Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Diagnostic
Anamneza i examenul fizic ajut la identificarea aritmiilor i
sugereaz etiologii posibile;
ECG cu 12 derivaii sau traseu de ritm (preferabil cnd
simptomatologia este prezent pentru a stabili raportul dintre
simptomatologie i ritm):
- se msoar intervalele i se identific neregularitile subtile;
- frecvena activrii atriale, frecvena i regularitatea activrii
ventriculare i relaia ntre acestea;
- impulsurile activatoare neregulate sunt clasificate n
neregulariti regulate sau neregulariti neregulate (cnd nu
poate fi identificat niciun tipar);
- prezena complexelor QRS nguste (<0,12 sec) indic originea
supraventricular a aritmiilor, iar complexele QRS largi (0,12
sec) indic origine ventricular a impulsurilor sau un ritm
supraventricular asociat cu tulburri de conducere
intraventricular.
Tratament (I)
Aritmiile asimptomatice, fr riscuri asociate severe, nu necesit
tratament;
Aritmiile simptomatice pot necesita tratament, QoL;
Aritmiile potenial fatale impun administrarea terapiei adecvate;
Medicamente antiaritmice: 4 clase + Digoxina i Adenozina:
Clasa I = blocantele canalelor de Na: viteza de conducere prin
esuturile cu canale rapide (miocardul atrial i ventricular de
lucru); 3 subgrupe n funcie de efectul cinetic la nivelul
canalelor de Na: IB-cinetic rapid, IC-cinetic lent, IA-cinetic
intermediar;
Clasa II = -blocante: automatismul, reduc viteza de conducere
i prelungesc perioadele refractare la nivelul esuturilor cu canale
lente (NSA i NAV);
4
Tratament (II)
Clasa III = blocante ale canalelor de K: prelungesc durata
potenialului de aciune i refractaritatea att n esuturile cu
canale lente ct i n cele cu canale rapide; determin
capacitii de transmitere a impulsurilor cu frecven nalt la
nivelul tuturor esuturilor cardiace, fr a afecta semnificativ
viteza de conducere;
Clasa IV = blocante nondihidropiridinice ale canalelor de Ca:
atenueaz potenialele de aciune dependente de ionii de Ca,
formate n esuturile cu canale lente; automatismul, viteza
de conducere i prelungesc refractaritatea;
Digoxina: prelungete conducerea atrio-ventricular i
perioada refractar a NAV;
Adenozina: ncetinete sau blocheaz conducerea nodal.
5
Tratament (III)
Dispozitive i proceduri:
Cardioversia-defibrilarea cu curent continuu (CC): aplicarea
transtoracic a unui oc cu CC suficient de puternic ce
depolarizeaz ntregul miocard, astfel nct inima devine
temporar refractar la depolarizri repetate, iar ulterior
pacemaker-ul intrinsec cel mai rapid (de obicei NSA) preia
controlul ritmului cardiac;
Stimulatoarele (pacemakere): detecteaz evenimentele electrice
i rspund la nevoie prin aplicarea de stimuli electrici la nivelul
cordului, derivaiile stimulatorului fiind plasate prin
toracotomie sau transvenos;
Cardiovertorul-defibrilatorul implantabil (ICD): realizeaz
cardioversie sau defibrilaie cardiac atunci cnd detecteaz
TV sau FV, se implanteaz subcutanat sau sub muchiul
pectoral, iar electrozii se introduc transvenos/ uneori prin
toracotomie;
6
Tratament (IV)
Ablaia cu radiofrecven (RF): dac o aritmie depinde de o
cale specific sau de un focar anume de stimulare, regiunile
implicate pot fi distruse folosind energie electric cu voltaj
sczut i frecven nalt aplicat prin intermediul unui
electrod introdus local prin cateterizare; aceast energie
produce nclzirea i necroza esutului miocardic pe o
suprafa <1cm i pn la 1cm n profunzime;
Intervenia chirurgical: extirparea unui focar de tahiaritmie;
mai puin necesar datorit noilor tehnici de ablaie cu RF;
indicat cnd aritmia este refractar la ablaia cu RF, sau cnd
exist o alt indicaie pentru tratamentul chirurgical (FiA care
necesit nlocuire sau reparare valvular; TV care necesit
revascularizare sau rezecie a unui anevrism ventricular stng).
7
Blocul atrioventricular
= ntreruperea parial sau complet a transmiterii impulsurilor de la
atrii la ventriculi; diagnosticul se stabilete prin ECG;
cauze frecvente: fibroza i scleroza idiopatic a sistemului de
conducere (50%), boala cardiac ischemic (40%), medicamente,
valvulopatii;
BAV grd 1: toate undele P normale sunt urmate de complexe QRS,
dar intervalul PR este mai lung dect n mod normal (>0,2 sec);
poate fi fiziologic la pacienii tineri cu tonus vagal , atleii bine
antrenai; este ntotdeauna asimptomatic i nu necesit tratament;
BAV grd 2 Mobitz I: intervalul PR crete progresiv la fiecare
btaie pn cnd un impuls atrial nu mai este condus ctre
ventriculi, iar complexul QRS corespunztor nu se formeaz;
poate fi fiziologic la pacienii tineri i mai atletici; tratamentul
const n montarea unui stimulator i este necesar dect dac
blocul produce bradicardie simptomatic, iar cauzele tranzitorii
sau reversibile au fost excluse;
12
Fibrilaia atrial
= ritm atrial neregulat rapid; atriile nu se contract, iar sistemul de
conducere AV este bombardat de numeroi stimuli electrici, fapt ce
determin transmiterea neregulat a impulsurilor i apariia unei
frecvene ventriculare neregulate;
Cauze frecvente: HTA, CMP, valvulopatii mitrale i tricuspidiene,
hipertiroidismul, consumul excesiv de alcool;
Deseori asimptomatic, pacienii pot prezenta palpitaii, disconfort
toracic vag sau semne de IC, semne i simptome de AVC acut
/leziuni ale altor organe produse secundar unor embolii sistemice,
puls complet neregulat;
Diagnosticul se stabilete prin ECG: absena undelor P, unde f de
fibrilaie prezente ntre complexele QRS (neregulate ca frecven i
morfologie), ondulaiile liniei bazale, frecvena >300/min,
variabilitate a intervalului RR;
14
Flutterul atrial
= ritm atrial regulat rapid cauzat de activitatea unui circuit de
reintrare atrial, localizat de obicei la nivelul AD; atriile se
depolarizeaz cu o frecven de 250-350/min, NAV nu poate
transmite impulsurile cu aceast frecven, doar jumtate
dintre ele ajungnd la nivelul ventriculilor (bloc 2:1), astfel
nct frecvena ventricular este aproximativ 150bpm;
Simptomele depind de frecvena ventricular i de natura bolii
cardiace de baz: <120bpm i regulat probabilitatea de
apariie a simptomelor este minim, frecvene mai nalte i
conducere AV variabil palpitaii, debitului cardiac
(disconfort toracic, dispnee, slbiciune, sincop);
Diagnosticul se stabilete prin ECG: activitate atrial continu
i regulat, cu aspect de ferstru (cel mai evident n DII, DIII
i aVF); masajul sinusului carotidian accentueaz BAV i
expune mai bine undele de flutter.
16
Tratament:
controlul frecvenei ventriculare: conversie electric folosind
cardioversie sincron sau stimulare cu frecven nalt;
controlul ritmului cardiac: AA cls II, IV; la pacienii selectai
se poate folosi un sistem de stimulare cu rol antitahicardic (ca
alternativ la tratamentul cronic cu AA), sau proceduri ablative
prin care circuitul de reintrare atrial care st la baza
flutterului este ntrerupt;
prevenirea trombembolismului: flutterul atrial cronic sau
recurent necesit tratament pe termen lung cu warfarin
(urmrindu-se meninerea unui INR ntre 2 i 3) sau aspirin.
17
Extrasistolele ventriculare
= contracii ventriculare premature, impulsuri ventriculare unice
produse prin reintrare ventricular sau generate de un focar
ventricular ectopic de automatism;
Pot aprea la ntmplare sau la intervale previzibile: la fiecare a 2-a
(bigeminism) sau a 3-a (trigeminism) btaie;
Frecvente la persoanele sntoase i la pacienii cu boli cardiace;
factori stimulani: anxietate, stres, consum de alcool, cafein;
Percepute ca oprire temporar a cordului, ESV n sine nu este
resimit, ci mai degrab este perceput pauza compensatorie care i
urmeaz; bigeminism- simptome uoare de tulburri hemodinamice
(frecvena sinusal este practic redus la jumtate);
Diagnosticul se stabilete prin ECG: complex QRS larg neprecedat
de und P i urmat n mod tipic de o pauz compensatorie
complet;
Tratament: evitarea factorilor declanatori evideni/ -blocante dac
simptomele sunt greu de suportat; PTCA/ bypass coronarian.
22
Tahicardia ventricular
= prezena a 3 bti ventriculare cu frecven 120bpm;
Majoritatea pacienilor au o boal cardiac sever (antecedente de
IM/CMP), la apariia TV contribuind tulburrile electrolitice (hK i
hMg), acidoza, hipoxemia, RA ale medicamentelor;
Poate fi monomorf/polimorf, susinut/nesusinut;
Degenereaz adeseori n fibrilaie ventricular, cu apariia stopului
cardiac;
Poate fi asimptomatic (TV cu durat scurt/frecven sczut); TV
susinut este aproape ntotdeauna simptomatic (palpitaii,
manifestri de insuficien hemodinamic sau MSC);
Diagnosticul se stabilete prin ECG: activitatea disociat a undelor
P, prezena btilor de fuziune/de captur, devierea axei QRS n
plan frontal ntre -90 i -180;
23
Fibrilaia ventricular
= ritmul la prezentare pentru ~70% din pacienii cu stop cardiac,
reprezentnd evenimentul terminal n multe boli;
cauzat de prezena a multiple circuite electrice de reintrare;
ECG: ondulaii foarte rapide cu frecven neregulat i aspect
variabil;
Majoritatea pacienilor cu FV au o boal cardiac (CMP
ischemic, CMH/D), riscul de FV n orice boal fiind crescut de
tulburrile electrolitice, acidoz, hipoxemie sau ischemie;
Tratament: resuscitare cardio-pulmonar, inclusiv defibrilare
(rata de succes pentru defibrilarea imediat - n primele 3 mineste de ~95% cu condiia s nu existe o IC preexistent - rata de
succes ~30%);
pacienii cu FV fr cauz reversibil/tranzitorie au risc crescut
de recuren a FV i de MSC: montare ICDAA pentru
reducerea frecvenei episoadelor ulterioare de TV i FV.
25
VALVULOPATII
Orice valv cardiac poate fi afectat de stenoz sau insuficien,
ce conduc la modificri hemodinamice nainte de apariia
simptomelor;
Tratamentul depinde de severitatea bolii:
valvuloplastie prin cateterism: comisurotomie cu balon,
valvotomie;
intervenie chirurgical: comisurotomie chirurgical, reparare sau
nlocuire valvular;
proteze valvulare biologice: origine porcin, folosite la pacienii
>65ani i la pacienii mai tineri cu speran de via <10ani, nu
necesit anticoagulare;
proteze valvulare mecanice: construite din metal, folosite la
pacienii <65ani i la pacienii mai n vrst cu speran lung de
via, necesit tratament anticoagulant indefinit (meninerea INR
ntre 2,5-3,5 pentru prevenia trombembolismului) i administrare
de
antibiotice
nainte
de
anumite
proceduri
medicale/stomatologice (pentru prevenia endocarditei).
26
Insuficiena Aortic
= nchiderea incomplet a VAo, cu apariia unui flux retrograd din
Ao n VS n timpul diastolei;
Cauze: degenerare valvular idiopatic, febr reumatic,
endocardit, degenerare mixomatoas, bicuspidie Ao
congenital,
aortit
sifilitic,
boli
de
esut
conjunctiv/reumatologice;
Simptome: dispnee de efort, ortopnee, DPN, palpitaii, dureri
toracice;
Semne: presiunii pulsului, prezena unui suflu holodiastolic;
Diagnostic: examen fizic, ecografie cardiac Doppler; ECG
(tulburri de repolarizare HVS), radiografie toracic
(cardiomegalie);
Tratament: nlocuirea VAo i uneori administrarea de
medicamente vasodilatatoare; angiografie coronarian nainte
de intervenia chirurgical.
27
Stenoza Aortic
= ngustarea VAo, cu obstrucia fluxului sanguin care trece din VS
n Ao n timpul sistolei;
Cauze: bicuspidie valvular congenital, scleroz i calcificare
degenerativ idiopatic, febr reumatic;
SAo progresiv netratat conduce n final la triada clasic:
sincop, angin i dispnee de efort; n final ajungndu-se la IC i
aritmii;
Semne: puls carotidian cu amplitudine mic i cretere lent,
prezena unui suflu sistolic de ejecie cu caracter crescendodecrescendo;
Diagnostic: examen fizic i ecografie cardiac Doppler, ECG
(HVS), radiografie toracic (calcificri ale foielor valvulare
aortice, semne de IC);
Tratament: SAo asimptomatic nu necesit n general niciun
tratament, SAo progresiv/simptomatic necesit protezare
valvular.
28
Insuficiena Mitral
= nchiderea incomplet a VMt, ce determin apariia n timpul
sistolei a unui flux sanguin ntre VS i AS;
Cauze: prolapsul de VMt (deplasarea foielor valvulare mitrale n
AS n timpul sistolei), disfuncia ischemic a muchilor papilari,
febra reumatic, dilataia inelului Mt secundar disfunciei
sistolice i dilataiei VS;
Complicaii: IC progresiv, aritmii, endocardit;
Simptome i semne: palpitaii, dispnee, suflu holosistolic apical;
Diagnostic: examen fizic i ecografie cardiac Doppler, ECG
(dilataie AS, HVS), radiografie toracic (dilataie de AS i VS);
Tratament: IMt uoar asimptomatic necesit doar monitorizare,
IMt progresiv/simptomatic impune repararea/nlocuirea VMt;
Prognosticul depinde de funcia VS i de severitatea i durata
IMt.
29
Stenoza Mitral
= ngustarea orificiului mitral, care mpiedic trecerea sngelui din
AS n VS;
Cauze: febra reumatic (cea mai frecvent), IMt congenital,
endocardita bacterian, LES, PR;
Complicaii: HTP, FiA, trombembolismul;
Simptome: cele produse de IC (dispnee de efort, ortopnee, DPN,
oboseal), palpitaii, hemoptizii;
Semne: clacment de deschidere i suflu diastolic cu tonalitate
joas decrescendo-crescendo;
Diagnostic: examen fizic i ecografie cardiac Doppler, ecografie
transesofagian (trombi n AS), ECG (dilataie AS), radiografie
toracic (dilataia auriculului stng);
Tratament medical: diuretice, -blocante, blocante ale canalelor
de Ca, anticoagulante;
Tratament chirurgical (formele mai severe de boal): valvotomie
30
cu balon, comisurotomie sau nlocuire valvular.
Insuficiena Pulmonar
= nchiderea incomplet a VP, care determin trecerea sngelui
din AP n VD n timpul diastolei;
Cauze: HTP (cea mai frecvent), endocardita infecioas,
afectarea valvular cardiac congenital;
Simptome: de obicei asimptomatic, unii pacieni dezvolt
semne i simptome de IC indus de disfuncia VD;
Semne: suflu diastolic decrescendo;
Diagnostic: ecografie cardiac Doppler, ECG (HVS),
radiografie toracic (HVS+HTP);
Tratament: tratarea cauzei subiacente, nlocuirea VP dac apar
semne i simptome de IC indus de disfuncia VD.
31
Stenoza Pulmonar
= ngustarea orificiului VP, ce cauzeaz obstrucia fluxului sanguin
din VD n AP n timpul sistolei;
Cauze: de obicei este congenital, la aduli- sindromul
carcinoid;
Simptome: majoritatea copiilor pot fi asimptomatici timp de ani
i este posibil s nu se prezinte la medic pn la vrsta adult:
simptome asemntoare SAo- sincop, angin, dispnee;
Semne: efecte ale HVD- und a jugular proeminent, palparea
impulsului puternic al VD i perceperea unui freamt sistolic
parasternal stng n spaiul 2 intercostal;
Diagnostic: ecografie cardiac Doppler, ECG (N/HVD/BRD);
Tratament: valvuloplastie cu balon.
32
Insuficiena Tricuspidian
= nchiderea incomplet a VT, care determin curgerea sngelui din
VD n AD n timpul sistolei;
Cauze: dilataia VD (cea mai frecvent), HTP, IC indus de
disfuncia VD i obstrucia tractului de ejecie pulmonar;
Simptome i semne: de obicei asimptomatici, unii pacieni
prezint pulsaii la nivelul gtului, suflu holosistolic i insuficien
ventricular sau FiA induse de disfuncia VD;
Diagnostic: examen fizic, ecografie cardiac Doppler, ECG (de
obicei normal, n cazurile avansate - dilataie AD, HVD/FiA),
radiografie toracic (N/mrirea AD i a siluetei VD/revrsat
pleural);
Tratament: de obicei IT este benign i nu necesit tratament, dar
unii pacieni necesit anuloplastie (inelul VT este suturat de un
inel prostetic sau i se reduce circumferina), reparare/ nlocuire
valvular sau excizie valvular.
33
Stenoza Tricuspidian
= ngustarea orificiului tricuspidian, care blocheaz fluxul sanguin din
AD n VD;
Cauze: febra reumatic (aproape toate cazurile de ST), n cele mai
multe cazuri se asociaz cu IT i/sau boal Mt (de obicei SMt);
Simptome: disconfort cu caracter de fasciculaii resimit la nivelul
gtului, oboseal, tegumente reci i disconfort abdominal la nivelul
cadranului superior drept;
Semne: pulsaii jugulare proeminente, suflu sistolic a crui
intensitate crete n timpul inspiraiei n spaiul 4 intercostal la
marginea stng a sternului;
Diagnostic: ecografie cardiac Doppler, ECG (dilataie AD
disproporional fa de HVD), radiografie toracic (dilataia VCS i
a AD = mrirea marginii cardiace drepte);
Tratament: de obicei ST este benign i nu necesit tratament
specific, dar pacienii simptomatici pot necesita tratament
chirurgical (valvotomie cu balon, reparare/nlocuire valvular). 34
ENDOCARDITE:
Endocardita infecioas
= infecia endocardului cauzat de obicei de bacterii (frecvent
streptococi/stafilococi) sau fungi; pentru apariia ei sunt necesari
2 factori: existena unei anomalii a endocardului i prezena de
microorganisme n torentul circulator (bacteriemie);
Poate aprea la orice vrst, prevalena la este dubl fa de ,
risc maxim la cei care folosesc droguri i.v. i la imunodeprimai;
Clinic: febr, apariia de sufluri cardiace, peteii, anemie,
fenomene embolice i prezena de vegetaii endocardice (pot
conduce la insuficien/stenoz valvular, abces miocardic sau
anevrism micotic);
Diagnostic: identificarea microorganismelor n snge i ecografie
cardiac ( transesofagian: suspiciune de endocardit la pacienii
cu proteze valvulare);
Tratament: administrare prelungit de ageni antimicrobieni
intervenie chirurgical (debridare, reparare/nlocuire valvular).
35
Endocardita neinfecioas
= formarea de trombi sterili (alctuii numai din plachete i
fibrin) la nivelul valvelor cardiace i endocardului adiacent, ca
rspuns la traumatisme, depuneri de complexe imune circulante,
vasculit, sau stri de hipercoagulabilitate;
Vegetaiile n sine sunt asimptomatice, manifestrile clinice sunt
consecina emboliilor i depind de organul afectat (creier,
rinichi, splin); uneori apar febr i sufluri cardiace;
Diagnostic: ecografie cardiac (vegetaii valvulare) i rezultate
negative la hemoculturi; examinarea fragmentelor de vegetaii
obinute dup embolectomie;
Tratament: anticoagulare (heparin/warfarin), atunci cnd este
posibil tratarea bolilor predispozante.
36
PERICARDITA
= inflamaia pericardului, adeseori cu acumulare de fluid;
Poate fi cauzat de multe boli (infecii, IM, traumatisme, tumori,
afeciuni metabolice), dar adeseori este idiopatic;
Acut (instalat rapid, declaneaz o reacie inflamatorie) sau
cronic (durata >6luni, instalat mai lent, caracteristica principal
fiind efuziunea pericardic);
*Efuziunea pericardic = acumularea de fluid n pericard, fluidul
poate fi seros, sero-sanguinolent, snge, puroi sau limf;
*Tamponada cardiac = acumularea unui volum mare de lichid
pericardic ce mpiedic umplerea cardiac adecvat, cu scderea
consecutiv a debitului cardiac i uneori evoluie spre stare de oc
i deces;
*Pericardita constrictiv = consecina ngrorii marcate a
pericardului prin fibroz local cauzat de un proces inflamator.
37