SINDROAMELE CORONARIENE ACUTE

FARA SUPRADENIVELARE PERSISTENTA DE SEGMENT ST

(SCA non-ST)
Dr. Nicolae Florescu, sef de lucrari

Bolile cardiovasculare reprezinta principala cauza de

mortalitate in lumea industrializata. Dintre acestea, boala
coronariana este cea mai frecventa si este asociata cu o
morbiditate si mortalitate inalte. Prezentarile clinice ale bolii
coronariene includ angina pectorala cronica stabila, angina
instabila, infarctul miocardic (IM), insuficienta cardiaca ischemica
si moartea subita.
Sindroamele coronariene acute (SCA) includ o constelatie
larga de situatii clinice compatibile cu ischemia miocardica acuta
si sunt caracterizate prin reducerea brutala, acuta sau subacuta a
perfuziei miocardice determinata de ruptura sau eroziunea unei
placi coronariene aterosclerotice, la care se suprapun diverse
grade
de
tromboza
coronariana,
embolizare
distala
si
vasoconstrictie. Intrucat acest status aterotrombotic se insoteste
de rate inalte de mortalitate, IM si reinternare, au fost dezvoltate
criterii de stratificare a riscului (de progresie spre deces si IM).
Aceasta stratificare a riscului permite individualizarea strategiei
de tratament farmacologic si de revascularizare coronariana.
Simptomul central care initiaza diagnosticul si tratamentul
este reprezentat de durerea coronariana. Clasificarea actuala a
SCA se bazeaza pe electrocardiograma (ECG). In practica, exista
doua categorii de pacienti:
1. Pacienti cu durere coronariana acuta si supradenivelare
persistenta (> 20 minute) de segment ST: acesta reflecta ocluzie
coronariana acuta completa. Acestia sunt pacientii care dezvolta
IM cu supradenivelare persistenta de segment ST (STEMI).
Obiectivul terapeutic major este reperfuzia rapida, completa si
durabila prin angioplastie coronariana primara sau tromboliza.
2. Pacienti cu durere coronariana acuta si fara supradenivelare
persistenta de ST. Acesti pacienti prezinta subdenivelari
presistente sau tranzitorii de segment ST, modificari de unda T negativari, aplatizari sau pseudonormalizari sau chiar, uneori,
trasee ECG fara modificari. Strategia initiala de tratament este
reprezentata
de
reducerea
ischemiei
si
a
simptomelor,
monitorizarea ECG si determinarea in dinamica a markerilor
1

biologici ai necrozei miocardice (troponinele I si T). Diagnosticul

initial de SCA non-ST este ulterior dezvoltat ca IM non-ST sau
angina instabila, iar strategia de tratament este individualizata in
functie de risc.
Frecventa SCA non-ST (incidenta medie anuala de cca 3 la
1000 locuitori) depaseste frecventa STEMI. Mortalitatea in spital
este de 3-5% la pacientii cu SCA non-ST, mai mica decat la
pacientii cu STEMI (7%). La 6-12 luni ratele de mortalitate intre
SCA non-ST si STEMI se egalizeaza (12-13%). Pe termen lung,
riscul de mortalitate la pacientii cu SCA non-ST este de 2 ori mai
mare comparativ cu pacientii cu STEMI; acesta diferenta se
datoreaza faptului ca pacientii cu SCA non-ST sunt mai varstnici si
au mai multe co-morbiditati, in special diabet zaharat si
insuficienta renala.
FIZIOPATOLOGIA SCA
SCA sunt determinate in general de boala coronariana
aterosclerotica. Reducerea brusca si severa a fluxului coronarian
se datoreaza urmatoarelor procese:
- tromboza coronariana acuta si non-ocluziva, suprapusa pe o
placa de aterom complicata (rupta sau fisurata). In general se
complica placile aterosclerotice vulnerabile, de tip fibro-aterom cu
invelis fibros subtire, cu miez lipidic bogat la pacienti vulnerabili,
cu disfunctie endoteliala, inflamatie pan-coronariana si/sau
aterotromboza accelerata.
-obstructia dinamica sau vasospasmul coronarian. Acesta
reprezinta mecanismul principal in angina Prinzmetal (spasm
intens focal pe o artera coronara epicardica) si in angina
microvasculara.
angina
instabila
secundara
-precipitata
de
factori
extracoronarieni ce determina cresterea consumului miocardic de
oxigen (febra, tahiaritmii, tireotoxicoza), reducerea fluxului
coronarian (hipotensiune arteriala prelungita) sau reducerea
eliberarii de oxigen la nivel miocardic (anemie sau hipoxemie de
diverse cauze).
Etiologia non-aterosclerotica a SCA este reprezentata de :
-

arterite (Takayasu etc.);

traumatisme toracice;
disectii coronariene (traumatice,
aortica);
embolii coronariene;
anomalii coronariene congenitale;
2

iatrogene,

disectie

complicatii ale cateterismului cardiac;

consum de cocaina.

DIAGNOSTICUL SCA NON-ST

Anamneza, examenul clinic, ECG si markerii cardiaci la pacientii cu
simtomatologie sugestiva pentru SCA, permit diagnosticul pozitiv precum
si stratificarea riscului de deces si de evenimente cardiace ischemice non fatale.
PREZENTAREA CLINICA
Durerea coronariana tipica este simptomul central.

PREZENTARI CLINICE TIPICE in SCA

-

angina de repaus prelungita;

angina de novo CCS (clasa canadiana, vezi cursul de angina
stabila) II-III;
angina crescendo CCS III;
angina post infarct.

PREZENTARI CLINICE ATIPICE IN SCA

-

durere epigastrica;
durere percordiala;
durere toracica cu caracter pleuritic;
dispnee progresiva.

Prezentarile atipice sunte mai frecvente la pacienti peste 75 de ani,

femei, diabetici sau cu boala renala cronica.
Probabilitatea de boala coronariana si de SCA non-ST este
mai mare la pacientii simptomatici varstnici, de sex masculin, cu
istoric familial pozitiv cu ateroscleroza periferica sau carotidiana
sau cu alti factori de risc - diabet zaharat, insuficienta
renala,interventii coronariene percutane, IM in antecedente, sau
by-pass aorto-coronarian.
EXAMENUL CLINIC
- este frecvent normal;
- semnele de insuficienta cardiaca sau instabilitate hemodinamica =
reprezinta criterii de risc inalt;

- se face diagnosticul diferential cu alte cauze de durere toracica (embolia

pulmonara, disectia de aorta, pericardite, valvulopatii, pneumotorax,
pmneumonie, pleurezii etc).

ELECTROCARDIOGRAMA (ECG)
- valoare diagnostica de prima linie in evaluarea pacientilor cu suspiciune
de SCA;
- ECG standard in 12 derivatii trebuie obtinuta si interpretata in primele 10
min de la primul contact medical;
- daca ECG initiala este normala sau neconcludenta inregistrari seriate
trebuie obtinute daca pacientul redevine simptomatic si comparate cu
traseul electric in afara simptomelor;
- comparatia cu inregistrari ECG anterioare, daca sunt disponibile, este
importanta la pacientii cu HVS sau IM in antecedente;
- inregistrarile ECG trebuie repetate la 3 ore, 6-9 ore si la 24 ore dupa
prezentare in caz de recurenta a anginei si inainte de externare;
- derivatii suplimentare (V7-V9) si precordiale drepte sunt frecvent necesare
pentru diagnosticul ischemiei in teritoriul arterei circumflexe sau in
teritoriul VD.
MODIFICARI ECG CARACTERISTICE IN SCA NON-ST
-

subdenivelari segment ST;

modificari de unda T;
supradenivelare tranzitorie 30 de min de segment ST;
blocuri de ramura tranzitorii in timpul accesului anginos.

ECG initial complet normal nu exclude posibilitatea de SCA.

Modificarile dinamice de ST-T =

criteriu de risc inalt.

MARKERII CARDIACI - TROPONINELE T si I

- rol central in diagnostic si stratificarea riscului, fac distinctia intre angina
instabila si IM non-ST.
- sunt mai specifice si mai sensibile decat markerii traditionali (CK, CK-MB
si mioglobina).
- cresterea troponinelor reflecta leziune miocardica care in SCA non-ST
este secundara embolizarii distale de la nivelul trombilor bogati in
plachete din placa rupta sau erodata.
4

-in consecinta troponinele pot fi considerate un marker al trombozei

coronariene active = markeri de risc inalt.
- la pacientii cu IM cresterea de troponine survin la 4-6 ore de la debutul
simptomelor si troponinele raman crescute pina la 2 saptamani.
- in SCA non-ST cresterile de troponina dispar dupa 48-72 de ore.
- Determinarile de troponine se realizeaza la momentul prezentarii si, daca
prima determinare este negativa se repeta la 3-6 ore si la 12 ore de la
prezentare.
- Daca este disponibila, se recomanda determinarea troponinei inaltsensibile (high-sensitive troponin), la momentul prezentarii la spital si cu
re-testare la 3 ore.

Diagnostic diferential cu alte cauze care determina cresteri de

troponine:
-

insuficienta renala acuta sau cronica.

insuficienta cardiaca congestiva severa.
criza hipertensiva.
tahi- sau bradi aritmii.
embolia pulmonara.
miocardita.
AVC sau hemoragie subarahnoidiana.
disectie de aorta.
sindrom de balonizare apicala (cardiomiopatia TAKO-TSUBO).
pacienti critici, cu sepsis sau arsuri intinse.

EVALUARI IMAGISTICE
Ecocardiografia
- Este cea mai importanta tehnica imagistica neinvaziva in conditii acute;
- Este recomandata evaluarea ecografica de rutina la toti pacientii cu
suspiciune de SCA inca din camera de garda;
- Permite evaluarea functiei sistolice a VS, permite identificarea tulburarilor
tranzitorii de cinetica segmentara precum si a regurgitarii mitrale dinamice
in timpul episoadelor ischemice;
- Face diagnosticul diferential cu disectia de aorta, embolia pulmonara,
stenoza aortica, cardiomiopatia hipertofica si cu pericardita;

- La pacientii cu suspiciune de SCA si la care ECG este nediagnostica si

markerii cardiaci negativi se recomanda evaluarea prin ecocardiografie de
stress, daca pacientul este asimptomatic.
ALTE METODE IMAGISTICE NEINVAZIVE
Pot fi utile la pacientii cu diagnostic neclar.
- RMN cardiac permite evaluarea functiei sistolice si a perfuziei
miocardice. Evalueaza viabilitatea miocardica si face diagnosticul
diferential cu miocarditele.
- Scintigrafia miocardica de perfuzie este utila evaluarea pacientilor cu
durere toracica fara modificari EKG si fara dovada de ischemie recurenta
sau IM.
- Tomografia computerizata multi-slice permite vizualizarea directa a
arterelor coronare si poate fi utila pentru diagnosticul de excludere in
situatii neclare.
METODE DIAGNOSTICE INVAZIVE - CORONAROGRAFIA
-

Reprezinta standardul de aur pentru identificarea prezentei si severitatii

bolii coronariene;
Permite evaluarea concomitenta a functie VS prin ventriculografie;
La pacientii instabili hemodinamic (cu hipotensiune arteriala, EPA sau
aritmii ventriculare maligne) se recomanda efectuarea coronarografiei
dupa plasarea intra-aortica a balonului de contrapulsatie;
Coronarografia trebuie efectuata de urgenta in scop diagnostic in
urmatoarele situatii:
o pacienti cu SCA cu risc inalt.
o pacienti cu angina recurenta si/sau troponine crescute in absenta
modificarilor ECG.
o pacienti cu diagnostic diferential neclar in pofida examinarilor
imagistice neinvazive.
La pacientii cu SCA non-ST coronarografia evidentiaza leziuni
semnificative (stenoze cu diametru > 50% ) univasculare in 30-40% din
cazuri, multivasculare la 45-60% din cazuri si leziuni de trunchi comun
de coronara stanga in 4-8% din cazuri. 10-15% dintre pacientii cu SCA
non-ST prezinta artere coronare epicardice normale angiografic sau fara
leziuni semnificative.

Prezenta afectarii multivasculare si a trombusului intracoronarian =

criterii de risc inalt.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Principalele

afectiuni

cardiace

si

non-cardiace

care

fac

obiectul

diagnosticului diferential in SCA non-ST sunt reprezentate in tabelul

alaturat:
Cauze

Cauze

Cauze

Cauze

Cauze

cardiace

pulmonar

vascul

hematolo

gastro-

are

gice

intestin

Anemii

ale
Spasm

Discopatie

esofagia

cervicala

Miocardite

Embolie

Disecti

pulmonara e
Pericardite

Preumonie

de

aorta
Anevris
m

Criza

Altele

n
de Esofagite Leziuni

de sicklemie

musculare

aorta

traumatice/in
flamatorii
Costocondrita

Cardiomiop

Pleurezii

Ulcer

atii
Valvulopatii

Preumotor

peptic
Pancreati Herpes zoster

Cardiomiop

ax

te
Colecistit

atia

Tako-

Tsubo
Traumatism
e cardiace

PROGNOSTICUL SI STRATIFICAREA RISCULUI

SCA non-ST reprezinta o afectiune coronariana instabila, care
evolueaza spre ischemie recurenta si alte complicatii ce pot conduce la
deces sau IM.
Strategia de tratament se stabileste individual in functie de riscul
ischemic al fiecarui pacient.
Evaluarea riscului este un proces care continua din momentul prezentarii
pacientului

pina la externare si se bazeaza pe evaluarea clinica,

electrocardiografica, a biomarkerilor, functiei sistolice VS, severitatii bolii

7

coronariene, gradului de revascularizare coronariana si ischemiei reziduale.

Se utilizeaza scoruri de risc calculate pe baza acestor parametrii si care se
coreleaza cu evolutia si prognosticul pacientilor cu SCA non-ST; de
exemplu, scorul de risc GRACE calculat pe baza varstei, frecventei cardiace
in momentul prezentarii la spital, tensiunii arteriale, creatininei serice,
clasei KILLIP, modificarilor de segment ST si cresterii enzimelor de necroza
miocardica.

CRITERII DE RISC INALT

PRIMARE:
- modificari dinamice ST-T (simptomatice sau silentioase).
- troponine crescute (> 0.1 ng/ml).
SECUNDARE:
-

diabet zaharat.
insuficienta renala.
fractie de ejectie VS < 40%.
angina precoce post infarct.
angioplastie coronariana (PCI) recenta.
By-pass aorto-coronarian in antecedente.
scor de risc GRACE peste 140.

TRATAMENTUL SCA non-ST

MASURILE INITIALE
Se adreseaza combaterii durerii prin administrare de:
- oxigen pe masca/sonda nazala 4-6 l/min, in special daca SaO2 < 90%;
- nitroglicerina sublingual sau IV;
- morfina 3-5 mg IV daca durerea este severa.

MEDICATIA ANTI-ISCHEMICA
- actioneaza prin reducerea consumuli miocardic de oxigen (prin reducerea
frecventei cardiace , a tensiunii arteriale, a presarcinii si contractilitatii
miocardice) sau prin cresterea aportului miocardic de oxigen (prin
vasodilatatie coronariana).
BETA-BLOCANTELE:
- inhiba efectele miocardice ale catecolaminelor circulante si reduc
consumul miocardic de oxigen.
- tratamentul oral cu betablocante cardio-selective este indicat la toti
pacientii cu SCA, in special cu disfunctie VS in absenta contraindicatiilor.
NITRATII:
- scad consumul miocardic de oxigen prin efect venodilatator, cu reducerea
consecutiva a presarcinii.
- cresc aportul miocardic de oxigen prin vasodilatatie coronariana (la nivelul
coronarelor epicardice, coronarelor mici si colateralelor).
- la pacientii cu angina recurenta si/sau semne de insuficienta cardiaca se
recomanda nitroglicerina iv 12-24 ore.
- este contraindicata administrarea de nitrati la pacientii tratati cu inhibitori
de 5-fosfodiesteraza (sildenafil, vardenafil sau tadalafil), datorita riscului de
vasodilatatie excesiva si hipotensiune severa.

BLOCANTELE DE CANALE DE CALCIU:

-

dihidropiridine

nifedipina,

amlodipina)

efect

vasodilatator.

Se

recomanda utilizarea lor la pacientii care raman simptomatici sub nitrati si

betablocante.

Nu se recomanda utilizarea de dihidropiridine cu actiune

scurta datorita efectului vasodilatator brutal, urmata de stimulare simpatica

reflexa precum si datorita efectului de furt coronarian (produc vasodilatatie
numai pe arterele coronare epicardice).

non-dihidropiridine

(verapamil,

diltiazem)

efect

de

reducere

contractilitatii miocardice. Se recomanda utilizarea lor la pacientii cu SCA si

contraindicatii la betablocante.
-

Blocantele

de

calciu

sunt

recomandate

la

pacientii

cu

angina

vasospastica.

MEDICATIA ANTIPLACHETARA
Activarea plachetelor urmata de agregare joaca un rol dominant in
propagarea

trombozei

arteriale

si

in

consecinta

reprezinta

tinta

terapeutica cheie in tratamentul SCA. Medicatia antiplachetara trebuie

initiata cat mai precoce posibil, cu scopul reducerii complicatiilor ischemice
majore si al evenimentelor aterotrombotice recurente.
ASPIRINA
- inhiba COX- 1, reduce formarea de tromboxan A2 si induce inhibitie
plachetara permanenta;
- reduce recurenta IM si riscul de deces la toti pacientii cu SCA;
- In absenta contraindicatiilor aspirina trebuie administrata la toti pacientii
cu o doza initiala de incarcare de 150-300 mg, urmata de o doza de
mentinere de 75-100 mg pe termen lung.
INHIBITORII RECEPTORILOR P2Y12
- blocheaza legarea ADP si activarea plachetelor;
- Asocierea la aspirina a unui inhibitor P2Y12 este recomandata la toti
pacientii cu SCA. Tratamentul dual antiplachetar trebuie mentinut pe o
durata de 12 luni in absenta contraindicatiilor, cum ar fi riscul excesiv de
sangerare. la pacientii cu istoric de hemoragie gastrointestinala sau ulcer
sau cu factori de risc multiplii pentru sangerare (infectie cu H.pylori, varsta
peste 65 de ani, tratament cu anticoagulante orale sau corticosteroizi) se
recomanda utilizarea in combinatie cu tratamentul antiplachetar dual a
unui inhibitor de pompa de protoni (altul decat omeprazol).
10

CLOPIDOGRELUL
- este un inhibitor ireversibil intra in actiune in 2-4 ore, efectul
dureaza 3-10 zile si necesita oprirea cu cel putin 5 zile inaintea unei
interventii chirurgicale majore.
- Doze recomandate: doza de incarcare 300-600 mg po, doza de
intretinere 75 mg/zi.
- La pacientii tratati invaziv prin PCI si fara risc de sangerare se
recomanda o doza de incarcare de 600 mg, si o doza de intretinere
de 150 mg/zi in prima saptamana dupa PCI. Ghidurile Europene
actuale recomanda utilizarea clopidogrelului la pacientii cu SCA nonST doar atunci cand noii inhibitori P 2Y12, prasugrelul sau ticagrelorul
nu sunt disponibile.
PRASUGRELUL
- este un inhibitor ireversibil cu efect rapid instalat in 30 min si care
dureaza 5-10 zile. Are eficienta superioara clopidogrelului, dar cu
pretul cresterii semnificative a riscului de sangerari majore.
- cu doza de incarcare de 60 mg si doza de intretinere de 10 mg/zi
este recomandat la pacientii fara risc hemoragic major si care sunt
supusi unei strategii invazive precoce.
TICAGRELORUL
- este un inhibitor reversibil cu efect instalat rapid (30 min) si durata
de actiune scurta 3-4 zile.
- are o efecienta superioara
evenimentelor

aterotrombotice

clopidogrelului

recurente,

avand

in
un

prevenirea
profil

de

siguranta superior (risc hemoragic mai mic).

- cu doza de incarcare de 180 mg si doza de intretinere de 90 mg x
2/zi este indicat la toti pacientii cu SCA non-ST cu risc intermediar si
inalt indiferent de strategia initiala de tratament, inclusiv la cei pretratati cu clopidogrel.
INHIBITORII DE GLICOPROTEINA PLACHETARA IIBIIIA (abciximab,
eptifibatide, tirofiban):
- Blocheaza calea finala a agregarii plachetare.

11

- Este recomandata folosirea lor la pacientii tratati invaziv precoce si

care prezinta criterii de risc ischemic inalt (troponine crescute,
diabetici, trombus vizibil angiografic).
MEDICATIA ANTICOAGULANTA
Anticoagulantele sunt utilizate in tratamentul SCA non-ST pentru reducerea
riscului trombotic acut. Ele actioneaza prin reducerea generarii si/sau
activitatii trombinei.
Medicatia anticoagulanta impreuna cu tratamentul dual antiplachetar
(aspirina

inhibitor

P2Y12)

reprezinta

prima

linie

de

tratament

medicamentos in SCA, in lipsa accesului la tratament interventional; la

pacientii tratati invaziv precoce, medicatia anticoagulanta si antiplachetara
reprezinta adjuvantele obligatorii. Alegerea agentului anticoagulant se face
dupa profilul de eficienta - risc si dupa evaluarea riscului individual de
sangerare. Daca durata tratamentului dual antiplachetar in SCA non-ST
este de 12 luni, indiferent daca pacientii sunt stentati sau nu, durata
anticoagularii este diferita in functie de strategia de tratament: la pacientii
tratati conservator, anticoagularea se va mentine pe toata perioada
internarii. La cei tratati invaziv, anticoagularea se opreste dupa PCI, in
absenta altor indicatii speciale.
Dupa mecanismul de actiune, anticoagulantele pot fi clasificate astfel:
-

inhibitori

indirecti

ai

coagularii

(necesita

antitrombina III):
- inhibitori indirecti ai trombinei:
heparina nefractionata (UFH);
heparinele cu greutate moleculara

legarea

mica

de

(LMWH).

- inhibitori indirecti ai factorului Xa:

LMWH;
Fondaparina.
- inhibitori directi ai coagularii:
- inhibitori directi ai factorului Xa: apixaban, rivaroxaban,
otamixaban (in evaluare clinica)
- inhibitori directi ai trombinei: bivalirudina, dabigatran.
FONDAPARINA
12

- este un inhibitor selectiv si indirect de factor Xa;

- are biodisponibilitate inalta (100%) dupa administrarea subcutana si are
un timp de injumatatire de 17 ore, in consecinta poate fi admnistrat in doza
zilnica unica;
- se elimina renal, fiind contraindicat daca ClCr < 20 ml/min;
- nu determina trombocitopenie si nu necesita monitorizare de laborator
(aPTT, ACT, timp de trombina sau timp de protrombina);
- in SCA non-ST fondaparina are cel mai bun profil de eficienta - siguranta si
se recomanda administrarea unei doze zilnice unice de 2.5 mg sc;
- la pacientii tratati cu fondaparina si care urmeaza sa efectueze o
interventie percutana (PCI) se recomanda administrarea unui bolus de
heparina nefractionata de 85 UI/kg in momentul angioplastiei coronariene,
pentru evitarea trombozei de cateter.

HEPARINELE CU GREUTATE MOLECULARA MICA (LMWH)

- au actiune anti-IIa si anti-Xa;
- comparativ cu heparina nefractionata, au biodisponibilitate mare, se leaga
mai putin de proteinele plasmatice, produc mai putina activare plachetare
si au un efect anticoagulant predictibil. In consecinta, se pot administra
subcutan, nu necesita monitorizare de laborator si prezinta un risc mai mic
de a induce trombocitopenie;
- majoritatea LMWH sunt contraindicate in insuficienta renala cu ClCr < 30
ml/min. Totusi, enoxparina poate fi administrata in doza zilnica unica de
0.75 - 1 mg/kg sc la pacientii cu insuficienta renala;
- la pacientii cu SCA non-ST, daca fondaparina nu este disponibila, se
recomanda administrarea de enoxaparina in doza de 1 mg/kg sc x 2/zi;
- la pacientii cu SCA non-ST pre-tratati cu enoxaparina si care sunt
revascularizati interventional nu se recomanda trecerea pe alta medicatie
anticoagulanta (in special UFH). Daca doza de enoxaparina a fost
13

admninistrata cu < 8 ore inaintea PCI, nu se utilizeaza o doza suplimentara.

Daca enoxaparina a fost administrata cu > 8 ore inaintea PCI, se
recomanda administrarea unei doze suplimentare de enoxaparina de 0.3
mg/kg IV.

HEPARINA NEFRACTIONATA (UFH)

- prezinta biodisponibilitate redusa, fiind necesara administrarea in perfuzie
IV continua;
- are o fereastra terapeutica ingusta, necesitand monitorizare de laborator
prin aPTT (timp de tromboplastina partial activata). aPTT trebuie mentinut
intre 50 si 75 secunde;
- daca fondaparina sau enoxaparina nu sunt disponibile, in SCA non-ST se
poate folosi UFH cu bolus initial IV de 60-70 UI/kg (maxim 5000 UI IV) si PEV
12-15 UI/kg/h (maxim 1000 UI/h), 48-72 ore;
- in caz de PCI, heparina se administreaza in functie de greutatea corporala:
70-100 UI/kg sau 50-60 UI/kg in combinatie cu inhibitorii IIbIIIa si sub
controlul ACT (activated clotted time timp activart de coagulare,
parametru utilizat clasic pentru monitorizarea anticoagularii la pacientii cu
interventii cardiace percutane sau chirurgicale): 250-300 secunde sau 200250 secunde in combinatie cu inhibitorii IIbIIIa.

INHIBITORII DIRECTI DE TROMBINA - BIVALIRUDINA

- este recomandata ca alternativa la UFH + inhibitori IIbIIIa la pacientii care
urmeaza o strategie invaziva precoce si prezinta un risc crescut de
sangerare.
REVASCULARIZAREA

CORONARIANA

(INTERVENTIONALA

SAU

CHIRURGICALA)
- amelioreaza rapid simptomatologia, reduce durata de spitalizare si
imbunatateste prognosticul in mod particular la pacientii cu SCA cu risc
14

inalt. De aceea, stratificarea precoce a riscului la pacientii cu SCA non-ST

este cruciala in alegerea strategiei optime de tratament.
- o strategie invaziva (<72 ore de la prezentare) este indicata la toti
pacientii care prezinta cel putin un criteriu primar de risc inalt (modificari
dinamice ST-T sau de troponine) si cu angina recurenta;
- coronarografia precoce <24 ore este recomandata la pacientii cu scor de
risc GRACE > 140 sau cu criterii primara de risc inalt;
- coronarografie de urgenta < 2 ore este recomandata la pacientii cu
angina refractara, cu insuficienta cardiaca, instabilitate hemodinamica sau
aritmii ventriculare maligne;
- la pacientii cu risc mic si fara recurenta anginei, decizia de evaluare
invaziva ulterioara prin coronarografie se va lua in functie de prezenta
ischemiei inductibile la testele non-invazive de provocare a ischemiei (test
ECG de efort, ecocardiografie de stress, scintigrama miocardica de
perfuzie);
- strategia de revascularizare (PCI sau chirurgie) se stabileste in functie de
starea clinica, de extensia si severitatea leziunilor coronariene, de functia
VS si de co-morbiditati;
- nu se recomanda evaluarea invaziva de rutina a pacientilor cu SCA cu risc
mic si nici revascularizarea leziunilor nesemnificative angiografic.

TRATAMENTUL PE TERMEN LUNG

Intrucat necesarul de re-internare in spital dupa un SCA non-ST ramane
inalt (pana la 20% dintre pacienti sunt spitalizati din nou in primul an), iar
riscul de deces si IM se mentine la valori crescute, masurile de preventie
secundara sunt deosebit de importante dupa un eveniment coronarian
major. Ele urmaresc incetinirea progresiei aterosclerozei, reducerea riscului
de deces, (re)infarctare si de insuficienta cardiaca congestiva.
Masurile terapeutice pe termen lung cuprind:

15

- continuarea aspirinei 75-100 mg/zi toata viata;

- continuarea tratamentului dual antiplachetar 12 luni;
- beta-blocant la pacientii cu disfunctie de VS (FE < 40%);
- inhibitor al enzimei de conversie inceput din primele 24 ore la pacientii
cu FEVS < 40% si la pacientii cu insuficienta cardiaca, diabet,
hipertensiune sau boala renala cronica;
- la pacientii care nu tolereaza inhibitori ai enzimei de conversie, se
recomanda

utilizarea

antagonistilor

receptorilor

de

angiotensina

(sartani);
- antagonisti de aldosteron/eplerenona - la pacientii cu FEVS < 35% si
diabet zaharat sau insuficienta cardiaca manifesta, in absenta disfunctiei
renale sau hiperkaliemiei;
- tratament cu statine initiat cat mai precoce si continuat pe termen
lung, avand ca tinta terapeutica nivele de LDL-colesterol < 70 mg/dl;
- masuri de schimbare a stilului de viata, renuntarea la fumat si
includerea intr-un program de preventie si reabilitare cardiaca.

16