Sinusitele

odontogene
cronice

Sinuzita maxilara de cauz dentar

reprezint o afeciune relativ frecvent
n patologia oro-maxilo-facial. Se
consider c impactul simptomatologiei
rino-sinuzale asupra calitii vieii, n
sinuzita maxilar, este comparabil cu al
anginelor pectorale sau al bolilor
pulmonare cronice obstructive. De
asemenea, aceasta nc mai reprezint
o afeciune n care pacienii i
autoadministreaz frecvent antibiotice.

Anatomia sinusului
maxilar: Sinusul maxilar, cel
mai voluminos sinus paranazal,
este o cavitate pneumatic
situat n corpul osului maxilar i.
La adult, sinusul ocup aproape
n totalitate osul maxilar, fiind
situat sub cavitatea orbitar i
avnd forma unei piramide
triunghiulare. Considerat o anex
a foselor nazale, sinusul maxilar
comunic cu cavitatea nazal la
nivelul peretelui intersinonazal
Sinusul
maxilar are printr-un
un rol important
(baza piramidei),
orificiun respiraie, contribuind la nclzirea,
umidifierea
filtrarea
aerului
inspirat, precum i la reglarea presiunii
ovalar careise
deschide
in meatul
intranazale. Pe de alt parte, acesta este implicat n aprarea imun
mijlociu,
prin
acesta prin
se ralizeaza
nespecific,
n special
sinteza de monoxid de azot (NO), considerat un
drenajul
fiziologic
al
sinusului
mediator al inflamaiei pentru cile aeriene superioare. n plus, prin
pneumatizarea
sa progresiv n perioada de cretere, sinusul maxilar
maxilar

contribuie activ la dezvoltarea masivului facial. Mucoasa care acoper pereii

sinuzali este de tip epiteliu cilindric pluristratificat, cu cili, care are rolul de a
evacua mucusul i secreiile sinuzale, prin ostium, n meatul mijlociu. Aceast
mucoas este susceptibil patologiei infecioase, alergice i neoplazice.

Prin podeaua sinusului, care

corespunde procesului
alveolar maxilar, antrul are
raporturi anatomice de
vecintate cu dinii laterali ai
arcadei superioare.
Variabilitatea acestor raporturi
depinde de mrimea sinusului
maxilar, de lungimea
rdcinilor dentare i
denlimea proceselor
alveolare.
Astfel, din punct de vedere anatomo-clinic, trebuie avut n vedere
raportul dintre apexurile dentare i sinusul maxilar, funcie de dinii
implicai; dinii cu raport sinuzal sunt, n ordinea descresctoare a
frecvenei implicrii acestora n patologia sinuzal: molarul 1, molarul 2,
premolarul 2, molarul 3, premola-rul 1 i mai rar caninul . Raporturile
dento-sinuzale se modific n permanen, ncepnd cu perioada
neonatal, pn n perioada de edentaie a vrstei naintate. O parte
important a patologiei sinuzale este legat de leziunile periapicale sau
parodontale marginale ale premolarilor i molarilor (i uneori i
caninilor) superiori, precum i de unele manevre de tratament
stomatologic sau chirurgical aplicate acestor dini.

Sinuzita maxilar de cauz dentar

Etiopatologie:
Sinuzita maxilar de cauz dentar are o inciden relativ
crescut n rndul populaiei generale, avnd n vedere
multiplii factori cauzali, la care se adaug i o serie de factori
favorizani de ordin local sau general.
Factorii favorizani locali ai sinuzitei maxilare de cauz
dentar pot fi:
-inflamaia cronic sau afeciuni alergice ale mucoasei rinosinuzale;
-obstrucia ostiumului din meatul nazal mijlociu, prin
mecanism inflamator (edemul mucoasei) sau mecanic (polipi
sinuzali, deviaie de sept);
-scderea motilitii ciliare, simultan cu creterea secreiei de
mucus;
Factori generali:
-diminuarea rezistenei generale a organismului fa de infecii

Factorii determinani ai sinuzitei maxilare de cauz dentar sunt legai de

patologia dinilor cu raport sinuzal i a osului alveolar de la acest nivel, inclusiv n

urma accidentelor i complicaiilor unor tratamente stomatologice:
Afeciuni dento-parodontale ale dinilor sinuzali:
-parodontita apical acut sau cronic a dinilor sinuzali;
-chisturi radiculare suprainfectate;
-parodontopatii marginale cronice profunde cu pungi parodontale adnci de la
nivelul premolarilor i molarilor superiori;
-osteita procesului alveolar;
-complicaii infecioase ale incluziei molarului de minte superior sau caninului
superior;
-chisturi foliculare suprainfectate.
Eecuri ale tratamentelor endodontice:

obturaii de canal cu depire la un dinte cu raport sinuzal, n care

materialul de obturaie va constitui un corp strin la nivelul sinusul maxilar (Fig.
8.4c);

obturaii de canal incomplete sau lipsa obturaiilor de canal la dinii stlpi ai

unor lucrri protetice vechi, care favorizeaz apariia parodontitelor apicale cronice
i ulterior dezvoltarea unui chist de maxilar cu evoluie sinuzal;
Accidente i complicaii ale extraciei dentare:
comunicare oro-sinuzal neobservat / incorect tratat;
perforarea spaiului subantral prin chiuretaj intempestiv;
mpingerea unei rdcini n sinusul maxilar n timpul extraciei dentare (Fig. 8.4d);
mpingerea molarului de minte superior n sinusul maxilar n timpul odontectomiei;

Sinuzita maxilar cronic poate fi parial, localizat numai la

mucoasa planeului sinuzal, sau total, cuprinznd ntreaga mucoas
sinuzal. Mucoasa sinusului, profund alterat, hiperplaziat, ngroat
neuniform, prezint formaiuni polipoide i chistice care reduc mult
cavitatea sinuzal, n interiorul creia se afl un puroi consistent, fetid.
Sinuzitele maxilare cronice au fost clasificate n :
reversibile - mucoas exsudativ, creterea vscozitii mucusului,
ncetinirea micrilor ciliare, creterea numrului i dimensiunilor
caliciforme. Poate fi reversibil, dac celelalte straturi ale mucoasei sunt
lezate ntr-un grad redus.
parial reversibile - creterea hiperemiei, edem marcat, tulburri
metabolice n corion, uscciunea mucoasei. Aceste leziuni ale corionului
sunt caracteristice tuturor sinuzitelor exsudative, care la nceput pot
avea un caracter reversibil.
ireversibile - ulceraii, dispariia total a cililor cu metaplazie epitelial,
lipsa celulelor caliciforme, tendina la scleroz i chisturi de natur
glandular. Modificrile profunde ale corionului, asociate cu fibroz
parcelar sau total, care intereseaz i vasele, presupun leziuni
avansate, ireversibile.
Germenii microbieni cel mai frecvent implicai sunt streptococii,
pneumococii, stafilococii, colibacilii, klebsiella, proteus, Pseudomonas

Semnele clinice
Semnele obiective :

durere unilateral, localizat la nivelul etajului mijlociu al feei, cu

iradieri n regiunea orbital, fronto-temporal, occipital, exacerbat de
poziia decliv a capului;
obstrucie nazal;
rinoree purulent, anterioar sau posterioar, unilateral, decelat
anamnestic i obiectivat la examenul clinic;
febr, 38-39C.
dureri dentare, uneori cu caracter pulsatil, localizate de obicei la nivelul
unui premolar sau molar superior, sau al unei alveole postextracionale;
palparea anului vestibular superior este dureroas n fosa canin i n
dreptul dintelui sau al alveolei cauzale;
tegumente geniene moderat tumefiate i congestionate, dureroase la
presiune;
stare general alterat, inapeten, curbatur;
halitoz;
tuse.

Semne subiective:

oboseal.
uoar jen dureroas n zona sinusului afectat, n special n
poziia decliv a capului;
dac exist durere, aceasta este prezent mai ales
dimineaa, putnd s dispar temporarn cursul zilei, odat cu
drenajul gravitaional al secreiilor;
uneori cefalee matinal; rinoree anterioar i/sau
posterioar, cu caracter muco-purulent, unilateral; iritaie
faringian;
laringite recidivante cu accentuarea disfoniei la trezirea din
somn; obstrucie nazal i tuse iritativ; halen fetid;
stare general nealterat (uneori indispoziie general, cu
senzaie de oboseal);
refluarea lichidelor pe nas - n comunicrile oro-sinuzale.

Examenele
Paraclinice
rinoscopia anterioar - n sinuzita maxilar
acuta se deceleaz unilateral prezena de puroi
la nivelul meatului mijlociu. Mucoasa din meatul
mijlociu este edemaiat, tumefiat. In sinuzita
maxilar cronica se constat frecvent
hipertrofia mucoasei din jurul ostiumului
(bureletul lui Kaufmann") i prezena unor mase
polipoase;
diafanoscopia (transiluminarea) este
nespecific n sinuzitele acute i arat
transparena sczut a sinusului n caz de
empiem (semnul Heryng). In cazul sinuzitei
cronice, diafanoscopia arat opacifierea
sinusului afectat;
radiografiile standard - au valoare orientativ
n sinuzita acut, aspectul radiologie fiind
nespecific, existnd cel mult o discret
radioopaci-tate unilateral, datorat reaciei
inflamatorii a mucoasei sinuzale. Se poate
evidenia nivelul li-chidian din sinusul maxilar, cu
prezena liniei aer-fluid (nivelul hidro-aeric), mai
ales n cazul radiografiilor efectuate n
ortostatism. In sinuzita maxilar cronic, se
constat opacifierea unilateral a sinusului, care
este mai puin intens central i mai marcat la
periferie, de-a lungul pereilor, datorit ngrorii
mucoasei. Radiografia mai indic mrimea, forma
i prelungirile sinusului, precum i afectarea
celorlalte sinusuri paranazale, sau chiar a
pereilor osoi;

sinuzita maxilar cronic, cu

opacifierea difuz unilateral a
sinusului maxilar

sinuzita maxilar acut, cu

evidenierea nivelului hidroaeric

radiografiile dentare - pun n eviden

raporturile de vecintate ale dinilor cu
sinusul maxilar, modificrile peretelui alveolosinuzal, prezena leziunilor periapicale,
prezena pungilor parodontal adnci, a
chisturilor sau tumorilor cu evoluie n sinusul
maxilar, a corpilor strini intrasinuzali etc.;
examenul CT sau RMN - evideniaz
localizarea i extinderea afeciunii. In
sinuzita maxilar acut, mucoasa sinuzal
apare congestionat, ngroat, hiperdens la
examenul CT i captant dup administrarea
de substan de contrast la examenul RMN.
Coninutul lichidian caracteristic sinuzitelor
acute apare hipodens la examenul CT i
necaptant, situat decliv, la examenul RMN.
Pereii osoi sinuzali sunt nemodificai (CT). n
sinuzita maxilar cronic, imaginea CT
relev o mucoas sinuzal cu aspect
inflamator i ngroat, dar cu dispoziie tipic
in chenar", paralel cu pereii sinuzali. Pereii
osoi sinuzali pot aprea ngroai, cu contur
neregulat i cu aspect hiperdens

Aspect CT n sinuzita maxilar cronic

DIAGNOSTIC
DIFERENIAL
Sinuzita maxilar cronic odontogena trebuie difereniat de:
sinuzita cronic rinogen - care survine de obicei dup pusee repetate de
rino-sinuzite acute. De cele mai multe ori este bilateral i lipsesc cauzele odontoparodontale;
sinuzita maxilar fungic - cel mai frecvent cauzat de Aspergillus, care n
mod normal se gsete n aer i poate fi inhalat; simptomatologia clinic este
asemntoare, elementul caracteristic fiind uneori detectabil prin examen CT, care
evideniaz prezena calcificrilor ce pot fi difuze, liniare sau nodulare; examenul
microbiologic are valoare orientativ, dar diagnosticul de certitudine este
histopatologic;
sinuzita maxilar alergic - reprezint un rspuns clinic al mucoasei nazosinuzale, mediat de IgE, la un alergen din mediu; de obicei sunt sezoniere,
identificarea alergenului fiind un element de diagnostic;
chistul mucos intrasinuzal - este de regul asimptomatic, descoperit
accidental; radiologie, are imagine de soare care rsare"; n unele cazuri, poate
produce dureri cu caracter de hemicranie, fapt ce impune extirparea;
chisturile maxilarelor dezvoltate n vecintatea sinusului - simptomatologia
local caracteristic i examenul radiologie precizeaz diagnosticul; uneori, prin
pusee infecioase repetate, pot ntreine o sinuzit maxilar cronic;
tumorile maligne de mezo- i de suprastructur - pot mbrca n faza de
debut aspectul clinic al unei sinuzite maxilare cronice;
sinuzitele maxilare specifice (tuberculoas, luetic, actinomicotic) - sunt
foarte rare la nivelul sinusului maxilar, iar testele de laborator specifice acestor
afeciuni stabilesc diagnosticul de certitudine;

Evoluie i complicaii
Sinuzita maxilar de cauz dentar se poate complica cu
propagarea infeciei la celelalte sinusuri (pansinuzite), osteita
pereilor sinuzali, osteomielita maxilarului, exteriorizarea
infeciei n prile moi, ducnd la apariia unor supuraii ale
regiunilor nvecinate (abcesul orbitei, abcesul gropii
zigomatice, abcesul genian etc.).
De asemenea, sinuzita maxilar odontogena poate da natere
unor nevralgii infraorbital i poate fi punct de plecare al
infeciei n cadrul bolii de focar. Mai rar, poate determina
faringite, laringite i traheite prin scurgerea puroiului spre
faringe n timpul somnului. Uneori poate da tulburri digestive,
prin ingestia secreiei purulente.

Tratamentul sinuzitei maxilare cronice odontogene.

Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar presupune
ndeprtarea factorului cauzal, tratament medicamentos i tratament
chirurgical. Obiectivele tratamentului medicamentos i substanele
administrate sunt aceleai ca i n cazul sinuzitei maxilare acute. In
principiu, tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar se va
corela cu gradul de afectare al mucoasei sinuzale, evaluat endoscopic.
Stadiile reversibile (stadiul A, tipurile I i II) i parial reversibile
(stadiul B, tipul III)
n aceste stadii, tratamentul curativ const n ndeprtarea factorului
etiologic, asigurarea drenajului sinuzal i tratament medicamentos
antibiotic i antiinflamator, similar cu cel din sinuzita maxilar acut de
cauz dentar.
Sunt destul de rare ns situaiile clinice n care putem depista o sinuzita
maxilar cronic de cauz dentar n faz reversibil sau parial
reversibil. Totui, atunci cnd semnele clinice i examenele
complementare sugereaz o afectare minimal a mucoasei sinuzale, ca
prim act terapeutic trebuie aleas varianta conservatoare, cura radical
a sinusului maxilar rmnnd ca variant de rezerv atunci cnd
simptomatologia sinuzal nu se remite n urma tratamentului efectuat.

Stadiile ireversibile (stadiul C, tipul IV)

Tratamentul curativ const n ndeprtarea factorului etiologic care a
determinat sinuzita maxilar cronic i cura radical a sinusului maxilar prin
procedeul Caldwell-Luc, Denker sau Pietrantoni (atunci cnd este afectat i
sinusul etmoidal). Att ndeprtarea factorului cauzal ct i cura radical a
sinusului maxilar se fac ntr-o singur edin.
Aceast entitate clinic de sinuzita maxilar cronic de cauz dentar n faz
ireversibil (stadiul C, tip IV) este cea mai frecvent, majoritatea sinuzitelor
maxilare cronice de cauz dentar necesitnd ca tratament cura radical a
sinusului maxilar nsoit de suprimarea factorului etiologic.
In marea majoritate a cazurilor de sinuzite maxilare cronice odontogene, cura
radical a sinusului maxilar s-a dovedit mai eficient dect intervenia
chirurgical minim invaziv pe cale endoscopic. Ineficienta abordului
chirurgical endoscopic poate fi explicat i prin minimalizarea importanei
factorului etiologic al sinuzitelor maxilare cronice de origine dentar,
ncercndu-se o radare apexian" a esutului patologic periapical (manevr ce
nu poate constitui un tratament etiologic). De asemenea, poate aprea frecvent
o eroare de diagnostic, cnd distana subantral este diminuat i exist o
afeciune sinuzal rinogen concomitent cu un proces periapical. Din acest
motiv, nu se poate stabili punctul de plecare a infeciei iniiale (sindromul
endoantral Sel-den). In plus, manoperele de chirurgie endoscopic, care constau
cel mult n ablaia parial a mucoasei hipertrofiate, ce blocheaz ostiumurile
naturale i zonele tranziionale ostiale, au indicaie numai n stadiile reversibile
i parial reversibile, lrgirea nejustifificat a indicaiilor acestei tehnici
chirurgicale minim invazive n stadiile ireversibile constituind, de la nceput, un
eec terapeutic.

Cura radical a sinusului maxilar

Are ca scop ndeprtarea n totalitate a mucoasei sinusului maxilar, care
prezint fenomene de inflamaie cronic ireversibil, asigurnd un
drenaj eficient al cavitii sinuzale. In cazul sinuzitelor maxilare cronice
de odontogena, procedeul chirurgical cel mai indicat este CaldwellLuc.
Abordul sinusului maxilar se realizeaz la nivelul fosei canine, prin
incizia i decolarea unui lambou mucoperiostal vestibular, trepanarea
peretelui antero-extern al sinusului i delimitarea unui volet osos
deasupra apexurilor dentare. Prin calea de abord creat, se
ndeprteaz n totalitate coninutul sinusului maxilar, care de cele mai
multe ori este format din mucoas polipoas i o cantitate variabil de
secreie purulent . Asigurarea drenajului sinuzal se va realiza prin
crearea unei contradeschideri n fosa nazal, la nivelul meatului inferior
(antrostomie intranazal).
Postoperator, pe termen mediu sau lung, poate fi prezent o
simptomatologie sinuzal discret, cu jen dureroas meteodependent
i senzaie de presiune la nivelul sinusului maxilar operat. Aceast
simptomatologie se remite treptat, n aceast perioad putnd fi fcute
confuzii de diagnostic, imaginea radiologic postoperatorie nefiind
concludent. n plus, se pot instala tulburri de sensibilitate la nivelul
dinilor superiori sau/i a regiunii genio-infraorbitale de partea operat.

Interventia Caldwell-Luc

Reprezentarea schematic a abordului pentru cura radical sinuzal

Caldwell-Luc.