Sunteți pe pagina 1din 14

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE


NICOLAE TESTEMIANU

Catedra de Boli Infecioase, Tropicale i


Parazitologie Medical

eful Catedrei dr. hab. med., profesor universitar

___________________________Tiberiu Holban____________________________

Conductorul Grupei as. univ.

____________________________ Ina Bistrichi_____________________________

Curator

____________________Vulpe Eugenia___________________

Grupa M1014 anul VI

Facultatea Medicin I

FIA DE OBSERVAIE CLINIC

- Chiinu 2016 -
FIA DE OBSERVAIE CLINIC
I. DATELE GENERALE

Numele, prenumele: Galben Olga


Anul i data naterii : 05.01.1960
Sex: feminin
Adresa la domiciliu: r.Streni sat.Micleueni
Profesia, instituia unde lucreaz: omer
Data i ora internrii: 18.01.2016, ora 11:34
Tipul internrii: programat
Secia: Nr. 1 - Hepatologie
Salonul: 4
Trimis de: medicul de familie. SR Streni
Diagnostic de ndreptare: Hepatit cronic viral C (B 18.2).
Diagnostic la internare: Hepatit cronic viral C (B 18.2).
Diagnostic clinic:
- Diagnostic de baz: Hepatita cronic viral C, activitate moderat.
- Complicaii ale maladiei de baz: -
- Boli concomitente: Pancreatit cronic cu afectarea funciilor exocrin a pancreasului. Colecistit cronic
alitiazic.Hipertensiune esenial de gradul I n pusee.Disfuncie vegetativ somatoform. Obezitate gr. II.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

Pacientul acuz:

- astenie fizic i psihic;


- discomfort abdominal n epigastru i n hipocondrul drept (sindromul algic) preponderant postprandial i
dup efort fizic;
- indigestie cu senzaie de pleatitudine, meteorism, constipaii (sindrom dispeptic);
- edeme ale membrelor inferioare mai pronunate spre sfritul zilei i practic absente dup somn (sindrom
edematos);
- dispnee la efort fizic moderat,xerostomie,prurit vaginal;
- dureri lombare, mai accentuate n partea stng
- artralgii, mialgii n regiunea membrelor inferioare i regiunea lombar;

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacienta se consider bolnav din 2010. Din spusele pacientei, diagnosticul a fost stabilit n urma analizelor
efectuate din cauza strii general alterate. Pn atunci, maladia a evoluat asimptomatic. Pacienta se afl la
evidena medicilor infecionist, hepatolog i medicului de familie.

Din anamneza epidemiologica, se constat c pacienta a suportat cteva intervenii chirurgicale n anul 1998
mastit,cu anterior n 2010 a avut o interventie stomatologic .

Avnd n vedere inrutirea strii generale din ultima sptmn, cu apariia simptomenor sus-numite,
pacienta este internat n IMSP SCBI Toma Ciorb pentru evaluarea diagnosticului i stabilirea tacticii de
tratament potrivite.
IV. ANAMNEZA VIEII

1. Date biografice: A crescut i s-a dezvoltat n condiii satisfctoare. Alimentaia suficient (cantitativ si
calitativ).
2. Condiii de munc: lucreaz peste hotare periodic.
3. Antecedente fiziologice: S-a maturizat armonios. Are 2 copii, nscui natural, fr complicaii,1 avort
chirurgical.
4. Antecedente patologice: Mastit n 1998 pentru care a fost operat.
5. Antecedente eredo-colaterale: Mama bolnava de diabet zaharat.Anamneza alergologic: alergie la
lisinopril, care se manifest prin erupii cutanate,bufeuri de cldur.
6. Deprinderi nocive: Nu consum alcool, consumul exagerat de cofein neag. Nu fumeaz.
7. Anamneza de asigurare social: Pacient asigurat medical.
V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

INSPECIA GENERAL
Starea general a pacientului: graviditate medie, stabil.
Contiina: pstrat, clar.
Poziia bolnavului: activ.
Expresia feei: obinuit.
Tipul constituional: normostenic.
IMC = 29.8kg/m2 (supraponderal). G = 74 kg, T = 160 cm.
Tegumentele i mucoasele vizibile: pielea de culoare roz-pal, umiditatea i elasticitatea pielii pstrate. Leziuni
cutanate nu se determin. La nivelul membrelor inferioare se evideniaz edem n regiunea gleznelor. Fanere:
fr modificri patologice, pilozitatea de tip feminin, specific vrstei i sexului.
Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii limfatici periferici palpator fr modificri de form, consisten i/sau
mrime, indolori.
Muchii: fr deformri, normotrofi, tonusul uor diminuat, fora muscular pstrat, senzaii dureroase din
partea sistemului muscular n regiunea lombar.
Sistemul osteo-articular: fr deformaii, percutor i palpator nu se determin puncte dureroase. n articulaii
mobilitatea este diminuat din partea articuliei genunchilor i regiunii lombare a coloanei vertebrale.

APARATUL RESPIRATOR
Inspecia
Respiraia nazal liber. Aripile nasului nu particip n actul de respiraie. Puncte dureroase n regiunea
sinusurilor nu prezint.
Toracele de conformaie normostenic, fr deformaiuni. Retracii parietale nu se determin. Fosetele supra-
i subclaviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin.
Ambele hemitorace particip simetric i uniform n actul respirator. Tipul respiraiei este costo-abdominal.
Micrile respiratorii sunt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este de 16 respiraii/min, cu corelaiile
fazelor respiratorii obinuite.

Palparea
Elasticitatea hemitoracelor este pstrat.
Vibratiile vocale se transmit simetric pe ambele hemitorace.
Puncte dolore nu se depisteaza.

Percuia comparativ
Sunet clar pulmonar pe feele simetrice a cutiei toracice.

Auscultaia:
Murmur nsprit, uniform pe ambele arii pulmonare .
FR- 18 respiraii/min.

APARATUL CARDIO VASCULAR


Inspecia
La inspecia vaselor gtului nu se determin turgescena sau dilatarea jugularelor, pulsaia carotidelor sau puls
venos pozitiv. La inspecia regiunii precordiale nu se determin bombare sau retracie.
Pulsaii patologice n alte regiuni nu se depisteaz.
Tegumentele fr semne de cianoz.

Palparea
ocul apexian situat n spaiul intercostal V, cu pe linia medioclavicular stng. Suprafaa ocului apexian
aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena obinuit.
ocul cardiac palpator nu se determin. Freamt sistolic nu este prezent.

Percuia
- Matitatea relativ cardiac: limita dreapt se afl n spaiul intercostal IV din dreapta cu 1 cm lateral de
marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal V stng pe linia medioclavicular; limita
superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3.
- Limea pediculului vascular n spaiul intercostal II 5 cm.

Auscultaia
Zgomotele cardiace n focarul mitral, tricuspidian, aortal i pulmonar sunt ritmice, sonore. Sufluri i/sau frotaii
pericardiace nu se auscult.
FCC 74 bti/min. Tensiunea arterial: braul stng 130/80 mmHg; braul drept 130/80 mmHg

APARATUL DIGESTIV
Inspecia
Cavitatea bucal: fr miros fetid, mucoasele de culoare roz, umede, curate.
Limba: sabural, cu depuneri albicioase difuze, uscat, fr ulceraii. .
Vlul palatin: culoare roz, fr ulceraii. Tonzilele palatine roz, nu snt hiperemiate sau mrite n dimensiuni.
Scaunul: , constipat 1 dat/2-3 zile.

Abdomenul: mrit simetric n volum, pe contul meteorismului i constipaiei, particip n actul de respiraie.
Nu prezint formaiuni patologice. Colaterale venoase, hernii nu se determin.Se observ pe piele cteva pete
de rubin.
Palpator: abdomenul balonat, sensibil n epigastru i hipocondrul drept. Semnul Blumberg negativ.
Percuia
Se determin sunet timpanic, obinuit.
Proba de fluctuaie nu relev lichid liber n cavitatea abdominal.

Auscultaia
Se determin garguiment intestinal postprandial.

FICATUL
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept.

Percuia
Dimensiunile ficatului dup Kurlov:
ntre punctul 1 i 2 13 cm;
ntre punctul 3 i 4 10 cm;
ntre punctul 3 i 5 8 cm.
Ficatul proemin cu 2 cm de sub rebordul costal.

Palparea
Marginea inferioar a ficatului este deplasat cu cca. 2 cm de sub rebordul costal drept, marginea ficatului e
sensibil la palpare. Marginea ficatului neted, rotunjit. Suprafaa neted, consistena elastic.

SPLINA
Percuia
Dimensiunile splinei: longitudinal 8 cm; transversal 3 cm.
Palparea
Splina este nedureroas, modificri de dimensiuni, consisten, form, palpator nu se determin

SISTEMUL URINAR
Miciunea: liber, indolor. Frecventa 6-7 ori/zi. Urina de culoarea paiului, transparent.

Inspecia
La inspecia regiunii lombare nu se determin hiperemie i tumefiere.
Edeme ale pleoapelor i feei lipsesc.

Percuia
Semnul de tapotament (Giordano) pozitiv pe stnga.

SISTEMUL ENDOCRIN, NERVOS I ORGANELE DE SIM


Tablou clinic specific dereglarilor funciei endocrine a altor glande, dect a pancreasului, nu se determin.
Contiina clar, pacientul se orienteaz n timp i spaiu, rspunde adecvat la ntrebrile adresate. Memoria
pstrat, vorbirea corect. Somn linitit.
Reflexele fiziologice. Auzul intact, conjunctivele curate, simul mirosului prezent.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
n baza:
-
- acuzelor pacientului: astenie fizic i psihic, discomfort abdominal n epigastru i n hipocondrul drept
preponderant postprandial i dup efort fizic, indigestie, meteorism, constipaii, artralgii.
- Istoricului actualei boli: pacienta se consider bolnav din 2010, cnd s-a stabilit diagnosticul de
hepatit viral C, care decurgea asimptomatic. Pacienta presupune ca s-a infectat dup ce a suportat o
intervenie stomatologic , avnd pn atunci markerii hepatitelor virale negativi. Pacienta mai are
stabilit diagnosticul colecistit alitiazic i pancreatit cronic cu dereglarea funciei exocrine.
- examenului obiectiv: IMC = 29.8 kg/m2 Abdomenul balonat, sensibil la palpare in epigastru i
hipocondrul drept. Dimensiunile ficatului dup Kurlov: 13 cm 10 cm 8 cm. Ficatul proemin cu 2
cm de sub rebordul costal. Marginea ficatului e sensibil la palpare. Urina transparent. Semnul de
tapotament (Giordano) pozitiv pe dreapta..
Putem presupune urmtorul diagnostic:
Hepatita cronic viral C.
Pancreatit cronic cu insuficien exocrin.
Colecistit alitiazic.
Hipertensiune arterial esenial grad I in pusee
Obezitate gr. II.
PLANUL INVESTIGAIILOR INSTRUMENTALE I DE LABORATOR.

INVESTIGAII DE LABORATOR: EXPLORRI FUNCIONALE: CONSULTAII SPECIALITI:


- Analiza general a sngelui - USG organelor interne - endocrinolog
- Analiza biochimic a sngelui - USG renal (recomandabil)
- Markerii hepatitelor virale - EKG
- Urinograma

1. Analiza general a sngelui (19.01.2016):


Rezultatul Valorile de referin
Hemoglobina 130 120,0-140,0 g/l
Eritrocite 4,0 3,7-4,7 * 1012 l
Indice de culoare 0,97 0,85-1,05
Leucocite 6,0 4,0-9,0 * 109 l
Trombocite 256 120,0-500,0 * 109 l
Neutrofile
- Nesegmentate 14 1-6 %
- Segmentate 39 47-72%
Eozinofile 2 0,5-5,0%
Bazofile 0 0-1,0%
Limfocite 40 19-37%
Monocite 5 3-11%
VSH 20 2-15 mm/h

Concluzie: limfocitoz, VSH (sindrom imuno-inflamator), neutropenie relativ.

2. Analiza biochimic a sngelui (13.01.2016):


Rezultatul Valori de referin
Urea 5,7 2,5-7,5 mmol/l
Creatinina 61.2 53-115 mol/l
Bilirubina total 12,0 5-21 mol/l
Bilirubina direct 2.1 0-3,4 mol/l
Bilirubina indirect 9.9
ALT 72.5 0-49 U/l
ASAT 53.3 0-46U/I
Proba cu timol 7.2 0-4
-amilaza 38.5 0-90 U/l
Fosfataza alcalin 291,3 100-290 U/l
Colesterol total 5.4 3,8-5.2 mmol/l
Trigliceride 0.77 0,46-1,7 mmol/l
Glucoza 3.8 3,8-5,8 mmol/l
-lipoproteine 38 35-55Mmol/l

Testele Coagulologice
Test protrombina 90% 70.120 %
Concluzie: Sindrom Citolitic (ALT 72.5 activitate minimal a procesului patologic n ficat). Proba cu timol
7.2 disproteinemie (Sindrom imuno-inflamator).Fosfataza alcalin,colesterol crescutSindrom Colestaz

3. Markerii Hepatitelor Virale (13.01.2016)


Anti-HCV sumar: 2.568/0,358 (pozitiv).
Recomandabil: ARN HCV (evaluarea fazei infeciei virale C), AgHBs, Anti-HBc, Anti-HBs (concretizarea
diagnosticululi)

4. Urinograma (13.01.2016)

Cantitatea 160 ml
Culoarea galben-pai
Aspectul Transparent
Densitatea relativ 1015
Reacia acid
Epiteliu urotelial 1-2 n c/v
Leucocite 35-45 n c/v
Eritrocite nemodificate 4-5 n c/v
Mucoziti ++
Bacterii ++++

Concluzie: leucociturie, bacteriurie


Recomandabil: Analiza urinei dup Neciporenco.

5. Examen Coprologic la Helmini i Protozoare (14.01.2016)


Ou de helmini: absente.
6. Ultrasonografia Organelor Interne (13.01.2016):
Ficatul: LD 16.1 cm, LS 7.3 cm, contur regulat, parenchim neomogen, cile biliare intrahepatice
nedilatate;
V. Portae 1.0, V. Lienalis 0.6;
Vezica biliar: absent/nlturat;
Coledoc: 0.3 cm;
Pancreasul: capul N; corpul N; coada N, contur regulat, parenchim neomogen, ecogenitate crescut;
Splina: 11x3.7 cm;

Concluzie: Hepatomegalie. Hepatit cronic pe fon de steatoz hepatic gr. I. Pancreatit cronic.
Recomandabil: Ultrasonografia renal (reieind din anamnez pielonefrit cronic, calcul ureteral
eliminat, semn Giordano pozitiv pe stnga i rezultatul analizei generale de urin nesatisfctor)

7. ECG (15.10.2014)
Concluzie: Ritm sinusal. FCC 65 b/min. AEC orizontal. Traiect, morfologie fr particulariti.

DIAGNOSTICUL CLINIC:
n baza:
- acuzelor pacientului: astenie fizic i psihic, somnolen, discomfort abdominal n epigastru i n
hipocondrul drept preponderant postprandial i dup efort fizic, indigestie, meteorism, constipaii,
artralgii, mialgii migratoare.
- istoricului actualei boli: pacientul se consider bolnav din 2012, cnd s-a stabilit diagnosticul de
hepatit viral C, care decurgea asimptomatic. Pacienta presupune ca s-a infectat dup ce a suportat
intervenia chirurgical de reducere a herniei ombilicale (n 2005), avnd pn atunci markerii
hepatitelor virale negativi. Pacienta mai are stabilit diagnosticul de diabet zaharat tip 1
(insulinodependent) i sufer de mai muli ani de pielonefrit cronic.
- examenului obiectiv: IMC = 39.84 kg/m 2 . La nivelul membrelor inferioare se evideniaz venele
dilatate i rsucite. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat n exces, uniform, grosimea plicii -
5.0 cm. Abdomenul uor balonat, sensibil la palpare in epigastru i hipocondrul drept. Dimensiunile
ficatului dup Kurlov: 13 cm 10 cm 8 cm. Ficatul proemin cu 2 cm de sub rebordul costal.
Marginea ficatului e sensibil la palpare. Urina tulbure. Semnul de tapotament (Giordano) pozitiv pe
stnga.
- Rezultatelor analizelor de laborator: limfocitoz, VSH sporit (sindrom imuno-inflamator),
neutropenie relativ. Sindrom citolitic (ALT 93,1 Activitate minimal a procesului patologic n
ficat). Proba cu timol 10,6 disproteinemie. Anti HCV sumar: 3,307/0,375 (pozitiv). Urina tulbure,
35-45 leucocite n c/v, mucoziti ++, bacterii ++++
- Rezultatelor examenelor paraclinice: USG Hepatomegalie. Hepatit cronic pe fon de steatoz
hepatic gr. I. Pancreatit cronic.
Putem confirma urmtorul diagnostic:
Hepatita cronic viral C, activitate minim.
Pielonefrit cronic secundar pe stnga, acutizare.
Pancreatit cronic cu afectarea funciilor exocrin i endocrin ale pancreasului, remisie.
Diabet zaharat tip 1 insulinodependent subcompensat.
Insuficien venoas cronic. Varice ale membrelor inferioare.
Obezitate gr. II.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Stabilirea diagnosticului clinic de HCV C necesit certificarea etiologiei virale C a bolii, identificarea hepatitei
cronice pe baza factorilor pozitivi: elevarea tansaminazelor cu durata de minim 6 luni, prezena semnelor
histologice de hepatit cronic. Se iau n cosiderare i factorii de excludere (absena semnelor serologice,
biochimice i morfologice pentru alte boli). Aproape toi pacienii cu infecie cronic au ARN HCV detectabil
n snge.

Diagnosticul este problematic la pacienii imunocompromii sau imunosupresai al caror sistem imun nu
poate produce anticorpi anti-HCV. Astfel, testarea pentru ARN HCV este necesar la pacienii cu transplante
de organe sau dializai, cei care iau corticosteroizi sau sufer de agamaglobulinemie.

Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatic (absena semnelor de hipertensiune portal
clinic). Afirmarea suferinei hepatice cronice difuze n asociere cu insuficiena hepatocelular cronic i /
sau cu sindrom de hipertensiune portal sunt caracteristice cirozei hepatice. Pentru o difereniere reuit
este necesar de identificat formele clinice particulare de hepatit: colestatic, cu hipersplenism, cu
manifestri endocrine, cu porfirie, cu manifestri autoimune.

Criterii Hepatita cronic viral C Hepatita autoimun Boala hepatic alcoolic


Sex Irelevant femei:barbati e de 4- femeile sunt mai susceptibile dect brbaii n
10:1 progresia injuriei hepatice alcoolice
Vrst toate grupurile de vrst. 10-30 si 40-50 incidenta mai frecvent dup 30 de ani (depinde de vrsta
Copiii mai rar, mai max. debutului n consumul de alcool)
frecvent adulii.
TABLOU CLINIC
Debut Gradat la 1/3 din pacienti e Gradat
acut/fulminanta
Acuze Adesea asimptomatic, fatigabilitate (85%); Sindrom asteno-vegetativ (astenie, reducerea
atta timp ct nu este icter(77%); capacitii de munc, fatigabilitate, labilitate
ciroza. Cel mai frecvent discomfort/durere abd. emoional, insomnie, cefalee);
oboseal. Mai rar grea, (48%); prurit Dureri surde n hipocondrul drept, senzaie de
slbiciune, miaalgii, bland(36%); greutate;
artralgii i pierdere n anorexie(30%); Reducerea poftei de mncare, greuri, mai rar
greutate. Uneori polimialgii/poliartralgii(3 vome, eructaii, senzaie de plenitudine n
tulburri cognitive 0%); epigastru, intolerana alimentelor grase i a
diaree (28%); febra(18%) fumului de igar;
Icter, prurit, cutanat, xantelasme, xantoame,
modificarea culorii scaunului i urinii,
tegumente de culoare mai ntunecat (n BHA cu
colestaz)

Examen Hepatomegalie de diferite hepatomegalie (78- Facies aethylica (fa tumefiat, cianotic,
Obiectiv grade (30%), 83%); icter (69%); capilaroz, teleangiectazii); tremurul degetelor,
splenomegalie (15%). splenomegalie(32%); al pleoapelor; deficit ponderal, rareori obezitate;
Semne extrahepatice angiome stelate (58%); contractura tip Dupuytren, hipertrofia
tulburri endocrinologice, ascita, edeme (20%); parotidelor, atrofie muscular, n special la
autoimune/reumatologice encefalopatie (14%); nivelul centurii scapulare; semne de
(crioglobulinemie mixt, eruptii cutanate maculo- hipogonadism; eritem palmar, stelue vasculare;
vasculit, etc.), tulburri papulare/acneiforme(20 modificri de comportament i a statusului
hematologice, %); ponderala; emoional (euforie, instabilitate emoional,
dermatologice (purpur alopetie, eritem palmar, dereglri de memorie)
palpabil, eritem acral genicomstie, Hepatomegalie; splenomegalie (15%), icter
necrotic, etc.). teleangectazii. (50%), ascit, edeme, febr (50%), hipotensiune
arterial
EXAMEN PARACLINIC
AGS Mai rar anemie; anemie, leucopenie, Anemie macrocitar prin carena vit B 12 i acid
caracteristic - limfocitoza, trombocitomenie, folic, trombocitopenie, leucopenie macrocitoza
VSH sporit. eozinofilie, VSH eritrocitelor

ABS Majoritatea pacienilor au AlAt/AsAt>41U;LDH>250 AST>ALT (>2);


doar creteri uoare ale U/l;monofosfataldolaza GGTP (reducere semnificativ pe fundal
aminotransferazelor. > 0,02 mol/l; Fe seric > de abstinen);
Aproximativ 25% din 32,2 mol/l; bil tot> 20,5 HDL cresc la majoritatea consumatorilor activi.
pacieni au ALT seric mai mol/l; FA>120 U/l; -
mult de 2 norme, dar de glutamil transferaza> 55
obicei mai puin de 5 ori U/l
peste limita superioar a
valorilor normale
Teste Anticorpii anti-VHC sindr. imuno-inflamator - TCD deficitar;
specifice prezena lor nu certific -globulina > 16 g/l; IgA moderat majorat
dect existena infeciei prezena auto-Ac (ANA si
fr s se poat face ASMA-mai frecvent,
diferena intre infecia LKM1>= 1/80 la adulti si
acut i cronic. >= 1/20 la copii); AMA
Determinarea sarcinii neg.
virale, prin tehnica PCR,
este singura care
difereniaz cazul vindecat
(ARN-VHC nedetectabil)
de cel cu evoluie spre
cronicizare (ARN-VHC
detectabil.
Ecografie Tablou nespecific de tablou nespecific de Hepatomegalie, hiperecogenitate uniform a
abdominal afectare difuz a ficatului. afectare difuza a parenchimului, contur neclar, ecostructur
Mai informativ pentru ficatului. omogen (crup de gri). Imaginea steatozei se
evaluarea hipertensiunii caracterizeaz prin aspect strlucitor i prin
portale. atenuare posterioar.
ZILNIC
14.01.2016

Starea general a pacientei de gravitate medie.

Acuze: stare de ru general, vertij, cefalee, discomfort abdominal n epigastru i n hipocondrul drept
preponderant postprandial i dup efort fizic, indigestie, meteorism, constipaii, dureri lombare, artralgii .

Obiectiv: tegumentele roz-pale, curate. Edeme periferice absente. n pulmoni murmur vezicular nasprit
bilateral, raluri absente. FR 16 resp./min. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC 80 b./min. TA 140/80
mmHg. Abdomen moale, sensibil la palpare n epigastru i hipocondrul drept. Ficatul proemin cu 2 cm
sub rebordul costal. Splina nu se palpeaz. Actele fiziologice fr particulariti.

Continu tratament conform indicaiilor.

15.01.2016

Starea general a pacientului de gravitate medie.

Acuze: prurit cutanat, tuse uscat, congestie nazal, subfebrilitate (37.3 C)meteorism, dureri lombare,
artralgii.

Obiectiv: tegumentele roz-pale, curate. Faringele hiperemiat. Edeme moderate pe membrele inferioare. n
pulmoni murmur vezicular bilateral bazal, raluri absente. FR 17 resp./min. Zgomotele cardiace ritmice,
sonore. FCC 78 b./min. TA 140/80 mmHg. Abdomen moale, sensibil la palpare n epigastru i hipocondrul
drept. Ficatul proemin cu 2 cm sub rebordul costal. Splina nu se palpeaz. Actele fiziologice fr
particulariti.

Continu tratament conform indicaiilor.

19.01.2016

Starea general a pacientului cu dinamic pozitiv. Temeratura corpului 36.4 C.

Acuze: dureri lombare, indigestie, tuse rar.

Obiectiv: tegumentele roz-pale, curate. Istm faringian roz-pal, curat. Edeme periferice absente. n pulmoni
murmur vezicular bilateral bazal, raluri absente. FR 17 resp./min. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC
78 b./min. TA 130/80 mmHg. Abdomen moale, sensibil la palpare n epigastru i hipocondrul drept. Ficatul
proemin cu 2 cm sub rebordul costal. Splina nu se palpeaz. Actele fiziologice fr particulariti.

Continu tratament conform indicaiilor.

TRATAMENT
- Excluderea surmenajului fizic i psihic;

- Renunarea la medicamente hepatotoxice, extracte hepatice, fizioterapia cu nclziea regiunii ficatului,


tratament balnear;

- Alimentaia raional, cu evitarea meselor abundente, fracionat: de 4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner).

- Evitarea strict a consumului de alcool sau de droguri

Pacient Smali Maria, salonul Nr. 5

FOAIE DE PRESCRIPII MEDICALE (la formularul Nr. 003/e)

PRESCRIPII EXECUTAT MENIUNI DESPRE PRESCRIPII I EXECUTARE


Data 12.01 13.01 14.01 15.01 16.01 17.01 18.01 19.01 20.01 21.01

Regimul
Dieta
Medicamente