Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Gineco Practic PDF
Gineco Practic PDF
labiile mari
labiile mici
clitorisul
himenul
glandele Bertholin glandele Skene
bulbii vestibulari
glandele anexe regionale
perineul
Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept
incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland,
prevazuta cu un fren.
Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut
conjunctiv bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.
Forma orificiului himenal poate fi:
semilunara
circulara
cribiforma
septata
fibriata
vaginul
uterul
corp
istm
col (cervixul)
trompe
portiunea interstitionala
portiunea istmica
portiune ampulara
ovarele
2
Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar
la multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3
3
Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele posteroinferior al vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care
decoleaza usor pe linia mediana. Fata posterioara, acoperita de
peritoneu corespunde fundului de sac Douglas. Marginile laterale sunt
in raport cu baza ligamentelor largi si spatiul pelvio-rectal superior.
Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a
vaginului ce se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii
treimei superioare cu doua treimi inferioare posterior, iar anterior la
unirea treimii cu treimea inferioara.
Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit
si centrat de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta
transversala ingusta, fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5
cm. Buza anterioara mai proeminenta si rotunjita, cea posterioara mai
4
ligamente largi
ligamente rotunde
ligamente utero-sacrate
din
partea
inferioara
ligamentului
alcatuieste
Ligamente utero-sacrate
Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la fata posterioara
a regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la
nivelul celei de a doua sau a primei gauri sacrate. Sunt alcatuite din fibre
musculare netede (muschiul recto-uterin), tesut conjunctiv condensat si fibre
conjunctive elastice proprii. Dar adevarata sustinere a uterului o realizeaza
perineul cy421i5499kyyn prin intermediul peretilor vaginali.
Vascularizatia si inervatia
2. BAZINUL OSOS
7
1. bazinul mare
delimitat de fata interna a aripilor oaselor iliace care formeaza
fosele iliace
diametrul BITROANTERIAN : 32 cm
diametrul BICRED : 28 cm
diametrul BISPINOS : 24 cm
diametrul ANTERO- POSTERIOR : 19 20 cm
2. bazinul mic (bazinul obstretical) prezinta:
o stramtoare superioara
o stramtoare mijlocie
o stramtoare inferioara
Stramtoarea superioara:
diametrul transvers (13, 5 cm)
situat la 1/ 2 distantei dintre pube si promotoriu
10
B. Manifestri digestive
Grea emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 sptmni),
se manifest n prima parte a zilei, pentru cteva ore, dar poate persista sau
apare n alt moment. Etiologia este neclar.
Alte modificri digestive sunt:
sialoree;
11
modificri de gust;
modificri de apetit;
pirozis;
constipaie.
C. Tulburri urinare
Polakiuria este explicat de creterea uterului (care exercit presiuni
asupra vezicii urinare) i a debitului urinar (poliurie). Pe msur ce sarcina
avanseaz, uterul devine organ abdominal iar polakiuria diminu. Ea reapare
spre sfritul sarcinii, cnd prezentaia exercit o presiune asupra vezicii.
D. Manifestri generale / neuropsihice
12
H. Modificri mamare
Sunt caracteristice la primipare:
la 20 SA - la ombilic;
ntre 20-34 SA - nlimea fundului uterin (n cm) = numr SA;
la termen - 33 cm.
13
L. Modificri uterine
1. DIMENSIUNI
Se aproximeaz pentru facilitatea examenului cu cele ale unor obiecte la
ndemn i uor comparabile, oarecum repetitive:
6 SA - mandarin
8 SA - portocal
12 SA - grepfruit (aproximativ 8 cm)
Ia conctact ulterior cu peretele abdominal i, spre termen, cu abdomenul
superior i ficatul.
2. FORM
n primele sptmni creterea intereseaz diametrul anteroposterior; dup
aceea corpul uterin devine aproape globular. De la o form piriform
acesta devine globular i aproape sferic, umplnd fundurile de sac vaginale
(semnul Noble).
3. CONSISTEN
Uterul devine pstos - elastic, ca o bucat de unt; la 6-8 SA corpul uterin
elastic i colul nc ferm pot fi identificate ca dou formaiuni independente,
deoarece sunt unite de istmul cu o consisten sczut (semnul Hegar).
M. Contractilitate uterin
Contraciile (Braxton Hicks) sunt palpabile, indolore, neregulate, pot
crete n frecven / intensitate n cazul masajului uterin. Frecvena lor
crete n special n timpul nopii, la sfritul sarcinii.
N. Balotare fetal
La mijlocul sarcinii volumul fetal este mic n comparaie cu cel al lichidului
amniotic i poate apare balotare la palparea abdominal.
O. Palpare fetal
n a doua parte a sarcinii contururile fetale pot fi palpate la examenul
abdominal matern.
P. Percepia micrilor active fetale (MAF)
MAF, variabile n intensitate, sunt percepute la 20 SA (mai devreme de ctre
multipare), n special n cazul inseriei placentare posterioare.
14
II. PARACLINIC
A. Teste hormonale - hCG (human chorionic gonadotropin)
HCG este un hormon glicoproteic secretat n exclusivitate de ctre
sinciiotrofoblast i are activitate similar LH pe ovar (corp galben) i testicul
(celule Leydig). Este format din dou subuniti: alfa (comun cu LH, FSH,
TSH) i beta (specific).
Secreia ncepe din ziua implantaiei cu o dinamic de dublare a
concentraiei la aproximativ dou zile. Valorile maxime sunt obinute la 6070 zile dup care scad la 100-130 zile. Dinamica urinar a hormonului este
pralel cu cea din plasm.
Testul de sarcin implic identificarea / dozarea hCG (sau a subunitii
beta) n snge sau urin prin anticorpi anti-hCG / anti-- hCG (ELISA,
imunofluorometrie, inumocromatografie, RIA, imunoradiometrie). Evident,
testele care identific / dozeaz subunitatea beta sunt specifice.
Dei identificate n plasm / urin la 6-11 zile dup ovulaie, determinarea
hCG nu are suficient acuratee pentru a constitui o dovad sigur de
sarcin (dup cum este menionat i ulterior, la diagnosticul diferenial). Pe
de alt parte, n special testele urinare, pot fi fals negative n aproximativ
25% din cazuri.
Dozarea hCG are importan diagnostic (datorit dinamicii) i n:
sarcina ectopic, boala trofoblastic, avort (trofoblast remanent).
B. Ecografie
1. Ecografia abdominal identific sarcina dup 5 SA:
6 SA
7 SA
- sac gestaional;
- ecouri embrionare;
15
8 SA
- cap / plexuri coroide, activitate cardiac; lungimea
craniocaudal apreciaz vrsta gestaional cu o aproximaie de 4 zile
pn la 12 SA.
4 SA 4 zile
- sac gestaional;
6 SA
- activitate cardiac.
sarcina ectopic;
oul clar;
diverse anomalii ale ftului sau ale anexelor sale.
C. Radiografie
Uneori examenul radiologic al abdomenului este fie obligatoriu, fie realizat
fr cunotina existenei unei sarcini. Scheletul fetal se distinge dup 16
SA. Diagnosticul sarcinii nu reprezint o indicaie radiologic ci, dimpotriv, o
contraindicaie.
B. Determinare
Elementele pe care se bazeaz determinarea vrstei gestaionale:
1. ANAMNEZ
data ultimei menstruaii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN);
primele MAF 18 SA la multipare, 20SA la primipare (20-40% dintre femei
nu pot preciza);
cunoaterea precis a momentului ovulaiei sau concepiei (curba
termin, determinarea picului LH, inducia ovulaiei, FIV);
2. EXAMEN CLINIC
dimensiunile uterine / msurarea nlimii fundului uterin
vrsta (luni) = nlime (cm) / 4 + 1;
3. ECOGRAFIE
Este cea mai precis, n special n cazul utilizrii mai multor parametrii,
dintre care cei mai utilizai sunt:
a) n primul trimestru:
diametrul biparietal;
circumferina cranian;
circumferina abdominal;
lungimea femurului.
Diagnostic farmacologic;
Modificrile glerei cervicale;
Modificri mamare;
Modificrile mucoasei vaginale;
Modificri cutanate.
2. SEMNE DE PROBABILITATE
Creterea n volum a abdomenului;
Modificri uterine;
Modificri cervicale;
Contracii Braxton Hicks;
Balotare fetal;
Palpare fetal;
Detectarea hCG.
3. ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC
Identificarea activitii cardiace fetale;
Percepia MAF (de ctre examinator);
Ecografie;
Identificare radiologic.
B. n funcie de perioada sarcinii
1. TRIMESTRUL I
a) Anamnez:
amenoree, tulburri digestive, ale strii generale /
neuropsihice, urinare, mamare.
b) Examen clinic:
modificri cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale,
cervicale, uterine.
c) Paraclinic:
- hCG, ecografie.
amenoree.
b) Examen clinic:
edeme, modificri cutanate, vasculare, mamare,
cervicale, uterine - volum (+ volum abdominal),
segment inferior, contracii uterine - palpare ft,
MAF, BCF.
c) Paraclinic:
ecografie, radiografie.
21
C. Prezentaie
Prezentaia este poriunea voluminoas fetal plasat cel mai jos n
pelvisul matern sau n proximitatea acestuia. Poate fi simit prin orificiul
cervical / uterin la tueul vaginal.
Partea prezentat determin tipurile de prezentaie:
1. PREZENTAIE CRANIAN
Are 3 tipuri, n funcie de gradul de flexie al capului:
- occipital
- flectat;
- BREGMATIC
- INCOMPLET FLECTAT;
- frontal - parial deflectat;
- facial
- complet deflectat.
2. PREZENTAIE PELVIAN
Are 3 tipuri:
- complet- flexie la nivelul articulaiilor coapsei i genunchiului;
- incomplet
- flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului;
- intermediar - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot fi
n poziie inferioar (rar).
3. PREZENTAIE UMERAL
Este descris n orientarea transvers
4. n orientrile oblice partea prezentat este de obicei umrul sau mna.
D. Poziie, varietate de poziie
1. POZIIA
Reprezint relaia unui punct arbitrar ales de pe prezentaia (partea
prezentat) fetal i partea dreapt sau stng a pelvisului matern.
Elementul de reper este, n funcie de prezentaie:
occiputul
- prezentaia cranian flectat (occipital);
fruntea
- prezentaia bregmatic;
nasul
- prezentaia frontal;
mentonul
- prezentaia facial;
sacrul - prezentaia pelvian.
Pentru fiecare prezentaie pot fi deci 2 poziii: dreapt i stng.
2. VARIETATEA DE POZIIE
Exprim relaia unei anumite poriuni (element de reper) a prii prezentate
cu partea anterioar, lateral (transvers) sau posterioar a pelvisului
matern. Exist deci trei varieti pentru fiecare poziie (dreapt i stng) i
8 varieti pentru fiecare prezentaie - 3 drepte, 3 stngi, una
anterioar i una posterioar.
3. PREZENTAIA (ORIENTAREA) TRANSVERS
n aceast situaie, varietatea de poziie se exprim n dou modaliti:
22
E. Nivelul prezentaiei
Nivelul prezentaiei n interiorul pelvisului matern (n literatura anglo-saxon:
station) este un element esenial de diagnostic n special n travaliu i va fi
detailat, mpreun cu determinarea sa, n capitolul corespunztor.
PERIOADELE NATERII
I. tergerea / dilataia colului de la debutul travaliului pn la
dilataie complet (10 cm); perioad divizat n dou faze: latent i
activ;
II. Expulzia ftului dup dilataia complet;
III. Expulzia anexelor fetale (capitol );
IV. Lehuzie imediat perioada de 2 ore dup delivrena placentei:
consolidarea hemostazei, n special prin contracia / retracia uterin
(capitol ).
Manevre Leopold: distana ntre umrul fetal i simfiza matern < 7 cm.
Tact vaginal: examinatorul poate introduce numai dou degete ntre
prezentaie i perineul matern semnul Farabeuf (figura 6.3.). Stadii
prealabile sunt reprezentate de craniul mobil, aplicat i fixat examinatorul
nu mai poate mpinge craniul, care permite introducerea a trei degete ntre
prezentaie i perineu.
ORIENTARE
Timp complementar: diametrul suboccipito-frontal (care va trece prin
strmtoarea superioar) se orienteaz n diametrul oblic (mai frecvent stng
i cu occiputul anterior) sau transvers al acesteia.
ASINCLITISM
Sutura sagital interparietal fetal nu se afl la mijlocul distanei ntre
simfiz i promontoriu: anterior (sutura sagital este deplasat posterior;
palparea preponderent a osului parietal anterior) / posterior (sutura sagital
deplasat spre simfiz). Grade moderate de asinclitism apar frecvent n
travaliu dar asinclitismul sever poate induce disproporie cefalo-pelvic.
FLEXIE
Timp complementar, ncepe n timpul angajrii datorit rezistenei
ntmpinate de extremitile inegale ale diametrului antero-posterior al
prezentaiei, n contact cu strmtoarea superioar. Diametrul occipito-frontal
(12 cm) este substituit cu cel suboccipito-frontal, mai scurt (10,5 cm). n
timpul coborrii craniul fetal ntmpin rezistena planeul pelvin i flexia se
accentueaz, prin substituirea diametrului occipito-frontal cu cel suboccipitobregmatic (9,5 cm).
2. Coborrea
Prezentaia este cobort prin presiunea exercitat de lichidul amniotic,
fundul uterin (asupra pelvisului), contracia muhilor abdominali materni i
extensia / tonusul fetal. Craniul ajunge pe perineu iar examinatorul poate
24
diagnosticul
prezentaiei
ROTAIE INTERN
Timp complementar: datorit configuraiei anatomice a muchilor
pubococcigian i ileococcigian, craniul fetal va rota n diametrul anteroposterior al strmtorii inferioare cu occiputul anterior, subsimfiz (mai rar
posterior, ctre sacrum). Rotaia se realizeaz pn la coborrea craniului pe
planeul pelvin n 70% din cazuri; imediat dup aceea n 25% i deloc n 5%.
3. Degajarea
ncepe din momentul craniului cobort cu occiputul fixat (n varietile
anterioare) sub simfiz i are doi timpi complementari.
EXTENSIA
Sub efectele combinate ale contraciilor uterine i rezistenei planeului
pelvin / perineu, facilitat de repropulsia coccisului (care mrete diametrul
antero-posterior al strmtorii inferioare) se observ distensia progresiv
perineal i deschiderea orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin
apariia succesiv (deasupra marginii anterioare a perineului) a occiputului,
frunii, nasului, gurii i mentonului.
Imediat dup expulzie craniul cade iar brbia este n contact cu regiunea
anal matern.
ROTAIA EXTERN
Restituia, reorientarea craniului n poziie oblic (umerii fetali trec cu
diametrul biacromial prin diametrul oblic al strmtorii superioare) urmat de
completarea rotaiei craniu n poziie transvers (diametrul biacromial n
diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare). Rotaia se face nspre
partea spre care era orientat iniial occiputul (spre stnga OISA).
25
4. Naterea umerilor
Umrul anterior apare sub simfiz i, apoi, umrul posterior.
5. Naterea restului corpului
Se realizeaz ulterior rapid i fr dificultate datorit diametrelor mai mici.
complementari :
EXTENSIA : Sub efectele combinate ale contraciilor
uterine i rezistenei planeului pelvin / perineu,
facilitat de repropulsia coccisului (care mrete
diametrul antero-posterior al strmtorii inferioare) se
observ distensia progresiv perineal i deschiderea
orificiului vaginal iar craniul este expulzat prin apariia
succesiv (deasupra marginii anterioare a perineului) a
occiputului, frunii, nasului, gurii i mentonului.
ROTATIA EXTERNA (RESTITUTIA): ). Rotaia se face
nspre partea spre care era orientat iniial occiputul
(spre stnga OISA). (umerii fetali trec cu diametrul
biacromial prin diametrul oblic al strmtorii superioare)
NASTEREA UMERILOR:
Angajarea umerilor. n timp ce craniul fetal se degajeaz la nivelul
strmtorii inferioare diametrul biacromial se angajeaz n diametrul oblic drept
a> strmtorii superioare. n acest moment diametru, biacromial se
micoreaz prin tasare.
Coborrea se produce cu rotaia anterioar s umrului drept astfel
nct diametrul biacromial se situeaz n diametrul antero-posterior al
excavaiei
Degajarea. Umrul drept se fixeaz sub simfiza pubian (Fig.74). Urmeaz
degajarea umrului posterior la nivelul comisurii vulvare posterioare.
NASTEREA PELVISULUI: este facil datorit diametrului bitrohanterian
de dimensiuni reduse comparativ cu diametrele oblice ale strmtorii
superioare. Diametrul bitrohanterian parcurge aceleai faze de mecanic a
naterii ca i diametrul biacromial.
27
perioad se urmrete:
1.
-
N PERIOADA OE EXPULZIE
la nivelul extremitilor = 1;
- Micri active generalizate = 2.
Reflexe la iritaie (introducerea cateterului nazal):
- Absena rspunsului = 0;
- Reacie manifestat prin strmbtura feei = 1;
- Reacie de tuse i strnut = 2
Coloraia tegumentelor
- Cianoz sau paloare generalizat = 0;
- Cianoz limitat la extremiti = 1
- Coloraie roz generalizat = 2.
Un indice Apgar zero este echivalent cu un ft mort. La noii nscui cu
scor Apgar = 7 se va repeta Apgar-ul peste 5 minute.
31
4. MECANISMUL DE NASTERE
Angajarea craniului se realizeaza cu diametrul
submentobregmatic(9.5cm) intr-un diametru oblic al bazinului, de obicei
cel stang(11.5cm).
Coborarea este caracterizata de rotatia inalta cu mentonul anterior
obligatoriu. Rotatia mentonului spre posterior duce la blocarea
nasterii,datorita diametrului sincipito-presternal de 13.5 cm. Rotatia
anterioara permite mentonului sa depaseasca marginea inferioara a
simfizei pubiene si prin flexie, craniul fetal se desolidarizeaza de spatele
fetal si dispare acest diametru mare.
Degajarea craniului-mentonul se fixeaza sub simfiza pubiana;degajarea
are loc prin flexie, aparand succesiv la vulva fata, fruntea, parietalele si
occciputul.
Nasterea umerilor ca in prezentatia craniana.
5. EVOLUTIE/COMPLICATII
Lipsa de angajare a craniului fetal
Rotatia posterioara a mentonului cu blocarea mecanismului de nastere si
sindrom de preruptura uterina
Ruptura uterina
Suferinta fetala acuta in expulzie
Deformari importante ale craniului fetal
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana.
Deflexiunea craniului este semnalata de semnul Tarnier palparea la
nivelul segmentului inferior a unghiului dintre occiput si spatele fetal,
cunoscut si sub numele de semnul loviturii de secure.
Focarul maxim de auscultatie a BCF este situat paraombilical, de partea
spatelui fetal.
Tact vaginal la o dilatatie convenabila si membrane rupte, in aria
orificiului uterin se palpeaza mentonul, nasul, orbitele, gura, fruntea dar
nu se palpeaza marea fontanela.
b. Paraclinic
Ecografia vizualizeaza deflexiunea craniului si apreciaza dimensiunile
fetale
c. Diagnostic diferential
Prezentatia pelviana decompleta in prezentatia faciala se palpeaza la
nivelul nasului narinele (nasul poate fi confundat cu creasta sacrata).
Prezentatia frontala in prezentatia faciala nu se palpeaza bregma, iar in
prezentatia frontala nu se palpeaza mentonul.
7. CONDUITA
a. Nastere pe cale vaginala cu o monitorizare atenta a travaliului, starii
mamei si fatului in conditiile urmatoare:
Bazin eutocic
32
b.
8.
B. PREZENTAIA FRONTAL
1. DEFINITIE
Prezentatia frontala este o prezentatie partial deflectat, in care craniul
prezinta in centrul stramtorii superioare fruntea. Puntul de reper este nasul
fetal. Diametrul de angajare este diametrul sincipitomentonier, de 13,5 cm.
2. INCIDENTA
0,05% din nasteri
3. ETIOLOGIE
comuna cu toate prezentatiile deflectate
4. MECANISM DE NASTERE
Prezentatia frontala cu fat la termen nu are mecanism de nastere, fiind
considerata prezentatie distocica.
5. EVOLUTIE/COMPLICATII
Sindrom de preruptura / ruptura uterina
Prolabarea de cordon
Suferinta fetala acuta
Moartea fatului intrapartum
6. DIAGNOSTIC
a. Semne si simptome
Manevrele Leopold stabilesc diagnosticul de prezentatie craniana
Focarul de auscultatie a BCF este localizat paraombilical, de partea
spatelui fetal.
Tactul vaginal identifica, in conditii de dilatatie convenabila si membrane
rupte, in aria stramtorii superioare, fruntea, arcadele orbitale, bregma,
nasul.
Prezentatia frontala este o prezentatie secundara de travaliu astfel ca
diagnosticul poate fi stabilit numai daca craniul fetal este fixat.
b. Diagnostic diferential
Prezentatia faciala se palpeaza mentonul
33
FORME CLINICE
Prezentaia pelvian complet - pelvisul fetal este nsoit la nivelul
ariei strmtorii superioare de membrele inferioare flectate (gambele
flectate pe coapse, iar coapsele pe abdomen). Frecvent aceast form
clinic se ntlnete la multipare.Diametrul de angajare n prezentaia
pelvian complet este diametrul sacro-pretibial, de 13,5cm - reductibil
prin tasare la 11-12 cm.
Prezentaia pelvian decomplet - membrele pelvine sunt flectate
naintea planului ventral al corpului fetal, n atel. Aceast form clinic
este majoritar n cadrul prezentaiilor pelviene, reprezentnd
aproximativ 2/3 din acestea. Diametrul de angajare este diametrul
bitrohanterian, de 9,5cm. Diametrul antero-posterior sau pubosacrat nu
pune probleme de angajare deoarece este un diametru mic (5-6,5 cm).
Variante de prezentatie pelviana decompleta, inalnite doar in sarcinile
mici:
prezentaia pelvian modul genunchilor n care numai gambele
sunt flectate pe coapse, n aria strmtorii superioare prezentndu-se
genunchii.
Prezentaia pelvian modul picioarelor n care ftul st n
picioare n cavitatea uterin. Este cunoscut i ca prezentaia podalic.
MECANISMUL NATERII
Naterea n prezentaia pelvian presupune 3 nateri succesive:
naterea pelvisului, naterea umerilor i naterea capului din urm. Fiecare
35
13. AMNIOSCOPIA
A. DEFINITIE
36
37
Trisomia 18
Spina bifida
Poate fi efectuata cand cantitatea de lichid amniotic ce inconjura fatul
permite prelevarea probei ( 16 SA)
In afara celulelor fetale, pot fi efectuate si alte teste pentru depistarea
10-12 SA
inserarea unui ac prin peretele abdominal / introducerea unui
39
Defecte posturale
Traumatisme fetale
Izoimunizare in sistem Rh
CVS - 1 % (CVS poate fi efectuat cu 4 saptamani mai devreme)
2.
3.
Evolutie / Complicatii
Marea majoritate a travaliilor debuteaza spontan in primele 24 de ore
dupa ruptura de membrane
Riscul de corioamniotita creste odata cu intevalul de timp scurs de la
ruptura membranelor
Poate fi la originea prematuritatii fetale, detresei respiratorii fetale si
infectiei neonatale.
16. SUFERINTA FETALA ACUTA
SF= stare patologica a fatului determinata de scaderea aportului de
Oxigen si substante nutritive ce duce la perturbarea activitatii metabolice si
cresterii fetale.Se poate instala in timpul sarcinii(SUFERINTA FETALA
CRONICA) sau a travaliului(SUFERINTA FETALA ACUTA).
FACTORI
ETIOLOGICI :
41
CONDIII.
Declanarea artificial a naterii presupune urmtoarele condiii:
Cunoaterea exact a vrstei gestaionale i a gradului de maturitate fetal
utiliznd:
- Datele anamnestice;
- Datele clinice;
- Msurtorile diametrelor ftului prin ecografie (la 20 sptmni, DBP
corespunde cel mai corect vrstei sarcinii);
- Amniocenteza (valoarea raportului lecitin / sfingomielin, nivelul
creatininei i al bilirubinei, procentul celulelor oranjofile);
Riscul prematuritii este foarte mic dac sarcina este mai mare de 35
sptmni.
-
Factorii locali ntrunii realizeaz scorul lui Bishop Tabel nr.14). La un scor mai
mare de 8, ansele reuitei declanrii sunt foarte mari.
- Condiii tehnice de monitorizare a naterii i condiii de efectuare a unor
eventuale intervenii chirurgicale.
TEHNICA
DECLANRII TRAVALIULUI.
Utilizarea ocitocinei.
nainte de instalarea perfuziei ocitocice este indicat pregtirea
reactivitii muchiului uterin la ocitocina, care se realizeaz prin
administrarea injectabil a 5 mg de benzoat de estradiol nainte cu 36 ore de
instalarea perfuziei.
Modalitatea de utilizare a perfuziei ocitocice este cea descris anterior. Pe
parcursul travaliului este obligatorie monitorizarea instrumentar a dinamicii
uterine i a strii ftului. Dac exist condiii, nainte de instalarea perfuziei
ocitocice, se vor rupe artificial membranele.
Ritmul perfuziei va fi permanent adaptat la' rspunsul contracii al
uterului. Perfuzia ocitocic va fi meninut i pe parcursul delivrentei dup care
se administreaz ergomet.
Utilizarea prostaglandinelor.
Dou prostaglandine sunt utilizate pentru declanarea artificial a
travaliului; prostaglandinele E2a i prostaglandinele F2a. Ambele substane
sunt utilizate n perfuzie, iar dozarea trebuie s fie extrem de riguroas.
Prostaglandinele E2a se administreaz ntr-un ritm de 5 mcg/min iar
prostaglandinele F2a ntr-un ritm de 25 mcg/min.
Dac perfuzia ocitocic sau perfuzia cu prostaglandine eueaz, aceste
dou metode pot fi utilizate asociat.
Nivelul
-3
-2
-1 sau 0
prezentaiei
Tabel nr.14 Indicele Bishop pentru declanarea travaliului
+1 sau +2
2. Avantajele RAM:
Cnd apele amniotice s-au scurs:
volumul intrauterin se micoreaz;
crete producia prostaglandinelor endogene;
apar contraciile uterine spontane la gravide, ori se accelereaz
travaliul la parturiente;
este o procedur simpl, necostisitoare;
necesit un minim de intrumentar.
3. Dezavantajele RAM:
Principalul dezavantaj al amniotomiei const n imprevizibilitatea
intervalului de timp, ocazional mare, scurs pn la debutul
contraciilor uterine i deci, pn la natere;
Din cauza simplitii este utilizat excesiv.
4. Indicaii:
Declanarea travaliului dup indicaiile medicale pe fon de col uterin
maturizat.
Accelerarea travaliului n caz de decurgere lui prelungit.
Punga amniotic plat.
Polihidroamnios.
Oligoamnios.
Hipertensiunea sever.
Placenta praevia marginal.
Deschiderea colului uterin complet sau aproape complet.
Nota: Cnd decurgerea travaliului este fiziologic RAM precoce nu se
recomand.
5.
Contraindicaii:
Hemoragii vaginale neexplicate.
Lipsa angajrii prii prezentate.
Malprezentare (exp. transversal).
Placenta praevia complet.
Prezentaie pelvin.
6.
Conditii esentiale:
Evaluai indicaiile, contraindicaiile i condiiile eseniale.
Explicai procedeul femeii i persoanei nsoitoare.
nainte de procedeu femeia elibereaz vezica urinar.
Evaluai BCF, tonusul uterin i starea general a mamei.
Efectuai examenul vaginal i evaluai starea colului uterin (gradul
maturizrii dup consistena, lungimea, poziia i dilataia).
45
ANALGEZIA PERIDURAL.
Analgezia peridural este o tehnic de analgezie cu rezultate excelente,
utilizat pe scar larg n majoritatea serviciilor de specialitate. Riscurile i
complicaiile, redutabile uneori, sunt rezultatul injectrii accidentale a
substanei anestezice n canalul rahidian. Din acest motiv aceast tehnic de
analgezie presupune prezena n sala de nateri a medicului anestezist.
47
51
54
C. INVERSIUNEA UTERINA
1. DEFINITIE
Reprezint exteriorizarea uterului n periodul III al naterii.
2. INCIDEN
1/2000 nateri
3. ETIOLOGIE
Factori favorizani
Traciune puternic asupra cordonului ombilical
Relaxarea fundului uterin
Traciunea pe fundul uterin prin greutatea placentei
Manevre de apsare pe fundul uterin
Placenta acreta
4. EVOLUTIE / COMPLICATII
Soc hemoragic
Soc neurogen
Deces matern
5. DIAGNOSTIC (clinic)
Durere violent
Stare de oc
Sngerare vaginal
Examenul obiectiv apreciaz gradul inversiunii uterine
- depresiunea fundului uterin (inversiune incomplet) - mna
transabdominal palpeaz o depresiune la nivelul fundului
uterin, iar degetele vaginale fundul uterin la nivelul
segmentului inferior.
- invaginarea total a corpului uterin - istmul i colul rmn ca un
inel
- inversiunea total, inclusiv a colului. In gradele 2 i 3 se observ
uterul inversat n afara vulvei.
6. CONDUITA
Necesit terapie imediat:
Reducerea imediat a inversiunii pariale
cu placenta dezlipit, sub
anestezie
Corectarea hipovolemiei
Dac placenta nu se dezlipete i anestezia nu este instituit - medicaie
tocolitic i repoziionarea uterului
Ocitocina sau derivaii prostaglandinici nu se administreaz dect dup
repunerea uterului n poziie normal
Dup ce uterul este bine contractat este obligatorie monitorizarea sa
pentru a observa o eventual recidiv
Dac uterul nu poate fi repoziionat intervenie chirurgical.
7. PROGNOSTIC
Bun n condiiile conduitei corecte
Accidentul se poate repeta la naterile viitoare
56
Hidrocefalie
Higroma cervicala
Hidrops fetal
Omfalocel si laparoschizis
Spina bifida
Sarcina gemelara
Macrosomie
D. FIZIOPATOLOGIE
Oricare dintre cauzele enunate anterior pot interfera culbuta fetal, avnd
drept efect blocarea ftului in aezare transvers sau oblic.
E. MECANISM DE NASTERE
Ftul la termen nu se poate nate pe cale joas in cazul aezrii
transverse prezentaie distocic fr mecanism de natere.
Apariia
contraciilor
uterine
poate
determina
verticalizarea
prezentaiei, mai ales n cazul marilor multipare i a aezarilor oblice.
F
eii mici, avortonii si feii mori, macerai au mecanism de natere
particular, pentru c dimensiunile reduse permit naterea:
Conduplicatio corpore ftul sufer o indoire la nivelul trunchiului,
capul aplicndu-se pe trunchi. Ftul, compactat sub forma unui ovoid, se
angajeaza si se nate.
Evoluia spontan dupa inflexiunea exagerat a trunchiului fetal, pelvisul i
membrele inferioare se angajeaz, transformnd aezarea transvers intr-o
prezentaie pelvian cu pelvisul angajat.
F. EVOLUTIE/COMPLICATII
Ruptura precoce a membranelor prin lipsa de acomodare a
prezentaiei la stramtoarea superioara
Prolabare de cordon
Ruptura uterin
Suferinta fetal acut
Moarte fetal
Prezentaia transvers neglijat: membrane rupte, contracii uterine cu
intensitate crescut i dureroase, uter retractat pe ft membru superior
prolabat.
Inclavarea (sub efectul contraciilor uterine) a umrului in conturul strmtorii
superioare determin instalarea sindromului de preruptur uterin.
G. DIAGNOSTIC
1. Semne si simptome
58
59
34.Colposcopia
Colposcopia este o metoda perfectionata de inspectie a colului uterin ,
a vaginului , si vulvei cu ajutorul colposcopului .
Conditii pentru practicarea colposcopiei . Colposcopia ideala se
executa pe un col netraumatizat de explorari sau contacte recente, de aceea
se evita:
Toaleta vaginala , raportul sexual , tuseul vaginal cu 5 zile
inaintea examinarii
Explorarile endouterine cu 2 sapt inainte de examinare
Biopsie cervicala sau endocervicala cu 6 sapt inainte
Momentul cel mai propice efectuarii colposcopiei este determinat de
actiunea estrogenica pura , fara actiune progesteronica asociata , cand
epitetiul pavimentos are grosimea suficienta si incarcarea cu glicogen
necesara iar mucoasa glandulara a colului este papilara si secreta mucus
abundent , clar , facilitand explorarea canalului cervical si recunoasterea
jonctiunii scuamo-cilindrice . La femeile care au ciclul normal perioada
optima este intre zilele 8 si 13 ale ciclului .
Instrumentarul si materialele necesare sunt:
Specul bivalve tip Collin
Pense port-tampon lungi
Pense Pozzi
Pense de polipi
Pense pt biopsie
Bisturiu , foarfece
Chiurete pt endocol
Solutii necesare colposcopiei largite
Materiale necesare pt recoltarea frotiurilor vaginale
Aparate de coagulare , criocoagulator
Tehnica . Pacienta este asezata in pozitie ginecologica pe masa
ginecologica . Se pune in evidenta colul cu ajutorul unui specul , se
recolteaza secretie vaginala din fundul de sac vaginal posterior si secretie
cervicala de la nivelul orificiului cervical . Se inspecteaza colul apreciind
forma , dimensiunea , prezenta modificarilor .
Se examineaza apoi colposcopic colul , fara prelucrare prealabila , in
lumina alba si apoi in lumina verde pt evidentierea vascularizatiei .
Testul Hinselmann ( aplicarea solutiei apoase de acid acetic ) permite
evidentierea unor ectopii si a epiteliului pavimentos aceto-alb .
Testul Lahm-Schiller (vezi subiectul respectiv)
62
66
Conditii
nu se fac irigatii vaginale cu cel putin 24 de ore inaintea prelevarii
nu se folosesc ovule sau crme vaginale cu cel putin doua zile inainte
nu se administreaza tratamente antiinfectioase cu cel putin 8 zile
inainte
67
68
38. Biopsia
Biopsia reprezinta metoda prin care se recolteaza un fragment de tesut
pentru examenul si diagnosticul histopatolgic .
Biopsia vulara .
Se realizeaza in scopul obtinerii de tesuturi de la nivelul leziunilor
suspecte de origine infectioasa , distrofica sau neoplazica aflate la nivelul
vulvei .
Biopsia se efectueaza sub anestezie locala cu xilina 1% . Se utilizeaza
pensa bioptica sau dermatotomul . Fragmentul selectat este decupat cu
bisturiul . Hemostaza se realizeaza prin aplicarea unui creion de nitrate de
argint , termocoagulare sau de cele mai multe ori prin aplicarea unor fire de
sutura .
Biopsia vaginala
69
40. Histerometrie
Histerometria reprezinta o manevra prin care se masoara lungimea
cavitatii uterine si a canalului cervical .
Ca orice explorare intrauterine prezinta anumite riscuri . Din acest
motiv ea se practica in anumite conditii , respectand cateva principii
elementare si anume : se efectueaza numai in prima parte a ciclului , in
absenta infectiei locale si a sarcinii cunoscute .
Inainte se practica tuseul vaginal pt stabilirea pozitiei uterului . Se
utilizeaza histerometrul gradat in cm (Meigs ) , ce prezinta o curbura
concave de partea gradata . Manevra presupune dezinfectia prelabila a
colului si vaginului cu o solutie antiseptica .
Tehinica . Se prinde buza superioara a colului cu o pansa Pozzi si se
exercita o usoara tractiune pt diminuarea anteflexiei uterului . Se introduce
histerometrul in vagin si apoi in canalul cervical printr-o miscare de
impingere usoara , fara a forta . Introducerea histerometrului nu trebuie sa
fie nici dureroasa , nici dificila .
In mod normal lungimea totala cavitatii uterine este de 70-75 mm la
nulipare si de 75-80 mm la multipare . In timpul introducerii histerometrului
se percepe o rezistenta mai mult sau mai putin accentuata la nivelul
orificiului intern cervical , permitand astfel masurarea canalului cervical ,
73
care in mod normal are 25-35 mm . Scazand lungimea canalului cervical din
lungimea totala se obtine lungimea cavitatii uterine propriu-zise de 40-45
mm .
In hipoplazia uterina aceasta lungime diminua , asociata cu inversarea
raportului cervico-corporeal , care se modifica la 1/1 sau 3/2 , in loc de 2/3 .
In prolapsul genital se constata o alungire a colului uterin , iar in
fibromul uterin se noteaza cresterea cavitatii uterine .
Histerometria realizeaza si aprecierea directiei cavitatii uterine .
Astfel , in mod normal uterul fiind in anteversie histerometrul patrunde fara
dificultate , manerul fiind orientat oblic in jos . In caz de
hiperanteroversoflexie se exercita o tractiune mai puternica asupra pensei
de col iar manerul histerometrului va fi indreptat mai mult spre inferior pt a
patrunde fara efort . In caz de retroversie uterina histerometrul se orienteaza
cu concavitatea in jos .
Daca histerometrul nu poate patrunde in cavitatea uterine se iau in
considerare : o tehinica deficitara , o anomalie a colului , sau un spasm la
acest nivel . Se poate recurge in acest caz la o histerografie practicata cu o
canula scurta .
41.HISTEROSALPINGOGRAFIA
Histerosalpingografia este un examen radiologic care perm ite vizualizarea
canalului endocervical, a cavitatii uterine, a trompelor, prin injectarea pe cale
intracervicala a unei substante radio-opace (Om nipaque, Histeropaque, Odiston).
Indicatiie histerosalpingografiei:
Indicatia majora a HSG este sterilitatea.
Exam enul se practica num ai dup
a o perioada de sterilitate deelcputin sase luni,
de preferinta un an. HSG deceleaza anom aliile uterine sau tubare, precizeaza
sediul sigradul obturatiei, ofera informatii despre calibrul si tonicitatea trompelor,
si mai ales asupra segm entului istm ic.
Inform atiile oferite de H SG nu pot fi
o btinute prin celioscopie sau histeroscopie.
A doua indicatie esentiala este
sangerarea uterina. Histeroscopia, ale carei
avantaje sunt im portante, nu este
intotdeauna realizabila, de exemplu in cazul unei
zone cervico-istmice stenozate
sau unei cavitati uterine cu traiect anfractuos
. Se pot diagnostica polipi endometriali,
fibroamesubm ucoase pediculate sau sesile, adenom ioza uterina sau un cancer de
endom etru.
Alte indicatii pentru HSG sunt: studiul durerilor pelvine (endometrioza), a
unei m alform atii congenitale sau evidentierea expunerii in utero la dietilstilbestrol
(DES).
74
Contraindicatiile HSG.
Sarcina este o contraindicatie principala a HSG,
de
aceea se recomanda efectuarea explorarii intre zilele 6-12 ale ciclului, cand dozarile
de HCG sunt negative iar curba term ica este norm ala.
Infectia locala sau generala este alta contraindicatie importanta a examenului.
Cand pacienta este febrila se indica un exam en biologic m inim (hemoleucogram a,
V SH ). D a ca s-a d ec elat o infec tie g en itala, H SG se a m an a sau se anulea za .
H id ro s a lpin x ul dia g no s tic a t la e c o g ra fie e ste o c o n tra ind ic a tie a H S G . D a c a
antecedentele pacientei includ
endometrita sau salpingita cuel c putin sase
saptamaniin urm a se poate recurge la HSG sub protectie antibiotica.
A lergia cunoscuta la iod necesita adm inistrarea de antihistam inice si
injectarea intravenoasa chiar inaintea examenului de hidrocortizon sau
dexamethasone.
Cancerele uterine pot fi explorate fara pericol de diseminare (dupa unii
autori)-. In cazul unei imagini suspecte se evita injectarea sub presiune a
lichidului de contrast in cavitatea peritoneala.
Materialele necesare sunt reprezentate de:
aparat Schultze;
seringa de 20 cm3;
pense port-tampon;
tampoane de vata.
hidrosolubila
(Omnipaque,
iopamidol,
examen putin fiabil in a doua parte a ciclului. In caz de amenoree persistenta sau
de cicluri neregulate se recomanda dozarea HCG pentru a exclude o sarcina.
Administrarea antispasticelor este facultativa.
La femeile in menopauza se administreaza 25 de mg etinilestradiol cu 6 8 zile inaintea examenului.
Se aplica un specul vaginal care evidentiaza colul uterin, se
dezinfecteaza local. Se prinde colul cu o pensa Pozzi si, tractionand user de
pensa pentru a derula istmul se introduce canula aparatului Schultze in canalul
cervical, aproximativ doi centimetri.
Primul film se realizeaza fara a introduce substanta de contrast si este
indispensabil. Poate decela: ganglioni calcificati de-a lungul vaselor iliace, de
cele mai multe ori de origine tuberculoasa, calcificari intrapelviene (sub forma de
dinti - in chiste dermoide; rotunde sau circulare - indicand un fibrom calcificat,
litiaza ureterala, schelet fetal; cprpi straini - in special sterilet), modificari osoase de
origine tuberculoasa, metastatica, degenerativa sau traumatica.
Dupa primul film se injecteaza incet substanta de contrast si se realizeaza
al doilea film, pe care se observa cavitatea uterina de forma triunghiulara.
Se continua injectarea si se realizeaza al treilea film. Pe acesta se
observa bine cavitatea uterina, de forma triunghiulara, ce prezinta:
-
77
In cazul in care cel putin una din salpinge este permeabila, se percep
cu ajutorul unui stetoscop obisnuit, aplicat in fosele iliace, zgomote hidro-aerice
caracteristice, produse prin pasajul gazului prin ostiumul abdominal, in
cavitatea peritoneala pe trompa permeabila. Apare perceputa durerea
scapulara, de catre femeie, din cauza iritatiei frenicului, odata cu instrtuirea
pneumoperitoneului. Pneumo-peritoneul poate fi pus in evidenta si radiologic.
Curba normala prezinta o prima panta ascendenta continua, sub un unghi
de 50, ce se mentine ca atare pana la umplerea cu gaz a cavitatii uterine si a
salpingelor. Dupa ce este atinsa o presiune de aproximativ 70-80 mmHg,
curba descrie in continuare mai mute oscilatii cu o frecventa de 5-1 O/minut si o
amplitudine de 10-40 mmHg. in ziua a 8-a de ciclu, nivelul de baza in jurul
caruia se produc oscilatiile, este de 60 mmHg.
Curba de spasm tranzitoriu se caracterizeaza prin cresterea presiunii
in panta ascendenta pana la 150-180 mmHg, dupa care valorile scad la fel de
brusc.
Curba de obstructie proximala prezinta o creftere liniara, continua, pana
la 200 mmHg, cand suntem obligati sa stopam introducerea de gaz.
78
79
prima faza este hipotermica, in medie 36.5C, incepand din zilele 1-3
ale ciclului. Durata acestei faze rezulta scazand din durata ciclului 14
zile. Ultimul punct cu cea mai mica valoare a temperaturii pe grafic se
numeste Nadir. Aceasta faza corespunde dezvoltarii foliculului
ovarian(faza foliculara).
O curba termica prea inalta sau prea joasa dar difazica trebuie
considerata normala.
O curba monofazica, fara decalaj, ilustreaza absenta corpului galben si a
ovulatiei. Ciclul poate fi in acest caz regulat sau neregulat. O astfel de curba
80
in lipsa sarcinii
decalajul poate fi tardiv (a 18-20-a zi). Daca este brusc, net, traduce o
ovulatie tardiva. Decalajul progresiv pe parcursul a 5 zile, exprimat
clinic prin temperatura bazala aproape de 37C ce nu dureaza decat cateva
zile, reflecta insuficienta luteala.
investigatii
In mod normal pH-ul vaginal este acid fiind cuprins intre 4,2-5 (in afara
menstruatiei) Aciditatea vaginala, sub_influenta estrogenica, rezulta din
transformarea glicogenului din celulele epiteliului vaginal in acid lactic sub
actiunea bacililor Doderlein.
Determinarea pH-ului vaginal se face prin metode colorimetrice.
Rezultatele care se obtin sunt diferite in functie de locul recoltarii, momentul
recoltarii si afectiunile asociate:
in sarcina pH-ul vaginal scade, fiind in medie 4,3 (intre 3.5 si 6).
pensa Pozzi
seringa de 10 cm3
83
84
testul Miculitz-Radecki-Schultheis
testul Narick
testul Bonney-Marchetti
testul Youssef
b.Teste urologice
uretrocistoscopia
c.Examene radiologice
sfincterouretrografia
uretrocistografia
colpocistograma.
d.Teste urodinamice
cistomanometria
uroflowmetria (debitmetria)
electromiografia
studiile combinate.
85
Teste clinice
86
Teste urologice
b.1.Uretrocistoscopia este o aplicatie endoscopica prin care se vizualizeaza
uretra si interiorul vezicii urinare, utilizand un sistem optic ce prezinta o
sursa de lumina rece. Alaturi de testele clinice, cistomanometrie, ecografia
endocavitara, uretrocistografia, metoda endoscopica este esentiala in
evaluarea gradului incontinentei, stabilirea nivelului de extra-abdominalizare a
jonctiunii, incapacitatea acesteia de a reactiona adecvat la stimulii de stress.
La femeile cu I.U.E. in timpul manevrelor de incordare voluntara, jonctiunea
cistouretrala coboara si este deschisa. Inchiderea jonctiunii nu se poate
realiza la manevrele de abtinere sau retinere voluntara.
E x a m e n e ra d io lo g ic e
Pentru afirmarea incontinentei urinare de efort examenul radiologic
este necesar atat in scopul-precizarii caracterului sau la efort cat si pentru
diferentierea de alte tipuri de incontinenta (fistule uretro-vaginale sau
uretero-vaginale, implantare ectopica a ureterului etc.).
Examenul radiologic poate pune in evidenta o serie de manifestari
uretro-vezicale caracteristice incontinentei de urina la efort, dand si unele
indicatii asupra procedeului operator cel mai eficient.
c.l. Sfincterouretrografia YOUSSEF se bazeaza pe introducerea in vezica a
unei sonde cu balonas cu dublu curent (tip Foley), balonasul fiind apoi umplut
cu o substanta baritata. Pozitia balonasului este urmarita in repaus si in
timpul efortului prin clisee radiografice. Balonasul se muleaza pe colul vezical
si patrunde in uretra mai mult sau mai putin, in functie de tonicitatea
sfincterului intern. La femeia cu aparat sfincterian normal, in timpul efortului
balonasul ramane la nivelul colului vezical, in timp ce la femeia cu I.U.E. el
coboara in palnia pe care o formeaza colul vezical si uretra proximala, sub
nivelul bazei vezicii.
87
Interpretarea colpocistogramei:
88
89
Teste urodinamice
Scopul testelor urodinamice este de a identifica factorii etiologici care
determina disfunctii ale mictiunii.
d.l. Cistometria (cistomanometria ) este metoda prin care se masoara
variatiile de presiune intravezicala o data cu cresterea continutului vezical.
Capacitatea medie normala a vezicii la adult este de 350-400 ml. Pana la
acest volum presiunea intravezicala nu creste mai mult de cativa cm apa (in
medie 6 cm apa).
Schematic, o cistomanometrie normala are patru faze:
I.Cresterea initiala de presiune pana la atingerea presiunii de repaus a
vezicii
II.Volumul creste dar presiunea ramane cvasiconstanta
III.Se atinge limita de elasticitate a detrusorului, iar presiunea creste
odata
cu cresterea volumului
IV.Se declanseaza mictiunea
Pentru cistomanometrie se pot folosi atat apa cat si CO2. Presiunea
masurata in vezica urinara este compusa din presiunea detrusorului si din
presiunea intraabdominala. Cresterea presiunii intravezicale reflecta si
cresterea presiunii intraabdominale. Pentru a evita acest artefact este nevoie
de determinarea presiunii intraabdominale. Aceasta se poate exprima prin
presiunea intrarectala masurata cu un cateter intrarectal.
d.2. Profilul de presiune uretrala reprezinta inregistrarea grafica a
presiunii uretrale pe intreaga sa lungime. Se utilizeaza un cateter cu gauri
laterale, dar inchis la capete. Fuidul introdus prin cateter nu poate iesi decat
prin gaurile laterale.Se poate detremina rezistenta peretelui ureteral la
distensia produsa de fluidul ce iese din cateter, aceasta reprezentand
presiunea uretrala.
Alta tehnica folosita este cea cu cateter cu balon. Tehnica ce utilizeaza
transductori electrici este cea mai moderna metoda de determinare a
profilului de presiune uretrala. Aceste metode standardizate permit
diferentierea tipurilor de I.U.E. prin determinarea concomitenta a presiunii
intraabdominale, a presiunii totale vezicale, a presiunii detrusorului, a
presiunii uretrale maxime si a presiunii de inchidere a uretrei.
d.3. Uroflovmietria (debitmetria). Permite determinarea volumului de urina
eliminat prin uretra in unitatea de timp si inregistrarea unor trasee de golire.
90
debitul mediu;
91
93
examinarea pacientelor
neconcludent;
obeze,
la
care
tuseul
vaginal
este
Forme anatomo-clinice
Avort spontan:
Amenintare de avort, stare reversibila in care produsul de
conceptie este in stare buna intrauterin.
Iminenta de avort, stare morbida cu potential reversibil,
sarcina gasindu-se in totalitate in cavitatea uterina.
Avort in curs de efectuare, potential slab de reversibilitate,
produsul de conceptie find pe cale de expulzare.
Avort incomplet, produsul de conceptie este partial expulzat, in
cavitate existand resturi ovulare.
Avort complet, forma destul de rara, caracteristica avorturilor
foarte timpurii, asa-zisele avorturi menstruale.
Avortul indus se refera la evacuarea cavitatii uterine prin metode
medicale si chirurgicale.
Avortul complicat infectios, in care procesul infectios implica produsul
de conceptie si organele genitale interne.
Avortul septic cu diseminarea agentilor patogeni prin curentul sanguin
la nivelul altor organe.
Avortul nemedical, criminal, indus prin manevre empirice.
Avortul habitual (boala abortiva): trei sau mai multe avorturi spontane
consecutive.
Diagnostic
1. SEMNE SI SIMPTOME
Sangerare vaginala
Dureri lombo-abdominale
Contractii uterine
Dilatatie cervicala
Membrane rupte
Febra (avortul complicat infectios)
Semnele socului hipovolemic (avortul cu sangerare abundenta)
2. PARACLINIC
HCG urinar (diagnostic prezumtiv de sarcina)
-hCG plasmatic in dinamica (diagnostic de sarcina intrauterina in
evolutie)
Hb, Ht (anemia posthemoragica)
95
Repaus la pat
Spitalizare
Antibioterapie
vulvovaginita trichomoniazica
A. Agent etiologic / transmitere:
Trichomonas vaginalis = parazit unicelular flagelat
Transmisia de la brbat (purttor sntos).
B. Diagnostic
1. CLINIC
scurgere spumoas galben-verzuie;
usturimi;
dispareunie.
2. PARACLINIC
pH 5,5;
examenul preparatului proaspt ntre lam i lamel;
97
100
infectia cu papiloma
A. Etiologie
Infecia cu HPV este n continu cretere, iar transmiterea este sexual
(tiupurile 6, 11); tipurile 16, 18, 31, 33, 35 par a fi implicate n etiologia
carcinomului colului uterin;
B. Diagnostic - clinic
condyloma acuminata: micropapule roz sau excrescente filiforme - cresc
i realizeaza tumoretele pediculate, conopidiforme, cu baza larg de
implantare.
C. Tratament
aplicaii de Podofilin 20% in afara sarcinii;
vegetaii voluminoase sau in sarcina distrugerea prin diatermie / laser.
sifilis
A. Etiologie
Treponema pallidum
B. Patogenie
Incubaie medie 21 zile (10 90 zile)
SIFILIS PRIMAR
leziune specific ancrul sifilitic papula care se erodeaz apoi se
ulcereaz
alte localizri: buze limb, degete, anus
SIFILIS SECUNDAR
apare la cteva sptmni de la debut
leziuni cutanate specifice = sifilidele: eritematoase, papuloase, ulceroase,
pigmentate; sunt simetrice i dureaz 2-4 sptmni
se pot asocia cu: leziuni ale fanerelor unghii (onix, perionix), par
(alopecie) oculare, hepatice si renale
SIFILIS TERIAR
dup 3-20 ani de la debut
leziuni specifice = gome - infiltratii hipotermice, rotunde, bine delimitate,
nedureroase, localizate pe gambe, extremitatea cefalica, mucoase, oase
lungi si viscere (aparat cardiovascular si SNC).
SIFILIS CONGENITAL
Transmitere mam-ft;
Teste serologice pozitive;
Hepatosplenomegalie;
Modificari osoase (periostita, osteocondrita);
Nas in sa;
Hidrocefalie, meningita, surditate;
Anemie, trombocitopenie;
Modificari de LCR, icter.
101
C. Diagnostic
Reactii serologice pozitive dup 15-20 zile de la apariia ancrului
Se folosesc antigene lipoidice
TESTE DE SCREENING
VDRL (Veneral Disease Research Laboratory) pozitiv n 1-2 sptmni.
- rezultate fals pozitive pot apare: boli autoimune, lupus eritematos
diseminat (LED), hepatita cronica, administrare de narcotice.
RBW (R. Bordet Wasserman).
TESTE DE CONFIRMARE testele treponemice
antigenele treponemice TPHA (Treponema Pallidum Hemmaglutination
Assay) i FTA-ABS (Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion);
sunt pozitive in 85% din cazuri in sifilisul primar, in 100% in cel secundar
si singurele teste pozitive in cel tertiar;
rezultate fals pozitive pot apare la bolnavii cu hipergamaglobulinemii;
mamele cu sifilis tratat transfer pasiv IgG ftului prin urmare fatul
prezinta la nastere serologie pozitiv fr a fi bolnav;
D. Tratament
Penicilina: 600 000 UI/6h, 10 zile.
Moldamin: 1 200 000 UI.
Alergie: Tetraciclin 500mg x 4/zi, 15 zile.
LA GRAVIDE
Penicilin V per os in doze cresctoare, in ziua a cincea se administreaza
Moldamin injectabil 1,2milioane UI/zi, 10zile. Se instituie dou cure in
primul i n al III-lea trimestru de sarcina.
DISPENSARIZARE
3, 6, 12 luni dup tratament prin testare serologica. Cura va fi repetata
daca VDRL se menine pozitiv.
NOU-NSCUT
Tratamentul nou-nscuilor cu sifilis congenital sau a celor provenii din
mame bolnave (se trateaza toi nou-nscuii cu VDRL pozitiv): Penicilina G
i.m. in doze crescatoare incepand cu 10 UI/12h in prima zi de tratament.
n sifilisul congenital se practica trei cure separate prin pauze de 2
sptmni.
BTS MAI RARE
Infectii cu Mycoplasma hominis i Ureaplasma urealyticum
SIDA - AIDS (sindrom Imunodeficienei dobndite)
ancrul moale Hemophylus ducreyi
52. PATOLOGIA SANULUI
102
1. ETIOLOGIE
Stafilococ auriu, Streptococ -hemolitic, E. Colli, Klebsiella
2. FORME CLINICE
a. Limfangita
apare n zilele 5-7 de la natere
placard rou, sensibil la palpare
ganglioni axilari palpabili
stare febril
trenuri de limfangit
b. Mastita acut
Se dezvolt n zilele 10-15 dup limfangit sau galactoforit
Stadii:
presupurativ:
febr, frisoane, alterarea strii generale, tahicardie, cefalee
sn mare, hiperemic cu zone indurate i suprafa neregulat
supurativ (abcesul mamar):
stare febril, durere cu caracter pulsatil
sn mrit, cu tegumente lucioase, infiltrate, cu zone de
fluctuen bine delimitate
Diagnostic diferenial:
furia laptelui durat 2 zile, sni angorjai
galactocel (acumularea laptelui n canalele galactofore) formaiune chistic bine delimitat, nedureroas, fr aderene la
planurile superficiale sau profunde
mastita carcinomatoas - sni mrii bilateral, ating dimensiuni
impresionante, fr zone de fluctuen
c. Mastita cronic
apare dup tratarea medical sau chirurgical a formelor acute; abcese
mici formate din esut scleros nedureros care se reactiveaz la intervale
variabile
tratament excizie
3. CONDUIT
- profilaxie: igiena tegumentelor, splarea minilor, tratarea ragadelor
(oprirea alptrii)
- Tratament curativ:
limfangita: comprese reci, tratament antialgic, antiinflamator
mastita acut
- tratament medical: antibiotice (oxacilin, eritromicin, cefalosporine),
antialgice, antiinflamatoare, pung cu ghea
- tratament chirurgical (abcesul mamar): incizie radiar cu debridare
digital, lavaj, drenaj i meaj
103
105
106
C. Demers endocrinologic
1. FSH CRESCUT
insuficien testicular ireversibil cu panhipogonadism (Te sczut, LH
crescut) sau insuficiena compartimentului germinal (Te i LH normale)
IUI cu sperm de donor / adopie.
2. FSH NORMAL
Te i LH normale: etiologie nonendocrinologic;
Te i LH crescute: rezisten parial / insensibilitate la androgeni
(receptori cutanai la Te sczui / alterai) nu exist tratament.
3. FSH SCZUT FRECVENT ASOCIAT CU RH SCZUT
a. PRL normal hipogonadism hipogonadotrop idiopatic; conduit: GnRH
pulsatil sau hCG-hMG / tratamentul tumorilor, rare (anomalii de a turcic
relevate radiologic) descris mai jos;
b. PRL crescut determin explorarea selar (Rx, CT, RMN):
a normal: ntreruperea unei eventuale terapii nocive / bromocriptin +
reevaluare (Rx) la 6 luni;
a anormal (posibil tumoral): bromocriptin (n caz de microadenoame)
sau excizie chirurgical (adenoame mari).
Anomalii ale ovulatiei
n lipsa unei dovezi absolute a ovulaiei (sarcina sau detectarea
ovocitului n afara ovarului) toate investigaiile ofer doar informaii
indirecte.
1. ANAMNEZ
vrsta menarhei;
regularitatea, lungimea i caracteristicile ciclurilor menstruale (spotting,
dismenoree etc.);
stres socio-familial, dispoziie;
anomalii: anosmie, galactoree, bufeuri de cldur.
2. EXAMEN CLINIC
aspect general (obezitate, slbire, dismorfism, morfotip);
caractere sexuale secundare / semne de hiperandrogenism: sni,
pilozitate, vulv;
galactoree;
prezena / aspectul glerei cervicale;
prezena / dimensiunile uterului i ovarelor.
3. CURBA TEMPERATURII BAZALE (CTB)
Nu este o metod neechivoc dar ofer informaii importante printr-o
procedur simpl i ieftin. Pacienta i nregistreaz singur temperatura
(oral, rectal sau vaginal) cu acelai termometru, standard, la trezire,
naintea oricrei alte activiti. Progesteronul crete temperatura bazal. O
cretere de 0,2-0,5oC dup ziua ovulaiei cu unplatou ulterior de 12 2 zile
sugereaz, retrospectiv o ovulaie normal CTB este bifazic. CTB
monofazice sau platouri scurte pot fi asociate tulburrilor de ovulaie.
107
Contracepia hormonal
1. MOLECULE
a.
Estrogen: etinil estradiol (EE).
b.
Progestative clasificai n funcie de structura chimic i de
activitate / efect androgenic
c.
Biodisponibilitatea 60% din EE / 40% din noretisteron rmn n
ficat restul sunt biodisponibili. EE circul sub form liber, progestativele
sunt legate n circulaie de SHBG.
2. ASOCIAII ESTROPROGESTATIVE
Asociaz EE (20-35 g) cu un progestativ de sintez (derivat de nostesteron,
cu excepia acetatului de ciproteron) n 21-22 comprimate i 6-7 zile de
pauz.
a. n funcie de variaia componentelor, pilulele sunt:
Clasificare:
DIU progestativ.
Inele vaginale.
4. EFECTE SECUNDARE, INCIDENTE, ACCIDENTE
Opiniile corespunztoare n literatur sunt diverse i de multe ori
contradictorii.
Aprecierea riscului, chiar maxim (de mortalitate) EP pentru pilulele
minidozate inferior celor normodozate 1/50.000 nefumtoare; 1/10.000
fumtoare trebuie comparat cu acela al sarcinii i naterii n lipsa
contracepiei (1/10.000 n rile dezvoltate, 1/150 n Africa). Dispariia /
reducerea impresionant a reducerii gravitii efectelor secundare s-a
realizat prin ameliorarea moleculelor / selecia superioar a indicaiilor
(identificarea i evitarea persoanelor cu risc).
a. Efecte metabolice
Lipide
Pilulele minidozate nu determin modificri notabile: constan HDL i
LDL, constan sau uoar cretere a CT, TG.
Metabolism glucidic
EP sau progestativele singure cresc glicemia, scad tolerana la glucoz,
determin hiperinsulinism. Modificrile sunt reversibile moderate i minime
cu progestativele de generaia a III-a, acetat de ciproteron, asociaiile
trifazice.
Contracepia hormonal poate agrava un diabet preexistent, comport un
risc diabetogen pentru femeile cu risc: antecedente heredocolaterale, nounscui macrozomi, deces neonatal inexplicat, pubertate precoce,
multiparitate, antecedent de diabet gestaional.
b. Hemostaz
Creterea coagulabilitii, datorat EE progestativelor, este mai puin
evident pentru asociaiile trifazice:
Circulaie periferic
- accidente arteriale, arteriolare i capilare;
- cretere moderat a frecvenei (x 1,6), uneori cu crampe; embolii /
tromboze (x 4,4);
110
Cardiopatie ischemic
- minipilulele nu cresc frecvena la femeile fr risc (vrst, fumat,
hipercolesterolemie, HTA, ras, obezitate, diabet, patologie traumatic,
grupe sanguine A, B, AB);
111
Tiroid EP cresc tiroxina, fr expresie clinic (creterea
nivelului / afinitii proteinei transportoare);
Sni
- tensiune mamar rar, tranzitorie
- mastodinii variaie individual, diminuat cu EP minidozate (mai
mult cu cele cu 20 g EE), dispar frecvent spontan dup 2-3 cicluri
- creterea riscului de transformare malign a mastopatiilor benigne
majore cu leziuni de grani
k. Efecte imunitare
diminuarea mastodiniilor
113
efect protector n patologia imun: artrit reumatoid, afeciuni
tiroidiene, SIDA
utilizare: poziionarea pn la baza penisului n erecie, naintea
coitului; naintea fiecrui raport; lsarea unui mic spaiu liber la
extremitate (n cazul absenei rezervorului); retragerea penisului n
erecie, dup ejaculare, cu meninerea marginii prezervativului;
interzicerea lubrefierii;
115
ntreinere: splare (niciodat fierbere), uscare, pudrare cu talc,
depozitarea n afara unei surse de cldur, verificare periodic; durat de
utilizare 1-2 ani.
d. eficacitate 4 ore
4. CAPE CERVICALE
asemntoare diafragmului
exist n 4 mrimi de cauciuc gros, plasate pe col (unele acoper parial
i fundurile de sac vaginale)
dificultate: identificarea dimensiunii adaptate
necesitatea adiiei unui spermicid
pstrarea sub 48 ore n vagin.
5. SPERMICIDE
a. mecanism de aciune: ageni tensioactivi distrugerea spermatozoizilor
prin dezechilibru osmotic nonoxynol-9, clorur de benzalkonium /
miristalkonium; ageni bactericizi / acizi - mai puin utilizai astzi
b. forme de prezentare diverse: ovule, comprimate ginecologice, creme,
gel
c. utilizare
b. Indicatii:
- femei la care menopauza naturala sau artificiala s-a instalat inainte de 40
de ani
- femei cu risc cardiovascular crescut
- femei la care simptomatologia functionala este severa
-
c. Contraindicatii:
sangerare de cauza neprecizata
trombembolii si tromboflebite
afectiuni coronariene
AVC
afectiuni hepatice acute sau cronice
carcinom de col, corp si mamar tratat
boli vasculare neurooftalmologice
DZ
tulburari ale metabolismului lipidic
119