Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CURS Ciroza Hepatica
CURS Ciroza Hepatica
Ciroza hepatic este una din principalele cauze de deces in lumea civilizat dar
importana ei deriv mai ales din faptul c poate fi prevenit sau chiar dac s-a instalat deja
diagnosticul precoce crete considerabil nu doar sperana de via ct i calitatea vieii
bolnavilor. Din acest punct de vedere ciroza prezinta interes pentru toate specilitaile medicale nu
numai pentru gastroenterologie . Mai exista ins i un alt aspect care face ca aceast boal s fie
monitorizat i in afara sferei specifice a gastroenterologiei i anume implicaiile pe care o
funcie hepatica deficitar le are asupra terapiei medicamentoase. n ce privete definiia bolii
accentul este pus pe modificrile histopatologice caracterizate de necroz hepatic cu fibroz
progresiv i noduli regenerativi. Tabloul clinic deriv din aceste modificri morfologice i
reflect mai degrab severitatea lezrii hepatice dect etiologia bolii hepatice preexistente.
Ciroza reprezint calea final comun a majoritii hepatopatiilor cronice. Cel mai frecvent
ciroza se clasific n funcie de aspectul histologic i de etiologie. Pentru a detalia clasificarea
histologic sunt necesare cateva precizri despre caracteriticile leziunilor hepatice. Agresiunea
asupra ficatului, indiferent de originea ei, este moderat i persistent i altereaz profund
citoarhitectonica parenchimului hepatic prin:
necroz hepatocitar;
ciroz postviral
ciroz biliar
ciroz metabolic
Cirozele metabolice.
Diagnosticul cirozei
n privina diagnosticului esenial este stadiul evolutiv al cirozei i anume dac vorbim de faza
compensat sau de cea decompensat.
Foarte important pentru celelalte specialitai medicale in afara gastro-enterologiei este
suspiciunea de diagnostic aparut in cazul unei ciroze compensate.
Simptomatologia in aceasta faza este destul de sarac si nespecific sau poate chiar sa lipseasc
cu totul. Sunt statistici care consider ciroza compensat i asimptomatic ca reprezentnd de la
25 % pn la 40 % din cazurile totale de ciroza hepatic .
Pacienii in acest stadiu solicit asisten medical pentru cu totul alte probleme sau sunt
identificai in urma unor teste de rutin.
Identificarea unui caz de boala in acest stadiu, desi nu se pune problema unei vindecri
procesul cirotic fiind ireversibil totui evoluia bolii poate fii influenat si sperana de via a
pacientului poate crete dac primete asisten corespunzatoare.
Astfel c pentru specialiti medicale precum psihiatria sunt foarte importante semnele care pot
trimite cu gandul la un astfel de diagnostic.
Atunci cnd exist simptome ele pot varia de la un sindrom dispeptic nespecific cu meteorism
abdominal, flatulen etc , acuze de oboseal ,pn la simptome specifice hepatitei cronice:
aceleai tulburri dispeptice dar mai accentuate-apetit scazut, greuri varsaturi, intolerane
alimentare, tulburri de tranzit;
jena in hipocondru drept cu ficat normal sau cu hepatomegalie la examenul obiectiv;
splenomegalie;
cefalee;
icter hepatocelular;
1. ecografia
ofer date despre structura i omogenitatea parenchimului hepatic;
icter;
sindrom hemorgipar;
semne vasculare;
feminizare;
hipertrofie parotidiana;
unghii albe;
contractura Dupuytren;
hipocratism digital;
Denutritia se caracterizeaza prin mase musculare reduse si se explica prin scaderea sintezei
hepatice a protienelor musculare si a enzimelor. Aceasta reducere marcata a masei musculare
este vizibila mai ales la nivelul membrelor care devin subtiri cu muschii ca niste sfori intinse pe
oase.
Febra poate aparea datorita citolizei in acest caz nu cedeaza la antibiotice datorita unei
complicatii infectioase, unui carcinom hepatocelular grefat pe ficatul cirotic. Icterul este evident
cind distrugerea celulelor hepatice depaseste capacitatea de regenerare, in urma cresterii
ambelor tipuri de bilirubina. Gradul icterului se coreleaza cu gradul insuficientei hepatocelulare.
Semnele vasculare si feminizarea apar in urma perturbarilor hormonale afectarea metabolismului
estrogenilor cu hiperestrogenism duce la aparitia stelutelor vasculare si eritemului palmo-plantar.
Acest hiperestrogenism este de asemenea implicat in feminizare manifestata prin ginecomastie,
atrofie testiculara, impotenta. Aceste semne insa nu se explica numai prin tulburarile
metabolismului estrogenilor ci si prin efectul pe care alcoolul il are asupra testiculelor, ele fiind
mai frecvente in ciroza alcoolica. Alcoolul duce la crestera globulinei care leaga testosteronul
rezultind astfel scaderea testosteronului plasmatic liber; de asemenea la cirotici scad receptorii
hepatici pentru androgeni. Ginecomastia poate fi duereroasa, uneori unilaterala si in afara
mecanismelor hormonale implicate in etiologia ei mai frecvent apare datorita spironolactonei.
Exista in cadrul feminizarii manifestari ascociate in mod special cu ciroza alcoolica cum ar fi:
atrofia testiculara ( testicule mici si de consistenta moale ) si scaderea libidoului si a potentei
evidentiindu-se chiar o scadere preferentiala la femeile cu ciroza alcoolica spre deosebire de cele
cu ciroza nealcoolica la care dorinta sexuala nu este afectata.
Sindromul hemoragipar se manifesta prin gingivoragii, epistaxis, hemoragie digestiva,
hematoame, echimoze, petesii. Aceste manifestari apar in urma reducerii sintezei hepatice a
factorilor coagularii.
Poate aparea si anemia care este normocitara, normocroma si se datoreaza hipersplenismului.
Alcoolicii pot avea si anemie macrocitara cu megaloblasti deoarece au deficit de aport de acid
folic.
Sindromul hiperkinetic si hipoxia tisulara se datoreaza sunturilor arteriovenoase si dilatatie
arteriolare. Cresterea debitului cardiac, tahicardia, pulsul amplu, extremitati calde, suflu sistolic
de ejectie apar in cadrul sindromului hiperkinetic. Dilatatia arteriolara generalizata determina
scaderea volumului circulator efectiv ducind la reducerea perfuziei corticale renale care
predispune in caz de hipovolemie la sindromul hepatorenal.
Manifestarile decompensarii vasculare sunt:
splenomegalie;
varice ano-rectale;
gastropatie portal-hipertensiva;
mica;
medie;
In acest ultim tip de ascita trebuie tabloul clinic este destul de spectaculos- abdomenul poate fi
enom marit, cu durere abdominal, dispnee, circulaie cavo-cava pe flancuri, cresterea presiunii
in atriul drept cu turgescena jugulara provocat de ascensionarea diafragmului.In acest context
apare aspectul de paianjen al bolnavilor deoarece membrele par extrem de subtiri comparativ
cu enorma sfera abdominal.
O alta clasificare a ascitei se poate face in functie de viteza de acumulare a lichidului, in acest
caz avem doua tipuri:
ascita instalata acut, in urma scderii brute a functiei hepatice ( infectie, hemoragie ) sau
de o tromboza a venei porte cu cresterea brutala a presiunii portale este voluminoasa, se
insoteste de durere abdominala; factorul determinant este de obicei reversibil;
ascita instalata lent , in luni de zile se datoreaza progresiei lente a insuficienei hepatice si
cauza determinanta este hiper tensiunea portala, mai ales cand depaseste 12mm Hg
Infecii:
peritonita bacteriana spontana una dintre cele mai frecvente complicaii ( aprox 20% din
pacientii internati cu ciroza);
penumonii;
tuberculoza;
septicemie.
Encefalopatia hepatic :
sindrom neuro psihic care se poate instala progresiv sau brusc ca urmare a pierderii totale
su partiale a celor trei functii hepatice prcipale sinteza,detoxifiere si excretie.
tulburarile psihice: tulburari de memorie i judecata, apatie , lentoare intelectuala,
dezorientare temporo spatiala, agitaie psihomotorie ( logoree incoerenta), halucinatii,
tulburari maniacale, delir ( de culpabilitate cel mai frecvent), in finalsomnolenta urmata
de stare comatoasa din care bolnavul se trezeste brusc, complet dezorientat, agitat dar
recade in scurt timp in com;
tulburari neurologice : semne extrapiramidale hipertonie musculara, semnul rotii
dinate, flappping tremor;
Diagnosticul diferenial
Diagnosticul diferenial se face in funcie de stadiul cirozei :
compensat :
o insuficiena cardiac;
o pericardita constrictiv;
o sindromul nefrotic ( ascita apare dupa edeme
);
- cand este exudat se poate face dignosticul diferenial cu :
o ascita neoplazic;
o tuberculoza peritoneala;
o sindromul Meigs ( tumora ovariana benigna cu ascita
i hidrotorax drept );
o sindromul Krukenberg ( cancer digestiv silenios cu
metastaze ovariene i ascit);
hemoragia digestiva superioara:
icterul:
o intoxicatia etanolic;
o intoxicatia cu tranchilizante i barbiturice;
o coma uremica;
Tratament o encefalopatia hipercapnica-din cordul pulmonar cronic;
o coma acido-cetozic.
Terapia cirozei hepatice are niste obiective generale care desi implica vindecarea bolii, au
scopul de a prelungii viata pacientiilor si mai ales calitatea ei.
Se urmareste:
Tratarea bolnavilor cirotici este complexa si implica un efort sustinut i din partea sistemului
medical dar i din partea bolnavilor respectivi i a familiilor acestora . Tocmai datorita acestei
complexiti el este apanajul specialitii de gastroenterologie mai ales cand este vorba de ciroza
decompensat.
Pentru celelalte specialitai medicale este important mai ales tratamentul cirozei compensate,
pentru c cu pacienti in acest stadiu al bolii se vor confrunta cel mai frecvent pe domeniile lor
specifice cei decompensati ajungand de prim intentie in serviciile de gastroenterologie.
De aceea voi pune accentul pe indicatiile terapeutice specifice cirozei compensate pentru ca
pacientii trebuie sa primeasca sfaturi avizate raportate la starea lor de sanatate chiar si atunci
cand solicita un consult psihiatric de exemplu.
Astfel voi detalia in continuare cele doua componente majore ale interventiei terapeutice in
stadiul compensat de boala:
1. msurile igieno-dietetice :
2. tratamentul medicamentos:
Atunci cand se pune problema tratrii unui bolnav care are diagnosticul de ciroza hepatic clar
stabilit sau cand trebuie sa intervenim fara a putea astepta un diagnostic cert dar cu o clara
afectare hepatica trebuie tinut cont de cateva caracteristici ale acestor pacienti.
Principii de prevenire