'l"l

Strategii de combinare pentru imbundta!irea rezultatului chirurgiei parodontale regenerative

Raliunea strategiei de cOnn binare

Din punct de vedere biologic, folosirea oricdrui tip de tehnicd regenerativd, trebuie sa fie sprijinitd de date
histologice, at6t din experimente preclinice pe animale, cdt gi pe om, suslinand astfel ra{iunea (vezi Capitolele

Combinarea grefelor osoase Ei a membranelor barierS

Un review sistematic a incercat sd ofere o bazd biologicd pentru folosirea combinatiilor de membrane barierd impreund cu grefele osoase, cu scopul de a rdspunde la o intrebare specificZ: in ce mdsurd datele preclinice
(adica, datele din studiile pe animale) sprijina folosirea acestor combina{ii in terapia parodontald regenerativ5?l Review-ul a evaluat datele disponibile
d

3-10)
Chirurgra parodontald regenerativd, atat prin tehnica regenerdrii tisulare ghidate (GTR), c6t gi cu derivali matriceali de smal! (EMD) a fost doveditd a inilia regenerarea parodontala la animale gi la oameni (vezi Capitolele 4-9). in cazul defectelor intraosoase gi al celor de furcatie de clasa a ll-a , rezultatele oblinute prin debridarea in c2mp deschis (OFD) combinatd cu EMD sunt comparabile cu cele ob{inute prin OFD gi
GTR(vezi Capitolele 4-9). S-a demonstrat de asemenea cd, gradul de regenerare tisulard este limitat de spaliul avut la dispozilie

din patru tipuri

iferite de modele experi menta le (defecte su praa lveola re,

defecte de furcatie de clasa a ll-a, defecte intraosoase gi defecte de fenestrare) privind efectele diferitelor tipuri de membrand barierd gi a grefelor osoase asupra vindecdrii
histologice.

in principal, reparare osoasd in urma folosirii unei combinatii de grefe

Rezultatele histologice superioare, osoase gr membrane barierd comparativ cu grefe osoa-

se sau cu membrane barierd folosite individual, au fost oblinute numaiin cazul defectelor parodontale neincluse (de exemplu defecte intraosoase cu lipsa peretelui bucal

sub lamboul mucoperiostal, sugerandu-se astfel cd, asigurarea spa!iului 9i stabilitatea plSgii influenleazd substantial procesul de vindecare (vezi Capitolele3,4, 6,7).in sens invers, evidenla din studiipreclinice, care au folosit defectuL supraalveolar de mirime crrticd, a
indicat faptul cd principalul mecanism prin care majoritatea grefelor osoase combrnate cu GTR par sd suslind

sau defecte supraalveolare). Cu toate acestea, in cazul

defectelor conlinute (adica, defecte de fenestrare, defec-

te intraosoase cu trei pereli sau defecte de furcatie de

clasa a ll-a) combinarea de grefe osoase cu membranele barierd nu a dus la niciun avantaj adilional in comparalie

regenerarea parodontald 9i osoasd, este mai degrabd asigurarea de spaliu decAt proprietdlile osteoconductive ale grefelor osoase (vezi Capitolul3). Diverse combinalii ale grefelor osoase, ale membra-

cu grefele osoase sau cu membranele barierd folosite

i

nd ivid ua l. Aceste rezu ltate

istologice su nt in concorda n-

td cu rezultatele unor studii clinice, in care tratamentul

defectelor intraosoase cu morfologie neinclusS, complicatd, prin folosirea de combinalii de membrane barierd
9i grefe osoase, a dus la oblinerea unor rezultate clinice

nelor barierd, ale EMD-ului, sau ale plasmei trombocitare (PRP) reprezint5 modalitali prin care clinicienii au incercat sZ contravind problemele legate de calapsul lamboului mucoperiostal.

superioare comparativ cu tratamentul prin membrane barierd sau chirurgie cu lambou folosite individual (Fig
11-1).2-6 Studii de histologie umand au oferit evidenle pri-

in prezent, datele din studiile pregi clinice studiile clinice controlate sunt mai degrabd controverse, gi nu indicb intotdeauna un beneficiu cliCu toate acestea,

vind regenerarea parodontald apdruta in urma combinatiilor anumitor tipuri de grefe osoase, precum mineralele osoase naturale (NBM) 9i bariera de colagen (GTR) (Fig II-2).1 1o Din punct de vedere clinic, rezultatele oblinute au pdrut a fi stabile pe o perioadd de peste cinciani.ll
Datele dintr-un alt review sistematic au indicat ca o

nic in favoarea tehnicilor de combinatie. Acest capitol prezintZ o revizuire a folosirii diverselor modalitdli de

combinalie pentru optimizarea rezultatelor chirurgiei

pa

rodontale regenerative.

combinare de grefe osoase cu membrane barierd poa-

te sd ducd la imbundtdliri mai mari in ceea ce privegte cagtigul de ataqament orizontal gi obturarea defectelor

Combinaiii ale EMD-ului gi ale tehnicii GTR

Flgl1-1

Tratamentul defecteor ntraosoasecuomorfologrecomplicatdneinclusdinos,utiliz6ndocombina{eamembranelorbarierbg

osoase. (a) Sondarea distali preoperator e a primului mo ar drept mandibu ar a indicat prezenla unei pungL parodontale ad6nc :-='::eor ,1 mm. (b) Rad ograf a preoperator e a evidenliat amploarea pierderii osoase. (c) Pe parcursul intervenltei a fost evtdenliat un defect -.':.sosnecontinut,ad6nc.(d) Dupaindepartareatesutuu degranulalieg detartraj,defectulafostobturatcuosmneral natural (NBIV). = ltefa osoasd gi osul alveoiar inconlurdtor au fost acoperite cu o membranA de colagen b oresorbabi d. Nu s-a realizalfixarea membranet , - ::iuri bioresorbabile sau cu ace. (f) Lambour le au fost repozilionate coronar s inchise cu suturi in sa tea verticale. (g) La 1 an dupb -.:.renlie, retractia lesuiurilor moi a fost minimd. Cagt gul atagamentului cl n c a fost de 5 mm. (h) La 1 an dupd intervent e, radiografta

'zora)d a demonstrat obturarea aproape completi a defectului intraosos.

r:

,.- iizald i nd ivid ua

furcatie de clasa a ll-a ?n comparalie cu tehnica GTR l. i2

Aceste date sugereazd cd,la tipurile de defecte nein-

eornbinatii ale HtuXD-ului gi ale tehnicii GTR

intr-un studiu pe maimule, au fost create chirurgical defecte intraosoase gi ulterior, expuse la infectie prin
placa dentard.ta DupZ terapia parodontald initiala, care

-rse, combinalia dintre anumite tipuri de grefe osoase

membrane bariera poate avea ca rezultat beneficii s-pl mentare de tipul imbunatalirii stabiLitilii cheagului r: sange, reducerii retracliei gingivale, mdririi gradului

-,

r:

obturare a defectului gi c6gtigului mdrit de atagament

nic. Astfel, o ratiune orientaid spre morfologia defec.- ui, poate fi de mare impoftantd atunci cdnd se iau in

a constat in mdsuri de igiena oralS gi aplicare topicd de clorhexidinS, defectele au fost tratate cu una din
urmdtoarele terapii: (1) OFD+GTR, (2) OFD+EMD, (3) OFD+EMD+GTR sau (4) OFD simplu (control). lnves-

-:nsderare combinatiiintre membrane barier5 gi grefe

: laSe. lJ

tigatiile histologice au ardlat cZ in defectele control,

Strategiide combinare pentru ?mbunbtSlirea rezultatului chirurgiei parodontale regenerative

lig

1'l

-2

Regenerarea parodontald dupd

ulilizarea osulu mineral natural (NBM) 9i a unei bariere de colagen. (a) Situa{ia intra operatorie, prezentdnd un defect ad2nc, necontinut, cu un perete mezial de pr mul molar drept maxi ar. (b) Obturarea defectului cu NBM. (c) Plasarea unei membrane de colagen bioresorbabile. (d) inchiderea lamboului fdrb tensiune. (e) La 6 luni dupi chirurgia de regenerare, reintervenlia a demonstrat obturarea comp etd a defectulu intraosos. (f) Prelevarea biopsiei indic6nd lesut nou format, care a fost foarte bine atagat de suprafata radiculard. (g) Analiza histologica a re evat o vindecare caracteri zald pr n formarea de cement nou (NC), de ligament parodontal nou (NPL) 9r de os nou (NB). Materialul de grefa a fost inconlurat de os (NBM). D: dentind; A: artefact (colorare hematoxilinb-eosinA; magnificatie originalS 25x). (h) Magnifica!ia de putere mare a defectului descrLs la (g). Grefa osoasA a fost inconjuratd de os nou (NB). NPL, ligament parodontal nou (colorare hematoxllind-eosind; niagnif cat e originald 250x).

vindecarea a fost caracterizald de prezenla unui eplteliu jonctional lung gi de o regenerare parodontald limitata. Evaluarea histologica a arifial cd tratamentul cu OFD+EMD+GTR poate imbundtili formarea de atagament nou 9i de os nou, insa cantitatea de lesut nou format nu a fost superioari celei apdrute in urma tratamentului cu OFD+EMD sau OFD+GTR. Aceste rezultate au fost coroborate cu cele obtinute

din alte studii clinice histologice gi clinice controlate, care nu au reugit sd demonstreze avanlale ale combinatiilor EMD-ului gi tehnicii GTR fa!5 de utilizarea de

1l-i).15 i8 Considerate impreund, aceste date sugereazit cbin defectele intraEMD sau GTR singure (Tabelul osoase, combinarea de EMD 9i de GTR ar putea sA nu

imbundtdteasc5 rezultatele obtinute cu sau cu GTR individual.

EIVID

individual

Combina!iile EMD-ului gi ale grefelor osoase

'- . - ,."::lmpara
EMD-uJ simplu cu diferite modalitall de comb nare a EMD ului, fie cu membrane

l$fiililfi[tr

Modelul
studi ul u i

Tratamente E[ilD
GTR

Modificarea medie a PPD (mm)

Valoarea

p
n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s. n.s n.s n.s. n.s. n.s. n.s.

Modificarea medie a CAI (mm)

Valoarea

p
n. s. n. s. n. s.

4,I
4,2 4,3 3.7

3,4
3,1

EMD + GTR
OFD

3,4
7.7

< 0.05
n.s n.s n.s n.s n.s n.s. n.s. n.s. n.s.

EMD + GTR
EMD GTR

4,3
3,8 3,7 2,86 3,02 5,b

3,0 2,6
2,8
1,28 1,65

Sp t mouth

EIVID

EMD + GTR
EMD

4,6

EMD + AB

5,i
4,O

Lq
3,2 3,0 7,72

Sp t mouth Split mouth

Spl
^4na)q ZJUJ_"

EMD

EMD
EMD

DFDBA

3,6
1,91

< 0,001
n.s. n.s.

EMD + NBM

3,43 3,8

< 0,001
n. s.

3,13
2,9 3,4 5,8

mouth

EMD

EMD
a

NBM

4,O

n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.

Paralel

EMD

5,8 6,2 4,5 4.2 5,03 5,73

atr'tr' 1,93

< 0,01
n. s. n. s.

EMD + NBM
EN/ID

La
3,9
aa

EMD

+ +

BG

Spiit mouth
Pa ra lel

EMD EMD
EMD
BG

< 0,05
n.s. n.s. n.s. n.s. n.s.

4,06 5,17
1,83 1,31
J,/

< 0,05
n.s n.s
N,S

FMD + BCP
Paralel
EMD

?o
4,1

EMD + B-TCP
OFD

4,0

n.s n.s

3,8

27

:.' - --.a de sondare a pungii; CAL, nivelul clinic de atagament; AB, os autolog; DFDBA, alogrefd osoasZ - . -.'.a congelatduscata; NBIV, os mineral natural; BG, sticld bioactivi; BCP, fosfat de calciu bifazic; B-TCP, -:alcic;
..
n.s., fZrd semnificalte.

lombinaliile KMD-ulu!
sr ale grefef*r *s&&s
ani, au fost propuse mai multe combinalii ale

mineral (NBM), sticla bioactivd (BG), fosfatul betalricalcic (B-TCP) sau fosfatul bifaztc calcic (BCP).1e 38 Date din studii histologice umane 9i animale aufurnizat evidenia privind regenerarea parodontala dupa ulilizarea EMD-ului in combinatie cu AB, NBlVl, BG
sau BCP (Fig 11-3 la 11-B).le 2e'30'31'34,38 Regenerarea parodontala la oameni a fost de asemenea demonstratd

::

cu diferite tipuri de grefe osoase, cum ar

fi

og (AB), osulalograf uscat congelat sau uscat

:emineralizat (FDBA gi DFDBA), osul natural

in urma augmentZrii cu AB,

DFDBA

si NBM folosite

Strategii de combinare pentru imbundtdtirea rezultatului chirurgiei parodoniale regenerative

Fig t1-3 Vindecarea unui defect intraosos uman dupd tratamentul cu o combinalie de EMD cu NBM. (a) Vindecarea a rezultatin formarea de cement nou (NC) 9i ligament parodontal nou (NPL) coronar falb de crestdturd (N). Particulele grefei (G) sunt inconjurate de osul nou. LJE, epiteliu jonc{ional lung; D, dentind (colorare tisularb conjunctivd Ladevig; magnifica{ie originald 25x). (b) Magnificatia mai mare a pi(ii apicale a defectului prezentatin (a). Se disting cu claritate cementul nou format (NC) 9i ligamentul parodontal nou (NPL). Particulele grefei (G) suntinconjurate de osul nou (NB). N, crestdturd (colorare tisulard conjunctivb Ladevrg; magnificalie originald 150x). (c) Magnificatia mai mare a pbr{ii coronare a defectului din (a). Epiteliuljonctlonal lung (LJE) se opregte la partea cea mai coronard a cementulur nou format (NC). NPL, ligament parodontal nou; G, grefa; D, dentinS; A, artefact (colorare tisulard conjunctivd Ladevig; magnificalie originalS 150x).

114 Analizd histologicb prezentdnd o vindecare de tip regeneraiiv dupb tratamentul defectului intraosos cu o combina{ie de EMD cu NBM. (a) Particulele de NBM (G) suntinconlurate de lesut similar osului. N, crestdturd; NC, cement nou; LJE, epiteliu jonclional lung; NPL, ligameni parodontal nou; D, dentinA (colorare hematoxilinS-eosinA; magnificalie originalS 25x). (b) Magnificatia mai mare a parlii mijlocii a defectuLui prezentatin (a). Cementul nou eialeazb un caracter celular 9i este depozitat pe suprafala dentinei (D). Partlculele de NBM (G) suntinconjurate de lesut similar osului. NPL, ligament parodontal nou (colorare hematoxiiinS-eosind; magnificatie originald 15Ox). (c) Magnificalia mat mare a pdrlii apicale a defectului prezentatin (a). Cementul nou format (NC) este depozitat pe cementul vechi (OC). Nu se observd contactdirectintre NBM (G) gi suprafala dintelui. NPL, ligament parodontal nou; NB, os nou (colorare hematoxiltnd-eosind; magnificat e originalS 15Ox).
Fig

152

Combinaiiile EMD-ului gi ale grefelor osoase

Fig

. ', jr:v

Vindecarea unur defect intraosos dupd tratamentulcu o combina{ie de :'.lD cu siicla bioactivd (BG). (a) Vindeca'.:a rezultat in farmarea de cement nou ',C) 9i ligament parodontal nou (NPL). r::rcu ele grefei (G) sunt inconjurate de os --- (NBM). N, crestbturb (coLorare tisulard ,:-lunctrvd Ladevig; magnificalie originalS :x). (b) Magnifica{ia mai mare a defectului :-:zentatin (a). Se observd cementul (NC) gamentul parodontal (NPL) nou format. r.:rculele grefei sunt inconjurate de os. :restiturd (colorare tisulard conjunctivi g; magnificalie originalb 150x).
1

l-5

--an

,-'.^ dupd tratamentul cu o combinaj e :- :'riD BG. (a) Vindecarea a rezultatin ' '-.'eacu de cement nou (NC) 9i ligament
:.'-::ntal
nou (NPL). Partrculele grefei

F.g

1-6 Vindecarea defectului intraosos

---,--conlurate de os nou (NB). A, artefact - - .".re tisulard conlunctivd Ladevig;

-.=-

-.
-

ilcatie originala 25x). (b) Magnificatia

-a(e a imaginii dln (a). Sunt evidente -=-31iul (NC) 9i Ligamentul parodontal

',r-.
=-

nou formate. Particuieie grefei (G)

--.'rconjurate de os nou (NB) (colorare

conjunctivd Ladevig; magnificalie

",'=-"lit25Ox).

insd aceastd regenerare nu a apArut dupd -: antarea de BG individual (vezi Capitolul 1O). Date din studii clinice controlate au demonstrat *:.rnAtAtiri semnificative statistic in c2gtigul clinic r: 3ra$ament gi obturarea defectului dupd tratametul r=':ctelor intraosoase utilizand EMD combinat cu AB, -- )FDBA sau cu NBM in comparatie cu EMD-ulsim: _ iTabel II_I).20,21,24,25,28 Rezullate recente clinice

-: vidual,

gi histologice au demonstrat cd rezultatele oblinute prin

ulilizarea combinatiei de EMD cu NBM pot fi menlinute pe o perioadd de cel putin cinci ani.3t Rezultatele studiilor clinice controlate privind tratamentul defectelor intraosoase cu EMD+BG comparativ cu tratamentul cu EMD individual sunt discutabile intr-o oarecare mAsurd.33'35 in timp ce unul dintre studii33 nu a reugit s; demonstreze benefrciisuplimentare

153

Strategii de combinare pentru imbundtdlirea rezultatului chirurgiei parodontale regenerative

pi6rderea severd de atagament clinic. (b) Radiografia preoperatorie a relevat un deJect intraosos ad6nc localizat la nivelul aspectului mezial pereti al primului molar drept mandibular. (c) pe parcusul intervenliei a fost vizi!il un defect intraosos ad6nc neconlinut, combinat cu 1 2 (e) La 5 ani dupd interven{ie, evaluarea clinicb a . (d) Dupb aplicarea de EMD, defectul a fost obturat cu o combinalie de EMD cu NBM. retevat un cdgtig de CAL de 5 mm. (f) La 5 ani, radiografiainlraorald a indicatinchiderea completS a defectulul intraosos.,

iigll-?

ZonZcuundefectintraososneconlinutcombinattratatcuocombinaliedeEMDcuNBM.(a)Sondarepreoperatorierelevand

ale abordiri combinate, datele provenite dintr-un alt

studiu clinic controlat35 sugereazd cd tratamentul combinat poate imbunatdti suplimentar rezuliatele oblinute in tratamentul defectelor intraosoase largi (Tabel 11-1).

intr-un studiu recent clinic controlat randomizat

multicentric, comparand tratamentul defectelor intraosoase cu EMD individual cu tratamentul EMD+BCP' s-au ob{inut imbunatSliri semnificative statistic ai clinic la amble grupuri.3T Cu toate acestea, abordarea combinatd nu a reugit sd demonstreze un avanlaj ale terapiei combinate comparativ cu utilizarea individuald aEMD-

BA-ului.22 La interpretarea acestor rezultate, trebuie !inut cont de faptul cd folosirea numai a mdsuritorilor clinice gi/sau radiografice pentru evaluarea eficacitatii diferitelor tipuri de grefe osoase face extrem de dificild demonstrarea diferentelor semnificative statistic, intrucdt aceste biomateriale fie se resorb foarte lent, fie nu se resorb deloc. Astfel de parametri nu reflectd in mod obligatoriu formarea de ligament parodontal, de cement sau de os, ci numai prezenla biomaierialului, care poate fi inconjurat de os nou sau poate fi incapsulat in lesut conjunctiv moale (vezi Capitolele 3 9i 1O). Astfel, din punct de vedere biologic, pare rezonabil ca alegerea grefei osoase sh se bazeze pe date histologice care indicd proprietdtile biologice pozitive ale gre-

ului (Tabelul 11-1). Alte date din studii clinice controlate randomizate, care au comparat tratamentul defectelor intraosoase addnci utiliz6nd EMD+NBM sau EMD+BG cu NBM sau cu BG folosite individual, nu au reugit sd demonstreze diferenle semnificative in reducerea addnctmii de sondare parodontald, in c6gtigul clinic de atagament
sau in obturarea defectului intre tratamentele comparaIe.26,27 '32 Cu toate acestea, un studiu recent a ardlaI

fei osoase utilizate individual in tratamentul defectelor

parodontale (adica, fZrd acoperirea sa cu o barierd GTR
sau in combinatie cu un agent activ biologic). Un alt aspect care face dificila interpretarea rezulla-

beneficii suplimentare dupZ combinarea de DFDBA

telor se referd la posibilele diferenle privind configuralia defectului. Deoarece, defectele de tip continut (adic5, defectele intraosoase inguste 9i addnci cu trei pereli) posedd un poten{ial de vindecare excelent, pare rezo-

cu EMD comparativ cu uttilizarea individual a

DFD-

Combinalii ale plasmei bogate in trombocite cu grefe osoase

; g 11-8

Tond cu un defect intraosos adAnc, de tip circumferenlia , larg, tratat cu o combinalie de EMD cu NBM, anterior intervenltet '--gtca e. (a) S-a mdsurat un CAL de 10 mm. (b) Radiografia preoperatorie a relevat o pierdere severi de os. (c) Pe parcursul intervenliei ,,, ,:servat un defect intraosos de tip circumferen{ral, larg 9i ad6nc. (d) Dupb aplicarea EMD ului pe suprafa{a radicularS, defectul a fost -- .-.:.cu o combina{ie de EMD cu NBIM. (e) La 1 an dupb intervenlie s a mdsurat un CAL de 6 mm. (f) La 1 an, radiografia postoperatorie : .'a'..io cregtere in densitatea componente intraosoase. Unele particule de NBM au pututfi incd distinse.

..1

ca studiile care compard ultlizarea EMD-ului in

doar

-,-blnatie cu grefe osoase, respectiv ulilizarea

-''/D-ului sd includd numai defectele cu o anatomie - -'-plicatd (adic5, a$a numitele defecte de tip necon. - -:). precum defectele circumferenliale sau defectele :- -nul sau doi pereti osoqi , in cazul cArora colapsul

'

Cornbinalii ale plasmei bogate frr tromboeite ou grefe osoase

Plasma bogatd in trombocite (PRP) reprezinta un volum

autolog de plasmd cu o cregtere de patru p6nd la cinci

'--roului '.'a a cheagului

este foarte probabil gi stabilizarea suplimen-

ori a concentraliei trombocitare fata de concentratia

initiala. PRP reprezintd o sursd de factori de cregtere bine documentatd gi se folosegte pentru a imbunatati
vindecarea gi a cregte rata de apozilie osoasd, respectiv a volumului osos in combinalie cu grefele osoase in tim-

de sange este impusi.1,1:

pul procedurilor de augmentare osoasd.3e a1 Efectele

Strategii de combinare pentru imbundtSlirea rezultatului chirurgiei parodontale regenerative

pozitive ale PRP-ului asupra vindecdrii osoase pot fi atribuite efectelor de diferenliere, proliferative gi angiogenetice pe care PRP-ul le are asupra osteoblastelor, transform6nd factorul de cregtere beta 9i cel derivat trombocitar, care sunt prezente in concentratii mari PRP-ului poate intensifica regenerarea parodontalZ
gi

osoasd, in comparalie cu alte modalitali de tratament mai putin complicate" Bazdndu-se pe eviden{a existent, folosirea adilionald a PRP-uluiin chirurgia parodontald regenerativd nu poate fi recomandatd in prezent.

in PRP.a2 in ultimii ani, PRP-ul combinat cu diferite

tipuri de materiale de gref5, de membrane barierd sau cu proteine matriceale de smal! s-a folosit gi in terapia
parodontald regenerativd, oblin6ndu-se diferite grade
de succes.42 in cele mai multe studii, s-a folosit o mem-

Concluzii
Datele oblinute

in

urma studiilor clinice controlate

gi

brand barierd pentru acoperirea defectului, astfel incdt

histologice par a sugera c5:

efectele PRP-ului ar

fi

putut
d
i

fii

mascate de efectele

. .

Combinarea EMD-ului qi a tehnicii GTR pare sd nu

barierei.43-55 Datele oblin ute

n stud i i cl i nice controla-

te care au evaluat efectul adilional al PRP-ului folosit in combinalie cu diferite grefe osoase sunt de asemenea eterogene. in timp ce unele studii au prezentat imbu-

natdliri semnificative din punct de vedere al reducerii addncimii de sondare parodontald gi al cdgtigului de atagament clinic in urma folosirii PRP-ului combinat
cu grefe osoase,47-49 alte studii nu au putut demonstra nicio diferenld semnificativ5 statistic Un review sistematic recent a prezentat efecte cli50 56

ofere niciun avantaj in comparatie cu tratamentul care folosegte individual EMD-ul sau GTR-ul. La defectele cu anatomie necontinutd, combinarea a n u m itor tipu ri de grefe osoase cu GTR sa u cu EM D par sd ducd Ia oblinerea de imbundtdliri suplimentare din punct de vedere al retracliei lesutului moale

gi/sau al obturbrii defectului in comparalie cu folo-

n .

sirea individualS a terapiei GTR, a EMD-ului sau a chrrurgiei cu lambou. Unele date par sd indice un beneficiu adilional al combinaliei dintre DFDBA cu EMD comparative cu
folosrrea individual a DFDBA-ului.. Combinarea materialelor de grefd osoasd 9i a mem-

nice modeste spre mrnim ale PRP-ului (in comparatie cu grupurile de control).57 Mai mult decdt at6t, s-a inregisirat o varietate Iargd de rezultate, demonstratd prin intervalele de confidenld largi ale efectelor prezentate. Ca atare, evidenla care sd suslind efectul benefic al PRP-ului asupra rezultatului chirurgiei parodontale regenerative este considerat ca fiind insuficientd.
Este de asemenea important sd ludm in considerare

branelor barierd poate sd rezulte in imbunbtdtiri suplimentare la nivelul cagtigului de atagament orizontal, respectiv al obturdrii defectului in cazul defectelor de furcalie de clasa a ll-a, in comparalie
cu folosirea individual a tehnicii GTR.

gi aspectul costuri versus beneficiu al rezultatului tera-

piei cu PRP. Succesul modest al terapiet cu PRP s-ar putea sd nu justifrce costurile la care este supus practi-

cianul pentru a obline instrumentariul , sau poate gi mai

important, costurile la care este supus pacientul pentru aceasta opliune de tratament. Mai mult decat at6t, din

Referinle
L.

Sculean A, N ko idakis D, Schwarz F. Regeneration of periodontaL tissues: comblnat on of barrier membranes and grafting mater als J Clin PeriodontoL 2008;35:106-116,

punct de vedere al clinicanului, este important sd se sd se evidentieze aspectele practice legate de prepararea PRP-ului;aceasta cuprinde un pas adilional procedurii chirurgicale, necesitand timp gi efort suplimentar. in plus, prepararea PRP-ului necesitd recoltare sdngelui de la pacient, care trebuie supus la o punctie venoasd
9i la procedura de recoltare de s6nge, contribuind la o inconvenientd suplimentarS. in concluzie, este incd neclar in ce mdsurd folosirea
2

biologica foundatjon and preclin cal evidence. A systemat c revtew.

B umenthal N, Steinberg J. The use of col agen membrane barriers in conjunct on with comb ned demineralized bone-collagen gel implants

in human infrabony defects. J Periodontol 1990;61:319-327. Paolanton o M. Combined regenerative iechn que n human intrabony defects by collagen membranes and anorgan c bovine bone: a contro led clinical study. J Periodonlol 20A2;73:158-166. Sculean A, Berakdar M, Chiante la GC, Donos N, Arweiler NB, Brecx lV. Hea ing of lntrabony defects fol owing treatment with a bovine-der ved xenograft and co lagen membrane: a controlled cl nical study..J C in Periodontol 2003;30:73-80.

156

I I
Ref erin{e -'-:rr:

N4S,

Corlel ini P, Lang NP, Suvan JE, Adraens P, Dubravec D, mater al or access f ap a one: tr a . J Clin Periodontol

21

Gurinsky BS, Mi ls MP, Mellonig JT. C in cal eva uation of deminera ized freeze-dr ed bone al ograft and ename matr x derivative

- . . Cl nicaL outcomes fo low ng treatment of human intrabony

. " - , center random zed control ed cl nical
, ,,1:3It77a-776.

='::is with GTR/bone replacement

versus ename rnatrx dervatve a one for the treatment of perodontal osseous defects n humans. J Periodonto 2004;/5:1309*1318. 22 Aspriello SD, Ferrante L, Rubini C, P emontese
I\4.

Comparat ve

:,-

-.'

-. ::rved

:an A, Chiante a GC, Windisch P, Arweiler NB, Brecx M, Gera . rg of ntrabony defects fol owingtreatment with a composrte bovixenograft (Bio-Oss Co lagen) in comb naton with a collagen 23

study of DFDBA n combination with enamel matr x derivat ve versus DFDBA alone for treatment of penodonta rntrabony defects at 12 months post-surgery. Clrn Ora lnvestig 2O1O; Jan. 7 (e-pub ahead of pnni).
Rosen PS, Reynolds MA. A retrospective case ser es comparing the use of demineralized freeze-drred bone allograft and freeze-dried bone al ograft comb ned with ename matr x derlvat ve for the treatnient of

- :."r'ane (Bo Gide PERI0). J C n Perodontol 204532:720 724.

,'*: :
=,

o M, Nevins IV, Schenk R, Sim on lM, Rasper ni G, Lynch S,

-s M. Cl nica, radiograph c, and hrstoogic eva uation of human . r0r rd derecrs treareo wrn Bio-Oss aro B o Crde@. l^t J PerioRestorative Dent 1998;18:321-331.
g J. Human h stologic eva uatron of a bovne derived xenografl

,-. :s
'= :r

advanced osseous leslons. J Perodonto 2402;73:942-949.

24

-:

ireatment of penodontal osseous defects. lnt J Periodont cs

,=, -s ML, Camelo M, Lynch SE, Schenk RK, Nevins lV. Eva uatron

=: :ratve Dent 20OO;20:19 29.

V Camargo PM, Wein aender lVI, Nedic M, Aleksic Z, Kenney Bt. A comparson between enamel matr x proterns used alone or rn combinatron with bovine porous bone m neral n the
Lekovic

treatrnent of intrabony per odonta defects in humans. J Per odontol

' ::'iodontal

regeneration fo lowing grafting intrabony defects with 25

2000;71:1695 1701.
Ve asquez P ata D, Scheyer ET, Mellonig JT. Clinrcal comparison of

--Jsso col agen: a human histo ogic report. lnt J Periodontrcs .,..:rative Dent 2003;23:9 17 , - :an A, Stavropou os A, W nd sch P, Karring T, Gera . Heal ng of

an ename matrx derlvative used alone or in comb nation wth a bovine-derived xenograft for the treatment of periodonta osseous defects n humans. J Periodonto 2002;73:433 444. 26. Scheyer ET, Velasquez Plata D, Brunsvold MA, Lasho DJ, MeLlonig JT.
A c ln cal compar son of a bov ne-der ved xenograft used a one and in

--:n
-

' . . .'

ntrabony defects follow ng regenerative periodontal therapy ; bov ne derived xenograft and guided tissue regeneration. :r"ai lnvest g 2004;8:70-74.
A, S. ^warz l-,

: -=:r M, Becker J. F

A'we le NB, ve-year results of a prospective, randomized,

Cl

anterla GC, Doros

\,

-. -':
'-,

, , - ."-r ed study evaluatrng treatment of intrabony defects w th a

27

bone minera and GTR. J C in Perodonto 2001;34:72-74. ','-':'.v KG, Gunsolley JC. Guided tissue regenerat on for the

combinaton with ename matrx derivative for the treatment of periodontal osseous defects in humans. I Perlodonto 2042;73:423-432. Sculean A, Ch anteila GC, W ndlsch P, Gera l, Re ch E. Clinica eva uation of an ename matrix protern der vative (tmdoga n'o) combined
w th a bovine derived xenograft (B o Oss@) for the treatment

of

ntra

'-..--eri

of periodontal ntrabonyand furcaton defects: a systerric 28

bony per odontal defects n humans. lnt J Periodontics Restorative

-,,'. Ann Periodontol 20A3:8:266-302.

DenI2A02:22:259 267.
Zucche

-,1: nj P, Tonett M. Clinical performance of a regeneratrve strategy '' -.'abonydefects: scientf c evdenceand cinica experience. . ::' . ro -o 2005;76:341-350. : - - ::r A, Donos N, Brecx IV, Re ch E, Karring T. Treatment of ' 'z'-',ny defects with ename matrix proteins and guided tlssue
.-=.-:ration: an experimental study in monkeys. J
:
Cl n Periodontol

G, Amore C, lVontebugnoLr L, De Sanctis M.

tname matrx

proterns and bovine porous m nera in the treatment

of ntrabony

defects: a comparat ve contro led c inrcal tria . J Per odontol

2003:74:1725 1735.
'O

Sculean A, Wndsch P, Keglevich T, Chiantel a GC, Gera I, Donos N.

Cl nica and histo og c eva uation of human ntrabony defects treated w th an ename rnatr x prote n der vative combined w th a bovine-

__,,.21.466 472.

..'.:z

nt PF, Novaes AB J r, de Oliveira PT, Palioto DB, GTR in the treatment of class

Ta

ba M

J r,

derved xenograft. lntJ Perodontics Restoratve DenI2003;23:47 55. 30 Yamamoto S, Masuda

:. i,-n

SL, Grisi lVF. Comparative study of ename matrix derivative

furcation lesions 1nt J Periodont cs Restoratrve DenI20a4;24:476 487. =: :,- =:n A, Windisch P, Chiantela GC, Donos N, Brecx M, Reich

, :
=

- ,'wthout

l,

Shibukawa Y, Yamada S. Combination

of bovine-derived xenografts and ename matrix der vat ve in the treatment of ntrabony periodontal defects in dogs. lnt J Periodonttcs Restorative DenI 2a0l ;27 :47 1-47 9. 31. Sculean A, Chiantella GC, Arwe ler NB, Becker J, Schwarz F, Stavropou os A. F ve year clinical and hlsto ogrc results fol owing treatment of human ntrabony defects wth an ena[ne matrix derivatve combined wth a natural bone mineral. lnt J Periodontics Restoratve Dent

-'::tment of ntrabony defects with enamel matr x proteins and

t ssue regenerat on: a prospective controlled c inical study.
T,

- :=:

''
.'
-

'.,'z

Perodonto 2a01:28:397443. -::e M, Kodama T, Kogou T, Takeuch K, Fush mi H, Sugiyama

L. A comparat ve study of combined treatment with a collagen )a

2008;28:153-161.
Sculean A, Barbe G, Chiantel a GC, Arweiler NB, Berakdar M, Brecx M. Clinrcal evaluation of an ename matrix protein Jer vative comb ned with a b oactive glass for the treatment

- :-lrane and ename matrix proteins for the regeneration of

.', : sseous defects. nt J Penodont cs Restorat ve DenI 2042;22:
I

::.05. : :,: PM, Loos BG, Abbas F, Tmmerman MF, van der Velden U. The
-, ^-: ned use of enamel matrix proteins and a tetracycl ne-coated ., : :'ded polytetrafluoroethylene barrier mem brane in the treatment 33

of ntrabony perio-

'

',

:.'

- 'a osseous defects. J Cl n Periodontol 2005:32:765-172. ,"an DL, Jones A, Herj L, Me lon g JT, Schoolfield J, King GN.
:lonta

donta defects n humans. J Per odontol 2402;73:4aI-408. Sculean A, P etruska lV, Schwarz F, Wilershausen B, Arwe 1er NB, Auschil TlV. Hea rng of human intrabony defects fo lowing regenerat ve periodonta therapy wlth an enamel matr x protein derivatlve
alone or combined w th a b oact ve g ass: a contro led clinrcal study. J Cl n Periodonto 2005:32:111 11,7.

--- :

regeneration w th a comb nat on of enamel matrix ns and autogenous bone graft ng. J Per odonto 2003;74:1269

34

Sculean A, W nd sch P, Keg ev ch T, Gera L C in cal and h stolog cal evaluat on of an enamel matr x prote n dervative comb ned w th a

L,qnnunzlata M, BelardoS, Farina R, Scabbia A, lrombeli L '--i of autogenous cortical bone particulate in conjunct on with .-.-e matrx derivat ve in the treatment of per odontal intraosseous

:--:-

boactve glassforthe treatment of intrabony perodonta defects humans. lnt J Periodontics Restorative Dent 2005;25:139-147. 35

:.'::is

J Per odontol 2001 :78:23I-238.

Kuru B, Yi maz S, Argin K, Noyan U. Enamel matrix der vative alone or in comb nat on with a b oactive glass n wide ntrabony defects.

Strategii de combinare pentru imbundtdlirea rezultatului chirurgiei parodontale regenerative

2006;10:227-234.
n@

C in Oral lnvest

36.

Bokan I,

B jlL

JS, Schlagenhauf U. Pr mary flap closure combined w th

and n combinat on wth platelelrich plasma: a randomized c in cal trial. J Per odontol 2004;75:1668bov ne-denved xenograft alone

[mdoga
)a

n@

alone or Emdoga

and Cerasorb@ n the treatment of

T,

1677.

intra-bony defects. J Clin Per odontol 2006;33:BB5 893. Jepsen S, Topoll H, Rengers H, Heinz B, Teich M, Hoffmann
et aL. ClLnical outcomes after treatment

48. Okuda K, Tai H, Tanabe K, Suzuk H, Sato T, Kawase T, et al. Plate let rrch plasma combined w th a porous hydroxyapatite graft for the
an

of ntra-bony defects with

treatment of intrabony periodontal defects in humans: a comparative control ed clinical study. J Periodontol 2005;76:890 B9B.

EMD/synthetic bone graft or EMD alone: a multicentre random zed controlled c inrca trral. J C in Per odontol2008;35:424428. Sculean A, Windisch Szendroi Kss D, Horvdth A, Rosta P, Becker J, et al. Clinical and histo ogic eva uation of an ename matrix derrvative combined with a biphasic calcium phosphate for
P,

49

Piemontese M, Aspriel o SD, Rubin C, Ferrante L, Procaccint M. Treatment of per odontal rntrabony defects w th demineralised freeze-drled bone allograft in combination wrth p ate et-r ch plasma: comparative c in cal trial. J Periodontology 2O0B;79:802-810. Chrstgau M, [/loder D, WagnerJ, G]aBl Vl, Hiler K-A, Wenzel A, Schmal G. lnfluence of auto ogous platelet concentrate on heaLrng n intrabony defects follow ng gu ded tissue regeneration therapy: a randomized prospective clrnical spl t mouth study. J Clin Per odontol

the treatment of human intrabony periodonta defects. J Perlodontol 2OOB;79:1991 1999. 39

[,4arx Rt, Car son ER, Eichstaedt RM, Schimme e SR, Strauss Jt, Georgeff KR. Platelet-rich plasma: growth factor enhancement for bone grafts. 0ral Surg Oral Med 0ral Pathol Oral Radio Endod

50.

2006;33:908 921.
51

1998;85:638-646. 40. Tozum TF, Demiralp B.

1n

PLate et-r

ch p asma: a prom s ng innovatton

Yassrbag-Berkman Z, Tuncer O, Subasioglu T, Kantarci A. Comb ned use of pLatelet-rich plasma and bone grafting with or without guided tissue regenerat on in the treatment of anterior interproximal defects.

dentistry.

Can Dent Assoc 2403;69:664a h. 52

4I

Sanchez AR, Sheridan PJ, Kupp Ll. ls p ate et-rch plasma the perfect enhancement factor? A current review. lnt J Oral Maxil ofac lmplants

J Perodontology 2007;78:B0i 809.

Demir B, SengUn D, Berberoglu A. C in cal evaluatLon of plate elrich plasma and bioactive glass in the treatmeni of ntra-bony defects. J Cl n Periodontol200T:34:lAB 715. 53 Dorl HuszarT, N kolidakis D, Arweiler NB, Gera l, Sculean A. Effect of piatelet-r ch plasma on the healrng of intrabony defects treated wrth an anorgan c bovine bone mrneral and expanded po y4etrafluoroethylene membranes. J Periodontol 2007;78:983-990. 54
Dorr F, Huszar T, Niko ldakis D, Arwe ler NB, Gera l, Scu ean A. Effect of p ate et-rich plasma on the healing of ntra-bony defects treated

2003;18:93-103.
42 43 Marx
lV
I

R[.

Plate et-r ch p asma: evidence to support its use. J Ora

axi of a c Sur g 2004;62 : 489-496.

De Obanio JJ, Aruz Dutar Jl, Chamber ain TM, Croston A. The use of autologous growth factors in periodonta surgical therapy: plate et gel biotechno ogy: case reports. lnt J Periodonttcs Restorattve Dent

2004;20:487497.
Camargo PlV, Lekov c V Weinlaender M, Vasilic N, lVadzarevic IVl, Kenney [B. PlateLet-rich p asma and bovine porous bone mineral combined with guided tissue regenerat on in the treatment of intrabony defects in humans. J Periodonta Res 2002;37:300 306.

wth a natural bone minera and

donlo 2007 :34:254-261.
trtr

a col agen membrane. J C ln Perio-

Dori F, Huszar T, Nikol dakis D, Tihanyi D, Horvath A, Arweiler NB, et

t6

Camargo PM, Lekov c V Weinlaender

N4,

Vas ic N, lVadzarevic lV,

al. Effect of p atelet

Kenney EB. A reentry study on the use of bovine porous bone m neral, GTR, and platelelrich plasma n the regenerat ve treatment of intrabony

rLch p asma on the healing of intrabony defects treated with a B-trica cium phosphate and expanded polytetraf uoro ethylene membranes. J Per odontol 2O0B;79:660 669.

46

defects in humans. lnt J Periodontics Restorative Dent 2005;25:49 59. Lekovic V, Camargo PM, Wernlaender M, Vasilic N, Kenney EB. Compar son of p ate et r ch p asma, bovine porous bone mineral, and gu ded tissue regeneration versus p atelet-rich p asma and bovine porous bone minera in the treatment of ntrabony defects: a reentry

56

Dori F, Kovacs V, Arwe ler NB, Huszar T, Gera l, Nikol dakis D,

Scu ean A. Effect of p ate et-r ch p asma on the heal ng of intrabony

defects treated wrth an anorganic bovine bone mineral: a p lot study.

J Periodonto 2009;80:i599-1605.
57 Trombellr L, Farina R. Clinical outcomes wiih bioactive agents alone or in combinaton with grafting or gurded tssue regeneration. J Cl n Periodonto 2008;35:
1

47

study. J Periodontol 2002;7 3:198 205. Hanna R, Trelo PM, Weltman RL. Treatment of intrabony defects with

1/-135,

I t5B I
I