Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cardiotocografia
Cardiotocografia
SAPTAMANA
5,5 6,5
7,5 8,5
8,0 9,5
8,5 9,5
10,5 15,5
10,0 11,0
9,5 10,5
10,5 12,5
12,5 14,5
11,5 15,5
10,5 11,5
8,5 10,5
16,0
23,0
2 puncte
3 sau mai multe miscari ale trunchiului si
membrelor, impreuna sau separat in 30 min.
Unul sau mai multe episoade de extensie
flexie ale membrelor, sau prezenta deschiderii
si inchiderii mainii
Unul sau mai multe episoade de miscare
toracica si a peretelui abdominal de minim 30
sec.
Doua episoade minim de acceleratie cardiaca
de
peste 15 bpm si peste 15 sec (in 20 min)
Mai mult de un buzunaras de 1 cm in 2
planuri perpendiculare
0 puncte
maxim 2 episoade in 30 min
Doar o extensie usoara urmata de o
flexie partiala, abesnta miscarilor
Fara miscare respiratorie sau mai mica
de 30 sec in 30 min.
Mai putin de doua episoade de
acceleratie sau acceleratie sub 15 bpm
(in 20 min)
Cantitatea de lichid amniotic mai mica
de 1 cm in 2 planuri perpendiculare
3. CARDIOTOCOGRAFIA
Monitorizarea electronica a ritmului cardiac fetal are certe avantaje in urmarirea
travaliului, fata de ascultatia cordului fetal, in special acolo unde riscul de suferinta
fetala este crescut.
Indicatiile monitorizarii fetale [7,9]:
I. Conditii materne antenatale:
1. HTA, preeclampsie
2. boli vasculare, trombofilie
3. diabet zaharat
4. boli renale
5. boli cardiace
6. anemie severa
7. hipertiroidism
8. infectii
9. accidente, loviri
10. postmaturitate
11. pierderi de sange pe cale vaginala
II. Conditii fetale antenatale:
1. travaliu prematur
2. retard de crestere intrauterina
3. oligohidramnios
4. indici Doppler fetali anormali in artera ombilicala.
5. Izoimunizare
6. Sarcina multipla
7. Oprirea brusca a miscarilor active fetale percepute de mama
III. Conditii intrapartum:
1. travaliu prelungit
2. sangerare pe cale vaginala
3. lichid meconial
4. travaliu indus sau dirijat prin ocitocice
5. orice suspiciune de ritm cardiac fetal anormal la inceputul
travaliului
6. infectii
Cardiotocografia CTG consta in inregistrarea simultana a ritmului cardiac
fetal (RCF) si a activitatii uterine (UA).
hipertonia
bigeminismul
Fig.
normal
nr.292 RCFB
Inainte de 32
saptamani, de obicei fetii sunt cu RCFB usor mai crescut, apoi RCFB este intre 120
160 bpm,( se accepta si 110 150 bpm ) ca dupa 42 saptamani sa scada la 100 110
bpm.
2. Variabilitatea RCF este data de influenta simpaticului si a parasimpaticului.
Cel mai usor de demonstrat, este incadrarea RCFB intre doua benzi orizontale, la
limita inferioara si superioara a traseului, cu masurarea distantei intre aceste doua
linii. Variabilitatea normala este intre 5 si 15 bpm in timpul sarcinii , creste la 5 25
bpm in travaliu. Variabilitatea apare dupa 26 28 saptamani , odata cu maturarea
centrilor nervosi si creste cu varsta gestationala.
Fig.nr.294
.Acceleratiile la RCF.
Se observa cresterea
RCF (influenta simpaticului ) care este mai lunga decat revenirea la linia de baza
( influenta parasimpaticului ) iar intervalul dintre acceleratii este variabil.
4. Deceleratiilereprezinta scaderea RCF cu mai mult de 15 bpm si pentru
minimum 10 secunde, sunt precoce, tardive si variabile.
5. Tahicardia este cresterea RCFB peste 160 bpm cu o durata peste 10 minute
in general prin dominatia simpaticului.
Fig. nr 295
Tachicardie fetala
6.
Bradicardiareprezinta scaderea RCF la circa 100 bpm sau sub pentru
minimum 5 minute.
Fig.
nr.
296 Bradicardie in timpul hipertoniei si hiperkineziei uterine
7. Schimbarea ritmului cardiac de baza se defineste prin modificarea RCFB
cu 20-40 bpm .
Fig.
nr. 298.
Traseu saltatoric, oscilatiile variabilitatii depasesc 25 bpm, apare de obicei in expulzie,
in timpul deceleratiilor ce urmeaza dupa impins.
10. Traseul sinusoidal: oscilatii regulate in jurul frecventei de baza cu 2 5 cicli
pe minut si amplitudinea 5 15 bpm. Variabilitatea este diminuata sau
absenta. Trebuie diferentiat de traseul pseudosinusoidal ce apare pentru
scurta vreme in momentul miscarilor fetale de supt.
Fig.
nr. 300
Trasee
anormale ale
contractiilor uterine (adaptat dupa Freeman si Garite 1981[8] )
4. Intarzierea relaxarii uterine dupa contractie sau contractia prelungita se
defineste daca durata contractiei depaseste 90 sec.
5. Hipertonia se defineste cand tonusul uterin bazal ramane peste 20 mmHg
pentru o perioada prelungita. Este data de obicei de ocitocice sau
prostaglandine sau de dezlipirea de placenta normal inserata sau chiar de
pasajul meconiului proaspat in spatiul amniotic. Duce la acidoza fetala.
6. Polisistolia aparitia unei noi contractii uterine, inainte de completa relaxare
creeaza proaste conditii pentru fat.
7. Bigeminismul contractii pereche dupa care o noua pereche apare sub 60 de
secunde. Daca apar ocazional nu au importanta.
8. Tahisistolia ( hiperkinezia ) peste 5 contractii la 10 minute. De obicei in
travaliu stimulat cu ocitocice si nesupravegheat suficient.
9. Contractia tetanica frecventa foarte ridicata si tonusul uterin bazal ridicat,
indica suspiciunea de dezlipire prematura de placenta.
In concluzie, un RCFB intre 120 si 160 bpm, o variabilitate intre 5 si 15 (25) bpm,
prezenta unor acceleratii periodice indica conditii fetale normale.
Fig. nr. 301 Acceleratiile RCF se contopesc in tachicardie , in timpul activitatii fetale
( jogging fetal dupa Van Geijn )
Inregistrarea activitatii contractile uterine prin cardiotocografie externa
(tocodinamometrie)
Uterul isi schimba forma si pozitia in cursul contractiei uterine, care va fi
semnalata de mama si palpata de examinator. Pacienta relateaza in functie de propria
sensibilitate contractia, cea mai obiectiva analiza se face totusi prin tocografie
intrauterina.
CTG externa este noninvaziva si cea mai folosita metoda din lume. Un
transductor (tocodinamometru) se plaseaza pe abdomenul matern la cativa cm de
fundul uterin si se fixeaza cu o banda elastica in jurul pacientei, care sa nu fie nici
prea laxa, nici prea stransa. Calitatea inregistrarii depinde de factori ca grosimea
peretelui abdominal sau pozitia materna, de activitatea musculaturii abdominale
materne, de miscare, respiratie, vorbit, vomitat, impins. Inregistrarea este influentata
de miscarile fetale.
Informatia obtinuta este semnificativa, se refera la frecventa contractiilor si nu
la intensitatea, durata acestora, respectiv tonusul uterin bazal, ce sunt mai putin fidel
redate la tocodinamometrie externa.
Fig. nr. 302. Schema inregistrarii RCF simultana cu miscarile active fetale, si traseul
tocografic cu respiratia materna, vomismentele si screamatul matern din efortul
expulziv. (adaptat dupa Van Geijn[9] )
Tocodinamometria externa poate fi aplicata oricand in sarcina, travaliu sau
expulzie. Cateodata in expulzie unele paciente accepta mai greu monitorizarea, dar
este important ca exact in aceasta perioada de posibila aparitie a hipoxiei sa se faca o
monitorizare.
Hartia folosita este inscriptionata de la 0 la 100 mmHg pe o scala verticala, dar
intensitatea contractiei nu este masurata prin tocodinamometrie externa.
Activitatea contractila uterina variaza, cea mai adecvata presupune 3 5
contractii la 10 minute, cu amplitudine peste 50 mmHg, regulate si cu tonus uterin
bazal sub 20 mmHg.
O activitate uterina excesiva poate fi data de:
hiperstimulare cu ocitocina sau prostaglandine,
trecerea meconiului in lichidul amniotic
dezlipirea de placenta normal inserata
chorioamnionita
Lipsa de progresiune a travaliului se poate datora la 3 factori:
insuficienta frecventa si intensitate a contractiilor (distocia de dinamica
uterina),
deformari ale canalului de nastere a bazinului (distocia osoasa)
volum mare fetal sau pozitie fetala nefavorabila (disproportie cefalopelvina, deflexii ale craniului, etc)
Inregistrarea RCF necesita urmatoarea secventa:
- recunoasterea batailor cardiace fetale
- procesarea semnalului RCF
- calcularea timpului dintre bataile cardiace
- asezarea in grafic a RCF in functie de timp
In practica, recunoasterea batailor cardiace fetale se face prin doua
metode:
1. Ultrasunetul prin efect Doppler, folosit la CTG externa, un cristal
piezoelectric emite o frecventa ce este modificata de miscarea cordului fetal
(valve si pereti)
2. ECG fetal se obtine doar direct prin aplicarea pe scalp a unui electrod in
cadrul unei inregistrari intrauterine.
Mai putin folosite sunt fonocardiografia, prin plasarea de microfon extern si EKG
fetal extern.
Pasii in inregistrarea RCF sunt:
plasarea transductorului de ultrasunet
inregistrarea prin efect Doppler
procesarea traseului cu batai cardiace
autocorelarea
procesarea intervalului
calculul RCF si afisare grafica
RCF calculat este afisat grafic pe un ax vertical, intre 50 si 210 bpm.
Axul orizontal este determinat de viteza hartiei utilizata: 1,2 sau 3 cm/min. In
foarte multe tari europene viteza folosita este 1 cm/1 min, desi exista avantaje si
dezavantaje.
Artefacte in inregistrarea RCF
1. Pierderea semnalului se datoreaza:
miscari materne
polihidramniosului
obezitatii
sarcinei multiple
contractiei uterime
10
11
MgSO4
Antihipertensi
12
Efecte
Scad
variabilitatea
Pierderea
variabilitatii
Creste RCFB
Scade
variabilitatea
Scad acceleratiile
Scade
variabilitatea
Scade
variabilitatea
Efecte variate:
vele
- scade
variabilitatea
- creste RCFB
- tahicardie
- bradicardie
- fara efect
Tabel XIV Efectele medicatiei asupra ritmului cardiac fetal ( adaptat dupa Van Geijn[9])
TRASEUL NORMAL AL RCF
1. ritmul cardiac fetal de baza 110 150 bpm (se accepta 120 160 bpm)
2. acceleratii periodice
3. variabilitate normala intre 5 si 25 bpm
4. acceleratii prezente, deceleratii absente.
TRASEU ANORMAL AL RCF
1. linia de baza (RCFB) > 160 sau < 100
2. linia de baza obscura, greu de stabilit, deplasata, serpuita
3. absenta acceleratiilor peste 45 de minute
4. reducerea sau absenta variabilitatii
5. cresterea variabilitatii (traseu saltatoric)
6. deceleratii variabile, tardive
7. traseu sinusoidal
8. traseu monoton
9. aritmii cardiace
Linia de baza a ritmului cardiac fetal (RCFB) este de fapt o linie imaginara, ce da
calculul frecventei cardiace si fata de care au loc acceleratii si deceleratii.
RCFB peste 150 160 bpm se numeste tahicardie si sub 100 110 bpm
bradicardie.
Cauze de bradicardie
- antihipertensive
- hipotensiune/soc matern
- convulsii materne
- hipotermie materna
- ruperea artificiala a membranelor ( amniotomia ) precoce
- compresiune pe cordonul ombilical
- dezlipire de placenta normal inserata
- activitate uterina contractila excesiva (hiperkinezie) cea mai frecventa
cauza
- postmaturitatea
- aritmii cardiace fetale, blocul atrioventricular
- inregistrarea ritmului cardiac matern sau injumatatirea la inregistrare a
RCF
Tahicardia in absenta acceleratiilor sau la reducere variabilitatii, poate fi un
semn serios de hipoxie fetala; este mai periculoasa daca se asociaza cu
deceleratiile tardive tipice sau cu cele variabile.
Cauze de tahicardie
1. febra materna
2. chorioamniotita
3. anxietate materna
13
4. tireotoxicoza materna
5. anemie fetala
6. infectie, sepsis fetal
7. hipoxie fetala
8. starea activa fetala
9. dupa deceleratii tardive
10. dupa anestezie epidurala
11. tahicardia paroxistica atriala
12. flutter atrial
13. dublarea RCF
Modificari ale liniei de baza
1. Deplasarea liniei de baza
- in sus : infectie intrauterina, hipoxie prin compresiune de cordon ombilical
- in jos
Ambele se asociaza cu scaderea pH-ului in cordonul ombilical, daca sunt la un
fat in travaliu.
2. Linia de baza serpuita : RCF scade sub 80 bpm, variabilitatea scazuta sau
absenta
Cauzele sunt: ocluzia cordonului ombilical, dezlipirea de placenta normal
inserata, ruptura uterina, hiperkinezia uterina, convulsii sau soc matern.
Fig, nr.305.
Traseu saltatoric cu
linie de baza
obscura
Acceleratiile reprezinta caracteristica RCF reactiv (in cadrul NON STRESS TEST
reactiv 2 acceleratii la 10 minute sau 3 acceleratii la 20 minute simultane cu miscarile
active fetale). Ele survin in asociere cu miscarile grosiere corporale fetale, sunt tipice
pentru starile fetale 2 F sau 4 F.
14
Cresc variabilitatea
Efedrina
cresterea activitatii fetale
compresia cordonului
Hiperkinezia
Postmaturitatea
aspiratia de meconiu
bradicardia bazala
dupa deceleratii variabile
Tabel XV Conditiile care influenteaza variabilitatea ritmului cardiac fetal( adaptat dupa
Van Geijn[6,9])
Scaderea variabilitatii RCF inaintea mortii fetale in uter este consecinta hipoxiei
si acidozei.
Cresterea variabilitatii RCF intre contractiile uterine indica cresterea pCO 2, se
datoreaza deseori unor compresii pe cordonul ombilical .
Deceleratiile: Hon 1968 [11] le-a clasificat astfel:
- precoce: atribuite compresiei pe craniu
- tardive: atribuite insuficientei utero-placentare
- variabile: atribuite compresiei pe cordonul ombilical
Deceleratiile precoce: apar repetitiv, uniform si simetrice, simultan cu
contractiile uterine, au forma de U si RCF nu scade sub 100 bpm.
15
Fig.
nr.310.
Deceleratii
variabile
Precoce
uniforma
normal
140 100
bpm
sub <90 sec
normal
Variabile
neuniforma
normal sau mai mic
140 50/60 bpm
Tardive
uniforma
crescut sau tahicardic
180 120 severa 120 60
17
si
Pseudosinusoidal
supt fetal
miscari regulate ale gurii
acceleratii ritmice
deceleratii variabile ritmice
Tabel XVII Conditii cu traseu sinusoidal si pseudosinusoidal ( adaptat dupa Van Geijn
[9])
MONOTONIA
Cand interpretam traseele CTG, este foarte important sa gasim relatia dintre
contractiile uterine si RCF, cu acceleratii si deceleratii. Un numar de deceleratii
variabile pot da cresterea RCF cu mimarea unor acceleratii, pe ocluzia venei
ombilicale. Traseul tipic contine relatia de unu la unu cu contractia uterina succesiv, o
forma rotunda de acceleratie si un traseu foarte monoton fetal. Acest traseu este
foarte usor de neglijat, cu urmari catastrofale.
18
Fig nr. 312. Traseu monoton al RCF in travaliu, tradeaza o hipoxie grava,
nereversibila
Metode adjuvante pentru monitorizarea fetala intrapartum
1. Prelevare de esantion de sange din partea fetala prezentata (Saling
1966 si 1994) cu interpretarea pH-ului (normal 7,25 7,30).[20,21]
2. Combinatia intre CTG si electrocardiografia fetala. Monitorizarea STAN
asociaza analiza raportului T/QRS si stabilitatea segmentului S-T,
alcatuind electrocardiograma fetala ECGF.
3. Analiza computerizata a CTG.
Trasee CTG la travalii declansate sau dirijate cu ocitocina sau prostaglandine
Travaliul declansat si/sau dirijat cu prostaglandine , respectiv ocitocina, prezinta
particularitatea riscului hiperstimularii uterine cu hipertonie si hiperkinezie.Sindromul
de suprastimulare se defineste ca aparitia tahisistoliei sau a hipertoniei asociata cu
tahicardie fetala, deceleratii lungi sau pierderea variabilitatii bataie cu bataie. Aceste
efecte secundare ale medicatiei utilizate pentru declansarea si dirijarea travaliului,
creeaza conditii defavorabile intrauterine, prin scaderea fluxului placentar, cu
posibilitatea aparitiei suferintei fetale .In continuare sunt prezentate cinci trasee
cardiotocografice ale unor travalii declansate cu prostaglandine .
Fig. nr. 313. Pacienta M.M. - hiperkinezie la dilatatia de 5 cm, nastere pe cale
vaginala, nou-nascut prematur, 2350 gr., Apgar 8/1 (1 cm / min )
19
Fig. nr. 314. Pacienta C.A., hiperkinezie uterina, nastere pe cale vaginala, nou-nascut 3600 gr, Apgar
9/1 (1 cm / min)
Fig.nr.315.Pacienta A.G. hiperkinezie la dilatatia de 3 cm, nastere pe cale vaginala, nou-nascut de 3600 gr., Apgar 10/1, pH din cordonul ombilical 7,209 (1 cm /
min)
20
Fig. nr. 316. Pacienta U.M. hiperkinezie la dilatatie de 4 cm, nastere pe cale
vaginala, nou-nascut de 2900 gr., Apgar 9/1, pH din cordonul ombilical 7,209.( 1 cm /
min)
Indicii observati in cursul explorarii Doppler, care se utilizeaza cel mai frecvent sunt:
1. INDICE DE PULSATILITATE (IP)
IP = S D /M (S sistola, D diastola, M = viteza medie in cursul ciclului
cardiac).
Acest indice se utilizeaza in: - artera Ombilicala
- aorta fetala
- artera uterina
2. INDICELE DE REZISTENTA PLACENTARA POURCELOT (IR)
IR = S D/S. Se utilizeaza in artera ombilicala si artera cerebrala medie.
Cele 3 situs-uri principale explorate in obstetrica cu ajutorul Doppler pentru
velocimetrie sunt:
- arterele ombilicale
- arterele uterine
- arterele cerebrale
INDICATII ALE EXAMINARII DOPPLER:
- materne: HTA, diabet zaharat gestational, colagenoze, intoxicatii, droguri, boli
hematologice, etc
- fetale:
RCIU, antecedente de moarte fetala in utero
Sarcina multipla
Macrosomia
Izoimunizarea
- anomalii ale sarcinii decelate ecografic: malformatii fetale, modificari ale
placentei (grad II de maturare, grosimea anormala), modificari ale cordonului
ombilical (cordon cu 2 vase, noduri de cordon, circulara, etc), patologia de
lichid amniotic (oligo-hidramnios, suspiciune de meconiu)
- urmarirea unor medicatii materne: tocolitice, hipotensoare, inhibitorii sintezei
de prostaglandine, etc.
22
DOPPLER UTERIN
- la nivelul arterei uterine, colonizare trofoblastica a arterelor uterospiralate,
dupa cea de-a doua invazie, va duce la disparitia undei tip NOTCH dupa 26
saptamani.
Persistenta acestui NOTCH INCIZURA PROTODIASTOLICA, are o valoare
prognostica .[14,16,17,26] pe termen lung in trimestrul III de sarcina cu pericolul
aparitiei de:
1. eclampsie/preeclampsie
2. RCIU
3. moarte fetala in utero
4. hematom retroplacentar
5. nastere prematura
6. HTA indusa de sarcina
7. diabet zaharat gestational
Ambele artere uterine, cu persistenta NOTCH ului, au un prognostic si mai
prost.
Fig. nr. 318. Doppler normal in artera uterina dupa 26 sapt.
Fig.
cu
30
bine
23
este optim si spectrul este caracteristic pentru artera din cordonul ombilical. Linia de
baza trebuie sa separe fluxul arterial de cel venos.
Derularea benzii cu spectrul Doppler va curge pana cand exista parametrii de
calitate:
- sunet caracteristic
- minim 5 cicli consecutivi, identici, bine conturati, deasupra liniei de baza
- fluxul venos continuu este sub linia de baza
Fig. nr. 320. Artera ombilicala, stanga indicele de pulsatilitate , dreapta indicele de
rezistenta, valorile normale intre a 5 a si a 95 a percentila, scad cu cresterea fetala.
( adaptat dupa Merz [16] )
25
26
27
28
Fig. nr. 327. Doppler cu pulsatii in vena ombilicala, in RCIU marcat la 34 sapt.
DUCTUL VENOS
In sectiune sagitala ductul venos apare ca o continuare a venei ombilicale spre
vena cava inferioara. Inclinatia creste de la 7 la 48 la locul de unire cu vena cava.
Aspectul este de trompetade la circa 17 saptamani.[14,17]
Figure 18: Sagittal view of the fetal thorax and abdomen showing the ductus venosus originating from
the umbilical vein , inferior vena cava and descending aorta.
(Color Doppler - Amplitude Mode)
29
30
31
Fig. nr. 331. Ductus venosus la doppler pulsat si CFM , la 21 sapt, fat in sectiunea
transversala a stomacului
Introducerea eco Doppler reprezinta o contributie importanta in evaluarea starii
fetale de bine. La fatul imatur, traseele CTG neclare pot fi insotite de valori ale
indicilor Doppler ce transeaza diagnosticul. In opinia lui Schmidt si a colaboratorilor sai
[22], aparitia modificarilor Doppler, preced cu 12 zile modificarile in ritmul cardiac
fetal, inregistrat prin CTG. Alti autori raporteaza intervale de 4 pana la 21 zile [2,4,13].
Bibliografie
1. Badea R.I.,Dudea S. M., Mircea P. A.,Stamatian F.,Tratat de
Ultrasonografie Clinica, Editura Medicala Bucuresti 2000, pag 612-614.
2. Bekedam
D.J.,Visser
G.H.A.,van
der Zee
A.G.J.,Snijders
R.J.M.,Poelmann-Weesjes G. : Abnormal velocity waveforms of the
umbilical artery in growth-retarded fetus : relationship to antepartum late
heart deceleration and outcome. Early Hum. Dev. 24, 1990, pag. 79-89, in
Merz E., Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second edition , Georg
Thieme Verlag 2005 , vol 1, pag 481-514.
3. Callen P.W., Ultrasonography in Obstetrics and Gynecology , Fifth
Edition , Saunders Elsevier 2008, pag 780-807.
4. Chaoui R., Hoffman H., Zienert A., Bollman R., Halle H., Grauel
E.L.: Klinische Bedeutung und fetal outcome beim enddiastolische
Flowverlust in der A. Umbilicalis und / oder fetale Aorta :analyse von 51
Fllen. Geburtsh. und Frauenheilkd. 51, 1991,pag. 532-539, in Merz E.,
Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, second edition , Georg Thieme
Verlag 2005 , vol 1, pag 481-514.
5. Del Rio M.,Martinez J.M., Figueras F., Bennasar M., Olivella A.,
Pallacio M., Coll O., Puerto B., Gratacs E.: Doppler asessment of the
aortic isthmus and perinatal outcome in preterm fetuses with severe
intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 31 :
nr.1,pag 41-47.
6. Depp R. : Clinical Evaluation of Fetal Status , in Scott J.R., DiSaia Ph. J.,
Hammond C.B., Spellacy W. : Obstetrics and Gynecology , Danforths
sixth edition, J. B. Lippincottt Company,1990, pag. 315-334.
32
The mechanical events in the cardiac cycle, assembled by Lewis in 1920 but first conceived by Wiggers in 1915.
Cycle length of 800 milliseconds for 75 beats/min.
Cardiological systole is demarcated by the interval between the first and the second heart sounds, lasting from the first heart sound to the closure
of the aortic valve. The remainder of the cardiac cycle automatically becomes cardiological diastole.
LEFT VENTRICULAR CONTRACTION:
isovolumic contraction (b);
maximal ejection (c).
LEFT VENTRICULAR RELAXATION:
start of relaxation and reduced ejection (d);
isovolumic relaxation (e);
LV filling rapid phase (f);
slow LV filling (diastasis) (g);
atrial systole or booster (a).
Mitral valve closure occurs after the crossover point of atrial and ventricular pressures at the start of systole.
A2 = aortic valve closure, aortic component of second sound;
AO = aortic valve opening, normally inaudible;
ECG = electrocardiogram;
JVP = jugular venous pressure;
M1 = mitral component of first sound at time of mitral valve closure;
34
MO = mitral valve opening, may be audible in mitral stenosis as the opening snap;
P2 = pulmonary component of second sound, pulmonary valve closure;
S3 = third heart sound;
S4 = fourth heart sound;
T1 = tricuspid valve closure, second component of first heart sound.
Modified from Opie LH. Mechanisms of cardiac contraction and relaxation. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, Bonow RO, eds. Heart Disease. 7 th ed.
WB Saunders Company 2005, Chap.19:457-489, page 475.
35