IMPEDANSMETRIA

Conf. Univ. Dr. Mdlina Georgescu

Avnd n vedere c probele prezentate mai sus depind n mare msur de participarea
activ a subiectului la testri, fiind deci probe subiective, a cror rezultate pot diferi mult
chiar de la o clip la alta,voi ncerca s demonstrez utilitatea probelor impedansmetrice, care
prin definiie sunt probe obiective, necesitnd doar participarea pasiv a subiectului la testri.
n practic exist dou tipuri de impedansmetrie: impedansmetria static (absolut) i
impedansmetria dinamic (relativ).
Impedansmetria comport trei timpi de interes diferit, grupai n dou categorii de teste:

msurarea impedanei (sau complianei) statice

probele dinamice care se mpart n

1. timpanometrie
2. cutarea reflexului stapedian.

Cele dou probe dinamice constituie esenialul fiind adesea ntre ele de interes
complementar, impedansmetria static constituind partea mai puin util pe plan clinic.
Deoarece msurarea impedanei se face n funcie de modificrile rigiditii timpanului,
examenul este evident imposibil atunci cnd exist perforaie. De aceea este necesar s nu se
neglijeze niciodat otoscopia.

Impedansmetria dinamic
Timpanometria i cutarea reflexului stapedian constituie piesele principale ale
impedansmetriei dinamice, avnd un rol infinit mai mare n diagnosticare, ca cel al
impedansmetriei statice.
Timpanometria-permite cunoaterea complianei provocate prin schimbarea presiunii
aerului din conductul auditiv extern, adic prin modificrile rigiditii timpanice care rezult.
1. Principiul timpanometriei clasice: (tonul emis prin sond este de 226 Hz).
Testul ncepe n general i convenional cu presiunea de +200 daPa. Se consider
aadar c timpanul refuleaz ctre casa timpanului, fiind la nivelul su de rigiditate maxim
deci de complian minim. Dac se reduce progresiv presiunea, timpanul se destinde, lsnd

sunetul s treac treptat, aa c se reflect din ce n ce mai puin, pn n momentul n care

se gsete n echilibru.

Dac, compliana nu mai poate crete, atinge maximul punctul limit, pentru care
presiunea sonor din conductul auditiv extern este prea mic. Dac se continu diminuarea
presiunii, timpanul aspirat ctre conductul auditiv extern se tensioneaz n sens invers,
redevenind din ce n ce mai rigid. Compliana i revine, diminueaz, iar presiunea sonor
rezidual a conductului crete pn n punctul n care se atinge nivelul iniial. de asemenea .
Aceasta este derularea fireasc a fenomenului.
Impedansmetria permite urmrirea cu uurin a succesiunii acestor etape i d o
traducere grafic procesului prezentat mai sus:

abscisa la dreapta prezint valorile pozitive iar la stnga valorile negative (daPa) ale
presiunii din CAE

ordonata corespunde variaiilor complianei (cm3)

2. Rezultate
Curba timpanometric se difereniaz prin 3 caracteristici:
1. nlimea
2. forma
3. poziia vrfului
2

nlimea este reflectarea complianei

1) n orice caz nlimea precis a timpanogramei poate fi greu luat ca un criteriu
absolut innd cont de diversitatea indiciilor ntre scrile de msur. Ea constituie o indicaie
care trebuie asociat altor elemente ale examenului.
2) Forma
Curba poate arta ca un clopot, poate avea un vrf bine definit sau poate fi plat.
ntr-o ureche normal clopotul este net i cu un profil regulat. El nu trebuie s prezinte
nici iregulariti nici variaii n grosime.
Forma timpanogramei a dat natere la numeroase comparaii pitoreti: acoperi de
pagod, catedral gotic, turn Eiffel.
3) Poziia vrfului n raport cu scara de presiune:
Clopotul timpanogramei normale este centrat la presiunea zero (adic presiunea
atmosferic). Aceasta semnific faptul c presiunea casei timpanului este normal, deoarece
poziia de echilibru a timpanului nu poate fi obinut dect pentru o presiune egal de o parte
i de alta a sa.
Avnd n vedere aceste caracteristici ale impedansmetriei, se pot diferenia rezultatele
unei urechi normale de cele ale unei urechi patologice.
a) Urechea normal
Se obine o timpanogram de tip A, cu form de clopot, cu un vrf bine definit, a carui
poziie poate varia ntre +/- 100 daPa (mm H2O).
b) Urechea patologic
Mai multe tipuri de procese patologice pot influena rezultatele timpanometrice. Ele dau
locul apariiei de curbe care au un aspect clasic, frecvent observat, iar altele sunt atipice,
foarte rare, dar uneori foarte utile.
Diferii autori clasific formele pe care ei le consider clasice i foarte semnificative
ntr-un numr de tipuri (Jerger, Liden, Gersdorff, etc).

Fig. 6.3 Timpanograma A

Clasificarea cea mai cunoscut este cea a lui Jerger.
Aspecte patologice curente

Timpanograma este afectat cu prioritate de ceea ce modific elasticitatea

ansamblului timpan-lan osicular: variaiile de presiune a aerului din UM,
rigiditatea timpanului datorat prezenei de lichid sau solid n UM, sau
modificrii intrinseci a membranei.
1. Timpanograme cu depresiune simpl (disfuncie tubar) TIP C
Dac aerul se rarefiaz n casa timpanului din cauza unei proaste permeabiliti tubare,
trebuie creat n CAE o depresiune de aceeai valoare pentru ca timpanul s aibe o poziie
median i compliana sa s ating maximul. Aceasta provoac o translatare a curbei ctre
zona presiunilor negative i proiecteaz vrful pe abscisa corespunzatoare valorii presiunii
casei timpanului, avnd un maxim dincolo de 100 daPa.

Fi. 6.4 Timpanograma C

Uneori se poate observa o foarte important depresiune de ordinul a 400 sau 500 mm
daPa.
Pentru ca acest aspect s apar, trebuie ca timpanul s-i pstreze mobilitatea normal
sau cvasi-normal; aceasta nseamn c urechea medie nu trebuie s fi fost invadat de
lichid. Se poate totui observa n caz de secreii pariale care nu umplu dect o parte a casei i
limiteaz hipotimpanul sau las cel puin liber o bun parte a membranei.
Este important de tiut c audiograma n acest caz e puin modificat: atta timp ct se
afl puin aer n cas, timpanul are o libertate suficient de vibraie, distana dintre CO i CA
rmnnd minim.
Aspectele de false depresiuni deformate pot uneori exista n sechele cicatriciale de otite.
Deci ele se asociaz aadar, practic totdeauna, unei modificri a formei timpanometrice.
2. Curbele n dom i curbele plate TIP B
Cnd simpla disfuncie tubar este insoit de apariia unei secreii seroase sau mucoase
abundente care acoper cu lichid toat suprafaa timpanului, acesta din urm i pierde
mobilitatea i ader la secreie. Curba timpanometric, totdeauna decalat ctre presiunile
negative, evideniaz un vrf retezat i rotunjit, lund aspectul unui dom. Astfel c
depresiunea decaleaz vrful ctre stnga, prezena lichidului aplatiznd curba. Cu ct
lichidul este mai abundent cu att vrful este mai ters. Vscozitatea sa conteaz mai puin.
La limit, dac toat mobilitatea dispare, timpanograma devine rectilinie. Aceast
eventualitate poate fi vzut bine n cazul unei otite sero-mucoase severe sau cnd volumul de
5

lichid devine att de mare nct anchilozeaz total vibraia membranei timpanului, n cazul
unei otite adezive majore sau cnd timpanul este complet fixat.

Fig. 6.5 Timpanograma B

Aspecte patologice particulare
Timpanogramele pot s difere printr-una sau mai multe din caracteristicile sale de baz
(nlime, form, presiune) distingndu-se astfel de tipurile clasice.

Timpanograma de tip A aplatizat (As):

Acest exemplu se observ n otoscleroz (dar nu intotdeauna ci n 65% din cazuri). El

corespunde unei diminuri globale a complianei ca o repercursiune a fixrii osiculare.
Se pot observa imagini comparabile n cazul imobilizrilor osiculare de etiologie diferit
(fixare incudo-malear, timpanoscleroza).

Fig. 6.6 Timpanograma As

Timpanograma de tip A foarte nalt (Ad):

Se traduce prin creterea complianei i se poate observa n dou circumstane

etiologice:

n caz de disjuncie osicular (relativ rar)

n caz de timpan flaccid (mai frecvent ca precedenta) datorit dispariiei stratului

fibros (lamina propria) al membranei timpanice

Variaiile de presiune foarte mici n jurul poziiei de echilibru, mobilizeaz aceste

timpane flaccide cu o extrem uurin de vibraie. Pot rezulta timpanograme deschise.

Fig. 6.7 Timpanograma Ad

Clopotul situat n zona pozitiv:

se observ la subiecii cu HNS

se observ n faza de debut a otitei acute nainte ca, lichidul s fi invadat n

totalitate casa

se observ n aspectele cicatriciale

Clopote plimbtoare
Clopotul se poate gsi n mai multe poziii n diferite momente ale examenului. Aceasta
se poate ntmpla n cazul unui subiect normal, a crui permeabilitate tubar este perfect i
a crui deglutiie se produce de mai multe ori n timpul examenului.

Fig. 6.8
Timpanograme cu timpane modificate
n afar de cele dou aspecte reprezentate de rigiditatea absolut a timpanelor total
fixate sau flacciditatea celor monomerice, se pot ntlni n timpanosclerozele cu timpan
nchis, cu procese adezive pariale.
Voi cita doar cteva cazuri dar ele pot fi mai multe:

rigiditatea foarte mare, n afara vrfului limitat, corespunde unei foarte mici
zone de suplee a unui timpan aproape total imobilizat

timpane afectate de o pierdere global de elasticitate: clopotul i pierde aspectul

ascuit, existnd un dom, presiunea fiind normal (acest aspect este caracteristic
n urma unei timpanoplastii)

timpane cu dou sau mai multe vrfuri: se datoreaz consistenei heterogene a

timpanului care are zone de elasticitate diferit (perforaii cicatrizate, zone de
aderen, plci hialine)

Curbe capcan

depresiuni false: se pot observa falsele depresiuni n aspecte cicatriciale dac

aeraia casei este normal, dar aceste false depresiuni atrag dup sine alterarea
formei curbei, putnd fi aadar suspectate.

curbe false de otit sero-mucoas: un timpan moderat rigid, printr-o suit de

sechele asociate, cu o singur depresiune a casei poate simula perfect o curb n
dom de otit sero-mucoas

false curbe plate: dac depresiunea casei este foarte mare ea poate depi
posibilitile de msur ale aparatului.

Urechi medii pline

efuziile neinflamatorii, ca hemotimpanul, dau aspecte n domenii foarte

asemntoare cu cele ale otitelor sero-mocoase (uneori cu o depresiune mai
mic).

timpanele albastre idiopatice dau, deasemeni, natere acelorai aspecte

timpanometrice.

tumorile vasculare (tumora glomic de jugular, cea de carotid). dac sunt

voluminoase timpanograma este plat n ansamblul ei i purttoare de oscilaii
sincrone cu pulsul. Dac sunt distanate fa de timpan ele pot uneori dezvlui
momentele cnd timpanul este mpins spre cas i dispar cnd acesta este aspirat
ctre CAE.

Fig. 6.9 1- Tumora a invadat n totalitate casa timpanului

2 Tumora a invadat parial casa timpanului

i ntr-un caz i n cellalt, oscilaiile se disting de pulsaiile arteriale prezente la

subiecii normali: sunt mult mai ample i apar la sensibilitatea foarte sczut (cea a
timpanometriei), celelalte necesitnd o amplificare mult mai mare (cea a reflexului stapedian)
disprnd n hiperpresiune.

colesteatoamele din spatele timpanului neperforat trebuie s fie n contact cu

acesta pentru a ajunge, la limit, la o curb plat a tipmanogramei.

Timpanometria este un mod de explorare eficace i fidel. Constana rezultatelor ale

aceluiai individ la controale succesive este remarcabil. n bolile evolutive (disfuncii tubare,
otite) ea permite cunoaterea cu precizie a progresului sau regresului afeciunii. Totui, nu
permite dect n cazuri excepionale disocierea de restul examenelor impedansmetrice i
contextul audiometric, clinic i anamnezic.
Spuneam la nceput c realizarea cu succes a examenului impedansmetric se face n
cazul unui timpan nchis. Dar exist situaii n care, la examinarea otoscopic obinuit,
microperforaiile s treac neobservate. Acestea vor fi detectate cu ajutorul impedansmetriei
fiindc testul va fi imposibil de efectuat.
Alt rol al impedansmetriei este acela de a verifica permeabilitatea tuburilor de dren
transtimpanale. Este exact situaia invers, cnd n mod normal ne ateptm s existe o
perforaie, dar de fapt astuparea tubului de dren s mimeze un timpan nchis.

10

Reflexul stapedian acustic

Tehnica de cutare
Reflexul acustic e bilateral. Se incepe prin culegerea semnalelor de contracie
muscular a unei urechi n timp ce stimularea sonor este aplicat urechii opuse. Trebuie
aadar fcut distincia ntre urechea stimulat (printr-o casc audiometric), care primete
stimulii, i urechea martor, care poart sonda i la nivelul creia e detectat contracia.
Stimularea i contracia sunt contralaterale una n raport cu cealalt.
Actualmente exist impedansmetre capabile s transmit n mod egal stimulul sonor
prin sond. Detectarea este astfel ipsilateral n raport cu stimularea. Una i aceeai ureche
este n acelai timp att stimulat ct i efector.
Reflexul stapedian nedetectat.
De regul o HT mascheaz detectarea RS: deficiena mecanic a urechii medii
acioneaz n dou sensuri, iar dac vibraia timpanului este slab transmis platinei scriei,
efectele contraciei musculare asupra lanului osicular sunt i ele blocate n drumul lor invers
ctre timpan.
Aceast absen a detectabilitii este aadar un semn n favoarea existenei unui
element de transmisie.
Dar exist i abateri de la regula general: cnd afeciunea UM las s persiste o
legtur fizic ntre punctul de inserie a muchiului scriei i timpan, cnd componenta de
transmisie este minim i nu blocheaz micarea osicular.
Exemplul clasic este ruptura la nivelul braelor scriei, aici leziunea avndu-i sediul
dincolo de inseria muscular, pstrndu-se astfel continuitatea anatomic ntre muchi i
timpan. Simultan are loc i creterea complianei.
Exist deasemeni i alte cauze:

anumite stapedomiringopexii spontane, consecutive unor episoade otitice

repetate, care pot da rezultate comparabile (dar n aceste cazuri compliana nu
crete deloc iar timpanograma este adesea modificat).

11

rupturile nicovalei, cu persistena legturii fibroase ntre scri i timpan

ali factori speciali pot interveni: tumora glomus de jugular care umple doar
parial urechea medie, disjuncia osicular provocat de un colesteatom n
spatele timpanului nchis care asigur totui legtura mecanic.

Aceste cazuri sunt cu totul speciale i impedansmetria nu este ntotdeauna capabil s

gseasc singur rezolvarea.
Tot un caz special legat de apariia RS, este acela n care audiograma indic o
transmisie destul de mare, care n mod normal ar aboli RS att uni ct si bilateral, i totui el
exist. n realitate nu este vorba dect de apariia curbei fanom care se poate observa n
cazul unei hipoacuzii unilaterale ca urmare a nemascrii urechii mai bune.
Arcul reflex este compus din 3 segmente:

Segmentul aferent cu: cohleea i nervul acustic VIII de partea urechii stimulate
Segmentul intermediar (aflat n trunchiul cerebral) care face legtura ntre nucleul cohlear
i nucleii nervului facial situai ipsi i contralateral.
Segmentul eferent alctuit din nervul facial VII, nervul stapedian, lan osicular i timpan

12

Dac se urmrete urechea n care RS este absent se constat urmtoarele:

n cazul unei HT obinuite se observ configuraia vertical fiind afectat poriunea
eferent.

Dac HT este sever apare modelul de L inversat.

n cazul leziunilor neurosenzoriale este evideniat configuraia n diagonal potiunea

afectat fiind cea aferent.

13

Cazuri mai rare sunt acelea n care leziunea se afl la nivel central., rezultatul
traducndu-se prin modelul orizontal.

EFECTUL ON-OFF
Este o dubl deflexiune invers
Contrar a ceea ce se produce pentru un reflex normal, e vorba aparent de o cretere
lejer i tranzitorie a complianei uor vizibil pe cadranul impedansmetrului; acul deviaz
brusc dar ntr-un timp foarte scurt i n sensul opus deviaiei normale. Aspectul astfel
nregistrat este foarte caracteristic.
Terkildsen a descris acest fenomen n 1964. El nu a constatat forma de debut a
otosclerozei i s-a gandit c responsabilitatea i revine muchiului ciocanului. De atunci
corelarea efectului on-off cu stadiile de debut ale otosclerozei s-au confirmat categoric, la fel
existnd ca ntotdeauna excepii de la regul.
Efectul on-off se manifest n cazul n care anchiloza scriei este suficient de uoar
astfel nct micarea osicular s nu fie complet abolit. Poate apare i n cazul n care
evidenierea audiometric nu apare. (Rinneul negativ audiometric este nc inexistent).
n consecin el constituie un semn relevator n cazul audibilitii normale tiindu-se c
aceasta va tebui supravegheat n: otoscleroza unilateral, HNS, otoscleroza labirintizat.

14

Dac platina scriei este operat efectul dispare.

Aceasta reprezint schema clasic ns:

uneori RS dispare precoce n otoscleroz fr trecerea prin stadiul de efect onoff.

alteori efectul on-off persist n cazul n care elementul de transmisie este

semnificativ, dar niciodat mai mare de 30 dB

se poate ca efectul on-off s se prezinte sub dou aspecte de tranziie: efectul onoff ncadrat de RS sau efectul on fr efectul off.

Efectul on-off poate apare i n alte afeciuni n afar de otoscleroz, uneori n fixrile
platinare se realizeaz o modificare mecanic comparabil dar nu identic cu cea de
otoscleroz: n sindromul Lobstein Van Der Hoove i n cazul sindromului Cogan

15