ANEMIA PRIN DEFICIT DE FIER SI ALTE ANEMII HIPOPROLIFERATIVE

Eritropoeza normala are loc: prin stimulare cu ERITROPOETINA a maduvei eritroide normale si prin aport adecvat de fier. Deficienta unuia din ele=anemie hipoproloferativa sau prin deficit de fier. ==in insuficienta renala, ==lez lae maduvei osoase ==deficit de Fe == stari inflamatorii acute sau cornice CONTROLUL HEMATOPOEZEI NORMALETulburarea ERITROPOEZEI NORMALE anemie hipoproliferativa. ERITROPOETINA e produsa de CELULELE INTERSTITIALE PERITUBULARE din rinichi, ca urmare a eliberarii reduse de O in tesuturi. Daca O2 in tesuturi <100g/l-NIVELUL REITROPOETINEI creste logarithmic, stimulind proliferarea maduvei osoase si o crestere de citeva ori a productiei de globule rosi Cresterea prodCTIEI DE gb rosii apare in: anemia prin pierdere de singe -maduva e osoasa normal -rezerve de FE sint normale Duce la o CRESTERE de 2-3 ori a productiei de gb rosii in 7-10zile. anemie hemolitica in care pe masura ce maduva eritroida se dezvolta apar niveluri > de gb rosii. anemii hemolitice congenital si defecte mostenita ale HB-o crestere de 5-6 ori mai. Aportul de FE=rol cheie in ac proces de productie.Ceam mai > parte a Fe necesar eritropoezei de baza e RECICLAT la niv sist RETICULO-ENDOTELIA din gb rosii imbatrinite. ANEMIA FERIPRIVA Def-BALANTA NEGATIVA a FE si a eritropoezei in conditiile deficitului de FE.

-se produce prin dezechilibru intre nevoile normale, ca cele din crestere, pierderea de sg prin menstruatie si sarcina, si aportul alimentar. ERITROPOEZA CU DEFICIT DE FE SI SCADERE A PRODUCTIEI DE GLOBULE ROSII. ANEMIA FERIPRIVA-morfologia globulele rosii caracterizate prin MICROCITOZA SI HIPOPCROMIE-se datoreaza unei perioade lungi de deficit de FE sio anemie sufficient de grava, pt a stimula producerea de GB rosii INCARCATE prost cu HB. Incidenta acestor situatii depinde de echilibru alimentar de FE, eficienta absorbtiei FE, stari patologice cu pierdere de FE. ECHILIBRU FE ALIMENTAR-continutul de FE HEMINIC al alimentelor-e mult mai usor de absorbit.(carnivorii mai mult decit vegetarienii). -ac ascorbic din citrice faciliteaza absorbtia FE. -LA O DIETA NORMALA-un barbat ingera-15-20 mg fe/zi, trebuie sa se absoarba doar 1-2mg pt inlocuirea pierderilor -femeie-10-15mg fe/zi-in premenopauza are nevoie de m mult. Dificltati in mentinerea echilibrului normal al FE mai au:donator, sugari, adolescenti,gravid. Absorbtia FE in intestinal subtire un process bine reglat-pe masura ce rezervele de FE scad-Aabsorbtia mai eficienta. cei cu ERITROPOEZA INEFICIENTA-absorb cantitati> de FE. individul mormal poate reduce mult absorbtia de FE cind aportul e mare(alimente, suplimente). HEMOCROMATOZA IDIOPATICA-ereditara-dereglarea mec normal de absorbtie a FE. FE e sechestrat in GLOBULELE ROSII SI TESUTURI(mioglobina) sau in enzyme.El e corelat cu MASA ERITROCITARA SI DIMENSIUNILE CORPORALE . Barbat-600-1000 mg FE in depozitele tes reticulo-endotelial Femeie si adolescentii-300mg FE

SEMNE CLINICE-deficit grav de FE-oboseala, paloare, reducerea capacitatii de effort. -in cazuri grave-usturimi ale mucoasei bucale, disfagie, inmuiere si deformare a unghiilor(devin concave-coilonichie). DET DE LABORATOR-principalele determinari sint= conc serica a FE-siedremia

capacitatea de legare a fE de catre TRANSFERINA nivelul FERITINEI SERICE Alte investigatii includ =punctia maduvei osoase pt evaluarea rezervelor reticulo-endoteliale si a sideroblastilor, = determinare niveluli de protoporfirina din GB rosii =a receptorilor pt transferina serica =turnoverul fe plasmatic si a absorbtiei FE folosind ca trasor FE radioactive. FE SERIC(sideremia)= 9-27 micromoli/L(fe LEGAT de transferina) =capacitatea totala de legare a Fe de catre transferina= 54-64 micromoli/L(capacitatea totala de transport a transferinei) =saturatia procentuala a transferinei-30-50%-in deficit de Fe-<20%. FERITINA SERICA FE e depozitat sub forma de feritina si hemosiderina. -atinci cind feritina e incorpotata in sist reticulo-endotelial ea poate fi catabolizata, devenind hemosiderina. FE di FERITIN A poare fi extraspt a sevi la sinteza hemului. Fe din hemosiderinanu e la fel de ACCESIBIL pt nevoile metabolice. Feritina din circulatie e in ECHILIBRU cu cea din tesuturi. Valorile serice se coreleaza cu nivelul depozitelor totale de FE din organism. =barbat adult=50-150 micrograme /L =femeie adulta= 15 50 micrograme /L in depozite de FE EPUIZATE-FERITINA<15micrograme de /L DEPOZITE DE FE DIN MADUVA CU COLORATIA albastru de prusia a frotiurilor de maduva osoasa obtinuta prin aspirare sau biopsie.-sint gradate pe o scala de la 0 la 4+. gradarea vizuala a depozitelor se coreleaza destul de bine cu fE din feritina si din hemosiderina prezente in celulele sist reticulo-endotelial. in SUPRAINCARCAREA cu FE- coloratia frotiului de maduva osoasa nu e la fel de fidela ca determinarea feritinei serice.

barbat adult=50-60% din celulele eritroide precursoare mai mature contin citeva granulatii vizibile de FE feritinic in citoplasma.=Fe excedentar ce nu e folosit pt sinteza HB. in anemia sideroblastica-nr si distributia granulelor de FE din normoblastii medulari sint anormale. NIVELUL PROTOPORFIRINEI ERITROCITARE-molecula sintetizata in mitocondrii , la care se adauga FE pt a forma HEMUL. Si el un indicator al eritropoezei feirprive. =valori normale< 0,53 micrimoli/L de GB rosii =cei cu DEFICIT de FE=valori>1,77micromoli/L Creste si in=copiii expusi la PB RECEPTORUL PENTRU TRANSFERINA SERICA Nivel normal, prin met imunologica=4-9 micrograme/L -creste la bolnavii cu eritropoeza si/sau maduva proliferative deficitara in FE si in eritropoeza ineficienta. STADIILE DEFICITULUI DE FE SINT= =epuizarea rezervelor de FE =eritropoeza deficitara si anemia feripriva Ele pot fi differentiate cu ajutorul met de masurare a FE. -- Epuizarea rezervelor de FE-se det FERITINA SERICAsi metoda de colorare cu ALBASTRU PROSIA a frotiurilor de maduva osoasa. =feritina<20micrograme /L si prezenta depozitelor de FE de la 0-1+indica REZERVE UTILIZABILE DE fe < 100-300 MG. Atat timp cit e disponibila o rezerva de FE=FE seric, capacitatea totala de legare a FE de catre transferina si protoporfirina din GB rosii se mentin normale.NU exista anemie, eritrocitele au morfologie normala. ERITROPOEZA CU DEFICIT DE FE =se diferentiaza prin modificarile ale: =concentratiei feritinei serice =anomaliile fE plasmatic =capacitatii totale de legare a FE de catre transferina serica

=a protoporfirinei din Gb rosii Definitie nu se mai pot vedea depozite de FE in maduva -feritina serica <15 micrograme/L -Fe seric <11 micromoli/L -transferina serica creste , ceea ce se traduce printr-o saturare <20%. -protoporfirina serica >1,77 micromoli/L Aceste anomalii ale rezervelor de FE- nu se insotesc de modificari ale morfologiei eritrocitare.Exista totusi un deficit al capacitatii proliferative a maduvei osoase =anemie normocitara normocroma usoara, cu HB=100-200g/L. ANEMIA PRIN DEFICIT DE FE(feripriva)-aport insufficient de Fe si o morfologie eritrocitara cu MICROCITOZA SI HIPOCROMIE. =Fe seric <4micromoli/L =capacitatea totala de legare a FE creste, cu o SATURARE <10%. =FERITINA<15 micrograme/L =cind HB<100-110 g/L-intra in circulatie eritrocite slab incarcate cu HB. anemie moderata-GB rosii sint microcitare, dar nu hipocrome anemie severa-sint si hipocrome. Productia de GB rosii e tot mai ineficienta si ANIZOCITOZA si POICHILOCITOZA sint mai frecvente. in forme f grave=GB rosii in ,,TRABUC sau ,,CREION . in deficitul de FE-nu sint GB ,,in tinta -apar in talasemie, boli hepatice. DG DIFERENTIAL= =ALFA1 SI BETA TALASEMIA se pot + co mocrocitoza si hipocromie -rasa si AHC, ,,celulele in tinta

TRATAMENT
-Dozele > de FE-pot determina-efecte sec gastrointestinale. in pierderile de sg si malabsorbtia un dg precis al bolii primare.

raspunsul la terapia cu FE-depinde si de raspunsul eritropoetinei si de starea de sanatate a maduvei-cei cu afectiuni renale in stadiul terminal , cu boala inflamatorie sau la care maduva eritroida e afectata-nu vor avea un raspuns bun. PREPARATE DEFE PT ADMINISTRARE ORALA IN TAB 106-6preparate standard cuFE-( nu stiu unde e lista?) -la un adult cu anemie feripriva moderata=SULFAT FEROS-325mg/tablet sau sirop-300mg fe /5ml=de 3-4 ori/zi, intre mese. =in ACLORHIDIE si INTERV chirurgicale pe stomac=SIROP(indepartarea capsule depinde de o aciditate gastric normala). =doza de dinainte de culcare(a 4a)-duce la eliberarea de FE catre maduva osoasa in timpul noptii, deci mentine raspunsul proliferativ al acesteia). =3 sau 4 tb de sulfat feros ar trebui sa asigure 200- 250 mg de FE elementar/zi.Pacientul cu deficit de FE va absorbi 40-60 mg FE din aceasta cantitate, determinind o productie a globulelor rosii de 3 ori mai>. = pe masura ce creste nivelul HB, absorbtia FE scade indifferent de cantitatea de FE administrata.La un nivel al HB>110-120g/L se poate reduce doza administrate si se continua citeva luni. Reactii adverse-dureri abdominal, greata, varsaturi, vomismente, constipatie sau diaree(cind se dau 3-4 tb/zi)-se reduce la 1-2 tb/zi. =trat= minimum 6 luni la un adult normal. =nr de RETICULOCITE CRESTE dupa 3-4 zile de la inceperea trat , cu varf la 10 zile.Daca nu apare raspuns ,e vorba de:non-complianta pacientului, absorbtie anormala a FE, o pierdere persistent de sg, dg incirorect, o leziune medulara sau inflamatorie cr. TRATAMENT PARENTERAL CU FE-cei ce nu-l tolereaza pe cale orala sau cu malabsorbtie gastrointestinala. =la cei ce primesc ERITROPOIETINA RECOMBINATA se prezinta ca HIDROXID DE VFE si DEXTRAN, fiind comercializat ca fe dextran,InFeD(Schein). exista 2 preparate-1.contine 0,5% fenol-pt injectii IM(nu se da niciodata IV flebita!!!) -2.lipsit de fenol atat IM cat si IV se dau cantitati mici de FE-DEXTRAN , IM, altfel pot hiperpigmentarea tegumentelor.Traseul injectiei trebuie sa aiba forma de ,,Z si nu se injecteaza m mult de 2ml(100mg) de solutie de FE in fiecare fesa. in anemia feripriva-O DOZA IV-a intregii cantitati necesare. formula de calcul= Greutatea corporala(in kg) 2,3(15-HB in g/dl)+500-1000 mg(pt reserve)=doza totala (in mg).

la administrarea IV-se iau masuri pt evitarea soclului anfilactic.Daca are AP de reactive la Fe DEXTRAN,fie o reactive ANAFILACTICA IMEDIATA , FIE O REACTIE DE TIP BOALA SERULI TARDIVA, (st generala proasta, febra, artralgii, eruptie cutanata, adenopatie ) nu se face tratament. daca FE DEXTRAN se admn. in 1doza mare IV se DILUEAZA in 100-250ml ser fiziologic si perfuzarea se face LENT(30-90 minute). la inceput-O DOZA TEST SUB 0,5ML-in 5-10minute, observand semne ca:prurit, dispnee, dureri toracice sau lombare. se controleaza TA ,atat in timpul dozei test cat si in timpul perfuziei.Daca apar semne de Hta se opreste. cei dializati-necesita tratamente indelungate cu ERITROPOETINA-SI SE FACE REPETAT fe-dextran-100-200mg/luna IV.

ANEMII MEGALOBLASTICE
-SINTEZA DEFICITARA DE AND ce afecteaza celulele cu un turnover rapid=precursorii hematopopetici si celulele epiteliale gastrointestinale. -diviziunea celulara e LENTA, dar CITOPLASMA se dezvolta normal MEGALOBLASTI MARI, cu unRAPORT > intre ARN si AND. -celulele eritroide megaloblastice sint distruse in mod excesiv de maduva.Rezulta celularitate medulara >, dar productia de eritrocite e scazuta=eritropoeza ineficienta. majoritatea a. megaloblastice se datoreaza unui DEFICIT DE COBALAMINA(vit B12) si/sau AC FOLIC. TRATAMENT -terapia specifica a bolii de baza(ex antibiotice pt proliferarea bacteriana) -terapia de substitutie-a deficitului de B12 deoarece defectul e la nivelul ABSORBTIEI-trat trebuie sa fie PARENTERAL-INTRAMUSCULAR-sub f de CIANCOBOLAMINA. DACA ADMN. Im e CI sau refuzata-se face per oral-300 1000gzilnic( e scump, supraveghere atenta , pt a evita recaderea). se incepe cu 100g/zi ciancobolamina -1 saptamina. se poate scadea frecventa -scop-de a ajunge la o doza totala de 2000g in PRIMELE 6 SAPTAMINI. apoi, se pot da 100g /luna pt TOT restul vietii . daca e necesar-se dau doze m mari, la interval m mari(ex:1mg la 2-4 luni), dar riscul recaderii e mult mai > decat daca e admn. lunar. Raspunsul la tratament e rapid=va simti o crestere a fortei si ameliorarea st generale(cu citeva zile inainte de raspinsul hematologic evident in sg periferic).

==morfologia maduvei incepe sa revina la normal la CITEVA ORE dupa inceperea trat. ==RETICULOCITIZA =la 4-5 zile dupa incepere si e MAXIMA dupa 7 zile cu REMISIUNEA anemieiin urmatoarele citeva sapt. daca NU APARE RETICULOCITOZA sau daca e mai PUTIN RAPIDA decat ne-am astepta-se cauta alti factori ce produc anemia-(infectie, deficit coexistent de folat, hipotiroidism). Pot apare HIPOKALEMIA si RETENTIA SALINA, TROMBOCITOZA. In maj cazurilor , terapia cde substitutie e SUFICIENTA .Rar, cei cu f. severe pot avea o STARE CARDIOVASCULARA precara-se face cu > prudent , deoarece supraincarcarea de volum poate accentuarea insuficientei cardiace congestive. ==se admn. SINGE , incet , sub f. de MASA ERITROCITARA, in observatie atenta, cu o doza initiala de 100ml( des e sufficient pt ameliorarea simptomelor c-vasculare)., apoi se admin. cobalamina. In trat de durata nu mai sint prezente manifestari ale deficitului de cobalamina.Insa simptomele NEURLOGICE s-ar putea sa nu fie corectate complet. Posibilitatea dezvoltarii unui CARCINOM GASTIRC la cei cu a. pernicioasa-se urmareste atent. DEFICITUL DE FOLAT =e necesara terapie de substitutie =folat=1mg/zi, oral =doze mai> pina las5mg/zi-in malabsorbtie.

ara ,e necesara admn. PARENTERALA de folat dupa terapia de substitutie cu cobolamina .(cresterea reticulocitara apare dupa 4 zile si e urmata de corectarea anemiei in urmat. 1-2 luni. durata admn. depinde de natura deficitului =cei cu anemie hemolitica , malabsorbtie sau malnutritie cr necesita ac. folic permanent(oral). folatul, in doze > poate corecta anemia megaloblastica, dar nu amelioreaza anomaliile neurologice(pot fi chiar aggravate ).DE aceea deficitul d cobalamina poate fi exclus doar prin teste de laborator. ALTE CAUZE DE ANEMII MEGALOBLASTICE -cele datorate medicamentelor- reducerea dozelor sau drogului efectul antagonistilor folatului poate fi contracarat cu ACID FOLINIC =100-200 mg/zi. Ac. folinic-furnizeaza tesuturilor o forma de folat ce poate intra direct in ciclul metabolic al radicalilor monocarbonici. unele deficite enzimatice congenitale regim therapeutic SPECIFIC

in formele MEGALOBLASTICE ale ANEMIEI SIDEROBLASTICE-ar trebui PIRIDOXINA-(pina la 300 mg/zi) sau PIRIDOXAL-FOSFATUL .Dar putini pacienti raspund la CONGENERII vit B6. in formele refractare (rezistente) de a. megaloblastica singurele masuri ce pot adduce beneficiu- cele SUPORTIVE. ERITROLEUCEMIA AC-(b. di Guglielmo)-tratata ca alte tipuri de leucemie normolimfocitara.