Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Electrocardiogram A
Electrocardiogram A
11
ELECTROCARDIOGRAMA
Electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic a variaiilor de potenial electric, care iau natere
la suprafaa corpului, datorit activitii cardiace.
GENEZA ELECTROCARDIOGRAMEI
La nivelul esutului miocardic, excitaia este iniiat ntr-un punct i se propag cu rapiditate de la o
celul la alta. Limita dintre poriunea activat (devenit electronegativ) i cea neactivat (rmas
electropozitiv), are n spaiu forma unei suprafee, constituind suprafaa limitant. Aceasta se
deplaseaz prin inim n sensul undei de excitaie, mrimea i orientarea ei fiind ntr-o permanent
schimbare. De-o parte i de alta a suprafeei limitante, exist un cmp electric pozitiv i unul
negativ, lund deci natere un dipol. El poate fi reprezentat printr-un vector, orientat din spre zona
electronegativ n spre zona electropozitiv i avnd o mrime determinat de diferena de potenial
ntre cei doi poli ai dipolului.Exist vectori cardiaci care corespund dipolului unei fibre miocardice,
numii vectori elementari; vectorii instantanei reprezint grafic situaia sumrii unor vectori
elementari ntr-un anumit moment, n cursul activitii cardiace. Toi aceti vectori, se supun legilor
matematice putnd fi sumai, deplasai i msurai, prin proieciile lor ortogonale pe anumite axe,
numite derivaii sau conduceri. Dac se imagineaz c n fiecare moment al activitii cardiace,
exist un alt vector instantaneu, cu o alt orientare n spaiu i cu o alt mrime, ei pot fi adui
printr-o translaie ntr-un punct comun, n care n mod convenional i au originea toi vectorii
cardiaci, numit centrul electric al inimii (0).
n aceast situaie, n timpul unui ciclu cardiac, vrfurile vectorilor instantanei se deplaseaz pe o
curb nchis, n form de evantai, care ncepe i se termin n punctul 0, numit vectocardiogram
(VCG).
Proiecia desfurat a acestei curbe n funcie de timp, pe o dreapt din corpul omenesc,
corespunztoare unei derivaii, reprezint electrocardiograma (ECG) nregistrat n acea derivaie.
Figura III-10.
n timpul activrii ventriculare, vectorii
instantanei translatai n centrul electric al
inimii descriu o bucl care constituie VCG.
Proiecia desfurat n funcie de timp a
acesteia pe o ax reprezint ECG.
12
DERIVAIILE ELECTROCARDIOGRAFICE
Electrozii pentru culegerea potenialelor generate de activitatea inimii sunt plasai n diverse puncte
pe suprafaa corpului. Un anumit raport ntre punctele de plasare a electrozilor definete o
derivaie.
Grafic, fiecrei derivaii i corespunde un ax, cruia i se atribuie convenional un sens. Pe acest ax
se face proiecia vectorilor cardiaci; proieciile orientate n sensul axului se nregistreaz pozitive,
iar cele orientate n sens invers se nregistreaz negative.
Deoarece corpul omenesc este un mediu conductor neomogen, este necesar standardizarea unor
derivaii grupate n sisteme de derivaii. n practic se folosesc n mod curent 3 sisteme de derivaii:
derivaiile standard, derivaiile unipolare ale membrelor i derivaiile toracice.
9 Derivaiile standard (DS). Sunt derivaii bipolare ale membrelor, imaginate de W.Einthoven,
care exploreaz activitatea inimii n planul frontal. Utilizeaz 3 puncte de plasare a electrozilor:
membrul superior drept
(R = right)
membrul superior stng
(L = left)
membrul inferior stng(F = foot)
Notnd cu VR, VL i VF potenialele punctelor respective, DS msoar diferenele de potenial
care iau natere ntre cte dou din aceste puncte, n modul urmtor (fig.III-12).
D1 = VL - VR
D2 = VF - VR
D3 = VF - VL
n reprezentare grafic, axele electrice ale celor trei DS sunt reprezentate de cele trei laturi ale
unui triunghi echilateral, numit triunghiul lui Einthoven; inima, ca surs electromotoare este
plasat n centrul acestui triunghi (fig.III-11).
Aplicnd circuitul electric astfel format teorema a doua a lui Kirchhoff se poate de-monstra
legea fundamental a DS:
D2 = D1 + D3
13
9 Derivaiile unipolare ale membrelor (DUM) au electrozii plasai n aceleai poziii ca pentru
obinerea DS (R, L i F). Sunt derivaii unipolare, deoarece printr-un artificiu, unul din
electrozi, considerat indiferent, nregistreaz tot timpul un potenial electric nul; aparatul
msoar astfel potenialul cules de cellalt electrod (electrodul explorator).
Electrodul indiferent se obine prin metoda propus de Goldberger, unind ntr-un punct
electrozii celor dou membre, diferite de electrodul explorator. Derivaiile obinute se noteaz
aVR, aVL i aVF (fig.III-13). Indicele a (de la augmented = amplificat) se adaug, deoarece
potenialele obinute prin aceast metod sunt mult mai mari dect cele obinute prin alte
tehnici.
Din teoremele lui Kirchhoff se poate deduce legea fundamental a DUM:
VR + VL + VF = 0
Axele DUM sunt perpendiculare pe cele ale DS, trecnd prin punctele de plasare ale electrozilor
exploratori. n acest mod, n triunghiul lui Einthoven se mai introduce un sistem de trei axe,
permind analiza vectorului electric n planul frontal ntr-un sistem hexaaxial (fig.III-18).
Figura III-13.Modul de realizare al derivaiilor unipolare ale membrelor prin metoda
14
BCT
n afara acestor derivaii, care definesc 12 ECG, este necesar uneori folosirea i a altora, cum
ar fi cele esofagiene, intracardiace, derivaiile Frank, etc.
NREGISTRAREA ELECTROCARDIOGRAMEI
9 Electrocardiograful este aparatul folosit pentru nregistrare, fiind format din urmtoarele
componente:
sistemul de preluare a semnalului, cuprinznd electrozii, cablurile de conectare la pacient
i un bloc de intrare care conine rezistenele necesare pentru construcia diverselor derivaii
unipolare. Electrozii sunt plcue metalice, nvelite ntr-un material textil, umezit cu ser
fiziologic. Culorile cablurilor pentru electrozii membrelor sunt standardizate astfel:
- galben
pentru mna stng
- rou
pentru mna dreap
- verde
pentru piciorul stng
- negru
pentru piciorul drept
sistemul de amplificare a semnalului;
15
nregistrarea se poate face pe unul sau mai multe canale simultan, n funcie de tipul
aparatului.
9 Tehnica de nregistrare este urmtoarea:
pacientul este aezat n decubit dorsal, relaxat, ntr-o camer cu temperatur de confort (18-
22oC), pentru a evita contraciile musculare anormale, care paraziteaz traseul cu EMG;
A.
B.
C.
INTERPRETAREA ELECTROCARDIOGRAMEI
Interpretarea unui traseu 12ECG cuprinde dou aspecte: cel al analizei ritmului cardiac i cel al
analizei morfologiei traseului.
ANALIZA RITMULUI CARDIAC
Se refer la analiza caracteristicilor frecvenei i modificrilor ritmului btilor cardiace. Din
acest punct de vedere este necesar s se precizeze trei elemente:
9 Originea ritmului cardiac este n mod normal n nodul sinusal (NS), de unde impulsul se
propag prin atrii de sus n jos, apoi prin nodul atrio-ventricular (NAV) i fasciculul His la
ventriculi.
Criteriile de recunoatere a ritmului sinusal sunt urmtoarele:
unda P prezent n faa fiecrui complex QRS;
morfologia undei P se menine constant pentru toate revoluiile cardiace din aceai
derivaie;
distana dintre undele P se menine constant; sunt acceptate totui mici diferene ntre
aceste distane, legate de fazele micrilor respiratorii (aritmie respiratorie)
undele P sunt pozitive n D2 i aVF, semnificnd conducerea de sus n jos a excitaiei n
atrii;
Patologic, ritmurile diferite de cel sinusal, se includ n categoria aritmiilor. Dup originea lor
acestea pot fi atriale (cu alt origine dect NS), joncionale sau ventriculare.
9 Regularitatea ritmului cardiac se apreciaz pe baza distanei dintre undele R succesive. Dac
distana se menine constant, ritmul este regulat, iar dac se modific de la un ciclu cardiac la
altul, ritmul este considerat neregulat. Nergularitatea ritmului cardiac poate fi periodic, atunci
cnd pe un ritm regulat se suprapun bti suplimentare (de exemplu extrasistole atriale sau
ventriculare) sau absolut (de exemplu fibrilaie atrial sau ventricular).
9 Frecvena cardiac - este dat de numrul revoluiilor cardiace dintr-un minut. Atunci cnd
viteza de derulare a hrtiei este de 25 mm/s, se aplic formula:
16
1500
Fc =
R - R (mm)
unde: Fc
R-R
=
=
Aprecierea rapid a frecvenei, se poate face folosind rigle speciale de calcul sau conform
metodei prezentate n fig.III-17.
START
300
150
100
75
60
50
Normal: 60-80/min. Valorile mai sczute definesc bradicardia, iar cele mai crescute tahicardia.
n caz de ritm cardiac neregulat, este necesar s se calculeze frecvena medie pe o poriune mai
lung de traseu, cuprinznd mai multe revoluii cardiace succesive.
ANALIZA MORFOLOGIC
17
vectorului mediu corespunztor undei respective n planul frontal (fig.III-19); forma, adic
particularitile care nu se pot exprima cifric (ngrori, neregulariti ).
Undele care se analizeaz pe traseul ECG sunt unda P, complexul QRS, unda T i unda U.
-90
-120
-60
DE
DAS
-150
-30
aVR
aVL
180
D1
D3
150
D2
30
aVF
normal
DAD
60
120
90
UNDA P
9 Reprezint depolarizarea atriilor, iniiat n atriul drept (AD) la nivelul NS i propa-gat apoi n
atrii de sus n jos i de la dreapta spre stnga (fig.III-20).
18
9 Orientarea vectorial este ntre +30 - +600. Se poate determina n acelai mod ca i pentru
complexul QRS, dar practic se consider normal dac unda P se nscrie pozitiv n DII, aVF i
negativ n aVR.
9 Forma este n mod normal rotunjit, nscriindu-se pe traseu cu o linie ceva mai groas (und
lent). Uneori poate fi discret bifid, ca expresie a asincronismului de depolarizare a celor dou
atrii.
n derivaia V1, al crei electrod explorator este plasat n dreptul atriilor, unda P se poate
nscrie n mod normal bifazic, prima parte pozitiv reprezentnd depolarizarea AD, a doua
parte, negativ, reprezentnd depolarizarea AS. Amplitudinea oricrei din cele dou faze nu
depete n mod normal 1.5 mm.
9 Patologic: Unda P poate fi nlocuit de unde f, mici, neregulate, n fibrilaia atrial sau de unde
F, mici, regulate, "n dini de fierstru", n flutterul atrial.
Unde P cu durat crescut i net bifide, apar n suprancrcrile atriale stngi ("P mitral").
Concomitent, fora terminal negativ a undei P n derivaia V1 este crescut. Unde P nalte i
ascuite apar n suprancrcrile atriale drepte ("P pulmonar"). Concomitent, faza iniial,
pozitiv, a undei P n derivaia V1 este mai ampl.
V1
P
FtP V1
QRS
Figura III-21
Produsul dintre durata i amplitudinea componentei terminale negative a undei P n
derivaia V1 poart numele de for terminal negativ a undei P n derivaia V1. n
mod normal aceasta nu trebuie s depeasc 0.4 UA (Uniti Ashman); este crescut n situaiile n care exist o suprancrcare atrial stng.
SEGMENTUL PQ
9 Reprezint ntrzierea stimulului electric la nivelul jonciunii atrioventriculare.
9 Durata normal este cuprins ntre 0.02-0.12 sec (n medie 0.07 sec), poziia sa fiind
izoelectric.
INTERVALUL PQ
9 Reprezint timpul necesar conducerii impulsului electric de la NS la ventriculi.
9 Durata este n mod normal cuprins ntre 0.12-0.21 sec. Variaz fiziologic n funcie de vrst
(mai sczut la tineri) i frecvena cardiac (scade n tahicardie).
9 Patologic: Intervalul PQ cu durata sub 0.12 sec se ntlnete n sindroamele de preexcitaie
ventricular, n care impulsul electric trece de la atrii la ventriculi pe ci care ocolesc NAV.
Intervalul PQ cu durata peste 0.21 sec se ntlnete n blocurile atrioventriculare.
COMPLEXUL QRS
19
-2
+5
D1
+7
-2
D2
Figura III-23.Calcularea AQRS prin construcie grafic n triunghiului lui Einthoven. Pentru dou
derivaii oarecare din planul frontal se msoar amplitudinea rezultant a complexului QRS, ca suma
algebric a amplitudinii undelor pozitive i negative; valorile se reprezint vectorial pe axele
derivaiilor respective. Prin vrfurile vectorilor rezultai se ridic perpendiculare pe cele dou axe;
punctul lor de intersecie marcheaz vrful vectorului mediu corespunztor complexului QRS.
20
D1
aVL
D2
aVF
-90
-60
aVR
D2
-120
-30
D3
aVR
D2
aVL
-150
0
180
aVF
+30
aVF D1
D1
+150
+60
+120
D2
D3
+90
aVR
aVL
aVL
aVR
D3
D1
D2
aVF
Figura III-24. Aprecierea aproximativ a AQRS. AQRS corespunde cu cel al derivaiei perpendiculare pe cea n care complexul QRS se nscrie cel mai aproape de aspectul echidifazic. n derivaia
respectiv se urmrete modul de nscriere a complexului QRS; dac QRS este predominant pozitiv,
axul este n sensul pozitiv al acesteia, iar dac QRS este predominant negativ, axul este n sensul
negativ.
9 Forma complexului QRS este n mod normal cu vrfuri ascuite, fiind format din mai multe
unde, pozitive sau negative marcate prin literele Q,R,S (fig.III-25).
Se folosesc litere mari (Q,R,S) pentru deflexiunile de peste 3 mm i litere mici (q,r,s) pentru cele
inferioare acestei dimensiuni.
Prima und pozitiv este marcat cu litera R; urmtoarele unde pozitive sunt denumite R', R".
Dac deflexiunea negativ dintre cele dou vrfuri R nu depete linia izoelectric, nu se
consider dou unde R, ci un R bifid.
Unda negativ care precede prima und R poart numele de und Q. Undele negative care
urmeaz primei unde pozitive sunt denumite S, S'.
Dac nu se nscrie nici o und pozitiv, complexul fiind n totalitate negativ, el este denumit QS.
Aceast und QS poate prezenta o cresttur pe panta ascendent sau descendent; numai cnd
aceasta depete linia izolelectric este interpretat drept und R.
QS
qR
R bifid
QS
crestat
QrS
21
RsR'
Aspectul normal al formei complexului QRS n diverse derivaii este cel prezentat mai jos:
D1
:
qRs
qR
Rs
D2
:
qRs
qR
Rs
D3
:
qRs
qR
Rs
eventual rS
aVL :
qRs
qR
Rs
aVF :
qRs
qR
Rs
aVR :
rS
rSr'
DT
:
complexe bifazice de tipul
rS n DTD (V1,V2) i
Rs n DTS (V5,V6)
V5
V4
V1
V2
V6
V3
SEGMENTUL ST
9 Reprezint prima faz a repolarizrii ventriculare (repolarizarea lent).
9 Durata segmentului ST este lipsit de importan practic, iar poziia sa este n mod normal
izoelectric. Deviaiile de pn la 2 mm n V1, V2 i pn la 2 mm n celelalte derivaii se
consider ca fiind normale.
9 Patologia segmentului ST cuprinde deviaiile acestuia (sub- sau supradenivelri), ele fiind n
general expresia unor tulburri severe ale circulaiei coronariene (noiunea electrocardiografic
de "leziune").
22
UNDA T
9 Reprezint faza final a repolarizrii ventriculare (repolarizarea rapid).
9 Durata este de 0.12-0.30 sec (fr importan practic).
9 Amplitudinea se exprim comparativ cu a complexului QRS, cea mai ampl und T din DS
fiind aproximativ 1/3 din cea mai ampl und R.
9 Orientarea vectorial este ntre +30 i +600, calculndu-se ns de obicei raportat la cea a
complexului QRS, sub forma gradientului ventricular.
9 Forma este rotunjit i asimetric, avnd partea descendent mai rapid. n mod normal unda T
este pozitiv n toate derivaiile, cu excepia aVR.
9 Patologia undei T este caracteristic tulburrilor de circulaie coronarian, modifi-crile fiind
desemnate cu termenul electrocardiogarfic de "ischemie". Ele cuprind fie creterea n
amplitudine (peste 1/2 din R), fie dimpotriv, scderea amplitudinii sau chiar negativarea undei
T, ea devenind n mod caracteristic simetric.
De asemenea unda T se modific n diselectrolitemii, fiind mai ampl n hiperpo-tasemie i mai
mic n hipopotasemie.
INTERVALUL QT
9 Reprezint sistola electric ventricular care se msoar de la nceputul undei Q pn la
sfritul undei T. Durata normal depinde de frecvena cardiac, fiind calculat pe baza unor
formule sau tabele; uzual este considerat normal dac nu depete 50% din durata R-R.
9 Patologic, intervalul QT este prelungit n hipercalcemie, hiperpotasemie i mai scurt n
hipocalcemie; anumite medicamente antiaritmice modific durata intervalului QT.
UNDA U
9 Reprezint o mic deflexiune care urmeaz undei T, care este generat de postpoteniale
dezvoltate n anumite regiuni ale miocardului ventricular.
9 Durata normal este ntre 0.15 i 0.25 sec, iar amplitudinea este sub 2 mm.
9 Forma undei U este rotund, avnd acelai sens cu unda T din derivaia respectiv.
9 Patologic, unda U poate deveni foarte ampl n hipopotasemie sau n unele cazuri de hipertrofie
ventricular, sau se poate negativa, mai ales n urma efortului n tulburrile de circulaie
coronarian.