PLAN DE NGRIJIRE

Profesor: Ligia Adina Ivnescu-ASISTENT MEDICAL GENERALIST LICENIAT 2

REUMATOLOGIE

PLAN DE INGRIJIRE

SPONDILITA ANCHILOZANTA


PROFESOR: Ligia Adina Ivnescu

ELEV: ROSIAN LUNGU MARIOARA
OROSZ PULVER ADRIANA


















PLAN DE NGRIJIRE
Profesor: Ligia Adina Ivnescu-ASISTENT MEDICAL GENERALIST LICENIAT 2
PLAN DE NGRIJIRE AL PACIENTULUI:L.R.

DIAGNOSTIC: Spondilita anchilozanta

CULEGEREA DATELOR
Metode de culegere a datelor: interviu, observatia;

Surse de informare:
directe: pacientul
indirecte: sotia
I . Date privind identitatea pacientului:
A. Date relativ stabile:
numele i prenumele :L.R
sexul: M
vrsta: 32
starea civil: casatorit
religia: ortodox
naionalitatea: roman
ocupaia: inginer
B. Date variabile:
domiciliul: urban
condiii de via i de munc: normale
surse de susinere: pacientul este casatorit si are un copil
gusturi personale: -
obiceiuri: -
mod de petrecere a timpului liber: petrece timpul liber cu familia
mediul ambiental:
factori de risc: -
securitatea fizic: -
II. Date privind starea de sntate anterioar:
A. Date antropometrice:
greutatea: 81 kg
nlimea: 1,72 cm
grupul sanguin: AII
Rh-ul:
B. Limite senzoriale:
alergii: nu cunoaste
PLAN DE NGRIJIRE
Profesor: Ligia Adina Ivnescu-ASISTENT MEDICAL GENERALIST LICENIAT 2
proteze: nu prezinta
acuitate vizual i auditiv: normale
somn: perturbat, intrerupt
mobilitate: redusa
alimentaia: normal, diversificata
eliminrile: normale
C. Profilul psiho-social i cultural:
limba vorbit: romana, engleza
capaciti cognitive: -
stare de contien: pacientul este constient si are orientare buna
grad de autonomie: -
capacitatea de comunicare: este comunicativ
acceptarea/neacceptarea rolului:
starea psihic: usor stresat, auxietate moderata
probleme generate de raportul cu familia i anturajul:
C. Antecedente heredocolaterale (familiale):
boli cronice: nu cunoaste
afeciuni mentale ale membrilor familiei: nu cunoaste
D. Antecedente personale:
fiziologice:
vaccinrile: vaccinare impotriva pojarului, rubeolei, oreonului si hepatitei
menarha: -
caracteristicile ciclului menstrual: -
nateri: -
avorturi: -
patologice:
boli ale copilriei: rubeola
boli anterioare: apendicita acuta
traumatisme/accidente: -
spitalizri: 1999 spitalizare pentru apendicectomie
intervenii chirurgicale: apendicectomie
utilizarea tratamentelor empirice: -
III. Informaii legate de boala actual:
A. Motivul internrii:
semne i simptome: durere in zona lombara si a membrelor inferioare pana la genunchi,
rigiditate, stare generala alerta
PLAN DE NGRIJIRE
Profesor: Ligia Adina Ivnescu-ASISTENT MEDICAL GENERALIST LICENIAT 2
parametrii vitali:
temperatura: 37C
T.A.: 130/85 mm/Hg
Puls: 90 pulsatii/minut
Respiraia: fiziologica
Diureza: prezenta normala
B. Istoricul afeciunii actuale:
Pacientul acuza dureri la nivelul zonei lombare a toracelui de aproximativ 4-5 luni.
Durerea iradiaza pana la geninchi. Dimineata prezinta rigiditate crescuta, dar si in timpul zilei
cand sta la birou cateva ore in pozitie sezanda sau in caz de temperature scazuta oboseste destul
de repede.

C. Diagnosticul medical la internare:
Spondilita anchilozanta
D. Data internrii:
02.02.2014
E. Examenul clinic pe aparate:
starea de contien: prezenta
faciesul: -
tegumentele i mucoasele: normale, colorate
esut conjunctiv (adipos): normal
fanere: -
sistem ganglionar: ganglioni superficiali, nepalpabili
sistem muscular: muschii paravertebrali contractati
sistem osteo-articular: dureri la mobilizare
aparat respirator: toracele normal, fara raluri
aparat cardiovascular: TA 130/85mmHg, AV 90 regulat zgomote cardiace fara raluri
cardiocervicale
aparat digestiv: ficat, splina in limite normale, tranzit prezent
aparat urinar: mictiuni prezente
aparat genital: -
sistem nervos, endocrin, organe de sim:
-sensibilitate la percutia apofizelor spinoase
-contractarea muschilor paravertebrali
-limitarea flexiei laterale a coloanei




PLAN DE NGRIJIRE
Profesor: Ligia Adina Ivnescu-ASISTENT MEDICAL GENERALIST LICENIAT 2
ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR
Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale:
NEVOIA
FUNDAMENTALA
MANIFESTARI DE
INDEPENDENTA
MANIFESTARI DE
DEPENDENTA
SURSE DE
DIFICULTATE
PROBLEMA DE
DEPENDENTA
NOTA
1. A RESPIRA SI A
AVEA O
RESPIRATIE BUNA
afectata
bolnavul are o
respiratie usor
tahipneca(20resp/min)
frecventa ritmului si
amplitudinea
respiratiei usor
accelerate
auxietate, durere,
circulatie
defectuasa
durerea in zona
lombara si la
nivelul
membrelor
inferioare
2
2. A BEA SI A
MANCA
alimentatia
adecvata, stare de
hidratare buna
nu prezinta nu prezinta nu prezinta 1
3. A ELIMINA
bolnavul elimina
normal, diureza
1400 ml/24h,
mictiuni normale
nu prezinta nu prezinta nu prezinta 1
4. A SE MISCA SI
A AVEA O BUNA
POSTURA
afectata
limitarea miscarilor
datorita durerilor la
mobilizare si a rigidiatii
durere,
constrangeri
fizice
rigiditate 2
5. A DORMI SI A
DE ODIHNI
afectata
treziri frecvente, somn
agitat
incomoditate,
somn deficitar
din cauza
durerilor
insomnie 2
6. A SE IMBRACA
SI DEZBRACA
pacientul se
imbraca si se
dezbraca singur
dar da dovada de
stangacie
dificultate din cauza
durerilor
durere,
diminuarea
mobilitatii
durere lombara
inferioara
2
7. A-SI MENTINE
TEMPERATURA
CORPULUI IN
LIMITE NORMALE
bolnavul are o
temperatura
normala, cu
exceptia
picioarelor
extremitatile
inferioare reci
alterarea
circulatiei
periferice
hipotermie
usoara
2
PLAN DE NGRIJIRE
Profesor: Ligia Adina Ivnescu-ASISTENT MEDICAL GENERALIST LICENIAT 2
8. A FI CURAT,
INGRIJIT, A-SI
PROTEJA
TEGUMENTELE SI
MUCOASELE
pacientul prezinta
tegumente
normal colorate,
fara leziuni
prezente, cu o
toaleta in stare
buna
nu prezinta nu prezinta nu prezinta 1
9. A EVITA
PERICOLELE
modificata
agitatie, insomnie,
teama, tristete
amenintarea
integritatii fizice
anxietate
moderata, frica
2
10. A COMUNICA
bolnavul este o
persoana
comunicativa,
sociabila
nu prezinta nu prezinta nu prezinta 1
11. A ACTIONA
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI SI
VALORI DE A
PRACTICA RELIGIA
bolnavul este o
persoana
credincioasa,
ortodoxa,
participa la slujba
are libertate deplina
de actiune
nu prezinta nu prezinta 1
12. A FI
PREOCUPAT IN
VEDEREA
REALIZARII
bolnavul este o
persoana care isi
asuma atributiile
de familie si fata
de societate
are integritate fizica si
psihica
nu prezinta nu prezinta 1
13. A SE RECREA
bolnavul isi
petrece timpul in
mod placut
prezinta destindere nu prezinta nu prezinta 1
14. A INVATA
CUM SA-SI
PASTREZE
SANATATEA
bolnavul este
constient de
starea lui de
sanatate,
coopereaza cu
personalul
medical
nu prezinta nu prezinta nu prezinta 1



PLAN DE NGRIJIRE
Profesor: Ligia Adina Ivnescu-ASISTENT MEDICAL GENERALIST LICENIAT 2

Stabilirea gradului de dependenta
Total puncte: 20= Nivel de dependent 2
Pacientul prezinta: dependent moderata

PLAN DE INGRIJIRE

DIAGNOSTIC: Spondilita anchilozanta
Obiectiva, interventii, evaluare.

NEVOIA
FUNDAMENTALA
DATA,
PROBLEMA
OBIECTIVE
INTERVENTII AUTONOME SI
DELEGATE
EVALUARE
1. A RESPIRA SI A
AVEA O
RESPIRATIE BUNA
durere in zona
lombara si la
nivelul
membrelor
inferioare
pacientul sa nu
mai aiba dureri in
timp cat mai scurt
si sa prezinte o
circulatie si
respiratie buna
supravegheaza functiile
vitale, creaza conditii de
microclimat, asigura o
pozitie cat mai comoda a
pacientului, administreaza
calmante prescrise de medic
si antiinflamantoare
starea generala
ameliorata
2. A BEA SI A
MANCA
apetit prezent, hidratare
corespunzatoare
asistenata se asigura ca
pacientul sa aiba in
continuare acelasi apetit
realizat
3. A ELIMINA
mictiuni normale, scaun prezent,
diureza prezenta
se asigura ca nu au aparut
schimbari in satisfacerea
nevoii; la indicatia medicului
recolteaza produse biologice
pentru laborator
ralizat
4. A SE MISCA SI A
AVEA O BUNA
POSTURA
stare se
imobilitate
partiala din
cauza
afectiunii,
rigiditatii
pacientul sa-si
poata pastra o
pozitie corecta,
prevenirea
deformarilor si
anchilozei
invata pacientul sa execute
exercitii porturale si
respiratorii, de cateva ori pe
zi pune pacientul in
ortostatism cu spatele la
perete (ceafa,umeri si
pacientul prezinta
perioade de somn
linistite
PLAN DE NGRIJIRE
Profesor: Ligia Adina Ivnescu-ASISTENT MEDICAL GENERALIST LICENIAT 2
coloanei
vertebrale,
diminuarea
durerilor lombare
si articulare
calcaiele in contact cu
peretele), mersul cu capul
ridicat si retropulsia
umerilor, ii explica
necesitatea urmari unui
tratament cu sedinte de
fizioterapie si kinetoterapie
5. A DORMI SI A
DE ODIHNI
insomnie,
epuizare,
disconfort
pacientul sa
beneficieze de
somn
corespunzator, de
confort fizic si
psihic
aeriseste salonul si linisteste
pacientul, aplica tehnici de
ingrijire curenta: daca este
posibil aseaza pacientul pe
un pat tare si neted, asaza
pacientul in pozitie decubit
dorsal sau ventral fara perna
la cap, administrarea la
nevoie de somnifere dupa
prescriptia medicului, face
masajul membrelor
inferioare, frictiune, la
nevoie bai calde; insoteste
pacienntul la examenele
radiologice si fizioterapie
insomnie
6. A SE IMBRACA
SI DEZBRACA
dificultate in a
se incalta si
descalta
pacientul sa-si
poata satisface
singur aceasta
nevoie
il ajuta si ii acorda timp
suficient pentru a se incalta
si descalta, sugereaza
familiei sa ii procure
incaltaminte fara siret
obiectiv realizat
7. A-SI MENTINE
TEMPERATURA
CORPULUI IN
LIMITE NORMALE
hipotermine
usoara si
membre
inferioare reci
pacientul sa aiba
temperatura
corpului in limite
fiziologice, sa fie
echilibrat hidro-
electro-litic, sa
pastreze integre
tegumentele
incalzeste lent pacientul:
pune picioarele pacientului
in apa calduta de 37C sau
comprese calde, face masaj,
administreaza lichide caldute
si administreaza tratament
prescris de medic,
monitorizeaza temperatura
corpului
stare generala
buna
8. A FI CURAT,
INGRIJIT, A-SI
PROTEJA
TEGUMENTELE SI
MUCOASELE
pacientul are o igiena corespunzatoare, asistenta poate intervenii pentru mentinerea
independenta a acestei nevoi: planifica un program de igiena impreuna cu pacientul in
functie de starea de sanatate pe toata perioada spitalizarii
PLAN DE NGRIJIRE
Profesor: Ligia Adina Ivnescu-ASISTENT MEDICAL GENERALIST LICENIAT 2
9. A EVITA
PERICOLELE
anxietate si
frica
pacientul sa
diminueze
semnele fricii si
anxietatii,
pacientul sa nu
prezinte dureri la
nivelul articulatiei
coxobilaterale si
sacrobilitate,
prevenirea
deformarilor
incurajeaza pacientul sa
comunice cu cei din jur, sa-si
exprime frica si emotiile;
determina pacientul sa
participe la luarea deciziilor
privind sanatatea;
stare psihica
ameliorata
10. A COMUNICA pacientul este o persoana comunicativa are atitudine receptiva cu limbaj clar si precis
11. A ACTIONA
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI SI
VALORI DE A
PRACTICA RELIGIA
pacientul este o persoana credincioasa, participa la slijbele religioase in limita
posibilitatilor, are libertatea deplina de actiune si sanatate mintala
12. A FI
PREOCUPAT IN
VEDEREA
REALIZARII
intrgritatea psihica si fizica de care da dovada permit orientarea pacientului spre activitati
corespunzatoare capacitatii sale
13. A SE RECREA
pacientul prezinta stare se relaxare, destindere a unei stari de incordare; este in
incapabilitatea de a face prea multa miscare dar se recreaza prin lectura si ascultand
muzica
14. A INVATA CUM
SA-SI PASTREZE
SANATATEA
pacientul este constient(prezinta independenta) in satisfacerea acestei nevoi; prezinta
dorinta si interes de independenta; acumuleaza cunostinte si isi poate modifica
comportamentul fata de starea lui de sanatate

EXTERNAREA PACIENTULUI

Data externrii: 04.02.2014

PLAN DE NGRIJIRE
Profesor: Ligia Adina Ivnescu-ASISTENT MEDICAL GENERALIST LICENIAT 2
Starea la externare: Dupa perioada de spitalizare, pacientul prezinta stare generala buna si
capacitate de mibilizare imbunatatita
Bilanul autonomiei:

1) Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie: AMELIORATA
2) Nevoia de a bea i a mnca: INDEPENDENT

3) Nevoia de a elimina: CORESPUNZATOR

4) Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur: AMELIORATA

5) Nevoia de a dormi i a se odihni: SATISFACATOR

6) Nevoia de a se mbrca i dezbrca: INDEPENDENT

7) Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale: INDEPENDENT

8) Nevoia de a fi curat, ngrijit, a proteja tegumentele i mucoasele: INDEPENDENT

9) Nevoia de a evita pericolele: INDEPENDENT

10) Nevoia de a comunica: INDEPENDENT

11) Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori i de a practica religia:
INDEPENDENT

12) Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii: INDEPENDENT

13) Nevoia de a se recrea: INDEPENDENT

14) Nevoia de a nva cum s-i pstrezi sntatea: INDEPENDENT

Recomandri la externare:
-activitati cu efort redus;
-continuarea tratamentului medicamentos;
-continuarea sedintelor de kinetoterapie si fizioterapie;
-venirea la control;
Contraindicaii:
-sunt interzise eforturile fizice mari;
-
Tratament:
-analgetice;
-antiinflamatoare