Gonartroza

Dr. Malancea Radu Ioan

Indrumator : Prof. Dr. P. Botez
 Definitie

Gonartroza reprezinta un dezechilibru functional

intre rezistenta structurilor articulare si tensiunile
exercitate asupra lor. Cand solicitarile devin
exagerate si depasesc pragul fiziologic sau daca
solicitarile normale se exercita asupra unui cartilaj
cu o rezistenta scazuta, sunt create conditiile pentru
alterarea acestuia.
 PREVALENTA
cea mai frecventa artroza a membrului
inferior: de 4 ori mai frecventa decat
coxartroza;
10% din intreaga populatie intre 30-60 de
ani;
4% din totalul consultatiilor pe care-l
inregistreaza serviciul de ortopedie;
Mai frecventa la femei, sexul feminin fiind de
aproximativ 1,5-2 ori mai afectat.
 ETIOPATOGENIE
Gonartroza primitiva:
- Factori endocrini;
- Tulburari ale circulatiei venoase;
- Factori metabolici;
- Factori ereditari;
- Stress mecanic continuu;
- Suferinte inflamatorii repetate.
 ETIOPATOGENIE
Gonartroza secundara:
Cauze intraarticulare:
- Leziuni meniscale;
- Leziuni ligamentare;
- Fracturi intraarticulare vicios consolidate;
- Boala Konig ( osteocondrita disecanta );
- Mucopolizaharidozele ( Boala Morquio );
- Condromatoza genunchiului.
 ETIOPATOGENIE
Gonartroza secundara:
Cauze extraarticulare:
- Devierea in plan frontal ( genu varum valgum );
- Devierea in plan sagital (genu flexum
recurvatum );
- Instabilitatea rotuliana;
- Displazia luxanta a soldului;
- Coxa vara sau coxa valga;
- Inegalitatile de membre.
Patogenie
Modificarea cartilajului
(Procesul de degradare depaseste biosinteza
si apar fisuri, eroziuni, ulceratii)

Modificari osoase
(Osteoscleroza, osteofitoza prin
proliferare osoasa excesiva)
Os

Modificare sinoviala
(Inflamatia cronica a sinovialei)
 Anatomie patologica
Macroscopic:
- moale , friabil;
- galbui;
- cu fisuri prin care se expune osul subcondral;
- in formele avansate apar zone de lipsa totala
a cartilajului.
 Leziune degenerativa
Hidartroza meniscala si a LIAE

Cartilaj galben- Osteofiti Reactie Expunere

opac,friabil, cu fisuri inflamatorie sinoviala os subcondral
 Anatomie patologica
Microscopic:
 DIAGNOSTIC CLINIC
Durerea:
- de tip mecanic;
- determinata de stimuli mecanici si chimici;
- accentuata de mersul pe teren accidentat, la urcarea si
coborarea treptelor;
- sursa poate fi: -membrana sinoviala
-capsula si ligamentele periarticulare
-spasmul muschilor periarticulari
-periostul si osul subcondral
- poate iradia spre gamba sau coapsa;
- dispare la repaus;
- severitatea este corelata cu osteofitoza, mai putin cu
pensarea si scleroza;
- nu are caracter nocturn.
 DIAGNOSTIC CLINIC

Impotenta functionala ( limitarea flexiei si

extensiei );
Instabilitatea genunchiului;
Clicuri, blocaje.
 DIAGNOSTIC CLINIC
Tumefactie;
Mers schiopatat;
Inegalitatea membrelor inferioare;
Hipotrofia muschilor coapsei;
Genunchi marit de volum;
Dezaxarea genunchiului (genu varum, valgum),
evidenta in ortostatism;
Chist Baker;
Hipertermia cutanata (in crizele acute);
Hemohidrartroza (in crizele acute);
Dureri la palpare;
Laxitate articulara .
 DIAGNOSTICUL GONARTROZEI
PRIMARE

DURERE plus cel putin 3 criterii clinice din:

- Varsta > 50 ani;
- Redoare < 30;
- Cracmente;
- Durere la palparea reperelor osoase;
- Tumefactie;
- Absenta modificarilor de temperatura locala.
SENSIBILITATE 95%
SPECIFICITATE 65%
 DIAGNOSTICUL GONARTROZEI
PRIMARE
DURERE plus 3 criterii de laborator:
Criterii de laborator :
- VSH < 40/ 1h;
- FR < 1/40;
- Lichid sinovial noninflamator (leucocite< 2000
mm, culoare clara, vascozitate redusa).
SENSIBILITATE 92%
SPECIFICITATE 75%
 DIAGNOSTICUL GONARTROZEI
PRIMARE
DURERE plus 3 criterii clinice :
- Varsta > 50ani ;
- Redoare < 30 ;
- Crepitatii.
Modificari radiologice:
- Prezenta osteofitelor
SENSIBILITATE 91%
SPECIFICITATE 86%
 EXAMEN RADIOLOGIC
Incidenta antero-posterioara;
- spatiu tibio-femural ingustat;
- osteofite de dimensiuni variabile pe marginile
platourilor tibiale si ale condililor femurali;
- hipertrofia spinelor tibiale;
- osteocondensarea osului subcondral tibial;
- osteoporoza;
- corpi liberi articulari (osteocartilaj).
 EXAMEN RADIOLOGIC
Profil :
- osteofitoza marginala patelara;
- cresterea osteofitica a marginii trohleei femurale;
- distanta femuro-patelara se micsoreaza;
- marginile articulare ale trohleei si patelei sunt
neregulate;
- corpi osteocartilaginosi pediculati sau liberi;
- spatiu articular tibio-femural ingustat;
- partea posterioara a condilului femural poate fi
hipertrofiata osteofitic.
OSTEOFIT

GEODE
 EXAMEN RADIOLOGIC
Axiala de rotula 30:
-evidentiaza asimetria patelei fata de santul
trohleei femurale ,prezenta osteocondensarilor
si a osteofitozei.
 EXAMEN RADIOLOGIC
In flexie 30 (Schuss):
 EXAMEN RADIOLOGIC
Teleradiografia:
Obiectiveaza alinierea in plan
frontal;
Efectuata in ortostatism;
Folosita de obicei in planingul
preoperator.
 CLASIFICARE
Ahlback
- Std I uzura sub 50 %;
- Std II uzura intre 50 si 100 %;
- Std III infundare pina in 5 mm;
- Std IV infundare peste 5 mm.
 Kellgren-Lawrence
Incorporeaza
caracteristici
radiografice cum ar fi:
1. Pensarea spatiului
articular absenta pe
radiografie a cartilajului
articular
2. Osteofitoza mici
proiectii osoase ce se
formeaza in jurul marginii
articulare
3. Scleroza
4. Distructie
 Kellgren-Lawrence
Gradul I : discreta pensare
a spatiului articular.
Gradul II : osteofitoza clara
Gradul III : pensare clara,
osteofitoza multipla,
scleroz, posibil deformare
Gradul IV : pensare clara,
osteofitoza multipla,
scleroza, deformare
avansata (contact intre
suprafeele articulare)
 EXAMEN RADIOLOGIC
RMN:
 Artrografie CT
Artrografie RMN
Ultrasonografia
Scintigrafia
Clasificare
ICRS
 Diagnostic diferential
Sindromul patelofemural : durere de genunchi anterioara i
bilateral ce apare la pacientii tineri (< 45 ani);
Artrita monoarticulara determinata de microcristale (guta,
pseudoguta), spondil artropatii seronegative, artrita
reumatoida;
Hemartroza (posttraumatic);
Afectiunile traumatice: ruptura de menisc, ruptura de
ligamente;
Bolile reumatice inflamatorii cronice;
 Diagnostic diferential
Afectiunile hematologice: discrazii sanguine (hemartroza);
Bolile metabolice : boala depozitelor de cristale;
Bolile endocrine: acromegalia, hipotiroidia;
O stenoza a arterei poplitee sau patologie venoasa (flebita
gambei) poate determina hidartroza reactionala;
Durerea iradiata pe marginea mediala a genunchiului
din coxartroza ipsilaterala. Genunchiul este normal, soldul
este dureros sau prezinta o limitare a mobilitatii;
Nevralgia crurala (forma suspendata) poate fi insotita de
diminuarea sau abolirea reflexului rotulian si un deficit
motor al cvadricepsului si psoasului.
 Evolutie si prognostic
1. Evolutie simetrica deteriorari
osteocartilaginoase si capsulo-sinoviale ce se
dezvolta in mod egal sau aproape egal, in
toate compartimentele genunchiului.
2. Evolutie asimetrica deteriorari in totalitate
sau preponderent pe una din jumatatile
genunchiului (de cele mai multe ori pe
jumatatea interna).
 Evolutie si prognostic
Prognosticul pacientilor cu gonartroza depinde foarte mult de
evolutia boli anterior prezentarii la medic si inceperii terapiei;
Evolutia este progresiva de la stadiul de durere usoara pana la
durere insuportabila cu limitarea importanta a miscarilor;
Initial durerea apare numai la solicitari mecanice si la
contractia muschiului cvadriceps;
In stadiul intermediar durerea se accentueaza, poate sa apara si
in repaus si sunt insotite de limitarea miscarilor, atrofia
muschiului cvadriceps si scaderea stabilitatii ligamentelor;
In ultimul stadiu caracteristica este redoarea cu genunchi in
flexie si contractura musculara;
Aproximativ 30% din cazuri sunt asociate cu devierea axei
normale a genunchiului.
 TRATAMENT
Decizia terapeutica se ia in functie de mai multi
factori:
virsta si exigentele functionale ale pacientului;
dezaxarea;
leziunile meniscale;
leziunile ligamentare;
vechimea, localizarea, intinderea si profunzimea
leziunilor cartilaginoase;
optiunile pacientului ;
experienta chirurgului si posibilitatile serviciului.
TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC
( igienodietetic )
Are rol profilactic si de intretinere in formele incipiente:
Evitarea sporturilor agresive;
Fizioterapia;
Kinetoterapia
- se urmareste tonifierea musculaturii coapsei
- se recomanda dupa perioade de repaus prelungit, sa se
execute cateva miscari de flexie-extensie inainte de
ortostatism;
Balneoterapia - este utila prin bai de vapori, dus
subacval, bai de namol,hidrokinetoterapie;
Scaderea in greutate.
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
Antialgicele uzuale;
AINS cu actiune rapida ;
AINS cu actiune lenta efect retard;
Miorelaxante;
Glucozamina si condroitina.
TERAPIA CONDROPROTECTOARE
Injectii intra-articulare de corticoizi
Injectiile intra-articulare de acid hialuronic
 TRATAMENT CHIRURGICAL
Artroliza genunchiului (operatia Magnusson) :
- prin artrotomie larga se indeparteaza toate
structurile modificate de boala (osteofite marginale,
cartilaj ramolit si desprins de substratul osos, corpi
liberi osteocartilaginosi, meniscuri si ligamente
intraarticulare degenerate, sinoviala
hipervascularizata);
- scopul este de a inlatura osul subcondral si de a
produce singerare in focar;
- metoda are o rata de esec de peste 50% si a fost
practic abandonata.
 TRATAMENT CHIRURGICAL
Forajele condro-condiliene (operatia Pridie) :
- microfracturile se fac cu o tepusa angulata, provocand
sangerarea la baza lezunilor condrale, conservand
totodata capitalul osos;
- nu impiedica operatii ulterioare;
- indicata la tineri cu leziuni mici, sub 2 cm2, dar
rezonabila si pentru pacienti mai varstnici cu leziuni de
max. 4 cm2;
- dupa cateva luni tunelele osoase sunt invadate de un
fibro-cartilaj care se extinde pe toata suprafata osului, pe
care o netezeste;
-nu este indicata la cei cu atingeri difuze sau cu dezaxari.
Tratament chirurgical de corectare
a axelor
Axa mecanica:
Unghiul format de axul mecanic
femural si tibial;
Nu trebuie confundata cu axul de
incarcare al membrului inferior
(uneste centrul capului femural cu
centrul gleznei, linia Mikulicz);
Normal: 0-2 Varus
> 2 Genu Varum
< 0 Genu Valgum.
 JLCA(Unghiul de convergenta articulara):
Format intre tangenta la condilii femurali si
tangenta la platourile tibiale;
Normal: 0-2 ;
Linia articulara:
Bisectoarea JLCA;
Normal: paralela cu solul in ortostatism,
formeaza cu linia Miculicz 3 Varus;
LDFA (unghiul femural distal lateral, condylar-
hip, CH): unghiul format intre axul mecanic al
femurului si tangenta la condilii femurali.
Normal: 88 (85-90).
<85=valgus.
>90=varus.
MPTA (unghiul tibial proximal medial, plateau-
ankle, PA): unghiul format de axul mecanic al
tibiei si tangenta la platourile tibiale.
Normal: 87 (85-90).
<85=varus.
>90=valgus.
 Osteotomia tibiala:

- dupa localizare sunt: diafizare ,metafizar supra sau

subtuberozitar;
- dupa cum se realizeaza corectia: inchidere ,
deschidere ;
- se prefera osteotomiile care se fac in partea
spongioasa a tibiei, care se afla in metafiza
superioara, craniala fata de tuberozitatea tibiala
anterioara, unde se consolideaza rapid si sigur;
- este preferat abordul intern, indepartat de nervul
sciatic popliteu extern.
 Osteotomia femurala:

- consolideaza mai lent;

- necesita imobilizare indelungata;
- dupa localizare sunt: diafizare sau metafizo-
epifizar;
- dupa cum se realizeaza corectia: inchidere sau
deschidere.
 Artroscopia
- diagnostic;
- foloseste tehnicile operatiilor Magnusson si
Pridie, insa cu daune functionale asupra
genunchiului mai mici in comparatie cu operatia
facuta clasic;
- lavaj artroscopic;
- ablatia corpilor straini;
- tratarea meniscului degenerativ;
- debridarea articulara;
- transplant de condrocite.
TRANSPLATUL OSTEOCONDRAL
AUTOLOG
transplantarea de cilindri osteocartilaginosi
prelevati din arii neportante si implatati in zona
lezata (mozaicplastie);
se poate efectua si artroscopic, dar este
recomandabil sa fie initial practicata prin
miniartrotomie;
inconveniente: materialul de grefat este in
cantitate limitata iar cilindrii trebuie plasati cu
mare exactitate pentru a reface conturul
condilian.
Transplant de condrocite autolog
Indicat in leziuni intre
2-8 cm2
are 2 etape: 1 de
recoltare si a-2-a de
implantare
 Artroplastia
Indicatii:
- Durerea;
- Artroza.

Contraindicatii:
- Infectie la nivelul genunchiului sau in alta zona;
- Os de prosta calitate ce nu poate fi inlocuit;
- Boli neurologice;
- Prezenta comorbiditatilor.
 Artroplastia
- totala sau partiala;
- sunt de 3 tipuri: proteze stabilizate ,
nestabilizate sau de revizie in balama;
- protezele libere neblocate sunt cel mai des
folosite;
- artroplastia genunchiului reuseste sa realizeze
disparitia totala a durerii in 50-75% din cazuri
- recuperarea stabilitatii, esteticii si
functionalitatii.
Abord
Artroplastie unicompartimentala
Artroplastie unicompartimentala
Artroplastie totala
Artroplastie totala
Artroplastie totala
Artroplastie totala
Artrodeza
 Bibliografie
D. Antonescu 2010: Patologia aparatului locomotor Vol II
A. Denischi 1977: Gonartroza
Chapmans Orthopaedic Surgery
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0889857X08000
318
http://www.scribd.com/doc/59395759/Gon-Art-Roza
http://synapse.koreamed.org/search.php?where=aview&id=10.579
2%2Fksrr.2011.23.4.185&code=1030KSRR&vmode=FULL
http://edoc.hu-berlin.de/dissertationen/ritter-zully-maritza-2006-
03-24/HTML/chapter1.html
http://www.scrigroup.com/sanatate/GONARTROZA14972.php