Scleroza multipla

Este cea mai frecventa cauza de disabilitate fizica severa la adultul tanar. Pune
probleme complexe de tratament si reabilitare prin natura progresiva si complexitatea
manifestarilor clinice.
Scleroza multipla este o boala a sistemului nervos central (SNC) care
afecteaz mielina conducnd la apariia de zone de demielinizare numite plci,
diseminate n substana alb a parenchimului cerebral.
Este probabil o boala autoimuna, cu implicarea unui proces infectios (probabil
viaral). Aparitia leziunilor este datorata distrugerii de catre sistemul imun a unor
componente ale mielinei, in cadrul unui proces care implica ulterior procese de
reconstructie si formare de cicatrici. Desi inital este lezata aproape numai substanta
alba (fibrele mielinizate), in cursul evolutiei apare si afectarea neuronala, cu moarte si
atrofie corticala.
Mielina este esentiala pentru functionarea corecta a sistemului nervos. Functia
primara este legata de viteza de conducere, tipul de conducere saltatorie fiind asociat
cu viteze de conducere de pana la 100 de ori mai mari decat in fibrele cu conducere
din aproape in aproape. Afectarea mielinei are ca si consecinta disfunctia centrilor
nervosi la nivelul carora sau ale caror circuite informationale le afecteaza.
Este mai frecventa la femei.
Incidenta variaza cu latitudinea, fiind specifica zonei temperate (incidente mai
mari in nordul Europei).
Cazurile familiare sunt rare (sub 10%).
Un studiu efectuat in Anglia arata ca dintre pacientii cu SM, aproximativ doua
treimi aveau forme moderate si severe; peste 80% dintre pacienti erau sever afectati
dupa 20 de ani de evolutie.
Debutul bolii are loc in general intre 20 40 ani. Speranta de viata este putin
mai scazuta la pacientii cu SM, dar studiile recente arata o crestere a acesteia (35-40
ani de la debut).
Boala poate lua mai multe forme din punct de vedere al evolutiei si al
prezentei puseelor (episoade de agravare brusca a starii neurologice, urmate de
ameliorare si remisiune mai mult sau mai putin completa).

1
 - forma recurent remisiv prezint pusee bine definite i remisiune
complet; afecteaza aproximativ 60% dintre pacienti
- forma secundar progresiv dup o perioad de evoluie tipic n
pusee evoluia devin progresiv, cu remisiunea incomplet a
puseelor; aproximativ 15%
- forma cronic primar progresiv progresia lent a bolii nc de la
debut fr prezena puseelor; aproximativ 15%
- forma progresiv cu recurente progresie continua cu episoade de
acutizare.
Desi initial remisiunile sunt aproape complete, majoritatea cazurilor vor trece
in final spre o evolutie cu caracter progresiv. Intervalul de timp dintre debut si
conversie ar putea fi un element de prognostic, o trecere rapida putand echivala cu
prezenta unei forme agresive a bolii.
Evolutia bolii nu poate fi prezisa din tabloul clinic initial. De multe ori
afectarea cerebeloasa, debutul polisimptomatic sau debutul dupa varsta de 40 de ani
pot implica o evolutie nefavorabila, in timp ce debutul vizual sau senzitiv, absenta
semnelor piramidale si cerebeloase dupa 5 ani de evolutie un prognostic mai bun.
Dup 25 de ani 1/3 dintre pacieni sunt capabili de munc i 2/3 dintre ei pot merge.
Exista evanimente care pot precipita aparitia unei evolutii nefavorabile:
sarcina (post partum si nu in timpul sarcinii!), infectiile, vaccinarea, temperatura
crescuta, stressul extrem (evenimente extreme si nu cantitatea stress-ului)
Manifestarile clinice ale SM pot lua forma aproape oricarui sindrom
neurologic. Afectarea este limitata la sistemul nervos central.
Semne neurologice de afectare a substantei albe cerebrale si/sau spinale:
Sindrom piramidal (deficit motor, reflexe vii, hipertonie,
reflexe patologice)
Parapareza
Hemipareza
Tetrapareza
Sindrom cerebelos (probe de coordonare pozitive, hipotonie)
Ataxie cerebeloasa
Disartrie
Hipotonie

2
 Reflexe pendulare
Nistagmus
Sindrom vestibular (nistagmus, Romberg pozitiv, manifestari
subiective (vertij)
Tulburari de echilibru
Tulburari vizuale (scaderea acuitatii vizuale)
Nevrita optica
Diplopie / pareze internucleare
Modificari de cimp vizual
Tulburari sfincteriene
Mictiuni imperioase
Retentie urinara
Constipatie
Disfunctii cognitive
Depresie
Euforie
Tulburari de memorie
Tulburari de sensibilitate
Parestezii
tulburari obiective de sensibilitate
dureri semnul Lhermitte
Cele mai frecvente manifestari clinice ale SM includ (Aronson KJ et al: Socio-
demographic characteristics and health status of persons with multiple sclerosis and
their care givers. MS Management 3(May): 1-15, 1996):
- oboseal 88%,
- disfuncie locomotorie 87% (cauzata de spasticitate, tulburri de
echilibru, tulburri de coordonare, tremor),
- tulburri senzitive (proprioceptive, durere i/sau parestezii) 60%,
- afectare cognitiv, tulburri psihice 44%,
- tulburri urinare i intestinale - 65%,
- tulburri de vedere 58%

3
 Evaluarea si cuantificarea afectarii bolnavului cu SM se face folosind scale care
cuantifica atat semnele neurologice cat si abilitatile functionale ale pacientului. Cea
mai folosita scala este scala EDSS (Expanded Disability Status Scale), care tine cont
de semne si simptome neurologice (cuantificate in functie de impactul subiectiv si
functional) si de mobilitatea pacientului.

Tratamentul SM implica mai multe aspecte.

1. Tratamentul de fond, permanent, care vizeaza oprirea progresiei bolii (lipsa
adaugarii de leziuni noi, limitarea proceselor imune), este tratamentul
imunomodulator. Realizeaza o modulare a raspunsului imun, cu limitarea activitatii
SM dar fara scaderea imunitatii generale normale. Se opteaza pentru tratament
precoce si intens, care sa permita mentinerea unui status functional bun cat mai mult
timp.
Variante de tratament imunomodulator
Interferon Beta 1a REBIF (3 inj./saptamana)
Interferon Beta 1a AVONEX (1 inj./saptamiana)
Interferon Beta 1b BETAFERON(1 inj. La 2 zile)
Glatiramer Acetate COPAXONE (1 inj./zi)
Variante de tratament imunosupresor cu eficienta dovedita
Mitoxantrone NOVANTRONE
2. Tratamentul puseului, vizeaza limitarea proceselor imune asociate cu leziunile
in timpul episopdului acut.
Corticoterapie: Solu-Medrol 500-1000 mg/zi 3-5 zile.
Eventual continuat cu tratament oral in doze reduse progresiv
3. Ttratamentul simptomatic abordeaza individual simptomele prezente, vizand
limitarea aceestora.
4. Tratamentul recuperator

Reabilitarea este o parte esentiala a tratamentului in SM. Particularitatile sunt

legate de variabilitatea mare a simptomatologiei, de natura fluctuanta, progresiva si
impredictibila a bolii stabilirea unor obiective realiste care sa tina cont de nevoile si
resursele financiare, sociale, emotionale si vocationale ale pacientilor. Recuperarea
are loc continuu, atat intraspitalicesc cat si la domiciliu. Scopul trebuie sa fie

4
ameliorarea functionala si mentinerea statusului functional. Echipa de recuperare
trebuie sa educe pacientul, sa dezvolte un program la domiciliu eficient pentru
managementul simptomelor, sa promoveze independenta in conditii de siguranta, sa
asigure accesul la echipamente adaptative.
Reabilitarea ncepe n momentul apariiei primelor deficite. n fazele precoce
reabilitarea ar trebui direcionat spre
Prevenirea handicapului
Obinerea unei stri generale (condiii fizice) optime
Consilierea pacientului n vederea micorrii consecinelor pe
termen lung
Atunci cnd handicapul este deja semnificativ, recuperarea vizeaz
Rectigarea abilitilor motorii
utilizarea optim a restantului funcional
Managementul tulburrilor sfincteriene, de comunicare, ntr-o
manier care s permit meninerea funcionalitii i integrrii
bolnavului.

Oboseala
Este cel mai frecvent simptom al SM. Poate fi o cauz major de disabilitate, si
are un impact semnificativ asupra forei de munc. De multe ori este greu admis de
cei din jur.
Este determinat i amplificat multifactorial

5
 Iatrogen Creterea temperaturii corporale
(analgezice, Mecanism central
anticonvulsivante, sedative,
antihistaminice, hormoni, Alimentaie incorect
relaxante musculare,)
Stress emoional
Infecii
Depresie
Oboseal
neuromuscular
(axonii demielinizai Oboseal / fatigabilitate
consum mai mult
energie)
Tulburri de somn
Decondiionare Oboseal datorat
handicapului Nicturie, spasme musculare,
Inactivitate durere, parestezii
Cost energetic crescut al diferitelor activiti (mers)
datorit ataxiei, spasticitii, deficitului de for,

Are o mare variabilitate zilnic ( se accentueaz n cursul zilei - dimineaa este cel
mai util interval de timp). O eficien mai mare se poate obine prin: mai multe
episoade de odihn n timpul zilei, planificarea perioadelor de efort i de odihn, daca
este prezenta disfagia, mesele mai importante ar trebui s fie mai devreme n cursul
zilei disfagia se accentueaz odat cu oboseala
Este influenat de temperatura exterioar (creterea temperaturii corporale duce
la muli bolnavi la accentuarea simptomatologiei (deficit motor, fatigabilitate, senzaie
de oboseal, spasticitate) i eventual la declanarea unui puseu). Este necesar
scderea temperaturii: duuri reci, buturi reci, aer condiionat.
Procedurile de recuperare trebuie s in cont de aceast particularitate: alternarea
perioadelor de efort cu cele de odihn n timpul kinetoterapiei, evitarea efortului
excesiv, evitarea spaiilor supranclzite, hidroterapia
Pacienii cu SM au frecvent tulburri ale somnului corectarea acestora ar putea
ameliora starea general
Managementul oboselii implica identificarea i nlturarea (rezolvarea) factorilor
cauzatori, folosirea unor tehnici de conservare a energiei:
adaptarea mediului pentru un consum mai mic de energie,
algoritmi adaptai de efectuare a activitilor curente mbrcare,
igien, mobilizare)

6
 echipamente adaptative i tehnologii asistive
oprirea fumatului, schimbarea dietei,
Creterea rezistenei generale la efort pare sa contribuie la ameliorarea acestei
tulburari. Sunt recomandate exerciii gradate, cu cretere progresiv a dificultii i
duratei gimnastica aerobica, exerciii pentru echilibru, exerciii de reducere a
spasticitii, exerciii de relaxare

Deplasare/mobilitate
Dorinta de a merge sau de a merge mai bine este scopul principal pentru orice
pacient. Deplasarea poate fi afectata de deficitul sistemelor vizual, piramidal,
vestibular sau cerebelos toate acestea trebuie evaluate si ulterior trebuie stabilit un
program de antrenament care sa asigure un mers cu aliniere optima, stabilitate si
consum energetic minim. Fiecare persoana are necesitati diferite de deplasare, si
necesitatile difera in functie de oboseala, temperatura, distante, momentul zilei. In
functie de pacient pot fi necesare dispozitive ajutatoare (baston, carja, premergator,
orteze, eventual dispozitive motorizate).
La afectarea deplasarii contribuie
- deficitul motor
- Spasticitatea i contraciile reflexe
- Contracturile
- Oboseala
- Simptomatologia cerebeloas, de trunchi cerebral i pseudobulbar
- Tulburarile de vedere (scaderea acuitatii vizuale)

7
 Deficit motor Contracturi Lips de
utilizare
periarticulare
Spasticitate Durere

Deficite senzitive
(mai ales
Dificulti la mers
proprioceptive)

Lips de
coordonare
Tulburri de
vedere Oboseal

Pentru asigurarea unei mobilitati bune sunt necesare

- Controlul trunchiului (posturii), echilibrul
- Normalizarea tonusului,
- meninerea libertii de micare articulare
Eventual, dac e necesar
- Program de cretere a tolerabilitii pentru poziia aezat, urmat de
- Trecerea treptat la ortostaiune
- Folosirea de repere vizuale (pentru corecia deficitului senzitiv i
proprioceptiv)

Postura/Controlul trunchiului/echilibru
Evaluarea si corectarea posturii (pacient asezat sau in ortostatiune) trebuie
asociata cu evaluarea echilibrului (in conditii statice si dinamice). Controlul
trunchiului si mentinerea unei mobilitati active bune a membrelor superioare sunt
esentiale pentru mentinerea capacitatii de transfer. Pacientii care folosesc scaune cu
roti, indivizii sedentari, sunt expusi riscului de aparitie a problemelor de aliniere
osteoarticulara, a dezechilibrelor musculare, tolerantei scazute pentru exercitiul fizic.

8
 Mentinerea libertatii articulare activa si pasiva la nivelul extremitatilor si
trunchiului pacientii cu SM sedentari sau inactivi prezinta frecvent:
- retractii ale flexorilor coapsei, aductorilor, ischigambierilor, retractii achiliene
- limitarea mobilitatii membrului superior (abductie si ridicare deasupra nivelului
capului) datorita retractiilor muschilor pectoral mare si mic, mare dorsal, datorate
posturii prabusite
- afectarea controlului extremitatii cefalice datorita strategiilor de substitutie care
duc la redoarea fasciculelor superioare ale trapezului si musculaturii cervicale
posterolaterale

Deficitul motor
Cauze:
Afectarea neuronului motor central
Oboseal
Lips de utilizare
Spasticitate sever a antagonitilor

Afectarea funciei Infecie

neuromusculare
Inactivitate Disfuncia vezicii
urinare
Tulburri
psihosomatice
Disfuncii intestinale
Tromboflebit
Infecii ale Bilan calcic negativ

tractului (osteoporoz)
respirator Embolie
superior pulmonar Bilan azotat negativ
Ulceraii Alte deficite nutriionale
de
Bronit, i vitaminice
decubit
pneumonii
Sepsis cronic Amiloidoz
Dup Bauer H: A Manual on Multiple Sclerosis, 1977

9
 Terapeutul trebuie sa evalueze motilitatea voluntara la nivelul extremitatiolor si
trunchiului, cu accent pe functie. Trebuie evidentiate calitatea si controlul miscarilor,
ca si strategiile de substitutie.
Un obiectiv important este prevenirea deficitului motor datorat lipsei de
antrenament, frecvent intalnit la pacientii sedentari sau cu fatigabilitatea importanta.
Sunt frecvente deficitul motor al musculaturii axiale, abdominale si al m fesieri.
De asemenea sunt frecvente afectarea controlului asupra miscarilor scapulei (prin
deficit al fasciculelor mijlocii si inferioare ale trapezului) si al capului (flexori
anteriori ai gatului). Dezechilibrele musculare de acest tip reactioneaza frecvent
favorabil la exercitii corective simple, cum ar fi ortostatiunea cu o postura corecta.
Se poate obtine o ameliorare functionala prin creterea forei grupurilor musculare
neafectate, prevenirea deficitului prin lips de utilizare, ntrirea muchilor agoniti
pentru a nvinge spasticitatea antagonitilor
Creterea funciei unui grup de muchi se realizeaza prin kinetoterapie - exerciii
asistive, active, rezistive, tehnici de facilitare neuromuscular.
Fora grupelor musculare neafectate trebuie crescut la maxim, pentru a permite
folosirea unor tehnici compensatorii.
- Dificultatea/intensitatea exerciiilor trebuie s progreseze
foarte lent.
- Exerciiile trebuie s aib intensitate submaximal i
repetri frecvente.
- Creterea forei n teritoriile proximale scade consumul
energetic n timpul efecturii activitilor funcionale.
Combinarea exerciiilor de for, aerobic, echilibru i reducerea spasticitii
maximizeaz beneficiile. Micrile largi, fluide, ajut la ameliorarea coordonrii.
Greutile mici pot fi utile la stabilizarea unui tremor uor.
Protezarea si ortezarea pot duce la diminuarea tulburrilor de mers, si permit o
funcionare mai bun a individului cu un consum mai mic de efort. Orteza glezn-
picior (de diferite tipuri) sau stimularea electric funcional elimina deficitul de
dorsiflexie a piciorului.
Hidroterapia are indicatie in SM - apa reduce efectele gravitaiei, permind unei
persoane cu deficit motor s execute micri cu amplitudine mai mare.
Exerciiile n ap pn la piept, prin sustinerea partiala a greutatii corporale,
permit anumitor pacieni ortostaiunea i practicarea unor exerciii de echilibru sau

10
mers care pe sol ar necesita un consum de energie mult mai mare si de asemenea
lucrul asupra anumitor grupe musculare care nu sunt accesibile in alte conditii.
Rezistena pe care apa o opune micrii poate fi utilizat pentru creterea forei.
Exerciiile n ap permit meninerea unei temperaturi corporale mai joase!

Spasticitatea
Trebuie luate n considerare reflexele patologice, hipertonia, posturile anormale.
Reducerea spasticitii amelioreaz n general posibilitile de micare i crete
funcionalitatea, dar in anumite cazuri, mai ales dac exist deficit motor al
membrelor inferioare, un anumit grad de spasticitate poate asigura mobilitatea.
Procedurile de elongaie ar trebui s permit o cretere lent a lungimii muchiului
datorat relaxrii.
Frigul (rcirea) a avut efecte utile mpotriva hipertoniei.
Schemele de micare i poziionrile inhibitorii pot reduce mecanismele posturale
reflexe anormale (reflexul tonic asimetric al gtului, reflexul tonic labirintic, micri
anormale). Exerciiile i sprijinul efectuate n diferite posturi (poziii n spaiu) pot fi
utile n normalizarea micrii.
Limitarea sever a mobilitii ntr-o articulaie ar putea necesita o rezolvare
chirurgical.
La accentuarea spasticitatii contribuie si factori nociceptivi exteriori pot fi utile
repoziionarea cateterului vezical, toaleta piciorului, tratamentul intensiv al infeciilor
cutanate i urinare, rezolvarea problemelor intestinale. Acordarea ateniei cuvenite
posturii i poziiei aezat, att n scaunul cu rotile ct i n rest, poate contribui la
diminuarea spasticitatii, ca si folosirea corect a ortezelor.

Tulburarile de coordonare
Frecvent pacientii cu SM prezinta menifestari cerebeloase, acestea avand o
pondere importanta in afectarea mersului si inabilitate (tulburarile de coordonare de
tip dismetrie, tremorul).
Ideal coordonarea ar trebui s fie meninuta n limite satisfctoare aceasta
implica tratament corect al puseului
Dac pacientul este deja invalidat, terapia fizic asigur treptat:
Progresia de la o baz de susinere larg la una ngust.

11
 Progresia de la activiti statice la activiti dinamice.
Trecerea de la un centru de greutate jos poziionat la poziionarea mai
nalt a acestuia.
ntrirea musculaturii posturale, folosirea de repere vizuale,
biofeedback-ul.
Echipamente adaptative:
Manete cu greuti pentru reducerea tremorului (plumb 300-700g)
pot accentua tulburrile de echilibru, i dup nlturarea lor tremorul
este exagerat; necesit un consum crescut de energie pot accentua
oboseala.
Baston cu greuti pentru ataxie.
Folosirea de obiecte adaptate: cu mnere mari, nlocuirea nasturilor i
ireturilor cu benzi adezive, periu de dini electric, etc.

Tulburarile de sensibilitate
Tratamentul urmrete compensarea deficitului prin contientizarea acestuia
i folosirea unor proceduri de siguran:
Inspecia tegumentelor, mai ales n zonele imobilizate
Cptuirea corect a scaunului cu rotile
Tehnici de distribuire a presiunii
Disesteziile (senzaia de arsur, constricie) rspund la scderea temperaturii
sau la medicaie (carbamazepin, fenitoin)
Durerea nu este caracteristic sclerozei multiple.
Frecvent durerea este datorat spasticitii, posturilor incorecte, folosirii altor
grupe de muchi pentru compensarea deficitului motor n astfel de cazuri
sunt utile terapia ocupaional, fizioterapia, analgetice, AINS.

12