Care este rolul i nsemntatea articulaiei temporo-mandibulare?

Ridic ea ntr-adevr
probleme medicale? Consultaia trebuie fcut la medicul de famile sau la stomatolog?
ANATOMIE
Articulaia temporo-mandibular reprezint conexiunea, onciunea dintre mandibul i
osul temporal al craniului, fiind situat n faa urec!ii, de fiecare parte a capului"
#xtremitatea superioar rotund a mandibulei ptrunde ntr-o cavitate din osul temporal,
ambele elemente fiind acoperite cu un esut cartilaginos i ntre ele se interpune un disc
fibros, ce are rol de a amortiza ocul i de a facilita micrile articulare"
Articulaia este una dintre cele mai complexe din organism, nglob$nd oase, ligamente,
tendoane, muc!i, vase, nervi i, de asemenea, este probabil una dintre cele mai
,,neobosite%, realiz$nd desc!iderea i nc!iderea gurii pentru a muca, a mesteca, a vorbi,
a csca etc" &entru aceasta, ea realizeaz micri diverse' nainte-napoi, sus-os i lateral"
# de la sine neles c afectarea oricrei componente va genera o patologie local'
cartilaul se poate inflama, discul se erodeaz, articulaia poate suferi traumatisme
minime sau maore, muc!ii se pot contracta excesiv" &utem simi articulaia temporo-
mandibular fie dac punem degetul pe poriunea triung!iular din faa urec!ii, fie
pun$nd un deget n canalul auricular, n partea lui intern" (ac desc!idem gura, vom
simi la deget micrile acesteia i uneori n maladii ale articulaiei, micrile vor fi
nsoite de durere"
)recvent, simpla suprasolicitare a articulaiei se poate solda cu simptome neplcute'
mestecatul excesiv *de la guma de mestecat la ronitul dulciurilor, seminelor i c!iar""" a
creioanelor sau a ung!iilor+ sau pe o singur parte, odi!na cu brbia n piept, vorbitul la
telefon plas$nd aparatul ntre cap i umr" Alteori, este vorba despre o suprasolicitare, de
o contractur excesiv a muc!ilor, de obicei din cauza stresului sau a unei sensibiliti
crescute la durere"
SIMPTOME
Cel mai frecvent simptom este durerea, care apare n faa urec!ii sau l$ng aceasta, cu
propagare spre obraz, t$mpl, g$t, umr" #ste vorba fie despre o durere sever, fie despre
un disconfort care dureaz ns o perioad ndelungat *luni, ani+" ,a -./ dintre pacieni
apare cefalee i la aproape umtate dureri faciale, accentuate de micrile de nc!idere-
desc!idere ale gurii i de aerul rece *n timpul iernii sau c!iar vara de aerul condiionat+"
(ac durerea de la nivelul urec!ii este persistent, ea trebuie uneori difereniat de o
afeciune la acest nivel *de exemplu, o infecie cum ar fi otita+" ,a durere se adaug
limitarea micrilor articulare' gura nu se poate desc!ide cu amplitudinea normal sau nu
se poate desc!ide i nc!ide complet, iar mestecatul devine dureros" Al treilea semn
evident sunt sunetele produse la folosirea articulaiei *nc!iderea i desc!iderea gurii+,
care pot fi auzite de bolnav i de cei din ur, dar care nu au nici o semnificaie n absena
durerii i a ,,nepenirii% articulare" 0ai rar, mai pot aprea ameeala, scderea auzului,
tinitus *un zgomot-,,fantom% pe care bolnavul l aude n urec!e, dar fr o stimulare
sonor exterioar ca un ticit, $r$it, pocnituri sau fonituri+, senzaia de urec!e nfundat,
tumefiere regional a feei"
CRONIC. CEL PUIN 10%
din populaie s-a confruntat n timpul vieii cu o afeciune a articulaiei temporo-
mandibulare" (e fapt, se consider c, dup nesuferitele dureri de dini, durerile temporo-
mandibulare sunt cele mai frecvente dintre cele nregistrate n zona facial" )emeile sunt
afectate de dou-trei ori mai mult dec$t brbaii i cele mai periclitate sunt persoanele
ntre 1. i 2. de ani" 3neori, apar o durere, o suferin pasager, dar, alteori, este un
fenomen cronic, care impune un consult de specialitate"
SCRNETUL DINILOR
4ruxismul este termenul medical pentru ,,scr$nirea dinilor%, un contact forat ntre dini,
cu sau fr zgomot, care poate aprea ziua sau noaptea" #ste posibil ca acest scr$net al
dinilor s fie destul de puternic ca s trezeasc o persoan care doarme alturi, c!iar dac
cel n cauz nu realizeaz c este victima acestui fenomen" #ste destul de frecvent,
afect$nd, se pare, peste 2./ dintre aduli i 5./ dintre copii" Cauzele sunt' o aliniere
anormal a dinilor, lipsuri dentare, o reacie la o durere de urec!e sau de dini sau o stare
de anxietate, stres, frustrare, agresivitate, tulburri de somn etc" &e l$ng dureri ale
articulaiei temporo-mandibulare, mai apar deteriorarea sau fracturarea dinilor, cefalee,
dureri faciale etc" (e asemenea, la nivelul articulaiei se poate dezvolta un proces
inflamator, o artrit, fie de natur degenerativ *o dat cu naintarea n v$rst+, fie generat
de o afeciune inflamatorie cronic, aa cum este poliartrita reumatoid *mai ales dac
boala apare la un copil+" 6raumatismele *prin lovitur direct sau prin pendularea capului
dup un impact, urmat de o micare de accelerare-decelerare+, infeciile locale sau, mai
rar, tumorile sunt alte cauze de afectare a articulaiei temporo-mandibulare"
INVESTIGAII
(iagnosticul ncepe cu un control stomatologic, uneori fiind necesar o investigaie mai
complex practicat de un specialist n c!irurgie maxilo-facial, un examen 7R,, la care
se adaug radiografia dentar, eventual o tomografie computerizat sau un examen de
rezonan magnetic nuclear"
SFATUL MEDICULUI
6ratamentul ncepe cu msuri simple"
8 # necesar punerea n repaus a articulaiei prin adoptarea unei diete bazate pe alimente
moi *piureuri, supe, iaurturi, carne i legume fierte etc"+ i n porii mici"
8 0edicul v va nva nite te!nici de masare a zonei i exerciii de ntindere muscular"
n &entru rezultate mai bune putei asocia i alternana rece-cald"
8 9n acest scop, aplicai un pac!et cu g!ea *nvelit ntr-un prosop+ pentru :. minute,
apoi facei exerciiile de ntindere muscular, de desc!idere controlat a gurii, dup care
aplicai un prosop cald pentru 2 minute" Repetai procedeul de mai multe ori pe zi"
8 )acei tratamentele stomatologice necesare i pe cele de ortodonie dac e cazul" n
)olosii un dispozitiv de aprare a dinilor, care nu permite contactul lor direct ntre
arcade, n timpul nopii *uneori i ziua dac v e recomandat+"
8 Ca tratament medicamentos se folosesc antiinflamatoare nesteroidiene, antidepresive
*n doze mici+ i relaxante musculare"
8 9n cazuri mai grave, se pot inecta corticosteroizi n articulaie sau c!iar toxin
botulinic" n 9n cazurile mai complicate, se apeleaz la diferite metode c!irurgicale
pentru repararea unor anomalii, ndeprtarea unor poriuni de esut sau nlocuirea
articulaiei" #ste o decizie ce trebuie abordat cu maxim precauie, n cazurile care nu
rspund la alte tratamente, cu dureri persistente, pentru c modificrile c!irurgicale vor fi
ireversibile"
8 Artrocenteza const n introducerea de ace n articulaie i irigarea acesteia cu o soluie
steril" n 9n artroscopie, se introduce un tub iluminat n articulaie, care permite
vizualizarea ei i corectarea diferitelor deficiene"
8 9n ultim instan, se recurge la metodele de c!irurgie clasic, cu desc!iderea larg a
zonei"
6ulburarile articulatiei temporo-mandibulare *A60+ sunt reprezentate de o serie de
afectiuni adesea dureroase, ce intereseaza atat articulatia, cat si musculatura aferenta
acesteia, ce controleaza diversele miscari ale mandibulei' vorbitul, mestecatul, etc"
;umarul exact al persoanelor care prezinta una dintre aceste afectiuni nu este cunoscut
dar s-a observat statistic faptul ca persoanele de sex feminin afectate, sunt in numar dublu
fata de cele de sex masculin"
Cuprins r!i"#$
:" <eneralitati
5" Ce este articulatia temporo-mandibulara?
1" &rincipalele afectiuni ale A60
=" Cauze
2" >imptomotologia
?" 6ratament
C% %s!% r!i"u$!i !%&p#r#'&n(i)u$r*
>us
A60 reprezinta conexiunea dintre mandibula si osul temporal, os ce este situat in partea
laterala a cutiei craniene" @eti putea percepe aceasta articulatie prin simpla plasare a
degetelor in fata conductului auditiv extern si efectuarea unei miscari de desc!idere-
inc!idere a gurii" An momentul efectuarii unei miscari de desc!idere, extremitatile
rotunite ale mandibulei, numite condili, gliseaza pe niste suprafete concave plasate in
osul temporal iar in momentul inc!iderii cavitatii bucale acesti condili aluneca in pozitia
lor initiala" &entru a evita ca aceste doua suprafete osoase sa se frece una de cealalta in
timpul acestor miscari, fapt ce ar duce la o uzura rapida insotita de dureri intre cele doua
suprafete, se gaseste un disc cu rol de tampon ce absoarbe variatiile de presiune din
timpul masticatiei"
Prin"ip$%$% +%"!iuni $% ATM
>us
&ot fi impartite in trei categorii'
:" 6ulburari ale musculaturii A60
- este caracterizata de aparitia durerii la nivelul musc!ilor ce controleaza miscarile
mandibulei"
5" 6raumatisme ale A60
- sunt reprezentate in principal de traumatismul discului intraarticular sau producerea
unei luxatii, dislocari a articulatiei sau c!iar a unei fracturi la nivelul condilului
mandibular"
1" Afectiuni inflamatorii sau degenerative ale A60 cum ar fi artritele *infectioase,
reumatoide, degenerative+"
Cu,%
>us
&rintre cauzele ce duc la aparitia acestor afectiuni putem enumera'
a+" bruxismul
- persoanele ce BscrasnescC dintii in timpul noptii sunt foarte predispuse la astfel de
afectiuni" &entru prevenirea aparitiei unei disfunctii a A60 este recomandat ca aceste
persoane sa poarte pe timpul noptii niste gutiere de protectie confectionate in laboratorul
de te!nica dentara"
b+" diverse traumatisme
- de exemplu o lovitura puternica aplicata la nivelul barbiei va transmite la nivelul
discului intraarticular o presiune foarte mare ce poate produce leziuni serioase la acest
nivel sau c!iar mai grav fractura condilului mandibular"
c+" ocluzie dezec!ilibrata
- ocluzia sau BmuscaturaC poate fi dezec!ilibrata din mai multe motive'
- persoana respectiva a pierdut in timp unul sau mai multi dinti iar dintii restanti au
migrat ducand la aparitia unui dezec!ilibru ocluzal" (e aceea este bine ca toate edentatiile
sa fie proteate la timp"
- pacientii ce necesita tratament ortodonticD toti acesti pacienti au prin definitie ocluzia
dezec!ilibrata"
- dezec!ilibrarea ocluziei poate fi indusa si de medicul stomatolog prin realizarea unor
lucrari protetice sau a unor obturatii neec!ilibrate *BinalteC+" An aceste situatii ele trebuie
obligatoriu refacute"
Si&p!#&#!#$#-i
>us
>imptomul predominant este durerea" Aceasta este insotita uneori de limitari sau blocari
ale miscarilor in articulatie, pocnituri ale articulatiei, oboseala musc!ilor articulatiei,
perceperea de catre pacient a unei modificari maore in timpul muscaturii"
>ecundar pot aparea dureri de cap, de urec!i, ameteala"
Tr!&%n!
>us
6ratamentul acestor afectiuni este in general un tratament complex si nu se poate obtine
recuperarea integrala in :../ din cazuri"
6ratamentul presupune dupa caz terapie medicamentoasa in vederea obtinerii unei
relaxari musculare si a eliminarii stresului, o serie de exercitii speciale in vederea
obtinerii unei relaxari musculare si a eliminarii stresului, o serie de exercitii speciale in
vederea imbunatatirii mobilitatii articulare, iar alteori tratament c!irurgical *diverse
traumatisme, fracturi, perforari ale discului+"
Sindromul articulatiei
temporomandibulare
Au!#r. >imona >tiuriuc
>indromul articulatiei temporomandibulare este un termen
umbrela care acopera inflamatia acuta sau cronica a articulatiei
temporomandibulare ce conecteaza mandibula de craniu"
6ulburarea si disfunctia rezultata determina durere
semnificativa si afectare locala" (eoarece boala transcede
granitele dintre stomatologie si neurologie exista o varietate de
aborduri terapeutice"
Articulatia temporomandibulara este succeptibila la multe dintre conditiile care afecteaza
alte articulatii incluzand anc!iloza, artrita, trauma, dislocarile, anomaliile de dezvoltare si
neoplazia" 3n nume mai vec!i pentru sindrom este sindromul Costen denumit astfel dupa
cel care a caracterizat-o partial"
>emnele si simptomele tulburarii articulatiei temporomandibulare variaza ca prezentare si
pot fi foarte complexe, dar frecvent simple" An medie simptomele vor implica mai mult de
un singur element al articulatiei' musc!ii, nervii, tendoanele, ligamentele, oasele, tesutul
conunctiv si dintii" (urerea de urec!e asociata cu tumefierea tesutului proximal este un
simptom al acestei tulburari"
>emnele si simptomele articulatiei temporomandibulare se amelioreaza in timp cu sau
fara tratament pentru maoritatea pacientilor" &ana la 2./ dintre pacienti prezinta
ameliorarea simptomatica la un an iar -2/ la 1 ani" 6ratamentul conservativ trebuie
incercat inainte de terapiile invazive cum sunt cele ortodontice sau c!irurgicale"
P!#-%ni% si "u,%
Articulatia temporomandibulara este articulatia sinoviala care uneste mandibula de
craniu" Aceste doua articulatii sunt localizate imediat in fata fiecarei urec!i" )iecare
articulatie este compusa din condilul mandibular, un disc de articulare si tuberculul
articular al osului temporal" 0iscarile premise sunt fata pe fata, sus si os, precum si
protruzie si retruzie" Aceasta articulatie complicate alaturi de musc!ii sai de atasare
permite miscarile necesare vorbitului, mestecatului si a exprima emotiile"
)ata de articulatia tipica a degetelor sau cea vertebrala, fiecare articulatie
temporomandibulara are doua articulatii care ii permit sa se roteasca si sa alunece" Cu
folosirea este normal observarea fenomenelor de distructie a componentelor
cartilaginoase si osoase" &ocniturile in articulatie sunt frecvente precum si deviatiile in
miscare" (urerea este cel mai conventional simptom al tulburarii"
,a o articulatie sanatoasa suprafetele de contact os si cartila nu au receptori pentru
transmiterea durerii" (urerea origineaza din unul dintre tesuturile vecine sau din nervul
trigemen, mergind in zona articulatiei" Cind receptorii din aceste zone sunt stimulati
durerea poate cauza un reflex pentru a limita miscarea mandibulei" 0ai mult, inflamatia
articulatiilor sau lezarea nervului trigemen poate determina durere constanta c!iar si fara
miscarea articulatiei"
(atorita proximitatii urec!ii fata de articulatie, durerea poate fi confundata cu durerea de
urec!e" (urerea poate fi experimentata de umatate dintre pacienti drept otalgie" 6otusi
sindromul articulatiei temporomandibulare poate fi o cauza de otalgie secundara"
6ratamentul poate reduce semnificativ simptomele otalgiei si a tinitusului ca si durerea
faciala atipica" An ciuda acestor lucruri unii cercetatori pun sub semnul intrebarii daca
terapia poate reduce simptomele urec!ii" (isfunctia implicata este determinata de relatia
dintre condilul mandibulei si disc" >unetele produse de aceasta disfunctie sunt de obicei
descrise drept clicuri sau crepitatie cind sunt mai multe sunete"
Cu,%.
#xista multi factori externi care pot declansa sindromul'
- trauma, bruxismul *scrasnirea repetitiva inconstienta a dintilor, mai ales noaptea+
- malocluzia dentara, mestecatul gumei sau onicofagia excesive
- marimea muscaturii alimentare
- boala articulara degenerative cum este osteocondrita sau degenerarea organica a
suprafetelor articulare, anc!iloza recurenta fibroasa sau osoasa, anomalii de dezvoltare
- sindromul durerii miofasciale"
&acientii cu acest sindrom acuza frecvent durere sub forma migrenelor sau a cefaleei si
considera durerea asociata sindromului articulatiei temporomandibulare" #xista date
conform carora peste 2./ dintre persoanele care folosesc biofeedbacE nocturn pentru a
reduce crepitatiile articulare experimenteaza reducerea semnificativa a migrenelor ca si
reducerea directa a durerii"
S%&n% si si&p!#&%
>imptomele associate cu tulburarea articulatiei temporomandibulare cuprind urmatoarele'
- muscatura sau mestecat dificil sau disconfort
- sunete sub forma pocniturilor la desc!iderea sau inc!iderea gurii
- durere usoara, persistent sau sub forma de crampa la fata
- durere in urec!e mai ales matinala
- cefalee mai ales matinala
- pierderea auzului
- migrena mai ales matinala
- durere de mandibula sau sensibilitate, tinitus
- durere de gat sau umar
- reducerea capacitatii de a desc!ide gura"
6ulburarile dintilor pot contribui la sindrom" Afectarea mobilitatii dentare si pierderea
dintilor poate fi cauzata de distrugerea osului de sustinere si de fortele puternice plasate
asupra dintilor" 0iscarea dintilor afecteaza modul in care acestia i-au contact unul cu altul
cind se inc!ide gura iar relatia generala dintre dinti, musc!i si articulatii poate fi alterata"
&ulpita, inflamatia pulpei dentare este un alt simptom care poate rezulta din eroziunea
excesiva a suprafetelor" &oate cel mai important factor este modul in care dintii se
intilnesc' ec!ilibrarea fortelor masticatiei si astfel dislocarea condilului" 0ulte persoane
raporteaza sindromul dupa efectuarea unei extractii dentare"
Di-n#s!i"
S!u(ii (% $)#r!#r' ;u exista studii de laborator specific care sa indice sindromul
articulatiei temporomandibulare totusi acestea auta la excluderea altor afectiuni'
- !emoleucograma complete daca se suspecteaza infectia
- evaluarea acidului uric daca se suspicioneaza guta
- se verifica nivelul calciului, fosfatului sau fosfataza alcalina daca se indica o boala
osoasa
- creatinina serica si creatinin fosfoEinaza sunt indicatori ai bolii muscular
- rata de sedimentare a eritrocitelor daca se suspecteaza arterita temporala si factorul
reumatoid daca se suspecteaza arterita reumatoida"
S!u(ii i&-is!i"%' Acestea nu sunt in general indicate in afectiune decit daca se
suspecteaza o fractura" >e poate decela o fractura, o osteoartrita sau dezlocuirea discului
articular" Radiografia plana poate demonstra miscarile anormale" >canarea C6 poate arata
detalii ale oaselor"
T%s!u$ !ri-%&%nu$ui' ramura auriculotemporala a nervului trigemen inerveaza sensorial
articulatia" 3n bloc nervos diagnostic al nervului auriculotemporal poate fi de autor in
diferentierea originii durerii din capsula articulara temporomandibulara" >e face blocul
nervos cu anestezie iar daca pacientul nu acuza ameliorarea durerii se considera alta
cauza a durerii orofaciale"
Di-n#s!i"u$ (i+%r%n!i$ se face cu urmatoarele afectiuni' infectiile dentare, dislocarea
mandibulei, fracturile mandibulei, migrena, miopatiile, otita medie, sinuzita, arterita
temporal, boala ,Fme, nevralgia de trigemen, guta si pseudoguta, afectiunile parotidiene"
Tr!&%n!
- Restaurarea suprafetelor de ocluzie dentara:
(aca suprafetele de ocluzie dentara sau structurile de sustinere au fost lezate datorita
neglientei, bolii periodontale sau traumei, ocluzia corecta trebuie refacuta" &acientii cu
coroane trebuie verificati pentru o inaltime inadecvata a lucrarii dentare care poate sa
determine alinierea anormala a dintilor" Refacerea alinierii dintilor reduce simptomele
sindromului articulatiei temporomandibulare pentru unii pacienti"
Aparatoarele dentare de noapte reduc bruxismul la unii pacienti si previn pierderea
smaltului dentar"
- Ameliorarea durerii:
An timp ce analgezicele conventionale cum este paracetamolul sau antiinflamatorii
nonsteroidieni aduc ameliorarea initiala pentru unii pacienti, durerea este mai mult
neurologica si astfel nu raspunde la aceste medicamente" 3n alt abord este modificarea
durerii prin folosirea de antidepresive triciclice care au proprietati antimuscarinice
*amitriptilina sau mai putin sedative nortriptilina+ se dovedesc in general a fi mai
eficiente" 4iofeedbacE-ul folosind electromiografia este de autor in ec!ilibrarea acestor
musc!i" >e foloseste o oglinda cu o linie vertical pe miloc" >e relaxeaza mandibula prin
expir" >e observa mandibula relaxindu-se la miloc" >e practica respiratia si relaxarea
zilnic folosind oglinda" Cand mandibula se desc!ide la miloc simptomele diminua"
- Abordul pe termen lung:
>-a sugerat ca inainte de programarea la un dentist medicul va cauta obiceiuri
parafunctionale declansatoare la pacient" Corectarea oricaror discrepante de la normal
poate fi apoi tinta terapiei" &acientii pot folosi un instrument de biofeedbacE pentru
noapte pentru a-i auta sa-si modifice obicierurile mandibulare parafunctionale care au
loc in somn" An plus exista diferite modalitati de tratament cu un dentist experimentat
pentru ameliorarea simptomelor si ameliorarea functiei mandibulare"
Acestea cuprind urmatoarele'
- austarea manuala a muscaturii prin alinierea constienta a dintilor
- biofeedbacE nocturn pentru obiceiurile parafunctionale
- repozitionarea mandibulei prin terapie miofunctionala
- stomatologie reconstructive
- ortodontica, artrocenteza *irigarea articulatiei+
- repozitionarea c!irurgicala a mandibulelor pentru a corecta malformatiile congenitale
cum este prognatismul si retrognatismul
- reinlocuirea articulatiei temporomandibulare sau a discului cu implanturi
- !ipnoterapia pentru controlul durerii"
- Eliminarea obiceiurilor parafunctionale:
Amplica un examen fizic atent" Astoricul medical trebuie condus pentru a pune in evidenta
durata bolii si a simptomelor, tratamentele anterioare si efectele lor, istoricul de trauma
facial si cautarea de obiceiuri care au declansat simptomele" >e cauta scrasnirea din dinti,
onicofagia, muscarea buzelor sau a limbii sau pozitionarea mandibulei inferioare in
muscatura dinte la dinte" 6oate cele mai de sus intind musc!ii masticatori si determina
durere articulara" &alparea acestor musc!i determina un raspuns dureros"
6ratamentul este orientat in eliminarea acestor obiceiuri, terapia fizica a musc!ilor
masticatori si ameliorarea pozitiei anormale a capului si gitului" >e va purta un dispozitiv
de biofeedbacE noaptea pentru a auta pacientii sa se antreneze a evita obiceiurile
parafunctionale"
- Terapia chirurgicala:
Ancercarile din ultima decada de a dezvolta tratamente c!irurgicale bazate pe R0; si CA
primesc mai putina atentie" Aceste te!nici sunt rezervate cazurilor recalcitrante in care
alte posibilitati terapeutice nu dau rezultate" &rotocoalele de exercitii fizice, controlul
obiceiurilor si biofeedbacE-ul sunt prima linie de actiune, lasind ca ultima decizie
c!irurgia orala" 7 optiune pentru c!irurgia orala este de a manipula mandibula sub
anestezie generala si a spala articulatia cu solutie salina antiinflamatorie intr-o procedura
cunoscuta drept artrocenteza" An unele cazuri poate reduce procesul inflamator"
- Dislocarea mandibulei:
0andibula se poate disloca daca o persoana desc!ide gura prea larg, mai ales cand
incearca sa desc!ida gura in efortul de a intinde musc!ii faciali si a ameliora tensiunea
musculara in cazul in care masele de minte erup" (e asemenea mandibula poate aluneca
daca o persoana doarme pe lateral in pozitia embrionara"
- Modificarea dietei alimentare:
&acientii trebuie sa manince alimente moi si sa evite obiceiurile cum este mestecatul
excesiv de guma" Compresele calde si reci trebuie folosite noaptea alaturi de masaul
gentil al zonei"
- Terapia galvanica:
3nii pacienti gasesc benefica terapia ultrasonica" Aceasta aduce caldura profunda in zona
de sensibilitate si poate ameliora simptomele" >timularea electrogalvanica de inalt volta
este folosita uneori pentru a reduce spasmul muscular"
&rognosticul afectiunii este ameliorat cu diagnosticul precoce" 6ulburarile progreseaza
frecvent la un status cronic" 3nele cazuri pot fi autolimitante" &acientii cu
simptomatologie a urec!ii tind sa prezinte o evolutie prelungita a bolii" #ste important
controlul durerii" &acientii vor fi educati sa aplice caldura umeda pe zona afectata pentru
nu mai mult de :2 minute la aplicatie" 4ruxismul trebuie evitat" >tresul oaca un rol maor
in boala"
A$!% r!i"#$%.
Galena - 2 cauze si 2 tratamente ale respiratiei urat mirositoare
(urerile de cap pot fi cauzate de probleme dentare?
(intii impactati
<ingivita
&eriodontita
Abcesul periodontal
0alocluzia dentara
6ratamentul infectiei acute parodontale - abces parodontal
)luoroza dentara
)ractura de radacina
7steita alveolara
<ingivita acuta ulcero-necrotica
&ulpita
C!isturile si tumorile odontogene
Amelogenesis imperfecta
- >ee more at' !ttp'HHIII"medici-stomatologi"roHinfodentHsindromul-articulatiei-
temporomandibulareJst!as!"K5u>iL;-"dpuf
A;A,ALA 4A70#CA;ACA A 0A>CARA,7R (# A;CGA(#R#
A 0A;(A43,#A
3nul dintre cele mai importante aspecte a miscarilor mandibulei
este modul in care condilul mandibular se misca de-a lungul suprafetei
articulare a craniului" An timpul miscarii de desc!idere el aluneca din fosa
mandibulara spre eminenta articulara pe o directie spre inainte *si inapoi+"
0usc!iul pterigoidian lateral pare sa aiba un rol maor in acesta miscare"
Cand mandibula se inc!ide condilul se misca in directia opusa" 0usc!ii
conectati direct la condil nu sunt bine orientati pentru a controla modul in
care condilul efectueaza aceasta miscare" 7sborn a propus *pentru miscarile
de desc!idere, dar aplicabil si pentru cele de inc!idere+ faptul ca ligamentele
oaca un rol important in g!idarea condilului" 0area libertate de miscare de
la nivelul articulatiilor necesita ca ligamentele sa fie relativ extensibile" 0ai
departe, influentele musc!ilor masticatori, care sunt sursa primara a fotelor
din mandibula in timpul inc!iderii acesteia, sunt negliate" An timpul
disfunctiei cranio-mandibualre, s-au observat nu numai cai condilene
aberante, dar si necesitati aberante la nivelul musc!ilor" (eci trebuie sa
existe o relatie intre calea caracteristuica a condilului mandibular in timpul
miscarii si fortele musculare asociate" M5N
An studiul prezent, aceste considerari au fost sustinute de ipoteza ca
miscarile mandibulare sunt mai intai rezultatul unei interactiuni intre fortele
musculare si miscarile generate de suprafetele articulare" 0ai departe, s-a
sustinut ipoteza ca ligamentele sunt putin implicate in g!idarea mandibulei
in miscarile normale de inc!idere" &entru a testa aceasta s-a dezvoltat un
model biomecanic in care miscarea mandibulei este vazuta ca o functie a
fotelor musculare" 6estul s-a facut pentru miscari simetrice"
0odelul
>imularea miscarilor mandibulei a fost realizata de un model
dinamic de sase grade libertate imprimata unui computer" Acest program
determina simulari dinamice prin rezolvarea unor ecuatii diferentiale"
0odelul este constituit din mandibula, modelata ca un corp rigid, care este
apt sa se miste liber in spatiu tridimensional si poate sa loveasca *sau sa se
spriine+ pe structurile inconuratoare" Aceste structurii, reprezentate de parti
ale craniului pot fi arbitrar reprezentate in model" 0iscarea fost controlata
de forte aplicate mandibulei" Aceste forte produc *translational si rotational+
acceleratii conform legilor lui ;eIton" &e de o parte, aceste au fost generate
de unitatile musculare *in modelul prezent, fotele musculare sunt considerate
a fi independente+, iar pe de alta parte, de craniu prin trecearea fortelor la
nivelul punctelor de contact ale articulatiilor si la nivelul punctelor de
miscare" (e asemenea fortele de inertie sunt implicate, in raport cu centru de
gravitatie a mandibulei"M2N
&ozitia centrului de gravitatie a mandibulei la inceputul miscarii
este folosita ca fiind originea sistemului coordinativ cartezian drept, ce a
fixat de craniu *axul L pozitiv directionat perpendicular pe planul ocluzal al
mandibuleiD axul K pozitiv directionat anteriorD axul O pozitiv directionat
spre stanga+" 3n sistem similar de coordonate a fost atasat mandibulei" ,a
inceputul miscarii, ambele sisteme au pozitii si orientari identice"
0andibula poate veni in contact cu craniul la nivelul articulatiei
temporo-mandibulare si a punctelor de ocluzie" An modelul prezent aceste
contacte sunt elastice si stabile" M=N
Articulatia temporo-mandibulara implica fosa mandibulara si
emineta articulara a craniului deasupra, si condilul mandibular dedesupt"
Antr-o vedere laterala structurile adiacente ale suprafetelor articulare ale
craniului sunt fie concave fie convexe" 7 vedere caudala arata faptul ca
directia lor este angulara *de la :. P la 5. P+ fata de planul median" Condilul
mandibular este elipsoidal, cu axul lung perpendicular pe directia primara a
suprafetei articulara a craniului" Condilul mandibular a fost modelat ca o
sfera si suprafetele articulare ale craniului ca un plan curb * zQf *x,F+ +,
folosind o functie polinominala de gradul trei'
)iecare punct de contact a fost modelat ca o structura individuala
localizata la nivelul suprafetei ocluzale a unui dinte de la nivelul mandibulei"
A fost capabil sa vina in contact cu o suprafata suficienta, coincizand cu
planul ocluzal al maxilarului" 3nitatile musculare au fost modelate prin forte
individuale atasate punctelor de insertie ale musc!ilor la nivelul mandibulei
si directionate la nivelul punctelor de origine"M5N
>e foloseste un cadavru feminin, caucazian, de 2? de ani pentru a
obtine date geometrice" 0aterialul a fost perfuzat in mod obisnuit" <ura este
inc!isa, exista :5 dinti in dentitia superioara si :5 in dentitia inferioara"
0asuratorilor au fost luate din partea dreapta a capului, iar partea stanga a
fost folosita ca o imagine in oglinda"M1N
(ezavantaele modelului
Articulatia temporo-mandibulara este complexa" >uprafetele sale
articulare sunt neregulate ca forma si acoperite cu cartilagiu vasco-elastic"
(istributia fortelor pe suprafata este influentata de un disc articular" An
model, acest lucru a fost mult simplificat" >uprafetele articulare au fost
modelate ca structuri elastice liniare cu forma obisnuita" <rosimea discului a
fost inclusa in estimarile despre elasticitate" An timp ce distributia fortelor
maxiliare nu este obiectul acestui studiu, discul nu a fost inclus ca o
structura separata" (in acelasi motiv si pentru a evita coincidentele forma-
dependenta, formele suprafetelor articulare au fost simplificate cat mai mult
posibil" M:N
Observatii
An urma realizarii studiului s-a constatat'
Ocluzia
An timpul functiei normale, contactul in regiunea molara poate fi
considerat ca ec!ivalent cu mandibula inc!isa" (e aceea, s-a simplificat
influenta arcului dentar prin definirea punctelor de ocluzie numai in regiunea
molara" 0iscarile musc!ilor temporali sunt modificate" (atorita lipsei din
model a incisivilor, incisivii mandibulei aung superior in dreptul arcului
alveolar superior"
Fortele musculare
)ortele musculare aplicate in acest studiu sunt relativ mici in
comparatie cu puterea intrinseca a unor musc!i masticatori" >-a aplicat
aceasta magnitudine pentru ca poate fi exercitata si de cele mai mici parti
musculare *partea superioara a musc!iului pterigoidian lateral+, dupa cum s-
a estimat in vivo" Rezultatele prezente arata ca in medie, miscarile
mandibulei incep si se opresc aproape rapid" Aceasta este in contrast cu
miscarile naturale care sunt mult mai lente" >-au modelat forte musculare ca
trepte de raspuns la magnitudinea constanta" An realitate, nivelele de activare
a musc!ilor nu sunt constante si fortelor lor productive sunt mult infuentate
de modificarea velocitatii miscarii si cea a lungimii sarcomerelor" 0ai mult,
miscarile naturale de inc!idere ale mandibulei nu sunt controlate de o
singura perec!e de musc!i masticatori ci de o combinatie de musc!i" >-a
aratat ca diferentele de sincronizare dintre contractilitatea musc!ilor sunt
importante in obtinerea unor miscari lente" Ancluderea acestor proprietati in
model va duce sigur la miscari mai realistice, dar va ascunde considerabil
contributiile diferitilor musc!i masticatori la inc!iderea mandibulei"
Frecarea mandibulei
Anfluenta incarcarii elastice si vascotice intr-o miscare a
mandibulei a fost dea discutata" 0odelele incluzand musc!ii sc!eletici pot
simula vascozitatea ca o proprietate musculara pasiva" (e vreme ce nu s-au
modelat proprietatile dinamice ale musc!ilor, s-a ales introducerea frecarii
mandibulare" An timp ce magnitudinea acestui parametru nu poate fi
exprimata de nici un estimator viabil, trebuie aplicat un numar mic arbitrar
sufiecient de mare incat sa mentina o stabilitate a modelului" @aloarea
frecarii afecteaza numai viteza si nu traiectoria miscarii mandibulare"
6rabuie realizat faptul ca acest parametru nu este neaparat izotopic si liniar"
(eci poate avea efecte mai mari asupra relatiei dintre fortele musculare si
miscarile mandibulare, prevazuta de acest model"
incronizarea
>incronizarea miscarilor de inc!idere a mandibulei pentru maseter
si musc!iul pterigoidian a fost rezonabila" >-a demonstrat oricum ca e
independenta de valoarea frecarii mandibulare" 0ai departe, miscarile vor fi
accelerate daca fortele musculare cresc" 6impii mentionati sunt considerati
precauti si trebuie interpretati calitativ" M5N
Concluzii
Acest studiu implica interactiunea complexa dintre fortele
musculare active si cele pasive imprimate structurii in timpul miscarii de
inc!idere ale mandibulei" >-a acceptat ca ligamentele articulatiilor oaca un
rol maor in transmiterea condiliana in timpul acestor miscari" An timp ce
aceste ligamente permit o rata inalta a miscarilor, s-a stabilit ca ele nu sunt
implicate direct in trasmiterea fortei prin articulatii" (e aceea s-a presupus ca
fortele musculare si constrangerile miscarilor cauzate de suprafetele
articulare necesita o conditie suficienta si necesara pentru a genera miscari
obisnuite de inc!idere a mandibulei" Aceasta ipoteza a fost testata prin
analize biomecanice" 3n model matematic dinamic de sase grade libertate a
sistemului masticator uman a fost dezvoltat pentru analizele calitative ale
diferitilor musc!i masticatori implicati in acest tip de miscari ale
mandibulei" An miscarile de inc!idere simulate, s-a descoperit ca miscarea
observata in mod normal, ce include o miscare condiliana de pendulare-
rostogolire de-a lungul suprafetei articulare, poate fi generata de diferite
perec!i separate de musc!i masticatori, dintre care unele parti ale
maseterului la fel ca si musc!iul pterigoidian median par sa fie cei mai
potriviti sa realizeze aceasta miscare"
Rezultatele par a fi in contradictoriu cu parerea generala, ca
musc!iul cu o componenta de forta directionata preventiv poate sa nu fie
potrivit pentru generarea miscarilor mandibulare prin care miscarile
condililor sunt spre inapoi" Rezultatele pot fi, oricum, explicate prin
analizele biomecanice ce includ nu numai musc!iul si fortele articulatiilor
cum se obisnuieste in testele standard anatomice, ci si sensurile generate de
aceste forte"
4ibliografie
:" R77,>6RA S"G", van #AS#(#; 6"0"<"S", T#AS#> T"A" - B6!ree
(imensional 0at!ematical 0odel of 0asticatorF >FstemC, S"
4iomec!an 5:'2?1-2U?"
5" R77,>6RA S"G" and 6"0"<"S van #AS#(#; - V4iomec!anical
AnalFsis of SaI-Closing 0ouvementsC, S" (ent Res U= *W+' :2?=-
:2U., september, :WW2"
1" @A>>#R A", 0cCaroll R">", ;A#AS# 0" *:WW5+ -V0asticatorF ActivitF
in (ifferent SaI Relations (uring Clenc!ing #ffortsC S"(ent" Ress
U:'1U5-1UW"
=" 43R,3A @A>A,# X colab" - <natologie, editura Apolonia, Aasi 5..."
2" @A; #AS(#; 6"0"<"S", R,7R #"0", T#AS> T"A", R77,>6RA S"G"
- V0ec!anical Capabilities of t!e Guman SaI 0uscles Compared Tit!
a 0at!ematical 0odelC, Arc! 7ral 4iol 11'-:W--51"
Articulatia temporo mandibulara, sau prescurtat A60, este cea mai evoluata si complexa
articulatie a organismului, cu mobilitate dubla, in doua etae, care receptioneaza indirect
dar continuu presiunile ocluzale" Contribuie la indeplinirea functiilor sistemului
stomatognat ' masticatia, fonatia, functia ocuzala" Articulatia temporo mandibulara este o
articulatie dubla, de tip condilian, cu un compartiment superior * supradiscala, disco-
temporal+ si unul inferior *infradiscal, condilo-discal+" Articulatia temporo mandibulare
este alcatuita din' elemente craniene *fosa mandibulara cu tuberculul articular+D elemente
mandibulare *condilul mandibular+D elemente comune *discul articular, capsula articulara
si ligamentele+"
!omponenta craniana
Aceasta componenta a articulatiei temporo mandibulara este reprezentata de cavitatea
glenoida numita si fosa mandibulara si tuberculul articular" Cavitatea glenoida apartine
osului temporal al craniului" Are forma semiovoidala cu adancimea medie de ?-U mm,
fiind concava atat in sens latero-medial cat si antero-posterior" ,a adult adancimea fosei
mandibulare variaza in functie de tipul de ocluzie si de stereotipul de masticatie" Cu cat
versantele cuspidiene ale dintilor sunt mai inclinate, cu atat fosa mandibulara este mai
adanca"
&ortiunea anterioara'
- este intracapsulataD
- este situata pe fata inferioara a osului timpanalD
- acoperisul fosei este subtire, uneori transparent, de :-1 mm"
&ortiunea posterioara'
- este extracapsulataD
- este formata de fata anterioara a osului timpanalD
- formeaza peretele anterior al conductului auditiv extern"
6uberculul articular mai este numit si eminenta glenoida si este situat anterior de fosa
mandibulara" >e prezinta sub forma unei creste osoase alungite in sens transversal,
convexa in sens antero-posterior" &rezinta o panta posterioara, lunga de aproximativ W
mm si o muc!ie anterioara, care reprezinta linia deplasarii anterioare a condilului
mandibular" (epasirea acestei muc!ii se produce doar in situatii patologice, cum ar fi
luxatia anterioara a mandibulei" 6uberculul articular este acoperit de fibrocartila, iar
restul cavitatii glenoide de periost"
!omponenta mandibulara
Componenta mandibulara a articulatiei temporo-mandibulareeste reprezentata de fata
anterioara a condilului mandibular care este unit cu ramul ascendent al mandibulei printr-
o portiune mai ingusta denumita colul mandibulei" Condilul mandibular reprezinta
extremitatea superioara a procesului posterior al ramurii mandibulei" Are forma unui
trunc!i de con, elipsoidala cu baza mare orientata superior si actioneaza ca un pivot al
miscarilor mandibulare" #ste convex in plan frontal si sagital" (iametrul transversal' 5.-
52 mm iar diametrul sagital' :. mm" Axul lung condilian este orientat medio-lateral, fiind
aproximativ perpendicular pe planul ramurii" )ata superioara a condilului este divizata de
o creasta osoasa transversala in doua versante' postero-superior si antero-superior"
@ersantul posterior este extracapsular in timp ce versantul anterior este intracapsular,
fiind rotunit convex, priveste spre superior si anterior"
Meniscul articular
>patiul dintre suprafetele articulare oasoase ale articulatiei temporo mandibulare este
ocupat de discul articular, o formatiune fibro cartilaginoasa cu forma de lentila biconcava,
care se adapteaza incongruentei intre suprafetele articulare' craniana si condiliana" Cea
mai inportanta cerinta functionala a discului articular este aceea de a-si modifica pozitia
si forma in asa fel incat sa se adapteze volumului dintre suprafetele articulare in orice
faza a miscarilor mandibulare"
0eniscul articular imparte articulatia in doua compartimente'
:" superior,menisco-temporal in care se realizeaza miscari de translatieD
5" inferior, menisco-condilian in care se realizeaza miscari de rotatie"
)unctiile meniscului'
:" rol mecanic - se adapteaza formelor suprafetelor articulare, asigurand protectia si
amortizarea fortelorD
5" rol proprioceptiv - prin mecanoreceptorii de la acest nivel declanseaza diferite reflexe
neuro-musculareD
1" rol morfogenetic - in modelarea condilului mandibular"
#lemente de unire ale capetelor artilculatiei
>unt reprezentate de' capsula articulara si de ligamentele articulatiei" Capsula articulara
este o membrana de natura conunctiva, are forma conica, cu baza mare spre baza
craniului si varful la nivelul colului condilian" #ste alcatuita din colagen alb si este
subtire" An interior capsula articulara prezinta o membrana sinoviala si adera de discul
articular, contribuind astfel la delimitarea celor doua compartimente articulare,
supradiscal si infradiscal"
)unctiile capsulei articulare'
- leaga componentele osoase ale articulatieD
- delimiteaza compartimentele articulareD
- sustine membrana sinovialaD
- este sediul unor terminatii nervoaseD
- asigura continuitatea insertiilor musculare la nivelul disculuiD
- nu interfereaza cu miscarile mandibulare"
0embrana sinoviala prezinta urmatoarele caracteristici'
- captuseste fata interna a capsuleiD
- nu acopera suprafetele osoase articulare si nici menisculD
- prezinta prelungiri si vilozitati ca niste falduri,care se inmultesc ca numar odata cu
inaintarea in varsta"
"igamentele articulare
Aceste structuri au rolul fie de a arma capsula A60, fie de a lega unele componente are
articulatiei si de a le limita miscarile" An conditii patologice, capsula articulara si
ligamentelele devin laxe,favorizand aparitia subluxatiilor si luxatiilor temporo-
mandibulare" An cursul luxatiilor se pierd raporturile normale dintre suprafetele articulare,
cu iesirea condilului din fosa mandibulara in sens anterior, posterior sau lateral"
#ascularizatia si inervatia ATM
@ascularizatia A60 este reprezentata la suprafata de vasele temporale superficiale, artera
transversa a fetei si plexurile periarticulare" An profunzime vascularizatia este reprezentata
de artera maxilara interna, artera a carei traumatism poate provoca !emoragii severe"
Anervatia este asigurata in intregime de ramura temporo-faciala a nervului facial, ramura
terminala, se indreapta catre grosimea glandei parotide" Anervatia capsulei articulare este
asigurata de ramurile terminale ale nervului temporo-maseterin si ale nervului auriculo-
temporal"
E$aminarea ATM
Articulatia temporo-mandibulara poate fi investigata prin palpare, prin plasarea unui
deget in conductul auditiv extern, cand se observa simetria miscarilor condililor,
amplitudinea miscarilor si prezenta sau nu a cracmentelor" Alt miloc de investigare il
reprezinta radiografiile dentare * poate fi observata destul de bine pe 7&<+ sau computer
tomografia"