacitatea de fixare i de inactivare a estrogenilor, stresul corticosuprarenalelor i
probabil ali factori.
Tabloul clinic al climacteriului este foarte variat i cuprinde unele modificri specifice
care sunt n direct relaie cu scderea estrogenilor i alte tulburri metabolice i nervoase- n
care complexul hormonal climacteric este intricat cu fenomenele de involuie i cu influenele
mediului social. Unii consider simptomele specifice perimenopauzei numai sngerrile
premenopauzice,tulburrile vasomotorii, modificrile genito-mamare i urinare i dintre
simptomele nervoase, insomnia.
Tulburrile metabolice cuprind ateroscleroza i accidentele cardiovasculare consecutive
acesteia, generate de tulburarea metabolismului lipidic i glucidic. Osteoporoza, fenomenele
distrofice osteo-articulare, precum i variate tulburri nervoase, n care carena estrogenic i
tulburrile de involuie capt coloraturi variate sub influena mediului social.
ANOMALIILE MENSTRUALE. Neregularitile menstruale sunt primul semn clinic al
climaxului. La nceput, ciclurile pot fi regulate, dar investigaiile hormonale deceleaz
creterea de la an la an a frecvenei ciclurilor anovulatorii. La o proporie care nu depete
20% din femei, ciclurile se distaneaz i se reduc pe msur ce are loc declinul secreiei
estrogenice. La alte femei intervalele se alungesc i stimularea prelungit estrogenic induce
hiperplazii endometriale. O scdere brusc a estrogenilor genereaz o hemoragie de
privaiune hormonal, care este abundent i prelungit; adesea se constat la examenul
genital prezena unor chisturi foliculare. Alteori, stimularea prelungit estrogenic provoac
menstre neregulate, abundente i de lung durat, femeia i pierde calendarul. Tulburrile
de flux menstrual prin exces sunt etichetate drept metropatii hemoragice sau
menometroragii disfuncionale premenopauzice dac nu se deceleaz cauze organice ale
metroragiei. Acestea cuprind: tumor ovarian cu celule granuloase, fibrom submucos, polip

cervical, endometrioz, carcinom de col sau de endometru i mai rar tulburri ale echilibrului
fluido-coagulant, care trebuie excluse nainte de a se decide un tratament conservativ al
metropatiei hemoragice.
Tratamentul acestor tulburri const n evacuarea endometrului hiperplaziat printr-un
chiuretaj hemostatic i biopsic i n raport cu rezultatul histopatologic, aplicarea unui
tratament hormonal corectiv. Acesta const n administrarea unui progestativ de preferat
natural -progesteron micronizat, Utrogestan, 1-2 tbl. de 100 mg/zi sau didrogestron,
Duphaston, de 10 mg,1-2 tbl./zi ntre zilele 16-25 ale unui ciclu, ziua biopsiei fiind considerat
prima zi. Aceste preparate sunt preferate acum n locul MPA (medroxiprogesteron acetat) i
linestrenolului n doze de 5-10 mg/zi, tot 10 zile pe ciclu. Dac hiperplazia endometrial este
important sau sngerrile apar nainte de ziua a 16-a se pot administra n doze mai mici
progestative ntre zilele 5 i 25 ale unui ciclu. Durata tratamentului trebuie restrns la 3-6
luni deoarece aceti derivai pot determina efecte metabolice nefavorabile i mai recent au
fost implicai i n creterea incidenei cancerului mamar hormonal dependent.
Repetarea hemoragiilor poate constitui o indicaie pentru o histerectomie; adesea,
napoia acestor metropatii hemoragice disfuncionale se ascund adenomioze uterine, fibroz
stromal subendometrial, tulburri funcionale ale arteriolelor spiralate i de receptivitate
endometrial.
VALURILE DE CLDUR sunt cele mai frecvente simptome ale menopauzei care produc
disconfort i scad calitatea vieii femeii i de aceea pacientele climacterice solicit consultaii
i tratament medical. Apar n perioada de tranziie i se accentueaz dup instalarea
menopauzei; sunt variate ca frecven (de la 1-2 la 20-25 crize/zi), intensitate i durat (n
medie de 2-3'). Dup o castrare chirurgical se instaleaz imediat n zilele urmtoare i
adesea sunt severe. n menopauza natural ating un maximum de intensitate i frecven
dup 1-3 ani, dup care se reduc progresiv i dispar dup 10-15 ani. Apar spontan sau pot fi
declanate de diveri factori emoionali i de stres.
Clinic, n forma sa complet, valul ncepe cu o senzaie de cldur n regiunea claviculei, care
apoi se extinde pe torace, regiunea cervical i pe fa i este nsoit de o senzaie de nepturi. Se
observ congestia feei i toracelui, urmat de transpiraii. Adesea valurile de cldur se nsoesc de
palpitaii, dureri precordiale, senzaii de lein. Pot s apar concomitent i alte manifestri
neurovegetative: cefalee, ameeli, senzaie de tensiune cefalic, acroparestezii, tulburri digestive i
urinare. Mai multe studii au constatat c aceste valuri de cldur sunt precedate de descrcri de vrf
de LH i pot fi reproduse la femeia adult prin Clomid i administrarea intravenoas de CRH. Se
nsoesc de o cretere a temparaturii cutanate, modificri de tensiune arterial i de ritm cardiac i au
fost uneori confundate cu unele crize din hipertiroidie i chiar din feocromocitom.

TRANSPIRAII NOCTURNE sunt echivalente valurilor de cldur din timpul zilei. Au o

frecven similar valurilor de cldur, se repet de 2-3 ori pe noapte n formele comune, dar
uneori de 8-10 ori/noapte i femeia este nevoit s-i schimbe lenjeria de mai multe ori.
Datorit repetrii lor, tulbur odihna femeii i se nsoesc de o insomnie rebel. Mecanismul
precis al acestor tulburri nu este bine definit, dar exist un acord general c instabilitatea
vasomotorie este consecina unei tulburri a echilibrului dintre hipotalamus i sistemul nervos
vegetativ, probabil n urma unei adaptri necorespunztoare a organismului la deficiena

estrogenic. Tulburrile vasomotorii par s fie mediate de activarea neuronilor din LC i

modificrilor n secreia de noradrenalin.
Tratament.
(A).Tratamentul hormonal de substituie. Deoarece n patogenia valurilor de cldur
este implicat carena de estrogeni, tratamentul raional ar consta n administrarea
substitutiv a acestora. n SUA, n urm cu patru decenii s-au extras din urina de iap gravid
sulfai de estron conjugai equini un preparat, Premarin (Pregnant Mare Urine). Acest
preparat a fcut epoc i se mai folosete i acum n combaterea valurilor de cldur.
Premarinul (Presomen) este comercializat sub form de tablete de 0,625 i 1,25 mg i a fost
i este nc folosit fie n administrare continu n dozele de mai sus la femei histerectomizate,
fie intermitent cu pauze de 5-7 zile dup 28 de zile. La femei cu uterul prezent, pentru
prevenirea hemoragiilor prin suprastimulare cu estrogeni i eventual dezvoltarea unui ACE
(adenocarcinom endometrial) se asociaz MPA 2,5 mg/zi, sau MPA, duphastone sau
Utrogestan intermitent n ultimele 10-14 zile ale curei lunare de tratament cu Premarin. Unele
scheme cuprind asocierea progesteronului sau MPA n ultimele 10-14 zile ale unui tratament
continuu cu Premarin timp de 3 luni. Cnd valurile de cldur i transpiraiile nocturne sunt
frecvente i intense doza zilnic de Premarin de 0,625 mg s-a dovedit insuficient i unii au
folosit doze mai mari, de 1,25 mg/zi. Mrirea dozelor zilnice i prelungirea duratei
tratamentului s-a dovedit din studii pe loturi mari (de cohort, case-control, dublu orb cu
placebo) ncepute dup 1998: WHI (Women Health Initiative), MWS (Million Women Study),
HERS 1 i 2 (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study), etc. care au urmrit
beneficii/riscuri ale acestor tratamente c estrogenii nebalansai cu progestative cresc
incidena hiperplaziilor endometriale, ale ACE i a bolii tromboembolice venoase. n asociere
cu progestative sunt protective pentru cancerul endometrial (RR:0,6) dar cresc cnd
depesc 5 ani de tratament incidena bolii coronariene, a infarctului miocardic (IM),
accidentelor vasculare cerebrale (RR de 1,6-2), demenei i mai ales a cancerului de sn,
(RR:1,3-2). Asocierea de progestative, naturale, derivai de 17-OH-progesteron (MPA,
Ciproteron acetat, Clormadinon) sau de 19-norsteroizi cresc incidena cancerului de sn
(RR:1,5-2). Folosirea alternativ a estrogenilor naturali (-E2) n diverse combinaii cu
progestative (Cliogest, Activelle, Femoston, Climen) sau n aplicaie E2 per cutan, nu pune
la adpost pacienta de aceste riscuri. De aceea studiile actuale recomand folosirea pe
termen scurt (1-2 pn la 5 ani) a estrogenilor conjugai sau naturali n doze minime eficiente
cu avertizarea asupra riscului i acordul pacientei, supravegherea ritmic prin examen
general, ecografie endometrial i mamar, mamografii la 1-2 ani, lipidogram, etc.
(B).Tratamente alternative nehormonale. Pentru combaterea valurilor de cldur, a
transpiraiilor nocturne i evitarea efectelor nedorite ale tratamentelor hormonale au fost
ncercate urmtoarele tratamente alternative:
(1) Ageni agoniti adrenergici folosii i n tratamentul HTA, cuprind metil dopa,
clonidina i lofexidina. Metildopa fa de un placebo s-a dovedit c ar reduce incidena
valurilor de cldur. Clonidina n mai multe studii a furnizat rezultate variabile i are i efecte
adverse care cuprind: greuri, depresie, cefalee, slbiciune i acum nu mai este recomandat.

Lofexidina, folosit iniial la consumatoarele de heroin, ar reduce cu 60-70% valurile de

cldur.
(2) Antideprimante. Inhibitorii selectivi ai serotoninei, paroxetina i venlafaxina ar avea
unele efecte inhibitorii pe valurile de cldur n doze subterapeutice. ntr-un studiu, paroxetina
n doze de 12,5-5 gr/zi fa de un placebo ar avea un efect favorabil (62% fa de 38%
placebo). Din acelai grup, fluoxetina 20 mg/zi ar avea o eficacitate de 50%. Venlafaxina, un
inhibitor selectiv al fixrii de noradrenalin n doze de 75-150 mg/zi ar reduce cu 61% valurile
de cldur, dar produce efecte adverse care cuprind: gur uscat, apetit sczut, grea,
constipaie.
(3) Anticonvulsivante. Gabapentin, n doze de 900 mg/zi, ar avea o eficacitate de 5467% n reducerea n special a valurilor de cldur.
n tabelul de mai jos derivat din mai multe studii prezentm eficacitatea diverselor
tratamente pentru combaterea valurilor de cldur i transpiraiilor nocturne:
Estrogeni
Progesteron
Clonidin
Inhibitori selectivi de serotonin
(paroxetine, fluoxetine)
SNRI (venlafaxine)
Gabapentin
Placebo

80-90%
50-60%
40%
60%
60%
55%
25-40%

Studii epidemiologice au relevat faptul c la asiatice (japoneze, chinezoaice,

indoneziene, etc.) incidena, frecvena i intensitatea valurilor de cldur i tulburrile
asociate sunt mult mai sczute fa de populaia din Europa i America de Nord. Acest fapt
nu a fost pus n relaie cu un factor rasial ci cu consumul crescut de produse de soia i alte
plante care conin fitoestrogeni n special genistein i daidzein. n regimul alimentar al
japonezelor consumul zilnic de produse de soia este de 100 de ori mai mare dect la
populaia din America i Europa. S-a considerat c un consum zilnic de proteine de soia de
25-60 mg sau de 40-60 mg izoflavone ar putea controla valurile de cldur. Au fost introduse
preparate care cuprind laptele de soia, tofu sau pulbere de proteine de soia n diverse
preparate care sunt i o surs bogat de proteine i calciu. Efectele preparatelor de soia n
combaterea valurilor de cldur, din studii la populaia din Europa i SUA sunt contradictorii;
la asiatice, consumul pe termen lung ar explica frecvena mai sczut a acestor tulburri.
Au fost identificai 20 de fitoestrogeni n 300 de plante, printre acestea usturoiul, ptrunjelul,
grul, orezul, curmale, viine, mere, vin i cafea dar boabele de soia sunt pe departe cele mai bogate
n fitoestrogeni. Dup structur, izoflavonele (daidzein i genistein) au asemnri structurale cu
estrogenii dar se aseamn mai mult structural cu modulatorii sintetici selectivi al receptorilor de
estrogeni cum sunt tamoxifenul i raloxifenul care sunt de 200 de ori mai slabi dect afinitatea
receptorului pentru E2.
Indienii din America folosesc tradiional black cohosh (cinifungae racemosa) pentru boli variate la
femei inclusiv tulburrile de menopauz. Preparatul german Remifemin reduce valurile de cldur pe
termen scurt i lung ntr-un studiu comparat cu un placebo dar s-a dovedit experimental la oarece c
favorizeaz metastazarea cancerului de sn.

Trifoiul rou (trifolium pratense) conine fitoestrogeni (formononetin, biachanina, daidzein,

genistein i coumestrol). Un preparat, Promensil cu 40 mg izoflavone nu a furnizat ns diferene fa
de un placebo. Dong quai (Angelica Sinensis) preparat tradiional chinez pentru reglarea ciclurilor i
combaterea dismenoreei, nu reduce valurile de cldur i este contraindicat n cancerul de sn.
Rdcina de Ginseng (Panax Ginseng) este afrodisiac asiatic cu activitate estrogenic dar este fr
efect pe valurile de cldur.
Wild (Mexican) Yan (discorea villosa) rdcin de ignam, conine fitosteroizi, diosgenin i saponin din care s-au sintetizat progestinii din
CO.

Vitamina E 800 mg/zi este recomandat la paciente cu cancer de sn care au fost castrate
pentru combaterea valurilor de cldur, ar produce scderea frecvenei acestora.
n concluzie, reducerea valurilor de cldur la femei n menopauz amelioreaz calitatea vieii
lor. Cei mai eficace sunt estrogenii dar efectele adverse dup o terapie prelungit cuprind: ACE,
cancerul de sn, BTE venos; n asociere cu progestativele: IM, AVC i cancerul de sn. Sunt puine
soluii alternative acceptabile. Progesteronul oral sau i.m. furnizeaz unele rezultate dar ar fi implicat n
patogeneza cancerului de sn, clonidina i metildopa au dat rezultate modeste. Antidepresivele ca
paroxetina i fluoxetina, vanlafaxina i anticonvulsivantul gabapentin par a furniza rezultate
ncurajatoare. Extractele de plante au intrat n tratamente alternative fr date tiinifice, preparatele de
soia i izoflavonele au rezultate incerte, vitamina E fr rezultat. Multe conin estrogeni cu risc
echivalent i furnizeaz rezultate ce nu depesc un placebo.
MODIFICRI REGRESIVE ALE TRACTULUI GENITOMAMAR I URINAR constituie sechele pe
termen lung ale deficitului estrogenic ovarian i se dezvolt progresiv dup ani de la
menopauz, evoluia lor fiind variabil n raport cu factori genetici, dieta, exerciiul fizic, masa
esutului adipos, consumul de alcool, fumatul i altele. Tratamentele estrogenice ntrzie sau
reduc o parte din aceste modificri atrofice, meninnd lung timp femeia ntr-o stare de
sntate fizic i mintal acceptabil.
Efectele generale ale privaiunii de estrogeni cuprind modificarea habitusului feminin,
reducerea prului pubian i de pe cap, ncreirea, sbrcirea pielii i reducerea n nlime prin
tasare vertebral. Modificrile aparatului genital sunt cele mai evidente i pot fi stopate sau
ntrziate de o terapie estrogenic.
Vulva. Pielea vulvei i pierde elasticitatea i se subiaz; grsimea subcutanat dispare
i labiile mari i clitorisul devin mai mici. Secreiile glandelor anexe se reduc i apoi dispar.
Introitul vaginal devine beant din cauza pierderii esutului elastic. Ca un rezultat al retraciei,
orificiul extern uretral este tras n jos i napoi i este adesea deschis i cu ectropionul
mucoasei. Aceste modificri, alturi de parturiiile antecedente favorizeaz instalarea unei
incontinene de urin. Atrofia mucoasei trigonale i infecia adesea prezent fac dificil
diferenierea dintre incontinena de urin la efort i impetuozitatea micional. Atrofia i
alterrile muchilor, ligamentelor i fasciilor planeului pelvian sunt fenomene degenerative

care duc la slbirea mijloacelor de susinere ale organelor pelviene i favorizeaz apariia
prolapsului genito-urinar.
Vaginul sufer fenomene de involuie anatomice i funcionale. Diminu att lungimea
ct i calibrul acestuia. Modificrile cele mai importante survin n treimea superioar unde
fornicele devine mai puin pronunat, se aplatizeaz i i pierde supleea prin dispariia
esutului adipos perivaginal. Colul devine atrofic i uneori este greu de explorat, prin prezena
unei stricturi vaginale precervicale. Mucoasa vaginal capt o culoare alb-glbuie, pliurile
rugale dispar i sngereaz uor la examenul cu valvele. Mucoasa fragilizat se infecteaz
uor, realiznd tabloul colpitei senile. Secreiile vaginale se reduc, pH crete i dispare bacilul
Dderlein. Pe seciuni mucoasa apare atrofic, cu reducerea straturilor componente la numai
3-4 i a coninutului de glicogen. Frotiul citovaginal hormonal n menopauza avansat este de
tip atrofic. Simptomele acuzate de bolnave cuprind senzaia de uscciune a mucoasei, arsuri,
prurit i o dispareunie progresiv. Frecvent este prezent o infecie i atunci apare o leucoree
adesea striat cu snge, care pune probleme de diagnostic diferenial cu un cancer
endometrial sau vaginal. Fenomenele locale involutive pot fi stopate n mod spectaculos cu o
terapie estrogenic general sau mai bine local, sub form de globule, unguente sau tablete
vaginale. Dup ntreruperea tratamentului ns fenomenele locale de caren estrogenic
reapar.
Uterul se micoreaz din cauza pierderii de lichid interstiial i celular i devine dur prin
transformarea parial a miometrului n esut fibros. Poziia acestuia este obinuit n axul
vaginului sau n retroversie mobil. Endometrul arat modificri atrofice, care progreseaz pe
msur ce se reduce stimularea estrogenic i uneori apar insule de metaplazie
pavimentoas. Ocazional se pot observa hiperplazii n primii ani dup menopauz, mai ales
la persoane obeze, prin stimularea estrogenic extraovarian i uneori, cancer endometrial.
Endometrul poate fi reactivat aproape n orice moment printr-o terapie cu estrogeni exogeni.
Ovarele se micoreaz progresiv, devin dure i scleroase. Cu ocazia unei histerectomii
fcut n primul an dup menopauz se mai pot ntlni foliculi activi i excepional corpi
galbeni receni. Uneori ovarele sufer o hiperplazie tecal i aceste modificri se nsoesc de
hiperandrogenie.
Snii. Dup o fals hipertrofie care apare n perioada perimenopauzic i care
corespunde unei acumulri de grsime, snii sufer n menopauza tardiv modificri atrofice;
lobulii se reduc i unii dispar, tubii galactofori colabeaz i n continuare elementele
glandulare sunt nglobate n esutul areolar; grsimea subcutanat dispare i snii sunt mici,
flati i pendulari.
TULBURRILE NERVOASE DIN MENOPAUZ. ncetarea funciei menstruale asociat cu
tulburrile vasomotorii are un rsunet adnc asupra psihismului bolnavelor. Factori psihologici
i psihosociali pot amplifica aceste tulburri. Unele condiii sociale-femei necstorite,
divorate sau fr copii-pot accentua aceste tulburri. Sindromul menopauzal neurovegetativ
determin la unele femei cu sistem nervos neechilibrat, o stare de nelinite i senzaie c a
nceput btrneea. Repetarea valurilor de cldur asociat cu manifestri de coloratur
variat ngrijoreaz aceste femei, care solicit consultaii multiple la diveri specialiti.
Sngerrile neregulate creeaz teama de cancer i amplific starea de nelinite. Insomnia
provocat de repetatele transpiraii nocturne sau prezent i n lipsa acestora duce la o stare

de oboseal permanent, de nelinite i iritabilitate. Modificarea imaginii corporale prin

ngrare, hirsutism, transpiraii, piele umed i gras, apariia plicilor cutanate pe fa i gt,
modificrile atrofice ale snilor constituie substratul unor tulburri psihosomatice frecvent
ntlnite n aceast perioad. La acestea se adaug scderea libidoului i dispareunia,
constant prezent n postmenopuza tardiv. Unele stri conflictuale sunt determinate de
anumite evenimente din familie: divor, decese, eecuri profesionale, abandon conjugal,
statutul de femeie casnic desprit de colectivul n care i-a desfurat activitatea
profesional. Unele femei, din cauza oboselii, iritabilitii, instabilitii psihoafective provoac
conflicte n colectivele de munc; randamentul lor productiv este sczut. Alterrile strii de
sntate mintal se ntlnesc la 10-15% din femei n acest perioad i cuprind: depresiuni,
anxietate, stri neurastenice, tulburri fobice, tulburri obsesive de constrngere, psihoze i
alcoolism. Au fost identificai receptori i de E2 n tot encefalul i mai ales n centrii
memoriei, n hipocamp i lobul amigdalian i din aceast cauz interesul tratamentului cu
estrogeni pentru prevenirea declinului cognitiv. Date experimentale la obolan cu doze mici
de E2 s-au dovedit protective; ar preveni moartea neuronal, ar optimiza mecanismele de
supravieuire celular, ar crete densitatea sinaptic i ar scdea activitatea celulelor gliale.
Cnd sunt administrai n prezena leziunilor neuronale, estrogenii sunt ineficace. La femei
dup menopauz i mai ales n senium, se constat o scdere progresiv a receptorilor de E2
i a sensibilitii acestora la estrogeni. S-a susinut c aciunea estrogenilor ar fi numai pe
astrocite, celule de susinere i de nutriie i ar favoriza transmisia colinergic i activitatea
colin acetiltransferazei cu rol neurotrofic i antiamiloid important n combaterea demenei i
bolii Alsheimer. Datele clinice au demonstrat dup menopauza natural i cea artificial prin
H+Ab un declin al memoriei verbale. Zec a revzut 42 de studii n care a urmrit efectul THS
fa de placebo asupra memoriei i funciei cognitive la femei postmenopauzice sntoase.
Testele cognitive i de memorie au furnizat rezultate net superioare la persoanele tratate fa
de martore. Alte metaanalize ns au artat c testele nu au inut cont de nivelul sociocultural,
starea de sntate, nutriia pacientelor i performanele raiunii abstracte. O metaanaliz din
10 studii case-control i 2 prospective la persoane tratate cu Premarin au demonstrat pe
lng un efect ndoielnic privind testele de memorie i cognitive, o cretere a incidenei
demenei i bolii Alsheimer la paciente tratate cu TSH fa de martore.
OSTEOPOROZA este o boal sistemic scheletal caracterizat prin scderea masei
osoase i deteriorarea arhitecturii esutului osos, conducnd n cele din urm la oase fragile,
subiri, susceptibile la fracturi. Osul este un esut viu n continu formare i resorbie. Zonele
compacte ale oaselor care cuprind 80% din schelet sunt remodelate anual n proporie de
10%, iar osul trabecular (spongios) mai intens, cam 40% anual. Exist un echilibru ntre
formarea i resorbia osoas, ntre activitatea osteoblastelor i a osteoclastelor. La femeie,
masa de os compact ajunge la o greutate maxim la 35 de ani, dup care ncepe s scad
lent, cu 0,12 % anual, iar osul spongios atinge maximum de dezvoltare la 30 de ani, dup
care scade cu 0,19% pe an pn la menopauz. Dup menopauz, ritmul pierderii osoase
este accelerat, pierderea anual fiind de 1%, astfel c ntre 30 i 80 de ani se pierde cam
30% din toat masa osoas. Formarea i pierderea de os este dependent de mai muli
factori, printre care cei mai importani sunt: rasa, exerciiul fizic, nutriia, echilibrul hormonal,

consumul de toxice (cafea, fumat, alcool) i unele medicamente (n special glucocorticoizii,

furosemidul, tetraciclinele i izoniazida).
Estrogenii sunt steroizii sexuali majori care controleaz creterea, remodelarea i
homeostazia scheletului n timp ce importana progesteronului este mai puin definit.
Estrogenii previn osteoporoza prin creterea absorbiei intestinale, activarea
osteoblastelor i creterea reabsorbiei renale de calciu.
Osteoblastele, osteoclastele i osteocitele conin receptori estrogenici funcionali, dei
concentraia lor este mai mic dect n esuturile tractusului genital. Celulele osoase conin ambii
receptori estrogenici ER i ER , dei distribuia n diferitele compartimente ale osului difer: ER
predomin n osul cortical, n timp ce ER predomin n osul trabecular. Dup menopauz, scderea
estrogenilor accelereaz procesul de demineralizare osoas. Studii la femei ovariectomizate sau la
cele cu ntreruperea substituiei estrogenice au artat o cretere a produciei de IL-1, TNF i GMCSF. Iniierea substituiei estrogenice la o lun dup ovariectomie determin normalizarea rapid a
produciei de citokine. Estrogenii stimuleaz sinteza unor factori anti-osteoclastici, inclusiv IL-1 ra
(antagonistul receptorului de IL-1), OPG (Osteoprotegerin) i TGF (Tumor growth factor beta), care
este un puternic mitogen pentru osteoblaste i un inhibitor al osteoclastelor. Estrogenii reduc
proliferarea osteoclastelor i stimuleaz apoptoza precursorilor; antagonizeaz efectele GM-CSF i
PTH/PTH-rp (Parathyroid hormone-related peptide) de difereniere a precursorilor; inhib secreia
enzimelor implicate n degradarea matricei osoase (catepsine) i reduc rspunsul osteoclastelor la
aciunile resorbtive.

Osteoporoza nu este prezent dect la 25% din femei n menopauz i s-a observat c
o fac mai frecvent femeile scurte i subiri cu oase gracile, cele cu istoric familial de
osteoporoz, cu menopauz prematur sau indus chirurgical. Osteoporoza la persoanele
peste 65 de ani se nsoete ntr-o proporie ridicat de fracturi, care intereseaz oasele
spongioase, n special colul femural, extremitatea distal a radiusului i corpurile vertebrale.
Osteoporozele au fost clasificate n:
(A) Primare:- osteoporoza idiopatic juvenil i a adultului tnr
- osteoporoza de involuie tip I (postmenopauz) i tip II
(B)Secundare. Acestea cuprind osteoporozele prin: osteopatii congenitale, sindroame de
malabsorbie, poliartrit reumatoid, boli endocrine (hipercorticism, hipogonadism,
hipertireoz i hiperparatireoz, diabet insulinodependent), insuficien renal cronic, tumori
(mielom multiplu, leucemii), alcoolism cronic i dup unele medicaii (cortizon, heparin,
citostatice, furosemid, tetracicline i izoniazida).
Osteoporoza este o boal tcut, simptomatologia pierderii osoase fiind frecvent
inaparent pn cnd o cdere poate cauza o fractur osoas. Osteoporoza avansat poate
duce la tasare vertebral, producnd simptome severe precum: durerea de spate, scderea
n nlime sau deformri ale coloanei vertebrale precum cifoza, fracturi.
Depistarea osteoporozei se face prin:
DEXA (Dual X-ray Absorptiometry) reprezint testul considerat standardul de aur n
diagnosticul osteoporozei. Doza de iradiere nu depete 1-3 mrem, n comparaie cu cei 2050 mrem administrai pentru o radiografie toracic. Scanarea DEXA a coloanei vertebrale
dureaz aproximativ 5 minute. Eficacitatea tratamentului este verificat prin efectuarea
periodic de investigaii prin acest test.

DEXA este metoda curent de diagnostic i monitorizarea a tratamentului osteoporozei;

se exprim prin scorurile T i Z. Scorul T arat abaterea pacientului fa de densitatea masei
osoase a adultului tnr. Scorul Z arat abaterea fa de persoanele de aceeai vrst i sex.
Scorul Z este adesea diferit de scorul T i nu definete osteoporoza. n cazul n care ambele
scoruri sunt sub 2,5, acestea sugereaz osteoporoza secundar. Se consider osteopenie
scderea densitii osoase sub o deviaie standard fa de valoarea medie a adultului tnr,
mai exact valoarea scorului T ntre 1 i 2,5 deviaii standard. Prin osteoporoz se nelege
scderea densitii minerale osoase, scor T sub 2,5 deviaii standard fa de valoarea medie
a adultului tnr.
Alte metode de diagnostic care nu au intrat n practica de monitorizare a osteoporozei
cuprind: absorbiometria cu foton unic (Single Photon Absorptiometry, SXA), tomografia
computerizat cantitativ periferic (Periphereal Quantitative Computed Tomography, PQCT)
i RMN.
Markerii biologici cuprind determinarea factorilor implicai n formarea osului,
osteocalcina (ng/ml) i fosfataza alcalin osoas i ai rezorbiei osului, telepeptida C (CTX) i
N-terminal al colagenului de tip 1 (NTX).
Tratamentul osteoporozei postmenopauzice. Exist o relaie bine stabilit ntre
osteoporoza postmenopauzic prin caren estrogenic i aa zisele osteoporoze secundare.
Osteoporoza este implicat n fracturi la femei mai frecvent la 10-15 ani dup instalarea
menopauzei. Pn n 1998, tratamentul a fost bazat pe cel substitutiv estrogenic pentru
prevenirea pierderii osoase. La femei mai n vrst tratamentul cel mai frecvent folosit
cuprinde 1-1,5 gr calciu/zi i vit.D 400-800 UI.
Tratamentul profilactic. Exerciiul fizic hipertrofiaz oasele i tnra femeie trebuie si fac o zestre osoas care s o protejeze dup menopauz. Imobilizarea la pat
accelereaz pierderea osoas la valori de 4% pe lun i exerciiul n ortostatism doar 4 ore pe
zi previne acest pierdere. La sportivele de performan cum sunt alergtoarele amenoreice
cu mas adipoas sczut i concentraii sczute de estrogeni, masa osoas este mai
redus i acestea fac adesea fisuri vertebrale. Dieta trebuie s cuprind alimente bogate n
calciu i precursori ai vitaminei D: lapte, produse lactate, ou, carne, legume (fasole, linte,
soia, varz, ptrunjel), fructe (nuci, alune, portocale, grapefruit).O diet cu un coninut normal
de calciu de 1 gr/zi la femeia adult i 1,5 gr/zi n postmenopauz menine echilibrul osos.
Calciul este absorbit din intestin prin difuziune pasiv, prin proteine de transfer i printr-un
transport activ. La copii absorbia este mai intens (75%), iar la aduli mai redus (40%).
Calciul carbonic este cel mai bine absorbit, urmat de calciul lactic i gluconic. Prin acizii fitic,
uronic i oxalic, fibrele de celuloz, cerealele i unele fructe scad absorbia intestinal.
Cafeaua, fumatul i alcoolul scad absorbia intestinal de calciu. La persoane mai n vrst
care nu se expun la soare, administrarea de vit. D sub form activat de 1,25 (OH)2 Dcalcitriol n doze de 400- 800 UI/zi previne osteoporoza.
Estrogenii, ca tratament profilactic au fost folosii pe scar larg n prevenirea
osteoporozei. Premarinul a fost pe larg folosit n SUA i mai apoi i n Europa (Presomen).
Dozele au fost de 0,625 mg/zi n administrare continu sau intermitent cu pauze de 5-7 zile
lunar, cu rol att n combaterea tulburrilor neurovegetative, atrofiei genito-mamare,

tulburrilor urinare ct i a osteoporozei. Dozele de 0,625 mg s-au dovedit la unele femei

insuficiente pentru combaterea acestor tulburri i a osteoporozei i unii au folosit doze de
1,250 mg/zi. Deoarece la femei cu uterul pstrat administrarea continu a estrogenilor
produce hiperplazii endometriale i cnd este prelungit peste 7-10 ani, cancer de
endometru, au fost sintetizate combinaii de Premarin cu MPA (medroxiprogesteron acetat),
Premella la femei cu uter intact i Cyclo-Premella la cele castrate chirurgical. Premarinul a
fost nlocuit cu estrogenul natural -E2 administrat secvenial n combinaii cu progestativeCyclo-Proginova cu norgestrel, Cliogest i Activelle cu estradiol i noretisteron, Femoston
(estradiol i didrogesteron), Climen (estradiol i ciproteron acetat). Studiile WHI ( Women
Health Initiative) au semnalat la paciente tratate cu estroprogestative peste 5 ani o cretere a
frecvenei cancerului de sn (RR:1,5-2), BTE, IM i AVC. A fost ncercat i administrarea
estrogenilor naurali pe cale transcutanat sub form de plasturi (Climara, Dermestril,
Estracomb, Estraderm, etc.) sau sub form de gel (Estreva, Oestrogel) asociai n unele
scheme cu progesteron natural (Utrogestan, Duphaston) administrat n ultimele 7-10 zile ale
ciclului de tratament lunar i aceste regimuri care evit prima trecere hepatic, dup studiile
franceze E3N i Esther, ar reduce riscul de cancer de sn i de BTE fr a le suprima ns.
Tratamente alternative ale osteoporozei. Din cauza riscurilor unui tratament prelungit
cu estrogeni au fost introduse n practica curent tratamente noi ale osteoporozei care
stimuleaz formarea osoas i scade resorbia acestuia, scznd fracturile vertebrale i cele
periferice i acestea cuprind:
(A) Biofosfonaii sunt inhibitori puternici ai resorbiei osoase. Se administreaz la femei
peste 60 de ani cu scor T sub 2,5 DEXA sau cu antecedente de una sau mai multe fracturi.
Etidronatul (Didronel), cel mai vechi biofosfonat, se administreaz n capsule de 400 mg/zi n
prezena a minim o tasare vertebral sau n prevenirea osteoporozei la paciente care primesc
corticoterapie cu peste 7,5 mg/zi de prednison. Alendronatul (Fosamax), capsule de 5, 10 i 70 mg.
Risendronat (Actonel) , capsule de 5 i 35 mg/zi. Relaxifine (Evista, Optruma), administrat sub form
de capsule 60 mg/zi, diminueaz fracturile vertebrale dar nu i pe cele de femur.
Aceste preparate se administreaz cu precauie cu cel puin o jumtate de or nainte de
alimentaie, buturi sau alte medicamente; refluxul gastro-esofagian constituie o contraindicaie a
acestora mai ales al alendronatului i risendronatului.

(B) Modulatori selectivi ai receptorilor de estrogeni (SERM) sunt o clas de molecule

ce se fixeaz selectiv pe receptorii de E2 i au efecte agoniste i antagoniste pe alte esuturi.
Precursorul lor cel mai cunoscut este Tamoxifenul folosit n tratamentul cancerului de sn dar
este stimulator pe endometru.
Raloxifenul administrat dup menopauz sau la femei cu scor T sub 2,5, din studiul
MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation) reduce tasrile vertebrale i mai puin
fracturile osoase periferice. Efectele adverse cuprind riscul de BTE venoas, nu ns i a celor
cardiovasculare; produce crampe musculare ale gambelor i crete manifestrile
neurovegetative de menopauz.

(C) Ageni anabolici osoi. Fragmentul hormonului paratiroidian rh (PTH1-34) paradoxal,

prin efectele anabolizante crete densitatea osului trabecular, o scade pe cea a osului cortical
dar i crete grosimea; crete de asemeni sinteza colagenului i a esutului conjunctiv osos.

Preparatul rh PTH1-34 recombinant, Teriparatide (Forsteo) crete cu 10% masa i densitatea

osoas, reduce cu 65% tasrile vertebrale i cu 50% fracturile femurale. Se administreaz subcutanat
sub form de injecii zilnice dar este foarte scump (400 Euro/lun). Deoarece experimental produce la
obolan osteosarcoame FDA recomand folosirea lui maximum 18 luni. Alte efecte nedorite cuprind:
dureri n gambe, cefalee, vertije, hipercalcemie i hipercalciurie i o cretere a incidenei litiazei
urinare.

(D) Ranelatul de stroniu (Protelos) stimuleaz formarea osului i reduce resorbia

acestuia. Dozele sunt de 1 gr/zi pe cale oral, crete densitatea osoas vertebral i
femoral. Reduce cu 41% fracturile osoase (studiul SOTI) i cele ale extremitilor (studiul
TROPOS) dup tratament de 3 ani cu 2 gr/zi.
Scheme terapeutice combinate. Efectul anabolic osos se suprim odat cu ntreruperea
tratamentului i au fost ncercate diverse scheme terapeutice continue sau secveniale n curs
de studiu de exemplu secvene PTH/agent antiosteoclastic.
Sinteza indicaiilor terapeutice ar cuprinde:
De la 50 la 55 de ani, perioad de prevenire a pierderii osoase mai ales trabeculare cnd
este prezent sindromul climacteric i modificrile atrofice genitale i tulburrile urinare -dac
nu sunt contraindicaii- se poate administra o terapie substitutiv hormonal (TSH) cu
informarea pacientei asupra riscurilor i accepiunea acesteia. Pacienta trebuie urmrit ritmic
prin examene clinice i de laborator, ecografia endometrului i mamografie.
De la 55 la 65 de ani tratamentul de prim linie cuprinde la femei cu risc de fracturi,
biofosfonai i ranelat de stroniu; rh PTH1-34 este foarte scump i n msura n care
Asigurrile nu pltesc compensaii pentru aceste tratamente sunt mai greu accesibile
populaiei cu venituri mici sau medii.
De la 65 la 75 de ani vrste n care se produce cel mai frecvent fractura osului sentinel i
tasarea vertebral adesea necunoscut dup efectuarea densitometriei se recomand
tratament cu raloxifen, biofosfonai i ranelat de stroniu.
Peste 75 de ani cnd crete exponenial incidena fracturilor de os femoral se recomand
micare i exerciiu fizic moderat, administrare de calciu i vitamin D3, eventual biofosfonai
cnd osteoporoza este foarte accentuat.
TULBURRI METABOLICE N MENOPAUZ. Determinrile de lipoproteine plasmatice i de
colesterol total pe grupe de vrst i sex au demonstrat c la femei n grupa de vrst 15-45
de ani valorile de colesterol total i LDL-C sunt mai mici dect la brbai i de HDL-C (n
special HDL2-C) care exercit efecte protective asupra formrii sub intima arteriolar de
ateroame, erau mai mari, furniznd astfel o explicaie a diferenelor dintre sexe privind
incidena IM i a AVC prin ateroscleroz. Estrogenii naturali i cei alchilai (EE2) ns cresc
VLDL-C i trigliceridele plasmatice, care exercit de asemenea efecte aterosclerotice. Dup
menopauz, valorile lipoproteinelor plasmatice tind s se egalizeze cu cele de la brbai la
vrste echivalente, furniznd astfel o explicaie a creterii incidenei IM i la femei. Estrogenii
cresc substratul plasmatic de renin, rezistena periferic la insulin, unii factori ai coagulrii,
activatorul tisular al plasminogenului, scad antitrombina III i activitatea anticoagulant a
proteinelor S i C. Prin aceste aciuni exercit efecte hipertensive, diabetogene i
trombogene, unele din aceste efecte adverse fiind sinergice cu cele ale progestativelor. Cnd
sunt prezeni unii factori de risc (fumatul, hiperlipemiile, obezitatea, diabetul, sedentarismul,

folosirea antecedent a CO mai ales dup 35 de ani, tipul de sistem nervos competitiv),
administrarea de estrogeni n menopauz crete riscul de BTE venoas i arterial (IM i
AVC) precum i prin arterioscleroza cerebral a frecvenei demenei i a sindromului
Alsheimer. Din studiile largi mai sus menionate s-a constat n raport cu dozele de estrogen i
durata tratamentului creterea incidenei BTE venoase. Cnd s-a administrata o terapie de
substituie hormonal pentru sindromul climacteric i osteoporoz la femei cu boal
coronarian sau IM s-a constat c frecvene accidentelor a crescut dup aceast terapie,
estrogenii neavnd efect protectiv pentru acestea prin creterea HDL-C sau modificarea
raportului HDL/LDL. De asemeni frecvena BTE venoas, IM i ACV i la femeile sntoase
supuse TSH a fost dubl sau mai mare n raport cu dozele i durata tratamentului. De aceea
TSH poate fi folosit dac pacienta o dorete cu doze minime pe o durat ct mai scurt i cu
evaluare la 6-12 luni. Pentru celelalte tulburri, n special osteoporoza, TSH este justificat
numai n perioada iniial i pe durat scurt. Ca a doua linie de tratament n restul perioadei
postmenopauzice s se foloseasc preparatele mai noi accesibile (biofosfonai, SERM,
ranelatul de stroniu). Dac efectele carcinogene sau co-carcinogene pentru cancerul de
endometru pot fi combtute prin asociere cu progestative, incidena cancerului de sn cu TSH
cu estrogeni n postmenopauz crete cu un RR de 1,3-1,5 i dac se asociaz
progestativele crete i mai mult (RR:1,5-2). Studiile actuale sugereaz suprimarea sau
reducerea THS numai pentru tratamentul sindromului climacteric intens timp de 1-2 ani;
pentru celelalte tulburri, tratamentele alternative descrise mai sus.
Bibliografie
1. Afssaps (l'Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant) - Mise au point
actualise. Traitement hormonal substitutif de la mnopause (TSH). La Revue du PraticienMdecine Gnrale. Tome 18, No 637/638 du 26 Janvier 2004; 59-62.
2. Crstoiu Monica, Zamfir Lavinia, Rdoi C, Vasiliu Cristina, Vasile Simona, Crstoiu C,
Horhoianu V.- Actualiti de diagnostic i tratament n osteoporoz, Gineco. ro.,nr.
2/decembrie 2005, pg.28-30
3. Cirillo DJ, wallace RB, Rodabough RJ, Greenland P, LaCroix AZ, Limacher MC, Larson
JC- Effect of estrogen therapy on gallbladder disease. JAMA, January 19, 2005, Vol 293, No.
3, 330-339.
4. Chanson P- Historique du traitement hormonal substitutif de la mnopause. La Revue du
Praticien, 2005; 55: 369-376.
5. Davis AS, Gilbert K, Misiowiec P, Riegel B- Perceived effects of testosterone replacement
therapy in perimenopausal and postmenopausal women:an internet pilot study. Health Care
for Women International, 2003, 24: 831-848.

6. Di Carlo C, Sammartino A, Di Spiezio Di A S, Tommaselli GA, Guida M, Mandato VD, D'

Elia A, Nappi C- Bleeding patterns during continuous estradiol with different sequential
progestogens therapy. Menopause, 2005, Vol.12, No.5:520-525.
7. Gol M, Baris N, Guneri S, Posaci C-The effect of raloxifene on cardiac autonomic
regulation in osteoporotic women. Am J Obstet Gynecol, 2006; 194: 1249-54.
8. Gracia CR, Sammel M, Freeman EW, Lin H, Langan E, Kapoor S, Nelson DB- Defining
menopause status: creation of a new definition to identify the early changes of the
menopausal transition. Menopause , 2005, vol 12, No.2: 128-135.
9.Grigorie D.- Actualiti n patogenia osteoporozei postmenopauz.Gineco.ro nr./decembrie
2005, pg.1011
10. Gueyffier F, Cornu Catherine- Traitement hormonal de la mnopause et risque artriel. La
Revue du Praticien, 2005; 55: 383-386.
11. Haimov-Kochman R, Hochner-Celnikier D -Hot flashes revisited: Pharmacological and
herbal options for hot flashes management. What does the evidence tell us. Acta Obstet
Gynecol Scand 2005:84: 972-979.
12. Heitmann C, Greiser E, Dren M-The impact of the Women's Health Initiative randomized
Controlled Trial 2002 on perceived risk communication and use of postmenopausal hormone
therapy in Germany. Menopause, Vol. 12, No.4, 2005: 405-411.
13. Heller DA, Gold CH, Ahern FM, Pringle KE, Brown TV, Glessner MR- Changes in elderly
women's health-related quality of life following discontinuation of hormone replacement
therapy, BMC Women's Health 2005, 5:7;1-15.
14. Hendrix SL- Menopausal hormone therapy informed consent. Am J Obstet Gynecol 2003;
189:S31-S36.
15. Imai A, Sugiyama M, Furui T, Tamaya T- Treatment of perimenopausal women with
uterine myoma: successful use of a depot GnRH agonist leading to a natural menopause.
Journal of Obstetrics and Gynaecology (september 2003), Vol. 23, No.5, 518-520.
16. Jirapinyo M, Theppisai U, Manonai J, Suchartwatnachai C, Nelleman Jorgensen L- Effect
of combined oral estrogen/progestogen preparation (Kliogest) on bone mineral density,
plasma lipids and postmenopausal symptoms in HRT-nave Thai women. Acta Obstet
Gynecol Scand 2003; 82: 857-866.
17. Kaleli B, Yildirim B, Demir S, Alatas E- Effects of low-dose 17--estradiol plus
norethisterone acetate and tibolone on fasting plasma homocysteine levels in
postmenopausal women. Acta Obstet Gynecol Scand 2003:82: 1107-1111.
18. Kelley GGA, Kelley K- Exercise and bone mineral density at the femoral neck in
postmenopausal women: A meta-analysis of controlled clinical trials with individual patient
data. Am J Obstet Gynecol, 2006, 194, 760-7.

19. Krmer EA, Seeger H, Krmer B, Wallwiener D, Mueck AO- The effects of progesterone,
medroxyprogesterone acetate and norethisterone on growth factor- and estradiol-treated
human cancerous and noncancerous breast cells. Menopause. 2005, vol 12, No.4: 468-474.
20. Lacut Karine, Oger E- Traitement hormonal de la mnopause et risque thromboembolique veineux. La Revue du Practicien, 2005, 55:389-392.
21. Lenihan JP Jr- Comparison of the quality of life after nonsurgical radiofrequency energy
tissue micro-remodeling in premenopausal and postmenopausal women with moderate-tosevere stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 2005, 192:1995-2001.
22. Meyer VF- Medicalized menopause, U.S.Style. Health Care for Women International,
2003, 24: 822-830.
23. Oskay UY, Beji NK, Yalcin O- A study on urogenital complaints of postmenopausal
women aged 50 and over. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84: 72-78.
24. Orvieto R, Bar-Hava I, Dicker D, Bar J, Ben-Rafael ZZ, Neri A- Endometrial polyps during
menopause: characterization and significance. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 883886.
25.Ouzounian Sophie, Chabbert-Buffet Nathalie -Surveillance d'une femme mnopause. La
revue du practicien, 2005, 55,403-409.
26. Peltecu Gh, Iane AM, Dragnea G- Tulburri neurovegetative n menopauz- Gineco.ro,
nr.4/iulie 2006, pg.34-35
27. Ravnikar Veronica- The new hormone therapy problem: do we solve it with long-cycle
progesterone therapy? Menopause: The Journal of The North American Menopause Society
vol 12, no.6, 2005,pp. 664-667.
28. Rdulescu Constantin-Ginecologie vol.1,Ed. Medical, Bucureti,1988, pg 195-213.
29. Ribot C, Trmollires Florence, Pouills- Traitement de l'ostoporose postmnopausique. La Revue du Practicien, 2005, 55: 393-492.
30. Sheikh M, Sawhney S, Khurana A, Al-Yatama M- Alteration of sonographic texture of the
endometrium in post-menopausal bleeding. A guide to further management. Acta Obstet
Gynecol Scand 2000; 79: 1006-1010.
31. Skouby SO- Consequenses for HRT following the HERS II and WHI reports: The primum
non nocere is important, but translation into quo vadis is even more essential. Acta Obstet
Gynecol Scand 2002: 81: 793-798.
32. Stadberg E, Mattsson L-A, Milsom I- Factors associated with climacteric symptoms and
the use of hormone replacement therapy. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79: 286-292.

33. Stahlberg Claudia, Pedersen Anette T, Lynge Elsebeth, Ottesen B- Hormone replacement
therapy and risk of breast cancer: the role of progestins. Acta Obstet Gynecol Scand 2003;
82:335-344.
34. Stnculescu ruxandra, Bneanu R- Tratamentul osteoporozei prin terapie de substituie
hormonal, modulatori selectivi de receptori estrogenici i fitoestrogeni- Gineco.ro, nr.4/iulie
2006, pg.26-29.
35. This P- Traitement hormonal substitutif et risque du cancer du sein. La Revue du
Praticien, 2005; 55: 377-382.
36. Thunell L, Stadberg E, Milsom I, Mattsson LA- Changes in attitudes, knowledge and
hormone replacement therapy use: a comparative study in two random samples with 6-year
interval. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:395-401.
37. Verhoeven MO, van der Mooren MJ, van de Weijer PH, Vverdegem PJE, van der Burgt
LMJ, Kenemans P. Menopause, 2005, Vol. 12, No. 4, 412-420.
38. Yasui T, Umino Y, Takikawa M, Uemura H, Kuwahara A, Matsuzaki TT, Maegawa M,
Furumoto H, Miura M, Irahara M-effects of postmenopausal hormone therapy every day and
every other day on lipid levels according to difference in body mass index. Menopause. 2005,
Vol12 no.2, pp. 223-231.

CONTRACEPIA
Cuprinde totalitatea metodelor i mijloacelor care se opun instalrii unei sarcini.
Unii difereniaz contracepia ca metod preventiv, de intercepie care cuprinde
metode care se opun fecundaiei i implantrii oului fecundat i de avort care const n
ntreruperea medical sau instrumental a sarcinii.
Dup normele OMS un contraceptiv ideal trebuie s fie sigur, ieftin, uor de administrat, s nu
produc efecte adverse, s menin sngerrile regulate ciclice i s fie rapid reversibil n
sensul c ntreruperea acestuia s fie urmat de cicluri normale i revenirea fertilitii. Un
astfel de contraceptiv ideal nu a fost nc realizat.
Preocupri contraceptive au existat din cele mai vechi timpuri dar aveau la baz metode empirice.
Contracepia tiinific modern s-a dezvoltat impetuos odat cu progresele n biologie, biochimie,
tehnici chirurgicale de sterilizare i industria materialelor plastice i a cauciucului i a aprut ca
necesitate odat cu nmulirea necontrolat a populaiei terei din ultimele dou secole.
Explozia demografic a fcut ca populaia globului care numra n 1850 un miliard de locuitori s ajung n 1930 la 2 miliarde; n
continuare, a crescut rapid n 1961 la 3 miliarde, n 1976 la 4 miliarde, n 1987 a ajuns la 5 miliarde i n anii 2000 la 6,5 miliarde. Unele calcule
prospective prevd o stabilizare a populaiei globului la cca 11 miliarde n anul 2150. Creterea populaiei, nensoit de msuri privind o nou ordine
economic mondial merge mn n mn cu poluarea solului i a apelor, defriarea, deertizarea, epuizarea resurselor energetice i reducerea resurselor
planetare ale vieii.

Planificarea numrului de copii constituie un drept al fiecrui cuplu, dar constituie i o

problem intern a fiecrei ri, care urmrete pstrarea tinereii unui popor, o cretere
demografic raional i un excedent natural care s menin proporia dintre grupele de
vrst. Este dreptul fiecrei femei sau a fiecrui cuplu s stabileasc numrul de copii ai
familiei, momentul dorit al concepiei i intervalul dintre sarcinile dorite.
Cu toate acestea nc i n mileniul 3 dei sunt accesibile metode contraceptive variate, de
sterilizare i de planificare familial nc mai apar sarcini nedorite care se rezolv prin avort electiv cu
riscurile inerente ale acestuia-accidente anestezice, traumatice prin perforaie, tromboembolice,
toxice, hemoragice i mai ales infecioase care pun viaa femeii n pericol mai ales dac sunt efectuate
de persoane necalificate i n condiii tehnice necorespunztoare i adesa genereaz sechele cu
efecte negative asupra fertilitii. Avortul provocat delictual nc mai contribuie substanial la
mortalitatea matern.

Contracepia folosete metode variate a cror eficacitate poate fi apreciat prin numrul
de eecuri, adic sarcini aprute la 100 de femei care folosesc timp de un an o metod
contraceptiv (indicele Pearl).
1. METODE NATURALE

a)Alptarea prelungit. Secreia crescut de prolactin inhib axul hipotalamohipofizar, secreia mediociclic de LH i ovulaia; prolactina n exces are i o aciune direct
inhibitorie asupra activitii secretorii hormonale a corpului galben.
Studiile lui Delvoye i col. la mame din Zair care alptau n primii 2 ani din postpartum au
demonstrat o hiper-PRL n primele 15-18 luni. Amenoreea a fost prezent la 25% femei care aveau
valori de PRL de peste 25 ng/ml plasm i la 50% femei cnd PRL era peste 40 ng/ml.

b) Metoda de abstinen ritmic. Se bazeaz pe evitarea raporturilor sexuale n jurul

ovulaiei. La femei cu cicluri regulate de 28 zile ovulaia i fecundaia se produc aproximativ n
ziua 14-a a ciclului avnd n vedere c ovulul degenereaz dac nu este fecundat n 12-24
ore i spermatozoizii supravieuiesc 2-3 zile n cile genitale ale femeii; datorit variaiei
ovulaiei se consider perioada fertil, de risc, ntre a 11-a i a 18-a zi numrate napoi de la
data menstruaiei ce va veni (Knaus-Ogino).
Cnd ciclurile sunt neregulate, o metod recomandat de R.Kistner const n nregistrarea
intervalelor dintre menstre pe timp de un an; se scade cifra 18 din ciclul cel mai scurt i cifra 11 din cel
mai lung; intervalul ntre aceste date este considerat fertil. De exemplu, dac ciclurile variaz ntre 25
i 32 zile, atunci perioada de risc de concepie este situat ntre ziua 7 i a 21-a deci cuplul este
obligat s practice abstinen timp de 2 sptmni, durat n general neacceptat mai ales de
cuplurile tinere.

n general, metoda abstinenei periodice are o proporie de eecuri de 15 sarcini la 100

femei/ani.
c) Determinarea datei ovulaiei.
nregistrarea temperaturii bazale. Este o metod relativ precis a datei probabile a
ovulaiei; schimbarea produs prin efectul termogenic al progesteronului marcheaz
momentul producerii acesteia. nregistrrile trebuie fcute mai multe luni pentru identificarea
variaiilor individuale i stabilirea unei marje de siguran.
Stabilirea ovulaiei prin determinarea anticorpilor anti-LH din urin. Femeia nsi
printr-o determinare zilnic ELISA din urindipstick in home- poate afla exact momentul
ovulaiei.
Modificrile mucusului cervical. Se bazeaz pe glera abundent, filant, transparent
preovulatorie care devine redus, opac, fr elasticitate dup ovulaie. Metoda Billings
const n examinarea glerei i evitarea relaiilor sexuale cnd glera prezint caractere
preovulatorii i pentru siguran i 3-4 zile cnd are caractere postovulatorii.
d) Coitul ntrerupt este o metod foarte veche, consemnat i n Biblie (pcatul lui
Onan). Const n ejacularea n afara vaginului. De fapt, n timpul ereciei, n lichidul uretral
exist totdeauna un numr restrns de spermatozoizi care pot produce o fecundaie.
Ejacularea ntre labii sau pe clitoris, care satisface unele femei poate fi urmat de sarcini.
Riscul de sarcini este de 10-20 la 100 femei/ ani.
e) Metoda toaletei vaginale. Splarea imediat a vaginului cu un lichid uor acid
ndeprteaz lichidul spermatic i reduce motilitatea spermatozoizilor rmai.
2. SPERMICIDELE VAGINALE
Sunt preparate sub form de globule, creme sau geluri care se introduc n vagin nainte
de fiecare coit. Conin spermicide de tip nonoxinol-9, octoxinol-9 sau menfegol. Eficacitatea
acestora impune introducerea ct mai profund, precervical a spermicidului. Durata

eficacitii este de o or i spltura vaginal trebuie s fie evitat timp de 6 ore. Nu s-a
demonstrat un efect teratogenic al acestora. Preparate ca Orto-cream, Semicid, Gynol II, etc.
sunt folosite i n aplicare pe condoame, diafragme vaginale i obturatoare cervicale pentru a
crete efectul anticoncepional al acestora. Eecurile cuprind 5-12% sarcini la 100 femei/ani.
3. METODE MECANICE
Fallopius, un anatomist italian din secolul XVI a fost primul care a imaginat un condom
de mtase n scop protectiv mpotriva luesului.
a.Prezervativele (condoamele). Odat cu dezvoltarea industriei cauciucului,
condoamele au fost confecionate din cauciuc fin cu grosimea de 0,6-0,7 mm; unele au i un
rezervor pentru lichidul seminal. Sunt lubrefiate cu substane hidrosolubile, unele cu
spermicide i cu o inscripie de control al calitii. Au i avantajul de a preveni bolile venerice.
Condomul scade intensitatea excitaiei sexuale pentru ambii parteneri i de aceea nu prea este
agreat. n plus, se poate rupe sau lichidul seminal s alunece pe lng inelul de etanare. Protejeaz
dar nu absolut pentru BTS i infecii cu PAV care induc stri precanceroase de col uterin. Rezervorul
i lubrefiantul spermicid reduce incidena eecurilor. Latexul ns produce la unele femei reacii
alergice.

Condoamele cu elastomeri sintetici termoplastici sau din poliuretani produc mai rar
reacii alergice ns se rup mai frecvent. Ratele de eec ale condomului sunt de 3-4 la 100
femei/ani.
b.Obturatoarele cervicale i vaginale sunt dispozitive de diferite forme i dimensiuni
care se introduc naintea coitului. Acestea pot fi impregnate cu creme sau geluri spermicide.
-Obturatorul cervical (Prentif) se prezint ca o cup flexibil din cauciuc natural de
dimensiuni variabile care se plaseaz n jurul bazei colului uterin. Se poate asocia cu un
spermicid aplicat nainte de folosire i poate fi inut cel mult 48 de ore dup raportul sexual.
Costul este mare i uneori inseria este incorect mai ales la multipare.
-Diafragmele cu spermicide sunt confecionate dintr-un inel metalic care conine o
membran elastic impregnat cu gel sau crem spermicid care se aplic profund,
precervical. Sunt de diferite dimensiuni i se introduc cu cel mult 2 ore nainte de coit i se
menin in situ 6 ore dup raportul sexual.Meninerea n plus a acestora poate produce un SST
(sindrom de oc septic).
-Condomul feminin (Reality) este confecionat pentru a preveni sarcina i BTS inclusiv
HIV. Dispozitivele sunt confecionate din poliuretan cu un inel cu membran ocluziv la
captul proximal care este introdus retrosimfizar naintea colului uterin i al doilea inel distal,
mai larg i deschis care rmne n afara vaginului. Materialul din care este confecionat este
impermeabil pentru spermii i germeni patogeni inclusiv virui (CMV, HIV, HVS-2, hepatit B,
PAV). Actul sexual are loc n interiorul cilindrului; are ns o rat de eec (rupere, coit nafara
condomului) de 8%.
Recent, au fost introduse inele impregnate cu progesteron sau cu estrogeni i alte
progestative care fac mucusul cervical impermeabil pentru spermatozoizi.
4. DISPOZITIVELE INTRAUTERINE CONTRACEPTIVE (DIUC)
Sunt confecionate din material plastic elastic, flexibil i neiritant, unele impregnate cu
bariu pentru a putea fi urmrit inseria corect sau eliminarea neobservat de purttoare.

Sunt de diferite forme i dimensiuni. Acestea pot fi de tip Lippes-Loop, Saf-T-Coil, Multiload,
Margulis, etc. DIUC tip Cu-7 i Copper-T sunt echipate pe tija principal i brae cu un fir
spiral subire de cupru cu efecte spermicide i antimicrobiene. Cele tip Progestasert conin pe
tija principal progesteron i tipurile Nova-T, LNg-IUD i Mirena conin levonorgestrel.
Acestea elibereaz progesteronul sau progestativul care impermeabilizeaz mucusul cervical
i produc fenomene atrofice ale endometrului amplificnd efectul anticoncepional mecanic cu
cel hormonal.
Modul de aciune al DIUC este controversat. Pentru unii DIUC ar mpiedica ascensiunea
spermatozoizilor, capacitaia i fertilizarea deci ar fi contraceptiv i interceptiv; pentru alii ar
mpiedica implantarea preembrionilor n uter i ar fi de fapt abortiv.
S-a susinut c DIUC ar accelera transportul tubar al oului i consecutiv ar produce un defect de
implantaie pe un endometru nepregtit hormonal sau modificat prin progestative. n aceast
aseriune , DIUC sunt de fapt abortive i nu contraceptive propriu-zise. Introducerea corpului strin n
uter provoac o reacie inflamatorie local. Dup introducere, endometrul din vecintate, lichidul
endometrial i spirala sunt invadate de leucocite; dup un timp pe DIUC sunt ataate un numr
impresionant de macrofage. Concomitent apare i o reacie umoral cu creterea imunoglobulinelor,
n special IgG, n lichidul uterin. Iritaia local activeaz mai multe sisteme enzimatice tisulare i din
lichidul endometrial. Astfel este activat sistemul kalicrein-kinine, rspunztor de vasodilataia local,
durere i sngerare; kininele activeaz i plasminogenul. Mastocitele elibereaz histamin i heparin
care amplific fenomenele congestive i uneori hemoragia local superficial. Leucocitele i
macrofagele ataate de corpul strin sau prezente n secreia endometrial elibereaz citokine i
prostaglandine precum i activatori ai plasminogenului care cresc contractilitatea uterin i hemoragia.
Ali activatori sunt eliberai din esutul n contact cu corpul strin (activatorul tisular, urokinaz).
Creterea plasminei duce la activarea fibrinolizei intracavitare i explic sngerrile frecvente inter i
intramenstruale ale purttoarelor de DIUC i unele efecte favorabile ale terapiei cu EACA, acidul
tranexamic sau trasilolului. Liza granulocitelor elibereaz o serie de proteinaze (elastaza, proteinaze
colagenolitice neutre, catepsina G) care sunt inhibate n plasm de 1 antitripsina, 2-macroglobulina
i antitrombina III. Echilibrul dintre activatorii i inhibitorii fibrinolizei i a proteinazelor/antiproteinazelor
din lichidul uterin este important pentru capacitaia spermatozoizilor, n special activarea acrosinei.
Aceste tulburri enzimatice ar fi cel puin n parte rspunztoare de tulburarea capacitaiei
spermatozoizilor i a procesului normal de implantare al blastocistului. Mecanisme similare enzimatice
ar produce i cuprul eliberat din dispozitivele de tip Cu-7 sau Copper-T. Inflamaia din peretele uterin
i modificrile secreiei endometriale probabil c joac un rol capital n imobilizarea, lipsa capacitrii i
liza spermatozoizilor, deci efectul contraceptiv ar fi de intercepie i nu de avort.

Introducerea DIUC se face n ziua a 4-a a unui ciclu menstrual cnd colul este permiabil;
unii introduc steriletul n ziua a 6-a de luzie sau dup avort electiv dar n acest caz ratele de
eliminare i riscul de infecie sunt crescute. Fiecare dispozitiv are un echipament special n
ambalaj steril pentru inserie. Introducerea se face dup un examen minuios care trebuie s
aprecieze poziia i dimensiunile uterului.
Contraindicaiile pentru inseria dispozitivului cuprind: sarcina, infeciile vaginale,
cervicale i anexiale, malformaiile uterine, uterul cicatricial, NIC, nuliparitatea i
menometroragiile. De aceea sunt obligatorii nainte de inserie un minim de examinri care s
includ leucograma, VSH, un examen de urin i examene ale coninutului cervico-vaginal:
bacteriologice i cito- Pap. Pentru a preveni antrenarea florei endocervicale n uter unii

recomand un tratament profilactic de exemplu cu doxiciclin 2 x 0,100 g /zi, 1-2 zile nainte
de inserie i 3-5 zile dup efectuarea acesteia i un tratament spasmolitic n timpul inseriei.
Au fost citate perforaii i stri sincopale n momentul introducerii dispozitivului. Colicile
uterine i sngerrile sunt comune dup introducere i n ciclurile urmtoare. n general,
menstrele sunt mai prelungite i cantitatea de snge de la fiecare menstruaie mai mare.
Adesea, mai ales n primele luni, apar sngerri intermitente (spottings) variabile ca frecven
i intensitate care determin femeia s solicite ndeprtarea dispozitivului. Eliminrile se
produc mai frecvent n primele luni fiind variabile de la un dispozitiv la altul; statisticile
apreciaz ntre 7 i 19 la 100 femei/ ani eliminrile spontane. Sngerrile i durerea sunt
prezente la 4-12% purttoare i sarcinile n uter i extrauterine ntre 1 i 35 la 100 femei/ani.
Incidena bolii inflamatorii pelvine este frecvent, RR fa de nepurttoare este apreciat pe
diferite statistici ntre 1,6 i 9 i este mai mare la nulipare fa de multipare. Infecia poate
apare chiar de la inserie prin nerespectarea contraindicaiilor i manevre nesterile i apoi prin
BTS. Femeia "eliberat" de grija sarcinilor poate avea raporturi sexuale mai frecvente i cu
mai muli parteneri. Iritaia mecanic, sngerrile intermitente i stagnarea endouterin a
sngelui sunt factori favorizani. Perforarea peretelui uterin se poate produce la introducere
sau ulterior prin leziune de decubit i dispozitivul s ajung n cavitatea peritoneal cu
producerea de peritonite, hemoperitoneu sau ocluzii. Avortul septic constituie o complicaia
sever la purttoarele de DIUC i se apreciaz c riscul de deces prin DIUC este de 1-2 la
100.000 femei/ani. Acum sunt agreate numai dispozitivele cu cupru i progestative.
5.CONTRACEPIA HORMONAL

Cuprinde metode care folosesc hormoni steroizi destinate mpiedicrii instalrii unei
sarcini i cuprind urmtoarele grupe:
a.Pilulele contraceptive combinate care conin un amestec format dintr-un estrogen
sintetic, etinilestradiolul (EE2) i un progestativ de sintez; se apreciaz c actualmente cam
45% femei n rile industrializate i 5% n cele nedezvoltate au folosit sau folosesc CO
combinate.
b.Pilule numai cu progestative de sintez,
c.Metode cu progestini injectabili pentru aciune de lung durat,
d.Combinaie injectabil, "Lunelle" de estradiol cypionate 5 mg (E2C) i
medroxiprogesteron acetat (MPA), 25 mg i.m. care se administreaz lunar. Rata de eec este
de 0,1-1 la 100 femei/ani.
e.Implant de etonorgestrel, metabolit al desogestrelului n vinil acetat (ImplanonOrganon) cu dispozitiv de inserie subcutanat cu efect contraceptiv pe durat de 3 ani.
Produce adesea sngerri neregulate. Implanonul este preferat implantului de levonorgestrel
care conine 6 capsule de progestativ (Norplant).
f. LNG IUS (levonorgestrel intrauterine system) tip "Mirena", este un dispozitiv intrauterin
n T care conine pe tija principal 52 mg levonorgestrel ntr-un rezervor de plastic de unde
este eliberat n uter i are o aciune prelungit. n primele luni produce adesea sngerri
neregulate. Rata de eec este de 0,5 la 5 ani.
g. Inel vaginal contraceptiv (Nuvaring, Ortho Evra) este un dispozitiv care elibereaz
zilnic 15 g EE2 i 150 g etonorgestrel n circulaia sistemic ce poate fi aplicat de femeie cu

uurin n vagin timp de 3 sptmni cu o sptmn de pauz. Sngerrile ciclice sunt

regulate i metoda este agreiat de multe femei.
h. Metoda transdermal sptmnal. Dispozitivul elibereaz zilnic n circulaia
sistemic 150 g de norelgestromin (NGMN), metabolitul norgestimatului i 20 g EE2 timp
de 7 zile; plasturii se aplic pe abdomen, fese sau spate sptmnal timp de 3 sptmni i o
sptmn pauz. Are siguran contraceptiv ca i CO, efectele nedorite putnd fi iritative
locale.
CONTRACEPTIVE ORALE COMBINATE (CO)

Estrogenul sintetic coninut n fiecare pilul este etinil-estradiolul (EE2) i n primele CO,
mestranolul (M) care este un prohormon ce este demetilat n ficat i transformat n EE2 n
proporie de 50-60%. Mai recent, au aprut pilule care conin estrogenii naturali 17 -E2 i E3
asociate cu noretisteron (Kliogest) sau E2 asociat cu levonorgestrel (Ciclabil, Ciclo-Menorete)
sau cu MPA (Ciclo-Premella). nlocuirea EE2 cu E2 a urmrit evitarea efectelor adverse ale
acestuia; aceste preparate se foloseau ns n tratamentul menopauzei.
Dintre cei 16 progestogeni inclui n CO combinate, cei mai frecvent utilizai sunt
noretindronul, noretinodrelul, levonorgestrelul, desogestrelul, norgestimatul, gestodenul i mai
recent un derivat de spironolacton, drospirenone cu efecte antiandrogene.
Modul de aciune al CO se bazeaz pe aciunea conjugat sinergic a doi hormoni
steroizi, de blocare a ovulaiei prin inhibarea secreiei hipotalamice a LRH (GnRH) i a
hipofizei de FSH i mai ales a vrfului mediociclic de LH. De asemenea, progestogenii
modific glera cervical care devine impermeabil pentru spermatozoizi i n asociere cu
estrogenii produc modificri atrofice ale endometrului care devine inapt pentru ovoimplantaie.
Aceste ultime dou moduri de aciune sunt caracteristice pilulelor de a treia generaie i a
CO numai cu progestogeni.
Estrogenul semisintetic inclus n CO combinate sau secveniale este etinil-estradiolul
(EE2); n primele CO (Enovid) a fost folosit derivatul 3-metil ester al acestuia, mestranolul.
Etinil-estradiolul este foarte activ pe cale bucal; dozele iniiale din CO din anii 1960 au fost
de 0,080 mg (Norinyl, Ortho-Novum) i de 0,150 mg pentru Mestranol (Enovid). Dozele de
EE2 au fost sczute la 0,050-0,035 mg/zi,n CO din generaia a 2-a i n CO actuale la 0,0250,020 mg. EE2 este de 50 de ori mai activ dect -estradiolul (-E2); cnd au fost comparate
ns efectele de inhibiie a FSH-ului i de cretere a SHBG (sex hormone binding globulin),
PZP (pregnancy zone protein) i ceruloplasminei, EE2 este de 100 ori mai potent dect E2.
OH
C CH

OH

OH
C CH
O

HO

HO

Estradiol

CH3

Etinilestradiol

Mestranol

Absorbia i metabolismul EE2. Absorbia se face rapid n intestinul superior; o parte a

hormonului este sulfoconjugat n peretele intestinal la C3 astfel c numai 50-60% din
hormonul liber este bioaccesibil. EE2 absorbit este transportat n plasm fixat de albumine i

foarte puin de SHBG a crei sintez o stimuleaz dar care are o afinitate mult mai mare
pentru androgeni i 19-norsteroizii din CO. EE2 este metabolizat la nivelul ficatului prin
sistemul oxidativ care cuprinde citocromii P-450 i P-448, citocrom C reductaza, o
flavoprotein i NADPH. Oxidarea EE2 se face n special la C2 dar i la C4, C6, C14 i C16
metabolii care sunt glicuronoconjugai i eliminai prin urin. O parte a EE2 este eliminat n
bil sub form sulfo sau glicuronoconjugat i recirculat entero-hepatic dup hidroliza
hormonului conjugat de ctre bacteriile din intestinul gros n special din genul Clostridium,
astfel c dup o administrare oral se observ o nou cretere a concentraiilor plasmatice
dup 12-14 ore. Aceste particulariti explic unele tulburri ale absorbiei i recirculrii
hormonului.
Absorbia poate fi modificat prin laxative i diaree precum i n celiachie. Sulfoconjugarea din
peretele intestinal poate fi redus competiional de vitamina C i paracetamol crescnd astfel
concentraia hormonului liber. Glicuronoconjugarea poate fi alterat competiional de rifampicin,
fenobarbital, oxazepam i alte droguri. Circulaia entero-hepatic i mai ales recirculaia dup hidroliza
din colon poate fi tulburat ca urmare a administrrii de antibiotice. n literatur au fost consemnate
cteva concepii aprute la femei ce au luat concomitent CO i antibiotice. n general ns dup 4-5
zile de antibioticoterapie se produce rezisten i recircularea hormonului nu mai este tulburat.
Au fost observate variaii ale absorbiei i n funcie de regimul alimentar. La vegetariene
fitoestrogenii pot competiiona cu sulfoconjugarea intestinal a EE2 i lipsa grsimilor din alimentaie
scade absorbia intestinal a hormonilor steroizi care sunt liposolubili. Regimurile cu multe proteine
cresc inactivarea hepatic prin stimularea sistemului oxidativ; invers, un regim hipoproteic, scade
capacitatea de fixare pe albuminele plasmatice i produce EE2 liber n exces. Sinteza SHBG este
sczut la obeze, hipotiroidiene i la femei cu afeciuni hepatice la care i sistemul oxidativ i
glicuronoconjugarea sunt mai sczute. Citocromii P-450 sunt de mai multe feluri i sunt sub control
genetic explicnd astfel variaii metabolice ntre indivizi; sunt mai sczui la populaia alb din Europa
i America de Nord fa de negrese. Dieta, alcoolul, fumatul, diverse medicaii i strii patologice
variate se pot interfera cu metabolismul hepatic al EE2 i progestogenilor din CO mai ales cei
acetilenici;hidroxilarea acestora la grupul etinil duce la apariia unor intermediari de tip epoxizi care
degradeaz grupul hem al citocromului P-450 NF cu apariia unor precursori de porfirin i creterea
coproporfirinei. Asocierea EE2 cu 19-norsteroizi cu grup etinil la C17 amplific acest fenomen care
trebuie s fie cunoscut i corect interpretat.

Mecanisme de aciune. EE2 are aciuni independente i aciuni sinergice sau

antagonice cu progestativele de sintez. Principala aciune sinergic folosit n CO este de
inhibiie a ovulaiei prin reducerea pulsaiilor mediociclice de LRH i consecutiv a secreiei
hipofizare de gonodotropi. Aciunile specifice ale EE2 cuprind creterea angiotensinogenului,
substratul de renin i consecutiv apariia HTA la consumatoare de CO; EE2 crete prolactina
plasmatic i unele studii au corelat apariia prolactinoamelor hipofizare prin EE2 din CO. EE2
crete trigliceridele plasmatice, HDL-C i VLDL-C i scade LDL exercitnd efecte
antiaterogene antagonice progestogenilor 19-norsteroizi. EE2 modific echilibrul fluidocoagulant -crete fibrinogenul, factorii VII,IX i X, adezivitatea plachetar- scade antitrombina
III i proteinele anticoagulante C i S. Aceste modificri sunt implicate n creterea incidenei
BTE (bolii tromboembolice) la consumatoarele de CO. De asemeni, EE2 crete CBG,
cortizolul i testosteronul total plasmatic i scade DHEA prin inhibiia secreiei de ACTH sau
printr-un efect direct asupra cortexului suprarenal. Studiile epidemiologice au imputat

mestranolului i EE2 tromboflebita profund n gambe i emboliile pulmonare. n asocierea cu

19-norsteroizii din CO, apariia accidentelor cardiovasculare: infarct miocardic i accidente
vasculare cerebrale. De aceea dozele ambelor componente din CO au fost sczute progresiv
pn la cele minime eficace i n plus s-au introdus noi progestative n scopul reducerii
acestor efecte adverse potenial letale. Scderea la valori minime a celor 2 componente nu a
suprimat ns aceste efecte adverse dar a redus mult incidena lor. Scderea EE2 i a
progestativelor din pilule a crescut ns indicele Pearl de la 0,5 la 2/100 femei ani.
EE2 produce i un efect diabetogen n asociere cu progestativele prin scderea
glicemiei jeun, teirea i prelungirea testului de hiperglicemie provocat i hiperinsulinemie
prin stimularea aparatului insular pancreatic.
n CO secveniale i mai ales n cele trifazice s-a ncercat "mimarea" funciei ovariene
variind cantitile celor 2 componente ale CO n 2 sau 3 faze; progestativul s-a meninut n
primele 2 sptmni n doza minim pe pilul care produce impermeabilitatea mucusului
cervical pentru spermatozoizi.
Progestativele sintetice (progestini, progestogeni) inclui n CO aparin urmtoarelor
grupuri chimice:
a) Derivaii testosteronului care cuprind:etisteronul, care are n plus fa de testosteron
un grup etinil n poziia 17; dimetisteronul, care are n plus fa de etisteron un grup metil n
poziia 6, care i mrete activitatea de 6-8 ori. Nu se mai folosesc n CO
CH3

C
C
C CH

OH

OH
C CH

Testosteron

Etisteron

CH3
Dimetisteron

b) Derivaii 19-nortestosteronului. Acetia au o structur cu 18 atomi de carbon prin lipsa

grupului metil (C19) de la carbonul 10 i de aceea se numesc 19 norsteroizi, cu puternic
aciune progestativ i reducerea efectelor androgene. Pot fi mprii n urmtoarele grupe:
b1) Derivaii 3-oxo-19-norsteroizi, care au o grupare ceto n poziia C3 i cuprind:
noretindronul (noretisteronul), care se aseamn cu etisteronul, dar i lipsete grupul metil n
poziia 19; noretindronul acetat n poziia 3, biologic cu activitate dubl i etinodiolul diacetat
(n poziiile C3 i C17) cu activitate biologic superioar fa de noretindronul acetat;
noretinodrelul care este tot un 19 norsteroid, cu grupul etinil la poziia 17 , dar are o dubl
legtur n poziia C5-10 n loc de cea obinuit dintre C4-5.
Norgestrelul este tot 19-norsteroid, asemntor cu noretindronul, de care se deosebete
ns prin prezena unui grup etil n loc de metil la C13. Aceast modificare crete de 10 ori
puterea progestaional a norgestrelului fa de noretindron.

OH
C CH

OH
C CH

OAc
C CH

OAc

OAc
Noretindron acetat

Noretindron

Etinodiol diacetat

CH3

OH
C CH

OAc
C CH

CH 2

Norgestrel

Noretinodrel

b2) Derivaii 3-desoxo-19-norsteroizi, la care lipsete gruparea ceto n poziia 3 i

cuprind: linestrenolul (Orgametril, Endometril), care se deosebete de noretindron prin lipsa
oxigenului la C3. Este un progestativ puternic, cu efecte androgene slabe i este anabolizant;
alilestrenolul, progestativ norsteroid cu efecte gestagene, lipsit de efecte androgene care a
fost considerat eficace n unele ameninri de avort cu substrat hormonal, efect acum
contestat.
CH2
OH

OH

CH

OH

CH2

C CH

Linestrenol

H2C

C CH

Desogestrel

Alilestrenol

Desogestrelul este un compus progestaional puternic inhibitor al axei hipotalamohipofizare, care poate fi folosit i fr asociere de estrogeni.
Norgestimatul este un progestogen de a treia generaie care acioneaz ca un
prohormon fiind transformat n intestin i ficat n progestative active i anume 17 diacetil
norgestimat, 3-ceto norgestimat i levonorgestrel. Dozele uzuale de norgestimat din
contraceptivele orale sunt de 0,125 mg.
Gestodenul este cel mai puternic progestativ recent sintetizat, folosit n contraceptivele
orale combinate n doze de 0,05-0,1 mg/tablet.Este uor absorbit i n CO trifazice ar avea
cele mai reduse efecte adverse asupra metabolismului glucidic i al lipoproteinelor.
O
OCCH3

OH

C CH

HON

Norgestimat

C CH

Gestoden

c) Derivaii 17-OH-progesteronului acetat, cuprind:medroxiprogesteronul acetat (MPA),

cu un grup metil la C6 n plus fa de 17-OH-progesteronul acetat, un derivat cu efecte
progestative, uor androgene i corticoide. Megestrolul acetat, care fa de MPA are o dubl
legtur ntre C6-C7; clormadinona acetat, care se deosebete de megestrol prin prezena Cl
la C6 i ciproteronul acetat, un progestativ antiandrogen cu efecte favorabile de acnee,
seboree i hirsutism, inclus n CO de tip Diane.
CH3

CH3

C=O
OAc

C=O
OAc

H H

CH3
Medroxiprogesteron
acetat

CH3

CH3
Megestrol acetat

C=O
OAc
H
H H
O
Hidroxiprogesteron
acetat
CH3

CH3
C=O
OAc

H 2C

C=O
OAc

H
H H
O

Cl
Cl
Ciproteron acetat
Clormadinon acetat
Relaiile dintre structura chimic, activitatea biologic i afinitatea pentru receptori.
Activitatea progestaional este n relaie cu unele grupe funcionale ale nucleului steroidului. Structura
3-ceto-4 en este necesar fixrii de receptorul de progesteron (ReP). Reducerea dublei legturi C4-5
sau a grupului 3-ceto scade afinitatea de fixare. Un grup nesaturat ca cel etinil la C17 crete puterea
progestaional a derivatului. Acetilarea moleculei la C3 i/sau la C17 scade capacitatea de fixare pe
receptori, dar crete puterea progestaional, probabil prin catabolism ntrziat. ndeprtarea grupului
metil C19 crete puterea de fixare pe ReP, dar i pe cei androgenici (ReA). Noretinodrelul ns, care
are dubl legtur la C5, are efecte progestative i estrogene. Dublele legturi n 9 i 11 cresc
fixarea de ReP. Un grup metil sau un halogen n poziia C6 ca la MPA, clormadinon i megestrol
cresc activitatea progestaional i nlocuirea grupului metil cu unul etil la C13 crete de asemenea
activitatea progestaional, norgestrelul fiind cel mai puternic progestagen. Activitatea acestor derivai
este predominent progestativ, dar unii au i alte activiti. Compuii 19-norsteroizi au i efecte

biologice androgene i se fixeaz pe ReA. Noretinodrelul, prin schimbarea dublei legturi-la 5 n loc
de 4 pierde activitatea androgen i are n schimb o uoar activitatea estrogenic. Cu toate c
MPA este un derivat de pregnan are oarecare activitate androgen. Grupul metil de la C6 induce o
afinitate pentru receptorii de glucocorticoizi. Unii progesteroni au afinitate sczut in vitro pentru
receptori i mai multe studii au demonstrat c acetia sunt activai prin transformarea n organism n
produi activi. Astfel, linestrenolul, noretisteronul acetat, etinodiolul i chiar noretinodrelul sunt
transformai n noretisteron (noretindron) cnd sunt administrai per oral. Desogestrelul este
considerat tot un prohormon; este metabolizat rapid n ficat n 3 ceto-desogestrel, care este
metabolitul progestativ activ.
Conformaia spaial a progestagenilor are mare importan privind activitatea biologic i fixarea
de receptori a acestora. Grupul etinil al progestagenilor este n poziia cis sau . Configuraia spaial
a moleculei are mare importan n fixarea pe receptori; de exemplu, configuraia a norgestrelului
este singura activ, l-enantiomerii acestuia fiind inactivi. Unii progestageni manifest flexibilitate n
sensul c se leag de mai muli receptori.
Au fost fcute studii care au urmrit proprietile estrogene ale unor progestageni. Deoarece
esutul gras la femei n postmenopauz (dar i n perioada de activitate genital) convertete
androstendionul n estron i testosteronul n estradiol, s-a urmrit dac grupul 17 -etinil-19nortestosteron nu poate fi convertit n etinil estradiol. Se pare c grupul etinil al 19-norsteroizilor este
rezistent la degradarea hepatic i numai cantiti foarte mici sunt transformate n metabolii estrogeni
(sub 0,1%).

Activitatea pentru receptori. Deoarece diversele substane progestative de sintez au

o afinitata inegal pentru receptorii de progesteron i unele au i afinitate pentru receptori de
androgeni, estrogeni i corticoizi, este important din punct de vedere clinic alegerea unui
progestativ pentru un tratament planificat.
Efectele androgene ale unor progestogeni cresc riscul aterogenezei, deci a infarctului miocardic,
trombozei i hemoragiei cerebrale, provoac apariia acneii i hirsutismului i, prin efectul anabolic, un
exces ponderal.
Metabolitul principal al desogestrelului, 3-ceto-desogestrelul, este cel mai puternic progestativ;
urmeaz levonorgestrelul i apoi noretisteronul care este i metabolitul activ al linestrenolului i
noretinodrelului. Noretinodrelul are afinitatea cea mai ridicat pentru receptorii de estrogeni i trebuie
preferat alturi de cyproteron n SOP i hiperandrogenii, iar afinitatea pentru receptorii de androgeni
este cea mai crescut pentru levonorgestrel i este mai sczut pentru noretisteron i 3-cetodesogestrel.
Derivaii 17-OH-progesteronului au afinitate crescut pentru receptorii de progesteron; pentru cei
de androgeni este nul pentru megestrol i clormadinon, foarte sczut pentru MPA care are i
receptivitate mic pentru receptorii corticoizi.
Afinitatea norgestimatului deriv din cei trei metabolii activi ai acestuia iar norgestrelul are
afinitate similar cu a gestodenului fa de receptorii de progesteron i de androgeni.

Absorbie, biotransformare, metabolism. Progestativele de sintez sunt absorbite n

intestinul superior i nu sunt dovezi care s ateste recircularea lor prin bil. Aa cum s-a mai
artat, unii progestageni sunt prohormoni care-i exercit activitatea lor biologic dup o
biotransformare: noretisteronul acetat, etinodiolul diacetat, linestrenolul i noretinodrelul se
transform n noretisteron (noretidron), desogestrelul n 3-cetodesogestrel, norgestimatul n
diacetil-norgestimat, 3-ceto-norgestimat i levonorgestrel i produsul activ antiandrogen al
cyproteronului, este 15-OH-ciproteron. Absorbia prohormonilor activi se face mai lent dect a

celor activi. Au fost efectuate studii comparative dup o administrare unic a unei doze active
de NET i a celorlali prohormoni progestogeni i gestogeni activi, dup o cur de CO i dup
administrarea pe termen lung (3-6 luni).
S-au fcut evaluri comparative dup administrarea drogului i simularea pe computer a
concentraiilor plasmatice probabile dup o administrare unic sau integrat pe termen lung. Au fost
urmrite concentraia maxim (Cmax (ng/ml), timpul maxim (Tmax) n ore de la administrare la
concentraia maxim, T1/2, concentraia la 24 ore i AUC (aria de sub curb(ng/or/ml), prin
determinri RIA la hormonul activ i metaboliii prohormonilor.
Prohormonii au un Tmax, timp de njumtire, AUC i clearence-ul metabolic mai prelungite
dect NET i posibil s exercite un efort crescut pentru ficat n transformarea lor n NET sau ali
hormoni activi precum i o acumulare la doze succesive dup administrarea repetat.Au fost ns
observate variaii importante intra i interindividuale i n general concentraiile plasmatice dup
administrri prelungite au fost mai mari dect dup cea unic sau cea simulat pe computer. Aceste
variaii imprevizibile mai ales la persoane predispuse (vrsta peste 35 ani, obezitate, hiperlipemii,
consum de alcool i fumat) ar constitui un factor n plus de risc pentru accidentele cardiocirculatorii,
cerebrale vasculare i a diabetului i nu un efect per se al CO. Selectarea persoanelor de risc ns
este dificil -necesit multe examene sofisticate-i imprevizibil chiar la combinaiile de CO din
generaia a III-a.

Efecte metabolice
1. Funcia hepatic. Dozele mari de NET i precursorii acestuia cresc nivelele de
transaminaze i rata de eliminare a BSP; acelai fenomen a fost observat i cu MPA. Aa
cum s-a mai artat prohormonii supun hepatocitul la un efort funcional n plus pentru
biotransformare. Hormonii C17 alchilai stimuleaz sinteza lecitinei hepatice i a precursorilor
prostaglandinelor i ar putea s contribuie prin tromboxan la complicaiile vasculare ce apar
sub CO. S-a constatat la femei ce au avut un icter colostatic n sarcin recidive sub CO. Mai
multe studii au remarcat frecvena crescut a colecistopatiilor la consumatoarele de CO ce a
fost pus n relaie cu creterea colesterolului din bil. Au fost observate adenoame i
hiperplazii nodulare focale hepatice i ocazional chiar carcinoame hepatocelulare.
Adenoamele hepatice se pot rupe i astfel pot produce hemoragii intraabdominale dar
aceast eventualitate este foarte rar. Folosirea steroizilor sexuali i a CO este contraindicat
la bolnave cu afeciuni hepatice precum i n unele defecte enzimatice genetice (boala
Gilbert, sindrom Rotor) i n porfirii.
2. Metabolismul glucidic. Norsteroizii cresc insulina seric i scad tolerana la glucoz,
efecte induse de grupul -etinil de la C17. Dup administrri prelungite de progestogeni i CO
au fost observate niveluri crescute de glucoz i insulin plasmatic, n general reversibile
dup stoparea CO cu toate c au fost communicate i cazuri rezistente care au necesitat
tratament corectiv. Sunt persoane de risc pentru CO, femei care au avut o hiperglicemie n
timpul sarcinii, cele cu istoric de diabet n familie, cu obezitate i vrst mai avansat.
Creterea glicemiei sub CO s-a explicat prin stimularea GH, creterea cortizolului liber i mai
nou prin alterarea receptorilor de insulin i creterea consumului de piridoxin. Variaiile
coninutului de progestogeni din CO determin aceste modificri. Studiul receptorilor de
insulin din hematii i monocite, a glicemiei i a insulinemiei a artat c tulburrile echilibrului
glicemic sunt provocate n ordine de norgestrel, etinodiol i noretindron i sunt reduse sau
absente n CO trifazice cu doze mici de gestoden.

3. Metabolismul proteic. CO cu 19 norsteroizi i MPA n mai mic msur- prin

fixarea pe receptorii androgeni au efecte anabolice urmate de cretere n greutate.
Levonorgestrelul i noretindrona scad sinteza hepatic de SHBG, PZP,CBG,TBG. Scderea
SHBG crete concentraia plasmatic de testosteron i DHT libere explicnd astfel efectele
androgene (acnee, hirsutism) care se observ la unele femei. Aceste efecte sunt diminuate
cu desogestrel, lipsesc n CO cu noretinodrel iar cyproteronul prin metabolitul activ 15-OH-CY
are efecte antiandrogene (Diane, Androcur).
4. Metabolismul lipidic. Lipidele sunt insolubile n ap i sunt transportate n plasm ca
lipoproteine; acestea cuprind componeni proteici -apoproteine- i lipidele de transport,
trigliceridele,colesterolul i fosfolipidele.Lipoproteinele au fost clasificate n raport cu
densitatea lor n VLDL,LDL i HDL. VLDL sunt sintetizate n ficat i intestin i transport
trigliceridele din intestin n ficat i esuturi unde sunt hidrolizate de o lipaz n glicerol i acizi
grai, surse de energie. O parte din apoproteina B este cedat n ficat din VLDL n LDL. LDL
transport mai ales colesterolul n plasm, pe care-l cedeaz esuturilor i glandelor
endocrine pentru sinteza hormonilor steroizi. Creterea LDL se asociaz cu creterea
depunerii colesterolului sub intima arteriolelor deci cu procesul de ateromatoz. HDL3, o
fraciune a HDL, scoate prin difuziune prin membranele celulare colesterolul liber din esuturi,
care este esterificat la suprafaa HDL prin lecitin colesterol acil-transferaz i formeaz HDL2.
Scderea HDL i mai ales a HDL2, prin reducerea ratei de ndeprtare a colesterolului din
esuturi,favorizeaz ateroscleroza. La femei dup pubertate i nainte de menopauz se
constat nivele sczute de VLDL i LDL i mai ridicate de HDL i un raport HDL/LDL mai
ridicat fa de brbai la vrste echivalente. Diferenele de sex sunt n relaie cu hormonii
sexuali i explic riscul aterogen mai sczut la femei i durata de via mai mare a
acestora.Nivelele de HDL-C mai crescute la femei au fost puse n relaie cu un efect supresiv
al EE2 asupra lipazei endoteliale hepatice. La menopauz scade HDL-C i crete LDL-C i
dup cinci ani de la instalarea acesteia riscul de infarct miocardic este egal la femei fa de
brbai. Studii efectuate de RCGP pe un lot mare de consumatoarele de CO au constatat
creterea incidenei infarctului miocardic i a hemoragiilor i trombozelor vasculare cerebrale.
Aceste accidente au fost mai frecvente la femei care prezentau i ali factori de risc
cardiovascular i anume: hiperlipidemii constituionale i hipercolesterolemii, diabet,
obezitate, HTA i erau consumatoare exagerate de alcool i tutun; la acestea s-a mai
adugat i o anumit structur psihic competitiv. Sub CO crete nivelul plasmatic de
trigliceride (50%), colesterol (5-10%) i LDL i scade HDL n special fraciunea HDL2
antiaterogen. Scderea HDL-C cu creterea LDL-C i a colesterolului liber a fost pus n
relaie cu norsteroizii din CO. n ordinea acestor efecte, levonorgestrelul este cel mai activ ca
i gestodenul iar derivaii de noretisteron au efecte mai sczute. Contraceptivele cu doze mici
de EE2 i 19 NS, mai ales cele din generaia a III-a trifazic induc astfel de modificri ntr-o
proporie mult mai redus i accidentele cardiovasculare i cerebrale sunt mai rare.
Particularitile individuale privind metabolismul lipoproteinelor sub influena CO fac ca aceste
modificri aterogene s fie variabile i independente de dozele de steroizi din CO. Riscul de
infarct miocardic crete cu vrsta: peste 35 de ani, folosirea nentrerupt de CO peste 5 ani,
fumatul, HTA , hiperlipidemia, diabetul, un istoric de HTA familiar i HTA i eclampsie n
timpul sarcinilor la consumatoarele de CO. CO cresc de 4 ori riscul de infarct peste 35 de ani;

dac se asociaz cu fumatul, RR crete de 39 ori i cu HTA de 170 ori. Aproximativ 5% din
consumatoarele de CO fac o HTA dac folosesc pilulele mai mult de 5 ani. Adesea
accidentele vasculare cerebrale apar la persoane cu HTA i sunt precedate de crize de
migren care constituie contraindicaii pentru folosirea CO.
Mecanismul hemostazei este alterat de ambele componente ale CO. n peretele
arterial modificarea echilibrului lipoproteinelor-n special scderea HDL2 favorizeaz
ateromatoza, lezarea intimei i agregarea trombocitar posibil i creterea tromboxanului.
EE2 poate interveni secundar prin modificarea factorilor coagulrii i anume creterea
fibrinogenului, a factorilor VII, VIII, IX,X i XII, scderea antitrombinei III , proteinelor C i S i
a activatorilor tisulari ai plasminogenului. De asemenea CO cresc probabil prin EE2
complexele de monomeri de fibrin prezente la 27% din consumatoarele de pilule. Boala
tromboembolic venoas este direct dependent de componenta estrogenic a preparatului
i unele studii au corelat incidena BTE n relaie direct cu cantitatea de EE2 din pilule;
pilulele combinate actuale conin numai 0,020 chiar 0,015 mg EE2 i frecvena BTE a sczut
paralel cu coninutul de EE2 din CO. Se consider acum acceptabile CO care conin 0,0200,035 mg EE2 i 0,150 mg desogestrel sau levonorgestrel sau 1 mg de noretindron.
Anomalii congenitale. La feii de sex feminin expui intrauterin la CO pot apare
anomalii ale organelor genitale externe. Gestanonul era considerat de unii un progestativ
eficace n meninerea sarcinilor n caz de risc de avort. La foste consumatoare de CO apare
uneori n sarcin relativ precoce o HTA rezistent la medicaia hipotensoare i cu
accidentarea frecvent a produsului de concepie.CO scad secreia lactat cnd sunt folosite
n timpul luziei i nu se cunosc riscurile tardive asupra copiilor mai mari.
Modificrile de ciclu menstrual. CO combinate n doze joase sau cele numai cu
progestative precum i MPA injectabil se pot nsoi de sngerri intermitente; MPA poate
produce amenoree reversibil.
Amenoreea (postpill amenorrheae) apare la 5% dintre consumatoarele de CO de peste
5 ani i poate fi reversibil sau ireversibil; adesea se nsoete de galactoree cu PRL
crescut i microadenom prolactinic. Rspunde la terapia cu 2-bromergocriptin.
Neoplasmele. CO cresc incidena cancerului de col (RR:1,30-1,50), sn (RR:1,6-2,2),
hepatocelular i de ci biliare (RR:2-2,60), posibil i a melanoamelor maligne. Aceste riscuri
sunt n funcie de vrsta debutului contracepiei, durata folosirii i ras. Pentru cancerul de col
folosirea CO nu pare a influena direct incidena NIC i cancerului invaziv, aceast inciden
fiind n relaie cu "poluarea sexual" i infeciile cu PAV (papilomavirui) oncogeni. Mai multe
studii au demonstrat c CO au rol protectiv pentru cancerul de ovare (RR: 0,60) prin blocarea
ovulaiilor, de endometru (RR:0,46) i colo- rectal. Unele CO secveniale cu etisteron
administrat 5 zile au fost urmate de cancere endometriale i acestea au fost scoase din uz.
CO produc rar hamartoame hepatice; produc mai frecvent prolactinoame hipofizare.
Alte reacii adverse ale CO.
Cuprind greuri i vrsturi dup ingestia primelor pilule, creterea n greutate prin
efectul anabolic al 19-norsteroizilor care poate fi limitat prin regim. Estrogenii produc uneori
mastodinie i SPM. CO pot produce modificri ale libidoului i norsteroizii produc uneori
acnee, seboree, hirsutism. Sunt mai rare erupii cutanate variate, cloasm inestetic, tulburri
oculare (retinite, conjunctivite); n timpul consumului de CO pot apare tulburri psihice i

uneori cefalalgii i manifestri migrenoide care impun ntreruperea de urgen a folosirii

acestora.
n tabelul de la pg.369 sunt rezumate efectele adverse ale contraceptivelor hormonale:
1. Potenial letale:
a. Cardiovasculare

b. Neoplasme-

2. Tumori benigne

-infarct miocardic
-hemoragie sau tromboz cerebral
-tromboz profund a gambelor
-embolie pulmonar
-migren focal
-HTA
-cancer de col: RR:1,6-2,2/1
-cancer mamar:RR: 0,8-1,6/1
-cancer hepatobiliar
- melanom malign
-adenom hepatic,hiperplazie adenomatoas nodular
- adenom hipofizar prolactinic

3. Anomalii congenitale -efecte dismorfogenice la fei feminini

4. Vezica biliar

-colestaz
-colecistit
-colelitiaz

5.Sterilitate

-post-pill amenorea
-post-pill amenorea-galactorea

6. Efecte hematologice

-cresc factorii I, VII,VIII,IX,X,XII

-modific echilibrul fluido-coagulant: -cresc FDP-urile

- crete coagulabilitatea sngelui
-scade antitrombina III
-scad proteinele C i S
-scad activatorii tisulari ai plasminogenului
-modific factorul V (Leyden)

7.Boli metabolice exacerbate de CO -hepatit cronic

-icter colostatic
-diabet
-hiperlipidemie
-obezitate
-hirsutism (seboree,acnee,hirsutism)
-boli enzimatice (sindrom Rottor,Gilbert)
-porfirii

8. HTA

-post-pill HTA
-HTA n sarcin
9. Efecte adverse minore -greuri, vrsturi, diaree
-cloasm

-erupii tegumentare variate, etc

-micoz vaginal
-herpes gestationes
-efect anabolic prin 19 norsteroizi

10. Exces ponderal

11. Sarcin subsecvent

-HTA n sarcin
-herpes gestationes
-micoz vaginal

12. Modificri psihice -de libidou -exagerare

-frigiditate
-psihoze variate
-accentuarea unor psihopatii

Efecte favorabile ale CO. n afar de efectul contraceptiv, prevenirea instalrii unei
sarcini nedorite,intrauterin sau ectopic, CO exercit i alte efecte favorabile asupra
funciilor genitale:
Reglarea ciclurilor menstruale. La femei cu cicluri neregulate ca interval, durat i
cantitate de flux menstrual, CO produc cicluri regulate la 27-28 de zile cu flux redus de 3-5
zile, nedureros. CO au astfel indicaii n dismenoree, sindroame de ovare polichistice i n
menoragii. Menoragiile se nsoesc de anemie feripriv cronic i CO prin reducerea cantitii
i duratei menstrelor previne anemia feripriv. Unele CO au 7 tablete cu coninut de fier i
vitamin C care se administreaz n continuarea celor 21 tablete cu preparate hormonale
combinate. CO au efecte protective asupra cancerului de endometru, de ovar i posibil i
colorectal. Unele studii au demonstrat c CO au efecte favorabile n boala fibrochistic a
snilor neproliferativ i n distrofiile chistice ovariene prin blocarea axului hipotalamo-hipofizo
ovarian. Datorit progestativelor coninute n CO care impermeabilizeaz mucusul cervical
reduce incidena bolii inflamatorii pelviene mai ales prin BTS. Prin reducerea sub CO a
fluxului menstrual i duratei acestuia scade i riscul de sindrom de oc toxic (SST) prin
folosirea tampoanelor intravaginale absorbante. Unele studii au consemnat scderea
incidenei artritei reumatoide sub CO i a altor boli ale colagenului. EE2 din CO ar crete
masa osoas sau ar reduce fenomenul de demineralizare osoas progresiv. Unele CO care
conin ciproteron i drospirenon au efecte antiandrogene, reduc seboreea, acneea i
hirsutismul. Contraceptivele numai cu progestative dar i unele combinate au efecte
favorabile n endometrioza pelvian. Unele studii par a demonstra c CO ar avea unele
efecte favorabile n boala tiroidian, ulcerul duodenal i n unele colagenoze.
Progestativele combinate se administreaz zilnic ntre zilele 5-25 ale unui ciclu,
menstruaia echivalent unei hemoragii de privaiune hormonal apare dup 2 zile de la
ntreruperea pilulelor. Pentru a obinui femeile cu ritmicitatea ingerrii pilulelor, unele
preparate conin pentru cele 7 zile rmase pilule inerte sau preparate de fier i vitamine. n
acest fel, femeia este obinuit s ingere zilnic ct timp urmrete un efect anticoncepional
cte o pilul.
n tabelul de la pag. 371 rezumm efectele favorabile ale contraceptivelor hormonale:
1.Previne sarcina i complicaiile acesteia -intrauterin (RR: 98-99,5% femei/ani)

-ectopic (RR:12% femei/ani)

2. Efect protectiv asupra cancerului:

3.Tumori benigne
4. Endometrioz
5. Infecii
6. Anemia sideropriv
7. Boli ale esutului conjunctiv
8. Corecteaz tulburrile menstruale

-endometrial: RR:0,8/1
-ovarian: RR:0,6
-colorectal
-sni (boala fibrochistic neproliferativ)
-ovar:distrofii chistice ovariene, tumori benigne
-boala inflamatorie pelvin
-SST (sindrom de oc toxic)
-artrita reumatoid
-dismenoree
-menometroragii
-SOP (sindrom de ovare polichistice)

9. Crete masa osoas

10.Scade acneea, seboreea i hirsutismul -ciproteron
-drospirenon

11.Alte boli

-boal tiroidian
-ulcer duodenal

Dac pacienta omite o pilul poate lua n ziua urmtoare dou deodat sau distanate; cu
minipilule dac a nceput dup ziua a 7-a se recomand abinerea 7 zile de la relaii sexuale sau
folosirea unui mijloc de barier sau spermicide. Dac ntreruperea sau omisiunea este de peste 4-5
zile preovulator n afara abstinenei sau contracepiei mecanice poate folosi o contracepie de urgen.
Tabletele omise se mai folosesc pentru a nu modifica ritmicitatea ciclului menstrual; n caz c se

ingereaz, prelungesc ciclul.

-Reprezentare grafic a modului de administrare
a contraceptivelor orale combinate

Contraceptivele orale au fost propuse de Pincus i Chang i aprobate de FDA n 1959 sub
form de Enovid, care coninea noretinodrel 9,85 mg i mestranol 0,150 mg pentru fiecare pilul.
Ulterior dozele de noretinodrel au fost sczute la 5 mg i mestranol la 0,075 mg (Enovid 5) i apoi la
2,5 mg respectiv 0,100 mg (Enovid 2,5). Au aprut apoi preparate cu progestative mai active i n

doze mai reduse cuprinznd etinodiolul diacetat (Ovulen, Conova), noretindronul (Nrinyl 2, Norinyl 1),
noretindronul acetat (Norlestrin 2,5; Norlestrin 1, Zorane). Deoarece au fost semnalate accidente mai
ales tromboembolice care au fost imputate estrogenului din preparat, mestranolul a fost redus la 0,050
mg i nlocuit cu etinil-estradiol. n Zorane 1,5/30 doza de EE2 a fost redus la 0,030 mg i cea de
noretindron la 1,5 mg; n Zorane 1/20, doza de noretindron a fost de 1 mg i de EE2 doar de 0,020 mg.
Preparatele Modicon i Brevicon conin doar 0,50 mg noretindron i 0,025 mg EE2. ntre timp a fost
sintetizat norgestrelul, inclus n preparate Ovral n doze de 0,50 mg asociat cu EE2 0,050 mg i
Lo/Ovral cu doar 0,03 mg de norgestrel i 0,030 mg EE2. A fost sintetizat apoi levonorgestrelul, inclus
n CO n doze de 0,250 mg alturi de EE2 n doze de 0,050 mg (Nordiol, Neogynon) i respectiv
levonorgestrel 0,150 mg i EE2 0,030 mg n preparatele Nordette, Neovletta i Microgynon. Un
preparat al firmei Organon cuprinde un progestativ foarte activ, desogestrelul n doze de 0,150 mg i
EE2 0,030 mg n preparatul Marvelon.

n tabelul de mai jos sunt reprezentate dozele de EE2 i progestativele din CO din
primele generaii i cele ce se folosesc acum:
Progestativ
Noretinodrel

mg
9,15
5,00
2,50

Etinodiol
diacetat

1,00
2,00

Noretindron

2,00
1,00
1,00
1,00
1,00

Noretindron
acetat

2,50
1,00
1,50
1,00

Estrogen
mestranol

mg
0,150
0,100
0,100

Denumire
Enovid
Enovid 5
Enovid 2,5

generaia
I
I
I

mestranol
EE2

0,100
0,080

Ovulen
Conova

I
I

mestranol

0,080
0,050
0,080
0,050
0,035

Norinyl
Non-Ovlon, Ovcon,Demilem
Ortho-Novum
Ortho-Novum 1/50
Ortho-Novum 1/35, Norinyl 1+35
Neel 1/35, Norcept E 1/35 etc.

I
I
I
I
II

0,050
0,050
0,030
0,020

Norlestrin 2,5
Norlestrin 1/50, Zorane
Zorane 1,5/30
Zorane 1/20, Loestrin

I
I
II
III

EE2

EE2

Norgestrel

0,50
0,30
0,250

EE2
EE2
EE2

0,050
0,030
0,050

Levonorgestrel

0,150
0,100

EE2
EE2

0,050
0,020

Microgynon 21, Nordette, Levlen II

Alesse, Loette
III

Desogestrel

0,150
0,150

EE2
EE2

0,030
0,020

Marvelon, Desorelle, Desogen

Mercillon, Novinette, Mircette

II
III

0,075
0,075
0,06

EE2
EE2
EE2

0,030
0,020
0,015

Femoden, Minute
Logest, Harmonette
Minesse

II
III
III

Gestoden

Ovral
Lo/Ovral
Nordiol, Neogynon, Microgynon

I
II
II

Norgestimat

0,25

Ciproteron Ac

2,00

Drospirenone
Dienogest

EE2

0,035

Cilest

III

EE2

0,035

Diane 35

II

3,00

EE2

0,030

III

2,00

EE2

0,030

Jeanine

Contraceptive orale combinate monofazice

Scderea progresiv i a dozelor de progestini i nlocuirea acestora cu alte preparate a
fost urmarea studiilor serioase efectuate de diferite grupuri mari de medici, n special RCGP,
care au demonstrat efectele cardiovasculare adverse ale progestogenilor, precum i a altor
efecte nefavorabile (diabetogene, androgene, neoplazice hepatice i hipofizare). Cifrele de
afaceri ale firmelor productoare de CO au ajuns de ordinul miliardelor i acestea patroneaz
consftuiri, simpozioane pentru preparatele noi lansate precum i publicaii n care sunt
evideniate inocuitatea i eficacitatea noilor "vedete" de CO proaspt lansate. nsi unele
publicaii cu pretenie de rigurozitate tiinific sugereaz sau induc prin transparena ideilorsubiectivismul autorilor aservii n cercetarea respectivelor firme.
Reducerea dozelor de EE2 i progestogeni a sczut n mod real RR de accidente
cardiovasculare, BTE precum i a altor riscuri i efecte adverse, dar nu le-a suprimat complet.
n acelai timp, minipilulele combinate au sczut eficacitatea contraceptiv de la 99,5 la 100
femei/ani la consumatoare de CO clasice la 97-98 la 100 femei/ani la consumatoare de pilule
de a 3-a generaie. Scderea dozelor de EE2 din CO a crescut i incidena sngerrilor
neregulate (spotings) i a sngerrilor pseudomenstruale n caz de omiterea ingerrii uneori
a unei singure pilule.
n scopul mririi eficacitii anticoncepionale pentru a se "substitui" funcia hormonal
normal a ovarului i efectele pe receptori au fost imaginate i alte metode de administrare a
preparatelor estro-progestative contraceptive. Acestea cuprind:
Metoda secvenial n care ntre zilele 5-15 ale ciclului se administreaz numai un
estrogen sintetic i ntre zilele 16-25 un amestec de estrogen i progestativ sintetic. Aceast
metod nu s-a bucurat de popularitate i de preparate contraceptive standardizate; este ns
folosit n tratamentul tulburrilor de menopauz.
Metoda bifazic cuprinde preparate estroprogestative combinate n doze difereniate
care se administreaz diferit n primele 10 zile fa de urmtoarele 11 zile. Astfel, n
preparatele Biphasil i Sequilar se administreaz n primele 10 zile levonorgestrel 0,050 mg i
EE2 0,050 mg, iar n urmtoarel 11 (zilele 15-25 ale ciclului indus), levonorgestrel 0,125 mg i
EE2 0,050 mg.
-Reprezentare grafic a modului de administrare
a anticoncepionalelor bifazice

Tabel cu contraceptive bifazice

Progestativ

mg

Estrogen

mg.
Durat Denumire
tratament

Levonorgestrel

Noretindron

0,050
0,125

0,50
1,00

EE2

0,050 - 10 zile
0,050 - 11 zile

EE2

0,04
0,03

10 zile
11 zile

Anteovin
Biphazil,
Sequilar

Ortho-Novum 10/11
NEE 10/11 Jenest 28

Aceste preparate sunt mai "fiziologice", cresc eficacitatea contraceptiv i scad incidena
sngerrilor neregulate, intermitente.
Metoda trifazic folosete tot pilule combinate cu doze variabile de EE2 i progestogeni.

Reprezentare grafic a modului de administrare

a anticoncepionalelor trifazice
n tabelul de mai jos prezentm astfel de combinaii trifazice
Progestativ

Levonorgestrel

Noretindron

Noretindron

Noretindron
acetat

Desogestrel

Norgestimat

0,050
0,075
0,125
0,50
0,75

mg

Estrogen

EE2

EE2
0,035 -

mg.
Durat
tratament

Denumire

0,030 - (6 zile) +
0,040 - (5 zile) +
0,030 - (11 zile)

Coral, Triphazil
Trinordiol, Trilevlen
Triquilar, Triregol

0,035 - 7 zile
0,035 - 7 zile
7 zile

Ortho-Novum 7/7/7

0,50
1,00
0,50

EE2

0,035
0,035
0,035

7 zile
7 zile
7 zile

Tri - Norinyl

1,00
1,00
1,00

EE2

0,020
0,030
0,035

7 zile
7 zile
7 zile

Estrostep

0,050
0,100
0,150

EE2

0,035
0,030
0,030

6 zile
5 zile
10 zile

Laurina

0,035
0,035

7 zile
7 zile

0,180
0,215

EE2

Ortho-Tri-Cyclen

1,00

0,250

0,035

7 zile

n preparatul Triquilar (Trinordiol) se administreaz levornorgestrel 0,050 mg asociat cu

EE2 0,030 mg 6 zile, apoi 0,075 mg levonorgestrel cu 0,040 mg EE2 timp de 5 zile i apoi
0,125 mg levonorgestrel i 0,030 mg EE2 timp de 11 zile.
n Ortho-Novum 7/7/7 dozele de noretindron sunt de 0,3; 0,5 i 1 mg, fiecare cte 7
zile, iar coninutul de EE2 este constant de 0,035 mg. Toate aceste combinaii urmresc
reducerea riscurilor i a efectelor adverse la un efect anticoncepional maxim.
Minipilulele numai cu progestative se administreaz non stop, au o eficacitate
anticoncepional ceva mai redus i se nsoesc de menstre neregulate i destul de des de
sngerri intermitente. Astfel de preparate sunt cele de noeretindron 0,350 mg/zi (Nor-Q.D.,
Micronor) sau de norgestrel 0,075 mg/zi (Ovrette).
Contraceptivele injectabile. Au intrat n practica contraceptiv medroxi-progesteronul
acetat n soluie microcristalin (Depo-Provera) i noretisteronul enantat (NET-OEN,
Noristerat) care este metabolizat n noretindron i o doz de 200 mg i.m. este suficient
pentru a bloca ovulaiile timp de 2 luni. Eficacitatea este de 95 la 100 femei/ani, comparabil
cu a CO. Se observ c ambele preparate produc dup primele administrri sngerri
neregulate i dup un an 50% femei devin amenoreice. S-a ncercat asocierea de MPA sau
NET-OEN n doze de 25 mg i respectiv 50 mg cu estradiol benzoat pentru a menine
sngerrile lunare pseudomenstruale.
Implante subcutanate. Justificarea acestor preparate este meninerea unor doze
minime fr efecte adverse i cu eficacitate prelungit. Dac apar efecte adverse se pot
imediat ndeprta. Un astfel de preparat este Norplant care are 6 capsule de silastic umplute
cu levonorgestrel ce se plaseaz subcutanat (n anestezie local) cu un trocar. n primele 612 luni, mecanismul principal de aciune este de supresie a ovulaiilor, dar aciunea
contraceptiv se mai poate prelungi nc 2-5 ani prin efectele asupra mucusului cervical i a
endometrului. n primul an ns se produc la 20% din femei tulburri de ciclu manifestate prin
sngerri intermitente dar apoi ciclurile se regleaz, persist numai efectul contraceptiv cu o
eficacitate de 95 la 100 femei/timp de 5 ani. Au fost confecionate i implante numai cu 1 sau
2 capsule de levonorgestrel sau 3-ceto-desogestrel. Implantul cu etonorgestrel (ImplanonOrganon) are efect contraceptiv 3 ani i este preferat Norplantului.
Inele vaginale contraceptive. Sunt inele umplute cu un progestagen, de pild
levonorgestrel care este eliberat n vagin n doze mici dar suficiente pentru a modifica
mucusul cervical, care devine impermeabil pentru spermatozoizi. Dozele mici absorbite nu
produc efectele generale metabolice i cardiovasculare ale progestogenilor.
Dispozitive intrauterine anticoncepionale au pe tija lor o capsul care elibereaz
progestativul: Progestasert, Nova-T i mai nou LNG-IUS (Mirena). Aceste dispozitive pe
lng efectul mecanic modific i endometrul pe care-l fac inapt pentru fecundaie.
Super GnRH (LRH). Mai muli produi din acest grup ce pot fi administrai sub form de
spray nazal (buserelin, naserelin, histrelin) sau subcutanat (Diphereline). Prin blocarea axului
hipotalamo-hipofizo-ovarian produc amenoree i sterilitate. Sunt folosii acum n special n
endometrioz i n tratamentul preoperator al fibroamelor uterine dar pot fi considerai i ca
ageni anticoncepionali deoarece realizeaz amenoree i sterilitate reversibil. Preparatele

sunt ns foarte scumpe i printre efectele negative datorit menopauzei induse produc
fenomene de demineralizare osoas.
Contracepia de urgen. Are rolul de a preveni instalarea unei sarcini nedorite dup
unul sau mai multe raporturi sexuale neprotejate sau n caz de rupere a unui prezervativ n
timpul coitului. Un studiu din SUA din 1994 evalua la 3 milioane anual numrul sarcinilor
nedorite i una din dou femei ntre 14 i 45 ani a avut cel puin o sarcin nedorit n acest
interval. Contracepia de urgen are i rolul de a reduce numrul avorturilor elective (la
cerere) cu tot cortergiul complicaiiilor acestora.
Metodele contraceptive de urgen cuprind combinaii de EE2 i levonorgestrel, tablete
numai cu levonorgestrel i DIUC cu Cupru (Copper T).
CO de urgen conin 2- 4 tablete special ambalate de firme, fiecare avnd n compoziie
100-120 g de EE2 i 0,50-0,60 mg levonorgestrel (metoda Yuzpe). Sunt peste 20 astfel de
preparate accesibile. Alt metod folosete numai 1-2 tablete de levonorgestrel n doze de
0,75 mg (Plan-B, Postinor-2, Norlevo) care se folosesc mai frecvent n Europa. Prima doz de
1-2 tablete n metoda Yuzpe, se administreaz ct mai aproape de raportul sexual neprotejat
cel mai trziu la 72 ore, dup care efectul contraceptiv scade progresiv n funcie de interval
pn la 120 ore. Urmtoarea doz se ia la 12 ore dup prima. Efectele adverse cuprind n
special greaa i vrsturile care impun ingerarea unei noi tablete; tratamentul profilactic cu
meclizin reduce incidena vrsturilor. Contraindicaiile cuprind o sarcin deja prezent sau
apariia migrenei dup prima tablet, istoric de accident vascular cerebral, infarct miocardic
sau BTE. Nu sunt date asupra riscului de malformaii la ft n caz de sarcin deja prezent
sau aprut dup CO de urgen. Mecanismul de aciune ar fi de inhibiie sau ntrzierea
ovulaiei cnd tabletele au fost ingerate n faza estrogenic nainte de ovulaie sau de
modificri histologice i biochimice ale endometrului care mpiedic implantarea preembrionului cnd au fost luate n primele 7 zile dup ovulaie. Sunt posibile i alte mecanisme
ca tulburarea funciei corpului galben, alterarea transportului tubar al spermiilor sau zigotului
sau inhibiia direct a fertilizrii. Este dificil de evaluat indicele Pearl dup CO de urgen dar
se apreciaz c este de cel puin 75%.
Aplicarea unui dispozitiv contraceptiv cu cupru (Cu-7, Cooper-T) n faza estrogenic a
unui ciclu cu coit neprotejat sau n primele 5 zile dup ovulaie, asigur o protecie mpotriva
unei sarcini nedorite de 99%.
Contracepia imun. Efectele adverse ale CO i mecanice au stimulat cercetri n
gsirea unor metode imune n scopul intercepiei spermatogenezei, capacitii spermiilor,
penetraiei acestora prin zona pellucida blocnd astfel fertilizarea i alte metode imune care
s impiedice penetraia preembrionului n endometru. Astfel au fost preparai i sunt n stare
de experiment anticorpi anti beta FSH crora li s-a asociat toxoid tetanic, difteric sau ricin
pentru a amplifica reacia imun. Acetia au fost destinai pentru producerea unei steriliti
masculine. Talwar a experimentat n India un vaccin cu anticorpi anti beta hCG sau un rest
terminal al acestuia amplificai imun cu aceleai toxine n scopul blocrii maturizrii foliculare
i ovulaiilor. Au fost experimentai i anticorpi mpotriva unor antigeni de suprafa ai
spermatozoidului ca de pild dehidrogenaza lactic C4 (LDH-C4). Sunt n studiu anticorpi
pentru glicoproteinele din zona pellucida ZP2f, ZP3f care blocheaz penetraia

spermatozoizilor n ovul. Alte zone de atac i intercepie cuprind metode destinate blocrii
implantrii preembrionului. La oarece a fost preparat un vaccin mpotriva strypsinei, enzim
care produce digestia zonei pellucida nainte de implantare. Administrarea
antiprogesteronului RU-486 (Mifepriston) care este inclus n avortul medical n asociere cu
prostaglandinele a fost experimentat i ca interceptiv al implantaiei. ntr-o evaluare
exhaustiv R.G. Edwards sugereaz nenumratele puncte de atac posibile la nivelul
spermiei, ovulului i endometrului care ar putea constitui metode contraceptive prin blocarea
fertilizrii i implantrii oului fecundat. La femei fertile succesul implantrii este de 20%, 5 din
6 preembrioni nu se implanteaz. Complexitatea acestui fenomen la care particip hormoni,
citokine, prostaglandine, molecule de adeziune (fibronectin, vibronectin, laminin, desmin,
vimentin, citokeratine) n general integrine i cadherine i procese imune complexe ar permite
n viitor prin dezvoltarea unor metode imune intercepia implantrii oului.
STERILIZAREA CHIRURGICAL FEMININ

Cuprinde metode destinate ntreruperii tranzitului tubar al gameilor prin obstrucia

lumenului tubar prin ligatur, clipsuri, secionare sau electrocoagulare i deci a fertilizrii.
Acestea se realizeaz prin procedee chirurgicale pe cale abdominal prin minilaparotomii, pe
cale vaginal i mai nou sub laparoscop i histeroscop. Sterilizarea chirurgical face parte din
procedeele care urmresc o planificare raional a familiei. Considerate iniial ireversibile,
tehnicile actuale de microchirurgie de restabilire a permiabilitii tubare i de IVF i ET permit
restabilirea fertilitii la femei sterilizate.
Dei inacceptabil, mutilarea prin histerectomie dup planificarea familiei este
recomandat de unii ca o metod sigur i "preventiv" pentru cancerul de col i de
endometru.
Sterilizarea chirurgical se poate efectua oricnd dar frecvent se practic cu ocazia
operaiei cezariene. La femeile care au nscut pe cale vaginal unii prefer efectuarea
sterilizrii chirurgicale n luzia imediat, cnd trompele uterine sunt accesibile la nivelul
ombilicului; alii practic sterilizarea chirurgical la 12 ore dup naterea pe cale natural
cnd starea nou-nscutului poate fi mai bine evaluat.
Exist mai multe tehnici chirurgicale de sterilizare prin ntreruperea permeabilitii
tubare:
Metoda Irving const n secionarea trompei, nfundarea captului medial al acesteia
printr-un mic tunel creat n peretele posterior al miometrului i a captului proximal al
segmentului diastal tubar n mezosalpinx. Acest procedeu se practic din ce n ce mai rar.
Metoda Pomeroy const n ligaturarea unei bucle efectuate din trompa uterin i excizia
acesteia deasupra ligaturii. Este o metod simpl i eficient.
Metoda Parkland const n extirparea unei poriuni de cca 2,5 cm lungime din poriunea
mijlocie a trompei, n zona avascular a mezosalpinxului i ligaturarea capetelor libere
proximal i distal al trompei respective.
Metoda Madlener este asemntoare operaiei Pomeroy doar c, cotul buclei care se
face din tromp este strivit i apoi ligaturat cu fir neabsorbabil, fr rezecie.
Metoda Kroener const n ligatura tubar la nivelul ampulei i rezecia poriunii distale a
acesteia, inclusiv a fimbriilor.

Metoda Svulescu: se secioneaz trompa la nivel istmic, se leag cele 2 capete care se
suprapun pe o distan de 1,5 cm i se mai leag odat mpreun.
Sterilizarea chirurgical pe cale vaginal const n ptrunderea prin colpotomie (prin
fundul de sac vaginal posterior) sau culdotomie n cavitatea peritoneal, identificarea
trompelor uterine i efectuarea ligaturii tubare printr-una din metodele mai sus amintite.
Metoda are un risc infecios mai mare i o rat mai mare de eec.
Sterilizarea chirurgical pe cale laparoscopic se face prin ntreruperea continuitii
tubare prin cauterizare bipolar, secionarea trompelor n poriunea cauterizat sau aplicarea
unui inel Fallope pe o bucl din tromp ca n procedeul Madlener sau utilizarea unor cleme
tip: Filshie, Hulka, Bleier sau Tupla.
Sterilizarea sub histeroscop const n vizualizarea orificiilor tubare i obliterarea lor. Rata
mare de eec limiteaz utilizarea acestei metode.
Complicaiile sterilizrii chirurgicale sunt anestezice, hemoragice, septice i prin lezarea
structurilor adiacente leziuni-arsuri intestinale cu ocazia cauterizrilor mai ales unipolare sub
laparoscop, sindromul postligatur tubar discomfort pelvin, distrofie chistic ovarian,
menoragie, eecul producerii sterilizrii cu dezvoltarea subsecvent a sarcinii ectopice, deces
prin embolie pulmonar, embolie gazoas, infarct miocardic. Peterson i colab. au estimat n
perioada 1977-1981,frecvena cazurilor fatale la 8%ooo iar Hatcher i colab n 1998 au
raportat o rat a mortalitii de 1,5 %ooo femei supuse sterilizrii chirurgicale sub laparoscop,
mai puin dect mortalitatea matern care are o rat de aproximativ 8 %ooo.
Sterilizarea se practic n unele ri i la brbai prin vasectomie.
Preparea unor anticorpi monoclonali care sunt actualmente sub studiu (vaccinuri
contraceptive) pot constitui metodele viitorului.
Efectele demografice ale contraceptivelor
Este dificil de stabilit cte femei folosesc n lume CO. n 1977, M.Belsey aprecia din
vnzrile de CO i unele date statistice incomplete, c n rile dezvoltate au folosit CO ntre
15 i 30% dintre femeile de vrst reproductiv (15-44 ani), iar n rile n curs de dezvoltare
cam 5-6%. n 1979, O. Meirik i col. prin analogie cu ratele de fertilitate ale demografilor
descrie o rat general contraceptiv, rate pe grupe de vrst i rata total de contracepie.
n 1965 doar 50%0 femei foloseau o contracepie, iar n 1977, 450%0. Concomitent numrul
naterilor la fiecare femeie n rile industrializate a sczut n medie de la 2,41 n 1965 la 1,77
dup 1975, valoare care nu reface nici numrul procreatorilor. Dac i avortul este legalizat i
sterilizarea femeii sau a brbatului prin vasectomie admis, perspectivele scderii
demografice sunt i mai mari. n acelai timp, se produce i o modificare a proporiilor
grupelor de vrst: scade numrul copiilor, a populaiei adulte implicat n activiti socioeconomice i prin creterea duratei de via, crete proporia persoanelor vrstnice inactive,
dependente social. Prin comparaie, ratele de fertilitate n rile nedezvoltate din Africa, Asia
de Sud-Est i America de Sud sunt n medie ntre 6 i 8 copii pentru fiecare cuplu i proporia
copiilor i a adulilor este superioar fa de cea a persoanelor vrstnice. Scderea natalitii,
reducerea excedentului natural pn la valori negative i creterea duratei de via pe lng
mbtrnirea populaiei dintr-un teritoriu sau ar, are i efecte economice negative directe. n
rile nedezvoltate i n curs de dezvoltare, datorit inechitii actuale economice i

dependenei de rile dezvoltate, populaia este subnutrit i cu o mare mortalitate prin risc
obstetrical n rndul copiilor i prin boli cu extindere n mas.
Recomandri privind contracepia i planificarea familial
Ca o conduit general, la tinere sub 18-20 ani sexualizate, adesea cu mai muli
parteneri se recomand folosirea prezervativelor i a condomului feminin mai ales n zonele
endemice i la populaii cu risc crescut de BTS. La tinere virgine cu menometroragii, SPM i
dismenoree se pot recomanda CO combinate care regleaz ciclurile, reduc sngerrile,
tulburrile premenstruale i anemia feripriv; pentru cele cu seboree, hirsutism, CO cu
ciproteron (Diane) sau drospirenon. CO combinate pe lng efectul contraceptiv la tinere
prin impermiabilizarea mucusului cervical ar reduce i infeciile cu unele BTS, n special
gonococice dar nu i cu clamidii, micoplasme sau virotice n special cea cu HIV. Nu se
recomand dispozitive intrauterine la nulipare, acestea pe lng sngerri neregulate produc
un risc crescut de infecii (RR 4-8 fa de nepurttoare de 1).
La femei cu cupluri stabile, ntre 20-35 ani, obinuit cstorite, pot fi folosite CO pn la
planificarea primei sarcini i distanarea ntre acestea pn la realizarea numrului de copii
dorii. Conduita presupune i fidelitate ntre partenerii cuplului, n caz contrar exist riscul de
BTS. Dup prima sau primele nateri se pot folosi DIUC de preferat cu cupru sau tip LNGIUD. Extinderea indicaiilor de operaii cezariene a permis efectuarea sterilizrii chirurgicale
dup 2 sau mai multe nateri. Alternativ, la femei cu planificarea familial terminat, se poate
face o sterilizare chirurgical prin mini-laparotomie, colpotomie sau mai bine sub laparoscop.
Cu accepiunea acestuia, partenerul poate fi vasectomizat. Avnd n vedere riscurile sporite
dup 35 ani mai ales la fumtoare, consumatoare de alcool, obeze, hipertensive, diabetice i
cu alte afeciuni care contraindic sau cresc riscul de accidente n special cardiovasculare,
ginecologii n general nu agreeaz CO sau alte metode estro-progestative. Se pot ns folosi
dispozitive endouterine cu cupru sau progestogeni sau o contracepie injectabil pe termen
lung tip Implanon sau Norplant care poate fi suprimat dac apar efecte adverse.
Bibliografie
1. Alliende ME, Cabezn C, Horacio F, Kottmann C- Cervicovaginal fluid changes to detect
ovulation accurately. Am J Obstet Gynecol, 2005, 193: 71-5.
2.Boutaleb Y, Goldzieher JW-Toward a new standard in oral contraception. Procceedings of a
symposium held at the XIII World Congress on Fertility and Sterility. Am J Obstet Gynecol,
1990, 163, no.4:1379-1420.
3.Burkman R, Schlesselman J, Zieman M-Safety concerns and health benefits associated
with oral contraception. Am J Obstet Gynecol, 2004,190,S5-22.
4.Burkman RT- The transdermal contraceptive system.Am J Obstet Gynecol, 2004, 190, S4953.4.
5. Edwards RG-Implantation, interception and contraception. Am J Obstet Gynecol.
6. Endrikat J, Klipping C, Cronin M, Gerlinger C, Ruebig A, Schmidt, Dsterberg B- An open
label, comparative study of the effects of a dose-reduced oral contraceptive containing 20 g

ethinyl estradiol and 100 g levonorgestrel on hemostatic, lipids and carbohydrate

metabolism variables. Contraception, 2002; 65: 215-221.
7. Foster DG, Harper CC, Bley JJ, Mikanda JJ, Induni M, Saviano EC, Stewart FHKnowledge of emergency contraception among women aged 18 to 44 in California. Am J
Obstet Gynecol, 2004, 191,150-6.
8. Harper CC, Minnis AM, Padian NS- Sexual partners and use of emergency contraception.
Am J Obstet Gynecol 2003;189:1093-9
9. Heinemann LAJ, Lewis MA, Assmann A, Thiel C- Case-control studies on venous
thromboembolism: bias due to design? A methodological study on venous thromboembolism
and steroid hormone use. Contraception, 2002; 65: 207-214.
10. Joffe H, Cohen LS, Harlow BL- Impact of oral contraceptive pill use on premenstrual
mood: Predictors of improvement and deterioration. Am J obstet Gynecol 2003; 189: 1523-30.
11. Johnson LK, Edelman A, Jensen J- Patient satisfaction and the impact of written material
about postpartum contraceptive decisions. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: 1202-4.
12. Johansson EDB, Sitruk-Ware R- New delivery systems in contraception: Vaginal rings.
Am J Obstet Gynecol, 2004, 190, S54-9.
13. Johansson EDB- Future developments in hormonal contraception. Am J Obstet Gynecol,
2004, 190, S69-71.
14. Kaunitz AW-Enhancing oral contraceptive success: The potential of new formulations.
AmJ Obstet Gynecol, 2004, 190, S23-9.
15. Kaunitz AM- Beyond the pill: New data options in hormonal and intrauterine contraception.
Am J Obstet Gynecol,2005; 192:998-1004.
16. Kuhl H.-Pharmacokinetics of oral contraceptive steroids and drug interaction. Am J Obstet
Gynecol,1990,163, no.6: 2113-2218.
17.Lidegaard , Edstrm B, Kreiner S- Oral contraceptives and venous thromboembolism: a
five-year national case-control study.Contraception, 2002; 65:187-196.
18. Lidegaard , Kreiner S- Contraceptives and cerebral thrombosis: a five-year national
case-control study. Contraception, 2002; 65: 197-205.
19. Luca Vasile-Anticoncepie, anticoncepionale, Ed. Medical, Bucureti, 1991.
20. Mishell D Jr.-State of the art in hormonal contraception:An overview. AmJ Obstet Gynecol
2004, 190, 51-4.
21. Ragan RE, Rock RW, Buck HW- Metoclopramide pretreatment attenuates emergency
contraceptive-associated nausea. Am J Obstet Gynecol 2003; 188:330-3.
22. Schlaff WD, Lynch AM, Heather DH, Cedars MI, Smith DL- Manipulation of the pill-free
interval in oral contraceptive pill users: The effect on follicular suppression. Am J Obstet
Gynecol, 2004, 190, 943-51.

23. Shlay JC, Mayhugh B, Foster M, Maravi ME, Barn AE, Douglas JM- Initiating
contraception in sexually transmitted disease clinic setting: A randomized trial. Am J Obstet
Gynecol 2003; 189:473-81.
24. Shulman LP, Nelson AL, Darney PD- Recent developments in hormone delivery systems.
Am J Obstet Gynecol, 2004, 190, S39-48.
25.Shiraishi K, takihara H, Naito K- Influence of interstitial fibrosis on spermatogenesis after
vasectomy and vasovasostomy. Contraception, 2002; 65: 245-249.
26.Smith KB, van der Spuy ZM, Cheng L, Elton R, Glasier AF- Is postpartum contraceptive
advice given antenatally of value? Contraception, 2002; 65: 237-243.
27.Sonnenberg FA, Burkman RT, Speroff L, Westhoff C, Hagerty CG- Cost-effectiveness and
contraceptive effectiveness of the transdermal contraceptive patch. Am J Obstet Gynecol,
2005;192:1-9.
28.Trussell J, Ellertson Charlotte, Stewart Felicia, Raymond G Elizabeth, Shochet Tara-The
role of emergency contraception. Am J Obstet Gynecol,2004, 190, S30-8.
29. Van Look PFA- Emergency contraception: a brighter future. Entre nous. The European
Magazine for Reproductive and sexual Health, No 39, autumn 1998, pg. 4-6.
30.Viberga I, Odlind V, Zodzika J- Practices and perceptions on intrauterine contraception
among Latvian obstetrician-gynecologists. Acta Obstetricia et Gynecologica 2006; 85: 585588.
31. Wang Christina, Swerdloff RS.-Male hormonal contraception. Am J Obstet Gynecol, 2004,
190, S60-8.
32. WHO Geneva 2002-Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use.
33. White T, Jain JK, Stanczyk FZ- Effect of oral versus transdermal steroidal contraceptives
on androgenic markers. Am J Obstet Gynecol, 2005, 192: 2055-9.
34. Wiegratz I, Lee JH, Kutschera E, Bauer HH, von Hayn C, Moore C, Mellinger U, Winkler
UH, Gross W, Kuhl H- Effect of dienogest-containing oral contraceptives on lipid metabolism.
Contraception, 2002; 65: 223-229.