1.

Deprinderile de comunicare necesare medicului de familie pentru un consult

efectiv n cadrul etapelor de consultaie.
Deprinderile de comunicare care rezult n expresia spontan a gndurilor pacientului includ
ase elemente de baz:
- tcere
- ncurajare nonverbal
- rspuns neutral (facilitare nonverbal)
- reflectarea (ecou)
- cerere
- recapitulare (rezumare)
Tehnici non-verbale:
contact vizual adecvat
folosirea adecvata a spatiului orizontal si vertical intre medic si pacient
postura corpului
Tehnici verbale:
intrebari deschise
intrebari inchise
facilitare nonverbala
precizare, directionare
verificare
identificareaaltorprobleme
Raspunsul la emotiile pacientului:

empatie
reflectare
legitimare (justificare)
suport personal
parteneriat
respectful pentru atitudinea pacientului fata de boala
Educatia pacientului:
informatia despre maladie
negocierea planului de tratament
2. Scopurile i importana comunicrii interpersonale n cadrul unui consult medical.
Factorii care influeneaz comunicarea n practica medicului de familie.
Importanta: De a afla ce gndete pacientul despre problema lui (ideile pacientului
i ateptrile lui de la medic)
ngrijorrile pacientului n legtur cu problema sa de a identifica emoiile i
reaciona corespunztor
De a identifica potenialul plan de aciuni i de a-l ajuta pe pacient
s ajusteze acest plan (nu de a da recomandri)
Cinci scopuri de baz a interviului medical:
1.Iniierea sesiunii(Iniierea sesiunii
A.Stabilirea relatiei initiale:
Saluta pacientul, adresndu-te pe nume,
B. Identific motivul adresrii
Incepei cu intrebare deschis pentru a identifica problema care pacientul vrea s-o
adreseze (ex: ce probleme v-au adus la mine?)
Ascult atent far a ntrerupe ori direciona rspunsul)

2.Colectarea informaiei(Colectarea informaiei

A.Evaluarea problemei pacientului
ncurajeaz pacientul s spun problema de la nceput pn n prezent cu cuvinte
proprii
Foloseste nterebri deschise/inchise corect
Ascult atent, fr a ntrerupe
Faciliteaz respunsul pacientului verbal si nonverbal (ncurajare, parafrazare,
interpretare, tcere)
Citeste semnele nonverbale (expresia feei, limba corpului, vorbirea)
Clarific neclaritile enunate de pacient. B. nelegerea problemelor pacientului
Determin si exploreaz activ:
Ideile pacientului
Temerile pacientului referitor la problema in cauz
Asteptrile pacientului (scopul, ce ajutor pacientul asteapt pentru fiecare
problem)
Efectul problemei de sntate asupra vieii pacientului
ncurajeaz pacientul s-si exprime sentimentele)
3.Formarea relaiei(Formarea relaiei
Foloseste comportament verbal si nonverbal corespunztor
Contactul vizual potrivit
Postura, poziia si miscrile corpului potrivite
Vicalizarea potrivit: volumul vocii, intonaia
Ia notie n asa fel ca s nu afecteze comunicarea
Demonstreaz confiden potrivit
Nu prejudeca
Demonstreaz empatie si suport)
4.Explicarea i planificarea
A.Informai pacientul oferindu-i explicatii
Rspundei la ntrebrile pacientului
Verificai nelegerea
B.Facei informaia usor de reinut
Repetai si recapitulai informaia relevant
Folosii limba usor neleas, diagrame, modele, instruciuni sau buclete
C. Implicai pacientul n procesul de luare de decizii
Oferii sugestii si opiuni da nu directive
ncurajai pacientul s participe n planificare si decizii
Verificai dac pacientul accept planul de ngrijire)
5.ncheierea sesiunii
Discutai posibilile efecte nedorite si cile de evitare sau rezolvare a lor
Recapitulai informaia obinut n interviu si planul de tratament
Planificai viitoarele vizite
Verificai nc odat aderena pacientului la planul de tratament, si clarificai
ntrebrile aprute).
Factorii: Crearea unui mediu ambiant n care individul se simte bine
ncrederea acordat
Flexibilitatea deschiderea
Respect reciproc
Acceptare
Contiina de sine
Obiectivitate
Bunvoin
Atitudine de aprobare

3. Autonomia pacientului i consimimntul informat, caracteristici, principii

de utilizare practic n activitatea medicului de familie. Consimmntul
informat explicit, tacit, implicit i prezumtiv.
consimmnt informat. este considerat unul din principiile de baza ale relaiei medic-pacient.
Autonomia este dreptul unei persoane la autodeterminare, la independen i libertate. acest
principiu etic implica respectarea dreptului fiecrei persoane de a lua decizii ce in de ea nsi.
Lucrtorul medical este chemat s implementeze acest principiu, oferind pacientului toat
informaia necesar lurii unei decizii, ajutndu-l s neleag i s aplice aceast decizie. El
trebuie s fie ns sigur c decizia luata a fost aleas n mod liber de pacient i c acesta nu a fost
impus de o alta persoan. elul major al unui consimmnt valid este garania autonomiei
pacientului. Consimmntul i d pacientului puterea i i ofer posibilitatea de a participa la
luarea unor decizii importante pentru el, atta timp ct el o dorete i are capacitatea de a o face.
Astfel, consimmntului informat:
o Este trstura de baz a relaiei medic-pacient, fiind expresia adevratei fideliti profesionale.
o Apr sigurana autonomiei pacientului
o Este o cerin a principiului dreptii, care acord pacientului putere juridic. elul practic de
implementare al consimmntului informat n context clinic, este de a asigura pacientul, n
msur rezonabil, c nu va fi minit sau constrns, ns el nu garanteaz aceasta n cazul unui
consimmnt formal, sau a unei informri insuficiente a pacientului.
Exist diferite tipuri de consimmnt informat: explicit, tacit, implicit, prezumtiv, fiecare din
ele avnd rolul su n ngrijirile medicale. Explicit consimimnt prin semnarea unui
formular de consimmnt; Tacit dedus, decizie care nu este exprimat formal; Implicit care
se nelege de la sine, dedus din comportamentul sau aciunile pacientului; Prezumtiv, presupus
reieit din presupunerea c asta ar fi fost decizia, dac pacientul ar fi fost n stare s o ia
(moral foarte problematic).
4.

Principiul nedunrii i binefacerii. Principiul dreptii. Caracteristic

scurt.
Principiul nu duna presupune datoria lucrtorului medical de a minimaliza rul i de
a proteja pacientul pe ct este posibil prin excluderea cauzei vtmrii. Ne dunarea este
mai puin pozitiv dect binefacerea; ea exprim obligaia de a evita vtmarea.
Principiul ne dunrii afirm c lucrtorul medical nu trebuie sa aduc daun sntii
altor persoane n mod intenionat sau neintenionat, i mai mult dect att, s-i protejeze
pe cei care nu se pot apar singuri fie din cauza vrstei, fie a bolii sau a strii psihice.
Primum non nocere (din jurmntul lui Hippocrates), este de fapt unul din principiile
fundamentale ale bioeticii medicale. El presupune nu numai a nu duna, dar i a preveni
i/sau exclude efectul duntor, a furniza efectul benefic. Principiul binefacerii cere
instituiilor medicale i personalului lor de a da o consideraie explicit relaiilor i
posibilei discrepane ntre valorile sociale i individuale.Principiul dreptatii- Este un
principiu care oblig lucrtorul medical s trateze fiecare persoana n mod egal n
procesul de ngrijire, independent de ras, sex, stare civila, diagnostic, stare sociala, statut
economic, convingeri religioase ale pacientului. Conceptul de dreptate cuprinde dou
dimensiuni de echitate: orizontal i vertical; primul spune de a trata egal pe egali, iar
ultimul de a trata diferit pe diferii, n funcie de inechitatea lor moral.

5.

Principiul de sinceritate n practica medicului de familie. Dreptul

pacientului la adevr. nelarea cu bun tire, atitudine, caracteristici.

Conform principiu sinceritii lucrtorul medical este dator s spun adevrul, s nu duc n
eroare sau s nele pe cineva n mod intenionat. neltoria apare cnd n mod deliberat se
minte sau se omite parial sau n ntregime adevrul. Cei care subscriu teoriei deontologice
spun c sinceritatea este absolut imperativ, iar minciuna este ntotdeauna o greeala. Cei care
subscriu teoriei teleologice a eticii spun ca minciuna este uneori permis daca un alt principiu
al eticii este mai important dect cel al sinceritii. Principiile citate cel mai des care ar
justifica minciuna sunt ne dunarea i binefacerea. n acest caz minciuna este numita
"minciuna voit", nelare cu bun tire, menit s previn rul i s genereze binele.
Veridicitatea este obligaia de a dezvolta o relaie de ncredere ntre lucrtorul medical i
pacient prin comunicarea adevrului i recunoaterea dreptului fiecrei persoane de a avea
acces la informaia care-l privete.
6.

Principiul de confidenialitate. Dificulti de aplicare practic. Excepii de

divulgare a informaiei private, exemple.
Medicul, din punct de vedere etic i legal, este dator s respecte dreptul pacientului la
confidenialitate. La baza acestui drept st autonomia pacientului. Implicarea pacientului n
luarea deciziei este un moment important de autonomie, el devenind astfel partener activ al
procesului curativ. Principiul confidenialitii mai presupune ca echipa medicala s nu
dezvluie informaiile obinute din relaia cu pacientul altor persoane, care nu sunt implicate
direct n ngrijirea acestuia. Excepiile sunt posibile doar dac pacientul ncuviineaz
dezvluirea unor informaii confideniale sau dac legea impune furnizarea anumitor
informaii. Informaiile restricionate includ date de genul: nume, diagnostic, vrst, teste de
laborator, proceduri terapeutice i chirurgicale. Conform actelor legale toat informaia pe care
medicul o obine de la pacient este confidenial, legea stipulnd dreptul persoanei la
autonomie, totodat, nu exist lege care ar supune oricare informaie medical unei protecii
absolute.

7. Cauzele eecului unui consult medical.

Insuficien de timp;
2. Asistenta medical n cabinet
3. Alt om ntrerupe consultaia;
4. Contact neeficient la nceputul consultaiei;
5. Consultarea a mai multor oameni (mama i copilul, soul i soia);
Pacientul vine suprat (medicul este iritat);
7. La consultarea pacienilor dificili;
8. Pacientul se atepta s fie consultat de alt medic;
9. Consultaia se efectueaz seara;
10. Comunicarea este stnjenit de bariere lingvistice.
Tema 5 PARTICULARITILE DIAGNOSTICULUI N MEDICINA DE FAMILIE. SINTEZA DIAGNOSTIC.

1. Colectarea i interpretarea informaiei medicale.

Diagnosticuleste ansamblul de investigaii clinice i paraclinice care au ca obiectiv definirea
strii patologice unui pacient. Procesul de colectare a acuzelor, anamnesticului n

medicina
de familie este vast, interesant, uneori anevoios. Pacientul se prezint la medicul de
familie cu semne i simptome multiple, foarte vagi i nesistematizate, care pot implica
domenii diverse i pot conduce la discuii de lung durat. Pentru a putea stabili un
diagnostic ct mai precoce i n acelai timp ct mai global, medicul de familie trebuie la
nceput s le clarifice, apoi s le sistematizeze i organizeze ntr-un anumit fel, innd

cont nu numai de circumstanele biologice, dar i cele psihice i sociale. Prima organizare
pe care o poate face medicul de familie l poate conduce la diagnosticul de sindrom. El
poate fi utilizat la un prim contact cu bolnavul (sindrom vestibular, dispeptic) i meninut
o perioad scurt, dup care trebuie nlocuit cu diagnosticul de boal, ct mai complet
(form, stadiu, diagnostic funcional, evolutiv, etc.) Procesul de superizareDiagnosticul de sindrom nu este suficient pentru instituirea unui tratament eficace, din
aceste considerente medicul de familie trebuie s ajung la diagnosticul clinic, la
diagnosticul etiopatogenetic i la diagnosticul pozitiv, definitiv. Procesul de diagnosticare
este produsul unei activiti mintale de gndire bazat pe dou raionamente logice:
Raionamentul deductiv este o operaie a gndirii ordonate prin care se obine o judecat nou
numit concluzie din dou judeci anterioare. Aceast form de gndire este util pentru
medicul de familie ori de cte ori un complex de semne i simptome se ncadreaz ntr-un tablou
clinic al unei boli.
Raionamentul inductiv - culegerea de semne clinice nu sunt suficiente i
caracteristice unei boli.
2. Particularitile diagnosticului n medicina de familie. Factorii ce
influeneaz diagnosticul.
Diagnosticul clinic cu care lucreaz medicul de familie are un ir de particularitile:
- Diagnosticul clinic poate fi stabilit cu mijloace clinice accesibile
- Nu necesit dotri speciale
- Snt extrem de important observaia, anamneza, examenul fizic
- Diagnosticul clinic trebuie confirmat
- Diagnosticul clinic sugereaz investigaiile paraclinice
- MF dispune de condiiile necesare stabilirii diagnosticul clinic
- MF are obligaia de stabili diagnosticul clinic.
Factorii: Primul contact
Asistena continu
Dotarea tehnic
Asistena persoanei
Asistena familiei
3. Tipuri de diagnostic n medicina de familie
Medicul de familie:
Diagnosticul de sindrom
Diagnosticul precoce
Diagnosticul diferenial
Diagnostic clinic
Diagnosticul evolutiv
De sanatate
ALti specialist: etiologic,patogenetic,de laborator, morfopatologic,radiologic,intraoperativ.
4. Formularea diagnosticului. Criterii utilizate
Diagnosticul prezint o denumire acceptat de comunitatea tiinific pentru un tablou
clinic, care are o anumit etiopatogenez, evoluie i tratament. Formularea
diagnosticului medical respect anumite criterii, ce determin succesiunea unor termeni
n diagnostic, cu referire la urmtoarele tipuri de diagnostic:
Diagnosticul anatomoclinic reflect leziunea organic sau/i funcional sistemului
implicat.
Diagnosticul formei clinice i stadial reflect stadiul clinico-evolutiv al patologiei cu
starea lezional sau/i funcional.

 Diagnosticul etiologic sau etiopatogenetic menionarea factorilor etiologici sau de risc

declanatori (hepatit de origine viral).
Diagnosticul funcional evalueaz starea funcional a organelor n patologie
(insuficiene, decompensare, etc.).
Diagnosticul evolutiv- apreciaz stabilitatea procesului cronic cu risc de complicaii precoce
sau tardive (ulcer duodenal cronic stenozant).
Diagnosticul de asociaie morbid dup patologia de baz se nregistreaz toate bolile
asociate n baza sintezei diagnostice i criteriilor de ierarhizare a bolilor
5. Dificulti de diagnostic. Principalele greeli n formularea unui diagnostic
pozitiv.
DIFICULTI DE DIAGNOSTICErorile de diagnostic condiionate de boal
Evoluie asimptomatic
Manifestri clinice terse
Debuturi atipice
Evoluii atipice
Simptomatologie nespecific
Boli,
grave
cu
evoluie
infraclinic,
latent,
mascate
Imposibilitatea
bolnavului
de
a-i
expune
simptomele
Pacieni
necomunicativi
Particulariti
individuale
Bolnavi
psihici
Nivelul
de
cultur
redus
Simulani
Greeli comise de medic:
Din cauza grabei
Datorit ignoranei
Datorit superficialitii (incompetenei)
Evaluare greit a semnelor i simptomelor
Fobia de decizie
Excesul de zel
Alte cauze
Dotarea tehnic insuficient

6. Greelile n efectuarea diagnosticului difereniat.

Ignorana examinatorului, cu lacune n informaiile teoretice i superficialitate n
corelarea lor, pregtire medical insuficient
Examenul incompletprintr-o deprindere incorect, tehnici defectuoase,
grab, lips de timp, bolnavi necooperani, condiii necorespunztoare (miros,
zgomot, lumin slab), lipsa de instrumentariu necesar
Greeli n raionament: prejudecat, idei preconcepute, inducie insuficient, orgoliu
de a nu recunoate netiina, concluzii ilogice
Erori de ordin psihologictendina de elabora un diagnostic spectaculos,
preios, rar ntlnit, sofisticat; caracterul complicat al medicului, cu accent de
pesimism sau optimism
Erori de natur tehnicrezultate fals pozitive sau negative, dotare cu tehnici
defectate (poli inversai ECG), artefact n imagistic, investigaii nereuit alese, n
numr mic, etc.
Erori de ordin statistic probabilistic, nerespectarea corelaiei cu vrsta, cu sezonul,
anotimpul, (pentru boli infecioase).

Erori de neconsiderare a ambelor valori ale diagnosticului diagnosticul

pozitiv, confirmativ i negativ, infirmativ
7. Criterii de stabilire a strategiei investigaiilor paraclinice n ambulatoriu.
Pentru efectuarea investigaiilor paraclinice mai nti este nevoie de diagnostic prezumptiv
Se solicit acele investigaii care pot confirma sau infirma diagnosticul clinic
Dac se cunosc criteriile de diagnostic (conform OMS, protocoalelor clinice naionale)se vor solicita respectivele
Nu se recurge la investigaii paraclinice pn nu se epuizeaz resursele clinice
Se solicit numai informaii care aduc informaie util pentru diagnostic
Dac exist un algoritm de diagnostic se recurge la algoritm
Dintre investigaiile utile se aleg cele mai uor de efectuat
Dac rezultatele infirm suspiciunea, se revede diagnosticul clinic
n cadrul revizuirii se recurge la alte investigaii
ntre dou investigaii se alege cea mai simpl i mai puin riscant
Se ine cont de posibilitile pacientului (materiale, fizice)
MF trebuie s ntrein legturi funcionale i s ia legtura cu serviciile specializate (planificarea, programarea)
n cadrul strilor de urgen sau grave, se evit tergiversarea investigaiilor

7. Sinteza diagnostic n medicina de familie.

sinteza diagnostica = diagnosticarea si ierarhizarea tuturor bolilor pe care le prezinta individul cu scopul de
a stabili o strategie terapeutica adaptata
Metoda de realizare a sintezei diagnostice:
inventariere simptome
stabilire legaturi intre ele
grupare simptome, semne in sindroame
grupare sindroame in boli
diagnosticul tuturor bolilor
stabilirea legaturilor cu mediul de viata
ierarhizarea bolilor
stabilirea unui diagnostic integral

8. Criteriile de ierarhizare a bolilor

pe primul plan = boli care pun in pericol iminent funciile vitale ale organismului
2) boli acute naintea bolilor cronice
3) boli cu evoluie mai rapid naintea bolilor cu evoluie mai lent
4) boli cu evoluie nefavorabila naintea bolilor cu evoluie favorabil
5) boli cu evoluie imprevizibil naintea bolilor cu evoluie previzibil
6) boli care produc o suferin mai puternic naintea celor care produc o suferin mai mic
7) boli care au un tratament eficace naintea celor care nu au tratament eficace
8) Revizuirea ierarhiei ori de cate ori apar modificri n starea bolnavului
Tema 6 PARTICULARITILE TRATAMENTULUI N MEDICINA DE FAMILIE. SINTEZA I TERAPEUTIC.

1.

Factori ce determin particularitile tratamentului n medicina de familie.

Posibilitile limitate ale medicului de familie

.Particulariti condiionate de natura bolii
Particulariti determinate de bolnavi
Necesitatea de a interveni n urgene
Necesitatea colaborrii cu ali specialiti
Tratamentul integral al bolnavului
Supravegherea continu a bolnavului
Dificultatea respectrii recomandrilor igieno-dietetice
Cointeresarea pacientului
Cointeresarea familiei
Consilierea pacientului
Necesitatea ngrijirilor terminale

2. Principalele

activiti

Recomandri de regim

terapeutice

ale

medicului

de

familie.

2) Recomandri de alimentaie
3) Aplic o metod de prevenie (primar, secundar, teriar, cuaternar)
4) Consiliere pentru schimbarea modului de viata
5) Indic un tratament medicamentos, presupune alegerea individual a remediilor farmacologice.
6) Practic mica chirurgie
7) Recomand tratament balneo-sanatorial
8) Recomand spitalizarea i spitalizeaz
9) Urmrete rezultatele tratamentului
10) Consiliere psihologic
11) Recomandri de recuperare
12) Efectueaz recomandri pentru reorientarea profesional sau de pensionare
13) Planul de dispensarizare, care cuprinde specificul controalelor periodice de bilan ale bolii de
baz(manevre clinice, investigaii, evaluarea rezultatelor terapeutice).
14) Aplic o metod alternativ de tratament - apiterapia, sacroterapia, aromoterapia, etc.

3. Decizia terapeutic n Medicina de Familie. Particulariti. Boli i bolnavi care

necesit internare.
Deciziile terapeutice trebuie neaprat s aib la baz argumente i dovezi tiinifice. Din aceste
considerente MF trebuie s fie critic fa de concepiile i obiceiurile ce vehiculeaz i se practic. Orice
informaie trebuie verificat riguros, avnd un grad de dovad nalt: studii randomizate, dublu-orb
controlate, metaanalize, studii n cohort, etc. Factorii care determin particularitile tratamentului
1. Posibilitile limitate ale medicului de familie.
Exist unele boli grave, unii bolnavi care necesit internarea n spital nectnd la faptul c medicul de
familie posed abiliti i cunotine pentru tratament. Posibilitile tehnice, cunotinele i deprinderile
limitate ale medicului de familie influeneaz la fel posibilitatea de tratament la domiciliu. Particulariti
condiionate de natura bolii
Exist un ir de patologii care necesit internare n staionar, indiferent de cunotinele i abilitile
practice ale medicului.
Boli care necesit internarea n spital: Boli care pun n pericol iminent viaa bolnavului
Boli care afecteaz grav funciile vitale
Boli care necesit o intervenie chirurgical iminent
Boli care necesit o monitorizare permanent
Boli grave pentru care nu avem un diagnostic cu certitudine
Boli care presupun o evoluie nefavorabil
Boli n care pot interveni complicaii grave
Boli care necesit investigaii deosebite
Boli care necesit tratamente deosebite
Boli psihice grave
Unele boli infecioase
Particulariti determinate de bolnavi
Nu numai particularitile bolii, dar i particularitile bolnavului pot influena decizia terapeutic a
medicului de familie. Bolnavi care necesit internare
Bolnavi cu o stare general alterat
Bolnavi cu o reactivitate deosebita
Bolnavi alergici
Bolnavi care nu coopereaz
Unii bolnavi psihici
Bolnavi care nu au condiii minime de ngrijire la domiciliu
Bolnavi din familii dezorganizate
Bolnavi singuri, prsii
Necesitatea
Necesitatea
Tratamentul

de

interveni
n
colaborrii
integral

urgene(pentru
cu

intetinerea
ali
al

functiilor
vitale)
specialiti.
bolnavului

Supravegherea
continu
Importana
tratamentului
nemedicamentos
Cointeresarea
Cointeresarea
Consilierea
Necesitatea ngrijirilor terminale.

a
n

medicina

de

bolnavului
familie.
pacientului
familiei
pacientului

6. Luarea deciziilor pentru pacientul fr discernmnt. Decizia surogat.

n cazul cnd pacientul nu are competena de a accepta sau refuza un act medical, se cere ca
altcineva s decid pentru el. Frecvent se susine c familia, n special, prinii sunt cei care sunt
mputernicii s ia decizia pentru copil. Care este ierarhia? Prima: directiva prinilor, dac e
posibil; doi: judiciozitatea, hotrre substituit, cea luat de nlocuitorii legali ai prinilor sau
reprezentani lui; trei: n lipsa primelor dou condiii, se va aciona n modul cel mai favorabil
pentru pacient. Care sunt limitele consimmntului de substituire? Unii consider c doar
terapia i experimentul terapeutic pot fi efectuate cu un consimmnt-surogat, alii susin c i
donarea de organe, dac este n interesul major al pacientului.
Alte criterii de luare a deciziei:
o Directiva n avans a pacientului, dac exist, trebuie respectat.
o Raionamentul de substituire: cum ar fi decis pacientul, dac la momentul deciziei ar fi fost
competent.
o Decizia n interesul major ale pacientului
Prinii au dreptul moral doar de a permite tratamentul necesar copilului, pornind de la ideea
interesului vital pentru copil, ns participarea n experiment i donarea de organe/esuturi este
un act altruist i poate fi decis doar de pacient. Decizia surogat referitor la participarea ntr-un
experiment terapeutic ar putea fi i ea luat n dezbatere dac procedura ofer anse de succes
mai mari i riscuri mai mici dect terapia obinuit i se ncadreaz n principiul facerii de
bine. n contextul deciziei surogat, se mai utilizeaz termenul de risc minim, atunci cnd
riscul procedurii nu este mai mare dect riscul unei evoluii obinuite a vieii.
5. Supravegherea tratamentului: tipuri i modaliti de monitorizare.
In medicina de familie = supraveghere episodica, care se divizeaza in ordinara si speciala
Supravegherea ordinara apreciere:
1) complianta bolnav
2) toleranta la preparate
3) eficacitatea
Supravegherea speciala supravegerea:
1) bolnavilor cu risc (n/n, copii, gravide, batrini, etc)
2) medicamentelor cu risc

6. Medicina defensiv n medicina de familie. Cauzele practicrii

Prezint compromisul, deviaia, abaterea de la ceea ce crede medicul c are de fcut n cadrul practicii
corecte, la ceea ce crede pacientul c trebuie de fcut.
Solicitarea pacientului ce contravine cu prerea tiinific a medicului
Nu este o medicin mai util, poate fi chiar mai duntoare
Depinde de limita pn unde medicul accept s cedeze
Crete cheltuielile pentru serviciile de sntate i poate expune pacientul la riscuri inutile.

Practic MD nu pentru a ajuta pacientul, ci mai degrab pentru a preveni o aciune n justiie dac
apare o problem.
Cauzele medicinei defensive
evitarea unor discuii inutile
evitarea unor conflicte cu bolnavul
evitarea reclamaiilor
teama de a pierde bolnavul
diferene de opinii
insuficiena pregtirii bolnavului.
criza de timp
lipsa de nelegere a pacientului
comunicare dificil cu pacientul
evitarea stresului
bolnav necooperant
bolnav cu personalitate accentuat
neinformarea pacientului

8. Sinteza terapeutic: alctuirea strategiei de tratament.

Inventarierea tuturor bolilor pacientului
Stabilirea legturilor dintre bolile respective
Ierarhizarea bolilor respective
Elaborarea conduitei terapeutice n funcie de tabloul clinic general al bolnavului
Evitarea efectelor adverse asupra celorlalte boli
Elaborarea unor strategii terapeutice n funcie de ierarhizarea bolilor
Schimbarea conduitei terapeutice n funcie de evoluia bolilor respective
Schimbarea strategiei terapeutice n funcie de modificarea ierarhiei bolilor respective

9. Prevederile Programului Unic de Asigurri Medicale pentru tratament n

AMP.

Tema 7 NGRIJIREA CENTRAT PE PACIENT. ABORDAREA COMPREHENSIV I

ABORDAREA HOLISTIC.
1. Modelul Bio-Psiho-Social n practica medical. Postulatele Modelului BioPsiho-Social n practica medical.
Este mult mai important sa stii ce pacient are maladia, decit sa stii ce maladii are pacientul. (W. Osler)
descriere detaliata Jorj L. Engel
4 postulate:
1) majoritatea bolilor somatice, psihiatrice = fenomen biologic, psihologic, social
2) factorii bio/psiho/socio influenteaza boala la toate etapele ei
3) medicii care se dirijeaza de modelul biopsihosocial au un randament sporit
4) o aptitudine importanta a medicului capacitatea de a mentine relatiile terapeutice cu diverse tipuri de
pacienti
La aplicarea modelului biopsihosocial se ia in considerare:
predispozitia psihologica si de comportament fata de anumite patologii
debutul bolii
influenta factorului psihologic asupra bolii
mecanismele psihobiologice
posibilitatile de influenta asupra bolii prin interventii psihologice
2.

Compliana bolnavilor. Explicaiile non-complianei. Aciunile medicului n

cazul pacienilor puin compliani.

complianta = acceptarea de catre pacienti a informatiei oferite de medic + acordul de a urma recomandarile
propuse
complianta mai buna la bolnavi cronici si la virstnici
Explicatiile non-compliantei:
1) probleme financiare
2) negatia/informarea insuficienta asupra bolii
3) motive religioase
4) tratament prea complicat, de lunga durata
5) RA medicamente
Aciunile medicului n cazul pacienilor puin compliani
Evaluare motive non-compliana, inclusiv motive financiare i culturale
Reducere complexitate medicaie, dozaj zilnic
Modificare regim medical adaptat la stilul de via a pacientului
Informare despre efectele secundare ale medicamentelor
Sugerarea folosirii unui calendar sau a unui jurnal pentru pstrarea evidenei medicale

3. Principiul de abordare comprehensiv a pacientului cu probleme multiple n

practica medical. Obiectivele abordrii comprehensive aplicate n practica
medical.
abordarea comprehensiv trebuie s fie orientat pe persoan pacientului i s cuprind
toat multitudinea problemelor de sntate i suferinele acestui. Medicul de familie se
ocup de bolnav i nu de boal, pentru c:
organismul uman este un sistem integrat
aparatele i sistemele sunt indisolubil legate ntre ele
pacientul este abordat n totalitate, somatic i psihic
boala de suprapune pe suferine variate

 maladiile trebuie identificate i ierarhizate

terapia se iniiaz pentru cel mai nalt risc vital
se extinde ulterior spre toate afeciunile existente la pacient
Obiectivele abordrii comprehensive:

managementul simultan al plngerilor i patologiei multiple,

promovarea sntii i bunstrii;
managementul i coordonarea promovrii sntii, prevenirii, tratamentului, ngrijirilor i
ngrijirilor paliative i reabilitrii.
Transferul acestor obiective n practica medical va necesita rspunsul la urmtoarele ntrebri:
- Pacientul are multe probleme. Cum le pot prioritiza?
- Ce recomandri privind modul de via au valoare pentru acest pacient?
- Pot eu delega unele responsabiliti sau sarcini membrelor echipei mele?
4. Diversitatea problemelor existente la pacieni. Probleme medicale curative, preventive,
speciale. Servicii contractate de CNAM.

5. Dificultatea problemelor existente la pacieni. Dificulti ntlnite de medicul de

familie n rezolvarea problemelor complexe ale pacienilor
diversitatea problemelor
gravitatea problemelor
evolutia asimptomatica a unor boli
evolutia in pusee a unor boli
debutul nespecific, atipic al unei boli
complexitatea fenomenelor

6. Factorii care intervin n conduita bolnavilor cronici. Etapele care necesit

colaborarea medicului de familie cu specialitii de profil.
Factori specifici pt pacientii cu boli cronice:
asistenta medicala frecventa, de lunga durata
afectare consistenta a calitatii vietii
medicul creaza un cadru de suport a pacientului necesitatea abordarii holistice
complianta buna
Abordarea comprehensiva a bolnavului cronic:
examen multidisciplinar
examinare tablou psihologic al bolnavului
stabilire situatie familiala si interactiunea acesteea cu boala
activitatea profesionala
pozitia sociala
7. Definiia

EURACT pentru abordare holistic

grija privind persoana n integritate, n contextul valorilor personale, credinelor
familiale, tipul familiei, situaia cultural i socio-ecologic n comunitatea larg, i
considerarea programului terapeutic bazat pe evidene despre cost i beneficii. Acceptarea
c toate bolile au componentul mental i fizic i c exist interaciune dinamic ntre
componentele sistemului (teoria sistemelor general), a adus la dezvoltarea modelului biopsiho-social al medicinii moderne.
Utilizarea modelului bio-psiho-social ca baz pentru tratament i ngrijire presupune
acceptarea c muli factori care influeneaz nelegerea noastr a acestui proces sunt
umani, subiectivi. Medicii de familie accept o larg diversitate a factorilor ce
influeneaz. nc exist limite n extinderea factorilor de influen, care pot fi dirijate de o
singur persoan n mediul curativ. Exemple de asemenea factori sunt: - plasarea natural,
inclusiv elemente de gender, constituie i tipologie genetic; - mediul nconjurtor

9. Particularitile bio-psiho-sociale n relaia medic-pacient.

Exist unele caracteristici comune ce fac posibil abordarea holistic a pacien ilo r cu
diferite probleme. Asemenea caz este cazul pacienilor cu boal cronic. Bolile cronice au
n comun asistena medical frecvent i pe termen ndelungat. Bolile cronice afecteaz
ndeajuns de mult viaa pacienilor. Managementul bolilor cronice presupune existena
unei relaii medic-pacient de lung durat. Medicul trebuie s poat crea un cadru
suportiv n care pacienii se pot confrunta cu provocrile aduse de boal. Astfel, asisten a
medical nu poate fi una efectiv dac nu este bazat pe abordare holistic.
In cadrul consultaiei centrate pe pacient, medicul de familie va respecta urmtoarele pozi ii:
- va adopta o abordare centrat pe pacient
- va dezvolta relaii efective medic-pacient n cadrul general al consultaiilor medicale, respectnd autonomia
pacientului
- va comunica, va evidenia prioriti i va aciona n parteneriat
- va oferi asisten medical continu de durata determinata de necesit ile pacientului, cu referire la
ngrijire continu i management medical coordonat

Tema 8 PACIENTUL N CONTEXTUL FAMILIEI. FAMILIA I BOALA. ASISTENA

CENTRAT PE FAMILIE.
1. Definiia familiei. Clasificarea familiilor. Funciile de baza ale familiei
Familia- este o form social de baz, realizat prin cstorie sau concubinaj neformal, care unete un brbat i o femeie (prini) i pe
descendenii acestora (copiii necstorii).

Clasificarea- Clasificarea familiilor:

traditionala
familia nucleara
diaida nucleara
familia largita (verticala/orizontala)
cu un singur parinte
poligama
netraditionala
consensuala (concubinaj)
binucleara
reconstituita (vitrega)
uniunea homosexuala
structuri cvasifamiliale
relatii de familie afiliate
Functiile- economica
2) socializare
3) solidaritate
4) sexual-reproductiva
Functiile sociale ale familiei:
o angajamentul emoional, social i economic dintre soi;
o ngrijirea copiilor, vrstnicilor i a rudelor cu deficiene;
o educarea i socializarea copiilor i chiar a prinilor;
o protecia membrilor familiei;
o realizarea necesitilor individuale de baz, ale fiecrui membru al familiei.

2. Elemente de dezvoltare a familiei n context evolutiv

contemporan, caracteristici, particulariti, provocri.

istoric.

Familia

Pe parcursul dezvoltrii omenirii pot fi distinse urmtoarele forme de organizare

familial: promiscuitatea, cstoria n grup, poligamia (poliandria i poliginia),
monogamia.
Promiscuitatea sexualitate similar lumii animale, ne guvernat de reguli culturale,
interaciunile sexuale sunt dezorganizate, orice brbat poate susine relaii sexuale cu
orice femeie, nefiind respectate careva bariere, inclusiv, legturile de snge. Cstoria n
grup (poliginandrie) reprezint cea mai veche form de organizare familial,
reprezentnd cstoria ntre civa brbai i cteva femei. Poligamia, o form de
organizare familial n care cstoria se poate realiza ntre un partener de un sex i mai
muli parteneri de cellalt sex, sub dou forme: poliandria familie alctuit dintr-o
mam, copii i doi sau mai muli soi (frecvent frai, asociai n afaceri) i poliginia
reprezint cstoria unui brbat cu mai multe soii. Monogamia reprezint cstoria
dintre un brbat i o femeie. Ea poate fi serial , care permite recstorie dup divor sau
deces sau monogamie strict care nu permite cstoria dup moartea unuia dintre soi.
Familia contemporan autoritatea este substituit cu cooperarea; ea este susinut
de aa valori ca egalitatea, schimbarea, comunicarea, relaiile familiale nu mai sunt
dominate de ierarhie i represiune.
3. Tipuri de familie i stiluri de intercomunicare familial
1)despotic
2) bastion
3) vulcan
4) al treilea e de prisos
5) cu idol
6) azil
7) teatru
8) liberala
9) egalitate
10) patriarhala
11) romantica
12) spiritual

Familii tradiionale:
o Familia nuclear so, soie i urmai locuind ntr-o gospodrie comun.
o Diada nuclear so i soie, singuri, fr copii sau copiii nu locuiesc mpreun cu ei
Familia lrgit = perechea + rude
o Pe vertical so, soie, copii + prinii unuia dintre soi sau ai ambilor;
o Pe orizontal copii + frai sau surorile unuia dintre soi;
o Lrgit att pe vertical ct i pe orizontal
Familia cu un singur printe (decapitat) Familia poligam (n cult islamic). B. Familii
netradiionale: (experimentale, uniuni)
o Familia consensual (concubinaj), coabitare heterosexual cu un mariaj "de facto", dar fr
forme legale;
o Familia b binuclear;
o Familia reconstituit sau familia vitreg;
o Uniunea homosexual de pereche sau mai muli membrii ntr-o singur gospodrie.
o Structuri cvasifamiliale (persoane vrstnice nenrudite, mprind un aranjament comun,
gospodrie comun i cheltuieli mprite);
o Relaii de familie afiliate (membrii mai vrstnici nenrudii au fost integrate n familii
mai tinere); Afilierea nerezidenial prin care poate fi meninut relaia dintre ruda mai
vrstnic i ali membri ai familiei extinse;
4. Ciclul vieii de familie. mbuntirea ciclului de via al familiei

ciclul vietii de familie = etapele emotionale si intelectuale prin care un om trece din copilarie pina la
batrinete in calitate de membru al unei familii
Etape:
perioada de celibat
cuplul/ mariajul
parinti cu copii la diferite virste
virsta a treia
tranzactiile cu succes intre diverse etape preventie boli, tulburari emotionale
Cicluri ale vietii:
crestere si dezvoltare (copilarie, pubertate, adolescenta)
perioada de adult (pina la 65 de ani)
virsta de regresie

5. Caracteristica scurta a unor etape ale ciclului de via a familiei. Stadiul de

celibat. Vrsta mijlocie. Relaiile n familia lrgit.
Ideea de ciclu al vieii familiei presupune c exist o doz mare de interdependen ntre
membrii familiei. Ca urmare a acestei interdependene, familiile se schimb de fiecare dat cnd
li se adaug noi membrii sau cnd unii o prsesc. Etapele emoionale i intelectuale prin care un
om trece din copilrie pana la vrsta pensionarii ca membru a unei familii se numete ciclul vieii
de familie. n fiecare etap, omul se confrunt cu provocri n viaa de familie care l ajuta s-i
dezvolte sau sa ctige noi abilitai. mbuntindu-i aceste abilitai omul poate depi
schimbrile prin care aproape fiecare familie trece. Nu oricine trece prin aceste etape uor.
Situaii, ca boli severe, probleme financiare sau moartea unei persoane apropiate pot avea
repercusiuni asupra modului n care o persoana trece prin aceste etape.
Etapele ciclului vieii de familie (dup unii autori) sunt: perioada de celibat, cuplul sau
mariajul, prini cu copii la diferite vrste, cu adolesceni, perioada de adult, vrsta a
treia.
Exist o varietate larg de abordri i corespunztor, de etapizri ale vieii. Aici subliniem trei
mari cicluri ale vieii : a. Ciclul de cretere i dezvoltare, din primii 20 ani de viaa. Acest ciclu
cuprinde cteva perioade de viaa care la rndul lor incorporeaz fiecare substadii oarecum
specifice (copilria cu sub stadiile ei, pubertatea i adolescenta).
Copilria ca prima etapa a vieii, se ntinde pe o perioada de aproximativ 10 ani si se
constituie etapa de maxima importanta pentru ntreaga dezvoltare ulterioara. In copilrie
se formeaz toate conduitele importante adaptative, se pun bazele personalitii, se
constituie structurile mai importante energetice, intelectuale, creative, inclusiv
sociabilitatea, o serie de aptitudini, caracteristicile comportamentelor de baza, reaciile
afective voliionale, multilateralitatea aspiraiilor. Tot in copilrie are loc procesul
alfabetizrii, proces ce in societatea moderna ncepe naintea de intrarea copilului n
coala. Prin alfabetizare, copilul se adapteaz condiiilor fundamentale si primare ale
nivelului
social
de
cultura..
Perioada adolescentei (pubertatea, adolescenta de la 10 la 20 ani) este legata de probleme
mai intime ale integrrii colare si sociale a copiilor, dar si de aspecte complexe ale
debordantului dimorfism sexual. Etapa sau ciclul adult, ce prelungete dezvoltarea
psihologica a omului, se extinde pana la vrsta de 65 de ani. Cuibul gol: plecarea tinerilor
Ciclul al treilea sau etapele vrstelor de regresie (ale btrneii) se extind de la 65 ani
pan la moarte. i in cadrul acestui ciclu se delimiteaz perioade (perioada de adaptare,
aceea a btrneii timpurii, a btrneii propriu zise i perioada marii btrnei i a
regresiei finale sau ciclul terminal).
6. Etape ale ciclului vieii de familie. Cuibul gol. Vrsta a treia.
Caracteristici scurt

Etapele ciclului vieii de familie (dup unii autori) sunt: perioada de celibat, cuplul sau
mariajul, prini cu copii la diferite vrste, cu adolesceni, perioada de adult, vrsta a
treia.
Cuibul gol: plecarea tinerilor Aceasta etapa ncepe atunci cnd primul copil prsete
casa printeasca i se termina cu cuibul gol. Plecarea copilului cel mare de acas are
consecine pozitive i negative. Daca familia s-a dezvoltat semnificativ n cadrul ciclului,
copiii vor fi pregtii sa plece i sa fac fa provocrilor vieii. Nefiind responsabili de
ndatoririle printeti se poate revigora propria relaie sau atingerea intelor profesionale.
Etapa este lung ca durat i corespunde sfritului adolescenei fizice a primului copil.
Ea se submparte n dou subetape bine definite: a. subetapa de contracie familial ce
corespunde plecrii primului copil din familie, la alt domiciliu. b. subetapa de cuib gol
moment din via cnd ultimul tnr/ prsete familia, la alt domiciliu sau ntemeind o
nou familie. Ciclul al treilea sau etapele vrstelor de regresie (ale btrneii) se extind
de la 65 ani pan la moarte. i in cadrul acestui ciclu se delimiteaz perioade (perioada de
adaptare, aceea a btrneii timpurii, a btrneii propriu zise i perioada marii btrnei
i a regresiei finale sau ciclul terminal). Perioadele btrneii, considerate i ca post
adulte, se caracterizeaz printr-o acumulare de oboseal i uzura intern care mineaz
treptat organismul i modifica funcionalitatea psihica, sczndu-i productivitatea.
7. Familia i boala. Impactul bolii asupra familiei i familiei asupra bolii.
Impactul bolii asupra familiei:
financiar
habitual
psihic
structural
Modalitati de diminuare a impactului:
o buna comunicare
o adaptare compensatorie
o coeziune familiala solida
Impactul familiei asupra bolii:
factorul social
factorul cultural
factori traditionali
Reactiile familiei la boala:
o negarea bolii
o neincrederea in precizia diagnosticului
o furia, revolta
o depresia

impactul bolii asupra familiei

Orice medic de familie tie c apariia unei boli la un membru al familiei are un impact
asupra ntregului sistem familial, iar evoluia bolii este influenat de modul n care
membrii familiei se mobilizeaz si se adapteaz stresului provocat de boal si nevoilor
celui n suferin n lume asistenta medical primar prin medicul de familie si
comunitate uman ntr-un sistem de sntate judicios organizat, ncearc ambulatoriu
rezolvarea a peste 85% din mbolnvirile acute si cronice. Eficienta economic a
ngrijirii unei boli n familie fat de spital este benefic sistemului sanitar si societii
fiind de 10 ori mai ieftin.
Impactul familiei asupra bolii, rolul medicului de familie

Fiecare membru de familie, dar n special sistemul familial n totalitate poate influienta
n cazul unei mbolnviri evolutia bolii, a gradatiei simptomelor, a adaptrii celui n

suferint la boal si a cresterii gradului de suport psihic si fizic. Bolnavul nu poate fi

nvinuit pentru boal, iar membrii de familie e necesar s participe la preluarea sarcinilor
familiale ale acestuia si de a-l scuti de orice eforturi fizice sau psihice pe perioada
ngrijirilor medicale.
8.Caracteristica serviciilor centrate pe familie .
Medicul de familie abordeaz pacientul multilateral, cu tot spectrul de probleme de sntate pe
care le are. Modelul biosocial ne ncurajeaz s explorm impactul acestor probleme asupra
abilitilor lui de a face fa problemelor de zi cu zi, vieii de familie, prieteni, serviciu, coal
ntru al ajutora eficient. n cazul cnd stresul depete potenial de aprare al pacientului, apare
riscul de afectare a capacitilor sale funcionale, pacientul caut ajutorul nostru, al medicilor.
Este bine cunoscut c familia n mare msur este acel grup de persoane care l ajut pe pacient
s-i menin funciile. ntreprinderea msurilor de implicare a membrilor familiei n
ngrijirea i susinerea pacientului este deosebit de important. Graba i restriciile n timp ale
medicului de familie, complexitatea problemelor, lipsa pregtirii etc. l mpiedic de multe ori pe
MF n recunoaterea importanei fiecrui membru al familiei pentru pacient, implicarea mai larg
a familiei n suportul pacientului. Este dovedit c, de regul, pacientul prefer implicarea
familiei n suportul i ngrijirea sa. Dup obinerea consimmntului informat al pacientului,
MF poate contacta pe oricare membru al familie i implica n msura posibilitilor n ngrijirea
pacientului, n discutarea problemelor, mprirea informaiei, cutarea n comun a soluiilor.
Modelul centrat pe familie difer de modelele anterioare cel puin prin dou caracteristici:

n primul rnd, familia, inclusiv prinii, pacientul i oricare alt persoan important
pentru pacient devin parte colaborativ n procesul curativ, preventiv i de recuperare. n
69
modelul medical tradiional, medicul ia decizia, care se aduce la cunotina
pacientului, printelui. A doua diferen important dintre modelul medical tradiional i
modelul centrat pe familie este c se ine cont de necesitile ntregii familii, aceste
necesiti sunt considerate ca factor n luarea deciziilor.
9.Lucru n echip. Familia i activitatea n echip a medicului de familie;
echipa multidisciplinar, interdisciplinar i transdisciplinar; caracteristici.
echipa multidisciplinara: specialisti independenti, ofera consultatii, comunicare minima intre ei
echipa interdisciplinara: grad mai inalt de colaborare, coeziunea specialistilor in echipa; persista protectionismul
profesional
echipa transdisciplinara: considerarea holistica a pacientului complex; mai cost-eficient; colaborarea cu familia;
terapie integrala
consolidare colectiva: 3 elemente familia, specialistii, mediul; directionarea comuna spre resursele
accesibile