Chirurgie plastica curs 2

Completare curs arsuri:

Tratamentul modern al arsurilor a avut o evolutie spectaculoasa dupa 1967- razboiul din Vietnam, unde
datorita folosirii bombelor cu nepal au fost inregistrate un numar record de arsuri la nivel mondial si tot
atunci MAI al SUA a organizat centrele deingrijire de arsi, cu maxim 10 paturi, dar care ingrijesc arsi cu
suprafata de peste 60%.

Schema de reechilibrare hidrica a arsului si au fost facute primele incercari de tratament moderne
constand in :

- Excizia tangentiala care se aplica pentru arsurile intermediare (gradul 3)

- Excizia grefare precoce care se aplica pentru arsurile profunde (gradul 4) excizia se face a 4 a sau
a 5 a zi (dupa stabilizarea arsului), iar suprafata excizata se acopera cu autotransplant de piele
libera despica fie imediat, die la 24 de ore. Atunci cand suprafata excizata nu poate fi acoperita
numai cu autotransplant, se utilizeaza transplantul mixt auto cu homotransplant (procedeul
marcilor postale mari)

Traumatismele mainii

Mana reprezinta una dintre preocuparile de baza a K plastica.

mana este un organ specific omului, inzestrat cu inteligenta tactila

Organ specific omului, mana reprezinta segmentul de membru care ne diferentiaza de primate, in sensul
ca omul este singura fiinta capabila sa poata face face opozitie, care inglobeaza intr-un volum relativ
mic, un numar de 27 de oase (14 falange, 5 mc si 8 c) 48 de muschi si tendoane si un numar aproape
identic de articulatii, toate aceste articulatii susceptibile a se anchiliza, gripa in urma unor traumatisme.

Mana nu are tesuturi de umplutura, este un falc exces tegumentar pe fata dorsala. Este motivul pentru
care k mainii a devenit o specialitate.

Un scurt rapel anatomic:

- Tegumente:2 tipuri de tegument total diferite,

o pielea palmara sau volara : glabra cu creste papilare specifice fiecarui individ, cu cea
mai mare densitate de terminatii nervoase libere si prevazuta la nivelul articulatiilor cu
pliuri de flexie ca si de pliurile palmare ce reprezinta fixari ale tegumentului palmar la
planurile profunde prin structuri fibroase.
o Tegument lax, prevazut cu pilozitate, mai accentuata la barbati (creste pilozitatea in
traumatisme), nu este in exces. Are doua fete, fata volara si fata dorsala sau sociala.
- Grasimea este distribuita inegal pe cele doua fete ale mainii, mai bogata volar, iar dpdv
structural cea de pe fata dorsala este tipica pentru intreg organismul, iar cea volara are o
 structura specifica a carei cunoasterre este foarte importanta in incizia corecta in infectiile
mainii- aspect de fagure de miere
- Aponevroza palmara: reprezinta structura de rezistenta a fetei palmare, considerata dpdv
anatomis si embriologic ca fiind o expansiune a palmarului mic (lung) ce protejeaza elementele
nobile subiacente si este afectata in anumite afectiuni specifice (boala Dupuytren)
- Tecile osteo-fibroase, anatomic, iar chirurgical se numesc scripeti, care au rolul de a fixa
tendoanele flexoare pe planul profund
- Tecile sinoviale sunt structuri speccifice tendoanelor flexoare si au ca si aspect anatomic lungimi
diferite:
o Pt degetele 1 si 5 urca pana in 1/3 inf a antebratului
o Pentu restul degetelor se opresc la unirea 2/3 distala cu 1/3 proximala a palmei.
Obissnuit secreta o cantitate mica de lichid care lubrefiaza tendoanele flexoare in cursa
lor, dar cunoasterea anatomiei este inportanta pentru incizii.
- Vase: sunt reprezentate de vene si artere, venele predomina pe fata dorsala in raport de 2:1, iar
la nivelul palmei avem doua artere majore care prin inosculare realizeaza arcadele palmare,
aportul celor doua artere, cubitala si radiala fiind inconstant, fiind mai importanta artera radiala.
- Nervii: nervul median si cubital, ambii sunt nervi micsti, iar radialul la nivelul mainii este numai
senzitiv. Dpdv senzitiv medianul inerveaza fata palmara a degetelor1 2 3 si din 4

Muschii mainii sunt clasificati dpdv chirurgical in :

- Intrinseci: tenarieni, hipotenarieni, lombricali, interososi

- Extrinseci: actioneaza asurpa mainii dar au origine in antebrat

- Pe fata dorsala avem tendoanele extensoare, in numar de 7, degetele 2 si 5 avand cate doua
tendoane extensoare.

Tendoanele flexoare, sunt impartite dpdv chirurgical in:

- Superficiale efectueaza flexia din articulatiile IFP

- Profunde efectueaza flexia din IFD

Atunci cand avem sectionate ambele tendoane flexoare se recomanda refacerea chirurgicala numai a
tendoanelor flexoare profunde !!! Pentru a nu se produce blocare secundara in tecile osteofibroase.

Nu sutura asigura rezistenta unui tendon refacut ci cicatricea ce se realizeaza prin punerea in contact a
capetelor, motiv pentru care dupa refacerea tendinoasa se impune obligatoriu imobilizarea in pozitia
functionala.

Pozitie functionala: extensie din articulatia pumnului de 15-20 de grade, iar restul degetelor, flexxie de
15-20 de grade.

- Oasele:
 o Carpienele sunt asezate pe doua randuri. Pe sub osul cu carlig trece nervul cubital
o MC sunt singurele oase lungi si nu sunt asezate in acelasi plan- vorbim de MC 2 3 4 5. 2
si 5 sunt anteriorizate si au o concavitate longitudinala (caus)

Examenul clinic al mainii:

- Numerotarea falangelor: degetele 2 3 4 5 au cate 3 falange, policele are 2 falange. Falangele

purtatoare de unghii sunt falangete sau falange III, urmeaza catre proximal falangele medii, si
falangele proximale, falanga I care sunt in contact cu MC. Policele realizeaza in articulatia
trapezo-metacarpiana o articulatie cu totul speciala, unica, articulatie in dubla sa, atunci capul
MC poate trece cand pe un versant cand pe celalalt al trapezului, motiv pentru care policele are
posibilitatea sa faca miscarile unui catarg si realizeaza o miscare perfecta de circumductie. Dpdv
functional policele reprezinta din functia mainii. Este sustinul argumentul pe date functionale
efective cat si prin proiectia corticala. Restul degetelor au importanta functionala 50 %, degetele
3 si 4 au importanta 15%.
- Cand avem de examinat o mana trebuie sa urmarim doua elemente majore:
o Sensibilitatea: nu se testeaza senbilitatea prin gesturi agresive
o Motilitatea studiul mobilitatii maini se face antigravitational
- Bilantul functional:
o Pozitia de repaus
o Pozitia in actiune si sensibilitatea

Pensa : mai multe tipuri de pensa

- Totala: cand apucam ceva in mana

- Fara opozitie: carat geanta
- Pensele cu opozitie: police cu doua degete=pensa scrisului, police-hipotenariana
- Pense bidigitale cu opozitie: pulpo-pulpare, pulpo-laterala, apico-apicala, pensa latero-laterala

Traumatismele mainii

Reprezinta o specialitate chirurgicala. Traumatismele reprezinta o urgenta majora.

NU EXISTA CHIRURGIE MICA SI CHIRURGIE MARE.

Traumatismele deschise nu sunt mai importante decat cele inchise. Un traumatism prin presa
(compresiune si decompresiune brusca) poate sa fie mai grav decat un traumatism circular.

Prioritizarea si ierarhizarea leziunilor face ca de cele mai multe ori traumatismele mainii in cadrul
politraumatismelor sa fie trecute pe un plan secundar ceea ce conduce de cele mai multe ori la
adevarate dezastre.
De principiu sunt cateva criterii de aplicat in chirurgia de urgenta a mainii, cunoscute ca si decalog:

1. Traumatismele mainii reprezinta urgente chirurgicale

2. Interventia chirurgicala in urgenta trebuie sa curinda 1 sau mai multi timpi reparatori (coaserea
pielii)
3. Nu se sutureaza tegumentele in urgenta daca: plaga este mai veche de 24 de ore, daca s-a
instalat edemul posttraumatic, daca exista lipsuri tegumentare minime, daca toaleta chirurgicala
primara nu a reusit indepartarea in totalitate a corpilor poluanti din plaga sau exista tesuturi cu
viabilitate incerta- se aplica principiul urgentei active (UAA)
4. Succesul operatiilor in urgenta, dar si in chirurgia reparatorie la rece sau secundara depinde de
calitatea tegumentului
5. Se interzice drenajul in traumatismele mainii
6. Se interzice folosirea de agrafe metalice la mana, ca sutura provizorie.
7. Imobilizarea in pozitie functionala si elevata sau procliva
8. Firele de sutura se extrag de regula la 10-12 zile, deoarece nu avem sutura subtegumentara
9. Mana este potential infectata- mana asupra careia se intervine chirurgical trebuie foarte bine
toaletata chimic si antiseptizata
10. Este proscrisa scurtarea osoasa cu intentia de a realiza acoperirea bonturilor de amputatie

Pe plagile mainii sunt interzise aplicatiile de alifii si pulberi care nu fac altceva decat sa colmateze placile,
impiedicand drenajul natural.

Orice topic local trebuie sa se dizolve in apa ca sa fie activ.(se poate da Sinerdol cp pisata local)

De regula intr-un traumatism de mana trebuie minim 2 chirurgi. Chirurgia mainii se face de obicei stand
in sezut. Operatorul sta mereu in axila pacientului.

Anestezia:

1. AG este recomandata in refacerea leziunilor nervoase.

2. Anestezia axilara (anestezia de conducere) anestezia Coolen-Kampf. (anestezia de plex brahial)

La nivelul mainii se poate folosii anestezia Braunn si se face pentru chirurgia degetelor (la 1 cm de
spatiul comisural si se patrunde cu acul 4, 6 cm).

Un nerv este ca un cablu de telefoane. La disectia celor doua capete, se sectioneaza pana pe sectiune
apare sangerarea, apare aspectul de icre. Capatul inferior al nervului degenereaza si raman canalele
neuronale prin care prin sectiune ducem sa creasca capatul proximal, abia a 10 a zi cu pana la 1 mm pe
zi. (peste 4-5 luni bolnavul incepe sa simta)