PANCREATITA ACUT

Gradinaru Sebastian
Pancreatita acut e o explozie
ntr-o uzin de armanent
L. Lgr

Pancreatita acut

Definiie

Pancreatita acut reprezint expresia

anatomo-clinic a sindromului acut de

autodigestie pancreatic i
peripancreatic.

Pancreatita acut

Clasificare

Clinic:
-PA uoar- disfuncia de organe este
minimal i complet reversibil
-PA sever- reprezint formele asociate
cu complicaii amenintoare de via
(complicaii sistemice, colecii pancreatice i
peripancreatice).
Histopatologic:
-PA edematoas
-PA necrotico-hemoragic
-PA supurat.

Pancreatita acut

Etiologie
Cele mai frecvente cauze etiologice

sunt:
consumul de alcool- tineri, populaia
urban cu preponderen masculin
litiaza biliar- vrstnici, n comunitile
rurale i la sexul feminin.

Pancreatita acut

Etiologie
Alte etiologii incriminate:

iatrogen (PA postoperatorii )

traumatic
boli metabolice (hiperlipemia familial)
endocrine (hiperparatiroidism)
infecii virale (cu virusul urlian i
Coxsackie)

Pancreatita acut

Diagnostic
Clinic

- semne
-simptome

De laborator
Imagistic

Pancreatita acut

Diagnostic clinic - simptome

Durerea abdominal se caracterizeaz prin:
- debut brusc
- localizat de obicei n epigastru, durerea iradiaz spre
hipocondrul stng i drept i frecvent n regiunea dorsolombar
- fluctueaz foarte puin n intensitate
- intensitate maxim cteva ore mai trziu i persist cel
puin 1-2 zile;persistena durerii dup tratamentul colicii
biliare sugereaz existena unei PA.
- incapacitatea pacientul de a gsi o poziie care s-i
amelioreze durerea

Pancreatita acut

Diagnostic clinic- simptome

Greurile i vrsaturile
Constipaia sau diareea
Febra prezent n cele mai multe cazuri

n primele zile de boal, este nsoit de

obicei de tahicardie

Pancreatita acut

Diagnostic clinic- semne

Semne locale:
-sensibilitatea sau chiar aprarea local epigastric
-alteori distensia abdominal poate fi prezent ca urmare a
ileusului paralitic
-mai rar, se poate palpa o formaiune tumoral n epigastru
-echimoza n jurul ombilicului (s. Cullen), sub lig. inghinal(s.
Fox) sau pe flancuri(s. Grey-Turner)

Semnele de insuficien organic

reprezint deja manifestri al unei PA severe

Pancreatita acut

Diagnostic de laborator
Hiperamilazemia-crete ntre 2-12 ore de la

dupa debut, dar nu este specific pentru PA

(asocierea durerii abdominale cu
hiperamilazemienu corespunde unei PA dect n
1 din 4 cazuri ).

Hiperamilazuria
Hiperlipazemia
Creterea raportului dintre clearance-ul

amilazei i al creatininei (n PA atinge valori

de 6-8,9)

Pancreatita acut

Diagnostic imagistic

Rx. Abdominal simpl n

ortostatism poate s
evidenieze:
ansa santinel,
semnul colonului
amputat,
ileus paralitic difuz,
imaginea n semilun a
pneumoperitoneului (n
cazul complicaiilor
perforative).

Rx. Toracic poate

evidenia:
- infiltrate alveolare difuze,
- atelectazie pulmonar
bazal,
- hidrotorax stng.

Pancreatita acut

Diagnostic imagistic
PA forma uoarmrirea glandei i
reducerea ecogenitii
Ecografia abdominal
PA sever- att
parenchimul ct i
grsimea peripancreatic
devin heterogene, cu
prezena unor mari
colecii lichidiene

Pancreatita acut

Diagnostic imagistic
Computer tomografia
- Ofer aspecte anatomice calitativ superioare
ecografiei ,fcnd posibil stabilirea dg. de PA i
dg. complicaiilor acesteia
- Administrarea substanei de contrast poate
realiza mai bine diferenierea ntre PA
edematoas i PA necrozant
- Este folosit ca scor n stabilirea prognosticului.

Copyright 2006 by the American Roentgen Ray Society

--47-year-old woman with ERCP-induced acute pancreatitis

Casas, J. D. et al. Am. J. Roentgenol. 2004;182:569-574

--47-year-old woman with ERCP-induced acute pancreatitis

Casas, J. D. et al. Am. J. Roentgenol. 2004;182:569-574

Pancreatita acut

Diagnostic imagistic
ERCP
- Poate s ofere date pentru diagnosticul etiologic
prin litiaz biliar al unor PA
- Practicat la 24-48h de la debut, n cazul
confirmrii originii litiazice a PA, se poate
completa cu papilosfinterotomie
- Cea mai important indicaie a sfincterotomiei
endoscopice pentru drenajul CBP este colangita
asociat cu PA biliar

Pancreatita acut

Diagnostic diferenial

Alte forme de abdomen acut chirurgical

- ulcerul perforat
- ocluzii intestinale mecanice
- infarctul enteromezenteric
- anevrismul aortic rupt

Infarctul miocardic, embolia pulmonar, delirum

tremens.

Pancreatita acut

Criterii prognostice
Criterii clinice prognostice (Banks)

Cardiac - oc, tahicardie > 130/min, aritmii, modificri EKG

Pulmonar - dispnee, raluri, Pa 02 < 60 mm Hg sindrom de detres
respiratorie a adultului
Renal - debit urinar < 50 ml/h, creterea ureei i a creatininei
Metabolic - hipocalcemie (<2 mmol/1), scderea pH-ului, scderea
albuminei serice
Hematologic - scderea hematocritului, coagulare intravascular
diseminat
(trombocitopenie, produi de degradare ai fibrinei)
Neurologic - iritabilitate, confuzie, semne de focar
Distensie abdominal - ileus sever, lichid de ascit n cantitate
mare
Interpretare 1 semnific form sever de boal

Pancreatita acut

Criterii prognostice
Criteriile de severitate biochimice care
s-au impus au fost descrise de Ranson i Imrie
Dezavantajele criteriilor Ranson:
- necesit pentru determinare 48 h de la internare
- nu poate identifica exact gradul dereglrilor
fiziopatologice i al strii de sntate
- predicia este insuficient pentru bolnavii ce vor
dezvolta complicaii evolutive

Pancreatita acut

Criterii prognostice
Criteriile Ranson

La internare
PA alcool
Vrsta
>55ani
Leucocite
> 16.000/mm3
Glicemie
> 200 mg/dl
LDH
> 700 U/1
GPT
>250U/1
La 48h de la internare
Scderea hematocritului
> 10 %
Cresterea ureei
> 5 mg/dI
Calciu seric sczut
< 8 mgldl
Pa 02
<60 mniHg
Deficit de baze
> 4 mEq/1
Estimarea lichidelor sechestrate> 6 l
Mortalitatea n funcie de numrul de puncte este:
0-2p = 2%
3-5p = 15%
5-6p = 40%
7-8p = 100%

PA litiazic
>70ani
> 18.000/mm3
> 220 mg/dl
> 400 U/1
>250U/1
> 10 %
> 2 mg/dl
< 8 mgldl
> 5 mEq/1
>41

Pancreatita acut

Criterii prognostice
Parametrii scorului Imrie

Vrsta > 55 ani

Leucocite > 15.000/mm3
Pa02 >60 mmHg
Glicemie > 10 mmol/l (fr istoric diabetic)
Uree > 16 mmol/l (nu rspunde la terapia lichidian iv)
Calciu seric <2 mmoI/l
Albumina seric < 32 g/1
LDH > 600 g/l
GPT> l00 g/1

Pancreatita acut

Criterii prognostice
Criterii imagistice - criteriile Balthazar
Grad CT
A - pancreas de aspect normal
B - pancreas mrit focal sau difuz
C - pancreas anormal asociat cu modificari

inflamatorii peripancreatice usoare

D - colecie lichidian unic, de regul n
spaiul pararenal anterior
E - peste dou colecii lichidiene lng
pancreas i/sau prezena de gaz adiacent de pancreas

Scor

0
1
2
3
4

Necroza (%)
Scor
Absent
0
<33
2
33-50
4
>50
6
Scor total = Grad CT (0-4) + Necroza (0-6)
Pacienii cu un scor total de 7-10 au mortalitate mai mare dect cei cu scor sub 7

Pancreatita acut

Evoluie i complicaii
PA forma uoar sau
edematoas
-este constant remisiv
chiar dac msurile
terapeutice au fost
incomplete
-reprezint 80% din PA

PA sever, necroticohemoragic i
supurat
-dezvolt complicaii
evolutive
-reprezentat de 20%
din PA

Pancreatita acut

Evoluie i complicaii
sechestrul pancreatic
Complicaii
propriu-zise

pseudochistul pancreatic

abcesele pancreatice

Pancreatita acut

Tratament

Aceast etap a managementului PA cuprinde

dou aspecte:
A. monitorizarea pacientului
B. tratamentul propriu-zis.
medical

specific sistemic

suportiv

chirurgical

Pancreatita acut

Monitorizarea pacientului
PA uoar

PA sever

- pacienii sunt internai n

secii de chirurgie general
- necesit urmtoarele
evaluri:
- puls
- TA,
- temperatur (n fiecare or)
- analize curente sangvine,
- analiza gazelor sangvine,
- radiografie toracic,
- echografie abdominal.

-pacienii cu sunt internai n

secia ATI
- n plus fa de bonavii cu
forma uoar se indic:
- monitorizare EKG,
-a presiunii venoase centrale,
-sond nazo-gastric i urinar,
- analiza gazelor respiratorii (de
dou ori pe zi),
-culturi bacteriologice,
- examen CT.

Pancreatita acut

Tratament
Tratamentul specific

bazat pe

urmatoarele principii:
A. Creterea debitului sangvin pancreatic
B. Inhibarea secreiei pancreatice
C. Prevenirea complicaiilor infecioase
D. Reducerea activitii enzimelor pancreatice

Pancreatita acut

Tratament
A. Creterea debitului sangvin pancreatic
Terapia hematologic
Antiagregantele plachetare (aspirin, dipiridamol) nu au

modificat prognosticul

Heparina (doze mici intravenos) are ca indicaii trombocitoza,

hiperfibrinogenemia, profilaxia emboliei pulmonare

Dextran cu mas molecular mic previne formarea de sludge

n microcirculatia pancreatic

Blocada simpatic - dei cu rezultate bune n studiile de

laborator, diverse metode (denervare simpatic postganglionar,
bloc celiac, anestezia peridural) nu s-au putut impune ca tratament
de rutin al PA.

Pancreatita acut

Tratament
B. Inhibarea secretiei pancreatice

a) reducerea secreiei acidului clorhidric

- sonda nazogastric - se utilizeaz de regul la
pacienii cu PA sever
- antiacidele i blocanii H2
b) supresie medicamentoas
-anticolinergice (atropina, Pro-Banthine )
c) supresie hormonal
-Somatostatin (Octreotid), glucagon, calcitonina,
vasopresina
d) roentgenterapia in aria pancreatic n doze
antiinflamatorii

Pancreatita acut

Tratament
C. Prevenirea complicaiilor
infecioase

Tratamentele de referin propuse au fost cu

Imipenen (0,5-1g /3-4 ori/zi) sau o asociere
florochinolone (Ciprofloxacin 100-200 mg de 2
ori /zi) cu Metronidazol (500mg de 2-3 ori /zi).

A II-a optiune ar fi asocierile de cefalosporine

(Cefotaxime/ Ceftazidime) cu Metronidazol sau o
asociere de cefalosporine cu florochinolone i
Lyncomicina

Pancreatita acut

Tratament
Tratament sistemic
Cardiovascular
Respirator
Renal
Digestiv
Metabolic
Neurologic

Pancreatita acut

Tratament
Tratamentul suportiv
Analgezicele si antiinflamatoarele
Suport nutriional
Tratament mecanic

Pancreatita acut

Tratament
Tratamentul chirurgical

A. Laparatomie diagnostic
B. Limitarea severitii inflamaiei pancreatice (operaii
biliare )
C. ntreruperea patogenezei complicaiilor:
1. rezecie pancreatic
2. drenaj pancreatic
3. lavaj peritoneal
D. Tratamentul complicaiilor:
1. drenajul abceselor pancreatice
2. jejunostomie de alimentare
3. prevenirea pancreatitei recurente