Nume:..................... Data:....................... Punei o cruciuli n coloana corespunztoare notei celei mai exacte , n 0 funcie de frecvena apariiei simptomului (0 - niciodat, 1 uneori, 2 deseori, 3 foarte des, 4 - permanent) 1 Caut izolarea 2 Ignor pe ceilali 3 Interaciune social insuficient 4 Privire inadecvat 5 Nu se strduiete s comunice prin voce i cuvnt 6 Dificultate n comunicare prin gest i mimic 7 Emisiuni vocale semi-verbale stereotipe; ecolalie 8 Lips de iniiativ. Activitate spontan redus 9 Tulburri de conduit fa de obiecte, ppu 10 Intoleran la schimbare, la frustrare 11 Activitate senzorio-motric stereotip 12 Agitaie 13 Mimic, postur ciudate 14 Autogresivitate 15 Heteroagresivitate 16 Mici semne de angoas 17 Tulburri de dispoziie psihic 18 Tulburri de conduite alimentare 19 Deficit de atenie 20 Bizarerii auditive Observaii: