Fracturile extremitii proximale ale humerusului

Fracturile humerusului proximal reprezint 4 5% din totalul fraturilor, cu o frecven

mai mare la sexul feminin. Majoritatea acestor fracturi aparin grupelor de vrst mijlocie i
naintat, datorit scderii rezistenei esutului osos odat cu instalarea osteporozei. Fracturile
fr deplasare sau cu deplasare minim reprezint 85%, iar cele cu deplasare semnificativ
15%, afectnd cu predilecie persoanele active. Fracturile cu deplasare sunt instabile i se
asociaz cu leziuni ale coafei rotatorilor sau chiar ntreruperea vascularizaiei capului humeral.
Datorit numrului mare de complicaii locale i sechele ce pot s apar n fracturile humerusului
proximal, este esenial o evaluare ct mai complet a bolnavului n vederea alctuirii unui plan
terapeutic adecvat.
A. Istoric
n antichitate, fracturile nchise ale humerusului erau tratate printr-un bandaj strns i
repaus fizic, n timp ce fracturile deschise erau de obicei fatale. Hippocrate trata fracturile prin
traciune i bandaj, n Europa medieval bonesetters (modelatori de oase) foloseau anumite
manipulri i intervenii, dar puine dintre acestea au fost documentate.
Prima intervenie chirurgical pentru fixarea fracturii humerusului proximal a fost
descris concomitent de Lambotte n Belgia i Lane n Marea Britanie. Ulterior, muli chirurgi au
descris diferite tehnici chirurgicale de fixare a fracturilor humerale proximale care includ
folosirea de capse, plci, uruburi, tije, fixare extern i cu band de tensiune.
Pentru a alege un tratament adecvat, n 1934 Codman a descris o clasificare care diviza
humerusul proximal n 4 pri, n 1970 Neer a perfecionat aceast clasificare i n funcie de
aceasta a descris modalitile de tratament.
B. Anatomie
Extremitatea proximal a humerusului este
voluminoas i se continu cu diafiza humeral, la
nivelul unei zone mai nguste numit col
chirurgical. Este alcatuit din :
1. Capul humeral are forma unei jumti de
sfer, reprezentnd suprafaa articular.
Orientat posterior, medial i superior. Axul
capului humeral formeaz cu orizontala un
unghi de 45, cu axul corpului un unghi de
130 - 150 (unghi de nclinare), cu axul mare
al extremitii distale un unghi de 20. Se
articuleaz cu cavitatea glenoid a scapulei.

2. Col anatomic reprezint o linie circular situat la periferia capului humeral. Este rugos, cu
diametrul mai mic dect al capului humeral. Pe toat circumferina se inser extremitatea
lateral a capsulei articulare.
3. Mica tuberozitate (Trohin) este o proeminen mic situat pe faa anterioar a extremitii
proximale ale humerusului, infero-lateral fa de colul anatomic. Pe vrf se inser m.
subscapular, pe marginea superioar fasciculul medial al ligamentului coracohumeral.
Versantul lateral este mai abrupt i se continu inferior cu creasta trohinului.
4. an intertubercular este delimitat de cele dou tuberoziti i prelungirile lor inferioare,.
(crestele). Conine tendonul captului lung al bicepsului brahial i teaca sa sinovial, ramura
ascendent a arterei circumflexe humerale anterioare. Pe buzele anului se inser ligamentul
humeral transvers, transformndu-l ntr-o culis osteo-fibroas, avnd funcia de retinacul
pentru tendonul captului lung al bicepsului brahial.
5. Marea tuberozitate (Trohiter) reprezint o proeminen voluminoas, situat lateral de
capul humeral, fiind separat de acesta prin colul anatomic. Versantul postero-superior
prezint 3 suprafee netede (superioar se inser fascicolul lateral al ligamentului coracohumeral i m.supraspinos; posterioar se inser m.infraspinos; postero-inferioar
m.rotund mic ). Inferior se prelungete cu creasta trohiterului. Depete lateral acromionul
cu care formeaz suportul osos al reliefului umrului, fiind acoperit de bursa seroas
acromial i m.deltoid.
6. Col chirurgical separ extremitatea superioar a humerusului de diafiza humeral. Este
situat imediat sub cele dou tberoziti.
Majoritatea articulaiilor sunt stabilizate de ctre ligamente. Ligamentele articulaiei
umrului sunt puine i relativ mici.
Stabilitatea este asigurat de coafa
rotatorilor, alctuit din muchii
supraspinos, infraspinos, rotund mic i
subscapular, care nconjoar articulaia
gleno-humeral. Aceti 4 muchi
acioneaz ca o unitate pentru a menine
stabilitatea dinamic a braului. Este
foarte important s cunoatem inseriile
acestor muchi, pentru c ei determin
rotaia fragmentelor n fracturile
extremitii humerale proximale.
Vascularizaia
extremitii
proximale ale humerusului este asigurat de
arterele circumflexe humerale (anterioar i
posterioar), care se anastomozeaz ntre ele,
formnd cercul arterial perihumeral. Aceste

artere au originea n poriunea a III-a a arterei axilare (infrapectoral n raport cu m. pectoral

mic).
Artera circumflex humeral posterioar mpreun cu venele circumflexe i nervul
circumflex, trece prin patrulaterul birondo-humero-tricipital, nconjoar posterior colul
chirurgical al humerusului i se anastomozeaz cu ramul anterior circumflex, arterele
acromio-toracice i ramul superior profund al arterei brahiale.
Artera circumflex anterioar are calibru mult mai mic dect cea posterioar. Trece sub
m. coraco-brahial i captul scurt al m. biceps brahial, ajunge la nivelul anului
intertubercular unde d natere unei ramuri ascendente care vascularizeaz capul humerusului i
articulaia scapulo-humeral. Se anastomzeaz cu a. circumflex posterioar.
n fracturile humerusului proximal foarte frecvent este lezat n.axilar. Acest nerv se
desprinde din cordonul posterior al plexului brahial, se mparte dup ce traverseaz patrulaterul
birondo-humero-tricipital ntr-un ram posterior, care inerveaz m.rotund mic i partea
posterioar a m.deltoid, i un ram anterior care mpreun cu vasele circumflexe nconjoar
colul chirurgical al humerusului.
C. Biomecanica articulaiei umrului
Funcionarea fiziologic a
umrului
presupune
micri
sincrone i armonioase la 5 nivele
diferite: scapulo-humeral, scapulotoracic, subacromial, acromioclavicular i sterno-clavicular. Dei
spaiul subacromial nu are toate
caracteristicile morfologice unei
articulaii,
modul
su
de
funcionare precum i faptul c
este sediul celor mai frecvente
deranjamente, au fcut ca acesta
s fie considerat de majoritatea
autorilor europeni drept a doua articulaie a umrului.
Pentru a descrie micrile umrului se folosesc ca planuri de referin planurile standard
ale corpului: frontal, sagital, transversal, la care se adaug dup unii autori planul scapular, iar
dup alii un plan al elevaiei maxime situat la 23 anterior de planul scapular.
Micrile umrului se determin att ativ, ct i pasiv. Limitarea micrilor active ale
umrului poate fi determinat de durere, slbiciune muscular,
contractura esuturilor moi (capsula, ligamente, muchi) sau
blocurilor osoase. Examinarea pasiv elimin dintre aceste
necunoscute fora muscular, care este asigurat de ctre
examinator.

Pentru orientarea rapid asupra posibilitilor de mobilizare activ a pacientului, putem

folosi testul scrpinrii al lui Apley. Cernd pacientului s ajung cu mna dus desupra
articulaiei scapulo-humerale, marginea medial a scapulei opuse, testm abducia i rotaia
extern, apoi cernd s fac acelai lucru cu mna dus sub artticulaia scapulo-humeral
testm adducia i rotaia intern.
n plan frontal pacientul efectueaz micrile de adducie i abducie. Din spatele
pacientului fixm unghiul inferior al scapulei n timp ce cu cealalt mn ndeprtm braul
pacientului de corp. n mod normal scapula rmne pe loc pn la o abducie de 20, dup care
micarea din articulaia gleno-humeral continu mpreun cu micarea din articulaia scapulotoracic ntr-un raport de 2:1 pn la 120, moment n care colul chirurgical al humerusului se
lovete de arcul coraco-acromial. Micarea n continuare este posibil prin rotaia extern a
humerusului care orienteaz tuberozitile postero-inferior i ofer suprafa articular
suplimentar.
n plan sagital se efectueaz micrile de flexie i extensie, iar n plan transversal
micrile de flexie i extensie orizontal.
Micarea de ridicare a braului n plan scapular poart denumirea de elevaie.
Rotaiile umrului sunt maxime cu braul n adducie, deoarece n aceast poziie
ligamentele sunt n relaxare maxim, i minime cu braul ridicat, poziie n care ligamentele i
capsula sunt torsionate.
Micrile de suprafa de la nivelul articulaiei scapulo-humerale sunt rotaie, rulare i
translaie. La subiecii normali, att n plan frontal ct i n plan transversal, micarea principal
este rotaia. n plan frontal, apare o translaie superioar de 3 mm la primele 30 de elevaie, apoi
apare translaia n sus sau n jos de 1mm. n plan transversal, capul humeral rmne centrat pe
cavitatea glenoid, la extensia orizontal maxim combinat cu rotaia extern apare o translaie
posterioar de 4 mm.
Preponderena micrilor de rotaie face ca centrii rotaionali instantanei s rmn relativ
constant n centrul capului humeral, spre deosebire de situaiile patologice n care aceti centri
deviaz considerabil de la centrul capului humeral.
Principalii muchi implicai n elevaia braului sunt deltoid i supraspinos. Studiile
electromiografice au artat c aceti muchi sunt activi pe toat perioada elevaiei, cu un maxim
de activitate n jurul poziiei de 90. Aciunea izolat a deltoidului ar determina subluxaia
superioar a capului humeral. Tot prin studii electromiogarfice s-a artat c fora muchilor
subscapular, infraspinos i rotund mic se opune forei de forfecare generat de aciunea
deltoidului, ce tinde s subluxeze superior capul humeral.
Dup primele grade de abducie intr n aciune muchii dinat anterior i trapez care
efectueaz o abducie a scapulei n planul scapular i o translare anterioar a acesteia pe peretele
toracic. Acromionul se nclin n sus, oferind sapiu tuberozitilor humerale, n timp ce clavicula
fixat de ligamentele coraco-claviculare sufer o micare de rotaie n jurul articulaiei sternoclaviculare, care permite 40 de micare n orice direcie.
Micarea din articulaiile gleno-humeral i scapulo-toracic se desfoar n mod normal
sub raportul de 2:1, din 180 de elevaie - 120 revin articulaiei gleno-humerale i 60
articulaiei scapulo-toracice.

n articulaia acromio-clavicular micrile sunt mai reduse (aproximativ de 20), datorit

ligamentelor coraco-acromiale.
Cu simpla elevaie a braului la 90 se genereaz o for aproximativ egel cu greutatea
corpului, iar la adugarea unei greuti de 5 kg n aceast poziie, fora generat este de 2,5 ori
greutatea corpului.
D. Fiziopatologie
Majoritatea fracturilor humerusului proximal sunt produse prin mecanism indirect
cdere pe cot sau mn cu membru superior fie n abducie, fie n adducie, sau prin torsiunea
brutal a braului. Mult mai rar este mecanismul direct prin cdere pe umr sau lovitur direct.
n cderile cu sprijin pe cot sau mn se produce o migraie superioar a humerusului,
oprit ntr-un prim timp de coiful rotatorilor, apoi de
contactul capului humeral cu procesul acromion. Impactul
ntre acromion i extremitatea humeral superioar,
favorizat de terenul osteoporotic al vrstei a III-a, face
colul chirurgical s cedeze. Exist posibilitatea ca procesul
acromion s separe ca o lam de topor la nceput
trohiterul i dup aceea s produc fractura colului
chirurgical (fractura cervico-trohanterian Delbet).
Traumtismul direct, extrem de rar, produce fractura
colului anatomic sau fracturi cominutive ale trohiterului.
n urma fracturii se pot produce leziuni ale prilor
moi a regiunii umrului: ramul ascendent al arterei
circumflexe humerale anterioare, artera axilar, nervul
circumflex humeral (ram din nervul axilar). Leziunile
plexului brahial se produc n urma traumatismelor de energie mare. Se pot produce leziuni
tendinoase ale coifului rotatorilor, aceasta fiind cauza vindecrii cu sechele (umr dureros).
Luxaia tendonului captului lung al muchiului biceps brachial i interpunerea lui n focarul de
fractur reprezint o cauz de ireductibilitate a fracturii.
n producerea fracturii, pe lng mecanism, sunt implicai o serie de factori favorizani ca
forele musculare ale coafei rotatorilor, contactul cu procesul acromion, vrsta, boli ale
sistemului osos (osteoporoza), anumite boli sistemice care duc la
scderea vascularizaiei osoase, tumori (fractur pe os patologic),
chisturi.
Deplasarea fragmentelor este dat de inseriile musculare
ale coafei rotatorilor. Muchii supraspinos i infraspinos trag
trohiterul postero-superior, m. subscapular trage trohinul medial,
diafiza humerala va fi mpins antero-medial de ctre m. marele
pectoral.
n fracturile cu 3 fragmente n care mica tuberozitate
(trohin) este desprins de extremitatea humeral proximal, capul

humeral va fi rotat n afara cavitii glenoide datorit muchilor ce se inser pe marea

tuberozitate (m. supraspinos, m. infraspinos, m. teres minor).
n fracturile cu 3 fragmente n care marea tuberozitate (trohiter) este desprins de
extremitatea humerala proximal, capul humeral va fi rotat intern datorit inseriei m.
subscapular pe mica tuberozitate.
E. Clasificarea
Iniial fracturile humerusului proximal erau bazate pe localizarea traectului de fractur
sau mecanismul de producere. Clasificarea bazat pe
regiunile anatomice ale extremitii proximale ale
humerusului care include tuberozitile, segmentul
articular i diafiza a fost propus separat de Neer i
DeAnquin. DePalma i Cautilli au fost primii care au
difereniat fracturile suprafeei articulare n fracturi cu sau
fr deplasare. Codman a fost primul care a observat c
exist 4 fragmente de fractur ale humerusului proximal i
c acestea variaz n funcie de mecanismul de producere
a fracturii.
Pentru prima dat Neer a publicat clasificarea
fracturilor humerusului proximal n 1975, dup mai mult
de 15 ani de studii a peste 300 de fracturi humerale
proximale cu deplasare. El a modificat clasificarea lui
Codman, evideniind proveniena, unghiurile i distana
fragmentelor de fractur unul fa de cellalt, n loc de liniile de fractur cum era la Codman.

Clasificarea lui Neer este cea mai utilizat n prezent, bazndu-se pe numrul de
fragmente de fractur i distana ntre ele. Criteriile sunt angulaia peste 45 sau peste 1cm
distan ntre fragmente. Dac nu sunt ndeplinite aceste criterii, fracturile sunt considerate cu
minim deplasare.
Fractur cu 2 fragmente nseamn c un singur fragment este deplasat i cel mai frecvent
este fractura colului chirurgical, dar poate fi i fractura izolat a trohiterului. Mult mai rar se
produce fractura trohinului.
Fractura cu 3 fragmente nseamn deplasarea diafizei humerale, capului humeral i
trohiterului sau trohinului (mai rar).
Fractura cu 4 fragmente nseamn izolarea segmentului articular de diafiz i cele dou
tuberoziti, producndu-se luxaia capului humeral cu pierderea vascularizaiei. Un caz
particular reprezint fractura cu 4 fragmente valgus-impactat cu prognostic mai bun dect
variant clasic deoarece exist posibilitatea ca vascularizaia s nu fie compromis. Astfel, riscul
osteonecrozei este mai mic dect n cazul fracturilor clasice cu 4 fragmente.

F.
Diagnostic
n majoritatea cazurilor de fractur ale extremitii proximale ale humerusului pacientul
acuz o durere vie la nivelul umrului i impoten funcional a membrului superior respectiv,
n urma unei cderi cu sprijin pe palm sau cot. El prezint o atitudine caracteristic de
umilin, umrul czut antero-inferior, braul lipit de corp, cotul n flexie i antebraul meninut
cu mna sntoas.
La inspecie se observ deformarea regiunii sub forma loviturii de topor, accentunduse cu abducia. n comparaie cu luxaia scapula-humeral, deformarea este mai jos situat.
Semnul Berger (abducia elastic) este negativ, n luxaia scapulo-humeral acest semn este

pozitiv. Micrile cotului nu se transmit capului humeral. Se pot simi crepitaii osoase. Axul
braului prelungit n sus este intern fa de procesul coracoid. La msurare, distana dintre
acromion i epicondil este mai mic dect la partea sntoas (scurtarea braului). Dup 24-48 de
ore deformarea este mascat de edem.
n fracturile fr deplasare semnele clinice nu sunt ntotdeauna evidente. Regiunea
umrului este tumefiat ceea ce duce la dispariia anului delto-pectoral. Echimoza toracobrahial constituie un semn aproape patognomonic, dar apare la cteva zile de la producerea
fracturii. Se ntinde din axil att intern (pe faa extern a toracelui pn la creasta iliac), ct i
extern (pe faa intern a braului pn la cot). La palpare se constat un punct de maxim
intensitate dureroas la 4-5 cm sub acromion. ntotdeauna se va cerceta cu mare grij
sensibilitatea i motilitatea membrului superior, precum i pulsul la artera radial.
n fracturile colului anatomic semnele clinice sunt mai puin caracteristice. La palpare,
punctul de maxim intensitate dureroas este situat imediat sub acromion. Mobilizarea braului
se nsoete uneori de crepitaii osoase fine.
n fracturile asociate cu luxaie antero-intern capul humeral se poate palpa n axil. n
acest situaie micrile braului nu sunt transmise capului humeral.
n fracturile tuberozitilor de multe ori semnele clinice nu difer de cele ale unei contuzii
puternice de umr. Imediat dup accident, cnd edemul nu s-a instalat nc, se pot simi crepitaii
osoase i un fragment detaat. Rotaia extern i abducia braului sunt limitate. Fragmentul
dislocat se interpune uneori ntre capul humeral i acromion, diminund micarea de abducie.
Examenul radiologic adecvat este esenial pentru clasificarea corect a tipului de
fractur i stabilirea unui plan terapeutic adecvat. Se folosesc 3 incidene, 3 planuri
perpendiculare, aa numita seria traumatic a umrului:
1. Incidena
antero-posterioar
(A,B)
2. Incidena
paralel cu scapul
(C,D)
3. Incidena
axilar (E).

Examenul
imagistic
poate
fi
rezolvat sau completat
prin CT sau RMN.

G. Tratament
Tratamentul fracturilor humerusului proximal este influenat de tipul fracturii i anumite
particulariti ale pacientului. Vrsta i calitatea materialului osos, sunt printre cei mai importani
factori, starea de sntate a pacientului, activitatea pe care o desfoar, riscurile la care acesta
este expus i nu n ultimul rnd beneficiul metodei sunt factori ce determin s adoptm o
anumit atitudine terapeutic.
Tratamentul poste fi ortopedic (nonchirurgical) sau chirurgical.
Tratamentul ortopedic este indicat n cazul fracturilor fr sau cu minim deplasare a
fragmentelor de fractur, care conform clasificrii Neer nu
ndeplinesc criteriile de deplasare peste 1 cm i de angulaie peste
45. O indicaie relativ de tratament ortopedic este vrsta
naintat sau starea de sntate precar, cu anumite stri
patologice care nu permit intervenia chirurgical. Calitatea
materialului osos este de asemenea o indicaie pentru tatament
ortopedic. Este luat n calcul i experiena chirurgului n alegerea
tipului de tartament.

Majoritatea chirurgilor consider c reducerea anatomic i fixarea este mai bun dect
tratamentul ortopedic care se poate complica cu pierderea reducerii focarului de fractur.
Tratamentul ortopedic const n aplicarea unui bandaj toraco-brahial (Velpeau, Desault,
triungiular) pentru 1-2 sptmni, cu micri active ale mnii pentru evitarea apariiei edemului.
Mobilizarea membrului superior este permis atunci cnd micrile nu mai sunt dureroase i
braul funcioneaz ca o unitate. Se verific radiologic dac mobilizarea nu a produs deplasarea
fragmentelor de fractur. Dac acest lucru s-a produs se menine imobilizarea pentru nc 2
sptmni, dup care se repet examenul radiologic. Dac se observ formarea calusului, atunci
se trece la micri active ale membrului superior, suprimndu-se imobilizarea. Consolidarea
apare deobicei la 2-3 luni de la producerea fracturii. Fracturile cu minim deplasare tratate prin
acest metod au deobicei o rat nalt de succes, iar pacienii sunt satisfcui de rezultat.
Indicaiile tratamentului chirurgical nu sunt numai n funcie de deplasare (>1cm) sau
angulaie (>45), ci i n funcie de calitatea materialului osos, vrsta, activitea i nu n ultimul
rnd starea general a pacientului. Scopul tratamentului chirurgical este de a restabili anatomia
articulaiei i raportul cu tuberozitile humerale, pstrnd n acelai timp vascularizaia capului
humeral.
n acest tip de tratament se folosesc diferite aborduri chirurgicale, n funcie de scopul
propus i zona anatomic interesat.
ABORD ANTERIOR (Delto-pectoral)
Acest abord este cunoscut n literatura englez sub numele de Thompson i Henry, iar n
cea francez Bazy-Lecene.
Incizia are forma literei L rsturnat cu unghiul la nivelul vrfului procesulu coracoid.
Incizia ncepe la nivelul articulaiei acromio-claviculare, se ndreapt medial pe marginea
anterioar a 1/3 externe a claviculei, apoi distal de-a lungul marginii anterioare a muchiului
deltoid, pn la punctul ce unete 2/3 superioare cu 1/3 inferioar. Incizia intereseaz
tegumentele, esut celular subcutanat i aponevroza de nveli. Se expune marginea anterioar a
deltoidului. Se repereaz anul delto-pectoral (rotaia extern a braului) i se identific vena
cefalic. Dac este posibil ea va fi retractat intern, dac mpiedic gesturile chirurgicale va fi
ligaturat la polul proximal i distal al plgii i secionat. Este posibil ca la polul proximal al

anului delto-pectoral s se identifice un ram al arterei acromio-toracice care este recomandabil

s fie menajat.
Se identific inseria muchiului deltoid pe clavicul i se secioneaz dinspre intern spre
extern 3-5 cm; secionarea se face la 1 cm de inserie pentru a fi posibil sutura sa la finalul
interveniei. Deltoidul se reflect extern, marele pectoral intern i se identific n plag :
procesul coracoid cu inseriile sale, extremitatea proximal a humerusului, muchiul subscapular
i tendonul captului lung al bicepsului brahial n culisa osteofibroas.
n fracturile limitate la colul chirurgical nu este necesar deschiderea capsulei articulare,
dar dac fractura are extensie intraarticular, capsula se poate deschide printr-o incizie
longitudinal.
Se incizeaz periostul nafara culisei bicipitale i cu rzua se deperiosteaz faa extern a
extremitii humerale superioare. Se identific i se prelucreaz fragmentele fracturare.
ABORD POSTERIOR
Cine va practica acest abord trebuie s cunoasc foarte bine anatomia acestei regiuni, care
este foarte bine vascularizat i inervat i conine grupe musculare foarte importante pentru
micrile normale ale membrului superior.
Incizia ncepe lateral de vrful
procesului acromion, se continu medial i
posterior de-a lungul marginii acestuia, se
curbeaz uor distal de spina scapulei i se
termin la baza acesteia (A). Incizia
intereseaz tegument, esut celular
subcutanat i fascia. Se retract
tegumentul i fascia i se expune originea
muchiului deltoid (spina scapulei). Se
separ aceast parte a deltoidului de os
prin disecia subperiostal i se reflect
distal i lateral, protejnd nervul axilar i
vasele ce trec prin patrulaterul birondohumero-tricipital (B). Pentru a peveni
lezarea nervului axilar muchiul deltoid
nu se retract distal spre muchiul rotund
mic. Dup retracia deltoidului se expune
faa posterioar a capsulei articulare,
detand 2/3 inferioare a tendonului
muchiului infraspinos lng inseria sa
humeral.
Ca alternativ, faa posterioar a
capsulei articulare poate fi expus printr-o incizie oblic dintre muchii infraspinos i rotund mic

(C). Apoi se deschide capsula articular printr-o incizie longitudinal sau transversal, sau
combinat ntre aceste dou la nevoie.
Un abord posterior simplificat a fost descris de Brodsky, Tullos i Gartsman. El se
bazeaz pe faptul c abducia braului ridic marginea inferioar a deltoidului posterior la nivelul
articulaiei gleno-humerale.
Braul trebuie s fie n abducie la nu mai mult 90, pentru a evita traciunea excesiv a
vaselor axilare i a plexului brahial. Incizia vertical ncepe la nivelul feei posterioare a
acromionului i se prelungete inferior 10 cm (A,B). Deltoidul posterior este retractat superior
(C), i dac este necesar se secioneaz 2 cm mediali ale originii sale pe spina scapulei. Astfel, se
poate obine un spaiu intre muchii infraspinos i rotund mic, ajungnd la faa posterioar a
capsulei articulare. Pentru a preveni lezarea nervului axilar i vaselor humerale circumflexe
posterioare, care se gsesc sub marginea inferioar a muchiului rotund mic, se va evita incizia
inferioar prea mare (D).

Abbott i Lucas au descris

abordul n U inversat a articulaiei
gleno-humerale.
Incizia ncepe la 5 cm distal de
baza spinei scapulei, se prelungete
superior pn deasupra spinei i apoi
lateral pn la acromion, de unde se
extinde distal 7,5 cm, separnd 1/3
posterioar de 1/3 mijlocie a
muchiului deltoid (A). Se secioneaz
deltoidul subperiostal, de pe inseria sa
pe spina scapulei. Se retract distal
mpreun
cu
celelalte
straturi
anatomice,
evideniind
muchii
infraspinos i rotund mic i spaiul
birondo-humero-tricipital (B). La acest
nivel artera humeral circumflex posterioar i nervul axilar se mpart n ramuri anterioare i
posterioare, deaceea secionarea muchiului deltoid intre 1/3 posterioar i cea mijlocie nu va
atinge pachetul vasculo-nervos al regiunii. Pentru a expune capsula articular, se secioneaz n
partea tendinoas i se retract muchii coafei rotatorilor. Apoi se secioneaz capsula articular
(C).
ABORD LATERAL (Supero-Lateral; Deltoid-splitting approach)
Acest abord permite evidenierea inseriei tendoanelor pe marea tuberozitate humeral i
a bursei subdeltoidiene.
Incizia ncepe antero-lateral de vrful procesului acromion i se prelungete distal
aproximativ 5 cm, interesnd tegumentul i esutul subcutanat. Se evideniaz o zona tendinoas
de 4-5 cm dintre 1/3 anterioar i mijlocie a deltoidului, care este lipsit de elemente vasculare i
permite o incizie fr riscuri pentru structurile antomice subiacente. Pentru o expunere bun se
face
incizia
deltoidului
deasupra
marginii
acromionului, dar nu mai mult de 3,8 cm de la originea
sa, pentru a evita lezarea nervului axilar i a paraliza
partea anterioar a deltoidului.
Apoi se face incizia peretelui fin al bursei
subdeltoidiene i se exploreaz coafa rotatorilor, prin
abducia sau rotaia braului, i a
extremitii proximale ale humerusului.
Tipul trartamentului chirurgical
este ales n funie de clasificarea Neer.

I. FRACTURILE CU 2 FRAGMENTE
a. Marea tuberozitate
Fracturile izolate ale marii tuberoziti nu sunt rare, dar din pcate nu sunt ntotdeauna
recunoscute. Examenul radiologic i CT dac este cazul, sunt metodele care permit identificarea
deplasrii tuberozitare. Consecinele netratrii acestui tip de fractur sunt limitarea micrilor
i/sau durere.
ntre 7% i 15% din luxaii scapulo-humerale anterioare
sunt nsoite de fractura marii tuberoziti humerale. Deasemenea,
este foarte important un examen radiografic atent, pentru a observa
dac exist i alte traecte de fractur ale humerusului proximal.
Reducerea ortopedic are deobicei rezultate satisfctoare,
dac nu este o deplasare prea mare i tendoanele coafei rotatorilor
permit acest lucru. Nu exist un consens, n ceea ce privete
deplasarea trohiterului, dar n general < 5 mm este o indicaie de
tratament ortopedic. n unele cazuri, interpoziia de pri moi
(tendonul captului lung al bicepsului brahial) este o cauz de
ireductibilitate a fracturii.
Intervenia chirurgical const n :
abord supero-lateral, care se mai numete Deltoid-Splitting
Approach; n unele cazuri, cnd exist extensia farcturii spre
metafiza humerala, se folosete abordul delto-pectoral;
se identific fragmentele fracturii;
se fixeaz marea tuberozitate cu 1 urub pentru os spongios;
n cazurile cu material osos mai puin bun se fixeaz cu un
fir neresorbabil (No.5) de humerus, care este trecut prin tendonul muscular, la nivelul
jonciunii sale cu tuberozitatea;
sutura planurilor anatomice.
Rezultatele, folosind aceast metod, sunt excelente cu restabilirea aproape 100%
micrilor normale ale membrului superior.

b. Mica tuberozitate
Fracturile izolate ale trohinului sunt foarte rare i apar deobicei n cazul traumatismelor
de mare intensitate, fiind asociate cu fracturi ale trohiterului sau colului chirurgical sau anatomic.
n aceast situaie, fractura trohinului poate trece neobservat, ceea ce ar duce la insuficien
subscapular cronic.
Radiografia din profil axilar este esenial n aceast situaie.

Intervenia chirurgical const n :

abord delto-pectoral, care este folosit i n artroplastia umrului;
se evideniaz captul lung al bicepsului brahial, s nu fie deplasat medial;
dac este deplasat, se readuce n poziia anatomic;
se evideniaz muchiul subscapular;
dac este deplasat semnificativ se fixeaz cu un urub pentru os spongios, dac este
deplasat nesemnificativ se fixeaz cu un fir neresorbabil;
dac farctura este mai veche, atunci muchiul subscapular va fi retractat medial i este
necesar s restabilim mobilitatea lui; acest lucru este posibil dar exist riscul lezrii
nervului axilar.
c. Colul chirurgical

Deplasarea i angulaia dintre capul humeral i diafiza humeral pot fi bine tolerate, cu
excepia cazurilor cu deplasarea suprafeei articulare. n cazul pacienilor n vrst se opteaz
pentru tratament ortopedic cu rezultate destul de bune, chiar cu o uoar angulaie se pstreaz
micrile braului. Deplasarea semnificativ este o indicaie pentru tratamentul chirurgical.
Opiunile de tratament includ reducerea ortopedic cu sau fr broaj percutanat (A),
reducerea sngernd i osteosinteza
cu plac minim invaziv, osteosintez cu tij
centromedular (C) i cu band de tensiune (B).

Reducerea ortopedic este recomandat pacienilor vrstnici, cu traect de fractur simplu i fr

extindere diafizar. Este nevoie de anestezie general sau loco-regional, aparat radiologic.
Manevrele de reducere includ traciunea n ax, rotaia i abducia braului, urmate de
imobilizarea n bandaj Velpeau pentru 3-4 sptmni i apoi gimnastica de recuperare, dac
reducerea a reuit. Dac fractura nu a fost stabilizat, atunci intr n discuie broaj percutanat.
Broaj percutanat este folosit de majoritatea chirurgilor. Recent, utilizarea acestei
tehnici a fost extins i pentru farcturile cu 3 fragmente i chiar unele cu 4 fragmente.
Aceast tehnic necesit o echip format din chirurg, anestezist i radiolog. Se practic :

reducerea ortopedic;
la 8 cm sub acromion se face o mic incizie de 1 cm pe faa antero-extern a braului;
cu o pens se ndeprtteaz prile moi; acest gest reduce riscul lezrii nervului axilar;
prima bro se introduce pe faa antero-extern a humerusului dinspre diafiz spre capul
humeral cu un unghi de 45 ascendent i 30 posterior;
a doua i a treia broe se introduc paralel cu prima, pentru a forma triangulaie n plan
sagital;
ntre punctele de intrare a broelor trebuie s fie cel puin 1 cm distan;
pentru a evita alunecarea broelor,
direcia iniial a broei trebuie s
fie perpendicular pe diafiza
humeral, dup ce se realizeaz
amprenta pe os, se nclin n
direcia dorit;
la final vor fi tiate i ndoite
broele;
pansament steril.

Exist mai multe variante tehnice n

ceea ce privete numrul i poziia
broelor : 2 broe ascendente, 3 broe ascendente, 3 broe ascendente i 1 descendent dinspre
trohiter, 2 broe ascendente i 2 descendente paralele sau necoplanare.

percutanat
tehnic cu
bune.
se evit
largi
la
umrului
favoriza
i necroza
a capului
humeral. Poate fi folosit att la pacieni tineri, ct i la cei vrstnici.

Broajul
este o
rezultate
Astfel,
aborduri
nivelul
ce pot
infecia
aseptic

Osteosinteza cu band de tensiune se realizeaz in felul urmtor :

abord delto-pectoral;
se introduc 2 broe Kirschner dinspre superior ctre diafiza humeral
locul de intrare a broelor este situat la limita dintre suprafaa articular a capului humeral
i marea tuberozitate;
la 2-3 cm distal de fractur se realizeaz un orificiu tansversal prin metafiza humeral;

nervul axilar trebuie protejat;

se trece o srm n forma cifrei 8, distal prin orificiul metafizar i proximal intern de
capetele broelor, i se strnge cu o bucl;
la final broele sunt ndoite i tiate proximal.

O alt metod de tratament este reducerea sngernd i osteosinteza cu plac

PHILOS (Proximal Humeral Interlocked Ostesynthesis). Abordul este anteior sau lateral, se
reduce focarul de fractur i se fixeaz provizoriu, se poziioneaz i se fixeaz placa, la nceput
proximal apoi distal, se verific i se nchid planurile anantomice. Rezultatele sunt bune.

Deasemenea se poate opta pentru reducerea sngernd i osteosinteza cu tija

centromedular. Avantajele acestei metode includ disecia limitat n jurul focarului de fractur.
Dezavantajele includ necesitatea de a intra prin marea tuberozitate i coafa rotatorilor sau
tendoanele acestora. ns, recent s-a propus utilizarea unor tije curbe i secionarea regiunii
musculare a coafei rotatorilor (care va cicatriza) n loc de segmentul tendinos (puin
vascularizat).
II. FRACTURILE CU 3 FRAGMENTE
n acest tip de fracturi una din tuberoziti rmne fixat de fragmentul articular, ceea ce
nseamn c vascularizaia capului humeral este psatrat. Cu reducerea corect, fixarea i
recuperea postoperatorie satisfctoare se obin rezultate foarte bune. Metodele de fixare sunt
asemntoare cu cele din farcturile cu 2 fragmente, adic osteosinteza cu uruburi, plci,
dispozitive centromedulare, band de tensiune sau broaj percutanat.
n cazul deplasrii trohiterului, muhiul subscapular determin rotaia intern a capului
humeral datorit inseriei sale pe trohin. Mult mai rar se ntmpl s fie deplasat torhinul, atunci
muchii supraspinos i infraspinos cu inseriila sale pe trohiter, determin rotaia extern a
capului humeral.

Clasificarea radiologic este neltoare, adic ntr-o inciden se vede c este o fractur cu 3
fragmente, iar n alt inciden se observ i al 4 fragment.
Abordul chirurgical depinde nu numai de tipul fracturii, dar i de calitatea materialului
osos. n cazurile rare, cnd apare la pacieni n vrst cu osteoporoz i cominuie important,
hemiartroplastia este tratamentul de elecie. De obicei este preferat abordul delto-pectoral.
Opiunile de fixare includ reducerea sngernd i osteosinteza cu band de tensiune, heavy
sutures (la nceput n jurul tuberozitilor, apoi la diafiza humeral), ostesintez centromedular
(tij blocat), plci (plac n T, PHILOS).

Rezultatele sunt foarte bune n 60-80%, n timp ce hemiartroplastia evolueaz bine n

50% din cazuri.
III. FRACTURILE CU 4 FRAGMENTE
Fracturile cu 4 fragmente, prin definiie, sunt acele fracturi n care segmentul articular
este izolat de diafiz i tuberoziti humerale. Segmentul articular este dislocat anterior n axil,
diafiza este lateral, iar tuberozitile sunt anterior (trohin) i posterior (trohiter). Vascularizaia
capului articular este compromis, cu excepia fracturilor valgus-impactate. n majoritatea
cazurilor este indicat hemiartroplastia.
Exist 2 tipuri de fractur cu 4 fragmente :
Fractura cu 4 fragmente clasic

Fractura cu 4 fragmente valgus-impactat

Diferena dintre aceste 2 tipuri de fracturi este existena

vascularizaiei n fractura valgus-impactat i absena ei n varianta clasic. Riscul de apariie a
osteonecrozei capului humeral este mult mai mare n varianta clasic.
n cazul fracturilor clasice indicaia ferm este de hemiartroplastie. n cazul fracturilor
valgus-impactate se poate face reducere ortopedic i fixare cu uruburi.
Primul pas este reducerea capului humeral din poziia de valgus. Un decolator special se
introduce printr-o mic incizie i ridic fragmentul articular, pe care apoi l fixeaz cu un urub
(Shantz) dinspre inferior i lateral. Se poate fixa nc un urub pentru stabilitate. Apoi se fixeaz
marea tuberozitate cu un urub dinspre superior, dup reducerea n poziia anatomic. Mica
tuberozitate se poziioneaz cu un crlig de os i se fixeaz cu un urub.

Rezultatele sunt foarte

bune. Jacob a obinut 74% rezultate foarte bune i doar 26% din cazuri s-au complicat cu
osteonecroz. Resh a obinut 91% rezultate foarte bune, din care jumtate au fost fracturi valgusimpactate, iar osteonecroza a fost semnalat n 11% din cazuri.
n unele cazuri se practic reducerea sngernd i osteosinteza cu plac, cu rezultate
variabile.

n urma unui
impact
puternic a capului humeral n cavitatea glenoid rezult o fractur a capului humeral cu
interesarea suprafeei articulare, asociat sau nu cu deplasare. n majoritatea cazurilor defectul
este anterior (Hill-Sachs deformity deformarea n secer a suprafeei articulare) i apare luxaie
traumatic posterioar. Pentru a pune diagnosticul este necesar un examen CT pentru a evalua
extensia leziunii traumatice la nivelul capului humeral. Dac defectul este <20% din capul
humeral transferul muchiului subscapular mpreun cu micul trohanter n defectul osos format
este tratamentul de elecie. Cnd defectul este ntre 20% - 40%, reconstrucia cu alogrefa osoas
este un tratament eficient. n cazul defectului >40% - se recomand hemiartroplastia.

n cazul n care aceste fracturi au survenit la pacieni tineri se practic reducerea

sngernd i osteosinteza cu plac sau uruburi, pentru a restabili suprafaa articular. Se
folosete abordul delto-pectoral. Rezultatele obinute la pacienii tineri sunt favorabile. Dac
pacientul este n vrst sau exist o cominuie important, atunci se practic hemiartroplastia.
O situaie particular este fractura-luxaie, care apare atunci cnd suprafaa articular este
n afara cavitii glenoide i exist cel puin 1 fragment deplasat al extremitii superioare ale
humerusului.
HEMIARTROPLASTIA
Scopul acestei tehnici chirurgicale este de a restabili relaia anatomic a capului humeral
cu tuberoziti i diafiz humeral.
Indicaiile pentru hemiartroplastie sunt : fractur cu 4
fragmente, fractur-luxaie, fractura capului humeral cu interesarea
suprafeei articulare, fracturile colului anatomic care nu pot fi reduse
sau fixate, anumite fracturi cu 3 fragmente la pacienii vrstnici cu
osteoporoz.
Contraindicaii infeciile ale esuturilor moi, osteomielita
cronic, paralizia muchilor coafei rotatorilor, paralizia muchiului
deltoid (relativ).
Intervenia chirurgical const n :
abord delto-pectoral;
se expune fractura, dup evacuarea hematomului;
identificarea i scoaterea fragmentelor de fractur;
dac exist un traect de fractur ce intereseaz diafiza, se face un serclaj nainte de
pregtirea diafizei;
deobicei fracturile apar pe fonul osteoporozei, deaceea se va pregti canalul medular
pentru cimentare;
se introduce proteza, pstrnd unghiul de retroversie (25 40) i unghiul dintre protez
i linia ce unete cei 2 epicondili (25 40);
se pregtesc cele 2 tuberoziti pentru fixare de protez i se fixeaz;

se refac raporturile ale elementelor anatomice;

se pune dren i se nchide.

n cazul artoplastiei totale de umr (osteoartrita) se pregtete

i cavitatea glenoid (ndeprtarea cartilajului articular, forarea i
inseria componentei glenoidiene).
La pacienii n vrst, rezultatele hemiartroplastiei sunt frecvent
nesatisfctoare din cauza insuficienei coafei rotatorilor i probabil a
osteoporzei. Studiile recente au demonstrat o mai bun funcionalitate
a membrului superior dac se alege proteza invers (Reverse
Prosthesis).

Osteosinteza cu un implant centromedular numit Bilboquet, proectat de Doursounian i folosit

ntr-un studiu finalizat n 2006, este o modalitate nou de tartament a fracturilor cu 3 sau 4
fragmente.
Acest implant are 2 componente masculin (un picior cu un gt scurt de 135) i o
component feminin (o caps cilindric scurt cu 5 cuie pentru a compacta esutul osos din
capul humeral).

H. Complicaii
Cu toate regulile de asepsie, cu un protocol operator bine stabilit, cu echipa
experimentat, totui apar complicaii. nsi intervenia chirurgical i anestezia reprezint
riscuri i uneori complicaii.
Complicaiile care pot s apar n urm nterveniilor chirurgicale sunt :
pierderea reducerii focarului de fractur;
calus vicios;
infecia;
migrarea broelor sau oricrui alt material de osteosintez;
necroza avascular a capului humeral;
amnarea tratamentului sau neprezentarea pacientului;
problemele neurovasculare (iatrogen);
redoarea articular sau artrita;
complicaiile iatrogene.

Bibliografia

1) Alexa O., Tehnici chirurgicale uzuale n traumatismele osteoarticulare, Iai, 2007.

2) Antonescu D.M., Patologia aparatului locomotor, Bucureti, 2006.
3) Anwar R., Tuson K.W.R., Classification and Diagnosis in Orthopaedic Trauma,
Cambridge, 2008.
4) Canale S.T., Campbells Operative Orthopaedics, 10th edition, Memphis, 2003.
5) Jordan C., Mirzabeigi E., Atlas of Orthopaedic Surgical Exposures, New York, 2000.
6) McRae R., Practical Fracture Treatment, 4th edition.
7) Moran S.L., Cooney W.P., Master Techniques in Orthopaedic Surgery, Lippincott,
Williams & Wilkins, 2009.
8) Rockwood & Greens, Fractures in Adult, vol. II, 6th edition.
9) Stern S.H., Key Techniques in Orthopaedic Surgery, New York, 2001.
10) Varlam H., Frncu L.L., Antohe D.., Frncu D.L., ranu T., Anatomie regional i
aplicat membre, ediia a II-a, Iai, 2004.
11) Wiesel S.W., Delahay J.N., Essentials of Orthopaedic Surgery, Springer, 2007.