CURBA DE DISOCIERE A HEMOGLOBINEI

ROLURILE HEMOGLOBINEI.

Hb are trei functii, fiecare dintre ele esentiala pentru viata: transportor de O 2 de la
plamani la tesuturi, transportor (in mai mica masura) de CO 2 de la tesuturi la plamani
si functia de tamponare a sangelui pentru a preveni modificarile de pH.
Transportul oxigenului.
Cel mai important rol al Hb, transportul de O 2 deriva din proprietatea Hb de a fixa
reversibil oxigenul la nivelul capilarelor pulmonare, de a-l vehicula prin sange sub
protectia membranei eritrocitare si de a-l ceda cu usurinta tesuturilor, unde pO 2 in
capilarele tisulare este mica.
La o oxigenare normala, fiecare molecula de Hb transporta 4 molecule de O 2, astfel
incat oxiHb poate fi reprezentata mai corect prin simbolul Hb(O 2)4 decat prin HbO2.
1g de Hb transporta 1,34-1,35 ml O2, iar la o concentratie de Hb de 15g/dl, 100 ml de
sange vor transporta 20,9 ml de O2, din care, in stare de repaus numai 4,5 ml vor fi
cedati tesuturilor. Prezenta Hb mareste de aprox. 70 de ori capacitatea sangelui de a
transporta O2.
A devenit o obisnuinta sa reprezentam afinitatea Hb pentru oxigen, dar si disocierea
(eliberarea) acestuia din oxiHb sub forma unui grafic numit curba de disociere a
oxiHb (figura 5.3) in care axa Y reprezina procentul de Hb saturata cu O 2 pentru o
solutie de Hb, la un pH de 7,4, iar axa X reprezinta presiunea partiala a
oxigenului. Fixarea si disocierea O2 urmeaza o curba de aspect sigmoid, care poate fi
parcursa in ambele sensuri. Forma de S a curbei, mult mai eficienta functional decat
aspectul hiperbolic se datoreaza capacitatii diferite (in fapt vitezei diferite) a celor 4
grupari hem de a fixa O2 pe masura ce creste presiunea acestuia. In procesul de
acceptare a O2, gruparile hem coopereaza (interactiune hem-hem): fixarea O 2 pe o
grupare hem determina modificari in conformatia moleculei de Hb care faciliteaza
oxigenarea celui de-al doilea hem, iar acesta la randul sau creste afinitatea celui de-al
treilea hem; asa se explica de ce legarea O 2 pe hemurile 3 si 4 se face mult mai rapid
decat pe primul hem.

Legarea O2, dar si eliberarea lui (disocierea) depind de presiunea partiala a

gazului. La nivel pulmonar, unde pO2 este de 100 mmHg, Hb este aproape complet saturata si transformata in oxiHb. La nivel
tisular, unde pO2 este de 40mmHg o buna parte din oxiHb se disociaza, eliberand O 2 (procentul de saturare este de 70%), deci
scaderea pO2 la nivelul tesuturilor favorizeaza disocierea.
Cand pO2 este sub 20 mmHg, Hb are o foarte slaba afinitate pentru oxigen, iar partea initiala a curbei (presiuni mici) este usor
inclinata.
Pentru acceptarea primelor cantitati de O 2 este necesara o pO2 peste 20 mmHg, valoare de la care afinitatea Hb pentru oxigen
creste substantial. Intre 20-30 mmHg, curba devine aproape verticala (la variatii mici ale pO 2 exista variatii mari ale saturatiei Hb
cu O2), indicand ca Hb poate ceda rapid O 2 fixat. La pO2 peste 70 mmHg, acceptarea se va face mai greu, curba devine mai lina,
in platou. La o pO2 de 100 mmHg (capilarele alveolare), saturarea cu oxigen a Hb este de 97,5%.

In afara interactiunii hem-hem si a dependentei de pO 2, capacitatea Hb de a fixa si ceda O2 mai este influentata si de alti factori
intra sau extraeritrocitari (tabel 5.2 si figura 5.4):
- cresterea concentratiei de CO2. La nivelul capilarelor tisulare CO 2 trece din plasma in eritrocit, unde legand o molecula de apa
(in prezenta anhidrazei carbonice) se transforma in acid carbonic (H 2CO3), care disociaza rapid in H+ si HCO3-. Acumularea de
protoni scade pH-ul intracelular, care scade afinitatea Hb pentru O 2 si faciliteaza disocierea acestuia (deplaseaza la dreapta curba
de disociere).

- 2,3 - DPG modifica curba de fixare-disociere: prin expulzarea sa din cavitatea centrala a deoxiHb favorizeaza legarea O 2, iar
prin legarea de Hb favorizeaza cedarea O 2 catre tesuturi (deci cresterea cantitatii de 2,3-DPG deplaseaza curba la dreapta).
Actioneaza prin modificarea pH-ului intracelular (scade pH-ul eritrocitului fata de cel plasmatic).
- valoarea pH-ului sanguin (efectul Bohr): acumularea de metaboliti acizi la nivel tisular scade pH-ul, favorizand disocierea
oxiHb (curba la drepta). La nivelul capilarelor pulmonare, unde pH-ul este mai crescut creste afinitatea pentru O 2, favorizandu-se
fixarea.
- temperatura sangelui: solubilitatea unui gaz intr-un lichid este invers proportionala cu temperatura lichidului la presiune
constanta. Cand temperatura sangelui creste, sensul reactiei: Hb +O 2
HbO2 se deplaseaza spre stanga, deoarece scade
concentratia oxigenului. Aceasta echivaleaza cu cresterea disocierii (si scaderea afinitatii), adica cu deplasarea la dreapta a curbei.

Deplasarea curbei de disociere a Hb sub actiunea unor factori intra si extraeritrocitari

Transportul bioxidului de carbon.

In afara de transportul O2, Hb participa si la transportul CO2 de la tesuturi la plamani, de unde este eliminat prin expiratie.
Aproximativ 70% din CO2 produs la nivel tisular este transportat prin plasma, in cea mai mare parte sub forma de bicarbonat, iar
30% este vehiculat de eritrocit: 25% sub forma de bicarbonat, 2% sub forma neionizata (ambele forme dizolvate in apa
eritrocitara) si restul de 3% sub forma de carbaminHb. Interventia eritrocitului in transportul CO 2 are drept consecinta nu numai
eliminarea gazului, ci si implicarea in mentinerea balantei acido-bazice, prin rolul de sistem tampon jucat atat de oxiHb, cit si de
deoxiHb.
Rolul Hb in balanta acido-bazica.
Eritrocitul poseda trei sisteme tampon, dintre care doua sunt realizate prin intermediul hemoglobinei: HHb/KHb (Hb
redusa/hemoglobinat de K) si HbO2/ KHbO2 (oxi Hb/oxihemoglobinat de K). Hb, ca orice proteina este o substanta amfotera,
care poate actiona ca acid (doneaza protoni) prin gruparile carboxil, sau ca baza (accepta protoni) prin gruparile amino.
Hemoglobina neoxigenata (Hb-) este o baza mai puternica decat oxiHb, ea putand sa accepte si sa neutralizeze mai usor protonii
rezultati ca urmare a cresterii nivelului sanguin al CO 2.

TIPURI DE HEMOGLOBINE NORMALE (FIZIOLOGICE)

Hb A1 (a2b2). Reprezinta componenta majora din eritrocitele adultului normal. Are in structura sa doua lanturi a si doua b, care
difera prin structura lor primara. Principale caracteristici sunt: mobilitate mare electroforetica, punct izoelectric (pH 6,87) si
afinitate crescuta pentru O2. Cele mai multe proprietati fizice si chimice referitoare la Hb au fost obtinute prin studiul Hb A1.
HbF (a2g2) reprezinta componenta majora a Hb in perioada dezvoltarii fetale. In sangele din cordonul ombilical si la nou nascut
este in proportie de 70-80% din totalul Hb. Principala caracteristica o reprezinta rezistenta crescuta la denaturarea alcalina, pe
aceasta proprietate bazandu-se si determinarea ei cantitativa. O alta caracteristica a HbF este afinitatea crescuta pentru O 2 in
raport cu Hb A1, acest fapt datorandu-se faptului ca HbF leaga 2,3 DPG mai greu decat Hb A1. Datorita acestei caracteristici
O2 de pe Hb A1 din eritrocitele materne poate trece pe Hb F din eritrocitele fetale (la nivelul capilarelor vilozitatilor coriale ale
placentei). Valori mari de HbF se intalnesc fiziologic in sarcina si patologic in anemii severe: b talasemia hetero si homozigota,
anemia Biermer grava sau in leucemii.
In afara acestor Hb fiziologice, care au structuri proprii, determinate genetic se mai cunosc si Hb minore, nedeterminate genetic,
care sunt de fapt Hb normale modificate in vivo sau in vitro. Dintre acestea, cea mai importanta este Hb A1c care are atasat de
lantul a sau dun rest glucidic. Acest tip de Hb creste in eritrocitele senescente si in diabetul zaharat, direct proportional cu nivelul
mediu al glicemiei.

DERIVATII DE HB In afara O2, Hb se poate combina si cu alte substante pentru care manifesta
o afinitate crescuta, formand compusi instabili sau stabili, lipsiti de capacitatea de a fixa si
transporta O2.

Oxihemoglobina (vezi mai sus)

Carbaminhemoglobina sau carbohemoglobina este compusul fiziologic in care Hb leaga CO2.

Legarea acestuia nu se face la nivelul fierului, ca in cazul O2, ci la gruparile aminice libere ale
globinei, rezultand un compus carboaminic, forma sub care se transporta o parte din CO2 de la
tesuturi la plamani, pentru a fi eliminat. Restul de CO2 este eliminat fie sub forma dizolvata in
plasma (sub 5%), fie legat de bicarbonatul plasmatic sau de proteine. Cu cat Hb este mai
desaturata (a eliberat O2), cu atat legarea CO2 este mai facila si invers, eliberarea CO2 este
favorizata de reoxigenarea Hb. In carbaminhemoglobina, fierul hemului nu-si modifica valenta
(ramane bivalent).
DERIVATII PATOLOGICI DE HB
Carboxihemoglobina (COHb). Este derivatul de Hb format prin legarea monoxidului de
carbon. Este un compus reversibil, in care CO se leaga direct de Fe2+, in locul O2. (valenta
fierului nu se modifica). Hb are o afinitate de 200 de ori mai mare pentru CO decat pentru O2,
ceea ce explica rapiditatea instalarii si gravitatea intoxicatiei cu CO, chiar la concentratii mici ale
CO in aerul inspirat. In plus, viteza de disociere a COHb este lenta, cantitatea scazand la
jumatate in 4 ore.
In mod normal in sange se gaseste o cantitate sub 2% de COHb, care poate creste pana la 4% la
fumatori si persoanele care traiesc in zone intens poluate.

Sursele de intoxicatie sunt reprezentate de arderile incomplete ale hidrocarburilor: gazele de

esapament, sobe cu reglaj sau tiraj deficitar, furnale etc. Intoxicatia este posibila deoarece CO
este un gaz fara miros sau culoare.
Primele semne de intoxicatie apar chiar la concentratii de 10-20% si constau in cefalee, ameteli,
iritabilitate, greata, dispnee,culoare rosie aprinsa a tegumentelor si mucoaselor, semnul
cel mai caracteristic al intoxicatiei cu monoxid de carbon. La concentratii de 50%, intoxicatia
este grava, pacientul prezentand voma, convulsii, coma si se poate instala moartea. Tratamentul
consta in scoaterea pacientului din mediul toxic si administrarea de O2 hiperbar (2-3 atm.), care
creste viteza de disociere a COHb, timpul de injumatatire scazand de la 4 h, la 1h.
Oxigenoterapia hiperbara creste pO2 si implicit cantitatea de O2 solvit in plasma, care va suplini
partial absenta Hb, facand posibila salvarea pacientului; adesea, din pacate, in intoxicatiile severe
raman sechele ale SNC sau cordului.
Methemoglobina rezulta in urma oxidarii Fe2+ (feros) al Hb si trecerea lui in Fe3+ (feric). Poate
lega O2, dar printr-o legatura stabila - nu-l mai poate ceda, ceea ce face ca MetHb sa nu poata
indeplini rolul de transportor de O2. Cantitati mici, sub 5% de MetHb apar in sange si in conditii
fiziologice, ca rezultat al oxidarii Hb sub actiunea O2 transportat, dar sunt rapid reduse de catre
sistemele reducatoare ale eritrocitului, intre care NADH-methemoglobin reductaza are rolul cel
mai important. Cresterea concentratiei la 10-25% determina aparitia cianozei, dar nu necesita
tratament. La o concentratie de 35% apar: cefalee, dispnee, oboseala marcata, iar la 70% se poate
produce moartea. Sangele care contine cantitati mari de metHb are o culoare bruna, iar
examinarea spectroscopica indica o banda de absorbtie caracteristica: in rosu, la 620-630 nm,
cate o banda ingusta in galben si in verde si o banda lata in albastru.
MetHb poate aparea in urmatoarele circumstante:
- expunerea eritrocitelor la agenti oxidanti-nitriti, coloranti anilinici (folositi si in
industria alimentara), naftalen etc. Intoxicatia cu nitritii proveniti din apa poate fi mortala la
sugari, daca de la primele semne de cianoza nu se intervine terapeutic prin administrare de
substante reducatoare: albastru de metilen (este un foarte bun donor de electroni), administrat
oral sau intravenos in intoxicatiile grave, la care se adauga vitamina C, de regula i.v. La toate
intoxicatiile cu MetHb, indiferent de cauza acestora, antidotul este albastrul de metilen.
- prezenta hemoglobinei anormale M, la care substitutia unor aminoacizi in lantul
globinic determina oxidarea Fe2;
- in caz de deficienta congenitala de NADH-methemoglobin reductaza, care, in mod
normal reduce micile cantitati de metHb care apar fiziologic in eritrocite. Indivizii cu o astfel de
patologie sunt tratati cronic cu albastru de metilen, care va colora pielea si urina; in lumea
medicala sunt cunoscuti ca oamenii albastri sau familii albastre, deoarece deficienta de
NADH-methemoglobin reductaza este congenitala (Trost, C, 1982).
Sulfhemoglobina (sulfHb) este un derivat hemoglobinic, care spre deosebire de COHb si
MetHb nu poate fi convertita in Hb. Odata formata nu poate fi indepartata din organism decat
prin flebotomie. Apare in urma utilizarii cronice a unor droguri (medicamente) ca acetanilida sau

fenacetina, la unele persoane cu constipatie cronica si producere in exces de hidrogen sulfurat

(cianoza enterogena) si foarte rar este o maladie ereditara. Sangele care contine SulfHb are o
culoare bruna-mov.
ANOMALII ALE SINTEZEI GLOBINEI. HEMOGLOBINOPATIILE.
Hemoglobinopatiile sunt boli ereditare in care este afectata rata de sinteza sau structura globinei, exprimate clinic si
biologic, cel mai frecvent sub forma de anemie hemolitica, rareori sub forma de cianoza sau poliglobulie. Exista si
anomalii dobandite ale Hb, de obicei sub actiunea unor substante toxice, care nu sunt insa acceptate de multi autori,
ca facand parte din aceste entitati nosologice.
Se disting doua mari grupe de hemoglobinopatii : cantitative caracterizate prin blocarea partiala sau totala a ratei de
sinteza a unuia sau mai multor lanturi polipeptidice ale globinei si calitative in care anomalia sau mutatia genetica
duce la sinteza unor Hb anormale din punct de vedere chimic. Gravitatea hemoglobinopatiilor este variabila, de la
anomalii de laborator, asimptomatice pana la afectiuni cu sfarsit letal in uter sau in prima copilarie.
Hemoglobinopatii cantitative Sindroamele talasemice (anemia mediteraneana)
Talasemia b. In acest tip de hemoglobinopatie, anomalia genetica produce blocarea partiala sau totala a
sintezei lanturilor b. Are o forma majora caracterizata prin absenta completa a lanturilor b (deficit
homozigot), numita si anemia Cooley. Deoarece Hb A1 nu se poate sintetiza, ea este inlocuita cu HbA2 si HbF. Din
punct de vedere clinic se exprima prin anemie hemolitica severa, dependenta de transfuzii, hepato-splenomegalie,
modificari osoase, deces in prima sau a doua decada a vietii. Frotiul arata o anemie, hipocroma, anizopoikilocitoza,
cu hematii in tinta, in picatura, ovalocitoza, schizocite (Kobbi S,1998).
Talasemiile b ocupa primul loc in cadrul hemoglobinopatiilor in intreaga lume, atat prin incidenta
crescuta, cat si prin gravitate. In Europa, incidenta maxima este in tarile din bazinul Mediteranean (Cipru, Italia,
Grecia).
Talasemia a se caracterizeaza prin absenta sau scaderea sintezei lanturilor a si cresterea sintezei de
non a. Lanturile a sunt inlocuite cu b (4b) in Hb H (raspandita in Africa, Asia de S-E, bazinul mediteranean) sau
cu g (4g) in Hb Barth.
Hemoglobinopatii calitative.
Sunt datorate unor mutatii genetice, care se exprima prin: inlocuirea (substitutia) unor aminoacizi; prin pierderea
(deletia) unuia sau mai multor aminoacizi sau prin crossing-over.
Prin substitutie:
- siclemia sau hemoglobinopatia S (drepanocitoza, anemia falciforma, anemia cu hematii in
secera). Se datoreaza inlocuirii acidului glutamic din pozitia 6 de pe lantul b cu valina, care modifica configuratia
spatiala a lanturilor, scade solubilitatea Hb, determina formarea de cristale de Hb (tactoizi), care la randul lor induc
modificarea de forma a eritrocitelor (drepanocit, secera). Se transmite autozomal (nelegat de sex). Boala se
caracterizeaza prin anemie hemolitica cronica si fenomene de ocluzie vasculara determinate de transformarea
drepanocitara a eritrocitelor. Incidenta acestei boli este maxima in zona ecuatoriala a Africii, in Peninsula Arabica,
sudul Indiei, Madagascar si populatia de culoare din cele doua Americi. Forma heterozigota (AS) confera rezistenta
la malarie (Kobbi, S, 1998).
- alte hemoglobinopatii in care substitutia unui aminoacid intereseaza tot lantul b sunt:
hemoglobinopatia C (b6Glu
Lys), in care prezenta acestui tip de Hb determina rigidizarea eritrocitelor si
sechestrarea lor splenica; hemoglobinopatia D, cu cel putin 6 variante structurale, toate prezente pe

lantul b; hemoglobinopatia E (b26 Glu

lanturile a cat si b.

Lys). In hemoglobinopatia O (HbX) substitutia intereseaza atat

Prin deletie hemoglobine instabile. Intereseaza unul sau ambele lanturi polipeptidice si se
caracterizeaza prin anemie hemolitica si prezenta corpilor Heinz in eritrocite: Hb Zrich, Hb Bucuresti, Hb Tacoma
etc..

Marcu Stefan , Seria B , MG 2 , Grupa 14