Sunteți pe pagina 1din 808

EXPERTIZAMEDICOLEGALPSIHIATRIC

Abordareinterdisciplinar
DIANABULGARUILIESCU
GABRIELACOSTEA
ALEXANDRAENACHE
LIVIUOPREA
VALENTINGHEORGHIU
VASILEASTRSTOAE












Descriere CIP

















InstitutuldeMedicinLegalIai






EXPERTIZA
MEDICOLEGALPSIHIATRIC
Abordareinterdisciplinar













TIMPUL
IAI,2013
DIANABULGARUILIESCU
GABRIELACOSTEA
ALEXANDRAENACHE
LIVIUOPREA
VALENTINGHEORGHIU
VASILEASTRSTOAE

5
AUTORI
(nordinealfabetic)

VasileAstrstoae
Absolvent al Facultii de Medicin i al Facultii de Drept, este
profesor la Disciplina Medicin Legal, Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr.T. Popa Iai. Pred Medicina Legal i Bioetic. Este
Doctor n tiine Medicale i Medic Primar Legist, Preedinte al
Colegiului Medicilor din Romnia, Rector al Universitii de Medicin
i Farmacie Gr.T. Popa Iai, membru al Comitetul Director de
Bioetic al Consiliul Europei, Preedinte al Societii Romne de
Bioetic i Redactoref al Revistei Romne de Bioetic. Este autor/
coautora33decri,tratate,cursuriiarticoletiinificendomeniul
medicineilegale,bioeticii,criminologiei,psihiatriei,dreptuluimedical.

DianaBulgaruIliescu
Medic primar legist i Directorul Institutului de Medicin Legal Iai.
Este Doctor n tiine Medicale i deine un Master n Bioetic. Este
membr n Comisia Superioar de Medicin Legal, membru fondator
al Societii Romne de Bioetic i membr a Societii de Medicin
Legal. Autor/ coautor a peste 30 de articole publicate n jurnale
tiinificedeimpact,capitoleicrindomeniulmedicineilegale.Are
experien de peste 10 ani n comisia de expertiz medicolegal
psihiatric. Cadru didactic asociat din 2005 la Facultatea de Drept a
Universitii Al.I. Cuza Iai. Membr n echipa de implementare a
standardelor de formare a experilor n domeniul psihiatriei medico
legale.

6
GabrielaCostea
Medic primar psihiatru la Institutul Naional de Medicin Legal,
Bucureti. Autor a peste 120 de articole, studii i capitole de cri
privind psihiatria medicolegal, publicate n ar i n strintate.
Prezen constant la manifestri tiinifice interne i internaionale
de psihiatrie i medicin legal. Preocupri privind psihopatologia
omorului, suicidului, debuturilor medicolegale, alcoolismului i
simulrii.Experiende35deanindomeniu,dintrecare20deanila
Institutul Naional de Medicin Legal Mina Minovici Bucureti (19
anilaComisiadeNouExpertizMedicolegalPsihiatricpear).

IrinaCrumpei
AsistentUniversitarlaFacultateadePsihologieitiinealeEducaiei
a Universitii Al.I. Cuza Iai. A obinut titlul de Doctor n tiine n
domeniulstresuluitraumaticsecundarlacadrelemedicale.Domeniile
de interes tiinific includ psihologia clinic, psihoterapia, psihologia
medical i psihologia mediului, n cadrul crora realizeaz i
activitate didactic. Este psihoterapeut n cadrul Societii de
psihoterapieiinterveniepsihosocialCatharsisdinIai.

IonDuvac
Psiholog, profesor asociat al Facultii de Psihologie i tiinele
Educaiei din cadrul Universitii din Bucureti i coordonator al
masteruluidePsihologieAplicatnDomeniulSecuritiiNaionalen
cadrul aceleiai faculti. Este membru fondator al Colegiului
Psihologilor din Romnia cu o vast experiena profesional n
PsihologiaclinicinPsihologiaintelligenceului.AnfiinatAcademia
Psychological Profiler, centru european de formare profesional
iniial i continu pentru specialitii din domeniul psihologiei i al
tiinelorconexe.

7
AlexandraEnache
Doctor n medicin, medic primar medicin legal, liceniat n tiine
juridice, coordonator al disciplinei de Medicin legal, bioetic,
deontologie i drept medical a Universitii de Medicin i Farmacie
Victor Babe Timioara, prodecan al Facultii de Medicin,
preedinte al Comisiei de Etic a Cercetrii a UMFVB Timioara, vice
preedinte al Societii Romne de Medicin Legal, membru n:
ComisiaSuperioardeMedicinLegal,ComisiadeMedicinLegal a
Ministerului Sntii, Comisia de Bioetic a CMR, Balkan Academy of
Forensic Sciences, Mediteranean Academy of Forensic Sciences,
EditorialBoardTimioaraMedicalJournal,RomanianJournalof Legal
Medicine.

CristinaGavrilovici
Confereniaruniversitar laUniversitateade Medicini FarmacieGr.
T. Popa Iai, unde pred bioetica la nivel universitar, postuniversitar
i doctoral. A obinut titlul de Doctor n Medicin la aceeai
universitate i a absolvit cursurile programului de Master n Bioetic
la Universitatea Case din Cleveland, Ohio, SUA. Este Preedintele
Comisiei de etic a Colegiului Medicilor din Romnia i expert al
Comisiei Europene n etica cercetrii. A contribuit la publicarea a 4
cri n domeniul bioeticii i la redactarea a 21 capitole de carte n
diversemonografii.

ValentinGheorghiu
Medic primar legist, confereniar universitar la Universitatea de
Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, competen n
electrofiziologie. Are o vechime de peste 30 de ani ca medic, din care
25 de ani n medicina legal. Medic ef al Departamentului de
Expertiz Medicolegal Psihiatric la Institutul Naional de Medicin
LegalMinaMinoviciBucureti.Autorapeste35dearticole icri.
Responsabil pe ar cu problematica metodologiei expertale.
Participantactivlaproiectelegislative(penale,civile,legispeciale).

8
BogdanMlinescu
Medicprimarlegist,liceniatntiinejuridice,medicefalServiciului
MedicoLegalJudeeanIlfov.Apublicatpeste25delucrritiinificei
articole (8 n colaborare cu psihiatria medicolegal). Domenii de
expertiz: infraciunile sexuale, psihotraumatologia, patologia de
penitenciar. A definitivat metodologia expertizrii n transsexualism.
Areexperiendepeste6aninactivitateadeexpertizmedicolegal
psihiatric(acoordonatorganizareaacesteianjudeulIlfov).

ConstantinOancea
Medicprimarpsihiatruspecialitateapsihiatriepediatric,confereniar
universitar la Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila
Bucureti, cu preocupri n domeniul tulburrilor de comportament,
psihiatriei medicolegale i psihoterapiei la minori. Autor a peste 140
dearticole,capitoledecriidevolumeprivindpsihiatriacopiluluii
adolescentului. A lucrat 24 de ani n problematica comportamentului
antisociallaminori,fiindreferentndomeniu.

LiviuOprea
Bioetician,aobinuttitluldeDoctorntiinelaUniversityofAdelaide
(Australia)iMasterulnBioeticlaCaseWesternReserveUniversity
(SUA). Este cadru didactic asociat la Universitatea de Medicin i
Farmacie Gr.T. Popa Iai. Are experien n cercetarea calitativ a
relaiei medicpacient, mai ales n medicina de familie, precum i n
domeniul politicilor de sntate. Are, de asemenea, experien n
cursuriinterdisciplinarelaniveluniversitaripostuniversitarnetica
medical,eticacercetriiieticanpsihiatriamedicolegal.

9
DanPrelipceanu
Medic primar psihiatru, eful catedrei de psihiatrie a Universitii de
MediciniFarmacieCarolDavilaBucureti,preedintealAsociaiei
Romne de Psihiatrie i Psihoterapie. A deinut i deine numeroase
funciiprofesionaleiadministrative.Apublicatpeste180de articole
tiinifice n reviste de specialitate, strine i romneti, capitole de
cri i cri, fiind coautor al primei cri de expertiz medicolegal
psihiatric, publicat n Romnia. A activat n cadrul comisiilor de
expertiz medicolegal psihiatric, inclusiv la nivelul Comisiei
SuperioaredeMedicinLegal,fiindinprezentreferentndomeniu.

GeorgeTalu
Medic primar psihiatru, ef al catedrei de psihiatrie a Facultii de
MedicinaUniversitiiLucianBlagadinSibiu.Autorapeste190de
articole i a 15 capitole de cri i cri de specialitate, incluznd
domeniul tiinelor comportamentului. Membru n colectivul editorial
al numeroase reviste tiinifice romneti i strine. Are peste 20 de
ani de activitate n expertiza medicolegal psihiatric i 10 ani ca
membruncomisiainterministerialdecontrolalactivitiispitalelor
de psihiatrie i pentru msuri de siguran a bolnavilor cu
periculozitatesocial.

NicoletaTtaru
Medic primar psihiatru. Este secretar al Seciei de Psihiatrie Medico
LegalaAsociaieiMondialedePsihiatrieimembrualComitetuluide
Psihiatrie MedicoLegal al Asociaiei Europene de Psihiatrie. A
organizatnumeroasemanifestritiinificenaionaleiinternaionale
n domeniu. Peste 170 de lucrri i peste 20 de capitole de cri.
Domenii predilecte: gerontopsihiatrie, psihiatrie medicolegal, etica
psihiatric.Areoexperiennpsihiatriamedicolegaldepeste35de
ani.

CUPRINS

Prefa,VasileAstrstoae.............................................................................

Normalitateiboalpsihic,DanPrelipceanu......................................
Sntatemintalvstulburarepsihic,DanPrelipceanu...................
Abordare conceptual n psihiatria medicolegal, Gabriela
Costea...........................................................................................................
Perspectiva sociologic i criminologic n psihiatria medico
legal,GabrielaCostea,VasileAstrstoae.............................
Capacitateapsihic.Teoriadiscernmntului,DanPrelipceanu..
Fundamente i particulariti n psihiatria medicolegal,
GheorgheTalu......................................................................................
Epistemologia comparativ n psihiatria medicolegal din
perspectivapsihopatologieipluraliste,abordarepsihiatric,
GheorgheTalu......................................................................................
Epistemologia comparativ n psihiatria medicolegal din
perspectiva psihopatologiei pluraliste, abordare psiho
logic,IonDuvac...................................................................................
Abordare semiologic i taxonomic n psihiatria medicolegal.
Dezvoltare i degenerescen din perspectiv semiologic
itaxonomic,GeorgeTalu.............................................................
Schizofrenia, tulburarea bipolar, tulburarea delirant, tulbu
rareaanxioas,DanPrelipceanu....................................................
Tulburrile de personalitate n psihiatria judiciar, Dan
Prelipceanu...............................................................................................
Alcoolismul,DanPrelipceanu.......................................................................
Tulburrideobiceiuriiimpulsideinstinct,GabrielaCostea.....
Psihopatologia sexual vs infraciuni sexuale, Gabriela Costea,
BogdanMlinescu.................................................................................
Tulburareadestresposttraumaticlaadult,DanPrelipceanu......
Imaginaia n materia expertizei medicolegale psihiatrice.
Simularea,GabrielaCostea................................................................
Funcia volitiv n materia expertizei medicolegale psihiatrice
competenapsihic,GabrielaCostea............................................

15

17
23

29

69
97

109

125

135

145

159

163
181
187

199
245

253

283

Patologia psihoorganic n practica de expertiz medicolegal


psihiatric, Valentin Gheorghiu, George Talu, Gabriela
Costea...........................................................................................................
Procesarea taxonomic psihiatric i managementul obinerii
informaiilor necesare i a investigaiilor/ examinrilor
interdisciplinare n practica de expertiz medicolegal
psihiatric,GabrielaCostea,GeorgeTalu..............................
Condiii medicale particulare n practica de expertiz medico
legalpsihiatric(situaii limit,striterminale),Gabriela
Costea...........................................................................................................
Periculozitateapsihopatologic,DanPrelipceanu...............................
Crimadeomorparticularitideabordarenmateriadeexper
tizmedicolegalpsihiatric,GabrielaCostea.......................
Problematica medicolegal a copilului i adolescentului,
ConstantinOancea................................................................................
Tulburarea deficitului de atenie i hiperactivitatea, Constantin
Oancea..........................................................................................................
Tulburareaopoziionistprovocatoare,ConstantinOancea............
Tulburrideconduitlacopil,ConstantinOancea..............................
Tulburrireactiveideadaptare,ConstantinOancea.......................
Tulburareadestresposttraumaticlacopil,ConstantinOancea.........
Psihotraumatologieinfantil,ConstantinOancea................................
Abuzulfizicalcopilului,ConstantinOancea...........................................
Abuzulsexualalcopilului,ConstantinOancea......................................
Risculdeviolenlacopililaadolescent,ConstantinOancea.....
Violenanfamilie,IrinaCrumpei................................................................
Noiuni de baz medicolegale. Cazuistic exemplificativ,
ValentinGheorghiu,AlexandraEnache,DianaBulgaru
Iliescu...........................................................................................................
Dileme n activitatea de expertiz medicolegal psihiatric,
GabrielaCostea,DianaBulgaruIliescu....................................
Managementul integrat al informaiilor cu semnificaie
psihologic n expertiza medicolegal psihiatric (PML),
IonDuvac...................................................................................................
Analizacomportamental,IonDuvac.........................................................
Neuropsihodegenerescena psihologic i patologic n experti
zamedicolegal,GeogeTalu.........................................................
Psihiatria geriatric judiciar din perspective europene i inter
naionale,NicoletaTtaru.................................................................
Psihiatria medicolegal n Romnia i n Balcani, conform
standardeloreuropeneiinternaionale,NicoletaTtaru..
Psihiatria judiciar n sistem corecional. Standarde europene i
internaionale,NicoletaTtaru........................................................

301

339

365
387

395

431

443
463
469
491
469
505
515
523
533
545

567

631

639
647

681

691

703

715

Etica i psihiatria medicolegal. Rolul psihiatrului ca expert


martor n instan, conform standardelor europene i
internaionale,NicoletaTtaru........................................................
Fundamente morale ale psihiatriei medicolegale, Cristina
Gavrilovici,LiviuOprea,VasileAstrstoae..........................

ANEXE........................................................................................................................
BIBLIOGRAFIE.......................................................................................................

723

731

749
787

15
PREFAA




Medicina legal a aprut ca un rspuns la nevoia societii de a
afla adevrul i de a fundamenta justiia pe dreptate. Nu ntmpltor,
primultratatdemedicinlegal,scrisnOrientulndeprtatnsecolul
al XIIIlea se intitula Cum se spal nedreptatea. nsi definirea
domeniului, i anume tiina care, utiliznd datele concrete din
domeniul biomedical, furnizeaz probe pertinente i concludente n
domeniul abstract al dreptului contureaz caracterul antropologic,
axiologiciumanistalmedicineilegale.
Domeniul psihiatriei medicolegale este dificil, dar i fascinant.
Aceasta se datoreaz, pe de o parte, faptului c evalueaz nu numai
normalitatea sau anormalitatea psihic, dar i personalitatea indi
vidual, iar, pe de alt parte, implic o responsabilitate enorm, de
rezultatulacesteiadepinzndlibertateauneipersoaneiontogeniasa
social ulterioar. Din aceste dou elemente (stare psihic i
responsabilitate) deriv necesitatea abordrii interdisciplinare, a
definirii unei metodologii particulare care s permit armonizarea
domeniilor specifice care se ntreptrund n efectuarea expertizei,
precum i a profesionalizrii celor implicai n aceast activitate. n
Romnia, activitatea de expertiz medicolegal psihiatric se
desfoar n cadrul comisiilor de experi, formate din medici legiti,
psihiatri,psihologi,sociologi,etc.
Aceast carte a pornit deci de la o nevoie pregnant de
constituire a unui corp de cunotine comune i integrate pentru toi
profesionitii cu specializri distincte implicai n activitatea de
expertiz medicolegal psihiatric. Scopul ei a fost de a susine
colaborarea i comunicarea profesional a acestora. Pentru a realiza
acest demers, editorii acestui volum au coordonat efortul comun al
unor specialiti cu vast experien i recunoatere naional i
internaionalnpsihiatriamedicolegal.Dorinaeditorilorafostdea
realiza un text cuprinztor care s acopere nevoile de formare

16
interdisciplinar ale psihiatrilor, legitilor i psihologilor care
activeazncomisiiledeexpertizpsihiatricmedicolegal.
Pentruarealizaacestdemersafostnevoiedeefortulconjugatal
tuturor Institutelor de Medicin Legal din ar. Astfel, sa construit
proiectul ,,Standarde europene pentru programe postdoctorale
competitive de formare n domeniul managementului cercetrii
avansate i expertizei psihiatrice medicolegale, n cadrul
Programului Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane,
coordonat de Institutul de Medicin Legal din Iai. Prezenta carte
constituie,alturidestandardedepracticicercetareimetodologii
unitare,unprodusalacestuiefortconjugat.
Lucrarea de fa ofer, pentru prima dat n Romnia, o
perspectiv integrativ asupra problematicii specifice expertizei
medicolegale psihiatrice, din punctul de vedere al zonelor de
intersecie a trei specialiti distincte. n plus, aceast lucrare creeaz
premizele stabilirii unor standarde comune aliniate celor
internaionale, pentru practica comisiilor de expertiz medicolegal.
Cartea parcurge fundamentele i particularitile psihiatriei
medicolegale din punct de vedere epistemologic comparativ i
abordeaz n detaliu patologia psihiatric i noiunile relevante de
psihologie i medicin legal. Sunt astfel puse la dispoziia
cititoruluicunotinelenecesarepentruanavigansistemuljuridicdin
perspectiva practicii psihiatrice medicolegale, nelegerii rolului
fiecruia dintre experi n comisiile de evaluare psihiatric medico
legal, precum i cunotine fundamentale pentru practica profe
sionalietic.
Sperana editorilor i a autorilor este c ea va deveni un
instrumentncretereacalitiiiacurateeiexpertizeimedicolegale.

Prof.Dr.VasileAstrstoae

17
NORMALITATEIBOALPSIHIC

DanPrelipceanu


DEFINIIILENORMALITII

Normalitateaesteonoiunelimitapsihiatriei,psihologiei.
Dificultile metodologice ale evalurii normalitii decurg din
faptul c este o noiune greu cuantificabil (entitate biologic +
spiritualcaretrebuiecomparatcuidealulnormativ/etic/axiologic/
moral).
Zonele de grani dintre Normalitate Patologic problema
diagnosticuluidimensionalvsdiagnosticcategorial.
Definiia normalitii are un sens denotativ ce implic
delimitarea de anormalitate, devian, boal, urt, ru, nefiresc,
neobinuit.
Anormalitatea (genul proxim al Normalitii) reprezint
variaiileinferioareisuperioarealenormalitii.
Desprenormalitateabiologicsepoatevorbiriguros,ceeacenu
estevalabilipentrunormalitateapsihic(Stossel,Ogodescu,1972).
Normalitatea este suma comportamentelor a cror finalitate
esteoptimizarea adaptativ.Omulesteofiincuvocaianormalitii
(Prelipceanu,2000).Normalitateaabsolut,idealnupoatefiatins.

Definiiipragmaticealenormalitii
1. Maturitatea (Erickson: persoana normal/ matur are
capacitatea de a depi dificultile i conflictele fiecrui stadiu al
existenei);
2. Norma responsiv (K. Kolle) msura n care un individ
poate face fa sarcinii unui statut/ rol social; are conotaie socio
psihologic, mai este un pas pn la perspectiva clinic
psihopatologic (descrie destructurri, deteriorri, dizabiliti,
defecte,handicapurispecifice),boalafiindunminus;

18
3. Exprimat prin media statistic a unor grupuri specifice (nu
existonormalitatetotal/general),eapresupunenormalitatefizic,
intelectual, precum i absena simptomelor nevrotice i psihotice
(Levine);areconotaiedimensional;
4. Abilitatea de a crea i a iubi, a poseda sensul propriei
identiti, a domina realitatea propriului eu, ct i pe cea a
mediului(Fromm);
5. Normalitatea funcional este atributul integritii
organismului, al adaptrii homeostazice al acestuia la mediu (Haynal,
1989).
Perspectiva funcional (Offer, Sabshin, 1966) poate fi
exprimatprin:
normalitateacasntate,
normalitateacautopie,
normalitateacamedie,
normalitateacaproces.
Definiiile funcionale ale normalitii sunt operaionale pentru
evaluareauneipersoane.

Altedefiniiialenormalitii:
Normalitate capacitatea de ajustare la lumea nconjurtoare
i la ceilali, cu maximum de eficien, satisfacie i fericire, prin
acceptarea regulilor jocului, prin atitudine i dispoziie calm,
inteligen alert, comportament socialmente acceptabil (Menninger,
1956).
Normalitate o persoan liber de simptome, conflicte psihice,
demonstrnd capacitate de munc i care este capabil si iubeasc i
pealiinafardesine(Glover);
Sntate mintal este o noiune mai restrns dect
normalitatea(Klineberg);
Normalitate capacitatea de a fi flexibil, de a te schimba n
conformitate cu circumstanele interioare i exterioare, de a nva din
experien i de a fi influenat de argumente i cerine rezonabile
(Kubie).

Normalitateacasntate:
n abordarea medical tradiional, medicina definete
patologicul (poriunea minoritar), normalitatea (care este cea

19
majoritar). Aceast abordare ofer avantajul metodologic al
obiectivitii,pentrucpatologiculestemaiuordefinibildectstarea
desntate/normalitate.
Normalitateacamediestatistic:
Chiar n ipostaza de expert, psihiatrul nu pune diagnosticul de
normalitate, ci pe cel de absen a bolii, chiar cu anumite rezerve. Nu
poi fi normal cu un QI mic, dar nici neaprat genial cu un QI foarte
mare. Normalitatea statistic este influenat de criterii valorice/
sociale (Canguilhem, 1943) deoarece curba Gauss e un continuum
(dimensional),iaridealizareanormeistatisticeestelimitat.
Normalitateacaproces:
Abordeaz normalitatea ca interaciune sistemic, consecin a
faptuluicpersonalitateaprogreseazntimp.Cretereaprogresiva
capacitiideadaptareaindividuluiseexprimprinfaptulcindividul
interacioneazntimpcumediulsocialiculturalncaresedezvolt.

Teoria vulnerabilitatestres, sau cea a dezvoltrii socioeduca


ionale i familiale viziune sistemicintegratoare asupra bolii i non
boliipsihiceNormalitatea.

NORMEIVALORI,NORMEVSVALORI

Normativitateasumacondiiilor(inclusivsocioculturale)care
asigur libertatea unui individ de a exista n normalitate. Nu poate fi
cuantificat,eaneavndolimitsuperioar,cidoarunainferioar(Ey,
1976), statistic definibil prin QI, deoarece condiia individual cea
maigeneralalibertiideafinormalesteprezumiauneiinteligene
acceptabile. Exemplu: strile marginale (homosexualitatea, hippie...).
Inteligena, ca orice alt trstur, nu este dect interiorizarea unei
privirinormative(Beauvois,1982).

TERMINOLOGIEDEVELOPMENTAL(TEORIADEZVOLTRII)

Maturaie ficiune convenabil cu implicaii teleologice


referitoare la direcia spre care individul se dezvolt conform
abilitilor, structurilor, funciilor i competenelor sale, aa cum este
definitgeneticmaturitateaspeciei.

20
Dezvoltarea potenialul maturaional + variaiile sociale, de
mediu.Comportamentulnuesterigid,cimodificabil,caiparadigmele
gndiriindecursulevoluieitemporale.
Diferenierevsintegrare:fiecareliniededezvoltare(biologic,
cognitiv,emoional,social,moral)sepoatematuraindependent.

Diferenierea integrarea sunt i consecine ale influenelor


sociale dimensiunea psihologic a percepiei ambianei (selecia
uman vs nonuman, mam vs strin, capacitatea de a asocia/
diferieniereaexperienelorbunevsrele).

Reorganizare ierarhic: fiecare stadiu/ nou structur


presupune funcii i adaptri care nu sunt neaprat predictibile prin
stadiile precursoare i determin reorganizare ierarhic. Datorit
reorganizrii ierarhice, stadiile noi de competene i comportamentul
suntautocreatedeindividul(copilul)ndezvoltare.

Dezvoltarea biologic: patternul de temperament se


contureaz n cursul celui deal IIlea an. n perioada precolar
reeleleneuronalesedezvoltodatcustimulareaeducaional.La7
10 ani continu integrarea senzorial, iar lateralizarea se stabilete
definitiv. La adolescen, dimensiunea creierului este deplin,
mielinizareacontinupnndecadaaIVa,capacitateamnezicscade
ndecadaaVa,darcapacitateaintegrativatingeapogeul.
Dezvoltarea cognitiv: ofer o perspectiv asupra evoluiei
capacitiidegndire.
Teoria stadial a dezvoltrii cognitive dup Piaget (1969)
recunoateurmtoarelestadii:
stadiul senzoriomotor (dezvoltarea olfactiv, auditiv,
senzorialngeneral,recunoatereafeeimaterne)cca3ani;
stadiul preoperaional (atribuie cauzalitatea exclusiv pe
juxtapuneri vizuale, spaiale, pe gndire magic, fantazare) pn la
cca6ani;
stadiul gndirii concrete (poate aprecia volumul, cantitatea,
remarc reversibilitatea evenimentelor, ideilor, trece de la
egocentrism spre perspectiva celorlai, integreaz informaiile
curriculeicolare)pnlavrstadecca12ani;

21
stadiul gndirii formale (idei, concepte, fondul informaional
crete rapid, servete ca referin pentru noile date asimilate)
adolescen.
Persoana este un locus interpersonal, un concept socio
psihologic cu sens valoric, de maxim integrare psihosocial, adic
personalitatea aflat n reeaua de relaii interpersonale care se
dezvoltntruncontextsociocultural.
Persoana este o noiuneumbrel peste identitatea sinelui
(contiina de sine) cu 3 niveluri (sine corporal, sine nuclear
situaional,sinebiograficmetareprezentaional)(Lzrescu,2011).

EVALUAREANORMALITIIVS
ANORMALITIIPSIHOPATOLOGICE

Aceast evaluare presupune o situaie psihic standard


(Lzrescu, 2012) care s permit receptarea i ierarhizarea
informaiilor privitoare la orientarea spaiotemporal n raport cu
sineicusemnificaiaproblemeioriasituaieincareseaflindividul
evaluat.
Evaluarea normalitii este examinarea strii prezente (Present
state evaluation PSE) care permite decuparea i nelegerea celei
mai semnificative probleme n acel moment (id.) pentru subiectul
aflat n procesul evalurii. Se evalueaz motivaia, semnificaiile
informaiilor n vederea lurii unei decizii diagnostice orientative i
formulriifinalenraportuldeexpertizmedicolegalpsihiatric.
npsihiatrie,nivelulcelmaibinestructuratesteceldesindrom,
descristradiionalntreicircumstaneetiopatogenice:
reactiv(exogen),
endogen,
organic(simptomatic).
Conceptul de endogenie este vetust. Curentul neokraepelinian
(promulgatdeediiilededup1980aleDSMaleAsociaieiAmericane
de Psihiatrie) l nlocuiesc cu teoria vulnerabilitii genetice, ipoteze
biologice,teoriavulnerabilitatestres(Zubin,1977).
Boala este considerat un proces dinamic desfurat n timp i
caredeterminleziunimorfofuncionale.

22
Determinismul biopsihosocial tulburare psihic, cu urmri
posibile (dizabiliti, handicap primar, secundar) reducerea
adaptabilitii vocaionale, sociale i a ndeplinirii rolurilor sociale
(cetean, printe, angajat etc.) handicapuri sociale (deficiene de
integrare social OMS, 1977), consecin a diminurii Capacitilor
PsihiceSpecifice(competenelorrespective).

23
SNTATEMINTALVSTULBURAREPSIHIC

DanPrelipceanu

ISTORIC

n secolul XIX sntatea mintal (SM) era legat de moralitate


i conformare religioas. Nebunia era, prin comparaie i n
consecin, nebunie moral (moral insanity). Secolul XX aduce n
primplan discipline i abordri tiinifice noi, cum ar fi antropologia
cultural, psihanaliza, behaviorismul sau biologia molecular. Alturi
de acestea, promovarea secularismului a favorizat apariia de noi
abordri raionale derivate din teoriile dezvoltrii individului i
empirism. Apar astfel modele sociomedicale (A. Meyer n SUA),
sociologice,bioneurologiceiculturale.

Definiiilesntiimintalesuntrelative.
Antropologia cultural utilizeaz elemente de natur socio
cultural,cuconotaiivalorice.Astfel,competitivitatea,punctualitatea,
scrupulozitatea sunt normale n Japonia, America de Nord, dar par
dizarmonii/ tulburri de personalitate n America de Sud, Romnia,
zona Balcanic (de unde conceptul de contaminare prin valori).
Perspectivele definitorii ale sntii mintale par uneori antagonice:
A fi sntos mintal pentru sine sau pentru societate? A fi valoros
pentrusocietatedatoritspirituluidecompetiie?Aficaceilali?sauA
fi fericit n pofida lor? Bunul sim comun, respectul pentru condiia
somatic, un set bazal de comportamente cuviincioase sunt general
umaneitransgreseazparticularitileculturale.
Sntatea mintal este circumscris de limitele drepturilor
ceteneti, ale drepturilor fundamentale ale omului i subscrie
libertateaindividual.Cineestendreptitstejudecedinpunctulde
vedere al sntii mintale? Sntatea fizic este mult mai uor
definibil, n termenii funcionrii corpului la parametri ideali, ai
capacitiispecificevrsteii,nunultimulrnd,alroluluisocialial
proprieisubiectiviti.

24
Sntatea mintal individual este starea subiectiv de bine,
rezultat al unei dezvoltri armonioase/ optime, cognitive i
emoionale care l face pe individ compatibil cu semenii si
(Klineberg).Premizelesntiimintalesuntcapacitateadepercepere
i cunoatere a realitii, capacitatea de a lua decizii i de a le
implementa n aciuni, autoexprimarea prin limbajul verbal/
nonverbal,capacitateadearspundelamesajelealtora(Ruesch).

Definiiilepotfinlocuitedemodeledesntatemintal.
Sntatea mintal (nglobeaz normalitatea) este o normalitate
subneleas cu o component adiional (capacitatea de a lucra
folositor i de a iubi Freud). Din perspectiva dezvoltrii, sntatea
mintal=maturitatea.
Alte modele posibile ale sntii mintale includ: inteligena
emoional; relaiile obiectuale fireti, fericite; stare subiectiv de
bine; reziliena i capacitate de adaptare sau homeostazia. Aceste
modelesuntechivalente.
Rezilienaesteelasticitateaadaptativcarepermiterevenireala
starea iniial dup parcurgerea unei experiene traumatizante.
Permite funcionarea normal n ciuda stresului sau experienelor
extremdepericuloase(comparatuneoricusistemulimunitar).
Sntatea mintal ca normalitate este reprezentat de starea
denormalitateindividualcuocomponentadiional(ex.:sntatea
unui cosmonaut trebuie s fie o normalitate la parametri psihologici
maximi). Un individ poate fi considerat normal, dar imperfect din
punctul de vedere al sntii mintale, cu mici trsturi accentuate,
cum ar fi: anxios subclinic, personalitate accentuat n cazul unui
individ altfel eficient n rezolvarea problemelor i n perceperea
realitii.
Altemodelealesntiimintalenglobeaztrsturidiverse:
Rezistenalastres;
Aptitudineadeacontrolaambiana;
Capacitateadeautoactualizare;
Orientareaadecvatspreviitor;
Autonomia;
Identificarea corect a nevoilor n concordan cu identitatea
isentimenteleproprii.

25
GAFS(GlobalAssessmentFunctioningScalepromovatdeaxaIV
a DSM IV TR) sugereaz o stadializare a SNTATII MINTALE din
perspectiva funcionrii adaptative. Scor GAFS 95100 indic lipsa de
simptome, funcionare superioar ntrun set larg de activiti,
individul are control permanent asupra problemelor vieii, este
apreciat de ceilali pentru cldura i integritatea sa. DSM IV a validat
abordarea metric a sntii mintale pentru extrema superioar ca
nivelpestemedie(Vaillant,2009).

Sntatea mintal ca maturitate: se atinge la vrsta adult


extrem, maturizarea fiind un proces continuu dea lungul deceniilor.
LauraCarstensenaratcstudiiprospectiveaudoveditcla70deani
indivizii pot fi mai puin depresivi i mai modulai emoional dect
erau la 30 ani. Menninger ia n considerare maturitatea ca opus al
narcisismului. Maturizarea este pentru Menninger echivalentul unui
progresdelaidentitateaegouluictresocializareadeplin:
Identitate intimitate consolidarea carierei
generativitate pstrtor al sensului (keeper of meaning)
INTEGRITATE.
Generativitatea reprezint capacitatea de fi preocupat i de a
ghidageneraiaviitoare.La3555aninevoiadeautorealizareintrn
declin, dar crete nevoia de afiliere i comunitate. Adultul devine
coach,ghid,formator,mentorpentrutineriintreagasocietate,dup
culturaioportunitileoferite,maimultdectunprintepentrucopii
si. n stadiul generativitii, selful, deja maturizat n cele 3 stadii
anterioare,facelocgenerozitiimeniteacompensapierderilecarese
apropieodatcuvrstaaIIIa,cndesteimportantsairecunoatere
i de la alii, n afara celor foarte apropiai. Astfel se asigur trecerea
tradiiilordinspretrecutspreviitor(Keeperofmeaning).
Evoluia stadial poate fi deturnat de evenimente majore,
istorice, naturale. Nu este un parcurs obligatoriu, deoarece un individ
poatefimaturla20,darimaturla50ani.

Relevana clinic a acestor modele stadiale se regsete n


urmtoarelentrebri:
1.Careesteidentitateafundamentalaindividuluievaluat?
2.Undeaeuatdezvoltarealuistadial?
3.Cumseraporteazlacopiiilui,lageneraiilemaitinere?

26
4. A avut resurse pentru ntemeierea unei familii n stadiul de
consolidareacarierei?
5. Este generativitatea real un factor protectiv fa de stresul
adaptrii,saufadeboalapsihic?
Laadolesceni,ntrebrilecareaparsunt:
1.Cesarcininormativestadialeaurezolvatladiferitevrste?
2. Ce ne spune comparaia cu cei de vrsta adolescentului
analizat?
3. Stpnete relaia de intimitate cu cei de vrsta lui?
(Obiectivulacestaestevalabilipentruadultultnr).

Altemodelealesntiimintale
Kohlberg descrie un model al dezvoltrii morale la adult iar
Fowlerunmodelaldezvoltriispirituale.
Sntatea mintal spiritual este un amalgam de emoii
pozitive care leag ntre ele fiinele umane (dragostea, sperana,
bucuria, iertarea, compasiunea, smerenia, veneraia, credina,
gratitudinea). Toate aceste modele subneleg un lucru n comun, i
anume: cu ct maturitatea este mai desvrit, cu att sntatea
mintalestemaiprobabil.
Sntatea mintal ca emoionalitate pozitiv i spiritual
presupune inclusiv interrelaii biologice pentru c emoiile pozitive
suntcodategenetic.Mamifereleaucapacitateannscutprosocialde
iubire parental nonegoist cu sediul n sistemul limbic (hamsterul
pierde sentimentele parentale dup rezecia limbic). Emoiile
pozitive sunt emoii ale conexiunii umane, prosociale, nonegoiste
sunt cele care flexibilizeaz gndirea (n special bucuria), stimuleaz
creativitatea, sunt eficiente i integrative. Exist i emoii pozitive
egoiste, nonprosociale de tipul: interesul, excitarea, fericirea,
satisfacia, mulumirea sufleteasc, umorul, sentimentul desvririi/
perfeciunii sau cunoaterii perfecte. Emoiile negative au sediu
hipotalamic i la nivelul amigdalei, aceasta din urm mai bine
dezvoltat la om dect la mamiferele inferioare. Frica, furia,
agresivitatea,violena(doarncazulspecieiumane)duclastimularea
sistemului nervos simpatic, cu rspuns de tip lupt sau fug. Sunt
limitatelaself,importantepentrusupravieuire,ngusteazcontiina
i atenia, pn la falsificarea ierarhizrii percepiilor. Emoiile
pozitive scad ns metabolismul prin intermediul sistemului nervos

27
parasimpatic, conduc la normalizarea tensiunii arteriale, frecvenei
cardiace i respiratorii, precum i a tensiunii musculare. Se citeaz
astfel faptul c la practicanii Kundalini (yoga) meditaia crete
activitatea hipocampusului i amigdalei laterale drepte (evideniate
prin RMN funcional, fRMN), cu stimularea parasimpaticului i cu
senzaiadeliniteprofund.Emoiilepozitiveauevoluatprinselecie
natural,adaptativdelaprimiiHomosapiens(probabilnurmcu1
2 milioane de ani) i sunt generate de mecanismele neuronale ale
sistemului limbic, avnd un corolar simptomatic corporal ce poate fi
evaluat i din punct de vedere clinic. Pe de alt parte, cercetrile
transculturale ale lui M. Mead au artat c expresiile faciale ale
emoiiloriemoiilenselesuntdeterminatecultural.
Se tie c gyrusul cingulat anterior i hipocampul mediaz
ataamentul; gyrusul cingulat anterior este foarte bogat n neuroni,
conexiuni sinaptice, fiind sediul motivaiei prosociale (dar i craving
ului). Acesta este activat de recunoaterea facial a persoanelor
semnificative,faptdoveditexperimentallaobservaiafRMN.
Psihiatria sa dezvoltat n direciile definitorii ale abaterii
psihopatologice de la sntatea mintal individual i cea a
colectivitilor. Vorbim astzi de o psihiatrie preventiv, clinic,
comunitar, biologic, judiciar (forensic), a adiciilor, de geronto
psihiatrie, psihiatrie transcultural, etnopsihiatrie, psihofarmacologie,
psihoterapie.

29
ABORDARECONCEPTUAL
NPSIHIATRIAMEDICOLEGAL

GabrielaCostea,VasileAstrstoae

Psihiatria, disciplin medical de model tiin medical


social, este tributar, n esena sa teoretic i explicativ,
conceptelor prin care este abordat cunoaterea comportamentului
uman.Cunumeroasepaticularititeoreticeceeaceodifereniazde
celelalte discipline medicale , psihiatria este o disciplin riguroas,
mai ales din perspectiv aplicativ, datorit substratului complex al
comportamentului uman. Omul a neles, n primul rnd prin
observarea comportamentului celorlate fiine vii cu care i mprea
teritoriul,ncdincopilriadeveniriisale,cfrorganizaresociali
fr norme de convieuire nu se poate adapta i nu poate supravieui
caspecie.Primeleregulisocialealegrupuluiumandepeterauajuns
dupzecidemilioanedeanicodurideconvieuirecarereglementeaz
ntreaga societate uman, sub numele generic de justiie. Psihiatria
medicolegal (forensic psychiatry) are o caracteristic n plus prin
faptul c rspunde unor deziderate ale justiiei, respectiv ajut la
stabilirea adevrului juridic. Comportamentul uman are un pattern
culturalcediferdelaarlaar,nfunciedenumeroifactori.Acest
patternculturalspecific,ndezvoltareistoric,stlabaza diferenelor
dintre reglementrile juridice ale fiecrei ri, n timp ce compor
tamentul general uman, corelat cu deziderate socialistorice, a impus
reglementri general valabile. Psihiatria medicolegal, cu particulari
tateasadearspundentrebrilorjustiieiseaflninterdependen
att cu reglementrile specifice fiecrei ri ct i cu reglementri
generalvalabile(reglementriinternaionaleacceptate/semnatedeo
arsaualta).Astfel,conceptual,fadecelelaltedisciplinemedicalei
chiarfadepsihopatologiaclinic,psihiatriamedicolegalaparemai

30
complexprininterrelaionareacumaimulteversantealecunoaterii.
Subaspectaplicativ,psihiatriamedicolegalaredouversante:
cel strict medical (terapia pacienilor cu periculozitate social
darcareausvritabaterisancionatedelegilerii)
deexpertizprincarerspundelanecesitilejustiiei.
Particularitile psihiatriei medicolegale impun o abordare
conceptual complex precum stabilirea unui consens operaional de
folosire a termenilor ce definesc diferitele teorii i sintagme. Modelul
operaional de stabilire a consensului semantic de raportare
conceptual,celmaiuzitat,estederivatdinperspectivaadaptrii.
Strict operaional, din perspectiva teoriilor adaptabilitii i a
prezervrii speciei, starea de sntate uman reprezint acea stare a
omuluicareipermiteodezvoltaresocialadecvatnacordcusinei
cu ceilali (n acord cu propriile deziderate ct i cu dezideratele
celorlali), starea de sntate mintal reprezintnd acea stare de bine
carepermitepersoaneisiadeciziiadecvatenscopuladaptriisalela
propriile cerine i la cerinele celorlali (adaptare dup Dan
Prelipceanu). Pe aceast linie, boala devine un concept discutabil ce
poate fi definit operaional ca fiind o abatere de la starea de sntate,
identificabil prin modificri ierarhizate ordonat, sub forma
simptomelor i sindroamelor. n boala mintal ierarhia simptoma
tologic/ sindromologic ilustreaz modificarea, ruperea unitii
psihismului necesar adaptrii relaiilor persoanei cu lumea. n acest
context, psihicul reprezint ansamblul de triri i comportamente ce
permiteuneipersoanesseadaptezemodulatlacerineleexisteniale
iarmedicinaestetiinacareajutlatrecereadelaostare deboalla
o stare de sntate ce permite o existen adecvat i acceptat de
ctrepersoanidectremediulsuapartenent.
Psihiatria este o ramur a medicinei care se ocup cu studiul i
tratamentul bolilor psihice. Psihiatria medicolegal este o ramur a
medicinei legale care, n plus, prin instrumente teoretice i practice
specifice, ofer justiiei criteriile medicale necesare soluionrii
diferitelor cauze prevzute de legislaia n vigoare. n Romnia,
domeniul de expertiz al psihiatriei medicolegale este organizat sub
administrareamedicineilegale,carelarndulsuareosferdestudiu
ipreocuprimultmailargnraportcualteri,nsensulcpentrua
primi rspunsuri de sorginte medical, justiia se adreseaz doar
medicineilegalecare,dinnecesitate,iadezvoltatnumeroasedirecii

31
de studiu. Domeniul de expertiz reprezint o form particular de
asisten medical a persoanelor implicate n situaii judiciare,
domeniu care folosete o metodologie specific de constatare i, mai
ales,dereconstituireauneistridenormalitate/anormalitatepsihic
lamomentulimplicriijudiciare.
Semantic, expertiza reprezint o cercetare tiinific cu
caracter tehnic, fcut de ctre un expert, la cererea unui organ de
jurisdicie sau de urmrire penal ori a prilor (implicate ntro
situaie judiciar), asupra unor situaii sau probleme cu conotaii
juridice,cercetarecesefinalizeazprintrunraportmtocmitdectre
unexpert.Expertizamedicolegalpsihiatricesteunactdeconcepie
analitic, integratoare i sintetic i servete justiiei, n demersul su
deaflareaadevruluijuridic,probattiinific.
Expertul este o persoan care posed cunotine temeinice
ntrun anumit domeniu; specialist de mare clas; persoan
competent ntrun anumit domeniu, numit de un organ de stat sau
de prile interesate, pentru a face o expertiz. Expertul trebuie s
dein cunotine temeinice de baz precum i cunotine tangente.
Cunotinele de baz sunt reprezentate de psihopatologie (psihiatria
este o tiin medical analitic i integratoare), medicin legal
(medicina legal este o tiin medical integratoare i sintetic),
legislaie (codurile penal i civil , codurile de procedur penal i
civil , norme legale), proceduri specifice, noiuni de jurispruden.
Cunotinele tangente necesare sunt incluse n diferite arii aflate n
relaii de feedback n arealul tiinelor antropologice, respectiv a
tiinelor comportamentului: tiine medicale (anatomie, histologie,
anatomie patologic, fiziologie i fiziopatologie, endocrinologie,
neurologie etc.), tiine biologice (biologie general, genetic,
biochimie, psihofarmacologie, biofizic), psihologie, pedagogie,
defectologie, sociologie, criminologie, criminalistic, tiine filozofice,
teoriileantropologieiculturale,mijloacemodernedecomunicareetc.
Expertizamedicolegalpsihiatricseaflnrelaiidinamicede
tip interdisciplinar (cu toate disciplinele medicale, cu psihologia,
sociologia,jurisprudena)inrelaiiinterdepartamentale(concluziile
putnd servi att sub aspect informativ/practic ct i teoretic) altor
departamente dect justiiei (ex.: teoria si practica psihiatrico
medicolegal, sistemul sanitar, sisteme de invmnt i educaie
etc.). n fiecare ar, reglementarea expertizrii medicolegale

32
psihiatrice este prevzut prin lege i este pendinte de organizarea
judiciar.
Expertizelemedicolegalepsihiatrice(emlp)sepotclasifica
astfel:
1.Duptipdecauze:expertizencauzepenale,ncauzecivile,n
alte cauze care sunt prevzute prin normative (ex. n problematica
legatdetraumatologiacraniocerebral);
2. Dup modul de rezolvare a cazului: expertize pe persoane,
expertizepebazadeacte(doarlapersoanedecedate);
3. Dup obiective: expertize pentru stabilirea capacitii psihice
(discernmntului/ competenei) la un moment anterior expertizrii,
expertize pentru stabilirea capacitii psihice la momentul expertizrii
cu predicie pentru viitor (ex. Interdicie); expertize pentru nlocuirea/
ridicareamsurilordesiguranmedicaletc.;
4.Examinripsihiatricencadrulaltorlucrrimedicolegale:de
ex.ncomisiadeamnare/ntrerupereapedepseipemotivedeboal,
n cadrul lucrrilor medicolegale traumatologice, n cadrul altor
lucrrimedicolegale(deregul,cucaractervictimologic);
5.Analizepsihopatologicelacaz.
O expertiz este finalizat prin raportul de expertiz medico
legal psihiatric, raport ale crui concluzii reprezint rspunsuri
argumentatetiinific,interimultidisciplinar.
n concluzie, fundamentarea teoretic a activitii de expertiz
medicolegal psihiatric este pendinte att de teoriile generale ale
cunoaterii,ctidecelespecificedomeniuluimedicalijuridic.

ABORDAREALOGIC

1. Particularitile logice ale expertizei medicolegale


psihiatrice
Avnd n vedere particularitile expertizei medicolegale
psihiatrice,raportulestefinalizatprintroargumentareaconcluziilor,
apelnduse la mai muli arbori decizionali dect la cei folosii n
stabilireadiagnosticuluipozitiv.
Se impune astfel o organizare logic a materialului avut la
dispoziie i stpnirea proprietilor termenilor, cu att mai mult cu
ct finalul raportului trebuie s conving ali specialiti dect cei din
domeniulmedical.

33
Logica este tiina demonstraiei, stabilind condiiile corectitu
diniigndirii.Logicageneral,clasic,formal,desorgintearistotelic,
studiaz formele logice fundamentale (noiunea, judecata clinic,
raionamentul).
n realizarea expertizei medicolegale psihiatrice, noiunile
reprezint cunotinele noastre sintetizate, judecata este de model
clinic, iar raionamentul este specific medicolegal psihiatric.
Specificitatea raionamentului n realizarea unei expertize medico
legale psihiatrice pornete de la faptul c aceasta vizeaz practic un
comportament, un moment existenial al persoanei, membr a unei
colectiviti. Unul dintre temeiurile existenei umane, individuale i
colective este ordinea logic. n demersul nostru tiinific de
reconstituire a unui status psihic, folosim o structurare logic posibil,
adicraiuneadisruptiv.
Reconstituirea statusului psihiatric implic, cum am subliniat
mai sus, folosirea mai multor arbori decizionali, aparent diferii dar
care se relaioneaz n contextul sistemului existenei umane.
Prezervarea existenei umane se datoreaz unei organizri logice
pendintederaiuneadisruptiv,ordinealogici inventivitatealogic
(gndirea steril este nefolositoare cu sau fr logic). Din aceast
perspectiv,logicaesteuninstrumentaladaptriimodulatelamediu.
nacelaitimp,logicareprezintattbazacomunicriidintreoameni,
ct i forma pe care o ia comunicarea n vederea rezolvrii
problemelor al cror rezultat va deveni un bun colectiv transmisibil.
Transmisia rezultatelor (a informaiilor), n sensul traductibiltii lor,
implicstructurilogicecomune.
n expertizarea medicolegal psihiatric se folosete analiza
tiinific pe modelul organizrii logice a informaiilor (ordinea logic
raiunea disruptiv)i inventivitatealogic (modelele teoretice folosite).
Stabilirea concluziilor argumentate tiinific necesit uzitarea unor
structuri logice comune, traductibile i transmisibile pentru a deveni un
buncomunutilstabiliriiadevruluijuridic.Specificulpsihiatrieimedico
legaleimpuneuzitareaunorstructurilogicecomuneaflateninterrelaie
de tip sistemic i de tip feedback precum: logica medical (logica
stabilirii diagnosticului pozitiv, arborele decizional al ncadrrii
nosologice etc.), logica comportamentului adaptativ din perspectiva
consecinelorsocialnegativei/sauaconsecinelorsocialjuridice.

34
Expertiza medicolegal psihiatric are mai multe versante de
analizlogic:
demersul analizei logice a tuturor informaiilor avute la
dispoziiedectreexpert,
sistematizarea logic a informaiilor n raport cu problema
(obiectivul)derezolvat,
argumentarealogicaconcluziiloritransmisiainformaiilor.
Problema de rezolvat vizeaz capacitatea psihic a persoanei la
momentul T1 (momentul la care se refer solicitarea), de regul
anterior momentului T2 (momentul examinrii). Rezultatul rezolvrii
se traduce prin demers structurat i ordonat logic i devine concluzie
cu valoare de bun colectiv. Prin alt demers logic, bunul colectiv al
expertului se amplific, devenind, dup transmisie, prin decizia
instanei,unaltbuncolectiv.
Demersul logic al expertizei medicolegale psihiatrice pornete
de la informaie. Valoarea unei informaii const n consecinele pe
care le putem trage logic din aceasta i nu n observaia ca atare.
Informaiile pot fi clasificate, n funcie de patternul lor, n informaii
organizabileconformlogiciinaturale(ereditare)saualogiciispontane
(rezultat din experiena omului care este obligat s acioneze n
condiii date dup o ordine oarecare). Informaia nu reprezint
elementul primar deoarece este, la rndul su, expresia observaiei i
a experimentului repetat. Observaia i experimentul repetat conduc
laogeneralizaresusceptibildeafietichetatcainformaie.

Figuranr.1Comportamentulumanperspectivlogic
Comportamentuman
Raiunea disruptiv, Ordinea logic,
Inventivitatea logic
Comunicare, Forma comunicrii,
Rezolvarea problemelor
Traductibilitatea rezultatelor structuri logice
comune. Bun colectiv adaptativ

35
De exemplu, propoziia n mod premeditat a luat cuitul i a
njunghiat...,propoziientlnitfrecventnconinutulordonanelorprin
care se dispune expertiza, reprezint rezultatul/ generalizarea
observaiilor/ experimentelor repetate ale anchetatorului. Expertul o
considercainformaiecenuesteneapratexact,deoareceexistdou
aspecte de care ine seama (rezultate din observaia i experimentul
repetatclinic),ianume:opremeditarepoatefiaparent(constatnduse
cafostunactintempestiv),saupremeditareaesteexpresiauneigndiri
patologice.Deaceeaexpertularenevoiedeobservaii/informaiinplus,
pentruadeosebi,nbazalogiciiclinice,premeditareareal(cearconduce
laapreciereacapacitiipsihice/discernmntuluilamomentulrespectiv
i n raport cu fapta, ca fiind integre) de anormalitatea psihic a
pacientului. Rezult c fiecare domeniu are logica sa intern, de unde
clasificareatiinelorcaexacteiinexacte.Darliniadedemarcaiedintre
tiineleexacteitiineleinexactenuesteimuabil,situaiecareimpune
uzitarea logicii conceptelor nuanate, n sensul c nu se poate cere unui
domeniumaimultexactitatedectpoateoferinaturadomeniului.
Psihiatriaimaialespsihiatriamedicolegalaparinatttiinelor
aazisexacte,cticeloraazisinexacte.Analiza,dupconceptullogicii
nuanate, impune folosirea corect a unor delimitri ale conceptelor,
deoarece utilizarea rudimentar a definiiilor, clasificrilor, generaliz
riloridemonstraiilornupotcreaabilitilogiceadecvate.
n demersul expertal nu este necesar obinerea unei soluii
perfecterezultatdirectdinanalizalogic.Estesuficienta seobineo
diminuare a erorilor logice, adic o diminuare a procesului de
iraionalizare. Pentru diminuarea procesului de iraionalizare nu se
exclude intuiia (care este tributar cunotinelor i experienei). De
asemenea, se impune traducerea principiilor logice n capacitatea de
analiz logic, posibil prin exerciii repetate (care dezvolt intuirea
structurilor logice i nu o simpl memorare a operaiilor elementare
de control logic, acesta fiind unul dintre motivele pentru care se
apreciazcunexpertnpsihiatriamedicolegaldeineoexperien
clinic,darioexperiendeanidezilenacesttipdeactivitate).
n concluzie, expertiza medicolegal psihiatric reprezint un
demerslogicderezolvareauneiproblememedicale(derspunslaun
obiectiv bine precizat) care conduce la o concluzie logic bazat pe o
argumentaie logic, concluzie traductibil i transmisibil ce poate

36
conduce la alegerea unei soluii logic posibile de ctre specialitii din
domeniultiinelorjuridice.
Concluziileunuiraportdeexpertizmedicolegalpsihiatricnuau
forauneilegi,darconstituieceamaibunalegereraionalnrezolvarea
problemei(obiectiv)pusdectreinstituiacareadispusexpertiza.
Expertizamedicolegalpsihiatricfolosetenoiuniisintagme
asimilate din psihopatologia clinic (tabelul nr. 1) precum i noiuni
specifice(tabelulnr.2).

TABELnr.1Principalelenoiuniasimilatedinpsihopatologiageneral

SFERANOIUNILOR NOIUNI
Relaiacomportamentstatuspsihiatric normalitate/sntatemintal;
vulnerabilitate,
impasuriexisteniale;anormalitate/
boalpsihic;riscdecomportament
violent;
Diagnosticpsihiatric diagnosticdiferenial;diagnosticposibil;
diagnosticprezumtiv;diagnosticpozitiv;
sindrom;diagnosticdeepisod;diagnostic
destare;diagnosticdevia;
Modeleevolutive Episodspaiuinterepisodic
remisiune;primulepisodremisiune
alteepisoaderemisiuniinterepisodice;
remisiunestabil;evoluieprogredient;
Analizeexhaustive Analizedetrendpentrutabloul
psihopatologiclaTx(timpulprecizatde
ctreinstituiacareasolicitatexpertiza)

TABELnr.2Principalelenoiunispecifice

SFERANOIUNILOR NOIUNI
Relaiigenerale Implicaiijudiciaresntatepsihic
boalpsihicadevrjuridic;
Discernmntpericulozitatesocial
msuridesigurancucaractermedical;
Incompetenpsihicadevrjuridic;
Incompetenpsihicinterdicieetc.
Sintagmeconcordantecujurisprudena
romneasc
Capacitatepsihic/discernmnt/
competenpsihic;
Msuridesigurancucaractermedical;
Riscuridereiterareacomportamentului
violent;
Reconstituireastatusuluipsihiatricla
momentulimplicaieijudiciare

37
Reconstituireastatusuluipsihiatricla
momentulimplicaieijudiciare
Comportamentantefaptic;modde
comitereafaptei;comportamentpost
faptic;motiv;motivaie;mobil;atitudine
fadefapt;
Analizeexhaustive Analizepsihopatologiceexhaustive,lacaz
itematice;

Dintre exemplele menionate punctm: elementele constitutive


ale faptei (comportament antefaptic, mod de comitere a faptei,
comportament post faptic, motiv, motivaie, mobil, atitudine fa de
fapt)neoferinformaiicepotdesenastatusulpsihicalpersoaneila
momentul T1 (momentul precizat de ctre instituia care a solicitat
expertiza ca fiind momentul implicrii judiciare) i ne pot orienta,
dup modele logice preformate sau realizate n funcie de o
multitudine de factori (teoria conceptelor logicii nuanate), spre o
primapreciereacapacitiipsihiceapersoanei.
Teoria psihiatricomedicolegal romneasc delimiteaz
motivul de motivaie i de mobil (Virgil Tiberiu Dragomirescu, Aurel
Romil,IonVianu,octavianHanganu1986)nsensulc:
mobilulnseamnscopul/obiectivuluneiaciuni;
motivaia reprezint ansamblul de motive ce declaneaz
condiiileinternesauexternenecesarempingeriispreaciune;
motivul unitatea ce acioneaz din luntrul organismului,
imboldul,impulsul.
Aceast delimitare este n acord cu modelul teoretic al
motivaiei,consideratdinperspectivantropologic.
Orice model logic opereaz i cu noiuni cu caracter axiomatic
(rezultat din observaii i experiene repetitive ndelungate acordate
la concepte specifice valabile ntro perioad socioistoric bine
delimitat). Astfel, n acord cu jurisprudena romneasc, expertiza
medicolegal psihiatric nu rezolv problema/obiectivul binomic
responsabilitateiresponsabilitate,acetiafiindtermenijuridici(spre
deosebiredealteriex.Italia).

n Romnia, expertiza medicolegal psihiatric are rolul de a


oferi, prin intermediul aprecierii capacitii psihice/ discern
mntului/ competenei psihice, criterii medicale de stabilire a
responsabilitii/ iresponsabiltii, de rezolvare adecvat a cauzelor
prin accedare tiinific la adevrul juridic. Capacitatea psihic/

38
discernmntul/ competena psihic sunt prezumate, demonstraia
logic viznd capacitatea psihic sczut/ incapacitatea psihic,
absena/diminuareadiscernmntului,incompetenapsihic.
n argumentarea logic a concluziilor se pornete de la acest
postulatcusubstratbiologicieticprecumidelaaxiomele rezultate
din corelarea relaiei menionate cu cele rezultate din experiena
clinic(tabelulnr.3).

TABELnr.3Axiomelepsihiatrieimedicolegale
(nacordcujurisprudenaromneasc)

NOIUNEARELAIONAT MODULDERELAIONARE
Capacitatepsihicpstrat(prezumat) Discernmntpstrat,competenpsihic
pstrat(prezumat)
Capacitatepsihicdiminuat
(trebuiedemonstrat)
Discernmntdiminuat,incompeten
psihic(trebuiedemonstrat)
Capacitatepsihicabsent
(trebuiedemonstrat)
Discernmntabsent,incompetenpsihic
(trebuiedemonstrat)
Stareadeluciditateprezent Esteocondiieobligatorienargumentarea
capacitiipsihicepstratedarnusuficient
Orientareatemporospaial,autoi
allopsihicprezent
Esteocondiieobligatorienargumentarea
capacitiipsihicepstratedarnusuficient

2.Necesitateautilizriilogicii
2.1.Cetrebuiestieunexpert
Cumsdefineascpropoziiile;
Cumsformulezeexactpropoziiile;
Cumspuncorectntrebrilenecesare;
Cumssistematizezecunotinele;
Cumssimbolizezeicumsformalizeze;
Cumsformulezeipotezeipropuneridelucru;
Cumsclasificeinformaiile;
Cumsgeneralizeze;
Cumsargumentezeicumscombat.

2.2.Formulareapropoziiilor
Categoriile gramaticale reprezint, din punct de vedere logic,
expresia spaiotemporal i acional a categoriilor logicii. Din acest
punctdevedereeu,tu,elnoi,voi,eireprezintindividul/indivizii
i nu au conotaii logice. Logice sunt necesitile practice prin
raportarea a doi indivizi la un al treilea. De la caz la caz, eu poate fi

39
agresatul, pgubitul, grupul social etc., tu poate fi victima,
manipulantul,grupulsocialetc.elpoatefigrupulprejudiciat,grupul
aderent la norme, victime colaterale etc. Poate fi i invers. Noi trebuie
s identificm calitatea lui eu, tu, el ntro relaie dat (rezultat
din informaiile noastre). Timpul i raportarea unuia la celalalt
constituie coordonate de baz ale variaiei categoriilor logicii.
Pronumele, n structuri logice, indic poziia indivizilor n relaia
social.Loculindivizilorpoatefischimbat.
Fiecare limbaj are mijloace specifice de a exprima variaiile
categoriilor logice n funcie de timp, raport i spaiu i formeaz
fondul comun logic, ontologic i practic care st la baza
traductibilitii.
Psihiatria i medicina legal au un limbaj medical; tiinele
juridice au un limbaj specific; psihologia are un limbaj propriu.
Psihiatria medicolegal are un limbaj complex, eclectic medical,
psihologic,sociologicichiarcumodulrijuridice.
n exemplul de mai jos, din varii motive, conform primului
stadiu de coresponden/ comunicare nu putem forma fondul comun
logic,ontologic,practiccarestlabazatraductibilitii,deoarecenu
existconsensntrenecesarinonnecesar.
Raportul de expertiz medicolegal psihiatric, mai ales
concluziile i argumentarea (discuia cazului) trebuie supuse
traductibilitii logice, pentru a fi nelese de ctre persoane care
neleglimbajulcomun.

PREZENTARECAZ:

1.Rspunsalinstaneilaoadresacomisiei
1.1. Categoriile gramaticale: Instana dispune expertizarea, deci
are calitatea de eu"; Interlocutorul Instanei este expertul, deci are
calitatea de tu"; Persoana pentru care se solicit expertizarea are
calitateadeel";(Eu"instan,cerie=tu"expertizarealuiX=el");
1. 2. Coninutul adresei: v rugm s efectuai expertiza
dispus n baza actelor medicale de la filele x,x,x,x; v naintm
copiidupraportulanterior,rechizitoriu,ncheiereadeedintdindata
de,declaraiasusnumituluinceeaceprivetesolicitareadvs....v
comunicm c la dosarul cauzei nu avem alte documente medicale

40
ci doar copii dup declaraiile martorilor, expertiza dactilo
scopicdosarulcauzeinuestenecesar"
2. Din coninutul ncheierii de edin prin care sa dispus
expertiza: procurorul a prezentat referatul de evaluare
psihosocial
3.Comentariu
3.1. Episoade anterioare: TIMPUL I: Instana a dispus
expertizarea unei persoane, judecat pentru o fapt penal, naintn
dune cteva fotocopii dup acte medicale (fr valoare clar de
referin, nefiind acte medicale primare); TIMPUL II: Comisia solicit,
prin adres standard explicativ nsoit de scrisoare metodologic,
informaiile necesare reconstituirii statusului psihiatric la momentul
comiterii faptei penale (moment anterior examinrii = T1) i, implicit,
stabiliriicapacitiipsihice/discernmntuluilaT1,nraportcufapta.
RelaiaEU"TU"estelimpede:euinstandispunluituexpert;
tu solicit lui eu informaiile logic necesare (conforme cu teoria
psihiatricomedicolegal general valabil ct i cu prevederile
legaleromneti);
3.2. EU instan nu sunt de acord cu solicitrile tale TU (este
dreptulinstanei!?!)dartotuialegceeacecredcestenecesarluitu
deinuarecalitateadeexpertnreconstituireaunuistatuspsihiatrici
nstabilireacapacitiipsihice/discernmntului.
3.3. Dac ar fi rmas doar la refuz, expertul ar fi luat n
considerare doar rspunsul (cu deficit de logic intern a domeniului
expertizei), dar eu instana i argumenteaz poziia prin deficit de
logic intern a ambelor domenii (medical i juridic) i prin deficit de
logic general: prin consens internaional, menionat i n DEX,
termenuldeexpertiz areodefiniieclarcenu concordcudispoziia
deaefectuaexpertizanbazaunorfilealese,dectreunnespecialistdin
domeniul la care eu a apelat, stabilind c altceva dect ce a hotrt
eu, nu este necesar (adic tu" ai solicitat ceva despre care eu spun
cnuestenecesar).
3.4.Dinconinutulncheieriideedin(nscrisconsideratcafiind
necesar) rezult c mai avea un document pe care nul enumer (n
propoziia n care explic ce conine dosarul nenecesar expertului) i
anume raportul de evaluare psihosocial. Deficitul de logic intern
nuanat este evident (experii au refuzat s ia n considerare rea
voina);arrezultaceuinstananutiesncadrezeacestdocument,

41
care conine totui i grupul de litere psiho, dect la categoria de
nonnecesar unei expertize medicolegale psihiatrice. Mai mult, se
contrazice prin ceea ce spune n adres (enumernd ce mai conine
dosarul)cuceeacesemenioneaznactelenaintate.
3.5.Rezultdeficitdeformulareapropoziiilor,deficitdelogici
disfuncionalitate n comunicarea dintre eu" i tu" de unde rezult
posibilitateacaexpertizasolicitatsnugseascsoluialogicposibil.
Mai mult, aceast rezultant a corespondenei dintre eu" i tu" d
natere la dileme medicale i etice ce nu servesc scopului de aflare a
adevruluijuridic.

2.3.Definirea
Lanivelullimbajului,caexpresieagndirii,avemtreimoduride
exprimare: conceptual, semiotic i formal. Din acest punct de vedere
definimnoiunea,termenulsauobiectulformal;cnddefinimnoiunea
redm o nsuire; cnd definim obiectul formal oferim reguli de
construcie;cnddefinimtermenavemdouprobleme:
definiialexicalnuesteconformsemanticiilogicesau
termenul are o sfer mai ngust dect cuvntul, deoarece
termenul este o definiie i reprezint o combinaie lingvistic despre
careputemspunecadesemneaz(denumete,denot)ceva.
Definiiilefolositepentrustudiulinelegereacauzeisuntdefiniii
nominale,operaionalesauderelaie,printrodeterminarecaracteristic
sau prin indicarea sistemului de relaie. Criteriile de clasificare a
definiiilor sunt numeroase. n tabelele nr. 4, 5, 6, 7 i 8 redm cteva
moduri de clasificare, uzitabile n activitatea de expertiz medicolegal
psihiatric(adaptaredupGheorgheEnescu,1980).
n activitatea tiinific (raportul de expertiz medicolegal
psihiatricesteolucraretiinific)nunereferimdoarlatermenicii/
maiales,lafenomene.
Sunt dou feluri de fenomene: fenomene n care voina si
contiinaomuluisuntparialantrenate(naiune,popor,clasesociale,
evenimente sociale majore etc.) i fenomene care depind esenial de
voina i contiina omului (coala, apartenena la grup de gang,
fenomenul nstrinrii bunurilor de ctre vrstnici, fenomenul
abuzului asupra copilului, vrstnicului, femeii, fenomenul violenei
domesticeetc.)

42
Sunt dou tipuri de clasificare a fenomenelor: clasificarea
natural (ordinea existent care trebuie descoperit, prin observaie,
cercetare,experimentimecanismelogicedeordonare)iclasificarea
artificialcarevizeazintroducereauneiordini.
n expertiza medicolegal psihiatric obiectivele reprezint
expresia unei ordini artificiale a fenomenelor. Expertiza ca atare
vizeazattclasificareanaturalafenomenelorctipeceaartificial.
Criteriile de clasificare ale fenomenelor sunt diferite: numite,
definite,pendintedenecesitiprecizatetemporal,social,politic,cultural
etc. Ierarhizarea este realizat prin mai multe metode (DSM, ICD etc.).
Mobilurile unei clasificri ierarhizate a unor fenomene, sau ale stabilirii
prioritiiuneiclasificrisauaalteiapotfitiinifice,culturale,economice
etc.Fiecaredintreexperiadoptaceleprincipiideclasificareconsiderate
afinceamaibunconcordancuscopulurmrit.
Practic, pentru a efectua o clasificare ierarhizat a fenomenelor
avem dou tipuri de criterii: criterii care vizeaz condiiile indivizilor
i criterii care vizeaz scopurile formulate explicit de ctre indivizi,
adic formulm o alegere a delimitrii fenomenelor prin apartenen
la condiie i/ sau prin apartenen la decizie (liber adeziune,
constrngere).

TABELnr.4Clasificareadefiniiilordupnaturaentitiidefinite

TIPULDEFINIIEI MODULDEDEFINIRE OBSERVAII


REAL
definitulesteunconcept
caresereferlaunobiect
concretsauabstract
obiectulestedat
independentdeconstrucia
noastr
Definiiarealare2coordonate:
genproximidiferen
specific.Ex.:ptratulesteun
dreptunghicutoatelaturile
egale,undedreptunghi
reprezintgenulproxim,adic
genulcelmaiapropiatitoate
laturileegalereprezintdiferena
specific,adicaceansuire
esenialacaredeosebeteptratul
decelelaltedreptunghiuri.n
logicamodernseprecizeazc
nuavemgarania,ntoate
cazurile,cdispunemdeungen
careesteproxim.Neputem
mulumicuungenapropiat,fra
ficelmaiapropiat.

43
NOMINAL definitulesteuntermen
Sereferlaaceleexpresiidespre
careputemspunecsunt
termeni.Limitadintretermenii
cuvinte,nuestencsuficient
precizat.Formulaeste
termenultaresemnificaias.
Formaeifrecventeste:Vom
nelegeprintsauNumim
t....
SEPREFERNEXPERTIZA
MEDICOLEGALPSIHIATRIC
FORMAL
definitulesteunobiect
formalcareurmeazafi
construitiarobiectuleste
datindependentde
construcianoastr

TABELnr.5Clasificareadefiniiilordupnaturadefinitorului

TIPULDEFINIIEI MODDEDEFINIRE
deesen definiiadunasaumaimultecaracteristiciesenialeale
entitiidefinite
genetic seindicmodulncareentitateaapareprinanumite
operaii
derelaie sedeterminsistemulderelaiicaracteristiceentitii
respective
operaional sedaumetodelepracticedeidentificareaobiectului
predicativsau
nepredicativ
dupnaturarelaieidintreentitateadefiniticlasadin
carefaceparte

TABELnr.6Clasificareadefiniiilordupmoduldestabilireadefinitorului

prinindicareaobiectuluivizat
prinnregistrareaunordeterminricaracteristice
prinindicareasistemuluiderelaiidincareobiectulfaceparte(deexemplu,cu
ajutorulunuicontext,alunuisistemdeaxiomeetc.)
prinmodele(utilizareamodelriisauanoiuniidemodel)
constructive

44
TABELnr.7Clasificareadefiniiilordupformalogicolingvistic

simple(printropropoziie)
complexe(printrunsistemdepropoziiicognitivesaudereguli)
contextuale(semnificaiareiesedincontextulutilizat)
explicite(seindicexplicitdefinitorul)
implicite(unsistemdeformule,fraseexplicitaentitatea)
prinpropoziiideabstracte(cuajutorulrelaieideechivalen)
prinoperatorispeciali(ex.i,A,etc.)

TABELnr.8Clasificareadefiniiilorduppoziianprocesulcunoaterii

stipulative(deintroducereaunuitermensauconceptnou)
explicative(unconceptsautermenesteexplicatprinaltele)
deprecizare(seprecizeazconceptulsautermenulprinclarificrisauextinderiori
restricii)

2.4.Clasificareatermenilor:
Termenii se definesc prin criterii de extensiune. Extensiunea
poatefividsaunevid,singularsaugeneral,precissauimprecis,
omogen sau neomogen. Spre exemplu, n practica de expertiz
medicolegal psihiatric extensia X = persoana expertizat este o
extensie singular; denumirea inculpatul este o extensie imprecis,
grupul de infractori este o extensie omogen, etc. Extensia difuz
(ex.:forma)nuesteoextensierealdeoareceseraporteazlaunlucru
concret, eveniment, fenomen. Modalitatea de definire a unui termen
poate fi concret sau abstract, real sau ideal, statistic sau
nestatistic, absolut sau relativ, pozitiv sau complementar,
cognitiv sau pragmatic, etc. Noiunile sunt singulare, generale i
categoriale, pozitive i negative, concrete i abstracte, absolute i
relative,preciseivagi,etc.Frecvent,definimuntermenprinnoiunea
corespunztoare. Exemplul clasic din manualele de logic: triunghiul
esteunpoligoncu3laturii3unghiuri,situaiencaretriunghiuleste
inoiuneitermen.
Clasificarea (prin definire) a fenomenelor, n drept i moral
este, din punct de vedere logic, vag i imprecis dei este clas
normativ (ex.: pericol social, periculozitate social, vinovie,
prevzut de legea penal). n realitate, doar aparent aceste noiuni
sunt bine definite deoarece definiiile sunt dependente de contexte
social istorice date, terul este exclus etc. Folosind logica binar,
rezolvarea unei probleme de definire adaptat psihiatriei medico

45
legale psihiatrice sar face n felul urmtor: dac x este infractor de
grad I este infractor; dac x este infractor de grad 0 nu este
infractor.
n expertiza medicolegal psihiatric se lucreaz la cazuri cu
calitiimpreciselogic,lacareartrebuisdecidemprecis(celpuinaa
nisecere)dar,practic,decidemasuprasoluieilogicposibil.
2.5.Raionamentul
Operaional, definim raionamentul ca fiind abilitatea de a
analiza logic propoziiile, acestea constituind elemente ale raionrii.
Propoziiilereprezintformacompletprincareexprimmointenie.
Dupintenie,propoziiileseclasificn:
propoziiicognitive(cuscopuldeacomunicaointenie),
pragmatice(cuinteniadeadeterminaunrspuns),
axiologicedevaloare(cuinteniadeadaoapreciere).
Scopulprecizriilogiceapropoziiilorimplic,nprimulrnd,o
formulare precis i corect, formularea criteriilor de admitere sau
respingereitrecerealogicdelaunelepropoziiilaaltele.
n expertiza medicolegal psihiatric mai ales n capitolul cu
discuia cazului (care este complexmultidisciplinar), raionamentele
suntinductiveideductive.
Raionamentele inductive vizeaz mulimi finite, practic
inspectabile, care se difereniaz de mulimile infinite, n general
neinspectabile; n raionamentele inductive se trece de la singular la
general(daca=bib=catuncia=c).Legeainducieinudepindede
posibilitatea noastr de a inspecta mulimea. n expertiza medicolegal
psihiatric, de exemplu, cazurile inspectate nu sunt alese de noi, ci
conformunorcriteriicarenuaulegaturcuteoriapsihopatologic.Relaia
corect a funciei supus induciei (spea) cu un numr de funcii
caracteristice (informaiile puse la dispoziie) poate fi dificil de stabilit
(datoritdeficituluideinformaii),uneorineputndusedelimitafuncia=
informaiaesenial)ceeaceatrageundefectnastabiliorelaieprecis
ntre funcia ce apare drept caracteristic uneori chiar cea esenial
(informaiaavutladispoziie)ifunciasupusinduciei(spea).
Raionamentele deductive reprezint subiectul principal al
studiului logicii: (dac orice a este b i dac orice b este c
atunci orice a este c). n raionamentul deductiv se utilizeaz
concluzia deductiv: dac a = b i b = c atunci a = c, de unde
rezultcoricea=cuoricec.

46
Erorile posibile, n procesul de raionare, sunt erori de definire,
de clasificare, de inducie (ex. generalizarea pripit etc.) i de
demonstraie.Erorilendemonstraiesuntdedoufeluri:
argumentum ad hominem (infirmarea unei propoziii sau
considerarea unei propoziii ca fiind demonstrat prin raportarea la
calitile persoanei), ex.: rechizitoriul procurorului versus declaraia
examinatuluideundenecesaruldeinformaii/dosarcomplet);
argumentulmajoritii.
2.6.Analizalogicpropriuzis
Analiza logic (ntrun limbaj neformalizat = obinuit)
presupune:
indicarea teoriei (a limbajului logic) n care urmeaz s
efectum analiza (n expertiza medicolegal psihiatric folosim mai
multelimbajelogice);
descompunerea textului n conformitate cu categoriile logice
aleteoriei/teoriilorindicate;
stabilireacorelaiilorlogicedintreexpresiileanalizate;
redarea textului n forma logic standard (conform limbajului
logicadoptat);
nregistrareacalitilorlogicealetextului,eventualeobservaii
critice.
Analizalogicreprezintastfel,considerareaunuitextdinpunct
devederealdefiniiei,clasificriiiraionamentului.Analizalogicse
poateextindedinaproapenaproapepnlacuprindereaunuintreg
domeniu de informaii, avnd ca rezultat sistematizarea respectivului
domeniu (adic a teoriei logic construit). n expertiza medicolegal
psihiatric se construiete o teorie logic pornind de la corelarea
logicalimbajelorlogicefolositenscopulsusineriiconcluziilor.
Pentru sistematizare se impune necesitatea de a diferenia/
ierarhiza nivelurile (se pun la un loc doar informaii de acelai nivel)
adic trebuie s deosebim ansamblul de propoziii care pot fi
sistematizate deductiv. n acest sens, sistematizarea se face din
aproapenaproapeurmndfirulanalizeilogice.Deexemplu,pentrua
analiza un text scris de ctre o persoan considerat a prezenta un
grad oarecare de deficit cognitiv, urmrim i grupm folosirea
nelesurilor cuvintelor, introducerea propoziiilor secundare,
folosirea i introducerea timpurilor, introducerea prepoziiilor etc.,
adic urmrim categoriile gramaticale pe care le clasificm dup

47
dificultate i apoi le raportm la vrst, nivel de instrucie, context
educativimediuapartenent.Analizauneiexpunericearputeaindica
otulburarepsihicimpliccutareaunorsimptomepecarelegrupm
pe funcii psihice, iar n cadrul funciei, pe intensiti. Ulterior,
totalitateasimptomelordelimitatelegrupmpesindroame,etc.
Formaperfectaanalizeilogiceestesistemulaxiomatic.
nexpertizamedicolegalpsihiatric,sistemulaxiomaticpoatefi
ncadratcateoriedesinestttoare.

CONCEPTEPSIHOPATOLOGICEGENERALE

1.Introducere
Dinistoriadezvoltriipsihiatrieireinemncercareadeaexplica
comportamentul uman ca un fenomen dinamic pornind de la
observaii clasificate i generalizate i de la concepte abstracte (unele
mprumutate i adaptate din conceptele filozofice, cu precizarea c
numeroi psihiatri au fost i filozofi renumii). Redau mai jos, n
tabelul nr. 9, cteva din conceptele psihopatologice, recunoscute i
astzi i care, de la caz la caz, pot fi aplicate i n activitatea de
psihiatrie medicolegal, respectiv n efectuarea expertizelor medico
legale psihiatrice, exceptnd psihanaliza, determinismul, existenia
lismul, concepia antropologic i fenomenologia, concepte ce le voi
prezenta mai detaliat. Nu sunt prezentate teoriile neopsihanalitice
deipotfifolositenpsihiatriamedicolegal,datoritfaptuluicsunt
maiabstractteoreticeimaipuinaplicativenpracticaexpertal.

TABELULnr.9Conceptepsihopatologice

CONCEPTUL
TEORETIC
REPERE
PRINCIPALE
RELEVANAN
EXPERTIZAMEDICO
LEGALPSIHIATRIC
PSIHOPATOLOGIA
DESCRIPTIV
Descriereastatusului
psihiatric
(simptome,sindroame)
Statusulpsihiatric,
reconstituiticonstatat,
analizatprinprisma
simptomatologiei/
sindromologieireprezint
cheiadeboltastabilirii
capacitiipsihice/
discernmntului/
competenei.

48
PSIHOPATOLOGIA
EXPERIMENTAL
Experimentepeanimale
pentrunelegerea
patologieiumane
Rosenthal,Pavlov,Petrova,
Cain;(clinic
comportamentulpatologic):
Baruk:catatonie,
schizofrenie;nprezent
Huber(1987)=studiul
experimentalal
simptomelorprezente
depresie,anxietate,
catatonie,halucinaii;
Expertizemedicolegale
privindaspectedeetic,
deontologiemedical;n
cercetare.
nelegerea
comportamentuluiuman
descrisprinsimptome/
sindroame;

PSIHOPATOLOGIA
BEHAVIORIST
Comportamentint
ierarhizatrezultatal
condiiilordemediu,nvat
imeninutconformlegilor
nvriinusedo
definiiea
comportamentuluianormal.
Interviulpsihiatricn
cadrulexpertizriimai
alesinterviulspecifical
copiiloriadolescenilor
infractori;

PSIHOPATOLOGIA
STRUCTURALIST
Concepiefilozofic
structuralistexplicare
prinfolosireanoiuniide
structur:LeviStrauss,
Piaget:totalitate,
transformare,autoreglare,
formalizare,identificarea
formelorinvarianten
interiorulunorconinuturi
diferite;
Sistemstructurfuncie
(clinic:ideilepatologice)
Ierarhizarealogica
informaiilorobinuteprin
interviulpsihiatric;
Ariasimulrii
difereniereapatologieide
simulare
PSIHOPATOLOGIA
BIOLOGIC
Ipotezegenetice,
neuropsihologice,
biochimiceetc.(ex.
agresivitategeneral,suicid)
Implicarea
psihoorganicitiin
modificareacapacitii
psihice;ncauzelecivile
condiionarebiologic;
componentabiologicaa
dezvoltriiontogenicea
personalitii;
PSIHOPATOLOGIA
SOCIAL
Classocialsociogenez
relaieboalmediulsocial
calitateavieii
Condiionareexogen;
Diagnosticmultiaxial,
diagnosticprincipal
secundar,diagnostic
comprehensiv;

49
POZITIVISM
Nuesteorealconcepie
psihopatologic:elemente
alepozitivismuluise
regsescnabordarea
psihopatologicdin
perspectivaaltorteorii
filozofice
Cauzalitatemedicolegal
PSIHOPATOLOGIA
ORGANODINAMIC
(H.Ey)
Interesistoricalmoduluide
abordareconcepte
neoperaionaleclar,n
prezent;
Ansambludeteoriicare
considerbolilemintaleca
manifestriregresive,legate
deundeficitdeenergie
condiionatdetulburri
organice.
Noiuni:entitatenosologic,
specieclinic;
Patologiapersonalitii:
temperamentcaracter
personalitate
(caracteriopatie:
caracteriopatiiagenezice=
oprirendezvoltarea
caracteruluila17ani,
caracteriopatiede
regresiune;Personalitatea
estedoaruman;
Constantelepersonalitii:
omulsntosnuesteomul
mediuciomulnormativ,
Ontogeneza:specific
(biologic/apartenenla
HomoSapiens),individual
(devenirepsihologic),a
persoanei(ontogeneza
eului),Contextulculturali
social:socializarea,
enculturaia(insuldevine
membrualunuigrup),
aculturaia(transformrile
specificuluicultural)
Personalitipsihopatice
Cupluri:subiectuli
obiectul,contientuli
Eventualutilizabilprin
conceptulprivind
constantelepersonalitii
iprinaltenoiuni
comunecualteteorii.

50
incontientul,simboliculi
gndireaabstract,real
imaginar,expresiecreaie,
voinautomatism
PSIHOPATOLOGIA
COGNITIVIST
Informaiidelasineidela
mediupentrualeasimilan
scopulreglrii
comportamentului;
Logicaoperaional
Exclinic.Depresia
evenimentenegative;stres
evenimentenegative;
modernteoriadisperrii.
Importanastimulilor
subliminali.Terapie.
Sindroamepsiho
organice;
Victimologie.

2.Concepiapsihanalitic
Principiuldebazestecelhermeneutic:raporturidesensdintre
obiectele pierdute (originare) ale pulsiunii i obiectele substitute,
imaginate(ex.nevroze).
n expertiza medicolegal psihiatric din conceptele
psihanalitice,nprezentrelevantesteimportanapecarepsihanaliza
o acord trecutului personal, al vieii/ instinctelor sexuale, al
experienelor individuale precum i perspectivei funcionale
(configuraia psihismului relaia sine/ eu/ supraeu, mecanisme de
aprare).
Mecanismele de aprare (adaptare dup A. Romil note de
curs netiprit) pe care trebuie s le aib n vedere un expert n
activitateadeexpertizmedicolegalpsihiatricsunt:
Refularea(repression)ndemennumairefuleaznimic;
Sublimarea trebuie achiziionat din prima copilrie i
nvat n funcie de toate treptele de nelegere. Reprezint un
mecanism ideal pentru socializare, pentru dezvoltarea laturii
spirituale i a axei de valori a fiecrei persoane. Se clasific n
sublimaresuperficial(miplacevioara,darnumiplacesstudiez)i
pulsional (geniile care i dezvolt talentul) este salvarea noastr
canormalitate(AurelRomil);
Proiecia: coninutul afectiv dreneaz propriile valori
negative; autocenzurarea (autoproiectarea) conduce la depresie;
proieciaexprimatprinnvinovireaaltoraducelamodificridetip
paranoid. Proporia ne orienteaz spre ce apare mai periculos. Ex.

51
depresivul poate si ia viaa, paranoidul poate s ia viaa altora;
Depresivul nu poate spune te ursc, paranoidul urte i acuz dei
cellalt nici nul cunoate i/ sau nu cunoate sentimentele
agresorului. Pulsiunea de proiecie n sindromul paranoid se
caracterizeaz prin faptul c mecanismul de proiecie are 2 etape,
benignipsihotic.
n etapa I se d vina pe cellalt cu o veritabil fug de
rspundere. n aceast etap nu ar trebui s se ofere circumstane
atenuante(dinpunctdevederejuridic).
n etapa a IIa apar tulburri de tip psihotic: interpretarea/
percepiadelirantcuprognosticdefavorabilimareprobabilitatede
absen a capacitii psihice n raport cu o situaie juridic delimitat
launmomentbineprecizat.
Potexistaimecanismesecundaredetipuldisociere,regresiune
(n psihoze), deplasarea intei (nam nimic cu tine, dar el este
Iuda),sauinversare.

3.Psihopatologiaexistenialist
Este centrat pe analiza prezenei umane, postulnd primatul
existeneifadeesen:Sunt=existena,Om=esena.
Ontologia lui Heidegger rezum teoria la postulatul
existenialist: Sunt, deci exist. Psihiatrul reprezentativ al acestei
concepii(preluatdinfilozofie)esteRolloMay(SUA)carestipuleaz:
Bolnavulesteofiinnlumeinuunprodusallumii.Elseopune,n
acest fel, teoriilor freudiste privind impulsiunile incontiente dei
afirmc,totui,anumitedeterminanteincontientesuntimplicaten
dezvoltareaomului.
npsihiatriaclinic,celemaiimportanteprincipiiexistenialiste
folosite(ngradeisituaiidiferite)sunt:
Reacieladistrugereavoineiomuluidectresocietate;
Voinaideciziauman,angoasa,moartea;
Decizia este definit ca mod de conciliere dintre dorina
psihanalitic i voina. Conceptul este folosit n terapie unde se
apeleazlacontientizareapotenialuluidectrefiecareindivid;
Angoasa(teamfrobiect)reprezintteamaomuluifade
constrngerile sociale dificil de perceput n ntregime i de justificat
(de ctre individ). Se subliniaz importana angoasei alegerii.
Kierkegard (citat de M. Lzrescu) definete angoasa ca dorina care

52
ne sperie i o consider o consecin a conflictului ambivalent legat
de ameninare. Individul, de regul, cedeaz la ameninri. n acest
context,abandonullupteipunendiscuiepedeoparterelaiadintre
normalitate i boal precum i psihopatologia majoritii
relaionatcuizolareaindividului.
n expertiza medicolegal psihiatric, psihopatologia existen
ialist, se folosete n analiza agresivitii generale (inclusiv a
suicidului)incauzelecivile.

4.Concepiadeterminist
Expertiza medicolegal psihiatric realiznduse sub egida
medicinei legale, are frecvent i obiective privind raporturi de
cauzalitate.
Stabilirea unor raporturi de cauzalitate, bine precizate,
reprezint coninutul majoritii obiectivelor la care trebuie s
rspundlucrrilemedicolegale.
Conformconcepieideterministe,aceleaicauzeproducaceleai
efecte, n baza unei ordini a fenomenelor (ordine imuabil i
constant). Din perspectiva constanei fenomenelor exist dou
concepii: constana exist n natur (determinismul este ontologic
n realitate) i constana este un postulat al spiritului nostru, un
principiumetodic.
Determinismulestedemonstratatuncicandspiritulumanpoate
prevedea cu certitudine (Heisenberg citat de V.T. Dragomirescu).
Determinismul statistic ar arta c previziunea nu se poate exercita
asupraunuifenomenciasupraunuigrupdefenomene,situaiencare
legtura dintre observator i fenomenul observat produce o
perturbare introdus n fenomenul statistic de ctre observaie
(exprim limita cunoaterii umane). n prezent determinismul
rmne o metod operaional de a ordona aceast lume (dei n
lumea real situaia este mult mai complicat). n psihiatria medico
legal, n acord cu juristprudena romneasc, se opereaz cu noiuni
specificecauzalitii,detipul:cauze,condiii,circumstane,legturide
cauzalitate.
4.1.Cauza
Cauza este actul ce ntrunete caracteristici de succesiune i
necesitate, determinnd constana, eficiena, obligativitatea, precum i
tabloul principal, specific, calitativ. O cauz se deduce, de regul, din

53
cercetarea efectului. Producerea fenomenelor necesit un concurs de
cauze,uneledenaturdiferit(heterogene),pentrucaretrebuiefcut
o evaluare a capacitii lor determinante, unele fiind doar favorizante,
de unde i etichetarea lor drept condiii. Caracteristicile deseori
arbitrare, prin care se deosebesc cauzele de condiii, au determinat
metodologii particulare n interpretarea cauzalitii. Altfel spus, cauza
esteunfenomensaucomplexdefenomenecareprecedi,(ncondiii
determinate), provoac apariia altui fenomen, numit efect, cruia i
servetecapunctdeplecare.
Cauza este fenomenul sau ansamblul de fenomene care produce
schimbarea i de regul se deduce din efect. Se caracterizeaz prin
succesiune i necesitate i determin constana, eficiena i
obligativitatea producerii efectului. Este responsabil de tabloul
principal, specificul calitativ al fenomenului pe care l analizm. Cu ct
organizarea sistemic este mai complex cu att cauza este mai
complicat(exemplu:halucinaiile auditiveimperativede aomor,dei
pot fi considerate cauz n omorul comis de psihotici i ar avea
aptitudineadeaproduceomoarte,indiferentdepremorbiditate,nuare
aceastaptitudineindiferentdeasistenamedicalsolicitat).
ntre cauz i efect, raportul este relativ deoarece, teoretic, un
fenomenpsihicpoatefiocauzpentruunaltuli,nacelai timp,efect
alunuifenomenpsihicdinaltcategorie.Caurmare,unfenomenpsihic
poateficndcauz,cndefect.
Condiia este faptul sau mprejurarea de care depinde apariia
unui fenomen i care influeneaz desfurarea unei aciuni, putnd
frnasaustimulamprejurareancaresepetreceunfenomen.
Circumstana este mprejurarea particular care nsoete o
ntmplare,unfapt,oaciunesauunfenomen.
4.2.Raportuldecauzalitate
Raportul de cauzalitate reprezint o comparare a diferitelor
categorii de factori intricai n determinarea prejudiciului n vederea
ierarhizriiacestora.Existraportdecauzalitatecnd:
a)cauzagenereazdirectsautardivunefect;
b)efectulsepoateproduceidatoritaltorcauze;
c)efectulnusarfiprodusfrexistenaunorcondiii;
d) cauza acioneaz ntrun complex de condiii sau cnd
condiiile modific aciunea cauzei producnd efecte imediate i

54
paradoxale, amnate sau disproporionate (exemplu tipic pentru
reaciilemedicolegale).
e) dac fenomenul pe care l prezumm ca fiind cauz se
dovedete a nu avea rol de cauz sau condiie, nu se realizeaz un
raportdecauzalitate.
n condiiile n care se pot stabili lanuri cauzale, rspunsul la
ntrebridetipuldecetotuilasimilariticauzale,rateleagresivitii
realizate sunt mult mai mici fa de alte cauze de deces? apare ca o
enigm.
De aceea, a aprut necesitatea delimitrii unor criterii de
abordareanaliticacauzalitiimedicolegalepsihiatrice,criteriicare
definesc mai corect parametrii ce caracterizeaz complexitatea
multifactorialacauzalitiimedicolegalecuposibilitidenuanare
n problematica medicolegal psihiatric n strns interdependen
cu cea socialjuridic. Aceste criterii (delimitate de ctre V.T.
Dragomirescu)sunt:
a)Sincronicitateacontinuitatentimpacauzelor,condiiilori
efectului;
b)Sintopicitateaconcordanadesediuacauzeloricondiiilor;
c) Sintendena concordana orientrii n aceeai direcie a
cauzeloricondiiilor;
d) Sintonicitatea concordana intensitii cauzelor cu a
condiiilor;
e) Sinvalena (sintenden) concordana adaptativ a naturii
condiiilorlanaturacauzelor.
n analizarea cauzalitii se mai apreciaz niveluri de
cauzalitate, legturi de cauzalitate i raporturi de cauzalitate. n
cauzalitatea medicolegal psihiatric, mai corect este s apreciem
lanuricauzaleinucleulcauzal.
Lanurile cauzale reflect mecanismul de producere a efectului.
V.T.Dragomirescudelimiteazmaimultelanuricauzaledintrecarear
putea fi analizate ntro expertiz medicolegal psihiatric
urmtoarele:
a) lan cauzal direct necondiionat, dac ntre cauz i efect
existsincronicitate,sintopicitateisintonicitate;
b) lan cauzal indirect (mediat), dac ntre cauz i efect exist
sincronicitate, asintopicitate, asintonicitate; se obine un efect care
devinecauzsecundaraefectuluifinal;

55
c) lan cauzal cumulativ (cauzalitate complex, condiionare
multipl), cnd ntre cauz i efecte (primare, secundare, multiple)
existsincronicitate,sintonicitate,sinvalen;
n practica de expertiz medicolegal psihiatric, (n acord cu
coordonatele fundamentelor teoretice psihopatologice) corect este s
ne referim la lanuri cauzale cumulative, celelalte dou reprezentnd
maicurndexerciiiteoreticeposibile,frumoasedarsterilepractic.
Nucleul de cauzalitate este fenomenul, definit tridimensional,
prin structura personalitii, motivaiei i a stimulului nespecific,
capabildeadeterminaunefecttradusprinprejudiciuindividualfizic/
psihic i socialjuridic (V.T. Dragomirescu). Legtura de cauzalitate
reflectanalizadiferitelorcategoriidefactoriincriminaintrorelaie
decauzalitateidiscriminarea acestora.Principiulcauzalitii esteun
principiu la care se face frecvent referirire n obiectivele expertizelor
medicolegale psihiatrice solicitate. Psihiatria este, din punct de
vedereteoretic,nprimulrnd,otiinanalitic,pentrucaresistemul
de diagnosticare psihiatric, multiaxial, reflect condiionarea multipl
antreguluicomportamentuman.
Pentru o reconstituire a unui status psihiatric la un T1 anterior
examinrii i pentru asumarea deciziei medicolegale psihiatrice
(concluziileraportului)suntnecesareattdescrierea/analizatuturor
aspecteloradiacentenecesarectianalizaposibilelorlanuricauzale.

5.Triontismul(EduardPamfil,V.Ogodescu)
Este un concept pendinte de fenomenologism i nu numai (ex.
structuralism), nefiind de tip transcendent. Modelul este de tip
funcional (caracterizeaz dezvoltarea i funcionarea persoanei prin
reciprocitatea contiinelor cu pstrarea libertii). Analizeaz relaia
EU (ipsitate = guvernat de principiul necesitii, reprezint forma
persoanei i/ sau un moment al interaciunii) TU (tuitate ca
interaciunedintreprincipiulposibiluluiistructurapsihismului)EL
(illeitateacareestentmplarea,hazardul/sistemulpersoanei).
Eu, tu i el constituie o realitate care nu necesit verificare,
realitate ce permite saltul la apartenen de grup. Teoria triontic,
frumoas ca un exerciiu mintal, deschide poarta spre o viziune
antropologicglobal.

56
6.Psihopatologiaantropologic
Antropologia este o tiin holistic care se ocup cu studierea
tiinific a omului (homo hominis), cu studiul tuturor oamenilor din
toate epocile i care trateaz toate dimensiunile umanitii. Este legat
de ideea de cultur considernd c specia noastr are capacitatea de a
concepe lumea simbolic, de a preda i nva simboluri n mod social i
deatransformalumea(fiecareindividpeelnsuiipeceilali)pebaza
simbolurilor. Are o dubl sensibilitate, att fa de tradiiile culturale
(element de tradiie), ct i fa de procesele schimbrii sociale
(modernizare).Conceptelesuntfolositeattnpsihiatriaclinic,ctin
psihiatria medicolegal. Se subdivide n antropologie cultural, social,
lingvistic, fizic etc. Se discut de antropologie specific (social,
religioas,simbolic,arudenieiifamiliei,biologicetc.).
Una din metodele de cercetare este reprezentat de metoda
etnografic. Lucrrile lui Durkheim (formele elementare ale vieii
religioase) i ale lui Claude LeviStrauss (antropologie structural)
suntiastzistudiate.
n psihiatria clinic, psihopatologia antropologic, se reflect n
interviulpsihiatric(i,implicit,ncreionareapersonalitiipremorbide)
iar n activitatea de expertiz medicolegal psihiatric n abordarea
globalacazului.
6.1. Perspectiva global antropologic generaliti (adaptare
dupMirceaLzrescu)
Persoana contient nu este o realitate nemijlocit ci una
mijlocitcareitrageseva,peparcursulformrii,dininstaneumane
suprapersonale. Fiecare dintre noi reprezentm o persoan concret
i original, reunind, n acelai timp, n sine, o multiplicitate divers
careareroldeaasiguraattunconinut,ctiunsuportsolid,pentru
o proiecie cu sens n lume. Comentariul analitic al persoanei
contiente impune dou perspective fundamentale: cea dinamic
diacroniceastructural.
6.2. Perspectiva dinamicdiacronic (adaptare dup Mircea
Lzrescu)
n perspectiva dinamicdiacron persoana contient se
formeazn cursulontogenezei,apersonogenezei,prinrelaiilesale
comunicantecualiindiviziiinstaneumane,cutineriiadulicarei
faciliteaz accesul la lumea uman prin identificri, modelri,
comunicri,nvareitransmitereinformaionaleducativ.

57
Dezvoltarea psihismului contient se realizeaz n paralel cu
dezvoltarea corporalitii i a sistemului nervos central ceea ce
conduce la apariia progresiv, succesiv i ordonat, a altor
caracteristiciicapaciti.Ladiversevrste,omulareabilitipsihice,
cunotine, receptiviti, posibiliti de nelegere variate/ diferite,
adic are anumite caracteristici psihice normale i anumite valene i
potenialitipsihopatologicespecificevrstei.
ntreaga dezvoltare psihic i ntreg cursul existenei personale
este marcat de perioade de criz i de salt sintetic, ntre care se
desfoarparcursurimaicalmeilentcumulativedeexisten.
Din perspectiv ontogenetic o atenie deosebit se acord
primilor35anidevia,ncorelarecudezvoltareainteligenei.
Ciclurile vieii din perioada vrstei adulte au fost discutate de
Jung cnd a apreciat metamorfozele adultului; adultul, pe msur ce
triete evenimente diferite i ctig progresiv experien de via, se
formeaz i se definete tot mai mult ca o persoan concret,
individualizat, original, unic. Aceast definire se numete proces de
individuaie.
Levinson i colaboratorii descriu subcicluri ale vieii de
aproximativ 5 ani i subliniaz importana tranziiei dintre diferitele
perioade critice n cursul crora persoana este mai vulnerabil la
apariiatulburrilorpsihice.
n procesul dezvoltrii ontogenetice i, n general, n cursul
desfurrii existenei sale, a raportrii concrete fa de lume, individul
este activ, pretinznd, solicitnd, investignd, proiectnd intenii de
aciune i asimilnd realitatea. n acelai timp el sufer influenele
ntmpltoare sau intenionale ale lumii umane cu care este n contact
direct i pe care o recepteaz dup capacitile i particularitile sale
determinantelaovrstdatintruncontextdefinit.ntregacestaspect
dinamicsecoreleazstrnscuperspectivadiacron(adic,desfurat
dea lungul timpului) a existenei persoanei. n aceast perspectiv
dinamic diacron, n afara marilor perioade biopsihoantropologice
care in maimultde cronologia exterioar,pot fi identificate,mai alesla
vrsta adult, i alte perioade de via (sau parcursuri existeniale) pe
baza unor anumite criterii de circumscriere, perioade circumscrise
predominant dinamic proiectiv innd de urmrirea unui scop, a unui
rostiaunuisensinsumnddrumuldeviaparcursntrumplinirea
respectivului proiect. Aceste perioade se pot ncheia cu mplinire sau

58
eec, cu schimbri de via care sunt vizibile i din exterior sau cu
metamorfozeinterioaresemnificative.
Perioadele de via sunt definite prin existena subiectiv
personal a individului, n cadrul unor parametri relativ constani de
statut i rol social, reea social etc. (ex. perioada de colarizare, de
exercitareaprofesieintrunloc,decsnicieetc.).Acesteperioadese
ncheie, de obicei, cu schimbri de via constatabile din exterior, dar
i cu o posibil trire din interior a unei mpliniri sau a unui eec
(MirceaLzrescu).
Ritmul circadian, fundamental i de referin pentru viaa
omului, este n esen biologic, i puternic modelat sociocultural
(subelementele lui sunt alternana somn veghe, secvenele ciclic
ritmice ale somnului, alimentaia, oscilaiile diurne ale energiei bio
psihice i ale dispoziiei etc.); Psihoritmurile sunt influenate
dominantcultural(ritmulsptmnal,ritmulcondiionatdesrbtori,
vacane, program de lucru etc.). n cadrul prezentului trit, adic a
angajrii subiectului n situaii problematice actuale ce se cer
rezolvate sunt implicate toate funciile i structurile psihice: funciile
intelective (atenia, percepia, memoria, nelegerea, reprezentarea,
imaginarea, gndirea, judecarea) cuprinse n structura inteligenei;
funciile dinamizante (instinctivafective, de curiozitate, de aspiraie
social i valoric) cuprinse n structura motivaiei; funciile
realizatoare (deliberare, decizie, proiect, aciune efectiv, expresie,
comunicare lingvistic) cuprinse n structura voinei. Toate aceste
funcii sunt centrate de eul reflexiv capabil de sintez, libertate i
creaie(MirceaLzrescu).
n expertiza medicolegal psihiatric concepia antopologic
reprezint teoria fundamental din perspectiva creia abordm
persoanaexpertizat.

PREZENTARECAZ

Brbat,27ani,frantecedentepsihiatrice/omor/aomort
fostasoieanalizcauzal:
ISTORIC: Victima este caracterizat de anturaj ca fiind foarte
cuminte, linitit, relativ retras ajuta cu plcere atunci cnd aveai
nevoie, att material ct i sufletete, prin diplomaie reuea s evite

59
conflictele.Anteriorcstoriei,examinatuleraperceputgenuldecopil
timid, cuminte, linitit i foarte asculttor. Pe msura trecerii anilor a
rmas tot linitit, timid, cuminte i asculttor pn la un punct.
Datorit faptului c era mai retras, niciodat nu a avut conflicte cu
cinevadingrup,nuajignitpenimenideciimplicitnicipemine,darnici
nu sa apropiat de cineva mai mult, cu excepia numitei A. A.M. Uneori
mai discuta cu mine. Dac aveam nevoie de ajutor, att eu ct i
prietenii mei, mil acorda necondiionat. Examinatul a insistat mult
pentruareuisstabileascaceastrelaie.Dupconstituirearelaieia
nceputssemanifesteposesivcuscuzaiubirii.Victimaafostsftuits
nu se cstoreasc cu examinatul. n ziua cstoriei familia victimei a
rugat pe prietenii acesteia s nu fure mireasa deoarece ... I sa
comunicat... c dac se las furat va avea probleme. De altfel, pe
parcursul ntregii petreceri... nu a lsato pe... singur nici un moment.
i familia examinatului ia manifestat nemulumirea fa de acest
obicei. Dup cstorie examinatul a avut un comportament
(neprezumat de ctre victim) de abuzare psihic i chiar
admonestare fizic. La ntreinerea acestei atmosfere a contribuit i
familiaexaminatului(mamaisora);aspectidepatternculturalide
suport primar neadecvat i de mecanisme de coping neachiziionate;
toate datele din dosar confirm relaiile tensionate expuse, tortura
psihic,admonestareafizic,precumigeloziaexaminatului.Arrezulta
coameninanunumaicuomorul,daricusinucidereasa.Victimaa
reuitsfugiapoisdivoreze.Examinatulacontinuatterorizarea
psihic, venind la casa prinilor victimei unde avea un comportament
neadecvat. Victimailuaseserviciu,iarfostulso ourmrea pestrad,
o admonesta etc. n seara crimei a ptruns noaptea n camera victimei
(din casa prinilor) i a lovito cu un topor. Pn la venirea Salvrii,
examinatulastatntinspecovorlngvictim.Victimaamuritndrum
spre spital. Fapta nu a fost comis sub influena buturilor alcoolice. A
recunoscutfapta,motivndoiafirmndcsaduslavictimpentrua
o ruga s nu nceap alt relaie cu un brbat i s se mpace cu el.
DATE ANAMNESTICE: Afirmativ provine din mediul urban (ora mic),
familieorganizat,fiindprimuldintrofratriede3.Aabsolvitgimnaziul
i coala profesional. A efectuat stagiul militar (soldat). Lucreaz;
neag antecedente heredocolaterale semnificative. Neag antecedente
personale psihiatrice. Internat n Spitalul Penitenciar B. secia

60
psihiatrie, diagnostic de internare: Tulburri nevrotice declanate
reactivsituaional.
Starea psihic prezent: inut ordonat. Mimic expresiv.
Contact psihic realizabil. Orientat temporospaial, auto i allopsihic.
Atitudineaparentcooperant.Fracuzesubiectiveladataexaminrii.
Nu se constat tulburri perceptuale, prosexice, mnezice. Coerent.
Volum lexic i notional la nivelul prezumat. Mare capacitate de ai
ascundetririleprofunde.Neagoricefeldemanifestaredetipimpulsiv,
clastic, heteroagresiv (heteroagresivitate fizic i psihic). Recunoate
triri afective intense, dar numai de iubire i devotament.
Recunoate fapta, afirmnd c nu io explic nici mie numi vine s
cred, deoarece o iubea foarte mult; argumenteaz i prin faptul c
toat lumea sa mirat, deoarece este cunoscut ca un om calm. Afirm
ca divorul sa datorat familiei victimei; cei doi sau neles foarte bine,
nu a agresato fizic i psihic niciodat. Afirm c divorul era o
formalitate n vederea schimbrii numelui. Afirm c a fost un
moment de rtcire datorit iubirii pe care o nutrea fa de victim i
geloziei,deoarecesoravictimeiiarfispusnaceasearc,fostasoie
are o alt relaie. Mare capacitate de aprare (n sfera motivaional).
Riscdeagresivitatecrescut.
Examen psihologic: Examenul eficienei intelectuale: Q.I. 98
inteligenmedieinferioar.Examenulpersonalitii:ChestionarulW.
M.nuevideniaznplanulpersonalitiimanifeste,ladataexaminrii,
valori peste cele normale pentru nici una dintre tendinele vizate.
Actualul profil pulsional (Szondi) al personalitii profunde relev n
sferavieiiafectivesubiectopresat,careseplnge,geme,selamenteaz.
Eu inhibat, care lupt prin mecanisme de negare contra posedrii,
contra ambivalenei i inflaiei. Selfcontrol. n vectorul sexualitii:
inactivitate. n vectorul contactual: legtur infidel cu lumea
exterioar. Cutare a unui obiect nou dei se aga nc de cel vechi.
Ateniemprit,biobiectual.Rivalitate,flecreal,dorinadeaida
importan.
Examen EEG Incidena crescuta de ritm teta. Fr anomalii
paroxisticesaulezionale.
Examen endocrinologic:Obezitate de aport (cu risc de DZ II).
CONCLUZII:Tulburaredepersonalitatedetipmixt

61
Direcionarespreagresivitate
Pattern endogen cu structur temperamental de tip introvert,
funcionalsenzitiv;
Condiie dominant endogen suport familial cu model
neadecvat, de tip posesiv, cu orgoliu exacerbat, netolerant; violen
psihicifizic;
Condiii dominant exogene neachiziionarea mecanismelor de
toleran la frustrri, suport social care nu corespunde modelului
primar,ceeaceapermisneacceptareapierderiiunuibunpersonal;
Circumstane considerate frustrante (divor, o nou relaie a
fosteisoii);
Nucleul cauzal: structur a personalitii de tip psihopatic cu
notesadicemixtdesine(cuimaginedesineneadecvat)idespectru
paranoid); motivaie interioar derivat din structura
temperamental; motivaie exterioar aparent inteligibil care se
suprapunepemotiv;
Mobilrzbunare;
Cauzalitate indirect de tip cumulativ cu sincronicitate i
sintopicitate;
NOT: Cazul demonstreaz att importana analizei traiectoriei
existeniale,careevideniazaspecteimportante,maialesreferitoarela
Axa II de diagnostic ct i dificultile de apreciere i intervenie n
violentaintrafamilial.

7.Fenomenologia
Teorie filosofic printre fondatorii creia se numr i doi mari
psihiatri care au marcat istoria psihiatriei. Fenomenologia concepe
existena ca pe un cumul de fenomene aflate n interdependen
(Husserl, Heidegger, LanteriLaura, Binswanger, Jaspers, Minkowski,
Tatossian). Este teoria filosofic care (alturi de conceptele
antropologice) a amprentat profund fundamentele teoretice ale
psihiatriei. Din perspectiv fenomenologic, reinem ca importante
pentrupsihopatologieurmtoareleprincipii:
Dominantelestructuriipersonalitii;
Nusecautcauzaboliisauauneidevianegrave;
Se colecteaz date privind experiena personal de boal (a
pacientului),inclusivinterpretrilebolnavilor;

62
Fenomenologia descriptiv subiectivismul tririi bolnavului
psihic, nelegerea tririi i explicarea nlnuirii cauzale a unor
informaiidate;
Abordarea complex a bolnavului psihic se difereniaz
datele legate de tririle i experienele pacientului de cele ale
examinatorului (de observaia examinatorului i prejudecile sale
teoretice);seapreciazevoluiapersonalitiicaprocesireacie;
Proceseveniment heterogen n raport cu viaa psihic care
invadeazevoluiacomprehensibilapersonalitii,evolundparalel;
dualismulanelegeaexplica;
Observaia este legat de experien i este o observaie cu
intenie;
Metodologia fenomenologic: noeza (aparena), noema
(esena); fenomenologia transcendental implic trecerea de la noez
lanoemipregtireasubiectuluideapercepenoema(influenedela
Kant:percepemceeacesuntempregtiispercepem);
Cunoaterea afectiv timp de ateptare i cu renunarea la
prejudecilenoastreinerente;
Este centrat pe aspecte eseniale ale psihismului prin
abordare sintetic; se evit fragmentarea n funcii, abiliti, situaii,
stilurietc.;
Abordeazsinteticpsihismul;
Fenomenologia vizeaz structura complex a tririlor
(Husserl,citatdectreMirceaLzrescu);
Infrastructura contiinei vizeaz condiiile bazale ale
contiineinaturale;reprezintreperegeneralumane,transistoricei
transculturale (Fenomenologia modern ex. Tatossian 1980, citat
dectreMirceaLzrescu).
Mircea Lzrescu sintetizeaz conceptele fenomenologiei
moderneprinceleprivindinfrastructurafenomenologicacontiinei,
caracteristicileabordriicliniceimetodologice,astfel:
Polul egoului personalitate, contiin, subiectivitate, ego,
sine,trup;
Polulceluilaltalterego,tu;
Polullumiisintezeconstitutive,tematice;
Zonacomunicriiintersubiectivitatea,existenadual;
Polul temporalitii trecut, prezent, prezentificare, durat,
devenire;

63
Polul spaialitii distanele interpersonale dintre zona
intimiceapublic;
Polulsituaieiactualizare,afinsituaie;
Polulidentitiibiograficeduratabiografic;
Polul judecii atitudine (poziionare) antepredicativ,
judecare(constituire),tematizare/valorizare.
Fenomenologia modern nu vizeaz psihopatologia clinic din
perspectiv criteriologic pe baz de simptome, ci sindromologia
(renun la liste de simptome statistic semnificative) i se refer la
sesizarea esenei (proces cognitiv ce poate fi surprins de ctre
examinator) i la coerena fenomenelor. Abordeaz atmosfera
situaiei,afaptuluideafintrosituaieproblematic.Fenomenologia
modernpleacdelasubiectivitateacontiinei,delaospecificitatea
existenei umane. Reducia fenomenologic (n fenomenologia
modern)esteometoddeanalizprincareinformaiile,observaiile
sedefinescnfunciedeesen,sestratificisegrupeazngrupuri
logice,prinraportarelalimbajullogicprecizat.
Estefolositnabordareaclinicinmetodologiadeorganizare
a materialului n vederea stabilirii argumentrii concluziilor i n
analizelepsihopatologicelacaz,detipexhaustiv.

8. Analiza psihopatologic exhaustiv la caz (aplicaie la


cazurilepenale)
Odat cu Jaspers, Minkowski, Grule, Binswagner se delimiteaz
psihopatologiacadisciplinrelativautonomfadepsihiatriaclinic,
delimitare datorat concepiei antropologice influenat la rndul ei,
de fenomenologie i psihanaliz. Opernd cu noiuni i sintagme ca
principiul comprehensibilitii, intuiiei, antropologia fenomeno
logic aplicat n domeniul psihopatologiei devine psihoantropologie
fenomenologic, sau, mai corect, psihopatologie antropologico
fenomenologic, disciplin ce studiaz manifestrile fenomenelor
psihologice, att ale omului sntos, ct i ale bolnavului mintal,
respectiv ale omului cu tulburri psihice. Obiectul disciplinei vizeaz
raportul eu/ lume. Metoda este de tip analitic i vizeaz analiza
totalitii faptelor psihologice sau psihopatologice, considerate ca
fenomene, ca lucruri individuale, ca obiecte ale cunoaterii noastre
imediate, sesizabile sub toate aspectele lor (Husserl citat de ctre
Mircea Lzrescu). Analiza cuprinde descrierea faptelor, sinteza

64
internaional, sinteza concret i reducia fenomenologic. Analiza
psihopatologic raporteaz aceste coordonate la dou aspecte
(Binswagner);afiprezentiapriorulsuafinlumecaexisten;
prezenaicoprezena.
Pragmatic, modalitatea de analiz psihopatologic, n nelesul
psihiatriei medicolegale vizeaz infractorul i fapta n raportul eu/
lumeprezenanlume/existenanlumeilegturiledecauzalitate
launmomentdatdintrezoonechonizoonpolitikon.
Aseriunile menionate reprezint parte a conceptului teoretic
cemotiveazdelimitarearelativautonomapsihiatrieimedicolegale,
carearecaobiectdeactivitatepersoanasntoassaubolnavpsihic,
raportat la o norm social legiferat prin instrumentele statului de
drept i care trebuie s se regseasc pe ea nsi n acord cu ceilali,
ntruncontextsocialdat.
Practicanalizaconstnstudiereaatentatuturordateloraflate
ladosarulcauzei,deciinclusivadatelorvizndexaminatul(examenul
psihiatriccompletalpersoanei).
Principiileanalizeiconstaun:
descriereadestinologicapersoanei;
descrierea raporturilor dintre persoan i lume, aa cum
rezult din dosarul cauzei, n general, i apoi, n contextul
mprejurrilorcomiteriifaptei;
descrierea statusului biopsihosocial al persoanei anterior, la
momentulcomiteriifapteiiulterior;
sintezaintenionalisintezaconcretatuturordatelor;
reducia fenomenologic n vederea obineri valorilor de
adevrcusemnificaiencazulstudiat;
aprecierea comprehensibilitii rezultantei operrii reduciei
prin analizarea prezenei i coprezenei elementelor posibil sau
veridicimplicatencomitereacrimei;
argumentarea inteligibil cu specificate medicolegal
psihiatricaraporturilorcauzale;
evaluarea argumentat privind att posibilitatea efecturii
crimei de ctre persoana nvinuit, ct i contextul specific
multidimensional al comiterii, cu toate implicaiile medicale,
psihologiceisociojuridice.
Analiza psihopatologic la caz se completeaz i cu alte
aprecieri de tip probabil, foarte probabil, n cazurile de crime cu

65
autori necunoscui i n cazurile de omor n cuplu, fr martori, mai
ales cnd, la expertizare, la nvinuiii respectivi, se constat dificulti
de colaborare datorate strilor respective, indiferent de intensitate,
sau,manifestrincadrabilenspectrulsimulrii.
Printro argumentare solid a intenionalitii sau a absenei
acesteia, a implicrii patologicului de intensitate psihotic, analiza
psihopatologic la caz reprezint o prob n plus care ajut justiia n
elucidareaunorcazurisaunevitareaunorposibileerorijudiciare.

Oanalizpsihopatologiccorectestedependentde:
un material de urmrire penal complet, corect, modern,
abordatdinperspectivaultimelorachiziiitiinifice;
o pregtire complex i o informare tiinific la zi a
experilor;
profilultransculturalzonal,alexaminatuluiialexperilor;
respectarea deontologiei medicale i a eticii profesionale a
expertului.
Existoarticulareamodeluluimedicaldediscuieaunuicazcu
specificitatea dat de obiectivele justiiei nct discuia cazului devine
olucraremedicalmultidisciplinarncareseiaunconsideraretoate
aspectelecomportamentuluiumannmodanaliticisintetic.
Analiza psihopatologic la caz reprezint o lucrare tiinific
exhaustiviastfelrealizatnupoateaveaacelairegimdecircuitca
al expertizei obinuite care, odat intrat n gref, devine public,
deoarece contravine principiului respectrii drepturilor omului la
protejareadatelorpersonale,laintimitate,laaprareetc.
Astfel, dei analiza psihopatologic la caz este tot o lucrare tip
expertiz, expertizele medicolegale psihiatrice privind capacitatea
psihic sau avnd alte obiective reprezint doar o parte a analizei,
respectivparteastrictnecesaraargumentriiconcluziilorexpertizei.
Acest tip de lucrare servete n principal cercetrii tiinifice
psihiatrice, medicolegale i interdisciplinare/ interdepartamentale,
concluziile putnd fi adaptate n vederea realizrii unor programe
psihoprofilacticeideprevenie.
Discuia cazului ntrun raport de expertiz medicolegal
psihiatricpstreazaceleaiprincipiideanaliz.

66
9.Principiullibertii(adaptaredupI.Roca)
Libertateaseraporteazlanecesitateanaturaliesteneleas
sub forma cauzelor i legilor; este relativ. Necesitatea social este
reprezentat de legi juridice ce au ca scop o anume impunere de
armonizare a libertii individului cu legile statului. Cutumele
ancestrale specifice se iau n consideraie doar dac pentru o anume
spe nu exist prevederi legale (drept natural versus drept penal
activ).
Persoana, considerat model ontologic cuaternar biopsiho
sociospiritual, raporteaz libertatea la toi factorii cauzali i necesari
n acord sau dezacord cu cultivarea dorinelor realizabile i
nlturareacelordenemplinit(concepiestoiccunuanepreclasice,
detipdestinologic).
Se analizeaz posibilitatea omului de a alege ntre bine i ru
(libertatea ca liber arbitru), satisfacerea trebuinelor vitale proprii,
acceptareaconstrngerilornluptaprereflexivdeautodepire.
Persoana are libertatea fa de i pentru o necesitate,
pentrunecesitateacareoexprim.
nexpertizamedicolegalpsihiatricseanalizeazmodulncare
nelegepacientuldeafiliberfranclcalibertateaceluilalt.

10.Analizasistemic
Informaiile se pot sintetiza prin acordarea metodologiei
fenomenologice cu teoria sistemelor. Sistemele se clasific (utilizabil
n expertizarea medicolegal psihiatric) dup modul n care se pot
dimensiona informaiile (sisteme deschise, nchise, seminchise) i
dup mecanismul de interrelaie (sisteme echivalente, n relaii de
subordonare,nrelaiidesupraordonare).

11.Fenomenulcalitiivieii
Roxana Chiri subliniaz c nu exist o teorie unitar despre
funcionarea psihicului uman i despre fenomenul psihopatologic/
procesul psihopatologic ci o alterare global a activitii psihice
exprimat ca alterare global a activitii. Modificarea exprim o
transformare a traiectoriei existeniale. Unitatea vieii psihice este
unitateadintreminte,creiericontiin,voinafiindoproeminena
sinelui n contextul unei aciuni sau unei inaciuni i corespunde unui
naltniveldecontientizareobiectual.

67
Fenomenul calitii vieii subiective ar avea trei dimensiuni
fundamentale(aplicabileprinchestionarsemistandardizat)dupcare
se pot organiza datele i care se refer la: tolerana saturat de
tolerana social, emoii sczute saturate de meninerea ntrun
comportamentderutinauneioarecareangajriemoionale;factorul
denumit frecvent prin a te simi bine ar fi saturat de absena
stresuluiidesenzaiasubiectivdebine.

Expertul n psihiatrie medicolegal psihiatric trebuie s


cunoasc foarte bine fundamentele teoretice ale psihopatologiei.
Se recomand ca persoana expertizat s fie abordat din
perspectiv antropologic global (cu respectarea normelor de
eticideontologiemedical).
n metoda de analiz a tuturor datelor trebuie adoptat
metoda reduciei fenomenologice, sintetizat apoi ntro discuie
acazuluidemodelclinicinterdisciplinar.
Concluziile raportului trebuiesc acordate la jurisprudena
romneasccurespectareaprincipiilorcauzalitiimedicolegale
cuspecificitatepsihiatric.
Raportul de expertiz medicolegal psihiatric trebuie
ntocmit dup legile logice ale argumentrii, traductibilitii i
transmisieinlimbajlogiccomun.

Delacazlacazseabordeazobazteoreticsaualta.

Desubliniatc,pluralismuldoctrinarnuexcludeabordarealogic
a analizei persoanei expertizate n situaia dat la momentul T1
precumiconcluzionareansensexpertalprinabordareiargumentare
logic!

69
PERSPECTIVASOCIOLOGICICRIMINOLOGIC
NPSIHIATRIAMEDICOLEGAL

GabrielaCostea,VasileAstrstoae

NOIUNIINTRODUCTIVE

Persoana se definete prin apartenena la un grup social, prin


asimilareaipracticareadeterminataroluriloristatutelorsociale.
Asumarea rolului social se realizeaz prin modul de sintez i de
analiz a coordonatelor sociale i prin felul n care persoana penetreaz
deasupra statutelor, ntrun context socioeconomic i cultural
determinat.
Normalitatea, din punctul de vedere al acestui nivel ontologic,
este definit prin modul n care individul i comunitatea consider c
artrebuisfienraportcunormeleexistentelaunmomentdat.
Structuravieiisocialeestedependentdedinamicitendine,
defactorigeograficiiistoricistabilipentruperioademaridetimp,de
factoriculturaliieconomici(relativstabili).
Dinamica este dat mai puin de stabilitatea acestor factori
fiind determinat mai ales de mecanismele de tip feedback i feed
beforedintreindivid(carecreeazsocialul)isocialulpecarelacreat
icruianacelaitimpiestesubordonat.
A considera exclusivist c societatea anomic, oprimat se
facevinovatdecomportamentuldeviantalpersoaneiaparecailogic,
avnd in vedere c persoana face parte din societate, fiind, n acelai
timp,unconstructoralei.
Strictosenso,societateadefinetegrupuldeindivizi.
Societatea segmentar definete o organizare social fr
guvernarestabil,mpritnsegmentecaresembin,porninddela
norme. Segmentarea societii presupune divizarea unui grup n
subansambluridiferite.

70
n cadrul societii, pentru a face fa unor conflicte, funcio
neazprincipiulsolidaritiiconstruitpebazaunorritualuriinorme
moralecomune.
Sociabilitatea poate fi definit ca starea rezultat din facultile
omului (starea de societate) i dintro stare psihologic colectiv
atribuiteunorgrupuridiferitecamrime.
Socializarea, n sens larg, presupune a transforma un individ
dintrofiinasocialntrunasocial,inoculnduimoduridesimire
i de aciune necesare stabilizrii normelor de comportament astfel
dobndite.
Faptul social poate fi definit ca fiind orice dat al experienei
(exemplu: faptul brut corespunde percepiei noastre comune, faptul
tiinificreprezintenunulunuidattiinific).
Sociologia implic, astfel, studiul relaiilor umane att n snul
gruprilor sociale ct i ntre grupurile sociale. Teoretic, sociologia
este unificat, n obiectul de studiu (a studia omul, a nelege cum
evolueaz, cum triete n societate). n fapt, sociologia se dezvolt
printro multitudine de cercetri, deoarece resorturile aciunilor
umane sunt complexe, creaiile sociale sunt variate, motivaiile sunt
frecventdiferiteisimultane,iarobservareaunui omsau aunuigrup
uman,poatedeterminareaciiitransformri.
Societile nui pot gsi o coeziune de ansamblu dect n
momente de mobilizare i strngere a rndurilor. Sociologia analitic
descrie societatea uman preciznd c un om n grup nu mai are
aceeai personalitate ca a individului izolat, de unde fenomene de
entuziasm colectiv, isteria colectiv (linaj). Contiina colectiv
depetecondiiaindividualcaresemanifestnnoiprincontiina
datoriilorsociale.

CATEGORIISOCIOLOGICE

Preocuprile sociologice sunt cunoscute din antichitate, dar au


devenit pregnante ncepnd cu secolul XIX. mile Durkheim, filosof
francez (18581917) este considerat fondator al sociologiei n Frana.
A fondat studiul sociologic i a renovat tiina despre om i critica
religiilor (Formele elementare ale vieii religioase, 1912). n studiile
salenufacereferirilapsihologie.

71
Reinem din postulatele sale, cu valoare n expertiza medico
legalpsihiatric:
Individul are valoare doar prin societate; societatea i d o
funcieiocontiinmoral;individulexistdoarprinacesteaiprin
altindivid(Sinuciderea,1897);
Dezvoltareaindividului,ncepndcucopilaria,seasociazcuo
dependen tot mai strns de societate (Diviziunea muncii sociale,
1893);
Valorile sociale reprezint lucruri de unde se nate o tiin
obiectiv a moravurilor care nu exclude viaa interioar i moral
(Regulilemetodeisociologice,1894);
Termenul de sociologie este introdus de ctre Auguste Comte n
1836, n lucrarea Studiu pozitiv al ansamblului de legi fundamentale
propriifenomenelorsociale.Cademerstiinificalsociologieinereferim
lascopuldeanelegeunmoddevianmsurancareungrupsocial
reprezint simultan o atitudine religioas, o form de economie, o
concepiedespreart,raporturiumanepebazdencredere,etc.
Claude LviStrauss definete sintagma structuri sociale
globale care sunt diferite de realitatea empiric a relaiilor sociale i
descrie noiunea de comprehensiune uman care permite s se fac
jonciunea dintre teorie i anchetele empirice, regsind unitatea unei
atitudini umane (un tip de via social) n spatele diversitii
conduitelor.
Sociologia se clasific, dup o multitudine de factori, n diferite
categorii. Redm un numr de specializri sociologice ale cror
concepte au relevan n activitatea de expertiz medicolegal
psihiatric (uneori cu impact important n aprecierea capacitii
psihice/discernmntului/competeneinunumaiasupranelegerii
comportamentuluiindividului).

I.Sociologiaaciunii
Explic aciunile indivizilor ca rspuns la o situaie dat
cercetrile fiind concentrate asupra deciziilor individuale ale
subiecilor (Weber, Simmel). Validarea acestor cercetri depinde de
doucondiii:
snurecurglaexplicaiidetipistoricist;
sofereoexplicaieclarasupradeciziilorindividualeaflatela
origineafenomenelorstudiate.

72
Astfel,individulalegeosoluiedesprecaretiesaucredectie,
c reprezint interesul su (implicaii n speele civile). Weber
postuleaz teoria comprehensiunii (ca model sociologic i nu ca
studiu psihologic) propunnd ipoteze ce ar putea explica fenomene
fr reproducerea cu exactitate a realitii lor intrinsece. n acelai
timp,ncearcsofereolistatipurilordeaciune:
enumerarea alegerilor individuale nu devine o acumulare
haotic de fenomene deoarece indivizii acioneaz n cadrul unui
sistemreprezentatdestareasocietii;
exist un sistem intrinsec care limiteaz numrul posibili
tilordeaciuneorientndsprealegereauneianumitesoluii;
ncontextulacesteiteorii,uniformitileconstatateseexplicprin
numrullimitatdeopiunidisponibiledeoarecevalorilemediuluinupot
explicaautomatalegerileindividualechiardaceleleorienteaz.
Sociologiaaciuniiurmrete,maiales,determinareamoduluin
care acomodarea unor reacii individuale la o situaie declaneaz un
fenomengeneral.

II.Sociologiacotidianului
Explicdesfurareanormalavieiisocialepentruaseajunge
launnivelalrealitiiomisdeanalizeleglobale.

III.Sociologiacunoaterii
Implic explicarea unor idei, teorii, la un mod mai general, a
anumitor produse ale activitii mentale plecnd de la variabile
sociale.

IV.Sociologiadreptului
Permiteadaptareaaciuniidreptuluilarealitateasocial,nmsura
n care legile pozitive date de legiuitor trebuie sa fie date n legatur cu
legilesociologiceicusituaiasocialpentrucaresuntfcute(Durkheim)
i a relaiilor dintre faptele sociale i drept, din punctul de vedere al
aciunilorsaleialdiferitelorsaleformedeutilizare.
Se ocup cu studiul formelor juridice, instituiilor dreptului ca
fenomene sociale etc. Putem delimita trei orientri ale sociologiei
dreptului,ianume:
una aplicat reprezentnd analiza raporturilor dintre
comportamentele sociale i situaia dreptului, influena schimbrii

73
socioeconomice sau tehnologice asupra dreptului sau asupra
instituiilorjudiciare;
juristsociologie;
adomeniuluinormativ(deundevaloareadecontrolsocial).

V.Sociologiaeducaiei
Estefocalizatpestudiulsociologicalculturilorpopoarelor ial
transmisiei valorilor culturale. n prezent, se axeaz pe studiul
educaiei primare, pornind de la axioma c societatea dorete s
modeleze copilul dup chipul su. Studiile principale vizeaz relaia
colarizare de mas reforme colare (frecvente) grupuri colare
debusolare administrativ ecrane de protecie instinctive ale
elevilor,etc.
n expertiza medicolegal psihiatric informaiile
sociologice sunt foarte importante n expertizarea minorilor i nu
numai.

VI.Sociologiafamiliei
Definiia familiei ca grup reprezentat prin reedin comun i
prin cooperarea dintre adulii de ambele sexe cu copiii pe care iau
conceput sau adoptat nu explic suficient diversitatea comporta
mentelor.
n prezent reprezint un domeniu de mare interes, studiile
viznd relaiile familiilor cu mediul, relaiile intrafamiliale i
mecanismele relaionale adaptative. n expertiza medicolegal
psihiatricinformaiilespecificedinacestdomeniusuntimportanten
toatespeele.

VII.Sociologialoisirurilor(sociologiatimpuluiliber)
Sereferlaactivitilepecareledeosebimdeobligaii(casnice,
de munc etc) i care variaz n funcie de clasele sociale, de nivelul
instructiveducativ, de caracteristicile microgrupului apartenent, dar
i de percepia valorilor acestui macrogrup. n epoca contemporan,
ziua este invadat de loisir, n sensul c durata zilei de munc scade,
viaaactivestemairedusetc.(Riesman1965).
n prezent, probleme deosebite n aceast direcie sunt ridicate
de dependena de TV, PC, de jocuri online, de viaa n cluburile de
noapteetc.

74
n expertiza medicolegal psihiatric informaiile specifice
sunt importante mai ales n cauzele penale; ntrebrile
diversificate privind timpul liber fac parte din structura
obligatorieainterviuluipsihiatric.

n ara noastr, primele studii, privind timpul liber la minorii


expertizai n cauze penale, au fost publicate n anul 1972, de ctre
VirgilTiberiuDragomirescu,ncondiiilencaresociologialoisirurilor
nu reprezenta, n acea perioad, subiect vizat de ctre sociologii
autohtoni.

VIII.Sociologiareligiei
Vizeaz relaiile sociologice considernd religia ca fenomen
colectiv, modalitatea n care un fenomen religios aparte devine
fenomendemasimodalitateasubcareacestnoufenomendemas
determin reacii individuale sau colective la nivel de microgrupuri.
Explicarea interesului sociologilor pentru fenomenul religios este
sintetizatdeWebercareasubliniatfaptulcreligiacretin,ncalitate
de motenitoare a profeilor lui Israel, a dezvrjit lumea antic i a
raionalizat, ulterior, aciunea social religioas. n concepia
sociologic contemporan, religia cretin apare ca victim a propriei
sale dinamici; modernizarea religioas contribuie la eliminarea
religieidinsferapublicfixndolanivelulparticularuluiundeintrn
competiie cu arta, loisirurile, familia etc. Aceeai modernizare
(incluznd i secularizarea) a permis dezvoltarea unor fenomene
religioaseparticularecuabilitideadevenifenomenedemas.
n practica de expertiz medicolegal psihiatric este
important diferenierea dintre apartenentul formal la o religie sau
alta, practicantul obinuit, practicantul bigot, reformatorul religios,
paranoiacul,delirantulmisticiescrocul.
Foarte important este aprecierea corect a schimbrii
aparteneneilauncult,aasocierilorreligioase,aaparteneneilasecte
legalesausectedetrimentalesocial.

IX.Sociologiarural
Diferenierea ntre sat i ora a condus la relaii specifice unui
mediu sau altul. Din punct de vedere sociologic se iau n consideraie
douaspecteprincipale:

75
diversitateanunitate:peisajediverse,structurideexploatare;
persistena diferenelor dintre sat i ora chiar n condiiile
modernizrii satelor (exploatarea familial, buget unic pentru viaa
cotidian,activitateaagricol).

n practica de expertiz medicolegal psihiatric este


important s apreciem corect caracteristicile reale ale evoluiei
individului n mediu rural/ urban apartenent precum i aspecte
legatedemigraie.

SOCIETATEICULTURDEMAS

Masaesteunansamblusocialomogenperceputuneoripeiorativ
de individul exclus, un sistem de referin major pentru toate
activitiledecomunicareideconsum.Culturademas(massmedia)
se constituie la ntmplare ntruct se juxtapun informaii, cele
dominante fiind psihoafective. Cultura de mas standardizat se
adreseaz unui public nedivizat profesional sau prin apartenene
sociale.
n practica de expertiz medicolegal psihiatric trebuie s
apreciemplasticitateapsihoafectivaindividuluinraportcuceea
ceisecomunicprinmassmediaicuceeacenelegedinaceast
transmisie.
nelegerea corect este foarte important n diferenierea
tematicilordelirantedesimulareideconstruciiledeaprare.

MONOGRAFIILESOCIALE

Sauconstatatvariaiinaionalealeaciunilorsociologiceprecumi
diferiteconstrngerinabordareasociologicdesorgintecultural,socio
politic, economicofinanciar etc. Din acest motiv sa dezvoltat practica
anchetelor macro i microsociologice. Tehnicile de studiu difer n
funcie de tipurile de observaie: decupaj orizontal (sociologie urban,
sociologierural)saudecupajvertical(mobilitateasocial).
Bazele monografiei sociale au fost edificate, n ara noastr, de
ctre Dimitrie Gusti (1880 1955) care prin lucrrile sale Sistemul
sociologieimonograficeiLegeaparalelismuluisociologicapostulatc
toatesistemeleaudreptulegaldeafiexplorate.

76
n practica de expertiz medicolegal psihiatric, a fi
informai, pe modelul monografiei sociale a unei anumite zone,
reprezintunrealajutornadifereniapatologiadelirantdecea
nedelirantsaunanelegeresorturileuneidecizii,aunuiindivid
dintroanumitzon.

PERSPECTIVAONTOGENETICSOCIAL

Rolul detrimental al societii trebuie analizat nu numai


structural (economic: srcie bogie; politic istoric: dictatur
democraie etc.) ci i prin modul n care fiecare individ n parte este
capabil de a se raporta att la microgrupul social apartenent ct i la
macrogrupul social apartenent, considerat n sensul unei instane n
sfera relaionrii sociale (exemplu: este inabil/ abil n a comunica
verbaliextraverbal,deaconstruisaunurelaiideduratsaudea
accepta sau nu ajutorul celorlali in rezolvarea problemelor sau n
situaiidecriz,deaputeaimplicapealiinproblemepersonale,dea
accepta c este dependent de suportul social care la rndul su
depindedecapacitilederelaionaresocialalefiecruia).
Factorii de presiune independeni ce apas asupra indivizilor
sunt transformai n factori de tip condiional, n marea majoritate de
tipcondiionalsocial,devenindastfelreceptaicafactoristresani.
Problematizarea, definirea i soluionarea sau gestionarea unei
situaii depinde n cea mai mare msur de abilitatea persoanei de a
controlaideafacefasituaiilorproblematizatei/saustresante.
Devianii,nmarealormajoritate,suntinabili,cuocapacitatede
coping deficitar (evaluare, apel, soluii directe, soluii alternative) la
care se adaug, de regul, incapacitatea de a dezvolta strategii de
corectareaefectelornegativeindusedestres(ncrcarecumulativi
constantapersoanei).

n practica de expertiz medicolegal psihiatric, o analiz


corect a laturii ontogenetice sociale aduce un plus de
argumentare n evaluarea capacitii psihice a persoanei
expertizate.

77
PERSPECTIVAONTOGENETICSPIRITUAL

Statutul ontogenic uman are o finalitate spiritual. n cadrul


modeluluiantropologiccuaternar,verigaspiritualesteesenialise
formeazisecristalizeazdealungulntregiiexistene,fiindcorelat
strnscufundalulcultural.
Spiritualul se achiziioneaz progresiv i dinamic prin educaie
parental, colar etc. i prin autoeducaie. Implic convingeri
filozofice, ideologice, religioase, reflectate n cadrul grupului prin
mentalitateaipracticacomunitiicarelarnduleimodeleazaceste
convingerinbazaexperieneiculturaleancestrale.
Didactic i prin tradiie, latura spiritual a ontogeniei persoanei
esteasimilatlaturiisociologice.
n practica de expertiz medicolegal psihiatric este
important a recunoate la persoana expertizat, aspectele mai
importante ale laturii spirituale formate n baza ascendenei
culturale,tradiionale,specifice.

SOCIOLOGIAAPARTENENEIRELIGIOASE

rilecretinecultivaversiuneafadesuicid.Seconsiderc
rile catolice au rate mai mici de suicid, dar, analiznd datele
epidemiologice, cele mai sczute rate de suicid realizat (S.R.) sau
constatatnAnglia,Grecia,Portugalia,Azerbaijan,iarcelemainalten
Ungaria, Austria, Rusia, Kazahstan, ri care, deopotriv, au religie
preponderent att catolic ct i ortodox, protestant, musulman
(exemplu: Cehia, ar a crei populaie la ultimul recensmnt sa
declaratnproporiedepeste50%atee,areoratmicdeS.R.
nRomnia,rataceamainaltdeS.R.sentlnetenjudeelea
crorpopulaieaparinemajoritarreligieicatolicesaureformate.
Toate religiile monoteiste, inclusiv islamic, condamn
heteroagresivitatea, dar rzboaiele, torturile etc. n numele religiilor
monoteiste ntrec permisivitatea comportamentului agresiv al lumii
antice.
nacestecondiii,subaspectulaparteneneireligioasetrebuies
analizm nu att dogmatica religioas, ct mai ales apartenena real
lainstituiabisericeascprinrespectareaperceptelor.

78
Un alt aspect aprut n ultimele trei decenii este legat de
multitudinea de secte: unele autonumite neocretine, satanice etc.,
asociate att suicidului colectiv, mai mult sau mai puin ritualic sau
motivat delirant (mecanisme psihopatologice complexe), ct i
homicidului(maimultsaumaipuinritualic).

FACTORICOMUNIDEPRESIUNEASUPRAPERSOANEI

Cursa existenial a unui om nu este marcat doar de


evenimente. Omul triete ntrun mediu geoclimatic dat, ntro
societate dat, marcat istoric i cultural, fiind obligat s se adapteze,
permanent, pentru a nu disprea ca specie. Astfel, n cadrul
ecosistemului uman, persoana uman este supus continuu la
presiunea mediului nconjurtor care acioneaz ca o mulime de
factori de presiune asupra tuturor oamenilor, deopotriv. n mod
normal, aceti factori sunt comuni ntregii lumi vii i, deci, favorabili
existenei vieii, indiferent de forma ei. Unii dintre aceti factori pot
aciona, n anumite condiii, ca factori de stres biologic sau ca ageni
psihostresori. Adaptabilitatea la schimbri definete nsi fiina.
Evident,adaptabilitateaestedefinitnunumaiprincoordonatedetip
sanogenic ci i/ mai ales, prin comportament. Comportamentul este
cel mai fidel marker al capacitii de adaptare, fiind strns legat de
structurile sistemului nervos care, la rndul su, guverneaz toate
funciiledefinitoriialeviului.
Factorii comuni de presiune asupra persoanei (factori ce sunt
considerai, axiomatic, c nu ar trebui s depeasc capacitatea de
adaptareaindividului)potficlasificaiastfel:

I.Factoriideclimatitehnici
1.Factoribioclimaticiigeografici
2.Factoritehnicipropriuzii
2.1. Rapiditatea dezvoltrii tehnologice constituie un factor
posibilpsihostresor,maialespentru persoaneleactivedingrupelede
vrst de mijloc, prin mecanisme multiple de ordin social
(incertitudinea locurilor de munc, desfiinarea unor profesii cu
apariia altora pentru care nu sunt pregtii sau pentru care nu pot fi
competitivi,efectelefizicedirectesaumediate,rapidesautemporizate
asupra organismului etc), toate acestea uznd capacitatea de a

79
reaciona la competiie, eec sau reactivitatea biologic. Dar, cel puin
pentru 23 generaii mcar, pn la gsirea de ctre societate, a unor
metodesocialedinamice,specifice,adecvateiaplicabilepractic,cear
facilita antrenarea mecanismelor de coping, rapiditatea dezvoltrii
tehnologice poate reprezenta un factor de distres (condiie sau
circumstan) mai ales pentru categoria persoanelor al cror status
intelectualnulepermiteaccesullaocupaiinaltspecializateicare,n
acelaitimp,nugsesclocuridemuncadaptateuneicapacitimedii.
2.2. Dezvoltarea comunicaiilor este implicat att prin riscul
secundar de expunere la cauze de mori nenaturale, cti prin
pressingulinformaionalcareacioneazpolivalent.
Reinem, sub acest aspect, factorii nocivi fizici care deriv din
dezvoltarea comunicaiilor (de ex., studii numeroase au considerat
asociaiadirectdintrerspunsurileemoionaleicognitivelafrecvene
specifice electromagnetice i relaiile dintre agresivitate i frecvena i
intensitatea cmpurilor electromagnetice). Mai mult, dezvoltarea
comunicaiilorpesistemulradiotelefoniepotaetc.,ultrasofisticaten
prezent (email, internet, reele de socializare) dei, aparent, las
impresia unorrelaiiumane extinse,durabile,contribuiela izolare,prin
alimentareacomoditiicuconsecinaevitriicontactelordirectedintre
oameni sau microgrupuri. La aceste aspecte se asociaz i nvarea
prin siteuri (exemplu: sunt mult prea multe siteuri care descriu, n
amnunt,metodedesuicid,metodedefabricareaobiecteloruzitaten
omor, sau care pur i simplu invit la suicid sau omor). Numeroasele
producii cinematografice i TV (chiar i de tip desene animate sau
emisiuniinformative)sedefinescconstantprinpropagareaviolenei.
Expunerea la violen, de la o vrst fraged, conduce, prin
mecanisme similare celor expuse n studiul viznd agresivitatea i
structurile militare, la comportament agresiv datorat, iniial, nvrii
iapoi,prinmecanismemixte,laexacerbarearepetitivaagresivitii,
nmoddeosebitaheteroagresivitii.
2.3. Explozia informaional reprezint de asemenea un factor
de distres care alimenteaz sentimentul de team, de eec,
exacerbeaz competitivitatea, creeaz dileme conceptuale, ideologice
etc.,aspecteimplicatencondiionareadevianei.
2.4. Dezvoltarea industrial atrage dupa sine modificri
detrimentale ale ecosistemelor biologice cu efecte negative asupra
posibilitii reale de adaptare biologic a omului apar perturbri ale

80
comportamentului. Anumite substane chimice anorganice pot deveni,
mai ales prin compuii lor, elemente de risc n producerea sau
exprimarea clinic a unor tulburri comportamentale printre care i
comportamentul depresivautolitic i clasticheteroagresiv. Printre
substanele incriminate sunt mai cunoscute: compuii organici ai
mercurului (asociat creterii ratei de suicid), plumbul (implicat n
mecanismele biologice ale diferitelor tulburri de comportament).
Sursele de intoxicaie cu plumb sunt apa (evi de ap de ceramic
smluite), insecticidele, diferite vopsele, gazele de eapament ale
motoarelor care folosesc carburani cu cifr octanic mare. Alte
elemente, precum cupru, cadmiu, seleniu, sunt implicate indirect n
modificarea comportamentului prin asocierea lor patologiei vasculare
iar altele, precum poluanii metalici majori Hg, Pb i Cd sunt implicai
attnmodificriledecomportament,ctinbolisomaticecareprinele
ca atare sau prin diferite alte mecanisme sunt asociate modificrilor de
personalitate.
Studii actuale evideniaz asocierea tulburrilor de personalitate
ale bolilor imunitare i somatice grave cu expunerea la metale care au
tendinmaredeaformacombinaiicovalenteicoordinativeculiganzii
biologici. Cercettorii consider c din geociclurile naturale, elementele
chimice devin disponibile ciclurilor biologice i ptrund n circuitul
alimentar prin intermediul activitii metabolice a microorganismelor.
Geociclulesteinfluenatdeactivitiumanecarefurnizeazcontinuunoi
surse de elemente toxice care devin accesibile biociclurilor. Datorit
interaciunii cu proteinele, metalele grele exercit aciune puternic
inhibitoare asupra sistemelor enzimatice. Efectele sunt dificil de
controlat, mecanismele de feedback la nivel molecularenzimatic fiind
deosebit de complexe. n prezent se fac numeroase studii privind
asociereacomportamentactivitateenzimatic.
n practica de expertiz medicolegal psihiatric,
aprecierea corect a celor expuse este deosebit de important n
aprecierea capacitii psihice mai ales a minorilor sau n cazurile
civile(nanalizacapacitiipsihicededecizie).

II. Factorii macroeconomici financiari au valoare la nivel


individual (lipsuri, insatisfacii, pierderi, calitatea vieii). La nivel de
grup se iau n considerare grupurile marginale, grupurile tip gang,
asocierile de tip crim organizat. De reinut c aceti factori

81
constituie cea mai frecvent motivaie care st la baza mecanismelor
de aprare ale infractorilor expertizai. Intervine necesitatea de a
diferenia valoarea real de stres, de cea de aprare aflat uneori n
ariasimulrii.

III. Factori religioi. Apartenena sau nu la o religie sau alta


este un marker sociocultural care se ia n considerare n examinarea
psihiatric, n vederea orientrii cu privire la un grup de valori
specifice la care ader pacientul. Aspectul este discutabil, prin prisma
aderrii afirmate, a aderrii practicante, a bigotismului sau a
patologieipsihiatricecuideaiedelirantmistic.Aderarealaateism
estetotoapartenenlauncumuldevalori.Constatmcmajoritatea
studiiloranalizeazvalorilereligioasemaimultnlegturcusuicidul
(mai ales cu suicidul ritual nct poate apare i ca o exagerare n
sprijinul unui rit sau altul, mai ales n condiiile de exacerbare a
activitii de prozelitism) n detrimentul cercetrii unei eventuale
relaiiicucomportamentulhomicidarsaualaltuitipdedevian.

CALITATEAVIEII

Amploareaproblemelorridicatedeboalacronicsuntnfuncie
de exigenele situaiei la boal i reaciile indivizilor la un astfel de
eveniment. Sntatea nu poate fi msurat direct; obiectele i
evenimentele folosite pentru a indica nivelul sntii unei persoane
sunt de foarte multe feluri, mergnd de la o tumor analizat ntrun
laboratorpnlaexprimareasentimentelorpersonale.
n general, starea de sntate a fost analizat i msurat n
termeni de supravieuire i absen a bolii dar, n ultimii ani exist
tendina de a msura capacitatea persoanei de a avea performane n
activitile zilnice i n relaie cu starea de bine social i emoional,
cu calitatea vieii. Msurtorile sunt influenate (i influeneaz la
rndul lor) de modul n care este gndit sntatea. mbolnvirea
fiziciinvaliditateapotaveaefecteextinseasupraadaptriilamunc,
laactivitiledintimpullibersauasupravieiidefamilie.
Bolnavii difer din punctul de vedere al capacitii lor de
adaptare social: o parte se descurc bine, dar unii dezvolt
handicapuri sociale disproporionate fa de gravitatea mbolnvirii.
Alii gsesc avantaje n mbolnvirea fizic. Msurtorile sntii

82
subiective(sntateaaacumesteperceputdeindivid)potfigrupate
ntreicategorii:
celecareseraporteazlasentimentulgeneraldestaredebine;
cele care nregistreaz simptomele aa cum sunt percepute i
raportatedectrebolnav;
celecarevizeazcapacitateauneipersoanedeafunciona.
Sumacelortreicategoriidesemneaz,defapt,calitateavieiin
situaiacriticdeboal.
Msurtorileauoseriedeavantaje:
amplific datele obinute prin morbiditate i mortalitate
axnduse pe calitatea i nu pe cantitatea supravieuirii (ofer
informaii despre necesarul de asisten medical i pot reflecta
aspectelepozitivealeuneistridesntate,implicitacalitiivieii);
pot oferi o modalitate prin care pacienii se pot face auzii (se
deosebesc de datele obinute de ctre medic, prin anamnez, prin
faptul c sunt standardizate i permit obinerea unui scor pentru
fiecareindividnparte).
Asociaia Mondial de Psihiatrie WPA recomand un nou
sistem multiaxial (care nu difer semnificativ fa de actualul DSM),
una din axe prevznd aprecierea calitii vieii pe o scar de notare
dela1la10.

ASPECTECRIMINOLOGICE

Au fost punctate cteva aspecte sociologice mai fezabile,


teoretic,uneiabordritiinificeaexpertizeimedicolegale psihiatrice
cu scopul de evidenia i argumentele necesare explicrii necesitii
solicitriloranchetelorsociale.
La grania dintre sociologie i psihiatrie ntlnim criminologia,
ca ramur a sociologiei sau ca tiin de sine stttoare. Criminologia
este un domeniu interdisciplinar i nenormativ; reprezint discursul
cuprivirelacrim,tiinacrimei.
Criminologia se mparte n criminologie fundamental i crimi
nologieaplicativ.
Criminologia fundamental ncearc s neleag fenomenul
criminal (nelegerea fenomenului criminal reprezint o condiie
esenialpentruoaciuneeficientasupraacestuia)istudiazcrima,
criminalul,criminalitatea.

83
Criminologia aplicativ studiaz practica anticriminal.
Cunoaterea criminologic este descriptiv, cauzal, dinamic,
axiologic.Teoriilemodernecauzalesuntpsihobiologice,psihosociale,
psihomorale.Teoriilenoncauzalevizeaztrecerealaactcaprelungire
a explicaiilor (modele particulare de trecere la act); sunt teorii
dinamice(teoriareinerii,teoriastrategic).
Metodeledestudiuncriminologie:
Statistice, de studiu al biografiei criminale, de urmrire a
evoluieicrimeidelaoperioadlaalta,
Metodepsihometricedestudiuapersonalitiidelicventului,
Metode clinice privind rolul personalitatii si al factorilor de
risc,
Metode sociologice (ex. rolul densitii populaiei, influena
massmedia)
Metodeetiologice.
ntro alt clasificare, se difereniaz criminologia general i
criminologiaclinic.
Psihiatria medicolegal este mai mult dect criminologia
clinic. n prezent este acceptat concepia criminologiei dinamice
(criminologiaactului).
Criminologia actului reunete explicaii de tip noncauzal al
fenomenului criminal. A fost fondat de E. De Greef prin documentul
numit Raport asupra criminogenezei, n anul 1950 (dei primele
explicaiidegenauaprutncdinanii'30),laCongresulInternaional
de Criminologie de la Paris, congres la care sa elaborat o adevrat
teorieasupraproceselordetrecerelaact.
Sedefinetecaramuracriminologieiteoreticecareseocupcu
studierea fenomenului criminal, din punctul de vedere al
mecanismelorialproceselorcarensoesctrecerealaact.Teoretici
doctrinar, la originea explicaiilor noncauzale se afl concepia
utilitarist a colii clasice de drept penal. Teoriile criminologiei
dinamice au aprut n contextul formulrii primelor explicaii cu
privire la trecerea la act, care aparin criminologilor preocupai de
etiologie i pentru care trecerea la act reprezint o prelungire a unor
explicaii cauzale. Adevratele teorii privind trecerea la act sunt
noncauzaleisegrupeazngrupateoriilordinamice.

84
Sauconceputmaimultemodeledetrecerelaactulcriminal(ca
prelungire a explicaiilor teoretice), dintre care amintim pe cele mai
importante:
I. Modelul arborelui este un model general i a fost propus de
sociologul Albert Cohen. Modelul ar reprezenta un sistem de
propuneri aplicabile numeroaselor varieti de devian (americanii
neleg deviana n sens foarte larg). Modelul este construit pe dou
niveluriiareurmtoareletrsturiprincipale:
1. Un nivel psihologic bazat pe concepte motivaionale i un
nivelsociologic.Teoriileexacerbeazrolulautoruluisaurolulsituaiei
sau a conjunciei dintre variabilele autorului (autorul fiind definit
actor)ivariabilelesituaiei.
2.Interaciuneadintreautorisituaiereprezintunepisodunic.
3. Deviana este un proces de interaciune iar actul deviant se
dezvoltnetape.
Primul pas persoana urmrete un scop, un interes, drept
caresendreaptspreoanumitdirecie,deviantsaunu;
Pasul 2 persoana poate alege ntre 2 sau mai multe direcii
posibile, alegere nedeterminat de punctul de plecare. Alegerea va
depinde de autor, de situaie i de factorul timp (momentul precis al
aciunii). Pe parcurs pot s apar modificri care s ncurajeze actul
sauslmpiedice.
Practic, aceste teorii consider actul criminal ca o succesiune:
tentativa, tatonarea terenului, direcionare pe trasee diverse deviante
saunondeviante(direcia acestor traseeputnd fimodificatnorice
moment din considerente diverse, care pot ine de autor, de situaie
sau de ambele). Procesul de tatonare nu este niciodat determinat n
ntregimedetrecut.

II.Modeleparticularedetrecerelaact:
1.ModelulEtiennedeGreef
Procedeul criminogen trebuie raportat doar la actul grav; se
descrie trecerea la act aa cum este trit de subiect (agent, autor);
esteunmodelsubiectiv.
Delincveniiparcurgtreietape:
Prima etap etapa asentimentului ineficace, caracterizat
prinfaptulctririlesubterane(elementeincontiente)ce tindspre
crim apar spontan n zona contientului; apare ideea dispariiei

85
eventualeivictime.Aceastaideepoatefideclanatdestimuliexteriori
sauinterior,multipli,denaturdivers.Aceastetapsepoatentlni,
teoretic, n viaa oricrui individ. Omul, sub influena unor factori
protectivi morali/ afectivi poate elimina ideea criminal. Viitorul
criminalvatrecenadouaetap.
Etapa adouaesteetapa asentimentuluiformulat;esteoetap
contradictoriedeoarece:
dei impulsurile incontiente nu au disprut, exist o
dominant categoric a contientului; viitorul criminal accept ideea
c o anumit persoan trebuie s dispar, dar se d o lupt ntre
dorina ca acea persoana s dispar fr contribuia sa i ideea c ar
puteacontribuilaaceastdispariie;
ideea se contureaz lent; greelile victimei sunt exacerbate i
aparmotivelogice,nobile;
exist o rezisten interioar de a se situa n afara normelor
sociale care cedeaz progresiv; uneori, un eveniment accidental
(circumstanex.beia)declaneazactulcriminalchiarinaceast
etap (crima va fi comis cu pregtire deficitar, cu deficit de
precauii).
Etapaatreia:
dispariiaestedecis;
principiulmorii(aluciderii)esteadmis;esteacceptatiriscul
de a ucide. Labilitatea emoional, starea de tensiune este maxim,
ideaiaesteinvadatobsedantdestareadenecesitate;apareexplozia,
realizarea crimei urmat de linitire (dispare starea de tensiune).
Uneori, un eveniment poate mpiedica uciderea, dar nu se rezolv
tensiunea intrapsihic dat de necesitatea de a ucide. Un fapt minor
favorizeaz comiterea crimei i eliberarea din starea de tensiune iar
trecerea la act este rezultatul unei lupte ntre motive/ mobiluri ce
poate fi, uneori, stimulat de factori exterior. Alteori drumul spre
crim poate fi ngreunat de ali factori externi. Un rol important n
trecerealaactlaustructuracaracterial,profilulmoral.
Uneori, procesul de trecere la act se poate face nainte de
cristalizarea ideii deciziei i n acest caz realizarea uciderii este
defectuospregtitiarcrimapoateeuasaupoateficomisimpropriu.
Existiactecriminalecarenusepliazpeaceastschemprin
neparcurgerea vreunei etape, caz n care crima se comite cu mare
uurin.

86
Cu ct crima este comis cu mai mult uurin, ca un fapt
obinuit,lipsitdegravitate,cuattcriminalulestemaipericulos.

2.ModelulJ.Pinatel
Este considerat model obiectiv (observatorul analizeaz din
afardinamicapersonalitiiagentului).Trecerealaactesteexpicat
prin aciunea corelat a patru trsturi eseniale care ar alctui
personalitateacriminal,respectiv:
1. egocentrismul care i asigur autolegitimitatea subiectiv cu
consecina convingerii c nu va fi marginalizat/ acuzat de ctre
societate;
2. labilitatea (astfel nu va fi mpiedicat de ameninarea cu
pedeapsa);
3.agresivitateacarelvaajutasnusempiedicedeobstacole;
4.indiferentismulafectiv;
Crimeleacteleneconformecunormelesociale,suntfrecvent
comisedectrepersoane carenu au inteniadeaacionan acest
sens.

III.Teoriiledinamice
Aceste teorii explic actul criminal n sine, n afara oricrei
referiri la trecutul infractorului i nu sunt prelungiri ale explicaiilor
etiologice.Suntnumiteteoriiprincipalealetreceriilaactulcriminal.
1. Teoria reinerii (numit i teorie noncauzal) caracterizat
prinurmtoarele:
Ipotez: exist o structur social extern de reinere i un
tampon interior care asigur mijloace de aprare mpotriva
comportamentuluideviant;
Reineri externe: exist limite i responsabiliti rezonabile
pentru fiecare individ, oportuniti pentru dobndirea unui statut
social de ctre fiecare individ; coeziune social. Mai sunt incluse n
aceast categorie camaraderia, sentimentul de apartenen la grup,
existena unui set de alternative pentru obinerea de satisfacii
sociale/materiale.
Reineri interne: imagine favorabil despre sine, scopuri i
obiectivenvia,tolerancrescutlafrustraii,principiieticomorale
puternice,dezvoltarebun,armonioasaeuluiisupraeului.
Absena/ deficitul reinerilor conduc la vulnerabilizare, cu

87
posibilitateacapersoanasdeviezedelanorm.
Aceast teorie acoper doar media fenomenului criminal; nu
poate explica extremele i nu este aplicabil comunitilor care au o
existencotidiannafaralegii.
2.Teoriastrategic,elaboratdeMauriceCusson,postuleaz:
Omul este un actor care elaboreaz strategii, care urmrete
scopuri,careataciseapr;
Comportamentulreprezintosecvendeacte;
Strategiile sunt aciuni ale omului asupra mediului sau/ i,
maiales,asupraceluilalt,micrideatacideaprare,manevredeal
influenapecellalt,dealdomina,dealconstrnge,dealsuprima;
Crimaesteostrategie;
Se difereniaz scopul (rezultatul pe care criminalul dorete
sl ating i care este avut n vedere anterior actului) de rezultatul
actuluicareesteoconsecin;
Raionalitatea prezum integralitatea capacitii psihice de a
optapentruceamaibeneficsoluie,inndcontattdescop ctide
constrngeri(principiulraionalitiilimitate);
Conflictele determin delincventul de a decide innd cont de
aciunileadversarilorsi;
Analiza strategic concepe delictul ca un comportament
orientat spre rezultate, avnd raionalitatea sa proprie, innd
cont de oportunitile care se ofer autorului i de conduita
adversarilorsi.

IV.Criminologiamodernaactuluistabileteaxiomatic:
Nicioteorienupoatefigeneralvalabil;
Suntnecesareeforturiexplicativecorelate;
Crima ar fi rezultatul eecului (pe linie preventiv i de
reabilitarepreconizatdeteoriilecauzale);
nprezent,reprezintputereancriminologie;
Sefaceapellafilozofialiberuluiarbitru;
Arepusndrepturirepresiuneapenaljustificndpedeapsa;
Criminologia actului vehiculeaz o terminologie cuprinznd
cuvinte cheie, indispensabile stpnirii ei, cum ar fi: actul (comis sau
omis), libertatea de alegere a persoanei (cazurile patologice ies din
domeniul criminologului pentru a intra n cel al medicinei), rezultatul
(ceeaceindividulaobinutnmodefectiv),analizastrategic(proprie

88
omului, deci omului criminal) care precede aciunii, motivaiile care
vizeazfinalizareaactuluiicareaducrspunsullaintrebareaprivind
scopul.(DnaNegrierDormont)
Practic, criminologia actului elimin criminologia clinic i las
psihiatriei ce este al psihiatriei, de unde importana cunoaterii i
studieriifonduluiteoreticinterdisciplinarialnoiuniide normalitate
versus patologie precum i importana msurilor medicale (prevenie
psihoprofilaxieprimar,secundariteriar).

ASPECTEPARTICULARESOCIOCRIMINOLOGICE

I.Criminologiaactuluiiucigaulnserie
Laucigaulnserie,trecerealaactseanalizeazattprinprisma
teorieiluiE.DeGreefctiprinprismateorieiluiJ.Pinatel:
1. Mecanisme psihice repetitive: fantasma este originalul iar
victimelecteocopieaoriginalului;
2.Tendinalaperfeciuneconducelaapariia,cufiecarecrim,a
noielemente;
3. Modul de operare, la acelai autor, prezint particulariti de
laouciderelaalta;
4.Modeldetrecerelaactcamodeldeoperare:
a)Pregtirile primaetap:ucigaulachiziioneazsauverific
instrumentelenecesare,locul;prospecteazterenuletc.
b) Pnda a doua etap: ucigaul i caut victima; deoarece
alegerea nu este ntmpltoare (victima trebuie s corespund unui
tipar prestabilit n funcie de fantasme), nici cutarea nu este
ntmpltoare;ucigaulcautlocuricuceamaimareanssgseasc
tiparulsu;
c) Torturarea etap ntmpltoare pentru realizarea
fantasmelor sexuale i a satisfacerii nevoii de putere, de dominare i
control;
d)Suprimareavieiivictimeiestepunctulculminantaltrecerii
laactialrealizriifantasmelor;
e)Postfactum:
prelevareadetrofeeiprialevictimei;
organizarea scenei crimei (tergerea urmelor, regizarea de
scene terifiante, n scopul de a ngrozi i de a obine
recunoaterepublic);

89
comportament specific n cursul anchetei (din afara acesteia)
ca prelungire a necesitilor perverse i a nevoii de mediatizare
dublatdenecesitateadeanufiidentificat.

II. Industria de violen (mediatizare excesiv i detaliat,


creaii artistice, pornografia violent) este implicat n crearea de
modelefalse,antisociale.

III.Grupurilemarginale
Grupul marginal este o grupare de persoane, organizat,
puternic sau slab, care se recunoate prin acceptarea unor valori i
norme generale, obligatorii, socioculturale i prin participarea la
realizarea lor i la viaa social. Cu ct mai puternic este mprit o
societate n domenii relativ independente unul fa de altul, ca
orientareiaciunecuattmaimareesteansaorganizriiunorgrupe
marginale pariale. Grupurile marginale, respectiv apartenena la ele,
se sprijin pe apariia unor deficiene sociale, pe ntreruperea sau
regresulproceselordesocializaresauintegrare,pecontacteculturale
nefericite.
n activitatea de expertiz medicolegal psihiatric este
important cunoaterea psihosociologiei grupurilor marginale, n
primul rnd n vederea aprecierii corecte a normalitii n raport cu
particularitile individuale i a cutumelor specifice; se apreciaz,
astfel,maicorectfunciilepsihice(nmoddeosebitgndirea ivoina)
iimplicitcapacitateapsihic.
npracticnelovimfrecventdegrupurimarginaleinfractogene
careauspecificitirelaionatecuomultitudinedefactori.

IV.Izolateleumane
Izolatul uman este un grup de persoane constituit pe criterii
variate(uneleindependentedevoinamembrilorgrupului)cuo via
socialcesederuleazcaunsistemnchiscunorme/cutumestricte
icurelaiinafaragrupuluiabsentesaufoarterestrnse(ex.anumite
triburi, Amish etc.). Studii pe grupuri izolate au artat c la nivelul
acestora se ntlnete o prevalen crescut de: boli digestive, boli
hepatice,bolivenerice,tuberculoza,alcoolismul,agresivitatea,suicidul
iparadoxalalexitimia.

90
Grupurile umane semiizolate sunt tributare, mai mult, unor
condiiigeograficeparticulare,minoritilorenticemaipuinintegrate
sociocultural,asociaiireligioaseetc.
Secta reprezint o comunitate religioas desprins de biserica
oficial respectiv; poate exista ca grup (nchis) alctuit din adepii
unei doctrine (filozofice sau politice). De cele mai multe ori, sectele
sunt expresia unei disidene sociale. Ele urmresc s rspunda unor
nevoi,fieindividuale,fiedegrup,caresuntresimitecapreriimpuse
de o societate sau de ctre sistemul religios dominant. Exist, de
asemenea, secte desprinse din alte secte. Nu orice sect postuleaz
abateredelanorm.
Pentru expertiza medicolegal psihiatric este important
cunoaterea caracteristicilor psihosociale de grup cu potenial
infractogenvictimologic.
Osectpoateficaracterizatiprin:
devotament sau o dedicare exagerat fa de o persoan, o
ideesauunobiect;
folosirea unor tehnici de manipulare i control neetice, n
scopul atingerii scopurilor conductorilor de grup, n defavoarea
membrilor,afamiliilorlorsauacomunitii;acestetehnicide control
includizolareadeprieteniimembriidefamilie,debilitarea;
folosirea unor metode pentru a mri sugestibilitatea i
supunerea, controlul informaiilor, anularea individualitii sau a
judeciicritice,promovareadependeneifade grupiteamadeal
abandona,etc.
n Romnia funcioneaz peste 350 de secte. Pe fondul
frustrrilor generate de tranziie, propovduitorii unor noi
pseudoreligiigsescterenfertil.
Din punctul de vedere al activitii de expertiz medicolegal
psihiatricneintereseazctevaaspecte:
1. Atragerea minorilor i a persoanelor vulnerabile prin
patologiepsihiatric;
2.Consecinelepsihiatriceasuprapersoanelorvulnerabile;
3.Manifestrilegrupuluicepoatesaparamprentatpatologic;
4. Modalitile de catarsis ale grupului, isteria colectiv
specific, apt de a declana comportamente antisociale; isteria ia
naterelaunanumitindividisetransmitelantregulgrup, putndfi
interpretat drept semn al manifestrii supranaturalului. n cadrul

91
sectei contagiunea este foarte accentuat, aa nct comportamentele
unuimembrusepottransmitecolectivitii;
5. Sinuciderile colective. Dac cele expuse la pct. 14 pot fi
considerate bizarerii n limitele largi ale normalului, sinuciderile
colective reprezint o plag social. n prezent, secte cunoscute ca
avnd adepi i n Romnia (sau din rndurile romnilor plecai la
munc n strintate) i care sau fcut responsabile (n alte ri) de
sinucideri colective sunt Templul Popoarelor, i Templul Soarelui.
O mare parte din decizia sinuciga se datoreaz liderului care
reuete ntrun timp extrem de scurt s inoculeze adepilor justeea
actuluisinuciga(practic,Jonesiaconvinsadepiin2ore!).Nueste
vorba de sinucideri clasice, care constituie finalizarea unei triri
depresive accentuate, deoarece mbrac semnificaii sacrificiale.
Astfel,adepiiluiJimJonessauLucJouretiaupuscaptvieiipentru
a ajunge la unirea cu divinitatea, care n cazul sectei Templul
Soareluiesteocomet.
6. Deviana comportamental practicat n cadrul sectelor:
consum de droguri/ alcool, sexualitatea, violena, agresivitatea
omoruri,sinucideriindividuale,escrocherii,furturietc.
7.Exploatareapersoanelor(ex.ncadrulpseudoashramurilor).

Expertiza medicolegal psihiatric este un act tiinific inter


disciplinar care necesit o procesare a informaiilor din perspective
multiple care s acopere posibilitile analizei comportamentului/
capacitii psihice, la un moment dat a persoanei, entitate cu
ontogenie multipl. Analiza se efectueaz pornind de la modele
teoretice.
Expertul are datoria de a meniona teoria n baza creia a
stabilitcoordonateleraionamentuluipentruaajungelaoconcluziecu
maximum posibil de obiectivitate tiinific. Noiunile sociologice i
criminologice prezentate au scopul de a demonstra necesitatea
studierii dosarului cauzei i a solicitrii unei anchete sociale
pertinente. n acelai timp, ofer informaiile necesare n baza crora
expertul poate formula informaii suplimentare i poate solicita o
anchetsocialpunctual.
Redm un caz n care ancheta social efectuat conform
solicitrilor a reprezentat cheia definitivrii unei expertize pe acte,
cumaximumposibildeobiectivitatetiinific.

92

PREZENTAREDECAZ:

A.Dateprobatorii:
A1.Testatoare:Nscutla30.08.1928njudetulI.Migratn
Bucureti.Vduv,frmotenitorirezervatari
UltimuldomiciliustabiljudeX.Deces22.08.2002(74deani)
A2. 5.09.1990 Testament autentic n favoarea unor nepoi
domiciliainBucureti
14 iulie 2002 Ajunge n vizita la X, la o sor; 14.08. 2002
ExaminatlaXdectreunmedicpsihiatru;
14.08. 2002 La X semneaz un testament n favoarea surorii la
care se afl n vizit fr a preciza revocarea celui anterior, fr
examinare prealabil medicolegal psihiatric; 22 august 2002
decedeazladomiciliulsuroriilacareseaflnvizit.
A3. Nepoii din Bucureti contest testamentul semnat la data de
14 august 2002 cu motive: Absena capacitii psihice de exerciiu;
ngrijire i contribuie la ntreinere; mbuntirea, repararea i
ntreinerea locuinei din judeul I; Manipulat luat cu fora la X.;
Perioada mic de timp ntre semnarea testamentului i deces; Ancheta
social efectuat conform solicitrilor a reprezentat cheia
definitivrii unei expertize pe acte cu maximum posibil de
obiectivitatetiinific.
A4. Comisia de expertiz medicolegal psihiatric SMLJ I:
Concluzii: Analiznd ntreaga documentaie naintat, comisia
apreciaz c nu exist date medicale cu valoare criteriologic medico
legal psihiatric (datele medicale i probatorii fiind contradictorii)
pentru a stabili capacitatea psihic de apreciere critic asupra
coninutului i consecinelor socialjuridice care decurg din actul civil
unilateral(testament)ncheiatladatade14.08.2002dectre(.).
A5. Instana respinge aciunea reclamanilor. Cauza se judec n
apel. Se solicit noua expertiz medicolegal psihiatric la
recomandareacomisieideavizareicontroldepelngaINML.

B.Nouaexpertizmedicolegalnacelaicaz,consemneaz:
B1a.Aprecierimedicaledinacte:
Era suferind de numeroase afeciuni somatice (cardiace,
bronhopulmonare,hepatice);

93
Fondulvascularapareevident;
Patologia vascular implic modificarea organic a
personalitii;
Patologia bronhopulmonar menionat implic simptome de
tipanxietate/angoas.;
Cumulnd aceste aspecte cu vrsta, se constat existena unui
sindrompsihoorganicimplicitcareestesusinutidemenionareaunor
tulburritimice,precumidedeclaraiilemartorilordinjudeulY(care
o cunoteau!!); Martorii descriu tulburri mnezice caracteristice
fonduluivasculariinvoluntiv,evideniateperiodic.Dindatelemedicale
primareconsemnatenjudeulInusepoatereconstituiodiferenntre
denivelarea n limitele vrstei (care nu implic automat absena
capacitii psihice de exerciiu) de un sindrom psihoorganic
deteriorativ; n absena unei anchete sociale punctuale, nu ne putem
pronunaasupragraduluideseveritateaacestora.
B1b. Declaraia medicului psihiatru de la X apare concludent:
Bolnaveradezorientatspaialiprezentaideideprejudiciumaterial
i moral (a fost luat de cineva de la X, dus la Bucureti unde a fost
nfometat pentru a i se lua casa). Ideile de prejudiciu, nemenionate
anterior ca i dezorientarea spaial apar ca fiind developate (fondul
fiind preexistent), la schimbarea habitatului. n consecin, pentru data
examinrii psihatrice de la X, sar putea reconstitui un sindrom
psihoorganic deteriorativ (deteriorare probabil incipient,
corespunztoare unei demene mixte n faz de debut).
Simptomatologia descris implic deficit de manifestare cu liber
voin, bolnava fiind uor de influenat i de manipulat. Totui medicul
psihiatru apreciaz persoana prezentat era sntoas, avnd
discernmntul actelor sale la momentul vizitei, cu excepia unei stri
depresivereactive.
B1c. Alte consideraii: Bolnava trebuia examinat de o comisie
medicolegal psihiatric condus de un medic primar legist, n
componenacreiaintridoimedicipsihiatri.Doaroastfeldecomisie
are competena de a se pronuna asupra discernmntului (norm a
crei necesitate se impune prin concluziile medicului psihiatru
examinator).Mediculpsihiatrunuatiutcpacientaestedomiciliatn
Bucureti i aflat n vizit la X (nu i sa spus). Dac sora sa dorea so
reinlaXdefinitivpentruaongriji,trebuia:

94
a) S ia documenia medical de la medicul de familie din I, so
nscrielaunmedicdefamiliedinX.
b)SobinoadeverinmedicalamediculuidefamiliedinXi
scomunicefaptulmediculuipsihiatru.
Actularapareastfelbenefictestatoarei
ncazulcsorasanudoreasontreinlaX:
a)Noulactcivilaparecanefiindbeneficpropriilorinterese;
b) Sora bolnavei trebuia s comunice situaia medicului
examinator;
d) Diagnosticele de pe certificatul constatator al decesului apar
incomplete deoarece sora bolnavei nu a comunicat medicului sau nu a
tiutcescomunice.
Adecedatdup8ziledelantocmireaactului.
B1d. Se solicit anchet social la ambele adrese (I. si T.) care s
descrie comportamentul interrelaional al testatoarei n perioada iulie
2002 august 2002. Ancheta social nu se primete. Se ncheie lucrarea
fr ancheta social, concluziile fiind mai mult intuitive i formulate n
bazaconinutuluideclaraieimediculuipsihiatruinuaconcluziilorsale.
B1e. Concluziile raportului de nou expertiz medicolegal
psihiatric. Pacienta prezenta la data de 14.08.2002 sindrom
psihoorganic mixt pe fond somatic (inclusiv vascular) i involutiv.
Aceasta nu avea capacitate de apreciere critic asupra coninutului i
maialesasupraconsecinelorjuridicecepotdecurgedinactulncheiat,
neavndcapacitatepsihicdeexerciiu(discernmntabolit).
B1f. Comisia de avizare i control de pe lng INML respinge
conculziile raportului de nou expertiz medicolegal psihiatric, cu
motivaia: n efectuarea expertizelor medicolegale psihiatrice, ancheta
social (competent efectuat) este un element fundamental al
metodologieiexpertale.
Ca urmare, se recomand completarea noii expertize cu punerea
la dispoziie a unei anchete sociale complete, care poate aduce sau nu
elementesuplimentarecuvaloarecriteriologicnevaluareacapacitii
psihice a unei persoane ntrun anumit moment al vieii iar dup
efectuareanouluiraportcompletatsevaaviza.
Se renregistreaz lucrarea. Se primete o anchet social
efectuat la Y n care se specific doar c pacienta era bine ngrijit de
ctrenepoiicroraletestasecasananul2000.Seprimeteoanchet

95
social efectuat n baza interviului luat doar surorii beneficiare a
ultimuluitestamentcareafirmceraperfectnormal.
Nu se efectueaz lucrarea cu motivaia c, comisia de avizare a
dispus completarea n baza anchetelor sociale solicitate anterior i
neprimite. Cele dou anchete sociale practic nu sunt anchete sociale
deoarece nu rspund solicitrilor punctuale. Sunt absurde, fiind
intervievateprile,nusedescriecomportamentul.
Se primesc dou anchete sociale I i X care corespund
cerineloriniialealecomisiei;
a) Nepoat a defunctei. n toat perioada de edere n T. Am
vizitatode3ori,constatndcstarea desntate eradincencemai
alert Nu contientiza c se afla la sora ei n T., iar n alte momente
declara c a venit s se trateze la un intelgibil i a intrat pe poarta
mare.Aveaimomentedeluciditate,dacopotnumiaa,dardestulde
rare din ct miam putut da seama din discuiile purtate cu dumneaei.
Cele 3 vizite pe care i leam fcut au fost pe parcursul unei luni de zile
iulieaugust
b) Alt nepoat: A fost adus de mama mea, la insistenele ei
repetateidisperate,caoultimasoluiedesupravieuire,numaiputea
ssengrijeascsingur. Cndafostaduserafoarteslbit, abiase
ineapepicioare.Afostluatnevidendemediculdefamiliecareo
vizitasptmnal,fiindngrijoratdestareancareseafla.Eraperfect
lucid,tiacevreainespuneamereucnumaivreasauddenepoii
ei din Bucureti i nici dup moarte s nu mai fie adus napoi, unde
avealocdeveci.
c) Alt nepoat din X: A. Mergeam s o vizitez la cteva zile
uneori avea momente cnd nu tia unde se afl i uita anumite lucruri,
dupcareireveneaidiscutamnormal.B.CndafostaduslaX,la
domiciliulsuroriisale,nuarecunoscutundeseafliiaspussuroriis
oduclaT,cutoatecdnsaseaflalaTulcea.
n baza noilor rapoarte de anchet social, ntocmite corect i
oferind rspunsuri la ntrebrile punctuale ale comisiei, sa apreciat
absenacompeteneideantocmiactededispoziienperioada ncare
se afla n orasul X. Mrturiile semnificative au fost date chiar de ctre
familiabeneficiareitestamentuluicontestat.

97
CAPACITATEAPSIHIC.
TEORIADISCERNMNTULUI

DanPrelipceanu

Premiza teoretic a demersului criminologiei clinice


(psihiatriei judiciare) cauzele devianei sunt de natur
antropologic(medical,psihologic)isociologic.

Deviana (concept sociologic) ia natere n urma interaciunii


dintre personalitate i mediul ei de existen (grupul social, familia,
societateacuparticularitileeieconomice,culturaleducaionaleetc.).
Personalitatea fptuitorului devine astfel extrem de important prin
particularitile sale biologice i eventualele manifestri
psihopatologicedevian.

Psihiatriajudiciar(criminologieclinic)esteprindefiniieun
domeniu interdisciplinar. Justiia apeleaz la psihopatologie i
nosologia psihiatric pentru a proba responsabilitatea sau
iresponsabilitatea.

Obiectul Psihiatriei Judiciare (expertiza medicolegal


psihiatric):
Normalitateapsihicvsanormalitatea(tulburareapsihic)...
care altereaz capacitatea de exerciiu (capaciti specifice, drepturi
civile)sauimplicdevianainfracionalpsihopatologic(delincvena
psihopatologic) comportament dezadaptat antisocial, care cade
subincidenalegii.

ObiectulPsihiatrieiJudiciarensenslarg:
Persoana normal (sntoas)/ anormal psihic (bolnav)
asupracreiainstituiiiinstrumentealestatuluidedreptfocalizeaz
un dispozitiv normativ (juridic, legiferat) de evaluare n vederea

98
stabilirii adevrului, a unui raport de cauzalitate sau respectrii unor
drepturicivile.

Obiectivul principal al PJ este nevoia de a da coninut para


digmei judiciare a iresponsabilitii, ori de cte ori fapta apare ca un
simptom de boal mintal (alienaie mintal conform legislaiei
romneti)(Dragomirescu,2002).

ScopulPsihiatrieiJudiciare:
evaluarea clinic, paraclinic n contextul situaiei investigate
saualfapteiantisociale,aacumreiesedindosarulcauzei;
argumentarea unei concluzii care s rspund obiectivelor
expertizei;
recomandarea unor soluii medicolegale adecvate obiecti
velorexpertizei.

Alienaiamental
Reprezint o modalitate psihopatologic de nstrinare a
comunicrii interumane prin adoptarea unui comportament lipsit de
autoreflectare i autocontrol ce poate culmina prin lezarea a tot ceea
ce norma social promoveaz ca valori supreme (viaa uman i
ordineasocial).
Noiunea juridic de alienaie mental (menionat de art. 48
c.p.) i alienaie mental i debilitate mental (art. 9 c. fam.) n
accepiuneapsihiatricactual,reprezintcondiiicenusuntntrunite
ntro stare psihopatologic, ntruct nu orice afectare de natur
psihopatologic antreneaz n mod necesar pierderea capacitaii de
autoreflectareiautocontrol.

Algoritmul raionamentului expertizei medicolegale


psihiatrice:
Diagnostic MedicoLegal Discernmnt/ Competen
MsuriMedicaledeSiguranimplic:
Diagnosticul medicolegal psihiatric care furnizeaz criteriile
medicalealeaplicriidiscernmntului;
Recomandri ce decurg din acest diagnostic complex.Acestea
suntreprezentatedemsurilemedicaledesigurancareauroluldea
contribui la diminuarea potenialului patologic infractogen al

99
bolnavului psihic delincvent, la prevenirea recderilor delictuale i
implicitlaprotejareasocietii.
Exonerarea derspundereapenal a bolnavuluipsihicinfractor
face parte din tradiia dreptului. Dreptul roman considera irespon
sabilipeceiincapabilideainelegesensulaciunilor(nullumhabent
intellecum),categoriencareerauincluialturidecopiiisubapteani
ibolnaviipsihiciagitai.
Bracton (1825), teolog i jurist britanic, definea drept nebun
acelomcarenutiacefacepentrucestelipsitdeminteiraiune.
Influenat de dreptul roman, el introduce n legislaia englez
conceptul de mens rea care va deveni mai trziu obligatoriu n
calificareajuridicacrimeiicaresemnificobligativitateainteniein
comitereauneicrime.

Delamensrealaresponsabilitate
Integritateafuncionalapsihismului(contiinei,capacitiide
araiona)estepremisateoretizriiincapacitiicriminaleabolnavului
psihic pentru care absena din cauz de boal a posibilitii de a
deliberaideapercepecaracterulilicitalaciuniisale,lfacelipsitde
discernmnt,decideresponsabilitate.

Testul bine/ ru sau testul cunoaterii (formulat n 1843


McNaghten rules) stipuleaz paii raionamentului medical psihiatric
nanalizacauzalitiiintrediagnosticifapt,ianume:
prezumia existenei integritii mentale a oricrui individ
supusuneijudecipnladovedireacontrariului;
dac aprarea se sprijin pe motivul nebuniei (Insanity
defense) aceasta trebuie probat pentru momentul comiterii faptei,
astfel nct suferina s fie cauza nerecunoaterii naturii i calitii
fapteirespective;
dac fapta a fost comis cu pstrarea capacitii de a
recunoate,acuzatulsnutiecceeacefaceesteru.
Regula MN este numit astfel (right/ wrong test sau cognitive
test) pentru c evideniaz latura subiectiv a faptei (criteriu
obligatoriu de definire juridic a infraciunii), constnd n existena
abilitaior cognitive ale fptuitorului de nelegere i apreciere a
naturiiicalitiifapteisalecriminale,saudecunoatereafaptuluic
acomissaucomiteunlucruru.

100
Testulimpulsuluiirezistibil
Este o alt formulare a aprrii pe motiv de boal psihic
(insanitydefense).
Tulburarea psihic a acuzatului la fcut incapabil si
controleze comportamentul (psihoz sau tulburare de personalitate
impulsiv?), indiferent dac el cunoate natura i calitatea actului su
saunu,oridacpoatefacediferenabinevsru.
Afostcriticatpentrucrelativizeazpnladispariiedistincia
dintreprezenavsabsenaCPnevaluareadiscernmntului,a laturii
subiective a faptei (intenie deliberare cunoatere a consecinelor
i naturii actului) prin absolutizarea comportamentului impulsiv i
impunereaacestuia.Subscuzairezistibilitii,oriceaciuneantisocial
devinescuzabil.
Foarte puine jurisdicii (se pare doar dou state din SUA)
accept/extindeeligibilitateapentruinsanitydefenseaacestuicriteriu
carepunesemnulegalntreoricecomportamentnecontrolatcriminal
iboalapsihic.Combinaiadepreferatesteevaluarea,nprimulrnd,
a braului cognitiv (absena CP de a aprecia caracterul ilicit al actului
din motiv de boal psihic) i, n acest context, eventual, a braului
impulsivvoliional(incapacitateadeaseconformalegii).
nelegerea motivaiei este crucial pentru stabilirea
discernmntului din momentul faptei, deci a existenei/ inexistenei
uneitulburripsihicedenaturalmodifica.Expertulvaacordaclauza
de raionalitate n evaluarea motivaiei faptei, chiar dac exist n
fundaliotulburarepsihic.
Ex: n cazul unui jaf al unei sume de bani n vederea procurrii
de droguri, depresia fptuitorului nu va fi o cauz de discernmnt
abolit.

Obiectivele expertizei din punct de vedere practic se


concretizeazn:
Evaluarea existenei unei tulburri psihice n MOMENTULUI
FAPTEIstabilireaCAUZALITIIdiagnosticmedicolegalfapt
Discernmnt Absent/ (Discernmnt Pstrat + evaluarea BINE vs
RU).
Art. 48 CP: nu constituie infraciune fapta prevzut de legea
penal dac fptuitorul, n momentul svririi faptei, fie din cauza

101
alienaiei mintale, fie din alte cauze, nu putea si dea seama de
aciunilesauinaciunilesalesaunuputeafistpnpeele.
Art. 48 se afl inclus n capitolul V: Cauzele care nltur
caracterulpenalalfapteialpriigeneraleaCPispecificsituaiade
iresponsabilitatecepoatenlturacaracterulpenalalfapteialturide:
legitimaaprare;
stareadenecesitate;
beia;
minoritateafptuitorului,etc.
Coninutul art 48 CP definete n esen noiunea juridic de
iresponsabilitate.
Devinenecesardiscuiadesprecauzeleiresponsabilitii,deao
circumscrie astfel n termeni medicali, obiectivabili i traductibili n
conceptele juridice (rspundere juridic, vinovie, capacitate de
exerciiuetc.).

Iresponsabilitatea
T. Vasiliu (1972)fcea referire la cauzele iresponsabilitii
psihofizicecafiinddenaturmedical.Acesteaconstaunalterarea
funciilor psihice ale persoanei, ceea ce conduce la incapacitatea
psihofizic de a nelege i de ai da seama de semnificaia aciunii
sau inaciunii sale i de conseciele ei. Iresponsabilitatea este cauz
carenlturcaracterulpenalalfapteiconstndnaceeacfptuitorul,
nmomentulsvririifaptei,fiedincauzaalienriimintale,fiedinalte
cauze,nuipoatedaseamadeaciunilesauinaciunilesaleorinupoate
fistpnpeele.

Capacitateapsihic(CP)
Noiune specific teoriei i practicii medicolegale psihiatrice
care reflect facultatea funciilor psihice cognitive (analitice, de
sintez), afective (emoii), volitive (impulsuri, dorine, for
voliional) de a aciona legalmente corect i adecvat n raport cu
obiectele,fenomeneleicategoriilemediuluinconjurtor.
Capacitatea psihic (CP) este, aadar, o noiune abstract, ca i
responsabilitatea, desemnnd o proprietate a psihismului normal i
caracteriznd subiectul din punct de vedere al integritii i unitii
salecognitive,afectivvolitive,anticipativacionale,axiologiceietico
morale.

102
Fra s fie o funcie a psihismului n sensul psihologic al
cuvntului,eaexprimfuncionalitateapsihismuluintotalitatealuii
n raporurile sale complexe cu mediu. CP exprim potenialitatea
adaptativ implicit a psihismului normal constituind premisa
obligatoriearesponsabilitiiicadrulpsihologicaldiscernmntului.
CP este proprietatea persoanei de ai alege modul valorizat
socialdeafinvia,deaacionadinamiciculibervoin,nfuncie
de modelul eticocultural, valabil la un moment dat istoric, precum i
de ai exprima libertatea prin comportamente adaptative la normele
socialjuridice(Dragomirescu,2002).
Capacitatea psihic exprim potenialitatea adaptativ
implicat a psihismului normal constituind premisa obligatorie a
responsabilitiiicadrulpsihologicaldiscernmntului.
Capacitatea psihic reprezint versantul sau coninutul
psihologic,medical,alconceptuluideresponsabilitateacreicondiie
oreprezint.
Capacitatea psihic confer o dimensiune explicit i un cadru
concretcriteriuluimedicalalresponsabilitii,discernmntul.

Condiia medical a responsabilitii este integritatea


capacitiipsihice.

Capacitatea (psihic) de exerciiu este capacitatea psihic a


persoaneideaimanifestaplenardrepturileiobligaiilecivileidea
nelege coninutul i mai ales consecinele ce decurg din ncheierea
unuiactcivilunisaubilateral(Dragomirescu,2002).
ExpertizaevalueazCPaindividuluideasemanifestaliber,dea
fi stpn pe propria voin, de a nelege i accepta necesitile,
conveniileiconstrngerilesocialeasuprapropriilormotivaiipentru
afinacordcunormasocialisistemulnormativlegiferat.
Expertiza analizeaz din perspectiv cauzal capacitatea
persoanei de a nelege coninutul i consecinele negative ce decurg
din fapta sa ilicit (sau din exercitarea propriilor drepturi i obligaii
civile, n cauzele civile), exprimndo prin noiunea delimitativ de
discernmnt.
CP civil n situaii particulare este reprezentat de
competene (capaciti) pentru activiti specifice (n domeniul civil),

103
n sensul drepturilor i obligaiilor consecutive exercitrii capacitii
deexerciiu(noiunejuridic).
Termenul de competen (capacitate specific) este utilizat
uneori, n literatura englez, interanjabil, i n domeniul penal, n
sensuldediscernmnt.
Exemple de competene (capaciti specifice, sectoriale)sunt:
competena de a iniia un proces (penal, civil) i de a lua parte n
acesta, competena de a depune mrturie, CP civil n situaii
particulare (de ai exercita rolul de printe, de a se cstori, de a
divora,deatesta,deafaceodonaie,deasemnauncontract,dease
autongriji, de a primi n ngrijire/ de a fi tutore, curator, de a lua
decizii legate de un tratament medical (de al refuza/ accepta n
cunotin de cauz), de a participa n trialuri clinice, de a fi
eutanasiat.

Competenvscapacitatepsihic
Competena este un concept juridic care se refer la abilitile
funcionale specifice (sectoriale) ale individului, ce rezid n
cunotinele specifice respective, convingerile i capacitate lui de
nelegere,necesarepentrundeplinireasarciniirespective.
Ca urmare, CP este definit juridic din suma mai multor
competenespecifice.
Exemplu: CP (competena) de a lua decizii legate de tratament
presupune existena a patru abiliti de baz, care o compun
(Apelbaum,1988,Grisso,2003):
abilitateadeaexprimaoalegerelegatdetratament,
de a nelege informaiile relevante pentru luarea deciziei
legatedetratament,
de a aprecia corect semnificaia acestor informaii pentru
propriasituaie,
de a folosi raional informaiile relevante ntr un proces de
punerenbalanaopiunilorterapeutice.
n legislaia din SUA legat de internarea nevoluntar a
pacientului psihic i de a refuza tratamentul, se utilizeaz un interviu
semistructurat pentru evaluarea inelegerii oportunitii acceptrii
unuitratament(carenuarenscutoffscoruri).
n concluzie, competenele specifice trebuiesc evaluate innd
cont de necesitile definitorii ale sarcinii respective i de perioada

104
imediat urmtoare nceperii exercitrii acestei sarcini. Exist o
variabilitate n definirea comptenelor i procedurile referitoare la
competenelecivilenfunciedejurisdicie.
Individul adult se prezum a fi competent decizional n toate
situaiileformalizatedelege.
Prezumia de competen trebuie s fie anulat dac una dintre
pri aduce dovezi clare, convingtoare c un drept fundamental este
lezat prin existena unei suferine psihice de natur a afecta CP, cu
referire la tratamentul medical pentru o boala somatic i care
necesit consimmnt informat fcut unui pacient competent.
Tratamentul poate fi aplicat involuntar dac pacientul este
incompetent i un substitut al acestuia ia rolul de decident n
acordarea consimmntului. n majoritatea jurisdiciilor, ns,
spitalizareanevoluntarnupresupuneitratamentnevoluntar,acesta
putndfifcutprinndeplinireauneiproceduriseparate.

Discernmntul este aplicarea specific a noiunii generale de


capacitatepsihicnsituaiaconcretauneifapteimputabilecareface
obiectul expertizei. Cu alte cuvinte, discernamntul este capacitatea
psihicraportatlaunfaptmedicolegal.
Aprecierea discernmntului este condiionat de caracterul de
organizare motivat a faptei, de structura i gradul de dezvoltare a
personalitii, precum i de structura contiinei n momentul
comiteriifaptei.
Evaluarea discernmntului (D) se face pe baza urmtoarelor
criterii:
criterii medicale (contiin, personalitate, motivaie,
simptomecardinale/tulburarepsihic)
criterii juridice (mobil, mprejurrile n care sa produs fapta,
recidiv)
Aceste criterii descriu comportamentul din timpul faptei i
contextulproduceriiacesteia.
n majoritatea cazurilor aprecierea discernmntului, criteriul
medical al responsabilitii, constituie principalul obiectiv al
expertizei, aceasta constituind noiunea central de care depind
celelalte aprecieri ale experilor ce constituie rspunsuri tiinific
argumentate la ntrebrile (obiectivele) formulate de solicitantul
expertizei.

105
Obiectiveleexpertizeimedicolegalepsihiatrice:
stabilirea existenei la infractor a unei eventuale afeciuni
psihice;
stabilireaeventualeirelaiicauzaledintreafeciuneapsihici
faptacomis;
stabilireadiscernmntuluinraportcufapta.

nexpertiz,evaluareaDsefacen2etape:
1. Evaluarea persoanei supuse expertizei, descrierea faptei,
pentru a putea conchide asupra capacitaii psihice i n consecin
asupracapacitiideexerciiu,ncauzecivilenspecial;
2. Stabilirea relaiilor de cauzalitate ntre persoana expertizat
ielementeleconstitutivealefaptei.
n expertiza medicolegal psihiatric se opereaz cu criterii
medicale psihiatrice (nivel de contiin, personalitate, simptome,
sindroame psihopatologice, diagnostic de tulburare psihic) i cu o
metodologie medicolegal (obiectivare a diagnosticului i a
conflictualitii sociale din perspectiva cauzalitii) (Dragomirescu,
2002).
Este necesar precizarea n baza documentaiei existente n
dosarulpenaliaexaminriidirecteaeventualilorfactorifavorizani
pentru trecerea la act, de ex:(ingestia de alcool nainte de comiterea
faptei, aciunea n cadrul grupului deviant, factori bioconstituionali
obiectivabilianamnestic,clinicsauparaclinic,victimologici,prejudiciu,
ofens,provocare,staresomatic,sex,frustare,vrst,stadiuevolutiv
altulbpsihiceetc.).
nfinalseindicmsurilemedicaledesiguranadecvate.
Discernmntulestesintezadintre:
Nivelul contiinei Tip personalitate Calitatea
motivaiei Mobilul faptei Natura, circumstanele faptei
Circumstanele de declanare a faptei Circumstanele de
declanare a comportamentelor care au dus la comiterea faptei,
inclusiv comportamentul de dup fapt Cauzalitate
Discernmnt.

Discernmntivinovie
Criteriul esenial de definire al vinoviei este D. deoarece
infractorul prevede rezultatul faptei sale, uneori urmrete realizarea

106
lui, sau, dei nu urmrete rezultatul faptei, accept posibilitatea
producerii lui. n ambele situaii acioneaz intenionat cunoscnd
caracterulilicitalfapteisale.

Criteriologiepsihopatologic
Concluzia raportului medicolegal poate depinde, de multe ori,
mai mult de simptom dect de diagnosticul psihiatric. Formularea
diagnosticului medicolegal va integra n primul rnd, psihopatologia
semnificativ relevrii cauzalitii. Gndirea medical a expertului
(care caut articulrile motivaiei cu faptele i contextul) difer de
aceea a clinicianului, care vrea s ajung doar la decizia terapeutic
(frslinteresezeeventualcontextul).

AxaIvsAxaII
Contextul i motivaia faptei sunt adesea mai bine relevate de
personalitate(tulburriledepersonalitate,maialesTPAS/Psihopatia),
cel puin atunci cnd tulburrile axei I sunt absente/ nu domin prim
planul clinic. Personalitatea constituie backgroundul patoplastic chiar
pentru o tulburare psihotic; contextul biografic, mezologic (axa IV),
gradulremisiuniipostpsihotice(axaV)suntimportante.
Discuiile actuale despre conceptul de spectru psihopatologic
i tulburare de spectru relativizeaz acuitatea categorial a
diagnosticului stabilit pe criterii, subliniind importana abordrii
dimensionale (situarea pe un continuum normalit... anormalit...
psihoz).

Coordonateleclinicealeaprecieriidiscernmntuluitrebuies
duclaocoroborareacriteriuluiintensitiicu:
Niveluldestructurriicontiineinmomentulcomiteriifaptei;
Nivelul dezvoltrii patologice sau destructurrii personalitii
naintea apariiei tulburrii (personalitatea premorbid), n timpul
manifestriiclinice,ctidupeventualaeiremitere.
Discernmntul abolit decurge din afectarea parial a
niveluluielementaralcontiinei(prinperturbareaorientriiautoi
allopsihice,cupstrareaniveluluidevigilen),situaiintlniten:
Nedezvoltrilecognitivesevere;
Demene;

107
Destructurrile grave, predominant calitative ale contiinei
(striledisociativereactive);
Afectarea contiinei operaionallogice care poate aprea n
stripsihoticesaupsihozedetipulcelordousituaiidemaijos:
1.Destructurareacalitativacontiinei,deintensitateidurat
variabile (ca n sindroamele confuzionale delirium, stri toxice
medicamentoase, beia complicat, strile crepusculare epileptice,
disociaiileistericedinpsihozeleisterice,reaciileacutedeoc);
2. Schizofrenia paranoid, psihozele simptomatice, n care
perceperea i interpretarea realitii sunt distorsionate prin
modalitateahalucinatordelirant.
n psihozele deliranthalucinatorii, dat fiind c tulburarea nu
afecteaz att de profund i n totalitate procesele intelectuale,
perceptuale i de gndire, subiectul mai poate pstra totui uneori, n
afara sectorului de realitate invadat de productivitatea delirant
halucinatorie, o relativ relaionare adecvat la mediul extern, dar
limitatlaaspecteleneafectatedetematicadelirant.
n mod evident i conform regulii dup care nivelurile
contiinei superioare celui n principal destructurat de nucleul
psihopatologicaltulburriisuntconsecutivafectate,ntoatesituaiile
clinice enumerate, subiectul nu mai are aparatul logic operaional pe
careseedificnprimulrndcapacitateaanticipatorie,perturbnduse
concomitentopiuneaaxiologicieticomoral.

109
FUNDAMENTEIPARTICULARITI
NPSIHIATRIAMEDICOLEGAL

GeorgeTalu

INTRODUCERE

Oxford English Dictionary descrie tiina medicolegal ca o


disciplinmixt.
Expresia forensic (medicolegal) deriv din latinescul forum.
Astzi expresia medicolegal este destinat profesionitilor care prin
muncalorrspundlantrebriutilejudectoriiloritribunalelorprin
redactarea raportului medicolegal. Mai simplu, forensic medicine
poate fi definit drept acea tiin care ncorporeaz arii diferite ale
medicineiceinteracioneazculegea.
Scopulmedicineilegaleesteattdevast,unicnmedicin,nct
niciunmediconestnupoateaveamcarsperanacpoatefiexpertn
toate aspectele acestei specialiti diverse. Activitatea domeniului
medicolegal este de facto o activitate inter, intra i trans
disciplinar. Organizarea activitii medicolegale, precum i a
terminologiei, este diferit de la ar la ar (forensic medicine,
medicinexpertal,jurisprudenmedical,medicinlegal,medicin
judiciar,poliiemedical,etc.).
Ariile de interes ale medicinei medicolegale sunt multiple i
includ de la specialiti n medicin, pn la specialiti n alte domenii,
dar care joac un rol important i, uneori, decisiv n investigaia
medicolegal (biologi, chimiti, psihologi, ingineri, informaticieni,
entomologi,antropologi,arheologietc.).
n ceea ce privete psihiatria medicolegal, dei nu exist o
definiie oficial, sintagma se refer la interfaa i interaciunea ntre
psihiatrieidrept,ntoateaspectelesale.
n practic, psihiatria medicolegal implic evaluarea clinic i
tratamentulpersoanelorcareaucomisfapteprevzutedelegeapenal
icareautulburrimentale,ntrovarietatedesituaiiicircumstane.

110
Totui, bolnavii psihiatrici care nu au fost niciodat implicai ntro
fapt penal, pot fi tratai n servicii de psihiatrie medicolegal dac
nupotfimanageriai,nsiguran,naltparte(nfunciedelegislaia
fiecreiri).

SCURTISTORIC

Originile medicinei legale se situeaz cu muli ani n urm


(arheologii chinezi au descoperit n 1975 numeroase buci de
bambusdatndaproximativdinanul220.e.n.(QinDinasty),cureguli
i regulamente cu privire la examinarea rniilor. Evidena istoric
continu cu Grecia antic, Roma antic, Evul Mediu pn n ultimele
secole cnd, deja putem vorbi de practicarea unei forme de medicin
legal sistematic (Gordon Smith, 1821). La sfritul sec. XIX se pun
bazele medicinei medicolegale prin acorduri stipulate n ghiduri,
declaraii,rezoluiialeinstituiiloracreditateialeputeriistatale.
naranoastrreinemcronologic:
1500PraviladelaIeudiPravileleluiMateiBasarabiVasile
Lupu(iresponsabilitateabolnavilorpsihici);
primii experi: vracii, brbierii, descnttorii, moaele sau
femeilenvate;
1811 Divanul Moldovei avizeaz efectuarea autopsiilor n
cazuriledeintoxicaiesaumoriviolente;
1806 1812 obligativitatea ngroprii cadavrelor dup 24
oredelaconstatareadecesului;
1832primaautopsiemedicolegal(AnastasieBekeri);
1860 n Iai medicina legal funcioneaz la Facultatea de
Drept;
1861 1862 Gheorghe Atanasovici nfiineaz la Bucureti
CatedradeMedicinLegal;
1882 I. Ciurea transfer medicina legal la Facultatea de
MedicindinIai.
UrmeazeraMinovici:
Mina Minovici a organizat medicina legal la Bucureti, iar
fratele acestuia, Nicolae Minovici a organizat serviciu de reeducare
pentru minori i serviciul de salvare. tefan Minovici a ntemeiat
LaboratoruldeToxicologie,FacultateadeFarmacie.

111
n ceea ce privete psihiatria medicolegal reinem, n ordine
cronologic,urmtoareleevenimente:
1877 dr. Alexandru uu a prezentat lucrarea: Alienatul n
faatiineiiasocietii;
Pn la nceputul secolului XX, Prof. G.Bogdan a scris Studiu
complexalsuicidului,
Dr. Maria Ropal a studiat delincvena feminin iar Prof.Gh.
Marinescu sa manifestat ca un colaborator frecvent n psihiatria
medicolegalicaunmareprietenalacesteia.
nanul1902,LucaevskiiBrescuauelaboratprimulconcept
depsihiatriesocialiarn1904,PanaiteZosinsaocupatdeexpertiza
psihiatricsubaspectmedical,socialijuridic.

FUNDAMENTENPSIHIATRIAMEDICOLEGAL

1.Dificultateadomeniului
Dei atestate ca tiine, psihologia i psihiatria trebuie si
recunoasc dificultatea i vastitatea obiectului de studiu, alturi de
sondarea dificil a psihismului abisal. E aproape imposibil s plasezi,
n setrile psihologice i psihiatrice actuale, Sinele, Egoul social,
psihotrauma, tririle, sentimentele, speranele, visele, n dinamica
psihismului i n capacitatea sa de expresie comportamental, atunci
cnd vrei s le individualizezi, ele trecnd n mod obinuit drept
manifestrisecundare.
Aceast dificultate a condus la ntrebuinarea termenului de
tulburare (att de controversat) i nu de boal. Aceast dificultate a
dus la o limitare de abordare a tiinei psihiatrice numai la nivel
mental i comportamental. Dificultatea menionat ne oblig la
onestitate i nelepciune atunci cnd trebuie s cntrim
comportamentul uman. Dac adugm psihismului uman i mediul n
care el se manifest vom nelege de ce o expertiz n domeniu
presupuneoabordareinteriintradisciplinar.

2.Statutulautonomalpsihiatrieimedicolegale
Psihiatria medicolegal ca ramur de interferen a psihiatriei,
medicineilegaleidreptuluiarestatutautonom,definitepistemologic
prinabordareaglobalapersoanei,nunuldinurmtoarelesensuri:

112
activitatea sa este plasat sub jurisdicia instituiilor medico
legale,
opereaz cu categorii tiinifice proprii asupra unui subiect
limitat,
dispunedemetodologiispecificedelucrupentrufiecaretipde
instituie juridic (responsabilitate, iresponsabilitate, stare de
necesitate,legitimaprareetc.),
stabileteoidentitatetiinificntre constructeleelaboratei
realitateafapticprincriteriitiinificeiargumentarelogic.
Prin finalitatea activitii sale ridic psihiatria la rolul ei social
maxim,psihiatrialegaldevenindastfeloramurapsihiatrieisociale.

3.Fundamentulepistemicalpsihiatrieimedicolegale
Fundamentul epistemic al psihiatriei medicolegale, respectiv
cunoaterea existenei umane implic (Popper, Eccles) urmtoarele
treidomeniialecunoaterii:
ocunoatereastrilormateriale(acreierului),
ocunoatereastrilorsubiective(acontiinei),
o cunoatere a strilor obiective (a mediului cultural creat de
om).
Rezult c psihiatria medicolegal are funcii descriptive i
evaluative. n consecin, avem dea face cu o tripl abordare a
mentalului:
oabordareontologic(anaturiisale),
abordareepistemologic(anelegeriisale)
abordarehermeneutic(asemnificaiei).
Per a contrario, vulnerabilitatea psihic poate rezida din mai multe
naturi: natura biologic (leziuni cerebrale, agresivitatea nativ i, mai
ales, ontologic distructiv), natura cognitiv (incapacitatea de
cunoatere a lumii externe) i natura social (structurarea unui
comportament vulnerabil n ontogeneza individului, prin condiii
anomice,macrosaumicrosociale).
nconcluzie:
a) psihiatria medicolegal are funcii descriptive, evaluative i
performative, n final ea nefiind numai o expresie a reflectrii lumii
reale, ci i a modului n care persoana ia construit aceast lume
(J.Dewey);

113
b) viziunea epistemic (a logicii tiinifice) a psihiatriei legale
implic:
dovedireatiinificaoricreiafirmaii;
articularea gndirii medicobiologice cu gndirea social
juridic;
stabilirea concordanei ntre starea mental i faptele de
comportament;
integrarea dimensiunilor medicopsihiatrice, antropo
culturale i sociojuridice ntrun concept unic, conferind identitate
ntre modul de comitere a unor acte de comportament (realitatea
faptelor petrecute) i starea mintal a subiectului, cu finalitate
integrativsociojuridic;

4.Fundamentulhermeneuticalpsihiatrieilegale
Presupune descifrarea sensului ascuns al lucrurilor i
fenomenelor pentru descoperirea adevrului. Descifrarea sensului
este absolut necesar validrii fenomenologice privind semnificaia
simptomeloriainfluenelorsocialencontextulsvririiunuiactde
comportament(fapt).
Semnificaia unei conduite rezid ntro nelegere a factorilor
subiectivi de personalitate, a construciei filogenetice, ontogenetice i
sociale a personalitii, n ntlnirea lor cu factori de structur social
(evenimentele copilriei lumineaz comportamentul adultului dnd
sens peremptoriu inadaptrii i devianei), genernd semnificaii
anomice.

5. Fundamentul conceptual de nocivitate (periculozitate)


psihic
n relaiile psihiatriei medicolegale cu dreptul, n orice
infraciune,trebuiescevaluateurmtoareleaspecte:
capacitateadeanelegeiavoi,
capacitateadeaseautodeterminanmodliber,
capacitateadeaprevedea,
capacitatea de ai reprezenta condiiile i consecinele faptei
imputabile(exclusneroareadefapt),
pericolulsocialprintruncomportamentcomisivsaupermisiv.
Psihiatria medicolegal ofer drept criterii de apreciere a
nocivitii comportamentului relaional al bolnavului factori precum,

114
rezultatele tratamentului, intensitatea bolii, funcia de rol i factori
contextuali i de mediu (periculozitatea nu se poate stabili a priori, ci
prinanalizacondiiilorbiomedicale,familiale,sociale,cepotconducela
conflictualitate). Paradigma comprehensiv a unui act patologic de
comportamentnatemetadigmauneiprediciiiprofilaxiifiabile.
Psihiatria medicolegal, prin preocuprile sale sanogenetice i
axiologice de profilaxie, tratament i recuperare, promoveaz
sntatea i integritatea mintal, reeducarea i modularea
personalitiifiecruisubiect,caundreptinalienabilalomului.

6.Fundamentulconceptualdecompeten,responsabilitate
ionestitateprofesional
Ceice activeaznpsihiatrialegaltrebuies fie buni manageri
ai riscului de eroare, ntruct performana i eroarea sunt dou laturi
ale aceluiai fenomen. Evitarea erorilor de natur conceptual prin
competen deplin i onestitate implic managerierea surselor i
riscului de eroare prin evitarea examinrilor clinice incomplete, a
ideilor preconcepute, a judecilor pripite, a explorrilor insuficiente
prin abstracie selectiv, suprageneralizare sau personalizare a
deficienelorcaracteriale(vanitate,orgoliu)iprinlipsdeexperien.
Altfel spus, este neavenit lipsa simului clinic i incompetena
profesional.

PARTICULARITINPSIHIATRIAMEDICOLEGAL

Particularitile n psihiatria medicolegal decurg din relaiile


psihiatriei legale cu dreptul i n special cu dreptul penal, incluznd
concepteceaucascopclarificareapoziieiautoruluifadefapt,prin
evaluareacapacitii,adiscernmntului,avinovieisaunevinoviei
sau norme de distincie ntre ceea ce este moral i imoral, legal i
ilegal,acceptabilinonacceptabil.
Astfel, expertul n psihiatria medicolegal trebuie s cunoasc
mcar noiunile elementare privind infraciunea, vinovia,
responsabilitatea/ iresponsabilitatea precum i noiunile specifice
domeniului: capacitatea psihic, discernmntul, competena
specific,motivaie,motiv,mobil,consimmnt,confidenialitate.
Operaional,noiunilespecificepotfidefiniteastfel:

115
Discernmntul reprezint o exprimare dinamic a
fenomenelor de contiin care traduce activitatea i facultatea de
deosebire a faptelor i de apreciere a consecinelor, sprijininduse pe
conceptul de normalitate. Prin definiie criterii multidisciplinare de
aprecieresunt:
logice(deevaluareaconsecineloractelorproprii);
psihologice(deanticiparealor);
axiologice(dedistingerentrebineiru);
medicale(caproiectarearealitii);
juridice (de alegere a alternativelor licite din care decurge
responsabilitatea).
Motivaia este acea condiie biologic, psihologic, social,
cultural sau patologic ce st la baza actului antisocial; mobilul
actului antisocial este reprezentat de scopul svririi aciunii iar
motivul actului antisocial se definete drept cauza care a determinat,
directsauindirect,trecerealandeplinireaactului.
Consimmntul (valid) este consimmntul obinut liber, fr
team, fr constrngere ori fraud i n condiiile unei informri
complete; presupune nevoia de a nelege natura interveniilor, a
riscuriloriaalternativelor,inclusivarisculuideanuintervenicunimic.
Confidenialitatea, n sensul respectrii confidenialitii
privind pacientul, ridic probleme particulare n psihiatria medico
legal (mai ales n dimensiunea sa clinic) n cel puin urmtoarele
situaii:
a) cnd trebuie obinut consimmntul att de la deinut ct i
de la victim, practicianul trebuind s se asigure c acetia sunt
contieni cu privire la modul n care va fi utilizat informaia
obinut;
b)cndexpertultrebuiesexplicescopulexaminriiifaptulc
ceea ce se constat va fi ulterior naintat numai celor n drept, lsnd
astfelposibilitateavictimeideaacceptasaunuexaminarea;

ROLULPSIHIATRULUINSISTEMULDEJUSTIIE

Era modern a Dreptului Penal a nceput cnd n Sistemul


Judiciar a avut loc diferenierea dintre Dreptul Civil i Dreptul Penal.
Din acest moment sau dezvoltat procedurile care s asigure
integritatea,acurateeaiimparialitateaproceselorpenale.

116
Psihiatria, mai mult dect orice alt ramur medical, este
implicatnSistemulJudiciardatorit:
relaiei dintre afeciunea psihic i comportamentul agresiv/
dezorganizat/omisivetc.;
problemele etice i legale ridicate de inculpaii cu probleme
psihicenvedereaprocesului,aexecuieisauautoreprezentrii;
standardele sociale care interzic punerea sub acuzaie a
persoanelorbolnavepsihicsaucudizabilitidedezvoltare.
Evaluarea psihiatric n cadrul proceselor de Drept Penal
includeaprecieriprivind:
capacitateainculpatuluideafisupusunuiproces;
responsabilitateainfraciunilorcomise;
capacitateainculpatuluideapleda;
capacitateainculpatuluideaialegeaprarea;
capacitateainculpatuluideafiexecutat.

Coordonatele generale ale psihiatriei medicolegale evideniaz


urmtoareleaspecte:
a) Toate evalurile anterioare sunt necesare pentru a asigura
corectitudinea,acurateeaiintegritateasistemuluijudiciar.
b) n nici una din evaluri, prezena doar a bolii psihice nu este
suficientpentruadeclarainculpatulincompetentsaunevinovat.
c) Competena inculpatului de a fi supus unui proces este
determinat de abilitatea acestuia de a se consulta cu aprarea, de a
nelegeraionalacuzaiileiprocedurile.
d) Problemele de sntate mental se pot ivi n orice moment,
ncepnd cu arestul i continund cu ncarcerarea n ateptarea
procesului.
e)Daclaarestare,nurmaunuicontrolpsihiatric(dupceise
permite inculpatului s contacteze un avocat) se dovedete c
inculpatul are probleme grave mentale, se poate sista urmrirea
penalaacestuia.
f) n timpul procesului, judectorul are obligaia de a urmri
statusulmentalalinculpatuluii,ncazulncareconsidernecesar,s
cearoreevaluarepsihiatricaacestuia.
Coordonatele menionate reprezint rezultatul unei evoluii
istoricecaracteristicefiecreiri.

117
Astfel, documentar, sistemul de Justiie Englez are un demers
evolutiv de aprox. 800 de ani. n anul 1275 se stipula c dac un
inculpat refuza s se apere, Completul de Judecat cerea Jurailor s
decid dac acesta era mut, retardat mental sau refuza s vorbeasc.
n cazul n care refuza s vorbeasc, inculpatul era condamnat la
peniten (nchidere ntro celul cu alimentaie/ hidrare din 2 n 2
zile). Aceast metod nu ducea ntotdeauna la confesiunea
inculpatului, ceea ce a condus n sec. XIV la nsprirea condiiilor de
detenie i adugarea torturii fizice. Inculpaii care decedau n urma
tratamentului respectiv, lsau motenire bunurile familiilor, acestea
neputnd fi dezmotenite, lucru care a dus la interzicerea acestor
practicinanul1772.
Abordri similare au fost folosite i n Statele Unite, n rile
Commonwealthului, ulterior fiind nlocuite de practici mai umane
prin recunoaterea faptului c legea nu era aplicat corect n cazul
persoanelorincapabilesseaperempotrivaacuzaiiloraduse.
n zilele noastre este bine definit incompatibilitatea unui
proces mpotriva unui inculpat incompetent, continuarea procesului
fiindasimilatcuviolareadrepturilorsaleconstituionale.
n SUA, pentru a ncepe urmrirea penal, trebuie ntrunite
criteriile Dusky. Aceste criterii sunt discutabile deoarece, dei sau
fcut numeroase ncercri de a cuantifica mai bine capacitatea unui
inculpat de a putea fi urmrit penal, majoritatea speelor ajung totui
s fie judecate chiar i n cazul unor persoane cu afeciuni psihice
serioase (schizofrenie paranoid, demen, sindrom amnestic) atta
timp ct ntrunesc minimul de criterii Dusky (inculpatul s neleag
procedura i s comunice cu aprarea). Urmare acestei proceduri, n
cazul n care inculpatul este declarat incapabil s fie judecat, se
ncearc reabilitarea competenei sale, prin tratament n libertate,
acuzaiile putnd chiar a fi retrase (infraciuni uoare) sau prin
instituionalizare (tratament chiar i involuntar) i reevaluarea
periodicacompetenei(infraciunigrave).
n ceea ce privete aprecierea capacitii inculpatului de a fi
judecat, standardul definit care trebuie ndeplinit de inculpat este
nelegereadesfurriiprocesuluiiposibilitateadealuapartelaacesta.
Stabilireaaceasteicompetenearemaimultescopuri:
meninerea integritii procesului de stabilire a sentinei i de
condamnare,

118
asigurarea dreptului inculpatului la apel n orice moment al
procesuluidecizionalnainteastabiliriidecizieifinale,
asigurarea asupra faptului c inculpatul ntrunete facultile
mentalecorespunztoare.
Admitereacompeteneioferaprecierearesponsabilitiifaptei
penale. Pe lng modalitile evidente de aprare, cum ar fi negarea
savririifapteisaunegareailegalitiifapteinsine,inculpaiimai au
doucideaprare:justificareafapteloricircumstaneleatenuante.
1. Justificarea faptelor comise se bazeaz pe recunoaterea
faptelor, dar demonstrarea relevanei circumstanelor n care sau
produs fac justificate aciuni ale inculpatului precum: autoaprarea,
aprareaaltorpersoane,aprareaproprietii,alegereaaciunilormai
puingravepentruapreveniaciunimultmaigrave.
2.Circumstaneleatenuantenusereferlaaciuneansine,cila
starea psihic a inculpatului n momentul svririi faptelor,
(relevant nc din timpul lui Aristotel). Aprarea se bazeaz pe
circumstaneatenuantedetipulcelorprecumignoran,lipsaraiunii,
abuzfizicsaupsihiciboalpsihic.
Ignorana (necunoaterea legii, aprecierea greit a faptei,
inadverten)limiteazrolulpsihiatruluideoareceseconcentreazpe
cunotinele inculpatului i nu pe statusul lui psihic, restricionnd
apreciereadoarlanivelulabilitilorcognitivealeinculpatului.
Lipsa raiunii este o aprare circumstanial a inculpatului
concentrat pe abilitatea sa de a aciona raional sub influena unor
factori externi: abuz fizic sau psihic, dereglare major emoional,
impulsivitatedatoratuneiadiciisaubolipsihice.
Abuzulfizicsaupsihicpoatefiinvocatncazulncarepersoana
mpotriva creia inculpatul a svrit fapta la ameninat cu o
agresiune cel puin la fel de grav cu fapta svrit. Aceast aprare
nupoatefifolositmpotrivainfraciuniideomordarpoatefifolosit
mpotrivaacuzriidefurt,privaredelibertate,evadaredinnchisoare,
posesiedearmitrdare.
Dereglarea major emoional poate fi i ea folosit n aprare
(parial sau chiar complet), dar trebuie dovedit c persoana care a
svritfaptaseaflasubunstresemoionaldestuldeputernicncts
nu judece corect. n unele jurisdicii poate fi folosit i mpotriva
acuzelor de agresare fizic i chiar omor. Psihiatrii pot aprecia
prezenainivelulstresuluiemoional,dardeciziadealluasaunun

119
considerare revine Completului de Judecat. Impulsivitatea datorat
uneiadiciisaubolipsihicepoatefiluatncalculdeaprare,ncazul
n care se poate demonstra c inculpatul credea sincer c urma s
moar sau s fie grav rnit naintea svririi infraciunii (se
ncadreaz aici persoane suferind de halucinaii complexe
comentative).
Lipsaresponsabilitiifapteipenaleesteaplicabilncazurilen
caresepoatedovedicinculpatulnuputeajudecai,implicit,aciona
corect (n acord cu judecata greit) n momentul svririi faptelor
(ex. boal psihic sever). Sunt considerai iresponsabili copiii (nu au
dezvoltat abilitatea de a raiona), indivizii care comit infraciuni fr
a judeca (somnambulii, psihoticii, demenii, cei cu atac cerebral
parial,deliriumtremens,retardarementalsever,etc.).
Lipsa responsabilitii bazat pe nebunie temporar are
succes diferit, n funcie de percepia social a afeciunii; astfel, actele
comise n somnambulism sunt mai uor clasificate ca iresponsabile
dect cele comise de o persoan care sufer de identitate disociativ,
iar intoxicaia alcoolic acut poate reduce considerabil sentina.
Criteriile acceptate sunt o combinaie a modificrilor voliionale
(abilitatea de a controla comportamentul) i cognitive (contiena
greelii). n anul 1962, Codul Penal SUA a introdus criteriile care
permit utilizarea nebuniei temporare n aprarea inculpatului,
oferindastfel,oalternativntrecomponentacognitivastandardului
MNaghteniceavoliionalatestuluiimpulsuluidemoment.
Urmare a tentativei de asasinat mpotriva Preedintelui Reagan
(anii 1980), sa eliminat complet componenta voliional, standardul
revenindlalegeaMNaghten(postulatuldeficituluicognitiv).
n ultimii ani, Curtea Suprem a SUA a decis instituionalizarea
inculpailor bolnavi psihic i reevaluarea lor periodic pn la
demonstrareaceinumaisuntbolnavipsihicsaupericuloiprevznd,
pentru situaia n care bolnavii psihic refuz tratamentul, tratament
mpotrivavoineilor(fiindsupuiaceloraireevaluri).
Dup cum se nelege, pe toate meridianele, din cauze obiective
se efectueaz o examinare psihiatric retrospectiv care are la baz
examinarea curent, istoricul medical i infracional, surse colaterale
ijudecataclinic,corelatcustandardelejuridicenvigoarenfiecare
ar. Se recomand o evaluare psihiatric ct mai aproape de
svrireafaptelor,deinmultecazurinuesteposibil.

120
Condiiile clinice care pot afecta responsabilitatea inculpatului
sunt numeroase: delirium, depresia, psihoza, paranoia, atacul de
panic i alte stri anxioase, tulburri hipnice, obsesivcompulsive,
epilepsie i alte afeciuni neurologice. Evaluarea clinic trebuie s fie
detaliat i ct mai exact, coroborat cu alte investigaii care s
denoteoafeciunepsihicpreexistentsauointoxicaie.
Steadman i col. precum i Calahan i col. (SUA) au artat c n
aproximativ 25% din cazurile n care este folosit lipsa
responsabilitiibazatpenebunietemporarinculpatulesteachitat
iarn70%dincazuriseajungelaonelegere(reducereaacuzaiilor)
naintedeproces.
Dei am ilustrat cu particulariti de juristpruden din SUA
(diferit de cea majoritar european i, implicit, de cea din ara
noastr) se poate constata c anumite aseriuni sunt general valabile,
ianume:
boalapsihicidreptulpenalsuntstrnsintricate;
boalapsihicpoateducelancarcerarenlipsauneialternative
socialeviabile;
psihiatrii sunt chemai s evalueze i s reevalueze numeroi
inculpai din momentul arestrii i pn la stabilirea sentinei,
principalele lucruri de evaluat fiind competena inculpatului de a fi
judecatiresponsabilitateafaptelorcomise.
Expertul n psihiatrie medicolegal care va participa la astfel de
evaluritrebuiesfielacurentcutoatecriteriileistandardeleeticen
vigoare, s fie contient de toate implicaiile subsidiare angrenrii lor
precumiainculpailornproceseledeDreptPenal.

COORDONATEETICEALEEXPERILOR
NMEDICINLEGALPSIHIATRIC

Medicii au folosit termenul de etic medical cu referire la


principiile de comportament profesional corespunztor cu privire la
ndatoririle i drepturile medicului nsui fa de pacieni, fa de
colegiisi,lafelifadeaciuniledengrijireapacienilor,precumi
nrelaiilecufamiliile acestora(StedmansMedicalDictionary,1990,
p.540).
Etica medicolegal vorbete de asemenea despre obligaii
morale definite ca standarde de comportament minim acceptabil,

121
implicnddatoriilepecaremembriisileauunulfadecelalalt,fa
de clienii lor i fa de tribunale (Blacks Law Dictionary, 1999,
p.904).
Expertiza pihiatric medicolegal opereaz la grania a dou
discipline uneori incompatibile dreptul i psihiatria cu obiective,
valori, filozofii, abordri i metode diferite, ceea ce conduce nu
rareori la conflicte etice (Weinstock et. al, 2003), fapt ce subliniaz
importanaunuicomportamenteticnacestdomeniu.
Aspectele etice n expertiza psihiatric medicolegal sunt mai
complexe dect n practica psihiatric general. Responsabilitile
unei astfel de activiti se constituie ca un cmp separat, n care
experii sunt deopotriv evaluatori clinicieni, ct i manageri
terapeutici, roluri ce, uneori, se desfoar n contexte de adversitate,
presiuniiinfluenecucarepsihiatriageneralnuseconfrunt.
Psihiatriamedicolegalesteosubspecialitatencareexpertiza
clinic i tiinific este aplicat problemelor legale n contexte legale
acoperind probleme civile, criminale, corecionale sau legislative.
Psihiatria medicolegal ar trebui practicat de medicii psihiatri n
concordan cu ghidurile i principiile etice enunate de profesia de
psihiatru (The American Academy of Psychiatry and Law, AAPL,
1995).
Etica privit ca disciplin filozofic ncorporeaz att
ndatoririledeontologice,ctivalorileutilitareiconsecvente,fra
putea evita sau soluiona conflictele dintre ele fr ca anumite valori
eticestrebuiascsfiesacrificate.
Nici un set de ghiduri nu poate oferi o acoperire complet a
problematicii, aa nct este nevoie de instruire i analiz continu
pentru a rezolva diversitatea speelor. Ghidurile etice n psihiatria
forensicsuntonecesitate,nciudacomplexitiilordeelaborare.Ele
trebuiesaibnvedere:
principiilegeneralealeeticiimedicale;
principiile morale generale din societate (ex.declararea
adevrului, respectul pentru persoan, onestitatea, responsabilitatea
social).
Reinem din principiile de etic medical stabilite de ctre
AsociaiaMedicalAmerican(AMA,2008):

122
1. Medicul trebuie s fie dedicat prin servicii medicale
competente,cucompasiuneirespectpentrudrepturileidemnitatea
uman;
2.Medicultrebuiespracticeprofesialastandardeprofesionale,
s fie onest n toate interaciunile profesionale i animat s raporteze
deficienele de caracter sau competen ori angajrile n fraud sau
neltoriectreentitilecorespunztoare;
3. Medicul trebuie s respecte legea i, deasemenea, s
recunoasc responsabilitatea de a mbunti atitudinile contrare
interesuluipacientului;
4.Medicultrebuiesrespectedrepturilepacientului,colegilori
a altor profesioniti din sntate i trebuie s fie un garant al
confideneiiintimitii,nlimiteleprevzutedelege;
5. Medicul trebuie s aib o educaie medical continu,
avansat i s o ofere pacienilor, colegilor i publicului, prin
consultaii, folosind i talentul altor profesioniti, acolo unde este
indicat;
6. n asigurarea ngrijirii corespunztoare a pacientului, cu
excepia urgenelor, medicul trebuie s fie liber s aleag pe cine s
serveasc, cu cine s se asocieze i mediul n care s furnizeze
ngrijireamedical;
7. Un medic trebuie s recunoasc responsabilitatea de a
participa la activiti ce contribuie la mbuntirea comunitii i
progresulsntiipublice
8. n timpul ngrijirii unui pacient, un medic trebuie s aib n
vedereresponsabilitateamaximfadeacesta;
9. Un medic trebuie s susin accesul la ngrijirea medical
pentrutoioamenii;
Se pot enuna principii specifice aplicabile psihiatriei i
relevante pentru psihiatria medicolegal (pe latura de expertiz
medicolegalpsihiatric),respectiv:
este lipsit de etic participarea unui medic la execuii legal
autorizate,excepiefcndcertificareadecesului;
activitatea sexual cu un pacient actual sau cu un fost pacient
este neetic din cauza inegalitii relaiei medicpacient care poate
conducelaexploatare;
psihiatrultrebuiesapere/pzeasccusrguinexploatarea
informaiilorfurnizatedepacientisnufoloseascputereaoferitde

123
situaiadeterapie,pentruainfluenapacientulndireciinerelevante
pentruscopuriletratamentului;
n situaiile n care psihiatrii, din cauza bolii mintale
prejudiciaz sntatea pacienilor lor i propria reputaie i practic,
este etic i este chiar de dorit ca un alt psihiatru s intervin (n
funciedeprevederilelegaledinfiecarear);
atunci cnd activiti ilegale au loc n timpul practicii este
evident c un astfel de psihiatru nu este potrivit din punct de vedere
eticpentrupracticareaprofesiei;
dreptul la imagine conform reglementrilor din fiecare ar n
raportcuacordurileinternaionale;
atenie suplimentar atunci cnd este furnizat o informaie
preasensibilpacientului;
mascare adecvat a informaiilor pentru protejarea
anonimatului, n scris i predare (ex. folosirea codurilor OMS pentru
anumiifactoricontextuali);
cnd examinarea se face din motive legale, trebuie explicate
celui examinat, la nceputul examinrii, natura, scopul i lipsa
confidenialitii examinrii (specific i psihiatriei medicolegale
ghidurile de etic cer astfel de explicaii ori de cte ori este implicat
lipsaconfidenialitii).
dac psihiatrilor li se cere de ctre tribunal s dezvluie
mrturisirile pacientului, ei se pot supune sau i pot pstra dreptul
eticdeaseopune;
dacpsihiatrulnutieces facntrunanumecaz,eltrebuie
s respecte dreptul pacientului la confidenialitate i la tratament
netirbit;
dac divulgarea cazului este cerut de tribunal, psihiatrul
poate cere dreptul de a dezvlui doar informaia relevant pentru
problemalegal.
evalurile psihiatrice ale oricrei persoane nvinuite pentru
actecriminale,nafaracondiiilordeexpertiz,nutrebuierealizate,cu
excepia acordrii de ngrijire, pentru unicul scop de tratament
medical.
este lipsit de etic oferirea de opinii cu privire la persoane
publice n absena unei examinri i a unei autorizri
corespunztoare;

124
n orice condiii demnitatea bolnavului (chiar dac este
deinut/ infractor) trebuie respectat (rezoluia nr. 83/ 1990),
pacientulfiindinformatasupradrepturilorsale;
noricecondiii,medicultrebuiesfievzutcamedicinu ca
reprezentantaljustiiei,deiconcluziilesaleaparinjustiiei;
medicul expert trebuie s dovedeasc competen n vederea
fiabilitii concluziilor, neutralitate i obiectivitate avnd, n acelai
timp,contiinalimitelorproprii.

Concluzionnd asupra particularitilor etice ale psihiatriei


medicolegale, subliniem c exist trei piloni axiologici, obligatorii
pentruoriceposibilitatedecoddeetic:
1.protejareadrepturiloromuluiindiferentdecircumstane;
2.cutareadesoluiieticensituaiisensibilecuprivirelaaceste
drepturi;
3.autonomiamediculuinalecutairespecta.
Psihiatria medicolegal devine din ce n ce mai mult o cerin
incisiv i universal att pentru supravieuirea, ca specie, a omului
ct i pentru consacrarea adevrului ca valoare fundamental
universal.
S nu uitm c dac A. Malraux a spus: Secolul XXI va fi mistic
sau nu va fi deloc, G. Lipovetski a atenionat n lucrarea sa Amurgul
datorieic:SecolulXXIvafieticsaunuvafideloc.

125
EPISTEMOLOGIACOMPARATIV
NPSIHIATRIAMEDICOLEGAL
DINPERSPECTIVAPSIHOPATOLOGIEIPLURALISTE
ABORDAREPSIHIATRIC

GeorgeTalu

DELIMITRICONCEPTUALE

Psihologia, ca tiin uman, este o disciplin analitico


descriptiv a proceselor psihice normale, a actelor i manifestrilor
exterioarealeindivizilornormalipsihic,pecareleanalizeazmetodic,
dup tehnici bine stabilite. Se bazeaz pe observaia i psiho
diagnosticul subiecilor normali, avnd n vedere comportamentele
acestora din exterior, de la procese psihice, pn la organizarea
personalitii.
Psihiatria este o specialitate clinic analiticodescriptiv n
cadrul tiinelor medicale care studiaz aspectele patologice ale vieii
psihice. Metodologic, psihiatria se bazeaz pe anamneza i observaia
clinic a bolnavilor mintali, analiznd din exterior, prin simptome
clinice,sindroamesauboli,cucaracterspecificinetindividualizate.
Psihopatologia studiaz fenomenul psihic morbid (plasarea sa
fiindcontroversatnsensulcsediscutdacesteparteintegranta
psihiatriei sau se separ att de psihiatrie, ct i de psihologie). Ca
metodologie specific, psihopatologia apeleaz la metoda
fenomenologic (filosofic) i, n felul acesta, ea se constituie ca o
atitudine reflexiv, cutnd s cunoasc i s neleag natura i
semnificaiaproceselorpsihicemorbide.
nelegem c att psihologia, ct i psihiatria au ca obiect
descrierea i clasificarea proceselor psihice i ale manifestrilor
acestora n stare normal i patologic, conectndule la tiinele
naturii (biologia) prin neurofiziologie, devenit neuropsihologie/
neurobiologiecerebral.

126
Att psihologia, ct i psihiatria se conecteaz, prin
psihopatologie, la tiinele umaniste. Psihopatologia utilizeaz
materialul psihiatric, comparndul cu normalul psihic oferit de
psihologie, constituinduse ca o psihoantropologie a fenomenului
psihic morbid, avnd ca metod de studiu reflecia filosofic. Din alt
perspectiv,seconsidercpsihopatologiaareopoziieintermediar
ntre psihiatrie, psihologie i filozofie, fiind legate (aceste patru
coordonate) prin persoana uman sub multiplele sale determinante:
biologic, psihologic, istoric, sociologic, cultural, moral i religios. Ali
specialiti (care nu sunt medici) au tendina de a asimila
psihopatologiacupsihologiaclinicaplicatnpatologiapsihiatric.
n concluzie, psihologia i psihiatria au ntrun final un caracter
pur empiric, reducnduse la o colecie de fapte sau observaii,
psihopatologia constituie un model de interpretare a sensurilor
umanului, n raport cu aceste observaii, cutnd s le clarifice i
plasndfenomenulpsihicmorbidnsferaumanului.

DIRECIIDECUNOATERENPSIHOPATOLOGIE

Psihopatologia general studiaz normalitatea i anormalitatea


psihic, doctrina bolii mintale, conceptele i limbajul su tiinific,
discursulepistemic.
Psihopatologia clinic studiaz procesele de organizare i
dezorganizare a sistemului personalitii (aparatul psihic),
fenomenelepsihicemorbide(reprezentateprintulburrileproceselor
psihice),simptomeleisindroamelepsihopatologice,cadrulgeneralal
nosologieipsihiatrice.
Psihopatologia nosologic studiaz aspectele psihopatologice
specifice ale bolilor psihice, tipul de lateralitate psihic, semnificaia
medicopsihologic a bolilor mintale, suferinele psihomorale,
psihosomatica.
Psihopatologia antropologic i social studiaz modelele de
personalitate n psihopatologie, tulburrile psihice ale grupurilor
socioumane (psihozele colective), variaiile transculturale sau
etnoculturale ale bolilor psihice, raporturile psihopatologiei cu alte
disciplineumaniste.
n pofida referinelor iniiale, nc de la originile sale (Janet,
Ribot,Charcot,Freud,Breurer)psihopatologiaaadoptatprogresiv,un

127
punct de vedere strict psihogenetic, pstrnd ns interferene cu
tiinelenaturiiicutiineleumaniste.Aceastdisjungereacondusla
o confuzie n identitatea psihopatologiei, n special fa de tiinele
biologice, conducnd la ideea c faptele psihopatologice nu au o
determinare material cerebral, privilegiind principalele curente
teoretice behaviorismul i psihanaliza. Aceast viziune nu a interzis
ns schimburile i ncrucirile de perspective, acceptnd studiul
faptelorpsihopatologiceoricarearfimetoda.
Natura psihopatologiei este ab ignitio pluralist, sprijininduse
n dezvoltarea sa pe diferite modele i metode, ea neputnd fi
niciodatredusnumailanivelpsihogenetic.

DIFERITELEABORDRIALEPSIHOPATOLOGIEI

Dificultateampcriiansambluluideabordrinpsihopatologie
oblitereaz uneori reflecia psihopatologic i de aceea se recomand
o abordare integrativ a lor, accentul punnduse pe complemen
taritate,obiectivgreudeatins(Widlocher).
1. Abordarea ateoretic a aprut n Statele Unite i a condus la
apariia DSMurilor (primul a aprut n 1952, ultimul DSM IV n
1994);aceastabordareconstndescriereamanifestrilorcliniceale
acestor tulburri i, de aceea, este denumit descriptiv. Modelul a
reprezentat un progres, avnd n vedere dispariia Babelului
psihiatric. n lipsa unei etiologii i a unei patogenii specifice, el se
argumenteaz prin existena unor evoluii identice a grupurilor de
maladii (dac evoluia e identic i cauza e identic). Pragmatismul
americaniorientareacomportamentalistnuaufostlipsitedecritici,
deiediiaafostcomparatcutratatulluiKraepelin(PichotetGuelfi).
2. Abordarea behaviorist implic respingerea oricrei cauze
internecaocauzultimacomportamentuluiileagapariiaoricrui
comportament de mediul nconjurtor al subiectului. n aceast
concepie comportamentele anormale i normale sunt dobndite i
meninute prin mecanisme identice n conformitate cu legile generale
ale nvrii (Staats). O importan particular este acordat istoriei
perioadei de nvare i a condiiilor de nvare descrise ca lacunare
sau inadecvate. Modelul este criticat pentru c exagereaz n
abordareasocialanvriicomportamentuluianormal(Bandura).

128
3. Abordarea biologic pune accent n principal, pe influena
modificrilormorfologicesaufuncionalealesistemuluinervosasupra
genezei tulburrilor mintale. Teza conform creia afeciunile mintale
sunt tributare substratului organic este veche, lucrarea lui Kraepelin
fiindngeneral,consideratcaapogeulpsihiatrieiorganiciste.Evoluia
ulterioar a determinat apariia a dou curente: psihobiologia
(dezvoltat de Meyer) i organodinamismul (Ey), aceti doi psihiatri
putndficonsideraipriniifondatoriaineurotiinelor.
4.Abordareacognitivistvizeazexplicareatulburrilormintale
innd cont de procesele prin care o persoan dobndete informaii
despresine imediu,asimilndulepentruaireglacomportamentul
(Hardy), reinvocndul pe Wundt care admitea o form de judecat
precognitiv. Teoria lui Beck susine c distorsiunea cognitiv ar fi
elementul cauzal n depresie. Aceast teorie a fost apoi reluat de
Coyne i Gotlieb, reluare care ia condus pe Peterson i Seligman la
abordarea cognitivist a depresiei. Silverman reafirm afectarea
comportamentuluideprezenesubliminale.
5. Abordarea dezvoltrii umane are la baz lucrrile lui Zigler i
colaboratorilor si care consider dezvoltarea patologic a adultului
drept o lips de integrare a competenelor sociale, emoionale i
cognitive, importante pentru adaptarea la un anumit nivel de
dezvoltare.Achenbachaabordatdezvoltareapsihopatologieicopilului
iadolescentului.Oaltcontribuiearezultatdinstudiulsistematical
derulrii vieii diferitelor persoane, cu scopul de a decela indicii
privind originile i dezvoltarea tulburrilor mintale. Din perspectiva
dezvoltrii, Meyer susine abordarea ciclului vieii, prin compararea
prevaleneidiferitelortulburri.
6. Abordarea ecosistemic postuleaz interacionismul (sintez
dialectic ntre personalism i situaionism) a evoluat prin prisma
celor dou progrese epistemologice: teoria general a sistemelor i
ecologiauman.Peaceastlinie,ecosistemuluman,unitatede bazn
cmpul ecologiei umane, se schimb permanent, pentru ai menine
stabilitatea. Abordarea ecosistemic propune o interpretare diferit a
noiunilor de sntate mintal, patologie, simptom (ex. simptomele
sunt considerate drept o metafor a relaiilor interpersonale). A doua
tem utilizat pentru a ilustra abordarea ecosistemic (Pattison) este
centrat pe conflictul de rol, considernd c privarea de rol i
conflictuldevaloriintroducfactoriidestres.

129
7. Abordarea etnopsihopatologic se justific prin faptul c
etnopsihopatologia studiaz raportul dintre tulburrile psihopa
tologice i cultura pacientului. Actualmente, n etnopsihopatologie se
nfruntdoumariperspective:
emicsubliniazceeaceestespecificuneianumiteculturii
poate fi ilustrat n special prin sindroamele cu specificitate
cultural" sau legate de cultur" care nu apar dect n anumite
comuniticulturale(amok,koro);
etic privilegiaz universalitatea tulburrilor, existena unor
invarianiclinici(programeledecercetarealeOMSasupratulburrilor
depresiveischizofrenieiaducargumentenfavoareaacesteipoziii).
8. Abordarea etologic subliniaz aportul euristic al etologiei
ntruct permite formularea de ipoteze privind originea tulburrilor
psihopatologice. Acest abordare aduce o contribuie important la
nelegerea manifestrilorpsihopatologiceprindescrierea minuioas
a schemelor comportamentale. Cercetarea bazat pe o abordare
etologiccuprindetreifaze:descriptiv,exploratorieievaluativ.
9. Abordarea existenialist pornete de la perceperea
pacientului aa cum este el n realitate, descoperirea sa ca fiin
uman, ca fiint n lume, i nu drept o simpl proiecie a teoriilor
noastre despre el. Conform acestei abordri persoana uman este
considerat unprocesinuunprodus,iseinsistasuprafaptuluic
fiinaumanipoateinfluenarelaiacudestinul.
10. Abordarea experimental este consacrat studiului
comportamentului patologic experimental. n anul 1903, Pavlov
folosete pentru prima dat termenul de psihopatologie experimen
tal, subliniind importana experimentelor pe animale pentru
nelegereapatologieiumane.nanul19281930BarukiJongstudind
catatonia la animale, au artat importana studiului biochimic al
psihozelorifaptulcacesteasepotproducenlaborator(cuajutorul
bulbocapninei) perturbri psihomotorii de tip catatonic, specifice
schizofreniei. Impactul acestor cercetri n plan terapeutic nu a fost
nssemnificativ.
11. Abordarea fenomenologic i are originile n filosofia
fenomenologicgermanalecreidemersuriprincipalesunt:
cel descriptiv (Jaspers) psihopatologia se ocup mai ales de
ceea ce triesc bolnavii, le studiaz strile sufleteti, ncercnd s le
dezvluiesemnificaiile;

130
cel filosofic (Binswanger), ntlnit n studiile asupra
schizofreniei,manieiimelancoliei.
Modelul fenomenologic de cercetare are dou caracteristici
principaleianume:
nucautcauzeleuneibolisaualeuneideviaiicareaucondus
lainternare;
ncearcsdescoperecareesteexperienanebuniei"pornind
de la cei care au trito i care devin astfel principale surse de
informaiiidate.
12. Abordarea psihanalitic are o important capital, att
pentru partizanii ei, ct i pentru adversari sau pentru cei care se
situeaz ntre aceste dou poziii extreme. Unele contribuii ale
abordriipsihanaliticenpsihopatologieauosemnificaiedeosebit:
importanatrecutuluipersonal,
importanasexualitii,
importanaexperienelorindividuale,
conceperea bolii mintale dintro perspectiv funcional ca o
tentativdeajustare,derezolvareaunorproblemecarenuaupututfi
rezolvatentroaltmanier,maisatisfctoare.
13. Abordarea social delimiteaz psihopatologia social care
aredouobiectedestudiuprincipale:
rolul factorilor sociali n etiologia manifestrilor
psihopatologice(sausociogenezaacestora)
repercursiunile bolii mintale asupra relaiilor pacientului cu
mediulsusocial.
Preocuprile specifice cmpului psihopatologiei sociale au ca
teme: relaia dintre apariia tulburrilor mintale i apartenena la o
classocial(ipotezaderiveisocialecarestipuleazcpersoanelecu
schizofreniealunecspreparteadejosastructuriisociale,carezultat
al incapacitii lor de a face fa problemelor cotidiene Goldberg i
Morrison, 1963) i variaia istoric a datelor epidemiologice (ex.
suicid,schizofrenie).
14.Abordareastructuralistestelegatdedezvoltareaputernic
a structuralismului, important curent de gndire care propune
cutarea unor explicaii prin folosirea noiunii de structur. Structura
ar reflecta aranjamentul n care prile sunt dependente de ntreg i
prin urmare, solidare ntre ele; are caracter de totalitate, de

131
transformare i autoreglare. Descoperirea unei structuri trebuie s
permitoformalizare(Piaget).

Se pune problema siturii graniei teritoriului psihopatologic n


condiiile n care nelegerea funcional a relaiilor dintre procesele
mintale i creier deplaseaz limitele oricrei abordri, crend
premizele unei referine teoretice sau metodologice unificatoare i
federalizatoare,chiardacpealocuriearmnedogmatic.
Dualismul ontologic al minii i materiei cerebrale care a
dominat n anumite cmpuri tiinifice, nu mai poate fi susinut n
contextultiinificactual.Seprefigureazastfel,dincencemaiclarc
rspunsul la ntrebarea ce este tulburarea mintal nu poate fi obinut
din oferta perspectivelor de abordare, i anume, doctrine
psihopatologice, filosofice, sociale, miticoreligioase, populare,
zodiacaleetc,frreferinafundamentallamedicinapsihiatric.
Este imposibil astzi s mai opunem psihopatologia clinic i
neurotiiele,adicdeadistingeideaopunepsihismulicreieruln
cadrul unei perspective dualiste ontologice. Se impune o
epistemologie comun care recunoate achiziiile fiecrui nivel, fie el
psihologic i cerebral, social i cultural, dar i dependena lor
reciproc.
Jaspers n lucrarea sa Psihopatologie general (1913) impune
respectul pentru persoana uman. Revoluia neokraepelian marcat
prin publicarea n 1980 a DSM III, decontextualizeaz problematica
psihopatologiei cu refuzul explicit de a lua n seam identitatea
biografic uman i cultural, punnd accent numai pe cercetarea
tiiificaentitilormaladive.
ICD10, spre deosebire de DSM IIIIV, reintroduce importana
factorilor contextuali. WPA (2003) resusciteaz interesul pentru
persoan mai ales prin programul IGDA (International Guidelines for
DiagnosticAssesment)susinutdeMezzich.Mezzichdezvoltideeac
diagnosticul se cere fcut nu doar centrat pe persoan, ci pentru, i
mpreun cu persoana, subliniind astfel necesitatea parteneriatului
attnformulareadiagnosticului,ctinplanterapeutic.
Complexitatea conceptului de persoan implic abordarea
holistic a fiinei umane, ea plasnduse la intersecia sistemelor
biologic,psihologic,social,culturalispiritual.

132
Limitele i dependenele dintre tiinele socioumane i cele
biologicesunt,nceledinurm,determinatetotdelimiteletehniceale
metodelor de observare a funcionrii cerebrale. nc de la origini
psihopatologia a fost intuit cu substrat biologic (LanteriLaura i Del
Pistoia, 1994). Nu ne mirm c graniele psihopatologiei sunt regulat
repuse n discuie, mai ales ntre aceasta pe de o parte i
neuropsihologieitiinelecreieruluipedealtparte.
Exemplu:
ntre neurologie i psihiatrie (depresie, demen, stri
posttraumaticeetc);
ntre neuropsihologie i psihopatologie (tulburri executive
alememoriei,atenieinpsihozeidepresie);
ntre neurologie i psihopatologie (tulburri ale contiinei n
traumatismelecerebrale).
Intrnjociinterfereneledintre:
sociologie i biologie (sociobiologie) comportamentul
agresiv,sexual,etc.
culturiaseriunidementalitateicomportament(gen,ras,
etnicitate,zongeografic,valori,cutume);
psihologie i spiritualitate (ce poate spune psiholgia
spiritualitiiicepoatespunespiritualitateapsihologiei).
Integrarea disciplinar este singura modalitate care poate s
articuleze tradiia psihopatologiei fenomenologice cu marile progrese
ale neurotiinelor, permind nuanri comentabile la nivel animal i
uman. Se contureaz, astfel, nelegeri unificatoare ntre creierul
biologic i creierul psihosociocultural, adnc nrdcinat n
corporalitate. Se poate afirma c evenimentelor mintale,
comportamentaleisocialelecorespundeosuccesiunedeevenimente
cerebrale.
Acceptnd c exist un nucleu psihopatologic stabil (stri
nevrotice, psihotice etc.) care se structureaz continuu, alturi de
faptul c, n leziunile cerebrale exist un continuum de anomalii
comportamentale i mintale, conturm necesitatea unei lecturri i
nelegeritransdimensionaleitransnosograficenpsihopatologie.
Subiacent acestei continuiti dintre diferite domenii ale
comportamentului se ntinde un continuum de mecanisme cerebrale,
de operaii mintale i de funcii, aflate la baza producerii i reglrii
strilor mintale oricare ar fi cmpul de observare a lor. Acceptnd

133
interaciunea permanent dintre activitile cerebrale i cele mintale
este necesar s distingem ntre cauze i mecanisme n sensul c doar
acesteadinurmaparcafiindcomune.
nfinal,conchidemchotareleiobiecteledelimitconstituie
numai o fals problem. Mecanismele cerebrale i cognitive
subiacente faptelor psihopatologice sunt comune i altor patologii ce
implic sistemul nervos central, punnd n lumin continuumul de
operaii elementare ale funcionrii cerebrale, aflate la baza
comportamentuluiiactivitiimintaleobservabile.
Cusiguran,psihopatologiavatrebuiredefinit,ntructfaptele
clinice trebuie regndite la diferen de scar n organizarea
comportamental de la nivel intenional pn la nivel executiv. n
aceste condiii hegemonia modelului lezional, ca singurul cauzal i
explicativ, va trebui s cedeze n favoarea disfunciilor neuronale, a
circumstanelor anatomofuncionale responsabile de cooperare,
sincronizrii dintre arii corticale i/ sau subcorticale, a proceselor de
neuroplasticitate, a proceselor de neurodezvoltare i de degenerare
neuronaliaintersubiectivitiiiempatiei.
Ne punem ntrebarea dac nu cumva suntem n faa unui viitor
care ar putea s uneasc cele dou tiine ale minii (sociouman i
biologic) prin progresul consacrat al cogniiilor sociale i s
nelegem faptele psihopatologice definite n planul intenionalitii i
alintersubiectivitii.

135
EPISTEMOLOGIACOMPARATIV
NPSIHIATRIAMEDICOLEGAL
DINPERSPECTIVAPSIHOPATOLOGIEIPLURALISTE
ABORDAREPSIHOLOGIC

IonDuvac

DELIMITRICONCEPTUALE

Psihologia, ca tiin uman, este o disciplin analitico


descriptiv a proceselor psihice normale, a actelor i manifestrilor
exterioarealeindivizilornormalipsihic,pecareleanalizeazmetodic,
duptehnicibinestabilite.
Psihologia se bazeaz pe observaia i psihodiagnosticul
subiecilor normali, avnd n vedere comportamentele acestora din
exterior,delaprocesepsihice,pnlaorganizareapersonalitii.

Psihiatria este o specialitate clinic analiticodescriptiv n


cadrul tiinelor medicale care studiaz aspectele patologice ale vieii
psihice.
Metodologic, psihiatria se bazeaz pe anamneza i observaia
clinic a bolnavilor mintali, analiznd din exterior, prin simptome
clinice,sindroamesauboli,cucaracterspecificinetindividualizate.

Psihopatologia studiaz fenomenul psihic morbid, separndu


senfelulacestaattdepsihiatrie,ctidepsihologie.
Ca metodologie specific, psihopatologia apeleaz la metoda
fenomenologic (filozofic) i, n felul acesta, ea se constituie ca o
atitudine reflexiv, cutnd s cunoasc i s neleag natura i
semnificaiaproceselorpsihicemorbide.

136

nelegem c att psihologia, ct i psihiatria au ca obiect


descrierea i clasificarea proceselor psihice i ale manifestrilor
acestora n stare normal i patologic, conectndule la tiinele
naturii (biologia) prin neurofiziologie, devenit neuropsihologie/
neurobiologiecerebral.
nelegem de asemenea c att psihologia, ct i psihiatria se
conecteazprinpsihopatologielatiineleumaniste.
Nefiind o disciplin medical, psihopatologia nu este interesat
debolilepsihiceprecumpsihiatria.Eautilizeaz materialulpsihiatric,
comparndul cu normalul psihic oferit de psihologie, constituinduse
caopsihoantropologieafenomenuluipsihicmorbid,avndcametod
destudiurefleciafilozofic.
Putemafirmacpsihopatologiaareopoziieintermediarntre
psihiatrie, psihologie i filosofie, toate acestea fiind legate prin
persoana uman sub multiplele sale determinante: biologice,
psihologice,istorice,sociologice,culturale,moraleireligioase.
Dac psihologia i psihiatria au, ntrun final, un caracter pur
empiric, reducnduse la o colecie de fapte sau observaii,
psihopatologia constituie un model de interpretare a sensurilor

137
umanului n raport cu aceste observaii, cutnd s le clarifice i
plasndfenomenulpsihicmorbidnsferaumanului.

DIRECIIDECUNOATERENPSIHOPATOLOGIE

1. Psihopatologiageneralstudiaz:
normalitateaianormalitateapsihic;
doctrinaboliimintale;
concepteleilimbajultiinific;
discursulepistemic.
2.Psihopatologiaclinicstudiaz:
procesele de organizare i dezorganizare a sistemului
personalitii(aparatulpsihic);
fenomenele psihice morbide (reprezentate prin tulburrile
proceselorpsihice);
simptomeleisindroamelepsihopatologice;
cadrulgeneralalnosologieipsihiatrice.
3.Psihopatologianosologicstudiaz:
aspectelepsihopatologicespecificealebolilorpsihice;
tipuldealteralitatepsihic;
semnificaiamedicopsihologicabolilormintale;
psihosomatica,suferinelepsihomorale.
4.Psihopatologiaantropologicisocialstudiaz:
modeleledepersonalitatenpsihopatologie;
tulburrile psihice ale grupurilor socioumane (psihozele
colective);
variaiiletransculturalesauetnoculturalealebolilorpsihice;
raporturilepsihopatologieicualtedisciplineumaniste.
n pofida referinelor iniiale, nc de la originile sale (Janet,
Ribot,Charcot,Freud,Breurer)psihopatologiaa adoptatprogresivun
punct de vedere strict psihogenetic, pstrnd ns interferene cu
tiinelenaturiiicutiineleumaniste.
Aceast disjungere a condus la o confuzie n identitatea
psihopatologiei, n special fa de tiinele biologice, conducnd la
ideea c faptele psihopatologice nu au o determinare material
cerebral, privilegiind principalele curente teoretice behaviorismul
ipsihanaliza.

138
Aceastviziunenuainterzisnsschimburileincrucirilede
perspective, acceptnd studiul faptelor psihopatologice oricare ar fi
metoda.
Natura psihopatologiei este ab ignitio pluralist, sprijininduse
n dezvoltarea sa pe diferite modele i metode, ea neputnd fi
niciodatredusnumailanivelpsihogenetic.

Diferiteabordrialepsihopatologiei(duperbanIonescu)
Dificultatea mpcrii ansamblului de abordri n
psihopatologie oblitereaz uneori reflecia psihopatologic i, de
aceea,serecomandoabordareintegrativalor,accentulpunnduse
pecomplementaritate,obiectivgreudeatins(Widlocher).

1.Abordareaateoretic
IdeeaaaprutnStateleUniteiaconduslaapariiaDSMurilor
(primulaaprutn1952,ultimulDSMIVn1994).
Aceastabordareconstndescriereamanifestrilorcliniceale
acestor tulburri i, de aceea, este denumit descriptiv. Avantajul
acestei abordri a reprezentat un progres avnd n vedere dispariia
Babeluluipsihiatric.
n lipsa unei etiologii i a unei patogenii specifice, el se
argumenteaz prin existena unor evoluii identice a grupurilor de
maladii(dacevoluiaeidenticicauzaeidentic).
Pragmatismulamericaniorientareacomportamentalistnuau
fost lipsite de critici, dei ediia a fost comparat cu tratatul lui
Kraepelin(PichotetGuelfi).

2.Abordareabehaviorist
Behavioritii resping orice cauz intern ca o cauz ultim a
comportamentului i leag apariia oricrui comportament de mediul
nconjurtoralsubiectului.
Comportamentele anormale i normale sunt dobndite i
meninute prin mecanisme identice i n conformitate cu legile
generalealenvrii(Staats).
O importan particular este acordat istoriei perioadei de
nvare i a condiiilor de nvare descrise ca lacunare sau
inadecvate.

139
Este criticat pentru c exagereaz n abordarea social a
nvriicomportamentuluianormal(Bandura).

3.Abordareabiologic
Puneaccent,nprincipal,peinfluenamodificrilormorfologice
sau funcionale ale sistemului nervos asupra genezei tulburrilor
mintale.
Teza conform creia afeciunile mintale sunt substratul organic
este veche, lucrarea lui Kraepelin fiind n general considerat ca
apogeulpsihiatrieiorganiciste.
Evoluia ulterioar implic apariia a dou curente:
psihobiologia (dezvoltat de Meyer) i organodinamismul (Ey)
priniifondatoriaineurotiinelor.

4.Abordareacognitivist
Vizeazexplicareatulburrilormintaleinndcontdeprocesele
prin care o persoan dobndete informaii despre sine i mediu,
asimilndule pentru ai regla comportamentul (Hardy),
reinvocndul pe Wundt care admitea o form de judecat
precognitiv.
Teoria lui Beck susine c distorsiunea cognitiv ar fi elementul
cauzalndepresie,criticatiapoireluatdeCoyneiGotlieb,reluare
care la condus pe Peterson i Seligman la abordarea cognitivist a
depresiei.
Silverman reafirm afectarea comportamentului de prezene
subliminale.

5.Abordareadezvoltriiumane
Are la baz lucrrile lui Zigler i colaboratorilor si care
considerdezvoltareapatologicaadultuluidreptolipsdeintegrare
a competenelor sociale, emoionale i cognitive, importante pentru
adaptarealaunanumitniveldedezvoltare.
Achenbach a abordat dezvoltarea psihopatologiei copilului i
adolescentului.
O alt contribuie a rezultat din studiul sistematic al derulrii
vieii diferitelor persoane, cu scopul de a decela indicii privind
originileidezvoltareatulburrilormintale.

140
Din perspectiva dezvoltrii, Meyer susine abordarea ciclului
vieii,princomparareaprevaleneidiferitelortulburri.

6.Abordareaecosistemic
Interacionismul (sintez dialectic ntre personalism i
situaionism) a evoluat spre abordarea ecosistemic datorit a dou
progrese epistemologice, i anume: teoria general a sistemelor i
ecologiauman.
Ecosistemul uman, unitate de baz n cmpul ecologiei umane,
seschimbpermanent,pentruaimeninestabilitatea.
Abordarea ecosistemic propune o interpretare diferit a
noiunilor de sntate mintal, patologie, simptom (ex: simptomele
suntconsideratedreptometaforarelaiilorinterpersonale).
Reelelesocialeconstituieadouatemutilizat pentruailustra
abordareaecosistemic(Pattison).
Conflictul de rol, privarea de rol, conflictul de valori introduc
factoriidestres.

7.Abordareaetnopsihopatologic
Etnopsihopatologia studiaz raportul dintre tulburrile
psihopatologiceiculturapacientului.
Actualmente, n etnopsihopatologie se nfrunt dou mari
perspective:
A. emic subliniaz ceea ce este specific unei anumite culturi
i poate fi ilustrat n special prin sindroamele cu specificitate
cultural" sau legate de cultur" care nu apar dect n anumite
comuniticulturale(amok,koro);
B. etic privilegiaz universalitatea tulburrilor, existena
unor invariani clinici (programele de cercetare ale OMS asupra
tulburrilor depresive i schizofreniei aduc argumente n favoarea
acesteipoziii).

8.Abordareaetiologic
Aportul etologiei este euristic, ntruct permite formularea de
ipotezeprivindorigineatulburrilorpsihopatologice.
Aduce o contribuie important la nelegerea manifestrilor
psihopatologice prin descrierea minuioas a schemelor
comportamentale.

141
Cercetarea bazat pe o abordare etologic cuprinde trei faze:
descriptiv,exploratorieievaluativ.

9.Abordareaexistenialist
Aceastabordarepornetedelapercepereapacientuluiaacum
esteelnrealitate,descoperireasacafiinuman,cafiinnlume,i
nudreptosimplproiecieateoriilornoastredespreel.
Considerpersoanaumanunprocesinuunprodus.
Insistasuprafaptuluicfiinaumanipoateinfluenarelaia
cudestinul.

10.Abordareaexperimental
Psihopatologia experimental este abordarea consacrat
studiuluicomportamentuluipatologicexperimental.
n 1903, Pavlov folosete pentru prima dat termenul de
psihopatologie experimental, subliniind importana experimentelor
peanimalepentrunelegereapatologieiumane.
n 19281930, Baruk i Jong, studiind catatonia la animale, au
artat importana studiului biochimic al psihozelor i faptul c se pot
produce n laborator (cu ajutorul bulbocapninei) perturbri
psihomotoriidetipcatatonic,specificeschizofreniei.
Impactul acestor cercetri n plan terapeutic nu a fost ns
semnificativ.

11. Abordarea fenomenologic i are originile n filosofia


fenomenologicgerman.
Demersuriprincipale:
descriptiv(Jaspers)psihopatologiaseocupmaialesdeceea
ce triesc bolnavii, le studiaz strile sufleteti, ncercnd s le
dezvluiesemnificaiile;
demersimpregnatdereferinefilozofice(Binswanger)studii
asupraschizofreniei,manieiimelancoliei.
Modelul fenomenologic de cercetare are dou caracteristici
principale:
1.nucautcauzeleuneibolisaualeuneideviaiicareaucondus
lainternare;

142
2.ncearcsdescoperecareesteexperienanebuniei"pornind
de la cei care au trito i care devin astfel principale surse de
informaiiidate.

12.Abordareapsihanalitic
Areoimportancapital,attpentrupartizaniiei,ctipentru
adversari sau pentru cei care se situeaz ntre aceste dou poziii
extreme.
Unelecontribuiialeabordriipsihanaliticenpsihopatologieau
osemnificaiedeosebit:
importanatrecutuluipersonal;
importanasexualitii;
importanaexperienelorindividuale;
conceperea bolii mintale dintro perspectiv funcional ca o
tentativdeajustare,derezolvareaunorproblemecarenuaupututfi
rezolvatentroaltmanier,maisatisfctoare.

13.Abordareasocial
Psihopatologiasocialaredouobiectedestudiuprincipale:
rolul factorilor sociali n etiologia manifestrilor
psihopatologice(sausociogenezaacestora);
repercursiunile bolii mintale asupra relaiilor pacientului cu
mediulsusocial.
Preocuprile specifice cmpului psihopatologiei sociale au ca
temeurmtoarele:
relaia dintre apariia tulburrilor mintale i apartenena la o
clas social ipoteza derivei sociale = persoanele cu schizofrenie
alunec spre partea de jos a structurii sociale, ca rezultat al
incapacitii lor de a face fa problemelor cotidiene (Goldberg i
Morrison,1963);
variaia istoric a datelor epidemiologice (ex.suicid,
schizofrenie).

14.Abordareastructuralist
Este legat de dezvoltarea puternic a structuralismului,
important curent de gndire care propune cutarea unor explicaii
prinfolosireanoiuniidestructur.

143
Structura este aranjamentul n care prile sunt dependente de
ntregi,prinurmare,solidarentreele.
Arecaracterdetotalitate,detransformareiautoreglare.
Descoperirea unei structuri trebuie s permit o formalizare
(Piaget).
Unde poate fi situat grania teritoriului psihopatologic dac
nelegerea funcional a relaiilor dintre procesele mintale i creier
deplaseaz limitele oricrei abordri, crend premizele unei referine
teoretice sau metodologice unificatoare i federalizatoare, chiar dac
pealocuriearmnedogmatic?
Dualismul ontologic al minii i materiei cerebrale care a
dominat n anumite cmpuri tiinifice, nu mai poate fi susinut n
contextultiinificactual.
Este imposibil astzi s mai opunem psihopatologia clinic i
neurotiinele,adicdeadistingeideaopunepsihismulicreieruln
cadrul unei perspective dualiste ontologice. Se impune o
epistemologie comun care recunoate achiziiile fiecrui nivel
psihologic i cerebral, social i cultural , dar i dependena lor
reciproc.
Sepoateafirmacevenimentelormintaleicomportamentalele
corespundeosuccesiunedeevenimentecerebrale.
Limitele i dependenele dintre tiinele socioumane i cele
biologicesunt,nceledinurm,determinatetotdelimiteletehniceale
metodelor de observare a funcionrii cerebrale. nc de la origini
psihopatologia a fost intuit cu substrat biologic (LanteriLaura i del
Pistoia,1994).
Nunemirmcgranielepsihopatologieisuntregulatrepusen
discuie, mai ales ntre aceasta pe de o parte i neuropsihologie i
tiinelecreieruluipedealtparte.Deexemplu:
ntre neurologie i psihiatrie (depresie, demen, stri
posttraumaticeetc);
ntre neuropsihologie i psihopatologie (tulburri executive
alememoriei,atenieinpsihozeidepresie);
ntreneurologieipsihopatologie(ex:tulburrialecontiinei
ntraumatismelecerebrale).
Acceptnd c exist un nucleu psihopatologic stabil (stri
nevrotice, psihotice etc.) care se structureaz continuu, alturi de
faptul c, n leziunile cerebrale exist un continuum de anomalii

144
comportamentale i mintale, conturm necesitatea unei lecturri i
nelegeritransdimensionaleitransnosograficeinpsihopatologie.
Subiacent acestei continuiti ntre diferite domenii ale
comportamentului se ntinde un continuum de mecanisme cerebrale,
de operaii mintale i de funcii aflate la baza producerii i reglrii
strilormintaleoricarearficmpuldeobservarealor.
Acceptnd interaciunea permanent dintre activitile
cerebrale i cele mintale este necesar s distingem ntre cauze i
mecanisme,nsensulcdoaracesteadinurmaparcafiindcomune.
nfinal,conchidemchotareleiobiecteledelimitconstituie
numai o fals problem: mecanismele cerebrale i cognitive
subiacente faptelor psihopatologice sunt comune i altor patologii
ce implic sistemul nervos central, punnd n lumin continuumul
de operaii elementare ale funcionrii cerebrale, aflate la baza
comportamentuluiiactivitiimintaleobservabile.
Cusiguran,psihopatologiavatrebuiredefinit,ntructfaptele
clinice vor trebui regndite la diferen de scar n organizarea
comportamental,delanivelintenionalpnlanivelexecutiv.
n aceste condiii, hegemonia modelului lezional, ca singurul
cauzaliexplicativ,vatrebuiscedezenfavoarea:
disfunciilorneuronale;
circumstanelor anatomofuncionale responsabile de coo
perare;
sincronizriintreariicorticalei/sausubcorticale;
proceselordeneuroplasticitate;
proceselordeneurodezvoltareidedegenerareneuronal;
intersubiectivitiiiempatiei.
Suntem n faa unui viitor ce ar putea s uneasc cele dou
tiinealeminii(socioumaneibiologice)prinprogresulconsacratal
cogniiilor sociale i s nelegem faptele psihopatologice definite n
planulintenionalitiiialintersubiectivitii.

145
ABORDARESEMIOLOGICITAXONOMIC
NPSIHIATRIAMEDICOLEGAL.
DEZVOLTAREIDEGENERESCEN
DINPERSPECTIVSEMIOLOGICITAXONOMIC

GeorgeTalu

SEMNSIMPTOMSINDROM

n centrul preocuprilor oricrui clinician se afl stabilirea cu


precizieadiagnosticuluibolii.Frunbundignosticnusepoatestabili
o terapie just i nici un pronostic evaluat corect. Diagnosticul pozitiv
presupune discutarea obligatorie a diagnosticului diferenial.
Diagnosticul etiologic presupune stabilirea cauzelor. Diagnosticul
formelor clinice stabilete diferitele aspecte clinice pe care le mbrac
boala.
Modul de gndire al medicului trebuie s fie dialectic, adic s
nu priveasc boala ca o entitate abstract, ci ca un proces n
desfurare la care ia parte ntreg organismul, ca un singur tot, n
strns relaie cu mediul nconjurtor. n esen, observaia noastr
medicaltrebuiesaibunconinutholistic,ccinumainfelulacesta
putem privi bolnavul n mediul n care el triete. Boala are strnse
legturi cu mediul familial, profesional, social i cultural din care
bolnavul face parte. Fr toate aceste date care formeaz aa numitul
complexsocialobservaiaclinicnupoateficomplet.
Modul de manifestare a bolilor a impus noiunea de simptom.
Tot tradiional i oarecum artificial, simptomele au fost mprite n
generale, funcionale (subiective) i fizice (obiective). Nu se poate
susinecunelesimptomegeneralenusuntisubiective(frison,febr,
astenie)dupcum,multedinceleobiectivesuntapreciateidebolnav
(icter, variaii de culoare, consisten a scaunelor). Deasemenea, cele

146
funcionale pot depinde de tulburarea funciilor mai multor aparate
deodat, de exemplu: durerea toracic (pulmonar, pleural,
coronarian, radicular) sau melena (digestiv, hepatic sau prin
tulburridecoagulare).
De notat i diferena ntre simptom i semn. O anumit grupare
de simptome (generale, funcionale i fizice) pot deveni semnele unei
boli(frisonul,febra,junghiul,dispneea,suflultubar,ralurilecrepitante
reprezintlaolaltsemneleuneipneumoniilobare).
Distincia ntre simptom i semn const n faptul c simptomul
aparinesimurilorisemnul aparine raionamentului.Semnele bolilor
nu pot exista fr simptome, succesiunea i ansamblul simptomelor
constituie semnele de boal. Se poate spune c orice simptom este un
semn,darnuoricesemnesteunsimptom.Simptomeleseobservnumai
n cazuri de boal, n timp ce semnele aparin i sntii. Se utilizeaz
termenul de semn n cazul n care un anumit simptom sau un grup de
simptomeestecaracteristicpentruoanumitboalisuficientpentrua
o diagnostica (patognomonic). Noiunea de semn semnificativ prin el
nsui,npsihiatrie practicnuexist.Semnultrebuiedefinitntrunmod
relativntrunjocaldiferenelor,ntrunjocdecomparare, nfunciede
context,deosituaieunic.Eltrebuietratatcaunmesaj.Elnuexistn
sine,cipentruunsubiectintroanumesituaie.Diferenantresemni
simptom se pierde, ambele fiind purttoare de valori subiective,
revelatoare pentru un moment esenial al realitii lui psihice. n mod
paradoxal,simptomulsausemnuldevinsemnificanteprinnsiabsena
lor (absena unei reacii emoionale acolo unde, n general, ea este
ateptat, subliniaz un gol sau o dificultate sau chiar un conflict
interior).
Noiunea de sindrom presupune grupri de simptome care n
ansamblullorsuntcaracteristicauneianumitegrupedeboli,frase
identifica cu acestea (ex. sindromul lichidian pleural ntlnit n
pleurezii,hidrotorax,hemotorax).Existnsisindroamecarepermit
osinteznvedereaelaborriiunuidiagnostic.
Prin urmare, nu exist o semiologie obiectiv, simptomul/
semnul reprezentnd o parte a realitii psihice aflate n lucru, o
interpretaresubiectivaacesteia.Dinaceastperspectivdiagnosticul
strii prezente n psihiatrie nu are dect o valuare ipotetic fr un
ghidajistoric,alfiriiialcontextului.

147
Psihopatologia descriptiv este structurat tradiional dup
modelulmedicalalsimptomelorisindroamelor,nstrebuieprecizat
c diagnosticul unei stri psihopatologice este doar prefigurat de
psihopatologia descriptiv. n plus, multe stri psihopatologice
descrise prin simptome au un echivalent n normalitate (tristee/
depresie, anxietate/ spaim, oboseal/ astenie, etc.). Psihopatologia
descriptiv a preluat din tradiia semiologiei medicale noiunea de
simptome i sindroame cu precizarea c diferena ntre simptom i
sindromnuestefoartetranant,eletrebuindafinelesepefundalul
existeneinansambluapersoanei.
Multe triri psihice nu ating pragul unui diagnostic psihiatric,
chiar dac ele nseamn suferin i dezadaptare (o tristee poate fi
normal dac se instaleaz comprehensibil i dac are o intensitate
rezonabil).
Putem spune c prezena unei realiti psihopatologice rezult
din neadecvarea i intensitatea unei trsturi adaptative fireti,
dublat de dezimplicarea i manifestarea rigid decontextualizat ce
produceodetressocialsemnificativ.Simptomelenpsihiatrieaun
general o specificitate redus (ex. dificultatea de concentrare a
ateniei), n timp ce altele au o trimitere semiologic mai precis
(indeciziaestecaracteristicobsesionalitii,deieapoateapreain
depresieischizofrenie).
Semiologiapsihopatologicopereaznmodfrecventcugrupaje
simptomatice care n unele situaii capt valori patognomonice, n
timp ce n alte situaii ele sunt numai orientative. Nu puine sunt
situaiile n care putem vorbi de complexe realizate prin intersecia
mai multor sindroame. Semiologia centrat pe sindrom nu se poate
realiza dect din perspectiva unor cazuri ideale de referin. n
realitatea clinic se ntlnesc de obicei combinaii de sindroame sau
ntremaimultesubsindroamealeacestora.
Din perspectiv semiologic, psihopatologia descriptiv este
ghidat de gndirea psihopatologic ce are n vedere trei coordonate:
cogniia, afectivitatea i voina, sintetizate ntro instan central
definit ca Eul contient. Cele trei coordonate se coreleaz constant,
centrarea fcnduse ntotdeauna pe Sinele identitar indiferent c
este vorba de o aciune pragmatic sau de o relaionare
interpersonal.

148
Diagnosticul n psihiatrie are nevoie, pe lng o cunoatere
teoretic serioas i amnunit, de o bun i suficient practic,
alturideoconstruciemoralsuperioar.
n consecin, expertiza medicolegal psihiatrica, pentru ai
pstrademnitateaicredibilitatea,arenevoiedeprofesionitidevrf.
Subliniem c n vederea reconstituirii capacitii psihice/
discernmntului/ competenei specifice, expertul n psihiatria
medicolegal trebuie s aib n vedere relaia semn simptom
sindrom, ncadrarea nto anumit grup nosologic nefiind
edificatoare n formularea rspunsului la obiective. ncadrarea
diagnostic (cu limitele i specificul psihiatric) este necesar altor
coordonate ale psihiatriei medicolegale. De altfel, acest aspect este
subliniatinDSM(toatevariantele).

ABORDARETAXONOMIC

Medicina este o tiin n continu schimbare. Cercetri i


experiene clinice noi lrgesc n continuu cunoaterea noastr i aduc
schimbri n deciziile noastre. O mulime de concepte n psihiatrie
sunt extrem de complexe, controversate, dificil de neles i cu multe
necunoscute
Avem obligaia s acceptm standardele consensuale
internaionale i s deliberm n mod profesional i responsabil.
Psihiatria se confrunt cu o simptomatologie care este mult mai greu
de controlat dect cea somatic. Nevoia de ajutor medical este,
deasemenea, diferit neleas. Cadrele nosologice sunt mult mai greu
clasificabileimultmaiinstabilenevoluiasocietiloricivilizaiilor.
Dificultile (dilemele) n procesarea taxonomic se pot ilustra
prinntrebridetipul:
normalsauanormal?
cndotristeedevineboaldepresiv?
cndofricdeunpaianjendevinefobie?
cndoideeneobinuitdevinedelirant?
n aceste condiii, n vederea realizrii unui limbaj comun,
fezabil comunicrii intra i interdisciplinare trebuie s avem n
vedereurmtoarele:
asociereasimptomelornsindroame,
regsireasindromuluinmediateoreticanosografieipsihiatrice,

149
cadrulminimdetimpevolutiv,
distres sever/ interferena cu funcionarea deficitar sau
adaptativapersoanei,
investigaiileclinice.
Mijlocul specific psihiatric de judeca n sensul celor expuse este
interviul psihiatric. Interviul psihiatric este principalul mijloc de
evaluare n activitatea clinic psihiatric i se constituie ca suport de
iniiereaplanuluidetratamentingrijire.nciudaachiziiilormajore
n neuroimagistic i neurochimie nu exist proceduri de laborator
care s furnizeze attea informaii precum observarea, ascultarea i
interaciunea cu pacientul, ns niciuna dintre ele nu poate s
substituie informaiile adunate prin interviul psihiatric. Scopul
interviului psihiatric este acela de a selecta problemele pacientului n
categoriilargidetipologie,severitateievoluie, chestionnd,pnla
detaliu,nimportanteleariinosologice.

JUDECATACLINIC

Abordareataxonomicimpuneunraionamentcare,scolasticse
poateprezentantroschemderelaionareastfel:
1.Stabilireaexisteneisaunuauneitulburrimentalensensul
c trebuie s ne ntrebm (i s ne rspundem totodat) cu privire la
existena,lapacientauneitulburrimintale.Aceastntrebareeste
ntrebarea fundamental la care clinicianul trebuie s rspund. De
acest rspuns este legat necesitatea sau nu a evalurii, respectiv a
tratamentului.
2. A doua ntrebare pe care trebuie s io pun clinicianul se
refer la gradul de severitate (Ct de sever este tulburarea?).
Rspunsul are n vedere necesitatea nivelului de tratament (spital/
ambulator), respectiv evaluarea severitii funcie de periculozitatea
pentru sine i pentru alii, deteriorarea abilitii de autongrijire,
funcionareasocialirolurileocupaionale.
3. Odat precizate rspunsurile la primele dou ntrebri
urmeaz, n ordine logic o a treia ntrebare care necesit rspuns
obligatoriu. Exist disfuncii cerebrale cunoscute n tulburarea
mental? Cu toate c etiologia biologic nu e stabilit n mod clar
pentru nici o tulburare mental (cu excepia celor clasificate ca
psihoorganice), exist evidene (imagistice, EEG) care sugereaz un

150
suport organic, alturi de rspunsuri cunoscute la tratamente
biologiceipsihosociale.
4. Dup ce se rspunde la aceste ntrebri ne putem referi la
diagnostic(Careestediagnosticul?).Informaiidescriptivecuprivire
lasemne,simptomeievoluiantimpsuntutilizatepentruaalocaun
diagnosticproblemeiprezente,prognosticuluiitratamentului.
5. Odat stabilit diagnosticul trebuie s apreciem nivelul de
bazalfuncionriipacientului,(careafostceamaibunstareasa,
care a fost starea cea mai uzual). n acest sens se vor evalua
simptomatologia, relaiile interpersonale, relaiile profesionale,
activitiledintimpulliber,funciileEului.
6. Omul evolueaz ntrun anumit mediu, ceea ce impune
analiza factorilor de mediu care contribuie la dezvoltarea bolii
respective. Aceti factori de mediu includ: evenimente acute care
precipit apariia bolii (pierderi, schimbri, evenimente traumatice
etc), evenimente pe termen lung care cresc vulnerabilitatea general,
predispunnd la apariia bolii i/ sau nrutesc rspunsul la
tratament.
7. Urmeaz analiza comorbiditii (a condiiei somatice),
respectiv identificarea factorilor biologici ce contribuie la boal.
Factorii care pot afecta SNC sunt genetici, prenatali, perinatali,
postnatali (abuzul de substane, infecii intrauterine, complicaii la
natere,expunerealatoxine,hipoxieetc.).
8. Factorii psihologici (condiia psihologic) trebuiesc
identificai deoarece se integreaz n gndirea ontologic psihiatric.
Deficitele generale mbrac ntreaga gam a funcionrii egoului
incluznd: testarea srac a realitii, mecanisme de aprare rigide
sau maladaptative, abilitatea diminuat de a tolera afecte,
impulsivitatea, sentiment al sinelui srac sau instabil, stim de sine
diminuat,relaiiostile,distantesaudependentedeceilali.
nelesul fiecrui eveniment n contextul vieii pacientului se
poateconstituicafactorpsihologiccontributiv.
9. Pentru o judecat clinic corect trebuie s ne facem pentru
fiecare pacient examinat n parte baza de date psihiatrice care s
cuprind: date de identificare, motivele consulaiei (n cazul nostru
implicaiile medicolegale, stabilirea capacitii psihice/ discern
mntului/ competenei specifice/ periculozitii sociale), istoria bolii
prezente,istoriatrecutuluipsihiatric,istoriatrecutuluimedical,istoria

151
personal, istoria familial, examinarea strii mentale. Raionamentul
concluziv implic obligatoriu examinri interclinice (neurologic,
oftalmologic,endocrinologic)iinvestigaiiparaclinice.
Psihiatria se situeaz ntro poziie interdisciplinar, psihiatrul
avnd datoria s se ridice deasupra contururilor, granielor
disciplinare i s obin o viziune epistemologic singura cel poate
plasa ct mai aproape de o decizie just n suferina sufleteasc i
mental.
Medicul psihiatru trebuie s aib o bun pregtire medical
pentru c el, n fapt, opereaz cu 2 competene, una de medic de
medicin general i una de medic psihiatru. Atunci cnd competena
psihiatrului este depit cu privire la evaluarea i tratamentul
afeciunii psihice/ medicale se impune solicitarea unui consult
interdisciplinar pentru aprofundarea investigaiilor i instituirea unui
tratamentspecific.
Medicaiapsihotropobliglamsurareacantitativanivelelor
plasmatice a medicamentelor utilizate n scopul stabilirii unei doze
terapeutice eficiente, precum i diagnosticarea i cuantificarea
gradului de toxicitate a unor droguri de abuz. n ultimul timp sau
descoperitanumiimarkeribiologicisauimagisticicepotfiidentificai
ncontextuluneianumitetulburripsihiatrice,darnusapututstabili
cu certitudine validitatea acestora i ncadrarea lor ntrun anumit
protocol de investigaie. Este bine s se cunoasc aceste aspecte
deoarece, n ara noastr, medicina legal are direcii multiple de
studiu i nu se tie cnd psihiatrii ar putea fi chemai si spun
prerea.
10. Investigaiile paraclinice folosite n psihiatria medico
legal:
a) Din testele hematologice reinem: fenotiazinele (n special
clozapina) sunt asociate cu leucopenie sau chiar cu agranulocitoz;
tratamentul cu litiu poate fi nsoit de o leucocitoz moderat;
sindromulneurolepticmalignpoatefinsoitdeocreteremarcata
leucocitelor (15000 30000/ mm); anemiile feriprive se pot asocia
cuastenie,depresiepsihoz;anemiilemegaloblasticesepotasociacu
agitaie,delir,fatigabilitate,psihoz,modificrialepersonalitii.
b)dintestelebiochimicereinem:

152
hiponatriemia se poate acocia cu urmtoarele condiii
medicaleipsihiatrice:BoalaAddison,Sindromulsecreieiinadecvate
deACTH,Polidipsiepsihogen;
hipokaliemia se poate asocia cu: vrstur psihogen,
bulimiecuabuzdelaxative,stridefatigabilitate,modificriEKG,ileus
paralitic,parezmuscular;
hipercalcemia se poate acocia cu: slbiciune, depresie,
astenie,psihoz,modificriEKG;
hipocalcemia se poate asocia cu: depresie, delir, iritabilitate,
spasmcarporeal,laringospasm;
magneziul plasmatic este de obicei sczut n alcoolism;
hipomagneziemiasepoatensoidedelir,agitaie,convulsii,com;
c)Determinrileenzimaticenepotorientaastfel:
Amilaza seric este utilizat n monitorizarea pacienilor
bulimici(cantitatecrescut);
Alaninaminotransferaza implicat n evaluarea afectrii
toxiceaficatului;
Aspartataminotransferaza indicator al afectrii funciei
hepatice;
Creatinfosfokinaza implicat n sindromul neurleptic malign,
abuzul de substae, distonia determinat de antipsihotice, la pacienii
aflainmijloacedecontenie;
Gamaglutamiltransaminazacrescutnalcoolism.
d)Testareafuncieirenale:
Examenul sumar de urin, n scopul cercetrii unor condiii
medicale (nefrotice, diabet zaharat, diabet insipid, boli hepatobiliare
etc)cepotinducetulburripsihice;
Ureea plasmatic asociat cu tulburri ale strii de
contien;
Creatinina plasmatic pentru aprecierea afectrii nefronilor,
importantnadministrareadeantipsihotice;
Clearanceul de creatinin pentru monitorizarea funciei
renalentratamentulculitiu;
e)Altedeterminrifrecventelapacientulpsihiatric:
proteinele totale pot scdea n malnutriie, anorexie
nervoas, depresie, tratament antidepresiv, antipsihotic sau
anticonvulsivant. Creterea proteinelor totale se ntlnete n lipsa
hidratrii;

153
bilirubina total crescut n afeciuni ale ficatului
determinat de consumul abuziv de alcool i de administrarea
ndelungatamedicamentelorpsihotrope;
amoniacul plasmatic poate fi crescut n cazul encefalopatiei
dincadrulinsuficieneihepaticeidnaterelaoalterareastatusului
mentalitulburrialecontienei,delir,somnolene,convulsii,com.
11. Condiiile medicale care se manifest prin simptome
psihiatricetrebuiescargumentate.
a) dintre condiiile medicale cu simptome psihiatrice asociate cu
modificarea testelor de laborator reinem porfiria acut intermitent,
asociatcuagitaieepisodic, apatiesaudepresie,alturidesimptomele
sale clasice (dureri abdominale, neuropatie), fiind nsoit de creterea
uroporfirinei n perioadele simptomatice, creterea acidului amino
levulinic i Boala Wilson (degenerare hepatolenticular) care se
manifestcuscdereaceruloplasminei,scdereacloruluiseric,creterea
cupruluiurinar;prezenadepozitelordecuprunficatirinichi.
b) Testele toxicologice sunt folosite n consumul abuziv de
droguri,terapiimedicamentoase,intoxicaiiaccidentale;
c)Testeleimunologicesefolosescnboliinfecioase(sifilis,HIV
SIDA, hepatita viral, infecia cu virusul Epstein Barr i cu
citomegalovirus), boli autoimune (lupusul sistemic eritematos,
tiroiditaautoimun);
d) Testele nutriionale servesc orientrii spre deficitele de
vitamine(maialesdingrupulB)ideminerale;
e) Testele endocrine sunt necesare n evaluarea funciei
tiroidiene, evaluarea funciei corticosuprarenalei, evaluarea
hormonului de cretere, msurarea prolactinei, evaluarea funciei
sexuale;
f) Testele imagistice i bioelectrice sunt obligatorii: Radiografia
cranian (inclusiv radiografia de a turceasc), Computer tomografia,
Rezonana magnetic nuclear, Tomografia cu emisie de pozitroni,
Electroencefalografia,Polisomnografia,Radiografiacardiopulmonar,
Electrocardiograma,Monitorizareaholter.
12. Investigarea psihologic implic observaia, interviul
psihologic (structurat i semistructurat), testare psihologic propriu
zis, aprecieri dup scale clinice de model psihologic. Dintre testele
psihologicecelemaiuzitatereinem:

154
a) Teste de inteligen: Scala Wechsler (WAIS/ WISC, Testul
StanfordBinet,MatricileprogresiveRaven;
b) Chestionare de personalitate: MMPI2 Minnesota
Multiphasic Personality Inventory2, EPQ Eysenk Personality
Questionnaire, 16 PF The 16 PF Factor Test, CPI California
PersonalityInventory,FPIFreiburgPersonalityInventory;
c) Teste proiective: Testul Rorschach, TAT The Thematic
AperceptionTest,TestulSzondi
Relativ la testele psihologice subliniem c trebuie s se
foloseasc teste validate pentru ara respectiv. La noi n ar a fost
validat SCIDII (chestionar cu aplicativitate n psihiatria medico
legal), test care n prezent este folosit pe scar larg de ctre
specialitiinacestdomeniu).
13.Scaleclinice:
a)Scaledeevaluareaanxietii:HAMA(HamiltonRatingScale
for Anxiety), SPRAS (Sheehan Patient Rated Anxiety Scale), Scalele
Spielberger STAI (State/Trait Anxiety Inventory), YBOCS (Yale
BrownObsessiveCompulsiveScale),DTS(DavidsonTraumaScale);
b)Scalede evaluareadepresiei:HAMD(HamiltonRatingScale
for Depression), MADRS (MontgomeryAsberg Depression Rating
Scale), BDI (Beck Depression Inventory), CDRS (Cornell Dystimia
RatingScale);
c) Scale de evaluare a riscului suicidar: BSS (Beck Scale for
SuicideIdeation),CaliforniaRiskEstimatorforSuicide;
d)Scaledeevaluareamaniei:YMRS(YoungManiaRatingScale),
ScalademaniealuiAltman;
e) Scale de evaluare a psihozei: BPRS (The Brief Psychiatric
Rating Scale), PANSS (Positive and Negative Symptom Scale for
Schizofrenia), SAPS (Scale for Assessment of Positive Symptoms),
SANS(ScaleforAssessmentofNegativeSymptoms);
f) Scale de evaluare a nivelului funcional:CGI (Clinical Global
Impression), CGI I, CGI S, GAF (Global Assessment of Functioning),
GARF(GlobalAssessmentofRelationalFunctioning);
g) Scale de evaluare a micrilor involuntare:AIMS (Abnormal
Involuntary Movement Disorder), SAS (Simson Angus Scale), BAS
(BarnesAkathisiaScale);
h) Scale de evaluare a abuzului de substane:CAGE, AUDIT, ASI
(AddictionSeverityIndex);

155
i)Scaledeevaluareacalitiivieii:QOLI(LehmanQualityofLife
Interview),PGWB(PsychologicalGeneralWellBeingSchedule);
j) Scale de evaluare a impulsivitii/ agresivitii:BDHI (Buss
DurkeeHostilityInventory),OASM(OvertAgressionScaleModified);
k) Scale de evaluare geriatric:MMSE (MiniMental State
Examination), ADAS (Alzheimer Disease Assessment Scale), BLS
(BlessedDementiaScale).
La fel ca la testele psihologice i pentru scalele clinice sunt
necesarevalidripentrufiecarear.Acestevalidrisuntmai uorde
realizat deoarece, totui, exist un consens internaional privind
principalele coordonate semiologice, sindromologice, nosologice,
consens gestionat de ctre OMS dar care nu exclude particularitile
fiecrei ri. n prezent, n domeniul psihiatriei medicolegale, sa
impusndomeniu,HCR20carevizeazrisculdereiterareauneifapte
penale(inclusivpericulozitateasocial).
14. Paii judecii clinice expui urmeaz un parcurs de model
medical (medicopsihologic) dar structura ontologic a persoanei are
i o latur sociospiritual care complic raionamentul clinic. n
vederea completrii raionamentului care este impus de demersul
concluzivalpsihiatrieimedicolegalemaisuntnecesare investigaiile
socioculturale i religioase, observaia (observaia indirect,
observaiaparticipativ),anchetasocial(chestionar,interviu),toate
legate ntro analiz secundar ce va fi relaionat prin metodologie
logicdeanalizaprincipal.
15. Expertul n psihiatria medicolegal are obligaia, ca n
judecataclinicsiancalcul(ncadrulraionamentuluidecizional)i
factorii perturbatori. Acetia in de ras, etnie, cultur i de repere
socioeconomice i pot influena cursul interviului ntre pacient i
intervievator. Statusul emoional poate deasemenea, interfera i
conducelainterpretriinelesurialecomportamentuluipacientului
i intervievatorului. Ignorana bine intenionat poate interfera cu
comunicarea i evaluarea corespunztoare. Unele culturi acord o
importan mai mare politeii i respectului autoritii, n comparaie
cu culturile vestice. Multe culturi nonvestice acord o valoare mai
importantsolidaritiifamilialedectindividului.

Unexpertnpsihiatriamedicolegaltrebuiesanalizezefiecarecaz
dinperspectivadezvoltrii,delaachiziiilegestionatedealungulvieiide

156
laprimacopilriepnlaetapambtrniriifiziologie.Fiecareperioadde
viaarecaracteristicileeiipropriulsuspecificnormalanormal.

ABORDAREAPSIHOPATOLOGICIPROCESELEDEDEZVOLTARE

Abordareapsihosocialpresupuneinteraciuneantresistemele
biologic, psihologic i social. Erikson (1963) afirma c viaa uman i
experienele sale individuale se produc la interaciunea dintre aceste
trei mari sisteme. Fiecare sistem trebuie neles prin patternuri de
continuitateischimbripetotparcursulvieii(viaaestemarcatde
cicluri de via cu diverse semnificaii, condiionri i durate precum
cicluribiologice,instructivprofesionale,personale,etc.).
Sistemul biologicincludetoateproceselenecesarefuncionrii
fizice i mentale de tipul proceselor genetice, senzoriale, motorii,
respiratorii, endocrine, circulatorii, sexualreproductive, digestive,
nervoase.
Sistemulpsihologicincludetoateproceselementalecentralece
privesc abilitatea unei persoane de a nelege din experien, de a lua
deciziiideainiiaaciuni(emoie,memorie,percepie,limbaj,etc).
Sistemulsocialincludeaceleprocesecarentreinsauntrerup
sensurilepersoaneideintegrareiidentitatesocial(ritualuri,mituri,
expectane sociale, roluri sociale, suport social, organizare familial,
etnieiinfluenesubculturale,ideologiipoliticeireligioase,etc.).
nelegerea dezvoltrii umane reprezint un deziderat al
antropologiei moderne. Ca n toat abordarea teoretic psihiatric i
n aceast direcie au aprut teorii, nici una din ele nedeinnd cheia
nelegerii definitive dar fiecare din ele avnd partea de adevr de
necontestat.Redmctevateoriifolositoareattpsihiatriei,ngeneral,
ctipsihiatrieimedicolegale.
1.Teoriaevoluiei.
Stabilete sensuri i corespondene ntre plante, animale i
oameni care, n baza seleciei naturale, pot explica varietatea
comportamentului uman prin procese adaptative i de extincie a
speciilor.Dousubspecialitiaurevoluionataceastteoriesianume,
etologia i psihologia evoluionist. Teoria explic emergena i
modificarea speciilor ca rezultat al seleciei naturale, transmisia
informaieigeneticedelaogeneraielaurmtoarea.

157
2.Teoriapsihosexual
Este implicat n urmtoarele repere: motivaie i comportament,
nivele de contien (procese contiente, precontiente i incontiente),
structura personalitii (ID, ego, superego), stagii de dezvoltare (oral,
anal, falic, latent, genital), mecanisme de aprare, teoria de relaionare a
obiectelor (elaborarea actual a teoriei psihosexuale). Teoria
psihosexualstatueazoriginilevieiimentale(dezvoltareapersonalitii,
emoiilor,motivaiei,impulscontrol,moralitii).
3.Teoriadezvoltriicognitive
Comaseaz teoria lui Piaget i teoria lui Vygotsky i denumete
cogniiacafiindprocesuldeorganizareinelegereaexperienelor:
a) Teoria lui Piaget se refer la echilibru (balana organizrii
structurilor motorii, senzoriale i cognitive), adaptare, asimilare,
acomodare, inteligen senzorial i motorie, gndirea preopera
ional (imitaie, jocuri, semnificaii, simboluri), gndirea operaional
concret,gndireaoperaionalformal,metacogniie.
b) Teoria lui Vygotsky nelege (spre deosebire de Piaget),
dezvoltarea ca o interaciune a factorilor socioistorici i culturali n
dezvoltarea cognitiv (cultur, limbaj, procese intramentale, procese
intermentale, egocentric speech, Inner speech, zon de dezvoltare
proximal).
4.Teorianvriisereferlacondiionareaclasic,condiionarea
operaional,nvareasocialicognitivcomportamental.
5. Teoria cultural se refer la norme, credine, roluri, valori,
ritualuri,obiceiuri.
6. Teoria rolului social acord o importan deosebit rolului
socialiidentitiisociale.
7. Teoria sistemelor este definit ca o teorie a sistemelor
deschise ce se bazeaz pe adaptare, pe organizare, regularizare
adaptativprinfeedback,echilibruiarmonie.
Dezvoltarea uman i, implicit, travaliul psihic se impune
copilului nc de la natere prin fenomene de nvare, interiorizare,
simbolizare,precumiprindezvoltareaintersubiectivitii.
Ea continu n perioada adolescentin prin confruntri cu o
serie de pericole primare, constrngeri primare, conflicte narcisice,
cutri identitare, organiznd poziii psihice de adaptare i rspuns
fadeschimbrilemediului.

158
Rolul central al acestor procese este de a prefigura destinul
psihic, el devenind fundamental n procesul de identificare proiectiv
i funcionalitate psihic a adultului de mai trziu. Cu volumul de
achiziiidobndite,adultulintrnperioadavrsteiatreia.

159
SCHIZOFRENIA,TULBURAREABIPOLAR,
TULBURAREADELIRANT,
TULBURAREAANXIOAS

DanPrelipceanu

TULBURRILEANXIOASE

Expertizarea medicolegal psihiatric a acestor cazuri este


rareorinecesar.Excepiileposibile,foarterareincludunelecazurin
care actul infracional este consecina unor fenomene compulsive
tritesubiectiv,intens,pnlaexteriorizarenact.Inataculdepanic
bolnavul, aflat n plin atac anxios, ar putea avea un comportament cu
repercusiuni medicolegale. n aceste circumstane clinice numai
analiza minuioas a fenomenologiei clinice poate conduce la
apreciereacorect,individualizatadiscernmntului.
Tulburriledisociativecaracteristici:
Reaciile fiind de intensitate psihotic, discernmntul este
abolit.
Reaciile acute i subacute de oc: Amnezia disociativ/
amneziapsihogen;
Fugadisociativ/fugapsihogen;
Tulburareadedepersonalizare;
Tulburareadisociativneclasificataltundeva.

SCHIZOFRENIAPARANOID

Inperioadadestareaboliipotapreaacteextremdegrave,(de
obiceiomoruri/leziunimultiplecauzatoaredemoarte),frmobilsau
cumobilabsurd,motivatdelirant,saureprezentnduncomportament
halucinator (halucinaii imperative, injurioase), victima fiind
ntmpltoare.
ntoateacestesituaiidiscernmntulesteabolit.

160
Aceastcategorienosologicfurnizeaz(caiepilepsia)unadin
reaciile medicolegalecetrebuies fie binecunoscutdepsihiatrui
anumeomorulpatologic.
Criteriile de apreciere a acestuia sunt: gravitatea actului, modul
de executare (fr precauie), motivaia (absent, delirant,
halucinatorie), atitudinea prealabil (eventual disimulare la
schizofren sau absena oricrui semn premonitor la epileptic),
atitudinea fa de fapt (disimulare, absena remucrii etc.), rolul
victimei(dinanturajsauntmpltoare).Apreciereadiscernmntului
va fi difereniat n funcie de etapa evolutiv (faza acut sau faza
defectualrezidual).
Modificrile afective de tip schizofren, care nsoesc disociaia
personalitiicupierdereaunitiipersoanei,potconstituiunmotivn
pluspentruacteleantisocialeprodusenfazadestareabolii(pelng
aspectele clinice productive i xenopatice expuse mai sus). Aceste
fapte apar de aceea comise fr nici o participare afectiv, sau uneori
aceasta este neinteligibil i monstruoas (un bolnav i ucide fiul,
nounscut,necndulncadadebaie,ntructnulconsider,nmod
delirant,fiulsu).
Debutul medicolegal al schizofreniei de caracterizeaz de
situaii clinice n care discernmntul este abolit, la fel ca n
raptusurile catatonice sau n debuturile medicolegale ale unor forme
clinicedeschizofrenie(nspecialceadezorganizata).
Strile postpsihotice cu defect pur de tip apatoabulic pot
genera probleme medicolegale prin sugestibilitate sau inaciune.
Strilerezidualesecaracterizeazprinpersistenauneiproductiviti
psihoticereziduale,nchistate,daruneorisuficientdeintenspentrua
constitui motivaia patologic a unor fapte antisociale. n funcie de
legtura cauzal dintre tulburrile psihopatologice i fapta comis,
discernmntulvafiapreciatcaabolitsausczut.

TULBURAREABIPOLAREPISODULMANIACAL

Implicaiile medicolegale ale tulburrii bipolare privesc


aproapenexclusivitatefazamaniacal.
Hiperactivitateadezordonatdinaceaststare,asociatexaltrii
afective excesive, fugii de idei, mai ales atunci cnd evolueaz
supraacut, deseori cu tent coleroas (mania coleroas) care poate

161
atinge paroxismul n cadrul furorului maniacal, pot prezenta un
redutabilpotenialmedicolegal.
Furorul maniacal presupune totdeauna i un grad oarecare al
obnubilrii contiinei, care perturb astfel suplimentar eficiena
intelectualmodificatdeboalansi(princreterearitmuluiideativ
i apariia delirurilor caracteristice, cu teme de grandoare, bogie
omnipoten etc.). n furorul maniacal i mania confuziv bolnavul
pierde controlul actelor sale (for uneori surprinztoare pentru
habitusul su fizic, distrugnd cu violen extrem i inutil obiectele
nconjurtoare, putnd ataca i persoane n mod nemotivat, chiar pe
cele din anturaj). Actele ce se pot ntlni sunt loviri, vtmri prin
izbucniri heteroagresive mpotriva unor persoane n mod fals
identificate (ca urmare a falselor recunoateri frecvent ntlnite n
manie).
Tranzitor,maniacaliimaipotprovocadaunematerialendauna
avutuluipublic/personalprincheltuireadezordonat,cugenerozitate
exagerat,nejustificatabunurilorsaurisipireaaltorvalorimateriale
(prodigalitate). Daunele i acest comportament destul de frecvent
ntlnit apar ca simptomsemnal imediat naintea debutului clinic
manifestalfazeimaniacalesau,ncadrulevoluiei,caurmareaexpan
sivitiicomportamentale,dezinhibiieipulsionaleiinstinctuale,cnd
poate atinge uneori nivele fabuloase. Constatarea strii psihotice
afective n oricare din aceste situaii va impune aprecierea capacitii
psihiceidiscernmntuluincontextulparticularalfiecruicaz(DA/
DS).
Fazadepresivpsihoticareunpotenialmedicolegalredus.Se
pot produce totui omucideri n cadrul aanumitului omor
(sinucidere) altruist, cnd motivaia faptei (omor, omor deosebit de
grav, dac se produce asupra mai multor membri ai familiei, soiei
nsrcinateetc.)fiinddelirant,senscriencadrulomoruluipatologic
DA.

TULBURAREADELIRANT

Delirurile sistematizate cronice (schizofrenia cu evoluie


delirant tip parafrenie, paranoia) nu sunt des ntlnite n practica
de expertiz medicolegal psihiatric. Se pot datora unor halucinaii
imperative, idei de influen exterioar (parafrenia), cnd contiina

162
operaionallogic a expertizatului este distorsionat i deci DA sau
unorideiprevalentesaudelirantecuconinutinterpretativ,cverulent
revendicativ (mistic, politic, reform social, invenie etc.), n cazul
diferitelorformeclinice aleparanoiei (cverulenii procesivi,idealitii
pasionai Dide, Guiraud, persecutaiipersecutori, delirurile
pasionaledegeloziencareseproduceaazisulomorpasional).

TULBURAREADELIRANT(PARANOIA)

Implicaiile medicolegale (omor pasional din rzbunare pentru


gelozie patologic sau prejudiciu erotic, vtmare corporal, leziuni
cauzatoare de moarte, denunuri calomnioase, incendieri etc.) ale
acestor forme clinice apar ndeosebi cnd delirul sistematizat, cu
caracterde dezvoltareiinadecvare antregiicontiineabolnavului,
evolueaz pe fundalul unei personaliti stenice din punct de vedere
afectiv. Disimularea, ntlnit n unele sindroame paranoide i n
paranoia, confer comportamentului antisocial al unora dintre aceti
bolnavi, un caracter imprevizibil, cu redutabil potenial medicolegal,
discernmntul abolit cu att mai mult cu ct, uneori, sindromul
delirant evolueaz pe fondul unei deteriorri psihoorganice care
poteneaz deficitul operaionallogic datorat perceperii delirant
halucinatorii a realitii nconjurtoare. Aceeai apreciere a
discernmntuluiestevalabilincazuriledemelancoliedeinvoluie
saualaltorformeclinicealedepresieipsihoticealevrsteiaIIIa.

163
TULBURRILEDEPERSONALITATE(TP)
NPSIHIATRIAJUDICIAR

DanPrelipceanu

Concepia neokraepelinian a tulburrilor de personalitate


(TP) este promovat de DSM IV. Toate ediiile recente ale DSM (III,
IIIR, IV, IVTR) consolideaz, mai mult sau mai puin, clasificarea
categorialschneiderian.
Pe de alt parte, clusterele sugereaz deja tendina de existent
aunordimensiunicarecoaguleazmaimultetipuri.

Definiia general a tulburrilor de personalitate conform


DSMIVTRincludeurmtoarele:
Existenaunuitipar(pattern)durabildecomportament,
Triri subiective, deviante fa de contextul sociocultural,
dar egosintone, care merg de la aderena subiectiv pn la imaginea
desine,
Patternulestepersistent,stabilnraportcusituaiisocialesau
personalediverse,rigid,inflexibil.
Definiia clasic a lui K. Schneider pare infirmat de DSM, ceea
ce este parial adevrat, pentru c psihopatul poate tri i depresiv
defectuldeadaptare,ndeosebidupperioadelededecompensare.

Recomandrile procedurale de stabilire a diagnosticului


dupDSMIVTRcuprindnprincipalurmtoareleaspecte:
Caracteristiciledefinitoriisaparnadolescen.
S nu intervin n cadrul unei tulburri de axa I, sau secundar
uneiadicii.Unelesimptomesuntfrecventeattncazuladiciilor,ct
i unor TP: disforia, labilitatea afectiv, dezinhibiia comporta
mental/sexual,antisocialitatea.
DiagnosticuldeTPnecesitoevaluarepetermenlung.

164
Elementele dizarmonice de personalitate trebuie s fie
prezentedelanceputulperioadeiadulteitrebuiedifereniatede:
strilereactivelastresori
strimentaletranzitorii(afective,anxioase,intoxicaii)
Trsturile s fie stabile n timp, dar manifestate n raport cu
situaiidiverse(repetatentimp)
Evaluarea poate fi ngreunat de faptul c individul nu le
consider problematice (trsturile sunt egosintone, individul i
conserv propria imagine de sine). De aceea, este necesar ancheta
social,examenpsihologic,evaluareadinparteaanturajului.

PrevalenaTP
1. Procentul de 613% reprezint prevalena TP n populaia
general dea lungul vieii (valorile sunt n general recunoscute de
diferii autori). Acest interval larg depinde de limita ntre trsturile
depersonalitateiTPcaatare,luatnconsiderarendiferitestudii.
Conform acestor cifre de sar putea situa TP n acelai rang de
importan cu depresia (15%) sau alcoolismul (6%) (National
ComorbiditySurvey,R.Kessler,2004).
nserviciilepsihiatriceambulatoriiprevalenaestede 3050%,
iar n unitile cu paturi cel puin 50 % din pacieni au i o
comorbiditatedinzonaTP.
2. Aceste cifre sunt, probabil, rezultatul unei supraestimri, de
vreme ce, n studii n care pacienii au fost evaluai cu instrumente
structurate,majoritateadiagnosticelordeTPnusauconfirmat(Paris,
2010). La pacienii cu tentative repetate suicidare prevalena este de
4865 %. Nu sa confirmat o preponderen a TP legat de sex dei
unelestudiisugereazoprevalenmaimareaTPlabrbai.
ComorbiditicuTP:
tulburrileanxioase
depresia
adiciidiverse
alcoolism(probabil34%).

TPistresul
TP trebuie difereniat de TSPT care apare dup un stres
copleitor. TP se decompenseaz n afara stresorilor, datorit
preexisteneitrsturilordizarmonicedepersonalitate.

165
TULBURAREADEPERSONALITATE
ICOMPORTAMENTULDEVIANT

Tulburrile de personalitate sunt caracterizate de prevalena


crescut a conflictualitii, n general. Comportamentul deviant poate
ficaracterizatcaavndunpolimorfisminfracionalcrescut.
Delictualitatea TP se caracterizeaz prin decalajul ntre
capacitatea cognitiv (operaionallogic) i imaturitatea afectiv
voliional. Aceast discrepan determin posibilitatea sczut de
control voliional i de transpunere n conduit a principiilor etico
morale pe care individul le cunoate dar le ignor de cele mai multe
ori, n favoarea dorinei imediate, nestvilite i uneori impulsive de
satisfacereapropriilorplceri.
Hedonismul egofilic i indiferena mai mult sau mai puin
manifest fa de ierarhia valoric a celorlali constituie una din
contradiciilecarestaulabazasocializriidefectuoase apsihopatului,
sursposibiladelictualitiilui.
Permanentaconfruntareamotivelor,desfuratpefondulunei
incapaciti de autocontrol al impulsurilor determin actele compor
tamentale cu beneficiu rapid, imediat. Acestea apar n contextul
neglijrii eventualelor consecine negative asupra celor din jur sau
asupra societii, consecine pe care subiectul le cunoate, dar nu
reuetensuficientmsurslecontrolezevoliional.
Tulburarea de personalitate n expertiz: Practic, cel mai
frecvent ajung la expertiz cele de tip: Excitabil, Exploziv, Impulsiv
(antisocial),Instabil(borderline),Narcisic,Paranoid,Schizotipal.
Rar ajung la expertiz tipurile: Evitant, Obsesivcompulsiv,
Schizoid,Dependent.
Comportamentul infracional se caracterizeaz prin
polimorfism, putnd include practic orice tip de infraciune, de orice
gravitateantisocialioricecomplexitatedelictual.
Alcoolul este factor favorizant ntmpltor sau habitual. Un
studiu desfurat pe 150 de delicveni, arat c, alcoolismul a fost
asociatn45%dincazuricuTP,iar55%fiindasociatcutoatecelelalte
entitinosologice(Voinea,Dragomirescu,1970).
Cu excepia decompensrilor psihotice tranzitorii, discern
mntulpsihopailordelicveninupoateficonsideratabolit.

166
TULBURRILEORGANICEDEPERSONALITATE

Tulburrile Organice de Personalitate (strile psihopatoide)


ntrunesccondiiileadoucomplexepsihopatologice:celpsihoorganic
sechelar,reprezentatdesindromulaxialalslbiriiintelectualeicelal
destructurriipersonalitii,prindezvoltarelezionalsauregresiune.
Strile psihopatoide, datorit substratului organic trebuiesc
difereniate de sindromul subiectiv comun (sindromul
cerebrastenicposttraumatic),carepoateconstituipunctulde plecare
al sinistrozei. n aceast situaie, devine necesar expertizarea
interdisciplinar a capacitii restante de munc prin expertiza
specializatacapacitiidemunc).
ntulburrilesimilarefrsubstratlezionalevideniabil,afectarea
discernmntuluivafiapreciatncontextulcauzalitiifaptei.

TULBURAREDEPERSONALITATENARCISIC

Include conform DSMIV existena grandorii (n fantezie i


comportament),necesitateadeadmiraieilipsadeempatie,ncepnd
precoce n perioada adult i prezent ntro varietate de contexte,
dupcumesteindicatdecelpuincincisituaiidintreurmtoarele:
areunsentimentgrandiosdeautoimportan;
este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere,
strlucire,frumuseesauamorideal;
crede c este aparte i unic i poate fi neles numai de oameni/
instituiicustatusnalt,cucaretrebuiesseasociezenexclusivitate;
necesitadmiraieexcesiv;
are un sentiment de ndreptire, adic pretenii exagerate de
tratamentfavorabilspecialoridesupunereautomatladorinelesale;
este exploatator interpersonal, profit de alii pentru ai
atingescopurile;
este lipsit de empatie, incapabil s recunoasc sau s se
identificecusentimenteleinecesitilealtora;
esteinvidiospealiisaucredecaliisuntinvidioipeel;
prezintcomportamentesauatitudiniarogantesausfidtoare.
Problemele medicolegale decurg din teatralismul zgomotos,
demonstrativitate, supraaprecierea calitilor propriei persoane,
cutarea cu abilitate a unor beneficii secundare, chiar cu preul

167
recurgerii la suprasimulare, metasimulare sau simularea altei
tulburrimaigraveialmanipulriianturajului.
Potenialul litigios poate mbrca forme specifice clinice,
precum: Sindromul Mnchhausen, care poate duce la repetate
intervenii chirurgicale inutile; Pseudologia fantastic Birnbaum;
Mitomaniaproblemacredibilitiisubiectuluinipostazademartor.
Discernmntul depinde de contextul legturii dintre tabloul
psihopatologicifapt.

PSIHOZELEDEDETENIE

ncategoriaacestoraincludem:
Psihozeledisociativeisterice;
SindromulGanser;
Pseudodemena isteric, puerilismul i stuporul isteric.
Discernmntul faptei poate fi stabilit doar dup remiterea
simptomatologieiistericereactivesupraadugate,ceeacenecesit,de
obicei,tratamentpsihiatricitemporizareaexpertizei.

SINISTROZA

Reprezint conduita patologic a unui subiect, care (dup o


boal sau) dup un accident, catastrof, traum psihic refuz s
recunoascvindecareasauamplificprejudiciulsuferit.
Subiectul este de cele mai multe ori de bun credin, dar
sinceritateasaesteceaaunuiipohondrusauaunuinevrozatprinsn
propriul lui joc, prin autosugestie sau prin influena anturajului.
Sinistroza este tratat prin diferite terapii, precum hipnoza i
psihoterapia. Nu este exclus i eventualitatea apariiei beneficiului
secundar. Uneori este necesar expertiza capacitii de munc pentru
a stabili criterii obiective cu care s confruntm, n cadrul expertizei
medicolegalepsihiatrice,preteniile(exageratesubiectiv)pacientului.

TPBORDERLINEcriteriiDSMIV:
Pattern pervaziv de instabilitate a relaiilor interpersonale, a
imaginii de sine i afectelor, asociat cu impulsivitate marcat, ncepnd
precoce n perioada adult i prezent ntro varietate de contexte, dup
cumesteindicatdeminimcincidintreurmtoareleaspecte:

168
eforturidisperatedeaevitaabandonulrealsauimaginar;
un pattern de relaii interpersonale intense i instabile
caracterizat prin alternare ntre extremele de idealizare i
devalorizare;
perturbare de identitate: imagine de sine/ contiinta de sine
marcatipersistentinstabil;
impulsivitate n cel puin dou domenii care sunt potenial
autoprejudiciante;
comportament, gesturi sau ameninri de suicid ori
comportamentautomutilant;
instabilitate afectiv datorat unei reactiviti marcate de
dispoziie;
sentimentulcronicdevid;
mnieintens,inadecvatoridificultatenacontrolamnia;
ideaieparanoidsausimptomedisociativesevere,tranzitorii,
nlegturcustresul.

TPANTISOCIALcriteriiDSMIV:
1. Un pattern pervaziv de comportament antisocial aprut de la
vrstade15ani,indicatdecelputintreidintreurmtoarele:
incapacitate de a se conforma normelor sociale n legtur cu
comportamentele legale, indicat de comiterea repetat de acte care
constituiemotivedearest;
incorectitudine indicat de minitul repetat, uzul de alibiuri,
manipulareaaltorapentruprofitulsauplcereapersonal;
impulsivitate,incapacitatedeaplnuidinainte;
iritabilitate i agresivitate, indicate de luptele, atacurile
corporalerepetate;
neglijennesbuitpentrusiguranasaoriaaltora;
iresponsabilitate considerabil, indicat prin incapacitate
repetat de a avea un comportament consecvent n munc ori de ai
onoraobligaiile;
lipsderemucare.
2. Individul ncadrat n aceast categorie, trebuie s aib minim
vrstade18ani;
3.Trebuiesexisteprobauneitulburrideconduit;
4. Comportamentul antisocial poate s survin fie n cadrul
schizofrenieiorialunuialttipdeepisodmaniacal.

169
TPSCHIZOTIPALcriteriiDSMIV:
1. Un pattern pervaziv de deficite sociale i interpersonale
manifestat prin disconfort acut n relaiile existente, reducerea
capacitii de a stabili relaii intime, precum i prin distorsiuni
cognitivedepercepie,excentricitidecomportament,dupcumeste
indicatdecelpuincincidintreurmtoarelecaracteristici:
existenaunorideidereferin;
gndiremagic;
experieneperceptiveinsolite;
gndireilimbajbizar;
suspiciozitate,ideaieparanoid;
afectinadecvat;
comportament,aspectbizarsauexcentricparticular;
lipsadeamicitiisauconfideninafararudelordegradulI;
anxietatesocial.
2. Nu apare exclusiv n cursul schizofreniei, a unei tulburri a
dispoziieicuelementepsihoticesauauneitulburripsihotice
3.Nuestecauzatdeefectelefiziologicedirectealeuneicondiii
medicalegenerale.

TPSCHIZOIDcriteriiDSMIV:
1. Un pattern pervaziv de detaare fa de relaiile sociale i o
gam restrns de exprimare emoional indicat de patru sau mai
multedintreurmtoareleaspecte:
nu dorete i nici nu se bucur de relaiile strnse, inclusiv de
faptuldeafiparteauneifamilii;
aproapentotdeaunapreferactivitilesolitare;
are puin sau nu are nici un interes n a avea experien
sexualcualtpersoan;
rarafirmsaupareaaveaemoiiputernice;
iplacpuinsaunuiplacniciunfeldeactiviti;
esteindiferentlalaudeleicriticilealtora;
nuareprieteniapropiai;
esterece,distant.
2. Nu apare exclusiv n cursul schizofreniei, a unei tulburri a
dispoziiei cu elemente psihotice sau a unei tulburri psihotice i nu
este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale
generale.

170
TPPARANOIDcriteriiDSMIV:
nencredereisuspiciozitatepervazivfadealiiastfelnct
motivaiile celorlai sunt interpretate ca ruvoitoare, indicate de
patrudinurmatoarele:
suspecteaz, fr suficient temei, c alii l exploateaz,
prejudiciazsaunal;
este preocupat cu ndoieli nejustificate asupra loialitii sau
ncrederiipecareoprezintprieteniisauasociaii;
evit s aib ncredere n alii, de teama nejustificat c
informaiilerespectivevorfifolositecureainteniempotrivasa;
gsete nelesuri ascunse njositoare sau amenintoare n
remarcisauevenimentebanale;
pstreazconstantresentimente;
percepe atacuri care nu sunt vizibile pentru alii la adresa
caracteruluisaureputaieisale;
aresuspiciunirepetatelipsitedejustificarelaadresafidelitii
parteneruluimaritalsausexual.
Nu apare exclusiv n cursul schizofreniei, a unei tulburri
psihotice, tulburri a dispoziiei cu elemente psihotice i nu este
cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale
generale.

TPOBSESIONAL(ANANKAST)criteriiDSMIV:
Pattern pervaziv de preocupare pentru ordine, perfecionism
icontrolmentaliimpersonalndetrimentulflexibilitii,deschiderii
i eficienei, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntro
varietate de contexte, dup cum este indicat de cel puin patru dintre
urmtoarele:
este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau
planuri, ntro asemenea msur nct obiectivul major al activitii
estepierdut;
prezint perfecionism care interfer cu ndeplinirea
sarcinilor;
esteexcesivdedevotatmunciiiproductivitii,mergndpn
laexcludereaactivitilorrecreativeiaamiciiilor;
este hipercontiincios, scrupulos i inflexibil n probleme de
moralitate,eticsauvalori;

171
este incapabil s se debaraseze de obiecte uzuale sau inutile,
chiarcndacesteanuauniciovaloaresentimental;
refuzsdelegesarcinisauslucrezecualiinafardecazul
cndacetiasesupunexactmoduluiluideafacelucrurile;
adopt un stil avar de a cheltui, att fa de sine, ct i fa de
alii, banii fiind vzui ca ceva ce trebuie strns pentru eventuale
catastrofe;
prezintrigiditateiobstinaie.

CARACTERISTICIPSIHOLOGICEALEDELICTUALITIINTP

6075% din populaia penitenciar este format din indivizi


diagnosticai/diagnosticabilicuTPAntisocial.
Delictualitatea n TP este caracteristic determinat de
decalajul dintre capacitatea cognitiv i imaturitatea afectiv i
voliional. Aceasta duce la scderea potenialului de control
voliional. Este redus capacitatea de transpunere n conduit a
principiiloreticomoralecunoscutedarignoratedecelemaimulteori,
n favoarea dorinei imediate, nestvilite, uneori impulsive de
satisfacereapropriilorplceri.
Hedonismul egofilic, indiferena mai mult sau mai puin
manifest fa de ierarhia valoric a celorlali constituie una din
contradiciilecarestaulabazasocializriidefectuoase apsihopatului,
sursposibiladelictualitiilui.
Adesea, prin exteriorizare comportamental exploziv sau
impulsiv, subiectul apreciaz insuficient abaterea propriului
comportamentdelanormelesocialecurente.
Personalitatea psihopatului poate fi descris ca inegal, din
punctul de vedere al armonizrii i maturizrii diferitelor funcii
psihice.

ABORDAREACATEGORIALIDIMENSIONALNTP

Chiar dac astzi TP sunt abordate dimensional/ categorial,


descrierile clasice au meritul de a oferi un model sugestiv pentru
nelegerea mecanismelor psihopatologice i cauzalitii delictuale n
cazulacestottulburri.

172
Autoriiclasiciinsistasupradiverseloraspectedemanifestarea
acestei inegaliti comportamentale, reductibile la un set limitat de
comportamente.Acesteasugereazimaturitateaemoionalpentruc
sunt egocentrice, impulsive, inconstante, ignornd principiul realitii
iurmrindsatisfacerearapidainstinctelor,traducndincapacitatea
pentru jocul de roluri i pentru evaluarea importanei sociale a
consecinelor aciunilor proprii. Cleckley (1941) stabilea criterii ale
psihopatieicurelevancliniciastzi,neraDSMului:
persistenamotivelor;
motivareinadecvatacomportamentelorantisociale;
ignorarea consecinelor propriilor aciuni, chiar i a celor
banale;
inexplicabila incapacitate de a discerne ntre adevr i
neadevr;
incapacitatea de a suporta critica, de a nva din propria
experien,deaiubi;
absenaintuiiei(insight);
persistena, dea lungul vieii, a unor modele ale conduitei
autodistructive;
raritatea suicidului, n pofida deselor ameninri
demonstrativedealntreprinde;
dezvoltareintelectualbun.

CARACTERISTICICRIMINOLOGICE
ALECOMPORTAMENTULUIINFRACIONALNTP:

Comportamentuldelictualcarerezultpoateficaracterizatprin:
potenialulinfracionalcrescut;
tipologie infracional divers, cu aciuni spontane,
nedeliberate, cu agresivitate, de obicei potenat de alcool sau alte
substane;
rolinductivantisocialprinagregarengrupuridelictogene;
tendinelabravareisimulare;
potenial malign al activitii antisociale prin tendina la
reiterare(recidiveinfracionale).
Aceste mecanisme psihopatologice sunt valabile n special pentru
tulburrile de personalitate de tip cluster B (Antisocial, Borderline,
Narcisic,Histrionic),nformuleindividualizatedelacazlacaz.

173
Cel mai frecvent ajung la expertiz aceste tipuri, n variante
caracterizabile clinic ca excitabile, explozive (Antisocial, Histrionic,
Narcisic),respectivimpulsiveiinstabile(Borderline).
Clusterul A poate fi de asemenea reprezentat (Paranoid,
Schizoid, Schizotipal). Mult mai rar apar celelalte tipuri de cluster C
(Evitant, Dependent, ObsesivCompulsiv) acestea aparin
tipologiei catalogate ca psihopatii astenice, psihastenice, nchiii
nsinepatologic,timopatiiledepresive.
TP nespecificat (polimorf/ mixt), cel mai frecvent
diagnosticatnpracticaclinic,sepoatentlninexpertiznvariate
ipostazecomportamentale.
Comportamentul infracional se caracterizeaz prin:
polimorfism, putnd include practic orice tip de infraciune, de orice
gravitateantisocialioricecomplexitatedelictual.
Alteori, n geneza actului infracional este implicat alcoolul ca
factorfavorizantntmpltorsauhabitual.
Vrsta maxim a actelor infracionale care conduc la prima
condamnare este, pentru rile de tip vesteuropean, 1820 de ani la
psihopaiidesexmasculin,icirca15anilafemei(Coid,2003).
Riscul de a deveni clienii mediului penitenciar scade
semnificativ cu vrsta, pentru a deveni cu totul accidental la vrsta a
treia.
Caracteristicile criminologice ale comportamentului infracional
n tulburrile de personalitate snt cele mai studiate, din perspectiva
criminologiei clinice, datorit faptului c sunt frecvent ntlnite n
expertiz.

TPBorderlinesimptomeclinicecardinale:
instabilitate afectiv i schimbarea brusc a echilibrului
emoional(impulsivitate,crizedefurie);
tulburri de identitate (plictiseal cronic, senzaie de
gol);
comportament recurent suicidal/ parasuicidal, idealizarea
primitivsauidentificareaproiectiv;
Clivaj (splitting) ca mecanisme defensive care perturb
controlulafectivistabilirea/stabilitatearelaiilorcuceilali.
din perspectiva dimensional actual a descrierii
personalitii, trstura dimensional dominant a TP Borderline din

174
care decurg celelalte simptome pare s fie instabilitatea afectiv
(denumitdeuniiautoriidereglareemoional).

TPBorderlinecontroversenosologice:
n prezent sunt discuii care pun sub semnul ntrebrii
apartenena nosologic a tulburrii: este o tulburare de personalitate
sauotulburareafectiv?
Argumente ale apartenenei la TP sunt: debutul precoce (n
adolescen, dup unii chiar mai devreme), durata lung (decade) i
afectareasferelorafectiv,comportamental,cognitiv,relaional.
Pe de alt parte, caracterul egodistonic al simptomelor foarte
intense (disforia, impulsivitatea, suicidalitatea, posibilitatea de a
dezvolta scurte episoade micropsihotice, depresive) este contrar
caracteristicii egosintone din TP. n plus, faptul c subiecii solicit
singuri ajutorul medical, chiar internarea, ar pleda mpotriva
aparteneneilaaxaII,favorizndplasareapeaxaI.
TPBorderlinepoateprezentaepisoadepsihoticetranzitorii:
Potfiomiselaoanalizclinicsuperficial;
Constau n distorsiuni subtile ale sensului realitii (dar cu
conservarea capacitii de testare a realitii), cu scurte perioade de
derealizare/ depersonalizare sau chiar pierderi ale supleei gndirii
abstracte;
Striscurte,tranzitoriideconfuziereactivlastriemoionale
dinconfruntricustresorisaudupalcool/droguri.

Impulsivitatea din TP Borderline are ca principale


caracteristici:
Toleranasczutlafrustrare;
Tensiunea i anxietatea tind s fie diminuate prin abuz de
droguri sau de alcool, furt din magazine sau alte comportamente
delictuale;
Asociazactivitisexualepatologice,perversiuni,viol;
Pot fi disforici cronici, cu exteriorizri explozive hetero
agresivesauautoagresive,neateptatdeviolente(deex.:igarstins
pe propria mn cu indiferen afectiv ocant: mi alin durerea cu
altdurere);
Comportamentulimpulsivpoatefimanipulativ,inclusivfade
terapeut.

175
InstabilitateaemoionalnTPBorderline:
Sursa psihologic este reprezentat de trirea subiectiv a
unui sentiment de goliciune interioar, lips de sens i scop,
insecuritateaiabsenastimeidesinesau,dimpotriv,extremaopus
(sentimentedeomnipoten);
Aceste triri subiective de inconsisten pot fi confundate cu
depresia, dar lipsesc stri precum tristeea, vinovia, autoreprourile,
diminuareastimeidesineprinmecanismullogicaldepresivului;
Apar episoade de afect primar, nemodulat, cu iritabilitate i
furie, gelozie, disperare, reacii intense la ceea ce ei cred c este un
abandon(parafifemeiisterice/brbaiantisociali);
Pot fi caracterizai dea lungul ntregii lor existene ca fiind
stabilininstabilitatealor(Schmideberg,1959);
Perturbarea sensului propriei identiti se exteriorizeaz prin
continuitatea perceperii subiective a inconsistenei personalitii,
indiferent de contextul situaional (cine sunt eu? nu tiu s m
descriu ntrebri la care, de obicei, ar trebui sa existe un rspuns
destuldeclar);
Subiectul TP Borderline are o imagine inconsistent despre
sine (difuziunea identitii Erisckson, 1956, Kernberg, 1967) sau
un sens vag despre sine. Subiectul exprim aceast stare ca lipsa
sensului existenei, nu poate s se defineasc, este nesigur de sine
(caracterasif,HelenDeutch,1942)ipoatesischimbeatitudinile
i prietenii uor, cu uimitoare indiferen (deci i absena integrrii
imaginiialtora);
Poatesuprainvesti,idealizaopersoan,pentrucasurprinztor
derepedesodeteste(dezinvestirerapid),pentrucpoatesuite
ceafostieri,fiind,ntromanierdifuz,nedefinit,doaracum(prin
mecanismul de splitting, de clivaj); angajamentul lor interpersonal
este inexistent pentru c ei nu se simt nici nuntru, nici afar, nici
perfect echilibrai, nici dezechilibrai, nici mici/ mari, nici iubind/
urnd,cidoarlamargineatuturoracestorstri(Rey,1979).

Instabilitatearelaiilor
Oscileazntrenevoiadeintimitate(cndsuntadezivi,ceresc
afeciunea) pn la intoleran fa de apropierea de altul, plonjnd
ntro stare de separaie (splitting). Astfel, relaiile devin furtunoase,
alternate cu reconcilieri, urmate de iniierea, aproape ntmpltoare,

176
de noi relaii, suprainvestite, cu diferite persoane. Aceasta duce la
promiscuitate,instabilitate(schimbrifrecventealeloculuidemunc,
divor,rupereabrutalarelaiilor),mobilitateexcesiv,migraii,via
haotic, rzbunri fa de cei carei prsesc, trirea depresiv a
singurtiiconsecutive,chiartentativesuicidare;
nuntrul unei relaii individul borderline se simte izolat i
ncearc s scape dar, o dat afar, se sperie i cere nuntru
(conflictulagoraclaustrofobie,Rey,1979);
Nu exist tipuri pure; trsturile narcisice (respingerea
criticii) sunt obinuite, dar nu la nivelul prezent n personalitatea
narcisic (grandiozitate stabil, compensatorie, arogant, chiar
senzitiv,nusuportcontrarierea).

TPBorderlineDiagnosticDiferenial:
Interviul este dificil, apar adesea zone de ruptur, cu iritarea
ostil a subiectului i care provoac retragerea empatiei psihiatrului,
care a fost probabil stimulat de tendina pacientului de sinceritate,
apropiere. Perceperea subiectiv de ctre psihiatru a acestei oscilaii
transfereniale trebuie si semnaleze c se afl probabil n faa unui
subiectborderline.
TP Schizotipal se ntlnete cnd apar asocieri de gndire ce
parincongruente,bizarerii,izolare;
TP Antisocial prezint cravingul pentru contactul emoional,
attdecaracteristicTPBorderline,nucaracterizeazTPAS.Deasemenea,
inabilitatea de a solicita contactul emoional, de al realiza, disperarea i
manifestrilegeneratenacestcontextsuntspecificeTPB.

TPBorderlineDiagnosticPozitiv:
Cravingul afectiv se manifest inclusiv n spital (cutarea
ataamentului fa de staff, ali pacieni, chiar de instituie ca atare,
etc.);
Apare inevitabil frustrarea (reacioneaz cu furie manifest/
mascat,cuautoagresiunicuaspectdeantaj,alteacteimpulsive,etc.);
Actele autoagresive recurente sunt considerate chiar
simptome patognomonice (diminuarea lor ar fi un posibil semn de
evoluiebun,ndireciamaturizriiemoionale);
Este o persoan cu un cordon ombilical n mn n cutarea
unuilocncaresllege(Solomon,1978).

177
TPBorderlinelapseudonormali:
Psihopatologie ncapsulat funcioneaz aparent normal n
circumstanenormale;
n situaii intens frustrante se pot decompensa cu manifestri
comportamentaleexploziveheterosauautoagresive.

TPANTISOCIALsimptomeclinicecardinale:
acte antisociale i ilegale repetate apar naintea vrstei de 15
aninsoitedeabsenaremucrilor/lipsitedemoralitate;
nutrebuieconfundatnetcucriminalitatea;
incapacitateadeaseconformanormelorsociale;
presupune o existen cu frecvente acte de neltorie,
minciuni, mecherii, n scopul obinerii de avantaje personale sau
comisenumaidinplcere;
nuauunproiectdeviitor;
triesc la voia ntmplrii i a propriei plceri de moment
uneori n promiscuitate, alcoolul i drogurile fiind asociate de regul
acestuitipdeexisten;
schimb frecvent locul de munc, ntruct nu respect
condiiilecontractuale,regulamentele,obligaiilefinanciare;
actele agresive sunt regula n existena lor, ca i ignorarea
nesbuit a drepturilor altora i a propriilor obligaii, dei par de
ncredere,fiindnacelaitimpmanipulativi;
diagnosticulsepunedacindividularecelpuin18ani;
pot exista dovezi ale debutului naintea vrstei de 15 ani
(absene repetate de la coal, exmatriculri, chinuirea animalelor
domesticeetc.);
implicareanviolsauforareadeaavearaportsexual;
distrugereadeliberatabunuriloraltuia;
vtmareacorporalaaltuia;
furturi cu sau fr confruntarea cu victima inclusiv
falsificareadebani,tlhrie,extorcare;
excludedebutuluneischizofrenii/episodmaniacal;
incapabili s nvee din propriile greeli/ refuz s accepte
acestlucru;
nepstorifadeproprialorsiguran,icuattmaipuinde
a celorlali (ex.: conducnd maina beat, depind periculos viteza n
repetaternduri);

178
are o total lips de respect fa de adevr, minind mereu,
folosetenumedemprumut;
manipuleazpealiinscopulintereselorsalepersonale;
nuaavutniciodatorelaiemonogamtotalamaimultdeunan.
Patternuricomportamentale:
Recidivism(ncepecudelincvenanadolescen);
Anormalitiadaptative,interrelaionale,emoionale;
Tentativesuicidare;
ofatpericulos;
Gelozie/comportamentesadice.

DEFINIIADSMIVATULBURRIIDEPERSONALITATE

...esterelevantnexpertizpentrulaturacomportamentala
agresivitii:
... patternuri de a percepe, relaiona, gndi despre mediu i
sinecaresuntexteriorizatenvariatecontextepersonaleisociale,
... cnd trsturile personalitii sunt inflexibile i dezadap
tativepotgeneradisfunciesemnificativsausuferinsubiectiv.
Comportamentul dezadaptat n cazul unei TP se manifest
prinComportamentulviolent,careestedefinitoriupentru:
TPBorderline
TPAntisocial.
Comportament dezadaptat n cazul unei TP se mai poate
manifesta i prin Comportament ostil, opoziionist (Widiger, Trull,
1994):
TPParanoid;
TPAntisocial;
TPBorderline;
TPNarcisic;
TPHistrionic;
TPObsesional;
TPSchizotipal;
TPPasivAgresiv.
TPimotivaiacriminal(Coid,1992,Dolan,Coid,1993):
TPParanoidagresiuninecontrolate,rzbunri;
TPSchizoidagresiunipefonddezinhibat,excitat;
TPSchizotipalnecorelarestatistic;

179
TPObsesionalhiperiritabilitatecuagresivitate;
TPEvitare/Dependennecorelarestatistic.
nincheieresepoatespunectulburriledepersonalitateauun
rol considerabil n dinamica comportamentului violent. Exist ns
puine dovezi indubitabile pentru a confirma aceast aseriune sau
pentru a indica gradul n care aceste diagnostice categoriale
individuale influeneaz aciunile, motivaiile, alegerea victimelor sau
alifactoriasociaiactuluicriminal(Widiger,Trull1994).

TPANTISOCIALIPSIHOPATIADENUCLEU(psychopathy
Hare,1992)crescrisculcaunindividscomitviolene,frnss
avem dovezi clare pentru a face i predicii n acest sens pentru o
anumit perioad. Din perspectiva prediciei sunt argumente care
pledeaz n favoarea scorurilor cantitative ale testelor trsturilor de
personalitatencomparaiecucategoriilediagnosticealeTPdinDSM,
modelulfivefactors(TheBigFivepersonalitytraitsCosta,McCrae,
1992) fiind o alternativ. Cei 5 factori, indicii pentru tot attea
trsturidefinitoriidepersonalitatesunt:
Openness Deschidere (neconvenionalitate) rezultat din
inventivitate/curiozitatevsconvenionalitate/pruden
Conscientiousness Contiinciozitate rezultat din eficien/
organizarevsneglijen/nepsare
Extraversion Extraversie (emoionalitate pozitiv) rezultat
dindemonstrativitate/agresivitatevssingurtate/reinere
Agreeableness Cordialitate (amenitate) rezultat din
familiaritate/compasiunevsrceal/lipsdeamabilitate.
Neuroticism Neuroticism (afectivitate negativ) rezultat
dinsenzitivitate/nervozitatevssiguran/ncredere.
Fiecare din aceste dimensiuni poate fi descris prin factori
subsidiari/faete,combinatediferitdelaindividlaindivid,carepotfi
cuantificatesauierarhizateprintrunsistemdepragurideintensitate.
Acestdemers,alintroduceriiperspectiveidimensionalenaprecierea
clinic i clasificarea TP face n prezent obiectul unor ample discuii
teoretice i va deveni un instrument al evalurii diagnosticului de TP
nDSM.

181
ALCOOLISMUL

DanPrelipceanu

ABUZCRITERIIMODERNE

Abuzuldeosubstanesteunpatternmaladaptativalutilizrii
acesteia,careconducelaosuferinsauodisfunciesemnificativ.
Criteriidediagnostic:
A.Pierdereacontroluluiasupraconsumului;
B.Suferine/disfunciicognitive,sociale,ocupaionale;
C.Absenatoleraneiisevrajului;
D.Prezenaacelpuinunuiadintreurmtoarelecriterii:
problemecundeplinireaobligaiilorcurentelacoal,loculde
munc sau n familie datorit utilizrii repetate a unei substane
psihoactive;
utilizare recurent a unei substane n situaii riscante (de
exempluofatul);
continuarea utilizrii substanei n ciuda consecinelor
prejudiciante (sociale, interpersonale) provocate/ exacerbate de
utilizareasubstanei;
problemelegalerepetatecaoconsecinautilizriisubstanei;

DEPENDENACRITERIIMODERNE

Dependena psihic de o substan genereaz suferine i


dificulti mai grave la care se adaug semnele dependenei fizice
(toleranaisevrajul)
Criteriiledediagnosticsefundamenteazpeprezenaacelpuin
3simptomedinurmtoarele,peoperioaddecelpuin12luni:
Simptomeletoleranei(nevoiaacutdeacretedozelepentru
a atinge efectul subiectiv al intoxicaiei, scderea progresiv a acestui
efectlautilizareaaceleiaidoze);

182
Simptomelesevrajuluicaresuntcuplatecuadministrareaunei
noidozedinsubstanarespectiv;
Pierderea controlului n patternul de utilizare a substanei
obiectivatprinunuldintreurmtoarelesimptome:
substana este administrat n cantiti mai mari sau pentru o
perioadmailungdectaintenionatiniialpacientul;
dorina continu i eforturi repetate de a stopa/ controla
administrareasubstanei;
Consecinealeconsumului(celpuinunadinurmtoarele):
o considerabil perioad de timp pierdut n activiti legate
de obinerea substanei, utilizarea ei sau revenirea din starea de
disconfortcarensoeteutilizareasubstaneirespective;
reducerea sau renunarea la activiti importante pentru
individul respectiv (sociale, ocupaionale, recreaionale) datorit
utilizriisubstanei;
substanaesteutilizatnpofidarecunoateriidectreindivid
aproblemelorsomaticeipsihicepecareaceastaileprovoacsauile
exacerbeaz.

ALCOOLISMCONSECINEPSIHIATRICEJUDICIARE

Reperenistorianaturalaalcoolismului:
15anidebutulconsumului;
1822 ani consumul atinge un maxim, asociind diversele
problemesecundareabuzului;
Dependenaaparela2540ani;
Decesulsecundaralcoolismuluicronicsepoateapreciacafiind
njurulvrsteide60deani.
Statisticilearatccca60%dintrebieiauavutdejaunepisod
de intoxicaie acut pn la 18 ani, 30% dintre acetia au avut
problemecufrecvenalacoal,prezenalaloculdemunc,auofatn
staredeebrietate.
Abuzul ncepe/ continu n decada 2030 ani, perioad cnd, la
nivelul populaiei generale, consumul devine mai moderat, datorit
creteriiresponsabilitilorsocialealeindividului.
ntre aceste limite apar perioade variabile de abstinen/
consumcontrolattemporar,toatecombinatecuproblemele(medicale

183
somatice, psihiatrice, ocupaionale, maritale, legale) secundare
consumului.
Dup ani de evoluie n acest mod, unul din cinci alcoolici se
vindecspontan.
Circa jumtate dintre butori au temporar probleme legate de
alcool.
Alcoolismisntate
Cel puin 20% dintre adulii consultai de un medic sau 12
30%dinceiinternaiauoproblemcualcoolul;
Pn la 20% dintre persoanele care se adreseaz unui medic
de familie i pn la 40% dintre pacienii seciilor de medicin
general i chirurgie, fr diferene semnificative ntre specialiti, au
consumuldealcoollaorigineacereriideasistenmedical.
Romnia, mpreun cu Ungaria, prezint cele mai nalte rate ale
mortalitii prin ciroz hepatic alcoolic din Europa n 1992. O
evaluare a calitii buturilor alcoolice produse n regim privat
(distilate din fructe fermentate) n Romnia a constatat c peste 75%
dintre acestea conineau un procent de pn la 5% metanol (limita
maximadmisfiindde0,8%).
Aproximativ 15% din costurile alocate sistemului de ngrijiri
medicale se datoreaz alcoolismului, deoarece se poate afirma c nu
exist specialitate medical care s nu se confrunte, n practica sa
cotidian,cuunanumittipdepatologieindusdealcool.
Se estimeaz c un consum de peste 30 g de alcool pur pe zi
determin o cretere a mortalitii de 3 ori la brbat i de 3,4 ori la
femei(Hansen,1999).
Consumul problematic de alcool determin o cretere a
morbiditii secundare traumei, o cretere a complicaiilor postope
ratorii n neurochirurgie (Sonne, Tonnesen, 1992) i chirurgie
colorectal(Tonnesen,1992).
Exist o serie de studii care susin ideea c un consum zilnic de
maipuinde2uniti(drinkuri)/zi(ounitateesteaproximativegal
cu o bere, cu un pahar de 200 ml de vin sau cu 3040 ml de buturi
spirtoase) ar oferi un beneficiu n prevenirea evenimentelor
coronariene,attlabrbai,ctilafemei.
Acestbeneficiusepierdens,lacantitimaimari,obinnduse
unefectcontrardecretereatensiuniiarteriale.

184
Consumul hazardat (duntor)este acea form de consum n
care problemele de alcool se structureaz ntrun spectru de
manifestri polimorfe. n funcie de cantitatea zilnic consumat,
pacienii care depesc limita admis, fr ns a ntruni criteriile
pentru abuz sau dependen, sunt considerai a avea un consum
hazardatsauduntor.
Acetidoitermeni,reuniincategoriadeconsumderisc,nuau
intratncntoatesistemelenosologicegeneralacceptate,nspecea
american, promovat de DSM IV, n timp ce clasificarea oficial a
OMSoincludecaatare,caechivalentalnoiuniideabuzdinDSMIV.
Importana lor rezid n faptul c n aceast zon se plaseaz
majoritatea consumatorilor problematici, adevraii dependeni
reprezentndominoritate.
Consumullarisc(valori)(dupFiellin,2000):
Brbai>14drinkuri/sptmnsau>4drinkurilaoocazie
Femei > 7 drinkuri/ sptmn sau > 3 drinkuri la o ocazie
(dupFiellin,2000).
Consumulmoderat(valori):
Brbai2drinkuri/zi,
Femei1drink/zi;
Persoanepeste65ani1drink/zi
Ca urmare a abuzului cronic de alcool se produce
Psihopatizareapersonalitii.
Alcoolismulsimptomaticpoatefiidentificatnpsihozele majore
precumschizofrenieibolileafective.
n alcoolismul adictiv cu dependen fizic i psihic,
comportamentulantisocialareunconinutfoartevariat,porninddela
necesitatea continurii abuzului de alcool, trecnd prin tulburrile
fazelor acute ale consumului (delicte mpotriva persoanelor sau
proprietii) i sfrind cu deteriorarea axiologic i eticomoral,
pn la stri impresionante de decrepitudine i mizerie fiziologic cu
pierderea demnitii umane elementare, cu grave consecine asupra
statutuluiiroluluifamilial,socialiprofesional.
Ca i n cazul adiciei medicamentoase, modificrile de
personalitate ale alcoolicului cronic psihopatizat sunt centrate pe
subordonarea total a scopurilor existenei nevoii imperioase de
continuare a consumului de alcool (sau drog). Se ajunge astfel la un

185
adevrat cerc vicios, cu consecine socioprofesionale grave prin
tergereapnladispariieasimuluieticomoral.
n cazul alcoolismului simptomatic, asociat unor psihoze
endogene majore, alcoolul constituie de regul, din punct de vedere
medicolegal, un factor agravant al statutului bolnavului din punct de
vederealcapacitiisalepsihice.
Discernmntul alcoolicilor cronici va fi apreciat n funcie de
urmtoriifactori:
circumstanelencaresacomisfaptaantisocial;
graduldeteriorriipersonalitii;
existenaunorperioadedipsomanice;
comitere a faptei sub influena acut a alcoolului, sau n afara
acesteia.
Beiapatologic(idiosincratic)
Intoxicaia alcoolic idiosincratic reprezint o schimbare
comportamental brusc, neateptat, necaracteristic, dup ingestia
unei cantiti inexplicabil de mici de alcool, n comparaie cu reacia
comportamental,iagresivitateextrem.
Aceast noiune a fost invalidat de literatur, astfel de
manifestri putind fi diagnosticate, conform DSM IV, probabil ca
intoxicaie alcoolic acut complicat sau tulburare nespecificat
legatdeconsumuldealcool.
Alcooliagresivitatedatestatistice
Consumul de alcool poate sta la baza urmtoarelor manifestri
cupotenialantisocial(78,65%):
Polimorfisminfracional;
Omor,tentativdeomor18%;
Furt27%;
huliganism15%;
Ultraj14%;
fals,uzdefals7%;
Infraciunisexuale6%.
Pierderea controlului consumului (criteriul de organicizare n
alcoolismul tip gamma) ar fi un fenomen influenat psihogen i nu
psihopatologic, determinat de particulariti specifice alcoolicului
(Marlatt,1973);
Impulsiunea imperioas de a bea pare un fenomen procesual,
determinatsauinfluenatsituaional.

186
Polimorfismul perturbrilor de personalitate ale alcoolicului,
poate fi anterior sau asociat consumului. Eventualii factori de
personalitatepotinteracionancruciatcuceisocialipentruarezulta
comportamentul delictual, ca n relaia victimologic din cuplul
alcoolic soia acestuia. Factorii socioculturali precum obiceiuri n
unele grupuri sociale, regiuni viticole, ri, subculturi deviante,
categorii socioprofesionale (marinari, medici, alcoolismul grupurilor
mondene, oameni cu numeroase contacte sociale) pot influena
deprinderiadictivecaresntreascunmodeldeconsum.Seadaug
psihopatizarea (instabilitate emoional, impulsivitate, gelozie,
disforie, depresii, disoluia sensului moral, deteriorare cognitiv,
indiferen fa de responsabiliti, aspectele afective/ materiale
familiale,revendicativitateauneiautorititotmaidezadaptat).
Potenialul delictogen n alcoolism este unanim recunoscut.
Formele acute/ cronice ale alcoolismului cuprind urmtoarele
categoriidefactori:
factoripredispozani(prinmodificridepersonalitate);
factori favorizani (prin dezinhibiie comportamental,
pierdereacontroluluivoliional);
factori determinani (prin asocierea celor dou tipuri
anterioaredemecanismecomportamentaleantisociale).

Beiaacutsimpl(vulgar)estedesasociatunuiactantisocial
comis de o tulburare de personalitate. Poate fi o interferen acut n
alcoolismul cronic delictogen (psihopatizat), n epilepsie, n orice
situaieclinicpsihiatricmedicolegal.
Dezinhibiia, excitaia psihomotorie, efectul psihotrop de
anxioliz/euforizareconduclasuprimareacenzuriimoralecuefectde
potenareantisocialaalcoolului.

187
TULBURRIDEOBICEIURIIIMPULS
IDEINSTINCT

GabrielaCostea

Mai puin ntlnite n practic, tulburrile de impuls ridic n


expertizamedicolegalpsihiatric,mariproblemedeinterpretare.
Tulburrile de impuls ar putea ncadra un grup heterogen de
tulburri psihice, n baza unor similitudini ale tablourilor clinice,
similitudini ce ar cuprinde aciuni repetate, fr o motivaie clar,
incontrolabile, frecvent contrarii att propriilor interese ct ale
celorlai. Pacienii i motiveaz comportamentul prin impulsul de a
aciona.Definiiaesterelativ,ambigu.DealtfeliOMS,prinCIM10,
delimiteaz 4 tipuri de modificare a impulsului, trecnd tulburarea
exploziv intermitent la F63.8 (alte tulburri de obiceiuri i
impulsuri).Ambiguitateancadrriiunortulburrinepermiteslum
n discuie (aplicat domeniului la care ne referim) i alte
comportamenteceimplicexpertizareamedicolegalpsihiatric.
Prin motivaia pacientului, acest grup de tulburri fac trimitere
lainstincte.
Instinctele reprezint trebuine primare, comune omului i
animalului, strns legate de afectivitate, de viaa afectiv. Ele
reprezint un complex de nsuiri motenite ereditar i reflect
caracteristicilespeciei.Laom,prinstructurareapersonalitii(pelinia
temperament caracter personalitate), instinctele sunt acordate la
conveniile/ cerinelesocialecuroldistinctnformareapersonalitii
inperpetuareaspeciei.
Deosebimcatulburriinstinctuale:
Tulburrialeinstinctuluialimentar;
Tulburrialeinstinctuluideaprare;
Exacerbareanevoiideautoconservare;
Diminuareasauabolireainstinctuluideaparare(indiferentism
fatadepericole/moddeviatapericulos;automutilare,suicidul).

188
n activitatea de expertiz medicolegal psihiatric
adresabilitatea eseului psihiatric este impus de regul de ctre
instinctele primare de prezervare a speciei (reproducere, aprarea
progeniturii, transmiterea informaiilor necesare supravieuirii ctre
urmai,supravieuireaprinalimentaie,prinhraniteritoriu).
Avnd n vedere cele expuse, se poate aprecia c exist
posibilitatea de a regrupa, n aceast categorie, diferite
comportamente cu impact medicolegal, pornind de la motivaia de
modelaamiavenitsaunumampututabine.

DEFICITULDESELFCONTROL

Deficitul de selfcontrol (deficitul de autocontrol) sau


tulburareadecontrolalimpulsurilordenumeteimposibilitatea(sau
deficitul) unei persoane de a rezista impulsurilor, pulsiunilor sau
ademenirilor de a face ceva duntor pentru ea sau pentru alii, chiar
dacncearcsreziste(saunu)naplnui(saunu)comportamentele
respective. Exprim practic o toleran deosebit de sczut la
frustraii, ce faciliteaz un rspuns neadecvat la evenimente
imposibilitatea de a se stpni. Anterior comiterii actului, pacientul
simtetensiunesauexcitaiecrescut;postfaptictrietesentimentede
plcere maxim, de satisfacie, de libertate, de linite; ulterior poate
simi sau nu sentimente de vinovie, reprouri fa de sine nsui,
remucri.
Este considerat o coresponden psihopatologic a ceea ce
juritii numesc, attnspeelepenalectincelecivile, imposibilitate/
incapacitate de a se stpni, situaie ce reprezint o circumstan
atenuant.
Deficitul de autocontrol este o caracteristic a tulburrii de
personalitate.
n practica medicolegal psihiatric, n ara noastr, pe
parcursul raionamentului necesar stabilirii capacitii psihice, n
raport cu o implicare juridic la un moment dat, ne referim la
corelarea deficitului de control al impulsurilor (incapacitatea de a se
stpni) n cazurile n care exist un substrat psihoorganic sau n
cadrulreaciilordeculise.Delacazlacaz,nfunciedecaracteristicile
mprejurrilor comiterii faptei, se poate aprecia discernmntul ca
fiinddiminuat.

189
TULBURAREAEXPLOZIVINTERMITENT

Reprezint o varietate de comportament persistent, neobinuit,


repetat care nu este secundar unei condiii psihiatrice recunoscute.
nmodrepetatpersoana,dupoperioaddeprodromaltensiunii,nu
poate s reziste la impulsurile ce o direcioneaz spre o astfel de
manifestare. Actul exploziv odat realizat, pacientul obine o uurare,
ostaredelinite.
Diagnosticul diferenial i gradul crescut de periculozitate al
acestei tulburri este foarte bine evideniat de criteriile de diagnostic
alAPA(AsociaiaAmericandePsihiatrie):
1. Mai multe episoade distincte de incapacitate de a rezista
impulsurilor agresive care duc la acte agresive severe sau la
distrugerea proprietii.
2. Gradul de agresivitate manifestat n cursul episoadelor este
disproporionatnmodflagrantnraportcuoricestresoripsihosociali
precipitani.
3. Episoadele de agresivitate nu sunt explicate mai bine de alt
tulburare mental (de ex., tulburrile de personalitate antisocial si
borderline, o tulburare psihotic, un episod maniacal, tulburarea de
conduitsauADHD)inusedatoreazefectelorfiziologicedirecteale
uneisubstan epsihoactive,saualeuneicondiiimedicalegenerale(de
ex.,untraumatismcranian,maladiaAlzheimer).
Tulburareaexplozivintermitentarfimaiaproapedenelesul
juridic de incapacitate de a se stpni, dar nsi definiia tulburrii
nu ne ofer elemente certe care s direcioneze spre o modulare a
discernmntului.
Tulburarea exploziv intermitent are calitate de pattern
comportamental agresiv (ca rspuns la stimuli minori) ceea ce i
conferungradcrescutdepericulozitate.

AGITAIAAGRESIVFUROR

Furorul agresiv nu este o entitate nosologic, ci poate fi


considerat, de la caz la caz, un simptom/ complicaie sau un pattern
comportamental.Pacientultrece,maimultsaumaipuinbrusc,dela
o stare de agitaie psihomotorie comun patologiei psihiatrice la o
stare de agitaie extrem, devenind clastic, chiar agresiv. Agitaia, de

190
regulhaotic,esteattdeintensnctlasimpresiauneimodificri
minore a cmpului contienei (ceea ce uneori este posibil). Nu poate
fictdectcalmatfraciunemedicaldeurgeniadministrarede
psihotrope. Starea de furor agresiv nu este precedat de prodrom
caracterizat prin tensiunea de a se manifesta agresiv i nici nu este
urmat de linitire interioar (descrcare). Se difereniaz de furor
maniacal prin faptul c manifestrile sunt, de regul, mai puin
agresive(nfurormaniacalfoarterarseucideiatuncintmpltor,
maialesdinimprudenavictimeinraportcupersoanaagitat).Exist
posibilitatea unui substrat patologic cerebral (necunoscut sau
cunoscutdaraparentminor)maialeslanivelullobilortemporali.
Actele agresive sunt fr intenie, nepregtite, haotice,
nemotivate.Seapropiecelmaimultdeconceptuldeimposibilitatede
a se stpni. n aprecierea discernmntului se ia n consideraie
condiia psihiatric de fond sau particularitile/ vulnerabilitile
biologicelaconsumuldesubstanepsihoactive.

JOCULDEANSPATOLOGIC

OMSdenumetejoculpatologiccaotulburarecaracterizatprin
episoade repetate i frecvente de joc, care domin viaa persoanei
respective n detrimentul angajamentelor sociale, familiale,
profesionale.
n practica psihiatric pacienii cu aceast tulburare se
interneaz de regul pentru stri depresive reactive la pierderi
importante, internarea putnd fi, sau nu, precedat de tentativ de
suicid.
n practica medicolegal psihiatric pacienii cu tulburare de
joc de ans patologic ajung la expertizare, pentru aprecierea
discernmntului,ncontextulcomiteriiunorinfraciuni(fraud,furt,
furt n vederea procurrii de bani sau din rzbunare), n vederea
aprecierii capacitii psihice de a participa la proces sau pentru
amnare de pedeaps pe motiv de boal (n aceste ultime situaii, de
regulduptentativedesuicid).Uneori,acestepersoanepotfivictime
alecmtarilor/gruprilordegang.
Criteriile de diagnostic, confom DSM IVTR, sunt edificatorii
pentrudelimitareaacesteitulburri.

191
A. Comportament dezadaptativ de joc de ans persistent i
recurent, dup cum este indicat de minim cinci criterii dintre
urmtoarele:
1. este preocupat de jocul de ans (de ex., este preocupat de
retrirea experienelor de joc anterioare, de handicap sau de
planificarea ansei ori se gndete la modalitile de procurare a
banilorcucaresjoace);
2. joac sume cresnde de bani n vederea obinerii excitaiei
dorite;
3. are repetate eforturi infructuoase de a controla, reduce sau
stopajoculdeans;
4. este nelinitit sau iritabil cnd ncearc s reduc sau s
stopezejoculdeans;
5. joac pentru a scpa de probleme ori pentru uurarea unei
dispoziii disforice (de ex., sentimente de vulnerabilitate, de culp,
anxietatesaudepresie);
6. dup pierderea banilor la joc, revine n alt zi pentru a
recupera(urmrirearecuperriipropriilorpierderi);
7. i minte pe membrii familiei, pe terapeut sau pe alii, spre a
ascundedimensiuneaimplicriinjoculdeanspatologic;
8. comite acte ilegale, precum falsul, frauda, furtul sau
delapidarea,pentruafinanajoculdeans;
9. a periclitat sau a pierdut o relaie important, un post, ori o
oportunitateeducaionalsaudecarierdincauzajoculuideans;
10. se bazeaz pe alii spre a procura banii necesari ieirii
dintrosituaiefinanciardisperatcauzatdejoculdeans.
B.Comportamentuljoculuideansnuesteexplicatmaibinede
unepisodmaniacal.
Complicaiile jocului de ans (cele mai frecvente) sunt suicidul
i pierderea identitii de sine, iar pe plan comportamental
escrocheriileidelapidrile.
Dac nu exist comorbiditate psihiatric de natur a modifica
capacitateapsihic,discernmntulsepoateapreciacafiindpstrat.
nepocadezvoltriicomunicaiilor(internetulijocurileonline)
n grupuri mari, internaionale a aprut un nou comportament
neadecvat, duntor att individului ct i societii, comportament
denumit,suigeneris,dependendecalculator.Princaracteristici,se
situeaz deocamdat undeva ntre dependen i joc patologic.

192
Afecteazmaialesadolesceniiiaduliitineridarseconstatlrgirea
constantnambelesensuriaarieidevrst.Dincolodeexpunereala
noxe fizice (apt a declana epilepsia reflex i favorizant a
dezechilibrului serotoninergic) i la noxe psihologice (majoritatea
jocurilor cu multe nivele sunt violente), aceste jocuri pe PC, de
mare anvergur, ajung s domine persoana n detrimentul propriului
beneficiuinclusivalsntii.Participaniilajocajungsnudoarm,
(cu motivaia diferenelor de fus orar ale locaiilor partenerilor
internaionali), s mnnce pe apucate, s consume buturi
energizante doarpentru acontinualupta,pentruactigasau pentru
a ajunge la nivelele superioare ale jocurilor. Nu se mai ocup de viaa
personal, i risc cariera, coeziunea familiei, etc. Orice ncercare de
intervenie este respins cu ndrjire i motivat prin absena
pierderii de bani (la joc). n funcie de diverse alte circumstane,
ajung la violen (exemple: un medic rezident nu sa mai dus la stagii,
petrecndui timpul n faa P.C. la jocuri pierznd locul n cadrul
rezideniatului;unelevdegimnaziuafugitdeacas,nscopdeantaj,
deoarece a fost pedepsit cu tierea accesului la internet; un elev ia
omort mama n ziua n care aceasta dorea s mearg la coal
deoarece ar fi aflat c a lipsit aproape tot trimestrul deoarece
participase la jocurile de pe internet i ar fi fost pedepsit cu tierea
cabluluietc.)
Caracteristic acestor tineri sunt: retragerea social, pierderea
identitatii de sine, suicidul, conflictualitatea, agresivitatea pn la
homicid,detresasocial.

PIROMANIA

n practica medicolegal psihiatric sunt expertizai


incendiatorii. n baza experienei noastre, am putea clasifica
incendiatorii n: incendiatori prin eroare uman (greeli casnice sau
profesionale; ritualuri cu foc), incendiatori ludici, incendiatori din
rzbunare, incendiatori justiiari politici, incendiatori utilitari
(obineredebeneficiifinanciaredirecteprinasigurrisauindirectprin
falimentarea altora),incendiatoribolnavipsihic(patologiepsihotic
mai rar , pacientul confuz, nedezvoltri/ deteriorri cognitive,
toxicomanii, statusuri psihiatrice posttraumatisme craniene, tulburri

193
de conduit i antisocial etc.) i incendiatori adevrai patologici
(piromani).
Piromania este o tulburare caracterizat prin tentative multiple
sau aciuni de a da foc obiectelor sau bunurilor fr o motivaie
exterioar aparent. Aceast tentativ este asociat cu preocupri
ideative persistente privind focul, incendiul. Paii pe care i urmeaz
piromanul n drumul su spre incendiere sunt similari altor tulburri
de impuls i chiar a fazrii comportamentului ucigailor n serie.
Piromanul, dup faza ideatic privind necesitatea/ plcerea de a
incedia/ de a vedea foc, acioneaz (ntro stare de tensiune
crescnd) pentru ai ndeplini elul. O dat aciunea ndeplinit,
simte o stare plcut de excitaie i, frecvent, se ntoarce la locul
incendiului, printre privitori sau chiar ajut la stingerea focului. n
timp, simte nevoia de a incendia ct mai complex, n aa fel nct
incendiile s devin tot mai mari, mai violente, mai spectaculoase iar
dezastrul/ degringolada ct mai severe, iar participarea sa (dup
producereaincendiului)sfiectmaiactiv.
CriteriileDSMdediagnosticsunt:
1.Punereadeliberatiintenionatafoculuinmaimultdecto
singurdatocazie;
2.Tensiunesauexcitaieafectiv nainteaactului;
3. Fascinaie, interes, curiozitate sau atracie pentru foc i
contextelesalesituaionale(ex.,detalii,utilizri,consecin e);
4.Plcere,gratificaiesauuurarecndpunefocoricndasist
sauparticiplanlturareaconsecinelorsale;
5.Punereafoculuinuestefcutpentruunbeneficiufinanciar,ca
expresie a unei ideologii sociopolitice, pentru a ascunde o activitate
criminal, pentru a exprima furia sau rzbunarea, pentru a ameliora
propriile circumstane de via, ca rspuns la o idee delirant sau
halucinaie, ori ca rezultat al deterior rii judecii (de ex., ca n
demen,retardaremental,intoxicaiecuosubstan);
6. Punerea focului nu este explicat mai bine de tulburarea de
conduit,deunepisodmaniacaloridetulburareadepersonalitate.
Discernmntul, la piromanii adevrai, de regul, se apreciaz
cafiindpstrat.

194
FURTULPATOLOGIC

Infraciunileseclasific,nmare,ninfraciunicontrapersoanei
(omor, T.O., lovituri cauzatoare de moarte, vtmari grave, tlhrie,
infraciuni sexuale) i infraciuni contra bunurilor (furt, delapidare,
escrocherii, etc.). n practica medicolegal psihiatric, aprarea prin
boalpsihicncauzeledefurturiestefrecvent.
Criminologii clasific i reclasific furturile, ncercd s stopeze
recidiva. Din perspectiv strict criminologic, furtul se clasific n
utilitar i neutilitar, cel utilitar fiind clasificat la rndul lui n furt
utilitar ntmpltor i furt utilitar habitual, recidivant (situaie n
carefiecarehoarepatternulsuprofesional).
Din perspectiv medicolegal psihiatric (n baza experienei
noastre)putemclasificafurturilen:furturipatologice,furturisportive
i furturi profesioniste, acestea din urm fiind clasificabile n furturi
tiplupulsinguratic,furtngrupinstabil(mareamajoritateacopiilor
pnn14anisaubolnaviipsihicantrenaiprinmanipularenaciuni
de furt), furt n grup stabil tip gang (marea majoritate a
adolescenilor, cu sau fr mentor adult) i furt n grup stabil tip
band (exemplu un grup de femei care acioneaz organizat, dup
regulipreciseicusarciniclare,nntreagaar).
Ca orice clasificare i acestea sunt scolastice deoarece n afara
furturilorpatologicecelelaltencadrrisuntinterarjabile.Astfel:
1. Furturile utilitare, n grup nu constituie obiectul acestui
capitol;
2. Furtul patologic este categoric neutilitar i este comis
singur;
3.Lupulsinguraticfursinguriesteunmareprofesionist (se
spunecaredegetedepianist,fineilungi,aspectanatomicdemare
ajutor) i folosete tehnic avansat. Este calificat mai mult n
spargeri. Comite un furt utilitar dar el nu triete, cotidian, din
aceste furturi (poate avea profesie, familie, poate s fie apreciat de
micul anturaj apartenent). Fur mai rar i inta este ntotdeauna
valoroas,deoarececuctestemaivaloroascuattestemaidificilde
a fura, fiind necesare strategii complexe i abiliti remarcabile. De
regul, nu lucreaz la comnd i nu comercializeaz bunurile, furnd
pentru confortul su. Nu prezint, de regul, tulburri psihice, nici pe
axa I nici pe axa II, iar somatic este sntos dar este temperamental

195
mai retras, fr muli prieteni. Spre deosebire de houl sportiv, lupul
singuratic i caut inta (ct mai dificil), nu este agresiv. Dac este
prinsrecunoatefaptadarmonosilabicnsensulcrspundepunctual
lantrebri(nuselaudcutehnicaiabilitilesalepemodelul,dac
anchetatorul tie s pun ntrebrile adecvate patternului comporta
mentaldehoie,bine,dacnu,iaribine).Poatefiaduslaexpertizare
datorittemperamentuluicarepoateficonfundatdectreanchetatori
cu patologicul sau datorit interveniei avocatului angajat de familie.
La cele expuse pot fi i abateri dar, statistic, portretul lupului
singuraticesteacesta.
npracticanoastramexpertizatunsingurlupsinguratic,adusla
insisteneleavocatuluidaripentrustructurasamaipuinsociabil.
Constituional era longilin cu degete lungi i fine; persoan
instruit, vorbea frumos, corect, concis, logic, rspunznd punctual la
ntrebri. Dup ntrebri insistente sa reuit reconstituirea
mprejurrilor comiterii furtului (sa folosit de coard de alpinism).
Singurantrebarelacarearspunsdoarnonverbal(zmbindsubire)a
fostameritat?.
4.Houlsportivacioneaztotsingurdarcomiteunfurtutilitar,
trietedinaceastmeseriedarspredeosebiredelupulsinguratici
dehouldebuzunareateaptocazia(ex.:portiere,uidescuiate)inu
io creeaz. Recunoate fapta, este jovial, sociabil i are concepia c
pe proti trebuie si furi, ei sunt vinovai i societatea nui
asigur mijloace de trai. i comercializeaz (de regul fr
intermediari) bunurile furate. Nu accept s fie acuzat de escrocherii
(hoia este nobil, escrocheria nu). tie c poate fi arestat, accept ca
normalitatedetenia,frpicpeanchetatori,judectori,etc.Pentru
elhoiaestenacelaitimpunmijlocdetrai,oprofesiei odistracie,
nefiindagresiv.
Redm din discursul (la expertiz) al unui ho sportiv, n anul
1903: m numesc..... de meserie punga.... tiu c casele sunt nelocuite
i de aceea am luat ivrul pentru al vinde. am fost n pucrie pentru
diferitefurturiiateptchiaracumunnoumandat(I.Stnescu,Furtul
sportiv,1947).
5. Houl de buzunare acioneaz singur i nu n band, este tot
singuratic, este profesionist, are abiliti de prestidigitator. Triete
din furt (aa cum alii triesc din ceretorie). Are familie care i
cunoate meseria (dac nu cumva sunt i ei meseriai). Observai

196
de ctre alii, devin agresivi (mai ales verbal) iar prini i anchetai,
suntglgioi,demonstrativi,uneoriagresiviidauvinapesocietate/
srcie/ necesitatea de ai crete copiii, etc. ncearc frecvent s se
apereprinboal.Auonoare,nuacceptsfieacuzaidealtceva(ex.
excrocherie).Hoiidebuzunareaufiecaretraseelelorbinestabilite,se
cunoscntreeiinuncalcteritoriulcelorlali.
6. Copiii, adolescenii i chiar adulii care fur singuri, n mod
constant,cu saufrtulburripsihice,dinmijloacedetransport,gri,
staii de maini (n locaii cu cldur, unde mai pot sta, dormi etc.)
sunttothoisinguraticicarecomitfurturiutilitare.Sunttraseiti;se
recruteaz din rndul celor fugii de acas sau din instituii ale
statului, din rndul boschetarilor (boschetari atipici). Fur din
necesitate pentru a mnca, a se mbrca, ai cumpra igri i chiar
buturi alcoolice (cei care se drogheaz, de regul, fur n grup chiar
dacnaceleaicondiiidespaiu).Suntprinigreu(chiardacsunt
n evidena poliiei) deoarece sunt n venic deplasare i sunt
deosebit de abili n a scpa de poliia transporturilor. Uneori pot fi
agresivi. n spatele acestor furturi sunt existene sordide i
psihitraume dar copiii vor dezvolta, mai mult ca sigur, tulburri de
personalitate. Dac sunt prini, recunosc sau nu fapta, n funcie de
circumstane.
7. Exist o categorie de bolnavi psihici care fur singuri,
inconstant,depoftsaudenecesitatereal;suntpriniuor,recunosc
(deregul)fapta.Laaceastcategoriedehoisinguraticicarecomit
furturi utilitare se ia n discuie marginalizarea/ stigmatizarea/
calitatea vieii bolnavilor psihici (accentuate la schizofrenii remii
parial, retarduri mintale i epileptici) categorii de bolnavi care sunt
frecvent prsii de familiile constituite sau de origine. n ceea ce
privete discernmntul, se iau n considerare: tulburarea psihic de
fond,dizabilitile,calitateavieii,capacitateadeaoperacuexperiena
vieii i mprejurrile comiterii faptei. De regul discernmntul se
apreciaz ca sczut sau pstrat, rar abolit. Dificultile apar la
recomandarea msurilor de siguran medical. Trebuiesc aduse
argumente bine fondate pentru recomandarea sau nerecomandarea
acestormsuri,cuiulfiindreprezentatdeschizofreniideoligofrenii
grad I/II. Octavian Buda (2000) recomand aplicarea msurilor prev.
deart.113C.P.nregimdepenitenciar(ncazulncarevafipedepsit
cu detenie) chiar i la schizofreni. Punctele de vedere sunt mprite

197
deoarece, la o schizofrenie rezidual/ remis parial, riscul de reuit
n regim concentraionar este maxim, dar n acelai timp nu prea se
poate asigura, ntodeauna, caz cu caz, logistica necesar relurii
tratamentului, asigurarea unui trai decent, etc. pentru evitarea
recidivei.
O alt problem spinoas la aceast categorie de hoi
(singuratici, utilitari, neprofesioniti) este faptul c pot fi uor de
manipulatdectrealii(ex.,unuioligofrenisevindepontulcpoate
fura uor ntotdeauna, fr s fie prins , ceva biscuii, sucuri, igri
dar s fure i pentru binefctor ceva mai consistent, fr un alt
beneficiupentrubolnavnafaracelorprecizatenpont).
8. Houlcopil, singuratic, ocazional fr tulburri psihice
realizeaz un furt ludic, aparent utilitar. Copilul mic fur din
neformare clar a conceptelor adiacente respectului pentru
proprietate,iarcelmaimarefurdepoft.Copilulesteprinsimediat
i msurile educative adecvate dau roadele scontate. Acest tip de furt
nuesteunfurtutilitarreal.
9.Portretelehoilorsinguraticimaimultsaumaipuinutilitari
reprezintomediestatistic,darabateriledelaceleexpusesuntpuin
semnificative. Toate aceste furturi trebuiesc difereniate de furtul
patologic(caretrebuiedifereniatdefurturileasemntoaresurvenite
labolnaviidepresivisaulaceicutulburrimentaleorganice).
10. Furtul patologic este o tulburare psihic caracterizat prin
imposibilitatea repetat de a rezista la impulsul de a fura obiecte. Se
difereniazdealtefurturisolitareprinurmtoarelecaracteristici:
sunt furate obiecte, de regul, fr valoare i fr utilitate
imediat;
dacauvaloaresauaparentutilitare(ex.parfum,inel)nusunt
folosite;
persoana nu comercializeaz obiectele furate; poate s le
ascund,sledoneze,slearunce;
comportamentul este nsoit, naintea actului, de stare de
tensiune crescnd; n timpul comiterii furtului i, imediat dup
realizareaactului,persoanaaresentimentedesatisfacie.
Furtul patologic se poate ntlni (la fel ca lupii singuratici) la
toate nivelurile de instrucie. De regul, discernmntul este apreciat
capstrat.

199
PSIHOPATOLOGIA SEXUAL VS
INFRACIUNI SEXUALE

GabrielaCostea,BogdanMlinescu

INTRODUCERE

1. Comportamentul sexual aberant n istorie, filozofie,


literatur
Pederastia era practicat n societile antice din Asia Mic de
ctreAsirieni,FenicieniiGreci,fiindcunoscutinAsia(Japonia).
Travestitismul este cunoscut nca din antichitate. Mitologia
greac l prezint pe Tirezias ca fiind 6 luni barbat i 6 luni femeie.
Despre Hercules se arat c era travestit n femeie torcnd la
picioarele lui Omfales. Herodot i Hipocrit scriau despre o boal de
caresufereausciiicaresembracauiaveaupreocuprifeminine.
Necrofilia: Periandru (627585 .e.n.), tiran al Corintului, care,
dupa ce i ucide soia (Milisa) ntro stare de furie, continu s
ntreinraporturisexualecudecedata.
Sadismul sexual este definit de ctre Aristotel ca nestapnire
bestialasaumaladivlaoamenicareducviciulpnlaexces.
Tulburarea de identitate sexual (TIS): Platon spune c
oameniiaucevacomuncufiecaredinceledouasexe.
2.Cadruldefinitoriu
Termenul de sex denumete statusul biologic al unei persoane
ca brbat, femeie sau incert. n functie de circumstane, aceast
precizarepoatefibazatpeaspectulorganelorgenitaleexternesaupe
cariotip. ntro concepie sociologic exprimat de Hyde, cele patru
niveluri la care se exercit influenele sociale asupra sexualitii
umane sunt: societatea n ansamblu (dimensiune macrosocial), clasa
social sau grupul social din care face parte individul prin influenele
exercitate asupra sexualitii sale (dimensiune subcultural),
interaciunea cu prinii, prietenii, partenerul, individual modul

200
personal de orientare sexual, de dorina sexual (dimensiunea
interpersonal)igenuriledescenariisexualeasimilate.Rezultcn
orice societate comportamentul sexual nu are o genez unic, ci este
supus unui ansamblu de elemente, influene i presiuni de natur
normativvaloric.
Kaplan numete patru factori de care depinde sexualitatea unei
persoane:identitateasexual,identitateadegen,orientareasexuali
comportamentulsexual.
Identitatea de gen reprezint sentimentul unei persoane de
masculinitate sau feminitate. n jurul vrstei de 23 ani aproape toi
copiiicontientizeazapartenenalasexulmasculinsaulacelfeminin.
Chiar i cnd dezvoltarea masculin sau feminin este normal,
persoana mai are posibilitatea s dezvolte un sentiment de
masculinitate sau de feminitate. n concepia lui Robert Stoller,
identitateadegensereferlaaspectelecomportamentuluinlegtur
cumasculinitateasaufeminitatea.Elconsidergenulcafiindsocial,iar
sexul aparinnd biologicului. Cnd cele dou sunt compatibile,
dezvoltarea este normal. Dar sexul i genul pot fi n conflict, sau se
potdezvoltapeciopuse.Identitateadegenrezultdininteraciunea
experienelor cu membrii familiei, cu profesorii, prietenii, colegii de
serviciu, cu fenomenele culturale. Formarea identitii de gen se
bazeaz pe atitudinile culturale i parentale i influena genetic
fiziologic activ din a 6a sptmn de viaa fetal. Comportamentul
roluluidegencuprindetoatelucrurilepecareopersoanlespunesau
lefaceastfelnctssedescriepesinecaavndstatutdebiat,brbat,
fat ori femeie. Rolul genului nu este stabilit la natere. Pentru
normalitateenevoiedeoconcordanntreidentitateadegen irolul
genului. Rolul genului poate fi n opoziie fa de identitatea de gen.
Persoana poate s se identifice cu propriul sex i totui s adopte
vestimentaia, coafura sau alte caracteristici ale sexului opus, sau
poate s se identifice cu cellalt sex, adoptnd comportamentul
caracteristicacestuia.
3.Cadruldefinitoriualtulburrilorsexuale
3.1. Pornind de la conceptele privind instinctele primare n
sensul c la baza comportamentelor fiinelor vii st prezervarea
speciei, posibil n primul rnd prin reproducere, tulburrile sexuale
sar putea clasifica i din perspectiva tulburrilor de instinct (instinct
sexual):

201
a)Tulburrinrealizareacontactuluisexual
inhibiiasexual:.impotena,frigiditatea;
hipersexualitatea:donjuanismul,satiriazisul,nimfomania;
b)perversiunilesexuale
deformarea actului sexual: sadismul, masochismul,
exhibiionismul,voieurismul,fetiismul;
deformarea imaginii partenerului: pedofilia, gerontofilia,
zoofilia,necrofilia,incestul.
3.2. Din aceast perspectiv, constatnduse c n cadrul
comportamentului sexual se pot distinge: un subiect, un obiect i un
scop,sarputeafaceurmtoareaclasificare:
a.deviaii caracterizate prin modificri cantitative ale activitii
sexuale a subiectului (inhibiia sexual, impotena, frigiditatea
(anafrodisie),satiriazisul,nimfomania(hiperafrodisie);
b. deviaii de la obiect (autosexualitate onanie, incest,
homosexualitate, pedofilie (infantosexualism), gerontofilia,
bestialitate,zoofilie,necrofilie,fetiism;
c. deviaii ale scopului (sexualitate orificialaoralism/ analism,
exhibiionism,sadomasochism,scoptofilie,frotteurism);
d. deviaii ale modului de realizare a actului sexual anal n
pederastie,manualnmasturbaie.
3.3. n funcie de cauza deviaiilor sexuale am putea clasifica
deviaiilesexualeastfel:
a. deviaii sexuale simptomatice, consecin a unei leziuni
cerebrale (traumatic, toxic, infectioas, tumoral, vascular
degenerativ,ereditar);
b. deviaii sexuale simptomatice, consecutive unei disendocrinii
sexuale (insuficiena androgenica, hiperandrogenie care poate
determinaohiperafrodisiecuhipererotismsauagresivitatesexual);
c. deviaii sexuale eseniale (forma nevrotic i forma
pervers).
3.4.Subaspectulcalitiidesimptomncadrulpsihopatologiei,
deviaiilesexualesarclasifican:
a. tulburri sexuale simptomatice din cadrul unor boli psihice
axaIdediagnostic(schizofrenie,demene,etc.);
b.tulburrisexualencontextuluneitulburridepersonalitate.

202
Din perspectiva dubl (trebuine/ nevoi de reproducere i
sexuale vs trebuine/ nevoi sexuale i de reproducere n
psihopatologie)reinem:
a.exacerbarea(nimfomaniesatiriazis)sepoatentlnicaatare
sau n cadrul tulburrilor de conduit i personalitate, al tulburrilor
relaionate cu consum de substane psihoactive, n excitaia
hipomaniacal,etc.);
b. diminuarea/ abolirea se poate ntlni n leziuni temporale i
alehipocampului,patologiapsihiatric,latoxicomaniincadrulunor
condiiisomatice);
3.5. DSMIVTR se refer la disfuncii sexuale ca fiind
perturbareadorineisexualeiprezenamodificarilorpsihofiziologice
care caracterizeaz ciclul de rspuns sexual i cauzeaz detres i
dificultate interpersonal marcat. O disfuncie sexual este
caracterizat printro perturbare n procesul care definete ciclul de
rspuns sexual sau prin durerea asociat cu raportul sexual. Se
delimiteazastfel:
a. parafiliile care grupeaz comportamente, fantezii sau dorine
sexuale intense, recurente, care implic obiecte, activiti sau situaii
insoliteicauzeazdetressaudeterioraresemnificativndomeniul
social,profesionalsaunaltedomeniiimportantedefuncionare;
b. tulburrile de identitate sexual TIS (identificare puternic
ipersistentcusexulopusasociatcudisconfortpersistent referitor
lapropriulsexatribuit).
3.6. OMS clasific tulburrile sexuale la capitolul Tulburri
mentaleidecomportament:
Tulburridepreferinsexual
a. fetiism utilizarea obiectelor neanimate ca stimul al
excitaiei i a satisfaciei sexuale; de regul fetiii sunt legai de corp
(mbrcminte, nclminte etc.) dar pot fi i obiecte particulare (ex.
obiectedinpiele,dinmaterialplasticetc.);
b. transvestitism fetiist purtarea de haine ale sexului opus n
scopul obinerii satisfaciei sexuale i de a crea aparena unei
persoane de sex opus (se difereniaz de TIS prin asocierea cu
excitaiesexualsczutcarenusentlnetelatranssexual);
c. exhibiionism tendin recurent de a expune organele
genitale n faa persoanelor strine (de regul de sex opus) aflate n

203
locuripublicefradori/solicitacontactsexual(uneoriactulpoatefi
urmatdemasturbaie);
d. voyerism tendina recurent sau persistent de a privi
persoane n timpul activitii sexuale sau n timpul ndeplinirii unor
activitiintime,frcaacestepersoanestie;deregulesteurmat
demasturbaie;
e.pedofiliapreferinsexualpentrucopii(indiferentdesexul
acestora) de regul n perioada prepubertar sau la nceputul
pubertii;
f. sadomasochism preferin pentru o activitate sexual care
implicdurerea,umilireasauaservirea;
g.altele:necrofilie,frecare
h. multiple, cea mai frecvent asociere fiind reprezentat de
grupareafetiismtransvestitismsadomasochism.
Tulburrideidentitatesexual:
a. transexualism (TIS) dorin de a tri i de a fi acceptat ca
persoan aparinnd sexului opus, asociat frecvent cu neadaptare n
raport cu sexul anatomic i cu dorina de modificare anatomic a
sexului;
b. transvestitism bivalent purtarea de mbrcminte a sexului
opus n timpul unei perioade limitate a existenei sale pentru a
experimenta temporar apartenena la sexul opus fr a dori
schimbarea anatomic a sexului; schimbarea mbrcminii nu este
nsoitdeexcitaiesexual;
c. tulburare de identitate a copilriei suferin intens i
persistent privind sexul atribuit nsoit de dorina de a aparine
sexului opus/ afirmaie privind aceast dorin; apare, de regul, n
primacopilrie(ntodeaunanaintedepubertate).
3.7. Codul Penal al Romniei delimiteaz infraciunile privitore
laviaasexual(capitolseparat),prevznd:
a. Violul este definit ca act sexual, de orice natur, cu o
persoandesexdiferitsaudeacelaisex,princonstrngerea acesteia
sau profitnd de imposibilitatea ei de a se apra ori de ai exprima
dorina; se pedepsete cu detenie (pn la 10 ani) i cu interzicerea
unor drepturi; pedeapsa este mai mare (chiar pn la 25 de ani) n
urmtoarele condiii agravante (enumerate n ordinea gravitii):
fapta a fost svrit de 2 sau mai multe persoane mpreun, victima
se afla n ngrijirea, ocrotirea, educarea, paza sau n tratamentul

204
fptuitorului,victimaestemembrualfamiliei,dacsacauzatvictimei
o vtmare grav a integritii corporale sau a sntii, dac victima
nuamplinitvrstade15aniidacfaptaesteurmatdemoarteasau
sinucidereavictimei;
b. Actul sexual cu un minor este definit ca act sexual, de orice
natur, cu o persoan de sex diferit sau de acelai sex care nu a
mplinit vrsta de 15 ani; se pedepsete cu detenia i interzicerea
unor drepturi. Circumstanele agravante sunt: victima are ntre 15
18 ani i infraciunea este svrit de ctre tutore, curator,
supraveghetor, ngrijitor, medic curant, profesor, educator folosindu
se de calitatea sa sau dac a abuzat de ncrederea victimei/ de
autoritatea/ de influena sa asupra victimei, victima are sub 18 ani i
fptuitorul a oferit sau dat de bani sau alte foloase necuvenite (direct
sau indirect), fapta a fost comis n scopul de producere a unor
materiale pornografice, fapta a fost urmat victima a fapta a fost
urmatvtmaregravaintegritiicorporalesauasntiivictimei,
faptaafosturmatdemoarteasausinucidereavictimei.
c. Seducia fapta aceluia care, prin promisiuni de cstorie,
determinopersoandesexfemininmaimicde18ani,deaaveacu
elraportsexual.
d. Perversiunea sexual acte de perversiune sexual svrite
npublicsaudacauprodusscandalpublic.Circumstaneleagravante
sunt: victima are sub 15 ani, victima are vrsta de 1518ani iar
fptuitorul este tutore, curator, supraveghetor, ngrijitor, medic
curant,profesor,educatorisafolositdecalitateasasauaabuzatde
ncrederea victimei/ de autoritatea/ de influena sa asupra victimei,
victima are sub 18 ani i fptuitorul a oferit sau dat de bani sau alte
foloase necuvenite (direct sau indirect), fapta a fost comis n scopul
de producere a unor materiale pornografice, fapta a fost urmat
victima a fapta a fost urmat vtmare grav a integritii corporale
sauasntiivictimei,faptaafosturmatdemoarteasausinuciderea
victimei.
e. Corupia sexual acte cu caracter obscen svrite asupra
unuiminor.Circumstaneleagravantesunt:faptasepetrecenfamilie,
fapta a fost comis n scopul de producere a unor materiale
pornografice, ademenirea altei persoane n vederea svririi de acte
sexualecuunminordesexdiferitsaudeacelaisex.

205
Dinperspectivaexpertizriimedicolegalpsihiatricprecizm:
Seexpertizeazpersoanecareaucomisinfraciunileprevzute
deCodulPenalnvigoare;
Deregul,trebuiesseconstatedacpersoanacareacomiso
astfel de infraciune a comiso cu discernmnt pstrat, diminuat sau
frdiscernmnt;
Excepiadelaaceastreguloreprezinttranssexualiilacare
se solicit stabilirea diagnosticului psihiatric, condiia somatic,
capacitatea psihic de a nelege ceea ce nseamn n mod real
schimbarea anatomic a sexului i consecinele somatice, psihologice
i chiar psihiatrice ale interveniei chirurgicale i ale tratamentului
hormonal,deadecideculibervoinasupraproprieipersoane.

PARAFILIILE

Parafiliile sunt fantezii sexuale recurente, intense excitante cu


caracter de ndemn i care implic obiecte, copii sau alte persoane
care nu consimt, sau care sufer din aceast cauz sau a partenerului
(deviaiisexuale,anomalii,perversiunisexuale).
Conform DSM IV, parafiliile sunt fanteziile excitante sexual
intense, recurente i impulsiuni sexuale sau comportamentele care
implic n general: obiecte, suferina sau umilirea subiectului sau a
partenerului acestuia sau copiii ori alte persoane care nu consimt i
care survin pentru o perioad de cel puin 6 luni. Fanteziile sau
stimuliiparafilicipotdeveniobligatoriipentruexcitaiaeroticisunt
totdeauna inclui n activitatea sexual. Uneori, preferinele parafilice
survin numai episodic (perioade de stres). Uneori parafilicul poate
funcionasexualfrfanteziisaustimuliparafilici.
Pentru pedofilie, voyeurism, exhibiionism i frotteurism,
diagnosticul este pus dac persoana a acionat conform acestor
pulsiuni sau dac fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau dificultate
interpersonalmarcat.
Pentru sadismul sexual, diagnosticul este pus dac persoana a
acionatconformacestorpulsiunicuopersoancarenuconsimtesau
aceste pulsiuni, fantezii sexuale sau comportamente cauzeaz o
detres sau dificultate interpersonal marcat. Pentru restul
parafiliilor, diagnosticul este pus n cazul n care comportamentul,
pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau deteriorare

206
semnificativclinicndomeniulsocial,profesionalsaunaltedomenii
defuncionareimportante.
Operaional, DSM clasific parafiliile astfel: exhibiionismul
(expunerea organelor genitale), fetiismul (uzul de obiecte inerte),
frotteurismul (atingerea i frecarea de o persoan care nu consimte),
pedofilia (centrarea pe copii prepubertari), masochismul sexual
(placerea de fi umilit sau a fi fcut s sufere), sadismul sexual
(provocarea de umilire i suferin), fetiismul transvestic,
voyeurismul(observareaactivitiisexuale).
Prin definiie, fanteziile i pulsiunile asociate parafiliei sunt
recurente. Diagnosticul diferenial se face cu uzul nepatologic de
fantezii sexuale, comportamente sau obiecte drept stimul pentru
excitaia sexual, retardarea mental, demen, modificarea de
personalitate datorat unei condiii medicale generale, dependenta la
substanepsihoactive,episoademaniacale,schizofrenie,epilepsiecu
comportamente sexuale aberante (ex. zoofilie n schizofrenie); n
cadrul patologiei menionate, comportamentul aberant sexual nu
reprezintaunpattern.
Parafiliile sunt subdiagnosticate i subinregistrate. n SUA,
aproximativ jumtate dintre indivizii cu parafilii ntlnii n clinic
sunt cstorii. Parafillile pot debuta n copilrie sau preadolescen,
nsdevindefiniteielaboratencursuladolesceneiilaaduliitineri
i continuate n toat perioada de adult. Intensitatea i frecvena pot
varia dar deseori au un crescendo, scznd dup vrsta de 50 de ani.
Creterea intensitii poate fi relaionat cu reacii la factori
psihostresori, cu alte tulburri mentale sau cu creterea
oportunitilordeaseangajanparafilie.
Parafilicii de obicei nu sufer de boli psihice majore (psihoze).
Seridicastfelproblemaetichetriianormaleamodelelordeexcitare
sexual. Actele de perversiuni sexuale ale parafilicilor sunt acte care
nu rspund trebuinelor primare i sunt de obicei efectuate pur i
simplu din cauza dorinelor anormale (tulburri de personalitate,
consum de substane psihoactive, rar retard mintal, sindroame
deteriorative, schizofrenie). Nu se constat, de regul, tulburri
cognitive. Parafilicii nu accept c ar avea tulburri sexuale iar
publicul larg tinde s eticheteze aceste situatii ca fiind rele, mai
degrabdectpatologice.

207
Parafilicii care nu au un partener consentiv cu care s treac la
realizarea fanteziilor lor recurg la serviciile prostituatelor sau i pot
realiza fanteziile cu persoane care se opun (infraciune). Ei i pot
alegeoocupaie,dezvoltaunhobbysausepotoferisndeplineasco
activitate carei aduce n contact cu stimulul dorit (exemplul clasic
este dat de pedofili). Frecvent, parafilicii se ocup cu pornografia. De
regul, disfuncia social este rezultatul reaciei societii la
comportamentullor.Uniiausentimentedeculpextrem,deruinei
depresie pentru faptul de a se fi angajat ntro activitate sexual care
este blamat social sau pe care chiar ei nii o consider drept
imoral. Alii pot avea disfuncii sexuale i sunt incapabili de
afectivitate sexual reciproc; la unii pot apare simptome psihiatrice
(frecvent depresie), acestea putnd fi nsoite de o cretere n
frecveniintensitateacomportamentuluiparafilic.Launii parafilici
funcioneaz mecanisme similare celor ce induc dependena la
substane psihoactive (pentru a obine plcerea sexual se
accentueaz, negativ, comportamentul parafilic cu disfuncionalitate
sexualsever).Pentrumasochismulsexualseestimeazunraportde
20debrbailafiecarefemeie.Celelalteparafiliinusuntdiagnosticate
aproape niciodat la femei. Mai trebuie s reinem c ceea ce este
considerat deviant ntrun anumit mediu cultural poate fi acceptat n
altmediu.
Comportamentul sexual aberant (actele exhibiioniste sau
colectareadeobiectefeti)poatedeveniactivitateasexualmajordin
viaa individului. Aceti parafilici se adreseaz rar, din proprie
iniiativ , sistemului sanitar, frecvent intrnd n atenia specialitilor
doar, cnd comportamentul lor i aduce n conflict cu partenerii
sexuali sau cu societatea (n aceast ultim situaie, consecinele
depinddetoleranta/intoleranasocialreligioas).

PREZENTAREDECAZ

Femeie,cadrumediusanitar,ntroinstitutiesanitarcuconotaii
de semiizolat uman, divorat, fr locuin proprie (locuia la locul de
munc,ntrocamer,mpreuncufiulsunvrstde13ani,deinnd
un singur pat); era cunoscut ca o mare consumatoare de buturi
alcoolice. Fiul sa adresat medicilor spitalului, descriind un

208
comportament parafilic, al mamei fa de el, noaptea, cnd mama se
afla sub influena buturilor alcoolice. Mama copilului a fost internat
n spital. n timpul spitalizrii, de aprox. 3 luni, a prezentat delirium
tremens i a fost pensionat medical. A fost lsat s locuiasc n
continuare n spital. Copilul a fost luat de o familie de salariai (cu
acordulmamei).Dup3lunidelapensionare,femeiaadecedat.Copilul
a fost lsat n grija familiei la care locuia de peste 6 luni. Cazul a fost
rezolvat benefic pentru copil datorit circumstanelor, nereprezentnd
oaltproblemdificilpentruautoriti.

Dinpunctuldevederealpsihiatrieimedicolegale,trecereadela
fantezii la act cu un partener care nu consimte poate vtma acea
persoan (sadism sexual, pedofilie). Pedofilia este frecvent.
Exhibiionismul, pedofilia i voyeurismul constituie majoritatea
atacatorilor sexuali arestai. n unele situaii, trecerea la realizarea
fanteziilorparafiliceconducelaautovtmare(masochism).
Relativ la discernmnt, n situaia n care se constat o
patologie psihiatric (axa I) se face o analiz corelat. Orientarea este
sprediscernmntsczut,cuexcepiaschizofreniei(undeseapreciaz
periculozitatea social mai mare) i a demenei (unde se apreciaz
stadialitateaboliiiposibilitileconcretedeasistenmedical).
n cazul tulburrilor de personalitate i a toxicomaniilor
orientarea este spre discernmnt pstrat. n situaia n care se
precizeaz doar diagnosticul de tulburare a preferinei sexuale,
discernmntulestecategoricapreciatcapstrat.

PEDOFILIA

Pedofilia este definit ca o satisfacere a plcerii sexuale cu un


copilprepubertar(ngeneral,nvrstde13anisaumaimic)dectre
unindividmvrstde16anisaumaimult,darcucelpuin5animai
mare n vrst dect copilul. La preadolesceni nu este specificat o
diferen de vrst clar; situaia se analizeaz n funcie de
maturitatea sexual a preadolescentului/ copilului i de diferena de
vrst.

209
CriteriiledediagnosticDSMsunt:
Ancursuluneiperioadedecelpuin6luni,fanteziiexcitante
sexual, intense, recurente, pulsiuni sexuale sau comportamente
implicndactivitateasexualcuuncopilsaucucopiiprepubertari(n
generalnetatede13anisaumaimici);
B Persoana a acionat conform acestor pulsiuni sexuale, sau
pulsiunile sau fanteziile sexuale cauzeaz o detres sau dificultate
interpersonalmarcat;
CPersoanaestenetatedecelpuin16aniicucelpuin5ani
maimaredectcopilulsaucopiidelacriteriulA.
Pedofiliiauunanumitpatternpentruoanumitgrupdevrst
saupentruunanumitsex.Seconstatofrecvencrescutaselectrii
victimelor din grupe de vrst ct mai mici precum i
internaionalizarea infraciunii, muli pedofili fiind itinerani i cu
apetitmaicrescutsprerilecuunniveldetraimaisczut(exemplu
estulEuropei).

PREZENTAREDECAZ

Un pedofil din Belgia, arestat n Romnia, a solicitat expertize


medicolegale psihiatrice deorece este bolnav de Borderline. La
expertizare sa manifestat ostil, revendicativ, amenintor (solicit
extrdarea pe motiv de boal i rele tratamente n nchisoarea din
Romnia). A reclamat, n faa medicilor faptul c nu este tratat corect,
nuesteinclusnprogramedepsihoterapie,aacumsaprocedatnalte
ri(Frana,Germania).

Frecvent, pedofilii atrai de fetie prefer grupa de vrst 810


ani; cei atrai de bieei prefer biei mai mari. Pedofilii sunt de 2
categorii; de tip exclusiv i de tip nonexclusiv (au i relaii sexuale
normale). Unii pedofili i pot limita activitatea la dezbrcarea i
privireacopilului,lamasturbareanprezenacopiluluisauatingereai
mngierea acestuia. Alii practic felaia sau cunlinguia sau
penetreaz vaginul fetiei, gura sau anusul cu degetele lor, cu obiecte
strinesaucupenisuliutilizeazgradedefordiferite.

210
Pedofilii ofer motivaii de tipul: valoare educativ pentru
copil; acesta obine plcere sexual; sau copilul a avut un
comportamentprovocatorsexual.
Victimele pedofililor pot fi propriii lor copii, copiii vitregi, rude,
copii cunoscui din afara grupului domestic, copii necunoscui. Ei se
manifest iniial cu tandree, sunt deosebit de grijulii, ca apoi s
devinagresivi.Uniisuntagresividelanceput.Metodeledeatraciea
copiluluidenotabilitate,pedofilulfiindunprofesionistalmanipulrii.
Rata recidivismului pentru indivizii cu pedofilie implicnd
preferina pentru biei este aproximativ de dou ori mai mare dect
ratacelorcarepreferfetele.
Frecvent,pedofiliaesteasociatcuincestisadism.
Infraciunea este facilitat i de comportament imprudent al
copiilor (care primesc o educaie precar n ceea ce privete
sexualitatea),decredulitateamediuluisocial,deaccesulliberifacilla
mijloacelemodernedecomunicaie.Frecvenaestecrescutnmediile
concentraionare (mai ales n tabere de refugiai). Pedofilii adevrai
sunt recidiviti. Abuzul sexual asupra copilului se discut din punctul
de vedere al psihotraumatologiei copilului i al victimologiei. Studiile
internaionale arat c aprox. 25% dintre agresori (brbai
bieei)aufostvictimizaisexual,ncopilrie.

VIOLUL

Violul const n ntreinerea unui act sexual, prin violen, cu o


persoan care se opune. Este o infraciune, un fapt. Frecvena este
subestimat.Frecventagresorul cunoatevictima(rarvictimanueste
cunoscut). Violul n grup se ntlnete mai ales la adolesceni.
Frecventcomportamentulvictimeipoatefifavorizantprinimpruden
(provocator,indiferentapatic).
Violatorulpoatefi:
ntmpltor(maimultlaadolesceni,lapetrecerisubinfluena
buturilor alcoolice); importante sunt oportunitile inclusiv
comportamentulimprudentalvictimei;
utilitar (rpire sechestrare violuri repetate cu compor
tamentagresivsauobligarelaprostituie);
violatorul adevrat este cel care a comis mai multe violuri
pentrucareafostarestat(cteaurmasnecunoscute?).

211
Metodeledecomitereaactuluideviolsunt:
Blitz rape, urmrire pn cnd gsete momentul i locul
oportun (violatorul poate adopta, iniial un comportament prietenos,
ndatoritor).
Atitudineafadevictimeestededispre,njosire,ameninare,
agresivitate.
Ctevaprecizrilegatedeviolsunt:
De regul, agresorul nu are sentimente de vinovie fa de
victimsaufadenclcareanormelor;
Conform teoriei recunoatere a recunoaterii, agresorul
recunoate n victim propria sa esen uman distrus drept care
nu el a njosit victima ci el sa njosit (recunoate n victim propriul
sine distrus). Teoria se refer doar la situaiile n care agresorul
recunoatefapta(situaierar).
Alte teorii se refer la imposibilitatea violatorului de a obine
naltmodplceresexualdatoritdisfunciilorpsihosexuale.
Violatorul de regul are tulburare de personalitate, minimal
braindamageiuneoricomorbiditatepsihoorganic.
Victimavaintrancircuitulpsihiatric(expunerelastres).
Atitudineasocietiifadevictimestefrecventaceeadeblam
ideminimalizareaconsecinelorsocialealeviolului,deaceea,multe
femeimature,chiarcstorite, victimentmpltoarealeunui viol,nu
reclaminfraciunea.
Accesul facil prin mijloace de comunicare moderne la materiale
(vizuale)cutematicsexual,faciliteazcomportamentulviolatorului.
Se constat creterea frecvenei violurilor produse de ctre
adolesceni i maturii tineri (o dat cu creterea frecvenei, la aceste
grupe de vrst) a comportamentelor agresive i a consumului de
substanepsihoactive.
Implicaiile sociojuridice sunt mari, nc neevaluate corect
(datoritnecunoateriirealeadatelorstatistice).
Expertiza medicolegal psihiatric analizeaz eventuala
patologie psihiatric subiacent a violatorului i circumstanele
comiterii faptei (comportament antefaptic, mod de comitere,
comportament postfaptic, motiv, motivaie, mobil) n corelare cu
simptomatologia/ sindromologia reconstituit pentru momentul
respectiv.Orientareaestesprediscernmntpstrat.

212
TRANSSEXUALISMUL/TULBURAREDEIDENTITATESOCIAL(TIS)

Transsexualismul const (DSM IV) ntro puternic i


persistent identificare cu sexul opus (nu doar dorirea unora dintre
avantajele percepute cultural ale faptului de a fi de cellalt sex). La
copiiperturbareasemanifestprinpatrudintreurmtoarelesituaii:
dorina declarat n mod repetat de a fi ori pretinderea c el
saueaestedecelalaltsex;
la biei, preferina pentru travestire sau mbrcminte care
simuleazpeceafeminin;
la fete, preferina de a se mbraca numai cu haine tipic
masculine;
preferinepersistenteiputernicepentruroluridesexopusn
jocuridinimaginaiesaufanteziipersistentedeafidecellaltsex;
dorina intens de a participa la jocuri sau distracii tipice
celuilalt sex i preferina puternic pentru companioni de joac de
cellaltsex.
Laadolesceniiaduliperturbareasemanifestprinsimptome
cumarfidorinadeclaratdeafidecellaltsex,trecereafrecventca
fiind de cellalt sex, dorina de a tri sau de a fi tratat ca fiind de
cellalt sex ori convingerea c (el sau ea) are reacii i sentimente
tipiceceluilaltsex.
Se manifest disconfortul persistent n legtur cu sexul su ori
sentimentul de inadecvare n rolul genului acelui sex. Aceast
perturbare la copii se manifest prin oricare dintre urmatoarele
aspecte:
la biei, afirmaia c penisul sau testiculele lor sunt
dezgusttoaresaucvordisprea,oriafirmaiacarfimaibinedac
nu ar avea penis, au aversiune fa de jocurile cu nvlmeal i
rejectareajucriilor,jocuriloriactivitilortipicmasculine;
lafete,refuzuldeaurinanpoziieeznd,afirmaiacausau
c le va crete penis sau c nu doresc s le creasc snii ori s aib
menstruaie, aversiune marcat fa de mbrcmintea feminin
normativ.
La adolesceni i la aduli perturbarea se manifest prin
simptome cum ar fi preocuparea pentru debarasarea de
caracteristicile sexuale primare i secundare (de ex., solicitarea de
hormoni, intervenie chirurgical sau alte procedee pentru a modifica

213
somatic caracteristicile sexuale spre a simula cellalt sex, ori credina
celsaueaafostnscut/nscutcuunsexeronat.
Perturbarea nu este concomitent cu o condiie intersexual
somatic. (ex., sindrom de insensibilitate androgen parial sau
hiperplazie suprarenal congenital) i cauzeaz detres sau
deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional sau n
altedomeniiimportantedefuncionare.
TISlafetesemanifestcelpuin6luniprinsuferineintensei
persistente n legtur cu sexul feminin atribuit i are o dorin
puternicdeafibiat(nunumaiodorinpentruavantajeleculturale
de a fi biat). Insist c ea este un biat. Sunt prezente semne
precum:
aversiune marcat i persistent fa de hainele feminine i
insistennpurtareahainelortipicemasculine,
repudiere persistent a structurilor anatomice feminine
evideniatprincelpuinunuldintrecriteriile:
declaraieceaaresauivacreteunpenis,
refuzuldeaurinanpoziieseznda,
declaraie c nu dorete si creasc sni sau s aib
menstruaii.
TISlabieisemanifestprinsuferineintenseipersistenten
legtur cu sexul masculin atribuit i are o dorin puternic de a fi
fat sau, mai rar, insist c el este fat. Bieii au preocupri pentru
activitile tipic feminine, pentru crossdresing sau pentru simularea
gtelilor feminine sau au dorina intens de a participa la jocurile i
distraciilefetelorirejectareajucriilor,jocuriloriactivitilortipice
bieilor, i repudiaz persistent structurile anatomice masculine
(repudiereevideniatprindeclaraiirepetatedetipcndvacrete,va
deveni o femeie (nu numai n rol), penisul i testicolele sale sunt
dezgustatoaresauvordispare,arfimaibinedacnuaraveapenissau
testicole.

TRANSSEXUALISMULPRIMAR

Tulburareasemanifestdinprimiianideviairmneconstant
pe tot parcursul vieii. TSX feminin este reprezentat de femei care, dei
normale din punct de vedere anatomic, prezint nc din copilrie un
comportament masculin i nu relateaz episoade de feminitate, nu i

214
neag aspectul anatomic dar doresc si schimbe sexul. Tipul primar
masculin este reprezentat de un brbat normal din punct de vedere
anatomic i care recunoate aceast normalitate anatomic, dar se
considernsinealuifemeieifaceoriceefortpentruadeterminacorpul
s se conformeze identitii sale. n forma nuclear, pur, TSX nu sunt
homosexuali i afieaz repulsie pentru actul homosexual (adic cu
persoanedesexopusceluibiologicpecarelau).npracticsuntposibile
formedetreceremaifrecventecuctestevorbadeoformamarginal.Se
consider c tulburarea de identitate psihosexual a copiilor i
adolescenilor poate evolua fie ctre TSX autentic al adultului, fie ctre
homosexualitate.Preferinelepentrusexulopusceluibiologicncepsse
manifeste nc din copilrie, de la vrsta de 34 ani. Primele conflicte
familiale sau sociale apar n jurul vrstei de 68 ani la biei i n ultima
parteacopilrieilafete.Pacientulinsuetedelavrstefragederolul,
conduitele, stilul i manierele sexului opus (vestimentaie, mimic,
postur, gestic). Ei adopt preocuprile sexului opus, interesele i
habitudinilecaracteristiceacestuia.
Transsexualismulprimarmasculin
n copilrie bieii prezint o preocupare marcat pentru
activiti tradiional feminine, pentru jocurile i distraciile fetelor. Le
place s se joace dea casa interpretnd roluri de mam sau soie,
prefer s se joace cu ppuile. Partenerii de joac preferai sunt
fetele, ei evitnd jocurile cu nvlmeal i sporturile competitive.
Sunt puin interesai de autoturisme sau alte jucrii tipic bieeti. i
creeaz modele din personajele feminine pe care le vd la televizor i
seviseazprinese.Potinsistasseaezepentruaurinai pretindc
nuaupenispresndulntrepicioare.Uneoriafirmcatuncicndvor
crete mari vor fi femeie. Pacienii aduli se mbrac n haine
femeieti, se fardeaz, i vopsesc prul, i ndeprteaz prul de pe
faicorpprinelectroliz,sedepileaz,mprumutinflexiunilevocii
feminine, adopt un comportament matern fa de copii. Detest
violena, sporturile i ocupaiile specific brbteti. Caut munci
prestate de obicei de femei i le face plcere s pregteasc de
mncare, s coase. Prezint maniere i patternuri de vorbire
feminine. Impulsiunea sexual este de obicei sczut. Activitatea
sexual a acestor indivizi cu parteneri de acelai sex este marcat de
preferinacaparteneriilorsnulevadniciodatorganelegenitalei
nici s nu le ating. Frecvent se poate ntlni autoginefilia (excitaia

215
sexual asociat cu gnduri i imagini despre sine ca femeie) sau
masturbarea n timp ce se imagineaz antrenai n activiti tipic
feminine. Nu exist un tip caracteristic de personalitate dar unii sunt
egocentrici,revendicativi,pretenioiiadeseacautsatragatenia.
Sunt motive care explic dificultatea lor de a fi tratai. Muli sunt
ngrijorai de situaia lor. Depresia este frecvent, unii ncearc s se
sinucid. O treime se cstoresc i aproximativ 50% divoreaz.
Diagnosticul este uor de fcut. Brbatul este cel mai feminin dintre
toibrbaii,darestenormalanatomic.Aaafostdintotdeaunafrs
fiavutvreunepisod(ore,luni,ani)ncaresfitritrolultipicalunui
brbat (legturi heterosexuale, cstorie, profesii brbteti, armat).
Afostfeminindelaprimulcomportamentcepoateficonsideratsexual
(ntre 1 i 2 ani). Aceti pacieni cer ajutorul medicului pentru
schimbareaaspectuluisniloriorganelorgenitaleexterne.Lanceput
sunt solicitai estrogenii pentru creterea snilor. Apoi vor fi cerute
operaii de protezare mamar, castrare, ndeprtarea penisului i
crearea unui vagin artificial. Toate aceste cerine sunt persuasive i
uneori nsoite de ameninri de automutilare sau suicid. Au fost
cazuricnduniipacieniiauautoadministrathormoni,auncercats
se castreze singuri sau si fac penectomie, susinnd apoi c
vtmareaafostaccidental.
Transsexualismulprimarfeminin
n copilrie, fetele cu TIS prefer mbrcmintea bieeasc i
prezintreaciinegativeintenseladorinelesauncercrile prinilor
dealefacespoarterochie,putndrefuzasmearglacoalsaula
evenimentesocialeundesecereoasfeldevestimentaie.Fetiarefuz
s se comporte ca atare i i desemneaz un nume de biat. Eroii
preferai sunt personajele masculine puternice (Batman, Superman)
iarparteneriidejocdoriisuntbieii.Suntpuininteresatedeppui
sau de activiti de joc n care s dein rolul de femeie i prefer
jocuriletradiionalebieeti.nadolescenseddreptbiat,chiari
poate gsi o partener cu care locuiete. Femeile TSX seamn cu
brbaii TSX avnd nc din copilrie convingerea c ocup corpul
sexului opus. Multe femei care par TSX sunt n realitate homosexuale.
Unele ncearc si schimbe corpul prin mastectomii. Apoi solicit
histerectomie iar un procent redus apeleaz la chirurgia plastic
pentru ai crea un penis artificial. Ele se mbrac n haine brbteti,
i ngroa vocea, utilizeaz gesturile i comportamentul social,

216
ocupaiile i hobbyurile brbailor. Nu doresc relaii sexuale cu o
lesbian, ci avnd rolul de brbat cu o femeie heterosexual. TSX
primar reprezint forma extrem a TIS. Prinii TSX primar sunt n
general: mama dominatoare cu o component bisexual a
personalitii,tatlpasiv,retras.

TRANSSEXUALISMULSECUNDAR

n contrast cu forma primar, cea secundar se caracterizeaz


prin faptul c este o achiziie tardiv, subiecii relatnd episoade cu o
duratdepnlacivaani.
Transsexualismul secundar masculin apare mai trziu n
copilrie,pacieniirelatnddespreperioadedestuldelungi(ani)ncare
aupututfuncionacabrbai(aufostcstorii,auprestatmuncispecific
masculine, au obinut satisfacii cu propriile organe genitale externe
homosexual, heterosexual sau prin practicarea de perversiuni cum ar fi
fetiismulsautransvestitismul).Pentruuniibrbailacaretulburarease
manifestmaitrziunvia(adeseadupcstorie)activitateasexual
cu o femeie e dominat fie de fantezia c ar fi amante lesbiene, fie c
partenerasaestebrbatiarelestefemeie.
Transsexualismulsecundarfeminin
Transsexualele secundare sunt femei normale din punct de
vedere anatomic, masculinizarea lor aprnd dup perioade n care
eleiaumanifestatfeminitatea.
La adolescenii de ambe sexe diagnosticul poate fi mai dificil
de stabilit datorit atitudinii prudente a subiectului care poate fi
crescut dac adolescentul se simte ambivalent n legtur cu
identificarea cu sexul opus sau cnd simte c realitatea lui este
inacceptabil pentru familie. Elementele clinice prezente la
adolesceni pot aminti fie de cele ale copiilor, fie de cele ale adulilor,
n funcie de nivelul de dezvoltare al individului. Tranarea
diagnosticului la copii i adolesceni necesit o monitorizare de mai
lungduratacazului.
Perturbarea cauzeaz detres sau deteriorare semnificativ
clinicndomeniulsocial,profesionalsaunaltedomeniiimportantede
funcionareisemanifestdifereniatdealungulvieii.

217
DETRESA

Copiii mici manifest detres printro nefericire fi n


legturcusexulatribuitloriarpreocupareapentrudorinelesexului
opus interfereaz adesea cu activiti comune. Copiii mai mari sunt
incapabili de a dezvolta relaii i deprinderi corespunztoare vrstei
cu egalii de acelai sex ceea ce duce la izolare i detres. Unii pot
refuzasurmezecoaladatoritironiilorcolegilorsauaconstrngerii
deapurtaombrcmintecorespunzatoaresexuluiatribuitlor.
Adolescenii i adulii manifest detres prin faptul c
activitile uzuale sunt parazitate de preocuprile pentru dorinele
sexuluiopus.Deasemenea,funcionarealacoalsaulaserviciupoate
fi deteriorat iar dificultile relaionale sunt frecvente. Ostracizarea
din partea societii este mai redus pentru femeile cu TIS acestea
putnd suferi mai puin din cauza rejeciei egalilor cel puin pn la
adolescen. La copiii biei comportamentul caracteristic sexului
opusestemaistigmatizat.Eantioaneleclinicedecopiiarat cbaieii
sunt trimii la medic pentru evaluare mai frecvent dect fetele. n
stabilirea diagnosticului, pentru indivizii maturi sexual, pot fi
menionai urmtorii specificani pe baza orientrii sexuale a
individului:atrassexualdebrbai;atrassexualdefemei;atrassexual
deambelesexe;neatrasdeniciunsex.
De regul, cei la care tulburarea apare din copilrie sau n
adolescena precoce, sunt atrai sexual de brbai. Brbaii care sunt
atrai sexual de femei, atrai sexual de ambele sexe sau neatrai de
niciunsexiraporteazdebutultulburriinperioadaadultprecoce
sau de mijloc. Indivizii neatrai sexual de nici un sex sunt adesea
izolai cu trsturi schizoide. Femeile TSX, n marea majoritate sunt
atrase sexual de femei, dei exist un procent infim de femei atrase
sexualdebrbai.

TULBURRIASOCIATE

La copii ntlnim anxietate de separare, anxietate generalizat,


simptome depresive. La adolesceni exist risc de depresie crescut,
ideaiesuicidar,tentativedesuicid.Laadulisuntprezentesimptome
anxioase i depresive, prostituie cu risc crescut de infecie HIV i

218
toxicomanii. Tulburrile de personalitate asociate sunt mai frecvente
labrbaidectlafemei.

Analiz comparat a prevederilor legislative pe plan


mondialnmateriaTIS
1.Jurisprudenaforurilorjuridiceeuropene
Consiliul Europei sa preocupat de problemele legislative
privindTSXprindoudintreorganismelesaleoficiale:
AdunareaParlamentar
ComitetuldeMinitri
LaacesteaseadaugpreocuprileComisieiiCuriiEuropene
a Drepturilor Omului. Recomandarea 1117 (1989) privind condiia
transsexualilor a fost prezentat de Comisia European ctre
Adunarea Parlamentar. Recomandarea face referire la rezoluia
adoptat de Parlamentul European n 1989 n privina discriminrii
ale crui victime sunt transsexualii. Aceast rezoluie recomand
Consiliului Europei s adopte o convenie pentru recunoaterea i
protecia transsexualilor. De asemenea, Comitetul de Minitri a
examinat problema transsexualilor mpreun cu unul din organele
salesubsidiare,ComitetuldeExperinDreptulFamiliei.
2. Austria: Ordinul ministerial din 1996 a stabilit c n
momentul actual nu se justific o legislaie special n TSX ntruct
cercetrile tiinifice i normele legislative sunt foarte divergente n
diferiteriinplusnumrulpersoanelorafectatedeTSXnujustific
acestdemers.nAustria,sexulnuesteonoiunedefinitjuridic.
3. Belgia: n absena unei legislaii proprii, jurisprudena
belgian continu s fie foarte divers (decizii favorabile dar i
nefavorabile ale Tribunalelor i Curilor de Apel privind schimbarea
meniunii sexului n actele de natere). Condiia cerut pentru
recunoatereaschimbriisexului esteexistenauneicontradiciintre
sexul civil i cel dobndit evideniat prin expertiz medical i
psihologic n care s se stabileasc faptul c operaia sa datorat
dificultilor psihologice pentru care tratamentul medical i
chirurgicalestecelindicat.
4. Cehia: Exist legea nr. 20/1996 privind sntatea populaiei
din Republica Ceh care spune c interveniile medicale relative la
capacitatea de reproducere a unui individ, la castrare, la operaii de
sterilizare i la orice tratament pentru TSX nu se pot face dact la

219
cererea persoanei crora trebuie s li se adreseze i dup aprobarea
dectreocomisiespecialinstituitprinlegeicarecuprindecelpuin
doimedicispecializainramuramedicalrespectividoidoctorin
medicin care nu particip la intervenia medical. nainte de a
depune cererea, persoana interesat trebuie s fie informat pe fond
de medici i si fie atras atenia asupra riscurilor i consecinelor
eventualelorcomplicaiiposibilealeinterveniei.
5. Danemarca: Nu beneficiaz de o lege specific. n trecut se
aplica prin analogie Legea din 11.06.1935 care privete castrarea
voluntar. Conform acestei legi se admite castrarea voluntar
individului ale crui instincte sexuale anormale risc sl mping la
crim, la decompensare psihic sau la suferine morale. Condiii:
persoanatrebuiesaibcelpuin21deani,impulsulsexualtrebuies
cauzeze suferine psihologice considerabile sau s fi determinat
discriminri sociale. Persoanelor autorizate s se supun la o
intervenie chirurgical n baza acestei legi le este recunoscut dreptul
de ai schimba statutul civil. Schimbarea sexului civil este apanajul
autoritii
6.Frana:nFrananuexistolegeanumepentruTSX,actulde
justiiebazndusepejurispruden.ntreanii19751992nicioCurte
francez nu a dat vreo hotrre favorabil pentru schimbarea sexului
nici n privina actului chirurgical i nici n privina modificrii strii
civile. Singurele cazuri acceptate au fost cele de eroare n constatarea
sexului la natere care necesit n fapt doar rectificarea certificatului
de natere Dea lungul timpului, medicii francezi, confruntai cu
solicitriledetratamentdinparteaTSX,aufcutapellajustiiepentru
asoluionaproblema.Acetiacereaunprimulrndlegiferareaactului
chirurgical de schimbare a sexului pentru a nu mai putea fi acuzai
ulterior de atingerea integritii corporale a pacientului. n al doilea
rnd medicii francezi solicitau ca munca lor s fie completat de
acceptarea modificrii sexului n actele de stare civil pentru
reintegrarea complet a pacientului n viaa social. Ambele
revendicri au fost satisfcute dea lungul timpului prin hotrri ale
Curii de Casaie. ntro hotrre din 11.12.1991 aceasta dispune c
dreptul la respectarea vieii private justific recunoaterea noii
identiti sexuale unui TSX operat pe actul de natere i pe alte
documente n care este menionat sexul su. Pentru acceptarea SCS
instanele trebuie s dein o examinare medical care n Frana

220
urmeaz regulile stricte ale Camerei Medicilor Francezi (French
Medical Chamber) adic este efectuat de trei specialiti:
endocrinolog, chirurg si neuropsihiatru. Perioada de examinare
anterioaraconcluzionriiasupraacceptriischimbriisexuluidureaz
cel puin un an dar n mod frecvent mai mult. Actualmente, n Frana
suntstabiliteurmtoarelecondiiiderecunoaterejuridicaTSX:
Condiiidefond:
TSXtrebuiedoveditmedical,acestfaptneputndrezultadect
dintro expertiz medicojudiciar psihiatric efectuat n echip
interdisciplinar care s pun un diagnostic de certitudine i s fac
undiagnosticdiferenialcualtetulburrisimilarealegenuluidarcare
nujustificoschimbaredesex;
TSX trebuie s aib aparena fizic a sexului pe care l
revendic;
TSX trebuie s aib comportamentul social concordant cu
sexulrevendicat;
nu exist o statuare a limitelor de vrsta din punct de vedere
legal (medical exist o contraindicaie absolut de intervenie chirur
gical pentru pacieni sub 21 ani i o contraindicaie relativ ntre 21
i24ani);
justiia nu poate primi o cerere de modificare a sexului civil
pentru TSX dect dup realizarea interveniei chirurgicale de
conversie sexual (faptul c subiectul accept s se supun la mai
multe intervenii succesive i laborioase probeaz n concepia
legiuitoruluifrancezdeterminareaTSX).
Condiiideprocedur:
o condiie pozitiv: cererea s fie depus la Tribunalul de
nalt Instansecia drept comun (un echivalent al nalii Curi de
CasaieiJustiie)fiindoaciunedestarecivil(actiondetat)carese
judecncamerereunite;
ocondiienegativ:snufievorbaderectificareauneieroride
constatare a sexului la natere (aceasta fcnd obiectul unor alte
reguliprocedurale);
unprocurortrebuiesparticipelaedinadejudecat.
ConsecinelerecunoateriijuridiceaTSX:
privindviaaanterioar
Dac TSX a fost cstorit anterior, fie se consider cstoria
nul, fie se pronun desfacerea cstoriei prin divor. Neexistnd

221
prevederi legale n acest sens totul se decide de ctre judector. Dac
TSX are copii dinaintea schimbrii sexului acest fapt nu influeneaz
judecareacauzei.
privindstatutulTSXnviaacotidian
TSX ii poate schimba prenumele ntrunul concordant cu sexul
revendicat (nu doar si aleag un prenume neutru); pe certificatul
de natere se face meniunea c a fost schimbat sexul dar pe restul
documentelor nu apare dect sexul actual toate documentele
administrativevorfischimbatenconsecin
privindviaaulterioar:dreptuldeasecstori.
Recunoatereanoiiidentitinuareefectretroactiv.
Din deciziile Curilor franceze se pot identifica urmtoarele
criteriicerutepentruunrspunspozitiv:
solicitantul s nu fie cstorit (pot face solicitarea i
persoanelecstoritedarcucondiiadisoluieiacesteiantructlegea
franceznuacceptcstoriantrepersoanedeacelaisex);
copilul nscut dintro cstorie n care unul dintre soi este
TSX nu reprezint un obstacol, statutul su legal rmnnd acelai
atta timp ct schimbarea de sex are numai efecte exnunc (doctrina
sepronunpentrureglementareaseparaieiautoritiiparentale);
saibconvingereaintimcaparinesexuluiopus;
sexisteundiagnosticfoartesigurdeTSX;
tratamentul de redeterminare sexual s fie atestat de un
raportalunuiexpertsaudemrturii.

TEORIIETIOPATOGENICE
NTULBURRILEDEIDENTITATESEXUAL

Etiologiaimecanismeledeproducerealeacesteiafeciuninusunt
nc pe deplin elucidate, lipsind studiile de amploare pe eantioane
reprezentative. Exist o multitudine de teorii, unele bazate pe cercetri
tiinifice riguroase, altele hazardate, insuficient fundamentate. Cauzele
TSX reprezint probabil cea mai controversat i obscur problem a
temei tratate. Au fost incriminate trei mari surse, posibil implicate n
etiologiaTSX:genetice,endocrineipsihologice.
1.Teoriigenetice
Relativ recent sa constatat c CRS Y, care probabil provine
dintrun CRS X modificat, ia pierdut majoritatea genelor, reinnd

222
doar mecanismul de determinare a sexului, adica gena Ah HY. Acest
antigen, normal prezent labrbai inegativ la femei, necesit pentru
aseexprimaiogenastructural(situatpeunCRSautosom)precum
iogenrepresoareageneiAgHYlinkatdeCRSX.Aceastadinurma
regleaz sintezadereceptori proteici pentrusteroiziiandrogeni. (CRS
=cromozomsexual).Eicher(1981)agsitc60din71detranssexuali
studiai au avut Ag HY discordant cu sexul lor biologic. n cteva
cazuri rare cu sindrom Klinefelter sau citat simptome de
transsexualism,defectulgeneticfiindcelcunoscut(47XXY).Altestudii
nu gsesc nici o anormalitate cromozomial la pacienii transsexuali.
Sa emis i o ipotez conform creia ar exista o gen n cromozomii
sexuali care ar guverna identificarea i sentimentul de feminitate sau
masculinitate. Aceast gen este intimlegat deCRSYlabrbai ide
unul sau ambii CRSX la femeie. Dac legtura este rupt, atunci gena
identificrii sexuale, care n mod obinuit este intim ataat de gena
diferenierii isosexuale, poate fi transpozat i ataat de gena
diferenieriiheterosexuale(teoriaisoequal).
2.Teoriiendocrine
Studii aprofundate pe aceast linie ne ofer rezultate diferite.
Unii autori constat ca statusul hormonal al TSX este perfect normal
(Jones J.R. 1972) n timp ce alii comunic unele cazuri cu modificri
hormonale (cteva cazuri cu sindrom hiperandrogenicSendrail 1961,
Stoller 1964; cu tumora hiperestrogenicRoutier 1970; cu
eunucoidismBurger Prinz 1966). Sa sugerat c TSX ar putea fi
consecinauneianomalii hormonalentimpuldezvoltrii intrauterine
n sensul c o expunere prenatal a foetusului la hormonii sexului
opus ar determina diferenieri anormale la nivelul creierului i mai
ales la nivelul hipotalamusului cauznd TSX. Studiile efectuate pe
maimue au artat c atunci cnd acestea primesc doze mari de
androgeni n timpul sarcinii, fetiele lor se comport mai mult ca
sexul opusntimpuljocului(Youngicol.,1964).Experienelefcute
peanimalearatc,dacdupnatereiseadministreazunuiobolan
mascul un antagonist al hormonilor androgeni, atunci el va dezvolta
un comportament sexual tipic feminin, iar dac unui obolan femel i
se administreaz androgeni ea va dezvolta un comportament
masculin.Acesteexperimenteatestexistenauneimodelribiologice
a tipului de comportament sub influena centrilor hipotalamici.
Ehrhardti colab.faco paralelntrefetelecusindrom adrenogenital

223
(expuse la androgeni pre i postnatal) care au un comportament mai
brbtescdarconstatcacesteanudevinobligatoriutranssexualela
maturitate. Studii efectuate de un grup de cercettori din Oregon
demonstreaz c hormonii gonadali au un rol important n
determinarea comportamentului sexual prin mecanismele complexe
prin care acioneaz n organizarea esuturilor sistemului nervos
central. Cercetri recente pe creier au artat ca lobotomia frontal
care ntrerupe legturile ntre scoara cerebral i structurile mai
profunde i mai primitive (sistemul limbic) determin un
comportament sexual bizar i dezinhibat. Sau facut i studii cu
electrozi implantai n anumite zone din creier obinnduse
rspunsuri diferite n funcie de poziia lor. Gorski, citat de Pettiti,
susine c o mic poriune din creier, din hipotalamus, este feminin.
Dac nu este secretat testosteron n timpul perioadei de dezvoltare
pentruaorganizaaceastporiunedecreierpeliniamasculin,atunci
earamnepentrutotdeaunafeminin.Saumaiincriminatnetiologie
unele anomalii enzimatice citogenetice la nivelul receptorilor
hormonilorsexuali.
3.Teoriipsihologice
Psihanalitii invoc rolul prinilor prin dorina acestora de a
avea un copil de sex opus celui nscut, educarea i nvemntarea lui
n sens contrar sexului real. Robert Stoller, adept al explicaiei
psihanalitice a TSX, apreciaz c mama, de obicei posesiv, divorat
sauseparatdeso,legatputernicdecopilulei(cantruncompexal
cordonului ombilical) creeaz i ncurajeaz de obicei TSX biat un
model de rol feminin. n cazul fetelor, specialitii consider c
socializarea n rolul de biat este ncurajat de ambii prini. Profilul
psihologicalmameiuneiTSXfemeiearfi:depresiv,agresiv,excesiv
masculin,iartatlestefrecventalcoolic.Oinvestigaiepeunlotde17
TSX brbai (Hyde J.S.) a artat c prinii lor leau tratat inadecvat
identitatea sexual producndule dezorientare din perioada primei
copilrii pn la pubertate. Un studiu ntreprins de Prince i Bentler
(1972) arat c peste 80 % din TSX studiai au fost crescui n mod
normal, ca biei. Benjamin (1966) cerceteaz 122 TSX brbai i
constatcn56%dincazurinuaexistatnicioinfluenexercitatde
prini n sensul ncurajrii conduitelor feminine. Decourt i Guinet
consider TSX ca pe o perversiune mintal aproape pur. Unii
neurologi (Walinder) incrimineaz tulburri de tipul epilepsiei,

224
schizofreniei. Literatura american d acestor cauze o importan
majornraportcucelemenionateanterior.Astfel,eilanseazteoria
imprintingului, considerat ca o form de nvare din copilria
timpurie, perioad critic de dezvoltare, aproximativ cuprins ntre
opt luni i doi ani i jumtate. Aceast teorie se bazeaz pe
experimentele originale fcute de zoologul austriac K.Z. Lorent. Sa
sugerat c o educaie normal n privina rolului sexual poate fi
relevant, dar nu exist dovezi convingtoare c TSX au fost educai
ntrunrolsexualgreit.LaominoritateinteresantdepacieniTSXa
nceput dup muli ani de transvestitism. Acetia au nceput prin ai
schimba hainele pentru a obine excitaie sexual, dar excitaia a
sczut progresiv. Concomitent, pacienii au nceput s aib
convingerea c sunt femei. Unii specialiti apreciaz c nuditatea
prinilorpoateaveaunrol,deoarecedeterminoaprecieregreita
identitiidesex,astfelcTISarputeafigeneratnconcepiaacestor
cercettoriideexhibiionism(LowneyJ.,WinslowR.W.).
4. Nici una dintre teoriile enunate nu acoper pe deplin
multitudineadentrebricuprivirelaetiologiamaladiei.Au existati
adepi ai teoriilor multifactoriale incluznd mai multe cauze care
interfer.

INVESTIGAIICLINICEIPARACLINICE

1.Investigaiisomatice
a)Sevorluanconsiderare:aspectulfizicngeneral,nlimei
greutate, statusul fizic general al organismului, statusul neurologic,
unele msurtori ale corpului (diametrele bazinului: bitrohanterian,
bispinos, bicrest, anteroposterior, biiliac, diametrul biacromial,
lungimea radiusului i tibiei) i diferite rapoarte dintre acestea care
trebuiecomparatecuvaloridintabele.
b)Apreciereaantropologicamorfotipuluiinndcontdefaptul
c pentru fiecare sex exist particulariti de dezvoltare scheletic i
ale raportului ntre diferii parametri (morfogramele propuse de
DecourtiDoumicpentrufiecaresex,ncare,peungraficsenscriupe
orizontala parametrii pentru sexul feminin, pe acelai grafic fiind
nscrisi i parametri pentru sexul masculin i invers). Graficul
subiectului studiat, transpus pe ambele morfograme permite a se

225
aprecia elementele prin care se abate sau cu care se apropie de sexul
masculinorifeminin.
2.Condiiimedicalegeneraleasociate:
Mrireasnilor:
La brbaii TSX consecutiv prizelor de hormoni, epilare
temporar sau permanent prin electroliz, rinoplastie, reducerea
chirurgical a cartilajului tiroid (mrul lui Adam), sni deformai i
iritai la femeile care poart benzi compresive la acest nivel,
complicaii postchirurgicale, la cei care deja au suferit intervenia
chirurgical;
LafemeileTSXcicatricialepereteluianterioraltoracelui post
mastectomii de reducie iar la brbaii TSXstricturi vaginale, fistule
rectovaginale,stenozeuretrale,jeturinarruorientat.
3.Investigaiiandrologicesauginecologice
a)Labrbaisevorinvestiga:aspectulidimensiunileorganelor
genitale externe, mrimea i consistena prostatei i a testiculelor
(eventual folosind orhitometrul Prader care determin volumul
testicolului ce se va raporta la vrsta subiectului i va permite
aprecierea gradul su de dezvoltare), cantitatea i tipul de inserie a
pilozitiipubiene,corporaleifaciale,aspectulsnilor.
b) La femei se va evalua statusul ginecologic de ctre un medic
ginecolog,mrimeaiconsistenasnilor,tipuldeinserieicantitatea
pilozitii pubiene i corporale. Sa constatat c femeile adulte cu TIS
pot avea, cu o probabilitate mai mare dect cea ateptat, ovare
polichistice.
c)Laambelesexesevaanalizaitimbrulvociincadrulstudierii
caracterelorsexualesecundare.
4.Investigaiigenetice
Se vor face examinri ale cariotipului i cromatinei sexuale.
Stabilirea formulei cromozomiale i aprecierea morfologiei
cromozomilorprincariotip(culturideleucocitedinsngeleperiferic)
poate descoperi anomalii numerice sau morfologice dar un rezultat
negativ nu exclude posibilitatea anomaliei la nivelul altui esut, a
gonadeisauoanomaliegenic.
Testul Barr const n depistarea corpuscului cromatinian n
nucleiicelulelorepiteliuluibucal(raclajdinmucoasabucal prelucrat
dupmetodadescrisdeKlingersiLudwig).Testulpozitiv(6%)laun
individ cu fenotip masculin sau negativ (34 %) la un subiect cu

226
fenotip feminin demasc o anomalie gonosomial.Testul nu anuleaz
aceast posibilitate n cazul n care el este normal. n majoritatea
studiilor efectuate nu sau gsit discrepane ntre patternul
cromatinei sexuale i fenotip, brbaii avnd cromatina negativ iar
femeile avnd cromatina pozitiv. Cariotipul a fost n majoritatea
studiilornormal(46XYlabrbaii46XXlafemei).
5.Investigaiiendocrinologice
Suntvizatecelepatrumarisursedehormoniimplicaiinfuncia
sexual:hipotalamusul,hipofiza,corticosuprarenalaigonadele.
Hormoniihipotalamici:GnRH=LHRH(gonadotropinrealeasing
hormone=gonadoliberina), FSH (hormon foliculostimulant); LH
(hormonluteinizant)
La femei: FSH (valori normalefaza folicular19 U/l, vrf
ovulator 1230 U/l, faza luteal 19U/l) LH(valori normalefaza
folicular112U/l,vrfovulator25100U/l,fazaluteal112U/l);
Labrbai:FSH(valorinormale520U/l),LH(valorinormale
520 U/l), GUT (gonadotropii urinari totali) (valori normale10 20 U
oareceactivitatebiologic.
Hormoni corticosuprarenalieni (androgenii i metaboliii
urinaricuaplicaieclinic):
DHEA (dihidroepiandrosteron) (valori normale 0,220
micrograme/l), DHEAS (dihidroepiandrosteron sulfatat); A
(androstendion)E(etiocolanolon);
17OHCS urinari (17 hidroxicetosteroizii urinari) (valori
normale210mg/zisau4mg/1gcreatininaurinar/24h);
17CS urinari (femei=415mg/zi; brbai=725mg/zi), 17a
hidroxiprogesteron (femei 0,34,2 micrograme/l; brbai 0,52,5
micrograme/l.
Hormoni gonadici: Estrogeni plasmatici (femei: bazal 2060
pg/ml sau 70220 pmol/l; vrf ovulator >200pg/ml sau >740pmol/l;
brbai:<50pg/ml sau <180pmol/l), Progesteron plasmatic (femei:
faza luteal1020ng/ml sau 3064nmol/l; faza folicular <2ng/ml sau
<6 nmol/l), CPG (complexul pregnandiol) 46mg/24h, n ziua 21 a
ciclului menstrual, Testosteron plasmatic (femei <1ng/ml sau
<3,5nmol/l; brbai 310ng/ml sau 1035nmol/l prepubertar 0,05
0,2ng/ml sau 0,20,7 nmol/l). La brbai se va face la nevoie
spermogramaiuneoribiopsietesticular.

227
6.Schemaanamnestic
Cineidecetrimite.
Date despre aparintori (informant), anamneza familial
(prini, frai, poziie social, afeciuni mintale n familie), date
personale (primele faze ale dezvoltrii, starea sntaii n copilrie,
probleme psihice n copilrie, colarizare, ocupaii, serviciul militar,
istoricul menstruaiei, activitatea sexual, copii), starea social
actual,probleme medicale anterioare (afeciuni, operaii, accidente),
afeciuni psihice anterioare personalitatea premorbida (relaii,
folosireatimpuluiliber,dispoziiepredominant,caracter,atitudinii
norme, obiceiuri), note asupra istoricului, afeciunea actual
(simptome,durat,moddedebutetc.).
7.Examenclinicpsihiatric
8.Examenpsihologic
9.Anchetasocial

Diagnosticul diferenial se face cu intersexualism, transve


titism,homosexualitate.

ABORDARETERAPEUTIC

AbordareaterapeuticaunuipacientdiagnosticatcuTSXseface
ntreietape:psihiatric,hormonalichirurgical.
1.Abordareaterapeuticchirurgicalsereferlafaptulc,dup
stabilireadiagnosticuluiurmeazoterapietriadicincluznd:reallife
experience (real life test; testul vieii trite; TVT) n rolul dorit,
hormonoterapiaipsihoterapie.
2. Specialitii pentru adulii cu TIS trebuie s aib o pregatire
special n domeniul tiinelor clinice ale comportamentului uman.
Specialistul n sntate mental trebuie s dein documente de
acreditaredelaocomisiedeliceniereidelatrainingurindomeniul
TIS:
Traininguri de specialitate i competene n evaluarea
tulburrilorsexualeconformDSMIV/ICD10(nunumainTIS);
Traininguridespecialitateicompetenenpsihoterapie.
Specialitii pentru copiii i adolescenii cu TIS instruii n
psihopatologia copilului i adolescentului trebuie s aib competen

228
ndiagnosticareaitratareaproblemelorpsihiceobinuitealecopiilor
iadolescenilor.
3. Specialistul n sntate mintal n relaie cu medicii
(endocrinolog i chirurg) este medicul, psihiatrul care recomand
tratamentul hormonal i chirurgical, care mparte responsabilitatea
legal i etic pentru aceast decizie cu medicul care ntreprinde
tratamentul.
Tratamentele hormonale pot fi nsoite de anxietate i depresie
la unii pacieni dac nu se utilizeaz medicaie psihotrop (de folosit
nainte sau concomitent cu tratamentul hormonal sau chirurgical).
Comorbiditilepsihiatricepundificileproblemedetratament.
4. Scrisoarea de documentare pentru hormonoterapie sau
chirurgieemisdepsihiatru
nscrisoaretrebuiessespecificesuccint:dateledeidentificare
general ale pacientului, genul i sexul iniial i cel dorit, alte
diagnostice psihiatrice, durata relaiei profesionale cu pacientul
incluznd tipul de psihoterapie i evalurile la care pacientul a fost
supus, criteriile de eligibilitate pe care le ntrunete i raionamentul
de argumentare al psihiatrului pentru hormonoterapie i chirurgie,
gradulncarepacientulaurmatSOCpnnprezentiprobabilitatea
privindcompliananviitor.
Dacautorulraportuluifacepartedintroechipdespecialitin
TIS,sedacceptulcaautorulsprimeascuntelefonpentruverificri
privind autenticitatea. Exista o diferen ntre eligibilitatea i starea
de a fi pregtit pentru nceperea tratamentului hormonal sau
chirurgical.
Un exemplu de eligibilitate este: persoana trebuie s fi trit tot
timpul n genul preferat 12 luni nainte de chirurgia genital. Pentru a
ndepliniacestcriteriu,specialistularenevoiededocumentareatestului
vieiitritepeaceastdurat.Criteriiledepregtiresunt:consolidarea
pe termen lung a noii identitai de gen sau mbuntirea sntii
mentale n noul gen sunt mult mai complicat de evaluat i rmn la
latitudineajudeciiclinicianuluiiapacientului.
4.Psihoterapia
Psihoterapia ofer o informaie competent despre opiunile
care anterior nu erau serios luate n considerare de ctre pacient,
pune accent pe nevoia pacientului de ai stabili scopuri de via
realistenprivinamunciiirelaiilorsociale,ncearcsdefineasci

229
s atenueze conflictele pacientului care pot submina un stil de via
stabil.
Scopurilepsihoterapieisuntde aajutapersoanastraiascmai
confortabilcuidentitateasadegen,deanuaveaproblemeexternecu
chestiunile implicate de TIS, de a facilita capacitatea de munc i de a
stabilisaudeameninerelaiisuportive.

EXPERTIZAMEDICOLEGALPSIHIATRICNTIS

Expertiza medicolegal psihiatric n transsexualism se


efectueaznetape.
1.Primaetapesteetapastabiliriidiagnosticuluiiacapacitii
psihice.
Principiidelucru:
Diagnosticul este stabilit cu internare obligatorie n insititutul
de specialitate enocrinologic i psihiatric pentru observaie clinic
prelungitiinvestigaiicomplexe;
Anchetasocialiinvestigaiilepsihologicesuntobligatorii;
Instituiile sanitare vizate sunt obligate de a ndeplini n
totalitatesolicitrilecomisieideexpertizmedicolegalpsihiatric;
Dacseinfirmdiagnosticuldetranssexualismsauseconstat
incapacitateapsihicsecomunicobligatoriuinstanei;
Dacseconfirmdiagnosticuldetranssexualismserecomand
tratamentpsihoterapeuticipsihiatricadecvat;
Bolnavul va reveni la aceeai comisie cu documentaia
medicaliprotocolulpsihologicipsihiatric;
Recomandrilenecesarepentrurealizareaprobeitrite;
n caz c sunt ndeplinite condiiile expuse, comisia de
expertiz medicolegal psihiatric verific demersul medical i
documentaiaaferentidecidenconsecin.
2. Etapa a doua este reprezentat de evaluarea medical de
justificare a schimbrii sexului. Se impune o analiz riguroas a
cazului, aviz chirurgical iar decizia se comunic instanei. n cazul
tulburrilor de tip transsexual secundar, tratamentele hormonale
anterioare se vor decide de la caz la caz, n beneficiul bolnavului. Pe
ntreaga perioad de expertizare comisia va discuta cu pacientul n
bazaconsimmntuluiinformat.

230
Instruciunile de aplicare ale principiilor metodologice expuse
au fost concepute la I.N.M.L. i reprezint instrumentul de lucru al
comisie. Comisia de expertiz medicolegal psihiatric are obligaia
etic i de deontologie medical de a proceda, n urma evalurii
medicale de justificare a schimbrii sexului la o selecie riguroas a
cazurilor recomandate pentru tratament chirurgical. Parametrii de
apreciere a deontologiei medicale n cazurile de transsexualitate
vizeaz evitarea oricrui abuz i a nerespectrii metodologiei de
tratamenti/saudeexpertiz.
n prezent, prin interpretarea legii se efectueaz expertize
medicolegalepsihiatrice.
Se solicit constatarea sexului i constatarea capacitii
psihice(conformnormelorproceduralemedicolegale).
Credem c informaiile teoretice i metodologice expuse au fost
necesare i sunt suficiente n nelegerea acestei probleme sensibile
dinpsihiatriamedicolegal.

PREZENTRIDECAZ

Caz1.B.20ani
I.Aspectejuridice
Solicit schimbarea anatomic i juridic a sexului din masculin
nfemininprinaciunejudecatoreasc.
Obiectivele instanei: n conformitate cu diagnosticul
Transsexualism stabilit n sarcina petentului s precizai n actul de
expetizare, absoluta necesitate a efecturii unei intervenii chirurgicale
pentru definitivarea sexului feminin. Avnd n vedere elementele de
ordin morfologic i psihic s stabilii dac se justific necesitatea
interveniei chirurgicale pe baza creia judectoria () s pronune o
hotarredencuviinareaschimbriisexului.
NOT: Se observ ca judecatoriei ia fost prezentat deja un
diagnostic, stabilit de un medic psihiatru (conform documentaiei
medicale), pe care instana la acceptat cu uurin, fr a solicita
confirmarea sau infirmarea sa. Deasemenea, nu se precizeaz ce tip de
expertizsesolicit,folosindusesintagmaactuldeexpertizare.Nuse
cere aprecierea capacitii psihice a subiectului, obiectiv esenial ntro
expertizreferitoarelaoTIS.

231
Not: subiectului i sa practicat o intervenie chirurgical de
schimbare a sexului, motiv pentru care prezentarea cazului se va face
inndcontdemomenteleanterioareiulterioareoperaiei.
II.Statusulsociofamilial
1.Mediulfamilial
1.1. Anterior operaiei de schimbare de sex Nu i cunoate
prinii(decedai?).Pnlavrstade16aniafostcrescutlaorfelinat.
Ulterior a locuit cu chirie la o familie format din 5 persoane de etnie
rromntrocasde4camere.
1.2. Ulterior operaiei de schimbare de sex A existat o perioad
cnd a solicitat gzduire spitalului de psihiatrie Prof. Dr. Alex.
Obregia Bucureti din considerente sociale, fiind fr domiciliu i
prevalndusedediagnosticulpsihiatric.
2. Cursa colar i profesional. A urmat 8 clase la coala
ajuttoare. A lucrat 2 ani ca ngrijitor ntrun motel. A beneficiat de
ajutor social . Este ncadrat n gradul II (doi) de invaliditate pe baza
diagnosticuluipsihiatricdetranssexualismavndpensieaferent(?).
NOT: Este discutabil faptul ca TSX a fost luat n consideraie n
acordarea unui grad de invaliditate, situaie pe care o considerm
anacronic i neconform cu realitatea. Aceast abordare ar putea fi
speculat n mod injust de ctre solicitanii schimbrii de sex, opinia
noastr fiind aceea ca TSX, chiar confirmat, nu ndeplinete criteriile
necesarepentruaconferisubiectuluivreungraddeinvaliditate.
3.Relaiiinterpersonalecufamiliadeoriginenuauexistatfiind
crescutlaorfelinat.
4.Sistemrelaionalextrafamilial
4.1.Anterioroperaieideschimbaredesexinadaptaresocialcu
tendina de a pune aceast situaie pe seama sexului su somatic
inadecvatafirmnd:cndosfiufatospotsmiiauservicipentru
caltfeltoiseuitlamineiziccsunthermafroditsauhomosexual.
4.2. Ulterior operaiei de schimbare de sex se menine
inadaptarea in societate, cu un sistem relational extrem de redus, cu
tendintalaizolaredinparteasocietii.Afirmcarfiavutoperioad
n care a stat cu un prieten dar nu a fost mulumit de aceast relaie.
ntrebat cum se simte dupa operaie, subiectul are poziii diferite n
timp. nitial spune M simt bine la suflet dar numai c am nca
probleme dac mi pune sni ar fi pentru mine cea mai mare plcere.
Doar cu vaginul meu trebuie s rezolv, s m duc la alt doctor s mil

232
fac mai mare. Pn atunci plng i m frmnt, nu am ce face; m
ine o verioar a mtuii mele, dar numai din mil, acum stau n
spital n Sebe dar nimeni nu se mai ocup de mine, aa cum a fost la
Bucureti. ntrebat dac a reuit si fac prieteni rspunde c Nu,
pentru c m intereseaz n primul rnd smi schimb snii. Altfel nu
mpotsimibine.
NOT: Aceast evoluie pune problema ineficienei interveniei
chirurgicalenameliorareacondiieisocialeasubiectului.
III.Examinricliniceiparaclinice
1.Examensomatic
1.1. Anterior operaiei de schimbare de sex Examenul clinic pe
aparateisistemenlimitenormale.
1.2. Ulterior operaiei de schimbare de sex Vulvit a bontului.
Disurie.
NOT:Seremarcapariiacomplicaiilorpostoperatorii,situaie
frecvent ntlnit n aceste cazuri i care ridic problema
consimmntului informat, a asumrii riscului i a evalurii ntre
beneficiuirisc.
2.Examenendocrinologic
2.1. Anterior operaiei de schimbare de sexexamen clinic
superficial efectuat n cursul unei internri n secia de psihiatrie,
rezumnduse doar la urmatoarea fraz Organe genitale externe
masculine. Sexualizare pubertar masculin. Sexualizare
neurocomportamental feminin. Se recomand schimbarea legal a
sexului.
NOT: Deficiene (mcar scriptice): lipsa examenelor de
laborator pentru dozarea hormonilor i stabilirea statusului endocrin,
absolut necesar n vederea diagnosticului pozitiv i diferenial de
transsexualism,; medicul endocrinolog a recomandat schimbarea
juridic a sexuluidepindui astfel competenele, cu att mai mult cu
ct examinarea sa de specialitate este neconvingtoare; nu rezult din
documentaie c pacienta ar fi fost supus unui tratament hormonal
anterior interveniei chirurgicale fiind astfel omis o etap terapeutic
important.
2.2. Ulterior operaiei de schimbare de sexface tratament
hormonaldesubstituiecuestrogeniinjectabil(1/lun)itablete(1tb/2
zile).

233
3.Examengeneticnusaefectuat,aceastafiindoaltlacun
importantdediagnostic.
4.Examenginecologic
4.1. Anterior operaiei de schimbare de sexn afara aspectului
exterior efeminat (ngrijirea prului, sprncenelor, buzelor, minilor),
medicul ginecolog, care face examinarea n cursul unei internri la
psihiatrie,constatodezvoltarenormaldinpunctdevedereanatomic
a sexului masculin, cu pilozitate axilar, pe membrele superioare i
inferioare, pubian. Organe genitale externe de sex masculin normal
dezvolate.
4.2. Ulterior rior operaiei de schimbare de sexLa 1 an
postoperator se constat organe genitale externe de sex feminin, clinic
normale. La 2 ani postoperator ncepe s fac multiple infecii n zona
genital(vulvite).
5. Examen antropologic medicolegalefectuat la 6 ani dupa
intervenia chirurgical: talie=165 cm; greutate=76 kg. Diametrul
bitrohanterian33cm,diametrulbicrest28cm,diametrulbispinos25cm,
diametrul anteroposterior23cm. Diametrul biacromial41 cm;
Lungimea radiusului25,5 cm; Lungimea tibiei40 cm. Aspect exterior
frapant,nefiresc,respingtor.inutnengrijit,unisex.Igienprecar.
Prul vopsit blond, ncreit artificial permanent, sprncene pensate.
Machiaj exagerat, neadecvat momentului zilei. Caractere sexuale
secundare prezente. Vocea de tonalitate joas, masculin. Proteze
mamare cu discrete cicatrici vizibile n anurile submamare. Pilozitate
facialipemembreleinferioarediscret(seobservurmederaderecu
lama).Pilozitate pubianiaxilar prezente.Cicatricipostchirurgicale:
xifoombilical i subombilical (dupa intervenia chirurgical de
schimbare de sex). Examenul genital arat organe genitale de sex
feminin cu inflamaie locala (tegumentele vulvare roietice, afirmativ
dureroasespontanilapalpare).
Descrierea fcut dorete sugereaz faptul ca rezultatul
intervenieimedicochirurgicaleestedepartedeaficeldorit.
La o examinare ulterioar, fcut la circa 2 ani de la
precedentaseconstatlanivelulfeei,nzonaobrajilor,cicatriciextinse,
cafenii, cheloide, postarsur caustic, care prejudiciaz marcant
aspectul estetic. Subiectul relateaza c, nemaisuportnd faptul c n
ciuda tratamentului hormonal continu si creasc barba, ia aplicat

234
pe tegumente o substana caustic, n sperana c astfel va scpa
definitivdepilozitateafacial.
6.Antecedentepsihiatrice
6.1.Diagnosticeanterioareexpertizeimedicolegale:
Debilitate mintal cu stare de agitaie psihomotorie.
Transsexualism18ani
Transsexualism.Retardaremintaluoar18ani
Agitaiepsihomotorie.Transsexualism.Retardmentaluor19ani
Transsexualism. Tentativ de automutilare (2 internri n
intervalde3sptmni)19ani
6.2.Diagnosticeprininternarecuocaziaexpertizeimedicolegale
Transsexualism.Retardmentaluor20ani
6.3.Diagnosticeulterioareexpertizeimedicolegale
Transsexualism.ntarziereseverndezvoltareamintal22ani
Transsexualism. ntrziere n dezvoltarea mintal. Decompen
saredepresivanxioas23ani
Depresie anxioas trenanta. Transsexualism. ntarziere n
dezvoltareamintal24ani
Transsexualism25ani
7.Examenpsihic
7.1.Anterioroperaieideschimbaredesexinutvestimentar
de tip feminin, machiaj, coafur, gesturi feminine.Contact psihic relativ
dificil.Exprimareverbalsimpl,rudimentarOrientattemporospaial
auto i allo psihic. Hipomnezie de fixare, ritm ideativ accelerat cu
coninut srac. Capacitate de abstractizare i generalizare redus.
Iritabilitate, demonstrativitate. Nelinite psihomotorie. Nu rezult din
documentaie c pacientul ar fi urmat tratament psihoterapeutic
anteriorintervenieichirurgicale.
7.2. Ulterior operaiei de schimbare de sex a avut mai multe
internri n clinica de psihiatrie (aproape anual). inut vestimentar
feminin, fardat, coafat. Pseudohalucinaii un brbos mare, numi
place, gndul meu vorbete cu o mam ca un tat, mi vorbete gndul
c trebuie smi operez brbia. Ulterior, la alte internri, nu se
consemneaz productivitate n sfera perceptiv. Hipoprosexie.
Hipomneziedefixareievocare.Dezorientatntimp.Orientatpatial
n spaiu. Flux ideativ variabil, coerent, incapacitate de calcul mental.
Anxietate difuz. Comportament demonstrativ. Nelinite psihomotorie.

235
Insomnie de trezire. Inapeten. Idei de inutilitate i devalorizare.
Intelectliminar.
8. Examen psihologicPerformane intelectuale situate la limita
superioar a debilitii mintale Q.I.=67 la proba Raven.. Conduit
puerilcumanifestridenegativisminfantilnsituaiideeec.Eficiena
mnezic general se plaseaz n limitele valorilor de referin.
Capacitatea de concentrare i mobilitatea prosexic este important
diminuat n condiiile stimulilor monotoni, repetitivi. Eficiena
operaionallogic a gndirii se plaseaz la nivel submediu notnduse
scderea sever a capacitii de generalizare abstractizare n plan
verbal.Gndirelastadiuloperaiilorconcrete.Tehnicileproiectiveide
profunzime evideniaz nevoia de feminitate care compenseaza
mecanismele de exprimare i descrcare a agresivitii (se noteaz
acumularea incontient a afectelorfurie, nevoie de rzbunare).
Intoleran.Tensiuneinterioar.Lanivelulpersonalitiiseevideniaz
elemente narcisiste i tendine demonstrative. Personalitate accentuat
custructurdizarmonic.Imaturitateafectivcognitiv.
9. Examen electroecefalografic nu sa efectuat, fapt
contestabilnceeacepriveteacurateeadiagnosticului.
IV. Aspecte specifice de evoluie a tulburrii de identitate
sexual
1. Momentul debutului simptomatologiei afirm c de la
vrstade56anidoreamsfiufetiimmbrcamcaofat.
2. Momentul apariiei preocuprilor privind schimbarea de
sex18ani
3.Riscdeautomutilareisuicidar
3.1. Anterior operaiei de schimbare de sex Au existat dou
internri n clinica de psihiatrie pentru tentativ de automutilare.
Comisiile medicolegale (prima expertiz la LML Alba i a doua
expertizlaIMLBucureti)auconsideratcesteposibiloevoluiespre
exacerbarea fenomenelor de tipul tentativelor de automutilare i a
obsesieisuicidului.
3.2. Ulterior operaiei de schimbare de sex Riscul de
automutilare sa meninut i postoperator, subiectul chiar acionnd n
acest sens (vezi cicatricile postarsur chimic de la nivelul brbii,
descrisemaisus).
4. Cunoaterea consecinelor biopsihosociojuridice ale
interveniei chirurgicalenu cunoate n ce const operaia de

236
schimbare de sex i nici complicaiile posibile, avnd o percepie
rudimentar argumentat de afirmaia vreau s fiu fat, smi taie
penisul i smi fac gaur. Deasemenea, avnd n vedere gradul de
instrucie sczut, lipsa educaiei din familie i retardul mental se poate
prezuma c nu cunoate nici consecinele social juridice ce pot decurge
dinschimbareaanatomicaijuridicasexului.
V.Aspecteprivindviaasexual
1. Anterior operaiei de schimbare de sex Afirm un abuz
sexuallavrstade6ani.Repulsiepentrupracticilehomosexuale.Neag
existenarelaiilorsexualedeoricefel.
2. Ulterior operaiei de schimbare de sex Descrie tentative
euate de act sexual cu doi brbai datorit disconfortului provocat la
intromisie. Apreciaz c mi sa greit operaia; miau fcut un vagin
preascurt.
Nu a avut o via sexual post operator din cauza faptului c
vaginulcreatartificialafostpracticnefuncionaliarpedealtparte,n
ciudaateptrilorproprii,subiectulafostrejetatdesocietate.
VI.Concluziileexpertizelormedicolegale
Prima expertiz medicolegal stabilete dg. transsexualism,
tentativ de automutilare. Se apreciaz c are diminuat capacitatea
psihic de apreciere a consecinelor sociale i morale ce decurg din
schimbareasexuluibiologicicivilic,npofidaacestuidiscernmnt
sczut,datoritrezisteneilaoricemsuriterapeuticeieducaionalei
ca atare a riscului crescut de automutilare i suicidar, se impune
schimbareasexuluisomatic.
Cea dea doua expertiz medicolegal (Bucureti) a stabilit c
pacientul prezint, pe fondul unui retard mental uor, grefat n
psihismul lui, tulburri de identitate sexual cu contestarea sexului
somatic i exacerbarea sentimentului apartenenei la cellalt sex.
Existnd riscul agravrii tulburrilor comportamentale cu consecine
imprevizibile i grave (automutilare, suicid) comisia opiniaz pentru
corectareachirurgicalasexului.
Deremarcatodeficienmajornsensulcaceastexpertiznu
a fost una psihiatric ci o expertiz facut de 3 medici legiti, fr
participarea vreunui psihiatru i fr rigorile impuse de metodologia
expertizelormedicolegalepsihiatrice.

237
VII.Interveniachirurgical
A fost efectuat cnd pacientul avea vrsta de 20 ani. Protocolul
operator arat urmatoarele se practic o incizie arcuat la nivelul
rafeului perineal la cca. 3 cm de anus i se secioneaz muscultura
perinealpentrucreareatractuluigenitalfemininnspaiulinterrecto
uretroprostatovezical de cca.10 cm lungime i 4 cm diametru. Se
incizeaz longitudinal, pe linia median scrotul, se disec i se practic
orhiectomiebilateralculigaturacordoanelorspermaticeiacanalelor
deferente la nivelul orificiului inghinal extern. Sub banda hemostatic
aplicata la baza penisului se practic, dupa sondaj vezical, o incizie
periglandular, cu decolarea circular a tegumentului penian pn la
rdcina penisului, cu conservarea circumferenial a tegumentului.
Sub lup, se practic disecia microchirurgical a pediculilor vasculo
nervoi (drept i stng) dorsali ai penisului, uretra penian pn la
ieireadinperineu,diseciaretrogradacorpilorcavernoidelanivelul
glandului pn la simfiza pubian urmat de secionarea lor la nivelul
inserieipubiene.Seprocedeazaulteriorlasuturanfunddesac,ndou
straturi, a tegumentului penisului urmat de nfundarea n deget de
mnu n spaiul interrectouretroprostatovezical conservnduse
sonda vezical. Anterior orificiului de inserie a uretrei peniene se
procedeazlamodelareaunuineoclitorisdinglandulpediculat,axatpe
pediculii dorsali ai penisului, exteriorizat printro incizie de 2 cm n
tegumentul reflectat de la baza penisului, ce este modelat pentru
reconstrucia labiilor mici, reprezentate de doua falduri tegumentare
laterale. Labiile mari se modeleaz din tegumentele scrotale. Pe tot
parcursulintervenieiseefectueazohemostazminuioas.nfinalse
introduce un tutore intravaginal care va fi meninut 14 zile
postoperator. La 4 luni postoperator sa procedat la o reintervenie de
remodelare reducionala a labiilor mari. La 12 luni se practic
mamoplastiedeaugmentare,cuinstalareadeprotezemamarebilateral
cu ser fiziologic 180 cm . Dup 3 ani este internat n clinica de
psihiatrie din . i pe percursul acestei internri este transferat n
clinica chirurgical a Spitalului .. cnd este operat pentru a 8a
oar (corectarea vaginului, rezecarea unei pari a intestinului i cura
chirurgicalauneihernii).
Comentariile ulterioare ale specialitilor chirurgi n privina
operaiei sunt critice, considernduse o nereuit ntruct neovaginul
nu a fost bine plasat, ci a fost localizat foarte sus, fiind de asemenea

238
realizat foarte n adancime i oblic. De asemenea labiile mari au fost
lsate foarte mari. Drept urmare subiectul nu a putut suporta nici un
contact sexual dei a ncercat acest lucru cu doi brbai, care iau
propus n cele din urm s ntrein raporturi sexuale anale. Se poate
luanconsideraievariantaclaastfeldeoperaiisparticipeunmedic
specialistnchirurgiegeneral,iunulginecolog.nplusarfinecesarca
tot medicul care a efectuat operaia de schimbare de sex s o retueze
ulterior.
VIII.Consideraiicritice:
1. n acest caz nu sau respectat etapele diagnosticului pozitiv i
diferenialiprinurmaresaacceptatointerveniechirurgicalfrun
diagnosticbinesusinut.
2. Deasemenea, capacitatea psihic i discernmntul sczut,
constatate cu ocazia primei expertize (subiectul fiind oligofren), ar fi
trebuit s atrag atenia celei dea doua comisii (care dealtfel nu face
nici o referire la acest aspect nefiind o comisie de expertize medico
legalepsihiatrice)nsensuluneiobservaiimaiaprofundate,iarncazul
confirmrii celor constatate anterior s nu i dea avizul pentru
operaie. Condiia ca subiectul s aib capacitate deplin de apreciere
critic asupra coninutului i consecinelor faptelor i actelor sale este
esenialnacestecazuri,stabilireaacestuifaptfiindetapapreliminar,
pentru ca apoi s se ia n discuie oportunitatea interveniei
chirurgicale.

CAZNr.2.:B.D.F.;F;26ani
I.Aspectejuridice
Solicitschimbareaanatomicijuridicasexuluidinfemininn
masculinprinaciunejudectoreascperollaniveluljudectoriei.
Obiectivele instanei: constatarea transsexualitii i dac este
necesarefectuareauneioperaiideschimbaredesex.Deinuseating
toate problemele la care ar trebui s raspund o expertiz medico
legal ntro TIS, totui, n acest caz, remarcm (spre deosebire de
obiectivele propuse de instan n cazul precedent), faptul c se cere o
confirmare a diagnosticului i o opinie n privina oportunitii
operaiei. Nu se cere stabilirea capacitii psihice a subiectului, fapt
contestabil.

239
II.Statusulsociofamilial
1. Mediul familial Familie constituit legal. Tatl a mai fost
cstorit. Mama are o fat cstorit din afara i anterior cstoriei
actuale (sora cea mare31 ani), care nu locuiete cu familia. Din
cstoriaactualaurezultatdouafete:subiectulanalizatiosormai
mic (20 ani). Este a doua dintro fratrie de trei surori. Nivelul socio
cultural i economic al familiei de origine este submediu (tatl
muncitor; mamafost omer, actualmente femeie de serviciu).
Locuietecupariniiicusoramaimic,labloc(2camere).
2. Cursa colar i profesional A absolvit liceul cu examen de
bacalaureat (nivel de instruire 2) avnd calificarea tmplar. Dup
absolvirea liceului a lucrat ca muncitor necalificat (salahor n
construcii) i ca desenator tehnic (nivel de instruire 3). La momentul
primei expertizrii era tmplar (grupa major 7 de ocupaii) avnd o
vechimede5aninmunc.Ulterioralucratlaotipografieavndcolegi
doardesexmasculin,acetianecunoscndsexulbiologicalpacientei.Cu
banii ctigai se ntreine i se instruiete n alte domenii de care este
pasionat: a luat lecii de canto timp de un an; se pregatete n vederea
admiteriilafacultateadegeografiedorindsdevinprofesor
NOT: Schimbarea locului de munc i neconcordana dintre
dntre nivelul instruciei i ocupaie nu pot fi apreciate ca reflectnd
instabilitate psihic. Acest aspect poate fi rezultatul a doua tipuri de
condiii:1.exogeneposibilitile reale actuale socioeconomice i
culturalecaracteristiceuneisocietintranziiedeaasiguraunlocde
munc; nivelul familiei; compliana societii 2.endogenederivate din
nsi TIS care determin neacceptarea locurilor de munc cu specific
feminin.
3. Relaiile interpersonale cu familia de originedefavorabile.
Mama relaie neadecvat nu numai pe modelul mamfiica ci i pe
modelul mamcopil (se nscrie singur la liceu, mama netiind
circumstanelevomexemplificamaijos).Mamaireproeazcdemic
copil a vrut s fie biat i c este adept al Satanei. Face diferene
afective ntre fiice favorizndo pe cea din afara cstoriei. Rudele
mameioconsidernebuniorejeteaz.Tatlalcoolic,cuantecedente
psihiatrice(tulburaredepersonalitate,internripentrudezalcoolizare),
nuestepreocupatdeproblemafiiceisaledeiocunoate.
4. Sistem relaional extrafamilial De copil sa jucat cu bieii. A
preferat jocurile masculine dei a avut posibilitatea s aleag ntre

240
grupul de fete sau cel de biei. Sa nscris singur la liceu falsificnd
actele de stare civil n sensul modificrii rubricii sex din feminin n
masculin.nliceuapurtatvestimentaiemasculiniafostconsiderat
biat de colegi i de profesori pn n clasa a XIa cnd diriginta afl
ntmpltor de la mam c de fapt este vorba de o persoan de sex
feminin
nacestcontextconflictualprsetedomiciliuldarestetenacei
termin liceul dup rectificarea situaiei nregistrrii colare n sensul
sexului real indicat n actele de stare civil. Grupul de prieteni este
format din biei. A locuit la un prieten timp de 3 luni. Se consider cu
acesta ca fraii. Face parte dintro orchestr format din 8 biei cu
carecntmuzicclasic,muzicreligioasijazz.Cntainstrumental,
lapianivocal.Afostnturneeprinarcuaceastorchestr.Anvat
s cnte la pian singur pentru a fi de ajutor n cadrul orchestrei. De
remarcat c nici unul dintre membrii orchestrei nu cunoaste faptul ca
este fat, creznd c aparine sexului masculin. Prezentm cteva
imaginicupreocuprileartisticealesubiectului.
III.Examinricliniceiparaclinice
1.Examensomatic:nlimitenormale
2. Examen endocrinologic: Fenotip feminin. Pilozitate uoar
facial. Organe genitale externe i internede tip feminin. Menarha14
ani. Menstrelunare. Flux menstrualhipomenoree. Dozri hormonale
rezultate n conformitate cu sexul femininLH=4,58 mlu/ml, FSH=6,71
mlu/ml, E2= 69,71 pg/ml, T=0,32 ng/ml. Tratament hormonal
afirmativ,nuarfiurmatunastfeldetratament.
3.Examengenetic:Fenotipfeminin.Cariotip46XX.TestulBarr
pozitiv.
4.Examenginecologicnusaefecuat
5. Examen antropologic medicolegal Aspect somatic general de
tip feminin Talie162 cm; Greutate68,9 kg. Diametrele bazinului:
bitrohanterian33 cm; bispinos25 cm; anteroposterior17 cm; bicrest
23 cm., cu centura pelvian mai dezvoltat fa de cea scapular, cu
dispoziiaesutuluiadiposdetipginoid(depoziteadipoaseabundentela
nivelul coapselor, oldurilor i feselor, cu aspect celulitic). Diametrul
biacromial35cm;Lungimearadiusului23,1cm;Lungimeatibiei37cm.
Examinareacaracterelorsexualesecundare:Vocedetonalitatemedie,
cu inflexiuni neutre, nespecific pentru un anumit sex. Pilozitate
corporalredus,prezentncantitatereduslanivelulfeelorantero

241
interne ale gambelor, bilateral; pilozitate genitalcu inserie de tip
feminin,(triunghicubazansusivrfulnjos),abundent,de culoare
castaniu nchis; pilozitate axilar prezent, n cantitate medie;
pilozitate facial absent. Snii de dimensiuni medii, consisten ferm,
uor renitent, cu areole mamare cafenii, centrate de mameloane de
culoare cafeniu nchis.Aspect i conformaie normal pentru sexul
feminin. Se remarc purtarea unei benzi textile care comprim snii
pentruanufievideniprinvestimentaie.
Examen genital Organe genitale externe normal conformate
pentrusexulfeminin,cupilozitateabundent.Latraciuneamoderata
labiilor se constat himenul inelar, roz, crnos, lat de 0,4 cm cu
marginea liber neted, fr rupturi vechi sau recente. Orificiul
himenial este de 1,5 cm la traciunea moderat a labiilor. Este virgin.
Examenul regiunii anale: regiune anal normal conformat. Orificiul
anal avnd sfincterul continent, cu tonus pstrat. Mucoasa anal de
culoarerozviolacee,cupliuriradiare,frleziunivechisaurecente.
6.Antecedentepsihiatrice
6.1.Diagnosticestabiliteanteriorexpertizeimedicolegale
Tulburare de personalitate anxiosevitant. Tulburare de
identitatesexualinternarela24ani
6.2. Diagnostice stabilite prin internare cu ocazia expertizei
medicolegale
Tulburare de identitate sexual. Transsexualism. F64.0
internarela26ani
7. Examen psihic Atitudine i inut de tip masculin. Intelectul la
nivelul prezumat. Contact psihoverbal stabilit cu uurin. Orientare
temporospaial, auto i allo psihic prezent. Fr tulburri prosexice,
mnezice,perceptive.Fluxiritmideativnormal,coerent.Ideiprevalenten
legatur cu apartenenala sexulopus asociate cu preocupri persistente
deafirecunoscutiatricamembrualgenuluimasculin.Sentimentede
inadecvare n rolul genului feminin. Repulsie fa de propriile organe
genitaleifadesexulsomatic.iafirmconvingereacafostnscutcu
un sex eronat i c simte ca un brbat iar cu excepia prinilor toi
cunoscuiisilconsiderbrbat.Structurapersonalitiidetiparmonic
cuaccentuareatrsturilorcomportamentaletipicmasculine.
8. Examen psihologicNivel intelectualeficiena general
cognitiv de nivel mediuinferior (QI=95). Examenul personalitii
profilelepulsionaleaurelevatdiscordanantresexulpsihologicasumat

242
(masculin) i sexul somatic (feminin) (proba Szondi). Personalitatea
premorbid investigat prin chestionarul Woodworth relev valori
semnificative pentru tendinele la emotivitate, tendine obsesivofobice,
psihastenice i depresive (comprehensibile prin neadecvare). Orientare
sexualspreacelaisexsomatic,curefuzareahomosexualitiidectre
instanele psihice supreme. Pulsiunile canalizate pentru realizarea
idealuluieuluidetipmasculin.
9.Examenelectroecefalograficfrelementepatologice
IV. Aspecte specifice de evoluie a tulburrii de identitate
sexual
1. Momentul debutului simptomatologieiDin afirmaiile mamei
rezultcdelavrstade3aniavrutsfieconsideratbiatdectrecei
din jur. Propriile afirmaii arat c din copilrie simea o nefericire
privindsexulfemininatribuitexprimatprincrizedefurie.
2.MomentulapariieipreocuprilorprivindschimbareadesexDe
lavrstade23ani(cu3anianteriorexpertizriimedicolegale).
3.RiscsuicidarTentativdesinuciderelavrstade24anipentru
careanecesitatprimainternarenpshiatrie.
4. Cunoaterea consecinelor biopsihosociojuridice ale
intervenei chirurgicaleCunoate aceste consecine din literatura de
specialitateidininformaiileprimitedeladiverimedici.
V.Aspecteprivindviaasexual
Nu are experien sexual motivnd prin sentimentul de jen i
disconfort n ipoteza c partenera ar descoperi c i ea este de sex
feminin. Orientare sexual spre sexul feminin excluznd ab iniio o
eventual relaie sexual cu un brbat. Nu exercit un rol activ, de
cucerire, prefernd s nu abordeze fetele, dei i sau propus relaii,
acesteanetiindsexuleireal.
VI.Concluziiclinice
Transsexualism primar, cu comportament tipic masculin, cu
adoptarea unui sistem existenial, inclusiv relaional de tip masculin, n
grupurimasculine,lacareesteperfectadaptat,probavieiitritefiind
efectuatcuclaritateanteriorexpertizriimedicolegale.
Remarcm c preocuprile i demersurile legale de schimbare
antomic i juridic a sexului au demarat dup cristalizarea structurii
personalitii. Atitudine pozitiv fa de munc cu abordare eficient a
meseriilor cu specific masculin. Cursa existenial trasat cu planuri de
viitor.

243
VII.Diagnostic
1.Pozitivtulburare de identitate sexual a adultuluiatras sexual
defemei.Codificat:302.85(DSMIV)F64.0(ICD)CriteriiDSMndeplinite
2.Diferenial
Seexclud:
condiiileintersexualesomatice(testeendocrinologice,genetice,
EEGnlimitenormalepentrusexulfeminin)
nonconformarea la comportamentul stereotip al rolului sexului
(repulsie fa de homosexualitate, ntinderea n timp i pervazivitatea
dorinelor,preocupriloriactivitilorcaracteristicesexuluiopus)
fetiismul transvestic (lipsa excitaiei sexuale la mbrcarea
hainelorsexuluimasculin)
tulburrilepsihicecusimptomatologiedetipTIS(examenpsihic
ipsihologicfrmodificripatologicenotabile)
tulburrile de personalitate (falsificarea actelor pentru
nscrierealaliceucabiat,neimplicareanacteinfracionale,atitudine
pozitiv fa de munc cu planuri de viitor, capacitatea de ai alege
grupurisocialeconcordantecustructuraproprieipersonaliti)
3.Multiaxial
AxaItulburaredeidentitatesexualdetiptranssexual(F64.0)
Axa II, Axa III, Axe V = probleme de suport primar;.fr
antecedente penale; proces civil pentru schimbarea anatomic i
juridicasexului;.nivelsocioculturalalfamilieisubmediu
VIII.Concluziileexpertizeimedicolegale
NumitaB.D.estesuferinddeoafeciunepsihic,transsexualism.Are
pstrat capacitatea psihic de apreciere critic asupra consecinelor
complexe,biologice(inclusivcomplicaiipostoperatorii),psihologiceisociale
cepotdecurgedininterveniachirurgicalpecareosolicit(discernmntul
pstrat).Arecapacitateadeadecideinformatasuprapropriilorinterese,dea
semanifestaculibervoinideaisusineargumentatpropriileaciuni.
Se confirm diagnosticul de transsexualism; Se las la latitudinea
subiectului decizia privind propriile aciuni, nenominaliznd expres aceste
aciuni (dar nelegnd de fapt trecerea la tratamentul hormonal i cel
chirurgical).Acestmoddeconcluzionareexonereazcomisiaderspunderea
unei indicaii concrete de tratament medicochirurgical dar totodat nu
interziceacesttratament,oferindsubiectuluiposibilitateadeadecidesingur,
informatasupraciideurmat.

244
Consideraiicriticeprinabordareaontologicacazului
Nivelul biologic este tipic pentru transsexualism, fiind n limite
normale i n discordan cu statusul psihologic. Latura social este
marcat de impactul negativ al structurii biologice versus cea
psihologic asupra familiei de origine care reacioneaz negativ prin
respingereicomportamentneadecvat.Aceastatitudine,cumulatcu
nivelul socioeconomic i cultural sczut faciliteaz un nivel de
instruciesczutiunniveldefuncionareconcordantcuinstrucia.n
acestecondiii,personalitateasestructureaztotuiarmonicnsensul
c se ndeprteaz de conflictualitatea familiei, organizndui o via
social concordant cu sexul dorit i avnd aspiraii de ai depi
nivelul de instrucie i de funcionare existent. Viaa sexual este
marcat de atracia pentru persoane de sex feminin i reprezint o
puternicmotivaiedesolicitareaschimbriisexuluianatomic.
Dei nu sau pstrat paii obligatorii de expertizare sa apreciat
c pacienta are capacitatea psihic de manifestare cu liber voin,
nelege coninutul i consecinele social juridice ce pot decurge din
propriile decizii. n ceea ce privete tratamentul psihoterapeutic sa
luat n considerare faptul c de la vrsta de 18 ani, n mediul n care
evolueaz, este cunoscut ca brbat (tind toate legturile cu cei cei
care o cunoscuser ca fat) i c a avut o curs existenial ca brbat.
Acest aspect exclude posibilitatea schimbrii atitudinii prin programe
de psihoterapie. n acelai timp, sa manifestat ca hipermotivat, cu
tenacitate, cu ncredere n reuita demersurilor sale, fr a avea
tulburri afective. n ceea ce privete proba vieii trite, comisia nu
puteaceremaimultdectdejaseefectuase.

245
TULBURAREADESTRES
POSTTRAUMATICLAADULT

DanPrelipceanu

TULBURAREAACUTDESTRES(TAS)

n confruntarea cu un eveniment stresant copleitor care


depetecapacitateadeadaptare,individulpoatereacionacuostare
disociativ tranzitorie. TAS poate precede instalarea Tulburrii de
Stres PostTraumatice (TSPT). La un lot de subieci expui stresului
prezenaacesteireaciiaprezisnproporiede83%instalarea TSPT
n intervalul considerat standard, de 6 luni, n care aceast tulburare
apareulteriorpsihotraumei.
Epidemiologie
TAS este puin cunoscut. Studiile existente sunt imperfecte
pentru c au evaluat loturile cercetate la distane de luni/ ani dup
evenimentultraumatizant.
SagsitTASla9%dintrerezideniidinManhattandupatacul
terorist de la 11 Septembrie 2001, 24% la supravieuitorii unui atac
terorist n Israel, 94% la victimele violurilor, 1325% la
supravieuitoriaiunoraccidentedecirculaie.
Etiopatogenie
TAS este determinat de o combinaie de factori care includ
vulnerabilitate genetic, personalitate premorbid dizarmonic, lipsa
suportului social concomitent aciunii stresante, intensitatea
stresuluiisemnificaiasubiectivaacestuiapentruindivid.
CriteriiledediagnosticaleTAS(DSMIV)
1. Persoana a fost expus unui eveniment traumatic n care
ambelecondiiiexpusemaijosaufostprezente:
persoana a avut experiena, a fost martor sau a fost
confruntatcuunevenimentsauevenimentecareauimplicatmoartea

246
sau lezarea grav ori o ameninare la adresa integritii fizice proprii
sauaaltora.
rspunsul persoanei a implicat frica intens, neajutorare sau
oroare.
2.ntimpulsauduptrireaevenimentuluitraumatic,persoana
prezint trei (sau mai multe) dintre urmtoarele simptome
disociative:
o senzaie subiectiv de amoreal, detaare sau absen a
responsivitiiemoionale;
diminuarea contientizrii mediului nconjurtor (se simte
ameit);
derealizare;
depersonalizare;
amnezie disociativ (de ex.: incapacitate de ai aminti un
aspectimportantalevenimentuluitraumatic).
3.Evenimentultraumaticesteretritpersistentncelpuinunul
din modurile urmtoare: imagini recurente, gnduri, visuri, iluzii,
episoadedeflashbacksausenzaiaderetrireaexperieneirespective
sau suferin la expunerea la evenimente care amintesc de trauma
suferit.
4. Evitarea persistent a stimulilor care produc rememorri ale
traumei(deex.:gnduri,sentimente,conversaii,activiti,locuri,oameni)
5.Simptomemarcatedeanxietatesauexcitabilitatecrescut(de
ex.: tulburri de somn, iritabilitate, dificulti de concentrare,
hipervigilen,rspunsuridetresrireexagerate,nelinitemotorie)
6. Tulburarea produce o suferin clinic semnificativ sau
alterarea funcionrii sociale, ocupaionale sau n alte domenii
importante de activitate, sau diminueaz capacitatea individului de a
duce la ndeplinire sarcini importante cum ar fi obinerea asistenei
necesare sau mobilizarea resurselor personale prin relatarea
evenimentuluitraumaticmembrilorfamiliei.
G.Tulburareapersistminimum2zileimaximum4sptmni
i apare n intervalul de 4 sptmni de la producerea evenimentului
traumatic.
H. Tulburarea nu se datoreaz efectelor directe, fiziologice ale
vreunei substane (de ex.: abuz de drog, de medicaie) sau unei
afeciuni medicale generale, nu poate fi explicat mai bine de o

247
tulburarepsihoticscurtinuestedoaroexacerbareauneitulburri
preexistentedeAxaIsauAxaII.
Dac aceste simptome se prelungesc peste 1 lun, trebuie avut
nvederediagnosticuldeTSPT.
Evoluie
Aproximativ 75% dintre pacienii diagnosticai cu TAS vor
dezvolta TSPT, n special cei care au prezentat stri disociative (aa
cum a demonstrat un studiu de urmrire la 7 luni dup TAS). Pe de
altparte, 50%dinceicuTSPTnuauntrunitanteriorcriteriipentru
TAS. Exist i subieci care prezint stri disociative i tulburri
cognitive evidente (stri confuzionale reactive) care se vor remite
spontan,ntimp,dupTAS.

TULBURAREADESTRESPOSTTRAUMATIC(TSPT)

Aceast tulburare nu mai este astzi considerat un rspuns


normal la o psihotraum intens. Dimpotriv, se consider c
traumatismulstresantnuestedectfactoruldeclanator(trigger)care
iniiazunrspunsendogen,n cadruluneivulnerabilitiindividuale
crescute.
CriteriiDSMIV
1.Ameninarefizicvitallaadresaintegritiicorporalecumarfi:
expunerea la o confruntare militar, atac violent asupra
propriei persoane (inclusiv violul, tlharia), violena domestic,
accidente de automobil, abuz sexual/ fizic al copilului, neglijarea
copilului,dezastrenaturale,boalacudebutsupraacut,catastrofe;
asistarealaunevenimentpsihotraumatizant;
relatarea unei astfel de psihotraume suportat de o alt
persoansemnificativdinpunctdevedereemoional.
2. O caracteristic definitorie a evenimentului traumatizant
constnaceeacrspunsulindividuluipresupune:
fricintens
sentimentuldeneputinsauoroare.
Datorit intensitii sentimentelor asociate traumei, percepia
acesteia poate fi distorsionat, astfel nct aceasta poate fi perceput
ca fragmente de senzaii, iar perceperea timpului poate fi alterat
(ncetinit/accelerat).

248
Sentimentelepotfidisociatedeevenimenteideordineancare
acestea sau petrecut i pot aprea diferite grade de amnezie pentru
evenimentulpsihotraumatizantntotalitatesauparial.
Criteriicusemnificaieclinicmajor:
MarcaTSPTestereiterareasubiectivasimptomeloriniialei
caracterullorintruziv.
Memoria evenimentului stresant este de tip traumatic n sensul
c reamintirile sunt vii, nsoite de cortegiul iniial de senzaii
corporalepecarepacientulnulepoatecontrola.
Comarurile sunt caracteristice, repetitive, att de vii i cvasi
reale, nct ntrerup brutal somnul, astfel nct bolnavului ajunge si
fieteamsmaiadoarmpentruaevitareproducerealor.
Halucinaiile i flashbackurile dau senzaia pacientului c
retrieteevenimentulstresant.
Hiperreactivitatea sistemului vegetativ nsoete tensiunea
emoional crescut n care triete cotidian bolnavul (palpitaii,
presiune toracic, respiraie precipitat, transpiraiile nsoesc de
fiecaredatrememorareapsihotraumei).
Dizabilitarea pacientului se produce prin comportamentul de
evitareaoricrorsituaiicarearputeareaducetraumanprimplanul
memoriei,pnlaamneziatraumeicaatare.
Starea de indiferen afectiv const n detaare fa de
realitate, de anturaj, de propriile motivaii anterioare, atenuarea
amplitudinii propriilor emoii, abandonarea activitilor pn atunci
importante.
Iritabilitatea crescut apare pe fondul unei lipse constante a
relaxriinfaaoricrorstimuli(hyperarousal)isemanifestprin:
dificultateainduceriisomnului;
izbucniridefurie;
dificultideconcentrare;
hipervigilitate;
reaciiexageratelastimulianodini.
Epidemiologie
TSPsentlnetela:
Lavictimeleunuiatacfizicviolent,ntrunprocentde20%;
Victimele violului: procentul este de 50 % n diferite studii.
Dup un accident de circulaie 1030 %; participanii mai prezint

249
simptomele reaciei de stres posttraumatic timp de 618 luni dup
accident.
Probabilitateadeadezvoltatulburareaestede2orimaimare
pentrufemeifadebrbai.
Evoluiaidentificurmtoareleforme:
acut,dacsimptomatologianudureazmaimultde3luni;
cronic,dacdepeste3luni;
cu debut tardiv, dac debutul are loc la cel puin 6 luni de la
impactulcustresorul;
rezidual.
Se mai menioneaz o evoluie intermitent, cnd simptomele
componente ale tabloului bolii survin n acest mod o perioad
nedeterminatdetimp,dupimpactulcustresorul.
Tulburarea se poate uneori reactiva, chiar la ani de zile dup o
aparentremisiune.
Cnd impactul cu stresorul presupune violen interpersonal,
risculpentruevoluiacronicesteconsiderabil.
Circa 50 % dintre pacieni se vindec, iar la restul de 50 %
evoluiadevinecronic,fiindprezentilaunandupdebut.
DiagnosticuldiferenialalTSTPsefacecu:
1. Depresia major prin prezena n prim plan a depresiei
nsoit de ideile de inutilitate, vinovie, pierderea/ creterea n
greutate. Cele dou afeciuni au n comun sentimentul de dezndejde,
izolarea social, tulburrile de somn, detaarea; TSPT se poate
complicasecundarcudepresia.
2.Tulburareabipolar arencomuncuTSPTdispoziialabil,
iritabilitatea, izbucnirile de furie (din faza maniacal), tulburrile de
somn.TSPTnuprezintdispoziiaexpansiv,euforic.
3. Tulburrile psihotice trebuie difereniate atunci cnd, n
cadrul tabloului simptomatologic al TSPT sunt prezente halucinaiile,
care au ns o evident relaie cu coninutul psihotraumei i nu sunt
nsoitedetulburriformalealegndiriisauideidelirante.
Altetulburridinspectrulanxietiipsihopatologicesunt:
4. Tulburarea de panic are multe elemente semiologice
comune cu TSPT (de ex., hiperreactivitatea vegetativ simpatic). Se
deosebete prin reiterarea crizei anxioase i absena elementelor
intruzivedememorie.

250
5.TulburareaobsesivocompulsivseaseamancuTSPTprin
prezena comportamentelor de evitare, intruzivitate. Se deosebete
prin celelalte elemente semiologice (compulsiile, absena psiho
traumei caracteristice din tulburarea de stres, predominana
obsesionalitiiideative).
6. Tulburri organice cu sindroame psihice sunt: epilepsia
temporal, leziuni posttraumatice cerebrale ce se pot asocia unui act
violent,abuzuldesubstanepsihoactive.
7.Tulburriledetipdisociativ.
8.Tulburrilefalse(factice).
9.Simularea.
Toatetrebuieexcluseprinevaluareaamnunit,anamnestici
semiologic.
Evaluarea caracteristicilor psihotraumei acuzate de
(presupusul) pacient devine n acest context deosebit de important,
dacinemcontdecriteriilespecificatedeDSMIV.
Implicaiinexpertiz
Obiectivul expertizei poate fi evaluarea unei legturi cauzale
ntreotraum(viol,accidentdecirculaieetc.)iopresupusTSPTn
prezent i existena unei disfuncii a victimei n vederea stabilirii
mrimii prejudiciului cauzat acesteia. De aici decurge stabilirea
vinovieii rspunderiijuridice(penale,civile)a agresorului. Devine
astfelevidentimportanaunuidiagnosticconvingtor.
Pentru un diagnostic convingtor este necesar existena de
simptomen3domenii,ianume:
retrirea intruziv a traumei: FLASHBACK sau reamintiri
dureroase, comaruri, apariia unor reacii vegetative sau psihologice
disproporionate la stimuli legai de psihotraum. Pentru diagnostic
minimumunastfelsimptomtrebuiesafieprezent.
simptome de evitare a stimulilor/ a mprejurrilor legate
depsihotraumiconstricieafectivemoional:eforturideaevita
gnduri sau activiti care au legtur cu psihotrauma, capacitate
redusdereamintireaamnuntelorlegatedetraumpnlaasugera
disociaia, anhedonie, aplatizarea afectelor, sentimente de detaare i
derealizare i sentimentul de lips a perspectivei viitorului. Minimum
3simptomesuntnecesarenaceastacategorie.
simptome de reactivitate exagerat: insomnie, iritabilitate,
hipervigilen, rspuns exagerat de tresrire exaggerated startle

251
response). De asemenea sunt necesare minim 3 simptome n aceast
categorie.

n TSTP diagnosticul se pune doar dac simptomele persist


celpuinolun(pentruTASmaipuindeolun).

Pescurt,diagnosticulrezidn:
intruzivitate:flashbackuri,comaruri
evitare, constricie emoional: rspunsuri de evitare,
inclusiv a rememorrii detaliilor traumei, mimnd chiar disociaia de
traum.
hiperreactivitate fiziologic (noradrenalin, cortizol) i
psihologic(insomnie,iritabilitate,reactivitateexagerat).

Interviul psihiatric va cuta toate aceste simptome i va stabili


legturacauzaldintrepsihotraumisimptome.Dacpacientuleste
nc acut afectat de psihotraum se va temporiza concluzia final a
evalurii (de obicei ajunge la expertiz dup remisiunea fazei acute).
Anamnezaaltorpsihotraumeanterioareceleiprezenteestenecesar.
Se va evalua potenialul suicidar, heteroagresiv, precum i nivelul de
siguranalambianeincarestexpertizatul.

253
IMAGINAIANMATERIAEXPERTIZEI
MEDICOLEGALEPSIHIATRICE.SIMULAREA

GabrielaCostea

INTRODUCERE

Imaginaia reprezint procesul psihic de prelucrare,


transformare si sintetizare a reprezentrilor si ideilor, n scopul
furirii unor noi imagini i idei. Clasificm imaginaia ca fiind
neintenionat sau pasiv i intenionat sau activ. Imaginaia
neintenionat sau pasiv (vis, reverie) reprezint tendinele
individului, aspiraiile i dorinele, gndurile intime i pasiunile
nepermise.Temerilesemanifestprinvisireverie.Toateproduciile
imaginative neintenionate pot fi discutate n psihopatologie.
Imaginaia intenionat sau activ se poate clasifica n imaginaie
reproductiv, imaginaie ca vis de perspectiv i imaginaie creatoare
(Tabelnr.1).

Tabelnr.1Imaginaiaactiv

IMAGINAIAACTIV CARACTERISTICI
REPRODUCTIV
Asociereaelementelorverbalimaginativecu
imaginiprovenitedinexperienaproprie.Ex.
Lectura
VISDEPERSPECTIV
Proiectareamentaladorinelorproprii,a
planurilordeviaetc.
CREATOARE Ideea/planuluneiaciuniviitoaresuntanticipate

Modurile de realizare a noilor imagini se difereniaz dup


graduldecomplexitate(Tabelnr.2.)

254
Tabelnr.2Moduldeoperareafuncieiimaginative

MODULDE
OPERARE
MECANISMULDEOPERARE
Aglutinare
mbinareaadousauamaimultorobiecte/pride
obiecte;Ex.clasicmituri,poveti(sirena)
Combinare
dousaumaimulteimaginisuntsituatencontext
particularformndusealterelaiintreobiecteimediu
Sentlnetefrecventnaprareadetipromanesc
Amplificare/
Diminuare
Diferiteatributealeimaginilorsuntexageratesau
diminuate,realiznduseefectedecontrast;
Sentlnetefrecventnmitologie,simulare
Tipizare
Esenarelaiilorgeneralizatesuntclasificabilei
individualizatetopologic;
Substratulrealizriiimaginiimentale
Schematizare
Reprezentareaunoraspecteesenialealeunortipuride
fiine,obiecte,aciuni;
Substratulrealizriiimaginiimentale
Simbolizare
Exprimareauneiideiprintroimaginededusiapreciat
cafiindreprezentativunuidomeniu;deregulacest
domeniuareolegturfragilsaufoartendeprtatcu
ideaexprimat;
Mecanismfrecventanalizabilnpsihopatologie

Psihopatologia imaginaiei este relaionat cu gndirea,


modificrilesalefiindcorelatecudezvoltareaitulburrilegndirii.
Peliniafunciilorcognitive,diminuareaimaginaieisentlnete
n retardrile mintale (este posibil a se stabili un raport ntre gradul
de nedezvoltare mintal i scderea imaginaiei), n deteriorrile
cognitive (scderea abilitilor imaginative este paralel corelat cu
deteriorarea cognitiv). n ceea ce privete contiena strile
confuzionale implic scderea temporar (pe durata confuziei) a
capacitii imaginative. La tulburrile organice de personalitate, mai
ales la epiletici, se explic scderea imaginaiei prin tendina analitic
specific, prin adezivitate i vscozitate. Mai ntlnim scderea
capacitii imaginative n toate strile de inhibiie (ex. depresie,
patologie obsesivofobic); n aceste situaii se difereniaz de
negativism,opoziieetc..

255
Exaltarea patologic a imaginaiei este implicit n toate strile
de excitaie (inclusiv n strile de intoxicaii uoare), n tulburrile
delirantecronice,nschizofreniaparanoid.
Forme particulare de exaltare a imaginaiei sunt mitomania i
simularea.

MITOMANIA

Mitomania sau relatarea mitomanic caracterizeaz un discurs


nereal susinut i exemplificat cu un grad aparent de verosimilitate,
fiind o modificare intenionat a realitii (susinut prin discurs). Se
ntlnete n anumite tulburri psihice i la anumite structuri ale
personalitii. n cadrul tulburrilor psihice, frecvent sunt ntlnite ca
un epifenomen al demonstrativitii (conduit implicit i intrinsec).
n cadrul deteriorrilor mintale, mitomania trebuie difereniat de
confabulaie. Mitomania, n sensul pseudologiei fantastice descris de
Birnbaum (citat de V. Predescu i G. Ionescu), poate fi considerat ca
unsindromncadruladiferitetulburripsihice.
n ceea ce privete relaia cu tulburrile de personalitate,
mitomania trebuie n primul rnd difereniat de minciuna simpl,
ocazional, ntlnit n normalitate (unde poate reprezenta o
ascundere a unui comportament sau a unei decizii, dintrun anumit
moment, din varii motive ntotdeauna comprehensibile ex. not
miclacoal,boalgrav,pierderifinanciareetc.sauoescrocherie,
arlatanie)sauavndcaracterludic.Psihopaiicutulburrideinstinct
(mai ales perverii sexuali) se apr prin relatri mitomanice n scop
de aprare, aprarea constnd n negarea propriilor instincte
apreciate chiar de ctre persoana n cauz ca fiind blamabile
(minciuna simpl, ocazional este instinctual; la mitomanie,
instinctul de aprare prin minciun este exagerat datorit
particularitilorimaginaiei).
Relund, precizm c mitomania se difereniaz de minciuna
simplocazional,deconfabulaie,dearlatanie,excrocheriesaude
caracteristica de epifenomen a unei tulburri psihice. Binomul
antonimic real este mitomanie lips de sinceritate i nu
mitomanie adevr. Dei simularea este, teoretic, tot o relatare
mitomanic, are caracteristici specifice care i restrng sfera de
definire(simulareasereferdoarlastareadesntate).

256
Mitomania adevrat reprezint practic o fabulaie coerent,
aparentorganizatiadaptattemei,fiindneutilitar,frscopprecis;
se ntlnete la persoane fr modificri ale claritii cmpului
contiinei, cu cognitivitate normal. Este analizabil sub aspect etic.
Mitomanul este caracterizat prin exaltare imaginativ, sugestibilitate,
frecvent emotivitate/ labilitate psihoemoional. Mitomanii, n
reltrile lor, apeleaz la toate resursele lor cognitive, la ntreaga
experien de via, discursul fiind concordant cu statutul lor socio
cultural. Prin conduita lor, subestimeaz interlocutorul. Indiferent de
de contextual i tema relatrii mitomanice, aceasta are cteva
caracteristicicommune(tabelnr.3).

Tabelnr.3Caracteristicilediscursuluimitomanic

CARACTERISTICA
DISCURSULUI
MITOMANIC
DEFINIREACARACTERISTICII
ORGANIZAREA
ROMANESCATRIRII
Aspectulformalaldiscursuluiestebogat,
narativ;prinnumeroaselescenesunt
ntrecutegranieleverosimilitiinct
discursulapareneadecvatconinutuluii
neconvingtor;
ALIBIULEXISTENIAL
Ideiledesprinsedindiscursdemonstreaz
supraestimareaproprieipersoaneioimagine
desineconstruitconcordantcuceeacecrede
cdoreteauditoriuldelamitoman;
SUPRASEMNIFICAREA
Trecedelaexagerareasimpllafabulaien
scopulatrageriiatenieiasuprasa;
CONDUITADETEAM
Esteconvinscnupoaterealiza,dectnacest
mod,orelaieinterpersonal;

n domeniul psihiatriei medicolegale mitomania este ntlnit


frecvent. Examinarea pacientului trebuie s fie de aa natur nct s
conduc la diferenierea tulburrilor psihice nsoite de scderea sau
exaltarea forei imaginative de mitomanie ca epifenomen a unor
tulburri psihice sau ca problematic discutabil la nivelul contiinei
eticomorale; n aceast ultim situaie se ia n discuie binomul
antonimicbineru.

257
n concluzie, mitomania se difereniaz de minciuna simpl,
ocazional (ntmpltoare sau voit, motivat sau nu de excrocherie,
de arlatanie) i mai ales de confabulaie (expresia unei tulburri
mnezice realiznduse un discurs fr baze reale i strin de
circumstane).

PREZENTARECAZ

CAZARLATANIEPRINFALSvsSIMULARE

Tnr, recidivist (furturi), cu prima admisie ntrun spital de


psihiatrie determinat de expertizare medicolegal psihiatric, pentru
stabilirea discernmntului ntro spe de tlhrie. Ulterior, n faza de
judecat a depus numeroase bilete de ieire din spital (cu diagnostic
schizofrenie),dindiferiteunitisanitaredinar,inclusivnBucureti.
Instana(dintrunjudealrii)asolicitatrelaiidelaSpitalulClinicde
Psihiatrie Prof. Dr. Alex. ObregiaBucureti care a comunicat c
persoana respectiv nu a fost niciodat internat n acest spital. Sa
solicitat o nou expertiz, la INML, cu atenionarea asupra adresei Sp.
Prof.Dr.Alex.ObregiaBucureti.PacientulesteexaminatlaINMLunde
nuacolaborat,nsensulcaafirmatcafostinternatdenumeroaseori
(menionnd spitalele) dar nu tie diagnosticul i nici tratamentul
administrat, recomandat (mama tie); n ceea ce privete
simptomatologia a afirmat c nu tie s relateze (am crize). Este
trimislainternarelaSp.Prof.Dr.Alex.Obregia,undeasusinutaceleai
antecedente(exceptndinternareanspitaluldinBucureti)prezentnd
biletedeieiredinspital.ComisiadelaBucuretiasolicitatrelaiidela
toate unitile medicale enumerate de ctre expertizat. Exceptnd
internareamenionat,persoanaexpertizatnufuseseinternatnnici
unuldintrespitalelepecareleenumeraseidelacareprezentasebilete
de ieire din spital. Dei, la INML, pacientul nu a colaborat,
comportamentulnfaacomisiei,rspunsurilecontrastante(lantrebri
care iau convenit) i informaiile avute la dispoziie a orientat comisia
spre tulburare de personalitate. Actele medicale naintate de ctre
Spitalul Clinic de Psihiatrie Prof. Dr. Alex. ObregiaBucureti (privind
internarea solicitat de ctre comisie) au sprijinit orientarea comisiei.
Concluziaexpertizeiafostdediscernmntpstrat(aacumstabilisei

258
prima comisie). Constatm c ntre perioada de anchet i instan,
ulterior primei internri/ expertizri au aprut elemente noi care si
permitaprareaprinstareadeboalpsihicgrav(schizofrenie).Dei
a beneficiat de ajutor n acte, nu a fost instruit suficient, alegnd
metoda deficienei n colaborare. Comportamentul apare explicabil
(asumarea riscurilor privind falsurile) prin faptul c era recidivist, cu
zile de arest rmase de executat, implicat ntro fapt mai grav
(tlhrie),rezultndcircumstaneagravante.

ncadrulmitomanieideosebimaspecteledeimplicitdincadrul
unortulburripsihice,aprareadetipromanesc(ntlnitnsituaii
existeniale dificile pentru mitoman, mai ales n raporturile cu
autoritatea indiferent de tipul acesteia, de la autoritatea
printeascpnlacestatal)iariasimulrii.
Ca particulariti specifice relaiei dintre psihiatria medico
legalifuncia,semiologiaimaginaiei,avemnvederenprimulrnd
aprareadetipromanescisimularea(ariasimulrii).

APRAREADETIPROMANESC

Aprarea de tip romanesc (ntlnit n cauze penale) este o


relatare mitomanic la care organizarea romanesc a tririi este
expus deosebit de amnunit, cu scene multiple privind ntmplri
ordonate criminologic, frecvent intrnd n joc mai multe personaje.
Discursuldevineoadevratnaraiunecuaspectdedramasemenea
unui roman. Uneori naraiunea expus este nsoit de pantomim
sugestivnctseasistlaoadevrattelenovel.Temaprincipala
discursuluiestereprezentatderelaiaagresorvictim.
Persoana expertizat, dei este agresor, prin discursul su
narativ ncearc s dovedeasc c este victim real, deoarece a fost
pus n situaia, psihic i fizic, de a aciona astfel. Tema discursului
care urmeaz este strict dorina de a ne convinge (n scopul obinerii
unor aprecieri medicale i psihiatrice circumstaniale, benefice lui);
scenelenarativefolositeconvergsprealibiulsuexistenial nctdin
prea mult se sezizeaz neverosimilitatea/ irealitatea relatrii.
Suprasemnificarea evenimentului, explicabil prin relaia povestit,
este maxim posibil (dei discursul prea amplu care reflect de la

259
nceput inteniile povestitorului, devine obositor, greu de urmrit).
Naratoruleste,celpuinaparent,sigurpereuitasa,elaatrasatenia
asupra sa i, (aspect deloc de neglijat), asupra colegilor de nchisoare
(cnd este o persoan arestat) care l vor admira pentru construcia
sa de aprare, pentru expozeul su n faa autoritii medicale.
Supraestimarea propriei persoane se reflect n sigurana realizrii
scopului (de a obine circumstane susinute i medical). Tocmai
aceast organizare romanesc a discursului determin examinatorul
s neleag neadecvarea discursului formal i, implicit, tendinele
mitomanice.
Diferenierea dintre aprarea de tip romanesc i mitomanie
ca atare este reprezetat de context (relaia expertizat autoritate
statal), de scopul bine precizat (obinerea unor circumstane prin
motivaii comprehensibile care s diminueze impresia negativ
privindpersoanasaisinducoimpresienegativdesprevictim)i
de folosirea unor elemente reale (care, altfel, conform concepiei
examinatului, autoritatea nu lear observa sau lear considera
nerelevante).
Practic, prin aprarea de tip romanesc se face apel la
victimologie. De aceea se ntlnete mai frecvent n cazurile de
violen intrafamilial (cu precdere n cazurile de omor). De reinut
pentruaprareadetipromanesc:
persoanaseprezintcanormal;
tot ceea ce i sa ntmplat, afirmativ, este real dar are aspect
neobinuitprinmultitudineadentmplriverosimile;
ntmplrileexpusereprezintcontraargumentelamobilurile
de anchet i se nlnuiesc dup modele logice, fiind expuse pe larg,
nstilapropiatliteraturii;
tematicaestediversdarstrnslegatdefapt.

SIMULAREA

n cadrul mitomaniei, difereniem simularea ca fiind o mitomanie


monotematic n sensul c se refer doar la falsificarea adevrului n
legtur cu starea de sntate a simulantului. V. Predescu i G. Ionescu
vorbesc de conduite simulative (simularea unor boli), suprasimula
tive (exagerarea unor simptome), metasimulative (relatarea unor
simptome pe care pacientul lea avut cndva, cnd a fost bolnav,

260
simptome ce nu le mai are) dissimulative (ascunderea unor
simptome).Caracteristicsimulriisunturmtoarele:
producereaintenionatdesimptomesomaticei/saupsihice
falsesauexagerate;
motivaie clar extern (ex. evitarea serviciului financiar,
pensionare, obinerea unor compensaii financiare, obinerea de
droguri, implicaii mecolegale). n practica psihiatric simularea
vizeaz mai ales patologia somatic (mai ales neurologic) care
implic tulburri psihice, precum i patologia psihiatric. De regul,
simularea este suspicionat n situaiile n care bolnavul este
necooperant la evaluri (mai ales la cele psihologice) i tratamente,
are implicaii medicolegale, prezint simptome discrepante n
raport cu patologia pe care o simuleaz i are un comportament cu
noteantisociale.
n materia de expertiz medicolegal psihiatric simularea
beneficiaz de o abordare specific. Simularea poate fi considerat ca
fiind o reacie medicolegal de tip revendicativ n care aciunea
primar (situaia medicolegal) determin o cauz secundar (efect
secundar al aciunii primare) ce determin o aprare de tip simulativ
(V.Dragomirescu).
n psihiatria medicolegal este mai fezabil s vorbim despre
ariasimulrii,persoaneleexpertizateavndoimaginaiedebordant
n vederea atingerii scopului (G. Costea i V. Beli). Comportamentul
dinacestspectrureprezintomodalitatedeapraresaudeobinerea
unor beneficii circumstaniale n relaie direct cu situaia legal n
careesteimplicat.nfunciedespe(penaldetoatetipurilesau
civil)seapeleazlasimularecaataresauladissimulare.nfunciede
capacitatea cognitiv se apeleaz la simulare, suprasimulare,
metasimulare. n funcie de capacitatea cognitiv i de nivelul
instructiveducativ, persoanele expertizate simuleaz pentru a fi
absolvite de pedeaps, pentru a obine circumstanieri, chiar minime.
O dat cu instrucia de mas i cu dezvoltarea mijloacelor de
comunicare, nivelul instructiveducativ pune cteodat frn aprrii
prinsimularesimpl(persoanaexpertizatidseamacsarputea
s nu conving i, implicit s nui ating nici parial scopul. Ca
urmare, simulantul a gsit metode mult mai sofisticate cu scopul de a
induce n eroare medicul, de al direciona spre o pist cu conotaii
psihiatrice. n funcie de reacia examinatorilor (i a altor

261
circumstane) simulantul (prin aceste metode) ctig timp n
identificarea celei mai ctigtoare conduite de aprare din aria
simulrii. Comportamentul simulantului oblig astfel medicul la
autodepireprofesional.
Dup cum am precizat, au aprut direcii noi de comportament
simulant, situaie ce a determinat aprecierea acestui tip de
comportament ca arie a simulrii, n care simularea obinuit
reprezint doar o parte. Se descrie inducerea n eroare cu
specificitatepsihopatologiciplasatnariasimulriiiconstrucia
deapraredetipcontrafactual(G.CosteaiV.Beli).
Inducereaneroarecuspecificitatepsihopatologici plasat n
aria simulrii este acea inducere n eroare care prin relatri false
(relatrioferitenscopulobineriinfaajustiieiaunoravantajebine
stabilite sau n scopul obinerii atenurii sau evitrii unei pedepse)
poate conduce la erori diagnostice (pe veriga metodologiei
antropologice)ilaerorideexpertizare.
Construcia de aprare de tip contrafactual este relatarea
mincinoas a faptei ce apare ca un sistem de minciuni organizat i
expus ca o trire sau concepie, considerate ca avnd o valoare
patologic/ diagnostic (dei nu au valoare de simptom), dar strin
structurii personalitii expertizatului, cu scopul obinerii unui
diagnostic psihiatric i implicit obinerea atenurii sau evitrii unei
pedepse sau cu scopul obinerii n faa justiiei a unor avantaje bine
stabilite. Frecvent, aceast metod este folosit pentru a ne orienta
spre o structur schizoid/ schizotipal sau spre o personalitate cu
triri de tip histrionic (expertizatul a aflat c ar putea obine mcar
discernmnt sczut) dei simulanii au alte trsturi de
personalitate. Apare astfel o divergen ntre forma gndit a
informaieioferitedectreexpertizat(ex.,aretendinelaizolare,este
singuratic etc.) i forma exprimat de ctre acesta (nu poate s se
comporte,totui,nsensulexprimat,existinformaiiveridiceprivind
contrariul).
Construcia de aprare de tip contrafactual implic, de
asemenea, relatri expuse n stil apropiat literaturii. Relatrile sunt
mai puin bogate. nlnuirea ntmplrilor este mai puin logic i
sugereaz bizarerii. Persoana se prezint ca aparent normal pe
sistemul eu m consider normal dar voi credei c pot fi normal, dup
tot ce v am povestit? Tematica depinde de mod, respectiv de

262
subiecte la mod i este mai puin legat de fapt. Ea vizeaz mai
mult persoana dect fapta. Acest tip de simulare se realizeaz prin
mecanismecomplexeinformaionale.
Simulantulcunivelcognitivbunadapteazinformaiidiversen
scopul de a orienta experii spre tulburri ideative, instinctuale sau
afective.
Simulareaclasic(subaspectulformeloriamecanismelorde
producere),oputemclasifica,operaional,astfel(G.CosteaiV.Beli):

1.Clasificareaformelor:
Simpl monosimptomatic este foarte rar ntlnit, la persoane
cu nivel cognitiv situate n limitele largi ale normalului i cu nivel
instructiv educativ sczut; de regul, simulanii nu sunt implicai n
speeprivindviolenacontrapersoanei.
Linia cognitiv: tulburri mnezice, deficit operaional, volum
lexic;
Linia perceptual: acuze somatice funcionale, halucinaii
auditive,halucinaiivizuale,altetipuridehalucinaii;
Linia ideativ: idei monotematice (prevalente, delirante,
fobice);
Linia afectivcomportamental: depresie, nelinite psiho
motorie, euforie, anxietate, refuz de hran neprotestatar, raptusuri,
fugipatologice,comportamenthalucinator;
Linia instinctual: instinct de conservare, producerea de
leziuni minime superficiale cu aparen impulsiv, n vederea
aprecierii anamnestice, descrierea unor preocupri sexuale
particularesauauneitulburridedinamicsexual.
Complex:
n cadrul unei singure linii simptomatice: prin polimorfism
simptomatic,caurmarevorbimdesimulareamalgamat;
Simularedetipsindromologic:sindroameafective predominant
de tip depresiv, sindroame paranoide, sindroame de automatism
ambulatory. Frecvente sunt simulrile pe linia tulburrilor de
contiin, cele mai n trend fiind simulrile strilor crepusculare
precumiapseudodemeneiistericeiasindromuluiGanser.
Simularea unei afeciuni psihice: simularea unor afeciuni de
nedezvoltare;simulareadeteriorrii;simulareaafeciunilorpsihotice;

263
Simularea comiialitii se constat o deplasare spre
ncercarea de a simula, prin mecanisme complexe ale unor forme
particularedeepilepsie,psihozeleepilepticesaudemeneleepileptice.
Clasificareamecanismeledeproducere:
Mecanismelemoduluiderealizare
Modul grosier se ntlnete, n general, n ncercarea de a
simulaafeciuni denedezvoltare(tipnutiu),afeciuni deteriorative
i n ncercarea de a simula comportamentul halucinator. Acest mod
derealizaresentlnetengeneralnsimulrilesimple.
Modul nuanat se ntlnete, n general, n simularea unei
afeciunipsihice(simularecomplex).
Modul subtil se ntlnete doar n simularea unei afeciuni
psihice;serealizeazprininducereneroare,prinafirmarea unordate
anamnestice eronate, prin construcie de aprare de tip contrafactual
iprinsugerare(aunuisimptomsauaunorgrupuridesimptome).
Frecvent,acestemecanismefuncioneazmpreun.
Contextultreceriilaactulsimulativ
Se poate face prin hotrre proprie; la sugestia aprtorului
(realizare propire cu ajutorul unor informaii primite); prin
specificitatea mediului penitenciar (pregtirea actului este colectiv);
sauprinaltesugestii(deregulmodalitateadepregtireirealizare a
simulriiinterfereaz).
Plasticitateaactuluisimulativpoatefi:
Clasic,(nsimulareasimpl)iparial(nsimulareacomplex)
sau informaional: prin adaptarea unor informaii diverse obinute
prin mijloacele mass media sau prin alte mijloace i apare n
simularea complex. Se poate face fie prin mecanisme grosiere i
remontate,fieprinmecanismesubtile.
Plasticitateprinmecanismesubtile:
n prezent se constat o deplasare a formelor simple (clasice)
de simulare spre aspecte elaborate de comportamente de tip
simulativ.
Simularea prin comportamente automutilante (producerea de
semne obiective) impune discuii mult mai complexe. n mediul
penitenciar automutilarea reprezint un criteriu de apreciere a unei
boli psihice i n acelai timp un comportament de solicitare sau de
antaj

264
Comportamentele din aria simulrii pot fi ntlnite la toate
categoriile de bolnavi precum i n limitele largi ale normalitii
psihice.
Simularea se ntlnete n toate tipurile de expertize medico
legale efectuate n cauze penale, cauze civile sau n cauzele viznd
asigurarea de persoan. Instabilitatea se simuleaz mai ales prin
relatare de date anamnestice false (inducere n eroare n scop
simulativ).
Este frecvent la aduli i mai puin frecvent la copii pn la
vrsta de 16 ani. La acetia, de obicei mentorii sunt prinii. La
adolesceni este mai rar, deoarece opoziia fa de norme,
caracteristic vrstei, este mult prea puternic pentru a putea fi
ascuns. Cnd se ntlnete, este simpl iar nvarea
comportamentului se datoreaz n general prinilor. Excepie fac
adolescenii la care structurarea spre o personalitate antisocial este
evident. n acest ultim caz, nvarea comportamentului simulat este
multmaicomplex.Simulaniiseprezintisecaracterizeaz cafiind
niteblnziisensibili.
Simulanii, la rndul lor, sunt cei mai buni profesori pentru
medici. Se menine un cerc aparent de nentrerupt. n timp,
comportamentul simulant devine mai complex i se diversific.
Mediciiidiversificmetodeledesusinereadialoguluipsihiatric.

PREZENTAREDECAZ

Brbat cu numeroase expertizri, n ar i la INML Bucureti,


prima expertiz fiind efectuat pentru vtmare corporal grav
(expertizatul era recuperator). Una dintre expertizri a fost pentru
punere sub interdicie. Exceptnd comisiile de la INML, sa apreciat
discernmntabsentpentruschizofrenie.LaINML,laprimaexpertizare,
sa concluzionat discernmnt sczut (pentru episoade psihotice like
schizofrenie) iar la urmtoarele expertizri discernmnt pstrat.
Exceptnd primele dou expertize efectuate la jude i la INML (pentru
vtmare corporal) i cea de punere sub interdicie, toate celelalte
expertize au fost prilejuite de fapte de sustragere de bunuri petroliere.
Ultima expertizare a fost ordonat de Ctre Parchetul General,
punnduse la dispoziie dosarul complet al unei cauze (27 de volume).

265
Sa constatat c se ocupa de organizarea transportului de bunuri
petroliere(avnddosarepenalenmaimultejudee)inclusivtelefonic,
dinincintaspitalului.Deiaveadosarepenaleladiferiteinstane,pentru
furtdepetrol,icontinuaactivitateainfracional.Primaadmisientr
un spital de psihiatrie a fost cu ocazia primei expertizri; au urmat
numeroase internri; la prima expertizare de la INML sa luat n
considerare aspecte metasimulative. Dei la penultima expertizare sa
precizat clar, n concluziile raportului, comportamentul simulativ,
pacientul a continuat s se apere prin stare de boal psihic, negnd
faptele. Reinemdinpenultimaexpertiz:Eamenpsihologic:Pacientn
inut de strad uor dezordonat. Hiperexpresivitate mimico
pantomimic; gesturi cu aspect demonstrativ; nu menine, contactul
vizual. Voce de tonalitate moderat. Nu se poate investiga cu precizie
capacitatea de orientare; contiina este lucid. Disforic, necooperant,
contact interpersonal dificil; tendin marcat la simulare. Discursul
spontan este bogat, incoerent, centrat pe ideea de persecuie, de
prejudiciu(Murmretepoliiamereu.smbatsmomoare
sunt cpitan de cavalerie); predomin rspunsurile ganseriene
(alturi); Se mobilizeaz cu dificultate pentru efectuarea probelor de
examinare; nu accept efectuarea unor probe; Ritmul de lucru este
rapid,inegal;execuiaincorect;majoritatearspunsurilorlaitemiidin
probele psihometrice sunt de tip rspunsuri alturi. Nu ofer date
concordantecudateledinF.O.nprivinaistoriculuipersonal.Afirmc
nu tie unde se afl i de ce a fost adus. Situaia familial nu poate fi
investigat;pacientuloferdateneconformecudateledinF.O..Situaia
socioocupaional:Pacientulafirmcenecolarizaticnualucrat,
ceea ce nu corespunde cu inmformaiile obinute din F.O. Examenul
funciilorcognitive:
Funcia prosexic: posibile tulburri moderate de concentrare;
rezultate obinute la probe nu sunt concludente, fiind n mod evident
inferioarecapacitiireale.
Funcia mnezic: Nu poate fi investigat; pacientul ofer
rspunsurialturi;posibilscderedeaspectorganicdeteriorativ.
Gndirea: aspectul formal: ritm i flux ideoverbal moderat;
asociaiile logice pstrate. Eficiena operaionallogic nu poate fi
evaluat;pacientulnupoaterspundecorectlaniciunitem.
Coninut:exprimideidepersecuieiprejudiciu.

266
Sfera motivaionalvoliional i afectivitatea: Dispoziie
disforic. Nelinite psihomotorie, iracibilitate. Iritabilitate. Capacitate
decontenieaafectelor;actingout;crizeclastice.
Profilul de personalitate: Personalitate structurat dizarmonic,
cu trsturi predominant de tip instabilimpulsiv; vulnerabilitate la
actingoutncondiiianxiogene.
Concluzii:Pacientnecooperant,cutendinlasimulare.Eficiena
cognitiv nu poate fi evaluat; performanele obinute la probele
psihometrice aplicate sunt n mod evident sczute comparativ cu
capacitatearealapacientului;posibilscdereaeficieneicognitivecu
aspect organic deteriorativ. Discurs incoerent, centrat pe ideea de
persecuie i prejudiciu; predomin rspunsurile ganseriene (alturi).
Dispoziie disforic, iritabil; toleran redus la frustrare; capacitate
sczut de contenie a afectelor. Personalitate structurat dizarmonic,
predominnd trsturile de tip instabilimpulsiv i paranoid, posibil
amprentatorganic.
Examen EEG: Traseu hipovoltat ca alfa 10c/sec., bine
reprezentat,modulatnfusuri,reactiv;ritmabetarapid,ascuitFCiFF.
Artefacte musculare. Fr anomalizri la SLI. Crete uor voltajul la
hipermnee;undelentethetaizolateTTbilateral.
Examen C.T.: Examinarea nativ evideniaz: Absena de
imagini heterodense, nlocuitoare de spaiu; intracerebral
microcalcificri n nucleii ventrali de partea stng; sistem ventricular
median, simetric, n morfologie C.T. normal; hipodensiti ale
substanei albe periventricular.. posterooccipitale bilateral, sugestive
leziunilor de chimioterapie; relief cortical cerebral moderat accentuat.
Creterea moderat n diametre a spaiilor lichidiene pericerebeloase.
Concluzii:Frprocesenlocuitoaredespaiuintracerebrale.Modificri
incipiente demielinizante substana alb periventricular. Atrofie
moderat.
RedmdinultimulraportefectuatlaINML:Nusepotobinedate
anamnestice; practic, pacientul nu colaboreaz . AXA I. inut
particular, relativ ordonat. Nebrbierit. St cu cciul pe cap.
Atitudine demonstrativ. Privire limpede. Frecvent i ine ochii mijii
sau ferete privirea medicilor, exceptnd momentele cnd dorete s
simuleze comportament halucinator sau cnd se adreseaz direct
interlocutorilor. De regul ofer rspunsuri scurte, exceptnd temele
pentru care se pregtise, anterior, s le dezvolte.Uneori rspunde (mai

267
ales la ntrebri neprezumate de ctre pacient) prin ntrebri sau
repetnd ntrebarea, la o modalitate interogativ, cu tonalitate n
crescendo (fr aspect ecolalic). Hiperexpresivitate facial i gestic
bogat, aparent concordante cu ceea ce dorete s demonstreze,
concordante afectiv. Tonalitate vocal, modulat afectiv; uneori note
persiflante. Nu se pot investiga, punctual, funciile psihice (orientare,
percepie, prosexie, mnezie) datorit necolaborrii reale (simulare).
Reinem cteva aspecte din cadrul interviului psihiatric. . = De unde
suntei? R. = Din satul meu; . = Ce jude? R. = De la
Ploieti; . = Unde locuii? R. = n cas la mine;//..... . = Ai
fcut armata? R. = armata? nu; . = De ce? R. = nam
putut; .= De ce? R. = ma durut capul ru; I.= Ai fost la
medic? R. = la muli. Ma dus nevastmea;//..... . = Cnd vai
nsurat? R. = Eram mic... de mult, aveam 40 de ani; .= Acum
ciani?R.=tienevastmea;//......=Ceproblemeavei?
R.=Vinecineva....smomoare...murmretepoliia,mbate,m
iamereu,minepndimineaa,m bate;.=Dece?R.=Ca
smduclamunc;.=Ceailucrat?R.=Mialuatei,poliia,
miadatbani,mialuatnapoi,miadat...;//.......=Dincetrii?R.
= Am fabric de gndaci; . = Ce facei cu ei? R. Ciorb; .=
Cine o face? R. Nevastmea... i n fiecare diminea mi d s
mnnc... aa mia zis c e bun... mii d vii, snt vii, snt buni, snt
mari... Spontan afirm: Mie ru, nu mai pot, am luat tratamentul,
mia dat de la spital i mia zis s fiu cuminte, dar vine poliia...... . =
icespuneaidespregndaci?R.=Gndacii,imnnc,ciulama
iciorb;.=itiacemnnc?R.=Leamdatsalat;..=
iiarnaceledai?R.=Miafcutogaurnpmntieustauacolo
cu ei//...... . = Suntei nebun? R. = nu, nu sunt nebun, dar m
doarecapul,ficatul,capul,picioarele;.=icevmaisupr?R.
=Plecnsus..cndvisez;.=Luaidroguri?R.=Nutiuceeaia
drog;.=Debutbei?R.=Debutnupot;//......=Deceai
venit aici? R. = Nu tiu de ce am venit....... Lucrez aici, la o hal
mare, pzesc acolo, aici la casa poporului, sunt cpitan de cavalerie;
.=Censeamncavalerie?R.Nutiu.Acolomaupusiamgrad
mare, grad de general...; . = Cum e la Casa Poporului? R. = E
frumos..emare...acolo;//....=Cndaifostultimadatlaspital?
R. = Eram mic; . = De ce? R. = Nu tiu, ma luat poliia, nam
fcut nimic, ma luat poliia, ma btut... i afar, am avut cire, am

268
mncatcire.....mierutare;//.....=Aveicarnetdeconducere?
R.=Nu;I.=Aiavutvreodat?R.=nu...(serepetntrebarea)..
nu,eustauacolo,nspate,amosalcieimfac,amofrnghie,auvenit
aimeiimauluatncas...asearamfostplecatiavenitnevastmea
cu mine i ma luat n cas... ; .= Avei main? R. =Mai? nu
tiu ce e main... nu mai pot mie ru;//.... . =Avei copii? R.=
Am muli; . =Cum i cheam? R.= Biatul este Vasilic, pe
ceilali i cheam Ionic, Marian, am muli, muli de tot.. biei; .
=Fete nu avei? R.. = nu rspunde; .= Pe nevast cum o
cheam?R.=Ionela;.=Cianiare?R.=Nutiu...mieru,
mie ru tare, nu mai pot, vin cineva, m strig...; .=De ce stai cu
cciula? R.=Cnd vine poliia.... vreau s mor, s nu m bat
nimeni,auziscmspnzur,auziscmitaiepiciorul,minenchis
n cas; I. = Ce are poliia cu Dumneata? R. = benzina, eu nu
tiu, atunci am fost internat n spital, ma inut legat... mi face capul
aa(aratcuminile)...eunamfostnicieriinutiunimic.Mbate...
nutiupenimeni,amstatnumaiacas;.=Cutelefonulcumafost?
R. = Telefon, nu am venea la mine cu ciocolat, bomboane, m lsa
acolo.Numaisstau,...vreaus plec, vinecinevasmomoare...;//....
.=Cumafostlaprimainternare?R.=Laprimainternareavenit
poliia i ma luat, ma legat i a zis s stau acolo c m omoar;
.=Cnd? R. = Nu tiu;... Spontan afirm: M strig mereu,
noaptea, la geam, m ia i plec, plec pe cmp, s culegem porumb;
:=Cine?R.=Poliia,eunutiunimic,oh,cemieru;//....=Ai
filapoliclinic?R.=Nutiu,tienevastmea;..Sponta:Vreau
s plec, mateapt muli, vreau s plecm departe, s plecm departe,
trebuie s ne ntlnim cu mai muli;//... .=Cine este Stelian? R.=
Nul cunosc i eu nu plec de acas; .=Dar Ion zis Diliu? R.=
Nulcunosc,nutiupenimeni;//....=Eticstoritcuacte?R.
=Amactemulte,poliia..;.=Ceecupoliia?R.=Nutiunimic
cu petrolul?; :Ce e petrolul? R. = d din umeri apoi spontan
afirm: Auzii c m strig!; :=Unde? R. =Iauzi!; .=Ce
zice?R.=Zicesplec;:=Unde?R:=Acolosus...mstrigtot
timpul, sunt muli, e voce; .= Brbat sau femeie R.= Eu vd i
aud... muli, mari, bogai, n haine negre.. i subiri... iauzii... pe mine
mstrig;:=Vorbescntreele?R.=Nuntreele...dacnuviite
omor, mie ru tare, mie ru, sunt muli, mie ru tare, mie ru, sunt
muli, vine spre mine... brbai;//... ncearc s se ridice dar,

269
demonstrativ, se aeaz i afirm spontan: am luat medicamente...
efectesecundarestaunpat,miasomnul;Seridici,demonstrativ
sendreapt speuspunnd:Am plecat...nu potsmnnc, mnnc
la 3 zile. Imediat, rapid, este ntrebat: Cafea bei?. Se oprete, st cu
capul plecat i apoi spune: Auzii c m strig.... e bine aici... e cald
aici. Se constat amalgam de tendine de aprare situate n sfera
simulrii(nsensulcavndnvedereistoriculpsihiatricseiancalcul
i comportamente supra i metasimulative). La examinarea actual se
constat comportament demonstrativ, simulare grosier la nivelul
tuturor funciilor psihice (att sub aspect cantitativ/ formal ct i sub
aspect calitativ); ca orientare ncearc s simuleze afeciuni psihice
variate(deladeficitmintallatulburrihalucinatordelirantedevariate
tipuri/ncadrrinosologice)ideterioraredetipdemenial.Seremarc
c ncearc s simuleze i patologie specific reactiv, conversiv
(patologie de detenie de tip Ganser, pseudodemen isteric).
Comportamentul simulativ este incomplect i nu poate fi susinut (prin
mecanismele de producere) mai mult timp, adoptnd 2 metode de a
neutraliza acest aspect: persiflare sau eludarea rspunsurilor la
ntrebri pentru a expune ceea ce crede c near putea convinge (ex.
Vznd c tot nu este ntrebat intit despre tulburri calitative
perceptuale sau de coninut ideativ, ncepe si expun discursul
pregtit, rapid i fr a putea sesiza inadvertenele. Mecanismul
simulativestedominantprincopiere(nvdespital),fiindavantajat
de plasticitatea comportamental nativ (aspect transcultural) dar nu
sunt excluse i sfaturi privind modul n care decurge examinarea n
psihiatriajudiciarlacomisiarespectiv(sfaturineprimite,avndu
senvederenumeroaseleinadvertene,prinfiliermedicopsihologicci
probabil din sfera grupului apartenent lrgit, infractogen sau de
aprare). Se constat capacitate de organizare (tendinele simulative,
iniial, pstreaz strict logica funciilor psihice) dar modul n care a
decursinterviulpsihiatricafostneprezumatidupoperioaddetimp,
nu mai are rbdare i ncepe s expun ceea ce pregtise, aprnd
astfelinadverteneleprincaredemonstreazexplicitsimularea.
AXA II: Tulburare de personalitate de tip mixt, predominant
antisocial(diagnostic principal); AXA III. Modificri bioelectrice i
imagistice cerebrale minime (confirmare prin investigaii
complementare); Hepatit cronic (conform datelor din actele
medicale). AXA IV. n cercetare pentru furt de produse petroliere cu

270
recidiv pentru fapt similar; AXA V. Certificat de handicap; posibil
venituri suplimentare; . EXAMEN PSIHOLOGIC NR.: Rspunsurile
subiectului la evaluarea strii sale mentale (investigare cu MMSE): la
orientare: suntem n 2001, este toamn, duminic, luna mai. Acum snt
noraulPloieti,laSpitalulJudeean,araRomneti.Lanregistrarea
informaiilor: (memorare): cele 3 cuvinte rostite de examinator i
anume mr, mas, moned au fost repetate astfel de ctre subiect: pr,
scaun, folie; la calculul aritmetic (reversibilitatea operaiilor): rugat s
numere n ordine invers, din 7 n 7, ncepnd cu 100, subiectul
rspunde: 100, 70, 30, 10; la reproducerea elementelor/ cuvintelor
necunoscute anterior (memorie recent): cuvintele pe care lear fi
repetat dup examinator ar fi fost sac, ptur, geant; la probele de
limbaj: repetarea propoziiei capra neagr calc piatra a devenit
vaca are picioare; comanda luai o foaie de hrtie, mpturiio n
dou i aezaio pe podea a fost executat prin ruperea hrtiei i
aezarea ei ostentativ n faa examinatorului; citirea i executarea
comenzii nchide ochii a fost reprodus nchide gura. Despre sine
afirm: sunt cpitan de cavalerie, am funcie de general i pzesc Casa
Poporului, acolo stau, acolo dorm. Am 4 degete la mna dreapt, trei
degete la mna stng, n total 11 degete la amndou minile; am o
ureche i 3 guri (cnd i numr gurile, subiectul pune la socoteal i
urechile..). Examenul personalitii: La chestionarul de tendine psiho
nevrotice (WM) subiectul a dat rspunsuri contradictorii (de ex. afirm
c nui este fric de nimic: nu mie fric de o ap mare, o beau pe
toat, nu mie fric de furtun, mie mi place s m bat cu ea; n
schimb, la ntrebarea dac se consider mai furios dect ali oameni,
subiectulrspundeafirmativ:da,suntmaifuriosdectalioameni.La
probaproiectivSzondi,aldoileaprofildecontrolaartatcsubiectul
a rspuns aleator, n btaie de joc. Atitudinea subiectului n timpul
examinrii psihologice i rspunsurile sale la probele de specialitate
denotuncomportamenttipicpersoanelorcupotenialantisocial.
DISCUIACAZULUI
1.Pacientcunoscutcutulburaredepersonalitatedetipmixtcuo
priminternarenanul1993;launmomentdatsauafirmat(nactele
medicale) i antecedente heredocolaterale de patologie psihiatric
(surori, frate) dar care se nscriu n relativitatea informaiilor privind
datele anamnestice i de personalitate premorbid (a oferit informaii
contradictorii);

271
2.Maireinem,unTCC,n1989;estedificildeastabiliolegtur
de cauzalitate direct ntre rezultatele examinrilor bioelectrice i
imagistice (mai ales c i ele sunt uor contradictorii) i acest
traumatism,deoarecemodificrileconstatatesuntminore,nespecificei
pot fi ntlnite i la marii psihopai impulsivi i antisociali psihopatie
denucleu.3. Analiznddocumentelemedicaleconstatmcdominanta
comportamental este dat de sfera impulsiv agresiv, cu
menionarea i a trsturilor paranoide; n timp a mai fost internat
pentruepisoadenevroticeichiarpsihotice,cucoloraturdivers(unele
de aspect schizoform, altele de aspect reactiv de tipul sindromului
Ganser, a puerilismului i a pseudodemenei isterice , altele de aspect
paranoid, posibil toxic/disfunie hepatic/alcool); a primit certificat de
handicap. 4. Apare dificil de a analiza mai n amnunt deoarece
majoritatea examenelor psihice sunt lapidare. 5. Agravarea
simptomatologic corespunde, temporal, perioadei de debut
infracional cunoscut de ctre noi; 6. La internrile de la spitalul Al.
Obregia se constat prin analiz clinic corelat, n trend, i
comportamente reactive de tipul reaciilor de detenie precum i
simularea acestora. 7. Cel puin la nivelul spitalelor la care a fost
internat nu exist informaii corecte privind traiectoria existenial
(personalitate premorbid), aspect defavorizant n analiza cazului
medical; 8. Patologia reactiv de detenie (care cuprinde reacii la
toat gama de implicare juridic, i nu la coloratura stadiului de
implicare, descrise pentru prima dat de Charcot), ncadrat n vechea
nosologie la grupa reaciilor acute sau subacute isterice, este greu de
difereniat de patologia reactiv general (ex. n foile de observaie
ntocmitebolnavului,lapidar,senoteazcontextereactivecarenusunt
specificate) sau de patologia nonreactiv (cu meniunea c patologia
reactiv poate mbrca orice form patologic). 9. De regul, n spital,
pacienii nu simuleaz ci, eventual, cei cu o simptomatologie grav,
disimuleaz (ascund boala). 10. Diagnosticul diferenial ntre patologia
frecvent ntlnit n reeaua de psihiatrie (nu avem informaii privind
dispensarizareancadrulreeleidepsihiatrieinicipeceleexistentela
nivelulmediculuidefamilie),patologiareactivdedetenieisimulare
este deosebit de dificil, n afara experienei adecvate n domeniu i a
unor informaii complecte, reale, privind personalitatea premorbid.
ntroordinedescrecnd,experiena(subacestaspect)scadencepnd
delamediciicarelucreazndomeniu(expertiz,spitale,seciispeciale

272
de psihiatrie), medicii din reeaua ambulatorie, medici din spitalele de
psihiatriegeneral).11.ncazuldefaseconstatintreagagamde
aprare prin simulare (inducere n eroare n scop simulativ, simulare
inclusiv a reaciilor de detenie, metasimulare i suprasimulare;
mecanismelederealizaresuntdetipulnvului(experienadespital
depsihiatrie,Experienadearestafostarestatnanul2002)iau
fostfacilitatedeplasticitateanativ.12.Laexaminareaactualseian
calcul i posibilitatea unei modificri organice care agraveaz fondul
patoplastic dar, nerelevant sub aspectul capacitii psihice. Acest
aspect necesit monitorizare pentru eventuala intervenie
psihoprofilactic. 13. Corelnd toate datele avute la dispoziie se
reconstituie o structur dizarmonic a personalitii cu potenial
antisocial, heteroagresiv i autoagresiv (aspect demonstrativ dar care
poate, ntmpltor, s reuesc); 14. Din datele avute la dispoziie se
reconstituiecapacitatedeafilider,deaorganizadaravndnvedere
c pacientul se apr prin negarea faptei, acuznd organele de
cercetarepenaldecontrafacere/inventareaprobelor,nerezummlaa
afirma capacitatea de operare cu experiena vieii, de capacitate de
analiz situaional predictiv i de organizare a comportamentului
ntrosituaiedat.Seconstatcapacitatedeaprare.
APRECIERI ASUPRA RISCURILOR Se apreciaz risc de recidiv,
risc de heteroagresivitate , de autoagresivitate de tip demonstrativ
potenialcrescutantisocial.
RECOMANDRI SPECIALE: Tratamentul biologic cu psihotrope se
adreseaz riscului de agresivitate i modificrilor organice cerebrale;
schemele terapeutice trebuie realizate n colaborare cu serviciul de
medicin intern. Se recomand bilan medical cu monitorizare pentru
afeciunea hepatic precum i realizarea tabloului personalitii
premorbidereale.
CONCLUZII: Corelnd datele probatorii, medicale i nonmedicale
naintate de ctre instituia care a solicitat prezenta lucrare cu
examinarea psihiatric actual, Comisia de nou expertiz medico
legal psihiatric constat c pacientul X a prezentat n perioada
comiterii faptei pentru care este cercetat (ca i n prezent), Tulburare
depersonalitatedetipmixtpredominantantisocial.

273
Disimularea apare, n general, la tulburrile de personalitate
survenite dup o boal psihiatric i la cei cu risc suicidar sever. Cel
mai important aspect este cel al dissimulrii comportamentelor
violente.
Disimularea vizeaz iritabilitatea, agresivitatea, instabilitatea,
impusivitatea, explozivitatea. Discrepana dintre comportamentul din
timpul expertizei i datele de anchet oblig medicul de a determina
manifestri ostile din partea examinatului i/sau de a evidenia n
cadrul dialogului, alte comportamente adiacente. n cadrul
tulburrilor de personalitate, disimularea, de regul, este asociat cu
simularea propriuzis si cu metasimularea. Se ntlnete mai mult la
ceicutulburridepersonalitatedetipantisocialidetipbordeline,n
scopuldeaobinecondiiimaibunededetenie.
Disimulareapoatefintlnitncauzecivile(maialesnspeele
depuneresubinterdicie).
Metasimulareasentlnetefrecventlaceicareaufostinternai
n spitale de psihiatrie pentru tulburrile psihice tranzitorii survenite
pefondultulburrilordepersonalitate.ncauzelepenale,sentlnete
laceicare,nplus,consumabuzivbuturialcoolice.
Suprasimularea apare mai frecvent la cei cu intelect de limit
sau debiliti mintale uoare. Se ntlnete de asemenea n cadrul
tulburrilororganicedepersonalitate.
Diagnosticul diferenial (cu precizarea c simularea nu este o
tulburare psihic) se face cu boala sau bolile pe care persoana le
simuleaz,cureaciilesituaionaljuridice(inclusivsindromulGanser)
icutulburrilefactice.

TULBURAREAFACTIC

Tulburareafacticnuesteotulburareaimaginaieiinuesteun
comportament simulant. Este o tulburare psihic codificat ca atare
(DSM o denumete tulburare caracterizat prin simptome somatice i
psihologicesaucombinate).Odescriemtotuilaacestcapitol,deoarece
estecea mai implicattulburarepsihicndemersuljudecii clinice a
simulrii (care nu este o tulburare psihic) i poate, uneori, avea
consecine medicolegale. Tulburarea factic este caracterizat prin
producerea intenional de simptome (somatice sau psihiatrice) n
scopul asumrii rolului de pacient. Se difereniaz de simulare prin

274
faptul c motivaia este o necesitate psihologic i nu este
circumstanial juridic. Pacientul nu are o nevoie motivat
comprehensibil de ai asigura beneficii circumstaniale ci doar
recunoaterea statutului de bolnav. De regul, producerea de
simptome (mai ales simptome psihiatrice) coexist cu simptomele
reale. Simularea este o metod adaptativ de aprare, bine plasat n
timp i spaiu, plasarea fiind relaionat cu spea juridic n care este
implicat. Un simulant tie cnd i cum s simuleze, se adapteaz la
interlocutor sau la ceea ce crede el despre interlocutor. Un simulant,
simuleaz diferit la un cabinet medical sau la altul, dar nu va merge la
TV s spun c este bolnav i c i se ncalc drepturile de pacient,
deoarece tie c nu este bolnav. Nu are nevoie de recunoaterea
statutului de bolnav, ci de beneficiile acestui statut i acioneaz n
consecin, manifestnduse punctual n faa celor de la care ar putea
obine ceea ce dorete. Mai mult, simulantul tie c mai trziu, dac
diagnosticulobinutlvaincomoda,lvaputeacontesta(doartiec
nu este bolnav!). Spre deosebire de simulant, pacientul cu tulburare
facticacioneazfrasemeneafrnedeoarecenuarenevoie.Elare
onevoieintrinsecdeaobinedoarrecunoatereastatutuluidebolnav
inuezitsacuzenerecunoatereaacestuistatutoriunde,oricnd,n
faa oricui, folosind chiar mijloacele mass media. Simulantul nu are
nevoie de tratament pentru ceea ce simuleaz, n schimb, pacientul cu
tulburarefacticbeneficiazdeasistenspecific.

PREZENTAREDECAZ

Pacient, brbat, tnr (30 ani), este lovit n timp ce mergea cu


bicicleta; se duce singur la spitalul judeean de urgen unde este
internat pentru supraveghere find externat cu diagnostic n formulare
liber nesubliniinduse absena gravitii traumatismului. Pacientul se
simte nedreptit, lipsit de atenia necesar i revoltat de atitudinea
persoanei care la lovit (indiferent). Urmeaz un carusel de accesri
alereeleimedicale(ladiferitespecialiti,prindiferitejudeedinar)
iaceleimedicolegale.SaprezentatlaTVundeaexpuspelargsituaia
sa de victim netratat medical i nerecunoscut de ctre autoritatea
judectoreasc, subliniind c dorete s i se recunoasc statutul de
bolnavvictimisisedeaateniacuvenit,inclusivdaunemateriale

275
(cu precizarea c iniial a ctigat procesul dar fr drepturi bneti).
Expertizele medicolegale nu au constatat infirmitate psihic i au
recomandat tratament psihiatric pentru starea depresiv. Se ajunge la
INML, pentru expertiz medicolegal (i nu medicolegal psihiatric),
obiectivul expertizei fiind astfel formulat: s se pronune tiinific i
documentat cum se explic faptul c vtmrile produse din culp de
ctre inculpat i care au dus la leziunile menionate, nu sunt i cauze
ale manifestrilor clinice ulterioare, cu consecin n insuficiena
locomotorie i a gradului de invaliditate n care a fost ncadrat
victima. Adresa de solicitare a expertizei a fost nsoit de toate
documentelemedicalestnsenanidezileidedosarulcauzei.Medicul
legistsolicitexaminarepsihiatric.Dupexaminare,mediculpsihiatru
stabilete diagnosticul de tulburare factic. Cei doi medici (avnd n
vedereparticularitilecazului)stabilesccestenecesarointernarela
neurologie.Reinemdinraportuldeexpertizmedicolegalefectuatla
un IML din ar: Not de examinare psihologic/ 2004: Subiectul
afirm c este nscut n. nu este cstorit i nu are copii. A fcut
armata la vntori de munte ca transmisionist. A nvat 8 clase
generale, nu are nici o calificare, a lucrat ntro firm de construcii
particular, ca muncitor necalifcat, acum fiind pensionat medical. n
legturcuaccidentulcruiaiaczutvictim,afirmcestenevinovat
i autoarea trebuie pedepsit. Recunoate (i pune pe seama fatalitii)
camaifostvictimaunuiaccidentdecirculaie,cuunannainte,totcu
bicicleta, n care de asemenea nu a avut nici o vin. Tip schizotim,
demonstrativ, uor bradipsihic, i caut cu mult grij cuvintele, n
intenia de a lsa o impresie ct mai bun i a demonstra un nivel de
cultur superior. Au fost efectuate urmtoarele teste: matrice
progresiv Raven, test de inteligen general, chestionare de
personalilaleEysenkiRDH,testproiectivLuscher.nurmacolectriii
interpretrii rezultatelor obinute sau desprins urmtoarele concluzii:
superficial,tendinputernicsprevitezndetrimentulcalitii.QI=
84submedieaproapedelimitainferioar;tendinforteputernicde
a rspunde n sensul dezirabilitii i a acceptului social. Prezena
puternic a factorului minciun, aceasta implicnd imposibilitatea de
anelegestructurasadepersonalitate.Parenevroticsaupredispusla
nevroze, dar nu se va confrunta cu adevrata depresie nervoas. Fora
excitaiei diminuat, lipsa de reacie. Mobilitatea proceselor nervoase
sub medie, sczut. Fora inhibiiei sczut, autocontrol diminuat.

276
Emotivitate ridicat, rezisten sczut la stres. Lipsa echilibrului
emoional. Analiza alegerii culorilor la testul Luscher, a condus la
urmtoarele observaii: Obiectivele doritesimte nevoia de schimbare i
cautsoluiimaipuinstresante.Vreasfiemaicauzativisobino
influen mai mare. n general este condus de dorinele i speranele
sale. Poate ncerca si multiplice activitatea pentru a cuprinde un
domeniu mai larg. n situaia existent este persistent. Solicit ceea ce
simte c i se cuvine. Se strduiete si menin poziia intact.
Defensiv,simtecpoziiaiesteameninat,sauinadecvatstabil.Este
hotrt si urmeze obiectivele n ciuda anxietii impuse de opoziie.
Comportament nepotrivit situaiei existente condiiile sunt de aa
natur, nct nu poate si permit s participe intim, fr a formula
reserve minte. Caracteristici respinse nemulumire emoional. Simte
c i poate afirma propria individualitate printro continu
autoconstrngereicnumaiacestaivapermitesrmnpepoziie.
Problema actual: anxietate i insatisfacie, agitat. Neneles,
dezorientat i instabil (emoional) dorete mulumire i relaxare
mintal. Redm din F.O. ntocmit la neurologie: pentru evaluarea
consecinelor neurologice dup un accident rutier petrecut n august
2003 urmat dup impact de o pierdere a strii decontient de cca. 11
ore i imposibilitatea de a mica membrele (anamnestic). Examenul
clinic general obiectiv actual nu evideniaz modificri patologice. La
examenul neurologic obiectiv: Pacientul adopt o poziie voluntar n
torticolisdreptianterocolis(princontracieactivinuprinanomalie
de tonus muscular) care se accentueaz la opoziie din partea
examinatorului (i care ulterior a cedat n ceea mai mare msur la
psihoterapia facilitat de administrarea local i.m. de ser fiziologic);
micrile active ale membrelor se efectueaz spontan i
contrarezistena cu fora normal iar n prezena altor persoane are
tendina de a dezechilibra nesistematizat, dar far s cad niciodat i
fr s se loveasc, ferinduse voluntar de obstacolele puse n cale pe
direcia de deplasare. La examenul sensibilitii, apar tulburri de
percepie la stimuli superficiali cu aproximaie n regiunea C2T2, mai
ales la membrul superior stng, dar cu distribuie dislal la membrele
inferioare (sub nivelul genunchiului); afirm cu greeli repetate poziia
degetelor la membrul inferior stng i mai rar la cel drept (cu alte
cuvintefarsprezinteunmodellezionalsugestivpentruunanumittip
de leziune, deoarece la membrele superioare se sugereaz un model

277
radicularmultiplu,iarlamembreleinferioareunmodelpolineuropatie.
n condiiile n care examenele neurofiziologice, inclusiv la testarea
sensibilitii au fost normale v. mai jos). Sa efectuat examen video
EEGtimpdecca.2ore,timpncarepacientularmassingurncamera
de nregistrare, interval n care comportamentul sau motor a fost
normal (obiectivat de nregistrarea video continu). Examenul IRM de
coloanacervicalitoracalnuaevideniatmodificripatologicecai
examenul electromiografic si electroneurografic. La examenul de
stimulare megnetic transcranian (efectuat la Spitalul Agripa
Ionescu .), potenialele evocate motorii au fost normale, evideniind
astfelnormalitateacilorcorticospinale.Examenulneuropsihologicnu
aevideniattulburricognitivecidoardispoziiedepresivfarcriterii
detulburare afectiv major,iarconsultulpsihiatrica pusdiagnosticul
de tulburare somatoform nespecific cu indicaie de tratament
medicamentos(cuanxioloticeiantidepresive)ipsihoterapie.Avndn
vedere cele de mai sus se concluzioneaz c pacientul nu are tulburri
organice neurologice, manifestrile sale fiind de tip somatoform, motiv
pentru care se recomand consult de psihiatrie. Redm referatul
medicului psihiatru de la INML: Examinare Psihiatric: Date
anamnestice i de personalitate premorbid: Afirmativ: Provine din
familie organizat fiind al doilea din frie de patru: educaie dup
modelul cutumelor ancestrale; locuin salubr; a absolvit 8 clase i
coal profesionaldulgher; ar fi jucat fotbal la club (echipa mare); a
efectuat stagiul militar; are locuri de munc inconstante; are muli
prieteni", grupai n funcie de activitate" din coal, vecini, de la
serviciu). Afirmativ; tatl pensionar: 2 AVC; hemiplegie(?); mama
cardiaca. Neag afeciuni somatice i psihice, anterior accidentului
rutier. Necstorit, fr copii; are o prieten; Neag consum abuziv de
buturi alcoolice, consum de alte substane psihoactive. Accidentul
rutier:Ladatade2003.ntimpcemergeacubicicletaafostlovitdeo
main. Afirmativ a fost lovit de o main din vina oferului; a fost
internatnspital,chirurgie,devineri,pnluni;iapierdutcunotiina;
cndiarevenitnusimeammini,picioare;externatastat89zilen
pat, pe spate, cu perfuzii (?): m ducea fratele la baie, nu puteam s
stau pe picioarele mele". Ulterior sa internat n diferite spitale:
Neurologie (dup 9 zile nu puteam s umblu), ortopedie,
neurochirurgie (se stabilete tetraparez), recuperare (pentru
fizioterapie). In cas umblu cu cadru, cu baston. Iniial, nu puteam

278
dormi, acum e mai bine, iau Nitrazepam Nu mai sunt trist; mam
obinuit; m doare sufletete. A respectat medicaia. Este n proces
solicit100.000eurorelaioneazcusituaiamaterialicurelaiile
oferului. Accentueaz supra faptului c oferul nu sa interesat de
soartasanumacutat,nuasolicitatonelegere.Adeschisaciunea
judectoreasc, am ctigat dar far daune. Avocatul la nvat cum
s procedeze a fixat suma pentru daune a vorbit la OTV i DDV sa
adresat la Ministerul de Interne. Ministerul de Justiie. Ministerul
Aprrii Interne. Preedenie i local la prefect i primar... mi caut
dreptatea, de ce nu ma cutat"; Expertul tehnic auto care a vorbit cu
minecaiocrp,iazib,astaemainacaretealovit."Avocatulsar
adresalaCEDO.Inprezentprocesulestestrmutatla..Actemedicale:
..Examinareanregistrriivideo(vizionatlaI.N.M.L.):Comportament
normal,nlimitelevrsteiiconcordantcuinstrucia/educaiaimediul
apartenent. Convorbirile telefonice (efectuate n timpul nregistrrii)
evideniaz capacitate de persuasiune i manipulare, mulumirea c
este investigat cu mijloace moderne (i se d atenie), tendin la
demonstrativilate,chiarseludalaprietenasacuprivirelaateniacare
I se acord i mijloacele tehnice de investigare de care beneficiaz.
Examenul strii psihice prezente efectuat la I.N.M.L. Bucureti: Se
prezint n cadru metalic cu guler cervical (gipsat). Mimica mobil
privire expresiv. Tonalitate vocal monoton cu inflexiuni doar n
contextul discursului, cu nuane revedendicative. Contact psihoverbal
realizabil. Orientat temporospaial auto i allopsihic. Atitudine iniial
uordetaat,ulteriordiscretdemonstrativcaapoipacientulsdevin
real cooperant. Toate acuzele somatoforme sunt plasate (n discurs) la
timpul trecut, pentru prezent acuznd dificultate de mers (far acuze
algice) i micri spasmodice la nivelul extremitii cefalice. Nu se
constat tulburri calitative perceptuale, prosexice, mnezice, ideative.
Coerent, volum lexic i noional la nivelul prezumat. Gandire
predominant concret. Idei dominante de boal exagerarea gravitii
traumatismului" suferit prin accident i relaionate cu absena
compasiunii din partea oferului. Discret revendicativitate construit
prinacelaimecanismrelaional.Aderentlasugestiiexterioareprimind
posibilitile de a fi despgubii material. In prezent neag tulburri de
somn. N.N. interviul psihiatric a evideniat numeroase psihotraume
minore, frustrri, nc din copilrie manifestate i prin sentimente de
devalorizare. Diagnostic diferenial: 1. Se exclude orice componenta

279
organic. 2. Tulburrile nevrotice legate de factori de stres. Se exclude
un factor de stres sever conform definirii sale (de ctre OMS). Factorul
psihogen (accidentul rutier) a fost supradimensionat prin delicii
instructiveeducativ i prin structur bazal. Pacientul nu a solicitat
investigaii multiple ci atenie din partea autorului acidentului,
familiei (ngrijire deosebit, protecie), corpului medical (prin
spitalizri).Afostinvestigatadecvatncdinprimaluncomunicndu
iseabsenaunorleziuni(ex.C.T.coloanicraniu).Acuzele,fluctuante
i apoi fixate la nivelul organelor responsabile eu motricitatea dureaza
demaimuliani(depeste3ani).Acompaniamentulpsihoafectivafost
i este nesemnificativ. Dominanta ideativ privind starea de boal nu
este nsoit de interpretativitate i nici de depresie/ anxietate de
intensitate clinic. Se constat aspecte de inducere" din partea
mediului. 3. Torticolis de tip psihogen nu apare fezabil (conform
referatului neurologic). Preocuprile legate de suferin fizic sunt
redate srac, far expunerea plastic nsoit de acuze de tip
hipocondriac.. Acuzele nu sunt multiple i variabile n timp. 4. Nevroz
decompensaie:sentimentdedisperareabsent;revendicareamaterial
ia fost sugerat, pacientul avnd convingerea c pedalnd pe aceast
ide va obine recunoaterea, din partea autoritilor, a situaiei de
victim cu infirmitate, comportamentul nu apare bine conturat i bine
urmritdinpunctdevederestrategicfiindmotivate,nprincipal,prin
lips de interes i comptimire a autorului accidentului care este
bogat i cu relaii. 5. Simularea presupune un raionament pentru
atingerea unui scop precis cu evitarea unui comportament ce ar
determina recunoaterea mai mult sau mai puin rapid. Simularea
presupuneastfelostrategieiexcludeabordareaanumeroaseservicii
medicale (la nivelul mai multor judee i a capitalei) prezentarea,
acuzelor simulate n mass media, reclamaii la diferite foruri.
Tulburarea factice (producerea intenional a simptomelor
incapacitiipsihice).Aparemaimultlasexulmasculinilapersoanecu
trsturi ce includ demonstrativitatea). Pacientul este de tipul
polispitalizat,itinerant.Roluldebolnavpermiteplasareancentrul
ateniei (iniial la nivelul mediului apartenent cu extindere ulterioar.)
Poate fi exprimat clinic n context psihogen i ntreinut i de factori
externi. Poate determina modificarea relaiilor interpersonale cu
exacerbarea solicitrii ateniei i a ataamentului afectiv. De regul
bulverseaz sistemul medical i mediul socioprofesional apartenent.

280
Diagnostic pozitiv. Tulburare factice (cod F 68.1) Recomandri:
Acordarea unei satisfacii (posibil chiar la nivel minim) psihologic i
material (recomandare pe termen scurt). Program psihoterapeutic
complex(cuexplicareaclaranecesitiiacestuia),organizatnechip
terapeutic (psihiatru, psiholog). Evitarea situaiilor inductoare. NOTA:
Producereaintenionaldesimptome(tulburarefactice)nuesteegalcu
producerea intenionat de simptome (simulare). Medicul legist a
concluzionat: In urma internrii la Spitalul Universitar de Urgen
Bucureti i a investigaiilor complexe efectuate se constat c n
prezentnumitul.nuprezintniciomodificareorganicapartenenta
vreunei boli organice. Starea pe care o acuz n prezent, aa cum este
detaliat n examenul psihiatric, se datoreaz unei tulburri psihice
numite n psihiatrie tulburare factice, explicat pe ct posibil n
coninutul raportului. Aceast tulburare nu este determinat cauzal de
traumatism,fiindvorbadeexprimareaclinicauneitulburripsihicen
contextul conjunctural al situaiei conflictuale rezultat din accidentul
rutierncareafostimplicat,prindiagnosticuldiferenialeliminnduse
simularea. Fiind vorba de o boala extrem de rar. aceasta poate fi
explicat mai concret astfel: bolnavul nu prezint nici un fel de
insuficien locomotorie sau invaliditate", dar este convins c le are i
se manifest n consecin. Aazisa insuficien locomotorie" este
expresiatulburriipsihiceifrsubstratlezionalorganic.nconcluzie,
se poate afirma c n prezent nu sau instalat nici un fel de consecine
organice sau vreo afeciune posttraumatic n urma leziunilor suferite
la data de 2003, obiectivabile clinic sau paraclinic. Pentru leziunile
suferite a necesitat 89 (optnou) zile de ngrijire medical. Starea
actual, precum i tratamentul psihiatric necesar, nu se datoreaz
leziunilorsuferitencircumstaneleaccidentuluirutier,ciuneitulburri
psihice devenit manifest att pe fondul predispoziional individual,
ctialinducieiexogene(mediulapartenent).

CONCLUZII

Simularea propriuzis se ntlnete la toate categoriile de


tulburri de personalitate. Este cu att mai complex i mai variatcu
ct:
nivelulcognitivestemairidicat;

281
mediul de provenien are un statut social (instrucional i
material)mairidicat;
faptaestemaigrav;
beneficiile (pedeapsa atenuat, compensaiile materiale etc.)
potfimaimari;
pedeapsa(stabilitdejaprincondamnare)estemaimare;
zilele de nchisoare rmase a fi efectuate (dup liberare la
recidiviti)suntmaimulte;
antisocializareaestemaiprofund;
avocaiisuntmaibinepregtiiprofesional.
Lasimulaniiantisocialipredominformelecomplexe,elaborate,ca
inducere n eroare n scop simulativ, construcie de aprare de tip
contrafactual.Antisocialiisimuleazcupredileciepsihozele endogenei
patologiapsihoorganic(nperioadadejudecat).
Postcondamnatoriuseautomutileazisimuleazpsihozereactive
dedetenieipsihozeendogenepentruaobinentreruperidepedeaps.
Simulrile antisocialilor sunt cele mai dificil de exclus. Uneori medicii se
ghideaz n concluzii doar dup gravitatea faptei, lsnd elucidarea
problemeisimulare/patologiepsihicprinprobatimpului.
Unaltaspectdificil,ncadrultulburrilordepersonalitatedetip
antisocial, este dat de dissimularea elaborat n scopul eliberrii
condiionate. Cazurile n care se solicit expertize medicolegale
psihiatricelarecidivitiantisocialieliberaicondiionatsuntfrecvente
(n alte ri fiind o practic curent, ce funcioneaz cu baz legal).
Dissimularea trebuie luat n considerare n expertizele de nlocuire
sauridicareamsurilordesigurancucaractermedical,cf.art.114i
113C.P.
Un aspect particular al simulrilor antisocialilor este dat de
argumentaia care o ofer i de modul de argumentare. n aceste
situaii, autojustificarea prin comportamente simulative este foarte
dificil de difereniat de autojustificarea normal. Devin foarte
importantedescoperireaiapreciereajustadisonaneicognitive.Din
experiena noastr rezult c cele mai bune metode de a exclude
simulareasunt:
examinriprelungite;
examinrimultiple;
comparareatuturorinformaiilor;

282
eliminarea rapid prin investigaii de laborator a compo
nentelororganicecarepresupunbolipshioorganicedefond.
Prin examinri prelungite se constat discrepana ntre nivelul
cognitiv sczut simulat (care explic i scorurile sczute la O.I.) i din
exprimarea i susinerea unui dialog prelungit i diversificat tematic;
pnlaurmrspundemcarintempestiv,conformniveluluicognitiv
real.
Prin examinri multiple se pot aprecia att expunerile
divergente ct i cele prin cliee. Prin compararea datelor de
anchet cu modul n care se prezint antisocialul la diferitele
examinri psihiatrice, psihologice i pe parcursul internrii, putem
obineo imagine real iputem elimina acele relatri care reprezint
o inducere n eroare n scop simulativ. Investigaiile care s elimine
patologia organic, dei cresc costul expertizei, sunt obligatorii. Este
depreferat sseefectuezelaprima expertizare. Aprecierea corect a
simulrii la antisociali (inclusiv mecanismele i contextul producerii)
este deosebit de important, att pentru justiie ct i pentru
orientareapsihoterapeutic.
Comportamentele simulative la psihopaiicare consum abuziv
buturialcoolicesauconsumdroguridepinddecauzelejuridice.
ncauzepenale,deregul,sedisimuleazsausesuprasimuleaz
o patologie aferent consumului de substane psihoactive.
Comportamentul depinde de informaiile, pe care le are persoana,
privindconsecinele juridice. n cauze civile i n materia asigurrilor
de persoane, consumul de substane psihoactive se dissimuleaz . Un
aspect nedorit dar care exist i care probabil nu va fi eliminat
niciodat este dat de nerecunoaterea simulrii de ctre medici.
Dificultateaaparecndpersoanacareabeneficiatdesimulare,peste
civa ani este stnjenit de concluziile expertizei datorate unei
simulrireuite.nacestcaz,vasolicitarestabilireasituaieireale.
Este adevrat c segmentul cel mai important al simulrii este
realizarea unui scop. Scopul este covritor, dar mecanismele
intrapsihicenutrebuieomiseisuntcomprehensibile.
Comportamentele simulative solicit cel mai mult capacitatea
profesionalamediculuipsihiatruspecializatnpsihiatriamedicolegal.
Aprarea prin metode pendinte de aria simulrii reprezint
piatradencercareaoricruiexpertnpsihiatriamedicolegal.

283
FUNCIAVOLITIVNMATERIAEXPERTIZEI
MEDICOLEGALEPSIHIATRICE
COMPETENAPSIHIC

GabrielaCostea

INTRODUCERE

Din perspectiva dinamicdiacron, persoana contient se


formeazncursulontogenezei,apersonogenezei,prinrelaiilesale
comunicantecualiindiviziiinstaneumane,cutineriiadulicarei
faciliteaz accesul la lumea uman prin identificri, modelri,
comunicri, nvare i transmitere informaional educativ (M.
Lzrescu).Dezvoltareapsihismuluicontientserealizeaznparalel
cudezvoltareacorporalitiiiasistemuluinervoscentral,faptceface
posibil apariia progresiv i aditiv a noi caracteristici i capaciti
ntro ordine determinat. La diverse vrste, individul uman are
variate abiliti psihice, cunotine, receptiviti, posibiliti de
nelegereirecepie,adicareanumitecaracteristicipsihicenormale
i anumite valene i potenialiti psihopatologice. ntreaga
dezvoltarepsihicintregcursulexisteneipersonaleestemarcatde
perioadedecrizidesaltsintetic,ntrecaresedesfoarparcursuri
mai calme i lent cumulative de existen. Mai adaugm intervenia
sistemuluiendocrin.
Din perspectiva ontogenetic, o atenie deosebit trebuie
acordat primilor 35 ani de via mai ales n ceea ce privete
dezvoltarea inteligenei. Ciclurile vieii, din perioada vrstei adulte,
reprezint o clasificare ce depete necesitile scolastice. Jung a
insistat mai demult asupra metamorfozelor adultului care, pe msur
cetrietevariateevenimenteictigprogresivexperiendevia,
se definete tot mai mult ca persoan concret, individualoriginal,
unic, printrun proces de individuaie. n procesul dezvoltrii
ontogenetice i, n general, n cursul desfurrii existenei sale, a

284
raportrii concrete fa de lume, individul este activ, pretinznd,
solicitnd, investignd, proiectnd intenii de aciune i asimilnd
realitatea.
Concomitent, el sufer influenele ntmpltoare sau intenio
nale ale lumii umane cu care este n contact direct i pe care o
recepteaz dup capacitile i particularitile sale determinate la o
vrst dat i ntrun context definit. ntreg acest aspect dinamic se
coreleaz strns cu perspectiva diacron (adic, desfurat dea
lungultimpului)aexisteneipersoanei.
Pot fi definite, astfel, perioade circumscrise predominant
dinamicproiectiv,innddeurmrireaunuiscop,aunuirostiaunui
sens i nsumnd drumul de via parcurs in vederea mplinirea
proiectuluiscop.Acesteperioadesepotncheiacu:mpliniresaueec,
cu schimbri de via vizibile i din exterior sau cu metamorfoze
interioaresemnificative.
Prezentul trit poate fi explicat din perspectiv mixt,
ontogenetic i dinamicdiacron. n cadrul prezentului trit, adic a
angajrii subiectului n situaii problematice actuale ce se cer
rezolvate sunt implicate toate funciile i structurile psihice (M.
Lzrescu):
funciile intelective (atenia, percepia, memoria, nelegerea,
reprezentarea, imaginarea, gndirea, judecarea) cuprinse n structura
inteligenei;
funciile dinamizate (instinctivafective, de curiozitate, de
aspiraiesocialivaloric)cuprinsenstructuramotivaiei;
funciile realizatoare (deliberate, decizie, proiect, aciune
efectiv, expresie, comunicare lingvistic) cuprinse n structura
voinei;
proiectul subiectului este solidar cu mediul uman din care el
faceparte,cuproblemelepecareacestaleridic,cusolicitriledirecte
(rugmini, pretenii, cerine), cu sugestiile acestuia, (sfaturi,
ndemnuri)cuimperativele(porunci,interdicii)etc.;
sinteza proiectului personal depete elementele diverse i
disparate ale dinamizrii i solicitrii, realiznduse sub semnul unei
sinteze i a unei liberti intime care definete persoane n
individualitateaiindividuaiaei;

285
proiectul de aciune susine i orienteaz comportamentul
efectivceserealizeazcuajutorulcorpuluiutilizatcainstrumentise
bazeazpecunoatereaisemnificaiilepecarelogosulumanlepune
ladispoziiasubiectului;
angajarea intrun proiect de aciune tensioneaz persoane,
crescnduicoeziuneainterioar,ncredereansine,foraisperana;
ncheierea aciunii poate aduce pe lng satisfacie i
insatisfacie(ncazdeeec).
Dinperspectivadinamicdiacron,nafaramarilorperioadebio
psihoantropologicecareinmaimultdecronologiaexterioar,potfi
identificate, mai ales la vrsta adult i alte perioade de via (sau
parcursiuni existeniale) pe baza unor anumite criterii de
circumscriere.

VOINA

n figurile 1 i 2 este redat, sintetic, locul funciei volitive n


economiafunciilorpsihice.

Fig.1:Funciiledecunoatereidinamizanteinteligena

286

Fig.2:Voina

Structurareavoineiimplic:aciuneefectiv,expresie,angajare,
decizie, comunicare. Voina ca atare, implic: deliberare, imaginare,
comprehensiune,gndire,judecat.
Sntatea psihic a persoanei adulte implic i capacitatea de
autonomie,percepia,reprezentareainelegereacorect,adecvata
realitii. Att autonomia individual ct i nelegerea corect a
realitiisuntindispensabileuneifunciivolitivenormale.
Rezult c, din perspectiva funcionrii psihicului, am putea
defini voina ca fiind funcia psihic de sintez care permite trecerea
constient de la o idee/ raionament la o aciune sau inaciune n
vederearealizriiunuianumitscop.Definitdinperspectivascopului,
voina ar fi activitatea contient orientat spre realizarea unor
scopuripropusecontient.
Pe cale de consecin, voina este funcia determinant a
comportamentuluiuman.
Voinaactivsaudesuportstlabazaperseverenei,tenacitii
deandepliniunscopprindepireaoricruiobstacol.
Capacitateavolitivapersoaneiesteprezumat.
n practica de expertiz medicolegal psihiatric se
demonstreaz capacitatea de manifestare cu liber voin, prin
verificare cognitiv i volitiv. Verificarea volitiv nseamn aprecierea
funcieivolitivenraportcuintegralitatea/normalitateasa.

287
Voina normal sau modificrile patologice ale acesteia sunt
relaionate cu afectivitatea, cognitivitatea i tensiunea motivaional.
Voina normal sau modificrile patologice ale acesteia stau la baza
aprecieriiconceptelordecapacitatedeasestpniimanifestare
culibervoin.
Voina este funcia psihic analizat concluziv n expertizele
medicolegalepsihiatricesolicitatenspeelecivile.

VOINANORMALICAPACITATEADECIZIONAL

1.Apreciereadecizional
n vederea aprecierii decizionale trebuiesc avute n vedere
urmtoareleaspecte:
Problemaderezolvat;
Percepiasituaiilorreale;
Conceptualizareamodelriiaciunii;
Identificareafactorilorirelaiilor;
Formulareanecesitilor;
Soluionarea;
Reacia invers (controlul transformrii deciziei n aciunea
carerezolvproblemainiial.
Specificitatea performanei decizionale implic determinarea
criteriilor de decizie care precede explicaii i decizii. Modelul
decizional trebuie s ofere informaii descriptive i normative asupra
semnificaiei doleanei. Axioma modelului decizional este
reprezentat de existena unei necesiti cu privire la ce trebuie s
decid. Dup identificarea necesitii se delimiteaz criteriile de
decizie. A lucra cu un criteriu inadecvat este tot att de eronat ca a
rspunde la o ntrebare greit. Pe de alt parte, un criteriu poate fi
bun/ corect dar s nu fie operant pentru perioada de timp vizat,
posibilitate care reprezint doar un aspect al complexitii actului
decizional,dinperspectivacriteriilorinunumai.

2.Complexitateadecizional
Complexitateadecizionaldepindede:
Caracterul nemsurabil al unui obiectiv calitativ chiar dac
acestapoatefitransformatnobiectivcantitativ;

288
Multitudineadeobiectivecareuneoripotfiantagonice;
Pluralitateaentitilor/mprejurrilorcarepotfiimplicite.
Complexitateadecizionalimplic:
Ansamblareaiidentificareaalternativelorobiectivelor;
Semnificaiaconsensului;
Ieirilesistemuluiinformaional;
Identificarea alternativelor/ caracterul posibil limitat al
acestora.
Sursele complexitii deciziei sunt reprezentate de orizonturi
diferite de timp i de factori de risc i se datoreaz caracterului
incomplet al cunotinelor, fiind prezente n toate fazele proceselor
decizionale.

3.Alternativedecizionale
Evaluarea i compararea alternativelor pentru soluia cea mai
adecvatimplic:
Procesul de evaluare, adic integrarea tuturor informaiilor
desprinsedinasociereafiecruisistemalternativdepreferine;
Regulile de decizie care exprim atitudini ale decidenilor n
condiii de incertitudine (ex. de criterii pentru aprecierea
incertitudinii:optimist,pesimist,regreteetc.);
Dificulti: obiective calitative dar i obiective cantitative care
introduc criterii alternative de valoare, situaie n care dificultile se
amplificatuncicndsuntatributemultidimensionale;
Caracteristica procesului decizional care opereaz cu noiuni
realiste.

4.Decidentidecizie
Decidentul nu este o categorie omogen deoarece n faa
incertitudinilor i complexitii persoana acioneaz diferit iar
practicaarboreluidecizionalestenafarateorieijocurilor.
A decide implic i reprezentarea comportamentului viitor =
dac... atunci. Capacitatea perfect a decidenilor ar fi reprezentat
de principiile raionalitii perfecte prin accederea la informaii
perfecte sau pertinente pentru rezolvarea problemei, evidena
integral a tuturor alternativelor posibile, identificarea tuturor
consecinelor, a tuturor alternativelor perfecte. Dar perfeciunea este

289
o noiune abstract. n realitate, ca n orice alt domeniu, decidentul
trebuiesgseascsoluiaceamaiadecvatscopuluiiniial.
Componentele deciziei vizeaz enumerarea strategiilor,
previzionareasituaiilorprobabileprecumiconsecineleaciuniisau
inaciunii.Deciziilencondiiidecertitudineaparatuncicndexisto
singurcertitudine(ex.beneficiu,rsplat).Deciziilencondiiiderisc
implic modelul riscului (identificarea soluiilor alternative,
previziunea, probabilitatea, selecionarea aciunii). Criteriul maximal
al deciziilor n condiii de incertitudine este reprezentat de soluia i
aciunea care e cea mai bun (decizie complet optimist).
Probabilitile personale sunt utilizate n condiii de incertitudine, n
situaiincaredecidentul,deinudispunedeoinformaiecomplet,ci
numaideexperienaproprie,dorete,totui,sacionezepebazacelei
maibunejudeciposibile.

VOINANORMALPERSPECTIVPSIHIATRIC,PSIHOLOGIC,
MEDICOLEGALIJURIDIC

1.Substratulbiologicalvoinei
Voina, ca aspect regulator al contiinei, are natur reflex
condiionat. Pe baza legturii nervoase temporare se statornicesc i
se consolideaz cele mai variate asociaii i sistemele lor, ceea ce, la
rndul su, creeaz condiii pentru orientarea spre un anumit scop a
comportrii. Creierul primete n permanen date despre ceea ce se
nfptuiete la fiecare moment dat. Aceste date se includ imediat n
programadeaciunidejaelaborat.Dacaciunilesuntncorelaiecu
programul trasat din timp, nu se introduc nici un fel de schimbri n
decursulaciunii.Dac,ns,sosescdatecenucorespundprogramului
creatnscoaracerebral,atunciseschimbfieactivitateapractic,fie
programul prealabil. Acest mecanism specific de confruntare
suprevegheazcorespondenadintreprogramiaciune.
O importan deosebit n nfptuirea reglrii volitive o au lobii
frontaliaiscoareicerebrale.Lezarealobilorfrontaliduce,deregul,la
deficit volitiv. Natura reflex a reglrii volitive a comportamentului
presupune, crearea n scoara cerebral a focarului excitabilitii
optime,focardelucrulanivelulscoarei.Focarulexcitabilitiioptime,
ns, poate fi provocat nu numai de excitantul care acioneaz n

290
momentul respectiv, el putnduse forma i pe baza influenelor
cptatemainainte.
Ca urmare, imaginile, gndurile sunt purttorii scopului
aciuniiisuntlegatedefocarulexcitabilitiioptime,careesteoparte
amecanismuluifiziologicalreglriivolitive.
O importan deosebit o are formaiunea reticular n cadrul
mecanismului general al reglrii volitive a comportamentului
deoarece informaia reticular este un filtru, care selecteaz unele
impulsuriceduclascoarprecumipecelecarenuauoimportan
vital.Formaiuneareticularconstituieunfeldeacumulatoripanou
decomandnceeacepriveteasigurareaactivitatiiscoarei.
Mecanismulanticipriiaciuniirealeestemaibunlaom,dectla
animale, deoarece funcioneaz optim sistemul asociaiilor pe baza
excitantului minim (n acelai timp i mai ndeprtat dup coninut)
precumcuvntul,obiectul,nsuireaexcitantuluietc.;
Comportamentul dirijat n mod contient este un rezultat al
interaciunii multor procese fiziologice cerebrale extrem de
complicate,precumialinflueneimediuluinconjurtor.

2.Analizaaciuniivolitivecomplicate
Voina omului se manifest n aciuni i fapte realizate cu un
scoptrasatdintimp.Aciunilevolitivesecaracterizeazprinprezena
scopului,precumiaobstacolelor,greutilor,prinprezentaaunuifel
de ncordri, trite n cursul realizrii lor. Se disting aciuni volitive
simpleicomplicate.
Aciunile volitive simple, de regul, au dou verigi, precizarea
scopului i realizarea, care urmeaz una dup alta, fr verigi
intermediare.
naciuneavolitivcomplicatsunttreiverigi contientizarea
scopului,planificareairealizarea.
Contientizareascopuluiestecondiionatdefaptulcnecesitatea
este inclus insuficient n sistemul de cunotine ale omului. Dorina
reprezintconinutulidealalnecesitiiiestemotivpentruaciune.Nu
orice cunoatere se transform n dorin, ns orice dorin este o
cunoatere.naintecadorinasse transformentrun motiv nemijlocit
al comportamentului, iar apoi n scop, este apreciat de ctre om. n
cursulaprecieriiseaducargumenteproicontra.

291
O dat contientizat scopul se planific aciunea. n contextul
expus, n lupta motivelor, se manifest ntro mare msur voina
omului, ns aceasta nu e indiciul lui exclusiv. n cursul luptei
motivelorsecontureazscopulactivitii,ceeaceseexprim definitiv
prin luarea deciziei. A lua decizia nseamn a delimita o dorin de
altele i, astfel, a crea chipul ideal al scopului. Decizia luat se
contureaz de obicei ntro fraz concis Voi proceda aa , am
hotrt:procedezaaetc..Inerent,seschieazcileimijloaceleprin
caresepoateajungelascopulhotrt.
Dup contientizarea scopului i planificarea aciunii (cu trasarea
direciilor de rezolvare a problemei) urmeaz realizarea acesteia.
Realizareapracticascopuluischiatestelegatdenvingereapiedicilor.
Piedicilepotficreatedeobiecte,procesemateriale,oameni,timp,spaiu.
Odatcuaceastapotapreapiedicideordinpersonal,caoboseala,boala,
insuficienacunotinelor,adeprinderilor.Piedicilesuntdeordinexterior
i interior, reflectnduse n contiin i genereaz ncordare. Situaia
conflictual(nrealitatesaunstareasubiectivaomului)sesoluioneaz
fieprinmicareaconsecutivsprescopcumeninereaefortuluivolitiv,fie
prinrenunarealaactivitateapractic,renunarealaefortulvolitiv,iarn
ultiminstan abandonarea scopului.Renunareala activitateapractic
nuestentotdeaunauncriteriuallipseidevoinapersonalitii.Astfel,
dac apar motive serioase ca persoana si abandoneze scopul nu
nseamn c este deficitar volitiv. Deficitul volitiv apare atunci cnd
persoananceteazrealizareaaciuniiplanificate(nvedereandeplinirii
scopului) din cauza apariiei n mod intempestiv a nedorinei, a
incapacitii de a face fa ncordrii aprute sau i oprete activitatea
practicfrvreunmotivdestuldeserios.
Actul volitiv se produce la o ncordare mai mare sau mai mic,
denumitefortvolitiv.
Psihologic, intensitatea efortului volitiv, stabilitatea lui depind
de un ir de circumstane. Pentru a analiza funcia volitiv, trebuie s
neorientm,nprimulrnd,asupraconcepieidesprelume,orientrii
personalitii i asupra semnificaiei sociale a sarcinilor pe care ea le
realizeaz. Legtura dintre aceste elemente cu efortul volitiv este
direct.Rezultcvoinaesteunfactorimportantalstabilitiimorale
apersonalitii.
Reglarea contient i meninerea efortului volitiv se
nfptuiete cu ajutorul vorbirii exterioare i interioare. Astfel,

292
analiza aciunii volitive complicate demonstreaz c primele dou
verigi (contientizare, planificare) sunt pregtitoare. La formarea
programelor de aciune particip multe procese psihice, cel mai
importantfiindgndirea.
Partea executiv a aciunii volitive este legat de aptitudinile i
deprinderile organizatorice. Priceperea ca din proprie iniiativ s
schieze scopuri, s gseasc ci de realizare a lor i s realizeze
practicdeciziileluate,senumeteindependen,independena fiindo
nsuire volitiv a personalitii. Persoana independent se manifesta
culibervoin,nsensul:
Fr ajutorul cuiva, identific situaia problematic i pornind
delaeaformuleazscopul;
Omulnuateaptsugestii,indicaiidelaalioameni;
El i apr activ punctul su de vedere, interpretarea proprie
aproblemei,scopuluiicilorderealizareaei;
Elesteconvinsdejusteeadecizieipecareoiailuptpentru
realizareaei,depindobstacolele.
La fiecare om sunt reprezentate toate nsuirile volitive ale
personalitii,inseleauunniveldiferitdedezvoltare.
Sintetiznd, fazele principale ale procesului volitiv sunt:
formularea scopului, lupta motivelor, adoptarea motivelor i executia
(indeplinirea)aciunii.
Din perspectiv psihopatologic, V. Predescu i G. Ionescu (1989)
definesc voina ca fiind funcia psihic prin care se realizeaz trecerea
contient de la o idee sau de la un raionament la o activitate sau la
inhibiia unei activiti, n vederea realizrii unui anumit scop i care
caracterizeazformasocialdeterminatacomportamentuluiuman.

TULBURRILEDEVOIN

Disbuliile(termenpropusdeV.PredescuiG.Ionescu1989)
reprezint tulburri volitive nespecifice, secundare unor motivaii
insuficientesauaberante,aunortulburricognitivesauahipotimiei.
1.Hiperbulia
Se ntlnete la omul normal i n patologie (rar). Se ntlnete
rar n patologie (patologia psihic i somatic dezorganizeaz suportul
motivaional)dealtfelnuesteorealhiperbulie(tabelnr.1).

293
Tabelnr.1Hiperbuliannormalitateipsihopatologie
NORMALITATE PATOLOGIE
OBSESIVO
FOBIC
TOXICOMANII TULBURRI
DELIRANTE
PERSISTENTE
Constituional
(temperament)+
achiziiesocial
istoric
Etiopatogenic
Caracteristic:
normerigide
Etiopatogenic Etiopatogenic
Fermitate,
tenacitatefr
efortepuizant
Efortvolitiv
continuude
eliberaredesub
tiraniaideilor,
tendinelor,
aciunilor
obsesive
Efort
unidirecionati
selectiv(pentru
procurarea
drogurilor)
Efortmotivat
aberant,delirant
Nuesteo
hiperbuliereal
Evolueazpe
fondhipobulic
Sacrificspiritul
deconservare

2.Hipobulia
Hipobulia nseamn scderea forei volitive (i nu ezitare,
indecizie). Se ntlnete n ntreaga psihopatologie psihiatric
(exceptndsituaiilemenionatemaisus.(tabelnr.2).

Tabelnr.2Hipobulii
PATOLOGIE MECANISME
Patologienevrotic Astenia,iritabilitatea,anxietatea,
acuzelesomaticmpiedicefortul
volitiv
Traumatismelecraniocerebrale Afectatestructurilecerebralecarestau
labazafunciilorpsihice;facepartedin
simptomatologiareactiv.
Toxicomanii Scdereaefortuluivolitivesteglobal;
estecauzaeeculuitratamentului.
Tulburrileexpansive Consecinainstabilitiiiagitaiei
psihomotorii
Tulburrilehipotimice Facepartedintabloulclinic.
Spectrulschizofreniei Dezinteresfadelumeareal,disociere
ideoafectiv.
Tulburridepersonalitate Insuficienvoliionalcauzieffectal
instabilitii.
Deficitcognitiv Dezvoltaresaupierderecognitiv.

294
Caracteristica hipobuliei este aceea c realizarea unei aciuni
uoareimplicunefortimposibildedepit.Hipobulicultiecearede
fcutdarnupoate.
n aprecierea hipobuliei trebuie luat n consideraie diferena
dintreaspectulobinuitalaciunii(caresepoatendepliniiautomat)
de aciunile noi care nu pot fi ndeplinite deoarece implic un plus de
efortvolitiv.
3.Tulburridominantcalitative
3.1. Disabulia este caracterizat prin faptul c bolnavul (de
regulperplex)nupoateiniiasaufinalizaaciuneasaunupoatetrece
delaoaciunelaalta.
3.2. Parabulia reprezint o insuficien voliional determinate
depulsiuni,acte(ex.:ticuri)isentlnetefrecventnschizofrenie.
3.3. Impulsivitatea este o insuficien a voinei pasive ce
conduceladeficitfrenatoriu.Estedeterminatdedezechilibruldintre
tendinele impulsive i controlul voluntar. Poate apare n afara
patologiei (temperament coleric, situaii conflictuale). n situaii
conflictuale percepute ca fiind grave pot apare scurtcircuite
exprimateprinimpulsivitate.
3.4. Raptusurile sunt frecvente n patologia de intensitate
psihotic cnd pot antrena comportamente antisociale. n patologia
hipertim ntlnim mania coleroas (transformarea unei stri
afectivpozitive n stri afectivnegative), situaie n care bolnavii
izbucnesc ntro stare de furie imposibil de stpnit, sprgnd, lovind
i foarte rar ucignd (dei nu au avut aceast intenie). n raptusul
melancolic (rar), bolnavii (n stare afectivnegativ cu sau fr
simptomepsihotice),laincitaiiminoresepotautomutila,sinucidesau
chiar ucide. n raptusurile bolnavilor schizofreni este implicat
disocierea unitii psihice, tocirea sau ambivalena afectiv;
raptusurile (ca acte suicidare sau omoruri) sunt incomprehensibile,
bizare.

MANIFESTAREACULIBERVOIN

Sintagma manifestare cu liber voin este uzitat n


juristpruden, considernduse c la baza deficitului/ inabilitii
exercitrii drepturilor i ndatoririlor cei revin persoanei trebuie s
stealibertateademanifestareaforelorvolitive.Seiaunconsiderare

295
sugestionabilitatea (printre altele), influenabilitatea, manipularea
precumirelaiamanipulantmanipulat.
Din perspectiv psihopatologic trebuie identificat substratul
patologic care a determinat, pacientul expertizat, s fie sugestionat/
influenat/ manipulat (dincolo de limitele normalitii sociale
acceptate),ndetrimentulsuorialsocietii.
Analiza funciei volitive, din aceast perspectiv, este foarte
important n expertizarea medicolegal psihiatric, mai ales n
speele civile (cnd ne referim la competene psihice specifice) unde
verificarea medical este dubl, cognitiv i volitiv (cu precizarea c
voinafiindofunciepsihicdesintez,areiunsubstratcognitiv.

COMPETENEPSIHICESPECIFICENSPEELECIVILE

1.Definiii
Competena psihic specific este un atribut al capacitatii
psihice a persoanei, relationat cu un context bine precizat, pentru un
moment specificat. Reprezint abilitatea de a exercita o funcie/ o
deprindere/oobligaientrunscoplegalbineprecizat,launmoment
anume. Din perspectiv juridic, capacitatea de exerciiu a persoanei
fizice este acea parte a capacitii civile a omului care const n
aptitudinea acestuia de a dobndi i exercita drepturi civile i de ai
asumaiexecutaobligaiicivile,prinncheiereadeactejuridicecivile
i este reglementat prin acte normative. Din perspectiv psihiatric,
competen civil specific se raporteaz la noiunea juridic de
capacitatedeexerciiu.
Din perspectiva psihiatriei medicolegale, n acord cu
juristprudena, competena psihic specific, la fel ca discernmntul,
auicoordonatepredictive,prinanalizaconsecinelor.
Astfel, nelegem capacitatea psihic a persoanei de a aprecia
critic coninutul i consecinele socialjuridice ce decurg din aciunea
(efectuatsaucareurmeazafiefectuat)deexercitareadrepturilor
iobligaiilorcivile(ntimpcediscernmntulsereferlacapacitatea
psihicapersoaneideaapreciacriticconinutuliconsecinelesocial
negative ce decurg din aciunea deja efectuat, aciune prevzut i
pedepsit de Codul penal) (tabel nr. 3). Competena psihic specific
precizeaz competena n raport cu o cauz bine precizat, prevzut

296
de Codul Civil ce implic exercitarea drepturilor sau obligaiilor civile
prevzutelegal,launmomentdatspecificat.

TabelNr.3Discernmntcompetenpsihicspecific

CARACTERISTIC DISCERNMNT COMPETENPSIHIC


Referirejuridic Cauzepenale Cauzecivile
Aciunea Dejaefectuat
prevzutipedepsit;
rarprezent
Dejaefectuatsauviitoare;
nepedepsitprinlege
Consecine Socialnegative(privind
societateangeneral)
coordonatemacrosociale
imicrosociale
Socialjuridice(privindpe
sinensui,grupul
apartenentigrupuri
adiacenteceluiapartenent)
coordonatemicrosociale
Componentpsihic
principaldeevaluat
Comportamentul
exteriorizat
Voina,incluznd
capacitateadecizionali
finalizareaaciunii
Principiietice Normesocialespecifice
fiecreiri;primeaz
prevederilelegaledin
legilefundamentale
(constituie,coduri)
Voinaincluzndabilitile
decizionale;primeaz
individul:beneficiuli
autonomiadecidentului
Capacitateapsihic Prezumatpstrat Prezumatpstrat
Gradare Pstrat,sczut,absent
(uneorisepoatenuana
uorsczutsaumult
sczutdarnueste
operaional)
Pstratsauabsent
Sedemonstreaz Diminuareasauabsena Absena
Incadrarejuridic
obligatoriuprin
expertiz
Pruncucidere Interdicie

Att aprecierea privind discernmntul ct i cea privind


competena specificnu seextrapoleazlaaltsituaiejuridicsaula
alt moment n afara celor menionate n cauza n care sa solicitat
expertiza.
Discernmntul i competena specific nu se relaioneaz
pentru acelai moment (ex. la un anumit moment, un pacient poate
avea discernmnt absent ntro cauz penal i s fie competent
psihic de a ntocmi acte notariale). Deasemenea mai trebuie s
reinem:

297
o persoan poate avea o tulburare psihic fr a avea, la un
moment dat i ntro situaie juridic bine precizat, modificate
capacitateapsihicspecificsaudiscernmntul.
o persoan se poate afla ntro condiie somatic sau/ i
psihologic care afecteaz capacitatea decizional i/ sau capacitatea
dendeplinireadeciziei,frcaaceastmodificaresfiecircumscris
sindromologicntaxonomiapsihiatric.
Subliniem:
o persoan poate sa aib o tulburare psihic i s rmn
competent;
starea de vigilitate (contien pstrat la nivel elementar)
este o condiie obligatorie pentru a aprecia competena psihic
specificpstratdarnusuficient.
evaluarea trebuie s urmreasc permanent aspectele legate
de sugestionare, influenabilitate, manipulare precum i raporturile
manipulatmanipulator;
capacitateapsihicsczutimplicabsenacompetenei;
competena(inclusivcompetenapsihicspecific)existsaunu.
La evaluarea cu privire la competenele psihice specifice
trebuie s se ia n considerare anumite abiliti decizionale,
simptomatologia psihiatric, semnele de deteriorare cognitiv i
riscurile, toate aceste aspecte fiind cntrite prin prisma principiilor
etice:beneficieniautonomie(LauraGhebaur,2012).
Evaluareaimpuneverificarecognitivivolitiv.

2.Competenapsihicspecificdeacontracta
Competena psihic specific de a contracta se refer la
capacitatea psihic de a contracta, capacitatea psihic de a ntocmi
actecivilebilaterale(frecventactedevnzarecumprare).Dacuna
dintre persoanele care au semnat un contract prezint o tulburare
psihicceimplicpatologiepsihiatricpeliniacognitivvolitiv,atunci
este posibil c acea persoan nu poate nelege aspectele sau
implicaiile importante ale contractului, nu poate aprecia critic
coninutul i consecinele socialjuridice ale respectivului act civil i
esteposibilsnuaibcompetenapsihicdeacontractaideasemna
actulrespectiv.

298
Trebuieurmritdac:
pacientulcunoatecalitativicantitativobiectulcontractual;
pacientulacioneaznpropriulbeneficiu.
n consecin, pentru aceste expertize, psihiatrul are
urmtoarelesarcini:
delimiteaz condiia psihiatric/ somatic care poate
determina incapacitatea psihic la momentul precizat i n raport cu
actulcontractualcarefaceobiectulspeei;
apreciaz condiia psihologic implicat n deficitul de
nelegere;
demonstreaz incompetena deoarece competena este
prezumat.

3.Competenapsihicspecificdeatesta
Competena psihic specific de a testa se refer la capacitatea
psihicadeatesta,dectrepersoanacarentocmeteuntestament.
Seurmretedacladatasemnriitestamentului,testatorulera
capabil de a ntelege, fr ajutor din afar, natura actului, natura i
cantitatea proprietilor sale, existena subiecilor natural
rezervatariaimoteniriisaleipreteniileacestorafadetestator.
Pentruacesteexpertize,psihiatrul:
delimiteaz condiia psihiatric/ somatic care poate
determina incapacitatea psihic la momentul precizat i n raport cu
testamentulanalizat;
apreciaz condiia psihologic implicat n deficitul de
nelegere.

4.Anulareacstoriei
Comformprevederilorlegale,cstoriapoatefianulatdacuna
dintre pri este incapacitat din cauza unei tulburari psihice, astfel
nctsnuneleag,nlimiterezonabilenaturaiconsecinele,adic
consecineleconsimmntuluilacstorie.
Pentru acest tip de expertize, psihiatrul delimiteaz condiia
psihiatric/ somatic care poate determina incapacitatea psihic la
momentul precizat i n raport cu cstoria (incompetena de a se
cstoridatoritstriideboal).

299
5.Interdicia
Instituia interdiciei vizeaz aprarea persoanei incapacitate
psihic. Interdicia este dispus prin hotrre judectoreasc, hotrre
ce nu se poate exprima fr expertiz medicolegal psihiatric.
Pacientul poate s nu aib capacitate psihic de a decide informat
asupra drepturilor i obligatiilor civile ce i revin/ s nu aib
capacitateapsihicdeaseautoconducei,implicit,nuarecompetena
psihic de a decide n propriul beneficiu, de ai conduce propriile
afaceri.naceastsituaieserecomandpunereasubinterdicie.

6.Apreciereacompeteneipsihicespecificenaltecauze:
Aprecierea competenei psihice specifice n alte cauze civile
pornete de la tipul de cauz, de la particularitile acesteia i de la
ceea ce se cere, teoretic, de la persoana expertizat. Mai ntlnite n
practica de expertiz medicolegal psihiatric sunt ncredinarea de
minori (capacitatea psihic de a ngriji minori), decderea din
drepturileprinteti,capacitateapsihicdeafitutoreetc. Modelulde
expertizare/ abordare este similar, dar difer, n analiz, ponderea
unei funcii sau alta. Precizm c nu orice bolnav psihic (chiar cu
patologienscrisngrupaendogeniilor)esteincapabildeacretei
educacopii,deaindeplinisarcinilecareirevincaprinte/tutore.

nfinal,precizmctermenuldecompetenpsihicspecific a
fostintrodusntextdelege.
nconformitatecuart.211dinLegea71/2011privindLegeade
punere n aplicare a noului Cod Civil, prin care sa armonizat
terminologia tiinific actual cu noiuni perimate, cuprinse nc n
unele articole, chiar i ale noului Cod Civil, expertiza medicolegal
psihiatric va opera cu notiunea de competena psihic specific
fiecrui tip de cauz civil, n sensul c prin competen psihic se
nelege capacitatea persoanei de a aprecia critic i predictiv
consecinele socialjuridice care decurg din exercitarea drepturilor i
obligaiilor civile. Sintagma de competen psihic nlocuiete
termenul discernmnt, care este specific numai cauzelor penale, i
care reprezint capacitatea persoanei de a aprecia critic coninutul i
consecinelesocialnegativealefapteicomise.

301
PATOLOGIAPSIHOORGANIC
NPRACTICADEEXPERTIZMEDICOLEGAL
PSIHIATRIC

ValentinGheorghiu,GeorgeTalu,GabrielaCostea

INTRODUCERE

Sindromul organic cerebral include acele tulburri psihiatrice


caresuntcauzatedebolisaudisfunciicerebrale.
n contextul ICD10 termenul organic este atribuit unei
suferine psihice ce se afl n relaie cu un diagnostic cerebral
independent ori cu o boal sistemic cu care exist o asociere
temporal clar. Domeniul expertal cel mai frecvent ntlnit este cel
legatdedreptulcivil.
Expertizamedicolegalpsihiatrictrebuiesincludunplusde
acurateecaresvizezeiintereseleteriloriarexpertulnutrebuies
uite c, datorit condiei somatice concomitente, trebuie s acioneze
caunmedic,normeleeticefiindobligatoriiidinaceastperspectiv.
Psihoza organic este suspectat cnd exist un deficit
neurologic care altereaz statusul mental, constnd n alterarea
contienei sau nivele fluctuante de contien, tulburri de memorie,
vizuale, olfactive, tulburri sfincteriene etc. Sindromul psihoorganic
deteriorativ cerebral sugereaz i reflect, n mod magistral, unitatea
organismului uman i homeostazia sa. Trebuie spus c specializarea
medical,neaezatpeotemeliecaresfundamentezentreguluman,
ducelaincompetenprofesional.Dinaceastperspectivpsihiatria,
neurologia, neurochirurgia, endocrinologia, domeniul bolilor
metaboliceiimunologiarmndisciplinesurori.

302
CONDIIISOMATICECUINTRICAREFRECVENT
AUNORCONDIIIPSIHIATRICE

1.Halucinaiilevizuale
Halucinaiile vizuale pot fi atribuite i condiiilor somatice de
tipul: tulburri oculare (degenerescen macular, cataract),
tulburri de nerv optic (tumori), leziuni cerebrale (AVC), migren,
narcolepsie, boal Alzheimer, drogodependen, sevraj, boal
Parkinson, encefalopatii metabolice, schizofrenie, depresie, manie,
demen Pick, demen Huntington, neurosifilis, demen cu corpi
Lewy

2.Maniasauhipomania
Mania sau hipomania poate fi asociat cu tulburri neurologice
(Stroke), cel mai frecvent cu leziuni n emisfera cerebral dreapt la
pacienicuistoricfamilialdetulburripsihiatrice,cuBoalaParkinson,
dup terapie dopaminergic, Boala Huntington, traumatisme cranio
cerebrale, calcifiere idiopatic la nivelul ganglionilor bazali, epilepsie,
demene frontotemporale, paralizie general progresiv (encefalit
sifilitic).

3.Depresia
Weissman(1996)constatccelmaiimportantfactorpredictiv
al depresiei este percepia modului n care individul este ajutat de
societate. Tocmai aceast percepie privind suportul social
influeneaz modalitatea n care fiecare individ se valorizeaz, din
punctul de vedere al adaptabilitii, la o manier convenabil, de
natur a permite s se manifeste cu liber voin, si exercite
drepturile i obligaiile civile fr nici o constrngere. O modificare
negativ a acestei percepii poate conduce la deficit volitiv care s
conduc, la un moment dat, la punerea n discuie a competenei
psihice specifice. Mai mult, tulburrile depresive se pot asocia cu
comportamente impulsivagresive ce pot fi determinate, n anumite
cazuri, de disfuncia sistemului serotoninergic iar n alte cazuri (la
nonresponsivii la activatorii serotoninergici sau la cei la care
agresivitatea se agraveaz) de sistemul dopaminergic sau
glutaminergic. Depresia se asociaz frecvent cu modificri ale
structurilor cerebrale (diminuarea volumului hipocampului, a

303
cortexului frontal i a cortexului cingulat anterior). n funcie de
afectarea, n diferite grade, a sistemelor neurobiochimice, sunt
afectate structural cortexul frontal, amigdala, hipocampul, cortexul
cingulat anterior, nucleul striat, nucleul caudat, putamenul, nucleii
rapheului dorsal, aria tegumentului ventral i locus ceruleus. Studii
adecvateau demonstrat clavictimasecundar(persoanacareafost
martor la accidentarea mortal/ omorul unei persoane apropiate)
apar modificri la nivelul amigdalei. Depresia prin deficit de
serotonin este caracterizat (printre altele) prin ostilitate, risc
suicidar, impulsivitate, hetero i autoagresivitate, tendine toxicofile,
antecedente colaterale de depresie, alcoolism, sindrom Down,
demen Alzheimer. Dintre caracteristicile depresiei prin deficit de
dopamin reinem alexitimia, risc suicidar nalt, antecedente
heredocolateralepozitivepentruboalParkinson,demenAlzheimer,
demenacucrepusculiLewi,sindromulADHD.Ladepresiaprindeficit
de noradrenalin ntlnim tulburri de memorie i atenie, pierderea
strii de alert, antecedente heredocolaterale pozitive pentru
sindromul ADHD, anxietate i atacuri de panic. Depresia se asociaz
cu numeroase afeciuni somatice, n unele cazuri mecanismele
etiopatogenice decelabile putnd fi comune sau se poteneaz
negative.Rezultnecesitateauneiexaminriclinicecorecte(ncadrul
activitii de expertiz medicolegal psihiatric) deoarece, neinnd
seama de posibilul substrat neurobiologic cu sau fr agravare prin
comorbiditate somatic, se poate aprecia eronat incompetena psihic
specificncauzelecivile,maialesnexpertizelepeacte.
Depresia este, de la caz la caz, simptom sau sindrom. Ca
simptom este deosebit de frecvent n cadrul patologiei somatice.
Reinem cteva condiii somatice care au devenit, n prezent, mai
frecvente n practica medical general: boli hematologice (deficiena
de fier), boli neoplazice (carcinomatoze, metastaze diseminat,
metabolice (insuficiena renal), boli endocrine (hipertiroidismul),
boli neurologice (tumori intracraniene), boli infecioase
(mononucleozainfecioas),terapiimedicamentoase(ex.diuretice).
Din perspectiv medicolegal psihiatric pentru depresie n
comorbiditatecualtebolisomaticetrebuiesamintim:

304
Comorbiditateacuafeciunilecardiovasculare

Cuacesttipdecomorbiditatenentlnimmaifrecventncauzele
civileilaexaminripsihiatricedincadrulaltorlucrrimedicolegale.
Principalelecomorbiditicuafeciunilevascularesunthipertensiunea
arterial,cardiopatiaischemiciboalacoronarian.
Comorbiditateacuhipertensiuneaarterial
Aceast comorbiditate poate conduce la moarte prematur prin
urmtorul mecanism: depresia poate activa factori proinflamatori
(care conduce la disfuncie endotelial hipercoagulabilitate
boalcoronarian/infarctmiocardicaritmiecardiacresponsabil
de moarte prematur) i poate determina hiperactivitate HPA (care
conducelahipercortizolemiediabetzaharatboalavaselormici
smallvesseldiseasemoarteprematur).
Comorbiditatea depresie hipertensiune arterial reprezint
risc pentru anumite modificri structural cerebrale, fr manifestare
clinicevidentdarcareafecteazcretereadisfuncieicognitive.Cele
mai frecvente disfuncii sunt microhemoragiile (microbleed),
constatate maifrecventnzona cerebeloas(explicdisconectivitatea
corticotalamocerebeloas i disfuncia cognitiv) i n zona
ganglionilorbazali(posibildisfunciedopaminergic).Ladepresivise
mai poate ntlni modificare funcional la nivelul scoarei albe,
observabil neuroimagistic prin delimitarea hipersintensitilor
(white matter hyperintensities WMH). Declinul cognitiv mai poate fi
anticipat de rigiditatea arterial periferic (constatat prin creterea
presiuniipulsuluipulsepressure/PPiaamplitudiniiundeidepuls
wave velocity/ PWV . Declinul cognitiv datorat n principal de acest
mecanismvadebutacudiminuareamemorieiverbaleinonverbale,a
memoriei de lucru, a ateniei i a capacitilor de noi achiziii.
Fenomenologia se ampific cu naintarea n vrst sau prin utilizarea
excesivaterapiilormedicamentoasepentrucomorbiditilesomatice
asociate(Waldstein,2008).
Comorbiditatea depresie boal ischemic i boal
coronarianintricilifestyle,structurapersonalitii,gestionarea
stresului i distresului (mecanismele de coping), comportamentul de
risc. La evaluarea acestei comorbiditi se au n vedere urmtoarele
repere:

305
Elementele neurobiologice ale depresiei: hiperactivitatea axei
HPA, disfuncia serotoninergic (creterea nivelului serotoninergic
plachetar cu risc microembolic), creterea transmisiei acetil
colinergice, dezechilibrul sistemelor simpatico i parasimpa
ticomimetic);
Cretereanivelelorcitokinelor;
Efecte adverse ale medicaiei psihotrope, hipocoleste
rolemiante,betablocante,antiaritmiceitrombolitice;
relaiaasocieredepresiestres/distrescuhipercortizolemie
i hiperactivitate noradrenergic ce poate conduce la dislipidemie,
hipertensiune arterial, retenie de NaCl i la spasm arterial la nivel
coronarianinteritoriularteriolardelanivelulrinichiului.(adaptare
dupDragoMarinescuiTudorUdritoiu,2012).
Reinemcnceeacepriveteinsuficienacardiac,criteriilede
evoluie clasificate de NYHA (New York Heart Association) depresia
sau factorii comportamentali nu sunt inclui dar, cel puin pentru
primele 2 stadii este necesar o evaluare atent psihiatric prin
screeningspecific(ncelelalte 2stadii,posibilele simptome depresive
sunt, de regul, clinic manifeste). De asemenea, nu trebuie uitat c
depresia este un factor de risc independent pentru insuficiena
cardiac.
n contextul fundalului comun, fiziopatologic i biologic, al
depresiei i al patologiei cardiovasculare (modificri de ritm cardiac
cu consecina deficitului irigrii cerebrale, modificri ale reglrii
sistemuluiautonomvegetative,factoriendotelialiderisc,dezechilibru
hormonal la femei, modificarea axei HPA cu hipercortizolemie,
factoridedistrescupierdereastatutuluisocioprofesionalieconomic
etc.)relaiafrecventdintreacestedouentitipatologiceestedetip
feecback(depresiepatologiecardiovasculardepresie)

Comorbiditateadepresiebolicerebrovasculareistroke

Printre factorii de risc pentru stroke sunt enumerai patologia


cardiovascular i dismetoboliile lipidice, care al rndul lor sunt n
relaiidiversedecomorbiditatecudepresia.
Relaia depresie stroke mortalitate poate fi schematizat
astfel(adaptaredupDragoMarinescuiTudorUdritoiu,2012):

306
Att depresia, ca atare, ct i depresia post stroke, pe fondul
interveniei factorilor genetici i comportamentali n condiii de
stres social pot conduce la disfuncie endotelial. Depresia n
remisiune incomplet i disfuncia endotelial pot conduce la
comorbiditicardiovasculare,iarcomorbiditilecardiovascularepot
conducelainsuficiencardiac.
Disfuncia endotelial i comorbiditatea cardiovascular pot
conduce la stroke. Depresia poststroke, poate determina un nou
stroke.
Strokeidepresiapoststrokedetermindizabiliticognitive,
motoriiisenzoriale.
Dizabilitilecognitive,motoriiisenzorialeconducladeficite
cognitive(MildCognitiveImpairementMCI)idemen.
Att stroke ca atare ct i insuficiena cardiac i demena
conducladeces.
Alt aspect de gravitate al comorbiditii depresie boli
somatice cerebrovasculare este reprezentat de asocierea cu migrena,
care are un suport biologic comun cu depresia i anxietatea.
Disfuncionalitile la nivelul neurotransmitorilor se concretizeaz
prinscdereaniveluluideserotoninihiperactivitatedopaminergic
i la nivelul sistemelor endorfinice. Apariia migrenei ca asociat
depresiei reprezint un indicator important de predicie a riscului
pentrustrokeischemic(DragoMarinescu,2012).
Recunoaterea precoce a depresiei i a factorilor de risc pentru
stroke este important n contextul monitorizrii tratamentelor
obligatorii (prevzute legal), asigurrii asistenei medicale din
penitenciare precum i n cadrul examinrilor psihiatrice n alte
lucrri medicolegale i a activitii de expertiz medicolegal
psihiatricncauzelecivile.

Comorbiditateadepresiebolioncologice

Prevalena depresiei n bolile oncologice este foarte nalt, att


ca prim simptom la o patologie nediagnosticat ct i prin corelare
directdatoritdistresuluiprovocatdeaflareadiagnosticului(cugrad
nalt de severitate). Astfel, tulburarea depresiv, prin scderea
capacitii imunitare (mecanisme ce implic citokinele, n sensul c o
cretere a citokinelor produce o cretere a activitii sistemului

307
serotoninergic ce la rndul ei determin hiperprolactinemia cu
consecina afectrii imunitii celulare i a echilibrului funciilor
imunitare) favorizeaz neoplasmul i bolile infecioase. Corelarea
depresieboalneoplazicimecanismeleimunitaresepoatedescrie
astfel:
a) Mecanismele genetice (pe linia modificrilor AND) se pot
corelacuneoplasmulicudepresia(depresieplussauminusnaintare
nvrst);
b) Att neoplasmul ct i depresia (depresie plus sau minus
naintare n vrst) intr n mecanisme tip feedback cu mecanismele
imunitare i neuroendocrine (dereglarea raportului funcional dintre
sistemelesimpaticiparasimpatic,activareaaxeiHPA,dezechilibrela
nivelulcitokineloretc.);
c)Neoplasmulreprezintfactordedistresmajor(indusdeboal
i/saudemedicaie);
d) Att depresia ca atare ct i cea corelat cu neoplasmul pot
conducelaanomaliicerebralecusaufrcondiionrisociale;
Tratamentul depresiei determin o cert mbuntire a
calitiivieiibolnavilorcanceroidartrebuiebinemonitorizat.

Comorbiditateadepresiebolihepatice

Cea mai frecvent asociere o ntlnim n cazul hepatitei cronice


detipCisentlnetentoateipostazele:
n condiiile subdiagnosticrii, tabloul clinic pentru care este
accesat reeaua medical fiind constituit din depresie, anxietate,
fatigabilitate,disfunciecognitiv,insomnia;
depresiacarensoetefazeleevolutivealebolii;
depresia reactiv la diagnostic, exacerbat de tratamentul cu
interferonicytokine;
depresiaposttransplanthepatic.
Tratamentul cu interferon i citokine trebuie monitorizat
psihiatricdatoritrisculuisuicidar.
Asocierea cu insuficiena hepatic determin tablouri clinice de
interferen n funcie de evoluia encefalopatiei hepatice.
Manifestrile clinice intricate ale encefalopatiei hepatice se pot
clasifica astfel (adaptare dup Drago Marinescu i Tudor Udritoiu,
2012).

308
GradI:depresiesaueuforie,episoadeconfuzionale;
GradII:stareconfuzional,letargie,modificriEEG;
GradIII:delirium;
GradIV:com
Dinpunctul devedere alexpertizei medicolegalepsihiatricene
referim la perioada de instalare a encefalopatiei hepatice, la gradul I
de severitate (cteodat chiar i la gradul II) i la situaia post (n
situaia de reuit terapeutic dup gradul I), n cazurile n care
trebuie stabilit competena psihic specific (mai ales la expertizele
peacte).

Comorbiditateadepresiealteafeciunisomatice

Bolilerenale
Suferina renal cronic implic (n stadiile avansate)
deteriorare cognitiv progresiv, pn la demen i ca marker
depresiv dezinteres pentru preocuprile intelectuale. Simptomele
depresiei asociate celor specifice patologiei renale se poteneaz
negativ. n ambele afeciuni apar modificri proinflamatorii i
imunitare,cuconsecinelemenionate.
n intoxicaia uremic endogen (cu sau fr depresie) trebuie
avute n vedere (n stabilirea competenei psihice specifice)
dezinteresul pentru mobilizarea evocrilor mnezice, deficitul volitiv
implicitieventualelestriconfuzionale(dediferiteseveriti).

ComorbiditateadepresieSIDA

Tulburarea depresiv poteneaz negativ evoluia bolii


imunodeficienei prin mecanismele proprii de afectare a sistemului
imunitar.Depresiapoateexistacatablouclinic,rezistentterapeutic,n
faza de nediagnosticare a SIDA dar domin disfunciile cognitive.
Depresia postdiagnosticare este cea mai frecvent comorbiditate a
SIDA,fiindnsoitdeanxietateiavndunriscnaltsuicidar.

Cauzecomunealemodificrilorcmpuluidecontien
1.Cauzecomunealedeliriumului
Tulburri la nivelul SNC: Traumatisme craniene, Tumori i
hematoame subdurale, abcese cerebrale, Boli degenerative, Boli

309
vasculare (hemoragie subarahnoidian, tromboz, embolism), Infecii
(meningite,encefalite,encefalopatiadinSIDA),Epilepsie;
Tulburrimetabolice:Uremia,Insuficienahepatic,Insuficiena
pulmonar,Insuficienacardiaccongestiv,Dezechilibrulelectrolitic,
Acidoza/alkaloza;
Tulburri endocrine: Hiper/ hipotiroidism, Hiper/
hipoglicemie,BoalaCushing,BoalaAddison,boalaparatiroidian;
Deficiene nutriionale i vitaminice: Anemia, Deficiena de
tiamin,Deficienadevitamina12;
Infecii sistemice: Pneumonia, Septicemia, Unfecii de tract
urinar;
Cauze toxice: Intoxicaia cu medicamente (anticolinergice,
hipnotice),intoxicaiacuAlcool,metalegrele,monoxiddecarbon.
2.Cauzecomunealestuporului
Hipertensiunecranian.
Patologie focal n diencefalul posterior i mezencefalul
superior (Procese tumorale ex. craniofaringioame, Infarct cerebral,
Meningite, Neurosifilis, Encefalita letargic, Demena senil sau
presenil,Echivaleneepilepticesaufenomenepostcriz.
Patologie focal n trunchiul cerebral sau n lobii frontali
anteromedial.
Tulburri metabolice: Uremie, Hipoglicemie, Encefalopatie
hepatic,Tulburrielectrolitice.
Tulburri endocrine: Hipotiroidism, Boala Cushing, Boala
Addison,Hipopituitarism,Hiperparatiroidism.
Encefalopatiadatdedeficienadeacidnicotinic.
Abuz de substane: Intoxicaia cu alcool, Intoxicaia cu
barbiturice.
Reaciiadversealemedicaieipsihotrope.
Stadiiterminalealeinfeciilor.

Epilepsia

Cadruldefinitoriu
Att epilepsia ca atare ct i crizele epileptice sunt frecvent
ntlnite n practica de expertiz medicolegal psihiatric precum i
n practica de medicin legal cu examinare psihiatric (n aceast

310
ultim situaie, frecvent fiind vorba de epilepsie secundar; este
frecventimplicatnsimulare.
Epilepsia denumete un grup de tulburri funcionale
cerebrale caracterizat prin crize repetitive i nu este sinonim cu
crizele epileptice. Ca boal neurologic reprezint o boal cronic
cerebral, cu foarte variate etiologii, care se caracterizeaz prin
prezena unor crize epileptice recurente. (Radu Rogozea, 2004).
Crizele recurente sunt favorizate de o tulburare metabolic, de o
leziuneasistemuluinervos,depredispoziiegeneticetc.
Epilepsiaactivcaracterizeazpacieniicareaunantecedente
(n ultimii 5 ani) cel puin 2 crize disparate, crize ce nu au fost
generatedecauzeocazionale,febr,consumdealcooletc.
Sindromul epileptic se caracterizeaz prin particulariti
aproape constante n ceea ce privete vrsta de debut, tipul de criz,
etiologia, modificrile EEG, modificrile anatomofuncionale
implicate,rspunsullatratament,prognosticuletc.
Crizele epileptice, izolate, nerepetitive reprezint simptome
tranzitorii n cadrul altor afeciuni. Criza epileptic reprezint o
descrcareparoxisticanormalaneuronilorcerebralicareimplico
depolarizare haotic a acestora i propagarea descrcrii la teritorii
mai mult sau mai puin extinse din creier determinnd modificri
motorii, senzitivosenzoriale, comportamentale, emoionale i EEG
(Radu Rogozea, 2004). Criza epileptic este, cu alte cuvinte, un
rspuns nespecific al creierului la stimuli neagreai, poate fi electric
fr manifestare clinic sau poate fi clinic fr manifestare EEG
(descrcrile neuronale sunt la nivelul structurilor cerebrale
profunde).
Statusul epileptic este caracterizat prin crize foarte dese sau
continue, durnd mai mult de 30 de minute. n cazul crizelor tonico
clonice, contiena nu revine ntre crize. Statusul epileptic parial
poate fi afazic, occipital iar orice tip de criz poate evolua spre status
epileptic.
Datele epidemiologice arat c la 1.000.000 de persoane vor
avea epilepsie activ ntre 5000 i 10.000 i vor apare aproximativ
500 cazuri noi annual. n Europa, incidena ar fi de 40 70/100.000
locuitori iar prevalena (epilepsia activ) de 4/8/1000 locuitori.
Mortalitateaestelegatdirectdecrizsaudestatusulepilepticieste
de 24 ori mai mare dect la normali. De reinut c durata medie a

311
activitiiepilepticeestedeaprox.10anidarla2030%poatefimai
mare. Remisiile se produc la tratament i sunt mai frecvente la cei cu
crize tonicoclonice. Prognosticul este mai favorabil la crizele
idiopatice.
Pacientul posibil epileptic, n faa experilor n medicin
legal
1.Solicitareaexaminriimedicolegalesefacenurmtoarele
situaii:
a) Cele mai frecvente situaii sunt reprezentate de expertizarea
medicolegal pentru stabilirea de prejudiciu/ zile ngrijiri medicale
(post traumatisme craniene prin accidente rutiere/ de munc etc.,
post agresiune) i ca motiv de solicitare a ntreruperii/ amnrii
pedepseisauaparticipriilaproces.Mediculpsihiatruestesolicitatde
ctremedicullegistpentruasereferiasuprastriipsihice.Teoretic,ar
fiobligatoriudar,practic,depindedemedicullegist;
b) n cadrul comisiilor de expertiz medicolegal psihiatric se
solicit stabilirea discernmntului n raport cu o fapt comis la un
momentdat(frecventfurturisauagresiuni)sauacompeteneipsihice
specifice(inclusivpunereasubinterdicie);
c)Altele(mairar).
2. Diagnosticul pozitiv trebuie stabilit prin consult
interdisciplinar neurologic cu investigaii complete
(electroencefalografii, tehnici imagistice, radiografii, investigaii
biochimice specific etc.); descrierea i concluziile examinrilor
electroencefalografice i imagistice trebuie fcute de ctre medicul
careleaefectuat.
3.Cetrebuiessetie(dectremediculcaresolicitconsultul
interdisciplinar):
a)recunoatereacrizeiepileptic(generalizatesaupariale);
b) diferenierea crizelor epileptice de simulare i de alte
evenimenteneepileptice(sincop,tulburrimotoriiisenzoriale,crize
psihogene, manifestri paroxistice de somn, tulburri ale strii de
contien, atacuri de cdere) precum i circumstanele n care apar
acestea;
c) odat stabilit diagnosticul pozitiv de epilepsie trebuie s
neleag ce fel de epilepsie este n sensul stabilirii/ reconstituirii
tipului de criz (parial sau generalizat), a tipului de sindrom
epileptic(caracteristici,etiologie,localizarealeziuniiresponsabile);

312
d)cursaterapeuticadecvat,modurideevoluiesubtratament,
inconvenientele (mai ales cele cu rsunet psihiatric) terapiei
medicamentoase;
e) cursa existenial a pacientului (life style, mecanisme de
coping,stigmatizare,marginalizare);
f)complicaiilepsihiatrice,somaticeipsihologice;
g)riscurilecomportamentalesocialnegative.
Cunoaterea acestor repere orienteaz expertul, mai ales, spre
tipul mai frecvent de complicaii psihiatrice (inclusiv tabloul clinic al
acestora) i, implicit, n stabilirea discernmntului/ competenei
psihicespecificeprinreconstituireireduciefenomenologic.
O atenie deosebit (mai ales n speele penale pentru violen
contra persoanei) trebuie acordat aanumitei epilepsie reflex
(mai ales la adolesceni). Este o eroare, n actuala configuraie socio
cultural (cu acces la TV, internet, cluburi cu muzic modern tip
hard i org de lumini, sporturi extreme, activiti fizice cu grad
crescut de risc etc., ce pot implica o conduit de dependen) s
stabilim diagnostice de tip tulburri opoziioniste, tulburri de
conduit/depersonalitateetc.,froexaminareatentauneiposibile
implicri a stimulilor declanatori ai epilepsiei reflexe i fr
investigaii paraclinice adecvate (sau chiar a solicitrii unui punct de
vederedinparteaspecialitilorneurologi).Dinaceastperspectivne
referim n principal la TV, jocuri video, muzic, imersiune n ap
fierbinte, jocuri de cri, sporturi extreme iar pentru pacienii sub
tratamentcupsihotropelamncare/nghiire.
Complicaii psihiatrice implicate n practica de expertiz
medicolegalpsihiatric
Complicaiile psihiatrice frcvent ntlnite n practica de
expertiz medicolegal psihiatric vizeaz modificrile organice ale
personalitii, cu sau fr discognitivitate, deteriorrile cognitive
(demene epileptice), raptusurile impulsivexplozive, crizele
temporale,psihozaepileptic.
n cauzele penale comportamentul agresiv se poate ntlni n
toate aceste ipostaze. La analiza cazului se iau n considerare
severitatea bolii de fond, intensitatea simptomatologiei reconstituite,
comorbiditatea cu alte afeciuni psihice i somatice, medicaia,
contextul(posibilaspectvictimologic),condiiapsihologic(deregul
de revolt, nepunctual, mpotriva societii/ vieii, n general),

313
marginalizarea ca mod de via, mprejurrile comiterii faptei etc.
Furturile sunt de regul circumstaniale. La furturile n grup trebuie
avut n vedere deficitul volitiv (eventual), pacientul fiind uor de
manipulat de ctre infractori adevrai. n ceea ce privete violena
contrapersoaneitrebuiesrecunoatemdacraptusurileimpulsive
exploziveaucaracterulderspunsdisproporionatlaincitaiiminime
(cu sau fr circumstane fezabile), aspect victimologic sau de
rzbunare. Sarcina cea mai important este de a reconstitui
modificarea cmpului de contien i intensitatea psihotic. Sub
aspectul calificrii discernmntului apare mai puin important
ncadrarea nosologic dar pentru aprecierea riscurilor, a
recomandrilor i a asistenei medicale sub prevederile art. 114 C.P.
este obligatoriu s difereniem corect psihoza epileptic de psihozele
tranzitorii i de patologia ncadrat n spectrul schizofreniei.
Dificultatea cea mai mare apare la diagnosticul diferenial dintre
psihoza epileptic i debutul medicolegal de schizofrenie i la
argumentarea/contraargumentareauneiopiniisaualta.Trebuie avut
n vedere c disfuncii temporale pot apare n toate condiiile
psihiatricecutablouclinicdeimpulsivitate/violen.
n cauzele civile trebuie avut n vedere i reconstituirea
criteriilor de abordare a competenei psihice specifice cu verificare
cognitiv i volitiv (cu atenie mare la influenabilitate/
sugestionabilitate/ manipulare/ relaie manipulat manipulator
deoarece epilepticul poate fi, el nsui, un mare manipulator). n
cazuriledeinterdiciesemnalmc,deobicei,familiasolicitpunerea
sub interdicie pentru comportamente violente i nu pentru
imposibilitatea de a se autoconduce, de ai ndeplini drepturile i
obligaiilecivile.

PREZENTAREDECAZ
(nvedereaefecturiiunuidiagnosticdiferenialntreepilepsiei
debutuluneischizofrenii)

NB.30ani,cauzadeomordeosebitdegrav
1.Istoric
Situaiafamilial:Estecstoritcudna....ladatade5.04.1972i
auimpreununcopil,.....Cnvarstade6ani.Dintrorelaieanterioar,

314
dna C. mai are un copil, fiic, 12 ani, elev care locuiete mpreun cu
familia.DeiadresadedomiciliuadluiC.este,....acestalocuietenfapt
mpreuna cu soia i cei doi copii pe... (alt strad), casa este
proprietateaprinilor:tatlC.salariatlacuunsalariuncuantum
de530lei,mamaC.pensionardeinvaliditate,pensie215lei.mpreun
cupriniilocuiescocazionalisorainc,dnaC.,casnicifiulacesteia
C. C., 13 ani, elev. Starea material: Familia locuiete ntro locuin
compus din camer, buctrie i baie. Locuina aparine...
(companiei).... chiria fiind stabilit la suma de 14 lei lunar. Veniturile
familiei se compun n prezent din salariul soiei, angajat croitoreas
la....ncuantumde320leiialocaiiledestatalecelor2copii.
...ndiscuiilepurtatecupriniiinc.,acetianeaudeclaratcn
familie au existat afeciuni psihice, persoanele diagnosticate astfel fiind
ununchiiomtuadluiC.,existndchiaritentativedesuicid.
Reinemdintrodeclaraiesemnatde100depersoane(vecinide
strad): Lam cunoscut de mic copil i tim c nu a avut un
comportament indecent, recalcitrant, turbulent, nu a produs nimnui
vreun prejudiciu sau vreo pagub, fie de ordin material sau moral. A
avut un comportament bun n societate i o conduit ireproabil. Pe
lng cele confirmate de noi, inclusiv cazierul judiciar, care este un act
imparial fa de societate, dovedesc ca C.D.L. nu a avut cazier i nici
mcarvreocontraveniesauamendpenalefectivnuaavut.
NumitulC.D.L.lucralaofirmdecablu(lamontaredecabluri).A
satisfcut stagiul militar. Este cstorit de 6 ani, dup ali 6 ani de la
debutul relaiei. Cei doi soi au mpreuna o feti de 6 ani, din familie
fcnd parte i fiica dintro cstorie anterioar a soiei (care este
nscut n 1972, diferena dintre cei doi soi fiindde 3 ani). Cei doi soi
apartin religiei ortodoxe. Viaa social/relaional a familiei era la
nivelul standardelor socioculturale i economice apartenente, fr
tendinesprebigotism.
Relaii date de soie: l cunosc pe soul meu din data de 18 nov.
1994 i suntem cstorii din anul 2000, din aceast relaie (cstorie)
avemofetide6ani.Decndlamcunoscutpesoulmeunamavuto
ceartieitdincomun,ntoiacetianinamprimitniciopalmdela
el, este o persoan care iubete natura, animalele i ajut orice om cu
probleme, este un so i un tat foarte iubitor i trgea foarte mult la
cas. n ultima sptmn, nainte de acel eveniment ru, am vzut o
schimbare spre religie, dar nu n ru, doar c a vrut s fie foarte

315
aproape de Isus. n cele 2 zile ct a stat acas am discutat pn la 4
dimineaa amndoi, dar nu vzusem o reacie ciudat, dar puin agitat
din cauz c tiam amndoi c o s vin dup el. Am stat cu vecinii de
vorb a doua zi pn la 23,30, afar n curte, am povestit de toate, dar
vecinii nau observat nimic ieit din comun, na avut ieiri de violen
sausfienervos....
Relaiidatedecoleg:FiindcolegdeserviciucuD.L.ammuncitn
aceeai echip timp de aprox. 4 ani. n toat aceast perioad relaia
noastrdeserviciunuafostumbritnicimcardeoceart,elfiindun
tip glume, cu un spirit extraordinar, fiind foarte sritor n ajutorul
oricui, fapt pentru care nu pot s neleg nici n cea mai mic msur
ceeacesantmplatcuel.
Relaiidatedecoleg:Suntangajatlafirma....punctdelucru...din
data de 1.02.2000. n toi aceti ani am lucrat cu C.D. Menionez c
niciodat n aceti ani nu am avut vreun conflict cu el sau s aud c a
avut vreo ceart cu ceilali colegi. Noi, n cadrul firmei eram 20 de
oameni i ne consideram ca o familie. De cte ori vreunul dintre noi
aveam o problem, ne ajutam unul pe cellalt i tot timpul a ajutat. De
asemenea, nu in minte s fi venit cineva la sediul firmei s fac vreo
reclamaie pe seama lui i puteau s o fac, innd cont c erau aprox.
13.000deabonai,iarceinoi,carelucraupeterenerau8oameni,dac
aveauvreunconflictsauvreoceart.noriceproblemdeserviciuavea,
lajutamsaumajutaicredcfceaacelailucrucuoricecunotin
icereaajutorulsausprijinul.Deaceeanuamsireproezdinpunctul
meudevederenimic.
Cuoscurtperioadnainteacomiteriifaptei,examinatulafcut
echipcuunbiatpenumeZ.
Prietena de familie: ...Dorel nea povestit ca Z. i spune de Isus i
c ia dat i el seama c trebuie sl gseasca cu adevrat pe Isus i
credina adevrat. Schimbarea lui a nceput de circa o sptmn i
nea spus c trebuie s mearg la mai multe biserici ca s vad unde
estecredinamaiputernic.
Relaii date de coleg: O schimbare sa observat n sptmna
dinainte, dar acea schimbare prea n bine, el vroind s adere la o
biseric de alt religie dect cea ortodox, el fiind ortodox. Dar
menionez,aceaschimbarenueraumbritdenimicru,spunndumii
mie c nu e bine s pctuiesc n faa lui Dumnezeu. n rest, spiritul lui
de om bun era ca i nainte, fiind tot aa de sritor i bun cu noi,

316
apropiaii lui. Pe perioada n care lam cunoscut, miam dat seama c
este un bun familist i prieten, ajutnd chiar i pe cei necunoscui sau
careaveaunevoiedecevacucareeliarputeaajuta.
Relaiidatedecoleg:naintedeasentmplaevenimentulacela
i anume nainte cu o sptmn Dorel a venit la serviciu cu o Biblie i
ncerca s ne explice ce nelege el din ce a citit. NU a ncercat s
convingpenimenicceeacescrieacoloecelmainteleptlucruinici
nu avea un comportament violent. ns amintesc c la orice ieire
comun pe care o aveam (nuni, botezuri, chefuri), unde mergeam
mpreun, tot timpul era n centrul ateniei, fiind un tip distractiv, plin
de via. Tot timpul ncercam s ne alegem locul alturi de el, pentru a
gusta glumele i poznele pe care le fcea. n aceeai perioad
(sptmnadinainte)nueraviolentinicinuamobservatoschimbare
n ru, doar c nu mai glumea la fel i nu ne mai spunea poreclele. Noi
colegiiglumeampeseamaluiispuneamcvreassepociasc,nsel
spuneacnuinelsanpacesglumim.
n ultima sptmn nainte de a se ntmpla nedoritul
eveniment,amobservattotuicanceputsstudiezeBibliampreunacu
K.Z., un alt coleg i c nu mai glumea aa ca nainte, vorbea chiar din
Biblie,ncercndsneexpliceceaneleselstudiindo.Euiceilalicolegi
chiar am nceput s glumim cu el i lam ntrebat dac vrea s se
pociasc.nafardeacestfapt,ifceatreabancontinuareinuam
vzut la el o schimbare radical de comportament, adic s devin
violent, s vorbeasc urt cu noi sau alte manifestri de acest gen, de
aceea am rmas marcat i eu i cei care lam cunoscut de ceea ce sa
ntmplatcuel.
ColegulZ.:SuntcolegdeserviciucunumitulC.D.deaprox.12ani
de zile i l cunosc foarte bine. De aprox. o sptmn am nceput s
discutm despre credin i religie, el spunndumi c ar vrea s
gseasc o biseric i s se pocaiasc, deoarece acest lucru nu poate s
aducdectschimbrinbinenviaadezicuzi.
Soiaexaminatului:ndatade11.03.2006njuruloreiprnzului
am avut o discuie cu soul meu i el afirma c dorete si schimbe
religia, inteniona s mearg i la alte biserici ce aparin altor culte
religioase,urmndcaelsiaodecizienacestsens.nsptmnacea
urmat,soulmeusacomportatnormal,nsnfiecareziamavutcuelo
scurtdiscuielegatdereligie.Soulmeunuconsumbuturialcoolice
dectocazional.

317
Propriadeclaraie:
a) Cu aprox. o sptmn n urm, mai exact pe data de 1011
martie2006amavutoschimbareradicalnadevr,maiexactamavut
o mngiere sufleteasc dintrun loc necunoscut de noi, i deacum din
totsufletulsdistrugtotruldinlumecuajutorulluiIsusHristos.Motiv
pentru care in 12.03.2006 n jurul orelor 17 am participat la o slujb
religioas din..., ntro cas situat chiar la marginea..., unde am mai
participat i joi dupmas la orele 17,00 unde am purtat discuii pe
teme religioase. n toat sptmna 12.03.2006 mam simit foarte
linitit, regsindum i simind c aveam Harul Duhului Sfnt n mine,
avndtendinadeampoci,darsfiubotezatdupcevoigsiloculi
timpuloportun.
b) n data de 17.03.2006 n timp ce mergeam spre serviciu, pe
str..... , am vzut o ranc caremi fcea semn s opresc i care avea
doar un picior, cellalt fiind amputat, umblnd n carje... art c mi sa
mai ntmplat acum aproximativ 56 ani cu aceeai persoan. Vznd
cmi face semn s opresc, am oprit autoturismul pe care l conduceam
i am avut discuia, aceasta solicitndumi s o duc la domiciliu cu
maina pe care lucrez la firm. Mia cerut so duc la blocul 24 din... ,
pentru c statea acolo, dar nu mai st. Am stat puin de vorb cu ea n
mainiamntrebatodaccredenIsusHristos,lacareeamiazisc
daimiaratomtaniecuocruce.Miasolicitatsoajutsmergla
alimentar, lucru pe care lam fcut, chiar iam dat 100.000 lei si ia
ceva. Cnd am ajuns n alimentar a nceput s ia orice lucru de pe
rafturi, eu am ncercat so linitesc, dar ea nu putea da seama, nui
doreaeaasta.Amaivenitofemeienalimentar...defrigidersnumai
l deschid, vzndum n aceast situaie am vzut c de fapt n faa
mea nu era lucru dumnezeiesc, nam avut tria s fac ceva dect so
scot... afar, dar nam putut. Mam ndoit puin c a putea face asta,
deoareceprimireaHramuluiDuhuluiSfnt,darvzndcumse......drept
urmareiampusmnapecapiiampomenit...nnumeleluiHristoss
plece,amreuitpuiniaspuscnupoatesplece,elcarepupapisicile
nbot.Amchematpeuncolegdealmeu,K.Z.,svinsmajute.Dup
catevaminuteavenitcolegulmeuimpreunacuacestaamurcatope
aceastadoamn,desprecareamaflatcsenumete...,iarZolimiaspus
cnafostadevrat...Lasolicitareaei,ntrebndocundelocuiete,ne
a spus so ducem pe str..... ca acolo locuiete, la o mtu dea ei. Am
transportato pn pe.... unde am conduso n locuin i acolo mam

318
ntlnit i cu mtua ei, o femeie mai n vrst. Ajuni la acea locuin
amvzutcaceacas,esteocas,chiar...iampurtatunelediscuiipe
temereligioasecuceledoufemei,leamfcutiobinecuvntareiapoi
amplecat.
Cuozinainteacomiteriifaptei
Prietena de familie: Asear, n 18.03.2006 am mers cu soul i
copiii la ziua fiicei lui D.. Aici am discutat diferite lucruri, inclusiv de
biseric, nea spus c el crede c la penticostali credina este mai
puternic.SoialuineaspuscschimbarealuiD.estenbine,deoarece
estelinitencas.
Prieten de familie: Ultima dat am fost cu soia la el acas,
deoarecesrbtoreaziuaonomasticafiiceilui.Amstatiamdiscutat,D.
nuaconsumatdelocalcool.Defaaumaifost2familii.SoialuiD.nea
spus ca acesta ia schimbat n ultimul timp comportamentul, deoarece
este n anturajul pociilor i n ultima sptmn mergea la
PenticostalicuunprietendealluipenumeZ..AsearD.miarelatatc
a primit Duhul Sfnt i c se simte mult mai uurat. Cu toate ca D. a
insistat s mai discute pe probleme de biseric i penticostali, eu iam
spuscamvenitlachefismuitlafotbal,aacnuammaidiscutat
aceastproblema.Noiamplecatlaorele24,00.
Soia examinatului: n data de 18.03.2006 am celebrat ziua
fetiei noastre, iar ctre sfritul petrecerii au mai rmas la noi finii
nostri,.....,copiiinotridormindnaltcamer.Soulmeuanceputdin
nou discuiile despre religie i nea povestit c n urm cu 23 zile sa
ntlnit cu o femeie pe strad i sa dus cu ea la alimentar, spunndu
necsamaintlnitcueaacum78ani.Cndauajunsnalimentari
apusmnapecapfemeiiiiaspusieiSatan.Soulmeuneapovestit
cfemeiarespectivafcutspumlaguricaceastaarugatsnuo
apese aa tare pe cap c o doare, ns soul meu ia dat drumul. Soul
meu la rugat pe colegul lui Z. K. s vin n faa alimentarei unde el la
ateptat cu femeia respectiv. Soul meu mia spus c Z. a dat curs
solicitrii i soul meu mia mai spus c a aduso acas pe femeia
respectiv,pestr....Soulmeunuabutdeloc.Amstatdevorbpnn
jurul orei 3,30, iar soul meu ia dus acas pe fini cu copiii, cu maina
noastr,iardupcesantorssoulmeuacas,neamculcat....
Dimineaazileincareacomisfapta
Colegul Z. Azi 19.03.2006 in jurul orelor 9,00, mpreun cu vrul
meu i cu colegul meu C.D. am mers la o biseric penticostal din....

319
situatncartierul....,undeamparticipatlarugciuni.Neamaezatn
genunchi,iarlaunmomentdatcolegulmeuC.D.saridicatnpicioarei
a strigat: Poi s ai Duhul Sfnt n tine nainte de a te boteza, eu lam
atins ca sl linitesc, iar dup puin a nceput s strige din nou, mai
tare, spunndumi c eu am pe Satana n mine i a nceput s m
loveasccupumnii.Aintervenitmaimultlumedelaadunare,carelau
linitit i lau scos afar din biseric, mie fcndumi semn s m aez
napoilaloc.
Soia examinatului: n dimineaa zilei de 19.03.2006, nu pot
preciza la ce or ntruct eram adormit, am simit c soul meu ma
pupat pe obraz, nea spus Domnul s v binecuvnteze, iar eu am
adormitdinnou.
1.5.3. Propria declaraie: n urma unei nelegeri cu colegul meu
Z., am stabilit ca azi 19.03.2006 s mergem mpreun la biserica
penticostal din...., la o rugciune. La orele 8,45 am fost la Z. acas i
mpreun cu acesta i cu un verior deal lui am mers la rugciune, la
biseric. La ora 9 a nceput slujba, iar din momentul cnd a nceput
rugciunea, dup ce am stat n genunchi, mia venit puterea s ntreb
dac se poate primi Duhul Sfnt fr botez. Declar c n acel moment
toi au tcut, dup care am nceput s ne rugm, la care mia venit i
maimareputeredeantrebaacellucru,aceeaitreabitoiautcuti
apoi mam rugat n continuare i am strigat i mai tare dac e posibil,
iareiauvrutsmscoatafar.nacelmomentamvzutcaZ.are23
duhurinel,lacareeulamlovitcupumniinpiept,amstrigattare,de
fapt am poruncit n Numele lui Isus Hristos s piar i iam i spus s
aib grij atunci cnd m scoteau afar din biseric. Ajuns n faa
bisericiiamplecatcuautoturismulcuinteniadeamergelabisericade
pe...,darntretimpamvzutnochiimeipunctuleealbelucitoareim
am oprit aproape plngnd, cteva suflete puine sunt cuadevrat
ctigatedeHristos.tiindcpestr.Oituzlanr.64locuiescacelefemei,
posedatededuhuri,mamhotrtsmduclaeleacasisporuncesc
duhurilorsplecennumeleluiHristos.
Moddecomitereafaptei:Reinemdinpropriadeclaraie:ndata
de 19.03.2006 n jurul orei 9,309,45, venind de la o adunare
penticostal, de unde am fost dat afar, am ajuns cu maina mea
marca...., la domiciliul lui L.M., pentru a m rzvrti mpotriva Satanei
careseaflannepoatanumiteiL.M..Amdeschisuaiamintratncurte
unde am vzuto pe L.M.. Am ntrebato unde este Satana, iar ea a spus

320
ce cutai c nu este acas Satana. Eu iam spus c Satana este n casa
aceasta i am intrat prin mai multe ncperi ca so caut. n una din ui
amlovitcupiciorul.Femeiatotveneadupminesmntrebececauti
smispuncnuiaici,iareulaunmomentdatiamspuscdefaptea
este Satana. Iam spus s mrturiseasc pe Isus Hristos, iar ea a zis c
nu poate, iam pus mna pe cap i iam poruncit Satanei, n numele lui
Hristos s prseasc sufletul ei. Ea a nceput s zbiere, iar eu am
nceput s o lovesc cu pumnul n fa. Cred c am dat cu pumnul de
aprox.10orinfa.Launmomentdateaaspuscmrturiseteiiam
spus s repete dup mine anumite cuvinte. Ea a spus doar pn la un
anumit punct dup care sa oprit i a zis c nu mai poate. Eu am
continuat s o lovesc cu palma peste gur, s nu mai vorbeasc. Iam
spuscdacnutaceiscotlimbadingur.Eanuatcutiamnceput
si scot limba cu mna, reuind dup un timp s io smulg. Femeia se
uitalamineicredcatria.MiamcutatBibliaiamvzutcSatana
din L. M. se uita la mine, iar eu iam spus s nu se mai uite la mine ci
iauivedereaSatanei.Totvzndcseuitlamine,iamspusfemeiis
mrturiseasc.Vzndcseuitlamineamscosunuldinochicumna,
iar femeia nu mai mica. Nu mi amintesc dac iam scos i al doilea
ochi. Zgrieturile de pe mn au fost create n casa femeii, cu mna
dreaptlovinduntelevizor.Zgrieturiledepemnastngnumaitiu
n ce context miau fost cauzate. Auzind un muget diavolesc am
dezbrcato de pantaloni i am umblat cu mana n anus strignd... Uite
Satanocumomorifemeilecusexulanalilecauzezicancer.Amscosdin
anus i excremente pe care leam ters de piciorul femeii. n timp ce
umblam cu mna n fundul femeii mam dezmeticit i mam ntrebat.
Doamne ceam fcut i ce trebuie s fac... Miam cutat Biblia i am
ajuns n pod de unde am mncat din pmntul de acolo. n timp cemi
cutamBibliaprincurtemiaziscinevacestenWC.Amajunslabud
imambgatcupicioarelenuntru.nbudamvzutdiferiteobiecte
(crpe, medicamente, o sticl, .a). n timp ce eram n WC am spus
Doamne ce este cu mine, nnebunesc i am nceput s cnt melodii
religioase.Amieitdinbuddup45minute,mamduslamainiam
gsit Biblia, moment n care miam revenit. Am sunato pe soie de pe
mobilsvincuhaine....
Comportamentpostfaptic:
Declaraia soiei: ...La telefon soul meu mia spus c trebuie s
mergpestr....isnumsperiicesteschimbatiestemurdarderahat

321
icacomisocrim.Deasemenea,soulmeumiamaispuscafostla
biserica penticostal, c a fost scos afar de acolo, c a vrut s mearg
laobisericpestr.Spitalului,darsantorspedrumisaduslacasade
pe str...... Mia spus s vin repede la adresa menionat, c trebuie s
chemmpoliia.Amplecatcufinamea....icuveriorulsouluimeu,D.D.
cu taxiul la adresa respectiv i lam gsit pe soul meu cu faa
imflamaticuvoceaschimbatiplindemizerie.Lamntrebatcesa
ntmplatimiaspuscasimitnevoiasmearglafemeiarespectiv
s scoat pe Satana din ea, c aceasta a srit la el, ocazie cu care a
vzutcareochiiroiiicaomortodupcaresaaruncatnWCs
securee....
Prieten de familie: Am ajuns n fata casei cu nr.... , am vzut
autoturismul... al lui D. Taxiul a plecat i noi am intrat n curtea
imobilului.Soialuilastrigaticndamajunsnfaauiilamvzutpe
D.cuhainelemurdare,cumsearuncasenWC.Soialuilantrebat...Ce
ai fcut D.?, el a rspuns c a fcut ce trebuia s fac i ca a scos pe
Satana din femeia respectiv. A mai relatat c a reuit s scoat pe
Satana din femeie, c putea s o readuc pe femeie la via, dar nu a
avut puterea aceasta i c dup ce sa ntmplat n cas sa aruncat n
WC. Soia lui, D. a insistat i la ntrebat dac acea femeie este cu
adevratmoart.C.D.aspuscestemoart,deoareceiascosochiiii
a smuls limba. Soia la ntrebat: Ce facem?, iar el a rspuns: Sun la
Politie!.D.saschimbatdehaine.Noinuamintratncasintretimpa
sositipoliia.Maimenionezcvzndncehalarta,desfiguraticu
faa umflat, lam ntrebat dac se simte bine. Mia rspuns c da i c
esteastfeldeoareceaurlatlafemeiesscoatdiavoluldinea.
Susnumitulafostarestatimediat.
Arecunoscutfapta,nsensulcelorexpuse.
Nuareantecedentepenale.
Reinemdinraportulmedicolegalnr.....ntocmitla...victimei:
Examen extern: Semne de identitate: cadavrul aparine unei
femei cu pri moi normal reprezentate de vrsta aparent i real 68
ani. Semnele morii reale: lividiti violacee dorsale n stadiul de
hipostaz, rigiditate generalizat. Semne de violen: regiunea facial,
n totalitate acoperit de echimoze violaceuvineii confluene; ambele
mini, fee dorsale, acoperite de echimoze violaceuvineii confluente;
evisecerarea traumatic ambii globi oculari; ruptur complet,
sectonarea limbii nivel 1/3 anterioar; fractur mandibul i maxilar

322
pe linia supramaleolar la stnga liniei sagitale cu smulgerea de
fragmente osoase, inclusiv dentiie (incisivi superiori i inferiori)
stnga.
Gura, gtul i organele gtului: Ruptur complet, secionarea
limbii nivel 1/3 anterioar. Prile moi ale gtului fr infiltrare de
snge. Os hioid integru. Faringe cu mucoasa rozat. Esofag cu lumenul
liber,mucoasplicaturatlongitudinal.Tiroidacrnoasbilobat.
Diagnostic anatomopatologic: Echimoze multiple; Evisecerare
globi oculari; Ruptur seciune limb; Fractur maxilar i mandibul;
Fracturi costale multiple; Hemotorace drept; Hemoragie extern. Ex.
complementaresnge: grup sanguin... Concluzii: Moartea numitei
Lungu Maria a fost violent. Ea sa datorat ocului traumatic i
hemoragic consecutiv unui politraumatism cu eviscerarea traumatic
de ochi i limb, fracturi costale, hemotorace i hemoragie extern.
Leziunile traumatice descrise au putut fi produse prin lovire direct
repetat cu un obiect contondent (pumni), smulgere i comprimare
toracic. Moartea dateaz de o zi. Sngele recoltat de la victim
aparinegrupeiAB(IV)b
Datepreliminarii
Examen psihologic nr. 222/27.03.2006: Examenul eficienei
intelectuale: Q.I.=99 inteligen medieinferioar. Examenul
personalitii Chestionarul WM evideniaz n planul personalitii
manifeste, la data examinrii, valori conturate pentru instabilitatea
psihic, tendinele paranoide i tendinele depresive. Actualul profil
pulsional Szondi al personalitii profunde relev n sfera vieii afective
opresie isteriform, aproape de panic. Dilem etic. Toleran,
caritate, ruine dar i acumulare de afecte brutale. Eu inhibat, care
luptprinmecanismedenegarecontraposedrii,contraambivalenei
i inflaiei. Represiune. Sexualitate normal. Gust pentru critic,
batjocur, sarcasm. n vectorul contactual legtura infidel cu lumea
exterioar,spiritatentlastimuliinoi.Rivalitate,flecreala,dorindea
fi o persoan important. Dispoziie depresiv. Examen EEG: Traseu
EEG spontan cu multiple vrfuri rapide n T4 cu iradiere intermitent
temporal F8 i alt focar cu unde lente delta polimorfe n F3. La HV
creteproporiadeundelentenF3preponderentalfapolimorfintricate
cu teta i de vrfuri n T4 cu amplitudine mare spre sfritul HV salve
de vrfuri n T4 i alfa n F3. Examen neurologic: Dgepilepsie cu crize
pariale complexe cu 2 focare unul n F3 de unde lente stabil, i unul n

323
T4 cu iradiere T6, F2. Examen F.O.: Papile proeminent nazal, cu
coninutultersnazalvasedeaspectnormal.DGpseudoedempapilar.
Concluzii: Numitul Ciurescu Dorel Lucian prezint dg. epilepsie
temporal cu crize pariale complexe cu 2 focare (unul n F3 de unde
lente stabil i unul n T4 cu iradiere T6F8 si rar in F7T3 sub forma de
vrfuri izolate sau grupate n bufee) i tulburri psihice intercritice de
tip psihotic (delir mistic). n raport cu fapta pentru care este cercetat
are discernmntul abolit. Recomandm msuri conform art. 114 C.P.
curevizuirelaoaltexpertizpsihiatricpeste6luni.Afostimposibil
efectuareaunorinvestigaiicarescertificeexistenaunuifondorganic
(RMN,CT).
Examen psihologic: Probe psihologice aplicate; Rorschach,
Szondi, Benton, Beck, ToulousePieron, Rey): Actual nu sau decelat
indici de productivitate psihotica;... ininteligibil... semne de derealizare,
dezinvestire a realitii, tendine de refulare a culpabilitii i angoasa
difuz legat de pericolul unei corupii socialmente indezirabile a
pulsiuniiagresive(teamadesinensui).Banpl.I,III,V,VIII(H)lapl.III
rsp: abibild... oc pe II, atracie la rou, D, F + s +!... Personalitatea cu
dominanta epileptiform (tendin la perseverare, pedanerie,
egocentrism cu nevoie crescut de socializare serviabilitate ca
modalitate de control a agresivitii) ce d o coloratur
pseudohipoman adaptrii. Sunt prezente i defense mari obsesionale
(nclinaie spre exactitate, sim al ordinii, ce pot antrena o dezvoltare
exacerbatareligiozitii).Indicideorganicitatecerebralprezeni(nr.
de greeli 8 cu 5 peste valoarea expertat), poziionri greite,
deformri n special a figurilor din partea dreapt. Fr indici de
depresie. Fr o deteriorare semnificativ din punct de vedere
psihodiagnostic.
2.Adouaexpertizare
3.Examenulstriipsihiceprezente
inut ordonat. Mimic hipomobil cu privire limpede. Gestica
reinut. Pe parcursul interviului psihiatric nu apeleaz i la
comportamente specifice i relevante ale discursului nonverbal. Voce cu
timbru sczut, tonalitate egal, neconcordan cu coninutul discursului.
Inexpresiv, neparticipativ nonverbal, rspunde la ntrebri detaat, calm,
egal. La aceeai modalitate accept nregistrarea video. Cooperant, n
sensul c rspunde la ntrebri, inclusiv cele de tip anamnestic, chiar
preciznd am spus de attea ori. Orientat temporospaial, auto i

324
allopsihic, la nivel strict elementar. Se constat dificulti (cel puin
aparente)nrelatareaunordatedepersonalitatepremorbidnedatorate
tulburrilor de contien, prosexice sau mnezice, ci de gndire. Uoar
hipoprosexie spontan prindetaarederealcu hipermnezie tematic,de
tipul mentismului hipermnezic i aparente paramnezii, pendinte de
interpretri delirante. Astfel, afirm c este al doilea din fratrie de 2 (o
sorpmaimare,absolventpa12clase,divoratp),mamaeste(?)casierpla
unmagazin,tatalofer;buniciipaterniaufostdereligieortodox,bunica
matern baptist, bunicul patern ortodox; sora i fratele tatlui sau
sinucisiarbuniculmaternarfiavuttreitentativedesuicid(?);aefectuat
stagiul militar la rachete, perioad n care ar fi fost, o dat pedepsit
pentruonenelegerecumaistrulunfleacdarafostliberatcugrad
desergent(?!);sacstoritnanul2004(?)darsuntmpreundinanul
2000;soiasarfimbolnvitde cancernurm cu 1ani,fiind operat
de col uterin (?!); prefer muzica house i manele; se nelege bine cu
familia, copiii sunt iubii, eu mai mergeam la biseric, duminica... se
odihneau toi fiind zi liber.. m rugam. Succesiunea evenimentelor
relaionabile (teoretic) cu fapta este descris ezitant, relatrile fiind
marcate de reconsiderri ulterioare: preoii ortodoxi mau dezamgit,...
n ultimul timp mau suprat ortodoxii... periodic.. mau suprat i
penticostalii. Afirm c de aproximativ 2 ani a simit o oarecare
schimbare n bine (dei afirm c primele preocupri religioase au
aprut cu 14 ani n urm, ntodeauna lam cutat pe Dumnezeu, am
cutatsfacbine)iotendindeasepreocupadeproblemereligioase:
cuctevaluninurmfceamcuratnsuflet...cuuncoleg,cuZoli..,citea
biblia, se documenta pe internet; iam predat sufletul meu (lui Zoli).
Consider c schimbarea afostradical, nu mai puteams mint,... cnd
fceam cte un pcat se gndea la Sfnta scriptur. Insidios apar
semne de depersonalizare parc triam o via paralel. Cu o
sptmn naintea comiterii faptei (perioad n care i anturajul
sesizeaz o schimbare a comportamentului) modificarea a resimito
evident, am gsit credina n sufletul meu; a neles c Dumnezeu ne
aude i pcatele i tot, iar pe el diavolul ma adus pn acum. Este
dificildeaapreciadacaceastdescrierereprezintinstalareainsidioas
a unui sindrom KandinskiClerambault sau este exprimarea metaforic,
marcattranscultural,aunorideiprevalente.Treptat(negsindlinitea),
datorit multitudinii de interpretri delirante, joi se duce la biserica
penticostal,lastudiibiblice.Tririlesemodificcumaixmrapiditate;

325
aparconcomitentfenomenededejavu,ideideinfluenxenopatic,false
recunoateri conferindui poziie geocentric, depersonalizarea i
derealizarea devin evidente: de la picioare m ptrunde o for
nefireasc,neomeneascdinsptmnaaia..eramacelaidarcuunalt
suflet..parc triam o via paralel.. m gndeam n alt via.
Concomitent apar ecoul gndirii, pseudohalucinaii auditive neclare dar
anxiogene. Vineri, tririle anxiogene au caracter amalgamat,
delimitnduse cu claritate intuiii delirante: am avut un gnd.... triam
foarte aproape de Dumnezeu i ispit. n aceeai zi, toate fenomenele
delirante trite sunt deosebit de intense i se intric cu modificri ale
tuturorfunciilorpsihice,modificricedevinmaidelimitabilecatulburri
de percepie (pseudohalucinaii auditive i vizuale), idei de influen i
false recunoateri, interpretri delirante, idei de posesiune etc., anxietate
sever,nelinte,scindareaeului(ex.nepoatabolnaveimiaieitnacelai
loc acum 4 ani.. diavolul m ncerca.. ea era exponentul diavolului.. cnd
amvzutcdiavolulmiaieitcucrja,amduso...aintratnalimentara,
iamdat100.000lei...erabolnavcucapul,aveaputeresatanic;dorind
si scoat rul din ea deoarece diavolul nu ne las... a duso pn
acas..neatrgeasatana...btrnaerapescaun,nepoataerancas..
ncaseraudemoni.Dumincastat23orelacalculator,menervam.
Smbtdimineaasaduslacasaderugciunipenticostal,sasistela
la rugciune. Descrie tulburri mai bogate, cu sonorizarea gndirii,
pseudohalucinaii auditive (se conversa n gnd cu vocea unui brbat:
euziceamnumaistaaici,einusunt oameni). n contextul sindromului
deauomatism:misadeschisgura.Aavutloculepisoduldescrisdectre
martori. Plecnd spre victim, mergeam cu maina, eram tulburat i
apartririhalucinozicevizuale(simple,luminienfaaochilorfoarte
luminoase) i ma luat a rvm mpotriva diavolului. Ajuns la casa
victimei, nelinitit, apare iar o secven de pseudohalucinaii auditive
intense(pefondulscindriieuluiiasonorizriigndirii).Vocilediscut
n cap, unde e satana? e plecat; ai ascunso, am simit eu, e aici.
Dupcedescrieacestepisod,neatenioneaz.nutiuceeraacolo,eram
stpnit de o putere care nu eram eu, supranaturalul m ndemna n
beci... satana tu eti? i simea o for i mai mare. Descrie plastic
(datorit depersonalizrii). aveam trei mini, una de femeie care i
spunea s fac, alta de brbat carei spunea s fac i o alta pe care o
auzeafoarterar(neidentificnduisexul)icarelndemnacautbiblia.
Aceste trei voci, percepute ca trei mini apar diferite de alte voci ale

326
satanei, mai estompate ce acionau odat cu pseudohalucinaiile
vizuale.Vedeaochiulsataneiisngedesatancareispuneangnd
s despici; n acelai timp alt voce, feminin, rspundea satanei taci
satana. Modificrile calitative percetuale, polimorfe, au condus la fapt
pentru c, datorit lor, toate organele se ridic i se purific... eu n
am putut, cine a fost n mine a putut. Dup comiterea omorului (se
ferete sl descrie, trebuie s i se demonstreze c examinatorii cunosc
modul n care a comis fapta), aflat n stare de anxietate extrem, cu
comportamenthalucinatordelirant,dornicsluptecusatanecareseafla
ielscindat,extracampicinpropriapersoan,amcutatbiblia...npod
ammncatogurdepmnt.Postfaptic,pseudohalucinaiileauditivese
restrng, rmnnd doar dou mini nsoite de halucinaii olfactive
neplcute: una dintre cele dou mini l ndemna, la WC, biblia e pe
fundul WCului.. dute... i am srit n WC...; mirosuri anormale n
hazna.. de copii, pastile neconsumate,.., droguri,... de lichior,.. parc era
vrjitorie,...cinevavroiasiascevadeacolo,...amnceputsplng...
bagte... nu ,ai puteam iei din WC,... am plns i mam rugat... am
ieit.ncontinuare,relateazcsasplat,aintratncas,agsitbiblia
ars2iaauzitpentruultimadatovoce(pseudohalucinaieauditiv).
btrnaamurit,Brusc,isimeasufletulsus,deasupra.Dintrodat
salinitit, toate tririe perceptualesaurisipit, asunat soiasi aduc
schimburi, spunndui se pare c am omort. Pn a venit poliia m
rugam2. Toat sptmna (care a culminat cu omorul) sa manifestat
ambivalent, ambitendent, fenomenologia primar intricnduse n
ultimeledouzilecufenomenetipicemunciidelirante.
4. Sintez simptomatologic (reconstituire pentru momentul
comiteriifaptei)
Contienclar;
Tulburri de atenie i memorie cu hiperprosexie i hipermnezie
tematicc,
Tulburri de percepie: pseudohalucinaii auditive verbale,
episodice (voci multiple, comentative i antagoniste, imperative,
ostile),sonorizarea gndirii, rare halucinoze (?), halucinaii vizuale
elementare, halucinaii olfactive secundare, manifestri pseudoha
lucinatorii de tip proprioceptiv; tulburrile perceptuale sau
caracterizat prin vivacitate, vigoare clinic, corporabilitate. Iniial au
aprut pseudohalucinaiile de tipul sonorizrii gndirii nsoite de
anxietate i aprehensiune, cu o durat scurt adaptativ; se instaleaz

327
rapid adaptarea relativ, de comunicare a bolnavului cu halucinaiile,
acesta prezentnd comportament specific, halucinator. n aceast faz,
de foarte scurt durat, comite crima, scena crimei exprimnd
vivacitateaicaracterultulburrilordepercepie.
Gndirea: se reconstituie sindrom de influen exterioar, delir
primar i primele fenomene de munc delirant; predomin ideaia
delirant mistic care estompeaz celelalte triri delirante, dificil de
reconstituit;
Afectivitate:sereconstituieambivalenianxietate.
Activitate. se reconstituie ambitenden, nelinite psihomotorie,
insomnii.
Personalitate:disociat(depersonalizare,derealizare).
Concluzie:disociere,modelschizofren.
5. Sintez sindromologic (reconstituire pentru momentul
comiterii faptei); Sindrom paranoid; Sindrom KandinskiClerambault;
SindromdedelirprimarConrad;Sindromdisociativ.
6. Aspecte specifice ale tabloului psihopatologic la examinarea
actual.
La data examinrii se constat o tulburare delirant paranoid
cu grad ridicat de sistematizare (mecanism de elaborare secundar
dup delir trit). Tematica (mistic) este stabil, de aspectului
sindromului paranoid atipic. Pattern de gndire deraistic; autism
bogat. Reconsiderri delirante ale unor evenimente anterioare. Tocire
afectiv. Disimuleaz idei delirante, de influen exterioar. Dei
frecvent a afirmat atunci, la sfritul interviului psihiatric nu mai
reuetesdisimuleze:cusiguranafostdiavolulpentrucacoloera
uncuibdedemoni...astaafostsoarta...dinpunctdevedereomenescera
foarte uman... nam fost eu; ... eu sunt n voia lui Dumnezeu. Nu are
critica bolii. nu m simt bolnav... Iisus Cristos a vrut prin mine s
distrugruldinLugoj...euiubescpetoatlumea
7.Diagnosticdiferenial
Se exclud tulburrile paranoide de intensitate psihotic pe fond
organicprinurmtoarele:
Leziuniledescriselaex.EEGnusunttipiceinupotficorelatecu
date de personalitate premorbid (ex. nu sunt descrise antecedente de
crizedepierdereacunotineisaualteechivaleneepileptice);
Manifestrilepatologicenuauaprutspontan,cudebutisfrit
brusc;nuaufostdescurtduratinuaucaracterrecurent,stereotip;

328
Nu sunt satisfcute nici unul din criteriile de la Bethesda viznd
crimele violente pendinte de epilepsia temporal (patologia temporal)
respectiv:diagnostic de epilepsie confirmat de un neurolog cu competen
n epilepsie, confirmarea pe baze anamnestice, electroencefalografice i
video a crizelor de automatism ambulator, manifestrilede agresivitate i
violennuaufostdescriseianterior,examenulclinicnuatestfaptulc
actul agresiv a fost parte integrant a unei crize epileptice, examinarea
video, la data expertizrii, nu a evideniat pattern de tulburri psihice
intercriticesaudetulburareorganicapersonalitii.Maireinemabsena
amnezieipostcritice(criteriurelativ).
Celelalte sindroame de lob care ar putea fi incriminate nu duc de
regul la asemenea manifestri de agresivitate i violen, nu au o
asemenea vivacitate i vigoare clinic a simptomatologiei i de regul
nusuntnsoitedesindromdeautomatismmentali/sauideidelirante;
Tulburriledelirantepersistentesuntexcluseastfel:
Debutularfideaspectparafreniformceeacederegulnuducela
oevoluiedetipparanoic;
Existenauneiideideliranteuniceesterelativ,ncazuldefa,
datfiindexaminrilepsihiatriceulterioarecrimei;
Manifestrile simptomatologice descrise (aspect de tip
parafreniform prin tulburri de percepie complexe) pot conduce
teoreticlacrime(mairartotui)darevoluiasimptomatologicpnla
manifestareaagresivitiiestemultmailung;
Tulburriledelirantepersistenteintrndiagnosticdiferenialcu
schizofrenia:
a) parafrenia cu formele de schizofrenie cu sindrom de
automatismmental;
b) paranoia (unde lipsesc tulburrile calitative de percepie iar
trsturile de personalitate premorbid sunt clar de tip stenic,
hipoparanoiac)cuformadeschizofreniecusindromparanoiacatipic(n
evoluie).
Tabloulpsihopatologicactualneorienteazmaimultspreaspect
dencapsulare;
8.Diagnosticclinic:
CriteriiKurtSchneider(detipfenomenologic)includ:
a) Simptome de rangul I: halucinaii auditive cu caracter
contradictoriuideexcluderereciproc,halucinaiiauditivecucaracter
comentativ, halucinaii somatice, fenomene de influen (asupra

329
gndurilor, sentimentelor, motivaiei), percepia delirant (10 criterii
din11darnusepoatevorbiideabsenaleziunilororganice);
b) Simptome de rangul II: tulburri ale proceselor ideative, alte
tipuridehalucinaii(doucriteriidin3).
Criterii MayerGross (de tip complex fenomenologic,
constituional, psihosocial): tulburri de gndire, delir primar, idei de
influen,sonorizareagndirii(4grupedecriteriidin6);
Criterii Gabriel Langfeldt (complexe, de prim plan): idei de
inluen, depersonalizare i derealizare, delir primar (3 din 5) i sunt
tipicepentruschizofreniaparanoid;
CriteriiSt.Louisinlclud:
a) Grup 1: Sunt ndeplinite ambele criterii (evoluie de 6 luni,
absenasimptomatologieicaresneorientezespretulburriafective;
b) Grup 2: sunt ndeplinite ambele criterii dei este obligatoriu
doar 1: halucinaii i idei delirante fr semnificaie de perplexitate,
dezorganizareagndiriilogiceevideniabiliverbal;
c) Grup 3: sunt ndeplinite dou criterii ce impun probabilitatea,
respectiv, vrsta sub 40 de ani i absena intricrii consumului de
substane psihoactive; pentru ca grupul s aib rezultat definitoriu ar
mai trebui ndeplinit un criteriu din alte trei unul din aceste criterii
vizeaz un istoric al familiei de origine relaionat cu schizofrenia; n
cazul de fa, nu avem date complecte privind antecedentele
psihopatologiceheredocolateralecidoaristoricbogatdesuiciddarnui
tabloulpsihiatriceligibilsuicidului.
Concluzie:Sereconstituieschizofrenie
Aspecte clinicostatistice privind diagnosticarea bolnavului cu
schizofrenieparanoid:
Apariia simptomatologiei la vrst mai matur (dup 25 30
ani);
Ideaiadelirantestedublatdeabundenahalucinaiilor;
Fenomenologiadisociativaactivitii,acapacitiideinserie
social i a personalitii (considerat ca ntreg) este mai lent i mai
puinpregnant;
Tendinlasistematizareistabilizareatematiciidelirante;
Concuzie: se reconstituie i se constat la examinat criteriile
enumeratepentruschizofreniaparanoid.
DiagnosticDSM(decercetare)include:

330
a.GrupA:sereconstituie5criteriidin6(deipentruaprecierea
diagnosticestenecesardelimitareaunuisingurcriteriu):ideidelirante
bizare (de automatism/ control), idei delirante mistice, halucinaii
auditive comentative, halucinaii auditive ocazionale (n cazul de fa
cuvinte cheie biblie, s faci fr corespondent timic),
superficialitateaproceselorasociativensoitedehalucinaii;
b. Grup B: deteriorare a relaiilor sociale fa de nivelul
anterior;
c. Grup C: meninerea pe o durat de 6 luni a ideilor delirante
mistice (cu note de grandoare), i a raionamentului ilogic asociat (n
prezent)cuinadecvareafectiv;
Celelalte grupe de criterii (D, E, F) sunt criterii de excludere
i sunt ndeplinite: (se exclud tulburarea schizoafectiv, tulburarea
depresiv, condiia medical general (inclusiv abuzul de substane),
relaiacuotulburarededezvoltarepervaziv;
Sunt ndeplinite criteriile pentru diagnosticul de shizofrenie
paranoid la data examinrii actuale: preocupare pentru una sau mai
multe idei delirante, absena proeminenei urmtoarelor simptome:
limbaj dezorganizat, comportament catatonic, comportament
dezorganizat,afectinadecvat.
Diagnostictipscal
IndexpentruschizofrenieNewHaven
a) Grup1: idei delirante nondepresive, halucinaii auditive,
halucinaiivizuale,altehalucinaii(total=8puncte);
b) Grup 2: automatism, raionament ilogic, derealizare,
depersonalizare(total=4puncte);
c)Grup3:afecteincongruente=1punct;
d)Grup4:nusepoatereconstituicert;
e)Grup5:ideaieparanoid=1punct;
f) Grup 6: simptomatologie absent (se refer la sindromul
catatonic);
TOTAL = 14 puncte se ncadreaz n diagnosticul de
schizofrenie.
ScalaPANSS
Reconstituirepentrumomentulcomiteriifaptei
a) Scala P(simptomatologie pozitiv): idei delirante = 6 puncte;
dezorganizare conceptual = 6 puncte; comportament halucinator = 6

331
puncte;iperactivitate=6puncte;ideidegrandoare=5;suspiciozitate=
3;ostilitate=3;
b) Scala N (simptomatologie negativ): itemul N4 nu se
reconstituie; itemii N1, N2, N3, N5, N6, N7 nu sunt abilitai pentru
reconstituire.
Concluzie: Se reconstituie diagnosticul de schizofrenie n baza
simptomatologieipozitive(simptomeclinicederangI);
Scala CDSS (scala de depresie n schizofrenie Calgary): Nu se
puncteaz nici un item att pentru reconstituire ct i pentru
examinareaactual
Concluzie:nuseexcludediagnosticuldeschizofreniedarsepoate
explicanunumaiagresivitateaextremlamomentulcomiteriifapteict
ievoluia(iimplicitproblematicadiagnosticuluidiferenial).
BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) scal general cu evaluare
posibil att n reconstituire ct i numai pa baza interviului uzitat
maialesnapreciereaseveritiitulburrilor:
a)graduldeseveritatealsimptomelorspecifice:cte7punctela6
itemi (anxietate, ideaie bizar, comportament bizar, halucinaii,
dezorganizareagndiriilogice,tensiune);
b)5punctelaitemulsuspiciozitate,iafecteneconcordante);
c) pentru ali itemi specifici sa aprecit absen (cte un punct,
nefiindpunctaiitemiinespecifici).
Concluzie: simptomele implicate n mecanismul de comitere a
crimeiaufostdeseveritateextrem.
Evaluareaactualpemodelscal
ScalaPANSS
a) simptome pozitive: itemul P1 (idei delirante) = 4 puncte, P5
(convingeri de superioritate) = 3 puncte cu remarca c aprecierea se
face dup modul de exprimare i nu reflect practic substratul de
ncapsulare(demisiunedeanlturarul);
b) simptome negative: sau acordat cte 3 puncte la itemii N1
(afect),N4(iniiativ),4punctelaitemulN7(ideistereotipe),icteun
punctlaitemiiN2,N3,N5,N6;
c)scalaG(psihopatologiegeneral):G3=2puncte,G4=3puncte;
ceilaliitemi0puncte;
Concluzie: se cerific evoluia spre ncapsulare pe modelului
sindromuluiparanoiacatipic;
BPRS

332
a)itemii114:sauacordatcte2punctepentruitemii7i8i5
punctepentruitemul12;
b)itemii1528:sauacordat5punctepentrupentruitemul24i
3punctepentruitemul15;
Concluzie:BPRSreflectstadiulevolutivactualdarnureprezint
unindicatorpentruapreciereapericulozitiisociale.
Diagnostic pozitiv de tip sindromologic reconstituit: sindrom
paranoid, sindrom Kandinski Clerambault; sindrom de delir primar
Conrad,sindromdisociativ;
Diagnostic pozitiv de tip sindromologic la momentul examinrii:
sindrom paranoid (aparent monotematic cu tendin mare spre
sistematizareaspectdencapsulare),personalitatedisoaciat,absena
criciibolii;
Concluzii diagnostice: Schizofrenie paranoid cu sindrom de
automatism mental i evoluie spre sistematizare i stabilizare
monotematic(pemodelulsindromuluiparanoiacatipic).
9.Aprecieriprivinddebutul
Considermcrelatareasaprivindpreocupriledinsferareligiei,
ca debutate de aproximativ 14 ani sunt expresia unei incercri de ai
explica situaia sau/i de a ne convinge de misiunea sa i ar putea fi
relaionate cu evoluia sub tratament a bolii de fond n care este
implicaticriticaasuprabolii;fenomenologiadescrisnuconcordcu
undebutinsidiosntinspeoperioadlungdetimp;
Relatarea cu privire la boala ginecologic a soiei (afirm
cancer) diagnosticat n urm cu un an i jumtate, n caz c este
veridic ar putea fi luat n calcul n calitate de factor declanator a
unor triri, iniial de intensitate subclinic (poate de aspect depresiv).
Aceast aseriune se datoreaz nu numai informaiei anamnestice
oferit de bolnav (n cazul n care este real se apreciaz un punctaj
ridicat al nivelului de stres) ci i a unor afirmaii (necitate la examenul
psihic) din cadrul discursului, viznd comportamentul criminal (la un
moment dat relaioneaz, fr a accentua, anumite detalii ale
desfurrii actului agresiv cu convingerea c demonii au mbolnvit
femeileiapoitrecerepedeladescriereaaltortulburriperceptuale cu
referire la organe). Nu ne putem pronuna asupra calitii de
circumstan sau condiie, a acestui eveniment stresant, informaiile
nefiindverificate.Oricum,clinic,seapreciazcevenimentelestresante
sunt frecvente n precipitarea debutului schizofreniei paranoide , mai

333
ales n debuturile subacute (precedate astfel de o fenomenologie
nevrotic). Aseriunea are conotaii viznd cercetarea i nu aspectele
nozologicesauceleviznddiscernmntul.
Debutulaparecasubacutdarnuputemafirmacusigurancs
a desfurat doar pe perioada unei sptmni; exist posibilitatea ca
elemente de delir trit s fi existat i anterior, mcar n limita a dou
sptmni, dar amalgamul de real i imaginar s nu fi fost exprimat
evident, s nu fi fost sesizat de anturaj (iar pentru examinarea actual
snufieluatnconsideraiedebolnavetc.);
Crima a fost posibil datorit severitii i caracteristicilor
simptomatologiei, n special a tulburrilor de percepie i a
automatismului mental severitate intricat cu debutul concomitent al
munciidelirante.
ncadrarea de debut medicolegal depinde i de concepia
psihiatrului.
Indiferent de concepia fiecrui psihiatru, crima se ncadreaz n
categoriaomorurilorpatologice.
10.Comorbiditatea
Modificrileelectroencefalograficecearimpunecomorbiditateacu
odisfuncielezionalcerebraltemporofrontal(nafaradificultilor
deaprecierediscutateanterior)nesusinuteimagistic,anamnesticiclinic
sunt abordabile n funcie de concepia clinic a psihiatrului (tulburarea
organic fiind exclus). Reinem c asemene modificri imagistice
cerebrale se ntlnesc i la ali criminali care au comis crime deosebit de
grave fr a prezenta tulburri de intensitate psihotic (inclusiv la
ucigaii n serie) precum i la schizofreni care nu au comis crime. n
funcie de modul de abordare psihiatric, personal, se poate vorbi de
comorbiditate cu disfuncie lezional cerebral constatat doar
electroencefalografic, de modificri de acompaniament al patologiei
schizofrene,deuneventualpatternpentrucrimedeosebitdegravesaude
intricarea acestor aspecte patologice. Din punct de vedere medicolegal
aspectul descris este lipsit de importan n ceea ce privete
discernmntullamomentulcomiteriifapteiicurelativimportann
analiza cauzalitii medicolegale psihiatrice. Rmne deschis discuia
cu privire la drepturile expertului de a solicita i primi informaii
complecte chiar n situaiile n care problematica discernmntului este
clar, dat fiind c o expertiz medicolegal psihiatric nu reprezint
doar o reconstituire a unui tablou psihiatric la momentul comiterii unei

334
fapte ci i o lucrare cu caracter tiinific cu conotaii interdisciplinare i
interdepartamentale.
11.Prognosticievoluie
Apreciereclinicclasic.
a) factori favorabili: tipul de debut, vrsta, forma bolii,
personalitatea prepsihotic (bine integrat), nivelul intelectual (aspect
controversat),posibiliifactoriprecipitani(discutailapct.9.2),accesla
tratmentadecvat;
b) factori defavorizani: absena coloraturii afective de tip
depresiv sau maniacal, constituia astenic (factor controversat),
antecedentele heredocolaterale, posibila disfuncie lezional cerebral,
obligativitateatratamentuluiinstituionalizatndelungat
Apreciereclinicmodern(pentrucercetare)
a) factori favorabili unui prognostic bun: tipul de debut, vrsta,
posibilii factori precipitani, statutul marital (de cstorit), istoric
familial de tulburri afective (posibil dat fiind istoricul familial de
suicid),simptomepozitive,sistemdesuport(teoreticadecvat);
b)Factorinefavorabiliunuiprognosticbun:absenasimptomelor
afective,istoriculdeviolen(crimacomis);
12.Periculozitateasocial:
Oevoluiefavorabilsubaspectclinicnuesteobligatoriucorelat
cu certitudinea absenei posibilitii de reiterare a unui act
heteroagresiv;
Comiterea unei crime ntro perioad considerat de debut
reprezint nu numai un factor evolutiv nefavorabil ci i un element
important de adoptare a unei conduite medicale rezervat privind
posibilitateareiterriifaptei;
Scaleledeapreciereapericulozitiisocialeaumaimultcaracter
de prevenie primar i se adreseaz mai curnd psihiatriei marginale;
scalele de apreciere a intensitii simptomelor, de regul nu sunt
edificatoriipentrupericulozitateasocialnsensulposibilitiireiterrii
comportamentului criminal (ex. clar BPRS); oricum, nici o scal na
fostvalidat,pentruaranoastr.
Contextul psihopatologic n care sa comis crima reprezint un
factor de dubitaie privind posibilitatea de remisiune fr predicie de
impulsuriheteroagresive;
Pe lng factorii nefavorabil evolutiv (enumerai la paragraful
12), subliniem, pentru aprecierea unei mari periculoziti sociale

335
urmtoareleelemente:caracteristiciletulburrilorperceptualecorelate
cu crima i cu caracterul acesteia, posibila asociere a unor modificri
cerebraledetiplezional(ntlniteilaschizofreniilaucigaiinserie),
tendina spre sistematizare i stabilizare aproape monosimptomatic a
patologiei ideative (i chiar tematica crimele nu sunt rare la bolnavii
misionari) cu posibil ncapsulare, capacitatea de a disimula, absena
criticii bolii dup aproape 6 luni de tratament, absena unor reale
remucricuprivirelafapt......
Concluzii: Corobornd examinarea clinic cu rezultatele
investigaiilor complementare i cu datele probatorii naintate de ctre
instituiacareasolicitatexpertizaiselectatedectreaceasta,comisia
denouexpertizmedicolegalpsihiatricconstatcnumitulC.D.L.a
prezentat la data comiterii faptei schizofrenie paranoid (COD ICD =
F20.0). Susnumitul nu a avut capacitate psihic de apreciere critic
asupra faptei de care este nvinuit acionnd fr discernmnt
(discernmnt abolit). La data examinrii n comisie prezint
schizofrenieparanoid.Datfiindpericulozitateasocialiincapacitatea
psihic de apreciere critic asupra faptei, la momentul comiterii
acesteia,serecomandmsuridesiguranmedicalprevzutdeart.
114C.P,cutratamentulmedicalobligatoriuintraspitalicesc.

Traumatismelecraniene

Traumatismele craniocerebrale sunt n atenia psihiatriei


medicolegale n circumstane similare epilepsiei, modalitatea de
abordare, dei specific, urmeaz aceeai pai. Diferenierile mai
importantarfi:
a) psihiatrul trebuie s delimiteze clar (pe ct este posibil)
starea de sntate psihic anterioar traumatismului, circumstanele
producerii traumatismului, asistena medical specific/ investigaii
specifice n trend , perioada de instalare a simptomatologiei
psihiatrice i cursa evolutiv pn la data examinrii, tablourile
clinice dominante, percepia pacientului asupra evenimentului,
ateptrilesalelegale;
b)atitudineaexpertalestesimilarepilepsiei(cuspecificitatea
derigoare)dealtfelcomunpatologieipsihoorganice;

336
c)oateniedeosebittrebuiedataspectelorcognitive(carepot
fi fluctuante), msurilor recuperatorii (care asigur creterea calitii
vieiidar,frecvent,nuirefacereaintegralafunciilorpsihicencts
permit aprecierea unei competene psihice specifice pstrate)
precumicomplicaiilormajore(epilepsiaidemena);
d)trebuieavutenvedererevendicrile,situaiencarePTSDnu
trebuierespinsaprioricprecumidepresia.
Cu privire la depresia din cadrul patologiei pendinte de
traumatismelecranienereinem:
a) traumatismele craniene uoare (Mild Traumatic Brain Injury
MTIB) se ntlnesc mai mult n contextul violenei familiale;
consecinele psihiatrice/ psihologice sunt: disfunciile cognitive,
afectarea dispoziiei i a comportamentului, impulsivitate,
agresivitate, nelinite psihomotorie, episoade de agitaie
psihomotorie,riscsuicidar;
b) traumatismele craniene severe favorizeaz procesele
degenerativecudepuneredebetaamiloid(factorderiscpentuboal
Alzheimer);
c) disfuncia axonal are rol central n apariia manifestrilor
depresive(factorderisc);
d) investigaiile neuroimagistice efectuate la momentul
evalurii, dublate de o bun anamnez privind diagnosticul
retrospectiv de MTBI i cursa evolutiv proast pe linie cognitiv i
afectiv confirm modificri ale substanei cenuii i substanei albe;
rezultcdiagnosticulretrospectivdeMTBIicursaevolutivproast
peliniecognitiviafectivpotanticipacomplicaiimaisevere,detip
psihoorganic, i odat analizate ar trebui menionate sub form de
recomandri punctuale (recomandri ce ar putea ajuta cnd este
cazullastabilireadaunelor).

Demenele

Demenele reprezint cea mai frecvent patologie ntlnit n


speelecivile(maialespentrupuneresubinterdicieinexpertizele
pe acte). Demenele reprezint o clas de afeciuni, n principal
neurovegetative caracterizate prin alterare progresiv a funciilor
cognitive. Din punct de vedere semiologic, demena este un sindrom
caracterizat prin deteriorare cognitiv global, declin fa de nivelul

337
anterior de funcionare la care se asociaz simptome psihiatrice
variate; tulburrile funciilor cognitive, sunt uneori, precedate de
tulburri ale controlului emoional, modificri ale personalitii,
depresie , tulburri comportamentale sau psihotice. Aceste simptome
psihiatricensoescaproapentodeaunademenainstalat.
Examinarea n vederea expertizrii medicolegale psihiatrice
urmrete: istoric i anamnez, examen psihiatric, examinarea
cognitiv clinic i a strii de sntate mintal, examen clinic general,
examen psihologic psihologie clinic , examen neurologic, examen
neuropsihologic, investigaii neuroimagistice, examene electroence
falografice, analize de laborator, examenul LCR. Investigaiile
paraclinicesesolicitnfunciedenecesiti.
Diagnosticuldiferenialaldemenelortrebuiefcutcudepresia
sever(reactivlafactordestresseverderegulaceastnecesitate
de difereniere apare la pierdere prin deces neateptat a unei
persoane foarte apropiate ca partener sau copil, atunci cnd
simptomatologia depresiv depete intensitatea depresiei de doliu)
icutulburareacognitivuoar.naceastultimsituaiesefolosesc
criteriilePetersen(citatdeBjenaruO.,PopescuB.iCtlinaTudose
2007), respectiv acuze ale pacientului legate de alterarea memoriei,
activiti zilnice normale, fr afectarea activitii sociale sau
profesionale,funciecognitiv ngeneralnormal,scdereaobiectiva
performanelormnesticecaracteristicevrsteibolnavului.
n cadrul activitii de expertiz trebuie foarte bine stadializat
demena. ntre demen suigeneris i absena capacitii psihice nu
exist relaie obligatorie. De regul primul stadiu al demenei nu
modificcapacitateapsihiclaoasemeneamaniernctsapreciem
automat incompetena psihic specific. n aceeai ordine de idei,
trebuie s nu uitm c persoanele vrstnice sau cele considerate ca
suferinde psihic reprezint o prad uoar pentru excroci,
deposednduI de bunuri. De aceea, indiferent de grozvia
diagnosticului, expertul trebuie s analizeze cu obiectivitate i
detaareifunciavolitiv.
Examenul psihic efectuat n cadrul expertizrii trebuie s
cuprind, obligatoriu, aprecieri privind funcionarea social/ calitatea
vieii, n difereniere fa de anterioritate iar discuia cazului trebuie
s cuprind aprecieri cu privire la evoluia sub tratament. Terapia
actual aduce beneficii considerabile pacienilor i familiilor lor,

338
mbuntete remarcabil calitatea vieii permind meninerea n
familie dar nu are acelai efect asupra capacitii volitive, bolnavul
rmnnduordemanipulat.
S nu uitm c n mod obinuit se crede c oamenii n vrst
dobndesc i anumite incompetene: cum si petreac timpul liber,
cum si cheltuiasc banii, cum s se mbrace, cu cine si petreac
timpul, etc. Cum lumea aceasta este fcut din interese, ei ajung
deseorinfaaexpertizeipsihiatricemedicolegale.
Cei mai muli vrstnici accept si piard o parte din drepturi
de bun voie n schimbul unei viei decente sau a unei ngrijiri, alii
nsnecesitimplicareapsihiatruluiiapsihologului.

339
PROCESAREATAXONOMICPSIHIATRIC
IMANAGEMENTULOBINERIIINFORMAIILOR
NECESAREIAINVESTIGAIILOR/EXAMINRILOR
INTERDISCIPLINARENPRACTICADEEXPERTIZ
MEDICOLEGALPSIHIATRIC

GabrielaCostea,GeorgeTalu

INTERVIULPSIHIATRIC

Interviul psihiatric este principalul mijloc de evaluare n


activitatea clinic psihiatric i se constituie ca suport de iniiere a
planului de tratament i ngrijire. n ciuda achiziiilor majore n
neuroimagistic i neurochimie nu exist proceduri de laborator care
s furnizeze attea informaii precum observarea, ascultarea i
interaciunea cu pacientul, ns nici una dintre ele nu poate s
substituieinformaiileadunateprininterviulpsihiatric.

I.Scopulinterviuluipsihiatric
Este de a selecta problemele pacientului n categorii largi de
tipologie, severitate i evoluie, chestionnd, pn la detaliu, n
importanteleariinosologice

II. Rspunsurile ateptate prin intermediul interviului


psihiatric
1.Arepacientulotulburaremental?
Este ntrebarea fundamental la care clinicianul trebuie s
rspund i s determine dac exist sau nu necesitatea ulterioar a
evaluriisautratamentului.
2.Ctdeseverestetulburarea?
Rspunsul are n vedere necesitatea nivelului de tratament
(spital/ ambulator) care este concordant cu evaluarea severitii n

340
funcie de periculozitatea pentru sine i pentru alii, deteriorarea
abilitiideautongrijire,funcionareasocial,rolurileocupaionale.
3.Existdisfunciicerebralecunoscutentulburareamental?
Cu toate c etiologia biologic nu este stabilit n mod clar
pentru nici o tulburare mental (cu excepia celor clasificate ca
organice), exist evidene (imagistice, EEG) care sugereaz un suport
organic, alturi de rspunsuri cunoscute la tratamente biologice i
psihosociale.
4.Careestediagnosticul?
Informaii descriptive cu privire la semne, simptome i evoluia
ntimpsuntutilizatepentruaalocaundiagnosticproblemeiprezente,
prognosticuluiitratamentului.
5.Careesteniveluldebazalfuncionriipacientului?
Care a fost cea mai bun stare a sa? Care a fost starea cea mai
uzual?
Pentru a se putea rspunde la aceste ntrebri se evalueaz
simptomatologia, relaiile interpersonale, relaiile profesionale,
activitiledintimpulliber,funciileEului.
6.Cefactoridemediucontribuieladezvoltareabolii?
Se evalueaz evenimente acute care precipit apariia bolii
(pierderi, schimbri, evenimente traumatice etc.) precum i
evenimente pe termen lung care cresc vulnerabilitatea general,
predispunnd la apariia bolii i/ sau nrutind rspunsul la
tratament.
7.Cefactoribiologicicontribuielaboal?
Factorii care pot afecta SNC sunt: genetici, prenatali, perinatali,
postnatali (abuzul de substane, infecii intrauterine, complicaii la
natere,expunerealatoxine,hipoxieetc.)
8.Cefactoripsihologicicontribuielaboal?
Deficitelegeneralembracntreagagamafuncionriiegoului
incluznd: testarea srac a realitii, mecanisme de aprare rigide
sau maladaptative, abilitatea diminuat de a tolera afecte,
impulsivitate, sentiment al sinelui srac sau instabil, stim de sine
diminuat, relaii ostile, distane sau dependene de ceilali. nelesul
fiecrui eveniment n contextul vieii pacientului se poate constitui ca
factorpsihologiccontributiv.
9.Ceestespecificpentruexpertizamedicolegalpsihiatric?
Estenecesarsaflmrspunsurilaurmtoareleaspecte:

341
Caracteristicile socioeconomice, culturale i cutumale ale
zonei de provenien, ale zonei habituale actuale i, cnd este cazul,
ale zonei n care sa produs evenimentul ce a condus la implicare
judiciar;
Antecedentele comportamentale i penale ale pacientului, ale
familieideorigine,alefamilieiactualeialeanturajuluiapartenent;
Atitudineafadeautoritiifadenormesociale;concepia
despreviaidesprerelaiileinterumane;
Preocupri, pasiuni, nemulumiri, frustrri, consum de
substanepsihoactive;
Motivul solicitrii expertizei i cauza judiciar n care este
implicat; atitudinea fa de situaia sa judiciar i fa de situaia de
expertizat;
n cauzele penale propria descriere a mprejurrilor
comiterii faptei (comportament antefaptic, mod de comitere a faptei,
comportamentpostfaptic,motiv,motivaie,mobil),relaiilecuvictima,
atitudinea fa de fapt i fa de victim; aderena la grupuri
infracionale i atitudinea/ relaiile n raport cu situaia de lider;
atitudinea fa de pedeaps i, cnd este cazul, raporturile sale din
mediulpenitenciar(cuceilalideinui,cupersonalulpenitenciarului);
n cauzele civile trebuie s aflm atitudinea fa de drepturile
i obligaiile civile ce i revin prin constituie i patternul decizional
privind propria persoan i propriul beneficiu precum i cutumele
relaionalepersonale;
n alte cazuri ne orientm spre atitudinea fa de implicarea
judiciar;aspectevictimologiceclare(cndestecazul),modalitateade
aprare,comportamentedeautolezare.
La pacienii aflai sub prevederile art. 113 C.P. ne orientm
asupra complianei la tratament i a respectrii prevederilor legale
precum i propria percepie despre beneficiul tratamentului i starea
desntatemintal.
La pacienii aflai sub prevederile art. 114 C.P. trebuie s
nelegem percepia sa asupra msurii de tratament obligatoriu
intraspitalicesc, aprecierea proprie asupra evoluiei, precum i
complianalaterapiilepsihologiceiocupaionale.
10.Cecuprindebazadedatepsihiatric?
Datedeidentificare,motiveleconsultaiei,istoriaboliiprezente,
istoria trecutului psihiatric, istoria trecutului medical, istoria

342
personal (inclusiv a comportamentelor sexuale), istoria familial,
examinarea strii mentale, aspectele specifice psihiatriei medico
legale.

III. Managementul interviului psihiatric n practica de


expertizmedicolegalpsihiatric
1. Examinatorii trebuie s cunoasc dosarul cauzei i orice alte
informaii,anteriorexaminrii;
2.Duratexaminrii4560min.,pnnora17;
3.Locaiaunitatesanitar,ncpereconfortabil;
4. Examinarea nu trebuie ntrerupt prin alte vizite, discuii
telefoniceetc.;
5. Tonalitatea vocal a examinatorilor trebuie s fie sczut,
neutr,launtimbrucald;
6. Atitudinea examinatorilor trebuie s fie politicoas,
neacuzatoare, de nelegere situaional fr a aproba faptele
reprobabile;
7.Examinatoriitrebuiesseprezinte(calitateanunumele)is
explice scopul examinrii (expertiz medicolegal psihiatric la
cerereaautoritilor);
8.Interviulpsihiatricncepecusolicitareadatelorpaaportale;
9. ntrebrile centrate pe situaie sunt cele cu final deschis i
mixte deschis nchis; se ine cont i de preferinele, potenialul,
personalitatea examinatului; dac pacientul este nefocalizat va fi
ntrerupt politicos. ntreruperile trebuie s le hotrasc psihiatrul
pentru a nu compromite reconstituirea unor simptome/ sindroame
specificeiaarboreluidecizionalaldiagnosticului;
10. Dei n practica clinic, ntrebrile cu final nchis au
fiabilitate, precizie i eficien n timp mai ridicate, n practica de
expertizaremedicolegalpsihiatricsituaianuesteidenticdatorit
urmtoarelor eventualiti: simularea, aprarea de tip romanesc,
inhibiiadatoritfriciideexpertiz,eficienantimp(antrebrilorcu
finalnchis)sarputeasfiedoaraparentraportuleficientimp/
reconstituirea statusului psihic la un moment anterior s fie
detrimentalscopului/obiectivelorexpertizei;
11. Sunt interzise: ntrebrile multiple, exprimrile moraliza
toare, ignorarea unor probleme ale pacientului, minimalizarea sau

343
respingerea unor subiecte propuse de ctre pacient, comunicarea
nonverbalneadecvat;
12.Deinpracticaclinic,ntrebrilecarepotfiinterpretatede
ctre pacient ca moralizatoare sunt interzise, n practica de expertiz
medicolegal psihiatric unele ntrebri interpretabile sub acest
aspectsunt(intrebrivizndcomportamentul antisocial,timpulliber,
motivaia actului antisocial) dar acestea trebuiesc puse cu tact fr
atitudinedeblam;
13. Atitudinea expertului trebuie s fie de respect al fiinei
umane;
14. Sunt ntrebri care vizeaz un anume tip de specificitate
(celemaigrele):
a) specificiti de diagnostic prezumtiv: paranoia, antisocialii
ostili, deficite cognitive la vrstnici, debuturile medicolegale,
patologiareactivsituaionaljuridic;
b) specificiti datorit faptei: infraciunile sexuale, victimele
infraciunilor sexuale; fapte care in de crima organizat i terorism;
infraciuni economice; omorurile deosebit de grave, omorurile fr
martori,ucidereanounscutului;
c) situaii speciale: pacienii violeni, marii recidiviti, pacienii
itinerani, simulanii, surdomuii (necesit translator specializat,
agreat de Ministerul Justiiei), nevorbitorii limbii oficiale (necesit
translatoriagreaideministeruljustiiei),particulariticulturaleide
limb.

EXAMINRIINTERCLINICE/CONSULTURIINTERDISCIPLINARE

Cele mai frecvente consulturi interdisciplinare solicitate n


activitatea de expertiz medicolegal psihiatric sunt: examinarea
neurologic, examinarea oftalmologic (examen de fund de ochi) i
examinarea endocrinologic. De la caz la caz se solicit examinare
antropologic, examen de medicin intern, examen ginecologic,
urologic,examengenetic,examenneurochirurgical,examenoncologic,
examinareftiziologic,examinaredermatologic.
Aceste consulturi nu se solicit doar n patologia psihoorganic
ciipentruanalizajudicioasacomorbiditii.

344
INVESTIGAIIPARACLINICE

Psihiatria se situeaz ntro poziie interdisciplinar, psihiatrul


avnddatoriasseridicedeasupracontururilor,granielordisciplinare
i s obin o viziune epistemologic singura cel poate plasa ct mai
aproape de o decizie just n suferina sufleteasc. Medicul psihiatru
trebuiesaibobunpregtiremedicalpentrucel,nfapt,opereaz
cu 2 competene: una de medic de medicin general i una de medic
psihiatru. Atunci cnd competena psihiatrului este depit cu privire
la evaluarea i tratamentul afeciunii psihice/ medicale se impune
solicitarea unui consult interdisciplinar pentru aprofundarea
investigaiilor i instituirea unui tratament specific. Medicaia
psihotrop oblig la msurarea cantitativ a nivelelor plasmatice a
medicamentelor utilizate n scopul stabilirii unei doze terapeutice
eficiente,precumidiagnosticareaicuantificareagraduluidetoxicitate
aunordrogurideabuz.nultimultimpsaudescoperitanumiimarkeri
biologici sau imagistici ce pot fi identificai n contextul unei anumite
tulburri psihiatrice, dar nu sa putut stabili cu certitudine validitatea
acestoraincadrarealorntrunanumitprotocoldeinvestigaie.
Testeleclasicedelaboratorsesolicitjudicios,nfunciedecaz.
Considerm necesar s le reamintim dei marea majoritate, n
activitatea de expertiz, se solicit rar dar, e bine s nu le omitem
atuncicndseimpun,cuattmaimultcuctpsihiatriamedicolegal
nseamnitratamentobligatoriu(intraspitalicescsauambulatoriu).
1.Testehematologice
Fenotiazinele (n special clozapina) sunt asociate cu leucopenie
sau chiar cu agranulocitoz; tratamentul cu litiu poate fi nsoit de o
leucocitozmoderat;sindromulneurolepticmalignpoatefinsoitde
ocreteremarcataleucocitelor(1500030000/mm).
Anemiile feriprive se pot asocia cu astenie, depresie, psihoz;
anemiile megaloblastice se pot asocia cu agitaie, delir, fatigabilitate,
psihoz,modificrialepersonalitii.
2.Testebiochimice:
Sodiul plasmatic (hiponatriemia) se poate asocia cu
urmtoarelecondiiimedicaleipsihiatrice:BoalaAddison,Sindromul
secreieiinadecvatedeACTH,Polidipsiapsihogen;

345
Potasiul plasmatic (hipokaliemia) se poate asocia cu:
Vrstur psihogen, Bulimie cu abuz de laxative, Stri de
fatigabilitate,ModificriEKG,Ileusparalitic,Parezmuscular;
Hipercalcemia se poate acocia cu: Slbiciune, Depresie,
Astenie,Psihoz,ModificriEKG;
Hipocalcemia se poate acocia cu: Depresie, Delir, Iritabilitate,
Spasmcarpopedal,Laringospasm;
Magneziul plasmatic este de obicei sczut n alcoolism;
hipomagneziemiasepoatensoide:Delir,Agitaie,Convulsii,Com.
2.Determinrienzimatice:
Amilaza seric este utilizat n monitorizarea pacienilor
bulimici(cantitatecrescut);
Alaninaminotransferaza este implicat n evaluarea afectrii
toxiceaficatului;
Aspartataminotransferazaesteunindicatoralafectriifunciei
hepatice;
Creatinfosfokinaza este implicat n: Sindromul neuroleptic
malign,Abuzuldesubstae,Lapacieniiaflainmijloacedecontenie,
Distoniadeterminatdeantipsihotice;
Gamaglutamiltransaminazacrescutnalcoolism.
3.Testareafuncieirenale:
Examenul sumar de urin, n scopul cercetrii unor condiii
medicale (nefrotice, diabet zaharat, diabet insipid, boli hepatobiliare
etc);
Ureea plasmatic este asociat cu tulburri ale strii de
contien;
Creatinina plasmatic este un indicator al afectrii nefronilor;
importantnadministrareadeantipsihotice;
Clearanceuldecreatininse efectueazpentru monitorizarea
funcieirenalentratamentulculitiu.
4.Altedeterminrifrecventelapacientulpsihiatric:
Proteineletotalepotscdean:malnutriie,anorexienervoas,
depresie, tratament antidepresiv, antipsihotic sau anticonvulsivant;
cretereaproteinelortotalesentlnetenlipsahidratrii;
Bilirubina total este crescut n afeciuni ale ficatului
determinat de consumul abuziv de alcool i de administrarea
ndelungat a medicamentelor psihotrope agresive hepatic
(fenotiazine);

346
Amoniacul plasmatic poate fi crescut n cazul encefalopatiei
dincadrulinsuficieneihepaticeidnaterelaoalterareastatusului
mentalitulburrialecontienei,delir,somnolen,convulsii,com;
5. Condiii medicale cu simptome psihiatrice asociate cu
modificareatestelordelaborator:
Porfiria acut intermitent, asociat cu agitaie episodic,
apatie sau depresie, alturi de simptomele sale clasice (dureri
abdominale, neuropatie) este nsoit de creterea uroporfirinei n
perioadelesimptomatice,cretereaaciduluiaminolevulinic;
Boala Wilson (degenerare hepatolenticular) se manifest cu
scderea ceruloplasminei, scderea clorului seric, creterea cuprului
urinar;prezenadepozitelordecuprunficatirinichi.
6.Testetoxicologice
Sunt folosite n: consumul abuziv de droguri, terapii
medicamentoase,intoxicaiiaccidentale.
7.Testeimunologice
Seefectueazn:
Boli infecioase: Sifilis, HIV SIDA, hepatita viral, infecia cu
virusulEpsteinBarricucitomegalovirus;
Boli autoimune: Lupusul sistemic eritematos, tiroidita
autoimun.
8.Testeendocrine
Se efectueaz analizele specifice pentru evaluarea funciilor
tiroidei, corticosuprarenalei, hormonului de cretere, prolactinei i
funcieisexuale.

ELECTROENCEFALOGRAFIA

Electroencefalografiareprezintoinvestigaiederutinmaiales
cnd se pune problema diagnosticului diferenial. Este recomandabil,
ca la prima expertizare s se fac automat pentru a evita, din start,
tendineulterioaredesimulare(neexcluznduseposibilitateacantre
douexpertizrisfiaprutunevenimentcaresneobligelaaceast
investigaie. Subliniem c, la persoane cu tulburri impulsive
explozive i la antisociali pot aprea modificri EEG de tip iritativ,
grafoelementeascuite;deasemeneaunprocentcrescutdeundelente
theta nu exprim obligatoriu un retard mintal. n bolile psihice apar
modificri ale traseelor EEG fr a fi patognomonice. Se apreciaz c

347
modificrile EEG la nivel temporal pot fi relaionate cu
comportamentulviolent.
Frarepetaceleexpuselacapitoluldespreepilepsieprecizm
cteva aspecte legate de aceast boal invalidant care susin
diagnosticul:
35% din bolnavi prezint anomalii EEG, n cazul repetrii
examenuluii15%nuprezintmodificri;
ajut la clasificarea crizelor (ex: vrfund generalizat n
absene,vrfundfocalnepilepsiilelegatedeolocalizare);
permite localizarea focusului (mai ales pentru evaluarea
preoperatorie);
susine decizia de suprimare a tratamentului (ameliorarea
traseelor).
Pelngelectroencefalogramaclasic(descalp),lanecesitatese
apeleazlatehniciEEGspecializate(RaduRogozea,2004):
EEG computerizat (analiza activitii electrice prin tehnici
computerizatecamapping,coereninteremisfericetc.);
monitorizarea intensiv video/EEG (pentru diagnosticul mai
precis si EEG al crizelor si al topografiei focusului epileptic; este
folositdoarnunitisanitarespecializate,launnumrfoartemicde
bolnavi (cu consimmntul acestora), mai mult pentru evaluarea
preoperatorie, dar i pentru stabilirea diagnosticului pozitiv de
epilepsie temporal/ validarea automatismelor ambulatorii, pentru
difereniereancazurilimitdetulburarefacticsausimulare;
magnetoencefalografia (apare necesar pentru localizarea
focarelorepilepticemaialescndMRIsauEEGsuntnegative;
poligrafia se folosete la analiza complex a grafoelementelor
patologiceEEGncorelarecumanifestrileEMGsivegetative;
polisomnografia se utilizeaz pentru diagnosticul nocturn al
unor forme de epilepsie i pentru diferenierea acestora de atacuri
neepilepticenocturnecaapneadesomn,parasomniile.
Mappingul activitii electrice a creierului (BEAM) (Brain
electricalactivitymapping).
BEAM realizeaz o vizualizare topografic a EEG i a
potenialelorevocate(EP),redariilediferitelornivelurialeactivitii
electrice cerebrale, prin electrozi de scalp. Prin tehnici noi de
procesare, se realizeaz o hart pe care, fiecare punct primete o
valoare numeric, reprezentnd activitatea sa electric. Fiecare

348
valoare este calculat prin interpolare liniar ntre cei mai apropiai
trei electrozi. Unele rezultate preliminare evideniaz diferene la
bolnavii cu schizofrenie. Potenialele evocate difer n spaiu i n
timp. n unele regiuni este crescut activitatea beta asimetric iar n
lobiifrontaliestecrescutactivitateaprinundedelta.
Electroencefalogramele sunt efectuate i interpretate de ctre
medicul cu competen n examinri electroencefalografice, acesta
scriindiprotocoluldeinterpretarecuconcluzii.

INVESTIGAIIIMAGISTICE

1. Tomografia computerizat (CT) se efectueaz n caz de


necesitate.
Indicaiile clinice sunt demena sau depresie, investigarea
general cognitiv i medical i investigarea de rutin a oricrui
debut (prim episod) psihotic, la alcoolici i toxicomani la
benzodiazepine (atrofie cortical), n cercetare. Se urmrete n
principal atrofia cortical/ creterea mrimii ventriculilor. C.T.
evideniaz i alte modificri importante ale creierului: tumori,
malformatii arteriovenose, malformatii majore, hemoragii importante
imaialesleziunicalcificate.Ex.C.T.nuesteeficientnleziunilebazale
dinregiuneaorbitofrontalitemporomezial.
2.Imagisticaprinrezonanmagnetic(RMI),denumitanterior
rezonan magnetic nuclear se recomand la necesitate. MRI
msoar frecvenele radio emise de diferite elemente [chimice] din
creier,dupaplicareaunuicmpmagneticextern.Produceimaginipe
seciuniimsoarstructura,niciodatfuncia.Furnizeazorezoluie
mult mai mare dect CT, n special n substana cenuie. Nu implic
iradiere(radiaii)iprezintunriscminimsauabsentpentrupacieni,
dinparteacmpurilormagneticeputernice.
Poate s vizualizeze bine structurile profunde de pe linia
median. Este de preferat in epilepsie deoarece evideniaz leziunile
discrete de la baz, scleroze hipocampice, defecte de dezvoltare
cortical,ileziuniischemicemici.
3. Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) ofer informaii
asupra fluxului sanghin i metabolismului regional i evideniaz
hipometabolismul interictal n aria focarului epileptogen. Se folosete
incercetarepentrustudiulagresivitii.

349
4. Tomografia computerizat cu emisie de foton unic (SPECT)
analizeaz fluxul sanghin cerebral att critic ct i postcritic i se
constatcfluxulcretencriz.
5.MRIfuncionalanalizeazfluxulsanghin,oxigenareaifluxul
venosnariicuactivitateneuronalcrescut.
6.Spectroscopiacurezonanmagnetic(MRS)oferinformaii
funcionale i biochimice care pot fi corelate cu modificrile de
structur. Evideniaz scderea Nacetilaspartatului i creterea
creatinineiicolineinfocarulepileptogen.
n afar de CT i MRI celelalte investigaii imagistice sunt
folositemaimultncercetare,neurochirurgie,mairarnneurologiei
foarterarnpsihiatrie(doarncazurilimit).
Investigaiile imagistice se recomand, la epileptici, pentru
stabilirea diagnosticului etiologic i evaluarea prognosticului, n
scopul diagnosticului etiologic i al evalurii. De regul, se utilizeaz
la: la epilepticii cu forme atipice de crize, la prima criz cnd sunt
suspiciunideorganicitate,laepilepticiilacarecrizeleseagraveaz.
Investigaiile imagistice sunt efectuate i interpretate de ctre
medici cu competen n domeniu, acetia scriind i protocolul de
interpretarecuconcluzii.

INVESTIGAIIPSIHOLOGICE

ntruct investigaiile psihologice vor fi prezentate separat, n


acestcapitoldorimspunctmceateptriaremediculpsihiatrudela
unpsiholog,nvedereaobineriiuneiexpertizedecalitate:
S fie specializat n psihologie clinic, n efectuarea de teste
psihologicecliniceintitepetipuldecauz/vrst;
S neleag dosarul cauzei (pe care sl citeasc nainte de
iniiereaprimeiexaminrisaumcarsseorientezecuprivirelaceea
cescriendosarislaprofundezeulterior);
S fie fin observator al comportamentului persoanei
expertizateisdescriesugestivacestcomportament;
S realizeze interviuri structurate i semistructurate corelnd
datele biografice cu cele medicale i cu celelalte probe judiciare
nonmedicale;

350
S foloseasc teste i scale adecvate (diagnostic, spe, vrst,
instrucie,comportament)agreateidepsihiatrulcucarecolaboreaz;
pectposibiltestelesfievalidatenaranoastr;
Scaleleclinicefolositesfieadecvatescopului(ex.agresivitate,
evoluia schizofreniei pentru bolnavii aflai sub prev. art. 114 C.P.
etc.);
S cunoasc limitele fiecrui tip de teste i s nu efectueze
testepecarenulepoateinterpretacorect;
Saibcunotineadecvatedespresimulare;
S nu efectueze examinarea psihologic pornind de
preconcepii privind infractorii i nici influenat de examinri
psihologiceanterioare;
S cunoasc pe ct posibil limbajul colocvial i patternul
comportamentaldegang;
S se comporte adecvat (realiznd confortul psihologic de
examinare)darferm;
S redacteze protocolul de examinare fr abateri de la
valoarea tiinific dar concluziile s reprezinte o traducere pentru
nelesuljuritilor;
Subliniemcobuncolaborarepsihiatrupsihologreprezint
o cheie a succesului n demersul de expertizare medicolegal
psihiatric.

Reamintim cteva baterii de teste agreate n practica de


expertizmedicolegalpsihiatric:
Teste de inteligen: Scala Wechsler (WAIS/ WISC), Matricile
progresiveRaveni,eventual,testulStanfordBinet;
Chestionare de personalitate: SCID, EPQ Eysenk Personality
Questionnaire, 16 PF The 16 PF Factor Test, CPI California
PersonalityInventory,FPIFreiburgPersonalityInventory
Teste proiective: testul desenului familiei, testul arborelui,
TestulRorschach,TestulSzondi,
TATTheThematicAperceptionTest.

SCALECLINICE

Scalele clinice, indiferent cine le aplic (i le interpreteaz,


stabilind scorurile/ concluziile) trebuiesc alese n colaborare/

351
eventualsolicitatedepsihiatrucarenutrebuiesimplicepsihologuln
aplicarea unei scale pentru care nu are pregtirea necesar); scalele
trebuiesfieobligatoriuvalidatepepopulaiarii.
Scaleclinicemaiuzitate
1. Scale de evaluare a impulsivitii/ agresivitii/ riscului de
comportament violent i recidiv: BDHI (BussDurkee Hostility
Inventory),OASM(OvertAgressionScaleModified);,HCR20;
2. Scale de evaluare a abuzului de substane: CAGE, AUDIT, ASI
(AddictionSeverityIndex);
3. Scale de evaluare geriatric: ADAS (Alzheimer s Disease
AssessmentScale),BLS(BlessedDementiaScale);
4. Scale de evaluare a calitii vieii: QOLI (Lehman Quality of
LifeInterview),PGWB(PsychologicalGeneralWellBeingSchedule;
5. Scale de evaluare a riscului suicidar: BSS (Beck Scale for
SuicideIdeation),CaliforniaRiskEstimatorforSuicide;
6. Scale de evaluare a psihozei: PANSS (Positive and Negative
Symptom Scale for Schizofrenia), BPRS (The Brief Psychiatric Rating
Scale),SAPS(ScaleforAssessmentofPositiveSymptoms),SANS(Scale
forAssessmentofNegativeSymptoms);
7. Scale de evaluare a depresiei: HAMD (Hamilton Rating Scale
for Depression), MADRS (MontgomeryAsberg Depression Rating
Scale), BDI (Beck Depression Inventory) CDRS (Cornell Dystimia
RatingScale);
8.Scaledeevaluareamaniei:YMRS(YoungManiaRatingScale),
ScalademaniealuiAltman;
9.Scaledeevaluareaanxietii:HAMA(HamiltonRatingScale
for Anxiety), SPRAS (Sheehan Patient Rated Anxiety Scale), Scalele
Spielberger STAI (State/Trait Anxiety Inventory), YBOCS (Yale
BrownObsessiveCompulsiveScale),DTS(DavidsonTraumaScale);
10. Scale de funcionare global: CGI (Clinical Global
Impression), CGI I, CGI S, GAF (Global Assessment of Functioning),
GARF(GlobalAssessmentofRelationalFunctioning);
11.ScalaGAF
Prin dezvoltarea actual a neurotiinelor sau creat modele de
patternuri comportamentale specifice, pentru majoritatea bolilor
psihice. Cercetrile de psihofarmacologie clinic i farmacogenomic
au identificat modele evolutive diferite pentru boli psihice diferite, n
funcie de adecvarea i compliana terapeutic, cu consecina

352
clasificrii remisiunilor (complet, incomplet sau defectual) n
corelarecurspunsulterapeutic,complianaiaderenalatratament,
efectele adverse (numr, semnificaie) ale medicaiei psihotrope la
nivel cerebral sau somatic/ metabolic. Tipul de remisiune determin
niveluldefuncionarepsihic,somaticisocialaapacientului.
Funcionarea social i ocupaional la bolnavii psihici este n
interdependen cu nivelul i cu numrul dizabilitilor psihiatrice,
somatice, cognitive i sociale. Noiunea de dizabilitate se refer la
incapacitatea pacientului cu tulburare psihiatric de ai exercita, n
condiii optime, rolurile sociale (roluri de autongrijire, familiale,
macrosociale i ocupaionale). Cele mai utilizate scale de apreciere a
dizabilitilor sunt WHO Psychiatric Disability Schedule care
evideniazdisfuncionalitilesocialeiGroningenSocialDisabilities
Scheduleceapreciazglobalincapacitateapacientuluideexercitarea
rolurilorsociale.napreciereafuncionriisocialeseianconsideraie
attcomorbiditateapsihiatriccticomorbiditateasomatic.
Dup cum am precizat anterior, n practica psihiatricomedico
legal,apreciereafuncionriisocialeocupunloccentral.nprezent,
diagnosticul funcional (axa V n DSM IV TR) se apreciaz utiliznd
scala GAFS (Global Assessment of Functioning Scale). Pe plan
internaional, scala GAF este cea mai utilizat scal, fiind considerat
obiectiv; este exprimat procentual. Dar pentru stabilirea
concluziilorestenecesarintegrareandiagnosticulclinicifuncional
ncorelarecufactoriideriscpsihosociali,biologici(cerebrali,somatici
icognitivi).

SCALAGLOBALDEEVALUAREAFUNCIONALITIISOCIALE
INTERPRETAREA(GAFS)

Scor 10091: Individul funcioneaz la nivel superior ntro


gam larg de activiti; problemele existenei par s nu scape
niciodat de sub control; este apreciat de ceilali datorit calitilor
sale;nuseconstatniciunsimptompsihopatologic;
Scor 9081: simptome absente sau minime (de exemplu
anxietate uoara naintea unui examen); funcionare bun n toate
zonele de activiti; este interesat i implicat ntro gam larg de
activiti;esteeficientsocial,ngeneral,satisfcutdevia;nuaremai

353
mult dect probleme i griji de fiecare zi (de exemplu o ceart
ocazionalcumembriifamiliei);
Scor 8071: dac sunt prezente simptome psihopatologice,
acestea sunt tranzitorii i sunt reacii comprehensibile la stresorii
psihosociali(deexempludificultideconcentraredupunconflictcu
familia),numaimultdecttulburridiscretenfuncionareasocial,
ocupaional sau colar (de exemplu rmne, pentru scurt timp, n
urmcutemele);
Scor 7061: simptome uoare (de exemplu dispoziie
depresiv sau insomnie uoar); unele dificulti n funcionarea
social, ocupaional sau colar (de exemplu, chiul ocazional sau
furturi din cas), funcionarea general fiind relativ bun; exist
ctevarelaiiinterpersonalesemnificative,
Scor 6051: simptome moderate (de exemplu aplatizare
afectiv, vorbire circumstanial, ocazional, atacuri de panic);
dificultate moderat n funcionarea social, ocupaional sau colar
(deexempluprietenipuini,conflictecucolegii,salariaii);
Scor 5041: simptome serioase (de exemplu ideaie suicidar,
ritualuri obsesionale severe, furt frecvent din magazin); tulburri
severe n funcionarea social, ocupaional sau colar (de exemplu,
frprieteni,incapabildeaipstraslujba);
Scor 4031: tulburri n testarea realitii sau n comunicare
(de exemplu n unele momente, vorbirea este ilogic, obscur,
irelevant); tulburri majore n unele domenii, printre care judecat,
gndire, dispoziie, munc sau coal, relaiile din cadrul familiei (de
exemplu persoana depresiv care i evit prietenii, i neglijeaz
familia, este incapabil de munc, prezint un anumit nivel de
agresivitate,arediverseeecuricolare);
Scor3021:comportamentinfluenatconsiderabildedelirsau
halucinaii; tulburare sever n comunicare sau judecat (de exemplu
uneori incoerent, acioneaz evident neconcordant cu situaia;
preocupri suicidare; incapacitate de a funciona n majoritatea
domeniilorsocial,ocupaionalsaufamilial(deexemplustnpattoat
ziua,nuareserviciu,nuareprieteni);
Scor 2011: exist pericolul de a face ru altora sau sie nsui
(de exemplu tentative suicidare), frecvent violent, agresivitate sau
excitaie maniacal; nu reuete s menin o minim igien

354
personal; tulburare grosier n comunicare (de exemplu incoeren
cvasipermanent),
Scor101:pericolpersistentdeaproducernireseveraltora
sau sie nsui (de exemplu violen recurent); inabilitate persistent
de a menine igiena personal minim; acte homicidare; expectaie
maredemoarte;frecventetentativedesuicid.

INVESTIGAIISOCIOCULTURALEIRELIGIOASE

1.Observaia(observaiaindirect,observaiaparticipativ)
2.Anchetasocial(chestionar,interviu,anchetprintelefon)
Anchetele/ evalurile sociale reprezint o investigaie deosebit
de important n psihiatrie n general i n mod deosebit n psihiatria
medicolegal unde poate aduce rspunsuri la majoritatea
problemelor pe care le ridic o persoan aflat n situaie judiciar.
Are avantajul c este neutr i, frecvent, ofer date care spulber o
construciedeaprareaunuiinfractorceoferinformaiinerealesau
trunchiate.ncazulminoriloraduceinformaiivaloroasecearputeafi
folosite n scop preventiv i psihoprofilactic. Practica de zi cu zi
demonstreaz c nu sunt suficiente persoane calificate n domeniu,
nct majoritatea anchetelor sociale primite nu au valoare n
activitatea de expertiz (indiferent de cauz inclusiv pentru
nlocuirea/ ridicarea msurilor de siguran cu caracter medical, de
vrstetc.).
Simona Dragomirescu propune, pentru minori, efectuarea unui
Referat de evaluare de ctre un asistent social afiliat comisiei de
expertizmedicolegalpsihiatric.
Referatul de evaluare ar trebui s cuprind informaii
referitoare la minorul expertizat pentru delincvent, modul su de
via, familie, societate, date privind fapta comis i o evaluare a
gravitii acesteia, precum i a atitudinii infractorului fa de
infraciune i circumstanele ei, date referitoare la riscul de recidiv,
acestea fiind menite s contribuie la stabilirea necesitii aplicrii
arestului preventiv, la faza de urmrire penal, sau a oricrei altei
msuri de pedeaps, n procesul judecrii cauzei. Aceste rapoarte,
menionate n raportul de expertiz ar oferi instanelor de judecat
informaiipentruaputeaapreciamaibinenunumaigraduldepericol
social al infractorului n raport cu fapta svrit, ci i pericolul pe

355
care acesta l reprezint pentru societate, n general. n coninutul
acestuia ar trebui s se reflecte problemele psihosociale cu care se
confruntnvinuitul/inculpatul,prezentndeventualelesoluiipentru
elucidarealor.
ntocmireareferatului
Referatul de evaluare psihosocial ca form, ar trebui s fie un
blocdeinformaiireferitoarelaurmtoareleaspecte:
personalitateaindividului,
la micromediul i mediul social n care el sa nscut i sa
dezvoltat;
sinteza acestor informaii n scopul determinrii principalelor
problemecucareseconfruntpersoana;
formularea de soluii, propuneri pentru facilitarea rezolvrii
acestora;
evaluarea riscului de recidiv. Informaiile ar trebui s fie
grupatencapitoleaparte,dupcumurmeaz:
1. n Introducere sunt cuprinse informaiile referitoare la:
identificarea minorului, fapta sau faptele pentru care este trimis n
judecat sau cercetat penal, instana de judecat care a solicitat
referatul, numrul dosarului penal, termenul de judecat, numrul i
dataadreseidesesizaredinparteainstaneidejudecat.
2.Surseledeinformaii
a) Din dosarul penal se consult i se verific urmtoarele date
i nscrisuri: date de identificare, numele, data i locul naterii,
prinii, domiciliul i adresa, date despre fapt (rechizitoriul),
antecedentele (cazierul), situaia familial, ancheta social, situaia
colar, caracterizri. Pe baza consultrii acestei surse se pregtete
primul interviu cu clientul, care presupune realizarea planului de
interviu, realizarea ghidului de interviu i pregtirea spaiului n care
sevadesfurainterviul.
b) Pacientul de regul, contactarea acestuia este bine s fie
fcut dup ce se cunoate un minim de informaie pentru evita
poteniale traume, pentru a putea aprecia gradul de sinceritate al
acestuia. De fapt, persoana investigat prezint o importan
deosebitpentruevaluareacazuluiipentruntocmireareferatuluide
probaiune.
c)Prinii:modeledeeducaie,ataament.

356
d) Persoana sau instituia n crei supraveghere se afl
beneficiarul instituii de nvmnt tip internat, centre de
plasament.
Cadre didactice i documente colare contactarea adminis
traiei instituiei de nvmnt, analizarea catalogului (reuit,
frecven,purtareaetc.).
Scoala (profesori, colegi) atitudinea copilului fa de scoala,
relaiiledintrecopilicolegiidecoal.
Medici, psihologi, asisteni sociali i ali specialiti
contactareaspecialitilorncrorevidenseaflpacientul.
Vecini, grup de prieteni i alte surse relevante n cauz
atitudineacomunitiifadeclient.
3.Dateprivindpersoanaexpertizat:
istorie personal nume/ prenume, vrst, starea sntii,
eecuri semnificative, pierderi (prini, bunici), dificulti de nvare,
impulsivitate,valorietc.;
familia relaii din familie, tip de disciplinare, ataament,
izolaresocial;
condiiiledetrai,veniturile,vecintateaetc.;
dependenadealcool,drog,jocuridenoroc;
coalasuccessaueec,abandon;
prieteniimodeledecomportament;
stiluldeviaiasumriscuri,contactcupersoanedeviante,
modulncareipetrecetimpulliber;
4.Dateprivindcomportamentulminoruluiexpertizat:
aspecte predelincveniale abandonul, fuga de acas, ceritul,
vagabondajul,folosireasubstanelorpsihoactive,etc.;
numrulitipulantecedentelorpenale;
circumstanele, planificarea, locul svririi etc.: n grup sau
individual cui aparine ideea? timpul dintre infraciuni; schimbarea
patternului infracional; rspunsul la diverse forme de disciplinare/
sancionare;factoriprotectivi/inhibitorietc.
5.Perspectiveledereintegrarensocietate
Perspectivele de reintegrare n societate decurg din datele
prezentate n referat i trebuie s fie motivate i prezentate pe scurt.
Esterecomandabilcancazulncareseconsiderctrebuieaplicato
msur neprivativ de libertate, referatul de evaluare s cuprind n

357
acestcapitolunplangeneraldesupravegherecarearputeafiinclusde
ctreinstannsentin.
Pentru a stabili care sunt perspectivele de reintegrare, este
necesar analiza dorina pentru reabilitare, dorina membrilor
familiei sau altor persoane apropiate sau organizaii de acorda
sprijin inculpatului n vederea reabilitrii sale, oportunitile pe care
leareinculpatulsaupecareleofersocietateancaretriete,cumar
fi:continuareastudiilor,calificarea,recalificarea,ocupareaunuilocde
munc etc., programele educaionale n care poate fi inclus inculpatul
nscopulreabilitriilui(diminuareaconsumuluidealcoolsaudedrog,
nsuireaunordeprinderiiabilitisociale),condiiilencaretriete
(familie,grupdeprieteni).
6.Metodologiadentocmireareferatului
Etapeledeculegereainformaiilor
a.Consultareadematerialedosarpenal.
b. Interviu (fa n fa, telefonic), pentru care se presupune
realizarea planului i ghidului de interviu, stabilirea unor obiective
clare ale interviului, utilizarea ntrebrilor nchise i deschise n mod
adecvat, structurarea planului de interviu n trei compartimente, i
anume:
introducere (se prezint scopul interviului i modalitatea de
intervievare,precumidurataaproximativaacestuia);
cuprins (se aduce coninutul interviului structurat conform
obiectivelor);
ncheiere se sumarizeaz i se verific dac obiectivele
interviului au fost atinse, se mulumete clientului pentru colaborare
i se termin pe o not pozitiv, se stabilete, dac este cazul, o nou
ntlnire).

FACTORIPERTURBATORI

1.Factoriiceinderas,etnie,culturifactoriisocioeconomici
potinfluenacursulinterviuluintrepacientiintervievator.
2.Statusulemoionalpoate,deasemenea,interferaiconducela
interpretri i nelesuri ale comportamentului pacientului i
intervievatorului.
3.Ignoranabineintenionatpoateinterferacucomunicareai
evaluareacorespunztoare

358
4. Unele culturi acord o importan mai mare politeii i
respectuluiautoritii,ncomparaiecuculturilevestice.
5.Multeculturinonvesticeacordovaloaremaiimportant
solidaritiifamilialedectindividului.

MANAGEMENTULOBINERIIINFORMAIILORNECESARE
IAINVESTIGAIILOR/EXAMINRILORINTERDISCIPLINARE

Colaborarea cu instituiile care solicit expertize/ analiza


datelorprobatoriinonmedicale:
Ambele pri trebuie s se exprime clar cu privire la ceea ce
solicit. Comunicarea se face, de regul, prin adrese. Comisiile de
expertiz medicolegal psihiatric se adreseaz instituei care a
solicitat expertiza i unitilor sanitare. Adresele trebuie s fie
complexe, clare, motivate comprehensibil. n cazul noilor expertize,
regulaestesseceardosarul cauzei(senainteaznoriginalsaun
copie).
n dosarul cauzei exist informaii medicale, medicolegale i
nonmedicale. Actele medicale trebuiesc analizate i sub aspectul
fezabilitii lor (n legtur cu unitatea sanitar, perioada de emitere,
formularea coninutului etc.) deoarece, nu de rareori sa constatat c
la dosar au fost depuse falsuri. Dintre actele nonmedicale unele sunt
obiective (actele privind scena crimei, expertize tehnice/
criminalistice, procese verbale punctuale, fotografii, nregistrri,
ncheieri de edin etc.) dar altele sunt cu un grad crescut de
subiectivitate(declaraii,interogatorii).Acestenscrisurinonmedicale
cugradridicatdesubiectivitateleputemnumimrturii.Menionm
c att rechizitoriile ct i afirmaiile avocailor nu pot intra n
categoria actelor nonmedicale obiective deoarece reprezint analize,
pertinente cu valoare de punct de vedere. Expertul trebuie s fie
neutruntreacuzareiaprare,ntreprocuroripersoanaexpertizat.
Pn la hotrrea judectoreasc definitiv, persoana pe care o
expertizmnuestevinovat.
Analizacredibilitiimrturiilor
Codulromndeprocedurpenalprevederencadrul probelor
i mijloacelor de prob, condiiile de apreciere a declaraiilor
nvinuitului sau inculpatului, ale prii vtmate, ale prii civile, ale
prii responsabile civilmente precum i ale martorilor. Astfel,

359
calitatea de martor poate fi avut de orice persoan care are
cunotina despre vreo fapt sau vreo mprejurare de natura s
serveasclaaflareaadevrului,inclusivdectreminori,cuprecizarea
c pn la vrsta de 14 ani, ascultarea se face n prezena unuia
dintre prini, a tutorelui sau a persoanei creia i este ncredinat
minorulsprecretereieducare.Pentrumomentuldeclaraieii/sau
adepuneriimrturieireinemaprecierinuanaterespectiv:
a. n calitate de nvinuit sau inculpat, persoana trebuie s aib
capacitate psihic de ai exercita dreptul la aprare, situaie ce
implicaptitudineadeaoexpunesuccesiuneaevenimentelorcarelau
condus, prin aciune sau inaciune la comiterea faptei, de ai motiva
fapta comprehensibil printro modalitate aleas. O astfel de apreciere
include i alte posibiliti de aprare dect atitudinea sincer, ca
negarea,atitudineasimulativ,minciuna.
b. pentru calitatea de parte vtmat, parte civil, parte
responsabil civil sau de martor ne referim la capacitatea psihic a
persoanei de a se exprima cu liber voin cu privire la un fapt, la o
situaie, atitudine nesincer, aprioric nefiind considerat. O astfel de
apreciereimpliccapacitateapsihicdeadecideasuprasaiaaltora.
c.nambelesituaiiseapreciazcapacitateapsihicapersoanei
de a decide asupra modului de a fi n raport cu drepturile i
obligaiilecivileceleacordnormelelegale,deanelegeconinutuli
consecinelesocialjuridicealepropriilordeclaraii.
Caaspecteparticularealeproblematiciiexpuse,reinem:
vrstadelacarepoatefiascultatminorul.Foraimaginativ a
copiluluisedezvoltncdelavrstade3ani,darpnnjurulvrstei
de 8 ani exacerbarea acestei funcii exprimat prin minciun este
fiziologic;
ncondiiiledezvoltriisocietiicivile,aprarea poatedeveni
mai acerb iar aprtorul ales al oricreia dintre prile aflate n
proces ar putea ncerca s accentueze relativitatea relatrilor
martorilor prii adverse, prin tulburri psihice, mai mult sau mai
puin evidente, aciune ce ar putea fi considerat n beneficiul
clientuluisu;
nambelesituaiidescrise,mariledificultiaparncauzelen
care o mrturie ar putea declana un proces (ex. infraciuni contra
vieii sexuale, tentative de omor), n cazul violenei intrafamiliale sau
ncazurilencaremartoriiauantecedentepenale;

360
dificultile se accentueaz cnd martorii posibili sunt puini
(sau martor unic) situaie n care depoziia martorului ocular este
indispensabil; aprioric orice depoziie este fragil chiar la
persoanelefrtulburripsihicesaufristoricdetulburripsihice.

Limitelevaliditiimrturieioculare
nainte de 1990, Hugo Mungsterberg a menionat irelevana
frecvent a mrturiilor oculare. Dup aproape un secol, n Raportul
Devlin (Anglia 1976), se subliniaz ca tentativele psihologilor de a
studiaexhaustivideaelucidapectposibilcomplexitateamrturiei
oculare i potenialul de eroare a acesteia nu a avut impactul de
necesitate, ntre cercetarea teoretic a capacitii minii umane i
cerinele practice ale curilor de justiie existnd nc o mare
prpastie.
Teoretic, depoziia unui martor trebuie s fie caracterizat prin
extindere, fidelitate i grad ridicat de certitudine subiectiv. Dar, att
teoreticctipractic,fiabilitateadepoziiei,cusaufrriscdeeroare
judiciar,estedeasemenea,admis.Totui,nusepoateignoraproba,
deoarece, spre exemplu, mcar una din pri ar fi n imposibilitate de
ai dovedi nevinovia pe baza de alibi, ceea ce ar contraveni
drepturilor omului, respectiv drepturilor de aprare. n aprecierea
normalitii persoanei cu calitate de martor sau chiar de parte, n
vederea atestrii credibilitii mrturiei ne referim n primul rnd la
funciile perceptiv, prosexic, amnezic, imaginativ i afectiv. Se
analizeaz separat implicarea i influena distorsiunilor cognitive
afective,comprehensibileprinstresuldatdesituaiademartoride
interogatoriu precum i de posibilitatea ca amintirea actului delictual
s fie contaminat de elemente perturbatorii ulterioare. Dificultile
suntgenerate,nprincipal,denaturafluidamemoriei.

Implicarea psihopatologiei n aprecierea credibilitii


mrturiei
Tulburrile psihice tranzitorii sau permanente, marginale sau
psihotice, endogene sau nu, aflate, n diferite faze evolutive, pot
constitui motive de anulare sau desconsiderare a mrturiilor, chiar
considerateposibilcredibile.Celemaiabordabilecategoriitaxonomice
sunt:

361
Laminori
1. Probleme legate de mediul social, de evenimentele negative
de via din copilrie, de educaie, de calitatea grupului de suport
primar(coduriO.M.S.Z61,Z62,Z63);
2. Aprecierea cognitiv la nivelul intelectual de limit sau al
debilitiimintaleuoare;
3. Tulburarea de conduit, tulburri mixte ale conduitei i
evoluiei,tulburriemoionalecudebutspecificncopilrie,tulburri
ale funcionrii, cum ar fi tulburarea de ataament de tip dezinhibat
(coduriO.M.S.F91F94).
Laaduli
1. Tulburri mentale organice (afective, anxioas, labil
emoional de personalitate) cu etiologie divers incluznd i
consumuldesubstanepsihoactive;
2.Tulburriendogenenstadiidiferiteevolutive;
3.Tulburrinecroticecorelatecustresul;
4.Tulburrispecificedepersonalitatecuprecizareacancadrul
acestora trebuie analizat i istoricul de antecedente penale, (ce ar
putea introduce n mozaicul analizei, posibile sentimente de
rzbunare), deficitul de engramare a noiunilor de etic social,
deficitul de adaptare optim la grupul social i implicit, o frecven
crescutaminciuniisauacomportamentuluisimulativ;
5.BolidiverseclasificateO.M.S.lacodurile,AE,GQ,VY,bolice
confer vulnerabilitate psihic sau sunt menionate pe axa 3 a
diagnosticuluimultiaxial;
6. Factorii precizai n clasificarea O.M.S. la codurile Z (axele
4,5diagnosticmultiaxial).

PREZENTAREDECAZ

Efectuarea unei singure noi expertize medicolegale psihiatrice


efectuatedeI.N.M.L.MinaMinovicicuobiectivuldeastabilicapacitatea
psihic a persoanei de a depune mrturie. Motivarea solicitrii viza
urmtoareleaspecte:
persoana, brbat, n vrst de 20 ani, fusese n perioada
minoratului (grupa de vrst 1416 ani) martor unic al unei crime
comisdeunconsteanadult;

362
examinatulnudepuseseniciunfeldemrturie;
crimafusesecatalogatcaavndautornecunoscut;
tnrul,aflatnstagiulmilitar(consideratcamediusecurizant)
arelatatfaptalacareasistasentmpltor;sareluatancheta;
aprarea a respins martorul pe urmtoarele motive: minorat,
perioada ndelungata de timp scurs de la data comiterii faptei,
tulburripsihicealemartorului.
Ambelecomisiiauconcluzionatctnrulpoatedepunemrturie
credibil.

Alteaspectelegatedecredibilitateamrturiei:
1. Dificulti majore apar n analiza depoziiilor minorilor,
persoanelor cu antecedente penale i a celor cu istoric de boli psihice
i/sauneurologice;
2. Nu se poate considera apriori c un bolnav psihic sau un
infractor cu sau fr tulburri psihice nu poate depune o mrturie
credibil,indiferentdeparametriinosopatologici;
3. Se impune, cel puin teoretic, necesitatea de a se aprecia
capacitateapsihicapersoanei Xdeadepuneomrturie/depoziie
credibil/,ladata/nperioadaTpentrucauzaC.
Literaturadespecialitateevideniaz:
juritii nu au venit, n aceast problematic, n ntmpinarea
altorspecialiti,cuprecdereapsihologilor;
dacjuritii arcolabora maistrnscualispecialiti,mcarn
direciarestrngeriiarieideapariieafenomenuluidedistorsionarea
memoriei, valoarea mrturiei ar deveni mai cert iar ponderea ei
testimoniar ar cpta un temei mai puin atacabil (H. i M.
Eysenck).
dificultilanivelulcolaborriintrespecialiti:
ntrejuritiipsihologiexistodiscrepanprinexagerare,n
sensul c psihologii exagereaz cnd susin c juritii acord credit
excesiv martorilor, iar juritii exagereaz distorsiunile fluiditii
memoriei;
ntre condiiile de cercetare psihologic fundamental i
experimentalisituaiiledefaptexistdiferenemultprea maricare
aduc argumente pro i contra att n favoarea juritilor ct i a
psihologilor.

363
n concluzie, n selectarea informaiilor din nscrisuri tip
mrturie i analizarea lor n economia expertizei trebuie avute n
vedereiacesteaspecte.
Managementul solicitrilor consulturilor interdisciplinare i
praclinice se face prin recomandarea unei examinri psihiatrice
complexe,exhaustive(vizndtoateaxeledediagnosticpsihiatric),dar
solicitrileparacliniceiinterdisciplinaretrebuiesrspundcazului,
sfiemotivateprinnecesitateaelucidriicazuluiiarspunsurilorla
obiective.

365
CONDIIIMEDICALEPARTICULARENPRACTICA
DEEXPERTIZMEDICOLEGALPSIHIATRIC
(SITUAIILIMIT,STRITERMINALE)

GabrielaCostea

INTRODUCERE

npracticadeexpertizmedicolegalpsihiatricsepornetede
la repere mai bine standardizate dar sunt numeroase cazurile n care
dificultile pornesc de la tablouri clinice dificil de analizat. Marea
majoritate a acestor cazuri se ntlnesc n speele civile. Pentru a ne
referi la aceste dificulti trebuie s pornim de la acele repere cu
valoaredepostulate,dintrecarectevasuntdetipoperaional:
1.Capacitateapsihic"esteunatributglobalalpersoanei.
2. Discernmntul" i competena (capacitatea psihic de
exercitiu)suntdoudintrecomponentelecapacitiipsihice.
3. Capacitatea psihic" i discernmntul ca noiuni strict
psihiatricesuntdefinitenlegeasntiimintale;
4. n legea 71/2011 pentru punerea in aplicare a legii nr.
287/2009 privind noul codul civil se stipuleaz c se va vorbi de
competen psihic n loc de debilitate mintala sau alienaie
mintal (dou noiuni, folosite cu alte conotaii, uzitate n speele de
puneresubinterdicie).
5. Competenele sunt specifice deoarece noiunea cere
obligatoriuunatributsubstantivalceprecizeaztermenuldereferin
(ex.Competenapentruacontracta,pentruangrijicopiietc).
6. n speele de punere sub interdicie, competena se refer la
capacitatea psihic de a se autoconduce i de ai indeplini coerent
drepturilesiobligatiilecivile
7. Logic, nu se semneaz cu jumtate de semntur i nu se
poateautoconducepejumtate.

366
8. Pe cale de consecin, Discernmntul este o noiune
medical i aprecierea acestuia folosete justiiei pentru a stabili
responsabilitatea/iresponsabilitateapenal;sereferlatimpultrecut
(cufoarterareexcepii),launtimpbineprecizatinraportcuofapt
bine precizat. Se refer la capacitatea psihic de apreciere critic a
coninutului i consecinelor socialnegative ale faptelor individului,
fapteceaursunetmicrosimacrosocial.
IMPORTANT:
Cnd capacitatea psihic de apreciere critic a coninutului i
consecinelorsocialnegativealefapteloresteintegr,atuncipacientul
a acionat, la momentul comiterii faptei, cu discernmnt
(discernmntpstrat).
Cnd capacitatea psihic de apreciere critic a coninutului i
consecinelorsocialnegativealefaptelorestesczut,atuncipacientul
a acionat la momentul comiterii faptei, cu discernmnt sczut dar,
rareori, unii experi ar putea aduce argumente ce ar putea fi luate n
consideraie pentru aprecierea absenei discernmntului (de regul
n rile n care legislaia privind relaia infraciune boal psihic
difermultfadeceadinRomnia).
Cnd capacitatea psihic de apreciere critic a coninutului i
consecinelor socialnegative ale faptelor este absent, atunci
pacientulaacionat,lamomentulcomiteriifaptei,frdiscernmnt.
Scalareadiscernmntuluifolosetelacircumstanierenjustiie
ilarecomandareamedicalatratamentuluiobligatoriu(ambulatoriu
sauintraspitalicesc).Aplicareaprev.art.114C.P.dinRomniasepoate
recomanda doar la cei care au comis fapta fr discernmnt i
prezint periculozitate social. Aplicarea prev. art.113 C.P. din
Romnia (tratament medical obligatoriu ambulator) se poate realiza
att prin reeaua teritorial de psihiatrie din cadrul Ministerului
Sntiictincondiiidedeinere,prinreeauamedicalaAgeniei
Naionale a Penitenciarelor. Aplicarea prev. art.113 si 114 C.P. din
Romnia se aplic doar la cei care deja au comis o fapta penal. n
afara acestei situaii nu se recomand aplicarea prev. art. 113 si 114
C.P.. Prevederile art. 113 si 114 C.P (Codul Penal Romn) reprezint
singurele posibiliti legale de obligare (pe termen lung) la tratament
psihiatric. La persoanele la care nu se recomand, prin expertiz,
aplicarea acestor prevederi, expertul, ca medic, poate recomanda (i
chiar este indicat) accesarea reelei de psihiatrie dar, pacientul

367
(persoana expertizat) decide. La persoanele aflate n detenie, n
acord cu reeaua medical a Ageniei Naionale a Penitenciarelor se
pot aplica prev. art. 113 C.P. iar la cei la care nu sa dispus aplicarea
acestor msuri, cu acceptul persoanei, se poate accesa reeaua de
psihiatrieaANPsau,undenuesteposibil,ceaaMinisterului Sntii
(ambulatoriul de psihiatrie din proximitatea locului de detenie, fr
ntrerupereapedepsei).
Competena specific (capacitatea psihic de exercitiu, de a
ncheia acte de dispoziie, de a se autoconduce etc), este o noiune
uzitat n cauze civile de tot felul (de aceea se numeste specific; se
refer la timp trecut (pentru acte semnate anterior etc. adic la
momente anterioare), la timpul prezent (ex. pentru participarea la
proces, depunere de mrturie) i la timpul prezent + viitor
(interdicie). Se refer la capacitatea psihic de apreciere critic a
coninutului i consecinelor socialjuridice ale faptelor care au
rsunet microsocial (adic asupra propriei persoane, a anturajului
apartenentimediatsaumaindeprtat).Peplangeneral,sereferla
capacitateapsihicdealuadeciziinpropriulbeneficiu,fraderanja
pe alii, n conformitate cu prevederile legale in vigoare ale fiecrei
rii. n cauze civile nu se poate impune tratament obligatoriu; se
poate recomanda dispensarizare/ monitorizare activ, dar metoda
rmnnd la latitudinea pacientului i/ sau a reprezentantului legal/
personal. Logic, un om nu poate lua decizii i semna pe jumatate".
Rezult:
DAC:
capacitatea psihic de apreciere critic a coninutului i
consecinelor socialjuridice ale faptelor este integr, atunci pacientul
este competent n raport cu spea respectiv (adic are competen
specific,arecapacitatepsihicdeexerciiuintegrupstrat).
capacitatea psihic de apreciere critic a coninutului i a
consecinelor socialjuridice ale faptelor este sczut sau absent,
atuncipacientulesteincompetent(adicnu arecompetenspecific,
nuarecapacitatepsihicdeexerciiu).
ncazuriledeinterdicie,atuncicndcapacitateapsihicde ase
autoconduce, de a decide n propriul beneficiu, de ai ndeplini
drepturile i obligaiile civile legale este absent, nseamn c vorbim
despre incompeten psihic i este cazul ca persoana expertizat s
fie pus sub interdicie. Se recomand monitorizare activ

368
(dispensarizare) psihiatric i, dac este cazul i n alte domenii
medicale. Rspunde tutorele sau curatorul special (pe durata
procesului de punere sub interdicie dac este cazul) sub controlul
Autoritii Tutelare. Se poate recomanda instituionalizare (dac este
cazul). Psihiatrul trebuie s precizeze gradul de funcionare/
ndeplinire a rolurilor sociale etc., conform scalelor clinice acceptate
dectreCasadeAsigurri(nRomnia).

CONDIIISOMATICECAREPOTDETERMINAMODIFICRI
ALECAPACITIIPSIHICE

Fiecare persoan expertizat este, teoretic, un caz medical


adicununicat";nuseexpertizeazcazurisaubolicipersoane,carela
un moment dat sau comportat neadecvat, comind o fapt penal,
comiterecearputeafirelaionatcuomodificareacapacitiipsihice
la momentul respectiv, modificare exprimabil prin simptome
psihiatrice, de intensitate diferit (apte de a modifica capacitatea
psihic sau nu), simptome ncadrabile, de regul, n taxonomia
psihiatric. Exist o categorie de boli somatice care pot determina
modificare a capacitii psihice, situaie n care vorbim de condiia
somatic ce poate determina modificri ale capacitii psihice, dintre
carereinem:
Majoritatea bolilor neurologice cerebrale (pacienii la care se
suspicioneaz astfel de boli necesit examinare atent inter
multidisciplinar n vederea analizrii pertinente a capacitilor
restante;
Unele boli neurologice periferice prin mecanisme secundare
ceimpliccondiiapsihologic;
Deficitelesenzorialeprinmecanismemultiple;
Bolile endocrine deoarece majoritatea bolilor endocrine
implic simptome psihiatrice, de intensitate diferit, reconstituirea
acestora trebuie fcut cu mare atenie, cu maximum posibil de
documentareiinvestigare;
Bolilemetaboliceinutriionalese aflnaceeaisituaiecu
bolileendocrine;
Afeciunile sistemice: encefalopatia hepatic, encefalopatia
hipertensiv,uremiagrav,porfiria,hipoxemia,etc.;
Bolileinfecioase;

369
Anemiile grave prin deficit nutriional sau congenital
enzimatic;
Deficite: de tiamin (ex. sdr. Wernivke Korsakoff), pelagra
(deficitdeacidnicotinic);
Deficitedemetalecunivelurimicinorganism;
Malnutriie/deshidratarenespecifice;
Boliautoimune:(ex.LED,tiroiditaautoimun);
Intoxicaii:
cronice: alcool, droguri, medicaie pentru afeciuni
somaticeinclusivmedicaiapentubolileneoplazicesauhepatita
C),toxinedinmediu(metalegrele,CO,compuiorganofosforici,
substanevolatileetc.)
acute,cusubstanecuefecthalucinogen
Medicaiapsihiatric
Bolileneoplazice.
n situaia n care se reconstituie o condiie somatic apt de
modifica capacitatea psihic a persoanei expertizate dar nu se
reconstituie o tulburare calitativ de contien sau intensitate
psihoticseimpuneanalizacapacitiidecizionale,respectivafunciei
volitive n vederea aprecierii capacitii de manifestare cu liber
voin.

CONDIIIPSIHIATRICEDIFICILDERECONSTITUIT
(DELIMIT)

I.Contiena(nivelulelementaralcontiinei)
Trebuie s reinem cteva aspecte cu caracter aproape
axiomatic:
nuoriceafeciuneendogen,implic,noricemoment,absena
discernmntuluisauacompeteneispecifice;
modificarea sever a nivelului contienei elementare implic
absenadiscernmntului;
absena modificrii nivelului contienei elementare este o
condiieobligatoriepentrucalificareadiscernmntului/competenei
specificecafiindpstrate,darnusuficient;
Contienanormalsaustareadevigilitateorideluciditateeste
prezumat (se reconstituie, argumentat medical, tulburarea de
contien). Este o condiie obligatorie pentru a caracteriza

370
capacitateapsihicpstratdarnusuficient.Reprezintcmpulde
contiin care integreaz prezena n lume, permindui subiectului
ssesituezenraportcusemenii,sineleaglucidisseadapteze
schimbrilorpecarelepercep.
Criteriile de recunoatere ale tulburrilor cmpului contiinei
(alecontienei)arfi(adaptaredupJasper):
detaare fa de lumea exterioar (bolnavul nelege cu
dificultatecesentmplnjurullui,ateniaestelabil,acioneazfr
sinseamadesituaiareal);
dezorientarea(legatdedezinteres);
incoerenamanifestatprinininteligibilitateaconduitei;
dificulti de gndire (reflecie) i amnezie consecutiv strii
(tulburrialeputeriidefixareiconservare);
n legtur cu aceste criterii jasperiene trebuie s remarcm c
formularea ca atare a criteriilor, se folosete mai mult n psihologie
dar,frecvent,cualteconotaii.nlimbajulmedicalsefolosesctermenii
medicali, mai strict definiii. De aceea, apare necesitatea ca psihologii
si formuleze protocolul ntrun limbaj care nu poate conduce la
confuzii de termeni sau la o modalitate explicativ a termenilor
folosii.

II.Tulburrileclaritiiiintegrriicmpuluidecontiin
Tulburrile claritaii i integrrii cmpului de contiin
corespund, n general, tulburrilor vigilitii ale luciditii. La
examinarea pacientului n cadrul expertizrii, unele dintre aceste
tulburri nu se ntlnesc, dar ele trebuie cunoscute deoarece o
eventual reconstituire a lor permite o mai bun reconstituire a
statusului psihiatric la un anumit moment. De asemenea, unele
modificri ale cmpului contienei nu se pot ntlni categoric n
cauzelepenaleifoarterarnspeelecivile(nsituaiideosebite,cnd
de regul, n spea civil respectiv ar putea interveni una penal).
Aceste tipuri de modificri particulare, rar ntlnite n psihiatria
medicolegal ar putea fi constatate n situaii speciale n cadrul
expertizelordeamnareintreupereapedepsei.
Starea de vigilitate a creierului i gsete baza neurofiziologic
n sistemul reticulat activator ascendent (SRAA). Creterea severitii
simptomatologieiimplicasociereatulburrilordetipvegetativ.

371
1.Obtuziaestecaracterizatprinbradipsihiecuhipoprosexie,n
special spontan, prin scderea supleei proceselor de gndire i prin
lentoarennelegereantrebriloriformularearspunsurilor.
2.Hebetitudineareprezintodesprinderederealitate(subiectul
nu mai poate cuprinde realitatea ca ansamblu), perplexitate i
indiferen.
3.Torpoareasemanifestprinbradikinezie,hipobulie,scderea
participriiafective,stridesomnolen.
4. Obnubilareareprezint o denivelare mai important a
vigilitii, cu hipoprosexie sever i dificulti mnezice mixte,
dificulti n nelegere i sintez, care se desfoar cu o greutate
sporit. La stimuli inteni sau la repetarea ntrebrilor, rspunsurile
potcretenprecizieiclaritate.
5. Stuporuleste o tulburare sever a vigilittii, nsoit de
inhibiie psihomotorie. Bolnavul nu reacioneaz dect la excitatii
foarte puternice, nu rspunde la ntrebri i nu pare a nelege
contextul n care se afl. Mimica bolnavului este inexpresiv sau
exprim un grad de anxietate, atitudinea este inert, dar opune
rezistenlamicrileprovocate.
6. Soporul este o stare de somnolen patologic n care
contactulcuambianasefacefoartedificil,fiindntretiatdeperioade
desomn.
7.Suspendareacompletacontiineisecaracterizeazprintro
suspendare a funciilor de relaie (apsihism) cu pstrarea funciilor
vegetative, care, spre deosebire de somn, sunt alterate n diferite
grade.

III.Tulburrialestructuriicmpuluidecontiin
Tulburrile structurii cmpului de contiin sunt cel mai dificil
de reconstituit. Necesitatea reconstituirii lor este necesar destul de
frecvent n activitatea de expertiz medicolegal psihiatric, att n
speelepenalectinspeelecivile.Reconstituireapoatefiimpusn
cadrul raionamentului clinic dar i, mai ales, prin faptul c este
invocatnaprare.

ngustarea cmpului de contiin descris de P. Janet


(1899)secaracterizeazprinfocalizareacontiineiasuprauneiidei,
amintiri, aciuni etc., de care subiectul nu se poate desprinde.

372
Contiinaesteincapabilscuprindntreagaexperienprezent,n
afar de cea psihotraumatizant. Se poate considera ca fiind o
demodulare afectivideatic, o neadecvare prin alterarea criteriului
valoric,careduceladeformarearelaieicurealitatea.

Stareacrepuscularconstntromodificaredeaspectcriticcu
debutisfritbruscaclaritiicmpuluicontiineindiferitegrade,
asociat cu ngustarea lui, ceea ce permite meninerea unei activiti
automate cu acte motorii coordonate, dar neobinuite i fr legtur
cu ocupaiile anterioare. Fa de aceast situaie, subiectul prezint
amnezie total, lacunar sau parial n funcie de profunzimea
modificrii vigilitii. Subiectul triete o stare de derealizare, pe
fondul creia pot aprea fenomene deliranthalucinatorii, precum i
modificriimportantealestriiafective(exaltare,angoas,disforie)ce
pot modifica comportamentul bolnavului (agitaie, fug, acte agresive
cupotenialcriminogen).
Circumstaneleetiologicemajoresuntreprezentatedeepilepsia
temporalireaciilepsihogene.
Altecauzepecaretrebuiesleavemnminte(nafarareaciilor
psihogene) sunt cauzele derivate din condiia somatic, inclusiv
intoxicaiile, medicaia (chimioterapie, steroizi, radioterapie, opioide,
benzodiazepine,anticolinergice,antiemeticeetc.).
Caracteristicadefinitorieastriicrepusculareestereprezentat
de fluctuaiile strii de contiin, de scurt durat, n cursul aceleiai
zile.
O form particular a strii crepusculare este reprezentat de
starea crepuscular isteric care exprim un status psihopatologic al
unui subiect care triete la un moment dat o experien
semicontient de depersonalizare i de stranietate, centrat n
general pe ideea fix (P. Janet), idee ce de regul exprim un
eveniment psihotraumatizant (sau considerat psihotraumatizant) dar
neconsideratcaatarenstaredeveghe(evenimentpecarememorial
reprim). O form aparte a acestei stri este ntlnit n sindromul
Ganser i n pseudodemena isteric, reacii patologice n care, pe
fondul modificrii contiinei de tip crepuscular, pacientul prezint o
nerecunoateresistematicarealitiiprinrspunsurialturi,acte
alturi (rspunsuri mai curnd absurde dect greite, demonstrnd
nelegerea intrebrilor). n practica de expertiz medicolegal

373
psihiatric, aceast form particular a strii crepusculare a fost
frecvent ntlnit (fiind, de altfel, studiat de ctre Charcot, pe
populaie penitenciar). n epoca modern este mai rar, fiind
ntlnit,maifrecvent,simulareasindroamelorreactiveistericedetip
sindromGansersaupseudodemenaisteric.
Starea crepuscular este cea mai controversat tulburare de
contiin. n acelai timp, este o tulburare psihic deosebit de dificil
deaoreconstitui.
nceeaceprivetestareacrepuscularireaciile/dezadaptrile
psihopatologicereinem:
Prototipul este reacia comprehensibil descris de ctre
JasperslanceputulsecoluluiXX.Principalelecaracteristici aleacestui
tipdereacie(implicndistareacrepuscular)sunt:
Apariiatulburrilorpsihopatologicecaoconsecindirect, a
unorstresoripsihosocialicuintensitatesever;
Tulburarea este comprehensibil n sensul c aproape toi
oamenii reacioneaz pe acest model, dar trirea i comportamentul
depesc firescul (firesc considerat normal, la un moment dat i
ntrunanumitcontextistoric,cultural,socialprecizat).
Tulburareaestelimitatntimpireversibilncazulncetrii
stresorilor, implicrii reelei de suport social sau al unei intervenii
terapeutice (la nevoie) de tip psihoterapie, protejare, suport,
consiliere,tratamentmedicamentos.
Persoana cu acest tip de reactivitate (la stres puternic) este
caracterizat printrun grad oarecare de vulnerabilitate de fond,
predispoziional sau ctigat, ce concur la o exprimare a
vulnerabilitiicircumstaniale(termendenumitdectreSchneider);
Reacia i dezadaptrile psihopatologice au o durat scurt
(ore,zile)saumedie(saptmni,luni).
Dac se declaneaz aparent reactiv, dar durata este de luni
sauani,seconsidercfactorulstructural(endogen)joacunrolmult
maimareisepoateplasaintroaltcategorienosologic.
Substratulpsihopatologicalrelaieitulburarede contiinde
tip crepuscular vulnerabilitatea de fond, este similar patologiei
declanatereactivlafactoripsihostresori.
Criteriilemajoredeadelimitaoreaciepsihopatologic(diferite
forme ale tulburrii de stres posttraumatic) sunt nglobate n
posibilitatea de a stabili relaii ntre evenimentul psihostresor,

374
comprehensibilitatea manifestrilor n raport cu coninutul factorului
psihostresorievoluiatemporalispaialraportatlaevenimentul
psihotraumatizant(consideratdeclanator)precumicuposibilitatea
modificrii (sau chiar a ncetrii) intensitii tabloului
simptomatologicprinschimbareadinmediulpsihotraumatizant.
Jasper subliniaz importana/ relevana particularitilor
personalealesubiectuluipsihotraumatizatcarearputeaconducela:
Tranziii i combinaii simptomatologice apte de a de a voala
evenimentul psihotraumatizant i relaia comprehensibil dintre
acesta(caredevinedificildeidentificat)istatusulpsihopatologic(ex.
episoadele psihotice acute declanate reactiv/ psihoza scurt). De
regul,asemeneasituaiiapardupcatastrofe;
Situaii n care se poate delimita, mai curnd, un raport ntre
tabloul psihopatologic i viaa anterioar a subiectului dect o relaie
direct cu un eveniment oarecare, eveniment ce nu are rol decisiv n
aspectulclinic;
ncadrulreaciilorpsihopatologice,personalitateapacientului
este foarte important. Uneori se poate stabili o legtur
comprehensibil ntre personalitatea pacientului i experiena
traumatizant trit (situaie denumit de ctre Jaspers efect
posterior);
Reacii psihopatologice repetitive (chiar dac ntre ele au fost
perioade de remisiune bun) care, prin cumulare, pot determina o
modificarecomportamental(tulburareadeadaptaresaudezvoltarea
reactivanormalapersonalitii);
Uneori se delimiteaz un factor psihotraumatizant de
intensitate oarecare, care declaneaz o patologie specific patologiei
endogene. n aceste situaii, de la caz la caz, vorbim de un factor
declanator sau de o legtur aparent (normalitatea psihologic
ontologic a persoanei) ce implic necesitatea interioar de a gsi
explicaii, cauze, legturi de cauzalitate, inclusiv pentru declanarea
uneiboli)
Uneori evenimentul psihotraumatizant complic sau
exacerbeaz o boal preexistent sau existent n timpul desfurrii
sale i atunci, evenimentul poate fi considerat de ctre bolnav sau
anturajcafiindcauzadirectarembolnviriisauatipuluideboal.
n concluzie, Jaspers delimiteaz trei criterii pentru patologia
reactiv:

375
Criteriul cauzal (evenimente stresante apte de a determina
simptome psihiatrice, evenimente ce se suprapun pe aanumitele
puncte vulnerabile care nuaneaz intensitatea tabloului
simptomatic. Aceste puncte vulnerabile pot fi de sorginte material
saumoral),
Criteriul intensitii reaciei n sensul c tabloul
simptomatologic poate evolua cu, sau fr, modificarea luciditii
contiieii
Criteriulconstituional,alfonduluipersoanei.
Kretschmer a prefigurat conceptul contemporan al tiinelor
comportamentale, descrie reaciile primitive reaciile de
scurtcircuit, delimitnd dou tipuri de structuri personologice. Unii
indivizi reacioneaz mai lent la evenimentele psihostresoare (mai
ales dac sunt repetitive) pe care le nuaneaz i le analizeaz,
reaciileexprimateprincomportamentdecurgndnuattdintipulde
eveniment ci din modul n care este receptat, nuanat i analizat
evenimentul psihotraumatizant. Alte persoane se exteriorizeaz
imediat, fr cenzur, prin reacii elementare, frecvent lipsite de sens
i,maiales,frecventpericuloasepentrusineipentrualii.
Manfred Bleuler numete reacii reflexe aceste reacii
primitiveiarcelelaltetipuridereaciiledenumetereaciicomplexe.
DeiKretschmerserefer,nstudiulprivindcomportamentulreactiv,
la tipologie, el evideniaz importana vulnerabilitii psihice prin
delimitarea conceptului de trire cheie, concept ce ar evidenia
punctul vulnerabil peste care evenimentul psihotraumatizant se
aeazcaomnu.
Kurt Schneider introduce n teoria reaciilor psihopatologice
termenul de fundal, denumind reaciile patologice drept triri
patologice reactive. Astfel Schneider afirm c n cazul traumelor
durabile pot apare reacii intermitente, neexistnd reacii identice.
Aceste evenimente psihotraumatizante creeaz un fundal netrit
patologic de ctre bolnav. La reiterarea unei alte traume, eventual
similar cu una anterioar sau de intensitate crescut, fundalul este
reactivat, declannduse reacia patologic. Acest fundal este numit
infrastructur, subsol (Untergrund). Noul eveniment declanator
apare ca pictura care a umplut paharul, paharul fiind un cumul de
tririsemnificativepentruindivid,caracterizateprindisconfortpsihic,
neexprimate clinic dar care au o valoare semnificativ pentru el.

376
Aceste triri sunt necomunicate de ctre individ, deci necunoscute
anturajului iar pictura este denumit Hintergrund. n termeni
moderniamputeaspunec,Untergrundreprezintrezultatulvizibilal
expunerii la factori multipli de stres (ce au acionat anterior
evenimentuluianalizat,individulneavndachiziionatemecanismede
coping care s rezolve definitiv fiecare problem n parte).
Evenimentul declanator reprezint motivaia exterioar a
comportamentului reactiv patologic iar Hintergrund (sau culisa)
reprezint motivaia interioar. Hintergrund intersecteaz
Undergroundimodificrspunsullaevenimentulpsihotraumatizant
(fa de tipurile de rspuns anterioare). n aceste condiii apare
manifestarea clinic, ca rezultat al modificrilor tririlor anterioare.
Aceste modificri pot fi mai intense (modificare cantitativ) sau cu o
coloratur afectiv diferit (modificare calitativ). De regul,
evenimentulpsihotraumatizantdeclanatorestemaipuinseverdect
episoadele anterioare, este mai banal, nefiind considerat de ctre
anturaj ca reprezentnd un motiv serios de reacie. Manifestarea
individului este astfel disproporionat n raport cu evenimentul
psihotraumatizantimediatdeclanatoriconstituiereaciadeculis
(hintergrundreaktion).
Binder, autor al teoriei terenului schimbat, dezvolt, n 1960,
teoria reaciilor patologice ca fiind reacii anormale la evenimente
psihotraumatizante exterioare i conflictuale interne, la persoane
senzitive, dependente, fr ca aceste persoane s prezinte veritabile
tulburridepersonalitate.
Reaciile patologice trebuiesc difereniate de reaciile exotice
pendinte transcultural ca: uciderea nediscriminatorie de oameni i
animale, automutilare i suicid (amok n Malaezia), isteria arctic
urmat de amnezia lacunar (femeile eschimoase), canibalism prin
credinadelirantatransformriinmonstru(uneletriburideindieni
nordamericani),moarteprinocpsihogen(probabildescrcrimasive
ibrutedecatecholaminelapracticaniivodoo).
Teoriile contemporane recunosc meritul clasicilor, relaionnd
mai clar factorul predispoziional cu evenimentul (natur, intensitate,
unicitate sau repetitivitate, proximitate) i modalitatea de reacie
(imediat, mediat i ntrziat). Iau n discuie mecanismele de
coping i factorii contextuali detrimentali sau benefici. Se dezvolt,
pornind de la clasicii menionai, teoriile victimologice (incluznd i

377
ali factori de stres cu valoare extrem n declanarea strilor
reactive),cuaccentpemoduldereaciealcopiiloriadolescenilori
cu delimitarea victimei primare de victima secundar (clasificare
totui scolastic deoarece, frecvent, o victim poate fi n acelai timp
victimprimarivictimsecundar)precumiimportanafactorilor
culturali. Noile direcii ale teoriilor psihopatologice privind reaciile
patologice sunt explicabile prin reconfigurarea rapid sub imperiul
unei accelerri a achiziiilor tiinifice implicnd i modificri rapide
ale stilului de via, a condiiilor socioculturale din ultimul secol. Este
meritoriu faptul c Vasile Predescu i Dan Prelipceanu (1976, 1998)
au prefigurat actuala concepie privind rolul structurii de fond a
persoanei n raport cu evenimentul psihotraumatizant (reacia va fi
cuattmaiintenscuctrealitateatraumatizantvamergemaimult
n sensul caracterului. Cu ct aceasta va merge mai mpotriva
caracterului cu att consecinele vor fi mai irelevante, subliniind c
raportul dintre inteligibil i ininteligibil n tririle patologice reactive
pare mai curnd a fi supus teoriei jocurilor cu interferene de alb,
negru,cenuiusaupolicromexistenial(DanPrelipceanu1998).
Asociaia American de Psihiatrie, prin cel 4 DSM renun la
mecanismele reaciilor patologice, disipndule n capitole diferite
(inclusiv n capitolul viznd tulburrile factice), grupate dup media
statistic a simptomelor i a modului n care se configureaz acestea
dinpunctdevederesindromologic.OMS(CIM10)deipatologiaprin
expunere la evenimente psihotraumatizante este cuprins n mai
multe grupe nosologice, capitolul privind patologia relaionat cu
factoiidestrespstreazprincipiultemporalnraportcuevenimentul
psihotraumatizant i ordoneaz categoriile nosologice dup
intensitatea simptomelor preciznd i corespondena cu nosologia
anterioar. Rmne de vzut ce vor aduce, din punctul de vedere al
taxonomiei,DSMViCIM11.
Dincolo de sindromul de stres posttraumatic, WPA (Asociaia
Internaional de Psihiatrie) recomand ca axele diagnosticului
psihiatric, indiferent de emitentul clasificrilor bolilor mintale, s
cuprind factorii contextuali (regsii n CIM la capitolul Z),
disabilitile, handicapul i calitatea vieii. Este o recunoatere
indirectaimportaneipsihotraumelor.

378
n Romnia, Virgil Tiberiu Dragomirescu (adept al teoriei lui
Binder) denumete reaciile anormale comportamentale cu
implicaiijudiciarecareaciimedicolegale.
Exempledeevenimentecareduclareactiipsihopatologice:
subiectul se poate simi ameninat (n mod brusc) cu moartea,
cuintegritateafizicsaucuinjuriidegradante;
rzboaie, revoluii, atac direct asupra persoanei (atac fizic,
tlhrie, molestare, viol), atacuri teroriste, tortur, accidente diverse
(maialesautomobiletren),asistarealamoartearnireaanturajului
apropiat,dezastrenaturale.

Relevanamedicolegalpsihiatric

Comportamentul uman este programat n vederea adaptrii la


mediu n acord cu necesitile primare de prezervare a speciei. Logic,
fiecare persoan, n individualitatea ei, trebuie s se adapteze i la
mediul psihotraumatizant. n situaiile n care psihotrauma sau
cumulul de psihotraume depesc puterea de adaptare a persoanei
pot apare reacii patologice (indiferent de denumirea acestora la un
moment sau altul). Unele reacii patologice se pot exprima prin
comportamente care interfer normele legale i au implicaii medico
legale. Aceste implicaii medicolegale ale reaciilor patologice se pot
ntlninmajoritateaspeelor,penalesaucivile.
Reaciile patologice se pot manifesta, la nivelul contiinei
elementareprinmodificareacmpului(aluciditii)saunu.Deregul,
n acest context, modificarea cmpului contiinei elementare (a
luciditii)estestareacrepuscular.
n cauzele penale se pot ntlni, la comportamentele agresive,
modificri ale luciditii de tip crepuscular. Dac nu se produce
modificarea cmpului contiinei trebuie analizat posibilitatea unei
reacii patologice n raport cu motivaia, motivul i mobilul, declarate
dectrepacient.
La copii i adolesceni, n analiza cursei existeniale trebuiesc
avute n vedere obligatoriu mecanismele reactive, deoarece
majoritateaacestorinfractoriaunspateuncumuldepsihotraume,de
nemulumiri, de frustraii dublate de absena unor mecanisme de
copingspecificevrstei.

379
Reinem c, n ara noastr, componenta reactiv (ca o
consecin a expunerii la psihotraume), nu este acceptat n definiia
pruncuciderii(conformtextuluidelege).
n cauzele civile se pot delimita comportamente reactive de tip
patologic care au distorsionat capacitatea de decizie. n cauzele civile
n care se discut aspecte victimologice trebuie s analizm predictiv
consecinele expunerii victimei la factorii de stres. n cauzele civile
privinddaunematerialetrebuiefoartebineanalizaterelaiaagresor
victim,patologiapreexistentimecanismeleinterferenelor,nainte
deastabilidiagnosticulmultiaxialaluneiprisauaalteia.
Dupcumamprecizat,nutoatereaciilepsihopatologice(i/sau
tulburrile de stres posttraumatic) se manifest prin tulburri ale
strii de contiin de tip crepuscular dar, n practica de expertiz
medicolegal psihiatric, trebuie s le considerm ca o posibilitate
(de care se prevaleaz, de regul, aprarea i, pe care, de obicei, o
respingeacuzarea),nreconstituireastatusuluipsihiatriclamomentul
comiteriiuneifaptepenale.
n ceea ce privete discernmntul, n ara noastr, de regul,
pentru starea crepuscular se opteaz pentru calificarea de
discernmnt sczut; cunoaterea mecanismelor declanrii
reaciilor patologice precum i reconstituiea strii crepusculare pot
redirecionaaceastcalificare,ntrunsenssaualtul.
n ceea ce privete competena specific, se apreciaz
modificarea capacitii de decizie i motivaia expus, argumentate
prin reacii patologice precum i reconstituirea unei modificri a
cmpului contiinei datorit condiiei somatice, situaie n care
pacientulesteincompetent.
Cunoaterea mecanismelor patologiei reactive (incluznd i
specificitateaPTSD)esteimportantnvedereaanamnezeiiculegerii
deinformaiidesprepacient,nsemistructurareainterviuluipsihiatric,
n aprecierea riscurilor i a elaborrii unor eventuale recomandri
speciale precum i n stabilirea concluziilor certificatelor medicale
privind competena specific. De asemenea, aceast cunoatere are o
mare importan pentru examinrile i concluziile rapoartelor
efectuate la nivelul Comisiei de amnare/ ntrerupere a pedepsei
unede este imperios necesar de a deosebi patologia reactiv
situaionaljuridicdedetenie,deoafeciunepsihiatricgravcarear
depiposibilitileANP.

380
Dat fiind c n ara noastr medicina legal are o palet mai
mare de responsabiliti, cunoaterea de ctre medicii legiti a
mecanismelor reaciilor patologice devine imperios necesar (n
traumatologie, daune, analiza cazurilor de suicid, accidente rutiere).
Dinacestmotivmaisubliniemposibilitateaaltortipuridereacie:
reaciile explozive acute i remitente manifestate prin
comportament agresiv cu injurii fizice i psihice fa de alte persoane
cusaufrdistrugerimateriale,aprutbrusc,nmanierreactivfa
de stimuli interpretai ca agresivi in raport cu sine, motivatia si
argumentatia/ deliberarea fiind sunt scurtcircuitate cu o trecere
rapidlaacteagresiuniantisociale;
reacia exploxiv, unic sau repetitiv (interpretri
distorsionate sau oscilaii ale dispozitiei afective care favorizeaz
reapariiaintermitentareaciilorexplozive);
psihozele reactive, evenimente stresoare puternice survenite
pe fond de vulnerabilitate cu o durat de dou ase sptmni,
reversibil dup dispariia stresorilor fr consecine defective psihic
icuuntablouclinicfrecventparanoid,nsoitdeanxietate secundar
acestortririideoscilaiialestriiafectivdispoziionale.

Confuzia mental(strile confuzionale): descris iniial de


Chaslin (1895) ca o afeciune acut, reprezint o form de slbire i
disociaieintelectualcarepoatefinsoitsaunudedelir,agitaiesau
inerie. Confuzia mintal este expresia comun a unei suferine
cerebraleacute,cedeterminungrupdetulburriacuteiglobaleale
psihismuluincareloculcentruaesteocupatdemodificrilenplanul
contiinei.Areuncaractertranzitoriu.Debutulconfuzieimintaleeste
uneori brutal, cel mai adesea n cateva ore, uneori cteva zile. Faptul
principal, uneori dificil de pus n eviden fr ajutorul anturajului
(sau al documentaiei), este aspectul de ruptur, de hiatus, cu
comportamentul anterior al bolnavului. Simptomul esenial din care
decurg celelalte este reprezentat de scderea proceselor normale de
sintez i difereniere ale coninuturilor contiinei. Denivelarea
contiinei n diferite grade (torpoare, obnubilare, obtuzie cel mai
frecvent)semanifestprintulburrialeateniei.Funciileintelectuale
icognitivesuntinteresateglobal.
Jaspers denumete confuzia mintal ca fiind tulburarea
fundamental ce const n diminuarea proceselor de sintez i

381
organizare, ce duce, implicit, la o tulburare a orientrii temporale,
spaiale, allopsihice, bolnavul pstrndui chiar n cele mai avansate
strideconfuzie,reminiscenealeidentitii.SlanleyHellerconsider
catuncicndpacientul nuicunoatenumele,estemaicurndcazul
uneistridisociativoisterice.
Clinic se manifest printro multitudine de simptome. Pacientul
este perplex (aspect general de nedumerire anxioas) ca expresie a
pasivitii. Scurtele intervale de luciditate provoac o cretere a
anxietiicarepoateficauzaunorstrideagitaie.Mimicapacientului
este rtcit, perplex, privirea este pierdut, ndeprtat, absent.
Limbajul este ezitant, redus la fragmente de fraze uneori incoerente.
Pacientulicautcuvintele,cuvintelesuntnvlmite,ruarticulate,
frecvent murmurate. Definerea unor cuvinte poate fi imposibil,
uneori aberant. Gesturile sunt stngace, ezitante, lipsite de
ndemnare. Grafismul este totdeauna perturbat, reproducerea unui
desengeometricchiarsimplufiindpracticimposibil.Poatefitulburat
ritmulsomnveghe.
Activitatea i comportamentul pot mbrca dou aspecte: lipsa
iniiativei, lentoare, stngcie, chiar stupoare, sau agitaie
dezordonat. Oscilaiile ntre aceti doi poli se pot produce brusc,
atrgnd posibilitatea unor accidente sau comportamente antisociale.
Se pot ntlni i simptome ce exprim modificare calitativ a
percepiei,caonirismul.Onirismulesteostaredevispatologic,unvis
trit i n aciune, care invadeaz realitatea bolnavului i fa de care
acesta i modific comportamentul. Halucinaiile (specifice visului)
sunt, de regul, neplcute, terifiante, coninutul lor fiind constituit,
frecvent, din scene de groaz i nu din teme profesionale clasice.
Bolnavul ader la aceste modificri perceptuale, de care ncearc s
scape prin agitaie (pn la fug). n starea confuzional, onirismul i
tulburrile claritii cmpului contiinei se ntreptrund n grade
variabile.
Autorii anglosaxoni clasific starea confuzional n confuzie
mintal simpl (pasivitate, perplexitate, ncetinire a procesului psihic,
fiind mai apropiat strii de obtuzie) i strile confuzoonirice
(delirium) caracterizate prin agitaie acut asociat de regul cu
fenomene productive psihotice. Aceste dou forme sunt expresii ale
aceluiai substrat anatomofiziologic, cele dou stri putnd astfel
trecerapidunanalta.nconfuziamintal,maialesnstrileconfuzo

382
onirice sunt crescute nivelurile de dopamin, noradrenalin,
serotoninisczuteniveluriledeacetilcolin,histamin.
Maisuntdouformedeconfuziecuaspectparticular(oneirodia
i amentia). Ca interes n practica de expertiz medicolegal
psihiatric reinem necesitatea de a le putea recunoate n analiza
longitudinal a istoricului medical. Oneiroidia, descris de Mayer
Gross, este caracterizat printrun amestec de realvis, la care
bolnavulnuparticip,ciasist.Caicaracteristiciprezintonlnuire
a halucinaiilor ca i interpretare a realitii prin idei de vis cu o
anumit coeren, mai mult sistematizare dect onirismul, nu este
urmat de amnezie complet, dar nu exclude posibilitatea unor
dismnezii. Amenia(starea amentic, termen introdus i folosit iniial
de coala german, ca echivalent al confuziei mintale simple)
denumete, n prezent, n concepia psihiatriei romneti, o stare
confuzional de intensitate psihopatologic maxim n care domin
incoerenta. Bolnavul este dezorientat, agitat (agitaie care nu
depete, obinuit patul), incoerent, cu caracter paroxistic. Pot
apreainconstantstricatatonicesaustuporoase.
Confuzia mintal traduce o tulburare global a funcionrii
cerebrale.Eaaparencircumstaneetiologicediferite:
afeciuni intracraniene: traumatisme craniocerebrale,
hematom subdural, epilepsie, postterapie electroconvulsivant,
encefolopatii meningeale (n special GayetWernicke), afeciuni
meningeale (hemoragii meningee, meningite febrile), afeciuni
cerebrale (encefalite, tumori cerebrale n special frontocaloase i
temporale drepte), accidente vasculare cerebrale n teritoriul arterei
cerebraleanterioareiposterioare;
afeciuni generale: stri febrile (septicemii, febr tifoid,
pneumonie, erizipel, gripa, malarie; alcoolismul; toxicomanii
(barbiturice, amfetamine, heroin, clordiazepoxid); intoxicaii
medicamentoase (corticoizi, tuberculostatice, hipoglicemiante);
antiparkinsoniene (litiu, bismut, barbiturice, tranchilizante, etc.);
intoxicaii profesionale (arsenic, mercur, plumb, oxid de carbon,
insecticide organofosforice); intoxicaii alimentare (ciuperci);
encefalopatii metabolice (diabet, insuficient hepatica, insuficien
respiratorie, insuficien renal, hipoglicemie spontan, porfirie acut
intermitent);

383
afeciuni endocrine (tireotoxicoza, mixedem, crize
adisoniene,hiperparatiroidia);
strideoc(postoperatorii,trauntatice,cardiovasculare);
bolisangvine(leucemii,anemii);
alte cauze (electrocutare, insolaie, privarea de somn,
avitaminoze);
n cursul evoluiei bolilor psihice (psihoze postpartum,
schizofrenie,manie,depresie,demen).
Examenulsomaticidelaboratorestevariatnfunciedestarea
de suferin organic, fr a avea o semnificaie general n ceea ce
privestesindromulconfuzional.

ULTIMELEZILEDEVIAPACIENIITERMINALI

Problematica medicolegal psihiatric legat de pacienii


terminali vizeaz, de regul, cauzele civile. Frecvent, pacientul este
incompetent de a ntocmi acte civile dar exist situaii n care
capacitatea de decizie nu este modificat. De aceea, nu trebuie s
calificm superficial competena ci s analizm la fiecare pacient sau
caz (pentru expertizele pe acte) condiiile medicale, condiiile
psihologice i condiia psihiatric implicit. Analiza amnunit
privete funcia volitiv (capacitatea de decizie, capacitatea de a se
autoconduce,posibilitateademanifestareculibervoin).
n afara expertizelor la pacieni aflai n stri terminale mai
reinem cazuri limit dar cu aceleai conotaii, privind demenele n
primulstadiu(invalidareacognitivuoar,deregulnuseasimileaz
automat cu incompetena psihic), pacienii aflai la momentul
menionat pentru reconstituire ntro condiie somatic grav (ex.
insuficien renal cu uremie crescut, encefalopatiile hipertensive i
hepatice etc.) dar care la momentul examinrii sunt remii, pacienii
aflai naintea unei intervenii chirurgicale pentru o afeciune sever,
pacienii cu grade diferite de recuperare dup accidente vasculare
cerebrale,specificitateaevoluieicliniceademeneiposttraumatice.n
ultimele dou exemple se recomand o analiz aprofundat a
capacitilorrestante.
n toate cazurile n care condiia somatic interfer sistemul
nervos central se analizeaz sediul leziunilor i implicaiile

384
fiziopatologice cu consecine asupra funciilor psihice (pe modelul
teorieitiinelorcomportamentului).
ncadrulpatologieineoplaziceseanalizeazmoduldeevoluiea
bolii precum i posibilitatea demonstrrii, sau nu, a autointoxicaiei
azotemiceprinconsumie.
n ceea ce privete condiia psihologic (inerent asociat unei
condiiisomatice)seanalizeazconjugat.Modeluldeanalizacazului
pemodelcombinat,estefoartebineilustratdectreElisabethKubler
Ross care stadializeaz comportamentul pacientului ce afl c sufer
de o boal grav (modelul este pentru neoplasm). La stadializarea
autoareisacomentatposibilaimplicaiemedicolegalpsihiatric:
n Stadiul I, caracterizat prin oc i negare, unii dintre pacieni
nu cred, nu trec de acest stadiu i merg de la un medic la altul pn
gsescpecinevasfiedeacordcuei;
n Stadiul II, caracterizat prin mnie, pacienii se simt frustrai,
iritaipentrucsuntbolnavi.Uneorimniasendreaptmpotrivalor
(seautonvinovescpebinomulaugreitnviaisuntpedepsii).n
acest stadiu pot apare implicaii medicolegale (n funcie de
intensitateatririlor,simptomelor)ceamaifrecventfiindsuicidul.
n Stadiul III, caracterizat prin negociere, pacienii promit
(medicilor,prietenilor,forelorcelesteetc.)donaiietc.,promisiunic
vor merge regulat la biseric etc. n schimbul vindecrii. i n acest
stadiupotapreaimplicaiimedicolegale,maialescivile,aparintorii
contestndactelenotariale,promisiunile.
StadiulIVestecaracterizatprindepresiecarepoate fireaciela
boalsaulaefectelebolii(serviciul,finane,izolare)saulaanticiparea
pierderii reale (n curnd) a vieii. Implicaii medicolegale sunt
posibileivariate.
Stadiul V este caracterizat prin acceptarea bolii, dar i n acest
stadiu pot aprea implicaii medicolegale deoarece bolnavul dei i
accept boala i consecinele acesteia, n funcie de starea somatic,
poatefiuormanipulatiexcrocat.
Modificarea claritii cmpului de contiin reprezint motivul
celmaidesinvocat,maiales,ncauzelepenale(naprare). Patologia
somatic este invocat n marea majoritate a cazurilor al cror obiect
estestabilireacompetenei(ncontestare).Pentruaseputeasoluiona
expertizacumaximumposibildeacurateetiinific,estenecesarase
cunoatebinediferitelemecanisme.

385
Gruparea acestor situaii sa impus i prin faptul c, avnd n
vedere trendul i rigorile actuale din perspectiva tiinelor
comportamentului, trebuie s se neleag reperele reactivitii
individuale,fiecarecazdeosebindusedecelelalte(cazurilereprezint
persoanecucomportamenteireactivitateindividual).

387
PERICULOZITATEAPSIHOPATOLOGIC

DanPrelipceanu

IPOSTAZELEPERICULOZITII

Periculozitatea (P) desemneaz riscul de violen rezultat dintro


agresivitatecenupoateficontrolatsaudinaltemultiplesituaiicare
scadcontrolulpropriuluicomportamentalunuiindivid.
Coninutul psihiatric al periculozitii se refer la o depresie
inhibat cu risc suicidar, la o catatonie cu negativism alimentar, la un
schizofren cu comportament dezorganizat i agitat, dar i la un
psihopat care i terorizeaz vecinii/ familia cnd ajunge n starea de
beie acut. De aici extrema sa diversitate i nespecificitate.
Periculozitatea se afl ntro permanent i sensibil relaie de
condiionare reciproc cu anturajul, condiiile de via, abandonul
profesional, alcoolismul etc. periculozitatea devine imposibil de
descris ntro definiie. Nefiind consecina unei singure boli i nici a
uneianumesituaii,periculozitateanuaparineconceptualpsihiatriei,
chiardacpsihiatriaipoatestabilianumitemodalitiicaracteristici
influenatedeanumiteboliidestrilelorevolutive.
nacestsens,autoriisuntdeacordcpericulozitateaestelegat
printrorelaieparialdecaracterulhabitualalunorcomportamente
dinunelebolisaudedecompensridescurtduratcaresepotremite
spontan.Bolnavulsepoateaflapentruoperioaddetimpntrostare
de periculozitate. Aceast stare este ns definit ca periculoas
prindeterminativedenatursocial,nspejuridice.Deaceea,chiar
psihiatriioconsiderunconceptelastic,chiarefemer(Sarbin,1967),
proteic(Rennie)i...periculos(Scott,1977).
Pentru Leyrie periculozitatea este o noiune de rscruce a
psihiatrilor, criminologilor i poliitilor, care pune chestiunea
relaiilorindividuluicusocietateadeomanierpracticicotidian.

388
Ea depete conceptul de boal psihic, ca i pe cel de devian
ridicnd,uneoricuacuitate,problemaadaptriisocialeaindividului.
Periculozitatea e o maladie a ntlnirii(Colin). Criminologii
italieni disting periculozitatea criminal de cea social (noi o
numim ca i Leyrie, periculozitatea psihiatric propriuzis).
Caracteriznd aciuni i stri limit ale vieii, periculozitatea
proiecteaz asupra acestora, exigenele normative ale culturii,
societii n care triete individul/ pacientul respectiv sau chiar, in
extremis, condiia cea mai generaluman ce i are sorgintea n
instinctele speciei umane: fiecare individ al speciei trebuie, prin
naturafirii,siprezerveviaaiintegritatea.
Din punct de vedere clinic, comportamentele periculoase
manifestate la unii pacieni (psihopai ndeosebi) pot fi mprite n
reacii autoagresive, heteroagresive directe i reacii heteroagresive
indirecte (neglijente n aciunile proprii cu consecine fatale pentru
aliisaufadebunurietc.).
1. Prima ipostaz a periculozitii este data de individul
periculoscarenuaprodus(nc)undelict.Pacientulpotenialviolent
este o realitatea clinic: persoana care perturb linitea public este
periculoaspentrualii,pentrusine,pentrubunuri.Clinicianultrebuie
sstabileascdacesteunposibilpacientpericulossauviolent.
2. A IIa ipostaz este dat de pacientul delictual care a comis
deja delictul. Dac este lipsit de discernmnt va fi exonerat de
pedeapsapenal.
Algoritmuldiagnosticmedicolegalvafacedistincia:persoancu
tulburripsihicevspacientvsdelincventdincauzepsihopatologice.
Vom vorbi deci de periculozitate predelictual vs
periculozitatedelictual.
n aprecierea periculozitii vorbim de: periculozitate pentru
sine (nevoia de tratament/ need for treatment) sau pentru alii i
periculozitate pentru bunuri (datoria de a proteja/ duty to
protect).

Riscul(Evaluareariscului):
Individul (pacientul) potenial violent, liber n comunitate
presupune atitudini terapeutice, monitorizare pentru diminuarea
riscului,ceeacereprezintpreveniasecundar.

389
Riscul crete odat cu apariia violenei, care poate surveni n
diferiteipostaze:
Violena pacientului internat/ violena imediat externrii/
violenaneprevzut,neateptatapacientuluiaflatndispensarizare;
Evaluareaeronatavioleneiiaconsecineloreipoategenera
acuze de neglijen profesional/ malpraxis/ poate genera
comportamentegrave.
Orice discuie despre bune practici clinice i managementul
riscului subliniaz importana calitii documentrii din dosarul
medical(Tardiff,2002).
Evaluarea,tratamentul,managementulvioleneicliniceartrebui
sfiesusinutededateclinice,anamnesticeprezentatenasocierealor
logic(Felthous,2011).
Claritatea gndiriiclinicianuluitrebuiesreias dinformulrile
consemnatenfoaiadeobservaieclinic,principalulinstrumentclinic
pecarelavemladispoziie(ceeacenuestedocumentatnuexist!).

Evaluarea clinic a violenei poteniale utilizeaz 4 ci


succesiveiintegratetotodat,caurmareleprezentmunitar:

Diagnostic comportament date statistice unanim acceptate i


integrate ndiagnosticul formulat ca n DSM/ ICD i referitoare la ceea
ce este acceptat cu privire la riscul psihopatologic aa cum reiese din
fenomenologia clinic (simptome, sindroame oarecum detaate de
formulareaseacadiagnosticuluioficial).

Delimitriconceptuale
1.Periculozitateanuesteuntermentiinificalsntiimintaleal
psihiatriei, nici un diagnostic sau concept psihiatric. Periculozitatea
desemneaz riscul deviolen rezultatdintro agresivitatece nupoate
fi controlat sau din alte multiple situaii care scad controlul propriului
comportament al individului. Coninutul psihopatologic poate aparine
aproapeoricruidiagnosticpsihiatric.
2. Periculozitatea este un concept juridic i sociologic. Ea nu
aparine psihiatriei, care i poate stabili doar modaliti, caracteristici
influenatedestripsihopatologice.Periculozitateapoatefilegatparial
de caracterul habitual al unor comportamente din unele boli/
decompensri, ca urmare, un individ/ pacient poate fi periculos la
modultemporar/situaional.

390
3. Starea de periculozitate este definit prin determinative de
natur social (juridice). Diveri autori o consider un concept elastic,
efemer.
4. Periculozitatea este o noiune de rscruce a psihiatriei,
criminologiei,poliitilorcarepunechestiunearelaieiindividsocietate
deomanierpracticicotidian.
5. Periculozitatea reflect mai mult dect boala psihic i anume
deviana,punndproblemaadaptrii/dezadaptriisocialeaindividului.
coala italian de criminologie difereniaz periculozitatea criminal
vs cea social (psihiatric propriuzis); periculozitatea
caracterizeazaciuniistrilimitalevieii.
6. Chiar dac periculozitatea este un concept de natur juridic,
unii criminologi clinicieni o raporteaz la un sistem de referin clinic
psihiatric: Stare de periculozitate predelictual (periculozitate
psihiatric propriuzis) cu 3 subspecii: critic, n scurtcircuit,
cronic i aceast form reprezint cristalizarea periculozitii prin
trecereadelastareaderisclaceadeexecuie.
7.Criminologiaclinicimedicinalegalopereazcuconceptulde
Periculozitatensenslarg(delincvena,altecomportamentedeviante,
periculozitateapsihiatricpropriuzis).Psihiatrianschimb,opereaz
cucomportamentelepredelictuale.Odatdelictulcomis, periculozitatea
devine de domeniul juridic. Dar codul penal/ norma juridic solicit
ajutorul psihiatriei (judiciare) pentru stabilirea criteriilor medicale ale
Discernmntului pentru a putea stabili vinovia i gradul de
responsabilitate.Psihiatriadevineuninstrumentdeevaluarealjustiiei.

Prediciapericulozitii
Sensul psihiatric al periculozitii include orice comportament
ce poate aduce lezarea oricui i care poate fi tratat prin orice
interveniemedical.
Comportamentele periculoase ale pacienilor sunt reacii auto
agresivesauheteroagresive(directesauindirectedetipul:neglijene
n aciunile proprii cu consecine fatale pentru alii, fa de bunuri
etc.).
Psihiatrul rspunde oricrei solicitri prin propuneri
terapeutice (prin aplicarea modelului medical). Periculozitatea este
echivalatdepsihiatruprinnsiboala,stadiuleievolutiv,situaional

391
i temporar. Poate deveni i o etichet pus cu prea mare uurin
chiardepsihiatri.
Orice comportament deviant poate fi n mod eronat calificat
drept periculos, ceea ce duce la pierderea credibilitii criteriilor
periculozitii. Aceast eroare decurge dintrun amestec de zel,
ignoraniautoprotecie.

Standardele din perioada anterior DSM III se bazau pe 2


variabile:
Tipulvtmrii/actuluipericulos,
Diagnostic,
ambeleevaluateprininterviulpsihiatric.
Validitatea prediciei se putea face pe termene foarte scurte
(Monahan, 1981), sau era absent (Steadman, Cocozza, 1980). De
aceea Monahan (1984) a sugerat second generation thinking care s
se concentreze pe dezvoltarea unor metode statistice, psihometrice
care s includ datele clinice n prelucrri de semnificaie statistic,
alturidealifactoripredictivi(situaionali,psihometrici)iunalttip
de studii, pe populaia general i pe termene scurte, care s verifice
validitateaacestortehnologii.
Alte abordri pentru creterea fiabilitii prediciei
periculozitii predelictuale se bazeaz pe alegerea variabilelor
statice precum: tipul crimei, vrsta + sexul victimei, antecedentele
colare,vrstaladebutulcomportamentuluicriminal,consumdroguri
etc.
Utilizarea acestor variabile nu a generat rezultate mai bune
dect prima generaie de studii exclusiv clinice (Hanson & Bussiere,
1996). Hanson & Bussiere i Monahan au propus includerea unor
factoriclinicidinamicinevaluriledesemnificaiestatistic.
Sa ajuns astfel la third generation thinking: dezvoltarea de
standarde clinice de predicie a periculozitii bazat pe un model
standardizat de factori i de condiii semnificative statistic cu care s
operm n stabilirea probabilitii violenei viitoare ntro situaie
dat.Unastfeldemodel(modelulsituaional)afostpropusdeMulvey
& Lidz (1995) i a fost utilizat n Israel. Acest model ar inteniona
definirea unei ,,situaii, care genereaz/ favorizeaz violena i este
apropiat de modelul Tarasoff (lege ferenda dupa cazul Tarasoff n
legislaiadinCalifornia).

392
Alt model, mai limitat dect cel situaional, este evaluarea
fenomenologic. O astfel de abordare a fost modelul Tarasoff
predicia periculozitii la un individ care nu a artat niciodat un
comportament violent. A fost criticat pentru c ar fi prea defensiv, ar
genera un conflict etic i o extindere excesiv a noiunii de
periculozitate.
Violena dup externare poate fi considerat dincolo de
responsabilitateapsihiatruluidac:
1. Pacientul nu a avut comportamente violente n timpul
internrii i nici nu au fost motive de a fi bnuit de astfel de
comportamente;
2.Afostevaluatnaceastdirecie,cudocumentareafaptuluic
nusuntmotiveclinicoanamnesticedealconsideravirtualviolent;
3.Aufostsesizatepropensiunictreviolen,afostevaluat nacest
sens, sa acceptat un anumit prag de violen i sa pus n balan cu
interesele potenialei victime, formulnduse un plan argumentat de
tratamentdincaremsuradeexternaresfacparte,lafel,cuargumente.
Altipostazatingedeciziadea externaunpacientdinart.114
(se refer la msurile de siguran). Evaluarea va ine cont de
fenomenologia descriptiv particular a periculozitii (violenei
clinice)apacientului(impulsiv,premeditat,recurent,magnitudine,
asociere n grup, caracterul iterativ al periculozitii etc.) i de
rezultatul tratamentului (remisiune, aderen la tratament, reea de
suport social n mediul familial, posibiliti reale de monitorizare n
ambulatoriu).

Evaluarea periculozitii n expertiza medicolegal


psihiatric
Comportamentul agresiv determinat de psihopatologie poate fi:
impulsiv (dominat de componenta emoional, cel mai tratabil),
spontan (fr emoie, necontrolat), compulsiv (emoie + elaborare, ca
n rzbunarea deliberat), agresiune deliberat (slab emoional,
destuldeelaborat,cusngerece,planificat).
Contextul (spital, subcultura deviant, mediu privativ de
libertate, de afeciune, delincven juvenil, spital de maxim
siguran)reprezintfactorulmajor.

393
Factorideriscndeclanareastriidepericulozitate:
Riscul o problem factual; Periculozitatea (pericolul) o
chestiunedejudecat/opinie(Floud,1982).
Unii pacieni sunt violeni doar pentru c poart un diagnostic
(mania n primul rnd), iar tratatamentul diminueaz periculozitatea.
Violena impulsiv din furorul maniacal se reduce cu medicaie
antipsihotic. Evaluarea clinic competent nu are nevoie de nici o
statistic,nicichiardeDSMIV.

Evaluarea factorilor de risc n declanarea strii de


periculozitatenecesit:
1. Evaluarea riscului suicidar prin internarea pacientului; chiar
iaa,acetipacienipotfiambivaleni,potreacionaheteroagresivla
msuriledemonitorizare.
2.Primeazcriteriulnevoiidetratament.
3.Risculsuicidartrebuietratatde echipainterdisciplinar, care
trebuie s comunice foarte bine, ceea ce, din pcate, nu se ntmpl
ntotdeauna.
4.Evaluareafactorilorderiscncriminologiaclinic:
a) Situaia de periculozitate reprezint un conglomerat de
factoriindividuali(personalitate,educaie,biografie),reacionaliide
context psihosocial (inclusiv oportuniti de facilitare a agresivitii)
cecaracterizeazmoduldeproducerealpericulozitii.
b)Fiecaredinacetitermeniaiecuaieicriminologiceintrlaun
moment dat n scen pentru a determina, favoriza, influena sau
declanasituaiadepericulozitate.

395
CRIMADEOMOR
PARTICULARITIDEABORDARENMATERIA
DEEXPERTIZMEDICOLEGALPSIHIATRIC

GabrielaCostea

La 8 iunie 1862, n cuvntarea de la Adunarea Naional


legislativ, Barbu Catargiu spunea: Pacea, domnilor, pacea i odihna
sunt scparea rii i voi prefera moartea mai nainte de a clca sau a
lsa s se calce vreuna din instituiile sale. La ieirea de la edina
adunrii, pe dealul mitropoliei sa comis primul asasinat politic al
Romniei moderne. Dou gloane au curmat viaa primului ministru
conservator. A doua zi sa efectuat autopsia de ctre prof. dr. Iacob
Felix, dr. Georganda i dr. Sarhosin, n prezena procurorului curii
apelative criminale din Bucureti. La data de 15.06.1862, raportul de
autopsieafostpublicatnMonitorulOficial.
A fost o crim politic, un tip de crim printre altele. Fiecare
domeniuclasificcrimeledupspecificulsu.
Expertiza medicolegal psihiatric este chemat s aprecieze
discernmntul persoanei care la un moment dat (bine precizat) a
comis(sauestenvinuitcarficomis)ocrim.

INTRODUCERE

Crimadeomoriparticularitatilesale
Omorul simplu este frecvent ntlnit n situaii conflictuale
interpersonale:
aproximativ80%ncadrudomestic;
comisdectresexulmasculin;
comisnperioadadeadult,nperioadaactiv(2645ani);
n prezent se constat o deplasare lent dar constant spre
vrstetinere(sub25ani)ispresexulfeminin;

396
reprezintsubiectulcelmaifrecventaluneiexpertizemedico
legalepsihiatrice.
Omoruricucaracterparticulararfi:
cele comise de copii i adolesceni, de femei, de persoane
vrstnice; omoruri n context particular; omoruri rituale (rare n
prezent); crime multiple; omor comis de ctre o singur persoan, cu
victimemultiple.
Contextuldecomitereacrimeiobinuitearfi:
psihologic (triri neadecvate); adolescena; tulburri psihice
(tulburri personalitate, schizofrenie etc); omorul impulsiv versus
omorul deliberat; pe fondul consumului de substane psihoactive;
crim utilitar (frecvent), ideologic, ntmpltoare etc.; crim n
mas; omorul fanatic (concept incert discutabil funcie de multe
circumstane).
Comportamenteagresive
Exist comportamente agresive specifice ale lumii vii (la toate
speciile,inclusivlaom)definiteiclasificatedectreMoyern1976.O
posibilclasificareaacestorcomportamentearfi:
agresiunenscopdeprad,binemotivatla om darmotivaia
neexprimndonecesitatecomprehensibilpentruceilali;laomapare
i la persoanele fr tulburri psihice i chiar fr tulburri de
personalitate (conform autorului) punnduse mai curnd problema
uneiaccenturiaunortrsturinarcisistice.Arreprezentamaicurnd
o problem de moral i anume, agresiune ntre brbai ca expresie a
competiiei naturale necanalizat prin educaie sau exprimat i
datoritabseneiunuicadruacceptatsocialdemanifestareaspiritului
competitivnatural.
agresiunea indus de team este cunoscut faptul c
sentimentul de team determin un rspuns agresiv, biologic
programat. La om ar fi evident n mediile concentraionare, n mod
deosebitnmediulpenintenciar;
agresiune teritorial un rspuns agresiv la care se pare c
toate eforturile de tip spiritual i social nu l pot nvinge fiind bine
evideniat istoric (rzboaiele de aprare, rscoale rneti) i, mai
actual, n ara noastr, omorurile motivate prin dispute legate de
proprietateaasuprapmntului);
agresiunea maternal mai puin exprimat la om,
diminuarea drastic a acestui tip de rspuns ar explica tolerana

397
exagerat fa de relele tratamente asupra copiilor, comise de ctre
parteneri, fr ca mamele s reacioneze nici mcar prin reclamaii.
Bineneles mai apar implicate i aspecte culturale, de tipul pater
familiaeetc.,totuinupoisnuadmirifemelele,chiardomesticite,
cum devin furioase i violente dac instinctul le spune c exist un
potenialpericolpentrupuiilor;
agresiuneairitabilcarspunslafrustraii,lastres,ladurere
fizic, la comportamente considerate jignitoare. Este deosebit de
frecventlaom
agresiunea relaionat cu sexul, de asemenea exprimat mai
clarlaom.
Delaagresiune,caexpresieaunuicomportamentderspuns
caracteristiclumiivii,pnlaagresivitate,celpuinteoretic,existun
lancauzaldeaccentuaresaudepervertirearspunsului.
Simplalecturareaclasificrii prezentateanterior neorienteaz
i spre rolul grupului apartenent (macro sau microsocial) i ne invit
la o multitudine de ntrebri de ex. de ce sa atrofiat cu tendin spre
0, la om, rspunsul agresiv maternal, fiind chiar nlocuit cu
comportament heteroagresiv mpotriva propriei progenituri (aspect
ntlnit foarte rar la femelele altor specii unde instinctul perpeturii
speciei reprezint raiunea existenei). De ce sa dezvoltat att de
mult, la om, agresiunea instrumental, de ce laturile psihologic,
socialispiritualapersonalitiinuechilibreazmulumitor,latura
biologic nnscut? Dac aspectul biologic nnscut este
corespunztor dezvoltrii speciei umane, atunci, logic, apar
accidente i atunci, de ce apar, cum acioneaz i cum influeneaz
rspunsul prin agresiune? Anumite trsturi ale rspunsurilor prin
agresiune depind de habitat i, implicit, la om, de intervenia omului
organizatsocial.

OMORULPATOLOGIC

Abordareinterdisciplinar
Crimele de omor impun o apreciere corect a responsabilitii
sau a iresponsabilitii penale n vederea evitrii unei erori judiciare,
respectiv a pedepsirii vinovatului sau tratrii iresponsabilului n
scopul beneficiului social. Teoretic, iresponsabilul penal a comis un
omor patologic dar aprecierea c autorul responsabil penal nu a

398
comis un omor patologic este discutabil i depinde att de concepia
psihopatologicdeabordare,ctideceamedicolegal.
Studiul cauzalitii omorului patologic, presupunnd aprioric
implicaii medicale, aduce n discuie profilaxia patologicului n
corelare cu prevenia actului infracional. Parametrii profilactici i
preventivi impun aprecierea periculozitii sociale care, la rndul ei
impune aprecierea strii de periculozitate, a potenialului
infractogen(V.Dragomirescu),noiuneuzitatdecriminologiaclinic,
implicndiconceptesociologiceipsihologice.
Domeniile tiinifice implicate n abordarea teoretic i
aplicativ precum i n interpretarea cauzal a homicidului patologic
derivadindezideratelesocialemajorecuprind:
1. Domeniul juridic care ofer datele necesare interpretrii
cauzale, primul timp n demararea anchetei efectunduse n echipa
interdisciplinar (poliie parchet i medic legist). Cercetarea la locul
faptei ofer primele indicii (uneori hotrtoare) n orientarea spre
patologic. Ulterior, stabilete existena sau nonexistena mobilului.
nbazaanalizeicauzaleiimplicitaetichetriideomorpatologicse
iau decizii sociojuridice i medicale (situaii n care aprecierile
criteriologice medicale ca i recomandrile msurilor de siguran
medical nu pot fi ignorate). Mai mult, juritii colaboreaz cu medicii
la realizarea programelor de reinserie i particip ca parte n
sistemul decizional. De remarcat c, dei calificarea faptei aparine
juritilor, uneori aceast calificare nu poate fi fcut fr aportul
medicului legist. Din aceste rare situaii, cele mai ntlnite sunt
situaiile limit legate de moartea suspect, moartea inexplicabil la
sugar, diferenierea homicid/ suicid i homicid/ accident. Odat
susinut argumentaia cauzal a homicidului, calificarea faptei ar
aprea simpl, dar practica demonstreaz c nu este aa.
Incomprehensibilitatea condiiilor psihologice i a circumstanelor
sociale,caiabsenamobiluluinuincluddinstartomorulpatologic.n
aceste cazuri, rare dar deosebit de importante tocmai prin caracterul
limit i posibilitate de erori judiciare, echipa mixt (medic legist i
psihiatru) analizeaz fenomenologic, pas cu pas totalitatea datelor
deanchetimedicalepentrureconstituireaunoreventualiparametri
psihopatologici. O interpretare cauzal ct mai argumentat
contribuieastfellaevitareauneierorijudiciare.Maimult,contribuiela
elucidarea ct mai corect a implicaiilor civile (daune morale etc.)

399
precumiprinanalizamecanismelordefeedbackpeprincipicauzale,
la mbuntirea asistenei medicale primare n general i a
psihoprofilaxieiprimarenspecial.
2. Teoriile sociologiste privind homicidul i reinseria social
(teoriileclasice)nuaurezistatntotalitatetimpului.Criminalitateasa
dublat sau triplat chiar n rile n care sau rezolvat problemele
sociale, recidivele au crescut ca frecven, a crescut frecvena
omorurilorcomiseprincruzime,decopiiiadolesceni.nfaaacestor
situaiidefapt,sociologiimoderniiaurevzutteoriile.Astfel,Merton
(1971), Moscovici (1976), Mortomino i Sagari (1976) incluznd
criminalitatea n cadrul larg al devianei, mpart aceast categorie de
deviani n patru tipuri dintre care dou vizeaz explicit patologicul
(tulburri de comportament i handicapai) i 2 care se relaioneaz
indirect la patologic (subculturali i transagresori). Cu aceast
clasificare care implic n totalitate psihopatologia (n nosologia ei
modern) sociologii contemporani se reorienteaz asupra cauzalitii
homicidului, pe care l situeaz pe locul trei n ceea ce privete
caracterul universal viznd conduita reprimat social, spre
urmtoareleaseriuni:
a) Reaciile sociale la devian nu pot fi reduse la consideraii
utilitarerealiznduseastfeluncercvictimologicvicios(carenlimbaj
cauzal genereaz noi cauze ntrun lan cauzal multidimensional)
corolarul psihiatric fiind, n anumite situaii, patologia reactiv iar cel
medicolegalfiindinclusncadrulreaciilormedicolegale;
b) Situaia n care se afl deviantul reprezint ansamblul
circumstanelorexterioare(implicatediferitnomorulpatologic);
c) Oportunitatea reprezint convergena la un moment i
ntrun loc dat a circumstanelor materiale favorabile executrii
actului;
d) Actul delictual va fi pendinte de o exploatare eficient a
situaiilor (cu ct nu se respect eficiena sau cu ct eficiena apare
aberant,cuattsevizeazpatologicul);
Locul condiionrilor clasice a fost luat de schimbrile sociale
dar acestea evideniaz capacitatea sau incapacitatea de adaptare a
individului i mod deosebit a bolnavului psihic. Aceasta constatare
reprezint un ajutor practic n diferendele dintre medici i juriti
privind etichetarea unui omor ca fiind patologic n anumite

400
perioade caracteristice din punct de vedere social (cnd frecvena
acestoromoruricrete).
Presiunea de grup social i societatea tolerant la violen sunt
considerai cei mai importani factori de risc n exprimarea
comportamentului violent (Zerrin Atakan i Davis). A aceti factori
implic structura personalitii comportamentului nvat, formarea
atitudinii i a preferinei, intenionalitatea intrisec i cea derivat cu
implicaiimajorepsihologiceipsihopatologice.
Homicidul(caialteactedelituale)cretenfrecvennraport
direct cu creterea solicitrilor sociale i cu scderea reglrilor
intriseci macro i micro sociale, implicnd astfel reactivitatea i
capacitateaderspunsaindividului(psihopatologiereactivireacii
medicolegale).Aparatuljudiciar,preaimpersonaliprealegalist,nu
are cu adevrat impact asupra delictualitii i las loc liber
reaciilor victimologice n cerc vicios (cu creterea frecvenie
complicaiilor, a cauzalitii secundare i a celei disjunctive cu
reflectarea n creterea frecvenei condiionrilor multiple i a
cauzalitiicomplexe).
n concluzie, noile concepte sociologiste se refer, logic, att la
domeniuljuridicipsihologicctilacelbiologic(medical).
n aceste condiii, evaluarea social are pondere diferit n
aprecierea omorului patologic fiind deosebit de important n
aprecierea reaciilor medicolegale heteroagresive, n debuturile
medicolegale,precumiinterpretatdiferitdectrepsihiatriilegiti
n aprecierea cauzei primare, efectului primar, reaciei secundare i a
ranguluicircumstanelorfadecondiii.
3.Teoriilepsihologice
Teoriile psihologice clasice au fost mai puin spulberate de
evoluiafaptelor.
Teoria motivaional rmne instrumentul nc actual, de
analizcauzalnhomicid,cercetrilecontemporanecompletndon
ceea ce privete substratul biologic i nivelul dinamicii, inerente
modificrilorsociale.V.DragomirescumpreuncuA.Romilan1971
i O. Hanganu (1982), preciznd c motivaia trebuie cutat
permanent la nivelul cauzelor i nu la nivelul efectelor subliniaz
importana studiului motivaiei, difereniind motivaia de motiv i de
mobil. n 1990, acetia reitereaz faptul c trebuie neles sensul
biologic, fiziologic, psihologic, sociologic precum i psihopatologic al

401
procesului motivaional... legat de o situaie plcut sau neplcut,
trectoare sau durabil, ateptat sau fortuit ca un aspect al vieii
emoionale, determinat endogen prin trebuine, tendine, impulsuri
i... prin elaborarea scopului ca obiect anticipat al aciunii. Se
delimiteaz astfel motivul unitatea ce acioneaz din interior
motivaia ca un ansamblu de motive ce declaneaz condiiile
interne sau externe i mobilul (teoriile juridice, n marea lor
majoritate,nudifereniazmotivuldemobil).
n urma analizelor actuale i a diferitelor experimente,
psihologiacontemporanpuncteazurmtoareleaspecte:
Interpretareapsihanaliticacriminalitii,inclusivaomorului
patologic nu apare conform cu realitatea, terapiile psihanalitice
neacionnd profilactic. Se pune astfel sub semnul ntrebrii
implicareacomportamentuluinevroticdatoratcomplexelorformaten
prima copilrie i vindecabil prin tratament psihanalitic (sub aspect
corelativcauzal).
Condiionarea negativ, inadecvat sau aplicat eronat, la un
momentnepotrivit(teoriaalegeriimomentuluialuiSolomon)ducela
culpabilitateinulaevitareahomocidului(M.iE.Eysenk).
Intenionalitatea intrisec este mai curnd implicat n
reaciile medicolegale heteroagresive cu ngustarea cmpului de
contiin i datorat situaiilor victimologice imediate (reacii
primitive) iar intenionalitatea derivat este implicat n calitatea
reprezentriloriimplicitamotivaiei.
Coordonatele motivaiei depind i de formarea atitudinii i a
preferineifadeunevenimentsaualtul,atitudineafiinddefinitcao
predispoziiedeareacionafavorabilsaunefavorabilfadeunobiect
saueveniment,esteuncomportamentales,determinatde formularea
mental a atributelor specifice. Modelul format transform
raionamentul individului relativ la evaluarea atributelor specifice
dup o scal unidimensional de caracterizare prin experiene
perceptuale.
Modelele sunt de tip compensatoriu (atributele mai puin
satisfctoare se compenseaz prin exacerbarea altor atribute),
necompensatorii (se apreciaz pozitiv doar unele atribute, celelalte
nefiind compensate) i alternative (sunt utilizate ambele modele,
secvenial, cutnduse o decizie logic). n condiii i circumstane
date (care pot fi ele nsele evenimente, ceea ce lrgete sistemul

402
cauzal) atitudinea fa de un eveniment se poate modifica i din jocul
rezultatsepoateajungelaomorpatologicsaulareaciimedicolegale
heteroagresive.
Psihologia contemporan recunoate implicarea biosocial n
comportamentul criminal, inclusiv n cel patologic, comportamentul
criminal cultural aprnd mai puin relevant. Introvertiii se las mai
greu condiionai pozitiv dect extrovertiii. La antisociali ca i la
psihotici exist o sensibilitate a sistemului limbic, deci a
paleocortexului. Factorii genetici (la criminali) reprezint baza a trei
sferturi dintre elementele variabile iar factorii de mediu nu depesc
caponderesfertulrmas.Caurmare,criminalitateaareocomponent
genetic decisiv, fapt confirmat de realitatea concret i care
argumenteaz teoriile psihiatrizrii n cauzele de omor, cu
consecina logic a lrgirii conceptului de omor patologic (H. i M.
Eysenk). Intr astfel n discuie psihopatologia i plurifactorialitatea
marilorsindroamepsihoticeipsihopaticedenucleu.
Exist puncte comune n manifestrile de tip psihotic i
psihopatic ca: ostilitatea, egocentrismul, lipsa grijii pentru alii,
rceala afectiv etc., ansamblu de trsturi denumite de H. Eysenk ca
duritatencpnati,carecaracterizeazdeastfelmasculinitatea
intrnd astfel n discuie componentele endocrine (de unde
importana deosebit cu care trebuie s apreciem omorul comis de
femei,maialescndestecomiscucruzime).Aspecteledescriseexplic
eecul psihoterapiei i optarea pentru tratament cu psihotrope.
Reinem c omorul intrafamilial este asociat de obicei cu introversia
(ucigaul potenial este n general blnd, introvertit i nclinat s
acumuleze pe tcute resentimente i ura care sfresc prin a exploda
sub forma crimei) (H. Eysenk). Intr astfel n discuie i omorul
patologiccucauzalitateinterpretabilpeliniareacieimedicolegale
reacie de culise. Alturi de structura personalitii se iau n
considerare factorii endogeni legai de sex i vrst. Se consider c
factorii psihologici de risc pentru comportamentul violent sunt:
anxietatea, teama pentru sigurana proprie, furia sau certurile,
sentimentul de a fi depit de situaie, sentimentul de a nu face fa
unei situaii, comportamentul nvat, antecedentele de abuz sexual
saufizic(ZerrinAtakaniDavies).
V. Dragomirescu subliniaz pentru omorul patologic motivaia
patologicitipuldecondiionareendogeniendoexogen.nacest

403
context, intenionalitatea i atitudinea pot potena i/ sau explica
motivaiapatologic.
Aplicativ, examinrile psihologice ca examene complementare,
se apreciaz n funcie de momentul examinrii (puseu psihotic sau
nu, stare rezidual etc.), motivaia patologic fiind n primul rnd
stabilit clinic. Mai importante apar relevrile privind trsturile
personalitii de fond (n reaciile afectogene), fondul atitudinal,
internaionalitate, fondul cognitiv ca i delimitarea criteriilor
psihologicedeapreciereaaxuluipsihoorganic.
Lorentz afirma c agresivitatea este un ru ereditar al
omenirii, mecanismul principal al agresivitii intraspecifice fiind
reprezentatdenecesitateadeprezervareaspeciei(inclusivdeaprare
aprogeniturii).Numainsituaiilimitdengrdireseveralibertii
seconstatagresivitatemaximnluptapentruteritoriu,pentruhran
(cu corolarul eliminrii nevroticilor), pentru depirea ierarhiei,
pentru cucerirea partenerei, etc. Agresivitatea interspecific se
realizeaz dup epuizarea mijloacelor de evitare a conflictului. Un
mecanism comun este cel al reaciei la stres major ca expresie a
intenionalitiiintrinseci(deundeapreciereareaciilorprimitive).Se
constat o team marcat care depete posibilitatea de a adopta o
atitudine nvat pe model compensatoriu devenind imposibil
perceperea i alegerea unei alte opiuni. Se intric astfel mecanismul
complex al reaciei medicolegale heteroagresive. Mecanismele
descrise i au rdcinile n constituia organismului uman ct i n
aseriunile moderne sociopsihologice privind componena major
geneticacriminalitii.
4.Teoriilebiologice
Strict biologic, de comportamentul agresiv este responsabil
paleocortexul, respectiv structuri paleo sau allocorticale,
juxtacorticale i subcorticale care funcioneaz prin conexiuni
multiple cu regiunile cortexului frontal asociativ, regiuni temporale i
cu corpii mamilari. Funcionalitatea optim se realizeaz prin
interaciuneacucelelalteprocesecerebrale,cusubstratulbiochimical
agresivitii, cu creierul n ntregime, aflat n conexiune redundant
cu ntreaga zon i cu mediul ambiant. Deficiene la niveluri diferite
(ca un joc al rangurilor cauze condiii) determin amprenta tipului
deomor(impulsiv,deliberat,etc.)precumidifereniereacauzatde
loviturile cauzatoare de moarte sau aprecierea pe criterii medicale a

404
depiriideintenie.Mediul,prinstimuliiexterni,determinmotivaia
caredeclaneazprogramulaplicatnmanifestrilecomportamentale.
Personalitatea apare astfel ca o dimensiune psihic cu un
substrat neurobiochimic programat genetic ce poate fi modificat
fenotipic n variante ale normalitii i patologiei. Cu ct exist o
modificare mai subtil sau mai evident, cu att rspunsul la stimului
sociali poate avea coloratura agresiv. Integritatea tuturor
mecanismelor implicate este fragil i permanent agresat de chiar
beneficiul vieii sociale (ex. relaia omor psihoorganicitatepopulare,
etc.).Sublimareasaucomportamentuldelupt,deaprareprin lupt,
alegerea atitudinii,exprimarea intenionalitiiintrinsecisauderivate
depinddeintegritateaiarmoniadintreceeaceestedaticeeaceeste
ctigatncdinprimelemomentealeconceperiiseconsolideazpas
cupasprinsntatebiologicinvare.
Homicidul patologic trebuie interpretat cauzal i prin prisma
antropologiei culturale i psihiatrice, respectiv a comportamentului
agresiv n funcie de zona geografic i de etnie, (cu aprecierea
responsabil a ceea ce este peste limita admis ca specific unei
zone, unei culturi, unei etnii), a modului specific de educare a
rezistenei la stres. Analiza factorilor psihostresori incriminai,
conform teoriei generale a sistemelor, impune precizarea
subsistemelor factori de stres, a relaiilor interdependente dintre
sistemul uman cu sistemul mediu precum i a mecanismelor de
reglarececonstituielarndullorsubsisteme,ansambluri,etc.Factorii
psihostresorincalitatedefactoricondiionaliexterni(ceiinternifiind
ereditarea,sexul,vrsta,temperamentul,personalitatea)suntspecifici
i nespecifici, analiza cauzal a interaciunii acestora cu cei interni
presupunnd analiza frecvenei i duratei de aciune a agentului,
condiiile ambientale i a variabilei individuale. Pentru omorul
patologicreinem:
Omul este singura specie la care comportamentul agresiv are
motivaii complexe, dincolo de prezervarea individual i de
perpetuareaspeciei;
Prin particularitile date de inteligena, omul a creat o lume
care acioneaz asupra sa prin mecanisme de feedback, ce induce la
nivelul individului sentimentul insecuritii ce poate genera n reacii
primitive (descrise de Kretschmer) puin elaborate, impulsive,
explozive (reacii medicolegale) care aduc n discuie cauzalitatea

405
pendinte de situaiile victimologice macrosociale (redundana
negativ la lrgirea libertilor n cadrul societii civile) i
microsociale(intrafamiliale)cuimplicareapatologicului;
Influenele socioculturale acioneaz efectiv asupra
agresivitiifinalizateprinacthomocidardeoareceexistculturicare
ncurajeaz agresiunea contribuind astfel la creterea prevalenei
tulburrii paranoide i antisociale a personalitii (Kaplan, Sadock i
Grebb).
nRomnia,orataomoruluideaproximativ45la100.000de
locuitori(dupunelestatisticiarfisczutpnla2,53la100.000),o
cretere a prevalenei tulburrilor paranoide i antisociale i prin
influene socioculturale insidoase sau brutale de sorginte
xenopaticsidereaztotmaievidentetosulpopulaiei(G.Ionescu)pe
un fond de anxietate colectiv anterioar, aspecte ce implic
cauzalitatea secundar, delimitarea i interpretarea cauzal a
omorului patologic (situaie ce ar trebui s dea de gndit tuturor
specialitilor).

Definireaidelimitareaconceptuluideomorpatologic
Abordnd teoretic omorul patologic constatm puncte de
vedere diferite privind clasificarea i ncercarea de definire prin
clasificare, situaie explicabil prin argumente psihiatrice clinico
etiologice, de corelare omorboal psihic precum i de cauzalitatea
medicolegal psihiatric. Altfel, pornind de la conceptul c normalul
nu prezint semne clinice i analiznd pas cu pas, conform
modelului ontologic al dezvoltrii umane constatm c se
ngusteaz... categoria normalului variabil, normalitatea nsumnd n
primul rnd capacitatea de frn i de autocontrol al impulsurilor
iraionale din propriul contient. Teoretic, tot ce nu corespunde
acestei definiii este patologic. A. Romila aduce n discuie raportul
biopatic (anomalie temperamental) cu variaii dup etnie i
coordonate geografice/ sociopatie i apreciaz c este vorba de o
variabilitate a caracterelor de la un centru normal mediu ctre o
lateralitate, ctre o margine, ctre o anormalitate care cnd devine
antisocialadaugatributuldepsihopatie.Darantisocialesuntactele
confirmate prin codul penal activ. Apare astfel logica ntrebarea:
omorul act antisocial sancionat prin lege comis de psihopai este
omor patologic? De altfel, acest omor comis de psihopai reprezint

406
mrul discordiei n ceea ce privete definirea i clasificarea omorului
patologic. Tot A. Romila, subliniind obligativitatea precizrii dup
repere clare n psihiatria medicolegal a simptomatologiei i
sindromologiei simplific situaia reiternd principiile de abordare a
psihopatiei i a celei mai frecvente trsturi descriptive
impulsivitatea cu referire la tipurile epileptoid i sociopat descrise
de Schneider (care ar forma categoria criminalilor), la posibilele
combinaii. Postulnd, conform nlnuirii logice a celor expuse ca
normalul i anormalul, pn la limita patologic este responsabil i
pedepsibil,avndcapacitatedevinoviesepoatereiterantrebarea:
Existorelaientreomorulpatologicipsihopai?
O alt dificultate de definire a omorului patologic deriv din
situaia,frecventntlnitlaexpertizare,ianume:contiennormal
actualsautulburrialecontieneielementarelamomentulcomiterii
faptei i contiena elementar normal la momentul expertizrii. Se
reconstituie pentru momentul faptei deficitul de selfcontrol sau
reacii medicolegale (cu subsidiarul clinic reacii acute de oc, reacii
de suboc, mecanisme de culise) cu stri crepusculare ori statusuri
psihotice de tipul psihozei scurte a adolescenilor sau a episoadelor
psihoticetranzitorii.nacestecazuricontroversaapareintremedicii
juriti care pe bun dreptate nu pot concepe un omor patologic la o
persoan care la expertiz se prezint elegant i normal. Medicii au
obligaia de a reconstitui statusul psihic (care poate fi psihotic) la
momentul comiterii faptei, cu ajutorul datelor de anchet (alt aspect
fierbintedinrelaiamedicjurist).
Dificultatea definirii omorului patologic crete cu intricarea
(prin reconstituire) n aprecierea statusului psihic la momentul
comiterii faptei a factorilor legai de individualitatea victimei (cazuri
victimologice),aprevalenialitii(ncrimelepasionalengeneralia
homosexualitiinspecial)precumiadebuturilormedicolegale.
n contextul expus, apare meritorie ncercarea lui Dan
Prelipceanu(1989)deadefiniiclasificaomorulpatologic(considerat
afintlnitnepilepsie,schizofrenie,confuzie,,reaciiacutepsihotice)
prin criterii specifice, respectiv aspectul de violen extrem al
faptei (frecvent comisa cu cruzime), absena motivaiei inteligibile
(deci motivaie delirant, halucinatorie sau rezultat al unei
agresivitiiintempestive,absenamsurilordeprecauiedinmodul
de comitere a faptei, atitudinea prealabil de disimulare (n cazul

407
unei motivaii delirante sau absena oricrui semn premonitor) i
alegerea neateptat a victimei (din anturaj, rud sau
ntmpltoare). Definiia ne orienteaz spre cazuri tipice,
necontroversate, de omor patologic, dar dificultile apar n cazurile
maipuintipicecadeexemplunsituaiile:
reacie medicolegal n care se aplic doar o singur lovitur
decuit;
stare crepuscular n care aprecierea motivaiei patologice
apare puin forat dat fiind tulburarea de contient la nivel
elementar;
cazuri de schizofrenie precum cel descris de D. Ceacanica, n
caremsuriledeprecauieaufostminuioasecuabsenadisimulriii
asemnelorpremonitoriiclare(nacelaicaz).
Tot Dan Prelipceanu, dup aceast definire criteriologic a
omoruluipatologicconformcriteriologieiclinicostatistice,denumete
totui omuciderea ca fiind cel mai grav comportament patologic pe
care fiina uman l poate dezvolta... aberaie mpotriva speciei. V.
Dragomirescu apreciaz (n baza experienei de expertizare medico
legal psihiatric i medicolegal) omuciderea ca fiind expresia cea
mai frecvent a unui fond psihopatologic latent, omorul patologic
presupunnd antecedente psihiatrice, motivaii patologice, reacii de
culise i deficit sever de selfcontrol (la marii lezionali cerebrali
epilepticiisechelariduptraumatismecraniocerebrale).
Remarcnd c tradiia romneasc apreciaz omorul patologic
cadepinznddeintensitateapsihoticidetulburareadecontiinla
nivel elementar (implicit, cu absena capacitii psihice de apreciere
critic asupra coninutului i consecinelor socialnegative ale faptei)
constatmcliteraturastrinestemailarg,maidiferit,nfuncie
de coli i tradiii i mai contradictorie, definirea omorului patologic
stabilinduse prin clasificare i nu prin criterii clare. n acest sens
amintim:
n 1950, Laignel, Lavastine i V.V. Stanciu se refer la omorul
patologicalalienailoripsihopailor.n1960Porotdiscutomoruln
raportcutulburrilepsihice.
n1965Guttmacherdescrie11tipurideomordintrecaredoar
untip(genocid)nuareconotaiipsihiatrice(remarcmcesteprimul
caresereferexplicitlaomorulpsihoticpasager).

408
n1977Layreclasificucigaiin4grupedintrecare3vizeaz
patologicul, una reprezentnd omorul normal. F.B.I. clasific omorul
cu conotaii psihiatrice enumernd ucigai cu anomalii psihiatrice i
ucigaiconsumatoridesubstanepsihoactive.
Benezech apare deosebit de interesat de omorul patologic. In
1992 l clasific n omor psihotic i psihopatic, definindule
criteriologic. Ulterior l redefinete prin clasificare, revenind asupra
clasificriiicompletndon1996.Clasificomorulpatologiccafiind:
omor impulsiv (cu explozivitate patologic), pasional (complex
morbid), psihotic nedelirant (reacii impulsive), psihotic delirant
(proiectie delirant), de cauz organic (boli somatice, intoxicaii) i
omor neclasabil (tulburri psihice diverse). Tot n 1996 precizeaz
grupele de boli n care apare omorul patologic (epilepsie, alcoolism,
schizofrenie, P.M.D., oligofrenie, psihopatii excitabile, paranoiace,
impulsiveicuperversiunisexuale,sindroamepsihoorganicelaP.G.P.,
encefalite i traumatisme craniene). Dei n 4 ani Benezech a revenit
de 3 ori asupra problematicii, nu a reuit s dea o definiie
satisfctoare a omorului patologic. n aceast situaie o interpretare
cauzal a omorului patologic ar aprea ilogic, mai ales c trebuie s
ne ferim att de restrngerea conceptual, ct i de psihiatrizarea
excesiv. Deci, modelul strict medical nu ofer criterii satisfctoare
dedelimitareaomoruluipatologic.
V. Dragomirescu a abordat interdisciplinar observaiile viznd
comportamentul homicidar i a nuanat intricarea patologicului
sintetizndjoculcauzecondiiicircumstaneefectefinalepelinia
personalitate contiina patologie reacii medicolegale
heteroagresive.
n aprecierea criteriologic a omorului patologic, clinicianul
trebuie s aib n vedere obligatoriu i civa parametrii paraclinici,
respectiv:
corelarea leziunilor cerebrale minore cu sau fr exprimarea
sindromuluiepisodicdediscontrolcutulburridepersonalitatedetip
antisocialisadic;
posibilitatea prezenei fenomenului de spe pozitiv la
agresivii cu tulburri de personalitate de tip instabil impulsiv,
antisocialisadic;
activarea sistemelor dopaminergice i serotoninergice i
reducerea concentraiei 5 HT n toate tulburrile psihice cu

409
manifestri de tip impulsiv, hetero i autoagresiv. Reducerea
monoaminodroxilazelor trombocitare la personalitile schizoide i
schizotipale,cretereatestosteronuluiiestrogenilorntulburrilede
tip antisocial, sadic i borderline, intricarea sistemului imunitar n
autoiheteroagresivitate.
Heteroagresivitatea este secundar i nu aprioric inclusiv la
bolnavii schizofreni. La acetia, tulburrile perceptuale calitative i
ideile delirante (mai ales n formele paranoide cu delir de tip
parafreniform) sunt mai implicate dect alte simptome. n cadrul
schizofrenieirezidualeambivalenaafectivaparecaunraptusasociat
frecvent rcelii afective. Modificrile transculturale ale tematicii
delirante ofer motivaia delirant pentru heteroagresivitate urmat
de autoagresivitate. La debuturile medicolegale se pot reconstitui
elemente de delir primar nesesizate nici de familie. Orientarea
heteroagresivitiiladefectualidepindeidemediuldeprovenienn
corelare cu psihoprofilaxia secundar i n mediul rural este o
toleran mai mare pentru brbaii impulsivi fa de femeile
apatobulice, cu consecine asupra complianei la tratament. Apar
aadar debuturi medicolegale ale formelor rare de schizofrenie,
debuturi care par a se manifesta mai frecvent n mediul familial
(asupra prinilor i frailor) mai implicai fiind adolescenii dect
adolescentele. Exist zone mai marcate de debuturi medicolegale,
zonecare,nacelaitimp,nuaraveaofrecvenmaimaredeomoruri
comisecucruzime.
n cadrul omorurilor calificate, implicrile victimologice sunt
aproape50%pentruvictimefemeiidoar13pentruvictimebrbai.
n cadrul omorurilor calificate cu victime brbai se reconstituie la
acetia tulburri psihice la aproape o treime (la egalitate tulburri de
personalitateitulburriorganicedepersonalitate).
Existcorelarentreconsumuldebuturialcoolicelamomentul
comiterii faptei i consumul abuziv general de buturi alcoolice la
criminali cu tulburri organice de personalitate i la psihopai. La cei
endogeni, datele de corelare sunt dificil de interpretat datorit
loturilormici.
n practica de expertiz medicolegal psihiatric apar mai
puin importante dezbaterile teoretice privind etichetarea unui omor
ca fiind patologic sau nu. Important este s analizm corect fondul
patologic n corelare cu mprejurrile comiterii faptei i anume

410
comportamentul antefaptic, modul de comitere a faptei,
comportamentul postfaptic, motiv, motivaie (comprehensibilitatea/
incomprehensibilitatea motivaional), mobil. Cu ct un omor este
comiscumaimultcruzime,cuctestemaibizar,cuattvorbimdeo
patologie sever de tip disociativ sau de implicarea organicitii
cerebrale. O bun reconstituire pe modelul reduciei fenomenologice
neapropiectmaimultdesoluiaoptim.nschimb,nvedereaunor
recomandri pertinente trebuie s avem n vedere abordarea
interdisciplinaracomportamentuluihomicidar.

PRUNCUCIDEREA

Definiie
n Romnia, legislaia definete pruncuciderea ca fiind omorul
comis de ctre mam asupra noului nscut, imediat dup natere,
mama aflnduse ntro stare de tulburare produs de natere. Crima
estepedepsitcunchisoarentre27ani,tentativanuesteprevzut
expres.Acesttipdecrimsedifereniazdeomorulcalificat(careeste
considerat grav datorit faptului c este comis asupra unei persoane
aflate n imposibilitatea de a se apra) i de violena accidental.
Definit ca o crim mpotriva unui nounscut, ncadrarea n
pruncucidere depinde de expertiza medicolegal psihiatric
deoarece:
Expertiza trebuie s reconstituie o tulburare psihic aprut n
condiiibinedeterminate,launmomentanteriorexaminrii;
Psihiatrii nu pot eticheta pruncuciderea n absena datelor
medicolegaleideanchet.Mediciilegitinupotapreciatulburarea
nafarareconstituiriistatusuluipsihicalmameilamomentul naterii,
frexaminarepsihiclamomentulexpertizriiifroreconstituire
a dinamicii psihopatologice ntre cele dou momente (momentul
nateriiicelalexpertizei).
Psihologii, izolat, nu pot clarifica problema deoarece mama
poate fi normal n momentul expertizrii dar s fi prezentat o
tulburarepsihictranzitoriecauzatdenatere.
Sociologii,folosindpertinentdateledeanchetadiacente,nupot
aprecia tulburarea datorit naterii deoarece este o noiune strict
medical.

411
Dinpunctdevederejuridic,faptapresupuneunsubiectactivcu
o crim cu subiect calificat (copilul) cu un unic autor (mama
biologic).
Medicilegitidemonstreazstareadenounscutviualcopilului
n momentul naterii, decesul copilului datorit violenei sau
neglijenei mamei (omor prin comisiune sau omisiune), i relaiile de
cauzalitate direct din decesul copilului i violena sau neglijena
mamei.
Din punct de vedere psihiatric constatm o tulburare psihic
care de obicei este inclus n arta tulburrilor psihoorganice sau a
psihozelortranzitorii.

Aspectelegislativecomparate
Seconstatcodatcuprogresultiinelormedicale,pedepsele
pentruinfanticidaudevenitmaiblnde.
n antichitate i n Evul Mediu pedepsele pentru infanticid erau
similare celor de omor. ncepnd cu Renaterea, mama natural este
pedepsit mai blnd. n epoca modern, toate legislaiile prevd
pedepsemaimicipentruinfanticid.
n general, se observ mai multe grupe de criterii pentru
apreciereapedepselorninfanticid:
Criteriul situaiei victimei (ca fiind copil ilegitim n Austria,
Germania, Finlanda). n Austria, doar crima produs prin neglijen
esteconsideratinfanticidiarpedeapsaestemultmaiatenuatfade
omormaialeslamamelecucopiiilegitimifadecelecucopiilegitimi.
Criteriul ce deriv din situaia mamei, n special n rile latine
caItalia,Spania,Portugalia.
Criteriul subiectului pedepsit mai blnd pentru infanticid fr
alte precizri privind motivaia acestei aprecieri (varianta de specie)
n ri ca Frana, Olanda, Bulgaria. Distincia ntre infanticid i omor
este un beneficiu personal al subiectului activ care primete automat
circumstaneatenuate.
Criteriul tulburrii rezultate din natere i cauzate de natere
frspecificareatipuluidetulburare,prevzutnricaCehia,Grecia,
Suedia, Danemarca. Reinem c n Islanda i Danemarca prevederea
este exhaustiv prezentat: se prevede o pedeaps atenuat dac o
mamiomoarcopilulsauncursulnateriisauimediatdupaceea
idacestedepresupuscaeaaacionatntrostarededisperare,din

412
team de dezonoare, de pierdere a minii sau de tulburare rezultat
din natere. Se specific faptul c tentativa poate s nu fie
pedepsit. n Grecia, ntro prevedere concis, de asemenea sunt
incluse i tulburrile emoionale cauzate de situaia moral i
materialamamei.
n ri ca Rusia i Ungaria, cel puin pn n 1990 infanticidul
estepedepsitcaoricefeldeomor.
n Romnia, n 1864, termenul de pruncucidere era definit ca o
crim mpotriva unui nounscut. Mama cu copilul ilegitim era
pedepsit prin recluziune. n Transilvania, pruncuciderea era definit
cafiindcrimadeliberatasupraunuinounscutntimpulnateriisau
imediatdupnatereierapedepsitcurecluziunea(pnla5ani).n
codul penal din 1936 se specific perioada de timp (imediat dup
natere) ca fiind de la natere pn la expirarea termenului legal de
declarareanaterii.nviitorulC.P.seprevedetermenulde48ore.
n concluzie, n cadrul unei mari varieti de pedepsire a
infanticidului, exist un consens n pedepsirea mai blnda fa de
omor. Prevederile stipulate n Danemarca, Islanda, Grecia sunt mai
complexeimaiapropiatederealitate.

Aspectepsihosociale
Nici teama de ardere pe rug, nici izolarea social, moral i nici
pedepsele religioase nu au eliminat crimele mpotriva nounscuilor.
Nici severitatea legilor nu au excluso i nu o vor exclude. n aceste
condiii trebuie s se opteze pentru msuri preventive care s vizeze
educaia fetelor. Aceast educaie trebuie s se bazeze pe modele de
coping cu creterea rezistenei la stres (n relaiile nelegitime) i
pentru prevenirea tulburrilor produse reactiv. Efectele preventive
trebuie s realizeze o relaie corect ntre sntatea mentala i
fiziologic,pentruaobineobunadaptarelacondiiiledemediuila
normele legale. Educaia trebuie s se refere la condiii socio
economice (habitat, munc, migraie), la educaia din cadrul familiei
actuale (modele parentale, educaionale i instrucionale) i la
condiiile familiei actuale (relaii stabile, ntmpltoare, concubinaje,
familii dizarmonice). n acord cu acest deziderat am putea aprecia c
n viitorul apropiat scderea frecvenei acestor tulburri de stres vor
diminua implicit frecvena pruncuciderii ca o reacie medicolegal la
factoriiexterni.

413
Aspectemedicale
Sarcina presupune modificri biochimice i hormonale
implicnd sistemul catecolaminelor (alfa 2adrenalina i serotonina)
care fac organismul vulnerabil, sub aspect biologic i psihologic.
Ultimele cercetri demonstreaz c aceste modificri dureaz pn n
a 12a luna dup natere, chiar i n cazurile n care mama nu
alpteaz.
Din punct de vedere psihic pot aprea n timpul sarcinii sau
dupnatere(postpartumprecoce,postpartumtardivinperioada
de alptare) tulburri nevrotice i psihotice (n legtur direct
cauzalcusarcinasaunaterea).Acesteapotfitranzitoriilapersoane
fr tulburri psihice anterioare sau n forma unor episoade acute la
cele cu tulburri psihice anterioare, debutul unor tulburri psihice
endogene. n ultimele dou situaii, noi nu putem aprecia cu maxim
certitudine dac aceste persoane ar fi comis sau nu o crim n afara
statusului de sarcin sau natere, dar este cert c acestea au
vulnerabilizatorganismuldejabolnav.
nconcluzie,nfaaunei crimecomisede mammpotrivaunui
nounscut,trebuiesnegndimntilaomotivaiepatologic.
naranoastr,ncadrareajuridicdepruncucideresefacedoar
n baza expertizei medicolegale psihiatrice prin care se reconstituie
sau nu o tulburare pricinuit de natere (obiectivul expertizei);
evident, la acest tip de expertiz nu se solicit stabilirea
discernmntului.

AGRESIVITATEADOMESTIC

Familia are un rol social de grup recunoscut ca atare, acceptat


precumispiritualreligios.Principalelefunciialefamilieisunt:
regularizarea comportamentului sexual considernd c
familia sntoas i regleaz informal relaiile conform regulilor
formale general acceptate; astfel nu am analizat ca atare situaiile de
incest(definitprinnormelelegaleireligioase);
reglementarea modelelor reproducerii conform patternului
cultural ancestral al rii cu acceptarea unei singure forme de mariaj
(la un moment dat) i a modelului actual al reproducerii statuat i la
nivelstatal(celpuindeclarativ)vizndncurajareaacesteia;
organizareaproducieiiaconsumului(funcieeconomic);

414
socializareacopiilorasigurareacondiiilorcaviitoriimembri
aisocietiisinsueascvalorilepromovateprinmijloaceeficiente
decontrolicunoscndbinepersonalitateacopiilor;
solidaritate psihoafectiv indiferent de dinsesiunile inerente
familia cu unitate, sau prin unii dintre membrii ei, absoarbe pozitivi
bucuriile i necazurile noastre, oferind protecie material i
spiritual;
acordarea direct, nemijlocit a statutului social. Familia
chiarinprezent,cnd,teoretic,estencompetiiebeneficcucoala,
este factorul cel mai important n orientarea descendenilor spre un
nivel social superior (prin faptul c individul aparine unei familii,
motenetebunurimaterialeiopoziiesocialrecunoscut).
n delimitarea itemilor tuturor variabilelor viznd familia am
folositurmtoareledateteoretice.
Clasificareaidealatipurilordefamilie:
Familianuclearesteunitateaminimalpanumanaorganizrii
sociale unitatea compus dintro pereche marital (so, soie) i
copii descendeni i dependeni de prini, care locuiesc i
gospodresc mpreuna; tipic pentru societatea industrial. Familia
extins, lrgit, compus, cuprinde n plus i alte rude i generaii,
astfelnctalturidecuplulconjugalicopiiiluimaipotfiguraprinii
soului/soiei, fraii i surorile soului/soiei, precum i unchi sau
mtui deai cuplului (modelul clasic este de trei generaii); tipic
pentrusocietilenonindustriale.
n epoca contemporan nu se schimb tipul familiei (clasificat
dup acest model), nu se trece de la un tip la altul ci se modific
ponderea i funciile fiecrui tip; dar i acest aspect poate determina
disfuncionalitisocialepentrufamilie.
Distinciadintrefamiliaconsangviniceaconjugal.
Familia consangvin este familia de orientare, format din
familiadincareprovinindiviziiculegturdesnge(tat,mam,frai,
surori, bunici). Este principala surs de socializare primar.
Predispoziiile pot fi analizate cu un grad ridicat de certitudine
precum i elementele cutumale care au participat la formarea
caracteruluiipersonalitiioferindmodeleledebazprivindvalorile,
normele,atitudinile,comportamentele.
Familia conjugal este familia de procreare, constituit prin
cstorie(soi,copii,cumnai,socri).Aduliiaparinderegulambelor

415
tipuri de familii beneficiind astfel, teoretic, de dou grupuri suportive
(emoional,material).Frecvent,cerinelederolalecelordougrupuri
suportive sunt contradictorii i genereaz conflicte, evenimente
stresante care ajung la manifestri violente i comportamente
agresive.
Grupuldomestic
Grupul domestic este un ansamblu de persoane ce coabiteaz
ntro reziden comun, mprind acelai spaiu de via, fiind
formatnjurulunuinucleualctuitdinpersoanelegateprinsngesau
aliane maritale (definiie adaptat dup Segalen), rezidena comun
implicnd coabitare. Noiunea de coabitare i reziden comun este
esenial. Spaiul comun poate fi un context de munc sau producie
(model mai curnd rnesc), spaiu de odihn i consum, de
interaciunepsihoafectiv(modelmaicurndurbanmodern).
Familiile cu implicaii medicolegale apar ca dificil de delimitat
chiar pe loturi mari. Observaiile din activitatea de expertiz medico
legal psihiatric ne pune n faa unor situaii pe care leam putea
grupa ntro categorie generic via personal dezordonat. Dup
undivor,soiavictimizat(ntimpuluneiscurtecsniciiidupdivor)
este omort n casa prinilor si (la scurt timp dup divor) de ctre
fostul so. Dincolo de tulburrile de personalitate ale ucigaului, am
considerat c acest omor intr tot n categoria omorului domestic
deoarecepracticagresivitateasamanifestatimediatdupcstorie,n
cadrul unui grup domestic cu cutume proprii dar neacceptate de
generaiileactuale.

Consumuldealcoolnagresivitateadomestic
Din punct de vedere teoretic se pare c, n agresivitatea
domestic, nu exist diferen ntre bolnavii alcoolici cunoscui i cei
care au comis fapta sub influena consumului. Observaia trebuie
aprofundat deoarece o validare (prin multiple metode) a acesteia ar
avea o deosebit importan paractic la nivel decizional (msuri
comune medicale i sociopsihologice) de prevenie precum i msuri
specifice de psihoprofilaxie primar (exist i posibilitatea
subdiagnosticrii). Cumularea celor dou ipostaze conduce la un risc
crescut de manifestare a agresivitii. Observaiile aduc n discuie
problema substratului afectiv att al consumului de alcool ct i al
agresivitii.

416
Teoretic ar rezulta o vulnerabilitate endogen, la nivel bazal, la
subieciianalizai,care,corelatcudeficituldecoping,ridicproblema
abordrii educaionale (att n context familial ct i n cadrul
instituional)iamodelelorpentrucopiiiadolesceni.
Tipul familiei se pare c este mai puin implicat spre deosebire
decalitatearelaiilordincadrulgrupuluidomestic.
Condiiile materiale ar apare mai mult implicate la agresori (i
nu la cuplul agresor victim sau la victime), ca expresie poate i a
unor cutume ancestrale, transmise sau nu prin educaie dar i a
profiluluipsihologicpendintededifereneledesex,aspectecuprivire
la care sar putea realiza programe multidisciplinare, cu implicare
interdepartamental.
Creterea consumului de substane psihoactive i creterea
agresivitii, n general i n mod deosebit la vrste tinere i la femei,
reprezint o problem cu conotaii privind sntatea mintal a
generaiilor viitoare, mai ales n condiiile caracteristicilor demografice
actualealerii.
Expertiza medicolegal psihiatric stabilete discernmntul,
dar trebuie analizate toate circumstanele pentru a se putea
reconstituieventualelereaciideculise.

OMORULLAMINORI

Se constat o deplasare spre vrstele tinere a infraciunilor de


violen mpotriva persoanei (fenomen recunoscut n toat literatura
despecialitatecafiindncresterepeplanmondial).Studiiefectuatela
INML (G. Costea i colab.) subliniaz acest fapt nc din anul 2006.
Particularitile din ara noastr se refer la: agresivitate cu
omucidere nerelaionat cu sentimente de rzbunare sau cu instigare
din partea adulilor; absena sesizrii anterioare a unor tulburri
grave de comportament; absena accesrii reelei de psihiatrie
pediatric. Este relaionat cu deficit instructiveducativ i socio
economic al familiei de origine. Spre deosebire de ansamblul
infraciunilor la minori, cele mpotriva persoanei manifestate cu
violen nu sunt relaionate cu numrul de copii, manipularea din
partea adulilor, activitate de gang". n schimb, se observ creterea
fenomenului de minimal brain damage, creterea n frecven i
severitate (la minori) a comportamentului adictiv, cu o nou

417
dependen posibila prin accesarea reelelor de socializare (jocuri
violente pe PC de tip transfrontalier). Aceste omoruri de tip banal,
comise cu mare uurin de ctre minori denot mare periculozitate
socialipetermenmediuilungauefectdedomino.
n contextul infracionalitii la minori, se vorbete de anomie
microsocial i se propun ca msuri profilactice, printre altele:
combaterea educativ a alcoolismului, planning familial eficient,
sensibilizarea opiniei publice n legtur cu amploarea fenomenului,
msuri ce vizeaz familia de origine i msuri legate de rolul mass
media.

ALTEASPECTEPARTICULAREALECRIMEIDEOMOR

1.nlesnireasinuciderii
Juristuluiirevinesarcinadeaprobainfraciuneaideastabili
eventualitatea crimei. Psihiatrul trebuie s diferenieze nlesnirea
sinucideriidepactulsuicidaripoateajutajuristulncalificareafaptei
(omor sau nu), aspect deosebit de important din punct de vedere
psihopatologic. O situaie deosebit este reprezentat de suicidul
asistat,carelafelaconstituitsubiectdestudiumetaanalitic.
2.Omoruldinculpilovituracauzatoaredemoarteimplic
mai puin potenialul agresiv latent al fptuitorului, coordonatele
psihiatrice viznd frecvent alte categorii taxonomice dect cele
frecvent ntlnite la omor. Psihiatrul specializat n psihiatria medico
legal poate oferi observaii medicale care s ajute justiia la o mai
bunncadrarejuridicafaptei.
3.Omorurilecomisencadrulactelordeterorism,debande
specializate, sunt analizate de juriti conform legilor i normelor
internaionale. Psihiatria medicolegal se refer la statusul psihic,
difereniind tendinele endogene cu condiionare dominant endogen
de condiionarea dominant exogen (personaliti antisociale,
ucigaii specializai, fanatici, ucigaii n serie) precum i
vulnerabilitateabiologicipsihologiccareafcutposibilracolarea.
Vulnerabilitatea sociologic, n absena celei biologice i psihologice
reprezint o problem a criminologiei neclinice dup excluderea
celorlaltedou.
4.Omorurilecomisenconcurendefaptesuntapreciatede
juriti conform normelor privind pericolul social. Psihiatria medico

418
legal analizeaz agresivitatea destructiv major manifestat prin
agresiuni comise cu violen criminal prin asocierea omortlhrie
infraciuni sexuale. Justiia se oprete mai mult asupra pedepselor,
medicina mai mult asupra cauzelor pentru a se putea aprecia
posibilitile de limitare a fenomenului. Aceleai aseriuni sunt
valabilepentruomorurilecomisenvedereaascunderiialtorfapte.
5. Tentativele de omor se pedepsesc, normele juridice
apreciindintenia.Psihiatriamedicolegalanalizeaz agresivitatean
vederea obinerii acelor date care s permit evitarea ntro situaie
ulterioar,auneimanifestrideagresiunecuviolencuefectvital,de
ctrepersoanacareacomisdejaotentativ.
6. Instigarea la omor, de asemenea ridic probleme privind
pericolul social i potenialul sau periculozitatea social. Msurile
punitive luate de justiie sunt mai blnde dect n cadrul omorului.
Pentru psihiatru, instigarea la omor presupune o mare periculozitate
social att prin potenialul agresiv al persoanei ct mai ales prin
capacitatea psihic a acestuia de a manipula alte persoane crora le
exacerbeaz i direcioneaz potenialul agresiv spre agresiune
manifestatcuviolenacriminal.
7.Pentruomorurilecomisenperioadederzboi(crimede
rzboi) sau n perioade de conjuncturi sociale caracterizate sau nu
prin lupte armate, justiia militar este responsabil de ncadrarea
faptei. Psihiatrul apreciaz agresivitatea latent (neutralizat prin
nsisituaiageneralcarepermitedescrcareaagresivitiilatente),
capacitatea de decizie sau posibilitatea de a manipula sau de a fi
manipulat. Aprecierile se efectueaz prin corelarea cu teoriile privind
psihosociologia i psihiatria de rzboi. Opinia noastr este c
apreciereacrimelormpotrivaumanitiicomisenperioadederzboi
presupuneexistenacapacitiipsihicedeanelege,deadecideide
a aciona n situaie de conjunctura conform normelor active i nu a
celorancestrale.

SERIALKILLER

Definiia ucigaului n serie este, clasic de tip desciptiv, clinico


statistic. Sintetic, caracterizm ucigaul n serie prin cel puin 34
omoruri(naintedeafiprins),deregulfiindbrbataflatngrupade
vrst de 2030 ani, cu un coeficient de inteligen mediu, provenind

419
din clasa de mijloc, care nui cunoate victimele. Crimele sunt de tip
nonprofitiarntrecrimesescurgperioadedetimpvariabile.
Tabloul psihologic al criminalului este dominat de fascinaia
pentruputereidemareasatisfacieinterioarpecareoduciderea.
Subaspectcriminologicseapreciazcvictimelesuntpersoane
vulnerabile att din punct de vedere social i psihologic ct i din
punct de vedere biologic. Victimele nu fac parte din cercul de
cunotinealucigauluiiarcrimele,deregulsuntcomisecusadism.
Crimele sunt repetitive, frecvena difer, adeseori n numr mai
mare ntro perioad dat, urmate de perioade de pauz care poate
dura i ani. De regul, ucigaul comite crime toat viaa (pn este
prinssaupnmoaresaupnesteomort.Rarexistcupluriucigae
sau familii ucigae. Apartenena la criminalii n serie este
contoversat. Cei care sunt adepii acestei includeri subliniaz c
aceste cupluri/grupuri sunt mai greu de prins(?), funcionnd
mecanismulGestalt
Joel Norris i Arrow Books caracterizeaz criminalul n serie
prin tipare de comportament agresiv episodic: comportament ritual,
sntate ce mascheaz instabilitatea mental, impulsivitate, cutare
periodic de ajutor, tulburri severe de memorie i incapacitate de a
spuneadevrul,tendinesinucigae,tendinepermanentedeacomite
agresiuni, hipersexualitate i comportament sexual anormal, leziuni
craniene, rni suferite la natere, tendine de folosire repetat a
droguriloriabuzuldealcool,prinidrogaisaualcoolici, victimeale
abuzurilor fizice sau psihice n copilrie, rezultat al unei sarcini
nedorite, nscut n urma unei sarcini dificile, nefericire n copilrie,
avndcaefectincapacitateadeagsifericirea,cruzimeextraordinar
fa de animale, atracie fa de incendii, fr vreun interes de natur
infracional, simptome de dezechilibru neurologic, dovezi de
tulburri genetice, simptome biochimice, sentimente de lips de
putereiinadaptare.
O sintetizare a datelor de literatur dup modelul ontologic ne
permitsafirmm:
Sub aspect sociospiritual, ucigaul n serie provine dintrun
mediu familial nefavorabil cu modificri dramatice de tip existenial,
mediulmacrosocialfiindmarcatdeapartenenalaoclasdemijloccu
habitat n zone puternic industrializate. Drama existenial este
resimit subiectiv, tematica crizelor fiind frecvent ntlnit n

420
mediul macrosocial apartenent. Valenele spirituale sunt de tip
distructiv, ucigaul neavnd o filozofie a crimei ci doar resimte
satisfacia de a ucide. Comportamentul criminal poate fi influenat
(ntromsurmaimicdectlacriminaliiobinuii)transcultural.
Joel Norris, dup 1990, descrie ase faze ale demersului
psihologicnrealizareacrimei:
fazadefantasmncareapare,imaginativ,dorinaiimpulsul
deaucide;
fazadecutareavictimeiconformfantasmelor,
faza de gsire i urmrire a victimei ce corespunde
fantasmelor,
fazadecapturareavictimei,
faza de ucidere ritual, de regul cu o cruzime care poate
depi fanteziile iniiale, momentul final al uciderii corespunznd
obineriisatisfacieimaxime;
fazadedepresiepostfaptic.
n funcie de gradul de satisfacie obinut i de caracteristicele
depresiei, perioada dintre crime este mai mare sau mai mic. De
regul exist un pattern al fantasmelor att n ceea ce privete
alegereavictimelorctiprivindritualuldeucidere.
Dinpunctdevederebiologicstudiileevideniazimplicareaatt
a structurilor anatomice i endocrine ct i mecanisme biochimice
tangenteagresivitii.
Imagistic, electroencefalografic i anatomopatologic sau
constatat ca i n alte tipuri de agresivitate modificri la nivelul
structurilor sistemului limbic (hipotalamus i complexul amigdalian),
al cortexului frontal i temporal. Clinic, aceste modificri sunt
responsabilededisfunciidetipemoionalialeimpulsurilor(aspecte
de comportament impulsiv exploziv) cu scderea capacitii de self
controlprinscdereaposibilitiicortexululdeacontrolaicoordona
structurilesubcorticale.
Sistemul limbic este implicat n reglajul hormonal, un nivel
crescut de testosteron fiind asociat agresivitii. Ca i la alte categorii
de persoane cu manifestri violente scderea matabolismului glucidic
i reducerea fluxului glucozei sanguine la nivelul cortexului frontal
anterior i temporal stng. De remarcat c aceleai modificri sau
evideniatilaceicarecomitcrimempotrivavieiisexuale.Creterea
nivelului serotoninei se asociaz (ca la toi criminalii violeni) cu

421
creterea activitii testosteronului i cu niveluri crescute, la nivelul
structurilorcerebralealemetalelor(cadmiu,plumb,cupruetc);
Se apreciaz implicaia genetic ca o predispoziie fiind
implicat n patternul maladaptativ n relaie cu condiiile de mediu
(neglijare,abuzarefizic,inclusivsexualipsihic).Seapreciazcla
toi criminalii violeni nu exist o relaie univoc ntre o singur gen
istimuliisocialimaladaptativi.
Sub aspect psihiatric delimitm tulburri de personalitate cu
posibil substrat microlezional i tulburri psihoorganice incluznd i
patologiedatoratconsumuluidesubstanepsihoactive,nasocierecu
condiiimedicaledinsferapatologieiendocrine,metabolice,imunitare
idinceaaanomaliilorcongenitale.

TERORISMUL

Generaliti
Istoriaomeniriiesteunexempludeluptpentrudominaie,lupt
caracteristic ntregii lumi vii, deoarece studiile arat c i n lumea
vegetal exist un smbure de lupt pentru dominaie i supravieuire.
Latura spiritual a dezvoltrii ontoloice umane nu este prin definiie
benefic adaptativ. Avnd n subsidiar lupta pentru dominaie de tip
primitiv(asigurareateritoriuluiiahranei),mbrcatnpoleialaunei
aparente lupte spirituale rzboaiele interetnice i interreligioase
sunt prin excelen un mediu propice de exprimare a agresivitii
nenaturale n care cruzimea se nva prin mecanisme repetitive,
devenind o regul urmat cu fanatism, conform postulatului lui
B.F.Skinner,cnmateriedeucisomulesteadaptabiliinfluenabil.
De aici terorismul religios i etnic n care de regul agresivitatea este
analizatcauzallaexecutaniinulalideriicufantasmeucigae.
Dei rolul nvrii, al modelului, este cel mai important
mecanism (i implicit al motivaiilor exterioare) faptul c executantul
teroristpoatenvasaccepteuoriconsecinelecomportamentului
su (ceea ce l difereniaz net de soldatul militar) reprezint un alt
argumentnfavoareaconlucrrii,ncondiiiendogeneiexogenedate,
a fondului predispoziional cu cel enviromental, vioara I fiind
exogenitatea pentru executani i endogenitatea pentru liderii
manipulatori.

422
SindromulStockholm
Sindromul Stockholm descrie un fenomen psihologic paradoxal
ce apare la victimele rpite i care const n adulaie i sentimente
pozitivefaderpitor.Ostaticiiconsiderrpireaungestdebuntate
i nu de abuz, astfel c ncep s relaioneze i s simpatizeze cu
agresorul.
Datele statistice arat c doar 27% dintre victimele rpirilor
prezint semne de sindrom Stockholm. Denumirea sindromului
provine de la jaful din cartierul Norrmalmstorg (Stockholm) la
Sveriges Kreditbanken (o fost banc din Suedia), n care cei 2
agresori au reinut ostatici 4 angajai ai bncii ntre 23 i 28 august
1973.Prizonieriisauataatemoionaldeceicareiinusercaptivii
chiar iau aprat dup ce au fost eliberai, dei au trit 6 zile sub
ameninareaarmelor.Ulterior,casieradelabancsacstoritcuunul
dintrejefuitori,ntimpceacestaseaflalanchisoare.
Termenul de sindrom Stockholm a fost rspndit n media de
psihiatrul i criminalistul Nils Bejerot, care a ajutat poliia n cazul
jafului de la Kreditbanken. Anterior, sindromul fusese definit de
psihiatrulFrankOchberg.
Explicaia sindromului pornete de la rpirea femeilor de ctre
sultani pentru a le deveni soii: cele care nu acceptau situaia erau
persecutate sau chiar omorte, iar cele care acceptau noul statut i se
supuneaurpitorilorajungeausaiboviabun.
Sindromul Stockholm presupune o ataare emoional a
ostaticuluifaderpitor,aprutcaunmecanismdefensivmpotriva
risculuilacareestesupuspeduratacaptivitii.Ostaticulncepesse
identifice cu agresorul, preia perspectivele, atributele i compor
tamentul lui i ajunge s i se supun i s i ia aprarea. Persoana
captiv abandoneaz chiar i tentativa de evadare, deoarece
recapturareasaarputeaimplicarnirearpitorului.Victimaamplific
orice semn de buntate venit din partea agresorului i devine foarte
atent la nevoile acestuia, neglijndule pe cele personale. Relaia
afectivestesusinutideanxietateadeseparareidedificultateade
alprsiperpitoratuncicndvictimaesteeliberat.
SpecialitiiconsidercsindromulStockholmesteunmecanism
defensiv, de supravuieuire, adoptat de ostatic sub o presiune
emoional imens, de teama violenei i a posibilei agresiuni la care
arputeafisupusdinpartearpitorului.

423
Privarea de libertate i riscul de abuz genereaz o tensiune
intern foarte mare n psihicul victimei, astfel c empatizarea cu
agresorul nu este altceva dect o ncercare de aprare mpotriva
violenei.
Apariia sindromului Stockholm este favorizat de intensitatea
tensiunii emoionale asociate rpirii, durata captivitii, contactul
continuuntreostaticiagresorilipsaabuzuluifizic.

ManifestrialesindromuluiStockholm
Victima consider c rpitorul i ofer o alt via i i
ncredineazluimodulcumtrebuiessedesfoareviitorul.
Agresorul limiteaz cu strictee contactul victimei cu mediul
exterior,pentruameninedependenatotaldeel.Victimagseten
comportamentul rpitorului gesturi de buntate i i ofer n schimb
simpatiaiapreciereasa.
Ostaticulgndetecestemaisigursjoacejoculagresorului,
dectsseopunisfieabuzatsauomort.
Persoana captiv regreseaz la un stadiu de dezvoltare
infantil, n care este total dependent de cineva pentru supravieuire
(ex.trebuiesplngsauscearmncare).
Agresorulesteprivitcaopersoanprotectoare.
Motivaiavictimeideatriideaevitaabuzulestemaiintens
dectimpulsuldeaurpecelcareopriveazdelibertate.
LacineaparesindromulStockholm?
Sindromul Stockholm apare la prizonierii rpirilor obinuite,
prizonierii teroritilor, prizonierii de rzboi, membrii sectelor
religioase, n familiile n care se practic violena domestic, la copiii
abuzaiemoional(inclusivdivoruri).
Frecvent sunt raportate situaii n care copiii rpii pentru
perioade lungi de timp sunt recunosctori agresorului pentru c lea
oferit o copilrie i adolescen ferit de pericole, sau femei abuzate
care le gsesc scuze partenerului (m bate pentru c m iubete,
meritamsmbat,chiaramgreit)irefuzslprseasc.
ExemplificrialeSindromuluiStockholm
Sunt ntlnite frecvent la copii, care adopt acest mecanism de
aprarepentruaidepipropriiletemerisaufrustrri.
Un copil abuzat fizic de prini se va comporta agresiv cu
ppuilesale,pedepsinduleibtndulepentrucnuaufostcumini

424
(acest comportament este i o manifestare de agresivitate indus de
mediul familial, dar i o identificare cu autoritatea prinilor). n
perioada adult, aceti copiii vor dezvolta sentimente de vinovie
pentru comportamentul lor din copilrie i vor fi recunosctori
prinilor abuzivi pentru ceea ce au ajuns. Se culpabilizeaz pentru
problemelecauzateprinilor,simtcaufostopovaricmeritaus
fie btui, iar situaia lor actual de adult responsabil este numai
meritulprinilorcareautiutsldisciplinezeprinforfizic.Riscul
este de perpetuare a comportamentului abuziv ntre generaii,
considerndcorectieficientsupunereacopiluluilasuferinfizic.
Pentru ai nvinge anxietatea legat de doctor, dentist, educator,
nvtor sau profesor, copilul se refugiaz n mediul su i ia rolul
dominant,devenindagresiviviolentcujucriilesaufraiimaimicii
reproducnd comportamentul persoanei care i provoac team, nu
ncearcdectsischimbestatutul,dinvictimnagresor.
Cunoaterea Sindromului Stckholm este foarte important
pentru cazurile psihotraumatologice cu apel la victimologie,
prejudiciulmoralilaconsecinelerpirilor/sechestrrilor.

SindromulLima
SindromulLimaesteopusulSindromuluiStockholm.
Rpitorul ncepe s dezvolte simpatie fa de victimele sale.
OrigineadenumiriiestereprezentatdeorpirelaambasadaJaponiei
dinLima(Peru),din1996,cndmembriiuneimicrimilitareauluat
ostatici sute de persoane aflate la o petrecere n reedina
ambasadorului japonez. Dup cteva ore, agresorii au eliberat
majoritateaostaticilor,inclusivpeceimaiimportani,dinsimpatie.

Teroristulvs.militarulprofesionist
1.Militarulprofesionist(caracteristici):
Funcioneazmecanismulnvrii;
Luptpentruviaasafrasegndilaconsecine;
Personalitilerealistedepescrezerveledeaomoraltom;
Viaaconteaz
Seevitpectposibilreaciaderzbunareimediatichiar
mediatsauntrziat;
Acceptmaiuorgnduldeaucidedarmultmaigreusaude
locconsecineleomorului;

425
Expunerea la violene reprezint condiia de declanare a
mecanismelor de mnie i rzbunare care determin modificri
structurale pe relaia nuclei bazali lob temporal i modificri
biochimice pe fond predispoziional, ceea ce duce la comportamente
agresivecucruzimesancionabil;
Sistemulmotivaionalestedetipmixtipoatefimodulatpozitiv
Comandanii sunt de regul personaliti n limitele largi ale
normalului.
2.Teroristul(caracteristici):
Funcioneazmecanismulnvrii
Luptcaexecutant;
Accept lipsit de empatie, cu uurin, faptul de a omor i cu
totattauurinconsecinele;
Viaanuconteaz;
nvarea de tip repetitiv, permanent, nenuanat pe fond
predispoziional determin modificri structurale pe relaia nuclei
bazali lob temporal i modificri biochimice care duc la
comportamenteagresivecucruzimeircealafectiv;
Sistemulmotivaionalextrinsec,imuabil;
Lideriiaufantasmeucigaepecareletransformnmotivaii.

Terorismuliomorulnmas
Exist diferite criterii de clasificare a terorismulului i a
omorurilor n mas. Fiecare cercettor nainteaz, n funcie de
specializareasaidepepoziiadepecarecomunic,oaltclasificare.
Comun este faptul c orice clasificare relaioneaz aspectele
prezentateanterior.
Estemaipuinimportantsadermlaoclasificaresaualtacis
subliniem sistemul cauzal, mai precis sistemul motivaional i locul
modificrilorpatologice.
Deaceea,trebuieaccentuatasupradiferenieriimodalitilorde
intrare n scen a cruzimii, a omorului violent precum i a mobilitii
n acordarea mecanismelor socioculturale cu cele predispozante,
subliniindclaterorism(indiferentdehainaspiritual,mecanismul
denvaresocialpredomindetaat).
n aceeai direcie de apreciere se nscrie i sinuciderea de tip
kamikaze, aspect cultural specific japonez preluat cu brutalitate i

426
lips de respect pentru cultura mam de ctre teroritii contem
porani.

AGRESIVITATEAREALIZATISTRUCTURILEMILITARE

Generaliti
O istorie a omenirii este i o istorie a rzboaielor. Dac n zorii
istoriei motivaiile rzboaielor erau exprimate dup modelul
agresivitii animale, odat cu dezvoltarea inteligenei, a creterii
importanei controlului cortexului asupra structurilor subcorticale,
modelulagresivitiianimalermnedoarnsubsidiar,refuzatdeafi
recunoscutdectrelider.
Luptaintraspecificrspundeinstictuluiprimardeasigurarea
perpeturii speciei, ceea ce impune prezervarea posibilitii de
reproducere prin supravieuire, asigurarea hranei i, implicit a
teritoriului, i ngrijirea progeniturii de a se maturiza cu potenial
maxim de adaptare. Animalul omoar n virtutea acestor instincte
primare, frica care determin imposibilitatea de a nu mai reaciona
conform regulilor intraspecifice ci haotic, cu depirea patternului de
violen, reprezentnd un alt model adaptativ. Liderul grupului,
indiferent de sex, trebuie s fie cel mai tare pentru a asigura
adaptareairostulanimaluluideaexista.
Un exemplu perfect de organizare adaptativ, fr violen
gratuit, la animale neprdtoare este dat de suricate
(www.discovery.com). La animalele prdtoare doar aparent apare i
violenagratuitcuagresivitateinutil,explicaia apareneifiinddat
de capacitate de reproducere mai mic. O observaie banal arat c
dac scade capacitatea de reproducere (n lumea animal,
nepermindune s extrapolm, dei poate nu am grei prea mult)
comportamentul agresiv este mai intens, exceptnd elefanii (a cror
masivitatelepermitesfie,aparent,maipermisivi).nacestecondiii
chiar la nivelul intraspecific nonuman, agresivitatea inutil este
sancionat de grup. i aici se remarc diferite grade de pedepsire, n
funcie de agresivitatea inutil care are la baz pierderea mamei,
absena adopiei adecvate, neglijarea sau expunerea la agresivitatea
altor grupuri (inclusiv cele umane) sau cea aprut din senin, ca o
mutaie (sancionat mai sever). Dan Prelipceanu afirma c: Omul
esteviolentfrmotiv.Lanivelulprotoistoriei,motivaiaintrinseca

427
rzboaielor a fost de acelai model, jocurile i ntrecerile avnd nu
numai rol de nvare adaptativ i dezvoltare a afectivitii ci i de
canalizare a componentei agresive naturale n condiiile ameliorrii
condiiilor de trai. O dat cu dezvoltarea inteligenei i a
mbuntirii condiiilor de trai, instinctele primare obligatoriu de a
fisatisfcutesaupervertit.Complexitateavieiisocialenumaipoatefi
controlat eficient prin reguli simple, lupta pentru putere a liderilor
depete rolul iniial de asigurare a pre