Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Anestezie Clinica - Iurie Acalovschi (Ed. Clusium)
Anestezie Clinica - Iurie Acalovschi (Ed. Clusium)
....In:s
:s
Cuprins
Partea I
Noiuni
de fizic, fiziologie
farmacologi e
23
lurie Acalov$chi
3. Fiziologia ce rebral
Clalldiu
39
57
5. Fi ziologia cardiovascular
87
Dumitru Zdrenghea. Elena Gligor
6. Fiziologia sistemului renal
ConstOlllill Bada/ea
101
7. Fiziologie ma t em i neona l al
Adriana Mic/eseu
113
8. I)rincipii de farmacologie
Brio" J. Pol/ard
127
Partea II Anestezic
209
241
263
vegetativ
Zdrellll
12.0pioidele
lurie Acalov$chi
general
Leonard Azamjirei
15. Aparatul de anestezic
Radu Simionescu
283
297
Radll SimionesclI
319
329
147
389
161
403
183
427
genera le
lurie Aco/al/schi
457
479
SOlIda Negrl/ill.
IlIrie Acalov.~chi
691
laringea n
677
Claudi"
Zdrell//
505
26. Anestezia
523
re g i onal
stomatologic
RIlXQ/ulra
Florin Coslandache.
Cristina Be/teallii
27. Tratamentul durerii postoperatorii
Marcel Verca l/[erell
I)artca I V Anestezia n
chirurgicale
Natalia
727
737
609
767
649
663
807
Index
8 15
587
ZdreJlI/
J-Iagu
specialitile
Claudiu
573
7 15
Cioac
PARTEA 1
Noiuni
de
fizic,
fiziologie
farmacologie
1. Noiuni de
fizic
pentru anestezie
Tudor Cristea, Cristian Alexa
aClivitJii
DEFINIREA M RI M ILOR I
UN IT ILOR N FIZI C
Fizica opereaz cu diferite mrimi: lungime. masA,
timp, vitez. accelera tie. for, energie ele. Pe parcursul
dezvoltrii fizicii s-au Introdus diferite sisteme de
unitti pen[IU exprimarea mrimilor fizice. n prezent se
folosete i in practica medical Sistemullmemational
(S I) de uniti, cu cxccPlia unitii pentru presiunea
arteria l , care se exprim n "mm Hg" i a presiunilor
mici de gaze. Presiunea venoas central se msoar
de regul in cmH 20 . La baza SI se afl apte marimi i
unilifondamentole. Celelalte mrimi fizice, i unitile
lor de msur, se numesc derh'ate i pot fi exprimate,
pe baza fonnulelor, prin intennediul celor fundamentale.
in tabelul LI prezentm mri mile i unitAtile fundamentale.
Mrimi le i unitlile fundamentale se definesc dup
cum urmeaz:
Lungimea este distanla intre dou puncte. Metrul
este lungimea egal cu 1.650.763,73 lungimi de undA
ale radia1iei rou-orange em i s de atomul 86Kr. r.,_ 'v ~
Masa este proprietatea carnurilor de a se opune
schimbrii strii lorde micare. Ki/Qgramul este masa
unui cilindru de platin-iridiat pstrat la S~vres, in
Frana.
MArim~a
NOlal1lI
Umlall"l.
masa
Iim pul
e
, ,"
lcmp~ralurD
lungim~a
intcn5itatca curentului
eleclric
in lensmuea luminii
eanlllDlea de sub51anl1l
mm
K('C)
A
,d
Kmol
D~numlrea
m~tru
kilogram
secunda
Kelvin
Amp~r
Candcl.
kltomol
+ t (0C).
Intensitatea curentului electric
reprezint
sarcina
A IIestezie clin ic
Mrimi i
Mrimea
vhC:ZI
acceleralla
foqa
lucrul mecanic
enerit.
puterea
presiunea
densitatea
unitAli derivate
Fonnula de definitie
V" It
a- v/t
F- m.1
L~F f
W- F.i
P- W/ I
,..FIS
p=m/V
Untate de:
Definilia
m.s'
m.s)
Kg.m.s 1(N)
msuri
W{wall)
N.m"-Pa (Pasca])
KIm)
G
m.g
p.Vg
p= - - - - - = - -
p.h.S.g
' p.g.h,
No iu"i
Dac in experinln lui Toricelh se folosete ap in
loc dc mercur, a crei densitate (p. 1000 Kg.m J ) este
mai mic de 13,6 ori decl a mercurului. coloana de ap
din lubul vidal. care echilibreaz presiunea almosferic,
este de 13,6 ori mai inalt, atingnd 10,336 mH20:
1033,6 cmH 20. Unitatea S I pentru presiune este prea
mic pentru a fi folosil3 in practica medical ( i mp l ic
numere prea mari) i de aceea se fo l osete kPa, care
este mai mare de o Illie de ori dect Pa sau bar-ul care
este mai mare de o sut de ori dect kPn: l bar = lOOkPa.
Relatia intre unitplc de msur ale presiunii sunt:
I atm =- 760mml-lg = O. 76mHg:z IO,336mH 20 ;o
760top (\top = 111unllg)
I ,OI3.IOSPa:ll: 1.01 3.1oJ-kPa
1.013 bari =: I bar
r j-r..
SU BSTA NT E I
st ri de agregare:
de agregare difer
intre ele prin tiiria foqelor de interactiune ce se
manifest intre atomi sau molecule, forte care detcnnin
amplo.1rca i caracterul micrii atomilor sau moleculelor
componente. in solide. unde interaCiunea interatomic
e!>le mare, atomii cxcclII doar o micare oscilatorie in
jUl'\ll pozi1ii1or lorde echilibru - nodurile relelei cristaline.
n gaze, unde fortele interatomice sau intennoleculare
sunt foarte slabe. particulele componente execut o
micare complet haotic. necorelat i pe distan1e
macroscopice, in lichide. moleculele se deplaseaz mai
liber dect n solide. pstrnd insfi o anumit corelare.
o anumit ordine local. care dureaz pulin in timp i se
extinde doar pe cteva distan1e interalomiee.
Proprietatea de curgere confer gazelor i lichidelor
numele comun dcjluide. Lichide1csunt incompresibilc
i la tempcratur constant ocupa un volum fix lund
fonna recipientului in care se aflfi. Gal'cle nu au volum
fix. sunt puternic compresibile i ocuP:J intregul volum
al reeipienrului in care se afla.
substan oarecare poate trece dllllr-o stare de
agregare in alta prin inclzire sau rcire . nClZIrea unui
lichid delemlin creterea energiei eineticc a molcculelor
lui pcrmilnd unora. cu energic cinetic mare. s
prseasc suprnfa13 lichidului i s treac n faza de
vapori. Acest proces se numete rapori=are. Prin
/ichid i
gazoasti.
Strile
pV
ST RI LE DE AGREGA RE ALE
solidr/.
-- =
II
R =constant,
'1'
unde n este numrul de Kmoli de gaz, M este masa
unui kilomol din gazul dat, iar R = 8,31. lol J.KmoIt.K' l
1, este constanta gazelor perfecte. Pentru un kilomol
de gaz (n o = 1), anat n condili i standard de presiune i
temperatur (TPS): Po - 1 atm i T 0= 273,15 K, avem
PoVo..
'1'0
= R ,
diferite aflate la
aceeai temperatur i
de molecule -
presiune
n umrul
lui
Avogad ro.
Din ecuatia C1apeyron-Mendeleev rC"LUlt ecuatiile
transfonnri l or particulare.
Transformarea izoterm (T = constan t) este
descris de legea Boyle-Mariolle:
(k 2 =1IR1p)
Anestezie c:lillic
Temperatura critie:i
n general, gazele pot fi lichefiate prin ri'icire i
presare simultan. Totui, exist o temperatur. numit
temperatur critic , caracteristic fiecrui gaz,
deasupra creia gazul nu poate fi lichefiat. orict de
mare ar fi presiunea la care este supus. Presiunea minim
necesar lichefierii unui gaz la temperatura sa critic se
numete presiulle critic. in tabelul 1.3 prezentm
temperatura critic i presiunea crit ic pentru cteva
gaze uzuale. La temperatur critic i presiune mai mare
dect cea critic in container coexist strile gazoas i
lichid ale gazului.
Tabel 1.3
G~ul
I.. (OC I
p..(bar)
Oxigen
IlS
-14 7
-239.8
-141
31
]6.4
50,8
Hidrogen
Aer
Diox,d de clirbon
ProloAid de alot
Aplicaii
'. / 11-,
(k]=nR/V)
Azot
33,9
12.94
37.2
73,8
72.4
.i
Raportul de umplere
Cu ajutorul acestor date se poate calcula, de exemplu, volumul de gaz rezultat dintr-o anumit mas:i de
protoxidde azot lichid disponibil ntr-un container. Ne
intereseaz cli litri de protoxid de azot in condilii TP$
se ob1in dintr-un container ce conline masa m = 3 Kg
de protoxid de azot. Deoarecc masa molcculari'i a
protoxidului de azot este M = 44 glmol, in container
Entonox
II
Noiulli
V:11\'ele de supr:lJlrcsiunc
Yalvele de suprapresiune sunt destinate 1l1~~ntinerii,
la o anumit \'aloare prestabilit a presiunii dintr-o
incilll. Valva Heidbrink, comun multor sisteme
respiratorii utilizate n anestezie, func\ioneaz astfel:
presiunea P din in terio rul sistemului anestezic
aqioncaz:i asupra suprafelei diafr.tgmci a cu Oanumit
..,..
Fig.I.1 Valv:l de cvacu~re Hcidbrink.
.,..
==
...
--,.
Ic~.,.. ~ .
..
'"
p' .....Nl!'",::.l"l'
Anestezie clinic
exercitat
\--1
Gazele
Cea mai simpl me t od pentru msurarea presiunii
in gaze este utilizarea unui manometru. Manometrul
poate fi umplut cu mercur pentru msurarea presiunilor
mai mari (pn la I bar) sau cu ap pentru a msura
presiuni joase (mercurul este de 13,6 ori mai dens dect
apa). in practica clinic. unde trebuie msurate presiuni
peste I bar, manometre\e cu lichid nu sunt adecvate. n
practica anestezic se utilizeaz un dispozitiv de tip
Bourdon, in care gazul a n at la presiune ridicat
ptrunde intr-un tub metalic elastic, in fomta unui arc
de cerc. FOrl de presiune dctcnnin indreptarea parlial
a tubului, lransmiind micarea tubului unui ac indicator
al crui vrf gliseaz pe un cadran gradal (Fig.1.3).
Dispozitivul Bourdon este un manometru aneroid (a..
neros " fr lichid).
manometrul cu mercur.
U cltidele
Pentru moni lori7..area c i rculaiei n anestezie eSle
presiunii in lichide. Presiunile mici,
cum este presiunea venoas central, se msoar cu
manometrul cu ap. La fel cum forta de gravitaie
necesar msurarea
Noiu"i
Curgerea
fa miliar
rl. .... - .
F
VI - V~
A =~.
X
Curgerea
IlIrbulclt/
Da c
vpd
unde constanta de propor]ionalitatc, '1. dependent
de natura flu idului se numete coeficient de \,asco::itme.
Unitatea de msur $ [ pentru vscoztate se numetc
decapoise: I dccapoise = I Pascal x I secund. Fluidele
care respect aceast formul sunt numite nuide
newtoniene i Il este o constant pentru fiecare fluid.
Unele fluide biologice se comport ns diferit. De
exemplu, vscoztatea sngelui se modific cu debitul
(ca rezultat al modificrii distribu\ici vitezclorcclulclor).
iar sngele conselVat se ingroa (crete vscozitntea)
propor]ional cu timpul de depozitare. Vscozitatca
Re = - - =:2000.
~
depete
10
A llestezieciillict;
Debirul
Prin debit sc imelege cantitatea de nuid care !reCt'
prin seCJiunea transyersal a unei conducle in l!!l!t~1
d"CiTillp. Distingem debiwl masic, exprimat in Kgf01inut,
care reprezint masa fluidului care trece in unitatea de
timp prin secliunea conductei i debillll mlumic.
exprimat in litrilminut, care reprezint,i volumul fluiduiui
care trece in unitatea de timp prin seCJiunca conductei.
n cazul gazelor, trebuie precizat starea ga7ului
(prcsiuliclI i temperatura), d\!oarece volulllui gazdor
este in functie de presiune i tcmperarur:l. De n.:guI.
se are in vedere debitul volum!c in conditii TPS.
~I ;\SURAR EA VOLUMELO R DE
GAZ
SIJirollH' lrele
Spiromt:trelc. sunt de dou:1 tipuTl: "uscatc"
(spirometrul Vitalogr3ph) (Fig.I.6) sau "umede"
(spirometrul Benedict Roth) (Fig. 1.7). Ambele msoar:'!.
volume de gaz de ordinul litrlor. Volume mai mari dc gaz
pot fi msur.llc cu ajutorul gazmctrului uscat. folosit
uzual la msurare3 volumului gazelor consumate in
locuime. O modalitate convenabil pentru msurarea
volumelor de gaze in anestezie este respirometrul
(volumetrul) Wright (Fig.I.8). Momal, de regul. pc
ramura expirntorie a circuitului anestezic elimin
mnucnla asupra debitului volumic expirat a pierderilor
de gaz din mmura lIlspiratorie. EI trebuie plasat cat O13i
aproape de tubul trahcal pentru a reduce efectele
"ccd:Lrilor" sistemului asupra corcctitudinii funcioniinl
lUI.
Principiul de IUncLonnrc a respiromelrului Wright
cste urmtonl l : se urmrete micarea pliletei dm
interiorul unui ci lindru prevzut cu fante. Rolul fantelor
tangenliale cste de-a imprima gazului in intcriorul
cilindrulUl o micare circularJ astfel inct curentul de
aer s<i mllreneze paleta in Illlcare de rotalie dctenninand
rotalia paletei.
Rotaia palctei se transmite prin intcmlediul roilor
dinlate acului indicator. Devia i a aculu i indicator este
proponional cu volumul gazului ce trece prin
respirometru. Din cauUl inertiei palctei, apara~e
s:'l dea erori in plus la volume mari de gaz i erori in
minus la volume mici.
--
IJ
n~SURAREA DEBITULU I
Msurarea
,,,,,.!.!
~IO~".
Clr.1lot:~
..-
k
,
'-;,
r' ",
t,-~---~,
o_/,I
,,
l i t ri
~,
'. \::<-<1 :
, \., I
,, V
,.
,,
r"nt"
,
,,
,
"C':
,.
,
,
,
'-..
A
C I' .. r
-)
8
~1=_Fant.
/2
Anestezie clinic
Pnelimolachogra!1I1
Pneumotachograful este un instrument dest inat
continue a \lolumului respirator i debirului
de aer. Capul de mAsur al acestui instrument conine
un obstacol sub fo nna unui ghem de tifon, cudiametrul
destul de mare pentru ca prin el curgerea s fie l<llnioar
(Fig.!.! O). Ghemui de tifon aefionea2.l1 ca o rezistent! la
curgere pecare se creeaz o cdere de presiune. Cderea
de presiune este m surat de un traductor i convertit
in semnal electric, iar semnalul electric se nregistreaz
continuu pe un inregistrator.
Pneumotachograful poate inregistra variaiile rapide
n respirai a pacientilor, eliminnd, n acelai timp, orice
rezistenta la respiratie. Deoarece curgerea laminar
de pinde de vscozitatea gazului, iar cea turbu lent! de
msurri i
F'ig. l . IO Pncumotachograful.
debirului lichidelor
1. Pletismograjia.
msurare
(;anlil.1lCa
timp
<=
Noiuni
Q, =
Va;
(Cam - CV02)
mm=
250 mUmin
(200 - 150) IlllllilllJ
induqiei electromagneTice.
Micarea sngelui (care este conductor electric) imrun cmp magnetic induce o umsiune electric proporiona l cu debitul sngelui.
"illFllLn netre ullrasonice. Aceste dispozitive ofer
informalii cal itative i nu cantitative despre debit.
Teh nica dilu(iei i rcrmodi/uiei. Aceste telulic;
sunt utilizate clinic pcntru msurarea debitului cardiac.
"f!I
Jnjeclorul
Jnjectorul este numit i tub Venturi, dei principiul
care st..i la baza lui a fost fomlUlatde Bemoul1i in 1778.
La curgerea prin conducte. debitul flu idului trebu ie s
fie acelai prin orice sec\iune a conductei. In conseci n.
(I"iiCiCOnducta are gtulturl, viteza de curgere trebuie
s fie mai mare unde diametrul conductei este mai mic.
Curgerea lam in:lr a nuidclorprin conducte orizont:llc
este descris dc ~uaJia lu i Bcmoulli:
J3
~iF--
Vi ., r fu- -'~-v
=k
.R
'7 -,
t+
1. Oxigelloterapia
Exist
4. Corturi le de oxigen
5. Ca fOr de drenare in vcntilatoare
14
Anestezie clinic
Preli,une reo"s;'j
Fig.1.I 3 Efectul
Coand .
.. ,,:; ~C> , " ~
E fectul Coa nd
Efecrul Coand const in fenomenu l de divizare in
prJimegal e a debitului de gaz rintr-un tub revzut
cu ou tuburi Venturi n Y(Fig.l.13). Gazul tinde s fie
deviat numai spre una dm ramuri. Acest efect este utilizat
la vcntilatoarc1c " nuidice"'. AplicareaWlci mici presiuni,
la distan.'i de o zon cu diametru redus, pcnnite dirijarea
debi tului printr-o ramur sau alta a tubulu i.
CLD U RA I TEMPERATURA
Tempcrntura msoar energia cinetic a moleculelor
unui corp i tendin\3 corpului dc-a ceda sau de-a primi
cldur. Cldura rep rezintri energia care poate fi
transfernt de un corp cu temperaturj mai mare unui
corp cu temperatur mai mic.
Termom ctric
,Ir'
~\...
Ca pacilalea
caloric
j /k .
Cldura specific
;;
1,.
Noiuni
k.
latcnl:i.
c l durii
J5
VAPOR1ZARE rVAPORlZOARE
16
Altestezie clinic
SOLUBILITATEA
Gazele se dizolv, mai mult sau mai PU\in, in lichide.
oxigenul dizolvat in ap nu ar fi posib il viaa
sub a(;va t c. Cantitatea de gaz d izolvat intr-un lidlid
depinde de mai mulli faclori: natura gazului ~i a
lichidului, temperntur.'i,prcsiunea pafl ial a gazului aflat
in echilibru cu lichidul.
Conform legii lu i Henry ,cantitatea di!]J[-un anumi t
gaz dizo l vat intr-un anu mit lichid...Ia o tempcraturd
co n s t an t , este di rec t propo q io n al cu presiunea
parial agazului afbl nechilibrucu lichidul. De exemplu.
azoru l i alte gaze inspirnle la presiune mare de ctre
scafandrii care se scufund la mare adncime se d izo l v
in Icsutl1ri, iar d ac revenirea la presiunea atmosfcric
se face prea rapid. azotul din tesururi este eliberat in
articulalii i n restul organismului sub fonna unor bule
mci producnd "boala de decompresiune". Legea lui
Henry se aplic numai la temperatur constan t. Dac
temperatura lichidului crete cantitutea de gaz dizol vat
n unu l i acela i volum de lichid scade.
Pe de alt. pune. solubilitatea depinde de natura
gazului i a lichidului luate in discutie. De exemplu, la
3-,oC i presiunea pltrtia l de echilibru de 1bar (IOOkPa),
un litm de apdizolvl1 0,39 litri de protoxid de azot, dar
numai 0,014 li tri de azOI. n a ce l eai conditii. ntr-un
litru de snge se d izolv 0,47 litri de protoxid de azot.
Pentru descrierea solubilitlii diverselor substante
n altele s-au introdus nite coe fi cien i de solubi litate.
Fr
Noiuni
17
reprezint
reprez i nt
2,1.
La 37 0C eterul are coeficientul de solubilitate
Ostwald n snge 12, mult mai mare dect halothanul
(2,3) ori protoxidul de azot (0,47). Datorit solubili t ii
mari in snge, cterul cSle extras din plmn i (de ctre
snge) mai rapid dect halothanul i protoxidul de azot.
De aceea, concentratia Clerului n aerul alveolar crete
mai lent dect concentmlia halotanului sau protoxidului
de azot.
Grsimea reprezint o component i mportant a
multor !esuturi fiind prezent n membranele celulare i
i'n neuron i. Cum grsimi l e se aseamn mult cu uleiul,
iar solubilitatea gazelor in ulei se msoar mult mai uor,
acesta este fo losit in mod obinuit pentru msurdtori .
So lu bil i tile n ulei ale ctcrulu i, halotanului i
protoxidu lui de azot nu descresc in aceeai ordine ca n
DU"UZIA I OSMOZA
-J:J.i:."{'
>-<.:
~<
e > r e,/"
~ CI;
Anestezie clinic
/8
Osmoza
S
'". .
, ,,
,,
compenseaz
Posrn:: vRTN,
unde veste numrul motilor de solvat in solulie.
Ca\culnd presiunea o~motic pentru un moi de solvat
aflat in conditii T PS obinem:
p wn"" IRTJV~::( lmo I.8.3J.mol:l.K-1 .273 K Y
22.4 1.1O3111 ):: 10 1,32kPa,
adic exact o atmosfe r standard. Solulia molar il
unei substaJl\c ale crei molecule disociaz n doi ioni
(rezult 2 moli de ioni) exercit o presiune osmotic
dubl celei exercitate de solU ia molar.l a substane i
care nu disociaz.
Dac solufill contine dizolvate mai multe subst:mtc,
moleculele fiec rei substante exercit o presiune
osmO l ic ega l cu cea pc care ar exercitao dac ar fi
singur. Cu alte cuvinte. este va l abil legea presiunilor
pariale a lui Dalton, ca in cazul gazelor. Pentru presiunea
osmotic gcnerat de mai multe substan\c sc util i zeaz
termenul de osmolal"irate care sugcrcaz c.j presiunea
osmotic total este dat de suma molartlilortumror
substantc\or din solulie. Acesta este cazul fl uidului
organismului uman in care sunt dizolvate simultan:
131 mmolllitru - sodiu
5 mmoillitru - potasiu
2 DUnol/litru - caieiu
29 mmoll1 itru - Iaclat (total ionizat)
131 mmolllitru -clor
Osmolaritlltea tota l este de 278 mosmolillitru.
Plasma i majoritatea fluid\!lor organismulu i au
o osmolaritate de aprox imativ 300 mosmo li litru- I
i se datoreaz, II proportie de 99%. c lcclTolitilor
sodiu, clor i bicarbonat. contribuI ia prote in e i
plasmatice (presiunea oneOiic) fiind abia 1 mosmoll
litru. Trebuie ca fluide le administrale pacieni l or s
fie zotonicc cu plasma, ad i c s aib osmolaritatea n
jur de 300 m osmolillitru. Dac unui pacient i se administreaz nu ide hipo to nice, apare un gradicnt de
19
osmotic
UMIDITATEA I UMIDIFICAREA
Umidila/ca absolut reprezint masa de V3pori de
a exi stent intrun anumit volum deaer. Se exprim in
mg/litru sau g/m ; aceste dou unitI' de msuni sunt
numeric identice. Cant itatea maxim de vapori de ap
pe cnre O pa.11C conline un volum dat de aerd~pinde de
te m peratur. Cantitatea de vapori de ap prezent
intr-un vo lum dat cre te cu c reterea temperaturi i.
ntrun m) de aer saturat cu vapori de ap ex i st 17 g
ap5la 200C i 44 gap la 37oC.
Umiditalell relllliv este raportul dintre m3sa de
vapori de ap existent intrun volum de aer dat i masa
de ap n ecesar pentru a satura volumul de aer,
respectiv, la aceca i tcmpemtur. Umiditatea relativ
se ex prim in proceme. De exemplu, la 200C umiditatea
rela tiv a aerului ce conine 17 g ap intrun m3 de acr
este de 100010. Prin nclzire la volum constant pan la
J7C umiditate3 relativ scade la ( 17/44) 100 :: 39%, in
timp ce umiditatea abso l ut rmn e aceeai, 17 glm},
i.
30%i90%.
I
I
Msurarea umiditii
',
D
',
!
',
1, ,
t:t...
Fig.I.171Iigrorlle[rul Regnault.
.
.
l
,
"
,J
-~
20
Aneste;Je clinic
saturani
clinice ale
umidi ti i
. ........
... .. 1
. . ....-- \ .. .."
!
- -'.,
."':.;:.- ._- -
.,-1,. -r.. ; . /
umiditate ("Nas
ELECTRICITATEA
Medicu l anestczist vine in contact cu numeroase
echipamente acionate de cureni i tensiuni electrice
ntre care monitoarele, aparatele de ventilalie mecanic.
aspiratoareJe, defibrilatoarele, dispozitive de diatermie
etc. n Romnia, curentul electric este furnizat la o
tensiune de 220 V, fiind un potenlial pericol dac trece
prin pacient sau anestezist, deoa rece corpul este
conductor relativ b un. Conform leg ii lu i Ghm
intensitatea curentului care traverseaz un corp cu
rezistena electri c R, la capetele creia exist tensiunea
electric U, este
1= U
R
n cazul curentului alternativ, care la noi are
de 50 Hz. n loc de rezisten se utilizeaz
frecvena
Noiuni
Exist 3 clase de izo lareelettric destinate diminurii
riscului ca pacientul sau medicul anestezist s devin
parte a circuitului electric format intre echipamentul
electric i pmnt:
1. &:hipament de clasa f-a. Cablul de alimentare are
3 fIre: faza, nulul i pmnta rea. Toate pI1ile conductoareale echipamentului sunt legate la pmnt. n cazul
unei greel i care determin apari i a unui scurt-circuit
curentul se scurge in pmnt.
2. Echipament de clasa ll-a. Aceste. nu au proteejie
prin pmntare, deoarece cablul de alimentare are numai
2 fire: fa7..a i nulul. n acest caz, carcasa aparatului
trebuie s fie confec l ionat din material izolator.
3. Echipament de clasa a III-a. n acest caz, alimentarea cu curent se face de la transformator de cohorre
secundar, situat la distanp'i de aparatul respect iv.
Tensiunea la echipament nu depete 24 V n curent
alternativ, respectiv 50 V in curent continuu.
INCENDIJ I EXPLOZIJ
Dei n ultimi i zeci de ani s-a redus mult utilizarea
anestezicelor innamabile in unele Iri se uti l izeaz nc
eterul. i alcoolul utilizat pentru sterilizarea tegumentuiui este in flamabil. Deci pericolul apariie i exploziilor
nu trebuie neglijat. Se tie c pentru izbucnirea focului
sunt necesare 3 condi!ii:
1. existenta combustibilului;
2. existenJ3 oxigenului sau a altei substane capabile
s ntrein arderea;
3. ex.istena sursei de aprindere, ad i c a unei surse
de c l dur suficien t pentru a ridica temperatura
combustibilului la temperatura de aprindere.
Co mbustib ili
Ancstezicele volatile cele mai utilizate (ha lotan,
enfl uran, isofluran) nu sunt nici in flamab ile nici
explozibile in amestec cu aer sau oxigen. n schimb,
ulei urile i vasclina, fiind derivate ale petrolului, i
combustibili excelen,i i se pot aprinde spontan in
21
Suportul combustiei
Probabilitatea aprinderii unui combustibil i riscul
de explozie crete cu creterea concentraie i de oxigen.
Pentru c i protoxidul de azot susline arderea este
nlocuit in chirurgia laparoseopic. pentru producerea
pneumoperitoneului, cu bioxidul de carbon care nu este
inflamabil.
Surse de incend iu
Exist dou surse mai importante de incendiu n
sala de operaie; electricitatea static i diatennia. Sarcinile electrostatice pot aprea prin frecare pe materiale
izolatoare cum ar fi saltele de cauciuc, di verse mater iale sintetice sau componente ale aparatului de
anestezie.
Diatermia nu trebuie s fie util i zat in prezena
agenilor innamabili.
BIBLIOGRAFIE
l. Atkinson RS, Rus hman os, Davies NJH . Lec's
Synopsis of Anaesthesia. Butterworth Heinemann,
Oxford, 1994.
2. Davey A, Moyle JTB, Ward
Ward's Anaesthetic
Equipmenl. WB Saunders, Philadelphia, 1994.
3. Davis PD, Parbroo k GD. Kenny GNC. Basic Physics
and Measuremenl in Anaes t hes ia. Butlerworth
Heinemann, Oxford,I995.
4. SCUIT Feldman S, Soni N. Scientific Foundations of
Anaesthesia. Butterworth Heinemann, Oxford, 1990.
5. Smith G. Basic physics forthe anaeslhetist. n: Textbook
of Anaesthesia. Ait ken head AR. Smith G (red.),
Churchill Livingslone, Edinburgh, 1996.
es.
e,
20
Anestezie clinic
Aplicaii
clinice ale
.. .....
- ,1. _
,
.'
umidittii
...
cedat de
durata
c ld u r i
umiditate ("Nas
ELECfRICITATEA
Medicu l anestezist vine in contact cu numeroase
echipamente acionate de cureni' i tensi uni electrice
intre care monitoarele. aparatele de ventilaie mecanic,
aspiratoarele, defi brilatoarele, dispozitive de diatennie
etc. n Romnia, curentul electric este furnizat la o
tensiune de 220 V, fiind un pot enial pericol dac trece
prin pacient sau anestezist, deoa rece corpul este
conductor re lativ bun . Conform legii lui Ohm
intens itatea curent ului care traverseaz un corp cu
rezistenJa electric R, la capetele dreia ex i st tensiunea
el ectric U, eSle
U
1= R
Noiuni
Exist 3 clase de izolare c l ectricdestinatcdi m i nurii
riscului ca pacientul sau medicul anestezist s devin
parte a circuitului electric format intre echipamentul
electric i pmnt:
1. Echipament de clasa l-a. Cablul de alimentare are
3 fire: faza, nulul i pihnntarea. Toate pri le conducloarcaleechipamentu lui sunt legate la pmnt. in cazul
unei greeli care determin apariia unui scurt-circuit
curentul se scurge in pmnt.
2. Echipament de clasa II-a. Acestea nu au protectie
prin pmntare, deoarece cablul de alimentare are numai
2 fire: faza i nulul. n acest caz, carcasa aparatu lui
trebuie s fie confecionat:71 din material izolator.
3. Echipament de clasa a ill-a. n acest caz, alimentarea cu curent se face de la transformator de coborre
secundar, situat la distan de aparatul respectiv.
Tensiunea la echipament nu depete 24 V n curent
alternativ, respectiv 50 V in curent continuu.
INCENDII I EXPLOZII
De i in ultimii zeci de ani s-a redus mult utilizarea
anestezicelor inflamabi!e in unele ri se utilizeaz nc
eterul. i alcoolul utilizat pentru sterilizarea tegumentului este inflamabil. Deci pericolul apari fie i exploziilor
nu trebuie neglijat. Se tie c pentru izbucnirea focu lui
sunt necesare 3 condii i :
1. eltisten!a combustibilului;
2. elt i stena oxigenului sau a altei substane capabile
s ntrein arde rea;
3. existena sursei de aprindere, ad i c a unei surse
de c l dur suficien t pentru a ridica temperatura
combustibilului la temperatura de aprindere.
21
Surse de in cendiu
Exist dou surse mai importante de incendiu n
sala de opera i e: electricitatea stat i c i diatennia. Sarcinile electrostatice pot ap rea prin frecare pe materiale
izolaloarc cum ar fi saltele de cauciuc, diverse materiale sintetice sau componente a le aparatulu i de
anestezie.
Oiatenn ia nu trebuie s fie utilizat in prezenta
agenilor inflamabili .
BIBLIOGRAFIE
1. Atkinson RS, Rushman GB, Oavics NJH. Lcc's
asigur
mecnnismul care
24
A n esteziecli"ic:
TRAJ'ISMISIA S I NAPTl C
si naps )
25
imemeurona l )
26
Anestezie clinic
NEUROTRANSMITORII
Nellro lrunsmitodi SUn! mediatori chimiei care
sunt eliberai in fanta si na ptic drept rspuns la aparitia
unui potenlial de aCiune ta nivelul tennina1ici nervoase.
Acetia pot fi excitatori sau inhibitori, in raport cu
modific ri le de cont1guralie proteic pc care le produc
la nive lul membranei postsinaptice. Proteinele din
componenta membrane i postsinaptice conl in douri
com ponente : a) o co mpon en t d e legare cu
ncurotrans miltoru l , care procmin n fanla s i na ptic
i b) un ionofoT care strbate membrana postsi napt i c ,
reprezentat de un canal ionie act ivat chi mic sau de o
enzim ce activeaz o modificare mctabolic3 in interiorul
cerulei.
Prin intemcJiunea unui neurotrans mI tor excitator
cu receptorul re zult o cretere a pcrmeabi l it{i i pentru
calioni, in timp ce rspun suril e. inhibitori i reflect
creterea sel ectiv a penneabilitiilii pentru ionii de elor.
Un receptor postsinaptic poate fi excitat sau inhibat,
reflectnd existena ambelor tipuri de receptori in acel ai
neuron postsinaptic. Mai mult dect att , acelai
neurolransmitor poate fi. inhibitor intr-o anu mit zon
i poate provoca excita lie in alt zon. Un ii
neu rot ra nsmitori funcli oneaz ca neuromodulatori,
infl uenlnd sensibilitatea recep torilor pentru ali
neurotransmitori .
Mediatorii cu
Ta bcJul2.1 M ediatorii
cu molecul
m ic
Clasa J
Atttikolina
Cla sa II: Amiuele
Noradttnalin8
Adrenalin3
Drop:Imina
Strotonina
Hio.tamin:!
Cla~a 111 : Aminoati~ii
Acidul gaO"la-aminobuliric
Glicina
GlUlmn:llul
Aspanarul
CJas:I IV
Oxitlut nilric
;t;,lft;,lrt;,pi
Barbiluricc
BenzodiucrillC G1Ulam3t
NMllA ~:
" A
Ke[al1lill;i
'1 '
I' ~'~ .----------; ~ ..r
Etom;dltl ('1)
-- I
,
-CI
CI
'or.~ln'\ll
."
GAUA
lIIe/aM /ropi.
rX l r~ctl l ul.1I
: 'DIQ , . /
GABA A
...
.~ ,- : 1 1-
]"'l!:MI<IU\. UJI
..i.
"
A
i
GABA _.
.. --
r-~-
'.
'
q... )} \
/ ..... ~;...
~.
.~ \V; "
'-.
.\
mr.nplorlrl jlCrotru
hcnzodi.1zr.plni'l
N europeptid e le
hl ll<lCelul.[1
recevlOlui flt
_
h<l rbilun ce
-
27
GASA" .
28
RECE PTORII
COMUI\1CARilA
I NTRACELULA R
Tenninaliile axonului comunic cu un ah neuron
(sinapsa intemeuronaI), sau cu o celul efectoare (fi br.l
muscular, eelul g!a ndular). in afar de receptorii
neurotransmitorilor, celulele sunt prevzutc i cu alte
modalit]i de comunicare cu mediu l exterior. Aceasta
se realizeaz prin stimu larea sau inhibarea receptori lor
tr.I.nsmembranari, dar i a rcceptorilor citoplasmatici i
a sistemelor enzimatice citoplasmatice. Majoritatea
medicamemelor i hormonii secretali endogcn i
mediaZ efectele prin intennediul unuia dintre cele trei
tipuri de proteine transmembranare excitabi le (Tabelu l
2 .2). Receptorii transmembrunar i localiZllJi n
membranele lipidicecelulare in tcmc1ionea7. cu mesageri
chimiei endogeni (honnoni , neurotransmi1tori) SIU cu
compui i exogeni (medicamcotele), rezultnd iniliere~
unei cascade de sc himbri biochimice care duc la
rspunsuri celulare (e fecle fizio logice). Procesul de
traducere a in fo Tlluq ici codate in hormoni ,
neu rotransmiltori i medicamente intr-un r.ispuns
celular (cel mai adesea o modificare a voltajului Irans-
Exemple
ex~ilabila
Canale ionice
dependente: de
"oliaj
Canale ionice
depen den te de
mediator
Sodiu
POtu'u
Calciu
Clor
KcceplOri coline rg,,,i nieotin;!;:,
ReceptOT I am ino-acizi
Acidul ganm~rnino-bu tiri~ (GAEI,,)
t\metilDaSpuI31 (NMDA)
Receptori Iruns,
RC'CcplOli adr"ucrgic i (alf&. bela)
Rc:<:e]llori C"oliM'rgici mUS<::Briniei
membranari
(C"onvC"flOIi d.. so:mnalc:) Opioiz i
ScrOlon,na
Dopaminl1
29
a lfa 1
Rece pto r
MU SC AR IN I C
--,
Mernbr~llii
celulani
Gp
ve-,.
tF,
(F;g.2.3).
affa 2
ATP
Fte
cAMP
30
Allestezie clillic
SISTEMUL SOMATOSENZITIV
Cile nervoase senzitive transmit impulsurile
(potentialul de ac i une) de la periferie spre SNC.
Receptorii senzitiv i
Potenlialul de actiune !.'s tc iniliat de stimula rea
reccptorilor scnzitivi periferici. Acet i a se impart n:
- mecanoceplori, care detecteazii defomlarea fizicii
a membranei receptorului sau a esutu l ui din imediata
vecintate a receptorului:
-lermocepwri, care det ecteaz sch i mbrile de temperatur (rece sau cald) la nivelu l receptorului;
- I/ociceptori, care detecteaz prezena lcziunilor
chimice sau fizice la nivelul receptorului sau a \esutu lui
nvecinat acestuia.
Pentru recepi onarea stimulilor senzoriali de la nivelul organelor de simt, avemfolorecepwrii (receptori
electromagnetici) care detecteaz fotonii ce ajung pc
retin i ehemoreccplorii rcsponsabili pentru senzaia
de gust i miros. precum i pentru detectarea nivelelor
sllnguine ale 02 si CO 2 i ale osmolnrit ii fiuidclor
tisulare.
Independent de natura sa m~can ic, chimic sau
fi z ic (de ex. cald, rece, lumin) cOllvertirea stimu lrii in
impuls nervos are la baz o modificare a pemleabilit\ i i
membranei receptorului i ca urmare, o modificare a
diferen1ei de poten i al transmcmbranar.
Stimularea mecanoreceptorilor este recepl i onat
sub forma senzaiilor somatice tacti/ti i propriocepliv . Sunt cupri nse senza i a tactil fin (epicritic:l) i
cea gros i er (pro l opatic), senzaJia d e presiune,
vibraie i senzaii le asupra poziliei statice i a micrilor
corpului, incluse n termenul comun deproprioceplie.
Exist ase tipuri de receptori taclili:
- terminaiile nervoase libere; se gsesc in toate
straturile pielii i n cornee;
- corpusculii lui Meissncr sunt receptori ncapsu
lati, situai in zonele lipsite de pilozitate precum vrful
degetclori buze. zone deosebit de sensibile lacea mai
uoani stimulare;
- discurile lui Merke-l; dispuse in pielea proas a
capului. dar ntrun numr mai redus i in alte zone
tegumcntare proase. A ce ti receptori se adapteaz
relativ lent i se parc c se mnaleaz contactul continuu
al obiectelor cu pielea;
- tenninatiile la rdcina firului de pr; sunt in contact
cu baza fiecrui fir de pr de pe suprafaa corpului. Se
aJupteuz rapid i dctt.'Cteaz micarea obiectdor pe
suprafala pielii, care deplaseaz prul;
- t erminaiile Ruffini: sunt temlnaii incapslI!atc
localizate in piele i n esuturile profunde, inclusiv n
capsula anicu l ar. Ele semnaleaz senzatia de atingere
i presiune cuta n i micri le articulare;
- corpusculii Pacini; sunt prezeni in picle i n
\esuturi profunde. precum fascia . Se adapteaz foarte
rapid i sunt importani pentru detectarea vibraiei i a
alto r schimbri rapide in starea m ecanic a esutu rilor.
La detectarea vibraiei particip i ali reccptori
tactili. Corpusculii lui Pacini detecteaz vibratiile cu frecven t inal t (intre 30 i 800 cicli/sec), in timp cc corpuscu lii lui Meissner i cei l al i receptori tactil i detecteaz vi b raiile cu frecven joas (pn la 30 cicli/sec).
Senz31ia de gd i lare sau de mncri me (prurit) este
produs de stimularea terminaliilor nervoase foarte
sens i bile , rap id adaptative, si tuate n straturile
superficiale ale pielii. Aceste scnza\i i se trans mit prin
fibre!cC.
31
A-alfa
A-bda
i\g;lInm3
DiamCl rul
(J.l.m)
12-20
5- 15
de
(m/s)
70- t 20
30 70
15 - 30
6.'
A-deha
B
'4
0.5 - 1. 5
,.)
Cornul posterior al
\'itc~a
conduc er~
12 30
315
0.5 - 2
m du v ei
Cu cteva exc epii. informalia senzor ial transde fib rele nervoase de la suprafala corpului (n
afar de fal) ptnmde n mduva spinrii prin coarnele
posterioare. Cornu l po slerior este un centru de
procesare a infonnaie i care ajungI! la acest nivel. Conml
posterior este fomull din 6 straturi (lamine) distincte de
neuroni diferen,iati morfologic i runclional, descrise
de Rexed. Stratul I est\! denumit strai marginal; stratul
Il substa n \ ge l atinoas, iar straturile TII pn la VI
nucleus proprius. Aceast structur se menline de-a
lungu l mduvei spinrii.
portat
Anestezie clinic
32
C ile
ascc lldcnle
SISTEMUL MOTOR
Impulsurile motorii pleac de la neuronii motori
inferior reprezcntnli de celulele din substana cenu i e
a eoamelor anterioare ale mduvei (motoneuroni) i de
nucleii unor nervi cranieni.
Controlul micrilor este realiz.'1t de neuronii mOI ori
superiori si tua i la nivelul con exului sau a trnnehiului
cerebra l, de unde pleacl'l tmclurile piramidal i extrapimrnida! COJ1<:ctatc la neuronii motori inferiori .
Motilitatea v o luntar este d ee hm a tii pe ci le
piram idale, iar cea involuntar.1, s tereoti p-automil.t , pe
ci l e extrapiralllid:lle.
Troctul piramidal i i arc originea in girusul
prccentr.:ll al cortex ului cerebral , de unde are un traseu
descendent prin trunchiul cerebral. Cile piramidale
ajung la moloneuronii din coarnele anterioare dup
incruciarea la ni velmedular(fasciculul piramid'll direct)
sau dup ncruciarea la nivelu l bulbului (fasciculul
piramidal im:ruci at ) . O parte din fibrele traetului
piramidal traverseaz trunchiul cerebra pentru a se
ten nina in nucleii mOlOri ai netVlor cranieni In-VII, IX
i X (fibrele eoniconucleare).
Impulsuri!e conduse prin cile piramidale iniiaz
micrile fin e, voluntare. SeCi o narea lor deasupra
llC lud ~rii produce paralizia contra lateral a mu chilor
voluntari, cu lipsa de ndcmnare i d ifi cultate in
efectuarea micri lor voluntarc.
Sis/emlll e.nrapiromidal arc neuronii de origine in
dilc rite regiuni ale scoartei cerebrale i n diferiti nuclei
subcorticali i din trunchiul cerebral. in rJport cu nucleii
de origine din trunc hiul cerebral s-au descris fasciculele:
tcclospinal (din coliculii c\udrigcmeni), mbrospinal (din
33
34
...,,..,.'........,..
Fig. 2.6 Prczcnl:lrea comparativ~ a cilor afereme simputiee
pnrasimpatice.
pamsimpatice sacrate se distribuie prin rdiicinilc rahidiene Sllcrate 1-4 la colonul inferior. rect, vezica urinar,
portiunea inferioar a uterului i organele genitale.
Sinapsa cu neuronul postganglionar are loc in
imediata vecintate a organ ului inervat sau chiar n
peretele organu lui. Din acest motiv, axonii n~'uronilor
postganglionari sunt foarte scu.,i, in conlmst cu axonii
neuronilo r post ganglion ari s impatici (Fig2.6).
Ncurotransmiltorul prcganglionar i postganglionar
este acc/ilcofina. Aceasta este: sintetiza t la nivelul
tenninaliei nervoase din colin i acctilcoenzima A sub
aciunea colinacetiltransferazei. Pentru a se produce
eliberarea tlcetilcolinei ca rspuns la un poten!ial de
ac;iune este nevoie de prezenta ionilor de calciu. Pentnt
aceasta. inainte de aparitia potenialului de utliune are
loc odcpolarizare inilial, care pennite inf1uxul Ca''+.
Receptorii
ad re lleq~ici i
co lin ergici
Loca li7.arc
A!fa-adrcllcrgic
POM~ ;lIaplic
alf3 1
- 311'32
]>rcsir.aptlc
- aJ fa 2
POSlsinapli c
Oera-adrcll crglc
- betat
- bela2
Dopamillergic
- DAI
- D,\ 2
Organul efec[or
(tibni mu~culaT nc!cda)
35
MEDULOSUPRARENALA
Colinergic
Localiz~r~
ni~otink
- NI
- Nl
Cotinergic mUIKarinic
- MI
- Ml
SNC
glandele salivare
DUREREA
Durerea (nocicepiia) este un mecanism de protectie,
care survine CInd esuturile sunt pe cale de a fi lezate.
in acelai timp, durerea poate s favorizeze vindecarea,
impicdicnd efectuarea micrilor n regiunea lezat.
Durerea este produs de stimularea receptorilor
pentru durere (nociceptorilor) situai in tegument,
esutul musculoschcJctic i vi scere. Noeiceptori i sunt
tenninalii libere 1Ile fibrelor aferente A-delIa i C, care
transform stimul ii mecanici, termici sau chimiei in
poteniale de ac\iune care se propag spre mduva .
in tegument au fost descrise tre i categorii de
receptori pentru durere: mecallosenZtivi i meca1I0Jermici, care transmit impulsuri prin fibrele A -delta
i polinadali car~ rspund la stimu li mecanici, termici
i chimici i tmnsmit impulsu rile prin fibre le C. Stimulii
chimiei sunt reprezentai de acet iJc oli n, bradik inin ,
prostagland ine, histam i n i leucotriene. Spre
deosebire de a lli receptori senzitivi, receptorii pentru
durere nu sufer un proces de adaptare la stimulare cu
36
A nestezie clinic
-;.;. .. .
..
,~. -
" . ~',~=':'~
~~ I.'t'ir.
".0:,'",
',.----
'1 . ';';'(
'~ - j\"-A~'H
II,
IIi
37
BffiLiOGRAFIE
1. Guyton AC. Hali J E. Textbook of Medical Physiology.
W. S. Saundel"ll, Philadelphia, 1998.
2. Lawron NW, Meyer DJ Jr. Anatomic nt:TVOllS sySlcm:
physiology and pharmacology. in: CliniclIl Ancsthcsi::a.
Barash PC, Culten BF, Stoelting RK (red.). Lippineon.
Raven, Philadelphia, ! 996.
3. Marshnll SE. Clinical impliearions ofmembrnne receptor
ftUletion in IIncslhcsia. Anestllcsiology 1981; .55: 160168.
4. Maze M, Tranquilli W. Alpha.2 adrenoceptoragonislS.
Ddining the rale in clinical anesthesi3. Ancsthcsiology
1991; 74: 581605.
5. Schwimm DA . Adrenoceptors:lS modcls forGprolein
- coupled rcceplors: strucruTe. function aud regul3lion.
Sr J Ancsthesiil 1993; 71: 77-85.
3. Fiziologia
cerebral
Claudiu
Tra taren
ClI
cunoaterea i
cerebrale grave. Rezullatc mai bune se pot obline printro monitorizare riguroas i atenie la detalii le simple
dect prin di verse interven ii fammcol ogice.
ZdreJm
M~tode
de ronl rol al
tehni,ilc de
\'olu,"ullli
EVlIcuurt, chiT\llllical&
s5nve1e extrav:Qal)
Lichitlian ilma
~i extncelulal
Oiu,""lK:e
Lichidul
I)rcnQj
,e r~ lonhidi:1n
SI~roiz;
(edemul peritumor.d)
V~scular
Polul arterial
Polut venos
Sdtkrea
imbunlitlili~
ccn' brol
A n estezie cliflic
40
LeR
Ilalotan
VFNA
ARTFRA
Secretie
RA
Absorbtie
J.
J.
t
!
!
t
Fiziologia
Atunci cnd complianja spaiului LCR intracranian
este depit , creterea n continuare a volumulu i
intracranian duce la creterea progresiv a PIC. Dac
PIC este deja crescut, cea mai mic crete re a volu~
mului intracranian duce la c reterea marcat a PIC. n
aceste situa ii , medicamentele anestezice i tehnica
anestczic utilizate pot influena semnificativ PIC prin
modificrile pc care le detcnnin asupra vo lumului
sanguin cerebral. Curba complian\ei intracraniene
(relapa volum-presiune intracranian) variaz de la
ind ivid la indiv id fiind dependent de vo lumul,
localizarea i rata de expansiune a Jcziunii intracranienc.
Curba complianci intracranicnc este influenat i de
m rimea deschiderii cutiei c ran iene i a hemierii
esutului cerebral, valoarea tensiunii arteria le i
presiunea parial a CO 2 din sngele arterial (PaC0 2).
PRESIUNEA DE PERFUZIE
CEREBRAL
Presiunea de perfuzie cerebral (PPC) este definit
ca fiin d diferenta dintre tensiunea arterial medie
(TAM) i presiunea intracranian (PIC). Tensiunea
arteria l medie este presiunea diastolic plus 1/3 din
diferena dintre tensiunea arterial sistolic i
tensiunea al1erial diastolic.
PPC=TAM-PIC
Valoarea normal a presiunii de perfuzie cerebral
este de 80 mmH g. iar ahmci cnd valoarea sa scade
sub 50 mmHg apare o ischemie cerebra l evident i o
activitate electric cerebral redus. Studiile efectuate
pe loturi mari de pacienli cu traumatisme craniene
severe au artat c o scdere a PPC sub 70 mmHg are
ca rezultat cre terea monalillii. O alt metod de a
monitoriza starea PPC la pacien1ii cu risc este
monitorizarea co n t i nu a saturaliei oxigenului din
s ngel e venos la nivelul bulbului j ugular, ce se gsete
la baza craniului. Valoarea nonnalestede 65%-75%.
Dac fluxul sanguin cerebral scade substanial, apare
o scde re a saturaiei venoase a oxigenului . Pentru c
nuxul sangui n cerebral i aportul de oxigen sunt
reduse, creieru l, pentru a-i menine oxigenarea,
extrage ma i mult oxigen din snge i , astfel, scade
saturalia n oxigen a sngelui venos.
cerebral
41
BARIERA HIlMATOENCIlFALlC
La majoritatea capi larelordin organism intre celulele
endotcliului capilar e.''1isl fencstralii de 65A0. Endotc1iul
capilarelorcercbralc arc spatii intcrcelulare doar de 8Ao,
cu excepia plexurilorcoroide, capilarc10rdin hipofiz
i a ariei postrema. Datorit acestui fapt, moleculele
mari i majoritatea ionilor nu ptrund in interstiiul
cerebral,aceasta constituind bariera hematoencefalica
(BHE). Anestezicele nu altereaz n mod direct
integritatea BHE, dar o hipertensiune brusc poate
detemlina ruperea BHE i anestezicele pot fac ilita acest
fenomen.
EPILEPTOGENEZA
Vnele ancstezice utilizate n mod eurent au un efect
epileptogen, mai ales la pacientii predispui
comilialitlii. Periculos este faptul c o activitate
convulsivantA poate aprea fr a fi recunoscut la
pacienii anestezia\i i paralizai. Ca urmare, pot aprea
leziuni neuronale extinse dac cererea de substmt
cncrgclic (RMC>400%) depete aportul pentru o
perimld mai lungii de timp. Un alt pericol l constituie
aparitia crizelor epileptice imediat postopcrator, n
perioada n care pacientul este mai putin supraveghea!.
Crizele cpi lepticc spontane n timpul sau dup
anestezic sunt extrem de rare. Totui, la pacienlii cu
risc comifial este bine s evitm anc stezicele
proconvulsivantc. Ancstczicele contraindicate in
aceste c i rcums tane sunt enfluranul, mctohexitalul,
ketamjna. etomidatul i atracurium. Administrarea de
opioide nu are efecte neu rotoxice sau proconvulsivante.
:/2
Anestezie clillic
FLUXUL SANGUIN CE REBRAL
reprezint aproximal~
Ll
de
Gtobal
Materia cenusie
(corlicJ I)
Sub) l~nla
45-55 mtflOOghnin
7080 mt/ t00!Vmin
20 lOt
:ilh:I
IlGOg/min
(5ubcor1lc ~l )
,RM
~ (1T7islcnla ' 3~cu.l ur3
ccre br3lii)
~ in sangele venus
cerebr31
_~( salUratb
PIC
in
01
3-3,5 mI OjlO0l!:/m'n
t.5-2, t u1nillgll OO giminfml
32-44 mrnHg
55-70%
812 ",mII,
~- b VlII\.i{/i\
Fiziologia cerebra l
nea. populatia celular a creierului este helerogen in
ceea ce privelc nevoile de oxigen. Celulele gHale. cllre
reprez i nt ml mult de jumtate din volumul creierului,
cOnsum mai putimi energie decl neuronii.
Cererea mare de energie a creierului trebuie s tie
s uplinit de un aport adecvat de oxigen i glucoz
prin fluxul sanguin. Totu~i, spaiul inchi s delimitat de
craniu i meninge. cu complian1a extrem de sczul ,
nu permitz crelerea in exces a n uxu lui sanguin
Cerebral. De aceea. cxisr multiple mecanisme ce
particip la reglarea FSC . Dei se cunosc multe din
efectele asupra FSC. meclmismele prin care diferi Iii
factori influenteaza FSC sunt mai pUIin cunoscule.
Ce re(.'trile recente sugereaz rolul central pe cl;lre1
detine sistemul argininoxid ni lrie2,3 uanozin
monofosfatul cie le In se Imbarea tonusului vascular
cerebral. Oxidul nitric (rsj?unz tor de vasodilataJia
produsa de nitroprusiotul de sodiu i de llitro ' licerinl'l.
es e neta or a vas I a(apei cerebr<lle det cnn i nat
de hipercapllle. agenti vohllili i de stimularea unor
nuclei implicati n controlul neu[Q~enic al tonusulyj
vascular cerebral. Deocamdat5., pentru clinicieni aceasta
r('prezin t doar o pro bkm3 inte resant de fiziologic ,
deoarCt"e nu avem nc pos ibililatea de a interveni n
modularea efectelor mediate de ox.dul nilrlc ale agenlilor
faflllacologici adminstrai. Totui, aceast arie de
cercetare ne duce tot lIlai ap roape de in1 elegerea
mecanismelor ce influenteaz circulalia cerebral.
Uegla rC:l
mi ogc n
- A uto r egla r ea
43
c himi c
--=
corporal .
44
Anestezie clinic
Anestczicele
Temperatura
RMC scade cu 6-7 procente la reducerea cu I grad
celsius a tcmperaturii corpor.lle. EEG dcvine izoclectric
la aproximativ 20e. Dar, spre deosebire de ancstezice,
sc dcrea temperaturii sub valorile ce produc EEG
izoclectric duce la scd erea n continuare a RMC. Deci
hipotennia determin scderea proportiona l ti ratci dc
utilizare a energiei att pentru funclia electrofiziologic,
cat i pentnl menlincrca in tcgri tti i celulare. RMC0 2 1a
ISoC este mai m i c cu 10% fat de val oarea sa din
normotennic. Aceasta explic tolerana creierului la
perioade scurtc de oprirI! circulatorie la temperaturi
joase.
Hipertcrmia are in flue n ! cont r ar asupra
parametrilor fiziologici cerebrnli. intr(' 37C i 42C FSC
i RMC cresc. Totu i peste 42C apare o reducere
dramatic!!. ti RMC0 2, ceea ce indic un efect toxic al
hipertenniei datoratdcgradi'lrii protcice i enzimatice.
Pres iun ea
parial
a CO 2
Presiunea
parial
a 02
Fiziologia cerebral
FSC. Mecanismul care mecl iaz vasodi latalia
in hipoxie nu este pe deplin elucidat. Sunt
incrimina te ionu eole le neuroge ne ge ne ra te de
chemoeeptorii periferici i efec tul direci hipox ic
vascular medial de acidoza lac t ic . Valorile mari ale
Pa0 2 delc:rmillli sc de ri modeste ale FSC. La pa0 2 de
1alm FSC se reduce cu doar 12%.
45
rapid il
c e rebral
hemodinamic. .
Reglarea
IIcurogen
Ereetele
v s cozit'ii
sanguine
Vasodilatatoarele s;slem;ce
Majoritatea medicamentelor utilizate pentru a realiza
hipotens iune arter ia l (nitroprusi a tul de sod iu,
nitroglicerina. hidralazina i blocantele cana le lor de
calciu) realizeaz i vasodilata ie cerebral. Ca rezultat,
FSC crete sau este meni n ut la valori le de dinllintea
hipotensiunii. FSC este men\inut la valori sczut e ale
TAM cnd hipotcn siunea este i ndus cu vasodi latatoare cerebrale i nu este menlnUi cnd hipolensiunea
este produs de a hemoragie SHU indu s. de: hipolcnsoare care nu produc vasodi lal:llie cerebral (trimetaranu l). Efectele drogurilor vasodilatatoare asupra
presiunii intracraniene sunt mai pulin dramali,e munci
cnd hipotensiunea este i ndu s lent.
Agoltilii i OlllOgOllitii
catecolaminici
Alfa J
agoll;lii
Beta
agollilii
Allestezie clil1icii
46
RM C
AgOl1 isl
FSC
"MC
O
O
+
O
+
p"
al
al
~
II (BHE rupt.1)
Dcpamina
"11): [
Norudn.'u 3I ina
Nuradrenatina(BHE ru p!l )
Ad l~n~ l ina
.....
... ,....
O
+
O
+
+
+ . .,.
...
Beta b/o('allfele
Reduc foarle pUlin FSC i RMC i nu au efecte
adverse la pacienii cu patologie intrncrnnian5.
Dopamilla
Este des \ltiliz:ltii pentru tratamenrul tulburri lor
hemodinamice, pentru a c ret c TAM (pc lng celelalte
metode) i a co mbate vasospasmu l din ischcmia
ce r ebral focal. Efectul predominant al dopaminei
a.~upra circulaiei cerebra le normale este vasodilatal ia
cu modificarea minim{l a RMC, dar poate realiza
vasoconstric]ie cerebral la doze ma ri .
Alfa1
agollit;;
V rsta
Pe
ms u ra naint rii
copi l rie.
F$ C
in vr s t, ncepn d din
R MC0 2 scad progresiv. Acest
fenomen se
rellect
in distTUqia
ncuronal prog re s iv
EFECTELE ANESTEZICELOR
ASUPRA FLUX ULUI SANGU IN
CEREBRAL I ASU PRA
METABOLISMULUI CEREBRAL
Anestezicel e in h a latori i
Allestez;cele Ilo/utile
Anestczicde volatile dctennin5 a es\cn.'1l FSC i a
vol ulllu h li sanguin cerebral ( VSC) , cu c r eterea....
c~5ecuti v ~pnntr-Ull efect vasodil:lta lo r
cerebral. Ordinea d escresct oa re in care prod uc d "ecfu l
vasodilatator cerebral esle: ha lolan, enfluTan. izofluran . .. ~ "' .
Scvofluranul i desllunmul au efecle a se m ntoare ni
izoflurunul asupnL vaselor cereb rale, de tNminiind
modificri similare ale fSC. metabolismului cerebral
i PIC . Toate anestczicele volat ile produc O reducerc a
RMCin funcie de doz, dar in acelai timp, realizeaz o
cretere a FSC. dec i volatilele modi fic raportul FSCJ
RMC, detcrminnd crete r ea aceSlUia direct
pro porional cu MACul.
Ha lotanul produce modificri rela ti v omogene in
creier, FSC tiind global !Il.:irit i RMC global sczut.
Izofluranul produce modific ri heterogenc, detcnni
nnd creterea FSC, mai ales in ariile subcorticale i
paleocon ex dect in neocorte)(. Reduce mai mult RMC
in ncocortex dec t in suheortex.
Efectul vasodilatatof al izofluranului fiind mai mic
deCiit al halotanului , izofl uran ul este de prefera t la un
bolnav cu hjpeocnsiune inlracran ianii. Totui, nu se
poate spune c halotanul este eontraindicat It! aceti
bolnavi, pent ru c creterea presiuni i intraemniene SI!
poate preveni printr-o hi pervent ilalie inainte de
expunerea 1<1 halotan .
Efectul volatilcJor Ilsupra FSC este dependent de
timpul de expunere la \'olati1. Iniial apare o c retere a
FSC pentru ca apoi valoarea FSC s scadii treptat.
Mecanismul nu este pe deplin cunOSCUI, dar s-a stabilit
c nu este leg..!! de m odific ril e pe care le sufer n
timpul anestezie auto rcglarea i pH-ul LCR.
Cre terea FSC d eterminat de anestczicele volatile
este direct l ega t de creterea VSC. Creterea PIC apare
Fiziologitl cerebralii
de obicei la inceputul unei anestczii cnd, pe lng
e fectul ancstczicdor. acioneaz i stimulul chirurgical.
Ef('Cteledec~tereale FSC,VSC i modificrile dinamicii
LCRdetcrminate de volatile, d:lc ~t: instaleaz lem. au
mai pu!n rsu net clinic .
n cursul anestezi e i c u volatile. r s pun s ul la
concentra,ia de CO ~ se menline, dar dimpotriv la
creteri tensionale cste impiedical autoreglarea FSC.
Enfluranul we unicul anestezic volatil aflat n
praCtica clinic ce are potcll! ia l epileplOgcn. n cursul
anes tezici cu enfluran, hipoeapllia pot e nteaz
de.\iciHdriie cpileplogcllc. lnducerea activitlii
comiliale de ca tre cnflurnn este asoci:Il cu o c re tere
mareat a FSC i RMCO" mai ales in hipocampus,
sistemullimbic, <l..'Iul eOr1ic o-talamic. Se pres upune c
aceste regi uni ar fi la originea ac ti v iti i comiial e.
De i izofluranul poate produce mioc lonii, ci nu este
IIsoci;1I cu o activitatc epilcpeogcn ca in cazu l
enOurauului. Dimpotriv. izo Ounmul se poate Iltjlizjl in
contro lu l crize lor comi\i;1c in cazul unui s talus
cpilepticus r.:fmclar la ahc tralamente.
Sevonuran ul arc IIceleai efecte IIsupra FSC.
RM C0 1 i PIC ca i izolluranul.
Dcsfluranul determina c re\('rCa presiunii LCR la
nivcl lomhur mai mult ca izolluranul, ceea ce impunc
precauti i la util izarea dcsnumnului la p:!cicni cu
hipertensiune intracranian . De asemenea, trezire:!
rapid dUI, anestezia cu desfluran in neurochinlrgic
:arc ca rezutla t c r eterea risc ului aparitiei unei
hipcrtcnsiuni arteriale cu sngcmre i edem ccrcbml
consecutiv. Cu toate <lcestea. administmrea d~' desfluran n neurochirurgie /lU este con traindic<llii.
W
PrOloxidul de ,Izoi
Detennin:"! c reterea FSC i a PIC, dar magnitudinea
acestui efect difer in funclie de prezena sau abscllia
unui alt agent anestezic . Cund eSle administrat singur
apare o crcte re substanial a FSC i PI C. Cnd ins,'
se asocin cu un s1ncstezic intravenos - barbiturice,
benzodiazepine, opiacee sa u propofol, lfectu( sau
vasOdi latator cercbral este mult diminuat. sau chiar
complet inhiba!. Dac se asoc i az un a~stez i e volatil
rezultatul este cretere:a adilional a FSC.
R spunsul la cOll centTa]a de CO, se mentine in
anestezia cu protoxid de azoc.
47
8arbiturieclc
Detcnninil reducerea FSC i RMC intr-o Proporlic
de doza adm inistra t. Odat cu instalarea
<lnestezci FSC i RMC0 2 se reduc cu > 30%. Cnd se
admini s treaz doze mari de tiopental (JO-55mgikg) i
EEG devine izoelcctric, FSC i RMC sufcrd o reducere
cu ~ Creterea in continuare a dozelor de barbituric
peste do7." care duce la atingerea punctului izoelectric
pe EEG , nu are ca rezultat un efect aditional asupra
RM C. O('ci , administmrea barbiturice10r reduce
metaboli smul ce rebra l, cu efecte minime asupra
componentei metabolice ce particip:"! la men]inerea
homeostaz iei cel ulare (menlinerea integril]ii
membranare, a trallsportului ionic etc.). Toleranta la
admi nistrarea de barbiturice se dezvolt rapid.
mentinerea unui pacient fr activitate el ec tric
necesit dozc progresiv erescutc.in cursul anestezci
cu barbituricc, <lutoreglarea i r spunsul la modificrile
CO 2 se mentin .
dependent
Opioidele
Morftnu. Administrarea de morfin in doz de Imgl
leg a a\'Ut ca rezultat scderea RMC0 2 cu 4 1%, dar
far efecte asupra FSC global. Scde rea FSC se produce
in timp, dar esle surprinz tor cii scderea FSC nu se
realizeaz simultan cu scde rea RMC0 2. AUlOregluca
se menline intact la valori ale TAM cuprinse ntre 60
48
Anestezie clinic
i 120mmHg la cei
70% N20.
aneslcziai
cu
m orfin
2mglkg
intrncranian.
Dropcr idolul
meninute .
de
doz.
Propo rolul
Efectul propofolului asupra FSC i RMC estc similar
cu cel al barbituricelor. Determin de asemenea scd erea
presiunii intracranienc, dar i a presiunii de perfuz ie
cerc=b ral cu aproximativ 10%. Scde rea PPC se
dat o reaz scderii rezis ten e i vascularc periferi ce.
Att rspu n s u l la co n ccn t raia de CO" ct i
amorcglarea se menin nealterate n cursul a~estezici
cu propofol. Dup i nduc ia cu propofol pentnl terapie
elcctroeonvulsvant:'i, descrcri l e epil eptoidc au fost
mult mai scurte dect dup inducia cu metollex ital.
Aceasta demonstreaz efectul anti couvul sjvant al
propofolului. Mai mult. dup administrarea propororului pentru sedare n vederea rezeqiei focarel or
epilcptogcne la bolnav treaz nu s-a pus n evident
activitate cpileptoid pc EEG.
Benzod iazepine le
Dctc nn i n reducerea in para lel a FSC i RMC. S-a
demonstrat c administrarea a 15 mg de diazepam la
un bo lnav cu TCC a determinat scde rea FSC i
RM C0 2 cu 25%. Administrarea de 0.15 mg/kg
midazolam la pad eni c u integritate ce rebra l li
determinat scde rea FSC cu 30- 34%. Ef<!ctul de
reducere a FSC i RMC produs de benzodiazcpine
este intre cel al barbituricelor i cel al opioidelor.
Autoreglarea i rspunsul la conccnttalia de COz se
mCrlline.
Denzodiazepinele se pot administra in sigu ran la
bolnavii cu hipertensiune in tracran i an, Cli condilia ca
depresia respirdtorie cu creterea concemraiiei de CO2
s nu se produc .
E tomida tul
Fiziolog ia cerebral
illr:luttete
suferin!
cere-
bral .
Ketamina
Este singuml anestezic imravenos care activeaz
cerebrale (creste RMC) in cursul IInesteziei.
Crete de asemenea i FSC printr-un mecanism cuplat
cu RMC. De tennin creterea PIC, dar reactivitateala
cOllcentra ia de C02 se men i ne intact penlru c
hipertensiunea iOl racranan detennina t de ketamin
~oate fi sczut pril hinerventilalie.
funciile
Xilina
49
Suecinilcolina
Poate
anestezie
fascicula iil o r i
NOIUNI
DE FIZIOPATOLOGIE
CEREBRAL
50
Ane!Jtezie c1illidi
cerebral
Fiziologia cerebral
51
Mc~anismLlI
patog~netic
Aport ""ergetic
\. insulicicnt
J ' Cre~tereH
eakiului
ci toplasmatie
Aeidoza
intraccllllarll
Lezarea
. membranei
n~llrol1ale
Sdld~r,,~
mediate de
acizii yai
Evitarea hiperglicemiei
Alllioxidani
S13bilintori de
5. LC7.iunilc
'Hipo:ermia
Barbituriee
Ahe ane stcziec
Hip.:ncnsiunc artcriali'l indus
Hemodilulie
Manitol
Tromboliza
'Profilaxia i controlul crizelor cpi1cptiee
Crete rea
Inhibarc3
Catalaza
Dimetiltioureea
'Amino, tcroizi
V;llImina E
'Gangliozide
membran
formrii
de pros taglandine
leucotri~n e
~i
lsc h em ia
cidooxigcna7. i
cere br a l fo c al
imun
de-
Alleslezie c!iuic
52
Fiziologia cerebral
H1PERT ENSIUNEA
I NTRAC RANIA N
Hip erl ensiun ea
intra c rani a n
pro g r es iv
global (generalizat).
Ave
TllmOri
~/TCC
PIC
Enc~fa!opa!ie me!~bo!icJ
Complicalii
di~titict
f<IIII
I$chemie poslhipoKic!
PStudOlumuri
53
Ik,~h;h"', o,~;"
Uidloceralie
c ronic
V,y
54
Allestezie clinic
rspuns
<D
TRAUMATISMELE
CRAN10CEREBRALE
in unml unui traumatism cranioccrcbral apar dou
tipuri de leziuni cerebrale : primare i secundare.
LeziuniJe primare se datoreaz traumatismului in sine,
iar leziun ile secundare su nt cauzate de isch.emia
ce reb ral ce apare consecutiv edemu lui cerebral rapid
instalat i hipotensiun ii. Orice pacient ca re este
inco ntient poate prezenta ohstmclia ci lor aeriene cu
apari]ia consecutiv a hipox iei. hipercap ni c i.
h.ipolensiunii i c reterea presiunii intratoracicc. Pe
l ng aceSTea, durerea datorat altor leziuni traumatice,
chi ar d3C pacientul este incontient, de termin
c reterea FSC ca urmare a reacliei hipertensive i
vasodiloH1liei localc din ariile se nzoriale cerebrale.
De aceea, tratamentul imediat a l unui traumatizat
cranian, care nu poate s-i mentin calea aerian , estc
intubatia tmh.eal i h i perve n lilaia dup administrarea
unui anestezic intravenos i a unu i opioid, pentru a
atenua rspunsu !n ociccptiv la intubaJie. Doza utiliza-
Fiziologia cerebral
t trebuie atent aleas pentru a nu produce hipotensiune a rteri al la un pacicnt care poate fi hipovolem c.
Hipotensiune.. artc rial, dacii apare, trebuie tratat
agresiv cu perru zie rapid de coloizj i/sau snge i,
dac este necesar, cu V3Sopresoare pe calc intravenoas3
(e rcdrin 3-6mg, methoxamin 1-3 mg).
55
BIBLIOGRAFIE
1. Barkcr FG. Ogilvy CS. Efficacy of prophilaetic
nimodipine for delaycd ischemie deficit aner subar~chnoid hcmorrhage: A mctaanalysis. J Ncurosurgcry,
1996: &4: 405-41 1.
2. Chan KH , Mi!1er JD. Dcarden NM . Andrews PJD.
Midgley S. Thc enecls of changes in cerebral perfus ion pressurc upon middlc ccrebrnl :lnery blood Ilow
vclocilY and jugular bulb venous oxigen saturation
afler severe brain trauma. J Neurosurgery 1992; 77:5561.
3. OT\J1lImond lC, Shapi ro HM . Cerebral Physiology. in:
COMA
E PI LE PSIA
4. Fiziologia
respiraiei
Tudor Cristea
NOIUNI
DE ANATOMIE
abolite sau diminuatc n cursu l adm in istrrii anestezicelor sau sedativelor. generndu-sc problemele din
cursul anesteziei in urgen. C i le aeriene superioare
sunt menl inutc deschise prin contracii periodice
s incrone ins p ira i ei. ale musculaturi i adiacente i
aceast activitate este deprimat de ctre majoritatea
anestezicelor.
fosclc nazale
Fosele nazale part i c ip la nclzi rea , umidifierea
filtrarea aerului pr in intermed iu l mucoasei
va scu la rizate abundent. in filtr at limfo id . care
sngereaz uor la agresiune mecanic. Mucusul
secretat, mpreun cu particulele de praf retinute din
curentul de aer, este drenat in faringe. Congestionarea
mucoasei in d iverse condili i ( infecti i, alergeni)
sporete considerabil rezistena ae ri an nazal; aceasta
c rete i In decubit. Deoarece calea na zal este
predilect n cursul respiraiei fiziologice, blocajul
foselor nazale (tamponamenl, chirurgia palatului)
poate genera apnee de somn, hipoxie, uneori deces.
i
FaringcJc
Faringeie este poqiunea cea mai afectat de scderea
tonusului muscu lar n cursul anesteziei, u lterio r
consumului de alcool, n cursul somnului fiziologic
profund ori a perioadei postoperatorii. Fari ngele este
menlinut deschis de ctre dilatatorii faringelui (muchi i
stilGfaringian, stiloglos, tensor pa!atin), dar i prin
aciunea much il or ce tracioneaz anterior limba
(genioglos) sau mandibula (pterigoidul medial). Tonusul
tuturor acestor muchi crete sincron cu insp i raia.
Relaxarea lor produce obs trucia parial sau total a
cii aeriene su perioare. F lectarea gtu lui, li~
vo l uminoas, mandibula de dimensiuni reduse, un os
hioid p lasat mult inferior ori o~zitatea reduc sp'iiiJI
58
Anestezie c:lb,ic:
Larin gclc
Laringele are trei fUIlClii majore: fonalia , controlul
fluxu lui gazos inspirat sau expirat i proIecia fa de
gazele toxice, fal de solide i lichide. l a adult, zona
dint re corzile vocale reprezint secliunea cea mai
ingusr a cAii aeriene superioarc . Controlul fluxu lui
de aer este realizat prin abduct2rii corzilgr yoc'lk
(cricoaritl!noizii posteriori)Care se contract in inspir,
deschiznd fanta glotic , propOrional cu efortul
iru;pirator. n expir, ,lcet i muchi se rela:-:eaz progresiv.
Paralizia lor prin secliunea nervului laringeu recurent
(ramura vagal) nu mp ied ic respirali a de repaus, dar
compromite serios respiralia la efort (in succesiunea
stridor. hipoxie, stop respirator). n expir, la nchiderea
fantei glotice intervin i muchi i tiroaritenoizi. Ambi i
muchi au rol imponant n fonalie i tusc, dar i in
con trolul vol umului de la sf ri tul expirului i,
implicit, al CRF (capacitatc", rczidualli fUll ciomll)
prin limitalea expirului. Mai pUlin in cazul adultului, dar
marcat in cazul n ou-nscu tul ui, carI! estc predispus
colapsulu i a lveolar in expir, muchii mcniona! i
realizeazA un PEEP/CPAP (positive end cxpiratory
presure/ continuous positi\'e airway pressure) fiziologic
prin inchiderea fante i glotice. Infubalia tr.lhcal:l poate
s genereze, ca i cOllsec inl, red ucerea CRF n cazul
nou.nilsculilor i al copiilor. In cazul adu 1lilor cu
anumite boli puhnonare erectul de PEEP/CPAP este
augmentat prin cxpirul cu buzele apropiate. Proteclia
fal de solide i lichide implic un grup intreg de
muchi act iva\ prin reflexe bulba re primitive
fi logenetic, involuntare, necomrolabi le. Reflexele sunt
declanate de stimuli raringieni, cpiglotici, laringieni i
duc la inchid erea rantei g totice . La bolnavul
traheostomizat, laringele ascensio ll caz cu dific ultate
n cursul deglutiliei i inchiderea ci i aeriene este
incomp l ct, motiv pentru care se recomand umflarea
manonului ca nu lei traheale n cursul a'"
'i
o navu u i. eflexu l de tu~e, par i al controlabil voluntar, este declanat dc stimuli laringicni i
traheobronici (iritanli , corpi strini). Reflexul e~te
predominant vagal, are centr de control la nivel bulbar, iar efectorii cuprind att muc hi laringieni, ct i
toracici i abdominali.
Trah eea
/..: 1/
~=-I,e UII...
Fiziologia respiratiei
mucoasei produce ulccrarca lo-
de perfuzie capilaro
59
respectiv .
fumtori.
tatC3
ti
cu n se crescut de IIlfeC!LC
subJ3cent.
La
ciliar
este
redus.
iar traheca
colonizat
adesea
cu Haemofilus innucnzae i StrtplOCCOCUS pneumoniae. TraheOSlomia se execut deasupra inelului traItcal 4 datoril~ raporturilor ana tomice cu tiroida i
vascuJari7.alia acesteia; la copi l traheea este foane apropiat de picur. existnd riscul lairii domului pleural in
cursul
traheostomi zrii.
Brollhiile ma ri
Bronhii]c gencrlllia 14 deservesc lobi sau segmente pulmol1<tre, pot fi explorate fibrooptic, c.milajele
lor sunt circulare. iar cpiteliultraheal cilindric se tnmsfOnll treptat n epiteliu cuboida!. Aceste bronhii au
tendinta spre colaps la presiuni transmuralc peste 50
cm H20 i prin aceasta intervin in limitarea fluxului
expirator rortat.
Bronhiile mici
I3ronhiile gcncr.ltia 5-11 direr decele mari do..1r prin
diametru. La acest nivel , supra rata seC\ionall! totala a
cii aeriene crete mult, viteza aerului inspirat SC:lde
semnificativ, iar fluxul turbulent devinc flLL1( laminar. Este
creditam ca fiind zona principalii de rc'.stent la fluxu l
aerian.
Bronhiolcle genera{ia 12-16 nu mai prezint inele
cartilaginoase i sunt mcninute deschise prin tra'liunca
clastic exercitat de ctre parenchimul pulmonar. n
eonsccin{, ~chiderca cii aeriene este dependcnt
de volumul pu hn on:lf total. Peretele con line fibre
musculare care pot modula rezistenta la fluxul acriantotui, contrar conceptului clasic, doar 10-20% din
rezister1\:1 tOlal la flux este dalorat aeesrui sector.
BronhioJeJe respiratorii prez i n t alvcole murale
care particip la schimburi le gazoasc; m usculatura este
ind p rezent, dar pUlin dezvoltalil. DUCIele i sacii
ah'eola ri sunt stmcturi ase1TI~ntoa re. delimi tate de
alveole pulmonare, ce se deschid larg spre interior;
duetu l alveol:lr se lennin cu un sac alveolar.
Alveola pulmonani
Ah'eola este unitatea de baz..'i a schimbului gazos.
Suprarala total alveolar.i este de 50-100 m I. Alveolele
60
A ll estezieclillic
Fiziologia
intcrioml cutiei lorocice i diafragmul (plcur:l parietal).
ntre foilele pleuraJe exist un spaiu virtual intcrpleural
ce eOllline o pelicul subtire de lichid picura!: datorit
acestui lichid pleura viscera l alunec uor pc cea
parietal, dar fordc de tensiune supedicial nu pennit
dezlipirea plmnului de cutia toracic. n condi1ii
patologice. spaiu l pleural se poate ump le cu acr sau
lichide biologice desolidarizimd plmm.!1 de torace i
gcnernd tulburri pronuntate de dinamic respiraloric.
Elasticifatea coaste lor i a cartilltielor costa!c confer
respiraiei
61
r">,
61
Anestezie clinici;
acelai
,-
'
CI
VIK
ve
t f\,j\
CRr
VR
cv
CPT
!V'
VER
(9
'; dual.
Fiziologia respiraiei
Dac
CV este cu 25% mai mi c dect valorile corespunvmlei, sexului. greul,ilii i inaltimi; pacientului,
~e vorba despre o boa l pulmonar restri ctiv.
Capacitatea illspiratorie (CI) reprezint suma
volumelor curent i inspirator de rezerv. CI scade odat
cu vrsta.
@Capllcitotea re=fd/lalii fillll.:jQ~,afii (~ RF) este
suma volumelorexpmllor de rezerva I rez.dual; CRF
reprezint volumul de aer care rlimanc in pl mn dup
63
-- ------ -----
ztoare
&
jA~
...
~" , " m
ce
CRt-
dl' i nchl .
Capadlat
de in r ll ;
dH~
d He
-- - - ---
RV
Vo iulli
pu lmo nar
l. ~r o
ce
ee
ce
ce
64
A lJeslezieclillic
ce
COMPLIANA PULMONA R
Elaslicitatea plmnului i a cutiei toracice este
de crure compl i an] (e); aceasta cuantifie:'
modificarea de volum a Structurii O dat cu modificarefl
presiunii carc o destinde. Spre deosebire d~' rezistcn\a
la nuxul de aer. care (!Steo milrime Illai curnd dinalllk:1,
t'omplian\3 este o mrime care se refer la rela1ia static
volum pulmonar - presiune tic insutlaie. Deoarec;-ro;;;
dastid generat de structurile menlionate variaz..1 o
dat cu modificarea volumului , complianlele vor varia
la r:indul lor in f\lnq ie de volumu l la care incepe
exercitarea presiunii : este mai difi cil s destinzi o
Structura deja destins:\ intr-o ourecare masum. n cazul
plmnului, la volume extreme complian1a timle la zeroun p l mn hiperdestills est.:: practic incap<,\bil de expansiune i creteri minime de volum necesit creteri semnificative ale presiunii intrapuJmonare; pl mfl.l1ul eolabat
prezint ci aericne nchise, ci a cror deschidere necesit exercitare.1 unei presiuni de insuflalie crescute, nerefleelate ini1ial in modificare de vol um. Aceste aspecte
conrer o mare impOrtanIl CRF fizi ologice, volumul pulmonar la care incepe inspirul normal i la care, in mod
fiziologic, c:omplian1u global:. este maxim:"i. Modificarea
C RF modific presiunile necesare distensiei pulmonare.
complianta i, implicit, fora i travaliul respirator.
ederea complianlei detennin creterea travaliUIU]
respirator; mecanismul compensator prin care pacientul
i'ncearc s lim iteze travaliul include cretere.1 frecvc!llei
respira torii asociat cu scderea Ve.
msurat
Fiziologia
-l p'
cu presiunea
complian\e
crescute. iar
necesar
destinderii
Per ansamblu,
exist
strns
Emlium
....
...
,,
3
,.,0
],
Fi ziologi.;
Fibroi.:l
,!
65
plmanului:
scz u te
insufiaie sczute.
respira iei
Modificrile
O L-----~,OC-----~WC-----7,O~----~
Presiunea tr;:mspulmonara (,mH20)
r igA,]
Variaia
(plmn
normal
patologic).
anchilozant,
66
Anestezie clilJ ic
asemntoare,
rc~pt."Ctj\,
obtinut
din
--+
, M'd
V-=--,
K
REZISTENTA LA FLUX
Aerul care piitrunde in plmn ntmpin o anumit
rezis len\ n curgerea sa spre alveole, fi ind necesar un
gradien! presional intre buze i alveole pentru a deplasa
aerul inspre plmn. in mod similar, cxpirul se realizca7.:l
tOI sub gmdient presional i mpotriva rezi stenei din
cile aeriene. Rezistenla la fiu l( este dependent de
,viteza aemlui,.cnlibrul i lungi meacilor,,,,t ipul de flux .
fl ux
mr-ocaleaerianpo.1lcficva l ualprincoeficiemul
indicele Reynold(Re): _ _ __
Fiziologia
respiraie;
67
aplicat;
plmnului,
~~
;Scopul
.J. 4
68
Anestezie clinic
SPATIUL MORT
Volumul de aer care nu parti c ip la schi mburile
(PACOl PETCOl)
VC
PACOz
VI:..
Fiziologia
iar valoarea PEC0 2 este o medie a presiunii paI1iale a
CO 2 in aerul alveolar i n ci l e aeriene).
A doua com onent a spaiului mort fiziologic cste
afiul mort a lveolar. Acesta este volumul de aer care
vemileaz alveolele neperfuzate i ~are, dei ajunge la
nivel alveolaT, nu beneficiaz de schimb gazos. n sens
strict, la acest volum se adaug o fractiune din volumul
alveolclor venti late, dar hipoperfuzate, orice zon
pulmonar n care raponul V/Q> 1 fiind generatoare de
spa\iu mort - aici schimb!J! gazos nu se realizeaz cu
dicicn maxim datorit deficitului relativ al perfuziei
cal' re fa dc volumul de aer proaspt disponibil.
mr.:g volumul de aer alveolar care este expirat fr a
participa la schimbul gazos este inclus in volumul
spatiului mort a lveo lar. La subiectul sntos aflat n
dccubit dorsal, raportul V/Q este optimizat, alveolele
sunt perfuzate reIativ uni foml ~i suficient; n conseeinl
spuliul mortalveolaresle minim, iar cel fi ziologic (Iotal)
este aproximativ egal cu cel anlltomic. n ortostnt~m
perfuzia vrfurilor pulmonare este inllucllat negativ
de ctre gravitaie i este insuficient ra portat la
vcnti l a i a zonei respective (V/Q > 1), unele alveole
fiind practic neperfuzate; in aceste condiii spaiul
mort alveolar poate ajunge la 6080 mI. n concluzie,
spaiul mort fiziologic arc lin volum de circa~~~2~O)
mi n funcie de greutatea, nlimea , poziia
pncientului.
in ceea ce privete cretcrea spaiului mort fiziologic. efcctul principal este reprezentat de creterea
presiunii pariale a COl in sngele arterial cnre pr
sete pl:lmiinul (PaC0 2)- aceasta datorit dirninurii
scbimbului gazos prin scderea raportului V /Q.
Corelaia ntre PaCO i spaiul mort fiz iologic (VD)
z
este ex primat de o alt variant a ace l eiai ecuaii
Bohr:
VD
(PAC02 - PEC0 2)
Ve
PAC0 2
ecuaie
re~pira,iei
69
vs:
70
Anestezie clinici,
,t..1ll'H"
ma"1marc
Fiziologia
de perfuzie (spre exemplu, administrarea de nitroprusiat
de sodiu produce vasodilata\ie sistemic i creterea
debitului cardiac a.wcate cu scderi ale presiunii de
perfuzie i ale rczisten ei vasculare ulmonare).
ezislcnta v:lscular in c irculaia pulmonar:i este
influenat de volumul pulmonar: rezistena este minim!"!
IaCB.f. La volume mai mari dectCRF lungimea vaselor
pulmonare crete, iar clllibrul i elasticitatea lor scade,
ccell ce duce la creterea re7.istenlei vasculare. La
volume inferioare CRF vasele devin sinuoase, iar
diametrullor scade prin diminuarea sup0!1ului elastic
conferit de esutul pulmonar. Vasele sc pot ocluziona
complet cnd p!nKinul coli:!beaz fiind apoi necesar o
presiune cri t ic de perfuzie pentru redeschiderea lor.
Vasoconstricia pulmonar hipoxic la ni velu l unui
plmn redus in volum contribuie n masurii. cel pUlin
ega l la Cr<.'terea rezistenci vascularc. Aceste aspecte
devin rdevi:!nte n condiii dc tC'rapie intensi v sau n
cursul anestczici, atunci cnd afeqiunea pulmonarii,
rmltlopera chirurgica l sau nccesittik :lncstezice
determina modifici1ri substanliale ale volumulu i
Pulmonar. Creterea rezisten!ei in circulatia PUlmonard!
are consecinte directe asupra functici cord ului putnd
fi cauza de dccompensare cardiac.
Valori extreme ale presiullii de perfuzie n circulaia
pulmon<lr (spre exemplu, n ~ipervolemi:l accentuat,
vflsoconstriclie pulmonar . boli pulmonare restrictive
c u n:ducere marcat a pUIului v<lscular, embolie
pulmonar , stenoz mitrali'i strns, uneori chiar i n
cazul plmnului deeli\' ta de nivelul atriului drept)
pot provoca transudarea fluidelor din vase in interstiliu.
Prin compresiunea pe care interstiliul o va exercita
asupra vaselor distributia fluxului sangui n pulmonar
va fi modificat selTInjjicativ. T ransudatul ce nu mai poate
fi drenat de limfatice se acumuleaz iniial pcribronhovascular i ajunge s determine colabarea vaselor
pulmonarc extraalveolare. Fenomenul cste cu att mai
grav, cu ct se localizeaz cu predilec i e in zonele
pulmonare inferioare. singurele in care, n conditii
fizio lugice fluxul sanguin este capabil sa echilibreze
eficicnt ventila!ia alvcolar. n afeciunile care decurg
cu creterea spaiului mort in zonele pulmonare
superioare, apari ti:"! unei insuficiene circulatorii la
respimiei
71
li
72
Anestezie clinic
creterea presiunii de perfuzie i intcllsiticarea perfu7jei vrfurilor pulmonarc. ceea cc duce la scderea spaiu
lui mort i a diferentci alveolo-arteriale a prcsiunii parliale a oxigenului P(A-:l)O ~ . Hipertensiullea vascular
pulmo nar gencrat de valori SCiiZU1o.::: ale PAO, arc ro!
major in dezvoltarea cordul ui pulmonar cronic.
Descrierea d eta l iat a VPH. pn."'Cum i modifiC"rile
acestui rspuns in d iferite situai i clinice nu face
subiectu l acestui capitol. dar vor fi menio nate in
con Tinu are cteva aspecte relevante n practicii.
Hipercapnia amplifi c VPI-I , in timp ce hipocapnia are
'c'rect invers: Toate anestezicele inhalatoril dinlimiea7....:i.
amplitudi nea VPH; ia [el medicam~t~ie ~~ii;aiaa're
precum ~i~ro:g licerin~. n ! t~p!l1jan!lI .~e s<x;liu. 9~ i d.~
nilric administrat pe ca lc inhalatorie are cfect
va-sod"ilntator, reduce hipertensiunea pulmonar i
diminueaz VPH (fr a modi fi ca rezistenta vascu la r
in circulaJia sistemic). Se pare c ~bl!.t_a~i.!,.l~i ~t~
agoni t ii precum izoprotercnolul ori salbutamolul ~duc
vpH~iii limpce liidrlaZlri"itl minofi"ifna -;]"u :~u vreun
efect in acest sens. tn- boli lt; -p~l mo~are- cr~n-i~~
obs"lruc live (astm. pneumonie) , a dm inistra rea
v:Jsodiiatatoa re1or pulmonare ( n itrogl icerina,
nitroprusiat) n eacompaniot de ameliorarea
bronhospasmului , il obs t rucie i cii aeriene sau a
afecliunii de fond.determind imi nuaren VPH in zona
afectat, avnd drept con secinl creterea unt u lui
intrapul mona r i sc derea Pa0 2. Adrena lina i
fenilefrina produc va,<;oconst rc i e la ~rve~lul 'zom;lor
nomloventi late favorlzid-fluxul sanguin n zoncle
hipox ice i c reterea u n lll l ui intrapu lmonar. Studii
recente indic un efect vasoconstrictor pulmonar redus
al dopaminei, ceea ce face ca ea s poat fi utilizat ca
stimulalll cardiovllScular in acest context. Amrinona
pare il conserva V PH . Multe din datele prezent.:lle se
an inc in dezbatere, dar ele sunt importante in cazul a
numero i bolnavi de terapie intens i v sau chiru rgie
card i otora c ic .
PImnul bolnav (pneumonie, tmumatism pulinonar unilateral, etc) are compliana redus, iar venli lalia
se d esfoar preferential la nivelul celui siin tos . in
cazu l in care plmnul bolnav este deel iv. prin cre
terea perfuziei (gravitalional) i scderea ventilatiei
se mrete discrepanla intre cele dou componentc. in
cazul acestorpacienli arc ns loc i o VPI-I ada ptat i"
la ni\'elul plmnului bo lnav; in aceste cond itii.
de
RA PORTUL V/Q
Ven/i1aia a/vea/ar reprezint
plmnul evac ucaz
Fiziologia
la schimburile gazoase. inlocuindu-! cu aer
proaspt.
depinde de frccvcn[:l
r--:-:
M""vcc.-_--,v...,c=-x--:-r--,
f'l\J
Frecven\<l resplT1110nC fi7.io l ogic este de J 2 respira.,{ "tii/minut!:! adult, MVR in jurul a 61itrilminui,iar ~
~~jtlrul a 4-5 li tri/mllllll. MVR sub 1,5 litri/minut sau
"4'PJ1"recvemc sub 4 /minut sun t to lerate doar scurte
perioade de timp. Hipoventila!ia alveo l ar repre zi nt
una dintre cauzele m3jorc ale hipox.ici i hipoxemiei.
fiind preze nt in majoritatea formelor de insufieien)
respiratorie. MVR poate c re te pe ealcaereterii ve. 3
creterii frecvcnlei respiratorii sau 3 ambelor. Fn.:cvenle
peste 30/mirlUl, in lipecial asociate cu v e cafe tinde
spre CV, POl fi susl inule doar timp de cteva minute.
La o anumit frecvenl respi ratorie. ve poate fi
modificat in dOUii. moduri (earc se pot combina) ~i anume:
.....; (g) prin ~relcrea fluxulu i inspirdlor, la u valoare fi x5
!l duratei inspirului. r.lrollUl dur.tta inspir I durata c:<pir
(~rtull/E) fiind nCllmdiwt- n acest mod are loc o
modificare a componentei "dri"i"'!" a res imtiei ;
-4
pnn creterea duratei ins
ui in detrimentul
expirulUl. u.'<ul inspiratori frecven lu respirawic fiind
constante - in acest mod se mod i fic componenta
"i1"il1Iilg" a res piratiei. Cele dou componcnte ale
rcspiralle i C't im ing" i " dri ving") se p Ol modifi ca
independent sau concomitcnt. rezuha tul fiind diferite
modek. tipare ("pam:rn"-uri) rc~piratorii.
n sens mai larg. n01iunea de " pattern respira tor"
se refem nu doar la modific.irile descrise ale ciclu lui
respirator. ci i la modi l1crilc: S:tu varia!iile periodice
ale freC\'C1l1ei rcspir:lIorii. Tiparul respimlor eSle, intrun anumit sens. un clement ce line de control ul i reglare:! respil":llie. dar impoJ1an\a sa in contexrul vcnti la\ici
alveolarc a impus definirea sa in acest paragraf. Multe
dint re afeqiuni le pulmonare sc asoCaz cu tipare
respiratorii specifice, adaptati ve: acestea HU uneori
valoare d iagnostic:i. Tiparul respirator depinde de
fac lori multipli dintre care cei mai imponall1i SWlt cfonul
re!'.piraiei
73
'1t5'J
'. I~-r-----------"
,
VII)
Virfuri
~ ....
74
Allestezie clinic
Fiziologia respiratiei
nevemilate poate fi uneori parial corectat<1 prin aplicarea
PEEr sau CPAP. care recruteaz spatiu <llveolar
atelectalic. Sumul anatomic genereaz o hipoxemie
nccompensab i l prin administrarea de oxigen in
concentra tie mure: expl icaiia st n faptu l c
hcmoglobina care traverseaz zonele vcnti late devine
sa tu rat complet, iar creteri suplimentare ale
concentraliei oxigenului inspirat nu mai pot produce
cre t eri semnificati ve, cornpens:ltorii, ale coninutului
in oxigen al sangelui ce prsete capilarul.
untul anatomic este reprezentat de numeroase
comuniC<iri directe dreapta - stanga. Venele tebesiene
dreneaz n cordul stng sange venos provenit din
irigitrea miocardului. Venele bronice i pleurale v<lr.;
snge neox igerl<ll tol inspre cordul stng - in condi1ii
fiziologice acestea constituie principala surs a unlului
anatomic, dar untul totalizeaz sub 3-5% din debitul
cardiac in condiii patologice (bronita cronic,
pleurita) untul generat de conexiunile menlionate
poate atinge 10-15% din debirul cardiac. Exist i
anastomoze arterio-venoase intrapulmonarc, nchise n
condiii fiziologice; ele se deschid n cazul hipenensiunii
pulmonare acut\! (embolie pulmonar) , accentund
notabil un tul dreapta stnga. Foramen ovale este
anatomiC nchis la 70-80% din populaie. dar este
nchis numai funC]ionalla restul subieclilor - fiziologic,
prin ca nu trece snge in directia dreapta-stnga, dar
acest fapt se poate petrece in condil'!! de hipertensiune
pulmonar i creteri ale presiunii n atriui drept.
Rezultatul este hipox cmia i. posibil, cmboliile
paradoxale. Printre cauzele ce pOl induce apariia
U lllului la nivelul foramen ovale men{ionm :,nivelc
~<lle PEEP,,embolia pulmollar ... hiperten~
pulmanar.1,bo li pulmonare cronice obstruct ~vefstcnoz:l
valvu Iar pul mana r , insu ficiena cardiac eongesti'"V.
# strile postpncumeetoinie; chiar i,-eacia la prezenta
sondei traheale n cursul trezirii din anestezie este citnt
n acest context i poate provoca desaturri severe la
bolnavii cu foramen ovalc patcnl.
Alt cauz important ce poate gencra u nt dreaptastnga este ngroarea membranei alveolocapilare cu
tu l burri consecutive de d ifuziune (A RDS. fibroza
pulmonar. edem pulmonar) - dei ventilaia este
prezent ea nu poate fi valorificat, iar sngele ce
perfuzeaz alveola rm~ne ncoxigcnat sau insuficient
oxigenat (unt relativ). Tot despre un fenomen de unt
--
75
Cvo~ \
~dcbitul
card iac
Cc0 2
__
76
Anestezie clin ic
Qs
P(A-a)02
Q!
[ SI ~ (QslQ!) I CI
mmHg.
Fiziologia
CONTROLUL RESPIRA I EI
Respi raia spo ntan este rezultatul aCl i v;tii;
ritmice
desfurat\! la nivelul cenlrilor nervoi respiralori aflai
in trunchi ul cerebral. Act ivitatea neuronal bazaleste
modificat de stimuJi p rovenii din alt~zone nervoase
centrale (cort ieale. subcortica le), dar i de la receptori
periferici. Ajustarea respiraliei are ca scop aut m en i
nerea homeostazie; gazelorsanguine, respectiva Pa02
PaC0 2 i il pH-ului sanguin, ct i adaptarea la variate
so l icitri
respiraie;
77
78
Anestezie clinic
pacaT
Fiziologia respira/iei
concentrnliilor de H+- nonnali7.arca pH.ului LCR.
Astfel. Ia bolnavii cu rClenlie cron ic de CO 2 (PaCOl
cronic crescut pesle valon le nonnale) singurul stimul
al respiratiei rmne scderea PaO~ - aceasla contraindica terapia cu concemra\ii sau volumem<JrI de oxigen
i creterea pa0 2 peste 60-70 mmRg. Scderea paCO z
I creterea pH-uJUI CeR au e fect invers detenninnd
scderea ventilaliei ah'eolare.
situatie paradoxal o
reprezint pacientii Cli alcalozfi respiratorie sevel1\, la
care PaC0 2 este scz ut i ar fi de ateptat o depres ie
Il ventilaliei; la aceti pacien i valorile mult sc~zute ale
PaCO l detl::nnin vasoconstriclie cerebra l \lnnal;"i de
acido7.a loca l i scderea pH-ului LCR, ceea ee provoac sti mularea centriJor respiratori i <Jccentuarea
hipervcmilaliei - solutia intreruperi i cercului vicios o
reprezint reinhalarea din a erul expirat pn la
nOmlflliz.'lrea PaC0 2.
Acidoza metabolic deplaseaz inspre stnga curba
r s punsului venti lator la modificrile PaC0
2
(accentueaz rspunsu l) i st imul eaz ventilatia chiar
i in lipsa modificrilor PaC0 . Scderea Pa0
2
2
augumen t eaz rspunsul ventilator la litim ulul
hipercapn ic. Anestczicclc volatile deprim rspunsul
.la creterea CO~ in mnniern dependent de doZ ;
barbituricele, benzodiazepillele (in special administrate
in bolus i.v.), fcnotiazinele, in doze ce induc sedarc
substan\ial au acelai erect. 0e.ioidele dcprim puternic
rspunsul la CO,. in special dac seasociaz:i cu stan=a
de somn (10 n~ morfin njurntlcsC amploarea
rspunsului). Ketamina. droperido lul i N~O nu
!lfecteaz r:ispunsul la creterea ca,. Orice sc:iderea
forlei muscu lare, a complianlei pulmonare sau a
rezistentei la flux scad rspunsul cfectiv (\'olum-minuml)
la creterea PaC0 2 dei centrii rcspiratori sunt stimulati
corespunztor.
79
SCIUMBUL DE GAZE
Schimbul de gaze la nivel pulmonar este bazat pe
difuziune i estc strns corelat cu presiunile parJi"le
ale 02 i Cal in snge i alvcol.
Difuziunea oxigenului i a dioxidului de carbon ntre
"lveol i eapila r se re a l izeaz prin membrana
alvcolocapi l ar, sub aCliunea gmdicntelorde presiune
partial! a gazelor in aer i plasma. Confonlliegilor fi zicii
(Da110n), presiunea unui amestec gazos este suma
presiunilor partialc ale gazelor componente. Presiunea
partial a unui gaz din amestec este presiunea pe care
pcest gaz ar exerctta-o in cazul n care ar ocupa singur
ntreg volumul ocupat de amestec i reprezint tot atatea
procente din presIunea total cte rocente re reziut
gazul in ea rul amestecului. Difuziunca se realizeaza
dinspre preSIuni pal1iale superioare spre cele inferioare,
pn la l::galizarea presiunilor de o parte i de :t ita a
membranei alveolocapilare. Gradientul presional
al veolo-capilar (gradientul de di fuziune pulmonar) este
egal cu diferenta d intre presiunea par i a l a a gazului n
alveol ~i cea din sngele capilar. Difuziune-a unui gaz
din mediu gazos n mediu lichid i invers depinde nu
doar de gradientu f de difuziune pu lmonar. ci i de
solubilitatca gazului in respectivul lichid: cu ct solubi
litatea este mai mare, cu att trecerea din ;U;djyl gazos
80
Anestezie clinic
in ccl Ichid este mai rap id. Trecerea gazului din alvco l
n snge se face prin membrana a lveolocapil 3ra,
cons t i tui l in proporie de 80010 din ap: solubi litatea
CO 2 in a p este mult mai mare dect 3 1 ceea ce face
ca viteza de traversare a me mbranei s fie propoI1ional
mai mare in cazul COl' Cu alte cuvinte, coeficientul de
difuziune (O) al CO2 este mul t mai ~ (de aproxima~lv
~Ode ori) dcctcel al 02; Coeficientul de difuziune al
gazului este echi valent cu volumul de aercc d i fu zeaz
prin membrnna alveolocapilar.i n decurs de I minut, la
un grad iem de pres iune parlial de I mm Hg.
Coeficientul de difuziune a l~02 este de ~ l ~Vminlm !l1
Hs., iaral COl de400-450 mllmin/mmHg:
Legea difu7iuni i enunlat de ctre Fick cuanti fi c
rata de difuziune a gazelor printr-o membran ca cea
alveolocapi l a r : volumul de gaz care d i fuzeaz in
unitatea de timp (V) es te direct pro port io nal cu
s u prafaa membranei (A), grad ientu l de presiune
parial mre alveol i capi lar P(A-a) i cu coeficientul
specific de difu ziu ne al gazu lu i (D) , dar invers
proporional cu
osimea me mbranei d.
y .. O xAx P(A - a) / d
n conditii IZlologlce, presiunile pa ri a l e ale O.,
(Pv0 2) i CO 2 ( PvC0 2) n sngele venos ce sosete I
nivelul alveolei s un t de aproximativ 45 mm Hg pentru
fiecare din[Te cele dou gaze; intraalveolar presiuni le
paria l e SUIlI de 95-105 mmHg (PA0 2). res pectiv 40
mmHg (PAC02). Se observ un gradient presionlll de
aproximativ 50-60 nun Hg n cazul O 2 i un ul exlrem de
redus (5-6 mm Hg) n cazul CO 2. Chiar i n aceste
condilii, datorit coeficientului de difuziune mare, CO2
traverseaz membrana mai uor dect 02'
Difuz:iunea unui gaz prin membrana alveolo-capi l ar
este l i m i tat fie de capacitatea sa de di fuziune prin
membran, fie de perfuzia capilar. n cazul compui lor
care au afinitate mare pentru Hb, moleculele ce ptrund
di n alveol n capilar se l eag rapid de Hb rmnnd
foane putine molC1:ule dizolvate n plasm . ct vreme
aceste molecule dizolvate genereaz presiunea paJ1 i a l
a gazu lui. consecin)a este ment inerea unui grad ient
presional important. unicul factor limitaut al transferului
fi ind capacitate.'l de difuziu ne prin membran a gazului.
': t. Acesta este cazul monoxidului de carbon. La polul opus
11 '. se gsete N.,O. carenusel ei- de -fb, tot gazul ajuns
~:' i n capilar fiind dizolvat - are loc scde re rap id i
an ularea gradientu lui presiona l. Noi mok-eulede N,O
vor trece in sange doa r in clipa in care fluxul sanguin
PAC0 2
RQ
PAC0 2 este prc
pa I a a
2 In aerul alveolar la debut ul inspirul ui , iar RQ este coe fi cientu l
respirator, egal cu raportul volumic ntre COl produs i
Fiziologia
0 1 consumat de ctre organism n unitatea de timp (RQ
ex-prim5 n fond raportul ntre volumele gazoase ale 0z
i CO care traverseaz membrana a[veo[ocapi[ar). RQ
z
depinde de compozilia dietei alimentare, avnd o valoare
medie de 0,8 in condiii de repaus i diet echilibrat:
consum 250 mI 0imin i produCie 200ml CO 2/min. RQ
poate varia ntre 0,7 n cazul consumului exclusiv de
lipide i 1,0 n cazul consumului exclusiv de glucide acest fapt devine important n cazul bolnavilor criti~i
nutri!i parenteral cu mari cantitt i de lucoz, deoarece
C 1 se produce n cantiti sporite, fapt ce solicita
suplimentar functia resp i ratorj.
D i ferena ntre PAC0 i PaC0 (presiunea parial
2
2
a COl n sngele arterial) este extrem de mic datorit
difuziunii eficiente a CO 2 prin membrana alveolocapilar; ecuaia de mai sus poate fi rescris sub o fonn
alternativ, uti l din punct de vedereclinic:
PACOz
RO
in aceste condJl11 I confonn ecua1e! , la o PaC0 2
egala cu 40 mmHg i Fi0 2 (fracia inspiratorie a
oxigenului) egal cu 0,2 L(aer atmosferic). PAO] devine
100- 105mmHg.
Presiunea parial a oxigcnului n sngele ce ajunge
la alveol (Pv0 2) este, dup cum s-a menionat , 45
mm Hg (valoarea este orientativ i depinde direct de o
multitudine de factori, de la consumul tisular de oxigen,
la fixarea 02 pe Hb). la trecerea prin capilarul pulmonar,
oxigenul difuzeaz dinspre alvool spre capilar confonn
gradientului de presiune parial, pn la egalizarea
presiunilor. Ideal, ar trebui ca pa0 2 la intrarea in atriul
stng s fie 100-105 mmHg. Totui , chiar i in cazul
unei difuziuni eficiente, datorit unturi l or fiziologice
i a fapmlui c raportul V /Q nu este unifonn i ideal per
ansamblul p l mnu l u i . Pa0 2 in atriul stng este de
aproxim<ltiv95 lTunHg. Valoarea nonnala difercnte~:
P.) C?2 _este ~e 5-15 mmHg (in m~ie, 1O.n1In!i~); Aceast
valoare crete progresiv o dat cu inaintarea in vrst,
dato rit scderii CRF i Il diferenlei intre ce i CRF;
astfel, in conditii fiziologice, Pa0 2 poate fi aproximat
(fr a fi masurat) de unntoarea ecuaie:
respiraiei
in
vrsta (ani)
PAO,
\
\02 - - -3
81
RQ
,-- - - - - --_\
82
Allestezie clinici
al celui de-al treilea gaz(N 1 0 spre exem lu caS,.QQill.c
etemlina S(.'11dcri tranzitorii marcate ale PAO~ la trezirp
d in anestezie sau creteri ale PAO ... Ia induclie.
Presiunea par i al a CO 2 in sngele arterial poate fi
evaluat numeric in funqie de producliu de COz a
organismului (Ve0 2- mUmin) i de ventilatia a\veolard
(VA Um in):
, "
,,, "
l
1
<
\ P~02 = KX
" ,
~
, "
I .,
vco,
,.)
,
Ventilalie
alvcol a r
VA
alt
Pa02 -
Kx
MVR( I-VONC)
Il}'
TRANSPORTUL SANGVIN AL
GAZELOR RESPIRATORII
Transpomd o:cigenului se re:tlizcaz sub doua
fomle ) dizolvat in plasm i) prin legarea rcvcrsib i l
de mok-eulele de hemoglobin. Calculul canlittii dc
oxigen lr:J.nsportatc In unitatea de volum sanguin s-a
efectuat in paragra.ful referit or la untu l pulmona.r; in
cazul sngelui ancrial ecuatia este:
ea0 2 = 1,34 x Hb x SaOi' 00 + 0.003 Pa0 2
Fiziologia
respiraie;
83
ac
e
le
ia
i
SaO"
respec tiv o afinilalc crescut a Hb
:<:60
,
pentru
pr;ctic.
de vlerea la s tnga presupune o
:
>
2
preluaT<.: mai uoar a oxigenului la nivel pulmonar, dar
~
o cedare mai dificil n acesnlia la nivel tisular, ceea ce in
. ~ 010
, ansamblu este dezavantajos. Deplasarea spre stnga a
curbei c:s te detenllinati'i de scderea tempcnnurii, a
PaCO" a 2.3DPG, d ecreterca pH -ului (alcaloza), de
p rezenJa hcm ogl obinei fetaJe (cop iii mici sun1
p redispui h i poxiei tisu la re) sau d e prezenta
he moglobinelor anonnale (HbCO, Met Hb. siclcmic).
onoxidul de carbon arc o afinitatc extrem e ma re
PaO,(KPa)
pemru Hb, ceea ce detennin aparitia unei "anemii
Fg.4.8 Curb;) de disocere ti hcmoglobinei <kplasarea ei
funcionale" n cursul imoxicaliei cu moooxd de carbon.
spre stnga sau spre dreapta n diverse cOlldilii patologice
Prezc:n\a mo nox idului !lU modific pa0 2 i este
(cu modificarea valorii PSO%).
accenlUat,
--.-
.-
----
tir
> ~)
,,
84
Anestezie clinic
Pa0 a nivelului Hb sau a dcbitului cardiac
2
I
nedetectabi1
reprezint cauzele I
sau a
poate fi com pcnsa t
la
punct de creterea debitulu i cardiac.
Con.>mmult;,wlar de OJ (V0 2) este cuanti !icat dc
ecualia Fick:
UD
vO, . Qx(C,O,-CvO,)
(are
u
Fiziologia re!lpira(iei
milocondrialc
(into:o,:icaie
cu cianuri)
detel' min
organismul
cons um
prezint
in condii i de apnee,
ce
85
fUNC I A
NERESPIRATORlE A
PLMNULUI
Fillrar('. PI m nu l primete intregul debit cardiac
aqioneaz:i C:'l filtru pentru particulele ce d epesc
diametrul de 7-8 mrn al capilarelorpulmonare. Pasajul
unor particule mai mari poate fi explicat prin prezenla
"unturilor arteriovenoase ta nivel pulmonar. ObSlruarea
unor vase mici cu particulele filtra te este compensat ,
n anu mitc limite, prin deschiderea altor vase i capilare
pulmonare, fri'i creterea brusc a presiunii n circulalia
pulmonari'i. PIrnanul posed'i sisteme proteolitice acti ve,
trombii sechestrati fiind dizol vali mai rapid dect n
circulatia sistemic.
Pliimnul joac un rol important in funclionarca
sistemului dc cOl'lgutare - fibrinoliz . El conline can titli
importante de heparin i tromboplast in; unele studii
sugereaz sinteza acestor compui i la ni ve lul
endoteliului pulmonar. Endoteliu l sec ret i un activator
de pla:;min care fac i liteaz transfonnarea plasminogenulu i n compu s activ. Aceti ractori , asoc iati
86
A llestezie clillicii
1o.~~ ~ {~
nenta rcspiratorie i cca metabolic.l in regl<lrca cch ilibmlui acidobazic este evident i in modificrile ce rlpar
in cursul ascensiunii la altitud ini mari: sc derea PaO )
induce hipervcntilalie cu scderea c ron ic a PaC0 1 rlispuns, rinich iul e l i min b icarbonat restabilind
echilibnLl. Creterea cro nic a PaC0 2 in bol ile pulmonan: cronicc sau n insuficienla respiratorie detcrmin
rct entia bicarbonatului la ni vel renal. Descri crea
extens v a acestor mecanisme complexe reprezint
subiectul unor capitole separate de fi ziologic.
Nu n ultimul rii nd, ph"imnul poate juca rol ul de
rezervor sanguin pentnl circuhllia sistemicii, a a cum
s-a men1ionat anterior.
in
BIBLIOGRAFIE
1. Ait kc:nhead AR. Smith G.Textbook of Anacsthcsia [d.
II 3-a. Chun:hillliviosstone, Edinburgh. 1996.
2. Ganong WF.Re~i ew of Medical Physiology. Appleton
and Lallge, Ncw York.I995 .
3. Guyton AC. TCltbook of Medica l Physiology. Ee.!.:1 7!l. WB Saundcrs, I'hiladelphia, 1986.
4. Martin L. Pulmonary Physiology in Clinical Pr.lcTice.
CV Mosby Co, Ncw York, 1987.
5. Miller RO (r{'d.). Anesthcsia. Ed. (1 3-a .. Churchill
LivingsTone. Edinburgh, 1990.
6. Moq;[ln CE. Michail AR . Clin ica l Anilesthcsia.
Applclon <ind LDngc, Nt'w York, I992.
7. Nimmo GR. An:lC$ thesia. Ed .a 2-a. nl:lckwel, Ox ford.
1994.
8. Nunn JF. Nunn's Applicd R('spiralory Physio logy. Ed.
a 4-3.. Buttcrworths Hcincm;mn. Oxford, 199].
9. West JB.Respirnlory Physiology - the essentials. Ed, a
4-a .. Will iams (md Wilkins. Sielney, 1990.
10. Wihon RECritical Care Manual. FA Oavis Co, New
York. 1992.
5. Fiziologia
cardiovascular
8mmHg).
Fi ~.5. 1
Reprezentarea
pflJI!cntui carc ii revne
adaptate funcliei,
posed
(comparativ cu venele)
Factorii ca re
sn gelu i
inOu c nt ea z
presiun ea
88
Anestezie clinicii
MICROCIRCULA IA
CIRCULA IA TERMINAL
Conceptul de miCTocirculalie implic toate vasele
sanguine mici (diametrul < 250 mm), mpreun cu:
curentul s.1nguin lemlinal , \esutu l intcrsti\ial d in j ur
i cu cele mai mi ci vase ale s is temului limfatic.
Totalitatea celor mai mici vase sanguine din acest
sistem este desemnat ca "circulaie termin aI".
Microcirculatiei i revine un rol esenlial n: schimbul
direc t de gaze, trans portul substan[ elor nutritive,
preluarea metabolitilor. Arhitectura vascu l ar este
speci fic fi ecrui organ i adap ta t ccrin\clor acestuia.
Aparin microci rculaliei urmtoarele tipuri de
vase:
- arteriolele:
- artcriolcle tenninale:
- metaartcriolele;
- capilarele:
- venule le postcapilare;
- venele colectoare;
- venele mici.
Capi larele implicate major n sch imburile tisulare
expun n organism o suprafa es timat la circa 600
m2 ., form5nd adesea o retea tridimens i onal (observabil la mieroscopu l electron ic), al i mentat de multe
artere mici cu colatcralele lor (anastomoze}. n obstruelia unei artere, circulafia sngelui prin re eaua de
capilare este alterat:'!, iar vascularizaia zonei tisulare
arondat poutc fi asigurat prin colaterale. In s ituaa
deza vantajoas , cnd o relea de capilare este alimentat doar de ctre o s ingur arter i c:i.nd aceasta este
ob s truat , se ajunge la distrugeri tisulare. Astfel de
artere, ("arc irig singure un teritoriu, sunt denumite
"arlere lermina/e" i pot fi gs ite n miocard. creier,
6P
Q-
(1)
R
unde: R'" rezistenta de curgere. Aceasta (R) depinde
de lung imea "1" i raza " r" a tubu lui, cat i de
vscozitiltea"rl" il lichidulu (R=8'1l/nr4). Din combinarea celor dou re lalii re zult legea lui HagenPoiseuille:
(2)
8~1
Fiziologia cardiOl'Qsclll.ar
puterea patru, astfel c la o dubl<ue a diametrului,
mea fluxului crete de 16 ori.
mri
89
R=-Q
FORME DE CURGERE
n mod fiziologic, n aproape toate segmentele
vasculare, curgerea este lamina!"'d. in aceast form de
curgere, viteza particulelor de lichidcare se deplaseaz
este diferiti'.i; pa rticulele din imediata vecintate a
peretelui sunt practic stationare, pe cnd curentul ax ial
arc viteza cea mai mare (fonn parabo li c) (Fig.S.2).
C u,...,n'
2r - ._ .. _.... _ _ .. -
- "" il, T
vitez a
)'-ig.5.2 Profilul vitezei de curgere a particulelor din marile vase de snge n curgerea
"'p
Re=--'--'1
(3)
REZISTENA VASCULAR
Rezistena h i drauJic (R) este definit prin analogie
cu legea lui Ohm, ca fiind raportul dintre variaia
laminar i
lurOulcnl5..
90
Anesle'Zie clinic
'.
..
dup;l Schmidt-
-- .-.
cap.. UIlQUln
eooo"
SC HI MBUL DE SUBSTANTE
LIC HID E LA NIV ELUL
MI CROC IRCULAT IEI
REAB5Of\.BTlE
~-"-":,--.,..-.-.-
"
-------;-,-_ .- .. ,
UIO
Astfel, la captul inilial al capilarului. presiunea e fecde filtrare este dat de relatia: ( P~- Pr) - (1t c-'1I-r) =
(32-3)-(255)= 9 mrnHg ( 1,2 kPa), pc cund la cap l ul
venos, presi1lllea efec/i v de reafslJrl'-ie va fi de:
(17-3)-{26-S)=-7 mmHg (-0,9 kPa), in carescmnul negativ
indi c directia spre lumellul capilar. in segmentul initial
al capilarului Pc - P este mai mare dect ne -1t , iar
lichidu l este filtral in spai u l inlcrstirial, astfel c,
la accSI nivel. ajunge la aprox imativ 0,5% din volumul plasmalC cure curge prin capilar (circa 15 mUmi n;
20 IIzi). La capt u l distal, Pe - PT < 1te fapl care
determ i n reintrarea n eapilar a 90% din volumul
de lichid filtrol (per total. aproximativ 18 Vzi). Prin vasetiv
tt-r.
Fiziologia curdiovascu/ar
le limfatice se reintoarce doar 1/ 10 din nuidul filtrat
(drenaj limfatic).
REGLA REA
lo ca l
iri ga ic i
s:l lt g uin e
Reglarl/u
C IR CU L A I E I :
R eg la r ea
9/
faclorii local i d i veri pot influenla vasomolricilalea, prin modificri rap ide n constriclia arteri ola r,
metailrteriolar, a sfincterelor precapi lare. pentru doar
cteva secun de sau minu te, ceea ce determ inti
m od i ficri imponante in fluxul sanguin loca l din lesul.
Dintre aceti factori se pot enumerd:
- mod ifi cri n rata metabolismului tisular;
- scderea presiunii pari a l e a 02 (POz);
~ cretere" prcsiunii pariale a COz (reOz) in lesut;
~ scderea pB-ului local, creterea melabolil ilor,
creterea CO i - H"';
2
- creterea rate i de formare a unor substan\e
(adenozi n, ADP. K"', acid lactic).
3. Rulill elldorelililui n reactivarea vascularii.
Relaxarea
com'/ric/ia
endo{e[jo~depe/ldeIll
92
All eslezieclillic
1.
Fiziologia cardiOllQSCu/lIr
Vasopresina este. al turi de angiolenslna II, un
pUlernic agent vasoconstric lor. Produs in
hipotalamus. ea este transpoJlat pe cale axollal in
neurohipofi7., de unde va fi eliberat. dup Ilccesitli.in
snge. Unii cercettori sunt de prere c vasopn:sina
ara vea un rol mic i n controlul vascular. dar c in timpul
hemoragii lor severe poate crete insenmat. dctenninnd
creterea presiunii arteriale cu mai mul! de 60 mm Hg.
Vasopresina este implicat in control ul reabsorbiei apei
in IUbii renali.
2. Substane/e vasotlilalaloare
Kinincle plasmatice. Kininele sunt polipeptide mici
care apar n snge i in nuidele tisulare prin actiunea
unor enzime protcolitice asupra a., globulinclo r (din
plasm sau din nuidele tisulare). OaSlfel de enzim
este kalh:reina, prezent sub foml inactiv n aceste
fluide ale organismului . Dup activarea acesteia (prin
efect fi zic sau chim ic), ea va ac,ionll imediat pe ((,gl obulin, eHbernd kalidilla, converti t apoi de e t;e
enzimclc tisularc n bradiki"ina; dup cteva minme,
aceasta va fi inac tivat prin il1lerven,ia carboxipeptidazei sau prin em:ima de cOl/versie. Brodikinina
detemln o puternic v3sodilat31ic a rteriola r i o
clt.'tcre a penneabilit]ii peretelui capilnr.
Sc ro to njll ~ (5- HT). ScrOlOnina este prezent n
conCentro1ie mare n plachete, in esutul crOll1<l fin din
intestin i n a lfe structuri. Substan!a poate avea un
efect vasodilal<ltor. sau vasoconstrictor, dependent de
condiliile sau de aria de circulalic.
Hislumin.ll este eli bera t in ullTla distrugerilor tisu.
Iare, n innamali sau n reaqiile alergice. O cantitme
mare de his tll.l1I in eSle eliberat din mastocite (in lesutur le lezale) i din bazofile (in snge). AC)iunea sa es.
te de a induce dilalarea local a arteriolclor i venulelor, pe lang o cretere a pellTleabi 1 itl i i capilarclor.
Prostaglandinele (PC) pot fi eliberate in fluide le
tisulare i in snge, in condi]ii fiziolog ice i patologice.
PG POt determina vasoconstriclie sau vasodilatali e,
intervenind n controlul circulaliei doar ca agenli
vasculari locali.
vosctl lar
93
Anestezie clinic
94
"
INIMA
Elcctrofiziologia inimii
Aparitia potenia l clorde actiune n celulele cardiace
este cea care determin activarea inimi i i initiaz
contmcia .
Activarca inimii
Se realizeaz prin intemlediullesurului exci toconductor, reprezentat de fibre musculare special izate care
au proprietatea de pacemaker, respectiv de a ini i a
potenliale de actiune.
esutul excitoconductor are mai multe componente. Nodul sinoouial se afl in peretele auial drept. In
apropierea orificiului de vrsare a venei cavc superioare. Este conectat. prin ci l e intemodalc, cu nodul
atrio\'entricular, aOat la limita dintre auii i ventriculc,
in poriunea s uperioar a seprul ui interventricu lur.
Elcctrocardiogra ma
Suma po!enJialelor de atliune
produ s~
in
l eg tur.l
95
Cli
contract ia
Ca UnllaTe a ac ti vri i celulelor miocardice, consccuti" potcntialelor de aqiunc, calciul estc eliberat din
reticulul sarcopla!.mic i este fixat pe troponina C. Ca
urmare a tlcestei fixr i . \JIl ctlpt al moleculei de
tropomiozin se deplaseaz din pozilia inilial.1, lsnd
descoperite locusurih: de 3cliune dintre ilctillli ~i
miozin . n continuare. cu consum de energie, se pro
duce unirea dintre capelele Punlilor dc 1egiltuni. ale
miozinei i actinci, la nivelullocusurilor de ilctiune i.
n continuare, capetele Punlilorde legtur i modific
directia, realiznd alunecarea filamentclor de actina
printre filamcntele de m iozin spre centrul sarcomerului.
rezultnd scunarea acestu ia i contraclia miocardic
(mecani smul de contra'l ie prin alunecare). Fapt
important. intensitatea cOlltraqiei depinde de nurmlrul
ionilor de calciu disponibili pentru contraqie. Calciul
p t runde in cel ule cu ocazia fi ec rui nou potcntia l
de actiune, in timpul plaloului acestuia i de int<:nsitatea curentu lui lent de calciu depinde intcnsitutea
contraCj iei determinate de urmt o rul pot ent ial de
acti une.
Ciclul ca rdi ac
._"
96
A nesteueclilfic
ve ntri cular rapid , urmat
l ent i.
de umplerea. ventricu l ar
in tinal. de contracia atrial, dup care ciclul
se reia.
in cazul unei contrac!ii nonn311! i al unei fun cio
nri nonnalc a valvelorcardiace. precum i in absena
unor unturi nlre cavitti l e cardiace, in cord se meni n
presiunile i saturaliile de ox igen redate in fig.5 .8.
Sistola vemricular debuteaz cu inchiderea val velor atriovenlricularc. Ea are o faz de contrac1ic izometric, pe parcursul creia presiunea ntraventricuJar
crete p n la nivelul presiunii diastolice aonice i
pulmonare. n momentul in care aceast presiune este
depi t, se deschid sigmoidele aonice i pulmonare
i, in continuare, in faza de contrac!ie i7.otonic, se
realizeazejecia ventricu l ar.
Spre sraritu l sistolci incepe rela.,,<area vcnlricu lar,
care ini iaz diastola, debutul acesteia tiind marcat de
inchiderea valvelor sigmoidc aonice i pulmonare.
Oiastola are o faz de relaxare izovo l umetric, pe
pnrcursul creia presiunea intraventricu l ar scadc pn
satunllia de oxigen n
inim i
vasele
Fiziologia cardiovQscular
Presarcinu este condi i onat de mai muli factori ,
di ntre care esenial sunt intoarcerea venoasli i
con traclia atri al. Pierdercacontrac\ici atriale conduce
la reducerea &!bitului sistolic eu 25-30%, n\elegndusc uor efectu l detriment.'1 al fibri lalici au;ale.
PostsQ/-eillu sau wal1-stress-ul sis/ofic, este defin i t
ca rezistenla impotriva creia se efectueaz ejectia
ventricular. Ea depinde de mai mulli factori, fac torul
principal fi ind reprezentat de rezistentele periferice.
Intervin , de asemenea, vscozitatea sang uin ,
rezistent:1 la nivclul va lve lor sigmoide aortice sau
pulmonare i rezistena la nivelul aonei.
Inf1uen(a prc i poslSurcinii asupra petfonnantci
cardiace explic cfecrul benefic al vasodilat.atoarelor la
bolnavii cu insu ficien l ca rdiac acut sau cron i c.
Cel de-al treilea factor important este cOlllracfifita/ca, definit ca rapiditatea i forta scurtMi i fibrei
miocardice in absenta influentei pc care o au asupra
acestora pre i postsarcina.
Paramctrul care definete cel mai bine contracti litatea este 6.P/6.T. respectiv rapiditatea cu care se modificli presiunea intraventri cula r (crete) in unitatea de
timp.
Contractil itatea, aa cum s-a a rtat i antcrior, depinde n primul rnd de cantitatea de calciu dependent
pe ntru contrac\ ie i de numrul locusurilor de
interactiune dintre aetin i miozin. n mod fiziologic,
conlractilitatea este controlat de sistemul nervos
simpatic prin imcnnediul nor.tdrcnalinei eliberat
intramiocardic sau existent la nivel sangui n.
Ultimu l factor important n controlul perfOnilanci
cardiace este frecvc nla cardiac. Debirul cardiac crete
in paralel cu frecven(a cardiac pn la fn.."'(:vena maximal teore ti c, de 22Q-vrsta n ani pentru b rbati i
21 Ovrsta in ani pentru femei . Peste aceast frecvent
teoretic, scullarea excesiv a dias!olei duce la scde
rea umplerii ventriculare i a debitului cardiac. Frecven
la card iac este controlat tot prin mecanism simpatic.
Este de rnenlionat c. n condilii fiziologice, controlul
debitului cardiac sc realizeaz, n primul rnd, prin
frecventa card iac i prin contractil itate. in cazu l
depunerii unui e fo rt in ortostatism, interv ine i
creterea presareinii, dar in clinostatism prcsarcina este
deja maxi m n repaus, incat ea nu mai poate contribui
in efollia creterea debilUlui cardiac. n ceea ce privete
postsarcina, ea se reduce in mod fiz iologic n cursul
efortului, favoriznd cre terea debitului cardiac.
97
98
A nt!Sft!zie clin ic
F.mClahol;ci
Adcl\Qz, ne
..
...
...
...
EDR F
Aumreg1are
R..... I.lfca circula1ie;
co rOIl~ri"nc
F.ncll rogcni
Umora h
Catecoh:"nillc
t
Simpatic:
Controlul
p er fo rm a n ei
car diac.c
segmentar ,
diskilleZa.
Cateler;~" 'JUI cardiac i vemriculograjia determio evaluare mai fidc lllll performanei vcmriculare
stngi. $c iau n considerare. in primul rnd. presiunile
teledia.~tolicc n ven tri c ulul stngnonnal (sub 12 mmHg)
i ventricu\ul drept Hormal (sub 8 mmHg) i aceeai
fracie de ejectie (pestc 50%).
n
R s pun s u l
ca .-diovascular n
co n di ii
cardiacii
Fiziologia cardiovascular
compensatorii hipertrofia, dilalarea i crelerea
frecvenei cardiace, proportia in care intervin ftecare
99
(tu l burri
tie ritm
Tulburril e
allestezjcelor
Ele mentin sau n onna l izeaz starusul hemodinamic, dar cu prelul unui consum miocardic crescut, in
anumite situai i cu pretul aparitiei tahicardiei i cu
riscul dec l anArii unor tulburri de ritm. De asemenea,
in timp, prin creterea MV02, starea c o ntractil
cardiac este deterior.u i se favorizeaz aparilia sau
agravarea insuficienlci cardiace.
Betablocantelc. mult utilizate n isehcmia miocardic sau chiarin insuficienla cardiac, deprim cOlltrac-
100
Anestezie clinic
ional.
Anestezicele locale deprim conducerea intraAcest efect poate fi terapeutic pentru tratamentul aritmi ilor vcntriculare. To tui. in concentra\ie
mare, prin injectarea acc iden tal i.v., anestezicele
locale pot produce oprirea cordului .
eardiac ..
BIBLIOGRAFIE
1. Braunwald E (red.). Hcart
Disease. WB Saunders.
Philade1phia. J 996.
Ed.Clusium,Cluj.Napoca, 1991:\.
5. Schmicder RUE. Schobel liP. ls endoteiiaJ dysfuncl ion
reversible? Am J Cardiol l995; 76: 117A t2IA.
199 1.
i cealalt intern,
medulara. Zona
regiuni: corticala propriu-zis
Aparatul juxtaglomerular
Apararuljuxtagloruerular este situat n hilul glomerulului, n zona de contact dintre arteriola afere nt ,
efcrent i tubul contort distaJ. Este ronnat din 3
componente: macula densa, celulele granulare i celulele mezangiale extraglomerulare(denumite i polkissen)
cu rol de su.~tinere. Macula densa este a l ctu i t dintr-o
aglomerare de celule epiteliale cuboidale ded-vale din
tubul di stal, capabile s detecteze concentralia ionului
de elor. Celulele granulare (denumite i juxtaglomcrulare)
sunt o varietate de miocite netede, diferen iate din pereii
arteriolei aferente i elaboreaz granule care cOllin
renin! inacti vat!.
Vascularizala re nal
102
Anestezie clinici;
Celul
Imdotelial:' capjlar:'
Saundcrs. 1986).
A,nUHonlo
:; . ~
Tub coloctor
..
'oc"
MECANISM UL FI LTRRlI
GLOMERULARE
Factorii determinan,i ai filtnlrii
glom erulare
Lichidul care se tiltreaz din glolneml prin membrana
constituie filtrutu l glomeru lar. Membrana
glomcrularn este in fllllre parte identi c cu cea a altor
capilare, prezcnlfmd ns 3 straturi : 1) endolelial alctuit
d in celule endoteli ale separate prin spati i numite
fenes tre, 2) memb ran bazal" i 3) stratul celulelor
epireliale situat pe suprafata extern a glomerulului care
examinat in microscopia e l e<:tronic prezint nitc
spaii l e intcrcclul:lre denumi tc "si il pore", fante cu
diametrul de 200-400 A(Fig.6.2).
glomerular
Fiziologia
produc 125mllmin de uhrafiltral. valoarea fracliei de
filtrare tiind de 115 sau 20%. Finalizarea pro c e~ u l ui de
filtrare glomerular este cOllSccill\a unui joc de presiuni.
pe de-o p<lrte unele care tind s realizeze fillrarea, iar pe
de alt parte altele care se opun fi ltr rii . Presiunea
g lome rular este presiunea din capilarul glomenllnr i
arco valoare medie de 60mmHg c u variatii extreme in
diferite condilii.Prc!iiunea din capsula Bowlllan este de
aproximativ 18 mmHg. iar presiunea coloid os motic
din capilarul glomerular are o valoare medie de 32nunHg
(fiind mai mare spre ca ptul tenninal al :uteriolei
cferente). in co n seci nl , presi unea de filt rare es le
diferenta dimre presi unea g lornerula r i presiunile
ca psu lar i coloid osmOiic, avnd o valoare med ic de
IOmmHg.Coeficientu l de filtrare (Kr) definet e rata
li l trri i glo.merularea rinichilor pentru lmmHg presiunc
de fi ltrare i are o. vflloarede 12.5mVmin/mmHg.Deci la
o. pres iune de filtra re medic de IOmmHg rata tihrrii
pentru rinichi este de 125 ml/m in.
si~'lemJlllli
reual
103
REAIlSORBTIA
SECRETIA
TUlllJLAR
Reabsorbliajoac
/04
Anestezie clinic{;
Absorbtia
pasiv
a apei
Absorbtia
pasiv
a ureei
Dup.i reabsorblia apei prin osmoza inainte amintit, rmiinerea ur<.'!ei in tubii renali producc o diferen\"
de concemralic illire lumen i interstiiu fapt care este
urmat de di fuz ia pa s iv a ureei din lumen spre
TI/bul dis/al
incepe];: .. 'mplcxuljuxtaglomerular i se intinde
pn la tubUJ .:.... tector. FunCJional, se imparte in dou
segmente: de dilulie i poriunea l enninal. P:lnea de
dilulie se comport funC]ional asemntor cu segmentul
Tllhlll colector
Din punct dc vedere funcion a l portiunea te mlinal
a tubului distal i rubul colector sunt identi c ~ . Celulele
cclordou structuri sunt aproape impemlt::abile pentm
uree, reabsorb Na'"- sub controlul aldostcror1\1lui- prin
schimb acth' cu K"' . Acc:rst secreie urinar~ a K+
dependent de Dldostcron este principalul mijloc de
corurol al concentral;e de K+ din flu idele cxti.lcelularc
ale organismului. De a~em e n ea. ceh.' dou:.'i structuri
lILbul:lre sunt penneab ilc pentr u ap nu mai n prezena
honnonului anlidiuretic (ADII ). Cnd se elibereaz
cantiti mari d\! ADH apa esle reabsorbit in inters tiiu l
medularreduendu-se volumul de urin care in finul va
fi mai concentrat in subslanlele eliminate prin urin . O
mic c[lntitate de uree este totui reub sorbil Il
i ntcrstiiul ml.!dular de unde se rcintonrce in anS<! Henle,
proces stmu kll de prezenta A DI I.
O carac te ri sti c important a IUbului colector este
capacitatea d(! a secreta RI" mpotriva unui gradiem
ionieridicat.
secretia indi\'idu a li za l a
substanlelor n diferite segmen te :lle
tubilor n 'na li
Rea bsor b ia i
Apa
Reabsorbtia act i v sau difuzia diferiti lor solviti din
u!!rafiltratu l g lo merular spre inlcrstitiu reali z eaz
gradienle elcctrochimiee care antreneaz in mod pasiv
difuza apei din Iubi spre intcrsti\lu,astfel nct volumul tub ular de ap diminu de-a lungul sistemului
tubular.
De-a lungul mbilor renali ruta Ouxului de urin :!mt!!
astfel :
Fi ltrat glomerular
!2S ml/min
45 ml/min
Ansa Henle
25 mllm in
T ubul dist:!l
Tubul colector
12 mllmin
Urin5 final<i
! ml/min
Procel1tul de ap din filtrarul glomerulur care este
reabsorbit n fiecare segment tubular este urm,ltoruJ:
Tubul prox imal
65%
150/.
Ansa Henle
Tubul di stal
10'%
J05
Tubul colector
9.3%
0.7%
Aceste valori osci l ellz in funq ic de patologia renal asoc at i in special n situatiile cnd riniehiul
formeaz o urin fi e foa rte concenlrat . fie foane
Urina final
diJu :u .
1011111 de sodil/
Peste 99% din Na+ filtrat n Iubi este reabsorbit in
siinge, in urina final climnindu-sc 40-60mEq/l.
Dac perfuz ia renala sau ingestia de sodiu este
redus absorblia lubulnra de Na + crete indt mrtriuria
se reduce la < 1O-20mEqf1. Aproximativ 2/3 din Na+
fil trat este rC<lbsorbit de tubul proximaL iar pentru
men\inerca electroneu rraliti i tubului o dat cu Na'" se
resoa rbc CI- i bicarbonat. Sunt descrise 3 Illeca
ni~me principale de resorb ie a ionului d~ Na t in llefro
Anestezie clinic
106
lonul de porasiu
Cantitatea dc K'" pierdut zi lnic prin urin este n
man: IXlrte dependent de diurcz i poate varia in funcie
de <Jportul de potasiu, modificrile acido-bazice i
excrelia de Na+. n contrast cu eliminarea de natriu cea
de pota siu este aproape obl igator ie i chiar n
hipopotasemii acute pierderile de K+ prin urin pot
_tiunge la 30-4OmEql1. Dac polaSiuria este <1 0-20mEql
I de obicei cauza este un hipo:lIdosteronism S3U un
deficit cronic de potasiu. in mod ob i nuit, intre'lga
cantitate de potas iu filtratii este absorbit in lubul
proximal, apoi secretat in portiunea descendent a
ansei Henle, TCabsorbit in portiunea ascendent a ansei
Hen!e i dcopotrivd seerelat i absorbit in nefronul
dista1. Per ansamblu 93% din cantitatea de K-+ filtrat
esle rellbsorbit i conservat. Secreia intratubular:i
de potasiu este propot1ional cu absorbia de sodiu.
Aldostcrollul crete ruta .sccreliei rubularc de K+ prin
Illai Illulte mecanisme: a) crc- t e permeabilitatea
membnlllei luminale pentm K+, b) crete rata reabsorbliei sediului, iar prin aceasta accentueaz electronegativitatca lumenului IUbular (care "atrage" ionii
de potasiu) .i e) intensific activitatea ATP-aze Na+/
K';' dependen t . Rata secrelie i de aldostcron este
influen1at:i de sistemul RAA ~ i de potasemie.
lomtl de c10r
Clorul este absorbit pasiv n funC ie de cantitatea
de sodiu reabsorbit in mod acti\'. Pierderea de CI- prin
100Wl bicarbolfat
Bicarbonatul impreun cu Na'" i CI- sunt reabsorbiti
la nivelul nlbului proxim.'\I, iar ionii de H-+ sunt secreta!i
in lumenul tubular prin schimb cu ionii de sod iu. Dac
spat iul extrJ.celular diminuA prin pierderi de sodiu i
clor S:lU dad!. exis t un deficit mare de K-+ cantitatea de
sodiu i bicarbonal ub so rbit va crc.te (proces denumit
a1caloz de eontracJie). A.dmin istrareu de solu{ie salin
i potasiu recxpandeaz compartimentul cxtracetular,
iar absorbtia de sodiu i bicarbonat revine la nonnal . In
tubi i distali CO 2 produs endogen sau auus de ctre
hematii formeaz cu H 20 in prezent:! anhidrazei
carbonice H2C03 care disocia7. in 11+ i HCOJ-. loni i
de H'" i K-+ din celula tubular:. sum secretati
intralumimll prin schimb elcctroechivalent cu sodiul c::lre
reabsorbit se va combina cu HCO)-. in orice situalie n
care se produce acidoz intracelular apare creterea
secretiei de Ir in lumenul tubular ~i a absorbliei de
sodiu i ion HCO J- in celula tubular1. in mod normal
bicarbonalul este reabsorbit aproape in tolalit:l1e i
practic poate lipsi din urin , dar in stu81iiie in caTe
crete n plasm , dac SlXlliul extracelularcsTc expandat
sau dac exis t o hil>crpolasemie (care se nsolete de
alca l oz in1Tacelular) reabsorblia tubular de
bicnrbonat diminu i urina va fi mai aleal i\la.
Acizi i ba=e organice
Seerelia de acizi org.mici are loc in tubul proxima\.
Un numr mare de antibiotcc sau alte medicamente
(diurelice de ans ) utilizeaz prin '-impmmut" flcest
mecanism n vederca eliminrii lor. Probcnecidul care
i nbib acest sistem de eliminare poate c rete durata de
actiune a antibioticelor(a penicilinelor in special).Tubul
pJClxima! rcabsoarbe de asemenl!a ionii de magneziu,
calciu i fosfat. De asemenea, la acest nivel, se
sintetizeaz amoniac, util izal in procesul de excreie a
ionilor de H-sub forma ionilor de amoniu(NH 4 ~). n
mod asemntor, exisla un sistem de excreie al bazelor
organice tm la nivclullubului proxima!.
dilu i e i
107
concentr a re al
urinti
Una dintre funeliilc mponante ale rinichiului este
panicip.1rca sa 13. controlul osmolaril;1lii mediului intern.
Cnd osmolaritatea scadc rinichiul cxcrct apa In exces
prin minii, care vn deveni mai diluat i invers, cimd
osmolarilalea mediului intcm cre te rinichiul e01\s('rv
apa. iar urina va ti mai wncentrat . Un rol important in
acest proces l de\ine ADH, secretat de ctre hil>o!i7.a
posterioar end osrnolaritatca mediului inlcm crete
peste valorilcnomlalc. n absenta ADI-! rinichiulelimin
o urin d iluat carc crete osmolnritatea mediului intern
prin eliminarea apei n exces.
a. M ectmisl1Iul de excreie alllr;"ii di!tla/e
Filtratul glolllcru[ar arc o osmolarit;lIe apropiat celei
plasmatice. de aproximativ 300 mOsmll.
Pentru a cxcreta o urinu dilual. bllgell in ap, este
necesar ca proporia de sol viii reabsorbit s fie mai
marcdect cea de ap. in procesul de eiiminarc al wlei
urini diluat\.' este important pofliunca ascend~nt a
ansei Henle impreun5 cllsegmcn!ul dediluica! tubului
colector care sun! impl.'rmcabile pentru ap. De
ascmenea, Sunt la fel de importan i lubii eoleclOri din
regiunea conic:II , precum i duclelc colecroare cacc n
absen{a ADI-! sunt aproape impermeabile pcnllU ap.
in segmentul gros al poq;unii ascendente li unsel Hen1c
reabso rbi a de N,,"', CI' i K+ este inlens. incl
osmolaritatea tubular scade pn [a 100 mOsmJl. n
tubii colcctQri conicali i duetdc (,;olectoarc se mai
realizeaz o rcahsorb\ic suplimentard de sodiu care in
final va reduce osmolaritalca urinii pn la 65-70
mOsm/1 (Fig.6,3 ).Este important de tiut c procesul de
dilulie al urinii se desf?i oarli n abscnla ADH.
Zo~
n".0"llIr3
,,"terna
Zo~
Ansa
Hanl!!
M
F lu.d
colecto.
inl erSl' l,a l
dilualc.
Vasa
"'"
Fluid
mterstiliat
Ansa
Henle
Fluid
Tub
COIeCIOf
interstrtial
/08
A llestezie c1i"icli
Analil::l
compozii e i
urinii
a) Dell.'.irateo IIrilJii
Ofer da te despre abilitatea funciei tubulare dc
concentrare:1 urinii i valollrea normal oscileaz intre
1.010 i 1.035. Scderea < 1.005 apare n diabclul
insi pid, iar valori mai mici sali egale cu ale filtrntului
glomerular sunt caracteristice nsufici!!:11ei renale cu
un numlir foune redus de nefroni funclionnl i. Trebuie
cunuScu t faptul c.i el iminarea u r rwr de protei ne,
manilOl, dextnmi ,substanlc de contras t solubile sau
alte substane macromolecularc pot crete densitatea
urinar in c iuda ca pacita ii renale de co ncentrare
prbu i t .
h) OSII/olaritatea
lIrbwr
Reprezi nt o msur.16de1ii
a funCiei tubularc. Valoareu osmo l arit ti i urimlCe poate fi mai micfl dect cea a
serului sau poate depi 1400 mOsmllla adul1i i tineri,
pc cnd la varstnC sau eei cu afccta rc renal ri nj chi ~l
nu poate concentra urina la peste 600 mOsmll. In
general, Qsmolarilatea U rin.1r trebuie corelat cu cea a
plasmei. Dacli osmolalitatea plasmatic este mic.
oSfll olalitatea urini i trebUIe s fi e fo:rrte mic (50 100mOsmlkg). iar cnd pacientu l este deshidratat
obinu i t acid
109
indic o pierdere de snge la nivd glomcrulari n conditii de nonn:llitatc este neobinuit. Elimillarca unei
urini de culoare brun fiir:l eritrocite la examenul microscopic esle sugestiv pcntm mioglobinurie.
NaI,-;/(. Eliminarea cOIidian[lla un adult cu rinchii
sn toi, in conditiile unui apon de lichide i sare normal este ntre 40-80mEq. La un pacicnt o liguric tbcol
natriuriaeste < IOmEq/I se pUlle problema unei nl lburri
de perfuzie renala. Sodiul urinar > 40mEqll in prezenla
oliguriei suge reaz o nsuficient:i renal mgllnic:1.
Pu/a.fiu . Eliminarea obi nuit esle de 40-80mEqfzi.
in geneml. exi st dou ITI:!ri cauzc de pierdere de 1"IOiasiu
pe cale urinar: hipemldosteronismul i acidoza
metabolie cu creterea cxcrcJiei de corpi celOn ici.
1/0
Anestezie clinicI;
Concenlra{ia de
Dac
b) ClearaIlCC-/f1 de il/ulimi
core l ndu- se
F r acia
Jl 1
UNa
UR ~ ~- ~~
Ver- Per
in cazul EF,,~, un II.R <] implic o c<lltzprere
n<lI a oligllriei , (le cnd un Il R >2-3 apare in insllfit:icntll
Cai
renal organic.
BIBLIOGRAFIE
Guylon AC. TextbookofMcdical [>hys iology. Eu. ~ 7a. \V.B.Saunders, Philadc1phia. 1%6: 393-424.
2. Morgan GE, Mikha il M . Cl inical Ancsthc siolrgy.
Applcton & Lange. New York, 1992: 509-523.
J.
287294.
4. Stcwan P. Anacslhesia ,null,;hronic renal t"n ilurc. Updalc
of AnJC.~lhcsia 1998: 9: 24-28.
5. Walls J. Outlines of fCnal phys io logy. in: Te.a book of
An<le,lhesia. Ed.li 3-a . Aitkcnhc:ld AR, SmilhG (red.).
Churchill Llvin gs to1\c, New York. 1996: 33-46.
~an\lal, Appled
Physiology
7. Fiziologia
matern i neonatal
Adriana Miclescll
anatomice
olleste,,;ce. Illtubo(ia
trolteol.
Mecanica respiratoric
Progesteronul n special, dar i relaxina, detenni n
aeri ene. Imag inea radi ografie a
p l m ni l o r nu se mod i fic n sarci n .
Funclia ci l or aeriene mari nu este alterat , astfel c
nu apar modi fi cri ale fl uxului expirator maxim ntr-o
secund (VEMS) sau n raportul VEM$ I capacitatea
vi tal fora t (Tabel 7. 1). lnspirul gravidelor la tennen
este aproape n totalitate diafragmatic.
d il ataia cilor
Volumele
i capacitile
pulmonare
olJestezice. Oxigellarea
matern
Scdcn..-acap3c i t.'\l ii reziduale fu ncional e ( reducerea
oxigenului din pl mni l, creterea consumulu i de oxigen
din sarcin, scderea debitului cardiac in su p in a i e (cu
// 4
Allesle:.ie c1illh:ii
PROGESTER ON
T Debirul
"
C3rdl3C
--
~r
-,
r FLUXUL SANGU,"
~.
1I
i...
~----"
,_________
_ ________ -.i
l- i~.7 1 Principalele aciuni ale proges!t:ronului: CDO - turba de dboci:tlie a oxih~rnoglo bine i; 1'1- pre::,iunea p:t., ia l ~ a
oxigenului dnd h ~moglobina eSle 50% sa lUrat la un pH de 7,4 i tempera tur d e 37C; HCO; bicarbonar: l'aCO: .
prcsiu llca aneri:ll a bioxi d ului de c:uoon.
mat e rn
G:lzc le sa nguine
illc de In 12 sptmfllli de gestatie. PaC0 2 scade la
30 mmHg prin c re terea ventilatiei pc minut. Presiunea
pa'1:llii ti oxigt:nului (Pa02) crete , fiind de 107 mmHg
n primultrimesl ru i 103 mm Hg in trimeslrultrei. prin
reducerea u ntul ui fiziologic i a d iferentei arteTio
venoase :1 oxigcnului.
Alcaloza resp iratorie se asoci az eu o scde re a
concentra!ici bicarbonatu lu plasmatic prin excrelie
re nal . rar ins ca pHul arterial s se modifice
semnificati v: progesteronu l crete conccnt ra\a de
anhidraz carbon ic in hemati i, carc scade P:lC0 2
indiferent de modificarea venti latiei. Curba de disociere
a oxihemoglobinei este depla sat la dreapta prin
Fiziologill materni;
Tabelul 7. 1. Efectele sareinii asupra re-spiraliei
Mecanic:l
Volum~
pulmunare
CapaCITi
(dup
Modificare
E~cursia
ClI,~cutfl
diafragtnului
Rezi~ten la Jlulmonu
Sc;lzut
VEM$
)\'~muditical
inspirato< de
curent
exJlirator de
rczillual
rezerv
Capacitate inspiratorie
Capacitate funqional~ rczidu~I
Capacitate v i t~ l ii
Capacitatc pu!mullar~ lOtul"
(+ 5%)
T (+ 45 %)
J. (. 250/0 )
J. (- 15%)
i (+ IW.)
J.(-20~~)
Ncmod l f;';at~
J (- 5% )
T (- 45 %)
FrcCVetllii
Ner:IOi.lilkatii
r~spirarorit"
Ventilal;c
(+ 45% )
Gaze .anguinc
t
J
t
( + 45 %)
(30)
.!.
(20)
Implicarii anestcdce
il_
rc~.crv
(cu 50'V. )
Spaliu mort
creterea
Vemifa{ia n anestezie
1/5
Parametru
Volum
Vulum
Volum
Vu lum
pUlmOll.1fC
i neo"attl/
gelleral
t (7 ,44 )
JJ 6
A nestezie clinic
Pa ram etru
Mod i ficare
Debit cardiac
t
t
t
lXhit b~ ta ie
Fre"vt nl! cArdia~ ~
LVEDV (volum vcnt"cu lar 1i 1~!I~ clld diastol ic)
LVESV (volum \"tlllricular ,t~og end , ist"lic)
F'.1CI a de cjl'<:IJC
POCI' (p' e3iu n c~ de oc l u~ie
a capilarului pulmonar)
pV C (pres iunea venos centralA)
Rczislcnla 'lI5e uJar.i sislemic.1
Rezistena ,asculara pu lmonar!
l'rrSll:l1e~ co lo id-osmot ici
(+ 5tr-.)
(+ 25%)
(+ 15% )
T
Nemoo.lifical
T
NcnMJOd i fical
Nemodi fical~
!
!
Tensiun ea
arterial
Co mpresiunea
aorto-cav
na t e r e
IIutere
cretere ti
len-
Fiziologia
siunii arteriale sistolice i d iastolice, il presiunii venos
centrale, precum i tahicardie.
Mecanismul modificrilor hernodinamice de la
natere, explic de ce analgezia peri duralcare reduce
rspunsul sistemului nervos simpatic, scade debitul
C31'{Iiac in timpu l naterii, previne tahicardia, cre teri le
tensi onale.
HClIlodina lllic:l n
Iuzie
INTESTINALE
Creterea in mrime Il Ulerului gravid de t ermin
ascensonarea stomacului i eu aceasta se modific
pozitia segmentului intraabdominal at csofaguJui care
ajunge in tomee. Aceste modificri analomi ceca uzeaz
o !'cducere a tonusului sfincterului esofagi:m inferior i
o c rei:ere a presiunii intr.tgastrice, care predispun la
apari1ia rcfluxul ui gaslro--csofagiun. Volumul gastric,
aciditatea sucului gastric nu se modific la gravide lIici
mcar in timpul naterii. Evacuarea gas lri c eSle
intiirzi at in timpul n aterii datorit dureri i. anx i ctii,
administrrii de op ioide. Tranzitul intestinal este
incetinit prin inh ibarea de ct re progesteron a
contracti IitI ii gastro-in tcstina le.
Implicaii
matern i lleOlralalii
11 7
FICATUL I COLECISTUL
Mr i mea ficatului, morfologia i fluxu l su nguin nu
se modific in timpul sarcinii, apar ns modificri ale
enzimelorcare sunt implicate in mctaboli7..area hepatic
li unor medicamenle.
Bilirubina seric. ALAT, ASAT, LDH cresc la limita
supcriom" a nonnalului, in timp ce activitatea fos fatttlei
aJcaline se dubleazli prin producerea acesteia de ctre
placenta.
Bila tinde s se concentreze in colccist, astfel c
sarc ina prcdispulle la formarea calculilor.
Implicaii anestezice - medicamellte CII
melabolizare lt epatic
118
Allesrezieclillic(;
urmeaz
FUNCIA RENAL
Rinichii se mresc in dimensiuni in timpul sarcinii .
re w nind la dimensiunea in i 1ial la 6 luni postpartum.
Prin aCliunea progesteroaulu i se dilat urctcrck i
pelvisul renal inc;"idc la s fritul primului trimestru.
Fluxul sanguin renal c rete cu 85% in sarc in. iar
ratl filtrri; glomerulare cu 50%. C reterea filtr:i.rii
g lomemlare scade oonccntrala sangu in a ureei i
cre:llininei. Poate aprea glicozurie (l-JO gl24 h) in
abS\!np'l hiperglicemiei. deoltrece capac itatea de
rea bsorblic tubular este depit~ de creterea filtrrii
glomerulare.
MODlFlCRl ENDOCRINO-
LOGICENEPLACENTARE
Glanda tiroida se m re te n timpul sarcinii prin
hiperplazie folicular i creterea vascu larizaiei. T3 i
T4 cresC" cu 50'% din Plimul trimestru.
Crete cortizolu! liber prin cret erea productiei i
scderea clearance-u lui.
Sarcina se asociaza cu o reducere a se n s ibilitii la
insu li n . datorat unor hormoni sccreta, i de placent
(lactogcnul placentar). Efectu l diabetogellic al acestora
duce la o glicemie mai mare d up inc!ircarecu glucoz
1:1gmvidc fat dc ncgravidc. Aceste m odific ri dispar
la 24 de ore d up na t ere. Datorit consumului crescut
de glucoz:'i al unittii fetoplacclltarc. g li eem i ajeun la
gravideleaflate in ultimul trimestru. este mult mai mic
fal de negravide.
HEMATOLOGIE
Volumu l sanguln
Atat volumul pbsmatic. ct i masa eritrocitarii cresc
in sa rcin, dar c ret e rea volumului p lasmatic o
dep:'icte pe cea a hemMiilor, ducnd la o concentratie
mai mi c a acestora (Tabel 7.3).
Volufllul plasmatc incepc s creasc intre 6-12
slipt m iin i de s arcin. ajungnd s fi e in trim('stru l doi
Modific:m:
Vo lum sanguin
t (+ 45".)
T (+ 5SY.)
t ( + 30"10)
Vohlln ptumatic
Vol umul hCII13 uil or
He-moglobillu
It .6 I(/dL
t[e'HM ocril
J5.5~/.
U cmuliile
Volumul hcmatiilor crete ca rspuns la nivelele
crescute de crtropo i etin , efectelor critropoietice ale
proges teronului, prolactinci . Deoarece vo lumul
plasmatic c rt:tc mai rapid dect cel al hcmatiilor, se
produce oscJcrc a cOllccntraliei de hem og lobin(I I .2
gld L) i ti hcm:l!ocrirului (34%), rcali znd "anemia
fiziologic de sarcin". Tennenul nu este corect, deoarecc ancmia nu poate fi prevenit prin administrarea profilacticfi de fier care favorizeaz hcmatopocza. HcmodiIUlia din sa rein este csenl ial pentru mcnlinerea unui
flux sanguin adecvat in patul uteroplacent:lr.
Fiziologia muterml
administrate intravenos. Estc cazul tiopentalului. a cmi
doz trebuie redus cu 35%, deoarec e prezint
modi ii cri fa rmacocinctice Caf3cteri7..,ltc prin cretere a
T]f2 de el iminare pe seama creterii vo lulIltilui de
distribulie. f annacocinetica propofolului nu se modifici:!
n s .
norm~1
}.-to.Jificri
dc coagulare in S3rcin
r~ rumctru
l>to.H liClIrc in
\!llimu]
coag u l r ii
trimestru
L7
! j.J
; j.7
J.o.9
! cu 25%
'22
b. Slfccinileofill(/
in sarcin se reduce cu 25% :lctivitaten eol inc~
119
Ta bt!17.5
ex tinderea
gravide.
Mod ificare
Fibril\(Jl!~O
rnct or JJ
!'actor V
Factor VI!
T
T
T
Fa.:tor VIII
Ftlc tor IX
F~~tor X
FllctUI XI
T
T
,
,
T
Factor XII
Fa, to r XII I
Ant itrombina !II
Fa"or DCl ivllor III plHminogenului
Fador in hibi tor al p1a~minogenului
j
j
Pi erderea de s nge la
n a t e re
COAGULAREA
n mod nonnal, exist un echilibru intre tlk"C:mismele
hemoslalicc i sistemul fibrinoli tic. n timp ce sarcina
se asoc i az cu o hipcrcoagulabilitate i o sc.dere a
aClivit)i i librinolitice, ca o adaptare pentru sangcrarea
di n paml placemar la natere.
Pc de alt parte, bipercoagulabil itatea pretlispllne
la aparitia t rom bozclor profunde i :l coagu l rii
intra ....ascu Iare diseminate.
n sarcinfi fibrinogcnul plasmatic cre t e de la JgIL
la 5,5gfLIa tennen. Factorii dcco.1gulare VII, VIII (f:lctor
ant ihemofili c), IX (faclorul Christmas) i X cresc In
sa rcin. Activitatea fi brinolit ica se reintoar~c la nonnal
la o or d up expulzia placentei. Scderea activi t ll ii
fibrino l itice poate influena concentrali" de produi de
degradare ai ftbri nei (POF), care reflect mai plllitl
Ia
ulleste:.ice - administrarea de
n alere
J20
Anestezie clillicti
IM UN ITATE
Leueocitclc cresc progres iv in timpul sarcinil prin
creterea poHmorfonuc1earelor, ajungiind la 9 000 II
SISTEM UL NE RVOS
Coloa na
vertebra l
(lII estezice
all e.\'tezitl
regiolltll
b. ''cmmctvele
Sarcina se asocia z eu o mod ificare a rspunsului
la agollitii (X.adrenergici. a~t fcl c rezistenta s istemic
vascu l ar crete mai pUlin pri n adm inist rarea
adrenalinci, norudrenal inei i fenilefrinc i. De asemenea,
deoan..'Ce in sarcin~ se produce o reducere a rspunsului
cronouopic la izoprotcrcnol i adrenalin. aceti ageni
su nt mfli pUlin eficienli ca markeri ai injeciei
intmvascuJare l1timpul anesteziei regionale.
Ana lgezia in du s de sa rcin
in cadl\l l modificrilor SNC, se descrie n sarcin o
cretere a f3endorfinelor, o sc d e re a n ivelului
Fiziologia
FLUXUL SANGUI N UT EROPLACENTAR
Flmml s.'mguin Ulero-plaCe'llto.lT rC<ll izeazl'i Ir:lnsportul
oxigenului i substanelor llutritive la flIl. in timpul
sarcinii , flu xul uterin crete de la 50100 m1JITIin., iar
nainte de sarci n 10 mai mult de 700 mlJmin. la termen.
Aproxitll3tiv 70-90% din fluxul utcrin se distribuie in
vascular uterin
12 /
Anestezia
g e n eral
Anestezie clinic
122
PLACENTA
Plucenta este organul care realizeaz schimburile
fiziologice dintre cireulalia matern i fetal, avnd in
acelai timp fu nctii homlonale i imunologice.
Patologia placenlci se rsfrange asupra siiniitlii
fru lu i.
Anato mic
I'anea fetal a plncentei este complls.~ din mcmbr:ma
amnioticfi, mcmbrana corial, trunchiurilc viloase
(Fig.7.2). Mcmbrana llmniOticii acopcrfi fala fetalii.
Membrana cori<l! este format din tesut conjunctiv in
care se ramific anerele i venele ombilicalc, care trimit
ralllific<l!iile lor n trunch iurile viloase. Trunchiurilc
viloase sunt ramificatii din corionul b:n::aL care s trb:lt
grosimc<l placentei (spatiu l intervilos). Uoitutca
st ructural de baz a placentei fetale este vilozilatca
coria l a c rei structurii hislOlogic const dintr-un
inveli epitelial form at dintr-un strat ex tern sinciliotrofoblasl - cu o s tructur care mrete
suprafaja respiratorie a placentei, un stmt intern _
citotrofoblast - care este dotat cu activitate endocrinomctabolic imponant. n constinJ!ia viloziliilii corialc
mai intr un ax vascular in marile trunch iuri viloase.
fom"lt dintr--o arter i o ven. precum ~i o strom
conjunctivil.
Punea matern este mult mai redus ca volum fal
de placcnta fctal i co n st din placa bazal'-I i din
spa!iile interviloase.
Jo.kmb"u.. tOflO\lnllliouc~
. Pl3ta
~OJionCil
s~" u t
inle"it,,_
.\liumeu1J
C irculaia
Fiziologie
Funciile
pfllcel/lei
K xAxCm-C r
unde:
matcrn
123
I/hala torii
124
A nestezie clinic
An~Slcz ice
II nlota n
0,117
il'lhal:l\ orii
I:::nnllf1ln
O.,
0.91
A ne Slc7. ;CC
Ison urar.
Proto., id d<' a lOl
Tiopcntn!
lIur:tvenoasc
Ketam i n
Op lo id e
f' roporol
EtOlnid:u
Oiaupam
Lorazcpa m
Midn7.olam
I'ctidinn
Mor fi na
Fentan)"1
Alfe ruallil '
Sufcntn nil
Butorfano l
Nalbuli n
Anestezkc
locale
BUpv3cllin
Etidoc~in5
Xilin:\
M e[l ivacajn ~
RelllxanlC
r rilocai nlt
RO[livacain:\
SlIccinjlcolina
D TlIbocurar'o
Anlco!nergicc
Pane uronium
Ve-curollium
Atracurum
Alropi na
Scopo l3m io:a
Gt icopirolal
O,iD
O,~ - 1.1
1,26
0.65 - 0,85
O.,
I
I
0.76
I
0,92
0.57
0,30
0.114
0,97
0,3
0.3
0.5 - 0:6
0,6 - 0,7
> I
0,2
0,12
0,19 - 0.26
0,11 - 0. 12
0,07
0,93
I
0,22
0 pi0idele
Petidina rmne opioidul cel mai utilizat. dei administrarea sa se asociaz cu dcpresia SNC i a rcspiratiei
BJU LJOGRAFLE
obstet ric. Ed. Medicala,
1983.
2. Hyuen FE, Chamberlai n G. Clinical Physiology in
J. Dobre A. Anestezia in
Bucureti,
8. Principii de farmacologie
Brian
J. Pol/ard
fizic
celul ,
ca de exemplu
RECE PTO RI
Receptorul este o entitate care se leag de un
medicame nt sali o su bstan cu ro1 de mediator i care
128
AllesteZe cli"icii
LEGTURA MEDICAM EN T-
RE CEPTO R
Legturi l e chimice care uncsc medicamentele i
receptorii pot fi imprlite in dou tipuri principale:
covalente i clcctrostatice, ambele avnd subtipuri.
Legturi cova len l e. Acestea sunt l eg turi
putern ice generate prin uti lizarea n co mun a
clectronilor de pe orbitele elttcrioare a doi atomi. Un
Principii de/armacologie
Structura macromolccularJ. a ADN -ului, precum i a altor
proteine complexe depinderle prezenta unui nwnr mare
de legruri de hidrogen. Legrurile Van Der Waals sunt
i Jllai slabe i rezult din distorsiunea orbitelor de
eleclroni anale la periferia atomi lorsituali in imediata
apropiere. Ele furnizeaz fore electrostatice foorte slabe,
dar capabi le s ntreasc alte l egturi i s ajute la
stabiliza rea anumilOr s tru c!U ri sau interact iuni
moleculare.
J 29
IZOME RI SMU L
n practica clinic ex.ist pu i ne medicamente cu
structuri foa rte simple, posibil cu ex.ceptia llgen,ilor
anestezic i gazo i i volati[i. O dat cu c re terea
complexitlii moleculare se m rete i posibilitatca
aparitie i unei varietl i mai ma ri de mo lecule cu
deosebiri structurale subtile. Acesta este izomerismul
care, de i poate aprea i la unele mo lecule simple,
este mai comun molecu lelor complexe.
Izomerii sunt entit li moleculare unice rormatedin
aceiai constiluenti chimici, de exemplu cnnuranul i
isonuranul. Stereoizomerii reprezint un caz speci fic
la care atomii sau grupuri le de atomi d i fer ca aranjament spatial. O m ac romo l ecu l ce com ine o dub l
legtur sau un inci heterociclic (nonaro matic) are
posib ilitatea fomJ ri i de izomeri geometriei (Fig.S.2 i
Fig.8.3). Considernd structura inelului i rigiditatea
sa,anumite grup ri chi mice pot s penetrezc suprafala
superioar, in tmp ce altele pe cea inferioar.l, producnd i mai mult asimetrie (Fig. 8.3 ). DouA molecule
avnd aparent o struc tur c h im ic i dentic , pot exista
in mai multe confi guratii spaia l e i se pot comporta
ca substanle di fe rite cu propne l l i fizico-ch imicc
diferite.
ntorcndu-nc la conceptu l de specificitate, ar Ire-
/30
A"estezie di,,;c
H
,
C
CH ~
CH ..
CH 1
Il
legTuri
(forma IT<III~).
"
'i /
"
adilionalc A
Superio,lrii a moleculci
inti:rioor il ITItllcculei.
/~
Fig,8.4 O
"
molecul chira!
/~
li
reprezi nt
suprat':!\,!
pe partea
bui s:i fie clar c:i mul\i receplori SUn! nalt spccializali
i se combin cu anumiti agenti chim ici numai n
anumit~ conforma1ii. Nu eSle greu de observat c
numai unul dintre izomerii geomefriei dintr-o pereche
poate fi capabil s se combine cu un anumit receptor.
!\atura proceselor de s intez determin de obicei
fonnarea unui numr aproximativ egal din fieCare
Principii defttrmacologie
pentru a se evita confuziile. O ah conven,ic a fost St3bilitfi i anume comen!ia R-S. Gruprile din jurul
centrului chiral sunt aranjate corespunztor numrului
atomic ~i. i'n ruport de ordine, sunt :Itrihuitc del\umirii R
(rtX:ltts) sau S (sin ister). in temlcni genemli, IOti enantio'llerii d.:: acelai tip dintr-o serie vor ti activi. De
exemplu, dlc [omlu d (+) li unci substante este <Jcliv5.,
Ins...:unl1l,i di t0:He formele d (+) u1...: tuturor celorlalte
substante din acca scrie vor fi de asemenea active.
Sistemele biologice sunt formate in principal din
molecule chiraIe (optic active). Cei mai multi
aminoacizi sun! de fcm1lli 1. iur majoritmea glucidelor
de fonn.'i d. De aceea, nu este surprin:dllo r c numeroase
medic:L1l\cnle prezint stereoselcet i\'itate in
imerae\iunea lor cu recep lorii. Este sta bilit cii
stereoselectivitatea aqiunii medicamentelor Si: refer
IlU nUlllui la receplori. dari la canale iOllice i enzime.
Tradi\ional, medicamcntele sunt privite 1.:3 agenli
unici care produc efccte singularc. Cu toate acestca.
un amc:-tcc mcelllic cste fonn:lt din diferite "medicamente". Sunt posibile deci mai multe consecinte
filnn>!cologice, n r:tpon cu aqiunca farmacologic a
Jiecnll t:I1:1n1iomer:
a) ntrt:lga activitate POl!lC fi dat de un singur
izomer, ceilali putnd fi complet inactivi cu toate c
este neobinuit pentru t"ciblfi iZOIllt!ri :;1\ fie complet
inaetivi, Alfa-metildopa reprezint uou l dir11re pui
nclt' exemple de medicamente ale ci"trtli efecte dorite
sunt datomtt! unui singur zomer optic. izomcrul'l":
b) un izomer poate detine intreaga ac!ivt:L1c in timp
ce rC~ lul 3U 8qiuni fannacologice altemative. Acestea
pot include real'lii antagoniste primului izomer. lotal
neinrudite cu acesta. sau potenlial toxi.:::e. Lahelalolul
CSfC un 3mCSlCC de patru diaslercoizomeri. pornind
de la cele dou t"cntre de chiralitate. RR este beta
blocant. iar izomcrul SR este atfa blocant, in timp ce
fonnele RS ~i SS p31" il fi inactive. Ket3min:l este un
ame~tec raccmic, dei ar fi :lV:ltlt3jOS s nu fie
comercializal astfcl. Enantiomerul S (-) este de
aproximativ 3 sau 4 ori mai puternic decj\ en3nliomcrul
R (+ ), iar efl!'clele secundare nedorite sunt date in
principal deenantiomerul R (+). Dezvoltarea exclusiv
a enanliomerului S (-) ar pute3 conduce la un anestezic
mai acceptabil:
c) ambii (sau toli) izomerii pol ave.1 aceeai actiune.
dar de intensitfi\i dilhite. PropranoloJul, verapamilul i
warfarina rcprczint cx~mplecc aparin acestei categorii.
/3 /
132
Anestezie clinic
ireversibil
rMl
[MJl RJ
K 21
(MR]
K I2
KM '"
rezult:
Cnd tOli receptorii [R-rOT] sunt ocupali de agova rezulta efectul maxim EMA>.:' Cnd nu este
ocupat nici un receptor, nu se va obline nici un efect.
ntre aceste extreme, efectul E va fi proporional cu
nit i .
[MRJ
[MJ
KM + [M]
Aceasta este ecuulia unei hiperbole rectangulare
(Fig.8.1). Cnd nu estc prezent nici un agonist nu va
aprea nici un efect, de exemplu [Ml'''O, E"'O. Cnd [M]
este foartecrescul ci va fi mult mai mare dect KM' iar
E va fi aproape egal cu E f,,1i\.\; (dar ni ciodat egal).
Cnd efectul este $0010 din maxim, KM =lM].
EMA>.:
[MRJ
[MJ
- -- = - -- =
= 0.5
[MRJ
rRTOT]
R sp un su l
msurat
[MJ
KM + [M]
depinde de
[MR]
-
proporia
i:
[MJ
=
E MAX
Dac
fMJ
r=
(rspuns),
atunci:
100- Y
[MRJ
PrilJcipii defarmuC.'ologie
maxim. Acestea creeaz un grafic de form sigmoidal
(Fig.8.5). Aceast tmnsfomlarc este n mod particular
util. ntruct segmentul ce cuprinde 20 pn la 80%
din rspunsul maximal este reprezentat de o lin ie
dreapt, este posibil vizualizarea efectelor produse
de o categorie la rg de concentraii ale medicamentului i este mai uor s se compare efectele diferii lor
agon i ti i antagoniti. Teoretic , dac doi agoniti
aqoncaz in acelai fel asupra unui sistem receptor,
atunci curbele rspunsului d oz - e fect exprimat
logaritmic trebuie s fie paralele, iar dac nu sunt
pamlele, atunci mecanismul lor de aciune nu poate fi
acelai. Raionamentul nu este valabil i invers: dac
dou curbe de rspuns sunt paralele, nu inseamn c
mecanismul de aciune al medicamentelor este identic.
Graficul care ilustreaza logaritmul doz-rspuns este
greu de utilizat n afara poriuni i cuprinse intre 20-80%
din rspunsul maxim, penrru c nu este liniar. Dac
datele pot fi limitate n zona liniar central, anal iza
statistic devine mult mai si mpl . Calculele matematice
suplimenture pot face posibil folosirea unei categorii
mai largi de doze. Dac se logaritmeaza ambele
componente a le ecuaiei, aceasta devine:
"
~o
.5
., "
~
2D
o.:
10
Log.doz
S3U
!og. cllll:.:entr3!i~
:00
133
/34
Anestezie c1i"icil
KM
[M] + [R] - . - - t [MR] -+
i.l
rSPUIlS
TEORLI REFERITOARE LA
INT ERA CTIUNILE
MEDICAMENT-RECEPTOR
Principalele dou teori i referitoare la interucJiunile
dintre medicament i receptor sunt reprezentate de
teoria oeu prii i teoria vitezei. Teoria ocup!lri i arat
c nispun sul obsclVat este o nmetic dire>;t a numl\Jlui
rL'ceptorilor ocupali de medicament. Teoria vitezei
recunoatc fap tul c, pentru a obtine un rspun~,
receptorii trebuie s fie ocupati de ctre un medicamCI1l. dnr in <lcelu.:;i timp consi der >; mcdiC:Jmcntul
se afl ntr-o relalie de asociere-disociere pemlanent
cu rcceproml. De aceetl. rspu ll sul trebuie s fi e o
funclie a vitezei de ocup:Jre a reccploTilor.
Teoria ocupri i i are origine:J in lucmrea lu i Al
Clarke, care arat c exist numeroase situa1ii in care
ef<!Crul medicamentu lui cste direct propor1ional cu gradul de ocupare a receplo rilor. De asemenea, rspunsul
maxim c~te atins cilnd tOli receptori i sunt ocupali de
agoniti . TC{)fia vitezei de aetiune a medicamentelor a
fOsl a va nsa t de dtre Paton n 1961 . Poate fi demonstrat matcmatic c ilceas t teorie preveue aceleai fomle
de reprezentare grafic a relati ilor dintre doz.<i i rspuns
i intre logaritlllul de doz i rspun s .
Agoniti i antagon i ti
Antagonismul neeompetitiv
Antagonitii necompet i t~vi sc ataeaz la un
receptor sau la un grup apropiat i impiedic receptorul
s ini1ieze un rspuns, indiferent dac este sau nu
ac!vut.
Pri mele dou ecualii se aseamn in aparenl cu
ccu:J1ii1e penlru inhibitoru l competitiv (de mai sus). A
Ireia reaC\ e poate tot u i s se produc cnd
mcdic:Jmen!ul [M] se poate combina cu receptorul
Principii defarma(.'olog;e
100
c
10
"
J 35
"
"
'00
20
O
O.,
"
'00
""
10'
"
"
"
"
KM
(1) [M} + [RJ - - + [MR] -+ rs puns
J.
(2) [1]
+ [R)
K,
--.+ [ IRJreceplorinactival
H
(3) [M] ... [IRJ-
KM
-+ [MRI] nu se
136
Aneslezieclillic
ABSORBIA
MEDICAMENTELOR
d e admin is lrare
Principii defarmacologie
pentru absorblie dac nu exist un sistem alternativ.
Proprietlilc caracteristice ak tubului digestiv. ca de
exemplu nciditatea crescuta din stomac i pepsina din
intestinul subtire. trebuie luate in considerare cnd se
ad ministreaz un medicament pc cale oral. Unele
subs tante. ca de exemplu peptidclc, nu pot fi
administrate pe aceast cale. Exist unurnite conditii
importante pentru absorbjia pe calc onl lil:
formularea: soluia apoas va fi absorbit ce l mai
repede, iar suspensia cel mai lent. Tabletele trebuie sii
se dezintegreze nainte ca medicamentul s fie
absorbit, cxistnd standarde ale ratei de diwlvare a
tabletelor. Capsulele pot fi fonnul3\c, astfel neD.t s
elibereze medicamentul lent, timp de mai multe ore.
M rimea particulelor medicamentului influen\ caz de
asemenea rata de absorbtie;
- ac iditatea gastric: medicamentele insta bile in
ml-diu acid vor fi distruse inainte de a fi absorbite.
Acoperirea tabletei eu o substant care rezist la atacul
ac id itlii gastrice, dar care se dezintegreaz n intestinul
subJire, poate preveni acest lucru;
ionizarea: pKa - constanla de ionizare a unui
medicament va determina ionizarea sa in diferitele
puncte ale tubului digestiv. Un medicament acid va fi
predominalll neioniz:lt in stomac i de aceea va fi
absorbit prereren,ial din stomac. Situa1ia invers este
valabil pentru medicamentul bazlc, cu toate c trebuie
s. nu se uite c suprafaa de absorblie a intestinului
subi re este mult mai mare dect a Stomacului:
prezenta alimentelor in stom:!c: golirea stomacului
va fi intrLiaI i de aceea absorbtia va fi intrliat. Un
prnz gras va incorpora un medicament liposolubil,
intr.ziindu-i absorbia;
- motilitatea gastro-intestinal: orice medicament sau
afeciune care accelereaz golirea gastric va accelem
absorbtia i invers;
agenlii de legare sau chc1atori: prezenJa unui alt
medicament , aliment sau substanl!l c himic ce l eag
medieamentul va llI5.nia sau chiar va mpiedica
absorblia acestuia;
fl ultul sanguin splanhnic: medicamentele sau
fenomenele care modific fluxul sanguin splanhnic vor
modifi caabsorbJia i transponul in circulatie;
sistemele de transpon activ: un numr mic de
substan le sunt transportate prin mucoasa gastro
intestina l! prin intermediul unui sistem activ de
tRnsport. Prezenta unei alte substante chimice care
J37
BIOD ISPONIBILITATEA
Aceasta se
refer
la canttatea de me dicament
care :Hnse locul
de actiune. Administrand rapid i.v. un bolus de
substanl, disponibilltatea este de 100%. Pentru alte
c i de! administrare. biodisponibilitatea este mai mic
de 100%. Biodisponibililatea este detenn i nat prin
administrarea unei doze pe calca a leas i recoltarea
de probe de s nge in serie, n care se det erm i n
concentralia medicamentului . Datele sunt folosite
pemru a construi o curb grafic a concentra\ie i
plasmatice raportatii la timp (Fig.S.8). Da c aceeai
doz este ulterior administrat pe cale i.v., construinduse alt cu rb a eoncentfUliei plasmatice n func1ie de
timp(Fig.8.8), biodi sponibilitatea este reprczcmatde
raportul dintre ariile cuprinse sub curbe. Dac nu este
posibil s se administreze aceeai doz.'\ pc ambele ci,
atunci biodisponibililatca relativ poate fi calculat
astfel:
Biodisponibilit3tea : (AUCor.iAUCi.v') x
(Dozai,v.lDo7.aor4!) ,
unde AUe reprezint valoarea arici delimitate de
curba grafic. Exist o multitudine de factori care
innuen\l'az biod isponibi li tatca i acetia s unt
prezentati in TabeluIS.l .
absorbit dintro doz administ rat i
DI S TRIB U IA
Allestezie C/ill;cli
138
'"'
..
Admioistrwe l'lf1ll.I
/
, ~--------~~==-T~p
Farmacocinetica distributici
Organismul este fonuat di n mai multe compartimente separate idenlificabile, de exemplu p lasma,
lichidul cxtracelular, lichidu l int racelular. Exis t i
subdiviziuni ale acestor companimenle, ele depinznd
de caracteristicile !esuturilor i barierelor biologice.
Unele dintre ele se modific n prezenta unor boli. O
dat administrate, medicamentele se vor distribui n
intreg organismul. corespunztor so lubii i tlii lor i
ratei de transport in d ife ritele compartimente .
Distribu1ia nu corespunde exacl eomparti mentclor
Principii defarmacologie
anatomice cunoscute. Spre exemplu, tiopentalul are
liposolubilitate nalt; o dozii administrat n bolus
va trece rapid in cre ie r datori t nu numai
liposol ub ilitlii sale., dar i datorit proporici mari
din debitul cardiac care irig creierul. Concentralia n
creier crete rapid , scza nd ulterior da t o r it
Tedi stribuiei . O dat redistribuit in illlregime, se va
atinge un nivel stabil de echilibru care ulterior va
scadea lent, cu o vitez corespunztoare metabolizrii
S:1U eliminri i. Da c msurm concentraia plasmatic
n punctul nivelului stabil, consecutiv redistribuiei
complete. putem calcula vo lumul redistribujiei in 1itri,
cunoscnd doza administrat iniial. Acesta este
\"olumu l de distribulici (V D)' exprimat fie in litri, fie
in litri/kg corp. Nu trebuie uitai c biodisponibilitflrea,
calea de administrare, procesul con tinuu de
metabolizare i eliminarc pot modifica V D. Ar trebui
s lie evident c V o nu corespunde exact unui spaiu
anatomic cunoscut i nu reprezint, de fapt, un volum
r.:a1.
Dac distribu\ia medicamenlllltli ar fi complet
r6 trns la curentul sanguin, VD ar fi egal cu volumul
s:mguin (aproximativ 5-6 1 snge pentru un adult).
Transferul ctre alte esuturi se produce totui, iar V[)
\'a fi. aproape ntotdcauna. mult superior volumului
sanguin total. datorit legrii n esut urile pcriferice.
\'0 poate fi defmit ca "volumul care ar fi ocupat de
m~dieament dac concentTa\ia din imreg organismul
ar fi egal eu cOlleenlra\ ia sanguinii". V D este
determinat de gradul ionizrii medicamentului (pKa
. i pH), coeficientul de panilie intre snge i diverse
..'ompart imente a le organismulu I, de legarea de
proteinele plasmatiee, ct i de alte proteine tisulare.
precum i de volumul de lichide ale organismului
Warfarina este legat de proteinele plasma ti ce in
proporie de peste 99% i este aproape exclusiv
limitat la snge, cu un VD de aproximativ 7 litri. Pe
de a lt pane, digoxinul este lurgdi stribuit ctre muchi
i lesut adipos i are un V D aparent de aproape 600
litri.
Distribuia compartimclllal
139
v,
v,
k"
k lO
140
A ll este;}e c!in;c
A 3 (al
A 3 (b)
k"
v,
C = Ae-m
in care:
C = concentril\ia plasmatic
A = constant,\
(l "" conSlanta ralei de eliminare
1'" timp
Ecu:lliile corespunztoare unei descreteri bi
triexponemiak "or fi:
v,
v,
v,
k 13
S;IU
v,
v,
k,o
Fig.8. 11 Moticlullricompanimel1lal: Il) comp~nimentdc secundare sunt concomitcnl alimentate din companimentul eemral;
b) alunem!lfl!a succesivii il comrartimentcJor sel.:undare.
C = Ae- Cd + Be'!}!
in concentra1ia plasmatic (compartiC -= Ae-(r., + Se-Il! + Cc(t
mentul central, VI) vor unllil un model uni, bi sau tri
n care:
exponelllinl, in funclie de numrul de compartimente
S, C = constante
implicate.
fl y = constantele de ordin 2 sau 3 ale ratelor de
Trebuie reamintt c distribulia unui medicament
elimin3i\!'
ntre diferite tesuturi nu este instantanee, iar corn
partimentele nu se co mport ca i cum ar li constant i
CleitrUllce
unifoml repurtizate. n realitate, exist o multitudine de
Clearam:e-ul unui medicament descrie unul din
mici compartimente i subcompartimente (cu llluJtmai
aspectele mtei de dirninare a medicamentului dintrun
multe dect 3), fil'care cu volumul de distribu1ie i
compartiment specific, de obice i cel pkLsmatic . Este
cinetica tmnsferului de medicament specific . Aponul
definit ca volumul complet epural de medic:l1l1etll in
de medicament n snge (pcrf\lzia) sau transferul in i
unitatea de timp i estc exprimat in mod obinuil in II
din \csuturi lc adiflcente (difuziunea) pot fl, de asemenea,
h sau ml/min.
factori importan i . Totui. se consider c O astfel de
Clearance-ul poate fi rezultatul met<lboliz;irii,
complexitate nu cslt! necc$3r, pentru c majoritatea
eliminrii i al oricmi tip de combinalie a acestor.1 i
acestor factori produc in final o medie. rezultnd un
poate reprezenta suma mai multor ci simultane de
numflf mic (de obicei piini1la maximum 4 sau 5) de
cpurare. Clearance-ul poate fi ill nUeJll3t de numero i
eornpal1irnente aparente. n practic, este neob inui t
factori, spre exempl u clearanceu l medicamelltului
ca modelul s:i necesite o eCIHl!ie cu mai mult de J
ll1etabolizat in intregime de ctre fi cat va fi contrul(1I de
factori.
nuxul sanguin hepatic, iar cel care este in intregime
Fig.8.12 i l ust reaz ocurb descendent Illonoexpo- . indeprtat de rinichi va fi controlat prin intennediul
nell l ia l , creia ii corespunde ecualia:
circulatiei renale.
Modificrile
Principii defarmacologie
Presupun{md un medic<l rnent administrat i apoi
imediaT disTribuit ntr-un compartiment, eoncentr.l\ia
sa \ '<1 ncepe s scad cu () rat c"re dep inde de
ind.:p rtarca sa prin redistribu\ic, eliminare sau (I!te
procese. M i co r:lfca concenTraliei va unna O relalie
exponcnlialii (Fig.X.12).
Timp
rllT1p de
InjumJltltm
BJOT RANSFORMAREA
Scopul bi<!transfonnrii estI! 3cela de 3 transforma
un medicament in produse ill3Ctiw mai hidrosolubile
/41
OXlDAREA
Sistemul citocromului P450 (cu rol oxidativ)c~1e cel
Illai impun an! sistcm al ox i drii medicamentelor. Este
rcprc7.emat de un grup de cn7.ime nnlditc, care se gsesc
in fraqi:'! rnicr ozo mnl (deriv:l t d in re t icu lul
endoplasmatic) a mai multor lesuturi. in special II
fi catului. Majorit:uca proteinelor cOlllin locuri de legare
a oxigenului, iarrcactia se realizca7. in prezenta N!\DPI-I.
Reuqiile cata lizate de acest sistcm includ deacetilarea,
dezamnurca oxi d a!iv. hidroxi larca, dehalogcnarea i
oxidarca direcL,
Faprul c citocromul P450 cxist:l C3 o familie de
izocnzimc, are impliell!ii f~mnacologice i toxicologice
importante. Difcrenierilc ind ividua le C,lre apar n
utilizarea medicamentelor su nt in parte daturate
d ifl!renlc1ordin acest sistl!m .
D iferen elc individuale pot rezulta din combinllrea
mai multor factori : vrst, sex, ms,genotip individual .
Factorii extern i, incl uzlind infl uentele mediului
nconjurtor, va r ia iil e diurne i prczellla altor
medicamentc pol ti , de a~e1ll en ea , importante (exemplu :
bet1ziprenul , prezent in fumul de i gar va amplifica
actiunca citocrol1lului P450).
Fenomenul d e indu c lie medicamentoas li
citocro1l1ului P450 este bin1! cunoscut. Medicamentelc
care induc aqiunea ci tocromului P450 includ barbi-
/42
A neSlezie clinic
HTDROLlZA
Enzimele hidrolitice sunt larg rs pn d i te, cca mai
dintre e le fi ind colinestera7.a. Colinesteraza
p la sln:ltic c!;te important n metabolizarea
succi nilcolinei . mivacuriumului i aneslezicelor
locale cu structurii est eri c. Absen\" S3. congenital
sau activitatea sa scazu ta vor de termina un bloc
neuromuscular prelungit dup admi ni strarea de
succinilcol in ori miv3curTum. E't i st i alte esteraze
cu rol n distrugerea altor medicamente, cum este cazul
remifentanylului .
cun oscu t
CONJ UGAREA
Conjugarea i mplic alt medicamente implicate
initial, ct i produse a le reactiilor de prim faz.
Trnnsferazele cot alizeaz combinarea medicamentelor
cu un alt component, de obicei glucozn. Scopul este
producerea unui compus polar, hidrosolubi l, ca re sa
se eli mine uor pe calc rena l. Princ ipal ele reaqii de
conj ugare sunt glicozi larca, sul fonarea , acctilarea,
metilarea i conj ugarea cu glu[atiol1 sau gl i cin.
Rezultan!ii conjugrii sunt inactivi, cu cteva cxceplii
no!abilc. cea mai cunoscut tii nd 6-glicuroni d
morfina. care arc aproape aceea i polen\i'i ca Si morlina.
Tulbur rile cu caracter en.'ditar cuprinse n cadrul bolii
Gilbert sunt reprezentate printr-o activitate a1lonnal
de sczut a UDP-glicuronid transferaze i. Aceasta
impie teaz conjugarea nor m a l el bil irubinei
endoge ne. inactivarea paracetamolului i a unor
nnal gezice op ioide.
Aminooxidazc le
Monoamnooxidazcle sunt prezeme In termina i ik
nervoase si mpati ce, mucoasa intestinalli i fica t.
P rezena lor in mucoasa intestina l arc rolul de a
Itllpicdica ptrund .... r. . a n circulaie a arninelor active la
niwl cardi ovascu lar. Terap ia cu IMAO va face
i ne fic ient a ceas t functi e protectoare i dc aici
necesitatea restritliilor dieteticeatunci cnd este unnat
un tratament cu IMAO.
Dehidro gena zc le
A !cool dehidrogen3za exista n mucoasa gastric i
in ficat. Ea di struge elanolul, pn."Curn i o ga m l arg de
alte alcooluri . incluznd meranolul i ctilenglicolul.
Aceast enzim este rapid sarurJt, asfel c inacti-
ELIMINAREA
El iminarea medicam e nte lor netrans forrnate.
precum i a principali lor metaboliti are loc prin ri nk hi.
Subs t a nele chim ice volatile vor fi cxerctate prin
p l mni , b r o all parte vor fi secretate n tran s pi raie,
saliv, la pte i lacrim i. Exist un num r de
medicamente care sunt secretate activ prin b il i trec
in duoden. Este posibi l ca acestca s poa t fi pani,,\
resorbite (circuilu l hep:l.Ioenterohepatic). Da c Lin
rncdicamcm nu este absorbit din intestin, va fi prezent
n fecale; in cazul unor diarei severe, medicamentele
vor trece n fecale, dei n mod normal acest lucru nu se
produce.
Priflcipiidefarmacologie
BIBLIOGRAFIE
\. Drinain RT, Drcw OM. Levy GP. The alpha and beta
adrcnoccplor blocking propenies of labc:lalo1 and ilS
/43
PARTEA II
Anestezie
general
9. Mecanismul
reversibil CI
st imulii dureroi. Dei nu-i amintete nimic postoperator, un grad de memorie imp l ic it se pstreaz n
subcontient cu posibile consecine nefavorabile.
4.Absenta trezi rii intraanestezice. Pacientul este
incontient i nu rspunde la stimulare.
Kissin a de finit anestezia ca modalitatea d e
prevenire, eu ajutorul diferililor agenli fannacolog ici,
a efectelor adverse psihologice i somatice produse de
interventia ch irurgi cal. Starea de anestezie este creat
de un spectru larg de aciuni fannacologice incluznd
analgezia, anxioliza, amnezia, inconti ena , suprimarea
rspunsului motor somat ie i a rspunsuri l or
hemodinamic i honnonal la stimularea chirurgical.
De altfel, pract ica anesteziei presupune administrarea
mai multor medicamente diferi te pentru realizarea
componentelor anesteziei.
Efectul obtinut este int1uenat i de ali factori, printre
care terenul pacientului, tipul i amploarea interventiei
chirurgicale. in cazul unor operatii minore, unii pacieni
necesit doara sedare uoarJ. n timp ee a l i i au nevoie
de o sedare profund sau chiar de o anestezie. Nevoia
de anestezic este mai mic pentru intervcn~i parietale
toracice (maste ctomie) dect pentru intervenii
intraabdomina lc. n concluzie anestezia trebuie
indi v idua lizat n rapon de pacient i operaia la care
esle supus.
Indiferent ce definitie utilizm, anestezia exprim
modilicri induse medicamentos in comportament sau
percepie. Din punct de vedere clinic, considerm
anestezia o stare trectoare de i ncofUitienl, asociat
cu analgezie i amne7je.
148
Ane!)'tezie clinic
Pro!einl
Fig.9. 1 Structura mcmbranei ncuron3 le.
il
,f
M ECANISMU L MOLECULAR AL
Al"ESTEZIEI GENERALE
La nivelu l membrane; posIsinaptice. anestczcele
afl!(' leaz
/49
d~ agcll\i , dc 13 gaze inerte la com pui organ ic i. r1h) IpotC'atfluidi7.ri imembraneiconsiderstmtul dublu
DiH!rs itatea naturii molecule!or care pOt produce ~ fosfolipidedi njurul canalelor ionice dispus ordonat
starea de n arc07. i lipsa unei eorelalii structuri in stare de gel. Moleculele de anestezic pertu rb
fimclic exclud posibilitatea unui mecanism de actiune d ispunerea o rdonat a molecu lelor de lipide, cu
~ tipul inter.Jclluni i medicament-receptor.
realizarea unei tranzilii de la starea de gel la cea fluid.
Conform teoriei darra/i1or (Pauling i Miller),
Starea fluid, dezvoltnd un volum mai mare, va
y an~tezicele ar aCliona la nivelul regiunilor hidrofile mpiedica deschiderea canalului ionic sub actiunea
ale membranei. Teoria se bazeaz pc ex isten ta
mediatorului (fig.9.2).
IIlQ!t..-cu leior de ap n constitulia membranelor (in
Ipoteza fluidizrii membranei este contraz is de
proteinele hidrofilc) unde gazul se hidrateazi'i, fonnnd
influenlu temperaturi i corpului asupra profu nzimii
microcrista le de gaz anes tezic hidratat. Aceste
ancsteziei. O cretere a lemperarurii corporale cu lOC
microcristale ar oduziona porii membranei, acestea
crete tluiditatea membranei n aceeai msur ca i
d evin mai rig ide i scad e coductan la lesulului
concentrali ileclinicedeanesteziceinhalatorii. Totui,
cerebral . in prczcnt, teoria clatratilor nu mai este
creterea temperaruri i nu accentueaz anestezia, ci
acceptati, ntruct potenJa anestezicclornu se coreleaz
dimpotriv, o d i minueaz. Pe de al t parte. h ipolermia
,...cu capacitatea de a fonna clatrali.
potcnlcaz anestezia.
~ Teoriile lipidice (hidrofobe) . Se bazeaz pe
Din ce in ce mai multe dovezi pledeaz pentru
Jij ~nstatarea fcut cu aproape 100 an i in urm de H.H . / cliunea anestezicclorpe.proteinelemembraoarc. ConMeyer i E. Overtoll n legturii cu corclaia direct III form teorici pllngilor hidrofobe, moleculele de aneste.1~, intre potcnla ancslezicelor inhalatorii i solubilitatea ......... zic s-ar ataa de zonele la interfaa hidrofob dintre
acestora in ulei. Accasra suge reaz c anestczicele
proteina care s t rbate membrana i matricea li pidic
aCion eaz n lip idele creierului i anume III nivelul
sau pe pungile hidrofobe din constitulia proteinelor
membrane lor fosfolipidice ilie nt'uronilor.
incor~urntc de lipide. In aceste pungi S-aT gsi proteina
Exist dou ipoteze privitor la corei alia dintre
G, un guanin nuclcolid care ar controla nchiderea i
liposolubililate i realizarea CfCCIUIu i anestezic:
deschiderea canalu lui ionic. Legarea anestezcului la
ipoteza expansiunii volumului (volumul fittie de
aceslnivc\ determin plierea proteinei i prin aceasta
anestezic) i ipoteza fluidizrii membran~t eza
este afectat permeabi litatea canalului ionic.
expansiun ii volumului postuleaz un efect de
n concluzie, mecanismul narcozei este condilionat
expansiune al stmtului de lipide in C:lre au ptnms
de uC\iunea anestczicului asupra celor 2 componente
moleculele de anestezic, cu creterea presiunii laterale ale membranei neuronale: lipide i proteine.
l'
r.lJl
>
-r
150
Anestezie clinic
..,.
.."'"
_I'u_
.>
~.'
'"
..... .....
~,
".
' ~~.'.'-
:(~:.
Se pare
DI NAMJ CA ANESTEZIEI
GENERALE INHALATORJI
rnstalarea anesteziei este condi\ionat de realizarea
unei anumite concentratii moleculare a anestezicului
10 1
IlalOlan
Ennuran
holluran
0.76
1.08
1.20
6.60
f)c~nur~n
\.80
1.92
Sel'Onuran
Eler didilic
CONCENTRA I A ALVEOLAR
MIN I M (MAC)
MAC este unitatea de m sur pentru putcrea
a age!l1ilor anestezici inhalalori. Instalarea
nllrcozei depinde de rea lizarea unei anumi te
co neentratii molare d e g:Jz anestezic n lesu tul
cerebral. Cu ct concentrali::l molam nccesar pentru
instalarea ancsteziei este mai m i c, cu att puterea
(potcnla) ancstezicului este mai mare. Ori concenU'alia
Inolam din 1esut depinde de presiu nea paTlial a gaZ\Jlui
i n ultim inslanl:t de cOJlcenlralia gazului in alveol .
MAC ("minimum ah'colar conccntmtion") este
concentT3io alveolam minilll3 de gaz anestezic la o
presiune de o atmos fer care produce o depresie a SNC
s u ficient pentru a impiedica 50% di n p:Jeierll s
nis pund prin micri , ca rspun s la incizia legumenmlui. Aceasta rel>rez i ntto:) (500.l.i din doza elieace).
concentralia alveolar
Pentru realizarea unui
care mpil.-didi reaclia motorie la 95% din subieclii sup~j
unui stimul chinlrgieal, este nevoie de c re terea MAC
standard cu 20%.
Valoarca MAC di fer de la un anestezc la
altul.(T:Jbel 9.1) Unele anestezicc inhallllori i (halotan.
cler) realizea z dcprcsia SNC la \'alori ~czUle ale
concentnl]i ci alveolarc in timp ce altele (N 20) la
concentralii foarte mari. Diferentele sunl condiionate
de liposo\ubilitatea anestezicului, cxist:i.nd o rebiie
l i n iar de invc rs proporlionalitate intre MAC i
coeficientul de panilie ulci/ga;~ (Fig.9.3). Un an(."stezic
putcmic solubil p tru nd e mtli u~or prin membrana
neuronului, boga t in lipide i cfectul anestezic se
realizeaz la valori sczutc ale MAC, in timp ce
anestezicelc cu coeficient de partilie ulei/gaz mic
necesi t concemra\ii alveolare ridicate.
ancstt!' zi c
MAc;;.
J51
OII!. AZOT
,.".
~ II!.NON
Y\
'.
r-
1)-7
!
;;
i
~
"
151
sever
(culecolamine)
pot
favorizeaz
inOuenlc7.c
eliberarea de
MAC.
Au fost descrise i alte tipuri de MAC: MAC-E l so
in medie la 1,30 din valoarea MAC st.mdard. MACBAR50 eSTe concentralia alveo l ar necesam penlm a
bloca rspans u l adrcne rgic [a stimularea dureroas la
50% din pacienli ; v:.I lonrc? sa corespunde la 1,50
MA C s tilmlard . MAC-awake 50 este concc n traia
:lI vco l ar la care bolnavu l deschide och ii la comand
la 50% din bolnavi; valoarea sa corespunde in medie
la 0,5 MAC standard.
PR ELUARE A I DI S TRIBUI A
ANEST EZ IC ULU I INUALATOR
(INDUCTIA ANEST EZI EI)
A a cum il reicitd i n ccle de mai sus. pentru a se instala starea de anestezic trebuie s se re.llizeze o anumit
co necntra\ie a anestc7,icului in alveoh'i ( MAC sau multiplu dc MAC). i apoi n baza gradientelorde presiune
nlre alveol, s ngele arte rial i creier se produce
echilibrarea con ce ntr.Jici din creier cu cel din alveol.
Presiunea pallia l a aneslczicului in a l veol (PA),
de care depinde, in ultim instan, pres iunea paJlial
il aC~IUi:l in creier (per), esle determinat de furnizarea
de anestezic ctre alveo l minus pierde rea de ,lIlcstczic
din al veo l n sngele ll1crial (Tabel 9.2). Furniza rea de
lIncs!czic depinde de: 3. presiunea parial 11 :lflCSlczieului n aerul inspirat (PI). b. vcntilatia alvf..'()larn i c. caracteristicile circuitului respirator al aparanllui de anestezie.
n plus. PA este influenat i de CRF a p.:1c icntul ui.
Prc luarea anestezicului inhalat din alveol n
sngele capilar pulmona r depinde de tre i factori: a.
di fcrenla a l v eo l o-vc ll oas a presiuni lor parriale, b.
solubi lila tea anestc-liculu i in snge (A), c. debitul cardiac, conform formu lei:
preluarea = A x Q x ( P" -P"ypres.atm
de :mt Slezi..)
Presi unea
p ar ial
inspira tori c
efectul
d e con ccntra,ie
Creterea PI, care expri m concentraia sau fraclia
de anestezic inhalat (F I) va detennina cretcrea PA,
respectiv co ncentralia sau fractia de anestezic ajuns
n alvool (FA). Cu cal conce ntraia inspiralOrie (FI)
va ti mai mare, cu att con ccntraia alveolar (FA) va
li moi mare i deci echi librul intre FA i FI se reali zeaz
mai rapid. Jm pacrul PI as upra ri tm ului de c retere al
PA a unu i anestezic in halat este cunoscut s ub
denumirea de eJeclII1 concentra/iei. Cnd a nestczcul
este administral in concentratie mare, PA cre te mai _ !:tf,
repede, dect d3c se ut i lizeaz o concentratie mai ~II-Ii
m ic. Echi librarea intre concentratia inspiratoriei cea
a lveolar se rea l izeaz d u p O c urb ex pon e n i a l : la
inceput rapid, pentru ca ulte rior c rete rea rapo rt ul ui
FA/FI s fi e lent i, practic, o echili brare comp l et.
egal cu 1. nu se atinge n i ciodat (Fig.9.4). Aceasta
It
""
0 .50
J j3
0 .80
0.70
0 .60
Vcnlilutia a lveolar:'i
0 .50
o,
2 3
5 6
T'n>p (Ln
10
,"ln w ' .~
de
19% 1
Velltihllia alveolacl contribuie la efectul de COII ccntraiie. C re t e rea ventila\iei alveolare Ilccele
r eaz c rcterea PA c tre valoarea Pl i. astfel. il1$talare:l
anesteziei.
vcntila\ie lllveolar dimin uat intilnie
stabilirea PA necesare pentru creterea P,f i prelungete induc_Iia IlJl cstcziei.
Prin efectul depriman! d ozdepel1 d ent as up ra
ventilatiei alve-olarc, ancstezicele inhalatorii pot s
prev in aprofundarca exces i v a anesteziei cau zat
de administrarea u nui FI anes tez ic foarte ma re.
Deprimarea vc nlihi\ei reduce aportul de anestezic i
are loc o redistribu\ic a anestezicuJui din \esuluri: de
la \esuturilc unde se afl in concelllraic mare (creier)
spre cele cu concent raie mai mic (muchi). A ncstezi.,
se supe rficiali ze az, efectul deprilllant vent ilator
ccdt:<lz i livrarea de .,m:s!czic n plmni incepe s
creasc din nou. Acest mecanism protectiv impotriva
apTOfund~r i excesive a anestezic este anulat de
"
1%
1.1'10
a12\ea gaz
al 2-lea gaz il
O,
\l----1
O,
O,
N 20
Inspiralia
N,O
80%
--~
Este
prelua t
50% din
N~O
A.Et3p~
N,O
19%
--'- h-:
31.7%
66.7%
Coni nnd
80% N, O
19% O! si
1% din al
2-lea gaz
i.
40%
0,4%
....-' al2leagaz
7.6%
N 20
32%
/54
Anestezie c/ilJicli
F,,,n
0.2
0 .0 - _
Cocficicl1rul
Coeficientul
d<: rwtilie
de p<trtilie
ulci lgpT.
s;'IIlSe/SIIZ
~ZOt
0,46
1.'1
12
970
lIal olnn
2,54
224
El1 fluran
OS
t.oflurRll
1.90
1,46
Sc"ofluran
(ksfl urln
0,69
OA 2
?ro.lto"i<J ul (k
MCl ox ifluran
""
18.7
___
10
20
30
rarte, dac anestezicul este puin solubil n snge. anestezia se va instala rapid.
nllimea raponului FA/Fl la care se realizeaz
echil ibrul intre presiunile par i ale (umrul curbei)
depindc dc solubilitatea anestezicului in snge (Fig.9.6).
Cu anc.s\('zicc!c pUlin solubile (N~O. dcsflu-ran,
sevofluran) raportul FA/FI crete marrcpcdc dect cu
:mestezicele solubi!e (halolan).
Debitul cardiac
Creterea
a presiunilor
partiale
Aceasta este produs de preluarea alleslezicului la
nivelul Icsulurilor. Dac nu exist preluare tisular,
sngele venos se ntoarce la plmn cu aceeai
concentralic n aneslezic cu care a prsit plmnu l. n
acest caz. transferu l de gaz a l veol-s nge sisteaz.
Preluarea anestezicului In nivel tisular depinde de trei
factori: I.solubil itatea n lesut (coe fic ientul dc panilie
155
Grupu l tisular
aogat "ilSCU'
Mu~hiul
Gr.'lsimc~
Arte$.e:tkul
---.
Pro!O~idul
d~
Coe fi ~;entul
cro:ier/~ng<:
Coc tkitnm l
Coeficientut
much ilsnll(
II ,As ime/tingc
1.1
1.2
2.3
2
1.9
lJ
3.'
1.7
2.9
3.1
2.0
48,8
~ 1, 1
36.2
44,9
uot
MelOll.il1ur a n
Ha lma n
Enfl uun
ho n ur~ n
Se\'o fl ur~n
Oes flor:Ln
Procentu l din
masa corpu lu i
SLub
\";ll>-
culari~al
lari"l:al
10
20
20
PCrfUI\~ ti~ulard
U
1.'
1.7
1.3
4 7.~
27,2
l:3Tdiac (%)
19
J56
AnesTezie clinic
U cet ul
Erectele
sc himb ril o r
Efectul
modificrii
ve ntil aie i
co ncoml ente de
pcrfuzic
157
allleo l ar
/58
Anestezie clinic
spa i ului.
ieire
Il
J59
trezire.
5 ~ / }1I. i(.,
BIBLIOGRAFIE
1. Eger EI Il. Uptake aod distribution. in: ncsthcsia.
Miller RO (red.) \'01. 1, Churchill UvillgSIOIlC, New
mente anestezice pentru fiecare component a anestezie i n parte i vorbim, in acest caz, de anestezie combinatA pe pivol de anestezic volatil, sau i ntravc noas.
se
Allestez.ie clinic
/61
incontient in acc~s t
n umpul
manifest
sunt inhibate
i;
Prima
raz
dureaz pn
asistema
AgcnlUl
--~ .O
CHCI OrCF ,
CHCIFCF,OCF,H
CfS ~lCIOCFI H
H : FCOC II(C f))~
CF,CflfOCF/1
pVS =
PrO!<J~ l d de azot
Halolall
Elltlural1
Isotlliran
Sc vo lhlral1
Desflu ran
Solubditate
So!ubi!itulu
s.hnge-gaz
gr.i~ime gaz
0 .4 7
1.4
:U
1.'
220
1. 4
O.,
004'::
"
97
"
t8 .7
I'uru;tut
de tiero.:rc (OC)
89
50.2
56.5
48,5
58,5
22.8
PVS
MAC
(mm Hg) . (O :l ~)
MAC
(NP 70%)
3900
105
24l
180
250
160
660
0.75
0.29
I.li8
0.5 7
0.50
0,6 (64 'Y.)
2,83(6W.)
1,1 5
2,1
6,1
Allestezicele in/Ullu/orii
,,-F-~1-:----"i--R-'-5p~r~1--__-.1
i
l
cilQr
Rcncxdc
oculare
, Rcncxck
: r~srira!orii
Exemple de
imCT\'cI11ii chirurgica le
PrimII!
al naterii
- ---f--.'.'--.,......:'---- f-'-'-'-'---'----'- ..
J. AIl.1 lgc7.ie
r---.
PU)1ikle
163
1,
E.~ci!atie
Reg ulat:)
Volu", mic
Nc rq;.u l at
---+---'-----'---~
\.V
..-.-.. . -.-
st~diy
rji)
J>~lpc:llr~J
Deprima!
Nici o
AnCS!~li"
f'Janull
R~gulatl\
~ocJU~
' (. fP~IP;:';r-;;'
. .jl f , ab,cn!
.... 1(,
./
Cllirurgi(" !0I<lcic3,
a liroi dei . ~Icicrulil i.
Fannge,iI
deprunn!
C" nJ YIl,tl~~ 1
'dc.r~~:ll~1
{lp~ r~! i c
cerarian
Re gu lat~.
L;lring~~J
de' vine
<.!iilfmglll~t lcii
dcprllnut
LTllele op.:ralii
pc "bllomcn
\'0IU'11 ",ic
... _.......l_ _ _
I'lanul IV
Nc rcgulal
Di~fraglllal id
,
!
:
r.~
~
Carinal
~ lI~prj1l131
~,.._.-----f._-V~o~~;.'-'_m
_i,_.i_.__ 'L__~--_+-----...,'~------+------- - __ _
II'
L':~;~I~~~~,:c,_,,_Ii_,_"__ ..__A_P_"_'_'___..JI___~
c.
=~=__.J..____.__.1 _._..__.___.L_ _ _ _ _ _ _ _..Ji
Fig.10. 1 Faz~~1c i planuri!:.' anesteziei (dupa Ailkenhead ~i Smith. 1996).
ntmclva accelerat, iar presiunea arterial poate fi
mai alcs datorit excitaie i, O cretere ;\
presiunii sngelui. de 20 100 mmHg se ntlnetc
adesea, chi:.!f inainte de inducie. Respiraia poate fi
accelerat i neregula!, iar dacii anestezicu l este iritanl,
poate fi ntrcnlrtii de bolnav. Este imponant sti se obtin
CoopcnLrca activ din partea bo!n:lVlIlui , in ~c n s ul
menine Iii riunului i fi unei profwtzim i egale a respimiei.
ReJlexcle profunde i cele superlicinle sunt intacte.
crescut,
excitaie
/ 64
A n este7.ieclinic
astfel respiratia se
dc sfoa r
pe o
baz
complct auto-
mat;
~
(t)o
Altestezicele inhala/orii
165
--
166
All esreziec/illic
ANESTEZICUL INHALATOR
IDEAL
La modul ideal, un anestezic inhalator trebuie sti
ndeplineasc umltoareie condiii.:.
temlinarea
rapid
a efectului.
irite
cile
respiratorii, limita de
J:):1etabolizare minim.
siguran
(6) Si
mare.
S3
sal~e oper.:lie.
I'ARMACOC INETI CA
ANESTEZ ICELOR INHALATORII
Cond ilii necesa re pentru administrare;l
pe ca lt:'
pulmonar
(prin
inhalai e)
0.
AJlestez;cele iuhala/or;;
Modificiirile raportulu i venti lalie/ pcrfu7.ie pot fi
parial compensate prin creterca concentra,iei de
o:<i 'cn i de vapori ancsicz.!ci in_~.~I.'.ll~.
-- ,
. su prafalL l veolar nomlu l (- 90 102 la adult).
Suprafaa efectiv este redus n colapsul pulmonar
dat de revrsatul pleura!. presiunea subdiafragmie
crescuti\ sau obstrucliu bronic. Difuziunea prin
peretele alveolarestediminuat i de lichidul de edem
(bloc alveolo-cupi lar).
@ Rcglarea adecvat li concentratiei inspinltorii
de vapori inhalati.
@Evitarcacreteriispatiuluimortprinechipament
Dezavantaje
Concentra iile
cile
167
t2~ocficientul de solubililate snge-gaz (solubilit~ -voporilor in s:inge). Dac aceasta este mare.
trezirea va fi mai lent, comparativ cu anesteziccle
care au un coeficient de partitie snge-gaz ma i SCZUL
(5) Factori i care a l tereaz raportu l ventilatiepe?t"uzie pulmonar:
~ obstnJqia c il or aeriene: astm, corpi strini.
n:.oplasm, compresie extern (anevrism);
.-t reduccrea suprafC:Jei alv.:obre: emfizem;
-7 hipoventilalic prin flLctori mecanici: slbiciunea
muscular~, para lizie rezidua l , obezi tate, creterea
presiunii abdominale;
---:> depresia cenlrilor respiratori : administrarea de
opioide, anestezia profund:
.....-3 Urll vascular: in atclectazie. colaps luhar i in
modificril e postura!e impu sc de ch irurgi e i
anestezic.
-4.a Ir
Apara/III cardiovmiCular
.J ~) J. ~J?.i)(
168
A ll estezieclillic
c tre
ficat,
.1\.
Musclllafllra scheleticll
4~.
d
'
. ..
I
d epnm:lrea trect 3 JonC{lUnll neuromuscu are apare
num:li n anestezii le rofunde.
p
.
,f ) : ' ()
.
FUllcia rellal
~ 'BPJ ) ~rrc.
. _.. -b
~ X~
ANESTEZICELE VOLATILE
UTILIZATE N PRACTICA
C Ll NIC.<i.
De-a lungul timpului, numeroase su bs t ane au fost
folosite ca anestezice: eterul dietilic, eterul divin ilie,
rnetilpropileterul, clorofonnul, clorura de etil, clorura
de izopropil, halopropan, t1uoromal. te1ranuoropropan, !efluran. tric loretlcn, mctoxynuran. Dintre
acestea, Clerul dietilic rm ne un anestezic sigur pcntru
bolnav, dar din ce n ce mai putin utilizat in practica
Alleste'l.icele inhala/orii
cli ni c d ato rit
flac ra
A. [Eterul dietilkJ
Virtual abandonat in rile industrialiZllte. eterul
dietilic nim.nc aneSlezicul de preferat in co muni tlile
mai putin dezvoltute, datorit preJului sczut i
securit1ii pc care
con fer ancstczici, mai ales n
mini ncexperimentale.
Proprieti
jizico-chimice
Farmucologie
Eteml dietilic nu este un anestezic deosebit de
puternic (MAC= I ,92%), dar confer o analgezie foorte
bu n. care persist i in postopcrfltor.
Preluarea
di.'lfribllfill
Sistemuluen'os central
Elerul d eprim cortexul cerebra1. lntruct inducia
cu Cler este lent. pot fi urmrile fazele i planurile de
profunzime descrise de Gucde1. Depresia centrului
respirator o precede pe aceea a centrilor vasomotori.
Apllrmul respirator
Deoarece eterul estc fo arte so lubil , factoru l
limiwtor al inducliei este ventila1 in alveolar- . Eterul
stimuleaz respiralia i minut volumul crete o dat cu
169
Sis/emlll musclliar
Eteru l relaxcazii muscu latura prin depresin
reflexel or spinale i atliunea antidepolarizuntfl la
nivelul plci i motorii .
Aparatul digestiv
Eterul deprim musculatura neted a intestinului,
in fu nclie de eoncentratia sa sanguin. El produce vom
prin 2 mecanisme:
_ dizolvarea in sa l~ care este nghilitll i produce
iritalia stomncului
stimularea centrului
vomci.
- -_
.- --- , -- --~
Me/abolislllu i
Pacien!ii pot dezvolta acidozii respiratorie, dac
venti lali a este deprimat. Eterul stimu l e:lz
glueoneogcneza i induce hiperglicemie. La pacienlii
la care depo7.itele de glicogen sunt afectate, se pot
fon 1l3 corpi cetonici. cu acidoz mctabol i c secundar-do
Eterul se elimin in propoTlic de 85-90% prin plmni ,
J 70
A ll esteve cJ;lI;c
6, I
H.lot.nu d
fi zico-chimice
la20"C.
Halotanul arc MAC de 1,08% la copii, valoare care
scade la 0.64% peste varsta de 80 de ani. f'rotoxidul ~
azot (70'%) din amestecul anestezic. poate reduce MAC;:
la 60%. Anestezia poate fi uor indu s prin ini\pirarea
unor concentnl\ii de 2-4% halotan i mentinut cu
concentmlii de 0,5-2.5%. n general, respiraia sponL1n
va crete concentralia in spirat: vemilatia asistat i
oplOdelc vor avea un efect opus.
cra nian, in .~pecial in pre;:cll[a unei !eziuni intracraniene ocupante de spariu. Aceste creteri pot fi
prevenite prin menlinerea unei hi]>ocapnii moderate.
inainte de adugarea halotanului.
Aparat"l re.lipirator
Halotanulnu este iritant pentru cile respiratorii i
poate fi folosit pentm induccrea rapid a anesteziei.
Nu sti muleaz secrelia sa livar sau bronic. n
conCentralii mllri. d i minueaz reflexele fnring ienc i
laringiene. facilit5nd intubatia Imhea l . HalOianul arc
un cfect bronhodilator mareat_ ceea ce l face deosebit
de potrivit pentru pacienlii cu bronite cronice i astm.
in schimb, deprim functia mucociliar i favorizcaz
reten1ia de sput .
Halotanul este un de:)flmant respirator. EI altereaz
controlul respiraliei i tahipneea este o camctcristic la
pacien1ii care nu au primit opioide. Creter i le in
continuare ule concentrate halolanului inspirat, conduc
la o scdere a volumului respirati ei, Illai curand dect a
freC\'entei accsteia. Aceasta este mai marC:l.t n pJ'e'Lcnla
administnirii de opioidc, fie ca premedicalie, fie in timpul
o~raiei.
Apurtltul cardilJl'ascular
Halotanul deprim contractilitatea miocardului i
reduce debirul btaie i debirul card iac, n pofida unei
c reteri a presiunii venoase. Produce o scdere a
frecvente; cardillce i a presiun ii sanguine arteriale.
Rezistenra periferic sistemic tota l eSte afectat.
Depresia miocardic este direct dependent de
profunzimea anesteziei cu halotan. Efectul halolallului
va fi de reducere a secreliei i C'iivltlllii nomdrenalinei
la nivelullcnninaliilor nervoase simpatice din miocard
i. n acelai timp, de sensibilizare a terminaliilor
nervoo.se parasimpatice, ducnd la bradicardie. Aceasta
amplific efectul hipotensor al halotanului. Anestezia
cu halotan produce o vasodilat3tie persistent la nivelul
vaselor cutanate i muscularc, cu scderea presiuni i
arteriale i a rezistcnlei vasculare. Halotanul n si ne nu
arc o ac! iune direct asupra peretelui v3scular, c i
uqiuneaz mai curnd prin b locarea efectelor
noradrenalinei (efecl alfa-blocant).
Aritrrdile care apar in timpu l anestcziei cu halotan
sunt direct legate de hipcrcapnia i h ipoxemia care apar
ca urmare a depresiei respiratorii. Au fosl publicate
Allestezicele ;n/ut!atorii
cazuri de aritmii extrasistolice ventriculare asociate
uneori cu stop cardiac dup intiltralii cu solUlii cu
con\ inut n adrenalin in cursul anesteziei cu balotan.
Adrenalina poate fi folosita totui fr riscuri n
prezena halotilllului. cu condiia ca doza total i
conccntTa\ia fo losit s nu depeasc 10 mI solUie
1: 100 000 i ca pacienml s nu prezinte hipercapnie
sau hipo.xie.
Apamtul gel/itai
Anestezia cu halotan re l axea7.. musculatur<l uterin,
n relatie direct cu concentraia inspirat, iar studiile
i l l vitro sugereaz c aceasta se poate datora s timulrii
directe a r~-rcceptori l or de la nivelul uterului. La
concemnl!ii peste 0,5% halotan, relaxarea uterin poate
produce hemoragie poStpartum. La fel ca majoritatea
aneslczicc1or, halotanul traverseaz uor bariera
p lacentar.
Sistemull1luscular
Halotanul ilre o
aciune
Aparatul excreto"
Efectele ren<lle sunt tranzitorii in timpul anesteziei
nu exist dovezi de afectare renal . Smdiile ini\iale,
folosind tehnici de clearanec, au artllt c. la fel ca i
celelalte anestezicc volatile, halotanul reduce fluxul
sllnguin renal. Torui, studii ulterioare rolo~ind tehnici
de msurare direct. :lU artat c, in doze clinice,
halotanul scade rezisten\a vascularii renalii, fr s
afecteze flu xu l sanguin rcnallotal. Astfel. se pare c
autorcglarea este men1inut n timpul anesteziei cu
halotan i, la presiune sanguin n o m1al, distribu!ill
ntre conic a Iii i medular este nea fec tatii.
Metaboli zurea halotanului nu product.": compui
intermediari nefrotoxici .
i
Ficatul
Datorit sllucturii sale similare unol" hepatotoxice
cunoscute, cum sunt elorofonnul i tetraclorura de
carbon, in litemtur au aprut rapoarte anecdotice
despre Iezi uni hepatice secundare anesteziei cu
/ 71
C, 1Enfluranul \
172
Anestezie clinic
jizico-chimice
Enfluranul (CH F2OCF2C HFCI) este 2..doro .. l.l.2trifluoroetil ..difluorometil eter. Structum lui chimicii
i cateva di n propriet\ile lui fi zice au fos l prezenlme
in Tabelul 10.1. Dei, din punct de vedere chi mic,
amintete de metoxifluran, propri ltil e lui fizice sunt
mai apropiate de ale halotanului.
En fluranul este un lichid volatil clar, cu un miros
uo r de eter, stabil n prezena metalelor, alkali lor.
luminii naturale ind irecte. Nu neces i t conservan!. Ca
i halotanul, este solubil in cauciuc i aceasta poate
prelungi inducJia i recuperarea dup anestezic.
MACa enfluranului in ox igen 100010 este de 1,68%
la adulli, pc j umtate att de potent ca i halotanul
(0,75%). n protox id de azot 70%, valoarea MACscadc
la aproximat iv 0,6%. Anestezia poa te fi indusi!
folo sind en f1uran 3 .. 5%, va poriz.1t in oxigen sau
protoxid de azot i , de regu l . poate fi men\ inuli!
ut il i7.1i nd vapori cu o concelltJ"3\i e de 0,4 -0,3%.
Coeficientul de solubilitate grnsi Ole-gaz este 98.5. Are
o presiun~ a vaporilor de 184 IllmHg la temperatura
camerei i un punct de fierbere la 56,5"C.
Coeficientul de solubilitate s:inge-gaz este 1,8.
Astfel , enOuranul este rdat;v insolubil n s:mgc i, in
aceste conditii. permite o inductie i revenire dupia
anestezie. relativ rapide.
Aparutlll
re~J1iralor
Aparlltul cardiOl'osclllar
Ca i ceilal!i agen i halogenali, enfluranul produce
o scdere d oz. dependent a contracti l i t i i miocar..
dicc. Debitul cardiac, debitul b ta i e, presiunea arterial
s angu i n i rezistcnta vascu l a r siste m ic prezint
scde ri marcate. Hipotensiunea este mai ex primat
dect a izo nuranului i halOlanului i poate fi nso\it
de tahicardie renex compensatorie.
Allestezcele nhalalof;;
'00
80
bonuran
>
::J
,
u
~
Halol;\[\
'0
'0
"
O,
j -----,..
, ......
~~~
.: , .. ,1'
.
.--.
-- ..t:!lfluran
, o" 0 .
O;
..
..
'1
/l.IAC
Efectul hipolcnsor poate fi diminuat de hipercapnia moderat instalat la pacientul care respir
spontan.
Compara!iv cu h3101311UI, incidenta aritmiiJor este
mai redus (Fig. 10.2) ca i sensibil izarea miocardului
la catecolaminc.
Ficatul
Posibilitatea Icziunilor hepatice, printr-un mecanism
similar hepatitci ha lol'U1ice este valabil i pentru
anestezia cu enf1uran. Enf1uranul este metabolizal de
sistemul cilocomului P-450, cu producerea acidului
tritluoracetic(TFA) lii a ionilorde nuor anorganic. TFA
mc!abolizat incomplet poate rOmla o hapten proteic.
care, apoi. poate actiona ca un imunogen. declan~nd
e liberarea de anticorpi. Exis t posibilitatea unei
sensibilizri i ncruci a te intre toate anestezice le
IUI!ogcn.:ne, dar potcLlj ialullor toxic este n funclie de
gradul lor de mctabolizare. i!1trucGt procentul de
mctabolizare este sczu t (2.5%), riscul de hepat it este
redus.
n timpul anesteziei cu ennuran exist. de regul,
o cretere a fluxului artcrial hepatie. Cnd cnnuranul
este adminislrin n doze suficiel1lc pentnl a reduce
debitul cardiac cu 33%, fluxul artcrial hepatie este bine
meninut i scade numai cnd debirul cardiac se reduce
cu 50%. Anal iza datel o r existente !;ugereaz c
ennuranul menline fluxul sa nguin splanhnic i
J 73
Apurutlll exc:retor
Biotransformarea enf1uranului duce la aparitia
unor concentratii plasmatice sczute (15 mmoUI) de
ioni de nuor. S-a dcmonstral c nefrotoxicit3tea
subc1inic a aprut la volun tarii crora li s-a
administral 9 - 10 MAC limp de mai multe ore, dei
conccntT3tii lc plasmutice de nuor nu au depflit 35
mmoUI. Concentmtii mai m:lri dt! !luar ap..'lr la pacientii
obezi, probabil datorit unui metabolism crescut.
Fluxul sanguin renal scade direCI proportional cu
scderea debitulu i cardiac. iar valorile rcv in rapid la
normal dup intreruperea ancstezicL
Sistemul musc:uh"
Enflu ranul potenteaz aqiunea relaxan telor
musculare nedepolanzante intr-un grm.l mai marc dect
halotanul. la doze echivalente. Acest efect este mai
pUlin marcat cu mmcurUln.
Apu/'{J1lI1 geltital
Enfluranul produce o relaxare dozo-depend ent a
muscularurii netede uterne. Concemralii mai mari de
3% pot inhiba activitatea contract i l indus de
oXltocma. Mal multe sruailaiJdemonstrat 'c doz~le
miCI de ennurnn nu produc creterea pierderilor de
~nge in tinlpul operaliei cezariene i nu au efecte
adverse asupra copilului . Enf1uranul poate fi fo losit
in timpul sarcinii i nu au fosl demonstrate nici un fel
de efecte teratogene asu pra ftuluL
b,
lsot1ur:lllul
jir.k o-dlimice
Isofluranul (CHF zOCHCICF 3) este l -cloro-2_2,2ttifluoreti l difluorometil eter, un metil etil etcr fluori na.t.
Cei 3 atomi de fluordin gruparea etil carbon terminal ,
ii confer o sta bilitat e mo l ecular i e fici ent
considerabi l .
172
Anestezie clinic
Enf1uranu l (CHF2OCF 2CHFCI) este 2-c1oro- l, 1.2trifluoroetil-dif1uorome til eter. Structura lui ch i mic
i cteva din propriettile lui fizice au foSI prezentate
in Tabelul 10. 1. Dei. din PUllcl de vedere chimic,
amintetc de metox.ifluran. Propritlile lui fizice sunt
mai apropiate de ale halOlanulul.
En"uranul este un lichid volatil clar, cu un miros
uor de eter, stabil n prezen!a mctalelor, alkalilor.
luminii naturale indirecte. Nu neces it conservant. Ca
i halotanu l, este solubi l in cauciuc i aceastll poate
prelungi induC\ia i recuperarea dup anestezie.
MAC aenflumnului n oxigen IW/o este de 1,68%
la adulti, pe jumtate att de pOlcnt ca i halOlanul
(0,75%). n protoxid dcazot 70010, vllioarea MAC scade
la aproximat iv 0,6%. Anestez ia poate fi i ndus
folosind ennuran 3-5%, vaporizat in oxigen sau
protoxid de azot i, de regul5, poate fi men\nut
utiliznd vapori cu o concentra tic de 0,4-0.3%.
Coeficientul de solubilitate grsimegaz este 98,5. Are
o presiune a vapori lor de 184 mmHg 1:1 temperatura
camerei i lLll puncl de fierbere la 56,SC.
Coeficientul de so lubi!italC snge-gaz este 1,8.
Astfel. ennuranul este relativ insolubil in snge i, in
aceste conditii. permite o inductie i revenire dup
anestezic. relativ mp idc.
Sistemul
n ervO!i
celltrul
Aparalll! respirator
Enf1uranul nu este iritant pentru ci l e respirntorii
nu c r ete sec ret ii le sal ivare i bron ic e n
concentratiile folosi te in clinic. n cOllcenlrdtii mari
poate produce tuse i laringospasm. Enlluranul este
un deprirn':lIll respirator puternic i produce aplice la o
concen tratie mai putin de 2 MAC . Efectu l deprimant
respirator este mai puternic dedit al isofluranulu i sau
halotanului . Se produce o scdere considerabila att ti
volumului curent, ct i ti minut volumului i o cretere
a r aC0 2, dar nici o modificare a frecvenlei respiratorii.
Enf1uranul de prim rcspioatia att prin inhibarea
centrului respirator. ct i printr-o actiune mareat de
tip curar asupra musculaturii respiratorii . Are un efect
bronhodilatator comparabil cu cel al halotanului i,
ase menea ce lorlalte anestezice volatile, deprim
rspunsu l ventilator att la CO 2, ct i la hipoxie.
I
Aparaml curdiovascular
Ca i cei lalti ageni halogenali. en f1uran ul produce
o scdere doz-de pendent a contrac ti lit t ii miocardice. Debilul cardiac. debitul btaie, presiunea arterial
sanguin i rezistenta vaseu l ar sist e m ic preznt
sdldcri marcate. Hipotensiunea este mai e"primat
dect a izofluranului i halotanului i poate fi insotit
de tahicardie reflex compensatorie.
A llestezice fe inlralatorii
'00
Hiliotan
80
>
'O
"
",
~
'0
'O
O,
..
:
) -,
...... "
""'"
...
,'"
"
...... , i
'
.'.
......
, .. , ,
Ennu ran
'
MAC
ni:!
J 73
Aparatul excretor
Biotrans form:l rea ennuranului duce la aparilia
unor concentra\ii plnsmatice sczu te (15 mmol/I) de
ioni de nuor. S-a demonstrat c nefrotoxicilatca
subc l inic a ap rut la vo luntarii crora li s-a
administrat 9-10 MAC timp dc mai multe ore, dei
coocentra\iilc pbsmatice de n uor nu au dcpiiit 35
mmotl!. Concentra\ ii mai mari de fluor apar la paciclili i
obezi, probabil dalolit unui metabolism crescut.
Fluxul sung:uin renBI scade direct propor\ional eu
sedcrea debirului cardiac, iar valorile revin rapid la
normal dup inlrempere3 anesteziei.
spontan.
Comparativ cu halotanul, inciden(a aritmiilor esle
Aparatltl genital
Ennuranul produce o relaxare dozo-dependent a
muscularuri i netede utcrne. Concentratii mai mari de
3% POl inhiba ac tivita tea contracti l i ndus . ge
OXltocm3. Ma l multe srudi'laudemonstrat-c dozeJe
miCI de ennuran nu produc creterea pierderilor de
snge in timpul operatiei ce7.uriene i nu au efecte
adven;e asupm copilul ui. Ennuranul poate fi folosil
in timpu l sarcinii i nu au fosl de monstrate nici un fel
de efecte teratogene asupra fiHului.
n,
Isofluranul
Proprie/liri fi zico-chimice
Isofluranul (CHF 20CHCICF3) este l-cloro-2,2.2tritluoretil difluoromctil eter, un metil etil eter fll1orinat.
Cei 3 atomi de fluor din gruparea eti l carbon tenn inal.
ii confer o s tabilitate m o l ecular i efi cient
considerabil.
uor nep t or
174
A nestezie clinic
rn
Si.~telllulllen'lJs
central
Apara/III r espirtlWr
Ca i ce1elalteanestezice inllalatori i, iwtlumnul este
un deprimant respirator. n aceast privinl, el p3re s
fi e mai pOlemic dect halotanul i mai slab dee~t
en n uranu l (Fig.10.3). Rspunsul ventil3tor la
ApflYtltul ctlre/iOl'oscular
Miocfll'd,,1 ~'i debirul curdiuc
lsofluranul estc un dcprimant m iocardic direcrr>:
O'ebitul card ille scade predominant prin scilderea
debitului btaie . Administrat la voluntari tineri a
produs scde rea d07.o-dependent il tensiunii arteriale
medii, dar dcbitul cardi3C a fost pu]in afectat. La
pacienii in vrst situa1ia a fos t intrueatv<l (liferit,
prin faptul c att debiml cardiac, cal i presiunea
sangu in arterial medie au sczu t. datori tii
inc<lp3cLt]ii p:ldenfilor n vrst de a eompens.a prin
creterea frecvenlei cardiace. Comparati v cu halomnul,
Poco,
mm !; g
80
",
Enflll!~11
,o
>O
,o
,O
hoflur~1I
Halotan
,o
':oip
o
MAC
A lles/ezia le inlUllu/orii
iSOnUl"fUlUI
miocardice
Pentru
produce o vasodillltolie
perife ri c
considerabil,
I,
,I
IICUl"ofll uscular ii
175
Apara/lll g enifal
Isofluranul, in concemmlie de 1,5% MAC, deprim
eontractilitfltea n1U~elllaturii uterinc 10. 41 %, frecventa
contrnciilor 1<1 71 % i tensi,mea dezvoltati'! 1:J 58'}'o
din valorile de control. Depresia neonatal apare la 11,5 M AC, ca rczult,Jt al cfcctului mlrcOlic direc t a l
isofluranului.
Pentru operatia cezarian, 0,75% isofluran n 50%
protoxid de azot ~i oxigen asigur anestezia i. in
aceast concentra!ie, nu produce o depresie neo nata!;:l
apreciabil sau o cre tere a pierderi lor de simgc n
timpul operaiei.
Fie/IIIII
Ilcpatotoxicitaka dup anestezi<l CII i~onuran este
Probabil c isotluranul este mai putin toxic pentru
ficat dect h:llotanul i e ni1uJ";JnuJ, pentru c , dmori tii
coeficientului de parti)ie snge-gaz sczut, el este
dj~ponibil pentru biodegradare un timp mai scurt, iar
pe de nlt parte el sufer o biodegradare mai redus
(0,2% dintr-o doz 3dministnlt).
S tudii rece nte au de m o nst ra t c produii de
metabolizare ai etcrilor h:l1ogen<l\i pot s aCioneze ea
imullogeni capabi li s induc necroz hepatie.
rar.
/
Il
176
Anestezie clinic
E.v
\Desfluranul)
Proprie/li i fizico-cllimice
Aparatlll respirator ,
Desfluranul p roducc o de p res ie respiralOrie
celei observate- dup loate
cele lalte anestezice volatile. Frecvena respirmorie
crete, ns nu suficient pentru a compensa scderea
volumului curent. Efectul net este o cretere ti PaC0 2,
Apneea poate s apar la concentra,ii de 1,5-2,0 MAC.
Deoarece este iritant al ci l o r respiratorii superioare,
nu poate fi uti li7;lt pentru induclia anestezie.
depen dent de dozii, s i milar
Aparatul curdifl)'asclllar
Efectele cardiovascularc ale desfl uranu lui pot fi
in do u : efectele directe ale anestczicu lui i
un rspuns tranzitor, dar semnificativ, care imp l ic
aClivarea sistemului nervos simpatic. Efectele directe
ale desfluranului asupra aparatului cardiovascular sunt
nse m ntoare C\I cele determi nate de isonuran.
Desfluranul scade presiunea san guin arteriat medie,
rezistenta v a sc u lar s i s temic, deb itu l cardiac i
contractilitatea miocardul ui. Totui, magnitudinea
acestor mod i ficri este mai mi c dect cea n tlnit n
cazul adm i ni strri i unorconcentm\ii MAC echivalente
de isofluran. La ci ni , desflUnlnul mC!11ine fl uxul
mprt ite
rl
JOllc(iu'tea
" euro1l111scllla r
Metaholizarea
Put~rca
toxcitatea
A n estezicele inhalatorii
/ 77
SevoOu ranul}
jiz.ico-c/.imice
Proprietiii
Aparutul respirator
Sevofluranul produce o depresie respiratorie legat
La pacienlii snto i , e l produce o scdere,
legat de doz, a volumului curent, a pantei curbei
rspu nsului la CO'} , in pofida unei c reteri a freeventei
respirutorii. 13 eo'nccntraii sczute, gradul dcpresici
respiratorii este echiva lent celui observat dup
administrarea de htllotan, ins la 1,4 MAC efectu l
dcpresor respirator al sevoflumnului II fost mai mare
dect cel dctennnat de doze echivalente de halotan.
Bronhodilatalia este echivalent celei detemlinate de
cn t1uran i isoflu ran . Sevoflurnnul in hib
vasoconslriclia pulmonar hipox i c de o manier
simi lar;} isoflur3l1uJui .
de
doz.
Aparalul cardiOl'asclIlar
Ca i in cazul celorla lte anestezice volatile,
anestezia cu scvofluran produce o scdere a presiun ii
178
Anestezie di"ic
J llIIC(iull eu IleUI'OIllWiCularii
Se\ ofluranul este un deprimant pUlemic al functiei
neuromu$Cu lare i accentueaz blocul neuromuscular
produ s de relaxanlcle muscula re depoJarizantc i
!
,
l1~d epobri7.ante.
M ew boliZlI reu
r
\
"
(Qxicitalea
Aproximativ 5% din sevofluran e!;te biolransformat la nivelul fi catului in flu or organic i anorganic,
prin intermediul sistemului dtocrOIll P-450 2EI. De
asemenea, degradarea hepati c a scvoflu ranului
produce hexaflu0ro isopropan o l. care es te rapid
glucuron iza t i excTctat pri n rin ich i su b fo r m
glucurolloco nj ugat. Dato rit:i g l ucuronocolljugr i i
sale r:! pide, hcxul1uoroi sopropano lul nu an: efectc
hep atotoxicc. in timpul anestezici cu sevof1uran.
nivelele flu orului anorganic cresc semniticatv.
Mctabo lizarea scvo nuran ulu i nu determ in il
fom1art'a de proteine hepatice trinuoraecti late i in
con secim:i. nu poate stimula formarea de anticorpi
antiprotcine trifluoraccti late. Din acest punct de
Auesre;';cele ;llftalalOri;
Si.~/ellJltl
ANESTEZICE LE GAZOAS E
i
A.jP,oloXidU I de 3Z01\
.Ju
Proprie/i ji"ico~cJtim;ce
1. O
2 ,
J 79
180
Alleslezieclillic
de azot, fluxul sanguill cerebral i presiunea intracranian pot crete in mod dramatic. Efectele pot fi i mai
puternice la pacienii cu complial1 intracrallian
scAzuta.
Aparatul respirator
Profoxidul de azot scade volumul curent i crete
frecventa respiratorie i ventilalia pc minul, presiunea
CO2 tinund s;'l. rmn in limite nonnale. Combinat
cu un anestezic volati l, N~O deprimll mai puin
ventila\ia i crete mai pUli~ PaC0 2 dect aceeai
concentratie MAC a anestezicului volatil administrat
singur.
Colapsul alveolar, prin absorblia gazelor la nivelul
unui segmcnt pulmonar obstruat. pome s fie mai rapid
in prezena protoxidu lui de azot dect in prezcnJa
azotului, datorit so l ubilillii mai mari a primului. n
plus, protoxidul de azot in h ib fluxul mucoci liar i
chemotaxia neutrofilelor. TOli acet i factori predispun
la complica ii respiratorii postoperatorii . n timpul
reven irii dup anestezia cu protoxid de azo l,
eliminarea T3pid a gazului din p l mni va produce
diluia altor gaze, mai ales a oxigenului i aceasta
poate determina hipoxie (hipoxie de dilulie).
Aparulul curdilH'uSl'ular
Protoxidul de azot are atat un efect deprimallt
d irect, c t i unul si mpaticomimet ic asupra
miocardului, ultimul, probabil, datorita aCliunii asupm
ariei supT3pontine cerebrale. Efectul stimulant tinde
s-I echilibreze pc cel deprimant, rezultatul net fiind
o foarte mi c deprimarc cardiovascular. Aciunea
dCll rimant asupra miocardului este Ulai evident la
persoanele cu card iopat ie isehemic. Adugarea
protoxidului de azot n timpul anesteziei bazate pe
doze mari de morfin sau fent3 llyl, produce o scdere
a debitului cardiac i a frecvenle i cardiace, datorit
blocului indus de opioide asupra stimulrii centrale
mediate adrenergie. n condilii in care deja existii o
puternic stimu lare simpat i c, cum ar fi hi pox:ia,
cfeetu l net al protoxidu lui de azot poate fi, de
asemenea, eardiodeprimant.
De regul, protox:idul de azot crete presiunea
vcnoas ce n tr31 i, dei aceasta urmeaz dup
deprimarea miocardu lui, este mai probabil s se
' datoreze unei creteri a tonusului venos, cu o scdere
consecutivA a complianlei venoase. De asemenea,
Aparutul digeslil'
Protoxidul de azot producc greI uri i vrsturi,
probabi l att printr-o aCliune centrala, cat i prin una
periferic, ultima datorit distensiei intestinului prin
transferul rapid al protoxidului de azot in gazele deja
existente in imestin. in spccial la p:lcien\ii nnx ioi. Ia
care aerul nghiit dctennin un volum intestinal mai
marx::. Totui, in acluzia intestinal, un apon sczut de
snge la nivelul segmenllliui i!1le~timl afectat poate
face transferul prolox idului de azot att de lent, nct
folos irea lui, practic, nu afecteaz condili ile
intraopcT3torii sau evolulia postoperatorie.
Sistemulltlll.licular
Protoxidul de azot crete act ivitatea muscu laturii
scheleticc (probabil un efect supraspillal) i nu pare s
aib nici un efect asupra blocului neuromuscular pro
dus de rc1axamde ne.uromusculare nedepolarizante.
n doze >1 MAC(administl'3t in camer:. hiperbar)
N,O poate pnxluce rigiditate muscular. in baza acestui
efect, N 20 accentueaz rigiditatea muscular ind~~_.
de opioidc. - .
Anesrezicele inhala/orii
181
8,
Utilizare
clilJic i c:olJlrailJdic:aii
Ideea
administrri i
ullor
substane
pe cale
intravenoas
i li
f.BMbit uricde
~ . Co mpu~i imidalolici
~ Alc hilfenoli
,il. Slcwid ici
.l.
Mew licl<ilal
Tiob.rb il u. ice: lio(lcnlal.
tiami tal
Ewmidat
Proporol
Elt:molone
Orioid + ncu.okpli c
compuii
PIWPRIETkrrLE AGli:NTULUI
ANESTEZIC INTRAV ENOS IDEAL
Anestezicul intrave nos ideal ar trebu i
s aib
unntoarelc proprietti:
rrezen t
la anestezicc1c predominant neionizate la pHul sngelui i care au o l iposolubi l i ta tee rescut. Aceste
cardctcristici pemlit traversarca rapid a barierei hematoencefalicc. Nu trebuie uitat ns c i bariera hcmatoencefnlicil poate fi dep~it prin administrarea unor
cantitd\i mari de ageni atl\,'Stezici (cu includerea riscului
efectelor secundare). De asemenea. hipoxem ia :mcrial
i traumatismele craniene pot leza bariera hematoencefalic.
J84
A lleslelJe clinic
o.l ~~~~~~i~v~~~~l~ Anestezicul Lv. nu trebui}: s aibi] efecte directc asupra contractilit\ ii
miocardice, s determine vasodil:Halie periferidi
minim i si! lTlcJllin fluxul s:mguin regional. Dc
asemcnca, modi fic,lrile produse asupm frecvcl1lc i car
diacc i tensiunii arteriale trebuie s fie minime. Dintre
agcntii curem folosi!i, :tomidatuJ.jetenninil cele mai
mici modificri ale tensiunii arteriale, iar tiopcntalul
i prnpofoJul pot produce scderil c cele mai uccenruat!!
ale tensiunii arteriale, ajungnd pn la 40010 in unele
srud~i. Ketamina produce creterea TA .
..f~ist:mul ~e..sEi!~. Caracteristici le de dorit su nt
deptesiu minimii a respiraiei , pstmrea penneabilitli i
cii lIerienc i absenta efectelor secund,lTe minore ca
tusea i sughilul. Cei mai mu lli dintrc ngenlii
disponibili S UIII asoeiali cu un grad de depresie
respir.tlorie, care dClcnnin scderea volumului curent,
a minul- volumului i diminuarea r,ispunsului la CO,.
Propofolul i barbinlricele sunt asociale cu cea miii
mare incident a depresiei respiratorii. urmate de
etomidat i benzodiazepine. Ke!amina are efectul cel
mai redus asupra respiralici.
5. S JIU aib efecte emetizante. Cea mai m<lre
inciden\l'i. a grcturilor i vii r sturilor apare dup
etomidat i este minim dup proporol. S-<I demonstrnt
c propofolul are chi:Jr efecle anticmetiec.
6. Sti nil deten/lil/c efecte excitatorii la indUCie
(tuse, sughil, micri involulltare). Acestea apar cel
mai frecvent dup ctomidat i kctomin. Cea fi3i
sczut incident se constat dup benzodiazepinc.
7. Sri 1111 dea efecte seculldare la t~ire (CQmaruri,
halucina]ii).
8. S IIIl iJlterac(ioneu Cll blocal/tele /leul'oml/sculare.
9. S nil determilll' dureri la injectarea il/lrave/lOasti i efecte irital/te aSl/pra veI/dur. Etomidatul.
metohc.xitalul. propofolu l i fommla cu solvent organic a diazepamu lui produc d',lTeri la injectarea
FA RMACOC INETICA
l. V.
AGEN ILOR
Notiuni ge nera le
Fannacoc inetica anestezicelor intra venoase este
mai uor de (lcscris dac se pl eac de la pre mi ~ 1 c
organismul estc o sum de compartimente binc definite,
reprezentnd spaii t;;:orctice de volume calculabile.
Astfel, n modelul bicompanimcntal , organismul este
compus dintr-un compartiment centra l i unul
periferic. Injectarea i.v. a anestezicului presupune
introducerea sa direct in companimentul central. de
unde prin redistri bul ie, acesta ajunge in
compartimentul periferic. Din compart imentul
periferic ancstezicelc vor fi el iminate din organism
(clearance) tOI cu ajutorul companimentului central
sau, direcl, din cel periferic.
AneSlezicele intrm.'enoase
/ 85
Tiupnl!~l
Melollexit31
Propofol
F. tom idat
Kctalllin3
lr.du~,ia
F~nomcne exdt~lorii
C.rdiOV3scular
L .lipolcnsi unc
r lhp.:rttnsiune
Deprimanl r~s pirator
I\na\seti~
GV PO : Jjrc813
+ .....
..
..
(COmbate GVPO)
..
Compa rtimentul central include nuidele io[ravenoase i lesulurile bine vascularizatc (pl:'imni,
inirm"i. creier, rinichi. ficat ). Aceste lc!;uturi primesc
aprox imativ 75% din dcbitul ca rdiac, dar constituie
num ai aproximativ 10% din masa co rp ora l .
Compartimcntul periferic estc mult mui extins ca
volum i alc!ltuit din lci>uturile i organele mai pUlin
vai>eubrizate i ctre care se face red i s tri bu ia anestezicelor.
Intervalu l de timp ntrc injectarea i.v. a anestezicelor i apa rilia efectelor clinite este timpul necesar
transportului subslantelor de la locul de injectare ctre
locul de actiune (biofaza). Dei injcctarea se face direct
n companimentul central, aceast intrziere a apariiei
efectelor c linice s uge reaz c plasma nu e Sle locul de
actiune a anestezicelor. ci numai ruta prin care acestea
ajung la nivelul biofazei.
Efectele clinice ale anestezicelor sunt consecinlu
difuz iunii acestora dinspre sngele arteria l c tre
sistemul nervos central (creier), prin bariera hemutoencefali c. Factorii care determin1'l ri tmul acestei
difuziuni sunt:
186
Anestezie clinic
--
_~
4. VIteza de illjecrare
alte
esuturi
NOIUNI
GENERALE DESPRE
I N DUC IA I NTRAVENOAS
Induqia Lv. este produsli prin realizarea un!!i
concentratii efective la nivc\ul receptorilor SNC. Doza
Ilecesarj pentru n produce somnul est e, in general,
msurat n mg!kg (m!lsl'i mu scu lar). Timpul necesar
pentru a induce somnul estc timpul scurs intre
nceputul injectri i i pierderea cunoliintei i este.
frecvellt descris ea un timp circulator bra- creier. Doza
i timpul necesar pentru induqie sunt influentate att
de factori care lin de pacient, ct i de vn riabilcle
ag!!lIt ulu i i.v. discutate mai sus.
in !!valuarea induCiei, primul factor apreciat este
hipnoza. Pcntru aprecierea in s ta l rii hipnozei s-au
fol osit diwrse semne clinice ca: pierderca reflex ului
ciliar, pierderea contactului verbal cu pacientul,
incetarea numilrrii de cutre pacient. incetarea
strngerii n mn a unei seringi de d tre pacient,
acceptarei! mtii anestezice pe fal etc.
Reproductibililatca acestor semne variaz cu
agemul ales. Spre exemplu. pierderea reflexului ciIiar
este re lat iv con siste nt i consta nt la utili zarea
tiopentalului , dar n cazul propofolului variabi litatea
sa este destul de mare. Pierderea eontactului verbal cu
pacientu l este mai reproductibi l la propofol . Doza
necesarJ pentru acceptarea mtii facia le este mai mare
decflt pentru alte semne. in cazul copi ilor.
Factori care
innuent eaz
doza de
inducie
Greutaleo
Doza necesar:'! pentru inductie poate fi estimat in
relati!! cu greutatea corporJ.I. fiind in general cuprins
ntr-un interval de doze necesare, de exemplu 45 mgl
kg pclltm tiopental. La obezi, doza trebuie calculat
in functie de masa muscu l ar a pacientului i nu in
func i e de greutatea corporal. Debutul anesteziei, in
schimb, nu este afectat de ctre obczitalC. Timpu l de
injurn tire (TII2) al ancstezicelor poate fi prelungit
AnesteUl:ele ;lttruvellouse
la obezi, la care clcarence-ul IlU este modificat, dar
volumul aparent de distributie este crescut.
Vrsta
Doza de induct ie scade cu vrsta, cu men!inerea
var i abil i tii ntre p!lcienli, indife rent de vrst.
Reducerea dozci poate fi exp li cat. paq ial. prin
modificri famlacocinet icc dctcnninatc de vrst, care
rezult din reducerea volumului de distributie i a ratei
distribulici d inspre compartimentul central. S-a sugerat
c ex ist i modificri fannacodinamice care detenn i n
creterea sensibilit:ltii la anestezicc la vrstnici. in
general, ind iferent de vrst, brbaii necesit o d07...
uor mai mare dect femeik, dar acest fapt are o
semnificaie clinic redusi'i. Fa rmacocinctica
tiopentalului la copii esle, se parc, diferiti de a adultului,
cu un T 112 mai scurl i un clearance crescut. Oricum,
pentru inductie la cop ii doza ncccs:u este mai mare.
Debillli cardiac
Distribuia dozei de inducie depinde pentru orice
agent i de debind cardiac, efectele cardiodeprimante
ale unor agenti putnd altera ritmul redistributiei , in
special la vrstnici i [a pacientii t:lrdli .
Prem edieu ia
/8 7
J1leZll ilJjeeuirii
Este un factor cx trcm dc important, care d etennin
doza de i nducie. Nenumrate studi i au r:.portat
l'1..--dueerea dozei de induclie prin scderea vitezei de
injett3re a agenli lor anestezici i.v. n ca7.u[ propofolului, de exemplu. administmt la vrstnici. folosind ca
indicator pierderea contacluhl verbal,doza de induc!ie
se reduce de la 2.5 mglkg la 1,2 mglkg reducnd v iteza
de injectaTe de la 20 mI/minut la 5 ml/minul, cu
prelungirea timpului necesar de ndu",ie de la 50
secunde [a 102 secunde. Reducerea dozelor de induclic
prin scderea vitezei de injettare va detemlina. implicit,
~i reducerea apncei i a hipotcnsiun ii aneriale.
Exp[icaia accf;tui efect const in nerespectarea
timpului de actiune al agenlului anestezic in cazul
folosirii ullor viteze mai Jllari de inject3re. ceea ce duce
la depirca doze lor necesare pentru induc ti e i
realizarea unor supradoze la locusuri[c de actiune, cu
am plificarea efecte lor secundare . Apare deci logic
folosirea unor injcctri lente, in spec ial la vrstnici,
pentru a permite atingerea timpu lui de aCiunc al
agentului de indUCie i a conccntratiei efective la
loeusurile de lIciunc.
Barbituricele
Barbituricele sunt derivali ai ..cidulu i barbituric lipsit
188
Alle~'lezie clinic
II
'" /~
~~
C5
2C =
,/
R /~ ,
'"
II
FarmacoclJetic
din
poz iia
2.
2 cu sulf
Adugarea
din pozitia 1.
Aceast
substituiTe a conferit
p01enlal
Mec(wism,, 1 de
aCiune
[nOPENTALUL]
Proprieti
fi zico chimice
Metabolism
Tiopentalul este metabolizat hepalic, iar metsbolitii cxcretali in uri n. O cantitate redus este eliminat nemodificat in uri n . Calea metaboli c principal este oxidarea la acid carboxil ic a tiopcntalului.
La dOle ma i mari poale a prea desul furare. Melabol ilii nu au activitate fannacologic. Fractia de extrac1ie hepatit a tiopen ta lu lu i este relativ sczu t
(<02"10).
Allestezicele lltraveltoase
Farmacologie
clinic
I
,
189
190
Allestezie clillicii
Ef ecte ob:.tetric:a/e
Tiopcntalul nu modific tonusu l uteru lui gravid.
Administrat pentru induqia anestezie in operatiile
cezariene. in doze de pn la 6 mglkg. nu duneaz
ratului: la doze de 8 mglkg deprirn ftu l. Factorii
circul:lIori pl:lcentari . plus redistribultA tiopentalului la
nive lul mamei i ftului protejeaz creierul fetal de
atingerea unor concentralii lIlari de substanf i
explic de ce concentratia de liopental din cordonul
ombilical la n lt t e reeste 1/2 din cea a sngelui matern.
Extr.lcia in siguranj a ftului prin opcraJia cczarian
eSle posi b il dadi se face in 10 minule de la induc\ia
cu tiopcntal sau ketamin . Condilia flulu i este mai
bun dup inductia cu tiopental, comparativ cu cea cu
midazolam.
Presiunea
jlltraoclilar
Dm.e
administrare
Efecte .fieCII"dare
f.
dozaj -dcpen d cn t
A uestezicele intravenoase
delor sali I~ asocierea premcdica\iei cu opioide. Din
cauza acestui risc, administrarea tiopentalului impune
prC7.cnia aparatului de venti la tie mecanic i a
personalului cal ificat.
Hiporensiunea . La pacielltii normovolcmici.
adm!lli~trarl'a i.v. a 5 mg/kg tiopental determin
scd erea tempora rii a tensiunii arte riale cu 10-20
mmHg i c reterea cu 15-20 bti/minut a frecventei
cardiace, f5r a produce depresie miocardic. n
absenla mecanismel o r compensatorii nervos
simpatice, administrarea tioJlcmalului poate produce
~ t ocarea sngelui la periferie. urmat5 de scderea
debitulUl cardiac i a tensiunii arteriale. Aceste
fenomene apar in special la pacienii hipovolemici, la
care hipotensiunca dup barbiturice poate fi sever.
Administrarea lent i.v. a tiorcntalului permite
aqiullea meca nismelor reflexe compensatorii i
reducc hipotensiunea, in special la hipovolemici. Se
parc c la normovolemici vi te7.a administrrii
tiopcntalului nu are o mare influen asupm sc{:derii
tcn ~ iuni i arterale.
Injectarea i11lmarreria/. De obicei este interesata
:lrIera brahial sau artera ulnar abel":lntfl, Ia nivelul
fosei antecubitale. Pacientu l aeuzii, de obicei. dun~re
intcnsii, cu caracter de arsur , care trebuie s impun
oprirea admi nistrr i i substane i . Durerea poate fi
urmat de paloarea all1ebralului i minii i de lolp:Jritia
d;,: tliclene in aceast regiune. Injectarea intraarterial
,] tiopentalu lui dctennin vasocoJlS tricie puternicii
prin eliberarea local de normlrcnalinii. La aceasta se
udaug fonnarca de cristale de dopentai n arteriole
umlati'i de reacie inflamatorie (arterit) . Combinai :l
dintle tromboza determinat de endanerit, el iberarea
de ATP din cntrClCitele lezate i agro:garea trombocitar
detc rmi n fOffilaro:ude cmboli care pot cauza ischemia
sali gangrena panial a antebralului. minii sau
degetelor. Lcziuni1c nu sunt cauZate de pH aJcalin al
so luiei de tiopcntal.
n aceste conditii, acu l se Iasii pe loc i se administreaz un vasodjlatator (ex. papaverin 20 rog)
Bloc:ljul gilgionului stelat sau al plex ului brahial
poate reduce sJlasmul arte ria !. Se mai administreaz heparinii i. v. i ~oagulante .2r.a.k _du p
opera ie. Riscul Ieziuni lor ischemice secundarc injectri i intmarteria le este mult mai mare la folosirea
solu iei 5%, motiv pentru car~ llccast concentralie
trebuie evitat.
.l.,
3.
191
4,
:f.
superficial.
Indica,ii
, . /ruhll'/ia v.nes/eziei. Din acest punct de vedere,
riopentalul rmne cel mai utilizat agent de induclie.
Nu trebuie lIitatc ns situaiile care impun precautii
in administrarea sa: bolnavii hipovo1cmid. ocali cte.
Meninerea anes/eziei. Tiopentalul este destinat
procedurilor scurte. deoarece la repetarea d07.elor apare
fenomenul de cumulure.
3- TralamCUllI1 sta/usl//lli epileplic. c:"ind al li agenli
anticonvu!sivanli au euat.
J..{. Reducerea presil/IJii intracral/iene.
i,
COli t/"llili d i c a ti i
1. ReaCii de hipersensibilitate anterioare. Aa cum
s-a aratal. reaciile alergice la tiopental, dei rare, pot
fi extrem de severe.
.j. Pacientlll CII porfirie
J' Ohstrucria cilor respiratorii. I nducia i.v. cu tiopental nu se va alege d ac se anticipen dificulti n
192
Anestezie clinic
ae riene:
cp i glotit,
faringiene etc.
Precauii
1.
mioton ic.
5.
j METOHEXITALUL
son@
Proprieti fizico-chimic e
Farmacologic
clinic
Aparatul cardio.,ascular
Metohcxitalu[ are un efect mai pUlin marcat asupra
TA dect tiopentalul. I nducia este asoc i at cu scderea
\,
A lte sisteme
Efecte le hepatice i rena le sunl similare cu ale
tiopentalului . Metohexitalul d eclancaz atacul de
porfirie acut intermitentA.
Do:aj
Metahexilalul este folosit n special ca soluie 1%,
iar doza standard de induclie este de 1-1,5 mg/kg. Ca
i in cazul tiopenlalului, doza este cresc ut la copii i
sczut la vrstnici. Metohexitalul a fost fo losit i
pentru menlinerea anesteziei prin bolusuri intermitente
sau perfuz ie co n t inu pentru manoperc de scurt
d urat . Trebuie linut cont c poate s apar fenomen ul
de cumulare la administrarea unei doze lotale de 600
mg sau la o pcrfuzie continu peste 2 ore.
Indicaii
"
~
lnducJia anesteziei, n tcrapia clectroco nwlsivant
irntru proceduri de sc urt duratA.
Conlru;ndicaii
l!'ropofo~
Derivat de fenol, a fost identificat ca potential agent
anestezic in 1980
Structura
introdus in
practic
193
in 1986.
chim ic
2,6-Di-izopropilrenol
Proprieti
fizice
p rezentare
Mecanism de
a ciun e
/ 94
Anestezieclillic(;
Fllrmaco[Qgie
j;
clinic
Aparuml respirator
Dup induc lia cu propofol, apncea apare la
aproximativ 25-350/. din pacienti i este de durat mai
lung decUt in cazultiopcntalului. in cUniul injecr rii.
volumul curent scade, iar frecventa respiratoric crel e
comparati\' cu starea de veghe. Rspunsul ventilalici
1:1 CO, esle mult diminuat. Aceast depresie respiratorie
es te nui a ccen tua t la asocierea opioidelor sau
sedati\'clor.
Praporolul nu afecteaz tonusul musculaturii
bron i cc, iar I:lringospasmul este extrem de rar. Ex i st
studii care au raportat producerea bronhodilataliei
dup propofol i sc derea incidenlei whceting-ului
intraoperator la pacienlii cu astm bronic. Suprimarg V
reflexelor laringiene detennin o inci den sczu t a \
tusei sa u laringospa smu lui la in scr i:l m ti i
laringiene, astfel nct prol>ofoiu i este agentul de
clecie pentru folosirea mtii laringiene.
Aparutlll digestil'
n studiile pe ani male, p~opofo ltll nu are efecte
asupra motilitJii ga.strointeslina le. Studi i recente au
raportat.Qiminuare<l perista lticii intestinule dup
administrarea de propofoi. probabil prin mecanismul
de blocare a canalelor de calciu,
FllIl criile
hepoto-relllll
AlJestezicele ;ntravelloase
tiopenlalul. Flu;o;ul sanguin he patic este redus prin
reducerea TA ~i scderea debitului cardiac. Testele
fUIlCjionalc hepat ice nu s unt alt e ra le dup
administrarea propofo lului in perfuzie continu timp
de 24 ore.
[nsuficienta renaJ c ronic i cirozu nu modific
fannacocinetica propofolului.
Vlerlll
~
I
i placenta
Efecte l'lIdocrille
Propofolul nu are etecte impommte :\supra functiei
adrenocorticale. Dup 30 minute de anestezie cu
propofol, cortizolul plasmmic scade. i,Jr la 3 ore dup
induqie acesta revine sau depete valoarea iniial.
Im.liferent de durata adlninistrri i , propofolul nil inhib
rspunsul corticosuprarenalei la ACTH.
Presiu/le# illlrauclilarit
Propofo lul reduce semnificativ presiunea
intraocular.1 imediat dup administrare, reducere care
se menine i n cursul intuba!ici.
Pwprietit{i alltio:duute
Propofolul are propril":t(i aOlioxidanll": puternice,
similare cu cele ale vitaminei E. Acesta rew.:ioncaz
cu radicalii lipidici peroxil i pcroxinitrit, fo noond
compu i stabili, care nu mai degradeaza membranele
\ celulare. in acest fel se poate explica, cel puin parial ,
:;.fectul neuroprotector al propofolu lui . De asemenea.
(lcest efec! ar putea fi util la pacientii cu ~
Doze i admillistrare
..(c.r-( ff!J!)...J" .
195
Efecte secumlare
/96
Anestezie clinic
'1-.
Indi cai i
f . JlldllC,io
olJeslezie
Do7. a de induC\ie este. aa. cum s-a artat, de 1.5-2,5
mg/kg la adullii sntoi, doz care d etermin nivele
sanguinc de propafol intre 2-6 mglm l. Trezirea apare
cod nivelul plasmatic este de \ - 1,5 mg/ml. Propofolul
este indicat in special cnd se dorete o trezire rapid .
De i la 2 ore de la i nduci e par s nu existe diferente din
punct de vedere al fu n Ci i tor psiho-molorii ntre
propofol i tiopental, prima catcgoric de bolnavi nu
prezint s omn o l en t n urm toa re l e 12 orc de la
anestezic. A ceast trezire rapid poate c rete riscul de
awa re ness in cu rsul i n tubaie i tra heale dup
administrarea miorelaxantelor nedepolarizante, cu
e xcep i a fo losirii concomitente a agenlilor inhalatori .
Datorit ca l it lilo r trezirii. propofolul este agentul
anestezic cel mai indical pentru anestezia in ambulator.
Sedorea itrlral'I!IIous
J . Propofolu[ a fos t folosit cu succes pentru sedare in
cursul tehnicilor de anestezie regi ona l i n cursul
manoperelo r endosco pice . Aceasta se da t ore az
timpului scurt de injurntli rc dependen! de context,
chiar dup perioade lungi de administrare continu1i.
Trebuie preci7..a1 c, in cursul scdri i, controlu l cii
aeriene se poate pierde in orice moment, motiv pentru
care p.1eien i i trebuie supravegheali de ctre anestezist,
iar echipamentu l cores pu nztor trebuie s fie la
ndem n. Sedarea cu propofol este unnat de O trezire
promp t, fr sedare rez id ual i cu o inci d en."i foarte
sczu t a greurilor i vmAturilor.
') Anestezia j"lravelJoos IotaM
Propofolul este cel mai potrivit agent existen! in
acest scop, linand cont dc lipsa fenomenelor de
cumutare la administrarea prelungit i de trezirea
rap id.
Tehnicile de Tl VA i mai noi, de Tel ("targe! controlled infusion") i de close-Ioop care perm it
men1inerea unui nivel circulant eficient de propafot, au
rcdus considerabil , pc de o parte, efectele sccundare
de depresie cardiovascularl la injectarea unor doze
excesive i, pe de altIi parte, incidena fenomenelor de
awareness atribuite acestui tip de anestezic.
~. Sedoreu in terupifl illlellslI
postanestczice
d u p propofol este de 2-3%. Mai mult, ex i st tot mai
multe st udi i care te ste a z efectul anticm e tic a l
propofoluJui la doze subhipnotice.lucru care l-ar putea
face util in combaterea grcuri l o r ~i vrsiiturilor dup
chimiotcrapie. in postopcrntor, dozele fo losite sunt de
10- 15 mg Lv. re pe tat sau de 10 J1g/kg/min in
administrarea continu. Mecanismul acestu i efect este
i nc necunoscut, ins se presupune o inh ibilie a
centrilor subcorticali, inc lusiv cel al vamei.
~ . Efectul omiprurigilw5
R eprezint a lt indieatie terapeut i c n Oll h ipn o ti c
a propofolului. in doze de 10 mg i.v. proparolu l este
efi cient in combaterea prur itu lui determ inat de
administrarea opioidclor. n anestezia region316 sp in al
sau d in colestaz . Mai mult, administrarea acestuia
nu a fec t eaz cali ta tea analgezici. Mecan ismul de
producere al acesrui efCi:t pare s fie depresia act iv itlii
md uve spinrii, dat fiind fa ptul c administrarea
A n e~;tezicele ilIIravelloase
Coltlruindicurii
~ .
" ,2bstruc! i a..t.ii aer~~ i hipersens ib ili tatea
c unoscut la aceast substanf sau alergia a l imentar
'Ia ou constituie; probabil, si~lgurel~contra l ndleatl l:Tri
p;:;;Zc'nt , propofolu! nu este indicat pentru sedarea
indelungat a copiiilor h~!ill:!.!~'I!lten,siv~~ din cau'ia
raportriiUil6r ~,~giL!l4..v~~l~,~~ sever
~.).
Precall rii
Sunt similare celor ar.ilate la tiopental. Efectele
secundare caracteristice fac din propofol un agent mai
pUin indicat pacientilor cu afeciuni card iovasculare
scvere, hipovolem ici CtC, cu excepia adm ini s trr i i
extrem de precautc (doze reduse, administrare foarte
lent sau in perfuz ie continu ctc.)
KTOt\!!DATUL
Propriel(i
jizico-chim ice
Farmaco/Qgie
clinic
lnduc\ia cu etomdat produce un pallem EEG similar cu al barbituricelor. Etomidatul eare s aib
J 97
pro pr ie t li
Apara",' caNlio\'uSClilar
Dintre agcn ii de in ducie i.v.. etomidatuJ produce
cele mai mici mo d i ficri hemod inamice. Inducia
anesteziei dctennin o reducere a TA cu 5- 10%, CII o
modificare similar II debltului cardiac i a rezistenlei
vascu lare per iferice i ~ min i m m odi fica r~~
frecvenei cardiace. Fluxul i perfuzia coronarian sunt
bine menTinute. Aceste mod i ficri apar, de asemenea,
la pacien1ii cu a feCiuni cardiovasculare. ceea ce a
dus la folosirea etomidarului la acest grup de paci e n i
cardiaci, precum i la pacientii cu risc crCSCUL
Aparutlll respiraltJr
Etom idatu l produce..2.cprcsie respiralorie mai putin .,
....2mrim at i mai .E..uJ.i.!!.J~cY~[11~_.~e.s.a.Lin cazul
barbituri9tlor. Jn ducia anesteziei produce o 'scAdere
temporar a frecvcn{e i respiratorii, unnat! ulterior de
c re t e re a acesteia i sc de rea volumului curent.
Incidenta apneei peste 30 secunde este de 20-300/0.
. Tusea, sughi{U1 i lari ngo"'p'l!S!Ilul .s~n!E re!a i nducia
cu etomida!.
Alte efecte
Etomidatu l produ ce inhiba rea fun c iei adrenocorticale, prin inhibarea aC l iv itli i enz imelor Ilr3
i 17 o. hidroxi la z . Perfuzia p relun gi t de etomidat dete rmin reducerea cortizolului seric. ce nu
mai rspunde iadministrarea de homlon adrenocorticotrofic,
Etomidatu l nu produce modi fic ri ale funcii lor
hepat i c i rena l .
Doze
O
d oz
sulici en t
udmillislrare
/98
A ll estezie clinici;
Efecte secundare
Slipresia sintezei de corlizol, chiar la administrarea
In bolus unic.
).. Fenomenele excitatorii. n cursu l induc1iei pot
aprea micri involuntare. moderate sau severe, la
p:"m la 50% din pacientL intr-un srudiu prezentat n
literatur, aceste efccte excitatorii au ap;lrut la pn la
87% din pacienti , din care 69% au fost moclonii.
Activitate EEG de tip excitatorapare la 22% din pacicnli .
Acea s t incidcn l este redus la pacienlii premedical
cu un o pioid sau benzodiazepine. Premedic3tia cu
mropin poate suprima activit.atea EEG de tip excitator.
Tusea i sughilul apar la pn In 10% din pacienli.
.,., Durerea la inieClare.
Apare la p:ln 80% d in
:;
'J
4,
LK ETAMINA \
Derivat de fenccl idin., introdus n practic n 1965
care difer de ceilali agen1i Lv. prin producerea
ancsteziei disociative i calitile analgcticc.
Kt!lamina este nrudit structural cu ciclohexamina.
i
Jr
ClJIlIl"ai" dica i i
,-. administrare prelungi t n perfuz ie continuii sau
rc i njectri repetate:
.;.. - obstrueia cii aeriene;
, - porfirie acut inlemlitent ;
A lleMezicele imra"elloase
receptorului, ambele mecanisme ducnd la inhibarca
sctivitlii receptorului NMDA. Accashi inl\!rncjiune
este Stcrcospeci tic, izomerul pozi ti v avnd cea mai
mare afinil31e.
Receptorii pentru opiuide. Se parc c kewmina
interaqioneaz cu receptorii 'ntnl opioide de ti
,5,
K . xlstll i studii care afirola c etam ma estc (H\tagonist al rcccplorilor ~ i agonist al receptorilor k.
Receptorii lIuJ/loamincrgici. Actiunea aminociceptv a ketaminci poate s implice cile descendente
monoamincrgice inhibitorii ale durerii.
~epfon"i Jnllscarinici. Anestezia cu ketamin este
pania! an l agonizat de antieol inesterazice. FaplUl c
ketamina produce efecte j!nticolinergice (5!ili!iU~E
\re7.ire, bronhodilatatie, aciune simpa ticomimetic),
sugert:az un posi bil t:fcct antagoniSfTiI ni velul
!"t!ccptorilor muscarin ici.
FlIrllwco!ogie
Sistelllulll erv(J.~
c:lillic
/99
Aparutul curdiOl'asclilar
Dup administrarea de ketamin, TA cret e tu pn
la 25% (15-30%) i rmne ri di cat pcin la 20 minute.
Debiru l cardiac poate cre te , iar consumu l de oKigen
miocardic este crescut. Sensibilitatea miocardu lu i la
a dr ena lin este, de ascme nea crescu t . Frecventa
card i ac i tensiunea in artera pulmo nar sunt i ele
crescutc in propof\ie similar cu TA sis tc m ic. Aceste
efecle se produc prin c!"t!tcrca activitii simp.1tice ca
urmare a stimu l rii directe a SNC. Bl ocarea
n:ceptorilor NMDA ar putea p roduce deprimarea
refleKului baroccp tor ~ i acti varea consecutiv a
sistemul ui nervos simpatic. Sa constatat..cresterca
concentrat iei plasmatice de adrcn alio'j i nm'ldrc.nalin ~. admini st!]!r~..!:!tl~TIiuB", Stimulare3
simpatic mascheaz elcelele cardi' e directe inotrop
negative ale kelaminci. Ketamim n se va folosi la
123cienti i cu afeC1iuni cQronarienc scvcr.c. avnd in
vederea c produce creterea consumulu i de 02
miocardic i III pacienii cu hipertensiune pulmo-
central
Ketamina este extrem dc l i pososlubi l . Dup
injcttare Lv. anestezia este indus in 30-60 secundc.
Odoz unic i.v. produce pierderea cunotin!ei pentru
1015 minute i are o durat de ae!iune de 15-25 min.
Ket>lmina este doar un slab hipnotic, dar produce
~temic analgel.ie i amnezic. Actiunea analge tic
put~micli se produce i la concentra\ii suba nestezice,
iar :lInnezia poate pers ista pn la o or de la
recciptarea co n tientei . Keumi nu produte anestezie
disocia t iv, in care pacienrnl llu rspunde la stimulii
din mediu i la durere, fra pierderea a pa ren t a
conlicnlc i . Acest erect apare 13 I minut dup injectarea
i.v. i la 5 minme dup administrarea i.m. Modificri l e
nar.
EEG asociate administrrii de ketam in direr de cele
Apara/III respiratt,r
asociate altor agenli anestezici i.v. i constau in
in abscn!a premed i ca i e i cu opioidc. ketamina nu
pierderea ritmului alfa i p.redominanla activitii
produce depresie respiratoTie. Oncii <ll1cstezicul este
~ Sa observat activitate epileplifonn n sistemul
administ rat r:tpid sau s a inclu~ un op io id in
talam ic i limbic, dar nu i activ itate convuls i v
premc dicaie. apncea poate s a par , dar este
cortical. Rata metabolismului i .EQ!I~I~ 02
nectoare, i respi raia s pont<ln este ulterior bine
cerebral sunt crescute in cteva regiuni ale creierului,
conservat
i poatc fi chiar sti mulat, dac nu se
i';~nguin cerebral, volumul san~ncerebral i
administreaz
doze exccsivc. in com pa raie eu al li
p.!:<:~u.n~.arnracranian SUtl! crescute, de as~~a.
Induc1ia este li n, dar !!.ezirea poatc fi insotitA de ~ ageni , sunt menli nute re n exclc raringicnc i
delirium cu agt::l\ic i dezorientaTe. Tot la trezire i pe ~ larillgiene i pe rmeabi litatea cii aerienc. To t u i,
prezenl:l renexclor nu poate exclude neccsitatea
perioada a pn la 24 ore dup trezire se pOl inregislr.l
msurilor de precaulie pentru mentinerea cii aeriene
comaruri sau halucina i i. (nciden\a deliriumului i a
--
200
A nestezie clinici;
i prevenirea aspiraiei. Ketamina arc efect bronhodilatato[ i a fost utilizat cu succes la bolnavii cu status
astmaticus. in cursul anesteziei cu kctamin, salivaia
este st imu l at, i, n special la copii. este necesar
administrarea unui antisialogog.
MlIswlufIlru sc/rdetico
Tonusul muscular este, de obicei, crescut. Micri
spont:lIle pot apiirea, dar micri rdlexe la stimulii
chirurgicali sunt cu lOtul excepliona le.
Plucellta i uterul
Ketalllina traverseaz rapid bariera placemci.
Coneentn1liile ft:tak sunt aproximativ egale cu cele
ale mamei.
Ochiul
Presiunea intraocular crete, dei acest efect este
adesea pasager. Micri le ocuhuc persist, adesea. n
cursul anesteziei.
Alte sisteme
KClilmina nu modific semnificativ testele de
1:toorator ale funcliilor hcpatic i renal. Ketamina
nu elibereaz histamin i s-a utiliza! fr probleme la
bolnavii CII porfirie i la cei susceptibili de hipcrtennic
malign.
DOZllj i adm,dslrare
f1 C~
R eacii
.' Ieclwdare
i~l1tLcfcctdru: g~.cullc!Ars;
l/ldica!ii
I Pacienlii cu risc ridicat. Ketamina este ~
pacienlii ocali . Aceste s itualii includ pjcien\ii cu
hipo lensiune marc a t , care necesit ch irurg ie de
urgel1!ii i viC Ii mele accidentelor carc n eces i t
chi rurgie la locul accidentului . Ketamina menline
Precau ii
201
L'S
---K-E-'r;;-mNA)
Este stereoizomerul (+) al kctamim:i introdus in
practica clinic relati v recenl. Mecanismul de IIc\ unc
este acelai cu a l kctaminei , adi c inhibarea
rcceptorilor NMDA (N-metil-Daspanat).
Fu/'ma cocill elic
BENZODIAZEPINE
Reprez\! lItaii cei mai imponan]i ai accstei clilse:
diazepamul , midszolamul i lorazcp<tmul sunt cu
precdere fo losili ca med icalie preoperatorie i ca
substante adjuv3nte pe ntru efectele lor anxiolitic.
sedativ i anll1estic.
Prop r iet li
lQIAZEPAM U!\
Propriell;i j izico-c:himic:e
La cele arMale mai sus, diazepamul este, in plus,
slab hidrosolub il i are un pKa= 3,7. Pe ntru
202
Anestezie clinici;
Farma cologie
clinic
(:elltra!
Diazepamul aClioneaz;\ prin legarea de receptori i
pentru benzodiazcpinc , p a rt e co mp onen t a
reccptorul ui complex GABA A . Aceti rece pto ri se
gsesc n cortexul cerebral, hipot:llamus, sisteml imbic,
cerebel i m duva s pin r i i. BZD c resc ufinitatea
receptorului GABA pentru neurolr.msmtorul inhibitor
cu facilitarea deschiderii canalului pentru clor i
hi perpol Clrizarea mC01brJ.nei poslsinaptice. Neuronul
postsi naptic dcvi ne mai rezistent la cxCtape i
transm ll:n,:a m:rvoas c:.tc inhibatil. Dillzcpa mul
posed aCliunile clasice ale BZD, adic anxioliz.:l.
hipnoza, proprietti l e anticonvulsivantc i relaxarea
muscular . Amnezia este :ln terogra d i mai pUlin
m arcat dect n cazul midazolamului . Rclaxarea
mu scu l ar este ml.!di>lt prin <Iqiunea central asu pra
lrunchiului cerebral i a rcceptorilor medulari . Debutul
aejiunii diazepamului este len t i pUlin predictibil
comparativ cu barbituricele.
Si.~ tellllllll ervtJ.\
Aparutll! c:ardiowlscu!ur
Cardiostabilitatca rc\ativc on fcrit dediazcparn in
induclie a dus In fol osirea sa la pacienlii cardiaci.
induclia cu diazepam este asocia t cu o uoar<i reducere
a TA i o uoar cretere a frecvente; cardiace. ACC~le
efecte sunt amplificate de administrarea concomitellt
a unui opioid. Fluxu l sangui n ccrcbml i coronarian
sunt, practic, nemodificate.
Aparatul respirator
Efcctu l asupra aparatului respiralOrestc mai putin
marcat dect in cazul fiilor agenti. La doze mari sau la
asoeic:rc:l. opioidclor apare nsii dcpresia respiratorie_
d ei apncca este mr imlnit. Curba rspunsului la COl
este, de asemenea, m odificat.
A lt(, (jecte
La utilizarea sa pe!llru induCJie, diazepamul pan.: s
nu produc efecte seClllldare asupra funqiilnr hepa tic ,
ren a l sau modi fi cri endocrine.
Efel,.te secUlJdare
Se pot ntlni depres ia SNC, nsolit de 3mclcli,
alnxie i o stare de s lbiciune musculard !;nrc persist
n postoper.ttor, motiv pentru carc diazepamul a fost
nlocuit cu midazo lumul.
Inciden\a durerii la injcctare este sczut (5%)
pentru fomlularca in emulsie, dar este crcscut (>25%)
la formularea cu propilenglicol, fonnulare care d o
incident crescut a tromboflebitelor.
Dozaj
administrare
A ueSlez;cel e ;nlrQl1eIlOll.'ie
inlocu it
CO lllraindicai;
Proprietri
fizico-chimice
S;stemlllllervos centrul
Midazolamul arc o afilli ta te crescut pcntru
receptorii pentru benzodiazepine dill SNC i posed
propriet:'ilile c ice hipnotice, allx iolitice i anmestice
ale acestora N eSle recomandat ca n.ptic;~l\'Aflt
203
204
/)o:.e
Pentru induqie. doza variaz ntre 0.1 5-0,3 mgl
kg. Debutul este mai lent decit dup barbirurice. iar
rspunsul pUlin previzibil. Aceast variabilitate scade
la administrare:l premcdic3\iei.
Aceste dezavantaje 3U limitat foJosire3 sa ca agent
de induqie.
Midazolamul este mai mult fo losil pentru $cdare in
cursul manoperelor chirurgicale m inore sau procedurilo:diagnostice, n doz de 0,05-0,15 mglkg (maximum
2,5-7,5 mg) Lv. in T. l. pen tru sedarea con tinu,
dOla este dc 1-5 mg/or sau boJusuri de 2,5-10 mg
Lv.
IlIdicarii
midazolam este
relativ lent, dar card i ostabil. Aceasta a dus la
folos irea sa la indUCie in ehirurgia c:trdiac i la
pacientii ASA 111 i IV.
Meninerea al/esleziei. M.idazolamul poate ti utilizat
pentru TlVA in combinalie cu op ioidcle S'1U ca
sup liment in anestezia inhalatorie . Asoc ierea
midazolamu lui reduce necesarul de volatile (MAC).
Trezirea din ancstezie este pre l u n git, dar lipsit de
efecte secundare (greluri, vrsturi, stare de excitatie).
Dup o or de la tenni narea operatiei, bolnav ii sunt la
fe l de treji ca i cei la care induclia s-a realizat cu
tiopcnta l.
~ Sedarea. Midazolamul este IlIrg folosi t pentru
sedarc in cursu l manoperelor scurte i al inter"cnlilor
stomatologice la pacienli i anxio i . pentru radioterapie
i lllanopcre diagnostice.
Efectu l amnestic marcat este un Dvantaj n toate
aceste cazurL
:2..
COlJlraindicafii
Nu el( j S1 eomrajndicalii ~pecificc miW,lDlamului,
cu exceptia ce lo r valabile pentru tOli agen i i de
inductie (reaclii alergice, obstruC\ia c i i aeriene etc).
Se va fo losi c u prude n t la pacientii cu afeqiuni
respim torii cronice.
-~----------.
'1 S ~ PREGNANOLON E
(ELTA NOLONA)
.!
DROPERIDOL@
Allestezicele ;llfraVelloflse
Farmacocnetica
LJ pacienlii anestezia\i cu N20- fenlanyl. TI /2 de
eliminare al droperido lului este de 104 minute.
Clearancc-u! total (14,1 ml /kg/ min) este similar
nuxului sanguin hcpatic, ceea ce s ubl i niaz
importana metabo lismu lui hepatic n eliminarea
acestei sl1b s ta n ~e. Efectele cl inice prelungite ale
droperidolului comparativ cu TI I2 scurt, sugereaz
fi e disocierea lent a acestu ia de pe receptori, fie
retcnlia sa cerebral. Printre mecani smele de aqiunc
se numr i OC\lparea receptori lor GADA, me<,:a1)isp.
cure~stific c~ putin, ac~~;,:t antie~ne~.-~Lv~
205
ANESTEZ.IA INTRAVENOAS
(IVA) I TOTAL INTRAVENOAS
(TI VA)
Agenii
206
Anesleziecli"ic
1.
A lleSleZcele illtravelloase
rapid un bolus i apoi progresiv mai lent. Dacii se
programeaz reducerea concentraliei, seringa se
op r ete iniial i apoi injectca7. la un ri tm
corespunztor menlinerii noii concentralii plasmatice
(dupii recalcularca vitezei de inj,;-ctarc) , Ancstczistul
trebuie doar s programeze concentTalia plasmatic5
dorita i s o modifice cnd este necesar.
Avantaj ele unui astfel de sistem sunt simplitatea,
rapiditate<l cu care concentralia p[asmatic poate fi
m od i ficat i faptul cii anestezistul nu trebuie s
efectueze ca[culele ca n tehnic[e anterior descrise. Cu
loate accswa, concenlraia plasmatic rcal poate fi cu
pan la 50% peste valoarea programat (in funcie de
variabilitatea indi,'idual a pacientului), iar ac,;-asta
poate fi rcprogramati"! in functie de semnele clinice
ale anesteziei (TA . puls etc.), acestea trebui nd luate in
considerare.
Sislcmc cu ansii inchis (c1()~c-loop) . Sistemul
anterior descris - computerizat - poate fi folosit ca parte
a sistemului n ans nchis pentru il controla
profunzime;) anesteziei . Pentru c nlr-un a5tfel de
sistem nu exist posibilitatea msuriirii directe a
concelllra\iei sanguim: a anestezice[or in curs de
injecta re, este necesar folosirea unor forme de
monitori7..are a profunzimii anesteziei (ex: rspunsul
la potenliale evocate, S IS) care vor controla viteza
injectfirii n sistem de feed-back.
It .
C oinducia
20 7
BLBLlOGRAFIE
1. Ailkt:uhcad AR. lUlril venmlS anacsthctic agents aad J lugs
used tn supp1emem anaesthcsia. n : Textbook of
Ana~'lhc,i3 Ed. a 3-a. Churchill - livingstoll":, New
York, 1996: 139159, 159-179.
2. Fragcn R, Avram M. Barbilurll1es. n: Anacsthe,ia.
.'vI iller R D (rcd.).Eu. a 3a. Churchill Lhmgslonc. NcwYork, 1990: 225-243.
3 Ravcs JG. Ola, l' Nonbarb ituratc Intravcn uus
AncsthctiC$. ll: Anw~sthesia. Miller R (rcd.).Eu. a 3a
Churchill Livingslone. New-York, 1990: 243-281.
4. Stocltcng. R. PII:trmacolugy ::Ind Physiology 111
12. Opioidele
lurie Acalovschi
opi/l/ll inseamna suc. Termenul de opiaceeestc folos it Opinide a&Drlj5,e~ Alea!";?; naturali din o"ium
pentru medicamentdc izolate din opium: primul izolata
\""'- Mod~na
r.OSI morf1Il:l
i 'In 1803 urmat d e cade 'mil I. papavcrma.
.
" Cadema
\ ~Icaloizi semj~inlclici din opiu m
Sinteza medicamemelorcu propricl li morfinomimctice
'. Diamorf'ina (Heroiiiif- -'
:l consacrat termenul de opioid cu referire la toate
\ Hidromorfon
substanele cxogene, mlurale i sintetice, care se leag
specific de recepTorii pentru opioiz! i produc cel puin
ciilcva din creclcle agoniSIt (morfin-likc). in raport de
MCladona
ae!iunea fal de receptori. opioidele sc impart in
Propoxifena
Fentan)'1
ago n ili, agonili-llltlgoniti i 'lIItagoniti (Tabelul
Alfeutaait
12.1). Buprcnorfina este un agonist parial, intructla
Sureulanil
crete rea dozclorCfcclUl agonist atinge un plafon,
Rcmircntanil
peste care cr\!lcrC:l dozei nu are efect.
Piritramid
Opioiddc joac un rol cheie in pmclica anestezioT ram adol
logic modern . II afar dc utilit<ltea lor ca analgezice
liupr~norfin&
pcntn! Imtamc11t1l1 durerii Ilcriopemtorii , opioidele sunt ~ , Opi~ide agoni,te
par(lale
utt I"'.ate t ca un cOl11J1oncm a anestezlCI gencra c. e
mai frecvent, opioidclc sun t utilizate n asociere cu Opioidc agoniSitI
Pentazocina
anestezicele vo latile. avnd un efect de potena rec. , an!agoniSl~
Nalbufina
Butor ra nol
exprimat prin reducerea vn lorii M AC a anestezicului
Na torfina
inhalal.
y
.,. .
..
, C,
b Opioidc 311!agonistc
Nalt rcxona
Nalmefcna
Dezoci"a
Na lolilon
in tabelul 12.2 sunt inregislrate efectele farmacologice produse de stimularea diverilor receptori opioizi.
Receplorft mu mediaz cele ma i multe llillil e eft:clele clinice ale compui lor morfin-like i rc prezi nt
principalul receptor opioid responsabil pentru analgezia supraspi n a l i spin a l . Alte cfecte considerate
secundare sunt: mioza, bradicardia, hipotcnnia, deprimarea vcutil:llici i o stare de euforic care produce dependen .
1/0
Allestezie clill ic
Mu I
1-lu 2
KUP PII
Deha
supraspina la $1
spin311i
~J'linall si
supras[lin3lt
sUI' T3sl'inal:l
. pinal!
[)~ p rimar~a
vem il a\ki
"
d,
'"
~cdare.
euforic
sed"r..:,
spu.al ~i
d'
cJi~roric
p ~lhol0'
ehbcr:nc de
reaelii
p robc ti n
mimel lce
( h~lucilla l i i)
Gj"~cle f'upit:u~
Ill io z;l
bradicardl C'
':O DMirat;e
(min im';')
tonsti paJlc.
grcluri . ,'~rdlurl
'c!~nlie
Efeclc gc nihJurinnrc
de
urin~
diurcl
(i nhib:m:a el ih erir ii
de ADIl )
Prurit
D~I'~ ' ldenl~
Ihicil
'"
'"
d,
"
'"
d.
nu
d.
Opioidele
Mor li na
M C~H n i."n de
cuplare
lcu-cokcf.ln
- - - - - - - - - - - -..
"
"ffict{)f
- - - //
comple .~ (dup
miltorului.
211
!;
212
Anestezie clinic
Farmacocin ctica
_.~
~
8 . Morfinan1
C.
B~nlOI\l()ffanii
D. Fenylpipcridinck E.
COIllP l ira.min.
Morfina
Pct idina
FCllnn)'t
Alfen lanil
Sl.l rcruanl
Rcmifentanil
..,
..,'.4
< 10
< 10
< 10
8,0
20
1.9
1.1
"
"
V.
Fixarea
prQleine{%)
(litri)
(min)
J5
70
224
JOS
"
'""
,
,
d~
92
9J
70
T.~
21
T"1f
(orc)
t ,53 ,5
J.,
3.1 -6,6
t ,4-t,5
12J
2,2-4,6
]O
0,1-0.6
CI
(Vmi")
1.2
O.'
1,0
Solubilitatt
in lipide
1,4
O.J
"
'10
ilO
0,15
1800
'.0
"
Opioidele
in lipide aeoneaz ra pid. deoarece transferul in SNC
cste mpid. Durata aCiuni i este ins scurt, ntruct
concentraiile din creier i snge scad prin rcdistributia
opioidu lui la alte lcsururi bogat vasculari7..ate.
Metabolism
e liminare
2/3
albuminei serice i creterii proportiei grsi mii corporale. Ca unnnre. concemralia p las mmic a opioidelor
este semnificativ pre l ungit la v5rstnici i riscul depresiei
respiratorii este mai mare.
Alterarea funciei hepatice. Reacliile metabolice
de faza II-a incluznd glicuronid'rea se menin pn la
stadiul dc Insu fic ient hepatic tenn i nal. De aceea,
afeetiunile hepatice de severitate medie nu afecteaz
senmificativ clearance-ul momnei. Aproximativ 10 %
din glicuronidarea morfinei are loc in les uturi
extrahcpaticc (probabil in intestin i rinic hi) i in caz de
insuficient hepatic aceast proporie crete la 30%.
Spre deosebi re de reaciile de faza II-a, cele de fal.a l-a
sunt limitate la ficat i sunt mult mai puternic afectate
chiar de surerine hepatice mai PUlin severe. Din aceast
categorie face partc petidina i metadona al cror timp
de injumttire a elm 111 n i este dublat in croza hepatic"
214
Anestezie clinici;
Farmacocill etica
A dmin istrat
Efecte pe SNC
In afara
Ef ecte a.Hlpra
de
respiraie;
rcsp ralurit
"
"
u p~
"
",
opioid
,,
L
o ----"'-'~---OC_--~C_--,,-:
40
so
tiO
1'0 ........Ha)
5.3
t .l
Ikl'al
" 00,
Fig.t1.J
de
dreapta
mai ap!aliz.lI.
Opioidele
Efeccul deprimunt rcspirdtor este evident i la uozele
analgezicc minime. Depresia ventilajiei este tipic asociat
cu reducerea frecvctllei respiraiilor i a tiparului
ventilator: respiralii rare, cu pauze mari, ntrziere in
c)(pir:lie, respiraie neregulat. n doz mare poate
produce apneea la pacientul contient, dar cu pslmTca
capaci t \ii
i
doze;
2.AdministrarC3
inTraop<'ratoric 1
5.Sc:iJI.'rc" c-leJr:J.t\ce-l ul (rcducerea Iluxul ui sanguin
nepJtk in cnirurgia intraabdo mina lli)
6 .Cret<,rca fOtlllci ionzate Iii nivelul r~cep'orului
(acidoza re ~piratori c postopcr;uoric )
7.Somtlul
8.Vrsta inaintat5 (peste 60 imi)
9.Alcaloza tnetabolic
Efecte c(mliQ-vasculare
Morfina poale produce vasodilatat ie periferic,
predominant venoas, ca unnare a dcprimrii ccntrilor
vasomotori, reducerii tonusului vllsomotorsimpatic i
eliberri i de hiswmin. Scderea ntoarcerii venoase i
consccutiv a debitulUl cardiac produce scdere;l
tensiunii arteriale. Totui hipotensiunea nu apare dect
la bolnavu l hipovolemic sau dupa administrare de
vasodilatatoare. La pacientul nonnovolemic, n decubit
dorsal, te nsiunea :merial5 nu este afectat.
Prin ilciunea pe receptorii opioiz.i din bulb morfina
produce bradicardie, care reflect stimularea nucleilor
vaga!i i poate fi abolit prin vltgotomie bilatera l .
Premedicatia cu mortin favorizeaz aparitia bradicardiei
in cursul anesteziei cu volatile. i n combinalie cu N 20
mort1na are un efect deprimant cardiava$Cular. Scderea
rezistenei vasculare periferice i a tensiunii ;meriale
poate s apar i la asocierea Illorfinci cu bcnzodia.lepinele.
215
Efecte gasfroi"teMi"ale
Morfina diminueaz contraci il e pcristal tice
propu!sive la nivelu l intestinului sublire i al colonului
i crete tonusul sfincterului piloric, al val vei ileocccalc
i al sfineterulu anal. ncetinirea tranzitului intestinal
prin colon accentueaz reabsorbia apci la acest nivel
i conduce la instalarea constipaiei. Evacuarea gastric
e:.;tc Jllrziat, contribuind la producerea vrsturi lor.
Mortina poate produce spasmul musculaturii netede la
nivelul sfincterului Oddi, a ureterului i a siincterului
VeZ1Cll unnare.
Prin stimularea zonei chemaeeptoare din planeul
vemricolului IV, morfina produce greluri i vrsturi.
Efect\JI emeti7..ant este consecina stimuliirii receptori lor
dopaminergici din zona chemoceplO<lre rrigger, morfina
aCionnd ca agonist parial pc rcceptorii dopamincrgici.
Intervine i o component vestibuJarii a actiunii
moriinei, ntruct grcurile i vrsturi le survin rar la
bolnavlll culcat, fiind decl,l1l~ale de mobilizare.
1/6
Anestezie c1il1icti
Righ/iUJlea mU SC lllur
Oozele mari anesteziec de lllorfin pot s induc
rigiditate musc ular, fenomen care se obse rv mai
frecvent du p fentanyl.
Are loc creterea tonusului muscular care progrcse.17. pn [a rigiditate, in special in regiunea m uchi lor
toracici i abdominali, contribuind la sc derea eomplianlei pulmonare, a CRF i a vemi[aliei.
I Cod.ina I
Esteun analgczic opioid slab. Pe cale oral, analgezia
maxim este obtinut!!
cu 60 mg codcin.
Injccult Lm ..
antirusiv
HidromorfOllul
~xin~~~o~ill
Oximorfonul este derivat semisintetic de morfin.
in compara,ie cu morfina este de 10 ori mai potent i
confer o analgezie cu o durat de 4-5 ore.
LPetidina 1
Este un opioid sintetic, derivat de fenilpiperid in,
agonis! pentru receptorii mu i kappa. Structural,
petidina este nrudit cu fcn lanylul i congencrii s i
(alfentanil. sufcl\tanil. rcm ilcmanil ). (Fig. 12.4)
Fenitpipcridina
I'clidini
Fcnlanyl
Opioidele
FarmacoCllctic
Du p
A IIa/ger-iti
Analgezia produs de peti d in este de zece ori mai
comparativ cu morfina. Analge;da se instaleaz
mai rcp..."'<Ie. dar are o duratii mai scun. Este efic ient in
combaterea durerii ~i.era l e. ntruct prezint efecte
~ i relaxeaz5 m usculatura neted
..&:l.~troiOji-'Sljna!ij.i!..~ urinare. Poate fi adminisrrat:i
pentru cuparea coticilor renale. Dei crete presiunea
d in cile biliare, aceasta este mult mai redus
comparativ cu efectele mortinei i ale I~ntallilulu i ,
pcmlit:ind utilizarea petidinei pentru cuparea colici i
bi liare. n practica ancstez i c este uti li zat penlru
I
analgezie la n3.t<:,re i
ralorii.
Petidina are i pro pr iet( i de anestezic local.
Administrat perineural inh i b conducerea impulsului
nociceptiv i produce analgezie, Aceste propriet1i o
recomand pentru administrare pcridural i subarahs lab
2J7
Efecte .,ectllldare
Petidina este eficace n eupareaJrisollului de diverse
cauze: dup anestezic (gene ral i p eriduraI). febr,
reactie transfuz.ionaI, injectat\: de solulii reci StiU cu
confinut pirogen. Efectul este mediat prin aCliunea pc
receptorii kappa. ntruct dozele ecllianalgezice de
agoniti mu (fentanyl. morfi n) nu abolesc frisonul. in
schimb. butorf;:!nolul, carc este un kappa agonislantagonist il cupeaz.Ca i morfina. dozek h!rapcutice
de pe'tid in produc sedare i euforie moderat. Depresia
respimtorie este similarii cu cea produs de morfin
in doze echianalgez icc. Lipsete ns efectul
antitusiv.
La pacientul treaz, dozelc analgl!zicc de pctidin!l nu
produc instabilitate hemodinamic. Prin efectul
Fg~nJ~udi,k~ atribuit ca l itilor de anestezic loca l ale
petidinei , se reduce excitabilitatca miocardului i
incidenla ritmiilor ventricu1a~e:-totui Ja- pacientul
li.i"povoieiilic sa'u-cu surc'rin card i ae petidina poate
pro d uce hipotensiune art e rial ea rezultat a l
vasodilata\iei venoase i aneriale. Petidina elibereaz
histamin<\ d1r mai pUlin in comparn!iecu morfina. Efectul
hipotensiv poate fi unnarea afectrii refl exelor simpatice
compensatorii. Oozele mari de p e t idi n d eprim
conlracti lilatCtl mu~ch i u l ui papi lar izolat. Efectu l
d ep rim ant miocardic nu este an tagonizat de
administrarea de naloxon i este atribuit calitlilor de~
anestezic local ale pctidinei, n contmst cu morfina,:
pctidina produce tahicardie: prin efectele sale ~n!
like. Senzalia de gura uscat este exp li ca t tOI prin
. efectul atropin-like, Aceasta explic i lipsa miozci.
petidina avnd tendin,a de a produce midriazi'i..
Petidina t raverseaz rapid placenta i concentralii le
de pelidin:l din siingelccordolllllui ombilical la n atere
pot depi concc ntratiile sangu ine la ma m . n
comparatie cu morfina, constipalia i rctentia acut de
uri n survin mai rar.
Adm ini strarea petid inei la u n bolnav traUlI cu
IMAO produce complicaii severe, potentiallctale, de
la hipotensiune i depresie respinllorie la hipertensiune
i hiperpirex ie, Convu lsiile i coma se asociaz
frec\'c.nl.
~
2 /8
Allestezie c1illic
Mod de
u dmilli~trure i
doze
l Fcntan),'lul ]
Femany lul este un opioid sint ~tic derivat de
inrudit structural cu pelidina.
fenilpipcridin ,
Furmacocitze ficll
Datorit liposolubilitlii extrem de mari (TabcluI12.3)
fcntanylul traverseaz uor membranele biologice i
este prduat rapid de \esuturilc bogat perfuznlc. precum
creierul , plmnul i cordu L n conscci nt , dup
administrare i.v., debutul cfeetului este rapid i durata
scu rt~. Declinul concentrat ic i plasmatice u rmeaz
modclul tricompartimemal. cu o prim distribulie rapid.
care dureaz 1-2 minute i a doua distributie, len t, de
10-30 minute. Concemralin fentanylului in creier se
cchilibreaz.'i cu conccmmlia plasmatic:i in ap roxi m~ti v
1,5 minute. Totui, CfL'Ctul analgczic maxim este ntrziat,
datorit prelurii fentan ylului de ct re \csutul h'Tsos
din SNC lips it d e receptori . Este recomandabila
. administrnrea fenw.ny lului cu aproximati ~~e
Inainte de aplicarea stimulului dureros. Durata scurt
dc aC1iune a fentanylulul.
20-30 minute, rcflect;1
redistribuJia rapid in \esuturi in!lctive precum grsimea
i muchi i scheletici, asociat cu.scderea concentralici
plasmatiec. Dup admini strri i.\'. repetate, sau in cazul
infuzrii continue. are loc satUnlre<l esuturilor inactive,
concentratia plasmatic nu mai scade rapid i efectul
fcm311ylu lui st: prelungete. in .. cest caz. durata aCJiunii
este conditionat de timpul de injumt! ire al elimimirii
opioiJului, de 2-4 ore. mai lung dect al morfinei.
Profilul fannacocinctic al fcntanilului este in fluentat
de cuptarea pul monar de prim-pasaj. Aproximativ 75%
oe
A lla/ee:;a
Fentany lul es te un agonist mu. care produce
anatgczie. depresie respiratorie i sedare. iar in doz
m:lre. incontien1. Puterea anal geti c Il fe ntanylu lui
este de 100 ori mai mare deet a morfinei. Poate s
realizeze analgezie c h irurgical. fentunylul ~c
MAC- ul anestezicelor volatile.
Efecte
Opioh/ele
ca re ar coincide cu reducerea sensibili tI ii ccntrilor
respimWri la CO 2 . Un al doilea maxim al concentraiei
plasmatice ar putea fi corelat cu sechestrarea fentanyl ulu n celulele acidofilc ale stomacului (fentanylul
arc pKa 8,4) i absorbia S3 ulterioar din intestin .
Stom<lcul po:lte sechestra pn la 200/0 din doza i.v. de
fentanyl, viaacumularca formei ioni7.ate in mediul activ
al stomacului (Ia pH acid fonna ionizat nu cedeaz5
H+). Trecerea ulterioar in mediul alcalin al intestinului
favorizeaz disocierea i fonna disociat va fi absorbit
in snge.
EfeCle
cartlio - vtJ~;(:ulare
Efecte gastroillfe,,/illale
Fcntanylul ntrzic tmnzitul intestinal i evacuarea
poate produce greuri i vrsturi, in spcci<ll
la pacienii arnbulatori. Presiunea din c~ilc biliare crete
i ~-al! semnalat spasme ale sfinctemlui Dddi dup
administrare de fentany l.
g<lstr ic i
indicaii
219
transmucoas i lranscutanat.
\ Alfentanil\.lU
AI fentanillll este un analog al fenta nylulu i, agonis t
pe receptorii mu.
F arllltlCOciltelica
Dup injectare i .v. distribuia la esuturi este rapi d
efectul clinic apme im(.'"() ial. iar timpul de injumi"itlire
al eliminrii este scurt . Prin simulare pe cal culator s-a
constatat c alfcntani lul atinge concentmtia de vrf la
locul efeetului (i deci efectul de vrf) mai repede dect
fentany lul S<lU sufentanilul (Fig. 12.5). De asemenea,
conecntrali<l allentanilului la locul efeetului ncepe s
scad nainte ca co ncentn"llii te fentany l ului i
sufcntallilului de la locul efectului s se fi echilibrat cu
plasma. Al fcn!<lni lul este suficient de liposolubil ca s
i
220
Anestezie clinicii
eliberarea calccoJaminclor
~. FeUlanYI
,"""1;; /,
.. t
~!fen tani l
. ................ .
1 \\
I 1, \ ,
. . I,l \,
........ ..........
-- .. --....
T re (entan il
Alfenl3nil
,-:~-- -- --.... ,
-----
I
l( el11ifent3nil
c--:--:--:---,---,---,-,,--:-:--::-_-:-__
-!Imi n)
o
"
'1
"
,.
Allulgeziu
Alfentanilul este un analgczic opioid mai pUiin
potenl dect fentlln ylul (o cincime p,n la o zecime din
poten\:l) i arc o treime din dura ta acestuia. Debu ruJ i
terminarea cfectu lui sunt fo arte rapide. Aceste
caracteristici ilie ulfentani lului sunt fol osit<.' pentru J
asigura analgczia cnd stimularea llocicepliv este <lcm
i impune administrarea unui ana lgczic cu timp de
lalenJ. scurt. Un exemplu eSTe uti lizarea alfentan ilului
pentru ~ i gurarca ml ~ I~~ej~ecesar e fec~t!..rii Q.1.~jl
)u l ~ ocular rctrobulbar, S.1 t1 pentru (uparea mSQ!!!lS..Y.l.uL
.~_~nstVl a~~.1Sl!!d3~Ld,!c!~~~~.te]t~j!l:t,u~a
de 30
~glkg
de stimularea
,~
declanat
Efecte secu"dure
Depresia respiratorie survine la scurt timp dup::i.
admLnisrrarea alfentonilului i ilnpunc cOlIIrolul lna:anic
al velltilalici. Recuperarea postoperatorie a vcntila(iei
spontane eSTe mai ra p id dup alfcntanil comparativ
Cll fcntanylul. Depresia respiratorie cste spontan
revcr-s ibi J.
Mod de
Datorit
udmi"i~lrure. illdicuii
li
Opioidele
221
ISufcntaniluij
Ftll131l yl
Furlllu coClletica
Sufcnt3nilul este de dou ori m:li liposolubil dec<it
fentanylul. Datoritfl unui mai mare gmd de ionizare la
pH-ul liziologic i unei mai puternice legri de proteinele
pl as m at ice, volumul d e di s tribut ie i ti mpul dc
njum tire de eliminar~ sunt mai mici comparativ cu
fentany lul.
Extracia hepati c a s uicmanil ului este ridicat i
modificarea flu xu lui sangu in hepntic ii afecteaz
el iminarea. Sufentanilul este mai pUlemic legat de
rcceptori i mu dec.it fentany lul i se distribuie in foarte
micfl msun'i in es uturile iard rc cepie opi oi d . Aceste
propriet~li , impre un cu gradul inalt de fix are pc proteine
i volumul de di stribuie redus explic de ce sufentanilul
are un timp de injumatire al e limin ri i i o dur,ltli a
etbctului mIIi scurte dect fentanylul (Fig. 12.6).
1n compamlie cu alfentanilu1. timpul de injurntlire
al eliminrii surent3nilului este mai mare. Totui , timpul
de injumtlire dependent de eontcxt (" contextscnsiti vc half-timc") este mai mic.
Timpul de injumtlire dependent deeontext, adic
timpul necesar eoncentraJiei plasmatice fi opiQidu.lui s
scnd cu 50% d in momentul opririi unei infuzri Lv.,
estc un par:ullCl1\l care reflect mult mai fide1 modificrile
fannacocincticc.ln figura 12.6 sunt prezenta)i timpii de
injum tirc dcpendeni de context ai fentan ylului i
congcncrilor s i. Se poate observa c Il lfentanilul.
crcd i1.1t cu cel mai SCUll timp de i njum3 tlire al eliminrii
(T tl2)' nu prezi nt cea mai rapid descretere cu SOO!a a
cooccntratiei plasmatice la imrcrupcri ule infu zrii cu o
d ura t mai scun de 8 ore. Cea mai rap i d dcscretcre o
arc sufentan ilul. iar cea mai le n t, femanylul.
Detenninarea timpului de i njumttire dependent
de context arc valoare pentru practica clinici\.. Dac
in fuza reu de opioid este de durat Illai l ung i dorim ca
la oprirea infuzi'i ri i efectul s di spar rapid, vom alege
un produs cu timp de injumti rc dependent dc cont~xt
scurt (sufentani l sau alfentanil). In sc himb. pentm
bolnavii la care dori m mentinerea inrubaliei trahcale n
camera de trezire i o analgezie prelungit:l, vo m alege
fentanylul, care are un timp de njumtire dependent
de context lung.
Allalge:ia
Surcntanilul este un analgczie opioid de aproximativ
RelllifCII1:1nit
>:III
1111
""
.."
Efeete seCUI/dure
Ca orice agonist IIlU sufentanilul C'S te putemic deprimant respirator in dozc\e analgczicc. Dcprcsia respimtorie este <lcccnnmt de asocierea cu ancstezicele volatile.
Respiratia spontun;'i se recupereaz mai ropid la s l'ilrirul
operatiei in comparalie cu fentany lul. Se pare c, in
comparaliecu fenl:lI1ylul, sufentanilu l se as.oc i a7.cuo
depresie respiratorie mai redus i o analgezic nui bun
in perioada imediat postoperatorie. I nducia anestezici
cu sufenlanil poate s produc rigiditate toraci c dupa
doze care depesc 0,3 flglkg
Efcctele hcmodinamice sunt minime i ancstezia cu
sufentani l se caracteri zeaz printr-o r e marcabil
222
A llestezie clillictj
Mod de admi"istrare
i"dica,ii
--- --11.
1--R c mifenta~
Remifentanilul este ccl m:li recen! opioid din clasa
4-nnilinopipcrdinei, sinteti7.at in 1991 n scopul oblinerii
unui produs cu aqiul1c ultrascurt. Si nteza
remifelltanilului r1spunde cerin]elor allcstt:zici modeme
de U1i1i7.iIfe a medicamentelor ancstezice cu un debut
rapid i o temlinarc predic tibi l a crcclUlui in scopul
:1 ~;igu rrii unei bune anestezi i intTaoperalOr. cu
restabilirea prompt a contienei, respiratid spontane
i a altor functii vitale la tenninarca operaliei.
FIII'III ocoeiIt etica
Allulge,,ia
Remifenlanilul produce analgezie doz-dependent.
Potenia remirentanilului este s imilar cu a le ntanylului.
Compar.Jtiv cu alfenlani lul , puterea ana l gezic este de
22-47 ori mai marc. Durat.' analgeziei este de aproximati\'
2.0 minute, dup o doz:1 de I.S ~tg!kg. Erectul analgezic
este con secina actiunii putern ic agonisle pe receptorii
mu, antagooizatii de naloxon. ntruct dumt:! ultrascurtfl
de actiune este rezul tatul mctabolizrii i nu al
rcdis tributiei, nu ex i st ri sc ul de cumulare p rin
administrri repetate sau dup InriiFePr~fl;ngi t.
Remilimtanilul reduce MAC-ul anestezicclor "olatilc i
dep rim EEG.
Debutul rapid i durata sc urt a aciunii recomand
remifentani lul pcntru induel ia aneslczici gcncr:l lc.
Tennin.:uea erectului este rapida i predict ibil . Vct1tilalia
spo nta n se res tabil ete dup 5-6 minute, da r aparil ia
durerilor impune administmrea de analgezice indat ce
perfuzarea remifentanilului 11 rost ntrcrupt . TraTamentul anti:llgic postoperator trebuie program:lt din
timp, inainh! dc tenninarea ope ra iei .
Efecte seeul/dure
Injectarea rapid de re-mi fent a nil poate produce o
rigiditatc nlllSCUlan-1 sever urmat de apllCC. Efectul
deprimullt respirator este similar eli al atfentnnilului,
dar de o durata mai scurli\.
Rcmifentanilul poate produce hipotensi ulle i
bradicardic dac se :lsociaza Cll un anestezic volatil.
EfeclUl este doz.'i-dependent. Hipoteniliullea nu este
produ.s.'i de cJiberare'.l de hist3111ina. Remifemanilul , ca
orice nlU ugonist, poatc produce gre\uri i vrsturi.
Mod de a{lmillistrare
i illdicaii
c hinlr~i e3 I .
Opioidele
Astfel de situati i sunt manoperelc dureroase diagnostice i terapeutice efectuate in terapia intens i v sau
came....l de primire a urgenlelor. chin.ll'gia ambulatorie.
neurochirurgia.
ITrcfentaniluU
Este \in congencf de fenwnyl n stadiu! de cercetare
Ca agonist. trcfentani!ul dezvolt accl c<li efecte
fannacodinamice ca i cei lalti eongeneri de fenta nyl,
inclusiv analgezie. sedare i depresie rcspiru lorie.
Durata dcaqiune este mai scurt dL'Ct a alfcntanilului
i restabili rea respir:ltiei spontane este mai rapid, eeea
ce reprezint principala sacali1..1lc.
clinic.
ll\1 etadon ~
Mct:ldona es te un opioid sin tetic agonist pc
receptorii mu , cu proprieti famla cologicc asem5ntoarc cu ale morfinei . Spre deosebire de aceasta eSle
bine absorbit dup administrare o ral . cu o biodisponibiliw.te de aproximativ 90%.
Dup adm inis trare pa ren teral:'i analgezia se
i nstaleaz mpid. in decurs de 10-20 minutc. Lu injectarea
de 10 mg metadonii.. dur~l a analgez iei este de
aproximativ 4 arc. sim i l::Ir cu a morflOC'. DuJlii doze mai
mtlri sau repetate: durata annlgcziei se pre lun gete . dar
in aecctl~i m:'isur i efectele secundare, inclusi,'
dcpn:sia resprntici.
DalQril timpului de njumlitire:l1 el imin:'irii fo:me
lung, metadona se utilizeaz pentru terapia .:mtialgici'i
de lung dUrfll:'i. ia r e fe ctul cuforizant minim o
recomand pentru tratamentul sindromului de sevraj la
opioide.
Pentru terapia durerii cronice se recoma nd prep;!
ratele cu :ldministrare oral. 5-10 mg la intelVal dc 4 ore.
[Propoxirenal
Propoxifena este un opioid s intetic cu structura
chilllict'l s im ilar CII a metadonei. Este utilizat pe calc
or:! I IlCntru tratamentul durerii u oa re/modera t e. O
doz de 90-120 mg propoxifen produce analgczie
similar:icu 60 mg codein.'i i 650 mg aspirin. Propoxifen.'\
nu are un efect IlDtjOISiv . De asemcnea, .nu poscl
efecte ant!.ekc..!l<;,.e sau an.l.iin~a_mat~ii.
Efe cte le secu lld'are sunt :;eda rea. g re ur ile ,
.Y.ll[~~llirtJe i VC!1 jiul. Sllpradoza/"Ci~roau(-e deprin;a-rea
respiraliei i convu lsii.
213
l!irl!!"mld:I-(i5pidoior) 1
Piritramida este un opioid sintetic agonist mu .
o analgezie pU l em i c (15 mg piritramid:i.
echivalent cu 10 mgmorfrn) i prelungit (6ore). EfC<'tuJ
deprimant respirator cstc redus i vars::ituril e survin
rar. Principalul efect secundar este somnolen1a. Se
recomand,' pentru tratamentul !!~i postoPC~~lla
pacientii cu tc ndinl la vrsii turi durrl orioide
Confer
(T,.madolul \
Tralll<ldolui este UO opioid sintetic cu afinitati: slab
pe receplo~u . Efectde analgezice pot fi i consecinja
carmc ttii lramadolului de a inhiba preluarea neuronal:i.
a medimorilor nora drenalin i serolonim\, el iberarea
serotoninei fiind sti ~t:l d e Iramudo1. NalOKonul _ -::k:o/
antagollizeazii nurn:J~dine fectul tnunadolu!ui.
Tr::l mado lul este un ameste c ra ccm ic de doi
enantiolllcri : unul. responsabil de inhibarea fixr i i
nomdrcnalinei. iar cellalt, responsabil pentru inhibarea
fixrii serotoninei i facilitarea eliberrii uecsteia.
excrc i tnd in plus efect agonist pe receptorii IllU.
Tramadolul este utilizat pentru tratamentul durerii
moderntc/~vere. Potena analgezic este ascmJl:1to~re
cu a petidinei. 1/ 10 din potenJa morfinei. Fiind lipsil de
efectc sedative, nu este indicat utilizarea sa in timpul
anestezic] pcnl~ asigurarea ImalgezieCe;iSifnd riscill
treZIrii illtrU:lllestczice (aware'ie's sf -Un ~11t 'dezJ\'antaj
este incidenlu mare agrc'liriloF'iviirs iituril or.
ntrueat 1iu produce tolerant s~u obi nuinl:'l.
tramadolul este indical n tratamentul durerii cronice.
Se poate aomi nistru re cllle oral5. i.OI. i i.v. Doza
recomandat este de 50- 100 mg la ntervale de 46 ore.
UTILIZAR EA o.PJo.JDELo.R
AGo.NlSTE tN ANESTEZIA
Co.~fBINAT/BALANSAT
Opioidul idea l pentru realizarea anesteziei combinateJbaJ:msate trebuie s indeplinea sc urmtoarele
condiJii:
,:-s real izeze rapid efectul analgezic I anestezic;
J... -s mpied ice aparitia rspunsu lui la sti mul:lTt~a
nociccplivA;
b. -s asigure stabilitate hemodinamic:'l;
if. -s nu necesite suplimentare;
224
Anestezie c:lillic
G.
(j
C!entazocina
,_--~I
{Vtl "/ r U
i determiniifiic-ardle,lirpeitenslmle, c~tE.rijiun~
[ Butorfanolu l
Opioidele
10-30 ori mai mare. Se u tilizeaz numai in administrare
parentcral. Dup
transnazal .
\Nalbufioal
Nalbufina este un agonisl-an tago n ist inrudit
stmctural cu oximorfonul i naloxonul. Se fixeaz pe
receptorii mu. kappa i delta, cu efect agonist pc kappa
i antagonist pe mu i delta. Studii recente i atribuie
nalbufinei efecle de agonist p3flial pe receptorii mu i
kappa.
Efectul agonist pc kappa. dar i pe mu, confer o
analgczie egal cu a marfine i (10 mg nalbufin
ecliIVarent cu 10 mg momn). La doze mai mari aceast
echivalentii nu se mai pstreaz i la peste 30 mg
nalbufin (0,3-0,5 mglkg) apare efectul de plafonare.
Debutul i durata 3nalgeziei sunt similare cu ale morfmei.
Comparativ cu morfina, nalbufina prezint o serie de
avantaje: _nu elibereaz hj.~~i!.!..J.confcr stabil itate
hemodinalllic, riscul de dependen este mai redus,
.
grc\urile i vl'lrsturile sunt mai rare. Spre deosebire de
'pcriiazoCin i 1)litorTr1OT,"ril:ilbullriinu crete frecvena
cardiac. tensiunea artcriall'l sistcmicn i pUi~rii~bi;:;-
- - -~
. .__.._ - _.= =
----
225
t,Supreno.-fina r
226
Anestezie c1illicii
]\"alorfina '\
Este un agonist-antagonist sintctic, utilizat pentru
antagonizarea efectului deprimant respirator al
agontilor,!!!1l (fr,ntanyl i congeneri). Efectul agonist
este putcmic, echipotent cu al morfinei , dar nalorfi na
nu este utilizati"! ca analgezic din cauza incidenlei
LMeptazillol~0
EstI! un agonist pan ial Cll ~elcctivila(C rclmiv pe
receptorii mu l' in eonsecin5, produce analgezic fiir
s deprime respiraia. Efectul analgczic este moderat
(100 mg meptazinol echivalent cu 8 mg llIorfinil) ~i se
insta1eazi"\ rapid. Durata :Jnalgeziei cste sub 2 ore.
Mcpwzinolul nu produce dependen fizic i
constipalie, iar mioza este minim. n schimb, grcuri1c
i vrsturi le survin frecvent.
- -
OPIOIDELEANTACONISTE
Opioidele antagoniste sunt agolliti pe receptorii
mu, k:lppa ~i delta, pe care ii ocup d3rnu ii stimuleaz
(sunt lipsiti de activitate intrinsec:!) . Prin alinitatca
crescut pentru receptorii opioizi, disloc agonitii puri
~i realizeaz a ntagon izarea acestora. Opioide le
antagoniste aC i o n eaz pe receptorii di n SNC, dar i pc
receptorii opioizi peri ferici. Structura chimicfl este
aprop iat de a opioidelor agoniste. Prin nlocuirea
gruprii metil cu o grupare alkil un agonist opioid se
Opioitlele
poate transforma in antagonist. Un exemplu este
naloxonul, derivat N-alkil de oximorfon.
IN alox onill
227
228
Alleslezieclillic
Morfina
Calca de
administrare
IJolos
Subllrahno
idian
Peri dur,1
0,1-0.5 mg
Pelidina
Subarahnoidian
Peridural
0.1 mgll.:g
(1 m&fkg )
0,75 mlV"g
Fenlanyl
Sufcntal"lil
Buprenorfina
Pcridu ral
Peridural
Pcridural
0,05 mg
"dou an.:sle>:ic3
25 mg
12 J.llV"g
0.3 mg
In{uzie
0,52 mg/kgloril
1-2 ).iglkglorll
"'_9!~~?:~rfio.._aJU:nt.;lni!?:~!!etadon> petidin,
tr.lInadol.
Opioidele spinale sunt utilizate pentru tratatnenlul
durerii postoperalDrii i pentru analgezia la nateTC.
Administrarea unui bolus peridural produce analgezie
timp de 6-12 ore, iar perfuzarea continu pc catcter
peridural singur sau in amestec cu un anestezic local
poate asigura analgezie nentrerupt pe durata
adm in istrrii. Administrarea subarahnoidian asigura
analgezie de l ung durat. cu doze fOar1e mici de opioid.
Opioidele
morfin
buprenorfin.
BIBLlOGR<\F1E
1. Atcheson Q, Lambcrt DG. Update on Opioid Rcceptors.
Br J Anaeslh 1994; 73: 132-134.
229
76: 334341.
9. Rosow C. Remifcnlanyl: a uniquc opioid analgesic.
Anesthesiology. 1993 ; 79: 279-285.
10. Shafcr SL, VaNeI JR. Phannacolcinetics. phllnnacod)'namics IInd rational opioid selection. Ancsthcsiology,
1991 : 74: 53-63.
II . Slein C. TIle control of pain in peripheral tissue by
opioids. N Engl J Mcd 1995: 332: 1685 1690.
12 . Stodting RK. Pharmaeology & l'hysiolog)' in 3nesthctie
practice. Ed. a 3-a. Lippincou-Raven, Philadelphia,
1999: 77 11 2.
JONCTIUNEA NEURO
MUSCULAR
Musculatura scheletic realizeaz c o ntracii
volunt<lre, ceea ce presupune c esle controlat de
sistemulllcrvos central. Aceasta inseamn[tc;i un stimul
pornit de la creier este transmis la muchi via calea
motoric central unnat de Ilcrvul motor. Fiecare nerv
motor este fonnat din 10-10.000 de fibre nervoase, fiecare
dintre ele fiind n legtur cu o fibr muscular. O
micare este cu att mai fin cu ct sunt mai ruin~
fibre musculare inervatc de o singur fibr nervoas.
O fibr nervoas mpreun cu fibra muscular;] inervat
const ituie o unitate motorie.
ntrctcm;rna\ia nervului i membrana librei muscu~
Iare exista un spaliu (fantii) de jO!lqiune de 50- 100 nm;
aceste trei entitali forrneazfl impreun jonctiunea neuromuscular. La acest nivel se reali zeazii transm isia
-eIiJmic cu eliberarea neurotransmitorului acetilcolirt:l.
Fiecare fibr muscu[aril are fi singur regiune de
contact cu neuronul motor corespunziltor: placa
neuromuscu [ar. Mcmbrana musculadi postjonconal
este pl iat n regiunea plcii ncuromusculare i sustine
receptorii pentru acc,ti1colin care sunt localizali pe
umerii crestclor fonnate prin p[iere. AcetilcoJina este
eliberat din terminaii l e nervoase spre aceste zone
active. Regiunile profunde ale fantci jonqionale sunt
aproape lipsite dl! receptori. Fiecare plac neuromotorie
contine aproximativ 10 milioane de receptori pentru
232
Anestezie clinic
Dezvoltarea i maturarea
ncuromusculare
jOllc i unii
num rul
dup
INTERA C IUN I
FARMACOLOGICE CU
TRANSMITEREA
NEUROMUSCULAR
Paralizia nmscular poate fi teoretic realizat prin:
blocarea conducerii stimululUl de-a lungul nervului
motor.<l) inh ibitia la ni vel prcsinaptic a sintezei,
mobilizrii sau eliberrii de acetikolinQ) blocarea
reccptoriloracetilcolinergici postjonqionalG) blocarea
cuplilrii excitalici CII contractia muscular. ln practica
clinic curenti! se utilizeaz numai blocarell conducerii
nervoase (lInestezia l oco-reg i onaI) i blocarea
receplorilor postjoncliona.li pentru acetilco l in. Aceast
blocare trebuie s fie contro l ab i l, pasager, reversbil
i fr efecte secundare majore.
Obiectivul admin i strrii relaxantelor lllllsculare
const in realizarea unei relaxari musculare reproduc-
CDJ
- ---- --
Relaxalltele musculare
\ibi lc, cu o instalare a OlC\iunii.El se ~ale de rap i~. cu
o(ilir.I.! de actiune ~l rivit i o amagonizarc rapid,
-I~rli efecte
alte
.. .sccund.lrc'"""ilCdOrtCSaufltC"riC'iTun1cu
... ..
'.me01Cal11ente sau s~'i!.:i. ,Q~QtQgGe_._ Aceste p ropriet i
cClntureZ.'i conceptul de relaxanl ideal. (Tabel 13. 1).
Oricum, nici unul dintre preparatele disponibile la ora
actua l nu ndeplinesc intru lotul ace..,te condilii.
~_
_--_._ -_
_-- - -
_.
233
I'i
234
Alleslezie clinic
Insta larea
intubatia
rcl a xrii
musc ul a r e
e ndotrah ca l
Rela.:mmele musculare
Dei relaxantclc musculare nedepolarizlmtc sunt
folosite ast.lzi re scar L:trg pentru r;1cilitarca inrubaiei
endotrahcalc. nici unul nu a dovedit un timp de instalare
a aciunii la fel de ~clln ca cel al Sllccinilcolinei. Aceasta
rJm,lne relaxantul de eleqie in situaiile care impun o
inducpc rapid, dei rocuronium reali zeaz condiii
apropiate.
FARMACOLOGIA
RELAXANT ELOR DE UZ CLINIC
Profil ul fannacologic al rciaxantclor lT1uscubre de
uz clinic denot o mare variabilitllte att in privina
timpului de instalarea3qiullii. CUI i in pri"inaefcctdor
faml<lcologicc. Profilul fannacologic estcdctcrminat de
mecanismul de actiune (dcpolarizante sau nedepolarizante) i de structura chimic il compuilor.
Rclaxamele depolarizante
Dc i n trecU! au fo st utilizate decami!lOnium,
hexamctonium i sueeinilcolina. in prezent singurul
relaxant depolarizant in uz este succinilcolina.
r Succillilculillaj
~lU11.J:1t.
Torui,
235
236
Anestezie clinic
ca
Rela.x:alltele lIlusclIllIre
tctanic) in bloc de fau
rspunsului
eSle predictibil.
23 7
t. BenzilizochirlOli"ele
If .~
Punctul de plecare pentru uzul clinic al relaxanteJor
musculare l-a constiruit studierea olr3vii de pe vrfurile
sgelilo r folosit e de unele triburi illdicn~ din partea
nordic a Americi i de Sud, otrav obtinut din plante
din speci ile Chondodendron i Strychnos. Alcaloizii
(rcspt.~tiv chondocunna i toxiferina 1) extrai di n aceste
plante au servit pentru dezvoltarea relaxantelor de tip
benzilizochinolinic ( tubo cu rara. alracurium.
cisatracurium, doxacurium, mivacurium). Aceti
compui contin dOlla grupri benzil izochinolinice. n
compuii mai noi aceste grupri sunt separate printr-o
punte esteric. Scheletul benzilizochinol inic nu estt: fix
i exist compui c~re pot poseda c3.liva stereoizomeri.
Benzi lizochinolinele sunt mt:tabolizate prin hidroliz
esteric, c u excep i a d-tubocumrei i nletocurine i.
Caroctcristicile comune acestui grup de compu i sunt:
lipsa efecrului vagolitic, cliberarcade hi s tamin dircc t
proport iona l (,'U doza administra t , reversibiJ itatc la
admini strarea de amicoJinesterazc.
1. U'uboc urarl D-tubocurarina este un compus
monocuatemar. c.k este excretat nemodificat prin urin,
ficatul reprezentnd o a doua cale de melaboliz.nre. O
parte din medicamentul injectat este stocat in tesururile
corpului i mobi lizat i excretat lent. Instalarea efectelor
d-tubocurarinei dup o doz:i E0 95 este lemil (7 minute
de la injectare), are o durnt c1ii1tt:::r de 90\00 I~e i
238
Aneslezie dillicl;
odurat lota l de
rui:lrecupcrai1i
ln5..gmin~'0E.ur.JIclLnic,jdc 1~~c.o~[;1
.~OiaI
Relfl.wlIIlele lIIusculare
239
240
Allestezie clinic
j'~'~'~~~i~n~,~";"~infll1Cll1Ci\7 ourataED9S),condiliiJe
efcerului. Dup
I
i cu ccle oferite
de sucei nilco l in la 95% dintre pacien!i. in general,
rocuronium nu prezint efecte cardiovllSculare sau
eliberare de bTstariiina.TOtU1,dozc "inii" pOt' ciuZa
uoare-crclcri ale ' freCVCll jei cardiace i reduceri
semnificative ale tensiunii artcri3le, probabil prin
mecanism vagolitie. Nu are efect asupra presi ulli i
intraoculare. Roc uroll ium poate fi folosit n perfuzie
-5.
histtlmin .
Ali co mplIi
ReliLXulltele mm'clllare
aproape exclusiv ca agctll prccurarizant administrat anterior succinilcolinci. Este Opro..1pt:' in total itate cxcrctat
renal . Gallamina est~~~raindicar la J)ac i~ti~E:I
a l ergl~~ iod. deoarece este o sare de i~..:_
FARlI1ACOCINETlCA
RELAXANTELOR MUSCULARE
Comportamentul farn18cocinetic al celor mai multe
relaxanlc musculare pOlite fi descris pc baza 11 dou-trei
modele compartimeotak. Medicamentul este administrat n i excrem! din C0ll1jxlrtimcn tu1 ccntral.lnst..1.larca
i rcgrcsia hl()Cului neuromuscular sunt detenninate
de cOnCelllr;l\ia din biora7.~. Aceast concentraie este
n echilibru cu cea din plas m. Ex.istil o faz de distribuie
rapid (l, o Cl.) urmatii de o faz de eliiliinare tcnt(~
J prin biolransfomlare i excret ie, Volumul ini Jial de
distributie al rc laxantdor este lim itat la 80-150 mVkg
datorit hidrosolubilitli i acestora. Volumul de
distributie n stadiu! de echilibru este intre 200-450 mtl
kg, undeva ntre volulnul1ichidului cxtracclu ia r i apa
Iotal din organism. Volumul de distribulie i clearanceul rclaxantelor poate fi afc:ctat sever de anum ite
patologi. Legarea de proteine a relaxantelor variaz ntre
3 0 i 85%.
241
Efectu l
compui
INTERfERENTELE PATOLOGIEI
ASOCIATE CU EFECTELE
RELAXANTELO R MUSCULARE
Multe boli intcrl"..!reaz;"! cu f:umacodinam ica i
fam1acoc inctica rclaxantelor musculare. rezultnd o
alterare a scnsibilitiilii i o modific:lre a timpului de
aC\iunc a acestora . Mecanismele prin care bolile
interfereaZ Cu fannucodinilmica rclaxantdor musculare
sunt variate. Une le boli interfcrc:lz cu generarea i
conducerea stimulilor n fibra nervoas motorie. Aceasta
va conduce In Illoddic.lri III el ibernrca aceti lcolinei n
joncliunea neuromuscul:mi . Alte boli interfereaz in
mod direct cu sinteza de acetileolin, mobilizarea,
eliberarea sau metabolismul acestei:!, sau cu numrul
receptorilor postione\iona ti acetilcol inerBici disponibi Ij
(up- sau down-regulation). Rezult o modificare a maJjei
de s i guran a transmiterii neuromusculare i o alterare
a cfectului relaxantclor. Astfel dl! intcrfl!rene pot fi
descrise i cu medicamentele administrate in seop
Eliminar.::
Biliar.l '".
Mctllbolism
Suc<:n leolina
O%
Alcuronium
Atracurium
8090%
6- 10'".
O'"
colin.::slera71i
9QOI.
dt"!!radarc
~I offmann
.,.
h;drot i ~!
Ci$31r:ltu rium
610'Y.
0%
9(W. degradar.::
ItofTmann +
Do"acurlum
hidroti:di
2550'Y. hidrlllj/:.l\
O'Y.
25 - ~0%
Fa~adinium
25 60%
Gallamina
95 98%
W.
~ I etocurina
6090%
< 10'1"
Mi"acur ium
Pancuronium 60 90%
Pipecuronium 30-40%
Rocuron;um
20-JO~"
4""600/0
TUOOcurina
Vl:(;uronium
20-30%
2030'10
20-30"10
..>~
1(}.40%
'~60%
0%
0%
1000/. hidrolizal
3!W. n ficat
20% in ficat
J5'Y. in ficat
242
A nestezie clinic
la
care
o
s
i
ngur
doz;j
dc mivacu rium a
dimin uiirii dis tribuliei tran scom partim enw.le, n
determinat
un
efect
extrem
de
prelungit.
cl isfune1 ia renal exi st i o serie de ali fact ori care
Insulicienjil rc nal implic dectul prelung it al
joacii un rol irnroM<lnt: llltcrarca !itatusu[ui lichidinn.
majorillii
rclaxalllelor Illusculare, d<lr in acelai timp i
dezechilibrul metabolic. modificareo coneentra1iei
o
dural
de
actiune mai lung a anticol inester:tzicd or.
elemol ililor, dezeehil ibrc1c acido-b:u:iee i administrarea
-::X.:~a
cc c;~ rspccti-,~a 'recl!!ariz~ii .dJ.uJ~"i
sim u ltan de medieameme. Pe baza tu turor ,lt:eSlor
ad
I
n
i
n
istm
r~
a un tico] i I1cstcraz icc 101' s.J!.u J2[.Q;l pe
m ot ive est..: de atepta t un r;i spun:i anormal la
udmitll:>tra rea de relaxalll muscular.
)~posib iI .
Efectul ~ste in principiu neahenll in
Efecte le arl'ctiu nil or hepatice as upra
plciell!i ce prezi nt o afeciune rena l izolat;!. To tu i , la
:I ct. t i pac ien!i, succinilcolina poate conduce la o
relaxll lltclo r Il curo musculare
eliberlre mai prOnUn\:ll:'1 de: potas iu cu co nsecinle
n truct relaxa1llele 11luscuhITC s unt eomptli
pcri\;uloa:>e. Dacii exist a!caloti!. elecml succinilcolinei
hidrosolubili, ficalul joac un rol minor in excrel ia lor
este Jlrelungit la paeien!i rcnali. iar ncidOZ:l sc u n e.lz
(Tabe lul 13.2). To tu i. ficatul eslc im pc rta11l in
cfccw1.
- -mctabolizareo Uilora dimre ele. n spe<:ial ti rcla,'l.antclor
Dimrc miorel:lxante_le nedepo!ari7.ame el iminarea
slcroid:tlc. Pcntru cii met.lbolismu l medic:tl11cntclorcsrc
galJaminei sufer cel mai mult. deoarece acest relaxant
afecrut dc cele mai multe ori doa r in stadii ava nsate alo.!
TIU se llll'tab ol i zcaz i es te aproape in intregi me
cirozei. ace a st bo al nu mO<lific n general durata
dcpcnd ent de excre l ia r ena l (>95%). Efectu l
blocului ncurornuscular. Totui. coleslaza implid o
tubocurarei, excretat renal in proportie de 25-6QOj." este
captare hepa t ic redus , care rt.:duce cJearanee-ul
prelungit n insufic ie nta renal . De ase menea ,
plasmali c i determin o prelungire a efeclului.
_~ro n iUl"!l 2'0-"30% i metocurina 60-90%, excrt:tate
Eliminarea h e rati~~laxante l or deP.i.~~!;_ nU~}l 1
renal , au un efect prelungit 1:l un clellrence sczu1.
San~~:J,~a,lic, . ~:lcitatca dcc Xragere Jt.!Pf!I.i c a
Pancuronium este cxcretat rennl n propol1ic de 60-90%,
relaxanlului i de legarea aces tuia de pro teine.
de125-45% estI! mai nti mclabolizat in iica!. n insuModdlcarc:l :l cc~to r fac lon va produce diferen)e de
ti cien.'1 renal, clear.lllcc-ui plasmatic este sc:\zu!. Toate
farmacoc:inelic,' i deci alterarea tannacodinamicii.
aceste rdaxa ntc au durat de aCjiune prelungi t in insuLa pacienti cu lllcc]i uni he patice, concentra)ia de
fi cienla renal. C learance-ul plasmntic al vecuroniului
colinesteraz plasm.nic, de care depind c IIlclabol:area
i atracuriului SUnt minim afectate de insuficicnta ren:ll<l.
succini lcolinc i mivacuriului, este f~.t~s.'i.
~. r\tracu n um eSle dependent de dcgrada rea lIoffmann
Aceasta conduce la o sporire Il creetelor acestor
(condilionl t de 1CI1lI>craruri"i ~i p U) i hidrolizat nc~ c.
spe.::i fic in plasm de carboxilestcra7.l1. Efectele sale nu
Ficntul nu esle implicat in diminarca .f!~i~l1 i i
gallaminei i are o minimii important n eliminarea
sunt inf1u en ~1te dc inSllficicn!a renal . Veclironiu.!!1 cste
~.Vf,:~~~-:~"/-W
t.
~J5=
I,
'
Relaxa" ele musculare
'ci.
J
-cUn.
u "n',
~ctocurinci.
rn
144
Anestezie clinic
extrajoocionaI'.
.:;J
Ni!
denervrii
+L
h~CPOf?UI'flie:
- ~ f Sindroamel~ miastenice. In miasteni3 gravis, un
proces aUlOimun determin reducerea funcliei
rcccpwrilor acctilcolinergici din jonctiunclI neurom uscular. COll inutul cuuntal de acetilcolin este
nemodi rlcat. Pacienlii posed u sensibilitate c~~;II
~~~~~ne~..!QI?!!rizan!~. Sensibilitatea crescut
Relaxantele musculare
este ntr-o ~tni.ns relul ie cu titrul indiv idual al
::IIH icorpiJor amireceptori aceti1coJinergici. Se observ
i o rezistenJ .1E- %!,,9.l!ikoli!l~._Dup administrare repetat de succinilcolin apare o prelungirc Ilrogresi v a
blocului, care poate trece u~or in bloc de faza II . Totu i ,
cind pac ientilor li se administreaz tratam ent
anticolinestcrazic, apare o descretere a colincsterazei
plasmatice. Ca urman:, este de atep tat o sensibi litate
crescU! la succnilcolinii.
PacicnJi i rn"stenici sunt mai sensibili la nedepolarizante deet pac ie nii normali. Pacientii sunt de
asemenea mai sensibili ta mivacurium, dei aCt.'St relaxant
depinde de activitatea culincstcnlzei plasmatice. Cnd
la pacienli; miastcnici se administreaz inhibitori de
.'Iceti\colinestcraz pentru a reversa blocul lledepolarizant, poak s apar un bloc depolarizant. Prin
Unllare, antagonizarca blocului trebuie s fie efectuat
foarte prude nt i numai cu indicatii absolute. La
pacenli i miastenici, un mare numr de medicamente,
pri mre care i antibioticcle, pot produce paralizie.
Aceasta estc o expres ie a reducerii marjei de securitate
n transmiterea neurollluscular la aceti pacienti.
n sindromul miastenic Q;~.'!..rom,!! .L.a}!Igen~g?:!9B)
numrul receptori lor nu este afectat, dar cantitatea de
acetiJcolinii eJiberatfl diminu. Es te rezultatul producerii
de aUloantieorpi impotriva canalelor de calciu
neuronale "oltaj-dependente. Pc lnga accasta, mai
exist unele modificri in morfologia i fu nclia
receptorilor acctiJcolinergici . Pacicntii prezint UII
rspuns exage rat att la succinileolin , ct i la
re!axantclc~polarizmnc .
'-- - .
245
spt m n i
activitatea pseudocolinesterazei se
Mai mult chiar,activituteacolinesterazei
plasmatice de la n atere pn la aproximativ 6 luni este
50% din cea a adultului.
. Activitatea colineslcrazei plasmatice este ma.L~a.!e
la copii dect la adu lti i descrete cu vrsta. Durata de
aCliuricasu~lcoline i este invers propo r iona l cu
activitalea co l i n esteraz i c a pacientului, chiar i la
pacienii cu genotip enzimatic non nal. ntr-un studiu
recent a fost demonstrat c ace as t a fi nna i e este
adevrat i pen tru p o t ena sa (gradul blocul ui ).
Diferentele interindividuale n activitatea colinesterazei
reprezi n t un fac tor major implicat in variabil itatea
rspun s ului la succinilco l i n . ntruct act ivitatea
colincstcrazci plasmatice este, aa cum am me nionat
nainte, sczut ntr-o varie tate mare de si tuat ii,
variabilitatea efectelor este greu predictib il . Datorit
hidrolizci rapide sub actiunea colinesterazei plasmatice,
numai o mic parte din succinilcolina inj ectat atinge
jonctiunca neuromuscular. O cantitate att de mic
este lotui e fi cie n t, pentru c nu mai 25-30% dintre
receptorii acetilcolinergici au nevoie s fie ocup a i .
Reducerea ac t ivi ti i colinesterazice, cu c reterea
sensibi l iti i la succin i lcolin i prelungirea efectelor
acesteia, a fost demonstrat la pacie n i c u s indrom
Chllrg-Strauss (vascll lit a le rg ic cu granylQUllUQZ}...
t~li cu ag e nli.i.n:t~e::ijyi. De aseme nea,
medicamentele care sunt scindatc de colinesteraza
p l asmatic (procaina , proc a ina mida, ecot io pat)
i n terfereaz cu succinilcolina.
Mivacurium este metabolizat de colincsteraza
p l asma l1 c Intr-O"p ropor i e de 70-90% ra porta t la
succinilcol i n . Metabolilii sunt inactivi. Exist o relaie
de invers propor i ona l itate ntre ac ti vitatea
colines teraze i plasmat ice i du rata de act iune a
mivacuriului. prin urmare efectul este prelungit la
pacieni cu pseudocolinesleraz.'i at ip i c sau sczu t.
De asemenea, la vrstnici mivacurium arc o du rat dc
ac i une mai lung. Este cunoscut c la ace t i a
ac[iv i t~tea co linesterazei plasmatice es te red us rmne de demonst rat dac a ceasta este cauza
fenome nului mai sus men i ona t . S-a specu lat c blocul
prelu ngit la mivacu ri um poate fi re vers at de
nom1al i zeaz.
neostigmin.
246
Anestezie clinic
hi
mu scu lare
I-l ipo!ennia reduce forta de comnlc\ie muscular
chiar n lipsa unui relaxant muscular. Pe parcursul
anestezici. hipotemlia poate aprea spontan sau poate
fi indus de bypass-ul cardiopulmonar. In condiiile
bypass-ului card iopulmonar s-a demonstrat c rcirea
determin o cretere a potenei i prelungirea duratei
de aciune pentru pancuronlUm i vecuronium, prin
erCct':Suiffii10nC!~_ii ncur~~~E.u!'!.~!:..j!'~!.i.5
mOdificarea farmacocine ticii. Efectul hipotermiei este
reversibil la renc l zir~. Daie simi lare in bypass-ul
cardiopulmonar au fost gsite pentru d-tubocurarin
i alcuronium. i efectul atracuriulu eSte potcn\al de
hipolermie. R cirea nu afectcaz rspunsul la "suita de
P<Jtru stimuli'.
UTILIZAREA RELAXANTELOR
MUSCULARE LA COPU I
VRSTNICI
Multe funcii fiziologice se altereaz cu vrsta, ntre
hepatic i rena l . Comportmentu]
farmacocinetic al rcl nxantelor musculare se poale
modifica cu vrsta. Aceasta poate determina n ultima
instan alterarea fannacod inumicii.
care cea
Utilizarea la copii
i nou-nscui
I
I
vrs,
RehufII,rele muscultlre
asupra
farmacocin~ ti cii i
farmacodina-
eliminrii
traverseaz
1,
R,;-laxant
Alcuro"ium
Alracurlul"
Mctucurinl
Pancuronium
RocuroniurTI
Vecuronium
UVIMV
0,26
0,12
0.21
0.2 I
0. 16
0,11
ADMINISTRAREA C RO N I C A
REL~"ANTELOR MUSCU LARE.
EFECTULRELAXANTELOR
MUSC ULARE LA PACIENTII
TRATATI INTENSIV
A fost demonstrat pc obolani eli administrarea
a relaxante lor neuromuscu lare produce
fenomenul de lUtre~0..r.~, adic creterea numrului
receptori lor pentru acetilcolin i, in eonsecin,,'!. o
cronic
247
descretere Il sensibilitii
248
Anestezie clinic
ife-(Joze
cici o p legic
------------ ---- - -
Relaxallle/e mu~culure
249
Vej;elall VI
Receplori muscarin id
Elibt ntre de
histamin
Raportul bnm/efcc t
va~al
card;~ ci
CISiUraCUri um
d O~3Curi u T1l
stimul are
f3.r! ~recl
fr~ efeci
mrit efect
fr efect
stimulare
f3.r .,recI
tar efect
f1I.ra cfecl
f:jr~ ..
rarit efecl
blo.: slab
f'1Ira cfeet
rara efect
f:jr~ efect
f r cf~e t
bl oc J'lIlTemie
f<ir efccl
ni.,;i un d ect
bloc slab
Ilr! e fect
aroi efecI
bloc
fr e f~cI
f'ii r~ cr~ ~ 1
frj
,,,CI
u oarA
lI $oar(,
moderaT
minirn~
,
"
uoad
21
300
mIii cfl'ct
3- '
f~Z:ldin;ul1l
~all;mlln~
me toc urina
IIlh'lIcur;" m
panc uron iu m
pipecu ron ium
rocuron ium
lUooc ura n na
\'ccllwniulIl
e fec!
u ~ r:1.
medic
Br6 erett
fii.ru trec I
I'lIr~ efect
Plll ernicl
DT' e fect
17
100
",
'-2
50
250
A ll eslezie clillic
uoar crctere
Eliberarea de
h islami n
Efectc pe
rc laxarea
musculatur ,
altele dec t
Relaxalltele musculare
pacienii cususceptibilitate, atmcurium i rocuroniulll
nu produc efecte nedorite.
special
,.
._--------
BLOCULNEUROMUSCULAR
CONTINUU IN CIRCUIT NCH.IS
(CLOSED LOOP)
Pentru un efect constant i stabil al medicamentului
(slatus de echilibru) este nec esar o concentra i e
plasma ti c constant a acestuia . La administrarea
intemtitent a medicamentului, concentra\ia pl asmatic
variaz, cretc i scade in raport cu administrarea
bolusului. Administrarea n perfuzie continu determin
o concentratie conslant i, prin um)arc, un efect stabil.
Datorit acestui fapt, tot mai multe medicamente sunt
administrate pc aceast cale n timpul aneSlczici.
Deoarece este important s se poat face o ajustare
rapid in raport cu gradul efectului, controlabilitatea
administrrii trebuie s fie inalt pcrfonnant. Pentru un
control nalt performant este nevoie ca instalarea
efectulu i s fie rapid, durata de aciune scurt i
amagoniz.1rea rapid. in cazul relaxantelor musculare,
aceasta este echivalent cu un timp de njumt\ire al
eliminrii redus i un clcarance plasmatic mare .
C lcarance-ul p lasmatic mare este realizat prin
redistribuie rapid, metabolism rapid sau excre i e
251
152
AlJeslezieclitric
INT ERACIUNEA
RELAXANTELOR MUSCULARE CU
ALTE MEDICAMENTE
Peste 250 de substante aCioneaza. asupr::a
transmiterii neuromusculare i prin urmare in terfereaz
farmacodin arnic cu relaxantele musculare . Alte
medicamente i nterfereaz farmacoci netic cu metabolismul sau excrelia relaxantelor.
Efectul succinilcolinei este llugmentat i prE lu nRi~
cnd sunt administr::ate medicamente ca re reduc
activitatea colincsterazei plaSmatice (in};ib"iori de MAO,
hdocama, procama;erc:r.-- - -AneSiCzicele in~lorii cresc pote!lJa i preluf.!.g~
durat::a &Tocu lui --neuromuscu lar al relaxalilelor
nedcpoliizame. Enf'-uranul are cel' mai puternic efeet,
apoi isofluranul, umlat de halotan. Noii agenti inhalatori,
sevoOunmu l i des fluranul, poten\eaz relaxantelc.
Aceste efecte depind de co n centraia i de durata
administrrii. EfeClele sunt mai pronunate la relaxantele
cu durat l ung de ::acliune dect la cele cu durat scun
de aciune. La fel, unele anCSlezice intravenoase au un
efect de poten]are (cum ar fi benzodiazepi nele,
ketamina), dar care rareori se pune in eviden clinic.
Antibioticelcdin clasa aminoglicozidelor, linCOS8midefOi; j501peptldi::lor 'j ietracicline1or co~stirukiealte
exempleCfCilledic-amente care int-;ractioncaz cu /
relaxantelc muscu lare. Ace ti compui pot determina
[ccurarizarc dac sunt administrati la mai pUlin de 4-6
ore de la antagoni:zarea co mpl et a blocului neuromuscular, chiar dac acesta a fost antagonizat cu
neostigmin sau piri dostigmi n. Polimixinelc au efect
asemntor anestczicelor locale, blocind canalele
purttoare de receptori acetilcolinergici. Efectul nu este
neutral i;z..1t de anticolinesterazice i este numai partial
neutrali zat de 4-amin opir i din. Aminoglicozidele
descresc eliberarea de acet i lcolin i reduc sensibilitatea
postjonctional la acctilco l i n . Neostigminn are un efect
de antagon izare redus asupra unui astfel de bloc.
Tetraciclinele in terfereaz cu calciul. care este implicat
n eliberarea de acetilcolin. Ncostigmina nu arc nici un
efect. Lincornicina i c1indamicina blocheaz can::alele
ionice i dep ri m eontracti litatea muscular . Att
neostigmina, ct i 4-aminopiridina au efec t pal1ial de
antagonizare a acestui tip de bloc . Trebuie s ne
reamintim c la pacienlii cu miastenia gravis se poate
ionke
Rela.xantele musculare
dezvolta paralizia
muscula r
253
la administrarea de
Su lfatul de magneziu, frecvent utilizat in preeclampsie i eclampsie prelungete efectele nedepolarizantelor ntr-o manier direct dependent de doz. lnhib
efectele succinilcolinei.
Cidosporina, u tilizat pentru prevenirea rejetului
n transplantul de organ, a fost raportat ti prelungi
efectele pancuron iumului .
Pacienii cu epilepsie sunt t ral ai cronic cu
anliconvulsivame. in trecut a fost descris o rez i stent
la rclaxantcle nedepolarizante (cum ar fi pancuron iUln,
vecuro01um I metocurina) la pacientii care primesc
croni~ CMQ.~.!DleJ2iM..sau fen tQiniL
[1
1J
ri, ,,rVr.,
.~
ANTAGONIZAREA BLOCULUI
NEUROMUSC ULAR
Exist practica, pe care o cons iderm nejustificat,
de a antagoniza bloculneuromuscular de rutin dac
s-au folosi t rclaxante musculare pe parcursul anesteziei.
Astfel de cazuri de administrare nej ust ificat sunt
reprczentate de existenJ3 la momentul antagonizrii a
unui bloc profund nereversibil sau a un ui bloc deja
antagonizat complet. Administrarea anticol inestcrazicelor fr detenninarea i'n prelabi l a gradului de b loc
este potenial per icu l oas. Blocul profund detenninat
de majoritatea relaxanlclor nu poate fi antagonizat, n
plus, nsi administrarea anticolinesterazicelor poale
produce paralizie. Administrarea de rutin a anticoli-
254
A nestezie c:Iillic
Fa rmacologia anticolincstcrazicelor
A fost demonstrat c dozele prea mici dc
neost igmin conduc la o rela xierezTdtiI1l"1 c dozele
prea lllari de ~e~'s-t'ii~in in'duc -"ioc neuromuscuiir.
Antai~~istui t~b~;e -deci s fietitr.rt pri~tr~o- ;te~t
monitorizare a func!ici neuromusculare. Cantita.tea de
antagonist ce trebuie administrat dep inde de tipul
anestezicului, de tipul relaxantului muscular folosit i
de gradu l de antagonizare spontan a blocului
neuromuscu lar. Dac blocul neuromuscu lar este
profund, antagonizarea va fi lung, indiferent de doza
de neost i gmin administrat. n i nsuficiena renal,
efectele noostigminei i piridostigminei sunt prelungite.
Edrofoniwn are ccl mai slab efect anticolinesterazic,
unnat de piridostigmin, n timp ce neostigmina este
Relaxalllele musculare
Efectele adverse ale
a nticolinc sterazicelor
Admin istrarca anticol inesterazicelor incJude.tis.s&
dec l anrii sindro.!!l!lll!i Eolinergic_ce.l!...T!'!! .. Acesta este
blocului
Aminopiridincle ca ageni de
anlagonizal'e a blocului ncurom uscular
4- aminopiridina (4-AP) i analogii s i cresc
pres inaptice de acetileolin, care crete
competi i a CII relaxantelc ncdcpo larizante pentru
receptorii aceti1col inergici postjonc[ional. De aceea ar
putca fi util izate n antagonizarea blocului neuromus
cular. Aminopiridinelc au o va riet ate de efectc
fannaco logicc: faciliteaz transmiterea sinaptic la
nivelul creiemlui i mduvei spinri i , la nivelul ganglionilor sistemului vegetativ i jonc\iuni lor ncurocfectoare. Chiar el iberarea unor hormo ni ( prolactin,
calc i to n in, pa ratho rm on) este intensificatii de
aminopiridine. 4-AP m bunte t e runCjia neufOmuscular-d. n afeciuni cum ar fi: sindromul EatonLambert, miastenia gravis i botulism. Pentru c este o
amin ter iar. 4-AP trece bariera hemato-cncefa lic i
determin efecte la nivelul sistemului nervos central
(convulsii, stimulare respiratorie) . n studii clinice, 4
AP are un efect relativ slab, care la dozcle utilizate
e 1i berrile
255
antagonizeaz
MONITORIZAREA BLOCULUI
NEUROMUSCULAR
Chiar de la introducerea relaxantelor musculare in
practica cl in ic a aprut problema prediCiei duratei de
aCjiune i a gradu lui de profunzime a blocu lui .
Relaxantele muscu lare pot cauza complicaii severe,
chiar moarte, acestea realizndu-se in specia l in
contextul in care pacientul prez i nt o patologic asociatii,
condi!ie n care trebuie admin istrate cu maximum de
precau ie. Re\axantde muscu lare sunt responsabile de
aproximativ 50% dintre reactiile adverse din timpu l
anesteziei i din perioada postanestezic imediat. Cele
mai comune d intre aceste reactii sum: .pre\ungireu
paralizki, hiperpolasemia, rigiditatea mu scu lar ,
InteracJ~nile me~ i camento ase. [n spcc131 in conillilTe
prelungirii paraliziei par i ale sau totale apar cornp l iCll ii
respiratorii severe. Paralizia rezi dual nu numai c
induce ri scul dcpresiei respiratorii, dar redu ce
capacitatea de a tui sau ofta i transportu l de mueus.
Ri scul de dezvo ltare a atelectaziei i infecliilor
pulmonare este l11ult mai mare pe un astfel de teren.
Monitorizarea transmiterii neuromuseularc servete
mai multe scopuri:
detcrmillarea mrim ii blocului neurolDuscular
detcnninarea tipului de relaxant admi nistrat
estimarea necesit i lor de administrare adilional
msurarea gradului de antagonizarc spontan
evaluarea eficacit(ii anticol incsterazicelor
recunoaterea interaciun i lor cu alte medicamente
sau boli
diagnosticu l diferenial al apneei
instruirea n uzul relaxantelor i al antagonitilor
pe parcursul spec ializri i .
256
Anestezieclinic
Re/axantele musculare
sue racstimare in timpul recuper rii . All clectro'miografia, ct i mecanomiografia sunt influenl8te de
emPeratunf." Rspunsul telanie nu poate fi evaluat cu
-accelerografu, pe ntru c aceast metod implic
micarea.
electrozii de
257
und ptrat
258
Anestezie clinic
Suita de patru
sti mula tion)
s timulri
(trainof-rour
-
10-[2secu~~
~In prezena unui miorelaxant nedepolarizant. o
Stimularea dL :, I n
raral
Rela.:\:a1l1ele musculare
unitate de msur mult mai adecvat decl suita de
patru s timulri. Este mult mai dureroa s dect aceasta,
prin UrtTh.1re nu va fi recomandat pe durata revenirii n
camera de trezire. Intervalul intre dou stimulri duble
n rafalii trebuie s fie de cel pUlin 12 secunde.
Stimularea t e ta ni c, potentarea
(fucilita rca) po sttc ta ni c i num ra r ea
po s t teta ni c
159
260
Anestezie clinic
JO
""
80
IU5punsul lip
Raportul
se.::usi (%)
TOF
100
100
100
99
9S
'~90
9'
"
9S 100
2S
20
10
Nunllrul
TOF
(obo~ala)
--
Nu tX;S I;;,
200 Ilz
100 Il~
0.75 1
0.70.75
0.6-0.7
A pl:t[tu rea
"
~ O I l ~.
"
,
,
3
30 Hz
pancuroniumuluiasupradiafragmuluiestcjurntatedin
favorabi le penl ru laringoscopie i illtubalie sunl
cea exercitat asupra adductorul ui policelui. Muchii
asigurate cnd numrarca s uitci de 4 este ega l cu unu.
intereostali i abdominali au sensibilitate mrli mare la
Ridicarea capului incepe s se poat realiza la un raport
pancuronium dect diafragmul. Acest fapt poate explica al suitei de 4 mai mare de 0.4 ; la un raport de pcslC 0,75
buna corelatie care exist ntre rclaxarea cbjmraicaHi.
pacientul deschide ochi i, scoate limba, tu e te . La un
aa cum este vzut de chirurgi. si relllxarea adduc- rapon de peste 0.8 sau mai mult. capacit~lIea v ital i
forului ooljcelui. Se poate concluzlona de asemenea c
forta inspiralorie sum nonnale. Antagonizarea ~.!uL
-monitorizarea adductorului policclui este o metod
neuromuscularprin adminisnnrcadeanticolioe5terazice
valabil, care garanteaz atat relaxarca chirurgical. ciit nu trebUIe mCCput inainte de a se ~~I;ne u~_riispuns '
i recuperarea adecvat a muchi l o r rcspiratori. Penlru
la stlmularea umc,1.
o relaxare adecvat in timpul chiru.!&!.~~~'?l'!!!n!:l.k, est.!! - -P;;n- urm7rc.-~ndiii chirurgicale optime ex.ist li '
sufi cient de obicei o reducere de 80% ti contracle la
un rspuns la stimulare unic intte)""'2S%"'Jf"ricel d\j,
stimularea umc la mvelul adduclOrulul policelui sau
control SBU un numr al suitei de 4 egal cu doi s~u unu.,.
prezcnla a unu sau dou rijp\lDS"[I la mlJl)~rn~~ mi~ i n aceste conditii, antagonizarea blocului este imol~ suprcsie mai mare este inutil i poate pune
deau na garantat .
anestC'l.islul intr-o pozitie di lid l n cazul in care
A fost demonstrat c hipotermia a fec teaz conlrac f5
antagonizarca blocului se impune n mod neateptat.
adducto rului poli celui . de aceea trebu ie l uat in
Pe musculatura patologic, rspun su l este variabi l, i
considera re atunci cnd se monitori ze az blocul
de aceea ariile afectate trebuie evitate pentru monitoneuromuscular.lll.absenta rclaxantclor m~sc':l l a,:, fo~a._
rizarea transmiterii neuromuscularc.
d~_c lie se reduce cu mai m u!~go~ fi~~~~.
Atunci c nd, dup admin istrarea relaxamu lui de scdere a tempcrllturi i centrale. In plus, in hipotermie
neuromuseular, rspunsul adductoru lui policelui la compO"i1iiiTiCntu[ fllrmacocmetlc i/sau farmacodinamic
stimularea unlc dCSC:i!.eJ a_5-1 Qo(~din !l9rn~l, exist"
al reJaxantelor se modific. Aceasta conduce la aprolUncirCliiTistnleadecvate pentru laringoscopie i inrubatie darea i prclungireaduratei blocului n!.':uromuscular.
endotrahea l . Musculatura abd o minal este adecvat
Adminis trarea in circuit inchis a relaxantelor
relaxat pentru intervcntia ch irurgical abdominal cnd.
musculare util i z eaz monitorizarea trans m is ie i
neuromusculare in scopul menineri i unui anumit nivel
rspunsul repre-lnt mai pUin de 25% din cel de control.
O ridicare i sustinere adecvat a capului exi st cnd
al relaxarii. ntr-o astfel de situatie trebuie inlelcs c o
rspunsul este peste 900!o din cel de control. Relaxarea
scdere a tcmperarurii n zona monitoriz.'lt< inf1uenlC'.t7.
adecvat a perelilor abdominali exist cnd la numrarea
rspun su l , de aceea temperatura bratului trebu ie
suitei de 4 apar mai pUlin de trei rspun suri . Condilii menlinutii peste 32 0C.
I
I
snapse simp;lticc
-\:oNicOlinic
Localizan:
M uchi neeczi
Mi ocard
Glanue endocrine
( Glande sudoripare
l Creier
Ganglioni \'cgcIJlivi
simpatici i parnsimp.,tid
Sinapsc ncurocfe<: loarc
somaticc (plaCI
ncuromuscul:lr~)
SIMPATOMIMETI CELE
Simpatomimetieele includ catecolamine le naturale
(endoge ne ), catcco la minele sin teti ce i noncatecolaminele sintetice cu at:i un e indirect i direc t.
(Tabelul 14.3)
264
Anestezje clinic
.1
..,
~.I
Loetliure
Acliune
VasotOlUlrittis:
U,,'
e",
Nod ullinoltrial
Conducerei alro.venlr icularl
Rinichi
-- t
~ .,
Oil.taUe
Cre,teret conll1lctilitAlii
V~sodilala~
NU,
"'~f---
CATECOI,
----1.~ ...
~--- AM[NE
- --1
a)
vegetativ
Mefentermina
Amfctaminll
Metuaminol
FenilcrODI
Metoxamina
.+.
+++
E++
~
O
O
+++
e:>
265
~-2
#)
O
+
Mecanism de acliunc
Direct
Direct
Direct
O
++
Direct
Direct
Direct
+++
0:)
++
++
++
+
+
+
+
+
+
Indi rect
Ind irect
Indirect, direct
Di rect
Di rect
~cp cJO
O
(O, fri efect: +, cretere minim; + + , cretere moderati; +++, cret ne marCIII)
266
Anestezie clinic
Receptori
Adrenalina
rnonoaminoxidaz
Histamina
Acetilcolina
l l l
[Jl.!.rlJ2rl~
Proteina G
\//
b~iJ -
l~
(- )
'\+) (-)1
C'" adeni\ciclaza
I
Gia
extern
U0 ~
<1
Membrana
A
R
C
O
L
E
M
A
Membralla
intem
oiul
Catecolaminele naturale
Adrenalina (Ep;"efrina)
.{,t..
vegetativ
267
manifest
268
l aii i
Anestezie clinicli
repet
.~
Noradrenalina (NQrepinefrina)
Noradrcnalina este o catoco l amin natural eliberat
din termi naiile nervoase simpatice post-ganglionare,
cu efect vasoconstrictor erifcric puternic att arterial,
ct i venos (aciun a ad re
i c . Acioneaz
aproape eltclusiv pe receptorii al fa-adrenergici, dar este
mai pUlin potem pe receptorii alfa compara tiv cu
ad rena l~~~te i un stimulator inotropic al cordului
(acliun~ddrenergic), dar intr-o msur mai mic
dect adrenalina sau izoproterenolul. Nu st i mulcaz.
receptorii /32 adnpcrgici din bronhii i din vasele
periferice. Prin creterea rezistenlei vasculare sistemice,
scade Intoarcerea ve noa s i produce creterea
tensiunii arteriale, atot sistol i c, ct i diastol ic, crete
flultul coronarian. Oebitul cardiac rmne nemodifiC3t
sau ch iar se reduce, din cauza vasocom,u clie
sistem1cc, dar de obicei crete la bolnavi i hipotcnsivi
pn la un nvel optim. De asemenea, pri n c reterea
activ itii reflelte a baroreccptorilor scade frecvenp
Cardiac. In doze mari, noradrenal ina reduce fluxul
sanguin renal i hepatic i predispune la acidozd
mcubOhc. Pentru a ameliora efectele renale, se poate
asocia dopamina n doze mici.
Noradrenalina se utilizeaz in terapia strilor de oc.
n spec ial ocu l septic, pentru combaterea rezistentei
vasculare sczute ca ra cte ri stic acestui tip de oc ..
Poate fi uti li zat i pentru a contracara efl..'Ctul mcdicalici
vasodilatatoare.
169
ccea ce va duce la creterea contrac t i l it! i i micx:ardice i produce relaxarca musculaturii netede bronice. Este
i a de b itului cardiac. Stimu larea cardiac estc
de2-3 ori mai put e m ic dect adrenalina in stimularea
dctem1 i nat i de eliberarea de nor.ldren alin endogen
receptorilor ll.
ce apare la o doz de5 J.1g1kglmin. La"dozelemari de 10Aceste efecte deteml i n creterea debitului cardiac,
20 J.1 g!kgfmin sune stimulati att receplor@iil icei a presiunii arteriale sistolice, dar i scd e rea presiunii
situAie in care nu mai apare beneficiul asupra diastol ice. Reflexele baroreceptoare compensatorii nu
circu l aie i re na le aprn d to t o d a t tahica rdia.
;unt efective la administrarea de izoprena lin, deoarece
presiunea arte ri al medie nu c rete.
vasoconSiriclia per iferic i cre terea potentialu lui
aritmogen. n toale s ituai i le. rspunsu l bolnavi lor este
Efectul de stimulare IlJ este semnificativ mai puternic
variabil i dozajul trebuic individualizal.
dect cel determinat de stimularea 62 , d e i efectul 112
este mai puternic dect cel determinat de dobu larn in.
Dopami na eSlc frecvent ut iliwt in tratamentul
ocu l ui i al stri l or cri tjce [l I fenomene de v3s od jJM?lic
Efectul alfa este nesemnificativ. Efectele inotrop i
cronotrop
pozitive dctenn i n c ret e rea cons umului de
ca in cazul sepsisuluj. Este utilizat, de asemenea,
oxigen
al
miocardului.
n condi tiile n care scderea
pentru protcC\ia rinichi lor i favorizarea djurczei, in
lensiunii
arteriale
diasto
lice reduce fl uxul sangu in
ocul ca rdiogen, Iraumatic si hioovo lemic (dup
cO
fonar
ia
n
la
coronnrieoL
l n consecinl. este
um pl e re vole m ic) unde asocierea exces i v a
contraindicat
n
ische
mia
mi
ocard i c. I n dicaii l e
simp310mimelicelor i a efcctului simpatic fi ziologic pol
izoprenali
nei
n
practica
cl i n ic sunt restrnse la
altera ~u ncti a rena l . Asocierea cu dobuta mjp 9 ocul
trata mentul bronhospasmului, creterea frecvenlei
cardiogen (uneori i cu vasod liatatoare, de tipul
cardiace in blocul atriovenrricular comQ!t (pace-maker
nii"r"Oprusiatului) esle mai eficient dect administrarea
chimic), precu'll i!2CJ\tru scderea rezistentei vacularc
unic a dopaminei. De asemenea, asoc ierea cu
pu lmonare dup chi rurgia cardiac la bolnavii cu
d obutam in este indicat la bolnavii cu tahi carWi
hiperte nsiune p u lm on ar . O al t ind icalie este
preexistente sau cu tendinTe la aritmi i ventricu lare.
rTienlinerea cordului imediat du p transplant prin efecllIl
Da torit timpului dc i njum:'itire foarte sczut (sub
cronolrop pozitiv.
2 min), dopamina se adm i nistreaz in perfuzie con tinu
Dobutamina
. n vene cu calibru mare (c,.;travazarea poate determina
Dobutamina este un ana l o~inlct i c al dopaminci
necroze tisu!are). Administrarea co n co m i tent de
arc efecte predominan fi Ea ex i s t intr-un
care
fenitoanyoate dctennina convulsii, hipotensiune sever
avnd propriet i
amestec
racemic, ambele fo
i bra icardie. Asocierea de anestezice volati le crete
farmaco
logice.
Astfel.
enam
iomerul
L stim ul eaz
riscul aritmiilorcardiacc.
recep tori i adr energici a t iar e nant iomeru l D
stimuleaz receptorii adrenergici 31 i 62. Efectu
Cateco la mi nelc s intetice
vasod ilata to r a l dob uta minei r do mi n
de
Trei catecolamine simetce sunt utilizate n practica efectu l
vasoconstrictor. Totui. n situatia b loc ri i
clinic:l: izoprenalina, dobutamina, dopexamina.
prealabi le a receptorilor t3-adrenergici se mani fest
Il.oprenalin a (Isoprolere" olj
efectele a ] agoniste ale dobutaminei cu creterea TA
Izoprenalina este o catecolam in sintetic asemn
tar creterea debitului cardiac. Comparnd-o cu
toare structural adrenn!inei, dar care aCTioneaz aproape
i7..oprenalina, dobuI.1minn are un efect mai intens inoll"!P
exclusiv asupra receptorilor@ (!i de la nivelul
dect croTlotrop. Efectul B2 este mai pUlin evident
cordului, a musculaturii netede bronsice, a musculaturi i dect la i zoprenalin, iar efectu l al este mai pulin
netededin peretele vaselor de la nivelul muchilor i evident dect in cazul noradrenalinci. Spre deosebire
de la nivelul ttactUlui di gestiv Se produce astfel un
de dopamin, nu deter mi n e libe rarea de no raefect inotrop i cronotrop pozitiv i o cretere a ratei de
drenal i n endos~n i n u aCl ioneazA pe receptorii
descrcare la nivel de pacc-rnakercardiac. De asemenea,
aopaminergici.
izoprenalna scade rezistenta yascyl ar i stemjc si
Dobutamina produce creterea~cbiru l ui cardiac
pulmonar , crete fluxul sanguin cerebral i renal
dependent de doza ad m iniSlrat i scde rea presiunii .
270
Anestezie clinic
Dope.xamilla
Dopexamina este o catecolamin sintet i c, analog
al dopaminei, care este un puternic agonis cu efect
neglijabil pe receptorii 13 t i lipsa Oricrui erect pc
receptori i ex. Dopexamina stimu leaz de asemenea i
receptori i dopaminergici DA 1 i n foarte mic msur
DA 2. Dopexamma po teneazA aCiiunea noradrenalinei
endogene prin inhibarea recapt ri i acesteia la nivelu l
temli naiile nervoase.
Non-catecolaminele sntetice
fedrina~
fednna este o non - catecolamin sintetic cu
ac iune direct i i ndirect (eliberare de noradrenalini'i
creterea
debitului
vegetativ
271
@ etaraminolul7
Metaraminolul este o non-catecolamin sintetic
care ac io neaz direct i indirect, stimulnd receptorii
~ i beJ!! adrenergici. Este preluat de term i na i ile
fibre lor simpatice p ostganglionare unde ia locul
noradrenalinei, aci onnd ca u n neurotransmiltor.
As upra aparatu lu i card io -vasc ul a r produce
vasoconstriclie periferic mai intens i o stimulare mai
redus a activiti i miocardice dect efedrina. Detennin
creterea tensiunii al1eriale sistolice si diastolice, dar i
bradJcardie reflex foarte pronuntat, o dat cu creterea
tens iunii arte r ia le (se admin i s treaz atropin).
Vasoconstrictia co ro narian este neutralint, n mare
msur, de creterea presiunii arteriale diastolice i a
metabolismului cardiac, care vor stimula vasodi l ataia
coron aIan. Actiunea sa in direet este d i minuat dt:
prezenJa tratamentului cronic eu rezerp in.
Este indicat in tratamentul hipotensiunii arteriale,
atunci cnd tera p ia l ichi d ian, p oz i i onarea
pacientului i alte msur i corecti ve specifice (de
exemplu, utilizarea inotropelor n ocul cardiogen)
sunl ineficiente sau cont raind icate. Administra rea
de 1,5-5 ro g mctaram inol Lv. produce o cretere
susj inut a tensiunii arteriale sistolice i diastoliee
pro d us ap roap e exc lus iv p rin vasoconstriqie
periferic . Vasoconstricia reduce flu xul sanguin rena l
i: )
272
Anestezie clinic
lLJmfrtomjaCW
Amfetaminele, cu variantele sale: dextroamfe-tamina
metam fetamina sunt non-catccolamine sintetice cu
mecanism de aciune predominant indirect, care produc
efecle cardiovasculare asemntoare efcdrinei dar, din
cauza stimu lrii semnificative a SNC, nu au aplicabilitate
clinic pentru terapia vasoactiv.
i
Agoniti
adrencrgici a2 sclcctivi
lCumidina ]l
Clonidina, un eompus imidazolic, este prototipul
agonistului a, adrenergic.
Clollldma es te un antihipertensiv cu ac{iune
centra l
adren e rgicj
D2 se lecliv i
Aa
273
fi(! I
---
C)
274
Anestezieclillic
1Metapmtpre oo{ 1
SIMPATOLlTICELE
(blocantele/a ntagonitii adrenergici)
Antagonit ii recepto ri lor Cl i B-adrcnergici previn
interaq iu nea neu r ot ransmiltori l or endogen i
(noradrenalina) sau a simpatomimeticelor cu receptorii
adrenergici corespunztori, fapt care duce la scderea
act i vitl i i sistemului nervos simpatic.
Antagonitii
r eceptorilor a lfa-
adrenerglcl
Antago nitii Cl-adrencrgici previn efectul catecolami nelor i a simpatomimeticelor asupra cordului i CODIJabalanseazefectele stimulatorii ale adrenalinei i altor
simpaticomimeticc asupra rcceptoriloralfa adr(''flergici.
Stimularea Cl-receptorilor detemlin contrncia musculaturii netede de la nivelul vaselor, bronhi ilor, ureterului,
contractia sfinctcrelorde la nivelul tractului digestiv i
a l celui genito-urinar, precum i inhibarea eliberri i
insulinei pancrcatice. Principalele efecte adverse ale Clblocantelor sunt hlpotensiunea arteri al, tah icardia
rcfl cx, constipalia, d!~a,dts~nfo nul abdominal i
i'i:iT5iirnrilc sexuale.
Mecanismele de aCliune a acestor substanle au la
baz capacitatea acestora de a se.~~ersib i~( fentolamina,
'
ireycrsjbjl (fcnoxibenAceasta legzamina)
tur se
la nivelul
Fentola '
-~Vu..q
FenoxibenUJmina
enoxibenzamina este un blocant Cl-adrenergic cu
i dup
48 orc de la
d up
cteva luni
j Tu llzosinul 7
Icrazosinul este un anatgonist ~ selectiv care
dClcml i n, ca i prazosinul, vasodilata] ie arteraI si
vcooas
I J'ollimbilla
2 75
vegetativ
Catdio- Activitatea
sekcti- simpatomivitalea meticA
intrinsecA
Proptanolol
Nadolol
Pindolol
Metoprolol
Atenolo!
Accblltolol
Esmolol
Sot.lol
Timolol
Oxprenolol
Bctaxolol
O
O
O
O
O
.B.
i2 el>
""
O
O
O
O
O
g?,
Activit.!ltea Potena
(propranlr
$tabilizalol~ l)
toare de
=m""'"
G)
O
2-4
6
1
0.3
O
O
O
0.3
6
C9
O,S - I
intrinsec.
276
Anestezie clinic
Mecanism
. Scderea desercrilor
la nivel sinusal
sistemului
e)(dtoconducTor
c31ecoJ3min ... lor
Sdderea fre<:venlei cardiace
\ Scderea necesarului de nxcigen
C Antihipt:rtensiv
ACliunc direcl<i prin scaderea
llebilul1;.i c:lrdiac
Reducere" 3clivit~li i .<mp..rice
II.cducerea concenTral;e; reninei
\ plasmaticc
e Ac\itme indirCCt;l asupl1l
rezisten\ei vascularc
periferice
Activitate stabilizatoare
de meltJbrana
InoHopic nega tiv
o Antianginos
~ Anlngoniz~rea
_
;}
Aparatul <:ardiovascular
Bradicardie (bloc atrio-ventricular)
Scderea cOlllraetilit~lii miocard;ce
(insufideJlIi\ cardiacA)
Modifkerea efectului pr"sor al adre"alinei
VasoeonmiC!ie periferica
Aparallii respil1ltor
Bronhospasm (mai ales la cei cu boli pulmonare
obstruclive prccxciSTente)
Metabolism
Scderea glicogenolizei
Echi libru! hidro-electrolitic
Creterea concentrAiei po tas iului pla.'matic
Sistemul nervos
Fatigabilitate. letargie
[nteraclitm; cu agentii a ne~ tezici
Depresie miocardic ad i{ ionali
(ProprqtzoJolul)
Proprano lolul este un beta blocant neselectiv,
antagonis 13 @ n prop0rJii relativ egale,}ra
_acti vitate SI patomimetic intrinsec. Efectele sale de
antagonizare a recepto rilor ~se manifest prin
scderea frecven\ei cardiace I a debitu lui cardiac,
indeosebi n prezenta unei activit,i simpatice crescute.
Blocarea ~ete rezistena vascu lar periferic i
coronariana. Dcprim automatismul i conductibilitatea
in miocard i necesarul de oxigen al aces tui a
(prelungete ejeqia sistolic i dilatarea ventriculuIUi).
Datorit ratei inalte de metabolizare ta nivel hepatic
la prinlul pasaj, doze le orale eficiente sunt mult mai mari.
Legar.;:a de proteine a proprano lolului este de tip
exlensiv. Ea poate fi cres cu t de heparin i de
hemodilulic.
Propranololul este conlraindicat n ocul card iogen,
bradicardia s i nusal. in astmul bronic i n blocul atrioventricular mai mare dect gradul 1. Se utilizeaz cu
precaulie la bolnavii CII diabet i la cei cu boli
brQnhospastice non-alergice. Crete riscul de ischemie
sau de infarctizare la bolnavii cu boli coronarienc, dae
tratam entul este brusc ntrerupt. Administrarea
concomitent de adrenalin poate detennina creterea
rapid a tensiunii artcriale, asoc iat cu bradicardie.
Depresia miocardic excesiv consecutiv administrrii
propranololului se trateaz cu atropin , izop renalin
sau pacc-maker transvcnos.
Pcmru tratamentul crizei de HTA i n aritmii se
adminstrC"az."i i.v. 0,5-3 mg(l0-30/ l.lglkg) la 2 min,pn
la maximum 6-1 Omg. Concentl'"dlia t erape utic este de
50-100 ng/ml. tn inrarctul miocardic acut se administreaz Lv. 1-3 mg (nu mai mult de I mglmin). Dac este
necesar, se administreaz o a doua doz dup 2 min,
apoi 180-240 mg!zi mprite in 3-4 prize, per oral.
TinwloJu
277
i
c
i
vascular.
Efectul an ti aritmic este
Eliminarea sn din tmtamelltse face foane incet, indeosebi
rezu[tatul
prelungirii
timpului
de recuperare a n&lului
la bolnavii cu ischemie m i ocardic. Se utilizeaz cu
sinusal
i
ncetinirii
vitezei
de
conducere n nodul
precaulie la bolnavii cu astm, insuficient card i ac i
sinusa!.
Aceste
caracteristic
i
fa
c esmololul util in
bloc atrioventricular mai inalt dect cel de grad 1.
tratamentul
hipcrtcnsiun
ii
aneriale
i al tahicardiei
Manifes t rile vagotonice i depresia miocardi c se
(indeosebi
a
l
cele
i
sup
raventricu
lare)
carc apar
core c t eaz prin ndmin islrarea i.v. de atropin.
ntraoperntor
ca
nlspuns
la
manoperclc
nociccptivc
i1.oprena li n sau glucagon sau prin pacc-maker
(intubalie). O doz de 150 mg esmo lol adm ini strat
transvenos.
nainte de lari ngoscQPi e si intubatie, e.revine apari\ia
In sco p antihipenensiv sau antiang inos se
tahicardie; sj 0 1J" c !l l" i hipcneojv. Esmololul previne
admin istrea7.. per ora l. n doze de 50-200 mg/zi. n
infarcrul miocllrdic acut se adm i ni streaz 5 mg i.v. in 5 tah icardia din cursu l tcrapiei electroconvuls ivan tc
min, uml<'Ite la 10 min de alte 5 mg, dup care se continu (dozele mari de 200 mg scurteaz durata convulsiilor)
sau la bolnavii cu feocromocitom sau trootoxicoz4. Nu
per oral cu 100 mg/zi. Administrarea preoperatorie de
atenolol la bolnavii coronariclli reduce semnificativ produce efect inotropic negativ aditional la bolnavii
incidcn{a ischemiei miocardice postoperatorii.
aflali sub tratamenl cronic cu bem-blocante. In prezenla
unei tahicardii compensatori i (hipovolcmie, insuficir..'D~
IMetoprolOIIl17 -fJ.x..;Jur. . .
Metopro lolul este un beta-blocant cardioselecliv
cardiac. in farCI miocardic) detenn in hipotensiune
care inhib receptorii Pl ' determinnd reducerea
sever, refrnct.ar. Poate masca hipogtice.rua din diabetul
278
A nestezie clinic
v,;o:L-:-' -
bclalolul L'Ste un blocant mixt alfa i bela adrencrgic lacareefectelepealfa I sunt moderate,predominnd
ce le pe receptor ii beta. D up adm ini s tra rea
intravenoas , rapon ul b locrii alfalbeta este de 1/7.
Labetalolul are 1/5 -111 Od in potena. fc ntolaminei fa
de rLoceptorii alfa i Jl4- 1I3 din potenta propranololului
fal de receptorii beta. Determin scderea bm sc a
presiunii arteriale prin diminuarea rezisten ei vasculare
pen erice fii r tahicar ie refle x i fr reducere
se m n ifi cativ a frecvenei cardiace. Det c rm in i
bronhocOnSl ncle prin blocarea
adrenergic.
Estc indical in scopul atenuri i oricro r cretcri
presionale sau de frecven ca rdiac cc pot aprea n
decursul sau d u p interveniile ch imrgicale, dar efectul
hipotensor dureaz peste 6 ore. De asemenea, se poate
aoministra n hipencnsiunea de rcbound dup sistarea
brusc a admin i strrii clonidinei, in feocromocitom i
n hipotensiunca con t ro l at , cand nu se u tili zeaz
nitroprusialul. Asocierea rete n ei hidrice impune
administrarea concomit en t a unui diuretic.
Se admIni s treaz Lv. un bolus de 2,5-20 mg (O,25
mg/kg), lent, in decurs de 2 min, titrat n funcie de
valorile tensiunii aneriale i se con t inu cu perfuzie
continu deO.S-2 mg/min, doza maximd eUlllulativd fiind
de 1-4 mg/kg. Rsp unsul la admin istrarca Lv. apare in
Pz
IRl!serpinti)
Reserptna actioneaza prin reducerea depozitelor de
catecolamjoc de la nivelul tururororganelor odeosebi
de la nivelu l medulosu rarcna lei i al miocardului .
Deteml i n se crea ebitului cardiac i a rezisten e i
vasculare periferice. Admi n i strat n doze repetate,
e fectul se cum u leaz, fapt ca re necesi t o prirea
medicatiei pentru refacerea rezervelor de catccolamine.
lfveostigmina) -
"'iotJr,
ffiTOi"o"iuii)
Edrofon ium este un anticolineslerazic sintetic
deri Va{ de amon!u cuatcrnar a c r ui prin c ipal
cHTactcristic este durata scurt de aCliune. Are efecte
muscarinice mai reduse dect neosligmina i neccsit
mai pUlin atropin. Este utilizat pentru antagonizarea
blocului neuromuscular(vczi C~,' ~3)?
lfhosligllli,ij -
*u r-e.l:ri.
279
lPiridostigmitt" ]
Piridostigmina este un pmasimpatomimetic de 4 ori
mai pUlin potent dect neostigmina, cu efecte
muscarinice mai reduse (pem1ite scderea dozei de
atropin) i cu durat de aciune mai lung (util in
antagonizarea blocului prelungit produs de curar).
Efectul de antagonizare se instaleaz lent (in 15 min).
Este util in tratamentul blocului neuromuscular
pennanent din miastenia gravis (vezi Cap. 13)
. 'l~miIlOPiridifl)
,
:- nllllopirid'fna faciliteaz acumu larea de
acetilcolin prin inhibarea efluxului de K n faza de
repolanzare a membranei celulare si stimularea influxului
de Ca la nivelultenninatiilor neuronale. Are o aciune
prelungit, antagoniznd i blocul dat de antibiotice i
aneslezice locale. Scurteaz trezirea din anestezia cu
diazepam i kctamin, precum i depresia respiratorie
dat de fenlanyl. Faciliteaz transmiterea neuromus
cu i ar n botulism i miastenie . Nu are efecte
muscarinice i deci nu se asociaz cu atropina. Este
uti l izat pentru ::mtagonizarea blocului neuromuscular
(vezi Cap. 13).
PARASIMPATOLITICE
Anticolinergicele
este,
postganglionari de la
jonciunii neuromuscu
Iare i a ganglionilor autonomi, dar dozele uzuale de
anticolinergice e:terc i t un efect redus sau nu au
280
Anesteziec/inic
Atropin8
""'~ so:creiia
Scade
sa!ivali
Crete frcc\len\&
cardiac!
Rcla:tcw musculatura neted
Midriu ll
cicloplegie
Alterarea frecven
lei cardiace fetale
Pre\lcnerirea rului
de m icare
Scade seereiia
gastric de H'
8
9
Scopolamiml Gl icopirolat
-8 -c9
O
,.
!.J,ropimA
cc.JltrJ.!luj yomej
lGUcopir% tu1l
G licopirola[ul cste un anticolin~ic semisintetic cu
o structur inte ns po l arizat, car~rece prin bariera
h em a toencefal ic. I nh i b ac i un ea acetilcoline i prin
cuplarea revers i bil cu receptorii muscarinici. Scade
volumu l secreliilo r gastrice i acid itatea liber,
iontroleaz secreiile excesive faringicne, ~e i
281
bron icc.
Anticolinergicele ganglioblocante
Neurotra n smisia co lin e r g i c d e la n ive lul
ganglionilor vegetativi, inclusiv medulosuprarenala, i
de la nivelul joncliunii neuromusculare se realizeaz
p rin recep to ri i n icotinici. Din punct de ved ere
fannacologic e x ist ns diferc ne intre receptorii
n icotinici ganglionari i cei ai plcii neuromusculare.
Unele medicamente bl ocheaz selectiv receptorii
ganglionari, in timp ce altele acioneaz selectiv la
nivel ul jonciun i i neuromusculare. Gangl ioblocante le utiliza te sunt: trimetafan u l, mccan il am in a,
fentolinium.
[Trimelo!llnull
Trlmetafanul:prototipul ganglioblocantelor, este un
derivat de sulfon ium . Efectele fannacologiee sunt
consecinla b locri i transmisiei nervoase la nivelul
ganglionilor ve etativi sim atici i arasim
ocarea ganglionilor simpatici pe ci le rspunztoare
pentru vasoconstriclie produce vasodilata tie i
sc d erea tens iunii a rteriale. Vaso dil ata.1ia es te
generalizatA, arteriolar! i ve n oas, cu reducerea
presaretnl l I scderea debirului cardiac, care contribuie
aslfella scderea tensiunii arteriale.
Trimetafanul e l ibereaz h is t ami n , care nu
contri buie ns! la scderea TA. Creterea frecven ei
cardiace secun dar adm in istrrii trimctafanul ui, reflect
blocarea ganglionaT parasimpatic.
Efectul hipotensor al blocantelor ganglionare poate
fi util in tratamemul acut al crizelor hipertensivei pentru
181
Anestezie clinic
BmLlOGRAFIE
1. Bamett BD, HlIdson SA. Physiology of the neT\'ous
sY~ ' emc . n: Textbook of Anaesthesa. Aitkenhead AR,
Smilh G (red.). Ed. il 3a. Churchill.Livngs lonc.
!el
vapori anestezici i
maina
de gaze la bolnav.
obligatorii
MA IN A
Schema
(FI"lS.l)'
a unei
ma in i
de gaze include
I~
R
DE GAZE
general
Fig.15.1 Schema mainii de gaze, B-butelia, Rreductor, Ddcbitmetre. CA-camera 3mCS!eC, V-vnporizor, S-supapa
unidireclionn l, SRA-sistem respirator anestezic.
,,
I-
Anestetieclinic
284
..
:r
gaz n parte.
ii
{;c;::::::=:
a.
., 7
c.
b.
3- sistemul Diameter Index Safcty System - DlSS plasat la ieirea din reductor are, de asemenea, fil ele
diferite pentru fiecare gaz in parte.
Butelia are tanlal pc corpul ei:
- gazul ce seafl nuntru-n litere i fonnula chimic;
- presiunea de testare a buteliei, in atmosfere;
- presiunea de serviciu - presiunea maxim admisibi l n ulilizare curent; de obicei presiunea de testare
reprezint S/3 din presiunea de serviciu;
"data ultimei verificri;
- data expirrii ultimei verificri;
- capacitatea ap a buteliei i greutatea buteliei goale.
n funclie de calitatea butcliei. presiunca la care se
livreaz oxigenul este de 110-140 atru .
Sisteme de identificare a coninutulu i butelici:
- marcarea prin culoare, obligatorie in Romnia,
conform standardului JSO"R3211957 (International
Standard Organization) i standardului romn Sr AS
9936111975
azot - negru
oxigen ~ alb
heliu - maro
protoxid de azot - albastru
ciclopropan - portocaliu bioxid de carbon - gri
Buteliile ce conin un amestec de 2 gaze se vopsesc
n culoarcagazului preponderent, gazul al doilea fiind
marcat cu o band vopsit in culoarea specific ex. aer
- negru (azot) cu band alb (oxigen).
Pentru gazele medicina le. pc corpul buteliei se va
marca i o cruce roie pe fond alb, mpreun cu formula
chimic a coninutu l ui.
Din pcate unele ri nu au adoptat standardullSO.
fapt care poate crea grave confuzii n cazul importului
de aparate, fr ca acestea s fie adaptate standardului
dcmarcare prin culoare ISO, n vigoare n Iara noastr.
Astfel pentru oxigen in loc de culoarea alb, standardll1
gennan impune culoarea albastr, iar USA culoarea
verde etc. (Tabel 15.1 ).
Oxigen
N,o
"00,,
Azot
Heliu
Cielopropan
150
Angli>
Fr3n\a
.Ib
alba,lro
negru/alb
gri
negru
maro
onlDj
,Ib
albaslru
negru/alb
.Ib
albastru
negru/alb
gri
gri
negru
maro
oranj
"&ro
ma ro
o ranj
Gennania
USA
alba~lru
verde
gri
albalru
~
ve rde
galben
gri
negru
maro
gri
=,
oranj
Aparatul de anestezie
Aprecierea
canti t i i
solidificare
heliu
azot
aer
oxigen
etile n
xenon
bioxid de carbon
proto"id de azot
ciclopropan
dorur de etil
p
- 272
- 209
- 218
- 181
Temperatura de
fierbere
268
19S
194
183
- 1()4
- 108
- 120
. 127
O
-78
-89
-32
+12
.j. 100
285
aceeai,
15.3).
Tabel 15.3 Con!inutul unei butelii de 10 litri capacitate la
20 c C
Butelie
Plini
'"
112
1110
Oxigen
Pres.(atm) IIgu
120
90
60
12
O
1200
900
600
120
O
N,o
Pres.(alm)
"
2S,5
J7,S
3,1
IIl ich id
6
4
O.,
O
Vgu
4240
)180
2 120
424
critic
Goalli
269
147
14 1
- 1/9
+10
+16
-"
+3>
124
... 187
+ 374
.j.
Presiune
Temperatur
. 8!P C
- 10" C
O 81m.
2S alm.
31 81m.
41 alm.
20" C
3So C
3rC
6So C
O"C
IIl"C
Presiune
SI alm.
72 atm.
768tm .
1753Im.
286
Allestezie clillic
r ------,:-=:,,
Sp; I<III
Aparatul de anestezie
Distribu1ia de la staie se face prin intermediul unor
conducte de cupru a cror dimensiune trebuie ca l cu l at
in functie de consumul maxim posibil. Trebuie avut o
grij deosebit in cazul reparaliilor, ntruct sunt cazuri
cnd s-au conectat greit diversele conducte. rezultnd
grave accidente.
Obligatoriu, conductele vor avea robinete de
inchidere a diverselor tronsonne, spre a nu fi necesar
inch ide rea intregii instalalii , n cazu l unei avarii
localizate.
Utilizarea cisternelor cu oxigen lichid este mult mai
economic de la un anumit consum in sus. Se estimeaz
c I litru de oxigen lichid furnizeaz 750 litri oxigen gaz.
Cisteme!e pentru oxigen lichid au pereii dubli, oel
la exterior, cupru la interior, ntre cei doi pereli fiind
realizat o presiune subatmosferic marcat. Astfel se
realizeaz un container izolat termic i oxigenul lichid,
aflat, de obicei, la o temperatur de circa _160 c C , nu
fierbe i nu se evapor, fiind tota l lipsit de cld ura
necesar acestor reactii . n conditi i adiabatice impiedicarea transferulu i de c l dur de la exterior - se
aplic legea lui Poisson "un gaz lichefiat nu se evapor
i nu fierbe dac nu arc cldum necesar".
Au fost reali7..ate containere mici umplute cu oxigen
lichid pentru transportu l pacientilor i pentru uz militar.
Sunt prevzute cu dispozitive de reglarc a fluxului de
oxigen.
S tai ile centrale de gaze medicinale au robineli
terminali de la care se face alimentarea aparatelor,
inclusiv a aparatu lui de anestezie. ntruct uneori se
fac conec tri gre ite cu rezultate dezastruoase, este
obligatoriu ca robineii de d i stribuie s poat fi
id e ntifi cai uor prin: marcarea cu culoarea indi cat de
stass, prin tbli!c cu numele sau formu la gazului
respectiv sau optim prin dimensiuni diferite a le filetului
robinctului - sistem D.LS.S. (diarneter intemal safcty
syslcm).
Sistemele de cuplare rap id indeplinesc toate aceste
deziderate, avnd i avantajul cup l r ii aparatului ntrun timp minim.
n genera l, presiunea de lucru n reea ua de
distribui e este in juru l a 4 atm. Presiunea este reglat
din staia cen tra l . Scdere a acestei presiuni n cursul
unui consum mare este datorat diametrului insuficient
al1cvilor din reeaua de di strib uie . Este de dorit ca n
s lil e de opera i e i n terapia intensiv s se afle
287
REDUCTOARE DE PRESIUNE
Pennit trecerea unui gaz de la un regim de presiune
la o presiune mai mic, dar
Px$ = PixSi
Dac o presiune de 100 atmlcm 2 (103,3 kg/c m 2) se
exercit a supra u nui piston de 1 cm 2, ea este
contrabalansat de o presiune de 10 atmlcm 2 (10,33
kglcm 2) care se exercit asu pra unui piston de 10 em 2.
lOOatm xl cm 2 = lOatm x 10 cm 2
288
A nestezie clinic
1-
b.
- -
Aparatul de aIJestezie
Nu
exist
289
indiferent de:
I - temperatur -tenno-compensare;
debirul de gaz ce trece pnn vapon zor i caracteru l
fl uxu lui (continuu sau intemlitcnt) - fl uxo-compensare;
:!J - varia i i l e p res iuni i di n vporizor-= 'p''~:
J" -
compcns~
[ lrOf'l
PrC'sMIe ..,pai
Eter
\1~ 1'I"m~
!lglluta,.,
2)Bmm~
tt:I6g\Q,.,
2iJ.
EI.,
,a....,..1i;I
""'11;
Temperatura 20C
impuritti .
VAPORIWARE
Un vaporizor ideal trebuie s asigure o tensiune
constant a vaporilor de anestezic ce ies din vaporizor
pariale
a vaporilor la
Duc temperatura scade, satura,ia vaporilor anestezici scade; invers, dac temperatura. crete, atunci crete
i saruratia vaporilor.
290
Anestezie clinic
Pr esUne vapori
760lorr(mmHg)
(20 C )
tcmperatur(Fig .1 5.10).
Torr ~
",
Pur>t:t
fie/tlcre
"
I "
'"
EI.....
1110
",
,,
,
"", ,
""
""
'0
~ ,,,,,
"
fh; ( Iron
I =Uo/lumn
li "HalOlon
EI
=Etc.r
'c
."
rcete
temperatur.
'"
scicll
lel
Pres.Total
Voi % x
Pres.Total
z:
Pres.Partiala
100
Rezu l t c ntrun vaporizor inchis, la 20"C.
halotanul se afl la o presiune parial de 243 mmHg,
ceea ce corespunde unei concentra i i a vaporilor de
3~Io(Fig. I S.ll).
0.000057
0,002S
O,I IS
alama
aluminiu
~upru
arsinc
0.260
0.504
0.9 18
1.006
Aparatul de allestezie
291
Destluran
Eter dieti!ic
Isonuran
tl ah.na n
Enlluran
Scvofluran
Tric10rcliltn
M .. toxifluran
T.F. "
P.Vap .
<c
mm IIg
23,5
,6<
34,6
44 2
"8,5
238,1
24) ,3
174 ,5
50,2
56,5
58.5
86,7
104 . ';~
'"
64, ~
MAC
CA Id.lat.~"poriz""
cal/g
Sa1U1"31ie"
vol.%
"
\"01 %
'.0
3,S - 4,5
94,4
41
31
) 1.7
1.1 5
0 ,15
37,0
42
"
7,'
' .7
1.7-2.1
0.20
0.16
'7.0
23
~Saruralie
cu vapori la 20 Q C
nr. cal. ncc~sart: pl. evapomrea t g lichid
schimb3 lemperlllum lichidului
M.
fr
1"""--"">== -
i1d
Oz
special.
, r-
,
,
,
,
2
,
00
, , ,
flux - mr'/miflUl
,
,
,,
'"
,
,
2D
22
24
26
28
30 32
"r.-mp.rolura "C
34
"
Anestezie clinic
292
b-manon
Mari< 2.
in constant.
rcali7..a1 doar
\.!?I
Aparatul de anestezje
293
Rareori vaporizoarele drawoversun! plasate in afara sistemului respirator, vaporizarea fiind asiguratA in
acest montaj de amestecul de gaze furnizat de debinne!re. n aceste condi~i perfonnanlele sunt mai constante.
Se consideri c vaporizoarcle plasate in interiorul
sistemului respirator au perfonnanle variabile intruct:
- temperatura n cuva de vaporizare este diferit in
inspir i in expir
- fluxul de gaz poate fi linear sau turbulent i variaz
mult ca volwn
- vaporii de ap conden seaz n cuva vaporizorului
i formC37.A o pelicul de ap, care impiedicA vaporizarca.
Dac vaporizorul este plasat in interiorul unui circuit
fihrant i canistrn de calce se afl in partea nspiratorie,
naintea vaporizorului, atunci c l dura rezultat d in
absorbtia CO 2 de etre calce va crete cantitatea de
lichid evaporat.
Daci ns vaporizorul se afl in partea expiratorie,
acest fenomen nu se produce, dar apare condensarea
vapori lor de ap expirali de bolnav la s upra fala
anesteZcului volatil din vaporizor, fapt care va reduce
evaporarea.
Criterii le de clasificare a vaporizoarelor sunt di ferite
de la autor la autor: dup rezi ste na la flux, calibrate sau
necalibrate, univapo r sau polivapor, termocompcnsate
de sticl
@ Po/ivapor - Socsil - cte r, halotan. cri len, pcntran
cuv sticl sau cupru, mee - aceeai scal gradat
arbitrar.
B. Calibrate
Univapor
~ termostatic - O xford J - 3 cuve concentrice: extern
- eter(Jj~htic, medie- clorura de caJciu{fuziWle la JO<'C),
intern - ap cald. Probabil primul vaporizorcalibrat;
n trecut utilizat de armata englez;
- tennocompcosat - EMO include un burdufmetaJic
etan umplut cu eter, care se dilat sau se contractAn
funcie de temperatur, variind astfel proporia din fluxu l
de gaze ce ptrunde n cuva de vapori zare.
O categorie aparte o formeaz inhalatoarel.e, care
sunt vapo rizoare termocompcnsatc, utilizale in aoalgezia obsteni ca l .
Polivapor
. tennostatic - OMV - Oxford Mini Vaporizer- cuv
oel , mee metalice i o manta t e rmos tatic din ap +
sare, scale interanjab ile pentru halOlan, mlen c1oro.
fonn, pentran. Tenno-, flux-o i cronocompensat la Ouxuri
dc peste 1 litru/minut;
- termocompensat - Blease Universal - o singur
cuv i 10 butoane cu carne care se sc himb pentru
fiecare anestezic volatil sau amestec de anestezice in
parte. Nu se mai fabric.
ro;
&
294
Allestezie clinic
li. PLENUM
A. Necalibrate
Aparatul de anestezie
Montarea in serie prezint riscul trecerii anestezieului volatil dintr-un vaporizor in altul Din acest motiv,
se prefer dispozitive, ca de exemplu Selectatec, care
pennil schimbarea rapid a unui vaporizor cu un altu l,
astfel ca pe maina de gaze s se afle lU1 singur vaporizor
d eodat.
Dac
295
BIBLIOGRAFIE
1. Adams AP. Anaesthetjc Machines. in: Short Practice of
Anocsthesia. Mo rgan M, Hali G (rcd.). Chapman &
Hali Medical, Londoo 1998.
2. Davies DP. Parbrook GD, Kenny GNC. Basie Physies
a ud Measu remeut in Aoaesthesia. Ed. a 4 ,0 .
Buncrworth & Heinemann, LondOn 1995
3. Dorsch J, Dorsch S. Undenta nding Aneslhesia
Equipmcnl. Ed. a 3-3. Williams & Wilkinks, Baltimore,
1994.
4. Hill DW. Physics Applicd to Anacsthesia. Ed. a 3-a.
Buuerworths, London, 1976.
5. Macintosh R, Mushin WW, Epstcin HG. Physics for
the Anaesthetist. Ed. o 2-3. Blackwell, Oxford, 1958.
...,,"'"
DE 'GAZE
ANESTEZIC
Fig, 16.1
Vpr
:::::;::(,
cir
SIST(104
' - - -...;.( S P ~ ATOR
".t.OfNT
respiratorii
pacient.
1000- 1500
R =
8I1L
.e'
298
Anestezie clinic
7,S
lOIS
20
14
21
28
Flux (I I min) 3,5 7,1 10,6
in genera l, intr-un SRA bine constru it nu se
realizeaz depirea volumului critic de curgere dect
cel mult localizat la nivelul consmcliilor, al curbelor i
mai ales al valvelor, astfel c fluxul turbulent este doar
local izat Pentru ca rezistena la flux a unui SRA s fie
ct mai m ic, este necesarca lungimea sistemului s fie
mic, diametrul intern s fie maxim i sA nu existe coturi
sau varialii b ntte in diametru.
rezisten la flux mar~ poate jena mult respiralia
sponta n a pacientului, fapt care poate crete enonn
travaliul respirator. Aeest fapt este de cea mai mare
important la copii in c azu~~~rvriiJ~_s.pJrru:iei
';; . ~'ili!!!!:. !1)_ .9~~.1.~.!l~s~2iiei. Nu exist un consens
asupra rezistenci acceptabile, n funcie de vrsta
pacientului, dar se recunoate c rezis tena maxim este
realizat la nivelul sondei de intubatie i mai ales la
nivelul conectorului acesteia (Fig. 16.2). Rez is ten a la
flux semsoar prin scderea pn..'Siunii care trece printrWl SRA i se exprim de obicei incmH 20. Se consi der
o rezi sten acceptabi l o diferenl de presiune de 2
cmHzO la un flux de gaz de 20 litri/minut.
'Iil
'ii
;n~iratie i;
_SM mx.anicdin.1fTlic(SMMD)estedeobicei mai mare
de iit SM mecanic static. Pn ce valvele respiratorii
se inchid, o parte a gazului expirat renueaz! in ramul
inspirator al SRA . SMMD cstedeci dependent de viteza
de reactie a valvelor respiratorii ale SRA respectiv;
SM total (SMT) este reprezentat de sumarea SM
fi~logie + SM mecanic dinamic.
in practic este deosebit de important de cunoscut
randamentul vcntilalici, adic procentul din volumul
respirator curent (VC) care particip efectiv la schim~
burilc respiratori i.
Randamentul ventilaiei se estimeaz pe baza
coeficicntului de ineficacitate al venti lBiei Eng.hof (Q.I.)
rezultat din ventilalia de SM (VSM) i minut volumul
respirator (MVR)
Q .I .~ VSM / MVR
ti-
Q.'.-
ve
299
Virsta
VC(mJ)
NN
,,,
20
"
2 ani
90
4 ani
'50
atli
10 ani
'"
' 00
F&I;IQf
,,
,,,
,
10'
'"'"
'50
1250
'000
300
Anestezie clinic
vrst
Vrsta
ve
(mI)
NN
20
''"
'"
2 a:li
4 ani
1\ ani
90
1>"
"O
Capacitate ap
a c30islrei (mi)
30
75
'3>
'"
m
Volum gnmuJe
calce (mI)
10
"
15
'"
'45
~.~~
.
l'
.
"
j!
301
CLASIFICAREA SISTEMELOR
RESPIRATORII ANEST EZICE
C rit erii d e clas ifica re a SRA
SRA au fost clasificate dup diverse criterii. Sunt
cunoscute clasificrile Dripps, Moycrs, Co llins,
Conway, Hali. McMahon, Baraka, Marini, ISOele.
n cele ce unncaz. vom adopta oclasificare bazat
pe prezena sau absenta:
- gazelor medicinale
- ealcei sodate
- valvclor respiratorii
- dimensionarea adul\i StiU copii
1. Fr gaze
1. pieatur deschi s
2. flir valvc
3. unidireqional cu valve
11. C u gaze
A.
Fr
culce
sodut
J. flr ~'alve
sist. Mapleson A
- Magii!
-Lack
C
O
E
F
- Bain
- Ayre + modificri
Jackson-Rees
Kuhn
ADE - Humphrey
2. cu va/ve
- unidirecfional cu valve simple
- DigbyLcigh
- Stephen-S later
- u nidirecional cu valve aUloocluzive
- Ambu Pedi
B. Cu
culce
soda t
-2O"C;
- condensarea i inghetarea vapori lor de ap exhalai
de bolnav, fapt care reduce posib i litile de evaporare
302
Anestezie clinic
opus
3. Sineme respiratorii
uIJidireciollale
cu
)'alve
Sunt alctuite dintr-un vaporizor draw-over i un
dispozitiv capabil s realizeze respiralia controlat
(Fig. 16.4). Aceste piese principale sunt legate ntre cle
prin tuburi gofra te. Spre a asigu ra circulatia
u n idi recliona l a fluxului de gaz n SRA i spre a evita
astfel reinhalarea, sistemul este prevzut cu una sau
dou valve respiratori i unidirecl ionale. in aceste SRA
se u ti lzeaz vaporizoarele draw-ovcr EMO (Epstein,
Macintosh, Oxford), OMV (Oxford Miniature Vaporizer),
Afya sau PAC, vaporizoarc cu rezi stenl minim la flux
i dotate cu sisteme termostatice i sisteme 3utomate
de termocompensare.
,
Fig. 16.4 Schema. SRA draw over: a"'vaporizor draw-over
EMO; b=burdufOxford cu supape unidireclionale; C"'valvA
auloocluziv~ Ruben_
303
Allaliza jimc/ional
A. Respiraie spontan
_in cursul expi ra iei (E)ptrund in SRA: gazul din
SMM,apoi din SMF i in final din aerul alveolar (AA).
lionm:
304
Anestezie clinic
Fig. 16. 11
Schem
SRA Mllpkson B.
Fig. 16.8
Schem
SRA Potter.
{3. Sislemlll Lock (Fig./6. 9) realizat prin modificarea sistcmului Mapleson A i realizarea unei variante
coaxiale, alctuit din 2 tuburi concentrice cu o lungime
de 1,5 m. Tubul interior cu un 0 de 14 mm trebuie s
aib o rezistenl:i minima la nux. Tubul exterior arc un 0
de 30 mm i este prevzut la captul dista l cu o SE ce
pennitecaptarcaamestecul ui evacuat din SRA.
Allaliza filllcriollal
A. Respirolia spoma n
- in cursul E., in 11.Ibul gofrat p:'lIrund gllzcle din SM M,
SMF i in final AA. La finalul E, cnd balonul se umple,
se el imin ceva AA i FGP;
- n pauza dintre E i 1, AA este impins de FGP spre
balon;
- in 1 bolnavul innaleazl1 cori)inutul tubului gofrat,
care in funcie de FGP poate fi mai mult sau mai pUlin
contaminat cu AA .
o. Respiratia controlat
Comportamentul este similar sistemu lui Mapl cson
A, cu deosebirea unci mai bune eliminri II CO 2, ntruct
FGP se acumuleaz in captul dinspre pacient al tubului
gofrat.
Dcbitul de alimentare
- respiratia spont<ln 2 x MVR sau 1,2 MVR
-respiraliacontrolat 2 S:IU 2,5 x MVR
c. S6temlll MuplesOf. C (Fig.16.12)
305
Analiza fUI1Cfional
A. Respiratia s pontan
- n cursul E amestecul expirat va contine gazele din
SMM, SMF i AA. Pe msura c re tcri i presiunii in
SRAsc deschide SE i se elimin. in funcie dcm3rimea
FOP, mai mult sau mai pui n AA;
- in pauza dintre E i 1, AA din tubul gofrat este
impins spre balon, funclic de FOP;
- in I bolnavul in sp i r coninutul tubului gofrat care
incl ude mai mult sau ma i pu\in AA.
Desigur c in cursul respiraliei spontane acumularea
de CO 2 in SRA cre te MVR i compenseaz pn la un
punct retell\ia de CO 2.
B. Respiralia contro l at
- la inceputul E balonul este gol i presiunea in
sistem este O. n aceste conditii, gazele din SMM, SMF,
i parjial AA p t rund in balon, restul de AA rmtntnd
in Il!bul gofrat
- in cursul pauzei dintre E i 1, f GP spal tubul gofrat
de AA . Este necesar.i o anumit valoare a fGP spre a
real iza aceast splare;
- n cursul I in bolnav i ntr gazele proaspete aflate
in tubu l gofrat. desigur in co nd i iile unui FO P
sati s fc tor. La sfr i tul I se desch ide ~E eliminnduse AA din balon.
i n condiliile ventilaiei mecanice, PAC02 este
dependent, n afar de FGP, i de MVR.
Debiwl de alimentare
- resp iraia
klimin.
spon!an :
~respiraliaeonlrolat:
FGP = MV R
Sistemul Mapleson D este considerat optim pentru
respiratia cont rolat i nu se rec o mand pentru respiraia spontan , inlruct necesit un flu x mare de gaze.
Sistemll18a;1I (Fig.16. 14) este derivat din sistemu l
Mapleson D.
Este un sistem coaxial in lungime de \,8 m, tubul
exterior cu un 0 de 22 mm, iar cel interior 0 de 5 rom.
Tubu l interior vehiculeaz FO P de la ma i na de gaze
la piesa bu cal. Tubul exterior are rol de rezclVor i
este prevzu t la captu l distal cu un balon i o valv
Heidbri nk, cu posibililllii de captare a gazului exp ira!.
Aneslezieclinic
306
Debitul de alimentare
- respira ia s p on t an. Sis te mu l Bain nu se
recomand pentru acest tip de resp i raie i nu exist o
unanimitate de p re ri asupra FO P sigur, eventual 100250 mlIkglmin.
------
PACIENtr~.~l;:::~;
II
Re exPiRm
a
ADITIONAl
,
Vr.;ta
e ~piralOl"
0- 31uni
,-
6 luni
6 12 luni
1_ 2 ani
2 - 4 ani
8 ani
yirst
Debit (Iiuilminut)
(mI)
6 12
12 16
18 - 24
24 - 42
42 60
6072
, -4
4 _,
, _6
6-7
7-8
8 _9
Analiza !uncliol1al
A.
Respira i a spontan
--
~:~:::=< ~
Maplcson A
B
C
O
Mapleson
Schem
Respiratie
controlat
++++
+++
++
+++
++
+++
B
C
cti
Respira i e
spontan
Fig.16. 18
307
+
Respiraie
spontan
controlat
70'%MYR
2 MVR
> 3MVR
2 MVR
> 2 MVR
> 3 MVR
2MV1\
-1 .5MVR
In incercarea de a realiza un SRA ct mai apropiat
de dezideratelc unui sistem multifunci onal au fost
realizate SRA combinate, care ar do ri s fie universal
valabile.
g. Sistemul ADE Humphrey (Fig.16.18)
Este prevzut cu 2 levierc, prin intennediul crora
se poate modifica runcionalita t ea acestui SRA coaxial
rcaliznd:
- n poziia A un SRA asemntor sistemului Lack,
indicat, deci pentru respiraia spon tan. Optim un FG P
=
50 mllkgltnin
308
Anestezie cli"ic
2. SRA cu valye
a. Cu I'alve simplI! unidireciollale
Yalvele simple unidircciona l e (non-rebreathing) au
rolu l de a di rec i ona amestecul de gaze proaspete spre
bolnav i de a elimina in afar amestecul expi rat.
In principiu sunt dou tipuri de valve unidirectionale:
pozilionale, care, pentru a funcliona, trebuie s
rmiin in poziie orizon ta l i pentru a se nchide
complet au nevoie de fort grav i taio nal (Fig.l6.
19).
C.D.
Analiza funcio1lal
A. Respiralia spontan
Yalvde unidirecionale sunt construite n general
pentru a funciona in cursu l respira i ei spoJltane.
Presiunea subatmosferic rea l izat In cursul i nspiraiei
deschide valva inspiratorie i inchide valva cxpiratorie.
in expiralic, presiunea pozitiv din SRA nchide vulva
inspiratorie i deschide valva expiratorie.
B. Respimlia controlat
La acest tip de vulve. pentnl a realiza respir.l!ia
control at este necesar blocarea manual a valvei
expiratorii in cursul inspirai e i .
Debit de alimclllare
in respi ralia !>ponta n i n cea
controlat cu condiia ca valvele respiratorii s fie
competente FGP = r...fVR
n ambele cazuri, balonul SAA trebuie s rilmn
mediu umflat in cursul p<ltIzci dintre E i 1. Dac fO P
este prea mare valyele se men!in deschise penmmcnt.
Asemntor
I
Flg.16. 19 Valva unidircclional gravitaional.
'.-----.J~4-Jr-~
~~3
Principiu
TipA
,
Tip
Tip C
TipO
309
310
Anesteziecli"ic
Calcca sodaU
Compozitia calcei sodale a variat in cursul anilor.
Acum se uti l izeaz calcea umed sau cu o umiditate
crescut.
Proccntual cuprinde:
hidroxid de sodiu 4%
h idroxid de potasiu 1%
IIp 14-1 9%
hidroxid de calciu - 80010
silica~ i kieselguhr- urme
indicatori de culoare.
Apa este preze nt ca un film sublire la suprafaa
granulelor. Umezeala este esenial, ntruct reacia
dintre ioni se produce doar n prezena ape i. Umezeala
in exces ncet i ne t e absorbtia CO 2.
Calcea sadat este livrat sub form de granule,
C3re au o suprafat neregu l at spre a oferi o s uprafal
max im de absorblie. Granulele mai mici au o sUPrdfat
mai mare de absorbtie, dar ele crese rezis tena la flux
prin faptul c distana ntre cle este mai mic. Granulele
mari realizeaz o rezistenl mai mic! la fl ux, da r au o
suprafatA de absorbtie mai mic.
Dimensiunea optim a granulelor este ntre 1,5 i 5
mm. Pentru a obtine granule cu aceste dimensiuni, ele
sunt cemute prin ma i multe site. Densitatea ochiuri lor
sitei este standardi zat n "mesh", care este o unitate
de msur utilizat de fabrica ni i care sc rcfer.1la
numrul de orificii pe o suprafal de un ineh ptrat.
Fannacopeea USA recomand granulele 4 - 8 mesh.
Pentru ca granu lele de ca lce so dat s nu se
fragmcnteze i s produc praf, in compozilia calcei se
adaug co mpu i de s ilic iu care cresc d uri tatea
granulelor. cantitnte prea mare de siliciu obstrueaz
pori i granulelor, reducind eficienta.
Absorbt ia CO 2 se face n mai multe etape:
--+
l-r+
+ CO)-
NaOH ~ OH- +
Ca(OH) 2 ~ 20H'
C ldu ra nu afecteaz eficienta absorbliei. Temperatura in interiorul canistrei poate atinge 6OC, dar, de
obicei, nu depete 48-S0C.
Aceas t temp e ratu r produce o oarecare
descompunere a agentilor anestczici volatili cu formarea
posi b i l de substanle toxice.
Cantitativ se cons id er c degradarea ar fi mai mare
la dcsfluran > en fl uran > izofl uran.
Halotanul i sevofluranul ar fi mai stabile n prezena
calcei sodate.
Scvofluran ul in concentratie mare poate produce
un produs de degradare nefrotoxie, dar acest produs
nu este nt ln it in anestezie la om, chiar atunci cnd se
lucreaza in sistem total nchis. Halotanul genereaz un
produs de degradare toxic pcntru oarece , dar nu la
an
S-au depistat eoncen tra ii mari de monox id de
carbon n canistrele neutilizate timp de 24 orc. Acesta
ar rezulta din reaclia cu calcea a unei cantit i m ici de
anestezic volatil rmas in calce.
n gencr'dl, nu este penn is a se depi 50 ppm CO
timp de 24 ore. O conc;:entraie de peste 200 ppm este
riscant pentru pacient. Concentrali.i de 1000 ppmlora
genereaz 300/0 COHb.
Desfl uranul, enf1 ur.mul i izofluranul se descompun
in prezenla calcei i da u mari concentra,ii de CO;
Sevofluranul i halotanul se descompun mai pUlin. Cea
mai riscant combinatie este Ba sodat + desfluran.
Pentru acest mot iv este o bligatorie ventilarea
prealabil a SRA nainte de prima anestezie, mai ales
atunc i c nd a r ma s ca lcea in sistem din z il ele
precedente.
Dup un timp caleea sodat utilizat se regenerea7..
pa r ial, fr a ajunge la capacitatea sa de absorbtie
in i t ia l. Regenerarea se produce dup reactia:
Na 2CO) + Ca(OH) 2 ~ 2NaOH
1"
CaC03
16.4).
Cul oarea c nd
calcea este proasp,1h\
Fcnolftale na
Ethyl volet
Galben Claylon
Ethyl o: Mn&c
M imoza Z
Culoarea cnd
Cillcea este consumati
.rb
.rb
'"'
purpuriu
gal ben
galben
:db
IOU
portocaliu
"""
consecutiv.
efeetgennieid.
B. Sijteme respiratorii
CII
calce
sodal
1. F3 r valve
Sistem,,1 dus-;,"ors (JI'aters) (Fig. I6.23)
311
A"alizQ JUllc/ionaM
n sistemul Waters, amestecul anestezic trece prin
calcea sodat de 2 ori in cursul unui ciclu respirator, o
dat in inspir i a doua oar in expir. Deci ini!ial absorbia
CO 2 se face foa rte bine.
Pe msur ce calcea se consum, i aceasta se
produce ncepnd de l ng pacient. SMM c ret e i
epurarea CO 2 este din ce in ce mai proas t .
ntruct reac ia de lixarc a CO 2 este asocia t cu o
mare producere de caldur i de ap:i . pacientul inspir
gaze din ce in ce mai fierbini, ntruct acestea nu au
timpul necesar s se rcease pn aj ung n c i l e
respiratorii.Umiditatea amestecului inhalat este lOOOiG.
Rezistena la nu x opus de sistemul Walers este m i c ,
intruct si~lelllui nu are valve.
Sistemul Waters prezi n l dezavantajul dea fi rigid
i de a fi obl igatoriu ct mai aproape de pacient.
Debilul de alimentare
Poate fi utilizat orice FGP, inclusiv cel echiva lent
cu consumul mctabolic deoxigcn.
2. C u valvc
3 /2
Anestezie clinic
obligatorii
{;)Canistra pell/nl calc.!U'Oate fi
dar
ftpcesorii
(g)
&
iF1
313
Debitul de alimemare
n cazul sistemului Sword sunl posibile o varietate
mare de FGP (Tabel 16.5).
Tabel.16.5 FG P pentru SRA Sword
Denumirea FGP
mCJabotk
minimal
mic (Low
mediu
'00
300 500
now)
mare
foarte mare
500tOOO
1000-3000
3000-6000
> 6000
3/4
A ll esteZec!illic
SRA.
Datele din literatur ind ic "safe minimal now"
variabile ntre 500- 1000 ml/ min. Aceste date contradictorii pot fi eventual explicate prin fa ptul di in diverse
experimente au fosl utilizate sisteme Sword diferite, cu
o capacitate ap de 2500-6000 mI. Diferen1a de capacitatc este dal in special de m rimea can.istrei de ('alee
sodat .
.-
5 L FLUX
IO L FLUX
'"
040
~ 30
~
'. "
20
10
O L-~
30
...., ...........
......... ..
-...;..:~
__________
60
90
120
SEOJNDE
150
'!ist/~~7;-;;;SPiralli
~Jf11Y ~ !F "',
aneslez;ce
315
Curba desazotizlirii nu se modific semnificativ, dac
r GP02 de 10.000 mUmin.
n practic.. dup 5 minute dc utilizare a unui FGP02
mare se poate trece la un FGP0 2 de 500 mVmin, fapt
care asigurn eliminarea canti tJi l or minimale de N
provenind din Icsutul gras.
2. Vaporii de ap se afl n aerul alveolar la o presiune
partiala de 47 mmHg, asigurnd o umiditate relat i v de
1()()01o. Gazele provenind din butelie sunt practic anhidre
i ca unnarc a procesului de decomprimare sunt reci.
in cazul uti l izri i unui F"GP mare sau foarte mare,
pacientul i nha1cazgaze cuo umiditaterelativ n:dus
i in cazul n care admisia de gaze se face lng piesa
bucal , gazul poate avea o temperatur mult sub cea
ambiantA.
Datele clinice i experimen tale au doved it c
anestezia ad mi n istrat cu debile mari i foarte mari
produce leziuni ale sistemului muco-ciliar din ci le
respiratorii, din cauza uscciun i i i a tempernturii reduse
a amestecului inhalat de pacient.
Prin ulilizarea tehnicii low flow seasigur o umiditate
re l ativ a amestecurilor inhalate de 80-93%.
Desigur c in afara re i nha l rii unor gaze complet
saturate eliminate de pacient, mai intervine i faptul c
in sistem se produce ap, ca urmare a procesului de
fixare a CO 2 de ctre calcea sodat.
3. Temperatura amestecului inhala! de pacient
crete datorit reactiei de absorbtie a COz de ciitrc calce.
De i temperatura in interiorul calcci poate atinge 6O"C.
in sistemul Sword nu exist risc de hipenennie, ntruct
d istanta de I m dintre can i str i pacient asiguro. rcirea
amestecului.
4. 8ioxldul de ca rbon aproll.imat la cea 160 mVmin
este absorbit de calce. Teoretic, I kg calce sodat de
calitate ar putcs absorbi 265 litri COz gaz, deci ar trebui
s fie efic i ent peste 20 ore, dar n practic eficiena
calcei se reduce la 4-5 ore.
Considernd c absorb ia COz este efectiv atunci
cnd caleea reline 90% din cantitatea ce o traverseaz
i c concentralii de 0,1- 1% CO in amestecul inhalat
2
SlUlt acceptabile, TC".ruIt importanla unei calce de calitate
in cazul utilizrii debitelor mici spre a putea asigura
homl.'"Ostazia paCO z.
Descompunerea unor anestezice volatile de ctre
calce, cu realizarea unor compui toxici n cantitate
realmente Doci ... trebuie luat in considerare n tehnicile
sc utilizeaz un
! -
- 'o
VN 20 - IOeXh -O,.5
,/
Anestezie clinic
316
18L
-t
~ IIXI
.~~~==;:1%~~2~~~~
l~
mV'"
'~L----,~=~~'r"'==-O ~O
Np.
Este evident
con centrai i
30
21
14
2
9
3.
MINUTE
'.
317
Practic. o ,lehnicl low flow utilizabil !lr anali zoa re de gaze ar presupune urm toa rele secvenle :
- desazotizarca SRA inainte de conectllrea acesruia
la bolnav. care se va racetimpde 5 minu!ccu un FGP0 2
de 5000 mVmin:
- desazotizarea pacientului prin administrarea dupli
conectare a uni FGP02 de 5000 ml/min i halotan 1,5 %
timp de 3 minute;
- accelerarea fixri i anestezicelor printr-un FOP
=5000 mUmin, cu compozi~a 2500 mVmin 02 + 2500mV
min N 20 + 1, 5 % halomn timp de 3 minute;
- menlinerea anesteziei FGP '"' 1000 mVmin di n
amestecul 50% N20 /O:z i halotan - 1% din minurul6
pn la 10 minute nainte de finalul anesteziei;
- evacuarea halolhanului cu un FGP ~5000 mUmin
din amestecul 50% N20/0 2din minutu l 10-+ minurul5
nai nte de final;
- evacuarea N20 cu un FGP0 2 "" 5000 mVmin din
minutu l 5 pn la deconectllrea pacientului de sistem.
Tehnica low flow prezint o scrie de avantaje:
Pentru bolnav
- umidificarea amestecului anestezic inhala!
- nclzirea amestecului anestezic
- accelerarea inducliei dac se respec t curba optim
de fixare a anestezicelor
mentinerea unui nivel optim al nan::ozei dac se
utilizeaz dispozitive automate de admini strare a
anesteziei.
~
.f~l
- reduce mult poluarea sli lor de opera i e i implicil
palOloga profesional ce estc generat de IIceasta
Un pacient dup 6 ore de anestezie fixeaz 19 mi
halolan lichid i 40 lilri Np gaz.
-cu un FGP de 1000 mUmin,alcruitdin 500/"N 20in
02 i 1% halotan, maina de gazc l ivreaz in decurs de
6 ore 180 I N 20 i echivalentul a 15 ,84 mi halolan lichid.
. cu un FGP de 6000 ml/min din aeeea:i compozilie
sunt livra~ 1.440 I N20 i echivalenrul a 85,04 mi halolan
lichid. RczultA un indice de poluare (flux de gaz proaspt
cumulal- fixare tisular cumulat):
-Iaundebitde 1000mVmin - zero halotan i 1401
N 20;
- Ia un debit de 6000 mUmin - 76 mi hlliotan lichid i
1.400 I N20 .
318
Anes(~.JecUnic
rn
Pentru admillislra(ia
spialului
BIBLIOGRAFIE
t. Davies PD. Parbrook GD. Kenny GNC. Bas;c Physic!
aoo Measumnen\ in Anacsthesia. Ed. a4-a. Bunerworth
& Heinemann. London. t 995.
2. Dorsch J . Dorsc h S. Understandin g Anesthesia
Equipmcnl. Ed . 3-a. Williams & Wilki ns, Baltimorc.
1994.
D EF INI IE
~Imnului c1~ -
(SPQ.
I-
/n~Iif",~
E- I cic lare
I- Eciclare
" - - exprrato
FIUXr . - /
Fig. ' 7.1 Schema unui ciclu respiralor.
- cum este produs fluxu l inspirator (I)
- cum se termin fluxul inspirator i mecanismu l de
dC(;lanarc a fazei cxpiratori i (ciclarea 1-+ E)
- cum se produce fluxul expirator (E)
- cum se lermin faoro expiratorie i mecanismul de
declanare a fluxulu i inspiralOrunntor(ciclarea E-+ Q.
Ventilalia m eca n ic pcrancstczic se poate realiza
prin generarea intermitentA a unui gradient de presiune
ntre calea respiratorie i exteriorul peretelui toracie
(incluznd i abdomenul). Acest gradient se poate
realiza prin:
320
Anestezie clinic
o..l-~!..~M~: rcalizareauneiprcsiunisubatmos-
"
rar
utilizat
ajuorul plmnului
in anestezic. esle
realizabil
cu
MIJLOACE TEHNICE DE
REALIZARE A UNUI CICLU
RESPIRATOR
Fora
obicei, din
~ige~
la o presiune de 4 atmosfere cu o
variaie posibil
---.:::J'::~~=1::::::::::::::::S.A
VU
u nid irecional.
ca
Servo 900.
Avantaj e: menlinereaconstanla VC, indiferent de
valoarea CPRCA, cu conditia ca s nu existe pierderi in
sistem.
Dezavantaje: in cazul unei CPRCA patologice, este
crescut mult presiunea in sistem i ex ist riscul barotraumelor.
..
::~::~~::~::::::~~::~~::,
8. Ciclarea I
Ventilatoare anestezice
UnGPva livrn un VC variabil in funcie de CPRA, iarun
GF ace l ai VC. indiferent de CPRA, dar durata fazei
inspiratorii va crete in fun c ie de CPRA,
- cie/area volumetric - faza inspiratorie se oprete
cnd s-a introdus volumul dorit. indiferent de presiunea
din calea respiratorie.
La GPvolumul este {ilt, dar durata este dependent
de CPRA, iar la OF durata va fi aceeai, independent
deCPRA.
- ciclarea nflux - utilizat! rar. Oprirea fazei inspird.torii se face cnd s-a atins un anumit flux de gaz livrat
de ventilator.
la GP nuxul scade pe msumce pl mnul se expansoncaz . Durata depinde de CPRA .
- ciclarea i'n timp (cronologic) - faza inspiratorie
se opre te dup un timp predeterminat, indiferent de
presiunea sau volumul oblinut.
Un GP ciclat in timp va livra un VC dependent de
LCAR., iar un GF acelai ve, indiferem de CJlRA.
D. Ciclarea E -+ 1
Oprirea faze expiratorii i declanarea unui nou ciclu
ventilator se poate realiza:
- cronometric, atunci cnd a trC(;ut o anumit perioad de timp de la !enninarea expiratiei;
- prin trigger manomctric, atunci cnd n sistem s-a
realiza! o anum i t presiune s ubatmosferic, datorit
unui efort inspirdtor al pacientului venti lat;
- prin trigger volumetric, atunci cnd n sistcm s-a
321
.~.:
E. Mecanisme de control
alarmare
&iiiiiiiiil: -
322
Anestezie clinic
VARlANTECONSTRUCTIVE
utili7.ate
cateva sute de vcntilatoare pentru anestezie, care sunt
imposibil de prezentat n acest context. n vederea
ameliorrii performantelor, constructorii au imaginat o
multitudine de variante constructive, fiecare cu
avantajele i dezavantajele sale.
n cele ce urmeaz sunt prezentate une le din
principiile constructive mai frecvent utilizate:
@ ~duf coml!~m.a~_ d~o_" g!~,!tae __(Manleypu lmo.~t}, Gazul comprimat ridic burduful, iar fora
gravitaie i i greutatea imping gazul In plmn.
Dezavantaj - presiunea exercitat nu este constant n
decursul fazei inspiratorii (Fig.17.4).
!El -~P.r;--;
FG~~=~_
Fig.'7.6 Schema ventilator cu hurduf i piston. M=mator,
P=piston, &-burouf, FGP:ooflux gaze proaspete, Cccanstra
calce sodat.
FGP
SRA
:::::1J(
VIE
TGR
l'ig.17.7 Ventilator cu pstan pneumatic. VE=ventila tor,
Fig . 7.4 Ventilator cu burduf comprimat de o greutate.
Bain.
--SRA
pneumatic, care
mic
.e
Presiune
la gurd
_ presiune
In alveole
Volum
VelllUuloure a"estezice
A. Ventil ator
Compliw'a intern. n cursul fazei inspiratorii,
tD
3 c:
323
B. Pacient
Modificarea complianlei i a reziste n ei in sistemul
convectional fomlal de SRA i pacient fac ca s se
modifice substan ial fu nc i ona l itatea ventilatorului .
Curbl:lc de presiune volum oblinute, fr a modifica
reglajel venti lalorului, d i fer foarte mu lt, n conditi ile
unui CPRA normale i ale unei CPRA patologice.
Se pot aproxima vnlorile obinute n cazul unor
parametri respi ratori patologici, pri n testarea
velltilatorului pe simulator, care permite mimarea unor
valori diferite ale CP i RCA .
CONECTAREA VENTILATORULUI
LA SISTEMUL RESPIRATOR
ANESTEZIC
Caracteristicile opcra1iona le ale ventilatorului vor
detemlina tipul de SRA ce poate fi utilizat. Sunt posibile'
separarea complet a jlllXului generat de
ventilator de ame.fteclll aneste::ic care cirml in SRA.
prin crearea a dou sisteme separate.
(6)
Anestezie clinic
324
FGP
VE
='SRA
==:..-==~
Ventilatoare anestezice
Fal de dispozit ivul preceden!, existA posibilitatea
de a estima camitatca de gaz l i vrat de ventilator. ntruct pe incinta t ransparent inextensib il existA gradali i
in mi, cores punztoa re mic ri lor burdufului i volumului de ga7.
Unele vcnlilatoare din aceast grup au deasupra
burdufului o greutate, care rea lizeaz un grad de PEEP,
de ~bice i 2-4cm 1-1 2
In aceastll categorie intr ventilatoarclc Sicmens
Servo Anaesthcsia TM, Ohmcda II TM. Ohmcda Excel
2 1 ~800 TM , Datex Flexima TM.
G)~bou l e"
descendent in
325
Flg. 17. 13 Dispoziti\' de conectare "plein canal". 1"'venti lator, 2=supapl u nid i rectional
\'entilator, 3=tub gofrat > 1 m. 4=FGP, 5"'SRA Sword.
326
Aflesleziec/inic
1. .-
FGP
FGP
Fig. 17. 1S Sistem Ht-JV. FG I' n ux gaze proaspete,
AAA'-aer atmosferic antrenat din afarA.
" - HFO - oscilaia cu frl.'Cven\-<l nalt - oscilatorul face ca FG P care vine lateral f,:l\ de axul princi pal s se
amestece cu gazul din trahee i s elimine totodat CO2
A tt ins piral ia, ct i expi ralia sunt active i se
realizeaz dato rit osci!atorulu i. care l ucreaz la frecvene de 7-40 f-I z. Cu aceast tch n ic este dificil de
msurat VRe (Fig. 17.16).
Ventilatoare1e realizate pentru tehnicile HFV sunt
mult deosebite constructi v, dar au une le caracteristici
comune: m ixercare pcnnite realizarea amestecului dorit
de ae r + oxigen sau de oxigen + N 20 ; pos i b il i ti de
reglare a frecven tei, raportului VE. MVR insuflat etc.
ntruct nu se poate determina M VR expirat, este
Ventilatoare anel'tezice
de dorit ca s fie utilizate mpreun cu pulsoximetre i
analizoare de
Ventilatoarele HFV sunt utilizate n anestezia pentru
bronhoscopii , laringoscopii, chirurgia laringelu i i a
broniilor, chirurgia fistulelor bronicc i n intubaii le
dificile.
caz,
"
JJ
3""pomp
BIBLIOGRAFIE
oscilatorie. b""FGP,
HFYcuVMC.
RISCURI
Ventilatoarele pentru anestezie. chiar corect reglate,
o serie de riscuri: deconectare, pierderi de gaz
din sistem i hipovenlilaie consecu ti v, obstruCJia
parial sau chiar lotal a ci lor aeriene, hiperpresiune
i barotraum etc.
Desigur, alanncle existente pe ventilatoarele moder
prezint
327
i premedicaia
Aurel Mogoeanu, Dorel Sndesc
Este unanim acceptat c o bun pregtire preoperatorie, cu optimizarea stri i sntii pacientului ~i
:1,..
are cel
puin ase
scopuri :
EXAMENUL CLINIC
Efectuat ordonat i metodic. examenul clinic dezin sesi7..area
esenialului. P ril e clasice, obligatorii, "sacre" a le
examenului c linic ri'imn cele stabilite de " prinii"
medicinei: anamneza, inspec ia, pal parea, pcrcujia i
auscultalia. n condiiile efortului de scurtare a duratei
de spitalizare, a creterii procentajului chirurgiei de o zi.
n colectarea de i nformai i de la pacient s-au introdus
tot ma i molt ches ti onare scri se, telefoni ce sa u
electronice. Foarte utile, ele au rolul s completeze, no
s nlocuiasc intilnirea direct pacient-anestezist i
consultaia preopcratorie.
In Tabelul 18. 1 este redat un model de chestionar,
(dup Miller).
La efectuarea anamnezei sunt importante:
1 Antecedentele heredo-colarerale: pot detecta
~cp!ibilitatea la hipcrtemua malign, metabolizarea
anonnal 8 succinilcolinci (pseudocolinesteraza atip ic),
alte boli ereditare;
Antecedentele personale: anestezii i in terveni i
chirurgicale, alergii, transfuzii, boli i intcmri anterioare;
{ston"cul bo/ji actuale: motivele intcmrii, evolutia
bolii, tratamente e fectuate;
voh aneSlczistului o cxperieni deoseb i t
J.. :..
.3 . .:
Anestez,iecli"ic
330
1990)
Pacien t:
Nume:
VirstA:
Da
Nu
Nu tiu
1. Lual i de regul! unul din urmalo<lr<:: le med icamente'/
. AspirinA
b, AnticoilKulantc
e, Anti.ritmice cardiilCt (d iltia:.r.em.
ve n.pamil , propranolol. amiodarOI1I. eIC.)
d. Diu reliee (fu roscmid. spirooo laelonl)
e. Digillllice (d igo..-in)
r. Anti hipe rtc nsivc
g. Imunosupresivc (eiclofolram idl.
cyclosporinJ, .u thiop.inl. etc.)
h. Stcfoit (prtdn ison. prednisolOf1)
2. Sunteti sau ali rent tn.tat pentl'\l "neer cu
chimiotenpice sau radioterapie?
3. Aveli probleme eu:
a. Ficatul tci.od, hepatitA, icle r. ma l.r ic)
b. Rinichii (litiu.. infeclii, i n~ufjcicnl
rena ll dializi)
e. Splina
d. SAngele (anemie. Icucemie)
4. Avei, dv. sau familia, probleme cu 5ingerarea
(d in n:1$, 1, deruist, accidente. dupa opera!i i.
11 spllarul pe dinti, etc.)?
5. Ali ,vut vreodatl vAf'!;lturi ''io :.al de clfea~
sau scaune nc~ i moi'!
6. Ali primit v.codat:! In.nsful.ii?
, . AVCli dilbc! mara!?
8. Vomita,; Illai IllUI! dc o datA pe noapte?
9. Avei cra mpe mUilCulare?
10. Ave li prob leme ca rdiace (dureri, b41~ i
aIlOfTllale, istoric de infarct)?
Il. Aveli probleme respirarorii ( UITII . bron$;tA.
respin.fie di liciU. fumlIlOr cronic, emfizem)?
12. TU$i]; ti dad da, expettorap'!
1). Afi ve nit rent in contacl cu cineva cu he~li l:l?
14. Sunt tli if1.vidi?
15. Ave! i epil tpsie '-IIU convulsi i?
16. Ave,i probleme cu co loana vert ebralA?
11. Ali avut probleme legate de o operalie
&nterioBni, dv. sau rudele de snge?
18. Ali pierdut in greutate recent?
19. Su nte]i programat pentru o opera li e?
0::1 da, care?
20. Ali avut recent sau acum febri. viroze. ,A~el i?
21. Ce medicamente lua,; in pru.cnt'!
1.
2.
,.
Altde:
igien
11 .
I
331
._.
0_'
.3)
331
Anestezje din;c
EXAMENE PARACLINICE I DE
LABORATOR
D'
II'
r .
.
In. ~rscna u ImpreSIOnant e tes te parac Im:e~ Explorarea paracliniccard i o-vascu l ar la pacienJi
dlspomblle este nccesar o selcctare a acestora In
.
.
.
..
. d da 1
uI . 1"
.. I d '
.
programai pentru chirurgIe non-cardiac! (FIg . 18.3)
fun ClC C te c examen UI c Imc I tl PU e Intervcnllc.
. .
. l' O
1
. 1 c' d
d
dcvmenea:sardacpac lcntulprezmt sauaprezentat
c h lrurglca' ,
cxp orare parac Im
I I
ove etc
d'
I
ITt t
d
'd
'
r
un~munn toate e3cuzb
~ I I a ea, ac eVI enlaz, o . anoma le care poate
<J) Dureri toracice;~ A&;in pectoraI~'
3
mflucnla protocolul anestezIC I careeveotual poate fi
1 fi ' .;!I _ _ -' o
. 4 TA"'--...
b
6
".
. d
. T
1
b '
nsu IClcn ... cm-ul3C congesttv . ,
t.6.u la el
amc 1Iora m penoa a preoperatone. estu ar tre UI
T Ib ~"d . ~ .
'"'8 1 1'.
'.-,'
9
. fi
bI
fi .
fi d
U UIIllL e n!m . Ispnee~ nlaret mlocall,.l
dt.."C l sa lecuosenSI 1 l tateI SpCCIICltatesu IClent C A ' 40
b'~'
50 1 c
10
'd'
- '1fi fi .
~
'.'
re varst >
am a allwll sau > am a lemei
n. Icate ca sa I ac e IClcnt a~a t pentru p.aclent, cat I
Fum tor@Are indicaii de chi rurgie vascu l ar ,
dm punct de vedcre econom iC, O defim re a acestor _ lo... 1 d . rad
fi
. 00' f t -'''~
I
.
f3 t!' T bel 118 2
~ n ItalIa U1,;
IOgra le toracle tre le cu "'"'
ennem este cu m a u
. .
pacientul a prezentat in antecedente o suferin pulTabel 18.2. Ttstde de liboritor - de flni~ I tcrmenUor
monar , cardiovascularn sau neoplazie!. In acest caz,
Defini]ie
333
V:i.rst:i.
HI '1 Tesl
5<l rcin~
sarcin
40-50 ani
EKG
HI '1 Test
50-64 .oi
EKG
H'
EKG
'! Te5t sarcini
65-74 an i
Hb sau HI
EKG
Uree sang.
Glicemie
Hb sali Iit
EKG
UT~ ung.
Glicemie
> 74 ani
Hb 1 HI
EKG
Uree
Glicemie
'! Rx toraeic
Il'" 1 111
II<
EKG
Urce
Glicemie
'1 Rx lor_cic
EKG
Urce
Gl i~mie
preo~"uorie
I nl e rvcnlj ~
Hb
TP
TPT
Etec i
C,.
Uree
GOT
R.
ECG
Test
FA
,
,
,B
Gliamic
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
,
% .. eventual; . .. in IC\lCernic; x - da; T .. ITOmbocile; Rx .. radiografie loraeid; Test I .. test urcini; T PT .. timp de
IromboplUlinl
G,.
aang .
T
TI;
A n estezie c/inic
334
Pacientul i, .nticoaauhmte?
..,
"
o.
N,
N,
D.
Evitare aneJlaie
loco- rea. i evenluai Ie sI 5pific
de hemOSllzl
Intervenii. cind
1e$ lul de Mmostaz~
spec ific e normal
Singerare
imedi a t?
D.
Trombotite
TS
.,
Patolog ic renRI
Preeclampsie
Afectiune vneulard
Traumat is m maj or
"
T
"
TI
TS
...,
N,
D.
"
Lupus
Afectiu ne hepatica
Malnu lritie
Malabsorbl ie
Trau mat ism major
Nu test de he mouad
preoperator
..,
TC-TeA
TS
. 'ig_1 8.2 Tabel sinoptic pentru testele de hemostaz. T P=timp protrombin. TCA-timp de cefalin aClivati ; T- trombocite;
TS=timp de sngerare.
--... Ureea i c reatinina u ebuie d eterm inate dac --"'" Determinarea p reanes tezic a he mog lo binei i
pacientul a prezentat sau prezin t o suferinl! cardio- hematocrintlui trebuie s u nnreasc urmtorul algoritm
vasc ul ar, h e p a ti c sau re n a l , dia bet. obczitatc
(Fig. 18.4).
important, boli ale SNC, vrst peste 64 ani. Examinarea
mai este i ndicat dac pacientul ia medicamente c u
eliminare renal, diuretice, corticoizi sau evit alimentele
RI SCUL ANESTEZIC
hiperproteice.
Anestezin a constituit un progres important in
Detenninarea g!icemici cstc obligatorie la bolnavul
practica medical. Prin suprimarea durerii i asigurarea
cu diabet, poliurie. in tratamcnfUl cu corticostcroizi, cu
sufcrinf,SNC sau cu vrsta pestc 74 ani . A l t indicalie
unor condilii optime pcroperatorii, anestezia a pennis
dezvoltarea pute rn ic a tehnicilor chirurgicale . Totu i.
o reprezi n t pacientul obez cruia nu i sa dctcnninat
glicemia d e 2 luni sau posibilitatea ca interveni ia
ca o rice progres, anestezia a adus i o serie de
complicatii i Omortal itate spec ifi c, ceea ce a conturat
ch irurg ica l s dctcnnine o intreru pere a circulatiei
cerebrale.
nOii unea de risc anestezic.
-+
335
Prezenla acuzelor
"
D.
"
"
A. In farct miocardic
B.
Angin instabi l~
C.
D. Diabet
E. Unde Q pe EKG
"
"
12 din A-E
"
Ho her I 24 ore
"
Ir.chemie < I h
Ischemie> I h
ECQ<:ardiografie cu dipyridamole
"
Explorare hemo-
.<11-- - MCS
"
Leziu ne
cardiac
chiro rgica l
"
Nu MCS
dinamie invBziv~
"
Le-~i ll ne cardiacl
ne-chirurgieali1
,."
Oilatalie coronari"n;;
sau pontaj
Chirurgie
nt>n-.c"rdiac
Chirurgie
non-.cardiac
cu
Flg, 18.3 Evaluarea riscului cardio-vascular la pacienti programati pentru chirurgie non-cardiac.
segmentare.
CHIRURGiE
NON -CARDJAC
slJpraveghcre ) zile in
Terapie IntensivA
MCS=modificri
ale cneticii
A nestezie clinic
336
.,"
hel:loragic;l.~'
.,
.,
N,
D.
.,
~-------------
.---_._-
",
D.
Pacientul preziMI
ane",io: sau leu~emlc
cancer
tulburAri de hemo<;latl
nc:froparie
$8U f umeazA peste !O
.,
,au ia
ligAri
Ili~
an licoagu lant~?
.,
. -_ _ _ _ _ _LI _ _ __ _ _- ,
.,
Da
Nu
Nu st detenninl I-Ib
III.
Parametru
VariabiJ
Gaze inspirate
de
Factori le'3\;
de pacient
Virsta
: Sexul
Condil;a fizici
-.
Ri~
Descriere
relativ
dece
3 29 _ O~igenare
O: 7 7
sanguin
10,653 Pozili" ~olld~i
de illluba)ie
Factori cbirurgkali
Natura inrerven~iei
, Durata interventiei
, U r;:en!
4.44
Factori anestezic;
, Tehnici
inhalaliullu l ~morfinice
vs.inhalalional
0.76 ;:}.Deconectare
de respirator
1,41
0,53
2,94
4. Ex peri enpl
ane~te~iuu!ui
I~Jlctic
~.Cin;ulalie
I la 10000.
ga7.ele
EVldcntierca de CO, n
c.~pi ralc .
~rlerialc i
1.06
. Tempculura
prev~Wlc,
-+
ASA I
Pa ci eru
5;i ntos
. -., AS A J
- .,. ASA 4
- J..
ASA
-In caz
mllribl.lnd,
P~cienl
cu speran", de
supraviet uire rob 24 de o~ (anevri sm de
lort~ lupt, traum at ism ~ rani an se ver, elc. ).
de urgcnr~ se Hdaug" litera E dup! c l3sificare.
Relatia
mortalitatea
obin u t
a ne s tezic
(T,bcl 18.8).
Trabelul 18.8 Rela\ia intre morta litatea
ASA
anes tezic i
Mortalitatea
Clasa ASA
Dnpps ( 1961)
clasa
ant i tn iti
M... rx (1971)
"'"
,V
1: 10 13
1: I SI
1:22
1:34 7
1: 1] ..\
\ : 11
1:64
1:9 160
1: 10609
337
" ufI(te
(5)Pac ic nl .
- Vlgu l'O$
- compensat
. dteompens3t
- muribund
Interve ntie
- mic!
- mij loc ie
mare
C\
- reintervent ie prccote
\..S.'Adi1ional
- Urien!!
- virsta: < ian, >
ani
&
2
l
4
,,
3
4
6'
338
Anestez;ecUnic
PREGTIREA PSIHOLOGiC
PREOPERATORIE I
PREMEDICAIA
PregAtirea
Consultatia
p sihologi c
preoperalorlc
preanestez i c
Premeditala
Scopurile
prem edicaiei
jarmacologice
339
Diazepamul
Barbitllr;cele
Barbituricele. care au o durat l u n g de ac]iunc i
un slab efect amneziant, au fOSI inlocuite ca agent de
~Y' rcmcdicaie neca mai mare parte de benzodiazepinc.
Lo,",'pam,,1
.
d" "
prm preme l cal e
C/o" iJilra
Este un agonist Cl 2 central, diminund eliberarea de
catecolamine. Aceasta dctennin reducerea vari ai ilo r
excesive ale parametrilor hemodinamici , dar i reducerea consumului de anesteziee.
Din punctul de vedere al $.hili tlii hcmodinamice,
clonidina are urmtoare l e efecte asupra mod i ficril or
dcterminate de inrubaia traheal :
- diminud creterea frecvenei cardiace;
- diminu crete rea tensiunii arteriale;
- scade inciden1a tulbur rilor de ritm ventricularc.
Clonidina dete r min scderea neeesarului de
anestcz ice, at t ha logenatc (halolan , izo n u ra n,
desfluran), ct i opioide, scderea fiind de aproximativ
40% la o doz de 5 ~glk:g p.o.
Alte efecte ale clonidinei:
- previne cre t erea presiunii intraoculare la manevrele de intubaie o ro-traheaI;
- efect sedativ i anxiolitic;
- previne rigiditatea muscu lar! detenn i nal de
morfinice.
Printre cfecte le secundare se noteaza sedarea
excesiv, u scciunea gurii i hipotensiuni severe sau
bradicard ii, n special la doze ce depesc 0,3 mg.
MedelomiJina i da meJelomidina
Aces tea pot fi ut ilizat e pen tru redu cerea
neccsarului de anestezice.
Bela-blocal/te/e
Sunt utilizate n premedicatie datorit fap tului c
prin blocarea receptorii ar beta au efectc clin ice
interesante:
- previn efecte le cardio-vascul3re ale c rete rii
secreliei de eatecolamine in conditiile stresului pre i
per-optrator (tahicardie, pusee hipertensive, aritmii);
- scad consumul de oxigen miocardic, prevenind
ischemia eoronnrian per i post-operatorie;
- au un o3recare efect anxiolitic, fr a diminua
perfonnan e lc psiho-motorii.
340
Anestezie clinic
gastric este una din complicaForma sa cea mai grav, sindromul Mendelson, este determinat de aspi ratii"7Ie
suc gastric acid (pH < 2,5) n cantitate minim d~
i il e severe ale anesteziei.
mVk~
Pade,,!ii cu risc
Aspiratia traheo-bropsic ilpare mai frecvenl la
um;toarelc categorii de pacieni :
- chirurgia de urgen;
- anestezia obstetrical;
- pacien i Obe7j (volum gastric mai mare i pH gastric
mai mie dect media);
- anesleziaambulatorie: lipsa p remedicaiei anxiolitiec i desigur ali factori dctennin apariia unei secre\ii
gastrice creSCUTe la aceast caTegorie de pacieni;
- pacienli diabetici;
- anestezia cu ventila!ie spon t an sau pe masc
fadal;
p relungit;
gastric comparati v cu cel ~ j eun, probabil prin stimularea pcristaltismului i a golirii gastrice.
Toate aceste date bulverseaz regula "sfnt" a
postului preoperator. Pare acceptabi l , deci, admiterea
consumu lui dec3ntitiili mici de lichide preopcmtorintro intervenlie non-urgenta. Aceste recomand:'!n nu sunt
valabile In pacienli cu motilitate gastridlllfcctat (obezi,
gravide, diabetici, patologic gaslro - intestinal asocial:'!,
premedica[ ie cu morfinice elc.).
ai rccep tol"i1ol" Hl
CimeliJina. rlIniliJillu. /amotidinll i I/izmidillQ
blocheaz receptorii H2' scznd seeretia gast ric ca
rspuns la histamin, acetilcolin i gastrin. Rezult
scde rea volumului gastric i creterea pH-ului.
,~imetjd ina .ac ioneaz in 60-90 minute, avdnd o
durat de aCiune de minimum trei ore. Cimctidina
interac[i oneaz Cll mel3bolismul a numeroasc
medicamente, in hibnd transformarea lor de ctre
citocromul I>4S0. Astfel, atliunea diazepamului i
midazohllnului estc potentatii chiar dup o s in gur zi
de tratament cu c im etidi n . Lorazepamul, mctabol izat
prin conjugare cu acidul glucuronic nu este potenlat
de cimctidin. intarzicrca metabolziirii lidOC.linei impune
diminuarea dozei de intreine re (Lv.) cu 50 %. i
bupivac.lina are clearance-ul diminuat.
Pe lngii interferena cu ctocromul P4S0, cimetidina
diminuellz;\ nuxul sanguin hepatic cu 2533%, ceea ce
afecteaz eliminarea medicamentelor dependente de
acesta, ca de exemplu propranololut
Rane~~~di'.!a au efecte minore
pc citocromul P4S0. intcrferenele lor cu alte medicamente fiind nesemnificative,
DozeJe uzuale sunt de 200400 mg cimetidin, 100200 mg ranitidinii, 20 mg famotidin sau 150 mg
nizatidin p.O.
Omeprazolul. Este un inhibitor al pompei dc protoni,
ATP-ilza gastric ce controleaz prod ucia de acid clarhidrie de ctre celu lele parietale. Este creditat cu o aCfiune superioar 3ntagonitilor H2. lnhib, ca i cimetidina,
citoeromu l P450, inf1uentfind mctabolismul uno r
medicamente. Doza n premedicalie esle de 20-40 lOg.
Citrutu/ de sodiu. Este un antiaeid; administrat cu
15-30 minUle inainte de inducie, crete pH-ul gastric
E~aJuQreQ
peste 2,5; aqiunea sa este imediat, neces i tnd mobilizarea pac iemul ui, pentru a real iza amesteca rea
com pl et a produsului cu sucul gastric . Prin c re terea
pH-ul ui lichidului gastric, se diminueaz severitatea sindromului de aspiratie tra h eo- bronic. Doza este de
2O-30ml.
Metoc/opramidul. Ac\ i o n e;u pro kinetic. Reduce
volumul gastric prin relaxarea sfincterului piloric i
accelerarea moti li ttii gastrice. Crete de asemenea
IOnuS1I1 sfincterului esofagian inferior. Nu afecteaz pHul gastric. Are i o actiune antiemetic, fiind util in
redu cerea g re \uril or i vrs turi lor per i postoperatorii. Metoclopram idul nu garanteaz totui
golirea gastric. Din punct de vedere farmacodinamic.
eSte un antagonist al dopaminci. Administrat i.v., n
doz de 10 mg, aci one az in 3-5 minute, durata de
ac)i une fiind relativ scurtd.
Morfinicele i alllicolillcrgicele
Morfinicele. Sunt larg utilizate in premedicatie,
pentru efectele lor de reducere a dozelor de anestezice
peroperator i pentru controlul hipertensiunii induse
de imubatia traheal. Administrarea lor este util i la
anumite categorii de pacie ni :
- pacienti ce acuz dureri preoperator;
- manevre preoperatorii du reroasc (cateterisme.
puntlii , etc.);
- toxieomani in perioada de sevraj.
Pede alt parte, morfinicele nu sunl nici anxiolilice,
nici arnnezanlc i pot determina efecte secunda re
jenante: g real, v r s t uri, incetinirea golirii gastrice,
efecte disleptice.
Anticolinergicele. Sunt mult mai puin utilizate in
premedicalie dect in trecul. Produsele disponibile sunt
atropina, scopol3.m ina i glycopirolatul. Primele dou
traverseaz bariera hemato-ence falic. fiind amine
teriare . pe cnd glycopirolatu l, 3.moniu cU3.tt!mar, nu o
trave rseaz, fiind lipsit astfel de efecte centrale.
Efectele parusimpulic(Jlit;celor n prem edicu(ie
[a)~nu~e2..,Sccrclii.!?~~~~~ .
preoperatorie i premedicafia
341
regurgitri le:
lsl
G>
342
Anestezie clinic
I
,
18.10
funeli!: d e tertn
interventi I.'
SiTuatie
E~emp lu
..9
BCnlodi2J:epin~ p.o.
eu 1-2 ore prco~raTor,
~u tso mi api
,)Morf"inic i.l>1. in loc de (el
dadl I!$tc neccsar~ analgczia
.r.
Oiazcp~m 10 mg
Lomzcp3m 24 mt p.o .
Midazolam 7,5- 15 mt
..5IChin.trgie obstclric3l :
\
,
- nu sedati ve sau
an~ioliICC .
-- ~I!.!Ll~!!_~~~ .!l!...b'.iU1&...
:!)AnCSlclie locoregiooal
Midazolam 7.5 mg
. Bcn:wdiaupine p.o. sau rec1al
a.. ...Copii
pciT~____
5 ani
D
..._.....--...
~ lknzodil1.cpne p.o.
sau reclal
:j) lI idroxi7.i n(' p.o.
1.111.
(iJAt ropinu i.v. (i.m.)
!0-20 mglkg
343
Pacientul
Prim irea pacientului la blocul operatorestc de natur
anxietatea acestuia. Este reluat un examen
cl inic, pentru a sesiza eventuale mod i fic ri in starea
plcientu lui . Se marcheaz prezenla eventual a protezei
dentare i se in!litur. Se expl i c pacientului poziia pc
masa de operatie i se instaleaz unul sau mai multe
aborduri venoase. Dac situalia o impune, se instalea:z.1
cateter arterial i /sau caleler venos central inainte de
induclie .
s diminueze
344
Allesteu'e clinic
controlul vaporizoarelor;
verificarea sistemului de aspiralie;
verificarea funcl i onali tlii aparatului de ventilaie;
sistemul de evacuare a gazelor;
verificarea monitoarelor: ECG, tensiune a rte ri a l
nes ngernd , temperatur, pres iuni vascu lare
invazivc. blocul ncuromuscular, gaze ancstczice etc.;
aparatu r i materiale pentru intubalie: laringoscop,
sonde de inrubalie, mondren, balon Ambu, mti faciale,
m n ui. leucoplast. etc.;
medicamente pentru induC\ia, men line rea
anesteziei i trezire;
comandarea i pregtirea sngelui;
baremul de medicamente de urgen;
defibrilator.
Este util a se nota efectuarea acestor verificri in
dosaru l de \lncsteze i ntrun registru de control al
blocul ui opemtor.
Tabel 18,11 Prtgllirea pentru anestezic
l. Citirea prol:f.m ului operator, cu numele pacientului
intervcnli~
2.
3.
4.
S.
6.
,.
S.
9.
propud.
Verificarea consimlamintulu; scris al ~ienruJui pentru
ane$teze i intervenlia chirur&ic~ll.
Rediscuu.rea cu pacientul a tehnicii . ncstelice i
chirurgicale previzutc.
R~vcdcr~a datelor clinice i raraclinicc ale pacientului.
Re~(dcrea timpilor anC$te~ici luind in coosideralie
allernativele posibile.
Verificarea aparaturii i materialelor neu:sare.
Verificarea medicamc ntelor anestezice, baremului de
ur~n[~, dcfibrilatorului, prep;lr.ltelor de singe necesare,
antbiolcclOf ele.
Pr~g~tirea raii de anestezic.
Analizarea conditiilor de securi tHte ale pacientului Si
echipei operatorii.
Echipa
m ed ica l
BIBLIOGRAFIE
1. B:lrash PO, Culle n FB, Stoclting KR. Handbook of
C linical Aneslhesiu. JB Lippincull Company,
Philadclphia, 1993: [63.
2. Illcry C, Charpak Y. BlIan pre..operati~e. n: Rcanim3tion
Chiru rgicale. Aneslnesic, Medccine, Scicnccs. Samii K
(t(d.). Flammarion, Paris, 1990: 18S198.
3. Chau~in M. Prcmedication. in: Reanimation Chirur
gicale. AnesthC:sic, M~decine, Scences. Sami i K (red.).
F'lammarion, Paris, 1990: 198206.
4. Co hen MM, Duncan PO, Tale RIl. Does anesth esia
contribuie 10 opera ti ve mortality? JAMA 1988; 260:
2859.
S. Crislea 1, Ciobanu M. Noul gh id de anes tezic - terapie
in tcnsiv.
378.
6. Eichorn HJ. Risk management in ancsthesia. ASA Arumal
Refreshcr Coursc Lectures, 1997: 233.
7. Lic htor JL, Zacny 1' ). Preparation psyc hologique el
pre.medication . In : Anes thesie. M iller DR (red. ).
Flammarion, Paris, 1996: 10ISI04S.
8. Lunn JN, Mushin WW. Monal ity Associated Wilh
Anaeslhesia. Nuffc ld Provincial Hospila ls Trust,
Lonoon, 1982.
9. M ogoea nu A. Anestezie' T( rapie Intensiv!. Ed. Mir
ton, Timioara, 1997: 28-36.
10. Roilen FM. I)rcoperativc Laborator)' Testi ng: What do
we need? n: ASA Annual Refres herCourse Lecturcs,
1997: 142.
afeciunile
coexistente
Anestezia este o
pentru
intervenii
este
prezent,
imput
cu afeciunea chirurgical,
riscul anestezic crete semnificativ. Se
un deces la 185.000
intervenii
chirurgicale,
Ghiescu
ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
AFECIUNI CARDIOVASCULARE
Pacientu l cu ca rdiopatie poate fi supus unei
chirurgicale n scopul rezo l vrii sufcrin1ei
specifice (valvulopatie, afeciune coronarian, etc.) sau
pentru rezolvarea unei boli chirurgicale la dislanl de
cord. n amble situa ii . riscul operator i anestezic esle
crescul, proporJional cu gravitatea suferintei cardiace.
in serviciile de chirurg ie ca r dio-vascular,
anestezistul este familiari71lt cu particularitile tereenului
pacientulu i, iar activitatea de anes tezie specific
terenului cardiac este standardizat. Situatia esle diferit
in serviciul de ch iru rgie genera l , unde aceeai
categorie de pacienti (coronarien i. valvulari) sunt
operai pentru afeci uni de alt n atur. Spre deosebire
de operaiile pe cord care rezolv defectul i evolutia
postoperatorie a bolnavului cardiac este uurat!, in
cazul chirurgiei extracardiace operaia nu corec teaz
suferina cardio-vascular i riscul de comp li caii
postopcratorii este sporit.
Principiile generale a le unei anestezij la bolnavul
card iac nu abdic de la principiile generale a le
anesteziilor:
~rea l izarea oxigenrii adecvate pe tot parcursul
anesteziei i postoperator;
-"mentinerea debitului cardiac la un nivel care s
asigure perfuzia tisular adecvat;
intervenii
346
Anestezie clinic
in mod exceptional
se impune hemostaza chirurgicalll). Preg t irea
preopefatorie presupune refaccrea volemiei cu lichide
nc l zite la tcmperatura corpului. Rcfacerea volemici se
va face lent, infuznrea rapid a solutiilor cu lcmpcraluri
crescute putnd declana o vasodilat:llie brusc cu
scder i periculoase ale TA. Vasodilataia a ntren eaz
tahicardie cu scurtarea diastolci, efect indezirabil la
comnaricni. Pc de a lt parte, refacerea prea rapid a
volemiei cu lichide reci (de la frig ider) este o manevr
pro h ibit (care indic ma degrab panica mediculu i)
ct vreme efectele reducerii Icmperaturii centrale n
aceas t manier sunt nedoritc.
(daC
PunctajuJ
I.Anamnela
A. Vrsta pesle 70 ani
B. IM in ultimele 6 luni
2. Examen clinic:
A. zgomot de galop (5. ) uu dist~nsia
jugularelor
D. stenoz aonic sever6
3. Electrocardiograma
A. Alt rilm dect cel sinusal sau e~t!1l.SislOlc
alrialc 13 ultima ECC prcopcrator
B. Peste 5 ESVlmin in orice moment
preoperllto r
4. SlIIre gCfleral:
PaO, sub 60mmBg sau PaCO, peste
,
10
11
3
7
7
"";.
"
~3
347
r;-:;,
t._--t
Reinfarctarca se produce n primel~ postoperator, mai frecvent n ziua &a)Este caracteristic .'
instalare'!. asimetomali~ pn~ 50"iG din cazuri nu
prez int dureri . Reinfarclarea se manifestA prin
ex.trasiSlolie.. edem eulmolBr i hipotcnsiune arterial.
Coronaria nul ~r IMA (cardiopatia isch e m ic)
poate deceda postoperator prin IMA , dar i prin aritmii
sau edem pulmonar. Aprecierea riscului este mai greu
de fcut Scala Goldman nu menlioneaz criterii. O sca l
de risc Goldman modificat! de Detski, ( 1986) introd uce
angina pectoral clasa ni i IV i angina nstabil, care
sunt punctate cu 10-20 puncte. Dup Goldman, riscu l
este mare i la bolnavul cu semne de in su fici e nl
cardiac (ritm de galop, distensia venelor j ugul are, raluri,
edeme periferice) sau in prezena lulburrilor de ritm
nregistrate pe ECG. Se lie insii c ECG poate fi nonna l
la 25-50% din bolnavii cu cardiopatie ischemic .
O modal itate eficace d e evaluare a ischemiei
miocardiec este ECG de efort sau sci ntigra fi a cu
dipiridamol-Talium. Dipiridamolul nlocuiete proba de
efort (elementul de st res), ntruct produce o
f,
('t..>: .
6:;;
L-c; I
/) Bolt'avul cu \'al..,ulopoti;
Unul din cinci bolnavi cu va lv ulopati e se
deeompensea7. (i n suficien cardiac! congestiv) in
timp ul interventiei chirurgicale. Nu toate afecliunile
valvulare cresc riscul operaliei n aceea i msurii . Cea
mai periculoas este slenoza aort~. Produce cea mai
348
Anestezie clinic
per
C.Bolnavul hipertensiv_
~CL!;
'4j k
(-e7
~
ci/~ .(/<-1;
wiJ'1lJ<,/J/ (
cd1 ( '-/IT'
'/
.
.
.. E l '
Se pot a dmlnlStra
pn n zIUa operal CI. ventua I
intraoperator parentei'l (fUTOsemid). Dar s cunoatem
efectele secundare ale lmtamentului cronic cu diuretice
i s l ecompcnsm: a lcaloza metabolic, hiponatremia,
hipokalemia, hipovolemia. La bolnavul cu hipovolcmic
ac)iunea vasodilatatoare a m ajorit ii anestezicelor
favo ri zeaz hipotensiunea arterial.
' VU' (;
349
de cnd~ca:~.
, ,
l.!1 dl.9.l.11 absolu~ boala nodu.lut slnusal; blocul AV
~ompl~t(g.-:adull. fl); blocul Mobllz II.
J;\ II -Q.} 6A In~BAVgrI+BRS; BAV gr l+ BRD+
- ~ Blocalllele canalelor pentru Cal'f( .... !Je~,-*rnAS; BRD + HBPS; BRS +catctcr Swan-Ganz (care
~~~rfere~ cu. ancst~li I v .
induce BRD), practic bloc trifascicular.
produca depres1Lm.J.Q9rd1S!LJy!bur~!U!~_EonduEere
Instalarea stimulalOrului cardiac nu este necesar
i ~_~sodi lataie intr~lezic. Trebuie evi tate n n BAV gr 1, blocul Mobitz;!BRD, BRD+HBAS, BRS
special combinatiile verapamil-halotan (produce bloc
(bifascicular).
atrio-ventricular) i nifedipin- i sofluran (produce
Adeseori, tulburri le de conducere pot fi corectate
fann acologic sau prin pacing extern .
hipotensiune arteriaI ).
.-"'" Curonarodilataloarele
Plasarea balonului intraaortc. Crete presiunea
de perfuzie co ronarian i crete fract ia de ejeclie a
Preparatele pe baz de nimli. sublinguale sau orale.
pot fi nlocuite cu unguentele cu n itrog li cerin 2o/~J!e
ventricolului swng. Plasarea profi l actic este indicat
tipul nitroplastufui (gliceronitral)c-are- plicate pe
in IMA recent cu ischemie n evoluie, n caz de angin
legument se absorb lent i confer coronarodilatalic msra&rrciiienufSpuriaeraje@Wamedica~.boala
pe o perioad de cteva ore.
arterei coronare stn~
ui,.,
Anticoagulanlele
anliagregantele plllchetare
ore
Manopere specifice
Pregti rea
'1
Tehnica anesteziei
monitorizarea
intraanestczic
Sunt de discutat avantajele diferitelor tipuri de anestezie. Nu exist dogme sau modele anestezice prohibite.
cu condilia ca pacientul s fie cunoscut (clinic atent
examinat i investigat, in msura in care urgenta intervcn)ici o pcnnite). in principiu. nici o intervenlie nu
este att de urgent . nct sj u stifice eluda rea evalurii
preoperatorii, Operalia trebuie amnat numai ct este
necesar pentru a permite aducerea pacientului ntr-o
stare de echilibru in care s "supoI1e"modelul anestezic
adaptat st ri i sale i ce rinel o r intervenliior. in nici un
caz, aceasta nu va fi sugerat de chirurg. Dezideratele
intervenliei programate trebuie cunoscute, ca i durata
i amploarea interventiei i ndemnarea chirurguluL
Interesele pacientului in termeni de prognostic vital i
motbiditate vor fi subsidiare oricrei manevre medicale.
Ex.i st puin e dovezi privind superioritatea unui
anumit agent anestezic la bolnavii cu afecliuni cardiovasculare. Factorul "competenta ancstezistului" joac
350
Anesteue cli"ic
--t>(D
l-TIr
d"lJ
'r
-,il
-+ G)
351
Monitorizarea intraoperatoric
-+--
It;
..J.d.i
1..
.:)1'
352
Anestezie clinic
.It.
.-\>
ANESTEZIA LA BOLNAVII CU
AFECIUNI PULMONARE
Succesu l anesteziei i operaiei la bolnavul cu
respiratorii depinde-de:
evaluarea cu exactitate a naturii i amplorii det1citului funCional, fr a neglija faptu l c un astfel de bolnav
poate fi i coronarian sau hipenensiv;
.. aprecierea de la inceput a efectelor actului operator
asupra funciei pu lmonare, ti ind c interveniile
toracice i la nivelul etajului suprnmezocolic abdominal,
prezint un interes special.
Evaluarea preoperatorie presupune o s intez asupra datelor anamnestice i a celor culese din examenul
obiectiv i din investigatiile paraclinice.
afec~uni
353
354
Anestezie clinidi
DEM
Simpto me
Simptome
nocturne
Treapta 4:
persistent
sever
tOfltin\IC
limitarea
rrc(ve nt e
Treapta 3:
persistent
moderu
zilnice
betugnniSI
zilnic
limitarea
Treapta 2:
persistent
~ 80"/. din
valoarea
prezisi
variabilitate
20-JO%
severitii
Treapta 1:
inte rm itent
> o datA!
siptimini
,,,"
as imptomuic
intre crize
S 60-/. m
VII toarea
prezisl'l
variabili tate
>30%
activi t\ii
"""
'Peri
'"'"
60-80% din
vllloarca
prezisi
variab ilitate
0%
<20%
Prem edicaia
Opi~sunt
Anestezia
Prezcn\3 bolilor pulmonare obslructive, nu impune
neaprat utilizarea unormcdicamcnlc spt..-cifice (pe calc
inhalalOrie sau intravenoas) i nici a anumitor tehnici
(anestczii regionale sau generale). Mai important dect
med icamentele sau tehnicile, este fapltl l c ace ti
pacienti sunt susceptibil i s dezvolte i nsuficien
respiratorie acu t n perioada postoperatorie.
~. Anestezia regional: poate evita compl icati ile
anesteziei generale, respectiv efecte le adve rse
respiratorii: in principa l. bronhospasmul este posibil
s apar ca rspuns la stimularea nl(..'Canic prin intubaie
sau detubaie.
Pentru blocul plexului brahial, se prefer calea axilar
(pentru a evita compl icaii l e pos ibile ale u nui
pneumotorace asociat cu calca supraclavicu l ar i
blocarea nervu lui frenic prin abo rd inlerscalenic).
Anestezia subarahnoidian sau ~riduraI , pentru
interventii abdOminieinfcrioore i pel~~e ~ avantaje
s imi lare . Blocu l i~~poa!.:.. ..!.fecta mu~ii
intercostali, c!ebitul cxpirator maxim cstp_ a:Yiills, jar
~pac i tatea ~~pirnlie dimW~
h.
355
ngrijirea postoperatorie
simpaticomimetice asu pra mu chilor netezi bronSe impune a fi realiz.1t ntr-o unitate de terapie
iei .
intensiv sau poslopcratorie bine dotat, in vederea
Dei i se atribuie posibilitatea de a elibera histamiunei monitorizri atente.
n l aaslmatici.~inilcolina ~te f~H.!!li7..a~, intmct
in funcie de intervefl\ia chirurgical i dc condilinu exi s t probe c ar produce cre~terea rezisten1ei ile de trezire, de multe ori..2....E.~ioad de ven t i l a i e
cilor aeriene.
m ec ani c este recomandat. Permite oxigenarea
-4> ~~~~2!~Cs.~I)~I.c se rea l izeaz ~vat, analg~zie rird;P;;ie respiratorie, clearcnceprefereninl cu anestezice volatile. de tipu ll!.aISH'!!Iulu i ul secreliilor dup fizioterapie/aspiratie trahcal i la
tsoftii.ra~ti, n combinaILf..s~~N-;lO. Ketalaru l nevoie bronhoscopie fibrooptic.
dm5iiCoOPliune frecvent in limp ce opioidele, dei ..... .Oxigenote!.'l"p'i~, in conditii de vcntilaie spontan,
acceptate, nu sunt ideale datorit necesitlii 3dminis- se aplic la bolnavii cu BPOC, cu FiO? 24-28% cu
trrilor frecvente i nevoii de asociere cu N 20, cl i n
ventimask. sub control pulsoximetric(SaO] in jur900lo)
, deprcsiei respiratorii postoperatorii. Mai ales ~ sau al gazelor 3rterialc. Hipoxemia poate s agraveze
:tt.... i atracurium sunt proscrise, n timp ce pCl idina. serioshiper1ensiuneaarterialpulmonars precipite
'''/wfentanylul i vccuroniwn SWlt prcremte. NJO-ul prezint
insuficienla ventricul:J.r dreapt. La asunatici,oxigcnul
cadc?.3vantaj polcn{ial. limitarea cOllcentraliei de Q~~ L umidificat se administreaz copios, acetia ncavnd o
rrccerca sa in bulele de .~~i~~h~de p~tc~ la1.\lper.e.a reactivitate modificat a centrului respirntor.
acestora s'i i!@!lf~j.Plle.u.OlO.lOrac~
.
. ...--+ Analgez.ia va fi adecvat, utiliznd doze sczute. de
Relaxanlele musculare, reputatea ehbera IUSlam t ? opioide (sub PCA), in combinaie cu ana lgeztce
~d-tu~uraril\4~). vor.fi ev.itate sau u~ i lizate cu prec..1ulle.
nesteroidienc. ~ntonox!tl(02 + N20, SO%) se poale
Admlnlstrarea antlcohncsterazlcelor. presupune
utiliza pentru anumite manopere dureroase. Rezultate
uti lizarea s imu lta n a anticolinergicelor. Aparitia
foarte bune se obl in cu analgezia dc conducere
bronhospa.<;mului nu poate fi anticipat. Administrarea
(peridura l continu). care ofero analgezic foane bun
profllacticll de lidocain eSle benefic.
i o dctubare precoce.
n fun cie de tipul intervenliei se alege v.:~ilalia ......,.. Fiziote.!!!.Q.ia estc totdeauna indicat. combinat cu
~n tan e.e ,l213Sc lari~ sau venti lali~~_a1.!J~
flu f~rea secreli ilor i aspirare3 acestora.
cu lPPV. cu debile ridicale de IO-IS ml/kg la 6-10
Venlifii"li i/minut: cut'~~~ prelu-ngii. cc~tip
Boli pulmonare restrictive
de vent ilalie pernlite o oxigenare arterial suficie nt i
Bolile restrictive includ o varietate de boli cronice
o intoarcere venoas adecvat. Ea poate fi necesar i
pulmonare (sareoidoza, fibroza) , ale peretelui torncic
postoperator. Umidificarea gazelor este necesar, dar (c i foscolioz, spo ndi li t anchilopoic ti c). ct i unele
PEEP-ul nu este recomandat, deoarece ci l e aeriene afeciuni/stri extr:J.pulmoJl!l!e, (obezitatea, ascit.
f ~stale, mpledtC exhalarea-gazelor. La presiuni inalte ;;Cin) sau stri acute (ARDS, edemul pulmomr
de insuflalie riscul de pneumotornce esle crescut.
neurogen, de ~ci pneumonia de aspiratie).
Administrarea soluliilor cristaloidc n perioada intra i
Afeciunile res trictive se caracteri zeaz. prin
postopcralorie se va face pentru a men!ine o bun
scderea complianlei pulmonare.. ca~duce la creterea
hidratare care favorize az i fluidifiC:Jrea secreliilor
traval iul ui venti
lator-, fellome n tradus clin
._-. ic.. prin
bron i ce. Supradozarca lichidelor va fi evitat.
respiratii superficiale. dispnee, tuse, cu POSibilitatea
-.... Apariia bronhospnsmului presupune unntoarele
pulmonare. Q,apacitatea pulmonar tOlal este
infecliei
msun: uprofundarea anestezie; i verificarea poziliei
~. Scderea ca pacit ii pulmonare lOIale (CPT)
sonde i. Da c acesta persist, sc administreaz
n prezen\a unui VEMS nonnal. este o dovad evident,
aminofilin 12S-250 ITlg sausalbutamol 1.25-2.S mg incet
Lv. sub control ECG. Se continu cu perruzie de a bolilor pulmonare restrictive. nchiderea ciloraerie~
mici in timpul venti la ie; duce la un t i la hipoxemie. In
am ino fll in 0,S-0,8 mg/kglh sau salbutamol pc cale
paralel, hipcrventilalia conduce la scderea paC0 2, care
inhalalorie. Simultan se administ reaz hidrocortizon 200
se menine ca atare pn n stadii avansate.
mg sau ketaminii i.v. /fv1 . ")'1' ~j,"1fi~Lt
sau
ii.,,~
"
ti' Jcil
"
th-i~(.; }
")
356
A n estezie clillic
Pregutireu preaperalarie
M suri le aminrite
Aneslc:Ju
AI/eslezia peridural
, i'f
.,.
------
ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
AFECfIUNI GASIROINJ'ESllNALE
TrsnlTa comu n a afec1iunilor gastroimcstinale.
care i nt1 ue n leaz mersul anesteziei i interven1iei
chirurgicale. este malnutritia in t oat complexitatea sa
fie prin lips de aport (afeciun i esofagienc i gastrice),
fi e prin mal absorblie (afeC i uni intesti nale).
Accste manifes tri a le afectrii procesului de
nUlri1ie sunt amplificate la boln3vul ca nceros de ~
sindromul de anorexie- c aex i e, care produce o alterare ~
a metabolismului energetic. Ia care se a sociaz pe
parcurs efectele adverse ale iradierii i chimiotcrapiei.
Prcopcrator, bolnavul necesit o evaluare complex
a nu tri 1iei, n cadrul creia se apreciaz s ta rea
echilibru lui hidro-e leclrolilic, acido-bazic, ciit i a
nutriliei propriu -z ise prin examen c lini c, date
amropolllctrice i de laborator. Aceti parametri au
acee a i valoare ca i cei respiratori sau hemodinamici,
n ceea ce priv ete prognosticul i succesul intervcniei
chirurgicale.
clj"jc arat
{cndinl
Anestezia n raport de
tmfi ce la nivelu l pielii sau fancrclor. uneori pcteii sau
infectii, scdere in greutate (semni fi cativ este pierderea
pes te 10% n ultimele 6 luni). Dup inte r venii
chirurgicale apar: dch i see na sllturilor. cicatrizarea
insufic i ent sau fistule.
La msurtorile ulltropomerrice se aprec i az:
.~ greutatea, care se ex.prim n procente. dup
f,rmula:
greutatea obinuit-greutatea prezent
x 100=
greutatea obi nuit
% pierdute
O pierdere
in d i c
neintenionat
o denutri1ie
sever i
de 1-2%/s ptmn,
constituie un factor de
3;-
. ~- O' "
Jl-
.it!-
afeciunile
coexistente
357
Numrtotal l imfoci tc =
anes(ezice
358
b. Bolile stomaculu;
Tratamentul chirurgical se aplic i in cazul
complica\iilor (hemoragii, perfora\ii, stenoze). Apare
astfel factorul de risc al anesteziei i ehirurgiei n
urgentA, care se suprapune dezechi librelor cronice
initiale (hipovolemie, anemie, dezechilibre hidro
electrolitiec i acido bazice, posibilitatea aspira\iei
pulmonare a conlinurului gastric).
~ ~re0.e~, stomacul va fi evaCUa! prin aspiraJie
gastric cu sonde adecvate (Faucher in stenoza
pi l orie). Sonda se scoate dup golire, pcntm a nu
favoriza regurgitarea la intubalie. inaintea anesteziei
se administreaz antiacide i antisecrctoare (citnctid in
300mg cu 1 2 ore i naiilteaanestezici). In cazu l stoma
eului pl in, intubalia va fi rapid pentru a evita aspiratia
conlinutului gastric in plman .
-40 Dozele anestezicelor vor fi individualizate in functie
de part i cularitlile cazulu i. Metodele de anestezie vor
fi variante ale anesteziei generale alese in funclie de
alte boli coexistente, cardiace sau respiratorii. Este
nevoie de o foarte bun analgezie i relaxare museular:l.
C, Bolile ;IIteslblIIlui
Dintre p.1rtieu l art i ile acestu gen de patologie
rCIinem unntoarcle:
. a feqiunile intestinale afect eaz organismul prin
s indromul de ma labsorlie, dezechilibre hidro
- - - - - - .- .... - .
"
:--r" - - .......
elcctrol itice. acidobazice, anemie, nlpovolemie i
.irlfecm: ~
--
ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
AFECIUNI HEPATICE
Rela i a dintre anestezie i ficat trebuie privit n
dublu sens:
.. pe de o parte anestezia poate influenta funcliile
ficatului, la pacieni i s n toi, aparent sntoi sau cu
afeciuni hepatice:
- pe de alt parte disfunclia hepatic poate inf1uenla
mersul anesteziei.
Astfe l anestezia i operatia pot afecta funcl iile
ficatului, prin scderea fluxu lui sanguin hepatie, care
este superioar scderii conswnului de oxigen, n special
dac bolnavul este hipoventilat. La. greutatea ficatului
~e 2,9 k&, f1~anguin .!Q!al~t~ d~ 1,5 t/min. d~
30% este fum i ~~~I}\J!pa.tif. cl!~a_igu_r _50%
din nevoile de oxi~e n . Restul provine din vena polt.
~~un:.urae..o.x:i~~~_C!~e}njur de .5?-.mVmin. D isfu ncia hepatic poate i nfluena mersul anestezici prin modificarea metabolismului medicamentelor i
prin accentuarea unor disfunc i i hepatice. cum ar fi
encefalopatia, hipocoagularca, icterul. Aceste disfunctii
tre buie di agnosticate, tratate i mon ito r izate
preoperator. Se remarc dc rutin urmtoarele aspecte:
,<- .... el iminarea agenilor anestezici de inducie poate fi
diminual;
359
.1....,.
renal.
360
Anestezie c/inic
Disrune;ia
InlrahepBtid
virusuri
med icamente
- sepsis
insuficienll cardiaci
congestivl
Post heplliel
Crescutl (conjugaU)
Normalef uor crescute
Marcll ettseutl
NemodifiCiV prelungi t
NemodificahV sclzut5
- <:akuli
. cancer
- seplis
- hipollcmic
ar1crial
- <:irol.!
Se pot asocia: insuficienl respiratorie, hipotensiune, aritmii. sindrom bepalo-renal (in 55% din cazuri),
pancreat i t aculA nec rolico-hemoragic (20-30% din
cazuri).
O vari ant a disfuncliei hepalice acute, este
disfunctia hepalic din oc. Ia care contribuie ischemia
he patoce lu l ar, eliberarea mediatori lor proinf1 amatori
de ctre macrofagele hepatice, i agresiunea oxidativ.
Se traduce prin fenomene de col estaz intrahepatic,
crelerea bilirubinei scrice. a fosfataze i a\caline, a
arrunotnmsferazelor, a LDH-ului, cu scderea activitl ii
protrombinei. Aceti parametri se n:ntorc la valori le
bazale in 7-10 zile, fenomen ce difereniaz agresiunea
ischemie de cea vira l sau toxie .
Disfimcfia cronic acJIlizal, apare pc fondul unor
hepalopatii cronice, in contextul unor complica ii
(sngerri, i nfeCi i , dezechilibre hidro-e lectrolitice,
intervenii chirurgicale). Starea general a bolnavului
este marcat de oboseal , i napeten. pierdere ponde-
insuficiena respratorie,
Pregtirea
Pregt i rea
preoperatorie
c}~
<!"v
I n$u liciC'n~
SHR
dilgno$lic
prnen.al!
N~"'"
tubu lm
leut!
110'," urina!
[)(,n s lalc
OsnllllarilDIC
ur inarllserica
Uree urinarllicric:l > ]00:1
Creat ininii urinar!! :> 60:1
JJ."
;, 1,5
,. 20:1
:> 40:1
I ()O .
361
40 mEqIl
10 101012
:>
1,1 ; ]
....
>J'
/) .1
) :1
< 10:1
seriei
~supo
rcs irator$ici~alor(ventilatiemecanici
suport inotrop); ori de cte ori este posibil. se va apela
la msurile terapeutice radicale. ca transplantul i
suportul artificial de ficat;
-~ in disfunqia hepatic din oc i disfunctia organic
multipl (MODS), tratamentul este agresiv (suport
re spi rator, circulator i inhib itor de med iato ri
proinflammori);
- .
n insuficienta hepatic c ron ic cu tend in J la
acutizare (dccompensare) atentia se va indrepta spre
surprindcrea precoce a manifestArilor disfuncliona le
(en".'.lopa.
au an'n",
....
I., s"
an ge~"l.)
..."
;ea"nd "",s',a
...,,
ru u ,
tratamentul complex. meni o n at va fi instituit energic;
.. -\:Ilo n si ndromul hepa to-rena l, hemodializa i
hemoperfuzia pot fi unnate de rezultate favorabile.
ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
AFECIUNI AL E TRACTULUI
BlLlAR
Interven1ia c h irurgica l sub anestezic genera l este
- l\l~\W\\t~\i-t
362
An estezie clillic
ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
AFECTIUN I PANCREATI CE
Anestezia se acord peotru intervenlii chirurgicale
in afeciuni panereatice acute (pancreatit acut ,
trnumatisme panercatice), eronicc curente (cancer de
pancreas, chist pancreatic, Iitiazn pancreatic, pancreatit cro nic) sau rare (vipom, gastrinom).
Riscul este n funC[ie de rsunetul s istcmic al
afectiuni i pancreatce, care este redus in afccliunile
eronice necomplicatc i important n afeeiunile eronice
co~plica te (supural ia ch istelor, icter mecani c in
neoplasmul de cap de pancreas, hipoglicem ie in
insu linom. deshidratare, hipoK+ i malnutrilie n
IUmorile neinsulinosecretame) sau in pancreatita ac ut
(SIRS cuevolulie spre MSOF).
Evaluarea preoperotorie
anatomo-clinic
iar pe de al t pane
in functie de severitatea pancreatitci.
Diagnosticul formei de PA este dific il de stabil it la
prezentarea bolnavului. Acesta se face pc criterii clinice
i paraclinice. Din anamnez sunt de rei nut alcoolismul
i litiaza biliarn. Durerea "in bar" precede greata i
vrsturi le, care pers i st i dup evacuarea gastricA. n
caz de litiaz biiiar apare icteru l. febra i senmelc de
deshidratare, coosccutive vrsturilor.
Examenul abdomenului relev distensie abdominal.
sensibilitate i contra ctur. Uneori apar echimoze in
flancuri (semnul Grav-Tumcr) sau pcriombilica1 (semnul
Cullen) 'i ascit. P;;gresiv apar semnele disfunctiei
plunorganice.Met odele imagistice (ecografia i tomografia
computerizatA) au adus contribulii h otrtoa re la
precizarea diagnosticului i a formei de pancreatit .
Multe probe de laborator contribuie la diagnosticul
de PA, dar nici una nu-I poate confinna cu siguranl .
Dintre acestea retinem : creterea amilazclor sanguine
i urinare. hiperglicem ia. hipocalcemia, creterea
bilirubinei scrice i a transaminazelor, a LOH, a proteinei
C reactive, a elastazei granulocitare, a fos folipaze i A2
etc.
Aprecierea seve rit{ ii i prognosticului se face pe
baza scorurilor. dintre care cel mai cunoscut este scorul
Ranson. Manifestrile sistemice (hipoxia, encefalopatia, hipotensiunea, o liguria) reflec t cel mai corect
severitatea afectiunii.
in alte afectiuni ale pancreasului, in afara datelor
ananmcstice clinice, exp l o rri l e de laborator efectuate
diferenliat i cele imagistice suslin diagnosticul.
Preg tirea
preoperatorie
Anestezia in raport de
Lavajul peritoneal in PA, servete la evaluarea
evoluJiei PA, ccografia abdominal pentru stabilirea
prezenei afeciunii bil iare, iar CT-ul este decisiv n
aprecierea formei de PA.
I D ac bolnavul nu prezint semne de PA necrotico, hemoragic. tratamentul este conservativ, iar interven ia chiru rgica l este indicat numai n prezenta unei
i afeciuni biliare (in primele 48 ore sau chiar la 5-7 zile de
la debut).
Cnd sunt argumente clinice i paraclinice pentru o
form necrotico-hemoragic, n contextul lipsei de
ameliorare la tratamentul intensiv aplicat, se instiruie:
- lavaj peritoneal n anestezie loca l , pentru ndeprtarea ascitei hemoragice, potenial declanatoare de
MSOF; se perfuzeaz 30-40 1de lichid n24 de ore;
- i/sa u in terventie c hirur g i cal dup eaz:
colecistectomie, coledocotomie (drenajul COP), excizie
chirurgical (necrectomie, scchcstrcctomie, pancrcatf,:ctomie subtOlalsau lOIa l ), laparostomie cu drenaj larg
i accesibilitate iterativ a focaru lui. IntervenJia chirurgical trebu ie practicat, fie timpuriu, la 48 orc, cnd
lcsutul necrozat s-a delimitat sau la 10- 14 zile dup
drcumscrierea necrozei.
n alte afec~uni pancreatice, pregtirea preoperatorie
urm rete dup caz preponderent:
, . - combaterea ocu lu i traumatic (traumatismcle
pancreasului);
refacerea st rii de nutriie i combaterea anemiei
(carcinom);
~. ~ aport corespunz LOr de glucoz (insulinom);
combaterea deshidratri i i a hipopotasemiei sau
malnutriiei (tumori insulare ulcerogenei nculecrogene).
J .-
1-
Alegerea anesteziei
de terapie
illlensiv
postoperatorie
Survin cu precdere in legrur cu PA
traumatismele pancreasului.
sever i
in
afeciunile
coexistente
363
Complicaiile
ANESTEZIA LA BOLNAVUL CU
AFECIUNI RENALE.
Agresiunile majore diverse (traumatisme, sepsis,
chirurgicale laborioase, transfuzii masive,
toxemia de sarcin) la bolnavii cu d isfu nc~ e renal acut
sau cronic, au implicalii adverse de gravitti diferite
(edem pulmonar, creterea ureei, accentuarea
dezechilibrelor hidro-electTolitice). Aceast categorie
de bo lnavi sunt cu mare risc din punct de vedere
anestezic, ei necesitnd o evaluare preoperatorie
sistematic, anumite tehnici anestezice i o supraveghere postoperntorie atent .
inte rvenii
Evaluarea preopermorie
n prezenta unci disfunctii rcna le declara tc,
anestezisrul trebuie s reevalueze facto rii care conduc
la agravarea acesteia, respectiv scveritatcasa. Nu rareori
anestezisrul este pus in s ituaia rationamentului de a
stabili dac:
- estc o insuficien renal?
- este o insuficient renal acul/cronic?
- este o in su ficienl prercnal, rcnal, postrcnal?
- care estc severitatea disfunciei renale?
Anestezie c:Ii"ic
364
-lt-
Pregtirea preoperatorie rec l am corectarea dezechilibrelor majore di n insulieienla rena l acut i cronic
(T'beI19.7).
postrenal;
o IR
cronic.
IRA
Carac teristici
IRe
Stooiul de
de re~ul~ mtci
(exCepl ie In
amiloidoZ ~i
Albumin a seric
de
0.S-2 mglzi
sc.uu t
m ic/nu cre te
negativ
POZiTi v
Stadiul
poliurie
scAzut
normal~
c rcntininei
boiIl
Tab,,[ 19.6
renal1
Diagnosticul
""'''
Par~metrul
diferen]ial
t RA prcrenaUi
Den sitate
> 1020
Na+ \H~v
Urce UI P
C realininA U/ P
Osmolarit81e Ul P
J, < 20 mEq!l
i > 20
i > 40
t > 2, 1
U.. urinar
II~
lZ)~
ntre
IRA
prercnal i
IRA
Fu rosemid
DopaminJl
Schem combinat~
Blocante de calciu
Rcslric] ia de lichide
Controlul hipcrK'(riini sc himblQ.:lJ"e de
1000i. glucoZ + insulin.1. bicarbonat)
Corectarea acidoui
Contralul hipe.Tensiun i
Ajustarea dOl:clor la medicamente
Dializ precoce
Msuril e nediftlitice{conlin'\l~Il!)
diabet)
de reguloi
normal
Istorie de
C ) stabili7.are Dillliz'
regul
B~lanl
Dializa esle indi cat precoce atunci cnd substantele loxice consecutive afectrii functiei exerctori i ating
anumite nivele periculoase: ureen > 300 mgldl; cre."ttinina
> \O mgldl; clearence-ul de creat i nin < 5 mVmin;
bicarbonat standard < 12mmol/l; hiperK+; hiperCa;-;
hiperMg+2; hiperfosfalcmie i hipcrh id rat are.
renal
1010-1012
>40 mEqIl
J, : 10
J, < 10
J, 1,2
Anestezia
- \
~~
.h ~
~I
#!r-W-r<V,i.Lt
"tca,tMI' ~
/i~
/;e~
opioide.
l'=p lasmauc
va fi
min i m ,
,A.
365
planifi cat).
366
Dei
Ane!t'/ezie clinic
se
acceptabil
s i tua ia de ciz ie i
preoperatori i trebuie avute n vedere urmtoa rele: un
grad uo r de anemie as i gur o flu iditate mai bun a
sngelui, motiv pcntru care corec i a nu se va face pn
la valori lIonnalc; admini strarea un ui volum de ma s
eritrocitar crete concenlralia Hb de dou ori fa de
acelai volum de snge integra l (Ht masei eritrocitare
este de aproximativ 70%); toleranta sczut a pacien,ilor
vrstnici anemici la supraincrca re vo[emic, precum i
pa rt icul ariti l e tronsfuzionale specifi ce unor anumite
tipuri de anemii hemolilice. De asemenea, mai trebuie
avut n vedere categoria de pacien,i care nu a ccept,
din considere nte rel igioase ( marlori i lui Jehova)
administrarea produselor i derivatelor de snge i la
care se poate recurge la autotransfuz ie sau la "salvage",
precum i la solUli i artificia le de hemoglobin sau
perfl uorocarboni, fr a recomanda, ns, administrarea
de ruti n a acestora la 10i pacieni i cu anemii cronice,
datori t timpului de su p ravieu i re mult prea mic al
acestor produse in circulatie i efectelor negative
asupra functiei reticulo-endoteliale.
Obiectivele anesteziei la pacie nii suferinzi de
anemii cronice se axeaz pe evitarea siruaii l o r care ar
putea scdea oferta t i sular de oxigen. Astfe l, se va
evita scdere a debitului cardiac, p rodus n spec ial prin
'~nuarea con tracli li tli i miocardic e in dus de
anestezicele volatile i mpiedicarea devierii spre slnga
a curbei de disocialie a o xihemoglob inci, adic a
s it ua i ilor de a lc a l oz, n special resp iratorie i a
hipotenniei . Este cu no scut fa plU l c anestezicele
volalile sunt mai puin solubile in sngele deficitar in
continUI lipidi c eritroci ta r, in s c re terea de bitu lui
cardiac contraca reaz eventualul risc de supradozare a
ex i stent.
!J.1ff.
367
Conduita
368
Anestezie clinic
Talasemiile fac parte din categoria hemoglobinopatii lo r prin mod ifi cri cantitativc ale lanturi lor di n
sinteza hcmoglobinei. Talasem ia beta pre-Lnt trei fonne:
m nor. intennedar i major. Fo~a m inor conduce
la o anemie microc i tar hipocrorn.'i pUlin semnificativa.
chiar asim ptoma t ic . Forma intermediar detem1in
constituirea unei anemi; de severTtiile -mode rat, cu
niveluri sczute de 2,3-DPG ertrocilar. Thlascmia beta
major, sau anem ia Cooley este o form gravA de
tGSemre;filSo\it de numcroase disfunct ii la ni velul
organe lor i sisteme lor. Stimularea hematopoiezei
extramcdulare detennin mod i fi cri osoase importante,
cum ar fi hiperplazia oaselor faciale, cu di fi cultate
co n sec utiv in a e fectua laringosco p ia d i rec t ,
distrugeri ale corpi lor vertebrali i sindroame de
compresie medular . Hepato mcgalia apare tot ca o
consecinlAa hcmatopoiezei extramedulare, iar di~funC\ia
acestui organ poate detcmlina tulbur:iri de coagula re
prin defici t de produ CJie a factor ilo r res pect ivi.
Splenomcgal iu este frecve nt, tiind una din cauzele
hemolizei i trombocitopeniei. Necesita tea transfuziilor
repetate, chiar hipcrtrnnsfuzii, de care aceti pacienti
devin d epe nde n i, are ca rezultat aparitia frecvent a
hemosiderozei, care amprenteaz negativ functia
ventricu l ar. Astfel, ace t i bolna vi su fer frecve nt de
insu fi cie nt cardiac co n gestiv, p rezen tnd o
sensibilitate an orma l la administrarea de di gital .
Cont/ulta unes tezL' impune m S Url specia le
aproape exclusiv n cazul anemiei Cooley, eva luarea
p reanestezic avnd rolul de a decela severitatea
a nem ie i, statusul funCiie i cardiace i hepatice, a
modifi cri lor osoase, mai ales la nivelul mandibulei i al
coloanei vertehrale, precum i eventuala prezen a
hemosiderozei. Preopcrator, se admi n istreaz mas
erit ocitar, in vederea obtineri i unui nivel al Hb de
minimum 9 gldl. Prezena hemosiderozei impune-terapie
cu desfcroxan1l n i monitorizarea adecvat a f.mcliei
ventriculare. Unii pacienti POl necesita spJenectomie
pentru cont rol ul hemolizei i al trom bocitopeniei.
Alegerea medicamentelor anestezice se va face in
funclie de gradul afectrii cardiace i hepatice.
Methemoglobinemia nu ridic probleme de cooduiI
anestezic!, dar ntruct absoarbe lumina in spectru rou
ii infrarou(660 i 940 nm), afecteaz acurateea valorilor
, oblinute prin pulsox imelrie, saturaia peri feric a 02
situndu-se fals, n j urul valorii de 85%.
Poli cilcmiilc
Policitcmiile sunt afectiuni caracterizate printr-o
hemoglobinei i hcmatocritului peste
limita superioar (Hb peste 18 gId i la brbai i 16 gldl
la femei).
Intervenliile chimrgicale practicate la pacientii suferinzi de polieitemia ver:l (afec!iune neoplazic prima r)
se nso!esc de complicatii trombotice i/sau hemor.lgice
(76%), precum ~i d" o rat mare a morta l itli i (36%).
Conduita all t!.stl!'[jc la acet i pacie n i constA din
aplicarea tratamentulu i preoperator de reduce re a
nivelului Hb/ Ht la valori nennale sau chiar subnonnale,
prin Ilebotom ie, pentru a minimaliza riscul apariliei
complic31iilor postopcratorii (tromboze n teritoriul
cardio-vascu lar i SNC) . n condil ii de urgenl,
vscozitatea sanguina poate fi redus,'l pri n infuzie de
cristalo ide sau dcxtrani cu greutate m olecular mic,
asoci a t venescctiei.
lntra i postoperator se ind ic monitoriznrea atent
a hemostazei . Nu trebuie uitat c policitemia se asociaz
tabloului cl inic de "sleep apnoea syndrome" (apnee
recurent noctum ili.ipoxie, la care se mai adaug
hipertensiune sistemic i pulmonar, insuficic nl
cardiac i respiratorie, somno le n l d ium , obezitate),
context n care, pe lng msurile terapeut ice spcei fice,
se in dic , de asemenea, flebotomia preopemtorie. dac
Ht este peste 55%, n ace l ai scop de scde re a
incidcn\ci riscului tromboembol ic postoperator.
crelere a nivclului
Porfiriilc
Porfi riile sunt afecliuni care i i au originea intr-un
defect de si ntez Il hernului. Defectul c nzimatic d in
lanlu l produceri i acestuia determin::;' acum ul <lrea
prccursorilor, acetia fiind rsput17..'ltori de manifestri l e
clinice ale porfinilor.
D in punctu l de \'edere al medicului ancstcziolog,
porflrii1e pO! ti mprite n:
~ oorfirii ioduc!jbi1e, n care apnri ia simptomelor este
precipitat de administrarea anumitor mcdicamente, i
in care tabloul clinic este dominat de declanarea unui
sindrom neurologic (porfiria acu t i ntermiten t ,
coproporfiria ereditar , porfiria variegat.1);
_".. ~rfi r ii neinductibile, caracterizate n special prin
manifes tri cutanate, sensibilitate la r.ldiali ile ultraviolete, fragilitate tegumentar i san ger ri (portirii le
eritropoietice).
369
370
Aneltezie clinic
lf.wdondi;iT de siguran, procaina de asemenea, dar lidocaina se pare c arc e fect trigger, de cretere a activitii
' ~ ALA-sintetazei. Anestezia retona! este contrainr dicat n criza acut porfiric.n situaia alegerii unei
tehmci de anestezie general" sunt excluse in toate
fazele, medicamentele trigger.[Astf~ , ~unt 'fOntraindicate barbituricele,l dei exist date in l i teratur care
infirm potcnia lu l acestora de a declana, ca factor
singular, criza porfuic. Dintre benzodiazepine, midazo. lamul i l oraz~!!lllill.llu.lgure. EtomidaturC'Ste
_considerat porfirinogenic. h9POfoluteste situat de unii
autori in clasa medicamemelorsigure; totui, majoritatea
nu recomand utilizarea sa de rutin n cazurile de
porfirie, avnd n vedere potenia lul su de a decla na
criza dup doze cumulative; Ketamjna poate fi folosit
cu relativ siguran, dac nu se adminiSireaz doze
mari. n ceea ce privete meninerea anesteziei, anestezicele volatile, cu excepia .:.nfluranuJui, sunt consideTllbe119.8 Porfiria
din urm.
Monitorizarea
Anestezice Lv.
mida>:olam
lorazepam
propofol
b.arbiturice
etomidal
clordi azepoxid
f1uni trazepam
nitrazepam
diazepam
ketamina
cnfluran
izonuran
halolan
Anestezice
inhalaro rii
Blocan,i neuro
musculari
suxameloniu rn
vecurnnium
dtll bocll rari na
PremedicaJie
scopoJamina
atropina
droperidol
prometazina
cime tid ina
Opioide
morfina
fentanyl
Anticol inesterazice
neostigmina
Anestezice locale
bupivacaina
procallla
lidocaina
Medicalia
apararului cardiovascular
arenolol, labetalol
guanctidina
reze rpina
fen tolami na
metildopa
hidra lazina
fenoxitH;nzamina
pancuronium
atracu rium
penlazocina
sufcntanil
Allestezia
II
371
..",
Hemofiliile
Tu l burri l e
HcmojUia B este
consec ina
absenlei sau
scde ri i
t16Vo-t
Anestezie clin ic
372
VIII
10-t8h (6-IO)
von Willebrand
IX
18J 6h (8-16)
(dup
Doza
c rioprecipital
10 ml lkg
35 ml,kg, de 2 orih i
plasma
10 ml lkg
10 ml!kg la 2-3
plasma sau
(OrlCentral (.I X.
60 IlIlll:g
variabil
7 mllkg/zi
ini)ial
007..:1
dc rnc iliinere
zil ...
pT o l ro mb irl~
{J, .
"
i depuneri de amiloid . ~
P {~~C{ - J,'}.Ij ~
Sindrom ul de
imunodcficlcnt dobndit
373
"!'1
374
Anestezie clinic
ro i
rara
JJ~t!oper~~.Slngura-coi1trovers rmne~s~pra
ANESTEZIA LA PACIENTUL CU
AFECIUNI ALE ESUTULUI
CONJUNCTIV
Bolile lcsutu lui conjunct iv constituie un grup
inomogen de afectiuni care au in comun caracteristici,
cum ar fi:
- inf1 amai a articulaliilor, tegumentelor i a altor
structuri bogate in tesUi conjunctiv;
- prezena autoanticorpilor;
- dereglri ale imunittii mediat celular.
Chiar dac pol fi defin ite e ntiti clinice distincte,
manifestri l e acestor maladii variaz semnificativ de la
Artrita
reumatoid (AR)
Artrita reumatoid este o afeciune c ron ic inflamatorie de etiologie neprec i7..at caracterizat prin :
~ inf1a ma)ie c ron i c infi ltrativ-proliferativ a
sinovialci articulare care detenn in poliartropatii cu
d i spoziie s im etric;
Cond"i(a anestevc
Evaluarea preoperatorie a pacicntului cu AR vizeaz
anamneza, examenul clinic i examinri complementare
pentru stabilirea:
. gradului de afectare sistemic
. gradului de afectare cervical. avnd in vedcre c
manevrele perioperatorii de protezare a ci l o r aeriene
i de pozitionare pot induce leziuni neurologice cu risc
vital.
Anamneza su~reaz modificri anatomice cervicale
in prezen a urmtoarel o r simptome: cefalee occip ital
persistent, d isfagie, disfonie , dureri in brate. vertij.
consecinle ale compresiei arterei vertebrale i/sau a
rdcinilor nervoase.
Examenul clasic preanestezic al nl obilitli i articulaliilor cervicale se face cu p recaUi e in cazul prezentei
accstor simptome.
Este abso lut necesar invest igarea im_':Si~ti~~
(Rx gr:cr,~ 'cre sif conflmle sau <s infi nne
subluxai a atlanlo.axialii"(SAA) 5.1 U suooxi ainSS} o
distan de peste 3niinaelrcufanterior al atlasului la
apofi za odontoid confirm SAA .
Artrla crico-ariteno i dian se evalueaz fibroscopic
(edem i eritem al corzi lor vocale) i avertizeaz asupra
necesitti i utilizrii unei sonde endotraheale cu diametru
mai mic dect cel prevzut i riscului de edem i stridor
1.
I
I
postextubaio na l .
375
it;
prezenla anemiei;
~ prezcn\H ncuropatiei perircrice.
In sittlillii deurgcn. in imposibilitatea investigri i
modific ri lo r anatomice ale coloanei cervicale, se
consider risc maxim, i se procedeaz ca atare .
Alegerea aneste=iei. Dac evaluarea preanestczic
in di c risc semn ifi cativ de aneslezie genera l cu
protezarea cilor aeriene. i procedura ch iru rgica l o
pcnnite, se nlocuiete aceast variantA cu anestezie
regiona l. AR nu constituie o contraindicalie pentru
rahianestezie sau anestezie pcrid ura l , cu condilia
explorrii minui oase a unor eventuale tu l burri de
coagulare, consecina tratamentului cronic cu AfNS.
Prcancstezia impune msuri suplimentare (inclusiv
anestezie topic! oro-fa ri ngo l aringia n) n si tu a i a
variantei de intubaie traheal pe pacient treaz.
Particularittile in du cie i d e ri v in special din
modificrile anatomice ale coloanei cervicalc, cl i din
afectarea altor organe i sisteme (Tabel 19.11).
Poz iionarea pre-, intra- i postoperatorie se face
cu atenie pentru diminuarea riscului de !eziun i neurovasculare, pentru a nu amplifica afeciunea articu l ar i
pentru a preveni esearele.
, Perioada postoperatorie este marcat de inciden
crescut a comp llcau Jor respiratorii prin:
obstruclia ci l or aeriene (t..'d em i stridor), ceea ce
impune monitorizare pul sox im etric, oxigenoterapie.
01..
376
Anestezie clinic
Tabel 19. 11 Condu ita anestezic! in caz de SAA sau SSA (dup MacAnur TA. 199])
Tipul subluuliei
RiS(: la mobilizare
Conduita
SAA anterioart
K evitA flell.ia C, CI
se meoline capul in pozilie neutri sau
perioperator
se poale efecrua laringoscopie direc tJ
se evitJ extensia e L CI
SAA posterioarA
SAA venical!
mllduve i
Compresie mC'duJarl
Urgcn\iI
uoari
extensie
fle~ie
"anestezie regionalS (daci c posibil): lOT fibroopl ic (pacient treu): INT {pacien t trea't): IOT retrogradl:
IT1Iheostomie (pacienl tn:az): masel laringiani (d:te6 unghiul axelor oro-faringiene la bau limbii nte de peste 90")
V.
Spondilita anchilozant
Conduita
an e:uezjc
din:
..lt
377
G.
378
An esteziec/inic
-- ._- -- ---' --
Conduta an l!$ll!vc
m.
elastice la
Anestezia n raport de
afecillIJiie
coexisteltle
379
-----
mixt;
11
PM.
Modifi crile ECG apar la 30-75% din pacienli,
secundare fibrozei miocardice. miocarditei, S:'IU atrofiei
sistemului de conducere, i sum de tipul: bloc de ramur,
modificri ncspecifice ST-T, tulburri de ritm.
f;
Sclerodcrmia
,1
380
Anestezie clinic
insuficien!
coronarian;
Conduita anestezicii
se adreseaz de pi st ri i
gradului de arectare a ficcrui organ in parte n fim"ie
de care se alege varianta anestezi c . Problemele tehnice
ce se pot ivi se re fer la:
4 dificultatca tehnic de IOTIlNT, prin imobilitate
facial, precum i risc hemoragic prin lezarea
tcleangiectaziilor orale i nazale, motiv pentru care este
recomandat varianta fibroop tic;
._,., dificultatea de abord venos prin ngro area
tegumentului:
dificultatea in monitorizarea tensiunii arteriale prin
metoda auscultatorie datorit vasocons tri ciei din
cadru l renomenului Raynaud ; se recoma nd
montorizare ultrasonicj
caleterizarea dificil sau riscant a arterei radiale
ce poate induce ischemii distalc.
Premedica(ia are in vedere diminuarca riscului de
regurgitare.
care produc vasodilataie se
optimizarea volumulu i
sanguin circulant, pentru evitarea hipotensiunii la aceti
pac ienli ee surer de instabilitate vasomolorie.
H ipertensiunea pulm ona_~i ~:~e.!...c..2!!!p.!!~lei
pulmonare ~ it ad'!!.i~~trare sl!~.irne[! ~ de 0." c~t (
creterea presiunilor de}nspir, pentru asi.&urarea l!nei
venillaili 0pll m~. Se ~vit acidoza, hipoxia, precum sL '
administrarea de N., O care detennin vasoconstricie
pulmonara
W
- -- - - - ----xnestcziile de conducere sunt frecvent rolosite,
uneori chiar n scop terapeuti c, pentru b l ocad
simpatic cu vasodilatfltie. Se descrie, lotui, un rspuns
prelungit la anestezicele locale.
-+
J.
38/
Att intra-, ct ~i postoperatorse previn~~.a.s.,: riscului crescut de luxaie a articulai ei temporomul printr-o tcmperatu r....iUllbjeotal op1im~),
mandibularein momentul laringoscopiei directe.
~strnre de so lul iL.~p1bil e c!lde1 analgezie .~. Principalul deziderat peri- i intraanestezic il
corespunz!Qare. Disfunclia respiratorie impune, de
reprezi nt evitarea creterii excesive a tensiunii arterialc,
multe ori, ven t i l aie mecan ic i postopcrator.
detenninat ifeT<:!!.l~wr.!L4fr.e..c!~sa~:c.-i rnsp-u-nSl
pcntru a ~e riscul ~is~8!~i. unui e.ye!l~al
::J.
/;"
'1; Sindromull\1arfan
durere.
anevnSnl a~
rJ,mun.
, - -- - '-<-- -- - - -
..
. f
r
v Opttmtzarea
preaIab I'I a voIumu lw' saogum
L a nivel cardlO-vascu lar se descne recven
.
l'
. d . .
.
. N
degenera rea tunieii elasttcein media aortei. eu penmte rea narea In uc le l cu on ce agent I .V~ #"
utilizeaz ketamina i p.1.ncuronium. deoarece cresc
constituirea de anevrisme, n special ale aortei toracice contmclllitatca i fr~cE!.fIj.~c~
ascendente, ce prezint risc mare de diseclie, i de aici,
Mentinerea se poate farecu N,O i un agent voiati!,
consecutiv extensiei di sec ie i , insufieien\A aortic acut
cu rezerva dozrii acestuia din urm penfnl o valoare
i lamponad card iac, De asemenea, majoritatea
Of"imaRVS.
pacieni.l or prezi nt prolaps de valv mitral, precum i
in s ituaia unui prolaps valvular mitral, solutia unei
risc crescut de endoca rdit bacterian. Se mai descriu anestezll de conducere poatel'i Ckfi.YQra6t1'; -rn,- 1 ~! burr i de .s.2!!<!~ld:c manifestate prin blocuri de
cond i iile scderii cxcesive a RVS.
Pacie ni i suferinzi de SM sunt predispui la emflzem_
pulmomtr i pneu~.Qtg.r!~P.9A'=-l!.I!. Prezc nla
ANESTEZIA LA PACLENTUL CU
cifoscoliozeJconduce. deobicei, la disfunctii respiratorii
T OXlCOMANIE
restrictive.
Medicul anestczist poate veni n contacl cu un
La nivel ocular, se nt l nete ectopie c ri stal i ni an,
consumalorcronic de medicamente n imprejurnri variate
miopie i /sau dezli pire de ret i n. Afeqiunca nu
i cel mai frecvent n u rge nt , in co ntextul unei
beneficiaz de tratament specific .
supradoze, sau ca umare a d ec l anrii crizei acute de
Conduita alltstezic
scvmj. De asemcnea, anestezistu! se poate confrun ta
Riscul anestezic este semnifi cativ, complicalia pcri- cu un pacient dependent de medicamente substitutive
( cl on idin , met a don), anta gon iste (di sul firam,
~pe-.:atorie cea~~,!.~~l;I!. ~~d di s~:JJ~..d~ ~~~.
Evaluarea ~i.c...sc axeaz asupra investi- naltrcxon) sau deja reabilitat
Utilizarea neadccvat a unui medicament poate fi
gri i func,ie i cardio-vasculare i pulmonare. In eazul
decelri i valvulopati ilor se ini ia z 8n!ibioterapie
intentio nal (drog) sau acc i denta l i, dei muli medici
profilactic! periopcratorie.
sunt aten1i cu prescrierca anumitor medicamcnte pentru
a nu crea d ependen , foart e muli indivizi devin
Modifi cri l e osteo-art iculare nu pun probleme
tehnice deosebite, nici pentru protczarea respiratorie, de~nden i
aceast calc.
nici pentru reali7.area tehnic a anesteziilorde conducere.
Abuzul de substan defi ne le U~!~~
Se mani puleaz, to tui, cu grij mandibula, datorit ~l!.~ .E~!h_~~<:~~~..!ntr.:o E!.~,!i~r in _det~imentu.l .
1.
382
Allestezie cliuicii
continua
.
{ITeprnaentiif~e o stare fiziologiCA de adaptare
la un drog sau alcool, caractcriz...at!l prin dezvoltarea
toleranei la efectele drogului i iminena sindromului
de sevraj in cazul a bs lin enei prelungite.
t'Dcpendcnla psi hicj este starea cmoiional de
"d orm t lmpenoasii .. a individului de a-i administrn
un drog, fie pentru e fectele sale pozitive, Iie pentru a
evita efectele negative asociate absenlei sale.
\Dependenla de drogurijpresupunc o combinatie
ntre toleranp\, dep en d enl psihic i dependenl
fizic.
o b!nuinl
Alcoolismul
Alcoolismul repre-nnt utilizarea exces i v i regulat
a alcoolului, cu dependcnlii psi hic asociat, care
conduce la complicalii sociale i ocup:l,ionale, precum
i dezabilitare fizic,
Alcoolismul pare:l fi. inc, cea Iruli rnspnditil fonn
de toxicomanie in Iara noastr.
Ex i s t o rclalie di rec t intre doza de alcool
consumat i instalarea dependen\ci pe de o parte, i
Icziunile organice de origine metabol i e pe cii! a l t parte.
Dependel1la se in s taleaz la un consum zilnic constant
de cel pUlin 60g, i3r la peste 140glzi apare afectarea
hepatie (la peste 245g1zi se instaleaz c iroza).
Afeetarea prin alcool este multi organ ic. La nivel
Itepatic, induce leziuni hepatocelulare, dccompensare
ponal , maligni7.arc, hipcrsplenism cu trombocitopcnie
care agraveaz tulburilrile de coagulare. Trnctul digestiv
estc interesat prin ilpariia g:l.stritei alcool ice, Ieziuni lor
pancrem icc, toatc ducfind la tulburri de nutriie cu
lips cronic de vitamine i de oligoelementc, instalarea
anemii lor, Jeucopeniei i depresie imun cronic.
Aparatul ca rdi o"ascular este afeclat in co ntextul
disfunqiei hepatice, dar i al cardiomiopatiei alcoolice.
Atrolia mu scu l ar este consecinla d enutrii e i i a lipsei
de magneziu n special. Imeresarea sistemul ui nervos
cuprinde: polineuropatii, pseudocncefalita Wernike,
sindromul KOrs.1kow, epilepsia alcoolic. Tulburrile
ps ihice i de comportament sunt importante. cu
repercusiuni sociale grave.
Sindromul de sevmj apare ca unnare a !L.treru~ri i
aportului cotidian de alcoo...!. sau c~ ~~mar:. a ingestiei
de medicamente similare disulfiramului: (c1oralhidrat,
d;Pr~pamida~ 't~lbutn1ida:ren'iol;lIni na,IOlazol ina,
. mel~~id~~91. cl~icol, 2!(~1. cefopc7a.
zona), crizll
alcool se marlffeSi''la
aproximati 8 ore up ultimul consum.
--
d""""',S'e\i'rarra
COllduita ulll!sre:)cii
Conduita ilnestezic variaz.~. in func]iedc contextul
clinic existent, i anume: consum cronic sau intoxicae
acut e!ilic , chiar co m , situalie de urgen sau
chirurgie programat.'i.
Este n~cesar recunoaterea preeocc il contextului
de alcoolism cronic pn."Opcrator, prin ananUlez, rareori
com pl e t printr-o cooperare rea l a pacientului, prin
observarea aspectului fizic. a mediului de provcnienl
~.
O) I
'"
/I.!./i..;;.i.i!
W-;-T~'/U.w..<,vJ/J.. '1'
llJlfrt de afec(imrUe coex/skm/~.
3~
'I ! 1, v l</v;,.auni , 4:al (.IP_ O.l'-eLe
t --( {)Jf:-'~i...!-tJ;lIrfldH
5IO';';""Wi.I -~ WiUA"
ctc. Evaluarea preanestezic (pa i implic i un imcrogaroriu minulios asupra cvcnruale\or medicamente sub
al caror tratament pacientul s-ar putea ana, precum i
investigarea disfunclii lor de organe i sisteme induse
dca1coolism, Ri scul anestezic derivA, de aici, din:
- t gradul afec t rii hepatice, cu intreagil suit de
consecinte n plan metabolic, nutritiv, imun, hemodinamic, hidro-clectrotitc, fluido-coagulam i asuprn
u nui rspuns g reu previzibil la medicame ntele
administrate;
.--\&radul hipoxiei produs de shuntul sanguin dintre
venele periesofagiene i mediastinale c u cele
pulmonare;
--\>Prezcnlacardiomiopatici, a insuficienlei c:mliace:
4 tratamcntul cronic cu disulfiram.
in sirualii de urgenl, in care pacientul se p rezint
in sta re de in1oxica!ie acut, chiar coml'l. Illcoolic, se
>lre n vedere:
-+ cfectul aditiv al sedativelor cu cel al [Ilcoolului.
ceea ce s_ca~~~.1a r u.!....4~~~nl.9d~z$Q..i~~au
barbiturice;
---=-frsp~nsul adrenocortical sczut la stres;
"--' toleranla sczu t la oc i traum dato r it
vasodilata\iei periferice;
,~ excludcrea Imeicomc mixte i asigurarea functiilor
vitale.
Anestezia la alcoollcul cronic, presupune n primul
rnd ~~rea ap~'!tili~t:'.I."!llillli (k" ~~y'(\!.j n p.erinada
~.QEratorie. Pentru aceasta se continu administrarea
~(k"aIcOOi,'pcr .?!.~au n perfuzie, in ~J.:.!.l..~
f /
, in concentra ie ceLIllVJ.L.5%.. Se mai pot asocia
cdicamente cu efect echivalent, i anume combina!ii1e:
fl unitrazepam + clonidin, clomlCliazol + haloperidol.
fl unitra7.epam -+: halopcridol, barbiturice, acestea avnd
efect substituli v i de scdere a duratei de ingrijire
postoperatorie in terapia intcnsivil. Administrarea de
c\onidin ecntru P!~lrea s i ndr2.~u l ul ~~~vr~j PQs.toperator amcliorcaz i bil a n u l azotat, ~~~~iI prin
CrCCrCti a16Crrl1dc'STH.
Alegerell Ilnestezicului este foarte important,
datorit creteri i volumului de distribulie, scderii ratei
de metabolizare i scderii vo lumului global de
serumalbumine, I::t pacicnrul cu ciroz alcool ic avansata
-- -
Dcpendcn\a de morfinomimetice
Popula ia afectat de dependenta de opioic1e
apartine: ca legoriei de pacienti cu dureri cronice,
pcrsonalului medical cu acces la aceste substante. dar
mai ales "consumatorilor slriizii ".
Dependenta de opioide se dezvo l t destul de rar la
paci eni i suferinzi de dureri cronice (31-15% ), mai ales
c acestora li se prescriu de ob icei opioide cu insta lare
lent aefectului i duratfi l ung de actiune (~don,
"controlled-release oral morphine"'" MS-CONTIN ),
He roina este \)rincipalufoplOTcr ufiTizu'Cfn- 'mod
clandestin, pe diferite c i : i mravenoas, priUltli nazal,
fumat, sau pc cale oral, ca in cazul prafurilor cu
puritate mare ( 45-80%, restul fi ind adaos de agenti
inerti sau toxici, cum ar fi chinina). Efectul euforizant al
acesteia se insta l eaz la aproximativ !!Jl_I]!i!!g~Q!..
injectare i.v., durc~..5 sec. i este unna !.deom:ri~
de calm i sedaredc aprox imativ 3-5 ore ("on the node'l.
--,-
_."
-----~.
Atresteziec/illic
384
imperioas
2.Grcluri,
vrs~turi.
!;<IU
de a ut iliza opioid.
J. Dureri musculare.
4. Lllcrimare, rinore ...
5. M idriaz. piloereqie.
6.Diaree.
7 . Csc3t frecvent.
8. F.. br.
9. Insomnie.
tulburri
fi7.ice
sau mental..
pac~i .
~e ntrerupe administrarea opioidelor pedopcrator la pac i enii dependeni de acestea. Celor aflati
sub tratamem cu metadon sau clonidin , in curs de
f,
fi. ,
.3.
D e p en d ena
de stimulante
Cocainu
Cocaina face parte din drogurile stimulante, exerciefectele de cretere a ex cit abilitii.ii sistemului
ne rvos simpatic pri n inhibarea rcpreluri postsin.1ptice
tndu-i
385
-.4-G;-
'eje""
Am/elomit/ele
Efecte simi lare cu ale coca inei sunt produse de
amfetamin, dextroamfetamin, metaJ!lfetamin,
386
Allesteziedinic
de call1wbis
de alte droguri
drogurile
similare (mescalina, dietiltriptamina) posed un marcat
efect psiholeptic i halucinogen.
LSD consumnt pe cale o ral (2530 mg) produce
distorsiuni de pcrccP.tie, halucinati i. depresie, anxictatq,.
panic . in_solite de HTA i ~h i cardie, sialoree, hipcr~flexie. Efectele simpatomimetice se instal eaz la 20-40
min i d ureaz aproximativ 6 ore, iar cele psihice pol
dura p n la 8 12 ore. LSD utilizat cronic nu induce
modi ficri organice majore. Se observ totui c :
~ posed efecte anticolinesterazice, motiv pentru
care se recomand utilizarea-cu prudent a succinil
col inei i a anesteziCc!O~locUle cstence;
. 4 amplifk rspunsul
la simpatomimetic~ .
efectul analgezic ~~ de dcprsie respiratorie al opioidelor:
. .-=\> aparc o inciden crescut a viselor teri!l~~~ltli
~~Iuc natiilor in tim ul anesteziilor generale.
b.. \fl)MA "E"slasy este un drog cu efecte stimu
lante, asemni'ltorchimic cu compuii de am fcta min i
mesealin(3,4 m cti lend ioxi met-amfetamin). Produce
eliberare de 5 HT din neurotransmi1tori, generand
excitabilitate. empat!!.. _~~, '2...ruxism, tahicardie.
Precipita apariia psihozelor acute. Intmanestezic pQate
simula un sindrom dc:.!E.u.!.!!.i~r:!~nniJ<iJllilli&n~au al
s indromului neuroleptic malign, cu hiperpirexie,
rabdomi oliz. CID i d isfunc i e organic mu ltip l
(MSOF), pentru sanc ionarea cru i a un ii autori reco
mand uti lizarea de dantrolen.
C L!tmcicJidillele ( PCP~, utili zate ca s u b s tan e
anestezice, sunt sintetizate I n laoorntoarc clandestinc
i comercializate ca droguri pentru efectele lor cufori zantc. Nu produc d epcnden fizic, iar consumul cronic nu induce disfuncj ii organice. Se obselV doar o
scdere a necesarului de anestezice i creterea rspun.
sului la simpatomimctice.
4 potenleaz
BillLIOGRAFlE
1. Acalovschi 1. Terroul cu afectarepancreatic i Bolnavul
387
20. Abordarea
cii
respiratorii
Stanca Aszalos
cii
aeriene. VI-diviziunea
oftalmic a nervului trigemen (nervul etmodial anterior); V2diviziunea lnaJl i lar a nervului trigemen (ntlrvi i sfenopalatini);
V3diviziutlca
Rl-ncrvullaringian recurent.
Anestezie clinic
390
Ne rv
Efect
Unilateral
Ilitalmll
Nerv u] luingian recuren t
Unilateral
Bilateral
- acut
- cronic
Minime
Disfonie
Disron;e
NervuJ vag
Unilateral
Bilateral
Disfonie
Afon ie
1:1
Abordarea
Orice tub introdus prin nas (dispozitiv naza l, sond
de intubaie) trebuie s fie lubrifmt n
prealabil i introdus intr-un unghi perpendicular pe fat
pentru a evita traumatismul nazal.
Aceste dispozitive sunt mai bine tolerate dect cele
orale la pacienii anestezia[i superficial.
gastric, sond
Designul
mtilor
tehnica de utilizare a
faciale
cii
respiratorii
391
Masca
l a ringi a o
Volumul
S,. .
< 65 kg
Copil
6,5 20 kg
Copil
2030 kg
Adult 'miC
> 30 kg
Adult de greutate nonn3111.
sali creSl:uIA
2-4 mi
Pn la
Pn.i la
Pnil. Ia
Piinii. Ia
mti;
mtii
1
2
2,5
3
4
10
15
20
]0
mi
mt
mi
mi
392
Anestezie clinic
Com parativ
cu masca
fadalii
Ava ntlje
Deuvantaje
~cade paluarea
intraaneSlezicl
Compul ti v
cu intubalia
trahe lli
necesit
Abordarea
Contraindicatijle ut ili zri i mt laringiene sunt
reprezentate de bolnavii cu patologie fari ngian (ex.
abcese), cei cu obstrucia faringian, stomac plin (ex.
bernic hiatal!, sarc i n), cei cu rezis te nt c rescut a
c i lor aeriene (bronhospasm) sau compl i an pulmonar crescut (obezi) neccsitnd ventilafie cu presiune
pozi ti v mai mare de 20cmH 0.
2
De i este evident fap tul c masca l aringian nu este
un subslituent pentru intubaia Iraheal, ea s-a dovedit
a fi salutar ca modalitate de venti l aie la pacienl ii cu
calea aerian difici l (cei ce nu pol fi ve nlila i pc masc
facial! sau intubali) linnd cont de rata mare de succes
a inserici ci (95-99%). Ea JXI<lte fi utilizat pentru inscr]ia
in trahee a unei bujii, a unui bronhoscop flexibil sau a
unei sonde de intubalie de diametru redus (6 mm).
cii
respiratorii
393
,.,.~
~
71/ (li.tJ
c~
Fig.20.S A-sonda combinat esofago-tmheal are 2 tumene
2 baloane; B.plasarea n esofal' ventilalia se face pe tubul
albastru care fortea71 ie irea aeru ui in laringe prin pcrfomliile
laternle; C-combitubul plasat n Irahee, ventilalia se face pe
tubultrarlsparent direct n laringe.
i
Sondele endotrahea le
Sondele/tuburile endotraheale pennit administrarea
ancstczicelor inhalatorii direct in trahee. Ele sunt
co nfeciona t e cel mai frecvent din polivinil cIorid i
sunt nCloxicc.
Confonnalia i rigiditatea sondei poate fi modificat
prin introducerea unui mandrcn. Sondele Murphy sunt
prevzute cu un ori ficiu ("ochiul" lui Murphy) carc
minimalizeazA riscul de obstruclie comp l et a sondci.
Rczistena opus fl uxului aeri an depinde de
dimensiunea sondei, dar i de lungimea i configuralia
exprimat
394
A "estezie clinic
Alegerea mrimi i sondei este ntotdeauna un compromis ntre tendina de maximalizarc a fluxului prin
ulil7..arca uneia largi i minimalizare a riscului de traum
a ci lor aeriene prin folosi reu unei sonde mici.
Majoritatea sondelor endotraheale au un sistem de
umflate care este alctuit dintr-o valv. un balon pilot,
un tub de umflare i ba l onau l d istal.
Prin umflarea balonaului sondei de intubaic se
creeazA o zon endo lmhcal etana, ceea ce pennitc
ventilaia cu presiune poz i tiv i reduce riscul de
aspiraie a continutului gastric.
Exist dou tipuri principale de balonae: de joas
resiune (volum mare) i de presiune nalt (volum
redus . ccstea din unn se asoc i az mal fn.'cvent cu
leziuni ischemice ale mucoasei traheale i nu sunt
recomandate pentru intubaiiile prelungite.
Cele de joas presiune cresc procentaju l dureri i de
gt pos tintuba ic datorit contaclului lIlai larg cu
mucoasa, cresc riscul de aspim i e i detubare spontan.
Cu toate acestea, ele sunt mult mai frecvent utilizate
datorit scderii incidcnt.e leziunilor severe ale muco.'\Sei
tmheale. Presiunea din interiorul ba lonaului depinde
de mai mu li factori, volumul de umflare, diametrul
bal onau lu i rapor tat la ce l a l !raheei. presiunea
intratorocic (ex. crete cu tusea), utilizarea protoxidului
de azot. Sondele endotraheale au fost modificate
.0
Lar ingoscoapclc
Laringoscopul este un instrument folosit pentru
exam inarea laringelu i i intuhalia traheei . in mod
ob i nuit, mnerul laringoscopu lui coni ne baterii pentru
ilwninarea bet.-ului de pe lam. Lamclc Macintosh (curb)
i Millcr (dreapt) sunt cele mai utilizate. Alegerea
tipu lui de I arn depinde de preferina anestezistului i
de anatomia ci i respiratorii a bolnavului. Lama dreapt
este u ti l i zat de obicei la copil (Fig.20.6).
,.s-
Abordarea
Tubul introductor contine d ou mnunchiuri de
fi bre, fiecare mnunchi fi ind alctu i t din 10.000- 15.000
de fibre . Un fascicol transmite lumin de la surs, n
timp ce al doilea faseico l transmite o imagine de na l t
rezolulie.
Manipularea direC1 iona l a tubu lui introductor se
reali zeaz cu ajutorul unui fir cflre asigur unghiul
coresp unz t or.
pentru laringoscopia
Nou-nASCuT la tennen
Copil
Adult
Femeie
Barbat
3.5
4
-t- vrsta/4
7,0 - 7,.5
7,5 - 8.0
respiratorii
395
. --=:
rigid
Diamet ru inTern
(mm)
cii
Lungime
(em)
12
;>,
.{J
Fig.lO.7
Poziionarea co recl
a bolnavului
i intubal i ~
cu
lama Maciolosh.
Pregti rea pentru indUC i e i intubalie impl ic i
preoxigenarea de rut in a bolnavului. Cteva in sp ira i i
profunde cu ox igen 100% con fer o marj de siguran
pentru situa ii le de vcnti latie d ificil pe ma sc dup
inductie.
Deoam:e refle1lu l comean protector este abolit de
anestezia ge ne ra l . se va acorda o atenlie s po ri t
prevenirii leziunilor accidentale oculare prin aplicarea
unui unguent oft al mie i inchiderea pleoapelor.
396
Anestezie clinici;
}
-1/ - pre~ena bila~er~ I a suneJi.l'?{ r9S'p i,r~!ori i la .
~scultalla toracelUl (Fig. 20.9); (c1Y"c..ta:l"U t--aXJ {.(U
r_
Intubalia orotrahcal:1.
Dup
(Fig. 20.8).
Se introduce vrfu l sondei de intuba\ie inut ca un
c reion cu mna dreap t , printre cori:i le voca le n
abduclie, ba lonaul r!m niind in poriunea superioar
a traheei (intre corzi le voca le i carin) , dup care
laringoscopul este retras.
Laringoscopia se va efectua evitnd cu grij lezarea
denlitiei.
Pentru a reduce presiunea t ransmis mucoasei
laringiene, um narea balonaului se va face cu cantitatea
minim de aer care previne scprile n timpul ventilatiei
cu presiune pozitiv.
Verificarea p lasrii corecte intrntrahea l a sondei se
face prin:
~strului;
~I - prezenla bioxidului de carbon expirat (capnografie);
condensarca vaporilor de ap pe perelii sondei n
tLrylpul expirului;
' ; meninereaox igenrii arteriale.
; Trebuie menlionat c prezen..!. bioxidului de carbon
expirat nu este un ind icator in deleclia intubaJiei
accidentele endobro n i ce, care se suspic i oneaz in
cazul scderii compl ianlei pulmonare sau a persistenlei
nejustificate a unei saturalii de 02 sc zu t.
Intubaria endobronic poate fi evitat prin respectarea distan \ei de introducere a sondei 21-23 cm de la
In i la . ,.
).
Tehnica descris se ap l ic bolnavului incon ti ent ,
fiind prost tol erat de bolnavl.1l treaz. n cazu l acestu ia,
intubalia orotra h ea l se poate te nta dup sedare
intrave n oas, blocaj nervos regional, p regtire psiho-
.f7-
log i c.
Dac intubarca a fost i ncorect, ea nu se va repeta
identic din punct de vedere tehnic, ci se vor gasi modaliti de cretere a ratei d.:: succes cum ar fi : repoz iionarca
bolnavului. alegerea unei sonde cu diametrul mai mic,
folosi rea unui mandren, schimbarea lamei laringoscopuiUl sau solicitarea de ajutor unui alt anestezist.
r
Ep igiol ~
Coarda
vocal
~);",c.";I,.j cuneifonn
Cartilaj cornicutal
.'
Abordarea
cii
respiratorii
397
Intubatia difi c il
n anumite situai i (TabcI20.5) intubalia orotraheal
direct poate fi ri scant sau chi ar
prin laringoscopie
.- -
-.:!'.
1,
:=.--! .....
impos ib il.
Tumo ri
- Cyslic lIygroma
Hemangioln
Il em3!Om
.) Infectii
Abcesc submandibul. rc:
Alxese periamigda[iene
- Ep iglotita
Ano malii con genital e
.3
It,
.
.
. ..
.
5".Traumuismt'
F tg.20.9 Auscuhal13 corect a (oracc1ul I eplgastm]Ul dup
_ Fnoc:uri de laringe
intubaie.
CVariante ar.atomkc
.
Intubat ia
nazotrahea l
.
.
Micrognalie
Prognatism
Macroglosi~
398
Anestezie clinic
4- cocain
Intubaia nazal
C<lre nu se
articulaiei
muscu l ar.
1J -
anticipeaz
Abordarea
sondei de intubalie pc bujie i retragerea mtii laringiene in caz de succes (o alt a lte rn ativ: introducerea
bujiei, scoaterea m t ii, inlubalie pe buj ie).
Laringo.scopul McCoy este dotat cu un vrf mobil
care ajut la ridicarea epiglOlei i faci l iteaz inrubalia.
Sonda combi n at esofago-lari n gia n (combilub )
poate fi plasat "orb" i utilizat pentru ventilarea
bolnavului n caz de urgen. Ea a fos t concepu t de
aa m an i er , nct ventila\ia poate fi Bcut indiferent
dac sonda intr in trahee sau in eso fag.
Gaslroscoapele pot fi uti le in absena fibroscopului
ajutnd la identificarea laringelu i i dire<:ionarea unui
malldren in tmhee urmat de sonda de intuba)ie.
Un dispozitiv lung i flexibil dotat cu surs
l um i noas la vrf, lumi n iscenl care va fi v i zua li zat
prin piele n momentul introducerii n trahee, poate fi
uti l n situa\iilc dificile.
Societatea American de Anestez ie a propus
unm'itorul algoritm de abordare a cii aeriene dificile
(Tabe120.6).
TEHNICI DE DETUBARE
Ap rec ierea momentului optim de detuba re a
bolnavului este un punct cheie in practica a n est ezic,
efectundu-se, in general , fi e pe bolnav profund
anesteziat sau deplin treaz. Indiferent de moment,
bolnavul trebuie s fie pc deplin deeurarizat.
Detubarea in situatie intermedia r (ntre somn
profu nd i trezire complet) este evitata din cauza
riscului crescut de laringospasm.
- Tehnica efectuat pe bolnav treaz se asociaz de obicei cu reaclia de tuse puternic. ceea ce produce cre te
rea frecventei cardiace. a presiunii venoase centrale,
presiunii arteriale. intrncraniene i intraoculare, putnd
produce i dehiscenla plg ii cu hemoragie din plag.
La bolnavul astmatic. treaz, detubarea poate reprezenta un trigger in declanarea bronhospasmului. De i
aceste consecinte pot fi atenuate prin admini strare de
1,5 mg!kg xilin intravenos cu 2 minute inaitrre de
as pirarea se<:reliilor i derubare, unii bolnavi pot totui
s nu le tolereze. Pc de alt parte, tehnica detub rii pe
bolnav profund adonnit este cont ra i ndicat la cci cu
risc de aspiraie sau la cei cu potenl ial de dificultate a
controlului ci i aerienc dup delubare (ex. Ia bolnavi
cu intubalie di fic i l).
cii
respiratorii
399
COMPLICATlILE
LARINGOSCOPIEI IINTUBA TIEI
V rsta bolnavului poate infl uen ta n mod
semnificativ anumite complica~ i . De ex . I rnm de edem
scade diametrul arici glotiee cu > 7001c! la sugari. Alte
complicalii sunt mai frccvente in functie de sex (ex.
durerea de gt postintubaie estc mai frec ventli la
femeie). Disfon ia i stenoza trahealli sunt mai frecvente
du p intubalii prelungitc.
Complicaliile pot fi grupate n funclie de momentul
aparitiei lor (laringoscopie i intubalie, prezenta sondei
in trahce sau du p detubarc (Tabel 20.7).
ERORI DE POZIIONARE A
SONDEI DE INTUBATIE
Intubalia accidenta l eso fagia n poate avea umtri
catastrofale. Evitarea acestei complicalii se fa ce prin
vizualizarea di rect a trecerii sondei printre corl.ile
vocale, auscu ltalia atent a p rezenei bilaterale II
sun etc lor re spi ratorii cu absenlll zgomote lor n
epigastru, prezena bioxidului de carbon expirat (cea
mai sens i b il metod), rad iografia IOracic sau
bronhofib roscopic . C hiar dac sonda de intubaie este
in trahee ea poale fi incorect pozi ional.
Despre insertia endob ronic (de obicei in bronia
dreapt datorit unghiului mai pulin ascu it al acesteia
cu traheea) s-a amintit.
In co ntrast c u aceasta este int roducerea prea
supe rfic i a l a sondei cu poliionarea i umflarea balonau l ui in laringe. ceea ce predispune la traumatism larin-
400
Anestezie clinic
C.
Pa~ielll
a impactului
!tu clin;~:
noncoope ran!
A. Tehnici
Tehnic
nonchiru rgical
Te ntativ d~
ApneiulTca
'"
i li
bolnavului
A
!nrubalie pe bolnav treaz
..
..
Abord chirurgical
I"tubaj;e nor-chirurgit;al,i
5u)ces
E>iec
Aminarea cazului
Abord ehirurili<;al
B
I" tubalie
dup
i",.IucI;e
.r----------~-----------.
F.~CC
Su.ces
Alterna tive:
1. revenirea ventilaie; spontane
2. trelirea bolnavului
ajutor
.r_____________________3:."',,:':i,:i11r ede
Situa!ie neurgentil
Bolnav anestcliBl, intubalie nereuit
VENTI LAIE A D ECVAT PE MASC
Situajie de
intubajic ncr~uitit
VENTILAIE INADECVAT PE MASC
Eec
Succes
Aj utur
dupit mai
mult" t'nlJtive
Abord
chirurgic al
urgeni
BollI~v <lne~tezial.
'1
Efec intcrv.
sub ventilaie
pc masc
Repetarea
in~ba!iei
Trezire
bolnav (e)
.--J
Eec
Succes
Eec
Succe~
Abord chirurgical
chirurgical efectua t
!iaU
sub anestezie
fa;;ial~ ,
iutcrvenli e
generale:
b) alternative in efet:luarea intuba!iei: utilizarea al tor lam>! de larillgoscop, illtuba]e pe bolnav treaz, imuba lic oral:! sau
naUilli
"oarb",
c) OPTiuni in situa!ii de
urgen
$;IU
bujie,
retrograd !iaU
abord chirurgical;
ma sc laringian,
Abordarea
Tab1.'120.7 Complicaliile intubaliei
j
- inmba]le esofagian!
- ir,tuba]ie cndobronc
- p01:i,iQnar~a i umflarea balon a ului in laringe
Traumarisme:
-
Ib.
lezare denti,ie
durere de gt
dislocarea mandibulei
le~iuni ale buzclor. li mbii sau mlJC()a,se i bucale
Traumatisme:
edem i Stenozi (Slotic, subglotic i/sau traheal)
disfonie (gr,lIlulom de cOl2i ~ocalc sau parnt.)
malfunClie laringian i asp ira,i"
Ref1e~e fiziologice :
laringosplsm
respiratorii
401
AERJENE
gian. Se poate dc{ectaprin palparea balonau l ui deasupra cartilnjului tiroid sau radiografie de gt.
Dup5 repozitionarea bolnavului se reverifi c intotdeauna pozitia sondei. Extensia gtului sau rotatia lateral pot ndeprta sonda de carind in timp ce flexia gtului
predispune la deplasarea spre profunzime a sondei.
Tr a umatismul
cii
cii
aeriene
402
BIBLIOGRAFIE
l. BalTiot P, Riou B. Retrograde tecnnique for tracheal
intubation in traum a patien~. Crilic Care Mcd 1988;
16:7 12-7JJ.
2. Benumof JL. Management ofthe difficult adult airway
with special emphasis on awake on awakc tracheal
intubation . Aoesthcsiology 1991; 75:1087.
3. Berry FA . Anesthetic Management of Difficult and
Routine I'edialric Patients . Ed . a 2-a . Churchill
Livingstone, New York. 1990.
4. Biebuyd: lF. Managemen t of the difficuh adult airway
with special emphasis on awakc tracheal imubation.
Anesthesiology 1991; 75:1087-1110.
404
Anestezie clinic
aprea
cu ocazia
PREGTIREA PENTRU
ANESTEZIE
Preg tirea pentru anestezie cuprinde consultul
preanestezic. premedicaia i veri ficarea echipamentului
necesar executri i anesteziei n condilii de securitate
max i m pentru pacient.
zi de lucru la o
Ta bel l I.!
tezie
Msurile
Verificarea surselor de
N,O
0,
Se
ve rific
sau
prin funclic
specia l
l..a ringoscop
Sonde
INDU C I A
ANESTEZiE l
405
406
Anestezie clinic
407
408
I
I
Anestezie clillic
MENTINEREA ANESTEZIEI
O dat
Monoanestezia
Acest tip de tehnic presupunc utilizarea la induc~e
i
MOlloun esteZu cu
substane
solubUe
Pentru intervenlii minore de mic chirurgie sau ortopedie, se prefer alte anesteziee, mai ales ketamina. Pen~
lIU explorri care nu sunt dureroase, dar sunt neplcute
(endoscopii digestive) pot fi utilizate i alte hipnotice.
cu d i namic mai mp l d. dar cu component analgetic
mai redus (propofol, barbiturice, bcnzodiazepine). 007..ajul acestora se face in funclic dc profunzimea doritd a
sedrii. De obicei, se utilizeaz doze sedative, numai
excepional este necesar utilizarea unor doze hipnotice. Dronhoscopia necesit ns o tehnic combinat
mai complex.
Dozarea adecvat a hipnoticu lui realizeaz aa
numite anestezii vigile sau subvigile, similare cu cele
oblinute 'prin anestezice volatile sau gaze, fonne de
sedare n care bolnavul este aparent treaz, n sensul c
se mai poate comunica cu el, dar este amnezic iar, n
cazul ketaminei, in plus, analgczic.
Anestezii combinate
409
4/0
Allestezieclillic
Anestezia
total illtravelJoas
(T1VA)
A n e~ l e:t.ia
Inuuctie
Menlinere
Trczi rt
d e tip relaxa"1
I'apavererrum + Scopolamin
Pemoral + Tub~ur3nin3 + lOT
N.O + O .. rcspirolie corlllolal tu hip<'r
vCnlila\;c
O,. uecurarizare
tnduqie
Mcnl nl're
Trelre
Dip.DoI S mi + Z mt
Penloral + Relu. ~ lOT
N.O+O,+ DoI.
Oprirn Np. u~cur3riz.arc
411
Amestecul dc 2 mi Dolosal I 5 mi Diparcoleraadministrat cu \O minutc inaintea inducliei pe calc intra ve1l0as.'\, dup care urma a induclie c u pemalal + relaxam,
intubatia tra hcei i meni n ere ca n :mestezia
intravenoas potentat.
412
Aueslez;e clill;c:ii
o halJlralgezic" (Tabel 21.4 ). Aceast tehnic de anestezic nr:orol ept ic se nscrie de fapt i in grupa tehnici lor
subvigile, intnld\t dozele de hipnotic administrate in
induqic crJ.u reduse la minim. Suplimentarea analgetc
se feea C\l dextromoramid (Palfium). un analgetic
opioid, premergtor aparitici fentanylului. posedund
efecte hipnot ice inti nscci. Prcmedicatia, sau mai bine
zis preinductia. se face cu un amestec de Icvomepromnzin 50 mg i dextromoramid 1-2 mg, in pcrfuzie sau
injcctare lent, timp n care bolnavul primete 0 2 pc
mascd i ii este a.'iistat:'i respiralia. De ccle mai multe ori.
nu mai este ne voie de administrarea pe nlotalului ,
ntruc t bolnavul devine incon tie n t i prez int o
Illarca!j depresie respiratorie. Se poate acum admini~1m
miorelaxantul pentru imubaie, succinih.:olina (precedat
dc o miCii doz de relaxant competitiv-precurarizare)
sau un re l3XIlnt competitiv n doz5 suficient.
Tabel 2 1.4 N('uro lept a nes tezia cu Nozin an- Paifi lllll
Premedie:lTic
t!ldllel i\:
M c nl i nc ~
Trez ire
tnduqc:
Me nl inere
Trezire
Dl'(lpcrido! :!,!i mg
Fenl3nyl O.OS mg
Dl\)perido l 20 mg (0,3 mglkg)
f entan)" 0.01 0.0\5 mglkg + !{el u3 nl + lOT
N,O , O,+rc:inje<:liri ce 0.1 mtt Fcnla!lylla
in r.::rvale rcgul31e sau inf\lzie O.O t mglkglor~
Anlagoni7,:rre a mi orela:nnwlui i evenrual
a analgelkului + 0 ,
4/3
Prrlllcdi~a l jt'
tn<h.l~l i ~
M~I\!incre
Trezire
t retll~ant
MenTinere
Np'O,
Miorel3~8nt
414
Anestezie clinic
ncercarea lui DeCustro de a scurta efectele prelungite ale opioidului administra! !n doz,'i mare, prin utilizarea
n finalul anestezic! a unui antagonist-agonist
(pentazocina), care s antagonizeze efectele depresoare
respiratorii, dar s continue efectele analgctice, a dus
la desc ri erea te hnicii de anestezie analgetic
secve//iaI . Ambele tehn ici au avui o via scurt ,dar
au dovedit faptul, ndeobte considerat ca esenlial, c
analgez.ia este de fapt componenta farmacodinamic
cea mai important a triadei anestezice.
Personaj, avem o la rg experi enl cu administrarea
allesteziei sec veniale, grefate i ns pe o hi pno sau
antanalgezie.11 afara pentazocinei, pe care am utiliz.llo la finalul anesteziei, in1lintc de decurarizarc in doz
uzual 1<1 adult de 30 mg, am utilizat i nalbufina
(Nubaina) in doz de 1-4 mg i butorfanolul (Moradol)
in doz de 2 mg.
n anesteziile de tip ana lgctic, hipnoanalgezii sau
ataranalgczii, una din problemele de mare import,mo
reprezint asigura rea unor concenrra\ii suficiente de
hipnotic i analgetic, care s asigure att o analgezi.:.
suficient pentru a cupa aparit ia unor renexe
nociceptive, ct i o hipnoz. suficient, care s asigure
o pierdere sigur a s trii de contien, sau cel pUlin o
amnezic cert. Acest lucru se ob\ine de obicei prin
administr:uea concomitenta cu substan\~.l~~olubi]e,
.~e N20 in co n ccntraie de cel p.ulin 50- ~6%. Datorit
CritiCilor care au fost aduse acestui gaz, exist tend i n>l
de a-I nlocui in sistemele respiratorii alc apara tului de
anestezie cu acr, t i ut tii nd c nu este b ine a se
administra <lncstezii cu 02 100%. Lipsa N20 din gazul
inspirat face ca necesarul de an:dgetic i hipnotic s
creasc; n lipsa uno r repere certe, exist posibil itate:!
de a se subdoza una sau ambelc substane. De obicei,
este relativ uor a se aprccia lipsa de analgezie pe
critcriul frecvenei pulsului i a TA, dar este foarte
greu, dac nu imposibi l, a se aprecia prezena strii de
contien\ la un bolnav curnrizat. Chiar i monitorizarea
cu EEG procesat llU permite decelarea const:l.llt a
prezentei sUirii de co n tient, ceea ce face necesa r
administrarea hipnoticului in dozaj adaptat bolnavului,
pe criterii farmacocinetice, n perfuzie continu. Nu se
poate spune nc ni mi c desp re nlocuirea N 20 eu Xc,
gaz care are calitl i analgetice superioare N 20, dar
despre ale crui aciun i fa nnaeodinamice nu se tie nc
foarte mult.
srop
4/5
r U I I'I1.
DtPRIVAN
....
....
Eff.conc. (jIgfml]:O,110
, ' .'o
_._---_._--- --120
iSO
180
2~O
300
3&0
Aroourltpofipl'lor{mg]: 18,9
....
-+
-+
3~g ,7 5
rOI-riU:
POI I I'I1.
FENTAN YL.
._---_._-....
....
"
" li)-------------_ _
5
L ~_
..
&O
100
120
....
Res;lif.
Tlme: 119,75
fannacoc in etic
pentru fentan)')
416
AnesteziecJiJlic
Aneslez,U combinale:
gell eralii-regiQllul
417
4/8
Allestezie clinic
cordulu i este foarte imens, fapt pentru care perfonnanla acesmia se dim inueaz rapid, ceea ce nu are oimportanii deosebit, hemodinamica fiind susinut de
ma i n. Rcirea cu aceast metod este foarte rapid i
simpl, fapt pentru care reprezint in prezent metoda
de e1ec i e n chirurgia cardiac. n clzirea bolnavului
se race toteu maina i. ca i in cazul rcirii externe, nu
trebuie ri-dicatii peste 33Q C. De notat un lucru foane
important: temperatura lichidului de nclzire in
5chimb!orul tcrmic nu trebuie s depeasc cu 100C
pe cea a sngelui, ntruct nerespectarea acestei reguli
.P?ate ~lJf~l1!~@!L-lia de cmbolii gazq-:ase:.~---- -" --
,
Monitorizarea bolnavilor tre buie fcut pentru tOli
pammetrii hemodinamici (Sa0 2, TA invazivil., AV,IC,
RVS), gazele S<lnguinc (Pu0 2> PaC0 2) i pH-ul. n Cl'ea
ce privete gazele sanguine, nu se mai recomand
corecia datelor pentru temperatur, ci se folosesc dutele lucrate i citite la 37C. Temperatura se monitorizeaz1'l centra l (esofag. conduct auricular extern. rect);
variai i le de temperatur ntre aceste puncte de msur
sunt dato-rate !luxului sanguin diferit, precum i ineriei
term ice diferite a (esururilor. . Temperatura cea mai
apropiat de cea cerebral este cea msurat n conduc-
tUIauartl"~"-- '---'
Pcrltru-
ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI
RESPIRATORII
Calea respiratorie, instrumente de
m e n inere s upragloticc
Anestezia genera l cu anestezice volatile, gazoase
sau solubile este de cele mai multe ori insolit de
relaxarca form a i unilor moi ale cilor respiratorii
supraglotice i de pierderea reflexelor laringiene i de
deglut i ie. Pentru anestcziile administrate pe cale
inhalatorie este necesar utilizarea unor dispozitive care
s realizeze conectarea dintre sistemul respirator al
aparatului de anestezie i bolnav.
Pentru anestezia inhalatorie, acest cuplaj se poate
face fie utilizlld o masc etan abil pe faia bolnavului,
dispozitive de e tanare faring i an sau laringian (masca
laringian),
Toate sistemele respiratorii ale aparatelor de anestezic pernlit bolnavului s respire spontan, sau pcnnit
anestezistului s asiste manual sau s controleze
respiraia bolnavului. Aparatele recente sunt, n general,
prevzute i cu ventilatoare mecanice cu nivele diferite
de performan (vezi Capitolul 17). Unele dintre acestea,
ma i puin complexe, nu pennit dec:it controlul resprniei
de obicei in sistemu l volum controlat (frecvenpi fix,
volum fix, presiune variabil), altele mai evoluate permit
i moduri de ventilaie utilizate n medicina intensiv,
comrolate in presiune (frecven fix, presiune fix,
volum variabil) i chiar moduri de asistare a respiraiei
n volum sau presiune. Aparatele cele mai evoluate au
sisteme de autocompensare a volumulu i compresibil,
ceea ce le permite, prin precizia volumului injectat, s
fie uti li7.atc la toate vrstele i pe plmDi cu cele mai
diferite compliane i rezs teDle. Dac, in unn cu numai
civa ani, se spunea c pentru anestezie orice ventilator,
chiar i cel mai simplu este suficient, in prezent se
admite c un ventilator performant este necesar ori de
cte ori spectrul bolnavilor anestez i ai cuprinde o mare
varietate de condiii ale aparatului respirator.
Problema mult discutat cu ani n urm, a oportunitii respiraiei mecanice ca alternati v la respiraia controlat manual, a fost definitiv tranat in favoarea celei
mecanice, dar numai dup ce au fost introduse i in
practica anesteziologic respiratoare performante, capabile s fac fa tuturor condii i lor impuse de caracterele
specifice ale plmnilor ce trebuie ventilali. Pn atunci
au existat ntotdeauna condi i i in care anestezistul
prefera s ventileze bolnavul manual i nu de pUline ori
era i mai eficient n acest fel. i in prezent, controlul
manual al respi raiei este solu i a ce trebuie adoptat
intotdeauna, atunci cnd apar probleme de ventilaie
peroperatorie.
419
420
Anesteziec/inicii
ASIGURAREA I-IOMEOSTAZIEI
HEMODINAMICE
Instalarea perfuziilor
Aceasta a fosl fcut inainte de inducie i este
una din msurile cele mai importante ale anestezici,
fapt pentru care insistm asupra obligutivit{ii efeendrii
manevrelor necesare de ct re aneslezist. Varietatea mare de catetere, necesitatea de a introduce cel puin un
caleter pentru msurarea presiunii venoase centrale i
manevrele cu dispozitivele dcmonitorizare, toate fiind
e lemente de care tine s i gurana actului anestezic, nu
pot fi lsate in sarcina personalului auxiliar. De sigurana i debirul liniilor de perfuzic poate s depind. de
multeori, vi aa bolnavului .
Pyc d
Compellsarea pierderilor
Compensarea pierderilor se face lnnd cont de faptul c bolnavul pierde in cursul intervenliei, pe lng
snge, i ap de evapOdre din plaga (500 mlJor.i la o
plag1l abdominal cu peritoneu dcsch i5). Compensarea
de ooz sc face deobicei cu soluii salinc(NaCl, Ringer.
Hartlllann), altemtind in pri egale cu sol uie glucozat
5% (pentru acoperirea pierderilor de ap). Volumul tic
---
nco~~iliilencare Htpreoperators-asi.!,lilltpes!~}_5_~o.
Pentru pierderi de peste 500 mi, repleia vole mic se
face pcroperator cu colgi.z.i.. de preferat_gelat~e sau
~i nu Dextrnn 70, care poate produce probleme de
..
421
de compensare
422
Anestezie clinic
ASIGURAREA HOMEOSTAZIEI
TERMICE
La toate homeotennele, i la om, temperarura organismului constituie o constant homeostazie de cea
mai mare i mportan. Ea este men i nu t constant de
mecan isme neuro-humorale controlate de centrii
termoreglator! din hipota lamus, mecanisme le de
asigurare a genezei de cldur, prin creterea metabolis
mului, n special la nivelul muchilor (frison), dar nu
numai, i din mecanismele care regle az pierderile de
cldur, in pri ncipal irigaia cutanat. Vasod il ataia
produce creterea pierderilor de cldur prin iradiere i
eventual convec i e, iar vasoconstric i a le diminueaza.
Mai intervine i transpiraia care crete pierderile de
cld ur prin cvaporare. in timpul anestczici, mecan is~
mele fiz iologice de tennoreglare sunt parial sau total
afectate de ctre anestezicele administrate bolnavului.
n acest fe l, acesta este expus varia ii lor tennice ale
mediului nconjurtor.
De cele mai multe ori, temperatura mediului se
s itueaz mai mu lt sau mai puin sub temperatura
organismulu i, ceea ce face s existe o te n d i n de rcire
a organismului in majoritateayazuri....!gx:. Numai excepia
-Ilai, vara, m sli flr aer condi i onat, tem peratura se
apropie foarte mult de cea a organismului, o egaleaz
sau, n mod excepionaJ , chiar o depete. La interveni~
ile de lung durat cu abdomen sau torace deschis
este deci indicat i urmri rea temperaturii bolnavului.
Pierderile de c ldur se produc la bolnavul anestezia! pe toat suprafaa tegumema r incomp let
protejat, dar mai ales prin iradiere i evaporare la nivelul
plgii operatorii.
Mijloacele de
meniner e
a temper aturii
Monitorizarea tcmpcraturii
Monitorizarea temperatur (vezi Capitolul 22) se
poate face cu sonde termice, dotate cu un cap
tennosensibil cu tennistor, sau rezi sten la nivelul
conductului auditiv extern sau esofag. Important este
gradientul de temperatur, ntre temperatura central i
cea pe ri feric. Un gmdient mare dovedete un grad de
vasoconstrictie, care. Ia rndul su , este expresia unei
ancstezii insuficiente.
Hipotennia peranestezici este deosebit de pericu.
loas la copii, dar poate greva evoluia postoperatorie
i la adul i . Hipertermia peranestezic a p rut brusc,
sugereaz apari ia unei hipertermii maligne, condiie de
gravitate ex trem, care necesit o terapie imedi at .
POZIION AREA
PE MASA DE
OPERAIE
tennie
a bolnavului,
dac
cons i der
exc rctorie
Echilibrul acido-bazic
Monitorizarea echilibru lui acido-bazie se face pe
dc snge prelevate din linia arterial sau
prin punctie arteria l pereutanat, cu ajutorul aparatelor
ea nti oanc
corespunzAtoare.
Functia
423
cerebral
22).
TREZIREA
Pentru trezirea din anestezie sunt organizate. in
unele ri, obligatoriu prin lege, s l ile de trezire (vezi
Capitolul 24). Acestea sunt uni t i a le seqie i de
anestezie care funcioneaz1i numai o perioad li m it a t
de timp n fiecare zi, inoncecaz 1-2 ore pcste programul
sl i lor de operaie. Slile de trezire sunt dcstinale primirii
bolnavilor operati care. dup recuperarea integra l a
fun Ci ilor vitale, pot fi Inlllsporta i pc secia de chirurgie. Ele sunt diferite de sec)ii le de terapie posloperatorie
n care sunt primiti i t rez i i bolnnvii care au nevoie in
posloperator de ingrijiri sau monitorizare deoseb i t.
Trezirea pe masa de opera )i e este o operai e care
consum prea mult timp din timpul de exploataTe al slii
de operalie i este de altfel privit ca periculoas ,
deoarece pennite transferul bolnavului in secia de
chirurgie ntr-un moment cnd este expus celor mai mari
riscuri. Din acest motiv, mu l i anestezit i rein bolnavii
" trezili" n preajma sl ii de operaie pentru :t-i putea
supraveghea in c o perioad de tim p. M su ra este un
expedient a crui efic i en! este rela t iv. Bolnavul trebuie
dus in sa la de tre zire sau in saloane de terap ie
postoperatorie de anestezistul care i-a ad ministrat
anestezia, care execu t toate msuri l e necesare trezirii
din anestezic, stabilete necesi tatea eventual de
mcnlinere sub venti l aie control at, prescrie msurile
de analgezie postoperatorie i continu procesul de
monitorizare exeeutat in cursul interventiei. Atunci cnd
consider oportun , pred bo lnavul personalului
pemtanent al camerei de trezire.
Trezirea din anestczie este o p roblem destul de
comp l ical. Trezirea din narco7. este de fapt un proces
farmac ocinetic n care fi ecare din medi camentele
administrate in perioada inducici i meninerii sunt
pe rnd eliminate sau metaboli7.ate, nivelul concentratiei lor plasmatice scznd sub nivelul eficient clinic. Procesul de trezire este deci dependent de o scrie
de factori ca: solubilitatea n ap, snge i grsimi
a substanlci respec tivc, volumul de dis t ribuie,
Anestezie clinic
424
pentru aceasta este in tunelie de fannacocinetica ancstezicului cu care s-a lucrat. Pentru anestezicele cu cinetic rap id este necesar, nainte de oprirea administrri i
agentului volatil, injcctarea unei doze de analgetic, de
preferint din cele cu utilizarepostopemtoric (dipidolor,
pctidin. tramal etc.); perfuzia de remifentanil nu se va
opri dect dup administrarea analgeticului de lung
durat . Relaxanrul se va antagoniza (dac estc neaprat
necesar i dac intr n obiceiul anestezistului) numai
dup temlinarea int erve niei, n funcie de tipul de
relaxant i de distanfl dintre momentul ultimei injectri
i sfritu l interveniei sau cel mai bine n functie de
raportu l 1/4 a TOF (>50%). n cazul utilizrii de
analgetice opioide. se va avea in vedere durata de
actiune a acestora, precum distanta de la ultima
injectare, dup care se VII decide asupra necesitlii
administrii unui antagollist (pur sau de tipul agonistantagonist) sau a continu6ri i respiraiei controlate piln
In tenninarea efecmlui acestei suhstanc .
('ilOI{Gri! <;.iI'YCJI)
-.
4
[mtdiat
Ac!jVjtw m!oric
Capabit s mi~te voluntar
"u [;o comand
. 4 ulremili[i
. 2 extremi"ti
- Imn ic
30 min.
40 min.
I ""
T~nliv
I
O
I
O
TA
p;rC: 0 I'c:r.lIoric:
TA <: + 20~O mmllg dc:c:1
2
TA preopculloric:
TA < 50 mm Hg decl TA prcoperatorieO
Res[liralie
Capabil s inspire profund
Dispnee, amplitudine
Apnce
redus
~ .-i.tarca
_~
min.
i s N~cascil
IS
I
O
2
I
O
de constientil
T~n deplin
Cu[oarea_
Normali
Palid
CiQnotic
Total
425
h.
416
Anestezie clinic
BIBLIOGRA.F1E
1. Aca10vscbi 1, Alexianu D, Bacalbaa N, Bucur D, Cardan
E, Dobn:: A, Dumitriu P, Popescu- Ncgoieli S, Jloraicu
O , Simionescll R. Riscuri i erori in anestezie terapieintt"l1.~iv. Ed. Medical!. Bucuret i, 1982: 1-641.
2. Alkinson, RS, Ru snman OB, Lc:c: JA. A Synopsis of
Anaesthesia. Wright, Srislol, 1987: 387-444.
1 Bcnad R, Schaedlich M. Grundriss der Anacsthesio1ogic.
VEB Verlag Volk und Gesundhcit. Berlin: 1980: 1279.
4. Bouchet du N.Les Agents utilises dans l'ancsthesie par
inhalation. n: LAncsthcsie. Bouchct du N (n::d.). Ed
MasSOD Co, Paris, 1945.
5. Ciobanu M. Cristea 1. Ghid de anesteziclUflmare. Ed.
Medical, BucUfCti, 1972.
6. Cristea 1, Ciobanu M. Noul Ohid de Anestezic TerapieIntensiva. Ed. Medical, Bucun::ti, 1992: 1-895.
7. Dt" Castro J. Viars P. Utilisation pratique des analge.
siquc:sceulmux en a.nesthCsicet rearun13tioo. Ars Medici
& Nouveautk Med icalcs, NivellC:S, 1968: 1-228.
8. Filipescu Z, Bej .. n L. Anestezia prin inhalalie. Ed.
Medical, Bucureti. 1957: 1-340.
22. Monitorizarea
intraanestezic
COllstautin Bodolea
~I_~~,?~.!J!_e,,!al\J_~az ~_ .~~.Q..Qoten1inle
428
Anestezie clinic
7lJI: Ji!S
' Y'i
1f
,
,~
arterial.
~ 'Msurarea
ncinvazv
a presiunii
arteriale
Reprezint o indicotie abso l u~ de monitorizare in
anestezia regional i general:-Tip ullehnicii alese sau
priIt palpare
mediI.
Msurare
-----
pritt auseu/tarie
J<
- 75
vr
/"'"
.,> -
''lI'
PuIs.1iileaneriale produc oscilatii de m ic in lensitat~
:~~~:.~:~:~:;
, au capacitacare
tea de
au identificare a
generate de artefacte (m ic ri respiratorii,
compresiuni extrinseci a le manc te i ,extrasislo le
ventricularc,etc.) i sunt dotate cu man ete de mrim i
diferite care le pcnnit utilizarea la toate grupurile de
vrs t.
Monitorizllrea
Msurarea
Doppler
Metoda
tOlJom etrc
Metoda
pletismograjic
Pulsaiile
Consideraii
vazl'e de
Meninerea
msurare
ilJlraanes lezic
429
1)<Msurarea
Indicaii i conlrabtdcaii
Tehnic i complicaii
Msurarea invaziv a TA se real izeaz prin cateterizare arterial. SeJec\area arterei reprez i nt primul pas,
deoarece pot fi cateterizate mai multe artere.
430
Anestezie clinic
.f
._- -----
- -"-
-_.'
(II
G
(j;J
sau a splri i repetatc ~Yresiul)_~. mai ales intr-un sistemde'olonitoriz;.e extins i prevzut cu mul)i robi nci.
Riscu l complicaliilor se dim inueaz cnd se utilizeaz
catetere de dimensiuni mici, se realizeaz o s p l a re
continu a sistemului cu ser heparinat (0,5- 1 unitate
per mi solulie sa lin) in ritm de 3-6 mllh i. binein)e1es.
Monitorizarea
cnd se respect regulile de ascpsie in timpul manipul
rii dispozitivului (recoltri de probe sanguine, schi mbri
de robineli etc.). Factorii contributori la producerea
complicali ilor sunt ateroscleroza seye,d, diabetul
~t i situa\ii le dcd~diac sczuf.
"
aprrc~
ill/raalJ estezc
43 1
&- . .
nuc.
/fi ) Vs-
clinice
432
Anestezie clinic
Indicatii
i co"trllindic"ii
vell oase
d etem\inarea~
n absenl3 un~'i suferin e tricuspidiene reflect presiunea e~stolic a ventnculului drepl. De asemenea,
valoarea PVC (in condilii nonnale 5-15 cm H ~O sau
I I mmHg; I cmH 1 0 " I,36mm Hg) limli7.C71i tn ronna~i
referitoare la rcl;llu Jmtre volumul intravascular i
funclia venlriculului drept (Tabel 22.1), dar nu ofer
informalii de incredere despre prcsiuncn de umplere a
ventriculului sting, mai ales cnd boli cardiopulmonare
alte reaz reltlia curbei volum-presiune a inimii. Mult
mai multe informali i ofer inregistrarea traseului PVc.
1:
funcjia
~'el11riculului
drept
Presiunea v('n01lsl
cenlrnJ.i
Tel1$i unea
8ru: riaU
Im e rpretare
nO Tma l~
nonna ti
er('stul!
sc:h:ul
stzu l ~
sc!izul
nor m3t i
normovolemie
hipcTvolemie
hlpovolcmi('
h lprlvolemie
cr(,scu l~
sdzul l
illsuficienll
CTC$CUI:i
com pens~t
cll rdi3d
Pentru :lccasta c<lteterul trebuie maat la un tradupresiune care permite msurarea i inregistrarea
electron i c a traseului. Aspectul utlci curbe nonnale a
PVC const n trei unde ozit!ve undele a, c i \Il i
dou descendente (x ~r). Unda a'stc consecina (.~
sistolct alTiale i succede unda P de pc traseu l ECG,
und~ste produs de nchidcrea trcuspidei i coincide
cu debutul sisto[ei vemricularc, urmeaz deflexiuney
ca o consccin.i a re l axrii atnale i a coborrii jon)tiunii
atrioventriculare in debutul sislo lei. Unda V este
produs de umplerea venoas a atriu lui drept i cores
punde ultimei pri a sistolci ventricul are, vrful ei fiind
aproape de sf3ritul undei T depe ECG. In sf rit , unda
(j>rezult din golirea mpid a 3tnului drept (Fig. 22.1).
ctor de
Monitorizarea
,
Ee,
Indica/ii
intraanestezic
433
i contraindicaii
care este
indicat
arter
Tabel 22.2
(VP
Indicaii i recomandri
ale
cateterizrii
arterei
pulmonare
4
Fig.22.1 Reprezt:ntarea traseului normal al curbei presiunii
venoase ce ntrale core la t cu traseul fiziologic al
Afectiuni cardia,c
i.v.
tel"3pia convenlionaJa
pre- i poslsarcinii.
care
care nu raspunde la
o evaluare atent a
necesit
in scop diagnostic i de
manipulare acut a terapiei medicamentoase.
-Afecjiuni valvulare cardiace.
- Ili pertell~iunea pulmonar
. .
.
..
. . .
-PImn de oc (ARDS) in vederea diferenlierii de cdcmul
caractenstlc mtr-o sene de afecpum. n fibn lala amal!
pulmonar cardiogcn .
dispare unda a, n nutter atrial apar undele a in
-Suferinle pulmolUlrt obstructive eronice severc.
succesiune ritmic la o frecvenJii dependent de gradul
-Ev3Iuare~ efectului suportului \entilator intensiv asupra
blocului atrioventricular. n insuficiena tricuspid ian,
SlllrusulUI cardLOvascular.
undele v devin proeminente, deflexiunea x dispare. iar_ .. Proceduri chirorgka.1~fice
cea y se accentueaz. n tamponada pericardic apare
-Evaluarea periopel"3lorie cardiovascullirii la pacienli cu
c reterea i egali 7.area presiunii de umplere diastolic
risc crescut supl1; unor intervenii chirurgicale majore .
I d .
- d -chirurgie cardiac sau vasculam major.
. d fl .
I .e e~1Unea y e.st~ ~u t .\ll1Jn~at.. pe. can In
-Complicalii postoperalQrii ca rdiovacularc.
pencardlta constnCl!va. del se ID ta mpla acelaI
-Politraumatilme i arsuri extinse.
fenomen de egal izare a presiunilor de umplere, undele
a i v sunt proeminente conferind un aspect de uM "'Afe'1i.uni genm!e
.
'
. '
-Stmle de oc ~; oligo311uria persistent penD1J conducerea
tar panta descendent y se accentueaza, deoarece nu
terapiei lichidiene.
apare restrictie n umplerea ventricular precoce. in plus,
-Evaluarea contribuiei funC\iei cardiace. in cadrul
valoarea PVC crete in timpul inspimlu i ~emn u l
disfuncliilor din insuficiena pluriorganid.
Kussmaul). Acelai aspect se nt lne te i n insuficien-Ap~i~r:e~ e.t:ectulu; volumului intravascular asupra
funC!1Cl mlmn.
a ventncular dreapta.
Af~lil!nj obste!rj,al, severe
.Preecblllpsia sever i complicati cu edem pulmonar,
Monitorizarea prin catetcrlzarea arterci
1
hipertensiulle rcfractarii sau oligoanuric.
- --o
/-:'t
pulmonare
/
'
Anestezie clinic
434
Descrierea cateterului
Cateterul cel mai frec vent util izat pentru monitorizarea presiunilor in anem pulmonar este cateterul
Swan-Gaoz. de 7F i 110 cm, cu 4 sau 5 lumcne.
t . Prin lumenu l deschis distal n vrful catcterului se
culeg presiunile intrapulmonarclfel de-al doilea lumen
servete la umflarca ba io n au rui cu ~ de aer;
balonaul din latex la capacitate max i m dc infl aie
favo rizeaz antrenarea catcterului de etre fluxul de
snge prin ventricul, previ ne iritarea endocardu lui n
timpul avansrii i reali zeaz blocarea cateterului n tr-o
ramur a anerei pulmonare in vederea detcnninrii
p resiunii de ocluzie pulmonar ("wedge pressurc").
Umflarea bro~~l ui pennite m surarea presiunii din
capilaml pulmonar (.eC.P) sau mai corect a presiunii de
obturaie a capilarului pulmonar (POeP). AI treilea lumen al catctcrului ncorporeaz firu l
pentru tennistor care este situat la 4 efi de vrf, utilizat
ca senzor de modificare a tempcraturii n metoda de
ms urare a debitului cardiac prin tcnnodil ulie .
.Ii Lumenele patru i eventual cinci. deschise la 20cm
'5
~i ~-pcctiv3Ocm(plasaleinventricul~
b.
Pregtirea
echipei i a pacientului
Plasarea catcterului necesit personal i echip antrenat in aceast privin. in plus, echipamentul trebuie
pregtit, monitoarele pentru detenninarca presiunilor
ca li b rate, se ve rific integritatea truse i pent ru
resuscitare, fun cional i tate a dcfibrilatorului i dotarea
cu medicamente antiari tmice.
De asemenea, ne asigurm de disponibili tatea unui
bronhoscop rig id, a sondelor de intubaie selectiv! sau
a unui bloca tor bronic , necesare pentru izolarea
b ro n ic n eventuali tatea unei rupt uri de a rte r
pulmonar.
gimeasa,
c.
I"seria
cUleterului
l'
tricuspi dianii
LRI).'.:~_s~ruk:QIJll1J.p i .!te _d~_~t.E~J(fi!.c_sc~zut: -, .
~vansarea cateteruIYiin...'le.ouic.uleste1ac.ilitaI de.
Lnsp}rul ~!:I'3l_I). ruofl.:!!!.~. ~zili.'!.Jez nd, in l o~a_
435
~
~
, ., . ----=!o ~ j
Il-JPfU4
-- '---VD
...
'"
-" '"
~V\j~~WP~~~~ :~ "
Fig.ZZ.Z Aspectul eurbelordc presiune i valorile presionale
nonnale oblinUic n limpul progresiunii catctcrulu de arter
pu l monar (AD=atriul drept , VD= ventricolu! drept,
AP=artcra pu l monar , PCP=presiunca din capilarul
pulmonar) (dup Vender GS, Gilbert AC, 1997).
to;
Semnificaia clinic
a CA P
436
Anestezie clinic
t1
cnd se
J-Go
x Dcbitul cardiac
MOlJitorizarea ilJtraalJestezici
437
Valori normale
Unidlli de
msur
----------------------
'lj1
j
15-30
4- 12
9-16
15-30
0-8
0-'
3-15.
2.8-4,2
30-65
43-61
7-12
900-1400
150-250
70-100
>92
16-22
35-45
65-80
3,5-5,5
70-1400 _
180-280 _
0,23-0,32
0.03-0,05
mmH g
mmHg
mm Hg
mmHg
mmHg
mmHg
mmHg
Umi n/m l
mLJbt:.ai~/m'
gmlm'
gmlm'
dy"ese<;cm'
dYllescccmJ
mm Hg
%
mL 0/dLsnge
mm l~ g
mL O/dLsinge
mLlm in
mL/min
Tabel 22.4 Variabile hc..'modinamice derivate din datele obljnutc n UITI1J CA~
Paratnelrii hcmodinamici
Presiunea alveolar a 0 ,
COn{inullll in 0 , al capibrului pulmonar
ConlinUlul arteria! in O,
Coninutul sngelui venos amestecat in 0,
Diferen1a artcriovenoas1i aCO,
Aportul de O.
.
Consumul de O,
Utilizarea O,
untul intr3{lulmonar
Rezislenla v~scularii sistem ic
Rezistena vascul:r.~ pulmona~
Indexul blil3ie
Indexul cardiac
Fonnllia de calcul
l' iW"'Fio,(P5-pH~ - PaCOjRQ
P~o,)
FiO,- fraqia de 0 , i nspirdt; P~=p resiunea bru-ometricli: P Hzo=presiunea pat1ial a vapori lor de
(47mmHg la 3rC); PaCO,=pr.:siunea pat1ial aCO, srtcrial: RQ=coefieiemu l respirator
(produc!,a de CO/ consumul de O)
ap
438
Anestezie clinic
aprute
in unna
catetc:ri zrii
arterei pulmonare
Complicatia
Com~ticalii
-.
- p
IncidentaW.)
1,1- 13
>.J
0,3 _1,1
0,3-4.5
4-68.9
0,3-62.7
0,14,3
0-8,5
0. 1- 1.5
1.4-34.8
0,7-11.4
Tromboflebit
6.'
Tromboz venoas
0,5-66,7
0.1-5 .6
2861
2.2-100
0,02-1,5
Inrarct pulmonar
Constituirei de trombi murali
Veilelalii "lIlvulare $oIU endocardi,e
[)c(;es atribu it CA P
arter pulmonar .
CARDIAC
PacienJii care beneficiaz de msurarea presiunii n
artera pulmonar i sunt implicit supui risculu i unor
complicaii, in mod logic ar trebui s beneficieze i de
posibilitatea msurrii debitului cardiac.
in afar de posibilitatea de delerminare invaz.iv a
debitului cardiac prin plasarea CAP, recent exist i
posibil iti neinvazive (plctismografie cu impedanlA i
Doppler ultrasonografie).
Tehnica
termodilu;ei
Alonitorzarea
al ventriculului drept. Prin tehnici recente complexe de
t ennod ilui c este posibil m s ura re a conti nu a
debitului cardiac.
Te/mica Fick
Se bazeaz pe principiul lui Fick care presupune c
eliberarea sau captarea unei substan e de ctre un organ
este produsul dintre fluxul sanguin al organul ui i
diferena concentrai ei arteriovenoase a substa n e i.
Metoda Fick csteo va rian t a tehnicii de dil u1ie n care
oxigenul intrat in circulaiia pulmonar este indicatoru l
care se determin, debirul cardiac fiind egal cu consumul
de O 2 mp rit la diferen a a rter iovenoas in 02
multiplicat cu 100:
Vo,
Debit cardiac (Umin) = - -_ _ _ _ _ _ x 100
;,uraanesrezic
Pletismograjia cu
439
bioimpedan toracic
pe modificarea pulsatil a
toracice care apare n timpul
ejeciei ventricu lare. Se ap li c patru eletrozi la nivelul
gatului i toracelui prin care se desca rc un curent de
mic intensitate. rmpcdaIla este msurat de al1i doi
elcctrozi aplicai pc suprafaa tOl1lcelui. Modificarile de
impedan se coreleaz cu debirul sistolic. iar debitul
cardiac se estimeaza prin determinarea dcbilului bataie
i a timpului de ejeclie ventricularn.
Avantajul metodei const in simpli tatea i
rapiditatea determ inrii i riscul minim la care este expus
pacicnrul,darpe de alt parte exist o marj im po rt ant
de eroare cauzat mai a les de plasarea elcctrozilor.
Metoda se
bazeaz
Ultrusollogrlljia Doppler
Realizat
C(a-v}ol
Dac V0 este 250 mUmin, con,inuru! sangelui
2
arterial n oxigen este de 20 m Udl, al celui venos
amestccatde 15 mUdl, debirul cardiac calculat confonn
formul ei de mai sus este de 5 litri/min. Aceast tehnic
are o eroare de calcul de aproximativ 10% (uneori mai
mic dect tehnica tennodiluiei ) i este precis i n
starile cu debit cardiac sczut , situa1i i n care diferena
arteriovenoas crete.
MONITORIZAREA FUNCIEI
RESPIRATORTI
Monitorizarea
oxigenrii
440
A nestezie clinic
Pulsoxim etria
Reprezint un standard de baz in monitorizarea
intraanestczic3. posloperatorie i la nivelu l departamentelorde urgenli terapie intensivA. Pulsoximetria
a fost introdus in uzul clinic in 1980i se aprec i az c
reprezint una dintre cele mai mari rea l izri tehnice din
domeniul monitorizrii pllcienlilor pe durata anesteziei,
postanestezici i terapiei intensive.
Pulsoximctria detennin in mod neinvaziv frecvena
pulsului i S3tul"'olia hemoglobinei din sngele periferic
capilar in oxigen (Sp02)' pe baza principiilor pletismografiei i spcctrofotometriei.
Spectrofotomctri<\'are la baz lt::aea Beer-Lambcr
care postuleaz c la o lumin de intensitate constant
i o anumit concentratie de hemoglobinA, intensitatea
luminii transmis prin lesururi este o funcie logaritmic
a saturatiei hemoglobinei n oxigen, cu alte cuvinte
gradul de ncrcare cu oxigen a hemoglobinci modi ficA
proprietAliie colorimetrice ale sngelui.
Hemoglobina redus (HbH) absoarbe lumina in mod
diferit fal de oxihemoglobin (02Hb) sau alte tipuri de
hemoglobine(MetHb sau CarboxiHb).
Procentul de O, Hb i HbH este detenninat prin
msurarea i compa~area cant i tii de lumin em i s de
dou diode n spectrul rou (660 nm) i infrarou (940
nm). Pentru a dife renia cantitatea de lum i n care nu
este absorbit de sngele artcrial, algoritmul de funcio
nare a aparatului considera valabil, n cadrul msur
tori i, doar componenta pu l sati l. Modificarea pu lSMil
indus de mfluxul arterial in Icsutul examinat afecteaz
intensitatea transmilerii luminii emise de cele dou diode
fOloemitoare i este citit de o ce l ul fotodetectoa re.
(Fig. 22.3).
Raportul absorbiei celor dou lungimi de un d de
ctre componenta pu l satil corespunde raportului
dintre 0 2Hb i HbH. raport care prin procesare este
trnnsfonnat n valoarea saturaici.
Conllont'th ~oom
pl!ls<;lx;metrul 'l'!...~sts:
cu cea arterial determinat prin cooximetria
de laboralor. ,P ulsoxunetria m.asoara saturaia .~
"TUncionalitare este definit de ecualia:
identic
+ HbH + CarboxiHb +
MetHb)x 100
i MetHb sunt n
minime. s,ltura a funC1ionali fraci onall1 sunt
aproximativ egale.
in silualiile clinice, cnd hemoglobincle patologice
sunl in cantitli crescute. Sa0 2 functional este mai
mare dect Sa0 2 fraqional oblinut prin cooximetrie
de laborator.
Senzorul pulsoximelmlui care incorporeaz diodele
fotoemitoare i celula fotodetectoare poate fi aplicat
pe orice esu t "arterializat", cu o grosime suficient de
redus pentru a nu atenua transmiterea luminii spre
elementul fotodetectabi l. Astfel se ap l ic pc degete,
lobii urechii, buze, sept nazal. Plasarea senzoru lui la
nivelul urechii sau nasului scurteaz timpul efectiv de
diagnosticare a hipoxemiei, fi ind cunoscut fap tul c
desaturarea sngelui se produce cam cu I minut mai
repede n aceste locuri deciiln peri ferie~m3i -aTes la
pacientilcuv3Soconstnc'le:-- - - -- Valorile reale ale detenninArii pulsoximetrice pot1i
int1:iieDlate -de (, serie de condili':
-\.micarea pacientului. I nflueneaz in mod egal
ambele lungimi dc u nd. saturatia scade n mod fa ls i
cantit\ i
Monitorizarea
este nso\ it de modificri in morfologia pletismografic.
Compresia toracic din resuscitarea cardiorespil'1ltorie
produce pulsatii arteriale. dar i venoase, ultimele
inducnd valori fal se ale satura)iei;
lumina ambienta l . Pozi i onarea
decliv a membrelor sau pri l or corpului unde se face
citirea produce Stam vcnoas i citirea in co rect a
saturat iei. Lumina a mbi e nta l exces i v induce, de
~zi ionarea i
i"traQllestezic
441
necesi t
30.
442
Anestezie clinic
c. JOr'rzlita polarograficii ..
ntr-uli sistem c1ectrochimic, oxigenul se difuzeaz
printr-o m embra n permeab il po l i m eric participnd
la urmtoarea reactie: 0. 2 + 21-1 20. + 4e- = 4o.H
Modificri l e de potential culcse ntre eleetroZ sunt
p roporionale cu concentratia de oxigen din eantionul
examinaI. Metoda este versatilil, permite detectarea i
Il altor gaze sangvine (Co.2)' i st la baza analizoarelor
de gaze pe cale transconjunct iva l i respectiv
Iranscuta na t.
.... A,.,
~p.)"'?
fI
M onitorizarea
de o stare de instabilitate en/..-rgctic . Revenirea gazului
la starea iniia l de stabilitate se realizea7.. cu emisie de
fOlOni , cmisiecuami fi cab il, propo.,ional cu cantitatea
de gaz prezent in camera de anali ....!.
Principiul st la baza func li onrii noilor monitoare
care n registreaz i msoar instantaneu concentratia
de CO 2 i gaze anestezice.
3. Spcctrografia n in frarouj'
Lumina infniro i e este absorbit de gazele
poliatomice {C02, N 20, volatile) i de ctre vaporii de
ap, biox idul de carbon absorbind selectiv lumina
infra roie cu lungime de und de 930 nm.
Cantitatea de lumin absorbit este propo.,ional
cu concentrnlia de molecule absorbante, concentralie
calcu l abil prin comparare cu o prob de gaztalon . Tn
mod obinuit, concentralia de COz este ex primat n
(mm Hg sau n p rocen te (i m pnind presiunea
aUllosfe ric la presiunea parial a Ca,).
Princ ipi ul este u tiliza t de tn:1fea majoritate a
capnomctrelor, deoarece punerea lui in pract ic nu
i mplic COSlUri crescute.
4. Spectrografia fotoacustic :
Principiul este asemntor spectrografiei in infrarou, diferind doar tehnica m5u rnri i: lumina infraroie
absorbit de gaz ii produce acestuia o expansiune i
deci o cret ere a presiunii care poate fi flu cluant dac
energia luminoas este elib era t ntr-o man i er
i ntermitent. Frecvena pulsa\i ilor poate fi tradus~)
in semnal acuslic detectabi l de ctre un microfon .
Comparativ cu spectrogralia optic, cea foto acust ic are o mai bun acurate\e i nu necesit cal ibrri
frecvente.
Tipuri de caplJomelre
illtraallestezic
443
lisu lar1l: i
fIZio logic).
n cazul plmnului sntos, concentralia end~
expimtoric a CO 2 (P gre02) se coreleaz destul de bincl
cu presiunea artcrial a CO (PaC0 ). diferena arterioi
2
".
Anestezieclillic
444
co,
de COl'
(F;g.22.l A-H).
r:
Fig.21.5.B Sc3derea brusd a Pf;T COl la valori deasupra lui
zero.
Curba din Fig.22.5.B Sugereaz pierderi de gaz pe
durata expirului, cauzate de lipsa de etaneitate a
circuitului: sond endotraheal p~al deconectat ~u
~spjr.a~~!..~~~ s~nde(~e~iE
Monitorizarea
i"traanestel.;c
445
perveotitalia.
~
~
.~
~12i~ jnstalat,_op~rdiac
(cu mentinerea
. ventila(iei pulmonare) sau producerea unei e~
pulmonare cu tromb sau a_~.
,m ",_
I-,<ci.k . / \
[bOCi]
=------
\
Fig.22.5.F Crelerea progresivi a P", COl '
--L\
~.
Jll!llllllllllllllllllilllllJllllllllllillillilllIIlillllllllL
obstruciei ci l or
pariale
~~~.o
..r2/tu
a tubului
f.>JW'
/ - ',
Ci..iJ "-
~===~='==~~. l.r
III k-,
pastrat.
C\
C\
~
~.;
446
Anestezie clinic
~~~I
':~IIIIIIIIIIIIIIII11IIIIIIIIIIIIII11II~lmmil
LL=. . = ==.
Fig.22.5.H
P" rC01
Creterea
progresiva
il
presiunii bazale
. 1, Estimarea PaC0l."'
Determinarea presiuuii end-expiratorie a CO 2
( P ET C0 2 ) co nslilUi e pra ct ic un instrument de
monitorizare neiTl\'aziva PaC0 2 Diferen13 de presiune
i arterio-alveolar P(a-A)C02 cu valoare fiziologic intre
:.(1ii~.!.2-5mITlH~ crete cu ~, n e'!!fize!.!!!!!...P.!l.!.monar.
j embolia pulmOQ.il.[, sc~~_ea debi tul~Lcardi!!..c...
~ hipovolel"!!.ie i in I!lOmentul anesteziei.
Scde rea gradio:ntu lui se produce la ~op ii mici,
gravide. in ventilatia cu volume curente mm si frecventa
sczut! astfel nct in. :iCestec~tane PETC02
renccU\ fidel PaC0 2. In cursul anesteziei generale.
gradientul PETCO") - PaC0 1 ~~~U -..!J!.-')l_l!lJjg.
?E~ro; are valoarea mai micA, ntruct exprim
con inutul n CO al amestecului dintre aerul alveolar
2
i cel din spaiul mort lipsit de CO .
2
2: Monitorizarea respiraiei spon~
Capnogra fia poate servi la urmrirea efi cie n ei
funcjiei respiratorii la pacientul treaz, care respir
spontan in timpul aneste-.dei regionale sau in serviciul
de terapie int ensiv. in aceste s it uaii. proba de gaz
este prelcvat din aerul cavitii nazale. metoda servind
astfel ca un veri tabil monitor de apnce. Valori fals
sczute ale P ETC02 pot aprea la pacienlii care resp ir
exclusiv prin gur, dac hipovem ileazii sau dac
neces it un flux de oxigen mai Illare dect 4 I/min.
t\
t ..
!tl 0tritorizarea
obscrvnduse _~ llQn_-:s up ~'ieI\l i!orii au valori ale
asigur
pentru profil ax ia
Tab(1 22.6
Situai i le critjc~Pi
pulsoximetf'it'i/satrt'imogrMe
Satura,ia criticli
I BronhospaJm
-t .Stopul cardiac
.; Embotie plilmonari
masivj
7. lnbalaral unIIi amestec
gazos hipo~ic
5" .Atcleehl1.ie sever
~ . [ntubatia bronhiei
drepte
; .ll ipenermia malign;"!
4. Llringospum
'J Intubatia csoragului
l~ Deconectarea
ci rcuitu lui respirator
, Obstf\Jc!ia paJ1iaU
a clii aeriene
~J. .Rtinbalarea partial
,~ Elttubarca accidenlall
~ '1 Hipoventilatic
moderatj
Pulso~imetri3
.
"
.
do
do
po,ibil
posibil
poiibil
"'
"'
"'
"'
"'
pri n ~
--1i
intrualJ estezic
447
Capnografta
..
do
"'
"'
posibil
.""
do
..
."
do
. .... ....,.
Fig.22.6 Principiul
ftlllclionrii
spectromctrului de
mas
Spectroscopia Raman identific i msoar concende gaze dup princ ipiul ((dispcrsiei Ramam,
descris in subcapilolul ((Principiile delennin!rii CO 2
expirat
Avanlajele care decurg din monitori7..arca gazelor
respiratorii i anestezice sunt multiple i o serie de
evenimente intraanestezice pot fi depislate precoce
(T,beI22.7).
traia
448
An esteue c/inic
f. Eroare in
J
furnizarea gazelOl"
5:
't-
a.
ca,.
Analiza COl'
Anali7.1
N,. Analiza
Analiza O,
ca,.
ca,.
ElectroelJcejalograjia
, Elccrrocncefalograma(EEG)reprezint i~~
aC li vi tl i~tri cc;,~ontane a cortejCul~j ce~e.~al
superficial cu ajutorul unor~ l e~z.i.Pl~aill~nivelul
. tegumenru lui scalpului. Semnalul undelor de EEG i
are originea in potenialele poslsinaptice inhibitori i sau
excitatorii produse de neuronii piramidali ai eortexului
superficial.
Procesarea setnmllului EEG cons t n amplificarea
de 1000 de ori a microvohajelo r corticale native ( 10IOOfl V). pentru a putea fi inregistrate sau reprezentate
grafic. nregistrarea conventional a traseului de EEG
necesit plasarea unoreJeclrOzt pe tegumenrul scalpului
sau subdermie, in puncte standardizate, in fune,ie de
dimensiunile sca lpului. Dup culegerea i amplificarea
minipotenlialelorcorticale, unneaz un proces de filtrare
electro nic a frecven lelor nedorite i in final afiarea
gmfic.
Q., G-
Monitorizarea
inlraaneslezic
449
450
Anestezie clinic
PE motorlj
motorii pot fi stimulate cu ajutorul unor stimuli
magnetici sau electrici aplicai transcranial i In mod
direct prin stimulare mecanic intraoperatori e (Ia
pacientul nccurarizat).
Monitorizarea PE motorii cste utiliza t n timpul
operatiilor care prezint un risc crescut de lezare a unor
nervi cranieni motori sau a cordoanclor medulare
anterioare, cum ar fi, de exemplu, interventii asupra
mastoidei (risc de lezare al nervului facial), fose i
,.2.osterioare, anevrismului_d.e ~i~r~li e al arterei b~i lare
sau in a,!u.!!l:~.J.!!.~!:"enlii o!,ppc:dice.asup'ra ~ei..
vertebrak. Monitorizarea imegrittii nervului facial pe
durata interveni il or din fosa posterioarJ este frecven t
utilizat n pmctica c lini c .
Lezarea cordoanelor anterioare ale mduvei se
insotete de alterarea cel pulin tempomrii. a func i c i
cordoanelor posterioarc, dar es te cunoscut c
inregistrarea PE somatosenzitive prezint sensibil itate
mai mare dect a PE motorii pentru a indica pierderea
deopotriv a funCiei motorii i senzitive consecutiv
ischemiei medulare in timpul ocluzionrii aortei.
Oblinerca unor rezultatc corecte impune limitarea
utilizri i miorclaxantclor pe durata monito ri zrii PE
motorii. Comparativ cu PEsomatosenzitive, PE motorii
sunt mu ll mai sensibile la aciunea agen i lor anestezici.
PE auditive )
Monitorizare'a PE auditive se real izeaz prin
stimularea cohleei cu impulsuri sonore cu o intensitalc
de aproximativ 60-70 dB, urmat de inregistrarea unui
traseu de unde pozitive i negative cu ajutorul unor
electroz p l asai ntre vertex i ureche. PE auditive au
origine subcortica l i nu furnizeaz date asupra
int egritii funcionale a cortexului cerebral.
nregistrarea PE auditi ve este util n ~uri J c
.mierochirurgicale de decompre!ie a nervului tri.z~~n
(din neuralgia trigeminal sau hemispasmul facial),
intervenliile ncurochiru rgicale asupra Sjlemeotelor
unghiului pontocerebclos, P~.l"!1~[ . ~e..!!!!i~ll:l~ui . ~VI
sau n proximitatea nervilor cranieni V, VII i VIII. Anumite modificri (creterea latcflre1 poststin1ulare)ale PE
auditive se coreleaz cu riscu l de moarte cerebra l la
pac i en ii cu hipertensiune intracranian pasttraumatic .
Spre deosebi re de celelalte tipuri de po ten iale
cvocate, PE auditive par s fie cel mai putin influenate
de aciunea substane\or anestczice. Totui permit o
Ci l e
Monitorizarea
monitorizare a profunzimii anestezie evidenliind o
gradare a erectului (Fill.22. 7).
"
"
"
/1-----
~~,
"
Antltule lupertldalt
U"d Iwl r tnH.
::;:::,::=,
ro
; : : = : ,,
40
/10
80
!OO
PE vizuale ,'
Doppler transcranal
Monitorizarea vitezei fluxului cerebral cu ajutorul
ultrasonografiei Doppler transcraniale (Dtc) permite
evaluarea dezechilibrelor regionale de flux sanguin la
pacienlii cu risc pentru ischemie ce rebral sau embol ie
cercbrJ I .
iutraan estezic
451
Metabolismu/ cerebral
Cunoatere a
RMC0 2
FSC
.
=
452
Anestezie clinic
cerebrale.
aSaturaia02insngelejugular(SjOl) :\IN:;:.~i ,
Fick.
Monitorizarea
,
n
. 0
"
(Tabel 22.9).
20
Volumu l
intf.c,.nl~n
presiunea
noJ.d.lan;
45J
BO
,,
ifltraanestezic
(cs)Jispozitive fibrooptice .
Plasarea acestor dispozitive se rea lizeaz in d iferite
locuri a le cutici craniene:
fibrooptk:
4 b. intraparencbima1' dispozitiv fibrooptic;
4 c. ~ I sau ~ barah'!2id a l : bolt Richmond,
cateter sau d ispozitiv fibrooptic ;
(min)
5-20
40- 100
Durati
Cauz
(pla tou)
B
5-50
(rampl )
B
5-50
(sinusoidalj)
C
Maximu m 20
10-20
10-60
1'
prOOucie
{absorb]C LCR
Hiperemie vcnollSA i
arterial! cauzII! de
mobili:r~, ngrijire, durere
sond
Spigelberg;
e . fontancla anterioar (Ia nou nscui) : d ispoziti ve
Gaeltech, Ladd, Philips.
Fiecare di nl re aceste dispozitive prezi nt llllumite
avantaje i dc:wvantajc.
Cateterul inttaventricular ofer o mare acuratee a
mSurtorilor i permite drenaj u! !ichidului ccrebrospinal
n scopul scderi i ra pide a presiunii imracraniene, sau
recoltarea unor eant i oane de lic hid in scopu l
d iagnosticului bacteriologie. Pe de alt parte, plasarea
cateterului ventricular poate fi uneori dificil din punci
de vedere tehnic, sistemul de inregistrare poate fi blocat
de ctre bule de aer din co loana de lichid i impune
ca librri consecutive sc himb rii poziliei capului.
Plasarea boltului subarahnoidiansau peri dura~, nu
impune travers"rea maleriei cerebrafe, pre z i nt o rat
sczut acomplicatiilor infeclioase, dar poate fi blocat
de ctre materia ce rebral edemaliat (cnd se nregistreaz rezultate fals sczute) i neces i t de asemenea
recal i brri consecutive schimbri i poziliei capului.
Cateterul fi~ prczin~ avantajul c poate fi
plasat subdura!, intra parenchimatos sau intraventricular, o fer o rezolu{ie c rescut a undei de inregistrare,
nu neces i t rccal ibr ri consecutive sch imbrii poziliei
-4
Monitorizarea presiunii intracraniene pemlitc evaluarea pres iun ii de pcrfuzie cerebra l i ghideaz
conduita t erapeut ic n scopul o ptimi zrii acesteia,
fn general, exist dou categorii de indicalii ale
monitorizri i presiunii intracercbrale:
>2Cienii comatoi cu traumatism cranioenccfalic.
chiar dac tmltal cxammarea tomografiCl iiiJreTev
semne de hipenensiune i ntracran ian , sau dac aceast
categorie de p acie ni va fi s upus une i anes lezii
generale in vederea tratamentului chirurgical al unei
afccjuni sistcm ice.
~~ ClLCOm.de.-eJi.91ogi~ ne traurl}a ti 9, cu
referire special! la cei cu insuficient hepatidi fulmi nant sau dup Iransplant hcpatic. in aceste ultime
si tuai i se prefer plasarea transducerului in spatiu l
peridural pentru a evita riscul producerii unor hemoragi i
intracraniene grave.
454
Anestezie clinic
-l.
de
MONITORIZAREA
TEMPERATURII
I mportanamoni lorizrii temperaturii
corporale rezid
din potentialele complicaii induse de osci l a iile de
temperatur care se pot nregistra n cursul interveniilor
de lu ng durat, mai ales la pacienii tarali sau cu vrste
oxtreme.
La o temperatur ambianta a sl i i de operaie < 2 10<;:
temperatura paclenMui -aauf! scade i'n prima o'm de
narCoZ-sub 3-6C"i n cont{nuacC' cu cte 0,3C.J>C or,
fcnOmen-cre'nu este-stopatde-utiliiarea ~nor satele
friCIZlEunpiOce-ntae 60% dintre p'a~ie-ritlfSupui
intervenliilorchirurgicale, indiferent de tipul anesteziei,
ajung n camera de trezire cu o temperatur corpo-
rea l
Metode de
msurare
a temperaturii
@ Tennometrincl'merem
Reprezint cea mai veche metod de monitorizare a
temperaturii, avnd avantajul s implittii, a prerului de
cost redus, dar i dezavantaje precum laten de citire
pre lun git, domeniul de msurare relativ ngust (3442"<:).
Sondele tennistoare
Sunico mpus~din -x izi metalici cu calit li de
semiconductori cu capac i ti calorice sczu te , Prezint
reactivitate i sensibilitate crescut.
lpJTermoelementele
contact cu tegumentul se afl dou metale diferite
prin care este trecut un curent electric a cru i intensitate
va fi liniar proporional cu diferenta de t emperatur a
celor dou metale, Latena de msurare este scurt,
domeniul de temperarur inregistrabil este ntre 20-46 c C.
~Tennometru l n infraro~
Se bazeaz pe sumarea radiai il o r in fraroi i emise
de diferite suprafee pe durata unei secunde. Aceste
termometre sunt utilizate pentru msurarea temperaturii
n urechea extern i capi,larul pulmonar.
1n
Locuri de
msurare
a temperaturii
Monitorizarea imraanestezictl
periferic" ) sau n anumite cavit i
455
detel)ninrii .
ratuli
cen t ral")
&~ AxiI l
Msu ra rea
'a.:Esofagul inferior~
Permite o evaluare foarte bun a temperatu rii
centrale. fiind foarte aproape de temperatu ra sngelui
din zona cordului. Valoarea msurtorii de la acest nivel
este influclllatL<!.e...1.IdI1Qeratura l!a.1.cJoJ '!!!sj!!:zicc
inhalate. Nu se recomand utilizarea acestei localizAri
in ca~l unor intelVenii chirurgicale nvecinate.
bAntrarectal t
Msurarea tempcraturii rcctale poate fi valo.1rea de
referi n a tcmperaturii centrale exceptnd anumite
situa ii precum: lavajul peritoneal sau jntervcnti i
abdominale asupra acestei zone. Se recomand a fi
UlilizatA pe durata anesteziilor regionale, sau cnd
msurarea la nivelul esofagului inferior nu este posibil.
c.:Vezica urinar t'
Rea l izeaz msurarea temperaturii printr-un senzor
incorporat n cateterul vezica!. Exprim mai corect
valoarea temperaturii cen trale dect m s urarea
efectuat la nivel rectal. Mrimea fluxului urinarpoate
influena valoarea temperaturii msurate, iar metoda nu
se recoman d a fi ntrebuinat in timpul intelVenliilor
din sfera uro-genitaI.
d.: Artera pulmonar .:
Cateterul Swan-Ganz neorporeaz."t un senzor pentru
msurarea temperaturii din sngele venos pulmonar.
Dei reflect fidel mrimea tempcrnturii c. nlmlc, valoarea
temperdturii poate fi influenat de tempcmtura gazelor
inhalate. Metoda nu este recomandat in intclVenliile
chirurgicale intrntoracice.
e~ Conductul auditiv extern,
Este o metod practic,darex i st o diferen de temp eratur de O,S"C intre cele dou extremitli ale
conductului auditiv, motiv pentru eare se fo l osete un
sistem de izolare a senzorului, situatie n care valoarea
temperaturii se apropie de cea inregistra t in esofagul
distal. Exist de asemenea riscul perfortl\iei timpanului
cnd sonda de msurare se introduce in timpul narcozei.
( Cavitatea nazofaringianl'
Valoarea nreg istrat est~ comparabil!i cu cea a
tempcraturii centrale cu conditia ca senzoru l s fie plasat
in spatele luetei . Msurtorile pot fi in nuen\ate de
temperatura gazelor anestezice, precum i de plasarea
in adecvat a sondei de m surare. Pot aprea snger ri
referint dac
_-----_._
BIBLIOGRAFIE
1. Adams AP. Essential monitoring. n : A Practice of
23.
Complicaiile
:])
COMPLICAIlLE RESPlRATORIJ
Complic81iilc peroperatori la nivelul aparatului
Marillescu
458
Anestezie c:Iinicl;
Complicaiile
hipocapnia n timpul
anesteziei
Mecanismele de apariJie ale hipercapllie;~nclud:
h ipovcJ\tilalia, creterea y~Qil.al!~i spa\iul ~~ n!Q.!l,
creterea productici de C0..l.l folosirea unui absorbant
~:C62 i na dec~~t.- <---_
._-- In cursu1 aneSlezic i. paden, ii h ipove ntileaz
spontan datorit poz i1iei chirurgicale anormale, a
creterii rezistentei n cile aeriene. a scderii complianlei, a scderii stimulului respiralOr daloril anestezcelor.
Toate duc la aparitia hipercapniei.
Sc:iderea pn:siunii n artern pulm onar datorit unei
hipo!cn!:illt1i , c reTerea presiuni! n c i le aeriene prin
PEEP. embol ia pulmonar pol dClcnnina vemilalie de
spa,iu mort prin ventilarea de alveole ncpcrfuzale.
Circuitu I Anestezic cre: te_sQrui.!!!..Jll.q!!...lLlliI~je:IUi i
r~~bali cu JO.1Qli
Cre ler ea producI iei de ca., poale ap re a in
hipertemlie. frison. eliberare de cMau:coli. O criz de
hipertensi une sau o criz tireotoxic .
Mecanismele de [nduClie a "jpOCapnie~includ:
hiperventi l;qia din ventilatliLTll9ffl111 CA, sc~a
spaliului n~ (scderea PEE P. creterea presiunii n
anem pulm onar, trecerea de la ven tiltlJia pe masc la
cea pe son d lOT) sc derea produ qi e i de C~
(hipotcnnie. hipolcnsiunc).
[(ec t ele fizi o logice a le hipoxc m ici,
intr
in actiune
459
cile
general.
460
creterea
Anestezie clinic
pH-ului cu deplasarea curbei de disociere a
.---' .
Exoce(,.jjjeo ostmulut
Apare frecvent in perioada poslOperatorie. Modifiziopatologiee includ perturbri de contractmtate la nivelul muscularurii netede bronice, edemul
mucoasei cu hipesecre~e i hipertrofie, infiltrat inflamator in esutu l pe ribronic (neutrofd e i cozinofi le).
Exacerbrilc pot fi produse att prin mecanism alergic,
efit i nonalergic (efort. aer rece, factori iritani, intubaJia
endotraheal, i n fecii virale respiratorii). n fonne!e
severe, nt lnim dispnee, wheezing, respiraie
laborioas. ncerc.1rile de ven ti lai e cu presiune pozitiv
pot produce presiuni mari in c il e aeriene i volume
cu reme mici. Wheezing-ul este un s imptom al
obstruqiei, dar nu in toate cazurile nseamn astm.
La pac ien i i cu astm sever ,wheezing-ul poate lipsi,
fi crile
astm 111.
Dac
apare
w~e~zing-_ul . an es te~i}_I!~~l!i.e
Ale/ee/azia!
Colabarea unui p lmn, n mod noonal expanslonat,
cea mai frecve n t cauz de di sfunc i e
rcspiratorietn perioada imediat postoperatorie. Prin CT
poate ti evideniat pn la 90% la pacientii care au
sufe rit o i n terven i e chi rurgical n sfera <lbdom ina I .
n afar de cauzele legate de opera ie i anestezie,
ateiectaza poate fi cauzat i de obstruc\ ia extri nsec
sau intrinsec a ci l or aeriene proximale. Pe msur ce
aerul captiv este resorbit fr a fi inlocuit, alveolele
distale se co la beaz . Aceasta se poate ntmpla in caz
de: carcinom endobron ic , aspiratie de corp stri n ,
~ntuba lie endOlraheal, productie excei\v de mucus.
Atelectazia poate conduce la hipoxemie sever
disproponionat fa de mri m ea colapsului alveolar,
mai ales cnd se menline o perfuzie substanlial a
zonelor de p l m n nevcntilate (u nt pulmonar).
reprezint
miocardic nonnal.
r'
leziuni alveolare
difuze, iar clinic apare dispnee sever , hipoxemie.
reducerea eomp1iantci pulmonare i infiltrntc pulmonare
bilaterale. Spre deosebire de edemu l pulmonar acut
cardiogcnic, PVC i PQCP sunt normale sau sczute .
Edemul pulmonar acut poate aprea in asoc ia i e cu
obstruC\ia de c i aeriene superioare, iar mecanismul
implicat pare Il se datora unor mod i ficri induse de
//'I:iarU' ~e; \~
'fI..UI. .
~@!a!~~r:_scu!.~'yacie n i i prezint
O(
Slomaculu i
III Iubatl3 pe bolnav lreaz
IllIubalia rdpid
cu o sornl FaIJcher
- -o
ox;.""
.S~nd~?mul
aspira,ie) p
"
'
' 1
-,
...,ou/y.-f,t,
"- - -- - --
- - --
- - --
' -IlIm~
, ~"
, ,'_'~~ V
,
'.;.,
, , ' .{ .j ,,1
VASCULARE
Perioada periopcraloric repre zin t pentru pacientul
cu afecliuni cardiovascu lare preexistente, dar i pentru
pacientul sntos, un interval n care pot apare incidente
i accidente ce depind de calitatea actului anestezic,
dar i de terenul pacientului i dc tipul interventiei
chirurgicale.
Complicaliile cardioV3Scularece pot aparea nu pot
fi privite ca fiind consecinla doar a actului anestezic, ci
rcprezint rezultatul sumi'irii mai multor factor i.
Fluc tualiile inlraopcratorii ale tensiunii arteria le.
volumului sangu in, presiunii de umplere ve nt ri cular,
ale temperaturii, mod i fi cri funcliona le ale sistemulu i
nervos vege tativ sunt el emente de stress pentru
sistemul cardio-circulator cu boal cardiaci'i preexis tent. Pacientul cu boal c ardiac compc n sat
preopcrntorpoate fi incapabil s rspund unorccri n e
cresc ute i s dezvolte tulburri de ritm, ischemie
miocardic sau insuficient cardiac .
AnestezislUl este responsabil de evaluarea riscurilor cardiovascularc n cazul chirurgiei nOII cardiace.
precum i de prevenirea unor eventuale accidente sau
incidcnte pcrianestezice ce pot constitui factori precipitanii pentru o complicatiie cardiovascularn. O dati
apru t evenimentul cardiac terapia de coreclie apar ine
atiit anestezistului. ct i , n unna solicitrii consullUlui.
a cardiologului.
Se des prinde o idee foarte i mportant: complicaliile
card io vasc ulare pot fi prevenite ntr-o m s ur
462
Anestezie clinic
important
sau
Complicaiile
afeciune
463
are
j<
464
-,
Anestezie clinic
1"
rfJ.ef.
Hipotensiunea arteria1 J
~:~~Je _voJatlle_ halo~ai~ . dcpr i m
contrac l iljtatca miocard i c i au efect direct
Se con s i der a li hipotensiune o scdere a T~
va sodilata lor, scde r e a te ns iu n ii artW!kJiind
sistoliee cu peste J5.JOC'Io.lf"Mfcu valorile tensiori~fe
de pendent~ de doza. In plus, m:lj oril:ltca agenilor
n6iin'o.re-ii1cind V1au"i~!.
irmalatori 8ICrlU-eZ controlul baroreflex. Ordinea in
Intraancs tezic la pac ien tul norm ote nsi v su nt
care realizeaz dcpresia contractili ttii miocardice este:
acceptate valori ale tcnsiunii arteriale sistolice de 9fhalotan ""' enfluran > isoflu~n > d ~ flurnn . Indicele de
cu-
7
(
Complicaiile
465
- embolia pulmonar.
Cauzele din primcle dou catcgorii pot fi evaluale i
corectate in limite satisllctoare, pc: cnd in a treia
categorie sunt ent iti precum [MA sau trombembolia
pulmonarll mas i v ce pot ridica probleme deosebite
intraopc:ralOr sau n perioada postoperatorie imediat.
in plus, reieSe n mod evident importanta idcntificrii
acestoT cauze printr-un examen prcancstczic complet
i corect. Acesta se poate nsoi de decizi!l amnrii
temporare (sau anulrii ) a intervenliei chirurgicale pn.'\
la corectarea dezechilibrelor sau, n situalii limit, de
evaluare exact a riscul ui cardiac i luarea msuri lo r de
precaufie ce se impun.
Traafficntullipotensiunii n perioada pc:riopcratorie
pare relativ simplu atunci cnd este identificat corect
cauza:
T..:plc\ie volc'!lic cu sol Ui i cristaloide, coloizi sau
snge atunci cnd cste idenl ifi c!lt hipovolemia absolut cu prcsarcina sczut (sirualia cea mai frecvent
'i
intlnit);
-t
nar.
Colapsul
Reprezintl.scil<fcrea brusc a tcnsiunii aneriale laa
:\..
466
Anestezie clinic
Hipertensiuneu
arferial
,)estezic:
~ - pacientul hipertensiv cunoscut la care tratamentul
p eoperator cu medicamente antihipertens ive nu a
condus la echilibrarea valorilor tensionale;
_9 J-
;;;Zlecii
trezire.
Inlraanestezic pot fi ntlnite i alte cauze ce pot
detennina hipertensiune arterial, cauze iatTogene i
uQr de evitat:
hipoxia i h ipercapniu
;:; .. adm inistrarea de vasopresoare
4 hipervolemia prin suprancrcare l i chidian
retenlia acut de urin
11- utilizarea de curare cu efect vagolitic: pancuron iu,
gal:ynina
~ ~ anestezia cu ketamin.
qj O situaie particu l ar este reprezentat de crizele
iipertensive intraoperatorii aprute in cursul manipulrii glandei suprarenale pentru tratamentul chirurgical
al feocromocito mului
- - - - - -.-- ...-...- - .
3/'
tA
fiJiiertensrvc
Complicaiile
g l icerin, d ihidralaz i n
de ritm
de conducere
467
Tallicardiaf;
Frecvena cardiac normal este considerat a fi de
-_tiI-e'OtOxToo~-=
- hipertennia malh..'ni'i:,
- diselectroli~ill~.(n specia l .~!r.0p.~.:-:.~~i~>'.., . Cauzele cardiace sunt reprezentate de:
- infarclUl miocardic acut;
- trombembolia pulrnan~
/
- insuficicnta cargtac cQogestlY._(singura cauz
care aiJustifica admin istrarea de digoxin).
_a~.naJ1na.
Boala ischemic miocardic preexistent este fondul pe care condiliile enunlate anterior pot declana
alte tipuri de tahiaritmii, semn al toleraniei cardiace
sczute a pacientului la condiii de stres. Tratamentul
const in ndep rtarea factolUlu i precipitant i adminis
trarea de anriaritmicc .
468
A lleltezieclilJic
iri
sub:
Complicaiile
1. Cord
sanatos. "anfrl;-nB!"
f:.
469
-~~nium;
- anlicolincsternzicele: _
- beta-blocante le;
- dig1taJa-:----""- "
Accidentul hipox ic scver intraanestezic ee se nsode bradicardie reprezint un semn de gravita te
ete
n"",",,-
- atropinaO,OI m~s..
'Isoproteienol ds~prd);
Arilmiilt! J
470
A n eslelJeclillic
Boala i sc h e m ic cardiac
cazuri suficiente. In situatii extreme, se poote apela la
mutarea e1cc tric cndocavitar atrial.
Boala ischemie! ca rdiac preexistent interveniei
. ...,
trpsistolele ventrjcl4lare)sistematizalc sau c hirurgicale re p r ezint o important cauz de
rccvente au in schimb semnificatie patolo g ic mai
morbidi tate i mortalitate peri operatorie. In ci d e na
i mpo rtant. Astfel c le pot fi indicatorul unei ischemii
ischemiei miocardice perioperatorii la pacienlii supui
acule miocardice sau al unui suprado7..aj digitalic. Se
unei interventii ~g icale majore noncardiacc.estc
impune tratament atunci cnd sunt: pol imorfe, in salve.
mare (p n la~ la cei cu boa l corona nan
frecvena >6Imin, cu fenomen Rtf. Fr tratament aceste
cunoscut sau poSibil. Riscul aparitiei isc hemiei
situatii pot fi inceputul unei tahicardii sau fibri laii
miocardice postoperalorii CSte mai mare la .e.::cie..nt!.!.c.u.
ventticulare.
boa l coronari an cunoscut, hipertensiune, hiperE",trasistolia ventric u l ar frecvent poate a prea
trofie ventncular_.!tfu)~, ~ i ~~~_~.lJ:a_~at i t~r~
intraanestezic i la indivizi s:lntoi supu i unei~
dlgital ic.
~impatice excesive, hipoxie. hipen::apnie. Aprofundarea
F;ct";ii preci p ita nli ai ischemie i m iocardicc
anesteziei i corecl~ea.. 'lentilaJiei sunt suficiente. De
perioperatorii afecteaz aportul sau consumul de oxigen
remarcat c~ n ivele le sczute a le potasiul ui..:i
miocardic.
magneziului sunt asociate cu o pre valen ri dicat a
--. Scad aportul de 02:
f
aritmiei ventriculare.
.i!iP?xemia hiP.:Qxic sau ~~ mic..;
Pentru pacienrul coronarian aceste msuri pot s
hipotensiunea. care scade presiunea de perfuzie
nu fi e suficientc, necesitnd admin istrarea unui
coronarian!l (hemoragie intraopcratorie. defi cit hidric,
antiaritmic: Mg04 (Jole 2 WI Omi) 4 g in 500 mi perfuzie
tahicardie);
~; xilinlf"!#lus inilial I mglkgc ijlpoi perfuzie
- vscozitate sa!:l.~i!!.tc.!.e.Sf!l~"
contini:i 1-4 mwmin; amiodamn4;
_ boala coronaria~ (stenoz, spasm. trombus).
Exist situatia particular cnd ESV reprezint
....-.. Cresc consumu l de 02 miocardic:
manifestarea unui in farct miocardic acut sau a unei
- tahicard ia (hipovolemie, hemoragie. anestezic
insufic!cne de ventricul stng, msurile adresndu-se
superfi cial , medicalia s impatomimetic);
n acest caz bolii ce a detenninat aritmia.
_ tmvaliu cardiac crescut (activare simpatic. mcdicamcn(eTnOtroP-po~ii~c: creterea presan::inii, cre
Pacientu l purtto r de pacemaker
tCfCa posIsarcinii).
temporar sau definitiv
Factorii precipitani acioneaz mai ales in condiliile
Evaluarea unui astfel de pacient trebuie s ia in
existenei afectrii organice coronariene, cel mai frecvent
aterosc1croza coronarian obstruc tivli. Situa tia din
considerare funcionalitatea dispozitivului de stimulare
perioada perioperatorie, cu hipercatecolaminemie i
(timp de func i ona re , frecvena cardiac, tip de stimutendi n l la hipen::oagulare, agraveaz stenoza constilare).
Necunoaterea unor interferene intre aparatura
tui t de o p l ac de aterom fisurala.
Modificrile hemodin:nnice intraoperatori i creeaz
utilizat in sala de opera i i i activitatea pacemakerului
poate co nduce la accidente fatale intraopcratorii.
condilia apariiei ischemiei subendocardice, eviden\iate
cel ma i b ine prin monitorizarea segmentu lui ST
Pacemakerelc demand sunt sensibile la interferene le
(subdenivelare cu panta desccndent) i ma i pUl in prin
Clectromagneti:c p~~~~ de el~!~uU;~D;~ int';'
inversarea undei T. Di ficu ltatea sesizrii la timp a
venlia nu poate fi realizat in absen\-3 electrocauterclor,
accidentului ischemie const in faptul c, de cele mai
atunci elcctrodul indiferent al acestora va fi plasat ct
multe ori, acesta nu se n soete de mod i fi cri ale
mai departe i electrocauterul va fi folosit doar perioade
tensiunii arteriale sau frecvene i cardiace, variabile ce
scurte de timp. n acea st situaie, este necesa r
s unt monitorizate de obicei de c tr e ancstezist.
l2 ~t~_nui..!!!..3.gn ct n sata de o'p"erali~p:n_~~
Prevenirea come.l icn i i lor ischemicc .P~ttoQYJ?tQ!:~i
converti paccmakerul in caz de incidcnte din demand la
~odcu~r~:'~J fi x~~~- -__- - - - - _ . se fuce prin adm~i.~I.,!Iji.P~~pcra!.qii~ (S8." nen~-
,1.- G r<'(,:;r" - <f'JiLo.<..' .-(j . <I",,~f ,!pU<.t j -.<J ct;.,' ,1t.tU!, -G:<a
.-I~ ..:<. Nlt?S- -l~u 4J 1~Et:aiite peroperalorii ale anestezie; generale
~~~~_I!!~i!=f!1ici)~~..Q!!.!.!:9lQ9.lfl~blocuntcdcca1ciu,
~i_l:!!lL~agql1istiJnotropJ:.....
..
471
InsuficicIII':l
cardiac congestiv
-=
1'-
472
Allestezieclillic
esteun
Complicaiile
473
474
Anestezje clinic
Endocardita
infec1ioas
!!iill:r:-
in feclioas .
..
in
I
I
~.
Complicaiile
I
i
475
~i
g~.
grav.
---
476
Anestezie clinic
\, L
I
are
Hipo(rrmia
Modi ficarea important a tcrnpcraturii interne poate
duce la deteriorarea funct iilor metabolice i fizio logice
sau chiar la deces. Organismul uman i - a dezvoltat un
sistem elaborat de menlinerc constant a tempemturii
centra le. Anestezicele influenl eaz marcat aceste
mecanisme de control i pot afecta tennoreglarea.
Hipolenn ia peroperatoric este frecvent i poate duce
la multiple complica i i ~~~ i hipoxemie cerebral,
~!".ectare ~.~~!ie i i[~.~..!.!e, cresc pierderile sanguine!
.n:~dificri ale casca<!.~ coaguJ!!!ii, !l1odi (iSiiri ?!e
fannacocinetici i anes~lkclQf) .
:t-t~et:fn ia este 'unanim acceptat ca temperatuIJl"
. _-~. - -
~ -.........-..
Complicaiile
477
ca..!.dlqYi!~~ rc J!~~42.n.2-in:
/).p(-;"
REACill_ E
ANAFlLACTICE
Spirali~A~~f9~tful!!. S!!~tric.
at6.
;a~i /
pH.
I
Tratamentu l cu bcarbonat este controversat i
trebuie rezervat pentru acidow acce ntua t sau care se
nsoe te de instabilitate cardiovascular sevcr. Se
m oni tori zeaz cu aten ie nivelul gazclor sanguine
arteriale.
R e a c ii alergice specifice ntlnite
anestezie
II
478
roate cele rauu tipuri de reactii alergice descrise de
Coombs. Anafilaxia la pc n icilin nu a fosl
observat la pacienti cu Iesle curanale negative.
Dupa intrarea in uz a cefalosporinclor, la seun timp
s-au raportat reactii alergice - itlc/lisiv allajilaxie - cu
GcU
sensibilitate
n cruciat
n tre
pelJ.;c jJin ~
,1
100m1). '/ ~.
BIBLIOGRAFIE
1. Collins VJ. Princip1cs or Ancsthesiology.Ed.a 3-0 . Lea
and Febiger, Philadclphia. 1993: 11491 177.
2. Cristea 1. Ciobanu M. Noul gb id de anestezie i terapie
intensiv . Ed. MedicalA, BucuTCti, 1992.
3. Crivda S. Riscuri i erori in anestezie-tcrapie intensivli.
Ed. M edical~, Bucuret i , 1982 .
4. Davies JM. Critical illcilk:nts during allcsthesio. in:
Practice of AnesthcsioJogy. Hcaly TEl. Cohen PJ (red.).
&i.a 6-a. Edward Amold. London. 1996: 91-102.
5. Growr1 GA, Antognini JF. Malignant Hypert hcn nia.
n: Ancsthesio. Miller RO (red.). Ed.a 4-a. Churchill
Livingstone. New York, 1994: 10751094.
6. Hcaly TEl. Pollard Bl Aids 10 Anesthcsia in Clinical
Practice. &i.a 2a. Chllrehi11 l ivingstone, Edinburgh.
1999.
1. Levy JH. n1e aUergic responsc. n: CJillical Anestbcsia.
Baroch PG. Cullen 8F, Stoclling RK (rOO.). Ed.a 3'3.
LippincOII.Roven. Philadelphia. 1996: 1025-1218.
8. Mogoeanu A. Anestezie-terapie intens h;l. Ed. Manon,
Timio3ra.I991: 75-78.
9 . Setlaccc D. Tulbure D. Tercnulcu rar cardiova5Cul:ml.
De aceea,
societi le
480
A n estezie clillic
C RITERIILE DE ADMITE RE A
PACfENTILOR IN UPO
n principiile de funqionare ale UPO elaborate de
de anestezie din majoritatea s tatelor
europene dezvoltate. precum i din SUA, este specificat
ci! "Orice pacient care a fost supus unei anestezii
generale, locoregionale sau scdri suscl!ptibile a avea
repercursiuni resp irator ii, card iovasculare sau
neuropsihice trebuie supravegheat n UPO pn la
recuperarea i stabilizarea functii lor vitale, cu exceptia
acelor pacieni spccificati de medicul anestczist ."
Aceste "exceptii" (respettiv pacientii care nu nccesit supraveghere in UPO) au aprut in ultimii ani, o
dntcu tend i na de a evalua orice act medical prin prisma
raportului cost I eficienlli, in care practica aneslezi c,
mare consumatoare de fonduri, n fost unul dinn'c primele
domenii vizate.
O prim umlare a t end in ci de a diminua costurile a
fost extindere-d chirurgiei "ambulatorii" sau " de o zi"; a
unnat preferin13. pentru utili7..are.."l aneslezicelorcu timp
de metabol izare-eliminare scurt (propofol, midazolam,
desfluran, sevofluran, alfen tanil, rem ifentanil,
atracurium, mivacurium), care pennit o trezirc mult mai
ra pid ,c u efecte reziduale mai reduse i de mai scurt
durat. n aceste conditii , a fost pus n discuie
socie t ile
Unitatea de trezire
uii
PRESCRIPTIILE
POSTOPERATORII
Pentru majoritatea intetVeniilor operatori i curente
se poate adopta o sc hem standardi zat de prescriplie,
care s cuprind unntoarele probleme:
1. Modurile de monitorizare postoperalorie, la ce
interval de timp, ct timp;
2. NecesarUl perfuzional;
3. Necesarul nutritional;
4. Tratamentul durerii postoperatorii;
5. Profi laxia complicatiilor tromboembolice;
6. Antibioprofilaxia;
7. Reluarea medicaiei curente anterioare interven!iei
(deosebit de im po rtant la paci enii cu patologie cardiovascular); alte medica!ii, dup caz (ex. insulinotcrapia
la diabetic elc).
Monitorizarea postoperlltorie
Supravegherea cl i nic este singura care poate
evtllua starea de contien a pacientului, sensibiliL'ltea,
motricitatea, gradul de durere.
Pcntru func i il e fespiratorie i cardiovascu l ar, se
pot aprecia clinic numai o par1e din parametri (frecven a
respiratorie, tipul de respiratie, co l oraia teb'1lmente1or
i mucoaselor, frecvenJa i amplitudinea pulsului, timpul
de umplere capilar, diureza, volumul drenajelor etc),
insuficienti pentru caracterizarea lor complet; de
aceea, este necesar:l o supraveghere instrumental.
Mo"ilo"'iz(lre(iJMjJiralori~
Pulsoximetria (SpOz) ofer date despre oxigenarea
sanguin i este indicat ca metod de mon itorizare la
481
482
Anestezie clinic
bazal#'
Necesarul nulrifional
i
dup
chirurgia
digesTiv
major. in acest caz,
hidroxietilamidonul HEJ(6% are doz maxim 20 rntl
ia
emcral se poate administra pe sonda
alimentat
k ghif' i pers ist 12 24 ore). Controversa asupra
jejunal in t rodus n acest scop intmopcralor. Singurele
avantajelor i dezavantajelor fiecrei catcgorii de solulii
contr.tindicatii ale ci i enlerale sunl ocl.ll.Za intestinali,
volemice nu este n c so l uionat.
perfora~a sali pCrSistcnfa post-rezecie a'mai"pliin d&
Corcclia anemiei se rea l izeaz cu mas critrocitarJ
3ticmjcjun.;f
izo gruplRh, in functie de valorile HblHt i patologi;
n cazul pol itr3umatismclor i a arsuri lor intinse,
asocia t a pacientului.
s-a demonstrat c numai iniicrea pn",.'Coce, in primele
Febni crete necesarul de ap al organismului,.1:u
12-24 ore,a nuuitiei cntcrale scade illCiden~ complicati10% peroC peste 37.!
ilor scplice, comparativ cu instituirea ci mai tardiv sau
Pierderile de secretii digcstive ( vom, aspirat gastric,
cu alimentatia paren le ral total.
drenaj biliar, fistule, diaree) se compenseaz n funclie
Se pot folosi solu ii cu amestec de protcine+ glucide
de co mpo ziia lichidului respectiv, sub con trolul
+ lipide, scmielemenlare sau polimerice (OslIloJite,
ionogramei sanguine i echilibrului acido-bazic.
Enterodrip, Sonda lis), ncepnd cu 500 mi n prima zi,
Virstil
GreUl3te
NC'o'oi mi apt I zi
-ti
~~~~:20k.
Unitatea de trezire
preferabil admnistf3li cOnlinuul24 ore cu ajutorul unei
nutripompc.
Tratamentul durerii postoperalorii
483
Evaluarea se realizeaz cu ajutorul scalelor I scorurilO!' de durere (verbale sau vizuale). Pe oscal numeric
intre O( flr durere)- 10 (cea mai atroce durere imaginabi l ), un grad optim de analgezie este obinut la valori
484
Anestezie clinic
Il'
mg!.
.-
Unitatea de trezire
485
24.2).
f.=
;. p
Prevenirea
complicaiilor
tromboembolice
Incidenta apari ici trombozelor vcnoase profunde
(TV P) Vari~-' 25 0 inpacienlii opera!i inchimrgia
general i
up chirurgia ortopedic a bazinului,
old ului i m
brului inferior. Peste 50%din TVP sm
asimptomalice. Ele cxpun pacienrul la 2 riscuri: cel de
embolic pulmonar~P), ce apare intre 1,5-200/0 din TVP,
cu o mortalitale intre 0,8-5% i cel de sindrom post,
trombotic.c compromite funC\ ional in mod definitiv
sislcmul venos profund.
ro
Pac ient
Po l itraurnat i 5 m~
486
Anestezie cliliic
1ngrijirca pacicntulu cu suport
ventilator postoperator
'3 -
d'fxtubare;
anoma lii a le gazelor sanguine (h ipoxemia.
hiperca pna), ale ccni1ibrului acido-bazie i hidro-
b-
ales la coronaneni
i
pacie n i nu- i
vor
putea asigura creterea consumulu i de 02 i ndus de
frison.
ma
Unitatea de trezire
Ta b e l 24.3 Criteriile de
extubarc
487
.r
Bloc oeuromuscular,f
, DBS 2
rspunsuri
~t
St"rl(){(Ai;'('II...
.f
Reflex de deglutifie
'!'
Tempentu rl central .~
Criterii cardiovaseul are
r(E) Complicaiile
136 - )8 "C
I Stabilita te hcmodinamic
:.. Volum circulant adecvat; fr semne de vasocoostriC\ie periferic
j.Prcsiune anerial i frecvcn] card i ac 1: 25% fal de valorile prcoperatorii
respiratorii
Reprez i nt aproape SOO!o din comp l icaiile postopcratori i imediate. La pacientul exrubat, principalele
complicaii sunt: obstrueia ci i aeriene superioare,
hipoventilalia alveolar, hipoxemia postoperatorie de
diverse cauze.
Obstruc(ia
aerien e superioare
cilo r
siun~, ev.~lue~
~pre.
ce.
rapid
hipote?siune, bradicartile, antmu ventnculare I opme card t ac.
Cel mai rap id evolueaz copiii (consum de 02
cre~u.t i CRF sczut), obezii, btrn ii i pulmonarii
cromcl (CRF redus).
Cauzele obstruciei CAS sunt multiple, influenlnd
tratamentul:
u. ~bslruclia Jarillgianil
Apare prin re laxarea musculaturii faringiene i
"cde rea " bazei limbii; se da t oreaz recupe rrii
incomplele din anestezic, respectiv scdrii excesive saul
i m io relaxri i reziduale. Neces it extensia capului i
subluxarea anterioar a mandibule i, eventual i
introducerea unei pipe orofaringiene ( care poate ins
induce refl ex de vom sau laringospasm la pacientul
treaz), precum i 02 100% pe masc / canul nazal . Se
va controla i eventual antagoniza curarizarea rezidua l .
Dac fenomenul persi st nepennis de mu lt se va
reinwba pacienru l.
-' -b. Liiringospasmut1
Poate fi indus de iritaia mecanic a glotci prin
secreii, snge. pipa Guedel sau reflex de la stimuli i
nociceptivi periferici (plaga operatorie, globul vezical,
dilatalia gastric,etc.) . n fonna incomplet, se ncearc
ventilarea cu presiune pozitiv pe masc, cu 0 2 100%,
488
A llestezie cliuic
[orti .
'
U"itatea de trezire
rcaclivilatea acestor centri, al:I la strmulul hipercapnc,
ciil i la cel hipoxic, produs de:
-4: [eziuni ale SNC ( traum. neurochirurgie, AVC);
-4 efectul rczidual al tuturor anestezicelor (exceptnd
kctl"tmina), deosebit de marcat i prelungit dup opioide,
benzodiazcpine i ageni voiati li;
.- . depresia m arfinic , m anifes tat prin bmdipnee;
poate fi 3ntagonizat sp<..'C ifi c cu ~loxorILn doz titrat;'
40-80 j.tg i.v.#:pctate la 2-5 mit pentru a nu reversa i
analgezia. Deoarece durata efectului este mai sc urt
(30-60 min.) dect a majorit,ii opioidclor, este necesar
repewea dozclor i.v. sau i.m. ( 1/2 dindo7..a i . v. , cudurat
2,5-3 ore);
4 scdarea rez idua[ prin benzodiazepine poate fi
antagomzat.'\ specific cu fl umazenil l anexate 0,2 mg i.vl
la 5 minu"pn.\ la doza tota l deJ..m,g; efectul dureaz
60 minute;
.-\r Sindroamele restrictiv!, pulmonare sau extrapulmonare, agmvate de asc it, diiatala gastric, mctcorismul abdominal. pansamenrul sau aparatul gipsat prea
strns, pot limita capacitatea v ital i produce hilXlventil a\ie;
.-\, Sindroamele obstructi\'j! cronice (BPOC) impun in
repaus lUI travuliu supl imentar muscularuri i respiratorii,
care trebuie s inving rezistentele e"piratorii crescute.
Supraadugarea unui bronhospasm. a hipcrseereli ilor
traheobro nice s.."lU edcl11Ului inlcrstil ial pulmonar va
epuiza repede musculalUra respiratorie. ducnd la
hipovenli lalie. La aceti pacienti este deosebit de ulil
analgezia optim, ce pennite Idnezitempia respiratorie
(respira i i profunde, spirometrie incitativ , exercilii de
tuse). precum i fluidificarca secretiilor (h idratare,
Illucolitice) i bronhodilatalia.
d. Durerea postoperatorie/ jeneaz expansiunea
toracic. Ea este maxim d u p toracot omiei ehimrgia
abdominal s upraombi lical, in care capacitatea vital.
este di mi nuat cu pn la 40% in prima zi postoperator
e. Prducia crescuta de CO...\ sepsis, frison) poate
induce bipcrcapnie la un pacient care nu- i poate c rete
adecvat minut-volumul.
Dac dup tratarea tuturor cauzelor rapid reversibile
p<"lcientul r m ne hipercapn ic i I sau manifest semne
de oboseal mu sc u lar sau dcprimare cardiovascular,
ci n ecesi t suport ventilator parial sau lotal, pn la
Jlonnalizarea cauzei principa le.
489
Hipoxellla
fo losirea pc scar larg a pulsoximetrelor n UPO a
pennis demonstrarea existen,ei a. cel PUtin unui episod
hipoxemic la 55% din pacienli, n ciuda admini strri i de
02 pc masc; dintre aceste episoade, 95% nu au fost
recunoscute clinic. Cei mai upusj sunt pacientii dup
anestezii generale cu durat peste 2 ore i fumtori i.
Hipoxcmia se manifest c linic in funCiie de
inten sitatea e i, de afectarea card i ovascular preexist ent , de sensibil itatea centrilor respiratori:
.
tl1fveieide Sp02 ntre 9"S-80o/~rodu c activarea SA/SI
renex s impatic, cu. tahicardie ,i HTA prin ereter~
debitului cardiac. La pac ien tul B-bJ.)sat efect ul
predominant ~tccolaminelor va fi a -agonist, cu
scde rea debitu lui cardiac. Centrii respiralOri sunt
stimulali direct, cu tab ipnee i hipcrventi l~, ce induce
hipocapnie. La pacientul cu anestezie rezidual aceast
stimulare s i mpat ic i respiratorie poate fi redus sau
poate lipsi;
~ la nivele ale Sp02 intte 80-60%.fucep s.\ prcdominc }(JS:!,
vasod ilatalia s i s temic indus local prin produ i i d~ ti)~Ir. ..
metnbol is rn anacrob i deprcsia miocardic direct,cu~~
efe<:t hTA i acidoz lactic. Sufenna cerebral se
I
m anifes t p r in a!i t3 lie p s ihomotoriej oboseala "',fer '
!l1useulaturii respi ratori i duce la hipovemilatie, cu
hipercapnie;
.;
, la Sp02 sub 60%'tensiunea arterial scad~Emd ,
apar coma, bmdicardi3_si fi~JiI!l.l!!Y~c..!!9d.:.......
, cianozatste un semn tardiv, care depinde i de
gradul3nemiei.
Cauzele hipoxemiei postoperatori i sunt :
a. Obstrucia CAS i hipovemi/aia a fveoJar4'
Produc bipoxemie secundari'! hipercapniei, respectiv
cu diferen alveo l o-arterial de 0 , nomlUl;
b: flipoxemia de difuzje.
Datorat eliminrii
este de scurt durat i
cedeaz repede prin administrarea de oxigen pe masc;
"C. Brollhospasmul ~
Man ifestat prin wheezing expirator, dis pnee cu
folosirea much i lor expiratori aecesari, raluri sibilante;
apare prin hi perrcactivitatea bronic la pacien,ii cu
astm, OPOC sau antecedente recente (2 sptmni) de
infectie respiratorie vira l ; este favorizat de iritatIl
meca nic a cilor respiratorii prin sec~ S?~
intubaie. pipa orofarin @!.n ; reflelt de la st jmlllii
noc iceptivi periferici; droguri histam ipo-eliberatQarr; ~.~
Il.
Nlt
490
Allestezie clinic
~l
1...f
't
.J.4
ce.
Ullitatea de trezire
-..,. Cauzele care cresc volumul de inchidere al ci lor
aeriene mici (Ce) SUnt: vrsta, obezitatca. c1inostatismul,
patologia pulmonar obstructivii cronic, edemul
491
-\Un pneumotorax mic. sub 200/,din volumul hemitoracelu;, nu se man i fest clinic, c i numai Rx i nu se
dreneaz declla pacientul ventilal mecanic :
intcrstiliaJ pulmonar.
- \ un pneumotornx peste 20% -duce, prin atelcctazia
~ Cauzele care scad capac itatea rezidua l l\mcl!9.oal_ subiacent. hipoxemie. wheezing, creterea presiunii
sunt: clmostatlsmul (scade CRF cu 0,5-1 litru); picnlcrca inspiratorii i scderea complianlei pulmonare; necesit
tonu su lui muscu latur ii in s piratorii. in special
drenaj;
diafragmatic, indus de anestezia general i curarizare
----b pneumotoraxul sub tcnsiu nc.omprim tOI pl
(CRF scade cu 15-20'% imediat d~~~J'r.nomcnul
mnui, deplaseaz mediastilllli i are consecine hemo, p.crs-fst~_~Illa-l~.!ile.jlQ.s.!Qpe!3:1or) ; prcsiun;a - dinamice prin scderea intoarcerii venoase i a dcbitului
crescut intra-abdomina l : pozitia Trendclcnburg;
cardiac; necesit decomprcsie urgcnt cu ac gros 14 G
acumularea de secretii tmheobron i ce.
in spul;ul II i.c. pe linia medioc lavicular, unnat! de
Prevenirea i tratamentul microatclcctaziilor puhno- drcnaJ loraclc.
nare constau n:
{~F..demul pulmona,!
t::"ste O a lt cauz de hipoxcmie postoperatorie prin
4 13 pacientul ventilac mecanic: evitarea ventilrii cu
volume curente prea mici: aplicarea de PEEP "fiziologic" um pulmonar. Fluxul de lichid din lumenul capi lar spre
de 5-10 cm H20, ce va rccnlta i menline deschise spaiul interstiial pulmonar depinde. confom1 ecualiei
alveolele colabate: prefcrarea unui suport ventilator
lui Starling, de:
F :Z:: k(P c - P j ) - (1t,. 1tj ),ncare :
_
partia l, cafe s permit con trac! ia diafragmat i c:
~= fluxul (circa 500 mllzi); k cocficienwl de fil trare T"'S
c re terea fluxulu i muco-ciliar prin um idificarca i
a l me mbranei a lveo lo-ca pi lare; P.-f = presiu n eatC.oo. / t
nclzirea gazelor respiratorii: aspirarea frecvent a
hidrostalic capilar (1018 mm Hg)i11Y= presiunea ~' ..
st:crc] iilor trahcobroni cc ;
-\.-l a pacientul extubal: gimnastica respinnorie, care
h idrostatic interstiia l (8 mmHg)i 1tc presiunea ~~e ~
prcsupune o bun analgezie: fluidifi carea secretiilor.
colo i dosmo t ic capilar (26 mmHgj;
presiunea ''ii)
pentru care hidratarea optim este la fe l de important
coloidosmotic imers titi al (8 mmHgt'
ca admin istrarea substanlelor mucolitice: umidificarea
n funclie de etiologie, cdemul pulmonar acut (EPA)
ox.igenului aplicat pc masc: aplicarea CPA P pc masc ;
le fi :
_ ,., tratamentul edelllulut pulmonar.
EI)A ltidrostatic/cu pcnncabiliUlIt: ~pi !an1 llornlal4
~I\telectazia unui intreg segment, tob sau plmp. care fi e crete Pc ( PC] prin expandarea spaliului
extracelular, puseu HTA, in su fi cie nt VS. fi e scade
Au expresie clin i c i Rx; pot fi cauzate de: intubalia
!clectiv endobronic, obstruc !ia broniCj)rin excesiv Pi (ventilatie spontan in conditii de obstmcrie
~ec.r~lij... s.~!: inhalare de conllnut gasiTlc panlculat: total a ci l or aeriene superioare, ex.sp.1sm glotic; rcSe tratcaz prin dezobS truCt\eselti:ti\ibronhOsc"Oplc". expansionarc rapid a p lmnului, presiune n egativ
excesiv la drenajul tomcic). Initial, EPA apare in spaliul
J)Pneumot oraxur Este o cau7. part i cular ce
interstilial, ducnd la crete rea rezisten\elor in ci l e
prodUce atelcctazie. Aparitia de aer n cavitatea p l eural
respiratorii, prodllcnd wheezing i scderea CHF.
po ate fi urmarea ruplurii sp ontane a unei bule
subpleurale:.!!.aumatismului toracic inchis sau de sdj~ Ulterior, cdemul devine i alveolar, cu raluri subcrepi tante i hipoxcmie prin unt.
breel~kl!rllk n interven!iilc loraciee, abdominale
l)atamcrllul se va ad resa cauzei: se va reduce
nalte, rctro peritoneale, chirurgia coloanei: puncliei
presi unea hidrostat i c cap i lar fie prin scde l"ea
accidentale a pleurci...l;l instalarea unui cateler venos
ccmra l sau blocului de plex brahial; toracocc~~ presa rcin ji VS (d iu retice, venodilatato.;;c,-;;x.
N it rog licerin). fie prin ~neliomrea puseului de HT.i\.
ve;milatiei mecanice cu presiWli RO~iJM..mari.-pcsle 49fie rin cre terea inotr is u '
~.Q.. eTIl H20, n special la pacien ii cu BPCO:
EPA lezional l grin cresterea permeabili!.'!,ii capilare_ _
I~ncliorWi i dren<ju l ui toracic.
se ntlnete in cadru l leziunilor infl amatorii din
Consecinele fiziologice depind de m r imea
pl mnu l de oc. Acesta poate aprea fie prin leziune
pneumotoraxului i de viteza de instalare:
-=
rtt=
j;1-
A nestezie clinic
492
,Iri-
- ~.
li F~ <ce"'",.
,l
:.22
Ullitatea de trezire
(hipovcntilate). Anestezicele inho.lalOrii, Cii
vaso
PEEP.
Hipolells;unea
arteria l
493
494
Anestezieclilli;
G.nz
De as~menea. in toatc s ituatiile in care hTA se
mcn\ine dei PVC > 14 mmHg ( 10 cm H20), este
necesar determinarea POC P. a debitului cardiac i a
RVS.
n functie de datele obtinute cu ajutorul catcterului
Swan -Ganz. se poate diferen1ia tipul ocu lui ce
determin hipotensiune persistent (Tabel 24.4) i se
poate ghida terapia.
Medicamentele inotrop pozilive ut ile n perioada
postoperatorie sunl :
-dobuta mina,catecolamin cu efect t3! mimetic, in
doz de 2-15 ~glkglmin perfuzic continu pe ven
ccntral;
- dopamina,
catecolam i n
cu efect derendent de
doz:
Tipul
~ul\l.i
(N - 8~
mmHg)
H ipo~olem ic
C~rdiogcn
Sq,lic
,/ N
Index cardi&:
(N 3.S -1- 0.5
IIm\ll/m 1)
N/J.
!!
t
RV Si,tcmic1
(1', .. 900- 1500
dync'SCCItm' )
t
t
!!
l/,iu!rleIlSiull ea arterill/
La trezirea din anestezie, HTA se poate datora
durerii, hipoxcmiei, hipercapnei, g lobului vezical,
agitalici, intreruperii brute a tratamenlc10r antiHTA
(beta-b locani. clonidin). n primul rnd, trebuie tratate
aceste cauze.
n al doilea rind, trebuie tiut c o cretere cu 25% il
va lorilor TA medii fal:1 de valorileanterioareopera\iei
nu este nociv n genernl (cu excep i a cardiopatiilor
gmvc. ischemiei coronariene, anevrsmului aonic sau
cerebral. suturilor vasculare) i c exist situalii n care
"'normalizarea" tensiunii poate de veni nociv
(hipertcnsiunea intracran i an, stenozele carotidienc
semn ificative).
Medicamcntele hipotensoare prefel"3te sunt cele cu
administrare pare n teral. instalare rapid a efectului i
durat de aCiune scurt. l>ennlnd o maniabilitate
sporit. Ele vor fi alese in funclie de contextul cl inic
(prezena sau absena tahicardiei, a disfunclici VS, etc),
precum i de urgenJa situ:lliei:
- Inbctalol 1-2 rng i.v., cu efecl al i 13- blocant,
duraL 3-6 h;
- esmolol 500 ~Iglkg bolus + pcrfuzie l 00-300 ~gI
kg/minut; 13, blocant, TI I2= IO min;
- prollrano lol 0,5- 1 mg Lv.: durat 4 h;
- nifedipin 5-10 mg sublingual; efect insta lat in 35
minute, durat 2-5 h;
- nieardipin 0,5-4 mg Lv.; durata unui bolu$ "" 45
minute: eventual perfuzie 2-5 mg/h:
Ullitalea de trezire
- nitrogl icerin perfuzie ini iat cu 20 ~gfminut;
- nitroprus iat de sodiu 0,5 -8 ~glkglm in:
-dihidralazina 5-20 mg i.v.;
- trimetafan initiat cu I mg/min i.v.
Arit",iile cardiace
Incidenl:1 aritmiilo r perioperatorii variaz ntre 15obi nu ite i nu au consecine la
pac ientii ante ri or sn to i. Aritmii le grave prin
consecine apar la sub 1% din pacieni, majoritatca cu
afec iuni cardiace subiaccnte.
Pot fi favorizate de hipcrstimularea simpatic, hipoxemie. hipercapnie, acidozA I a1caloz metabol ic, diselectrolitemii (in s pecial modificri ale K +. Ca++, M g++),
febra, hi pertensiune i n tracrania n, mcdicamcnte.
Medicamentele antiariunice au i ndicaie numai dup
corectarea dezechilibrelor anterior meniona te i numai
dac exist o consecint hemodinamic a aritmiei (mai
frecvent cnd ex i st o cardiopatie asoc i at), sau
predispoz i ia spre o aritmie mai grav.
Ischemia
",ioc"rdiL'
postoperatorie
495
496
A lIesteZe clinic
~) Complicaliil e hemoragice
Hcmoragiile postoperatorii pot ave3 dou cauze
principale:
a) c h iru rg ica l , m anifestat prin sngcrare loca[izat, din plaga operatorie; tratamentu l este refacereil
hemostazei chirurgicale;
b) coagulopatic: pre-existc nt (cunoscut sau nu)
sau d obndi t in perioada perioperatorie; se manifest
prin hemoragie difuz.
Pcntru diagnosticul cauzei sunt necesare:
reluarea anamnezei i examenulu i clinic, pentru
Unitatea de trezire
trigger care nu exist in co ndiii nonnale (tromboplastina ti su l ar. faeloml 111 plachclar). fie printr-un
proces de lezare endoteliat difu z .
Cele 2 fomle de fibnnoli z se difcrentiaza prin teste
biologice (Tabel 24.5).
Tabet 24.5 Diferenierea fonndor de fibrinoliz prin h..'Slcle
biologice
Test biolol!:i c
FibrinoI'7.a
Fibrinoliz
primi l iy~
sC"e undar
cm
l'f. plac hetc
TCA
TP
TT
Faetor V. VIII
rOF
Complexe solubile
O .. dlmeri
TLCE
normal
alungi!
~lllnJ:li l
~Iungit
5("~7.U I
absente
absenti
sub 30 minute
Iehu!
alungil
a lungil
alungi!
...
scAzu t
ineonslan! +
prezen\i ... +
nonna! (peste 3 h)
S-aU SCUrtat modernt
497
anem iei
Ht sngelui transfuzat
Dintre complicaiile post-transfuzionalc sunt de
amintit:
- hemoliza acut prin incompati bilitate de gmp/Rh,
manifestat prillnnxielate, dureri toracice i lombare,
dispnee, frison , febr, pbsm rozat (Hb liber), CID.
Se lratca7.. prin: oprirea transfilziei, asigumrea volemie i,
prevenirea insuficientei re na le acute, corticoiz i.
tratamentul ClD;
- citratul continut n snge le conservat este in scun
timp mctabolizat hepatic in bicarbonal.Acest proces
poate fi mult intn;iat in insuficicnta I hipoperfuzia
hepatic, precum i n transfuziile masive rapide (peste
I volu m sanguin, respecti v cu vi tez peste 1,5 ml/k:gI
mi n), ducnd la acidoz{l metabo li c sever i scd erea
nivdului de Ca-H- ionizaI; neces i t apon de calciu
(gluconic I g .v. la 6 un iti ME);
- hi perpotase mia prin aponul traIlsfu7.ional de K+
498
Allestezie clillic
are rareori
disfunciei
i mpli caii
clinice in
abse na
<Icidozei
renale.
~ Complicaiile
neurologice
ulte.'ltezia
/oco-regiollu /
Unitatea de trezire
primele 68 ore pentru o recuperare
neurologi c
com-
p l et.
@.tOdificil.ril e
IJipotermia
termorcglrii
frisolJul postoperator
499
Hip erterma
1n faza postopcratorie imediat este neobinu i t,
exceptnd o inrecl ie preexistent sau manipu larea unui
esut infectat (drenaj de abces, chirurgia urol ogic pe
ci infectate). Alte cauze posibile sunt:
a) Hipertermia malign: debuteaz intraoperator, cel
mai frecvent dup administrarea de s ucc i ni lcoli n ,
halogenai, prin creterea precoce a PETC02' rigiditate
muscular n primul mnd masete rian. tahicnrdie i
arilmii ventriculare, acidoz melabol ic. h iperpotascmie,
mioglobinurie. Febra poate aprea ca semn ta rdiv.
manirestat in postopcrator. Tratamentul specific este
dantrolen 2,5JO mglkg i.v. i ulterior I mglkg la 6 h,
timp de 48-72 h, a l turi de tratamentul de sustinere
(suport ventilator, 2, volemie, tratamentul acidozei,
hiperpotasemiei, prevenirea insufi c i ene renal\: acute).
b) Sindromul neuroleptic malign se aseamn clinic
cu hipenerm ia malign i se trateaz la fel; este indus
de neuroleptiee.
c) Administr.lrea de mialgin la p3cienlii tratai cu
lMAO; poatc provoca hipertennie, HTA, tahicardie,
transpira i i profule, depresie respiratorie, convulsii,
com, eltitus. Mecan ismul interncli unilor este neclar;
tratamentul este simptomatic.
d) C riza ti rcotoxie dup operalii pc tiroid se
declaneaz de obicei la 6-18 h postopcrator, cu febr,
diaree, vom, hipovolemie. hiperexcitabil itate, del ir,
com. Se trateaz si mptomatic prin suport volemic i
e!cctrolitie. rcire activ (metode fi zice). i ctiopatogcnic
cu beta b l ocan i , propi ltiour3cil (carbimazol), iod
(so l Uie Lugol).
e) Complicati ile pulmonare: spre deoseb ire de
atclectaziilc pu lmonare, ce produc febr dup 24 ore de
la constituire, pneumopatia de aspiratie produce febr
precoce, in primele 2 ore.
f) Reactiile alergice, ca i hemoragiile cerebrale
intraventriculare, sunt alte cauze de febr. cu tratament
specific.
Tratamentu l simptomatic al febrei este necesar la
pacienii cu rezerv cardiovascular sau respiratorie
redus, cu patologic cercbral, precum i la copilul mic.
500
Allestezie clinic
Se rea l izeaz prin admini strarea de analgeticeantipirctice: paracctmnol (0,5 g i.v. sau supozitor la adult.
sau 10 mglkg la copil), filr:l de care mfl:;urile fiz ice
(impachetri reci. sp l turi gastrice reci etc) sun! puin
eficiente.
cea mai
frecvent i de z a g rea bi l
disconformlui psihic, vrslu ril e postoperatorii POl @:o mp\i C:ltiilC rena le
induce compl icatii: inhalatie bro n i cii de con\i nui
Meninerea unei diureze lIomlale (0,5-1 mllkglh) i
gastric, cedarea sururilor, snger5.ri intra-oculare sau
prevenirea IRA sunt principalele scopuri ale perioadei
cutanate (importante n chirurgia oftalmo l ogi c I
poslopcnuorii imediate, caracterizat prin hipersecrelic
estet ic), sindrom Mallory- Wdss, hipokalemie, a l e-.doz
dc ADH i instabilitate hemodinmnicii.
metabol ic., prelungirea rmncrii in UPQ.
Reteniia urinar;i apare frecvent in perioada I>OS IFaclorii predis[>Ozonli depind de:
operatorie, ca efeci secundar al administ rrii opioidclor
- pacient: v rst (copiii i adolescentii sunt mai
majore, ca i Jup anestezia rahidian i peridund .
predispui), sex (femc i, prcmenstrua l), greutate
Obstruclia sondei urinare cu cheaguri CSle mai frccvCIlI
du p ch irurgia proslatd . Anuri;J prin ligatura sou
(obezilatea), anxietatea. antecedentele de "ru de
micare" ;
seclionarca accidental a urctcrelor eSle rar. dar
- chirurgie: laparoscopidi abdominaliilginecoloposibil .
gic, ~ trabism , QRL:
Peste 80% din IRA posto[lCratorii sunt nl'croze
- tehnica ancstezic: 3nestezia generaHi. fo losirea
tubulare acute de cauz ischem i c i/sau IOxic ; dintre
keta mnei, etomidatultli, opioidelor, halogcna] ilor, acestea, o Illare proponic aparin foom:i de IRA cu
nco~t i gmi n ei cresc frecventa grejuri lor i vrsrurilor
diurez:i pastl1n . In ultimii 30 de ani, mortalitatea prin
[>Ostopcratorii; rolul cmetizant al N')O este controversat.
IRA postoperatoric nu s-a modificat, r.i.mnnd Intre
Cel mai putin emctizant este propofolul. fl)\osit de altfel 50 70'% in polida modernizrii s istemelor de supon
ca nntielllctic eficient in doze subh ipnotice (10-20 mg! renal i a aprofundrii cunotinelor teoreticc privind
70kg).
fi7.:iopo.tologia renal. De accea, pre"cnlia IRA arc o
Deoarece ineidcnla general fi vrstu ri lorpostope
importan\ fundamenta l . n 3eest scop, sunt neceS3re:
ratorii este de 30%, administrarea pro fi lactic! de rutin..'i
a) Idcntilicarca subiccl ilor i circull1stanle1or cu risc
a flmiemeticelornu este i n dicat, cu exceptia (l<'lcienlilorl de IRA, in scopul evitrii substaoiclor ncfrotoxice la
chirurgiei cu predi spoziie mare.
aceti pacienti:
D ei nic i o substan!i\ nu poate bloca si ngur
afeqiuni ce predispun la afectare rena l : diabet,
multitudinea de reccptori ai zonci trigger bulbare
H TA , in ~ ufi c i enI cardiac , in suficient hep at ic.
emetizamc( receptori opioi7j, dopamincrgic, colinergici, colagenoze, tratamente cu AINS, inhibitori ai enzimei
serotoninergici), tratamentul curativ entiemetic este de conversie;
- valoarea creatinine i sericc " Ia limita superioan'j a
eficien!. putndu-se util iza:
nonna!ul ui" trebuie s impun p rude n ll, deoarece
- toate fc notia zi nele i butirofellone le, datori t;!
efecnllui anti-dopaminergic central: droperidol 0,625- polite "ascunde" o scdere cu pn la 50% a ratei filtri1rii
1.25 mg i.v., elorpromazina (plegomazin I targactil )1.25 glomerularc:
mg i.v., promelazina (romergan) 12,5-25 mg i.m.,
inve st igaii cu produi de contrast ioda i n zilele
proclorperazina (ernetiral ) supozitoare. POl provoca
preme rgtoare opera1 iei;
sedare, reacii extrapi r.lmidale (distoni i) i accentuarea
- chirurgia hepatobil inr.'i i cardiovascular.:'j;
-Ir.tnsfuziilc masive, hemoli7..a, rabdomioliza;
mani fe-stri lor parkinsoniene;
. meloclopramid 10 mg . v., antiemetic efi cient prin
presiunea i n tra-abdomina l cre~cUl :
efecrul tlnti-dopaminergic central i prokinetic gastric;
- scpsisul.