SUGESTII PENTRU PREZENTAREA CAZULUI CLINIC LA EXAMENE SAU CONCURSURI

PROBLEME paramedicale
Utilizarea optim a timpului Cunoaterea structurii FO clinic Limbajul adecvat

Etapele
culegerea datelor gandirea prezentarea

20

20 20

TIMPUL I Culegera datelor 20 min

Timpul I - ANAMNEZA

Nume, prenume, data naterii, vrsta Mediul de provenien

rural urban

Data internrii Tipul internrii

urgen, medic de familie, medic specialist, spontan

Motivele internrii

Timpul I - ANAMNEZA

Istoricul bolii
debutul
moment simptome

evoluia
pn n momentul intenrii, simptome nou aprute

dac a fost examinat de medic

diagnostic tratament evoluie

Timpul I - ANAMNEZA

Antecedente personale fiziologice (1)

Sarcina: rang, urmrire, evoluie, complicaii Naterea:
loc, tip, VG, G, T, PC, SA, IF, SFG, BO complicaii neonatale screening nn

vrsta externrii din maternitate, greutatea Alimentaia:

natural - durata, mixt, artificial - tipul laptelui diversificare dup 1 an

profilaxia rahitismului

Timpul I - ANAMNEZA

Antecedente personale fiziologice (2)

Vaccinri: BCG, HB, AP, DTaP, Hib, ROR, eventual Rota, Pn, Men evoluia ponderal i a taliei achiziii neuromotorii i psihice dentiia control sfincterian colectivitate rezultate colare menarha, UM

Timpul I - ANAMNEZA

Antecedente personale patologice

afeciuni preexistente, dar legate de episodul actual afeciuni ce pot influena starea copilului trecere rapid n revist a eventualelor: alergii, convulsii, intoxicaii, intervenii chir traumatisme, fracturi

Antecedente heredocolaterale
vsta prinilor, frailor afeciuni infecioase acute sau cronice (tbc, hepatit cronic, lues, SIDA) boli genetice cunoscute afeciuni similare la ali membri ai familiei

Condiii de via
copil ngrijit n familie sau n instituie locuina, numr persoane nivel de trai, condiii de igien

Timpul I - ELEMENTELE CLINICE

Examenul clinic obiectiv

atent complet eficient - aproximativ 5 min

NU UITAI !
o o o o o o Splarea minilor Examinarea faringelui Examinarea cavitii bucale Semnele meningeale Poziia ortostatic Mersul

Timpul I - ELEMENTELE CLINICE

Starea la internare

Curbele
1. temperatur 2. greutate 3. PC, PT, PA 4. talie 5. suprafa corporal 6. TA 7. FR 8. AV, puls 9. apetit, scaune, vrsturi 10. diurez

tabloul clinic la internare

rspunsuri prin da / nu
evoluia simptomelor de la internare - n prezent

Timpul I DATE PARACLINICE

Investigaii obligatorii Hemogarm

examen sumar urin

VSH IDR ORL

Ex. CPZ
Rx pulmonar fa i profil

Investigaii pentru dg + Investigaii pentru dg # Investigaii pentru aprecierea evoluiei

Investigaii pentru aprecierea complicaiilor

Timpul I DATE PARACLINICE

De la nceput trebuie s precizai c dorii valorile acestor parametri N DINAMIC

Dac uitai s cerei un rezultat putei s precizai n momentul prezentrii: mi-ar fi fost foarte util i valoarea.

TIMPUL II Gndirea i redactarea 20 min

Timpul II - REDACTAREA - 20 min

Sfaturi practice
Ordonarea datelor (a colilor !) anamnez
clinice laborator

Susinerea diagnosticului pozitiv Diagnosticul diferenial Tratamentul Evoluie Complicaii, sechele Criterii de externare Dispensarizare Particularitatea cazului

Timpul II - REDACTAREA - 20 min

Sfaturi practice exemple Rezumarea datelor de anamnez sub forma unor fraze cursive de tipul: am examinat sugarul XY, n vrst de 6 luni, primul copil nscut la termen din prini afirmativ sntoi, mama 24 ani, tatl 25 ani. Din datele de anamnez rezult sarcin dispensarizat, cu evoluie normal, natere la VG 38 sptmni, n prezentaie cranian, G 3100 g, Apgar 9Vacccinrile efectuate, profilaxia rahitismului cu evoluia pn la 6 luni a AHC nu relev elemente deosebite. Din APP rezult c mai ar fi avut o internare la vrsta de 3 luni pentruDin istoricul bolii actuale constatm: debut n urm cu 7 zile, prin.evoluienefavorabil cu asocirea febreiceea ce determin internarea. Examenul clinic va fi prezentat n totalitate !!!! Examenul clinic la internare doar elementele diferite de cel din prezent

Elemente clinice importante aprute de la internare pn n prezent

Sublinierea acestei prime etape printr-o fraz de tipul: n aceast etap anamnestico-clinic m-am aflat n faa unui sugar normoponderal, n vrst de 6 luni, cu o afeciune acut de ci respiratorii inferioare cu debut 7 zile,cu evoluie nefavorabil sub tratamnetul instituit n ambulator, care la internarea actual prezenta semnele clinice unei insuficiene acute respiratorii.

Timpul II - REDACTAREA - 20 min

Acestea au pus n discuie urmtoarele aspecte de diagnostic diferenial

se pornete de la un simptom / semn / sindrom / asociere semne se pornete de departe spre aproape se utilizeaz selectiv i datele paraclinice fiecare afeciune pus n discuie este prezentat din 2 puncte de vedere:
argumente pro - elemente comune argumente contra, inclusiv unul decisiv contra

Excluderea acestor afeciuni a condus spre diagnosticul pozitiv de

1. XXXXXXXXX 2. YYYYYYYYY

susinute pe baza urmtoarelor date (rezumate):

A. Anamnestice.. B. Clinice.. C. Paraclinice...

Timpul II - REDACTAREA - 20 min

Tratamentul

Igieno-dietetic
regimul de activitate (repaus la pat, limitarea activitii sau nu) dieta
sugar numr de mese, cantitate / mas, preparate utilizate copil mare principiile dietei: regimuri, numr mese

Etiopatogenic
etiologic patogenic

Simptomatic

Timpul II - REDACTAREA - 20 min

Reguli ce medicamente ? de ce sunt indicate ? doza, calea, intervalul de administrare, durata ? precauii ? reacii adverse ?

Timpul II - REDACTAREA - 20 min

Evoluie, prognostic
de la debut - momentul examinrii posibilitile evolutive n continuare prognosticul vital, funcional, ndeprtat, cu prezentarea factorilor pozitivi i negativi de prognostic

Complicaii i sechele
enumerarea evitarea producerii cnd sunt deja prezente - msutri terapeutice specifice

Timpul II - REDACTAREA - 20 min

Criteriile de externare Recomandri la externare Particularitile cazului

lipsa unor elemente specifice clinice sau de laborator prezena unor elemente neobinuite n anamnez, examen clinic, paraclinic evoluie particular

TIMPUL III Prezentarea cazului 20 min