Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
___________________________Tiberiu Holban____________________________
Curator
____________________Vulpe Eugenia___________________
Facultatea Medicin I
- Chiinu 2016 -
FIA DE OBSERVAIE CLINIC
I. DATELE GENERALE
Pacientul acuz:
Pacienta se consider bolnav din 2010. Din spusele pacientei, diagnosticul a fost stabilit n urma analizelor
efectuate din cauza strii general alterate. Pn atunci, maladia a evoluat asimptomatic. Pacienta se afl la
evidena medicilor infecionist, hepatolog i medicului de familie.
Din anamneza epidemiologica, se constat c pacienta a suportat cteva intervenii chirurgicale n anul 1998
mastit,cu anterior n 2010 a avut o interventie stomatologic .
Avnd n vedere inrutirea strii generale din ultima sptmn, cu apariia simptomenor sus-numite,
pacienta este internat n IMSP SCBI Toma Ciorb pentru evaluarea diagnosticului i stabilirea tacticii de
tratament potrivite.
IV. ANAMNEZA VIEII
1. Date biografice: A crescut i s-a dezvoltat n condiii satisfctoare. Alimentaia suficient (cantitativ si
calitativ).
2. Condiii de munc: lucreaz peste hotare periodic.
3. Antecedente fiziologice: S-a maturizat armonios. Are 2 copii, nscui natural, fr complicaii,1 avort
chirurgical.
4. Antecedente patologice: Mastit n 1998 pentru care a fost operat.
5. Antecedente eredo-colaterale: Mama bolnava de diabet zaharat.Anamneza alergologic: alergie la
lisinopril, care se manifest prin erupii cutanate,bufeuri de cldur.
6. Deprinderi nocive: Nu consum alcool, consumul exagerat de cofein neag. Nu fumeaz.
7. Anamneza de asigurare social: Pacient asigurat medical.
V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI
INSPECIA GENERAL
Starea general a pacientului: graviditate medie, stabil.
Contiina: pstrat, clar.
Poziia bolnavului: activ.
Expresia feei: obinuit.
Tipul constituional: normostenic.
IMC = 29.8kg/m2 (supraponderal). G = 74 kg, T = 160 cm.
Tegumentele i mucoasele vizibile: pielea de culoare roz-pal, umiditatea i elasticitatea pielii pstrate. Leziuni
cutanate nu se determin. La nivelul membrelor inferioare se evideniaz edem n regiunea gleznelor. Fanere:
fr modificri patologice, pilozitatea de tip feminin, specific vrstei i sexului.
Sistemul ganglionar limfatic: ganglionii limfatici periferici palpator fr modificri de form, consisten i/sau
mrime, indolori.
Muchii: fr deformri, normotrofi, tonusul uor diminuat, fora muscular pstrat, senzaii dureroase din
partea sistemului muscular n regiunea lombar.
Sistemul osteo-articular: fr deformaii, percutor i palpator nu se determin puncte dureroase. n articulaii
mobilitatea este diminuat din partea articuliei genunchilor i regiunii lombare a coloanei vertebrale.
APARATUL RESPIRATOR
Inspecia
Respiraia nazal liber. Aripile nasului nu particip n actul de respiraie. Puncte dureroase n regiunea
sinusurilor nu prezint.
Toracele de conformaie normostenic, fr deformaiuni. Retracii parietale nu se determin. Fosetele supra-
i subclaviculare uniforme pe ambele hemitorace, retracia sau proeminena lor nu se determin.
Ambele hemitorace particip simetric i uniform n actul respirator. Tipul respiraiei este costo-abdominal.
Micrile respiratorii sunt ritmice, frecvena micrilor respiratorii este de 16 respiraii/min, cu corelaiile
fazelor respiratorii obinuite.
Palparea
Elasticitatea hemitoracelor este pstrat.
Vibratiile vocale se transmit simetric pe ambele hemitorace.
Puncte dolore nu se depisteaza.
Percuia comparativ
Sunet clar pulmonar pe feele simetrice a cutiei toracice.
Auscultaia:
Murmur nsprit, uniform pe ambele arii pulmonare .
FR- 18 respiraii/min.
Palparea
ocul apexian situat n spaiul intercostal V, cu pe linia medioclavicular stng. Suprafaa ocului apexian
aproximativ 2 cm, nlimea, puterea i rezistena obinuit.
ocul cardiac palpator nu se determin. Freamt sistolic nu este prezent.
Percuia
- Matitatea relativ cardiac: limita dreapt se afl n spaiul intercostal IV din dreapta cu 1 cm lateral de
marginea sternului; limita stng se afl n spaiul intercostal V stng pe linia medioclavicular; limita
superioar se afl pe linia parasternal stng, la nivelul coastei 3.
- Limea pediculului vascular n spaiul intercostal II 5 cm.
Auscultaia
Zgomotele cardiace n focarul mitral, tricuspidian, aortal i pulmonar sunt ritmice, sonore. Sufluri i/sau frotaii
pericardiace nu se auscult.
FCC 74 bti/min. Tensiunea arterial: braul stng 130/80 mmHg; braul drept 130/80 mmHg
APARATUL DIGESTIV
Inspecia
Cavitatea bucal: fr miros fetid, mucoasele de culoare roz, umede, curate.
Limba: sabural, cu depuneri albicioase difuze, uscat, fr ulceraii. .
Vlul palatin: culoare roz, fr ulceraii. Tonzilele palatine roz, nu snt hiperemiate sau mrite n dimensiuni.
Scaunul: , constipat 1 dat/2-3 zile.
Abdomenul: mrit simetric n volum, pe contul meteorismului i constipaiei, particip n actul de respiraie.
Nu prezint formaiuni patologice. Colaterale venoase, hernii nu se determin.Se observ pe piele cteva pete
de rubin.
Palpator: abdomenul balonat, sensibil n epigastru i hipocondrul drept. Semnul Blumberg negativ.
Percuia
Se determin sunet timpanic, obinuit.
Proba de fluctuaie nu relev lichid liber n cavitatea abdominal.
Auscultaia
Se determin garguiment intestinal postprandial.
FICATUL
Inspecia
Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept.
Percuia
Dimensiunile ficatului dup Kurlov:
ntre punctul 1 i 2 13 cm;
ntre punctul 3 i 4 10 cm;
ntre punctul 3 i 5 8 cm.
Ficatul proemin cu 2 cm de sub rebordul costal.
Palparea
Marginea inferioar a ficatului este deplasat cu cca. 2 cm de sub rebordul costal drept, marginea ficatului e
sensibil la palpare. Marginea ficatului neted, rotunjit. Suprafaa neted, consistena elastic.
SPLINA
Percuia
Dimensiunile splinei: longitudinal 8 cm; transversal 3 cm.
Palparea
Splina este nedureroas, modificri de dimensiuni, consisten, form, palpator nu se determin
SISTEMUL URINAR
Miciunea: liber, indolor. Frecventa 6-7 ori/zi. Urina de culoarea paiului, transparent.
Inspecia
La inspecia regiunii lombare nu se determin hiperemie i tumefiere.
Edeme ale pleoapelor i feei lipsesc.
Percuia
Semnul de tapotament (Giordano) pozitiv pe stnga.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
n baza:
-
- acuzelor pacientului: astenie fizic i psihic, discomfort abdominal n epigastru i n hipocondrul drept
preponderant postprandial i dup efort fizic, indigestie, meteorism, constipaii, artralgii.
- Istoricului actualei boli: pacienta se consider bolnav din 2010, cnd s-a stabilit diagnosticul de
hepatit viral C, care decurgea asimptomatic. Pacienta presupune ca s-a infectat dup ce a suportat o
intervenie stomatologic , avnd pn atunci markerii hepatitelor virale negativi. Pacienta mai are
stabilit diagnosticul colecistit alitiazic i pancreatit cronic cu dereglarea funciei exocrine.
- examenului obiectiv: IMC = 29.8 kg/m2 Abdomenul balonat, sensibil la palpare in epigastru i
hipocondrul drept. Dimensiunile ficatului dup Kurlov: 13 cm 10 cm 8 cm. Ficatul proemin cu 2
cm de sub rebordul costal. Marginea ficatului e sensibil la palpare. Urina transparent. Semnul de
tapotament (Giordano) pozitiv pe dreapta..
Putem presupune urmtorul diagnostic:
Hepatita cronic viral C.
Pancreatit cronic cu insuficien exocrin.
Colecistit alitiazic.
Hipertensiune arterial esenial grad I in pusee
Obezitate gr. II.
PLANUL INVESTIGAIILOR INSTRUMENTALE I DE LABORATOR.
Testele Coagulologice
Test protrombina 90% 70.120 %
Concluzie: Sindrom Citolitic (ALT 72.5 activitate minimal a procesului patologic n ficat). Proba cu timol
7.2 disproteinemie (Sindrom imuno-inflamator).Fosfataza alcalin,colesterol crescutSindrom Colestaz
4. Urinograma (13.01.2016)
Cantitatea 160 ml
Culoarea galben-pai
Aspectul Transparent
Densitatea relativ 1015
Reacia acid
Epiteliu urotelial 1-2 n c/v
Leucocite 35-45 n c/v
Eritrocite nemodificate 4-5 n c/v
Mucoziti ++
Bacterii ++++
Concluzie: Hepatomegalie. Hepatit cronic pe fon de steatoz hepatic gr. I. Pancreatit cronic.
Recomandabil: Ultrasonografia renal (reieind din anamnez pielonefrit cronic, calcul ureteral
eliminat, semn Giordano pozitiv pe stnga i rezultatul analizei generale de urin nesatisfctor)
7. ECG (15.10.2014)
Concluzie: Ritm sinusal. FCC 65 b/min. AEC orizontal. Traiect, morfologie fr particulariti.
DIAGNOSTICUL CLINIC:
n baza:
- acuzelor pacientului: astenie fizic i psihic, somnolen, discomfort abdominal n epigastru i n
hipocondrul drept preponderant postprandial i dup efort fizic, indigestie, meteorism, constipaii,
artralgii, mialgii migratoare.
- istoricului actualei boli: pacientul se consider bolnav din 2012, cnd s-a stabilit diagnosticul de
hepatit viral C, care decurgea asimptomatic. Pacienta presupune ca s-a infectat dup ce a suportat
intervenia chirurgical de reducere a herniei ombilicale (n 2005), avnd pn atunci markerii
hepatitelor virale negativi. Pacienta mai are stabilit diagnosticul de diabet zaharat tip 1
(insulinodependent) i sufer de mai muli ani de pielonefrit cronic.
- examenului obiectiv: IMC = 39.84 kg/m 2 . La nivelul membrelor inferioare se evideniaz venele
dilatate i rsucite. esutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat n exces, uniform, grosimea plicii -
5.0 cm. Abdomenul uor balonat, sensibil la palpare in epigastru i hipocondrul drept. Dimensiunile
ficatului dup Kurlov: 13 cm 10 cm 8 cm. Ficatul proemin cu 2 cm de sub rebordul costal.
Marginea ficatului e sensibil la palpare. Urina tulbure. Semnul de tapotament (Giordano) pozitiv pe
stnga.
- Rezultatelor analizelor de laborator: limfocitoz, VSH sporit (sindrom imuno-inflamator),
neutropenie relativ. Sindrom citolitic (ALT 93,1 Activitate minimal a procesului patologic n
ficat). Proba cu timol 10,6 disproteinemie. Anti HCV sumar: 3,307/0,375 (pozitiv). Urina tulbure,
35-45 leucocite n c/v, mucoziti ++, bacterii ++++
- Rezultatelor examenelor paraclinice: USG Hepatomegalie. Hepatit cronic pe fon de steatoz
hepatic gr. I. Pancreatit cronic.
Putem confirma urmtorul diagnostic:
Hepatita cronic viral C, activitate minim.
Pielonefrit cronic secundar pe stnga, acutizare.
Pancreatit cronic cu afectarea funciilor exocrin i endocrin ale pancreasului, remisie.
Diabet zaharat tip 1 insulinodependent subcompensat.
Insuficien venoas cronic. Varice ale membrelor inferioare.
Obezitate gr. II.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Stabilirea diagnosticului clinic de HCV C necesit certificarea etiologiei virale C a bolii, identificarea hepatitei
cronice pe baza factorilor pozitivi: elevarea tansaminazelor cu durata de minim 6 luni, prezena semnelor
histologice de hepatit cronic. Se iau n cosiderare i factorii de excludere (absena semnelor serologice,
biochimice i morfologice pentru alte boli). Aproape toi pacienii cu infecie cronic au ARN HCV detectabil
n snge.
Diagnosticul este problematic la pacienii imunocompromii sau imunosupresai al caror sistem imun nu
poate produce anticorpi anti-HCV. Astfel, testarea pentru ARN HCV este necesar la pacienii cu transplante
de organe sau dializai, cei care iau corticosteroizi sau sufer de agamaglobulinemie.
Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatic (absena semnelor de hipertensiune portal
clinic). Afirmarea suferinei hepatice cronice difuze n asociere cu insuficiena hepatocelular cronic i /
sau cu sindrom de hipertensiune portal sunt caracteristice cirozei hepatice. Pentru o difereniere reuit
este necesar de identificat formele clinice particulare de hepatit: colestatic, cu hipersplenism, cu
manifestri endocrine, cu porfirie, cu manifestri autoimune.
Examen Hepatomegalie de diferite hepatomegalie (78- Facies aethylica (fa tumefiat, cianotic,
Obiectiv grade (30%), 83%); icter (69%); capilaroz, teleangiectazii); tremurul degetelor,
splenomegalie (15%). splenomegalie(32%); al pleoapelor; deficit ponderal, rareori obezitate;
Semne extrahepatice angiome stelate (58%); contractura tip Dupuytren, hipertrofia
tulburri endocrinologice, ascita, edeme (20%); parotidelor, atrofie muscular, n special la
autoimune/reumatologice encefalopatie (14%); nivelul centurii scapulare; semne de
(crioglobulinemie mixt, eruptii cutanate maculo- hipogonadism; eritem palmar, stelue vasculare;
vasculit, etc.), tulburri papulare/acneiforme(20 modificri de comportament i a statusului
hematologice, %); ponderala; emoional (euforie, instabilitate emoional,
dermatologice (purpur alopetie, eritem palmar, dereglri de memorie)
palpabil, eritem acral genicomstie, Hepatomegalie; splenomegalie (15%), icter
necrotic, etc.). teleangectazii. (50%), ascit, edeme, febr (50%), hipotensiune
arterial
EXAMEN PARACLINIC
AGS Mai rar anemie; anemie, leucopenie, Anemie macrocitar prin carena vit B 12 i acid
caracteristic - limfocitoza, trombocitomenie, folic, trombocitopenie, leucopenie macrocitoza
VSH sporit. eozinofilie, VSH eritrocitelor
Acuze: stare de ru general, vertij, cefalee, discomfort abdominal n epigastru i n hipocondrul drept
preponderant postprandial i dup efort fizic, indigestie, meteorism, constipaii, dureri lombare, artralgii .
Obiectiv: tegumentele roz-pale, curate. Edeme periferice absente. n pulmoni murmur vezicular nasprit
bilateral, raluri absente. FR 16 resp./min. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC 80 b./min. TA 140/80
mmHg. Abdomen moale, sensibil la palpare n epigastru i hipocondrul drept. Ficatul proemin cu 2 cm
sub rebordul costal. Splina nu se palpeaz. Actele fiziologice fr particulariti.
15.01.2016
Acuze: prurit cutanat, tuse uscat, congestie nazal, subfebrilitate (37.3 C)meteorism, dureri lombare,
artralgii.
Obiectiv: tegumentele roz-pale, curate. Faringele hiperemiat. Edeme moderate pe membrele inferioare. n
pulmoni murmur vezicular bilateral bazal, raluri absente. FR 17 resp./min. Zgomotele cardiace ritmice,
sonore. FCC 78 b./min. TA 140/80 mmHg. Abdomen moale, sensibil la palpare n epigastru i hipocondrul
drept. Ficatul proemin cu 2 cm sub rebordul costal. Splina nu se palpeaz. Actele fiziologice fr
particulariti.
19.01.2016
Obiectiv: tegumentele roz-pale, curate. Istm faringian roz-pal, curat. Edeme periferice absente. n pulmoni
murmur vezicular bilateral bazal, raluri absente. FR 17 resp./min. Zgomotele cardiace ritmice, sonore. FCC
78 b./min. TA 130/80 mmHg. Abdomen moale, sensibil la palpare n epigastru i hipocondrul drept. Ficatul
proemin cu 2 cm sub rebordul costal. Splina nu se palpeaz. Actele fiziologice fr particulariti.
TRATAMENT
- Excluderea surmenajului fizic i psihic;
- Alimentaia raional, cu evitarea meselor abundente, fracionat: de 4-5 ori/zi (masa 5 dup Pevzner).
Regimul
Dieta
Medicamente