ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL

Autor: Prof. Dr. Octavian Cretu

Afeciunile chirurgicale, ce determin abdomenul acut

chirurgical, sunt grupate, n mai multe sindroame :

Sindromul de iritatie peritoneala

Sindromul ocluziv
Sindromul torsiunii de organ
Sindromul de hemoragie intraperitoneala

SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL

Prin sindrom de iritaie peritoneal nelegem un proces de inflamare a seroasei

peritoneale, difuz sau localizat, care nu se datoreaz n mod obligatoriu infeciei

Exist n prezent mai multe clasificri ale acestui sindrom. Cea mai uzitat este
clasificarea Hamburg, din 1987 (145). Aceasta mparte sindroamele de iritaie peritoneal n patru
categorii:

peritonite primare
peritonite secundare
peritonite teriare
abcese intraabdominale

peritonitele secundare ale adultului sunt cele mai frecvente, ele constituind principalele
cauze de abdomen acut chirurgical ntlnite n practica de zi cu zi

SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL

Diagnosticul clinic

DUREREA este primul semn care apare de obicei, iar locul unde debuteaz poate
orienta asupra diagnosticului

APRAREA I CONTRACTURA MUSCULAR sunt semnele patognomonice n iritaia

peritoneal. Durerea la decompresiunea brusc (semnul Blumberg), durere vie la percuia cu
degetul a peretelui abdominal (semnul Mandel), sau testul tusei constituie semne clasice ale
iritaiei peritoneale

Tueul rectal i vaginal completeaz examenul clinic

O dat cu evoluia procesului se instaleaz pareza digestiv (conform legii lui Stokes), ce
are ca rezultat distensia abdominal, ntreruperea tranzitului pentru materii fecale i gaze urmate
de staz gastric i apariia vrsturilor

SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL

Examene de laborator

n peritonita acut recent, leucocitoza are valoarea cea mai mare pentru diagnostic
ureea, creatinina, transaminazele, bilirubina, cu valori crescute, sugereaz disfuncii organice
sistemice n cadrul sepsei

Explorri imagistice
Radiografia abdominal simpl
Ecografia
Tomografia computerizat i rezonana magnetic nuclear sunt rar utilizate
Puncia-lavaj a cavitii peritoneale utilizat n cazurile n care exist un dubiu de diagnostic

SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL

Diagnosticul diferential:

Infarctul miocardic:

antecedente coronariene;
caracterul i iradierea durerii;
EKG i enzimele CK-MB, LDH, GOT.

Porfiria acut:

anamnez;
testul Watson-Schwartz.

Crizele saturnine:

anamnez;
lizereu gingival specific;
absena durerii la decompresiune (blumberg negativ)

Crizele tabetice:

anamnez;
stigmate luetice la examenul clinic;
reacia Bordet-Wasserman pozitiv.

Crizele hiperlipidemice:

anamnez;
lipidogram

SINDROMUL DE IRITAIE
PERITONEAL

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC cauzele cele mai frecvente de AAC:

Apendicita acuta
Ulcerul gastric si duodenal perforat
Afectiunile arborelui biliar

Colecistita acuta
Angiocolita acuta
Peritonita biliara

Perforatiile intestinului subtire

Afectiunile intestinului gros

Sigmoidita, diverticulita
Cancerul colorectal perforat

Afectiuni acute ginecologice

BIP
Abces tubo-ovarian
Salpingita acuta
Piosalpinx
Chist ovarian rupt

SINDROMUL OCLUZIV

Reprezint ntreruperea tranzitului intestinal pentru materiile fecale i gaze cu toate

consecinele sale indiferent de cauz i mecanism.
Clasificare

din punct de vedere etiopatogenic:

ocluziile dinamice (funcionale)

ocluziile mecanice (organice)

din punct de vedere topografic:

nalte (caracterizeaz n special intestinul subire);

joase (cu afectarea colonului);

Acute
Subacute
Cronice

din punct de vedere evolutiv:

n raport cu existena tulburrilor vasculare intestinale, ocluziile pot fi:

Ischemiante
Ischemiante

Neischemiante

din punct de vedere chirurgical, se mpart n:

primitive (la pacienii neoperai)

secundare (apar n postoperator).

Diagnosticul clinic

SINDROMUL OCLUZIV

Semnele funcionale sunt n raport cu mecanismul ocluziei

DUREREA

nalte

este cel mai precoce semn

brusc, intens, continu (ocluziile prin strangulare i spastice);
colicativ cu perioade de acalmie (ocluziile prin obstrucie);
surd, continu cu distensie progresiv (ocluziile paralitice);
poate s dispar cu agravarea semnelor generale;

VRSTURILE

apar precoce n ocluziile nalte i prin strangulare i tardiv n ocluziile joase i postoperatorii
Iniial, apar vrsturi alimentare, gastrice sau biliare i sunt reflexe
ulterior, apar vrsturile de staz cu coninut intestinal de culoare nchis
n formele avansate au caracter fecaloid

GREAA, SUGHIUL, ERUCTAIIL

nu sunt constante, dar semnific prezena stazei

NTRERUPEREA TRANZITULUI

nu este semn constant de debut

Eliminarea materiilor fecale dup constituirea ocluziei (materii fecale existente n segmentele subiacente ocluziei) nu este rar, mai ales n formele
n volvulus sau invaginaie poate aprea diareea

DISTENSIA ABDOMENULUI

poate fi generalizat iniial (n ocluziile paralitice) sau ulterior (ocluziile joase) i simetric;
poate lipsi (ocluziile nalte);
n strangulri este asimetric, se produce brusc, se prezint n tensiune elastic i cu timpanism la percuie (semnul von Wahl).

Diagnosticul clinic

SINDROMUL OCLUZIV

Semnele obiective se instaleaz treptat

INSPECIA, distensia abdominal, poate fi localizat sau difuz, simetric sau asimetric;
PALPAREA

abdomenul destins, nu prezint contractur i este de obicei nedureros

Durerea la palpare este semnificativ pentru locul i mecanismul ocluziei
n ocluziile prin strangulare sau n cele paralitice pot fi prezente uneori aprarea, contractura i semnul Blumberg
Se palpeaz orificiile herniare, pentru evidenierea unei hernii strangulate
Se pot palpa unele tumori benigne sau maligne;

PERCUIA

evideniaz timpanism, localizat sau generalizat, uneori cu dispariia matitii hepatice , alternnd alteori cu zone mate (anse
pline cu lichid).

Timpanismul juxtaombilical (semnul Laugier) indic ocluzia jejunoileonului

Matitate deplasabil (semnul Gangolphe) evideniat n caz de ascit;

ASCULTAIA

zgomote hidroaerice (colici de lupt)

silentium abdominal

TUEUL RECTAL I VAGINAL sunt obligatorii i completeaz examenul clinic

SINDROMUL OCLUZIV

Semnele generale sunt diferite n funcie de momentul examinrii i

etiopatogenia ocluziei:

la debut, pot exista: anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterial pn la oc, febr, frison (ocluzie prin
strangulare); sau poate exista doar scdere ponderal asociat sau nu cu tulburri de tranzit (ocluzii prin obstrucie neoplasme);

n evoluie, o dat cu apariia vrsturilor, starea general se altereaz: scderea tensiunii arteriale; oliguria
care se agraveaz spre oligoanurie; tegumente i mucoase uscate; senzaia de sete; astenie cu hipotonie muscular;
febr nsoit de frisoane

SINDROMUL OCLUZIV

Explorri paraclinice

Examenele de laborator nu sunt caracteristice

Radiografia abdominal simpl

Irigografia

Radioscopia gastroduodenal cu bariu este indicat numai n cazuri neclare, mai ales n ocluzii nalte i numai
dup aspiraia gastric

Ecografia abdominal este util doar n cazul unor tumori voluminoase sau, uneori, n cazul unor ileusuri biliare
cu vizualizarea calculului care obstrucioneaz lumenul intestinal

Endoscopia digestiv are un rol din ce n ce mai important n explorarea segmentelor distal i proximal ale
tubului digestiv

Angiografia mezenteric rar utilizat n clinica noastr, evideniaz obstrucii ale ramurilor arterelor mezenterice
sau ale arterelor colice

SINDROMUL OCLUZIV

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

dilataia acut gastric:

aspect radiologic normal;

distensie i clapotaj epigastric;
anamnestic ingestie mare lichide i alimente;

colecistita acut:

febr, frison i uneori icter;

semnele clinice i radiologice de ocluzie nu sunt net evidente i pot diminua pe parcurs:
apendicita acut
durere n FID;

pancreatita acut:

durere n bara;
prezena ocului rou;
ansa santinel la examenul radiologic;
amilazemie i lipazemie crescute;

infarct intestinal:

debuteaz cu durere intens i tenace spre oc;

antecedente cardiace;

peritonita prin perforaie de organ caviar:

contractur abdominal;
pneumoperitoneu;
semne de ocluzie funcional;

SINDROMUL OCLUZIV

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

sigmoidita acut:

irigografie;

colici diverse (renal, biliar, salpingian);

se asociaz cu semne din partea organului afectat;

hernia strangulat:

semne clinice de hernie i ocluzie;

infarctul miocardic:

antecedente coronariene;
caracterul i iradierea durerii;
EKG i enzimele CK-MB, LDH, GOT;

-boala gelatinoas a peritoneului (peritonita gelatinoas):

abdomen destins i elastic;
subocluzie i uneori vrsturi;

ascita acut:

dureri abdominale, distensie rapid, constipaie i vrsturi;

ecografia;
puncie pritoneal;
anamneza;

tumori gigante intraabdominale sau pneumatoze chistice:

distensie abdominal i subocluzie;

manifestri isterice i psihogene (simulare de sarcin fantom);

distensii abdominale care dispar la distragerea ateniei.

SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN

Reprezint un complex de simptome consecutive actului mecanic de rotire axial a

unor organe, cavitare sau parenchimatoase

Exist o serie de factori favorizani n producerea torsiunii de organ:

existena unui pedicul vascular lung

bride adereniale
laxitate ligamentar
procese tumorale excentrice

Factorii declanatori sunt cei care modific brusc presiunea n cavitatea

peritoneal.

Iniial, torsiunea pediculului vascular determin suprimarea ntoarcerii

venoaseulterior fiind afectat i circulaia arterial

n cazul torsiunii de organ cavitar se suprapune suplimentar i o component

ocluziv, cu simptomatologia specific.

DIAGNOSTIC CLINIC

SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN

Debutul este brusc, cu durere violent ce determin greuri i vrsturi reflexe

Pacientul este anxios, palid, n poziie antalgic
La palpare se poate decela o formaiune tumoral dureroas cu localizare, dimensiuni i consisten specifice
organului torsionat

Tueul rectal i/sau vaginal prezint o mare valoare diagnostic n torsiunea organelor pelvine

EXPLORRI IMAGISTICE

Radiografia abdominal fr substan de contrast este de un real folos n torsiunile de organ cavitar
Examenul radiologic baritat poate preciza locul obstruciei organelor cavitare,
cavitare, ns necesit pregtire
Examenul ecografic i computer tomografic pot aduce lmuriri suplimentare, mai ales n torsiunile viscerelor
parenchimatoase

SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

diagnosticul este greu de stabilit preoperator

Esenial este ns stabilirea indicaiei interveniei chirurgicale, care are att valoare diagnostic, ct i
terapeutic

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

Torsiunea de ovar
Volvulusul de intestin subire
Volvulusul de sigmoid
Torsiunea epiplonului

SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL

Sindromul de hemoragie intern intraperitoneal apare mai frecvent n contextul

traumatismelor abdominale, cu leziuni ale viscerelor parenchimatoase

exist i alte cauze, mai rare, care duc la formarea hemoperitoneului, nelegate de
existena unui traumatism:

sarcina ectopic rupt

ruptura spontan de splin normal sau patologic
ruptura spontan a ficatului
ruptura anevrismului de aort abdominal etc.

SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL

Hemoragia intern intraperitoneal se caracterizeaz prin:

prin:
hipovolemie
anemie acut

Pacientul este adinamic, astenic, sau dimpotriv agitat, anxios

Paloarea accentuat, transpiraiile reci, tendina la lipotimie, pulsul slab i rapid, tensiunea arterial cu tendina
permanent la scdere sunt semne clinice importante, sugestive pentru o hemoragie intern

Starea general se altereaz rapid, pacientul devine agitat psihomotor datorit hipoxiei cerebrale

constat dispnee cu polipnee, instabilitate hemodinamic cu tendin permanent la colaps

Examenul clinic trebuie efectuat rapid, datorit gravitii situaiei, el mpletindu-se cu gesturile de reanimare

Anamneza, dei poate oferi date importante, este de multe ori imposibil de efectuat

Inspecia, n cazul traumatismelor, prin evidenierea leziunilor tegumentare poate informa asupra zonei
anatomice care a suferit impactul

Semnele locale pot fi mai estompate datorit hemoperitoneului

durerea abdominal este spontan i continu, dar de mai mic intensitate dect n peritonit.

Abdomenul este cel mai adesea meteorizat, cu matitate deplasabil pe flancuri

contractura muscular poate lipsi

Tueul rectal i/sau vaginal este obligatoriu

SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL

Explorri imagistice

Ultrasonografia cea mai utilizat metod adjuvant primar de diagnostic n Europa i Japonia
Explorrile radiologice sunt utile n special n cazul traumatismelor abdominale i vor fi
individualizate n funcie de statusul hemodinamic al pacientului i de complexul lezional suspicionat

Tomografia computerizat (CT) are o real valoare n diagnosticarea cu acuratee a leziunilor

organelor parenchimatoase

CT cu substan de contrast are precizie mare n determinarea hemoragiilor intraperi-toneale

Puncia peritoneal

este o investigaie simpl, util n traumatismele abdominale

Se practic n patru cadrane sau numai n cadranul inferior stng, la unirea treimii externe cu treimea medie a
liniei bispinoase

Este indicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai cu semne locale incerte sau politraumatizai la care
semnele abdominale sunt greu de interpretat

Puncia pozitiv are valoare absolut, n timp ce puncia negativ nu exclude existena hemoperitoneului

Performanele punciei peritoneale simple pot fi mbuntite prin utilizarea tehnicii lavajului peritoneal