Recenzie la fişa medicală de observaţie obstetricală

Numele, prenumele pacientei (lăuzei): Butnariuc Victoria Victor

Vîrsta 28 ani
Secţia Obstetricală a IMSP SCR Glodeni
Fişa medicală nr. 6764
Domiciliul: r-nul Glodeni, sat. Balatina
Data internării: 14.12.2017, ora 13:58
Data şi ora naşterii nou-născutului 14.12.2017, ora 15:17

Diagnosticul la internare: Sarcina 37-38 sapt, Decolarea prematura a placentei normal inserate

Pentru recenzie au fost prezentate:

- fişa medicală a bolnavului de staţionar (fişa mamei);

Recenzentul a urmat să raspundă la următoarele întrebări:

1) Evidenţa şi monitorizarea gravidei la etapa prespitalicească.
2) Factori medicali şi sociali care au avut un impact negativ asupra evoluţiei sarcinii.
3) Corectitudinea evaluării stării gravidei la internarea în maternitate, stabilirea diagnosticului
clinic, efectuării investigaţiilor de laborator necesare.
4) Corectitudinea tacticii consultativ-obstetricale adoptate.
5) Corectitudinea tratamentului în staţionar.
6) Oformarea corectă a documentaţiei medicale.

Gravida Butnariuc Victoria, în căsătorie înregistrată; sarcina a doua, dorita; factori sociali
negativi nu au fost depistaţi. Pina la internarea curenta factori de risc pentru trombembolie,
retard de crestere intrauterin al fatului, hipertensiune arteriala sau hemoragie antenatala – nu au
fost semnalate.
Starea la internare a fost apreciată corect. Diagnosticul stabilit conform datelor examenului
obiectiv si fizic. De urgenţă au fost colectate investigaţiile paraclinice, care ulterior au fost
repetate în dinamică. Luind in consideratie stabilirea diagnosticului de: Sarcina 37-38 sapt,
Decolarea prematura a placentei normal inserate. Moarte antenatala a fatului, in favoarea mamei,
s-a luat decizia de a finisa sarcina prin operatie cezariana urgenta.
Investigaţiile indicate şi probele prelevate nu corespund cerinţelor protocolului „Decolarea
prematura a placentei normal inserate” – lipseste analiza biochimice a singelui la internare
(ureea, creatinina, glucoza, bilirubina, ALT, AST, proteina totala, lactatul seric), coagulograma
(protrombina, fibrinogenul, timpul si durata coagularii, proba Lee-White).
Tactica obstetricală a fost elaborată si efectuata partial corect. Conform protocolului „Decolarea
prematura a placentei normal inserate” examinarea vaginala a pacientei cu suspectie la decolarea
placentei se efectuiaza in specule si nu per vaginal.
N.B. Nu efectuaţi tușeul vaginal și explorarea digitală intracervicală, deoarece se poate
mări considerabil volumul hemoragiei! Este necesare de exclus diagnosticul de placenta
praevia. (Grad A)
Conform aceluiasi protocol rezolvarea sarcinii/nasterii de la stabilirea diagnosticului si pina la
extragerea fatului nu trebuie sa depaseasca timpul de 30 min, decolarea constituid o urgenta
majora. In cazul dat a constituit 1h si 17 min.
Lipseste aprecierea totala a volumului de hemoragie preoperator, intraoperator precum si
cantitatea aproximativa a singelui imbibata in peretii uterini, aprecierea corecta a volumui de
hemoragie ar fi putut preveni necesitatea hemotransfuziei postoperator. Totusi este greu de
apreciat daca transfuzia de CE, PPC, in general, sunt argumentate.
Conform protocolului „Managementul transfuzional și de resuscitare volemică al hemoragiilor
obstetricale masive” aprecierea gradului de anemizare se face nu doar conform nivelului de
Hb/Ht dar si a cantitatii de singe pierdut, semnelor clinice, lactatului, saturatiei venoase centrale.
Transfuzia PPC se face pentru corectia factorilor de coagulare – in cazul dat nu a fost semnalata
devierea de la norma a coagulogramei.
Externarea a fost însoţită de recomandările necesare.
Referitor la oformarea documentaţiei medicale apreciem oformarea în general corectă, însă cu
unele rezerve : inregistrarea incorecta a IFU (96) si CA (28) la internare, lipsesc semnaturile a
persoanelor preocupate de cazul dat de la pag. 18 a fisei medicale, aceste mici neajunsuri în nici
un fel n-au condiţionat rezultatele tratamentului.

In concluzie: la nivelul staţionarului cazul de deces perinatal se referă la gradul o, un alt

tratament nu ar fi putut schimba rezulatul final.

Medic Obstetrician-Ginecolog Arama Olga