Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Urologie
Urologie
Febra n urologie
Un caracter unic i dominat al infeciilor urinare, acute l reprezint FEBRA. Trebuie tiut k
numai inflamaiile parenchimatoase renale , prostatice, testiculare, ori ale esuturilor nvecinate ,
evolueaz cu febr.
Infeciile vezicale i cele uretrale sunt afebrile, numai complicaiile lor, ducnd la febr. La fel
i infeciile canaliculare : ureterale, pielice, sau defereniale, evolueaz cu febr , deoarece sunt
obligatoriu asociate deoarece sunt asociate cu inflamaia parenchimului renal dar i testicular.
Febra urologic apare foarte rar ca unic simtom. De obicei ea apare nsoit cu alte semne
urologice:
1. febra cu rinichi mare-apare n tumorile renale maligne, pionefrit, antraxul i furunculul renal
2. febra cu piurie- pielonefrit
3. febra cu nefralgie-tumorile renale
4. febra cu durere hipogastric- cistite gangrenoase
5. febra cu tulburri micionale- prostatitele acute difuze
6. febra cu testicul mare- orhite acute
n infeciile urinare, indiferent de sediu, febra +frison =bacteremie. Dak se mai asociaz i
hipotensiune, tahicardie, oligurie= septicemie urinar(urosepsis).
Clinica colicii renale
PUNCIA VEZICAL
Se face cnd :
medicul nu are sond
uretr impracticabil
contraindicaiile cateterismului uretral
CISTOSTOMIA MINIM
Se monteaz un trocar gros, intravezical, i prin hipogastru se scoate o sond autostatic. Se
face numai sub anestezie local.
CISTOSTOMIA CLASIC
Se face prin act operator, i const prin montarea unei sonde Pezzer groase n vezic i scoase
prin hipogastru.
de efort(stress)
prin instabilitate ureteral
prin instabilitate vezical
insfuficient sfincterian
mixt prin 1 i 3
prin prea plin
111111111111111111111111111111111111111111111
Este un simtom diagnostic, apare la efort al 50 % dintre femei chiar i alea tinere, fr copii.
Interogatoriul trebuie s precizeze modalitile de apariie i caracteristicile pierderilor. Clasic se
manifest prin jet puternic, puin abundent, sincron cu efortul inductor. Apare n ortostatism i nu este
precedat de jen pelvin.
Dup intensitatea efortului inductor:
Stadiul 1-tuse, strnut, rs
Stadiul 2-ridicarea n picioare, mers rapid, schimb de poziie
Stadiul 3-eforturi minime
Examenul clinic va ncerca s pun n eviden pierderea urinar. Pacienta va fi pus s tueasc n
ortostatism , cu picioarele uor deprtate. Obiectivarea pierderii este sincron cu efortul , confirm natura
IUE, dar nu i mecanismul.
Testul Bonney-Marchetti const n reascensionarea digital a colului vezical prin tueu vaginal
, cu dispariia pierderilor de urin la tuse. Aceast metod va fi completat i de un examen ginecologic,
statica pelvin, prolaps de col.
Cauze ale incontinenei de urin la efort la femeie sunt reprezentate de: afectarea planeului
pelvin, afectarea mijloacelor de susinere a uretrei , vezicii , sau uterului, scderea presiunii de
nchidere a uretrei fa de cea vezical(Pu<Pv).
333333333333333333333333333333333333333333
Este cauza pierderilor urinare date de disfuncia vezical.
222222222222222222222222222222222222222222222
4
Se manifest prin ample variaii ale presiunii uretrale, uneori merge pn la anularea presiunii
de nchidere.
444444444444444444444444444444444444444444444
Se datoreaz afectrii sfincterului uretral.
66666666666666666666666666666666666666666666
Apare datorit hiperpresiunii endovezicale.
Etiologia hematuriei
Hematuria reprezint pierderea de snge mai mare de 2500 ml/min. Aceasta este produs de o
leziune histopatologic a crei natur trebuie precizat ct mai repede. Ea poate fi expresia i altor
patologii viscerale sau sistemice.
Hematuria poate fi:
Mic/microscopic
Total/iniial/terminal
Spontan sau de efort
Episodic sau permanent
Izolat sau asociat cu alte semne.
Hematuria spontan dup cum i spune numele apare n repaus, nelegat de efort fizic. Apare
de obicei dimineaa la prima miciune.
Cea de efort apare n urma unui efort recent minuscul-cum ar fi mersul pe jos, cu bicicleta,
crua.
Pierderile pn n 2500 ml sunt normale, n schimb sunt situaii n care pierderile de pn la
5000 ml nu au expresie patologic.
Pierderile cuprinse ntre 5000 i 20 000 sunt denumite pierderi microscopice cu substrat
patologic. Ce depete 20 000 este certitudinea k exist proces patologic.
Hematuria macroscopic apare atunci cnd n mai mult de 30 % din volumul urinar prezint
cheaguri de snge.
Hematuria este iniial atunci cnd apare la nceputul miciunii, total cnd apare pe tot
parcursul miciunii , iar terminal cnd apare la sfritul miciunii.
Hematuria izolat este aceea care apare ca unic semn al bolii respective, iar asociat nsemn
c apare cu alte semne precum: febr, rinichi palpabil, polakiurie.
Metodologia diagnosticului n hematurie
Diagnosticul de hematurie se pune cu certitudine prin studiul sedimentului urinar din examenul
sumar de urin. Diagnosticul diferenial se face cu uretroragia , hemoglobinuriile, porfirinuriile,
mioglobinuria.
Pentru stabilirea naturii nefrologice sau urologice a afeciunii , se procedeaz astfel: n
nefropatii , leziunea microscopic este sngernd fiind localizat la nivelul nefronului, in schimb la
uropatii leziunea este localizat oriunde de la nivelul papilei renale, pn la meatul uretral.
5
Piuria-etiologie
Reprezint prezena micro sau macroscopic a puroiului n urina din cile urinare. Dak piuria
se nsoete de polakiurie, disurie +dureri micionale, atunci este o cistit. Dak apare piurie + durere
lombar atunci este o litiaz. Cnd este tulbure la emisie , se va cuta cauza i sediul piuriei , diag fiind +
prin nclzirea i acidifierea cu acid acetic 10 % .
Dak i capt lipiditatea prin acidifiere , cauza este dat de prezena carbonailor i fosfailor ,
iar prin nclzire, cauza este dat de prezena srurilor de urai.
Sediul poate fi oriunde n arborele urinar, dar poate proveni i din focarele extrarenale.
La un exam clinic se va recolta urin emis. Dak este tulbure prima prob, atunci originea
piuriei este uretra anterioar. Dak este tulbure n ambele probe, atunci originea este oricare segment al
aparatului urinar.
Modificrile cantitative ale urinei
Poliuria reprezint eliminarea unei cantiti de urin mai mare de 2l pe 24 h , cu condiia unei
ingestii normale de lichide. Se ine cont de densitatea urinar , cantitatea de lichide ingerate, regimul
alimentar.
Dup densitate, urina poate fi hipostenuric(1018-1012), izostenuric( 1012-1008),
subizostenuric(1008-1001). Poate avea cauze renale, prerenale, postrenale.
6
Prerenale- poliurie cu densitate foarte mic (1002-1001)-DI. Poliurie cu densitate foarte mareDZ. Poliurie cu hipostenurie-covalescena unor boli infecioase acute.
Renale- poliurie cu densitate izostenuric: bolnavii cu stadiu de scleriz renal. Poliurie cu
densitate izostenuric i subizostenuric se constat n perioada de vindecare a unei IRA i
semnific reluarea foiei renale.
Postrenale- ndeprtarea unui calcul uretral sau alt obstacole de pe cile urinare, care este urmat
de poliurie cu densitate urinar sczut.
Oliguria- reducerea diurezei sub 100 ml pe 24 h. ea poate fi de cauz prerenal: prin scderea
de filtrare glomerular: ICC, oc cardiogen , oc hemoragic. Poate fi i de cauz renal , acut cnd
densitatea urinar este hipostenuric , cronic cnd densitatea urinar este izostenuric.
Anuria- reducerea diurezei sub 100 ml/24 h. este semnul major de alterare renal grav i
trebuie difereniat de retenia vezical de urin care se ndeprteaz prin sondaj vezical.
Poate fi de cauz renal, prerenal, postrenal. Cea prerenal este la fel ca la oligurie. Renal
necroz tubular acut din strile de oc , intoxicaie cu ciuperci, CCl 4, sruri de Au. Postrenal- calculi
urinari obstructivi.
Factorii favorizani ai litiazei urinare
FACTORII INTRINSECI
FACTORII GENETICI
Litiaza urinar este mai frecvent n regiuni cu climat temperat, locuite de populaie alb sau
de asiatici. din pacienii cu litiaz au AHC de litiaz.
VRSTA I SEXUL
20-40 ani
FACTORI EXTRINSECI
Aria geografica este un factor favorizant al litiazei urinare: SUA, Marea Britanie, Scandinavia,
Europa de C, rile mediteraniene, China, N Indiei, N Pakistan.
Creterea incidenei n aceste zone este dat de : deert, zone tropicale, montane, anotimpul
clduros. Temperaturile ridicate cresc transpiraia i perspiraia i determin eliminarea unui volum mai
sczut de urin. Consumul de lichide este unul din factorii cei mai importani care influeneaz formarea
calculilor urinari. Consumul crescut de lichide determin creterea diurezei. Aceasta are 2 efecte:
Dilueaz componentele urinare care pot cristaliza
Reduce intervalul de prezen a cristalelor libere n urin.
Formarea calculilor este dat de consumul unor cantiti mari de purine, oxalai, Ca, fosfai i
Na , care se elimin n urin.
Teoriile litogenezei
Formarea calculilor este un proces muli factorial n care suprasaturarea urinei este condiia
esenial pentru formarea primilor nuclei (nucleaie) i decelerarea procesului de cristalizare. Acest
proces depinde de conc total a substanelor n urin.
Formarea cristalelor nu este suficient pt apariia calculilor. n urina bolnavilor cu litiaz au
fost gsite cristale i agregate de cristale mai mari , care au fost rezultatul unor procese de cretere i
agregare a nucleilor cristalini aprui iniial.
Exist 2 th: particulelor fixe, particulelor libere.
Clasificare litiazei urinare
LITIAZA CALCIC
Principalele modificri aprute n compoziia urinei n litiaza calcic sunt:
Hipercalciuria
Hiperoxaluria
Hiperuricozuria
Hipocitraturia
Hipomagneziemia
HIPERCALCIURIA
Excreia n urin a peste 300 de mg de Ca /zi sau peste 4 mg pe kg corp pe zi. Clasic sunt
descrise 3 tipuri de astfel de hipercalciurie:
1. hipercalciuria absorbtiv- apare secundar absoriei intestinale crescute de Ca ,
dependent/independent de vit D. Este prezent la 50% din pacienii cu litiaz oxalic.
2. hipercalciuria renal- reprezint pierderea exagerat a calciului ca urmare a unei
disfuncii tubulare renale. n acest tip de hipercalciurie, excreia urinar de Ca rmne
crescut i n condiii de foame.
3. hipercalciuria resorbtiv- este rezultatul rezorbiei osoase de Ca i absoriei
intestinale. Se ntlnete n boala Paget, B Cushing, hipertiroidism, Mielom Multiplu.
HIPEROXALURIA
A clasificat n : primar, secundar, hiperoxaluria metabolic uoar.
PRIMAR
Tip 1 deficit alanin glioxilat aminotransferaza(AGT)
Tip 2 - deficit de D glicerat DH, glioxilat reductaza.
SECUNDAR
prin producie crescut la nivelul ficatului , cnd este deficit de piroxin , ingestie de antigel, sau
inhalare de metoxifluran
hiperoxaluria enteric
aport exogen crescut de alimente bogate n oxalai
iatrogen din cursul tratamentelor
METABOLIC UOAR
Apariia calculului s-a corelat cu scderea vol urinar + creterea oxalatului urinar.
Activitatea metabolic a litiazei s-a corelat mai bine cu nivelurile ce oxalat urinar dect cu cele de Ca
urinar.
HIPERURICOZURIA
Este rezultatul creterii acidului uric , ca urmare a unei diete bogate n purine. Mecanismele
prin care acidul uric acioneaz , sunt nucleaia heterogen, i anularea efectului inhibitor normal al
mucopolizaharidelor acide din urin.
HIPOCITRATURIA
A ca principal cauz acidoza.
HIPOMAGNEZIURIA
Este o alterare care apare la pacienii cu calculi calcici.
8
LITIAZA URIC
Litiaza uric reprezint 5-10% din totalul litiazei n lumea occidental. Un adult normal
consum 2 mg de purine/kg/zi, care determin eliminarea a 200 300 mg de acid uric pe zi. n urin exist
sub 2 forme: acid uric insolubil, sruri ale acidului uric.
Deoarece urina uman este predominat acid, rezult c majoritatea acidului uric excretat n
urin este n form insolubil.
Factorii care influeneaz saturaia urinei cu acid uric insolubil sunt: cantitatea de acid uric
excretat(uricozuria), ph-ul urinar, vol urinar.
Litiaza uric se clasific:
1. cu uricemie normal
2. hiperuricemie(aport crescut de purine, biosinteza n exces al purinelor, gut)
3. ph acid al urinei
4. stri de deshidratare cronic.
LITIAZA FOSFO-AMONIACO-MAGNEZIAN
Calculii asociai cu infecia urinar cronic reprezint 2-20 % din calculii urinari i apar de 2
ori mai frecvent al femei. Pt a se forma calculi de Struvit sunt necesare 2 condiii: suprasaturarea cu
substane componente(Mg, amoniu, fosfat) , ph alcalin mai mare de 7,2. aceste modificri apar la infeciile
cu proteus, pseudomonas, klebsiella, germenii care produc ureaz +.
Cea mai mare parte a calculilor asociai cu infecia urinar sunt calculi coraliformi care dau o
simtomatologie : stare de ru, astenie, inapeten.
LITIAZA CISTINIC
Reprezint 1-2 % din toate tipurile de litiaz urinar. Cistinuria este o boal congenital
ereditar autozomal recesiv , rar , caracterizat printr-un defect de transport transepitelial al cistinei.
Cistinuria normal este sub 150-200 mg/zi.
Clinic apare ca o litiaz multipl recidivant care debuteaz precoce , la pubertate, i care nu
rspunde la tratament obinuit. Ca test de screening pt depistare se face TESTUL cu Nitroprusiat, care este
pozitiv dak cistinuria depete 75 mg/l.
Consecinele fizio i anatomopatologice ale litiazei urinare
Orice calcul urinar este un corp strin n aparatul urinar i produce modificri patologice n
funcia i morfologia acestuia.
Consecinele depinde de numrul , dimensiunile, localizarea calculilor, asocierea infeciei
urinare, starea aparatului urinar anterior apariiei calculului.
Principalele modificri fiziopatologice sunt declanate de obstrucia urinar. Modificrile
presiunii ureterale(PU) i ale fluxului sanguin renal(FSR) trec prin 3 faze:
1. 0-1,5 h crete PU i FSR
2. 1,5-5 h crete PU i scade FSR
3. dup 5 h scad amndou.
Reducerea PU duce la reducerea peristalticii ureterale care se accentueaz n prezena unei
infecii. Menon i Resnick consider k dup 4 sptmni nu se observ leziuni de obstrucie ureteral
complet ntr-un rinichi anterior , normal.
Principalele modificri morfopatologice sunt reprezentate de : pielonefrita acut, pionefroza,
perinefrita. Pielonefrita acut obstructiv are evoluii n condiii de staz urinar foarte agresive. O alt
9
modificare este metaplazia epidermoid care este o leziune preneoplazic care apare k o urmare a
iritaiei cronice a mucoasei uroteliale.
Clinica litiazei urinare
Alterrile morfo shi fiziopatologice date d eprezena calculilor duce la apariia unor semne i
sintome : durere, hematurie, febr, piurie, absena miciunilor. Alteori este asimtomatic, descoperindu-se
prin echo sau CT.
Cea mai frecvent manifestare clinic a litiazei reno-ureterale este colica renal. Calculii pot
produce colic prin urmtoarele mecanisme: obstrucie, iritaie local, spasm al musculaturii netede.
Aceast colic este o durere de intensitate mare , paroxistic, instalat brusc, cu sediu variabil care
iradiaz n lomb, flanc, fos----reg inghinal, organe genitale. Aceast simtomatologie dureroas poate fi
nsoit i de : agitaie pshihomotorie, greuri, vrsturi, meteorism abdominal, TA +Puls crescut.
Diagnosticul pozitiv l d regiunea unde apare durerea. Acesta este ntrit i de examenele
paraclinice(examenul urinei, echo, RRVS). Diagnosticul diferenial se face cu alte cauze de colic renal
prin obstacol, sau prin alte tipuri de durere lombo-abdominal de cauz: nv, gastro-intest, vasc, ginec,
divers.
Severitatea durerii depinde de rapiditatea instalrii obstruciei i este invers proporional cu
mrimea pietrei. Dak calculul este mobil poate produce i heamturie macroscopic care are caracter
provocat, fiind declanat la efort.
O alt manifestare este infecia urinar care are o gravitate progresiv de: pag 38
infecie cronic a tractului urinar
pielonefrit acut
pionefroz
urosepsis
oc septic
Cea mai grav manifestare este IRA Cr.
Explorarea imagistic n litiaz
Este foarte necesar atunci cnd pacientul are febr rinichi unic, sau diag de calcul nu este
sigur.
1. radiografia reno-vezical simpl(RRVS)- se folosete pt k majoritatea calculilor au un grad
variabil de radioopacitate. Ea ajut la evaluarea mrimii, formei, poziiei, orientrii, compoziiei
calculilor urinari. Este util n monitorizarea pacienilor postinterveional.
2. echografia aparatului urinar- este o metod rapid repetabil , ieftin , care pune n eviden
calculii renali ca fiind imagini hiperecogene *cu con de umbr posterior* i dilataia pielocaliceal secundar sub forma unor imagini anecogene comunicante. n ceea ce privete litiaza
ureteral calculii pot fi identificai de obicei numai la jonciunea pielo-ureteral, ureterul
proximal, jonciunea uretero vezical. Echografia Dopler permite msurarea indexului de
rezistivitate(RI). Acesta este crescut n uropatia obstructiv. n obstrucia cronic , RI peste 0,7
difereniaz dilataia obstructiv de
cea neobstructiv. RI este RI al
rinichiului
obstruat
RI
al
rinichiului neobstruat. n caz de
obstrucie acest RI este mai mare de 0,04.
3. urografia intravenoas(UIV)- caracterizeaz calculii din punctul de vedere al mrimii i
localizrii. Calculii radiotranspareni sunt pui n eviden ca nite imagini lacunare cu ntreaga
corcumferin nconjurat de substan de contrast.
4. CT spiral nativ este cea mai bun investigaie pt diag colicii renale.
5. explorrile funcionale izotopice.
10
Sunt reprezentate de :
Radiografia renovezical
Urografia intravenoas care poate da aspect normal, sindrom tumoral, sau rinichi
nefuncional(mut).
Nefrotomografia ne arat dak masa tumoral este vascularizat sau nu
Ecografia arat localizarea i mrimea leziunii.
CT este metoda de diagnostic de elecie pt orice mas tumoral renal.
Renografia izotopic cu DMSA
RMN
N
14
1
2
3
4
Din punct de vedere patogenic a fost vehiculat teoria filiaiei mam-fiic ce susine ideea
diseminrii distale , n sensul curgerii urinei. Ace4ast teorie a fost infirmat de teoria patogenic a
carcinogenezei uroteliale multicentrice conform creia ntreg uroteliul este supus simultan aceleiai
presiuni oncogenetice.
Anatomie patologic a tumorilor de cale urinar superioar
Peste 905 din tumorile cilor urinare superioare sunt tumori uroteliale maligne. Cca 7% sunt
carcinoame i sub 1% sunt adenocarcinoame. Din punct de vedere macroscopic acestea sunt pediculare,
sesile, sesil-pediculare
T- tumoare primar
T0- absena evidenei tumorei primare
Tx- tumora primar nu poate fi apreciat
Tis- carcinom in situ
Ta- tumoare strict mucoas fr interesarea membranei bazale
T1-tumorea depete membrana bazal i ajunge pn la corion
T2-tumora invadeaz musculara
T3-tumora invadeaz adventicea ureteral
T4-invazia organelor vecine
N-gang limf reg
N0- absena adenopatiei regionale
N1-adenopatie unica mai mic de 5 cm sau multipl mai mic de 2 cm
N2- adenopatie multipl peste 2 cm sau unic mai mare de 5 cm.
M-metastaze la distan
Mx- prezena metastazelor nu poate fi apreciat
M0-absena metastazelor la distan
M1-metastaze la distan prezente
Tumorile urogenitale sunt clasificate n 4 grade:
1. 100-75% cel difereniate
2. 50-75% cel difereniate
3. 25-50% cel difereniate
4. sub 25% cel difereniate
Manifestrile clinice n tumorile de cale urinar superioar
hematuria macroscopic este semnul dominat prezent n cca 90% din cazuri
durerea este prezent la o treime din pacieni
tumora palpabil lombar sau de flanc
varicocelul-dilataia venelor plexului de la panfiniform de la nivelul scrotului.
EXAMEN DE LABORATOR
examen sumar de urin arat prezena hematuriei
proba addis hamburger obiectiveaz hematuria microscopic
urocultura-poate evidenia o infecie secundar tumorii
16
EXPLORRILE IMAGISTICE
radiografia reno-vezical simpl
echografia
urografia intravenoas este cel mai util
uretero pielo grafia retrograd
CT
RMN
EXPLORAREA ENDOSCOPIC
Citoscopia
Ureteroscopia retrograd este investigaia regin pt aceasta afeciune.
Prognosticul TCC
Netratat , boala se complic cu obstrucia cilor urinare , sngerare, anemie sever,
suprainfecie, invazia organelor vecine. Pt pacienii tratai , cel mai important factor pronostic este
reprezentat de stadializarea TNM, care d supravieuirea dup 5 ani:
Stadiul Tis, Ta, T1-90%
Stadiul T2-cca 40%
Stadiul T3, T4, N1-cca 20%
Stadiul N2 sau M1-0%
Supravieuirea global la 5 ani este de 35%.
Tratamentul
Este chirurgical, i are ca principiu vindecarea bolii sau prelungirea vieii pacienilor. Acest
tratament chirurgical se realizeaz prin mai multe modaliti: chirurgie deschis, laparoscopic,
endoscopic. Indicaia chirurgical va ine cont i de unele kestii precum: stadiul tumorii, mrimea,
localizarea, numrul acestora.
Tratamentul conservator este indicat n stadii incipiente, cu tumori bine difereniate, unice i
mici.
Tratamentul chirurgical se realizeaz prin ureterectomia distal, segmentar, nefrectomia
parial, excizia parial de bazinet. Tratamentul chirurgical radical se face prin nefro-ureterectomia total.
Tratamentul conservator este dat de imunoterapia, chimioterapia, radioterapia.
Epidemiologia tumorilor vezicale
17
Tumorile vezicii urinare sunt cele mai frecvente tumori ale tractului urinar i se situeaz pe
locul 2 dup cancerul de prostat. Boala este de 3 ori mai frecvent la brbai dect le femei.
Persoanele predispuse la asemenea tumori sunt cei care au o expunere prelungit la anilina, cei
care lucreaz n industria vopselurilor, a cauciucului, pielriei, pictori, oferi, industria aluminului.
Un alt factor principal este fumatul, cca 85% din cei cu tumore vezical fumeaz.
Factorii dietetici(cafeaua, alcoolul, ndulcitorii artificiali) nu cresc riscul de tumoare vezical.
Fructele , laptele, alimentele bogate n vit A scad acest risc.
Un alt factor care crete riscul este dat de medicamente(folosirea ndelungat de analgetice).
Etiopatogenia tumorilor vezicale
Studiind evoluia a mai multor cazuri de cancer vezical, s-a constatat k unii bolnavi au avut n
antecedente tumori uroteliale.
Teoria multifocalitii tumorilor uroteliale considera aceste tumori o maladie a ntregului
uroteliu. Pn nu demult se considera k aceste tumori erau consecina grefrii pe mucoasa vezical a unor
celule neoplazice din sens descendent. Aceasta era numita filiaia mama-fiic, care a fost abandonat
pentru noiunea de tumori sincrone i asincrone.
Anatomia patologic a tumorilor vezicale
A- din punct de vedere histopatologic sunt 3 tipuri de tumori vezicale:
1- carcinoame uroteliale sau carcinoame cu celule tranziionale
2- carcinoame vezicale netranziionale
3- tumori vezicale rare
papilomul vezical tumoare vezical benigna foarte rar.
B- din punct de vedere al aspectului macroscopic, tumorile vezicale pot fi : pediculate,
sesile, sesil-pediculate.
C- Gradul de difereniere:
1-G1-tumori bine difereniate
2-G2-tumori mediu difereniate
3-G3-tumori slab difereniate
D- gradul invaziei tumorale parietale este profunzimea invaziei tumorale la nivelul peretelui
vezical.
Stadializarea tumorilor vezicale
T-extensia tumoral
Tx- extensia tumoral nu poate fi apreciat
T0-absena tumorii primare
Tis-carcinom in situ
Ta-pan la membrana bazal
T1-trece membrana bazal
T2a-juma interna a muchiului vezical
T2b-juma extern a muchiului vezical
T3a-invazie perivezical microscopic
T3b- -. . - .- .- .- --. -. - .- . macroscopic
T4a-.,.,.,.,.,.prostat , uter, vagin
T4b- , ,..,.,. perete pelvin sau abd.
N-adenopatie regional
Nx- starea ganglionilor nu poate fi apreciat
N0- fr adenopatie regional
18
Manifestri clinice
Hematuria este principalul semn clinic , prezent la cca 80-90 % din pac. Aceasta este
spontan, capricioas , episodic, indolor.
Polakiuria, disuria, durere pelvin.
Cistita tumoral este manifestarea tumorii. La examenul local se va face palparea bimanual, tueul rectal.
Diagnosticul tumorilor vezicale
Pentru cel de certitudine , se va efectua examenul citoscopic, care d mrimea, aspectul ,
localizarea i baza de implantare a tumorii examenul histopatologic. Cel diferenial se face de:
Adenom prostat
Litiaz vezical
Ureterocelul
Cistoidul
Tbc vezical.
Evoluia i prognosticul tumorilor vezicale
Evoluia
n momentul diagnosticului, 75% din pac prezint tumori vezicale superficiale, care au o
supravieuire la 5 ani de 80%.
Factorii de pronostic: extensia tumoral, afectarea ganglionar, nr tumori, localizarea
tumorilor, varsta pacientului, starea aparatului urinar.
Tratamentul chirurgical al tumorilor vezicale
Este reprezentat de mai multe metode precum: electrorezecia transuretral a tumorilor
vezicale, utilizndu-se ca modalitate diagnostic pt T, electrofulgurarea endoscopic, se folosete ca
metod de hemostaz, vaporizarea laser, fototerapia, rezecia tumorilor, cistectomia parial.
Tratamentul complex al tumorilor vezicale
Este reprezentat de radioterapia extern care se face prin tele-cobalt-terapie, sau accelerator
linear, cistostatice (thio-tepa, adriablastina), imunoterapia- pasiva, chimioterapia.
19
Creatinina seric
Examenul sumar de urin
Hlg, teste de coagulare, glicemia, probele hepatice
Antigenul prostatic specific este crescut
Uroflowmwtria
Studiile de presiune-debit
Imagistice
Urografia intravenoasa
Echo
Endoscopia aparatului urinar inf
21
Tratamentul chirurgical
Are scopul de a ndeprta esutul hiperplazic, i este indicat n IR, reteniile de urin, infeciile
urinare. Ca metode avem: TURP, vaporizarea transuretral, adenectomia deschis.
Epidemiologia i etiopatogenia ADKP
Carcinomul de prostat constituie la ora actual o problem de sntate major pe plan
mondial. El este cel mai frecvent cancer diagnosticat , i cea mai frecvent cauz de moarte la brbat dup
cancerul bronhopulmonar.
Se ntlnete foarte foarte mult n rile din Asia extremul orient-china thaylanda, japonia. Cea
mai mare frecven o au negrii din atlanta, georgia.
La noi n romnia incidena este de 11,51 la 100 de mii de loc. incidena crete cu vrsta.
Factorii de risc sunt reprezentai de : vrsta, H androgeni i estrogeni, factorul de cretere
IGF-1, polimorfismele genetice.
Istoria natural i mortalitatea ADKP
Istoria este greu de urmrit deoarece este greu de observat cursul de evoluie al bolii fr
intervenie terapeutic.
n evoluia natural sunt 3 pai de parcurs:
Dezvoltarea de focare microscopice de cancer ocult
Cancerul ocult---cancerul de prostat localizat, clinic i semnificativ
Diseminarea
Se consider k dezvoltarea se face printr-o progresie lent , iar alt ipotez spune k este nevoie
de anumite lovituri genetice multiple pt transformarea cancerului.
Anatomia patologic a cancerului de prostat
Majoritatea cancerelor se dezvolt n zona periferic, restul fiind n zona de tranziie i zona
central. Un factor principal n apariia cancerelor este localizarea cancerului, i sunt nite locuri de
minima rezisten cum ar fi: jonciunea prostato-uretral, cu colul vezical.
Invazia extracapsular cuprinde veziculele seminale, colul, trigonul vezical, ureterele.
Cancerul de prostat este un adenocarcinom care are origine n stratul epitelial al acinilor
secretori.
Scorul Gleason
bine dif au scor 2-4, mediu dif au scor 5-7, slab dif au scor 8-10.
Clinica cancerului de prostat
SIMTOMELE APARATULUI URINAR INFERIOR
Obstructive sau de golire, iritative sau de umplere.
Hematurie, disurie, dureri lombare, incontinen de urin
Metastazele + invadarea gang.
La examenul clinic asimetrie a glandei prostatice. Prostata are o consisten dur i form neregulat.
Markerii tumorali ai ADKP
Sunt elemente importante n evaluarea i urmrirea tratamentului la pac cu cancer. Aceti
markeri sunt reprezentai de: fosfataza acid prostatic, antigenul prostatic specific(APS), care este o
glicoprotein secretat de epiteliul prostatic i de glandele periuretrale. Riscul de cancer este cu atat mai
mare cu ct PSA este mai mare.
Imagistica
Biopsia prostatic
Indicaia major pt efectuarea biopsiei prostatice este diag histologic al cancerului i
stabilirea formei + grad. Metoda este puncia prostatic pe cale transrectal cu un pistol de biopsie.
Complicaiile acestei metode sunt cele traumatice prin hematurie, rectoragie.
Clasificarea TNM a cancerului de prostat
T-tumoare primar
Tx- tumora nu poate fi evaluat
T0- nu se evid tumora
T1- tumore inapetent clinic, nepalpabil
T2- tumore limitat la prostat
T3- tumore care se extinde la capsula prostatei
T4- tumore fix.
N-gang limfatici
Nx- nu poate fi stabilit
N0-nu exist
N1- exist
M-metastaze la distan
Mx-nu au fost stabilite
23
Tis-carcinom in situ
Ta- carcinom neinvaziv
T1- invazia de esut conj subepitelial
T2-invazia de corp spong i cavernos
T3- invazia uretrei sau prost
T4- invazia altor structuri
N-adenopatie regional
N1-un singur gang
N2-invazia inghinal superficial
N3- invazia inghinal profund
M-metastaze
M0-fr
Mx- nu poate fi evid
M1- prezente la distan
Cancerul penian clinic
Leziunea de tip ulcerativ, care leziune are tendin de metastazare mare i diseminare limfatic.
Tumora are form de conopid , este roie murdar, suprainfectat, i uor sngernd.
Se produce o obstrucie urinar sau fistule penoscrotale. Adenopatia este prezent inghinal
superficial i profund.
Cancerul penian diag dif, pronostic
retrograd spre limfonodulii iliaci comuni si externi si ingh. Invazia epididimului sau funiculului spermatic
poate => adenopatii pelviene sau inghinale. Metastaze limf ingh dupa invazia scrotului, interv chir ant
ingh/scrotale sau diseminare retrograda din cauza unor metastaze masive retroperit.
Diseminarea pe cale hematogena direct din T primara (coriocarcinom), sau mai frecvent
indirect, din metastazele ggl, de obicei masive (duct toracic, vene subclavii, comunicari limf-venoase).
Nat pluripotentiala -> aspect diferit de cel al T primare al dep sec (mai mult de 50 % din T
neseminomatoase). La un procent important de seminoame, metastazele contin T nesemin.
Coriocarcinomul in aceeasi forma histologica.
Clinica TT.
1
2
Etapa intiala T este la debut si nu a produs decat modif minime de consist si sensiblitate intr-o
zona relativ mica a unui testic perfect normal in rest, descoperirea intamplatoare, cu ocazia unui
ex local atent, fie in cadrul unui ex sist, fie in urma unui traumatism scrotal.
Etapa tumorala 50 % - T este descoperita de pac / partenerul sex fie ca un nodul la nivelul testic,
fie ca o marire globala de vol, de consist crescuta, cel mai frecv nedureroasa. In 1/3 din cazuri la
debut durere surda sau senzatie de greutate sau disconfort local la niv scrotului, in reg ingh/anala.
10 % - debut ca o orhiepididimita, durerea ac probabil <= hemoragia intratestic si inflam asociata.
Uneori T poate aparea pe un testic atrofic.
Etapa tardiva la 10 % din pac simptomele la prezentare sunt prod de metastaze cu urm localizari:
4 ggl retroperit si pelvine care comprima sau invadeaza struct adiacente (ureter, muschiul
psoas, vase si nervi) => dureri lombare si in flanc, edeme ale mb inf sau comprima
duodenul => simptome GI (greturi, varsaturi, hematemeza, melena, dureri
supraombilicale).
5 Ggl supradiafragmatice care => sdr de compresiune mediastinala, aparitia unor mase tum
cervicale si supraclaviculare (ggl Virchow - Troisier)
6 Pulm simptome resp: dispnee, tuse, expect sg, dureri toracice;
7 Dureri osoase;
8 Viscerale: hepatomegalie etc;
9 SNC si periferic: simptome neuro.
Examen fizic. Dg poate intarzia uneori luni de zile (ignoranta, frica, erori med). La ex clinic se urmareste:
ex local al T, palparea unei adenopatii superficiale (supraclavic, ingh), unor mase tumorale abdom
(adenopatia retroperit), ex gl mamare (ginecomastie).
Ex local palpare bimanuala a cont scrotal incepand cu testic contralat, normal (elem de comparatie). Cu
una din maini imobiliz testic, cu cealalta cuprinderea intre police si restul deg. Pe partea afectata:
crestere unif a dimens, cu pastrarea formei ovoide (albuginee f rezistenta), cu supraf neteda sau boselata,
consistenta ferma, dura sau neomogena, sensibilitatea putin modif (practic nedureroasa). Indentif
epididimului, normal la prezentare in majorit cazurilor dzv intratestic a T. Funicul spermatic de obicei
suplu, normal in mom dg. T poate => aparitia unui hidrocel secundar care impiedica obtinerea unor info
concludente.
Ex general palparea abdom, cercetarea gr ggl superficiale, exam gl mamare bilat. Ginecomastia mai
ales in tum nesemin, fiind o manif endocrina sistemica. Se poate asocia cu niveluri crescute ale unor
hormoni: gonadotrofina corionica umana (HCG), estrogeni sau androgeni.
Forme clinice ale TT.
111forma care simuleaza o af epididimara;
112forma cu hidrocel satelit;
113forme ac pseudoinflam;
114cu debut metastatic;
115cu manif horm;
116atrofica;
27
natura solida / lichida a leziunii. Lez intratestic cu struct solida = tumora testic pana la proba contrarie si
-> biopsie. Testiculul normal struct fina, omogena, orice modif a ac caractere => suspiciunea unui pr
neoplazic. TT in majorit cazurilor apar lez hipoecogene fata de parenchimul normal cand sunt de dimens
mici si au o ecostruct mixta, cu contur nereg, boselat cand devin volum
99 Poate identif form inaparente clinic;
100
Elimina posib existentei unor form intratestic in cazul unor tumori germinale
extragonadale;
101
Poate descoperi form intrascrotale extratestic, mase epididimare, T ale cordonului spermatic
sau ale invelisurilor testic;
102
Test de screening pt testiculul contralat.
iar restul tumora reziduala activa => monitorizare imagistica si biologica, iradiere pt consolidare sau
rezectie chir (form bine delim > 3 cm).
Tumori neseminomatoase std I (pT1-pT3 N0M0S0)
La T nesemin % de metastaze subclinice este > comp cu seminoamele: 30 %. Tratam = optiune de
supraveghere activa si doua optiuni de interventie activa: limfadenectomia retroperit si CHT.
128
Limfadenectomia retroperit pe cale ant transperit; se excizeaza tes celul-grasos
prevert cuprins cranial intre cei 2 pediculi renali, lateral intre cele 2 uretere si distal pana la
micul bazin, iar pe partea afectata de-a lungul vaselor iliace pana la bifurcatia iliacei int
si inelul ingh profund. Ulterior modif: limita contralat nu mai cuprinde ureterul, iar
disectia inferior este bilat numai pana la emergenta a. mez inf si pe partea afectata numai
pana la bifurcatiai iliacei comune. Dupa LAR la pac in std I clinic -> 30 % metastaze ggl =
std II patologic si aproape 1/3 din acestia fac recaderi in alte zone decat abdomenul si
pelvisul => tratament adjuvant cu CHT (2 BEP) => recidive sub 2 %. Restul de 70 % din
pac supusi LAR supravegheati periodic (de obicei la 10 % apar in primii 2 ani metastaze
in afara retroperit, in gen pulm -> CHT de salvare).
129
CHT primara 2 BEP aplicata dupa orhiectomie la pac cu factori de risc crescut pt
recadere a scazut rata recidivelor sub 3 % in cond unei toxicitati reduse a unui protocol
mai putin strict.
130
Supravegherea activa si tratam in mom recidivei SA minim 5-6 ani.
Fact de risc pt recidiva: invazia vasc, extensia locala a T si % de carcinom embrionar din T.
Iradierea externa doze 40-50 Gy, nu mai este folosita in cond CHT moderne
Tumori neseminomatose std II A/B (orice T, N1/N2 M0S0)
CHT 3 BEP si rezectia maselor tum reziduale (la ~ 1/3 din pac). Se poate practica si LAR + CHT
adjuvanta 2 BEP la pac in std II A/B patologic. Vindecare ~ 98 % cu ambele optiuni. Cazuri rare markeri
tum normali dupa orhiectomie: LA primara sau supraveghere.
Tumori neseminoamtoase std IIC (orice T, N3M0S0) si III (orice T, orice N, M1, S2/S3)
CHT 3 sau 4 BEP in functie de prognostic. Cei cu prognostic intermediar supravietuire la 5 ani ~ 80 %,
cei cu progn rezervat pana la 40-50 %. Dupa 2 cicluri reevaluare:
1 Continuarea tratamentului daca markerii scad si masele retroperit nu cresc; daca la completarea
tratam T > 1 cm -> rezectie;
2 Rezectia T daca markerii scad si masele retroperit cresc; numai 10 % din vol maselor contin cel
tum viabile, restul teratom, tes fibro-necrotic.
3 Scimbarea tratam cu alte combinatii CHT CHT de salvare VIP, VeIP.
Factori morfofunctionali de protectie antibacteriana.
Vezica urinara are capacitatea de a se steriliza in 2-3 zile prin:
131
mictiune cea mai importanta modalitate de lupta a VU impotriva colonizarii bact
este golirea eficienta a urinii;
132
diureza abundenta scade nr de germeni raportat la suprafata muc vezicale;
133
prez subst bacteriostatice in urina - factorul mucos ce cuprinde fagocitoza de catre
neutrofile si cel epit, excretia locala de ac org bacteriostatici, IgA, IgG, peroxidaze,
lizozim, conc crescute de ioni de amoniu si de uree, osmolaritatea crescuta a urinii.
Factori favorizanti ai ITU.
Rezervorul de germeni care ajung in TU este tubul dig, iar la femei invecinarea anusului cu
ureta potenteaza colonizarea cu flora fecala. Femeile predispuse la ITU datorita unor conditii favorizante
anatomice (uretra mai scurta si mai larga) si endocrine (sarcina compresie ureterala si vezicala, menstra
si menopauza). Cel mucoasei periuretrale si vaginale la femeile cu inf urinare recurenteau capacitate mai
mare de a adera la unele tulpini de E.coli decat femeile sanatoase, iar femeile care nu secreta antigene de
gr sg (nonsecretoare) sutn in mod particular susceptibile la inf urinare recurente.
30
In mod normal urina este sterila, dar se admite ca valori sub 103 col/ml sunt normale, dat
contaminarii uretrale. ITU se afirma cu certitudine la valori peste 100000 col/ml si doar in conditiile
afirmarii unei suferinte clinice.
Prezenta bact in urina chiar in nr > 100000 col/ml fara existenta semnelor de boala =
bacteriuri asimptomatica, cu o frecv mai mare la femei, iar dupa 65 de ani frecventa este egala la ambele
sexe.
Existenta bacteriuriei asimptomatice => intre nr de germeni din urina si severitatea manif
clinice nu exista o leg stricta. Rubin si Stamm bacteriuria este considerata relevanta in urm cond:
141
>103 col/ml la femeile cu cistita ac necomplicata;
142
10000 col/ml la femeile cu pielonefrita neobstr;
143
100000 col/ml la femei sau >10000 la barbati asimptomatici;
144
Simpla prezenta o oricarui germeni in urina prelevata prin pct vezicala.
Cistita definitie, forme clinice.
Cistita = inflam a VU ce pot fi acute (majoritatea) sau cr. Sunt foarte frecv la femei. Inflam este localiz
initial si preponderent la muc VU.
Forme clinice:
1 C neoplazica clinic prez simptomatologiei iritative (polachiurie, dureri int mictionale), putand
sa apar piohematurie, elim d sfaceluri tum. Simptom progresiva, neameliorata de AB sau AI, cu
caract evolutiv. Hematurie microscopica intotdeauna prez. Semne la dist: dureri prin
ureterohidronefroza sau prinderea unor filete nv (tum infiltrative), edeme ale mb inf prin invazia
statiilor ggl.
2 C abacteriana cititele + uroculturi sterile + polachiurie intensa, usturimi mictionale a caror
cauza poate fi Mycoplasma, Chlamydia. Muc vez edematiata cistoscopic cu ulceratii superf
acoperite sau nu cu fibrina. Clinic piurie, hematurie macroscopica, dureri suprapubiene;
paralcinic uroculturi sterile; urografic hipotonia portiunii iliopelvine a ureterelor.
3 C hematurica manif clinice ale unei cistite obisnuite + hematurie microscopica. Dupa vindec ep
ac, sedim urinar trebuie eval repetat pt verif persistentei hematuriei.
4 Pielocistita inf muc vez si a cailor urinare pana la bazinet. Semnele unei cistite necomplicate +
dureri lombare, semn Giordano prez, in unele cazuri febra si frison. Ex sumar de urina nu descop
cilindri (martori ai af parench renale), iar imagistic nu se descop modif ale parenchimului. Tratam
este acelasi cu al cistitei necomplicate, cu durata de cel putin 7 zile, Ab -> ales in fct de urocultura
si ABG.
5 C ac la barbat rara, in aproape toate cazurile sec unei alte af urogenitale => explorare detaliata de
la primul episod, tratam se instituie dupa precizarea etiopatogenica.
6 C ulcerata prez unor zone de ulceratie cu profunzime si dimens variabile raspandite in intreaga
VU. Ulceratiile izolate -> biopsie si ex anatomopatol.
7 C pseudotum la ex cistoscopic, muc ingrosata, polipoida, cu prolif vegetante si edem difuz.
DDX prin ex anatomopatol.
8 C de iradiere sec iradierii reg hipogastrice (tum pelvisului). Initial asp[ect ac, muc edematiata
si ulcerata, iar in timp muc se atrofiaza, este hipovasc si prin scleroza detrusorului, vezica se
diminueaza.
9 C gangrenoasa forma f grava, prod de germeni anaerobi. Se poate complica cu perf peretelui si
dezv unei pericistite supurate sau gangrenoase. Tablou clinic de sepsis -> drenaj chir si ABterapie
energica.
10 C interstitiala pr de fibroza extinsa in corion. Cistoscopic muc prez zone de ulceratie. In
formele avansate capacitatea vez este sever diminuata.
11 Endometrioza vezicala form pseudotum endovez cu localiz predilecta la niv trigonului, fara
caracter invaziv sau evolutiv. Pac pot prez hemturie in per menstruala. Ex HP al pieselor de biopsie
-> tes endometrial cu gl inconjurate de stroma citogena.
Tratamentul medical al ITU.
32
Scopul tratam elim completa a cresterii bact in TU prin tratam AB si tratam eventualei cauze anat sau
funct pt a evita recaderea sau reinf.
Durata dep de localiz inf, de lez asoc ale TU, de gr afect renale. IU joase necomplicate la femei
tratament de 1 zi cu AB. Tratam de 3 zile este bine tolerat, nu modif flora comensala si are o rata a
recaderilor mai mica decat cel de 1 zi. Este contraindicat la B, varstnici, gravide, nou-nascuti, in
pielonefrite, prostatite, malform renale, DZ, vezica neurologica, cateterism urinar. In inf urinare
complicate, durata tratam > 10 zile, pana la 2-4 luni.
Controlul eficientei tratam nu este necesar la F in inf urinare joase necomplicate; in inf aparute la pers
cu anomalii ale TU uroculturi la cateva zile de la intreruperea tratam. In pielonefrite lunar in primele 6
luni, apoi bianual timp de 2 ani.
Alegerea AB trebuie sa fie activ pe bact care produc frecv inf urinare, sa aiba o buna elim renala (conc
urinara este mai importanta decat cea serica), trebuie sa fie elim sub forma activa in urina, sa fie activ
indiferent de modif calit ale urinei (pH, osmolaritate, comp ionica), sa fie adaptat la terenul biol al pac.
In gen fol un singur AB, dar la inf severe se pot asocia mai multe AB cu act sinergica. La pac cu stare
septica sau intoleranta la ter orala se admin initial tratam parenteral + apoi terapie cu AB oral pana la 1421 zile.
1 Biseptolul inh metab bact al folatilor si inh sint peretelui bact. Activ impotriva majorit
uropatogenilor (exceptie Enterococi, unele specii de Pseudomonas). Ef adverse relativ frecv
eruptii cutanate eritem, pruriginoase, tulb GI. La pac cu deficit de folati sau de G-6-PDH poate sa
apara toxicitatea hematologica. Hepatotoxicitate fetala => evitarea fol la gravide. Pe parcursul
admin hidratare coresp pt prevenirea cristalizarii drogului in caile urinare.
2 Fluorochinolonele inh enz necesara replicarii ADN bact. Spectru f larg, inspec pe speciile G enterale, stafilococi, dau cu act scazuta asupra streptococilor si anaerobilor. Nu sunt nefrotox, ef
adverse sunt rare (tul.b GI, eruptii cutanate). Contraindicat la copii si gravide af cartilajele de
crestere.
3 Aminoglicozidele inh sint prot ribozomale. Act impotriva majorit G -, inclusiv pseudomonas.
Fol + peniciline de generatie noua sau cefalosporine. Nefrotoxic => folos pe per lim si ajustarea
dozelor (IR, IH, DZ). Fol cu atentie la pers cu miastenia gravis.
4 Cefalosporinele inh sint per cel bact. Spectru diferit in fct de generatie, cele de gen III acopera
majorit G - , inclusiv pseudomonas. Determ r de hipersensib mai rar decat penicilinele, ca r
adversa colita pseudomembranoasa.
5 Penicilinele inh sint per cel bact. Aminopenicilinele au act buna impotriva enterococilor,
stafilococilor, E. coli. Pot determina r de hipersensib, tulb GI, colita pseudomembranoasa.
Tratamentul cistitelor.
Cistita ac necomplicata la F tinere empiric cu sulfamide (Biseptol) sau fluorochinolone
(Norfloxacin, Ciprofloxacin) timp de 3 zile fara a fi necesara verif eficientei ter daca simptomele dispar.
Schema ter de 3 zile este contraindic in caz de recaderi frecv, la diabetici, la B (investig suplim + tratam
de cel putin 7 zile), varstnici, in caz de obstr de TU, litiaza, cateterism uretral, la gravide, in caz de piurie
fara bacteriurie (posib inf cu Chlamydia -> tratam cu doxiciclina / sulfonamide 7-14 zile). Daca
simptomele persista investig suplim.
Pielonefrita acuta (PNA) anatomie patologica.
Macroscopic rinichi mariti de vol, corticala are aspect pestrit <= prez a numeroase microabcese, relativ
grupate in zone coresp lobulilor renali (spre deosebire de cele din pionefrita, care sunt uniform rasp). Pe
sect benzi radiare alb-galbui (supuratia tubilor colectori), cu traiect de la papila spre cortex. In formele
obstr bazinetul si calicele sunt destinse si contin puroi.
Microscopic microabcese diseminate in toata masa renala si infiltrat inflam PMN radiar. Tubii uriniferi
contin puroi sar si zonele peritubulare sunt af. Afect glomeulara min si tardiva. Nota caract a PNA in
afara zonelor supurative, infiltratul inflam f discret.
Diagnosticul PNA.
33
bacteriologic.
Tratamentul perinefritei.
In faza initiala, presupurativa, infiltrativa, un tratament AB energic, bazat pe asoc mai multor
AB cu spectru larg cefalosporina gen III sau IV + aminoglicozid + metronidazol inj.
In faza supurativa tratam chir = evacuarea si drenajul colectiei piogene. Se realizeaza cel mai
bine prin lombotomie larga si deschiderea manuala a tutror fundurilor de sac si traiectelor de difuziune ->
inspectia rinichiului si lavajul abundent al cavitatii restante.
Evacuarea puroiului prin punctie ecoghidata sau lombotomie min rata mare de recidiva sau
persistenta a bolii. Daca supuratia perinefretica este sec unei distructii supurative renale importante ->
nefrectomia.
Pionefroza definitie, etiopatogenie, anatomie patologica.
= inf supurativa a cavitatilor renale si a parenchimului, cu distrugerea consecutiva a acestuia.
Rinichiul -> punga multiseptata, plina cu puroi si, eventual, calculi. Un pr perinefretic supurativ sau
sclerolipomatos insoteste majorit cazurilor.
Este de regula urmarea unei hidronefroze infectate (uropionefroza), a unui calcul pielic sau
ureteral obst sau, mai rar, a unei pielonefrite sau pionefrite. Insamantarea de regula canaliculara, mai rar
hematogena.
Germenul cel mai des implicat E.coli sau stafilococul in insamantarile hematogene. Bacilul
Koch din inf specifice poate => pionefroza identica dpdv anatomopatologic celei din inf nespecifice.
Clinica pionefrozei.
Trepiedul:
164
165
Evolutia spontana, fara tratament este infausta, pac decedeaza prin sepsis sever sau MODS.
Colectia piogena intrarenala poate fistuliza perirenal => flegmon perinefretic sau mult mai rar intraperit ->
peritonita severa.
Tratamentul curativ chir = nefrectomie, in 1 sau 2 timpi chirurgicali.
Perinefrita intensa ce face nefrectomia imposibila, sau a insufic funct a rinichiului contralat -> nefrostomie
(percutan in formele cu stare gen f alterata, dar nu asigura un frenaj eficient al colectiei piogene; clasica
prin lombotomie).
Tratamentul medical complementar celui chir = AB + masuri gen de desocare si sustinere a
fct vitale.
Exceptandu-le pe cele bact banale care pot fi evid prin culturi pe medii obisnuite sau prin col Gram,
UNG se dg poz in bloc prin proba SCHWARTZ. Sunt considerate UNG nebact -> secretia uretrala
contine un nr > 4 leucocite/camp iar cultura pt gonococ este neg.
Chlamydiile parazitism intracel oblig, mycoplasmele se pot multiplica in mediu acelular => pot fi
cultivate pe medii speciale.
a. Dg UNG chlamydiene:
180
ex dir prin fluorescenta cu atc monoclonali antichlamydia randament > 90 %;
181
testul imunoenzimatic chlamydiazyme (Abbott);
182
testul de microimunofluorescenta (MIF);
183
cultura pe fibroblasti (cel Mc-Coy);
b. Dg UNG mycoplasmatice:
184
culturi pe medii speciale (Stuart);
c. Dg UNG trichomoniazica sau candidozica:
185
ex microscopic al frotiului nativ.
Tratamentul uretritelor.
Diferentiat, in rap de ag cauzal, sensibilitatea ac la anumite AB, aspect evol si forma clinica. La
tratamentul AB se asoc reguli de profilaxie si igieno-dietetice.
1. UG:
186
parenteral: Spectinomicina; Fortum, Zinacef, Rocephine (cefalosporine)
187
per os: Rosoxacine, Zinnat, Celax
2. UNG chlamydiene tetracicline per os: Doxyciylina, Minocylina, Eritromicina;
3. UNG mycoplasmatica sensibile la Eritromicina
4. UNG trichomoniazica Metronidazol, Tinidazol
5. UNG candidozica Ketoconazol (Nizoral) per os, Miconazol iv
6. UNG herpetica: Aciclovir (Zovirax) per os
Tratamentul se adreseaza oblig ambilor parteneri simultan, contactele sex intempestive pe
perioada tratam interzise. Necunoastearea fact predispozanti (prostatite, stricturi uretrale etc) cauza
frecv a esecului ter = recidive sau cronicizare.
Etipatogenia periuretritelor.
= inflam supurative ale tes periuretrale, aparute la pac cu stricturi uretrale, sonde permanente,
plagi accidentale sau operatorii sau la cei cu cai false iatrogene.
Etiologie: germeni
188
aerobi stafilococul epidermoid, streptococ, lactobacil, corinebacteryum;
189
facultativ anaerobi E. coli, eneterobacter;
190
anaerobi clostridium, bacilus fragilis etc;
Germenii pot fi adusi de corpul traumatizant, se pot intalni in urina inf, dar se gasesc si pe muc uretrala, in
gl sau lacune ori la niv ulceratiilor. Exista forme in care se gasesc numai anaerobi (f gangrenoase bacilii
perfringens), si forme in care puroiul e dat de colibacil forme ac localizate. In majorit cazurilor inf
mixte.
Patogenie: principalele elemente implicate in declansarea bolii:
1. Infectie uretrala sau urinara deseori pac purtatori ai unei stricturi uretrale, pct de inoculare fiind
zona de deasupra stricturii, cu lez gl si ulceratii, zone de unde inf -> profund.
2. Factori locali predispozanti:
191
af integritatii anat a epiteliului uretral;
192
absenta apararii atg de suprafata la niv uretrei;
193
alterarea ef de spalare exercitat de jetul urinar etc.
3. Factori generali predisp malnutritia, varsta, alcoolismul, diabetul;
Patogenitatea germenilor virulenta si toxicogeneza crescuta a ag inf.
Periuretritele anatomie patologica.
38
1. Periuretrita acuta localizata abcesul urinos abces cu tendita de fistulizare cutanata, cu lez perineale,
perineoscrotale sau peniene.
2. Periuretrita ac difuza flegmonul difuz = forma anatomo-clinica a sdr Fournier sau gangrena
fudroaianta a org genitale. Este o inf septica ac si difuza a tes conj, lipsit de mb piogena, caract prin
propagare, necroza tes af si lipsa tendintei nat la limitare. Este de fapt o celulita progresiva ce se distribuie
in tes celulo-adipos, planuri tisulare, printre fascii datorita capacitatii crescute a germenilor de invazie
(prod fibrinolizine si hialuronidaza). Evolueaza cy zone intinse de necroza tisulara. Schematic, au 2 elem
constitutive:
- zona centrala a inflam cavit mica, greu localizabila, periuretrala, cu lichid cenusiu negricios;
- fuzee de expansiune nici o bariera anatomica nu este apriori stabilita. Merg prin tes subcutanat -> baza
toracelui sau chiar mai sus, aponevroza perineala mijlocie este depasita => celulita difuza periprostatica,
perivezicala si chiar retroperit.
3. Periuretrita cr circumscrisa (tumora urinoasa) inflam cr, cu evol torpida sau oscilanta, fiind o sechela
a unei periuretrite ac. Constituita din microabcese periuretrale prinse intr-o reactie fibroasa cicatriceala
retractila intensa. Tes scleros excesiv prolif, pseudotum, strabatut de multiple fistule uretroperineale
ramificate si anfractuoase.
Periuretrita acuta difuza faze evolutive.
a. faza de tumefactie edem cu roseata, care inainteaza repede catre scrot, penis si plicile inghinale ->
aspect ca in anasarca. Stare gen profund alterata, pac febril, agitatie, delir, tahicardic sau hTA. Poate avea
din start caracterul unui soc toxico-septic ce poate conduce rapid la decesul pac prin MODS.
b. faza de eliminare survine de reg dupa 2-4 zile, cu flictene, plagi livide sau negre, urmate de perforatie
spre ext, din care se scurge o serozitate negricioasa + lambouri sfacelate si bule de gaz. Astfel => mari
pierderi tegum la niv burselor, penisului si perineului ant. In timpul mictiunii, urina iese prin fistula
uretrala si inunda perineul, scurgandu-se impreuna cu resturi sfacelate. Aparitia subicterului si oligoanuriei
semne ale insufic hepatorenale.
c. faza de reparatie sfacelele se elimina lasand plagi cu fundul uscat si muguri ce se dezv cu tendinta la
cicatrizare. Ca urmare a necrozei uretrale => fistule urinare.
Tratamentul periuretritei acute difuze.
De extrema urgenta, interventie chir + masuri intensive de desocare. Operatia = incizii multiple
si drenaj chir al tes infiltrate, cautandu-se si pct de plecare, care se deschide larg. Derivatia urinara prin
cistostomie clasica temporara oblig. Secretia purulenta din plaga rec pt ABG.
Tratam AB oblig, pct de plecare Imipenem + Cilastatin sau o cefalosporina gen III sau IV +
aminoglicozid + chinolona.
La acestea oblig masuri de desocare (reechil volemica, HE, acidobazica si metabolica.)
Etiopatogenia epididimitei acute.
Dpdv etiologic: nespecifice (bact sau macrovirale) si specifice (TBC). Cauza cea mai frecv
macrovirusuri (ureaplasma, mycoplasma, chlamydia). E. coli a doua cauza ca frecv. Foarte rar bacilul
Koch epididimita TBC ac Duplay.
Infestarea cu germeni pe urm cai:
194
calea canaliculara, deferentiala calea comuna si cea mai frecv in epididimitele
nesp. Pct de plecare af prostatica, uretrala sau o inf urinara.
195
Calea limfatica mult mai rar, posibil epididimite sp;
196
Calea hematogena exceptionala; eventual in cazul stafilocociilor sistemice.
Dpdv patogenic 5 categorii:
1. banale sau spontane apar aparent fara nici o explicatie, la pac fara semne de inf urinare sau cu
alta localiz;
2. cu transmitere sex dezv simultan sau in cont unei uretrite <= contact sex neprotejat;
3. cu transmitere nonsex cele sec unei inf urinare sau prostatoveziculite;
39
4. provocate sau iatrogene dupa o manevra instrumentala, adenomectomie transvezicala sau masaj
prostatic;
5. simptomatice sau metabolice in cursul unei septicemii, sunt f rare, fiind in majorit cazurilor de
fapt orhiepididimite.
Dg epididimitei ac
Ap la B tanar sau adult si mai rar batranii. Tetrada clinica:
1. durere locala intensa, localizata sau cu iradiere funiculara;
2. tumef epididimului initial coada, apoi capul si in final intreg scrotul este marit de vol, cu tegum
rosii, calde, edematiate si deplisate;
3. febra ridicata, deseori + frisoane si alterarea st gen;
4. scurgeri uretrale sau alte semne de inf urinara deseori.
Dg pozitiv ex clinic, anamneza atenta si ex ecogf al scrotului.
DDX tumora testic (lipsesc semnele inflam locale si sist, iar pe masa tum se poate palpa
epididimul distinct si de aspect normal), torsiunea de cordon spermatic (apare mai des la copii si rar la
tinerri, epididimul este sit ant, febra lipseste, iar suspensia scrotala exacerbeaza durerea semnul Prehn),
torsiunea hidatidei Morgagni, hernia ingh-scrotala strangulata, traumatisme scrotale.
Tratamentul epididimitelor.
Tratament specific cu AB de tipul cefalosporinelor, betalactaminelor sau tetraciclinelor. In
formele severe cu risc de supuratie si abcedare cefalosporine inj. In formele cu transmitere sex, in care
ag cauzal este frecv un macrovirus tetraciclinele sunt f eficiente.
Tratament gen f important: repaus absolut la pat (3-5 zile) -> repaus relativ (7-10 zile),
suspensie scrotala si gheata local, analgetica si AI, eventual in formele f dureroase infiltratii locale in
funicululul spermatic cu xilina 1%.
Tratament chir forme complicate, supurate sau abcedate, = drenajul abcesului,
epididimectomie sau orhiectomie de necesitate.
Etiopatogenia prostatitei acute
Inf ac ale prostate se int mai frecvent intre16 si 60 ani, adica in per de activitate sexual a
barbatului. Germeni implicate: E Coli(40%), stafilococ(30%), klebsiela, proteus, pseudomonas sau
enterococ(20%).
Infectarea prostate se produce pe 2 cai : canaliculara sau uretrala(e cea mai frecventa, se
produce in cazul unei uretrite acute, in infectii urinare, explorare endoscopica), si
hematogena(septicemie).
Prostatita acuta-anat pat
Sunt descries 3 forme diferite de prostatita acuta :
Prostatita acuta difuza sau foliculara sau catarala-stadiu evolutiv incipient, presupurativ, posibil
revers
Prostatita acuta localizata sau abcesul prostatic-faza supurativa, distructiva, se poate/sau nu limita
la un lob
Flegmonul pelviprostatic- prostatica depaseste capsula, extend caudal catre fosele ischiorectale fie
cranial perivezical si retroperitoneal
Diagnostic pozitiv si diferential al prostatitei acute
Semne urinare: disurie pana la retentive complete de urina, polakiurie, usturimi mictionale, scurgeri
uretrale, piurie. Semne generale:febra, frison, stare gen alterata. Tuseu rectal: prostate marita de volum;
40
in faza supurativa e foarte dureroasa; eco hipogastrica=zona hipoecogena bine delimitate in interiorul
glandei= abces.
Diagn diferential: prostatita granulomatoasa, sarcomul prostatic, adenomita, veziculite acute, congestive
prostatica.
Tratamentul prostatitei acute
In faza presup: trat antibiotic(cefalospor III-IV cu aminoglicozid(gentamicina)timp de 5 zile)
Faza de abces: drenaj chirurgical prin incizie transrectala. Se indica cistostomie minima asociata
In forma de flegmon pelviprostatic, pe langa drenajul trans- sau ischiorectal se va realize obligatoriu si
drenajul paravezical bilateral + cistotomie clasica. Antibiotice folosite: cefalospor de gen IV: TAZOCIN,
IMIPEMEN(TIENAM), in asociere cu amoniglicozide si METRONIDAZOL.
Cancerul uretral-epidemiologie, anat pat.
E o afectiune extreme de rara, fiind descries pana in 1000 de cazuri in total. E mai frecv la
femei si afecteaza orice categorie intre 20-90 ani cu varf in decada 7. Fact favorizanti: infectii urinare,
maladii venerice, fumatul, sau sonde uretero-vezicale a demeure.
Anat pat: Exista 3 tipuri:
Carcinoame uroteliale tranzitionale -15%
Carcinoame epidermoide- sunt epitelioame scuamoase cilindrice nekeratinizate, sunt localiz pe
uretra anterioara si mai ales bulbomembranoase -80%
Adenocarcinoame-au ca punct de plecare glandele periuretrale.
42
Masuri chirurgicale au character de urgent si indifferent de semnele prezentate de bolnav sau de sediul
leziunii este obligatory explorarea cavitatii peritoneale. Rupturile vezicale intraperitoneale reprezinta 25%
din leziunile vezicale si sunt associate cu rupture vezicale extraperitoneale in alte 12% cazuri.
Traumatismele uretrale. Etiopatogenie. Anatomie patologica
Se intalnesc in fracturile bazinului. Uretra membranoasa e situate intre 2 portiuni fixe ale
uretrei, prostatica si bulbar, traverseaza planseul muscular pelvin, bine dezvoltata la barbat, avand
raporturi foarte stranse cu structurile musculo-fasciale de la acest nivel.
intindere
Alungirea uretrei; fara extravazare Fara trat
de contrast
contuzie
Sange al meat; fare extravazare
Citostomie suprapubiana
Rupture partial
Contrast in uretra proximala sau Sau cateterism uretral
vezica. Extravazare contrast
Rupture complet uretr ant Fara contrast in uretra proximala Interventie deschisa/ endosc
sau vezica; extravazare contrast
imed/ tardiva
Rupt complet uretr post
Rupt uretrei post+rupture
Interventie deschisa imediata
colului vezical
Diagnosticul traumatismelor uretrale
Dureri locoregionale, hematom periprostatovezical, pelvi-subperitoneal, uretroragie, retentive
complete de urina(in functie de plinit vezicii poate exista glob vezical).
Tratamentul rupturilor uretrale
Chirurgical prin realinierea primara a uretrei se intelege montarea precoce a unui cateter uretrovezical 16Ch care sa traverseze zona de rupture, fara evacuarea hematomului periuretral si fara disectia,
apropierea sau sutura capetelor uretrale.
In cazul in care realinierea a fost posibila, cateterul se scoate dupa 6 sapt daca cistouretrografia
mictionala sau uretrografia pericateter nu arata extravazare de subst de contrast. Daca pacientul are leziuni
grave cistostomie suprapubiana, urmata la 3 luni de uretroplastie anastomotica perineala.
Uretroplastia anastomotica este o interventie de reconstructive a continuitatii uretrale prin
sutura cap la cap a capetelor uretrale, cu fire rezorbabile, pe o sonda modelata Ch20-22.
Anastomoza se realizeaza pe cale perineala, intr-un singur timp si presupune disectia capetelor
uretrale si excizia extremitatilor fibrozate pana in tesutul sanatos.
Interventia este indicate la 3 luni de la traumatism, cand leziunile associate s-au vindecat iar
hematomul pelvin s-a rezorbit, daca nu a intervenit o supuratie.
Malformaiile rinichiului
A. Anomalii de numar: -agenezia renala; - rinichiul supranumerar;
B. Anomalii de volum : - aplazia renala; - hipoplazia renala; - rinichiul miniatural;
- rinichiul hipertrofic congenital;
C. Anomalii de rotatie - malrotatia inversa; - malrotatia incomplete; - malrotatia excesiva;
D. Anomalii de pozitie ectopia renala simpla; - ectopia renala incrucisata;
E. Anomalii de forma rinichiul dromader; - rinichiul cu lobulatie fetala;
F. Anomalii de fuziune simfiza bilateral- rinichiul in potcoava;
- simfiza unilateral- rinichiul sigmoid;
- simfiza pelvina rinichiul in placinta;
G. Anomalii de structura rinichiul polichistic; - rinichiul multichistic; - chistul renal solitar;
- chistul parapielic; - rinichiul spongios;
H. Anomaliile sistemului colector diverticulul caliceal; - megacalicoza;- hidrocalicoza;
46
47
Incidenta foarte mare, mai ales la copii dar si adulti; 70% din copii sub 1 an, 30% la 4 ani, 15% la 10 12
ani; la adult pana la 5 % forme usoare, 10 % din cazuri de insuficienta cardiac.
Fiziopat. refulare urinii din vezica in uretar duce la dilatatia ureterului si pieleocaliceala realizand o
ureterohidronefroza .Staza urinara si hiperpresiunea intrarenala favoriz suprainfectarea urinii si ischemie
cr . Se produc lez de pielonefrita cr cauzatoare de hipertensiune arterial sec si IRC.
Tratam.
grd 1 medical prin vindecare;
grd 2 medical urmarire +chiurgie;
grd 3- ureterocistoneostemie antireflux;
grd 4 nefrostomie temporara si reimplantare ureterala ulterioara;
grd 5 nefroureterectomie;
Diag.- se pune pe baza U.I.V. + cistografie mictionala .
Megaureterul
etiopatogenie cauza megaureterului rezida in lipsa celulelor ganglionare ureterale + putine fibre
musculate circulare ureterale; in forma obstructiva se int o zona cu calibru ingustat, lung de 1-5 cm ,
situate imediat juxtavezical, unde stratul muscular circular al tunici musculare ureterale lipseste. Cel
neobstructiv ureterul este dilatat pe toata lung sa; ambele forme au comun alterarea peristaticii ureterale.
Diag. investig imagistice- eco , urografie : dilatatia uneori giganta a ureterului + dilatatiile
pielocaliceale; uretrocistoscopia; nefroscintigrama; cistografia.
Tratam medical : profilaxia si combaterea infectiei urinare , masuri igienodietetice .
-chirurgical - forme usoare: ureterectomie partial pelvina cu ureterocistoneostomie antireflux;
forme severe : nefroureterectomie,dializa sau transplant renal.
Ureterocelul
Reprezint dilatatia chistica a portiuni terminale intramural a ureterului.Poate fi uni sau
48
bilateral.
Diag. investigatii imagistice si endoscopice : U.I.V. defect de umplere in cap de cobra situate la niv
bazei vezicii urinare ; eco : format tumorale chistice in zona de proiectie a orif ureterale; citoscopia : dilat
chistica de dimensiuni variabile la niv ureterului intramural. Tratam endoscopic incizia sau rezectia
endoscopica a pungii lichidiene;
Extrofia vezicala
Reprezint o anomalie grava a vezicii urinare : abs peretelui abd ant hipogastric si a peretelui ant
vezical, simfiza pubiana lipseste dar bazinetul este stabil, penisul este scurt lat, sfincterul ureteral este
complet compromise.
Cauza este un viciu grav de dezv al sinusului urogenital.
Diag. este facil, nou nascutul prezinta in H o plaga prin care se scurge urina.
Prognostic grav, deces prin urosepsis sever.
Tratam reconstituirea vezici urinare si a uretei .
Hipospadias/epispadias
Reprezint o deschiderea anormala a uretrei pe fata inferioara a penisului. Forme clinice :
balanic, penian, penoscrotal, perineal.
Tratam chirurgical : este pt formele cu localizare posterioar corectarea viciilor de conformatie,
reconstructia uretei, deviatia urinara temporara.
Epispadiasul reprezint deschiderea uretrei pe faa dorsal a penisului. Ca forme avem : peniene,
glandulare. Forma aceasta este mai grav decat hipospadiasul. Tratam chirurgical la fel + montare de
sfincter artificial.
Ectopia testiculara
Reprezint lipsa testiculului din scrot; clasif : inghinala , crurala, peniana, perineala, pubiana.
Criptorhidia- testicul neevidentiat; intraperitoneal, lombar, retrovezical, crural profund.
Diag. examen clinic atent, explorare imagistica, eventual laparoscopie.
Tratam medical- adm de gonadotrofine;
- chirurgical pana la 2 ani, orhidopexie- coborarea si fixarea testiculului in scrot, orhidectomie
sau autotransplant testicular.
Varicocelul
Reprezint o dilatatie varicoasa a venelor plexului pampiniform. Exista doua forme : primitiv
ap la tineri, la pubertate; simptomatic ap secundar obstructiei venei renale in carcinomul renal.
Incidenta populatia adulta 15%, populatia de barbate infertile 30%.
Varicocelul clinic este in 95% din cazuri stang.
Varicocelul primitv- mecanisme : insuf tubului fascio-muscular al cordonului spermatic,
traiectul vertical lung si varsarea in unghi drept venei spermatice stangi in vena renale, valve absente sau
incompetente care det reflux renospermatic, trecerea venei renale stangi prin pensa aorto-mezenterica.
Varicovelul simptomatic- compresiunea venei spermatice, tromboza venei renale.
Diag. tablou clinic : examen sistematic, simptome : jena, greutate, durere in ortostatism; la ex clinic in
ortostatism se obs o deformare in partea poster-sup a scrotului; palpare tumefactie moale , nedureroasa cu
consistenta unui ghem de rame .
Eco scrotala imagini hipoecogene retrotesticulare si intrafuniculare; Examenul Doppler se obs
refluxul venos la examinarea cu o sonda; Termografia scrotal dif de temp de un grad intre cele doua
scroturi; Scintigrafia cu pertehnetat de Technetiu 99m ; Flebografia ;
49
Diag pozitiv se pune pe refluxul subst de contrast in vena spermatica in timpul opacifierii
venei renale stangi , calibrul mare al venei spermatice, dilatatia venoasa a venelor plexului pampiniform.
Tratament- chirurgical : intrereuperea fluxului venos spermatic; are indicatie varicocelul cu
simptomatilogie si la barbate infertili numai dupa optimizarea fertilitatii partenerei; la copiii si adolescenti
se trat varicocelul de grad 3 cu hipotrofie testiculara. Ligaturarea venelor spermatice clasi sau
laparoscopic; cura laparoscopica a varicocelului : copil la pubertate, barbat infertile.
Hidrocelul
Reprezint o acumulare de lichid intre foitele parietale si viscerala ale tunicii vaginale. Poate fi
congenital : ca urmare a unei obliterari incomplete a canalului peritoneo-vaginal; clinic ap o tumefectie
scrotala , ovoida, nedureroasa; sau poate fi dobandit : cel mai frecv este idiopatic (fara o cauza aparenta),
alteori poate evid o orhiepididimita ac, torsiune de testicul, tumora testiculara,; clinic este o tumora ovoida
, regulate, neteda, nedureroasa , elastic, senzatie de fluctuenta in tensiune;
Eco scrotal- confirma natura lichidiana a tumorii si eventualele modificari. Diag diferential :
inflamatii ac si cr ale burselor si scrotului , torsiunea de testicol, hematoame.
Tratament conservator consta in punctia evacuatoare ; chirurgical desfintarea cavitatii vaginale si
excizia foitei vaginale parietale.
Structurile ureterale
Reprezinta ingustari intrinseci ale lumenului uretrei; se impart in : postinflamatorii,
posttraumatice, iatrogene, congenital, idiopatice; cele mai frecv sunt cele iatrogene 40-45%.
Anat pat ingustarea lumenului este de natura cicatriciala, epiteliul este keratinizat,glandele atrofiate,
mucoasa, submucoasa si muscular ingrosate si sclerozate.
Diag.- clinic: poliakiurie permanenta, diurnal si nocturna si disurie mergand mana la retentie urinara; jetul
urinar slab, terdiv, subtire sau imprastiat, interupt sau in picatura. Paraclinic- cateterism uretral foarte
bland cu sonda de cauciuc moale; explorare radiologica- urografie intravenoasa cu ureterocistigrafie
functional; explorare endoscopica.
Tratament- dilatatia ureterala instrumental, Uretrotomia optica interna, chirurgia deschisa- ureteroplastii.
Fimoza
Imposibilitatea decalotarii glandului datorita ingustarii orificiului preputial; poate fi congenital
10% la 3 ani, 8% la 6-7 ani; tratam chirurgical este indical la varsta de 3 ani circumcizie plastic , tratam
conservator unguent cu corticoizi . sau dobandita dat unei infectii locale cr ; tratate cu antibiotice sau o
incizie dorsal a inelului fimotic .
Parafimoza
Conditia patologica in care glandul decalotat nu mai poate fi recalotat dat retractiei inelului de
fimoza inapoia glandului ; tratam este o urgenta comprimarea ferma a glandului timp de 5 min ,
ocazional inelul necesita o incizie.
Torsiunea de cordon spermatic
Este dig scrotului ac; afectiuni inflame ac, apendice testicular sau epididimar , traumatisme
scrotal, hernie strangulata , tumora de testicul;
Tratam. operat in primele 4-6 ore orhidopexie controlata ; initial se incearca detorsianare
manuala ; fixarea se face cu fire neresorbabile.
50
Priapismul
Este primar (idiopatic) si secundar; sau ischemic (ca urmare a unei disfunctii a mecanismului
de detumescenta )-eflux venos crescut,influx arterial scazut, hipoxie , acidoza;
In cel secundar cauzele sunt siclemia, talasemia, afect maligne- leucemii; injectii
intracavernoase, cause neurogene, nutritia parenterala totala cu emulsii de lipide in concentratii mari. Si
non ischemic- influx arterial crescut ca urmare a ap unei fistule intre artera si corp cavernos in urma unui
traumatism penian sau perineal.
Tratam- ischemic este o urgenta se urm cresterea drenajului venos ; arterial scaderea
influxului arterial; secundar manevre terapeutice hidratare, alcalinizare, analgezie, hipertransfuzie;
ischemic- injectare intracavernoasa a unui agonist alfa adrenergic, punctionarea corpilor cavernosi si
aspirarea sangelui; arterial - embolizarea arterial supraselectiva.
Induraia plastic a corpilor cavernoi
Este reprezentat de boala Peyrone diag. anamneza psiho sexual si medicala, ex local al lez
la niv penisului; paraclinic , ex ecografic indentif nr si localiz placilor si calcifierea acestira,eco color
Duplex, RMN depist unor placi la baza penisului.
Tratam. oral , local, interlezional si chirurgical; oral- vitam E, colchicina; local- iontroforeza si unde de
soc extracorporeale; injectabil intralezional corticosteroizi , verapamil; chirurgical excizia placii
fibroase si grefa dermica.
Fibroza retroperitoneala etiopatogenie- factori implicate: teoria imunologica, medicamentoasa abuz
de analgetice, unele antibiotic, teoria infectioasa- scleroza retroperitoneala este alaturi de infect de
vecinatate, hematoamele, anevrismele aortei abd cat si unele neoplasme.
Anat pat leziunea se prezinta ca o placa fibroasa alb cenusie , de grosime 1-20mm , situate
pe linie mediana, retroperitoneal; placa fibroasa inglobeaza marile vase abd si ambele uretere; multe
fibroblaste si colagen, infiltratie PMN.
Diag. anamneza, ex clinic, radiologic; teste de lab neconcludente process inflamator
subacut sau cr,; radiologic urografia i.v. atragere pe linia mediana a ambelor uretere; ureterografia
retrograde; pieloureterografia percutanta anterograda, cavografia, eco, CT, RMN.
Tratament- suprimarea agentului cauzal; pt formele inflame corticoterapie, radioterapie in
doze antiinflamatorii; chirurgical- ureteroliza elib ureterelor din placa fibroasa; se face bilateral.
Disfunctia erectila- incapacitatea persistent a unui barbat de a obtine sau mentine o erectie suficienta
pentru actul sexual.
Clasif. vasculogena, neurogena, anatomica/structurala , endocrina, psihogena,iatrogena.
Diag. anamneza sexual, chestionarul SHIM, scala de determ a impactului DE; anamneza
medicala dc sufera de HTA, diabet, boli endocrine, neurologice, ale prostate, cu transmitere sexuala ,
traumat sau lez ale penisului, testiculelor; evaluarea statusului psihologic; ex fizic aspectul general si
caract sexual secundare, ex organelor genital,testiculelor; analize de lab- glicemia a jeun,profilul lipidic,
testosteronul seric.
Tratam pt restabilirea vieti sexual satisfacatoare; DE nu poate fi vindecata, exista optiuni
terapeutice care sunt adresate simptomului; tratam etiologic cel de cauza hormonala, arteriogen ,
psihogen;
Tratam de prima linie- farmacoterapia orala- inhibitori de PDE5, nitrati organic, ketoconazolul,
yohimbina; injectii intracavernoase- prostaglandina PGE1, papaverina, fentolamina; terapie intrauretalaaprostadiul;
Proteze peniene; procedeuri chirurgicale vasculare revascularizarea arterial; dispozitivele de erectie prin
vacuum.
51
52